Urgente Pediatrice PDF

MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
I. Transferul
interspitalicesc
al pacienilor pediatrici
5
Elaborat de grupul de autori:
Gheorghe Ciobanu Doctor habilitat n medicin, ef catedr Urgene Medicale, USMF
Nicolae Testemianu
Lidia Dolghier
lghier Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i
Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu
Veaceslav Botnaru Medic specialist ATI pediatric, IMSP ICDOSMiC
Recenzeni ociali:
Petru Stratulat Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS
Lev Crivceanschi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Specialist principal n farmacologie al MS
Valentin Gudumac Specialist principal n medicina de laborator al MS
Ivan Zatuevski Specialist principal n diagnostic funcional al MS
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Persoana
Denumirea instituiei Semntura
responsabil
Catedra Urgene Medicale,

Ciobanu Gh.
USMF Nicolae Testemianu
Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din

Rudi M.
Republica Moldova
Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie

Rudi M.
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Grosu A.
Compania Naional de Asigurri n Medicin

Osoianu I.
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Bolocan M.
Sntate
6
I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici
A. Partea introductiv
A.1 Utilizatorii Instituii spitaliceti, Serviciul de Asisten Medical
Urgent i serviciul AVIASAN
A.2 Scopul protocolului Asigurarea unui transfer oportun al pacienilor
pediatrici n condiii optime, de maxim siguran, cu
risc minim de complicaii
A.3 Data elaborrii 2010
A.4 Data revizuirii 2013
A.5 Deniia Transferul unui copil ntre dou instituii medicale,
dintre care unitatea medical care recepioneaz
pacientul este de un nivel de competen i/sau de
dotare mai nalt dect cea care transfer copilul
B. Partea general
Asistena medical urgent calicat trebuie s e disponibil i accesibil, cu anse
egale la supravieuire pentru toi copiii de pe teritoriul Republicii Moldova.
- Acest protocol este aplicat n cazul pacienilor cu patologii chirurgicale i
nonchirurgicale de urgen i programate, stri critice ce necesit transfer de la un spital
la altul, apreciate n urma evalurii strii generale a copilului, a eventualelor complicaii,
a diagnosticului de baz sau a tratamentului necesar:
a) Resursele instituiei medicale-gazd nu sunt suciente pentru tratarea eventualelor
complicaii posibile (sau existente) pe care le-ar putea prezenta copilul (transfer de la
nivelurile I i II la nivelul III).
b) Personalul nu deine practicile adecvate, iar instituia nu este asigurat cu
echipamentul necesar pentru monitorizarea, diagnosticul i pentru tratamentul copilului
(nivelurile I i II).
C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor
C.1. Forme de transportare (A,1b)
Transferul i transportul medical programat
Pacientul nonurgent, stabil, fr risc vital, cu maladii care necesit precizarea
diagnosticului, investigaii suplimentare de baz (ex: bronhoscopia planicat,
ecocardiograa Doppler, tomograa computerizat, rezonana magnetic nu-
clear, electroencefalograa, electromiograa etc.), consultana colaboratorilor
IMSP ICOSMiC i a catedrelor universitare sau tratament specializat calicat,
se va transporta programat cu autosanitara instituiei solicitante, ind sucient
s e nsoit de asistenta medical specialist n domeniu. Transportul personal
este posibil, dar nu este recomandabil.
Transfer i transport medical de urgen
Copilul cu risc de agravare a strii generale (copil de terapie intensiv) se
transfer n mod urgent nsoit de echipa format din specialist n anestezie-terapie
intensiv, asistent medical sau din alt specialist n domeniu, capabil s asigure
ajutorul necesar. Transportarea se va efectua cu autosanitara spitalului-gazd.
Transferul i transportul medical al copiilor n stare critic
Copilul bolnav n stare critic este pacientul cu funciile vitale instabile sau cu
afeciuni patologice care pot avea complicaii ireversibile, necesitnd investigaii,
intervenii i abordare multidisciplinar, complex, ngrijiri medicale speciale ntr-
o secie de reanimare i de terapie intensiv pediatric sau specializat.
7
Copilul se transfer dup stabilizarea funciilor vitale, n mod obligatoriu cu

ambulana de tip C, ambulan de resuscitare i de terapie intensiv n condiii
optime, nsoit de personal calicat, specializat (medic i asistent medical de
urgen sau ATI).
Metodele de transportare (A,1a)
Transportul medical asistat al copiilor se va efectua cu ambulane de prim ajutor
descarcerarea (tip B) pentru transferul programat al copiilor. Transferul i
transportul de urgen al copiilor de instituia-gazd va efectuat cu ambulana
de urgen i de resuscitare (tip B). Transferul i transportul copiilor n stare
critic va efectuat prin serviciul AVIASAN, cu ambulana de resuscitare i
de terapie intensiv (tip C). Transportul sanitar (ambulanele), utilizat pentru
transferul copiilor, trebuie s corespund standardului NARK 1.1/1.2 Nr. 04-98
al CEN. Dotarea ambulanelor va n corespundere cu cerinele anexelor 49,
52, 53 a ordinului MS RM nr. 85 din 30.03.2009 Cu privire la organizarea i
funcionarea serviciului AMU din RM pentru ambulanele de tip C i de tip B
(ambulan de urgen i resuscitare), iar ambulanele de tip B, de prim ajutor-
descarcerare, conform anexei nr. 46, 52, 53.
C.2. Organizarea transferului
Pacientul care necesit transfer la o unitate medical specializat trebuie
s benecieze n timp util de o modalitate de transport optim, care s
asigure transferul n siguran.
Indicaia pentru transfer este determinat de medicul curant, care
organizeaz consultul pacientului n consiliul medical (director sau
vicedirector, medic ATI, medic specialist n domeniul patologiei), care
argumenteaz necesitatea transferrii. n patologiile programate se consult
i Specialistul principal al MS n domeniu.
Este necesar informarea familiei (tutorilor) i obinerea acordului pentru
transportare i pentru transfer.
nainte de a realiza transferul, unitatea n care se a pacientul are
obligaia de a-i evalua i de a-i administra tratamentul necesar, documentat
ulterior n a pacientului.
Medicul responsabil din spitalul-gazd va evalua n continuare starea
general a pacientului, evoluia bolii, stabilizarea strii generale, necesitatea
i momentul transferului, evitnd ntrzierile nejusticate, care pot afecta
tratamentul denitiv n centrul specializat.
Medicul din unitatea n care se a pacientul are obligaia s informeze
prinii sau tutela acestuia despre riscurile i potenialele benecii ale
transferului, documentnd aceast informare. Acordul n scris al prinilor se
va obine naintea nceperii procedurii de transfer.
Acceptul pentru transfer se va obine de la spitalul (secia) care va primi pacien-
tul naintea nceperii procedurii de transfer. n cazul copiilor aai n stare critic
sau cu potenial de agravare n spitalul n care nu se poate asigura asistena me-
dical de specialitate, o instituie medical care poate asigura acest nivel de ngriji-
re medical nu are dreptul de a refuza transferul i tratamentul copilului.
Extrasul din a medical a pacientului care cuprinde: starea general
a pacientului, investigaiile efectuate i rezultatele acestora, tratamentul
administrat i dozele, consultaiile oferite de specialiti, investigaiile imagistice
(peliculele de X-ray) i alte teste vor expediate cu documentaia medical a
pacientului.
8
Se recomand ntocmirea actelor de transfer pentru transportarea copilului n

conformitate cu cerinele serviciului AVIASAN.
Modalitatea de transportare (autosanitara serviciului AVIASAN sau local)
se stabilete, n cazul transferrilor urgente prin coordonare cu dispeceratul
serviciului AVIASAN, n funcie de starea pacientului, distan, localizare
geograc i de condiii climaterice.
nainte de a realizat transferul, starea general a pacientului va stabilizat,
iar pacientul pregtit
tit pentru transfer n limita posibilitilor instituiei n care se
a.
Dac durata estimativ a transportrii va depi 2 ore, copilul poate staionat
pentru stabilizare n unul dintre spitalele de pe traseul transferului i apoi se va
continua transportul.
C.3. Manevre i metode de stabilizare a pacientului nainte de a transportat (A,1a)
1) Cile
ile respiratorii:
aspirarea i eliberarea cilor respiratorii;
introducerea sondei nazogastrice sau orogastrice n cazul traumatismelor
craniene i faciale severe n vederea reducerii riscului de aspiraie;
utilizarea pipei Guedel sau intubarea pacientului, dac este necesar.
2) Respira
Respiraia:
estimarea gradului de insucien respiratorie;
indicarea la necesitate a O2 nclzit i umidicat, cu supravegherea
concentraiei;
monitorizarea saturaiei O2 pulsoximetria;
asigurarea ventilaiei mecanice, dac sunt indicaii;
efectuarea drenajului toracic, dac este necesar (atenie la pacienii intubai cu
traumatism toracic nchis, se va exclude pneumotoracele).
3) Circulaia:
se asigur una sau dou linii intravasculare periferice ct t mai largi posibile
(catetere venoase > 20-26 G) sau cateterizarea unei vene centrale;
se veric hemoragiile externe, se exclud hemoragiile interne;
reechilibrarea volemic utiliznd cristaloizi sau coloizi, masa eritrocitar, dac
este indicat;
introducerea cateterului urinar (dac nu sunt contraindicaii) n vederea
monitorizrii debitului urinar (n norm > 1 ml/kg/h); copiii sub 1 an 2 ml/kg/h);
monitorizarea frecvenei i a ritmului cardiac, TA;
administrarea de medicamente inotrope i vasoactive la pacienii n oc,
insucien cardiac stng, utiliznd injectomate;
se veric circulaia periferic (reumplerea vascular, n norm 1-2 sec) i se
documenteaz n scris;
controlul n dinamic a presiunii venoase centrale.
4) Sistemul nervos central:
aprecierea nivelului contienei (Scala Glasgow);
n cazul pacientului comatos, se introduce sonda nazogastric (prevenirea
riscului de aspiraie);
se asigur ventilaia articial, dac respiraia este inadecvat;
n cazul pacienilor necooperani, nelinitii, excitai, este necesar sedarea
(Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, Midazolam 0,15-0,2 mg/kg, Propofol 0,2-0,3 mg/
kg);
9
imobilizarea regiunii cervicale, imobilizarea copilului pe scndura lung la

pacientul traumatizat;
administrarea de diuretice, dac este necesar;
examenul pupilelor dup form, reacie la lumin, simetrie, dimensiuni;
pentru copii n status convulsiv, obligatoriu se va aprecia nivelul glicemiei i al
electroliilor.
Scala Glasgow Scala Glasgow
modificat pentru copii < 1 an modificat pentru copii > 1 an
Activitatea Rspuns Activitatea Rspuns
(puncte) (puncte)
1. Deschiderea ochilor: 4. Deschiderea ochilor:

Fr rspuns 1 Fr rspuns 1
Rspuns la durere 2 Rspuns la durere 2
Rspuns la vorbire 3 Rspuns la comand verbal 3
Spontan 4 Spontan 4
2. Rspuns verbal: 5. Rspuns verbal:
Geamt la durere 2 Sunete neclare, nenelese 2
Plnset la durere 3 Cuvinte incoerente 3
Plns iritant, necontenit 4 Conversaie dezorientat 4
Gngurit 5 Orientat i adecvat 5
3. Rspuns motor: 6. Rspuns motor:
Extensiune anormal la durere 2 Poziie decerbrare 2
Flexiune anormal la durere 3 Poziie decorticare 3
Retragere la durere 4 Retragere prin flexiune 4
Retragere la atingere 5 Localizarea durerii 5
Micri spontane normale 6 ndeplinete comenzile 6
Scor maxim 15 copil vigil, stabil neurologic.

Scorul < 9 indic leziune sever, cu necesitatea intubrii traheale i suport
ventilator.
Scorul Glasgow, evalund statusul SNC are valoare n deciziile de triaj numai
asociat cu ali parametri ziologici.
5) Echilibrul electrolitic, acido-bazic i termic:
- aprecierea nivelului gazelor sangvine (EAB), indicii ionogramei, ai glicemiei;
- temperatura va luat repetat, la ecare 15-30 min;
- nainte de utilizarea NaHCO3 pentru corectarea acidozei, se veric etiologia
i se asigur c ventilaia este adecvat, EAB;
- doza de bicarbonat 2 mEq/kg, atenie la doze repetate. Hipotermia este
o problem serioas, care poate deveni cauza riscului de hipernatriemie i
de meninere a hemoragiei, deaceea se va asigura prolaxia pierderilor de
temperatur i normotermia.
6) Examinrile paraclinice (conform indicaiilor clinice):
- Rx toracelui, craniului, coloanei cervicale, bazinului, extremitilor;
- Hb, Er, Ht, grupul sangvinic, EAB, glicemia;
- monitorizare PS, TA, SpO2.
7) Plgile, fracturile:
- prelucrarea primar chirurgical, imobilizarea cu atele, guler cervical,
vericarea circulaiei periferice;
- administrarea prolactic a vaccinului antitetanic, cu documentarea n scris;
- administrarea antibioticelor n caz de indicaie;
- controlul durerii (analgezie, sedare).
10
C.4. Criteriile de apreciere a transportabilitii copilului critic (A,1a)

(conform American Academy of Pediatrics, 2004)
Contiena orientat, obnubilare, sopor, coma gr. I-II-III, n absena
convulsiilor.
Respiraia spontan liber, adecvat (saturaia periferic > 95-96% respirnd
cu aer.
Respiraia dirijat mecanic prin tub endotraheal cu O2, SpO2 > 92-94%, PaO2
> 80 mm Hg, PaCO2 < 35-45 mmHg.
Frecvena respiratorie:
Frecvena respiraiei
Sugar (< 1 an) 30-60
Copil mic (1-3 ani) 24-40
Precolar (4-5 ani) 22-34
colar (6-12 ani) 18-30
Adolescent (13-18 ani) 12-16
Frecvena cardiac, TA, puls palpabil la periferie:

Frecvena cardiac
Vrst Alert n somn Medie
0-3 luni 85-205 80-160 140
3 luni-2 ani 100-190 75-160 130
2-10 ani 60-140 60-90 80
> 10 ani 60-100 50-90 75
Tensiunea arterial sistolic n norm > 70 + (vrsta n ani 2) mm Hg

Tensiunea arterial medie > 50 mm Hg (este apreciat de pulsoximetru)
Tensiunea arterial
Vrsta TA sistolic (mm Hg)
Nou-nscut (0-28 zile) > 60
Sugar (1-12 luni) > 70
Copil 1-10 ani > 70 + (ani 2)
Copil > 10 ani > 90
Timpul de umplere capilar < 2 sec.

Diureza > 1 ml/kg/h
Nivel al glicemiei n norm 2,6-6,6 mmol/l
Temperatura normal a corpului 36,6-37,2C, periferie cald
Indici satisfctori ai EAB: pH 7,25-7,4, decit de baze EB + 5
Analiza sngelui Hb > 80 g/l
De exclus pneumotoracele, hemoperitoneumul; efectuarea imobilizrii
fracturilor, fasciotomia pentru sindromul de compartiment
Analgezie adecvat
Uneori starea general a unor pacieni (ex: neurochirurgicali) nu poate
stabilizat pn la operaie. n aceste cazuri se va determina n consiliu
prioritatea riscului de transport versus riscul de a tratat (operat) n spitalul
raional (teriar).
11
Criteriile de apreciere a netransportabilitii copilului critic

Lipsa echipamentului i a transportului specializat
- Coma depit (gr. IV)
- oc refractar (ireversibil)
- Moarte clinic
C.5. Echipamentul necesar pentru transportare, conform ASA (A,1a)
1. Brancard
2. Incubator pentru copii < 5 kg
3. Ramp cu surs electric independent pentru utilajul medical
4. Dispozitive pentru xarea pacientului i a utilajului
5. Saci pentru echipament, medicamente i lucruri individuale
6. Aer condiionat
7. Oxigen (umed, nclzit) n balon portabil
8. Ventilator portativ mecanic, cu acumulator
9. Sac Ambu, cu mti faciale de diverse mrimi
10. Tuburi endotraheale (diverse mrimi 3,0-7,0)
11. Sonde gastrice, catetere urinare
12. Laringoscop cu lame drepte i curbe
13. Aspirator portabil, cu surs electric rencarcabil
14. Stetoscop
15. Pensa Magill sau Koher
16. Monitor portabil, cu ecran luminat i cu alarm, ce va indica pulsoximetria,
TA, capnograa, temperatura, ECG
17. Debrilator automat sau semiautomat portabil
18. Echipament pentru tratament infuzional (catetere, venule, uturai, trus
cu i fr ltru, perfuzor, glucometru)
19. Remedii medicamentoase eseniale (pentru resuscitarea
cardiopulmonar, sedare, relaxare, analgetice, inotrope, soluii volemice)
20. Pturi i haine calde pentru pacieni i echip.
21. Echipament special pentru pacienii ari (saltea pneumatic .a.)
Dotarea autosanitarelor conform ordinului MS RM nr. 85 din 30.03.2009 Cu
privire la organizarea i funcionarea serviciului AMU din RM
C.6. Pregtirea pacientului pentru mbarcare
Se veric corectitudinea inscripiilor de pe actele de nsoire ale copilului.
Asigurarea securitii pacientului i a echipei n decursul transportrii este o
prioritate major.
Se veric starea funcional a echipamentului de protecie (centura de
siguran, suporturi de xare a utilajului medical).
Copilul i echipa de nsoire vor mbrcai conform anotimpului.
nainte de transportare, va efectuat proba cu reamplasare care const n
aprecierea rspunsului ziologic al copilului la schimbarea condiiilor (sistemelor
de meninere a funciilor vitale) din staionar pe cele din transport. Dac copilul
va rspunde prin agravarea strii (scderea SpO2, TA, PS, FR), vom nevoii
s-l ntoarcem la sistemele staionare de meninere a funciilor vitale, pn la
o stabilizare sigur. Apoi se va repeta conectarea copilului la sistemele din
autosanitar. La meninerea parametrilor stabili n ambulan echipa de
transportare accept transportul copilului.
12
Se ntiineaz spitalul unde se transfer copilul i se xeaz ora plecrii din

spital i timpul probabil de sosire n spitalul care recepioneaz copilul.
Echipa de transportare trebuie s dispun de telefon mobil, radiotelefon pentru
contactare permanent cu instituiile medicale specializate, cu dispeceratul
AVIASAN.
C.7. Managementul transportrii (A,1b)
Se va asigura c tot utilajul (echipamentul) necesar este prezent, funcioneaz
i este bine xat.
Se xeaz copilul cu centuri de siguran.
Se asigur iluminarea adecvat pentru supravegherea permanent a copilului.
Se nregistreaz n a de transportare indiciile funciilor vitale la ecare 15-30
min sau n funcie de starea pacientului.
n funcie de condiiile climaterice (cu girofaruri aprinse permanent; la
necesitate, semnal sonor), maina se va deplasa cu vitez maxim inofensiv
pentru o deplin siguran a pacientului i a ntregii echipe.
Dac este posibil, copilul este transportat mpreun cu mama.
Se menine n main un mediu termic de confort pentru pacient i pentru echip.
Echipa medical de nsoire trebuie s e informat despre funcionarea uilor
de rezerv n caz de urgen (accident).
n timpul transportrii, pentru a preveni agravarea strii generale:
- Pacientul stabil, fr risc de agravare, va necesita un suport vital bazal:
meninerea permeabilitii cilor respiratorii, oxigenarea, monitorizarea funciilor
vitale.
- Pacientul stabil, cu risc minor de agravare, va necesita un suport vital bazal sau
avansat: linie i.v., cu suport volemic, unele preparate i.v. pentru medicaia durerii,
pulsoximetrie i alte ngrijiri necesare.
- Pacientul stabil, cu risc mediu de agravare, va necesita suport vital avansat
efectuat de o echip specializat.
- Pacientul stabil, cu risc major de agravare, va necesita un suport vital avansat,
cu securizarea cilor respiratorii, intubare, ventilare, medicaie vasoactiv,
efectuat de o echip specializat.
- Pacientul instabil orice pacient a crui starea general nu poate stabilizat
denitiv din cauza patologiei de baz (ex:, politraumatism), n decursul
transportrii va necesita o monitorizare invaziv, VAP, suport volemic agresiv,
medicaie vasoactiv efectuate de o echip specializat de urgen.
Parametrii iniierii VAP
Prematur Sugar Copil mic Adolescent

(2 kg) (5 kg)
Frecvena
respiratorie 30-60 20-30 15-20 8-12
(FR) min
Raport
Inspiraie: 1:3 1:2 1:2 1:2
Expiraie
Flux la inspiraie
4-6 4-8 4-12 7-12
(l/min)
13
FiO2 1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim

PEEP (mbar)
2 3 4-5 4-5
Presiunea
de apogeu la
16-18 20 20 <25
inspiraie (PIP)
cm H2O
Volum Tidal (VT)
5-6 5-6 5-6 5-6
ml/kg
Timp inspiraie 0,9
0,3-0,35 0,6 0,7
(TI), sec
4-6
Hz la HFOV 10-14 6-10 5-8
Dac n timpul transportrii starea pacientului s-a agravat, transportul se

oprete i se stabilizeaz copilul; la necesitate, se va utiliza o instituie medical
apropiat, apoi se va continua transportul.
Decesul copiilor n timpul transportrii se nregistreaz rar, dar dac a survenit,
va important ce distan a rmas pn la centrul medical de referin. Dac
distana este mai mic dect cea parcurs, se va continua deplasarea. Este
logic i justicat ntoarcerea la spitalul iniial, care este mai aproape de locul
de trai al pacientului.
n cazul transportrii copilului la centrul de referin, se va transmite pacientul
unui medic specialist, responsabil de admitere n secie, cruia i se va raporta:
o Starea copilului (indiciile funciilor vitale).
o Tolerana la transportare.
o Manoperele efectuate n timpul transportrii.
o Transmiterea documentaiei medicale, cu semntura medicului care a efectuat
transportul.
Abrevierile folosite n document

EAB Echilibru acido-bazic PaCO2 Presiune arterial a CO2
SpO2 Saturaie periferic cu oxigen FR Frecvena respiratorie
ASA Societatea American de VAP Ventilaie articial pulmonar
Anestezie
FiO2 Concentraie la inspiraie a PEEP Presiunea pozitiv la sfritul
oxigenului expiraiei
Hz la Heri la ventilaia cu frecven
HFOV nalt oscilatorie
14
MINISTERUL SNTII
II. Resuscitarea
cardio-respiratorie
la sugar i copil
Lidia
Lidia Dolghier Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i
Ana Oglinda Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF
Nicolae Testemianu
Recenzeni ociali:
Persoana
Denumirea instituiei Semntur
responsabil
Catedra Pediatrie i Neonatologie,

Stratulat P.

Ciobanu Gh.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
16
II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil
A.1 Diagnosticul Stop cardiorespirator (dereglarea circulaiei
sangvine ca rezultat a absenei sau inecacitii
activitii mecanice cardiace)
A.2 Codul bolii (CIM 10) I46.0, I46.9, R09.2
A.3 Scopul protocolului Sporirea calitii rezultatelor resuscitrii.
A.4 Utilizatorii Medicii specialiti de urgen, pediatri, ATI
A.7 Deniia Absena respiraiei i a pulsului central palpabil
B. Partea general
Nivel de asisten medical prespital i spitaliceasc
Pai
Descriere Motive
(modaliti i condiii
(msuri) (pai)
de realizare)
B.1. Internarea
Suport vital de baz pe- Instalarea stopului cardiorespi- Recunoaterea IR i
driatic (SVBP) meninerea rator Primar (vezi protocolul na- a IC
deschis a cilor aeriene, ional Moartea subit) apare n Managementul cilor
asigurarea respiraiei i a cazul: aeriene
circulaiei, fr a folosi echi-
Malformaii cardiace complexe Managementul
pamente, cu excepia celor Miocardite respiraiei
de protecie a salvatorului Cardiomiopatii Managementul
Suport vital avansat pe- Intoxicaii (Digoxin, Efedrin, circulaiei
driatic (SVAP) asigurarea Cocain)
permeabilitii cilor aerie- Comoii cardiace (n cazul lovitu-
ne, a respiraiei i a circula-rii directe a toracelui)
iei cu
u ajutorul echipamen- Secundar
telor i a medicaiei Insucien respiratorie (n 80%)
Suportul vital de baz n - Cauze obstructive
spital - Dereglri respiratorii centrale
diferena dintre SVBP i (SIDS, Meningit, intoxicaii .a.)
SVAP nu este att de clar, - Cauze pulmonare (pneumonie,
resuscitarea desfurndu- edem pulmonar acut .a.)
se ca un proces continuu Insucien cardiac (oc)
- Hipovolemic (hemoragie, dehi-
*SVBP i SVAP la nou-ns- dratare)
cut (vezi protocolul naional) - Distributiv (septic, neurogenic,
analactic)
17
B.2. Diagnosticul
Evaluare primar 10 sec. Semne clinice: Ritmuri ale stopului
ABCD Pacient incontient/nu rspunde cardiac:
la stimuli - Asistolie
- A calea aerian Tegumente reci, palide sau - Activitate electric
- B respiraia cianotice fr puls
- C circulaia Apnee sau respiraie agonal - FV i TV fr puls
- D nivel de contien Puls absent la a. brahial, a. (include torsada
- E ECG carotid, bradicardie sever. vrfurilor)
Hipotensiune, timp de
reumplere capilar > 5 sec
B.3. Managementul stopului cardiac
SVBP Meninerea i asigurarea Algoritm SVBP i
SVAP respiraiei i a circulaiei SVAP
C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor [1, 2, 3, 4]
C.1. Suportul vital de baz (A,1a)
Suportul vital bazal pediatric (SVBP) reprezint manevrele de meni-
nere primar (fr echipamente) a funciilor vitale (contien, respira-
ie, circulaie), la populaia cu vrsta de la o lun la 8 ani (la nou-nscut
vezi Protocolul clinic naional, dup 8 ani ca la adult).
Cele mai frecvente cauze de deces pediatric sunt:
- Copii < 1 an: sindromul morii subite, bolile respiratorii, obstrucia
cilor aeriene, infeciile, afeciunile neurologice.
- Copii > 1 an: bolile respiratorii, obstrucia cilor aeriene, traumatis-
mele, necul, arsurile.
Este important ca aceste manevre s se realizeze n timp util. Pentru
supravieuirea n condiii de normotermie, este necesar de iniiat SVBP
pn la 4-5 minute, n condiii de hipotermie pn la 10 minute.
La baza SVBP este algoritmul ABC (airway, breathing, circulation)
care const din:
- Vericarea siguranei mediului/locului nconjurtor pentru salvator
i pentru victim.
- Poziionarea n decubit dorsal, n poziie de siguran pe o su-
prafa tare i plan.
- Aprecierea nivelului de contien: stimulare mecanic, verbal.
- A (airway
(airway)) controlul permeabilit
permeabilitii cilor aeriene
- Deschiderea cilor aeriene:
- Extensiunea capului (nu la politraumatizat).
- Ridicarea mandibulei.
- Subluxaia mandibulei.
- La pacientul traumatizat numai subluxaia
mandibulei.
- Sugar poziie neutr (sul sub umeri).
- Revizia cavitii bucale la prezena corpilor strini.
- Vericarea respiraiei 10 secunde:
18
- Vezi micrile cutiei toracice, culoarea

tegumentelor (paloare, cianoz), micrile aripioarelor
nazale.
- Auzi (cu urechea n dreptul gurii pacientului) sforit,
zgomot respirator.
- Simi aer expirat pe obrazul salvatorului.
- Dac este prezent respiraia spontan, victima se va
aeza n poziie de siguran;
- Dac nu este prezent respiraia spontan;
- 5 respiraii succesive salvatoare;
- dac dup primele 1-2 inspiruri excursia cutiei toracice
lipsete, este necesar de repoziionat capul;
- dac dup urmtoarele 1-2 inspiraii, de
asemenea, cutia toracic nu se va expansiona, se
va suspecta obstrucia cilor respiratorii cu corp
strin, deci se va efectua manevra Heimlich de
dezobstrucie (vezi C.4);
- dac este prezent excursia cutiei toracice, se va
evalua prezena respiraiei spontane.
- B (breathing) respiraia, ventilaia i oxigenarea optim

- Se redeschid cile aeriene atenie la hiperextensiunea capului,
produce obstrucie.
- n lipsa respiraiei spontane, se va iniia respiraia articial gur-la-
gur sau gur-la-nas, ritmul este de 12-20 respiraii/minut (o inspiraie la
ecare 3-5 secunde, durata ecrei inspiraii 1,5-2 secunde).
- Efectuarea respiraiei gur-la-gur va necesita clamparea nasului.
- Dup ecare inspiraie se va permite expiraia pasiv, pn cnd cutia
toracic va reveni la poziia iniial.
- Ventilaiile sunt eciente, dac exist expansiunea de torace al
victimei.
- Ventilaia articial se va ntrerupe: la reluarea respiraiei spontane
eciente sau pn cnd pacientul este intubat endotraheal (8-10
ventilaii/minut).
- C (circulation) vericarea circulaiei

- Se evalueaz pentru a determina necesitatea masajului cardiac
extern. La copilul care nu respir, activitatea cardiac va afectat mai
repede dect la adult (aproximativ 2-3 min).
- Evaluarea circulaiei (n timp de 10 secunde) prin prezena pulsului
la artera carotid la copiii > 1 an, la artera brahial/femural la copiii
< 1 an (la sugar, datorit gtului scurt i gros, carotida este mai greu
palpabil).
19
- Dac pulsul este prezent,

prezent n lipsa respiraiei spontane, se va
continua ventilaia.
- Dac pulsul este absent,
absent este necesar de iniiat masajul cardiac
extern (indirect) prin compresiuni toracice:
- Copilul trebuie poziionat pe o suprafa tare i plan.
- Se poziioneaz minile salvatorului pe treimea inferioar a
sternului.
- Se comprim sternul deplasndu-l cu 3-4 cm n interiorul cutiei
toracice.
- ntre compresiuni, toracele trebuie s revin la poziia iniial,
deoarece se va asigura ntoarcerea venoas.
- Frecvena compresiunilor > 100/min.
- Raportul: 30:2, n cazul unui salvator, 15 compresiuni toracice
urmate de 2 ventilaii n cazul a 2 salvatori, rolurile se schimb dup
2 minute.
- ntreruperea compresiunilor toracice trebuie evitat i nu trebuie
s e mai mare de 10 secunde pentru evaluarea contienei ,
respiraiei, pulsului i chemarea ajutorului.
Compresiunile toracice la sugar

un resuscitator:
- Cu 2 degete n 1/3 inferioar
a sternului sub linia intermamelonar.
Compresiunile toracice la sugar 2 resuscitatori:

- Un salvator efectueaz ventilarea, altul masajul cardiac (se vor
schimba la 2 min).
- Manopera produce o perfuzie coronar mai bun dect cea cu 2
degete, deoarece profunzimea i fora compresiunilor este mai mare.
- Se cuprinde toracele cu ambele mini, astfel nct:
- Policele ambelor mini, unul lng cellalt,
cu degetele ndreptate spre cap, comprim toracele.
- Celelalte degete, situate pe toracele posterior
constituie planul dur pe care se efectueaz
resuscitarea.
Compresiunile toracice la copil:

- Cu podul unei palme, cu braele ntinse vertical, perpendicular pe
toracele pacientului.
- Se folosesc una sau dou mini suprapuse.
- Profunzimea compresiunilor 1/3 din nlimea toracelui.
- Compresiunile se fac din greutatea bustului i nu din fora braelor.
Semnele de resuscitare efectiv:

- Apariia pulsului la artera carotid.
20
- Restabilirea reexului pupilar.

- Regresul cianozei.
- Restabilirea respiraiei spontane i a micrilor active.
Complicaiile resuscitrii (dac tehnica este incorect):

- Fracturi costale.
- Fractura sternului.
- Leziuni traumatice ale catului, ale plmnilor, ale inimii.
Se continu resuscitarea pn cnd:
- Apare pulsul i respiraia spontan poziie de siguran.
- Sosete personalul calicat care va institui suportul vital avansat
pediatric.
ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL BAZAL PEDIATRIC
21
C.2. Suportul vital avansat (A,1a)

Suportul vital avansat pediatric (SVAP) este asigurarea permeabilitii
cii aeriene, a ventilaiei i a circulaiei cu ajutorul echipamentelor i al
medicaiei.
Managementul avansat al stopului cardiac const n:
1. Aprecierea ritmului cardiac (ocabil versus nonocabil) cu ajutorul
debrilatorului.
2. Efectuarea ocului, la necesitate.
3. Stabilirea accesului vascular.
4. Terapia medicamentoas.
5. Intubaia endotraheal.
I. Dac este ritm ocabil (FV/TV fr puls):

1 oc 4 J/kg sau DEA, cum este indicat
Se continu RCP 15:2, timp de 2 min.
Se va evalua ritmul cardiac
Al 2-lea oc 4 J/kg
Se continu RCP 15:2 timp de 2 min.
Se administreaz Epinefrin (Adrenalin) doza 0,01 mg/kg i.v.,
1:10000: 0,1 ml/kg, n sonda de intubaie 0,1 mg/kg, 1:1000: 0,1 ml,
se va repeta la ecare 3-5 min [1]
Se va reevalua ritmul cardiac
Al 3-lea oc 4 J/kg
Se continu RCP 15:2 timp de 2 min.
Amiodarona se va indica n FV i n TV, dup a III-a debrilare
(nainte de a IV-a), n doz de 5 mg/kg, diluat n soluie de glucoz
5%. Nu se administreaz prin tubul endotraheal!
n lipsa Amiodaronei, se va indica Lidocain (Xilin) 2%, doza 1 mg/
kg i.v., 2-3 mg/kg pe sonda de intubaie, doza maxim 2-3 mg/kg. [1]
n cazul torsadei vrfurilor (sau hipomagneziemiei) se indic Sulfat
de magneziu 25-50 mg/kg i.v./i.o, maxim 2 g. [1]
Se va reevalua ritmul cardiac
Se va repeta RCP pn la dezvoltarea modicrilor ireversibile
II. Dac este ritm neocabil (asistolie/AEP):

Se va continua imediat RCP, timp de 2 min.
Se va evalua ritmul cadiac
Se administreaz Epinefrin (Adrenalin) doza 0,01 mg/kg i.v.,
1:10000: 0,1 ml/kg, n sonda de intubaie 0,1 mg/kg, 1:1000: 0,1 ml,
se va repeta la ecare 3-5 min.
5 cicluri de RCP
Se va evalua ritmul cardiac
Dac ritmul a devenit ocabil vezi I.
Dac ritmul rmne neocabil se va repeta II.
Asistolie posibil prin hipertonie vagal: se va administra vagolitic
Atropin 0,02 mg/kg, doza minim 0,1 mg/doz i.v., 0,03 mg/kg
pe sonda de intubaie
22
Se va repeta pn la dezvoltarea modicrilor ireversibile

Dup 5 cicluri de RCP reevaluarea ritmului cardiac:
- Dac este asistolie, se va continua RCP pn la apariia semnelor
de moarte biologic
- Dac a aprut activitate electric cu puls transferm copilul n
sala postresuscitare pentru tratamentul sindromului respectiv
III. Preparatele de Calciu i Bicarbonatul de Sodiu n resuscitarea
cardiopulmonar nu sunt recomandate de rutin, deoarece nu cresc
rata de supravieuire.
Calciul va indicat n hipocalcemia i n hiperkaliemia documentat.
Bicarbonatul de sodiu se va indica dup restabilirea respiraiei spontane
i aprecierea echilibrului acido-bazic.
ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL AVANSAT PEDIATRIC
23
C.3. Ci de administrare a medicamentelor n RCP (A,1b)

1) Calea endovenoas
- Calea venoas periferic este recomandat n timpul suportului vital
avansat.
- Vena central nu este recomandat de prim intenie, deoarece
n timpul abordrii este necesar de ntrerupt compresiunile sternale,
ceea ce este inadmisibil.
- Pentru stabilirea abordului venos n timpul resuscitrii, se acord
maxim 3 ncercri sau 90 sec.
- Medicamentele se vor administra n bolus n timpul compresiunilor
sternale urmate de un ux de 5 ml de ser ziologic.
2) Calea intraosoas
- Dac nu se poate obine un acces intravenos
rapid, se va efectua abordul intraosos.
- Reprezint o metod alternativ extrem de
ecient, utilizat la toate grupurile de vrst
(mai ales, la copiii sub 6 ani).
- Accesul este obinut rapid n 30-60 secunde.
- Accesul intraosos este preferabil cii endotraheale.
- Se pot administra toate medicamentele utilizate
n resuscitare, soluiile de reechilibrare hidroelectrolitic
i snge, cu excepia medicaiei citostatice.
- Situsul pentru abord intraosos la sugar i la copilul mic tibia
anteromedian, 1-2 cm sub tuberozitatea tibial, la adolescent
creasta iliac.
- Accesul intraosos se va menine maximum 24 ore.
3) Calea endotraheal
- Alternativ pentru administrarea medicamentelor de prim linie
(Epinefrin, Atropin, Lidocain).
- Condiia ca doza s e mai mare ca doza endovenoas (ex:
Epinefrina doz de 10 ori mai mare dect i.v.).
- Se instaleaz medicamentul n sonda endotraheal (se vor
ntrerupe compresiunile).
- Urmat de un ux de 5 ml de ser ziologic.
- Se efectueaz 5 ventilaii cu presiune pozitiv.
Atenie! Accesul intracardiac este contraindicat.
C.4. Particularitile RCP n situaii clinice specice (A,1a)
1) Obstrucia cilor aeriene prin corp strin
- Tabloul clinic: debut brusc n plin stare de sntate n timpul
alimentaiei sau a jocului, prin tuse, stridor, respiraie uiertoare,
apnee i cianoz.
- Manevre de dezobstrucie Heimlich n funcie de vrst:
- La copilul contient:
- < 1 an 5 lovituri interscapulare cu podul palmei,
reevaluare, urmat de 5 compresiuni toracice, revizia
cavitii bucale
24
- > 1 an compresiuni abdominale brute, orientate napoi i

n sus, revizia cavitii bucale
- La copilul incontient:
RCP 15:2, cu vericarea prezenei corpilor strini n cavitatea bucal
- Dup efectuarea manoperelor de dezobstrucie, copilul se
transport la spital pentru supraveghere i investigaii (Rx toracic;
la necesitate, bronhoscopie)
Algoritmul de dezobstrucie a cilor aeriene
2) necul (submersia)
- Pronosticul este determinat de durata submersiei, durata i
severitatea hipoxiei.
- Suportul vital bazal n submersie const n:
- Recuperarea victimei din ap (atenie la sigurana salvatorului)
- Stabilizarea coloanei cervicale n poziie neutr, se permite doar
subluxaia mandibulei
25
- Dac victima nu respir, se efectueaz ventilaie articial timp

de 1 minut.
- Nu este necesar de aspirat apa din cile respiratorii, deoarece
compresiunile toracice ulterioare fac ca s expulzeze apa din ele.
- Se efectueaz RCP (vezi protocolul de mai sus).
- Frecvent la 2/3 din victime n timpul compresiunilor sternale
sau a ventilaiilor se produce regurgitaie i vrstur cu coninut
gastric manevra Sellick, poziia lateral de siguran atent,
micnd concomitent capul, gtul i trunchiul (n suspiciune de
leziune de coloan vertebral).
2) Suportul vital avansat:
- Imobilizarea coloanei vertebral, regiunea cervicale.
- Aspirarea coninutului cilor aeriene, decompresiunea stomacului
cu sonda orogastric.
- Ventilaia prin masc cu balon 100% O2.
- Asistolia este cea mai frecvent form de stop cardiac datorat
hipoxiei.
- Cnd FV se asociaz cu hipotermie (< 30C) se aplic maxim
3 ocuri iniiale i se amn administrarea intravenoas a
medicamentelor pn la creterea temperaturii centrale > 30C.
- Este contraindicat utilizarea debrilatorului n mediu umed;
nainte de utilizare, uscai tegumentele.
- n hipotermie moderat medicamentele se administreaz
intravenos la intervale mai mari de 3-5 min.
- Fluidele pentru corectarea hipovolemiei nu se vor indica n
exces, pentru a nu intra n edem pulmonar acut.
- Nu se administreaz antibiotice prolactic, ci doar la apariia
semnelor de nfecie.
- Copilul se va interna pentru supraveghere i pentru tratamentul
complicaiilor.
3) Traumatismul pediatric
- Orice traumatism la copii trebuie tratat cu seriozitate i cu atenie
mrit!
- Pn la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat
politraumatism!
- Principii de abordare n politraumatism:
1. Abordarea cazului n echip
2. Ierarhizarea prioritilor
Arii de mare prioritate:
- Cile aeriene i controlul regiunii cervicale a coloanei
vertebrale
- Controlul respiraiei
- Controlul circulaiei: hemoragie extern, ocul hemoragic
- Tratamentul hipertensiunii intracraniene
3. Prezumia celei mai severe leziuni
4. Tratamentul concomitent (paralel) cu diagnosticul:
- Tratamentul leziunilor imediat letale trebuie nceput nainte de
conrmarea paraclinic a suspiciunii de diagnostic
26
5. Examenul clinic minuios concomitent sau succesiv

evalurii primare
6. Monitorizarea complet i continu
7. Reevaluarea continu
8. Prevenirea complicaiilor imediate i tardive
Politraumatismul Algoritm
- Controlul regiunii cervicale a coloanei vertebrale imobilizare cu guler

cervical
- A (cile aeriene) ridicarea sau subluxaia mandibulei, aspirarea de
corpi strini, pipa Guedel. Atenie! Nu se va efectua hiperextensia
capului.
- B (respiraia) ventilaie gur-la-gur (gur-la-nas), ventilaie cu
balon i masc + O2
- Intubaia endo traheal (dup excluderea pneumotoracelui
sufocant) se va efectua de ctre dou persoane: una
imobilizeaz capul i gtul, a doua, dup hipeventilare, va
efectua intubaia endotraheal.
- Diagnosticul i tratamentul leziunilor rapid letale.
Pneumotorax sufocant toracocentez de urgen
Pneumotorax deschis pansament oclusiv pe 3 laturi
Hemotorax masiv refacerea volemiei, snge izogrup, izo-
Rh, ulterior pleurostomie sau toracotomie
Voletul costal xare extern cu benzi de emplastru + O2
+ analgezie
- C (circulaia) evaluarea hemodinamic:
Prezena pulsului central i a celui periferic (amplitudinea
i frecvena)
Culoarea, temperatura tegumentelor
Timp de reumplere capilar > 2 secunde i < 4 secunde
Stop cardiorespirator survenit n prezena echipei RCP
n hemoragie extern cu risc vital oprirea sngerrii prin
pansament compresiv direct asupra punctului de sngerare,
(clamparea oarb i garoul sunt contraindicate, garoul este
indicat numai la amputarea total a membrului) + resuscitare
volemic
n hemoragie intern cu semne de oc hemoragic resus-
citare volemic n 2 linii venoase 20 ml/kg bolus cristaloide
n 5-20 min + /- utilizarea substanelor inotrope, la necesitate
- mas eritrocitar 10-15 ml/kg izogrup, izo-Rh
Tamponada cardiac resuscitare volemic +
pericardiocentez, ulterior toracotomie.
- D (status neurologic) nivelul contienei dup scala AVPU
i scala Glasgow:
- Pupilele (dimensiune, anizocorie, reex fotomotor)
- n traumatism medular imobilizare pe scndur
27
- E (expunerea, dezbrcarea) examinarea complet (traumatisme

craniene, toracice, abdominale, pelviene, genitourinare i ale
membrelor).
Durata evalurii primare este sub 1 minut.

Evaluarea primar este prioritar examenului clinic minuios.
Cu ct pacientul este mai instabil cu att mai repede este indicat
stabilizarea la locul accidentului.
Dup aprecierea bilanului lezional transportarea ntr-un centru de
traumatism pediatric.
4) Arsurile
- Anamneza:
- Tipul arsurii (acr, chimic, electric)
- Substanele implicate
- Traumatisme asociate
- Timpul scurs de la producerea incidentului
- Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
- Durata contactului cu fumul
- Alte date (antecedente patologice, ultima mas .a.)
- Primul ajutor la locul incidentului:
- Sigurana salvatorului
- Se va ntrerupe aciunea agentului termic
- Deschiderea cilor aeriene (atenie la imobilizarea
coloanei vertebrale cervicale) se ncepe cu O2 terapie i/sau
RCP, dac este cazul
- Rcirea local a suprafeelor afectate (ap rece, ghea),
cu aplicarea pansamentului uscat sau umed cu antiseptic
- La pacientul contient cu dureri vdite analgezie
(Morn 1% 0,1 mg/kg, i.m.)
- ABC ca la orice pacient traumatizat:
- A (cile aeriene)
- Managementul cilor respiratorii (administrare O2, 100% la
toi pacienii, intubaie endotraheal precoce n cazul arsurilor
faciale (ulterior va dicil de intubat din cauza edemului
cilor respiratorii).
- B (respiraia)
- Asigurarea respiraiei adecvate cu ux mrit de O2.
Arsurile circulare ale toracelui pot cauza restricia respiratorie
a toracelui.
Inhalarea fumului provoac edem al mucoasei, dopuri de
cenu, pierderea surfactantului, bronhospasm, edem
pulmonar.
- C (circulaia)
- Aprecierea prezenei i calitii pulsului periferic i central
- Abordul venos, de dorit n zonele neafectate, canularea a 2
vene periferice
28
- Suport volemic 20 ml/kg, cristaloizi n 5-20 min (coloizii n

primele 24 de ore sunt contraindicai deoarece extravazeaz
n plmni)
- D (status neurologic)
- Nivelul contienei dup scala AVPU i scala Glasgow
- Pupilele (dimensiune, anizocorie, reex fotomotor)
- E (expunere)
- Examinarea extinderii arsurilor - Se exprim ca procent din
totalul suprafeei corporale dup urmtoarele metode:
1) Suprafaa palmei pacientului = 1% din suprafaa corporal
2) Regula lui 9:
Cap 9%, adult (18%, copii)
Bra 9%, ecare
Trunchi anterior 18%
Trunchi posterior 18%
Membru inferior 18%, ecare (14%, la copil)
Organe genitale 1%
- Examinarea profunzimii arsurii poate necesita 2 sptmni
de observaie pn cnd va corect estimat
Criteriile de internare:
Tratament ambulatoriu arsuri minore (fr afectarea feei,
minilor, picioarelor, regiunii genitale, inhalare de fum) < 10%
gradul II , < 2%, gradul III.
Internare n spitalul local arsuri moderate (gradul II 10-20%;
gradul III 2-10%, fr afectarea feei, minilor, picioarelor, regiunii
genitale, inhalare de fum).
Transfer la un centru de combustii arsuri severe (gradul II
> 25%; gradul III > 10%, arsurile de gradele II sau III ale feei,
ale mnilor, ale picioarelor, ale genitaliilor, cu inhalare de fum > 2%.
C.5. Monitoringul resuscitrii (A,1b)

Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, SpO2, ECG, EtCO2
Greutatea corpului, diureza, temperatura corpului
Gazele sangvine
Proteina general
C.6. Abandonarea resuscitrii (A,1b)
n general, resuscitarea trebuie continuat att timp ct persist brilaia
ventricular sau tahicardia ventricular fr puls. n cazul asistoliei
mai mult de 30 de minute, n absena cauzelor reversibile: hipoxia,
hipovolemia, hipotermia, hipo/hiperkaliemia/dezechilibre metabolice,
pneumotoraxul n tensiune, tamponada cardiac, intoxicaii, tromboza
(coronarian sau pulmonar), dup efectuarea tuturor manevrelor
suportului vital avansat, resuscitarea se va considera euat.
29

SVBP Suport vital bazal pediatric SVAP Suport vital avansat pediatric
IR Insucien respiratorie IC Insucien cardiac
SCR Stop cardiorespirator RCP Resuscitare cardiopulmonar
VAP Ventilare articial a pulmonilor ECG Electrocardiogram
TA Tensiunea arterial IOT Intubaie orotraheal
SpO2 Saturaie tisular periferic cu FV Fibrilaie ventricular
O2
TV Tahiaritmie ventricular DEA Debrilator extern automat
AEP Activitate electric fr puls PS Puls
ARDS Sindrom al detresei respiratorii AEfP Activitate electric fr puls
acute
EtCO2 Concentraia CO2 n aerul
expirat
30
MINISTERUL SNTII
III. Ventilaia articial

pulmonar la copil
31
Lidia Dolghier
lghier Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i
Larisa Crivceanschi Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i
Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu
Recenzeni ociali:
Persoana
responsabil

Ciobanu Gh.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
32
III. Ventilaia articial pulmonar la copil
A.1 Scopul protocolului Sporirea calitii n managementul ventilaiei
articiale pulmonare la copiii internai n seciile ATI.
A.4 Deniia Ventilaia articial pulmonar este o metod de
substituire parial sau total a funciei respiratorii
n formele acute sau cronice de insucien
respiratorie [6].
A.5 Indicaii VAP Insuciena respiratorie acut i cronic cu
decompensare.
Insuciena cardiac (pentru ameliorarea funciei
ventriculului stng i pentru reducerea travaliului
respirator).
Altele: presiune intracranian crescut, suport
ventilator al pacientului intubat, pentru diminuarea
travaliului respirator i a postsarcinii n condiii de
anestezie.
B. Partea general
Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de
realizare)
B.1. Internarea
n secia Anestezie, Terapie Scopul ventilaiei articiale nainte de instituirea VAP
intensiv pulmonare este meninerea: se vor analiza:
1) oxigen
oxigenrii adecvate a 1) Prezena prilor
sngelui arterial denit prin: componente (chek-list):
PaO2 la nou-nscut 80 a. obligatori
obligatorii: sursa de
mm Hg; sugar 85-95 mm O2, balon, tuburi gofrate,
Hg, > 1 an 90-100 mm Hg; manometru, volumetru,
SaO2 ntre 92-98%; valve respiratorii, supap
2) ventilrii alveolare de suprapresiune, ltru
adecvate: bacterian, umidicator,
pH 7,35-7,45; conectoare, masc,
PaCO2 < 50 mm Hg; la sonde de intubaie;
sugar 30-40 mm Hg, la b. op
opionale: vas cu
copiii > 1an 35-45 mm Hg. sod calcinat, vaporizor
3) Reducerii travaliului n sistem (la aparatul de
respirator anestezie), analizor de
gaze, vapori anestezici,
umiditate, temperatur.
33
Atenie! Putem accepta 3) Testarea funcional pe

PaO2 ntre 4050 mm balon a aparatului:
Hg, dac exist dovada meninerea debitului
unui debit cardiac bun, de vrf necesar;
cu furnizarea adecvat asigurarea necesarului
de oxigen spre esuturi de O2 (FiO2), gaze i
(SpO2). Controlul rigid vapori anestezici;
al PaCO2 crete riscul eliminarea corect a
leziunilor pulmonare; de CO2 (prin capnometrie).
regul, nu vom ncerca s
scdem PaCO2 sub 40 mm
Hg i se permite PaCO2
ntre 50-80 mm Hg, dac
pH-ul este peste 7,25
(hipercapnee permisiv), cu
excepia edemului cerebral
(HIC) i a hipertensiunii
intrapulmonare [5, 6, 10].
B.2. Diagnosticul criterii pentru iniierea VAP-ului la copil

Criterii clinice: Criterii de laborator:
Creterea brusc a Acidoza respiratorie
travaliului respirator, cu pH-ul < 7,25.
participarea musculaturii Hipoxemia sever
auxiliare, respiraia PaO2 < 50 mmHg n aer
paradoxal. Accese repetate atmosferic (FiO2 0,21).
de apnee mai mult de 20 PaO2 < 60 mmHg, FiO2
sec. 0,4 per masc.
Accese repetate de SaO2 < 88-90% la FiO2
apnee, nsoite de: creterea 0,6 per masc.
cianozei, tahicardie sau Hipercapnia: PaCO2 >
bradicardie, tahipnee sau 55 mm Hg i pH < 7,25
bradipnee (n funcie de (cu excepia patologiilor
norma vrstei). bronhopulmonare cronice)
La copilul aat la CPAP [5, 6, 10, 14].
noninvaziv, cnd necesitatea
n FiO2 > 0,6.
oc i asxie cu
hipotensiune i cu
hipoperfuzie [5, 6, 10, 14].

C.1. SR pediatric reguli constructive
Reducerea efortului respirator i reinhalarea
Volumul balonului respirator = capacitatea vital = 5 MVR (minut volum
respirator)
34
Vrst Capacitate balon

n.-n. 100
1 an 250
2 ani 450
4 ani 750
8 ani 1250
10 ani 2000
Tuburile gofrate trebuie s e scurte i rigide, pentru a micora rezistena.

Obligatoriu, prezena umidicatorului i a ltrului bacterian.
Spaiul mort funcional trebuie s e mai mic cu din SM anatomic = sub
1 ml/kg.
Diametrul SR > diametrul minim al traheii, pentru a evita uxuri turbulente
care cresc rezistena i travaliul respirator.
Alegerea corect a mrimii sondei endotraheale, pentru a preveni lezarea
coardelor vocale i edemul postintubaie.
Formula de calcul a diametrului intern al sondei endotraheale: (vrsta (ani) +
16)/4
Mrimea sondei endotraheale la copii corespunde aproximativ cu grosimea
degetului mic.
Se vor pregti 3 tuburi: unul cu 0,5 mai mare i altul cu 0,5 mai mic.
Distana inseriei tubului pe calea orotraheal se apreciaz dup formula:
(vrsta (ani) +12)/2.
Temperatura optim a gazelor respiratorii 30-37C, cu umiditatea de 30-
35 mgH2O/l
[5, 6, 10, 13, 14].
C.2. Clasicarea aparatelor de ventilaie mecanic [10]
1. ventilatoare neonatale (pentru pacienii < 10 kg);
2. ventilatoare pediatrice;
3. ventilatoare pentru toate grupurile de vrst.
n funcie de faza inspiratorie (modul de asigurare al Vt):
generatoare de ux (constant, inconstant, intermitent);
generatoare de presiune (constant, inconstant).
n funcie de platoul inspirator (dup principiul de ciclare a fazei
respiratorii):
ciclaj de presiune;
ciclaj de volum;
ciclaj n funcie de timpul prestabilit.
n funcie de caracteristicile fazei expiratorii:
Cu pauz expiratorie:
Cu presiune teleexpiratorie (PEEP/CPAP) pozitiv.
n funcie de regimurile de ventilare:
asistat;
controlat;
asistat-controlat;
IMV/SIMV.
35
Modele i moduri neconvenionale de ventilaie:

HFPPV ventilaia cu presiune pozitiv i cu frecven crescut;
ECMO oxigenarea prin membran extracorporal;
Ventilaie lichidian.
C.3. Moduri de ventilaie generale strategii ventilatorii [5, 6, 10, 14, 17, 18]
Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciune. Condiiile
ziopatologice individuale i statutul bolii se modic n timp necesitnd
reevaluare permanent.
Ventilaia articial pulmonar poate aplicat invaziv i noninvaziv n
urmtoarele moduri:
1) Respiraie spontan asistat: CPAP.
2) Respiraie spontan cu suport de presiune (PSV) i cu suport de
volum (VSV).
3) Suport respirator mixt: IMV i SIMV.
4) Ventilaie mecanic controlat: PCV, VCV i HFV.
Presiune pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP):
La copii tehnica PEEP se realizeaz prin CPAP.
Efect anticolaps alveolar i antiunt vascular.
Loc intermediar ntre inhalarea de O2 i ventilaia articial.
Toleran foarte bun a pacientului.
Consecine nocive hemodinamice relativ mici.
Accesibilitatea n folosire i complicaii reduse n tehnica noninvaziv.
Dezavantaje
Dezavantaje: crete retenia CO2 i travaliul respirator.
Ventilaia cu suport de presiune (PSV):
Posibilitatea bolnavului s respire spontan, reglnd singur frecvena
respiratorie i VT, ecare inspiraie ind susinut de ventilator prin reglarea
Tin.
Medicul seteaz nivelul presiunii.
Adaptare uoar la ventilator i susinere respiratorie n diapazon
mare.
Ventilaia cu control de presiune (PCV):
Respiraia controlat de presiunea maxim, nu de VT.
Avantaj
Avantaj: limitarea presiunii maxime, scade riscul de barotraumatism.
Dezavantaj
Dezavantaj: nu garanteaz VT.
Ventilaia cu suport de volum (VSV) i control de volum (VCV):
Permite setarea VT i FR (cte odat PIP).
Utilizare la pacienii cu efort ventilator minim (paralizie muscular,
leziuni ale coloanei vertebrale).
Avantaj
Avantaj: permite sincronizarea cu respiraia pacientului, oferind un
suport complet.
Dezavantaj: baro-, volutraumatismul.
n prezent VT mic atitudine protectiv pulmonar, prevenirea VILI.
Suprapresiunea (PIP) + volum limitat = volum garantat (reglat de
presiune).
VCV la copii se utilizeaz numai n dou situaii: edem cerebral
(HIC) i hipertensiune pulmonar, n restul cazurilor se va utiliza
ventilaia cu control de presiune.
36
Ventilaie intermitent obligatorie (IMV) n prezent rar utilizat:

Distingem IMV, cu control de presiune i cu control de volum.
Setarea tuturor parametrilor ventilatori, ventilaie la interval x,
indiferent de ciclul respirator.
Avantaje
Avantaje: accesibilitatea metodei, garantarea unei respiraii regulate.
Dezavantaje
Dezavantaje: desincronizarea, care crete riscul de barotraumatism,
necesitatea sedrii.
Ventilaie intermitent obligatorie sincronizat (SIMV):
Variant a ventilaiei trigger (declanat de pacient).
Aparatul susine prin volum sau cu presiune inspiraia pacientului.
Inspiraia mecanic, cu parametrii presetai, este declanat de
tentativa de inspiraie a pacientului.
Parametrii inspiratori se seteaz astfel nct VT va constitui 5-6 ml/kg,
maxim 7 ml/kg.
Poate folosit n faza acut a patologiei, ct i n procesul de sevraj de
ventilator.
Moduri de ventilaie nonconvenional:
HFV ventilaia cu frecven nalt i cu VT < SM:
Ventilaia cu frecven nalt cu presiune pozitiv (HFPPV, rata
60-150/min).
Ventilaia cu frecven nalt n jet (HFJV, rata 100-600/min).
Ventilaia cu frecven nalt oscilatorie (HFOV, rata 180-1500/min
sau 3-25 Hz)
HFOV ventilaia cu frecven nalt oscilatorie:
HFOV tratarea pneumotoraxului, a emzemului interstiial, a infeciei
cronice pulmonare; BMH, aspiraie, hipertensiune pulmonar, ARDS.
n conturul respirator este introdus un mecanism ce produce oscilaii
frecvente de amplitudine joas a gazului.
Avantaj
Avantaj: crete dispersiunea, difuzia gazului datorit vitezei mari a
uxului.
Mobilizeaz alveole hipoventilate implicndu-le n schimbul gazos.
D. Parametrii VAP i setrile iniiale ale ventilatorului
D.1. Parametrii VAP (A,1a)* [4, 13]
1) Volumul Tidal (VT) n norm la respiraia spontan, indiferent de
vrsta pacientului, acesta constituie 6-7 ml/kg corp. VT mai mare de 10 ml/
kg este inadmisibil. Ajustarea VT se va face n funcie de: semnele clinice,
excursia cutiei toracice, caracterul zgomotelor respiratorii; iar corecia
parametrului va dictat de indicii gazometriei i ai echilibrului acido-
bazic (EAB).
2) Frecvena respiratorie (FR) care depinde de vrsta copilului i de na-
tura afeciunii, apoi ajustat la valoarea PaCO2 i la confortul pacientului.
FR iniial setat este de 20 resp./min., la sugar, i descrete odat cu vr-
sta, dar nu este mai mic de 8-10 resp./min.
3) Raportul T inspiraie/T expiraie. Inspiraia + expiraia = ciclu re-
spirator. n ventilaia spontan, raportul I:E este de cca 1:1,5. La pa-
cientul ventilat articial, fr modicri pulmonare patologice I:E este de
1:2.
37
Dac exist obstrucie n cile aeriene, raportul devine de 1:3, 1:4, 1:5
(crete Tex), pentru a permite o expiraie complet i pentru a evita
autoPEEP. n hipoxemie respiratorie sever, raportul I: -E se inverseaz
(n cazuri extreme pn la 3:1 sau 4:1), cu un ux redus, care ofer
oxigenarea adecvat i evit presiunile mari din cile respiratorii. FR
este determinat de Tin, ct i de Tex. Tin lung FR sczut. Tin scurt
FR crescut. Creterea Tin-ului mrete PaO2.
4) Concentraia O2 (FiO2) variaz ntre 30-100% (0,3-1,0) n funcie
de severitatea hipoxemiei. FiO2 trebuie setat la cel mai jos nivel
necesar pentru a atinge SaO2 > 92%. FiO2 < 30% nu este permis din
motive de siguran, FiO2 > 60 % are efect toxic. Nivelul minim acceptat
de oxigenare este mai dicil de denit.
- Se recomand cel mai mic FiO2 la care se menin SaO2 i PaO2 n
norm (dac nu este o cardiopatie cianogen).
5) PEEP-ul ((positive end expiratory pressure) este presiunea din
alveole la sf
sfritul expiraiei care mbuntete PaO2, care deine un
rol important n meninerea unitii pulmonare deschise pe tot ciclul
respirator. De rutin PEEP-ul este de 3-5 cm H2O. PEEP-ul pentru
prolaxia atelectaziei este de peste 5 cm H2O, mai rar de 6 cm H2O
i excepional de 8 cm H2O n hemoragia pulmonar. Valorile mici ale
PEEP-lui instabilitate alveolar,, cu colabarea acestora la sf sfritul
expiraiei.
6) Presiunea inspiratorie de vrf (PIP) din cile aeriene pe msur
ce uxul trece de la ventilator prin sonda endotraheal, ctre plmnul
pacientului. PIP-ul iniial va stabilit n funcie de expansiunea toracic,
de auscultaie i de SaO2. O expansiune n norm se realizeaz la un
PIP ntre 12-15 cm H2O. Ulterior, stabilirea PIP-ului se face n funcie de
VT i de EAB. PIP prea mare VT mare risc de barotraumatism.
7) Fluxul ( ow, F F) gazos, care regleaz viteza umplerii pulmonare i
forma curbei de presiune n cile respiratorii, n ventilatoarele moderne
este reglat automat. Unele regimuri de ventilare necesit stabilirea
uxului gazos, n contur respirator ntre 7-12 l/min. Fluxul de aer poate
accelerativ sau decelerativ, de tip constant sau sinusoidal.
D.2. Setrile iniiale ale ventilatorului (A,1a) [4, 13]
Setrile iniiale ale ventilatorului se stabilesc la patul pacientului, urmnd s
e ajustate i reglate pe parcurs pentru a obine efectul maxim pozitiv.
Conectnd copilul la ventilator, n primul rnd, se atrage atenia la excursia
cutiei toracice. Dac este de amplitudine mic, peste cteva inspiraii se
va mri PIP-ul cu 1-2 cm H2O (ori VT cu 5-10%) i invers, dac este de
amplitudine mrit se va micora PIP-ul treptat cu 1-2 cm H2O.
38
Parametrii iniiali ai ventilatorului n funcie

ie de v
vrst
Sugar (5 kg) Copil mic Adolescent
Fr. Respiratorie
20-30 15-20 8-12
(FR) min.
Raport
Inspiraie: 1:2 1:2 1:2
Expiraie
Flux la
inspiraie (l/ 4-8 4-12 7-12
min.)
FiO2 1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim
PEEP (mbar) 3 4-5 4-5
Presiune de
v rf la inspiraie
v 20 20 < 25
(PIP) cm H2O
Volum Tidal
5-6 5-6 5-6
(VT) ml/kg
Timp inspiraie
0,6 0,7 0,9
(TI), sec.
Hz la HFOV 10-12 8-10 8-10
Amplitudinea 30-40 > 40 > 40
D.3. Sincronizarea cu ventilatorul n VAP (A,1b) [4, 10, 16]

Dac la copil se menine cianoza sau SaO2 nu este mai mare de 90% se va
mri FiO2 pn cnd SaO2 va n limitele 91-95%. n caz c copilul timp de
3-5 minute va pstra respiraia spontan, se va face sincronizarea respiraiei
cu lucrul ventilatorului, asigurnd o stare de confort, nlturnd excitanii
externi prin administrarea drogurilor sedative:
- Diazepam (0,5 mg/kg) i.v., bolus, urmat de administrarea continu.
- Midazolam (0,15 mg/kg), preparat sedativ i anticonvulsivant.
Posologie - pentru un efect rapid 150-200 mcg/kg timp de 5 minute.
Doza pentru infuzie continu constituie 60 mcg/kg/h (n scopul prevenirii
cumulrii preparatului, doza se micoreaz dublu dup 24 de ore de
infuzie).
- Dac timp de 15 minute nu are loc sincronizarea respiraiei cu
ventilatorul, se suplimenteaz analgezice opioide i.v.: Morn sau
Fentanil.
- Morn analgezic opioid. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din
SNC, provocnd analgezie i somnolen.
Posologie pentru copiii aai la VAP, doza de saturaie este de 100-150
mcg/kg, care se picur timp de 1 or, apoi infuzie continu cu viteza de
10-20 mcg/kg/h.
Tehnica de preparare a soluiei de Morn: pentru administrarea
unimomentan n bolus se ia 0,1 ml soluie de Morn 1%, se dilueaz
cu soluie de Clorur de sodiu 0,9% pn la 1 ml; cptm soluia ce
conine 1mg/ml. Pentru infuziile de lung durat, 1 ml de sol.
39
Morn 1% se dilueaz cu 9 ml de soluie de Clorur de sodiu 0,9%. Luai

un 1 ml/kg de soluie diluat i dizolvai pn la 50 ml n sol. Glucoz 10%
i administrai cu o vitez de 1 ml/h (20 mcg/kg/h).
Fentanil analgezic opioid, efect de analgezie, sedare, anestezie.
Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, formnd analgezie,
somnolen, mai puin suprim respiraia ca Morna.
- Posologie 2 mcg/kg n bolus lent, doza poate repetat peste 2-
4 ore sau perfuzie continu, cu viteza de 0,5-1 mcg/kg/h (adaptai la
rspunsul clinic).
n cazuri severe cnd sincronizarea este imposibil, se vor administra
miorelaxante nedepolarizante Pipercuroniu (Arduan) (0,04-0,06 mg/kg)
sau Pancuroniu (Pavulon) (100 mcg/kg/min.) se utilizeaz n cazul n care
nu se capt sedarea cu preparatele anterior menionate. Pancuroniul se
livreaz n ole 2 ml, n 2 mg/ml.
D.4. Algoritmul de ventilaie mecanic la copil (Mihelson V., 2003) [16]
Peste 15-20 minute de la iniierea VAP se va determina nivelul gazelor
sangvine i se va efectua optimizarea parametrilor ventilaiei dup urmtorul
algoritm:
n
n hipoxemie (PaO2 < 50 mm Hg, SaO2 < 90%):
creterea PEEP cu 1-2 cm H2O;
creterea Tin;
creterea PIP cu 1-2 cm H2O, n tendin la hipoventilaie (de evitat VT
> 7 ml/kg);
creterea vitezei uxului gazos;
creterea FiO2 cu 10%.
n
n hipercapnie cu tendin
tendina spre hipoxemie (PaCO2 > 60 mg Hg):
creterea VT sau PIP (nu > 30 mmH2O);
creterea frecvenei respiratorii, dac Tin i Tex permite.
n hiperoxemie (PaO2 > 80-100 mm Hg, SaO2 > 95%):
scderea concentraiei O2 cu 10-20%.
n
n hipocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg):
scderea PIP sau VT;
scderea FR.
Manevre pentru ameliorarea oxigenrii (A,1a) [1, 2, 4]
Manevr Efect Risc

1. Creterea FiO2 Creterea PaO2 BDP dup expunere
prelungit
2. Creterea PEEP Recrutarea alveolelor Pierderi de aer
atelectatice Creterea reteniei
Scade untul de CO2 cu hiperinaie
intrapulmonar Scderea returului
Crete capacitatea venos/CO2
rezidual funcional Creterea PaO2
Crete MAP
Crete volumul curent
40
3. Creterea PIP Crete capacitatea Pierderi de aer

limitat la 30 cm H2O rezidual funcional BDP?
Crete MAP
4. Creterea Ti Crete MAP Pierderi de aer
BDP
Scderea returului
venos/CO2
Setri ale ventilatorului pentru creterea ventilaiei i scderea PaCO2

(A,1a) [1, 2, 4]
Parametru Avantaje Dezavantaje
Creterea Te Ofer perioad de Scade TI
ndelungat expiraie Scade MAP
pasiv Scade oxigenarea
Creterea PIP Amelioreaz raportul Devierea la stnga a
limitat la 30 cm H2O spaiu mort/volum curbei complianei
curent
Scderea PEEP Scade spaiul mort Scade MAP
(doar n Scade efortul expirator Scade raportul
supradistensiune) oxigenare / colaps
alveolar
Creterea ratei Uor de controlat Menine constant
Minimalizeaz raportul spaiu mort /
barotraumatismul volum curent
PEEP inadvertent
D.5. Monitoringul copilului ventilat mecanic (A,1a) [17, 18]

Sumar clinic
Copilul intubat i ventilat mecanic va supravegheat pentru toi parametrii
(FC, ECG, FR, TA, SaO2, PIP, PEEP, VT, FiO2, EtCO2) la un interval de o
or pn la stabilizare, ulterior interval de 3 ore. Toate modicrile vor
semnalate medicului i notate n foaia de observaie.
Se vor nota:
- FC, FR, TA;
- temperatura rectal, cutanat;
- gazometria (Astrup) la internare, dup stabilizare i, la necesitate,
dac este instabil;
- SaO2, capnometria (EtCO2);
- volumul perfuzat;
- medicamentele administrate continuu (Dopamin, Dobutamin).
Supraveghere la un interval de o or:or
- vericarea alarmelor;
- vericarea poziiei electrozilor i schimbarea lor la un interval de 3 ore
sau de cte ori este necesar;
41
- vericarea poziiei sondei de intubaie ascultativ i Rx;

- poziia manetei de TA;
- integritatea circuitului ventilatorului, nivelul de ap din umidicator,
temperatura umidicatorului;
- poziionarea bun a senzorilor;
- vericarea funcionrii pompelor de perfuzie;
- vericarea locurilor de perfuzie i notarea eventualelor modicri (edem,
roea etc.).
Supravegherea la un interval de 3 ore:
a. Se vor nota aspectul i cantitatea de:
- aspirat traheal;
- diurez;
- emisie de scaun;
- drenaj gastric;
- alimentaie.
b. Supravegherea poziiei sondei endotraheale.
c. Aspectul abdomenului.
d. Cantitatea de alimente administrate.
e. Prezena reziduului gastric, a regurgitaiilor i a vomelor.
f. Integritatea liniei de gavaj continuu.
g. Funcionarea pompei.
Sumar biologic
Pentru toi copii admii n secia Terapie intensiv se efectueaz
urmtoarele analize:
- ionograma sangvin;
- hemoleucograma complet i formula leucocitar;
- grupul sangvinic i Rh +/- test Coombs;
- hemocultura;
- gaze sangvine;
- sumarul coagulrii: timp Howell, timp Quick;
- glicemia pe glucometru.
Acest sumar biologic poate redus sau completat cu alte investigaii n
funcie de starea pacientului.
D.6. ntreruperea (sevraj) VAP-ul (A,1b ) [7, 8, 15]
Sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i
cu soluionarea problemei ce a generat instituirea ventilaiei pulmonare.
ntreaga atenie trebuie direcionat spre desprinderea de ventilator ct mai
repede posibil.
Pacient hemodinamic stabil i gaze sangvine n norm.
Rapid, dup intervenii chirurgicale n lipsa suferinelor pulmonare.
Gradual, la ventilaie de lung durat.
Supercializarea sedrii, descreterea FR, suport presional.
Proba respiraiei spontane cu suport de presiune minim (~ 10 cm H2O)
pn la 2 ore sau cu tub T, fr suport de presiune, timp de 30 min.
Abordarea clasic a ntreruperii ventilaiei CMV este de a extuba la o
frecven respiratorie optim n funcie de vrst resp./min., cu supliment
de O2 sau de CPAP nazal.
42
La copii mai mari PSV i SIMV
Extubarea (A,1a) [7, 8, 15]

Trecerea la respiraie Condiiile pentru extubare:
spontan poate iniiat - FiO2 <0,4
peste 4-8 ore dup obinerea - Lipsa acceselor de apnee, convulsiilor
tabloului clinic stabil cu - TA N, timp de reumplere capilar < 3
urmtorii parametrii EAB: sec, diureza 1 ml/kg/h
- pH > 7,3 n primul rnd se micoreaz parametrii
- PaCO2 < 45-50 mm Hg VAP-ului: FiO2, PIP, PEEP pn la un nivel
- PaO2 > 70 mm Hg relativ optim (FiO2 0,4, PIP < 12-15 mm
- SpO2 > 94%. H2O, PEEP 2-5 mm H2O)
Extubarea de la regimul IMV (cu FR - 10)
la CPAP nazal optimizeaz ansele de
succes
- Administrarea prolactic a steroizilor cu
20 minute pn la extubare - Dexametazon
0,3-0,5 mk/kg (B,2)(19)
- Aerosol cu l-epinefrin dup extubare
(A,2)(20)
Pe parcursul VAP-ului i al Cauzele majore care provoac

transferrii la respiraie spontan diculti de trecere la respiraie
se ine cont de: spontane:
- EAB-ul - depresia SNC
- Tirajul cutiei toracice - atelectaziile
- Btaia aripioarelor nazale - apneea
- Culoarea tegumentelor - ductul arterial patent
- Tabloul auscultativ - evoluia latent a maladiei
- FR, FCC, TA principale:
- Statutul neurologic - displazia bronopulmonar
- Tabloul radiologic - diametrul mic al sondei
- Dinamica masei corporale i endotraheale:
diurez - calorajul insucient
- suprasolicitarea cu lichid
- bronhoreea
Succesivitatea manoperelor:
- Pn la 4 ore de extubare programat, de exclus alimentaia enteral.
- nlturarea coninutului stomacal.
- A efectua sanarea arborelui traheobronic.
- Dup sanare, de efectuat cteva
teva respiraii cu balonul.
- nlturarea sondei endotraheale.
- Aspirarea oro-nazofaringian.
- De aplicat cubolta cu O2 sau iniierea a CPAP nazal (5-6 cm H2O) cu FiO2
ce va menine SaO2 85-95%.
- Nu se alimenteaz 6-8 ore.
- Se apreciaz EAB peste 20-30 min.
43
- Efectuarea CPAP prin catetere nazale duble reduce frecvena intubrilor

repetate.
- Umiditatea 70-80%, umezirea i nclzirea amestecului de aer i O2 este
obligatorie.
D.7. Complicaiile VAP (D,5)
efecte asupra sistemului respirator:
barotraumatism (pneumotorax, emzem interstiial), leziuni ale cilor
respiratorii, stridor postextubare;
pneumonie asociat de ventilator, dezvoltare a bolilor cronice
pulmonare;
pierdere de aer, atelectazie, displazia bronhopulmonar;
efecte asupra SNC:
SNC creterea presiunii intracraniene hiperventilare;
efecte cardiovasculare:
HTA, hTA;
depresie hemodinamic cu scderea debitului cardiac, creterea
rezistenei vasculare pulmonare i periferice;
efecte renale: scade perfuzia renal, cu reducerea debitului urinar;
efecte hepatice:
hepatice scade uxul sangvin hepatic;
efecte neurohormonale (hipoxia, hipercapnia cresc tonusul simpatic).
D.8. Managementul tubului endotraheal (C,4)
1. Aspirarea periodic a tubului endotraheal nu este necesar, doar la
necesitate!!!
2. Aspirarea n cazul prezenei ralurilor de calibru mare
3. Aspirarea n cazul prezenei sputei
4. Aspirarea n cazul prezenei mririi efortului respirator
5. Aspirarea n caz de prezena undelor pe unda ux/volum
6. Reintubarea este indicat zilnic
7. Traheostomia este indicat dup 10-14 zile
E. VAP n situaii clinice specice
E.1. La nou-nscut (A,1b) [13, 14]
PARAMETRII DE START A VAP-ului N DIFERITE PATOLOGII

(Iowa Neonatology Handbook: Pulmonary Use of Mechanical Ventilation
in the Neonate Jonathan M. Klein, MD)
Patologia FR 1 PIP cm H2O PEEP cm H2O FiO2
SDR 30-40 16-24 4-6 *
Apnee 15-25 14-20 3-4 *
VCC (edem 15-25 18-22 4-6 *
pulmonar)
Pneumonie 30-40 24-30 6-8 **
44
* Ajustai FiO2 n aa mod, ca saturaia O2 s e n limitele 85%-95% (PaO2

50-70 mm Hg).
** deoarece este riscul major al untului drept-stng (PCF), pentru copiii
nscui n termen, n aceste condiii FiO2 este ajustat, pentru a meniine
SaO2 95%.
Sindromul detresei respiratorii (RDS)
Primar CPAP nazal
Terapie cu surfactant exogen
HFOV
Hipertensiunea pulmonar persistent (PPHN)
HFOV metoda de eleciune
NO adjuvant
Sindromul aspiraiei
Lavaj, surfactant, HFOV cu NO
Hernia congenital diafragmatic (HCD)
VSP, HFOV i NO
Pacieni pediatrici (B,2)
Insucien hipoxemic viral
Nu exist o strategie optim ventilatorie
n stadii timpurii, CPAP nazal
PCV cu PIP de 25-35 cm H2O
Pacieni obstructivi PCV, pacieni restrictivi HFOV
ARDS pediatric
PSV i HFOV cu PEEP
NO n stadii timpurii
Status asthmaticus
PCV cu PIP sub 35 cm H2O, cu hipercapnie permisiv
Tin 0,75-1,5 sec, Te extrem de lung
Edem pulmonar
- Combaterea hipoxiei CPAP 7-10 cm H2O sau VAP cu PEEP 6-8
cm H2O
- PIP mare (PIP de dirijat pn se obine excursia adecvat a cutiei
toracice i EAB compensat)
- Tin lung 0,5 secunde
45

VAP Ventilaie articial pulmonar PIP Presiune maxim la inspiraie
ATI Anestezie terapie intensiv PEEP Presiune pozitiv la sfritul
expiraiei
CPAP Presiune continu pozitiv n Tin Timp de inspiraie
cile aeriene
BIPAP Presiune continu pozitiv n ECG Electrocardiograma
cile aeriene bifazic
EAB Echilibru acido-bazic MVR Minut volumul respirator
NO Oxid nitric HTA, hTA Hiper-, hipotensiune arterial
SR Sistem respirator SM Spaiu mort
VRC Volum respirator curent HFV Ventilaie cu frecven nalt
BMH Boal a membranelor hialine SaO2 Saturaie cu oxigen a Hb
VILI Ventilator induced lung injury BDP Displazie bronhopulmonar
leziune pulmonar indus de
ventilator
Tex Timp de expiraie n.-n. Nou-nscui
46
MINISTERUL SNTII
IV. Complicaiile poliorganice

postresuscitorii
47
IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

Nicolae Testemianu
ovschi Doctor n medicin, ef secie Reanimare chirurgical, ICDOSMiC
Tatiana Pasicovschi
Recenzeni ociali:
Gheorghe Ciobanu Specialist principal n medicina de urgen al MS
Nicolae Onilov Agenia Medicamentului
Persoana
responsabil

Stratulat P.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.
Agenia Medicamentului Onilov N.

Osoianu I.
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare

Bolocan M.
n Sntate
48
A.1 Diagnosticul Complicaiile poliorganice postresuscitorii:
edemul cerebral
convulsiile metabolice
edemul pulmonar
insuciena cardiac
insuciena renal
sindromul coagulrii intravasculare diseminate
(SCID)
A.2 Codul bolii (CIM 10) G93,6 Edem cerebral
G40.5 Convulsii metabolice
J 81 Edem pulmonar
150 Insucien cardiac
N17 Insucien renal
D65 Sindrom al coagulrii intravasculare
diseminate (SCID)
A.3 Utilizatorii Medicii de familie, seciile de reanimare i terapie
intensiv pediatric, seciile de pediatrie
A.4 Scopul protocolului Amplicarea calitii diagnosticului, tratamentului,
prolaxiei complicaiilor poliorganice postresuscitorii,
diminuarea invaliditii i a mortalitii infantile
A.7 Deniia Edemul cerebral reprezint un complex simpto-
matic care apare ca urmare a creterii patologice a
volumului creierului secundar reteniei hidrice locale
peste limitele de toleran ale cutiei craniene.
Convulsiile metabolice sunt manifestri critice
cerebrale produse prin activitatea excesiv
sincron neuronal n urma modicrilor statusului
metabolic.
Edemul pulmonar este starea ziopatologic
caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura
debitul circulator i de a prelua ntoarcerea
venoas, nsoit de diminuarea funciei de pomp
a inimii.
Insuciena cardiac este un sindrom ale crui
simptome i semne exprim incapacitatea inimii
de a asigura un debit cardiac adecvat necesitilor
organismului.
Insuciena renal este un sindrom clinico-biologic
complex, rezultat din deteriorarea funciei renale,
ce are drept consecin acumularea produilor de
retenie azotat i pierderea homeostaziei interne.
49
Sindromul coagulrii intravasculare diseminate

(SCID) este un sindrom de coagulare declanat
anormal intravascular de o multitudine de factori,
care induc depunere de brin pe endoteliul vaselor
terminale (arteriole, capilare, vene).
B. Partea general - Edemul cerebral
Pai
Descriere Motive
(modaliti i condiii de
(msuri) (repere)
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de urgen, Stabilirea severitii Aplicarea ABC-lui din
UPU, seciile de terapie edemului cerebral i protocolul resuscitrii:
intensiv pediatric aprecierea tacticii de presupune asigurarea
examinare i de tratament permeabilitii cilor
respiratorii, n strile severe
cu IOT i ventilaie articial
pulmonar (VAP)
Oxigenoterapie, la
necesitate IOT, VAP
Acces vascular: i.v./i.o.
Factorii de risc: Investigaiile Investigaiile
stopul cardiorespirator paraclinice paraclinice
status epilepticus obligatorii: recoman-
coma, gradele III-IV Hemo- dabile:
status asthmaticus leucogram USG
politraumatismele etc. echilibrul TC
acido-bazic PIC, PVC
(BAB )
Pulsoxi-
metria
Ionograma,
glicemia.
Tratamentul VAP,
tratamentul medicamentos
C.1. Prezentare general
Edemul cerebral se dezvolt n primele ore dup instalarea ischemiei
globale, ca reacie universal i nespecic a creierului la diferite agresiuni:
infecioase, tumorale, traumatice, hipoxice, toxice, metabolice, alergice etc.
Incidena crescut a edemului cerebral nregistrat la copil se datoreaz
particularitilor anatomoziologice ale SNC i realizrii cu uurin a
condiiilor favorabile apariiei acestuia n diversele circumstane patologice
pediatrice.
50
C.1.1 Etiologia
n etiologia edemului cerebral distingem:
edemul cerebral din afeciuni neurochirurgicale (tumori sau
metastaze, abcese postoperatorii);
edemul cerebral de cauz medical (encefalite, ru convulsiv,
anoxie cerebral secundar, stop respirator sau cardiac, intoxicaii,
colaps);
edemul cerebral prin hiperpermeabilitate vascular (HTA paroxistic
sau malign, edem alergic, eclampsie, intoxicaie cu etanol, plumb,
arsuri severe);
edemul cerebral din dezechilibrele metabolice (hipoosmolaritate sau
hiperhidratare celular, intoxicaia cu ap, hiponatriemii, hipocloremii,
acidoacedoza diabetic).
C.1.2 Patoziologia
Patogenia implic participarea a dou mecanisme:
Congestia vascular (edemul vasogenic): edem interstiial prin creterea
spaiilor intravasculare; deteriorarea barierei hematoencefalice cu trecerea
substanelor osmotice i a apei n spaiul interstiial; de ex: edemul posttraumatic,
inamator, hipertensiv sau tumoral.
Edemul celular (edemul citotoxic): afecteaz predominant celulele astrocitare,
dar i neuronii i celulele endoteliale; bariera hematoencefalic este intact; edem
intracelular prin deteriorarea pompei membranare de Na + energodependente;
ex.: edemul cerebral din intoxicaia cu CO2, anoxia, intoxicaia cu ap.
Manifestrile clinice
Manifestrile clinice ale edemului cerebral prezint unele particulariti n
funcie de vrst i de rapiditatea instalrii:
- La sugar i la copilul mic cefaleea se manifest prin iritabilitate,
reducerea apetitului. Vrsturile sunt n jet, fr ameliorarea strii
generale i sunt un semn important de diagnosticare. Se urmrete
creterea perimetrului capului, cu dehiscena suturilor i bombarea
fontanelei anterioare. Frecvent se instaleaz sindromul convulsiv,
nsoit de dereglarea contienei pn la com, cu modicri de tonus
muscular.
- La copilul precolar i la cel colarcolar simptomatologia este nuanat
i complex: cefaleea este violent, se manifest prin iritabilitate,
modicarea comportamentului. Vrsturile nu sunt nsoite de greuri.
De asemenea, pot prezente alterarea strii de contien, semne de
iritaie meningian sau de focar. Uneori se urmresc i alte manifestri
ale sindromului de hipertensiune intracranian: tulburri vizuale, tulburri
vestibulare, tulburri respiratorii de tip central, tulburri psihice.
Simptome precoce: cefalee permanent, vrsturi n jet, iritabilitate,
tulburri de vorbire, obnubilare sau letargie, pareze, convulsii.
Simptome tardive: com, postur decerebrat, paralizie de nervi
cranieni, respiraie anormal, bradicardie, T/A, apnee, triada Cushing.
Pe msur ce edemul cerebral progreseaz:
Modicri ale semnelor vitale: hipertensiune arterial, modicri puls, alura
ventricular (sau), ritm respirator neregulat.
51
Episoade de rigiditate decerebrat.

Triada clasic Cushing bradicardie, HTA, apnee (indic compresiune, edem
la nivelul trunchiului cerebral).
Sindroame de herniere: ascendent oriciul tentorial i descedent fora-
men magnum. La copil n edemul cerebral n complicaiile postreanimatorii, de
obicei, hernierea are un caracter descendent, iar clinic se va manifesta prin
redoare cefalic, paralizii de nervi cranieni, tulburri ale ritmului respirator, stop
cardiorespirator.
Obiectiv:
Tegumente reci, palide, mramorate.
Alterarea frecvenei, amplitudinii i ritmului respirator.
Puls slab, liform.
Evaluarea rapid a SNC dup scala AVPU sau Glasgow.
Scala AVPU
A (alert) alert
V (voice) rspuns la voce
P (pain) rspuns la durere
U (unresponsive) nu rspunde
Scala Glasgow adaptat la sugar
Elemente Rspuns Puncte

Rspuns verbal Absent 1
Geamt la stimuli dureroi 2
Plns la stimuli dureroi 3
Plns spontan 4
Gngurit 5
Rspuns motor Absent 1
Extensiune anormal 2
Flexiune anormal 3
Retragere la durere 4
Retragere la atingere 5
Micri spontane 6
Deshiderea ochilor Absent 1
La durere 2
La stimuli verbali 3
Spontan 4
Legend: la un punctaj 9, sunt necesare IOT i VAP.

C.1.3 Investigaiile paraclinice
Hemoleucograma.
Determinarea gazelor sangvine: BAB, la ecare 6-8h.
Determinarea ionilor sangvini: (Ca, K, Na, Mg, glicemia) la interval de 8-24h.
52
Determinarea osmolaritii serice la interval de 8-24h.

Puncia lombar este contraindicat, prin riscul herniei temporale sau
al amigdalelor cerebeloase; uneori se recolteaz cteva picturi pentru
examinare.
Investigaiile viznd afeciunea cauzal:
1. Fundul de ochi pulsaii venoase, edem papilar (indic tratament
ntrziat), hemoragii retiniene, afectarea discului optic.
2. EEG: modicri iritative, nespecice bilaterale.
3. Imagistica ecograa transfontanelar a creierului.
4. TC, RMN.
C.1.4. Monitoringul
Copilul va evaluat la ecare 2 ore, cu accent pe urmtorii parametri:
Monitorizarea clinico-neurologic.
Monitorizarea aparatului respiratori: frecven, ritm,amplitudine,
pulsoximetria continu.
Monitorizarea aparatului cardiovascular: TA, presiune venoas central
(PVC).
Monitorizarea presiunii intracraniene (PIC), ndeosebi la pacientul cu
traumatisme craniocerebrale, sindromul Reye.
C.1.5. Complicaiile
Cea mai redutabil complicaie este angajamentul sau herniere cerebral,
care are urmtoarele indicii:
Redoare brusc de ceaf.
Devierea capului i a ochilor.
Midriaz unilateral.
Hipo- sau hipertermie.
Tulburri ale respiraiei.
Tulburri circulatorii: hipo-T/A, transpiraii, tulburri vasomotorii.
D. Managementul edemului cerebral
D.1. I. Managementul general n situaii de urgen
Suplimentarea oxigenului, IOT, la necesitate, cu VAP.
Asigurarea accesului intravenos sau intraosos.
Sedarea.
Diureticele cu aciune rapid i osmoterapie.
Terapia lichidian.
Corticoterapia.
II. Msurile de suport
Terapia simptomatic.
Drenaj lichid cefalorahidian/decompresiune avantaje: permite
controlul instantaneu al PIC, fr efecte secundare; dezavantaje: drenaj
excesiv (situaie rar atestat) cu hipotensiune intracranian i cu hematom
subdural, necesitatea instalrii unui dren intraventricular, infecii n caz de
meninere ndelungat a drenului.
Hipotermie cranian (t 32C 34C).
Sedare/pretratament cu Lidocain (1-1,5 mg/kg doz).
Puncia lombar contraindicat (risc de angajare n foramen magnum).
53
D.1.1 Suplimentarea oxigenului

ABCDE se va efectua la orice pacient suspect pentru dezvoltarea
edemului cerebral.
Poziionarea corect are ca scop: maximizarea uxului venos de la cap.
Metoda de cap ridicat deasupra inimii cu 30, cu evitarea exiunii sau a
rotaiei excesive a gtului, evitarea benzilor restrictive la gt, minimalizarea
manevrelor care induc rspunsuri Valsalva (aspiraie endotraheal).
Resuscitare ABC: minimalizarea creterii suplimentare a presiunii
intracranieie n timplul manevrelor de intubare endotraheal, cu
poziionarea corect.
Oxigenoterapia: se administreaz 4-6 l/min sub izolet 1 sau 1 l/min
prin cateter nazal.
n cazurile severe, intubare orotraheal (IOT).
Indicaii pentru IOT:
Starea foarte sever a pacientului
Respiraia aritmic
Obnubilarea contienei
Hipoxemia sever (pO2 < 60 mmHg)
Intubarea:
Preoxigenare.
Sedare i miorelaxante (vezi n continuare).
Meninerea presiunii n limitele permise ale hipercapniei (pH > 7,2):
- limita PIP 35 cm H2O;
- volum Tidal 5-8 ml/kg;
- regimul ventilaiei hiperventilaie moderat (PaCO2 30-35 mmHg)
sau hiperventilaie extrem (PaCO2 < 25-30 mmHg);
- raportul inspiraie/expiraie - I:E = 1:2;
- PEEP 5-7 mm H2O.
Prevalarea beneciului potenial asupra riscului suplimentrii oxigenului:
Beneciu: prevenirea complicaiilor, sechelelor.
Utilizarea oxigenului micoreaz durata spitalizrii.
Risc: oxigenarea inadecvat.
Beneciu/risc: mai mare beneciu

Grad de recomandare: (B,2b)(1,7).
D.1.2 Asigurarea accesului intravenos sau a celui intraosos
Este necesar s se asigure imediat accesul vascular. n prezena semnelor
de dereglare a contienei, de preferat abord al venelor magistrale (femurale,
subclaviculare, jugulare) sau abord intraosos (i.o.).
D.1.3 Sedarea i miorelaxarea
Benzodiazepine: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg 24h, 3-4 prize sau Midazolam
i.v. 0,05-0,1 mg/kg.
Barbiturice: sol. Fenobarbital 20% - doza de saturaie 20-30 mg/kg
24h, nu mai mult de 30mg/kg/24h, 2-3 prize sau n PEV, cu trecere la
doza de meninere 5 mg/kg/24h, timp 3-4 zile) i preparate miorelaxante
(Succinilcolina 1-2 mg/kg sau Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg).
Grad de recomandare: (B,3a)(3,10).
54
D.1.4 Diureticele cu aciune rapid i osmoterapie

Diureticele de ans cu aciune rapid: Furosemid 1-2 mg/kg, uneori doza
poate mrit pn la 10 mg/kg, 24h, 3-4 prize; Acetazolamida 10-20 mg/
kg, 24h.
Diuretice osmotice: Manitol, Manit micoreaz volumul edemului cerebral,
micoreaz zona de infarctizare, dar necesitatea administrrii mai necesit
conrmare tiinic. Uneori induce dezechilibrul ionic. Se recomand 0,5-
0,75-1 gr/kg, timp de 30 minute, urmat de administrare de Furosemid.
Sol 10%, Glicerol 1 gr/kg, 24h, indicat n ishemia acut cerebral, nu este
susinut tiinic ca un preparat de rutin n tratamentul edemului cerebral,
dar, totodat, studiile arat reducerea mortalitii i a disabilitilor n cazul
edemului cerebral.
Beneciu/risc: mai mare beneciu.
Grad de recomandare: (D,5)(2).
D.1.5 Terapia lichidian
Restricie de lichide n general, dar nu prea sever, 2/3 din nevoile de
ntreinere. Volum infuzional recomandabil 20-30 ml/kg, 24h.
Este necesar de meninut pacientul euvolemic, normo/hiperosmolari (norma
osmolaritate 295 305 mOsm/l).
Se administreaz lichide izotone ser ziologic (SF), cristaloide/coloide.
Sol. Calciu gluconat 20%-5,0: 0,2 mg/kg (0,2-0,3 ml/kg), i.v.
Sol. Sulfat de magneziu 25%-5,0, doza recomandat 0,2 mmol/l/kg/doz, 4
doze la 12 ore interval, i.v.
D.1.6 Corticoterapia
Frecvent utilizat n edemul cerebral, dar nu mrete gradul de supraveuire a
pacienilor.
Reduce edemul cerebral.
Se prefer Dexametazona i.v, bolus (doza de ncrcare) 1-1,5 mg/kg 24h la
4-6h 3 zile.
Grad de recomandare:(D,5)(6,16).
D.1.7 Tratamentul simptomatic
Febra crete metabolismul cerebral (agravarea leziunii cerebrale
experimental). Tratamentul n combaterea febrei trebuie s e agresiv:
medicaie, rcire.
Paracetamol doza iniial 10-15 mg/kg, i.r., sau sol. Paracetamol i.v. 10-
15 mg/kg, doz unic.
Ibuprofen doza iniial 10 mg/kg; doza ulterioar 5 mg/kg/24h.
Foarte atent se vor elimina alte cauze ale febrei.
Grad de recomandare (D,5)(14).
55
B. Partea general - Convulsiile metabolice

(secia reanimare i terapie intensiv pediatric, secia pediatrie)
Motive Pai
Descriere
(repere) (modaliti i condiii de
(msuri)
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de Anamneza: stare dup Aplicarea ABCDE din
urgen, seciile de resuscitare cardiopulmonar, protocolul resuscitrii, n
reanimare i terapie simptomatologia clinic, strile cu pericol pentru
intensiv pediatric starea obiectiv permite via resuscitarea
n UPU se apreciaz precizarea convulsiilor cardiopulmonar (RCP)
severitatea i metabolice la majoritatea
eventualele complicaii pacienilor Aprecierea criteriilor
(status convulsiv, stopul de severitatea i
cardiorespirator) asigurarea accesului la
consultaia medicului
specialist neuropediatru,
suplimentarea oxigenului,
inclusiv IOT
Asigurarea postului Stabilizarea i monitorizarea

individual n secia funciilor vitale permite
de UPU sau terapie evitarea complicaiilor:
intensiv (TI) pediatric dizabiliti neurologice,
herniere.

Sindromul convulsiv este o entitate clinic ntlnit frecvent n patologia
copilului. Incidena sindromului convulsiv este determinat de interaciunea
particularitilor anatomoziologice, a factorilor genetici i a celor dobndii.
Factorii care favorizeaz convulsiile la copil:
imaturitate histologic, biochimic i funcional;
mielinizare incomplet a cilor nervoase ce are drept consecin o izolare
imperfect a neuronilor, descrcrile sincrone producndu-se astfel cu mult
uurin;
abundena creierului n ap i metabolism cerebral intens;
imaturitatea mecanismelor de inhibiie;
debitul circulator cerebral mare care, n stri patologice, crete mai mult
(norma 65%, la copil, vizavi 15%, la adult);
conguraia spaiului subarahnoidian mic (avnd drept consecin instalarea
rapid a tensiunii intracraniene);
particulariti individuale (prag anticonvulsivant sczut), labilitate
neurovegetativ i tulburri ale funciei umorale metabolice.
56
C.1.1 Etiologia
Convulsiile metabolice n maladia postresuscitorie se datoreaz compromiterii
necesarului n metabolismele celular, neuronal, cauzate secundar de leziunile
hipoxice.
Mai frecvent convusiile sunt induse de:
hipocalcemie;
hipomagneziemie;
hipo-/hipernatriemie;
hipo-/hipercaliemie;
hipoglicemie;
la copilul sugar se va lua n calcul posibilitatea prezenei maladiilor ereditare.
BAB
Determinarea electroliilor
Glicemia
USG transfontanelar
TC, RMN
Puncia lombar (PL), doar dup stabilizarea strii generale
C.1.3 Monitoringul
Copilul va evaluat la ecare 2 ore, cu accent pe urmtorii parametri:
1. Monitorizarea continu a funciilor vitale i a tC.
2. Monitorizarea clinico-neurologic.
3. Monitorizarea aparatului respiratori: amplitudine, ritm, frecven,
pulsoximetrie continu.
4. Monitorizarea aparatului cardiovascular: Ps, A/V, TA, TRC.
C. 1.4 Manifestrile clinice
Copilul prezint periodic crize convulsive prin apariia micrilor involuntare
generalizate sau prin micri spastice ale membrelor, feei, ale degetelor,
uneori cu dereglri ale ritmului respirator.
Simptomele precoce: debut acut pn la 24h dup ischemia global,
agitaie psihomotorie, crize critice cerebrale, cu o durat de pn la 30 de
minute, obnubilare a contienei sau letargie.
Criza convulsiv poate frust, tonic, clonic sau mioclonic.
Simptomele tardive: com, postur decerebrat, paralizie de nervi cranieni,
respiraie anormal.
Pe msur ce alterarea metabolismului celular progreseaz:
Modicri ale semnelor vitale: instalarea statusului epileptic.
Episoade de rigiditate decerebrat.
Obiectiv:
Tegumente reci, palide, marmorate.
Poziia copilului postura decerebrat.
Pupilele uor dilatate, cu reacie slab la lumin.
Reexele ostiotendinoase diminuate sau exagerate.
Alterarea frecvenei, a amplitudinii i a ritmului respirator.
Pulsul slab, liform.
Evaluarea rapid a SNC: AVPU sau scala Glasgow (vezi mai sus).
57
D. Managementul sindromului convulsiv

D.1. Terapia anticonvulsivant
Benzodiazepine: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg 24h (3-4 prize) sau
Midazolam i.v. 0,2-0,3 mg/kg.
Barbiturice: sol. Fenobarbital 20% 1,0, doza de ncrcare 20-30 mg/kg
24h, 2-3 prize sau PEV, 3-4 zile, apoi dup jugularea convulsiilor, 5 mg/kg
24h doza de meninere.
Grad de recomandare: (B,2b).
D.2. Corecia tulburrilor electrolitice documentate
Necesarul de Calciu 2 mEq/kg/24h, (a menine Calciul la 2,3-2,5 mmol/l).
Necesarul de Magneziu 1 mEq/kg24h (a menine Mg la 0,95 mmol/l).
Necesarul de Natriu (a menine Na la 134-138 mmol/l).
Necesarul de Glucoz 0,5-1,0 g/kg 24h (a menine glicemia la nivel de 4,5-
5 mmol/l).
B. Partea general - Edemul pulmonar
Motive Pai
Descriere
(msuri)
realizare)
B.1. Internarea
Internarea n Factorii de risc: Aplicarea ABCDE-lui
Departamentul de urgen comorbiditi din protocolul resuscitrii:
pediatric, Unitatea de perioada postresuscitorie presupune asigurarea
primire urgent (UPU), hipoxia global permeabilitii cilor
seciile de reanimare i respiratorii, n strile severe
terapie intensiv pediatric cu intubaie endotraheal
(IOT)
Oxigenoterapie CPAP/
VAP
Acces i.v. sau i.o.
Linie venoas central i/
sau periferic
Furosemid 1-2mg/kg 24h
Asigurarea postului Stabilizarea i monitorizarea Investigaiile paraclinice
individual n secia UPU funciilor vitale pentru obligatorii:
sau n secia de terapie micorarea deceselor BAB
intensiv pediatric Nivelul de electrolii
ECG
Ecocardiograe
Examen radiologic
Investigaiile paraclinice
recomandabile:
Doppler cardiac
58

Edemul pulmonar se dezvolt prin transferul de uide dinspre snge spre
spaiul interstiial i spre alveole, care depete ntoarcerea sa ctre
capilare i drenajul limfatic. Edemul pulmonar se produce prin dezechilibrul
hemodinamic, prin alterarea permeabilitii alveolocapilare i, mai rar, prin
insuciena limfatic. Dezechilibrul hemodinamic se produce prin creterea
presiunii capilare pulmonare, prin creterea negativitii presiunii interstiiale
i prin scderea presiunii oncotice plasmatice. Iar alterarea permeabilitii
membranei alveolocapilare se produce prin: persistena maladiilor cu
afectarea pulmonar, prin insuciena limfatic la pacienii dup transplantul
pulmonar, limfagit brozant, ct i n cazul edemului pulmonar aprut n
urma eclampsiei neurogene, de altitudine sau dup cardioversie.
C. 1.1 Examenul zic

Edemul pulmonar se caracterizeaz prin: debut acut, dispnee sever,
ortopnee, tahipnee, tuse iritativ, utilizarea musculaturii respiratorii, accesorii
n actul respiraiei, tuse iritativ, sput spumoas, rozat, ocazional
sangvinolent la nou-nscui, hemoptizie la copilul mare, paloarea
tegumentelor, transpiraii reci, nelinite, dereglri motorii cu senzaie de
anxietate,
Sistemul cardiovascular: hipotensiune, tahicardie, ritm de galop (ventricular
sau atrial); zgomot II accentuat, eventual zgomotele III i IV, izolat, suuri
patologice n cazul copilului cu defecte organice. Uneori este posibil
turgescen jugular.
Sistemul respirator: iniial frecvent bronhospastic, raluri umede, uneori ne
crepitante (accentuate bazal) care pot degenera n crepitante buloase (raluri
de distan).

BAB de obicei, vom detecta scderea de pO2, pCO2, SO2.
Nivelul de electrolii hipocaliemie, hipernatremie.
Examen radiologic: congestie pulmonar venoas cu semne de
hipertensiune pulmonar.
ECG tahicardie sinuzal, aritmii, depresia seg. ST, modicri ECG
nespecice n prezena unei boli cardiace preexistente.
Echocardiograe cu Doppler: funcia global i regional a VS, FE, FS, PS
n VS, PAP, PAD, index cardiac, mrime a cavitilor cardiace, diametru a
pereilor, exsudat pleural, defecte valvulare.
Cateterism cardiac drept: tablou incert sau pentru determinarea atitudinii
terapeutice n cazuri refractare.
C.1.3 Monitoringul
Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, Sat. O2 sistemic.
Greutatea corpului, diureza, tC corpului
59
C.1.4 Tratamentul
ICA stng Trebuie direcionat spre prolaxia maladiilor care genereaz
stopul cardiorespirator i efectuarea corec a resuscitrii.
Poziia ridicat a corpului.
Limitarea administrrii de lichide.
Dezobstrucia cilor respiratorii.
Combaterea hipoxemiei globale, IOT cu VAP.
Diuretice de ans: Furosemid 1-2 mg/kg i.v. sau i.o. la ecare 8-12h.
Amrinona doza de ncrcare 0,75 mg/kg i.v. n 2-3 minute. ntreinere:
perfuzie i.v. continu la nou-nscui, 3-5 mkg/kg minut.
Sedare (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg corp) i opiacee (Morna doza
recomandabil 0,05-0,1 mg/kg i.v. la 2-4h).
Ionotropi pozitivi Dopamin n doz cardiotonic 5-10 mcg/kg/minut
.
(vezi ocul cardiogen).
Digoxina se administreaz i.v., n doz de saturaie 0,04-0,075 mg/kg.
Doza de saturaia se divide n 2 prize 24h. Este recomandabil de efectuat
saturaia n 2 sau n 3 zile, administrare n 2 prize n 24h, (n bolus).
Digoxina este administrat sub evaluarea funciei sistemului cardiovascular:
ameliorarea strii generale, Ps, T/A, ECG. Dup 2 zile
(4 prize) sau 3 zile (6 prize) se va trece la doza de meninere, ultima ind
egal cu 1/5 din doza de ncrcare.
Not! Atenie la apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat,
aritmie ventricular, bloc atrioventricular, doza Digoxinei trebuie s e sczut
cu 50% sau anulat.
Grad de recomandare: (B,2b)(7).
B. Partea general - Insuciena cardiac acut
Motive Pai
Descriere
(msuri)
realizare)
B.1. Internarea
Internarea n unitatea de Aplicarea ABCDE-lui din
primire urgent (UPU), protocolul resuscitrii: pre-
seciile de reanimare i supune asigurarea permea-
terapie intensiv pediatric bilitii cilor respiratorii, n
strile severe cu IOT
Exist dou categorii principale de insucien cardiac acut e prin
ncrcare excesiv, e prin funcie anormal de pomp sau disfuncie
miocardic. n cadrul ischemiei globale postresuscitorie, mai frecvent se
urmrete disfuncia de pomp.
C.1.1 Etiologia
Cauzele insucienei cardiace acute la copil sunt: suprasarcina volemic
unt la nivel atrial; boal miocardic primar cardiomiopatii, broelastoz
endocardic, miocardit; boli cardiace dobndite miocardit, endocardit
infecioas, afeciuni neuromusculare, hipertensiune sistemic .a.
60

BAB are loc scderea pO2, pCO2.
Nivelul de electrolii: Potasiu, Sodiu, Calciu
Examen radiologic: congestie pulmonar venoas cu semne de hipertensiune
pulmonar.
ECG tahicardie sinuzal, aritmii, depresia seg. ST, modicri ECG
nespecice n prezena unei boli cardiace anterioare.
Echocardiograe, Doppler: funcia global i regional a VS, FE, FS, PS n
VS, PAP, PAD, index cardiac, mrime a cavitilor cardiace, diametru al pereilor,
exsudat pleural, defecte valvulare.
C.1.3 Examenul zic
Insuciena cardiac acut se caracterizeaz prin: dispnee sever,
acrocianoz, cianoz, tegumente reci, marmorate, pastozitate, uneori edeme,
anasarc.
Datele auscultative: tahicardie, ritm de galop (ventricular sau atrial); zgomot
II accentuat, eventual zgomote III i IV izolat, suuri patologice n defecte
organice. T/A (hipo- sau hipertensiune).
C.1.4 Monitoringul
Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, TRC.
Greutatea corpului, diureza, tC corpului.
Ionograma (Na, K, Ca)
C.1.5 Tratamentul
ICA ststng trebuie direcionat spre prolaxia maladiilor care au generat stopul
cardiorespirator i efectuarea coreciei rapide a ischemiei globale postresuscitorie.
Poziia nalt a prii superioare a corpului.
Limitarea administrrii de lichide.
Eliberarea cilor respiratorii.
n insucien respiratorie, combaterea hipoxemiei globale, la necesitate IOT cu
VAP
Ionotropi pozitivi Dopamin n doz cardiotonic 5-10 mcg/kg/min (vezi
ocul cardiogen); n insucien de propulsie i congestie se combin Dopamina
i Dobutamina; glicozide cardiace (mai ales, n tahiaritmii absolute).
Digoxina (vezi mai sus, Edemul pulmonar).
B. Partea general. Insuciena renal acut
B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Motive Pai
Descriere
(msuri)
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de urgen Suspectarea i micorarea Aplicarea ABCDE-lui
pediatric (UPU), seciile de ischemiei globale micoreaza din protocolul resuscitrii:
terapie intensiv pediatric morbiditatea i durata arii presupune asigurarea
n staionar permeabilitii cilor
respiratorii, n strile severe,
suplimentarea oxigenului cu
intubaie endotraheal (IOT)
Diuretice Furosemid 1-2
mg/kg/24h
61

C.1.1. Etiologia
Cele mai frecvente cauze ale dezvoltrii insucienei renale acute n cadrul
maladiei postresuscitoriii pot : cauze prerenale, renale, mai rar, postrenale.
Cauzele prerenale care pot duce la alterarea funciei renale prin hipoperfuzie
sunt:
hipovolemia: hemoragii, pierderi gastrointestinale, hipoproteinemie,
arsuri;
hipotensiunea: septicemie, SCID, insuciena cardiac;
hipoxia: pneumonie, clampare aortic, sindromul de detres respiratorie.
n insuciena renal acut prerenal, agentul patogen determin scderea
considerabil a ltrrii glomerurale, n condiiile unei funcionaliti tubulare
indemne. Dezechilibrul glomerulotubular instalat determin accentuarea
reabsorbiei hidrosaline, cu instalarea oligoanuriei i imposibilitatea rinichiului
de a epura mediul intern. De obicei, refacerea volemic prin substituie
permite restabilirea diurezei, eliminarea produilor de metabolism i
normalizarea ureei serice.
Cauzele renale: glomerulonefrite, necroza tubular acut, nefrita
interstiial, tumori, maladii ereditare .a. Agentul cauzal acioneaz
la nivelul tubului renal, perturbnd reabsorbia ionului de sodiu, care
ajunge n cantitate crescut la nivelul tubului contort distal. De obicei, se
declaneaz mecanismul renin-angiotensin-aldosteron i se produce
untarea sngelui din teritoriile corticale renale.
Cauzele postrenale: uropatii obstructive, litiaza urinar, corpi strini.
Insuciena renal acut postrenal implic amplicarea rezistenei la ux
n cile urinare, cu scderea presiunii eciente de ltrare i scoaterea din
funciune a nefronilor.
C.1.2. Manifestrile clinice
Manifestrile clinice pot aprea brusc, pe fundalul unei stri generale relativ
stabile. Adeseori este dictat de afeciunea de baz (oc hipovolemic,
hemoragic, deshidratare).
Manifestrile clinice includ: oligoanurie, diureza sub 1,5 ml/kg corp/zi. Se va
urmri la pacient creterea masei ponderale, edeme cu localizare periferic,
n strile severe semne de edem pulmonar acut; semne cardiovasculare:
hipertensiune arterial uneori hipotensiune, extrasistole ventriculare, brilaie
ventricular. La unii copii, mai ales, la sugari se vor instala simptome
digestive: dureri abdominale, greuri, voma datorat acidozei metabolice. n
cazurile severe, pot aprea convulsiile, iar, ulterior, coma.
C.1.3. Investigaiile paraclinice
BAB (acidoza metabolic)
Hemoleucograma (anemie secundar hemodiluiei sau hemolizei,
leucocitoz, trombocitopenie)
Nivelul de electrolii: Potasiu, Calciu, Sodiu
Analizele biochimice: ureea, creatinina, proteina general, b-lipoproteide,
fosfataza alcalin
62
Examenul ecograc a rinichilor va evidenia mrirea n volum a rinichilor, cu

medulara i piramidele bine delimitate.
ECG evideniaz semne de hipercaliemie
Sumarul urinii (proteinurie, modicri ale osmolaritii)
C.1.4. Diagnosticul
Stabilirea diagnosticului de insucien renal acut se bazeaz pe asocierea
simptomelor clinice: oligoanurie, edeme, hipertensiune arterial cu sindromul
de retenie azotat, hiperpotasemie i acidoz metabolic.
C.1.5 Monitoringul
Cardiomonitoringul FCC, FR, TA
Ureea, creatinina, ionograma, BAB
C.1.6. Tratamentul
Limitarea aportului lichidian pn la 1/2-1/3 din necesarul ziologic. Soluiile
recomandate: sol. Glucoz 10%, 15%, ser ziologic (SF) 0,9%.
Corecia acidozei metabolice Bicarbonatul de sodiu 4,2% (dup formula (BE
x masa corporal):4).
n faza oligoanurie sau anurie dializa acut.
Tratamentul etiopatogenetic.
B. Partea general -
Sindromul coagulrii intravascular diseminat (SCID)
Motive Pai
Descriere
(msuri)
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de urgen Stabilirea severitii Aplicarea ABCDE-lui
pediatric, seciile de sindromului CID din protocolul resuscitrii:
terapie intensiv pediatric Corecia hipoxiei i a presupune asigurarea
hipoxemiei permeabilitii cilor
respiratorii
Transferul n secia
de reanimare i terapie
intensiv pediatric
Sindromul coagulrii intravascular diseminat (SCID) nu reprezint o boal
de sine stttoare, ci un proces patologic complex, care poate consecina
multor entiti clinice, poate indus de diferite maladii pe care, la rndul su,
le agraveaz i le ntreine. SCID este consecina ptrunderii n circulaie
a unor substane procoagulante sau a inhibrii procesului de brinoliz.
n cadrul maladiei postresuscitorii apare un dezechilibru declanat de o
multitudine de factori.
63
C.1.1. Etiopatogenia
Ischemia global n resuscitarea cardiopulmonar, produce
hipercoagulabilitatea prin: eliberarea n circulaie a unor substane cu
efect procoagulant, tulburri circulatorii cu leziuni ale endoteliului vascular
i insucien corticosuprarenal. Hipobrinoliza poate determina SCID
prin scderea activatorilor brinolizei (oc, afeciuni renale, diabet) sau
prin creterea inhibitorilor brinolizei (tumori, medicamente, medicaie
antibrinolitic).
C.1.2. Fiziopatologia
Este cunoscut faptul c factorii declanatori ai SCID produc activarea
coagulrii pe cale intrinsec sau extrinsec, avnd drept consecin
generarea trombinei, care va determina convertirea brinogenului n brin i
va activa plachetele. Se vor forma trombusuri brinoplachetari intravasculari
care vor obstrua microcirculaia producnd staz, hipoxie i acidoz care, la
rndul lor, amplic amploarea SCID.
C.1.3. Manifestrile clinice i paraclinice
De obicei, manifestrile clinice ale SCID n cadrul maladiei postresuscitorii
sunt polimorfe i apar n contextul agravrii strii generale a pacientului prin
asocierea sindromului hemoragic sau semne clinice de tromboze vasculare.
Sindromul hemoragic poate avea sedii i severitate variat. La unii
copii se manifest prin hemoragii ale tractului gastrointestinal, hemoragii
cutaneomucoase, sngerrii la locul punciei venoase, hemoptizii, hematurie,
hematoame .a.
Trombozele vasculare aprute n cadrul manifestrilor clinice ale SCID
apar prin leziuni de ischemie i necroz care produc infarctizare la nivelul
tegumentelor sau al unor organe vitale (rinichi, plmn, cat, creier,
suprarenale), alterndu-le funcia pn la insucien.
Manifestrile paraclinice
Sunt diferite n funcie de faza evolutiv a SCID. n prima faz, de
hipercoagulabilitate, de obicei modicrile sunt minore, manifestate prin
scurtarea unor timpi ai coagulrii, trombocitoza inconstant, modicarea funciei
plachetare datorat creterii adezivitii i a agregabilitii; prezena monomerilor
de brin (atestat prin pozitivarea etanol-testului i testului cu protamin-sulfat).
n faza a II-a de coagulopatie de consum i de brinoliz, hipercoagulabilitatea
este relevat de: prelungirea timpilor de coagulabilitate global i prin modi-
carea testelor care exploreaz diferite etape ale coagulrii. Tot n aceast
faz se modic trombelastograma, scade concentraia plasmatic a factorilor
coagulrii brinogen sub 1-1,5 g/l factorii complexului protrombinic (II, V, VII,
X; factorii consumabili VIII i XIII). Este persistent trombocitopenia care se
asociaz cu alterarea funciei plachetelor; crete nivelul plasminogenului.
Nici un test de laborator nu poate stabili diagnosticul denitiv de CID, dar drept reper:
trombocitopenie +/- anemie (moderat, sever prezent la 50% dintre
pacieni prin consumul plachetelor), anemia poate prin sngerare, prin
hemoliza microangiopatic;
protrombina, brinogenul, concentraii crescute de produi de degradare a
brinei (PDF).
64
C.1.5 Examenul zic secundar dup ABCDE

Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea unei stri de oc n cadrul unei
afeciuni severe, cu fenomene trombohemoragice i conrmat de modicrile
biologice caracteristice.
Diagnosticul
Testul de Scorul (punctajul)

coagulare 0 1 2 3
Produi de Fr cretere - Cretere Cretere
degradare a moderat esenial
brinei (PDF)
Nr. trombocite > 100 000 mm 50 000-100 000 < 50 000 -
TP prelungire < 3 sec 3-6 sec > 6 sec -
(sec)
Fibrinogen > 100 < 100
(mg/dl)
Scor 5 = compatibil cu CID manifest.

Un scor total < 5: neconcludent, se repet n ziua urmtoare.
D. Managementul sindromului coagulrii intravascular

diseminat (SCID)
D.1. Tratamentul
CID este un eveniment secundar ischemiei globale i nu numai. Tratamentul
bolii cauzale, specic i riguros, este cea mai important msur terapeutic
pentru corectarea coagulopatiei. La tratament se asociaz corectarea
hipovolemiei, a tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice, combaterea
hipoxemiei, a hipotensiunii arteriale. n unele cazuri CID se rezolv complet n
cteva ore.
n alte cazuri este necesar tratamentul de meninere/substituitiv pentru
controlul SCID, pn cnd boala primar este tratat.
Scopul tratamentului: de a suprima evoluia procesului CID i de a menine
concentraia de trombocite, brinogen, protrombin, PDF la limitele normei.
Tratamentele: patogenic i substituitiv

Tratamentul patogenic: interveniile terapeutice trebuie individualizate, unele
sunt controversate: indicate pentru ameliorarea homeostaziei n ateptarea
rezultatelor terapiei pentru boala de baz. Tratamentul anticoagulant
Heparina, care are efect de neutralizare a efectului proteolitic al trombinei.
Se recomand doza de 50-150 UI/kg corp. Uneori este necesar de asociat
terapia antiagregant cu Dipiridamol n doz de 3-5 mg/kg corp/zi.
Tratamentul substituitiv const din transfuzii de crioprecipitat, plasm

proaspt 10-15 ml/kg, mas trombocitar, mas eritrocitar. Se vor utiliza
toate mijloacele de restaurare a cilor anticoaguilante naturale.
65
D.1.1 Evoluia i prolaxia

Evoluia SCID poate nefavorabil, n poda indicrii tratamentului adecvat i
n termen precoce. SCID este o boal sever, cu o mortalitate de 25%.
Prolaxia const n supravegherea i n tratamentul adecvat al pacienilor
care prezint afeciuni, cu potenial nalt evolutiv spre SCID.

AVPU Scala alert, wake, pain, i.o. Intraosos
unresponsive
ABC Ci respiratorii, respiraia, PIP Presiune maxim la inspiraie
circulaia
ABCDE Aer, respiraie, circulaie, PEEP Presiune pozitiv la sfritul
disabiliti, expunere expiraiei
EAB Echilibru acido-bazic RCP Resuscitare cardiopulmonar
ECG Electrocardiograe PIC Presiune intracranian

PDF Produi de degradare a brinei FC Frecven cardiac
PEV Perfuzie endovenoas continu FR Frecven respiratorie
SF Ser ziologic IOT Intubaie orotraheal
i.v. Intravenos VAP Ventilaie articial a plmnilor
TC Tomograe computerizat UPU Unitate primire urgent
RMN Rezonan magnetic nuclear PVC Presiune venoas central
TRC Timp de recolorare capilar
66
MINISTERUL SNTII
V. Detresa respiratorie
de tip II adult
67
Nicolae Testemianu
Ludmila Cerempeii Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, catedra Pediatrie i
Olga Schico Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i
Galina Gorbunov Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i
Ina
a Palii Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Recenzeni ociali:
Gheorghe Ciobanu Specialist principal n medicina de urgen al MS

Persoana
responsabil
Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF
Stratulat P.
Nicolae Testemianu
Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae

Rudi M.
Testemianu

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
68
V. Detresa respiratorie de tip II adult
A.1. Diagnosticul Detresa respiratorie la copil:
Sindromul detresei respiratorii acut
Edemul pulmonar
Insuciena cardio-respiratorie congestiv n cardiopatiile
congenitale cu unt SD/DS
Aspiraia de corp strin
Epiglotita
Crupul
Broniolita acut
A.2. Codul bolii J 80 Sindromul detresa respiratorie acut
(CIM 10) J 81 Edemul pulmonar
Q20 Insuciena cardio-respiratorie congestiv n
cardiopatiile congenitale cu unt SD/DS
T 17 Aspiraia de corp strin
J 23 Epiglotita
J05.0 Crupul
J 21 Broniolita acut
A.3. Utilizatorii Medicii din seciile de reanimare i terapie intensiv, seciile
de pediatrie
A.4. Scopul Amplicarea managementului detresei respiratorii la copil,
protocolului diminuarea invaliditii i a mortalitii infantile
A.5. Data elaborrii 2010
A.6. Data revizuirii 2013
A.7. Deniia Sindromul detresei respiratorii acute asociere de semne
clinice care traduc dispneea, o senzaie dicil, greoaie sau
inconfortabil, secundar unor leziuni difuze ale membranei
alveolocapilare produse de un proces inamator acut.
Edemul pulmonar starea ziopatologic, caracterizat
prin incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator i de a
prelua ntoarcerea venoas, nsoit de diminuarea funciei de
pomp a inimii.
Insuciena cardiorespiratorie congestiv n malformaiile
cardiace congenitale cu unt SD/DS sindrom clinic
ce rezult din incapacitatea inimii de a asigura debitul
circular necesar organismului datorit stazei pulmonare i/
sau sistemice, instalrii hipertensiunii/edemului pulmonar,
hipoxemiei, stopului cardiorespirator.
Aspiraie de corp strin aspirare a unui corp strin n
arborele respirator provoc o stare de absen sau de limitare
a funciei pulmonare care se manifest printr-un sindrom de
obstrucie acut sau subacut.
Epiglotita inamaie a epiglotei, esuturilor
parafaringolaringiene cu debut acut i cu evoluie brusc a
obstruciei, care necesit intervenie terapeutic imediat.
Crup afeciune inamatorie acut a regiunii subglotice
manifestat prin tuse, disfonie i stridor.
Broniolita acut inamaie, edem i necroza acut a
epiteliului cilor respiratorii mici cu hiperproducie de mucus
manifestat prin rinoree, tuse i wheezing.
69
B. Partea general - Sindromul detresei respiratorii acut

Descriere Motive Pai (modaliti
(msuri) (repere) i condiii de realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de Factorii de risc: Aplicarea ABC-lui din protocolul
urgen, seciile de Vrsta copilului sub 3 ani resuscitrii: presupune asigurarea
reanimare i terapie de via mai frecvent la permeabilitii cilor respiratorii,
intensiv pediatric, nou-nscui i nou-nscui n strile severe, cu intubaie
pediatrie prematuri endotraheal (IOT) i ventilaie
Maladiile pulmonare articial pulmonar (VAP)
preexistente Transferul n secia de
Cardiopatiile congenitale reanimare i terapie intensiv
Locuinele aglomerate pediatric
Alimentaia articial la Oxigenoterapia CPAP/VAP
vrsta precoce (Ventilaie non-invaziv cu pre-
siune pozitiv/ventilaie articial
pulmonar)
Accesul vascular i.v., i.o, iniie-
rea perfuziei endovenoase (PEV)
Stabilirea gradului de Investigaiile Investigaiile
severiitate a procesului paraclinice paraclinice
pentru determinarea tacticii obligatorii: recomandate:
de tratament EAB Ecocardiograe
ECG
SaO2
(saturaia cu
oxigen)
Examen
radiologic
Corecia hipoxemiei Suplimentarea oxigenului: CPAP,
IOT, VAP
Tratamentul medicamentos
Sindromul detresei respiratorii acute (SDRA) sau sindromul de suferin respira-
torie la adult, sau plmnul de oc, este o manifestare pulmonar n cadrul dis-
funciei organice multiple, tabloul clinic ind predominat de polipnee, hipopnee,
cianoz neinuenat de administrarea de oxigen, cu modicri radiologice speci-
ce (inltrat iniial interstiial, apoi alveolar).
C.1.1 Etiologia
1. Sugar 2. Copil
Broniolita acut Wheezing-ul recurent / astm bronic
Obstrucia cilor respiratorii Edemul pulmonar (cardiogen i non-
superioare cardiogen)
Pneumonia Obstrucia cilor aeriene superioare
70
Septicemia Pneumonia, embolia pulmonar

Cardiopatiile congenitale Aspiraia de corp strin
Acidoza metabolic
Traumatismele
Inhalare de substane toxice (fum)
C.1.2. Examenul zic
Anamneza
Instalarea brusc a simptomelor: tusea, febra, stridorul, voce rguit.
Excluderea posibilitii de aspiraie de corp strin.
Important!
De apreciat compliana pulmonar i cea toracic.
Sistemul respirator: modicrile de frecven (tahipnee, bradipnee), modicri
de amplitudine (hiperpnee, hipopnee) dispnee marcant, modicrile zice
pulmonare.
Sistemul cardiovascular: dereglarea circulaiei i a perfuziei periferice, cord
zgomote cardiace accentuate, tahicardia, T/A.
Sistemul nervos: dereglat senzorial, prezente semne neurologice.
C.1.3. Examenul obiectiv
Instalare brusc a simptomelor: tuse, febr, voce rguit.
Retracii (intercostale, sternale, substernale).
Maladiile din antecedente.
Obiectiv:
Tegumente palide, reci, acrocianoz.
Semne de hipoxemie sever i refractar la O2 prin: unturi, scderea
complianei pulmonare, hipertensiune pulmonar (HTP).
Sistemul respirator: prezena stridorului, tusea (de exclus crupul), wheezing-
ul.
Semne i simptome: FR i efortul respirator crescut, flfit al aripilor nazale,
micri de piston ale capului sau granting-ul, wheezing-ul, modicare ale
ritmului respirator apnee, uneori respiraie periodic, tiraj, participarea
peretelui abdominal n actul respiraiei, utilizarea muchilor auxiliari, retracia
sternului.
Auscultativ: zgomotele respiratorii atenuate, raluri sibilante, wheezing, de
obicei unilateral, inspiraie sau expiraie prolongat.
Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace aritmice, atenuate, tahicardie,
T/A.
Sistemul nervos: contiena obnubilat, aprecierea strii de contien dup
Scala AVPU.
C.1.3 Monitoringul
Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea,
cianoza, apneea.
Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2.
Greutatea corpului (echilibrul hidric), diureza, tC corpului.
Majoritatea parametrilor se msoar continuu.
71
C.1.4 Investigaiile de laborator

Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii.
EAB (echilibrul acido-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea
acidozei din insuciena respiratorie nsoit de retenia de CO2, iniial se va
detecta alcaloza respiratorie, apoi acidoza mixt.
Hemoleucograma.
ECG, Ecocardiograe.
Imagistica: radiograe toracic: hiperinaie pulmonar, inltrat difuz, iniial
interstiial, apoi alveolar.
Intervalul de monitorizare: unii parametri se msoar continuu.
C.2. Managementul general
Suplimentarea oxigenului:
CPAP (NIPPV) ventilaie noninvaziv cu presiune pozitiv (CPAP);
V Ventilaia articial pulmonar.
Accesul vascular.
Suportul cardiovascular.
Tratamentul adjuvant:
- bronhodilatatoarele;
- corticosteroizii;
- antibioticele;
- nutriia;
- suportul extrapulmonar.
C.2.1 Suplimentarea oxigenului
SVAP suport vital avansat pediatric.
Oxigen 100%, umedicat, 4-6 l/min. izolat, 1-2 l/min. prin cateter nazal.
n strile severe cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP.
C.2.2. CPAP
Ventilaie articial noninvaziv
CPAP este una dintre metodele n care presiunea pozitiv este meninut
constant pe durata ciclului respirator i aplicat printr-o masc facial sau nazal.
Se recomand presiunea de la 5-10 mm H2O.
C.2.3 Ventilaia articial pulmonar (VAP)
Suportul ventilator
Ventilaia articial pulmonar reprezint principala msur de meninere a vieii
n detresa respiratorie la copil, care asigur schimburile gazoase adecvate i
permite celorlalte msuri specice de tratament ca plmnul s se vindece i s-
i reia funcia normal.
Indicaiile pentru IOT:
Starea foarte grav a pacientului
IR, forma sever
Dispneea, tahipneea marcant
Obnubilarea contienei (scala Glasgow < 8)
Cianoza
Hipoxemia sever (PO2 < 45-55 mmHg; SaO2 < 80%, suplimentnd oxigenul)
Hipercapnia, acidoza respiratorie (PaCO2 > 60 mmHg; pH < 7,25)
72
Intubarea
Preoxigenare (timp de 3-5 minute)
Secvena rapid de intubare (SRI): sedative (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg 24h sau
Midazolam 0,05-0,1 mg/kg), sol. Atropin 0,1% 0,01-0,02 mg/kg i.v., preparate
miorelaxante (Succinilcolina 1-2 mg/kg sau Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg) i
analgetice opioide Morna, doza recomandabil 0,05-0,1 mg/kg i.v, la 2-4h;
0,1-0,2 mg/kg i.m.)
Indici iniiali orientativi ai aparatului pentru VAP:

Meninerea presiunii la inspiraie, a oxigenrii, a hipercapniei, pH > 7,25 n
limitele permise:
- limita PIP 35-40 cm H2O, pentru a evita hiperdistensia alveolar;
- volumul Tidal 5-8 ml/kg;
- frecvena respiraiei < 30 per minut (sugar);
- I:E = 1: 1,5 (I inspiraie; E expiraie);
- PEEP 5-7, optim, pentru a preveni colabarea alveolar i a realiza
recrutarea de alveole colabate;
- FiO2< 0,6 (fracia inspirat de oxigen);
- insuciena de acoperire a extrinsec PEEP de 85-100%;
- reluarea respiraiei spontane ct de curnd posibil;
- drenajul postural i dezobstruarea (utilizai sonda rigid Yankauer sau cea
exibil; dezobstruare nti gura, apoi nasul).
- radiograa cutiei toracice, pentru evidenierea poziionrii tubului de intubare i
precizarea diagnosticului, imediat dup intubare.
Prevalarea beneciului potenial asupra riscului potenial al ventilaiei mecanice:
C.2.4. Accesul vascular
Este necesar s se asigure imediat accesul vascular. n prezena semnelor
de dereglare a contienei, de preferat abordul venelor magistrale: femurale,
subclaviculare, jugulare sau abordul intraosos (IO).
C.2.5. Suportul cardiovascular
Ionotropi pozitiv Dopamina, Dofamina n doz cardiotonic 10-20 mcg/kg/minut
(vezi protocolul ocul la copil).
Digoxina se administreaz i.v. n doz de saturaie 0,04-0,075 mg/kg. Doza de
saturaia se divide n 2 prize 24h. Se recomand de efectuat saturaia n 2 sau n
3 zile, administrare n 2 rate n 24h, n bolus, lent. Saturaia este efectuat sub
evaluarea funciei sistemului cardiovascular: ameliorarea strii generale, Ps, T/A,
ECG. Dup 2 zile (4 administrri) sau 3 zile (6 administrri) se va trece la doza
de meninere, ultima ind egal cu 1/5 din doza de saturaie, sub controlul Ps,
ECG.
Not! Atenie la apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie
ventricular, bloc atrioventricular, doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s e
sczut cu 50% sau anulat.
Grad de recomandare: (C,4)(5).
73
C.2.6 Tratamentul adjuvant

Bronhodilatatoarele
Utilizarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol/Albuterol) este controversat.
Bronhodilatatoarele 2 agoniti n aerosoli, indicate la pacient cu wheezing, cu
rezisten i cu presiune crescut n cile aeriene.
La toi nou-nscuii care prezint detres respiratorie cu wheezing-ul
semnicativ, se ncearc tratamentul experimental cu ageni b-adrenergici n
aerosol, pentru a vedea dac se obine diminuarea simptomelor. De obicei,
se indic sol. Adrenalina/Epinefrina 1,0 + 9 SF (1:10 000), n aerosol: 0,3-0,5
ml/kg/doz; doza se repet la 4h; dac dup prima administrare s-a nregistrat
o ameliorare n decursul primelor 30 de minute, atunci tratamentul continu.
Prealabil unei noi administrri, se msoar pulsul. Dac frecvena cardiac este
> 150/minut, administrarea se amn.
Copilul necooperant, cu istoric de wheezing anterior sau cu istoric familial
de astm prezint o probabilitate mai mare de a rspunde la bronhodilatatoare
(Albuterol/Salbutamol, se administreaz cu ajutorul la dispozitivului baby halier
sau masca de oxigen care se ataeaz la balona, dozarea la copilul sugar,
edina n secunde: nou-nscut 15 sec.; 1-3 luni 20 sec.; 3-12 luni 25 sec.;
1-3 ani 30 sec.). La copilul cooperant ( > 2 ani) se indic Albuterol/Salbutamol
cte 1 puf 3-4 prize.
Teolina nu este, de obicei, ecient ca bronhodilatator, dar trebuie luat n
considerare dac este prezent apneea, wheezing-ul (se va administra i se va
menine un nivel de 5-10 mg/kg 24h).
Durata tratamentului: se va continua administrarea bronhodilatatoarelor pn la
normalizarea oxigenrii i/sau remiterea bronhospasmului.
Corticosteroizii
Corticosteroizii se instituie, de obicei, la pacienii cu sindromul detresei respiratorii
acute severe. Doza recomandabil de Dexametazon 0,6 mg/kg i.v., urmat de
0,15 mg/kg, 4 prize n 24h, 2 zile.
Grad de recomandare: (D,5)(20,23).
Antibioticele.
Antibioticele se administreaz cnd sepsisul este prezent (i.v.,i.o), sunt recomandate
cefalosporinele generaia a III-a 80-100 mg/kg, 2-3 prize sau imipenemele 25-
30 mg/kg, 2-3 prize.
Suportul extrapulmonar
Oxigenarea membranar extracorporal (ECMO) are indicaie relativ. Dar la
valorile raportului PaO2/FiO2< 50 mmHg, este considerat indicaie absolut.
Nutriia
Nutriia enteral este cea mai recomandat atunci cnd nu sunt contraindicaii.
Nutriia parenteral trebuie instituit la primele semne ale sindromului de detres
respiratorie acut sever, atunci cnd nu se poate de asigurat enteral cantitatea
necesar de nutrieni pe cale oral.
Componentele eseniale ale nutriiei parenterale sunt: uide, glucidocarbohidrai,
electrolii: Sodiu, Potasiu; minerale: Calciu, Fosfor, Magneziu; proteine, lipide (vezi
protocolul Alimentaia parenteral la copil).
74
C.3. Complicaiile
pulmonare: embolie pulmonar, broz pulmonar;
cardiovasculare: aritmii, hipotensiune, debit cardiac sczut;
gastrointestinale: hemoragii digestive, ileus, distensiune gastric,
pneumoperitoneul;
renale: insuciena renal acut, dezechilibru electrolitic;
infecioase: sepsis, pneumonia nosocomial;
hematologice: anemie, trombocitopenie, sindrom al coagulrii intravasculare
diseminate;
alte complicaii legate de protezarea respiratorie;
alte complicaii: hepatice, endocrine, neurologice, psihiatrice, malnutriia;
alte complicaii apartenente de protezarea respiratorie.
B. Partea general - Edemul pulmonar
Pai
Descriere Motive
(msuri) (repere)
realizare)
B.1. Internarea
Internarea unitatea Factorii de risc: Aplicarea ABCDE-lui din
de primire urgent comorbiditi: hipoxia protocolul resuscitrii: presupune
(UPU), n seciile de sever, hiperoxia, epiglotita, asigurarea permeabilitii cilor
reanimare i terapie corpul strin, strangularea respiratorii, n strile severe,
intensiv pediatric .a. cu intubaie endotraheal i cu
ventilaie mecanic
Oxigenoterapia CPAP/VAP
Accesul venos sau intraosos
Iniierea perfuziei endovenoase

severiitate a procesului ntru paraclinice paraclinice
determinarea tacticii de obligatorii: recoman-
tratament EAB dabile:
ECG Doppler-
Examen cardiac
radiologic
Pulsoximetrie
continu
Presiune
arterial
sistemic
Corecia hipoxemiei Suplimentarea oxigenului CPAP,
IOT i VAP
Medicaia
75

Edemul pulmonar acut poate surveni secundar n urma dereglrii presiunii
capilare de etiologie cardiac i noncardiac. Edemul pulmonar acut se dezvolt
cnd transferul de uide dinspre snge spre spaiul interstiial i spre alveole
depete ntoarcerea sa ctre capilare i drenajul limfatic. Edemul pulmonar se
produce prin dezechilibru hemodinamic, prin alterarea permeabilitii membranei
alveolocapilare i, mai rar, prin insucien limfatic.
C.1.1. Examenul zic
Debutul acut, riscul vital, de obicei se instaleaz pe fundalul unei
comorbiditi, sunt prezente dispneea, tahipneea, episoadele de apnee.
Contiena: agitat sau obnubilat.
Tegumentele: reci, umede, pastozitate, timpul de recolorare capilar > 2-3
sec.
Auscultativ: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici, sonore, pe
fundal de murmur vezicular diminuat, expiraie prelungit.
Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv.
Cardiovascular: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace asurzite, limitele
matitii relative a cordului.
C.1.2. Monitoringul
Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea,
sputa roz, acrocianoza.
Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2.
Hemoleucograma.
Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii.
EAB (echilibrul acido-bazic).
ECG, ecocardiograe
C.1.4. Tratamentul (de direcionat spre maladia de baz)
Administrarea de oxigen 1-2 l/min pe sonda nazal sau masc care, de
regul, asigur o PaO2> 70mmHg, dac nu crete atunci este indicat VAP.
Poziia n pat confortabil.
Administrarea mornei i.v. n doz 0,05-0,1 mg/kg sau i.m. 0,1-0,2 mg/kg la
2-4h.
Sedare (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg sau Midazolam 0,05-0,1 mg/kg 24h).
Limitarea administrrii lichidelor pn la 30-40 ml/kg/24h.
Diuretice: Furosemid 1-2 mg/kg 24h (se admit i doze mai mari de
Furosemid pn la 3-5 mg/kg) sau Chlorothiazid 2-4 mg/kg n 2 prize sau
Spironolactona 3 mg/kg n 1-3 prize.
Nitroglicerina (indicaie pentru copilul mare) administrat sublingual, 0,1-
0,2 mg, cu repetarea administrrii de 2-3 ori, la interval de 6-8h. Un efect mai
prompt l are administrarea Nitroglicerinei i.v. n doz 5-10 mcg/minut.
76
Terapia de susinere:
Inotropii pozitivi: Dobutamina 2-10 mcg/kg/min (vezi ocul cardiogen).
Epinefrina 0,05-0,1 mkg/kg/h.
Nitroprusidul de sodiu (indicaie pentru copilul mare) i atunci cnd
medicamentele enumerate mai sus nu au avut efect, reduce rezistena vascular
sistemic, cu creterea debitului cardiac, dilat venele, reduce presiunea
capilar. Doza recomandat 5-10 mkg/min.
Glicozidele cardiace (vezi Sindromul detresei respiratorii acute).
Grad de recomandare: (C,4)(5).
B.III. Partea general - Insuciena cardiorespiratorie congestiv
n malformaiile congenitale cu unt SD/DS
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de Factorii de risc: Aplicarea ABC-lui din protocolul
urgen, seciile de Hipoxemia n stopul resuscitrii: presupune
reanimare i terapie cardiorespiartor asigurarea permeabilitii cilor
intensiv pediatric Sindromul de detres respiratorii, n strile severe de
respiratorie acut IOT i de VAP
Hipoxemia sever
Pneumonia
de tratament EAB Ecocardiogra-
ECG e
Examen
radiologic
Corecia hipoxemiei Suplimentarea oxigenului VAP
Micorarea presiunii Tratamentul medicamentos
vasculare
Insuciena cardio-respiratorie congestiv n malformaiile congenitale cu unt
SD/DS se caracterizeaz prin cianoz, ce apare datorit hipoxiei i care se
produce prin urmtoarele modicri: DSA n asociere cu obstacol al tricuspidei =
boala Ebstein; DSA + stenoza de arter pulmonar = tetralogia Fallot; DSA sau
DSV + stenoza arteriolelor pulmonare n cadrul HTP de rezisten, cu inversarea
untului dreapta-stnga i cu apariia cianozei.
C.1.1. Examenul zic
Semne clinice: prezena sau absena cianozei n repaus i/sau la efort.
Obiectiv: tegumente: reci, mramorate, cianotice, turgescena venelor
jugulare, edeme periferice pn la anasarca.
77
Sistemul respirator: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici, pe

fundal de murmur diminuat.
Sistemul cardioavscular: zgomote cardiace tahicardie sinuzal, puls
paradoxal, ritm de galop, uneori alternant, diminuat, transpiraii (disfuncie
miocardic), cardiomegalie, suurile denot prezena defectului unic sau
asociat.
C.1.2. Monitoringul
Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator crescut, efortul respirator,
tusea, sputa roz, acrocianoza, bti ale aripioarelor nazale, tirajul, tusea,
wheezing-ul, dispneea paroxistic nocturn, dispneea de efort.
Sistemului cardiac: frecvena cardiac, zgomot II pe artera pulmonar
accentuat, T/A, perfuzia periferic deteriorat, SaO2 sczut sub 80%.
Radiologic: circulaie pulmonar accentuat, diminuat sau normal.
Hemoleucograma
Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii
EAB (echilibrul acido-bazic)
ECG: hipertroe ventricular dreapt ntotdeauna
Ecocardiograa
C.1.4. Tratamentul (direcionat spre meninerea funciei cardiace i a respiraiei
tratament suportiv i igieno-dietetic, farmaceutic SVAP)
Poziia ridicat, confortabil, cu ridicarea capului cu 300 superior corpului.

Regimul sanitaro-igienic.
Limitarea administrrii lichidelor pn la 20-30 ml/kg/24h.
Suplimentarea oxigenului: CPAP sau VAP (dup indicaii vitale). (Vezi
indicaiile: Sindomul detresei respiratorii acute).
Terapia de meninere:
Inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril 0,5-0,6 mg/kg 24h, 3-4 prize.
Inotropi pozitivi: Dobutamina, Dopamina 10-20 mcg/kg/min.
Glicozide cardiace (detresa respiratorie).
Terapia de corecie n caz de suspiciune ICC:
Diuretice: Furosemid 1 mg/kg i.v., repetat la 1 or interval pn la
obinerea efectului (maxim 4 mg/kg/doz).
n HTP Sildenal vasodilatator pulmonar (inhibitor al fosfodiesterazei-5)
n doz 0,5-1 mg/kg, n ecare 6 ore, la sugar, 2 mg/kg, la copilul > 1 an.
78
B. Partea general - Aspiraia de corp strin

Nivel de asisten
medical spitalicesc
Pai
Descriere Motive
(msuri) (repere)
realizare)
B.1. Internarea
Departamentul de n forma uoar, se Aplicarea ABCDE-lui din
urgen, seciile de ncurajaz tusea i se protocolul resuscitrii: presupune
reanimare i terapie interneaz asigurarea permeabilitii cilor
intensiv pediatric. n obstrucia sever respiratorii, n strile severe
(contiena obnubilat), se contiena obnubelat: RCP
n UPU se apreciaz iniiaz imediat manoperele
gradul de severitate a clasice de dezobstrucie a
obstruciei cilor respiratorii
Suplimentarea oxigenului, la
necesitate VAP
Aspiraia de corp strin n cile aeriene provoac, la copiii sub 6 ani, moarte
accidental la domiciliu. Morbiditatea maxim este situat ntre 1-2 ani. Corpii
strini aspirai pot de natur organic vegetal sau animal: semine, smburi,
boabe, dini, oase, suc gastric, snge sau pot corpi strini de natur anorganic
fragmente de jucrii, cuie, nasturi, plombe, monede .a.
C.1.1. Examenul zic
Debut brusc, n plin sntate, n timpul alimentaiei sau al jocului.
Evaluarea gradului de severitate a obstruciei cilor aeriene:
1. Obstrucie uoar: uxul de aer care trece prin cile aeriene este
sucient pentru a produce sunete tuse zgomotoas, pacientul respir ntre
episoadele de tuse, stridor, wheezing, copilul plnge cu voce, este contient.
(Nu se aplic manopere de dezobstruare!).
2. Obstrucie sever: uxul de aer este insucient pentru a produce sunete
tuete fr zgomot, nu reuete s respire ntre episoadele de tuse,
plnge fr zgomot, cianoz, confuz, obnubilat. (Se aplic manopere de
dezobstruare! Vezi mai jos!).
C.1.2 Monitoringul
Pulsoximetria, FC, T/A, FR
C.1.3 Modicrile radiologice
Diminuarea i opacitatea parial a zonei aferente, emzem, atelectazie.
C.1.4 Diagnosticul diferenial
Este necesar de difereniat de epiglotita, crupul, traheita bacterian,
traheomalacia, abcesul retrofaringian, anomaliile congenitale ale cilor aeriene.
C.1.5. Complicaiile
Pneumonia de aspiraie, adesea poate multifocal i are tendina de abcedare.
79
Posibilitatea apariiei aritmiilor cardiace generate de hipoxie.

Uneori, instalarea edemului pulmonar acut
C.1.6 Obstrucia cilor aeriene prin corp strin manopere
Trei manopere importante:
lovituri interscapulare;
compresiunile toracice;
compresiunile abdominale nu la sugar i la copilul mic.
Se asigur securitatea: resuscitatorului i a victimei.
Nivel de contien:
contient, tuse ecient se supravegheaz, transport la spital;
contient, dar obnubilat, confuz, tuse inecient se aplic manopere de
dezobstrucie;
incontient resuscitare cardiopulmonar (RCP).
I. Sugar-copil contient, tuse inecient
Se efectueaz cinci lovituri interscapulare, urmate de cinci compresiunii
toracice.
Se continu pn cnd: corpul strin este eliminat spital; iar dac copilul
devine incontient se iniiaz RCP spital.
Nu se efectueaz compresiuni abdominale risc de leziuni hepatice.
Loviturile interscapulare:
1. Se poziioneaz sugarul n pronaie cu capul mai jos dect corpul pe
antebraul salvatorului (sprijinit pe coapsa acestuia).
2. Capul se susine ntre police plasat n spatele unghiului mandibulei pe
partea opus se realizeaz astfel deschiderea cilor aeriene (s nu se
comprime esuturile moi submandibulare).
3. Se aplic cinci lovituri interscapulare cu eminenele tenar i hipotenar.
4. Dac se elimin corpul strin se ntrerup loviturile interscapulare (nu trebuie
administrate toate cinci).
Compresiunile toracice:
1. Se ntoarce sugarul n supinaie plasnd mna liber de-a lungul spatelui
sugarului, iar cu palma se susine occipitul, astfel nct cile aeriene s e
deschise.
2. Mna pe care este susinut sugarul se sprijin pe coapsa salvatorului.
3. Cu mna liber se efectueaz cinci compresiuni n acelai loc n care se
efectueaz i cele din timpul resuscitrii, dar sunt mai brute i mai rare.
4. Se veric prezena corpului strin n cavitatea bucal: dac este vizibil,se
nltur; dac NU, se repet cinci lovituri interscapulare; cinci compresiuni
toracice pn cnd:
corpul strin este eliminat;
copilul devine incontient se iniiaz RCP;
se epuizeaz resuscitatorul.
II. Copil contient, tuse inecient
Loviturile interscapulare:
Copil mic manoperele se pot efectua ca la sugar.
Manopera este mai ecient, dac extremitatea cefalic este mai jos
plasat dect corpul.
Copil mare se sprijin ntr-o poziie de adulmecare i se aplic cinci
lovituri interscapulare orientate uor n sus.
80
Compresiunile abdominale (manevra Heimlich):

Resuscitatorul st n spatele victimei i poziioneaz braele pe sub cele
ale victimei, mbrindu-l.
Se plaseaz pumnul unei mini ntre ombilic i stern, iar cealalt mn se
plaseaz peste prima.
Resuscitatorul efectueaz cu ambele mini o compresiune brusc, orientat
napoi i n sus.
Se repet secvena de 5 ori.
Braele nu se vor amplasa pe cutia toracic sau apendicele xifoid datorat
riscului de leziune hepatic.
III. Copil incontient - RCP cu reviziunea cavitii bucale nainte de ecare
ventilaie:
Se poziioneaz cu faa n sus pe un plan dur.
Se deschide gura i se ndeprteaz corpii strini vizibili cu pensa Magiil.
Se deschid cile aeriene prin extensiunea capului + ridicarea mandibulei.
5 ventilaii de prim ajutor eciena lor se evalueaz dup ecare ventilaie.
Dac nu se expansioneaz cutia toracic, se repoziioneaz i se mai
efectueaz 5 ventilaii.
Dac efectuarea ventilaiilor nu este urmat de tuse, respiraii spontane
sau de micri active, se trece la compresiunile toracice, fr a se mai evalua
semnele prezenei circulaiei.
Se continu RCP 15:2.
nainte de ecare ventilaie de prim ajutor, se va verica prezena corpilor
strini n cavitatea bucal.
Continu RCP pn n momentul n care:
- Respir spontan se amplaseaz victima n poziie de siguran
evaluare periodic.
- Copilului i se acord asisten medical specializat bronhoscopie.
- Dup extragerea corpului strin prin bronhoscopie bronhoscopie
metodic pentru vericarea leziunilor i a prezenei unui corp strin rezidual,
ulterior supraveghere respiratorie atent i radiograe toracic.
- n cazul n care corpul strin nu se poate extrage prin bronhoscopie, se
recurge la toracotomie chirurgical.
B. Partea general - Epiglotita

Nivel de asisten
medical spitaliceasc
(msuri) (repere) (modalit
i i condiii de realizare)

B.1. Internarea
Evaluarea gradului de Gesturi interzise: Aplicarea ABCDE-lui din
severitate a maladiei: Examinarea cavitii protocolul resuscitrii: presupune
Toi copiii cu bucale a copilului. asigurarea permeabilitii
suspecie de epiglotit Schimbarea poziiei de cilor respiratorii i asisten
vor spitalizai. confort. specializat.
Pacienii vor inso- ndeprtarea Anunarea telefonic a echipei
ii de ctre medic n aparintorilor. din secia de terapie intensiv
timpul transportrii la Recoltrile de snge. specializat despre transportarea
spital. copilului cu epiglotit.
81

Epilglotita este descris ca entitate clinic n anul 1940 i este o infecie a
epiglotei care constituie urgen major i necesit intervenie terapeutic
imediat, pentru a evita complicaiile derivate din obstrucia brusc a cilor
aeriene superioare.
C.1.2. Etiologia
Haemophilus inuenzae, tip B ( > 90% din cazuri), streptococul -hemolitic ,
grupurile A, B, Staphylococus aureus, virusul herpetic i Candida albicans.
Tabloul clinic: boala debuteaz brusc, cu ascensiune termic pn la 380C,
stare toxic, letargie, disfagie sever, stridor. La copilul cooperant, cu gura larg
deschis, se observ imediat epiglota tumeat i roie ca o cirea. n cazurile
n care manifestrile clinice nu sunt suciente pentru precizarea diagnosticului se
va efectua o radiograe de prol a regiunii cervicale la patul pacientului.
Evaluarea formelor de severitate:
Forma uoar: debut acut, semne catarale, sindrom toxic slab pronunat, tuse
slab productiv, starea general nu este alterat, exist posibilitatea rehidratrii
orale, t0 pn la 37,8C, care cedeaz la administrarea de antipiretice. Copil
contient, respiraia zgomotoas. FC la limitele normei.
Forma sever: febr pn la 38C, detres respiratorie sever, sindrom
toxic pronunat, anxietate, odinofagie i disfagie, voce slab i estompat,
hipersalivaie.
Tegumente palide, cu aspect suriu, acrocianoza, semne de deshidratare
uoar, la sugar mai pronunat.
Poziie de confort respirator: aezat, sprijinit pe mini, de obicei, la copil
cavitatea bucal deschis, limba proiectat anterior, afonie, sialoree.
Laringoscopie (dup sedaie profund): faringe hiperemiat, epiglot edemat cu
coloraie rou-viinie, uneori absces a epiglotei (forma abscedant).
Respirator: tuse rar uscat, inspiraie grevat, respiraia stridoroas, tiraj al
cutiei toracice.
Cardiovascular: alur ventricular, puls slab. Zgomote cardiace asurzite, n
strile foarte severe puls paradoxal.

Hemoleucogram.
Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului EAB.
Aspect radiologic: hipofaringe destins, valecul obliterat, epiglot mrit
i difuz conturat.
C.1.3. Monitoringul
Sistemul respirator: pulsoximetrie, FR, amplitudine, tiraj.
Sistemul cardiovascular: FC, T/A.
C.1.4. Diagnosticul diferenial
Se face cu crupul.
82
C.1.5. Managementul
Poziie eznd.
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, IOT.
n formele severe traheotomia n cazul imposibilitii intubaiei,
cricotiroidostomia pe ac.
Terapia antibacterian:
- cefalosporine, gen. III: Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftibuten, 75-100 mg/kg 24h,
2-3 prize.
- carbapeneme: Imipenem, Meropenem 25-40 mg/kg 24h, 2-3 prize.
Terapia infuzional, reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional: volum infuzional
50-70 ml/kg 24h caloraj 110-120 kcal/kg. Soluiile recomandabile: SF, sol.
Ringher, sol. Glucoz 10-15% (vezi protocolul Alimentaia parenteral la copil).
B. Partea general - Crupul

(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
B.1. Internarea
Evaluarea Examinarea secundar a Aplicarea ABC-lui din protocolul
gradului de pacientului resuscitrii: presupune
severitate a ABCDE, pentru aprecierea asigurarea permeabilitii
maladiei: tacticii de tratament. cilor respiratorii. n obstrucia
n forma Prezena semnelor clinice: sever se aplic manoperele de
uoar, copilului stridor n repaus, tiraj, dezobstruare:
i se va acorda polipnee forma sever iniierea tratamentului cu
asisten medical medie. glucocorticoizi;
n UPU Dispnee, tiraj, murmur asigurarea liniei IV sau a IO;
n forma vezicular diminuat, se recomand ngrijiri la
sever, internare tahicardie, paloare, domiciliu: copiii cu regresiunea
n secia terapie acrocianoza forma sever manifestrilor clinice dup 3-4
intensiv pediatric ore de tratament n UPU
Internarea n UPU Stabilirea gradului de Investigaiile paraclinice
sau terapia intensiv severitate a procesului n obligatorii:
pediatric determinarea tacticii de investigaiile de rutin.
tratament: Investigaiile paraclinice
Uoar: administreaz recomandate:
lichide, nu are stridor n laringoscopie direct;
repaus. pulsoximetrie;
Medie: stridor prezent EAB;
n repaus, contient, tiraj culturi faringiene.
moderat, tahicardie.
Sever: stridor, tiraj amplu,
epuizare, contiena
obnubilat.
83

Crupul sau laringo-traheobronita este un proces inamator acut al regiunii
subglotice a cilor aeriene superioare i reprezint cauza cea mai frecvent de
obstrucie laringian la copil. Acest termen este rezervat doar infeciei virale a
regiunii subglotice i reaciei alergice a zonei situate sub coardelor vocale. Crupul
are un caracter sezonier, 80% din cazuri apar n lunile octombrie-aprilie. Cazurile
cele mai frecvente apar la copiii sub vrsta de 3 ani, cu inciden maxim n
primul an de via.
C.1.1. Manifestrile clinice
Faza prodromal: disfagie uoar, debut acut cu febr, pn la 38-39C, lipsete
starea toxic.
Faza manifestrilor clinice: tuse ltrtoare, stridor, dispnee inspiratorie, febr
38-39C persistent, wheezing.
Obiectiv: tegumente pale, acrocianoz, cianoz, semne de deshidratare uoar,
la sugar mai pronunat.
Sistemul respirator: tuse rar uscat, inspiraie grevat, respiraie stridoroas,
tiraj al cutiei toracice.
Sistemul cardiovascular: FC tahicardie, puls slab. Zgomotele cardiace asurzite,
n strile foarte severe puls paradoxal.
Hemoleucograma.
Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului.
EAB.
C.1.3. Monitoringul
respirator: pulsoximetrie, FR, amplitudine, complian, tiraj.
cardiovascular: FC, T/A.
C.1.4. Managementul (n funcie de gradul de severitate)
Agravarea strii copilului poate prin stres, de aceea se va evita orice manevr
care poate speria copilul.
1. Forma uoar: pot tratai la domiciliu. Educaia n familie despre evoluia
bolii. Evaluarea posibilitilor de transport la spital n cazul de agravare. Se
recomand un glucocorticoid oral: Prednison 1 mg/kg, sau Dexametazona 0,15-
0,3 mg/kg. Nu se recomand administrarea de antibiotice.
2. Forma medie: la camera de gard, sau UPU se iniiaz tratamentul cu
glucocorticoid (vezi doza) oral i Epinefrina/ Adrenalin (1:10 000), n aerosol
(0,5 ml +3,5 ml soluie ziologic 5-10 minute, repetat la 2 ore). Dup 3-4
ore, dac starea se amelioreaz, se prescriu ngrijiri medicale la domiciliu. Se
recomand antibiotice: cefalosporine generaia I, per os, 100-150 mg/kg 24h.
3. Forma sever: internare obligatorie n terapia intensiv pediatric:
oxigenoterapia;
la necesitate, IOT cu tub subire, pentru a preveni necroza lumenului cilor
aeriene, n cazurile dicile de IOT cricotiroidostomia pe ac;
administrarea Epinefrinei/Adrenalinei n aerosol;
glucocorticosteroizii: dexametazon 0,6 mg/kg 24h, i.m. sau i.v.;
intubaia orotraheal sau cricotireodotomia, la necesitate;
84
terapia antibacterian: cefalosporine generaia a III-a: gr. Ceftriaxon, 75-100

mg/kg 24h, 2-3 prize; carbapeneme: Imipenem, Meropenem 25-40 mg/kg 24h,
2-3 prize.
terapia infuzional cu scop de reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional:
volum infuzional 50-70 ml/kg 24h, caloraj 110-120 ccal/kg. Mediile
recomandabile: SF, sol. Ringher, sol. Glucoz 10-15%.
B. Partea general - Broniolita acut la copil
Nivel de asisten medical spitaliceasc (detresa respiratorie)
(msuri) (repere) (modalit
i i condiii de realizare)

B.1. Internarea
Copiii vor internai Factorii de risc: Aplicarea ABCDE-lui din
n UPU, seciile de Vrsta copilului sub 3 ani de protocolul resuscitrii: presupune
pediatrie i reanimare via asigurarea permeabilitii cilor
i terapie intensiv Locuinele aglomerate respiratorii, n strile severe
pediatric Alimentaia articial la IOT, VAP
vrsta precoce Transferul n secia de
Factorii de risc n forma reanimare i terapie intensiv
sever: pediatric
Copii prematuri Oxigenoterapia CPAP/VAP
Maladii cronice Acces i.v./i.o., iniierea
pulmonare perfuziei endovenoase
Maladii congenitale
cardiace
de tratament EAB Eco cu
Examen Doppler cardiac
radiologic
Broniolita este o maladaie acut respiratorie la copii, de etiologie viral,
care se caracterizeaz prin wheezing, hiperinaie a cutiei toracice cu
mucus vscos n cile respiratorii de calibru mic. Tabloul clinic este similar
cu bronita obsructiv sau astmul bronic la copiii mai mari.
C.1.1. Epidemiologia
Frecven maxim n primii 2 ani de via (cea mai frecvent infecie de
ci respiratorii inferioare la aceast vrst).
Reinfecia cu virusul respirator sinciial (VRS) produce forme mai uoare
de boal sau infecii respiratorii acute cu o alt localizare.
Se observ n toate zonele geograce.
Inciden maxim iarna i la inceputul primverii.
Majoritatea copiilor se infecteaz n primii 3 ani de via; 80% n primele
12 luni.
85
Mai frecvent la nou-nscui cu:

stare socioeconomic precar;
locuine aglomerate;
imunizri tardive;
expunere la fumul de igar;
alimentaie cu biberonul versus alimentaie la sn.
Boala este cu att mai sever cu ct vrsta copilului este mai mic ( <
6 luni), rareori fatal la nou-nscuii cu stare de sntate bun.
Aproximativ 1/2 din nou-nscuii cu broniolit dezvolt consecutiv
wheezing.
C.1.2. Etiologia
Primele cazuri de broniolit acut se raporteaz n primele luni de
toamn, iar incidena nalt se observ n lunile decembrie ianuarie. ns
despre etiologia virusului Rs se poate de spus c se raporteaz cazuri
pn n lunile de primvar. Astfel, broniolita este generat de virusuri
sau, foarte rar, de bacterii n proporia indicat mai jos:
A. Viral:
VRS (50-90% din cazuri).
Virusuri paragripale.
Adenovirusuri (pot produce forme severe cu evoluie prelungit).
B. Bacterii:
Mycoplasma pneumoniae (la colar).
Chlamydia trachomatis.
Suprainfecia bacterian este excepional.
C.1.3. Examenul clinic
Dedut acut prin rinoree, febr, uneori afebrilitate, agitaie
psihomotorie sau letargie. Copiii cu temperatura corporal peste 390C
se vor examina minuios n vederea stabilirii diagnosticului.
Starea general: foarte sever, alimentaie deicil cu dezvoltarea
rapid a strii de deshidratare.
Tahipnee, tiraj inter-/subcostal.
Wheezing: poate prezent, ns lipsa wheezing-ului nu exclude
diagnosticul de broniolit.
Apneea (se observ la pacienii cu vrst mic).
Tegumente: cianoz, cianoz a patului unghial, perioral i a
mucoasei bucale.
Tuse chinuitoare, spastic, care imit tusea convulsiv, progreseaz
spre tuse cu expectoraie, de frecven crescut.
Obiectiv:
Auscultativ expiraie prelungit, raluri subcrepitante diseminate,
uneori raluri chiar crepitante.
Simptomatologia cardiac: tahicardie, cianoz, hepatomegalie,
uneori semnele cordului pulmonar acut: turgescena jugular, edeme
periferice, n strile foarte severe clinica ale detresei respiratorii.
86
C.1.4. Diagnosticul diferenial

Pneumonie (viral sau bacterian).
Astm bronic.
Reux gastroesofagian (GER).
Corp strin al cilor respiratorii.
Maladii cardiace.
Inel vascular.
Noxe (substane chimice, vapori, toxine).
C.1.5. Formele clinice la sugar
Forma clinic Simptomatologia

Broniolita Sugarul este anorexic, febril, prezint dispnee
emzematoas expiratorie, tiraj inter- i subcostal, flfit al
aripioarelor nazale, polipnee (60-80 respiraii
per minut), cianoza, apnee, tuse spastic,
wheezing. La percuie hipersonoritate. La
auscultaie: raluri subcrepitante ne.
La radiograa cutiei toracice: hiperinaie
pulmonar.
Broniolita Sindromul respirator: este sever, cu apnee,
edematoas wheezing, tahipnee (80-100 respiraii per
(rar ntlnit, dar minut), tiraj, bti ale aripioarelor nazale,
este de o severitate respiraie barbotat, tuse spastic, echilibru
extrem) toracoabdominal, cianoz. La examenul zic
pulmonar se percep raluri de calibru mare. Se
observ o serozitate spumoas oral.
Sindromul cardiovascular: cuprinde semne
de insucien cardiac acut, cord pulmonar
acut, colaps, uneori boala este asociat cu
miocardita viral.
Sindromul neurotoxic: asociaz semne
de agitaie, convulsii, com, hipertermie,
meteorism abdominal, ileus dinamic cu un
sindrom de CID la radiograa cutiei toracice:
bilateral inltraie pulmonar cu aeraia
defectuoas.
n ambele forme de boal pot exista tulburri hidroelectrolitice i acido-
bazice secundare pierderilor prin febr, tahipnee, vrsturi, scaune
diareice. Aceste dezechilibre pot agrava boala i favoriza instalarea unui
oc hipovolemic.
87
Sugarii mici i apneea

Mecanismul care induce apnee legat de VRS la sugarii mici nu este n
ntregime neles, dar poate legat de hipoxemie i de obstrucia cilor
aeriene superioare. Evenimentele apneice sunt dicil de prevzut. De
obicei, severitatea wheezing-ului i a retraciilor nu se coreleaz cu
frecvena apneei, i majoritatea sugarilor cu vrsta mai mic de 1 lun
vor avea evoluia bolii atipic i se pot prezenta fr wheezing i retracii.
Copiii apneici pot s necesite intubaie n decursul bolii, uneori necesitnd
ventilaie mecanic pentru o sptmn sau mai mult. Dup extubare,
aceti sugari nu sunt supui unui risc mai mare de apnee i pot externai
fr monitorizare pentru apnee.
Indicaii pentru VAP (vezi C.6.2 Detresa respiratorie, prezentare general
general)
)
C.1.6 Investigaii de laborator
Hemoleucograma nu este de rutin (bacteriemia ind rar ntlnit
la sugari i la copii cu broniolit). Prezena leucocitozei cu neutrolie
etiologie bacterian.
Pulsoximetria (SpO2) pentru evaluarea oxigenrii.
EAB (echilibrul acido-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea
acidozei din insuciena respiratorie, nsoit de retenia de CO2.
Culturi ale secreiei nazale sau faringiene: nu au valoare pentru
diagnosticul etiologic.
Imagistica radiograe toracic: accentuarea desenului interstiial,
opaciti micro- i macronodulare, opaciti extinse, lobar sau
segmentar. Uneori apar complicaii pleurale sub form de revrsat
pleural sau absces pulmonar. Radiograa toracic nu este o investigaie
de rutin, dar trebuie efectuat nainte de agravarea strii generale a
copilului.
D. Managementul broniolitei acute

D.1. Managementul general
Izolare: infecia cu VRS are un grad de contagiozitate nalt.
Majoritatea cazurilor sunt forme uoare i pot tratate la domiciliu.
Numai 1-5% dintre copiii anterior sntoi necesit spitalizare.
Indicaii pentru spitalizare:
prematuritate;
vrsta sub < 6 luni;
sugarii cu insucien respiratorie i risc nalt de apnee;
prezint stare general alterat, aspect toxic;
prezint scderea saturaiei cu oxigen < 92% (saturaia de oxigen
92-94% cere evaluarea i spitalizarea copilului);
apnee;
cianoza;
copii cu imunodecien.
Alimentaia i rehidratarea
Alimentarea i rehidrtarea de preferat oral. De meninut volumul
necesar la 2/3 din necesarul ziologic. Dac aportul de lichide per os este
insucient, alimentaia i hidratarea se vor realiza prin sond nasogastric
sau pe cale i.v. (realizarea ultimelor este posibil n condiii de staionar).
88
Copiii cu broniolit sunt predispui spre deshidratare din cauza rehidratrii

orale neadecvate, efortul respirator, efortul musculaturii auxiliare. Este
necesar de a pune n eviden rehidratarea oral a copilului cu broniolit,
pentru a preveni deshidratarea sever. n acest context, se recomand
alimentaia n cantiti mai mici, dar mai frecvent.
Totodat, se poate observa creterea detresei respiratorii la copiii cu
formele severe ale broniolitei. Deoarece majoritatea broniolitelor se vor
trata ambulatoriu, pentru aceasta este necesar monitorizarea copilului
n 12-24h de ctre un pediatru specialist. Efortul respirator sever poate
provoca deshidratarea copilului pn la forma sever.
n cazuri de deshidratare sever este justicat administrarea de lichide
i meninerea regimului hidric pn la 2/3 din volumul necesar ziologic: i.v.
n bolus 20 ml/kg. n caz de necesitate de rehidratare, se recomand de
administrat sol. Salin (sol. NaCl 0,45%), Dextroz. Necesarul ziologic
pentru sugar 120-150 ml/kg; pentru copil 100-110 ml/kg.
Evidena prolului uidic.
Beneciu: prevenirea deshidratrii.
Risc: suprahidratare, mai ales la pacienii cu insuciena secretorie a
hormonului antidiuretic
Ecacitate /risc: mai sporit nivel de ecacitate.
Se mai recomand n indicaiile de rutin: picturi n nas i inhalaii cu sol.
Clorur de sodiu NaCl 3%-4,5%.
Febra trebuie controlat cu Acetaminofen (Paracetamol) sau cu Ibuprofen.
Un studiu prospectiv arat c infeciile bacteriene ulterioare se dezvolt la
grupul de copii tratai cu antibiotice. Sugarii cu temperaturi mai nalte vor
necesita examinarea la bacteriemia ocult.
Tratamentul iniial n corelaie cu severitatea maladiei

Medie Moderat Sever Pericol
pentru via

Internare n sta- Transportare Transportare
ionar dac: are n staionar cu n staionar cu
necesitate de te- ambulana ambulana
rapie cu oxigen;
nu tolereaz vo-
lumul alimentar
Oxigen la copiii Terapie cu Terapie cu
cu vrsta < 3 luni oxigen oxigen
FR peste norm
Saturaia cu
oxigen 90-92%
ncurajarea ncurajarea
alimentaiei n alimentaiei n
cantiti mici i cantiti mici i
frecvent frecvet
89
Respiraia Respiraia
nazal cu nazal cu
dicultate dicultate
picturi saline picturi saline
intranazal intranazal
Informarea p- Informarea p- Doctorul Doctorul
rinilor: rinilor: evalueaz evalueaz
evoluia mala- evoluia mala- i asist i asist
diei; evaluarea diei; evaluarea pacientul pn pacientul pn
copilului pe par- copilului pe par- cnd sosete cnd sosete
cursul a 2 spt- cursul a 2 spt- ambulana ambulana
mni; mni;
copilul stabil cu copilul stabil cu
recomandri la recomandri la
domiciliu domiciliu
Se vor face Se vor face
n scris detalii n scris detalii
despre evoluia despre evoluia
i tratamentul i tratamentul
maladiei maladiei
D.1.1 Terapia medicamentoas

suplimentare a oxigenului, CPAP, IOT, VAP;
bronhodilatatoare;
corticosteroizi;
antibiotice;
ageni antivirali i hiperimunoglobulina mpotriva VSR.
D.1.1.1 Suplimentarea oxigenului (vezi Sindomul detresei respiratorii acute)
Meninerea saturaiei cu oxigen < 92%, prin administrarea oxigenului 90-
100%, umedicat, nclzit, 4-6 l/min. prin intermediul izoletei, uxul de
oxigen prin cateter nazal trebuie s e < 1 l/min., iar concentraia de 35%,
la copiii care necesit oxigen > 35%, se va aplica masca).
n strile severe, cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP.
Grad de recomandare: (B3a)(19,23).
D.1.1.2 Bronhodilatatoarele (vezi Sindromul detresei respiratorii acute)
D.1.1.3 Corticosteroizii
NU se vor administra ca medicaie de rutin. Studiul a 13 cercetri
tiinice de folosire a glucocorticoizilor n tratamentul broniolitei acute,
a conchis c utilizarea glucocorticoizilor nu are nici un beneciu asupra
evoluiei maladiei. Numai dac exist astm n antecedente, atunci
administrarea de glucocorticosteroizi este justicat. i totui unii autori
pledeaz pentru admistrarea corticosteroizilor (Dexametazon 1,0 1,5
mg/kg 24h, 2-3 prize), n poda beneciului minim n evoluia broniolitei.
Utilizarea acestora la copiii cu broniolit nu a fost evaluat adecvat.
Ecacitate /risc: mai sporit nivelul de ecacitate.
Nivel de folosire: recomandat.
Grad de recomandare: (C,4)(20,22,23).
90
D.1.1.4 Antibioticele
NU sunt indicate n terapia de rutin a broniolitei; suprainfecia bacterian
sau etiologia virobacterian este foarte rar (< 2%); antibioticoterapia nu
previne suprainfecia bacterian.
Terapia antibacterian este indicat doar copiilor care desfoar tabloul
clinic al bronhopneumonie secundare. Se recomand cefalosporine,
generaia a III-a, grupul ceftriaxonei 80-100 mg/kg 24h.
D.1.1.5 Preparatele antivirale i hiperimuglobulina anti-VRS
Indicaii pentru administrarea preparatelor antivirale:
pacienii cu risc crescut de infecie VRS;
pacienii care necesit ventilaie mecanic;
pacienii prematuri;
pacienii sub vrsta de 6 sptmni;
displazia bronhopulmonar;
boala pulmonar cronic;
boala cardiac congestiv;
hipertensiunea arterial;
pacienii cu imunodecien primar sau secundar;
pacienii care fac chimioterapie;
copiii cu afeciuni metabolice, neurologice.
Ribavirin nu este indicat din cauza dicultii n administrare.
Dozare: forma de eliberare aerosol cu particule mici. Doza de 6 g n
300 ml ap steril. De administrat ntr-un interval de 12-24h, edina de
tratament 3-7 zile.
Precauii: efecte teratogene.
Nivel de aplicare: recomandat.
Medicaie de viitor.
RespiGam Imunoglobulin ANTI-VRS intravenos (uman) medicaie
de viitor.
Palizumab (Synagis) medicaie de viitor.
Grad de recomandare: (D,5)(3,25).
D.2. Tratamentul simptomatic
Analgezie i antipiretice:
Paracetamol doza iniial 10-15 mg/kg 24h, per os, supozitoare; i.v.
(Paracetamol) 10 mg/ml-100ml; 10-15 mg/kg n perfuzie endovenoas.
Ibuprofen doza iniial 10 mg/kg; doza ulterioar 5 mg/kg/24h.
Foarte grijuliu, se vor elimina alte cauze ale febrei.
Nivel de aplicare: recomandat.
Antitusivele, expectorantele:
De obicei, se recomand grupul Ambroxolului. Dar nu sunt studii despre
ecacitatea administrrii antitusivelor i a expectorantelor pe cale oral.
D.3. Evoluia. Complicaiile. Pronosticul
Evoluia: n majoritatea cazurilor durata bolii este de 10 12 zile. La
20% din cazuri simptomatologia persist > 21 de zile. La 10% din cazuri
simptomatologia persist > 28 de zile. n formele severe se constat o
mortalitate de 5%.
91
Complicaiile:
acute: apnee, otit medie, atelectazie, pneumotorace, secreie
inadecvat de ADH;
cronice: wheezing-ul recurent (inclusiv astm), broniolit obliterant
(infecia cu adenovirusuri).
Pronosticul: pentru majoritatea nou-nscuilor este favorabil. Morbiditatea
i mortalitatea sunt semnicative la pacienii cu o boal cronic subiacent.
Circa 40-50% dintre copii vor prezenta episoade recurente de wheezing
pn la vrsta de 2-3 ani. Unii copii vor dezvolta astm, iar alii vor prezenta
o funcie pulmonar anormal n copilrie.
D.4. Prolaxia broniolitei acute (pentru prini)
Explicarea ziopatologiei i a evoluiei bolii. De explicat inutilitatea
antibioticelor. Contagiozitatea crescut a bolii (este necesar izolarea).
Pentru copiii ngrijii la domiciliu, este necesar de a monitoriza: temperatura
corporal, frecvena respiratorie, amplitudinea respiraiei, tirajul, gradului
de agravare a strii generale. Nu consum sau consum cu dicultate
lichide.

AVPU Scala alert, wake, pain, i.o. Intraosos
unresponsive
ABC Aer, respiraia, circulaia PIP Presiune maxim la inspiraie
ABCDE Aer, respiraie, circulaie, PEEP Presiune pozitiv la sfritul

disabiliti, expunere expiraiei
EAB Echilibru acido-bazic RCP Resuscitare cardiopulmonar
ECG Electrograe PIC Presiune intracranian

PDF Produi de degradare a brinei FC Frecven cardiac
PEV Perfuzie endovenoas continu FR Frecven respiratorie
SF Ser ziologic IOT Intubaie orotraheal
i.v. Intravenos VAP Ventilaie articial a plmnilor
TC Tomograe computerizat UPU Unitate primire urgent
92
MINISTERUL SNTII
VI. Aritmiile cardiace la copil
93
Marcu Rudi
di Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie nr. 1,
Ninel Revenco Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, catedra Pediatrie nr. 1,
Ina Palii Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Adela Stamati
tamati Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Recenzeni ociali:
Lidia Dolghier Specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS
Mtrgun Nely Institutul de Cardiologie
Persoana
Denumirea instituiei Semntur
responsabil
Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae
Rudi M.
Testemianu
Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor

Rudi M.
din Republica Moldova
Comisia tiinico-Metodic de Prol

Rudi M.
Pediatrie
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Grosu A.
Compania Naional de Asigurri n

Osoianu I.
Medicin

Bolocan M.
n Sntate
94
A.1. Diagnosticul Aritmii cardiace:
tahicardia supraventricular i ventricular;
brilaia atrial i uterul atrial;
bradiaritmiile;
sindromul QT lung.
A.2. Codul bolii I 47 tahicardia supraventricular i ventricular
(CIM 10) I 48 brilaia atrial i uterul atrial
I 44, I 45 bradicardia sinusal
I 49 sindromul QT lung
A.3. Utilizatorii Seciile de reanimare i terapie intensiv a maladiilor somatice
A.4. Scopul Sporirea calitii managementului copiilor i al adolescenilor
protocolului cu aritmii cardiace n seciile raionale, municipale, republicane
de reanimare i terapie intensiv a bolilor somatice
Data
A.5 2010
elaborrii
A.7 Deniia Aritmiile cardiace sunt diverse modicri ale succesiunilor
normale ziologice ale miocardului contractil care se datoreaz
perturbrilor automatismului, excitabilitii, contractibilitii
inimii.
Aritmiile cardiace critice duc la instalarea subit a
insucienei cardiace acute i necesit, n mod urgent,
administrarea preparatelor antiaritmice i/sau efectuarea
cardioversiei sau a cardiostimulrii electrice articiale.
Aritmiile cardiace fatale sunt periculoase pentru via, duc
la stopul cardiac, necesit administrarea terapiei intensive n
primele minute de la debutul lor.
Bradicardiile sunt dereglri de ritm cu FCC, sub limita
inferioar normal de vrst, respectiv:
nou-nscui < 91 b/min.;
1 lun-3 ani < 100 b/min.;
3-9 ani < 60 b/min.;
9-18 ani < 40 b/min.
Sindromul QT lung este o boal cardiac congenital i
iatrogen (medicamentoas) caracterizat prin ntrzierea
repolarizrii cardiace, exprimat electrocardiograc prin
alungirea intervalului QT.
Fibrilaie atrial tahiaritmie supraventricular, n care atriile
se contract parial, neregulat activitate reprezentat pe ECG
de undele F de brilaie ce au o frecven ntre 400-700 per
minut.
Fluter atrial form de tahicardie atrial cu ritm regulat, la
care pe traseul ECG, se vizualizeaz activitatea atrial sub
forme de unde F de uter, cu aspect de dini de ferestru.
95
A.8 Clasicarea 1. Bti premature (extrasistole)

aritmiilor (E. P. Atriale
Walsh) Ventriculare
2. Tahicardie
Tahicardie supraventricular
Fluter atrial
Fibrilaie ventricular
Tahicardie atrial ectopic
Tahicardie atrial multifocal
Tahicardie prin reintrare nodal atrioventricular
Tahicardie prin reintrare via WPW
Tahicardie prin reintrare via accesorii
Tahicardii ventriculare
Tahicardie ventricular prin reintrare monomorf
Tahicardie ventricular prin reintrare polimorf
Tahicardie ventricular prin focar de automatism (focal)
Torsad a vrfurilor
3. Bradicardie
Bradicardie sinuzal
Sindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului sinuzal bolnav)
Bloc atrioventricular:
Gradul I
Gradul II:
- Mobitz I
- Mobitz II
- de grad nalt
Gradul III
B. Partea general -
Tahicardii supraventriculare i ventriculare
Pai
Descriere Motive
(msuri) (repere)
realizare)
B.1. Internarea
n secia somatic de Diagnosticul precoce i Transferul n secia de rea-
reanimare i terapie tratamentul conservativ, nimare i terapie intensiv
intensiv ablaie sau cardioversie Oxigenoterapie CPAP/AP
sincronizat, pentru a Linie venoas central
ameliora calitatea vieii i a sau periferic
micora numrul de copii Iniierea perfuziei
invalizi n societate. endovenoase
B.2. Diagnosticul
C.1C.3 Stabilirea severitii Investi- Investi-
procesului i determinarea gaiile gaiile
tacticii de tratament paraclinice paraclinice
obligatorii: recoman-
date:
96
ECG n 12 ECG cu
derivaii Doppler
EAB Examen
radiologic al
cutiei toracice
Ionograma:
Ca, Na, K, Mg
B.3. Tratamentul
C.6.1 Corecia hipoxemiei
C.6.2 Tratamentul medicamentos
C.1. Etiologia
Imaturitatea esutului nodal
Malformaii ale sistemului nodohisian
Distensia cardiac cronic cu leziuni structurale
Dereglri ale echilibrului K, Ca, Mg
Tulburrile sistemului nervos (funcionale)
Miocardite (miocardite acute, cardiomiopatie primar, boli
neuromusculare, intoxicaii medicamentoase, boli diseminate ale esutului
conjunctiv)
Sindrom QT lung: sindromul Jerwell-Lange-Nielsen, sindromul Romano-
Ward.
Dezechilibre endocrine: hipotiroidism, hipertiroidism, feocromocitom
Boli genetice:
disritmii n cadrul bolilor genotipice (mucopolizaharidoz,
dislipidoze, mucoviscidoz, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-
Danlos)
Cardiopatia ischemic: insuciena cardiac congestiv, infarct
miocardic
Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite
Hipertensiunea sistemic sau pulmonar
Aciunea substanelor toxice asupra cordului
Toxicitate cu remedii medicamentoase
Aritmii consecutive chirurgiei cardiace
Tulburri de ritm idiopatic
C.2. Examenul zic
Debutul brutal, cu durere retrosternal sau precordial n unele
cazuri, palpitaii, dispnee, ameeli, diaforez, grea, dureri abdominale,
fatigabilitate, anxietate
Agitaie marcant
Cianoza buzelor i a extremitilor
Tulburri digestive, respiratorii, febr
Manifestri neurologice
Instalarea insucienei cardiace peste 24-48h de la debutul bolii
97
Obiectiv:
1. Tegumentele palide
2. Tahipnee
3. Tahicardie nenumrabil
4. Puls liform, ritmic sau aritmic
5. Tensiune arterial sczut
6. Zgomote cardiace, la debut sonore apoi asurzite
C.3. Investigaiile paraclinice
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s
Holter monitoring ECG
EAB
Ionograma: Ca, K, Mg, Na
C.4. Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2
Greutatea corpului, diureza, t0C corpului
C.5. Diagnosticul diferenial
n tahiaritmiile cardiace critice se va face cu: sincopa sau lipotimia,
hipotensiunea arterial sever, iatrogenia
C.6. Tratamentul tahicardiei supraventriculare
Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a direcionat
spre corecia sau lichidarea cauzelor.
Cardioversia (dac este instabilitate hemodinamic).
C.6.1. Msurile generale
Poziie semieznd sau orizontal
Interzicerea oricrui efort
Sedarea pacientului
Combaterea hipoxiei CPAP-7-10 cm H2O sau ventilaie articial
pulmonar, cu ventilaie cu presiune pozitiv la expiraie 6-8 cm H2O i PIP
mare (PIP dirijat pn obinem excursia adevrat a cutiei toracice i EAB
compensat), timpul de inspiraie lung 0,5 secunde.
n prezena semnelor de detres vital intubaia endotraheal i
ventilaia mecanic dirijat, ux de O2 9-10 l/minut.
Dac este stabil hemodinamic:
Manevre vagale (Manevra Valsava (inspiraie adnc, pensarea nasului
i a gurii, expiraia forat), provocarea vrsturilor, extensiunea forat a
capului, pungile de ghea pe frunte i fa, scufundarea feei (capului) n
ap rece).
C.6.2. Dac nu rspunde la manevrele de mai sus, atunci
Hemodinamic stabil:
Tahicardia paroxismal supraventricular cu complexe QRS nguste,
la copii de vrst fraged se recomand:
Medicament de elecie
Adenozin (ATF) 0,1 mg/kg n bolus, cu 20 ml soluie ziologic, timp de
3-5 sec.
98
pn la 6 luni 0,5 ml
6 luni 1 an 0,7 ml
1-3 ani 0,8 ml
4-7 ani 1 ml
8-10 ani 1,5 ml
11-14 ani 2 ml
n lipsa efectului, dup 1-2 minute se efectueaz rebolus 0,2 mg/kg,
n dependen de vrst, dar nu mai mult de 10-12 mg. Se evit
administrarea de adenozin n cazul sindromului WPW i a conducerii
antidromice.
n lipsa efectului, Adenozinei, se recomand blocantele canalelor de
calciu
Verapamil 0,1 mg/kg, (soluie 0,25%)
o pn la 1 lun: 0,2 0,3 ml
o pn la 1 an: 0,3 0,4 ml
o 1-5 ani 0,4 0,5 ml
o 5-10 ani 1 1,5 ml
o peste 10 ani 1,5 2 ml
n lipsa efectului, Rebolus n aceeai doz sau Amiodaron 5 mg/kg i.v.,
lent
sau
Diltiazem 0,25 mg/kg i.v., repetat 0,35 mg/kg,
sau
Esmolol (-blocante) n medie 550 g/kg/min, (300-1000 g/kg/min)
n sindromul WPW preparatele de elecie sunt: Procainamida, Amiodarona.
La copii cu insucien cardiac congestiv sau cu scderea fraciei de
ejeciune sub 50%, se administreaz:
Digoxin:
pn la 1 lun 0,025-0,035 mg/kg
1-24 luni 0,035-0,060 mg/kg
2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg
5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg
5-10 ani 0,010-0,015 mg/kg, per os
Doza se divide n 3 prize n 24h. Doza de ntreinere este 1/3 -1/4 din doza
de digitalizare per os; i.v. digitalizarea constituie 75% din doza per os.
Remediile de prima linie, utilizate n conversia medicamentoas, tahiaritimii
cu disfuncie sistolic a miocardului sunt: Adenozina, Amiodarona.
n insuciena cardiac congestiv, remediile antiaritmice cu efect inotrop

negativ: Verapamilul, Sotalolul, Disopiramida, -adrenoblocantele sunt
contraindicate!
Tahicardia supraventricular i ventricular cu complexe QRS largi
(cu conducere aberant sau bloc de ramur a fasciculului Hiss):
Lidocaina 1 mg/kg i.v. n bolus, n decurs de 1-2 min, lent (maxim 3 mg/kg).
Remedii de linia a doua: Procainamida 7-15 mg/kg i.v., lent,
Amiodarona - 5 mg/kg i.v., lent.
99
n caz de torsad a v vrfurilor:

Hemodinamic stabil se va administra Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg
(maxim. 2 g) i.v., lent, timp de 1-2 min.
Hemodinamic instabil cardioversie sincron
n cardiopatia dilatativ (nonischemic):

Amiodaron 5 mg/kg i.v., lent
sau
Xilin 1-3 mg/kg
sau
Izoproterinol 0,05-2 g/kg/min.
Hemodinamic instabil:
Conversie sincron (0,5 - 1 J/kg), la necesitate repetat 2 J/kg (ESC 2006):
Indicaii:
1. Conversia farmacologic inecient.
2. Presiunea arterial sistolic sub 90 mm Hg.
3. Insuciena cardiac.
4. Sindromul de preexcitaie ventricular cu ritmul ventricular accelerat i
hemodinamic instabil.
5. Instalarea ischemiei acute.
B. Partea general - Fibrilaia i uterul atrial

(msuri) (pai) (modaliti i condiii de
realizare)
B.1. Internarea
n secia somatic de Diagnosticul precoce i Transferul n secia de
reanimare i terapie tratamentul conservativ, reanimare i terapie intensiv
intensiv ablaie sau cardioversie Oxigenoterapie CPAP/AP
sincronizat, pentru a Linie venoas central
ameliora calitatea vieii periferic
i a micora numrul de Iniierea perfuziei
copii invalizi n societate endovenoase
B.2. Diagnosticul
C.1.C.3. Stabilirea cauzei, strii Investigaiile Investigaiile
hemodinamice, prezena paraclinice paraclinice
IC i determinarea obligatorii: recoman-
tacticii de tratament EAB date:
ECG n 12 EcoCG
derivaii cu Doppler
INR cardiac
Nivelul de Examen
electrolii radiologic
100
B.3. Tratamentul
C.6.1 Conversia la ritm sinuzal
C.6.2C.6.5 Meninerea ritmului Tratamentul medicamentos
sinuzal, controlul Pacing atrial
frecvenei ventriculare, Ablaie prin radiofrecven
tratamentul cronic
C.1. Etiologia
1. Nou-nscui cu hidrops fetal
2. Cord indemn (sugari sub 6 luni)
3. MCC (Fia asociere n 90%)
4. Insuciena cardiac cu dilatarea atriului stng
5. Cicatrice miocardice dup corecia MCC (plastia defectului septal
atrial, operaia Senning, Mustard, Fontan)
6. Tumoare intramural (rabdomiom, brom)
7. Dereglri electroziologice
8. Sindromul WPW
9. Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite
10. Bolile miocardului primare sau secundare
11. Hipertensiune sistemic sau pulmonar
12. Pericardita constrictiv
13. Hipertiroidism
14. Idiopatic
15. Fia familial
C.2. Examenul zic
1. Fia, Fla se caracterizeaz prin dispnee, palpitaii cu ritm rapid, sincop
i lipotimii, moarte subit; la sugari paliditate, acrocianoz, tahipnee,
vom.
2. Tabloul auscultativ: zgomote cardiace aritmice n caz de Fia, ritmice n
caz de Fla, zgomote cardiace asurzite, FCC uneori nu poate numrat,
suuri vicioase n caz de MCC sau valvulopatii.
3. Dereglri cardiovasculare: tahicardie, puls liform, ritmic sau
aritmic, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii cordului neclare,
hepatomegalie.
4. n Fia ,,triada esenial: inechivalen (decitul de puls),
inechipoten (variaia amplitudinii pulsului) i inechidistan
(neregularitatea pulsului i a zgomotelor cardiace).
5. Pot semne de IC la bolnavii instabili hemodinamic, edeme periferice,
hepatomegalie.
1. EAB primar are loc creterea pCO2, apoi are loc scderea pO2
2. Nivelul de electrolii (K, Na, Ca, Mg, Cl)
3. INR (2,0-3,0 UI)
101
4. ECG vizualizarea activitii atriale sub forma de unde de uter, cu

aspect de dini de ferestru n caz de Fla, conducere cu bloc 1:1 sau mai
frecvent 3:1, 4:1; ritm regulat cu frecvena 300-500; unde f de brilaie
5. EcoCG Doppler n cazul suspiciunii de MCC i alte maladii cardiace;
necesar i la bolnavii fr antecedente cunoscute de MCC
6. Examen radiologic a cutiei toracice.
C.4. Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, saturaia O2 sistemic.
Greutatea corpului, diureza, t0C corpului.
Sincopa sau lipotimia datele anamnestice, clinice, radiologice,
dinamica bolii n funcie de tratamentul efectuat
Hipotensiunea arterial sever
Tahicardia atrial multifocal
Extrasistolia atrial frecvent
Iatrogenia
C.6. Tratamentul
Tratamentul Fia i Fla trebuie direcionat spre corecia cauzelor (unde este
posibil) i cuprinde conversia n ritm sinuzal (1), prolaxia recurenelor (2),
tratamentul cronic i controlul frecvenei ventriculare (3)
C.6.1. Conversia n ritm sinuzal
Hemodinamic instabil cardioversie sincron
Hemodinamic stabil calea medicamentoas

Digoxin i.v., digitalizare, vezi tabelul (rareori ecient n Fia) sau
Procainamid 7-15 mg/kg n 15 minute, apoi perfuzie endovenoas cu
20-60 g/kg/min., sau
Propafenon 1-2 mg/kg (doza start) i.v. sau
Amiodaron 10 mg/kg n bolus, divizat n 10 alicote de 1 mg/kg n 5-
10 minute, urmat de tratamentul, de ntreinere 5-10 mg/kg/zi, sau
Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os divizate n 2-3 prize
Blocantele canalelor de Ca
adrenoblocantele
Not! Aceast terapie este destul de ecient la nou-nscui.
Procainamida poate combinat cu Digoxina.
Pacing-ul transesofagian sau intraatrial (metoda de eleciune n Fia)
Stimulare overdrive
Cardioversia electric sincronizat 0,5 J/kg (de eleciune n Fia i la
bolnavii cu hemodinamic instabil)
Terapia anticoagulant este rareori necesar naintea ncetrii Fia, Fla la
C.6.2
copil
Prolaxia recurenelor (rareori necesar la nou-nscui cu Fla)
C.6.3
tratament pentru meninerea ritmului sinusal
n Fla:
Digoxin la nou-ncui (3-6-12 luni) n doze de ntreinere (vezi tabelul)
sau
102
Procainamid, Dizopiramida (A,1)

Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi,
Propafenon (C,4) sau
Sotalol (B,3) 2-8 mg/kg/zi p.o., divizate n 2-3 prize
sau
Amiodaron 5 mg/kg/zi (B,3)
n Fia:
Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi sau
Amiodaron 5 mg/kg/zi n asociere cu
Propranolol la nou-nscui: 0,25 mg/kg ecare 6-8h (maxim 5 mg/kg/zi);
copii: 0,5-1 mg/kg/zi in 2-4 prize, apoi 2-5 mg/kg/zi (maxim16 mg/kg/zi)
sau
Digoxin n doze de ntreinere (vezi tabelul) plus Propranolol, sau
Verapamil 4-8 mg/kg/zi n 2-4 prize
C.6.4. Tratamentul cronic (deseori dicil) - susinerea frecvenei cardiace normal
Digoxin n doza de ntreinere, vezi tabelul (de I linie)
De linia II:
Procainamid
Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi
Propafenon
Amiodaron 5 mg/kg/zi
Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os, divizate n 2-3 prize
Alte:
Pacing atrial
Ablaiune prin radiofrecven (pentru ntreruperea circuitului de reintrare)
Digoxina se administreaz i.v. ( n bolus lent, timp de 5-10 minute, dup
administrare imediat se administreaz cu soluie ziologic (NaCl) sau
Glucoz de 5%, 10%.
Doza de saturaie total Doza de meninere

Vrst Doza, Per os Vrst i.v. (g Per os Interval
i.v. (g (g/kg) /kg) (g /kg) (ore)
/kg)
Prematuri 20 20 Prematuri 4 5 24
Nou- Nou-
30 30 10 10 12
nscui nscui
Copii < 2 Copii <
40 50 15 15 12
ani 2ani
Copii Copii
30 40 5 10 12
2 - 5 ani 2 - 5 ani
Copii > 5 Copii > 5
20 30 5 5 12
ani ani
Doza se divide n trei prize n Doza se titreaz n funcie de rspunsul
24 de ore clinic.
Apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie ventricu-
lar, bloc sinoatrial. Doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s e sczut cu
50%.
103
C.6.5. Controlul frecvenei ventriculare

De I linie:
Digitalizare, vezi tabelul
n lipsa efectului:
Digoxin i.v. plus Procainamid 7-15 mg/kg n 15 min., apoi PEVC cu
20-60 g/kg/min. sau
Verapamil 0,05-0,1 mg/kg i.v. n bolus rapid (contraindicat la sugari i
la bolnavii tratai anterior cu -adrenoblocante) sau 4-8 mg/kg/zi n 2-4
prize per os.
Alternativ: Sotalol 2-8 mg/kg/zi p.o., divizate n 2-3 prize sau
Amiodaron 10 mg/kg n bolus, divizat n 10 alicote de urmat de
tratament de ntreinere 5-10 mg/kg/zi
FiA plus s-m WPW cu conducere rapid electrocardioversie sincron
pericol de Fla sau Fiv)
B. Partea general - Bradicardiile
realizare)
B.1. Internarea
n secia somatic de Diagnosticul precoce i Ci aeriene permiabile
reanimare i terapie tratamentul conservativ, Evaluarea respiraiei
intensiv pentru a ameliora calitatea Oxigenare 90-100%
vieii i a micora numrul Linie venoas/arterial
de copii invalizi n societate periferic sigur
Iniierea perfuziei
endovenoase pentru corecia
dereglrilor hipovolemice,
metabolice
Manevrele vagale
Masa
Masaj cardiac extern la AV
n cazul cnd FCC < 40 b/min.
B.2. Diagnosticul
C.1C.3 Stabilirea severitii Investi- Investigaiile
dereglrilor de circulaie gaiile paraclinice
periferic i determinarea para- recoman-
tacticii de tratament clinice date:
obligatorii: Doppler
ECG Holter mo-
SaO2 nitoring ECG
EAB (24 de ore)
EcoCG Creatinin
Ionograma fosfokinaza
(K, Na, Mg, fracia MB
Ca) Examen
radiologic al
cutiei toracice
104
B.3. Tratamentul
C.6.1 Corecia hipoxemiei Tratament cu oxigen 100%
Corecia acidozei Tratament medicamentos
Terapia antidot Masaj extern cardiac,
indicaii: FCC la sugar <
80 b/min., peste 1 an < 60
b/min. i semne de perfuzie
periferic slab
Implantarea stimulatorului
cardiac: transcutanat,
transvenos, transesofagian
(vezi protocolul)
C.6.2C.6.3 Tratamentul medicamentos
C.1. Etiologia
MCC complexe
MCC postoperatoriu
Hipoxemie
Intoxicaii medicamentoase (digitalice, beta-adrenoblocante, blocante de
calciu)
Miocardita acut
Stimulare vagal (reex)
Scderea tonusului simpatic
Hipotermie
Hipertensiune intracranian
Meningit
Hipotiroidie
Malnutriie grad avansat (anorexie nervoas)
IC sever
Febra reumatismal acut
Boala nodului sinuzal
Icter obstructiv
Sarcin
La copil mic reector n: apnee, reux gastroesofagian, laringospasm,
vrsturi, hipoxie
Convalescen dup stri febrile
Tumori cervicale/mediastinale
C.2. Examenul zic
Tabloul clinic depinde de etiologie i tipul de bradiaritmie: bradicardie
sinuzal, disfuncia nodului sinuzal, BAV
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s.
Holter monitoring ECG
EAB
Ionograma: Ca, K, Mg, Na.
105
C.4. Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2
Bloc cardiac total, stop cardiac
C.6. Tratamentul
C.6.1 Tratamentul depinde de boala de baz, severitatea manifestrilor
clinice i FCC
Oxigenoterapie I loc
La sugar, dac FCC < 60 min. masaj cardiac
Combaterea hipovolemiei: uide n volum total de 20 ml/kg n bolus
Epinefrin 1:10 000: 0,01 mg/kg i.v., sau prin TET (doza minim 0,1mg,
doz unic maxim 1 mg), se repet ecare 3-5 min.
dac este necesar
Atropin 0,02 mg/kg, i.v., sau prin TET (doz minim 0,1 mg, doz
unic maxim 1 mg), pentru copiii dup 6 luni.
Stimulare cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian.
C.6.2. Terapie de perfuzie cu catecolamine (i.v.)
Dopamin 2-20 mg/kg/min.
Epinefrin 0,1-1 mg/kg/min.
C.6.3. Terapia maladiei de baz, a complicaiilor (IC, HTAP)
B. Partea general - Sindromul PQ lung
realizare)
B.1. Internarea
n secia somatic de Diagnosticul precoce i
reanimare i terapie tratamentul conservativ
intensiv pentru a ameliora calitatea
vieii i a micora numrul
de copii invalizi n societate
B.2. Diagnosticul
C.1C.3 Stabilirea severitii Investiga- Investigaiile
procesului i determinarea iile paraclinice
tacticii de tratament paraclinice recoman-
obligatorii: date:
ECG n 12 EcoCG
derivaii cu Doppler
EAB cardiac
Examen
radiologic
Ionograma:
Ca, Na, K,
Mg
106
B.3. Tratamentul Tratamentul medicamentos

C.1. Etiologia
Congenital (mutaia genelor pentru canalele de potasiu, sodiu sau
calciu din bra miocardic)
Medicamentoas:
antiaritmice (Chinidin, Amiodaron, Sotalol, Procainamid);
antihistaminice (Terfenadin, Astemizol);
macrolide (Eritromicin);
uoroquinolone;
tranchilizante;
prokinetice (Cisaprid, Domperidon);
antipsihotice (Haloperidol, Tioridazin, Droperidol).
Hipotiroidism.
Infecie HIV.
Factorii de risc importani n medicaia care induce creterea intervalului
QT sunt:
Sexul feminin.
Perturbrile electrolitice (hipopotasemia i hipomagneziemia).
Hipotermia.
Disfuncii ale glandei tiroide.
Maladii organice ale inimii.
Bradicardia.
C.2. Examenul zic
Poate diagnosticat de obicei:
dup un eveniment cardiac (sincop, stop cardiac).
dup ce un membru al familiei moare subit.
dup un ECG de rutin sau efectuat pentru alte motive.
Prezentarea clinic tipic este: istoricul de evenimente cardiace,
aprute dup un efort zic, sport, emoii sau chiar n somn. Trigger-ul este
specic pentru diferitele genotipuri de LQT: de exemplu, pacienii cu LQT1
fac complicaii cardiace dup exerciii zice sau not, LQT2 - dup emoii,
exerciii zice sau expunere la stimuli auditivi (sonerii de u sau de
telefon), LQT3 n somn.
Examenul obiectiv este adesea normal.

Se poate constata:
bradicardie necorespunzatoare vrstei;
surditate congenital (sugestiv pentru sindrom Jervell-Lang-Nielsen);
anomalii scheletale nanism sau scolioz (sugestive pentru sindrom
Andersen, LQT7);
semne ale unei cardiopatii congenitale;
tulburri comportamentale;
boli musculoscheletale sau disfuncii imune (sugestive pentru sindrom
Timothy);
La examenul clinic al aparatului cardiovascular, trebuie excluse alte
cauze pentru aritmii sau sincop (defecte valvulare, cardiomiopatii).
107

ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie 25-50 mm/s.
Diagnosticul de sindrom QT lung se pune pe baza unui scor, elaborat dup
urmtoarele criterii:
QTc peste 480 ms 3 puncte
QTc: 460-470 ms 2 puncte
QTc: 450 ms i pacient de sex masculin 1 punct
torsada vrfurilor 2 puncte
unde T alternante 1 punct
unda T crestat n cel puin 3 derivaii 1 punct
bradicardie anormal vrstei (copii) 0,5 puncte
sincop: fr stres 1 punct, cu stres 2 puncte
surditate congenital 0,5 puncte
istoric familial de sindrom de QT lung 1 punct
moarte subit la rude sub 30 de ani 0,5 puncte
Un scor peste 4 puncte este sugestiv pentru sindrom QT lung, pe cnd
un scor mai mic sau egal cu 1 punct inrm cu o probabilitate mare
diagnosticul de LQTS.
Testul stres cu Epinefrin.
Studiile genetice (testrile genetice la mutaiile cunoscute ale mostrelor
de ADN conrm diagnosticul cu o specicitate nalt i cu sensibilitate
sczut pentru c numai 50 la sut din pacieni cu sindromul QT prelungit
au mutaii cunoscute. Jumtatea restant de pacieni cu sindromul QT
lung pot avea mutaii de gene deocamdat necunoscute).
C.4. Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, SpO2, TA
C.6. Tratamentul
n caz de SQTL asimptomatic, tratament medicamentos nu se

administreaz.
n SQTL benign se vor evita eforturile zice, sportul profesional.
Tratament medicamentos
n prezena istoricului familial de moarte subit sau de disritmii
ventriculare -adrenoblocante n doze tolerabile.
-adrenoblocante sunt benece n SQTL congenital.
Dac au fost notate stri sincopale i sunt contraindicaii pentru -
adrenoblocante, se va lua n consideraie clasa IB de antiaritmice.
Tratament chirurgical
Este indicat n SQTL dobndit i aritmii ventriculare IV Mg pacemaker;
n sincope recurente ganglionectomie stng;
n bradicardie simptomatic pacemaker permanent.
Prolaxia aritmiilor (const n blocarea stimulrii adrenergice, care
favorizeaz apariia post-depolarizrilor):
-adrenoblocante.
108
n tipurile 2 i 3 de LTQS i durata intervalului QT peste 500 ms sunt

asociate cu un risc nalt de recuren a aritmiilor sub tratament -
adrenoblocant. La aceste categorii de pacieni prevenia primar se
realizeaz cu un debrilator implantabil (ICD implantable cardioverter-
debrillator).
suplimente cu Potasiu (hiperpotasiemia scurteaz durata potenialului
de aciune) de preferat n LQT2.
mexiletina se folosete atunci cnd celelalte metode terapeutice nu
sunt eciente; de preferat n LQT3.
amputaia ganglionului simpatic cervical (stelectomie stnga) ca
adjuvant la terapia -adrenoblocant, dei este preferat debrilatorul
implantabil.

MCC Malformaii congenitale de cord BSA Bloc sinoatrial
ECG Electrocardiograa TSV Tahicardie supraventricular
EcoCG Ecocardiograe TV Tahicardie ventricular
BC Bradicardie SQTL Sindrom QT lung
BAV Bloc atrioventricular LQT QT lung
Fia Fibrilaie atrial SATI Secia de anestezie i terapie
intensiv
TAs Tensiune arterial sistolic Fla Fluter atrial
FCC Frecvena contraciilor cardiace TAd Tensiune arterial diastolic
TA Tensiunea arterial FR Frecvena respiraiei
HTAP Hipertensiune arterial IC Insucien cardiac
pulmonar
CK-MB Creatinfosfokinaza fracia MB SaO2 Saturaia cu oxigen
EAB Echilibru acido-bazic MCC Malformaii congenitale de cord
WPW Wolf-Parkinson-White i.v. Intravenos
CPAP/ Presiune continu pozitiv n Fiv Fibrilaie ventricular
AP cile aeriene
109
Anexa 1
Algoritmul bradicardiei la copil
Evaluarea ABC
Ci respiratorii permiabile
Oxigen 90-100%
Evaluarea semnelor vitale
Hemodinamic stabil () ?
Hipoperfuzie
Hipotensiune
Respiraie dicil
DA NU
Observare
VENTILARE
Suport ABC
Transportare
Efectuarea compresiunii cutiei toracice:
Dac pulsul < 60 bpm, la sugar i la copil
Epinefrina
i.v. 0,01 mg/kg (1:10 000)
ET 0,1 mg/kg (1:1000), diluat 1-2 ml
Se repet n ecare 3-5 min. (aceeai
doz (b)(c)
Atropina
i.v. 0,02 mg/kg (ET doz 0,04 mg/kg)
Doza minim 0,1 mg
Doza unic maxim
Copii 0,5 mg
Adolesceni 1,0 mg
Se repet o singur dat la 3-5 minute
Consultul aritmologului
Instalarea pacing-lui
110
Anexa 2
Managementul tahicardiei supraventriculare i ventriculare

cu complexe QRS largi
Da Nu
oc prezent
Manevre vagale (dac Manevre vagale

nu sunt contraindicaii)
Avei acces Lidocain 1 mg/kg

vascular (abord Da timp de 1-2 min, lent
venos) mai rapid dect (maxim 3 mg/kg)
debrilator?
Nu Sau
Cardioversie sincron Remedii de linia a doua:
1 J/kg Procainamid
7-15 mg/kg i.v. lent
sau Amiodarona
5 mg/kg i.v. lent
Cardioversie sincron
2 J/kg
Se ia n consideraie
Amiodarona
111
Anexa 3
Da Nu
oc prezent
Manevre vagale (dac Manevre vagale

nu sunt contraindicaii)
2 min.
Avei acces Adenozin
vascular (abord Da 100 mcg/kg
venos) mai rapid dect
debrilator?
Nu 2 min.
Cardioversie sincron Adenozin

1 J/kg 200 mcg/kg
Cardioversie sincron Adenozin

2 J/kg 300 mcg/kg
Se ia n consideraie
Se ia n consideraie:
Amiodarona
Adenozin 400-500
mcg/kg
Debrilare sincron
Amiodaron
sau Procainamid
sau Flecainida
sau Verapamil
sau alte antiaritmice (la
necesitate)
112
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII
MOLDOVA
VII. IRVA cu neurotoxicoz

(sindrom hipertermic, edem
cerebral, convulsii)
113
Liubov V
Vasilos Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef Laborator tiinic
Pediatrie, IMSP ICDOSMC, profesor consultant, catedra Pediatrie i
Neonatologie, FPM, USMF Nicolae Testemianu
Marina Aram Doctor n medicin, cercettor tiinic, Laboratorul tiinic Pediatrie,
IMSP ICDOSMiC
Adela Horoditeanu- Doctor
octor n medicin, cercettor tiinic superior, Laboratorul tiinic
Banuh Pediatrie, IMSP ICDOSMi C
Recenzeni ociali:
Ion Iliciuc Specialist principal n neurologie pediatric al MS
Galina Rusu Specialist principal n boli infecioase la copii al MS
Persoana
responsabila
Catedra Pediatrie nr. 1,

Rudi M.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
114
VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)
A.1 Diagnosticul Infecie respiratorie viral acut. Neurotoxicoz
(sindrom hipertermic, edem cerebral, sindrom convulsiv)
A.2 Codul bolii (CIM X) J00-J06 Infecii acute ale cilor respiratorii superioare
J20-22 Infecii acute ale cilor respiratorii inferioare
R56.0 Convulsii febrile
G93.6 Edem cerebral
A.3 Utilizatorii Seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric
A.4 Scopul Sporirea calitii managementului sindromului neurotoxic
protocolului n IRVA la copii, n seciile de reanimare i terapie
intensiv pediatric
A.7 Deniia Infecii respiratorii virale acute (IRVA) [15] afeciuni
deosebit de rspndite, prezente la persoanele de toate
vrstele, cu manifestri clinice foarte variate ca form i
severitate n funcie de gradul de intoxicaie i de nivelul
arborelui respirator afectat.
Neurotoxicoz infecioas (NTI) sau Encefalopati
toxicoinfecioas acut sau Encefalopatia virus-
asociat acut [6, 7, 8, 11, 14, 18] reacie nespecic a
organismului ca rspuns la aciunea agentului infecios,
care se manifest prin modicri ciclice ale SNC, ale
circulaiei sangvine centrale i periferice i dereglri
metabolice.
B. Partea general
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
B.1. Internarea
1.1. Internarea Criteriile de internare [1, Resuscitarea primar la etapele
n secia de 9, 14]: precedente de asisten medical
reanimare i Dereglri ale contienei. (msuri primare ABC).
terapie intensiv Sindrom hipertermic (> Transportarea i internarea n secia de
C.1.1C.1.4 39). reanimare i terapie intensiv (protocolul
Convulsii febrile comple- Transportul interspitalicesc).
xe, status epilepticus. Oxigenoterapia / VAP
Insucien respiratorie Linia venoas central / periferic.
gradul II-III / Necesitate a Termometria / Msurile antipiretice.
ventilaiei asistate. Administrarea anticonvulsivantelor (n
Dereglri de caz de convulsii).
hemodinamic. Investigaiile paraclinice.
Anxietate pronunat a Consultaia neuropediatrului, a
prinilor sau a tutorelui. neurochirurgului.
115
B.2. Diagnosticul
2.1. Conrmarea Diagnosticul diferenial Investigaiile Investigaiile
diagnosticului cu infecii ale SNC, paraclinice paraclinice
de IRVA cu traumatism, tumori obligatorii: recomandate
neurotoxicoz intracraniene, EAB Oftalmoscopia
2.2. Evaluarea dezechilibrul metabolic; Analiza general Eco-EG/TCC/
severitii strii identicarea de infecii a sngelui RMN
pacientului bacteriene, sepsis Testele EEG
n scopul evaluare pentru infeciei biochimice Examenul sumar
determinrii bacteriene, sepsis [1, 2, (glicemia, ALT, al urinii
tacticii 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 16, AST, bilirubina, Hemocultura
terapeutice 18, 21] ureea) Radiograa cutiei
optime Not: Identicarea Ionograma toracice
C.2.C.4 meningitei la copiii de PL
vrsta fraged este dicil.
B.3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Riscul major de apariie a 1. Terapia antipiretic, preparate de
sindromului complicaiilor neurologice eleciune Acetaminofen i Ibuprofen
hipertermic la copiii cu IRVA pe funda- (A,1a)
C.5.1 lul maladiilor pulmonare i 2. Msurile zice de diminuare a febrei
cardiovasculare concomi- (B,3)
tente La moment, nu exist date bazate pe
[4, 22, 23]. dovezi referitor la eciena msurilor zi-
Not: Preparatele antipi- ce de diminuare a febrei [4, 22, 23].
retice nu previn convulsii-
le febrile (A,1)
[1, 3, 4, 13, 22].
3.2. Tratamentul La moment terapia Tratamentul iniial (A,1a):
edemului antiedemic este 1. Oxigenaia, ventilaia/intubaia,
cerebral discutabil i, n mare poziia.
C.5.2 parte empiric [2, 6, 8, 10, 2. Asigurarea perfuziei adecvate a
17, 19, 20]. creierului prin meninerea TA.
Tratamentul edemului 3. Diminuarea metabolismului sistemic i
cerebral trebuie cerebral prin administrarea preparatelor
direcionat spre corecia sedative i antipiretice, hipotermia.
cauzelor [8]. 4.Osmoterapia (A,1b).
3.3. Tratamentul Nu este indicat n caz de 1. ABC, oxigenoterapia.
convulsiilor CF simple la copiii fr 2. Terapia antipiretic (A,1).
febrile (CF) patologie neurologic 3. Terapia anticonvulsiv, preparate
C.5.3 anterioar (A,2) [3, 5, 9, de eleciune benzodiazepinele,
13, 14, 21]. Barbiturate (A,1a) .
3.4. Tratamentul Tratamentul specic al 1. Terapia de meninere a funciilor
sindromic NTI nu exist [6, 16, 19]. organelor vitale:
C.5.4 Corecia insucienei respiratorii,
cardiace, hepatice, renale.
116
Meninerea homeostazei: corecia

acidozei metabolice, a dereglrilor
electrolitice.
Corecia dereglrilor sistemului de
hemocoagulare.
2. Tratamentul maladiei de baz.
C.1 Manifestrile clinice, clasicarea
C.1.1. Neurotoxicoza infecioas (NTI)
Se caracterizeaz prin prezena a 3 sindroame:
Sindromul inamaiei acute febra, prezena focarului de infecie.
Sindromul dereglrilor neurologice variaz de la obnubilare pn la com sau
de la excitaie pn la convulsii.
Sindromul dereglrii circulaiei sangvine periferice centralizarea sau
decentralizarea circulaiei sangvine.
Factorii de risc: vrsta de la 3 luni pn la 5 ani, IRVA, vaccinri prolactice
efectuate n ultimele 2-4 sptmni, patologia neurologic anterioar,
predispoziia ereditar.
Clasicarea clinic a NTI
Semnele Gradele de severitate a neurotoxicozei
clinice I II III
Febr Hipertermie 390- Hipertermie pn la Hipertermie mai
39,50C 400C nalt de 400C,
hipotermie n com
Contien Excitaie Inhibiie Coma
psihomotorie psihomotorie,
somnolen, sopor
Caracterul Absente sau CF Accese Tonice, status
convulsiilor simple tonicoclonice, epilepticus, dispar n
CF complexe coma profund
Pupile Mioz moderat, Mioz, fotoreacie Mioz pronunat
fotoreacie vie diminuat sau midriaz,
fotoreacie absent
Semne Ridoare occipital Moderat pronunate Pronunate, dispar
meningiene n coma profund
Fontanela Tensionat Tensionat sau Estompat, nu
anterioar bombat pulseaz
Tonus Hipertonie Hipotonie Hipotonie pronunat
muscular sau atonie
Reexe Hiperreexie Hiporeexie Hiporeexie sau
tendinoase areexie
Nervi Fr patologie Rareori snt implicai Frecvent afectai
cranieni nervii cranieni III, IV, nervii cranieni III, IV,
VII VI, VII, IX.
117
Dereglri Predomin Predomin Dereglri vegetative

vegetative simpaticotonia parasimpaticotonia profunde (tegumente
(hiperemie, (paliditate sure-cianotice, cu
apoi paliditatea marmorat, cianoz desen marmorat,
tegumentelor cu difuz, membre reci) apar hipostaze)
acrocianoz)
Dereglri TA - n norm/ Hipertensiune Hipotensiune
hemo- mrit, arterial, tahicardie arterial, tahicardie
dinamice tahicardie < 160/ < 180/min., puls < 200/min. sau
min. liform bradicardie
Dereglri Tahipnee moderat, Tahipnee ronunat, Respiraia aritmic,

respiratoriir 60-70/min. 70-80/min. > 80/min. sindrom
detres respiratorie
Diurez Adecvat Oligoanurie Anurie
EAB pH 7,35-7,42 pH 7,3-7,35 pH 7,14-7,25
BE 2-7 mmol/l BE 7-11 mmol/l BE > 11 mmol/l
pCO2 35-40 mm Hg pCO2 40-45 mm Hg pCO2 45-60 mm Hg
pO2 80-85 mm Hg pO2 60-80 mm Hg pO2 < 60 mm Hg
C.1.2. Sindromul hipertermic (SH)

Este o variant patologic a febrei, cu modicarea termoreglrii prin majorarea
termogenezei i prin diminuarea termolizei, cu creterea temperaturii mai mult de
39-40.
Etiologie: infecii, sindrom de deshidratare acut prin diaree, suferina
hipotalamic (encefalit, traumatism cranian), hipertonie muscular prelungit
(agitaie, convulsii)
Factorii de risc: copiii n primele 3 luni de via, maladii infecioase (IRVA, gripa,
pneumonia, meningoencefalita, sepsisul, infecii nefrourinare etc.), patologia
SNC i cardiac, afeciuni chirurgicale acute (peritonita, osteomielita etc.), reacii
alergice i postvaccinale, modicri metabolice i endocrine severe, colagenoze,
maligniti, procese de volum, supranclzirea, stri postransfuzionale,
administrarea preparatelor anestetice i miorelaxante, intoxicaii accidentale.
Manifestri clinice ale SH:
Dereglri neurologice: excitaie motorie sau inhibare, halucinaii preponderent
vizuale, convulsii tonicoclonice;
Dereglarea microcirculaiei sangvine: paliditate marmorat a tegumentelor,
acrocianoz, membre reci;
Dereglarea funciilor vitale ale organismului hipo- sau hipertensiune arterial,
tahicardie, oligurie.
C.1.3. Edemul cerebral (EC)
Generalizat prezint sindromul de hipertensiune intracranian datorat majorrii
coninutului apei extra- i/sau intracelular.
Factorii de risc: vrsta de pn la 2 ani, patologia neurologic anterioar,
predispoziia alergic, infecii, tumori, traumatisme craniocerebrale, status
epilepticus, accidente ischemice cerebrale, alte maladii somatice.
118
Manifestri clinice ale EC:

Dereglri ale contienei (vezi Scala Glasgow).
Sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee progresiv, vom cerebral,
semne meningiene, edem papilar).
Sindrom hipertermic (vezi C.1.2).
Sindrom convulsiv (vezi C.1.4).
Simptome neurologice de focar (de la afectarea nervilor cranieni unici pn la
sindromul bulbar i cel de angajare a substanei cerebrale).
Sindroame somatice de insucien poliorganic (respiratorie, cardiovascular,
hepatic, renal, suprarenal), coagulare intravascular diseminat etc.
Gradul de dereglare a contienei

(Scala Glasgow) pentru copiii mai mici de 4 ani
Puncte Deschiderea Reacia verbal Rspunsul motor
ochilor
6 - - micrile spontane sau
intenionate
5 - copilul rde, orientat retragerea membrelor la
spre sunet, urmrete stimul tactil,
obiectele, interactiv reacie de aprare inteni-
onat la durere
4 spontan copilul plnge, dar poate exiunea / retragerea
consolat, interactiv membrelor la stimul
incomplet dureros
3 la comenzi copilul plnge, periodic exie patologic la stimul
verbale neconsolabil, geme, dureros (decorticare)
cuvinte fr legtur
2 la stimul copilul neconsolabil, extenzie patologic
dureros agitat, sunete nenteligibile la stimul dureros
(decerebrare)
1 absent plns, rspuns verbal i rspuns motor absent
interactivitatea absente
Interpretarea 10-14 puncte obnubilare moderat i profund
rezultatelor 9-10 puncte sopor
7-8 puncte coma I
5-6 puncte coma II
3-4 puncte coma III
C.1.4. Convulsiile febrile (CF)

Survin la copiii cu vrsta de la 1 lun pn la 7 ani, pe fundalul unor pusee de
febra > 38,00C, n absena oricror semne de suferin cerebral, infecii ale
SNC, perturbri metabolice.
Factorii de risc: vrsta de la 3 luni pn la 5 ani, primele 24h dup debutul febrei,
patologia neurologic anterioar, predispoziia ereditar.
119
Clasicarea clinic a CF
Criterii de diagnostic CF simple (benigne) CF complexe
Vrsta de la 6 luni pn la 5 ani de la 3 luni pn la 1 an
Tipul generalizate (tonice, atonice, focale, +/
tonicoclonice,) generalizare secundar
Durata 15 minute 15 minute
Se mai repet pe +
parcursul a 24 de ore
Se repet n afebrilitate +
Statusul psihomotor N paralizie reversibil Todd
postictal
Status epilepticus: criz epileptic sau serie de crize fr restabilirea complet

(decitul psihomotor intercritic) cu durata de 30 de minute sau mai mult.

Examenul sumar de snge
Examenul sumar de urin
EAB
Ionograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+)
Testele biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina, ureea)
Osmometria serului (este necesar pentru administrarea osmoterapiei);
valoarea normei 280-300 mOsm/l
Puncia lombar
Indicaii: copii < 12 luni cu sindrom febril; copii cu semne meningiene; copii > 12
luni, cu dereglri ale contienei > 12 puncte (Scala Glasgow); copii < 18 luni cu
CF; copii pretratai cu antibiotice anterior de CF.
Contraindicaii relative: coma (< 12 puncte Scala Glasgow), simptome de focar
n fosa posterioar a creierului, status epilepticus, simptome de oc, insuciena
cardiorespiratorie, diateza hemoragic.
Oftalmoscopia (n cazul semnelor de EC)
Hemocultura, urocultura
Radiograa cutiei toracice (pentru excluderea bronhopneumoniei n cazul
semnelor infeciei bacteriene)
TCC/RMN (n cazul dereglrilor severe ale contienei, semnelor de focar,
edemului papilar)
Eco-EG (n cazul inaccesibilitii TCC/RMN)
EEG (nu este urgent)
Monitoringul PIC (nu este investigaie de rutin, se recomand n cazul EC
sever (Scala Glasgow 8) sau/i com > 6h; valoarea normei < 20 mm Hg)
(A,1b)
Consultaia neuropediatrului, neurochirurgului
120

Criterii de Neuro- Meningit Meningit Encefalit
diagnostic toxicoz seroas purulent
Vrst 3 luni 5 ani orice orice orice
Debut acut + + + +
Semne clinice de
+ +
IRVA
Dereglri ale
+ +
contienei
Febr + + + +
Convulsii + +
Semne meningiene + +
Semne de focar +
Dereglri
+
hemodinamice
Dereglri respiratorii
Analiz general a
limfocitoz limfocitoz neutroloz limfocitoz
sngelui
PL: transparena transparent opalescent tulbure opalescent
PL: presiune N sau
PL: citoza N (limfocite predomin (predomin predomin
< 5) limfocitele) neutrolele) limfocitele)
PL: nivelul proteinei N sau N
PL: sterilitate +
C.4. Monitoringul
Cardiomonitoring
o FCC.
o FR.
o TA.
Neuromonitoring
o Evaluarea clinic a statutului neurologic.
o PIC.
t0C corpului ecare 30-60 de minute
Diurez
Cntrire a copilului de 2 de ori per zi (n cazul edemului cerebral)
pH-ul sngelui, SaO2
C.5 Tratamentul
C.5.1. Tratamentul sindromului hipertermic
Terapia antipiretic. Preparate de eleciune:
Acetaminofena (Paracetamol) 10-15 mg/kg, i.v., per os sau per rectum,
n caz de necesitate poate repetat de 3-4 ori per zi, doza maxim 60 mg/
kg/24h.
121
Not: Considernd efectul hepatotoxic, n special la copiii cu vrsta de pn la 2 ani.

sau
Ibuprofen doza iniial 5-10 mg/kg, n caz de necesitate poate
repetat de 3-4 ori per zi, doza maxim 30-40 mg/kg/24h.
Not: Este un preparat antiinamator nesteroidian i poate provoca ulcere
gastrice, hemoragii digestive, acutizarea astmului bronic, reacii analactice.
Paracetamolul i Ibuprofenul nu se administreaz simultan.
Al doilea antipiretic se va prescrie n regim de alternare numai n caz de eec
al monoterapiei administrate corect!
Msuri zice de diminuare a febrei recomandate de OMS: amplicarea
circulaiei aerului: ventilator, fereastr deschis, temperatura ambiant 24-25C,
administrarea lichidelor orale reci. n unele circumstane, diminuarea rapid a
febrei > 41C se poate obine prin combinarea terapiei antipiretice cu frecii cu
ap cald (cu 2C sub temperatura corporal).
Not: n cazul dereglrii microcirculaiei sangvine msurile zice (dezbrcarea
copilului, bile reci, freciile cu alcool etc.) sunt rezervate!
C.5.2.1 Tratamentul edemului cerebral
n cazul EC sever (Scala Glasgow 3-8 puncte) se ncepe resuscitarea ABC (vezi
C.5.2.2).
Poziia pat funcional, cu ridicarea capului la 30 (prentmpin staza
venoas)
Oxigenoterapia (SaO2 > 92%)
Asigurarea ventilaiei pulmonare adecvate. n cazul dereglrii evidente
a contienei (Scala Glasgow < 12 puncte) sau al semnelor de afectare a
trunchiului cerebral intubaie endotrahial i VAP cu PaCO2 35-40 mm Hg
Not: n EC refractar poate ecient hiperventilaie uoar cu meninerea
PaCO2 30-35 mm Hg.
Evitarea hipotoniei arteriale, meninerea TA pentru asigurarea perfuziei
adecvate a creierului
(nivelul minim al TA sistolic 70 mm Hg + 2 vrsta n ani):
Msuri antioc (protocolul ocul: septic, analactic, cardiogen,
hipovolemic, caloric).
Preparate cu efect inotrop pozitiv Dopamin 0,5%, de la 8-10 mcg/kg/
min, timp de 6-24h.
Diminuarea metabolismului sistemic i a celui cerebral prin:
Administrarea preparatelor antipiretice (vezi C.5.1)
Administrarea preparatelor sedative (vezi C.5.3)
Hipotermia craniocerebral (aplicaii reci n regiunea capului).
Osmoterapia. n cazul dereglrii de contien >12 puncte (Scala Glasgow),
respiraie adecvat i TA stabil se indic:
Manitol 20% 0,25-0,5 g/kg, i.v., o dat, n cazul creterii presiunii
intracraniene poate repetat de 3-4 ori;
n cazul osmolaritii serului < 320 mOsm/l, dar la administrare repetat
risc nalt de efect rebound. Preparatul este contraindicat n cazul
insucienei renale.
122
Saline hipertonice NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h, poate continuat n

cazul osmolaritii serului < 360 mOsm/l, micornd treptat doza (experiena
clinic limitat).
Not: Preparatele diuretice pot administrate concomitent cu Manitolul, pentru
intensicarea efectului diuretic.
Furosemid 1-2 mg/kg pe parcursul a 1-2 min. sau infuzional, n caz de
necesitate doza se majoreaz cu 1-2 mg/kg, dar nu mai devreme de 2 ore
de la administrarea precedent; doza maxim 6 mg/kg/24h.
Administrarea glucocorticosteroizilor se indic numai n cazul EC vasogen,
preparatul de elecie
Dexametazon 0,15 mg/kg, per os sau i.v., ecare 6 ore, cu durata
nu mai mult de 2-4 zile. Grad de recomandare - opional.
Suportul nutriional. Corecia hipoglicemiei (A,1a) i asigurarea alimentaiei
decvate (A,1b).
Restricia lichidelor nu este indicat (se menine euvolemia), dar sunt
contraindicate soluiile hipotonice (H2O per os, Glucoz 5-10%, i.v.,) (A,1b).
Reducerea lichidelor la 1/3 din necesarul bazal se indic atunci cnd:
o diureza i densitatea urinar
o Na+ seric
o TA n norm
n caz EC refractar decompresiune chirurgical (la decizia neurochirurgului).
123
C.5.2.2 Algoritmul managementului edemului cerebral sever la copii (C,4) [2]
C.5.3 Tratamentul convulsiilor febrile

ABC, oxigenoterapia
Terapia antipiretic (vezi C.5.1).
Not: Nu reduce riscul recurenelor.
Terapia anticonvulsiv. Preparate de eleciune benzodiazepine:
Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, i.v. (maxim 10 mg) poate repetat peste 10-
20 min.
124
Dac nu exist acces vascular rectal: 0,5 mg/kg la copiii n vrsta de 2-5 ani;
0,3 mg/kg pentru copii de 6-11 ani, poate repetat peste 4 ore.
Not: Risc de stop respirator, nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg.
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg, i.v., ncet, n decursul a 2-5 min., la
adolesceni 0,07 mg/kg, n caz de necesitate poate repetat peste 10-
15 min.; nu se permite depirea dozei de 4 mg/doz. Posed aciune mai
prolongat ca Diazepamul.
Dac benzodiazepinele nu au fost eciente i convulsiile continu, se
administreaz:
Fenobarbital doza de ncrcare 10-25 mg/kg/24 de ore, i.v., lent (1 mg/
kg/min.), poate repetat peste 20 minute, 1-2 ori, cte 5 mg/kg. Urmtoarea
doz, dup doza de ncrcare, dac nu sunt convulsii, peste 12 ore. Doza
de susinere 5-10 mg/kg, n 2-3 prize timp de 4-5 zile.
Not: Inhib semnicativ statutul mental i respiraia, provoac hipotonie
arterial (doza maxim 30 mg/kg/24h).
Fenitoin 10-20 mg/kg n ser ziologic, i.v., lent (0,5-1 mg/kg/min. pentru
evitarea hipotensiunii i a aritmiei), poate repetat peste 20 minute, cte 5
mg/kg, maxim 1-2 ori (doza maxim 30 mg/kg/24h).
Not: Asigurarea monitoringului pentru depistarea oportun a reaciilor adverse:
hipotensiunie, bradicardie i aritmie cardiac pe fundal de administrare.
n caz de inecacitate:
Intubaia traheal, cardiomonitoring, monitoring EEG.
Anestezia general prin administrarea de Phentobarbital (doza de saturaie 5-10
mg/kg, administrat i.v., cte 0,5-3 mg/kg/h) sau de Midazolam (doza de saturaie
0,2 mg/kg, administrat i.v., cte 0,75-1,0 mcg/kg/mi.n sau 0,05-0,4 mg/kg/h).
C.5.4 Tratamentul sindromic
Terapia de meninere a funciilor organelor vitale
Corecia insucienei respiratorii, cardiace, hepatice, renale
Meninerea homeostazei: corecia acidozei metabolice, dereglrilor electrolitice
Corecia dereglrilor sistemului de hemocoagulare.
Tratamentul maladiei de baz:
Terapia antibacterian empiric pn la identicarea etiologiei (antibiotice cu
spectru larg de aciune) se indic:
o copiilor n vrsta pn la 3 luni;
o copiilor cu dereglri profunde ale contienei, cu aspect toxic;
o copiilor cu nivelul de leucocite n sngele periferic < 5 109/l sau > 15
109/l.
Terapia antiviral.
125

CF Convulsii febrile PL Puncie lombar
IRVA Infecie respiratorie viral acut SH Sindrom hipertermic
EAB Echilibru acido-bazic SNC Sistem nervos central
EC Edem cerebral TA Tensiune arterial
FCC Frecven a contraciilor TCC Tomograe computerizat a
cardiace creierului
FR Frecven a respiraiei PIC Presiune intracranian
NTI Neurotoxicoz infecioas VAP Ventilaie articial a plmnilor
126
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII
MOLDOVA
VIII.
Sepsisul la copil
127
Valentin urea
Valenti Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie nr. 2,
Petru Martalog Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Ana Guragata Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Ala Curteanu Doctor n medicin, confereniar-cercettor, IMSP ICDOSMiC
Ana Ogl
Oglinda Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF
Nicolae Testemianu
Recenzeni ociali:
Maria Bolocan
Mari Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Persoana
responsabil

Stratulat P.
Catedra Pediatrie nr. 1,

Rudi M.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
128
VIII. Sepsisul la copil
A.1 Diagnosticul Sepsis, sepsis sever, oc septic, SDOM
A.2 Codul bolii AP 36.0 36.9 Infecia bacterian a nou-nscutului
(CIM 10) A40 Septicemia cu streptococ
A41 Alte septicemii, inclusiv ocul septic
A.3 Utilizatorii Medici de familie, seciile reanimare-terapie intensiv, seciile
de pediatrie
A.4 Scopurile Ameliorarea calitii diagnosticului, tratamentului, prolaxiei
protocolului sepsisului la copiil, diminuarea mortalitii
A.5 Data 2010
elaborrii
A.7 Deniia
Conferina internaional de Consens asupra Sepsisului Pediatric a propus
criterii de deniie, diagnosticare pentru SRIS, sepsis, sepsis sever i oc septic
la copii, care au fost publicate n 2005 de ctre Goldstein i colab [1, 5, 7, 8].
Termenul sindrom al rspunsului inamator sistemic (SIRS systemic
inamatory response syndrome) a fost acceptat pentru a deni procesul
inamator sistemic nespecic care apare dup o gam larg de agresiuni. SRIS
exist atunci cnd un bolnav prezint cel puin dou dintre urmtoarele patru
criterii, dintre care unul trebuie sa e modicarea temperaturii sau a numrului
de leucocite:
1. Febr peste 38,5C sau hipotermie sub 36C (msurat rectal, oral, cateter
central).
2. Tahicardie cu frecvena cardiac (FC) peste 2 DS fa de valorile normale
vrstei.
3. Tahipnee peste 2 DS fa de valori normale vrstei.
4. Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena a
peste 10% din elemente tinere n periferie (nesegmentate).
SRIS poate avea o etiologie infecioas i noninfecioas.
Sepsisul cuprinde criteriile de denire pentru SRIS asociat sau cauzat
de o infecie dovedit sau probabil. Astfel, sepsisul este prezena
microorganismelor patogene, a toxinelor acestora n snge sau n esuturi i
rspunsul sistemic la aciunea acestora (n care rolul cel mai important l dein
mediatoarele endogene ale inamaiei). Diagnosticul de sepsis este cert n
cazul existenei unui focar septic primar, apariia focarelor septice metastatice
cu unul i acelai germen patogen i cel puin dou din semnele SRIS.
Sepsisul sever se denete ca i sepsis asociat cu una dintre urmtoarele
modicri: prezena unei disfuncii respiratorii sau o disfuncie cardiovascular,
sau cel puin alte 2 disfuncii de organe (neurologic, hematologic, renal,
gastrointestinal sau hepatic) i/sau semene de hipoperfuzie tisular.
ocul septic este un sepsis sever asociat cu hipotensiune arterial rezistent la
resuscitarea adecvat cu lichide i care necesit administrarea de vasopresoare,
cu manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncie de organ.
129
Termenul de sindrom de disfuncie organic multipl (MODS multiple

organ disfunction syndrome) semnic procesul prin care funciile organelor
nu mai sunt capabile s menin homeostazia fr intervenie din exterior.
Integrarea acestor disfuncii organice ntr-un sindrom reect faptul c sunt
strns legate din punct de vedere patogenetic [1, 4]. Atitudinea de a diagnostica
i de a trata sepsisul n stadiul preclinic sau cu manifestri clinice nespecice
cum ar un focar de infecie plus tulburri de termoreglare, tahicardie/tahipnee,
o uoar stare de agitaie sau de letargie, sau un simplu copilul nu merge bine,
o hipotensiune arterial ce nu are explicaie sunt binevenite. Dac atitudinea
terapeutic nu este adecvat la aceast etap, progresul maladiei se face
cu o vitez nebnuit, moartea poate surveni neateptat chiar n cteva ore!
Conceptul actual de sepsis implic att evenimentul microbian, ct i rspunsul
inamator al gazdei, subliniaz riscul evolutiv de la o etap la alta, ofer criterii
concrete, uor de diagnosticat i de monitorizat [1, 2, 10].
B. Partea general
Pai
Descriere Motive
(msuri) (repere)
realizare)
B.1. Internarea
Spitalizarea Diagnosticul precoce, Aplicarea ABC-ului din protocolul
n secia de evaluarea gradului de Resuscitarea
reanimare i severitate, iniierea Transferul n secia reanimare-terapie
terapie intensiv imediat a tratamentului intensiv
Oxigenoterapia, la necesitate VAP
Linia venoas central sau periferic, 2
probe de snge pentru culturi
Iniierea perfuziei endovenoase,
antibiotice
B.2. Diagnosticul
Conrmarea Tactica de conduit, Obligatoriu:
diagnosticului. alegerea Anamneza clinico-epidemiologica
Evaluarea tratamentului (caseta C.1.)
severitii. medicamentos depind Examenul obiectiv (caseta C.2.)
Diagnostic de severitatea i de Examenul de laborator (caseta C.3.)
diferenial. complicaiile bolii, Diagnosticul diferenial (caseta C.5.)
C.1-C.5 factorii de risc i Monitoringul (caseta C.4.)
maladiile concomitente
(premorbidul nefavorabil)
B.3. Tratamentul
Conform forme- Corecia hipoxemiei Oxigenoterapia, ventilaia asistat
lor clinice, com- Corecia hipovolemiei Resuscitarea adecvat cu lichide
plicaiilor C.6.1
Terapia de su- Corecia hipotensiunii Vasopresoarele
port i adjuvant Eradicarea infeciei Antibioticoterapia
C.6.2
130

C.1. Etiologia
Sepsisul poate provocat de orice clas de microorganisme. Etiologia
sepsisului la copil este diferit de la ar la ar, este dependent de vrsta,
statusul imun, locul i modul infectrii. Periodic are loc schimbul agenilor
patogeni ai sepsisului. Diferitele studii etiologice au identicat mai frecvent
urmtorii ageni patogeni n sepsis la copii [8, 9, 11].
Etiologia sepsisului la copil n funcie

ie de v
vrst
Grupurile de v vrst Etiologia probabil

Sepsisul neonatal precoce Streptococul beta-hemolitic gr. B
(primele 5 zile) Escherihia coli
Listeria monocytogenes
Herpes simplex virus
Haemophilus inuenzae
Sepsisul neonatal tardiv Staphilococcus aureus, epidermidis
(dup 5 zile de via) Escherihia coli, Klebsiella, Pseudomonas
Enterococ
Enterobacter, Acinetobacter, Serratia
Anaerobes
Candida
Sepsisul la sugar Haemophilus inuenzae
Staphilococcus aureus, epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Neiseria meningitidis
Sepsisul la copil mare Streptococcus pneumoniae
Neiseria meningitidis
Enterobacter
Haemophilus inuenzae
Etiologia sepsisului la pacieni imunocompromii

Imunodeciene primare Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans
Neutropenie Staphilococcus aureus, epidermidis
Escherihia coli
Candida albicans
Asplenie Str. pneumoniae, H. inuenzae tip b,
Salmonella sp.
Citomegalovirus
Micobacteria
Pneumocistis carini
Candida albicans
131
Imunosupresiune Citomegalovirus
medicamentoas Enterobacter
Staphilococcus aureus
Aspergillus, candida
Disfuncii imune Enterobacter
secundare Staphilococcus saprophitus
Streptococcus pyogenes
Candida albicans
Etiologia probabil conform focarului infecios (la care se adaug i

infeciile nosocomiale!) (dup F. Leclerc i colab., 2007)
Ombilical, cutanat Staphilococcus aureus, epidermidis

Escherihia coli
Streptococcus pyogenes
Pulmonar Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus inuenzae tip B
La pacieni intubai Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter saprotus
Endocardit Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae
Staphilococcus aureus
Intestinal Enterobacteriaceae
Enterobacter
Escherihia coli
Renourinar Escherihia coli
Klebsiella, Proteus
Enterococcus spp.
Cateter Staphilococcus aureus, epidermidis
Enterobacterii, Pseudomonas, Levuri
Epiglotit, celulita bucal, Haemophilus inuenzae tip b, Str.
abces retrofaringean, pneumoniae, Str. pyogenes
celulit periorbital S. aureus, Fusobacterium necrophorum.
Meningita Str. pneumoniae, N. meningitidis, H.
inuenzae, tip b.
Infecie osteoarticular S. aureus, S. pneumoniae, S. pyognes, H.
inuenzae, tip b., Klebsiella kingae.
Factori de risc crescut, care creeaz condiii favorabile infectrii copilului:

factori materni, prin risc crescut de contaminare bacterian perinatal:
febra n sarcin 38C, infecii genitourinare n sarcin, maladiile cu
transmitere sexual, purttoare de streptococ B, corioamnionit, endometrit,
ruperea prematur de membrane > 18 ore, ruperea membranelor 37 de
sptmni, bacteriurie cu Streptococ beta-hemolitic, gr. B, n sarcin,
132
avorturi repetate, complicaii obstetricale procedee invazive, naterea

prematur, activitate sexual n ultima lun de sarcin, utilizarea antenatal
a glucocorticosteroizilor n cazurile cu membrane rupte, lichid amniotic
modicat, fetid, secreie vaginal, leucocitoz matern >15-18x109/l;
factori fetali: prematuritate, mic pentru vrsta gestaional, sex masculin,
aspiraia de meconiu, asxia, proceduri de reanimare, pneumopatii, anomalii
congenitale, imunodeciene primare, afeciuni cutaneo-mucoase, hipotermie,
tahicardie fetal > 160 bti/min;
ali factori: selectare i rspndire larg de bacterii (fungi) rezistente la
antibioticele uzuale, mai ales n SATI, materniti, seciile chirurgie;
lipsa unor metode bacteriologice de diagnosticare precoce i ecient;
progresul tehnic actual (ngrijirea i supravieuirea copiilor cu greutatea de
la 500 grame, cu diverse anomalii, fundal nefavorabil);
splare pe mini insucient de ctre personalul medical, prini.
Pacieni pediatrici cu risc crescut de sepsis:
aarea n unitate de terapie intensiv, alimentaie parenteral;
folosirea pe scar larg a cateterelor, a dispozitivelor mecanice, a ventilaiei
mecanice;
copiii cu terapie antimicrobian cronic;
copiii cu malnutriie, cu probleme medicale cronice subiacente;
copiii cu imunosupresie: transplant, chimioterapie, corticoterapie,
imunodeciene primare sau secundare, splenectomie, neutropenie;
protecia antiinfecioas puin ecient la nou-nscui i la sugari.
Factori de risc major pentru bacteriemia cu bacili gram-negativi includ
monitoringul invaziv, medicamente ce determin neutropenia, arsurile,
diabetul zaharat, bolile limfoproliferative; cu bacili gram-pozitivi includ
cateterismele vasculare, monitoring invaziv, injectrile intravenoase frecvente,
arsurile; pentru infecia fungic la pacienii imunodeprimai, neutropenie,
terapie cu antimicrobiene.
C.1.1. Epidemiologie
Incidena mortalitii n sepsisul sever rmne inacceptabil de nalt n
majoritatea centrelor de tratament al sepsisului, n poda progreselor
terapeutice. Totui mortalitatea general s-a redus n sepsisul sever de
la 97% pn la 9% iar n ocul septic de la 40% pn la 20% [1, 2, 9].
Incidena real nu este cunoscut. Sepsisul se estimeaz a a XII-a cauz
de mortalitate la copilul sub 12 luni i a IX-a la copilul de 1-4 ani [17]. Un
raport din 2004 al OMS precizeaz c anual din aceast cauz mor 1,6 mln
nou-nscui. Incidena i rata mortalitii variaz cu vrsta [Watson R., 2003,
ecare al 4-lea prematur este diagnosticat cu sepsis, sepsisul este de 10 ori
mai frecvent la sugar versus copilul mare) i cu patologia asociat divers.
n SUA, incidena este de circa 400 000 de cazuri de sepsis per an, dintre
care 200 000 cu oc septic i circa 100 000 de decese anual. n Anglia,
incidena este de circa 60 000 de episoade septice per an. Conform unor
studii, 25% dintre copiii din unitile de terapie intensiv dezvolt oc septic
cu hipotensiune i cu hipoperfuzie tisular.
133
C.2. Examenul zic

MANIFESTRI CLINICE N SEPSIS LA COPIL
Nu exist elemente clinice specice, certe, distinctive pentru infecia
sistemic n pediatrie. Debutul infeciei la copil este, n general, nespecic,
se dezvolt gradual, variaz de la caz la caz, n funcie de vrst, calea de
infectare, receptivitatea organismului. n momentul n care semnele clinice
snt bine conturate, diagnosticul este tardiv, iar antibioterapia inecient i
mortalitatea nalt.
Semnele i simptomele iniiale de sepsis includ criteriile de SRIS la
copil: instabilitate termic cu febr de peste 38,5C sau hipotermie sub
36C, frecvent fr focar de infecie, tahicardie (sau bradicardie la sugar),
tahipnee, alterri ale strii neurologice, leucocitoz sau leucopenie [conform
IPSCC, 2005]. Prezena a cel puin 2 modicri (una dintre care trebuie s
e modicarea temperaturii sau a numrului de leucocite) i context infecios
sunt suciente pentru sepsis. SRIS este componenta obligatorie a sepsisului,
semnele apar precoce, la ptrunderea toxinelor i a numeroselor mediatoare
n circulaia sistemic, constat faptul c focarul infecios i-a pierdut
autonomia.
Modicri n comportamentul copilului: impresia c copilul nu evolueaz
observ i mama, i asistenta medical: copilul refuz hrana, bea cu
dicultate, vars, dac este forat, regurgiteaz abundent, pare anormal de
somnolent, geme la examen, plns slab/scncet, scade n greutate.
Manifestri cutanate: icter, acrocianoz, desen marmorat, coloraie
surie-pmntie a pielii, elemente purulente, plgi sau erupii, conjunctivit,
purpur peteial echimotic extensiv, uneori pn la necroz cutanat
(meningococul, haemophylus inuenzae); eritrodermie generalizat
(sthaphylococus aureus, streptococcus phyogenes) etc.
Manifestri neurologice: sunt frecvente i precoce, iniial o agitaie,
iritabilitate, tremor, apoi apatie, somnolen, hipo- / hipertonus, micri
anormale ale globilor oculari, letargie, convulsii, fontanel bombat, redoare
occipital, semne pozitive Kernig, Brudzinski, Lessaje.
Manifestri respiratorii: tabloul clinic de detres respiratorie: dispnee,
tahipnee, tuse, crize de apnee > 15 sec, tirajul cutiei toracice, geamt
respirator spontan, gfit, hiperventilaie, hipoxemie.
Dereglri gastrointestinale: inapeten, anorexie, vrsturi repetate,
stagnarea curbei ponderale, meteorism, reziduuri gastrice anormale, diaree
cu mucus sau snge, peritonit, splenomegalie, hepatomegalie progresiv,
ileus. Ulceraiile de stres pot duce la hemoragie gastrointestinal superioar.
Dereglri renale: disurie, oligurie, anurie.
Manifestri cardiovasculare: tahicardie/bradicardie, TA cu 2 DS fa de
valori normale vrstei, acrocianoza, aritmiii, recolorare capilar > 3 sec, dilatare
a limitelor matitii relative a cordului, zgomote cardiace atenuate, suu sistolic.
Sindrom hemoragic: peteii, echimoze, vome cu za de cafea, sngerri
din locuri injectate semne de SCID. SCID anuleaz circulaia n teritoriile
afectate contribuind la agravarea ischemiei, a acidozei tisulare i deci a
suferinei celulare.
Semnele i simptomele infeciei cauzale: pneumonie, meningit, pielonefrit,
osteomielit.
134
Meningita este frecvent asociat cu sepsisul la nou-nscut i la sugar (circa

25-30%), se manifest prin:
febr, fr focar de infecie;
nu poate suge (sugar), nu poate bea sau bea cu dicultate;
vrsturi repetate (nereferitoare la alimentaie i alte semne
gastrointestinale);
cefalee pronunat i/sau dureri n partea anterioar a gtului (copil mare);
somnolen anormal, vigilen sczut, sopor;
sau agitaie psihomotorie, hiperestezie cutanat, ipt strident, fotofobie,
hiperacuzie;
micri anormale ale globilor oculari;
episoade de apnee repetate;
crize convulsive focale sau generalizate;
erupii cutanate peteiale sau purpur hemoragic (pe membre inferioare,
fese);
fontanela anterioar bombat (tardiv);
semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinski,
semn Lessaje);
semne de hipertensiune intracranian: anizocorie, poza rigid, deciene
motorii/senzoriale, ritm respirator neregulat/apnee;
lichidul cefalorahidian: celulele neutrole > 10mm3, glucoza < 1,5 mm/l,
proteina > 0,4 g/l, coloraia dup Gram, nsmnarea bacteriologic.
Infecia cilor urinare:
febr, fr focar de infecie, frisoane;
semne de intoxicaie general: slbiciuni, vome, diaree, hiperexcitabilitate,
cefalee;
dureri abdominale n ancuri, dureri lombare;
miciuni frecvente (uneori rare) i dolore, dureri suprapubiene, incontinen
urinar;
microscopia urinei necentrifugate: neutrole > 5 n cmpul microscopic,
bacterii;
ecograa abdominal (n funcie de caz, la patul pacientului);
urocultura.
Osteomielita, artrita septic:
semne de intoxicaie general: febr, inapeten, vome, diaree,
hiperexcitabilitate, cefalee;
limitarea (evitarea) micrilor n membrul afectat, nu calc pe piciorul
bolnav;
edem local dureros n zona afectat a osului;
articulaia afectat erbinte, edemat i dureroas;
radiograa este inutil la debutul bolii;
artrita septic puncia articulaiei i examinarea coninutului.
Pneumonia:
febra (constant prezent, frecvent unic simptom) + unul sau mai multe din
urmtoarele:
respiraia accelerat: copil sub 2 luni > 60/min; 2-12 luni > 50/min; 1-5
ani > 40/min; peste 5 ani > 30/min (valoare predictiv mare, n special
copil mic);
135
tusea i/sau respiraia dicil;

otaia aripilor nazale, micri de piston ale capului, gfit la sugari;
tirajul cutiei toracice la inspiraie; tirajul intercostal la copilul mare;
cianoza central, senzaie de lips de aer, durere toracic;
diminuarea murmurului vezicular, raluri umede mici/crepitaie, matitate/
submatitate localizate, diminuarea rezonanei vocale n zona exsudatului;
pulsoximetria cu Sa O2 sub 92%;
radiograa toracic.
ocul septic este o etap n evoluia sepsisului sever. Caracteristic pentru
ocul septic sunt anomaliile de perfuzie, disfuncia de organ, hipotensiunea
arterial rezistent la resuscitarea lichidian i care necesit administrarea
de vasopresoare. Se recomand recunoaterea precoce a ocului septic
pediatric, folosind examenul clinic i nu teste biochimice. n mod ideal, ocul
ar trebui s e diagnosticat nainte de apariia hipotensiunii arteriale, n baza
semnelor clinice care includ:
ocul cald, hipertermie, tahicardie, tegumente calde, bine
ocul compensat, colorate, puls periferic accelerat, reumplere capilar
faza hiperdinamic < 2 sec, gradientul de temperatur central/periferic
< 300C. Poate confuzie mental, oligurue. RVP
sczut, DC crescut, TA n norm.
ocul rece, tahicardie, confuzie mental, puls periferic sczut/
ocul decompensat, absent, tahipnee, reumplerere capilar > 3 sec,
faza hipodinamic extremiti reci i umede, cianotice, debit urinar < 1,0
ml/kg/h,
diferena dintre temperatura central i cea
periferic > 300C, alte semne SDOM
ocul refractar la oc care persist n poda administrrii circa 60
lichide/rezistent la ml/kg de lichide (n funcie de caz) i Dopamin n
dopamin perfuzie 10 mcg/kg/min.
ocul rezistent la oc care persist n poda administrrii de

catecolamine catecolamine cu aciune direct Adrenalin sau
Noradrenalin
ocul refractar oc care persist n poda administrrii de

ageni inotropi; vasopresoare, vasodilatatoare; a
terapiei de meninere a homeostazizei metabolice
(Glucoz, Calciu) i hormonale (tiroidiene, Insulin,
Hidrocortizon)
Alte date oc septic, criterii pentru diagnosticul de SDOM, complicaii sepsis

(vezi Protocolul clinic naional ocul la copil).
136
Tabelul 1. Variaiile de frecven cardiac, respiratorii, de presiune

arterial sistollic i de numr al leucocitelor n funcie de vrst
Grupul de Frecvena Tahicardia Bradicardia Leucocitele TA
vrst respiratorie (x109/l) sistolic
(mmHg)
0-7 zile > 50/min > 180/min < 100/min. > 34 < 65
7 zile 1 lun > 40/min > 180/min < 100/min. > 19,5 sau < 75
<5
1 lun > 34/min > 180/min < 90 min. > 17,5 sau < 100
1 an <5
2-5 ani > 22/min > 140/min Nu se aplic > 15,5 sau < 94
pentru SRIS < 6
6-12 ani > 18/min > 130/min Nu se aplic > 13,5 sau < 105
pentru SRIS < 4,5
13-18 ani > 14/min > 110/min Nu se aplic > 11 sau < < 117
pentru SRIS 4,5
Goldstein B., Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference:

Denitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care
Med 2005; vol. 6 (1):2-8.
Diagnosticul de laborator. Nu exist un test sau teste de laborator specice
pentru sepsis.
Examene cu valoare predictiv pentru sepsis. La etapa precoce a
sepsisului, sub aciunea agentului patogen, a citokinelor proinamatoare i a
complementului activat are loc o revrsare de polimorfonucleare (PMN) n
torentul circular.
Investigaiile paraclinice Nivel de acordare a

Semnele sugestive pentru sepsis asistenei medicale
Nivel Nivel de
consultativ staionar
1. Hemoleucograma Leucocitoz > 12x10 /l 9
O O
( > 20x10 /l la nou-
9
nscut). Neutroloz >

10%. sau
Leucopenie < 4x109/l
(< 5x109/l la nou-nscut)
Indicele leucocitar > 0,3
Trombocite
< 150x109/l
Raport neutrole
imature/neutrole totale
> 0,2
137
2. Sumarul urinei > 10 leucocite n cmp, O O

proteinurie
3. Proteina C-reactiv > 15 mg/ml O
4. Fibrinogen > 3,5 g/l sau < 2,0 g/l O
TP, TPT, PDF crescute n SCID
5. Glicemia,ureea, > 2 DS conform vrstei O
bilirubina, transaminazele
6. Echilibrul acido-bazic pH < 7,35 O
PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
BE > -5 mEc/l
Nivel lactat seric peste
2 mmol/l, semn precoce
7. Electroliii serici: 2 DS conform vrstei O
K, Ca, Na, Cl
8. Puncia lombar n LCR > 10 cel/mm3; O
proteina > 150 mg/dl
Glucoza < 1,5 mm/l.
9. Radiograa toracic Pneumonie n focar, O
hipervolemie, focare
conuente, ICT > 0,60
la nou-nscut; > 0,55
la 1 an; > 0,50 la 2 ani;
inltrate difuze bilateral
ARDS
10. ECG tahicardie/bradicardie O
2 DS conform vrstei,
modicare ST-T,
microvoltaj
11. ECO-CG Doppler Valori patologice: R
FE < 50%
FS < 25%;
vcf < 1circ./ sec.
12. Investigaiile Creterea aceluiai O
bacteriologice: microb din toate
hemocultur din dou probele
vene periferice (5 ml
snge) (pozitiv n 5-
10% cazuri de sepsis)
urocultura O
coprocultura O
cultura LCR O
138
C.4. Monitoringul bolnavilor cu sepsis / oc septic

1. Parametrii clinici:
Temperatura central i periferic;
TA, frecvena cardiac, frecvena respiraiilor;
frecvena i amplitudinea pulsului;
timpul de reumplere capilar;
debitul urinar (msurat prin cateterism vezical) pe ore i pe zi;
starea senzorial;
cntrirea zilnic.
2. Parametrii de laborator:
Hb, Ht, Fr, pulsoximetria;
proteina C-reactiv, ali reactani de faz acut;
uree, transaminaze, timp de protrombin;
Ph, astrup, electrolii, glicemie, calcemie.
3. Parametrii hemodinamici:
Eco-Doppler la patul pacientului (pentru debit cardiac, indice
cardiac).
PVC: ofer informaii despre presarcin i capacitatea de
contracie a cordului (VN 11-21 cmH2O sau 8-15 mmHg).
PPCP: VN 16-24,5 cm H2O sau 12-18 mmHg aduce informaii
despre postsarcin.
Presiunea intraarterial prin cateterizarea arterei radiale.
Temperatura cutanat i cea rectal.
Diagnosticul pozitiv: Criterii de diagnostic pentru sepsis (adaptate
C.5.
pentru adult, 2008)
Infecie documentat sau suspectat i unele dintre urmtoarele:
Variabile generale:
Hipertermie sau hipotermie (temperatura rectal > 38,5C sau < 35C).
Tahicardie, tahipnee cu 2 DS pentru vrsta (poate absent la pacient
hipotermic).
Starea mental alterat, edeme periferice (copil) sau suprancrcare cu
lichide (adult).
Hiperglicemia (glucoza > 7,7 mmol/l) n absena de diabet (adult), copil
hipoglicemie mai frecvent.
Variabile inamatorii:
Leucocitoz > 12x109/l sau Leucopenie < 4x109/l, sau Leucocite n
norm, dar forme imature > 10%
VSH-ul >15 mm/h
Proteina C-reactiv, cu 2 DS peste valoarea normei
Procalcitonina plasmatic cu 2 DS peste valoarea normei
Variabile hemodinamice:
Hipotensiune arterial (scdere TA cu 2 DS fa de norma vrstei)
Variabile de disfuncie multiorganic:
Hipoxemia arterial (PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 88-90%)
Oligurie acut (urin < 0,5 ml/kg/h n poda resuscitrii adecvate cu lichide)
Creterea creatininei serice > 0,5 mg/dl
Anomalii de coagulare (TPT > 60 sec), trombocitopenie (trombocite <
100x109/l)
139
Ileus
Hiperbilirubinemia (bilirubina seric > 70 mmol/l)
Variabile ale perfuziei tisulare:
Creterea concentraiilor plasmatice de Lactat
Scderea umplerii capilare
Diagnosticul difereniat:
forme generalizate de infecii bacteriene ca Salmoneloza, tuberculoza
diseminata, BCG-ita generalizat;
forme generalizate de infecii virale: enterovirus, CMV, herpes virus;
forme localizate de infecii severe ca: peritonita, mediastinita, pneumonia
distructiv, osteomielita, meningita purulent, enterita ulceronecrotic;
infecii micotice generalizate, n special la pacienii oncohematologici
(candidoza, aspergiloza);
la nou-nscut, sugar dereglri metabolice ereditare, care au semne
caracteristice de SRIS, dar nu necesit antibioterapie;
ocul septic de alte forme de oc (socul cardiogenic, hipovolemic
nonhemoragic).
C.6. Tratamentul
Toi copiii suspectai de sepsis bacterian trebuie internai pentru a
monitorizai i tratai n ateptarea rezultatelor culturilor. Un copil cu
compromitere cardio-respiratorie sau neurologic, care necesit stabilizare n
cardul Departamentului de urgen, trebuie internat ntr-o unitate pediatric de
terapie intensiv, din cauza riscului de evoluie a bolii.
I. Managementul primei ore impune evaluarea clinic i iniierea
msurilor de resuscitare
II. Terapia de suport i cea adjuvant
Managementul primei ore evaluarea clinic i iniierea msurilor de
C.6.1
resuscitare
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii
Asigurarea accesului intravenos sau a celui intraosos
Terapia infuzional i corecia glicemiei
Terapia antibacterian
Terapia cu inotropi, vasoconstrictoare, vasodilatatoare
Corticoterapia
C.6.1.1 Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii: restabilirea oxigenrii i a
perfuziei sunt principalele prioriti n tratamentul iniial al sepsisului. Aplicarea
ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii
cilor respiratorii. Este necesar a asigura un debit crescut de Oxigen, uneori
suplimentarea Oxigenului se va realiza prin: intubaia endotraheal cu
ventilaia articial pulmonar, monitorizare continu a frecvenei cardiace,
a respiraiei i a presiunii sangvine, msurarea continu a saturaiei n
oxigen. Pe toat durata evalurii i n timpul efecturii unor proceduri,
trebuie acordat o atenie deosebit la meninerea deschis a cilor aeriene.
Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt recomandate atunci cnd
pacientul sufer de insucien circulatorie sau respiratorie avansat, sau are
loc compromiterea neurologic.
140
Intubaia este indicat i n cazul unor pacieni septici care necesit

transportare i internare n staionar.
Ventilaia articial pulmonar nu are grad de recomandare. Datorit
capacitii reziduale sczute a aparatului respirator, copii de vrst fraged i
nou-nscuii necesit frecvent intubaie orotraheal la debutul maladiei.
Grad de recomandare: (B,2b).
C.6.1.2 Asigurarea accesului intravenos
Asigurarea accesului intravenos este necesar s se asigure imediat accesul
vascular (se va prefera abordul venelor magistrale: femurale, subclaviculare,
jugulare; sau abordul intraosos).
C.6.1.3 Terapia infuzional i corecia glicemiei
Orice pacient cu sepsis sever/oc septic trebuie considerat de la debut ca
ind n hipovolemie relativ!
De iniiat terapia lichidian cu 20 ml/kg/corp de soluii cristaloide (ser
ziologic sol. NaCl 0,9% sau Ringer lactat) i/sau coloide (Dextran, Plasm),
bolus timp de 5-10 minute. Dac persist semnele de perfuzie sczut, este
necesar de administrat bolus repetat de ser ziologic, urmat de evaluri
repetate ale strii generale, FC, TRC, debitul urinar. n astfel de cazuri
este necesar de introdus un cateter Foley permanent, pentru a monitoriza
rspunsul adecvat la resuscitarea volemic, prin stabilirea unei diureze
adecvate (1-2 ml/kg/h). Dac frecvena cardiac, starea neurologic nu se
amelioreaz este necesar de mrit cantitatea de lichide pn la 60 ml/kg (n
situaii particulare ca ocul hipovolemic, pierderile lichidiene nedepistate i
pn la 200 ml/kg) n prima or cu condiia s nu apar semne de cretere
a volumului intravascular (creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop,
hepatomegalie). Hepatomegalia aprut dup refacerea lichidian (ca
urmare a creterii volumului intravascular) este un semn posibil de evaluare
a ecienei terapiei volemice similar creterii presiunii arteriale (atunci cnd
aceasta a fost iniial sczut). La pacienii adecvat resuscitrii cu lichide, dar
care dezvolt ulterior semne de suprancrcare, se vor utiliza diureticele.
Terapia infuzional cu cristaloizi este recomandabil.
Grad de recomandare: (A,1b).
Terapia cu lichide dup prima or va direcionat la: normalizarea perfuziei
periferice, PVC, debitului cardiac. Soluiile cristaloide rmn de prima alegere
la pacienii cu hemoglobina > 10g/dl. Transfuzia de mas eritrocitar poate
recomandat copiilor cu hemoglobina < 100g/l. Plasma congelat este
recomandat pacienilor cu timpul de protombin prelungit n perfuzie i nu
bolus.
Dac terapia seriat cu bolusuri de cristaloizi nu restabilete semnele de
perfuzie adecvat, tensiunea arterial, se recomand utilizarea preparatelor
inotrope i vasoconstrictoare (vezi mai jos).
Dopamina este inotropul de prima alegere se administreaz titrat n doze
de la 5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min (dozele mici produc vasodilataia
coronarian, intestinal, renal, doze mai mari cresc contractilitatea
miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global
ind creterea TA).
141
Dac pacientul rmne hipotensiv i perfuzie tisular, inadecvat dup

terapia cu lichide i Dopamina, este oc rezistent la Dopamin, trebuie
rapid recunoscut i tratat cu vasopresori noradrenalin/adrenalin (C,4). La
copil cu oc septic rece (tegumente marmorate, extremiti reci, puls periferic
diminuat, timp de recolorare capilar > 3 sec) se va da start Epinefrinei.
n doze mici (0,05-0,2 mcg/kg/min) are efect inotrop, produce vasodilataie
periferic prin scderea RVS, dar volumul de ejecie i debitul cardiac
cresc i TA ascensioneaz moderat. n doze mari (0,3 mcg/kg/min) produce
vasoconstrice cu creterea TA, efecte cardiace beta i alfa adrenergice
(tahicardie, crete contractilitatea). Este mult mai frecvent utilizat la copil, n
special sub 1 an, fa de adult. Doza de Epinefrin este 0,05-1,0 mcg/kg/min.
Grad de recomandare: (D,5)
n ocul septic cald cu membre calde, timp de umplere capilar normal,
puls sltre (oc septic cu debit cardiac normal i RVS sczut) se va iniia
terapia cu Noradrenalin. (Grad de recomandare: D,5)
Noradrenalina n doze mici (sub 0,3 mcg/kg/min) are efecte inotrop i
cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice,
crete uxul sangvin regional, extraciaia de oxigen, debitul urinar, nemodiccnd
frecvena cardiac, volumul de snge expulzat. Noradrenalina este inotropul de
prima linie n ocul septic la copilul mare (C,4). Doza de Noradrenalin este de
0,05-1,0 mcg/kg/min., ncepnd cu doze minime, apoi se titreaz dup efectul
scontat. Administrarea de catecolamine se face pn la normalizarea presiunii
de perfuzie i a saturaiei cu oxigen peste 70% n VCS. Se recomand a
menine presiunea arterial medie 65 mmHg. Grad de recomandare: (B,3b)
Hipoglicemia trebuie identicat precoce prin teste efectuate la patul
pacientului i corectat prin administrare de Glucoz 15-20% ca bolus 0,5-
0,75 g/kg/h. Important este a menine glicemia constant ntre 4,1-6,1 mmol/l.
Terapia de corecie a glicemiei nu are grad de recomandare.
La pacientul cu ventilaie asistat, administrarea de lichide ca int servete
valoarea presiunii venoase centrale (cretere de la 8 pn la 12 mmHg). Mai
apoi, de obicei, sunt cerine stricte. Grad de recomandare: (B,3b).
Terapia infuzional cu cristaloizi sau coloizi se restarteaz n cazul
hipovolemiei timp de 30 min. Administrarea rapid se recomand de realizat
pacientului cu perfuzie tisular precar. Grad de recomandare: (D,5)
C.6.1.4 Terapia antibacterian
Antibioterapia trebuie administrat precoce i nu trebuie ntrziat n ateptarea
punciei lombare, atunci cnd pacientul este instabil pentru efectuarea acestei
proceduri. Culturi din probe de snge, sau din lichide biologice, locurile cu
infecie potenial trebuie obinute naintea iniierii terapiei antimicrobiene.
Totodat terapia antibacterian trebuie administrat dup ce au fost aplicate
msurile suportative generale. Ceftriaxon 100 mg/kg i.v., i.o., se va efectua
mpreun cu terapia infuzional n special n timpul transportrii pacientului
sau cnd sunt prezente mai mult de 2 dintre simptomele enumerate n
continuare:
Letargie.
Erupii peteiale.
Schimbri ale semnelor vitale i prezena semnelor de oc.
Semnele precoce de oc compensat: bradipnee, tahicardie sau bradicardie
moderat, TRC < 3 sec, TA n norm.
142
Hipotermie.
Semne de descretere a perfuziei tisulare: TRC > 3 sec, paloare a
tegumentelor, cianoza, extremiti reci, SaO2 < 90% la aerul din camer.
Semene de rigiditate occipital.
Fontanel anterioar pulsativ.
Terapia antibacterian este esenial n sepsis i n ocul septic la copil i
oblig la:
- Efectuarea a minim dou hemoculturi (una periferic, celelalte de pe
cateterele centrale, dac au fost montate de peste 48 de ore), probe de
urin, lichid cefalorahidian, lichid pleural, secreii plag etc. pentru certicarea
diagnosticului.
- Iniierea imediat, din prima or de la identicarea sepsisului sever sau a
ocului septic:
- Se vor folosi asocieri de antibiotice bactericide eciente pentru ambele tipuri
de bacterii gram-pozitive i gram-negative, cu penetrare bun n LCR i n
focarul infecios, se vor folosi dozele maxime recomandate de antibiotice (n
funcie de vrst), administrate intravenos n bolus sau infuzii rapide, ajustri
la funcia renal, la necesitate.
- Terapia empiric iniial se bazeaz pe sursa suspect, cunoaterea
agenilor patogeni probabili, depinde de vrst i de circumstanele infectrii,
factorii de risc specici; la copilul anterior sntos cu Cefalosporine de
generaia a III-a (Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftriaxon), n asociere posibil cu
aminoglicozidele.
- Antibioticele, a cror administrare este nsoit de eliberare de cantiti mici
de endotoxin sunt reprezentate pentru germeni gram-pozitivi: Vancomicina,
Teicoplanina, Aminoglicozide (Gentamicina), cefalosporine generaia III-a n
monoterapie sau n asociere cu Vancomicina; pentru germenii gram-negativi:
Ceftriaxon, imipeneme n monoterapie sau n asociere cu Vancomicina.
- Reevaluarea antibioterapiei la 48-72 de ore, pentru a face terapiaintit.
- Se recomand antibioticoterapia combinat empiric doar la bolnavi cu
neutropenie, infecie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ntreruperea antibioticului, dac se exclude cauza infecioas.
- Durata tratamentului cu antibiotice este de 10-14 zile n sepsis, circa 3
sptmni n meningite, iar n osteit, artrit septic sau pielonefrit pn
la 4-6 sptmni. Grad de recomandare: (D,5)
Terapia antibacterian recomandat n funcie de ageni patogeni tipici
v rstei.
v
Grup de v vrst Bacteriemie Sepsis Meningit
ocult
Nou-nscui: Nu este Ampicilina Ampicilina
Staph. aureus, cazul 100 mg/kg 100 mg/kg
epidermidis (coagulazo + Cefotaxim + Cefotaxim
negativ), 50 mg/kg sau 50 mg/kg sau
Escherihia coli Ceftriaxon 50 Ceftriaxon 50
Klebsiella, Pseudomonas mg/kg mg/kg
aeruginosa,
enterobacter, Candida
143
Sugari: Nu este Ampicilina Ampicilina

Haemophilus cazul 100 mg/kg 100 mg/kg
inuenzae, Staph. + Cefotaxim + Cefotaxim
aureus, epidermidis, 50 mg/kg 100 mg/kg
Streptococcus sau Ceftriaxon sau Ceftriaxon
pneumoniae, Neiseria 50 mg/kg n 100 mg/kg plus
meningitidis, Salmonella plus luai n Vancomicina
consideraie 15 mg/kg
Vancomicina
15 mg/kg
Copil mare: Ceftriaxon Cefotaxim Cefotaxim
Streptococcus 50 mg/kg 50 mg/kg 100 mg/kg
pneumoniae, sau Ceftriaxon sau Ceftriaxon
Neiseria meningitidis, 50 mg/kg, 100 mg/kg plus
Enterobacter, n plus luai n Vancomicina
Haemophilus inuenzae consideraie 15 mg/kg
Vancomicina
15 mg/kg
n primele 2 luni de via, se recomand administrarea de Ampicilin 100
mg/kg i de Cefotaxim sau de Ceftriaxon 50 mg/kg i.v. La copiii n vrst
de 3 luni sau mai mari se recomand Cefotaxim sau Ceftriaxon 50 mg/kg
i.v. Doza se crete pn la 100 mg/kg, dac nu s-a exclus meningita, pentru a
facilita ptrunderea antibiticului n LCR.
La sugari i la copiii mari: Cefotaxim 50 mg/kg cu Vancomicin 15 mg/kg.
Este necesar de monitorizat cu atenie pacienii dup administrarea
antibioticelor, pentru c exist riscul de colaps vascular brusc cauzat de liza
bacterian i eliberarea de endotoxine.
Controlul sursei infecioase
Fiecare pacient cu sepsis este evaluat pentru depistarea sursei infecioase
i controlul ei, innd cont c majoritatea septicemiilor nosocomiale sunt
provocate de catetere endovasculare. Recamandri de baz:
depistarea precoce a sursei infecioase (C,4), dar nu mai trziu de primele 6
ore de la prezentare (D,5);
instaurarea msurilor de control al sursei: drenarea focarului purulent;
debridarea maselor necrotice, nlturarea dispozitivelor infectate, eradicarea
sursei de contaminare continu (intervenie chirurgicala) (C,4);
aplicarea metodelor de control al sursei imediat dup resuscitarea iniial
adecvat (C,4). Excepie: pancreonecroza infectat n care intervenia
chirurgical nu poate amnat (B,2);
selecia metodelor de control al sursei benecii maximale i dereglri
zioligice minime (D,5);
nlturarea dispozitivelor endovasculare dac ele sunt sursa infeciei (C,4).
C.6.1.5 Corticoterapia
Corticoterapia este controversat n stadiul de sepsis, de sepsis sever (efect
nul pentru unii, benec pentru alii).n prezent, atitudinea este de a administra
doze mici de Hidrocortizon repetat i doar n ocul septic (dozele mari scad
MIF factorul de inhibiie a migrrii macrofagelor).
144
Efectul benec poate obinut, doar dac este administrat precoce. n

prezent, nu exist consensus referitor la rolul i la doza cea mai ecace n
ocul septic la copil, dar poate alternativ la pacienii cu oc septic rezistent
la catecolamine, cu insucien corticosuprarenal cert sau suspicionat. Se
va doza Cortizonul plasmatic nainte de iniierea terapiei. Hidrocortizonul n
doza de oc 50mg/kg i.v. Urmat de aceeai doz PEV n 24 de ore se indic
n ocul refractar la catecolamine. Grad de recomandare: (B,3b)
C.6.1.6. Terapia cu inotropi-vasoconstrictoare, vasodilatatoare
Dac tratamentul infuzional adecvat nu restabilete perfuzia tisular i TA
adecvat (dup 45-60 de minute), se constat oc refractar la lichide i
impune asocierea suportului inotropic i cu vasopresoare. Scopul creterea
debitului cardiac (inotrop) prin creterea contractilitii miocardului.
Se va ncepe cu Dopamina, prima alegere, se administreaz titrat n doze de
la 5 mcg/kg/min. pn la 20 mcg/kg/min. (n doze mici produce vasodilataie
coronarian, intestinal, renal, dozele mai mari crete contractilitatea
miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global
ind creterea TA). Odat efectul terapeutic obinut, se continu perfuzia n
acelai ritm timp de mai multe ore. Grad de recomandare: (C,4)
Dobutamina (efect inotrop pozitiv, efect cronotrop minim, vasodilatator) este
un preparat inotrop de prima folosin la pacienii cu debit cardiac sczut
(msurat sau suspect prin extremiti reci, reumplere capilar prelungit,
debit urinar sczut) i TA medie adecvat, cnd exist semne de rezisten
vascular pulmonar crescut (frecvent la nou-nscut) (C,4). Dobutamina
datorit efectului vasodilatator periferic (stimulare beta 2) nu este adecvat
n hipotensiune sau se va asocia cu Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina.
Doza de Dobutamin este de 2-20 mcg/kg/min. Terapia vasoactiv se
menine cteva zile n ocul rezistent la lichide.
ocul care persist n poda unei terapii lichidiene > 60 ml/kg/h i a
administrrii de Dopamin > 10 mcg/kg/min este etichetat ca ind oc
rezistent la Dopamina/Dobutamina; trebuie rapid recunoscut pentru a
ncepe terapia cu Epinefrina 0,1-1mcg/kg/min (n ocul rece cu tegumente
reci-marmorate, puls periferic diminuat, timp recolorare capilar > 3 sec)
sau Norepinefrina 0,1-1 mcg/kg/min (n ocul cald cu debit cardiac normal
i RVS sczut-membre calde, timp de umplere capilar normal, puls
sltre). Noradrenalina n doze mici (sub 0,3 mcg/kg/min) are efecte inotrop
i cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice,
crete uxul sangvin regional, extracia de oxigen, debitul urinar, nemodicnd
frecvena cardiac, volumul de snge expulzat. Noradrenalina este
inotropul de prima linie n ocul septic la copil mare (C,4). Administrarea de
catecolamine se face pn la normalizarea presiunii de perfuzie i saturaiei
cu oxigen > 70% n VCS. Se recomand a menine presiunea arterial
medie 65mmHg. Grad de recomandare: (B,3b)
Copiii cu oc rezistent la Epinefrin care rmn instabili hemodinamic,
cu debit cardiac mic, rezisten vascular sistemic nalt i cu presiune
arterial n norm (oc septic rece) pot benecia de vasodilatatoare.
Substanele vasodilatatoare sunt rar utilizate n pediatrie. Nitroprusiatul
de sodiu 0,1-8 mcg/kg/min sau Nitroglicerina 5-20 mcg/kg/min sunt
vasodilatatoarele de prim intenie recomandabile.
145
Absena rspunsului la Epinefrin i la vasodilatatoare face posibil folosirea

inhibitorilor de fosfodiesteraza (PDE), tip III, cu rolul de a hidroliza AMPc
prin stimularea de -receptori cardiaci i vasculari. Prezena disfunciei
hepatice recomand alegerea Milrionei 0,25-1 mcg/kg/min, iar a celei
renale a Amrinonei 1-10 mcg/kg/min administrate n perfuzie continu; se
vor ntrerupe la primele semne de toxicitate tahiaritmie, scderea rezistenei
vasculare sistemice, hipotensiune arterial.
Pentoxilina 5-10 mg/kg/zi n 2-3 prize, timp de cinci zile. Pentoxilina
este un inhibitor de fosfodiesteraz (vasodilatator), blocheaz aglutinarea
i activarea neutrolelor, reduce producia de TNF. Ecacitatea nc trebuie
conrmat.
ocul rezistent la catecolamine poate datorat unor stri patologice
nediagnosticate (pericardit, pneumotorace, insuen corticosuprarenalian,
hipotiroidism, pierderi sangvine, patologie abdominal, necroz tisular etc.)
care trebuie sancionate terapeutic. Grad de recomandare: (B,2b)
C.6.2. Terapia de suport i cea adjuvant
Anihilarea (neutralizarea) endotoxinelor
Antimediatoarele
Corecia tulburrilor metabolice i disfunciilor de organ
Produsele de snge i proteina-C (activ)
Metodele de oxigenare membranar extracorporeal
Sedarea, anlgezia i blocada neuromuscular
Terapia cu bicarbonat
Prolaxia trombozei venelor profunde
Prolaxia ulcerului de stres
C.6.2.1 Corecia tulburrilor metabolice i corecia disfunciilor de organe
Principala tulburare metabolic ce apare n sepsisul sever i n oc este
acidoza metabolic ca urmare a desfurrii metabolismului glucidic n
anaerobioz cu acumulare de acid lactic, piruvic. Corectarea acidozei este un
obiectiv major (n prezena acidozei se menine spasmul precapilar). Corecia
disfunciei de organ se face, n primul rnd, prin msurile necesare proprii
ecrui organ n parte (insuciena renal, hepatic etc.).
C.6.2.2 Preparatele din snge
Produsele de snge au indicaii certe:
Masa eritrocitar se administreaz cnd valoarea hemoglobinei scade
sub 60 g/l, la copil i sub 100 g/l, la nou-nscut. Hipovolemia secundar
permeabilitii capilare crescute poate persista cteva zile ind necesar
corecia cu cristaloide i de mas eritrocitar (valoarea este sub cea precizat
anterior).
Plasma proaspat congelat, se va indica cnd timpul de protrombin
i, timpul parial, de tromboblastin sunt prelungite, dar se va ine seama
c, administrat rapid, are efect hipotensor cauzat probabil de kininele
vasoasctive. Doza de plasm este de 10-15 ml/kg/corp.
Masa leucocitar se va indica la pacientul septic, neutropenic, secundar
chimioterapiei sau unui decit imun pe linie leucocitar; studiile din literatur
au relevat o ameliorare a rezultatelor n sepsisul nou-nscutului neutropenic <
1,5x109/l tratat cu factor de stimulare a macrofagelor granulocitare.
146
Masa trombocitar, cnd trombocitele sunt sub 50x109/l i exist semne de

sngerare sau pacientul va supus unei intervenii chirurgicale. Produsele din
snge nu au grad de recomandare.
Proteina C Recombinant Uman Activat (rhAPC, preparatul
Drotrecogin alfa).
Concentraia de Proteina C atinge la copil o valoare similar cu cea la
adult dup vrsta de 3 ani; acesta ar putea explica importana administrrii
n sepsisul nsoit de tulburri de coagulare (nu sunt studii cu referire la
efectul n rata mortalitii la copil); forma recombinat de Proteina C (Activ)
(Drotrecogin-alfa) nu se recomand s e utilizat la copil datorit riscului
major de hemoragie intracranian. Se recomand la aduli n stare sever
cu risc de deces, dup scala APACHE < 20 sau cu insucien multipl de
organe. Recomandm Grad de recomandare: (B,3a).
C.6.2.3 Prolaxia trombozei venoase profunde i prolaxia ulcerului de stres
Prolaxia trombozei venoase profunde
Tromboza venoas profund este secundar cateterelor venoase centrale
i, n special, abordului femural (pn la 25% din cazuri). Nu sunt studii
referitoare la utilizarea Heparinei n prolaxia trombozei la copil, dar
meninerea funciei brinolitice necesit control.
Prolaxia ulcerului de stres
Hemoragia gastrointestinal poate apare la copilul septic cu coagulopatie,
ventilaie articial pulmonar; prolactic se recurge la blocantele receptorilor
H2 histaminici (Ranitidina, Famotidina). Nu au grad de recomandare.
C.6.2.4 Metodele de oxigenare extracorporal prin membran
Aplicarea metodelor de oxigenare membranar extracorporal va limitat
la pacienii n oc septic refracter cu/i infucien respiratorie care nu
poate meninut cu terapia convenional. Grad de recomandare: (C,4).
Rezultatele nu sunt concludente.
Sedarea, analgezia i blocada neuromuscular.
Pacienii care se a la ventilaie mecanic necesit sedare: sunt
recomandate diazepam 0,3-0,5 mg/kg/zi sau midazolam 0,2-0,3 mg/kg/zi
i.v. Pentru analgezie se recomand lidocaina 1-1,5 mg/kg i.v., sau fentanyl
1-3 mg/kg/doz unic. Pentru blocada neuromuscular se recomand
vecuronium 0,15-0,2 mg/kg sau rocuronium 0,9-1,2 mg/kg. Sedarea i
analgezia nu se indic pentru termen lung. Grad de recomandare: (D,5).
147
Anexa 1.
Ghidul prinilor i al persoanelor de ngrijire cu copil afectat de sepsis
Acest ghid include informaii despre asistena medical i despre tratamentul copiilor
cu sepsis n cadrul Serviciului de Sntate i este destinat prinilor i persoanelor de
ngrijire; celor care doresc s cunoasc mai mult informaie despre aceast boal. Ghidul
v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al sepsisului la copii,
disponibile n Serviciul de Santate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei,
analizele i tratamentul complex. Despre aceasta v va informa medicul de familie i
asistenta medical.
Sepsis proces inamator nespecic, manifestat prin febr, de genez infecioas

documentat: pneumonie, diaree, pielonefrit, meningit, otit, osteomielit etc.; nsoit de
semne care prezint pericol pentru via: copilul refuz hran, vars, pare somnolent i
inhibat, poate avea convulsii.
Factori favorizani: sugari, vrst fraged i precolar, infecii acute suportate anterior,
complicaii infecioase suportate de mam i nou-nscut, igien personal precar
(splatul pe mini, folosirea spunului), dispozitive de alimentaie articiale (sonde
nazogastrice, biberoane) nesterile. Spitalizri repetate, tratamente cu antibiotice.
Semne clinice: Dereglri de comportament: somnolen / agitaie, plns slab / ipt

profund, refuz hrana, vome, febr peste 38,50C sau hipotermie sub 360C, tuse, respiraie
accelerat, dereglri digestive pierde din greutate, diaree, balonarea abdomenului,
membre reci, coloraii surie-pmntie ale pielii, afeciuni purulente sau plgi extinse,
miciunii mai frecvente sau rare, sau un simplu copilul nu evolueaz.
Recomandri prinilor i persoanele de ngrijire ale copilului:

1. Primul ajutor pe care l putei acorda n febr este administrarea oral de Paracetamol
conform vrstei.
2. Fiecare copil, cu dereglri de comportament i cu febr, necesit examinare la medicul
de familie sau chemai Salvarea.
3. Nu v opunei spitalizrii, dac medicul decide acest lucru.
Asistena medical pentru copilul dumneavoastr:

Pentru diagnosticare se folosesc metode de laborator i instrumentale care se pot efectua
doar n seciile de staionar. Tratamentul complex care include terapia antimicrobian se
efectueaz conform sensibilitii microbilor, care este apreciat n laboratoare speciale.
Respectai tratamentul prescris i recomandrile medicului de familie. Toate msurile sunt
direcionate spre nsntoirea copilului dumneavoastr, prevenirea complicaiilor i spre
dezvoltarea lui armonioas ulterioar.
148
Anexa 2.
Terminologia recomandat a procesului septic la copil

(International Consensus Denitions for Pediatric Sepsis, 2002)
Infecia Rspuns inamator localizat sau generalizat, determinat de prezena i

de multiplicarea microorganismelor sau de invazia unui esut de ctre
microorganisme, steril n mod normal.
Bacteriemia Prezena de bacterii (fungi) viabili n snge, evideniate prin hemoculturi
pozitive, fr semne clinice de infecie sever. Bacteriemiile pot
tranzitorii, intermitente, permanente. Este o situaie frecvent n practic.
Septicemia Form sever, genelazit a infeciei bacteriene, cu evoluie aciclic
caracterizat prin:
Existena unei pori de intrare a infeciei (actual sau n anamnez).
Existena unui focar septic primar, unde germenii se multiplic i
disemineaz ulterior, hematogen sau limfatic.
Prezena repetat a germenilor n snge, documentat prin hemoculturi
pozitive.
Apariia focarelor septice metastatice, cu evoluia de sine stttoare, dar
cu potenial de diseminare a germenilor i de ntreinere a bolii.
SRIS Proces inamator sistemic nespecic, care include prezena a cel puin
2 din urmtoarele modicri, una dintre care trebuie s e modicarea
temperaturii sau a numrului de leucocite:
Febra de peste 38,5C sau hipotermia sub 36C (msurat rectal, oral,
vezica urinar, cateter central).
Tahicardia cu FC peste 2 DS fa de valorile normei specice vrstei
(peste 90/min la aduli) n absena stimulilor externi dureroi sau a
medicaiei cronice; sau creterea inexplicabil, cu durat de peste 0,5-
4 ore; sau la copii sub 1 an bradicardie (FC sub percentila 10 conform
vrstei), n absena stimulilor vagali, terapiei cu -blocante, MCC
cianogene sau scderea inexplicabil a FC persistent peste 0,5 ore.
Tahipnee peste 2 DS fa de valorile normei specice vrstei (peste
20/min la aduli) sau hiperventilaie indicat de Pa CO2 sub 32mm/Hg, n
absena bolilor neuromusculare sau anesteziei generale.
Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena
a peste 10% din elemente tinere n periferie (nesegmentate).
SEPSISUL Cuprinde criteriile de denire pentru SRIS i o cauz infecioas
documentat sau probabil.
149
SEPSISUL Sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie tisular i/sau

SEVER hipotensiune. Sepsis plus una dintre modicri:
Disfuncie cardiovascular. Dup administrarea de uide 20-40 ml/kg
n 1 or:
Hipotensiune arterial cu TA sub percentila 5 pentru vrsta sau TA
sistolic sczut cu 2DS fa de norma conform vrstei, la copilul mare
sub 90 mm/Hg n lipsa altor cauze sau
Necesarul de medicaie vasoactiv, pentru a menine TA n limetele
normei: Dopamin > 5 mcg/kg/min sau Dobutamin, Noradrenalin,
sau
Dou din urmtoarele:
- Acidoz metabolic neexplicabil, decit baze > 5 mEq/l.
- Cretere a lactacidemiei mai mult de 2 ori fa de valorile normei.
- Oligurie cu diureza sub 0,5 ml/kg/h.
Timp de recolorare capilar peste 5 sec.
Diferen a temperaturii centrale i cea periferic peste 30C.
Disfuncie respiratorie (ARDS):
PaO2/FiO2 300 mmHg, la intubai, sau < 40, la cei ventilai pe masc
n absena bolii cardiace, sau
Inltrat pulmonar bilateral radiologic, sau
PaCO2 > 65 Torr sau > 20mmHg fa de norm, sau
Necesarul de FiO2 > 50% pentru a menine SaO2 > 90%, sau
Necesitatea de ventilaie mecanic
Sau sepsis + 2 i mai multe disfuncii de organ: renal, neurologic,
hepatic, hematologic, gastrointestinal.
ocul Sepsis sever nsoit de hipotensiune arterial persistent n poda
septic unei resuscitri volemice adecvate i care necesit vasopresoare, cu
manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncii organice.
ocul ocul septic, cu durat de peste o or, i care nu rspunde la
septic administarea de lichide i de vasopresoare.
refractar
MODS- Proces prin care funciile organelor nu mai sunt capabile s menin
SDOM homeostazia fr intervenie din exterior.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A: International pediatric sepsis consensus

conference: Denitions for sepsis and organ disfunction in pediatrics. Pediatr Crit
Care 2005; 6 (1):2-8.5.
150
Infecia bacterian, microorganisme gram pozitive, gram-negative, fungi
Anexa 3.
Fiziopatologia procesului septic
Focarul primar de infecie

(cutanat, intestinal, pulmonar, otita, osteomielita, altele)
Bacteriemie. Particule ale membranei microbiene, superantigene, toxine bacteriene

(endotoxina-LPS, exotoxina-toxina A) vor determina
Eliberare de Endorne Eliberare de citokine Activarea

ACTH, histamin primare: TNF-alfa, IL-1, IL- sistemului
2, IL-6, IL-8, IFN- complementului
Activarea molecular
Activarea endotelial, leucocitar
sistemului de (neutrole, macrofage
coagulare Plachete)
Stimularea sistemului Eliberare mediatoarelor Activarea

Kalikrein-kinina secundare: PAF, Oxid polimorfonuclearelor
nitric, LT, Radicali liberi
oxigen, eicosanoide, alte
IL, PGE2, prostaciclina etc.
Rspuns inamator sistemic:

Pat vascular: vasodilataie periferic sistemic, vasoconstricie pulmonar,
maldistribuia uxului sangvin,hipovolemie
Creterea permeabiltii vasculare, cu extravazarea lichidelor. Deschiderea sncterelor
capilare i insult endotelial
Debit cardiac iniial n norm/crescut
151
Leziuni endoteliale. ARDS. SCID.
Scdere sever a RVS. Hipotensiune

Hipoperfuzie tisular, ischemie periferic OC SEPTIC
Depresie miocardic. Debit cardiac sczut
SDOM Sindrom de disfuncie multiorganic (MODS)
REFACERE EXITUS
(Modicat dup Saez-Lorens, McCracken,1993-1995)
152
Anexa 4.
Criterii pentru diagnosticul de SDOM (conform IPSCC, 2005)
Organe i Criteriile clinico-paraclinice de disfuncie Criterii de

sisteme severitate
Pulmonar tahipnee, apnee, cianoza SDRA care
SDRA necesitate n ventilaie mecanic invaziv i necesit PEEP >
n noninvaziv 10 cm H2O i FiO2
PaCO2 > 65, PaO2 < 70 mgHg < 0,5
SaO2 < 90%
PaO2/FiO2 < 300, n lipsa MCC cianogene
acidoza lactic
Disfuncie tahicardie sau bradicardie Lipsa de rspuns
cardiovascular cardiomegalie la vasopresoare
debit cardiac sczut i fracie de ejecie
sczut
scderea TA sub percentila 5 sau scderea
TA sistolice cu 2 DS fa de norma vrstei;
Sau necesarul n vasoactive pentru a
menine TA n limitele normei: Dopamin peste
5 mcg/kg/min sau Dobutamin, Adrenalin,
Noradrenalin
Sau 2 dintre urmtoarele semne:
- acidoz cu decit de baze > 5m Eg/l
- cretere a lactatului de 2 ori fa de norm
- oligurie cu debit urinar sub 0,5 ml/kg/h- timp
de recoltare capilar peste 5 secunde
- diferen ntre temperatura central i cea
periferic peste 30C
Renal IRA, - oligurie, anurie, edeme Necesitate de
NTA - diurez sub 0,5 ml/kg/h dializa
- cretere a ureei, creatininei de 2 ori fa de
norm
Gastrointestinal- - imposibilitatea alimentrii orale Ulcere de stres cu
ischemie - vrsturi, diaree HDS
- parez intestinal Colecistit
- hemoragie digestiv superioar alitiazic
- pancreatit ischemic
Hepatic-necroza - hepatomegalie, icter Icter cu Bi > 8-10
centrolobular - Bilirubin, ALT, AST crescut cel puin 2 ori mg/l
fa de valorile normale vrstei
- hipoproteinemie
- TP crescut peste 2 ori fa de norm
153
SNC Confuzie, agitaie, convulsii, coma Scor Glasgow < 11

Neuropatie senzorial Modicare acut a
Decit senzorial i motor statusului mental
LCR - proteinorahie, citoza n norm
Hematologic Hemoragii, necroze SCID
SCID Trombocitopenie sub 80x109/l
Niveluri crescute de TPTA sau TP
Semne clinice de SCID
Endocrin, imun Splenomegalie, infecii
Semne de insucien suprarenal
Hipofuncie tiroidian
Leucocitoz, leucopenie, limfopenie
Goldstein B.,Giroir B.,Randolph A. et. al. International pediatric sepsis consens

conferente: Denition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr Crit
Care Med 2005, 6:2-8, modicat.

SRIS Sindrom al rspunsului PMN Polimorfonucleare
inamator sistemic
IRA Insucien renal acut FC Frecven cardiac
MCC Malformaii cardiace OMS Organizaia Mondial a Sntii
congenitale
SDRA Sindrom al detresei respiratorii, MODS Multiple organ disfunction
tip adult syndrome
TA Tensiune arterial SATI Secia anestezie i terapie
intensiv
ECG Electrocardiogram LCR Lichid cefalorahidian
SaO2 Saturaie n oxigen i.v. Intravenos
DS Deviaii standard PEV Perfuzie endovenoas
VA Ventilaie asistat
154
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII
MOLDOVA
IX.
ocul la copil
155
Petru Stratulat Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie i
Crivceanschi Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i
Larisa Criv
Dorina Rot
Rotaru Colaborator tiinic, ICDOSMiC
Recenzeni ociali:
Persoana
responsabil

Stratulat P.

Rudi M.
Republica Moldova

Rudi M.
Grosu A.

Osoianu I.

Bolocan M.
Sntate
156
IX. ocul la copil
A.1 Diagnostic ocul
A.2 Codul bolii R 57.0 ocul cardiogen
(CIM 10) R 57.1 ocul hipovolemic
A 41.9 ocul septic
T 80.5 ocul analactic n urma administrrii serurilor
T 88.6 ocul analactic n urma indicrii i administrrii
medicamentelor cunoscute
T 67.0 ocul caloric
A.4 Scopurile Sporirea calitii managementului, diagnosticului i a tratamentului
protocolului de urgen a diferitor tipuri de oc la copil
A.5 Data 2010
elaborrii
A.6 Data 2013
revizuirii
A.7 Deniia
ocul este denit ca o livrare inadecvat a substraturilor energetice i a oxigenului n
esuturi pentru a satisface necesitile metabolice.
Sepsisul poate denit ca un rspuns sistemic inamator declanat de prezena unor
ageni infecioi sau a toxinelor lor.
ocul rece sau cald: scderea perfuziei manifestat prin: alterarea statutului mental,
a timpului de reumplere capilar > 2 secunde (oc rece) sau reumplere capilar rapid
(oc cald), puls slab periferic (oc rece) sau puls sltre (oc cald) extermiti reci,
marmorate (rece oc) sau scderea volumului de urin < 1 ml/kg/h.
ocul refracter la resuscitare cu lichide i dopamino-rezistent oc persistent n
poda resuscitrii n prima or cu 60 ml/kg de uide i a perfuziei de Dopamin 10 mcg/
kg/min.
ocul rezistent la catecholamine: oc persistent n poda utilizrii catecholaminelor
(Epinephrin sau Norepinephrin).
ocul refractar: oc persistent n poda utilizrii de ageni inotropi, vasopresoare,
vasodilatatoare, de meninere a homeostazei metabolice (Glucoz i Calciu) i
hormonale (Tiroid, Insulin i Hidrocortizon).
ocul hipovolemic prezint micorarea rapid a volumului intravascular duce la
micorarea presarcinii, ceea ce genereaz micorarea volumului sistolic i a debitului
cardiac; astfel scznd cantitatea de O2 livrat n esuturi.
ocul analactic este oc de tip imediat, urmat de o reacie sistemic a organismului la
stimul alergic, care pune viaa n pericol.
ocul caloric din punct de vedere clinic este denit atunci cnd temperatura corpului
se ridic peste 400 C, pielea devine erbinte i uscat, apar dereglri ale sistemului
nervos central, delir, convulsii sau com. ocul termic poate rezulta din aarea ntr-un
mediu cu temperatur ridicat oc caloric clasic sau n urma lucrului zic intens.
157
IX. ocul la copil
DO2 este cantitatea de O2 livrat n esuturi per minut. DO2 depinde cantitatea de
snge pompat per minut, sau debitul cardiac (DC) i cantitatea de O2 n sngele arterial
(CaO2).
DO2 (ml O2/min) = CaO2 (ml O2/l snge) x DC (l/min)
CaO2 cantitatea de O2 n snge.
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (PaO2 x 0,003), unde SaO2 saturaia cu O2, Hb
hemoglobina, PaO2 presiunea parial a O2 n sngele arterial.
Debitul cardiac reprezint cantitatea de Debitul cardiac neadecvat indic:
snge pompat pe parcursul 1 minut. - reumplerea capilar ntrziat;
Debitul cardiac = volumul sistolic (VS) x - descreterea pulsului pe arterile
frecvena cardiac (FCC). periferice;
- tahicardia;
- hipotensiunea;
- alterarea statutului mintal;
- diureza neadecvat.
Indicele cardiac este un parametru vasodinamic ce relateaz debitul cardiac referit la
suprafaa corpului.
Volumul sistolic (VS) volumul de snge pompat la ecare contracie. Depinde de
presarcin, contractilitate, postsarcin.
Presarcina Postsarcina Contractilitatea
Hipovolemic N
Cardiogen
Distributiv sau N
Presarcina reprezint volumul de snge rentors n ventricule:

- volumul sistolic crete odat cu creterea presarcinii;
- de obicei, se calculeaz prin determinarea presiunii venoase centrale (PVC);
- aciunea asupra presarcinii restabilirea volemiei este o prioritate esenial care
precede utilizarea inotropelor.
Postsarcina reprezint fora de rezisten a inimii:

- crete odat cu majorarea rezistenei vasculare;
- aciunea asupra postsarcinii n oc cu indice cardiac jos, TA-n norm i rezisten
vascular sistemic nalt, ameliorarea uxului sangvin are loc prin micorarea
postsarcinii; astfel, sporind golirea ventricular,
- n caz de oc septic, derivaii nitrici, aceste vasodilatatoare sunt n egal msur foarte
ecace pentru a ameliora perfuzia tisular;
- i invers, n caz de vasodilatare intens (oc analactic) preparatele vasopresive
Adrenalina sunt de prima linie.
Contractilitatea reprezint fora generat de muchiul cardiac la ecare contracie:

- este afectat n majoritatea strilor de oc;
- crete la stimularea 1 receptorilor;
- aciunea asupra contractilitii administrarea inotropilor: Epinefrina, Norepinefrina,
Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Milrinona.
158
IX. ocul la copil
Rezistena vascular sistemic (RVS) reprezint rezistena vascular a circulaiei

sistemice.
Indicele RVS = 80 ( PAM PVC) indicele cardiac, unde PAM presiunea arterial
medie; PVC presiunea venoas central.
Tensiunea arterial TA = DC x RVS.
Contractilitatea
VS
DC
Postsarcina. Presarcina
TA
FCC
RVS
Presiunea arterial medie este determinat de debitul cardiac, rezistena vascular

sistemic i de presiunea venoas central. PAM prezint presiunea de perfuzie n
organe i n esuturi. n norm > 70 mmHg,
PAM = (DC x RVS) + PVC.
Sau n caz de FCC stabil ea poate calculat: PAM presiunea diatolic +
(presiunea sistolic presiunea diastolic)
VARIAIILE FRECVENEI CARDIACE I RESPIRATORII, ALE PRESIUNII

ARTERIALE SISTOLICE I ALE NUMRULUI DE LEUCOCITE N FUNCIE
DE GRUPURI DE V
VRSTE
V rsta
V FCC FR Nr TA sistolic
Leucocite (mmHg)
Tahicardia Bradicardia (109/l)
< 1 lun > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
<1 > 180 < 100 > 40 > 19,5 sau < 75
sptmn <5
< 1 an > 180 < 90 > 34 > 17,5 sau < 100
<5
2-5 ani > 140 > 22 > 15,5 sau < 94
<6
6-12 ani > 130 > 18 > 13,5 sau < < 105
4,5
< 18 ani > 110 > 14 > 11 sau < < 117
4,5
159
IX. ocul la copil
LIMITELE FRECVENEI CARDIACE I ALE PRESIUNII DE PERFUZIE

N FUNCIE
IE DE GRUPURI DE V
VRST
V rsta
V FCC (bti/ Presiunea de perfuzie (mmHg)
min) (presiunea arterial medie
presiunea venoas central)
Nou-nscui n termen 120180 55
Copii mai mari de 1 an 120180 60
Copii mai mari de 2 ani 120-160 65
B. Partea general
realizare)
B.1. Resuscitarea n departamentul de urgen sau secia de reanimare
i terapie intensiv pediatric
C.8.-C.8.1.4. Resuscitarea Meninerea funciei ABC-ul reanimrii (PALS
ABC-ul (PALS Pediatric organelor vitale - Pediatric Advanced Life
Advanced Life Support Prevenirea afectrii Support C.8.-C.8.1
Support)
(suport pediatric vital avansat). poliorganice n primele ore de
Anexa 1 Scopul (B,3) (1)
reanimare (n camera
- Resuscitarea cu lichide. - Restabilirea i meni- sau n departamentul de
Anexa 2 nerea cilor respiratorii, de resuscitare)
- Suport hemodinamic oxigenare i de ventilare Monitoringul (B,3)(1)
restabilirea perfuziei tisulare - Meninerea sau Pulsoximetria continu
i a tensiunii arteriale restabilirea circulaiei ECG continuu
- Antibioterapia (perfuzia tisular, TA) TA continu
C.8.5.1. Managementul de - Meninerea sau Presiunea continu a
urgen a deshidratrii restabilirea FCC pulsului
severe (I etap) Scopurile terapeutice
(B,3)(1) Temperatura corporal
- TRC mai mic de 2 sec, Diureza
- Pulsul n norm, fr di- Glicemia
ferene dintre calitate puls Calciul ionizat
central versus periferic
- Extremitile calde
- Diureza > 1 ml/kg/h
- Statutul mintal n norm
- Normalizarea tensiunii
arteriale respectiv vrstei
- Glicemia n norm
- Concentraia de calciu
ionizat n norm
160
IX. ocul la copil
C.9.-C.9.4 Tratamentul reaciei Toi pacienii care au avut o

- Conduita copilului cu analactice se bazeaz reacie analactic trebuie
reacia analactic pe principiile generale monitorizai:
- Poziionarea de meninere a vieii: - Pulsoximetria
- Eliminarea factorului - Pentru evaluarea - Msurarea noninvaziva a
declanator pacientului, utilizai tensiunii arteriale
- Stopul cardiorespirator ABCDE-ul - ECG
cauzat de reacie - Chemai urgent dup - Monitorizarea trebuie s
analactic (Anexa 1) ajutor e supravegheat de ctre
- Algoritmul ocului - Primar, tratai semnele o perosan calicat n
analactic (Anexa 3) amenintoare pentru intrepretarea rezultatelor i
C.9.5-C.9.5.8 via n luarea msurilor n caz
- Medicamentele i - Tratamentul iniial nu de devieri de la norm
metodele de administrare trebuie s e ntrziat din
- Adrenalina intramuscular lipsa unui istoric complet
- Autoinjectoare de sau a unui diagnostic
Adrenalin incert
- Adrenalina intravenos Tratamentul specic al
- Oxigenoterapia unei reacii analactice
- Fluide depinde de:
- Antihistaminele - Localizarea de urgen
- Glucocorticosteroizii a pacientului: chemarea
- Bronhodilatatoarele ambulanei i transferul
C.9.6-C.9.7 n secia de reanimare
- Abordarea ABCDE - Echipa calicat
- Primii pai - Numrul sucient de
- Cile respiratorii (A) salvatori dac este doar
- Respiraia (B) o persoan este necesar
- Circulaia (C) de chemat ajutor; n caz
- Dizabilitile (D) de prezen a echipei
- Expunerea (E) mai multe aciuni trebuie
- Informaiile suplimentare ntreprinse simultan
- Echipamentul
i medicamentele
disponibile toate
unitile medicale
trebuie s dispun de
setul pentru ajutorul de
urgen n caz de oc
analactic. Toi lucrtorii
medicali trebuie s
cunoasc echipamentul
i medicamentele,
vericarea realizndu-se
regulat.
161
IX. ocul la copil
C.10.-C.10.1 Scopul - PALS (suport pediatric

- Managementul ocului managementului vital avansat ) (vezi Anexa 1)
caloric ocului caloric - Metodele de rcire
- Metodele de rcire ngrijirea cilor
respiratorii (PALS)
reducerea temperaturii
0,200C/min, pn la
39,00C
B.2. Stabilizarea. Prima or dup resuscitare.
Secia de terapie intensiv cu suport hemodinamic
C.8.2-C.8.4 Stabilizarea i meninerea Suportul hemodinamic
- Resuscitarea cu lichide TA i FCC (B,2b)(1,2)
- Suportul hemodinamic Scopul (B,3)(1) Monitoringul (B,3)(1)
- oc cu indice cardiac jos, Perfuzia - Pulsoximetria continu
TA normal i rezisten - TRC < 2 sec FCC n - ECG continuu
vascular sistemic nalt norm Presiunea de perfuzie - TA (intraarterial)
- oc cu indice cardiac jos, respectiv vvrstei (presiunea continu
hipotensiune i rezisten arterial medie presiunea - Temperatura corporal
vascular joas venoas central mmHg) - Diureza
- oc cu indice cardiac - Saturaia venoas a oxige- - Glicemia
i rezisten vascular nului 70% sau SpO2 > 95% - Calciul ionizat
sistemic joas - Indicele cardiac > 3,3 l/ - Saturaia O2 venoas
- oc refracter la tratament min/m i < 6,0 l/min/m2
2
central (ScvO2) sau
- Preparatele vasoactive Scopurile terapeutice saturaia periferic O2
utilizate n managementul (B,3)(1) (SpO2)
ocului la copil - TRC mai mic de 2 sec, - Debitul cardiac
- ECMO - Puls n norm, fr - Timpul protrombinic
diferene dintre calitate puls - Lactatul
central versus periferic - EAB
- Extremiti calde
- Diureza > 1 ml/kg/h,
- Statutul mintal n norm
- Indicele cardiac >
3,3 l/min/m2 i < 6,0 l/min/m2
- Presiunea de perfuzie n
norm, repectiv vrstei
- Saturaia venoas a
oxigenului > 70% sau
SpO2 95%
- Creterea presiunii prin
prin mrirea IC i PAM
- Timpul protrombinic
- Lactatul
- EAB (anion gap - diferena
dintre anioni = ([Na+]+[K+])-
([Cl-] +[HCO3-]) acidoz
metabolic cnd > 18 mmol/l)
162
IX. ocul la copil
C.8.5.2-C.8.5.3. - Restabilirea volemiei i a - Determinarea

Managementul deshitratrii dereglrilor hiroelectrolitice necesitilor zilnice n
(II etap) lichide dup metoda
Holiday-Segar pentru
determinarea volumului
uidelor administrate la
copiii cu starea stabil
(B,3)(1)
- Managementul
deshitratrii: calcularea
decitului de lichid
C.10.2-C.10.7 Scopul managementului - Monitorizarea continu

- Limitarea produciei de ocului caloric a temperaturii (rectal sau
energie Continuarea rcirii esofagal)
- Optimizarea circulaiei copilului - Monitoringul continuu al
- Dereglrile de coagulare i Limitarea produciei de FCC, ECG, TA
hematologice energie termic
- Afectarea hepatic Optimizarea circulaiei
- Edemul pulmonar Monitorizarea i tratarea
- Dereglrile renale complicaiilor
B.3. Diagnosticul clinic i cel paraclinic
C.1. C.3. Stabilirea precoce a Investigaiile paraclinice
- Clasicarea etiologic a diagnosticului mresc obligatorii:
ocului ansele de supraveuire 1. AGS
- Stadiile ocului n funcie i micoreaz rata 2. Trombocitele
de rspunsul la tratament complicaiilor (a afectrii 3. Coagulograma
- Tipurile de oc la pacienii poliorganice) 4. Ionograma
pediatrici 5. Glicemia
C.4. C.4-4 6. EAB
- ocul hipovolemic 7. Lactatul
- Cauzele ocului 8. Ureea, creatinina
hipovolemic 9. Dopplerul cardiac
- Patoziologia 10. ECG
hipovolemiei
- Semnele clinice ale
ocului hemoragic n funcie
de gradul de hemoragie
- Deshidratarea. Evaluarea
clinic a gradului de
deshidratare
163
IX. ocul la copil
C.8.5.4. Evaluarea Stabilirea precoce a 1. AGS: Ht, Hb

paraclinic a deshidratrii disgnosticului mresc 2. Ionogram (Na+, K+,
ansele de supraveuire Ca+2, Cl-, HCO3-)
i micoreaz rata 3. EAB
complicaiilor 4. Ureea, creatinina
5. Analiza urinii:
densitate, pH, uree, Na+,
K+, Cl-, HCO3-
6. ECG (n caz de
hiperpotasemie)
C.5. C.5.3 Stabilirea precoce a 1. AGS
ocul cardiogen diagnosticului mresc 2. Trombocitele
Cauzele ocului cardiogen ansele de supraveuire 3. Coagulograma
Patoziologia ocului i micoreaz rata 4. Ionograma
cardiogen complicaiilor 5. Glicemia
Semnele clinice ale ocului 6. EAB
cardiogen 7. Lactatul
8. Ureea, creatinina
9. Dopplerul cardiac
10. ECG
C.6.-C.6.2.3 Stabilirea precoce a
- ocul distributiv diagnosticului mresc
- Cauzele n ocul ansele de supraveuire
distributiv i micoreaz rata
- Mecanismele patogenetice complicaiilor
ale ocului distributiv:
o ocul analactic
o ocul neurogen
o ocul septic
C.6.3-C.6.3.1 Stabilirea precoce a Investigaiile Investiga-
ocul septic diagnosticului mresc paraclinice iile
- Semnele clinice ale ansele de supraveuire obligatorii: paraclinice
ocului septic i micoreaz rata 1. AGS recoman-
- Diagnosticul clinic de oc complicaiilor 2. PCR date:
septic 3. Trombocitele 1. Prolul
4. Coagulo- hormonal
grama al tiroidei
5. Hemocultura 2. Prolul
6. Urocultura hormonal
7. Calciul al suprare-
8. Glicemia nalelor
9. Lactatul 3. Prolul
10. EAB hormonal
11. Ureea, hipothala-
creatinina mopituitar
12. Dopplerul
cardiac
13. ECG
164
IX. ocul la copil
C.6.4-C.6.4.7.2 Stabilirea precoce a C.9.8. Triptaza seric

ocul analactic disgnosticului mresc
- Triggerii analaxiei ansele de supraveuire
- Anamneza analaxiei
- Recunoaterea semnelor
reaciei analactice
- Clasicarea reaciei
alergice acute
- Particularitile instalrii
semnelor clinice
- Problemele ce pun viaa n
pericol
- Problemele cilor
respiratorii
- Problemele respiraiei
- Problemele circulaiei
- Modicrile pielii i/sau
ale mucoaselor
- Diagnosticul diferenial
1. Cu patologiile ce pun
via n pericol
2. Cu situaii ce nu prezint
pericol pentru via
C.9.8. Investigaiile specce
dup o reacie analactic
C.7.-C.7.2 Stabilirea precoce a - Ionograma (Na, K, Ca)
ocul caloric diagnosticului mresc - Timpul protrombinic i
- Mecanismele patogenetice ansele de supraveuire timpul de tromboplastin
ale ocului caloric i micoreaz rata parial activat (TTPA)
- Tabloul clinic al ocului complicaiilor (a afectrii - Transaminazele
caloric poliorganice) - AGS
- EAB
- Ureea
C.1. Clasicarea etiologic a ocului
Hipovolemic/hemoragic
Distributiv analactic, septic, neurogen
Cardiogen
Caloric
C.2. Stadiile ocului n funcie de rspunsul la tratament
Sistemele ocul compensat ocul decompensat ocul ireversibil

SNC Agitarea, Alterarea Leziune
anxietatea cu contienei hipoxicoischemic
trecere n letargie i Leziunea cu moarte celular
somnolen hipoxicoischemic
165
IX. ocul la copil
Sistemul Tahicardia Tahicardia Ischemia

cardio- TA n norm cu trecere n miocardului
vascular Pulsul periferic bradicardie Necroza celular
slab n comparaie Hipotensiunea ocul
cu cel central arterial
TRC > 2 sec. Pulsul periferic
neperceptibil pe
fundal de puls
central slab
perceptibil
Pulmonii Tahipneea, mrirea SDRA SDRA
efortului respirator
Rinichii Oligurie, Necroza tubular Necroza tubular
osmolaritii acut acut
urinare, Na n IRA
urin
FeNa < 1
Tractul Ileusul Pancreatita Hemoragia
gastro- Intolerana Colecistita gastrointestinal
intestinal alimentar acalculoas
Gastria de stres Hemoragia
gastrointestinal
Ficatul Creterea Necroza Dereglrile
transaminazelor centrolubolar hepatice
Ficatul de oc
Status Activarea SCID SCID
Hematologic endotelial
Activarea
trombocitelor
Hemoragia
gastrointestinal
Status Glicogenoliza, Epuizarea Hipoglicemia
Metabolic Gluconeogeneza glicogenului
Lipoliz, Proteoliz Hipoglicemie
Sistemul Imunosupresia Imunosupresia Imunoparaliza
imun
166
IX. ocul la copil
Tipurile de oc la pacienii pediatrici (adaptat cu modicrile McKiernan

C.3.
C. A, Lieberman S. A. Pediatr Rev. 2005; 26 (12): 451-60)
Tipul de oc Mecanismul Semnele i Intervenie

simptomele
ocul Micorarea Tahicardia, Cristaloizi 20 ml/kg,

hipovolemic absolut diminuarea reevaluarea dup ecare
/ hemoragic sau relativ pulsului, bolus, produse de snge n
a volumului nfundarea ochilor caz de oc hemoragic
de snge i a fontanelei.
circulant,
DC, RVS
ocul DC, RVS Tahicardia, Dopamina, Dobutamina,

cardiogen diminuarea Epinefrina, Milrinona.
pulsului, Bolusurile mici de volumul
hepatomegalie, expanderi 5-10 ml/kg,
dilatarea vaselor, administrare cu atenie i
jugulare monitorizarea rspunsului.
Ecocardiograe precoce
ocul
distributiv
Analactic DC, apoi , Angioedema, Suportul adrenergic,

RVS detresa volumul expanderi, accesul
respiratorie vascular precoce, pot
necesare doze sporite de
inotropi
ocul septic DC, RVS Tahipneea, Bolusurile de cristaloizi, de

ocul cald pulsul sltre, repetat pn la stabilizarea
extremitile calde hemodinamicii, prima
cu hipotensiune, linie de vasopresoare
hiperpneea, (Dopamina)
dereglarea
contienei
ocul septic DC, RVS Tahicardia, Bolusurile de cristaloizi,

ocul rece perfuzia pn la ameliorarea
periferic srac, hemodinamicii, suport
diminuarea inotrop precoce cu
pulsului, Dopamin sau cu
hiperpneea, Epinefrin, utilizai
dereglarea ecocardiograa pentru
contienei ghidarea tratamentului
167
IX. ocul la copil
DC, RVS Tahicardia, Bolusurile de cristaloizi,

pulsul diminuat pn la ameliorarea
cu hipotensiune, hemodinamicii, suport
hiperpneea, inotrop precoce cu
dereglarea Dopamin sau cu
contienei Epinefrin, utilizai
ecocardiograa pentru
ghidarea tratamentului
ocul DC n norm, Hipotensiunea Suportul RVS cu
neurogen RVS n absena vasopresoare, administrai
tahicardiei uide, dac este necesar
C.4. ocul hipovolemic

C.4.1 Cauzele ocului hipovolemic
Pierderi Hemoragie Pierderi intestinale
intravasculare - Traumatismul - Arsurile
- Gastroenteritele - Intervenia - Sepsisul
- Arsurile chirurgical - Sindromul nefrotic
- Diabetul insipid - Hemoragia - Obstrucia intestinal
- Ictusul cerebral gastrointestinal - Ascita
C.4.2 Patoziologia hipovolemiei
Scderea
Scderea Scderea Perfuzie
Scderea fraciei de
minut- presiunii n periferic
Hipovolemia rentoarcerii ejecie
volumului aort i insuficient
venoase cardiace
cardiac tahicardie
C.4.3 Semnele clinice ale ocului hemoragic n funcie de gradul hemoragiei
Semnele Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4

% pierderii < 15% 15-25% 26-39% < 40%
de snge
Sistemul FCC N FCC FCC FCC
Cardio- sau TA- N Hipotensiune Hipotensiune
vascular TA N Diminuarea profund profund
Puls N pulsului Puls central Absen a
periferic nitiform pulsului periferic
Puls central
liform
Sistemul FR N Tahipnee Tahipnee Tahipnee
respirator moderat sever
SNC Uor Iritabil, confuz, Diminuarea Com
anxios btui reaciei la
durere
Rinichii Diureza Oligurie Oligurie Anurie
N Creterea Creterea ureei
densitii urinei i a azotului
168
IX. ocul la copil
Statutul pH-ul N pH-ul N Acidoz Acidoz

acido- metabolic metabolic
bazic
Pielea Cald, Extremitile Paloare, Extremitile
roz, reci, marmorare, reci
TRC N marmorate TRC prelungit Paloare
TRC ntrziat Cianoz
C.4.4 Deshidratare. Evaluarea clinic a gradului de deshidratare
Grad de Uor Moderat Sever

deshi- (3-5%) (6-10%) (10-15%)
dratare
Pulsul n norm ; foarte sever: bradicardie
Tensiunea n norm N sau n Hipo TA ortostatic pn la
arterial ortostatism cu > oc
10 mmHg
Compor- n norm Iritabil Hiperiritabilitate pn la
tamentul letargie
Setea Sczut Moderat Intens
Mucoasele n norm Uscate Extrem de uscate
Tegumen- n norm TRC 2-4 sec TRC > 4 sec, pielea rece,
tele trc (turgor ) marmorat
Statutul n norm Iritat Letargic (pierderi uide +/-
mental anomalii electrolii)
Lacrimile Prezente Sczute Absente, ochi nfundai
Fontanel Normal n norm sau Deprimat
anterioar deprimat
V. jugular Vizibil n Vizibil doar Nu este vizibil
extern culcat pe la presiune
spate supraclavicular
Urina Diurez Oligurie (< 1ml/kg/h) Oligo/anurie (< 1ml/kg/h)
N/uor densitatea > 1020
densitatea
> 1020
OMS a reunit gradele de deshidratare uoar i moderat ntr-unul singur:

deshidratare uoar/moderat (deci recunoate 2 grade de deshidratare: uor/
moderat i sever).
C.5. ocul cardiogen
Scderea contractilitii duce la micorarea volumului sistolic i a debitului
cardiac, astfel ducnd la DO2
169
IX. ocul la copil
C.5.1. Cauzele ocului cardiogen

Afectarea primar a muchiului Afectarea secundar a muchiului
cardiac cardiac:
- VCC (stenoz valvular aortal, - Hipoxia
defect ventriculoseptal) - Acidoza
- Aritmiile - Hipoglicemia
- Miocarditele - Hipotermia
- Intoxicaia cu medicamente
- Sepsisul
C.5.2 Patoziologia ocului cardiogen
1. Disfunciile cardiace duc la 4. RVS mrit
micorarea volumului sistolic - mrirea activitii miocardului
2. Mecanismele compensatorii disfuncional, mrirea cerinelor n oxigen
n caz de micorare a volumului a miocardului cnd aportul de oxigen este
sistolic: limitat
- RVS mrit 5. Retenia de ap i de Na:
- retenie de Na i de ap - PVC crete
- mrirea FCC - creterea volumului ventricular
- dilatarea ventriculelor - descreterea transportului de oxigen
3. Mecanismele compensatoare ctre miocard
sunt nespecice i pot compromite - edemul pulmonar
funcia cardic - hipoxia, acidoza
C.5.3 Semnele clinice ale ocului cardiogen
Dispnee, tuse, tahipnee, wheezing, raluri
Tahicardie, ritm de galop, hipotensiune arterial
Cianoz, extremiti reci
Edem, dilatare a venelor gtului, hepatomegalie
C.6. ocul distributiv
Este cauzat de scderea rezistenei vasculare sistemice, ceea ce cauzeaz
repartizarea anormal a uxului de snge n microcirculaie, sau de hipovolemia
funcional.
Contractilitatea inimii iniial este crescut, cu toate c emisiile DC n cele din
urm pot compromise din cauza lipsei presarcinii.
C.6.1. Cauzele ocului distributiv
Analaxie Cauze neurologice:
- Medicamente (ex: antibiotice, - Accident cerebral
vaccine, .a.) - oc spinal
- Produse de snge Medicamente
- Mucturi veninoase Sepsis
- Produse alimentare
- Latex
C.6.2. Mecanismele patogenetice ale ocului distributiv
C.6.2.1 ocul analactic
Copiii n stare de oc analactic pot avea diculti respiratorii, hipotensiune
arterial i hipoperfuzie provocat de pierderea rapid a tonusului vascular i
trecerea lichidului n spaiul III.
170
IX. ocul la copil
C.6.2.2 ocul neurogen

ocul neurogen este o afeciune rar i, de obicei, tranzitorie care urmeaz
n urma leziunii acute a SNC. Prezentarea clinic este unic i rezultat
din pierderea generalizat a tonusului vascular simpatic i autonom.
Contractilitatea inimii, de obicei, se pstreaz, cu toate c emisiile DC n
cele din urm pot compromise din cauza lipsei de ntoarcere venoas i a
presarcinii. Examinarea zic dezvluie o hipotensiune arterial, n absena
unei tahicardii.
C.6.2.3 ocul septic
Sepsisul poate denit ca un rspuns sistemic inamator declanat de
prezena unor ageni infecioi sau a toxinelor lor.
Prezena agenilor infecioi (cum ar endotoxinele sau componentele
peretelui celular al bacteriilor gram-pozitive), mpreun cu eliberarea
mediatorilor i a citokinelor inamatoare (cum ar TNF-alpha; interleukinele:
IL-1, IL-2 , i a IL-6; produse ale cascadei de coagulare; activarea
complementului; bradikininei) pot deregla aprovizionarea esuturilor cu oxigen.
Sepsisul induce activitarea enzimei oxid nitric-sintaza, ce rezult n
vasodilatarea regional i sistemic masiv. Acest efect distributiv reduce
ecient DC i DO2.
Sepsisul poate perturba integritatea capilar, care rezult n scurgeri
extravasculare de lichid n spaiul III, cauznd hipovolemia.
Circulaia toxinelor i a mediatorilor inamatoare diminueaz funcia
miocardului i reduce contractilitatea lui, adugnd o component cardiogenic
la dereglrile de aprovizionare a esuturilor cu oxigen (DO2).
Activarea cascadei factorilor de coagulare duce la SCID, care blochez
circulaia capilar, ceea ce genereaz ocul obstructiv microcapilar, totodat
apar hemoragii cu micorarea volumului intravascular; toate acestea duc la
micorarea critic de oxigen n esuturi.
n nal apare afectarea poliorganic, inclusiv i insucien respiratorie, ce
duce la hipoxie, complicnd eforturile de optimizare sistemic a DO2.
ocul septic n pediatrie este asociat de hipovolemie sever. Copii rspund
pozitiv la resuscitarea agresiv cu lichide.
C.6.3 Semnele clinice ale ocului septic
Prezena triadei inamatorii (infecii benigne)
Febr
Tahicardie
Vasodilatare
ocul septic este suspectat atunci cnd copilul cu triad inamatorie prezint
schimbare n statutul mintal ca:
- iritabilitate, plns nemotivat, somnolen, confuzie, interaciune sraca cu
prinii, letargie sau devine din ce n ce mai neadecvat.
C.6.3.1 Diagnosticul clinic de oc septic se stabilete la copilul cu:
Suspecie la infecie manifest prin hipotermie sau hipertermie i cu semne
clinice de perfuzie inadecvat a esutului, inclusiv oricare dintre urmtoarele:
- satut mintal schimbat;
- timp de umplere capilar > 2 secunde (oc rece);
171
IX. ocul la copil
- diminuare a pulsului (oc rece);

- extremiti marmorate, reci (oc rece)
sau
- puls sltre (oc cald);
- timp de umplere capilar rapid (oc cald);
- pulsul de umplere nalt (oc cald);
sau
- scderea diurezei < 1 ml/kg/h
Prezenaa hipotensiunii arteriale la copilul cu semne clinice de infecie

conrm diagnosticul de oc septic
C.6.4. ocul analactic
C.6.4.1. Triggerii (factorii declanatori ai) analaxiei (n ordinea incidenei)
1. Alimentele scoici, pete, arahide, 4. Latex
nuci, lapte, ou, gru, soia, susan 5. Activitate zic
2. Medicamente Penicilina, 6. Vaccinuri
cefalosporine, AINS. Inhibitorii 7. Substane chimioterapice,
enzimei de conversie radiocontrast, aeroalergie
3. Mucturi de insecte albin, 8. Idiopatic
viespie
C.6.4.2. Anamneza analaxiei
Un istoric detaliat include:
Apariia imediat/acut a semnelor clinice
Legtura direct dintre boal i activitatea zic intens
Progresul simptomelor, inclusiv corelaie direct cu un alergen probabil
Cu o atenie ie deosebit la:
o Wheezing i stridor
o Edemaierea buzelor, limbii sau generalizat
o Pierderea contienei / somnolen
Precedent alergic posibil
o Cantitatea i concentraia n ultimele 60 minute
o ntrebi despre etichetele alimentelor ingerate
Administrarea medicamentelor
o Descrierea recuperrii recente durata i rspunsul la tratament
Alte circumstane mediul nconjurtor, genul de activitate, infecii virale
intercurente
o Istoric personal de atopie: astm, eczem sau febra de fn
Recii
ii alergice n antecedente.
o Reacie la antibiotice, AINS, latex, produse din snge, temperaturi
ridicate sau sczute
Regim dietetic n antecedente, ex: regim alimentar special sau diete de
excludere
Istoric familial de atopie
C.6.4.3 Recunoaterea semnelor reaciei analactice
Dezvoltarea oculuiocului analactic este probabil
probabil atunci cnd 3 din
urmtoarele criterii sunt ndeplinite:
Instalare brusc i progresiune rapid al simptomelor clinice
Viaa este pus n pericol din cauza modicrii permeabilitii cilor
respiratorii i/sau a problemelor circulatorii
172
IX. ocul la copil
Modicrea pielii i/sau mucoaselor (eritem facial, urticarie, angioedem)

Urmtoarele semne conrm diagnosticul:
Expunerea la un alergen cunoscut pentru pacient
Amintii-v c:
- Modicrile de sine stttoare ale pielii sau ale mucoaselor nu sunt semn al
unei reacii analactice,
- Modicrile cutanate i ale mucoaselor pot minime sau absente n 20%
din cazuri (unii pacieni pot avea doar o scdere a tensiunii arteriale sau o alt
problem de circulaie).
- Pot lipsi semnele gastrointestinale (vrsturi, dureri abdominale, diaree).
C.6.4.4 Clasicarea reaciei alergice acute dup Dr. P. Ewan
Gradul
Descrierea Tipul
reaciei
Modicri cutanate localizate (hiperimie, eritem,
1 tumeere, prurit) UOAR
Modicri cutanate generalizate (hiperimie, eritem,

2 UOAR
tumeere, prurit)
Gradele I sau II, n asociere cu modicrile nazale
3 MODERAT
sau intestinale
4 Modicri din partea vocii / wheezing MODERAT
5 Detres respiratorie / colaps SEVER
C.6.4.5 Particularitile instalrii semnelor clinice

Pacientul se va simi i va arta foarte ru.
Reacia apare peste cteva minute, rareori reacia poate debuta mai lent.
Timpul de instalare a reaciei analactice depinde de natura factorului
declanator.
Dac triggerul va ptrunde parenteral, atunci el va declaa mult mai rapid o
reacie analactic dect o neptur. neptura la rndul ei, are tendin de
declanare mai rapid a reaciei analactice dect dac triggerul va ptrunde pe
cale oral.
Pacientul, de obicei, este anxios i trece prin senzaia de iminen de moarte.
C.6.4.6.1 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale cilor respiratorii
Edemul cilor respiratorii, ex: edemul limbii sau faringelui /laringelui.
Pacientul are diculti de respiraie i de deglutiie.
Vocea rguit.
Stridor obstrucia cilor aeriene superioare.
C.6.4.6.2 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale respiraiei
Dispnee creterea frecvenei respiratorii.
Wheezing respiraie uiertoare.
Pacientul devine obosit.
Confuzie cauzat de hipoxie.
Cianoz acesta, de obicei, este un semn mai tardiv.
Stop respirator.
173
IX. ocul la copil
C.6.4.6.3 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale circulaiei

Semne de oc paliditate, transpiraii.
Tahicardie.
Hipotensiune senzaie de lein (ameeli), colaps. Diminuarea nivelului de
contien sau pierderea ei.
Analaxia poate cauza ischemia miocardului i atunci pot aprea modicri
electrocardiograce.
Stop cardiac.
C.6.4.6.4 Modicri ale pielii i/sau ale mucoaselor
Aceste semne sunt de multe ori prima caracteristic i sunt prezente n 80%
din reaciile analactice.
Ele pot subtile sau dramatice.
S-ar putea dezvolta modicri separate ale pielii, ale mucoaselor sau
ambele.
De obicei, este eritem local sau generalizat. Sau urticarie ce poate aprea pe
orice parte a corpului. Erupiile pot pale, roze sau roii. Ele pot de diferite
forme i mrimi, i sunt adesea nconjurate de o areol de culoare roie. De
obicei, sunt nsoite de prurit.
Angioedemul este similar urticriei, dar implic n proces i esuturile
profunde, cel mai frecvent ale pleoapelor i ale buzelor, iar uneori, cavitatea
bucal i laringele.
C.6.4.7 Diagnosticul diferenial
C.6.4.7.1 Cu patologii ce pun n pericol via:
Astmul bronic.
ocul septic (presiunea arterial diminuat/normotensiune, n asociere cu o
erupie peteial sau purpur).
n cazul n care nu exist ndoieli cu privire la diagnostic de analaxie, apelai
urgent dup ajutor.
Urmai evaluarea ABCDE-ului, aceasta v va ajuta la tratament i la
diagnosticul diferenial.
C.6.4.7.2 Cu situaii ce nu prezint pericol pentru via (acestea, de obicei, rspund
la msurile simple):
Lein (episod vasovagal).
Atac de panic.
Episoade de reinere a respiraiei.
Urticarie sau angioedem idiopatic (nonalergic).
C.7. ocul caloric
C.7.1 Mecanismele patogenetice ale ocului caloric
Iniial, transpiraia abundent produce hipovolemie, care stimuleaz
secreia de ADH (hormon antidiuretic) care va reine apa n organism la
nivel renal. Transpiraia exprim efortul organismului de a elimina excesul
de cldur prin vasodilataie periferic. Este stimulat i de sistemul renina-
angiotensina-aldosteron. Dac contiunu pierderea de ap prin transpiraie,
apare hipernatremia care va determina deshidratare celular. Pacientul este
tahicardic i hipotensiv.
174
IX. ocul la copil
In faza decompensat, pierderile de lichid sunt importante i va aprea

hipoperfuzia periferic i cerebral. n ultima faz resursele organismului sunt
epuizate. Transpiraia se oprete din cauza deshidratrii, temperatura crescnd
i mai mult. Temperatura crescut inhib activitatea enzimelor celulare.
C.7.2 Tabloul clinic
Debut cu cefalee Hiperpnee
Ameeli Contracturi musculare
Nelinite Tahicardie
Miciuni imperioase Prbuirea TA
Delir, stare confuzional Vrsturi
ncetare total a transpiraiei Diaree
Febr 40-41C Facies cenuiu
Pielea uscat, erbinte, surie IRA
Convulsii, pierderea brusc a Dereglri de coagulare SCID
contienei, com
Sugarii i copiii mici sunt sensibili la efectele temperaturilor ridicate i se
bazeaz pe alte persoane ce reglamenteaz mediul lor i le ofer lichide n
cantiti adecvate.
Dac tratamentul s-a instituit tardiv, la peste 4 ore, sau nu a fost ecient, pot
rmne sechele: ataxie cerebral, insucien hepatic sau renal, afectarea
miocardului
C.8. Principiile de tratament ale ocului n pediatrie
Resuscitarea ABC-ul (PALS Pediatric Advanced Life Support
C.8.1 (suport pediatric vital avansat). n primele ore de reanimare (n camera de
resuscitare).
Algoritmul resuscitrii PALS (vezi Anexa 1)
C.8.1.2 Resuscitarea cu lichide (B,2b)(1,2,3,4,5), (vezi Anexa 2)
Resuscitarea cu lichide rapid i agresiv, se iniiaz 20 ml/kg de soluii
cristaloide (Clorur de sodiu 0,9%, Ringer lactat) i/sau coloide (Albumin).
Dac diureza, FCC, starea neurologic nu se amelioreaz, se administreaz
volumul expander pn la 60 ml/kg sau, n unele situaii, de pn la 200 ml/kg
n primele ore, cu condiia s nu apar semne de cretere a volumului
intravascular (adic creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop,
hepatomegalie).
Hepatomegalia aprut dup refacerea lichidian (ca urmare a creterii volumului
intravascular) este un semn posibil de evaluare a ecienei terapiei volemice similar
cu creterea
terea presiunii arteriale (atunci ccnd aceasta a fost iniial sczut).
Corijai hipoglicemia 2,5 ml/kg (10% Dextroz) i.v. n bolus; urmat de
perfuzie continu cu viteza 5-8 mg/kg/min (la sugari) i 3-5 mg/kg/min (la copiii
mai mari); meninei glicemia > 3 mmol/l (pentru meninerea liniei, i.v. utilizai
Dextroz 10%, pe baz de ser ziologic).
Corijai hipocalciemia Gluconat de calciu 10% (100 mg/ml) conine 9,8
mg/ml (0,45 mEq/ml) de calciu elementar. Clorur de calciu 10% (100 mg/ml)
conine 27 mg/ml (1,4 mEq/ml) de calciu elementar.
Doza 10-20 mg/kg de calciu elementar (1-2 ml/kg Gluconat de calciu) i.v.,
ncet, timp de 5-10 min; poate continuat prin perfuzie continu 50-75 mg/kg/
zi, timp de 24h.
175
IX. ocul la copil
Suportul hemodinamic (B,2b)(1)

C.8.1.3
restabilirea perfuziei tisulare i a tensiunii arteriale (vezi Anexa 2)
Prima linie Dopamina (acces vascular central), se administreaz titrat de la
5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min.
Sau Dobutamina 5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min, cnd exist semne
de rezisten vascular sistemic crescut. n cazul ocului refractar la lichide,
terapia vasoactiv se menine cteva zile.
ocul care persist n poda unei terapii lichidiene > 60 ml/kg i a
administrrii de Dopamin > 10 mcg/kg/min este etichetat ca oc rezistent la
Dopamina/Dobutamina; trebuie rapid recunoscut pentru a ncepe terapia cu
Epinefrin (n ocul rece) sau cu Norepinefrin (n ocul cald).
Epinefrina 0,05 0,5 mcg/kg/min (acces vascular periferic sau i.o. pn la
stabilirea accesului vascular central) (n ocul rece cu tegumente marmorate,
puls periferic diminuat, timp recolorare capilar > 2 sec)
Norepinefrina 0,1 1 mcg/kg/min (n ocul cald unde timpul de recolorare
este scurtat i pulsul sltre).
Hidrocortizonul (B,3)(1). Alternativ la pacienii cu oc septic rezistent la
catecolamine i cu insuciena corticosuprarenal cert sau suspect (valoarea
cortizolului < 18 mg/dl).
Se va doza Cortizolul plasmatic nainte de iniierea terapiei cu Hidrocortizon.
Copiii 1 lun 18 ani 1 mg/kg (maxim 100 mg) la ecare 6 ore.
Rspunsul clinic este apreciat dup evoluia hemodinamicii, scderea
necesarului de preparate vasoactive, creterea presiunii arteriale; n absena
unui rspuns n trei zile, se va ntrerupe terapia; dimpotriv, semnalarea unui
rspuns impune continuarea terapiei minim cinci-apte zile.
C.8.1.4 Antibioticoterapia (n ocul septic)
Condiiile
Efectuarea minim a dou hemoculturi (una periferic, celalalte de pe
cateterele centrale, dac au fost montate de peste 48 de ore), urocultur,
lichid cefalorahidian, aspirat bronic, lichid pleural, secreii, plag etc., pentru
stabilirea diagnosticului. Se estimeaz c pn la 70% din culturi rmn
negative.
Primii trei ageni patogeni rspunztori de sepsis: stalococul, streptococul i
fungiile.
Iniierea din prima or de identicare a sepsisului sever sau a ocului septic.
Terapia empiric la copilul anterior sntos cu cefalosporine de generaia a
III-a, n asociere posibil cu Vancomicina.
Reevaluarea antibioticoterapiei la 48 72 de ore, pentru a face terapia intit.
Asociere de antibiotice la bolnavul neutropenic i cei cu infecie cu
Pseudomonas.
ntreruperea antibioticului, dac se exclude cauza infecioas.
Selectarea antibioticului innd cont de ora de spital i probabilitatea unei
infecii fungice.
Tratamentul empiric cu administrarea preparatelor antibiotice i.v.
0-2 luni, Ampicillin 50 mg/kg la 8h + Gentamicin 2,5 mg/kg la 8h.
> 2 luni, ceftriaxone 80-100 mg/kg la 12h sau cefotaxime 50 mg/kg la 6h.
176
IX. ocul la copil
Stabilizarea. Prima or dup resuscitare. Secia de terapie intensiv cu

C.8.2
suport hemodinamic
C.8.2.1 Resuscitarea cu lichide (B,2)(2,4) (vezi Anexa 2)
Resuscitarea cu lichide este ndreptat spre urmtoarele semne clinice-
cheie:
- perfuzia tisular, presiunea venoas central, prin examenul doppleograc
(dac este disponibil) cardiac determinarea volumului diastolic nal i debitul
cardiac;
- administrarea de cristaloizi, cnd Hb > 100 g/l;
- administrarea de mas eritrocitar, cnd Hb< 100 g/l;
- plasm proaspt congelat se indic n caz de dereglri de coagulare
(timpul de protrombin i, parial, de tromboplastin sunt prelungite);
- n caz de suprancrcare cu lichide mai mult de 10% i n imposibilitatea de
a menine echilibrul de lichide infuzat i raportul diurez/pierderi extrarenale
(dup resuscitarea cu lichide) se indic diuretice/dializ peritonial sau terapia
renal de substituie de lung durat.
Hiperlactatemia i diferena dintre anioni este corijat printr-o oxigenare i
utilizarea adecvat a Glucozei:
- oxigenarea adecvat:
- cnd ScvO2 (saturaia venoas central) > 70% sau SpO2 > 95%;
- cnd concentraia Hb este atins 100g/l;
- cnd dup ncrcare cu lichide i administrarea de ionotropi/vasodilatoatoare
la necesitate (vezi mai jos) debitul cardiac este > 3,3 l/min/m2;
- utilizarea adecvat a Glucozei
- prin administrarea soluiei de Glucoz de 10% pe baz de ser foziologic,
respectnd viteza de perfuzie;
- la pacienii anterior hiperglicemici se indic corecie cu perfuzie de Insulin i
se menine glicemia 8 mmol/l.
Monitorizai glicemia, prevenii, hipoglicemiiile, meninei Glucoza 4,4mg/dl.
C.8.2.2 Suportul hemodinamic (B,2)(2,3) (vezi Anexa 2)
Suportul hemodinamic este necesar copilului cu:
- oc refractar la resuscitare cu lichide i dopamino-rezistent.
- oc rezistent la catecholamine ce poate prezentat prin: debit cardiac
jos rezisten vascular sistemic nalt sau debit cardiac nalt rezistn
vascular joas, sau debit cardiac jos rezisten vascular sistemic joas.
- n cazul de hipoperfuzie tisular, hipotensiune arterial, oligurie, prezen a
acidozei metabolice, suportul hemodinamic trebuie s e titrat/monitorizat prin
Doppler-cardiac, ScvO2 i prin monitoring clinic.
Suportul hemodinamic trebuie direcionat pentru a menine ScvO2 > 70% sau
SpO2 > 95%, indicele cardiac > 3,3 < 6,0 l/min/m2, i o presiune de perfuzie
n norm respectiv vrstei (TAM -PVC).
ocul cu indice cardiac jos, TA n norm i rezisten vascular sistemic
C.8.2.3
nalt (B,2)(1,4) (vezi Anexa 2)
Situaie similar ocului cardiogen unde scopul terapiei este ameliorarea
uxului sangvin prin micorarea postsarcinii, astfel sporind golirea ventricular.
177
IX. ocul la copil
n oc rezistent la Epinefrin i TA n norm, preparatele de prim linie sunt

vasodilatatoarele: Nitroprusiatul de sodiu sau Nitroglicerina (Nitruprusiat de
sodiu 0,5 maxim 8 mcg/kg/min, maxim 4 mcg/kg/min, dac se infuzeaz
mai mult de 24 de ore, Nitroglicerina 0,5-3 mcg/kg/min).
La apriia semnelor de toxicitate (hipotensiune arterial, tahiaritmii
Nitroprusiatul de sodiu, methemoglobinemie Nitroglicerina ) n special, dac
funcia renal sau cea hepatic este afectat sau se menine debitul cardiac
jos, este necesar de a substutui cu Milrinona 50 mcg/kg, timp de 15 minute,
apoi urmat de perfuzie continu 0,5-0,75 mcg/kg/min (n disfuncie hepatic)
sau Amrinon 110 mcg/kg/min (n disfuncie renal) n perfuzie continu.
Hipotensiunea arterial i/sau tahiaritmia pot corijate prin administrarea de
Norepinefrin sau perfuzie de Vasopresin.
Pentru a preveni hipotensiunea arterial cauzat de doza de ncrcare a
Milrinonei sau a Amrinonei, sunt utilizate volume expanderi suplimentare.
Levosimendanul i enoximona pot necesari n caz de debit cardiac jos
incorijabil.
Terapie de substituie cu Triiodotironina n insucien tiroidian.
Terapie de substituie cu Hidrocortizon n insuciena suprarenalelor sau
hipothalamico-pituitar.
ocul cu indice cardiac jos, hipotensiune i rezisten vascular joas
C.8.2.4
(B,2)(1,2,4) (vezi Anexa 2)
Pentru creterea tensiunii arteriale diastolice i a rezistenei vasculare
sistemice la Epinefrin, se poate aduga Norepinefrina.
Dac TA arterial a fost normalizat, pentru a ameliora indicele cardiac i
ScvO2, la Norepinefrina pot adugate Dobutamina, PDEI, tip III (inhibitori de
fosfordiesteraz) (n special, Enoximona, care are proprieti vasodilatatoare
mai mici doza de saturaie 500 mcg/kg n bolus lent, urmat de perfuzie
continu 5 20 mcg/kg/min., titrat la rspuns; maxim 24 mg/kg/zi).
Terapie de substituie cu Triiodtironina n insucien tiroidian.
ocul cu indice cardiac jos i rezisten vascular sistemic joas (B,2)(1,4)
C.8.2.5
(vezi Anexa 2)
Dac se menine hipotensiunea n poda titrrii Noradrenalinei i de
volum expanderi se indic doze mici de Vasopresin 0,0003-0,002 U/kg/min;
Angiotensina sau Terlipresina ce pot reduce debitul cardiac, de aceea este
necesar monitorizarea debitului cardiac i ScvO2.
n aceast situaie, suplimentarea cu terapie cu inotrop doze joase de
Epinefrin sau de Dobutamin, sau reducerea perfuziei cu vasopresoare.
Terapie de substituie cu Triiodtironina n insucien tiroidian.
C.8.2.6 ocul refractar la tratament (B,2)(1,4,5) (vezi Anexa 1)
Copiii cu oc refractar trebuie s e suspectai la urmtoarele situaii
(tratamentul n parantez):
efuziunea pericardic (pericardiocentez);
pneumotorax (toracocentez);
hipoadrenalism (terapie de substituie cu hormoni adrenocorticotropi);
178
IX. ocul la copil
hipotiroidism (terapie de substituie cu hormoni tiroidieni);

hemoragie acut (transfuzii de snge / hemostaz);
creterea presiunii intraabdominale (cateter peritoneal sau laparocentez);
prezena esuturilor necrotice (necrectomie);
controlul necorespunztor al sursei de infecie (de a elimina focarul,
utilizarea antibioticelor cu cea mai sczut concentraie minim inhibitorie
posibil, de preferin < 1, utilizarea i.v. a Imunoglobulinei n ocul toxic);
imunosupresia excesiv (suspendarea imunodepresantelor);
compromitere imunitar (restabilirea funciei imunitare; de exemplu masa
leucocitar).
C.8.3 Preparatele vasoactive utilizate n managementul ocului la copil
Preparatele Dozele Efectul

Dopamina 1-3 3-5 mcg/kg/min Doz renal crete circulaia
mezenterialial i renal, crete
natriureza i diureza
5-10 mcg/kg/min Efect inotrop (1-agonist), crete
contractiltatea cardiac, FCC, TA
10-20 mcg/kg/min Efect vasopresor (1-agonist), crete
rezistena periferic, crete TA
Dobutamina 1,2 5-10 mcg/kg/min Efect inotrop (1-agonist), crete
contractilitatea i reduce postsarcina
Epinefrina 1,2 0,03-0,1 mcg/kg/ Efect inotrop (1 i 2-agonist), crete
min contractilitatea i FCC, poate reduce
postsarcina
0,1-1 mcg/kg/min Efect vasopresor (1-agonist) crete
rezistena periferic i TA
Norepine- 0,1-1 mcg/kg/min Vasopresor (1 i 1-agonist) crete
frina 1,2 FCC, contractiltatea i rezistena
periferic vascular
Vasopre- 0,0003-0,002 U/ Vasopresor (V1 - receptori), fr aciune
sina 1,2,5 kg/min inotrop, poate indicat n oc refractar
Nitrogli- 0,5-3 mcg/kg/min Venodilatator i vasodilatator doz-

cerina 1,4,6 dependent (mediat de cGMP)
Nitripru- 0,5-3 mcg/kg/min Vasodilatator arterial sistemic (mediat de
sidele 1,7 cGMP)
Inamrinona 1,8 0,75 mcg/kg timp Inhibitor PDE, tip III, crete debitul
de 2-3 minute, cardiac prin creterea contractilitii i
apoi urmat de reducerea postsarcinii
perfuzie continu
5-10 mcg/kg/min
179
IX. ocul la copil
Milrinona 1,9 50 mcg/kg timp de Inhibitor PDE, tip III, crete debitul
15 minute, apoi cardiac prin creterea contractilitii i
urmat de perfuzie reducerea postsarcinii
continu 0,5-0,75
mcg/kg/min
1 corijai primar hipovolemia, apoi startai infuzia;

2 extravazarea poate produce necroz tisular (preferabil prin linie venoas
central);
3 efectul Dopaminei dup schimbarea dozei apare dup 1 or;
4 formeaz rapid tahilaxia (cu timpul va necesita creterea dozei pentru a
cpta acelai efect);
5 doza pentru copil nu este bine determinat; administrarea discontinu a
perfuziei poate duce la hipotensiune (treptat micorai doza n caz de perfuzie
discontinu); poate asociat cu vasoconstricia periferic profund (ischemie
tisular)
6 poate cauza unei hipotensiuni la copilul cu hipovolemie; soluia
intravenoas trebuie preparat n sticle;
7 converteaz cianidul n eritrocite i esuturi, este necesar de monitorizat
nivelul de tiocianide;
8 se metabolizeaz n cat, cauzeaz trombocitopenia, Amrinona este mai
preferabil;
9 se metabolizeaz n rinichi, are o perioad lung de njumtire.
C.8.4 ECMO (vezi Anexa 1)
Indicaiile
IC < 2 l/min/m2 n poda msurilor efectuate
Semne de perfuzie neadecvat la infuzia Epinefrinei > 1 mcg/kg/min
C.8.5 ocul hipovolemic
C.8.5.1 Managementul de urgen a deshidratrii severe (I etap)
Se administreaz bolusuri i.v. de 20 ml/kg de ser ziologic sau Ringer lactat,
pn la ameliorarea statusului mental, semnelor vitale, perfuziei periferice.
Dac dup administrarea 60-80 ml/kg de cristaloid izotonic starea nu se
amelioreaz, gndii-v la alt tip de oc (distributiv, cardiogen este necesar
iniierea suportului inotrop )
C.8.5.2 Determinarea necesitilor zilnice n lichide dup metoda Holiday-Segar
pentru determinarea volumului uidelor administrate la copilul cu starea
de sntate stabil (B,3)(1,4) (II etap)
Greutate Volum/kg/24h Ex: 25 kg
Primele 10 kg 100 ml Primele 10 kg = 100 x 10 kg = 1000

ml/24h
De la 10 la 20 kg 50 ml Urmtoarele 10 kg = 50 mlx 10 kg = 500
ml/24h
Mai mare de 20 kg 25 ml Urmtoarele 5 kg = 25ml x 5 kg = 125
ml/24h
20 ml Total 1625 ml/24h
180
IX. ocul la copil
C.8.5.3 Managementul deshidratrii. Calcularea decitului de lichid

Exemplu: La un copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratare 5%.
5% x 23kg x 10 = 1150 ml.
Acest decit este acoperit pe parcurs de 24 de ore i este sumat la necesitile
zilnice n uide repartizat n 24 de ore, pentru a determina rata perfuziei.
n exemplul nostru: volumul zilnic este de 1560 ml + 5% decit 1150 ml =
2710 ml: 24h = 112 ml/h, 50% din decit n primele 8 ore, apoi restul n
urmtoarele 16 ore.
C.8.5.4 Evaluarea paraclinic a deshidratrii
snge: Ht, Hb, ionogram (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-), pH, uree, creatinin
urin: diurez, densitate, ionogram (Na+, K+, Cl-, HCO3-), pH, uree
eventual, ECG (n caz de hiperpotasemie)
C.9. Conduita copilului cu reacie analactic
1. Apreciai c starea copilului este foarte sever.
2. Ct mai rapid chemai ajutor.
3. Asistena iniial i tratamentul vor n corelaie cu ABCDE-ul.
4. Terapia cu Adrenalin, la indicaii.
5. Supravegherea ulterioar la alergolog.
C.9.1 Poziionarea
Toi pacienii trebuie s e plasai ntr- Pacienii care respir de sine
o poziie confortabil. Urmtorii factori stttor, dar incontieni trebuie plasai
ar trebui s e luai n consideraie: n poziia de recuperare.
Pacienilor cu probleme de respiraie
poziia pe ezute le uureaz
respiraia.
Dac pacientul are probleme de
circulaie, atunci nu-i permitei s stea
aezat sau n picioare, aceasta poate
cauza stop cardiac.
C.9.2 Eliminai factorul declanator, dac este posibil
Eliminarea factorului declanator al reaciei analactice nu este posibil tot
timpul.
Oprii administrarea oricrui medicament suspect (oprii perfuzia intravenoas
cu o soluie de gelatin sau antibioticele).
Eliminai acul dac a fost o neptur de albin. Eliminarea precoce a
alergenului este mai important dect modalitatea de eliminare a lui.
Nu se recomand provocarea vomei, dac reacia este determinat de
ingerarea de alimente.
Nu ntrziai cu tratamentul de baz, chiar dac nlturarea factorului
declanator nu este posibil.
C.9.3 Stopul cardiorespirator cauzat de reacia analactic
Startai imediat resuscitarea cardiopulmonar (RCP) urmnd algoritmul PALS
(vezi Anexa 1. Algoritmul PALS)
Algoritmul ocului analactic
C.9.4
(vezi Anexa 3. Algoritmul ocului analactic)
C.9.5 Medicamentele i metodele de administrare
181
IX. ocul la copil
C.9.5.1 Adrenalina (B,3b)(1,2,3,5) Locul inoculrii treimea medie

intramuscular (1:1000) anterolateral a coapsei, sub un unghi de
Este necesar ct mai curnd 900 Acul trebuie s e sucient de lung i
posibil monitorizarea copilului s asigure njectarea n muchi.
FCC, TA, ECG, pulsoximetrie.
Acest lucru va contribui la
monitorizarea rspunsului la
Adrenalina.
Avantajele administrrii i.m.:
siguran mai mare;
nu necesit acces
intravenous;
tehnica administrrii i.m. este
mai uor de nvat.
administrarea subcutanat
i inhalatorie a Adrenalinei nu
este recomandat, deoarece
acestea sunt mai puin ecace.
Doza Adrenalinei pentru administrare intramuscular la copil

Baza tiinic referitoare la dozele recomandabile este slab dezvoltat.
Recomandarea se bazeaz pe considerente de siguran i practice
(volumul echivalent de 1:1000 Adrenalin este prezentat n paranteze).
> 12 ani: 500 mcg (0,5 ml) aceeai doz ca pentru adult
300 mcg (0,3 ml) n cazul n care copilul este mic sau
prepubertal
> 6 12 ani: 300 mcg (0,3 ml)
> 6 luni 6 ani: 150 mcg (0,15 ml)
< 6 luni: 150 mcg (0,15 ml)
Doza i.m. de Adrenalina se repet n cazul n care nu exist nici o ameliorare

a strii pacientului. Dozele suplimentare pot administrate la intervale de
aproximativ 5 minute n funcie de rspunsul pacientului (FCC, FR, TA).
C.9.5.2 Autoinjectoarele de Adrenalin
Greutatea corporal 15-30 kg 0,15 mg (conine Adrenalin 150 mcg)
Greutatea corporal > 30 kg 0,3 mg (conine Adrenalin 300 mcg )
C.9.5.3 Adrenalina intravenos
Soluie 1:10000 (1 ml de Adrenalin diluat cu 9 ml de Clorur de sodiu
0,9%), soluia nal 100 mcg/1ml.
Se administreaz intravenos ncet 1mcg/Kg, n decurs de cteva minute, doza
se repet n funcie de rspuns.
Doza unic de Adrenalin pe cale intravenoas nu trebuie s depeasc 50
mcg; n cazul n care sunt necesare doze multiple, administrai Adrenalina prin
perfuzie intravenoas lent.
182
IX. ocul la copil
Administrarea Adrenalinei n perfuzie continu, doza este titrat la rspunsul

pacientului.
Doz n perfuzie continu: 0,1-1 (10) mcg/kg/minut.
Regula lui 6: greutatea (kg) x 6, reprezint mg de Adrenalin care trebuie
adugate la 100 ml de soluie de Clorur de sodiu 0,9%, (pentru 50 ml se
mparte cantitatea de mai sus la 2).
Ritm de 1 ml/h = 1 mcg/kg/minut
C.9.5.4 Oxigenoterapia (administrai ct
t de repede posibil)
Iniial, administrai cea mai mare concentraie de Oxigen posibil, folosind o
masc cu un rezervor de Oxigen.
Asigurai un ux mare de Oxigen (de obicei, mai mare de 10 l/min), pentru a
preveni colapsul din rezervor n timpul inspiraiei.
n cazul n care pacientul este intubat, ventilai plmnii cu o concentratie
mare de Oxigen utiliznd pentru aceasta un balon autogonabil.
C.9.5.5 Fluidele (administrai ct
t de repede posibil) (C,4)(2,3,5)
n timpul unei reacii analactice, din circulaia pacientului se pot pierde mari
cantiti de lichid, vasodilatare, hipotensiune.
Dac exist acces intravenos, infuzai uide imediat (C,4)(2,3,5).
Administrai rapid uide Clorur de sodiu 0,9% i.v. 20 ml/kg i monitorizai
rspunsul, mrii doza pn la 60 ml/kg.
Nu exist nici o dovad care s susin utilizarea de coloizi sau de cristaloizi
n asemenea situaii.
Dac considerai infuzia cu coloizi drept cauz a reaciei analactice, la
pacientul cruia n acel moment i se perfuzau coloizi, stopai imediat perfuzia.
n cazul n care accesul intravenos lipsete sau este imposibil, atunci
pentru administrarea uidelor i/sau a medicamentelor se poate folosi calea
intraosoas de acces.
Nu ezitai s administrai Adrenalina i.m., n timp ce se ncearc accesul
intraosos.
C.9.5.6 Antihistaminele (dup iniierea resuscitrii) (B,3b)(2,3,4)
Antihistaminele reprezint a doua linie de tratament n reacia analactic.
Nu exist dovezi care ar susine utilizarea lor, ns este logic folosirea lor.
Antihistaminele (H1-antihistaminele) sunt utile n vasodilatarea i n
bronhoobstrucia histamin mediat.
Injectai Chlorphenamina lent i.v. sau i.m.
Doza Chlorphenaminei depinde de vrst:
- > 12 ani sau adult: 10 mg i.v. sau i.m.;
- > 6 12 ani: 5 mg i.v. sau i./m.;
- > 6 luni 6 ani: 2.5 mg i/v sau i.m.;
- < 6 luni: 250 mcg/kg i.v. sau i.m.
Sau Cetirizin per os:
- 2 - 6 ani 5 mg;
- 6 ani > 10 mg. Exist foarte puine dovezi tiinice care ar susine utilizarea
de rutin a H2-antihistaminelor (de ex: Ranitidin, Cimetidin) n iniierea
tratamentului unei reacii analactice.
183
IX. ocul la copil
C.9.5.7 Glucocorticosteroizii (dup iniierea resuscitrii)

Glucocorticosteroizii pot ajuta la prevenirea sau la diminuarea extinderii
procesului.
Exist puine dovezi tiinice care ar preciza doza optim de Hidrocortizon n
tratamentul analaxiei. La pacienii care sufer de astm bronic, administrarea
n doze mari a Hidrocortizonului nu a fost mai benec dect administrarea
acestui medicament n doze mai mici.
Injectai Hidrocortizonul lent i.v. sau i.m., lund n considerare dezvoltarea
probabil a unei hipotensiuni arteriale induse.
Doza Hidrocortizonului depinde de vrst:
- > 12 ani i adult: 200 mg i.v. sau i.m.;
- > 6 12 ani: 100 mg i.v. sau i.m.;
- > 6 luni 6 ani: 50 mg i.v sau i.m.;
- < 6 luni: 25 mg i.v. sau i.m.
C.9.5.8 Bronhodilatatoarele
Salbutamol (C,4)(1,4,5) (nebulaizer) - < 5 ani - 2,5 mg; 5-12 ani - 2,5- 5 mg; 12-
18 ani - 5 mg; repetai la un interval de 20-30 de minute, dac este necesar
Sau terbutalin < 5 ani - 5 mg; 5- 2 ani - 5 - 10 mg; 12 - 18 ani - 10 mg
repetai la un interval de 20 - 30 de minute, dac este necesar.
Dac nu este efect, Ipratropium bromide (Atrovent) < 2 ani -250 mcg, 1218
ani 500 mcg; repetai la un interval de 2030 de minute, dac este necesar.
Dac nu este efect, Salbutamol n bolus i.v., timp de 5 minute:
- Copil 1 lun - 2 ani - 5 mcg/kg ntr-o singur doz.
- Copil 2-18 ani - 15 mcg/kg (maxim 250 mcg) ntr-o singur doz.
- Continuai Salbutamol n perfuzie 1-5 mcg/kg/min (200 mcg/ml soluie).
Dac nu este efect, Aminolin i.v., doza de saturaie 5 mg/kg timp de 20 de
minute, urmat de perfuzie continu 1 mg/kg/h.
Dac nu este efect, Magneziu sulfat bolus i.v. - 40 mg/kg (maxim 2 g), timp
de 20 de minute.
C.9.6 Abordarea ABCDE
Principiile fundamentale
1. Folosii abordarea ABCDE: A cile respiratorii, B respiraia, C circulaia,
D dizabiliti, E expunerea pentru evaluarea i tratarea pacientului.
2. Efectuai periodic o evaluare i o reevaluare iniial complet.
3. Tratai problemele ce pun viaa pacientului n pericol nainte de a trece la
urmtoarea etap a evalurii.
4. Vericai efectele tratamentului. Solicitai din timp ajutor (de ex: solicitai
ambulana sau echipa de reanimare).
5. Utilizai ajutorul tuturor membrilor din echip. Acest lucru v va permite s
ntreprindei mai multe aciuni simultan, de ex: solicitarea asistenei medicale,
vericarea, acordarea echipamentului pentru monitorizare i accesul intravenos.
6. Comunicai ecient.
7. Scopul tratamentelor este de a menine pacientul n via i de a realiza unele
ameliorri clinice. Aceasta va economisi din timp pentru aplicarea n continuare a
tratamentului i asigurarea asistenei din partea unui expert calicat.
8. Memorai pentru ca aciunile s-i fac efectul, aceasta poate dura cteva
minute.
184
IX. ocul la copil
C.9.6.1 Primii pai

1. Asigurai sigurana personal.
2. Primar examinai pacientul pentru a constata dac ntr-adevr el se simte
ru.
n cazul n care pacientul este contient, ntrebai-l Cum v simii?, dac
pacientul este incontient, atunci un pic l micai i ntrebai-l V simii bine?
Dac pacientul rspunde normal, atunci el are cile respiratorii deschise,
respiraia este adecvat i are o perfuzie cerebral adecvat.
Dac vorbete numai cu propoziii scurte, el poate avea probleme i cu
respiraia.
Neputina pacientului de a rspunde constituie un semn de pericol vital
(starea este critic).
3. Dac pacientul se a n stare critic, monitorizai semnele vitale: xai un
pulsoximetru, monitorizai ECG i tensiunea arterial ct mai curnd posibil.
C.9.6.2 Cile respiratorii (A)
Obstrucia cilor respiratorii prezint un caz de urgen.
1. Determinarea semnelor care blocheaz cile respiratorii:
Blocarea complet a cilor respiratorii cauzeaz micri paradoxale ale cutiei
toracice i abdominale.
Cianoza central este un semn tardiv al blocrii cilor respiratorii.
n cazul blocrii complete a cilor respiratorii, pacientul nu respir nici pe
gur i nici pe nas. n cazul blocrii pariale, inspiraia aerului este diminuat i
adesea zgomotoas.
2. Tratarea blocrii cilor respiratorii n caz de urgen:
Blocarea cilor respiratorii este cauzat de lipsa tonusului faringian sau
edemul limbii, (de ex: pierderea contienei din cauza hipotensiunii arteriale).
Sunt necesare metode de eliberare a cilor respiratorii (de ex., manevre de
eliberare a cilor respiratorii, aspiraie, introducerea unei sonde nazo- sau
orofaringiene).
Analaxia poate cauza edemaierea cilor respiratorii (edemul faringian/
laringian). Depirea acestei blocri poate foarte dicil i adesea este
necesar intubarea traheii.
3. Oferii Oxigen n concentraie crescut:
Administrai Oxigen prin balon i masc.
n cazul n care pacientul este intubat, administrai Oxigen n concentraie
crescut cu ajutorul unui balon autogonabil.
n cazul unei insuciene respiratorii acute, ncercai s meninei PaO2 ct mai
aproape posibil de nivelul normei (aproximativ 13 kPa sau 100 mmHg).
n absena evalurii gazelor sangvine pentru oxigenoterapie, folosii
pulsoximetrul. Meninei SaO2 n limitele 94-98%. n cazul pacienilor gravi,
valorile acceptabile ale saturaiei sunt 90-92%.
C.9.6.3 Respiraia (B)
1. n timpul evalurii respiraiei, este de importan vital s diagnosticai
i s nlturai imediat condiiile ce pun viaa n pericol, ex: bronhospasmul
acut sever. Fii ateni la semnele de detres respiratorie: transpiraii, cianoz
cental, utilizarea musculaturii auxiliare n actul respirator, retracie sternal i
subcostal, respiraie abdominal.
185
IX. ocul la copil
2. Evaluai frecvena respiratorie. Tahipneea precum i bradipneea sunt

semne de pericol. Evaluai adncimea, modul i ritmul respiraiei, expansiunea
cutiei toracice, simetricitatea. Frecvena respiratorie variaz n funcie de vrst:
- < 1 an 30-40 res./min;
- > 1 la 2 ani 26-34 res./min;
- > 2 la 5 ani 24-30 res./min;
- > 5 la 12 ani 20-24 res./min;
- > 12 ani 12-20 res./min.
3. nregistrai concentraia Oxigenului inspirat (%) de ctre pacient i apreciai
SaO2 cu un pulsoximetru. Un SaO2 n norm la un pacient care beneciaz
de oxigenoterapie nu indic neaprat o ventilaie adecvat: pulsoximetrul
detecteaz oxigenarea i nu hipercapnia. Pacientul poate avea o respiraie
inadecvat cu creterea PaCO2.
4. Ascultai sunetele respiratorii la o scurt distan de la faa pacientului.
Auscultai cu stetoscopul.
Zgomotele din cile aeriene indic prezena secreiilor n cile respiratorii.
Stridorul sau respiraia uiertoare (wheezing) sugereaz obstrucia parial,
dar important a cilor respiratorii.
Tratamentul specic al tulburrilor de respiraie depinde de cauza care
le-a provocat. Bronhospasmul care cauzeaz respiraia uiertoare este
caracteristic pentru analaxie. Tuturor pacienilor n stare critic trebuie s
administrai Oxigen.
5. Iniial, administrai cea mai mare concentraie posibil de O2 folosind balonul
cu masc. n cazul n care pacientul este intubat, administrai Oxigen cu un
balon autogonabil. Imediat ce avei un pulsoximetru disponibil, dozai Oxigenul
pentru a menine o SaO2 de 94-98%. n cazul pacienilor gravi, valorile
acceptabile ale saturaie sunt de 90-92%.
6. ntr-o reacie analactic, obstrucia cilor respiratorii superioare sau
bronhospasmul, pot face ventilarea cu sac i masca dicil sau imposibil.
Intubarea precoce a traheii trebuie s e efectuat de ctre cineva cu
experien n aceast tehnic.
C.9.6.4 Circulaia (C)
n aproape toate cazurile de urgene medicale, inclusiv i n cazul reaciei ana-
lactice, hipovolemia este considerat cauz a ocului, pn nu demonstrm
contrariul. n analaxie, de obicei, ocul este cauzat de vasodilataie i de pier-
deri de lichide la nivelul capilarelor sangvine, cu excepia cazului cnd exist
semne evidente de afectare cardiac (ex: dureri n precordiale, insucien
cardiac). Administrai lichide intravenos la orice pacient cu tensiune arterial
micorat i cu o frecven cardiac crescut. Amintii-v c problemele respi-
ratorii, care ar trebuit s e tratate anterior n evaluarea respiraie (B), de ase-
menea, pot compromite starea unui pacient cu afectare a circulaiei.
1. Uitati-v la culoarea minilor i a degetelor: ele sunt albastre, roze, pale sau
marmorate?
2. Evaluai temperatura la nivelul membrelor pacientului: sunt reci sau calde?
3. Msurai timpul de umplere capilar. Aplicai cu degetul o presiune cutanat
timp de cinci secunde, sucient s provoace albirea; timpul de care este
nevoie pentru ca pielea s revin la culoarea pielii din jur este timpul de
reumplere capilar.
186
IX. ocul la copil
Timpul normal de reumplere este mai mic de dou secunde. Un timp de

reumplere capilar prelungit sugereaz srcirea perfuziei periferice. Ali
factori (ex: temperaturi sczute, luminozitate sczut) pot prelungi timpul
de umplere capilar.
4. Evaluai starea venelor: acestea pot colabate atunci cnd este
prezent hipovolemia.
5. Nu neglijai frecvena contraciilor cardiace.
Frecvena contraciilor cardiace n funcie de vrst (aproximativ):
Nou-nscui pn la 3 luni 140 bt./min
> 3 luni pn la 2 ani 130 bt./min
> 2 la 10 ani 80 bt./min
> 10 ani 75 bt./min
6. Palpai pulsul periferic i central evalund: prezena lui, frecvena,
calitatea, regularitatea i egalitatea. Palparea doar a pulsului central ne
sugereaz un debit cardiac diminuat.
7. Msurai presiunea arterial a pacientului. n oc, presiunea arterial
poate normal, deoarece mecanismele compensatorii cresc rezistena
periferic ca rspuns la reducerea debitului cardiac. n analaxie,
datorit vasodilataiei tensiunea arterial se poate micora catastrofal n
foarte scurt timp. O scdere a tensiunii arteriale diastolice sugereaz o
vasodilataie arterial (ca n analaxie sau sepsis). O presiune pulsatil
diminuat (diferena dintre presiunea sistolic i cea diastolic) sugereaz
o vasoconstricie arterial (oc cardiogen sau hipovolemic).
8. Cutai alte semne ce-ar vorbi despre un debit cardiac diminuat, cum ar
nivelul redus al contienei.
9. Tratamentul colapsului cardiovascular depinde de etiologia sa, dar
trebuie s e direcionat spre restabilirea volumului uidelor i perfuziei
tisulare. Cutai semnele care prezint pericol pentru via (ex: hemoragii
masive sau reacie analactic) i tratai-le de urgen. O modalitate
simpl de a mbunti circulaia pacientului este de a-l poziiona n
clinostatism i de a-i ridica picioarele. Acest lucru trebuie s se fac cu
grij, deoarece poate agrava orice problem de respiraie.
10. Introducei unul sau mai multe catetere intravenoase, cu lumenul ct
mai mare posibil, n cazul n care suntei instruit s facei acest lucru.
Utilizai catetere scurte, dar largi, indc acestea permit un ux mare.
Utilizai accesul intraosos, dac suntei instruit s facei acest lucru, mai
ales la copil, atunci cnd accesul intravenos este foarte dicil.
11. Administrai cristaloizi nclzii 20 ml/kg, rapid.
12. Reevaluai pulsul i presiunea arterial n mod regulat (la ecare
5 minute), cu scopul de a depista careva devieri de la norm. Limita
inferioar a tensiunii arteriale pentru copil (aproximativ):
0 la 1 lun 50-60 mmHg;
> 1 la 12 luni 70 mmHg;
> 1 la 10 ani 70 + (vrsta n ani x 2) mmHg;
> 10 ani 90 mmHg.
187
IX. ocul la copil
13. n cazul in care pacientul nu prezint rezultate satisfctoare, repetai

administrarea de lichide.
14. Dac exist simptome i semne de insucien cardiac (respiraie dicil,
creterea frecvenei cardiace, apare al treilea sunet cardiac, iar n plmni
auscultativ crepitaii) micorai sau stopai perfuzia. Cutai alte mijloace de
mbuntire a perfuziei tisulare (ex: inotropele sau vasopresoarele).
C.9.6.5 Dizabilitile (D)
Cele mai frecvente cauze ale pierderii de contien sunt: hipoxia profund,
hipercapnia, hipoperfuzia cerebral din cauza hipotensiunii arteriale sau
administrarea recent a sedativelor sau analgezicelor opioide.
1. Reevaluai i tratai conform ABC-ului excluznd hipoxia i hipotensiunea
arterial.
2. Examinai pupilele (dimensiunea, simetricitatea i reacia la lumin).
3. Evaluai nivelul de contien a pacientului utiliznd metoda rapid AVpU:
A alert, V rspunde la stimulii vocali, p rspunde la stimulii dureroi, U
care nu rspund la nici un stimul. Ca alternativ, putei utiliza scara Glasgow
pentru evaluarea comei.
4. Msurai glicemia, pentru a exclude o hipoglicemie. n cazul n care glicemia
este mai mic de 3 mmol/l, administrai intravenos 5 ml/kg de Glucoz 10%.
Evaluai rspunsul i, dac este necesar, mai administrai o doz.
5. Pacienii incontieni trebuie plasai n poziie lateral, dac cile respiratorii
nu sunt protejate.
C.9.6.6 Expunerea (E)
Pentru a examina pacientul n mod corespunztor, este necesar expunerea
complet a corpului. Afeciunile cutanate i modicrile mucoaselor, dup
o reacie analactic pot foarte subtile. Reducei pierderile de cldur.
Respectai demnitatea pacientului.
C.9.7 Informaiile suplimentare
1. Colectai o anamnez clinic complet de la pacient, rude sau prieteni,
precum i de la alte categorii de persoane (vezi Anamneza analaxiei).
2. Evaluai pacientul notnd i nregistrnd toate datele.
a. Studiai cu atenie valorile semnelor vitale.
b. Vericai dac medicamentele de rutin, importante sunt prescrise i
administrate pacientului.
3. Revizuii rezultatele examenelor de laborator i ale investigaiile radiologice.
4. Apreciai nivelul de ngrijire necesar pacientului (ex: transportarea la spital n
cazul n care el se a la un nivel mai inferior de acordare a ajutorului medical).
5. Facei nregistrri complete ce in de concluziile dumneavoastr n evaluarea
i n tratamentul pacientului. nregistrai rspunsul pacientului la terapie.
C.9.8 Investigaiile dup o reacie analactic
Deteminarea triptazei serice poate de ajutor n caz de incertitudine de
diagnostic. Triptaza seric apare n urma degranulrii masive a mastocitelor n
timpul analaxie, ea crete n mod semnicativ la 30 de minute de la debutul
reaciei analactice, concentraia de vrf este la 1-2 ore i va reveni la valorile
iniiale n timp de 6-8 ore.
Nivelul ridicat al triptazei nu este caracteristic n analaxia alimentar.
Poate fals pozitiv n politraumatisme.
188
IX. ocul la copil
C.10. Managementul ocului caloric
Condiii Intervenii Scopul

N AFARA STAIONARULUI
Stresul de cldur cu PALS (suport pediatric Resuscitarea ABC
schimbarea statutului vital avansat) Minimalizai riscul
mintal (anxietate, delir, Poziionai copilul aspiraiei
convulsii sau com) incontient Mrii saturaia O2 >
Administrai oxigenul 90%
Volum expandere Terapia cu uide
Msurai temperatura Diagnosticul ocului
cutanat i rectal, caloric
dac temperatura
corpului > 400C Micorai temperatura
Rcire precoce (C,4) corpului < 39,40C,
Plasai copilul n promovai rcirea
ncpere rcoroas, prin conducie i/sau
dezbrcai-l i iniiai evaporare
rcirea extern: aplicai
comprese cu ghea pe
gt, axilar, inghinal, cu
folosirea curenilor de
aer (ventilare, ferestrele
deschise), umezirea
pileii, cu folosirea
spray-ului cu ap cu
temperatura 25-300C
N STAIONAR
Perioada de rcire Conrmai diagnosticul
cu termometru de
gradaie (40-470C)
Hipertermia Monitor de temperatur Cptai temperatura
corporal i rectal, rectal < 39,40C
continuai rcirea
Convulsiile Administrai Controlul convulsiilor
benzodiazipine
Monitoringul anemiei Monitoring repetat al Controlul i tratamentul
i al trombocitopeniei AGS, al trombocitelor anemiei i al SCID
i al factorilor de
coagulare pe parcursul
urmtoarelor 48 de ore
Dereglrile respiraiei Intubare selectiv Protejarea cilor
respiratorii i mrirea
oxigenrii (SaO2 >
90%)
189
IX. ocul la copil
Hipotensiunea Administrai Mrii TAM > 60 mmHg

volum expanderi, i restabilii perfuzia
vasopresoare, organelor i oxigenarea
monitorizai presiunea tisular
venoas central
Deshidratarea Rehidratai copilul Corecia dereglrilor
conform necesitilor electrolitice (Na, K, Ca)
i a decitului su i a i a acidozei metabolice.
rezultatelor ionogramei
Rabdomioliza Volum expanderi Prevenii lezarea
cu soluii saline, rinichilor, indus de
administrai intravenos Mioglobin, mrii uxul
Furosemid, Manitol, vascular renal, diureza
Bicarbonat de sodiu i alcalinizai urina
Dereglrile Monitorizai nivelul Prevenii aritmiile
electrolitice Potasiului i al Calciului, cardiace, ECG continuu
corijai hiperpotasemia
Dup procedeele de Terapie suportiv Restabilirea funciei

rcire organelor
Insucien
poliorganic
C.10.1 Metodele de rcire

METODELE DE RCIRE BAZATE PE PIERDEREA CLDURII PRIN
CONDUCIE
Externe Deoarece rcirea extern duce la vasoconstricie
cutanat, este necesar a face masajul pielii.
Aplicarea Copilul se dezbrac.
compreselor reci n regiunea anterioar a gtului, n fosa axilar, n fosa
sau a pachetelor inghinal, se plasez comprese reci sau pachete cu
cu ghea pe tot ghea.
corpul sau pe Ritmul rcirii corpului este cu 0,030C per minut.
regiuni La atingerea temperaturii 390C, oprii procedeele de
rcire.
Interne
Lavajul gastric Instilai rapid prin sonda gastric larg 10 ml/kg de ap
cu ap rcit cu rcit cu ghea, aspirai peste 30-60 secunde.
ghea
Lavajul peritonial Serul ziologic se rcete ntr-o baie cu ghea, prin
cateterul peritonial se instileaz, apoi se absoarbe
treptat cte 500 ml pn cnd temperatura corpului
ajunge 390C.
190
IX. ocul la copil
TEHNICI DE RCIRE BAZATE PE EVAPORARE (B) SAU PE CONVECIE

Utilizarea Dezbrcai pacientul.
ventilatoarelor de Temperatura camerei 20-220C.
aer La atingerea temperaturii 390C, oprii procedeele de
rcire.
Umezirea continu Pacientul dezbrcat, acoperit cu materie subire de
a corpului bumbac ce este permanent umezit cu ap de 200C,
cu ventilarea cu ventilare continu. Ventilarea se oprete cnd
continu (utilizai temperatura pielii ajunge < 390C.
ventilatoare de aer)
Dac tin da i lichide reci de b
tin b
Dac
ac este n Ridicai picioarele
contien dai
lichide de but
Aplicai
comprese Utilizai ventilatorul
reci
C.10.2 Limitarea produciei de energie termic

Frisoanele i vasoconstricia impiedic rcirea i trebuie prevenite prin
administrarea de benzodiazipine.
Controlul convulsiilor prin administrarea benzodiazepinelor sau a
barbituratelor (contraindicaii, Fenitoina).
Convulsiile refractare la administrarea benzodiazipinelor i a barbituricelor
necesit paralizarea pacientului i iniierea ventilrii articiale a pulmonilor.
La copii cu convulsii este necesar monitoringul electroencefalograc al
convulsiilor pentru a titra doza preparatelor
Lorazepam 0,1 mg/kg i.v., doza maxim 2 mg/min.
Midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v.
C.10.3 Optimizarea circulaiei
In caz de hipotensiune, se administreaza solutii de cristaloizi 20 ml/kg, n
prealabil rcii (vezi Algoritmul ocului).
Daca hipotensiunea este refractar la tratament, pacientul se trateaza cu
vasopresoare i se monitorizeaz hemodinamica.
Se recomand evitarea agenilor alfa-adrenergici puri, deoarece acetea
induc vasoconstricia i reduc rcirea (preferabil Dobutamina).
Deoarece funcia cardiac poate diminuat, pacientul trebuie s e
monitorizat pentru semne de insucien cardiac congestiv n timpul
rehidratrii.
Dup restabilirea volumului de snge circulant (cuparea semnelor de
oc) prin administrarea de volum expanderi, continuai infuzia cu scop de
rehidratare (vezi Deshidratarea).
191
IX. ocul la copil
C.10.4 Dereglrile de coagulare i hematologice

Din cauza riscului de anemie, trombocitopenie i dereglri de coagulare, este
necesar monitoringul zilnic AGS complet i a factorilor de coagulare.
n caz de oc caloric sever, aceti parametri trebuie s e monitorizai mai
frecvent, deoarece din punct de vedere clinic dereglrile semnicative se pot
dezvolta n primele 24 de ore.
n caz de anemie progresiv, n primele 48 de ore este necesar transfuzia
de mas eritrocitar.
n caz de sngerare, se indic plasm proaspt congelat i mas
trombocitar. Revizui necesarul procedurilor invazive (de exemplu, puncia
lombar crete riscul hemoragiei).
C.10.5 Afectarea hepatic
Tratamentul include infuzia de Glucoz pentru corecia hipoglicemiei.
Recunoaterea i tratamentul precoce a SCID-ului, prin administrarea
factorilor de coagulare, a plasmei proaspt congelate, a masei trombocitare i
a sngelui.
C.10.6 Edemul pulmonar
Edemul pulmonar este o complicaie frecvent a insolaiei i poate
datorit unui numr de factori: retenia de lichide de la rehidratarea agresiv,
suprancrcare lichidian n urma insucienei renale, insucien cardiac
congestiv, SDRA.
Se ndic ventilaia mecanic cu presiune nalt la sfritul expiraiei (PEEP).
C.10.7 Dereglrile renale
Semnele dispar pe parcursul a 4-5 zile n urma unei rehidratri corecte.
n caz de afectare renal intrinsec tactica este ca la insucien renal
acut.
Corecia dereglrilor eletrolitice i a echilibrului acido-bazic.
192
IX. ocul la copil
Anexa 1.
Algoritmul PALS
Pacient incontient?
Solicitai echipa
Eliberarea cilor aeriene Suport vital avansat
Evaluarea semnelor vitale Advance Life Suport
Resuscitare cardiopulmonar (RCP)

15:2
Conectare debrilator/monitor
Evaluarea ritmului
Fibrilaie ventricular Activitate electric fr

Tahicardie ventricular fr puls
puls Asistolie
Debrilai n timpul RCP

o singur Corectai cauzele reversibile*
dat 4 J Vericai electrozii, poziia padelelor i
contactul
Ateptai/ vericai tubul de O2 i accesul venos
Compresiuni toracice continue dup asigurarea
cii aeriene
Administrai Adrenalin o dat la 3-5 minute
Luai n considerare: Amiodarona, Atropina,
Magneziul
RCP 2 min. 15:2 RCP 2 min. 15:2
*Cauze potenial reversibile:

Hipoxia Pneumotorace sufocant
Hipovolemia Tamponad cardiac
Hipo/hiperpotasiemia Intoxicaii
i dereglri metabolice Trombembolie coronarian sau
Hipotermia pulmonar
193
IX. ocul la copil
Anexa 2.
Algoritmul resuscitrii n oc
Recunoatei dereglarea statutului mintal i scderea perfuziei
0 ABC-ul reanimrii. Administrai ux nalt de O2. Stabilii acces i.v. sau i.o.
MIN
RESUSCITARE INIIAL: administrai bolus 20 ml/kg de ser ziologic sau Dac sunt
soluie coloidal, pn la 60 ml/kg. 2 accese
5
Corijai hipoglicemia i hipocalciemia. vasculare,
DEPARTAMENTUL DE URGEN
MIN
Administrai antibioticele iniiai
inotropele
OCUL NU REGRESEAZ
REGRESEAZ?
OC REFRACTER LA FLUIDE: administrai inotrope i.v. sau i.o. DOZELE:
Pentru a obine acces central sau intubare folosii Atropina/Ketamin i.v., i.o., Dopamina
i.m., pn la
15 Dac ocul rece nu este reversibil la titrarea Dopaminei, administrate central, 10mcg/kg/
MIN titrai central Epinefrina min
n ocul cald titrai central Norepinefrina Epinefrina
0,05
-0,3mcg/
kg7min
OCUL NU REGRESEAZ
REGRESEAZ?
60
MIN OC REZISTENT LA CATECOLAMINE: administrai Hidrocortizon, dac este risc de
insucien total a suprarenalelor
Monitoring CVP, scopul atingerea presiunii de perfuzie normale respectiv v

vrstei (presiunea
arterial medie-presiunea venoas central (mm Hg)) i ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95%
OC RECE CU OC RECE CU OC CALD CU

SECIA DE REANIMARE PEDIATRIC
NORMOTENSIUNE: HIPOTENSIUNE HIPOTENSIUNE

1. Titrai efectul lichidelor 1. Titrai efectul lichidelor 1. Titrai efectul lichidelor
administrate i a Epinefrinei administrate i a Epinefrinei administrate i a Epinefrinei
ScvO2 > 70% sau SpO2 > ScvO2 > 70% sau SpO2 > ScvO2 > 70% sau SpO2 >
95%, Hb > 100g/l 95%, Hb > 100g/l 95%
2. Dac ScvO2 < 70% 2. dac se menine 2. Dac se menine
Adugai vasodilatatoare hipotensiunea- norepinefrin hipotensiunea
nitrice i volum expanderi, 3. Dac ScvO2 < 70% Vasopresin, Angiotensin
Milrinona, Imrinona, gndii-v administrai Dobitamin, sau Terlipressin
la Levosimendan Milrinona, Imrinona, 3. Dac ScvO2 < 70% sau
Levosimendan, sau SpO2 < 95%, administrai
Enoximon doze mici de Epinefrin
OCUL
OCUL NU REGRESEAZ
REGRESEAZ?
oc persistent i rezistent la catecolamine
Depistai i corijai efuzia preicardic, pneumotoraxul sau presiunea intraabdominal > 12
mmHg
Doppler cardiac, pentru a ghida efectul uidelor, al inotropelor, al vasopresoarelor,
vasodilatatoarelor, terapiei hormonale
Scopul de a menine indicele cardiac- > 3,3 l/min/m2 i < 6,0 l/min/m2
OCUL
OCUL NU REGRESEAZ
REGRESEAZ?
ECMO
194
IX. ocul la copil
Anexa 3.
Algoritmul
Anexa 3. Algoritmul ocului anafilacticocului analic
REACIE ANAFILACTIC?
REACIE ANAFILACTIC?
EVALUARE ABCDE
EVALUARE
ABCDE
Stabilii DIAGNOSTICUL n baza:

Stabilii DIAGNOSTICUL n baza:
1.Debutul acut al maladiei.
2. Problemele ce pun n pericol1.Debutul
viaaacut al maladiei.
pacientului ce pot determinate de
modi2.cri
Problemele
ale cilorcerespiratorii
pun n pericol
i/sau pacientului
viaaale ce i/sau
respiraiei pot fi determinate de 1
ale circulaiei
1
modificri ale cilor respiratorii i/sau ale respiraiei i/sau
3. De obicei, sunt prezente modicri cutanate i / sau ale mucoaselor ale circulaiei
3. De obicei, sunt prezente modificri cutanate i / sau ale mucoaselor
2
ADRENALIN
ADRENALIN2
Cnd suntei pregtit i avei echipamentul disponibil

1. Stabilizai
Cnd suntei pregtit cile aeriene disponibil
i avei echipamentul
2.
1. Stabilizai cile aeriene Oxigen de concentraie nalt
2. Oxigen de concentraie nalt3. Iniiai perfuzia i.v.3
3. Iniiai perfuzia i.v.3 4. Chlorphenamin4
4. Chlorphenamin4 5. Hidrocortizon5
5. Hidrocortizon5 Monitorizare
1. Pulsoximetria
Monitorizare
1. Pulsoximetria 2. ECG
2. ECG 3. Presiunea sangvin
3. Presiunea sangvin
1.1. Problemele
Problemelecece pun n n
pun pericol viaa
pericol pacientului
viaa ce potce
pacientului fi pot
determinate de modificri
determinate de modiale cilor respiratorii
cri ale cilor
i/sau ale respiraieirespiratorii
i/sau ale circulaiei
i/sau ale respiraiei i/sau ale circulaiei
- Cile respiratorii edem, disfonie (rgueal), stridor
- - Cile respiratorii
Respiraia edem,wheezing,
tahipnee, disfonie (rgueal),
oboseal,stridor
cianoz, SpO2 < 92 %, confuzie
- - Respiraia tahipnee, wheezing, oboseal,
Circulaia paliditate, tegumentele acoperitecianoz,cuSpO 2 < 92 %, confuzie
transpiraie rece i umed, lipicioas, hipotensiune
- Circulaia paliditate, tegumentele acoperite cu transpiraie rece i umed, lipicioas, hipotensiune arterial,
arterial, fatigabilitate, somnolen
fatigabilitate, somnolen / com / com
2. Adrenalina 1:1000
2. Adrenalina 1:1000 3. Perfuzia i.v. i.v.
3. Perfuzia
- Administrai i.m., dac avei experien
- Administrai i.m., dac avei experien i.v. i.v.
- - Dac
Dac starea generalanunu
starea generala se se mbuntete,
mbuntete, Bolus cu cristaloizi
repetai dup 5 min Bolus cu20 ml/kg 20 ml/kg
cristaloizi
repetai dup
Copil > 12 ani 5 min 500 mcg i.m. ( 0,5 ml) Stopai perfuzia cu coloizi, dac aceasta ar
Copil6 > 12
Copil 12ani
ani 300 500
mcg mcg
i.m. (i.m.
0,3 (ml)
0,5 ml) Stopai perfuzia cu coloizi, dac
putea cauza reaciei analactice
Copil< 6 ani
Copil 12 ani 1500 300
mcgmcgi.m.i.m. ( 0,3
( 0,15 ml)ml) aceasta ar putea fi cauza reaciei
- Copil < 6 ani i.v. trebuie
Adrenalina 1500 mcg i.m.doar
administrat ( 0,15
de oml)
persoan anafilactice
- Adrenalina i.v. trebuie administrat
calificat, experimentat, doza 1 mcg/kgdoar de o
persoan calicat, experimentat, doza 1 mcg/kg
4. Chlorphenamin (i.m. sau i.v. lent) 5. Hidrocortizon (i.m. sau i.v., lent)
Copil > 4.
12Chlorphenamin
ani 10 mg (i.m. sau i.v. lent) Copil > 12 ani
5. Hidrocortizon (i.m. sau200
i.v.,mg
lent)
Copil 6 12 ani
Copil > 12 ani 5 mg
10 mg Copil > 12 ani Copil 6 12 ani
200 mg 100 mg
Copil
Copil 6 12 ani 2,5 5mg
< 6 ani mg Copil < 6100
Copil 6 12 ani ani mg 50 mg
Copii
Copil< <6 luni
6 ani 2502,5
mcg/kg
mg Copil < 6 ani Copil < 6 luni
50 mg 25 mg
Copii < 6 luni 250 mcg/kg Copil < 6 luni 25 mg
195
IX. ocul la copil

DO2 Cantitate de O2 livrat n esuturi SCID Sindromul de coagulare
intravascular desiminat
CaO2 Cantitate de O2 n snge IL Interleukine
SaO Saturaia O2 n sngele periferic TNF Tumuro necrosis factor
DC Debit cardiac IRA Insucien renal acut
VS Volum sistolic PALS Paediatric advanced life support
(suport pediatric vital avansat )
FCC Frecven a contraciilor EAB Echilibru acido-bazic
cardiace
PVC Presiune venoas central AGS Analiza general de snge
TA Tensiune arterial ScvO2 Saturaie venoas central a
oxigenului
IC Indice cardiac PCR Proteina C-reactiv
RVS Rezisten vascular sistemic ECG Electrocardiogram
PAM Presiune arterial medie ACTH Hormon adrenocorticotrop
FR Frecvena respiratorie PDEI Inhibitori de fosfodiesteraz
SDRA Sindrom al detresei respiratorii ECMO Oxigenare membranar
de tip adult extracorporal
TRC Timp de refacere capilar PEEP Presiune pozitiv la sfritul
expiraiei
FeNa Excreie fracionat a sodiului AINS Antiinamoatoare
neseteroidiene
AMPc Adenozin monofosfatul ciclic SpO2 Saturaie periferic a oxigenului
GMPc Guanilat monofosfat ciclic i.o. Intraosos
i.v. Intravenos
196
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII
MOLDOVA
X.
Alimentaia parenteral
n pediatrie
197
Petru Stratulat Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie i
Dorina Rot
Rotaru Colaborator tiinic, IMSP ICDOSMiC
Recenzeni ociali:
Persoana
responsabila:

Stratulat P.
Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor

Rudi M.
din Republica Moldova
Comisia tiinico-Metodic de Prol

Rudi M.
Pediatrie

Grosu A.
Compania Naional de Asigurri n

Osoianu I.
Medicin

Bolocan M.
n Sntate
198
X. Alimentaia parenteral n pediatrie
A.2 Scopurile Pentru sporirea calitii managementului, diagnosticului i a
protocolului tratamentului
A.5 Deniia Metod de alimentare cu compensarea necesitilor calorice i
n lichide pe cale parenteral n cazul dicultii compensrii lor
prin alimentaie enteral.
A.6 Clasicarea Alimentaie parenteral total aportul de substane nutritive
exclusiv parenteral.
Alimentaie parenteral mixt sau parial o asociere dintre
alimentaia parenteral i cea enteral.
Alimentaia parenteral continu este perfuzat continuu timp
de 24 de ore. Este utilizat la nceperea tratamentului i este
justicat de starea copilului.
Alimentaie parenteral ciclic este perfuzat ntre 12 i 20 de
ore. AP ciclic poate utilizat atunci cnd copilul este pe un
regim stabil i tolereaz un timp redus perfuzia. AP ciclic este
bine tolerat de copiii cu vrsta de 3-6 luni.
B. Partea general
realizare)
B.1. Internarea
Indicaiile Copiii cu masa la natere Elementele principale
< 1500 g sau mai mici de 32 - acces venos sigur
cm, pe fundal de alimentare - personal calicat (medici,
enteral minim asistente medicale, farmaciti)
Patologie intestinal: Cile AP calea depinde
- sindromul intestinului de osmolaritatea soluiilor
scurt perfuzate
- diaree prelungit, - cateter central inserat
enteropatie autoimun periferic n AP de lung
- pseudobstrucie intestinal durat
cronic - acces venos central n AP
- stare dup intervenii de lung durat
chirurgicale pe tractul - acces venos periferic n AP
gastrointestinal de scurt durat
- mucozite n urma
chimioterapiei
199
- anomalii de dezvoltare
a tractului gastrointestinal
atrezie de esofag,
stul gastroesofagian,
gastroizis
Pancreatit acut
Insucien renal
Insucien hepatic
Arsuri masive
Traumatism sever
Enterocolit ulceronecrotic
B.2. Componentele alimentaiei parenterale
C.1.1. Fluidele Prevenirea pierderii n Prescrierea individual a AP
C.2. Necesitile greutate, meninerea creterii pentru ecare copil n funcie
energetice i promovarea creterii n de statutul hormonal, statutul
C.3. Aminoacizii continuare. clinic i datele de laborator
C.4. Lipidele Soluia de glucoz poate
C.5. Carbohidraii mixat cu soluia de aminoacizi.
C.6. Electroliii Lipidele se administreaz pe
C.7. Microelementele linie venoas separat sau prin
C.8. Vitaminele cateter cu lumen dublu.
B.3. Monitoringul AP
C.9. Monitoringul Determinarea ecienei AP - Anamneza nutriional
C.9.1. Evaluarea i prevenire a complicaiilor: - Antropometria
sugarilor i a monitoring biochimic, - Datele de laborator
copiilor n funcie monitoring antropometric,
de starea clinic monitoring al ecienei AP
nainte de a ncepe
AP.
C.9.2. Monitoringul
biochimic
C.9.3. Monitoringul
antropometric
C.9.4. Monitoringul
ecienei AP
B.4. Accesul venos
C.10. Accesul Realizarea AP se face pe cale Plasarea cateterului venos
venos. parenteral, de preferin central (CVC)
Recomandaii central, doar n cazuri Plasarea cateterului central
excepionale utilizarea inserat periferic (PICC)
canulelor periferice
B.5. Alimentaie enteral
C.11.1. Metodele de Beneciile alimentaiei Alegerea metodei de
alimentare enteral eneterale alimentare
C.11.2. Potenialele - Menine statutul nutriional Alegerea timpului de iniiere a
eecuri ale - Previne catabolismul alimentaiei
alimentaiei enterale - Ofer rezisten la infecii
200
C.11.3. Cnd este - Efect imunomodulator Recomandrii referitoare la

necesar de a iniia trecerea de la alimentaia
alimentaia enteral parenteral la cea enteral
C.11.4.
Recomandri
B.6. Complicaiile
C.12.1. Infeciile Complicaii septice Supravegherea clinic i
C.12.2. Ocluzia Complicaii mecanice monitoringul biochimic reduc
cateterului Complicaii metabolice complicaiile
C.12.3. Tromboz Complicaii legate de aarea
venoas central i la alimentaie parenteral
embolism pulmonar (colestaz)
C.12.4. Eliminarea
accidental sau
deteriorarea
cateterului
C.12.5. Colestaza
C.12.6. Prevenirea
suprancrcrii cu
uide i sodiu
C.12.7. Complicaiile
supraalimentaiei
C.1. Componentele alimentaei parenterale
- Fluidele - Carbohidraii
- Necesitile energetice - Electroliii
- Proteinele - Mineralele
- Lipidele - Vitaminele
C.1.1. Necesitatea ziologic n lichide
Vrsta Volumul de lichide (ml/kg/zi), volum maxim n parantez

Copii la termen n a II-a 120-150 (180)
lun de via
1-2 ani 80-120 (150)
3-5 ani 80-100
6-12 ani 60-80
13-18 ani 50-70
201
Metoda Holiday-Segar pentru determinarea volumului uidelor

C.1.2
administrate la copiii stabili (B,3a)(1)
Greutatea Volum/kg/24h Ex: 25 kg

Primele 10 kg 100 ml Primele 10 kg = 100 ml
x 10 kg = 1000 ml/24h
De la 10 pn la 20 kg 50 ml Urmtoarele 10 kg = 50
ml x 10 kg = 500 ml/h
Mai mare de 20 kg 25 ml Urmtoarele 5 kg = 25
ml x 5 kg = 125 ml/h
20 ml n total, 1625 ml/24h
Cantitatea zilnic necesar n lichide infuzate = necesitatea ziologic
n lichide + decitul + pierderile patologice n lichide
C.1.3 Avansarea alimentaiei parenterale

Copii < 10 kg iniial volumul zilnic de lichide poate crescut (dac este
tolerat), cu 10 ml/kg/zi, pn cnd aportul dorit de calorii este atins. Volumul
maxim de lichid (dac este tolerat) este de 200 ml/kg/zi.
Copii > 10 kg iniial volumul zilnic de lichide poate majorat per zi cu 10%
din volumul iniial (dac este tolerat), pn cnd aportul de calorii este atins (de
dorit). Volumul maxim de lichide (dac este tolerat) este de 4000 ml/m2/zi.
C.1.4 Viteza de infuzie (ml/h)
Greutatea
corporal 4 6 8 10 12 14 16 20 30 40 50 60 70
(kg)
ml/h 16 24 32 40 44 48 52 60 70 80 90 100 100
C.1.5 Ajustrile la volumul de lichide infuzate
Pierderile de lichide: Reinerea de uide:

- Vom - Patologie renal
- Diaree sau poliurie - Insucien renal
- Febr - Insuciena cardiac
- Transpiraie - Sindromul secreiei
- Hiperventilaie neadecvate a HAD
- Hipertiroidie
- Lmpi radiante
202
C.1.5.1 Deshidratarea
Semnele Uoar Medie Sever Not

clinice (< 3% din 3-10% > 10%
mas)
Reducerea Nu Da Da Difereniai
diurezei urina de
scaun apos
Uscarea Nu Da Da n caz de
buzelor, gurii respiraie pe
gur, uscarea
gurii este
permanent
Ochii nfundai Nu Da Da
Reducerea Nu Da Da Poate
turgorului (refacere (1-2 sec) (> 2 sec) mai puin
pielii instantanee) evident n
deshidratare
ahiper-
sodiemic
(piele moale)
Timpul de Nu Uor prelungit Da n norm TRC
refacere Extremitile < 2 sec.
capilar palide/
prelungit marmorate,
reci
Somnolen / Nu Da Sever
iritabilitate
TRC prelungit, turgorul anormal, absena lacrimilor i a mucoasele uscate sunt
cele mai utile semne individuale de apreciere a gradului de deshidratare. n
cazul n care dou din patru semne sunt prezente copilul are o ans mare
de a deshidratat (> 5%).
C.1.5.2 Decitul de lichid

Exemplu: La copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratre 5%.
5% x 23 kg x 10 = 1150 ml
Acest decit este restituit pe parcurs de 24 de ore i este sumat la necesitile
zilnice n uide, repartizat n 24 de ore, pentru a determina viteza infuziei.
n exemplul nostru: Volumul zilnic este de 1560 ml + 5% Decit 1150 ml =
2710ml:24h = 112 ml/h.
C.1.5.3 Reducerea lichidelor
- pierderile insensibile de lichide (300-400 ml/m2) + diureza
- sau 2/3, sau din necesitile zilnice din lichide
203
C.2. Necesitile energetice ale copiilor stabili (D,5)(1)
V rsta
V kcal/kg/zi
Prematurii 110-120
0-1 an 90-100
1-7 ani 75-90
8- 12 ani 60-75
12-18 ani 30-60
Necesitatea zilnic n calorii (kcal/zi) = consumul de energie n repaus (CER)
+ CER (totalitatea factorilor).
Factori = ntreinere + activitate + febr + traumatism simplu + multiple
traumtisme + arsur + cretere.
C.2.1 Consumul de energie n repaus
Vrsta (ani) CER (kcal/kg/zi)

0-1 55
1-3 57
4-6 48
7-10 40
11-14 (masculin/feminin) 32/28
15-18 (masculin/feminin) 27/25
C.2.2 Factorii ce necesit sporirea necesitilor n energie
Factorii Factorul de multiplicare

ntreinere 0,2
Activitate 0,1-0,25
Febr 0,13 la ecare grad > 38oC
Traumatism simplu 0,2
Multiple traumatisme 0,4
Arsuri 0,5-1
Sepsis 0,4
Cretere 0,5
C.2.3 Patologiile care necesit creterea necesitilor energetice
Patologiile Necesarul creterii de calorii

Febr Cu 10-12% pentru ecare grad Celsius,
dac temperatura este > 37oC
Patologie cardiac, pulmonar Cu 15-25%
(displazie bronhopulmonar,
broz cistic) (B,3a)(1)
204
Intervenii chirurgicale majore Cu 20-30%
Arsuri Cu > 100%
Sepsis sever Cu 40-50%

Deregleri de cretere de lung Cu 50-150% sau cu 100-150% mai mult
durat dect rata metabolismului n repaus (D,5)(1)
Malnutriie Necesarul de calorii per zi - 150-175 kcal/kg/
zi
C.3. Aminoacizii
- 1 g de aminoacizi furnizeaz 4 kcal
- 1 g de proteine 6,25 = cantitatea de azot (g)
- Caloriile nonproteice: 6.25 = Rata caloriilor nonproteice/1g de azot
- Rata caloriilor nonproteice/1g de azot 240 350:1
- Start 1g/kg/zi, avansare zilnic cu 0,5-1g/kg/zi
- Total nonproteine kcal/kg = (Glucoz g/kg x 4) + (lipide g/kg x 10)
C.3.1 Necesitile ziologice n aminoacizi (g/kg)
Vrsta Necesitile zilnice

Prematuri 1,5-4 g/kg
Nou-nscui n termen 1,5-3 g/kg
2 luni - 3 ani 1,0 2,5 g/kg
3 ani 18 ani 1,0 - 2,0(3) g/kg
C.4. Lipidele
- 1 g de lipide furnizeaz 9 kcal
- IntralipidR 10% = 1,1 kcal/ml i IntralipidR 20% = 2 kcal/ml
- n APT lipidele trebuie s acopere 2540% din necesarul total de calorii (D,5)
(nu mai mult de 60%)
- Durata infuziei 18-24 de ore
- Administrarea lipidelor asigur o aprovizionare cu energie i previne
insuciena de lipide eseniale (D,5)(1)
C.4.1 Necesarul n lipide
Vrsta Start Avansare Final (max)

(g/kg/zi) (g/kg/zi) (g/kg/zi)
Nou-nscui 0,5 0,5 3

Sugari 1 1 3-4 (B,2a)(1)
Copii 1 1 2-3 (D,5)(1)
Adolesceni 1 1 2-3 (D,5)(1)
205
C.4.2 Reacii de hipersensibilitate la administrarea lipidelor

Reacii alergice, febr, frisoane, cianoz, nroirea feei, grea, vrsturi, dureri
de cap, ameeli, dureri n spate sau n piept. Pacienii trebuie monitorizai pentru
aceste reacii adverse.
C.4.3 Situaii speciale legate de administrarea de lipide
- Dei nu exist dovezi ferme ale efectelor negative ale emulsiilor lipidice,
la copiii cu insucien respiratorie acut sever, cu sau fr hipertensiune
pulmonar, este necasar a evita administrarea lor n doze mari. Cu toate
acestea, furnizarea de lipide, ar trebui s e continuat n cantiti minime.
(D,5)(1)
- Este necesar de monitorizat nivelul trigliceridelor serice, n cazul pacienilor cu
trombocitopenie inexplicabil sever, cu o reducere a dozei de lipide. (D,5)(1)
- Pentru a menine funcia normal a trombocitelor, lipidele trebuie s e
furnizate n cantiti minime. (B,3)(1)
- La pacienii cu colestaz progresiv asociat cu AP, este necesar a ntrerupe
temporar sau a scdea administrarea de lipide. (D,5)(1)
- Monitorizarea mai frecvent a concentraiei de trigliceride plasmatice este
indicat pacienilor n stare critic sau cu infecie care administreaz emulsii
lipidice.n caz de hiperlipidemie este recomandabil ajustarea dozelor de
lipide. (D,5)(1)
C.4.4 Monitorizarea trigliceridelor plasmatice - 300-400 mg/dl (3,4- 4,5 mmol/l) (C,4)(1)
- La creterea dozei de lipide cu 1g/kg,
- Sptmnal, la atingerea dozei maxime
- La copiii cu risc de hiperlipidemie doze crescute de lipide, sepsis,
catabolism (D,5)(1)
- Reducerea cantitii de lipide administrate copii, la care nivelul de trigliceride
mai mare 400 mg/dl (4,5mmol/l) i sugarii cu nivelul trigliceridelor mai mare de
250 mg/dl (2,8mmol/l) (D,5)(1)
C.4.5 Calcului lipidelor
- 20 g (soluia de Intralipid de 20%) Ex: copil 10 kg, soluia de Intralipid
/100 ml lipide _____ml/zi (lipide) = ____ de 20%
_g/zi - 20 g (soluia de Intralipid
- _____g/zi 9 kcal/g = _____ kcal/zi de 20%) /100 ml lipide 100 ml/zi
(lipide) = 20 g/zi
- 20g/zi 9 kcal/g = 180 kcal/zi
C.5. Carbohidraii
- 1g de Glucoz asigur 4 kcal.
- Carbohidraii trebuie s asigure 60-75% kcal din caloriile nonproteice.
- Administrarea excesiv de glucide duce la hiperglicemie (A,1a)(1).
- Administrarea excesiv de glucide crete lipogeneza i depozitarea lipidelor n
cat genernd la steatoz (B,3a)(1).
- Administrarea excesiv a glucidelor crete producia de CO2 i a minut-
ventilrii (B,3a)(1).
- Administrarea excesiv de glucide duce la dereglarea metabolismului proteic
(B,3a)(1).
206
C.5.1 Necesitatea zilnic n carbohidrai (g/kg/zi)
Greutatea 1 zi A 2-a zi A 3-a zi A 4-a zi

corporal
> 2 kg 10 14 16 18
3-10 kg 8 12 14 16-18
10-15 kg 6 8 10 12-14
15-20 kg 4 6 8 10-12
20-30 kg 4 6 8 < 12
> 30 kg 3 5 8 < 10
C.5.2 Rata maxim de infuzie recomandat

Sugarii 18-20 mg/kg/min
Copiii 6-9 mg/kg/min
Copiii n stare critic pn la 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/zi) (D,5)(1).
C.5.3 Concentraiile maxime ale Dextrozei
- n vena periferic 10%, cnd este necesar soluie mai caloric i limitarea
de lichide maxim de 12,5% (este necesar supravegherea liniei venoase
ebite)
- n vena central 15-20-25%, cnd este necesar o soluie mai caloric i
limitarea de lichide
C.5.4 Calculul Glucozei
____g/100 ml Dextroz ____ml/zi Ex: copil 10 kg, soluia de Glucoz de
= ____g/zi 10%
_____g/zi (greutatea 1.44) = 10 g/100 ml Dextroz (10 kg x 100 ml/
_____mg/kg/min kg) ml/zi = 100 g/zi
_____g/zi 3,4 kcal/g = ____ kcal/zi 100 g/zi (greutatea10 kg 1.44) =
6,9 mg/kg/min
100g/zi 3,4 kcal/g = 340 kcal/zi
C.6. Necesitile n electrolii
Electrolii Sugari Copii > 1an

Na+ 2,03,0 mmol/kg/zi 1,03,0 mmol/kg/zi
K+ 1,03,0 mmol/kg/zi 1,03,0 mmol/kg/zi
Cl- 23 mmol/kg/zi 23 mmol/kg/zi
- Limitele necesitilor n Na+ 1-4 mmol/l (B,3a)(1).

- La 100 ml de infuzie, cantitatea de Na i K recomandabil 1-3 mmol
(B,3b)(1).
- Aportul zilnic de Na i de K nu trebuie s depeasc 3 mmol/kg /zi
(C,4)(1).
207
V rst
V Calciu mg Fosfor mg Magneziu mg
(mmol)/kg (D,5)(1) (mmol)/kg (D,5)(1) (mmol)/kg (D,5)(1)
0-6 luni 32 (0,8) 14 (0,5) 5 (0,2)
7-12 luni 20 (0,5) 15 (0,5) 4,2 (0,2)
1-13 ani 11 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)
14-18 ani 7 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)
Microelementele se indic n AP de lung durat, cu monitorizarea lor

C.7.
periodic (D,5)(1)
C.7.1 Fierul (Fier-dextran, Fier-citrat)
- Doza uzual pentru copii i pentru sugari 50-100 mcg/kg/zi (D,5)(1)
- Suplinirea cu er se face copiilor care fac AP > 3 sptmni (C,4)(1)
Copii care administreaz timp ndelungat supliment de Fier, trebuie periodic
examinai pentru evaluarea nivelului de feritinin seric (B,2b)(1)
C.7.2 Cr (Crom)
- Doza zilnic 0,2 mcg/kg (max 5 mcg/zi) (B,2b)(1)
- Soluiile parenterale conin necesitatea ziologic de Crom i nu este
necesar administrarea lui suplimentar (C,4)(1)
- De exclus n dereglri renale
C.7.3 Cu (Cupru)
- Doza zilnic de Cu supliment la alimentaia parenteral 20 mcg/kg/zi (B,2b)(1)
- La copiii cu arsuri, nivelul plasmatic de Cu i ceruloplasmin este micorat, de
aceea n aceast situaie suplinirea cu Cupru la AP este mai mare de 20 mcg/
kg/zi
- Monitorizai nivelul seric a Cu i a ceruloplasminei la copiii aai la AP de
lung durat, la copiii cu arsuri, colestaz (D,5)(1)
C.7.4 I (Iod)
- Copiii aai la AP necesit suplinirea zilnic cu Iod n doz 1 mcg/zi (D,5)(1)
- Prolul hormonal al tiroidei n AP de lung durat
C.7.5 Mn (Mangan)
- La copiii aai la AP de lung durat, doza zilnic supliment la AP este de nu
mai mult 1,0 mcg (0,018 mmol)/zi (maxim 50 mcg/zi) (D,5)(1)
- La AP de lung durat, Manganul se poate depune n SNC, fr a prezenta
clinic, de aceea este necesar de a monitoriza nivelul seric al Manganului i
examenul SNC.
C.7.6 Mo (Molibden)
- 0,25 mcg/kg/ (max 5,0 mcg/zi) (D,5)(1)
- Suplinirea cu Molibden este recomandabil doar n AP de lung durat
C.7.7 Se (Seleniu)
- 2-3 mcg/kg/zi (maxim 30-40 mcg/zi)
- De exclus n dereglri renale
208
C.7.8 Zn (Zinc)
- < 3 luni 250 mcg/kg/zi (D,5)(1)
- > 3 luni 50 mcg/kg/zi (maxim 5,0 mg/zi) (D,5)(1)
- Pierderile excesive cutanate sau digestive de zinc necesit suplimentare (D,5)(1)
C.8. Vitaminele
Vitaminele liposolubile (D,5)(1) Sugarii Copiii

(doza/kg/zi) (doza/zi)
Retinol (vitamina A) (mcg) 150 - 300 150
Ergocalciferol (vitamina D) (mcg) 0,8 (32UI) 10 (400UI)
Tocoferol (vitamina E) (mg) 2,8 - 3,5 7
Fitomenadion (vitamina K) (mcg) 10 200
Tiamin (vitamina B1) (mg) 0,35 - 0,50 1,2
Vitaminele hidrosolubile (D,5)(1) Sugarii (doza/ Copiii (doza/
kg/zi) zi)
Acid ascorbic (vitamina C) (mg) 15 - 25 80
Riboavin (vitamina B2) (mg) 0,15 - 0,2 1,4
Piridoxin (vitamina B6) (mg) 0,15 - 0,2 1,0
Acid nicotinic (Niacina) (mg) 4,0 - 6,3 17
Cianocobalamina (vitamina B12) (mcg) 0,3 1
Acid pantotenic (vitamina B5) (mg) 1,0 - 2,0 5
Biotin (vitamina H) (mcg) 5,0 - 8,0 20
Acid folic (vitamina B9) (mcg) 56 140
C.8.1 Suplinirea cu vitamine. Recomandri

- Sugarii i copiii care fac AP ar trebui s administreze vitamine parenteral (D,5)(1).
- Pentru a mri stabilitatea vitaminelor (hidro- i liposolubile), este necesar
suplinirea lor n soluiile de lipide (D,5)(1).
- Administrarea vitaminelor trebuie s e zilnic, excepie fac Fitomenadiona
(vitamina K), care poate administrat sptmnal (D,5)(1).
- Monitorizarea de rutin a nivelurilor serice de vitamine nu este necesar, doar
la copiii ce primesc AP de lung durat sau care prezint semne clinice specice
(D,5)(1).
C.9. Monitoringul
Evaluarea sugarilor i a copiilor n funcie de starea clinic nainte de a
C.9.1
ncepe AP (C,4)(1)
- Anamneza nutriional complet
- Antropometria (greutatea corporal, raportul mas/lungime, circumferina
capului)
- Temperatura
- Statutul clinic: FCC, FR, TA la iniierea AP n ecare 4 ore
- Analiza general a sngelui i trombocitele
- Ureea, creatinina
209
- Glucoza
- Calciul, fosforul
- Albumina (sau prealbumina)
- Probele hepatice: bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, fosfataza alcalin
- Colesterolul, trigliceridele
- Sumarul urinei, corpii cetonici
Iniial aceti parametri sunt examinai 2-3 ori per sptmn, apoi frecvena
examinrii lor este determinat de statutul clinic i de durata AP. n AP mai mare
de 3 luni, este necesar a determina microelementele, feritina, vitamina B12,
funcia tiroidei, factorii de coagulare i vitaminele liposolubile.
C.9.2 Monitoringul biochimic
Zilnic Bisptmnal Sptmnal AP pentru un

termen lung
Ureea Bicarbonaii Zincul Seleniul
Creatinina Fosforul Magneziul Alte
Sodiul Calciul Proteina microelemente
Potasiul Probele hepatice reactiv C
C.9.3 Monitoringul antropometric

- Cntrire de 2 ori per sptmn, n caz de alimentaie de lung durat o
dat n 4 sptmni
- Lungimea la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni
- Raportul greutate/lungime la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni
- Circumferina braului la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni
- Determinarea limii plicii la nivelul tricepsului la iniierea AP, apoi o dat n 4
sptmni
- n caz de AP de lung durat este necesar de calculat raportul mas/greutate
(% ateptat) = (greutatea real/lungimea real) x (50 a centil ideal pentru
lungime/50 a centil ideal pentru greutatea ideal ) x 100
C.9.4 Monitoringul ecienei AP
Intervalele de monitorizare sunt adaptate la starea clinic a pacientului i la
tratamentul farmacologic administrat.
Revizuirea alimentaiei parenterale se face atunci cnd:
- Are loc schimbarea strii clinice a pacientului.
- Devieri ale greutii corporale i ale compoziiei corporale (prezena edemelor,
turgorul pielii).
- Echilibrul lichidelor (aport-excreie, excreie-aport).
- Modicri ale ionogramei i ale echilibrului acido-bazic, ale hematocritului i
ale azotului ureic.
- Schimbarea densitii urinare i a ionogramei urinii.
C.10. Accesul venos. Recomandri
- n AP de lung durat, este preferenial a utiliza catetere centrale inserate
periferic (PICC) sau catetere venoase centrale (CVC) (C,4)(1).
- Pentru AP de lung durat, cateterele trebuie s e din silicon sau acoperite
cu hidriomer de poliuretan (C,4)(1).
210
- La sugari i la copii, spre deosebire de aduli, cateterul plasat femural nu

prezint o inciden mai mare a complicaiilor mecanice i infecioase, n
comparaie cu site-uri n v. jugular i n v. subclavia (B,2b)(1).
- La copii, riscul de complicaii mecanice cu acces venos n v. subclavia nu
depete rata de complicaii cu inserie alte site-uri, cu condiia inseriei
adecvate a lui (C,4)(1).
- Pentru a preveni tamponada pericardului CVC, trebuie s situat la intrare n
atriul drept (s nu ptrund n cavitatea inimii) (D,5)(1).
- La copiii mici CVC plasat v. jugular sau subclavie radiologic trebuie s se
situeze cel puin 0,5 cm n afara conturului cordului, la copiii mai mari cel
puin 1cm. Cateterul plasat femural trebuie s se situeze mai sus de venele
renale (D,5)(1).
- Proiectarea cateterului mai sus de carin sugereaz situarea lui n vena cav
superioar, ceea ce indic aarea lui n afara sacului pericardic (C,4)(1).
- Ghidarea USG reduce complicaiile cateterismului intern jugular (B,3b)(1).
- Inseria percutanat, controlat radiologic, este la fel de ecace ca i
venesecia, dar are risc mai mic de a afecta vena (B,2b)(1).
- Plasarea CVC trebuie s e fcut n mediu strict aseptic, de preferin sub
anestezie general i de o echip cu experien (D,5)(1).
- Schimbarea PICC i a CVC nu trebuie s e de rutin (B,2b)(1).
- Dac exist CVC, utilizai-l pentru AP. (B,2b)(1)
- n cazul n care un CVC este utilizat pentru a administra AP, utilizai un
cateter cu numrul minim de intrri sau lumene (B,2b)(1).
- n cazul n care un cateter multilumenal este utilizat pentru a administra AP,
s se desemneze o intrare exclusiv pentru AP.
- n cazul n care se utilizeaz cateter cu un singur lumen, prelevarea probelor
de snge prin acest cateter duce la creterea riscului complicaiilor (B,2b)(1.)
- Nu exist nici un beneciu dovedit c Heparina utilizat n mod regulat
previne ocluzia trombotica a CVC. Prin urmare, utilizarea sa de rutin nu este
recomandat (A,1)(1).
- nainte de introducerea unui dispozitiv intravascular, precum i pentru
ngrijirea post-site-ului de inserare, pielea curat trebuie s e dezinfectat cu
Clorhexidin 2%, apoi cu Iod-povidon de 10% sau cu alcool de 70%. (A,1)(1)
- Nu aplicai solveni organici (Aceton, Eter) naintea inserrii cateterelor sau a
schimbrii pansamentului (D,5)(1).
- Pentru xarea cateterelor, poate utilizat tifon steril sau lm transparent de
poliuretan (A,1)(1).
- Pansamentul ar trebui s e nlocuit atunci cnd acesta devine umed, slbit
sau atunci cnd este necesar inspecia locului de inserie a lui (D,5)(1).
- n caz de inserie a CVC pentru termen scurt, pansamentul de tifon trebuie
schimbat la ecare 2 zile, lmul transparent la ecare 7 zile (cu excepia
copiilor la care riscul dislocrii cateterului depete beneciul de a schimba
pansamentul) (B,2b)(1).
- Unguentele topice antimicrobiene nu ar trebui s e utilizate la locul
de inserie, deoarece acestea pot promova infecii fungice, rezisten
antimicrobian i daune suprafeei cateterului (D,5)(1).
211
C.11. Alimentaia enteral

C.11.1 Metodele de alimentare enteral
- Nazogastric este necesar prezena motilitii i a golirii stomacale
- Transpiloric ecient n atonie gastric, ileus colonic
- Plasare percutanat chirurgical a stomei dac suportul nutriional prin
aceast cale va dura > 4 sptmni
- Jejunostomie reux gastroesofagal, gastroparez, pancreatit
C.11.2 Potenialele eecuri ale alimentaiei enterale
- Dereglri ale evacurii stomacului
- Aspiraie a coninutului stomacal
- Diaree
- Sinuzit
- Esofagit, eroziuni
- Deplasare a sondei de alimentare
C.11.3 Cnd este necesar de a iniia alimentaia enteral
1. Uzual, dup 24 de ore dup traumatism sever, arsuri sau statut catabolic
contraindicaii pentru alimentarea enteral:
2. Intestin nefuncional
- Dereglri anatomice a intestinului, ischemia intestinului
- Peritonit sever
- Stare de oc sever
C.11.4 Recomandri
- Alimentaia enteral minim este necesar de a iniiat maxim posibil
precoce, pentru a preveni atroa intestinului (B,3a)(1) i a ncuraja adaptarea
intestinului (B,3a)(1), a reduce riscul dezvoltrii patologiei hepatice asociat de
AP (B,3a)(1), a menine circulaia enterohepatic i integritatea intestinului.
- n caz de patologie intestinal, volumul alimentar trebuie avansat ncet, n
funcie de toleran (D,5)(1).
- CVC trebuie pstrat pn alimentaia enteral ajunge a n volum deplin.
- n timpul introducerii schimbrilor n alimentaia enteral, este necesar a face
doar o schimbare (de exemplu, mrirea volumului alimentar, dar concentraia
soluiei s nu e schimbat) (D,5)(1).
- Alimentaia enteral poate introdus sub form de alimente lichide, folosind
pompa de infuzie, intervalul de la 4 la 24 de ore (D,5)(1).
- Alimentaia enteral lichid poate administrat n bolus.
- Copiii ce recupereaz rapid funcia intestinului pot trecui la produse
alimentare normale (D,5)(1).
- Nutriia enteral trebuie s e n concentraii normale i nu este diluat (D,5)(1).
- AP trebuie s e redus respectiv creterii AE (D,5)(1).
- La copiii cu dereglri intestinale severe, AE trebuie s e administrat ncet
cu 1 ml/kg n 24 de ore, iar AP redus cu 5 ml/kg n 24 de ore n cteva zile. n
caz de eec, rata creterii AE este necesar de micorat, de a ncerca din nou i
mult mai lent (D,5)(1).
- Este necesar a menine cele mai mici volume posibile de AE (D,5)(1).
- Evitai trezirea copiilor noaptea pentru a-i alimenta enteral.
- Copiii cu patologie intestinal necesit alimentaie cu produse alimentare
speciale hidrolizate total, parial sau proteine intacte.
212
C.12. Complicaiile AP
C.12.1 Infecia
- Poate aprea n caz de utilizarea CVC.
- Sistemele de perfuzie dup infuziile cu Glucoz i cu aminoacizi trebuie
schimbate nu mai rar de 72 de ore sau cum este recomandat de productor
(A,1)(1).
- Sistemele de perfuzie dup infuziile cu lipide trebuie s e schimbate la 24 de
ore sau cum este recomandat de productor (B,2a)(1).
- n cazul de apariie a febrei (temperatur > 38.5C sau creterea temperaturii
de > 1C), a acidozei metabolice, a trombocitopeniei sau a instabilitii la
Glucoz, suspectai sepsisul asociat de cateterism.
- Este necesar de a colecta hemocultur din CVC n caz de apariie a febrei
inexplicabile sau a altor semne ale rspunsului inamator sistemic (D,5)(1).
- n caz de sepsis legat de cateterism, dup colectarea hemoculturii este
necesar de a iniia administrarea unui antibiotic cu spectru larg de aciune,
alegerea trebuie s e bazat pe modele de rezisten local. Trecerea la un
antibiotic cu spectru ngust de aciune doar dup determinarea agentului.
Durata terapiei antimicrobiene depinde de microorganism (D,5)(1).
- Fiecare caz de sepsis cauzat de cateter trebuie auditat continuu i luate
msuri corespunztoare (D,5)(1).
- Infecia fungic legat de CVC este o indicaie pentru schimbarea cateterului.
- Febra persistent i hemocultura pozitiv dup 48 de ore prezint indicaii
pentru a schimba CVC.
C.12.2 Ocluzia cateterului
- Splarea CVC cu ser ziologic 0,9% (D,5)(1).
- Sistemele de perfuzie pentru AP trebuie s dispun de ltru (D,5)(1).
- n cazul ocluziei ltrului, este necesar de investigat cauza (D,5)(1).
- Este necesar a evita prelevarea probelor de snge din CVC (D,5)(1).
- Ocluzia CVC cu depozite de snge poate tratat cu urokinaz sau cu
alteplaz, depozitele de lipide sau de alte medicamente cu alcool etilic sau acid
clorhidric (D,5)(1).
C.12.3 Tromboz venoas central i embolismul pulmonar
- Tromboz venoas central (TVC) i embolismul pulmonar (EP) sunt
complicaii potenial letale la copiii care au fost supui AP prelungite.
- TVC edemul feei, proeminarea venelor gtului, durere la nceperea AP.
Diagnosticul: Doppler cardiac, tomograe computerizat i/sau venograe
(B,3b)(1).
- EP dureri toracice, dispnee, hemoptizie, sincope, tahipnee, tahicardie,
transpiraie, febr. Trombusurile mici pot asimptomatice sau au simptome
vagi, cum ar oboseala.
- Tromboz acut simptomatic poate tratat cu medicamente trombolitice
sau cu anticoagulante (D,5)(1).
- Antagonitii de vitamina K sau Heparina cu mas molecular mic pot
administrai cu scop prolactic la pacienii aai la AP de lung durat, cu risc de
tromboembolie sau cu tromboembolii n antecedente (B,2b)(1).
213
C.12.4 Eliminarea accidental sau deteriorarea cateterului

- CVC trebuie s e montat n siguran pe corp, pentru a preveni eliminarea
lui accidental (D,5)(1).
- Pansamentele postoperatorii trebuie s e sigure, dar s permit observarea
locului de ieire a cateterului i s permit ndeprtarea uoar a pansamentului
(D,5)(1).
- Conectorii de blocare Luer ar trebui s e utilizai pentru a reduce riscul de
scurgere accidental i hemoragie (D,5)(1).
- Pentru a preveni hemoragia de la un CVC deteriorat, este necesar s e
disponibile clamele (D,5)(1).
- Copiii precum i toate persoanele care au grij de ei, ar trebui s e educate
n privina siguranei CVC (D,5)(1).
C.12.5 Colestaza
- Alimentai cu doze maxime posibile de AE, chiar dac funcia intestinal este
minim (A,1)(1).
- ncepei AP ciclic, ct mai curnd posibil (C,4)(1).
- Luai n considerare i tratai suprainfecia intraluminal cu bacterii (D,5)(1).
- n cazul n care bilirubina conjugat crete n mod constant cu nicio alt
explicaie, temporar oprii sau reducei administrarea de lipide (D,5)(1).
- n cazul n care transaminazele, fosfataza alcalin sau bilirubina conjugat
cresc, ncepei administrarea de acid ursodeoxicolic (D,5)(1).
- Indicaie de transplant hepatic AP > 3 luni, bilirubina > 50 mol/l,
trombocitele < 100 x 109l, timpul protrombinic > 15 sec, timpul de
tromboplastin parial activat (TTPA) > 40 sec. sau broz hepatic.
C.12.6 Prevenirea suprancrcrii cu uide i cu Sodiu
- Reducerea aportului de uide i de Sodiu depinde de starea de hidratare a
pacientului (uneori pn la 60% din necesiti).
- Pentru a preveni creterea excesiv n greutate, este necesar monitorizarea
greutii corporale. Este preferabil s se menin n greutate stabil sau chiar s
se obin o pierdere n greutate n primele 2-3 zile de nutriie parenteral.
- Meninerea presiunii oncotice prin perfuzia de macromolecule, cum ar
Albumina (1 g/kg, cu o vitez de perfuzare lent i, dac este necesar, de dou
ori per zi).
- Monitorizarea pierderilor nesensibile i a pierderilor obligatorii.
C.12.7 Complicaiile supraalimentaiei
- Diaree secretorie (n combinaie cu AE)
- Hiperglicemie, glucozurie, deshidratare, lipogenez, steatoz hepatic,
dereglri hepatice
- Dereglri electrolitice: PO4 , K, Mg
- Supracrcare cu volum, dereglri cardiace
- Se mrete producerea de CO2 necesitate de ventilare
- Se mrete utilizarea O2
214

AP Alimentaie parenteral TVC Tromboz vaselor centrale
AE Alimentaie enteral FCC Frecven cardiac
CVC Cateter venos central FR Frecven respiratorie
PICC Cateter central inserat periferic TA Tensiune arterial
EP Embolie pulmonar HAD Hormon antidiuretic
SNC Sistem nervos central CER Consum de energie n repaus
215
Bibliograe:
I. TRANSFERUL INTERSPITALICESC AL PACIENILOR PEDIATRICI
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care: Guidelines for Air and
Ground Transportation of Pediatric Patients. Pediatrics 1986; 78:43B50.
2. Effect of transport team interventions on stabilization time in neonatal and pediatric
interfaculty transports. Air. Med. J. 2005; 24:244B7.
3. Gebremichael M., Borg U., Habashi N. M. et al. Interhospital transport of the extremely
ill patient: the mobile intensive care unit, Crit. Care Med., 2000; 28:79-85.
4. Hatherill M., Waggie Z., Reynolds I. Transport of critically children in a resource-limited
setting. Intensive Care Med., 2003; 29(9):1547B54.
5. Ordinul MS RM nr.85 din 30.03.2009 Cu privire la organizarea i funcionarea
serviciului AMU din R. Moldova.
6. Pediatric Advanced Life Support, Professional Provider Manual, American Academy of
Pediatrics, American heart Association, 2006.
Wallen E., Venkataraman S. T., Grosso M. J. et al. Intrahospital transport of critically ill
pediatric patients. Crit. Care Med., 1996; 23:1588B96.
II. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE LA SUGAR I COPIL
1. Pediatric Advanced Life Support, Professional Provider Manual, American Academy of

Pediatrics, American heart Association, 2006.
2. https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/85/1
3. https://www.erc.edu/index.php/pls_overview/en/
4. http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/
III. VENTILAIA ARTIFICIAL PULMONAR LA COPIL
1. http://www.ohsu.edu/academic/picu/Vents.html
2. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated
adults and children with articial airways. Respir care, 1993, v. 38-p500.
3. Arnold J. H. et al. High-frequency respiratory ventilation in pediatric respiratory failure.
Crit. Care Med. 1993; 21:272-278.
4. Bernstein G., Mannino F. L., Heldt G. P. et al. Randomised multicenter trial comparing
synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J. Pediatr.,
1996; 128: 453-63.
5. Weller D. S. et al. The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury, Alik
Kornecki and brian P. Kavanagh, Chapter 6, Mechanical Ventilation, Springer-Verlag
London Limited 2009.
6. David G. Nichols, Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edition, Chapter 34
Mechanical Ventilation, Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2008.
216
7. Davis P., Henderson-Smart D. Extubation of premature infants from low rate IPPV
vs extubation after a trial of endotracheal CPAP (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.
8. Davis P., Henderson-Smart D. J. Extubation from low rate intermittent positive airways
pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways
pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3,
2003. Oxford: Update Software.
9. De Klerk. et al. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of preterm
infants. J. Pediatr. Child Health. 2001; 37:161-7.
10. Fuhrman & Zimmerman, Pediatric Critical Care, 3rd edition, 2005, Chapter 44,
Mechanical ventilation and Respiratory Care.
11. Greenough A., Milner A. D., Dimitriou G. Synchronised mechanical ventilation in
neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update
Software.
12. Hammer J. nazal CPAP in preterm infants: does it work and how? Itensive care Med.
2001, 27:1689-91.
13. Jonatan M. Klein, Protocol for Initial respiratory settings for Mechanical ventilation of
Infants. Iowa neonatology handbook, 2006.
14. Jonathan M. Klein, MD: Use of Mechanical Ventilation in the Neonate. Iowa
Neonatology Handbook, Sep 20.2006.
15. Khan N. et al. Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated
infants and children. Crit. Care Med. 2007, N 157.
16. Mihelson V. A. Intensivnaya terapiya v pediatrii, 2003.
17. Tobin M. J. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd Edition, 2006.
18. Wheeler A. et al. The respiratory tract in Pediatric critical illness and injury. Mechanical
ventilation. London. 2009, cap. 44, p. 1-71.
19. Lujjassen MA i Markhorst DG, Specialist Registrars in Paediatrics; Bob Phillips
- Section Editor, Archimedes, Archives of Disease in Childhood, ultima modicare
30.09.2006.
20. Fitzgerald D., Mellis C., Johnson M., Allen H., Cooper P., Van Asperen P. Nebulized
budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics
1996; 97: 722-725; Westeley CR, Cotton EK., Brooks JG. Nebulizedracemic epinephrine
by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978; 132:484-487.
IV COMPLICAIILE POLIORGANICE POSTRESUCITORII

IV.
1. Audun Langhelle., Jerry Nolan., Johan Herlitz., Maaret castren., Volker Wenzel.,
Eldar Soreide., Johan Engbahl., Petter Andreas Streen. Recommended guidelines for
reviewning, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein
Style p. 271-283.
2. Bereczki D., Liu M., do Prado G. F., Fekete I. Mannitol for acute stroke. Cochrane
Database Syst. Rev., 2007; (3): CD001153.
3. Carpenter T. C. et al. Critical care/Brain Injury-Cerebral Edema, Chap. 13, current
Diagnosis & Treatment,17 Edition, William Hay Myron J Levin-Judith M Sondheimer,
Robin R Deterting (Eds), Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, 397- 401, 2005.
4. Eduardo J., Schnitzler M. D., Pablo G., Minces M. D., Pablo Eulmesekian. M. D.
Posresuscitation care in Pediatrics Patients. Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos,
217
Hospital Italiano de Bs. As. Buenos Aires, Argentina. 2001, p. 4.
5. Ilciuc I. Neuropediatrie. Hipertensiunea intracranian acut i edemul cerebral.
Medicina, 2002, p. 230-239.
6. Juha Jskelinen. Increased intracranial pressure. Article ID; ebm00750 (036.081)
2009. Duodecim Medical Publications Ltd.
7. Robert A. Berg, M. D., FCCM; VInay M., Nadkarni, M. D., FCCM. Goal-Directed
Postresuscitation Therapies. Pediatric Multiprofessional Critical Care Review. p. 1-6.
8. Ronald M., Perkin James D., Swift Dale A., Newton Nick G. Anas. Pediatric Hospital
medicine. Second Edition. 2008. TROY L. McGUIRE. Acute renal failure. 363-368.
9. Sorin C., Man Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practic. Hipertensiunea intracranian.
Editura Risoprint. 2006, p. 570-576.
10. Zandbergen E. G., Haan R. J., Koelman J. H., Hijdra A. Prediction of poor outcome in
anoxic-ischemic coma. J. Clin. Neurophysiol, 2000; 17: 498-501.
11. Zandbergen E. G., Haan R. J., Koelman J. H., Hijdra A. Systematic review of
prediction of poor oucome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain
damage. Intensive Care Med., 2001; 27: 1661-7.
12. Madl C., Holzer M. Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Curr. Opin.
Crit. Care, 2004; 10: 213-7.
13. Ken-ichiro Katsura, Elena B., Rodrigues de Turco., Tibor Kristian., Jaroslava
Folbergrova., Nicolas G. Bazan. Aterations in Lipid and Calcium Metabolism Associated
with Seizure Activity in the Postischemic Brain. Journal of Neurochemistry. 2000, p. 2521-
2527.
14. Polderman K. H. Application of Therapeutic hypotermia in the ICU: opportunites and
pifalls of a promising treatment modality. Part I: Indications and evedence. Intensive Care
Med., 2004; 30: 556-75.
15. Eduardo J., Schnitzler M. D., Pablo G., Minces M. D., Pablo Eulmesekian M. D.
Postresuscitation Care in Pediatrics Patients Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos,
Hospital Italiano de Bs. As.,
Buenos Aires, Argentina.
16. Robert A. Berg, MD, FCCM; Vinay M. Nadkarni, MD, FCCM Goal-Directed
Postresuscitation Terapies, 6p.
17. Rogers. Textbook of Pediatric Intencive Care. Fourth edition. 2008. Metabolic
encephalopathies in children, p. 973-983.
V. DETRESA RESPIRATORIE DE TIP II ADULT
1. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in Infants

and Children. Evidence Report/technology Assement No. 69. Rockville, MD: Agency for
Healthcare Research and Quality: 2003. AHRQ Publication no 03-E014.
2. Amy C., Plint M. D., M. Sc., David W., Johnson M. D., Hema patel M. D., M. Sc,
Natasha Wiebw. et al. The new ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. Epinephrine and
Dexamethasone in Children with Bronchioilitis, p. 2079-2089.
3. Al Jumaah S. A., wang E. E. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in
children: a meta-analysis. Ann saudi medicine 1997; 17: 527-532 [DARE-119980006211.
4. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and
management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatyrics.
2004; 114:874-877.
5. Ali Nawaz Khan., Klaus L Irion. Pulmonary Edema, Noncardiogenic, 2008.
218
6. Behrendt C. E., Decker M. D., Burch D. J., Watson P. H. International variation in the
management of infants hospilalized with respiratory syncytial virus. International RSV
Study Group. Eur. J. Pediatr., 1998; 157:215-220.
7. Bjorsen C. L. et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild
croup. N. Engl. J. Med., 2004; 351:1306-13.
8. David G. Nichols. et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition.
USA, 2008. 1839 p.
9. Donna T., Damian W. Paediatric Clinical Guideline respiratory. Bronchiolitis. May 2008, 4 p.
10. Dawson K. R., Long A., Kennedy J., Mogridge N. The chest rediograph in acute
bronchiolitis. J. Pediatr. Chiald. Health. 1990; 26: 209-211.
11. Geelhoed G. C., Macdonald W. B. Oral dexamethasone in the treatment of croup.
Paedric. pulmonology., 1995 Dec; 20 (6): 362-8.
12. Hartling L., Wiebe N., Russel K., Patel H., Klassen T. P. Epinephrine for bronchiolitis.
Cohrane database Syst. Rev., 2004; (1) CD003123.
13. Judith E., Tintinalli Gabor D., Kelen J., Stephan Stapczynski. Medicina de urgen.
Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed. VI/I Ed n limba romn. Vol I. Bucureti, 2009,
1144 p.
14. Leena-Maija Aaltonen Epiglottitis. Article ID: ebmoo616 (038.023). 2009 Duodecim
Medical Publications Ltd.
15. Millins J. A., Lamonte A. C., Bresee J. S., Anderson L. J. Substantial variability in
community respiratory syncytial virus season timing. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 857-
862.
16. Mark A., Van Kooy M. D., Richard F., Gargiulo M. D. Postobstructive Pulmonary
Edema. 2008.
17. Markku K. Foreigh body in the respiratory passages. EBM Guidelines. Article ID: 141
(006.060) 2008; Dudecim medical Publication Ltd.
18. Lowell D. L., Lister G., Von Koss H., McCarhy P Wheezing in infants: the response to
epinephrine pediatrics. 1987; 79: 939-945.
19. San Mateo County EMS Agency. Pediatric Treatment protocols. Pediatric respiratory
Distress. 3 p.
20. Patel H., Platt R., Lozano J. M., Wang E. E. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis
in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2004; (3) CD004878.
21. Sorin C., Man Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practic. Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006.
Detresa respiratorie, p. 62-65.
22. Kellner J. D., Ohlsson A., Gadomski A. M. Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis.
Cohrane Database Syst. Rev., 2000; (2) CD001266.
23. Turnaer T., Wilkinson F., Harris C., Mazza D. Evidence based guideline for the
management of bronchiolitis. Academic emergency medicine 2009; 11; 353-60.
24. Klassen T. P., Rowe P. C., Sutcliffe T., Ropp L. J., McDowell I. W. Li MM. Randomized
trial of salbutamol in acute bronchiolitis. Pediatr. Rev. Commun., 1990; 5: 121-129.
25. Ventre K., Randoiph A. G. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower
respiratory tract in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2007; (1):
CD000181.
26. Roger M. Barkin Peter Rosen. Emergency pediatrics. A guide to Ambulatory Care.
Sixth edition. Denver. Colorado 2006. Bronchiolitis 797-800.
219
VI. ARITMIILE CARDIACE LA COPIL
1. Judith E., Tintinalli Gabor D., Kelen J., Sthephan Stapczynski. Medicina de urgen
(Aritmiile copilului). Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed. VI/I Ed. n limba romn Vol. I
Bucureti, 2009, 1144 p.
2. David G., Nichols. et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition.
USA, 2008, 1839 p.
3. Grosu A. Fibrilaia i uterul atrial. Protocol clinic naional. 2008.
4. Schlechte E., Boramanand N., Funk M. et al. Supraventricular tachycardia in the
pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J.
Pediatr. Health Care., 2008 Sep-Oct; 22 (5): 289-99. Epub 2008, Mar 4.
5. Yildirim S., Tokel K., Saygili B. et al. The incidence and risk factors of arrhythmias in the
early period after cardiac surgery in pediatric patients. Turk. J. Pediatr., 2008 Nov-Dec; 50
(6):549-53.
6. Vignati G., Annoni G. Characterization of supraventricular tachicardia in infants: clinical
and instrumental diagnosis. Current Pharmaceutical Design, 2008, 14; p. 729735.
7. Crivceanschii L. Urgene medicale. (Ghid practic). Chiinu, 2009.
8. Kaltman J., Shah M. Evaluation of the child with an arrhythmia J. Pediatr., 2004, Volume
51, Issue 6, p. 1537-1551.
9. Schlechte E., Boramanand N., Funk M. et al. Supraventricular tachycardia in the
pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J.
Pediatr. Health Care, 2008 Sep-Oct; 22(5): 289-299.
10. Singh H., Garekar S., Epstein M. et al. Neonatal Supraventricular Tachycardia (SVT)
NeoReviews Vol. 6, N. 7, 2005 e339.
11. Ramesh I. Drug Therapy Considerations in Arrhythmias in Children Indian Pacing and
Electrophysiology Journal; 2008; 8 (3): 202-210.
12. Haas N., Camphausen C. Impact of early and standardized treatment with
amiodarone on therapeutic success and outcome in pediatric patients with postoperative
tachyarrhythmia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., November 1, 2008; 136 (5): 1215-1222.
13. Wong K., Potts S., Etheridge S. et al. Medication used to managesupraventricular
tahicardia in the infant a North American Survey; Pediatr. Cardiol., 2006; 27: 199-203.
14. Karpawich P., Pettersen M., Gupta P. et al. Infants and children with tachycardia:
natural history and drug administration. Curr. Pharm. Des., 2008; 14 (8): 743-52.
15. Kantoch M. Supraventricular tachycardia in children. Indian. J. Pediatr., 2005 Jul; 72
(7):609-19.
VII. IRVA CU NEUROTOXICOZ (SINDROM HIPERTERMIC, EDEM

CEREBRAL, CONVULSII)
1. AAP, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee

on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term
Management of the Child With Simple Febrile Seizures. n: Pediatrics, 2008, vol. 121 (6), p.
1281-6. http://www.pediatrics.org.
2. Adelson P. D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children and adolescents. Pediatric Critical Care Medicine, 2003, vol.
4 (3) 75 p.
3. Barclay L. Guidelines Issued for Management of Simple Febrile Seizures in Children. n:
220
Pediatrics, 2008, vol. 121, p. 281-1286.
4. Carlton G. et al. Management of the Child with Fever. Systematic Review. n: Best
Practice, 2001, vol. 5 (5), p. 1-6.
5. Chu-Shore C. J. First Seizure, Pediatric Perspective. Updated: Jun 20, 2008. http://
emedicine.medscape.com/article/1179097.
6. Davies N. W. et al. Infection-associated encephalopathies their investigation,
diagnosis, and treatment. n: J. Neurol., 2006, vol. 253, p. 833845.
7. Ilciuc I. Neuropediatria, Chiinu, 2007, p. 329-360.
8. Fisher R. G., Boyce T. G, Moffet H. L. Moffets Pediatric Infectious Diseases: a problem-
oriented approach. Philadelphia, Lippincott W&M, 2005, p. 255; 279.
9. Jeffrey S. N. Seizures in the Emergency Department. Updated: Nov 14, 2006. http://
emedicine.medscape.com/article/1187711.
10. Kirkham F. J. Non-traumatic coma in children. Arch. Dis. Child, 2001, vol. 85, p. 303
312.
11. Mizuguchi M. et. al. Acute encephalopathy associated with inuenza and other viral
infections. n: Acta Neurol. Scand, 2007, vol. 115 (186), p. 45-56.
12. Newland J. G. Neurologic Complications in Children Hospitalized with Inuenza:
Characteristics, Incidence, and Risk Factors. n: J. Pediatr., 2007, vol. 150, p. 306-310.
13. Nooruddin R. T. Pediatrics, Febrile Seizures. Updated: May 28, 2008.
http://emedicine.medscape.com/article/801500.
14. Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil. Chiinu, 2008, p. 28-30.
15. Protocol clinic naional IRVA la copil. Chiinu, 2008, p. 34-35.
16. Protocol clinic naional Gripa la copil. Chiinu, 2008, p. 34-35.
17. Rabinstein A. Treatment of Cerebral Edema. The Neurologist, 2006, vol. 12 (2), p. 59-73.
18. Reshma A. et al. Acute Childhood Encephalitis and Encephalopathy Associated With
Inuenza. A Prospective 11-Year Review. n: The Pediatric Infectious Disease Journal,
2008, vol. 27, p. 390-395.
19. Slonim A. D., Pollack M. M. Pediatric critical care medicine. Philadelphia, Lippincott
W&M, 2006, p. 486-487.
20. Su Felice. Neurointensive Care for Traumatic Brain Injury in Children. Updated: Jun
26, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/909105.
21. Toovey S. Inuenza-associated central nervous system dysfunction: A literature review.
n: Travel Medicine and Infectious Disease, 2008, vol. 6, p. 114-124.
22. Welsh A. et al. Feverish illness in children assessment and initial management in
children younger than 5 years. Clinical Guideline N 47. National Institute for Health and
Clinical Excellence, 2007, 142p. www.rcog.org.uk.
23. WHO/ARI/93.30. The management of fever in young children with acute respiratory
infections in developing countries. Programme for the Control of Acute Respiratory
Infections, 1993, 17 p.
VIII. SEPSISUL LA COPIL
1. Brill R. J., Goldstein B. Pediatric sepsis denition; past, present, and future. Pediatr. Crit.
Care Med., 2005, Vol. 6, N. 3, Supll. S.6 - S.8.
2. Carcillo J. A. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit. Care Clin., 2003;
19:431-40.
3. Carcillo J. A., Fields A. I. American College of Critical Care Medicine Task Force
Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric
221
and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med., 2002; 30 (6):13651378.
4. Dellinger R. P., Carlet J. M., Gerlach H., Calandra T., Marshall J. C., Parker M. M.,
Ramsay G., Zimmerman J. L., Vincent J. L., Levy M. M. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
Intensive Care Med., 2008; 34:1760.
5. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consens
conferente: Denition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr. Crit. Care
Med., 2005, 6 (1):2-8.
6. Joe Brierley., Joseph A., Carcillo Karen Choong. et al. Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med., 2009; 37 (2):666688).
7. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C. et al. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Denitions Conference. Crit. Care Med., 2003, Vol. 31, P.1250-
1256.
8. Nelson Texbook of Pediatrics. 18th Edition. Bergman R. E., Kliegman R. M., Jenson
H. B. (Eds) Philadelphia, 2007: 1094-1099.
9. Watson R. S., Carcillo J. A., Linde-Zwirble. et al. The epidemiology of severe sepsis in
children in the United States. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, Vol. 167, P.695-701.
10. Saez-Llorens X., Mc Cracken G. H.Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics.
J. Pediatr., 1993; 123:947-508.
11. Sub redacia P. Stratulat. Ghid de ngrijire a nou-nscutului i sugarului pentru medical
de familie, Chiinu, 2000, p. 215-218.
12. The World Health Report 2004: Changing history. Geneva, Switzerland, World Health
Organization, 2004.
13. Maar Sp. Emergency care in pediatric septic shock. Pediatric Emergency Care 2004;
20 (9):617.
14. Rivers E., Nguyen B., Harstad S. et al. Earlz goal directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2001; 364:1368-77.
15. Irazuzta J. E., Pertzlaff R. K., Rowin M. E. Amrinone in pediatric refractorz sptic shock:
An open-label pharmacodznamic studz. Pediatr. Crit. Care Med., 2001; 2:24-8.
16. Eli Lillz and Company.Investigation of the efcacz and safetz of drotrecogin alfa
(activated) in pediatric severe sepsis. Accessed 18 apr 2005.
17. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit. Care
Med., 2001; 29 (suppl.): S231-S236.
IX. OCUL LA COPIL
1. Joe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; Karen Choong et al.Clinical practice
parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update
from the American College of Critical Care Medicine.
2. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance
from the Resuscitation Council (UK); Yincent Tse and George Rylance; Arch. Dis. Child.
published online 1 Aug 2008; doi:10.1136/adc.2007.120378.
3. Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions; Guideline for the management of anaphylaxis
and acute allergic reactions in children and young people Dr David Thomas, Consultant
Paediatrician. Paediatric Clinical Guideline Emergency. NHS May 2008.
4. David S. Jardine, MD Heat Illness and Heat Stroke; Pediatrics in Review. 2007; 28:249-
258. doi:10.1542/10.1542/pir.28-7-249.
222
5. JAMES L. GLAZER, Management of Heatstroke and Heat Exhaustion; American
Academy of Family Physicians. June 1, 2005.
X. ALIMENTAIA PARENTERAL N PEDIATRIE
1. Koletzko B., Goulet O., Hunt J., Krohn K., Shamir R. Parenteral Nutrition
Guidelines Working Group, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN), European Society of Paediatric Research (ESPR) (2005) 1.
Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of
Paediatric Research (ESPR). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 41 Suppl. 2: S1-87.
Nivele de eviden i grade de recomandare
Gradul de Nivelul de
recomandare eviden Tipul dovezii
clinic
1a Reviu sistematic a studiilor clinice ramdomizate
A
1b Cel puin un studiu clinic randomizat riguros
Reviu sistematic al SCR sau studii clinice
2a
randomizate cu risc mare de erori
Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de
2b
cohort de calitate nalt
B
Studii caz-control sau de cohort de o calitate
3a
nalt
Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare
3b
de erori
Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri,
C 4
raport de cazuri)
D 5 Opinia experilor nebazat pe studii de calitate
223

Urgente Pediatrice PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente Pediatrice PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Catedra Urgene Medicale,

Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din

Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Grosu A.

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Copilul se transfer dup stabilizarea funciilor vitale, n mod obligatoriu cu

Se recomand ntocmirea actelor de transfer pentru transportarea copilului n

imobilizarea regiunii cervicale, imobilizarea copilului pe scndura lung la

1. Deschiderea ochilor: 4. Deschiderea ochilor:

Scor maxim 15 copil vigil, stabil neurologic.

C.4. Criteriile de apreciere a transportabilitii copilului critic (A,1a)

Frecvena cardiac, TA, puls palpabil la periferie:

Tensiunea arterial sistolic n norm > 70 + (vrsta n ani 2) mm Hg

Timpul de umplere capilar < 2 sec.

Criteriile de apreciere a netransportabilitii copilului critic

Se ntiineaz spitalul unde se transfer copilul i se xeaz ora plecrii din

Prematur Sugar Copil mic Adolescent

FiO2 1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim

Dac n timpul transportrii starea pacientului s-a agravat, transportul se

Abrevierile folosite n document

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Catedra Pediatrie i Neonatologie,

Catedra Urgene Medicale,

Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din

Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Grosu A.

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

- Vezi micrile cutiei toracice, culoarea

- B (breathing) respiraia, ventilaia i oxigenarea optim

- C (circulation) vericarea circulaiei

- Dac pulsul este prezent,

Compresiunile toracice la sugar

Compresiunile toracice la sugar 2 resuscitatori:

Compresiunile toracice la copil:

Semnele de resuscitare efectiv:

- Restabilirea reexului pupilar.

Complicaiile resuscitrii (dac tehnica este incorect):

ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL BAZAL PEDIATRIC

C.2. Suportul vital avansat (A,1a)

I. Dac este ritm ocabil (FV/TV fr puls):

II. Dac este ritm neocabil (asistolie/AEP):

Se va repeta pn la dezvoltarea modicrilor ireversibile

C.3. Ci de administrare a medicamentelor n RCP (A,1b)

- > 1 an compresiuni abdominale brute, orientate napoi i

Algoritmul de dezobstrucie a cilor aeriene

- Dac victima nu respir, se efectueaz ventilaie articial timp

5. Examenul clinic minuios concomitent sau succesiv

- Controlul regiunii cervicale a coloanei vertebrale imobilizare cu guler

- E (expunerea, dezbrcarea) examinarea complet (traumatisme

Durata evalurii primare este sub 1 minut.

- Suport volemic 20 ml/kg, cristaloizi n 5-20 min (coloizii n

C.5. Monitoringul resuscitrii (A,1b)

Abrevierile folosite n document

III. Ventilaia articial

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Catedra Urgene Medicale,

Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din

Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Grosu A.