Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 01-Ima Non-Q (Cardio Suub An IV)
Curs 01-Ima Non-Q (Cardio Suub An IV)
(SCA non-ST)
1
simptomelor, monitorizarea ECG si determinarea in dinamica a markerilor biologici ai
necrozei miocardice (troponinele I si T). Diagnosticul initial de SCA non-ST este ulterior
dezvoltat ca IM non-ST sau angina instabila, iar strategia de tratament este individualizata
in functie de risc.
Frecventa SCA non-ST (incidenta medie anuala de cca 3 la 1000 locuitori) depaseste
frecventa STEMI. Mortalitatea in spital este de 3-5% la pacientii cu SCA non-ST, mai mica
decat la pacientii cu STEMI (7%). La 6-12 luni ratele de mortalitate intre SCA non-ST si
STEMI se egalizeaza (12-13%). Pe termen lung, riscul de mortalitate la pacientii cu SCA non-
ST este de 2 ori mai mare comparativ cu pacientii cu STEMI; acesta diferenta se datoreaza
faptului ca pacientii cu SCA non-ST sunt mai varstnici si au mai multe co-morbiditati, in
special diabet zaharat si insuficienta renala.
FIZIOPATOLOGIA SCA
2
DIAGNOSTICUL SCA NON-ST
PREZENTAREA CLINICA
- durere epigastrica;
- durere percordiala;
- durere toracica cu caracter pleuritic;
- dispnee progresiva.
Prezentarile atipice sunte mai frecvente la pacienti peste 75 de ani, femei, diabetici
sau cu boala renala cronica.
EXAMENUL CLINIC
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
3
- valoare diagnostica de prima linie in evaluarea pacientilor cu suspiciune de SCA;
- daca ECG initiala este normala sau neconcludenta inregistrari seriate trebuie obtinute daca
pacientul redevine simptomatic si comparate cu traseul electric in afara simptomelor;
- inregistrarile ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore si la 24 ore dupa prezentare in caz de
recurenta a anginei si inainte de externare;
- rol central in diagnostic si stratificarea riscului, fac distinctia intre angina instabila si IM non-
ST.
- sunt mai specifice si mai sensibile decat markerii traditionali (CK, CK-MB si mioglobina).
- cresterea troponinelor reflecta leziune miocardica care in SCA non-ST este secundara
embolizarii distale de la nivelul trombilor bogati in plachete din placa rupta sau erodata.
4
- Daca este disponibila, se recomanda determinarea troponinei inalt-sensibile (high-sensitive
troponin), la momentul prezentarii la spital si cu re-testare la 3 ore.
EVALUARI IMAGISTICE
Ecocardiografia
- Este recomandata evaluarea ecografica de rutina la toti pacientii cu suspiciune de SCA inca
din camera de garda;
- Scintigrafia miocardica de perfuzie este utila evaluarea pacientilor cu durere toracica fara
modificari EKG si fara dovada de ischemie recurenta sau IM.
5
METODE DIAGNOSTICE INVAZIVE - CORONAROGRAFIA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
6
pulmonare vasculare hematologice gastro-
intestinale
Miocardite Embolie Disectie Anemii Spasm Discopatie
pulmonara de aorta esofagian cervicala
Pericardite Preumonie Anevrism Criza de Esofagite Leziuni
de aorta sicklemie musculare
traumatice/infla
matorii
Cardiomiopatii Pleurezii Ulcer Costocondrita
peptic
Valvulopatii Preumotorax Pancreatite Herpes zoster
Cardiomiopatia Colecistite
Tako-Tsubo
Traumatisme
cardiace
SCA non-ST reprezinta o afectiune coronariana instabila, care evolueaza spre ischemie
recurenta si alte complicatii ce pot conduce la deces sau IM.
Evaluarea riscului este un proces care continua din momentul prezentarii pacientului pina la externare
si se bazeaza pe evaluarea clinica, electrocardiografica, a biomarkerilor, functiei sistolice VS, severitatii
bolii coronariene, gradului de revascularizare coronariana si ischemiei reziduale. Se utilizeaza scoruri de
risc calculate pe baza acestor parametrii si care se coreleaza cu evolutia si prognosticul pacientilor cu
SCA non-ST; de exemplu, scorul de risc GRACE calculat pe baza varstei, frecventei cardiace in momentul
prezentarii la spital, tensiunii arteriale, creatininei serice, clasei KILLIP, modificarilor de segment ST si
cresterii enzimelor de necroza miocardica.
7
PRIMARE:
SECUNDARE:
- diabet zaharat.
- insuficienta renala.
- fractie de ejectie VS < 40%.
- angina precoce post infarct.
- angioplastie coronariana (PCI) recenta.
- By-pass aorto-coronarian in antecedente.
- scor de risc GRACE peste 140.
MASURILE INITIALE
- oxigen pe masca/sonda nazala 4-6 l/min, in special daca SaO2 < 90%;
MEDICATIA ANTI-ISCHEMICA
- actioneaza prin reducerea consumuli miocardic de oxigen (prin reducerea frecventei cardiace , a
tensiunii arteriale, a presarcinii si contractilitatii miocardice) sau prin cresterea aportului miocardic de
oxigen (prin vasodilatatie coronariana).
BETA-BLOCANTELE:
- inhiba efectele miocardice ale catecolaminelor circulante si reduc consumul miocardic de oxigen.
- tratamentul oral cu betablocante cardio-selective este indicat la toti pacientii cu SCA, in special cu
disfunctie VS in absenta contraindicatiilor.
8
NITRATII:
- scad consumul miocardic de oxigen prin efect venodilatator, cu reducerea consecutiva a presarcinii.
- cresc aportul miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana (la nivelul coronarelor epicardice,
coronarelor mici si colateralelor).
MEDICATIA ANTIPLACHETARA
Activarea plachetelor urmata de agregare joaca un rol dominant in propagarea trombozei arteriale si in
consecinta reprezinta o tinta terapeutica cheie in tratamentul SCA. Medicatia antiplachetara trebuie
initiata cat mai precoce posibil, cu scopul reducerii complicatiilor ischemice majore si al evenimentelor
aterotrombotice recurente.
ASPIRINA
9
- In absenta contraindicatiilor aspirina trebuie administrata la toti pacientii cu o doza initiala de
incarcare de 150-300 mg, urmata de o doza de mentinere de 75-100 mg pe termen lung.
- Asocierea la aspirina a unui inhibitor P2Y12 este recomandata la toti pacientii cu SCA. Tratamentul
dual antiplachetar trebuie mentinut pe o durata de 12 luni in absenta contraindicatiilor, cum ar fi riscul
excesiv de sangerare. la pacientii cu istoric de hemoragie gastrointestinala sau ulcer sau cu factori de
risc multiplii pentru sangerare (infectie cu H.pylori, varsta peste 65 de ani, tratament cu anticoagulante
orale sau corticosteroizi) se recomanda utilizarea in combinatie cu tratamentul antiplachetar dual a
unui inhibitor de pompa de protoni (altul decat omeprazol).
CLOPIDOGRELUL
- este un inhibitor ireversibil intra in actiune in 2-4 ore, efectul dureaza 3-10 zile si necesita
oprirea cu cel putin 5 zile inaintea unei interventii chirurgicale majore.
- Doze recomandate: doza de incarcare 300-600 mg po, doza de intretinere 75 mg/zi.
- La pacientii tratati invaziv prin PCI si fara risc de sangerare se recomanda o doza de incarcare
de 600 mg, si o doza de intretinere de 150 mg/zi in prima saptamana dupa PCI. Ghidurile
Europene actuale recomanda utilizarea clopidogrelului la pacientii cu SCA non-ST doar
atunci cand noii inhibitori P2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt disponibile.
PRASUGRELUL
- este un inhibitor ireversibil cu efect rapid instalat in 30 min si care dureaza 5-10 zile. Are
eficienta superioara clopidogrelului, dar cu pretul cresterii semnificative a riscului de
sangerari majore.
- cu doza de incarcare de 60 mg si doza de intretinere de 10 mg/zi este recomandat la
pacientii fara risc hemoragic major si care sunt supusi unei strategii invazive precoce.
TICAGRELORUL
- este un inhibitor reversibil cu efect instalat rapid (30 min) si durata de actiune scurta 3-4 zile.
- Are o efecienta superioara clopidogrelului in prevenirea evenimentelor aterotrombotice
recurente, avand un profil de siguranta superior (risc hemoragic mai mic).
10
- cu doza de incarcare de 180 mg si doza de intretinere de 90 mg x 2/zi este indicat la toti
pacientii cu SCA non-ST cu risc intermediar si inalt indiferent de strategia initiala de
tratament, inclusiv la cei pre-tratati cu clopidogrel.
- Este recomandata folosirea lor la pacientii tratati invaziv precoce si care prezinta criterii de risc
ischemic inalt (troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiografic).
MEDICATIA ANTICOAGULANTA
Anticoagulantele sunt utilizate in tratamentul SCA non-ST pentru reducerea riscului trombotic acut. Ele
actioneaza prin reducerea generarii si/sau activitatii trombinei.
- are biodisponibilitate inalta (100%) dupa administrarea subcutana si are un timp de injumatatire de 17
ore, in consecinta poate fi admnistrat in doza zilnica unica;
- in SCA non-ST fondaparina are cel mai bun profil de eficienta - siguranta si se recomanda
administrarea unei doze zilnice unice de 2.5 mg sc;
- majoritatea LMWH sunt contraindicate in insuficienta renala cu ClCr < 30 ml/min. Totusi, enoxparina
poate fi administrata in doza zilnica unica de 0.75 - 1 mg/kg sc la pacientii cu insuficienta renala;
12
administrata cu > 8 ore inaintea PCI, se recomanda administrarea unei doze suplimentare de
enoxaparina de 0.3 mg/kg IV.
- are o fereastra terapeutica ingusta, necesitand monitorizare de laborator prin aPTT (timp de
tromboplastina partial activata). aPTT trebuie mentinut intre 50 si 75 secunde;
- daca fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, in SCA non-ST se poate folosi UFH cu bolus
initial IV de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI IV) si PEV 12-15 UI/kg/h (maxim 1000 UI/h), 48-72 ore;
- in caz de PCI, heparina se administreaza in functie de greutatea corporala: 70-100 UI/kg sau 50-60
UI/kg in combinatie cu inhibitorii IIbIIIa si sub controlul ACT (activated clotted time timp activart de
coagulare, parametru utilizat clasic pentru monitorizarea anticoagularii la pacientii cu interventii
cardiace percutane sau chirurgicale): 250-300 secunde sau 200-250 secunde in combinatie cu inhibitorii
IIbIIIa.
- este recomandata ca alternativa la UFH + inhibitori IIbIIIa la pacientii care urmeaza o strategie invaziva
precoce si prezinta un risc crescut de sangerare.
13
- o strategie invaziva (<72 ore de la prezentare) este indicata la toti pacientii care prezinta cel putin un
criteriu primar de risc inalt (modificari dinamice ST-T sau de troponine) si cu angina recurenta;
- coronarografia precoce <24 ore este recomandata la pacientii cu scor de risc GRACE > 140 sau cu
criterii primara de risc inalt;
- coronarografie de urgenta < 2 ore este recomandata la pacientii cu angina refractara, cu insuficienta
cardiaca, instabilitate hemodinamica sau aritmii ventriculare maligne;
- la pacientii cu risc mic si fara recurenta anginei, decizia de evaluare invaziva ulterioara prin
coronarografie se va lua in functie de prezenta ischemiei inductibile la testele non-invazive de
provocare a ischemiei (test ECG de efort, ecocardiografie de stress, scintigrama miocardica de perfuzie);
- strategia de revascularizare (PCI sau chirurgie) se stabileste in functie de starea clinica, de extensia si
severitatea leziunilor coronariene, de functia VS si de co-morbiditati;
- nu se recomanda evaluarea invaziva de rutina a pacientilor cu SCA cu risc mic si nici revascularizarea
leziunilor nesemnificative angiografic.
Intrucat necesarul de re-internare in spital dupa un SCA non-ST ramane inalt (pana la 20% dintre
pacienti sunt spitalizati din nou in primul an), iar riscul de deces si IM se mentine la valori crescute,
masurile de preventie secundara sunt deosebit de importante dupa un eveniment coronarian major. Ele
urmaresc incetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului de deces, (re)infarctare si de
insuficienta cardiaca congestiva.
inhibitor al enzimei de conversie inceput din primele 24 ore la pacientii cu FEVS < 40% si la
pacientii cu insuficienta cardiaca, diabet, hipertensiune sau boala renala cronica;
14
la pacientii care nu tolereaza inhibitori ai enzimei de conversie, se recomanda utilizarea
antagonistilor receptorilor de angiotensina (sartani);
tratament cu statine initiat cat mai precoce si continuat pe termen lung, avand ca tinta
terapeutica nivele de LDL-colesterol < 70 mg/dl;
BIBLIOGRAFIE
15
16