RINOLOGIA (EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE I A SINUSURILOR PARANAZALE)

EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspecia se adreseaz att piramidei nazale ct i feei n general. Se inspecteaz regiunea

att n repaos ct i cernd bolnavului s execute anumite micri cu muchii mimicii, pentru a
depista o paralizie facial (s se ncrunte, s ridice sprncenele, s strng pleoapele, s arate
dinii, s fluiere, s-i umfle obrajii). Piramida nazal poate avea forme diferite n raport de sex,
ras dar vom considera malformaii acele modificri care au un aspect inestetic: deviaii
laterale, nasul n a, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afeciuni
ntlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

Fig. 4 Examinarea nervului facial (VII)

2. Palparea: se palpeaz regiunea cu delicatee, pe rnd pentru fiecare parte. La nivelul

piramidei se poate palpa o deformare posttraumatic , durere n punct fix, crepitaii gazoase n
emfizemul subcutanat sau crepitaii osoase n fracturi. Mobilitatea anormal a piramidei n
jumtatea sa superioar este semn sigur de fractur.

Proiecia superficial a sinusurilor feei poate deveni dureroas la palpare n caz de

sinuzit acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecie, unde
durerea provocat este maxim. Astfel, sinusul frontal se palpeaz la nivelul unghiului supero-
intern al orbitei i secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu
treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).
 Celulele etmoidale anterioare se palpeaz n unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul
maxilar sunt dou puncte: fosa canin (depresiunea situat imediat napoia bosei canine, ce
corespunde rdcinii caninului superior) i orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub
mijlocul rebordului orbitar inferior).

Tumorile sinusurilor pot provoca deformri ce se palpeaz ca senzaie de duritate.

Fig. 5 Sinusurile anterioare ale feei

Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face cu ajutorul unei
scame de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului (care are ochii nchii) s spun ori
de cte ori simte vata i s fac comparaii ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia
sau anestezia tegumentar poate fi determinat de afeciuni neurologice sau O.R.L., tumori de
sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos

3. Examenul endocavitar:

a) Narinoscopiaeste metoda prin care se examineaz vestibulul nazal. Acesta este

partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i este cptuit cu tegument care
prezint fire de pr (vibrise) i glande sebacee.
 Fig. 6 Tehnica narinoscopiei

Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mna
medicului se sprijin cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridic vrful piramidei
nazale. Se observ astfel vestibulul nazal care comunic larg cu fosele nazale. n mod patologic
putem vedea: atrezie (congenital) sau stenoz (dobndit de obicei posttraumatic), corpi
strini, secreii nazale, afeciuni dermatologice (foliculit, furunculi, eczeme, tumori), deviaia
poriunii cartilaginoase a septului nazal.

b) Rinoscopia anterioarexamineaz cavitile foselor nazale.

Fosa nazal este o cavitate aplatizat n plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este
rareori plan i median, prezint n partea antero-inferioar o zon bogat vascularizat, cu vase
superficiale i fragile, pata vascular Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal i neted.
Peretele anterior este ngust, practic redus la un an ce rezult din unirea peretelui intern cu
cel extern. Peretele superior este i el ngust, anul olfactiv, corespunztor lamei ciuruite a
etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare glbuie i prezint receptorii olfactivi. Peretele
posterior are o poriune superioar ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide
orificiul sinusului sfenoidal i o poriune inferioar ce comunic larg cu faringele, orificiul coa
nal. Peretele extern este anfractuos i prezint 3 formaiuni osteo-mucoase denumite cornete,
inserate cu marginea extern de-a lungul fosei. Marginea lor intern este liber n lumenul
fosei. Faa superioar privete intern i este convex, cea inferioar este orientat extern i
este concav. Extremitatea anterioar a cornetelor este mai voluminoas i se numete cap,
cea posterioar este mai mic i se numete coad. Cornetul inferior este cel mai mare, cel
superior este cel mai mic.

Sub fiecare cornet exist un an denumit meat. n meatul inferior se deschide canalul
lacrimo-nazal. n meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei: sinusul frontal n
partea cea mai anterioar a meatului, celulele etmoidale anterioare i sinusul maxilar. n
meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feei, celulele etmoidale posterioare i
sinusul sfenoidal.

Mucoasa care cptuete fosele nazale este roie, umed, avnd structur de mucoas
respiratorie, cilindric-ciliat cu multe glande mucoase.

Fig. 7 Cornetele nazale (seciune sagital)

Fig. 8 Rinoscopie anterioar

Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mna stng a
medicului este aezat pe capul bolnavului pentru a-l fixa, n mna dreapt medicul ine
speculul nazal ale crui valve le introduce n vestibul dup care deschide valvele prin
apropierea uoar a mnerelor. Dup direcia luminii i a privirii deosebim 2 incidene:

Incidena orizontal, cnd speculul trebuie s ridice puin vrful piramidei, cu care ocazie se
vede partea inferioar a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea n
meatul inferior, planeul fosei i poriunea inferioar a septului.

Incidena oblic, care se obine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu,
parial meatul mijlociu i poriunea corespunztoare a septului nazal. Mai sus de meatul
mijlociu se gsete etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vzut la rinoscopie anterioar, ntruct
marginea liber a cornetului mijlociu se apropie de sept, lsnd un spaiu ngust (fanta
olfactiv), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.
 Fig. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidena orizontal i oblic)

n mod patologic, fosa nazal poate prezenta un calibru prea strmt (deviaii de sept,
atrezii, hipertrofia cornetelor n rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia
mucoasei (inflamaii), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi strini, secreii
seroase, mucoase, mucopurulente, snge proaspt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.

Uneori rinoscopia anterioar este dificil din cauza secreiilor: vom cere bolnavului s-i
sufle nasul sau vom aspira secreiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este att de
important nct nu putem vedea dect partea anterioar a fosei; se vor aplica mee de vat
sau stilete cu vat mbibat n vasoconstrictoare ( Adrenalin 1/1000, Efedrin 1-2%, Cocain
5%) i dup cteva minute fosele devin vizibile.

c) Rinoscopia posterioar:examineaz fosele nazale privindu-le dinspre faringe. Tehnica se

descrie odat cu metodele de examinare ale faringelui.

d) Examenul endocavitar al sinusurilorse poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul

maxilar. Este un instrument ce se introduce n sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, n
meatul inferior, ntocmai ca la puncia sinusului maxilar. Sinusoscopul are o surs de lumin
puternic (bec cu halogen) transmis prin fibr de sticl pn n sinus. Alturi de calea luminii
exist o cale optic, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toi pereii sinusului
i putem recolta fragmente de mucoas pentru biopsie.
 Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau cateterismul
sinusului sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal.

Bucofaringoscopiaeste metoda de investigare a etajului mijlociu al farigelui. Se

mai numete orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, este limitat superior de un plan orizontal
care prelungete bolta palatin, inferior de un plan care trece prin baza limbii. Detaliile
anatomo-clinice sunt: peretele lateral are n partea anterioar loja amigdalei palatine, de
form triunghiular, constituit din dedublarea vlului, care formeaz stlpul anterior (sau
pilierul anterior, muchiul palato-glos) i stlpul posterior (sau pilierul posterior, muchiul
palato-faringian), latura inferioar a triunghiului fiind limba. n interiorul lojii amigdaliene se
gsete amigdala palatin, de form ovoid, cu 1/3 din volum proeminent n lumenul
faringian i 2/3 situat intravelic. Partea vizibil prezint 18-20 mici depresiuni unde se deschid
criptele amigdaliene i unde adesea se observ o substan alb-glbuie, fetid, denumit
cazeum care este format din resturi de mncare, germeni microbieni i exudatul glandei.
Partea intravelic a amigdalei este nvelit ntr-o capsul fibroas iar ntre capsul i loja
muscular exist un esut celular lax.

napoia lojii amigdaliene se gsete un an vertical care continu peretele lateral al

rinofaringelui. Peretele posterior, n raport cu coloana, este presrat cu mici proeminene care
reprezint foliculii limfatici aparinnd inelului limfatic Waldayer.

Istmul buco-faringian separ cavitatea bucal de faringe i este delimitat de luet,

marginea liber a vlului, stlpul anterior i limb.

Tehnica: se invit bolnavul s deschid gura, se proiecteaz lumina la nivelul peretelui

posterior al cavitii bucale, se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul de limb, se
solicit bolnavului s pronune vocala A. Greeli de tehnic: limba se proiecteaz n afar i
apstorul o apas pe dinii inferiori sau se apas pe 1/3 posterioar i se provoac reflex de
vom.
 Fig. 12 Tehnica bucofaringoscopiei

Constatrile patologice cele mai fecvente:

- Paralizii ale vlului (nv. X) cnd vlul deviaz spre partea sntoas.

- Paralizii ale constrictorilor faringieni (nv. IX) cnd apare semnul perdelei - peretele
posterior al farigelui este tras n sens orizontal spre partea sntoas ca o cortin.

- Modificri ale mucoasei vlului: congestii, edeme (inflamaii sau alergie), ulceraii (tumori),
vegetaii (tumori benigne, maligne, sarcom Kaposi n SIDA), false membrane (difterie, plgi),
erupii diverse (sifilide, herpes, zona Zoster), peteii (sindroame hemoragice).

- Modificri ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (pe fond congestiv), false
membrane (difterie), ulceraii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau
teriar). Amigdalele pot fi hipertrofiate cnd prin volumul lor strmteaz mult istmul buco-
faringian, sau atrofice, cnd sunt mici i ascunse napoia stlpului anterior. O hipertrofie
unilateral sugereaz o tumor de natur limfatic. Dac bolnavul a fost amigdalectomizat,
cicatricea va ngloba de obicei ambii stlpi. Resturile amigdaliene se observ ca grmezi de
esut amigdalian nconjurate de aspectul cicatriceal postoperator. Corpii strini sunt mai
frecvent oase de pete nfipte n cripte.

- Pe pereii faringelui se pot vedea noduli i ulceraii tuberculoase, sifilitice, mucoasa uscat din
ozena faringian i din uremie.

- Peretele posterior poate bomba n adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece

cervical, tumori.
- Stlpul anterior sau posterior pot bomba n caz de colecii purulete subiacente (abces loj
amigdalian, tumori, anevrisme).

Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea i

consistena esuturilor, eventualele tumefacii pulsatile.

c) Rinoscopia posterioareste manevra prin care se examineaz rinofaringele i

posterioar a foselor nazale. Rinofaringele se mai numete nazofaringe, epifarige sau cavum.
Anatomic se ntinde de la baza craniului pn la un plan orizontal ce prelungete posterior
palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea
posterioar a septului. Peretele superior prezint un depozit de esut limfatic, amigdala
faringian a lui Luschka, amigdal ce se continu pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei
faringiene, o cut a mucoasei reprezint marginea constrictorului superior. Pe pereii laterali se
gsete un orificiu de form triunghiular, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar napoia
buzei sale superioare, o depresiune numit foseta lui Rosenmller, loc de elecie pentru
debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiat.

Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invit

bolnavul s respire concomitent pe gur i pe nas (sau s i lase gtul relaxat), se apas 2/3
anterioare ale limbii cu apstorul i se introduce oglinda de rinoscopie posterioar pe
dedesubtul i napoia vlului palatin, cu suprafaa reflectant n sus. Oglinda de rinoscopie
posterioar este mic, cu diametrul de 1-1,5 cm., aezat n unghi de 45 fa de mner. Ea
trebuie nclzit imprealabil n ap cald sau la flacra lmpii de spirt, innd-o cu suprafaa
reflectant n flacr i controlnd temperatura prin aplicarea monturii n tabachera anatomic
a examinatorului.

Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentar,
motiv pentru care mnerul trebuie micat uor n sens vertical i rotat pentru a examina pe
rnd toat regiunea.
 Fig.13a - Tehnica rinoscopiei posterioare Fig.13b. - Tehnica rinoscopiei
posterioare

Fig. 13c Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. 14 Rinoscopia posterioar

In mod normal, se vd cele dou orificii coanale, cozile celor trei cornete i extremitatea
posterioar a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringian ce prezint
aspect de esut limfatic brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se vd orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio, de form triunghiular, cu buza posterioar proeminent
(torus tubaris), iar ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui
Rosenmller.

Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen dificil, care, pe
lng o tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului. Reflexele de vom care apar la
atingerea accidental a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu
Xilin sau Cocain. Reflexele se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o
preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) i Atropin. Pentru un examen amnunit care s permit
i recoltarea unui fragment de esut, vlul palatin se poate ridica cu un instrument special sau
cu dou sonde Nelaton introduse pe fosele nazale i extrase pe gur, traciunea pe aceste
sonde trage vlul nainte i l ridic. Tot pentru uurarea examinrii se poate folosi un specul
cilindric special, cu mner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub vl i expune
direct peretele posterior i parial pe cei laterali. n ultimul timp, investigaia se face cu un
instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conine 2 ci, una
optic i alta din fibr de sticl ce duce lumina de la o surs extern n rinofaringe.

n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul introduce degetul
arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului. Uneori se poate produce spasm
laringian.

Patologic se pot vedea:

Obstrucia coanei (imperforaie coanal)
Secreii purulente n meate
Hipertrofia cozilor de cornete
Hipertrofia amigdalei faringiene
Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)
Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)
d) Examinarea hipofaringelui: se face n cadrul examenului laringelui (laringoscopia
indirect).

Laringoscopia indirect: este examenul de rutin. Ea se practic cu ajutorul

unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm. situat la 45 fa de mner, oglind ce
trebuie nclzit nainte de examinare ca i la rinoscopia posterioar.

Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar. Medicul prinde
limba cu ajutorul unei buci de tifon ntre policele minii stngi (pe faa dorsal a limbii) i
index sau medius (pe faa ventral) i o tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete
limba de incisivii inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie pe care o introduce n
cavitatea bucal. n acest moment solicit bolnavului s pronune lung vocala E i aplic
oglinda la baza luetei cu suprafaa reflectant n jos. Dup terminarea aerului expirator
bolnavul trebuie s inspire adnc. Ceea ce se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt
anterior, ceea ce se vede n partea inferioar este posterior.
 Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gsete
n afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul coroanei laringiene). n partea anterioar se
observ baza limbii cu V-ul lingual i depozite de esut limfatic ce poart numele de amigdala
lingual. Mai posterior apare epiglota, de forma literei . ntre epiglot i baza limbii se
gsete o depresiune desprit n dou printr-o plic mucoas (plica gloso-epiglotic) formnd
fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. n partea posterioar a imaginii se gsesc dou
proeminene mai albicioase, cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, dou
plici, plicile ariteno-epiglotice. ntre cei doi aritenoizi se ntinde plica interaritenoid. De pe
pereii laringelui pn la marginea epiglotei se ntind dou plici, plicile faringo-epiglotice.

Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidian formeaz

mpreun coroana laringian care este orificiul superior al laringelui. n interiorul coroanei
laringiene se observ dou plici sidefii, unite n partea anterioar i care se ndreapt posterior,
pentru a se insera pe aritenoizi - corzile vocale.

Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea n oglind) se observ dou proeminene

roz, paralele cu corzile vocale benzile ventriculare. ntre corzi i benzile ventriculare se
gsete o depresiune denumit ventriculul lui Morgagni care nu se poate vedea n oglind.
ntre peretele posterior i cei laterali ai faringelui i laringe exist spaiul faringelui, spaiu
virtual care se deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i
lateral laringele, de form semilunar, iar n partea anterioar peretele faringelui cu cel al
laringelui formeaz dou unghiuri denumite sinusuri piriforme sau anuri faringo-laringiene.

Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n adducie. Spaiul glotic
cuprins ntre corzile vocale va avea forma unei fante, este glota fonatorie. n inspir forat
corzile vocale se deprteaz n partea lor posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor
aritenoide) realiznd glota n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n
respiraia obinuit, triunghiul glotic seamn cu unul isoscel iar corzile sunt n poziie
intermediar.

Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu desen vascular

vizibil, numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea alb-sidefie.
 Fig. 16 Tehnica laringoscopiei indirecte

n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, TBC),
plgi, hematoame, corpi strini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme
alergice), stenoze (congenital, posttraumatic), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi
vocale sau ambele.

Din cele expuse reiese c laringoscopia indirect presupune colaborarea bolnavului.

Aceasta este uneori greu de obinut, datorit unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia
vlului i a faringelui prin pulverizare de Xilin 4% sau Cocain 5%, gargar cu Xilin sau
bomboane anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionat prea posterior imaginea
laringelui este ascuns privirii. La copii colaborarea este adesea imposibil i au fost imaginate
metode speciale de laringoscopie prin apsarea limbii cu o spatul special dar care provoac
uneori spasme glotice redutabile.

b) Laringoscopia directeste o metod superioar precedentei, permite manevre

instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a feei inferioare a corzii vocale,
biopsii) dar necesit o preanestezie cu un opiaceu i Atropin i o bun anestezie de suprafa
a hipofaringelui i laringelui. Ea se practic cu instrumente metalice, tuburi cu mner puternic
i surs de lumin. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, cu capul n extensie forat, tubul
laringoscopului se introduce pn n faringe, apas baza limbii i ptrunde napoia glotei, n
lumenul laringelui.
 Otoscopiaeste manevra prin care se examineaz CAE i membrana timpanic.
Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de pavilion n sus i
napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se introduce speculul auricular n conduct.
Se alege cel mai larg specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn
depim zona extern care are fire de pr.

CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10 mm. partea cea mai
ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumtii externe este nlocuit cu scheletul
osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n
jumtatea extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern este
lipsit de fanere i esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are forma de S att n
seciune orizontal ct i frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura
extern, cartilaginoas.

Fig. 23 Tehnica otoscopiei Fig. 24 Otoscopia cu ajutorul otoscopului

Membrana timpanic nchide conductul n partea intern. Are un diametru de

aproximativ 10 mm. i o poziie oblic de sus n jos i din afar nuntru, la nou nscut fiind
aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45. Membrana nu este plan ci conic-concav, are
grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare,
acoperite la exterior de o membran foarte subire iar la interior de epiteliul urechii medii. n
partea superioar stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea lui este cenuie,
translucid, strlucitoare. n centrul membranei se vede o pat albicioas, alungit, cobornd
de sus n jos i dinainte napoi, este mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei,
poriunea cea mai deprimat, denumit umbo. n poriunea sa superioar, mnerul ciocanului
are o apofiz ascuit, proeminent, scurta apofiz a ciocanului.

Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus tympanicus) printr-un

ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea superioar osul timpanal lipsete, este
nlocuit de scuama temporal i aici inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach
prsete timpanul n poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la
mnerul ciocanului, realiznd dou ligamente timpano-maleare anterior i posterior. Astfel,
ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart membrana n dou zone:
cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars tensa circumscris de formaiunile
ligamentare i pars flaccida situat superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare i a
mnerului ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire, se mai
numete membrana Schrapnell. n partea antero-inferioar a pars tensa se observ un reflex
luminos de form triunghiular, triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede
uneori, prin transparena membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a
nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost mprit n cadrane, prin dou axe:
una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt, perpendicular pe prima, trecnd prin
umbo i care delimiteaz cadranele antero-inferior, antero-superior, postero-inferior, postero-
superior.

Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:

Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.

Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop epidemic albicios, vat,
pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve).
Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii); sanghinolent, uneori cu
concreiuni colorate cu aspect de carton nmuiat (micoze).
Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de pr (furuncul),
tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule (otomastoidit), granulaii (histiocitoza X,
tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripal).
Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n lumen
(mastoidit acut).
Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat (otit fibroadeziv)
sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa congestie a membranei, edem cu
tergerea reperelor (otita acut), flictene hemoragice (otita gripal), perforaii diverse:

Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini.

n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei.
n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria osoas, denot o
otit benign, cele postero-superioare marginale, n contact cu osul, precum i cele din
pars flacida sunt martore ale prezenei colesteatomului.
n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice.
Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la peretele intern al casei
timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane epidermice albicioase ale colesteatomului,
granulaii, polipi, toate n otite. n tumori se vd granulaii i zone infiltrate.

Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea diferitelor sisteme optice
mritoare:

lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea speculului auricular uor
oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru lumina oglinzii).
Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea sa extern.
Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul auricular montat
pe un mner (n mner exist baterii electrice), speculul are un bec miniaturizat ce
arunc fasciculul luminos spre membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate
fi introdus sau scoas din axul optic.
Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de intense pentru a
permite fotografierea.
Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binocular, lumin
bun i poate mri ntre 5-50x.
 PROBELE VESTIBULARE
Otoscopia este manevra prin care se examineaz CAE i membrana timpanic.

Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de pavilion n sus i
napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se introduce speculul auricular n conduct.
Se alege cel mai larg specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn
depim zona extern care are fire de pr.

CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10 mm. partea cea mai
ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumtii externe este nlocuit cu scheletul
osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n
jumtatea extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern este
lipsit de fanere i esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are forma de S att n
seciune orizontal ct i frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura
extern, cartilaginoas.

Fig. 23 Tehnica otoscopiei Fig. 24 Otoscopia cu ajutorul otoscopului

Membrana timpanic nchide conductul n partea intern. Are un diametru de

aproximativ 10 mm. i o poziie oblic de sus n jos i din afar nuntru, la nou nscut fiind
aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45. Membrana nu este plan ci conic-concav, are
grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare,
acoperite la exterior de o membran foarte subire iar la interior de epiteliul urechii medii. n
partea superioar stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea lui este cenuie,
translucid, strlucitoare. n centrul membranei se vede o pat albicioas, alungit, cobornd
de sus n jos i dinainte napoi, este mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei,
poriunea cea mai deprimat, denumit umbo. n poriunea sa superioar, mnerul ciocanului
are o apofiz ascuit, proeminent, scurta apofiz a ciocanului.

Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus tympanicus) printr-un

ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea superioar osul timpanal lipsete, este
nlocuit de scuama temporal i aici inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach
prsete timpanul n poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la
mnerul ciocanului, realiznd dou ligamente timpano-maleare anterior i posterior. Astfel,
ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart membrana n dou zone:
cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars tensa circumscris de formaiunile
ligamentare i pars flaccida situat superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare i a
mnerului ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire, se mai
numete membrana Schrapnell. n partea antero-inferioar a pars tensa se observ un reflex
luminos de form triunghiular, triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede
uneori, prin transparena membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a
nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost mprit n cadrane, prin dou axe:
una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt, perpendicular pe prima, trecnd prin
umbo i care delimiteaz cadranele antero-inferior, antero-superior, postero-inferior, postero-
superior.

Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:

Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.

Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop epidemic albicios, vat,
pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve).
Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii); sanghinolent, uneori cu
concreiuni colorate cu aspect de carton nmuiat (micoze).
Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de pr (furuncul),
tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule (otomastoidit), granulaii (histiocitoza X,
tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripal).
Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n lumen
(mastoidit acut).
Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat (otit fibroadeziv)
sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa congestie a membranei, edem cu
tergerea reperelor (otita acut), flictene hemoragice (otita gripal), perforaii diverse:

Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini.

n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei.
n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria osoas, denot o
otit benign, cele postero-superioare marginale, n contact cu osul, precum i cele din
pars flacida sunt martore ale prezenei colesteatomului.
n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice.
Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la peretele intern al casei
timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane epidermice albicioase ale colesteatomului,
granulaii, polipi, toate n otite. n tumori se vd granulaii i zone infiltrate.

Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea diferitelor sisteme optice
mritoare:

lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea speculului auricular uor
oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru lumina oglinzii).
Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea sa extern.
Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul auricular montat
pe un mner (n mner exist baterii electrice), speculul are un bec miniaturizat ce
arunc fasciculul luminos spre membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate
fi introdus sau scoas din axul optic.
Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de intense pentru a
permite fotografierea.
Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binocular, lumin
bun i poate mri ntre 5-50x.
 PROBELE AUDITIVE
Metode de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna medicului din cabinetul de
medicin general i poart numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului
specialist, cnd se folosete aparatura electronic i se numesc metode audiometrice.

Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i diapazoanele.

1. Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit, vocea optit se aude
n mod normal de la 6 metri iar cea de conversaie la 30 metri. Examinatorul va folosi, pentru
limba romn, cifre i grupuri de cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10) ct i frecvene
grave (1, 9, 4, 8). Va opti deci grupuri ca 59, 94, 85, 25 solicitnd ca examinatul s repete cu
voce tare ce aude. Examinatul este orientat cu urechea testat spre examinator, iar cealalt
ureche i este mascat de ctre sor, prin introducerea degetului n CAE i executarea cu mna
a unei vibraii. Cealalt mn a sorei mpiedic ochii pacientului s vad buzele examinatorului
(unii surzi fac labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80% dintre cuvinte, atunci
probabil c auzul su este normal. Dac nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele
cuvinte: n loc de unu s spunem tunu sau tutunu, sau n loc de doi pronunm noi
sau moi. Dac examinatul nu aude, ne vom apropia la 3m. ,la 1m. ,la pavilion sau vom utiliza
vocea de conversaie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosit corect, acumetria
fonic este o metod destul de fidel, uoar, orientnd medicul n privina auzului pacientului.

2. Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice

formate dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor sunt diferite: cele grave au braele mai
lungi, cele acute au braele mai scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128,
256, 512, 1024, 2048 Hz. Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat
rotula examinatorului (cele sub 500 Hz.) i ciupirea braelor cu unghiile degetelor police i
medius (cele peste 500 Hz.). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecven, cu armonice care
dureaz puin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaz).
Fig. 26 Set complet de diapazoane

Cu diapazonul se efectueaz urmtoarele probe:

a) Cmpul auditiv: se ofer la fiecare ureche, fiecare diapazon n vibraie, inndu-l de mner,
cu braele la o distan de 1-2 cm. de pavilion i ntrebnd bolnavul dac aude. Se noteaz cu
plus sau minus, n dreptul frecvenei auzite.

b) Proba Weber face comparaie ntre cele dou urechi, pe conducerea osoas (CO).
Diapazonul 256 n vibraie este aezat pe linia sagital a craniului (pe vertex, pe frunte sau
oasele proprii nazale) i se solicit bolnavului s spun n care ureche aude sunetul. Sunt trei
posibiliti de rspuns:

Aude n ambele urechi, sau n craniu, sau nu poate preciza n care ureche aude (Weber
indiferent) care semnific auz normal sau sczut identic bilateral.

Aude n urechea surd sau mai surd (Weber lateralizat la urechea surd) semnific hipo-
acuzie de tip transmisie.

Aude n urechea bun sau mai bun (Weber lateralizat la urechea bun) semnific hipoacuzie
de tip neurosenzorial

c) Proba Rinncompar ntre ele conducerea osoas (CO) cu cea aerian (CA). Diapazonul 256
(sau 512) n vibraie, este aezat pe apofiza mastoid a urechii testate, solicitnd bolnavului s
ne spun cnd nu mai aude sunetul (n mod normal dup 20 sec.). n acest moment mutm
diapazonul cu braele n dreptul CAE i ntrebm dac mai aude. Sunt trei posibiliti de
rspuns:

Rinn pozitiv, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid se aude n continuare la
conduct, de obicei tot att timp ct a fost auzit i la mastoid. Arat auz normal.

Rinn negativ, cnd diapazonul nu se mai aude pe mastoid nu se mai aude nici la conduct,
semnificnd hipoacuzie de tip transmisie.
 Rinn pozitiv prescurtat patologic, cnd diapazonul pe mastoid a fost auzit un timp scurt (de
exemplu 5 sec.) dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Este caracteristic pentru
hipoacuzie de tip neurosenzorial.

Fig. 27 Proba Weber Fig. 28 Proba Rinn

Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii calitative asupra

hipoacuziei (tipul ei) dect cantitative (nivelul hipoacuziei). n cazul unei hipoacuzii de tip mixt,
probele de acumetrie dau rspunsuri contradictorii.