FORUMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND TRATAMENTUL STOMATOLOGIC

1. Sunt de acord ca Dr. . i/sau alt medic dentist numit de acesta s realizeze examinarea, diagnosticul,
recomandrile i interveniile terapeutice necesare n cazul meu.
2. Etapele necesare pentru tratarea afeciunii(lor) mele stomatologice sunt cuprinse n formularul ataat Plan de Tratament , mi-
au fost explicate i includ: obturaii , coroane , puni , radiografii , extracii , tratamente endodontice , tratament parodontal ,
proteze mobilizabile , tratament ortodontic , altele:

3. Am fost informat cu privire la diagnosticul afeciunilor mele dentare , la alternativele de tratament ale acestor afeciuni (dac ele exist),
precum i la consecinele ne-interveniei terapeutice. Am neles c exist riscuri inerente i poteniale pentru orice plan de tratament
sau intervenie terapeutic. Dei nu apar n mod obinuit, aceste riscuri se pot manifesta, dup cum urmeaz:
4. MEDICAIA :
Am neles c anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente i substane pot cauza diverse reacii
alergice care se pot manifesta prin, fr a se limita la: eritem (roea), tumefacii (umflturi), dureri, senzaie de vom pn la oc
anafilactic. Am informat medicul asupra faptului c sunt alergic la urmtoarele substane:
..............
5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT :
Am neles c n timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot aprea informaii diagnostice neprevzute, care s extind amploarea
i/sau tipul interveniei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1 s realizeze i interveniile neprevzute n
momentul iniierii tratamentului.
6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE :
Am neles c pentru precizarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de radiografii. Am neles c
refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecine negative asupra rezultatului final, mergnd pn la eecul tratamentului.
7. ANESTEZIA, EXTRACIA, ALTE INTERVENII DE CHIRURGIE ORAL :
Am neles c dup anestezie, extracie dentar, alte intervenii de chirurgie oral poate aprea prin afectarea nervilor din vecintate:
reducerea/pierderea sensibilitii dinilor vecini, a buzelor, limbii i a esuturilor nconjurtoare (parestezie/anestezie) pe o perioad
nedeterminat de timp.

Sunt de acord cu extracia urmtorilor dini : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Am neles riscurile pe care le presupun extracia dentar i celelalte intervenii de chirurgie oral.
Am neles c n cazul complicaiilor, poate aprea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic chirurg maxilo-facial,
tratament de specialitate al crui cost intr n responsabilitatea mea.

8. FAETE, COROANE I PUNI :

Am neles c pentru aplicarea faetelor/coroanelor este necesar prepararea (lefuirea) dinilor. Am neles c uneori forma i culoarea
faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea dinilor naturali. Am neles c trebuie s port coroane provizorii pn la
aplicarea celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta uor.
Am neles c pot solicita modificri de form sau culoare a noilor mele faete/coroane/puni numai nainte ca acestea s fie fixate definitiv.
Am neles de asemenea c trebuie s respect cu strictee programarea pentru cimentarea final, deoarece ntrzierile pot duce la
migrarea dinilor preparai, limitani sau antagoniti breei edentate. Aceste ntrzieri pot necesita refacerea faetelor/coroanelor/punilor cu
costuri adiionale care cad n responsabilitatea mea.
Am neles c dup fixarea (cimentarea) faetelor/coroanelor poate aprea sensibilitate la nivelul dinilor pe care acestea sunt aplicate. n
cazul n care aceast sensibilitate este persistent, am neles c trebuie s solicit programare la medicul (ii) prevzui la paragraful 1.
Am neles c faetele/coroanele din ceramic/compozit (fr metal) sunt restaurri fragile, care se pot fisura/fractura relativ uor, chiar n
cazurile n care sunt corect concepute i realizate.
9. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE :
Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi: bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea
maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi
ale dinilor naturali, pierderea structurilor de suport i mobilizarea dinilor. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s informez
medicul dentist curant i s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce riscul de suprasolicitare la nivelul
arcadelor/restaurrilor dentare.
10. TRATAMENTUL DE ALBIRE :
Am neles c dup tratamentul de albire este posibil ca dinii s prezinte hipersensibilitate persistent. Am neles de asemenea c n
timpul i dup tratamentul de albire este posibil apariia sensibilitii/leziunilor la nivelul gingiei.
Am neles c intensitatea i durata efectului de albire este variabil.
11. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL) :
Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situaii n care, n ciuda tuturor eforturilor depuse pentru
salvarea dintelui, acesta trebuie extras. Am neles alternativele tratamentului de canal reprezentate de extracia dintelui sau non-
intervenie. De asemenea am neles posibilele consecine ale nefinalizrii tratamentului de canal odat ce acesta a fost nceput.
Am neles c ocazional, n timpul sau dup efectuarea tratamentului de canal pot aprea urmtoarele: durere, tumefacie(umfltur),
infecie, reinfecie, iritarea sau lezarea mucoasei bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea
dintelui ca urmare a infeciei), separarea unor instrumente n interiorul rdcinii dintelui datorit unor canale calcif icate, perf oraia
coroanei sau a rdcinii dintelui. Am neles de asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic este de 85 -100 % i c
uneori tratamentul endodontic trebuie repetat sau/i pot fi necesare mici intervenii chirurgicale asupra dintelui respectiv. Am neles
de asemenea c tratamentul de canal poate necesita uneori mai multe edine pentru a fi finalizat.
Am neles c tratamentul endodontic poate determina o susceptibilitate mai mare la fractur a dintelui; de aceea este obligatoriu ca
dup finalizarea tratamentului endodontic, dintele s primeasc o restaurare definitiv: obturaie sau coroan.
pagina1 / 2
12. BOALA PARODONTAL :
Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent, pot duce la pierderea dinilor i a
lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un program de ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling,
chiuretaj gingival i planare radicular i n unele cazuri intervenii parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra dinilor, gingiei i osului, adiie
osoas i/sau extracii. Am neles de asemenea c absena interveniei poate agrava starea mea de sntate parodontal.
13. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA :
Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene (plac microbian) de la nivelul
suprafeelor dentare. Am neles c pentru a asigura funcionalitatea i longevitatea restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de
suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat.
Am neles de asemenea c este necesar s m prezint de cel puin dou ori pe an pentru control, igienizare profesional periodic,
precum i pentru remedierea precoce a eventualelor probleme aprute. Am neles c nerespectarea acestor reguli poate determina eecul
prematur al tratamentelor, cu apariia unor complicaii locale sau la distan.
14. SCALING, CHIURETAJ GINGIVAL, PLANARE RADICULAR :
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular, dinii vor avea o mobilitate iniial crescut iar gingiile se
vor retrage. Rdcinile dentare astfel expuse vor fi mai sensibile. De obicei hipermobilitatea i hipersensibilitatea se remit spontan n circa
ase luni, ns pot necesita tratament suplimentar. Am neles c rdcinile expuse au o structur mai poroas dect smalul dinilor i sunt
mai susceptibile la retenia alimentelor i coloraie dect restul suprafeelor dentare. Am neles c retracia gingival din zona frontal
maxilar poate fi urmat de modificri de fonaie (articulare a cuvintelor) care pot necesita intervenie terapeutic suplimentar.
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular este necesar o reevaluare diagnostic, n urma creia
pot fi recomandate i alte intervenii parodontale.
15. INTERVENII CHIRURGICALE PARODONTALE :
Am neles c interveniile parodontale sunt indicate n cazul persistenei pungilor parodontale/infeciei. Interveniile parodontale au drept
scop reducerea/eliminarea pungilor parodontale, eliminarea esuturilor parodontale patologice i curirea riguroas a suprafeelor
radiculare. Am fost informat ns c exist situaii n care dup tratament parodontal, datorit unor factori cum ar fi faza avansat a bolii,
absena unui program susinut de ntreinere/dispensarizare, factori nutriionali, endocrini, afeciuni generale etc., problemele parodontale
pot persista sau chiar se pot agrava mergnd pn la pierderea dinilor.
16. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE :
Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obturaiilor sau restaurrilor coronare/radiculare, care pot fi fr
a se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaie a pulpei dentare cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de
canal), apariia unor fisuri/fracturi ale smalului dentar, longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am neles de
asemenea c uneori, datorit esutului carios nedescoperit iniial, poate fi necesar o restaurare mai ntins dect cea planificat iniial,
ajungnd n cazuri extreme pn la necesitatea extraciei dintelui. Am neles c n cazul persistenei sensibilitii sau a modificrilor
ocluzale (ale mucturii/masticaiei) trebuie s solicit programare la medicul curant.
Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinilor mei naturali.
Am neles c trebuie s acord o atenie sporit n evitarea masticaiei pe partea pe care s-au realizat noile obturaii n primele 24 de ore de
la intervenie, pentru a evita fractura lor.
Am neles c n timp, obturaiile estetice i pot modifica culoarea din cauza alimentelor colorate, fumatului etc..
17. PROTEZE MOBILIZABILE (TOTALE/PARIALE) :
Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone dureroase persistente, modificri de fonaie
(articularea sunetelor) i dificulti n masticaie. Protezarea imediat (plasarea protezei imediat dup extraciile dinilor) poate fi dureroas.
Protezarea imediat poate necesita numeroase ajustri i rebazri. Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale
de timp. Costurile rebazrii sau cptuirii nu sunt incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea de a respecta
programarea pentru edina de aplicare a protezei. ntrzierile pot necesita refacerea protezei cu costuri adiionale care intr n
responsabilitatea mea.
18. DOCUMENTAIA CLINIC :
Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze n scop didactic i documentar tiinific
fotografii, diapozitive, secvene filmate, radiografii i orice alte date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidenialitii privind
identitatea mea.
19. Sunt de acord cu recomandrile medicului dentist n ngrijirea cruia m aflu, nelegnd c nerespectarea acestor recomandri poate
duce la un rezultat final mai puin dect optim sau chiar la eecul tratamentului.
20. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i tuturor ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor.
21. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am neles n totalitate acest text.

DATA  MEDIC 

PACIENT (TUTORE) 

pagina2 / 2