c. CALOGHERA D.

BORDO

n colaborare cu .

IOANA ZOSIN, AURORA MILO,

; li
- A. MOGOEANU, FL. VRCU

CHIRURGIA TIROIDEI I A
PARATIROIDELOR
'\,
EDITIA
, a II-a

EDITURA MIRTON
1996
 'PREFAA
Autori:

Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera Monografia II Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor II

Clinica II Chirurgical U. M. F. Timioara reprezint o nou ediie adugit i reactualizat a tratatului
similar aprut n anul 1976 sub redacia colectivului de autori:
C. Caloghera, A. Mogoeanu i D. Bordo.
Prof. Dr. Dom Bordo Att interesul manifestat de diverse categorii de medici,
Clinica II Chirurgical U. M. F. Timioara ct i progresele ultimelor dou decenii, justific efortul depus
de actualul colectiv de autori n reeditarea acestui tratat.
Monografia de fa are ca scop prezentarea etiopato-
Praf. Dr. Ioana Zosin geniei, diagnosticului i terapiei afeciunilor tiroidei i parati-
Clinica Endocrinologie U. M.F. Timioara roidelor, n conformitate cu cele mai moderne achiziii teore-
tice, mbinate cu experiena practic a autorilor.
Diagnosticul afeciunilor tiroidei i paratiroidelor im-
Dr. l\.UrOra Milo " pune o cunoatere aprofundat a mecanismelor fiziopatologice
ce stau la baza acestor procese, n scopul selectrii ct mai ju-
Clinica Endocrinologie U. M. F. Timioara
dicioase att a mijloacelor de investigaie ct i a celei mai
adecvate atitudini terapeutice. '
Prof. Dr.Aurel Mogoeanu Colaborarea ntre mai multe specialiti (Endocrinolo-
gie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Medicin Nu-
Clinica Anestezie i Terapie Intensiv U. M. F. Timioara
clear, etc.) confer tratatului o valoare deosebit, asigurnd
realizarea obiectivelor propuse.
Dr. Florin Vrcu Recomand cu cldur aceast carte medicilor de diver-
Clinica Jl Chirurgical U. M. F. Timioara
se profile, care ngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea c
le va fi un ndrumtor util.

Acad. Prof. St. M. Mileu

1

AVANT - PROPOS
La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroi-
dienneet Parathyroidienne sous la Direction des Profes-
/1
annees 90, se sont developpe entre la France et la Roumanie
nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes
Chirurgiens Roumains, veritables ambassadeurs de leur ecole
chirurgicale.
Ces echanges ont ete le point de depart d'une
collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre
les equipes chirurgicales roumaines et fran~aises. Grace a une
proximite de langue et de culture cette collaboration est
rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties.

seurs, C. CAL OGHERA et D. BORDO, ilustre bien le dy- J ean Louis PEIX
namisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation pro- Projesseur de Chirurgie
gressive de la notion de chirurgie endocrinienne. Cette indivi- Universite de Lyon
dualisation n' est pas le fait d 1un morcellement artificiel de la President du Conseil Scientijique de l'Association
chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes Francophone de Chirurgie Endocrinienne
qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part pre-
ponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de
specialite d 1organe.
Dans le cadre de cette specialisation, le Chirurgien
n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role
medical au sens le plus complet du ~rme, pren~at en charge
le patient, tant dans la demarche diagnostique que dans la
therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medico-
chirurgicale. .
Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes
de la litterature avec leur importante experience dans la chi-
rurgie thyroidienne, domaine dans lequel la II eme Clinique
de Chirurgie de Timioara possede une belle tradition.
Entre 1976, date de la premiere edition et 1996, les dif-
ficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont
pas empeche le developpement des sciences et techniques chi-
rurgicales.
Les echanges inter-hospitaliers qui, depuis le debut des

III
II

CUVNT NAINTE
De la apariia primei ediii, a monografiei "Chirurgia ti-
roidei i a paratiroidelor", autori: C.Caloghera, A.Mogoeanu,
D. Bordo, au trecut dou decenii.
Aceast carte s-a epuizat foarte repede, practic n cteva
luni. n perioada care a urmat - 1976 - 1995 s-au realizat progrese
remarcabile n domeniile etiopatogeniei, morfopatologiei, mijloa-
celor de investigaii i terapiei afeciunilor tiroidei i a paratiroi-
delor. n acest interval colectivul nostru a acumulat o nou expe-
rien de peste 2700 de bolnavi tratai chirurgical pentru boli ale
tiroidei.
Am apreciat n consecin c sunt suficiente motive pentru
elaborarea unei noi ediii (a II-a), revzut i adugit, de evalua-
re i sintez a stadiului actual al cunotinelor asupra chirurgiei ti-
roidei i paratiroidelor, susinut i de o analiz a proprIei expe-
riene.
Noua ediie a crii a beneficiat de colaborarea doamnei
Prof. Dr. Ioana Zosin i a doamnei ef de lucrri Dr. Aurora
Milo, personaliti de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie
din Timioara.
Consider de asemenea extrem de util i valoroas colabo-
rarea domnului Prof. Dr. Aurel Mogoeanu, eful Clinicii ATI
de la Spitalul Judeean din Timioara. Domnia sa are o ndelunga-
t preocupare i o mare experien n domeniul anesteziei i, n
special, n operaii pe tiroid.
IV
Autori aparinnd a treI speclalItall dlstmcte - Lmrurgle,
Endocrinologie, Anestezei-Terapie Intensiv - au elaborat deci
printr-un efort comun aceast monografie, care prezint numeroa-
se probleme de grani, inter i pIuri-disciplinare, ceea ce reflect
fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie n domeniul chirurgiei ti-
roidiene, bazat pe o permanent cooperare.
Remarc c coala romneasc de Endocrinologie, al c
rei patron incontestabil este Academician tefan Mileu, a adus
de-a lungul vremii i mai ales odat cu nfiinarea Institutului de
Endocrinologie - centru naional de prim rang, clinic, metodolo-
gic i de cercetare - contribuii tiinifice importante, unele cu
reflectare pe plan internaional n dezvoltarea endocrinologiei n
general i n particular n domeniul profilaxiei, depistrii i te-
rapiei afeciunilor tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical,
jalonnd prin numeroase cercetri i experien clinic, posibili-
tile i limitele indicaiilor chirurgicale.
n ara noastr s-a acumulat n decurs de circa 100 de ani
o bogat i valoroas experien n chirurgia tiroidian, dar n afa-
ra unor lucrri publicate n reviste - numeroase de altfel - mono-
grafii cu aceast tem au aprut doar patru:
"Tratamentul chirurgical al hipertireozelor" : N. Hortolo-
mei; I. Juvara; G. Litarczek, n 1954;
"Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor": C. Caloghera; A.
Mogoeanu; D. Bordo n 1976; *
"Hipertiroidiile": C. Lazr; M. R. Diaconescu n 1978;
"NoduluI .tiroidian hiperfuncional": D. Stoenescu; Raina
Ianova n 1983.
Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche tra-
diie n clinica noastr. Ea a fost iniiat cu peste 55 de ani n
Lucrarea noastr abordeaz toate afeciunile tiroidiene a cror terapeutic are o
component chirurgical.
V
urm de Prof. Dr. Doc. Ion Murean, eminent chirurg care a
format numeroi elevi, pe unii dintre ei atrgndu-ispre acest do-
meniu fascinant al chirurgiei endocrine.
Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor are particulariti
care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei. Ea pretinde pe
de o parte explorri paraclinice specifice, pretenioase i chiar
costisitoare. Pe de alt parte este uneori necesar o pregtire pre-
operatorie ndelungat pentru ca intervenia n aceste cazuri s se
efectueze pe un bolnav echilibrat.
Actul chirurgical este pretenios. Chirurgul opereaz n-
tr-o -regiune anatomic cu structuri i organe extrem de fine i fo-
arte importante.
Intervenia cere ehirurgului experien n cunoaterea
perfect a anatomiei regiunii, stpnirea tehnicii i alegerea
variantei celei mai potrivite cazului dat, ndemnare n execu-
ie, delicatee i gesturi sigure.
Tehnicile pe care le prezentm se aplic n marea majo-
ritate a cazurilor. Ele sunt preluate din literatura de specialitate,
apar ns i unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul
nostru Prof~ Dr. Doe. Ion Murean, '"'sau imaginate de noi i ve-
rificate prin experiena proprie.
Dincolo ns de indicaii, pregtire preoperatorie i de as-
pectele de tehnic, chirurgul cu preocupri n chirurgia tiroi-
dian trebuie s aib cunotiine de clinic endocrinologic, medic primar anestezist, pentru efectuarea n ultimele dou dece-
dar mai ales de fiziologie i fiziopatologie tiroidian.
Obinerea unor rezultate postoperatorii bune este condiio
nat de existena unei echipe endocrino-chirurgicale cooperan-
te, competente, cu experien i dispunnd de posibilitile
moderne de investigaie i confortul chirurgical adecvat.
Cartea se adreseaz n primul rnd chirurgilor care prac-
tic chirurgia tiroidian n serviciile de chirurgie general precum
VI
i acelora care se hotrresc s abordeze n practica lor aceast
chirurgie delicat. Cartea se dorete a fi un ghid, cu prioritate
pentru chirurgi, dar ea este util i endocrinologilor. Acetia
vor putea s se documenteze asupra elementelor i argumentelor
necesare n recomandarea indicaiei chirurgicale, dar i pentru a
supraveghea i menine pe termen mediu i lung rezultatele obi
nute prin tratamentul chirurgical.
Cartea se adreseaz de asemenea i medicilor generali
ti interesai n bolile tiroidei. Acestea sunt pe larg prezentate sub
aspect clinic, al diagnosticului, inclusiv al terapiei conservatoare
precum i a posibilitilor terapiei chirurgicale.
Pentru elaborarea monografiei a fost consultat o bogat
bibliografie la zi, inclusiv anul 1995.
Bibliografia menionat la sfritul fiecrui capitol este
selectiv; o pondere nsemnat s-a acordat literaturii medicale ro-
mneti.
Activitatea chirurgical a autorilor n domeniul chirurgiei
endocrine a primit un sprijin substanial din partea colaboratorilor
din Clinica II Chirugie: Conf. Dr. F. Lazr, Conf. Dr. FI.
Miculi, Dr. M. Miclu, Dr. C. Du, Dr. S. Pantea, Dr. S.
Vcu i a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof. Dr. Gr.
Lungu, Dr. Corina Crista.
Mulumim pe aceast cale doamnei Dr. Susana Dumele,
nii a marii majoriti a anesteziilor pentru operaii pe tiroid, pre-
cum i domnilor Prof. Dr. G. Deutsch (Medicin nuclear),
Prof. Dr. N. Tudose i doamna Prof. Dr. Elena Potencz (Mor-
fopatologie), doamnei Dr. Magda Pscu (ecografie i radiolo-
gie).
Apreciem activitatea migloas i extrem de corect a
VII
doamnei Dr. Diana I van i a domnului Dr. Sorin Iancu de ex-
tragere a datelor bolnavilor tiroidieni din evidenele primare i
sistematizarea lor.
CHIRURGIA TIROIDEI I A
Mulumim doamnelor Daniela Crivianu-Gai, Olimpia PARATIROIDELOR
Iacob i Stel~ Lacea pentru tehnoredactare i pentru executarea
iconografiei, precum i Dr. G. Ivnic pentru activitatea admi-
nistrativ, organizatoric i de coordonare necesare n realizarea CUPRINS
monografiei.
PREFA ...................................................................... . 1
n fine, dar nu n ultimul rnd, un cuvnt de mulumire i St. M. Milcu
apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a tiprit lucrarea
noastr n condiii grafice excelente. AVANT-PROPOS .......................................................... . II
Jean Louis Peix

PREFA ......... ,................................. :..... ,.................... . IV

C. Caloghera
Prof. Dr. Doc. C. Caloghera ABREVIERI .................................................................... . XIV
ISTORIC.
C. Caloghera

EMBRIOLOGIE ................. . ............................... 18

FI. Vrcu
"
NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL .................... 23
FI. Vrcu

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI ................ 36

Ioana Zosin

EXPLORAREA CLINIC I PARACLINIC ................... 53

Aurora Mi/o

GUILE ........................................................................... 73
D. Bordo
Gua difuz (Distrofia endemic tireopat) ..... ... 79
Gua nodular i multinodular
(adenomatoas) ................................................. 81

VIII
IX
CHISTELE I FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS .. 114
D. Bordo Hiperparatiroidia ................................................. 293
Ioana Zosin
HIPERTIROIDIA I TIROTOXICOZA ............................. 123 Cancerul paratiroidian ........................................ 303
Ioana Zosin, FI. Vrcu D. Bordo
Boala Basedow .................................................. 124
Adenomul toxic tiroidian .... ....... ........ ....... ....... .... 139 REZUMAT ........................................................................ 306

TUMORILE MALIGNE ..................................................... 149 SUMMARY ............ . ............................................ 314

C. Calaghera, Aurora Mi/a
Cancerul tiroidei................................................. 150
Alte tumori maligne ale tiroidei .......................... 161

TI ROI DITELE .................................................................. 185

D. Bordo

PREGTIREA PREOPERATORIE 205

FI. Vrcu

ANESTEZIA .................................................................... 213

A. Mogoeanu

CILE DE ACCES I EXPLORAREA

CHIRURGICAL ... ;......................................................... 227
D. Borda

TEHNICA INTERVENIILOR PE TIRelD ........ 234

C. Ca/oghera

EVOLUIA, NGRIJIRILE POSTOPERATORII

I COMPLICAIILE ........................................................ 259
D. Bordo

REINTERVENIILE ........................................................ 273

C. Ca/oghera

SUPRAVEGHEREA, REABILITAREA MEDICO-SOCIAL

I REZULTATELE TARDiVE .......................................... 278
C. Calaghera
AFECIUNILE PARATIROIDELOR ................................. 287
Fiziologie i fiziopatologie ................................... 287
Ioana Zosin

x
XI
 HYPERTHYRO/O/SM ....................................................... 123
Ioana Zosin, FI. Vrcu
SURGERY OF THE THYROID AND Graves-Basedow disease .... :.............................. 124
Toxic adenoma ................................................... 139
PARATHYROID GLANDS THYRO/O TUMORS ........................................................ 149
C Caloghera, Aurora Mi/o
. Thyroid cancer..................................................... 150
CONTENTS Other ma/ignant tumors ...................................... 161
THYRO/O/T/S .................................................................. 185
FOREWORO ................................................................... 1 D. Bordo
st. M. 'Mileu
PREOPERAT/VE MANAGEMENT .................................. 205
AVANT-PROPOS ............................................................ II FI. Vrcu
Jean Louis Peix ANAESTHES/A ................................................................ 213
FOREWORO ................................... . ................. IV A. Mogoeanu

C. Caloghera SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON ................... 227 .

ABBREV/ATIONS ............................................................ XIV D. Bordo

SURG/CAL TECHN/QUE ................................................ 234

H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO
SURGERY ....................................................................... 1 C. Caloghera
C. Caloghera POSTOPERATIVE MANAGEMENT ANO
EMBR/OLOGY .......... ............ ......... .......... ............. ..... ..... 18 COMPLICAT/ONS .......................... ,............... . .... 259
D. Bordo
FI. Vrcu ~

SURG/CAL ANATOMY ............ ..... .......................... ........ 23 REOPERA T/ON ............................................................... 273
C. Caloghera
FI. Vrcu
FOLLOW-UP, MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO
PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY
OF THE THYRO/O .......................................................... 36 LATE RESUL TS .............................................................. 278
C. Caloghera
Ioana Zosin
PARATHYRO/O DISEASES ............................................ 287
CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY
/NVEST/GAT/ONS ...................... :..... . . ........................ 53 Physi%gy and pathophysi%gy ......................... 287
Ioana Zosin
Aurora Milo
Hyperparathyroidism ........................................... 293
GO/TER ........................................ :.................................. 73 Ioana Zosin
Parathyroid carcinoma .............................. : .......... 303
D. Bordo
D. Bordo
THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE ................... 114
SUMMARY ................ 314
D. Bordo

XII XIII
 - .. SNC
TA
sistem nervos central
, tensiune arterial
TACR tensiunea arterei centrale a retinei
ABREVIERI TBA
TBG
thyroxine-binding albumin
thyroxine-binding globulin

AMPc adenozin monofosfat ciclic

"' TBPA thyroxine-bi~ding prealbumin
Tc technetiu
anti TPO - antithyroid peroxidase antibodies Tg tiroglobulin
(anticorpi fa de peperoxidaza tiroidian) TI taliu
ATP-aza adenozin trifosfataza TRF thyroid releasing factor
ATS antitiroidiene de sintez TRH thyrotropin-releasing hotmone (tireoliberin)
ATT adenom toxic tirodian TSAb thyroid-stimulating antibodies
BEI . iod extractibil cu butanol (anticorpi stimulatori tiroidieni)
BPCO bronhopneumopatia cronic obstructiv TSH hormon stimulator al tiroidei
CA catecolamine TSI thyroid-stimulating immuno-globulins
CT computer tomograf (imunoglobuline tirostimulatoare)
OET distrofie emdemic tireopat T3 triiodtironin
OHBP dehidrobenzperidol T4 tetraiodtironina
OlT, diiodtirozina T3RU T3 resin uptake
EEG electroencefalogram T4RU T4 resin uptake
EKS electrocardioscopie TT3 triiodtironina plasmatic total
EPS exophtalmic producing substance TT4 tiroxina plasmatic total
FO fund de ochi
FT3 free triiodthyronine
FT4 tiroxina liber
FTI indexul tiroxinei libere
IRA iod radioactiv
IRC insuficien renal cronic
GH growth hormone
HT hormoni tiroidieni
HTA hipertensiune arterial
LATS long acting thyroid stimulator "
LOL low density lipoproteins .
(Iipoproteine cu densitate joas)
L-T3 levo-triiodtironin
L-T4 levo~tetraiodtironin (levo-tiroxin)
MAC concentra'ie maxim alveolar
MB metabolism bazal
MEN multiple endocrine neoplasia
(Poliadenomatoza endocrin multipl)
MIT monoiodtirozina
NAPOH - nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus
NLA neuroleptanestezia
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PBI iod legat de proteine
PH parathormon
PTH parathyroid hormone (hormonulparatiroidian)
PVC presiune venoas central
RA reflexograma Achiilian
RNN rezonana magentic nuclear
ROT reflexe osteotendinoase
rT3 reverse T3; 3, 3'5' - triiodthyronine

XIV XV
i
I
 ISTORIC

Istoricul unei specialiti medicale nu poate fi

nteles fr a mentiona acele ramuri ale stiintei
care prin conexiunile lor au influenat i favori-
zat evoluia ei..

Fr ndoial, c tumefacii (umflturi), anormale n regiunea cervi-

cal anterioar, au fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri. Dar
nu se tia ce reprezint i cu att mai puin de ce organ aparin.
Prima descriere anatomic a tiroidei a fost fcut de Claudius Ga-
len 129-199 (e.n.), n jurul anului 190 al erei noastre, n lucrarea "De voce".
Acest autor grec a numit formaiunea "broncokill', sau poate a pre-
luat denumirea de la autori mai vechi. Tiroida era deci privit ca o hernie
sau "hernii ale traheiI". Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Ti-
royd', nsemnnd n limba greac "asemntor cu un scuf'. De aici mai tr-
ziu a derivat numele glandei placate pe laringe i trahee.

"' "goiter'.
n limba latin gua era numit "tumidum guttur' adic gt umflat.
Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat n englez sub forma

n zona german din centrul Europei (Germania, Austria, Elveia)

este cunoscut sub numele de "struma".
Andreas Vesalius (1514-1564) n 1543 redescoper i descrie
anatomia glandei tiroide. EI a crezut ns c ea are rolul s dreneze, lubre-
fieze, nclzeasc i s nfrumuseeze gtui femeilor. Dar adevrata sa
. funcie nu s-a clarificat dect n secolul XIX (n a doua sa jumtate) cnd a
nceput practicarea relativ frecvent a tiroidectomiei.
Bartolomeo Eustachius anatomist veneian, n 1574, descrie vas-
cularizaia glandei tiroide.
Un progres important n dezvoltarea cunotinelor asupra patologiei
glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente
(1537-1619) care descoper c gua este o tumor a acestei glande .
. Thomas Warton (1614-1673) n 1656 precizeaz anatomia glandei
i o numete "tiroid" datorit vecinti'i sale cu cartilajul tiroid.

1
 spori aversiunea ce o vor simi fa de aceast meserie *, cei ce privesc ta-
informaii despre gu i despre intervenii
Cele mai vechi chirur-
blourile, fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig. 1). Mari artiti
gicale practicate pentru aceast afeciune provin din antichitate, din China
ai epocii au prezentat "guai" n operele lor. Citm pe: Leonardo da Vinei,
(circa 2000 .e.n.), din Egiptul antic (circa 1500 .e.n.) i din' India. Astfel,
Michelangelo, Durer, Pinturichio, Holbein, precum i ali numeroi dese-
sunt menionate informaii despre gu n "papirusul Ebers" (secolul XVI
natori i caricaturiti.
.e.n.) care conine date asupra tratamentului chirurgical al acestei afeqiuni.
i asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului.
o n textele sacre ale Indiei antice, gua era cunoscut sub numele
de "galaf/anda".
In manuscrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200
.e.n.) este menionat gua ("IN") ca o consecin a consumului de "ap
vtmtoare" sau ca urmare a ncordrii psihice i se recomand tratamen-
tul cu alge marine.
Hipocrat (460-377 .e.n.) coreleaz dezvoltarea guii cu consumul
de ap potabil necorespunztoare.
, **
A. Cornelius Celsus (25 .e.n.-45 e.n.) descrie n jurul anului 30
e.n. operaii pentru guile mari, efectuate prin arderea pielii i parial a mus-
culaturii i "stoarcerea" cavitilor cu lichide ale tiroidei.
Galen n scrierile sale, n jurul anului 190 e. n. menioneaz i el o-
peraii pentru gu.
Paulus din Aegina se pare c a fcut prima extirpare (n ntregi-
. me) a unei gui n jurul anului 500 (e.n.) i a amintit de doi pacieni care du-
p operaie au devenit mui (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent).

n Evul Mediu - n Apusul Europei - e~ dificil tie a studia medici-

na ntruct scrierile medicale de origine greac erau lipsite de orice ilustra-
ie, datorit faptului c fuseser traduse i transmise de ctre arabi.
Numeroase opere de art ale perioadei istorice menionate re-
flect ns aceast boal endocrin - gua - foarte rspndit n anumite i
-i
regiuni ale Europei cu predilecie n perimetrul i n vecintatea Munilor
Alpi. Gua devine un motiv de inspiraie artistic mai ales n regiunile unde
era endemic.

Artitii - pictori sau sculptori - au utilizat acest element dup in-

teniile lor care variau i depindeau de epoca i locul unde opera de art era
realizat. De pild, au folosit-o pentru a trezi repulsia fa de cIi, pentru a

Fig. nr. 1. Martiriul Sfntului Laurent. Biserica San Giulio, lac d'Orta,
probabil de la vrsarea Nilului n mare, sarea provenind n acest caz din apa Piemont, sec. XV (* - Clii sunt guai).
mrii.
Unii medico-istorici apreciaz c nu a fost medic ci un mare enciclopedist n
domeniul medicinei i chirurgiei.
3
2
 i n alte zone ale Europei, operele de art au reflectat aceast ma-
ladie. Din unele dintre ele, reies uneori credinele terapeutice ale timpului i
practicarea lor.
Astfel ntr-un desen (fig. 2) se remarc gestul unui guat pentru a
apuca o broasc. Din antichitate dinuia credina c oprlele, broatele i
mai ales cele aa zise "rioase" exercit o aciune curativ asupra guiLSe
credea deasemenea c aceast afeciune se poate vindeca prin aplicarea
pe formaiune a sngelui de ied sau atingerea ei cu mna unui cadavru,
precum i alte remedii tot att de stranii.
Fig. nr. 2. Cretin cu gu tripl cu mna dreapt apuc o broasc rioas, n
mna stng agit un baston cu cap de dragon
4
n primul secol al erei noastre, Pliniu sftuia s se aplice oprle
,I pe gtui guailor i de remarcat c n nordul Italiei pn acum un secol, ca
o reminiscen a superstiiilor din antichitate, se foloseau oprlele pentru a
trata gua.
Prima operaie reuit i consemnat de extirpare a guii n Evul
Mediu pare a fi cea executat n jurul anului 1000 e.n. de ctre ,f.bulcasis
(Abdul Quasim) din coala hispano-arab. Rugero di Frugardo din Saler-
no, n 1170, utiliza n operaiile pentru gu ligaturile transfixiante, iar
Guy de Chauliac n 1363, n tratatul su "Chirurgia Magna" recomanda
I '
!
cauterizarea.
Toate aceste intervenii au fost practicate n mod empiric, n acea
vreme nefiind cunoscut natura acestei afectiuni.
n manuscrisele cu texte medicale ~Ie Evului Mediu, primele repre-
zentri de gue sunt incluse n desenele sumare ale corpului uman dezbr
cat.
Cel mai frumos exemplar de gue dintre cele pe care le conin
manuscrisele medicale se gsete la Besancon, ntr-un manuscris da-
tnd din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna. Marea
liter care orneaz nceputul capitolului rezervat anatomiei gtului, prezint
o femeie cu o gu voluminoas n curs de a fi consultat de un medic.
De Vigo n scrierile sale - ntre 1501-1512 - a prezentat cteva ex-
tirpri (ablaii) de gu, precum i Lusitanus n 1550. Nu exist date asupra
rezultatelor acestor operaii, iar gestul chirurgical adresat acestei afeciuni,
era privit cu superstiie i nencredere.
n 1556 pentru prima oar o carte de medicin tiprit ofer ci-
titorului o imagine reprezentnd o gu. Aceast carte se datorete unui
elveian, lacobus Rueff.
De abia n secolul al XVII-lea literatura medical conine mai frec-
vent desene de gu. lIustraiile mprumutate din manuscrise nemedicale,
din picturi i din sculpturi sunt net mai vechi i de o calitate artistic supe-
rioar (fig. 3).
Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam"
numit astfel dup cuvintele cu care ncepe, sau "Rogerina" n care sunt descrise numeroa-
se operaii printre care i pentru gua voluminoas.
Il 5

Fig. nr. 3. Brbat cu gu voluminoas. Lut ars, Mont Sacre de Varallo,
Piemont, sec. XVI.
Muys n 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene efectuat expe-
rimental pentru tratarea gusii pe animale.
In aceeai perioad Von Walther a descris n detaliu tratamentul
chirurgical al guii prin ligatura arterelor tiroidiene superioare.
n urmtorul secol - al XVIII-lea - nu au mai aprut progrese re-
marcabile n acest domeniu i scrierile medicale se limiteaz doar la pre-
zentarea de cazuri de deces prinhemoragLe dup tentative de intervenii.
Teama de hemoragie era att de mare, nct operaia de extirpare a guii a
6 7
fost proscris de chirurgii vremii.
la sfritul secolului al XVIII-lea i prima jumtate a secolului al
XIX-lea au aprut achiziii importante n cunoaterea unor afeciuni de-
pendente de alterarea morfo-funcional a tiroidei. Astfel:
n 1722 D. Saint Yves face prima descriere clinic destul de riguroas
a exoftalmiei;
n 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza c gua i tul-
burrile cardiace sunt legate de tiroid, ipotez publicat n 1825 dup
moartea sa;
n 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de gu i palpi-
taii;
.. n 1820 Coindet introduce iodul n tratamentul guilor;
n 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie dou
cazuri asemn;3toare cu cele descrise de parry i un caz care n afar
de gu i palpitaii, prezenta exoftalmie;
n 1835 King este primul care a emis ipoteza c tiroida este o gland
cu secreie intern;
n 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din orelul
Merzeburg descrie magistral boala a patru pacieni suferind de gu, e-
xoftalmie i palpitaii (aa numita triad de la Merzeburg), indicnd i al-
te simptome pe care predecesorii si nu le-au menionat;
n 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit c glanda tiroid are
funcie endocrin i c secreia ei intr direct n snge, avnd o aciu
ne asupra ntregului organism.
Primele interventii pe baze anatomice tiintifice, adresate guii
au fost mai ales Iigaturile vasculare, recomandate i practicate n prima ju-
mtate a secolului XIX de ctre V.Blizard n Anglia, l.Porta n Italia i
G.Jameson n SUA. Apoi, n 1845, luigi Porta descrie tehnica de enucle-
ere a chistelor i adenoamelor tiroidiene, intervenie care atunci s-a impus,
dar care astzi nu se mai practic; tot el a aratat i importana ligaturii arte-
relor tiroidiene inferioare n interveniile pe tiroid.
Concomitent ncepe acum s fie practicat i tiroidectomia (mai
exact ablaia guii) pe baze anatomice i literatura medical a vremii men-
ioneaz ca performane deosebite tiroidectomiile sporadic realizate n peri-
 * comitent, dar se pare independent unul de cellalt - a oferit posibilitatea u-
oada 1750-1850, de chirurgi ca L.Heister (1752), Benjamin Gooch jin
Norvegia (1773), JAW Hedenus (1821) n Germania, Dessault (1780) i
Giraud (1792) n Franta, Burns i Green n Anglia, N.Smith (1835) n SUA,
N.I.Pirogov n 1845 i A.N.Mislavski n 1850 n Rusia.
Tiroidectomia total se practic 'i ea pentru gu n aceast pe-o
rioad, mai ales n al treilea sfert al sec.XIX. Operaia a fost executat
pentru prima dat de ctre Hedenus (1800) i a fost reluat de ctre Mar-
shall (1852), von Graefe, Billroth, Kocher i alii. Tiroidectomia total a
fost ns urmat de complicaii grave ca mixedemul ("casexia strumipriv")
. i tetania, motiv pentru care Kocher n 1883 va preconiza tiroidectomia
subtotal. O complicaie grav intraoperatorie sau imediat postoperator era
hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de
operatie.
, n jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de a-
proximativ de 50% din cauza complicaiilor hemoragice, infecioase i a te-
taniei grave postoperatorii. Astfel, de exemplu, Suskind n 1850 are o mor-
talitate de 41 % pe 44 cazuri, iar Billroth, n 1861, de 40% pe 20 de cazuri.
!'Jumrul operaiilor pe tiroid se ridica la peste 100 n 1861.
In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite n
timpul su. Chirurgii recunoteau c principala caracteristic i complicaia
cea mai grav a acestei operaii, este pierderea enorm de snge, prea
mare pentru chirurg pentru a o putea stpni i mai ales pentru pacient
pentru a o putea suporta. Dac infecia i ea o complicaie grav, putea du-:
ce la pierderea bolnavului n perioada postoperatorie, hemoragia prin bruta-
litatea ei l timora pe chirurg - care se simea d~armat - ajungnd la ideea
de a renunta i a condamna o astfel de operatie. .
n acest sens iat ce scria, n 1866, Samuel D.Gross (1805-1884)
un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi extirpat tiroida hipertrofiat?
Experiena rspunde categoric nu. Ar putea s fie un chirurg att de necu-
getat nct s ntreprind aceast operaie? Fiecare atingere de bisturiu va
fi urmat de un torent de snge i chirurgul va avea noroc dac victima sa
va tri deajuns nct s-i dea lui posibilitatea s-i termine odiosul masacru.
Nici un chirurg onest i sensibil nu se va angaja vreodat n aceast opera-
ie" (citat dup T.D.Harrison).
De-abia imaginarea i confecionarea penselor hemostatice pe
baza unor idei i propuneri al lui Billroth i Halsted n 1888, aproape con-
A raportat 2 tiroidectomii. Primul pacient a murit prin hemoragie lent. La cel de-al
doilea pacient hemoragia a fost controlat printr-o succesiune de asisteni care au inut con-
stant p~~siunea manual pe rana sngernd n scop de hemostaz.
efectueaz cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris.
8 9
nei hemostaze. eficiente si sigure. .
1:
Mixedemul a fost descris de Curling n 1850 i W.M.Guli n 1875,
iar n 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe mai-
mue c tiroidectomia duce la depresiunea activitii nervoase i a conside-
rat c tiroida secret o substan vital. Mixedemul posttiroidectomie
constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia total, a fost explicat de
Jacques Louis Reverdin (1842-1908) n 1882 i numit de Kocher n 1883
"casexie strumipriv postoperatorie".
Redmayne Murray (1865-1939) n 1891 a folosit pentru prima oar
extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem
i a concluzionat c timida este o gland cu secretie intern.
n 1889 Oswald a reuit s izoleze tiroglobulina, prezentnd-o ca
i o substan activ a tiroidei, iar n 1896, Baumann a stabilit dependena
,I dintre metabolismul iodului i tiroid.
n 1899 Nicolae Paulescu, n colaborare cu A. Raymir, realizeaz
experimental o insuficient tiroidian acut i una "lent".
n 1918, Dubois, Benedict i Harris au introdus n clinic proba
metabolismului bazal.
n 1921, Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru
guile nodulare hiperfunctionale.
n 1923, C.I.Parhon i M.Goldstein clasific adenoamele tiroi-
diene din punct de vedere histopatologic. Dintre ele, cele cilindrice vor fi
asimilate mai trziu cu adenoamele toxice.
Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima oar de AI-
berts n 1839 i descrise amnunit de suedezul'lvar Sandstroem, profe-
sor la Upsala, n 1880, care le va numi paratiroide. Gley n 1891, Vasale
i Generali n 1896 au adus contributii la cunoaterea anatomiei i fiziolo-
giei acestor glande. Ultimii doi precizeaz rolul lor n producerea tetaniei. n
1893 Mousu a descoperit existena unei funcii paratiroidiene distincte
de cea a tiroidei i c putea ndeprta simptomele insuficienei para-
tiroidiene la cine prin administrarea subcutanat sau intravenoas a
paratiroidei de cal n soluie apoas sau de glicerin. Acest tratament a
fost nesatisfctor pentru mixedem i de aceea paratiroidele au fost consi-
derate a avea functii diferite de cele ale tiroidei.
Concomitent cu aceti cercettori i observatiile chirurgilor au
determinat progresul' cunotintelor asupra fiziologiei paratiroidelor.
Tetariia paratireopriv a fost precizat ca apariie i tablou clinic prin const~-
 trile postoperatorii. ROlul paratiroidelor n metabolismul calciuJui a fast
recunoscut nti n 1906 de ctre Erdheim i confirmat apoi de cercetrile
Iui Mc Callum i Voegtlin n 1919. J. M. Collip n 1925 prepar un extract
paratiroidian activ, specific, "parathormonul" i realizeaz o hiperparatiroi-
die experimental.
Progresele epocale realizate n chirurgie, n general, n a doua
jumtate a secolului XIX (anestezia, antisepsia-asepsia i hemostaza),
respectiv combaterea durerii, infeciei i a hemoragiei, cunoaterea a-
natomiei chirurgicale a tiroidei, importana menajrii nervilor recureni
(Wolfler, 1861) i a paratiroidelor (Kocher 1883, Vasale i Generali, 1896)
i nelegerea rolului fiziologic al tiroidei (CI.Bernard, A.Cooper, T.
Kocher, M.Schiff, E. Payr) au determinat avntul i progresul specta-
cular al chi!urgiei tiroidei de la sfritul secolului XIX i nceputul se-
coluluiXX.
Mortalitatea i morbiditatea postoperatorie au fost substanial
reduse.
Pe baze tiinifice moderne, chirurgia tiroidei este reluat acum n
Austria, Elveia i Germania, unde s-au adoptat mult mai repede principiile
listeriene (antisepsia) dect n Franta, Anglia i SUA. Chirurgii europeni n
special Billroth i Kocher au adus cele mai mari contribuii n ultimul sfert
al secolului XIX. Billroth mutndu-se la Viena n...,1867, a pledat n favoa-
rea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune i asfixie care amenin
viaa, ci i pentru motive estetice (cosmetice). Mortalitatea scade spectacu-
los: n 1880, dup introducerea asepsiei, Teodor Billroth (1829-1894) nre-
gistreaZ o mortalitate de 8,3% pe 48 operaii, fa de perioada anterioar
preantiseptic, cnd pe 20 de operaii pe tiroid are 8 decese, adic 40%.
Cauza principal a deceselor era mai ales tetania consecin a tiroidec-
tom iei totale cu ndeprtatrea concomitent i a paratiroidelor datorit
necunoaterii rolului lor.
Anton von Eiselsberg (1860-1939), elev al lui Billroth a artat c
tetania constatat postoperator n unele cazuri, este consecina ndeprtrii
paratiroidelor n timpul tiroidectomiei, iar Mc Callum i Voegtlin au demon-
strat n 1909 c glandele paratiroide mediaz controlul calciu lui n snge.
Tri locul unei chirurgii agresive i precipitate ntr-un cmp operator inundat in sn-
ge, se practic acum o chirurgie atent, cLi evidenierea Clar a formaiunilor anatomice, n-
tr-un ritm constant fr momente de panic i cu hemostaz impecabil.
10
Apar nbi tehnici chirurgicale. n 1885 Johan von Mikulitz- Ra-
detzki (1850-1905) descrie tehnica rezeciei cuneiforme pentru a evita
complicaiile i a fost printre primii chirurgi care a raportat o operaie pentru
ti rotoxicoz , iar Delore si Lenormant, n 1910, reComand lobectomia.
La crearea tehnicii de tiroidectomie sUbtotal, care se practic i
aStzi cu succes i n general la progresul chirurgiei tiroidiene, cea mai
important contribuie a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917), care
este considerat printele chirurgiei tiroidiene. Kocher a desfurat la
Berna o prodigioas activitate n chirurgia tiroidei. EI a redus mortalitatea ti-
roidectomiilor de la 40-50% ct era la nceputul activitii sale, la 0, 11% p~
cele 5000 de tiroidectomii raportate de el n 1912 la sfritul activitii sale ;
Kocher a stabilit n detaliu n 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale i a
avut ideea mobilizrii (luxrii) glandei n plag, nainte de incizia capsulei..
A subliniat importana manevrelor delicate i precise n aceast chirur-
gie, a artat necesitatea conservrii nervilor recureni, a paratiroidelor
i a unui bont tiroidian suficient care s asigure o funcie tiroidian
moderat i s protejeze n acelai timp paratiroidele. A contribuit de a-
Semenea la nelegerea patogen iei guii, a mixedemului i a tetaniei
paratireoprive i a semnalat existena cancerelor paratiroidiene. A utili-
zat iodul n pregtirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, a extins tiroidec-
tomia n guile exoftalmce i a creat instrumente chirurgicale adecva-
te acestor intervenii (pense i disector) care se utilizeaz i azi n toate s
lile de operaie din lume. Dei iniial a folosit incizia longitudinal, a reco-
.mandat i a practicat apoi incizia n cravat de care i-a legat numele.
Pentru monumentala lui contribuie la progresul chirurgiei tiroidie'1.e i la n-
grijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel n 1909 .
Succesele tiroidectomiei n tratamentul guii i experienta acumula-
t' n aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical i n alte
afeciuni tiroidiene: gua exoftalmic (Tillaux 1879; Rehn 1884; Saricev
1893), cancerul tiroidian (Erhardt 1902) i mai trziu, tiroid itele cronice.
James Barry (1860-1946) a subliniat dificultile n selecia bolnavi-
lor cu tirotoxicoza care pot beneficia de operaie. Uneori el recomanda ope-
raia n doi timpi, nti ligaturi. vasculare apoi intervenia pe tiroid, fie nti
un lob i n al doilea timp, cellalt lob.
Fraii Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus n clinica lor chi-
rurgia tiroidei n 1890, iar n 1912, Charles Mayo operase deja 278 de pa-
Cieni CU bOal Graves-Basedow cu mortalitate O. O parte dintre ei au fost
operai n doi timpi.
Tnc in anul 1898 Kocher comunic 600 de tiroidectomii cu un singur deces.
A fost primul chirurg care a dobndit aceast onoare.
11
 George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an este-
ziei generale. EI credea c poate preveni criza tirotoxic postoperatorie da-
c chirurgul "fur" glanda, fr ca pacientul s tie. n 1932 avea efectuate
cu asociaii lui 22.000 operaii pentru tirotoxicoz. A fost primul chirurg care
a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei.
Frank H.Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent.
mpreun cu colaboratorii au efectuat peste 18.000 operaii pe tiroid din
care 5.000 pentru boala Graves-Basedow cu o mortalitate de 0,7%.
n 1909, C.I.Parhon, M.Goldstein public, la Edit. Maloine din Pa-
ris, tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi cunotiinele de en-
docrinologie din perioada respectiv.
n 1910 C.I.Parhon demonstreaz - prima dat n lume - aparitia
anticorpilor n tirotoxicoz. ' atenie deosebit calitii execuiei actului operator; V.Riedel (1956) reco-
Tiroxina (T4) a fost izolat n 1915 de ctre Kendall i sintetizat
n 1927 de Harrington i Barger, iar triiodotironina (T3) a fost identificat
aproape concomitent de Gross, Pitt-Rivers i Roche i de Lissitsky i Mi-
chel.
n perioada interbelic cu predilecie n perioada 1929-1934 a domi-
nat concepia hormonal a bolii Graves-Basedow susinut la congresele
de chirurgie de la Varovia, Liege i Berna. Aceast teorie se opunea teo-
riei nervoase generale, care o precedase, susinut de Gauthier, de Cha-
rolles i Moebius, dar i teoriei simpaticului lansat de M. Jaboulay i
care a reprezentat suportul operaiei de rezecie Ci simpaticului cervical.
Dup al doilea rzboi mondial se va demonstra insuficiena unei
concepii pur tiroidiene a acestei boli, cercetrile descoperind verigi superi- .
oare tiroidei i anume hipofiza, diencefal (centrii tOberieni) pn lacortex.
n 1956, apare o nou teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elabo-
rat de Adams i Purvs care au descoperit ntmpltor L.A.T.S.~ul (Iong-
acting-thyroid-stimulator). Acesta este un anticorp antitiroidian o imuno-
globulin (lgG), sintetizat la nivelul esutului limfoid. L.A.T.S.-ul este capabil
- asemntor cu TSH - s produc eliberarea hormon ului tiroidian din glan-
d i plasm (capacitate tireostimulatoare). Aceti anticorpi pot fi depistai n
marea majoritate a cazurilor de boal Graves'Basedow netratate.
Un alt moment important n evoluia chirurgiei tiroidiene l-a consti-
tuit utilizarea sistematic a iodului (sub forma soluiei Lugol) n pregtirea
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, de ctre Henry Stanley Plummer
de la Clinica Mayo n 1923 i folosirea lui n prevenirea crizei tirotoxice post-
12
*
operatorii pornind de la ipoteza c aceasta se datoreaz lipsei de iod, ceea
ce a contribuit substanial la reducerea mortalitii operatorii n tirotoxicoze.
Tehnica operatorie s-a perfecionat n prima jumtate a seco-
lului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale fr Iigatura arterelor tiroi-
diene inferioare de ctre William Stewart Halsted (1915), a tehnicii de des-
coperire a nervilor recureni de ctre F.Lahey (1938). G. W. Crile descrie o
tehnic de tiroidectomie subtotal cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la
distan, iar O.Dracinskaia n 1949, public o tehnic de tiroidectomie sub-
total, care const n extirparea complet a glandei cu exceptia polului su-
perior stng. n 1951 O.V.Nicolaev comunic o tehnic de 'tiroidectomie
subtotal pentru tirotoxicoz cu o larg exerez a esutului tiroidian, dnd o
mand Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10-
bii tiroidieni. Chirurgi renumii ca WS Halsted, Ch.Mayo, JoII, Sebileau,
Jourdan, Tuffet, L.Berard, H.Welti, S.Blondin, N.Hortolomei .a. public
n mon09rafii valoroase experiena lor n chirurgia tiroidei.
In 1923 i respectiv n 1930, C.I.Parhon i M.Goldstein public un
tratat de Endocrinologie n dou volume n limba francez, consacrat
glandei tiroide.
n 1934 s-a nfiinat la Facultatea de medicjn din Bucureti pri-
ma Catedr de Endocrinologie din lume. La conducerea acesteia a fost
numit profesorul C.I.Parhon.
n 1937, C.I.Parhon, M.Goldstein, St.M.Milcu public "Manual
de Endocrinologie". Aceast carte considerat de' autori un "Precis" se
adreseaz studenilor i medicilor practicieni i i propune s ofere sub o
form prescurtatproblemele curente de endocrinologie.
Primul drog antitiroidian, tiouracilul, a fost introdus n tratamentul
hipertiroidiilor n 1943 de McKenzie i Astwood.
n 1946 este nfiintat Institutul de Endocrinologie, dependent
initial de Ministerul Snttii, apoi, din 1949, de Academia Romn.
, a
n 1949 t.M.Milcu dezvoltat conceptul de "distrofie endemi~
c tireopat" cu cele 3 forme: oligosimptomatic, endocrinopat i
neuropat i public un ndreptar intitulat "Gua Endemic" (Distrofia
endemic tireopat).
Dup 1950, introducerea ATS alturi de alte medicamente n
Complicaie grav, uneori fatal - criza tiroidian postoperatorie (tirotoxicoza acut)
timp de 30 de ani a rspndit panic ntre chirurgi i a consolidat opinia medicilor i a endocri-
nologilor n abinerea chirurgical la basedowieni.
Antitiroidiene de sintez.
13
pregtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni i utilizarea pe
scar larg a anestezie; generale cu intubaie traheal contribuie la
progresul remarcabil nregistrat n chirurgia tiroidei.
Tiroidectomia a devenit astfel o operaie precis, eficient, si-
gur, cu risc minim (mortalitate aproape nul) care se practic pe scar
larg n toat lumea.
n 1954 t.M.Milcu descrie evoluia n patru stadii a hipertiroi-
dismului. . n acelai an, 1957, A.Nana, C.Mircioiu, M.Pop (Cluj) prezint ex-
n ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul ti-
roidian. Contribuii importante n fundamentarea tehnicilor de exerez on-
cologic au adus H.Welti, V.Redon, O.H.Bears, R.B.Catlel, H.A. Adams,
J.N.Atlie, J.A.Buckwalter, O.H.Clark, Stoenescu, Damian, .a.
Actualmente structura i funcia tiroidei i complexul funcio
nal pluriorganic care coorsoneaz activitatea sa precum i factorii ca-
pabili s-o perturbe, pot fi bine cunoscui preoperator. Exist n prezent
mijloace terapeutice conservative care pot controla i rezolva nume-
roase cazuri clinice, altele beneficiaz la fel de bine de terapia chirur-
gical. n aceeai msur, avnd n vedere c exist alternative terapeu-
tice se poate face cu destul precizie selecia cazurilor pentru o modali-
tate sau alta.
n ara noastr, preocuparea pentru chirurgia tiroidei ncepe la
sfritul secolului t r e c u t . '
n 1895 Toma Ionescu face o rezecie tiroidian pentru gu chisti-
c i dou simpatectomii cervicale pentru gu exoftalmic dup procedeul
recomandat de Jaboulay.
n 1898 C.Leonte public rezultatel~ a 28 de operaii pentru gui
nodulare (2 decese i 2 leziuni de recurent). In acelai an, C.D.Severeanu
comunic 7 operaii pentru gu (2 exotireopexii i 5 tiroidectomii).
Monografii generale asupra guii i cretinismului endemic au publi-
cat L.Cmpeanu (1924) i D.Danielopolu (1937).
n 1934, l.Iacobovici i I.Muresan (Cluj) comunic 462 operaii
pentru gu, cu o mortalitate de 4,6%.
n 1938, l.Iacobovici i N.Porumbaru (Bucureti) informeaz des-
pre 68 de operaii pentru gu cu o mortalitate de 7,35%.
n 1950, VI.Buureanu i colab. (Iai) comunic o statistic de 148
interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%.
In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie
prezint o statistic de chirurgie tiroidian de 1200 cazuri operate, cu un sin-
14
gur decas.
n 1954 de asemenea, N.Hortolomei, I.Juvara i G.Litarczek pu-
blic o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor, bazat
pe o statistic operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%).
n 1957 respectiv 1958, sub redacia Acad.t.M.Milcu, este publi-
cat lucrarea "Gua endemic", n dou volume, n care sunt prezentate
i unele aspecte chirurgicale ale problemei.
periena Clinicii 1 Chirurgicale, bazat pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru
hipertiroidie, cu o mortalitate de 0,8%.
Tot n 1957, G.lacomi (Piatra Neam) public o statistic de 390 de
tiroidectomii cu 1% mortalitate.
n 1958 activitatea clinicii chirurgicale din lai (V1.Buureanu) totar~
za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare personal). .
n 1958 de asemenea, ntr-o lucrare de doctorat - intitulat "Boala
Basedow" - a unuia dintre noi (C. Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidec-
tomii efectuate n Clinica II Chirurgical Timioara, cu 1,08% mortalitate.
n perioada 1960-1970 au mai fcut cunoscut prin publicaii expe-
riena lor n chirurgia tiroidei: I.Murean i colaboratorii, E.Angelescu i co-
lab., I.Juvara i colab., C.Andreoiu i colab., V.Panaitescu i colab. .a.
n 1973, la Conferina de Chirurgie de la Piatra Neam cu tema:
"Chirurgia tiroidei" a fost comunicat o bogat experien naional n chi-
rurgia tiroidian, nsumnd circa 17000 de intervenii. Statistica cea mai
nsemnat a fost prezentat de secia de chirurgie "(dr.E.Angelescu) a In-
stitutului de Endocrinologie din Bucureti. Au prezentat de asemenea statis-
tici importante centrele medicale din Timioara, Suceava, lai, Piatra Ne- .
amt, Ploieti.
, n 1976, C.Caloghera, A.Mogoanu, D.Bordo public monogra-
fia "Chirurgia tiroidei i a glandelor paratiroide" pe baza unei experiene
de peste 2500 de operatii pe tiroid.
n 1978, C.Lazr i M.R.Diaconescu public monografia "Hiper-
tiroidiile" bazat pe o experien n chirurgia tiroidian de circa 3.000 bol-
navi tratati cu diverse afectiuni ale acestei glande.
n 1983, D.StoenE!scu i Raina laneva public monografia "Nodu-
lui tiroidian hiperfunctiona'''.
n 1987 AI.Damian, Anca Handoca i Mihaela Georgescu prezin-
t statistica de chirurgie tiroidian a Institutului de Endocrinologie care nsu-
ma 25.100 de operaii pentru diverse afeciuni tiroidiene, cu 2% mortalitate
pentru stadii avansate sau cancer tiroidian i O n celelalte afeciuni. Leziuni-
le recureniale au fost de 1% numai n formele severe cu gui voluminoase,
endotoracice sau cancer invadant.
I
15
'1
 n 1992 apare sub redacia lui t.M.Milcu "Tratatul de Endocrino-
'Or<
logie Clinic" n dou volume, care are n primul volum un capitol intitulat
"Tratamentul chirurgical n tireopatii" redactat de AI. Damian.
Este de remarcat c statisticile comunicate sau publicate n ara
noastr probabil c nu oglindesc integral activitatea chirurgical real din a-
cest domeniu, care fr ndoial este mai mare, avnd n vedere frecvena
afeciunilor tiroidei.
Chirurgia paratiroidelor are o istorie mult mai-recent. Ea a ap
rut dup 'ce structura i funcia acestor glande au fost cunoscute, spre
deosebire de chirurgia tiroidei care a aprut cu mult nainte ca glanda s fie
cunoscut anatomo-functional.
n 1891 von Recklinghausen descrie o boal osoas caracteriza-
t prin fibroz, chiste i tumori brune; Askenazy, n 1903, face asocierea n-
tre boala osoas i o posibil afectare a paratiroidelor, fapt confirmat de
Erdheim, in 1907, pe mai multe autopsii ale bolnavilor cu boal Recklig-
hausen, la care a gsit i adenoame paratiroidiene.
Prima paratiroidectomie pentru hiperparatiroidism a fost realizat
de ctre F.Mandl, n 1925, ia Viena la un bolnav cu boala Recklinghausen.
Acest succes deschide era chirurgical a istoriei paratiroidelor.
. Primele ncercri de tratament a tetaniei paratireoprive prin trans-
plant de paratiroid au fost fcute de ctre A.F.von Eiselsberg (1892) i 14.
W. S.Halsted (1909). Primele cazuri de carcinoame paratiroidiene au fost
descrise de ctre T.Kocher n 1907.
n ara noastr, C.I.Parhon public n 1933 monografia "Les pa- 16.
rathyroides" (Ed.AI.Talek, lai), iar tefan Milcu i colab., n 1955, publi- 18.
c primul caz de osteoz paratiroidian vindecat.
n 1982 Gr. Lungu, Ioana Zosin, Aurora Milo public monogra-
fia "Spasmofilia adultului" la Ed. Facla din Timioara. O ediie revzut
i adugit a acestei monografii este publicat de Gr. Lungu, 1. Velea,
Rodica Velea n 1995 la Ed. Mirton din Timioara.
n 1995 M.R.Diaconescu public "Patologia chirurgical a glan-
delor paratiroide" la Ed. Junimea, lai.
16
BIBLIOGRAFIE
1. BOLOGA V. (sub redacia). Istoria medicinei universale. cap. Chirugia. BRNZEU P. i
MARCU N., Ed. medical Bucureti, p. 509 - 529, 1970.
2. BRAINE J., RIVOIRE R Chirurgie des glandes parathyroides, Masson el Cle, Editeurs
1937.
3. BRIEGER G.H. The deVlHopment of surgery. Historical aspects inthe origin and develop-
ment of modern surgical science, in DAVIS CHRISTOPHER'S Textbook of Surgery, p.1 _
18,1973.
4. BURGHELE T.H. (sub red). Progrese recente /J disciplinele chirurgicale, Ed. Medical,
Bucureti, p. 7 - 223,1969.
5. CALOGHERA C.: Lecie inaugura/, "Timioara Medical", XIX, val. 18, nr. 2, p. 101,
1973.
6. CALOGHERA C., MOGOEANU A., BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor,
Ed. Facla Timioara, cap. Istoric, p. 11 - 16, 1976.
7. CARMAN JA Quelques operations interessantes realisees en Afgrique dans des condi-
tions primitives. Spectrum, 17, 5, p. 11 - 14, 1974.
8. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgical a glandelor paratiroide, Editura Junimea, lai.,
1995.
9. DUTESCU B., MARCU N. Stiintele medicale n peJioada dintre cele dou rzboaie mon-
diale. n val. Medicina, din Istoria stiintelor n Romnia, Ed. Acad. RSR, p. 98 - 185, 1980.
10. FGRANU 1. Viaa i opera lui Toma Ionescu, Ed. Acad. RPR, 1962.
11. HARRISON T.S. The thyroid gland: /1istorical aspects and anatorny. In SABISTON D.C.
Davis Cristopher's TextbookofSurgery. Ed. Saunders, Philadelphia, p. 614,1972.
12. HORTOLOMEI N., JUVARA J., LlTARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor,
Ed. Acad. RP.R, 1954..
13. HORTOLOMEI N., TURAI 1. Chirurgie (tratat), voI. 1, Ed. Medical, Bucureti, cap. Istoric,
p. 16 - 25,1955.
HUARD P., GRMEK M.D. Miile Ans de Chirurgie en Occident. V-e XV-e siecles, Ed. Ro-
ger Dacosta, Paris, 1966.
15. LAZR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidii/e, Ed. Junimea, lai, 1978.
LECENE P. L'evolution de la chirurgie, Ed.Ernest Flammarion, Paris, p. 5 - 534, 1923.
17. LUNGU GR, VELEA 1., VELEA RODICA. Spasmofilia adultului, Ed. Mirton, 19%
MERKE PR F. Iconografie du goitre endemigue, Organorama 7e annee numero 3.
19. MILCU ST.M. Scurt istorie a endocrinologiei romneti. Ed. medical, 1981.
20. MILO AURORA. Cancerul tiroidian. Probleme de diagnostic i tratament (tez de docto-
rat, 1994). Cap. Scurt istoric asupra glandei tiroide, p. 3 - 4.
21. SCHWARTZ S.1. Thyroid: Historical background. In SCHWARTZ S.1. Principles of surge-
ry. Ed. Mc Graw - Hill, New York, ed. a Il-a, p. 1429, 1974.
22. STOENESCU D., IANEVA DOINA. Nodului tiroidian hiperfunciona/. Ed. Medical, Bucu-
reti, cap. Istoric, p.11 - 13, 1983.
23. WERNER S.C. Historical resume. In WERNER S.C. and INGBAR S.C. The therapie. Ed.
Haspar and Ron, New York, ed. III-a, p. 5, 1971.
24. ZIMMERMAN L.M. , VIETH 1. Theodor Kocher and the surgery of the endocrine system.
In ZIMMERMAN L.M., VIETH 1. Great ideas in the History of Surgery. Ed. Dover, New
York, ed.a II-a, p. 499,1967.
17
 Fig. nr. 5. Traseul descinde-
EMBRIOLOGIA TIROIDEI $1 A rii tiroidei n timpul organo-
genezei.
PARATIROIDELOR
1 - Foramen caecum;
2 - Limba;
Tiroida i paratiroidele provin din endoblast. 3- Osul hioid;
4 - Cartilajul tiroid;
5 - Glanda tiroid;
Mugurele tiroidian apare n cea de-a treia sptmn de dez- 6 - Traheea;
voltare embrionar, printr-o proliferare ectoblastic din planeul intesti- 7 - Tractusul lireoglos.
nului faringian, ntr-o zon situat la jonciunea celor doi viitori muguri lin-
guali (fig. A). La nceput plin, tuberculul tiroidian prolifereaz i se nfun-
d n mezoblast formnd punga lui Bochdalek. n cursul celei de-a patra
sptmn, multiplicarea celular i nfundarea esutului tiroidian n me-
zoblast continu, ntre acesta i punctul de plecare rmnnd un traseu Corpul tiroidian continu s se dezvolte i s descind, trecnd
tubular denumit canalul tireoglos. La sfritul sptmnii a patra, cei doi prin sau n faa osului hioid i anterior cartilajelor laringelui. n a aptea
lobi sunt deja schiai, unii printr-un istm. Canalul tireoglos, n contact sptmn, tiroida ajunge n situatia sa anatomic definitiv pretraheal,
cu istmul tiroidian, se oblitereaz i se transform treptat, ntr-un cordon fiind format din 2 lobi, istm i piramida Lalouette. n cea de-a opta
fibros numit tractusul tireoglos (fig. 5), care ntre sptmna a cincea i sptmn apar primele vase sanguine intraglandulare (fig. nr. 5).
a zecea se fragmenteaz i dispare. Extremitatea sa caudal, n contact La nceputul lunii a treia, esutul tiroidian const dintr-o aglome-
cu istmul, va da natere piramidei Lalouette, iar extremitatea sa cranial rarede celule dispuse In cordoane mai mult sau mai puin regulate, sepa-
va fi marcat de foramen coecum pe suprafaa limbii. rate de tesut mezoblastic vascularizat. n cursul lunii a treia, cordoanele
1 ." se fragmenteaz n insule, iar la nceputul lunii a patra n aceste insule a-
Fig. nr.4. Originile pare coloidul. Mezoblastul se difereneaz n esut conjunctiv, formnd
glandei tiroide. trama conjuctiv a glandei ce nconjoar foliculii glandulari recent ap
rui.
n cursul descinderii sale, esutul tiroidian antreneaz migrarea u-
1- Tuberculum impar; nor elemente celulare originare din creasta neural (componentele late-
2 - Foramen caecum; rale sau lobii tiroidieni laterali). Aceste celule vor da natere celulelor pa-
3 - Cupula;
4 - Canalultireoglos; rafoliculare C, celule integrate n sistemul APUO* .
\------+-5 5 - Intestinul faringian; Activitatea functional a tiroidei debuteaz spre sfritul lunii a
6 - Esofagul; treia, odat cu apariia pdmilor foliculi glandulari coninnd coloid. Din
7 - Trahee; acest moment, n glanda tiroid apare tiroxina i triiodtironina secreta-
8 - Mezoblast;
'1 9 - Glanda tiroid. te de celulele foliculare, precum i calcitonina secretat de celulele
B parafoliculare. Continuarea dezvoltrii n perioada fetal depinde de a-
9

APUD = ami!1e precursor uptake and decarboxylation.

18 19
 intratimic, esutulparatiroidian.
cum de integritatea hipofizei.
Iniial,
fiecare paratiroid const dintr-o aglomerare celular a epi-
teliului faringian. Treptat, aceast mas celular este vascularizat i se
Mugurii paratiroidieni apar n cea de-a cincea sptmn a dispune n cordoane separate de esut mezoblastic, care va deveni trama
dezvoltriiembrionare n patru locuri diferite (fig. 6). Paratiroidele inferi- conjuctiv a glandei.
oare iau natere din peretele dorsal al celei de-a treia pungi endobran-
hiale, n vecintatea timusului, care se dezvolt din peretele ventral al
aceleiai pungi.

Fig. nr. 6. Segmentul eefa-

lie al embrionului uman n ..------______2
sptmnile 6"'"7 de via.

1 - Foramen caecum;
2 - Prima pung faringian (viito-
10
rul conduct auditiv extern i ure-
che medie);
9 "'('L~ 3 - A 2-a pung faringian (fosa
supraamigdalian);
9
1O
~~;~-.~ ..~
~ HI:~:~V:::,"~
,t
4 - A 3-a pung faringian;
5 - Glanda paratiroid stng infe-
rioar;
6 - A 4-a pung faringian; 8
7 - Glanda paratiroid stng su-
perioar;
12 8 - Esofagul; .. 1 ~
9 - Limba;
7
10 - Glanda paratiroid dreapt
13 inferioar;
1{ - Glanda tiroic3;
12 - GlallJ.:; paratiroid dreapt
1~
superioar;
13 - Timusul;
14 - Mugurii pulmonari.

5
6
Paratiroidele superioare apar n regiunea dorsal a celei de-a
patra pungi endobranhiale, peretele anterior al acestei pungi putnd da
natere mugurelui timie aeeesor, care va dispare n scurt timp dupa
paritia sa.
, n cursul celei de-a asea sptmni, paratiroidele pierd contac- Fig. nr. 7. Migrarea tiroidei i paratiroidelor.
tul cu epiteliul intestinului faringian, migreaz caudal atandu-se de faa
1 - Trompa lui Eustachio; 2 - Planeul faringian; 3 - Foramen caecum; 4 - Glanda tiroid; 5
posterioar a lobi lor tiroidei, al crei traseu l va urma pn n situaia - Intestinul anterior; 6 - Timusul Gumtatea dreapt); 7 - Glanda paratiroid inferioar, pro-
sa anatomic definitiv (fig. 7). Mugurele timie migreaz i el caudal, se venind din a treia pung branhial (P 3 ); 8 - Glanda paratiroid superioar, provenind din a
dezvolt, ntlnete esutul timic provenit de partea opus i se loealizea- patra pung branhial (P 4); 9 - Amigdala palatin; 10 - Conductul auditiv extern.
z intratoracic, n mediastinul superoanterior. Uneori el poate antrena,

21
20
 Primele celule glandulare difereniate sunt celulele principale,
celulele oxifile aprnd mult mai trziu, spre vrsta de 10 ani. Celulele
C colonizeaz timpuriu glanda paratiroid, care devine funcional spre
sfritul vieii intrauterine.
BIBLIOGRAFIE
1. CHEVALLIER J.M., MARTELLI H., WIND P.H. La decouverle chirurgicale des glandes
parathyroides et du nerf larynge reccurent. Aplication en salle d'operation des notions
embryologiques connues, Ann. Chir., 1995, 49(4): p. 296 - 304.
2. LANGMAN J. Embryologie medicale, 5-eme edition revue et corigee par TW. SAL-
DER, Masson, 1964, p. 159 - 165, 340 - 350.
3. MAILLET M., CHIARASINI D. Embryologie humaine speciale, tome 2, Ed. Breal,
1980, p. 132 - 140.
4. MANSBERGER A.R. Jr, WEI J.R. Surgical embryology and anatomy of thethyroid
and parathyroid glands, Surg. Clin. N. Amer., 1993, 73 (4), p. 727.
5. PROYE C. et DUBOST C. avec la collab. de BOISSEI P., CHAPUIS Y., CREPIN G.,
HENRY O., JAEK D., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-
gicale, MEDSl/McGREGOR HILL, Publishing Co, 1991, p. 56.
" Tiroida are forma literei H, fiind constituit din doi lobi (stng i
22
ANATOMIA CHIRURGICAL A
TIROIDEI I PARATIROIDELOR
Capitolul de fa prezint anatomia tiroidei i paratiroidelor din
perspectiva chirurgical, insistnd pe datele absolut necesare actu-
lui chirurgical i menionnd succint sau chiar omind intenionat detalii
de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii
sau variante morfologice care trebuie cunoscute i recunoscute de c
tre~ chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii i complicaii
postoperatorii.
TIROIDA este o gland endocrin nepereche, situat median n
partea anterioar i inferioar a gtului, la unirea treimii inferioare cu
cele dou treimi superioare, corespunznd vertebrelor cervicale 5, 6, 7 i
a primei vertebre toracice, ntr-un spaiu numit loja tiroidian. n afara a-
cestei arii pot exista tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese
patologice similare celor ntlnite n glanda principal. n cazul ablaiei sau
distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o funcie compensa-
torie. Fiind acoperit numai de piele, esutul celular subcutanat i muchii
subhioidieni, ea este uor accesibil examenului clinic.
drept), situai simetric i unii de istmul tiroidian. Pe seciune orizontal,
glanda are form de potcoav, a crei concaviiate orientat posterior m-
brieaz traheea, esofagul i laringele ca un scut (n limba greac thyreos
=scut)(fig. 8). De pe istm (rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stng) por-
nete inconstant o prelungire cranial numit lobul piramidal sau pirami-
da lui Lalouette (fig. 9). Uneori, n locul lobului piramidal, pe traiectul cana-
lului tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot gsi mai multe tiroide
accesorii. Tiroidele accesorii au mai fost descrise retrotraheal, supraaortic
i laterocervical, mai ales ntr-o zon de form triunghiular cu baza la man-
dibul i vrful la crasa aortei (fig. 10).
Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, -
nlimea lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm; grosimea glandei
este cuprins ntre 0,5 cm la nivelul istmului i 2-2,5 cm la nivelullobilor.
23

Fig. 8. Glanda tiroid faa anterioar (dup SINELNlKOV)
1 - Osul hioid; 2 - Lig. Tirohioidian median; 3 - Lobul piramidal; 4 - A.
tiroidian sup. stg.; 5 - Lobul tiroidian slg.; 6 - Istmul; 7 - V. tiroidian
inf.stg.; 8 - Plexul venos tiroidian impar; 9 - Traheea; 10 - A. tiroidian
inf.stg.; 11 - A. tiroidian ima.; 12 - A. tiroidian inf.dr.; 13 - Cartilajul
cricoid; 14 - M. cricotiroidian; 15 - Lobul tiroidian dr.; 16 - Ramul
cricotiroidian; 17 - V. tiroidian; 18 - Cartilaj tiroid; 19 - M. protiroidian; 20 -
A. tiroidian sup.dr.; 21 - A. laringian sup. ""'"
Fig. 9. Ariile n care pot fi gsite tiroidele i paratiroidele aberante
24
Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca i volumul glandei,
n funcie de vrst (foarte dezvoltat Ja pubertate, diminu la vrstn ici) ,
sex (mai dezvoltat la femei dect la brbai), zon geografic (pentru zo-
na noastr geografic, greutatea medie a glandei este de 30 g), alimenta-
ie (aportul sczut de iod produce hipertrofia glandei i invers), stare fizio-
logic a organismului (glanda i mrete volumul n timpul menstruaiei i
n sarcin).
Culoarea tiroidei variaz de la cenuiu-glbui n perioadele hipoac-
tive la rou-brun n perioadele de activitate intens (vascularizaie mai boga-
t). Culoarea violacee poate trda o staz venoas.
n mod normal, glanda este de consisten moale, depresibil. Ace-
asta poate varia funcie de cantitatea i calitatea coloidului folicular, de bo-
gia stromei conjunctive i, evident, de prezena esuturilor de neoformaie.
LOJA TIROIDIAN este delimitat anterior de musculatura sub-
*
hioidian cuprins n dedublri ale fasciei cervicale mijlocii: muchiul
sternocleidohioidian, muchiul omohioidian, muchiul sternotiroidian i mu
chiul tirohioidian). Pe linia median, la ntlnirea grupelor musculare din
dreapta cu cele din stnga, se formeaz rafeul median subhioidian, locul
pe unde se ptrunde de obicei n loja tiroidian n vederea operaiei pe tiroi-
d. Lateral, loja este delimitat de muchiul omohioidian i muchiul ster-
nocleidomastoidian (situat ntr-o dedublare a fasciei cervicale superficiale).
Posterior, loja tiroidian este delimitat de coloana vertebral cervical, de
musculatura prevertebral i fascia cervical profund~, n -faa crora se in-
terpun, pn la gland pe linia median, conductele aerian i digestiv, iar n
prtile laterale pachetul vasculo-nervos al gtului. . .
, ntreaga gland este ncorsetat ntr-o capsul proprie, fibroas,
subtire dar rezistent, neted i lucioas, care ader intim de parenchi-
mul 'tiroidian i este traversat de vase sanguine .. n spaiul dintre capsula
proprie i musculatura care alctuiete pereii lojei se gsete un esut con-
junctiv lax - teaca peritiroidian ce permite alunecarea glandei n timpul
deglutiiei, fonaiei i respiraiei i care face posibil gsirea unui plan de
clivaj pentru izolarea i mobilizarea glandei n timpul interveniei chirurgi-
cale.
Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinic a
tiroidei, cel mai constant este marginea superioar a cartilajului tiroid,
recunoscut uor dup incizura sa median. Palparea ei d informaii
despre volumul formaiunii tiroidiene i gradul deplasrii traheale. Se poa-
n unele publicaii apare sub denumirea: musculatur pretiroidian.
25
te palpa i cartilajul cricoid, dac nu este n ntregime mascat de un
istm prea voluminos, n spatele cruia este de obicei aezat.
Tiroida este bine fixat de laringe i trahee urmnd, n conse-
cin, micrile acestor organe n timpul deglutiiei, semn important
pentru identificarea formaiunilor care aparin glandei.
Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe i trahee pot fi indivi-
dualizate n dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (Iigamentele tiroid 0-
laringiene i tiroido-traheale). Acestea sunt formaiuni fibro-conjunctive
care conin n grosimea lor vase sanguine i limfatice.
La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care penetreaz
sau ies din gland.
Raporturile tiroidei pe o seciune transversal (fig. 10).
18
',:':\l:lI '.W0o\\ 9
17 ./
10
16 / trei fee. Marginea postero-intern reprezint un interes chirurgical
15 14 13
Fig. 10. Seciune transversai la nivelul istm ului tiroidian (dup G. Paturet)
1 - Aponevroza cervical superficial; 2 - M. sternocleidohioidian; 3 - M.
sternotiroidian; 4 - Aponevroza cervical mijlocie; 5 - M. sternocleidomas-
toidian; 6 - Teaca m. sternocleidomastoidian; 7 - Traheea; 8 - M. omohioi-
dian; 9 - Glanda tiroid; 10 - V. jugular int.; 11 - Teaca vascular; 12 -
Vagul dr.; 13 - Glanda paratiroid dr.sup.; 14 - N. recurent dr.; 15 - Eso-
fagul; 16 - A. carotid primitiv; 17 - Teaca peritiroidian; 18 - V. jugular
an!.
26
Fiecarelob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, pre-
zentnd trei fee (antero-lateraI sau extern, medial sau intern i posteri-
oar), trei margini, vrful (orientat cranial) i baza (situat caudal).
Fata antero-lateral este singura suprafat a tiroidei accesibil e-
xamenului clinic. ntre ea i mna examinatorului se interpun din profunzime
spre suprafa lama pretraheal, muchii subllioidieni (sternotiroidian i
sternocleidohioidian) nvelii de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, vene-
le jugulare anterioare, fascia cervical superficial (ce conine ntr-o dedu-
blare a ei muchiul sternocleidomastoidian), platisima i pielea.
Faa medial are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu larin-
gele (cartilajul cricoid i cartilajul tiroid), cu muchiul constrictor inferior al fa-
ringelui i cu esofagul. La nivelul acestei fee, tiroida mai vine n contact cu
nervullaringeu recurent, i cu ramura extern a nervului laringeu su-
perior, ceea ce explic disfagia, disfonia i tulburrile respiratorii n unele
hipertrofii tiroidiene mari i compresive precum i riscul leziunilor recuren-
iale n timpul tiroidectomiei.
Faa posterioar vine n contact cu pachetul vasculo~nervos al
gtului (artera carotid, vena jugular intern i nervul vag), cu lanul sim-
patic cervical i cu glandele paratiroide.
Baza lobi lor tiroidieni coboar deobicei pn n dreptul celui de-
al cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin aceas-
t poriune, glanda primete vasele tiroidiene inferioare i filetele nervoase
ce le nsoesc.
Vrful este. ascuit, corespunde cartilajului tiroid i este locul prin
care ptrund n gland filete nervoase i vasele tiroidiene superioare.
Marginile lobilor tiroidieni reprezint liniile de ntlnire ale celor
deosebit, deoarece ea se insinueaz ntre artera carotid i conductul
laringo-traheal, ajungnd pn n proximitatea esofagului. Aceast margine
are raporturi cu ramura posterioar a arterei tiroidiene inferioare, cu
nervul recurent i cu ganglionii limfatici care-I nconjoar. Poriunea cea
mai decliv a lobului tiroidian stng poate veni n raport cu canalul toracic.
Se nelege c istmul vine n raport, prin faa lui posterioar, con-
cav, cu inelele traheale 2 i 3, n timp ce faa sa anterioar este acoperit
de aceleai formaiuni anatomice ca i faa lateral a tiroidei. Pe marginea
sa superioar trece o ramur anastomotic supraistmic ce unete cele do-
u artere tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul ve-
nos tiroidian se continu cu venele tiroidiene inferioare.
lobul piramidal (piramida lalouette), inconstant (prezent n 2/3
din cazuri), ia natere de pe marginea superioar a istmului, de obicei para-
median stng i se termin printr-un vrf fixat pe ligamentul tireoglos (rest fi-
27
bros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, n locul lobului piramidal se pot
gsi tiroide accesorii.
VASCULARIZATIA glandei este foarte bogat, tiroida fiind or-
ganul cel mai irigat din organism: 1 % din debitul cardiac (proportional, de
trei ori mai mult dect creierul i de ase ori mai mult dect rinichiul). n
interval de o or, prin gland trece un volum de snge egal cu cel al ntregu-
lui corp. Este uor de neles importana deosebit a unei hemostaze n-
grijite n timpul operaiei pe tiroid.
Patru triunchiuri arteriale asigur irigarea tiroidei: dou ar-
tere tiroidiene superioare (stng i dreapt) i dou artere tiroidiene in-
ferioare (stng i dreapt) (fig. 11).
Artera tiroidian superioar este o ramur colateral a carotidei
externe. Ea coboar spre vrfullobului tiroidian unde se termin prin 3-4 ra-
muri (anteridar, posterioar i extern). Mai importante sunt ramura anteri-
oar i ramura posterioar, care descind pe feele omonime ale lobi/or tiroi-
dieni i se anastomozeaz cu ramura anterioar a arterei tiroidiene supe-
rioare contralaterale (prin ramura anastomotic supraistmic) i, respectiv,
cu ramura posterioar a arterei tiroidiene inferioare.
Artera tiroidian inferioar provine din trunchiul arterial tiro-
bicervico-scapular, ramur a arterei subclaviculare. Ea urc de-a lungul
marginii mediale a scalenului anterior, pn la aproximativ 1 cm sub tuber-
cuiul carotidian. n aceast prim poriune vertical artera tiroidian inferioa-
r este situat ntre artera carotid comun (nainte) i artera vertebral
(napoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidia-
n inferioar i schimb directia i devine orizontal, indreptndu-se
spre tiroid. n poriunea orizontal ea se ncrucieaz cu lanul simpatic
cervical trecnd de obicei napoia acestuia, la nivelul interliniei dintre verte-
brele C5 i C7. La acest nivel se poate gsi ganglionul simpatic cervical
mijlociu. n apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine n
raport cu nervul recurent, care poate trece fie naintea, fie napoia va-
sului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera tiroidian inferioar se
termin prin trei ramuri - inferioar, superioar i profund. Ea poate fi abor-
dat de ctre chirurg n puncte diferite ale traiectului su. locul de elecie
pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului carotidian.

1 - M. laringeu superior;
2 - Tiroida;
3 - N. vag.stg.;
4 - Atiroidian'inf.stg.;
5 - V. nenumit stg.;
6 - A tiroidian sup.;
7 - A carotid comun dr.;
8 - N. vag drept;
9 - V. jugular int. dreapt;
10 - V. tiroidian inf. dr.;
11 - A subclavicular dr.;
12 - N. recurent;
13 - V. cav superioar;
14 - Crosa aortic;

Fig. 13. Rapoaltele n. recurent cu

Fig. 12. Rapoaltele n. recurent cu a.
a. tiroidian inferioar (dup D.
tiroidian inf (dup D. Dumitrescu).
Fig. 11. Vascularizaia tiroidei - privire posterioar (dup Cady B. i
Dumitrescu). Nervul trece napoia
Nervul trece prin ramurile alterei. alterei. .
Segdwick CE) 1-artera lirodian inferioar; 2- nerv recurent.
1-artera tirodian inferioar; 2- nerv recurent.

28
29
 Artera tiroidian median sau ima descris de Neubauer este b. cu glandele paratiroide care sunt situate de regul n apropierea
nepereche i inconstant, cu origine variabil (trunchiul brahiocefalic, ar- marginii .postero-interne, dar care pot avea un sediu foarte variat (vezi
tera carotid comun dreapt, artera subclavicular, artera mamar intern anatomia paratiroidelor);
sau chiar arcul aortic) i se distribuie n poriunea inferioar a istm ului. c. cu nervul recurent, mai ales dac se leag artera tiroidian inferioar
datorit proximitii arterei cu acest nerv.
Venele tiroidiene iau natere din bogatul plex venos tiroidian
situat ntre capsula proprie i capsula peritiroidian. Venele tiroidiene
superioare (stng i dreapt) au traiect comun cu arterele omonime i se
vars n venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor venoase ti-
ro-Iinguo-faciale, fie direct (mai rar).
Venele tiroidiene mijlocii pornesc din poriunea mijlocie a fiecrui
lob i se vars n venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, por-
nesc din partea inferioar a glandei (plexul tiroidian impar) i se vars n ve- Pf
1'1
j J

na jugular intern sau vena subclavicular (prin trunchiurile venoase tiro-

bicervico-scapulare) .
ntre sistemul arterial i venos propriu al tiroidei i vasele organelor
din jur (esofag, trahee, laringe etc.) exist numeroase anastomoze, care
permit irigarea suficient a glandei chiar i dup ligatura pediculilor vasculari
tiroidieni.

Limfatieele tiroidei (fig. 14) pornesc din reeaua peritiroidian,

care ia natere din reeaua perifolicular i sunt dispuse n colecto.are
mediane i laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la ni-
velul istmului i pot fi ascendente, care se vars n ganglionul prelaringian
i descendente, care se vars n ganglion ii pretraheali i de aici n ganglio-
nii cilor recureniale. Trunchiurile colectoare lat~ale, pleac de la lobii ti-
roidei i se grupeaz n trunchiuri superioare, mijlocii i inferioare. A-
ceste trunchiuri limfatice nsoesc venele tiroidiene omonime i se vars n
ganglion ii corespunztori ai lanului limfatic jugular intern.
Diseminarea tumorilor maligne ale tiroidei se face preponderent pe
cale limfatic.
INERVA'fIA TIROIDEI provine din ganglion ii simpatici cervicali
(superior, mijlociu i inferior) i din nervul vag, ajungnd la gland sub for-
ma unor plexuri nervoase periarteriale.
Din punct de vedere chirurgical, tiroida prezint cteva raporturi de
interes deosebit, ce impun timpi operatori dificili, n care eroarea poate
conduce la complicaii postoperatorii severe. Aceste raporturi sunt:
a. cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului situat pe faa posterioar a
lobilor tiroidieni, disecia pentru mobilizarea lobului tiroidian trebuie fcu
t cu mare atenie i delicatee, sub control vizual i palpator digital;
Fig. 14. Limfacitele tiroidei (dup G. Paturet)
1 - V, jugular int.; 2 - A. carotid ext.; 3 - Trunchiul venos tiro-linguo-fa-
cial; 4 - Creasta oblic; 5 - Gg. prelaringian al lui Poirier; 6 - Trunchiurile
colectoare inf. mediane; 7 - Gg. preistmic; 8 - Trunchiurile colectoare
inf. mediane; 9 - V. tiroidian inf.dr.; 10 - Lanul gg. recurent dr.; 11 _
Trunchiul venos brahiocefalic dr.; 12 - Gg. unghiului nenumit; 13 - A.
carotid int.; 14 - A. tiroidian sup.stg.; 15 - Lanul gg. jugular irit.; 16-
Trunchiurile colectoare latero-sup.; 17 - M. cricotiroidian; 18 - Trunchiu-
rile colectoare laterale mijlocii; 19 - V. tiroidian medie; 20 - Gg. jugulari
inf.; 21 - Trunchiurile colectoare latero-inf.; 22 - V. tiroidian inf.stg.; 23
- Lanul gg. recurent stg.; 24 - Gg. unghiul vanos; 25 - Gg. pretraheal;
26 - Tr. venos brahio-cefalic.
PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare,
reniforme, ncapsulate, cu suprafaa neted, cu contur net i un hil
vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse ntre 3-6 mm lungime, 2-4

30 31
mm lime i 1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cu-
prins ntre 25 i 40 mg, considerndu-se ca normal greutatea pn la
70 mg.

Culoareaparatiroide!or este brun-glbuie, contrastnd cu cea roz 2 _-----h

-violacee a tiroidei, dar crend uneori dificulti de identificare n esutul
celulo-grsos care le nconjoar. Dup o manipulare traumatizant, culo- 3
area normal poate vira n violaceu.
4
Consistena glandei normale este moale, net mai ferm dect
esutul adipos, dar mai eiastic, mai friabil dect ganglion ii limfatici i 10-
bul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat. 8
5
n 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt n numr de cel puin
4, una superioar i una inferioar de fiecare parte, dar pot fi gsite 5, .
6 chiar 7 glande paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se si- 9
tueaz n portiunea superioar a unui relicvat timic, provenit din a treia
pung branhi~I (vezi Embriologia tiroidei i a paratiroidefor). n 3/4 din 6
cazuri dispoziia gl~ndelor este simetric, dar pot exista situaii cnd 2
glande sunt alipite. In acest caz, examinarea atent este foarte importan- 10
t, deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj.
De altfel, dei se admite ca sunt localizate pe faa postero-intern 7
a tiroidei, situatia topografic a glandelor paratiroide este destul de varia-
bil, mai ales a' celor inferioare. .

"-
PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constan-
t (fig. 15 i 16) la unirea 1/3 superioare cu treimea medie a marginii
postero-interne a lobului tiroidian, deci n dreptul cartilajului cricoid,
deasupra arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent i pos-
terior punctului n care acesta ptrunde n laringe. Identificarea parati-
roidei superioare poate const.itui un bun reper pentru recunoaterea
nervului recurent i invers.
Lucrrile recente arat importana delimitrii unei regiuni anato-
mice n care paratiroidele pot fi gsite cu mare probabilitate. Aceast
regiune se ntinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului ti-
roidian de la polul inferior pn la unirea treimii mijlocii cu treimea
superioar. Marginea inferioar a cartilajului tiroid marcheaz limita
superioar unde avem anse maxime s descoperim aceste glande.
Paratiroidele aflate n afara acestor limite sunt considerate il fi n si-
, aberant.
tuatie
Fig. nr. 15. Poziia paratiroidelor (p.). Vedere lateral dreapt.
1 - M. constrictorul mijlociu al faringelui; 2 - M. tiro-hioidian; 3 - M. constrictor inferior al fa-
ringelui; 4 - A. tiroidian superioar; 5 - Localizare p. nalt (superioar); 6 - Localizare p.
intermediar; 7 - Localizare p. inferioar; 8 - M. crico-tiroidian;'9 - traheea; 10 - A. liroidian
inferioar; 11 - Lig. liro-timic.
n tiroidectomia total pentru neoplasm, atenia este ndreptat
spre identificarea i pstrarea paratiroidelor superioare care sunt mai
mari i a cror pozitie este mai constant.
n timpul mobilizrii lobului tiroidian, paratiroida superi'oar
l urmeaz de obicei datorit contactului ei cu capsula tiroidei, dar
uneori paratiroida poate rmne ali pit de muchiul cricofaringian
sau ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare.

32 33
 Pot exista mici variaii topografice ale paratiroidelor superioare,
dar n mod normal ele nu se situeaz intramediastinal. Aceast situatie
excepional poate apare prin migrarea intratoracic a unei glande hiper-
trofiate i n acest caz ea pstreaz totdeauna un pedicul vascular cervi- n inferioar i din arcada anastomotic dintre artera tiroidian inferi-
cal ce poate ghida exereza.
PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 i 16) se gsesc de obicei
situate la polul inferior al lobului tiroidian, n proximitatea ramificrii
arterei tiroidiene inferioare, dar n unele cazuri ele pot fi localizate n
regiunea cervical inferioar sau n mediastinul antero-superior, extra sau
chiar intratimic. n 2% din cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate ntr-
o zon larg cuprins ntre mandibul i pericard.
Fig. nr. 16.
Localizarea paratiroidelor .
,(dup Chigot)
......... + + Frecvent
Posibil
fii Rar
34
Fa de cap5ula tiroidei, paratiroidele sunt situate de princi-
piu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind gsite excepional.
Vascularizaia paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidia-
oar i cea superioar, foarte rar paratiroidele superioare pot fi irigate de
ramuri ale arterei tiroidiene superioare. n cazul paratiroidelor aberante,
vascularizaia lor poate proveni dintr-o arter esofagian, dintr-un vas ti-
mic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau aortei sau chiar din pa-
renchimul tiroidian.
Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal i
abordeaz glanda la nivelulhilului.
BIBLIOGRAFIE
1. AKESTROM G., NALMAEUS J., BERGSTROM R Surgical anatomy of human para-
thyroid glands, Surgery, 1984, 95, p. 14 - 21.
2. CALOGHERA C. Noiuni de anatomie chirurgical n "Chirurgia tiroidei i paratiroide-
lor', Ed. Facla, Timioara, 1976, p: 17 - 26.
3. CHEVALLIER J.M. Thyroid - introduction aux thyroidectomies, Soins Chir., 1989, 99,
p. 1 - 11.
4. CHIGOT J.P., MENEGAUX F. Rappel sur I'anatomie et la physiologie de la thyroide,
Soins Chir., 1989, 104, p. 3 - 4.
5. OUMITRESCU O. Sistemul aortic superior, Ed. Cartea Romneasc, 1943, p. 161.
6. FRESCHI G., MASI C., PICHI GRAZIANI M., PONCONESI R, CORSI A., SEGHI P.
Considerazioni anatomo-chirurgische sul nervo laringeo ricorrente in corso di tiroidec- .
tomia, Minerva Chir., 1994,49,10, p. 343 - 347. .
7. LlCATA A., BONANNO G., NAS O P., TRAMA G., CIRALDO R, RINZIVILLO C. Ana-
tomia chirurgicale delia tiroide. Reculiarta morfofunzionali e quadri operatori, Minerva
Chir., 1989,44 (1-2), p. 83 - 86.
8. PATURET G. Traite d'anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1958, voI. III, p. 1187.
9. PROYE el OUBOST C. avec la collab. de: BOISSEL P., CHAPUIS Y., CREPIN G.,
HENRY O., JAEK O., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-
gicale, MEOSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 57 - 63.
10. SALAMA A.B., McGRATH P. Recurrent laryngeal nerve and posterior fascial attach-
. ment of the thyroid gland, Austr. N. Z. Surg., 1992,62, 6, p. 444 - 449.
11. TESTUT L., JACOB O. Anatomie topographique, Ed. Lyon, Paris, 1920, voI. 1, p. 695 .
35
 Biosinteza hormonilor tiroidieni (HT) recunoate mai multe
etape (Fig. 17).

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA
GLANDEI TIROIDE
Iz+ Tirozin (iodare)

MIT + DIT ( cuplare)

HORMONOCENEZA TIROIDIAN
t
Procesul de hormonogenez tiroidian depinde de aportul
de iod exogen, care variaz n p0pulaie n limite foarte largi. Inges-
tia optimal de iod (provenit din alimentaie i aport hidric) este greva-
t de vrst i anumite stri fiziologice(TAB. 1).

TAB. 1. Aportul optimal de iod (US Nutritional Research Council, 1989)

r:::
..."Catego.!"iidepopblaie . . . .1.......; .poit;:i9d.(Jli,g}~:p~ ~i }?;:::Q;.E!;
Fig. 17. Biosinteza hormoni/or tiroidieni

Adolescenti, adulti 150

Gravide 200
Mame alpttoare ~ ~OO~________~
Copii ntre 5 - 10 ani 50 - 120 1. IODOCAPTAREA
Copii ntre O - 6 luni 40 (8 I.lQ/kg corp i zi)
Timida dispune de un mecanism propriu de transport al io-
o biosintez adecvat de hormoni tiroidieni (HT) impune asi- dului (iodfde - transporting sau iodide trapping mechanism), care asigur
gurarea mai multor condiii: o ptrundere activ i rapid a iodului n gland n concentraii adec-
- aport iodat optimal; vate procesului de biosintez hormonal. Transferul iodului din plasm
- activitate enzimatic tiroidian normal; n tireocit are loc la nivelul polului bazal celular.
- tiroglobulin cu structur corespunztoare; Concentrarea intratiroidian a iodului este un proces energo-de-
- stimulare tiroidian normal. pendent (25). Raportul dintre concentraia intratiroidian i cea plasmatic
Desfurarea procesului de biosintez hormonal necesit sinte-
de iod (T/S) reflect activitatea mecanismelor de concentrare. Tn condiiile
z prealabil de tiroglobulin (Tg).
unui aport exogen iodat optimal, valoarea raportului T/S este de 25/1 -
Tg, cea mai important protein iodat reprezint 75% din greuta- 30/1 (13).
tea glandei, fiind totodat i depozitarul hormonilor tiroidieni. Tg este sin- Capacitatea de transport i de concentrare intratiroidian a iodului
tetizat n tireocite, fiind ulterior depus n cavitatea fQlicular. are un caracter limitat.

37
36
 II. OXIDAREA IODULUI HT sunt eliberai n snge la nivelul po/ului bazal celular.

lodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub form de iod

ionic (r) este oxidat n iod molecular (12) n prezena sistemului enzimatic
eOLOID
peroxidazic. .
~-------'
PINOCITOZ ~~,_.r--""

III. IODAREA Tg pic tur

de coloid LlZOlOM
lodarea Tg are loc la nivelul polului apical al tireocitului. Acest
proces intereseaz radicalii tirosil din molecula de tiroglobulin i implic
participarea peroxidazei.
Prin monoiodare (poziia 3 a inelului aromatic) se formeaz mo-
no-iod-tirozina (MIT), iar prin diiodare (poziiile 3 i 5 ale inelului aromatic)
ia nater~ di-iod-tirozina (OlT).

IV. FORMAREA TIRONINELOR SAU A HT ACTIVI FAGOUZOZOM

----
HT activi rezult n urma reactiilor de cuplare dintre tirozine.
Cuplarea unei molecule de MIT cu o alt de OlT conduce la for-
1. E~OTEOLlZ
marea triiodtironinei (L-T3), iar cuplarea a dou molecule de OlT deter- IODOTI ROZINE- DEHALOGENARE
min formarea tiroxinei (L-T4).
Ambele procese necesit prezena peroxidazei. +
HT sintetizai sunt depozitai la nivelul tiroglobulinei din cavitatea
folicular (coloidaI). .
1~-9
I
Eliberarea sau secreia HT este un p?oces complex, care cot:n~ ELl8ERARE
port de asemenea mai multe etape (Fig. 18).
Glanda tiroid este un important rezerVor hormonal. Ea deine a-
proximativ 8000 Jlg iod, dintre care numai 10% nu este organificat Tl ;- Tit CAPILAR
(19).
Procesul eliberrii HT n circulaie se poate observa n microsco-
pia electronic, dup stimulare exogen a glandei cu TSH sau adenozin
Fig. nr. 18. Secreia hormoni/ar tiroidieni
monofosfat ciclic (AM Pc).
Eliberarea HT poate fi astfel etapizat:
microvilii formai la nivelul polului apical al celulei epiteliale nglobeaz
picturi de coloid din cavitatea folicular prin pinocitoz; ulterior aces-
Hidroiiza Tg conduce la o eliberare relativ important de tirozine,
tea sunt transportate n interiorul celulei tiraidiene;
care sunt ulterior Supuse aciunii deiodazei microsomale. lodul rezultat n
picturile de coloid fuzioneaz intracelular cu lizozomii, formndu-se urma procesului de deiodare este reutilizat n biosinteza HT.
fagolizozomii; Biosinteza i eliberarea HT pot fi grevate de diveri factori, care
hidraliza Tg cu eliberare de tirozine (MIT, OlT) i tironine (L-T 3 , L-T4); stimuleaz sau inhib etapele descrise (TAB. II).

38 39
 TAB. II. Factori care influeneaz biosinteza i eliberarea HT (dup Drogurile antitiroidiene
Horster F.A. i co/ab. 1992, modif)
o serie de substane farmacologice (unele folosite n tratamentul
hipertiroidiei) pot inhiba transportul HT, biosinteza sau eliberarea acesto-
ra, determinnd creterea TSH-ului cu apariia guii (Fig. 19). Aceste sub-
stane denumite i guogene sunt de mai multe tipuri. Unele inhib proce-
sul de organificare, iar altele blocheaz captarea iodului n tiroid (anioni
Anionii monovaleni: perclorat, monovaleni) .
TSH
ertechnetat, tiocianat
Antitiroidienele de sinte~
lodarea Tg TSH
Friaul GOITRINA IOD
Antitiroidienele de sintez TIOCIANAT
Cuplarea iodotirozinelor TSH REZORCINOL I LITru
lodul n doze mari
lodul
Eliberarea HT TSH
Utiul
. 'TRANSPORTULI OXIDARE I PROTEOLIZ
ELIBERAREA
IODULill IORGANmCAREI JIT
lodul

'Sinteza HT este influentat de cantitatea i durata adminis~

trri!de iod. ' . TIROGLOBULIN

n administrri acute de iod n doze mici se constat o cretere

temporar a sintezei HT. Administrrile acute de iod n doze mari afectea-
z procesul de biosintez, care se blocheaz n etapa de iodare a Tg.
Biosinteza este orientat predominant spre formare de MIT i OlT.
n administrrile repetate de iod, inhi~area organificrii "scap"
aciunii acestuia (mecanism de "escape").
n doze farmacologice repetate iodul inhib prompt eliberarea HT.
Acest efect evident n hiperfunciile tiroidiene, poate fi observat i la eu-
tiroidieni.
Efectele iodului asupra secreiei HT intereseaz att inhibarea eli-
berrii acestora, ct i blocarea proteolizei Tg. Tg hiperiodat devine re-
zistent fat de mecanismele proteolitice. Fig. nr. 19. Mecanismul de aciune al substanelor guogene asupra
n 'boala Graves'Sasedow, administrarea de iod determin o glandei tiroide (Gaitan E., 1990, modif)
reducere a volumului guii precum i o scdere a hipervasculariza-
i ei. Mecanismul acestei aciuni rmne obscur (27).
Substanele care inhib organificarea cuprind: tionamidele
Litiul (propiltiouracilul i metimazolul, utilizati n terapia bolii Graves' Ba-
sedow), compuii aminoheterociclici (sulfonamide .a.) i fenolii sub-
Deine aciuni similare iodului, inhibnd eliberarea HT. n cantiti stituii (rezorcinol).
mari litiul poate inhiba i procesul de organificare. O serie se substane guogene sunt prezente n diverse alimente

40 41
de origine vegetal (mai ales la cele din familia Brassicaceae). Guoge
nele de origine vegetal conin substane care acioneaz ntr-un mod si-
milar cu tiocianatul sau cu tionamidele.
Capacitatea acestor substane de a produce gu este discu-
tabil; efectul lor ar putea fi potenat de carena iodat asociat (4).
Dac fracia legat a HT reprezint un important rezervor hor-
monal, fracia liber este activ metabolic, ea controlnd totodat i me-
canismele de feed-back.
ntre cei doi hormoni tiroidieni (T 4 i T3) exist diferene privind:
rata secreiei tiroidiene i a produciei zilnice, capacitatea de legare de
proteine, perioada de njumtire i intensitatea aciunii metabolice (TAB.
IV).

FIZIOLOCIA I FIZIOPATOLOCIA HT
TAB. IV. Diveri parametri, evaluai comparativ la T4 i T3
(dup pfannenstiel P. 1975, Horster F.A i colab. 1992; Larsen P.R. i
Ingbat S.H. 1992 modif.) .
1. CIRCULATIA HT N PLASM

I:>i'/> .............. I Tiroxina Triiodtii"oni

HT sunt secretati de la nivelul glandei tiroide ntr-un raport Parametru

de 10/.1 n favoarea L-T4: .... ..

(l-T,d . na(L-Ta)
HT circul n plasm att legai de proteine (>99%) ct i sub for- Fractia hormonal legat de proteine (%) 99,96 99,70
m liber. Fractia hormonal liber (%) 0,04 0,30
Proteinele de legare ale HT sunt reprezentate de: TBG (thyroxine- . Concentraia hormonal plasmatic
binding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumin) i albumine. T 4 se 5,0 - 13,0 0,06 - 0,2
total ().lg/dl)
leag n proporie de 60% de TBG, n procent de 30% de TBPA i 10% de Concentratia hormonal liber ().lg/dl) 1,0 - 2,5 0,3 - 0,6
albumine. Perioada de njumttire (h) 190 19
n anumite situaii fiziologice i patologice este perturbat capaci-
Rata productiei zilnice ().lg) 92 30
tatea de legare a HT de proteinele plasmatice, ceea ce greveaz concen-
Actiunea metabolic relativ 0,3 1
traia hormonal total, dar nu i fracia liber circulant, respectiv func-
ionalitatea tiroidian (TAB. I I I ) . ,

TAB. III. Modificri ale proteinelor care leag HT, n condiii fiziologice i Producia de T 3 este asigurat n mic msur prin secreie tiroi-
patologice (Horster F.A. colab. 1992; Larsen P.R. i Ingbar S.H. 1992) dian (aproximativ 1/3), majoritatea provenind din deiodarea periferic a
tiroxinei (2/3).
.SifuatHcarecresc. ......... Dac prin deiodarea inelului extern 'al moieculei de T4 rezult T 3
Protein SitLlaiicarescad
activ metabolic, prin deiodarea inelului intern al tiroxinei se formeaz re-
de legare capacitatea dele~.ue .......... capacitatea . delegare
verse T 3 (r T 3), hormon lipsit de activitate metabolic.
TBG - Sarcin - Androgeni :
Conversiunea cea mai activ a T4 ~ T 3 pare a fi la nivelul hipofi-
- Hepatopatii - Glucocorticoizi
zei, ficatului i rinichiului (21, 22, 10). Procesul de conversiune este asi-
- Cauze iatrogene (estrogeni, - Nefropatii cronice
gurat de actiunea enzimatic a trei deiodaze.
estro-progestative, salicilai) - Afeciuni sistemice grave
n ~numite condiii fiziologice, patologice sau iatrogene, conver-
- Cauze ~enetice - Cauze genetice
siunea T4 ~T3 poate fi perturbat (TAB. V).
TBPA - Androgeni - Nefropatii cronice
n situaiile enumerate se constat o scdere a T 3-ului plasmatic
- Steroizi anabolizani - Cauze iatrogene
nsoit concomitent de creterea valorilor circulante ale rT 3-ului (Iow T3 .
- Glucocorticoizi (salicilati)
syndrome) (9). Importana acestor perturbri este grevat de severitatea

42 43
bolii de baz (17).
Modificrile
hormonale descrise apar prin scderea produciei de Afinitatea de legare a T 3-ului este de 10 ori mai mare dect a tiro-
T3 (secundar reducerii conversiunii T4 ~T3); creterea rT3 se explic prin xinei.
scderea clearance-ului plasmatic hormonal n condiiile unei producii a- Efectele fiziologice i biochimice ale HT sunt deosebit de com-
decvate. plexe, ele implicnd intervenia mai multor mecanisme, parial elucidate.
Majoritatea aciunilor HT pot fi demonstrate dup o perioad de
latent (29).
TAB. V. Situaii care perturb conversiunea periferic T4 ~ T3 , Tn principal HT acioneaz la urmtoarele nivele:
(Larsen P.R. i Ingbar S.H., 1992, modii) nuclear, unde stimuleaz transcripia, cu sintez proteic i/sau enzi-
matic;

Cc;mdiii fiziologice: mitocondrial, unde induc apariia de noi mitocondrii, cu stimularea

concomitent a procesului de energogenez;
- Fetal, neonatal precoce;
- Vrstnici. . membranar celular, la nivelul cruia favorizeaz ptrunderea de glu-
coz i aminoacizi n celule; procesul este stimulat de activarea ade-
nilciclazei i de creterea coninutului de AMPc.
Condiii patologice:
- Malnutriie;
- Hepatopatii, nefropatii; 3. EFECTELE HT LA NIVEL METABOLIC
- Boli consumptive severe;
- Traumatisme;
- Stri postoperatorii. Aciunile HT intereseaz toate organele i sistemele, aceti
factori hormonali intervenind n mod complex asupra proceselor
Condiii iatrogene: metabolice (23).
- Diverse droguri (glucocorticoizi, propiltiouracil,
propranolol, amiodaron); a) Efectele HT asupra procesului de calorigenez
- Substane de contrast iodate.
HT stimuleaz procesul de calorigenez, ceea ce se reflect n
"
Efectele sindromului de "Iow T3" la nivel tisular sunt n linii mari
creterea consumului de O2. Efectul se instaleaz dup un timp de laten-
(ore-zile), fiind evident n marea majoritate a esuturilor.
comparabile cu cele din hipotiroidie. Secundar scderii T 3-ului, energia se Cu toate c mecanismul intim al efectului calorigenetic rmne
conserv, iar catabolismul prQteic se reduce (3, 36). neclarificat, se constat c acesta nu poate fi ,disociat de efectele HT la
"Sindromul" de T3 sczut (Iow T 3 syndrome) este interpretat ca un nivel mitocondrial, precum i de activitatea enzimei Na+, K+ - ATPaz (12,
mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune corecie prin admi- 16).
nistrare exogen de HT (7,8).
b) Efectele HT asupra metabolismului proteic

2. MECANISMUL DE ACTIUNE AL HT Stimularea sintezei proteice de ctre HT este responsabil parial

HT traverseaz m'embrana celular, legndu-se de receptori spe-
cifici, de mare afinitate aflai n nucleu (11). Pasajul HT prin citosol spre
nucleu este realizat dup fixarea hormonilor pe un transportor celular.
i de aciunea
lor calorigenetic.
Aciunile HT asupra metabolismului proteic sunt grevate att de
starea metabolic a organismului, ct i de dozele administrate. La ani-
malul tiroidectomizat, administrarea de T4 n doze medii stimuleaz sin-
teza proteic, n timp ce dozele hormonale mari o inhib, crescnd con-
centraia de aminoacizi liberi din plasm, ficat i muchi.

44
45
 HT n doze optimale sunt indispensabili aciunii hormonului de
cretere. Rata creterii reflect ntr-o oarecare msur efectele HT asu-
pra sintezei proteice.
La organismele tinere cu hipotiroidie, procesul de cretere retar-
dat este restabilit prin administrarea de HT n doze substitutive.
c) Efectele HT asupra metabolismului glucidic
HT intereseaz toate etapele metabolismului glucidic. Numeroase
efecte la acest nivel sunt modulate de alte intervenii hormonale (cateco-
lamine, insulin, .a.). T4 i T3 intervin n reglarea aciunii glicogenolitice i
hiperglicemice ale epinefrinei i poteneaz efectele insulinei asupra sin-
tezei de glicogen i a utilizrii glucozei.
Unele aciuni ale HT asupra metabolismului glucidic sunt depen-
dente de doz. Experimental s-a demonstrat c dozele mici de T4 cresc
sinteza glicogen ului (n prezena insulinei), n timp ce doze le mari stimule-
az procesul de glicogenoliz hepatic. Aceast aciune bifazic a T 4 gre-
veaz rspunsul glicogenolitic la epinefrin, dozele mici hormonale inten-
. sificndu-I, n timp ce dozele mari l deprim.
Tiroxina n doze mari favorizeaz procesul de gluconeogenez.
HT stimuleaz absorbia intestinal a glucozei i a galactozei,
captarea glucozei la nivelul esutului muscular i adipos, nivel la care po-
teneaz efectele insulinei.
HT favorizeaZ degradarea insulinei i poteneaz o serie de en-
zime hepatice, care intervin n reglarea metabolismului glucidic (piruvat
carboxilaza, fosfoenolpiruvat carboxilaza i glucozo-6-fosfataza).
d)Efectele HT asupra metabolismului Iipidic "
HT stimuleaz toate etapele metabolismului lipidic: sinteza, mobi-
lizarea i predominant degradarea.
n hipertiroidii se constat att o reducere a depozitelor lipidice or-
ganice, ct i scderea concentraiilor diverselor fracii lipidice plasmatice
(trigliceride, fosfolipide, colesterol).
Carena de HT din hipotiroidii induce modificri inverse.
HT stimuleaz la nivelul esutului adipos lipoliza, att direct, ct i
indirect - prin sensibilizarea esuturilor fa de ali ageni lipolitici: cateco-
lamine (CA), hormonul de cretere (GH), glucocorticoizii i glucagonul.
HT favorizeaz oxidarea acizi lor grai liberi i stimuleaz sinteza
hepatic de trigliceride, precum i clearance-ul lor plasmatic (probabil prin
creterea concentraiei de Iipoproteinlipaz). T4 i T3 reduc concentraia
colesterolului plasmatic prin mecanisme complexe (1). Totodat cresc tur-
nover-ul LDL, care leag colesterolul i fosfolipidele (6).
46
e) Efectele HT asupra metabolismului vitaminelor
HT cresc necesarul de coenzime i vitamine. n hipertiroidii crete
necesarul, scznd concentraia tisular de vitamine hidrosolubile (tiami-
na, riboflavina, vitamina B12, vitamina C).
Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influen-
at. HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol. n hipertiroidii
crete necesarul de vitamin A, D i E.
METABOLlZAREA HT
Metabolizarea HT se realizeaz n special la nivel hepatic i renal
prin procese de deiodare, crora li se adaug conjugarea, dezaminarea i
decarboxilarea (35).
Deiodarea
Aproximativ 80% din cantitatea total de T4 este degradat prin
deiodare; 40% din tiroxin este deiodat cu formare de T3 , restul de 40%
fiind reprezentat de rT 3 (14).
Produsul final al deiodrii este reprezentat de tironin.
Conjugarea
Cei doi HT .se conjug la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau
sulfuric, dup care sunt excretai pe cale biliar n intestin. Hormonii con-
jugai sunt supui ciclului entero-hepatic.
Dac T3 se reabsoarbe ntr-un procent de aproximativ 100%, re-
absorbia T4 este mult mai limitat (15).
Dezaminarea
Prin dezaminare oxidativ,HT ajung n final derivai ai acidului a-
cetic: TETRAC (acidul tetraacetic) i TRIAC (acidul triiodacetic). Aceti
derivai dein o aciune biologic limitat de tip tiroxinic.
Decarboxilarea
Prin procesul de decarboxilare un procent foarte sczut de tiro-
xin este transformat n tiroxinamin.
47

RECLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE
Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de un mecanism com-
plex i deosebit de sensibil, care implic participarea tireoliberinei
(TRH), a tireostimulinei (TSH) i a hormonilor tiroidieni (Fig. 20).
HiPOTAlAMU S
Fig. nr. 20. Sistemul de reglare hipota/amo-hipofizo-tiroidian
Rolul TRH-ului
TRH-ul hipotalamic stimuleaz la nivelul hipofizei anterioare sinte-
za i eliberarea de TSH, ambele procese fiind inhibate de creterea con-
centraiei HT circulani. Mecanismul prin care HT inhib sinteza i secreia
de TSH, antagonizndu-i aciunile, rmne controversat (20).
Inhibarea acut a eliberrii TSH-ului de ctre T4 este atribuit T3-
ului format intrahipofizar (31). n condiiile blocrii procesului de conversi-
une T 4 - T 3 de la acest nivel, aciunea T4 asupra TSH-ului nu mai este evi-
48
dent.
Scderea concentraiei plasmatice de T4 sau T 3 conduce la cre
terea eliberriide TSH.
O serie de date susin c supresia TSH-ului direct de ctre T3 es-
te mai important dect cea indus prin administrare exogen de T4 (con-
vertit ulterior n T 3).
Rolul TSH-ului
TSH-ul reprezint factorul reglator major, fiind indispensabil
morfogenezei i functionalittii tiroidiene.
TSH-ul este u~ hormon' glicoproteic secretat de celulele tireotrope
ale adenohipofizei. Hormonul este format din dou subuniti (alfa i be-
ta), cea din urm conferindu-i specificitate biologic i imunologic.
TSH-ul seric prezint variaii circadiene i episodice. Sub aspectul
ritmului circadian, hormonul atinge valori maxime noaptea. Acest ritm nu
este influenat de fluctuaiile serice ale HT sau ale TRH-ului. (30, 33, 5, 2,
28).
TSH se leag de receptori specifici situai la nivelul membranei
celulei foliculare tiroidiene. Aceti receptori dein afinitate i pentru globuli-
nele tireostimulatoare implicate n patogenia bolii Graves'Basedow.
TSH-ul stimuleaz att biosinteza HT, ct i eliberarea acestora
n circulaie. Valorile tireotropinei greveaz nlimea epiteliului folicular i
vascularizaia glandei, stimulnd procesele de: iodocaptare, sinteza tiro-
globulinei, formarea tirozinelor i a HT, proteoli:a tiroglobulinei i elibera-
rea HT n circulaie.
Reglarea secreiei tireostimulinei este asigurat de variaii ale
concentraiei HT. Efectele HT se repercut att la nivel hipotalamic, ct i
la nivel hipofizar, acetia inhibnd sinteza de TRH, respectiv pe cea a
TSH-ului (26).
Secreia TSH-ului este reglat de concentraia T3-ului de la nive-
lul celulelor tireotrope.
Rolul hormonilor tiroidieni
Valorile tiroxinei plasmatice se coreleaz mai bine dect valorile
T3 cuconcentraia TSH-ului (Ia subiecii normali i bolnavi cu hipotiroidie).
Scderea T4 la limita inferioar a normei conduce la o cretere exponeni
al a concentraiei TSH-ului. Mecanismul este secundar conversiunii in-
trahipofizare T4 ---7 T3 (24).
Alturi de. reglatorii majori ai secreiei de TSH (TRH i HT) mai
pot fi citai i ali factori ca somatostatina, dopamina, bromergocriptina (cu
49
 rol inhibitor), precum i metociopramidul (cu rol stimulator asuprasecre-
iei).
Alte mecanisme care intervin n reglarea funciei tiroidiene sunt
reprezentate de: autoreglarea tiroidian, sistemul nervos autonom, aciu
nea glucocorticoizilor i a steroizilor gonadali.
Mecanismul de autoreglare tiroidian
Conform acestui mecanism, glanda tiroidian deine capaci-
tatea de a-i autoregla ntr-o oarecare msur funcionalitatea (inde-
pendent de TSH).
n condiiile unei carene iodate, tiroida i crete procesul de cap~
tare al iodului i i modific raportul de sintez MIT/DIT. Secreia hormo-
nal va fi dominat de T3.
n condiiile unui aport mare de iod, timida are capacitatea
de a-i reduce captarea acestuia i chiar procesul de organificare (e-
fect Wolff-Chaikoff) (18).
Prin mecanismul propriu de autoreglare, glanda tiroid deine po-
sibilitatea de a-i autoadapta att morfologia, ct i functionalitatea n a- 16. HABER RS., LOEB J.N. Early enhancement of passive potassium efflux from rat liver
numite situaii. n cadrul acestui mecanism, rolul principal' pare a fi deinut
de continutul intratiroidian de iod organic (32).
BIBLIOGRAFIE
, euthyroid men. J. Clin. Endocrino!. Metab, 27: 1607 -1615,1967.
.....
1. ABRAMS J.J., GRUNOYS.M. Gholesterol metabolism in hypothyroidism and hyper-
thyroidism in man. J. Lipid Res., 22: 323 - 338, 1981.
2. AORIAANSE R, ROMLlNJA, ENOERT E., WIERSINGA W.M. The nocturnal thy-
roid-stimulating hormone surge is absent in overt, present in mild primary and equivo-
cal in central hypothyroidism. Acta Endocrinologica, 126: 206 - 212, 1992.
3. BAGGI V., SCHUSSLER G.C., KAPLAN T.B. The relationship between serum triiod-
thyronin andthyrotropin during systemic iIIness. J. Clin. Endocrino!. Metab., 54: 1229-
1235, 1982.
4. BOUROOUXP., OELANGE F., GERARO M., MAFUTA M., HANSON A., ERMANS A.
M. Evidence that cassava ingestion increases thiocyanate formation: a possible etio-
logic factor in endemic goiter. J. Clin. Endocrino!. Metab., 46: 613 - 621, 1978.
5. CARON P.J., NIEMAN L.K., ROSE S.R, NISULA S.C. Deficient noctural surge of thy-
rotropin in central hypothyroidism. J. Clin. Endocrino!. Metab., 62: 960 - 964, 1986.
6. CHAIT A., BIERMAN E.L., ALBERTS J.J. Regulatory role of triiodthyronin in the de-
gradation of low density lipoprotein by cultured human skin fibroblasts. J. Clin. Endo-
crinol. Metab., 48: 887 - 889, 1979.
7. CHOPRA I.J., HERSHMAN J.M., PARORIOGE W.M., NICOLOFF J.T. Thyroid func-
tion in nonthyroidal iIIness. Ann of Intern Med., 98: 946 - 957, 1983 ..
50
8. CHOPRA I.J., HUANG T.S., BREOERO A., SOLOMON O.H., TECO G.N.C. Serum
thyrold hormone inhibitor in nonthyroidal il/ness. Metabolism, 35: 152 - 154, 1986.
9. OANAFORTH E. Effects of fasting and altered nutrition on thyroid hormone metabo-
. lism in man. In Thyroid Hormone Metabolim, Ed. Hennemann G., Marcel Oekker Inc.
New York, 335, 1986.
10. OI STEFANO J.J., JANG M.; MALONE T.K., BROUTMAN M. Comprehensive kinetics
of triiodthyronine production, distribution and metabolism in blood and tissue pools of
the rat using optimized blood-sampling protocols. Endocrinology, 110: 198 - 213,
1982. .
11. OOCTER R, KRENNING E.P. Role of cel/ular transport systems in the regulation of
thyroid hormone bioactivity. In The Thyroid Gland, Ed. Greer MA, Raven Press, Ud.,
New-York, 233 - 254, 1990.
12. GICK G,C., ISMAIL - BEIGE F., EOELMAN I.S. Thyroidal regulation of rat renal and
hepatic NA, K - ATP ase gene expression. J. Biol. Chem., 263: 16610 - 16618, 1988.
13. GRANNER O.K. Thyroid Hormones. In Harpers's Biochemistry. Eds. MURRAY RK.,
GRANNER O.K., MAYES PA, ROOWELL V.w., Appleton and Lange Med. Publ.,
513, 1993.
14. GREBE S.F.; MOLLER H., GREBE M.T., GENT J. Studien um .Revers - T3 - Wert. Ac-
ta Medica Austriaca, 15, 1: 35 - 36, 1988.
15. GRUSSENOORF M., OCIEPKA G., SCHULTE-BOCKHOLT A., HORSTER FA, HOF-
NER M. Gesteigerte biliare Exkretion von T4 - jedoch nicht von T3 - in Ratten mit
nichtthyreoidaler Erkrankung (NTI). Acta Medica Austriaca, 15, 1: 41 -42, 1988.
by thyroid hormone: relation to induction of Na - K - ATP - ase. Endoci"inology, 115:
291 - 297, 1984.
17. HENNERMANN G., OOCTER R, KRENNING E.P. Gauses and effects of the low T3
syndrome during caloric deprivation and non thyroidal iIIness: an overview. Acta Med.
Austriaca, 15, 1: 42 - 45, 1988. .
18. HERSHMAN J.M. Inhibition of organic binding of iodine with graded doses of iodide in
19. IZUMI M., LARSEN P.R Triiodothyronine, thyroxine and iodine in purified thyroglobu-
lin from patients with Graves' disease. J. Clin. Invesl., 59: 1105-1112, 1977 .
20. KOLESNICK RN:, GERSHENGORN M.C. Thyrotropin - releasing hormone and the
pituitary. Am. J. Med., 79: 729 - 789, 1985.
21. K0HRLE J., BRABANT G., HESCH RO. Metabolism of thyroid hormones. Horm.
Res., 26, 58, 1987.
22. K0HRLE J. Biochemistry of iodothyronine deiodation. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 22 _
24, 1988.
23. LARSEN P.R, SILVA J.E., KAPLAN M.M. Relationships between circulating and in-
tracel/ular thyroid hormones: physiological and clinical implications. Endocr., 2: 87 _
102, 1981.
24. LARSEN P. R. Thyroid - pituitary interaction; feedback regulation of thyrotropin secre-
tion by thyroid hormones. N. Engl. J. Med., 306: 23 - 32, 1982.
25. LARSEN P.R, INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinolo-
gy, WILSON JD., FOSTER OW. (Eds), 8th ed., W.B. Saunders Comp., Philadelphia,
362, 1992.
26. LECHAN R.M. Neuroendocrinology of pituitary hormone regulation. Endocrinol. Metab.
Clin. N6rth Am., 16: 475 - 502, 1987.
27. MICHALKIEWICZ M., HUFFMAN L.J., CONNORS J.M. Alterations in thyroid blood
f10w induced by varying Jevels of iodine intake in the rat. Endocrinology, 125: 54 - 60,
1989.
28. MORLEY J.E. Endocrine control of thyrotropin secretion. Endocr. Rev., 2: 396 - 436,
51
 1981.
29. OPPENHEINER J.H. Thyroid hormone action at the cellular le veI. Science, 203: 971 -
979, 1979.

EXPLORAREA PARACLINIC'
30. PATEL Y.C., ALFORD F.P., BURGER H.G. The 24-hour plasma thyrotropine profite.
Clin Sci., 43: 71 - 77, 1972.
31. SILVA J.F., LARSEN P.R. Pituitary nuclear 3,5,3' - triiodothyronine and thyrotropine
secretion: an explanation for the effect ofthyroxine. Science, 198: 617 - 619, 1977.
32. SILVA J.F. Effects of iodine and iodine - containing compounds an thyroid function:

33.
Med. Clin. North Am., 69: 881 - 898, 1985.
VAN HAELST L., V.AN CAUTER E., DEGAUTE V.P., GOLDSTEIN J. Circadian varia-
INVESTIGAII NECESARE PENTRU
tions of serum thyrotropin levels in man. J. Clin. Endocrinol. Metab., 35: 479 - 488,
1972.
DIAGNOSTICUL TIREOPATIILOR
34. VISSER T.J., RUTGERS M., HERDER DE w.w., ROODA J.S.E., HAZENBERG M.P.
Hepatic metabolism, biliary clearance and enterohepatic circulation of thyroid hormo-
ne. Acta Med. Austriaca, 15,1: 37 - 39, 1988.
35. VISSER T.J. Importance of deiodation and conjugation in the hepatic metabolism of
thyroid hormone, in The Thyroid Gland, GREER MA (Ed), Raven Press, Ud. New DOZRI NECESARE STABILIRII FUNCIEI
York, 255 - 283,1990.
36. WAROFSKY L., BURMAN K.o. Alterations in thyroid function in patients with TIROIDIENE
systemic U1ness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr. Rev., 3: 164 - 217,1982.

1. Dozarea TSH se efectueaz ca prim investigaie hormonal.

Este necesar pentru diagnosticul hiper- sau hipotiroidiei. Valori normale
(DELFIA) =0,3 - 3,8 /.lUI mI. Valori crescute ale TSH se deceleaz n:
- insuficiena tiroidian primar;
- gui prin defecte enzimatice;
- adenoame hipofizare secretante de TSH (rar).
.... Valori sczute ale TSH se deceleaz n:
- toate formele clinice de tireotoxicoz;
- insuficiena hipotalamo-hipofizar.

2. Dozarea TT4 (tiroxina total) i TT 3 (triiodotironina total)

reprezint hormon ii tiroidieni legai de proteinele de transport.
Valori normale ale TT4 (DELFIA) =5,36 - 10,82 /.lg/dl.
Valori normale ale TT 3 (DELFIA) = 0,85 - 1,62 ng/ml.
Valorile TT4 i TT3 pot fi modificate nu numai printr-o patologie ti-
roidian ci i prin modificarea concentraiei proteinelor de legare (de e-
xemplu: - creterea TBG n sarcin, hiperestrogenie; - scderea TBG n
diferite cauze de hipoproteinemie). n aceste situaii se recomand doza-
rea asociat a TBG (thyroxine-binding globulin).
Valori normale ale TBG (DELFIA) = 33,4 - 36,6 mg/ml.

53
52
 3. Dozarea FT4 (free T4) i FT3 (free T3) ofer indicaii mai preci-
se despre funcionalitatea tiroidian deoarece reprezint fraciile hormo-
nale libere, active biologic, neinfluenate de concentraia proteinelor de
transport. . -48 ore =40 - 45%.
Valorile normale ale FT4 (DELFIA) = 0,66 - 1,5 ng/dl.
Valorile normale ale FT3 (DELFIA) =2,6 - 5,2 Jlg/l.
TESTE DINAMICE CARE APRECIAZ
FUNCTIONALITATEA TIREOSTATULUI
(AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIAN)
1. Testul la TRH prezint importan deoarece exploreaz rezer-
va hipofizar de TSH.
Apare rspuns negativ n insuficiena tiroidian de cauz hipofiza-
r i n tireotoxicoz datorit inhibiiei TSH de ctre titrele mari de hormo-
ni tiroidienL
2. Testul de supresie cu T3 sau cu T4 (testul Werner) explorea-
z mecanismul de feed-back dintre hormonii tiroidieni i TSH.
Are valoare diagnostic n hipertiroidii (test negativ din cauza
afectrii mecanismului de feed-back) i n un'~le forme de noduli auto-
nomL
TESTE FUNCTIONALE TIROIDIENE IN VIVO
. Cuprind iodocaptarea i scintigrama tiroidian.
1. Indicii de iodocaptare (Radio-iod o-captare = RIC) ex:ft'0rea-
z.prima etap a hormonosintezei tiroidiene. Dup administrarea 11 1 dimi-
neaa, pe nemncate (per os sau Lv.) se determin la diferite intervale
captarea intratiroidian a ioduluL
54
Valori normale: - 2 ore = 10 - 15%;
- 4 ore =20 - 25%;
-24 ore = 45 - 50%;
Indicii de iodocaptare sunt crescui n hipertiroidie i n gua avid
, de iod i sunt sczui n hipotiroidie.
2. Scintigrama tiroidian este un examen morfo-funcional
care permite vizualizarea glandei n msura n care parenchimul a-
cesteia este capabil s capteze i s rein substana trasor. Orice a-
nomalie pe imaginea obinut poate fi rezultatul, fie al unui defect morfolo-
gic, fie al unui defect funcional, fie al unei combinaii ntre aceste dou ti-
puri de defecte.
Trasorii 'radioactivi folosii pentru scintigrafia tiroidian sunt izo-
topi ai iodului (1131,1125,1123) i techneiu (Tc99m ). . ,
Dintre izotopii iodului, 1131 este folosit uzual. Doza diagnostic,
n functie de scopul propus este de 25-100 microCi, iar scintigrama se
efectueaz dup 24 de ore.
Datorit faptului c acest izotop emite radiaii beta cu penetrare li-
mitat este folosit pentru terapie (radioiodterapie).
Tc 99m administrat sub form de pertechnetat este radionucli-
dul cu cele mai largi posibiliti n scintigrafie, datorit proprietilor
radioactive corespunztoare pentru investigaiile cu radioizotopi. Nu pre-
zint radiaii beta, are o durat de via foarte scurt (T112 = 6 ore) i o ra-
diaie gamma corespunztoare pentru a fi detectat n condiii foarte bu-
ne. Se administreaz 1mCi Lv., iar scintigrama se efectueaz dup 20 mi-
nute.
Indicaiile scintigramei tiroidiene sunt urmtoarele (Ursu H.,
1987):
evaluarea nodulilor tiroidieni solitari;
evidenierea de variante anatomice tiroidiene i"de esut ectopic;
evaluarea resturilor de esut tiroidian dup tiroidectomie;
detectarea metastazelor funcionale de canc~r tiroidian (se efectuea-
z scintigrama ntregului corp);
pentru precizarea diagnosticului n caz de formaiuni tu morale n zona
cervical anterioar;
n diferite forme de hipertiroidie cu gu;
n diagnosticul guii cervico-toracice;
n diagnosticul atireozei congenitale.
Este esenial s se interpreteze datele scintigrafice n con-
text clinic. Scintigrama tiroidian nu poate face deosebirea ntre o leziu-
55
ne benign i una malign. Ea este deosebit de util pentru diagnosti-
cul nodulilor tiroidieni, preciznd aspectul acestora:
1) hiperfixator ("fierbinte");
2) izofixator ("cald");
3) hipofixator ("rece").
Nodului unic hiperfixator ("fierbinte") corespunde de regul,
adenomului toxic tiroidian. EI este foarte rar sediul unei leziuni maligne.
Nodulii tiroidieni "reci" sunt, n proporie de aproximativ 20%
maligni (Ingbar i Woeler, 1981). Un nodul tiroidian rece poate fi dat de:
- un chist tiroidian;
- zon de tiroidit;
- carcinom tiroidian;
- limfom tiroidian.
Acestea nu pot fi difereniate scintigrafic.
Nodulii unici tiroidieni izofixatori ("calzi") pot fi sediul unor leziuni
benigne dar i maligne (3 - 10% din cazuri). Explorarea lor trebuie com-
pletat cu testul Werner.
EXPLORRI IMACISTICE TIROIDIENE
1. Ecografia tiroidian - folosete examinarea cu ultrasunete.
Pacientul este examinat n decubit dors~l, cu capul n hiperexten-
sie pe o perin plasat sub umeri. Transducerul trebuie s aib un focus
scurt (2 cm) i o frecven de 5 - 10 Mhz. Se efectueaz seciuni longitu-
dinale i transversale prin ntreg parenchimul.
Anatomia ecografic:
Traheea apare ca un puternic ecou posterior istmului.
" Glanda tiroid normal are o fin omogenitate pe toat aria i ambii
" lobi sunt aproape si metrici. Lobul tiroidian normal este de aproximativ
5 cm lungime i 1,5 cm diametru. Aceste dimensiuni sunt destul de
variabile i adesea un lob este mai mare dect cellalt. Istmul variaz
n grosime i uneori poate s fie att de ngust, nct s nu se vad.
Esofagul este situat posterior traheei umplute cu aer. Cea mai bun
metod de a identifica esofagul este aceea de a vedea mucoasa cen-
tral nalt ecogenic, nconjurat de o regiune ngust hipoecogenic.
56
Muchii sternohioidian i sternocleidomastoidian sunt situai n poziie
anterolateral i sunt relativ transsonici.
. Lateral de lobii glandei se vizualizeaz pachetul neuro-vascu/ar: arte-
ra carotid comun, vena jugular i nervul vag.
Posterior lobilor se afl artera tiroidian inferioar i nervul recurent,
care formeaz un pachet vasculo-nervos mai mic.
. Muchii lungi ai gtului sunt repere importante n evaluarea glandei
tiroide. Ei sunt delimitai posterior de apofizele spinoase ale vertebre-
lor cervicale i anterior de trahee i esofag. Seciuni longitudinale prin
lobii laterali arat venele tiroidiene inferioare, fascicolul vasculo-ner-
vos minor i muchiul lung al gtului situat posterior.
Ecografia este o tehnic de examinare neinvaziv i se poate
utiliza n mod repetat i fr riscuri la gravide i copii.
Ecografia nu poate preciza natura benign sau malign a no-
dulilor tiroidieni. O valoare deosebit a acestei investigaii const n
a preciza dac un nodul "rece" este solid, chistic sau cu structur
mixt. Structurile mixte sunt leziuni solide care au suferit o degeneres-
cen chistic. Aceasta poate s apar att n leziunile benigne, ct i n
cele maligne.
Structurile pur chistice sunt cel mai frecvent benigne i apar ca
leziuni fr ecouri interne (transsonice). Puncionarea chistelor tiroidiene
se poate face sub control ecografic.
Probabilitatea mare de malignitate din punct de vedere eco-
grafic o au leziunile solide, heterogene i cu microcalcificri.
Exist dou tipuri histologice de microcalcificri: corpii psammo-
ma i calcificrile stromale. Corpii psammoma nu se gsesc n esutul ti-
roidian normal sau n tiroidite. Se consider prezena lor ca indicativ im-
portant pentru carcinom. 48% din cancerele tiroidiene conin corpi psam-
moma. Acetia se gsesc cel mai frecvent n carcinoamele papilare
(61 %), dar pot fi prezeni i n carcinoamele folicu/are (26%) i nediferen-
iate (13%). Ei pot s apar i n ganglionii limfatici care dreneaz un can-
cer tiroidian.
Calcificrile stromale se ntlnesc n carcinomul medular dar i n
unele carcinoame foliculare.
. Microcalcificrile (mai mici de 1 mm diametru) dintr-un nodul
rece tiroidian sunt considerate c se asociaz numai cu malignitatea
i niciodat cu o leziune benign. Calcificrile din adenoamele benigne
sunt rare, rotunjite i prezente ra periferia nodulului. Calcificrile din guile
vechi, benigne au o imagine ecografic grosolan.
Uh alt aspect este reprezentat de posibilitatea apariiei unui halou
57
n jurul unui nodul ecodens.- Acesta a fost iniial asociat cu leziunile benig-
ne, ns a fost descris i n cazul unor noduli maligni. INVESTICATII NECESARE PENTRU
n guile din afeciunile autoimune tiroidiene este caracteristic o EVIDENTIEREA COMPRESIUNILOR
hipoecogenitate difuz marcat care nu se corecteaz dup tratament.
n boala Graves-Basedow aspectul hipoecogen al guii se ame- DETERMINATE DE CU
lioreaz dup eutiroidizarea terapeutic .

. 2. Tomografia computeri~at (CT)

n tomografia computerizat asistat de calculator explorarea se
1. Radiografia cervical anterioar sau a mediastinului ante-
face cu un fascicul ngust de raze X, iar imaginea se construiete n pia-
rior poate da relaii asupra volumului guii, asupra unor manifestri de
nul secionat de fasciculul de raze X. Lectura imaginii tomografice compu-
compresiune pe structurile nvecinate (n special trahee) i asupra pre-
terizate se bazeaz pe un document reprezentat printr-o matrice numeri-
zentei calcificrilor tiroidiene.
c. Computerul calculeaz unitile de densitate numite uniti Hounsfield
, 2. Pasajul baritat esofagian (de profil) relev eventuala com-
(UH), mai uor manipulabile de ctre utilizator dect coeficienii de ab-
presiune pe esofag.
sorbie. A

. 3. Examenul ORL (laringoscopie) obiectiveaz o eventual pa--

In funcie de densitate imaginea se apreciaz ca:- hiperdens;
-izodens;
rez a nervului recurent, compresiunea laringian, frecvent ntlnite n
cancerul tiroidian.
-hipodens.
n patologia tiroidian, existena altor posibiliti de investigaie i-
magistic face ca utilizarea tomografie! computerizate s fie mai redus.
Utilizarea substanelor de contrast iodate reduce de asemenea indicaia INVESTICATII IMUNOLOCICE
acestei investigaii. Ea este indicat n guile voluminoase, n cancerele ti-
roidiene unde permite evaluarea mrimii tumorale, a relaiilor acesteia cu
organele nvecinate, eventuala evoluie mediastinal, vizualizarea meta- Prezena anticorpilor antitiroidieni (antitiroglobulinici i antipe-
stazelor. roxidazici = anti TPO,denumii anterior antimicrosomali) este specific
tiroiditei cronice autoimune. Aceti anticorpi pot fi demonstrai n ser
3. Tomografia prin rezonan magnetic..nuclear (RMN) prin diverse reacii serologice i imunofluorescen indirect.
Este o metod relativ nou, folosit n ultimii ani. Permite realiza- Markerul imunologie al bolii Graves-Basedow este reprezen-
rea fr radiaii ionizante, de imagini n seciune, n plan orizontal, frontal ,tat de imunoglobulinele stimulatoare (TSI =thyroid stimulating immun-
i sagital. Metoda permite Ln acelai timp o analiz cantitativ cu ajutorul oglobulins) care se evidenteaz n serul a mai mult de 90% dintre bol-
timpilor de relaxare care pot fi calculai. navi. Dup unii autori, dozarea TSI Qup aplicarea diferitelor metode tera-
Imaginile produse de' semnalele radioemise de substane din peutice ar putea avea valoare predictiv.
corp ca rspuns la un semnal de radiofrecven arat distribuia apei n
organul respectiv, dnd i informaii suplimentare cu privire la structura
chimic i viteza schimburilor metabolice.
Rolul primordial revine nucleelor atomilor de hidrogen din molecu- DOZAREA IODURIEI
lele de ap prezent n organismele vii. Imaginile obinute arat distribuia
apei n diverse esuturi i organe, putndu-se obine informaii suplimen-
tare cu privire la metabolismul i circulaia ei. n ara noastr exist o ex-
perien redus privind investigaia tiroidei prin aceast metod.
Dozarea ioduriei permite conform criteriilor OMS ncadrarea gui
lor n anumite zone geografice.

58 59
 D02AREA UNOR MARKERI TUMORALI
Dozarea unor markeri tumorali (tiroglobulina seric, calcitonina
seric,antigenul carcinoembrionar, coninutul ADN nuclear al celuleor ne-
oplazice) este descris la capitolul de cancer tiroidian.
PUNCTIA TIROIDIAN CU AC SUBTIRE
n Clinica de Endocrinologie Timioara a nceput s se prac-
tice, pentru prima dat n tar punctia tiroidian cu ac subtire, nce-
pnd din anul 1974 (Prof. Gr. Lungul. n timp, s-a acumulat o' experien-
important n ceea ce privete diagnosticul citologic al diferitelor tireo-
patii. Aceast investigaie are avantajul de a fi simpl, rapid, foarte acce-
sibil i fr pericol. Se poate efectua n condiii obinuite de spitalizare
sau urmrire ambulatorie a bolnavului. .
Interpretarea citopunciei este adesea dificil, im-plicnd expe-
riena clinic dublat de cunotine de citologie i histopatologie tiroidian.
Analiza morfologic se refer la un mic "instantaneu" citologic care
uneori este dificil de apreciat pentru o anumit tireopatie sau etap de e-
volutie a acesteia. Natura i semnificatia aspectelor citologice trebuie inte-
grat n complexul clinico-biologic al fiecrui caz ~ parte. n acest con-
text, citopunciei i revine un rol orientativ important, crescnd calita-
tea diagnosticului.
TEHNICA PUNCIEI
Este de obicei nedureroas. Nu necesit anestezie local. Se pot
punciona mai multe arii tiroidiene ntr-o edin.
Se utilizeaz seringa de 20 mi, cu piston etan i ac subire cu
diametrul extern de 0;6 mm. Cu ct acul este mai fin cu att se evit a-
mestecul aspiratului cu snge, ridicnd valoarea aprecierii punctatului. Se
poate alege un ac cu diametrul extern mai mare n chistele tiroidiene un-
de se impune evacuarea lichid ului chistic.
60
Pacientul este aezat n decubit dorsal cu gtui n extensie. Pie-
lea este dezinfectat cu o soluie antiseptic. Pacientul este instruit s nu
vorbeasc i s nu nghit n cursul manevrelor. Puncia decurge n 5
faze:
1. dup dezinfecia pielii se introduce acul n centrulleziunii;
2. se retrage rapid de 2-3 ori pistonul n sering, producnd subpresiu-
nea necesar aspiraiei;
3. se efectueaz succesiv cteva aspiraii ritmice;
4. se produce egalizarea presiunilor prin eliberarea pistonului. Presiunea
trebuie restabilit n sering nainte de detaarea acului. Acul rmne
introdus n leziune i seringa se detaeaz.
5. se extrage acul din leziune, seringa se umple cu aer prin retragerea
pistonului. Se reataeaz acul i prin presiune asupra pistonului se
depune coninutul acului pe o lam de sticl.
Realizarea frotiurilor din punctat: se aplic picturile de aspirat
la marginea lamei prin apsare uoar a pistonului. Acestea se ntind pe
lam, printr-o singur micare cu ajutorul unei alte lame sau lamele. Par-
ticule mai mari de esut vor fi dispersate prin presarea lamei deasupra.
Colorarea frotiurilor: Sunt posibile mai multe metode de colo-
rare a frotiurilor: May-Grunwald-Giemsa; Hematoxilin-eozin; Papa-
nicolaou.
Cea folosit uzual este May-Grunwald-Giemsa. Se efectueaz
rapid i ofer suficiente detalii necesare diagnosticului. Tehnica folosit
este cea descris la colorarea frotiurilor de snge.
CITOLOGIA GUILOR DIFUZE I A ADENOAMELOR TIROIDIENE
Elemente de diagnostic:
1. Celulele foliculare tiroidiene au un aspect relativ normal; sunt gru-
pate n plaje celulare, mai rar izolate. Citoplasma este pal, fr gra-
nulaii sau cu granulaii foarte fine. Diametrul nuclear poate fi variabil
(moderat anizocarioz), de aproximativ 8 microni pn la 14 - 20
microni. Forma nuclear rmne pstrat, cromatina este omogen.
2. n unele cazuri se evideniaz celule oncocitare sau oxifile (HOrthle
sau Askanazy). Sunt celule mai voluminoase (25 - 30 microni) cu cito::-
61
 plasm abundent, oxifil cu granulaii. Nucleul este situat uneori ex-
centric.
3. Coloidul poate s lipseasc sau s fie prezent, variabil cantitativ, mai
abundent n gui coloido-chistice.
4. Macrofagele sunt prezente n numr variabil. Sunt celule rotunde, cu
nucleu mic, uneori excentric. Citoplasma este ncrcat cu multiple
vacuole i n unele cazuri cu pigment de hemosiderin.
5. Asociat acestor elemente, apar celule sanguine, mai abundente pe
frotiurile sanguinolente.
6. Pot fi prezente celule de tip inflamator cnd se asociaz tiroidit
sau hematocel. Sunt reprezentate de limfocite, posibil limfoblaste, po-
linucleare neutrofile sau eozinofile, plasmocite, celule histiocitare.
Guile benigne pot prezenta aspect citologic variat combinnd n
diferite proportii elementele mentionate. Aceasta depinde de:
- funcia i vascularizaia' tiroidei; / sau alterate i detritus tisular n infecii intraglandulare; celule atipice n
- posibila degenerare chistic;
- apariia unui hematom;
- inflamaie asociat;
- prezena unui adenom.
Dificultile de interpretare n leziunile benigne tiroidiene sunt n
relaie cu modificrile nucleare ale celulelor epiteliale foliculare. Probleme
dificile de diagnostic difereniat sunt determinate de prezena celule-
lor oncocitare (HOrthle). Diferena ntre adenoamele cu celule Hlirthle
i carcinoame este uneori imposibil. Frotiurile..,pogate n celule Horth-
le, fr alt celularitate indic o tumor oxifil (oncocitom) (fig. nr. 21). n torii: citoplasma este abundent, granular cu vacuolizri marginale i
aceast situaie se indic intervenie chirurgical. . granulaii paravacuolare (PVG). Granulaiile paravacuolare descrise de
C1TODIAGNOSTIGUL CHISTELOR TIROIDIENE
Se apreciaz c aproximativ 25% din guile nodulare hipo-
fixatoare sunt chiste tiroidiene. Acestea se constituie rareori pe tiroid
indemn. n general apar sub forma degenerrii chistice a unor gui coloi-
dale, a unor adenoame sau carcinoame.
Puncia permite evacuarea lichidului chistic. Are rol diagnostic i,
n unele cazuri, terapeutic. Cantitatea de lichid evacuat este variabil, cu
o medie de 10 - 20 mI. Lichidul chistic are aspect macroscopic variabil:
serocitrin n chiste simple sau gui coloidale degenerate chistic;
62
serohematic n hematocel, gui adenomatoase remaniate prin hema-
tocel, tumori maligne degenerate chistic;
purulent n tiroidit acut, chiste benigne suprainfectate, tumori malig-'
ne cu zone de necroz i suprainfecie.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Coloidul este prezent n chiste simple sau gui degenerate chis-
tic. Hematiile apar prin poluarea frotiului cu snge sau n hematocel. Ele
.pot fi -intacte sau lizate. Sunt caracteristice macrofagele ("chist cels") cu
citoplasm vacuolizat i ncrcat cu pigment de hemosiderin. Alte ele- .
mente posibile: cristale de colesterol; limfocite; polimortonucleare libere
cancere degenerate chistic. (vezi fig. nr. 22)
CITODIAGNOSTIGUL N HIPERTIROIDII
Puncia tiroidian n hipertiroidii este utilizat rareori, datorit altor
posibiliti de diagnostic. Datorit hipervascularizaiei tiroidiene, frotiul es-
te, n majoritatea cazurilor, poluat cu snge.
Celule foliculare prezint un aspect caracteristic strii hipersecre-
SOderstrOm n celulele foliculare din gua toxic sunt considerate structuri
lizozornale necorelate cu tireotoxi.coza. Nucleii sunt voluminoi, cu discre-
t anizocarioz. Pot s fie dispui la periferie, alctuind un aspect "inelar"
(pseudofolicular). Limfocitele sunt frecvente. La bolnavii tratai cu antitiroi-
diene de sintez este POSibil apariia unor modificri celulare displazice
care induc n eroare privind malignitatea.
C1TODIAGNOSTICUL N TIROIDITA ACUT
Tiroiditaacut supurat se constituie rar pe tiroid indemn. Ea
apare n chiste suprainfectate sau tumori maligne necrozate i suprain-
63
fectate. Pe frotiu domin polimorfonucleare libere sau alterate ("globule
de puroi"), detritus tisular, tireomacrofage.
CITODIAGNOSTICUL NTIROIDITA SUBACUT
(GRANULOMATOAS "DE Q.UERVAIN")
Cazurile tipice -de tiroidit subacut sunt diagnosticate clinic ..
Puncia este util n forme atipice, unde tiroidita subacut poate fi confun-
dat cu alte afeciuni: tiroidita subacut silenioas, carcinom, hematom
intratiroidian.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Celulele folicul9re sunt izolate sau grupate. Apar, n special, n
primul stadiu al bolii. Prezint modificri degenerative variabile ca intensi-
tate: citoplasm tumefiat cu vacuolizri marginale i PVG (granulaii pa-
ravacuolare), material fagocitar. Celulele pot s fie hipercrome i cu nu-
cleu picnotic. Celulele de tip inflamator sunt reprezentate de limfocite, ma-
crofage, polimorfonucleare grupate i ataate epi~liului folicular. Plasmo-
citele lipsesc, iar eozinofilele i bazofilele nu sunt crescute.
Sunt caracteristice celulele gigante multinucleate. Acestea prezin-
t citoplasm gri-alb,strui, omogen, bine definit i nuclei multipli supra-
pui. Pot conine resturi nucleare fagocitate.
Coloidul este redus cantitativ cu aspect difuz sau n particule.
Pe frotiu pot s apar fibroblati i fibrocite.
CITODIAGNOSTICUL N TIROIDITA LIMFOCITAR CRONIC
(HASHIMOTO)
Valoarea examenului citologic, asociat investigaiilor imunologice
este importantpentru diagnosticul tiroiditei Hashimoto.
64
I ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
J 1
Celulele foliculare prezint polimorfism. Apar variaii de
coloraie nuclear. Sunt prezente oncocitele (mai rare la copii i adoles-
form i
I
ceni). Coloidul este redus cantitativ. Frotiul este dominat de celule lim-
ii foreticulare: Iimfocite, Iimfoblaste, plasmocite (mai numeroase dup
vrsta de 40 ani), uneori macrofage. (vezi fig. nr. 23 i 24)
n tiroidita Iimfocitar cronic se impune diagnosticul diferenial,
din punct de vedere citologic, cu limfomul malign. Pentru aceasta este ne-
cesar asocierea testelor de autoimunitate. (vezi fig. nr. 25)
CITODIAGNOSTIGULN TIROIDITA FIBROAS RIEDEL
Elementele celulare sunt absente sau reduse numeric. Pot s fie
reprezentate de fibroblati, limfocite, detritus celular.
CITODIAGNOSTICUL N CARCINOAMELE TIROID lENE
Carcinoamele papilare sunt tumori epiteliale maligne cu structu-
r papilar. Se caracterizeaz prin bulversarea arhitecturii foliculare i
prezena de excrescene papilare i vegetaii ramificate, tapetate cu
celule cuboidale de mrime variabil. dispuse Q unul sau mai multe
straturi. Celulele tumorale conin nucleu palid cu membran nuclear
subire i distinct. Mitozele sunt rare. (vezi fig. nr. 26)
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Pe frotiu apare celularitate bogat, celulele fiind izolate i grupate,
mai mult sau mai puin disociate. Uneori se ntlnesc grupri celulare ro-
tunde cu limite netede i nuclei suprapui. Pe frotiurile colorate prin meto-
da May-Grunwald-Giemsa, nucleii apar hipercromi, de form ovalar sau
65
rotund i sunt denumii nuclei cu aspect de "sticl mat". Se descriu va-
cuolizri clare n nucleu datorate incluziunilor citoplasmatice intra-
nucleare. Aceste vacuolizri sunt considerate caracteristice. Coloidul
este prezent pe frotiu. Este foarte vscos i cu dispoziie globuloas, re-
prezentnd un preios indiciu de diagnostic. Se mai pot observa tireoma-
crofage i cristale de colesterol. (vezi fig. nr. 27)
Carcinoamele foliculare sunt tumori epiteliale maligne a cror
conformaie proliferativ seamn cu esutul tiroidian matur sau embrio-
nar. Dup gradul de difereniere se disting dou forme: carcinom folicu-
Iar "nalt diferentiat" (fig. nr. 28) i carcinom folicular "moderat dife-
rentiat" (fig. nr. 29). . La puncie se evideneaz polimorfismul celular i celule multinu-
, Carcinomul folicular "nalt difereniat" nu se 'poate deosebi din
punct de vederecitologic i uneori histopatologic de un adenom folicular
sau gu adenomatoas. Diagnosticul histopatologic se pune prin eviden- ..
tierea invadrii capsulei i a vaselor.
, n carcinomul folicular "moderat difereniat", epiteliile proli-
fereaz sub form trabecular sau cmpuri solide delimitate de esut
conjuctiv. Aceast form este cunoscut ca "struma proliferativ Lan-
ghans". Celuleletumorale n aceast form sunt uneori poligonale i con-
in nuclei veziculoi i nucleoli proemineni.
ELEMENTE DE DIAGNOSTiC GITOLOGIG
."
n carcinomul folicular "nalt diferentiat" ntlnim polimorfism celu-
lar, predominnd imaginea structural folicular. Foliculii pot conine can-
titi mici de coloid. Sunt prezeni numeroi nuclei agregai, lipsii de cito-
plasm. Apare anizocarioz, hipercromazie, rar polimorfism nuclear, nu-
cleoli mici, unici sau multipli (fig. nr. 30).
n carcinomul folicular "moderat difereniat" apare polimorfism ce-
lular accentuat. Aezarea celular este dependent de modelul structural
din tumor. Cnd predomin cmpurile epiteliale solide i structura trabe-
cular, se gsesc pe frotiu, aglomerri celulare cu aezri nucleare nere-
gulate i disociaie nuclear marginal. Cnd predomin structura micro-
folicular se evideneaz imagine structural microfolicular. Apar n plus,
celule tumorale disociate.
n carcinoamele foliculare apar frecvente celule binucleate.
Mrimea celular i nuclear oscileaz n limite foarte largi. Polimor-
66
fismul nuclear este mediu, iar hipercromazia nuclear este pronunat.
Citoplasma, de obicei clar, poate prezenta granulaii bazofile i particule
coloidale. (vezi fig. nr. 31)
Carcinoamele nediferentiate sunt tumori epiteliate cu model de
proliferare difuz, gsindu-se resturi de structuri foliculare i papilare. Se
descriu trei forme n funcie de tipul celular prezent:
1) Carcinomul nedifereniat cu celule mari conine celule tumo-
rale mari, multinucleate. Frecvent se gsesc i celule fuziforme. Poli-
morfismul celular i nuclear este marcat. Se evideneaz multiple mi-
toze atipice.
cleate. Nucleii sunt plasai excentric i au aspect polimorf i intens
hipercrom. Reeaua de crbmatim este lrgit i neregulat. Se eviden-
iaz nucleoli mari i numeroase mitoze atipice. (vezi fig. nr. 32)
2) Carcinomul nedifereniat cu celule mici conine celule cu di-
mensiuni asemntoare celulelor foliculare.
La puncie se evideniaz celule tumorale disociate cu citoplas-
m periferic ngust. Nucleii sunt polimorfi i amplasai n grmezi. Rar
se pot recunoate nucleoli, densitatea cromatinei fiind variabil. (vezi fig.
nr. 33)
3) Carcinomul nediferentiat cu celule fuziforme este alctuit
mai ales din celule fuziforme. Se aseamn cu fibrosarcomul (fig. nr. 34).
La puncie se evideneaz celule fuziforme disociate cu nuclei 0-
valari, rar hipercromi i polimorfi. (vezi fig. nr. 35)
Carcinomul medular este o tumor malign tiroidian cu ce-
lule C (secretante de calcitonin). Este alctuit din plaje celulare ntinse.
sau mase celulare rotunde i cu depuneri de amiloid n strom.
La puncie apare polimorfism nuclear marcat. Se ntlnesc ce-
lule multinucleate. Sunt prezente caracteristic, celule de form triunghiula-
r. Se descriu vacuole citoplasmatice intranucleare asemntoare celor
din carcinoamele papilare. Poate fi prezent amiloidul care se coloreaz
asemntor cu coloidul.
n cancerele tiroidiene aportul diagnostic al punciei este pri-
mordial. Dac n carcinoamele diferentiate se pun unele probleme de
diagnostic diferenial cu leziuni benigne tiroidiene, n carcinoamele
nedifereniate (anaplazice) citodiagnosticul este pozitiv n toate ca-
zurile.
67
 ;.'...
. ~
-

....
ti
I.~

~!
:

v
III tIt.....-:;

.. "'~.' &ti
Fig. nr. 21. Ex. citologie: oncocitom. Fig. nr. 22. Tireomacrofage cu Fig~ nr. 26. Ex. histopatologic: Fig. nr. 27. Ex. citologie:
c!">I',mllnt de hemosiderin.

Fig. nr. 24.

Ex. histo-patologic:
tiroidit Mashimoto.

Fig. nr.28. Ex. histopatologic: Fig. nr. 29. Ex. histopatologic: _

carcinomfolicular "nalt difereniat" carcinom folicular "mediu difereniat"

Fig. nr. 30.

Ex. citologie:
carcinom folicular
"nalt difereniat"

Fig. nr. 23. Ex. citologie: Fig. nr. 25. Ex:"Citologic:

tiroidit Mashimoto .. limfom malign. 69
68

~
Fig. nr. 31. Ex. citologic:
carcinom folicu/ar mediu difereniat
.,
Fig. nr. 33. Ex. citologic:
carcinom nedifereniat cu celule mici
70
Fig. nr. 32. Ex. citologic:
carcinom nedifereniat cu celule mari
Fig. nr. 34. Ex. histopatologic:
carcinom anoplazic cu celule fuziforme
Fig. nr. 35.
Ex. citologic:
carcinom anoplazic
cu celule fuziforme
BIBLIOGRAFIE
1. ANDERSON J.B:, WELB A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thy-
raid cancer. Bv. J. Surg., val. 74, 292 (1987).
2. ARNSTEIN N.B., CAREG J.E., SPAULOING SA, SISSON J.C. Determination of tra-
cer dose of 1131 for detection and follow-up of metastatic thyraid cancer using a small-
source phanlom. J. Nuci. Med., 1986, 27, 1764.
3. BERTIL HAMBERGER, HOSSEIN GHARIB, L. JOSEPH MEL TON, JOHN R., GOELL-
NER, ALAN R. ZINSMEISTER. Fine-needle Aspirative Biopsy of Thyraid Nodules.
Am. J. of Medicine 73, 381 - 384, 1982.
4. BARTH J.D. i colab. Discrepancies between iodine and Technetium Thyraid Sein ti-
graphy. JAMA, 240, 463, 1978.
5. OROESE M., BAHRE M., EMRICH O., STUBLE P., JEUTSCH E., BREUEL H.P.,
HOFMANN S. Zytologische Diagnose der Schi/ddrusenentzundungen. Otsch. med.
Wscr., 104,875 - 881,1979.
6. OROESE M., KEMPTEN K. Die Feinnadelpunktion in der Schi/ddrusendiagnostik.
Med. Klin., 71, 6, 229 - 234, 1976.
7. DROESE M. Aspirationszytologie der Schilddruse. Stuttgart, New York, 1979.
8. CORNILLOT MARTHE, GRANIER ANNE-MARIE, HOUKE MARTI NE. La cyto-ponc-
tion des lesions thyroidienes. Confrontations anatomo-pathologiques. Lesions benig-
nes (600 observation). Sem. Hop. Paris, 7-8, 389 - 398, 1979.
9. CARL E., SILVER, JOHN LOIOOICE, JEIRL M. JOHNSON, KLAUS SCHREIBER.
Needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Surgery, Gynec. and Obst., 152, 469 -
472,1989.
10. CHIU-AN WANG, AUSTIN L., VICKERY, FARAHE MALOOF. Needle Biopsy of Ihe
thyroid. Surgery, Gynec. and Obst., 143,365 - 368,1976.
11. CROCKFORD P.M., BAIN GORDON. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. C.
M. A. Journal, 4, 1029 - 1032, 1974.
12.
13.
14.
CARTER B., KARMODY C. Computer tomography of the neck.
COLLARD M., COLLETE 1. La tomodensitometrie et f'echografie .
OROESE M. Pathologie der papillaren Schilddrusen Karzinome (einschl. Micro-Karzin-
nome) in BARNER W., REINERS CHR. Schi/ddrusenmalignome, 1987.
15, DINES K., LYTLE R. ComputerizedGeophysical Tomography.
16. GALVAN G., POHL G.B. Feinnadelpunktion und Zytologische Auswerlung von 2523
Kalten Struma-Knoten. Deutsche Med. Wochenschrift, 98, 2107 - 2110, 1973.
17. GEORGESCU LEONIDA. Morfopatologie. Ed. Didactic i Ped., Bucureti, 1971.
18. GLiGOR T., BARTOS O., GOlAN V., POLI CEC A. Aparate electronice medicale.
19. LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, DEUTSCH G., DRUGRIN DOINA,
PLCINT. Valoarea explorri/or cu 1131 i a punciei tiroidiene prin aspiraie cu ac
subire, n unele afeciuni tiroidiene. VoI. Rezum. al III-lea Congr. Na. de Endocr.,
sept. 1976.
20. LUNGU GR., MILO AURORA, ZOSIN IOANA, VLAD A., NAGY ST., STANCIU G.,
DEUTSCH G., VASILIU LUCIA. Valoarea explorri/or ultrasonografice i a punciei
tiroidiene prin aspiraie cu ac subire n diagnosticul guilor nodulare. VoI. Rezum. al
IV-lea Congr. Na. de Endocr., sept. 1981 Braov.
21. MIHAELA MOHORA. Valoarea ecografiei n comparaie cu alte metode de investigaie
n diagnosticul afeciunilor tiroidiene. 1982.
22. MILO AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, APPELTAUER SIMONA. Diagnosticul
citologie prin puncie Cu ac subire n diverse afeciuni tiroidiene. Val. Rezum. al XVII-
71
 lea Simp. Na. de Morfologie normal i patologic "Sistemul endocrin", Timioara, p.
87-88,1985.
23. MILOS AURORA, LUNGU GR., ZOSIN.IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTI-

GUA
NA. Consideraii clinico-morfologice n cancerul tiroidian. VoI. Rezum. al 5-lea Congr.
Balcanic i al 5-lea Congr. Na. de Endocr., Bucureti, p. 118, 1987.
I
24. MONIKA F. BAYER. Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status. Medical CIi-
nics of North America, 75, 1, 1991.
25. NILS SOOERSTROM, GORAN NILSSON. Cytologic Diagnosis of Thyrotoxicosis. Acta
Med. Scand., 205, 263 - 265,1979. . Gua constituie o problem major de sntate public, pe
26. PITIS MARCELA. Endocrinologie. Ed. Oid. i Ped., Bucureti, 1985. p"lan mondial. Ea se ntlneste cu frecven variabil n aproape toate
27. SIGNARO PERSSON P. Cytodiagnosis of Thyroiditis. Acta Med. Scand., 483, 1968.
trile.
,
28. SPACHEZ T., GHEORGHESCU B., JOVIN GH., PAVEL O. Scintigrafia clinic. Ed.
Medical, Bucureti, 1968.
29. STOENESCU O., IANEVA R. NoduluI tiroidian hiperfuncional. Ed. Medical, Bucu- Definiie i clasificare
reti, 1983.
30. TILDE S., KLlNE, HUNTER S. NEAL. Needle Aspiration Biopsy: a Critical Appraisal.
Journal of the American Medical Association, 239, 1, 36 - 39, 1978. n general, se numeste gu orice mrire de volum, de natur
31. TASCA C. Interelatia structur-functie n noduluI tiroidian. VoI. Rezum. al IV-lea hiperplazic benign, a glandei tiroide.
Congr. tJa. de Endocr., Braov, 1981'. Gua (gua netoxic, gua simpl) ca entitate nosologic distinct
32. TAUT ALIN-FLORIN. Aplicaiile i eficiena tomografiei computerizate n diagnosticul
bolilor endocrine. Teza de diplom, 1992 - CI. Endocrinologie Timioara (Cond. Aurora
se caracterizeaz prin hiperplazia focal a celulelor foliculare ntr-o zon
Milo). sau, cel mai frecvent, n mai multe zone din glanda tiroid. Rezult o hiper-
33. TASCA C. Tumorile tiroidiene. Anatomopatologie n Tratat de Endocrinologie Clinic trofie tiroidian care poate fi difuz (gua difuz) sau nodular (gua nodu-
sub redacia ST. M. MINCU, Ed. Academiei, 1992. Iar) ..
34. WILLIAM J. FRABLE. Thin-needle Aspiration Biopsy. A personal Experience with 469
cases. Am. J. of Clinical Pathology, 62, 2, 168 - 182, 1976.
35. URSU IOAN HOREA. Hipertiroidismulla vrstnici. Ed. Medical, Bucureti, 1987. Tabel. VI. Clasificarea guilor (American Thyroid Association, 1989)

t~:qa(:litli:ia\<
Endemic
- deficit de iod
" - exces de iod
- guogene alimentare
Sporadic
- defect congenital al biosintezei hormonale tiroidiene
- ageni chimici, medicamente (ex.:litium, tiocianai,
acid paraaminosalicilic}
Compensatorie
- deficit de iod
- dup tiroidectomie subtotal
1~~g~.IlQi:luJta';n
Uninodular sau multinodular
Funcional sau nefuncional
Endemic
Sporadic
Compensatorie

72 73
 Se consider patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care de-
pesc de cel puin dou ori volumul normal al glandei i orice hiper- dism, hipotiroidism iposibil cu cancer tiroidian.
trofie nodular, indiferent de dimensiunile ei. Gua sporadic se ntlneste n zonele neendemice,cu aport sufi-
Gua poate fi congenital sau ctigat. cient de iod i cu o prevalen sub 10%. Aceste gui sporadice apar adesea
Gua congenital defineste existena unei hipertrofii tiroidiene la ca noduli tiroidieni "solitari" care, n majoritatea cazurilor, sunt adenoame fo-
noul-nascut. liculare cu caracterele morfologice i funcionale ale guilor simple. Frec-
Gua ctigat este endemic i sporadic. vena nodulilor tiroidieni la populaia adult variaz ntre 4 i 7%.
'\ Gua endemic defineste situaia n care mai mult de 1O%~din po-
pulaia unei zone geografice prezint gu, ca o consecin a influenei unu-
ia sau a mai multor factori de mediu, de regul a deficitului de iod. ETIOLOCIA
Gua sporadic se refer la hipertrofiile tiroidiene care apar la o
mic parte din populaia unei zone (prevalena sub 10%) i a cror cauz,
de regul, nu poate fi precizat.
n etiologia guii sunt implicai un mare numr de factori care pot fi
mprii, schematic, n factori de mediu i factori individuali sau intrinseci.
Carena de iod este factorul cel mai important, determinant, n
producerea guii endemice.
EPIDEMIOLOCIE n zonele geografice endemice, exist o caren a iodului n sol; a-
ceasta determin o caren a iodului n ap i n alimente; n consecin,
ingestia de iod a populaiei este sub 50 Ilg/zi, aportul necesar fiind de 100-
200 Ilg/zi, in Europa.
n prezent gua afecteaz 5% din populaia globului. Rolul primordial al carenei de iod n producerea guii endemice
Gua endemic se ntlneste n regiunile muntoase (Alpi, Anzi, este susinut de urmtoarele observaii: relaia direct ntre gradul deficitului
Carpati, Himalaia, Pirinei) dar i n alte zone ca: Africa Central, sudul Chi- de iod al populaiei i incidena guii; corelaia strns ntre incidena guii i
nei, Japonia, Noua Zeeland). n ara noastr zona endemic include: ambii secreia urinar sczut a iodului (25-50 ~g/zi); scderea incidenei, pn la
versani ai Carpailor, Munii Apuseni, podiul Tranilvaniei i Maramureul. dispariie, uneori, a guii endemice prin administrarea profilactic de sare
Aproximativ 300.000.000 de bolnavi cuq,u triesc n rile n curs iodat; producerea experimental a guii printr-un regim alimentar lipsit de
de dezvoltare n care exist un important deficit de iod. iod.
Deficitul de iod existent n grade diferite n zonele endemice, n etiopatogenia guii endemice mai intervin i ali factori de
determin o inciden mare a guii i a tulburrilor asociate deficitului mediu, care de regul poteneaz aciunea deficitului de iod.
de iod. Substanele guogene naturale ("goitrine") au fost puse n evi-.
n zonele n care exist un deficit extrem de iod (aport de iod sub den n unele alimente n diferite zone endemice; exist ns dovezi epide-
25 Ilg/zi) se ntlneste o prevaIen a guii de peste 50% i o frecven ma- miologice i experimentale c aciunea lor guogen nu se produce dect
re a tulburrilor asociate deficitului de iod (hipotiroidie congenital, creti- n conditiile unei carente de iod.
nism, tulburri de crestere i de ciezvoltare mintal). Deficitul extrem de iod 'Srurile minerale (magneziul, calciul, fluorul, magneziul, lithiul) i
exist nc n multe ri din Africa, Asia i America Latin. poluanii organici din ap pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorb-
Deficit de iod moderat sau sever (aport de iod de 25-50 ~tg/zi) iei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale.
nc exist n multe ri din Europa: Austria, Bulgaria, Grecia, Italia, Excesul de iod prin aport crescut din alimente de mare (Japonia)
Polonia, Portugalia, Romnia, Spania, Jugoslavia. determin "gua endemic de coast" denumit i "gua iodat". Exce-
Aproximativ 100.000.000 de bolnavi cu gu triesc n rile sul de iod inhib proteoliza tiroglobulinei i eliberarea hormonilor tiroidieni.
dezvoltate, n care se face profilaxia cu iod. Guile aprute n condiiile Defectele congenitale ale hoi'monosintezei sunt datorate absen-
unui aport suficient de iod sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroi- ei sau ineficienei unei enzime necesare pentru realizarea unei etape a hor-
monosintezei tiroidiene i sunt transmise ereditar.

74
75
 Malnutriia prin caren proteic de asemenea poteneaz aciu
nea deficitului de iod.
Datele menionate subliniaz faptul c producerea guii este un
proces multifactoriali explic att distribuia inegal a bolii n diferite arii
din cadrul zonelor endemice ct i apariia guii n zone n care nu exist
deficit de iod.
Gua sporadic
Apare n zone n care nu exist deficit de iod i de regul un ele-
ment evident etiopatogenic nu poate fi stabilit.
Se consider c guile sporadice sunt cauzate de defectele meta-
bolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, de substanele "guoge
ne" din ap i/sau alimente i de factorii poluani, n mediul industrializat.
PATOCENIA
Mecanismul prin care o gland tiroid de dimensiuni normale i cu
o structuF omogen se transform ntr-o gland de dimensiuni mari i cu o
structur nodular este foarte complex.
Procesul fundamental al guogenezei it-constituie formarea de
noi celule foliculare, n unul sau, cel mai frecvent, n multiple zone din
glanda tiroid; celulele foliculare nou formate mresc foliculii tiroidieni exis-
teni sau formeaz noi foliculi, determinnd astfel apariia hiperplaziei focale
sau difuze.
Hiperplazia tiroidian se produce sub aciunea factorilor de
stimulare ai creterii tiroidiene asupra celulelor foliculare.
Stimularea creterii tiroidiene se realizeaz sub aciunea factorilor
circulani (extratiroidieni) sau a unor factori intrinseci (intratiroidieni).
Factorii extratiroidieni (circulani) de stimulare a creterii tiroidie-
ne sunt TSH-ul i imunoglobulina stimulatoare a creterii tiroidiene (GSI -
thyroid-growth-stimulating immunoglobulin). ",
TSH-ul este, fr ndoial, cel mai important stimulator al cre
terii tiroidiene; exist suficiente argumente epigemiologice, clinice i expe-
rimentale care susin aceast afirmaie.
Scderea produciei de hormoni tiroidieni, n special de T4, de-
76
termin o cretere a secretiei de TSH.
Cauza secreiei inadecvate de hormoni tiroidieni poate fi deficitul de
iod, prezena substanelor guogene n alimente, medicamente care inter-
fer cu sinteza hormonal, absena unor enzime eseniale procesului de
hormonosintez tiroidian' sau un factor imunologic care determin leziuni
ale celulelor foliculare.
TSH~ul are capacitatea de a stimula cresterea liroidian, determi-
nnd hiperplazie glandular i de a activa biosinteza hormonal, astfel c
raportul T31T4 este crescut i T3 poate fi normal. Astfel bolnavul are o mas
tiroidian crescut i este clinic eutiroidian.
Valori crescute ale TSH-ului seric au fost puse n eviden n spe-
cial la bolnavii cu gu n fazele incipiente ale bolii i n primele decade de
viat.
~ , Sub acest aspect formarea guii poate fi considerat n esen'
ca un mecanism compensator cnd glanda tiroida este incapabil s
elaboreze o cantitate suficient de hormoni tiroidieni.
Imunoglobulina stimulatoare a creterii (GSI) a fost descris de
unii autori la bolnavi cu gu nodular, dar rolul ei n patogenez nu este n-
c bine stabilit.
Factorii intratiroidieni (autocrini sau paracrini) de stimulare a
creterii tiroidiene pot fi implicai, alturi de factorii circulani, n patogen ia
guii. Studii experimentale, pe culturi de celule, au stabilit clar efectul de sti-
mulare a creterii al unor citokine ca: factorul de stimulare a creterii
"insuline-like" 1 i II, factorul epidermal de stimulare a creterii, facto-
, rul de cretere fibroblastic i oncogen ele "ras'" activate. Dei au fost
puse n eviden modificri importante ale acestor factori n guile nodulare,
rolul lor n patogenia bolii nu este bine precizat.
Pe de alt parte, absena factorilor de control negativ al cre
terii, cum este factorul beta de transformare a creterii, pot cauza un de-
zechilibru care permite proliferarea celular i dezvoltarea guii.
Dac guogeneza ar fi determinat numaide factorii de stimulare a
creterii tiroidiene (TSH sau alii), stimularea fiind identic pentru ntreaga
mas celular tiroidian, n mod necesar ar trebui s rezulte ntotdeauna o
hiperplazie tiroidian difuz.
Exist ns dou observatii care nu sustin aceast teorie: n multe
cazuri guile sunt de la debut nOdulare i n zonele endemice nu s-au gsit
diferene n concentraia seric a TSH-ului ntre indivizii cu gu i cei fr
'
gu. .
Se impune concluzia c n patogenia guii, n special a celei nodu-
Iare, mai intervin i ali factori pe lng cei de promovare a creterii celulare.
Heterogenitatea morfologic i funcional a celulelor folicula-
re tiroidiene, observat de ctre Studer, Ramelli, Gerber, are un rol impor-
77
 tant n patogeneza guii.
Glanda tiroid normal conine subpopulaii de celule foliculare
cu un mare potenial intrinsec de crestere i de replicare. Factorii de sti-
. mulare a creterii tiroidiene (TSH i alii) vor accelera i mai mult creterea
celulelor cu un mare potenial de multiplicare rezultnd o rat de creter-e
mult mai mare dect a celorlalte celule. Aceasta duce n final la apariia. no-
dulilor clinic evideni.
Celulele cu m~re potenial de cretere sunt rspndite n intreaga
gland i au o rat individual de replicare variabil; rezult formarea de no-
duli diseminati de diferite dimensiuni.
Heterogenitatea funcional a foliculilor tiroidieni este de asemenea
important pentru guogenez. Se consider c celulele cu o rat nalt de
sintez a tiroglobulinei i de producere a coloidului dar cu o capacitate sc
zut de endocitoz genereaz macrofoliculi, iar celulele cu o endocitoz
foart~ activ genereaz microfoliculi. Celule cu un potenial morfogenetic
sczut prin cretere lent determin n special dezvoltarea esutului stromal
solid. . Microscopic, se caracterizeaz prin conservarea arhitecturii folicu-
Alte dou elemente importante n guogenez sunt formarea de
neocapilare care asigur suportul nutritiv al parenchimului n expansiune i
apariia .de benzi fibroase, 'inextensive, care strbat parenchimul. Incapa-
citatea reelei vasculare de a asigura suportul nutritiv al nodulului n expan-
siune determina necroz i fibroz care duce la formarea de septuri fibroa-
se ce izoleaz zonele nodulare.
n conCluzie, gua se produce prin aciunea factorilor de sti- .
mulare ai creterii tiroidiene n special asupra subpopulaiilor de celu g
le foliculare cu un potential intrinsec ridi8CI.t de crestere i multiplicare.
n geneza guii endemice rolul dominant l are stimularea prin fac-
tori extratiroidieni, n special TSH-ul crescut determinat de carenta iodat.
n patogenia guii sporadice un rol important l au factorii intrinseci
(intratiroidieni) de stimulare ai creterii tiroidiene.
Gua difuz hiperplastic se produce atunci cnd factorii de sti-
mulare ai creterii tiroidiene sunt prezeni n circulaie n concentraii mari.
Gua nodular simpl apare cnd factorii de stimulare ai creterii
tiroidiene se gsesc n circulaie n cantitate mic, ca n cazul unor uoare
creteri ale concentratiei seri ce ale TSH-ului sau ale GSI(imunoglobulinele
stimulatoare ale creterii). n aceast situaie, numai celulele foliculare cu
un nalt potenial de cretere rspund la stimulare. Astfel, un stimulator slab
al creterii tiroidiene (TSH, GSI sau alt factor de cretere) accelereaz pre-
ferenial replicarea celulelor foliculare care au constituional o mare capaci-
tate de replicare (de cretere). Dac aceast stimulare slab persist pe-
rioade lungi de timp se dezvolt noduli tiroidieni.
78
ANATOMIA PATOLOCIC
Aspectele macroscopice i histologice ale guii sunt foarte variate,
polimorfismullezional fiind o caracteristic a acestei boli.
Gua difuz
Macroscopic. La bolnavii cu gu difuz, glanda tiroid este uni-
form mrit de volum, de consisten moale sau elastic, cu suprafa re-
gulat. Mrimea glandei poate fi de 2-20 ori volumul normal, ajungnd la o -
greutate, n medie, de 50-150 gr.
Iare, vascularizatie bogat, cresterea numrului foliculilor n lobul, aspectul
cilindric al epiteliului vezicular i mrirea cantitii de coloid din foliculi. n
funcie de mrimea foliculilor se vor diferenia dou tipuri de gui parenchi-
matoase difuze: microfolicular i macrofolicular.
Guile macrofoliculare se caracterizeaz prin acumularea de coloid
n foliculii tiroidieni i aplatizarea epiteliului folicular; foliculii tiroidieni se m
resc i pereii lor devin subiri. Macrofoliculii pot conflua ducnd la formarea
guii coloidale, caracterizat prin abundena coloidului n raport cu ele-
mentele epiteliale.
Modificrile esutului conjunctiv dintre foliculi constau din: infil-
trat limfocitar, scleroz, degenerescen hialin, hemoragii, calcificri, osifi-
cri; cnd ele predomin se formeaz guile fibroase, calcificate sau osi-
ficate. La ali bolnavi se observ proliferarea marcat a structurilor vascu-
Iare care realizeaz gua vascular cu caracter pulsatiI.
n guile endemice se gsesc adesea structuri ce amintesc esutul
tiroidian embrionar realiznd adenomul trabecular sau fetal, n care nu exis-
t coloid.
De subliniat c adesea ntr-o gu coexist mai multe tipuri de le-
ziuni.
79

Fig. nr. 36. Gu multinodu/ar-vo/uminoas.
Aspectul macroscopic al celor 2 lobi tioidieni (exterior i pe seciune).
80
Gua nodular
Se pot distinge macroscopic dou tipuri de gui nodulare: unino-
)
dulare multinodulare.
Tn primul tip, mai rar ntlnit, tiroida conine un singur nodul, de
dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar ncapsulat, situat ntr-un pa-
renchim tiroidian normal. Aceti noduli sunt considerai a fi adevratele ade-
noame tiroidiene.
n al doilea tip, ntlnit la marea majoritate a cazurilor, ntreaga
gland conine un mare numr de noduli de dimensiuni foarte variate, de la
civa mm pn la 5-6 cm diametru. Glanda tiroid este mult mrit de vo-
lum i are o suprafa extern nodular. Pe seciune se observ noduli mul-
tipli de dimensiuni variabile i de consistent diferit, solid sau gelatinoas.
Unii noduli sunt degenerai chistic sau au 'coninut hematic. ntre noduli se
gsete esut tiroidian normal i esut fibros, uneori calcificat.
Microscopic. Leziunile caracteristice constau din prezena noduli-
lor, de dimensiuni variabile, formai fie din folicu!i mici, cu coloid redus i ce-
lule cuboidale nalte, fie din foliculi mari, coloid bogat i celule aplatizate. A-
deseori acelai nodul conine alturai, foliculi mici i foliculi mari (gu-
a anizofolicular).
n nodulii adenomatoi mai pot fi gsite i alte leziuni cum
sunt adenomul fetal i adenomul cu celule Hurthle.
FIZIOPATOLOCIA
n condiiile unui aport sczut de iod se produc tulburri func-
ionale la 3 nivele: n glanda tiroid, la nivelul hormonilor tiroidieni
circulanti i ai TSH-ului i n tesuturile periferice.
Concentraia iod ului total pe gram de esut tiroidian este sczut la
majoritatea bolnavilor cu gu endemic i excreia urinar de iod este re-
dus sub 25 f-Lg/24 ore. Este cunoscut creterea capacitii tiroidei la bol-
navii cu gu de a extrage iodul din plasm, reflectat n cresterea radioio-
docaptrii cu peste 50%.
. Exist mecanisme intratiroidiene i extratiroidiene destinate
optimizrii sintezei hormonale n conditiile carentei iodate. Unul dintre
ele este sinteza preferenial de T3, pentru care se ~tilizeaz mai puin iod
81
(75% din iodul necesar sintezei de T4) i se obtine un hormon de 3 ori mai
activ biologic. n consecin concentraia plasmatic a T4 este sczut i
cea a T3 se menine normal sau este chiar uor crescut; deci raportul
T4rr3 este sczut.
Scderea tiroxinemiei stimuleaz secreti a de TSH, care la rn-
dul ei determin o cretere a secreiei de T3 j'starea de eutiroidie se
mentine. .
, n condiii de caren iodat extrem concentraia plasmatic a T3
se reduce.
n urma persistenei ndelungate a unei carene moderate de iod
sau n condiiile unei carene extreme de iod, secreia de hormoni devine in-
suficient i apar semnele clinice ale hipotiroidiei.
Relativ frecvent gua multinodular evolueaz spre tireotoxi-
coz, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfuncionali autonomi, fie ca urma-
re a unui aport exogen de iod. . Examinarea tiroidei este preferabil s fie fcut din faa pacientului. Ca-
STUDIU CLINIC
Examenul clinic al tiroidei i pstreaz valoarea i n prezent,
cnd dispunem de multiple explorri imagistice i teste funcionale tiroidie-
ne.
Datele obinute printr-un examen clinic atent i competent sunt deo-
sebit de importante att pentru orientarea investigaiilor, ct i pentru deci-
zia terapeutic. ~
Anamneza
Furnizeaz date importante pentru diagnostic, cum sunt: provenien-
a bolnavului dintr-o regiune de gu endemic, afeciuni tiroidiene n ante-
cedentele familiale, mprejurrile apariiei guii (pubertate, graviditate, me-
nopauz, tratamente medicamentoase, stress-uri etc), vechimea afeciunii,
evoluia ei spontan din momentul apariiei, existena unor tulburri funcio
nale, investigatii i tratamente anterioare.
Majoritatea bolnavilor cu gu simpl' prezint ca unic semn
un nodul cervical sau creterea dimensiunilor gtului.
La bolnavii cu gui voluminoase, semnele de compreiune, cel mai
frecvent dispneea i senzaia de disconfort la nivelul gtului determin bol-
navul s se prezinte la medic. Trebuie menionat ns c adesea gui vo-
luminoase cauzeaz un disconfort minim i sunt tolerate bine timp ndelun-
82
gat de ctrebolnav.
O mare parte din bolnavii cu gu simpl, uneori mare sunt asimp-
tomatici i gua este descoperit cu ocazia unui examen medical fcut pen-
tru alt boal sau printr-o radiografie toracic (guile retrosternale).
Mai rar, bolnavii prezint durere cervical, aprut brusc i cretere
rapid a guii, de obicei determinate de hemoragiile intrachistice.
EXAMENUL FIZIC
la efectuarea examenului local al tiroidei este util s tinem
cont de urmtoarele recomandri: '
pul pacientului n uoar extensie, lumin din lateral (accentueaz um-
brele) i micrie de deglutiie favorizeaz inspecia; uneori nod ulii mici
sunt mai uor de vzut dect de palpat.
Pentru orientarea anatomic iniial a palprii tiroidei este util s amin-
tim c istmul tiroidian se gseste la 1 cm sub cartilajul cricoid.
Tiroida normal de regul nu este palpabil, excepie fac persoanele
slabe, cu gt lung.
Hipertrofia tiroidian difuz devine palpabil cnd volumul ei nor-
,mal s-a dublat i devine vizibil cnd volumul s-a triplat. Datorit
micrilor verticale n timpul deglutiiei, palparea deceleaz mai u-
or dimensiunile verticale ale lobi lor; mrimea lor lateral i mai ales
n profunzime sunt adesea mai greu de evaluat.
Depistarea nodulilor mici, sub 2 cm diametru, depinde foarte mult de
experiena examinatorului.
Deviaia traheal indic prezena unei gui cu prelungire retrosternal
sau a guii mediastinale.
Examenul local.
Inspecia, palparea i ausculataia regiunii tiroidiene permit
obinerea de date importante referitoare la:
a) volumul hipertrofiei tiroidiene, n funcie de care guile se m-
part n: gu mic (mrire discret a glandei cu pstrarea formei organului),
gu mijlocie (de dou sau de trei ori volumul normal), gu mare (dep
este cranial marginea .cartilajului tiroid i caudal atinge baza gtului), gua
voluminoas (n sus atinge unghiul mandibulei, n jos depeste baza g-
tului), gua gigant (n sus ajunge pn la mastoida i la muchiul trapez);
83
 Stadializarea guilor (dup O.M.S.) n funcie de mrimea lor es-
te redatn tabelul urmtor:

stadiul o: - fr gu;
stadiul Ia: - gu palpabil numai cu gtui n hiperextensie
Ib: - gu palpabil i vizibil cu gtui n hiperextensie
stadiul II: - gu vizibil cu gtui n poziie normal, palparea
nefiind necesar pentru diagnostic
stadiul III: - gu gigant, vizibil de la distan

b) topografia lezional: gu global (cuprinde toat glanda), gu-

a lobar (procesul distrofic este localizat ntr-un ingur lob), gua istmic;
c) caracterul anatomopatologic al leziunii: gua difuz parenchi-
matoas, gu"a nodular (uni sau multinodulara, micro sau macronodulara)
i gua mixt (fig. 37 A, 378, 37C, 37D);
d) consistena tiroidei: gua moale (se ntlnete n leziunile re-
cente, de tip coloidal), gua ferm (apare dup o evoluie mai lung i este
dat de proliferarea preponderent parenchimatoas sau conjunctivo-vascu-
Iar), gua dur (are un trecut ndelungat i rezult dintr-un proces de scle-
roz, de calcificare sau de malignizare); B
e) caracterul bine circumscris sau infiltrativ alleziunii;
f) prezena sensibilitii la palpare;
g) mobilitatea tumorii cervicale cu micrile de deglutiie i fa
de planurile superficiale i profunde; ,,~
h) compresiuni asupra:
venelor (creeaz staz n regiunea venei jugulare care se manifest
prin vene jugulare anterioare turgescente, cianoza feei, epistaxis, cefa-
lee);
arterelor carotide (dau tulburri cerebrale de hipoirigatie);
nervilor: recurent (provoac pareza recurenial cu voce bitonaI),
simpatic cervical (se traduce prin sindrom Claude-Bernard-Horner),
vag (d manifestri gastrice), spinal, hipoglos, frenic;
traheei (deviaii i compresiuni sau stenoze). Compresiunile traheale
sunt cele mai frecvente i mai grave dintre tulburrile mecanice pe care
le cauzeaz guile. Deviaiile sau scoliozele traheale sunt produse de
o gu lobar sau de o gu asimetric, iar compresiunile sau stenoze-
le traheii sunt date de guile voluminoase, n special de cele cu dezvol-
tare retrosternal (fig. 38); c
esofagului (disfagie); Fig. nr. 31. Bolnave cu gu multinodular gigant

84
85
 i) adenopatia latero-cervicaI, de regul lipsete; Compresiunile i deviatiile traheii pot determina importante
j) fenomene vasculare: la palparea tiroidei se poate percepe un tulburri respiratorii care se manifest prin dispnee de tip inspirator sau
"thrill" iar la auscultaie un suflu sistolic. expirator, dup cum trecerea aerului este jenat n inspir sau n expir, ceea
ce depinde de jocul presiunii intratoracice i de micrile masei tumorale ti-
D roidiene n ciclul respiraiei. Traheomalacia(degenerescena grsoas i
-o
ramoliia cartilajelor traheale) poate s apar n urma compresiunilor tra-
heale ndelungate; ea duce la colabarea traheii cu insuficien respiratorie
acut.
Examenul clinic general trebuie s fie sistematic i s deceleze
modificrile survenite n urma unor tulburri funcionale ale tiroidei (semne
de hipotiroidie sau de hipertiroidie) sau prezena bolilor asociate.

1$
15 EXAMENELE PARACUNICE
14
13
a) Morfologica, care ne ajut s precizm mrimea, sediul i ra-
poartele guii.
Radiografia cervical simpl (de fa i profil) poate evidenia o
Fig. nr. 38. Compresiunile pe organele din jur realizate de o gu gigant
deviaie traheal n plan frontal i sagital, o compresiune traheal sau calci-
(modificat, dup Lanz) ficri n gland (fig. 39 i 40).
1. Tegumentu! i m. pielos; 2. i 6. Lobul tiroidian dr.; 3. Istmul; 4. Lobul tiroidian stg.; 5. Tra-
heea; 7. N. vag; 8. V. jugular int. stg.; 9. A. carotid comun stg.; 10. Esofagul; 11. N. recu-
rent stg.; 12. Corpul vertebrei C6 ; 13. V. jugular in!. dr.; 14. N. recurent dr.; 15. A. carotid co-
mun dr.; 16. M. sternocleidomastoidian dr.

"
ntr-un studiu al modificrilor trahea/e din cursul tireopatiilor
chirurgicale, am constatat c din 438 bolnavi tudiai, 53% au prezen-
tat modificri ale traheii care au constat n devieri (scolioze) la 41% .din
cazuri i compresiuni (stenoze) la 12% din cazuri. n funcie de situaia
traheei fa de apofizele spinoase i corpurile vertebrale cervicale infe-
rioare i dorsale superioare, am mprit devierile traheale n trei gra-
de, dup cum urmeaz: gradul 1: traheea nu depeste marginea cor-
pului vertebral (fig. 4); gradul II: traheea depeste parial marginea
corpului vertebral; gradul III: ntreaga circumferin a traheii este si-
tuat n afara umbrei corpului vertebral (fig. 5). Pe lotul de bolnavi cu
devieri traheale s-au observat devieri de gradul I la 74% din cazuri,de
gradul II la 19% i de gradul III la 6,5%. Fig. nr. 39. Deviere traheal de Fig. nr. 40. Deviere trahea/ de
gradul II gradul !Il

86 87
 Radioscopia toracic poate depista o mas tumoral mediasti-
nal (anterioar de regul, sau posterioar, excepional) mobil cu micrile
de deglutiie.

Fig. nr. 42. Ecografie

Radiografia toracic poate fi completat cuopacifierea baritat a tiroidian.
esofagului, care va evidenia compreiunea esofagului i cu tomografii A. Lob tiroidian drept -
mediastinale care vor preciza sediul formaiunii tumorale. seciune sagita/. No-
dul izoechogen neo-
Echografia tiroidian permite determinarea volumului tiroidei, di- mogen, delimitat prin
mensiunile nodulilor, structura lor chistic sau solid cnd leziunile sunt lo- depunere ca/cic.
calizate n regiunea cervical. n gua multinodular tiroida apare echografic
difuz neomogen, cu multipli noduli diseminai n esutul tiroidian de aspect
normal (fig. nr. 41, 42, 43).

Fig. nr. 42.

B. Lob tiroidian stng -
seciune sagita/. Ca/-
cificare cu con de um-
br posterior.

Fig. nr. 41. Ecografie tiroidian - seciune sagita/. LTD - aspect de chist
tiroidian (C/inica Endocrin%gic Timioara)

Tomografia computerizat (Te) a regiunii cervicale i a mediasti-

nului furnizeaz informaii importante referitoare la mrimea guii, gradul
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este util n diagnosticul
de compresiune i de deplasare traheal sau vascular, extensia retroster-
guilor retrosternale i d informaii similare cu cele ale tomografiei compu-
nal, prezena adenopatiei, existena esutului tiroidian ectopie, invazia
terizate, avnd avantajul unei rezoluii mult mai bune fr a utiliza substane
structurilor adiacente (fig. nr. 44A, B, C i O).
de contrast i radiaii ionizante.

88 89
 Fig. nr. 43. Ecografie
tiroidian - seciune
sagital L TO - aspect
de nodul izoecogen cu
fenomen de halou.

Scintigrafia tiroidian permite: evaluarea volumului glandei tiroide

cu o mai mare fidelitate dect palparea, precizarea formei guii, aprecierea
extensiei reale a leziunilor, dac mai exist i ali noduli n afara celor pal-
pabili i prezena de esut fixator n mediastin. Scintigrafic apare o fixare u- .
niform, omogen pe toat suprafaa glandei, n'uile paren.'.:.h!!1latoase di-
fuze, de dat recent sau o fixare neomogen, n care alterneaz zone de
hipofixare i de hiperfixare, n guile multinodulare i chistice vechi. "Nodulii
reci" au o semnificaie clinic par:1:icular, ei desemnnd fie un chist, fie un
nodul adenomatos, cu risc mare demalignizare.fieuncancertiroidian.Fi-
xare localizat de intensitate crescut, se ntlnete n guile nodulare hi-
pertiroidizate i n adenomul toxic. .
n guile localizate strict cervical se utilizeaz scintigrafia cu ~c
sau cu 123~ pentru a pune n eviden o gu retrosternal este util scinti-
grafia cu 1 \ care are o putere de penetraie mai mare.
Asprraia~biopsie cu ac fin este util la bolnavii cu gu uninodu-
Iar sau multinodular sau cu un nodul dominant,' de consisten ferm, Fig. nr. 44. Tomografie computerizat la o bolnav cu gu mediastina/
. hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian. (colecia Or. P. Podeanu)
A i B. Seciuni antero-posterioare la nivel cervical (el).

91
90
 b) Funcionale
Testele de laborator pentru evaluarea funciei tiroidiene sunt
necesare pentru CI preciza statusul funcional tiroidian al bolnavului cu
gu.
TSH-ul seric, T4 seric i T3 seric i indexul tiroxinei libere IFT4 sunt
probele utilizate n mod obinuit.
TSH-ul serie este cel mai bun test pentru evaluarea strii funcio
nale a tiroidei i totodat testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidis-
mului subclinic. T4 liber sau IFT4 sczut i TSH crescut indic existena hi-
potiroidismului. T4 liber sau IFT4 crescut i TSH sczut indic prezena hi-
pertiroidismului. La unii bolnavi cu gu exist secreie preponderent de
T3; n aceste cazuri T4 total sau FT4 sunt normale iar T 3 este crescut i
TSH-ul sczut.
lodoeaptarea tiroidian este o prob util; de regul, radioiodcap-
tarea este mult crescut n primele 6 ore (cu peste 50%) cu revenire lent la
normal; aceasta reflect "aviditatea" tiroidei fa de iod la bolnavii cu caren
iodat.
Antieorpii antitiroidieni seriei (antitiroglobulinici i antimicrosoma-
li). Determinarea lor este necesar pentru diagnoticul diferenial cu boal
Hashimoto, n unele situaii. Trebuie reinut faptul c i la o parte din bolna-
vii cu gu au fost gsite titre crescute ale anticorpilor antitiroglobulinici.
Testul de stimulare cu TRH este util n evaluarea strii de autono-
mie funcional tiroidian.
Calcitonina i markerii tumorali sunt determinri utile cnd exist
suspiciunea de cancer tiroidian.

DIACNOSTICUL POZITIV

n faa unei tumori localizate n regiunea subhioidian trebuie

s precizm dac aceasta aparine glandei tiroide i care este starea ei
functional.
, Pentru a stabili c o formaiune turhoral cervical aparine tiroidei
o importan deosebit capt examenul clinic, echografia i scintigrafia
timidian. Examenul clinic trebuie s stabileasc: mobilitatea tumorii cu
micrile de deglutuie, sediul tumorii fa de planuriie profunde i superfi-
ciale, consistena tumorii. Totodat trebuie precizate i fenomenele de com-
Fig. nr. 44. presiune determinate de tiroida hipertrofiat.
ei D. Seciuni antero-posterioare la nivelul mediastinului (T3 i T5). Echografia permite determinarea mai exact a dimensiunilor glan-

92 93
 dei, vizualizarea formaiunilor nodulare i precizarea caracterului lor chistic
sau solid.
Scintigrafia pune n eviden esutul iodocaptant In regiunea cervi-
cal sau retrosternal.
Semnele clinice i testele funcionale ne permit s stabilim dac
bolnavul cu gu este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidian.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAl
Diagnosticul diferenial al guii trebuie fcut cu tumorile cervi-
cale i cu alte boli ale tiroidei, nsotite de hipertrofie tiroidian. Pentru
diagnosticul diferenial al tumorilor cerVicale este important ca examenul g-
tuiui s fie completat cu examenul gurii, al faringelui i al laringelui i cu un
examen clinic general al bolnavului pentru a decela eventualele afeciuni
maligne sau infecioase localizate n alte regiuni.
Diagnosticul diferenial cu turnurile gtului
Tumorile mediane ale gtului.
.. Chistul canalului tireoglos, localizat de obicei sub osul hioid, apare ca
o mas tumoral, cu sau fr fistul, situat pe linia median sau n
apropierea ei, de consisten moale. Tumor~este mobil cu micrile
de deglutiie i cu protruzia limbii, adesea se insoteste de o fistul cuta-
nat i de fenomene inflamatorii.
'" Tumorile dermoide. Se formeaz prin incluziunea elementelor epider-
moide in timpul nchiderii liniei mediane a gtului; conir de obicei esut
dermic, dar uneori pot fi adevrate teratoame (coninnd pr, esut o-
sos, dini). Sunt situate ntre piele i fascia superficial a gtului. Nu
sunt mobile cu micrile de deglutiie i nu se ridic la protruzia linibii.
Tumorile laterale unice.
Chistele branhiale sunt formaiuni tumorale mari, fluctuente, superfi-
ciale i mobile, situate pe marginea anterioar a sternocleidomastoidia-
nului. Se ntlnesc la tineri. Examenul lichidului ce se scurge prin fistul
(obinut prin puncie) evideniaz cristale de colesterol.
Tumorile sinusului carotidian (chemodectoamele) au dimensiuni mai
mici, sunt situate la bifurcaia carotidei comune i sunt fixate la esu
turile din jur.
94
Neurofibroamele i neuroblastoamele se dezvolt din nervii gtului la
orice nivel; sunt tumori foarte rare. Au fost descrise i cteva ganglio-
neurinoame.
Lipoamele sunt superficiale, de consisten caracteristic, solitare i si-
tuate lateral. Mioamele i fibroamele pot fi localizate la orice nivel. Chis-
tele sebacee sunt situate intradermic.
Tumorile laterale multiple.
Adenopatiile cervicale apar ca formaiuni tumorale multiple, de obicei
fluctuente sau dure, fixate sau cu mobilitate j3asiv, nsoite de fenome-
ne generale ca: febr, VSH crescut, leucocitoz etc. Sunt cauzate de
infecii specifice sau nespecifice ale scalpului, feei, faringelui i larin-
gelui, de iimfosarcoame, limfoepitelioame, boala Hodgkin, leuce-
mie i metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, di-
gestive, pulmonare, testiculare i altele.
Higroamele chistice (Hygroma colii) sunt tumori ale vaselor limfatice
. ce apar la copii, ca o mas tumoral moale, neregulat, n regiunile la-
terale ale gtului.
Diagnosticul diferenial cu alte boli ale tiroidei
Principalele probleme de diagnostic diferenial se pun cu cancerul
tiroidian la bolnavii cu gui nodulare i cu boala Hashimoto i tiroidita
subacut Iimfocitar la bolnavii cu gui parenchimatoase difuze.
Cancerul tiroidian. De regul bolnavul prezint nodul unic sau un
nodul dominant, de consisten dur, hipofixator sau nefixator scintigrafic;
glanda tiroid este fixat la esuturile din jur i exist semne de compreiu
ne traheal sau recurenial. Puncia-biopsie cu ac fin poate decela celule
cu modificri semnificative pentru cancer. Dac examenul citologic nu este
concludent se recurge la biopsia chirurgical cu examen histopatologic ex-
temporaneu sau la parafin.
Tiroidita cronic limfocitar. n boala Hashimoto hipertrofia tiroi-
dian este difuz i neregulat, de consisten ferm; prezena anticorpi lor
antitiroidieni i puncia-biopsie ne permit s stabilim diagnosticul corect.
Tiroidita subacut Iimfocitar sau tiroidita nedureroas. Ace-
ast boal are un debut brusc, adesea n postpartum, cu hipertrofie tiroidia-
n difuz nsoit de semne de hipertrioidie, care se remit spontan n decurs
de 2-3 luni. lodocaptarea este mult redus (sub 5%) i titrul anticorpilor
microsomali este crescut.
Hipertiroidia. O gu parenchimatoas asociat cu o neuroz, sau
95
o gu hipertiroidizat poate fi confundat cu o hipertiroidie primar. Pentru rece, n cretere i prezena adenopatiei latero-cervicale i a paraliziei recu-
stabilirea diagnosticului corect ne ajut existena n antecedente a unei gui reniale.
netoxice eventual, proveniena bolnavului dintr-o zon endemic i testul de
supresiune cu T3 care este pozitiv n gu i negativ n hipertiroidie.
Tiroidita subacut de Quervain. n aceast boal tiroida este hi-
pertrofiat, dur i sensibil la palpare, bolnavul prezint otalgii, febr i FORMELE CUNICE
VSH crescut. Diagnosticul se face de cele mai muite ori prin examen
histopatologic.
FORME CLINICE ETIOLOGIGE

EVOLUTIA I COMPLICAIILE n afara guilor ntlnite n zonele endemice i datorate n pri-

mul rnd lipsei de iod, exist gui de alt etiologie, care formeaz o
mare parte din guile sporadice: guile transmise ereditar, guile prin ali-
Evoluia guilor este imprevizibil i variabil, mergnd de la cre mente i medicament~ guogene, guile prin suprancrcare cu iod, guile
terea rapid pn la regresiune. "de transplant" i guile congenitale datorite deficienei de iod n alimentaia
Creterea lent n volum n decursul a mai muli ani sau chiar de- gravidei (care, de regul, prezint gu), administrrii de iod sau a ATS n
cenii cu instalarea insidioas a hipotiroidiei sau a hipertiroidiei constituie e- timpul sarcinii.
voluia caracteristic a bolii, observat la marea majoritate a bolnavilor.
Creterea rapid n volum a guii, n special a celei nodulare, de la
debut sau dup o perioad ndelungat de evoluie lent a fost observat la FORME CLINICE EVOLUTIVE
un numr mai mic de bolnavi.
Evoluia staionar, n care dup o perioad lung de cretere
lent n volum, gua rmne la aceleai dimensiuni i persist nemodificat Mileu t.M. a artat c distrofia endemic tireopat cuprinde, sub
timp indelungat. raport evolutiv, trei grade sau trei forme clinice.
Regresiunea spontan a fost observat LlQeori.
Complicaiile guii sunt frecvente. Forma oligosimptomatic (DET de gradul 1) include cazurile la
Compresiunea traheal apare la bolnavii cu gui voluminoase, n care distrofia const doar n hipertrofie tiroidian fr a exista tulbu-
special la cele cu evoluie substernal i determin dispnee. Creterea ra- rri funcionale sau organice ale altor glande endocrine. S-a constatat
pid n volum, prin hemoragie intrachistic, poate produce chiar insuficien c i n acest stadiu exist modificri discrete ale metabolismului iodului i
respiratorie acut i stop cardiac i respirator. Tulburrile respiratorii prin ale hormonosintezei dar care nu au nc expresie clinic. Este forma clinic
compresiune sunt agravate de existenta traheomalaciei. cea mai des ntlnit n regiunile endemice unde formeaz 4/5 din cazuri.
Hipotiroidia este o complicaie mai rar a guii simple. Forma endocrinopat (DET de gradul II) cuprinde cazurile la
Hipertiroidia apare la un mare numr dintre bolnavii cu gu n care pe lng hipertrofia tiroidei gsim i tulburri funcionale ale ti-
vrst de peste 60 de ani i cu evoluie ndelungat a bolii (peste 50%); de roidei i/sau ale celorlalte glande endocrine, ca:
regul este asociat cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac congestiv. A. Insuficiena tiroidian, frecvent n zonele endemice rurale unde apare
Malignizarea. Riscul malignitii trebuie luat n considerare la bol- sub 2 aspecte: mixedemul frust (mica hipotiroidie sau hipotiroidia cronic
navii cu gu nodular. EI este mai redus (0,5 - 5%) la bolnavii cu gu mul- benign) i mixedemul franc.
tinodular i este mai ridicat (10-20%) la cei cu gu uninodular. Factorii B. Hiperfuncia tiroidian. Apariia hiperfunciei pe o gu preexistent
care mresc riscul malignitii sunt: iradierea gtului (n copilarie, n spe- realizeaz aa numitele "hipertiroidii secundare" care se prezint sub 2 for-
cial), antecedente hetero-colaterale de cancer tiroidian, existena unui nodul me clinice:

96 97
 a. Gua hipertiroidizat
(boala Plummer). Este o complicaie frec- Guile intratoracice sunt cele mai frecvente ectopii tiroidiene
vent
printre guile sporadice i rar la cazUrile endemice. Cauza ntlnite. Tipul complet formeaz 0,5-3 % din totalul guilor, iar cel incom-
acestei schimbri radicale n activitatea tiroidei nu se cunoate; n plet 5-10%. Ele constituie totodat 7-10% din totalul tumorilor mediastinale.
cazuri rare poate fi corelat cu administrarea de iod, realiznd rod- Se ntlnesc mai frecvent dup vrsta de 40 de ani, cu preponderen la
Basedowul. Apare de regul la bolnavi peste 50 de ani, care sunt sexul feminin, 60% din ele fiind asoeiate cu gua cervical.
vechi purttori ai unei gui nodulare i afecteaz mai frecvent fe-
meile. Se nsoete frecvent de manifestri cardiace (tahicardie,
fibrilaie atriaI), de un sindrom miastenic accentuat i de fenome-
ne de compresiune.
b. Gua hipertiroidizat exoftalmic (sindromul Milcu). Are aceea-
i etiopatogenie i evoluie ca i boala Basedow de care se deo-
sebete prin faptul c apare pe o gu preexistent, de regul vo-
luminoas, multinodular, ferm. Semnele periferice de hipertiroi-
die sunt mai accentuate dect cele centrale, iar oftalmopatia este
de tip uscat. Rezistena la tratamentul conservator este o caracte- I
ristic a acestei forme clinice. 1;
C. Insuficiena paratiroidian este gsit frecvent n guile endemice.
D. Alte boli endocrine asociate guii sunt: insuficiena suprarenal croni-
c (boala Addison), insuficiena ovarian, insufieiena testicular, sindroame
hipofizare ca: nanismul hipofizar,acromegalia, gigantismul.

Forma neuropat (DET de gradul ill) caracterizeaz cazurile ce

prezint leziuni distrofice al~ diferitelor sisteme i aparate cu predomi-
nent leziunilor sistemului nervos central. Forma embrio-fetal a DET
se manifest prin: cretinismul endemic, idioia mixedematoas, surdo-mu-
tismul (sindromul Pendred), nanismul tiroidiain, infantilismul endemic etc.
~ .

Fig. nr. 45. Sediul gui/or ecto-
pice (dup Rogers).
FORME CLINICE N FUNCTIE DE LOCALIZAREA GUII
1. Foramen caecum; 2. Lingual; 3. Sub-
....
lingual; 4. Chist infrahioidian; 5. Duetul ti-
reoglos; 6. Istmul tiroidian; 7. Mediaslinal;
Guile mediastinale 8. Pericardiac; 9. Cardiac.
Fig. nr. 46. Rapoartele guii mediasti-
.nale posterioare (dup Blondin) .
1. Esofagul; 2. A. liroidian sup.; 3. A. carolid
comun slg.; 4. Trunchiul arlerial brahio-cefalic;
5. N. recurent.

Se nelege prin gu mediastinal, intratoracic

sau endoto-
racic, prezena esutului tiroidian n torace. Lahey F. deosebete dou
varieti anatomoclinice: tipul intratoracic complet n care cel mai mare dia-
metru al guii se afl sub strmtoarea superioar a toracelui i tipul intrato-
raeic incomplet (guile cervico-mediastinale) cnd diametrul cel mai mare al
guii se afl deasupra strmtorii.
Etiologia. Teoria ectopiei ctigate sutine c gua migreaz
spre mediastin datorit faptului c dintre toi pereii lojei tiroidiene,
planeul opune cea mai mic rezisten. Migrarea este favorizat de fac-
tori mecanici ca: greutatea guii, aspiraia datorit presiunii negative din to-
race, micrile de deglutiie, presiunea muchilor pretiroidieni i de unii fac-
tori anatomiei (gtui scurt i ngl!st). Odat ce tumora a trecut de strmtoa-

98 99
rea superioar a toracelui, ea se va extinde mai mult anterior i spre dreap- I Gua mediastinal i are originea de regul n lobul homolateral, dar sunt
ta deoarece n stnga ntlnete crasa aortei cu ramurile sale. Foarte rar se i cazuri n care aparine lobului contralateral. Microscopic, este o gu ade-
poate dezvolta 'i retravisceral, n mediastinul posterior (Fig. 46). Aceast nomatoas n care degenerarea chistic i calcificrile sunt regula. Maligni-
teorie se aplic majoritii cazurilor cu gui mediastinale (false) care au pe- 1. zarea este rar (2-3%).
dicul cervical (Fig. 47). Teoria disembrioplazic susine c gua intratoraci-
c se dezvolt din resturile de esut tiroidian depozitat intratoracic, printr-o
anomalie a embriogenezei. Aceasta este valabil pentru guile intratoracice
adevrate, care nu au pedicul cervical (Fig. 48). . .

Arter
tiroidian
superioar

superioar

Fig. nr. 47. Gu mediastina/ (retrosterna/) secundar (dup E. MACK) Fig. nr. 48. Gu medastina/ primar (dup E. MACK)

Anatomia patologic. Volumul guii intratoracice este variabil. Semnele clinice i paraclinice. Semnele endocrine ale guilor
Consistena este ferm i glanda are o capsul fibroas, clivabil la exte- mediastinale sunt reduse sau absente, semnele ei principale fiind cele ale
rior, intens vascularizat. Vascularizaia de obicei ine de pediculul tiroidian tumorilor mediastinale. Uneori guile mediastinale sunt asimptomatice i
inferior, dar rareori poate fi tributardirect vaselor mari ale mediastinului. sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia unei radioscopii toracice fcut pen-

~
-~
100 101
\
 tru alt afeciune.
Guile mediastinale posterioare, chiar asimptomatice, este reco-
Radioscopia toracic
va pune n eviden o opacitate media-
mandat s fie extirpate totdeauna, pentru c prin dezoltarea formaiunii
stinal anterioar mobil cu micrile de deglutiie (semn patognomo-
se vor accentua dificultile operatorii.
nic) i va nota absena pulsaiilor i a expansiunii sale sistolice. Radio-
! Guile cervico-mediastinale mici i mijlocii pot fi extirpate pe
grafia toracic, de fa i pro fii, precizeaz forma i mrimea tumorii, sediul q cale cerilical. Pentru guile mediastinale anterioare mari este reco-
ei exact, raporturile cu traheea i cu aorta, calcificrile, compresiunea i/sau "", mandabil abordul combinat prin incizia cervical i sternotomie median,
deplasarea traheei care este elementul cel mai frecvent gsit. Esofago- !
: abord ce permite controlul hemoragiei din vasele intrator.adce.
grafia poate arta deplasarea i/sau compresiunea esofagului. Aortografia ! Guile mediastinale posterioare sunt abordate cel mai bine tot
este uneori necesar pentru a exclude anevrismul aortei.
pe o cale combinat toraco-cervicaI; toracotomia singur nu este totde-
Scintigrafia tiroidian cu I 131 este un examen important pentru
auna suficient pentru c nu permite controlul pediculului tiroidian inferior fi-
c identific natura tir'oidian a tesutului fixator situat retrosternal; dat
xat n regiunea cervical.
fiind c uneori aceste gui nu fixeax iod n cantiti decelabile scintigrafic,
. I

Abordul guilor mediastinale mari (anterioare sau posterioare) nu-

rezultatul negativ al examenului nu trebuie s conduc ia excluderea diag-
mai pe cale cervical duce adesea la dezastre de tipul hemoragiei incontro-
nosticului. labile ..
Diagnosticul este uor de pus cnd o mas tumoral apare
deasupra furculiei sternale i este mobil cu deglutiia. Manevra Val-
salva ne va ajuta s decelm deasupra furculiei ternale o tumor care alt- Guile cervicale laterale
fel nu se palpeaz. Din antecedentele bolnavului este de reinut dispariia
. "spontan" a unei gui cervicale, semne de hiper- sau de hipotiroidie tiroi-
dian i tiroidectomia.
Sunt formaiuni tumorale rotunde, mici, situate laterocervical. Exa-
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: anevrismul crosei aor-
menul histopatologic arat c este vorba de ganglioni cervicali n care se
tei, adenopatiile mediastinale, tu morile timusului, cancerul pulmonar,
gsete tesut tiroidian de origine disembrioplazic sau metastatic (cel mai
neurinoamele, cancerul esofagian, abcesul rece, tumori mediastinale
frecvent): ntruct acesta poate fi singurul esut tiroidian al bolnavului, orice
disembrioplazice. Evoluia se caracterizeaz prin creterea lent a forma-
tumor cervical trebuie s beneficieze de echografie tiroidian sau scinti-
iuniicu accentuarea semnelor de compresiune, mergnd pn la insufici-
grafie nainte de a fi extirpat.
enarespiratorie.
Pot surveni complicatii de genul strumitet'al hipertiroidizarii sau al
hemoragiilor intraglandulare. cestea din urm pot determina o obstrucie Gua Iingual
traheal acut. De notat c obstrucia traheal produs de o gu mediasti-
nal nu este rezolvat prin traheostomie, iar ndeprtarea tumorilor este sin-
gura terapie raional. Malignizarea se ntlnete cu aceeai frecven ca la Este o tumor foarle rar, produs printr-un defect embriolo-
guile cervicale. gie. Tiroida rmne la baza' limbii, la nivelul lui foramen caecum i se poate
dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual. Apare, la faringoscopre,
Tratamentul guilor mediastinale este chirurgical. Tratamentul ca o formaiune tumoral rotund caracteristic, situat la baza limbii. Tu-
medical i iodul radioactiv au o slab eficien la aceti bolnavi, avnd n ve- eul bucal i scintigrafia vor confirma diagnosticul. Formaiunea determi-
dere faptul c ele se adreseaz unor gui vechi, degenerate chistic i care n' disfagie, hemoragii (confundate adesea cu hemoragia digestiv superi-
fixeaz slab sau nu .fixeaz 13\ oar sau cu hemoptizia) i crize de asfixie. Dac formaiunea este volumi-
n afara unor contraindicaii care in de starea general a bolnavu- noas i produce simptome este recomandabil extirparea ei. Aceasta se
lui (vrsta naintat, insuficiena cardiac, insuficiena respiratorie, neo- face pe cale oral cnd gua este supralingual i pe cale cervical n gu-
plasm cu alt localizare etc.) la toate celelalte cazuri este indicat exereza ile infralinguale. Postoperator se va face tratament de substituie cu hor-
guilor mediastinale anterioare, n special cnd exist fenomene de com- mon tiroidian, pe tot parcursul vieii.
presiune a structurilor mediastinale sau suspiciune de malignizare.

102
103

Gua intrauaheal
Este o varietate foarte rar de ectopie tiroidian. Ea formeaz totui
5-7% din totalul tumorilor traheale. Este localizat la nivelul primelor inele
traheale i poate coexista cu o tiraid normal. Clinic se manifest prin tul-.
burri respiratorii care se accentueaz la pubertate, n perioada menstrual
sau n cursul sarcinii. Bornhoscopia cu biopsie i scintigrafia vor preciza di-
agnosticul. Tratamentul este chirurgical. . TRATAl\J~NTUL
Gua esofagian
Este rarisim i mbrac simptomatologia tumorilor ,esofagiene.
Gua ovarian
De fapt este un teratom n care exist la nivelul ovarului esut tiroi-
dian alturi de alte esuturi. Se manifest clinic ca o tumor de ovar, nsoit
rareori de hipertiroidie sau de ascit i hidrotorax (sindromul Demons-
Meigs). Diagnosticul se pune prin laparotomie i examen histopatologic.
~ T6r~ENT~
PROFILACTIC
Asigurarea unui aport adecvat de iod (100-200 Jlg/zi) este metoda
ideal de prevenire a guii n zonele endemice. lodul poate fi administrat
per os sub form de sare iodat, de tablete, soluie de iodur de potasiu
sau intramuscular sub form injeciilor de ulei iodat. Toate aceste metode
i-au demonstrat eficacitatea dar administrarea de sare iodat este
metoda cea mai utilizat.
Efectul administrrii profilactice de iod n zonele endemice este re-
ducerea marcat a prevalenei guii, scderea nivelului TSH-ului seric,
creterea tiraxinemiei i reducerea iodocaptrii la 24 ore la subieci.i din a-
104
\.
ceste zone.
. . 1n ara noastr metoda utilizat n profilaxia guei endemice
este administrarea de sare iodat; consumul zilnic a 10 9 de sare io~
dat realizeaz un aport de 200 Jlg de iod.
Eliminarea substanelor guogene din alimente i a malnutriiei pra-
tidice sunt deasemenea factori importani n profilaxia guii endemice.
MEDICAL
Exist mai multe opiuni terapeutice medicale pentru bolnavii GI,.J
gu:
1 - suprimarea factorilor guogeni;
2 - supresia de TSH cu tiroxin;
3 - iodul radioactiv;
4 - iodul;
5 - puncia chistelor tiroidiene.
1.Suprimarea factorilor guogeni. Prin evitarea consumului ex-
cesiv de alimente guogene sau eliminarea medicamentelor care realizeaz
un aport excesiv de iod poate obine regresiunea unor gui;
2.Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni e-
xogeni este metoda principal de tratament medical n guile cu euti-
roidie sau cu hipotiroidie.
ntruct TSH-ul este principalul factor de stimulare a creterii ti rai-
diene la bolnavii cu gu endemic, este posibil ca suprimarea excesului de
TSH s determine reducerea dimensiunilor guii sau scderea ritmului ei de
cretere.
n guile sporadice, n care TSH-ul are de regul valori normale sau
sczute i rolul lui patogenic este mult mai modest,. hormonoterapia supre-
siv are anse reduse de succes.
Se administreaz L-tiroxin n doze de 100-150 Jlg/zi sau, mai
precis de 2,2 Jlg/kg corp/zi sau triiodtironin n doze de 50 Jlg/zi timp nde-
lungat, luni sau ani. Bolnavii trebuie urmrii clinic i prin determinri repeta-
te ale TSH-ului seric, pentru c asocierea de hormoni endogeni i exogeni
pot produce hipertiroidie i complicaii cardio-vasculare, n special la bolna-
vii vrstnici cu gui nodulare.
Aportul exogen de T4 trebuie redus sau oprit cnd TSH-ul seric a-
junge la valori normale sau scade sub limitele normale.
. . Supresia de TSH cu tiraxin este eficient n reducerea dimensiu-
nilor gujlor parenchimatoase difuze i de apariie recent dar nu este efici"
ent~ n terapia guilor nqdulC!re.
105

Se consider ca succes al terapiei supresive reducerea cu
30% a dimensiunilor guii, apreciat sonografic; acest rezultat se obine
la aproximativ 50% din cazuri. Regresiunea complet a leziunilor se obine
foarte rar. Terapia hormonal supresiv are urmtoarele dezavantaje: gua
i reia creterea i revine la dimensiunile iniiale dup ntreruperea terapiei,
. unii noduli nu sunt modificai de acest tratament; persistena unuia a mai
multor noduli implic o urmrire i explorare laborioas i tratament conti-
nuu; riscul apariiei hipertiroidiei, subclinic sau manifest clinic, cu posibile
complicaii cardiace la bolnavii vrstnici i osoase (demineralizare) la bolna-
vii tineri.
Toate acestea au fcut ca n ultimul timp entuziasmul pentru trata-
mentul medical al guilor nodulare, n special n zonele neendemice, s
scad.
3.Terapia cu iodul131 radioactiv este metoda de elecie n cazul
guilor toxice uninodulare sau multinodulare, la bolnavii vrstnici cu risc chi-
rurgical mare. Dozele terapeutice de 131 1 (20-50 mci) pot distruge suficient
esut tiroidian pentru a suprima simiJlomele de compresiune traheal. Indi-
caia de tratament cu 131 1 radioactiv n guile multinodulare netoxice este
controversat, pentru c la aceti bolnavi exist totdeauna noduli reci care
nu sunt influenai de 13\ La copii i adolesceni 131 1 trebuie evitat pentru c
ei au o mare susceptibilitate de a dezvolta un neoplasm tiroidian indus de
radiaii.
4.1odul. Un aport suplimentar zilnic de 150-200 Ilg de iod se poate
realiza prin administrarea soluiei Lugol, care conine 30 Ilg de iod/pictur.
Administrarea de iod este indicat n special la bolnavii din zonele
cu caren iodat care prezint gu difuz de d'at recent8 (;'!3i puin de 1 . servativ;
an de la debut); se poate obine regresiunea parial cel puin a guii. Efica-
citatea acestui tratament n guile nodulare este foarte redus i exist ris-
cul hipertiroidizrii (Iod -Basedow).
S.Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilarea intrachistic
de tetraciciin, ca 'agent sclerozant, poate duce uneori la vindecare, dar
recidivele sunt foarte frecvente.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tiroidectomia este o metod curativ de mare eficacitate i a-
plicabil unui mare numr de bolnavi cu gu endemic sau sporadi-
c, n special n formele nodulare.
Tratamentul chirurgical are scopul de a ndeprta n totalitate
esutul tiroidian patologic, n special nodulii tiroidieni.
Tratamentul chirurgical corect efectuat realizeaz eficient mai multe
106
obiective: suprim tulburrile date de compresiunea tiroidian, previne evo-
luia spre hipertiroidism la bolnavii vrstnici, suprim riscul malignizrii no-
dulilor tiroidieni i previne recidivele.
Urmtoarele condiii sunt foarte importante pentru obinerea unor
rezultate bune prin tratamentul chirurgical al guei:
a) . indicaie corect, pregtire preoperatorie adecvat, urmrire i terapie
postoperatorie ndelungat;
b) operaia s fie efectuat de chirurgi cu pregtire special pentru chirur-
gia tiroidei;
c) posibilitatea de a efectua examenul histopatologic extemporaneu.
Indicaiile
La bolnavii cu gu parenchimatoas difuz tratamentul chirurgi-
cal este indicat la cei cu gui vechi, vOluminoase, compresive, care nu re-
greseaz sau chiar au tendin de cretere dup un tratament corect fcut
(minimum 6 luni) sau din raiuni cosmetice (dorina bolnavului).
Guile nodulare netoxice
Trebuie subliniat c entuziasmul pentru tratamentul medical al gui
lor nodulare, a celor sporadice n special, a sczut mult n ultimul timp.
Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii:
-gui mari sau voluminoase;
-prezena fenomenelor de compresiune (traheaI, recurenial, esofagian,
venoas etc.);
-suspiciunea de malignizare;
-malignizare demonstrat bioptic;
-imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul con-
,
-guile cu esut tiroidian autonom funcional;
-guile retrosternale;
-guile ectopice;
-dorinta bolnavului, din ratiuni estetice.
, Excepie fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv.
La bolnavii cu gui mari, asociate cu fenomene de compresiune,
exist anse foarte reduse de a se obine remisiunea simptomelor prin tra-
tament medical. Tratamentul chirurgical este eficient n ndeprtarea com-
presiunii i este indicat de la nceput la aceast categorie de bolnavi sau da-
c se constat lipsa de rspuns la tratamentul medical.
Semnul cel mai important care indic eecul tratamentului medical
(hormonal supresiv sau cu iod radioactiv) i impune indicaia de tratament
chirurgical este creterea recent a unuia sau a mai multor noduli, demon-
strat clinic sau prin examinri paraclinice.
107
 n guile multinodulare, nodulii care cresc sub tratament corect
cu 4 i nodulii mai mari de 3 cm, sunt asociai cu o mai mare inciden a
malignizrii i n aceste situaii tratamentul chirurgical are indicaie catego-
ric.
Nodulii care recidiveaz ntr-o gu multinodular dup tratameli-
tul medical, trebuie luai n consideraie pentru tratament chirurgical.
Guile multinodulare la bolnavii care au fost supui n antecedente .
unei iradieri externe a capului i gtului, chiar n doze mici, trebuie tratate
chirurgical, datorit riscului mare de malignizare.
Prezena unor elemente de malignitate sau de suspiciune a ma-
Iignizrii la examenul citologic realizat prin puncia biopsie cu ac fiii, impu-
ne tratamentul chirurgical, indiferent de forma anatomo-clinlc sau de mri
mea guii.
Guile cu noduli unici ridic probleme particulare de diagnostic i
de indicaie terapeutic, ntruct nodulii unici comport un risc de malignita-
te mai mare dect nodulii multipli.
Nodulii tiroidieni solitari sunt foarte frecveni (4-5% din populaie) i
cea mai mare parte din ei sunt de natur benign. Prin urmare, endocrino-
logul i chirurgul trebuie s selecteze pentru operaie bolnavii cu noduli soli-
tari care sunt expresia unui cancer tiroidian sau care au un risc mare de
malignizare.
Urmtoarele elemente clinice i paraclinice sunt considerate
ca factori de risc, prezenta lor ridicnd suspiciunea de malignizare a
unui nodul tiroidian. '
apariia recent i tendina de cretere;
consistena dur sau ferm;
fixarea la esuturile profunde;
paralizia recurenial; "'"
apariia la copii i adolesceni;
apariia la brbaii peste 40 de ani i la femeile peste 50 ani;
nodulii "reci" scintigrafic; aproximativ 10% din nodulii reci unici sunt car-
cinoame iar 90% sunt leziuni benigne (noduli coloidali, chiste,adenoa-
me, tiroidit);
"nodului solid" echografic; cele: mai multe carcinoame apar echografiC
ca structuri solide, dar unele carcinoame papilare apar ocazional chis-
tice;
examenul citologic indic elemente de malignitate sau plaje de celule
foliculare. . tiroidectomie; se contraindic tentativele de traheostomie care se pot
O categorie aparte de risc foarte ridicat de mCilignizare o con-
stituie bolnavii cu noduli tiroidieni (unici sau multipli) care au fost eXG
pui iradierii n reg'iuneacervical sau cefalic i cei care au n antece-
108
dentele heredocolaterale carcinom tiroidian medular.
n aceast situaie este indicat tratamentul chirurgical.
n decizia de a opera un nodul tiroidian raionamentul clinic rmne
un element foarte important, alturi de utilizarea tot mai frecvent a exame-
. nului citologic.
. Guile retrosternale sunt considerate ca o indicaie categoric de
tratament chirurgical pentru c sunt asociate aproape totdeauna cu feno-
mene de compresiune traheal; pot produce tulburri respiratorii grave i
. doar rareori regreseaz sub tratament cu tiroxin.
n guile multinodulare toxice tratamentul chirurgical este indicat
n urmtoarele situaii:
il cnd exist o gu multinodular mare cu radioiodocaptare redus; n
aceste situaii, tratamentul medical poate controla hipertiroidismul, dar
bolnavul rmne cu o gu mare;
cnd exist semne de compresiune (durere, dispnee, disfagie) este ne-
cesar ndeprtarea guii pentru a suprima compresiunea;
cnd exist noduli "reci" ei au acelai risc de malignizare ca n guile
netoxice.
Metodele
Pregtirea preoperatorie, care are ca scop aducerea bolnavilor n
stare de eutiroidie i tratamentul bolilor asociate, este un factor important
pentru obinerea unor rezultate postopetatorii bune.
Operaiile practicate pentru gu:
tiroidectomia subtotal este operaia obinuit, aplicabil bolnavilor
cu gui difuze sau nodulare, interesnd ambii lobi; se pstreaz un bont
tiroidian de 5-10 g esut de fiecare parte;
lobectomia subtotal cu stmectomie se adreseaz bolnavilor cu no-
duli unici;
enucleerea simpl sau enucleo-rezecia, n cazul nodulilor solitari, de
dimensiuni mici, dac restul parenchimului glandelor este de aspect
normal;
tiroidectomia de urgen este necesar n mod excepional, n cazul
insuficienei respiratorii acute produs de o gu retrosternal volumi-
noas; se indiC intubaia traheal pentru controlul respiraiei urmat de
solda cu dezastre.
109
 23. OIACONESCU M.R., STKA I V., CHIl-AN M. I alII: IVOOUlUI uro/Olan rece. L-nlrurgla,
BIBLIOGRAFIE 1990,39: 1.
24. OIACONESCU M. R., STRAT V., CHIFAN M. i alii: Nodului tiroidian hiperfuncional.
Chirurgia, 1991, 40: 155.
25. OIACONESCU M. R, COSTINESCU V., SIMON 1., i alii. Cancerul ocult tiroidian. Chi-
1. ALLO MD., THOMPSON N.W. Rationale for the operative management of substemal- rurgia, 1993,42: 12.
goiters. Surgery, 1983, 1984: 969. 26. DUH Q-Y., GROSSMAN RF. Thyroid growth factors, signal transduction pathways and
2. ALFONSO A, CHRISTOUOIAS G., AMARUOOIN A Traheal or esophageal compres- oncogenes. Surg. Clin. N. Amer, 1995,75: 421.
sion due to benign thyroid disease. Amer. J. Surg., 1981,142: 350. 27. FRIEOMAN M., TORIUMI J. M., MAFEE M. F. Diagnostic imaging techniques in thyroid
3. ANOREOIU C., BAESCU N., MILICESCU ST., ANOREOIU C.C. Tratamentul chirurgical diseases. Amer J. Surg, 1988, 155, 218.
al guii i complicaiile postoperatorii imediate. Chirurgia, 1967, 16: 315. 28. GAITAN E.: Goitrogens. Bailliere's_ Clin. Endocrinol., Metab., 1988,2: 683.
4. ANGELESCU E., OPRAN H_, STOENESCU O., OAMIAN AL. Nodului tiroidian solitar, 29. GAITAN E., NELSON N.C., GALEN V.P. Endemic goiter and endemic thyroid disorders.
factor malign n gua endemic. Chirurgia, 1962, 11: 533. World J. Surg., 1991, 15: 205.
5. BACKOAHL M., WALLIN G., LOWHAGEN 1. Fine-needle biopsy cytology and DNA ana- 30. GEEROSEN J.P., FROLUNO L. Thyroid function after surgical treatment of non-toxic
Iysis: Their place in the evaluation and treatment of patients with thyroid neoplasmes. goiter. Acta Med. Scand. 1986, 220: 341.
Surg. Clin. N. Amer. 1987,67: 197. 31. GHARIB H., JAMES E.M. Suppresive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodu-
6. BA YER M.F. Effective laboratory evaluation of thyroid sta tus. Med_ Clin. N. Amer., 1991, le. N. Engl. J. Med., 1987, 317, 70.
75: 1. 32. GHARIB H. Thyroid nodules: management controversies. n voI. Diagnostic i tratament
7. BERGHOUT A The long-term outcome of thyroidectomy for sporadic nontoxic goiter. n patologia tiroidian, lai, p_ 48.
Clin. Endocrinol., 1989,31: 193. 33. GORETZKI PE., WAHL RA, BRANSCHEIO O. Indication for operation of patients with
8. BLUM M., REEOE O.C., SELTZER FT Computerized axial tomography in the diagnosis autonomously functioning thyroid tissue (AETT) in endemic goiter areas. World J.Surg.,
and management of thyroid and parathyroid disorders. Amer. J. Med. Sci. 1984, 287: 34. 1985,9: 149_
9. BOROO O. Gua n C. CALOGHERA, A MOGOEANU, O. BOROO. Chirurgia tiroi-
34. GREENSPAN F.S.: The problem of Nodular Goiter. Med. Clin. N. Amer. 1991, 75: 195.
dei i a paratiroidelor, Ed. Facla, Timioara, 1976, p, 66 - 94, 35. HEINZE H. G. Radioidine treatmenl of nou-toxic goiter. In: REINWEIN O., SCRISA P_C.:
10. BOTTERMAN P. Thyrotoxicosis. In voI. Diagnostic i tratament n patologia tiroidian. Treatment of endemic and sporadic goitre, Ed. Schattaner, Stuttgart, 1985.
lai, 1995, p. 154. 36. HOOGE MARY BETH. Thyroid physiology and function lests. In CAOY B_, ROSSI R L.
11. BUGIS S. P., YOUNG E. M., ARCHIBALO S. O., CHEN S. H. Diagnostic accuracy of fi- Surgery of the Ihyroid and parathyroid glands, Ed_ Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215.
ne-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Amer. J. 37. KAPLAN M. M. Clinical and Laboratory Assement of thyroid Abnormalities. Med_ Clin. N.
Surg., 1986, 152: 411_ Amer., 1988, 72: 863.
12. CAOY B. Management of traheal obstruclion from thyroid diseases. World. J. Surg., 38. KRAIMPS J-L., MARECHAUO R, GINESTE O, Analysis and prevention of recurrent goi-
1982, 6: 696. ter. Surg. Gynecol. Obst., 1993, 176: 319.
13. CALOGHERA C., BOROO O., JICMAN L" RANCU 1. Influena afeciunilor tiroidei i a 39. KATLlC M. R, GRILLO H., WANG CA Substemal goiter; analysis of 80 patients from
tiroideclomiei asupra neNilor re cureni. Chirurgia, 1970, 19: 695, Massachusetts General Hospital. Amer. J. Surg., 1985, 149: 283.
14. CALOGHERA C., BOROO 0_ La place de la chirurgi~'dans de traitement des affections 40. KAY T.W.H., d'EMOEN M.C., ANOREW J.T., MARTIN F.I.R Treatmentof non-toxic muie
thyroidienne, Archives de L'Union Med, Balkanique, 1977, 15: 444. tinodular goiter with radioaclive iodine. Amer. J. Med., 1988, 84: 12.
15. CALOGHERA C" BOROO O., NUBERT G. Tiroidografia i tiroidolimfografia. Chirurgia, 41. LARSEN C.R. Cross-sectional imaging of the thyroid gland. In CAOY B" ROSSI RL.
1977, 26: 353-357_ Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p, 74_
16, CALOGHERA c, BOROQ 0_, LAZR F., OUMELE SUSANA Tratamentul chirurgical'al 42. LEIGAT G.S.Jr. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid. n
hipertiroidiilor. Timioara medical, 1979, 24: 10- 14. SABISTON O.C. Textbook of Surgery, 14 th edition, Ed. Saunders Philadelphia, 1991, p,
17. CALOGHERA C., BOROO O., LUNGU GR, MILO AURORA Aspecte de diagnostic 579.
i tratament n nodulii tiroidiehi. n voI. AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bu- 43. LENNQUIST S. The thyroid nodule: diagnosis and surgical treatmenl. Surg. Clin. N,
cureti, 1987, p. 119. Amer., 1987,67: 213.
18. CALOGHERA C., BOROO 0_, MICULl F., OUMELE SUSANA Tumorile maligne ale 44. LEVY G.G. Thyroid disease in elderly. Med. Clin. N. Amer., 1991, 75: 151.
tiroidei. Timioara Medical, 1988, 33: 65 - 72. 45. LUNGU Gr, PETCU COORUA, SIMESCU MIHAELA i alii: The goitrous potential in
19. CHEUNG P.S., LEE J.M., BOEY J.H. Thyroxine suppresiive therapy of benign solitary The city of Timioara. In voI. Diagnostic i tratament n patologia tiroidian. Iai, 1995, p.
thyroid nodules: a prospective randomized study. World J - Surg., 1989, 13: 818. 286_
20. OAMIAN AL., HANOOCA ANCA, GEORGESCU MIHAELA: Tratamentul chirurgical n 46. MACK E. Management of patients with substemal goiter. Surg. Clin. N. Amer., 1995,75:
bolile tiroidei. Consideraii pe 25.000 operaii. n voI.: AI V-lea Congres Balcanic de En- 377.
docrinologie, Bucureti, 1987, p. 11. 47. MARESCAUX J. Conduite a tenir devant un nodule isole. In PROYE Ch., OUBOST CI.
21. OAOU R Les goitres plonjeants. Chirurgie, 1991, 117: 43. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc. Graw- Hill, New-York, 1991, p. 46,
22. OIACONESCU M. R Gua multinodular toxic n LAZR C., OIACONESCU M.R.: Hi- 48. MARESCAUX J. Goitres plongeants. n PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirur-
pertiroidiile, Ed. Junimea, lai, 1978, p.1 03. gicale. Ed. Mc, Graw - Hill, New-York, 1991, p. 49.

110 111
49. MAZZAFERI E.L., de 105 SANTOS ET., ROFAGHA - KEYHANI. Solitary thyroid nodule: 1985,1: 1289.
diagnosis and management. Med. Clin. Nor.!h. Amer., 1988, 72: 1177. 74. SHAHAAR, BURNETT C., ALFONSO A. Goiters and airway problems. Amer. J. Surg.,
50. MAZZAFERI E.L. Management of solitary thyroid nodule. N. Ehgl. J. Med., 1993, 59: 1989, 158: 378.
~a . 75. SHAHIAN OM. Surgical treatment of intrathoracic goiter. n CADY S., ROSSI RL. Sur-
51. Mc. CALL A, JAROSZ H., LAURENCE A, PALOYAN E. The inCidence of thyroid carci- gery of the thyroid and parathyro~d glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215.
noma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery, 1986, 100: 1128. 76. STANBURY J.B. Endemic goiter, Ed. OMS, Geneva, 1960, p. 261.
52. MELLIERE O., ETIENNE G., BECQUEMIN J.P. Operatioil for hyperthyroidism. Method 77. STUDER H., GERBER H. MultinodLilar goiter. In DE GRODT L.J., Endocrinology, Ed.
and rationale. Amer. J. Surg., 1988, 155: 395. . Saunders, Philadelphia, 1989, voI. r, p. 769.
53. MILCU ST.M. Gua endemic. Ed. Academiei, Bucureti, 1951, vol.I-II. 78. STUDER H., GERBER tI. Nontoxic goiler. In GREER MA The thyroid gland, Ed. Raven,
54. MILCU ST.M. Study of experimentul goiter. n voI. Endemic Goiter, W.H.O. Monographs, New-York, 1990, p. 391.
No. 42, Geneva,' 1960. 79. SUGENOYA A., MASUDA H.,KOMATSU M. Adenomatous goiter: Therapeutic strategy,
55. MILCU ST.M. Factorii genetici i de mediu n etiopatogenia guii endemice. Stud. Cercet. postoperative oLitcome and study of epidermal groWth factor receptor BritJ.Surg., 1992,
Med. Int., 1968,9: 199. . 79:404. .
56. MILCU Sf.M.: Gua endemic n MILCU ST.M. Tratat de endocrinologie clinic, Ed. Aca- 80. TAYLOR G.I/V. Sporadic and iJontbxic goiler: etiology ahd pathogehesis. In WERNER S.,
demiei Romne, Bucureti, 1992, vol.I, p. 350. . INGBAR S. The thyroid. Ed. Harper and Row, New-York, 1978.
57. MILeU st.M. Gua sporadic n MILcU St.M. Tratat de endocrinologie clinic. Ed. Aca- 81. THOMAS C.G., CROOM R.D. Current management of patients with autonomously
demiei Romne, BUCUreti, 1992, voI.!, p. 370. functioning nodulargoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987,75: 315.
58. MILO$ AURORA, lUNGU Gr., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUDOSE N.: The di- 82. THOMAS GA, WILlAMS E.D. Aetiology of simple gojter. Bailliete's Clin. EndoCrinol.
aghosis criteria in cytological examinations in thyroid carcinoma. n voI. Diagnostic i tra- Metab., 1988,2: 703.
tamimt fii Ratologia tiroidian, lai, p. 294. 83. vASILESCUG. Aspecte regionale i corelatii metabolice ale guii difuze i nodulare, n
59. MbGO$ VOiCHIA,ZBRANCA E., GALEANU CORINA i alii. Thyroid ultrasonograp- MILeU St. M. Tratat de endocrinologie clinic. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1992,
hy - posibilities and limitations. n voI. Diagnostic i tratament n patologia tiroidian, lai, voI. i, p. 369.
1995; j:>. 126. 84. WAJDA Z., GRUCA Z., IACHINSKI P. i alii. Thyroid cancer in returrent goiter. Brit. J.
60. O'BRiEN 'r., GHARIB H., SUMAN' V.J., HEERDEN JA Treatment of toxic solitary thy- 60rg., 1994,81: 46. .
roid hodule: SLirgery versLis tadioactive iodine. Surgery, 1992,70: 112. 85. WEBER CA, CLARK O.H. Surgery for thyroid diseases. Med. Clin. N. Amer., 1985,69:
61. O'DONNEL r., KARETZKY M., BRIEF D.K. Treatment of upper airway obstrucfion 8SS0- 1097.
ciated with goiter. N J Med., 1993, 90: 450. 86. WESTERMARK K., PERSSON C.PA, JOHANSSON H. Nodular goiter: effects of surge-
62. ORLANbER P.H., STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. La MILLER TA, ry and thyroxine medication. World Surg., 1986, 10: 481.
ROWLANDS B.J. Physiologic Basis of Modem Surgical Care. Ed. Mosby, St. LouiS, 87, WINTER P. /maging of the thytoid gland with radi6nl.Jclides. In CADY B., ROSSI RL.
1988, p. 956. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 64.
63. PROYE C., MAES 8., SONDIL P., LAGACHE G. Le risque parathyroidien en chirurgie 88. WOOL M.S. Evaluation of thyroid nodules. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the
thyroidienne. J. Chir., 1982, 119: 491. thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 83.
64. PROYEC C., MARCHANOISSE X. Detection isotopique pe,operatoire. Anh. Chir., 1990, 89. ZBRANCA E. Explorri parac/iiJice n endocrinologie. Ed. Junimea, lai, 1981.
44: 423. . 90. ZBRANCA E. Bolile tiroidiene endemice, Edit. Dir. Sanitare, lai, 1986.
65. REEVE T.S., DEL8RIDGE L., COHEN A Total thyroidectomy. The preferred option fOr 91. ZBRANCA E., MOGO VOICHIA, VULPOI CARMEN i alii: Fineneedle biopsy-method
multinodulargoiter. Ann. Surg., 1987,206: 782. of diagnosis and treatment in thyroid pathology. In voi: Diagnostic i tratament n pato-
66. REINERS C. In vitro Diagnostik der Schilddruese. In 80ERNER w., WEINHEIRNER 8. logia tiroidian, lai, 1995, p. 85.
Schi/ddruese, Ed. de Gruyter, 8erlin-New York, 1991, p. 34. . 92. ZOSIN IOANA, DEUTSCH G., MILO AURORA, LUNGU Gr. i alii. The diagnostic va-
67. REINHARbT M., MOSER E. Modem diagnostic procedures in thyroid disbrders.n voi.: lue Of thyroid echography c6roborated with ather investigations used in thyroid pathology.
Diagnostic i tratament n patologia tiroidian, lai, p. 36. In voi: Diagnostic i tratament n patologia tiroidian, lai, 1995, p. 268.
68. ROHER H-D, GOREtZ!-(1 P.E. Management of goiter and thyroid hoduJe in an area of 93. ZOSIN l<?ANA, ANGHEL A., STEPAN DANA i alii. Urinary iodine excretion in school-
endemicgoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987, 75: 233. chi/dren. In voI. Diagnostic i tratament n patologia tiroidian, lai, 1995, p. 282.
69. ROJESCHI M.T., GHARIB N. Nodu/ar thyraid disease: evaluation and management. N. 94. ZOSlN IOANA, SIMIONESCU LlGIA, LUNGU Gr., OPREANU R Experiena noastr p:!-
Engl. J. Med., 1985,313,428. vind valoarea cliniC a deterrninrii anticorpi/or antitiroglobulinici n afeciunile tiroidei. In
70. SAND M.E., LAWS H.L., Mc. ELVEIN RB. SLibsternal and intrathoracic goiter: reconsi- vol.al V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureti, 1987, p. 185.
deration of sutgical approach. Amer. Surg . 1983, 49: 196. 95. ZOSIN IOANA Thyroid autoimmune disease (TAD). n voI. Diagnostic i tratament n pa-
71. SANDERS LAURA., ROSSI RL. Nontoxic multinadular goiterand tnediastinal goiter. In tologia titoidian. Iai, 1995~ p. 179.
CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Phi-
ladelphia, 1991, p. 131. .
72. SANDERS L.E., ROSSI RL., SHAHIAN D.M. Mediastinal goiter. The need for an agres-
sive approach, Arch. Surg., 1992, 127: 609.
73. SCRIBA P.C., BECKERS C., BURGI H. Goiter and iodine deficiency in Europe. Lancet

112 113
 sau n strns conexiune cu osul hioid. La un numr important de cazuri
s-au gsit una sau dou ducte accesorii. Peretele canalului tireoglos sau al
chistelor este format dintr-o membran epitelial cu marcat reacie infla-
CHISTELE I FISTULELE matorie i fibroz n jur. Pe traiectul su poate s existe un chist. Se crede
c infecia chistelor i apariia fistulelor se datorete deschiderii duc-
CANALULUI TIREOGLOS tului la baza limbii; aceasta permite dealtfel eliminarea secreiilor din chist
sau fistul n cavitatea bucal.
Chistele pot fi localizate n orice punct al canalului tireoglos; mai
I frecvent sunt situate imediat sub osul hioid (fig. 49). Au dimensiunile de 2-4
Persistenta legturii dintre foramen caecum i tiroida sub for- cm; uneori ating i 8 cm n diametru.
ma canalului (duetului) tireoglos este o anomalie congenital. Dilata-
rea acestui traiect n orice punct al su va determina apariia unui
chist.

DATE DE EMBRIOLOCIE Fig. nr. 49. Localizarea

chistelor canalului tireoglos
(dup Ward i Hendrick).
Glanda tiroid i are originea deasupra osului hioid, pe care I str
bate n migrarea sa spre regiunea cervical. Traseul urmat de gland n
descinderea ei de la "foram caecum" la poziia ei definitiv este marcat de A i B - la foramen caecum;

ductul tireoglos care involueaz i dispare ntre sptmna a aptea i a C - suprahiaidian;

O - infrahioidian;
zecea (vezi Cap. Embriologia tiroidei i paratiroidelor).
E - aria tiroidian;
La un numr mic de persoane, procesul involutiv nu se pro~ F - suprastemal.
duce i legtura embrionar dintre lobul piram~al i foramen caecum
persist sub forma unei structuri tubulare numit canalul tireoglos,
care trece prin sau pe lng osul hioid i care este delimitat de o
membran epitelial proprie (distinct). Ductul tireoglos poate da na
tere la chiste, fistule i esut tiroidian ectopic. Cea mai frecvent ecto-
pie, datorat unui defect de coborre a tiroidei, o constituie tiroida lin-
gual i sublingual. .
Microscopic. Canalul tireoglos i chistele lui sunt cptuite de o
mucoas care are un epiteliu scuamos sau cilindric. Uneori n peretele

MORFOPATOLOCIA duetului sau al chistului tireoglos se gsete esut tiroidian ectopic,

normal sau degenerat sau chiar un carcinom papilar, dezvoltat pe restu-
rile de esut tiroidian. Sunt descrise i cazuri de carcinom al ductului ti-
reoglos propriu-zis (carcinom de origine scuamoas).
Macroscopic. Ductul tireoglos apare ca o structurcanalar n ultimul timp, esut tiroidian funcional a putut fi evideniat scinti-
care leag lobul piramidal tiroidian de foramen caecum trecnd prin grafic n canalul tireoglos la 1/3 dintre cei cu boli tiroidiene. Cnd exist o
stimulare tireotrop, esutul tiroidian ectopic se poate hipertrofia.

114
115
 STUDIU CLINIC
Debutul bolii este nainte de 16 ani la jumtate din bolnavi i afecte-
az mai frecvent sexul masculin. Bolnavul se adreseaz medicului pentru
o formaiune tu moral globular, renitent sau dur, de dimensiuni re-
duse (2-4 cm), situat pe linia mediana a gtului, la orice nivel de la baza
limbii pn la stern; mai frecvent formaiunea este localizat n apropierea
osului hioid, Uneori tumora poate fi situat de o parte sau de alta a liniei
mediane, dar totdeauna n apropierea ei (Ia 1 cm cel mult),
Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate cnd capul este
n extensie, Chistul canalului tireoglos se deosebete de alte tumori cer-
vicale prin faptul c se ridic dac limba execut o micare de protruzie
i nu este mobil cu micrile de deglutiie,
La ,unii bolnavi apare, spontan sau dup tentative de tratament, o
fistul cutanat cu debit mic n regiunea cervical, pe linia median de re-
gul, Fistulizarea spontan este totdeauna rezultatul infeciei chistulursau a
. canalului tireoglos.
La ali bolnavi formaiunea tumoral este mic i complet asimpto-
matic, fiind descoperit cu ocazia unui examen medical fcut pentru alt
boal, Alteori chistul este descoperit cu ocazia unei intervenii chirurgicale n
regiunea cervical.
Examinri paraclinice
"-
Echografia chistului canalului tireoglos este util i poate preciza
dimensiunile chistului, localizarea lui, grosimea peretelui, caracterul coninu
tului (solid sau lichidian).
Tomografia computerizat este necesar cnd exist suspiciu-
nea unei tumori maligne dezvoltat pe un chist tireoglos.
Examenul citologie prin aspiraie-biopsie cu ac fin permite diag-
nosticulleziunii la o mare parte din cazuri.
Diagnosticul diferenial este uor cnd chistul este situat pe
linia median i Tn apropierea hioidului.
Chistele branhiale se pot confunda cu chistele canalului tireoglos
situate n afara liniei mediane, Chistele branhiale sunt situate mult mai late-
ral, n triunghiul anterior al gtului sau pe faa anterioar a sternocleidomas-
toidianului; ele nu se ridic odat cu protruzia limbii; ingestia unui colorant
este o prob util: colorantul se exteriorizeaz printr-o fistul a unui chist
116
branhial i nu se exteriorizeaz niciodat ntr-o fistul a canalului tireoglos;
examenul citologic al lichidului dintr-un chist branhial (din secreie sau din
lichid obinut prin puncie) va evidenia celule epiteliale, pe cnd n secreiile
fistulelor canalului tireoglos aceste celule nu apar aproape niciodat,
Adenomul istmului tiroidian sau adenomul dezvoltat pe pirami-
da Lalouette poate duce la confuzie cu un chist al canalului tireoglos, dar a-
denomul este mobil cu micrile de deglutiie i adesea coexist cu hiper-
trofia lobilor tiroidieni,
Tiroida ectopic suprahioidian sau infrahioidian, La copii u-
neori n locul unui chist al canalului tireoglos se gsete o mas de tesut ti-
roidian ectopic; la majoritatea cazurilor glanda tiroid normal lipsete, n a-
ceste situaii extirpa rea tiroidei ectopice duce la atireoza definitiv, Pentru
prevenirea acestei complicaii grave se recomand efectuarea preoperator
a echografiei tiroidiene sau a scintigrafiei tiroidiene i explorarea intraopera-
torie a lojei tiroidiene la toi bolnavii cu chist al canalului tireoglos pentru a ne
asigura c tiroida normal exist, Majoritatea bolnavilor cu aceast ectopie
tiroidian sunt hipotiroidieni i au TSH crescut.
Hygroma colii (Iimfagiomul cavernos cu localizare predilect cervi-
cal) este situat subcutanat, moale i nu se nsoete de fenomene inflama-
torii niciodat,
Lipoamele regiunii cervicale pot fi confundate uneori cu chistele
canalului tireoglos, ele au ns o consisten caracteristic i sunt fixate la
tegumente,
Chistele dermoide pot fi ntlnite i la acest nivel; ele sunt strns
ataate de tegument.
Nodului delphian este o tumor rar a gtului: este de fapt un
ganglion limfatic situat chiar naintea istmului tiroidian i care se hipertrofia-
z mult cnd este sediul unei metastaze plecat dintr-un cancer tiroidian,
Chemodectoamele sau tu morile sinusului carotidian sunt situate
lateral, au tendina de a se extinde spre unghiul mandibulei, de-a lungul va-
selor carotide; pot fi golite prin apsare i la nivelul lor se aud zgomote
caracteristice,
Adenopatiile cervicale metastatice, consecutive unor cancere di-
gestive sau pulmonare, pot fi diagnosticate numai prin biopsie; ele apar ca
formaiuni dure, mari, fixate n profunzime,
Diverticulul faringo-esofagian de pulsiune se golete prin com-
presiune, se dilat la deglutiie i poate fi evideniat radiologic,
Fibroamele dezvoltate n muchiul sternocleidomastoidian pot
duce la confuzie,
Adenoamele paratiroidiene trebuie luate n considerare; ele au
semne generale caracteristice,
117
 EVOLUIA
Chistele canalului tireoglos rmn uneori nemodificate i a-
simptomatice timp ndelungat, astfel nct bolnavul poate tri toat viaa
cu acest chist fr nici un simptom, n afar de nodului cervical. Alteori
o Lambourile cutanate sunt ndeprtate cranial i distal, se tracio
00,
cresc lent sau se infecteaz, ceea ce determin fistulizarea lor i aduc
bolnavul la medic. Uneori resturile de tesut tiroidian sufer un proces
de degenerare malign. Au fost descrise i carcinoame ale canalului tireo-
glos propriu-zis.
TRATAMENTUL
Indicaiile. Chistul i fistula canalului tireoglos prin ele nse-
le constituie o indicaie chirurgical, pentru c ele trebuie ndeprtate la
toi bolnavii cu excepia urmtoarelor contraindicaii: la copii sub 6 ani dac
nu este infectat, cnd chistul este mic i bine tolerat i la bolnavii Gare au
alte boli mai grave.
Chisteie infectate vor fi drenate iar operaia radical va fi exe-
cutat dup stingerea inflamaiei (dup 1-2 luni), pentru ca extirparea
chistelor infectate este mai dificil i este urmat de un numr de recidive
de dou ori mai mare dect operaiile practicate pe-.t;histe neinfectate.
Principiul interveniei. Pentru ca operaia s fie urmat de
succes este absolut necesar s fie extirpate n ntregime canalul tireo-
glos i chistul, aa cum a artat N.Schlange n 1893 i N.F.Sistrunk n
1923.
Aceasta implic ndeprtarea poriunii mijlocii a osului hioid i
a traiectului fistulos pn la foramen caecum. Intervenia trebuie s
cuprind i extirparea prelungirii inferioare a duetului, inclusiv pirami-
da Lalouette, pentru a se evita recidivele cu acest punct de plecare.
Tehnica operatorie. (Procedeul Sistrunk)
Se recomand incizia transversal direct pe chist sau fistul. n
fistulele foarte joase sunt necesare dou incizii transversale, etajate, pentru
118
a putea tuneliza i diseca ntregul traiect al canalului tireoglos. Incizia verti-
cal nu este recomandat.
Se excizeaz un segment eliptic de piele n care se include fis-
tula i se caut un plan de clivaj. Injecia de albastru de metilen poate fi
util.
neaz de segmentul circumscris, care include i fistula i se decoleaz
astfel chistul de esuturile nconjurtoare. Se disec tractul tireoglos ntre
muchii sternohioidieni pn la osul hioid. Fistula poate trece prin hioid,
anterior sau posterior de el. Fascia i muchii sunt ndeprtai de osul hioid
i se expune poriunea mijlocie a osului. Apoi hioidul este secionat l
snd partea excizat a osului (1-2 cm) ataat de traclul tireoglos (fig.
50). Se continu disecia lractului n sens cranial pn la baza limbii. n
continuare tractul tireoglos poate fi reprezentat doar de o band fibroas.
Cu indexul minii stngi n gur se identific foramen caecum la baza
limbii prin traciune pe tractul tireoglos (fig. 50). Se va opri disecia
chiar lng mucoasa Iingual, la foramen caecum i se va lega tractul
la acest nivel. Dac s-a deschis mucoasa lingual aceasta trebuie su-
turat cu catgut. Muchii limbii sunt apropiai cu catgut.
:~
f
\.1
':;.
Chist
/
~ Cartifajuftiroid
A. Incizia
Fig. nr. 50. Tehnica operatorie (operaia Sistrunk).
119
 N4 este n~cesar s e fixeze extremitile osului hioid, ele pot fi; l
sate IiPere.
e poate lsa un tub de dren mic n profunzime, care va fi scos
prin inqizie; n chi.tele infectate este obligaoriu drenajuL
La bolnavii la care n locul unui chist al canalului tireoglos g
sim eliut tir,oidian ectopie, atitudinea chirurgical difer n raport cu,
prez~ni:l sau absena tiroidei normale. Dac tiroida normal exist, ma-
sa de esiJt tiroidian ectopic, situat de regul suprahioidian, va fi extirpat.
Daq timida norrnal lipsete se recomand seciunea vertical a tiroidei
ectopice, pstrarea vascularizaiei i transpoziia celor doi lobi astfel creai
lateral i n profunzime, napoia musculaturii anterioare a gtului.
Au fost raportate un numr mic de cazuri de carcinoame ale duc~.
tului s"u. chistuluJ tireoglos. Majoritatea au fost carcinoame papilare.
sau foliculare dezvoltate pe esutul tiroidian ectopic i fo~rte puine carci-
noame scuamoase dezvoltate din epiteliul ductului tireoglos. Tratamentul
i.ndicat este excizia tumorii prin procedeul Sistrunk i a nodulilor limf;3tici
B. Disecia chistului pn la C. Excizia poriunii mediane a invadai.
osuihioid osului hioid
n carcinoamele, dezvoltate din esutul tiroidian ectopic posibilitatea
ca leziunea s fie multicentric sau ca ea s reprezinte metastaza unui care
cinom tiroidian ocult impune explorarea atent a glandei tiroide i a gan-
glionilor Iilnfatici i biop~i" lor. Dac exist i o tumor tiroidian asocia-
, de regl,JI un carcinom papilar, asocierea tiroidectomiei totale sau a-
proape totale cu limfadenectomie este indicat.

.. /
REZULTATE

o F Aceste operaii nu au mortalitate.

e noteaz unele complicaii fr gravitate cum sunt: supuraia
plgii, edemul pasager al epiglotei, osteomielita hioidului.
Rezultatele tardive sunt foarte bune la peste 90% din cazuri,
dac se extip tractul tireog[os n ntregime i se rezec hioidul. Exist ns
recidive la 5~ 10% din cazuri: se pare c acestea sunt legate de persistena
egmentului distal al canalului tireoglos care se continu cu piramida Lalo-
!,.Ietle sau a celui proximai de la baza limbii. .
' .. ~

D. Disecia
duetului tireoglos de la hioid pn la baza limbii.
E. Indexul n cavitatea bucal, la baza limbii faciliteaz excizia duetului.
F. Sutura mucoasei linguale la baza limbii.

;L~O 121
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1.. ALLARD R H.B. The thyreoglo~sal cyst. Head Neck Surg .. 5: 134 - 146. 1982.
HIPERTIROIDIA I
2. BLAGAVAN B.S . RAO D.G . WEINBERG T. Carcinoma of thyreoglossal duct cyst:case

3.
reports and review of /iterature. Surgery. 67: 281 - 292. 1970.
DOZOIS R.R.. BEAHRS O.H. Surgical anatomy and technique of thyroid and parathyroid
, TIROTOXICOZA
surgery. S. Clin. N. Amer.. 57: 647 - 661. 1977.
4. DRAGOMIR A. Fistulele canalului tireoglos. Consideraii terapeutice. rezultate. Rev. Med.
Chir. (Iai). 1: 245.
5. ERICSON L.E . FREDRIKSGN G. Phylogenie and ontogenie ofthyroid gland. Tn GREER Tirotoxicoza reprezint un sindrom cu manifestri multisiste-
. MA The Thyroid Gland. Ed. Raven Press. New-York. p. 1 -7. 1990.
6. GARBEA ST. Fistulele complete ale 'canalului tireoglos cu traiect intrahioidian. Oto-rino- mice indus de excesul de hormoni tiroidieni la nivel de receptor.
laringologia. 11: 217. 1966. Termenul de hipertiroidie se refer la situaiile n care excesul
7. KAPLAN M.M. Clinical andlaboratory assesement o!thyroid abnormalities. Med. Clin. N. hormonal este apanajul unei hiperfuncii tiroidiene. n timp ce. cel de tiro-
Amer.. 69: 863" 881. 1985. . toxicoz se refer numai la hiperhormonemie, fr a se preciza sursa
8. MOLOESCU P. Erori de diagnostic n persistenta canalului tireoglos. Rev. Med. Chir. acesteia.
Oa~. ~:203. 1967. . , .
9. PAGE C.P . KEMMERER w.T., HAFF R.C. Thyroid carcinoina arising in thyroglossal Cauzele tirotoxicozei sunt compiexe (Tab. VII).
ducts. Ann. Sur9 .. 180: 799 - 803. 1974.
10.SAHARIA P.C. Carcinoma arising in thyroglossal duct remnant: case reports and review
of litera ture. E?rit. J. Surg., 62: 689 - 691. 1975. TAB. VII. Etiologia tirotoxicozei (dup Larsen, Ingbar- 1992 modif)
11. SCHLANGE N. Uber die Fistula colii congenita. Arch. Klin. Chir.. 46: 390 - 392, 1983.
12. SEDGWICK CE. CADY B. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Ed. 2-a, Ed.
Saunders. Philadelphia. 1980. .
13. SISTRUNK W.F. Technique of removal of cysts and sinuses of thyroglossal duct. Surg. , .. '.::.,
:Cil'u~es(fetermhlante al~JjiperfurJCtiei tiroidiilOe '.,,: ',.,.
Gynec. Obst., 46: 109, 1928.
14. TELANDER R.L., DEANE SA Thyroglossal and Brahial Clefts Cysts and Sinuses. S. - boala Graves'Basedow
Clin. N. Amer . 57: 779 - 791, 1977. - adenomul toxic \,
15. WEISS S.o . ORUCH C.C. Primary papillary carcinoma of a thyroglossal duct cyst: re- - hipertiroidia indus de iod (iod-Base90w)
port of a case and review of the litera ture. Brit. J. Surg ."18: 87 - 89, 199;.
- gua toxic multinodular
- tumori trofoblastice (cu activitate TSH-like)
- adenoame hipofizare TSH-secretante
- carcinom tiroidian folicular metastazant (rar)
;Qau~e care nu implic O hlperfunctietiroidian
- tirotoxicoza prin ingestie exogen de hormoni tiroidieni (tirotoxicoza
factitia)
- tirotoxicozepasagere: tiroidita subacut de Quervain, tiroidita limfoci-
tar cronic, tiroidita nedureroas (painless)
- struma ovarii

Manifestrile clinice, ale tirotoxicozei depind de: severitatea aces-

teia, vrsta bolnavilor iJJoli asociate.

123
122
 BOALA CRAVES'BASEDOW Simptomatologia oftalmopatiei infiltrative este deosebit de
complex. Simptomelor anterior enumerate, li se adaug altele mai seve-
re: senzaie de corp strin cu fotofobie, Icrimare excesiv (agr,avat de
frig sau vnt), interesare conjunctival, tulburri de convergen. In forme-
Hipertiroidia autoimun este cea mai frecvent form de hi- le mai avansate se constat: lagoftalmie, edem periorbitar (care masche-
perfuncie tiroidian ntlnit n zonele geografice cu aport iodat az, ntr-o oarecare msur, severitatea protruziei oculare), agravarea tul-
normal sau sporit. burrilor de convergen i afectarea acuitii vizuale (vezi foto).
n ceea ce privete incidena afeciunii, datele din literatur sunt
puin concordante. In Statele Unite, incidena bolii este considerat de
0,4% (20). Incidena general a afeciunii este estimat la 1-2 cazuri/1000
locuitori/an (25).
Boala intereseaz predominant decadele III i IV de vrst.
Din punct de vedere clinic, afeciunea se caracterizeaz prin:
gu, exoftalmie (oftalmopatie) i semne de tirotoxicoz. Manifestrile
mai rare sunt reprezentate de mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ)
i de acropachie.
Gua este prezent la marea majoritate a cazurilor. Ca volum,
ea este medie (tiroid a crete n volum de 2-5 ori; dup criteriile OMS gua
deine gradul I-II, rareori III). Gua este difuz, de consistenparenchi
matoas, iar semnele de compresiune sunt mai rare.
La cazurile prezentnd tirotoxicoz sever, la palparea guii se
percepe un freamt, iar la auscultaie se constat prezena unui suflu
sistolo-diastolic.

Oftalmopatia (Orbitopatia)
Manifestrile
" . ..
oculare cuprind: oftalmopatia detipretractilo-pal- Fig. nr. 51.Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie infiltrativ gradul 213
pebral (comun tuturor formelor de hipertiroidie) i oftalmopatiainfiltra-
ti v (caracteristic bolii Graves'Basedow).
Oftalmopatia de tip retractilo-palpeb,ral apare prin retracia ple-
oapei superioare, secundar hipertoniei simpatice care intereseaz mus-
culatura extrinsec ocular (muchiul ridictor al pleoapei superioare,
muchiul lui Muller). Simptomele clinice observate sunt reprezentate de:
lrgirea fantei palpebrale, tremc~~i pleoapelor nchise, asinergie oculo-
frontal (Ia privirea n sus), asinergie oculo-palpebral (Ia privirea n jos),
pigmentarea periorbitar, privire vie i mobil, clipit rar sau frecvent .a.
(15).
Oftalmopatia de tip infiltrativ este evident clinic la 50% dintre
bolnavi. Investigaiile ecografice relev ns modificri oftalmice la practic,
toate cazurile de boal Graves'Basedow (tumefierea musculaturii extra-
oculare, creterea volumului esutului retroorbitar). (7)
Fig. nr. 52. Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie infiltrativ gradul 2

124 125
 La cazurile cu "exoftalmie malign" (5-10%) procesul deine un
caracter evolutiv progresiv i nu rspunde la msurile terapeutice u-
zuale. La aceti bolnavi se semnaleaz: oftalmoplegie, chemosis, sublu-
xaia globului ocular, ulceraii corneene, .a.
Modificrile oculare din boala Graves'Basedow au fost ncadrate
i cuantificate de Societatea American de Tiroidologie astfel: (TAB. VIII).
n "boala Graves cu eutiroidie", oftalmopatia apare n absena guii i a
semnelor de tirotoxicoz. Dup evaluarea unui lot de bolnavi basedo-
wieni, Wiersing a constatat la 23% cazuri apariia exoftalmiei naintea ti-
rotoxicozei, n timp ce la 77% bolnavi manifestrile oculare apar concomi-
tent sau dup debutul hipertiroidiei. (35)
TAB. VIII. ncadrarea modificri/oroculare din boala Graves'Basedow (n
funcie de criteriile Societii Americane de Tiroidologie, 1992)
Ghisa .
Caractere >. .. ':. :. '" .. >
O absenta semnelor i a simptomelor clinice
prezena semnelor clinice: retracie palpebral, protruzie ad
1 22 mm (Hertel1 simptome absente
interesarea esuturilor moi, care induce simptome i semne
2 La nivelul sistemului muscular se constat astenie, mai pro-
clinice
3 protruzia ocular depete 22 mm (Hertel)
4 interesarea musculaturii extrinseci oculare
5 afecta rea corneei "-
6 pierderea vederii (prin interesarea nervului optic)
Simptomele tirotoxice dein caracter multisistemic.
Tegumentele sunt catifelate, calde i umede prin vasodilataie
cutanat i hipersudoraie. Leziunile de vitiligo, relativ frecvent ntlnite,. se
10calizeaz pe faa dorsal a membrelor (superioare, inferioare). Fanerele
prezint, de asemenea, diverse tulburri trofice.
La nivelul aparatului cardio-vascular se constat o stare hiper-
dinamic obiectivat prin: tahicardie sinusal permanent (puls 90-120
bti/minut, bine btut), labil cu efortul i emoiile, fr rspuns la digi-
tal. Concomitent bolnavii prezint oc en dame, eretism cardio-vascular
i sufluri cardiace funcionale (mono sau plurifocale, variabile cu diverse
circumstane i inconstante).
126
Aritmiile (cardiotireoza) sunt reprezentate de extrasistole atriale
sistematizate (infranodale, ventriculare), fibrilaie atrial paroxistic sau
permanent (10% din cazuri) i flutter atrial. Excepional bolnavii pot fi
bradicardici (blocuri atrio-ventriculare).
La bolnavii cu cord indemn, competena cardiac se pstreaz
mult timp. Insuficiena cardiac se instaleaz mai frecvent la vrstnici, n
tahiaritmii i la cei cu diverse afectri cardiace. Rspunsul la digital este
sczut prin metabolizarea rapid a drogului.
Din punctul de vedere al tensiunii arteriale se remarc creterea
diferenialei, secundar presiunii sistolice crescute, asociat unei presiuni
diastolice joase.
La nivelul aparatului digestiv majoritatea bolnavilor prezint
scdere ponderal n pofida unui apetit exagerat. Polifagia lipsete la
vrstnici i n formele severe de tirotoxicoz (3, 22).
Tranzitul intestinal este accelerat (n medie 3-5 scaune/zi) ..
Afectarea sistemului nervos se materializeaz prin prezena:
nervozitii, a labiiitii psiho-emoionale i a sindromului hiperkinetic. Sin-
dromul hiperkinetic cuprinde att micri brute, rapide, fr scop, pre-
cum i tremorul cu frecven mare i amplitudine mic, care se observ
mai bine la nivelul extremitilor. Tremorul se intensific la efort i emoii,
mentinndu-se i n timpul somnului. Reflexele osteo-tendinoase sunt vii.
n formele cu miopatie flasc pot fi diminuate sau absente. .
. nunat la nivelul musculaturii proximale. Cazurile cu evoluie sever pot
dezvolta miopatie tirotoxic. Aceast complicaie afecteaz predominant
brbaii, interesnd musculatura extremitilor. Aproximativ 1% dintre ca-
zuri dezvolt miastenia gravis. Paralizia periodic de tip hipokaliemic este
relativ frecvent ntlnit la populaiile de tip oriental Gaponezi, chinezi) (6).
Inconstant se descriu tulburri senzoriale de tip auditiv (hiperacu-
zie) sau olfactiv (hiperosmie).
r Excesul de hormoni tiroidieni intereseaz i scheletul, afectnd
coninutul de calciu i fosfor de la acest nivel. Pe lng mineralul osos,
poate fi compromis i matricea proteic. Leziunile osoase dezvoltate
sunt complexe (osteoporoz, osteomalacie, osteit fibrochistic).
Mixedemul pretibial sau dermopatia infiltrativ este o complica-
ie rar a bolii, ea manifestndu-se la aproximativ 4% din cazuri. De obicei
coexist cu oftalmopatia infiltrativ. Aceast leziune apare pe faa dorsal
a membrelor avnd aspect de edem violaceu ndurat, care nu Ias godeu
(vezi FOTO).
Acropachia, manifestare de asemenea rar a afeciunii, se ca-
racterizeaz prin tumefierea esuturilor moi i leziuni osoase (osteogene-
z subperiostaI). Se poate observa la nivelul minilor.
127
 PATOGENIA TIROTOXICOZEI BASEDOWIENE'
o serie de date pledeaz n favoarea unei ipoteze potrivit c
reia boala Graves'BasedoW este rezultanta unui defect imunologic
cu determinism genetic.
Att declanarea boUi, ct i evoluia sa sunt grevate de fac-
tori diveri ca: ereditateaj sexul i, probabil, stress-ul.
Studii populaionale evideneaz creterea incidenei bolii n rela-
ie cu prezena ahtigenului HLA OR3 (11).
Fig. ni'. 53. Boal Graves Basedow cu dermopatie infiltrativ la o bolnav
prezentt7d i oftalmopatie infiftrativ avansat
Afeciunea prezint agregare familial. Femeile sunt afectate mult
mai frecvent dect brbaii, raportul FIS fiind de 711 - 10/1. Sexul feminin
este interesat mai ales n perioadele de remaniere endocrin (pubertate,
sarcini, menopauz).
Brbaii sunt n general mai tardiv afectai, dar formele clinice
dezvoltate au alur evolutiv sever.
La bolnavi, preculil i n familiile acestora, se cohstat frecvent i
alte asocieri autoimune: diabet zaharal tip r, boal Addison autoimun, ti-
roidit Hashimoto, anemie pernicioas, miastenia graVis .a.
Relativ recent s-a demonstrat c agentul infecios Yersinia ente-
rocolitica deine capacitatea de a se lega de receptorul TSH, postulndu-
128
se astfel o prosibilintetvenie a sa n patogenia afeciunii (34).
Din anul 1930 pn n 1945 s-a crezut c tireostimulina hipofizar
ar putea fi respohsabil att de instalarea tirotoxicozei, ct i a oftalmo-
patiei.
Dozrile radiolmunologice ulterioare au relevat c n hipertiroidie
valorile TSH-ului sunt inhibate de valorile mari ale hormonilor tiroidieni cir-
cUlani.
n 1956 ADAMS i PURVES au descoperit n setul bolnavilor
cu boal Basedow prezena unei imunoglobuline(lgG) dotat cu ca
paciti tireostimulatoare, pe care au denumit-o LATS (Iong acting thy-
roid stimulator). .
Studii u'rte'r'ioare au relevat prezena mai multor clase de anticorpi
stimulatori, cei mai importani fiind TSAb (thyroid-stimulating antibodies).
(37)
Anticorpii care stimuleaz morfogeneza i funcionalitatea tiroid ia-
n sunt denumii i globuline tireostimulatoare (TSI =thyroid stimulating i-
munoglobulins).
TSlse leag de receptorul TSH dispus pemembrana folicula-
r. La acest nivel activeaz adenilciclaza, declannd o serie de
reactii care duc la aparitia guii, creterea vascularizatiei tiroidiene
i hipersecreie de hormoni tiroidieni. (19) ,
Prezenlaacestor anticorpi a fost demonstrat la 80-90% din-
tre cazurile de boal Graves'Basedow netratate. (37)
TSI dein pe lng valoarea diagnostic i capaciti prog-
nostice. Persistenta TSI n serul bolnavilor dup aplicarea unei cure de
antitircldiehe de sintez (6 - 12 luni) esle prediGtiv pentru o recidiv a a,
feciunii, rn timp ce dispariia lor din ser sugereaz un rspuns terapeutic
hun. (31)
Mecanismele imunologice care conduc la apariia TSI, precum i
intimitatea actiunii acestora, sunt controversate. (22, 33). Se discut des-
pre implicarea n acest proces a clasei a II-a de antigene HLA. Limfocitele
care infiltreaz glanda tiroid au capacitatea de a elabora diVerse citoki-
ne, care afecteaz att functia tiroidian ct i modul de exprimare al anti-
genului de ctre celulele tiroidiene. (23)
Volpe cCinslder c n patogen ia afeciunii ar putea interveni un
. deficit allimfocitelbr T supresoare antigenspecifice. (22).
129
 PATOGENIA OFTALMOPATIEI

n patogenia oftalmopatiei basedowiene sunt implicate mecanis-

me imune de tip umoral i celular, diferite de cele care induc tirotoxicoza.
(16)

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL TIROTOXICOZEI

Investigaiile metabolice uzuale relev hemogram cu discret le-'

ucopenie, limfocitoz, eosinofilie i bazofilie, iar lipemia i colesterolul
sunt sczute. Concomitent se observ hipoalbuminemie i scderea tole-
ranei la glucide.
Aceste investigaii pot fi completate de reflexograma achilian
(valori sczute) i de EKG.
Fig. nr. 54. Boala Graves'Basedow. Ecografie tiroidian (seciune
transversa/). Volum tiroidian 50 mi, se remarc hipoecogenitate difuz i
intens de aspect omogen.

n cadrul testelor tiroidiene cu valoare diagnostic, semna- DATE CLINICE

Im: - gu cu anumite particulariti
dozarea tireostimulinei hipofizare (TSH), (valori suprimate); - oftalmopatie (mai ales infiltrativ)
- semne periferice de hipertiroidie
dozarea tiroxinei plasmatice totale (TT4) i a triiodtironinei plas-

matice totale (TT3), (valori crescute);

uneori se impune determinarea fraciei libere hormonale (FT4, FT3),
l
ECOGRAFIE TIROIOIAN
cu valori de asemenea crescute. ""
- gu difuz hipoecogen
n cadrul metodelor in vivo, se practic:
ecografia tiroidian, care permite stabilirea volumului guii (mi), pre-
cum i a ecogenitii parenchimului; boala Graves'Basedow se carac-
terizeaz prin hipoecogenitate difuz, care se coreleaz ntr-o oare-
1
T8H
care msur cu severitatea tirotoxicozei; (vezi FOTO)
iodocaptarea (efectuat cu 1123, 1131 sau Tc99) i scintigrama nu se ~
. mai practic uzual n diagnosticul bolii Graves'Basedow. (vezi FOTO) TT4, TT3 i/sau FT4, FT3
La cazurile n care diagnosticul nu este clar, se impune efec-
tuarea testului de stimulare cu tireoliberin (TRH) (rspuns negativ).
~
H IPERTI ROI OI E
Investigaiile imunologice se refer att la dozarea TSI, pre-
cum i a anticorpilor anti-peroxidazici (anti TPO).
Stabilirea diagnosticului este facilitat de aplicarea algorit-
1 T81 prezeni n aer
muritor propuse de diveri autori. (Fig. nr. 56) BOALA GRAVE8'BA8EOOW
Fig. nr. 55. Algoritm util pentru diagnosticul bolii Graves'Basedow

130 131
 Fig. nr. 56. Boala Graves'Basedow. Scintigrama cu Tc 99 (scintigram Fig. nr. 57
efectuat n serviciul de medicin nuclear al Universitii Tehnice -
Munchen)

DIACNOSTICUL PARACLINIC AL
~-'...' OFTALMOPATIEI
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Pentru evaluarea oftalmopatiei i ncadrarea acesteia sunt nece-

sare investigaii complexe: .
n boala Graves'Basedow examenul histopatologic relev foliculi - exoftalmometrie
tiroidieni mici bordati de celule epiteliale nalte. Coloidul n cantitate redu- - ecografie orbitar
s are aspect vacu~lizat. Vascularizaia este bogat. n tabloul lezional.al - tomografie computerizat orbitar
afeciunii se mai constat infiltrate cu celule imunocompetente (limfocite - rezonan magnetic nuclear
i plasmocite), cu extensie variabil. Pe alocuri apar foliculi limfoizi. - evaluarea acuitii vizuale
- campimetrie
Tratamentul preoperator al bolii Basedow (iniial cu antitiroidiene - determinarea tensiunii intraoculare
de sintez, apoi cu soluie Lugol) induce anumite aspecte lezionale, care - fundul de ochi (FO) i tensiunea arterei centrale a retinei
pot creea unele dificulti n stabilirea diagnosticului morfologic. (TACR)

132 133
 DIACNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul pozitiv nu ridic probleme la cazurile care pre-
zint semnele majore ale afeciunii (gu, oftalmopatie, tirotoxicoz).
Probleme de diagnostic apar la bolnavii cu tablou clinic atipic sau
disociat.
Diagnosticul diferenial al sindromului tirotoxic impune
excluderea urmtoarelor afeciuni:
neurastenia (tahicardie intermitent, extremiti reci, gu absent, propiltiouracil. Aceste preparate inhib oxidarea i organificarea intrati-
parametrii funcionali tiroidieni n limite normale);
feocromocitomul (hipertensiune predominant diastolic important,
. gu absent, teste funcionale tiroidiene normale, creterea n ser a
catecolaminelor sau a metaboliilor n urin);
diabetul zaharat (lipsesc manifestrile tirotoxice clinice i de labora-
tor);
ciroza hepatic (gua este absent, hormonii tiroidieni n ser prezin-
t valori normale);
afeciunile mieloproliferative (gua este absent, iar funcia tiroidia-
n apare indemn);
bronhopneumopatia cronic obstructiv (BP~O) - funcia tiroid ia-
n este normal;
etilismul cronic, intoxicaia nicotinic.
Miopatia tirotoxic impune uneori diagnostic diferenial cu atro-
fia muscular progresiv (fasciculaia este prezent) i cu polimiozita
(biopsia muscular cu aspecte lezionale specifice).
Gua din boala Graves'Basedow trebuie uneori difereniat de
cea din tiroidita Hashimoto cu hiperfuncie (hashitoxicoz) sau de cea din
alte tiroidite (tiroidita de Quervain, tiroidita painless), n care tirotoxicoza
este pasager.
Diagnosticul diferenial al oftalmopatiei impune n exoftalmiile
unilaterale excluderea neoplasmului orbitar, a fistulelor carotico-cavernoa-
se, a trombozei de sinus cavernos, .a.
Exoftalmii bilaterale discrete pot fi ntlnite n BPCO, feocromoci-
tom, sindrom Cushing i ciroz hepatic.
134
TRATAMENT
Boala Graves'Basedow beneficiaz de trei metode terapeutice:
tratamentul medicamentos, terapia cu iod radioactiv i tratamentul
chirurgical.
TERAPIA MEDICAMENTOAS
n cadrul terapiei medicamentoase, cele mai eficiente droguri
sunt antitiroidienele de sintez (ATS). Cele mai larg utilizate fac parte
din clasa tionamide, fiind reprezentate de: carbimazol, metimazol i
roidian a iodului. n plus, propiltiouracilul blocheaz conversiunea perife-
ric T4 ---+ T3. (1)
Terapia se iniiaz cu o doz de atac, urmat de doze de ntrei
nere. Doza de atac este pentru propiltiouracil de 200-300 mg/zi, iar pen-
tru metimazol de 30-60 mg/zi. Carbimazolul este convertit in vivo n meti-
mazol. Dozele de ntreinere, care reprezint 1/2 - 1/3 din doza de atac,
se instituie dup aproximativ 6 sptmni.
Terapia cu ATS n boala Basedow este indicat la copii i ti-
neri care nu prezint gu sau au gui mici, n recidive postoperato-
rii, n sarcin (cu anumite precauii), n tirotoxicoza sever, n preg
tirea preoperatorie, dup aplicarea terapiei cu radioiod. (24)
Eficacitatea ATS se manifest dup o perioad de laten. La a-
proximativ 2 sptmni de la instituirea terapiei, se constat creterea n
greutate a bolnavilor i o diminuare a labilitii psihice i a palpitaiilor.
n cursul tratamentului cu antitiroidiene, gua scade n volum la
1/3 - 1/5 cazuri. La restul pacienilor se constat meninerea volumului ini-
ial sau chiar creterea glandei tiroide.
Eficacitatea tratamentului trebuie evaluat clinic i hormonal (T4,
T3, TSH). TSH-ul seric i rspunsul la TRH se pot menine subnormale
Wnp de cteva luni.
Durata unei cure de ATS este de minimum 12 luni - maximum
2 ani.
Unii asociaz terapiei de baz doze mici de tiroxin n scopul pre-
venirii hipotiroidiei i a creterii procentului de remisiuni.
Se citeaz o serie de factori predictivi pentru remisiunile de lung
durat: T3 - tirotoxicoza, guile mici, scderea n volum a guii sub
135
tratament, normalizarea testelor funcionale tiroidiene (restabilirea Iodul
TSH-ului i a testului de stimulare cu TRH), dispariia TSI din serul bolna-
vilor. (4, 2) .
Incidena recidivelor dup ATS este grevat de mai muli
Aciunea terapeutic a iodului se bazeaz att pe inducerea efec-
factori: severitatea tirotoxicozei, volumul mare al guii, aportul de iod, .a. tului Wolff-Chaikoff (inhibarea procesului de organificare), ct i pe blo-
carea eliberrii hormonilor tiroidieni sintetizai (efect precoce).
Conform unor date puin concordante, remisiuni de durat se obin la 30 -
50% dintre bolnavii tratai numai cu ATS (TAB: III, TAB. IV). lodul nu se administreaz ca tratament de fond al bolii Base-
Dintre efectele secundare ale ATS, se semnaleaz: agranuloci- dow. EI se recomand n criza tirotoxic (asociat tionamidelor), n pregti
rea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni i dup instituirea terapiei cu I
toza (1 % cazuri), artralgii, mialgii, hepatit colostatic, trombopenie,
131 (pn cnd efectele izotopului devin manifeste). Efectele secundare
etc. ale iodului sunt minore. (8)
n cursul terapiei cu ATS n doze mari, se poate instala hipotiroi-
dia n$oit de creterea n volum a guii. n aceste situaii se reduce doza
de ATS sau se asociaz terapiei de baz doze mici de tiroxin. Carbonatul de Utiu
Contraindicaiile tratamentului cu ATS sunt reprezentate de:
boala Base,dow la vrstnici (se prefer terapia cu radioiod), guile mari Se recomand n hipertiroidii severe, care necesit o corecie
care induc fenomene compresive, sarcina i perioada de alptare (contra- rapid a tirotoxicozei. Preparatul poate fi administrat singur sau asociat cu
indicaie relativ), bolnavi necooperani, agranulocitoza i hepatita tionamide. Rezultate bune se obin n tirotoxicozele severe.
colestatic icterigen (contraindicaii absolute).
Glucocorticoizii
TAB. IX Incidena recidivelor n boala Basedow dup tratament cu
antitiroidiene de sintez Glucocorticoizii inhib att eliberarea hormonilor tiroidieni ct i
conversiunea periferic a tiroxinei n triiodtironin. Cele mai bune rezulta-
Autor .. Ari Nr~ cazuri . ....
Recidive te se obin n cazul asocierii lor cu ATS i iod. Aceste droguri se adresea-
Solomon 1953 176 46% I z unor cazuri selecionate (criza tirotoxic, oftalmopatie infiitrativ seve-
r, .a.).
Cassidy 1970 93 64%
Alexander 1970 48" 52%
Hackenberg 1973 80 40% Beta-blocantele
Yamamoto 1979 103 33%
Schumm 1985 400 46% Beta-blocantele reprezint o medicaie adjuvant, care inhib
Schleusner 1990 451 50% efectele catecolaminelor la nivel de receptor, interfernd totodat i
conversiunea periferic a hormonilor tiroidieni.
Sunt indicate, n general, n toate formele de tirotoxicoz i
n mod special n hipertiroidiile severe i la bolnavii cu cardiotireoz.
TAB. X Influena duratei terapiei cu antitiroidiene de sintez asupra
Preparatul cel mai utilizat este propranolul (40 - 80 mg/6 - 8 ore). Efecte
frecvenei recidivelor n boala Basedow - studiu prospectiv
bune se obin i cu beta-blocante selective de tip atenolol sau metoprolol.
...... .....
(27)
Durata Numr cazuri Recidive
tratamentului Dup tan 2 ani 2-10 arii
Terapia cu radioiod
1 an 151 28% 33% 43%
2 ani 163 26% 31% 46%
Tratamentul cu radioiod, care produce o tiroidectomie iradi-
3 ani 86 27% 33% 48% i
ant este o metod terapeutic lipsit de riscuri majore.

<,
136 137
 40,% (5).
Doza de iod eficace trebuie s ating 5-6 mCi 1131 n glanda tiroi-
Dozele mari de radioiod compromit rezerva funcional tiroidian,
d la 24 h de la administrare.
inducnd, uneori, i o tiroidit de iradiere, capabil s agraveze boala de
n eventualitatea persistenei hipertiroidiei, doza se poate repeta.
baz.
'" Terap.ia cu radioiod prezint att avantaje ct i dezavantaje
TAB. XI. Avantaje i dezavantaje ale terapiei cu radioiod i ale
fat de tiroidectomie (TAB. XI)
tiroidectomiei aplicat bolii Graves'Basedow
(Kaplari i colab., 1995, modif.) o , Tratamentul cu 1131 este contraindicat la gravide, n perioada de
'" .Iactai~j la, bolnavifoa.rte tineri (contraindicaie relativ)., nguile foarte
voluminoase i la cazurile cu tirotoxicoz sever. (24)
" Doza de Momen":
,1131'. ' t J l a p a r j -
compricajj' ,fobservaif"
, Metbd
,terape~ ,'Importana ',' iei rezul':' "TRATAMENTUL ORBITOPATIEI INFILTRATIVE
lItic' tiroidec:- "tatelor '
tom'ei ' f~,'"
mortalitate < 1%
, tiroidecto- -hipotiroidie Metodele terapeutice care se adreseaz tirotoxicozei (ATS,
Trata- mie subto- definitiv 20-30% radioiod, tratamentul chirurgical) influeneaz prea puin evoluia of-
ment tal -hipertiroidie re- se prefer la talmopatieiilJfiltrative~ cu excepia hipotiroidiei. Hipotiroidia deine
chirur- (excizie de precoce cidivat < 15% bolnavi tineri efecte nefavorabile asupra oftalmopatiei.
90 - 95% -parez corzi vo- i gravide n linii mari msurile terapeutice ale oftalmopatiei sunt: corticote~
gical
din gland) cale 1% rapia, iradierea retrobulbar, terapia imunosupresoare i plasmafereza.
-hipoparatiroidie Rezultatele ,tiroidectomiei foarte extinse (near total thyroidectomy) sunt
1% discutabile.
-hipotiroidie -contraindicat Mstlrile terapeutice folosite n oftalmopatiesunt mai ales de or-
definitiv 50-70% la copii i din simptomatic, acestea adresndu-se opririi evoluiei bolii.
Radio- cteva (incidena. crete gravide , - Rezultate relativbune,s-auobinut cu glucocorticoizi n doze
iodte- 5 -10 mCi spt- progresiv" n -bolnavii ne- mari (Prednison 120~140 mg/zi p.o.) cu reducere progresiv. pn la
mni timp) cesit supra- dozeJe minime eficace. Corticoizii mai'pot fi administrai pe cale subcon-
rapie
luni -nu este exclus veghere a la jUl1ctival sau retroorbitar. .
reci diva lon~ "Efectele terapeutice aJe ciclosporinelor sunt mai modeste dect
cele obinute princorticoterapie (17).
Iradierea orbitar extern mai rar aplicat are rezultate mediocre.
Aceast modalitate de tratament este indicat urmtoarelor
, "
. CazurHe cuevofuie malign beneficiaz de proceduri chirur-
'forme de hipertiroidie: gicale ,complexe: decompresiune orbitar, intervenii de corecie
gui mari cu fenomene compresive (i contraindicaii operatorii); asupra musculaturii extraoculare, blefarorafie.
gui recidivate postoperator;
cazuri nerezolvate prin terapia cu A T8 corect efectuat;
cazuri cu gui nodulare. (29) .
ADENOMULTOXIC .
Hipotiroidia iatrogen reprezint un efect nedorit al acestei forme ". ',,;~:

de tratament. Dac incidena sa este de 10 - 12% n primii doi ani de la a-

' .. ",

incidena adenomului toxic este grevat de aportul iodat, ea fiind

plicarea terapiei, ulterior ea crete cu 3% / an." Dup 5 ani de la aplicarea
crescut n zonele geografice carenate n iod. Dac n Marea Britanie
tratamentului, incidena hipotiroidiei poate atinge 30%, iar dup 10 ani,

139
138
frecvena acestei afeciuni este de 5%, n Austria atinge 46% (dintre toate
hipertiroidiile) (12, 28).
Afeciunea intereseaz mai frecvent decadele 3 i 4 de vrst, iar
tabloul clinic se constituie mai tardiv dect n boala Basedow.
Din punct de vedere clinic, bolnavii prezint gu uninodu-
Iar, bine delimitat, ferm, mobil cu deglutiia. Restul glandei tiroi-
de nu se palpeaz.
Din punct de vedere histopatologic, formaiunea este un adenom
folicular tiroidian. .
Evoluia natural a bolii are un caracter lent progresiv, ea desf
urndu-se pe parcursul mai multor ani. Formaiunea nodular crete n ~

timp. Dac iniial nodului este "cald" scintigrafic, ulterior el devine ~

"fierbinte" (hipercaptant), inhibnd n totalitate parenchimul tiroidian

nconjurtor. Tirotoxicoza se instaleaz la un anumit volum al ade-
nomului (diametru de 2,5 - 3 cm) (vezi FOTO).
Diagnosticul de laborator este diferit, n funcie de stadiul afec-
iunii. Iniial concentraia hormonilor tiroidieni n plasm este normal,
constatndu-se doar o uoar scdere a TSH-ului. La cazurile cu noduli
mici, indicii de iodocaptare sunt normali, dar nu se inhib dup adminis-
trarea exogen de hormoni tiroidieni. esutul perinodular, n schimb, rs
punde la inhibitie.
n faza tirotoxic TSH este sczut, valorile hormonilor tiroi-
dieni periferici fiind crescute. Uneori se constat valori normale ale T4 - 'E'

ului i crescute ale T3 - ului. Se consider c adenomul toxic reprezin-

t cea mai frecvent cauz de T3 - tirotoxicoz.
Dup testul cu TSH (administrat pareQ.eral timp de 3. zile),. se
poate evidentia parenchimul tiroidian paraadenomatos. Fig. nr. 58. Adenom toxic. Scintigfam Tc99 (scintigram efectuat n
n unele cazuri se produce o necrozare spontan a formatiunii serviciul de medicin nuclear al Universitii Tehnice - Munchen)
adenomatoase, cu dispariia semnelor de tirotoxicoz. n aceste circum-
stane, scintigrama relev o zon "rece", care ridic problema unui carci-
nom tiroidian. Ulterior aceast zon sufer un proces de calcificare, care
poate fi evideniat radiologic. CUA TOXIC MUL TINODULAR
Tratamentul adenom ului toxic const n ablaie chirurgical
sau radioiod. Terapia chirurgical se prefer n nodulii mari i sub vrsta (CUA HIPERTIROIDIZAT)
de 20 de ani. (10)
Tratamentul iradiant are rezultate foarte bune. Incidena hipotiroi-
diei dup 1131 este sczut. (9, 14) Gua toxic multinodular se dezvolt pe fondul unei gui
Perioada de restabilire a axului hipotalamo-hipofizar tiroidian, du- nodulare cu eutiroidi.e(sporadic sau endemic).
p intervenie, este n medie de un an. Profilaxia recidivei se face prin ad-
Afeciunea este. caracterizat de heterogenitate morfo-funcional
ministrare de iod (100 - 200 Ilg/zi) sau de L-tiroxin (50 - 100 Ilg/zi). (29) asociat autonomiei funcionale. Tirotoxicoza se instaleaz lent (Ia ma-
joritatea cazurilor) sau brusc, aspect ntlnit dup expunere la cantit-

140 141
ti crescute de iod.
, Afeciunea prezint dou variante cu substrat morfologic particu-
lar. Una dintre acestea se caracterizeaz printr-o captare difuz i uor
neomogen a izotopului, care nu este afectat de administrarea exogen
de hormoni tiroidieni.
Din punct de vedere histopatologic se evideniaz multiple agre-
gate foliculare cu epiteliu hiperplazic, ntre care se interpun formaiuni no~
dulare.
Cea de-a doua variant prezint scintigrafic mai muli noduli ac-
tivi, cu absenta captrii n restul parenchimulu. Histopatologic se constat
c ariile funcionale dein o structur adenomatoas.
Comparativ cu boala Graves'Basedow severitatea tirotoxicozei
din gua hipertiroidizat este moderat.
Afeciunea este mai frecvent dup vrsta de 50 de ani, instaln-
du-se la bolnavi purttori ai unei gui cu eutiroidie. Femeile sunt afectate
preferenial.
Tabloul clinic este dominat de complicaii cardiovasculare
(tahiaritmii, n special fibrilaie atrial, cu sau fr insuficien cardiac).
Concomitent bolnavii acuz astenie muscular.
Datorit volumului guii i a evoluiei sale frecvent retrosternale,
apar diverse fenomene de compresiune.
Palpatoriu, gua este relativ mare i de aspect multinodular; la a-
proximativ 20% cazuri glanda tiroid, de consisten ferm i aspect neo-
mogen, este doar discret hipertrofiat.
Investigaiile hormonale relev o s~dere discret a TSH~ului
cu creterea FT4. Indicii de iodocaptare au o utilitate diagnostic limitat,
ei prezentnd valori normale sau discret crescute.
Tiroidectomia iradiant conduce la rezultate bune cu toate c e-
xist numeroase controverse privind doza de radioiod cu care se obine
eutiroidizarea. Administrarea de 1131 este precedat de administrarea de
ATS, care se reiau la o sptmn, pentru o perioad de 6-8 sptmni.
Tratamentul chirurgical impune o atent pregtire preopera-
torie mai ales la bolnavii cu manifestri obstructive sau visceralizri
cardiace.
Complicaiile postoperatorii sunt similare celor descrise la trata-
mentul chirurgical al bolii Graves'Basedow, diferit fiind incidena acesto-
ra. Profilaxia recidivei (mult mai rar) este preferabil s se fac cu iod
(100 - 200!-1g/zi) din cauza vrstei mai naintate a pacienilor.
142
INDICATII CHIRURGICALE N HIPERTIROIDn
Pornind de la concepia actual asupra patogen iei bolii, terapia
are ca obiectiv s reduc secretia hormonal excesiv a tiroidei p-
n la valorile normale. '
Metoda de tratament trebuie s fie individualizat dup caz,
innd seama de indicaiile particulare i de avantajele i dezavantajele
fiecrei metode pentru bolnavul respectiv.
Pentru a face o indicaie terapeutic ct mai potrivit i pentru a
evalua rezultatele tratamentului este necesar o ncadrare diagnostic ct
mai exact.
Unele cazuri constituie de la nceput contraindicaii pentru o anu-
mit metod (ex.: IRA i chirurgia la copii, IRA la femeia nsrcinat etc.).
Pentru alte situaii, suficiente* elemente favorizeaz o anumit
metod (de pild chirurgia pentru ATT ) sau pentru guile hipertiroidizate
i basedowificate multinodulare sau cu compresiune.
n fine, n alte situaii, decizia pentru o metod sau alta este mai
greu de luat; n asemenea cazuri trebuie nceput cu un tratament medical
(ATS) i numai n caz de eec a acestuia se trece la o metod radical
(IRA sau chirurgiar
Indicaiile tratamentului chirurgical acceptate de majoritatea
chirurgilori endocrinologilor pot fi astfel sistematizate:
a) Indicaii absolute i preferenial chirurgicale: formele anatomo-
clinice n care tratamentul chirurgical reprezint soluia terapeutic unic
sau preferenial: , .
- hipertiroidii cu tiroid'malign sau suspect de malignizare;
- hipertiroidii cu adenom toxic unic (nodul de cel puin 3 cm) sau
multiplu (gua toxic multinodular);
- hipertiroidii cu hipertrofie tiroidian compresiv sau retroster-
nal;
- hipertiroidii cu visceralizri cardio-vasculare (cardiotireoze);
- hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect
efectuat timp de maximum doi ani, sau care recidiveaz frecvent dup
tratament medical.
Rezult c n grupul de indicaii prezentat mai sus intr mai ales
formele clinice cu modificri morfologice tiroidiene profunde i ireversibile
uneori cu complicaii locale i formele cu complicaii viscerale.
ATT =adenom toxic tiroidian
143

b) Indicaii relative: toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie apre-
ciat de ctre endocrinolog i chirurg de la caz la caz - cu excepia con-
traindicaiilor absolute asupra crora vom reveni. Datorit posibilitilor
sporite de care dispune n prezent terapia medical a hipertiroidiilor
(ATS i IRA), indicaiile chirurgicale relative au diminuat substanial.
Formele cu exoftalmie vor fi nti tratate medical (cu mijloace conservati-
ve) i dup reducerea hipertiroidiei i exoftalmiei se va recurge eventual
la tratamentul chirurgical sau la terapia cu IRA.
n cazul unei hipertiroidii survenit n timpul sarcinii, se pot utiliza
ATS, sau, n formele grave, tratamentul chirurgical la sfritul celui de-al
doilea trimestru sau la nceputul celui de-al treilea trimestru de sarcin.
Noile achiziii n fiziopatologie, explorare i terapie pretind o
revizuire permanent a indicaiilor i a metodelor de tratament. A fa-
ce o terapie adaptat bolnavului pe baze raionale i a nu abuza de o
metod sau alta, este o obligaie a fiecrui medic.
c) Contraindicaiile interveniei chirurgicale n hipertiroidii:
formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca unic
sau aproape unic manifestare a bolii);
formele fr hipertrofie tiroidian (pretind o examinare local foarte
atent de ctre un clinician versat i confruntare clinico-scintigrafic i
ecografic);
formele asociate cu alte boli mai. grave (neoplazii cu alte 10calizri,
insuficien renal, tuberculoz evolutiv etc.);
formele ntlnite la copii i adolesceni pn la 16 ani, cu excepia 2.
formelor nodulare (intervenia poate duce la dezechilibre endocrine,
greu de controlat);
forme cu disfuncii pluriendocrine;
formele asociate cu boli psihice.
Tratamentul chirurgical odat stabilit, pentru obinerea unei
rate ct mai mari de vindecri de bun calitate i stabile, trebuie s
se asigure:
- o bun pregtire preoperatorie;
- alegerea unui moment operator potrivit;
- o atent ngrijire postoperatorie i
- supravegherea bolnavilor operai (vezi cap. Supravegherea).
Tiroidectomia cu indicaie corect n hipertiroidii - dup o
bun pregtire preoperatorie i o urmrire postoperatorie a reabilit
rii - are un efect pozitiv i de durat n majoritatea cazurilor asupra
ntreguluLorganism, n sensul restabilirii unei activiti funcionale a
144
organelor cointeresate n timpul mbolnvirii.
Fa de tratamentul conservativ cu IRA i ATS, tiroidectomia are
unele avantaje:
rezolv mai rapid tireotoxicoza;
pstreaz o cantitate de esut relativ sntos capabil s asigure nece-
sarul hormonal al organismului;.
instaleaz postoperator un nou echilibru neuro-endocrin, uor contro-
labil medicamentos i cu potenial normal de adaptare al organismului
la solicitrile endogene i exogene;
nu are efecte toxice asupra organismului;
nltur riscul cronicizrii ulterioare;
frecvena recidivelor mult mai mic dect dup tratamentul conserva-
tor;
complicaiile postoperatorii la o tehnic chirurgical de calitate sunt
mai puin frecvente dect suferinele posibile instalate dup terapia
conservatoare, cu ATS i IRA.
BIBLIOGRAFIE
1. ABUID J., LARSEN P.R. Triiodolhyronine and thyroxine in hyperlhyroidism. Compari-
son of the acute changes during therapy wilh antithyroid agents. J. Clin. Invest., 54:
201 - 208, 1974.
BARNES HV, BLEDSOE T. A simple test for se/ecting the thionamide - schedule in
thyrotoxicosis. J. Clin. EndocrinoL Metab., 35: 250 - 255, 1972.
3. BROCHMANN H., BJORO T., GAARDER P.I., HANSON F., FREY H.M. Prevalence
of thyroid disfunctions in elderly subjecls. A randomized sludy in a Norwegian rural co-
mmunity (Nacroy). Acta Endocr. (Copenhagen), 117, 7 - 12, 1988.
4. BOULARD C. La maladie de Basedow el son traitement. Ubrairie Maloine SA Paris
1969.
5. BOWERS R.F. Hyperlhyroidism: comparative results of medical (1 131) and surgical
therapy. Ann. Surg., 1965, 162: 478.
6. CALOGHERA C. Boala Basedow. Tez de doctorat, 1. M. Timioara, 1958.
7. CALOGHERA C., MOGOANU A., BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor.,
cap. Hipertiroidiile, 94 - 116, Ed. Facla 1976.
8. CHARREIRE J., KARSENTY G., BOUCHARD P., SCHAISON G. Effect of Carbimazo-
le treatmenl on specific and nonspecific immunological parameters in patients with
Graves'disease. Exp. Clin. Immunol., 57: 633 - 638, 1984.
9. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU D., TARCOVEANU E., DANILA N., ANDRONIC
D., n colab. cu ZBRANCA E., NICULINA FLOREA, MARIA RUSU Modern Trend in
the surgical treatmenl of Graves (Basedow) disease, n voI. "Diagnostic i tratament n
patologia tiroidian" ; "Osteoporoza" ; Simpozionul Naional de Endocrinologie i al XII
- lea Simpozion de Endocrinologie Clinic - lai, 5 - 6 mai 1995, 390 - 391.
145
10. DAMIAN AL. cap. Tratamentul chirurgical n tireopatii. 427 - 432 n "Tratat de Endocri-
nologie", sub redacia t. M. Milcu , Ed. Academiei Romne, 1992.
11. DAM lAN AL. Tehnica chirurgical n bolile tiroidei. Imporlana deosebit pe care o are
n vindecarea afeciunilor chirurgicale ale acestei glande, n voI. "Diagnostic i trata-
ment n patologia tiroidian"; "Osteoporoza"; Simpozionul Naional de Endocrinologie
i al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinic - lai, 5 - 6 mai 1995, 378 - 380.
12. DIACONESCU M.R. Tratamentulchirurgical al hiperliroidiilor. Tez de doctorat. I.M.F.
lai,1974.
13. DIACONESCU M.R. Chirurgia tiroidian n 1995- Posibiliti i limite, n voI.
"Diagnostic i tratament n patologia tiroidian"; "Osteoporoza"; Simpozionul Naional
de Endocrinologie i al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinic - lai, 5 - 6 mai
1995, 381 - 389.
14. DUNN J.T., CHAPMAN E.M. Rising incidence of hypothyroidism after radioactive - io-
dine therapy in thyrotoxicosis, New Engl. J. of Med., 271: 1037 - 1042,1964.
15. ENGEL AG. Neuromuscular manifestations of Graves'disease. Mayo Clin. Proc., 47:
919 - 927, 1927.
16. FORRESTER J.V., SUTHERLAND G.R., Mc DOUGALL I.R. Dysthyroid ophtalmo-
pathy: orbital evaluation with beta-scan ultrasonography. J. Clin. Endocrino!. Metab.,
45: 2.21 - 224, 1977.
17. GHARIB H. Nodulii tiroidieni: Management - Controverse, n voI. "Diagnostic i
tratament n patologia tiroidian"; "Ostcoporoza"; ~impozionul Naional de Endocrino-
logie i al XII -lea Simpozion de Endocrinologie Clinic - lai, 5 -6 mai 1995; 59 -70;
18. FRADKIN J.E., WOLFF J. lodine-induced thyrotoxicosis. Medicine (Baltimore), 62: 1 -
20, 1983.
19. GOLDSTEIN R., HART I.R. Follow-up of solitary autonomous thyroid noduls treated
with 1131 . N. Engl. J. Med., 309: 1473 - 1476, 1983.
20. GORMAN CA, ROBERTSON J.S. Radiation dose in the selection of 1131 or surgical
treatment for toxic thyroid adenoma. Ann. Intern. Med., 89: 85 - 90, 1978.
21. GRUMET F.C., PAUNE R.O., KONISHI J., KRISS J.P. HLA antigens as markers for
disease susceptibility and autoimmunity in Graves'disease. J. Clin. Endocrinol. Me-
tab., 39: 1115 -1119,1974.
22. HALL R. Hyperlhyroidism, pathoge'!esis and diagno*.ls. Br. Med. J., 743.- 745, 1970.
23. HARRISON T.S. Hyperlhyroidism. In: SABISTON D.C. Davi~ ":;.~::;tophers Textbook of
Surgery. Ed. Saunders, Philadelphia, 1972.
24. HERSMAN J.M. The treatment of hyperlhyroidism. Ann. Intern. Med., 64: 1306 - 1314,
1966. . CARMEN VULPOI, MARIA RUSU Hyperlhyroidism in nodular goiter, n voI. "Diagnos-
25. HORTOLOMEI N., JUVARA 1., i L1TARCZEK G. Tratamentul chirurgical al
hiperlireozelor. Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1954.
26. HUYSMANS DA, CORSTENS F.N., KLOPPENBORG PW. Long-term/follow-up in
toxic solitary autonomous thyroid nodule treated with radioactive iodine. J. NucI.. Med.,
32: 27 - 30,1991.
27. IONESCU B., DUMITRACHE C. Diagnosticul bolilor endocrine. Ed. Didactic, Bucu-
reti, 1988. . effects of propranolol, alprenolol, sotalol, atenolol and metopro/ol on serum T3 and se-
28. JACOBSON D.H., GORMAN CA Endocrine ophtalmopathy: Current ideas concer-
ning etiology, pathogenesis and treatment. Endocr.Rev., 5: 200 - 220, 1984.
29. KANALY G., BEYER J. Immunosuppressant therapy of thyroid eye disease. Klin.
Wochenschr., 66: 1049 - 1059,1988.
30. KAPLAN E.L., HARA H., ITO KOICHI Surgery of the thyroid, in Endocrinology, DE
GROOT L. , (Ed.), third ed., W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 900 - 914,1995.
31. KOSUGI S., BAN T., KOHN L.D. Identification of thyroid stimmulating antibody-speci-
fic interaction sites in the N-terminal region of the thyrotropin receptor. MoI. Endocri-
noI., 7: 114 -130,1993.
146
32. LARSEN P.R., INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinolo-
gy, WILSON J.D., FOSTER DW. (Eds) 8th ed., W.B. Saunders Comp . Philadelphia,
357 - 487,1992.
33. LAZR C., STRAT V., CHIFAN M., DOLINESCU C., DIACONESCU M.R.,
MUNTEANU O., PENCEA VERA i BARAN TR. Experiena noastr n chirurgia glan-
dei tiroide. Valoarea metodelor actuale de explorare n stabilirea indicaiei terapeutice.
Chirurgia, 1974, 23 - 591.
34. LEE T.C., COFFEY R.I., MACKIN J. i COBB J. The use of propranolol in the surgical
treatment ofthyrotoxic patients. Ann. Surg., 1973, 177 - 643.
35. LENNQUIST S., JORTSO E., ANDERBERG B., SMEDS S. Betablockers compared
with antithyroid drugs as preoperative treatment of hyperlhyroidism: Drug tolerance,
complications and postoperative thyroid function. Surgery, 98: 1141, 1985.
36. LEVIN R.M. Thyrotoxicosis in the elderby. J. Amer. Geriat. Soc., 35: 587 - 589, 1987.
37. MARTIN A, DAVIES T.E. T cells and human autoimmune thyroid 'disease. Emergy
data show lack of need to invoke suppressor T cells problems. Thyroid, 2: 247 - 261,
1992.
38. MENG W. Hyperlhyreose in SchilddrOsenerkrankungen. MENG W. (Ed), Gustav Fis-
cher Verlag Jena - Stuttgart, 135. - 210, 1992.
39. MILCU ST. M. Patogenia unic i evoluia n stadii a hiperliroidismului. Studii i
Cercet. Endocrinol.,1954, nr. 1- 2.
40. MILCU ST. M., IOANITOIU D., ESANU C. Contribuii la stadiul visceropat al hiperliroic
dismului. Stud. Cercet. Endocrinol., 1962, 13 - 45.
41. MILCU ST. M. Endocrinologie clinic. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967.
42. MOGENSEN E.F., GREEN A The epidemiology of thyrotoxicosis in Denmark. Inci-
dence and geographical variation in the Funem Region 1972 - 1974. Acta Med.
Scand., 208: 183 - 186, 1980. .
43. MUREAN 1., CALOGHERA C. i TAuSK H. Rezultate tardive ale tratamentului chi-
rurgiCal n boala Basedow. Stud. Cercet. Med. Acad. R.P.R., Baza Timioara, 1958,5
- 191.
44. MUREAN 1., i CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale n boala
.Basedow. Chirurgia ,1962 , 11 - 383.
45. MUREAN 1. i CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate. Chirurgia, 1963, 12 - 555.
46. MUREAN 1. i CALOGHERA, C. Adenomul toxic tiroidian. Timioara Med., 1969, 12 -
247.
47. NICUlESCU O., CHIFAN M., LAZAR C., FILIP V., BRADEA C., ZBRANCA E.,
tic. i tratament n patologia tiroidian"; "Osteoporoza";. Simpozionul Naional de
Endocrinologie i al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinic - lai, 5 - 6 mai
1995,394 - 395.
48. NIXON D.w., SAMOLS E. Acral changes associated with thyroid disease. JAMA, 212:
1175 -1181,1970. .
49. PERRILD H., MOLHOLM HANSEN J., SKOVSTED L., CHRISTENSEN I.K. Different
rum rT3 in hyperlhyroidism. Clin. Endocrinol., 18: 139 - 142, 1983.
50. POHL G., GALVAN G., STEINER H., SALIS - SAMADER R. Das autonome Adenom
der SchilddrOse im Strumaendemiegebiet. Deutsche Med. Wschr., 98: 189 - 193,
1973. .
51. POPESCU A Tratamentul chirurgical n boala Basedow (observaii critice). Timioara
Med., 1970, 15 -153.
52. REINWEIN D. SchilddrOse. n Klinische Endokrino/ogie, REINWEIN O., BENKER G.
(Eds.), Schattaver, Stuttgart - New-York, 77 - 139, 1992.
53. RHONE D.P., BERLINGER F.G., WHITE F.M. Tissue sources of elevate serum alka-
147
 line phosphatase activity in hyperlhyroid patients. Am. J. Clin. Pathol., 74: 381 - 386,
1980.
54. SEDGWICK CORNELIUS E. Surgery of the Thyroid gland W.B. Saunders Company

55.
Philadelphia, London ,Toronto 1974, cap. Thyorid Tumors 133 - 152.
SRIDAMA V., De GROOT L.J. Treatment of Graves'disease and the course of ophta/-
"
56.
mopathy. Am. J. Med., 87: 70 -73,1989.
VOLPE R Immunology of human thyroid disease, n Autoimmune Diseases of the En-
CANCERUL TIROID lAN
docrine System, VOLPE R (Ed), Boca Raton, CRC Press, 73 - 239, 1990.
57. WEETMAN A.P., BENNET G.L., WONG W.L.T. Thyroid follieular produce inlerleukin -
8. J. Clin. Endocrinol. Metab., 75: 328 - 330,1992. .
58. WEISS M., INGBAR S.H., WINBLAD S., KASPER D.L. Demonstration of a saturable
binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica. Science, 219: 1331 - 1333, 1983. Cancerul tiroidian se plaseaz n atenia cercettorilor tiroi-
59. WERNER S.C. Hyperlhyroidism. n WERNER, S.C. i INGBAR S.H. The thyroid. Ed. dologi i onco)ogi din mai multe motive:
Harper & Row, New - York, 1971.
60. WIERSINGA W.M., SMITH T., van der GAAG R, KOORNNEEF L. Temporal relation- 1. incidena acestuia a crescut semnificativ, strnind interesul pentru
ship between onset of Graves'ophtalmopathy and onset of thyroidal Graves'disease. cercetarea factorilor etiopatologici i pentru gsirea unor procedee te-
J. Endocrino!. Invest. , 11: 615 - 619, 1988. rapeutice eficiente;
61. ZAKARIJA M., Mc KENZIE J.M., BANOVAC K. Clinical significance of assay of thy-
2. afecteaz toate grupele de vrst i are frecvena crescut la ti-
roid -. stimulating antibody in Graves'disease. Ann. Intern. Med., 93: 28 - 32, 1980.
62. ZAKARIJA M., GARCIA A., Mc KENZIE J.M. Studies on multiple thyroid ce/l membra-
neri; .
ne directed antibodies in Graves'disease. J. Clin. Invest., 76: 1855 - 1891, 1985. 3. proliferarea malign aparine unei glande endocrine cu structur
histo!ogic complex, supus influenei de aciune a unor factori
multipli: genetici (ereditari), cibernetico-informaionali-neuroendocrini
(factori hormonali, factori de cretere, stress etc), biochimici (homeo-
stazie intern), ecologici (geografici, alimentari, poluani, clim etc).

Aceste particulariti explic n parte, multitudinea de tipuri

histopatologice ale cancerului tiroidian. Diversitatea histopatologic
a determinat perfecionarea continu a clasificrilor i abordarea in-
dividualizat a problemelor de biologie neoplazic. Ea explic toto-
,-'-:
dat diversitatea mare de comportament clinic, necesitatea unei
strategii terapeutice adaptate cazului i variaiile mari ale rezultate-
lor terapeutice i n consecin ale prognosticului.

Cercetrile clinico-morfologice se asociaz cu cercetrile qe pro-

funzime la nivel celular n scopul elucidrii etiopatogeniei i a variabilitii
comportamentului biologic. Prioritare sunt cercetrile care vizeaz rolul
iradierii tiroidei, al factorilor de cretere n proliferarea malign, cercetrile
genetice i cercetrile de biologie molecular.

n Clinica Il Chirurgie U.M.F.Timioara cancerul tiroidian a avut n perioada pn

n 1975 o inciden de 2,99% fa de totalul afeciunilor tiroidiene operate, pe cnd n inter-
valul 1978-1995 incidena acestuia a crescut la 6,06%.

148 149

ETIOPATOCENIA CANCERULUI TIROIDIAN
II
Viziunea actual asupra cancerului este aceea de a-I concepe ca
pe un proces plurietapizat.
Ideea principal este c tendina de a dezvolta cancer are o
baz genetic declanat de factori interni sau externi (iradiere, viru-
suri, factori de cretere etc.).
Dezvoltarea -cancerului este un proces complex, pe mai mul-
te etape, care implic n primul rnd molecula de ADN, respectiv aa
numitele "oncogene" i "antioncogene" i efectele acestora asupra
genelor care afecteaz creterea, comportamentul i rspunsul imu-
nologie al tumorii. Supresia funciei "antioncogenelor" pare s fie
"cheia" dezvoltrii maligne.
1. Cercetri genetice n cancerogeneza tiroidian
*
Tumorile tiroidiene pot s exprime produse oncogene mutante
cunoscute a fi asociate cu cancerele. Au fost evideniate n general, mai
mult de 30 oncogene diferite (John D. Baxter, 1991).
50% din tumorile care includ carcinoame foliculare, papilare i ne-
diferentiate precum i adenoame micro- i macrofoliculare sunt cunoscu-
i ***
te c exprim produsele oncogenei mutante "ras". Mutaiile oncogene
"ras" nu au fost gsite n hiperplazii macrofoliculare, care se transform
rar sau aproape deloc spre tumori maligne (John O. Baxter, 1991).
n anul 1987, Lemoine N.K. i Wynford-Thomas au publicat un
studiu despre oncogenele activate n tu morile tiroidiene umane. Ei au in-
vestigt baz~t~ moleculare ale cancerului tiroidian folosind transferul ge-
nomic ADN . Moleculele mari de ADN din tu morile tiroidiene umane au
fost transferate n fibroblatii netransformai de oarece folosindu-se teh-
nica coprecipitrii calciului-fosfat. A.utorii concluzioneaz c la om, cance-
rul tiroidian are o surprinztor de mare inciden a activitii de transfor-
Expresivitate = tipul sau gradul de manifestare fenotipic a unei caracteristici
controlat de o gen.
Oncogene =gene care induc transformarea canceroas celulelQr.
_ Mutatie-= schimbare chimic specific a unei gene..
*".. Tra~sfer n genetic, proces care poate implica transferul dintr-un genotip n
= Transfecie = termen utilizat pentru indicarea fenomenului de transformare a
altul de material genetic: cromozomi, gene, catene de ANO sau secvene de nucleotizi.
150
*
mare detectabil prin metode de transfecie . Ei au gsit c gena "Ha-
ras" s-a dezvoltat n cteva cazuri de carcinom folicular.
John D. Baxter (1991) a remarcat c o oncogen nou a fost de-
tectat recent n carcinoamele tiroidiene papilare. Aceasta a rezultat prin-
tr-o rearanjare a unei secvene amino-terminale necunoscute cu domeniul
tirozin-kinazei al protooncogenei "ret" care a fost gsit activat pe baza
rearanjrii n alte cancere.
Unii virui oncogeni induc sinteza unor proteine care pot i-
nactiva genele antioncogene, declannd transformarea malign ce-
lular. De asemenea, _oncogenele pot fi transportate n celul de virui
(numii oncovirui sau virui tumorali). .
Virusul poate s induc un status particular celular prin integrarea
fragmentelor de ADN strine astfel nct s afecteze funcionarea genelor
gazdei. Cele mai bine caracterizate produse virale i virui care inactivea-
z produii antioncogeni sunt: adenovirusul E1A, antigenul T al simian vi-
rusului 40 (SV 40) i produii papillomavirusului uman. Introducerea anti-
genului T al SV 40 n tiroida de oarece produce tumori ale glandei. Viru-
sul Sarcoma Murine Kirsten (KiMSV) poate s transforme celulele e-
piteliale "in vitro" i s induc sarcoame i carcinoame "in vivo".
n anul 1987, C. Portella i colab. public un studiu de investiga-
re a carcinogenezei tiroidiene cu KiMSV prin injectare direct n glanda ti-
roid la un lot de obolani aduli. 90% din animale au dezvoltat tumori ti-
roidiene n decurs de trei luni cu caracteristicile unor carcinoame diferen-
iate. Analizele extractelor de ADN din aceste tiroide carcinomatoase au
demonstrat prezena transcripiei specifice a KiMSV.
Oncogenele, de origine viral sau nu, codific produi care pot
aciona n nucleu sau n citoplasm. Unele oncogene sunt variante mu-
tante ale geneJor celulare normale (protooncogene) implicate n procesul
de cretere. Produii oncogenelor stimuleaz creterea tumoral printr-o
varietate de mecanisme directe i indirecte incluznd inhibarea funciilor
antioncogene. Extinderea funciilor oncogenice modific comportamentul
de multiplicare nct celulele se pot diviza fr control. Produii oncoge-
nici stimuleaz creterea i influenteaz diviziunea, invazia i imunitatea
tumoral. '
Transformare = schimbarea formei unei celule sau a unui organism n cursul
dezvoltrii individuale_ Transformarea celular indic transformarea canceroas .
**
unei celule de ctre AON de la un virus. Transfecia indic faptul c AON este infecios.
151
 o problem aparte o constituie cercetarea genetic n neopla-
ziile endocrine multiple (MEN).
S-a descoperit c defectul genetic care duce la MEN 2a (carci-
noame medulare tiroidiene, feocromocitoame, adenoame paratiroidiene)
se afl n cromozomul 10 la un numr mare de familii.
Mutaia care duce la MEN 2b (carcinoame medulare tiroidiene,
neurinoame mucoase multiple, habitus marfanoid) a fost gasit n cromo-
zomul 10 38 * ntr-o regiune similar cu cea din MEN 2a i MEN 1 n cro-
mozomul 11 44*.
n aceste situaii este necesar testarea ADN pentru mbunti-
rea diagnosticului. .
2. Rela,ia iradiere-patogenia cancerului tiroidian
Aciunea radiaiilor ionizante este complex, ns efectul a-
supra moleculei de ADN este primordial pentru cancerogenez. Nu-
meroase studii efectuate de diferii autori permit urmtoarele concluzii:
se remarc creterea riscului de cancerizare prin expunere la iradiere
la copii i tineri sub vrsta de 18 ani, prin expunerile la raze X i gam-
ma-iradiere cu izotopii 1131,1133, I 135 .
se subliniaz rolul dozelor medii i mici de iradiere (nu doze mari) la
vrsta copilriei (nu la adult);
se apreciaz c sensibilitatea este mai mare la copii dect la aduli;
femeile sunt de dou ori mai sensibile dect OOrbatii;
ri31 este mai puin carcinogen pentru tiroid dect' o iradiere extern;
Inducerea cancerului tiroidian este cu 1/2 chiar cu 1/3 mai mic pen-
tru r131 dect prin radioterapie extern; ,
. se constat un interval de iaten, ntre momentul iradierii i apariia
unui cancer tiroidian variabil, ntre 10 pn la 40 ani.
3. Rolul factorilor de cretere n cancerogeneza
tiroidian
Tiroida n condiii normale rspunde la regulatorii decrete
re glandular cum ar fi TSH. Ea poate s reacioneze ns i la ali
factori de cretere n afar de TSH cum ar fi:
1038 ; 11 44 = numrul cromozomului + numrul regiunii i al benzii cromozomiale
152
EGF (Epidermal growth factor) = "Factorul de cretere epidermal"
IGF 1 (Insuline ~ like growth factor -1) = "Factorul de cretere insuline-
Iike1"
IGF 2 (Insuline - like growth factor -2) = "Factorul de cretere insuline-
like2"
TGF- beta = "Factorul de cretere beta - transformant"
PDGF (Platelet-derived growth factor) = "factorul de cretere derivat
plachetar"
.. TGF - alfa = "Factorul de cretere alfa - transformant"
Un rol cert n stimUlarea tumorilor tiroidiene revine TSH-ului.
De asemenea, s-a demonstrat c TSH este sinergie cu EGF n stimularea
creterii celulelor tiroidiene printr-un mecanism care implic reglarea re-
ceptorului EGF. Se admite c EGF i factorii de cretere de tip r i II insu-
line-like stimuleaz creterea celulelor tir()idiene.
Raspe i col. (1989) precizeaz c multe m()lecule extracelulare
cum ar fi: hormoni, neurotransmitori i factori de cretere acioneaz ca
stimulatori autocrini sau paracrini provocnd rspunsul de replicare prin
activarea receptori lor lor membranari i a proceselor biochimice intracelu-
Iare pe care ei le controleaz. Ciark O.H. i col. (1989) arat pe baza u-
nor studii anterioare c neoplasm ele tiroidiene au receptori pentru estro-
geni, p()lipeptidul vasoactiv intestinal (VIP) i somatostatin. Aceti factori
endocrini, . paracrini i autocrini influeneaz creterea esutului tiroidian
normal i neoplazie, iar unii dintre ei pot aci()na sinergic.
n concluzie, etiopatogenia cancerului tiroidian este plurifac-
toria!, unii factori fiind demonstrai clar iar alii doar presupui.
Cercetrile genetice i de biologie molecular vor avea un
impact esenial n diagnosticul i tratamentul cancerului tiroidian.
*
Tehnologia ADN recombinat este o metod de viitor pentru
o posibil terapie genic. De asemenea, inhibitorii naturali de cre
tere (analogi ai TGF-beta) ar putea deveni produse terapeutice.
AON recombinat = reprezint o molecul compus din ANO strin inserat ntr-o
molecul vector-plasmid. Tierea i apoi inserarea piesei de ANO strin ntr-un vector se
realizeaz prin mijloace biochimice. Aceste operaii sunt indicate prin noiunea de "ingineria
genei".
153
 CLASIFICAREA CANCERULUI TIROIDIAN Il Clasificarea histopatologic dup U.lC.C ..
1987
l Clasificarea TNM clinic dup UICC - 1987* . 1. Tumori epiteliale maligne
1.1 Carcinom folicular (variante: carcinom oncocitar).
Aceast clasificare folosete rezultatele examenelor clinice i pa-
raclinice. 1.2 Carcinom papilar (variante: tumora Lindsay; forma folicular
a carcinom ului papilar).
T. Tumor primitiv (primar) 1.3 Carcinom nedifereniat (anaplazic):
Ta - tumor primar neevidentiabil; - cu celule mici;
T 1 - tumor primar de 1 cm sau mai puin, limitat la tiroid; - cu celule mari;
T 2 - tumor de dimensiune de peste 1 cm pan la 4 cm, limitat
la tiroid;
- cu celule fuziforme.
T3 - tumor cu dimensiune de peste 4 cm, limitat la tiroid; 1.4 Carcinom cu celule epiteliale plate.
T4 - tumor de orice mrime extins dincolo de capsula tiroidian. 1.5 Carcinom 9U celule C (carcinom medular).
Not: toate categoriile pot fi submprite:
2. Tumori maligne neepiteliale
a) tumor solitar;
b) tumor multifocal (cea mai mare determin clasificarea). 2.1 Fibrosarcom
2.2 Alte tumori neepiteliale.
N. Adenopatia regional (ganglionii regionali) 3. Alte tumori maligne
Na - fr adenopatie cervical palpabil;
3.1 Carcinosarcom
N1 - adenopatie cervical homolateral mobil;
N2 - adenopatie cervical controlateral sau bilateral mobil; 3.2 Limfom malign
N3 - adenopatie cervical fixat. " 3.3 Hemangioepiteliom malign
3.4 Teratom malign
M. Metastaze la distant 4. Tumori secundare
Ma - fr semne clinice de metastaze la distant;
M1 - metastaze la distant. ' 5. Tumori neclasificabile
Categoria M1 poate fi divizat n continuare folosind urmtoarele notaii: 6. Transformri tumorale

pulmonar PUL ali ganglioni LYM

osos OSS mduva osoas MAR
hepatice HEP pleura PLE
cerebral BRA peritoneu PER III. Stadializarea cancerului tiroidian dup U.lC.C. -1987
piele SKI altele OTH

n anul 1987 U.I.C.C. (Comitte of the International Union Against

Cancer) i A.J.C.C. (American Joint Comitte Of Cancer) introduc un nou
* . sistem de stadializare al cancerului tiroidian.
U.I.C.C. = Comitte of the International Union Against Cancer (Uniunea Internaio-
nal mpotriva cancerului).
154
155
 Carcinom papilar sau folicular tumori endocrine (pentru cancerul medular i MEN 2a).
Bolnavii pot s prezinte gu uninodular sau polinodular cu
vechime variabil de apariie n timp.
Carcinoamele papilare i foliculare sunt considerate eareinoame e-
Aspectul clinic al tiroidei este foarte variat. Se poate observa un
pite/iale difereniate. nodul solitar de mrimi diferite, i de obicei, cu consisten crescut sau
gu mare, cu apariie recent sau gu polinodular veche, care crete
brusc n volum.
Stadiul 1 T1NoMo Mai rar, apar carcinoame oculte pe fondul unor tiroide de aspect
StadilllU T2N oMo sau 3NOMo clinic normal.
Stadilliur T4 NoMosau TN i Mo Este necesar aprecierea consistenei tumorii (de obicei fer-
orice T, orice N, Mi m), a contururilor, a aderenei la esuturile nvecinate tiroidei.
StadiullV
Tumorile tiroidiene pot s determine compresiune pe: nervul re-
curent (apare disfonie); trahee (apare dispnee); esofag (produce disfagie);
Carcinom medular venele jugulare (produce turgescena acestora).
Metastazele ganglionare pot prinde ganglion ii lanului jugular,
Stadiul 1 T 1NoMo
traheo-esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni i mediasti-
Stadiul II T2-4NoMo nali.
Stadiul III orice T, NiMO
Bolnavii cu cancer tiroidian prezint rar manifestri generale
Stadiul IV orice T, orice N, Mi
neoplazice. Acestea pot s apar n carcinoamele anaplazice (nedife-
reniate) i n fazele avansate de boal.
Carcinom nedifereniat (anaplazic)
n situaiile de metastazare apar simptomele legate de sediul me-
Toate cazurile se clasific n stadiul IV. tastazelor (plmni, oase, ficat, rinichi, etc.). Carcinoamele papilare me
Stadiul IV orice T, orice N, orice M. tastazeaz pe cale limfatic, iar carcinoamele foliculare metastazea- .
z cu predilectie pe cale hematogen.
Acest sistem de stadializare i clasific~re combin clasificarea n ceea ce privete funcia tiroidian, majoritatea cazurilor evolue-
TNM cu clasificarea histopatologic i introduce n plus factorul "vrst". az cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot s prezinte hiper-
Astfel, vrsta de 45 ani este considerat ca limit ntre grupele de tiroidie.
vrst cu risc n carcinoamele diferentiate. Toti pacientii sub 45 ani
{orice T sau N, Ma} aparin stadiului i. Aceasta simplific gruparea
stadial, deoarece cei mai muli pacieni cu carcinom papilar aparin
acestui grup (Kukkonen i coL). ....DIACNOSTICUL DE LABORATOR I

DIAGNOSTICUL CLINIC AL CANCERULUI

X . PARACLINIC N CANCERUL TIROIDIAN

TIROIDIAN
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat n fata oric
rui nodul tiroidian. Este necesar anamneza privind eventuala'iradiere
la nivelul regiunii cervicale n copilrie sau n alle circumstane, precum
i anamneza privind antecedentele familiale de cancer tiroidic:ln sau alte
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, exist ex-
plorri orientative. Diagnosticul de certitudine este stabilit numaLprin exa-
men histopatologic postoperator.
Parametrii biologici obinuii nu sunt concludeni pentru diagnosti-
cul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot s prezinte creteri ale VSH-ului
i diferite grade de anemie.

156 II 157
:4. Investigaiile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt:
radioiodocaptarea i scintigrama tiroidian;
2. ecografia tiroidian;
3. punctia tiroidian cu ac subtire;
4. dozarea TSH, TT4 , TT 3, FT4 , FT 3 (pentru stabilirea funciei tiroidiene);
5. dozarea anticorpilor antitiroidieni (unele cancere tiroidiene se aso-
ciaz cu tiroidita autoimun);
6. doza rea tiroglobulinei serice ("marker" pentru evoluia carcinoame-
lor difereniate);
7. dozarea calcitoninei serice i testul la calciu-pentagastrin ("mar-
ker" pentru cancerul medular i MEN 2a);
8. antigenul carcinoembrionar (CEA);
9. coninutul ADN nuclear al celulelor neoplazice;
10. tomografia computerizat axial (CT) sau prin rezonan magnetic
nuclear (RMN);
11. radiografia cervical anterioar (pentru evidenierea compresiunii
saul i deplasrii traheale i a calcificrilor intratiroidiene);
12. bariu pasajesofagian de profil (pentru evidenierea compresiunii pe
esofag);
13. examen ORL (laringoscopie - pentru evidenierea compresiunii pe
nervii recureni sau laringe).
importana unora din aceste investigaii n cancerul tiroidian este
descris n cele ce urmeaz. . Milo) de aproape 20 ani n diagnosticul citologic al tireopatiilor am de
",
1. Scintigrama tiroidian
Trasorii radioactivi cei mai folosii pentru scintigrafia tiroi-
dian sunt 1131 i Tc 99m . Este esenial s se interpreteze scintigrama a-
vnd n vedere datele furnizate de examenul clinic. Scintigrama tiroidian
nu poate face deosebirea ntre o leziune ,benign i una malign.
Din punct de vedere scintigrfic, cancerul tiroidian este de
obicei hipocaptant sau necaptant (nodul "rece"). Exist noduli tiroidie-
ni care capteaz techneiul dar nu capteaz iodul, constituind o surs de
erori diagnostice. Carcinoamele tiroidiene nedifereniate, limfoamele,
carcinoamele medulare nu fixeaz radioiodul. Carcinoamele foliculare
i papilare pot concentra iodul radioactiv, ns mai puin dect esutul ti-
roidian normal. Pentru a deveni aparente metastazele de cancer tiroidian
pe scintigram este necesar tiroidectomia total iniial i oprirea timp
suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel
crescut de TSH endogen. Pentru evidenierea metastazelor osoase n ca-
158
zurile de tumori care nu capteaz iodul radioactiv se
diagnostic a scintigramei osoase cu Tc 99m .
remarc valoarea
2. Ecografia tiroidian
Este o tehnic de examinare neinvaziv i se poate utiliza n
mod repetat i fr riscuri la gravide i copii. Ecografia nu poate pre-
ciza natura benign sau malign a nodulilor tiroidieni. O valoare
deosebit a acestei investigaii const n a preciza dac un nodul
"rece" (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de ve-
dere scintigrafic) este solid, chistic sau cu structur mixt. Probabili-
tatea mare de malignitate din punct de vedere ecografic o au Iezi unile
solide, heterogene i cu microcalcificari (vezi capitolul Investigaii tiroi-
diene).
3. Puncia tiroidian cu ac subire
n urma experienei personale a unuia dintre noi (Dr. Aurora
pistat un numr de 142 cazuri de cancer tiroidian.din peste 6000 de
examene citologice tiroidiene efectuate n Clinica Endocrinologic
Timioara.
Examenul citologic prin puncie aspirativ cu ac subire este
deosebit de valoros pentru diagnosticul preoperator al cancerelor ti
roidiene (vezi capitolul Investigaii tiroidiene). Acest examen trebuie in-
tegrat obligatoriu n conextul clinic i paraclinic. Datorit diversitii
tipurilor histopatologice de cancer tiroidian, acest examen este uneori difi-
cil i nu totdeauna concludent. Dificultile de diagnostic apar n special la
limita dintre "benign" i "malign" i n cazul carcinoamelor tiroidiene bine
difereniate. n carcinoamele tiroidiene nedifereniate examenul citologic
ofer diagnosticul de "malign" n 100% din cazuri.
Cele mai importante elemente citologice pentru diagnostic
sunt:
pentru carcinoame diferentiate: celularitate bogat (indiciul hiper-
plaziei celulare); polimorfism celular i nuclear; vacuole intranucleare
(mai frecvent n cancerul papilar); celule bi- sau trinucleate (mai frec-
vent n cancerul folicular); prezena tireomacrofagelor; prezena onco-
citelor (n oncocitoame diagnosticul diferenial ntre "benign" i "ma-
159
 lign" este dificil citologic i uneori histopatologic),
pentru carcinoamele tiroidiene nedifereniate: celularitate bogat;
polimorfism celular i nuclear marcat; ce1ule tumorale intens atipice:
mici, gigante multinucleate sau fuziforme, mitoze atipice; pot s fie
prezente tireomacrofage i granulocite neutrofile,
pentru limfoame maligne: numeroase celule, predominant Iimfo-
blati dispui difuz, Din punct de vedere citologie, este dificil diagnos-
ticul diferenial cu tiroidita limfocitar cronic. Se menioneaz asocie-
rea tiroiditei limfocitare cronice cu carcinoame difereniate (9,61 % din
cazuri). '
Se consider c utilizarea coroborat a constatrilor clinice,
scintigrafice, ecografice i citologice prin puncie tiroidian determi-
n o preciziune a-diagnosticului de 95% n cancerul tiroidi~n,
4. Tiroglobulina seric (Tg)
Este o glicoprotein mare cu greutate molecular de 660.000 i
este prezent n esutul folicular tiroidian. Valorile normale la adult (Delfia)
sunt cuprinse ntre 1,7 - 35 ng/dl.
Dozarea Tg serice nu este util pentru precizarea diagnosticului
de cancer tiroidian. Principala utilizare n clinic a dozrii Tg serice
const n urmrirea evoluiei (prin dispensarizare) a pacienilor cu
carcinoame tiroidiene difereniate (papilar i)olicular), fiind considerat
"marker" al recidivelor i al metastazrii. Apariia de valori crescute,
dup intervenia chirurgical, indic prezena metastazelor.
5. Calcitonina
Este hormon secretat de celulele C parafoliculare. Dozarea calci-
toninei reprezint un "marker" tumoral n: diagnosticul precoce al
cancerului medular tiroidian; diagnosticul diferenial ntre carcinomul
medular i carcinomul anaplazic; diagnosticul precoce, al recidivelor
cancerului medular (local sau metastaze); screening-ul familial al cazuri-
lor care fac parte din MEN tip 2. Secreia de calcitonin poate s fie
provocat cu testul la pentagastrin.
:\.60
6. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
Acest "marker" a fost gsit n: hiperplazia cu celule C, celulele C
neoplazice, serul bolnavlor cu carcinom medular. CEA este considerat
un "m~rker" sensibil n urmrirea evoluiei pacienilor cu carcinom
meduJar (dispensarizarea lor).
7. Coninutul ADN nuclear al celulelor neoplazice
Acesta ofer date importante de prognostic, fiind un "mar-
ker" al agresivitii tu morale. Determinarea lui se face prin citofotome-
trie cantitativ. '
Clasificarea cunoate dou tipuri majore:
*
a) tumori euploide cu valori diploide-tetraploide de ADN;
** ,
b) tumori aneuploide cu un potenial ridicat de malignitate.
Paternul ADN diploid ofer o rat de supravieuire mai mare de-
ct paternul ADN aneuploid.
FORMELE CLINICE
~ acute cu evoluie rapid, din fericire rare" ntlnite mai ales la ti-
neri: au o malignitate deosebit;
- schiroase la vrstnici;
- latente, cu evoluie ndelungat, de gravitate mic sau moderat;
- aberante, pe tiroide cu poziie ectopic, uneori cu sindroame
funcionale grave (sindrom mediastinal).
DIACNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie fcut cu:
=
Euploidie noiune care indic un cariotip format dintr-un numr de cromozomi
ce reprezint exact multiplul n\Jmrului oe baz (monoploid) de cromozomi (n); diploidie =
=
2n; tetrapJoiOie 4n.
, Aneuploidie = noiune Cpre indic un eariotip format dintr-un numr de cromo-
zomi diferit fa de numrl.l1 de baz, fr fi multiplul acestuia.
161

tiroidita cronic lemnoas: starea general este bun, indiferent de
mrimea formaiunii, adenopatia lipsete, hipertrofia tiroidian este no-
dular sau difuz bilateral, iar tegumentefe nemodificate. Numai exa-
menul microscopic poate preciza diagnosticul;
tiroidita limfocitar este mai frecvent la femei, hipertrofia tiroidian
este bilateral, de consisten comparabil cu cea a cauciucului. Afec-
iunea este asociat cu mixedem i se constat prezena de anticorpi ti-
roidieni circulani. Examenul citologie prin puncie. a glandei este
concludent;
tiroidita subacut De Quervain: prezena durerii la nivelul regiunii cer-
vicale anterioare, sensibilitate excesiv, VSH crescut, se pot palpa e-
ventual noduli mici n zona tiroidian. Examenul citologie prin punctie
a tiroidei poate fi util; , .
hipe,rtrofii tiroidiene (gui) calcificate sau osificate: radiografia cer-
vical este concludent;
boli de sistem cu invadarea ganglionilor latero-cervicali (Hodgkin):
sunt coafectate i alte grupuri ganglionare. Examenul histopatologic
al unui ganglion clarific diagnosticul.
EVOLUTIA fr tratament variaz funcie de tipul histopatolo-
gic al cancerului dar nu depete 1-3 ani si duce la moarte prin asfixie, e-
roziunea carotidei, tromboze ale venelor gtului, metastazare. La brbai e-
voluia spre exitus este mai rapid.
PROCNOSTICUL depinde de ~rietat:: histopatologic a
cancerului, de precocitatea i corectitudinea diagnosticului i a tratamentului
aplicat.
TRATAMENTUL
Tratamentul profilactic: se recomand intervenia cu scop
de prevenire a malignizrii n cazurile de hipertrofii tiroidiene multinodulare
i mai ales uninodulare, indiferent de vrsta pacientului.
Tratamentul curativ este complex i utilizeaz alturi de
metoda chirurgical - care este unicul tratament cu caracter de radica-
*
litate - radioterapia (IRA, radiaii externe: roentgenterapia, cobaltote-
rapia), hormonoterapia i uneori chimioterapia. Tratamentul. trebuie s
fie individualizat, nici excesiv, nici insuficient, ci adaptat stadiului clinic evo-
IRA = lodul radioactiv 131.
162
lutiv i tipului histopatologic al cancerului. Protocolul terapeutic va fi ela-
borat pe baza consultului dintre chirurg, endocrinolog, anatomopato-
log i radioterapeut.
Tratamentul chirurgical este indicat la toate tumorile ma-
ligne operabile. EI este esenial i trebuie s ndeprteze esutul tumoral n
totalitate sau ct mai mult i, prin urmare, nu este o intervenie standard: ex-
tensia interveniei trebuie s fie adaptat cazului, dimensiunii esutului tumo-
rai, invaziei ganglionare i peritiroidiene, respectiv stadiului evolutiv i a tipu-
lui histopatologic, motiv pentru care s-au descris i se folosesc o gam lar-
g de intervenii, unele extinse cu pretenii de radicalitate absolut dar cu un
grad important de sechele sau chiar de mutilare, altele mai conservatoare.
Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian a generat numeroase
controverse, prerile oscilnd ntre radicalitatea extrem (J. N. Attie, S. A.
Hamburger, H. D. Roeher .a.) i atitudinea mai conservatoare (G. Crille,
P. Tschantz, H. Welti, J. Buckwalter i mai recent l. J. De Groot .a.).
Cauza opiniilor divergente se datoreaz, credem, n cea mai mare parte,
comportamentului biologic particular i unic al cancerului tiroidian.
n primul rnd, nici un alt cancer nu are un spectru att de larg al
formelor histopatologice i dependent de acestea a modalitilor de trata-
ment i a supravieuirilor postterapeutice. Carcinomul papilar rareori duce la
decesul bolnavului. Unii autori afirm chiar c niciodat (Veith), n timp ce
carcinomul anaplazic cu celule gigante este probabil cea mai malign tumo-
r ntlnit la om, cu o supravieuire de cteva luni.
AI doilea aspect biologic particular este evoluia n general mai be-
nign - este vorba de cancerele difereniate - la vrstele tinere (sub 45 de
ani) i evoluia grav la vrstele mai naintate, n special peste 60 de ani i
mai pronunat la brbai.
n al treilea rnd, faptul c prezena adenopatiei nu agraveaz nea-
prat prognosticul, ci, dup., unii autori dimpotriv ar'fi asociat cu un prog-
nostic mai bun (B. Cady) .
Noguchi i colab. consider c "majoritatea metastazelor ganglio-
nare mici regreseaz sau se opresc din dezvoltare dup extirparea tumorii
primare".
Devine astfel evident c o abordare rational a terapeuticii tre-
buie s in cont de tipul histopatologic al' cancerului tiroidian, de
comportamentul su biologic i de stadiul clinic evolutiv.
Totui prerile asupra acestui subiect rmn - i n prezent - ade-
seori diametral opuse; unii autori recomand tiroidectomie total de prin ci-
De apreciat situaia concret care nu trebuie disociat de vrst i aspectul
histopatologic (cancerele mixte).
163
 piu, alii sunt mai conservatori.
n aceast situaie destul de neclar, uneori chiar contradictorie cel j ce este cu att mai frecvent cu ct aceste focare sunt atent cutate.
puin n tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene difereniate tre-
buie s inem cont de cteva principii generale bine stabilite i acceptate
de Tajoritatea chirurgilor i oilcologilor cu experien n acest dome..
niu. Acestea sunt:
1. operatia minim pentru orice nodul tiroidian suspect de malignita-
te trebuie s fie lobectomia total extracapsular cu istmectomie.
Campbell- 1975 - gsete o inciden a carcinomului de 2;7% n cazul
nodulului solitar i de 12,8% n cazul guii multinodulare;
2. dac nodului este benign - verificat histopatologic prin biopsie ax-
temporanee - sau este un carcinom difereniat (cancer papilar Ti);
se poate renuna la extinderea interveniei n acelasi timp, sau la O
intervenie secundar a 3-a, a 7-a zi. Extinderea este justificat
dac nodului este mai mare de 1,5 cm i vrsta peste 45 de arii; de
asemenea n localizarea istmic ..
Punctul nostru de vedere, asemntor cu cel afirmat de LJ.de Groot
este c lobecfomia total de partea afectat cu istmectomie i lobect(j~
mie subtota/ sau aproape total de partea contralatera/ este suficien-
t pentru cancerele papilare care prind macroscopic un singur lob.
3. dac o' reintervenie se impune mai ales...tn cazul cancerelor folicu-
Iare sau papilare la bolnavi cu risc (peste 45 de ani, brbat i mri
mea tumorii peste 1,5 cm) - constatare postoperatode .. care sllnt mai
agresive i eventual multifocale, se va aborda numai partea contrala..
Examenul histopatologic intraoperatar este recomandat n toate cazurile eU di-
agnostic macroscopic incert sau chiar n toate cazurile de gui nodulare. n Caz de rezultat
pozitiv va trebui biopsiat cel puin un ganglion traheo-esofagian chiar n lipsa unei aderiOpatii
clinice, pentru a hotr n continuare extensia actului operator. Prin studiile lui Block i Calab.
rezult clar c nu orice adenopatie palpabil nseamn invazie neoplazic, dup cum nici ab-
sena clinic a ganglionilor nu exclude invazia lor.
* r .
L.J.de Groot i colab.(1994) afinn c n cazul cancerului papilat verificat intraope-
rator la o tumor de 1 cm diametru tratamentul chirurgical de elecie este lobectomia total de
partea leziunii i lobectomie subtotal de partea contralateral, sau titoidectomia aproape to-
tal completat" postoperator cu I.RA "Aproape total" nseamn pstrarea unei lame ex-
trem de subiri de esut tiroidian, ct s menajeze paratiroidele.
164
teral, efectundu..se lobectomia "aproape" total . Prezena n
acelai tob sau n lobul opus a unor focare carCnomatoase multicentri-
Astfel Redon le-a identificat n 50 % din cazuri, Clark i colab. le-au
ntlnit pe cupe seriate n 58 % din cazuri. in statistica noastr 30% din
cancerele foliculare operate au fo.st multifocale cuprinznd ambii lobi,
constatare histopatologic postoperatorie.
n situatiile n care s-a fcut tiroidectomia subtotal bilateral,
pentru o leziune presupus benign dar care s-a dovedit a fi malign
prin examenul histopatologic postoperator - cancer difereniat~, nu exis-
t o atitudine terapeutic unitar. Majoritatea autorilor preconizeaz rein-
tervenia pentru totalizare pe partea afectat, alii recomand IRA pe
bonturile tiroidiene restante.
in practic noi am aplicat n trecut ambele modaliti terapeutice.
pe peste 15 ani - aa cum deja am menionat mai nainte - reintervenim i
efectum totalizarea pe partea afectat i lobectomie subtota/ contra/ate-
rai, daC nu a fost efectuat la intervenia primar.
4. pentru tumorile evident mai extinse - papilare i foliculare - dar ne-
depind macroscopic un lob i istmul, se va face tiroidectomie a-
proape total sau cel puin lobectomie total ipsiiateral i lobec-
tomie subtotal de partea contralateral.
Trebuie subliniat faptul indiscutabil c risculleziunilor recureniale
i de paratiroid este mai mare n cursul tiroidectomiei totale dect a-
tunci cnd se Ias o foarte mic lam de esut tiroidian posterior la u-
nui din lobi, adic se face tiroidectomia "aproape" total.
n cancerul papilar se insist pentru o chirurgie mai limitat din
cauza evoluiei benigne a acestui tip histopatologic, a pericolului hipoparati-
roidismului, a leziunilor recureniale i pentru c micul rest de gland poate
fi distrus prin IRA.
Trebuie reinut i chiar chirurgii conservatori insist c lobectomia
subtotal de partea afectat nu este suficient ci trebuie efectuat 10-
bectomie total extracapsular i lobectomie subtotal de partea opus (J.
Trebuie fcut o distincie clar ntre cancerele papilare i cele foliculare, att n
ceea ce privete atitudinea terapeutic ct i prognosticul care sunt diferite. n cancerele
foliculare o evidare ganglionai' Conservatoare pe partea cu ganglionii invadai este necesa-
n cazul depistrii unui cancer difereniat la gravid, intervenia va fi efectuat n al
doilea trimestru de sarcin. Numai fonnele cu metastaze impun o ntrerupere medical a
sarcinii.
La copii, cel mai frecvent ntlnit este cancerul papilar; atitudinea terapeutic ca la
adult, prognosticul este bun.
165

Buckwalter). Riscul recidivei - dac nu se efectueaz lobectomia total de
partea afectat - se apreciaz la circa 24 % prin grefe tumorale fa de nu-
mai 3 % dup lobectomia total. De aceea, dac diagnosticul histopato-
logic a fost pus postoperator este indicat reintervenia pentru totali-
zare pe partea afectat, asociat cu lobectomie subtotal sau "aproa-
pe total" pe partea contralateral mai ales n cancerele foliculare.
n cazul cancerelor ~ifereniate papilare, foliculare sau mixte, nu e-
xist o indicaie de principiu de evidare ganglionar n lipsa adenopa-
tiei clinic evidente sau/i a examenului histopatologic extemporaneu.
O evidare (chiuraj) ganglionar cervical este indicat dac survin
postoperator adenopatii tumorale.
Evidarea se poate realiza n dou modaliti (J. Buckwalter) fie
prin disecia radical clasic "n bloc" mpreun cu vena jugular, eventual
i cu muchiul sternocleidomastoidian i spinal accesoriu inclusiv evidarea
submandibular, ceea ce este o operaie excesiv pentru un cancer dife-
reniat, sau mai limitat prin aa-numita culegere de ganglioni sau "cu-
legere de boabe". Evidarea ganglionarij s-a fcut n statistica noastr nu-
mai atunci cnd au existat ganglioni clinic invadai i pentru unele cazuri am
avut i confirmarea histopatologic intraoperatorie.
Operaia cu pretenie de radicalitate oncologic maxiin este
tiroidectomia total cu sau fr limfadenectomie, n functie de stadiul
evolutiv al afeciunii i tipul histopatologic. ' prin cupe seriate. Totodat ea face s devin funcionale (captante) e-
Tiroidectomia total cu limfadenectomie bilateral mai este cunos-
cut sub numele de tiroidectomie lrgit sau ~sectia radical a gtului.
Prin aceast operaie se ndeprteaz operator n afar de gland
n totalitate, ganglionii traheo-esofagieni, mastoidieni, grsimea gtu-
lui (uneori cu muchiul sternocleidomastoidian i de necesitate vena
jugular intern unilateral) de la clavicul pn la mastoid. Pentru limfa-
denectomia bilateral cu ablaia ambelor vene jugulare interne, operaia tre-
buie s fie seriat n doi timpi la o distan de 3-6 sptmni unul de cel tiroidian fr adenopatie i supradimensionat pentru anumite tipuri histo-
lalt, pentru a fi mai bine suportat i a evita edemul capului i al gtului. Es-
te ns mai prudent s fie evitat ablaia ambelor vene jugulare.
Cnd tumora invadeaz viscerele compartimentului central al
gtului, o chirurgie extensiv i extrem de mutilant poate intra n
mod cu totul excepional n discuie, dac o rezecie parial de esofag
sau de trahee permite ablaia n totalitate a tumorii. Nu acelai gest este re-
comandabil n caz de invazie masiv a laringelui.
J. Buckwalter afirm c tiroidectomia total chiar i tiroidectomia
"aproape total" dei aceasta din urm ntr-o proporie mai mic, pot dezvol-
166
*
ta hipoparatiroidii i paralizii recureniale pn la 20 % din pacieni .
AI.Damian i colab. (1995) apreciaz i el c tiroidectomia total
poate conduce relativ frecvent la lezarea nervilor recureni sau a paratiroi-.
delor.
Pe baza unei experiene de 2200 de cancere tiroidiene operate re-
. comand n 1987 (i reconfirm n 1995) tiroidectomie quasi total cu e-
vidare ganglionar laterocervical uni sau bilateral urmat de IRA n
cancere difereniate i hormonoterapie i tiroidectomie ct se poate
de larg n formele de cancer nedifereniat invadant, urmat de cobal-
toterapie precoce, 8-10 zile postoperator: 100-120 Gg n 3-4 doze la in-
. **
tervale de 3-4 luni i tratament hormonal
.. Tetania permanent este deci complicaia cea mai grav a tiroi-
dectomiei totale (O. H. Beahrs are 40 % hipoparatiroidii dup tiroidectomiile
totale lrgite). Dac totui se efectueaz aceast operaie trebuie ncercat
s se pstreze paratiroidele sau s se transplanteze cele recuperate din
piesa de exerez n esutul muscular (n muchiul sternocleidomastoidian
sau n scalen). Oricum calciul i fosforul vor fi dozate nainte i dup inter-
venie, cum de altfel este recomandat s se fac pentru toate operaiile pe
tiroid. Hipotiroidia prezent totdeauna postoperator va fi tratat cu extracte
tiroidiene.
Tiroidectomia total de principiu cu sau fr limfadenectomie -
pentru cancerele diferentiate - este motivat de ctre sustintorii ei de
frecvena mare a cancerului tiroidian plurifocal n ambii lobi, dovedit
ventualele metastaze ganglionare, osoase sau pulmonare prin aciu
nea TSH-ului, permind astfel diagnosticul i tratamentul lor prin IRA.
Aceast operaie cu pretenie de radicalitate oncologic n cance-
rele difereniate nu este deci unanim acceptat. Reinerea pentru muli
chirurgi n a indica tiroidectomia total este justificat de faptul c es-
te grevat de mortalitate operatorie i morbiditate postoperatorie im-
portante (tetanie, pareze recureniale) care sunt excesive pentru cancerul
patologice de cancer tiroidian, n primul rnd cancerul papilar dar i pentru
n scopul prevenirii lezrii nervului recurent n locul controlului acestuia prin desco-
perire intraoperatorie - manevr dificil uneori n cancer - Tschoppk i Probst (1994) au
imaginat o metod de monitorizare electrofiziologic a nervului recurent n timpul operaiei mai
ales n cancere, gui voluminoase i reintervenii.
.*
M. Dargent nc n 1961 arta c tiroidectomia total, principial este ideal
pentru cancerul tiroidian, dar este tehnic dificil i rar complet. Ali autori apreciaz c
doar 30% din tiroidectomiile zise "totale" sunt reale.
167
cel folicular cu tumor mic.
n consecin, tiroidectomia total trebuie s rmn o operatie de
exceptie pentru cancerele diferentiate (cele extinse) si utilizat n cazul
cancerelor nediferentiate ale tiroidei.
n cazul cancerelor anaplazice trebuie fcute unele precizri. Ast-
fel formele zise cu celule mici dup revizie n funcie de criterii histologice
moderne (tehnici imuno-histochimice) unele dintre ele corespund limfoa-
melor maligne. Acestea au un prognostic diferit fat
, de cancerele
* anapla-
zice i reprezint ntre 2 pn 8% din tumoriie maligne tiroidiene.
Trebuie menionat c limfoamele maligne se ntlnesc mai frec-
vent la femei i apar mai ales ia paciente suferind de tiroidit Hashi ..
motc. Se remarc prin creterea rapid a tumorii. Tabloul lor clinic este
comparabii cu al Cancerelor anaplazice, dar supravieuire evident mai bun
o au limfoamele maligne.
Tratamentul CMT'** este chirurgical (biopsia intraoperatorie poate
ajuta chirurgul s stabileasc ntinderea exerezei).
Tiroidectomia total este indicat n toate cazurile dar mai ales
la bolnavii cu predispoziie familial (M.E.N.) care trebuie s se cercete-
ze la pacient sau la familia lui. Se recomand a ndeparta n aceeai edin
operatorie ganglionii limfatici de vecintate a venei jugulare cel puin din
partea homblatera! - este de preferat bilateral. Orice mas tumota! me-
diastinal trebuie ridicat. n concluzie intervenie larg cu evidare gahglo~
nar - ganglionii cervicali superiori, inferiori i traheo-esofagieni. Dac se
poate, este util o veritabil celulolimfadenectomie cervical, fiind vorba de
***
un cancer extensiv (O.Chambre, 1995) " histopatologice de cancer tiroidian operat i meninut toat viaa. Pe ln-
Dac ablaia total este irealizabil, atunci trebuie efectuat cel pu-
tin o rezectie subtotal.
, Tratamentul va fi completat cu roentgenterapie precoce ceNco-
mediastinai dac intervenia a fost incomplet sau dificil sau cobaltotera-
pie. Chimioterapia nu are un efect pozitiv evident.
Colin G.Thbmas apreciaz c diferenierea cancerelor anaplazice fa de limfoame
este dificil, ceea ce conduce deseori la includerea limfoameloi n cancerele anaplazice. Colin
remarc de asemenea c neoplasmeJe difereniate coexist n 5-10% din cazuri cu cele
anaplazi:!" ceea ce sugereaz posibilitatea transformrii cancerelor difereniate n anaplazice.
cancer medular tiroidian.
*** Garib H. (1993) recomand testarea bolnavilor cu CMT pentru mutaia genei
RET. n situaia c sunt pozitivi trebuie testai copiii i fraii i dac se depisteaz un test
pozitiv la unii dintre ei nseamn c vor dezvolta CMT i n acest caz se recomand tiroi-
dec!omie profiiactic.
168
Celulele tumorale nu sunt de origine vezicular deci nu capteaz
lodul radioactiv, n consecin IRA nu are utilitate.
Sarcoamele se confund adesea cu unele cancere anaplazice cu
celule fuziforme i n consecin sunt nglobate uneori ca i limfoamele n
acest grup.
n statistica lui P.Tscnantz i P.Boggio se ntlnesc n proporie de
15 % i cea mai lung supravieuire a fost de 30 de luni. Repartiia este
egal pentru ambele sexe. Clinic se manifest ca i cancereie anaplazice.
Ali autori au avut pn la 50 % supravieuiri la5 ani (Schwartz).
Ca tratament se recomand tiroidectomie total asociat cu evida-
re ganglionar cervical cel puin pe partea tumori! (dac sunt prini gangli-
onii) i cobaltoterapie 10coregional pe o mare suprafa cervical i me-
diastinal.
Tumorile ol1cociiare. ntruct este dificil de a stabili grania ntre
leziunile benigne i cele maligne, este recomandabil lobectomia total ex-
tracapsular de partea leziunii i aproape totai contra lateral cu evidare
ganglionar de partea afectat prin "picking" (culegere de boabe).
TRATAMENTUL POST CHIRURGICAL n cancerele tiroidiene se a-
plic n scopUl completrii tratamentului chirurgical pentru a-i consolida re-
zultatele i cu scop de substituie.
Hormonoterapia (tiroxina sau extrase de tiroid).
Administrarea hormoniior tiroidieni este obligatorie n toate tipurile
g rolul de substituie, este socotit n ultima vreme ca un veritabil trata-
ment hormonal ai cancerului tiroidian. Mai ales n cancerul papilar, hor-
monii tiroidieni sunt capabili s incetineasc evoluia acestuia prin suprima-
rea Sau blocarea secreiei de TSH.
Recent, i s-a gsit i un suport teoretic prin evidenierea receptori lor
funcionali ai TSH-ului in celulele tumorilor tiroidiene (Clary) i s-a demon-
strat experimental c stimularea cu TSH favorizeaz creterea tumoral
(lschigaWa). Pe serii mari de cazuri s-a demonstrat c tratamentul hormo-
nal a mbuntit rata de supravieuire postoperatorie (Tollefsen), iar cnd
a fost aplicat independent, a dus la regresiunea ganglionilor (Crille).
Hormonoterapia a fost aplicat postoperator la toi bolnavii notri.
Radioterapia extern. n ceea ce privete aceast metod (roen-
tgenterapie sau telecobaltoterapie), redm punctul de vedere al lui M. Tubi-
ana care o recomand postoperator la:
... cancerele medulare i la sarcoame, din cauza posibilei invazii ganglio-
nare cervicale i mediastinale;
169
 bolnavii cu exerez chirurgical imposibil sau incomplet de necesita-
te n cancerele difereniate;
inoperabili i la cei cu metastaze nefixante pentru IRA;
cancerele anaplazice.
lodul radioactiv (IRA) este recomandat postoperator n cancerele
diferentiate (cancere papilare pure sau cu component folicular i cance-
re folicu'lare). . .
*
Este de asemenea recomandat i n metastazele timpurii sau
**
tardive' ale acestor cancere . Dozele iniiale de IRA sunt de 100-200
mCi, iar cele totale de 600-2000 mCi.
Raiunea acestui tratament este dubl, carcinoamele difereniate,
n special cele papilare, care sunt i cele mai frecvente, fiind multifocale, e-
xist riscul de a rmne esut tumoral n lobul contralateral (dac nu s-a e-
fectuat lobectomia sau dac a fost subtotaI). Tratamentul cu IRA face inuti-
l n opinia unor autori (R. D. Leeper) - teoretic cel puin - reintervenia pen-
tru completarea unei intervenii anterioare, punct de vedere nemprtit
ns de majoritatea chirurgilor i oncologilor. Eficacitatea tratamentului este
dependent de vrst, talia metastazei, tipul histopatologic, activitatea func-
tional a tumorii.
, n seria noastr am recomandat postoperator sistematic IRA la bol-
navii operai pentru cancere difereniate.
Cancerele nedifereniate nu fixeaz IRA i n caz de administra- .
re, el se va fixa pe tesutul tiroidian nc normal dac cumva a rmas putin i
l va distruge, favoriznd mixedemul. n aceste situaii de tumori nefixatoare,
subliniem din nou c radioterapia extern (telecobltoterapia) dup chirurgie
este singura modalitate de tratament. . cioas cu posibiliti tehnice moderne de diagnostic, educaie i propagan-
Chimioterapia. Citostaticele nu au fcut proba unei eficaciti
evidente. Ele pot fi ns utilizate n unele situaii n pregtirea preoperatorie
pe cale loco-regional intraarterial. Pe cale general sunt folosite: adriami-
cina, bleomicina, 5 fluoro-uracilul, methotrexatul etc., cu un oarecare e-
fect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, nicio-
S,J.Sherman i colab,(1994) constat c scintigrama ntregului corp efectuat dup
administrarea terapeutic de IRA(30-200mCi) poate evidenia mai multe localizri metastatice
care nu au fost relevate de scintigrama preterapeutic cu doze mici de IRA(2-5mCi). Deci se
obin informaii importante care pot influena atitudinea terapeutic i prognosticul. n concluzie
obligativ~~tea efecturii postterapeutic cu IRA a unei noi scintigrame,
La metastazele pulmonare i osoase fixatoare ale cancerelor.difereniate, IRA
trebuie administrat la fiecare 4 luni. Se apreciaz supravieuiri globale dup depistarea
metastazelor, 53% la 5 ani, de 38% dup 10 ani i de 30% la 15 ani (J. Marescaux).
170
*
dat asupra celor hepatice. Remisiunile sunt pariale i de scurt durat .
Att citostaticele, iodul radioactiv ct i roentgenterapia trebuie
utilizate cu urmrirea atent a formulei leucocitare i a trombocitelor.
Recidivele .Iocale pe bonturi se datoresc resturilor de esut neopla-
zic care pot continua s creasc. n unele cazuri creterea este stimulat de
o producie c'rescut de TSH care este consecina normal a unei tiroidec-
tomii. Aa cum am menionat, creterea poate s fie controlat prin admi-
nistrare de hormoni tiroidieni.
Recidivele locale trebuie s fie tratate chirurgical ori de cte ori este
posibil. Am avut prilejul s reintervenim pentru recidive locale ale unor can-
cere difereniate la civa bolnavi cu rezultate n timp care ne-au satisfcut.
n concluzie, terapia cancerului tiroidian trebuie s fie ind ivi-
dualizat stadiului clinic evolutiv i formei histopatologice.
Este necesar un sistem unitar de clasificare i nregistrare care s
permit o cunoatere mai apropiat de realitate a epidemiologiei cancerului
tiroidian n lume, domeniu n care s-au i fcut progrese importante.
n ceea ce privete nodulii i adenoamele tiroidiene mai mari, mai
ales cele unice i care apar la tineri, s fie urmrite prin dispensarizare i
citopuncie prin aspiraie. La cea mai mic suspiciune sau dac depesc 3
cm s se procedeze la ndeprtarea lor chirurgical n scop profilactic la fel
ca n adenoamele snului i ale parotidei, considerndu-Ie posibile leziuni
**
precanceroase
Depistarea precoce, condiie a succesului terapeutic, presupune o
bun organizare sanitar, cu o reea medico-sanitar calificat i contiin
d sanitar temeinic a populaiei.
Rezultatele tratamentului chirurgical*** la care se
includ i celelalte modaliti terapeutice n cancerele tiroidiene se
Serrano M., Monray C. i colab. comunic experiena lor (1994) n pregtirea
preoperatorie la cancerele anaplazice, cu citostatice (adriamycin 60 mg/m 2 i cisplatin 90
mg/m 2 ) urmat apoi de chirurgie i radioterapie postoperatorie. Supravieuirea medie la
aceast serie a fost de 11,2 luni.
.*
E. Modigliani recomand intervenie n cazul nodulilor mai mari de 1,5 cm cu
risc carcinolofic ridicat (iradieri n antecedente, vrsta peste 60 de ani, brbai). Unele co-
mentarii cu privire la rezultate au fost menionate i la capitolul privind tratamentul.
.** Gharib H. recomand pentru nodulii tiroidieni detectai clinic sau prin
ecografie, dac sunt mai mici de 1,5 cm s fie inui sub observaie. Pentru nodulii peste
1,5 cm atitudinea chirurgical sau de observaie s fie dictat de rezultatele punciei cu ac
subie.
171
apreciaz fupcie de durata supravieuirii i de calitatea acestei
supravieuiri . avnd n vedere c intervalul de apariie a unei metastaze poate fi de peste
Supravegherea sistematic postoperatorie are trei obiective:
controlul eficacitii tratamentului hormonal supresiv;
depistarea recidivelor locale i a metastazelor ganglionare;
depistarea metastazelor la distan prin:
- examen clinic;
- dozarea tyroglobulinei plasmatice: o cretere este suges-
tiv pentru recidiv sau metastaz;
- scintigrama corporal total cu I.R.A.;
- dozarea plasmatic a TSH;
- ecografie cervical.
Calitatea supravieuirii este alterat de complicaiile postopera-
torii i sechele care sunt dependente de extinderea leziunii i de amploarea
operatorie i deci mai frecvente dect dup interveniile chirurgicale practi-
cate pentru afeciuni benigne.
Hipotiroidismul este regula dup tiroidectomiile totale i bolnavul
devine dependent practic restul vieii de medicaia hormonal; hipoparatiroi-
dismul se produce la 10-40 % din cazuri, iar paralizia recurentiala la a-
proximativ 10 %; uneori intervenia se termin cu o traheostomie. n plus,
bolnavul mai este supus i altor tratamente suplil""Mntare solicitate de com-
plicaiile amintite. Recidivele locale sunt posibile. Pot apare de asemenea
metastaze. Recidiveie i metastazele depind de tipul histopatologic al tu-
morii, de stadiul n care s-a intervenit, de operaia practicat i de trata-
mentele asociate. Sunt mai frecvente n cancerele medulare i anaplazi-
ce. n cazul cancerelor difereniate reintervenia are un prognostic ac-
ceptabil i este recomandat.
Durata supravieuirii depinde de mai muli factori: tipul histopatolo-
gic al tumorii, extensia leziunii (stadiul clinic evolutiv), terapia aplicat, vrsta
i sexul bolnavului.
n cancerele difereniate tratate corect, proporia supravieuiri
lor la 10 ani este apreciat de majoritatea autorilor la circa 90 %. Suprave-
Dumitriu L.; Belgun Maria i colab. apreciaz dr~pt condiii pentru o ndelungat
supravieuire: depistarea precoce, tratament iniial radical pentru a preveni recurena (tiroi-
dectomie guasitotal, terapia cu IRA sau iradierea extern cu cobalt n cancerelEl slab ciife-
reniate, hormonoterapia i supravegherea tot restul vieii).
172
gherea va trebui s fie realizt pe o perioad nelimitat prin control anual,
20 de ani. (J. Tourniere, M. H. Bernard)
Este o constatare c bolnavii tineri i femeile au o supravieuire mai
lung i sunt mai puin expui riscurilor de recidiv i metastaze.
n perioada postoperatorie este necesar supravegherea pe ter-
men lung practic toat viaa pentru c se apreciaz c. pot recidiva pn
. Ia 25% dup 20 de ani de la primul tratament, a tuturor bolnavilor ope-
rai pentru cancere difereniate. n primii ani postoperator li se va efectua
scintigrama local i a ntregului corp pentru a decela eventualele recidive i
metastaze.
A. Fourquet i colab. (1983) constat la cancerele diferentiate
papilare i foliculare o supravieuire global la 10 ani de 58 % la fem'ei i
de numai 50% la brbai, iar invazia ganglionar dup opinia autorilor nu in-
flueneaz semnificativ supravieuirea.
P. Schantz i 80ggio (1989) afirm c supravieuirea la 10 ani la
cancerele papilare dac au fost corect tratate i dac nu au fost invadai
ganglionii este de 92% i de 67 % la cei .cu ganglionii invadai. Rezultate
apropiate constat i E. Duran i Hilal Unal.
E. L. Mezzaferi (1988) ofer r-ezultate asemntoare prelund date
ale Societii Americane de Oncologie ce afirm c supravieuirea pentru
cancerul papilar i pentru cel folicular fr invazia capsulei este de 90% la 5
ani, dar pentru formele agresive de cancer folicular este de doar 50%.
ntr-un studiu mai recent (1994) E. L. Mezzaferi i S. M. Jhiang au
urmrit rezultatele terapeutice tardive la cancere papilare i foliculare, la 20
i respectiv 30 de "mi i au constatat o rat de supravieuire de 76%. Au fost
scoi din studiu cei care au decedat de alte afeciuni dect cancerul tiroi-
dian.
Ei constat de asemenea c rezultatele la distan sunt foarte bune
chiar pentru tumori de pn la 1,5 cm la care s-a practicat tiroidectomie
subtotal dac bolnavii nu au avut metastaze.
Factorii de prognostic defavorahili,
.
cutare sunt: vrsta peste 45 de ani, tumor mai mare ,invazia gangli-
.
mai ales la cancerele foii-
onilor mediastinali, metastaze la distan i sexul (Ia brbai prognosti-
Dimensiunile de PElstEl 1,5 cm ca i lipsa de ncapsulare a tumorii pot influena
nefavorabil prognosticul.
173
 *
cui este mai bun) . puin
Influena tipului histopatologic - care este i factorul determinant ...
-i E _. __ .... _, "'.
""'......,L ___",.~~~I1S
.. OWU"i
-...:.: .....

al supravieuirii - i al exten3iei tumorale rezult din fig. 59 A,B,C,D, re- 100~...._~

produs dup O.H.Beahrs. eo ............
~ ..............
60 Pe,to 1.0 QnI .
(240 bo\.rlov~
.
'
~ N_,I'Yo4Ql\(.
40
~ (110 boIIIo;it 20
4t1
'20
~
.
' IrwO:~'-
,' '.
e&~
"1. '-,
.'
o 2 4 G e 10 12 14 IQ 18 20

Fig. nr. 59. Continuare

n 5 ~ 6 '20 n ~ ~ ~ ii ro 1() 1S2025JOlS 'o
A Ani B Ani
Se observ c n cancerele papilare i foliculare limitate la tiroid
D se obin cele mai bune sLipravieuiri. Din figura E reiese c la bolnavii sub
*l.C
100
'cio~
60
40 de ani rezultatele sunt mai bune dect peste aceast vrst. La sexul fe-
minin supravieuirile sunt de mai lung durat fa de sexul masculin, astfel
c se poate aprecia c la o femeie sub 40 de ani, cu cancer papilar
60
60 -cc~ incapsulat, corect tratat, durata vieii bolnavei va fi cea normal.

=f \:~ , ,
40 Voichia Mogo - 1995 - i colab. studiind rezultatele tardive la

'20
cancerele difereniate constat: n cancerele foliculare bine difereniate su-
, I I I I I Ani Luni pravieuiri dup 15 ani de: 94,1% n cancerul folicular bine difereniat i
o 1 , 6 a lO 12 14 I~ " 20 0" 10 20 XI '0 !>O 60 1!l >la 93,3% n cancerul papilar. La formele foliculare slab difereniate supravieui
rea a fost doar de 57,8% dup 15 ani.
n fine S.A. Hamburger apreciaz c supravieuirea la cancerele
difereniate este n medie de 18 ani. Cum cancerele tiroidiene difereniate
Fig. nr. 59. Rezultate tardive n cancerul tiroidian (dup o. H. Beahrs). sunt boli mai ales ale persoanelor tinere, acestea vor 'supravieui chirurgului
A - Supravieuire n carcinomul papilar; B - Supravieuire n carcinomul foli- operator, nainte ca succesul sau eecul interveniei primare s fie evidente.
cular; C - Supravieuire n carcinomul medular; D - Supravieuire n carci- Verificnd rezultatele tardive pe un lot de bolnavi operai n clinica
noamele anaplazice; E - Influena vrstei asupra supravieuirii la bolnavii cu noastr plus IRA i hormonoterapie pentru cancere difereniate cu un recul
cancer tiroidian. de minimum 5 ani (lucrare din 1987 i adus la zi n 1992), am constatat n
stadiile 1 i II supravieuiri la 5 ani la cancerele papilare de 95 % i la cele
foliculare de 60% .
Trebuie remarcat c rezultatele metodei operatorii - lobectomie to-
L. J. De Groot i colab. (1994) amintesc de sistemele existente n prezent pen- tal cu sau fr lobectomie subtotalfaproape total pe lobul contralateral -
tru a aprecia prognosticul pentru cancerul papilar: scorul EROTC alAsociaiei tiroidiene Eu- asupra duratei supravieuirii n diferitele tipuri de cancer tiroidian diferen-
ropene, AMES i AJC ale S.U.A. AMES difereneaz dou grupe: cu risc sczut i risc - iat, nu poate fi apreciat exact din cauz c nu exist studii clinice contro-
nalt Valorile riscului sunt cuprinse ntre 4,1 i 17,4, Pacienii cu valori sub 7 au risc mic sau late dublu orb. Aceast observaie este valabil i pentru terapia hormonal
absent Cei peste 7 au risc mai mare. Se folosesc 5 parametrii (factori prognostici) pentru
i pentru cea cu iod radioactiv.
studiu: metastaze la distant, vrsta, mrimea tumorii, aspectul invaziv, corectitudinea re-
zeciei. n mod asemntor 'procedeaz i J.D. Hay (1993).
174 175
 n cancerele medulare prognosticul este intunecat de prezena in- .
vaziei gangfionare. Supravegherea trebuie s urmreasc ca markerii
tumorali (calcitonina i antigenul carcinoembrionar) s se normalizeze i
s rmn apoi nedetectabili, chiar dup stimulare cu pentagastrin. Anti-
genul carcinoembrionar trebuie s se normalizeze n cteva sptmni du-
p operaie. n caz de cretere a markerilor tumorali se vor efectua exa..
minri (ecografie, radiografii, C.T. etc.) pentru a localiza recidivele sau
metastazele: cervicale, mediastinale, hepatice i a tenta exerez chi-
rurgical..
n cancerele nedifereniate (anaplazice), indiferent de vrst,
sex sau extensie tumoral, supravieuirea se msoar n luni.
Dup experiena lui C.Parmentier, cancerele nedifereniate veri-
tabile - anaplazice - (exclusiv limfoame si sarcoame) sunt de un prognos-
tic at de prostinct orice caz care triete cinci ani merit o revizie
anatomo-clinic, pentru c de regul numai 10% trec de primul an
postterapeutic (eventual cei cu exerez total i iradiere extern), media
supravietuirii fiind mai mic de 4 luni.
E.Duran i Hilal Onal constat unele diferene n prognosticul cari-
cerelor nedifereniate. Cancerele cu celule mici i rotunde au un prognostic
ceva mai bun fa de cele cu celule giganfe i fuziforme la care rezultatele
sunt dezastruoase.
In concluzie se poate spune c un numr important de Cance-
re tiroidiene - este vorba de cele difereniate - au o evoluie relativ "be-
nign", beneficiind de pe urma tratamentului chirurgical asociat cu al-
te modaliti terapeutice, cu o rat mare de"6upravieuire la 5 i 10 ani.
BIBLIOGRAFIE
1, ALBERTINI A. Schilddruse. In Histologische Geschwulstdiagnostik. Stuttgart:Thieme,
1955
2. ANGELESCU E., DAMIAN AL., STOENESCU D. Depistare i diagnostic precoce n can-
cer, Ed. Medical, Bucureti, 1973,
3. ARSENI C., CONSTANTINESCU AI. Metastazele sistemului nervos. Ed. Acad. Romne,
Bucureti, 1990.
4. ARTHUR 8.S., WENDY R, PINSKY S.M., RYO Y., BEKERMAN C., FREADMAN E,S.
Radiation-Induced thyroid careinoma. Ann. Int. Med., 105, 405, 1986.
5. ATKINSON S., KENDALL-TAYLOR P. Effect of thyrotropin on epidermal growth factor
receptors in monolayer cultures on poreine thyroid cell. J. Endocrin., 114, 179 - 184,
1982.
6. ATKINSON S. The effect of IgG from patients with autoimmune thyroid diseases on the
176
binding of E(SF to porcine thyrocytes in vitro. Ann. Endocrin. 17-th Ann. Meet. Eur. thyroid
Ass., abstr. 84, p. 214,1988.
7. ATTIE J..N., KHAFIK RA, STECKLER RM. Elective neck dissection in papillary carei-
noma, qfthe thyroid. Amer.J. Surg., 122, p. 464 - 471, 1971.
8. BABACA P., CONSTANTINESCU C., TAC C., DACHIEVICI S., VALISARATO C.,
STOICA V. Confruntarea CL! clinica a diagnosticuluiscintigrafic n gua nodular. VoI. rez.
al IV-lea Congr. Na. de Endocrin., Braov, sept.1981, p.23.
9. BASOLO F., PINCHERA A, FUGAZZOLA L., FONTANINI G., ELISEI R, ROMEI C.,
PAGINI F. Expression of p21 protein a a prognostic factor in papillary thyroid ancer.
Eur. J.. Cancer 30A, 171 - 4, 19.94.
10. I3AXTER D.J.. Advances in molecular biology. Med. Clin. of N. Amer., voI. 75, ian. 199.1.
11. B.EAHHSO.H. MUc Med., 146, p.100-2, 1981.
12. BEAHRS O.H. Mii. Med., 42: 5.13, 517,1981.
13. BEIR, III Report, Committe on the Biological effect of lonizing Radiations, Assembly of
Life seiences, National Research Council, Nat. Acad. of Sc. The effect on populations of
exposLire of iow levels of ionosing radiation. Washington: Nat. Acad. Press, 1980.
14. BEKER w., SPIEGEL W., REINERS C., BARNER W. Nachsorge des C-Zell-Karzinoms
derSchi/ddruse. In BORNER vv., REINERS C. Schilddrusen-malignome, 1987.
15. BELFIORE A, GAROFALO III\.R., GINFRIDA O., RUNELLO F., FILETTI S. increased
agressiveness of Thyroid cancer in patients with Graves Disease. J. Clin. Endocrin. Me-
tab., 70, 830 - 5,1990.
16. BENKER G., REINERS C., KRAUSE U., BAMBERG M., REINWEIN D. Schilddrusen
Karzinome-aktuelle diagnostische und therapeutische Strategien. Der Internist, 29, 564 -
9,1988.
17. BERGHOLM U., ADAMI H.O., TELENIUS BERG M., JOHANSSON H., WILANDER E.
Incidence of sporadic ana familial medul/ary thyrq(d careinoma in Sweden 1959 - Through
1981. Acta Oncologica, 29, 9 -15,1980. .
18. BLACK E.G., SHr=PPARD M.C., HOFFENBERG R Serial serum thyroglobulin measure-
ment in the management of differentiateq thyroid careinoma. Clin.Endocrin. 27, 115 -
120, 1987. .
19. BOLOGA S. Principiile chirurgiei radicale n cancerul tiroidian: Consf. "Cancerul tiroidian",
lasi, 26 mai 1989.
20. BOLOGA S., GOZARIU L.,VISINESCU /. Cancerul medular al tiroidei, particulariti tera-
peutie. Consf. "Cancerljl tiroidian", lai, 26 mai 1989.
21. BOOK SA, MC NEIL DA, PARKS N.J.., SPANGLER W.L. Comparative effect of iodine-
131 and iodine-132 in rat thyroid glands. R;:t<;J. Res., 81, 246, 1980.
22. BORNER w., BECKER w., REINERS G., M.I,JLLER NA Diagnostik der differenzierten
Karzinome der Thyreozyten. in BOERNER W., REINERS C. Schilddrusen-malignome,
1987.
23. ElOTTGER T., KLUPP J., GAElE\ERT NE, JUNGINGER T. Prognostisch relevante Fak-
toren f:)e[m papillamn Schilddrusenkarzinom. Med. Klin., 86, 76 - 82,1991.
24. E\UCKWALTERJA, COLIN G.T. Selection of surgical treatment of well differentiated
. thyroid Gareinomas. Ann. of Surg., 176, p. 565 - 77, 1972.
25. BWCKWALTER JA, GUR~ N.J., THOMAS C.G. Jr. Cancer of the .thyroid in. youth.
Worlc! J. $urg., 5,15 - 20,1981,
;26. BURGI U., SCAZZIGA B.R" ROSSELET P.O., BURGI H., STUDER N. Can serum thyro-
. globulin predict the effect of thyroid hormone therapy on goitre growth? Acta Endocrin.,
119,118-124,1988.
27. CADY B., SEDGWICK CE Changing clinical, patho/ogic, therapeutic and survival pat-
ien/5 il7 qifferentiaed thyroia cq(Cinoma, Ann. Surg., 184: 541 - 53, 1976.
28. GALOGHERA C., BORQO O., GROZESCU 111\., NIGOAR ADRIANA, ANGHEL !.,
LUNG.U GR" MILQ AURORA, OEUSCt-j G., DUMELE SUSANA, CHIRIAC 1., VASI-
177
 LlU LUCIA Tumorile maligne ale tiroidei. Experiena noastr. VoI. rez.al V-lea Congr.
Balcanic i al V-lea Congr. Nal. de End., p.88, Bucureti, ocl. 1987.
29. CALOGHERA C., BOROO 'O., NICOAR ADRIANA, GROZESCU M., ANGHEL 1.,
LUNGU GR., MILO AURORA Aspecte de diagnostic i tratament ale noduli/or tiroidieni.
Publ. n vol.de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naional i al 5-lea Congres Balcanic de
endocrinologie, Bucureti, p. 119, 1 -3 oct. 1987.
30. CALOGHERA C., BOROO O., LAZR F., ANCUA O., GLUCK G., CPEEANU M.,
OEUTSCH G., VASILIU LUCIA Confruntri anatomo-clinice, radiologice i radioizotopice
la bolnavii cu noduli tiroidieni. VoI. rez. al IV-lea congr. Na. de End., Braov, p. 48, sepl.
1981.
31. CALOGHERA C., MOGOEANU A, BORDO O. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor,
Ed. Facla Timioara, cap. Cancerul tiroidian, p. 117 - 132, 1976.
32. CALOGHERA C., BOROO O., MICULl F., MICLu M., PANTEA S., PEHLlVAN S.
Aspecte de diagnostic i tratament n cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", lasi,
1989.
33. CALOGHERA C., BOROO O., MICULl F., VRCU F. en colaboration AURORA MI-
LO. Les tumeurs de la thyroide. XIII Semaine medicale Balkanique, Istanbul, 24 - 27
august 1994.
34. CAMPBELL D.J., SAGE R.H. Cancerul tiroidian: experiena clinic timp de 20 de ani. Br.
J. Surg., 62, p. 207 -14,1975.
35. CECCARELLI C., LlPPI F., PACINI F., FORMICA N., LUCHETTI F. Thyroid catcinoma in
children and adolescents. Ann. End., voI. 48, 2, 83,1987.
36. CHARLES AM. Comparison of serum thyroglobulin with iodine scans in thyroid cancer.
J. Endocr. Invest, 5,267 - 71, 1982.
37. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU O. i colab: Cancerul tiroidian difereniat. Consf.
"Cancerul tiroidian", lai, 26 mai 1989. ~ 58.
38. CHIRICUA 1., BOLOGA S., POPESCU V., GALATAR S. Conduita Institutului Oncologic
Cluj n cancerul tiroidian. Comunicare USSM Cluj, 1974.
39. CHIRICUA 1., MUREAN M. Cancerele tiroidiene. n Tratat de Endocrinologie clinic
(sub red. MILCU ST. M.), Ed. Acad., 1992.
40. CLARK L.R., STRATTON H.C. Cancer of the thyroid'I.?nd. Bull. Cancer, 9, 1, p. 2,1971.
41. CLARK O.H. TSH supression of the management of thyroid noaUIt,:, and thyroid cancer.
World J. Surg., 5, 39 - 47, 1981.
42. CLARK O.H., QUAN - YANG O.U.H. Thyroid cancer. Med. Clin. N. Amer., 75,1991.
43. CLARK O.H., GERENO P.L., OAVIS M. et al. Estrogen and thyroid stimulating hormone
(TSH) receptors in neoplasic and nonneoplasic human thyroid tissue. Surg. Res., 38, 39,
1985.
44. CLARK O.H., SIPERSTEIN AE., MILLER R., CLAASEN VAN RAAVENSWAAY. Recep-
tors and receptor-transducing systems in normal and neoplastic human thyroid tissue. in
GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors.
Ousseldorf , 1989.
45. COMBES P.F., BONEU A, OALY N., DAVID J.F., NGUYEN T.o. Les cancers indifferen-
cies de la thyroide. Rev. Prat., 32, 2005,1982.
46. CRILLE G. Survival of patients with papillary carcinoma of the thyroid after conservative
operations. Amer. J. Surg., 108, p. 682 - 87, 1964.
47. OAMIAN AL., ANGELESCU E., STOENESCU O. Ac!a Chirurgica Belgica, 75: 474 - 82,
1975.
48. OAMIAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. Consideraii asupra
formelor anatomo-clinice de cancer tiroidian - tratament i prognostic. Experiena perso-
nal pe 1515 cazuri operate. VoI. rez.al V-lea Congr. Na. Endocrin., Braov, p.52, sepl.
1981.
178
49. DAM lAN AL., STOENESCU O., HANOOCA ANCA Rev. Roum. Med. - Endocrin., 20, 3
-7,1982.
50. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA, TASCA C., GEORGESCU MIHAELA,
BELGUN MARIA, ISPAS 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian. Consideraii pe
2200 cazuri operate. Publ. n voI. de rez.al celui de-al 5-lea Congres Naional (Balcanic)
de endocrinologie, Bucuresti, 1 - 3 ocl. 1987.
51. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOONCA ANCA, TACA C., GEORGESCU MIHAELA,
BELGUN MARIA, ISPA 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian. Consideraii pe
2200 cazuri operate. AI 5-lea Congres Naional de Endocrinologie, al 5-lea Congres Bal-
canic de Endocrinologie, Bucureti 1 - 3 octombrie 1987, volumul de rezumate al Congre-
sului, pag. 112 - 113.
52. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA Tratamentul complex n cancerul tiroi-
dian. Consf. "Cancerul tiroidian", lai, 26 mai 1989.
53. OAMIAN AL. Tehnica chirurgical n bolile tiroidei. Importana deosebit pe care o are n
vindecarea afeciunilor chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul Naional de Endocri-
nologie i al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clasic, lai, 5 - 6 mai 1995, n volumul
simpozionului, pag. 378 - 380.
54. OARGENT M. Revue du Practician, Tome XI, nr. 27, p. 2723 - 2740,1961.
55. DE GROOT, KAPLAN E.L., STRAUS F.H., SHUKLA M.S. Does the method of manage-
ment of papillary thyroid carcinoma a difference in outcome? World. J. Surg., 18, 123-
130, 1994.
56. DE GROOT L.J., REILLY M. Use of isotope bone scans and skeletal survey X-rays in the
follow-up of patients with thyroid carcinoma. J. Endocrin. Invest, 7, 175 - 9, 1984.
57. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V. Evidenierea nervilor recureni n exerezele lrgi
te pentru cancer tiroidian. Consf "Cancerul tiroidian", lai, 26 mai 1989.
OOLINESCU C., OSCLESCU CRISTINA, PLEA C., ORAGOMIR CR., BURCO-
VEANU C., MUNTEANU MARIANA Locul chirurgiei n tratamentul cancerului tiroidian.
Conf. "Cancerul tiroidian", lai, 26 mai 1989.
59. OOMENIC PA, MANNI A Thyroglobulin measurement us lodine 131. Total Body scan
for follow-up of well-differentiated thyroid cancer. Arch. Intern. Med., 150, 437 - 9, 1990.
O. ORALLE H. In vivo effect of thyroid-stimulating hormone on human thyroid tissue in nude
mice. In GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid
tumors. Ousseldorf, 1989.
61. OUFFY B.J., FITZGERALD P.1. Cancer of the thyroid in children. Cancer, 3, 1018 - 32,
1950.
62. OUMITRIU L., BELGUN MARIA, OAMIAN AL., GRIGORIE O., POP A Incidena recidi-
velor n cancerul tiroidian operat i tratat cu 1131. Publ. n voI. de rez.al celui de-al 5-lea
Congres Naional (Balcanic) de endocrinologie, Bucureti, 1 - 3 oeI. 1987.
63. DO REN E., ONAL H., ONAL G., OZ F., GOKYAY 1. Tumeurs thyroidiennes. Aspect histo-
logique et prognostic. Revue de 100 cas. Arch.de l'Un. Med. Balk. 6, 12, 1976.
64. EKMAN E.T., BERGHOLM U., BACKOAHL M., AOAMI H.O., BERGSTROM R., GRIME-
LlUS L, ANER G. and the Medullary thyroid cancer study group. Nuclear DNA Content
and survival in medullary thyroid carcinoma. Cancer, 65, 511 - 7, 1990.
65. EGLOFF B. Histologische Klassification der bosartigen Schilddrusentumoren in Vergan-
genheit, Gegenwart und Zukunft. n BORNER w., REINERS CHR. Schilddrusenmalig-
nome, 1987.
66. EMMERTSEN K. Medullary thyroid carcinoma and calcitonin. Laegeforeningens Forlag,
25 - 40, 1984.
67. FALK U. Thyroglobulin-ein Multifunctionsparameter in der Schilddrusen-Diagnostik. Weh-
rmedizinische Monatschrift, 12,575 - 82,1980.
68. FOURQUET A, ASSELAIN B., JOLY J. Cancer de la thyroide. Analyse multidimensio-
nelle des facteurs prognostiques. Ann. d'endocrinol., 44, p. 121 - 6,1983.
179
69. GARTNER R, BECHNER G., RAFFERZoER M., GRE1L W. Growth regulation 'and para"
crine activity of porcine thyroid follicle. n GORETZKI P.E.,ROHER HO. Giowthre'gula~
tion of thyroid gland andthyroid tLimors. ousseldorf, 1989. ' rioad de 11 ani (1974-1984), Publ. n voI. de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naional
70. GHARIB H. Thyroid nodules: management cb'rltroversies. Simpozionul Naional de Endo"
crinologie i al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clinic, lai 5 - '6 mai 1995, volumul
simpozionului, pag. 48"49. ' metastatic medullary thyroid carcinoma with ihe somatostatin analogue octreotide. Clin.
71. GHARIB H. Carcinomul me.dular tiroidian. Evaluare tratament. Simpozionul Na~onal de
Endocrinologie i al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clinic,lai '5 -6ihai 1995,
volumul simpozion ului, pag. 82-84.
72. GORETZKI P.E., FRILLING A, SIMON O., RASTEGAR M., OHMANNC.Giowth regufa-
fion of h.uman thyrocytes by thyrotropin, ciclic adenosn monophospffate,epidemfal
growth factor and nsulin-like growth factor. n GORETZKI P.E., ROHER H.o. GtoMh re-
gulation of thyroid gland and lhyroid tumors. Ousseldorf, 1989.
73. GREENSPAN F.J. Tumor makers in thyroid cancer. In ROHER H.D., CLARK OH Thy-
roid tumors. Prog. Surg. Basel, Karger, voI. 19, 54 - 7, 1988.
74. GRIECO M., SANTORO M., BERLINGIERI M.T., OONGHI R, PIEROTTI 'MA, DEL1A
PORTA G., FUSCO A, CECCHIO G. Identification of a new oncogfme in huma'rl thyrold
papiJlary carcinoma and their limph-nodal metastases. Ann. End., 48, 2, 1987.
75. GRIGORESCU A Receptorulendocrin. Ed, Acad, Bucureti, 1983.
76. HAY 1.0., BERGSTRALH E.J., GOELLNER J.R., EBERSOLO J.R, GRANT C.S. Predic"
ting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring
system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution dunng 1940
through 1989. Surgery, 114, 1050 - 58, 1993.
77. HELOIN H.E., WESTERMARK B. Expression of growth factors and growth factor recep"
tors in human anaplastic thyroid cancer celllines (in prep)., 1989.
78. HENNING O., RUOIGER S., WALTER L., ZIEGLER H., SCHROOER S. Comparison of
histology and immunohistochemistry with thyroglobulin serum levels and radioiOdlneup-
take in recurrence and metastases of differentiated thyroid carcinomas. Acra Endocrin.,
108,504 -10,1985.
79. HERMANEK P., SOBIN L.H. Histological typical ofthyroid tumors. Geneva: World Heaffh
org.,1974. " '. _. . .
80. HUMPHRIES H., MAC NEIL S., MUNRO O.S., TOMLlNSON S. lhteraGtion bh,fpidetmal
growth factor with receptors on human and porcine thyroid membranes. 'J. Endoeriii.,
102,57 - 61, 1984.
81, I.C.R.P.Publication 26. International Comission onRadiological PrbteCtion. f(ecommel1-
dations of the Internat. Comm. on Radiol. Protect. LC.R:P. PucI. 26, New York, 'perga-
mon Press, 1977. . W., REINERS CHR. Schilddrusenmalignome, 1987.
82 .. IONESCU B., OUMITRACHE C. Semiologia bolilor endccn"e-. Ed. Medical, Bucu'reti,
1983.
83. IONESCU V., FLOREA 1., POPA M., OU~"ITR1U L., DAMIAN AL., MOGOS rt.JLiTA, 'po-
PESCU H. Consideraii asupra a 15 cazuri de cancer tiroidian [a copil.P\Jbl. n voI. de
rez. al celui de-al 5-lea Congres Naional (Balcanic) de endocrinologie, BuCureti, 1 - 3
oct.1987.
84. KRAUSE U" OLBRICHT T., METZ K., RUOY T., REINERS C. HCiufigkelt von Schifddru-
senkarzinomen bei Hyperfyreose. Otsch. Med. Wschr., 116, 201 - 6, 1991.
85. LEEPER R.O. The effect of 1131 therapy on survival of pfierits With metasfatic papillary
orfollicular thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 1973,6: 1143-1149.
86. LEMOINE H.R, WYNFORO-THOMAS O. Activated oncogenes in human thyroid tumofS.
Ann. End., 48, 2,1987.
87. LOWHAGEN T., SPRENGER E. Citologic presentationof thyroidtumors in asplration
biopsy smear. A reviewof60 cases. Acta Cytol., 18, 192, 1974.
88. L:UNGU GR., M1LO AURORA, ZOSIN IOANA, RADU MARIANA, VELEA P.,JUPI-
180
NEANU C., RADU HORTENSIA, SVULESCU ILEANA, BCIL MICLU ANCA,
VITOS A. Structura patologiei tiroidiene n Clinica de Endocrinologie Timioara pe o pe-
(Balcanic) de endocrinologie, Bucureti, 1 - 3 oct, 1987.
89. MAHLER C., VERHELST J., DE LONGUEVILLE M., HARRIS A Long-term treatment of
Endocrin., 33, 261 -9, 1980.
90. MAKINEN T., PEKONEN F., FRANSSILA K., LAMBERG BA Receptors for epidermal
growth factor and thyrotropin in thyroid carcinoma. Acta Endocr. Copenh., 117, 45 - 50,
1989.
91. MARESCAUX J. in PROYE C., OUBOST C. et callab. Endocrinologie Chirurgicale Med.
i Mc Graw-Hiii Publishing Co, p. 13-53, 1991.
92. MAZZAFERI E.L., LOS SANTOS OE,E., KEYHANI S. NoduluI tiroidian solitar-diagnostic,
tratament. Med. Clin, of N. Amer. 72, 5, p. 1177, 1988.
93. MAZZAFERRI E.L., JHIANG S.M. Long-term impact of initial surgical and medical thera-
pyon papillary and follicularthyroid cancer, Am. J. Med" 97(5), p. 418 - 28, Nov. 1994.
94. MATSUZUKA F., MIYANCHI A., KATAYAMA S., NARABAYASKI 1. Clinical aspects of
prymary thyroid Iymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119
cases. Thyroid 3, 93 - 99 (1993).
95. MERKE F. Iconographie du goitre endemique.Organorama, 7, 3, p, 9.
96. MILeU ST., ARSENI C., JUVARA L, PROCA E., SETLACEC O., GOZARIU L., CHIRI-
CUA S. Cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin. Sub red. CHIRICUA S., Enci-
clopedia oncologic - Cluj Napoca, 1984.
97. MILCU ST.M. Gua endemic, Ed. Stat, voI. 1. 1957; voI. 2,1958.
98. MILCU ST.M. Recuperarea n cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", lai, 26 mai
1989.
99. MILCU ST.M. (sub red.). Tratat de endocrinologie, cap. Tratament chin,lrgical n tiropatii
(DAM lAN AL.), Ed. Academiei Romne, Bucureti p,427 - 32, 1992.
100. MILO AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTI-
NA Consideraii clinica-morfologice n cancerul tiroidian. Publ. n voI. de rez. al celui de-al
5-lea Congres Naional (Balcanic) de endocrinologie, Bucureti, 1 - 3 oct. 1987.
1{)1. MILO AURORA, LUNGU GR., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUOOSE A. The di-
agnosis' criteria through cytological examination in thyroid carcinoma. Simpozionul Naio
nal de Endocrinologie i al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clasic, lai 5 - 6 mai
1995,. volumul simpozion ului p. 294 - 295.
102. MINNE H.W., RANE F. Diagnostik des medulfaren Schilddrt,Jsenkarzi-noms in BORNER
103. MINNE HW. Klinisches Bi/d und Diagnostik bei der Sryuma maligna. Thema des Mo-
nats. Krankenhausarzt 62, 467 - 74, 1989.
104. MOolGLIANI E. Commentaire sur I'evaluation du traitement chirurgical des nodules thy-
roidiens isoles. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54, p. 283-285, 1993.
105. MOGO VOICH1A, ZBRANCA E., PENCEA VERA, STRAT V. Cancerul tiroidian. For-
me clinice. voI. rez. al V-lea Congr. Balcanic i al V-lea Congr. Na. de Endocrin., Bucu-
reti,1987.
106. MOGO VOICHITA, ZBRANCA E., STRAT V., COTEA ELENA i colab. Factors that
influence evofution in thyroid cancer. Simpozionul Naional de Endocrinologie i al XII-lea
Simpozion de Endocrinologie clasic, lai 5 - 6 mai 1995, volumul simpozionului.
107. MULLER-GARTNER H.w. TSH-Receptoren bei malignen Schilddruserkrankungen. in
BORNE;:RW., REINERS CHR. Schilddrusen-malignome, 1987.
108. MULLER-GARTNER HW., BAISCH H., GARN M., DE LA ROCHE J. Individually diffe-
rent proliferation responses of differentiated thyroid carcinomas to thyrotropin. In GORET-
181
 ZKI P.E., ROHER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors. Dussel-
dorf, 1989.
109. MUREAN 1., CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale n boala Base-
dow. Chirurgia, nr. 3, p. 383 - 88, 1962.
110. O'CONNEL J.E., DOMINICZAK AF., ISLES C.G., MCLELAN AR, DAVIDSON G.,
GRAY CA, CONNELL J:M.C. A comparison of Calcum pentagastrin and TRH test in
screening for medul/ary carcinoma of the thyroid in MEN /IA Clin.Endocr., 32, 417-21,
1980.
111.0ZAKI O., ITO K., KOBAYASHI K., IWASAKI N., YASHIRO T. Thyroid carcinoma in
Graves disease. World. J. Surg., 14, 437 - 41, 1990.
112. PARKER L.N., BELSKY T., YAMAMOTO T. et al. Thyroid carcinoma afler exposure to
atomic radiation. A continuing survey of fixed population Hiroshima and Nagasaki, 1958-
1991. Ann. Intern. Med., 600 - 604,1974.
113. PARHON C.I., GOLDSTEIN M. Traite d'endocrinologie. La glande thyroide, val. 1, 1923;
val. 2,1930, Ed. Viaa romneasc, lasi.
114. PEIX L. Evaluation des resultats de la Chirurgie. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54,
277-282, 1993.
115. PIRANEO S., VITRI P., GALIMBERTI A, GUZZETTI S. Recurrence ofgoitre afleropera-
tion'in euthyroid patients. Eur. J. Surg., 160 (6 - 7), p. 351 - 6, 1994. ' o cinoma of fo/licular cel/ origin. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of
116. PORTELLA G., FERULANO G.P., BERLINGIERI M.T., GRIECO M., SAMTORO A,
VECCHIO G. Rat thyroid carcinoma induced by the Kirsten Murine Sarcoma Virus. Ann.
End., 48, 2, 1987.
117. PROYE C., DUBOST C. Endocrinologie Chirurgicale avec la col/aboration de: P. BAIS-
SEL, J. CHAPUIS, G. CRAPIN, J.T.HENRY, D.JACK, J.MARESCAUX, L.J.PEIX, G.
PERRIN, Chap. 2. Thyroide (J. MARESCAUX), Med. i IMc Graw-Hili Publishing Compa-
ny, p. 13-63, 1991. . 136. SMEDS S., PETER H.Y., GERBER H. et al. Effect of thyroxine on cel/ proliferation in
118. REFETOFF S., LEVER E.G. The value of serum Thyroglobulin Measurement in clinical
practice. JAMA, 250, 2352,1983 ..
119. RASPE E., REUSE S., MAENHAUT C., ROGER P., CORVILAIN B., LAURENT E.,
MOCKEL F., LANY F., VAN SANDE, DUMONT J.E. Importance and Variability of trans-
ducing systems in the control of thyroid cel/ function,proliferation and differentiation.
120. ROEDLER H.D. Induktion von Schilddrusenkrebs dtJFch ionisierende Strahlung. in BOR-
NER w" REINERS CHR Schilddrusenmalignome, 1987.
121. ROEHER H.D., WAHL R, NIEVERGELT R Bul/etin .de la Societe Internationale de Chi-
rurgie, nr. 5, 1975.
122. RON E., MODAN B. Thyroid cancer and other neoplasms fol/owing chiJdhood sca!p irra-
diation Israef Tinea Study. in BOICE JD. JR, FRAUMENI JF. JR Radiation Carcinoge-
nesis: Epidemiology and Biologic Significance New York. Raven Press, p. 139, 1984.
123. RONGA G., FIORENTINO A, PASERIO E. et al. Gan I 131 body scan be replaced by
thyroglobulin measurement in the postsurgical fol/ow-up of differentiated thyroid carcino-
ma? J. NucI. Med., 31, 1766 - 71, 1990.
124. ROUGIER P.H., TRAVAGLI J.P., CNLLOU B.; GARDET P., SCHLUMBERGER M., LA-
COUR J., PARMENTIER C. Cancer medul/aire de la thyroide. Formes cliniques, condui-
tes diagnostiques et therapeutiques. La Revue du practicien, 32: p. 1997, 1982.
125. RYAN J.J., HAY J.D., GOELLNER J.R, VAN HERDEN JA, GRANT C.S. Prognostic
value of flow cytometric DNA measurements in medul/ary thyroid carcinoma. Ann.
d'End., 48, 2, 74,1987.
126. SCHAFFER R Pathologie des C-zel/-Karzinoms. in BORNER W., REINERS CHR
Schilddrusenmalignome, 1987.
127. SCHANTZ H., FREIBERGER R, RICHTER C., WISS F., WEBER K. Influence of
thyroid-stimulating hormone, epidermal growth factor and insulin-like growth factor I on
182
growth orthyroid cel/s in vitro. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of
thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
128. SCHUMM-DRAEGER P.M., WEMISCH H.J.C., SCHOFFLlNG K. Xenotransplantation of
human thyroid tissues on athymic nude mice. A tool for studies on growth regulation. in
GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors,
1988.
129. SEDGWICK C,E. Surgery of the thyroid gland. WB .Saunders Comp., Philadelphia, Lon-
dan, Torino 1974, cap. Thyroid Tumors (SEDGWICK C.E., BOOKWALTER J.K.).
130. SHEPPARD M.C. Serum thyroglobulin and thyroid cancer. Q. J. Med., 229, 429 - 33,
1986..
131. SHERMAN S.I., TIELENS E.T., SOSTRE S., WHARAM M.D. Clinical utility of Posttreat-
ment Radioiodine Scans in the Management of Patients with Thyroid Carcinoma, J. Clin.
Endocrinol. Metab. 78: 629-634, 1994.
132. SIMPSON w'J., CARRUTHERS J.S. The role of external radiation. Am. J. Surg., 136,
457,1978.
133. SIPPERSTEIN AE., VAN RMVENSWAAY CLMSEN H., MILLER R, BAATTATHRY
M.M., HUGHES-FULFORD M., CLARK O.H. Thyroid-stimulating hormone growth-res-
ponsive cyclic adenosine monophosphate-unresponsive poorly differentiated thyroid car-
thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
134. SIPPERSTEIN AE., LEVIN K.E., GUM E.T. et al. Effect of somatostatin on ademylate
cyclase activity in normal and neoplasic thyroid tissue. Clin. Res. 36, abstr. 182A, 1988.
135. SIPPERSTEIN AE., MllLER RA, CLARK O.H. Stimulatory effect of vasoactive intesti-
nal polypeptide an human normal and neoplasic thyroid tissue. Surgery, 105 (6), 985 - 92,
1988.
human multinodulargoitre. World J. Surg., 1292,241 - 4, 1988.
137. SMEDS S., BOERYD B., JORTSO E., LENNQUIST S. Normal and stimulated growth of
different human thyroid tissues in nude mice. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth
regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
138. STOENESCU O., DAMIAN AL. Acta Chirurgica Belgica, 68, p. 714,1969.
139. STRAT V., LAZR C., CHIFAN M. i colab. Tiroidectomia pentru cancerul tiroidian. Expe-
riena Clinicii 1 Chirurgie lai, din ultimii 10 ani. Conf. "Cancerul tiroidian", lasi, 26 mai
1989.
140. SWELSTAD JA, SCANLON E.F., MURPHY E.D. et al. Thyroid disease fol/dwing irra-
diation for benign conditions. Arch. Surg., 112,380,1977-.
141. TNM C/assification of Malignant Tumours. Edited by Hermanck and L. H. Sobin Fourth,
Fully Revized Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo
1987.
142. TOLLEFSEN H.R, DE COSE J.J. Papillary carcinoma of the thyroid. Recurence in the
thyroid gland afler initial surgical treatment. Amer. J. Surg., 106, 5, p. 728 - 34, 1963.
143. TOURNIAIRE J., BERNAND M.M., AYZAC L., NICOLAS M.H., BARNET H. Dosage de
la thyroglobuline serique apres lobectomie thyroidienne totale unilaterale pour cancer thy-
roidien differencie. La Presse Med., 19, 1309 -12,1990.
144. TOURNIAIRE J., M. H. BERNARD. Supravegherea cancerului tiroidian operat. Date cer-
te i controversate. Simpozionul Naional de Endocrinologie i al XII-lea Simpozion de
Endocrinologie clinic, lai, 5-6 mai 1995, Volumul Simpozionului, p. 122-125.
145. TUBIANA M. World J. Surg., 5, 75084,1981.
146. TSCHANTZ P., BOGGIO P. Traitement chirurgical des tumeurs malignes de la thyroide.
Medecine et Hygiene, 923, p. 1054, 1970.
147.UDRITE OCTAVIAN. Gena markerancestral. Ed. medical, Bucureti, 1982.
183
148. United Nations Scientific Committee on the effect of Atomic Radiation. Sources and Ef-
fect of lonising Radiation, New York, United Nation, 1977.
149. VAN HERLE AJ., ULLER R.P. Elevated serum thyroglobulin. A marker of metastases in
differentiated thyroid carcinomas. J. Clin. Invest., 56, 272 - 7,1975.
150. WEY W. Aspects c/iniques du carcinome papillaire de la thyroide. Med. el Hyg., 36, p.
3401 - 5, 1978. TIROIDITELE
151. WIEL MARIN A, VENEZIANI A, MASSARI M. The stemotomy and thoracotomy approa-
ches in the treatment of differentiated thyroid cancer in an advanced phase. G.Chir., 15
(6-7), p. 289 - 97,1987. .
152. ZBRANCA E., PENCEA VERA. i colab. Cancerul tiroidian. Forme anatoma-clinice,trata- Sunt desemnate sub termenul de tiroidite afectiunile caracteri-
ment, rezultate. Consf. "Cancerul tiroidian", lai, 26 mai 1989.
zateprintr-un l1filtratinflamator al glandei tiroide. Termenul include
pe lnginflamaiile tiroidei de etiologie infecioasa i alte boli tiroi-
diene caracterizate prin infiltraie limfocitar, reacie granulomatoas
.sau fibroas. Inflamaia tiroidei poate fi specific acestui organ sau
poate fi o component a unui proces sistemle. Inflamaiile tiroidei pot
fi acute i autolimitate sau cronice i progresive.
n categoria tiroidite!or sunt cuprinse afeciuni de etiologie divers i
cu expresie clinic i evoluie diferit.
n raport Cu caracterele lor clinico-evolutive tiroid itele au fost clasifi-
cate de ctre Gorman n:
- tiroidite acute:
- tiroidit acut supurat
- tiroidit acut nesupurat
- tiroidite subacute:
- tiroidit subacut granulomatoas
- tiroidit subacut limfocitar
- tirodite cronica:
'" - tiroidit croniclimfocitar (tiroidita Hashimoto)
- tiroidit cronic fibroas (tiroidita Riedel).

TIROIDITA ACUT SUPURAT

Tiroidita acut supurat este o inflamatie acut de etiologie in-

fecioasagiandei tiroidei. Se caracterizeaz prin debut brusc nsoit de
semne generale de infecie.
Este o boal rar a glandei tiroide:ea formeaz 2-5% din totalul ca-
zurilor de tiroidit i reprezint 0,5-1 %din totalul interveniilor pe tiroid.

184 185
 Etiopatogenie
Tiroidita acut supurat este produs de o mare varietate de a-
genti infectioi incluznd: bacterii, virusuri, micoze, paraziti.
, In ~ajoritatea cazurilor etiologia este bacterian. Mic~obii gasii n
abcesele tiroidiene sunt: streptococul hemolitic, stafilococul auriu,
pneumococul, salmonella, escherischia coli si bacteroizi. Foarte rar, ti-
roidita acut este produs de micoze, boli parazitare, tuberculoz sau sifilis.
Infecia poate surveni pe o gland normal sau cu o boal preexis-
tent, gu n special.
Tiroidita acut se produce fie prin propagarea unei infecii din veci-
ntate sau din structurile adjacente (canal tireoglos persistent, fistula sinu-
sului piriform, infecii faringiene sau ale cilor respiratorii superioare, perfo-
raie esofagian), fie pe cale hematogen de la un focar situat la distana
(otit, mastoidit, abces cerebral, pielonefrit, infectie postpartum etc.).
De interes particular sunt infeciile tiroidiene posttraumatice, obser-
vate dup plgi sau contuzii ale gtului i dup operaii pe tiroid sau larin- zuri se produce chiar o uoar cretere a T4 i T3. Titrul anticorpilor tiroi-
ge.
Anatomia patologic. Infecia acut a glandei tiroide poate
fi difuz sau localizat la un lob. Cnd iinfecia este limitat la un lob,
partea stng este mai des afectat.
Macroscopic tiroida apare mrit, intens congestionat, sub ten-
siune, cu aderene la esuturile din jur. Pe seciune apar focare de necroz
i de supuraie. Mai trziu se formeaz un abces.
Microscopic, leziunile sunt cele caracteristice supuraiei: infiltrat
polimorfonuclear i limfocitic i invazie bacterian, focare de necroz a e
sutului tiroidian i formare de abces. Vindecarea procesului infecios duce la
fibroz.
Tabloul clinic al tiroiditei acute supurate, totdeauna brutal, cu-
prinde asocierea semnelor generale de infectie la semnele locale de
inflamaie. n majoritatea cazurilor debutul bolii este precedat (2-3 spt
mni) de o infecie a cilor respiratorii superioare. Debutul este brusc, cu
dureri n regiunea cervical anterioar, febr nalt (38-40 C), tahicardie, navii cu tiroidit subacut durerea nu este aa de intens, lipsesc semnele
frisoane, curbatur. n urmtoarele 1-4 zile apare tumefacia dureroas a
tiroidei. Durerile sunt exacerbate de micrile capului (extensia n special),
de tuse i de deglutitie i sunt uurate de flexia capului. Ele iradiaz spre
ceaf, regiunea maxiiar i scapular. ntreaga regiune cervical anterioar
este infiltrat i tegumentele sunt congestionate. Hipertrofia tiroidian es-
186
te moderat, adesea limitat la un lob. Glanda este dura i foarte sensibil
la palpare, nct bolnavul nu suport examinarea.
Adenopatia inflamatoare laterocervical este prezent. Decela-
rea fluctuaiei este dificil din cauza iinfiltratului din esuturile nconjurtoare.
Pot exista fenomene de compresiune traheal (dispneea care poate merge
pn la asfixie), esofagian (disfagie) sau recurenial (disfonie). Disfagia
este n general mai pronunat.
Majoritatea bolnavilor rmn eutiroidieni; uneori pot apare semne
de hipertiroidie.
Examenele paraclinice. VSH este mrit totdeauna (peste
100 mm/or); leucocitoz marcat (10000-20000 / mm~ cu predominena
polimorfonuclearelor; iodocaptarea este de obicei normal iar scintigrama ti-
roidian arat o "zon rece" in lobul afectat.
Testele funcionale tiroidiene sunt normale la majoritatea bolna-
vilor fr a se observa scderea nivelului hormonilor tiroidieni; la unele ca-
dieni nu este crescut.
Echografia tiroidian poate evidenia cel mai adesea hipoecogeni-
tate neomogen. Puncia tiroidian cu un ac fin poate extrage puroi i n fro-
tiu se evideniaz polimorfonucleare i bacterii.
Diagnosticul pozitiv este uor de fcut pe baza semnelor lo-
cale de inflamaie (tumefacie dureroas n regiunea cervical anterioar
, i congestia tegumentelor), a strii septice a bolnavului ca i pe baza ana-
lizelor de laborator (VSH i leucocitoza) i a echografiei. Puncia glandei
permite identificarea germen ului cauzator. Totui, n primele zile ale bolii,
nainte ca supuraia s apar, boala este confundat adesea cu tiroidita
subacut de Quervain.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: tiroidita subacut de
Quervain, congestiile tiroidiene din cursul sarcinilor sau menstrelor (nu dau
febr), flegmonul gtului, hemoragiile interstiiale sau intrachistice ale guii
i debutul acut al unui neoplasm tiroidian.
Diagnosticul diferenial cu tiroidita subacut de Quervain poate fi di-
ficil, n special n primele zile dup debut, cnd nu a aprut abcesul. La bol-
de inflamaie a structurilor adiacente tiroidei, iodocaptarea este sczut' i
pot apare semne uoare de hipertiroidie.
Evoluia i complicaiile. Evoluia tiroiditei acute supurate
este de regul progresiv spre abcedare i complicaii. Rareori o tiroid
187
supurat regreseaz spontan; utilizarea antibioticelor a schimbat mult cursul
acestei boli.
Complicaiile sunt: ruptura abcesului (Ia piele, n trahee, n esofag
sau n mediastin), tromboflebita venei jugulare interne, edemul laringian 'i
septicemia.
Strumitele acute, ntlnite mai ales n zonele endemice, pot avea
o evoluie rapid, realiznd forme clinice deosebit de grave ca: strumitele
sufocante, disecante sau gangrenoase. . subacut granulomatoas De Quervain (1904) i tiroidita subacut lim-
Dup vindeCarea bolii, majoritatea bolnavilor rmn eutiroidieni; un
mic numr dezvolt hipotiroidism.
Tratamentul. Tratamentul iniial este medical i const n ad-
ministrarea de antibiolice, antiinflamatoare i antalgice. Compresele re-
ci sau punga cu ghea, aplicate local, pot fi utile. Administrarea antibioti-
celor trebuie s se fac, ori de cte ori este posibil, conform cu antibio-
grama obinut n urma punciei tiroidiene. Pn la obinerea acesteia se
poate ncepe tratamentul cu penicilin sau tetraciclin. Antibioticele trebuie
s fie administrate n doze mari, pn la remiterea fenomenelor clinice.
Apariia abcesului tiroidian impune tratamentul chirurgical.
Avnd n vedere dificultatea de a se evidenia fluctuena n abcesele tiroidie-
ne e recomandabil s nu se atepte acest semn. Dac puncia tiroidian
extrage puroi, intervenia este indicat. Operaia de ales este incizia i
drenajul abcesului. Incizia se face pe marginea lateral a zonei fluctuente
sau a abcesului reperat prin puncie. n cursul acestei intervenii trebuie avut
grij s nu se rup peretele inferior al abcesului, ~ea ce ar duce la media-
stinit. Recoltarea puroiului pentru cultura i antibiograma este obliga-
torie. Irigaia cavitii cu soluii de antibiotice, prin tubul de dren, este o ma-
nevr util.
Dac abcesul este limitat la lobul tiroidian, se poate face lobecto-
mie subtotal, operaie care are avantajul c evit formarea unui traiect fis-
tulos i produce o vindecare mai rapid. Aceast operaie a fost executat
cu bune rezultate i n cazuri n care supuraia a depit lobul tiropidian (1).
n cazul strumitelor supurate sau al tiroiditelor supurate recidivate, lobecto~
mia total este operatie logic.
n timpul i 'dup operaie, tratamentul antibiotic trebuie con-
tinuat.
188
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroiditele subacute sunt afeciuni inflamatorii autolimitate i
reversibile ale glandei tiroide. Sunt incluse n acest capitol tiroidita
focitar, individualizat mai recent.
TIROIDITA SUBACUTA CRANULOMATOASA
(Tiroidita granulomatoas, tiroidita cu celule gigante De
Quervain, tiroidita Crille, tiroidita pseudotuberculoas>
Tiroidita subacut granulomatoas este o inflamaie dureroa-
s CI. glandei tiroide, cu evoluie auolimitat, caracterizat prin distru-
gerea epiteliului folicular i prin formarea unor foliculi pseudotuber-
culoi.
Frecven
Tiroidita subacut este o boal rar, ea formeaz 2,5% din totalul
bolilor tiroidiene. Sexul feminin este mai frecvent afectat. Apare la bolnavii
ntre 30-50 de ani.
Etiologia este probabil viral i exist considerabile argumente
care o sugereaz.
, Tiroidita subacut granulomatoas este adesea precedat de o
infecie viral. n faza acut a bolii au fost detectai anticorpi circulani fa
de virusul urlian, Coxsackie, al influenzei i adenovirusuri; titrul acestor anti-
corpi scade dup remisiunea bolii. Infecii nevirale, ca febra Q sau malaria,
au fost asociate cu tiroidita subacut.
Etiologia autoimun a bolii a fost sugerat pentru c la o parte din
bolnavii cu tiroidit subacut granulomatoas au fost gsite titre crescute de
anticorpi antimicrosomali i antitiroglobulinici. Se consider ns c tiroidi-
ta subacut granulomatoas nu este o boal autoimun, iar fenome-
nele imunologice observate sunt secundare procesului inflamator i
tranzitorii.
S-a observat i o predispoziie genetic pentru aceast boal,
care apare cu frecven crescut la indivizii HLA-B 35 pozitivi.
189
 Gua preexistent a fost notat la 10-15 % din cazuri.
Morfopatologie: Macroscopic, glanda apare hipertrofiat, de
volum dublu sau triplu, dur, de culoare aib sau glbuie pe seciune. Pro-
cesul nflamator poate fi difuz sau localizat, prinznd un lob sau ntreaga
gland; capsula, de regul nu este afectat. Zonele afectate sunt ru delimi-
tate. de esutul sntos nconjurtor.
Microscopic se constat distrugerea arhitecturii foliculare nor-
male i apariia unui infiltrat inflamator. Epiteliul folicular sedescuamea-
z i se distruge, membrana bazal se fragmenteaz i coloidul dispare.
Foliculii degenerai sunt nconjurai i infiltrai de leucocite polimorfonu-
cleare, limfocite i celule gigante de corp strin. Aspectul caracteristic
este granulomul care const din aglomerarea de celule gigante n jurul
foliculilor tiroidieni degenerai: Locul parenchimului distrus este luat de
un esut fibros. Ulterior, cu toat fibroza i distrucia extensiv, restaurarea
complet a structurilor tiroidiene normale se produce la majoritatea cazu-
rilor.
Fiziopatologie. Funcia tirordian sufer modificri dinami-
ce consecutive modificrilor structurale ale glandei. La nceput, proce-
sul intlamator destructiv permite trecerea coloidului din foliculii tiroidieni n
esutul interstiial i de aici n circulaie; n consecin, rezult o cretere
marcat a tiroxinei (T4), triiodtironinei (T3) ca i a iodproteinelor (tiro-
globulina i iodalbumina) n plasm. Nivelul pla~matic crecut al hormoni-
lor tiroidieni determin o scdere marcat a TSH-ului, care adesea are va-
lori nedecelabile. Dup prima sptmn se produce o scdere rapid a
concentraiei plasmatice a hormonilor tiroidieni prin depleia coloidului pre-
existent. n acelai timp, celulele foliculare alterate nu capteaz iodul i bio-
sinteza hormonilor tiroidieni nu se mai produce; prin urmare, radioiodocap-
tarea la 24 ore este redus la 1-2%, stare care persist mai multe spt
mni. Radioiodcaptarea nu rspunde la stimularea cu TSH, ceea ce denot
persistena alterarilor celulare tiroidiene.
Pe msur ce structurile tiroidiene se refac, functia tiroidian
revine la normal. Dac aceast refacere dureaz mai mult apare o hipo-
tiroidie tranzitorie, care poat~ dura mai multe luni.
Tabloul clinic al tiroiditei subacute granulomatoase este ca-
racterizat prin durere la nivelul glandei tiroide, febr i astenie.
Att modul de debut ct i severitatea simptomelor variaz mult.
De regul debutul este brusc i este precedat frecvent de o infecie a cilor
190
respiratorii superioare.
Durerea n regiunea tiroidian este moderat sau sever. Durerea
iradiaz ctre unghiul mandibular, ureche, regiunea occipitala, toracele an-
terior sau umr i este accentuat de micarea capului, micarea de deglu-
tiie i de tuse.
Glanda tiroid apare uor sau moderat mrit de volum, de consis-
ten ferm sau dur, sensibil la palpare. Hipertrofia glandular poate fi si-
metric sau mai accentuat la un lob. De regul nu exist adenopatie late-
ro-cervicaI. .
o Starea general a bolnavului este alterat; cu febr mare (38-40
"
~
C), frisoane i astenie marcat, mialgii. Semnele hipertiroidiei sunt pre-
zente: tahicardie, palpitaii, termofobie, transpiraii, nervozitate. .
Examinrile paraclinice. VSH este totdeauna mult crescut,
ntre 80-100 mm/or. De obicei bolnavii prezint leucocite normale. Modifi-
crile functiei tiroidiene sunt foarte caracteristice, cu un stadiu initial de hi-
pertiroidh~, urmat de hipotiroidie i apoi de eutiroidie. n stadiul tireoto-
xic, nivelul plasmatic al T4 si T3 este crescut, TSH-ul mult sczut sau chiar
. nedecelabil, radioiodocaptarea la 24 ore redus la 1-2% sau suprimat, iar
scintigrafia tiroidian arat o fixare neomogen, foarte slab sau absena
fixrii. lcidocaptarea nu este influenat de administrarea de TSH. Semnele
de hipotiroidie apar dup 2-4 sptmni, cnd vom decela valori plasmatice
sczute ale T4 i T3 icrescute ale TSH-ului.
Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit la bolnavii cu mani-
festri tipice. EI se bazeaz pe semnele clinice: tiroid mrit de volum i
dureroas, febr i semne de hipertiroidie. Examinrile de laborator (T4 i
T3 crescut, TSH sczut, iodocaptarea foarte redus) confirm diagnosticul.
n cazurile atipice, puncia biopsie cu ac fin sau cu ac gros poate fi util.
Diagnosticul diferenial.
n faza de debut pot s apar probleme de diagnostic diferenial.
Faringita acut, fiind frecvent, se atribuie acestei boli durerile cer-
vicale i febra. Examinarea atent a lojei tiroidiene, cu evidenierea hipertro-
fiei tiroidiene va elucida diagnosticul.
Tiroidita acut supurat se difereniaz prin reacia inflamatorie
local mai pregnant, leucocitoza marcat i apariia supuraiei.
Tiroidita Hashimotoeste foarte greu de difereniat la bolnavii care
prezint o hipertrofie tiroidian nodular i dureroas; la aceti bolnavi iodo-
captarea nu este suprimat iar titrul anticorpilor antitiroidieni este crescut.
Puncia cu ac fin poate fi necesar pentru elucidarea diagnosticului.
191
 Cancerul tiroidian dureros sau n puseu evolutiv, n special carci-
nomul anaplazic, se difereniaz prin dimensiuni, evoluie, invazia structuri-
lor adiacente i adenopatie.
Hemoragia intratiroidian, la bolnavii cu gui nodulare, poate
cauza durere i tumefacie tiroidian. Diagnosticul corect este orientat de
preexistena bolii i de caracterul circumscris alleziunii.
Evolutia i complicaiile. Tiroidita subacut este o boal cu
evoluie autolimitat.
Majoritatea bolnavilor ajung la vindecare n 2-5 luni, uneori boala
persist6 luni, rareori 1 an. De obicei dup acest interval dispare orice
simptom, glanda tiroid nu se mai palpeaz, testele biologice se negativea-
z.
Vindecarea se face fr sechele funcionale la majoritatea bol-
navilor; rareori poate apare un hipotiroidism permanent sau se poate dez-
volta o hipertiroidie. Recidivele sunt rare.
Tratamentul. Corticoterapia d rezultate bune, att de con-
stant, nct este folosit i ca mijloc de diagnostic. Se utilizeaz predni-
sonul n doz de 30-40 mg/zi la nceput, apoi doza se scade progresiv. De
regul dup 1O~ 12 zile de tratament simptomele dispar. Corticoterapia tre-
buie ns aplicat timp mai ndelungat, o lun sau mai mult.
Hormonoterapia de substituie este indicat pentru a suprima sti-
-mularea tiroidian prin TSH n faza de hipotiroidie. Se utilizeaz tiroxina
(75-100 Ilg/zi). Tratamentul se ncepe dup ce faza tireotoxic iniial a bolii
at r e c u t . '
Antiinflamatoarele nesteroidiene i salicilatul de sodiu pot fi uti-
lizate n formele uoare ale bolii, cu rezultate satisfctoare.
Radioterapia extern a fost folosit cu succes n trecut n doza
medie, de 600-800 R, pn la 1500-2000R. Este utilizat astzi numai la
bolnavii la care corticoterapia este contraindicat sau n recidive.
Tratamentul chirurgical trebuie evitat n primele faze ale bolii.
Tiroidectomia este foarte rar necesar n tratamentul tiroiditei
subacute granulomatoase i este indicat n situaii excepionale la bolna-
vii la care persist timp ndelungat hipertrofia tiroidian dureroas, pentru a
se evita complicaiile corticoterapiei de lung durat sau cnd cancerul tiroi-
dian nu poate fi exclus.
Prognosticul este bun, la marea majoritate a bolnavilor. Hipoti-
roidismul se dezvolt la un numr mic de cazuri.
192
TIROIDITASUBACUT LlMFOCITAR
(Tiroidita nedureroas, tiroidita silenioas, tiroidita subacut
tipic, tiroidita subacut Iimfocitar, tiroidita postpartum,
tiroidita "painless" )
Tiroidita subacut Iimfocitar individualizat recent, este n
prezent recunoscut ca o entitate distinct. Se caracterizeaz prin ti-
roidita nedureroas, hipertiroidie cu evolutie autolimitat i infiltratie
limfocitar a tiroidei. ' ,
Frecventa. Tiroidita subacut Iimfocitar reprezint 5-20 % din
cazurile de hipertiroidism i 50% din cazurile de tiroidit. Frecvena ei
postpartum este de 3-5 %. Frecvena ei pare a fi n cretere.
Etiologia este necunoscut. Exist date histologice i serologi-
ce care sugereaz natura autoimun a acestei boli. Aspectul histopatologic
al tiroiditei subacute limfocitare este mult mai apropiat de cel al bolii Hashi-
- moto dect de cel al tiroiditei subacute granulomatoase.
Morfopatologia. Examenul histopatologic la aceti bolnavi rele-
v o important infiltraie Iimfocitar, difuz sau focal i foliculi tiroidie-
ni colabai i distrui. Reacia fibroas este minim i cea granulomatoas
lipsete; rareori se observ celule 'gigante. Dup stingerea puseu lui inflama-
tor acut structura foliculilor tiroidieni revine la normal i persist doar o uoa
r infiltraie limfocitar.
Tabloul clinic al tiroiditei subacute limfocitare este asemntor
cu cel al tiroiditei subacute granulomatoase cu o singur excepie im-
portant, i anume absena durerii n regiunea tiroidian. Glanda tiroid
este uor sau moderat mrit simetric de volum, de consisten ferm, ne-
dureroas spontan i insensibil la palpare. Acesta a fost elementul iniial
care a condus la diferenierea celor dou boli.
Tiroidita subacut limfocitar apare sporadic sau n postpartum, la
3-6 luni dup natere.
Debutul bolii este brusc prin apariia semnelor de hipertiroidie mo-
derat sau chiar sever, dar fr exoftalmie sau edeme pretibiale.
Semnele de hipertiroidie se remit spontan dup 3 luni.
193
 Examinarile paraclinice. VSH-ul este normal sau uor crescut
(sub 50 mm/h) i numrul de leucocite este normal, n net contrast cu situa-
ia din tiroidita subacut granulomatoas. Valorile plasmatice ale T4 i T3
sunt crescute. TSH-ul este sczut i nu rspunde la administrarea de
TRH.
Radioiodcaptarea la 24 ore este mult redus (sub 5 %) i nu rs
punde la stimularea cu TSH. Titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut
att n forma sporadic a bolii ct i n cea postpartum.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza semnelor clinice de
hipertiroidie cu debut brusc, asociate cu o hipertrofie tiroidfan nedureroas
i pe baza semnelor de laborator. Rareori este necesar puncia-biopsie cu
ac fin.
, Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tiroidita subacu-
t granulomatoas, cu tiroidita cronic limfocitar i cu boala Base-
dow. . cea mai bine cunoscut boal autoimun a tiroidei.
Diferenierea de tiroidit subacut granulomatoas se face prin
lipsa durerilor tiroidiene, absenta semnelor generale de inflamatie (leucoci-
te, VSH normale) i prezena ~mticorpilor antitiroidieni. n cazurile neclare
este necesar puncia cu ac fin care pune n eviden infiltratul limfocitar i
absena reaciei granulomatoase.
Diferenierea de boala Basedow se face pe baza semnelor clinice
(debut insidios, exoftalmie, edeme pretibiale, astenie) i a celor de labora-
tor, ntre care radioiodcaptarea (crescut n boala Basedow i redus sub
5% n tiroidit) constituie elementul cel mai impvrtant.
Tiroidita cronic Iimfocitar (boala Hashimoto) se difereniaz cli-
nic (debut, evoluie), serologic (prezena anticorpilor antitiroidieni) i prin as-
pectul histopatologic.
Evoluie i complicaii. Evoluia natural a bolii duce la remi-
siunea spontan a semnelor de hipertiroidie n decurs de 3 luni, urma-
t de recuperarea complet i stare de eutiroidie la 2/3 din cazuri. La 1/3 din
cazuri se instaleaz o hipotiroidie. , Leziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism
Sechelele tardive ale acestei boli sunt: rezoluia incomplet cu
persistena unei gui cu eutiroidie i hipotiroidia permanent.
Recidivele apar la 10-20 % din cazuri.
Tratamentul. Abstenia de la tratamentul chirurgical este re-
gul. ntruct boala este autolimitat, un tratament special nu este necesar.
n formele mai severe se vor administra corticosteroizi, beta-blocante (pro-
194
panolol) i sedative. n cazuri foarte rare, cu recidive frecvente, tiroidectomia
subtotal sau terapia cu 1131 este indicat.
Prognosticul este bun, majoritatea bolnavilor revenind la nor-
mal n decurs de 6-12 luni.
TIROIDITA CRONICA LlMFOCITAR
(Soala Hashimoto, tiroidita cronic autoimun, struma
Iimfomatoas>
Definiie. Tiroidita cronic limfocitar este o boal autoimun
a glandei tiroide, cu evoluie ndelungat, adesea, pe tot parcursul vie-
tii bolnavului.
, A fost descris de catre Hakaru Hashimoto n anul 1912 i este
Frecvena. Tiroidita cronic Iimfocitar este cea mai frecvent ti-
roidit ntlnit n practic i totodat una din cele mai frecvente boli ale ti-
roidei.
Incidenta ei este de 0,3 - 1,5 la 1000 de locuitori/an. A fost gsit
la 0,3 - 1 % din p'iesele de tiroidectomie. n clinica noastr, la un lot de 1.114
tiroidectomii, am gsit 14 cazuri (1,2%) de tiroidit Hashimoto. Tiroidita cro-
i
nic Iimfocitar afecteaz femeile de 5-15 ori mai frecvent dect brbaii, cu
'nci ena maxim ntre 30 i 50 de ani.
.i'
.
'1'
mixt, predominen
.' Etiopatogenie. Tiroidita Hashimoto are o patogenie autoi-
. cu mecanismelor umorale.
se argumente clinice i imunologice care susin aceast ipotez.
Exist numeroa-
n serul bolnavilor cu boala Hashimoto au fost evideniai anticorpi
fa de unul sau mai multe antigene tiroidiene (tiroglobulina, antigenul mi-
crosomal). Exist i o perturbare a rspunsului imun mediat celular.
complex la care particip anticorpii antitiroidieni, complementul, limfocitele
T citotoxice, celulele K (Killer) i celulele NK (natural killer). Efectul citotoxic
important al anticorpi lor microsomali este bine cunoscut n prezent.
Mecanismul care duce la formarea anticorpilor antitiroidieni i la
modificarea rspunsului imun mediat celular nu este cunoscut.
Argumentul clinic care susine ipoteza autoimun n etiopato-
genia tiroiditei Hashimoto l constituie observaia c la pacienii cu aceast
195
 boal exist o frecven crescut a altor boli autoimune ca: anemia perni-
cioas, lupusul eritematos, purpura idiopatic trombocitopenica, miastenia
gravis, sindromul Sjogren, boala Addison.
Rolul factorului genetic n etiologia bolii Hashimoto este eviden-
iat de incidena ei crescut n unele familii, de prezena anticorpilor antitiroi-
dieni la 50% dintre membrii acestor familii i de predominena, la aceti bol-
navi, a unor tipuri HLA (HLA-DR 3 si HLA-DR 5).
Morfopatologie. Macroscopic, glanda tiroid apare hipertrofia-
t, atingnd n medie 50-80 g, cu lobulaia pronunat, de consistena fer-
m, fr aderene la esuturile din jur. Leziunile pot fi localizate sau difuze,
pot cuprinde un singur lob sau toat glanda. La 80% din cazuri hipertrofia 10-
bilor este simetric. Pe seciune, glanda este palid, alb-cenuie, cu vascu-
'Iarizaia redus.
Microscopic, exist modificri variabile ca ntindere i intensitate;
la nceput leziunile suntfocale, apoi ele cuprind ambii lobi i istmul.
Fig. nr. 60. Tiroidit cronic /imfocitar.
Caracteristic este asocierea a trei tipuri de modificri histologi-
ce: infiltraia limfocitar, leziunile foliculare i fibroza. Infiltraia limfoci-
tar i plasmocitar este elementul predominant; uneori se formeaz chiar
foliculi Iimfoizi i centri germinativi. Leziunile foliculare constau n distruge-
rea celulelor epiteliale, fragmentarea membranei baza le i ruperea foliculilor
tiroidieni. Celulele epiteliale restante devin mari i oxifile, formnd celulele
Askenazy. esutul fibros ia locul esutului tiroidian distrus, pe msur ce
196
boala progreseaz. Fibroza ns nu este de intensitatea celei gsite n
tiroidita Riedel.
Tabloul clinic. Simptomul dominant al ~olii Hashimoto este
gua. Boala are un debut insidios; pe nesimite apare o hipertrofie tiroi-
dian, de regul moderat, difuz i simetric; adesea lobul piramidal este
proeminent, sugernd o hipertrofie glandular generalizat. La palpare, ti-
roida este de consistena ferm. Hipertrofia este difuz la majoritatea ca-
zurilor; la 20% din bolnavi hipertrofia tiroidian este nodular; foarte rar g
sim un singur nodul. Adesea bolnavii acuz o durere vag sau un dis-
confort n regiunea cervical, disfagie i dispnee. Compresiunea organelor
adiacente (trahee, esofag, nerv recurent, vene jugulare) se ntlnete rar.
Cei mai muli bolnavi sunt hipotiroidieni n momentul diagnosticu-
lui; o parte din ei sunt eutiroidieni. O hipertiroidie tranzitorie poate fi ocazio-
nal ntlnit (5 % din cazuri).
Acesta este aspectul obinuit al bolii; trebuie ns subliniat c boala
Hashimoto are un impresionant polimorfism clinic ce poate mima ntrea-
ga patologie tiroidian de la boala Basedow pn la coma mixedematoas.
La un numr de bolnavi boala evolueaz asimptomatic i este
descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen medical fcut pentru alt
suferin.
Uneori boala Hashimoto este asociat cu alte boli endocrine
ca: boala Addison, diabetul zaharat, insuficiena ovarian sau testicular.
Examenele paraclinice. VSH este normal sau moderat crescu-
t, alfa-2 globulinele sunt crescute, testele de floculare sunt pozitive.
Testele care exploreaz functia tiroidian dau rezultate variabile n
funcie de stadiul bolii. n faza iniial a
bolii ele indic o hiperfuncie tiroidia-
n; pe msur ce boala progreseaz apar semnele de hipotiroidie. La majo-
ritatea bolnavilor TSH-ul este crescut iar T4 si T3 sunt sczute.
Scintigrafia tiroidian arat o fixare neuniform; uneori se eviden-
iaz un singur nodul funcional.
Decelarea anticorpilor antitiroidieni serici reprezint testul cel
mai important pentru diagnostic. Testul pentru decelarea anticorpilor antimi-
crosomali, prezeni la 90-95 % din cazuri, este cel mai sensibil. Prezena
anticorpilor antitiroglobulinici nu are valoare specific dect dac au titre
semnificative. .
Punctia cu ac fin este indicat numai cnd exist un nodul hipofi-
xator i/sau adenopatie latero-cervical i apare suspiciunea de carcinom
sau de limfom tiroidian sau cnd tabloul clinic sugereaz o tiroidit Hashi-
moto dar testul pentru anticorpii tiroidieni este negativ.
,197
 Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmtoarelor elemente tineri supresia stimulrii prin TSH a tiroidei poate duce la reducerea volumu-
lui glandei tiroide;la cei n vrst, cu trecut ndelungat i cu fibroz glandu-
clinice i de laborator: Iar, nu se obine acest rezultat.
- hipertrofie tiroidian difuz, simetric, de volum mediu, de con-
La bolnavii cu hipertrofie tiroidian nodular. tratamentul este
sisten ferm;
controversat; hormonoterapia supresiv este indicat numai dac a putut fi
- TSH crescut, T4 si T3 sczute;
exclus cancerul tiroidian.
- titru crescut al anticorpilor antimicrosomali i/sau antitiroglobu-
La bolnavii eutiroidieni, cu hipertrofie tiroidian moderat, hormo-
linici. noterapia nu este necesar:

Diagnosticul diferenial. Tiroidita subacut limfocitar poate Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii:
fi confundat cu o boal Hashimoto cu tiroid dureroas i care evolueaz gui voluminoase care produc simptome de compresiune (disp-
de scurt timp. Depistarea anticorpilor antitiroidieni n ser i puncia-biopsie nee, disfonie, disfagie, staz venoas);
vor preciza diagnosticul. n formele cu gu nodular cu sau fr adenopatie latero-cervica-
Gua simpl uni-sau multinodular este de asemenea greu dedi- I, cnd exist suspiciunea unui carcinom sau limfom malign tiroidian;
fereniat uneori de boala Hashimoto, pentru c testele funcionale t,iroidiene
n formele denumite "active" de tiroidit Hashimoto, n care sub trata-
pot fi aS.emntoare,. dar nu exist anticorpi antitiroidieni. ment hormonal, hipertrofia tiroidian se accentueaz;
Neoplasmul tiroidian poate fi suspectat cnd exist noduli duri,
din motive estetice, la bolnavele cu gui voluminoase, chiar dac nu
care cresc rapid, cu fenomene de compresiune, adenopatie cervical i o
prezint semne de compresiune
zon rece pe scintigrafie. Dar de multe ori diferenierea celor dou boli
Intervenia practicat este tiroidectomia subtotal, cu elibera-
poate fi facut numai prin biopsie. rea traheei.
Cnd exist suspiciunea unui carcinom tiroidian trebuie efec-
Evoluia i complicaiile. Evoluia bolii este foarte lent, cu tuat lobectomia; dac biopsia extemporanee demonstreaz prezena car-
lungi perioade de stagnare, de ani sau chiar de zeci de ani, urmate de cinomului, tiroidectomia aproape total sau total trebuie executat.
perioade de cretere progresiv a guii, dnd fenomene de corn presiune. Tratamentul supresiv cu hormon tiroidian trebuie continuat posto-
La o parte din bolnavi s-a observat regresiunea hipertrofiei tiroidie'ne care perator.
poate merge pn la atrofia tiroidian cu hipotiroidie marcat. Prognosticul acestor bolnavi este bun dei o mare parte dintre ei
Complicaia cea mai important a b'6lii Hashimotoeste hipoti- vor deveni hipotiroidieni; terapia hormonal controleaz aceast condiie.
roidismul. Se apreciaz c acesta se dezvolt la 50-80 % din bolnavi, chiar
dac ei au fost gsii n stare de eutiroidie la primul examen. Aproximativ
5% din bolnavii cu tiroidit Hashimoto pot dezvolta o hipertiroidie ("Hashito-
xicoza"). TIROIDITA CRONiC FIBROAS
S-a artat c exist o frecven crescut (statistic semnificativ) a <Boala Riedel, tiroidita cronic lemnoas, tiroidita fibroas
Iimfomului malign la bolnavii cu boala Hashimoto. invaziv> '

TRATAMENTUL
i. .Definiie. Tiroidita cronic fibroas este o inflamaie cronic
Tratamentul medical. Nu exist un tratament specific n boala particular a glandei tiroide, caracterizat prin transformarea scleroa-
Hashimoto. s a glandei care cuprinde i structurile adiacente. A fost descris de
La bolnavii cu hipertrofie tiroidian difuz i cu semne de hipo- ctre B. Riedel n 1896 ca "o inflamaie specific de natur misterioas care
tiroidie sau numai cu TSH crescut, este recomandat n terapia cu hormon
produce o tumefacie cu duritate de fier a tiroidei".
tiroidian (T4) n doze supresive de 100-150 ug/zi (2-2,5 ug/kg/zi). La bolnavii

198 199
 Frecvena.. Boala Riedel este foarte rar. Noi am ntlnit 4 cazuri
la un numr de 1114 tiroidectomii (0,3%). Afecteaz mai frecvent femeile
=
(raport FIB 4/1), n special pe cele de vrst medie.
Etiologia bolii nu este cunoscut.
A fost considerat ca stadiul terminal al tiroiditei cronice lim- .
fomatoase sau al tiroiditei granulomatoase, dar aceast ipotez nu es-
te universal acceptat.
Boala Riedel pare a reprezenta un tip special de reacie infla-
matorie fibrozant, cu evoluie foarte lent i care duce la dezvoltarea
considerabil a esutului scleros. Reacii inflamatorii de acest tip au mai
fost descrise i n alte regiuni ale corpului: mediastinita fibroas idiopatic,
fibroz idiopatic retroperitoneal, colangita scleroas, fibroza orbitar, une-
ori coexistnd chiar cu o tiroidit lemnoas.
Urmrirea ndelungat (10 ani) a bolnavilor cu tiroidita Riedel a a-
rtat c nu'mai 1/3 dintre ei dezvolt i fibroz extracervical.
Fig. nr. 61. Tiroidita lemnoas Riedel
Este posibil ca aceste leziuni fibrozante disparate s fie manifestri
diferite ale aceleai boli fibrozante generalizate sau ca leziunile fibrozante
extracervicale s fie secundare unor factori care i au originea n tiroidita
Riedel. Tabloul clinic. Boala debuteaz insidios. La nceput glanda ti-
Observaia clar documentat a mai multor cazuri de tiroidit Rie- roid este moderat hipertrofiat, de obicei asimetric, lobii tiroidieni fiind
det aprut la bolnavi cu tiroidita Hashimoto sau cu boala Graves (Neu- de o duritate extrem (de fier sau de piatr) cu suprafaa neted, regulat
felder), ca i evidenierea anticorpilor antitiroidieni cu titru crescut la 45 % i cu marginile net delimitate. Intreaga mas are mobilitate redus la mi
dintre bolnavii cu tiroidit Riedel (Hay) au sugerat ca posibil un mecanism crile de deglutiie i este fixat la planurile profunde. Creterea lent
autoimun n producerea acestei boli. n volum a glandei tiroide este caracteristic acestei boli. Mai trziu, limitele
"'- glandei devin imprecise, leziunile fibroase cuprind toate structurile gtului cu
Morfopatologie. Macroscopic. Un lob tiroidian sau glanda ti- excepia pielii. Apar semne evidente de compresiune pe trahee, pe eso-
roid n ntregime este transformat ntr-un esut fibros dur, albicios, de fag, pe nervii recureni, dispare pulsul carotidian.
culoarea fildeului care scrie la seciune. Pe seciune se gsesc une-
De regul nu exist adenopatie latero-cervicaI.
le insule de tesut tiroidian normal. Bolnavii acuz o senzaie de compresiune n regiunea cervical,
ntr~un stadiu mai avansat, procesul de scleroz se extinde la rareori chiar durere. Simptomul dominant este dispneea, a crei gravitate
structurile din jur i invadeaz fasciile gtului, muchii, traheea. eSQfa- este n raport cu gradul obstruciei traheale. n cazurile avansate bolnavii
prezint dispnee sever, stridor i crize de sufocare. Disfonia i disfagia
gul, vasele i nervii; uneori fibroza se extinde pn n mediastin. n aceas-
t mas fibroas nu se mai gsete nici un plan de clivaj i nici un organ nu sunt prezente la majoritatea cazurilor.
mai poate fi izolat. . Starea general se menine mult timp bun; apare uneori astenia.
Semne de hipotiroidie apar la 25-30 % din cazuri.
Microscopic. Foliculii tiroidieni, n numr mic i de dimensiuni Hipoparatiroidismul, cu crize de tetanie, datorat invaziei fibrozan-
reduse, sunt striviti de un tesut fibros dens. n aceast mas de tesut fi- te a paratiroidelor, este rareori observat.
bros apare un infiltrat inflamator cronic; vasele sanguine sunt foarte rare.
Extensia acestui proces inflamator dincolo de capsula tiroidei confer un Examenele paraclinice nu ne furnizeaz elemente caracteristi-
caracter "invaziv" acestei boli (fig.nr. 61). ce pentru aceast boal. Numrul leucocitelor este normal, VSH poate fi

200 201
crescut. n serul unor bolnavi pot fi gsii anticorpi antitiroidieni, dar ntr-o
concentraie mult mai mic dect n boala Hashimoto. Radioiodcaptarea i
valorile serice ale T4 si T3 pot fi normale sau sczute.
Scintigrafia tiroidian evideniaz zone hipofixatoare sau reci,
corespunztoare extensiei leziunilor.
Ecografia tiroidian i tomografia computerizat precizeaz m
rimea glandei i invazia structurilor adiacente.
ntruct 1/3 din bolnavi prezint i leziuni fibrozante extracervicale
(mediastinale, retroperitoneale, orbitare, ale cilor biliare, ale glandelor lacri-
male) sunt indicate explorrile care le pot decela.
Puncia biopsie cu ac fin este greu de realizat din cauza duritii
glandei, motiv pentru care se prefer biopsia chirurgical.
Diagnosticul pozitiv este enunat pe baza datelor clinice: exis-
tenta unei gui cu duritate de lemn, nedureroas, fr adenopatie, cu evolu-
ie lent progresiv care duce la compresiunea traheal. Diagnosticul este
confirmat prin examenul histopatologic al piesei de exerez.
Diagnosticul diferenial. Tiroiditele subacute rareori reali-
zeaz o gland att de dur nct s predispun la confuzie cu boala Rie-
del, n plus examinrile paraclinice sunt utile pentru difereniere.
Tiroidita lemnoas cu sau fr adenopatie este foarte greu de
difereniat de cancerul tiroidian; la aceti bolnavi este recomandat biop-
sia.
Tiroidita Hashimoto se difereniaz prin urmtoarele elemente: hi-
pertrofia tiroidian este mai voluminoas, lobulat, tte consisten de organ,
mobil, fr invazia structurilor nvecinate; titrul anticorpilor antitiroidieni este
mult crescut; puncia-biopsie cu ac fin relev aspectul caracteristic dominat
de infiltratul limfocitar.
Evoluia i complicaiile. Boala Riedel are, de regul, o
evoluie lent progresiv. Trec mai muli ani (2-10) pn cnd apar feno-
mene grave de compresiune pe trahee, esofag, nervi recureni, venele ju-
gulare.
n unele cazuri boala se stabilizeaz, urmnd un curs benign timp
ndelungat.
Remisiuni spontane ale bolii au fost observate foarte rar. O mic
parte din bolnavi dezvolt leziuni de fibroz extracervical.
Principala complicaie a bolii Riedel este compresiunea traheal,
care poate merge pn la obstrucia traheal ntr-un grad considerabil care
s amenine viaa bolnavului.
202
Tratamentul. Tratamentul medical. Hormonoterapia tiroi-
dian este indicat la bolnavii cu hipotiroidism; valoarea ei n limitarea evo-
luiei bolii nu a fost demonstrat.
Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu compre-
siune traheal pentru excluderea unui cancer tiroidian. Metoda de ales
este ndeprtarea unei cantiti de esut necesar pentru a elibera tra-
heea. Dac leziunea cuprinde un singur lob, lobectomia subtotal de par-
tea leziunii i istmectomia sunt suficiente. Dac ambii lobi sunt invadai se
poate aplica tehnica Lahey, care const din istmectomie i din ndeprta
rea prii interne a fiecrui lob, ct este posibil fr riscuri; muchii preti-
roidieni vor fi suturai la peretele lateral al traheei pentru a preveni unirea
celor dou bonturi printr-un esut fibros. Cele 2 margini ale muchilor trebuie
suturate pe linia median, astfel nct s acopere traheea, pentru a preveni
aderena ei la piele.
Interveniile extensive au fost prsite pentru c s-au soldat cu
complicaii grave ca rezecia axului carotidian, hemiplegii, traheostomie, le-
ziuni ale paratiroidelor, ale nervilor recureni, ale esofagului.
Prognosticul bolnavilor cu tiroidit cronic fibroas este rezer-
vat; mortalitatea este de 10 % i este produs prin asfixie.
BIBLIOGRAFIE
1. AMINO N., TAOA H. Autoimmune thyroid diseasefThyroiditis, in DE GROOT L.J. Endo-
crin%gy, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 726 - 41.
2. AUGUSTIN-PASCALJS 1., ANOARY M., BAlOET l., ClOT J. Les thyroidites. Rev. Med.
In!., 1988, 9: 173 - 79.
3. BAUOIN E., BOSQ J., GIQUEl C. el al. Thyroidite de Riede/. Presse. Med., 1989, 18:
825 - 827.
4. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V., SIMON 1. i al. Aetinomicoza tiroidian, Rev.
Med. Chir. (Iai), 1993,97: 231 - 35.
5. EISENBERG BL., HENSlEY. Thyroid cancer with coexistent Hashimoto's thyroiditis.
Arch. Surg., 1989, 124: 1045 - 7.
6. HASHIMOTO H. Kenntnise der /ymphomatosen Veranderung des Schi/ddruse (struma
/ymphomatosa). Arch. Klin., 1912, 97: 219 - 48.
7. HAY 10. Thyroiditis. A clinica/ update. Mayo Clinic Proc., 1985,60: 836 - 843.
8. HIRABAYASI R.N., LJNOSA Y S. The re/ation ofthyroid carcinoma and chronic thyroiditis.
Surg. Gynecol. Obslelr., 1965, 121: 243 - 252.
9. HOlM l.E., BlOMGREN H., lOWHAGEN T. Cancer risks in patients with chronic /ymp-
hocitic. N. Engl. J. Med., 1985,312: 601 - 604.
10.' INTENZO C.M., PARK C.H., KIM S.M. Clinica/, /aboratory and scintigraphic manifesta-
203
 tions of subacute and chronic thyroiditis. Clin. NucI. Med., 1993, 18: 302 - 6.
11. JANSSON R, BERNANDER S., CARLSSON A. et al. Autoimmune thyroid dysfunctionin
the postpartum period. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984, 58: 681 - 687.
12. KAPLAN M.M. Clinical and laboratory assesment of thyroid abnormality. Med. Clin. N.
Amer., 1985, 69: 863 - 881.
13. LAURBERG P. Chronic autoimmune thyroiditis, in GREER A.M. The thyroid gland, Ed.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Raven Press, New York, 1990, 500 - 54.
14. LAZR C., DIACONESCU M.R. Asocierea hipertiroidiei cu leziuni de tiroidit in LAZAR
C., DIACONESCU M.R Hipertiroidiile, Ed. Junimea, lai, 1978, p. 114" 118.
15. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. Clin. N.
Amer., 1987,67: 213 - 232. Pregtirea preoperatorie este una dintre cele mai importante a-
16. LlVOLSI VA The pathology of autoimmune thyroid diesase: a review. Thyroid, 1994,4, chiziii n chirurgia modern a tiroidei. Ea este absolut indispensabil
333 - 9. . de~furrii n siguran a anesteziei i actului operator, fiind singura moda-
17. LOWHAGEN T. et al. Aspiration biopsy cytology in nodules of the thyroid gland. 5urg.
Clin. N. Amer., 1979,59: 3 -18. litate de evitare a incidentelor anestezice i complicaiilor postoperatorii po-
18. MARESCAUX J. Thyroidites et chirurgie, in PROYE C.H., DUBOST C. Endocrinologie sibile, consecutive disfunciei tiroidiene.
chirurgicale. Ed. Mc Graw - HiII, New York, 1991, p. 44 - 46. Obiectivul esential al pregtirii preoperatorii este aducerea bolna-
19. MIYAUCHI A. Piriform sinus fistula:an underlying abnormalities common in patients with
vului n starea de eutiroldie stabil i corectarea disfunciilor asociate
autosuppurative thyroiditis. World. J. Surg., 1990, 14: 400 - 405.
20. NIKOLAY T.F., TURNEY S.L., ROBERTS RC. Postpartum Iymphocitic thyroiditis. Preva- (consecutive sau 'independente de afeciunea tiroidian). Pregtirea se ba-
lence, clinical course and long-term follow-up. Arch. Intern. Med., 1987, 147: 221 - 224. zeaz pe o explorare complet preoperatorie a bolnavului (vezi Cap.: Explo-
21. NYS P., MERCERON RA et al. Thyroidites de hashimoto-aspect nodulaire ou pseudo- rarea parac/inic).
nodulaire.lnteret de I'examen cytologique. Presse Med., 1995, 24: 675 - 678. . Subliniem aici doar importana deosebit pe care o au:
22. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology, in MILLER TA,
ROWLANDS B.J. Physiologic basis of modem surgical care, Ed. Mosby, St. Louis, 1988, electrocardiografia;
p.956-981. radiografia toracic;
23. RIEDEL B.M. Veber Verlauf und Ausgang der Chronischer Strumitis, Munch. Med. radiografia cervical simpl, care arat existena, sensul i gradul devi-
Wochenschr., 1910, 57: 1946 -7. erilor i compresiunilor traheale;
24. ROSSITER J.L, TOPF P. Acute suppurative thyroiditis. Head Netk SlIrg., 1991, 105:
625 - 8. echografia tiroidian: dimensiunile, forma, structura, poziia glandei;
25. SCHAW J.H.F., HOLDEN A., SAGE M. Thyroid lumphoma. Brit. J. SlIrg., 1989,76: 895- examenul laringoscopie efectuat de specialistul ORL, consemnat n foa-
897. . ia de observaie: situaia laringelui i corzilor vocale (posibile leziuni re-
26. SINGER PA Thyroitis: acute, subacute and chronic. Me~lin. N. Amer., 1991,75: 61-
cureniale preoperatorii);
75.
27. SZABO S.M., ALLE:N D.B. Differentiation of acute suppurative and .subacute: report and pUhcia tiroidiana pentru examen citologie;
review of the literature. Clin. Pediatr., 1989, 28: 171 - 4. scntigrafia tiroidian;
28. VITUG A.C., GOLDMAN J.M. Si/ent (painless) thyroiditis, Arch. Intern. Med., 1985, 145:
computer tomografia cervical la nevoie: cancere extinse extracapsu-
473 -475.
29. VOLPE K. Subacute and sclerosing tjyroiditis, in DE GROOT L.J. Endocrinology, Ed. Iar, gua plonjant voluminoas.
Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 742 - 51.
30. WEETMAN A.P., MCGREGOR AM. Autoimmune thyroid disease: developments in our
understanding. Endocrin. Rev., 1984,5: 309 - 355.
31. WOOL M.S. Thyroiditis, in CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid A.PRECTIREA BOLNAVILOR HIPOTIROIDIENI
glands., ed. a III-a, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 135 - 8.
32. WOOLF P.D. Thyroidites. Med. CI. N. Amer., 1985, 69, p. 1035 - 47.
33. ZOSIN IOANA. Boala tiroidian ailtoimun, in voI. Diagnostic i tratament n patologia ti-
roidian, lai, 1995, p. 192 - 204. n general este mai simpl dect a celor hipertiroidieni. Ea se ba-
34. ZOSIN IOANA Tiroidifele acute i subacute, in MllCU T. Tratat de endocrinologie clini- zeaz pe:
c, Ed. Academiei Romne, 1992, voI. 1, p.. 373 - 8a ..
- adIninstrarea de hormoni tiroidieni pn la obinerea eutiroi-
dieL Durata tratamentului i dozele depind de gravitatea i de cauza hipoti-

204 205
roidiei, tratamentul fiind adaptat fiecrui bolnav. n ultimul timp este prefe-
rat Levotiroxina n doze de aproximativ 2 119/kg/zi. Echivalena cu alte
produse farmaceutice ce conin hormoni tiroidieni este urmtoarea: 60 I1g
extract de tiroid = 100 I1g lovotiroxin =25 I1g levotriiodtironin.
Este recomandabil ca tratamentul s nceap cu doze moderate
(ex. 50 I1g Levotiroxin/zi) care s fie crescute treptat, putnd ajunge,
dac este necesar, la 100-150 119/zi n cteva sptmni, doz de obicei
suficient pentru obinerea eutiroidei.
O atenie deosebit trebuie dat supravegherii funciei cardiace,
administrarea hormonilor tiroidieni putnd agrava o cardiopatie ischemic i
insuficien cardiac (creterea consumului de oxigen intramiocardic) sau
declana aritmii cardiace. Un tratament prealabil sau concomitent al a-
fectiunilor cardiace se impune uneori.
, n unele situaii, ca de exemplu tiroidita Hashimoto, asocierea
corticoterapiei n doze uzuale este util din dou motive: pe de o parte
o
pentru c cretere rapid a activitii metabolice ca urmare a administrrii
de hormoni tiroidieni poate produce o insuficien corticosuprarenal relati-
v, iar pe de alt parte pentru combaterea fenomenelor autoimune (care u-
neori pot cuprinde i alte glande, ca suprarenala i pancreasul).
B. PRECTIREA BOLNAVILOR
HIPERTIROIDIENI
'"
Bolnavii hipertiroidieni necesit o pregtire preoperatorie complex,
perseverent i, uneori, ndelungat (1-8 sptmni). Aceast pregtire tre-
buie s vizeze toate nivelurile disfunciei tiroidiene: central, tiroidian i peri-
feric.
a. Tratamentul componentei centrale cuprinde:
tratamentul igieno-dietetic: presupune crearea condiiilor ca bolnavul
s fie scos din mediul socio-profesional generator de tensiuni, stres sau
chiar conflicte i'aezat n condiii de linite, calm, siguran i ambian
amabil, asigurndu-i o atmosfE?r prietenoas i un somn de 8-10 ore
pe zi. Este indicat ca bolnavul s evite excitantele uzuale (cafea, alcool,
tutun) i s adopte un regim alimentar hipercaloric, hiperproteic i bogat
n vitamine (A,B,C).
tratamentul medicamentos urmrete sedarea chimioterapic a
206
sistemului nervos central.
Exist o multitudine de medicamente utilizate pentru sedarea corti-
co-subcortical a bolnavilor hipertiroidieni. Pot fi folosite cu acelai succes
diferite substane n funcie de experiena medicului i de sensibilitatea bol-
navului. Astfel se poate recurge la: fenobarbital 100mg la 6-8 ore, ciclo-
barbital1 comprimat seara, romergan 1-3 drageuri de 25 mg/zi, diazepam
1-3 comprimate de 10mg/zi, dar i nitrazepam, meprobamat etc. De obi-
cei, este de preferat asocierea a dou medicamente sedative, cu redu-
cerea dozelor necesare obtinerii unei bune sedri.
n hipertiroidiile se~ere, cu component central important, la 1-
2 din sedative le citate mai sus asociem hiderginul 3 x 20 pic/zi.
n cazul unor hipertiroidii cu component central foarte accen-
tuat, asociem iodul (Lugol), n doze medii;
b) Tratamentul componentei tiroidiene
1. Iodul mineral este una dintre cele mai vechi substane folosite
n tratamentul medical i pregtirea preoperatorie a hipertiroidiilor. Noi I
foiosim sistematic sub form de Lugol fofte (1 g iod, 2 g iodur de potasiu,
20 mI ap distilat) n doze crescnde: ncepem cu 3x5 picturi/zi, cretem
pn la maximum 3x15-20 picturi/zi. in funcie de rspunsul tiroidian (frec-
vena pulsululj ne oprim pe acest traseu la doza suficient obinerii eutiroi-
diei. Odat aceasta stabilizat, oprim administrarea sau descretem doze-
le progreSiv cteva zile preoperator.
Avantajele utilizrii iodului sunt unanim recunoscute. lodul inhib
formarea i eliminarea hormonilor tiroidieni precum i sinteza TSH-
ului la nivelul hipofizei, ameliornd alturi de medicaia asociat simpto-
mele generale ale hipertiroidei (tahicardie, agitaie, insomnie, nervozitate).
Totodat iodul are i o aciune local, observat empiric de chi-
rurgi i cuantificat de Chang utiliznd un echo-Doppler arterial: el constat
c iodul diminu vascularizaia corpului tiroidei i antreneaz o invo-
luie a hiperplaziei glandulare. Tiroida "se strnge", se ntrete i i pier-
de caracterul pulsatii, efecte foarte apreciate de chirurg.
Inconvenientele utilizrii iodului apar rar i sunt minore: intole-
rana digestiv (pirozis, greuri, vrsturi, diaree), reacii cutanate (eritem i
erupiipolimorfe) i respiratorii (catar, pleurezie), efecte diminuate sau chiar
anulate adesea prin administrarea unor doze progresive. n situaiile cnd
reaciile nedorite persist, se impune ntreruperea tratamentului cu iod, con-
tinuindu-se cu alte preparate.
Dup o administrare prelungit a iodului n doze importante, se
poate constata uneori fenomenele de rezisten la iod, ceea ce limiteaz to-
tui dozele i durata tratamentului.
207
 2. Antitiroidienele de sintez (A.T.S.) (vezi: Tratamentul cu ATS
la cap. Hipertiroidia i tirotoxicoza) sunt un mijloc eficient de a obine sta-
rea de eutiroidie preoperatorie, realiznd o reducere important a intoxi-
caiei hormonale i limitnd astfel riscul crizei tirotoxice postoperatorii. Ele
prezint ns cteva dezavantaje, care au determinat pe chirurgi s fie mai
reinui n folosirea lor dei n situaiile severe recurg la ele. A.T.S. necesit
o perioad ndelungat de pregtire preoperatorie (4-5 sptmni) accentu-
eaz vascularizaia tiroidei i induc friabilitatea ei (ceea ce face mai dificil
manipularea intraoperatorie a tiroidei i crete riscul complicaiilor hemora-
gice intra i postoperator) pot determina uneori granulocitopenie i reacii a-
lergice. Totui, sunt coli chirurgicale care folosesc A.T.S. n mod sistematic
n pregtirea preoperatorie a hipertiroidiilor. n acest caz, tratamentul cu
ATS se ntrerupe cu minimum 10 zile naintea interventiei chirurgicale, fiind
nlocuit cu administrarea de iod. n acest fel, efectele locale nedorite ale
tratamertului cu ATS sunt reduse. ATS sunt contraindicate la gravide i ne-
recomandate la bolnavii cu gui voluminoase, retrosternale, compresive
(pot accentua tulburrile respiratorii).
Noi utilizm A TS doar la bolnavii cu intoleran la iod i la cei cu
forme clinice severe care nu rspund satisfctor la tratamentul cu iod, se-
dative i propanolol. Unii dintre bolnavii notri au fost tratai cu ATS n ser-
viciile de endocrinologie, n ncercarea unui tratament medical.
c) Tratamentul componentei periferice
Se bazeaz pe blocarea aciunii hormonilortiroidieni pe receptorii
celulelor efectoare din tesuturi.
,
Medicamentele....de electie
'
n acest sens sunt
beta blocante le, reprezentate cu succes de propanolol.
Socotite nc de unii autori ca terapie adjuvant a ATS, beta blo-
cantele au fcut deja proba unui tratament eficace i rapid ce nlocu-
iete fr nici un neajuns ATS. Studiile lui Lennquist au demonstrat c
ele permit o pregtire preoperatorie mai scurt (1-2 sptmni) i evitarea
dezavantajelor ATS. Noi preferm de peste 15 ani beta blocantele (de regu-
l propanololul) i mai puin A TS, cu rezultate foarte bune.
Dozele administrate trebuie adaptate gradului de hipertiroidie.
n general doze de pn la 120 mg propanolol/zi sunt. suficiente pentru a
echilibra o hipertiroidie moderat. n caz de hipertiroidie sever, propanolo-
lui poate fi administrat n doze mai mari, n patru prize. Tratamentul nu tre-
buie ntrerupt naintea operaiei, ultima doz de propanolol putnd fi admi-
nistrat cu patru ore naintea ei. Totodat tratamentul beta blocant tre-
buie continuat minimum patru zile postoperator, timp necesar degrad
rii excesului de hormoni tiroidieni restani posttiroidectomie. n cazurile rare
cnd semne de hipertiroidie apar postoperator precoce, administrarea
208
unor doze de 1-2 mg propanolol i.v. este imediat eficace. Atenie ns la
contraindicaiile beta blocantelor : astm, disfuncii respiratorii obstructive,
bradicardie, bloc atrio-ventricular, scderea debitului cardiac, arterite, car-
diotireoze decompensate etc.
Alegerea schemei terapeutice pentru pregtirea preoperatorie a
bolnavului hipertiroidian depinde de gradul hipertiroidiei i de experiena fie-
crei coli. Noi avem rezultate bune practicnd schema iod + propanolol +
sedative i numai n formele rezistente asociem A TS sau alte medicamente
amintite mai inainte.
Trebuie remarcat faptul c utilizarea numai a iodului sau propanolo-
lului ca unic medicament n pregtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroi-
dieni este un tratament insuficient, deoarece trebuie asociate incluznd i
sedativele.
PRECTIREA PREOPERATORIE N UNELE
FORME CLINICE PARTICULARE
1. Cardiotireozele ridic probleme delicate de tratament, necesi-
tnd un timp considerabil pentru a nltura efectele hipertiroidei. Schema
pregtirii preoperatorii treb.uie s in cont de regulile generale ale tratamen-
tului hipertiroidiei. Subliniem doar cteva aspecte particulare ntlnite n car-
diotireoze:
n cazul unei insuficiente cardiace n cadrul cardiotireozei, tonicardia-
cele sunt ineficiente atta timp ct persist excesul de hormoni ti-
roidieni;
administrarea beta blocantelor trebuie fcut. cu prudent, ele fiind
indicate mai ales n aritmii cardiace, insuficien cardiac consecutiv
tulburrilor de ritm pe cord indemn, angin pectoral i contraindicate n
insuficiena cardiac cu scderea contractibilitii miocardice;
blocantele canalelor de calciu pot fi utile n angina pectoral i insu-
ficiena cardiac datorat tahiaritmiei tireotoxice;
tonicardiacele sunt utile n insuficiena cardiac, dup scderea titrului
hormonilor tiroidieni, dar deseori ele sunt necesare n doze mari (atenie
la toxicitate).
2. Hipertiroidiile cu exolftalmie. Tratamentul exolftalmiei la hi-
pertiroidieni este dificil i cu rezultate slabe, n mod excepional ncercndu-
209

se la formele foarte grave i decompresia chirurgical a orbitei cu sau fr
corectarea chirurgical a diSfunciilor muchilor extrinseci ai ochiului. n pre-
gtirea preoperatorie, cortjcoterapia (60-120 mg prednison/zi) poate fi util
n cazul exolftalmiilor cu o component inflamatorie. Dac n dou luni nu
se obine nici un rezultat, corticoterapia trebuie abandonat. Corticoterapia
poate fi asociat cu doze medii de hormoni tiroidieni, care pot constitui un
tratament adjuvant preios (vezi Tratamentul orbitopatiei infiltrative la cap.
Hipertiroidia).
3. Hipertiroidia la gravide este ntlnit rar (0,2-0,4%). Iedul ra-
dioactiv i iodul organic sunt contraindicate pe toat perioada sarcinii,
iar ATS pot fi eventual administrate n doze minime pentru a stpni hiper~
tiroid ia numai n al treilea trimestru de sarcin (cu riscul cunoscut de a
produce hipotiroidismul ftului). Muli autori recomand operaia n primul
trimestru de sarcin pentru evitarea ATS n a doua jumtate a graviditii.
4. Interveniile chirurgicale extratiroidiene la hiperlireidieni
reprezint un stres suplimentar, care poate declana criza tirotOxic. Pentru
prevenirea ei, mai ales n urgen, este necesar administrarea ArS +/-
propanolol, n funcie de contextul biologic al bolnavului. Este preferabil a-
nestezia general.
D. MOMENTUL OPERATOR
~ nemia, glicemia, ureea, probele respiratorii, electrocardiograma etc.) trebuie
Ca n orice intervenie chirurgical, momentul operrtot trebuie
ales astfel nct intervenia chirurgical s se fac n condiii de securitate
pentru bolnav, cu maximum de beneficiu terapeutic postoperator, fr a
precipita intervenia naintea obinerii rezultatului scontat prin pregtirea pre-
operatorie, dar i fr a tergiversa un tratament pregtito!" ineficient sau
inutil.
n cazul afeciunilor tiroidiene, momentul operator optim este si-
tuaia n care bolnavul este adus n stare de eutiroidie, cu corectarea tul-
burrilor funcionale consecutive disfunciei tiroidiene i, eventual, vindeca-
rea sau compensarea unor afeciuni asociate (pulmonare, renale etc.).
Uneori, mai ales n situaii cnd eutiroidia este greu de obinut sau bolnavul
prezint tare i boli asociate, momentul operator este rezultatul unei tola-
borri interdisciplinare ntre chirurg, endocrinolog, anestezist, cardio-
log etc.
210
Actuamente dispunem de un set de criterii care circumscriu peri-
metrul nluntrul cruia operaia pe glanda tiroid se desfoar n siguran-
. Aceste criterii sunt:
a} criterii clinice, dintre care cele mai importante sunt:
frecvena cardiac (curba pulsului) stabilizat in jurul de 80-90 bti/
minut cel puin o sptmn naintea operaiei. In situaia cnd, n pofi-
da unui tratament preoperator corect i prelungit, tahicardia nu poate fi
cobort sub 100 bti/minut, considerm bolnavul apt pentru operaie
atunci cnd frecvena cardiac rmne stabil n jurul a 100 bti/
minut, fr variaii importante n timpul zilei sau de la o zi la alta;
sedarea psiho-motorie a bolnavului s fie evident. Un bUr:l indiciu n
acest sens este somnul, 8-10 ore de somn linitit i reconfortant ar
tnd O bun pregtire a bolnavului printr-o combinaie sedativ adecva~
t. Un bolnav bine pregtit psihic este linitit, destins, ncreztor n trata-
mentul chirurgical, fa de care nu simte o anxietate exagerat;
curba ponderal trebuie s fie stabil sau ascendent n cazul bolna-
vilor hipertiroidieni;
temperatura bolnavului s fie normal.
Restul criteriilor clinice luate n calcul in de eventualele afeciuni
concomitente i ele trebuie analizate de la caz la caz, urmrindu-se aduce-
rea funciei organelor afectate n limite compatibile cu intervenia chirurgi-
cal.
b} critorii paraclinico, care materializeaz n parametri biologici i funcio
nali obiectivele pregtirii preoperatorii i starea biologico-funcional actual
a bolnavului. Valorile acestor parametri (tiroxinemia, hemograma, protei-
s fie n limite normale sau cel puin n limite compatibile cu interven-
ia chirurgical. Consulturile interdisciplinare sunt uneori necesare pen-
tru evaluarea corect i complet a situaiei bolnavului i a riscului operator.
BIBLIOGRAFIE
1. SRAVERMAN L.E., UTIGER R.D. in WERNER AND INGBAR'S: The Thyroid. A fun-
damenta/ and clinica/ text, 6th Edition, J. B. Lippincott Co, 1991, New-York, p. 763-
767. .
2: CALOGHERA C., MOGOEANU A., BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroide1or
cap. Pregtirea preoperatorie, Edit. Facla, Timioara, 1976, p. 160" 165.
3. CARSEN P.R., INGBAR S.H. The thyroid g/and in William Textbook of EndocrinoIogy,
WS Saunders Co, 1992, p. 441 - 445.
4. CHANG O.C.S., WHEELER M,H., WOODCOCK J.P. et coli. The effect of preoperati-
ve Lugol's iodine on thyroid b/ood flow in patients with Graves' hyperrhyroidism, Sur-
21l.
 gery, 1987,4, p. 1055 - 1061.
5. KAPLAN E.L. Thyroid and parathyroid in SCHWARTZ S.J. Principles of surgery, 6 th
Edition, McGraw-Hili Inc., 1994, p. 1611 - 1680.
6. LABHART A. Clinical endocrinology, Theory and practice, Springer-Verlag, 1.986, p.
255 - 260.
7. LENNQUIST S., SMEDS S. The hypermetabolism syndrome: hypertyroidism in FRIE- ANESTEZIA N CHIRURGIA
SEUX THOMPSON NW, Surgical Endocrinology clinical syndroms, 2nd Edition, Lip-

8.
pincott Co, 1990, p. 127 - 161.
MARESCAUX J. Thyroide in PROYE et DUBOST C et coli. Endocrinologie chirurgica-
TIROIDEI $1 PARATIROIDELOR
le, MEDSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 13 - 53.
9. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology in MILLER
A.T., ROWLE B.J. Physiologic basis of modem surgical care, The C.v.Mosby Co, //
1988, p. 956 - 997 ..
10. RDULESCU D. Caiete de chirurgie practic, voI. II, ed. Medical, Bucureti, 1986, p. . .Anestezia pentru interveniile pe glanda tiroid i glandele
5 - 24. paratiroide, trebuie s suprime complet excitaiile dureroase, s asi-
11. SCHERPEREEL P.H., LEFEBORE J. et PROYE C.H. (sous red): Anaesthesie-reani- gure libertatea cilor respiratorii i stabilitatea cardio-vascular, s
mation et endocrinologie, Masson, 1989.
12. STOENESCU O., IANEVA R. Nodului tiroidian hiperfuncional, Ed. Medical, Bucu-
elimine traumatismul psihic al bolnavului, pentru ca actul operator
reti, 1983. s decurg n bune condiii i pentru ca evoluia postoperatorie s
13. URSI H.1. Hipertiroidismulla vrstnici, Ed. Medical, Bucureti, 1987. fie lipsit de complicaii. .
Progresele anesteziei generale din ultimele 3 decenii i avanta-
jele pe care ea le ofer bolnavului i operatorului au fcut ca aceast
metod de anestezie s se impun i n chirurgia tiroidei.
n Clinica II-a chirurgical din Timioara anestezia n interveniile
pe tiroid a urmat evoluia general a specialitii de anestezie i a trecut
prin 5 etape distincte:
etapa anesteziei locale - pn n anul 1964;
etapa anesteziei generale balansate - 1964 - 1969;
etapa anesteziei generale cu halothane - 1965 - 1969;
etapa neuroleptanesteziei (NLA) - 1969 - 1975;
" etapa anesteziei generale nedifereniate - pivot halogenai halothan -
isofluran, NLA - din 1976.
Afeciunile chirurgicale ale tiroidei i paratiroidelor sunt susceptibi-
le s pun multe probleme n cursul pregtirii interveniei, n timpul anes-
teziei i interveniei precum i postoperator, avnd n vedere terenul parti-
cular cu multiple conexiuni neuro-endocrino-metabolice.
La hipotiroidieni diminuarea secreiei hormonilor tiroidei de-
termin o serie de efecte clinice, biologice i farmacologice n leg
tur cu anestezia.
Scderea rspunsului ventilator la hipoxie i hipercapnie, pe un
fond de hipoventitaie, infiltrarea mixedematoas a limbii i cilor aeriene
superioare cu creterea rezistentei pulmonare, cU'complianta sczut, 0-
bezitatea i scderea contractibihttii musculare: cu sensibilitate sczut
la acetil-colin, determin o rezerv respiratorie limitat, antrennd un
risc de decompensare acut respiratorie post-operatorie.

212 213
 Scderea parametrilor cardio-vasculari determin frecvent hipo-
tensiune n cursul anesteziei.
Anemia hipocrom macrocitar ca element de adaptare la ne-
voile tisulare de O2, scderea factorilor de coagulare VII, VIII, IX, XI i
diminuarea adezivitii trombocitelor, necesit o pregtire preopera-
torie de corectare la hipotiroidieni, fapt important pentru profilaxia he-
matoamelor compresive postoperatorii i a anem iei secundare.
Metabolismul bazal este diminuat cu 40-45%, n hipofuncia tiroi-
dian. Metabolismul hidroelectrolitic este caracterizat prin hiponatre-
mie i deshidratare cu hipovolemie; factorul natriuretic atrial este sc
zut consecin fiind diminuarea filtrrii glomerulare, cu rsunet n elimina-
rea anestezicilor. Sinteza proteic este sczut ceea ce conduce la ntr-
zierea n cicatrizare. Tendina la hipoglicemie cu scderea glicogenolizei,
neoglucogenezei i glicogenezei are repercursiuni asupra efectelor anes-
tezicelor pe sistemul nervos. Diminuarea catabolismului hepatic, scde
rea NAPOH, citocrom reductazei i citocrom P450, determin degradarea
lent 'a morfinicelor i curarelor.
Staza gastric, ileusul post-operator i frecvena hemoragii lor di-
gestive sunt elemente care complic anestezia, att la inducie - pericol
de regurgitare gastric cu aspiraie pulmonar - ct i la trezire i post- p ce s-au readus la starea de eutiroidie.
operator prin ntrzierea relurii tranzitului intestinal.
Hipotermia, prin reducerea metabolismului bazal, face s scad
concentraia minim alveolar (MAC) la anestezice halogenate, exage-
rnd efectele secundare ale acestor anestezici.
Tehnica anesteziei se realizeaz cu doze reduse de an este-
zice sub monitorizare complex i continu.
Complicaiile postoperatorii n formele de hipotiroidie sever
sunt numeroase i grave: depresie respiratorie (necesit ventilaia artifi-
cial prelungit), hipotensiunea, tulburri de ritm pe fond bradicardic, hi-
potermia sever, ileus paralitic, hemoragie digestiv, sepsa i coma mixe-
dematoas. Cu o pregtire preoperatorie corect i o tehnic anestezic
i de reanimare nemotorizat aceste complicaii specifice hipotiroidienilor
pot fi evitate.
La bolnavii cu hiperfuncie tiroidian (boala Graves Basedow,
adenom toxic, cancer tiroidian) prin efectele creterii tiroxinei (T4) trans-
format n esuturile periferice n T 3, cel mai puternic hormon tiroidian, a-
par o serie de probleme n legtur cu actul anestezic att pe plan ge-
neral prin coafectarea n primul rnd a aparatului cardio-vascular,
prin hipersimpaticotonie, ct i local prin dificulti n asigurarea cilor pertiroidieni, prin faptul c droperidolul are n plus aciune adrenolitic i
aeriene libere n malpoziii laringo-traheale i hiperreflectivitatea recuren-
ial.
La examenul preanestezic al bolnavului cu hipertiroidie se
214
apreciaz gradul de afecta re n primul rnd a disfunciilor cardio-
vasculare. Se ia n considerare curba pulsului (tahicardia), a tensiunii
arteriale i electrocardiograma care la hipertiroidiile severe prezint
modificri de ritm i repolarizare. Se apreciaz rspunsul la beta-blocan-
te: rspuns bun dac pulsul scade sub 90 bti/min. i se reduce cu 25%
tahicardia de efort, la 4 ore dup administrarea de propanolol. Examenul
radiologic, CT, RMN se apreciaz poziia laringelui sau traheei, element
important n actul intubaiei traheale.
PRECTIREA PENTRU ANESTEZIE LA
HIPERTIROIDIENI
n afara urgenelor bolnavii tiroidieni se opereaz numai du-
Scopul pregtirii preoperatorii este de a bloca producia de hor-
moni tiroidieni, a diminua efectele lor centrale i periferice cu ajutorul anti-
tiroidienelor de sintez (ATS), iodul mineral - Lugol, +Litiu, Beta-blocan-
te - Propanolol i mai nou Esmolol.
Pregtirea preoperatorie la formele de hipertiroidie medie, n afa-
r de msurile de reechilibrare a diferitelor disfuncii pe organe i sisteme,
impune o pregtire specific cu 2 - 4 ore nainte de intervenie cu L Tyro-
xina 100 Ilg, i.v. (doza se scade la 50 - 25 Ilg n caz c apar semne de
angor). La hipotiroidiile severe se administreaz 2,5 - 5 Ilg/zi de T3 oral
sau i.v., sau L Tyroxina n doze pn la 300 1l9/m2/zi.
Problemele puse de bolnavul tiroidian n faa anesteziei in de sta-
rea funcional a nervilor recureni elongai sau comprimai de hipertrofia
glandei, de asemenea de exoftalmie care impune atenie i evitarea abra-
ziunii cornee ne i de dificultatea intubaiei traheale datorit i Gompresiu-
nii laringo-traheale sau traheomalaciei.
n alegerea anesteziei la hipertiroidieni intr n discuie metoda
cea mai adecvat de anestezie general.
Neuroleptanestezia este cea mai "patogenic" anestezie la hi-
deci antitiroxinic, cunoscndu-se singerismul dintre hormonii tiroidieni i
catecolamine, precum i hipersensibilitatea crescut a hipertiroidienilor la
catecolamine.
215
 Anestezia pe pivot halotane este nc mult utilizat n ntreaga
lume, actualmente halotanul fiind parial nlocuit de congenerii si halo-
genai: izofluranul, sevofluranul sau desfluranul, care au avantajul di-
minurii riscului tulburrilor de ritm ventricular, scznd secreia de tiroxi-
n. Au ns unele dezavantaje la bolnavii cu hipertiroidie, la care pot sen-
sibiliza miocardul la aciunea cateco.laminelor. Au fost semnalate i unele
complicaii hepatice prin reacii de hipersensibilitate la anestezii repetate
cu halothane.
Anestezia local nu mai este actual, datorit labilitii psiho-ve-
getative a hipertiroidienilor i a disconfortului att pentru bolnavi ct i
pentru chirurg.
Anestezia general cu intubaie traheal ofer urmtoarele
avantaje: eliminarea slresului psihic, amalgezie perfect, ventilaie
corect i oxigenare bun, stabilitate cardio-vascular, planuri ana-
tomice nemodificate, control uor al complicaiilor cardio-respirato-
rii i condiii optime chirurgului pentru a se concentra numai asupra
actului operator. Are dezavantajul c nu permite controlul intraoperator
al integritii nervilor recureni prin ascultarea vocii bolnavului, inconve-
nientul poate fi remediat prin evidenierea nervilor recueni intraoperator
sau prin controlul corzilor vocale imediat dup detubaie prin laringoscopie
direct. Uneori se produc laringo-traheite uoare, care se remit dup 2-3
zile.
Dintre metodele de anestezie general cu intubaie traheal,
dou s-au impus n chirurgia tiroidei: anestezia general cu anestezici
volatili halogenati: halothan, enfluran, izofluran, desfluran, care n
ordinea enuntrii'
, au calitti, anestezice progresiv
'" superioare i neu-
roleptanestezia. ' Meninerea
ANESTEZIA CENERAL CU ACENTI VOLATILI
- halotan, izofluran, enfluran, sevofluran sau desfluran -
n preanestezie se poate folosi morfina, succedaneele sale sau
/i prometazina, CU sau fr atropin. Petidina (mialginul) sau midazo-
lanul sunt cel mai mult utilizate. Atropina trebuie administrat cu pruden-
la hipertiroidieni; dozele mici de 0,3 - 0,5 mg nu modific prea mult
frecvena cardiac; se indic n rare cazuri.
Poziia bolnavului pe masa de operaie este n decubit dor-
216
sai, cu capul n extensie dar sprijinit. O hiperextensie exagerat poate
comprima artera vertebral.
Inducia se realizeaz cu ageni anestezici de scurt durat tio-
pental i succinil~colin pentru ca n cazul imposibilitii intubaiei tra-
heale din cauza compresiunii sau devierii laringo-traheale s se reia rapid
respiraia. Dup realizarea hipnozei cu barbiturice, propofol, etamsilat,
sau midazolam, urmeaz injectarea succinilcolinei, a pavulonului sau
a altei curare de generaie recent i dup o perioad de hiperventilaie
pe masc, se intubeaz ora sau nasotraheal dup ce se pulverizeaz n
laringe xilin 2 - 5% sau cocain 4%. Se poate realiza intubaia utiliznd
tracrium 0,2 - 0,4 mg/kg/c (15 - 25 minute), vecuronium 0,08 - 0,1 mg/
kg/c (14 - 25 min.) sau pavulonul, fr succinil-colina n prealabil. Son-
da de intubaie cu balona simplu sau armat (n funcie de gradul de
compresiune a traheei) trebuie s fie uns cu o pomad ce conine un
anestezic de contact. Este de evitat umflarea excesiv a balonaului care
poate provoca traheite prin compresiunea mucoasei. Noul tip de sond
cu discuri (model Miller) are avantajul c evit aceste leziuni. Exist i
sonde cu burete n loc de balona, avantajoase n anestezia la tiroidieni.
La pacienii cu paralizii de corzi vocale, stridor, compresiuni sau
deviaii de trahee este mai bine a se intuba sub anestezie local a larin-
gelui, pentru a evita accidentele anoxice la tentativele de intubaie.
Dup intubaie se face conectarea la aparatul de anestezie i se
fixeaz paralT)etrii ventilatori (volumul curent, raportul inspir/expir, frec-
vena etc). Atenie special se acord proteciei corneei mai ales la e-
xoftalmie, utiliznd un unguent oftalmic.
anesteziei se face cu ajutorul halothanului n con-
centraie de 0,50 - 1%, isofluranului, enfluranului, sevofluranului sau
desfluranului n vaporizoare speciale pentru fiecare agent, n asociaie
cu protoxidul de azot i oxigenul 50%, sub respiraie spontan sau a-
sistat. Izofluranul nu crete concentraia de T4 n comparaie cu eterul
sau chiar halothan. n ceea ce privete relaxantul se prefer atracurium
(tracrium, 0,2 - 0,5 mg/kg/c, vecuronium 0,07 - 0,14 mg/kg/c) sau pan-
curonium (pavulon) 0,05 - 0,1 mg/kg/c.
Pentru a blaca reflexele motorii sau cardio-vasculare la manipula-
rea laringelui se practic infiltrarea local cu anestezice locale (xilina).
Cu 15 - 20 minute nainte de sfritul interveniei se suprim ad-
ministrarea de halothan, iar cu 10 minute se nchide N20. Izofluranul,
enfluranul, desfluranul sau sevofluranul se ntrerup odat cu sfritul
interveniei. Se ventileaz bolnavul cu O2 pur. Dup reluarea eficient a
respiraiei spontane i dup aspiraia traheal i faringian se detubeaz.
217
n cazul n care bolnavul nu este suficient decurarizat prin eliminarea sau
metabolizarea curarelor administrate, se trece la decurarizarea medica- .
CAlNE NR.1
meritoas (dar numai atunci cnd automatismul respirator este reluat), fo-
losind atropin 1 mg i miostin (prostigmin) 2,5 mg. Utiliznd electro-
stimulatorul care arat amplitudinea secvenial a contraciilor musculare,
ale degetelor 4 i 5 de la mn, la 4 stimuli consecutivi, se apreciaz gra- IDHBP2mg+
dul de curarizare, dup care se decide antagonizarea curarelor. .. FENTANYL
O.01mg
De obicei, imediat dup detubare, se face un control laringo-
scopie al corzilor vocale pentru a aprecia mobilitatea lor.

TA 14

NEUROLEPTANESTEZIA
Fig. nr. 62. Beducerea hipertensiunii arteriale indus cu adrenalin i
scderea tahicardiei dup administrarea amestecului droperidol-fentanyl
Neuroleptanestezia este cea mai adecvat interveniilor pe
glanda tiroid, mai ales n hipertiroidii pentru c asigur o protecie
eficient mpotriva ocului, stabilitate cardiovascular, prezint limite mari
de securitate, toxicitate minim, toleran bun, conducere i reversibilita- cAlNE. $le NLA
te uoar, este compatibil cu drogurile folosite n pregtirea bolnavilor ti- DHBP +FENTANYL
roidieni i confer protectie asupra vomei. 4rnglkg O.o1mglkg
n hipertiroidii, aceast anestezie este "patogenic", pentru ca prin
aciunea adrenosimpaticolitic a droperidolului, care este un blocant, se T4
juguleaz efectele hipertiroidiei, cunoscut fiind sir'Tergismul dintre hormon ii
tiroidieni i catecolamine.

Printr-un studiu experimental pe cini, am demonstrat adreno- TA 14

simpaticoliza, pe trasee kimogratice, determinat de amestecul droperi-
dol-fentanyl (fig. nr. 62).

Am observat scderea valorilor hipertensiunii arteriale, precum i fig. nr. 63. Administrarea de T4 la animalul protejat prin
a tahicardiei induse de adrenalin, dup administrarea amestecului neu- neuroleptanestezie nu produce reacia simpaticoton
roleptanalgezic. Se mai constat c efectele administrrii de adrenalin
dup neuroleptanalgezie, sunt mult diminuate. Administrarea de T4 n do-
ze foarte mari, deci 'exce$ de hormoni tiroidieni, la animale sub neurolept-
analgezie, nu povoac modificri hemodinamice, ceea ce dovedete c Stabilitatea cardiovascular oferit de NLA poate fi observat i
stabilitatea cardiovascular determinat de amestecul neurolf;Jptanalgezic din fia de anestezie a unUi bolnav hipertiroidian (fig. nr. 64).
nu este influenat de tiroxin (fig. nr. 63).

218
219
 SPITALUL CLiNICNr. 2 TIMIOARA
TEHNICA NEUROLEPTANESTEZIEI
FIA DE ANESTEZIE
Numele : Risc: b Data Nr.:
It 2<.U
Prenumele M. 13:3 r.-t
Sex :: V1ro!a J4 ;J : -3 '''1r Preanestezia const n administrarea i.m. de droperidol (2,5 - 5
,. :<J Urgen 1 Nellrgent! ck...
mg) i fentanyl (0,05 - 0,1 mg) cu 20 - 30 de minute naintea interveniei.
Adresa: )1( O
DlaPOitic preop.: 1). 'w-b", Operatia propl1S!: TIOJJJ'teclP/v;l .(~~~... ' La eutiroidieni se poate aduga i atropin (0,6 mg).
Diagnostic:
-... - Operatia: _;o-:"

Inducia se realizeaz prin administrarea intravenoas lent a

Or.l
1.2. ;3
,
I
./, To1;11 ~erfuz1i: dat/re droperidolului (0,44 mg/kg/c) i a fentanylului (0,0088 mg/kg/c) i prin
, - '"
J'
, - llC(Jzl

N.o ... ~.:."~ hiperventilaia bolnavului (N 20 + O2) n proporia 5/2 sau 3/1, pn la
'il!lY ,
..
I .1""- rJ.r
~ , I ~..rr pierderea cunotiinei (2 minute aprox.). Se administreaz apoi succinil-
hW".
,.
51 .
y.....t""

StL. lud.
A:nuietj$t :
Ch[ruqj::
colina (50 -100 mg) sau pavulon (0,1 mg/kg/c), se anesteziaz mucoasa
laringian cu xilin 4% i se intubeaz oro- sau nasotraheal cu sond
C,""'" (
armat.
.I f~~:j1'< .
- ...-.. "'1
."" ::...U..c... Meninerea se realizeaz cu ajutorul N20 n amestec cu O2 n
. ..
2.
;lipJa-.....c;,
i> , ",'-7""&

fr~iCbft
o
proporia 4/4 litri la bolnavii cu cardiotireoz. Cnd anestezia devine su-
100 .. ,-..1""",,,
perficial, ceea ce se evideniaz prin creterea tensiunii arteriale a pulsu-
t O -

;
O

ik.~p
lui, a frecvenei respiratorii sau prin micri musculare, se adaug fenta-
140

M. -
;e r.~ .. nyl (0,05 - 0,1 mg), ori amestecul droperidol (2,5 - 5 mg) + fentanyl
, ''''
X
100
~,-
(0,05 - 0,1 mg). n ultimul timp noi am renunat la reinjectri de droperidol,
~'(Nu>t
"" " ,.,....eu'"
~"1fu
iar doza am sczut-o la 0,25 - 0,3 mg/kg/c. Cantitatea de droguri care se
'" adaug pentru meninerea anesteziei, depinde de lungimea operaiei, de
<o
Resp. :-
starea clinic i metabolismul bolnavului. Pentru a efectua o bun ventila-
~'b ie i a evita reaciile la manevrele reflexogene de luxare a lobi lor tiroidie-
" I ni, de obicei se administreaz o curar nedepolarizant (pavulon, vecu-
SInge
pregiUl
ronium sau tracrium). Dac bradicardia este mai mic de 60/min se ad-
~. J.:tu,....... -.R- .b~t;; ~ ministreaz 0,6 - 1 mg atropin.
JfHl1' + ;=Wtk.uy/(d-+AI""'p,,,: 10"" OSj.v)
Premedlea.(ie:
~e ~ 4UltUl-f. ,vLA- Ap. Dt.:
'" ,,.,~~ p;~-,i-,..,M ~
~.
F<thd anesterlei:
. u.o', -t';f!AJfQ-V'
Rela'J::Mtul:
Tc:hnica:
,od.y.,fh..'
,l/L.-,f-
Respirator; ~M
" ~~F'uiAi;' Trezirea se realizeaz prin: evitarea administrrii de fentanyl n .
AI.mb. . .up.:...j:: ,!d'ip"e.j" Co~I: "'l"'ley~
Podtta: ~.- ultimele 15 - 20 de minute ale interveniei, administrarea de pentazocin
Cardlo-Rupira.tor: d-t~ ~ r 'of
,
_
'~TA

%' r~~
/
/:
ldlotlner.aX1e
A!tma
(0,5 mg/kg/c) n locul ultimei doze de fentanyl i oxigenare bun timp de
10 minute dup ce s-a oprit administrarea de N20. n acest fel bolnavul se
RJ. loracie: / r #. lfI .;k~.(-Dtdw";lI~.,~
y: Aler-de: . trezete rapid, "Ia comand" i fr memorizarea actului detubaiei.
y.
Odat cu apariia de noi analgetice congeneri ai fentanylului,
Corti%oa.
EKG.: Ta.eb~tJ, ,ffi',",-d,,-; ,7/6iu ~.s(
';/. Diabet
aa cum este sufentanylul sau alfentanylul, fiind mult mai maniabile a-
Grvp. . . ng. I PUI:tLf. I T. ?li.ll> I ;{~r;" ~ Hb. I D/VI. I El:. urhcl I Suum cr.atininl vnd timp de njumtire scurt, s-au creat diferite variante moderne de
LP,!l;'. 6m",L.,,""""-~=~,,~,3 . -",i!iii:;.;jJ;;;.~,,- ."'-'~'-'--'_ anestezie.
Fig. nr. 64. Fia de anestezie a unei bolnave cu hipertiroidie supus tiroidecto-
miei subtotale sub NLA arat stabilitatea cardio-vascular din cursul interveniei

220 221
 ANESTEZIA LOCAL
Anestezia local, care a fost mult timp utilizat n chirurgia tiroi
diei cu rezultate satisfctoare, o considerm azi indicat cu totul excep-
ional i numai atunci cnd nu sunt condiii pentru efectuarea intubaiei
traheale, cnd aceasta nu poate fi fcut sau este foarte riscant din
cauza deplasrii i compresiunii laringo-traheale.
Preanestezia include opiaceele asociate sau nu cu trachilizante.
La bolnavii hipotiroidieni, opiaceele trebuie evitate sau administrate n do-
0,5% (200 - 300 mi) cu efect sedativ, antalgic i de prevenire a crizei.
Schema prezentat nu este rigid; ea trebuie adaptat bolnavului
i formei clinice a bolii. Aceast anestezie realizeaz blocajul zonelor re-
flexogene tiroidiene. Menionm c n perioada anesteziei locale poziia
bolnavului pe masa de operaie a fost cea semieznd, uor nclinat n
spate.
I
~ SUPRAVECHEREA ANESTEZIEI

z mic pentru a preveni depresiunea respiratorie i circulatorie.

n cursul interveniilor pe tiroid, la cardiotireoze n special, este

Anestezia poate fi local sau 10co-regional prin infiltrarea ra-
necesar o urmrire foarte atent a bolnavului, pentru a se putea corecta
murilor anterioare ale plexului cervical superficial i/sau profund. Substan-
imediat tulburrile cardiace i respiratorii ce pot s apar. Monitorizarea
tele folosite pentru anestezie local sunt: novocaina 0,50 - 1% (80 - 100
const, n funcie de caz, din: EKS, puls oximetrie, capnograma, EEG,
mi), xilina 0,50% (80 - 100 mi) i tetracaina 0,15% (80 - 100 mi). n
diureza minutat i gradul de bloc neuromuscular cu electrostimulatorul.
perioada cnd am folosit aceast anestezie, cu peste 30 de ani n urm,
Tensiunea arterial i pulsul sunt elemente de baz care tre-
ea a fost executat dup o tehnic derivat din metoda Visnevski, cu no-
buie urmrite continuu i nregistrate din5 n 5 minute, sau memorate de
vocaina 0,50%.
monitor.
Electrocardioscopia i eventual electrocardiograma trebuie s
Aceast anestezie se execut dup cum urmeaz:
fie urmrit!? tot timpul interveniei, pentru a sesiza modificrile de conduc-
inflitraia subcutanat a ntregii regiuni tiroidiene pe o suprafa cu-
tibilitate i de excitabilitate miocardic des ntlnite la bolnavii hipertiroidie-
prins ntre o linie orizontal ce trece cranial la nivelul hioidului, cau-
ni, mai ales la cei cu cardiotireoze.
dai sub clavicule i furculia sternal, iar lateral la 3 -4 cm de extremi-
Urmrirea p02 i a pC0 2 este foarte util la bolnavii cu tulburri
tile viitoarei incizii pe marginea posterioar a muchiului sternoclei-
respiratorii i circulatorii.
domastoidian;
Actualmente n serviciile bine utilate bolnavii se conecteaz la
dup decolarea lamboului cutanat superior i disocierea muchilor
monitoare multifuncionale computerizate i cu memorie.
subhioidieni, facem infiltraia musculaturii i prin rafeul muscular sub-
hioidian, introducem sub marginea intern a muchilor subhioidieni
20 - 30 mi de novocain 0,50% de fiecare parte, astfel c tiroida se
afl ntr-o baie de novocain; COMPLICATIILE ANESTEZICE
dup izolarea lobilor glandei n loja lor, se face infiltraia pediculilor ti-
INTRAOPERATORII
roidieni superiori i uneori se infiltreaz novocaina chiar n gland
pentru blocarea interoceptorilor;
n operaiile laborioase, la sfritul interveniei se reinfiltreaz muscu-
latura i esutul subcutanat. Intubaia dificil cu tentative repetate sau chiar imposibilitatea
de a intuba bolnavul, dup ce s-a administrat succinil-colina, prezint ris-
n timpul interveniei cu anestezie local, dup caz, se supli- cul stopului cardiac prin hipoxie-hipercapnie. Anestezistul trebuie s cu-
menteaz analgeticele sau se instaleaz o perfuzie lent cu novocain noasc i s fie antrenat n a aplica metodele de rezolvare a intubaiilor

222
223
dificile care sunt: intubaia oro- sau nasotraheal pe mandren, acrosarea
sondei de intubatie cu mandrenul tractor trecut transcricotiroidian, utiliza-
rea fibroscopului: sau mandrenului transluminat. nextremis, se recurge
la cricotirotomie sau traheotomie. Intubaia pe bolnav treaz cu anestezie
local laringian, se recomand n situaiile previzibil dificile.
Obstrucia respiratorie prin cudarea sau colabarea traheii pe
orificiul sondei de intubaie sau prin alunecarea balonaului trebuie recu-
noscut i remediat imediat prin re poziionarea sondei.
Aritmiile cardiace, la bolnavii hipertiroidieni, cu cardiotireoze re-
zistente la tratamentul preoperator rspund la administrarea de xilin,
procainamid, pronesty! sau esmolol, n funcie de tipul aritmiei.
Creterile severe ale tensiunii arteriale cedeaz n administra-
rea amestecului droperidol-fentanyl, nitroglicerinei, diazoxidului sau
clonidinei.
Hemoragia i pierderile sanguine mari la interveniile pe tiroide
voluminoase, impune refacerea volemic prin transfuzii de mas eritoci-
tar.
Mai menionm i unele complicaii rare ca: rigiditatea muscula-
turii striate ca efect extrapiramidal dup droperidol (cedeaz la adminis-
trare de curar), leziuni de neni vag i simpatic, leziuni oculare, pneu-
motorax i altele.
ANESTEZIA LA HIPERPA~ATIROIDIENI
Evaluarea preanestezic
Hiperparatiroidia primar a crescut ca frecven n ultimele
decenii. Asociaia hipercalcemie - hipofosforemie rmne baza diagnosti-
cului hiperparatiroidiei. Hipercalcemiile acute sunt foarte ru tolerate, rea-
liznd la valori mari, o adevrat criz acut paratirotoxic. Hipercalcemia
i toxicitatea proprie a parathormonului (PTH) explic severitatea crizei.
Se caracterizeaz prin:
semne neuropsihice: agitaie, apoi somnolen, confuzie, com;
semne digestive: dureri i conlractur abdominal, pot simula un ab-
domen acut;
224
semne cardio-vasculare: pusee de HTA, tulburri de ritm, de condu-
cere, colaps, stop cardio-respirator;
semne renale: insuficien renal, funcional apoi organic.
La bolnavi cu osteit fibrochistic Recklinghausen se remarc du-
rerile osoase, fracturi patologice, litiaz renal, nefrocalcinoz, insuficien-
renal,HT A, tulburri de ritm, semne de abdomen acut, ulcer, pancre-
atit, litiaz biliar, constipaie, greuri, semne neuro musculare, astenie.
La hiperparatiroidiile secundare i teriare problemele pentru a-
nestezie in de cele ale insuficienei renale.
Pregtirea pentru anestezie
Obiectivul principal este scderea hipercalcemiei care ns la
ora actual, nu este perfect satisfctoare. Se recurge la cimetidin
pentru aciunea sa antagonist pe PTH, deasemeni la calcitonin 4 c 5
U/kg/zi (3 mg s.c.). Glucocorticoizii diminu absorbia intestinal de cal-
ciu, iar fUfosemidul scade hipercalcemia prin creterea calciuriei.
Mitromicina este indicat n hipercalcemiile paraneoplazice. WR
2721 i antagonitii specifici PTH-ului sunt sperane de viitor. Pregtirea
pentru intervenie const n rehidratare cu sol. NaCI 9%0250 - 300 mII
h sub monitorizare P.V.C.; apoi furosemid pentru a crete excreia de
calciu. Tiazidele nu sunt recomandate fiindc reduc excreia de Ca.
Intervenia se impune dup corectarea hidro-electrolitic i dup
ce diureza calcic a fost reluat.
Anestezia
Anestezia nu difer de cea menionat la bolnavii tiroidieni. Nervii
recureni pot fi lezai la disecia glandelor paratiroide mai frecvent dect la
tiroidectomie, fapt ce determin probleme n perioada postanestezic (r
gueal, stridor, obstrucie glotic, impunndu-se reintubarea traheal
sau excepional traheostomia.
La pacienii cu hipercalcemie sever se citeaz o accelerare a
metabolizrii curarelor n special a atracuriumului.
Hipoparatiroidismul postoperator trebuie controlat, diagnosticat i
tratat, pentru a evita tetania i stridorullaringian.
225
 BIBLIOGRAFIE

1. BOWTROS AR. Anesthesie and the thyroid gland. Canad. Anesth. Soc. J., 1961, 8:
CAILE DE ACCES I EXPLORAREA
CHIRURGICAL
4129.
2. CIOBANU M., CRISTEA 1. Ghid de anestezie-reanimare. Ed. I.M.F.Bucureti, 1972.
3. GRANGER J.I., WOLF E., STRAZZIELLE D. L'emploi desbloquantsen cherurgie
thyroidienne. Anesth. Analg. Reanim., 1969,26: 593.
4. HERCUS V. Considerations anesthesiologiques sur la chirurgie thyroidienne. Med. J.
Anstr., 1961,48: 249.
5. LlTARCZEK G., FGRANU R. Sequential NLA (a modified technique). Comuni-
care la Congresul Internaional de Anesteziologie, Praga, iunie, 1970.
6. MARTIN P. L'anesthesie dans la chirurgie du corps thyroide et des parathyroides. n loja tiroidian se gsesc, ntr-un spaiu restrns numeroase
Cahiers d'Anest., 1966, 14: 569.
7. MOGOEANU A, TEFNESCU GH., CALOGHERA C. Neuroleptanestezia n chi-
formatiuni anatomice importante. Pentru ca n interventiile pe tiroid
rurgia tiroidei. Chirurgia, 1971, 20: 913. i paratiroide s se evite lezarea acestora, este necesar identificarea
8. MOGOEANU A, BORDO S., RANCU T. Metode de excepie pentru rezolvarea intraoperatorie a lor. Recunoaterea formaiunilor se poate face da~
intubaiei atipice n hipertrofiile tiroidiene. Comunicare la USSM Timioara, 1972. avem o bun lumin asupra lor, obinut printr-o cale larg de acces. In
9. MOGOEANU A Anestezia n chirurgie 'iroidei. Tez de doctorat, 1972.
plus, mai este necesar meninerea unui cmp operator exsang, o tehnic
10 ... MUREAN 1., CALOGHERA C., MARCU M. Anestezia n interveniile pentru boala BaC
sedow. Timioara Med., 1972, 7: 13. operatorie delicat i o cunoatere perfect a anatomiei i embriologiei re-
11. POLAZZON G., DALDON P., CAVA 1. Evoluzzione delle metodiche anestesiologiche giunii.
nella chirurgia delle tiroide. Acta Anesth. (Padova), 1969, 20: 103.
12. KAMRAN SAMII. Anesthesie - Reanimation Chirurgical, Flammarion Medicine .. Scian-
ces, 1990.
13. RONALD D. MILLER. Anestehesia. Churchill Livingstone, 1994. EXPLORAREA TIROIDEI
14. MARK C. ROGERS, JOHN TINKER, BENJAMIN G. LOVINO, DAVID E. LONGNEC-
KER. Principles and Practice of anesthesiology. Mosby Year Book, 1993.
15. SEBEL PS. Thyroid and parathyroid disease. Anesthesia, 1989, Cambridge, Mass, Loja tiroidian este abordat pe cale anterioar. Incizia trans-
Blackwell Scientific Publications. ....
versal n cravat strbate pielea, esutul celular subcutanat i mu
16. KAPLAN EL. Thyroid and parathyroid. In SCHWARTZ SI. ed. ""ifJGtpleof surgery. ed
5, New York, 1989, Mc Graw Hill. chiul pielos al gtului; lamboul cutanat superior trebuie decolat de
musculatur pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, iar cel in-
ferior numai la nevoie pn la manubriul sternal (fig. 65). Se ajunge prin ra-
feul median ntre muchii subhioidieni prin ndeprtarea lor pe linia media-
n, sau transversal, prin secionarea lor. Se ajunge astfel n atmosfera con-
junctiv peritiroidian (teaca peritiroidian) care se decoleaz cu uurin i
se pune n eviden faa anterioar a tiroidei nvelit n capsula ei conjun-
ctivo-vascular. Se caut apoi planul de clivaj ntre faa anterioar a tiroidei
i musculatur. Prin disecie blnd cu disectorul i cu tamponul montat
umed se ndeprteaz cu un departator mic Farabeuf esuturile nvecinate
i se elibereaz faa anterioar i lateral a lobilor tiroidieni pn la pa-
chetul vasculo-nervos al gtului.
Disecia se face lent, progresiv i cu hemostaz minuioas.
Eliberarea feelor anterioar i lateral a lobilor tiroidieni permite explorarea
glandei prin inspecie i palpare.

227
226
 Lobii tiroidieni fiind eliberati din aderentele cu tesuturilenvecinate
i exteriorizai, se poate face o explorare atent a lor prin inspecie i pal-
pare. Se examineaz de asemenea istmul i piramida Lalouetle. Se va cer-
ceta dac exist o prelungire retrolaringian sau retrosternal a tiroidei. Se
noteaz volumul, consistena, forma i localizarea hipertrofiilor tiroi-
diene. Atenie special trebuie acordat depistrii nodulilor tiroidieni i a
ganglionilor limfatici hipertrofiai, care se caut de-a lungul vaselor jugu-
Iare, pe faa anterioar i lateral
a traheii i de-a lungul nervilor recureni.
Urmtorul
timp esenial al explorrii n cazul unor leziuni nodulare
sau suspecte de a fi maligne este biopsia extemporanee a unui fragment
de tiroid din zona care ridic suspiciuni sau a unui ganglion.
n interveniile pentru cancer tiroidian, cnd se face disecie cervi-
cal lateral, se folosesc incizii mai largi sau combinate (vezi cap. Cancerul
tiroidian).

Fig. nr. 65. Cile de acces n loja tiroidian

EXPLORAREA PARATIROIDELOR

Explorarea paratiroidelor trebuie efectuat printr-o cale de abord

Pentru explorarea feei posterioare a glandei i pentru identifi-
carea la nevoie a paratiroidelor i a nervilor recurenieste necesar
exteriorizarea lobilor tiroidieni. Dup secionarea artereii tiroidiene supe-
rioare i a venelor tiroidiene mjlocii, se mobilizeaz digital, cu blndee, lobii
tiroidieni; manevra poate fi facilitat prin aplicarea unor fire de traciune (fig.
66).
~ 3
'-",
Fig. nr. 66. Evidenierea
paratiroidelor prin mobiliza-
rea lobului tiroidian (dup
M. Black)
1 - a. tiroidian superioar;
2 - n. recurent;
3 - paratiroid.
larg, dup mobilizarea lobilor tiroidieni, ntr-un cmp operator curat, realizat
printr-o hemostaz perfect, i fr grab. Sngerrile, minime chiar, duc la
colorarea i infiltrarea hematic a esuturilor i mresc dificultile de iden-
tificare a paratiroidelor i a nervilor recureni.
Incizia este cea transversal, descris la explorarea tiroidei; ptrun
derea n loja tiroidian se face pe linia median, prin disociere i prin seciu
nea muchilor sunhioidieni, pentru a avea un acces larg. Urmeaz mobili-
zarea lobi lor tiroidieni. Cnd exist un adenom paratiroidian mare, aces-
ta este identificat uor prin palpare, la polul inferior al unui lob tiroi-
; dian.
Probleme dificile de explorare apar cnd se intervine la un bolnav
cu tablou clinic de hiperparatiroidie i nu se gsete un adenom evident ci
numai 2 sau 3 glande paratiroide normale. n aceast situaie este foarte
important s existe un plan de explorare ordonat a zonelor probabile n
care adenomul poate fi gsit.
1. Se ncepe CI.! identificarea nervilor recureni, pentru a se pre-
veni lezarea lor, frecvent n astfel de intervenii. Pentru aceasta, lobul ti roi-
dian este tras medial i anterior, iar musculatura i vasele mari sunt cu
atenie ndeprtate lateral. Nervul recurent va fi cutat n anul dintre
trahee i esofag. Apoi se descoper artera tiroidian inferioar, care
constituie cel mai bun element de identificare a paratiroidelor (fig. 66).

228 229
Cutarea paratiroidelor se va face n zona ncrucirii dintre arter i 4. Ligatura arterei tiroidiene superioare, mobilizarea polului superior
nerv. Urmrirea ramurilor arterei tiroidiene inferioare ne poate duce la o pa- al glandei i cutarea paratiroidelor pe faa posterioar a lobului tiroi-
ratiroid aberant. . dian, n treimea superioar.
2. Inspecia capsulei posterioare a tiroidei se face destul de 5. Urmtorul timp este disectia tecii carotidei, de la bifurcatia
uor cnd lobii sunt bine mobilizai i nervii recureni identificai. ei pn n mediastin, pentru c uneori, paratiroidele aberante pot fi io-
Dac nu s-a gsit un adenom n aceast zon "normal", se va calizate aici.
trece la cutarea glandelor n poziii anormale. 6. Dac i aceast manevr a fost infructuoas, se recomand
tiroidectomia subtotal de partea n care nu s-au gsit glandele parati-
Tabel nr. XII. Localizarea intraoperatorie a 939 glande paratiroide roide, avnd n vedere posibilitatea localizrii intratiroidiene a parati-
(dup H. A. Bruining) roidelor.
Explorarea paratiroidelor trebuie fcut cu deosebit meticulozitate
i rbdare pentru c "oportunitatea de aur de a gsi un mic adenom pa-
"l"()calizarea Numr glande: --- ratiroidian st n prima explorare chirurgical a gtului" (Chigot).
normal 704 75,0 Dac persist sau se agraveaz semnele de hiperparatiroidie se va
aproaJ)e normal 86 9,2 recurge la explorarea mediastinului prin sternotomie, ntr-un al doilea
anormal 149 15,8 timp.
TOTAL 939 100 Metoda cea mai important de localizare intraoperatorie a glan-
delor paratiroide rmne disecia chirurgical minuioas i ngrijit, ba-
zat pe o bun cunoatere a anatomiei i embriologiei tiroidei i a paratiroi-
3. Eliberarea polului inferior al lobi lor tiroidieni i explorarea delor, pentru a nelege variantele normale i ectopice de localizare a para-
minuioas a mediastinului superior este indicat, pentru c majorita- tiroidelor.
tea glandelor aberante se gsesc aici. n cazul unei explorri chirurgicale negative se poate recurge la u-
Se examineaz esuturile din jurul traheii i esofag ului, spaiul pre- nele metode adjuvante de explorare intraoperatorie a glandelor paratiroide.
vertebral, apoi timusul i spaiul retrosternal, pn la 5-6 cni sub marginea Metoda de colorare intraoperatorie cu albastru de metilien a
superioar a manubriului sterna!. Dac nici aici nu s-a gsit un adenom,
dat satisfactie n unele cazuri.
practic sunt epuizate posibilitile de localizare a paratiroidelor inferioare a- . Echografia intraoperatorie' este util n localizarea paratiroidelor
n aceast situatie, situate n regiunea cervical sau intratiroidian dar nu este utilizabil n dece-
berante.
. , M. Black propuile cutarea paratiroidelor
superioare. larea paratiroidelor situate n mediastin. Necesit un transducer de 10 Mhz,
un echograf cu mare putere de rezoluie i un echografist experimentat.
Tabel nr. XIII. Localizarea paratiroidelor anormale (dup H. A. Bruining) Utilizarea intraoperatorie a unui gamma detector permite a de- .
cela i localiza tu morile paratiroidiene la bolnavii la care s-a administrat un
izotop radioactiv (*Tc sau 201Th).
Explorarea chirurgical iniial la bolnavii cu hiperparatiroidism
;}tLbcalizarea> Numr3J!C!.rid~< . 1 ;;:;S>W.i:';;'.'\. primar deceleaz leziunile glandulare la 95% din cazuri. Rmn 5% din
Intratimic 79 53,0 cazuri la care 'Ieziunile paratiroidelor nu au putut fi identificate i la care hi-
Mediastin anterior 23 15,4 perparatiroidismul persistsau se agraveaz. La aceti bolnavi se impune
Mediastin~osterior 19 12,8 reintervenia.
Retrotiroidian 10 6,7 La reinterventie, explorarea chirurgical a paratiroidelor este
Intratiroidian 17 11,4 mult mai dificil (din cauza aderenelor i a modificrii unor rapoarte ana-
Pretiroidian 1 07 tomice) i este urmat de o rat mai redus de succes i de o morbiditate
TOTAL 149 100 postoperatorie mai mare dect intervenia primar. Din aceste motive, la
bolnavii la care se impune reintervenia, pentru a facilita i ghida explorarea

230 231
paratiroidelor este util s se recurg la investigaiile de localizare a paratiroi-
delor preoperator.
Se recurge n prima etar. la ex~lorrile preoperatorii neinvazi-
ve: sonografia scintigrafia cu 9 Tc sau 201 Th, tomografia computeriza-
t, rezonana magnetic nuclear i angiografia prin substracie digi-
tal. Dac rezultatele acestor investigaii sunt negative sau nesigure, este
justificat utilizarea explorrilor preoperatorii invazive de localizare a pa-
ratiroidelor: angiografia selectiv i cateterizarea venoas selectiv cu do-
zarea parathormonului. Angiografia selectiv poate identifica paratiroidele
anormale n 50 - 60% din cazuri. Cateterizarea ven'oas selectiv cu doza-
rea parathormonuliu seric indic partea de care se afl leziunea n 50 - 80%
din cazuri.
Explorarea chirurgical a paratiroidelor n cursul reinterveniilor e-
fectuat pentru recidiva hiperparatiroidismului sau dup eecul unei explo-
rri anterioare urmeaz timpii descrii la explorarea chirurgical primar. n
aceste cazuri se poate recurge la metodele parac\inice de localizare intra-
operatorie a paratiroidelor: ecografia, examenul citologic prin puncie - biop-
sie, cu ac fin, detectorul gamma.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
11. DUBOST C. Traitement chirurgicale de I'hyperparathyroidie primaire. n PROYE C.,
DUBOST C. Endocrinologie chirurgicale, Ed. McGraw-Hill, New-York, 1991, p. 74.
12. DUBOST C., BOUTELOUP P.Y. Explorations mediastinales par stemostomie dans la
chirurgie de I'hyperparathyroidie. J. Chir., 1988, 125: 631.
13. JUVARA 1., DRAGOMIRESCU C., VEREANU 1., RADU STELA. Hiperparatiroidismul pri-
mar. Dificulti de diagnostic i tratament. Chirurgia, 1983, 32: 9.
14. KERN KA, SHAWKER T.H., DOPPMAN J.L. i alii. The use of high resolution ultra-
sound to loca te parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism.
World J. Surg., 1987, 11: 579.
15. MILLER D.L. Preoperative localization and intemational treatment of parathyroid tumors.
When and how? World J. Surg., 1991, 15: 706.
16. MIRCIOIU C., GOZARIU L., CIORAN M., SUCIU E. Adenom paratiroidian operat; colora-
ie intra vital. Clujul Med., 1972,45: 801.
17. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with
hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75:3.
18. PANAITESCU O. Incizia median hio-stemal n operaiile pe tiroid. Chirurgia, 1971, 20:
983.
19. PROYE AC., CARNAILLE B., BUIZZARD J.P. i alii. Multiglandular disease in seemin-
gly sporadic primary hyperparathyroidism. A plea against unilateral parathyroid explora-
tion. Surgery, 1992, 112: 1118.
20. ROSSI L.R., ReMINE S.G., CLERKIN E.P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer.,
1985,65: 187.
21. ROSSI L.R., CADY B. Surgery of parathyroidglands. n CADY B., ROSSI L.R. Surgery of
the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 283.
22. STRAT V., DIACONESCU M.R., GEORGESCU S. i alii. Hiperparatiroidism primar prin
adenom paratiroidian chistic situat intratiroidian. Rev. Med. Chir. (Iai), 1988, 92: 163.
23. TEZELMAN S., RODRIGUEZ J.M., SHEN W. i alii. Primary hyperparathyroidism. J.
Am. ColI. Surg., 1995, 180: 81.

1. AKERSTROM G., RUDBERG C., GRIMELIUS L. i alii. Causes of failed primary explo-
ration and tehnical aspects of reoperation in primary hyperparathyroidism. World J. Surg.,
1992, 16: 562. "',
2. BLAND K.I., BLAIR T.J. Intraoperative localization of parathyroid glands with methylene
blue vital stain. n O'LEARY J.P., WOLTERING EA Techniques for surgeons. Ed. Ch.
Livingstone, New-York, 1985, p. 185.
3. BORDO D. Bolile paratiroidelor. n CALOGHERA C., MOGOEANU A, BORDO O.,
Chirurgia tiroidei i a jJaratiroidelor. Ed Facla, Timioara, 1976, p. 147.
4. BORDO D. Cile. de acces i explorarea chirurgical. n CALOGHERA C., MOGO-
EANU A, BORDO D. Chirutgia tiroidei i a paratiroidelor. Ed. Facla, Timioara, 1976,
p.174.
5. BRENAN F.M., NORTON JA Reoperation for persistent and recurrent hyperparathyroi-
dism. Ann. Surg., 1985,201: 40.
6. CADY B. Neck exploration for hyperparathyroidism. Surg. Clin. N. Amer., 1973, 53: 301.
7. CALOGHERA C. Paratiroidele. n CONSTANTINESCU C. Actualiti n chirurgie. Ed.
Medical, Bucureti, 1989, p. 275.
8. CHEUNG P.S.Y., BORGSTROM A, THOMPSON N.w. Strategy in reoperative surgery
forhyperparathyroidism. Ann. Surg., 1989, 124: 676.
9. CHIFAN M. Orientri actuale n tratamentul hiperparatiroidei. Rev. Med. Chir. (Iai), 1984,
88: 77.
10. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgical a glandelor paratiroide. Ed. Junimea lai
1995, p. 80.

232 233

TEHNICA INTERVENIILOR PE
TIROID
PRINCIPII CENERALE
Formularea unui diagnostic ct mai exact, pe baza cunoaterii
datelor clinice, paraclinice i histopatologice ale cazului dat, permite chi-
rurgului s adapteze tehnica chirurgical tipului de leziune.
Incizia trebuie s corespund obiectivului operaiei, s asigure o
bun vizibilitate a formaiunilor anatomice, acces larg n loja tiroidian i
comoditate de lucru.
Incizia obinuit n interveniile pe tiroid i paratiroide este
cervicotomia orizontal cu uoar concavitate, orientat cranial (incizia
n cravat), n funcie de caz poate fi extins unilateral sau bilateral de-
a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului sau poate
fi cuplat cu o incizie vertical presternal pentru abordul formaiunilor
mediastinale.
Infiltrarea subcutanat cu o soluie de ser fiziologic permite bis-
turiului s cad perpendicular pe tegument, reali{,nd o incizie liniar i
decolarea cu uurin a lamboului cutanat superior. Pe ct posibil inci-
zia trebuie plasat ntr-un pliu natural al pielii, ceea ce va contribui la
mascarea ei. La sfritul operaiei afrontarea buzelor plgii tegumen-
tare (cu ac - eventual - atraumatic i fire subiri) trebuie s fie perfect,
pentru a asigura o cicatrice estetic.
Realizarea unui act de exerez de calitate impune cunoaterea
exact a anatomiei chirurgicale. a regiunii cervicale pentru a diseca,
recunoate i izola dac situaia o cere formaiunile fine de vecintate
cum sunt paratiroidele i nervii recureni.
Dac pentru tiroidectomia subtotal, evidenierea ramurilor ar-
terei tiroidiene inferioare, a nervului recurent i a glandelor paratiroide
nu o considerm necesar, pentru lobectomia total extracapsular
i pentru tiroidectomia total simpl sau lrgit, identificarea lor
pentru menajarea acestor formatiuni devine necesar.
nainte de a ne angaja n orice fel de exerez tiroidian, este obli-
234
gatorie explorarea chirurgical complet a regiunii cervicale, pentru a
pune n eviden leziunea, a-i preciza extensia i a recunoate o dispo-
zitie anatomic particular sau o adenopatie nedecelat de examenul
c1~~ .
La sfritul unei intervenii unilaterale (Iobectomie total sau sub-
total) este obligatorie explorarea lojei tiroidiene contralateral, n cu
tarea unui nodul sau a adenopatiei.
Indiferent de tipul de interven~e pe care ne propunem s o reali-
zm, exteriorizarea (mobilizarea) cel puin parial a lobului sau a glan-
dei din loja ei este necesar i extrem de util.
Friabilitatea tiroidei, dimensiunile ei reduse, importana funciei
sale precum i importana i fragilitatea unor formaiuni anatomice o-
blig pe chirurg la o disecie metodic i delicat, la o hemostaz foar-
te ngrijit, ceea ce confer claritate i securitate actului operator.
Tehnica, dei bine codificat, trebuie adaptat particularittilor
anatomice i clinice ale cazului dat. Astfel, dup acelai tip de operaie
(tiroidectomia subtotal), bontul tiroidian restant va fi diferit ca mrime la
un bolnav cu hipertiroidie fa de unul cu gu simpl.
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
(bilobectomia sUbtotal, lobectomia
subtotal bilateral)
Obiectivul operaiei este exereza celei mai mari pri din pa-
renchimul tiroidian, cu pstrarea bilateral a unei lame de esut tiroi-
dian la nivelul marginii postero-interne a polului inferior n vederea
asigurrii funciei tiroidiene, conservrii paratiroidelor i protejrii
nervilor recurenti.
,
Dispozitivul operator
- Instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece,
pense hemostatice curbe, fine, deprttoare Farabeuf mici, disector Koc-
her, electrocauter, portace, material de sutur, etc).
- Poziia bolnavului: orizontal, capul i gtui n hiperextensie
prin plasarea unui sul sub umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta, ajutorul la stnga,
asistenta instrumentar de partea chirurgului.
235
 Descrierea operaiei c) Disocierea musculaturii pretiroidiene pe linia median, a-
sociat la nevoie cu seciunea transversal a musculaturii, ptrunderea

a) Incizia: plasat n regiunea cervical anterioar i inferioar, n loja tiroidian (fig .. 69, 70).
este orizontal, uor concav n sus; mijlocul ei la 1,5 cm de furculia ster-
nal; extremitile corespunztor cu dimensiunile glandei, maximum pn
la marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (fig. 67).

A B c
Fig. nr. 67. Linia inciziei i poziia ei proiectat pe relieful tegumentar
Fig. nr. 69. Disocierea ~au se?iona~ Fig. nr. 70. Secionarea transve~
cervical
rea liniei albe (rafeulw med/an). al sal (Ia nevoie) a muchilor pret/-
muchilor pretiroidieni i disocierea roidieni.
b) Expunerea musculaturii pretiroidiene (subtiroidiene), a "fasciei peritiroidiene.
marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian i a venelor jugu-
Iare anterioare prin decolarea lamboului cutanat superior i fixarea lui
la izolare n dreptul mentonului. Decolarea lamboului cutanat se face
pn la evidenierea marginii superioare a cartir.tjului tiroid pe linia me- d) Expunerea feei anterioare i parial a celei latero-posterioare
dian la nivelul incizurii sale (fig. 68). a lobilor tiroidieni, prin decolare n teaca peritiroidian (cu disector, sau cu
tampon montat) (fig. nr. 71).
e) Disecia, izolarea i secionarea ntre ligaturi a ligamente-
lor tiro-Iaringo-traheale i a lobului piramidal. Acesta din urm se disec
pe toat lungimea lui i se extirp (fig. 72). .
f) Izolarea i seciunea ntre Iigaturi a venelor tiroidiene medii (fig.
Fig. nr. 68. Decolarea lamboului 73).
musculo-cutanat superior. Linia n- g) Disecia
polului superior al lobului i izolarea sa posterioar
trerupt marcheaz locul unde
de mnunchiul vasculo-nervos al gtului i
muchii pretiroidieni pot fi eventual
h) ncrcarea polului superior allobului tiroidian pe disector. A-
secionai.
cesta ptrunde ntre polul superior i mnunchiul vasculo-nervos al gtu-
lui, acionnd ca o prghie dinuntru n afar. Indexul minii stngi
", (pentru partea dreapt) este plasat napoia polului superior tiroidian i al
disectorului i protejeaz mnunchiul vasculo-nervos al gtului (fig.
" 74).

236 437
 '1
I i) Ligatura separat. Secionarea dup pensare a ramurilor
arterei tiroidiene superioare (fig. 75) i permite enucleerea polului supe-
rior tiroidian (fig. 76) i exteriorizarea parial a lobului.
j) Seciunea istmului tiroidian (fig.77) ntre ligaturi, dup ce n
prealabil a fost decolat de pe faa anterioar a traheei.

i
d

Fig. nr. 71. Ptrunderea n loja tiroidia-

n prin ndeprtarea muchilor disoci- Fig. nr. 72. Secionarea ntre le-
1
.
ai pe linia median (sau/i secionai). gturi a ligamentului tiro-Iaringo-
Evidenierea feei antero-/atera/e a ti- trahea/.
roidei sau, de regul, numai a unuia
dintre lobi.
Fig. nr. 75. Interceptarea, seciona
rea i liga tura separat a ramurilor
Fig. nr. 76.
arterei tiroidiene superioare.

k) Luxarea (mobilizarea) lobului din loja sa se execut cu mul-

t delicatee i atenie, digital sau instrumental cu o spatul, ajutndu-ne
la nevoie de firele de tractiune preconizate de I.Juvara (fig. 78). Ajutorul
expune lobul cu deprttoarele. n timpul manevrelor de luxare indexul o-
peratorului ptrunde n spaiul de clivaj de la suprafaa capsulei tiroidiene
i orice vas gsit n acest spaiu se disec cu atenie i se secioneaz
ntre ligaturi. n acest fel timpul operator respectiv va decurge uor i fr
sngerare.
n caz c polul inferior al lobului tiroidian este voluminos sau n
parte retrosternal, se poate ncepe cu luxarea lobului nainte de seciunea
pediculului superior.
Unele tehnici chirurgicale recomand ligatura trunchiului arterei ti-
roidiene inferioare i descoperirea nervului recurent n vederea menajrii
Fig. nr. 73. Mobilizarea lobului tiroi-
Fig. nr. 74. ncrcarea pe disector a lui. Noi nu legm artera tiroidian inferioar pentru c ea asigur iri-
dian drept i secionarea venei tiroi- gaia glandelor paratiroide. Efectum hemostaza pe trana de sec-
polului superior al lobului tiroidian
diene medii cnd aceasta mpiedic iune a bontului tiroidian restant. Nu gsim necesar descoperirea
drept.
manevra respectiv. sistematic a nervului recurent.

238 239
 Fig. nr. 79. Rezecie lobar Fig. nr. 80. Rezecie lobar
Fig. nr. 77. Seciunea istm ului Fig. nr. 78. Fire de fraciune pentru subtotal pornind de la nivelul subtotal pornind de la faa lateral
tiroidian ntre dou ligaturi mobilizarea lobului tiroidian bontu/ui istmic

ti
Dup ce timpii precedeni de preparare au fost efectuai, urmea-
z exereza glandular, obiectivul fiind:
1) Rezectia subtotal a fiecrui lob cu pstrarea unui bont tiroi-
dian la nivelul arterei tiroidiene inferioare. Hemostaza se face prin ultrali-
gaturi pe bont. Manevra se execut n felul urmtor: lobul tiroidian ex-
teriorizat i susinut n mna stng sau numai cu indexul i mediu-
sul (se asigur astfel i hemostaza provizorie prin compresiune) es-
te prezentat pentru rezecie pe care o incepem de regul .de la nive-
lul bontului istmic (fig. 79). Alteori sectiunea tesutului tiroidian se
poate efectua pornind de pe faa latera'I. n a~est caz exereza este
precedat de aplicarea penselor de hemostaz la nivelul vaselor pericap-
sulare i la nivelul tranei de seciune (fig. 78 i 80).
m) Retuarea bonturilor tiroidiene paratraheale se realizeaz
prin aplicarea a 2-3 fire de catgut transfixiante superficial i transversale,
care apropie marginile traneei de seciune i capsul i completeaz he- Fig. nr. 82.
Fig. nr. 81.
mostaza (fig. 81).
n) Plasarea unui drenaJ cu tub subire ntr-una din lojile tiroidie-
ne. EI poate fi exteriorizat printr-una din extremitiile inciziei, printr-o con-
traincizie decliv, sau de regul prin mijlocul inciziei. Noi folosim ultima o) Refacerea planurilor anatomice. La piele se utilizeaz fire
variant, ntruct experiena ne-a artat c asigur un drenaj mai eficient.
iZolate foarte subiri, sutur intradermic sau agrafe, dup o prealabil su-
tur a esutului subcutanat i drenajul (fig. 82 i 83).

240 241
 sternocleidomastoidian.

Alte complicaii:
Fig. nr; 83. Sutura tegumentelor i Accidente rare: lezarea laringelui, a traheei, a esofagului, a lan-
drenajul ului simpatic cervical, a canalului toracic, a nervului vag.

TIROIDECTOMIA TOTAL UNILATERAL

(LOBECTOMIA TOTAL EXTRACAPSULAR)
Incidente i accidente intraoperatorii

Embolia gazoas este un accident dramatic, din fericire excepional,

produs prin lezarea accidental a unei vene de calibru mai mare. Tehnica prezentat n continuare este inspirat din tehnica
descris de Ph.Blondeau.
Se recurge la obliterarea rapid prin tamponare a bresei venoase
i se iau msuri de resuscitare cardiorespiratorie dac este cazul.
Hemoragia venoas poate proveni din venele jugulareanterioare, ju-
gulare interne, trunchiului tiro-linquo-facial i alte vene mai mici. Cu Obiectivul operaiei: ablaia integral a unui lob fr a lsa
excepia venei jugulare interne a crei lezare este mai bine s fie re- nici un rest de esut tiroidian pe partea r.pectiv.
parat prin sutur, celelalte vene pot fi ligaturate.
Hemoragia arterial poate proveni din pediculii tiroidieni, din ra- Dispozitivul operator: acelai ca la tiroidectomia subtotal.
murile lor sau din carotida extern. Mai dificil este hemostaza n
caz de hemoragie provenit prin leziunea arterei tiroidiene infe- Descrierea operaiei:
rioare, din cauza raporturilor ei strnse cu nervul recurent. Le-
ziunea carotidei externe poate fi grav' pent:-:.: IJn chirurg mai A) Timpii operatori sunt aceeai ca pentru tiroidectomia sub-
puin experimentat; hemostaza este recomandat s fie fcut
total - punctele a-j - cu deosebirea, doar, c la punctul c n unele situaii
prin repararea leziunii arteriale. se efectueaz seciunea transversal a musculaturii pretiroidiene de par-
Leziunea de nerv recurent se produce prin elongarea, strivi rea tea leziunii, iar la punctul f, este recomandabil ligatura pediculilor venoi
sau sectionarea trunchiului nervos sau a ramurilor sale. Primele (superior, mijlociu i inferior) care se va efectua dac se poate, nainte de
dou lez'iuni sunt, de obicei, reversibile dup mai multe sptmni a executa alte manevre importante pe gland.
sau luni de tratament; a treia este definitiv. Descoperirea sistematic
a nervului recurent pentru a preveni lezarea lui este necesar cu pre- B) Lobul tiroidian mobilizat la polul su superior (ligatura i sec-
dilecie n anumite situaii (tumori maligne) i nu este lipsit de riscuri.
iunea pediculului superior) i prin seciunea istm ului este exteriorizat, cu
Insuficiena acut respiratorie postoperatorie se poate produce intenia de a pune n eviden paratiroidele, nervul recurent i artera
prin leziunea bilateral a nervului recurent sau datorit traheoma- tiroidian inferioar cu ramurile sale (fig. 84). Indentificarea acestor for-
laciei, ceea ce poate determina colabarea traheal dup ndeprta maiuni se face astfel:
rea lobilor tiroidieni. n prima eventualitate situatia este grav i pre-
tinde o traheostomie de urgen. n a doua eventualitate (situaie
ntlnit extrem de rar astzi) se ncearc fixarea traheei, care are
tendina de a colaba, de musculatura subhioidian i de muchiul

242 243
 Numai dup disocierea acestei lame celulare apar clar elemente-
Dreapta Stnqa t'l
21% ;j(f55 disec~i) J95 diseqii)t r1 9% le arteriale i nervoase. Cele dou sau trei vase care sunt secionate prin
~. ,,,-- aceast incizie pot fi electrocoagulate punctiform.
".,:: 1 f\ 13 i%
52,5%1 8
'~?~~:
~:~7;.;;:~ 60%
~:::>. - -
26,5%
i~~f:~ '-
Fig, nr, 84, Rapoartele nervului recurent cu artera tiroidian inferioar
(dup Ph Blondeau)

A =Nerv profund situat, napoia arlerei Fig, nr. 85. Tehnica dup Ph. Blondeau de descoperire a nervului
B =Nerv situat ntre ramurile arlerei recurent dup secionarea istmului: lobul tiroidian este mobilizat nainte i
C =Nerv n poziie superficial, naintea arlerei n afar.

Mobilizarea lobului este continuat prin disectia spatiului inter-
traheo-tiroidian, pornind de "Ia seciunea istmic median. Aceast di-
secie este fr pericol, cu condiia de a pstra contactul intim cu traheea.
Hemostaza se poate asigura prin electrocoagulare fin, Eliberarea tre-
buie s fie continuat pn cnd lobul este complet mobilizat, ne-
fiind reinut dect de marginea sa posterioar unde se gsete ner-
vul recurent i artera tiroidian inferioar~ (fic.N. 85).
Descoperirea nervului recurent se face abordndu-I de pe
partea lateral a lobului tiroidian mobilizat, care este tras nainte i -
nuntru cu pensele sau cu o compres (vezi fig. nr. 78 de la pag. 241).
Astfel se expune operatorului faa extern a regiunii de disecat. Pe
parcursul acestui timp i n cel urmtor, cmpul operator trebuie s fie
exsang pentru a permite identificarea formaiunilor anatomice.
Faa extern a regiunii reclJreniale apare n faa operatorului
acoperit de o Iarn celular care mascheaz elementele vasculare
. i nervoase. Aceast lam celular este disecat ct mai sus posibil, adi-
c n contact chiar cu glanda tiroid, n scopul de a respe~ta paratiroide-
le, care adesea sunt situate sus i trebuie s fie coborte cu lama celu-
lar. .
Toate ramurile arteriale situate n faa nervului sunt legate i sec-
ionate cu mare atenie, ct mai aproape posibil de parenchimul tiroidian
(pentru a respecta irigaia glandelor paratiroide). Nervul recurent astfel
expus este urmrit apoi de jos n sus n esutul celular lax care-I n-
conjoar, pn la ptrunderea sa n laringe. Numai dup expunerea
complet a nervului sunt reperate i legate eventualele artere situate
ntre el i trahee, care constitue ultimile elemente care retin lobul ti-
roidian. '
Operaia se ncheie cu drenajul lojei tiroidiene i refacerea pla-
nurilor anatomice.
Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt aceleai ca la ti-
roidectomia subtotal. Poate s se produc mai frecvent leziunea ner-
vului recurent i ablaia accidental a unei glande paratiroide. Tn a-
cest din urm caz se recomand secionarea paratiroidei recuperate n
felii foarte subiri i implantarea lor n muchiul sternocleidomastoi-
dian. .

Dup tehnica descris de Ph. Blondeau (1971).

244 245
 TEHNICA OPERATORIE PENTRU CUA
INTRATORACIC (RETROSTERNALl
PRIN CERVICOSTERNOTOMIE I TEH-
NICA OPERATORIE PENTRU CUA RE-
TROSTERNAL FALS (PLONJANTl Fig. nr. 87. Luxare digital pe cale
cervical a unei gui cu o prelungire
retrostenal

Tehnica descris mai jos inspirat dup H. Welti, C. E. Sedgwick

i S. Blondin se aplic guilor inlratoracice adevrate (n poziie re-
trosternal i prevascular) i guilor intratoracice "false", (plonjante)
care nu pot fi extirpate pe cale cervical. Tiroida cu localizare cervical
poate fi complet separat de formaiunea tiroidian intratoracic sau
face corp comun cu ea.
Obiectivul operaiei este exereza formaiunii tiroidiene intrato-
racice i a tiroidei cervicale dac aceasta din urm prezint modificri a-
natomice ireversibile. Pentru tiroida cervical se va face o tiroidectomie
subtotal unilateral sau bilateral.
Pentru formaiunile tiroidiene parial retrosternale ("guile fal-
se") se va ncerca nti exereza lor pe cale cervical (vezi fig. 86 i 87).
Cnd se constat c accesul nu este satisfctor, se trece la calea mixt:
cervical i mediastinal. Se recomand s sSc,evite abordul numai pe ca-
le mediastinal, pentru c nu se poate face hemostaza polului superior al
formaiunii, dac aceasta are pedicul cervical.
n ceea ce privete formaiunile izolate retrosternale i prevas-
culare, Santy (citat de Blondin), a insistat asupra importanei diagnosticu-
lui naturii lor tiroidiene. Continuitatea cu un lob tiroidian hipertrofiat, o cicatri-
ce veche de tiroidectomie sunt elemente care o sugereaz. Radiografia,
scintigrafia zonei retrosternale o pot confirma. i n aceste situaii calea
de electie este cea mixt, cervical i mediastinal.
'Guile mediastinului posterior, foarte rare de altfel, trebuie s fie
abordate prin toracotomie. Sediul lor este aproape totdeauna acelai: la
dreapta, napoia vaselor mari (ven cav superioar i trunchi arterial bra-
chiocefalic), n faa coloanei i n afara axului visceral. Raiuni anatomice
oblig i aici la o cale dubl: cervical, pentru ligatura pediculului tiroidian
superior i toracic pentru extirpa rea tumorii.
Dispozitivul operator:

~rrJtrf~
instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense he-
i.1 I r ,
mostatice curbe, fine, deprttoare Farabeuf mici, disector Kocher, e-
%'<~f,/ lectrocauter etc.), trusa pentru sternotomie (trepan Doyen, ferstru Gi-

Ii~,~,,::r / ~"" JI~~~ )~}

\~ '0)", gli), fire metalice pentru osteosintez i deprttor autostatic;

~l \
\;
poziia bolnavului: orizontal, capul i gtui n hiperextensie prin pla-
"
1.....~ ~l .J. J I sarea unui sul sub umeri;
f,
echipa operatorie: operatorul la dreapta, dou ajutoare de partea stn-
' 'j ;'1
Jf l'
~II
~

Ilg"f., . /.
'v'
}
i' ~
J !
.- tI
II!,!!/Tirlt g, asistenta instrumentar de partea chirurgului.
\ilil'.c\ '
Fig. nr. 86. Tehnica de luxare i ablaia
unei gui retrosternale false Descrierea operaiei:
(dup Le Brigand)
a) incizie n cravat de la care pornete o incizie vertical medio-

246 247
 sternal pn la al patrulea spaiu intercostal (fig. 88).
naj aspirativ uni sau bipolar la nivelul cervicotomiei sau/i la captul sternal
al unui spaiu intercostal. Refacerea planurilor moi. (fig. 93, 94).
b) deschidere i expunere larg a lojei tiroidiene cervicale prin
disocierea sau seciunea musculaturii pretiroidiene. Urmeaz lobectomia
subtotal bilateral a unei glande hipertrofiate n poziiecervical sau
ligatura pediculilor vasculari superiori ai unei gui intratoracice "fal-
se", sau intratoracice (retrosternale) veritabile.
,
c) Sternotomie median nalt. Seciunea stern ului se face pe
linia median pn la al treilea spaiu intercostal unde eventual se
prelungete n V rsturnat (de o parte i de alta a liniei mediane), pentru ,.
a uura ndeprtarea celor dou fragmente ale sternulu, care se face
cu ajutorul unui deprttor autostatic. Sternotomia median pe toat n-
tinderea sternului ofer lumin mai bun, de la gt pn la diafragm, are in-
dicatii mai limitate.
, n timpul efecturii sternotomiei, atenie deosebit trebuie acor-
. dat protejrii structurilor anatomice subiacente importante (fundul de
sac pleural, artera mamar intern, trunchiul venos brahiocefalic, vena cav
superioar) care pot fi lezate (fig. 89, 90).
Fig. nr. 90. Stemotomia median (du-
p S. Blondin) Fig. nr. 91. Gua cervica/ i intrato-
~~ ~.
-=-'.T~
...
racic in situ expus dup cervico-
stemOtomie
---
C
<::
c::-
? I ;.

Fig. nr. 88. Linia de incizie la tegu- Fig. nr. 89. Stemotomia median
ment. (dup S. B/ondin).

d) Ancorarea cu fire de traciune sau cu pense n inim a tumorii

tiroidiene retrosternale i disectia ei atent de formatiunile anatomice n-
vecinate (fig. 91). Ligatura eventualilor pediculi vasculari care vin direct
Fig. nr. 92. Situaia dup tiroideeto-
mie. Aspectul plgii la sfritul ope-
din vasele mari toracice. Ablatia formatiunii cu pstrarea unor bonturi tirai-
raiei. Se vd bonturi/e tiroidiene cer-
diene n zona cervical sau retrasternal (fig. 91, 92).
- Osteosinteza sternului se face cu fire de srm inoxidabil. Ore- vicale pstrate. Fig. nr. 93. Refacerea stemu/ui.

248 249

Fig. nr. 94. nchiderea mediastinului i drenajul aspirativ.
Incidente, accidente. Pe lng accidentele descrise la tiroidecto-
mia subtotal, aici pot s apar accidente specifice.. acestei intervenii:
deschiderea pleur-ei: n caz c e recunoscut imediat, se nchide pleu-
ra i se insufl plmnul. Dac nu este recunoscut imediat, i apare
o colabare important a plmnului prin pneumotorax, nsoit even-
tual de revrsat sanguin n pleur, poate dicta o pleurotomie cu aspi-
raie;
lezarea marilor vene: accident grav, pretinde hemostaz i sutur la-
teral;
lezarea vaselor mamare interne: recunoaterea "intraoperatorie a le-
ziunii pretinde hemostaz ngrijit; nerecunoaterea leziunii duce la he-
motorax, care necesit pleurotomie i aspiraie.
250
TIROIDECTOMIA TOTAL LRCIT
(DISECIA RADICAL A C TULUn
Tehnica pe care o prezentm este inspirat dup cea descris de
L. W. Sioan i Ph. Blondeau.
Obiectivul operaiei: ablaia total a glandei tiroide mpreun
cu sistemul limfo-ganglionar aferent, a musculaturii subhioidiene i a ve-
nei jugulare interne de partea leziunii.
Indicatii
Executarea acestei interventii mutilante, cu pretentie de radi-
calitate oncologic, este dictat de natura tumorii i de extensia pro-
cesului neoplazic n gland, n structurile nvecinate i pe ariile gangli-
onare. Se adreseaz cu predilecie cancerelor nedifereniate (anapla-
zice veritabile), confirmate prin examen histopatologic extemporaneu.
Aceast tehnic se aplic situaiilor apreciate intraoperator c pot beneficia
de tratament chirurgical. Sunt apreciate inoperabile tu morile care au invadat
laringele, esofagul sau artera carotid primitiv.
Dispozitivul operator este acelai ca la tiroidectomia subtotal.
Descrierea operatiei:
a) Incizie n U (fig. 95), compus dintr-o parte orizontal cu conca-
vitatea n sus i dou ramuri verticale mergnd de-a lungul liniei mijlocii a
muchiului sternocleidomastoidian pn n apropierea apofizelor mastoide.
Partea transversal a inciziei este plasat imediat deasupra furculiei ster-
nale, deci cu 1 cm mai jos dect incizia pentru tiroidectomie subtotal.
Decolarea, ridicarea i fixarea lamboului cutanat superior.
b) Disocierea, pe linia median, a musculaturii pretiroidiene de la
marginea superioar a cartilajului tiroid i pn la nivelul furculiei sternale.
Plasarea deprttoarelor Farabeuf i ptrunderea n loja tiroidia-
n prin ndeprtarea musculaturii pretiroidiene: recolta rea de fragmente de
esut tiroidian dintr-una sau mai multe zone afectate pentru examen histo-
patologic extemporaneu. Aplicarea de citostatice n zonele din care s-a f
cut recolta rea.
251
 Fig. nr. 95. Incizia pentru tiroidectomia total
lrgit

Fig. nr. 97. Expunerea complet an-

terioar a tiroidei.

Dac examenul histopatologic confirm diagnosticul de neo-

plasm i i stabilete tipul histopatologic iar situaia local pretinde i per-
mite tiroidectomia total lrgit se procedeaz n continuare dup cum
urmeaz.

c) Musculatura subhioidian (pretiroidian) poate fi secionat

transversal sau rezecat, functie de extensia tumorii. Dac formatiunea a e) Loja tiroidian este larg deschis i tiroida este expus n
depit capsula tiroidian, musculatura pretiroidian secionat' ct mai . ntregime. Se prepar prin disecie faa lateral i posterioar a fiecrui lob
aproape de inseriile ei superioar i inferioar i disociat de muchiul ster- tiroidian. (fig. 97)
nocleidomastoidian va rmne pe piesa de exerez (fig. 96). f) n unghiul supero-extern al cmpului operator se descoper i se
leag trunchiul arterei tiroidiene superioare la emergena sa din caro-
d) Deschiderea tecii muchiului sternocleidomastoidian. Foia tid.
fascial profund a acestuia se Ias pe piesa de exerez, iar muchiul
este tras lateral cu un deprttor. Dac ndeprtarea lui nu ofer suficient
lumin se poate recurge la seciunea inseriei sale sternale. Dac muchiul
sternocleidomastoidian nu este invadat, el va fi pstrat din motive estetice.
Se secioneaz omohioidianul la nivelul tendonuluHntermediar.
Fig. nr.98. Disecia i de-
colarea posterioar a ti-
roidei cu evidenierea
pachetului vascular al
gtului (artera carotid i
vena jugular) a nervului
Fig. nr. 96. Seciunea transversa/ recurent i a paratiroi-
delor.
sau la nevoie rezecia muchilor pre-
tiroidieni.

g) Seciunea istmului tiroidian. Se continu ca la punctul B de la

,lobectomia total extracapsular.

252 253
 Zona cea mai vulnerabil a recurentului este locul unde nervul
sau ramurile sale ptrund n laringe (ntre cartilajul cricoid i muchiul con-
strictor al faringelui). Reper pE:ntru acest punct poate fi paratiroida superi-
oar care este situat ntr-un plan mai superficial (fig. 98). W. Sioan insist
asupra necesitii identificf,rii paratiroidelor superioare (prin aceasta
protejnd recurentul i salvnd cel puin dou paratiroide, care sunt sufi-
ciente pentru meninerea funciei).
Paratiroidele inferioare pot fi uor confundate cu ganglionii limfa-
tici, deci n caz de dubiu este preferabil s le sacrificm dect s lsm pe
loc ganglioni limfatici invadai.
Dac o paratiroid superioar a fost extirpat sau vascularizaia
sa compromis trebuie fcut ncercarea imediat de a o implanta sub IJ
form de felii foarte subiri n muchii scaleni sau n celelalte structuri mus-
culare neinvadate.
Fig. nr. 99. Ablaia jugularei
interne ia lamei celulo-gan-
glionare cervicale .
.><."
h) De partea n care s-a hotrt sacrificarea venei jugulare inter-
ne (nu se poate face concomitent bilateral, din raiuni cunoscute) disecia
se ncepe de jos n sus, din motive oncologice. Vena jugular se izoleaz
la polul inferior al cmpului operator ct mai aproape de vrsarea ei n trun-
chiul brahiocefalic i se secioneaz ntre ligaturi. Apoi se trece sus i du-
p preparare, vena jugular este legat i secionat deasupra trunchiu-
lui tiro-linquo-facial, sub unghiul mandibulei.
254
i) Disecia i detaarea venei jugulare interne mpreun cu Ia-
rna celulo-limfatic ce o nconjoar se face utiliznd tamponul montat u-
med i realiznd o hemostaz perfect pe msur ce disecia progreseaz
(fig. 99). Odat cu vena, lama celulo-limfatic i tiroida, se ridic i gru-
purile ganglionare satelite: ganglion ii supraistmici, subistmici, delfieni, ai
pediculilor tiroidieni, mastoidieni, traheo-esofagieni i ai lanului recurenial.
Includerea n exerez - cu pretenia c se efectueaz o intervenie
supraradical - a ganglionilor situai sub trapez, a celor retroclaviculari i
submandibulari, precum i rezecia muchiului sternocleidomastoidian, ni
se pare exagerat. Aceeai rezerv o avem i pentru evidarea ganglionilor
mediastinali superiori, cu exceptia tumorilor dezvoltate pe tiroide partial sau
total retrosternale. n acest caz,' sternotomia median nalt permite' evida-
rea ganglionar.
Fig. nr. 100. Aspectul
plgiioperatorii la termi-
narea diseciei.
j) De partea mai puin afectat se recomand ca hemostaza pe
artera tiroidian inferioar s se fac la nivelul capsulei, conservnd
astfel paratiroidele i vascularizaia lor. Aici disecia i mobilizarea lamei ce-
lula-limfatice de pe mnunchiul vasculo-nervos al gtului se face cu mare
pruden, cu scopul de a conserva vena jugular intern.
1) La sfritul exerezei, dup aceast larg disecie, laringele, tra-
heea i mnunchiul vasculo-nervos al gtului apar denudate (fig. 100).
255
 Plaga operatorie se spal cu citostatice i cu ser fiziologic, se pla- 4. ANGELESCU E. Tratamentul chirurgical al distrofiei endemice tireopate. Chirurgia,
seaz dou tuburi de dren n loja tiroidian, care sunt exteriorizate lateral. 1960, 9: 645.
nchiderea plgii. Postoperator se va face drenaj aspirativ (fig. 101, 102). 5. ANGELESCU E., SIMIONESCU N., DAM lAN AL., OPRAN A., STOENESCU O.,
Piesa de exerez conine: tiroida n ntregime, muchii pretiroi- OPROIU A Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian cu metastaze ganglionare
cervicale. Stud. Cerce!. Endocrinol., 1960, 11: 739.
dieni, grupurile ganglionare amintite mai sus, vena jugular intern de 6. ANGELESCU E., OAMIAN AL., STOENESCU O., OIMITRIU L., HANOREA A Atitudi-
o parte i esutul celulo-grsos al gtului. nea chirurgical n cancerul tiroidian ocult cu metastaze craniene, Stud. Cerce!. Endo-
Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt cele descrise la ti- crinol., 1972, 23: 329.
roidectomia subtotal, dar cu o inciden i gravitate semnificativ mai 7. BLONOEAU PH. Rapports chirurgicaux du nerfs recurrent et du I'artere thyroidienne
mare. inferieure, J. Chir., 1971, 102: 5.
8. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955.
9. CAOY B., SEOGWICK C.E. Thyroid and parathyroid glands. n: NORA P.E. Operative
surgery: principles and techniques, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972, p. 124.
10. CALOGHERA C. Boala Basedow. Tez de doctorat, 1. M. Timioara, 1957.
11. CALOGHERA C., MOGOEANU A, BOROO O. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor.
Cap. Tehnica interveniilor chirurgicale. Ed. Facla, Timioara, 1976.
12. CHASSIN L. JAMESON Operative Strategy in General Surgery. An Expositive
Atlas,Chap. Thyroidectomy, 517: 539, VoI. n, Springer-Verlag, New-York, Berlin,
Heidelberg, Tokyo,1984.
13. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene. Chirurgia, 1970, 19: 1061.
14. CLARK L.R., WHITE E.C., ROVSSELL OW. Total thyroidectomy for cancer of the
thyroid: significance of intraglandular dissemination. Ann. Surg., 1959, 149: 858.
15. COLCOCK B. Surgery of hyperthyroidism. n: COOPER PH. The craft of surgery, Ed.
Little Brown, Boston, 1964, voI. 1, p. 102.
16. CONSTANTINESCU C. Actualiti n chirurgie. Tratat. Cap. VII - Progrese n chirurgia
tiroidei, CALOGHERA C. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
17. CRILE G. Late results of treatment for papillary adenocarcinoma of the thyroid gland.
Ann. Surg., 1964, 160: 178.
18. DAM lAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. Consideraii asupra
formelor anatomo - clinice de cancer tiroidian - tratament i prognstic. Experiena
/' personal pe 1515 cazuri operate. VoI. rez. al V - lea Congr. Na. Endocrin., Braov,
.""" p.52, sept. 1981.
19. OAMIAN AL., DUMITRIU L., HANOONCA ANCA, TACA C., GEORGESCU
Fig. nr. 101. Refacerea planuri/or MIHAELA, BELGUN MARIA, ISPA 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian.
Fig. nr. 102. Refacerea tegumen-
musculare secionate - dac nu au telor.
Consideraii pe 2200 cazuri operate. AI 5 - lea Congres Naional de Endocrinologie,al

fost ndeprtate odat cu tiroida. 5 - lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureti 1 - 3 octombrie 1987, volumul
de rezumate al Congresului, 112: 113.
20. OAMIAN AL. Tehnica chirurgical n bolile tiroidei. Importana deosebit pe care o are
n vindecarea afeciunilor chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul Naional de
Endocrinologie i al XII - lea Simpozion de Endocrinologie clasic, lai, 5 - 6 mai
1995, n volumul simpozionului, 378: 380.
BIBLIOGRAFIE 21. Edis J. Anthony, Ayala A Luis,Egdahl H. Richard Manual of Endocrine Surger{
Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, 1975.
22. FEY B., MOCQUOT P., QUENU J. i al. TraiM de technique chirurgicale. Ed. Masson,
Paris, 1952, p. 409.
23. JOHNSTON I.H., TWENTE G.E. Surgical approach to intrathoracic (mediastina) goi-
1. ADAMS H:D. Transstemalthyroidectomy, Surg. Clin. N. Amer., 1961, >11: 655.
ter. Ann. Surg., 1956, 143: 572.
2. ADAMS H:D. Surgical management of carcinoma of the thyroid. n: COOPER, Ph. The
craft of Sirgery. Ed. Little Brown, Boston, 1964. 24. MILCU T. Problemele fundamentale ale tratamentului chirurgical n hipertiroidism.
Rev. Med. (Tg. Mure), 1955, 1: 25.
3. ANDREOIU C., BIESCU N., MILICESCU T., ANDREOIU C.C. Tratamentul
25. MUREAN 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice i terapeutice ale neoplas-
chirurgical al guii i complicaiile postoperatorii imediate, Chirurgia, 1967, 15: 4.
mului tiroidian. Timioara Med., 1957, 2: 327.
26. MUREAN 1., CALOGHERA C. Unele aspecte ale terapiei chirurgicale n boala Base-

256
257
 dow. Chirurgia, 1962, 11: 383. ()
27. NORA F. PAUL. Operative Surgery, principles and techniques. Chap. Thyroid and
Parathyroid Glands. Blake Cady and Cornelius Sedgwick, 124 - 43, Ed. Lea and
Febiger, 1972, Philadelphia. _
28. OLSEN W.R., NISHIYAMA R.H., GRABE L.w. Thyroidectomy for hyperlhyroidism.
Arch. Surg., 1970, 101: 175.
EVOLUIA1 NGRIJIRILE I
COMPLICAIILE
29. PROYE C., DUBOST C. "Endocrinologie chirurgicale" avec la collaboration de:.
BAISSEL P., CHAPUIR J., CRAPIN G., HENRY J.T., JACK D., MARESCAUX J.,PEIX
L.J., PERRIN G.,Med i! Mc Graw - Hiii Publishing Company , 1991.
30: RIDELL V. Thyrotoxicosis and the surgeon. Brit. J. Surg., 1962,49: 267.
31. SAWYERS J.L., CHARLES E.M., BENJAMIN FA, ROSENFELD L. The thyroidecto-
POSTOPERATORII IMEDIATE
my for hyperlhyroidism. Ann. Surg., 1972, 175: 939.
32. SEDGWICK C.E. Consideration in the management of thyroid malignancy. Surg. Clin.
N. Amer., 1973,53: 307.
33. SEDGWICK C.E. Surgery of the thyroid gland. Chap. Surgical technique: SEDGWICK
C.E., 210: 220, Ed. W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1974.
34. SLOAN L.W. Thyroid cancer. in: COOPER PH. The craft of Surgery. Ed. Little Brown,
EVOLUTIA I NCRIJIRILE POSTOPERATORII
Boston, 1964, p. 128.
35. TAYLOR S. Surgicaltreatment ofthe thyroid cancer. Brit. J. Surg., 1965, 52: 740.
36. THOMSON N.w., OLSEN W.R., HOFFMAN G.L. The continuing development of the
technique of thyroidectomy. Surgery, 19/;), 73: 913. o bun pregtire preoperatorie, anestezie adecvat, tehnic
37. WELTI H. La technique de la stemotomie medianne haute dans le traitement des operatorie corect i supravegherea postoperatorie atent asigur o
tumeurs du mediastin. Lyon Chir., 1953, 48: 5. evoluie postoperatorie fr accidente. Dac bolnavul hipertiroidian nu
este adus la starea de eutiroidie preoperator, riscul complicaiilor posto-
peratorii devine mare .. Evolutia acestor bolnavi mai depinde i de prompti-
tudinea cu care se aplic tratamentul complicatiilor.
ngrijirile postoperatorii difer n raport cu tipul interveniei chirur-
gicale "(cervicaI, pe cale toracic sau combinat).
Transportul bolnavului la salonul de trezire sau terapie intensiv
_"'" se face pe brancard, cu perfuzia pstrat. Poziia bolnavului n pat tre-
buie s fie uor ridicat sau n poziie Fowler, n cazul c deprimarea car-
diocirculatorie nu este marcat, poziia capului uor flectat pentru a nu
suprasolicita suturile. Poziia semieznd are n plus avantajul c scade
presiunea venoas central.
Oxigenoterapia pe sond nazal este bine s fie administrat
continuu i prelungit, dat fiind necesarul crescut de 02 la hipertiroidianul
operat. .
n primele 3 zile este necesar supravegherea i ngrijirea
atent a bolnavului prin monitorizarea parametrilor importani (pul-
sul, temperatura, tensiunea arterial, ECG, p02, pC02).

Supravegherea cardio-vascular: pulsul i tensiunea arterial luate

la interval de 30 de minute, iar la cardiotireoze i ECG continuu sau
intermitent, n funcie de evoluie.
Scderea tensiunii arteriale poate fi cauzat fie de o hemora-

259
258
 gie, fie de supradozare medicamentoas (neuroplegice, xilin, aneste-
zice locale etc.). COMPLICATIILE POSTOPERATORII IMEDIATE
Pulsul este un parametru important n diagnosticarea i urmri
rea evoluiei crizei tireotoxice.
HEMORAGIA
Supravegherea respiraiei: se urmrete frecvena respiraiei,am
pliaia respiraiei, coloraia extremitilor; este important s se asigure'
libertatea cilor aeriene superioare. Hemoragia este o complicaie postoperatorie imediat i apare
Insuficiena respiratorie postoperatorie imediat este uor de n primele 24-48 de ore postoperator. Frecvena ei variaz ntre 0,3 i 2%
corectat prin metode de asistare mecanic respiratorie dup reintuba- dup diferii autori.
ie traheal sau prin metode farmacodinamice (decurarizare cu mio-
stin la recurarizare, nalorfin la depresiunea respiratorie central prin
supradozare de analgetice centrale). Tabelul nr. XIV. Frecvena complicaii/or hemoragice dup tiroideetomie

Temperatura trebuie msurat din or n or n perioada postopera- I ...

Hemoragii
torie, atunci cnd exist condiii de apariie a crizei tireotoxice. Autorul Anul Numr cazuri
......... Numr/%
Febra de 38 0 C alturi de tahicardie, aprute mai ales dup 36 Klementschitsch P. 1980 75 O
ore de la intervenie, anun apariia crizei tireotoxice. Tratamentul anti- Harada T. 1987 157 O
termic i de corectare a instabilitii cardiace va fi instituit nc n dup a-
Spinelli C. 1994 1800 19 (0,9%)
miaza interveniei.
TorreG. 1995 237 2 (0,8%)
Supravegherea pansamentului i a drenajului are o mare impor- Orsenigo E. 1995 189 2 (0,9%)
tan, deoarece dezvoltarea unui hematom are implicaii respiratorii Lynnerup T. H. 1995 374 16 (5,3%)
care pot fi confundate cu manifestrile obstructive respiratorii de natu-
r recurenial.
Hemostaza ngrijit n timpul tiroidectomiei i evitarea eforturilor Hemoragia se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele ti-
(agitaie, tuse, vrsturi) postoperator face ca .frecvena hematomului s roidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau de vrstur i este
fie extrem de mic. consecina unor deficiene de tehnic operatorie. Alteori, sngerarea i
are sursa n hemostaza insuficient a bontului tiroidian. Sunt descrise i
Echilibrarea hidroelectrolitic i caloric nu pune probleme spe- cazuri foarte rare cnd hemoragia a fost cauzat de o deficien a facto-
ciale la tiroidianul operat. Trebuie s se asigure: necesarul hidric de rilor de coagulare. Hemoragia posttiroidectomie mbrac urmtoarele as-
25-30 mi ap/kg corp/zi sub form de glucoz 5%, 10% sau sorbi- pecte clinice:
tol 10%; NaC16-7 g/zi; KC13-4 g/zi; CaClz 0,8 g/zi; MgS0 4 0,3 g/zi; a) Hemoragia brutal. Survine n primele ore dup intervenie, prin de-
25 cal/kg corp/24 ore. raparea ligaturii de pe o arter important. Se manifest printr-o
hemoragie extern abudent sau, mai des, prin dezvoltarea rapid a
Reluarea hidratrii per os este indicat din a doua sau a treia zi, unui hematom compresiv al lojei tiroidiene, unde se poate acumu-
cnd bolnavul poate nghii. la o cantitate de 400-500 mi snge.
b) Hematomul compresiv al lojei tiroidiene este de o gravitate extrem
Sedarea i combaterea durerii postoperatorii. prin obstrucia traheal pe care o poate realiza. Acumularea snge-
lui n loja tiroidian destinde fascia cervical, care fiind n tensiune
Terapia de frenare a reaciei diencefalo-hipofizare cu iod (Lugol) comprim tubul de dren i sngele se va aduna n loj mrfnd presiu-
n doze descrescnde (n primele 5 zile) sau tiroxin n doze mici. nea pn cnd atinge valori ce duc la compresiunea traheei (fig. 103).

260 261
 Debutul este insidios, cu tulburri de deglutiie, snge exteriori-
zat prin tubul de dren, senzaie de distensie a gtului. Se poate con-
stata tahicardie i tahipnee. Dup o perioad de timp variabil, bolnavul
are brusc senzatia de asfixie, respiraia devine zgomotoas, prezint
tiraj i cornaj i se cianozeaz. ntruct orice Intervenie pe tiroid poate c) Hemoragia gradat. Este de cauz venoas, provenind de obicei
fi urmat n primele 24 ore de o hemoragie grav cu asfixie rapid, perso-
nalul care ngrijete aceti bolnavi trebuie s fie instruit s recunoasc
semnele minore, "de alarm", ale hemoragiei i s cheme de urgen me-
dicul, de dorit operatorul sau un alt chirurg experimentat. Acesta are obli-
gaia ca la cele mai mici semne s recunoasc un hematom compresiv
al gtului nainte de apariia fenomenelor de obstrucie traheal i s ac-
ioneze imediat.
Fig. nr. 103.
Mecanismul compresiunii tra-
heale prin hematom allojei ti-
roidiene.
Fiind o urgen extrem, tratamentul va fi aplicat prompt de
ctre primul medic care examineaz bolnavtil. EI trebuie s decom-
prime loja tiroidian, imediat, la patul bolnavului, introducnd o pen-
s pe lng tubul de dren, i deschiznd astfel larg plaga. Dup ace-
ast manevr bolnavul va fi transportat n sala de operaie unde, sub a-
nestezie, se deschide larg plaga, se evacueaz cheagurile i se face he-
mostaza.
Cnd hemoragia provine dintr-un ram al arterei tiroidiene superi-
oare, el este retractat i poate fi necesar descoperirea arterei tiroidiene
superioare la originea sa din carotida extern, ceea ce implic prelungirea
inciziei cranial, pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului.
n aceste situaii este important ca operatorul s acioneze cu
pruden i pensarea vaselor s 'nu se fac dect dup evacuarea sn-
gelui din loj i dup identificarea vasului, pentru a se evita leziunile
grave cum sunt cele ale ner'lului recurent sau ale glandelor parati-
roide. . este mai uor de prevenit dect de stpnit. Profilaxia hemoragiei
Traheostomia nu este necesar dect dac dup decompresiu-
262
ne persist un grad de insuficien respiratorie. Ea va fi efectuat dup ce
s-a fcut hemostaza pentru a evita aspiraia sngelui n trahee. Traheo-
stomia va fi uor de realizat pentru c dup deschiderea plgii i extensia
capului, n plag ne apare traheea. .
dintr-un ram al venei jugulare de pe care a alunecat ligatura. Hemo-
ragia fiind mai lent, fenomenele de compresiune sunt mai puin se-
vere dect "In hemoragia brutal. Se produce un hematom difuz al
gtului, care fuzeaz n toate direciile pn n spaiile supraclavicu-
Iare i n mediastinul anterior. Gtui devine ngroat, dureros, echi-
motic, deglutiia e dureroas, printre cele dou lambouri cutanate se
scurge snge. i n aceste cazuri este necesar s se intervin ime-
diat pentru a preveni obstrucia traheal: se deschide plaga, se
evacueaz sngele din loja tiroidian i se face hemostaz minuioa
s. Se va nlocui masa sanguin pierdut cu snge sau cu substitu-
ieni volemici.
Fig. nr. 104.
Desvrirea he-
mostazei pe bont
. prin fixarea capsu-
lei tiroidiene la tra-
hee (dup B. Col-
cock)
d) Hematomul tardiv apare dup 1-2 zile de la operaie, este puin vo-
luminos i nu d fenomene de obstrucie respiratorie. Hematomul
poate fi evacuat prin plag (prin compresiune) sau prin puncie.
Este important de reinut c hemoragia dup tiroidectomie
posttiroidectomie se face printr-o tehnic ngrijit. Vasele, chiar cele mai
263
mici trebuie izolate de esuturile din jur i legate nainte de a fi secionate
sau rupte prin traciuni intempestive. Arterele tiroidiene superioare, sur-
sa cea mai frecvent de hemoragie, e bine s fie legate pe ramuri n
contact cu parenchimul i s se pun Iigaturi duble pe capetele proximale.
Friabilitatea i hipervascularizaia glandei dup tratamentul cu
ATS trebuie redus prin tratament cu iod, cel puin 10 zile preoperator.
Hemostaza bun pe bonturile tiroidiene se desvrete prin re-
capsularea bontului cu fire separate sau prin fixarea bontului la faa late-
ral a traheei (fig. 104).
COMPLICATIILE RESPIRATORII
Obstrucia respiratorie este o complicaie rar dar deosebit
de grav dup interveniile pe tiroid; poate fi fatal dac nu este tratat
imediat i corect. De aceea este bine ca s avem totdeauna la ndemn
pe secie (Ia patul bolnavului sau n camera asistentelor) trusa de intu-
batie traheal.
, Obstrucia respiratorie dup tiroidectomie poate fi produs prin:
.. Compresiune traheal printr-un hematom al gtului (vezi complica-
iile hemoragice);
.. paralizia recurential bilateral, care este o cauz foarte rar. Insu-
ficiena respiratorle se manifest prin striet0r i cianoz imediat
postoperator. Pentru tratamentul acestei complicaii traheostomia
imediat se impune. Obstrucia respiratorie poate fi prevenit cnd
exist leziuni reeureniale bilaterale, prin examenul laringoscopie sis-
tematic la sfritul interveniei, dup detubaie;
.. edemul laringian este probabil complicaia respiratorie cea mai
frecvent dup tiroidectomie (13,5% dup Martis). Este cauzat de
traumatismul operator i de manevrele repetate de intubaie. Apare n
primele 3 zile postoperator i dureaz 4-6 zile. Sunt descrise 3 forme
clinice [16]:
* edemul uor, care se manifest clinic prin disfonie, iar larin-
goscopia evideneaz un uor edem al pliurilor ariteno-epigloti-
ce; evolueaz de cele mai multe ori nediagnosticat;
* edemul mediu produce disfonie marcat i dispnee de tip in-
spirator, agitaie; laringoscopic se constat edem marcat al
pliurilor ariteno-epiglotice i al regiunii subglotice;
264
* edemul sever se manifest prin disfonie i dispnee, stridor,
cornaj, cianoz, agitaie sau com; laringoscopie tabloul este
cel descris mai sus.
Tratamentul edemului uor i mediu const n cortizon, aero-
soli, antispastice, oxigen. n edemul sever se impune traheostomia
de la nceput, fr a se mai face tentative de intubaie traheal care este
dificil n aceste condiii.
.. laringospasmul apare n primele 24-48 ore i este nsoit i de alte
semne de tetanie hipocalcemic (paratireopriv) sau poate fi prima
manifestare a acesteia. Se trateaz imediat prin administrare i.v. de
Ca, antispastice, parathormon i intubaie traheal dac nu ce-
deaz la medicaie. Ulterior tratamentul se confund cu cel al tetaniei
paratireoprive;
.. traheomalacia, rar ntlnit astzi, poate determina obstrucia respi-
ratorie prin colabarea traheii dup ce o gu voluminoas i veche,
de regul, a fost extirpat. Se indic intubaia traheal sau traheo-
stomia;
.. aspiraia vrsturilor n cile aeriene la bolnavii somnolen; sau prea
mult sedai;
OI deprimarea respiraiei prin fenomenul de recurarizare sau prin
supradozare de analgetice;
Traheita care pune probleme de diagnostic diferenial cu Iezi unile
recurenilor. Se datorete att prezenei sondei traheale, mai ales cea cu
balona sau discuri, ct i manipulrilor chirurgicale laborioase;
Complicaiile bronho-pulmonare nu par a fi mai frecvente de-
ct dup alte intervenii. Pe 703 cazuri urmrite de noi apar 12 complicaii
pulmonare (1, 7%) sub form de hipersecreie traheo-bronic, congestie
pulmonar, atefectazie.
COMPLICATIILE CARDIO-VASCULARE
Tahicardia sinusal este cea mai frecvent reacie cardio-vas-
cular dup tiroidectomie.
Tahiaritmiile (fibrilaia atria/, f/utterul atrial etc.), fie c sunt de-
terminate de actul anestezic-operator, fie c persist din perioada preope-
ratorie, sunt complicatii severe care trebuie tratate imediat. Crizele de
tahiaritmie paroxistic pot s apar n primele zile postoperator, i dispar.
265
apoi spontan.
Cardiotireozele secundare dau cele mai frecvente i grave com-
plicaii cardiovasculare postoperatorii. Din statistica Clinicii a Il-a chirurgi-
cale, din 24 cardiotireoze studiate reiese c tiroidectomia, cu tot riscul o-
perator d multe rezultate bune, mai ales n cardiotireozele primare.
Tromboza venoas profund i embolia pulmonar sunt com-
plicaii rar ntlnite dup tiroidectomie, ele pot fi prevenite eficient prin a-
plicarea msurilor generale de profilaxie a complicaiilor tromboembolice
postoperatorii la bolnavii cu factori de risc.
COMPLICAIILE ENDOCRINE
Criza tireotoxic se caracterizeaz printr-o exacerbare acut
a fenomenelor de hipertiroidie.
Ea apare n primele 24-48 ore postoperator la bolnavii hiper-
tiroidieni (n special la cei cu boal Basedow), operai nainte de a fi a-
dui n stare de eutiroidie. Tiroidectomia este elementul declanant al
crizei tireotoxice n majoritatea cazurilor, dar ea poate fi produs i de ali
factori stressani ca: infecii, traumatisme, intervenii pe alte organe, toxe-
mia gravidic, aci doza diabetic etc.
Frecventa crizei a sczut mult n ultimele dou decenii datori-
t pregtirii corespunztoare a bolnavilor preoperator i datorit utilizrii
anesteziei generale n chirurgia hipertiroidiilor. n ultimele decenii sunt ra-
portate serii mari de tiroidectomii fr a se nregistra criz tiroidian post-
operatorie. n Clinica II Chirurgie Timioara, n perioada 1976-1995, la un
lot de 2738 tiroidectomii nu s-a nregistrat nici o criz postoperatorie.
n prezent observm doar o "reacie postoperatorie" sau o "cri-
z n miniatur", caracterizat prin tahicardie moderat (100-120 bti! 101 (60-80 mg/zi). Cnd i acest tratament eueaz e mai prudent s se
minut) i o uoar ascensiune febril (pn la 38 C), fenomene care ce-
deaz la tratament n 1-2 zile.
Patogenia crizei tiroidiene nu este cunoscut. S-au emis nu-
meroase ipoteze care ncearc s explice mecanismul patogenic al crizei
tiroidiene i care pot fi sistematizate astfel:
a) ipoteze nervoase care incrimineaz dezechilibrul hipofizar, dezechili-
brul neuro-vegetativ acut, intoxicaia sistemului nervos central cu hor-
moni tiroidieni, realiznd encefalopatia tireotoxic.
b) ipotezele endocrine: hipertiroxinemia brusc determinat de ptrun-
266
derea brutal a hormonilor tiroidieni n circulaie n cursul manevrelor
chirurgicale pe gland; cercetrile recente ale lui Wahlberg demon-
streaz existena PBI crescut n criz; se pare c este crescut canti-
tatea de triiodtironin din plasm; hiperfuncia tiroidian probat de
valorile crescute ale iodocaptrii gsite n criz; hipotiroxinemia acut
cauzat de ablaia tiroidei care determin o secreie excesiv de
TSH; insuficiena cortico-suprarena/, dovedit de scderea eliminrii
de 17 -ceto-steroizi, de existena eozinofiliei i rspunsul bun la tera-
pia cu cortizon; insuficiena hepatic sugerat de leziunile de tipul de-
generescenei grase i a necrozei centrale, gsite frecvent la bolnavii
decedai n criz tiroidian.
Simptomatologia crizei tiroidiene se caracterizeaz prin asocie-
rea a 3 categorii de fenomene:
neuro-psihice: agitaia psiho-motorie (uneori extrem), delirul i sta-
rea confuzional sunt pe primul plan al tabloului clinic; rareori se no-
teaz o stare de apatie realiznd aa-numita "criz apatic";
cardio-vasculare: tahicardie extrem (150-200 bti/minut), aritmii,
hipertensiune arterial;
hipertermia accentuat, peste 40 de regul.
Mai pot exista i alte semne asociate ca insuficiena cardiac,
bronhopneumonia, edemul pulmonar, diaree, vrsturi, accentuarea exof-
talmiei i a tremurturilor, albuminurie. Aceast stare dureaz 2-5 zile du-
p care bolnavul revine la normal sau sucomb. Trebuie subliniat c de-
compensarea cardiac i pulmonar agraveaz mult evoluia crizei.
Tratamentul. Profilaxia crizei tiroidiene poate fi fcut cu suc-
ces. Elementul fundamental al profilaxiei l constituie realizarea unei
bune pregtiri preoperatorii prin aducerea bolnavului n stare de eu-
tiroidie. Bolnavii hipertiroidieni vor fi tratai cu ATS pn cnd ajung n
stare de eutiroidie. Cu 10-15 zile preoperator se administreaz Lugol
(5x3 picturi/zi n doze crescnde pn la 10-12x3 picturi/zi) i propano-
fac tratament cu iod radioactiv acestor bolnavi, cci acesta. nu implic
un risc vital, ca cel legat de apariia unei crize posttiroidectomie. Alturi de
realizarea strii de eutiroidie, n prevenirea crizei tiroidiene mai joac un
rol important alegerea momentului operator optim, aplicarea unei tehni-
ci chirurgicale corecte, ct mai puin traumatizant i hemoragic i o n-
grijire postoperatorie adecvat.
Tratamentul crizei tiroidiene trebuie s cuprind:
. blocarea eliberrii din tiroid a hormonilor preformai prin admi-
nistrarea de iodur de potasiu/soluie de Lugol per os 3x5 picturi!
267

zi sau 1 g iodur de potasiu ntr-un litru de ser fiziologic/zi administrat
intravenos;
bloc.area efectelor periferice ale excesului de hormoni tiroidieni
prin administrarea de ageni blocani ~-adrenergici propanolol n do-
ze mari 60-80 mg la 6 ore per os sau 1-3 mg intravenos la 6 ore;
s-a demonstrat c utilizarea combinat a iod ului i a propanololului
scade nivelul seric al hormoni lor tiroidieni;
inhibitia sintezei de hormoni tiroidieni i a conversiei extratiroi-
diene 'a T4 n T 3 prin administrarea de ATS (propiltiouracil n doze
de 100-200 mg la 6 ore per os; la bolnavii necooperani se poate ad-
ministra printr-o sond gastric);
administrarea de rezerpin la bolnavii la care nervozitatea i agitaia
psiho-motorie sunt accentuate;
suportul funciilor vitale prin administrare de oxigen, tonicardia-
ce, carticosteroizi;
echilibrare hidro-electrolitic parental;
controlul febrei prin piramidon i refrigeratie extern (pungi cu ghea-
).
Dac tratamentul menionat nu d rezultate se recomand hemo-
dializa sau dializa peritoneal, acestea fiind cele mai eficiente metode
de scdere a nivelului seric al hormonilor tiroidieni.
Hipoparatiroidismul acut sau latent produs prin ndeprtarea
inadverteht sau prin devascularizarea glandelor paratiroide.
"
COMPLICATIILE NERVOASE
Leziunile nervului recurent sau ale nervului laringeu superior
sunt complicaii posibile ale tiroidectomiei.
COMPLICATII RARE
Leziunea duetului toracic determin apariia unei fistule cu li-
chid chilos exteriorizat prin tubul de dren. Dac nu se remite prin pansa-
ment compresiv n 3-4 zile se impune reintervenia care are ca obiectiv
identificarea ductului toracic i Iigatura lui. Este o complicaie foarte rar
268
dup tiroidectomie.
Leziuni ale venei jugulare interne, arterei carotide comune,
esofagului, vaselor subclaviculare, pleurei, lanului simpatic cervical
sunt complicaii foarte rare, dar posibile, ale tiroidectomiei.
COMPLICATIILE LOCALE
Edemul lambourilor cutanate este o complicaie destul de frec-
vent; afecteaz lamboul superior mai des, care apare tumefiat i con-
gestionat. Se datorete traumatismului operator i/sau unei celulite
bacteriene. De regul cedeaz dup 1-3 sptmni de tratament local cu
comprese reci cu rivanol.
Supuraia plgii este rar ntlnit dup tiroidectomie; ntr-un stu-
diu pe 336 tiroidectomii noi am gsit supuraia la 1,8% din cazuri. Se ma-
nifest prin tumefacia la nivelul lojei tiroide, unde realizeaz o colecie
fluctuent, edem i congestia tegumentelor gtului, febr. Se impune eva-
cuarea puroiului prin plag i instituirea unui drenaj continuu pe tub.
MORTAUT ATEA
Mortalitatea dup tiroidectomie a sczut aproape la zero i
intervenia a devenit una dintre cele mai sigure operaii, n ceea ce
privete prognosticul vital.
Sunt publicate mai multe serii de peste 1boo tiroidectomii fr
mortalitate (tabel nr. XV).
Factorii care au determinat aceste rezultate excelente sunt: pro-
gresele majore n nelegerea fiziopatologiei tiroidei i prin urmare, n pre-
gtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, pe de o parte, i perfec-
ionarea tehnicilor chirurgicale, anestezice i de suport al funciilor vitale
postoperator, pe de alt parte.
ntr-un studiu colectiv realizat de Foster R. S. (15) n anul 1978
pe un lot de 24.108 tiroidectomii practicate n S.U.A., mortalitatea global
a fost de 0,3%. Factorii principali care au influenat mortalitatea au fost:
vrsta, afeciunea pentru care s-a fcut indicaia operatorie i extensia in-
269
terveniei.
Vrsta. La bolnavii sub 40 ani cu gui netoxice sau cu cancer tiroi- le (pn n 1964) mortalitatea posttiroidectomie a fost de 1,4%; dup in-
dian mortalitatea a fost ze'o. La bolnavii sub 50 de ani cu gui netoxi- troducerea anesteziei generale cu eter sau fluothan, mortalitatea a sczut
ce mortalitatea a fost 0,0;;% n timp ce la cei peste 70 de ani mortali- la 0,8% ca s ajung la 0,3% dup introducerea neuroleptanesteziei. Pe
tatea a crescut la 0,66%. ' ultimele 1572 de cazuri cu boli tiroidiene benigne operate n perioada
Boala tiroidian. La bolnavii cu gu toxic difuz mortalitatea a fost 1976 - 1995 nu am nregistrat nici un deces.
de 5 ori mai mare dect la cei cu gu netoxic.
Extensia interveniei. La bolnavii cu cancer tiroidian la care s-au
practicat procedee chirurgicale extensive (tiroidectomie total sau a-
proape total i disecie cervical) mortalitatea a fost de 1,2%. BIBLIOGRAFIE
Tehnicitatea echipei operatorii este un alt factor important ntruct
chirurgia tiroidei are unele particulariti. fn serviciile cu experien n
chirurgia tiroidei mortalitatea i morbiditatea operatorie este mic. .q 1. ,BORDO D. Evoluia, ngrijirile i complicaiile postoperatorii imediate. n CALOGHERA
Acest aspect al problemei este deosebit de important. Wool M.S. C., MOGOEANU A, BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Ed. Facla, Timi-
oara, 1976, p. 206. '
spune: "Numrul mare de vindecri i procentajul neglijabil de complicaii
fac din operaie o metod terapeutic atractiv. Aceste statistici au, totui, 1 2. CALOGHERA C., BORDO D., JICMAN L., RANCU T. Influena afeciunilor tiroidei i a
tiroidectomiei asupra nervilor recureni. Chirurgia, 1970, 19: 695.
un aspect decepionant. Ele au fost calculate pe seriile de cazuri ale unor 3. CALOGHERA C., BORDO D. La place de la chirurgie dans le traitement des affections
chirurgi cu mare experient n chirurgia tiroidei i nu sunt de loc reprezen- thyroidienne. Archives de L'Union Med. Balkanique, 1977, 15: 444.
tative pentru rezultatele acelor chirurgi care nu au aceast experien. In 4. CALOGHERA C., BORDO D., LAZR F., DUMELE SUZANA Tratamentul chirurgical
al hipertiroidiilor. Timioara Medical, 1979, 24: 10.
nici un alt domeniu al chirurgiei generale, acest aspect al probelemei nu
5. CALOGHERA C., BORDO D., MICULl F., DUMELE SUZANA Tumorile maligne ale ti-
este att de important ca aici, ceea ce a fcut s se spun c: "Nu exist roidei. Timioara Medical, 1988, 33: 65.
loc pentru tiroidectomistul de ocazie". 6. CLARC O.H., SIPERSTEIN AE. Comentary. In Surgery of the thyroid and parathyroid
,glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 207.
7. COLEMAN J.J. Complications in head and neck surgery. Surg. CI. N. Amer., 1986, 66:
149.
Tabelul nr. XV. Mortalitatea posttiroidectomie 8. DAM lAN AI. Tratamentul chirurgical n tireopatii. n MILCU T. M. Tratat de endocrino-
" 9.
logie clinic. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1992, p. 427.
DeROY von ZUIDEWIJN D.B., SONGUN 1., van de VELDE J. Complications of thyroid
surgery, Ann. Surg. Oncal., 1995,2: 56.
IttAutorul" ' /, ''Anul Numr cazuri 'Mattlif~~J:i 10. DUNCEA ILEANA, BLENDEA CARMEN, STRO.E MARIANA, VLDUIU T., GOZARIU
FosterR. S. 1978 24108 0,3% Late complications after sub total thyroidectomy. In voI. Diagnostic i tratament n patolo- '
gia tiroidian. Iai, 1995, p. 300.
Farnell M. B. 1981 100 o 11. EDIS AJ. Prevention and management of complications associatted with thyroid and pa-
Fenton R. S. 1983 306 o rathyroid surgery. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 83.
Max M. H. 1983 407 0,7% 12. FARNELL M.B. Hypothyroidism afterthyroidectomy, Amer. J. Surg., 1981, 142: 535.
Jacobs J. K. 1983 234 o 13.
14.
F'ARRAR w'B. Complications ofthyroidectomy. Surg. Clin. North Amer., 1983,63: 1953.
FENITON R.S. The surgical complications ofthyroidectomy. J. Otolaryn., 1983, 12: 104.
Harada T. 1987 157 O 15. FOSTER R.S. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg. Gynecol. Obst., 1978,
Lennqvist S. 1987 197 O 146: 423.
Gould R. L. 1990 1000 O 16. GEERDSEN J.P., HEE P. Nontoxic goiter. Surgical complications and long-term
prognosis. Acta Chir. Scand., 1982, 148: 221.
Torre G. 1995 237 0,8% 17. HARADA T., SHIMAOKA K., MIMVRA T., ITO K. Current treatmenf of Grave's disease.
Caloghera C. 1995 1572 O . Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35.
18. JACOBS J.N., ALAUD J.w., 8ALLINGER w'E. Total thyroidectomy: a review of 213 pa-
tients. Ann. Surg., 1983, 197: 542. .
ln Clinica Il-a chirurgical Timioara, n perioada anesteziei loca-
.I 19. KAPLAN E.L., HARA H., ITOK. Surgery ofthe thyroid. n DeGROOT L. Endocrinology, '
3rd edition, Ed. Saunders, Philadelphia, 1995, p. 900.

270
271
 20. KLEMENTSCHITSCH P., SHEN K., KAPLAN E.L. Reemergence of thyroidectomy as
treatment for Grave's disease. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35.
21. KRAIMPS J.L., MARECHAUD R, GINESTE D. et al. Analysis and prevention of recur-
rentgoiter. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 176: 319.
22. LAZR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidiile. Ed.Junimea, lai, 1978, p. 219.
23. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. CI. N. REINTERVENIILE
Amer., 1987, 67: 213.
24. LYNNERUP T.H., WAMBERG P.A., AXELSSON C.K. Thyroid surgery in a teaching hos-
pital. Quality control and perspectivliJS based on a 10 year material. Laryngoscope, 1995,
105: 1173.
25. MAX M.H., SCHEUM M., BLANO K.I. Early and late complications of thyroid operations.
South Med. J., 1983,7.6: 977. REINTERVENTIILE PE TIROID
26. NASSER L., ZBRANCA E., LPTOIU 0.0., NASSER DIANA Endocrine complicaiions
. of thyroidectomy. in voI. Diagnostic i tratament n patologia tiroidian, lai, 1995, p. 299. .
27. ORLANDER P.R, STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. in MIILER TA,
ROWLANOS B.J. Physiologic basis of modem surgical care. Ed. Mosby, SF.Louis, 1988, *
p.956. Reinterveniile tardive se adreseaz cu predilecie unei anu-
28. ORSENIGO E., BERRETA E., VERONESI P. i alii. Total fhyroidectomyin fhe treatment me situaii: recidiva local, cu sau fr hiperfuncie tiroidian.
ofthyroidcancer. Eur. J. Surg. Oncol., 1995,21: 478. Recidiva local poate surveni dup oricare din afectiunile chirur-
29. SAUNDERS LAURA E., ROSSI R.L., CADY B. Surgical complications and their manage- gicale ale tiroidei. n caz de neoplasm, reintervenia poate fi justificat
ment. in CADY B., ROSSI RL. Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saun-
ders, Philadelphia, 1991, p. 326. .. de necesitatea totalizrii tiroidectomiei sau/i evidare ganglionar.
30. SPINELLI G., BERTI P., MICCOLI P. The postoperative hemorrhagie complications in Datele statistice arat o inciden mai mare a recidivei dup hipertiroidii i
thyroid surgery. Minerva Chir., 1994,49: 1245. boal Basedow, dup cancere tiroidiene i dup guile multinodulare cu
31. SUGRUE 0.0. Long-term follow-up of hyperthyroid patients treated by subtotal thyroidliJc- noduli mici, dintr~ care unii foarte mici rmn n bonturile tiroidiene i se
tomy. Brit. J. Surg., 1983,70: 408.
32. TORRE G., BORGONOVO G., AMATO A i alii: Surgical management ofsubstemal dezvolt ulterior . Recidiva hipertiroidiei dup tiroidectomie, fr re-
goiter; analysis of 237 patients. Am. Surg., 1995,61: 826. cidiv local, nu justific reintervenia.
33. WEBER C.A., CLARC O.H. Surgery for thyroid disease. Surg. CI. N. Amer., 1985, 69: Localizarea recidivei poate surveni pe lobul contralateral dup
1097.
lobectomie total Sau subtotal; pe unul sau ambele bonturi restante
~
dup lobectomie bilateral subtotal; pe istm sau pe piramid n cazul
cand acestea nu au fost ndeprtate n ntregime la prima operaie. n a-
precierea clinic a dimensiunilor recidivei trebuie avut n vedere c forma-
iunea apare mai mic dect este n realitate, datorit faptului c regene-
rarea se face n direcia n care nu sunt sinechii. cicatriciale adic n- .
spre spaiul retrosternal s,-!perior, cervical lateral, late ro- i retrotraheaL

Spre deosebire de reinterveniile de urgen executate in caz de hematoame

compresive i reinterveniile precoce (a 3-a pn la a 15-a zi) care se efectueaz pentru
completarea (totalizarea) unei intervenii anterioare socotit insuficient dup aflarea post-
operatorl; a diagnosticului histopatologic de neoplazie.
Dup J. L. Pe il( (1990): reintervenia reprezint global 10% din totalul interven-
iilor tiroidiene, dintre care mai mult de 50% se efectueaz dup cancere tiroidiene. n caz
de reintervenie bolnavul trebuie. prevenit asupra riscului recurenial dac profesia lui
depinde de calitatea vocii.
H. E. Wagner, Ch. A. Sciler (1994): reinterveniile - pe statistica proprie - reprezin-
t. 13% din Interveniile tirpidiene pr<lcticate. 58% din reintervenii s-au efectuat dup gui
nodulare recidivate, 24% dup canCer, 18% dup hipertiroidii i tiroidite.

272 273

Vrsta la care reCidiva este ntlnit cel mai frecvent este dece-
niul al 4-lea i al 5-lea.
Deosebim:
recidive adevrate care apar la interval de mai muli ani dup inter-
venii destul de radicale, de tipul rezeciei subtotale bilaterale;
recidive false datorit rezeciilor insuficiente de parenchim tiroidian:
"Bolnavul pleac de pe masa de operaie cu recidiv". Cattel conside-
r c toate recidivele care apar nainte de 6 luni de ~a data operaiei
in de imperfeciunea tehnicii. Elementul important este cantitatea
de esut tiroidian care se Ias i nu cea care se extirp. Cu toate
c aprecierea calitii i cantitii esutului tiroidian restant este aproxi-
mativ, practica a artat c lsarea la fiecare bont a 3-4 g de esut
tiroidian nu favorizeaz recidiva i n acelai timp este suficient pentru
a pstra quasi normal funcia tiroidian.
Se remarc n ultimele decenii descreterea frecventei recidi-
velor, legat pe de o parte de am..:liorarea indicaiei chirurg'icale i a
pregtirii bolnavului i pe de alt parte, de aplicarea unei tehnici operato-
rii corecte. Incidena recidivei variaz, dup autori de la 0,5% la 10%.
Cifrele nu sunt ntru totul concludente, pentru c pe de o parte includ i
cazuri operate iniial n alte servicii, pe de alt parte, unele din recidivele
autorilor nu au revenit pentru reinterventie la ei.
n statistica noastr de 2738 inieNenii pe tiroid 148 au fost rein-
teNenii (5,4%), efectuate 64 (43,2%) dup gui, 51 (34,4%) dup diverse
forme de hipertiroidii, 31 (20,9%) dup cancere i 2 (1,3%) dup tiroidite.
n ceea ce privete factorii care influetleaz n moc' hotrtor re-
cidiva dup tiroidectomie, Stoenescu i colab. le sistemdCizeaz astfel:
a) rezecia tiroidian insuficient;
b) hipertonia tireotrofic existent preoperator;
c) aplicarea unei terapeutici pre- i postoperatorii inadecvate;
d) influena tardiv a unor factori guogeni;
n profilaxia recidivei locale, o atenie deosebit trebuie acor-
dat tehnicii tiroidectomiei. Ligaturile atrofiante i enu~leerea simpl
sunt operaii cu totul depite att pentru ineficacitatea lor ct i din cau-
z c recidiva este aproape inevitabil dup aceste op.eraii.
Istmul trebuie sectionat i extirpat mpreun cu lobii, la fel
piramida trebuie disecat i extirpat n ntregime. n guile multinodu-
Iare cu noduli mici i numeroi de diverse generaii, chiar dac nu reu-
im s-i ndeprtm pe toi din bonturile restante, pentru a nu determina
o hipotiroidie, i depistm vizual i palpator pe bonturi i i deschidem pen":
tru a mpiedica dezvoltarea lor. Un fir de sutur asigur hemC!staza.
274
*
Cu excepia tiroidectomiei totale pentru cancer ,nu folosim qua-
drupla ligatur i nu suntem de prerea acelora care susin c aceasta ar
putea preveni recidiva. K. Parchold, dei leag toate cele patru artere,
are totui 9,75% recidive.
O real importan pentru prevenirea recidivelor o are medica-
iade substituie tiroidian i de inhibare a stimulilor hipotalamo-hi-
pofizari. Administrarea postoperatorie n cazul guilor a extraselor tiroi-
diene poate mpiedica hipertrofia compensatorie a bonturilor tiroidiene.
Dup tiroidectomiile efectuate pentru hipertiroidii, administrarea
tiroidei uscate sau a levotiroxinei, eventual a propanololului i sedati-
velor n doze moderate timp de cteva luni, are rolul s menin la un
prag convenabil activitatea hipotalamo-hipofizar.
n concluzie deci, respectnd strict efectuarea unei bune pregtiri
preoperatorii (n special la hipertiroidii), tehnica chirurgical adecvat ur-
mrirea postoperatorie, se poate preveni recidiva dup tiroidectomie.
Desigur, n ceea ce privete cancerul tiroidian, pentru profila-
xia recidivei trebuie respectate regulile chirurgiei oncologice i trata-
mentele asociate.
Decizia pentru reintervenie nu este uor de luat. Ea este jus-
tificat cnd bilantul posibiiittilor terapeutice o arat ca fiind metoda
mai benign, mai eficient sau singura soluie. Recidivele locale ale
cancerului tiroidian pot beneficia uneori de reintervenie, la fel multe gu-
i adenomatoase recidivate se rezolv cel mai bine printr-o alt tiroidec-
tomie.
Dac nu exist hiperfuncie asociat sau nu este vorba de recidi-
va unui nodul, care ar ridica problema malignizrii, nici suficiente argu-
mente de estetic, ci scintigrafia constat o simpl hipertrofie compensa-
toare eutiroidian pe lobul sau pe bontul restant, intervenia poate fi am-
nat, urmnd ca bolnavul s fie supravegheat.
Tehnica reinterventiei este adesea dificil i cere experient,
mult rbdare i ndemna're. Cicatricea adeseori 'retractil, modificarea
planurilor anatomice, lipsa unui plan de clivaj datorit aderenelor strnse
dintre musculatur i bonturile tiroidiene, pe lng faptul c ngreuneaz
disecia i prepararea glandei pentru rezecie, constituie i un pericol
permanent de lezare, cu consecine grave, a unor formaiuni vasculo-
nervoase- arter carotid, nerv recurent - i glandulare (paratiroidele).
Din fericire, n unele cazuri reoperate de noi, rezeciile insuficiente anteri-
oare ne-au permis s gsim, dup o disecie minuioas, un oarecare
plande c/ivaj care ne-a uurat apoi exereza.
i nici n aceast situaie n mod sistematic,
275
g;,
 Morbiditatea legat de operaie n reinterveniile pe tiroid es~
te mult mai mare sau dubl fat de cea care survine dup tiroidecto-
miile primare. Aceast situaie determin pe unii autori s fie mai reinui
cu reintervenia - mai ales n hipertiroidii - i s recomande tratamentul
medical (antitiroidiene de sintez sau/i IRA).
REINTERVENTIA PENTRU ADENOM
PARATIROIDIAN
Reinterventia este indicat n situatiile n care se mentine
sau se stabilete d'iagnosticul de hiperparatiroidie restant sau r~ci
divat prin adenom, dup o interventie practicat pentru aceeai
boal ntr-un trecut mai mult sau mai p~in apropiat.
Reintervenia ntmpin dificulti n explorare din cauza modifi-
crii planurilor anatomice i a sinechiilor generate de operaia precedent.
Explorarea trebuie s fie sistematic i minuioas i s vize-
ze ntreaga arie anatomic de la hioid i pn la stern i chiar zona
retrosternal.
BIBLIOGRAFIE
1. BEAHRS O.H., SAKULSKY B. Thyroidectomy in the treatment of exolphtalmic goiter,
Arch. Surg., 1968, 96, 512.
2. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955.
3. BRUINING HA Surgical treatment ho hyperparathyroidism, Ed. Thomas Assen, 1971.
'4. CALOGHERA C., BORDO O., NICA C. Unele probleme ale reinterveniilor pe tiroid,
n voI. AI XII-lea Congres Naional de Chirurgie, Bucureti, 1968, p. 602.
5. CALOGHERA C., MOGOEANU A, BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor,
Ed. Facla Timioara, 1976, Cap. Reintervenii, p. 202 - 205.
6. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene, Chirurgia, 1970, 19, 1061.
7. COPE O. Hyperparathyroidism: diagnosis and treatment, Amer. J. Surg., 1960, 99,
394.
8. PEIX J.L., TEHATIRIAN E., MASSARD J.L., De La ROCHE E. Les reinterventions
thyroidiennes. Complications CT sequelles, Lyon Chir. 86: 373 - 5, 1990.
9. PETROVSKI B.V. Tratamentul chirurgical al bolii Basedow, Veslnik Hirurghii, 1959,
10,52.
10. STOENESCU D., ANGELESCU E., DAM lAN AL., OPRAN H., OPRO:U A Factorii ca-
re influeneaz recidiva dup tiroidectomie, Chirurgia, 1961, 5, 689.
11. WAGNER H.E., SEILER Ch. A Indications and results of reoperative thyroid surgery.
Schweiz Med. Wochensehr, 124: 1222 - 1226, 1994.
12. WELTI H. Problemes d'actualite dans le traitement chirurgical de la maladie de Base-
dow, Ann. d'Endocrinol., 1950, 11.,612.

Incizia transversal uor concav n sus, la 2 cm de furculia

sternal, ofer o bun cale de acces. Incizia tr~buie s fie larg, s ofere
operatorului comoditate de explorare i de manevr.
Dup Chigot exist o situaie n care incizia poate fi plasat mai
sus, anume cnd pacientul a mai fost explorat de un alt chirurg calificat,
care a recurs i la sternotomia median. n acest caz ne putem gndi c
adenomul este n pozitie nalt. Vom proceda invers n cazul cnd prima
explorare a vizat regiunea cervical. n aceast situaie, reinterveniEl, tre-
buie s recurg, la nevoie, i'la sternotomie.
Orientarea explorrii sprp 0 anumit zon, n condiiile amintite,
este valabil dac nu s-a scurs un interval de timp prea mare ntre cele
dou interventii, interval care ar fi permis unui mic adenom s fi crescut,
s se fi matu~izat. n aceast situaie, explorarea trebuie s cuprind n"
treaga arie n care paratiroidele pot fi localizate (vezi Cap. Anatomia tiroi-
dei i a paratiroidelor).

276 277

SUPRAVEGHEREA1 REABILITAREA
MEDICO-SOCIAL I
REZULTATELE TARDIVE*
Tiroidectomia s-a impus ca o metod fundamental de trata-
ment n majoritatea afeciunilor tiroidiene.
Intervenia este justificat cnd tiroida, prin hipertrofie cu
sau fr hiperfuncie, fie prin dezvoltarea unui proces neoplazic, es-
te cauza unor manifestri clinice sau sediul unor leziuni ireversibile
i alternativa terapeutic conservatoare nu poate fi luat n discutie.
Progresele realizate n pregtirea preoperatorie a bolnavilor tiroi-
dieni, perfecionarea tehnicilor anestezice i chirurgicale au dus la elimi-
narea practic a mortalitii operatorii i la reducerea la un nivel accepta-
bil i controlabil al complicaiilor postoperatorii majore.
Rezultatele tiroidectomiei sunt foarte bune n boli ca: gua
simpl, adenomul toxic, gua hipertiroidizat, tiroid itele cronice i
sunt bune sau cel puin satisfctoare n boala Basedow i n cance-
rul tiroidian diferentiat.
Tratamentul chirurgical al tireopatiilor poate fi totui urmat
~-,
uneori de suferine care sunt generate de perslstena unor manifestri
ale afeciunii primare sau, de sechele, consecine ale actului opera-
tor. Trebuie remarcat c exceptnd adenomul toxic, n celelalte tireopatii,
tiroidectomia nu este o terapie patogenic. n boala Basedow, de exem-
plu, avnd punctul de plecare n tulburrile cortico-subcortico-hipofizare i
care intereseaz n grade diferite ntregul organism, tiroidectomia se a-
dreseaz unei singure verigi (secundare) n patogenia bolii. La fel n gu,
unde hipersecreia de TSH este cauza principal a hipertrofiei tiroidiene.
Mai mult chiar, reducerea brutal a funciei tiroidiene, n contextul com-
plex al relaiilor neuro-endocrine, poate determina apariia recidivei i noi
tulburri.
ale tratamentului chirurgical al afeciunilor tiroidei cu excepia cancerului. Rezul-
tatele terapeutice la distan n cancerele tiroidiene sunt prezentate la cap. Tumorile
maligne ale tiroidei.
278
Tiroidectomia este eficient n sensul c suprim manifest
rile clinice cauzate de excesul de hormoni tiroidieni i de hipertrofia
glandular, dar uneori persist, se exacerbeaz sau pot s apar noi
manifestri generate de dereglarea axului diencefalo-hipofizar.
Suferinele care apar dup tiroidectomie - bine cunoscute de altfel
de circa un secol - au fost grupate i sistematizate de ctre 1. Murean i
C. Caloghera n "sindromul tiroidei operate". Acesta cuprinde ca enti-
ti separate sau grupate n modaliti diferite: recidiva bolii (local sau
general - hipertrofia rezidual i recidivat), hipotiroidia, hipoparati-
roidia, leziunile nervilor recureni, exoftalmia progresiv i distonia
neuro-vegetativ. .
Consideraiile de mai sus justific supravegherea pe termen
lung a bolnavilor operai cu afeciuni tiroidiene pentru a putea interveni n
timp util n vederea remedierilor necesare.
Recidiva local este o complicaie tardiv, rar dup tiroidec-
tomiile practicate pentru tireopatii benigne. Pe un lot de peste 1000 bol-
navi operai pentru hipertiroidie, n Clinica II Chirurgie din Timioa
ra, cu un recul minim de 3 ani, s-a constatat recidiva local i a bolii
(hipertiroidie) la 4,5% din cazuri. Dup interveniile practicate pentru
gu, recidiva local este mai frecvent (5 - 15% din cazuri) (Jenny H. i
colab.).
Cauzele care determin recidiva local dup tiroidectomie
sunt: bontul tiroidian restant prea mare, persistena postoperator a
hipersecreiei de TSH i tratamentul de substituie inadecvat.
~
Pentru prevenirea recidivelor locale sauli a bolii este impor-
tant ca n interventiile pentru hipertiroidii s se fac o rezectie destul
de larg a glandei, Isndu-se bonturi de maximum 4 - 5 fiecare, 9
iar la gua simpl trebuie avut grij s nu rmn n bonturi adenoa-
me sau chiste chiar de mici dimensiuni. Hipersecreia de TSH post-
operator trebuie s fie inhibat prin administrarea de hormoni tiroi-
dieni.
Hipotiroidia este n prezentcomplicaia major cea mai frec-
vent dup tiroidectomia subtotal, n ciuda faptului c exist posibilitatea
de a stpni aceast sechel postoperatorie. n clinica noastr, n 1973
pe un lot de 654 tiroidectomii pentru hipertiroidii controlate cu un re-
cui de 1 - 10 ani, a fost notat, mai ales clinic, o hipotiroidie manifes-
t la 6,2% din cazuri. Avnd n vedere c la puini dintre cei controlai li
s-au efectuat determinrihormonale este sigur c hipotiroidia postopera-
torie a avut o inciden mai mare. Statisticile mai recente dau un procent
279
sporit de hipotiroidii. Cifrele variaz ntre 10% i 48%, majoritatea subclini- lui nainte de a ptrunde n laringe i poziia lui variat n raport cu artera
ce, dar includ i hipotiroidii dup intervenii pentru gui simple i mai ales tiroidian inferioar (vezi cap. Anatomie, fig. nr. 12 i 13, i cap. Tehnica
cancer care furnizeaz majoritatea cazurilor. Michie i colab. urmrind interveniilor pe tiroid, fig. nr. 96).
atent bolnavii tiroidectomizai pentru hipertiroidie prin: index clinic standar-
dizat, ECG, PBI i colesterolemie gsesc hipotiroidii la 30% din cazuri. A-
ceti autori consider c factorii cei mai semnificativi n determinarea hi- Tabel nr. XVI. Frecvena leziunilor recureniale
potiroidiei sunt: mrimea bontului tiroidian restant (peste 4g), sexul femi-
nin, vrsta peste 40 de ani. Prezena anticorpilor antitiroidieni n snge i
a infiltratului limfocitic n gland au fost de asemenea incriminate n gene- .\.Autorul Anul Nr. cazuri Nr. leziuni ale n. recurent
za hipotiroidiei postoperatorii. Farnell M. B. 1981 100 3 (3%)
Hipotiroidia dup tiroidectomie apare din primul an, spre
Fenton R. Se 1983 117* 4 (3,2%)
deosebire de cea consecutiv 1 131, care este mai frecvent i poate
Jacobs J. K. 1983 234 2 (0,8%)
apare i n anii urmtori progresnd cu fiecare an care trece. S-a ob-
Sugrue D. D. 1983 306* 10 (3,6%)
servat c nici un bolnav care a avut PBI peste 4 Jlg la 1 i 4 luni postope-
MaierW. P. 1984 83 O
rator, nu a fcut hipotiroidie.
Hipotiroidia postoperatorie poate s fie continuarea celei exis- Harada T. 1987 157* 6 (3,8%)
tente preoperator la un purttor de gu. Aceast stare este bine contro- Lenqvist S. 1987 197 2 (1%)
labil prin hormonoterapie de substituie. Clare O. H. 1991 160 4 (2,2%)
Orseniqo E. 1995 189* 20 (9%)
Hipoparatiroidia, alt complicaie major a tiroidectomiei, DeRoy van Z. 1995 341 9 (3,1%)
este prezentat la capitolele "Bolile paratiroidelor" i "Rezumat". Lynnerup T. H. 1995 374 8 (2,1%)
Torre G. 1995 237* 7 (3,6%)
Leziunile nervilor re cureni n timpul interveniilor pe tiroi- Caloghera C. 1995 2572** 25 (0,97%)
d constituie de mult timp o problem de interes major pentru chirurgi Caloghera C. 1995 -
166*** ______.~01 %L ____
i laringologi. Frecvena leziunilor recureniale, dup diferii autori, o re-
dm n tabelul nr. XVI.
ntr-un studiu al clinicii (1969) pe 512 cazuri (nervi expui * ~ Tiroidectomii totale
910) la care s-a fcut sistematic controlullaringoscopic pre i post- ** - Intervenii pentru afeciuni benigne
operator, repetat pentru urmrirea recuperrii, s-au descoperit pare- *** - Intervenii pentru tumori tiroidiene maligne
ze minore pasagere - probabil elongri - ale nervului recurent la
3,3% din cazuri i leziuni persistente compensate dup un interval
*
de 4 - 6 luni la 0,9% .
La bolnavii cu gui voluminoase nervul recurent poate fi deplasat
n geneza leziunilor chirurgicale ale nervilor recureni patru
lateral.
factori au important covritoare: extinderea leziunii tiroidiene, va-
riabilitatea traiectuil.li nervului recurent, experiena chirurgului i Natura leziunii este variat, mergnd de la simpla elongare a
tehnica operatorie utilizat. Studiile anatomice au artat frecvena mare nervului n cursul mobilizrii lobului tiroidian, pn la strivire, ligatura sau
a deplasrii recurentului, mai ales n dreapta (1/3 din cazuri), ramificarea seciunea lui. Unele pareze care se instaleaz dup 4 - 5 zile de la inter-
venie sunt produse de infiltratul hematie al nervului sau de edemul in-
filtrativ. Parezele tardive pot fi consecina ncorsetrii lui ntr-un intens
Este vorba de 6 leziuni (0,9%) recureniale persistente, 4 dintre ele Survenite proces fibrozant. Situaiile intraoperatorii care favorizeaz leziunea
dup intervenii
pentru cancere tiroidiene. Tratamentul ndelungat i controalele repetate au recurenial sunt: reinterveniile, guile gigante l prelungirile retro-
constatat o ameliorare treptat i semnificativ a simptomelor, fr dispariia lor complet.

280 281
 sternale, hemoragia abundent, peritiroiditaintens, disecie dificil
datorit prinderii nervului ntr-un proces malign invaziv.
Leziunea recurenial unilateral produce la nceput paralizia
muchilor abductori i coard.a vocal devenit flasc, rmne n poziie timpul se realizeaz o bun adaptare funcional a corzii vocale afectate,
median sau paramedian. Bolnavul prezint disfonie.
Dac leziunea este bilateral, bolnavul vorbete cu dificultate
iar mai trziu, cnd corzile vocale din flasce devin spastice, orificiul glotic
se ngusteaz i bolnavul devine dispneic, cianotic, ajungndu-se une-
ori chiar la obstrucie respiratorie.
Unele leziuni recureniale unilaterale minore, pot evolua asimpto-
matic, de aceea examenul laringoscopic postoperator sistematic se
impune.
Trebuie recunoscut preoperator existena unor tulburri
motorii laringiene, altfel acestea vo*r fi atribuite interveniei.
La un numr de 512 bolnavi cu tireopatii chirurgicale, n colabo-
rare cu Clinica ORL din Timioara, am gsit preoperator la 23 de bolnavi
o disfuncie laringian, ceea ce reprezint 4,5% dintre cei controlai. Cau-
zele acestor disfuncii au fost: paralizii recureniale dup o intervenie an-
terioar la 3, polipi ale corzilor vocale la 2, miopatii la 1 i pareze recuren-
iale prin elongare sau compresiune la 17 bolnavi.
Profilaxia leziunilor recureniale poate fi realizat printr-o
. tehnic operatorie corect. Se recomand:
evitarea aplicrii penselor ntr-un cmp operator inundat de snge; e-
vitarea traciunilor excesive i a luxrii brutale a lobi lor;
evitarea legrii arterei i a venei tiroidiene infe~are n bloc;
izolarea i expunerea clar a polului superior al glandei i a vaselor
sale;
identificarea nervului recurent la bolnavii cu formaiuni tiroidiene mari
i la procese neoplazice care deplaseaz nervul recurent i pretind in-
tervenii extinse;
laringoscopie la sfritul interveniei - recomand unii autori - i n si-
tuaia c o coard vocal este paralizat, s se redeschid plaga, s
se identifice recurentul de partea lezat i s fie eliberat dac este
prins ntr-o ligatur, iar dac este secionat se poate tenta o neurora-
fie primar.
Lot menionat n tabelul nr. XVI.
282
TratamentulleziunHor recureniale
a) Leziunile unilaterale, de regul sunt bine compensate i cu
cel mult o diminuare moderat a volumului vocal. n aceste cazuri este
foarte util colaborarea cu un laringolog pentru supravegherea evoluiei
i conducerea terapiei medicamentoase (vit.B1,B6, reticulina,stricnina).
Alteori nu este necesar nici un tratament, reluarea funciei fcndu-se
spontan n cteva luni.
Regresiunea spontan a paraliziei recureniale survine la jumta
te din cazuri dup un interval de 4 - 6 luni. Necesitatea unei reeducri
precoce i sistematice ortofonice, permite s se obin o recuperare
vocal aproape normal. Rmne totui un dezavantaj pentru unii profe-
sioniti i nu este vorba numai de solitii vocali dar chiar i pentru profe-
sori, avocai etc.
b) Leziunile bilaterale ridic probleme mai dificile de terapeu-
tic. Dac apar semne de insuficien respiratorie acut se impune
traheostomia. Mai trziu, orificiul glotic poate fi lrgit prin aritenoidecto-
mie sau prin aritenoidopexie; dar aceste operaii nu trebuie fcute mai
devreme de 9 luni de la tiroidectomie.
Repararea imediat sau tardiv (Ia 2 - 3 luni) a nervului recu-
rent s-a soldat n unele cazuri cu rezultate bune.
Leziunile nervului laringeu superior
Disfuncia laringian posttiroidectomie poate fi produs i prin le-
ziunea ramurii externe a nervului laringeu superior. Dar aceast prob-
lem este. puin studiat.
Nervul laringeu superior (vezi fig. nr. 13 de la cap. Anatomie) ia
natere din nervul vag i se divide n dou ramuri: unul intern (mare)
i unul extern (mic); ramul intern intr n laringe prin membrana cricoti-
roidian iar cel extern, numit i nervul laringeu extern, coboar de-a lun-
gul muchiului constrictor inferior al faringelui, pe sub inseria muchiului
sternohioidian, n contact cu cartilajul tiroid i traverseaz muchiul crico-
tiroidian. La marea majoritate a cazurilor, nervul laringeu extern este si-
tuat intern fa de vasele tiroidiene superioare i n afara capsulei ti-
roidiene, dar la aproximativ 20% din cazuri nervul este n contact cu
vasele tiroidiene superioare sau merge chiar printre ramurile arterei.
Leziunea nervului laringeu extern determin paralizia muchiului cri-
co-tiroidian, ceea ce duce la disfonie, oboseala vocii, incapacitatea
de a produce unele sunete. Laringoscopic se observ c marginea cor-
zilor vocale devine neregulat. Pentru evitarea lezrii operatorii pot fi u-
tile urmtoarele manevre: secionarea musculaturii pretiroidiene, n
cazul formaiunilor voluminoase, ceea ce face ca lobul tiroidian s nu mai
283
fie comprimat pe trahee i laringe i se deprteaz de nerv precum i
ligatura arterei tiroidiene superioare pe ramuri pe esutul tiroidian al
polului superior.
Sindromul diencefalo-hipofizar cu exoftalmie progresi-
v l-am gsit la 6% pe un Jot de 736 bolnavi operai controlai tardiv.
Exoftalmia a diminuat la 71% din cazuri i a persistat nemodificat la
29%. Deci tiroidectomia a fost util n terapia oftalmopatiei tiroidiene
la aproximativ 2/3 din cazuri. Pentru prevenirea accenturii sindromului
sunt utile: corticoterapia, hormoni tiroidieni postoperator i pe ct po-
sibil evitarea tiroidectomiei n puseul evolutiv al oftalmopatiei (vezi
subcap. Oftalmopatia din cap. Hipertiroidia i tireotoxicoza).
n afara tulburrilor descrise mai sus, cuprinse n "sindromul ti-
roidei operate", rezultatele tiroidectomiei mai pot.fi umbrite i de unele
complicatii tardive legate de cicatricea operatorie .
, -
Cicatrice cheloid am constatat la 6% din cazurile contro-
late, cicatricea dureroas la 2% i aderent la 7%. Dac defectul este-
tic determinat de aceste cicatrici este important, sau dac durerile i tul-
burrile funcionale sunt jenante sau chiar considerabile se poate indica o
corecie chirurgical. Majoritatea bolnavilor se obinuiesc cu defectele
minore i solicit rar corecia.
Expulzarea firelor subcutanate de sutur se ntlnete rar i
nu pune probleme deosebite, excepional e necesar o foarte mic debri-
dare. Pentru prevenirea acestei complicaii estel~comandabil s se fo-
loseasc fire foarte fine cu rezorbtie, lent.' . tomiei asupra nervilor recureni, Chirurgia, 1970, 19: 695.
Reabilitarea social i profesional a bolnavilor ti-
roidieni operai depinde de afeciunea pentru care s-a intervenit, de
in'tensitatea simptomelor, de rezultatele tratamentului postchirurgical apli-
cat i de supravegherea medical pe termen lung.
n gua oligosimptomatic de dimensiuni mici, capacitatea de
munc nu este alterat. Forma endocrinopat a guii ns, conduce la li-
mitarea capacitii de munc. Mixedemul sau hipoparatitoidia, ca i
formele neuropate pot determina incapacitate total de munc.
Cicatricile inestetice mari, cheloide, asimetrice pot avea Un impact psihologic ne-
gativ la femei i mai ales la persoanele tinere. Automasajul precoce al regiunii va diminua
fenome~~le adereniale.(J. L. Peix)
Pe un lot de 200 de operai studiai ntr-o tez de licen.
284
n tiroidite, activitatea este limitat pe timpul tratamentului, sau
de apariia hipotiroidiei. Prezena fenomenelor de compresiune trahea-
I poate genera ns o incapacitate total.
Reabilitarea bolnavilor hipertiroidieni ridic probleme deosebi-
te. Subscriem la prerea Acad. t. M. Milcu c "un hipertiroidian tiroi-
dectomizat este un dereglat diencefalo-hipofizar latent, compensat
n mare msur, totui labil. Supui la tensiuni nervoase, la supraso-
licitare i conflicte cortico-subcorticale, aceti bolnavi fac tulburri
vegetative complexe, cu aspect de pseudorecidive, dup tipul vechi-
ului stereotip". De aceea trebuie s insistm att pe lng bolnavi, dar
mai ales pe lng aparintori i forurile tutelare sociale, profesionale, fa-
miliale pentru modificarea condiiilor de mediu familiar i profesiona-
le (schimbarea locului de munc sau chiar a profesiei), dac sunt consi-
derate nocive. Schimbarea de mediu mpreun cu medicaia corespunz
toare vor evita recidiva bolii.
Trebuie inut seama i de un alt aspect al problemei i anume c
supravegherea medical regulat la care sunt supui bolnavii dup opera-
ie, tratamentele i mai ales eventualele reintervenii, au un anumit cost
care nu este de neglijat.
BIBLIOGRAFIE
1. CALOGHERA C., BOROO O., LUPA AL. Influena afeciunilor tiroidei i a tiroidec-
2. CALOGHERA C., MOGOEANU A., BOROO O. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor.
Cap. Rezultatele tardive i rencadrarea social, p. 218, Ed. Facla Timioara, 1976.
3. HEOLEY JA, ROSS I.P., BECK J.S. Recurrent thyrotoxicosis after sub total thyroi-
dectomy, Brit. Med. J., 1971,4: 258.
4. J!=N~Y H., BLOCK MA, HORN R.E., JIIIILLER J.M.Recurrence following surgery for
benign thyroid nodules, Arch. Sug., 1966, 92: 595.'
5. MARTON W. OEZSO. Die introgenen Gefahren der Strumektomie mit besonderer
Rucksicht auf deren ophtalmologische Beziehungen ophtalmologin 162: 111-114,
1972.
6. MICHIE w., PEGG CA, BEWSHER P.D. Prediction of hypothyroidism after partial
thyroidectomy for thyrotoxicosis, Brit. Med. J., 1972, 1: 3.
7. MOUNTAIN J.P., STEWART G.R., COLCOCK B.P. The recurrent laryngeal nerve in
thyroid operations, Surg. Gynec. Obst., 1971, 133: 978.
8. MUREAN 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice i terapeutice n neoplas-
mul tiroidian, Timioara Med., 1957, 2: 327.
9. MUREAN 1., CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate, Chirurgia, 1963, 12: 555.
10. OPRAN H., ANGELESCU E., SIMIONESCU M., OPROIU A., COCU FL. Studiu expe-
rimental asupra unor factori care influeneaz regenerarea bontului de tiroidectomie,
Stud. Cerc. Endocrin., 1961, 12: 469.
285
11. PEIX L. Evaluation des resuItats de la chirurgie, Ann d'Endocrin. (Paris), 1993, 54:
277 - 282.
12. PEIX J.L. Evaluation des resultats de la chirurgie. Ann. d' Endocrinol 54, p. 277 - 282,
1993.
13. PEIX J. L., Zabat J. M. Comp;lcations et sequelles de la Chirurgie thyroidienne. Pres-
se med. 17: 1749 - 53,1988.
FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA
14. POPESCU E. Consideraii asupra recidivelor n hipertiroidism, Clujul Med., 1967,39:
195. GLANDEI PARATIROIDE
15. RIDELL W.H. Thyroidectomy: prevention of recurrent laryngeal nerve lesion, Brit. J.
Surg., 1970, 57: 1.
16. SAWYERS L.J., MARTIN E.C., BYRD F.B., ROSENFELD L. Thyroidectomy for hyper-
thyroidism, Ann. of SUigery, 1972, 175, 4: 939 - 945.
Majoritatea indivizilor (91%) dein 4 glande paratiroide grupa-
te n 2 perechi (2). Acestea provin din endoderm ( arcurile branhiale 3
i 4).
Paratiroidele superioare sunt de obicei localizate la unirea treimii
superioare cu treimea medie a marginii posterofaringoesofagiene. Parati-
1 roidele inferioare, cu poziie mai puin constant sunt dispuse cel mai a-
desea la polul inferior al corpului tiroid, n apropierea ramificrii arterei ti-
roidiene inferioare.
La aproximativ 10% dintre indivizi, paratiroidele (mai ales cele
inferioare) pot detine o pozitie ectopic, ele fiind dispuse: retrofaringian,
n mediastin, n timus i chia~ intratiroidian (14). n situaia n care glande-
le aberante devin hiperfuncionale, actul operator poate fi foarte dificil i
nu rareori ineficient.
La 6% dintre subieci se descriu paratiroide supranumerare (pn
la 6), aspect care nu este considerat patologic.
~~
Att paratiroidele superioare, ct i cele inferioare sunt irigate de
artera tiroidian inferioar. Astfel se explic riscul hipoparatiroidiei n inter-
veniile pe glanda tiroid, n care aceast arter poate fi accidental ligatu-
rat.
Greutatea paratiroidelor variz ntre 90-130mg, cele superioare
fiind n general mai mici dect cele inferioare (15). Glandele paratiroide
au form elipsoidal i dimensiuni de 6, 5 i respectiv 2 mm (6x5x2).
Din punct de vedere histologic, la acest nivel se descriu
dou populaii celulare : celule principale i cele oxifile. Celulele
principale sunt responsabile de sinteza i secreia hormonului para-
tiroidian (PTH). Celulele oxifile apar prepubertar, numrul lor sporind pe
msura avansrii n vrst. Ele sunt considerate o form degenerat a
celulelor principale .
. PTH-ul, polipeptid format din 84 aminoacizi este cel mai impor-
tant hormon implicat n controlul homeostaziei metabolismului fos-
fo-calcic. Aciunea sa este sinergic cu cea a vitaminei D i antago-

287
286
nic cu cea a calcitoninei (CT).
PTH-ul i manifest efectele la nivelul a trei receptori: rinichiul,
osul i intestinul determinnd creterea concentraiei de calciu n lichidul
extracelular i snge (fig. nr. 105).
-..,
Fig. nr. 105.
La nivel renal, hormonul paratiroidian crete reabsorbia tu-
bular de calciu n nefronul distal, scznd reabsorbtia tubular
proximal a fosforului (efect fosfaturic) (12, 1, 5). '
Tot la' acest nivel, PTH-ul stimuleaz1 (X-HIDROXILAZA, respec-
tiv sinteza renal de dihidroxicolecalciferol, metabolitul activ al vitaminei D
(8). Concomitent parathormonul scade coninutul de 24 - HIDROXILAZA,
enzim implicat n metabolizarea i inactivarea dihidroxicolecalciferolului
(13).
O alt aciune a PTH-ul la nivel renal o reprezint inhibarea reab-
sorbiei de ap, sodiu i bicarbonai.
Efectele hormon ului paratiroidian asupra rinichiului nu implic
prezena vitaminei D.
288
La nivelul osului PTH-ul determin activarea osteoclastelor
cu creterea resorbiei osoase, ceea ce conduce la eliberarea calciu-
lui n snge.
Hormonul stimuleaz att formarea osului, ct i resorbia sa.
Efectul major este reprezentat de stimularea resorbiei, secundar inhib
rii activitii osteoblastice cu favorizarea celei de tip osteoclastic (16). Re-
sorbia matricei proteice este un proces enzimatic complex care implic
osteocitele i osteoclastele (9).
Aciunea PTH-ului la nivelul osului, la fel ca i cea renal nu ne-
cesit interventia vitaminei D.
La nivelul intestinului hormonul paratiroidian intervine n
mod indirect n stimularea absorbiei de calciu, aceasta aflndu-se
de fapt sub controlul vitaminei O. Cu toate acestea, absorbia intestina-
I a calciului reflect funcionalitatea paratiroidian, ea fiind sczut n hi-
poparatiroidism i crescut n hiperparatiroidism sau n urma administrrii
exogene de PTH.
Efectele hormonului paratiroidian asupra absorbiei intestinale de
calciu sunt mediate prin intermediul dihidroxicolecalciferolului. Metabo-
lismul activ al vitaminei D este implicat n sinteza 'unei proteine specifice,
care transport calciuf prin peretele intestina!.
. Reglarea secreiei de PTH
. Sinteza i secreia hormon ului paratiroidian sunt reglate n
principal de nivelul plasmatic al calcemiei ionizate (10). Hipercalce-
mia inhib, iar hipocalcemia stimuleaz eliberarea hormonului.
Creterea concentraiei serice de magneziu antreneaz o scde
re a ratei secreiei PTH-ului, n timp ce hipomagneziemia stimuleaz se-
cretia paratiroidian (3).
, n anumite situaii secreia PTH-ului poate fi influenat de admi-
nistrarea de fosfor, aluminiu, histamin i altele (11).
VIT AMINELE D
Vitaminele O dein o structur steroidic i sunt reprezentate
de vitamina 02 (ERGOCALCIFEROL) i vitamina 03 (COLECALCIFE-
ROL).
Vitamina D sub form de prohormon provine din alimente de ori-
289
 gine vegetal (02), animal (03) sau se formeaz dintr-un precursor aflat
n piele, sub aciunea razelor ultraviolete. .
Vitamina O devine activ n urma unor procese de hidroxilare.
Prima hidroxilare (Ia carbonul C2S) are loc n ficat, iar cea de-a doua (Ia
carbonul CI) la nivelul rinichiului. Hidroxilarea renal stimulat de PTH i
de hipofosforemie (independent de hormonul paratiroidian) conduce la
formarea dihidroxicolecalciferolului sau a calcitriolului.
Cei doi metaboliti activi ai vitaminei D intervin aIturi de alti
doi factori n mentinerea'
, homeostaziei calcice. '
Vitamina O stimuleaz absorbia intestinal de calciu, proces care
se manifest i n absena PTH-ului. Absorbia fosforului este secundar
celei de calciu.
La nivelul scheletului vitamina O stimuleaz resorbia osoas (os-
teoliza), deinnd efecte sinergice cu hormonul paratiroidian. Aciunea an-
tirahitic a vitaminei O se realizeaz~ prin asigurarea condiiilor de minera-
lizare osoas, respeCtiv a unor cantitti suficiente de calciu i fosfor n
snge. Tn concentraii mari vitamina O stimuleaz mobilizarea osoas de
calciu n absena PTH-ului.
CALCITONINA
.......
Calcitonina (CT) este un hormon secretat de celulele C para-
foliculare tiroidiene, fiind un polipeptid cu 32 aminoacizi.
CT deine capacitatea de a proteja scheletul n perioadele fi-
ziologice de solicitare: creterea, sarcina i alptarea. Femeile dein
valori plasmatice mai reduse de CT cu excepia situaiilor enumerate.
CT deine asupra scheletului o aciune direct constnd n inhiba-
rea resorbiei osoase. Hipocalcemia, hipofosforemia sunt modificri se-
. cundare efectului primar.
CT este eliberat n condiii de hipercalcemie. Pe lng nivelul
calcemiei, secreia este stimulat de pentagastrin, glucoz i o serie de
enzime vasoactive.
CT inhib aciunile vitaminei O.
290
AL TI FACTORI HORMONALI CARE INTERVIN
N METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
8teroizi gonadali
Deficitul de steroizi gonadali este asociat la ambele sexe cu o
cretere a incidenei osteoporozei.
Glucocorticoizii
Tn excesul de glucocorticoizi are loc o pierdere accentuat de ma-
s scheletal, interesnd n special osul trabecular.
Glucocorticoizii antagonizeaz aciunea vitaminei O n hipopara-
tiroidism sau n excesul de calciferol.
La nivelul scheletului, glucocorticoizii reduc formarea de os nou,
stimulnd procesul de resorbtie osoas (osteoliz).
Tn multe stri hipercalcemice (hipercalcemii tumorale), se pot ob-
ine efecte benefice.
Hormonii tiroidieni
Tirotoxicoza se asociaz cu hipercalciurie, scderea masei
osoase i discret hipercalcemie. Hormoni~ tiroidieni n exces stimu-
leaz resorbtia
, osoas.
Unele date privind metabolismul calciului i factorii care l
controleaz
Organismul adult deine circa 1OOOgcalciu, dintre care aproxima-
tiv 99% este depozitat n os, iar 1% n lichidul extracelular i esuturile
moi. Calciul osos poate fi stabil sau labil, acesta din urm reprezentnd
forma care intr n schimburi.
Necesarul de calciu este asigur~t prin aport alimentar.
Calciul din intestinul subire este de provenien exogen sau en-
dogen (secreii digestive) .
Absorbia intestinala calciuluieste favorizat de: pH-ul intestinal
acid, alimentaia bogat n sodiu i lactoz, carena de magneziu, prezen-
a vitaminei O, PTH, CT i steroizi gonadici (4).
PTH-ul este cel mai important factor care asigur concentraia
calciului ionizat din plasm, n urma aciunii pe cei 3 receptori (os, rinichi,
intestin). Scderea concentraiei calciului ionizat determin o cretere a
291
secreiei parathormonului care corecteaz prompt calcemia mai ales prin
actiune asupra receptorului osos.
, n hipocalcemiile mai prelungite (peste 1-2 zile) corecia este asi-
gurat prin osteoliz osteociastic dependent att de PTH, ct i de dihi-
droxicolecalciferol. n paralel crete clearance-ul renal al fosforului cu hi- HIPERPARATIROIDISMUL
perfosforemie. Secundar acestor modificri este inhibat sinteza de dihi-
droxicolecalciferol, respectiv absorbia intestinal de calciu. Hipercalce-
mia determin i o cretere a secreiei de CT, mecanism de corecie mai
puin eficient. (6)
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
BIBLIOGRAFIE

1. AGUS Z.S., GARONER L.B., BECK L.H., GOLOBERG M. Effeets of parathyroid hor-
mone on renal tubular reabsorbtion of ealeium, sodium and phosphate, Am. J. Phy-
sio!., 224: 1143 -1148,1973.
2. ALVERYO A. Parathyroid glands in thyroid surgery, Acta Chir. Seand., 389: 1, 1986.
3. ANAST C.S., MOHS J.M., KAPLAN S.L., BURNS T'w. Evidenee for parathyroid
failure in magnesium defieieney, Science, 177: 606 - 608, 1972.
4. BIRGE J., PECK W.A., BERMAN M., WHEOON O.G. Study of ealeium absorbtion in
man. A kinetie analysis and physiologie model, J. Clin. Invest., 48: 1705 - 1713, 1969.
5. BOUHTIAUY 1, La JEUNESSE O., BRUNETTE M.G. The meehanism of parathyroid
hormone aetion on ealeium reabsorbtion by distal tub ule , Endocrinology, 128 - 251,
1991.
6. BRINGHURST F.R Caleium and phosphate distribution, turnover and metabolie ae-
tions, Endoerinology, vo!. 2, De GROOT L.J. (Ed), W.B. Saunders Comp., 1015 -
1043, 1995.
7. CARLSSON A. Traeer experiments on the effeet of vitamin O on the skeletal metabo-
lism of calcium and phosphorus, Acta Physio!. Scane:!." 26: 212 - 220, 1952.
8. FRASER O.R, KOOICEK E. Regulation of 25-hydroxyeholeealeiferol-l-hydroxylase ae-
tivity in kidney by parathyroid hormone, Nature, 241: 163 - 166, 1973.
9. GOZARIU L., OASCLU ROOICA. Controlul hormonal al metabolismului ealeiului. Cal-
ciul n organismul uman, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 23 - 84, 1975.
10. HABENER J.F., POTTS J.T. Related effeetiveness of magnesium and ea/cium on the
seeretion and biosynthesis of parathyroid hormone in vitro, Endocrinology, 98: 197 -
202, 1976.
11. MORRISSEY J., SLATOPOLSKY E. Effect of aluminium on parathyroid hormone se-
cre tion , Kidney Int., 29 (Supp!.): 841 - 844, 1986.
12. SUKI W.N. Caleium transport in the npf;un, Am. J. Physio!., 237, F 1 - Fe, 1979.
13. TANAKA Y., LORENC RS., Da LUCA H.F. The role of 1,25-dihydroxy-vitamin O and
parathyroid hormone in the regulation of ehiek renal 25-hydroxy-vitamin Dr 24-hydro-
xylase, Arch. Biochem. Biophys., 171: 521 - 526, 1975.
14. THOMPSON N,W., ECKHAUSER F.E., HARNESS J.K. The anatomy of primary hy-
perpara thyroidism , Surgery, 92: 814 - 821,1982.
15. WELLS S.A., LEIGHT G.F., ROSS A. Primary hyperparathyroidism, Curr. Preb!.
Surg., 17: 398, 1980.
16. WONG G.L. Paraerine interaetions in bone - seereted produGts of osteoblasts permil
osteoclasts to respond 10 parathyroid hormone, J. Bio!. Chem., 259: 4019 - 4022,
1984.
Hiperparatiroidismul primar este definit ca o secreie excesi-
v de PTH cu caracter autonom, interesnd una sau mai multe glan-
de paratiroide. Substratul afeciunii poate fi reprezentat de adeno-
mul solitar (80% cazuri), hiperplazia primar a tuturor celor patru
glande (17%) sau carcinomul paratiroidian (3%).
Hiperparatiroidismul mai poate face parte din tabloul neopla-
ziei endocrine multiple (multiple endocrine neoplazia - MEN). Sindromul
Werner (MEN 1), cu caracter sporadic sau familial asociaz hiperparatiroi-
dismului primar (80%), tumori pancreatice (gastrinom, insulinom, .a.) i
tumori hipofizare (acromegalie, prolactinom). Sindromul Sipple (MEN II
a) asociaz: hiperparatiroidismul hiperplazic (20%), feocromocitom i car-
cinom medular tiroidian.
n pseudohiperparatiroidism, secreia excesiv de PTH este para-
neoplazic, fiind indus de cancere cu diverse 10calizri.
Aspecte clinice
Incidena afeciunii este apreciat la aproximativ 27 cazuri la
100000 indivizi/an (7, 9). Boala intereseaz mai frecvent decade le V, VI,
i VII. Din punct de vedere al severitii afeciunii se descriu trei forme:
forma uoar (fr simptome sau semne clinice, depistat adesea n-
tmpltor), forma medie (cu dezvoltare insidioas i manifestri predomi-
nant renale) i forma sever (cu manifestri plurisistemice) (2).
n forma sever a bolii, n perioada de stare bolnavii prezint ma-
nifestri: renale, osoase, digestive, de ordin neuromuscular, cardiovascu-
Iare i din partea sistemului nervos central (10, 17) (tabelul XVII)

292 293
 Tab. XVII. Simptome clinice n hiperparatiroidismul primar Manifestrile osoase
(ZIEGLER, 1990 modif)
Manifestrile osoase constau n: dureri osoase difuze la ni-
velul oaselor lungi i bazinului, pseudogut i dureri articulare ne-
ORGAN TULBURARI specifice. Bolnavii pot prezenta att la nivelul oaselor lungi ct i a celor
LEZIUNI MORFOLOGICE
AFECTAT FUNCTIONALE late tumefacii. Fracturile, mai frecvente la nivelul tumefaciilor apar du-
-Sindrom poliuro-poli- - litiaz renal p solicitri minime i determin formarea unui calus vicios.
RINICHI dipsic - Nefrocalcinoz Din punct de vedere patologic, primul fenomen de la nivelul sche-
-Hipostenurie letului este reprezentat de pierderea substanei osoase, n special a com-
-Pierderi electrolitice I pactei, care ncepe s se asemene cu spongioasa. Atrofia osoas sau
SISTEM - Dureri osteocope -Osteoliz (microscopic, ma- osteoporoza se constituie progresiv. Pe msura intensificrii procesu-
OSOS croscopic) lui de reabsorbtie osoas tesutul osos este nlocuit de tesut fibros
-Osteit fibro-chistic g~neraliza- (6). Osteita fibro-chistic reprezint cea mai sever leziune scheleti-
t c a afectiunii. n ultimii ani se remarc o scdere a incidentei manifest
APARAT - Greuri - Ulcer peptic rilor osoase n general i a osteitei fibro-chistice n special (11). Prolifera-
DIGESTIV - Vrsturi - Pancreatit rea osteociastic determin formarea de "tumori brune" care pot fi eviden-
-Constipaie iate clinic mai ales cnd prezint localizare subperiostal.
-Creterea aciditii
gastrice Manifestrile digestive
SISTEM - Adinamie
MUSCU- - ncetinirea reflexelor Cele mai importante manifestri digestive ale hiperparatiroi-
LAR OT dismului primar sunt reprezentate de: ulcerul peptic i pancreatita.
Incidenta ulcerului peptic este estimat la 14,7% (3).
SISTEM -Astenie n patogenia sa sunt implicate creterea secreiei de gastrin i
NERVOS -Cefalee hiperaciditatea, secundare hipercalcemiei. n cadrul bolii domin localiza-
~CENTRAL -Psihosindrom "- rea duodenal, cu un raport de 3,7: 1 fa de cea gastric.
-Somnolen Incidena pancreatitei din hiperparatiroidism a fost apreciat
-Com la 3-4%. Ca evoluie, pancreatita poate fi acut, cronic sau recurent. Ea
se nsoete uneori de calculi pancreatici. Se sugereaz prezena unei co-
relaii Intre severitatea hiperparatiroidismului i incidena afectrii pancre-
Manifestrile renale atice. In prezena pancreatitei, hipercalcemia se poate reduce la normal
prin aciunea chelatoare fa de calciu a produilor de digestie Iipidic (8).
Manifestrile renale domin tabloul clinic, fiind prezente la Alte manifestri digestive ale bolii ca: anorexia, scderea ponde-
60-70% cazuri (12). n hipercalcemia de durat se instaleaz poliuria hi- ral i constipaia sunt secundare sindromului hipercalcemic.
postenuric. Litiaza renal i nefrocalcinoza conduc n timp la insuficiena
renal cronic. Litiaza renala are caracter recidivant, calculii sunt unici
sau multipli, de obicei n ambii rinichi, structura chimic fiind reprezentat Manifestrile neuromusculare
de fosfat sau oxalat de calciu (6). Litiaza renal este secundar hiper-
calciuriei (aprut prin depirea pragului de reabsorbie tubular), hi- Manifestrile neuromusculare sunt reprezentate de: astenie
perfosfaturiei i acidozei metabolice (5). muscular proximal i diminuarea reflexelor osteotendinoase
(ROT). Iniial aceste simptome afecteaz membrele inferioare. Leziunea

294 295
muscular din hiperparatiroidismul primar ar putea fi secundar neuropa- Tab.XVIII. Diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului primar
(AUERBACH - 1992, ZIEGLER - 1990 modif)
tiei (10).

Manifestrile cardio-vasculare ,0,><: "PARAMETRI' VALOARE DIAGNOSTfCA

Dozarea PTH-ului plasmatic +++
Manifestrile cardio-vasculare (mai rar ntlnite) constau n bradi- Calcemia plasmatic total +
cardie sinusal i aritmii ventriculare secundare hipercalcemiei. Pe Calcemia plasmatic ionizat +++
EKG 20% din cazuri prezint scurtarea intervalului QT. Fosforemia plasmatic +
Hipertensiunea arterial decelat la aproximativ 30-60% din-
Fosfataza alcalin seric +
tre bolnavi are o patogenie complex,fiind incriminate hipercalce-
mia, excesul de renin i afectarea renal (13).
Calci urie -
Fosfaturie -
AMPc urinar + :
Manifestrile din partea sistemului nervos central Testul cu cortizon (DENT, WAT- +++
SON)
Manifestrile neuro-psihice sunt reprezentate de: cefalee, aste- "
nie, psihosindrom cu aspecte polimorfe. n hipercalcemiile severe a- +++ =Valoare mare
. cestea sunt urmate de stare de somnolen i com. + =Valoare limitat
Alturi de forma simptomatic a afeciunii, se descrie i o form - = Valoare irelevant
asimptomatic. Aceasta este reprezentat de un hiperparatiroidism chi-
mic, n care hipercalcemia este depistat ntmpltor.

Diagnostic de laborator
La majoritatea cazurilor diagnosticul de ~erparatiroidism primar
este suspectat n prezena hipercalcemiei asociate cu valori crescute
de PTH.
Dintre probele dinamice, valoare diagnostic deine testul cu
cortizon. Hipercalcemia din hiperparatiroidismul primar nu se corecteaz
dup administrarea de cortizon, spre deosebire de cea din tumorile malig-
ne, sarcoidoz sau intoxicaie cu vitamina D. ' nana magnetic nuclear.
Investigaiile radiologice intereseaz oasele la care pacientul
prezint acuze. O leziune relativ precoce este reprezentat de osteoliza
subperiostal observat la nivelul falangelor i a laminei dura.
Alte aspecte radiologice constate n hiperparatiroidismul primar
sunt reprezentate de osteoporoza generalizat sau segmentar (cra-
niu, vertebre). Ulterior pe parcursul evoluiei afeciunii se pot evidenia zo-
ne de demineralizare circumscrise (chistele sau geodele i tumorile cu
celule brune) n special la nivelul oaselor lungi. Radiografiile dentare evi-
deniaz frecvent absena laminei dura.
Diagnosticul de localizare
Investigaiile capabile de a decela esutul paratiroidian patologic,
uneori cu dispoziie ectopic sunt deosebit de complexe i de dou cate-
gorii: neinvazive i invazive (4). Dintre metodele neinvazive enumerm e-
cografia paratiroidian (mai relevant n adenoamele inferioare), scinti-
grama paratiroidicm cu taliu (T1 201 ) sau technetiu (Tc99) (cu valoare n
localizrile mediastinale), tomografia computerizat i mai ales, rezo-
Valoarea diagnostic a acestor teste crete prin asocierea lor (e-
cografie+scintigrafie; ecografie + tomografie computerizat).
Unii autori recomand practicarea rezonanei magnetice nuclea-
re n recidive i reintervenii (1).
n cadrul metodelor invazive se utilizeaz arteriografia i cate-
terizare selectiv a venelor gtului i mediastinului cu prelevare
etajatii de snge pentru dozarea PTH - ului.

2,96 297
 Diagnosticul diferenial examenul radiologic al scheletului, constantele metabolismului fosfo -
calcic, biopsia osoas, .a.
Nefrolitiaza poate fi ntlnit n acidoza tubular renal, pielonefri-
Diagnosticul diferenial al hiperparatiroidismului primar include: t i alte afeciuni,care nu prezint simptome clinice sau de laborator ca-
cauzele neparatiroidiene de hipercalcemie, demineralizarea osoas, racteristice hiperparatiroidismului primar.
nefrolitiaza i hipofosfatemia.
Diagnosticul diferenial al hiperparatiroidismului cuprinde n prin-
cipal dou grupe mari de afeciuni, ambele asociate cu valori crescute de Tratamentul hiperparatiroidismului primar
PTH: hiperparatiroidismul primar i tertiar i pseudohiperparatiroi-
dismul. n restul hipercalcemiilor, PTH -ul este sczut (tabelul XIX)
Hiperparatiroidismul asimptotic prezint o evoluie greu previzi-
bil (14). Este necesar dispenzarizarea bolnavilor cu reevaluarea lor
Tab. XIX. Diagnosticul diferenial al hipercalcemiilor
(dozri de PTH, controlul funciei renale, radiografii osoase; densimetrie
osoas . a.) la intervale de 6-12 luni. Progresiunea simptomatologiei
impune intervenie chirurgical. .
AFECTIUNE MECANISMULHIPERCALCEMIEI La bolnavi cu hiperparatiroidism manifest care refuz intervenia,
* Hiperparatiroidism pri- Aciunea PTH-ului n exces la nivel de re- la cei cu recidive postoperatorii sau contraindicaii este obligatorie aplica-
mar i tertiar ceptor rea unui tratament medicamentos.
* Cancer visceral cu Osteoliza produs de celulele neoplazice
metastaze osoase (neo- Administrarea de estrogeni (etinilestradiol 30Jlg/zi) mai rar folo-
plasmul de sn) sit conduce la scderea calcemiei i reducerea turnover-ului osos fr a
* Cancer visceral fr Producerea de factori osteolitici umorali produce o cretere important a PTH-ului (15).
metastaze osoase La bolnavii care prezint o depleie marcat a fosforului este re-
* Mielomul multiplu Producerea de factori activatori ai osteo- comandabil tratamentul cu fosfor sau bifosfonai. Aceast terapie redu-
clastelor ce hipercalcemia, hipercalciuria, corectnd totodat i valorile plasmatice
* Intoxicaie cu vitamina Creterea absorbieimtestinale a calciului ale dihidroxicolecalciferol (16).
D Creterea resorbiei osoase n eventualitatea carenei de vitamina D suferina osoas se agra-
Tulburri n metabolismul vitaminei D veaz complicndu-se cu leziuni de tip osteomalacic. Oportunitatea unei
* Sarcoidoza i alte boli
granulomatoase terapii cu vitamina D este discutabil datorit riscului de agravare al hiper-
Mecanism necunoscut calcemiei.
* Imobilizare
*Boal Paget Cretereaturnover-ului osos (crete rata La bolnavii cu hiperparatiroidism cu indicaie operatorie i
resorbie/formare osoas)
hipercalcemie important corecia acesteia este imperioas (vezi tab.
XX).

Aceste msuri se recomand s fie aplicate n ordinea severitii

O serie de afeciuni osoase evolueaz cu osteoporoz generali- hipercalcemiei.Durata tratamentului este gravat de normalizarea cal-
zat, zone de demineralizare i zone de osteoscleroza, leziuni similare cemiei.
celor ntlnite n hiperparatiroidismul primar. Aceste afeciuni sunt repre-
zentate de: boala Paget osoas, osteoporoz osteomalacie,mielom
multiplu, metastaze osoase, .a. Diagnosticul diferenial este tranat de

298 299
 Tab. xx. Msuri terapeutice aplicate n hipercalcemii gic osos (6).
O form particular
a afeciunii este dezvoltat de bolnavii cu in-
suficien renal cronic (IRC) n program de dializ.
<Msur terapeutic
Dot.,.. .I\::~e~~3~S~~!~:.:< '" Tratamentul cuprinde o serie de msuri care vizeaz normaliza-
rea calcemiei i fosforemiei, conducnd totodat la corectarea hiperpara-
tiroidismului. n acest scop se vor administra preparate de calciu, vitamina
creterea diurezei i
Ingestie hidric 3-41/zi D activat i chelatori de fosfor. Tratamentul chirurgical ( paratiroidecto-
calciuriei mia sUbtotal) este rezervat cazurilor care nu rspund satisfctor la tera-
Perfuzie de ser fiziolo- 3-6 Ilzi i.v. creterea diurezei i
pia medicamentoas.
gic + Furosemid 40-100 mglzi i.v. calciuriei
300 mglzi i.v. sau
Bifosfonat (Ostac) inhib osteoliza
1600-3200 mglzi p.o.
deine efect citostatic HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR
Mithramycin 25 ~g/zi 3 zile asupra osteoclastelor
stimuleaz
Dializ Hiperparatiroidismul teriar apare pe fondul unui hiperparati-
eliminarea calciului
4-6 fiolelzi perf. sau stimuleaz
roidism secundar de durat, care se autonomizeaz. Tabloul umoral
Calcitonina este similar celui ntlnit n hiperparatiroidismul primar.
sc. eliminarea calciului
Se apreciaz c aproximativ 10% dintre bolnavii considerai ca
prezentnd hiperparatiroidie primar au de fapt forma teriar a afeciunii
(6).
Tratamentul este reprezentat de paratiroidectomie total ur-
mat de gref deesut paratiroidian (50 mg) la nivelul antebraului.
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

HiperparatiroidismuJ secundar repre2-int o hipersecreie BIBLIOGRAFIE

compensatorie de PTH, care se instaleaz n stri de hipocalcemie
de diverse etiologii. Hiperfuncia secundar a paratiroidei se ntlnete
n: insuficiena renal cronic, rahitism, osteomalacie, sindroame de 1, ARNAUDC.D. The calciotropic horrnones and metabolic bone disease, Basic and
malabsorbtie, .a. Clinical Endocrinology, GREENSPAN F.S., BAXTER J.D. (Eds.), Lange Med. Publ., .
Cea mai frecveflt cauz este reprezentat de ihSuficienct renal' 266 ~ 261 , 1994. . '; , l' . , ' ,

cronic. Hiperparatiroidismul apare prin mecanisme complexe: hipocalce-
mie, hiperfosforemie, scderea produciei de dihidroxicolecalciferol, sc
derea absorbiei intestinale de calciu, rezisten periferic la aciunea
PTH-ului .a. Hipocaicemia determin o secreie excesiv de PTH avnd
ca substrat hiperplazia tuturor glandelor paratiroide. Hiperparatiroidismul
secundar induce leziuni osoase complexe, similare celor din hiperparati~
roidismul primar.
Diagnosticul este confirmat de valori foarte crescute ale PTH
- ului (superioare uneori celor din hiperparatiroidismul primar), calcemie
normal sau moderat crescut, fosforemie crescut i examenul radiolo-
2. AUERBACH G.p., MARX S.J" SPIEGEL A.M. Parathyroid horrnone, calcitonin and
calciferols, WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY, WILSON J.D., FOSTER
D.w. (Eds.), W. B. SaundersComp" Phyladelphia, 8th Ed.; 1397 -1476,1992.
3. BARRERAS R.F. Calcium and gastric secretion, Gastroenterology, 64: 1168 - 1184,
1973.
4. DIACONESCU M.R. Diagnosticul paraclinic al hiperparatiroidismului primar, Patologia
Chirurgical a glandelor paratiroide, Ed. Junimea, 50 - 59, 1995.
5. EPSTEIN F.H. Bone and mineral metabolism in hyperparathyroidism, Ann, Intern.
Med., 68: 490 - 491,1986.
6. GOZARIU L., DASCLU RODICA. Hiperparatiroidia, Calciul n organismul uman, Ed,
Dacia, Cluj-Napoca. 107 - 157,1975.
7. HEATH H, HODGSON S.F., KENEDDY MA Primary hyperparathyroidism: Inciden-

300 301
 ce, morbidity and potential economic impact in a community, N. Engl. J. Med., 302:
189 - 193,1980.
8. MIXTER C.G., KEYNES W.M., COPE O. Further experience with pancreatitis as a di-
agnostic clue to hyperparathyrJidism, N. Engl. J. Med., 266: 265 - 272, 1962.
9. PALMER M., JAKOBSSON f., AKERSTROM G., LJUNGHALL S. Prevalence of hy-
percalcaemia in a health suney: A 14-year fo/low-up study of serum calcium values,
CARCINOMUL PARATIROIDIAN
Eur. J. Clin. Invest. , 18: 39 - 46, 1988.
10. PALOYAN E., LAWRENCE A.M. Primary hyperparalhyroidism: palhology and thera-
py, JAMA, 246: 1344, 1981. .
11. RAO D.S. Primary hypelparalhyroidism: Changing pattems in presentation and treat-
ment decisions in Ihe eighties, HENRY FORD Hosp. Med. J., 33: 194 _ 197, 1985. Carcinomul paratiroidian este extrem de rar; el se ntlnete
12. RIDDICK FA Primary hyperparathyroidism, Med. Clin. North Am., 81: 871 - 881, la 0,5 - 1% din totalul bolnavilor operai pentru hiperparatiroidism.
1967.
13. ROSENTHAL F.D., ROY S. Hypertension and hyperparathyroidism, Br. Med. J., 4:
Diagnosticul preoperator, de regul, nu este posibil, dar poate
396 - 397,1972. fi suspectat la bolnavii care prezint o formatiune tumoral cervical
14. SCHOLZ DA, PURWELL D.C. Asymplomatic primary hyperparathyroidism: 10 year palpabil, hipercalcemie sever (peste 13 mg/dl) i paralizia corzii
prospective study, MA YO CLlN. PROG., 56: 473 - 478, 1981. vocale de partea tumorii, asociate cu litiaz renal, pancreatit acut

~
15. SELBY P.L., PEACOCK M. Ethinyleslradiol and norethindrone in the treatment of pri- i leziuni osoase. Nivelul seric al parathormonului este mult crescut.
mary hyperparalhyroidism in postmenopausal women, N. Engl. J. Med., 314: 1481 _
1485, 1986. Echografia poate decela o leziune hiperecogen n timp ce
16. SHANE E., BAQUIRAN D.C., BILEZIKIAN J.P. Effects of dicloromethylene diphospho- tumorile paratiroidiene benigne apar ca leziuni hipoecogene cu marginile
nate an serum and urinary calcium in primary hyperparathyroidism, Ann. Intern. Med., bine delimitate. Dac exist suspiciunea de carcinom paratiroidian se
95: 23, 1981.
impune efectuarea, preoperator a urmtoarelor investigaii: radiografie de
17. STENSTROMG., HEEDMAN PA Clinical findings in patients with hypercalcaemia,
Acta Med. Scand., 195: 473 - 477,1974. torace, tomografia computerizat a gtului i mediastinului i scintigrafie
cu 201 Th care poate evidenia metastaze cervicale, mediastinale sau
pulmonare.
La explorarea chirurgical se constat o tumor paratiroidian,
de regul mai mare dect un adenom paratiroidian, de culoare gri-
albicioas, dur, de form, nconjurat de un esut fibros dur, aderent
sau invadant n structurile nvecinate n 50% din cazuri. Metastazele n
'" ganglionii limfaticicervicali sunt prezente la 1/3 din cazuri, iar cele la
distan (ficat, plmni, oase) la 1/4 din cazuri.
Diagnosticul histopatologic al carcinomului paratiroidian este
foarte dificil. Singurele semne caracteristice sunt invazia structurilor
nvecinate, invazia vaselor sanguine, metastazele limfatice sau la distan
i recidiva.
Evoluia natural a bolii este lent progresiv, cu episoade de
hiperparatiroidism acut i cronic, i cu deteriorarea strii generale a
bolnavului, datorat, n special, hiperparatiroidismului sever; metastazele
limfatice i la distan apar frecvent, ca i recidiva local a bolii
postoperator.
Dac n cursul unei operaii pentru hiperparatiroidism primar e-
xist suspiciunea de carcinom paratiroidian, o atitudine chirurgical
agresiv este indicat din dou motive: tumora are tendin la invazie
local i la metastazare iar hiperparatiroidismul sever pe care l produce
nu poate fi controlat satisfctor prin tratament medical.

3 02 303
 Aceasta nseamn rezecia n bloc care trebuie s ndeprteze 14. VISSET J., LETESSIER E., LEBODIC M.F., et al. Le cancer primitif des glandes
tumora paratiroidian cu margini adecvate de esut sntos, lobec- parathyroide. Chirurgie, 1988, 114: 223.
15. WANG C.A., GAZ R.D. Natural history of parathyroid carcinoma. Diagnosis, treatment
tomie tiroidian de partea respectiv, excizia muchilor pretiroidieni
andresults. Amer. J. Surg., 1985, 149: 522.
i sacrificiul nervului recurent dac este invadat; prezena metastaze-
lor limfatice impune disecia cervical radical modificat. In situaii ex-
cepionale este necesar i rezecia segmentar de trahea i/sau de eso~
fag.
Cu acest tratament chirurgical se obine uneori vindecarea i ade-
sea ameliorarea strii bolnavului. Chimioterapia i radioterapia nu i-au
dovedit eficiena n aceste leziuni.
Recidivelelocale postoperatorii apar la 50 - 60% din cazuri.
Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie se datoreaz mai mult evoluiei
sau recidivei hiperparatiroidismului dect recidivelor locale sau metasta-
zelor. Supravieuirea la 5 ani este de 50% i la 10 ani 13%.

BIBLIOGRAFIE

1. BORDO D. Bolile paratiroidelor. n CALOGHERA C., MOGOEANU A, BORDO D.

Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Ed. Facla, Timioara, 1976, p. 147.
2. CLARK O.H. Mediastinalparathyroid tumors. Brit. J. Surg., 1987,74: 860.
3. COHN K., SILVERMAN M., CORRADO J., SEDGWICK C. Parathyroid carcinoma.
The Lahey Clinic experience. Surgery, 1985, 98: 1095.
4. DiACONESCU M.R. Patologia chirurgical a gland~r paratiroide. Ed. Junimea, lai,
1995. .
5. DUBOST C., JEHANNO C., LAVERGNE A et al. Successful resection of intrathoracic
metastases from two patients with parathyrold carcinoma. World J; Surg., 1984, 8:
547. . .
6. DUBOST C. Hyperparathyroidie primaire. n: PROYE CH., DUBOST C. Endocrinolo~
gie chirurgicale, Ed. Mc Graw-HiII, New-York, 1991, p. 64.
.;
7. FUJIMOTO Y., OBARA T. How to recognize and treat parathyroid carcinoma. Surg.
CI. N. Amer., 1987, 67: 343.
8. HOLMES E.C., MORTON D.L., KETCHAM AS. Parathyroid carcinoma; a col/ective
review. Ann. Surg.:1969, 169: 631.
9. McKEOWN P.P., McGARITY W.C., SEWELL C.w. Carcinoma of the parathyroid
gland. A report of three cases. Amer. J. Surg., 1984, 147: 292.
10. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with
hyperthyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75: 483.
11. ROSSI L. R. Carcinoma of the parathyroid glands. n: CADY B., ROSSI L.R. Surgery
of the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 309.
12. ROSSI R. L., ReMINE S.G., CLERKIN E. P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. North
Amer., 1985,65: 187.
13. TAC C. Tumorile paratiroidiene. n: MILCU T. M. Tratat de Endocrinologie clinic.
Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1992, p. 521.

304 . 305
 Totaliznd cele dou statistici (din prima i a doua ediie a crii)
rezult o experien global de 5242 cazuri (Tabel nr. XXII).

CHIRURGIA TIROIDEI I
Tabel nr.XXII. Experiena cumulat pe cele dou perioade
PARATIROIDELOR
- gui. ........................................................... . 2940 (47,60%)
Autori: C.Caloghera, D.Sordo n colaborare cu - hipertiroidii (inclusiv adenom toxic
i Boala Graves-Basedow ............................ . 2309 (44,14%)
Ioana zosin, Aurora Milo, A.Mogoeanu, FI.Vrcu - tiroidite ........................................................ . 190 (3,63%)
- tumori maligne ........................................... . 241 (4,60%)
Ediia a II-a - Editura Mirton Timi~oara, 1996 6230 cazuri

REZUMAT
Clinica II Chirurgie a Un;"ersitii de Medicin i Farmacie
din Timioara are o veche tradiie i o preocupare important i
constant pentru chirurgia tiroidei.
Prima ediie a acestei monografii aprut n 1976 sub semntu
ra: C. Caloghera, A. Mogoeanu, D. Bordo valorifica experiena autori-
lor pn n anul 1975 inclusiv, pe un lot de 2502 bolnavi operai pentru
afeciuni tiroidiene.
Progresele tiinifice din ultimele dou decenii n domeniul e-
tiopatogeniei, fiziopatologiei, investigaii lor, diagnosticului i tratamentului
afeciunilor chirurgicale ale tiroidei precum i e"xperiena pr?~rie acumu-
lat n aceast perioad justific un nou bilan - cale a stat la baza
elaborrii ediiei a II-a, n colaborare cu Clinica de Endocrinologie a
Universittii de Medicin i Farmacie din Timioara.
n' perioada 1976-1995 n clinic au fost operai un numr de
2738 de bolnavi pentru urmtoarele afeciuni ale tiroidei (Tabel nr.XXI).
- gui. .................................................. .
- hipertiroidii (inclusiv adenom toxic
i boal Graves-Basedow) .................. .
- tiroidite ............................................. ..
- cancere (tumori maligne) ................. ..
cu o medie anual de 137 operaii.
o parte din bolnavi s-au adresat direct clinicii noastre, altii au fost
ndrumai pentru tratament chirurgical de ctre endocrinologi. ~ ambele
situaii,
diagnosticul preoperator a fost stabilit prin examen clinic i investi-
gaiiparaclinice: scintigrafie tiroidian, dozri hormonale, ecografie ti-
roidian, puncie pentru examen citologie i n cazuri selecionate to-
mografie computerizat, mai ales pentru bilanul de extensie a leziunilor
maligne. Metabolismul bazal nu a mai fost utilizat rn ultimele dou decenii.
Tuturor bolnavilor li s-a efectuat un bilan general biologic i
funcional preoperator.
GUILE
Cea mai frecvent leziune anatomo-patologic a fost gua difuz
i gua multinodular.
Jumtate din numrul pacienilor cu gu din statistica noastr au
avut vrsta peste 60 ani, iar afeciunea avea o evoluie medie de peste 7
1441 (62,6%) ani.
Am studiat modificrile traheale (devieri i compresiuni determi-
969 (36,3%) nate de gui cu volum mai mare). Pe un lot de 438 pacieni, modificrile
162 (6,9%) au fost ntlnite n 43% din cazuri, dintre care devieri traheale (scolioza) n
166 (6,6%) 31% din cazuri, stenoze moderate i compresiuni traheale n 12% din
2738 pacieni. Devierile traheale au fost clasificate funcie de poziia traheei fa-
de coloana vertebral. Devierea cea mai pronunat este acea situaie
cnd traheea se afla plasat integral n afara marginii laterale a coloanei
vertebrale. Aceast situaie a fost gsit n 6,6 % cazuri.

307
306
 Am ntlnit ntr-o proportie nsemnat, 181 observatii (14 %) gui
cu poziie plonjant sau cu prelungiri retrosternale. n 'cinci cazuri
(0,33%) guile au fost intratoracice propriu-zise, necesitnd aborda-
rea lor prin sternotomie.
Cu excepia celor cinci pacieni menionai nainte, toate interven-
iile chirurgicale pentru gui plonjate sau parial retrosternale s-au efectuat
prin abord cervical cu unele artificii de tehnica (vezi cap. "Tehnica operaii~
lor pe tiroid").
n cazul unui pacient cu gu voluminoas parial retrosternal (o
treime din volumul ei), un efort de tuse a provocat o hemoragie intrati-
roidian asociat cu insuficien respiratorie acut; prin compresiune tra-
heal care a necesitat intervenie chirurgical de urgen.
HIPERTIROIDIILE I BOALA GRAVES
BASEDOW
Indicaiile tratamentului chirurgical pentru aceast afeciune ac-
ceptate de majoritatea chirurgilor i care reprezint i poziia noastr pot fi
astfel sistematizate:
a) Indicaii absolute i preferenial chirurgicale: formele anatomo-clini-
ce n care tratamentul chirurgical reprezint soluia terapeutic unic sau
preferenial;,
hipertiroidii cu ade non toxic unic (nodul de cel puin 3 cm) sau multi-
. plu (gua toxic multinodular);
hipertiroidii cu hipertrofie tiroidian compresiv sau retrosternaJ;
hipertiroidii cu visceralizri cardio-vasculare (cardiotireoze);
hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect efec-
tuat timp de maximum doi ani, sau care recidiveaz frecvent dup
tratament medical;
hipertiroidii cu tiroid malign sau suspect de malignizare.
Rezult c n grupul de indicaii prezentat mai sus intr mai ales
formele clinice cu modificri morfologice tiroidiene profunde i ireversibile
uneori cu tulburri funcionale importante, cu complicaii locale i visce-
rale. .
b) Indicaii relative: toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie aprecia-
308
t de ctre endocrinolog i chirurg de la caz la caz - cu excepia contrain-
dicaiilor absolute asupra crora vom reveni. Datorit posibilitilor sporite
de caredispune n prezent terapia medical a hipertiroidiilor (AT8 i IRA),
indicaiile chirurgicale relative au diminuat substanial. Formele cu exoftal-
mie vor fi nti tratate medical (cu mijloace conservative) i dup reduce-
rea hipertiroidiei i exoftalmiel se va recurge eventual la tratamentul chi-
rurgical sau la terapia cu IRA .
n cazul unei hipertiroidii survenit n timpul sarcinii, se pot utiliza
**
AT8 sau, n formele grave, tratamentul chirurgical la sfritul celui de-al
doilea trimestru sau la nceputul celui de-al treilea trimestru de.sarcin.
Noile achiziii de fiziopatologie, explorare i terapie pretind o
revizuire permanent a indicaii lor i metodelor de tratament. A face
o terapie adaptat bolnavului pe baze raionale i a nu abuza de o
metod sau de alta, este o obligaie a fiecrui medic.
c) Contraindicaiile interveniei chirurgicale n hipertiroidii se refer la ur-
mtoarele forme clinice:
formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca unic
sau aproape unica manifestare a bolii);
formele fr hipertrofie tiroidian (pretind o examinare local foarte a-
tent de ctre un clinician versat i confruntare clinico-scintigrafic i
ecografic);
formele asociate cu alte boli mai grave (neoplazii cu alte 10calizri, in-
suficien renal, tuberculoz evolutiv etc.);
formele ntlnite la copii i adolesceni pn la 16 ani, cu excepia for-
melor nodulare (intervenia poate duce la dezechilibre endocrine,
greu de controlat);
formele cu disfuncii pluriendocrine;
formele asociate cu boli psihice.
Tratamentul chirurgical odat decis, pentru asigurarea unei rate
ct mai mari de vindecri de bun calitate i stabile, sunt necesare:
- o bun pregtire preoperatorie;
- alegerea unui moment operator potrivit;
- o atent ngrijire postoperatorie i
- supravegherea prin control periodic al operaiilor.
Tiroidectomia cu indicaie corect n hipertirodii - dup o bun
lod radioactiv.
Antitiroidiene de sintez.
309
pregtire preoperatorie i o urmrire postoperatorie a reabilitrii - are un
efect pozitiv i de durat n majoritatea cazurilor asupra ntregului orga-
nism, n sensul restabilirii unei activitii funcionale a organelor cointere-
sate n timpul mbolnvirii.
Fat de tratamentul conservativ cu IRA i ATS, tiroidectomia
are unele ~vantaje:
- rezolv mai rapid tirotoxicoza;
- pstreaz o cantitate de esut relativ sntos capabil s asigure
necesarul hormonal al organismului;
- instaleaz postoperator un nou echilibru neuro-endocrin, uor
controlabil medicamentos i cu potenial normal de adaptare a or-
ganismului la solicitrile endogene i exogene;
- nu are efecte toxice asupra organismului;
- nltur riscul cronicizrii ulterioare;
- frecvena recidivelor este mult mai mic dect dup tratamentul
conservator.
Principala operaie efectuat la bolnavii cu hipertiroidie a
fost lobectomia bilateral subtotal, realizat n 90% din cazuri. La
10% dintre bolnavi, n cazul unor adenoame toxice, am practicat lobecto-
mia subtotal sau total unilateral cu istmectomie.
Evoluia postoperatorie imediat a fost bun. Nu s-au produs
crize tirotoxice veritabile, doar rareori am ntlnit reacii moderate ("criza
n miniatur", "minicriza") remise rapid cu sedative i betablocante (propa-
nolol). '-,
TIROIDITELE
Dintr-un numr de 2738 operaii pe glanda tiroida, examenul his-
topatologic a relevat 162 cazuri de tiroidite (5,9%), dintre care 141
(87,03%) cu tiroidita limfomatoas i 8 (4,93%) cu tiroidita Riedel;alte
variante histopatologice de tiroidite s-au constatat la 13 (8,02%) ca-
zuri. 130 de pacieni au fost fem 3i i 32 brbai. O parte din leziunile nodu-
Iare benigne sau gui chistice, nenregistrate la "tiroidite", au prezentat
mici infiltrate insulare limfocitare de vecintate.
310
La 110 de bolnavi s-a efectuat lobectomie bilateral subtota-
I. La 52 bolnavi s-a efectuat lobectomie subtotal de partea afec-
tat.
CANCERUL TIROIDIAN
nclinica noastr n perioada 1976-1995 au fost operai 166 bol-
navi cu cancer tiroidian, cu vrsta cuprins ntre 21 i 73 de ani; 80%
dintre ei au fost femei.
Diagnosticul a fost suspectat clinic, ecografic i scintigrafic
ntr-un procent de 60% i stabilit preoperator n unele cazuri prin
puncie tiroidian i examen citologic i prin examen histopatologic
intraoperator extemporaneu, sau postoperator. Distribuia acestor
cancere pe tipuri histopatologice a fost urmtoarea:
- cancer folicular ................................. 49 cazuri (29,51%)
- cancer papilar .................................. 33 cazuri (19,87%)
- cancere mixte .................................. 35 cazuri (21 ,08%l
- cancer medular ................................ 9 cazuri (5,42%)
- cancer anaplazic .............................. 35 cazuri (21,08%)
- sarcom ............................................. 2 cazuri (1,20%) *
- limfom malign ................................... 3 cazuri (1,80%) *
Actul chirurgical a fost adaptat tipului histopatologic al tumorii i
stadiului clinic evolutiv al leziunii:
Ia cancerele difereniate (117 observaii - 70,48%):
- stadiul 1 (TO - T2, No, Mo): lobectomie total de partea tumorii
cu istmectomie plus; lobectomie subtotal de partea controlate-
ral;
- stadiul II A (T1 - T2, N1 ,MO):
- stadiul II B (T1 - T2, N2, MO) i stadiul III (T3, N3, MO): 10-
bectomie total cu istmectomie de partea afectat i lobec-
tomie aproape total contralatera/ sau lobectomie bilatera-
. f aproape total cu evidarea ganglionar de partea afecta-
t;
Ia cancerele nedifereniate (49 observaii - 29,51%) - indiferent de
stadiu: s-au tentat intervenii cu intenie de radicalitate ct mai ex-
cele 9 cancere medulare, 3 limfoame maligne i 2 sarcoame au fost incluse ca
metod operatorie n grupul cancerelor nedifereniate.
311
 tinse posibil (cu /imfadenectomie cel puin de partea afectat) care
au putut fi realizate la 42 de bolnavi i s-au efectuat intervenii palia-
tive la 7 bolnavi (14,28%).
Patru cazuri - neinregistrate n statistica operatorie expus - s-au
prezentat cu tumori inoperabile.
Global, interventii cu intentie de radicalitate au fost practica-
te la 159 pacienti, dintre care 117' pentru cancere diferentiate i 42
pentru cancere hedifereniate. ' hipoparatiroidiile au aprut la 16 pacieni (9,63%) i au fost controlate
la 18 pacieni (11,32%) au fost efectuate reintervenii pentru
totalizare ntruct diagnosticul a fost stabilit postoperator, iar la ali
1 (4,54%) pentru recidive survenite ntre 2 i 10 ani. limfadectomia
cervical secundar a fost efectuat la 6 pacieni (3,77%).
lodul radioactiv a fost administrat la toi pacienii cu cancere di-
fereniate operate.
Tratamentul hormonal a fost administrat tuturor pacienilor care
au suferit o intervenie radical pentru cancer.
ANESTEZIA
Pn n ahul 1964 operaiile pe tiroid n clinica noastr erau e- roase .
. fectuate sub anestezie local. Incepnd cu anul menionat - 1964 - le-am
efectuat sub anestezie general cu intubaie orotraheal. Dintre toate
tipurile de anestezie general, actualmente preferm neuroleptanestezia
deoarece aceasta prezint mai multe avantaje:'-evita stresul emoional,
realizeaz o stabilitate neurovegetativ, permite controlul tulburrilor car-
dio-vasculare i respiratorii, asigur o mai bun ventilaie i oxigenare i nign" beneficiind de pe urma tratamentului chirurgi~al. asociat cu
are o toxicitate redus.
REZULTATE
La afeciunile benigne, am nregistrat 2 decese (0,07%): este
vorba de o femeie vrstnic ntr-o condiie biologic degradat i un br-
bat caectic cu o gu gigant compresiv. .
Au fost semnalate de asemenea 14 (0,53%) hipoparatiroidii
tranzitorii, 2 (0,07%) hipoparatiroidii persistente i 25 (0,97%) pareze
recureniale care n timp s-au compensat. Infeciile postoperatorii au
312
aprut ntr-o proporie nesemnificativ.
Oftalmopatia n boala Graves-Basedow a progresat la 6 % din
bolnavi, iar cicatricile inestetice au fost prezente n 4,3 % din cazurile con-
trolate.
La tumorile maligne s-au semnalat 3 decese (1,80%) n primele
30 de zile postoperator (forme extinse, compresive, cu metastaze). Reci-
divele au fost semnalate n 9 cazuri, reintervenindu-se la 7 dintre ele, iar
prin tratament hormonal. Un caz a reprezentat o form sever. S-au con-
statat de asemenea 5 (3,01%) pareze recureniale, dintre care o form
sever cu sechele permanente (disfanie, dispnee la efort chiar moderat).
Terapia cancerului tiroidian trebuie s fie individualizat sta-
diului clinic evolutiv i formei histopatologice.
Este necesar un sistem unitar de clasificare i nregistrare care
S permit o cunoatere mai apropiat de realitate a epidemiologiei can-
cerului tiroidian n lume, domeniu n care s-au i fcut progrese importan-
te.
n ceea ce privete nodulii i adenoamele tiroidiene, mai ales
cele unice i care apar la tineri, s fie urmrite prin dispensarizare i prin
puncie aspiraie pentru examen cistologic sau chiar s se recurg la ope-
raie n scop profilactic la cele care depesc 3 cm., la fel ca n adenoa-
mele snului i ale parotidei, considerndu-Ie posibile leziuni precance-
Depistarea precoce, condiie a succesului terapeutic, presupune
o bun organizare sanitar, cu o reea medicosanitar calificat i con-
tiincioas, educatie i propagand sanitar temeinic a populatiei.
n conclu~ie se poate spune c un numr important d~ cancere
tiroidiene - este vorba de cele diferentiate - au o evolutie relativ "be-
alte modalitti terapeutice, cu o rat important de supravietuire la 5
i 10 ani. ' ,
313

SURGERY OF THE THYROID AND
PARATHYROID GLANDS
Hnd Edition .
C. caloghera, D. Bordo in collaboration with Ioana Zosin,
Aurora Milo, Aurel Mogoeanu, F. Vrcu
"Mirton" Publ. House, Timioara, 1996
SUMMARY
The /Ind Surgical Clinic of the University of Medicine and
Pharmacy 'rom Timisoara has a long tradition and a permanent inte-
rest for the surgical treatment of thyroid gland diseases.
The first edition of this monography, printed in 1976 (authors: C.
Caloghera, A. Mogoeanu, D. Bordo), was based on authors' experi-
ence gained until 1975, with a lot of 2,502 patients operated for thyroid
diseases.
Progresses realised in the last two decades in etiopathogeny,
physiopathology, clinical investigations and the treatment of thyroid gland
diseases, as well as the experience accumulated.by the authors in this
period justify a new edition of the book.
The second edition was wriUen in collaboration with ccilleagues
from the Clinic of Endocrinology of Timioara who have a remarcable
experience in the field of thyroidology.
In our clinic, between 1976 and 1995, 2738 patients underwent
surgical treatment for thyroid diseases (Table no XXIII):
Table XXIII. Patients operated for thyroid diseases between 1976 - 1995.
- goiter................................................... . 1,441 (52.6%)
- hyperthyroidism (including toxic
adenoma and Basedow disease) ......... . 969 (35.3%)
- thyroiditis ................................ . 162 (5.9%)
- thyroid cancer (malignant tumors) ....... . 166 (6.6%)
2,738
314
The global experience of the authors analysed in this book in-
cludes a lot of 5,242 patients operated for thyroid diseases results (Ta-
ble no. XXIV):
Table XXIV The experience of surgicaly treated patients
- goiter.............. . 2,940 (47.60%)
. - hyperthyroidism (toxic adenoma
and Basedow disease inclusively................. . 2,309 (44.14%)
- thyroiditis ..................................................... . 190 (3.63%)
- malignant tumors ............ . 241 (4.60%)
5,230 cases
The patients were admiUed directly in our clinic or were refered to
us for surgical treatment by endocrinologists. In both situations, preope-
rative diagnosis was established by physical examination and laboratory
investigations: hormonal serum tests, ultrasonography, thyroid scin-
tigraphy, fine-needle aspiration citology, neck radiography, radio-
active iodine uptake, laryngoscopic examination of vocal cords and,
in selected cases, in the last years, computed tomography.
GOITERS
The most frequent disease was diffuse and multinodular goi-
ter.
Half of our patients presenting goiter were over 50 years old, and
the disease have had at least 7 years of evolution.
Tracheal modifications (deviations and compressions determi-
ned by large goiters) were studied. In a group of 438 patients, modificati-
ons were found in 43 % of cases, from which tracheal deviations (scolio-
sis) in 31 % of cases and moderate stenosis and tracheal compressions
in 12 % of patients. Tracheal deviations were classified depending on the
tracheaJ position in relation with spinal column. The most severe deviation
is this situation when the deviated tracheea is integrally situated outside to
the lateral margin of the spinal column; it was found in 6.5 % of cases.
We found in a large number of observations - 181 patients (14 %
of cases) goiters with retrosternal extension; these were operated
through a cervical incision; in 5 patients (0,33%) goiters were intra-
315
thoraeie, and a sternotomy was required.
In one patient presenting large and partially retrosternal goiter, an
intrathyroidian haemorhage produced acute severe tracheal compres-
sion that required an emergeney thyroideetomy.
HYPERTHYROIDISM AND GRAVES-
BASEDOW DISEASE
The indications for surgical treatment in this disease, accepted by
most of the surgeons and which repre13ents our position too can be syste-
matised as follows:
a) Absolute and prefered surgieal indieations when the surgical treat-
ment represents the unique ar prefered therapeutic modality;
hyperthyroidism associated with thyroid cancer on when there is the
suspicion of cancer;
hyperthyroidism with unique toxic adenoma (nodule of 3 cms or mo-
re) or multiple toxic adenoma (multinodular toxic goiter);
hyperthyroidism with compressive or retrosternal thyroid hypertrophy ;
hyperthyroidism with cardiothyreosis;
.. severe forms of hyperthyroidism, resistent to correct medicamentous
treatment of at least two years, or with frequent recurrences during
the treatment.
" - postoperative long-term follow-up of the patients.
In this order, the group of surgical indications includes especially
the clinical forms with irreversible thyroid changes, sometimes with impor-
tant local and general complications.
b) Relative indieations: ' "
aii other forms of hyperthyroidism - decision is taken by endocrynolo-
gist and surgeon for each case - except the absolute contraindicati-
ons that will be discussed. Relative surgical indications substantially
diminished. Because in the last decades there are good results in the
treatment of hyperthyroidism by medical therapy (ATS and IRA), the
forms with exophtalmia will be, first of aII, medically treated (by con-
servative means) and, after reducing hypertrophy and exophtalmia,
surgical treatment or radioactive iodine therapy (RAI) can be used.
In cases of hyperthyroidism associated to pregnancy, ATS can be
used or, in severe forms, surgical treatment at the end of the second tre-
316
mester or at the beginning of the third tremester of pregnancy.
The new aquisitions in physiopathology, exploration and therapy
require a permanent evaluation of indications and methods of treatment.
15 very important to choose the therapeutic modalities on rational basis
and not abusing bya method or another.
e) Contra-indieations of surgical intervention in hyperthyroidism:
so-called central forms of hyperthyroidism (cortico-diencephalo-hypo-
fisar syndrome as the unique or almost unique disease manifesta-
tion);
hyperthyroidism without thyroid hypertrophy (requires a very careful
local examination by an experienced clinician and a clinical scintigrap-
hic and echographic examination);
hyperthyroidism associated with other more severe diseases (neopla-
sia with other localisations, renal failure., evolutive tuberculosis, etc.);
hyperthyroidism in childhood and youngs under 16 years old, except
nodular forms;
hyperthyroidism associated with other endocrine diseases;
hyperthyroidism in patients with mental disorders.
In order to assure a high rate of good and stable results, the fol-
lowing factors must be taken into account:
- a good preoperative preparation;
- proper operative timing;
- attentif postoperative care;
The surgical treatment with correct indication in patients with
hyperthyroidism has good results in most of the cases.
Advantages of thyroidectomy versus conservative treatment
with RAI and ATS:
the signs of thyrotoxicosis disappear quickly;
conserves an amount of thyroid tissue able to assure hormonal secre-
tion;
postoperatively the minor disturbancies are easily controlled by medi-
cation;
has no toxic effects;
diminishes the risque of further complications;
the frequence of recurrence is lower than after conservative treat-
ment.
317
 The surgical procedure used in most of the patients with hy-
perthyroidism was the subtotal thyroidectomy, performed in 90% of
cases. In 10 % of patients which presented toxic adenoma, subtotal 10-
bectomy or total uniiaterallolJectomy with istmectomy was done.
The immediately p.Jstoperative evolution was good. No real
thyrotoxic crises were produced, only rare moderate reactions were
noticed ("minicrisis"), rapidly treated with sedatives and beta-blockers a-
gents (propranolol).
THYROIDITIS
In a lot of 2,738 patiepts operated for thyroid diseases, patholo-
gical examination revealed 162 cases of thyroiditis (5.9 % of cases),
from which 141 (87.03 %) were Hashimoto's thyroditis and 8 (4.93%)
Riedel thyroiditis; other thyroiditis were noticed in 13 patients (8.02 % of
cases). There were 130 females and 32 men. A part of benign nodular le-
sions or cystic goiters - which were not included to "thyroiditis" - presented
small Iymphocytic insular infiltrates. In 90 patients subtotal bilateral thyroi~
dectomy was performed. In 72 patients a subtotal (unilateral) lobectomy
was done.
THYROID CANCER
In our clinic, in the last twenty years 166 patients with thyroid
cancer underwent surgical treatment. The patients were between 21 and
73 years old; 80 % of them were females. Diag.nosis was presumed by
physical examination, echography and scintigraphy in 60 % of cases
and was established preoperatively, in some cases, by fine needle
aspiration biopsy and by pathological examination performed pero-
peratively or postoperatively. The patological examination showed:
- follicular carcinoma.......... ........... ........ 49 cases (29.51 %)
- papillary carcinoma............................. 33 cases (19.87 %)
- mixed carcinoma ................................... 35 cases (21.08 %)
- medullary carcinoma.. ......................... 9 cases ( 5.42 %)
318
- anaplastic carcinoma.......................... 35 cases (21.08 %)
- sarcoma.............................................. 2 cases (1.20 %)
- malignant Iymphoma.......................... 3 cases (1.80 %)
The surgical procedure was addapted to histopathologic type and
stage of the tu mor as follows:
in well differentiated thyroid cancers (117 patients - 70.48 %):
- stage 1 (To-T2, No, Mo): totallobectomy of the tumor side
with istmectomy and subtotallobectomy on the other side;
-stage II A (T1-T2, N1, Mo):
- stage II 8 (T1-T2, N2, Mo) and stage III (T3, N3, Mo): total
lobectomy with istmectomy on the tumor side and near
total lobectomy on the other side or, near total thyroi-
dectomy with Iymph node dissection on the tumor side;
in undifferentiated thyroid cancers (49 patients - 29.51 %) - no
matler the stage: radical procedures as extended as possible (to-
tal thyroidectomy or near total thyroidectomy with Iymph node dis-
section at least on the tumor side) if they could be realised, or limitted
resections (7 patients - 14.28 %) when radical operations weren't pos-
sible.
Four cases presented unresecable tumors. In total, there we-
re 159 radical procedures performed, from which 117 for weJl-diffe-
rentiated thyroid cancers and 42 for undifferentiated thyroid can-
cers.
In 18 patients (11.32 %) reoperations were practiced in order
to realise a total thyroidectomy when the diagnosis was established
postoperatively, and in other 7 patients (4.54 %) for recurrences ap- .
peared after 2 to 10 years. Secondary cervicaHymph nodes dissec-
tion was done in 6 patients (3.77 %).
The radioactive iodine was administrered to aII patients opera-
ted for well-differentiated thyroid operated cancers.
The hormonal treatment was given to aII patients operated for
thyroid cancer.
The patients with malignant Iymphomas 3 and sarcomas 2 were submiUed to
surgical radical procedures as the patients with undifferentiated thyroid cancers.
319
 ANAESTHESIA

Until 1964 we used local anaesthesia for thyroid surgery. Begin-

ning with this year, these operations were performed under general ana-
esthesia with tracheal intubation. We prefere neuroleptanaesthesia be- .
cause this one has many advantages: it avoids emotional stress, pro-
duces cardiovascular stability, allows the control of major cardio-vascular
and respiratory complications, realises a good ventilation and oxigenation,
has very low toxicity.

RESULTS

In our lot of 2679 patients with benign thyroid diseases we re-

gistered: 2 deaths (0.07 %): 14 (0.53 %) transitory parathyroid insuffi-
ciency; 2 (0.07 %) persistent parathyroid insufficiency; 25 (0,97 %)
recurrential paresis; wound infections and scars that created cosmetic
problems in 4.3% of cases.
Ophtalmopathy in Graves-basedow disease progressed in 6 %
of patients.
In our lot of 166 patients with malignant diseases 3 postopera-
tive deaths were registered (1.80% mortality). These patients have had
extensive, compressive tumours and metastasis. Recurrences were ob-
served in 9 cases, reoperation being performed~n 7 of them; parathyroid
insufficiency appeared in 16 patients (9,63 % 01 cases) and recurrential
paresis was noticed in 5 patients (3% of cases).
Concerning the thyroid nodules and thyroid adenomas -
especially the unique ones in young people and over 2 cm diameter - they
must be surgicaly removed for prophilactic reasons.
In conclusion, we can say that an important number of thyroid
cancers - especially the well-differentiated ones - have a relative
"benign" evolution, by benefit of the surgical treatment associated
to other therapeutic modalities, having an important rate of survi-
vals at 5 and 10 years.
Early detection - a condition of good therapeutic results - requi-
res a good health care system and a good education of population.
It is necessary an unitary system of classification and recording of
thyroid cancers worlwide in order to have a more realistic knowledge of its
epidemiology, although important progresses already were done in this
areas.
Tiparul executat la "Imprimeria MIRTON"
Timisoara, str. Samuil Micu nr. 7
320 , Telefon: 20.89.24