1

2
3
4
 CAPITOLUL I
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Conf. Dr. Monica Constantinescu,
dr Cristian Balahura

Definiie. Precizarea termenilor

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definit fie prin prezena mani-
festrilor clinice, fie prin existena modificrilor histopatologice datorate refluxului
gastroesofagian. Se disting astfel dou grupe de pacieni dup modul n care se
exprim BRGE:
BRGE endoscopic negativ pacienii prezint simptome n absena modi-
ficrilor endoscopice specifice(prezint fie esofag normal fie eritem sau edem la
nivelul mucoasei esofagului distal).
BRGE endoscopic pozitiv sau esofagita de reflux n acest categorie indi-
vizii prezint leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie (eroziuni,
ulcere, stenoze, esofag Barrett). Acest al doilea grup contabilizeaz numai 30-40%
din toi bolnavii cu BRGE.

Epidemiologie

Dei recunoscut ca una din cele mai frecvente patologii digestive, incidena
BRGE nu este cunoscut cu exactitate deoarece exist multe cazuri asimptomatice
i multe cu manifestri atipice. BRGE pare s fie cea mai frecvent tulburare
interesnd tractul digestiv superior n arile vestice unde se estimeaz c 1 din 10
persoane prezint simptomele tipice BRGE. Prevalena BRGE endoscopic negativ
pare s fie de 55-81% din toi bolnavii cu BRGE. BRGE este egal prevalent la
ambele sexe dar esofagita este mai frecvent la barbai (2:1-3:1) ca i esofagul
Barrett (10:1). Toate formele de BRGE par mai frecvente la rasa alb fa de alte
rase. Prevalena prezint mari diferene pe regiuni geografice, cu rate foarte mici n
Asia i Africa dar nalte n America de Nord i Europa.
5
Patogenie

Exist un reflux gastroesofagian considerat fiziologic iar simptomele tipice BRGE

apar cnd tolerana epiteliului la agresiune este depit. Faptul c simptomele n
BRGE sunt adesea intermitente sugereaz existena unei balane ntre factorii de
agresiune i factorii de aprare ai mucoasei, echilibru perturbat n BRGE.
Factorul de agresiune asupra mucoasei esofagiene este reprezentat de fluidul
refluat n esofag. Efectul su nociv este realizat n principal prin ionul de hidrogen
dar i prin pepsin, sruri biliare, tripsina, lisolecitina sau hiperosmolaritate.
Factorii de aprare a mucoasei sunt: integritatea jonciunii esogastrice, clearence-ul
acid esofagian i rezistena tisular. Pe lng aceti factori bine definii se pare c ali
factori precum dieta, factori emoionali sau comportamentali joac un rol n scde-
rea toleranei epiteliului esofagian la reflux.
a) Integritatea jonciunii esogastrice. Mecanismul fundamental n BRGE este
reprezentat de tulburrile de motilitate ale esofagului care duc la expunerea epiteliului
la secretia gastric. Acest reflux gastroesofagian implic o afectare a funciei jonc-
iunii esogastrice i n particular a sfincterului esofagian inferior care joac un rol
foarte important n mecanismele antireflux. Integritatea funcional a jonciunii este
dependent de mai multi factori: presiunea intrinsec a sfincterului esofagian inferior,
presiunea extrinsec exercitat de diafragm la nivelul sfincterului esofagian inferior,
localizarea intraabdominal a sfincterului esofagian inferior, ligamentul frenoesofa-
gian, unghiul ascuit ntre esofagul distal i stomac (care are o funcie de valv an-
tireflux). Mecanismele principale care genereaz incompetena sfincterului esofa-
gian inferior sunt: relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior fr leziuni
anatomice, scderea presiunii sfincterului esofagian inferior, leziuni organice ale
jonciunii esogastrice (de exemplu hernia hiatala). Relaxrile tranzitorii ale sfinc-
terului esofagian inferior reprezint mecanismul dominant care permite refluxul gas-
troesofagian. Ele sunt produse printr-un reflex vagovagal iniiat de distensia gastric
prin intermediul mecanoreceptorilor subcardiali i devin mai frecvente, de exemplu,
n hernia hiatal sau n cazul evacurii gastrice ntrziate. ntrzierea evacurii gas-
trice crete gradientul de presiune esogastric, crete volumul gastric i crete secreia
gastric acid.
Mecanismele patogenice menionate pot fi influenate de diveri factori n modul
prezentat n tabelul A.
b) Clearence-ul acid esofagian reprezint timpul ct mucoasa esofagian
rmne la pH<4 dup un episod de reflux. Este n relatie mai degrab cu titrarea
acidului de ctre saliva nghiit sau de ctre secreia esofagian alcalin (mai puin)
dect cu evacuarea esofagian prin gravitaie sau peristaltic.
c) Rezistena tisular a mucoasei esofagiene la injuria acid implic urm-
toarele mecanisme:
1. preepiteliale (rol minor) reprezentate de stratul de mucus, pelicula de ap de
la suprafaa celulei i concentraia de ioni de bicarbonat de la suprafaa celulei.
6
TABEL A
Factori care pot modifica competena funcional a sfincterului esofagian inferior:
Relaxrile tranzitorii ale Presiunea sfincterului
sfincterului esofagian inferior esofagian inferior
Crescute Sczute Crescut Sczut
Medicamente Atropina Metoclopramid Nitrai
Morfina Domperidon Blocani canale
Baclofen Cisaprid de calciu
Teofilina
Morfina
Diazepam
Barbiturice
Dieta Grsimile Proteine Grsimile
Ciocolata
Alcoolul
Condimentele
Fumatul
Ageni Colecistokinina Gastrina Secretina
neurotropi/ Motilina Colecistokinina
hormoni Substana P Glucagonul
Alfa agoniti VIP
Beta antagoniti Progesteronul
Agoniti Serotonina
colinergici Alfa antagoniti
Beta agoniti
Antagoniti
colinergici

2. epiteliale reprezentate de barierele anatomice (membranele celulare, jonci-

unile intercelulare) i barierele funcionale (secreia de bicarbonat a glandelor sub-
mucoase, specializarea funcionala a epiteliului n a neutraliza ionii de hidrogen n
citoplasma celulei i n matricea glicoproteic a spaiului intercelular);
3. postepiteliale reprezentate de fluxul sanghin crescut la nivelul epiteliului.
Cteva condiii fiziologice sau patologice par a fi frecvent asociate cu BRGE,
prin influenarea n diverse moduri a verigilor fiziopatologice descrise mai sus:
sarcina (50-80 % din gravide prezint pirozis), sclerodermia, sindromul Sjgren,
gastropareza diabetic, pseudoocluzia intestinal, bolile de colagen, sindromul
Zollinger-Ellison, obezitate.
Legtura cauzal ntre BRGE i utilizarea AINS nu este bine stabilit, aceste
medicamente prnd a se corela mai degrab cu apariia stenozelor peptice.
n ceea ce privete infecia cu Helicobacter Pilory (H.p), pacienii cu BRGE i
esofagit par s aib o inciden redus a prezenei bacteriei. De asemenea infecia cu
H.p este asociat cu o scdere a prevalenei esofagului Barrett. Mai mult, dup eradi-
carea H.p, incidenta BRGE i a esofagitei pare s creasc. Prezena H.p crete apa-
rent eficiena terapiei specifice a BRGE i menine remisiunea. Totui eradicarea
H.p la pacienii cu BRGE rmne o controvers avnd n vedere implicarea cert a
bacteriei n patogeneza ulcerului peptic i a neoplasmelor gastrice.
7
Tablou clinic

BRGE se poate releva prin simptome tipice cum sunt pirozisul i regurgitaia acid,
prin simptome atipice ca anomalii dentare, sialoree, senzaia de globus, simptome
laringiene (disfonie, rgueal), simptome pulmonare, durere toracic noncardiac
sau prin simptomele de alarm care sunt disfagia, odinofagia, scderea ponderal,
hemoragia digestiv superioar, anemia. Pirozisul, regurgitaia i disfagia sunt cele
mai frecvente simptome ale BRGE. Intensitatea i frecvena simptomelor asociate
cu BRGE nu se coreleaz cu gradul leziunilor mucoasei relevate endoscopic.
Trebuie reinut c pirozis-ul este semnul cardinal al bolii de reflux. Atunci cnd
pacientul acuz acest simptom ansa ca patologia s fie generat de esofagita de
reflux este foarte mare. Pirozisul este prezent la cel putin 75 % din bolnavii cu BRGE,
dar unii pacieni cu esofagit sever pot s nu prezinte pirozis sau simtomul s fie per-
ceput ntr-un mod minimal. Pirozis-ul este definit ca discomfort sau senzaie de arsur
retrosternal care iradiaz ascendent de la nivelul epigastrului i poate fi perceput
inclusiv pn n regiunea cervical. Apare cu intermitene, mai frecvent n prima or
dup mese abundente, bogate n grsimi, la poziionarea n decubit sau anteroflexie i
este ameliorat de ingestia de antiacide. Posibilitatea absenei pirozisului la pacienii cu
BRGE complicat (stenoze peptice, esofag Barrett) pare a fi explicat prin scderea
sensibilitii mucoasei esofagiene la acid n cazul acestor bolnavi.
Regurgitaia acid reprezint refluarea coninutului esofagian sau gastric n fa-
ringe fr efort, fr grea sau fr contracie abdominal. Pacientul relateaz pre-
zena unui fluid acru sau amar n gur, uneori cu prezena de alimente nedigerate.
Poate fi provocat prin manevre care cresc presiunea intraabdominal, cum ar fi aple-
carea nainte.
Disfagia este prezent la mai mult de 30 % din bolnavii cu BRGE i reprezint
deglutiia dificil a bolusului alimentar. Poate releva un inel Schatzki, o stenoza
peptic, o stenoz malign(evoluia esofagului Barrett spre neoplasm esofagian), o
alterare a motilitii esofagului sau o simpl inflamaie a mucoasei (ex. esofagita
micotic).
Odinofagia este deglutiia dureroas. Apare foarte rar n BRGE i este mai frec-
vent n cazul esofagitelor medicamentoase sau infecioase. Cnd apare n BRGE se
asociaz cel mai adesea cu prezena ulcerului esofagian.
Alte simptome mai rare n BRGE pot fi: sialoreea (declanat prin mecanism
vagal de prezena acidului n esofag), senzaia de globus (nod n gt, dar nu tre-
buie uitat c globus-ul este cel mai adesea funcional i nu consecin a bolii de
reflux), laringita (4-10 % din laringite sunt asociate cu BRGE), astmul (s-a sugerat
existena unui reflex bronhoconstrictor iniiat de iritaia esofagian dar i de exis-
tena microaspiraiei mecanismele nu sunt totui stabilite cu certitudine), tusea
(prezent la 10-40 % din BRGE, mecanismul fiind reflex cu implicarea centrului
tusei), durerea toracic (trebuie reinut c mai nti trebuie excluse cauze cardiace).
8
Explorri paraclinice

n faa unui pacient care se prezint cu simptomele tipice ale BRGE necompli-
cat poate fi luat n considerare iniierea terapiei empirice simptomatice folosit i
ca test terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Aceast abordare poate totui
subdiagnostica ulcerele peptice, neoplasmele sau metaplazia Barrett. De aceea ex-
plorri paraclinice suplimentare sunt indicate n urmtoarele situaii:
1. ineficiena terapiei empirice;
2. prezena simptomelor de alarm: disfagie, odinofagie, hemoragie digestiv su-
perioar, scdere ponderal, anemie;
3. pacienii cu simptome cronice (durat mai mare de 3 ani) i risc de dezvoltare
a esofagului Barrett (vrsta peste 50 ani);
4. pacienii cu simptome atipice-pentru stabilirea diagnosticului;
5. pacienii cu BRGE endoscopic negativ i simptome persistente.

A. Endoscopia digestiv superioar

Endoscopia digestiv superioar trebuie utilizat ca prim test diagnostic n

BRGE deoarece ofer att posibiliti diagnostice ct i terapeutice(de exemplu n
terapia complicaiilor BRGE, cum ar fi stenozele peptice unde se practic dilatri
endoscopice). Totui doar 30-40 % din pacienii cu BRGE prezint leziuni endo-
scopice (esofagit) astfel c sensibilitatea explorrii este mic dar specificitatea este
mare de peste 95%. Utilizarea endoscopiei cu magnificaie (mrirea cmpului endo-
scopic de peste 80 de ori) sau a cromoendoscopiei(coloraii intravitale cu solutie
Lugol) permite evidentierea unor modificri ale mucoasei esofagiene pe care endo-
scopia simpl le poate trece cu vederea.
Esofagita de reflux se stadializeaz endoscopic conform clasificrii Los Angeles
(vezi figurile 1-4):
Grad A una sau mai multe eroziuni cu lungimea sub 5 mm care nu se extind
ntre pliurile mucoasei;
Grad B una sau mai multe eroziuni cu lungimea peste 5 mm care nu se extind
ntre pliurile mucoasei(eroziunile nu conflueaz)
Grad C eroziuni multiple, dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei
(confluente) dar nu depesc 75% din circumferina esofagului;
Grad D eroziuni multiple unele extinse ntre pliurile mucoasei cu confluena
lor n peste 75% din circumferinta esofagului.
Endoscopia digestiv superioar permite i prelevarea de biopsii n cazul pacienilor
cu BRGE endoscopic pozitiv, utile n special pentru diagnosticarea esofagului Barrett.
Leziunile histologice tipice asociate cu prezena esofagitei de reflux sunt:
1. hiperplazia stratului bazal al epiteliului care ajunge s reprezinte peste 15% din
grosimea total a epiteliului;
2. alungirea papilelor care ajung s reprezinte peste 66% din grosimea epiteliului.
9
 Exist posibilitatea stratificrii modificrilor histologice n funcie de severitatea
lor n esofagita de reflux:
a) modificri histologice blnde:
hiperplazia stratului bazal al epiteliului;
alungirea papilelor;
creterea numrului de mitoze celulare epiteliale;
modificari vasculare: vase dilatate sau lacuri vasculare la vrful papilelor;
balonizarea celulelor epiteliale;
mrirea spaiilor intercelulare;
b) modificri histologice severe:
eroziuni i ulceraii epiteliale;
infiltrat inflamator n mucoas;
infiltrare a mucoasei cu PMN i/sau eozinofile.
Pacienii cu BRGE pot necesita explorri diagnostice suplimentare, altele dect
endoscopia digestiv superioar, n cazul prezenei simptomelor atipice pentru a sta-
bili relaia acestora cu BRGE sau n cazul eecului terapiei pentru a stabili cauzele
acestuia. Se pot utiliza astfel:

B. Testul de provocare Bernstein

Sensibilitatea acestuia n prezena simptomelor este de 42-100% dar scade la
7-27% la pacienii cu simptome atipice, n timp ce sensibilitatea n ambele cazuri
variaz ntre 50-100 %. Astfel testul pozitiv are o nalt valoare predictiv n timp
ce un rezultat negativ nu poate exclude BRGE.
Testul determin sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid ncercnd s repro-
duc simptomele BRGE prin instilarea n esofag printr-o sond nazoesofagian
iniial de soluie salin neutr, apoi de soluie HCl 0,1 N cu debitul de 100-120 pica-
turi/minut timp de 5-10 minute. Apariia simptomelor de reflux caracteristice n
urmtoarele 30 minute dup administrarea soluiei acide impune reinstilarea de
soluie salin care ar trebui s duc la dispariia simptomelor. Un test pozitiv este
definit de apariia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului i
de disparitia lor la perfuzarea de solutie salin.
Dei testul Bernstein este amintit n toate manualele medicale, utilizarea lui n
practic este rar, rezervat doar pentru cazuri speciale.

C. pH metria esofagian
Este utilizat pentru cuantificarea prezenei refluxului gastroesofagian i pentru
corelarea acestuia cu apariia simptomelor BRGE. Nu este indicat de rutin dar
poate fi utilizat la pacienii BRGE endoscopic negativ dar cu simptome persis-
tente / rezistente la tratament, la pacienii cu durere toracic non-cardiac, la cei cu
manifestri respiratorii asociate BRGE precum i perioperator att pentru diagnos-
ticarea refluxului gastroesofagian preoperator ct i pentru evaluarea pacienilor cu
simptome persistente postoperator.
10
 Metoda utilizeaz plasarea nazoesofagian a unui senzor la 5 cm de sfincterul
esofagian inferior (identificat manometric). Pacientul i urmeaz apoi activitile
obinuite i noteaz ntr-un jurnal momentele apariei simptomelor. Episoadele de
expunere a esofagului la acid sunt definite prin scderea pH-ului sub 4. Senzorul
este conectat la un minicomputer care nregistreaz numrul total al episoadelor de
reflux, numrul total al acelora care dureaz peste 5 minute, durata celui mai lung
episod i durata total a expunerii esofagului la un pH<4. Astzi este posibil acce-
sarea datelor culese de senzorul esofagian prin telemetrie, fr a mai fi necesar
meninerea sondei nazogastrice. Raportarea rezultatelor este posibil ca:
analiz global, prin exprimarea procentual a timpului din 24 ore n care pH-ul
a fost sub 4. Valori patologice sunt considerate peste 10,5% n ortostatism i
6% n clinostatism. Totui nu exist un criteriu bine stabilit care s identifice
pacienii cu BRGE tinnd seama c apariia simptomelor este nalt dependent
i de sensibilitatea la acid a mucoasei.
analiza asocierii dintre refluxul esofagian i simptomatologie.
O valoare normal a expunerii esofagului la acid se obtine la 25% din pacienii
cu esofagit i la 30% din cei cu BRGE endoscopic negative, ceea ce confer me-
todei o sensibilitate mic. Mai mult, nu toate episoadele de reflux sunt corelate cu
prezena simptomelor.

D. Manometria esofagian

Are o utilitate minim n diagnosticarea BRGE fiind utilizat pentru plasarea

corect a senzorului pentru pH-metrie sau preoperator pentru excluderea tulburrilor
severe ale motilitatii esofagiene i pentru stabilirea tipului de intervenie funcie de
evaluarea peristalticii. n mod normal presiunea de repaus la nivelul sfincterului
esofagian inferior este de 20-25 mm Hg, iar o presiune sub 6 mm Hg se asociaz cu
prezenta BRGE.

E. Examenul radiologic

Este utilizat pentru evaluarea complicaiilor BRGE-stenozele esofagiene. De notat

c descoperiri radiologice cum ar fi refluxul gastroesofagian sau hernia hiatala nu
pot pune singure diagnosticul de BRGE dat fiind asocierea inconstant ntre aceste
entiti.

F. Diagnostic diferenial

Trebuie reinut c un pacient care prezint pirozis are o mare ans s aib BRGE,
cu alte cuvinte acest simtom este relativ specific pentru aceast afeciune. Totui n
faa unui pacient care se prezint cu simptome sugestive pentru BRGE trebuie luat
11
n considerare i posibilitatea existenei altor entiti nosologice. n primul rnd n
cazul unei dureri toracice trebuie exclus o boal coronarian care poate evolua spre
complicaii grave cnd nu este recunoscut (ECG, test de efort, coronarografie etc).
Exist apoi alte afectri ale esofagului cum sunt esofagitele infecioase sau medica-
mentoase (mai ales dup administrarea de Fosamax sau Doxiciclin) care au ns un
aspect endoscopic diferit i asociaz disfagia mai frecvent ca BRGE. Alte patologii
digestive precum dispepsia funcional, tulburrile motorii esofagiene, gastritele, ul-
cerul peptic sau afeciunile biliare pot evolua cu simptome asemntoare BRGE
diagnosticul de certitudine este de obicei stabilit prin endoscopie digestiv supe-
rioar, studii radiologice ale motilitii esofagiene sau ecografie abdominal.

Evoluie i complicaii

BRGE este o afeciune cronic cu prognostic favorabil care determin rareori

complicaii vitale dar a crei evoluie este grevat de posibilitatea recderilor dup
tratament. Prezentarea la medic se face de obicei la 1-3 ani de la debutul simptome-
lor. Recderile dup tratament sunt consemnate la pn la 80 % din cazuri, cel mai
frecvent n primele 3 luni, riscul depinznd de severitatea esofagitei iniiale.
Complicaii ale BRGE sunt: stenozele peptice (la circa 8-20% din pacienii cu
esofagit), ulcerul esofagian (prevalena 5%) n timp ce hemoragia semnificativ
este rar (sub 2 %) iar perforaia este excepional. Frecvena complicaiilor este
astzi n scdere odat cu disponibilitatea terapiei cu inhibitori de pomp de protoni.
Stenozele esofagiene au o evoluie progresiv i ndelungat i se relev clinic
prin disfagie iniial pentru solide, apoi i pentru lichide. Disfagia apare atunci cnd
lumenul esofagian restant este mai mic de 13 mm. Extinderea axial a stenozei se
poate determina radiologic la examenul cu substan de contrast administrat per os.
Trebuie ntotdeauna luat n considerare diferenierea acestor stenoze peptice de
cele maligne (endoscopie cu biopsie i examen histopatologic), postcaustice, postra-
dioterapie locoregional sau postmedicamentoase. Abordarea stenozelor peptice se
face iniial prin dilatri endoscopice progresive cu bujii Savary sau balon, asociate
cu terapie medicamentoas cu inhibitori de pomp de protoni. Intervenia chirurgi-
cal poate fi necesar n cazul stenzelor care se refac rapid dup dilatari repetate, la
pacieni fr comorbiditi semnificative.

Tratament

Tratamentul BRGE are ca obiective influenarea simptomelor care afecteaz ca-

litatea vieii i prevenirea complicaiilor.
Mijloacele terapeutice sunt: modificarea stilului de viat (msuri igienodiete-
tice), tratamentul medicamentos i tratamentul chirurgical.
12
Modificarea stilului de via

Modificarea stilului de via trebuie indicat iniial la toi pacienii cu BRGE, ea

constituind ns o soluie adjuvant altor metode terapeutice i care nu este eficien-
t singur dect n cazurile de BRGE usoar. Include msuri igienodietetice ale
cror rezultate nu au fost ns ndeajuns probate de studiile clinice. Se ncearc mo-
dificarea factorilor comportamentali care influeneaz mecanismele de aprare ale
mucoasei esofagiene, aa cum au fost ei prezentai anterior n tabelul A.
Vor fi indicate n principal: ridicarea capului patului cu 2-3 perne, evitarea clino-
statismului postprandial pentru 3 ore, evitarea corsetelor strnse, scderea n greu-
tate, reducerea volumului meselor, oprirea fumatului i a consumului de alcool.
Anumite alimente pot agrava simptomatologia BRGE i vor fi evitate: grsimile,
ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, menta, sucurile de citrice sau tomate, condi-
mentele. Unele medicamente vor fi pe ct posibil nlocuite: anticolinergicele, diaze-
pamul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor de calciu, preparatele progestero-
nice, agonitii receptorilor beta adrenergici, blocantele receptorilor alfa adrenergici.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este piesa de baz pentru acest tip de patologie. na-
inte chiar s cear un sfat medical calificat pacienii ii autoadministreaz medicaie
citoprotectore, alcalinizante sau inhibitori de receptori H2, n doze empirice care au
un efect evident dar limitat. Dei la ora actual tratamentul cu IPP reduce aproape
pn la zero simptomele trebuie recunoscut c are i o mare deficien: efectul sus-
pensiv. Cu alte cuvinte atunci cnd medicaia se ntrerupe, simptomele revin repede,
uneori chiar dup un model rebound. Rareori, doar n cazul n care leziunile sunt mi-
nime, sau atunci cnd sunt ameliorai factori de risc alimentari, de mod de via, sau
obezitatea, simptomele nu au recuren.
Aa cum a fost menionat anterior, pacienii care prezint simptome tipice ale
BRGE necomplicat pot beneficia iniial de un tratament empiric care va controla
manifestrile clinice i va confirma diagnosticul. Acesta cuprinde: modificarea stilu-
lui de via i administrarea la nevoie de antiacide (exemplu alginatele) sau blocani
ai receptorilor histaminici H2 (H2 RA). Antiacidele sunt preferate pentru rapiditatea
instalrii rspunsului terapeutic n timp ce H2RA ofer avantajul unei durate mai
lungi a persistenei efectului (pn la 10 ore) i sunt utile mai ales naintea unor
activiti care pot duce la exacerbarea manifestrilor BRGE (ex. anumite activiti
fizice, mese copioase).
Ineficiena terapiei empirice face necesar iniierea terapiei de atac urmat de
terapia de intreinere.
Terapia de atac a BRGE are ca obiectiv obinerea unui pH gastric de peste 4 pe
perioadele cnd refluxul se produce cel mai probabil. Exist dou modaliti de
conducere a acestei terapii: terapia progresiv (step-up) i regresiv (step-down)
ultima fiiind cea preferat astzi.
13
 Tratamentul antisecretor step-up ncepe cu administrarea blocanilor de recep-
tori H2 (H2RA) la doze standard antiulceroase. n cazul persistenei simptomelor se
dubleaz doza de H2RA sau se introduc doze standard de inhibitori de pomp de pro-
toni. Dac manifestrile nu sunt controlate se indic endoscopia digestiv superioar
pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE i excluderea complicaiilor.
Ulterior se dubleaz doza de IPP. Eecul terapiei n acest moment face necesar efec-
tuarea pH metriei esofagiene pentru stabilirea corelaiei ntre simptome i refluxul acid.
Tratamentul antisecretor step-down ncepe cu administarea de IPP n doze
standard. Daca simptomatologia este ameliorat acestia sunt nlocuii cu H2RA.
Dac dozele iniiale de IPP nu sunt eficiente se utilizeaz doza dubl de IPP i se
efectueaz endoscopia digestive superioar.
TABEL B Terapia n trepte a pacienilor cu BRGE

IPP n doze duble

EDS pentru confirmarea diagnosticului

i excluderea complicaiilor

Tratamentul antisecretor
IPP doze standard regresiv step-down

H2RA doze duble

Tratamentul antisecretor
progresiv step-up H2RA doze standard

TABEL C Avantajele i dezavantajele terapiei step-up/step- down

Avantaje Dezavantaje
Terapia ameliorarea rapid cost iniial ridicat
step-down a simptomelor
eficient pentru medic
scade necesarul
de explorri suplimentare
Terapia cost iniial redus ameliorarea lent
step-up a simptomelor
ineficien pentru medic
poate duce la explorri
diagnostice suplimentare
finalul terapiei este incert
(poate ameliora parial
simptomele)

14
 Evaluarea endoscopic a pacienilor cu BRGE i diagnosticarea prezenei/ab-
senei esofagitei i gradarea acesteia poate conduce strategia terapeutic dup cum
urmeaz:
tratamentul pacienilor cu esofagit blnd (Los Angeles A sau B) va avea ca
obiectiv ameliorarea simptomelor. Se vor administra IPP n doze standard timp
de 8 saptmni sau H2RA cu prokinetice. Nu este necesar efectuarea unei
endoscopii de control.
tratamentul pacienilor cu esofagit sever (Los Angeles C sau D) va avea ca
scop cicatrizarea leziunilor i prevenirea complicaiilor. Se administreaz ini-
ial IPP n doze standard 8 saptmani cu posibilitatea dublrii dozelor n cazul
persistenei simptomelor. Este obligatorie efectuarea endoscopiei de control.
n cazul BRGE endoscopic negativ terapia se va axa pe controlul simptomelor. Se
vor administra IPP doze standard timp de 4 saptamani sau H2RA cu prokinetice.
Medicaia antisecretorie reprezint principala modalitate terapeutic a BRGE.
Este reprezentat de antagonitii receptorilor histaminici H2 (H2RA) 4 reprezen-
tani (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina) i de inhibitorii pompei de
protoni (IPP) 5 reprezentani (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol,
Esomeprazol).
H2RA inhib secreia gastric n special n condiii bazale (post) i n timpul
somnului. Eficiena lor este limitat de dezvoltarea rapid a tahifilaxiei. S-a demon-
strat un beneficiu terapeutic al tuturor H2RA comparativ cu placebo n vindecarea
esofagitei, indiferent de severitatea acesteia sau de dozele administrate.
IPP inhib secreia gastric mult mai eficient dect H2RA actionnd la nivelul
cii finale a secreiei ionului H+. Ei influeneaz numai forma activat a pompei
H+/K+ ATP-aza. De aceea IPP trebuie administrai cu 15-30 minute nainte de mese.
IPP nu dezvolt tahifilaxie dar poate apare rebound hipersecretor la ntreruperea
administrarii datorit hipergastrinemiei secundare. Exist o relaie de direct propor-
ionalitate ntre beneficiul terapeutic al IPP i severitatea esofagitei sau doza/potena
IPP administrat. Studiile au demonstrat de asemenea o variabilitatea individual
considerabil a gradului de supresie a aciditatii de ctre IPP.
Medicaia prokinetic urmrete influenarea farmacologic a tulburrilor mo-
torii implicate n patogenia BRGE. Studiile clinice au artat c aceste medicamente
modific puin motilitatea esofagian dar sunt reponsabile de efecte adverse semni-
ficative.
Metoclopramidul este un agent antidopaminergic, antagonist al receptorilor 5HT3
(5hidroxitriptamina), agonist al receptorilor 5HT4 i colinergic. Studiile recente nu
au demonstrat un beneficiu al administrrii sale singur sau asociat H2RA fa de
administrarea H2RA singuri n BRGE. Reaciile adverse sunt relativ frecvente, pn
la 25% din pacieni prezentnd tremor, iritabilitate, somnolen sau reacii extrapira-
midale.
15
 Domperidonul (Motilium) blocheaz receptorii dopaminergici dar spre deosebire
de Metoclopramid traverseaz puin bariera hematoencefalic i de aceea are puine
efecte adverse nervos centrale.

TABEL D Terapia antiacid, antisecretorie i prokinetic n BRGE

Clasa de medicamente Medicament Doza
Mecanism de aciune
Antiacide Maalox 15 ml X 4/zi, 1 or
neutralizeaz HCl dup mese i la
culcare sau la nevoie
Antiacid+Alginat Gaviscon 2-4 tb X 4/zi, dup
neutralizeaza HCl mese i la culcare
bariera mecanica antiacid sau la nevoie
Protectori ai mucoasei Sucralfat 1 gram X 4/zi, 1 or
cresc rezistena mucoasei la acid dup mas i seara
neutralizeaz HCl la culcare
leag pepsina i srurile biliare
Antisecretor Cimetidina 800 mg X 2/zi
Antagoniti ai receptorilor H2 400 mg X 2/zi
(H2RA) 150 mg X 4/zi
150 mg X 2/zi,
doza de ntreinere
Ranitidina 150 mg X 2/zi
Famotidina 20-40 mg X 2/zi
Nizatidina
Antisecretor Omeprazol Doza standard/
Inhibitori ai pompei de protoni doza dubl 20-40 mg/zi
(IPP) Doza de ntreinere
20 mg/zi
Pantoprazol 40 mg/zi
Doza de ntreinere
20-40 mg/zi
Lansoprazol 30 mg/zi
Doza de ntreinere
15 mg/zi
Rabeprazol 20 mg/zi
Doza de ntreinere
20 mg/zi
Prokinetice Metoclopramid 10 mg X 4/zi, cu 15
cresc presiunea sfincterului minute nainte de
esofagian inferior mas i la culcare
stimuleaz golirea gastric Domperidon 10-20 mg X 4/zi, cu 15
(Motilium) minute nainte de
mas i la culcare

Tratamentul de ntretinere al BRGE. Dat fiind ca BRGE reprezint o afeciune

cronic cu o rat inalt a prevalenei recderilor dup tratamentul iniial, este de obicei
necesar instituirea unei terapii de intreinere de lung durat care s controleze
16
simptomatologia i sa previn complicaiile. 20% dintre pacienii cu BRGE (n spe-
cial cei cu BRGE endoscopic negativ) necesit pe termen lung numai modificarea
stilului de via i antiacide administrate la nevoie. Totui, majoritatea pacienilor
vor necesita IPP n doz standard sau crescute. Tratamentul de ntreinere necesit
de obicei aceleai doze dovedite eficiente n tratamentul de atac al esofagitei.
Pacienii care necesit terapie de ntreinere trebuie s efectueze periodic endoscopie
digestiv superioar pentru diagnosticarea sindromului Barrett.

Tratamentul chirurgical antireflux

Interveniile chirurgicale antireflux pot utiliza tehnici laparoscopice (preferate
astzi) sau clasice. Cele mai utilizate procedee sunt fundoplicatura Nissen laparo-
scopic (360 grade) i fundoplicatura Toupet (270 grade).
Stabilirea indicatiei chirurgicale la pacienii cu BRGE poate fi o decizie dificil
deoarece datele care compar rezultatele chirurgiei antireflux cu utilizarea IPP pe
termen lung nu au condus la stabilirea unui consens. Argumente n favoarea unei
soluii operatorii pentru BRGE pot fi:
eecul terapiei medicamentoase cu persistena esofagitei cu simptome tipice
pacienii tineri cu compliana redus sau intoleran la tratamentul medical
simptome persistente legate de regurgitaii- laringit, astm, pneumonie de aspiraie.
Contraindicaiile tratamentului chirurgical:
pacieni vrstnici cu comorbiditi multiple;
persistena simptomelor la pacieni la care nu se poate demonstra existena
refluxului.
pacienii la care simptomele funcionale de tipul balonrilor domin tabloul
clinic. Acestea se pot agrava dupa realizarea unei fundoplicaturi;
pacienii cu afectarea sever a peristalticii esofagiene. Acetia pot dezvolta
disfagie sever postoperator.
Rata de succes a chirurgiei antireflux este de 85-90%, cu o recuren a simpto-
matologiei tipice la pn la 10% din cazuri i o morbiditate de 2-8%. Complicaiile
principale ale fundoplicaturii sunt reprezentate de disfagie, senzaie de balonare sau
flatulen care pot afecta semnificativ calitatea vieii. Mortalitatea posteoperatorie
este sub 1%.
n ceea ce priveste prevenia cancerului esofagian, studiile nu au aratat o scdere
a mortalitii prin acest tip de neoplazie dup fundoplicatur.

Endoscopia intervenional antireflux

Se ncearc la ora actual mai multe metode endoscopice de calibrare a sfinc-
terului esofagian inferior. ntre acestea:
injectarea de materiale neresorbabile (de exemplu polimeri) n jonctiunea eso-
cardial;
remodelarea tisular termal prin radiofrecven;
17
 aplicarea endoscopic de dispozitive de sutur;
calibrarea cu dispozitive endoscopice tip EsophyX (care realizeaz fundopli-
caia transoral nonincizional) cu rezultate promitoare.

Esofagul Barrett
Definiie
Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se defi-
nete pe criterii histopatologice prin prezena epiteliului intestinal specializat la
nivelul esofagului (metaplazie intestinal a epiteliului esofagian). Actual definiia
nu cuprinde localizarea sau intinderea zonei de metaplazie.
Importanta practic a diagnosticrii esofagului Barrett rezid n caracterul sau de
leziune premalign, cu evolutie posibil spre adenocarcinom esofagian. Incidena
anuala a adenocarcinomului esofagian dezvoltat pe esofag Barrett este de 0,5%.

Epidemiologie
Prevalena esofagului Barrett raportat de studiile endoscopice este de
50/100.000 dar studiile necroptice arata o prevalen de 376/100.000. Cel mai
frecvent afectate sunt grupa de varst 55-65 de ani, sexul masculin (raportul br-
bai/femei este de 10:1) i rasa alb fa de rasa afroamerican (10:1).

Patogenie
Cauza apariiei esofagului Barrett nu se cunoate cu exactitate. Foarte rar esofagul
Barrett poate fi de natur congenital. Condiia patologic cel mai frecvent asociat
cu prezena esofagului Barrett este boala de reflux gastroesofagian (metaplazia
intestinal fiind ntlnit la 12% din pacienii cu BRGE). Durata i severitatea
refluxului gastroesofagian cresc riscul de dezvoltare a esofagului Barrett. Este de
presupus c un rol patogenic important l are expunderea excesiv a esofagului la
acid. Studiile manometrice au demonstrat la aceti bolnavi o presiune scazut la ni-
velul sfincterului esofagian inferior i alte tulburri de motilitate similare celor
descrise n cazul pacienilor cu BRGE i esofagita severa. Totusi, faptul c nu toi
pacienii cu BRGE i esofagit sever dezvolt metaplazie Barrett sugereaz impli-
carea i a altor factori determinanti i foarte probabil a unei susceptibiliti genetice.

Diagnosticul esofagului Barrett

Diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett este dat de examenul histopato-
logic al pieselor de biopsie din mucoasa esofagian iar datele clinice sau endosco-
pice pot furniza doar suspiciuni diagnostice.

Prezentarea clinic
Manifestrile clinice ale pacienilor cu esofag Barrett nu difer esenial de cele
ale pacienilor cu boala de reflux gastroesofagian. n aproximativ 33% din cazuri
boala poate evolua asimptomatic. Diagnosticul se pune la momentul apariiei com-
plicaiilor (stenoze, ulcere, neoplasm) n 10-20% din cazuri anterior asimptomatice.
Procentul relativ mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi explicat de scderea sen-
sibilitatii la acid a epiteliului metaplazic.
18
 Aspecte endoscopice (vezi figurile 5-7)
Riscul de apariie a metaplaziei intestinale face ca efectuarea unei endoscopii diges-
tive superioare cu prelevare de biopsii s fie indicat la urmtorii pacieni cu BRGE:
pacienii cu modificri endoscopice sugestive pentru sindromul Barrett;
pacienii cu simptome tipice ale BRGE de lung durat i care au vrsta peste
50 ani;
esofagita peptic complicat cu stenoze sau ulcere esofagiene;
pacienii cu BRGE i sclerodermie;
pacienii cu rude de gradul I la care s-a diagnosticat metaplazia Barrett.
Pentru identificarea corect a esofagului Barrett se impune precizarea anumitor
repere endoscopice vizibile la esofagoscopie:
jonciunea scuamocolumnar (linia Z) este zona de grani ntre mucoasa
pluristratificat esofagian de culoare roz-albicioas i mucoasa columnar
gastric de culoare roie;
jonciunea esogastric este reprezentat de extremitatea proximal a pliurilor
gastrice i corespunde sfincterului esofagian inferior.
Lipsa de suprapunere anatomic a celor 2 repere ridic suspiciunea endoscopic
de esofag Barrett.
Prezena metaplaziei intestinale a epiteliului esofagian este posibil n urm-
toarele variante decelabile endoscopic:
esofag Barrett lung linia Z se extinde la peste 3 cm proximal de jonciunea
esogastric.
esofag Barrett scurt linia Z se extinde la mai puin de 3 cm proximal de jon-
ciunea esogastric.
Esofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice:
esofag Barrett circular linia Z apare ascensionat circumferenial la peste 3 cm
de jonciunea esogastric;
esofag Barrett insular insule de mucoas hiperemic deasupra liniei Z;
esofag Barrett in flacar prelungiri proximale ale liniei Z la peste 3 cm de
jonciunea esogastric.
Studiile clinice au artat c potenialul malign al esofagului Barrett scurt este mai
redus fa de cel al esofagului Barrett lung.
Recunoaterea endoscopic al esofagului Barrett poate fi dificil, tipul de esofag
Barrett scurt fiind frecvent nediagnosticat. Alte patologii descoperite endoscopic
precum eroziunile esofagiene pot fi greit interpretate ca esofag Barrett. Tehnici en-
doscopice speciale (cromoendoscopie) care utilizeaz coloraii intravitale (coloraie
Lugol, albastru de toluidin, albastru de metilen, indigo carmin) pot crete acu-
rateea identificrii leziunilor suspecte care vor fi biopsiate.
Examenul histopatologic
Examinarea microscopic a pieselor de biopsie prelevate endoscopic furnizeaz
diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett n cazul identificarii metaplaziei
intestinale. Evidenierea celulelor caliciforme pe fragmentele tisulare examinate
19
poate facilita diagnosticul, aceste celule neintlnindu-se la nivelul epiteliului esofa-
gian sau gastric la persoanele sntoase.
Evoluia metaplaziei Barrett ctre neoplasmul esofagian se realizeaz dup
secvena metaplazie intestinal-displazie-adenocarcinom.
Displazia reprezint o stare premalign aprut pe fondul metaplaziei intestinale
de care se diferentiaza prin anomalii citologice i arhitecturale. Ea se ntlnete la 5-
10% din bolnavii cu esofag Barrett. Clasificarea displaziei se face pe criterii histopa-
tologice de la uoar (tipul 1 sau de grad sczut) la sever (tipul 2 sau de grad nalt,
considerat ca i cancer in situ), aa cum este prezentat n tabelul E.

TABEL E Clasificarea displaziei asociat metaplaziei Barrett

Gradul displaziei Criterii histopatologice
Negativ absena displaziei
Nedefinit modificri epiteliale nedefinite (inflamatorii)
Displazie de grad redus nuclei mrii, hipercromatici care i menin localizarea
la polul bazal al celulei
arhitectura criptelor glandulare nu este modificat
Displazie de grad nalt nuclei mrii, hipercromatici cu localizri variate n celul
ctre polul apical (pseudostratificai)
remanierea arhitecturii criptelor glandulare

Perioada de evoluie a diplaziei de grad nalt ctre adenocarcinomul esofagian nu

este bine stabilit iar unele studii indic posibilitatea dezvoltrii neoplasmului esofa-
gian direct din focarele de displazie de grad sczut. Pe de alt parte nu toate displa-
ziile severe progreseaz catre neoplazie. Totui, pe piesele de esofagectomie s-a
dovedit c displazia de grad nalt poate coexista cu cancerul nediagnosticat bioptic
n pn la 47% din cazuri.
Transformarea malign a esofagului Barrett poate fi surprins i prin studii de
flowcitometrie care identifica aneuploidia sau de studii citogenetice care determin
prezena genei p53, asociat cu dezvoltarea adenocarcinomului. Aceste metode
diagnostice au ns o sensibilitate limitat i nu sunt utilizate de rutin n practica.
Tratamentul esofagului Barrett
Metodele terapeutice utile n cazul pacienilor cu esofag Barrett cuprind: tratamen-
tul medicamentos cu inhibitori de pomp de protoni, tratamentul chirurgical al BRGE,
esofagectomia i ablaia endoscopic. Nu s-a demonstrat c terapia medicamentoas
sau chirurgia refluxului gastroesofagian pot determina regresia metaplaziei intestinale
sau preveni dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. Obiectivul terapiei antireflux
este controlul manifestrailor clinice, vindecarea esofagitei i prevenirea complicai-
ilor. Pacienii asimptomatici nu vor necesita prin urmare tratament antireflux.
Tratamentul medicamentos necesit de obicei doze mai mari de IPP i perioade
de administrare mai lungi fata de cele utilizate la alti pacieni cu boala de reflux.
Tratamentul chirurgical antireflux este indicat la pacienii la care tratamentul
medicamentos nu controleaz simptomele, la unii pacieni cu complicaii peptice
20
sau la cei cu ablaie endoscopic a metaplaziei Barrett n antecedente la care reflux-
ul nu poate fi controlat.
Rezecia esofagian este indicat n cazul displaziei de grad nalt sau n cazul ade-
nocarcinomului esofagian, la pacienii cu risc chirurgical scazut (prin comorbiditati
asociate). Are o morbiditate semnificativ pe termen scurt i o mortalitate de 3-10%.
Strategiile alternative rezectiei esofagiene n cazul pacienilor cu displazie se-
ver i risc chirurgical crescut (vrstnici cu comorbiditi asociate) cuprind: supra-
vegherea endoscopic periodic la 3 luni pentru surprinderea focarelor de neoplasm
esofagian i ablatia endoscopic.
Ablaia endoscopic implic indeprtarea endosocopic a tesutului displazic aso-
ciat cu tratamentul agresiv cu IPP. Scopul este obinerea reepitelizarii cu epiteliu
scuamos pluristratificat. Metodele de ablaie endoscopic includ:
ablaia termic prin electrocoagulare multipolar, coagulare cu plasma-argon
sau coagulare laser. Necesit edinte multiple de terapie i se pot complica cu
perforaii.
terapia fotodinamic care genereaz necroza esutului displazic dup impreg-
narea prealabil cu un agent fotosensibilizant. Se poate complica cu stenoze.
rezecia endoscopic mucosal a leziunilor supradenivelate este utilizat i pen-
tru terapia cancerului esofagian precoce, la pacienii care se afl n afara indi-
caiei chirurgicale.

Protocolul de supraveghere a pacienilor cu sindrom Barrett

Avnd n vedere c evoluia metaplaziei Barrett ctre neoplasm esofagian nu
pare s poat fi influenat de terapia antireflux, se impune supravegherea endoscop-
ic i bioptic periodic. Obiectivul acestui screening este detectarea diferitelor
grade de displazie, diagnosticul precoce al adenocarcinomului esofagian, cu modi-
ficarea atitudinii terapeutice n consecina i n final, reducerea mortalitii prin ade-
nocarcinom esofagian.

Gradul displaziei Intervalul de supraveghere

Absena displaziei se repet biopsia la un an pentru confirmarea rezultatului
negativ
ulterior se practic endoscopie cu biopsie la 3-5 ani
Displazie nedefinit se repet biopsia dup 4-8 sptmni de tratament agresiv
cu IPP
Displazia de grad redus n primul an se practic biopsie la 6 luni
(uoar) ulterior dac gradul de displazie se menine, se practic
biopsie anual
Displazie de grad nalt este indicat confirmarea rezultatului de ctre un al doilea
(sever) anatomopatolog
se practic biopsii la 3 luni n cazul pacienilor cu
comorbiditi, fr indicaie chirurgical
se practic ablaie endoscopic sau esofagectomie

21
Bibliografie selectiv

American Society for Gastrointestinal endoscopy. The role of endoscopy n the

surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract.
Gastrointest. Endosc. 1998; 48:663-668.
Cadire G.B., Rajan A., Germay O., Himpens J. Endoluminal fundoplication by
a transoral device for the treatment of GERD: A feasibility study. Surg Endosc.
2007 Dec 11, online first DOI 10.1007/s00464-007-9618-9.
Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum n Gastroenetrologie; Ed Nemira,
2002: 13-25.
Grigorescu Mircea. Tratat de Gastroenterologie; Ed Medical Naional 2001:
238-266.
Kahrilas P.J. and Pandolfino J.E. Gastroesophageal reflux disease and its com-
plications, including Barrett's metaplasia n Feldman M.M.D., Friedman L.S. MD,
Sleisenger M.H. MD, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diag-
nosis, management. Saunders 2002: 599-602.
Kenneth R., De Vault M.D., F.A.C.G. and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.
Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux dis-
ease n Am J Gastroenterol; 2005; 100:190-200.
Orlando R.C. Reflux esofagitis. In Yamada T., alpers DH, Laine L, Owyang C,
Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins Publishers. 1999:1235-1263.
Sampliner RE and The Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. Practice guidelines on the diagnosis, surveillance and the ther-
apy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol, 1998; 93:1028-1032.
Skinner D.B., Walther B.C., Riddell R.H., Schmidt H., Iascone C., De Meester
T.R. Barrett's esophagus. Comparison of benign and malignant cases. Ann Surg
1983.
Spechler S.S., Barrett's esophagus. N Engl J Med, 2002;346:836-842.
Weinstein W.M., Ippoliti A.F. The diagnosis of Barrett's esophagus: goblets,
goblets, goblets. Gastrointest Endosc, 1996; 44:91-5.

22
 CAPITOLUL II
CANCERUL ESOFAGIAN
Dr. Adriana Dumitru

Generaliti. Prevalen

Cancerul esofagian reprezint o problem major de sntate prin incidena sa

crescut, la ora actual fiind cel de-al treilea neoplasm digestiv ca frecven i tot-
odat n primele zece cauze de cancer n lume. n ultimele dou decade incidena
adenocarcinomului esofagian a crescut de aproximativ 4-5 ori. Aceast cretere a
incidenei, observat n special n SUA i Europa de Vest, nu a putut fi ns expli-
cat, ipotezele fiind legate de o cretere a frecvenei principalilor factorilor de risc
asociai cu apariia adenocarcinomului esofagian.
Actualmente se apreciaz ponderea cancerului esofagian la 7% din cancerele
digestive. Incidenta cancerului esofagian difer n funcie de zona geografic i
anume de la 1-3 la 100.000 locuitori (Nigeria) la 181 la 100.000 locuitori (Iran).
Incidene mari se nregistreaza n Asia de Vest, Tukmenistan i n centura de inci-
dena geografic a cancerului esofagian numit Asian Esophageal Cancer BELT.
n Europa incidena maxim este n Normandia i Bretania (de 5 ori mai mult
dect n Anglia). n SUA prevalena este circa 3-4 la 100.000 locuitori; n Romnia
de 4-9 la 100.000 locuitori. Incidena maxim este dup 50 ani. Carcinomul epider-
moid este mai frecvent la brbai afroamericani fa de adenocarcinomul esofagian,
care este mai ntlnit la rasa alb din SUA.
Pe lng prevalena n cretere, trebuie subliniat mortalitatea sa ridicat datorat
n primul rnd agresivitii sale, dar i a diagnosticrii sale n marea majoritate a
cazurilor n stadii avansate. Marea problem a cancerului esofagian este faptul c
atunci cnd apar primele simptome, pacienii se afl deja ntr-un stadiu avansat al
evoluiei bolii n peste 50% din cazuri. Pe lng agresivitatea sa, faptul c esofagul
nu are seroas i are un sistem limfatic bine dezvoltat face ca expansiunea malign
s fie mai rapid. Chiar i tumorile limitate la mucoas pot prezenta metastaze gan-
glionare n 3 % din cazuri. Odat ce tumora a ajuns n submucoas metastazarea
ganglionar este prezent la 30% din cazuri. Dac este invadat muscularis propria
invazia este la 60% din cazuri. Cei mai muli pacieni se prezint n stadiul n care
23
tumora a depit muscularis propria i a invadat esutul conjunctivo-grsos perieso-
fagian, moment n care metastazarea este deja realizat. Ameliorarea prognosticului
acestei boli grave ar putea fi obinut prin diagnostic precoce, dar i printr-o identi-
ficare ct mai corect i nlturarea factorilor de risc implicai n apariia i progre-
sia bolii. Din pcate chiar i metodele de detecie screening i de supraveghere pop-
ulaional nu sunt nc eficiente pentru a contracara agresivitatea bolii.

Anatomie patologic

Localizarea cancerului esofagian. n 20% din cazuri este localizat n treimea

superioar, 40% n treimea medie i 40% n treimea inferioar.
Macroscopic exist trei forme: infiltrant, vegetant (frecvent ulcerat) i ulce-
rat (vezi figurile 1 i 2). n cancerul avansat, tumora ptrunde dincolo de muscu-
lara profund, depete peretele fr seroas al esofagului i invadeaz mediastinul.
n funcie de sediul iniial al tumorii vor fi invadate: tiroida, trahea, bronhiile, pleura,
nervii recureni, venele mari ale mediastinului, pericardul, diafragma.
Metastazarea limfatic are loc de la submucoas i este precoce. Extensia
metastatic apare nti la ganglionii periesofagieni apoi, n funcie de sediul tumorii
la: ganglionii cervicali, cei traheobronici sau supradiafragmatici. Diseminarea
hematogen este tardiv n cancerele scuamoase i se efectueaz spre ficat, plamni,
os, rinichi si suprarenal.
Tumorile esofagiene maligne se clasific n epiteliale i non-epiteliale, iar din
grupul celor epiteliale, cele mai reprezentative sunt: carcinomul scuamos, adenocar-
cinomul i adenocarcinomul jonciunii esogastrice. Asupra celei de-a treia entiti
adenocarcinomul jonciunii esogastrice, au existat i exist nc multiple controverse,
dar conform datelor recente din literatur, el este considerat o entitate clinic distinc-
t, fiind mprit, conform clasificrii lui Siewert, n dou subtipuri: subtipul I ade-
nocarcinom al esofagului distal i subtipul II adenocarcinom al cardiei. Dei cu o
epidemiologie diferit, cele dou subtipuri au mecanisme etiopatogenice comune,
implicarea metaplaziei intestinale i a refluxului gastroesofagian fiind observate n
ambele, chiar dac ntr-o mai mic msur n cazul adenocarcinomului cardial.
Conform unui nou consens i adenocarcinoamele gastrice subcardiale au fost in-
cluse n cadrul adenocarcinoamelor jonciunii esogastrice pe baza similitudinii etio-
patogenice cu primele dou categorii, constatndu-se apariia metaplaziei intestinale i
n aceast regiune i rolul minor al infeciei cu Helicobacter pylori. Spectrul factorilor
etiopatogenici ai adenocarcinomului esofagian este larg i se deosebete n mare
msur de cel al factorilor implicai n dezvoltarea carcinomului scuamos esofagian.

Etiopatogenia

1. Esofagul Barrett
Esofagul Barrett se definete ca metaplazia intestinal a epiteliului esofagian,
fiind n majoritatea cazurilor o consecin a bolii de reflux. Circa 10% din pacienii
24
care au boala de reflux pot dezvolta esofag Barett. n mai mic msur se poate dato-
ra altor factori care determin injuria mucoasei esofagiene, precum fumatul sau con-
sumul excesiv de etanol sau poate fi congenital.
Iniial, esofagul Barrett era definit doar pe baza descrierii endoscopice a unei
zone de epiteliu columnar de peste 3 cm. Recent, s-a subliniat c rolul cel mai
important n definirea esofagulul Barrett l are obiectivarea histopatologic a meta-
plaziei intestinale. n acest context, s-a elaborat o nou clasificare ce combin cri-
teriile endoscopice cu cele histologice, esofagul Barrett putnd fi divizat n trei cat-
egorii distincte:
esofagul Barrett lung zona de metaplazie intestinal depete cu mai mult de
3 cm jonciunea esogastric;
esofagul Barrett scurt zona de metaplazie intestinal depete cu mai puin
de 3 cm jonciunea esogastric;
metaplazia intestinal a jonciunii esogastrice endoscopic jonciunea scuamo-
columnar i cea esogastric au aceeai localizare, dar examenul histopatologic
detecteaz arii de metaplazie intestinal n jurul jonciunii esogastrice.
Evoluia de la metaplazie intestinal la adenocarcinom esofagian este treptat,
descriindu-se grade variate de displazie: joas, nedefinit i nalt. Progresia de la
displazie la adenocarcinom survine atunci cnd celulele neoplazice depesc mem-
brana bazal i se coreleaz ntr-o msur variabil cu severitatea displaziei.
Identificarea pacienilor cu riscul cel mai crescut de apariie a unui adenocarcinom
esofagian se realizeaz cel mai bine la ora actual prin folosirea tehnicilor de cito-
metrie n flux.
Conform datelor din literatur, riscul de apariie a adenocarcinomului esofagian
la pacienii cu esofag Barrett este de aproximativ 30-125 de ori mai mare dect n
populaia general. Atunci cnd pacientul are esofag Barett ansa s dezvolte un
cancer este de 0,5% pe an.
Rolul alcoolului i al fumatului n aceast privin rmne controversat, existnd
att argumente pro, ct i contra, n timp ce obezitatea pare s fie un factor de risc
dovedit n special la pacienii tineri i nefumtori cu esofag Barrett.

2. Refluxul gastroesofagian
Refluxul gastroesofagian este principala cauz a esofagului Barrett. Riscul de
apariie i ulterior de progresie a esofagului Barrett la adenocarcinom se coreleaz
n mod evident cu frecvena i severitatea episoadelor de reflux acid.
Cu toate acestea, studii recente au demonstrat c nu n toate cazurile se descrie
evoluia clasic: boala de reflux gastroesofagian esofag Barrett displazie ade-
nocarcinom esofagian, existnd i situaii n care neoplazia apare fr a se putea
identifica o metaplazie intestinal anterioar. Astfel, s-a dovedit c refluxul gastro-
esofagian este un factor independent de risc al adenocarcinomului esofagian.
n contrast, se tie la ora actual c, att refluxul gastroesofagian, ct i esofagul
Barrett nu sunt implicate n etiopatogenia carcinomului scuamos esofagian.
Parametrii refluxului esofagian asociai cu un risc crescut de inducere a adeno-
carcinomului sunt: frecvena, severitatea i durata simptomelor bolii de reflux.
25
 Uneori refluxul gastroesofagian apare n contextul unei hernii hiatale, cele dou
condiii putnd fi asociate, dar hernia hiatal n sine nu s-a dovedit a fi un factor
etiopatogenic al adenocarcinomului esofagian. De asemenea, s-a dovedit c esofagita,
consecin a refluxului gastroesofagian, nu este n absena metaplaziei intestinale,
un factor predictiv al dezvoltrii adenocarcinomului esofagian.
Spre deosebire de esofagul Barrett, a crui progresie spre adenocarcinom poate
fi influenat de anumii factori asociai, n cazul refluxului gastroesofagian, evoluia
spre neoplasm pare s fie independent de aciunea altor factori precum fumatul,
excesul de alcool sau indicele de mas corporal.
Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de reflux esofagian
contribuie la detectarea neoplasmelor ntr-un stadiu precoce, posibil curabil, ceea ce
duce la creterea supravieuirii; cu toate acestea la ora actual nu exist un consens
asupra protocolului de screening endoscopic la aceast categorie de pacieni.

3. Infecia cu Helicobacter pylori

Spre deosebire de primele dou entiti discutate, infecia cu Helicobacter pylori
se pare c are un rol protector mpotriva malignizrii esofagiene. Studiile au dove-
dit corelaia dintre infecia cu Helicobacter pylori, n special tulpina cagA+ i ade-
nocarcinomul gastric, cu excepia celui localizat la nivelul cardiei. n contrast,
infecia cu aceeai tulpin de Helicobacter pylori (cagA+) s-a observat c reduce
riscul de apariie a adenocarcinomului esofagian i a celui cardial. Nu se cunoate
exact mecanismul prin care infecia cu Helicobacter pylori, tulpina cagA+ prote-
jeaz mpotriva apariiei adenocarcinomului esofagian, dar se pare c acesta este
legat de producerea unei gastrite atrofice ce determin aclorhidrie i reducerea con-
secutiv a refluxului acid n esofag.

4. Disfunciile motorii esofagiene

Achalazia este o afeciune motorie esofagian ce implic musculatura neted i
care s-a dovedit a fi asociat cu un risc crescut de carcinom scuamos esofagian, n
special atunci cnd se caracterizeaz printr-o evoluie de lung durat.
Sclerodermia este o boal sistemic ce se caracterizeaz printr-o fibroz exten-
siv a pielii, tractului gastrointestinal i a altor organe. Depunerea de colagen n cele
dou treimi inferioare ale esofagului i ngroarea difuz a mucoasei au drept con-
secin disfuncia sfincterului esofagian inferior, urmat de reflux esofagian impor-
tant i, posibil, de apariia esofagului Barrett. n acest context, s-a observat o inci-
den crescut a adenocarcinomului esofagian la pacienii cu sclerodermie. De
aceea, pacienii cu sclerodermie i boala de reflux esofagian ar trebui inclui ntr-un
program de screening endoscopic, cu prelevare de biopsii.

5. Medicamentele
Medicamentele care reduc presiunea sfincterului esofagian inferior, determinnd
reflux gastroesofagian, au fost incriminate n patogenia adenocarcinomului esofagian.
De aceea, s-au efectuat numeroase studii n acest sens care au inclus mai multe clase
26
de medicamente: blocantele canalelor de calciu, antidepresivele triciclice, -agonitii,
aminofilina, anticolinergicele, benzodiazepinele, nitroglicerina i inhibitorii de re-
ceptori H2. Spre deosebire de blocantele canalelor de calciu, la care nu s-a observat
o cretere a riscului de neoplasm esofagian, n cazul aminofilinei i -mimeticelor
studiile au confirmat o cretere a acestui risc de aproximativ 2-3 ori, n special atunci
cnd folosirea lor este ndelungat - peste 5 ani. Aceasta poate explica, cel puin ntr-o
anumit msur, asocierea, ntr-un numr mare de cazuri (~80%), a astmului bronic
cu o inciden crescut a bolii de reflux.

7. Fumatul i alcoolul
Fumatul este un factor de risc important al adenocarcinomului esofagian. Incidena
acestuia la fumtori este de peste 2 ori mai mare dect la nefumatori, riscul crescnd
direct proporional cu durata i numrul de igri consumate. Creterea riscului este
mult mai mic dect n cazul carcinomului scuamos esofagian (pentru care riscul
fumtorilor este de 5-10 ori mai mare), dar interesant este faptul c, spre deosebire de
reducerea progresiv a riscului de carcinom scuamos dup ntreruperea fumatului,
riscul de adenocarcinom rmne ridicat i la 30 de ani dup momentul opririi. O posi-
bil explicaie a acestui fenomen este aceea c fumatul, prin mutaiile genei p53, este
un factor carcinogenic implicat n stadiile precoce ale proliferrii tumorale n cazul
adenocarcinomului i n stadii diferite n cazul carcinomului scuamos.

8. Dieta i obezitatea
Dieta. O alimentaie bogat n fructe i legume proaspete cu coninut crescut de
vitamina C, alturi de o dieta bogat n fibre vegetale constituie factori protectori
mpotriva adenocarcinomului esofagian i a neoplaziilor, n general.
n contrast, nu s-a observat o asociere ntre adenocarcinomul esofagian i alte
variabile din diet precum: totalul de calorii, aportul lipidic zilnic, numrul de mese
pe durata unei zile, consumul de ceai i cafea.
Obezitatea este un important factor de risc al adenocarcinomului esofagian, n
special la nefumtori i la persoanele tinere. Obezitatea prelungit favorizeaz, prin
creterea presiunii intraabdominale, refluxul gastroesofagian i apariia esofagului
Barrett, dar un indice de mas corporal crescut s-a dovedit a fi i un factor de risc
independent n producerea adenocarcinomului.

9. Ali factori
Leziunile postcaustice, cancere cap, gt i orofaringe, boala celiac, Tylosis-ul
palmar, diverticolul Zenker, papiloma virus-urile- sunt considerai factori de risc n
dezvoltarea cancerului esofagian.

Genetic i biologie molecular n cancerul esofagian

Evoluia de la metaplazie intestinal la displazie i ulterior la adenocarcinom

esofagian este variabil, ea depinznd de factorii genetici ce induc anomalii de
expresie ale unor molecule cu rol modulator asupra funciilor celulare.
27
 Instabilitatea genomic precede anomaliile histologice n cancerul esofagian,
metoda optim la ora actual de detectare a populaiilor celulare cu cantiti anor-
male de ADN i, deci, cu anomalii genetice fiind citometria n flux.
Consecutiv modificrilor ADN-ului, celula metaplazic din esofagul Barrett de-
vine capabil s i furnizeze singur semnalele de cretere s ignore semnalele de
inhibarea creterii, s evite apoptoza, s replice fr limite i s susin angiogeneza.
Anomaliile cromozomiale detectate prin citometria n flux i considerate factori
predictivi ai progresiei de la metaplazie intestinal la adenocarcinom esofagian,
independent de gradul displaziei, sunt aneuploidia i tetraploidia.
Aneuploidia nu se coreleaz cu o anume mutaie genetic, dar reflect modific-
rile n structura ADN-ului datorate instabilitii genomice, ea fiind prezent n ~90%
dintre adenocarcinoamele esofagiene.
Dei anomaliile detectate prin citometria n flux par s constituie markeri precoce
i specifici ai evoluiei spre adenocarcinom, aceast tehnic nu poate fi aplicat nc
n practica clinic. n plus, decizia de tratament nu poate fi luat doar pe baza aces-
tor anomalii, existnd i cazuri n care pacienii cu modificri ale citometriei n flux,
urmrii pe termen lung, nu au evoluat spre displazie de grad nalt sau neoplazie.
Heterogenicitatea genetic ce caracterizeaz progresia de la metaplazie intestinal la
adenocarcinom se manifest prin:
1. activarea oncogenelor c-erb-b2 i cmyc.
2. inactivarea genelor supresoare tumorale p53, p16, APC, n principal printr-un
mecanism numit pierderea heterozigotismului.
3. expresia crescut a telomerazei, enzima ce se coreleaz cu proliferarea celu-
lar necontrolat, n special a celulelor maligne, i a genei triadei histidinei
fragile.
4. expresia anormal a moleculelor de adeziune celular E-caderina i
-catenina, corelat cu apariia metastazelor, ca urmare a invazivitii crescute
a celulelor tumorale.
5. acumularea factorului de cretere a endoteliului vascular i a factorului de
cretere fibroblastic, cu rol in angiogenez. Ei au factori predictivi ai pro-
gresiei la adenocarcinom esofagian, alturi de exprimarea n exces a TGF-a
i a factorului de cretere epidermic.
6. radicalii liberi de oxigen produi n exces ca urmare a refluxului gastroesofa-
gian, mai ales cnd se asociaz i un aport excesiv de fier, sunt implicai att
n metaplazia intestinal, ct i n carcinogenez, stresul oxidativ producnd
variate alterri n structura ADN-ului.
Un rol n patogeneza adenocarcinomului esofagian pare s l aib i intensifi-
carea activitii ciclooxigenazei 2, enzim implicat n exacerbarea proliferrii, n
angiogenez i n evitarea apoptozei.

Tabloul Clinic

Carcinomul scuamos esofagian invadeaz de obicei, treimea superioar i mijlocie

a esofagului, n timp ce adenocarcinomul esofagian ocup mai ales treimea inferioar.
28
 Disfagia este simptomul comun (90% din cazuri) urmat de odinofagie (50%). Apro-
ximativ 75% dintre pacieni acuz scdere ponderal, astenie fizic marcat i inape-
ten. Din pcate pentru toate aceste simptome de debut boala se afl adesea ntr-un sta-
diu invaziv, corespunznd unor posibiliti de abordare n marea majoritate paliative i
nu curative, fapt care finalmente marcheaz sumbru prognosticul individului.
Odinofagia coincide cu ulcerarea tumorii esofagiene. Durerea retrosternal pre-
zent n stadiul iniial al bolii se accentueaz pe msur ce tumora invadeaz struc-
turile neuromediastinale.
n cazul n care tumora se situeaz la nivelul jonciunii eso-gastrice poate mima
achalazia i se denumete pseudoachalazie.
Cancerul esofagian i mai ales carcinomul scuamos, este o tumor invaziv i
evolueaz relativ precoce cu tuse, dispnee i voce rguit.
Tusea i pneumonia suspicioneaz fistula esofago respiratorie care apare ns la
5% dintre pacieni.
Pe msur ce tumora invadeaz structurile nvecinate apar metastaze pulmonare,
osoase i cerebrale.

Clasificarea TNM

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadializeaz cancerul esofagian

n funcie de invazia tumorii i invazia ganglionar precum i prezena metastazelor.
Tumora primara (T)
Tx tumora nu poate fi dovedit
To tumora nu se poate pune n eviden
Tis carcinom in situ
T1 tumora invadeaz lamina proprie (T1a) i submucoasa (T1b)
T2 tumora invadeaz musculara proprie
T3 tumora invadeaz adventicea
T4 tumora invadeaz structurile adiacente
Ganglionii limfatici regionali (N)
Nx ganglionii nu pot fi evideniai
No fr ganglion regional metastazat
N1 metastazarea unui ganglion regional
Metastaze la distan
Mx metastazele nu pot fi demonstrate
Mo nu sunt metastaze la distan
M1 metastaze la distan
Stadiu
Stadiul 0 Tis N0M0
Stadiul I T1NoMo
Stadiul IIA T2N0M0/T3NoMo
Stadiul IIB T1N1M0/TN1M0
Stadiul III T3N1Mo/T4 oricare NMo
Stadiul IV oricare T oricare NM1
29
Diagnostic

Cancerul esofagian precoce este n general asimptomatic. Foarte rar leziunea

malign poate determina anemie prin hemoragie digestiv superioar.
Suspiciunea unui cancer esofagian apare la un pacient ce prezint cronic simpto-
matologie de reflux gastroesofagian i n ultimul timp acuz disfagie, scdere pon-
derat, inapeten.
Examenul clinic nu aduce elemente specifice. Se pot palpa ganglioni superficiali
n cazul metastazelor ganglionare. Hepatomegalia poate aprea n cazul metas-
tazelor hepatice multiple.
Examenele de laborator pot decela o anemie secundar, hipoalbuminemie, hiper-
calcemie datorat metastazelor osoase i apare n carcinomul scuamos esofagian.
Enzimele hepatice, fosfataza alcalin i timpul de protrombin pot fi modificate n
cazul existenei metastazelor osoase.

Radiografia pulmonar
Se efectueaz la pacienii care prezint clinic tuse, durere retrosternal i poate
evidenia fistula esobronic i metastaze pulmonare.

Tranzitul baritat (vezi figurile 3, 4, 5)

Poate pune primul diagnostic, poate evidenia gradul de stenoz(parial sau
complet) precum i prezena unei fistule eso-bronice. n acest caz este preferat
bariul deoarece, se consider c, gastrografinul poate produce edem i inflamaie la
nivelul alveolelor pulmonare i implicit pneumonie de aspiraie.

Endoscopia digestiv superioar nsoit de biopsie este principala metod

de diagnostic n cazurile de suspiciune de cancer esofagian.

Ecoendoscopia este investigaia prin care cancerul esofagian poate fi stadiali-

zat deoarece precizeaz gradul de extensie al tumorii la nivelul peretelui dar i de-
talii legate de caracterul adenopatiilor. EUS ghidat poate confirma adenopatiile
neoplazice prin puncionare tehnica FNA-fine needle aspiration-. Ecoendoscopia are
un rol important n alegerea pacienilor candidai la terapia de rezecie mucosala
(T1), la tratamentul chirurgical, la terapii fotodinamice sau metode paliative. De
asemenea, pot fi evaluate leziunile neoplazice la care s-a asociat chimio i radiotera-
pia. Un studiu multicentric retrospectiv efectuat pe 79 de pacieni a artat c eco-
endoscopia fa de CT are o acuratee superioar n diagnosticul dar i n tratamen-
tul neoplasmului esofagian stadiu T4 (88% vs. 44%).

Tomografia computerizat arat gradul de extensie i metastazare al can-

cerului esofagian. Prin dezvoltarea ei general i acurateea ei, computer tomografia
este metoda cea mai utilizat n stadializarea cancerului esofagian.
30
 PET (Positron Emission Tomography) este o alt metod de diagnostic al
cancerului esofagian mai ales n stadii avansate. Metoda folosete fludeoxyglucoza
F18 care se fixeaz la nivelul ariei neoplazice i selecteaz astfel leziunile curabile
chirurgical.
Dei tehnicile de diagnostic si stadializare a cancerului esofagian sunt multe i di-
verse, trebuie reinut c endoscopia digestiv superioar cu biopsie i computer-tomo-
grafia reprezint baza diagnosticului pozitiv si de stadializare pentru acest boal.

Tratamentul cancerului esofagian

Tratamentul poate fi chirurgical, radio/chimioterapia i metodele endoscopice.
Terapia difereniat pe stadii este o abordare n scop curativ i paliativ. Toate aces-
tea snt ghidate de raportul risc beneficiu i de experiena centrului de tratament.
Exist trei categorii de pacieni n funcie de stadiul tumorii esofagiene, iar acestea
implic principii terapeutice diferite:
1. Pacienii cu cancer esofagian precoce (stadiile 0, I, IIA) sunt curabili prin
tratament chirurgical.
Rezecia i ablaia endoscopic se pot efectua cu succes n stadiul 0 i I.
Mucozectomia endoscopic se efectueaz la pacienii cu cancer esofagian limitat
la mucoas.
Metoda lift and cut folosete injectarea unei soluii saline n submucoas urma-
ta de formarea unui pseudopolip care este rezecat prin polipectomie.
Procedura prezint risc de sngerare i perforaie.
2. Pacienii cu cancer esofagian avansat (stadiile IIB i III) beneficiaz de trata-
ment combinat chirurgical, chimio- i radioterapie dar fr o cretere semnificativ
a supravieuirii.
Un studiu retrospectiv pe 135 pacieni a artat c terapia combinat radio i
chimioterapie nainte de operaie crete rata de supravieuire (16 luni vs. 11 luni).
Chimioterapia folosete 5-fluorouracil i mitomycina.
3. Pacienii cu cancer esofagian avansat (stadiul IV) pot beneficia n scop palia-
tiv de radio- i chimioterapie.

Tratamentul chirurgical
Procedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezecia tumoral i refacerea
tractului digestiv.
Procedura radical este rezecia curativ n bloc a tumorii urmat de excizia
ganglionilor limfatici loco regionali. Pacienii eligibili pentru asemenea procedur
trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii (propuse de DeMeester):
limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian;
vrsta sub 75 ani;
VEMS peste 1,5 L;
Fracia de ejecie de peste 40%.
Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie de colon.
31
Radioterapia

Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat locoregional sau meta-

static precum i pacienilor cu risc operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul
scuamos esofagian este sensibil la radioterapia extern. Contraindicaiile radiotera-
piei sunt: fistula eso-traheala, mediastinita sau hemoragia digestiv superioar.

Chimioterapia

Chimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat i cel metastatic n

combinaie cu radioterapia i cu tratamentul chirurgical. Att adenocarcinomul ct
i carcinomul esofagian sunt sensibile la chimioterapie.

Metode endoscopice

Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei la pacienii cu cancer eso-

fagian avansat. Alegerea metodei depinde de anatomia stenozei, preferina pacien-
tului i experiena centrului terapeutic.
Metodele terapeutice pot fi:
mecanice i anume dilatarea cu bujii din policlorura de vinil i plasarea de
endoproteze din plastic sau metal (vezi figurile 6, 7, 8, 9, 10).
termice care cuprind electrocauterizarea mono- i bipolar, terapia laser
NdYAG i coagularea n plasma argon.
chimice care constau n injectarea de ageni slerozani (alcool absolut) n masa
tumoral

Terapia fotodinamic

Procedura se bazeaz pe efectul citotoxic al unor substane care au fost activate

prin energii non-termale, de tipul laserilor. Practic se administreaz un agent ce
poate fi fotosensibilizat, agent ce este iniial captat selectiv de celula tumoral i
activat cu unde laser eliberate n apropierea leziunii. Un exemplu de substan este
photophyrina(o substan din clasa hemato-porfirinelor) activat de laser Nd:YAG
tehnic acceptat de FDA pentru paliaia disfagiei.

32
Bibliografie selectiv

Cabrera R.A., Chaves P., Crespo M., Adenocarcinoma of the esophagogastric

junction: could the characteristics of adjacent intestinal.
Cameron A.J., Souto E.O., Smyrk T.C., Small adenocarcinomas of the esopha-
gogastric junction: association with intestinal metaplasia and dysplasia. Am J
Gastroenterol 2002, 97: 1.375-80.
Ginsberg G.G., Fleischer D.E., Esophageal tumors. In: Feldman M., Friedman L.S.,
Sleisenger M.H., Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th
Ed., Philadelphia, Saunders, 2002, p 647-71.
Inoue H., Rey J.F., Lightdale C., Lugol chromoendoscopy for esophageal squamos
cell cancer. Endoscopy 2001.
Lightdale C.J., Esophageal cancer (Practice guidelines). Am J Gastroentrology
1999.
Macdonald C.E., Wickes A.C. & Playford R.J., Final results from a ten-year
cohort of patients undergoing surveillace for Barett's metaplasia; little value but
major costs.
Nakamura T., Ide H., Eguchi R., Adenocarcinoma of the esophagogastric junc-
tion: a summary of responses to a questionnaire on adenocarcinoma of the esopha-
gus and the esophagogastric junction in Japan. Dis Esophagus 2002, 15: 219-25.
Rustgi A.K., Esophageal neoplasms. In Yamada T., Alpers D.H., Laine L.,
Owyang Text book of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers 1999.
Schrump D.S., Altorki N.K., Forastiere A.A., Minsky B.D. Cancer of the
Esophagus. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
Ye W., Chow W.H., Lagergren J., Risk of Adenocarcinomas of the Esophagus
and Gastric Cardia in Patients With Gastroesophageal Reflux Diseases and After
Antireflux Surgery. Gastroenterology 2001, 121: 1.286-93.

33
 CAPITOLUL III
ULCERUL GASTRODUODENAL
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I) DEFINIIE

Este definit ca o pierdere de substan a peretelui care depete muscularis

mucosae. Definiia are o baz histologic. n ciuda acestui impediment evident,
diagnosticul este pus pe aspectul macroscopic unde leziunea, n afar de diametru,
trebuie s creeze o anumit senzaie de profunzime. n afar de criteriul de adncime
mai este n discuie i criteriul dimensiunii: un ulcer are mai mult de 5 mm n
diametru. Prin antitez cu ulcerul, eroziunea este superficial i mai mic de 5 mm.
Ulcerul poate apare pe orice segment de la esofag la rect.

II) CONSIDERAII GENERALE

De la nceputul secolului i pn n anii 50 incidena bolii ulceroase a crescut.

De atunci i pan n prezent incidena i prevalena sunt n continu scdere care este
foarte semnificativ. n rile cu medicin dezvoltat chirurgia electiv a ulcerului a
sczut cu 80-95% n ultimele trei decade. La ora actual peste 95% din operaii sunt
efectuate pentru complicaiile ulcerului. Mecanismul prin care s-a produs aceast
scdere important a prevalenei este necunoscut. Terapia clasic medical sau chi-
rurgical nu pare s fi jucat vreun rol. Este posibil ca folosirea pe scara larg a
antibioticelor (asociere iniial fr logic dar apoi corelat cu eradicarea infeciei cu
Helicobacter) i mbuntirea condiiilor casnice de igien, s fi contribuit la acest
declin. ansa unui individ de a face ulcer n timpul vieii este 11%-20% pentru br-
bai i 8-11%pentru femei. n SUA anului 2001 prevalena ulcerului H.p.+ era
cotat la cifra de 1%. Circa 1,5-2 milioane de americani au un ulcer activ n acelai
timp. n Japonia raportul ulcer gastric ulcer duodenal este 1,5/ 1 n timp ce n rile
vestice este invers. Cu toate progresele n domeniul diagnosticului i tratamentului
bolii se pare c mortalitatea este puin modificat fa de cea din anii 30. n orice
caz rata deceselor la sfritul anilor 90 era egal cu cea de la sfritul anilor 70.
34
Exista ns o diferen legat de contingentul de decese, care are o vrst cu 20-30
de ani mai mare, deoarece actualmente ulcerul apare frecvent la vrste naintate(fapt
explicabil n principal de creterea continu a consumului de AINS). Aa se explic
i meninerea la cote aproape neschimbate a mortalitii. Dei tehnica medical
(diagnostic i tratament) este incontestabil net superioar, abordarea unor bolnavi la
vrste naintate face ca mortalitatea s nu fie mult ameliorat. Un alt fapt care mai
trebuie amintit este creterea numrului de ulcere complicate, mai ales cel hemora-
gic, care la vrste naintate a crescut de 2-3 ori. n aceast idee trebuie menionat
faptul c dei rata infeciei cu Helicobacter este n scdere i dei acum se folosesc
din ce n ce mai mult AINS cox 2 selective, rata profilaxiei bolilor cardio-vasculare
cu aspirin este n cretere i se tie deja c riscul unei HDS majore la pacienii care
iau profilaxie cu aspirin la doze mici este de 2,5% pe an.

III) SECREIA ACID

Este realizat de celula parietal, care reprezint 16% din volumul mucoasei.
Celula parietal are trei receptori principali care stimuleaz secreia acid: acetilco-
linici, histaminici i gastrinici. Pentru receptorii acetilcolinici(care sunt efectorii rs-
punsului vagal) mesagerul de ordin secund este calciul i calmodulinele, pentru cei
histaminici sistemul adenilatciclaza cAMP, pentru cei gastrinici nu este bine cu-
noscut. Mecanismul reglrii acide are n final pompa de protoni care este alimentat
de ATP-aza K+-H+ cu o GM de 110.000 daltoni. Elaborarea HCl se face printr-un
efort energetic intens care creeaz un gradient de concentraie al ionului de hidrogen
de la 0,5 mEq/l plasma, la 160 mEq/l n sucul gastric. Practic concentrarea n inte-
riorul canaliculelor celulei parietale este de 4.000.000 de ori. Producia ionului de
hidrogen se face din bicarbonat prin intermediul anhidrazei carbonice. Clorul este i
el secretat contragradient de la 100 mmol/l plasm la 160 mmol/l suc gastric, utili-
znd mecanismul pompei de clor.
Cercetrile efectuate n ultimii zeci de ani au relevat modificri importante ale
secreiei acide sintetizate mai jos (dup Sleisenger):
Pentru ulcerul duodenal:
Creterea masei de celule gastrice parietale;
Debitul acid maximal crescut;
Debitul de acid stimulat alimentar crescut;
Debitul acid bazal crescut;
Debitul acid diurn i nocturn crescute;
Nivelul bazal al gastrinei serice crescut;
Nivelul seric al gastrinei stimulate de mese sau GRP(gastrin releasing pep-
tide) crescute;
Nivelul seric al pepsinogenului I crescut;
Rata evacurii gastrice pentru lichidene crescute;
Producia de bicarbonat de ctre duodenul proximal sczut.
35
 Pentru ulcerul gastric:
Creterea nivelului seric de pepsinogen II;
Exagerarea refluxului duodenogastric;
Scderea numrului celulelor gastrice parietale;
Scderea debitului acid maximal.
Trebuie menionat c dei n trecut aceste modificri erau considerate ca fiind
cauza bolii ulceroase, actualmente cea mai mare parte a lor este explicat de majori-
tatea cercettorilor prin prezena infeciei H.pylori. Eradicarea infeciei normali-
zeaz cea mai mare parte a acestor anomalii.

IV) MECANISMELE DE APRARE GASTRICE

Pentru a-i exercita funciile fiziologice de digestie stomacul trebuie s secrete

acid (pn la pH foarte acid de circa 1,5-2) precum i enzime de digestie a princi-
piilor alimentare. n acelai timp stomacul utilizeaz o serie de mecanisme fiziolo-
gice de autoaprare care mpiedic autoagresiunea clorhidro-peptic. Cel mai im-
portant este secreia de mucus care este un film glicoproteic special polimerizat, de
0,5-0,6 mm, care acoper epiteliul gastric. Acest strat de mucus este secretat de celula
epitelial. Practic la suprafaa mucoasei gastrice mucusul ia contact cu mediul puter-
nic acid, n timp ce faa intern, supraepitelial, a stratului de mucus este un mediu
cu pH ctre neutru. Secreia de bicarbonat, realizat tot de celula epitelial, are
rolul de a tampona secreia acid i n special retrodifuziunea ionilor de hidrogen cu
care intr n reacie neutraliznd-ui. Alt mecanism de aprare este stratul celulelor
epiteliale care realizeaz dispozitive foarte strnse de conexiune intercelular. Mem-
brana celulelor epiteliale reprezint i ea un mecanism important antiagresiune.
Irigaia este i ea un factor important; o nutriie bun este substratul reepitelizrii
fiziologice normale. n acelai timp fluxul de snge are ca scop splarea mediului
interstiial de hidrogen-ionii netamponai, care au scpat de bariera celorlalte
mecanisme de aprare.

V) ETIOPATOGENEZA

Este un domeniu nc controversat. La nceputul secolului se credea c dieta i

stress-ul sunt factori etiologici majori n ulcerogenez. Pacienii erau internai, li se
recomanda repaus la pat i dieta de cruare digestiv. Chiar i la ora actual muli
pacieni i chiar doctori au convingerea c programul neregulat de mese, sau o anu-
mit calitate a acestora, provoac ulcerul. n anii 50 cercettorii au atras atenia pe
problema hiperaciditii i corolarul ei, utilizarea de antiacide. Pn la nceputul
anilor 80, ulcerul fost gndit etiopatogenic ca o boala multifactorial, care modific
n diferite grade balana ntre factorii de aprare i cei de atac. Hiperaciditatea a fost
protagonista oricrei teorii ulcerogenetice, creend chiar binecunoscutul dicton al lui
Schwartz (enunat n 1910), care a devenit mai apoi dogmatic: No acid, no ulcer.
36
Aa cum am amintit ulcerul era privit ca un dezechilibru multifactorial ntre factorii
de atac i cei de aprare, la omul normal ei coexistnd intr-un echilibru, n aa numi-
ta pace armat a lui Lambling.
Dei etiopatogenia ulcerului a consacrat pn nu de mult numeroi factori,
actualmente se consider c importani sunt numai doi: infecia cu Helicobacter
pylori i utilizarea de antiinflamatoare nonsteroidale.
Ca urmare a studiilor complexe efectuate recent, factorii implicai cu certitudine
n ulcerogenez sunt:
a) Factori majori (ca frecven i importan) infecia cu H.p. i consumul de
AINS.
b) Factori minori fumatul (cotat ca factorul numrul trei ca pondere n ulcero-
genez), sindromul Zollinger-Ellison, dieta fr rezidii, deficientele dietetice
n acizi polinesaturai, infeciile virale (ex, cea cu herpes simplex, citomega-
lovirus), consumul de cocain, stressul, staza venoas, refluxul duodeno-gas-
tric, ischemia, diminuarea secreiei de prostaglandine protectoare cu vrsta.
c) Medicamente n afar de AINS: 5 fluoro-uracil, clorura de potasiu tb, alen-
dronat, risedronat.
d) Factori ce in de mediu: s-a observat c o diet bogat n fructe proaspete i
vegetale reduce semnificativ prevalena gastritei corporeale. Ca urmare rata
apariei ulcerului i a cancerului gastric este mai mic dei cea a ulcerului duo-
denal este mai mare. Prin contrapondere, dieta cu produse casnice conservate
sau condimentate favorizeaz dezvoltarea pangastritei atrofice, cu apariia de
ulcer i cancer gastric dar cu scderea incidenei ulcerului duodenal.
e) Factorii individuali posibil implicai n patogeneza bolii ulceroase includ:
masa de celule parietale genetic determinat;
polimorfismul genic al citokinelor implicate n rspunsul inflamator;
susceptibilitatea la infecia H.p.
f) Boli asociate cu boala ulceroas: boli pulmonare cronice, ciroza hepatic, defi-
citul de alfa 1 antitripsin, fibroza chistic, insuficiena renal cronic, masto-
citoza sistemic, boli mieloproliferative cronice cu bazofilie.
g) Idei desuete etiopatogenice n ce privete boala ulceroas:
Alcoolul. Muli clinicieni i o mare parte a populaiei au convingerea c alcoolul
este un factor ulcerigen. Ideea deriv i din testele clasice de fiziologie care utilizau
alcoolul ca factor de stimulare a secreiei gastrice. Dei berea i vinul stimuleaz cert
secreia acid, dei efectul toxic al alcoolului concentrat pe mucoase este bine-
cunoscut, alcoolul este puin implicat n ulcerogenez.
Dieta. Nu exist nici un studiu care s confirme vreo legtura ntre diet i ulcer
i nici un rol curativ al acesteia n boala ulceroas. Postul prelungit, masa zilnic
unic la orele serii, nu reprezint factori implicai n acesta boal. Cafeaua, ali-
mentele prjite, condimentele, ceaiul, coca cola, nu sunt ulcerigene.
37
 Medicaia cortizonic. Nu exist dovezi care s ateste efectul ulcerigen al corti-
zonilor i ca urmare frica de a administra preparate cortizonice sub rezerva pro-
ducerii unui ulcer nu are justificare.

V. a.1.) ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDALE

V. a.1.1. Generaliti
Sunt una din cele mai utilizate clase de medicamente din lume. Producia anual
mondial de aspirin este de cca. 100.000 tone. n S.U.A. exist 200 de produse cu
aspirin i ibuprofen. AINS sunt unele din cele mai utilizate droguri peste vrsta de
60 de ani. Circa unul din cinci americani face cel puin o cur terapeutic pe an cu
AINS iar peste vrsta de 65 de ani consumul sptmnal de AINS este estimat la
peste 70% din populaia american. Finalmente se contabilizeaz n SUA 70 mil-
ioane prescripii AINS/an i n total 30 de miliarde de tablete de AINS vndute
anual(sugernd ponderea mare a medicaiei fr reet). Este de notorietate de
asemenea faptul c actualmente pentru marea majoritate a bolilor cardiace se reco-
mand aspirin zilnic.
n ce privete dimensiunea numeric a complicaiilor, 10-30 % din utilizatorii
cronici fac ulcer (Myerson - 1992). Pe un studiu mare n 1990, Fries consemna fap-
tul c 60% din complicaiile ulcerului sunt date de AINS i c la 3% din utilizatorii
cronici de AINS apar complicaii ce pun n pericol viaa (Fries, 1990); ca urmare n
SUA 70.000 de spitalizri i 7000 decese pe an cauzate de AINS (Fries, 1991).
AINS sunt implicate n: sindroamele dispeptice, eroziunile gastroduodenale,
ulcerul gastro-duodenal, hemoragiile i perforaiile ulceroase. Toate leziunile pot
apare de la esofag inclusiv pn la nivel colorectal.

V. a.1.2. Mecanismul aciunii AINS

Aciunea AINS se produce prin dou mecanisme: unul sistemic i altul topic (direct).
A. Efectul pe cale sistemic este cel mai important. AINS acioneaz prin inter-
ferarea aciunii ciclooxigenaxei. Exist doua tipuri de ciclooxigenaz. Primul tip
este o enzim constitutiv denumit cox-1 i este stimulat n permanen de stimuli
fiziologici. Prezent n cele mai multe esuturi, produce prostaglandine care stim-
uleaz funciuni normale: de exemplu n stomac produce mucus n scop protectiv
(prin PGE1, PGI2); de asemenea stimuleaz producia de bicarbonat, inhib secreia
acid i crete fluxul sanguin n peretele gastric. Al doilea tip, cox-2 este o enzim
indus. Ea nu se gsete n mod normal n celule, dar expresia ei este crescut major
sub aciunea macrofagelor. Cox-2 este produs de stimuli inflamatori fiind implicat
n rspunsul inflamator. Ca urmare, cox-1 este stimulat continuu, n timp ce cox-2
este stimulat n contextul unui rspuns imun-inflamator, producnd prostaglandina
principal a inflamaiei PG E2.
Capacitatea de a aciona pe cele dou ciclooxigenaze determin i potenialul
antiinflamator dar i cel de a produce reacii adverse. Cele mai multe AINS inhib
38
cox-1 mai mult dect cox-2 determinnd o preponderen a reaciilor adverse fa de
beneficii. Ca urmare exist o ordonare a AINS dup indici care reprezint un raport
de blocare a cox-1 fa de cox-2. Cu ct aceste droguri se leag mai specific de cox-1
cu att rata reaciilor adverse crete. Spre exemplu:
AINS cox 1 selective n ordinea descrescnd a raportului cox-1/cox-2 (sau din
punct de vedere al interesului medical AINS cu selectivitate mic cox-2, ncepnd
cu cel mai neselectiv cox-2) (dup Sleisenger 2002).
- Ketorolac
- Flurbiprofen
- Ketoprofen
- Indometacin
- Aspirina
- Naproxen
- Ibuprofen
- Fenoprofen
AINS cu raport cox-2/cox-1 ntre 1 i 5 (deci pn la 5 x cox-2 selective) n
ordinea creterii raportului cox-2/cox-1:
salicilat de sodiu;
diflunisal;
piroxicam;
sulindac;
diclofenac.
AINS cu raport cox-2/cox-1 intre 5 i 50 (deci pn la 50 x cox-2 selective) n
ordinea creterii raportului cox-2/cox-1:
nimesulide;
celecoxib;
meloxicam;
etodolac.
AINS cu raport cox-2/cox-1 peste 50:
Rofecoxib-Vioxx (retras de pe pia din cauza unor reacii adverse cardio-
vasculare);
Ethoricoxib.

B. Efectul direct asupra mucoasei. Acest mecanism este dovedit ca fiind real,
dar unii autori l apreciaz ca fiind minor n timp ce alii semnificativ. Fiind acizi, n
mediul gastric acid AINS nu se ionizeaz i ca urmare devin liposolubile. n con-
secin trec prin mebrana celulelor epiteliale n mod direct i se acumuleaz n cito-
plasma care are un pH n jur de 7. Aici AINS se ionizeaz, devin hidrosolubile i
rmn sechestrate intracelular; acest fenomen de sechestrare le crete foarte mult
concentraia intracelular pn la niveluri toxice pentru celul, care se balonizeaz i
moare. De asemenea AINS scad coninutul de fosfolipide i hidrofobicitatea stratului
39
de mucus. Este de reinut c aspirina este factorul cel mai implicat n perforaia
ulceroas. Unii autori consider ca efectul direct, topic, al AINS este responsabil de
hemoragiile acute i eroziunile aprute la consumul cu debut recent al acestor
medicamente. Efectul local al AINS este contrabalansat de prepararea tamponat i
crearea membranei lipidice care face ca medicamentul s nu se dizolve n stomac.

V. a.1.3. Dinamica endoscopic a leziunilor induse de AINS

Prototipul este aspirina la doza de 650 mg. n orele urmtoare ingestiei apar ntr-
un procent ce se apropie de 100, leziuni peteiale care au ca substrat microhemor-
agii mucoase i submucoase. Urmeaz apoi apariia de leziuni microerozive sau
chiar ulceraii; continuarea administrrii determin modificri adaptative mucosale
care fac ca toate aceste leziuni s dispar n majoritatea cazurilor. Continuarea
administrrii face ca la un procent de subieci s se instaleze leziuni persistente.
Sediul leziunilor poate fi n oricare zon topografic gastric (mai puin duodenal),
dar predominant n zona antral (vezi figurile 1 i 2).

V. a.1.4. Care este riscul la administrarea de AINS?

Este necunoscut exact. Se apreciaz c anual unul dintr-o mie de utilizatori croni-
ci de AINS sufer o complicaie cu mare risc vital. Sindroame dispeptice, ca durerea
epigastric greaa i voma, apar la peste 25% din utilizatorii de AINS. Dintre acetia
mai puin de 50% au modificri mucosale. Fenomenele dispeptice sunt pe primul
plan n ce privete slaba toleran la AINS dar compliana crete pe msura ce dura-
ta tratamentului crete.
Iat factorii corelai cu riscul ca AINS s produc complicaii digestive:
Factori de certitudine:
Boala ulceroas cunoscut;
Antecedente de complicaii digestive induse de AINS;
Vrsta naintat;
Utilizarea concomitenta de glucocorticoizi;
Utilizarea concomitent de anticoagulante;
Doze mari/prelungite de AINS;
Comorbiditi: boala cardiac ischemic i poliartrita reumatoid;
Abuzul de alcool.
Factori posibili:
Helicobacter Pylori;
Fumatul;
Consumul de AINS n primele 30 de zile.
n ce privete riscul n funcie de produs (referin la AINS clasice- Byron Cryer
2002):
Risc redus au: Ibuprofen, diclofenac;
Risc mediu: Naproxen, Indometacin, piroxicam;
Risc nalt: Ketoprofen.
40
 Aceast clasificare a riscului acestor AINS, foarte utilizate, este ns foarte diferit
de la autor la autor sugernd dificultatea de a standartiza studiile n acest domeniu.

V. a.1.5. Care este riscul utilizrii cronice a aspirinei

n doze cardiologice?
Se pare ca orict de mici sunt dozele riscurile ulcerigene i mai ales riscul hemor-
agic, depesc nivelul standart. n mod surprinztor studiile de amploare au artat ca
riscurile sunt mari mai ales n prima perioad de timp a utilizrii aspirinei, pentru ca
mai apoi acestea s diminueze. Utilizarea concomitent i a altor AINS crete riscul
de complicaii digestive indus de aspirin.

V. a.2.) HELICOBACTER PYLORI (H.p.)

H.p. este implicat n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, adenocarcinomul i limfo-

mul gastric. H.p. este asociat n 60-70% din ulcerele gastrice i 70-95% din cele
duodenale. Dei iniial depea 95% exist studii recente pe loturi de mii de pacieni
care arat o scdere a coincidenei ulcer duodenal Helicobacer pylori pn la 70-75%.
n Anglia mor anual 8000 de oameni prin cancer gastric a doua cauz de maligni-
tate letal. OMS a cotat H.p. ca un carcinogen de grupa I (infecia crete riscul de
cancer gastric de 8 ori).

V.a.2.1. Epidemiologia infeciei cu H.p.

H.p. infecteaz aproximativ 50% din populaia mondial. n mod obinuit in-
fecia este contractat n copilrie i are o remanen de cele mai multe ori pe toata
durata vieii.
n rile n curs de dezvoltare copiii sunt frecvent infectai pn la vrsta de 10
ani, n timp ce n rile cu economie dezvoltat exist un paralelism ntre naintarea
n vrst i creterea prevalenei infectrii cu H.p.
Prevalena este mai mare n comunitile srace sau n rile subdezvoltate unde
80% din populaia tnr poate fi contaminat. n rile dezvoltate economic popu-
laia tnr este mai puin contaminat fa de cea vrstnic care poate fi infectat n
procent de 60 peste vrsta de 60 de ani. n rile dezvoltate clasa medie este infec-
tat n doar 15% din populaie. Ali factori de risc n afar de cei amintii: habitusul
n condiii de aglomeraie, mediile cu o slab colarizare, bugetele familiale mici,
lipsa apei calde curente. n rile dezvoltate prevalena infeciei cu H.p. este n
scdere, care este paralel cu scderea prevalenei cancerului gastric. ansa unui
individ H.p. pozitiv de a dezvolta ulcer este circa 10% pentru durata de 10 ani.
n rile dezvoltate se remarc o tendin de scdere general a prevalenei, mai evi-
dent pentru clasa medie i cea cu standart economic ridicat. Se estimeaz ca 0,3-0,5%
din populaia H.p. negativ devine H.p. pozitiv n fiecare an. De asemenea exist
i un fenomen invers, care se datoreaz consumului general de antibiotice.
41
V.a.2.2. Transmisiune
Calea i mecanismul exact al transmisiei infeciei sunt doar parial cunoscute.
Este ncriminat transmisiunea fecal-oral (germenul poate fi identificat prin PCR
n fecale) sau oro-oral, cu germene care se gsete n saliv, sau gastro-oral cu ger-
menii care se gsesc n stomac. Voma se pare c reprezint o cale important de
transmisiune, dar i utilizarea endoscoapelor prost dezinfectate, sau medici i asis-
tente care le utilizeaz fr mnui. Germenul a fost cultivat din mucoasa gastric i
uneori cu dificultate din saliv i fecale. Exist evidene, obinute prin utilizarea
PCR, c H.p. s-ar putea gsi n ap. Un rezervor animal cert nu a fost identificat.

V.a.2.3. Microbiologie
H.p. este un germene curbat Gram-negativ cu mai mult de 5 flageli. Din aceiai
familie mai fac parte i alte genuri: Campylobacter, Arcobacter i Wolinella. Exist
doar la oameni i la unele primate. Prin factori de aderen specifici colonizeaz
stomacul i n mod excepional duodenul n insulele de metaplazie gastric. Confi-
guraia geometric a germenelui i permite s penetreze prin micare de tirbuon
prin mucusul gastric pn la nivelul epiteliului de suprafa. Prima lui atestare doc-
umentar este din 1893 Bizzozero. Dei remarcat, nu i s-a atribuit nici un rol pn
n 1983 cnd Marshall i Warren au atras atenia asupra asocierii lui cu gastritele i
UGD, pentru ca apoi s obin i culturi pure. Douzeci de ani mai trziu, pentru
aceast descoperire cei doi au fost laureai cu premiul Nobel. H.p. are o viata parazi-
tar excelent adaptat la mediul gastric, care datorit aciditii inhib alte sue bac-
teriene, permind astfel dezvoltarea H.p.. O caracteristic major este producia de
ureaz care desface chimic ureea din sucul gastric n amoniac i bioxid de carbon;
ca urmare a acestei reacii microorganismul se nconjur de o microatmosfer alca-
lin care neutralizeaz aciditatea din imediata vecintate a germenului. Astfel el
poate trece prin sucul gastric i bariera de mucus pn la nivelul suprafeei epiteliale
care are un pH ce tinde ctre neutru. Aici este protejat de mucus i atmosfera alca-
lin creat de celulele epiteliale. H.p. are antigene speciale care l leag de receptorii
celulelor epiteliale gastrice. Exist deja identificat o protein receptor la nivelul
celulei gastrice, N-acetylneuraminillactose-binding fibrillar hemagglutinin, care
este implicat specific n aderena celular a H.P.. Fenomenul de aderen la celula
gastric specializat se numete tropism tisular i mpiedic eliminarea microbului
odat cu turn-overul celular. Producia de amoniac este foarte toxic pentru celulele
epiteliale, declannd o reacie inflamatorie n lan. H.p. mai produce o catalaz care
l protejeaz mpotriva radicalilor liberi degajai n procesul inflamator. Germenele se
hrnete cu nutriente produse prin exudatie pe care o augmenteaz prin mecanismul
inflamator pe care l genereaz. Creterea fenomenului de exsudaie amplific dez-
voltarea H.p. care primete o cantitate sporit de material nutritiv. Anumite sue de
germeni produc o toxin vacuolizant sunt numite sue vacA i cagA(+) (cytoto-
xin-associated-gene) toxin care crete foarte mult virulena microbului i efectele
inflamatorii pe care le produce (practic nu orice tulpin secret toxina vacuolizant
42
i citotoxic; producerea ei presupune un mecanism genetic, o treapt fiind pro-
ducia proteinei CagA; absenta genei care codific CagA face ca aceast toxin
s nu se secrete; H.p. CagA + au o virulenta mult mrita, crescnd inflamaia i
degenerrile epiteliale, cu creterea riscului de ulcer duodenal i cancer gastric).
De asemenea suele foarte virulente conin OIP (Outer membrane Inflammatory
Protein) care are funcia de adezin la stratul de mucus.
Dei producia de ureaz a fost considerat marca principal a germenului,
actualmente este dovedit prezena de sue ureazo-negative, sugernd faptul c pro-
ducia de ureaz nu este indispensabil nici colonizrii i nici supravieuirii i c
exist germeni ureazo-negativi care pot supravieui n acid.

V.a.2.4. Patogenitate
Modul n care H.p. produce ulcerul gastric dar mai ales cel duodenal este nc
dezbtut. Helicobacter pylori colonizeaz stomacul dar apare i n mucoasa gastric
ectopic (inclusiv insule de mucoas gastric n esofag, rect sau duodenul unde s-au
produs zone de metaplazie gastric). H.p. este un patogen. Oriunde se afl n stom-
ac produce fenomene inflamatorii i n consecin gastrit. Fiind aa de rspndit,
anumite intensiti de gastrit au fost etichetate ca fiind normale de muli anato-
mopatologi. Infecia iniial cu H.p. este urmat de o gastrit acut caracterizat prin
degenerescena celulelor epiteliale de suprafa i infiltrat cu PMN. Inflamaia este
iniial localizat n special n antru i mai puin n corpul gastric. Inflamaia acut
dureaz de ordinul sptmnilor sau lunilor i devine treptat o inflamaie cronic n
care predomin macrofagele, limfocitele i plasmocitele, cu remanena ntr-o mai
mic msur a PMN. Continuarea procesului inflamator poate duce ctre apariia de
fenomene de atrofie a mucoasei care pare s fie dat de producia de enzime i radi-
cali liberi a macrofagelor i a PMN. Ca fenomen ulterior apariia de insule de meta-
plazie intestinal, fenomen care este un precursor de cancer gastric. Procesul infla-
mator cronic determin, n diferite grade, diminuarea secreiei de mucus. Este de
asemenea posibil dispariia, prin modificrile celularitii mucoasei i a celulelor
care au receptori pentru H.p.
Atunci cnd infecia este localizat n toat mucoasa gastric, att n zona antral
ct i n cea fundic, apariia modificrilor atrofice diminu secreia de acid,
(deoarece localizarea n poriunea vertical implic zona celulelor secretorii), fapt
care poate permite dezvoltarea i a altor germeni, care vor diminua, concurential
dezvoltarea H.p.. De asemenea diminuarea implicit a secreiei de mucus face ca s
dispar un factor important de protecie pentru H.p.. Fenomenul distrugerii de celule
cu receptori pentru H.p. este prezent n diferite grade. Ca urmare a tuturor acestor
considerente, la anumii pacieni, n etapele finale ale infeciei, H.p. poate dispare.
Dac toate aceste modificri sunt mai puin pronunate (fapt care se ntmpl la
o majoritate a indivizilor), sau la pacienii la care este localizat predominant n zona
antral, infecia H.p. persist. Localizarea infeciei numai n zona antral face ca
procesele inflamatorii s nu afecteze major zona secretorie a stomacului i ca urmare
43
modificrile enunate mai sus sunt mai puin prezente. Ca urmare rezult existena a
dou patternuri de gastrit indus de H.p., pangastrita i gastrita antral, patternuri
care creeaz tipare diferite de boala. Mecanismul patogenic cuprinde att o alterare
a mecanismelor de aprare cat i o exacerbare a agresiunii acide.

V.a.2.5. Aspecte clinice ale infeciei cu Helicobacter pylori

V.a.2.5.1. Ulcerul gastric

La 75% din cazuri este obiectivat infecia cu H.p.. Tipul de infecie cu H.p. este
pangastrita. Mecanismul este legat n special de scderea factorilor de aprare: dimi-
nuarea secreiei de mucus prin agresiunea direct asupra celulelor secretoare, sc-
derea integritii epiteliului de suprafa prin agresiune celular direct, afectarea
secreiei protective de bicarbonai i afectarea adezivitii intercelulare. Leziunile
directe la nivelul celulelor secretorii de la nivelul zonei fundice explic prezena
unei cantiti mai sczute de acid n stomac. Cu toate acestea agresiunea care pro-
duce ulcerul este clorhidropeptic astfel nct terapia antisecretorie conduce la vin-
decarea leziunilor. Persistena mecanismului patogenic indus de H.p. explic frec-
vena ridicat a recidivelor. Prin contrapondere eradicarea H.p. genereaz o scdere
abrupt a curbei recderilor ulceroase (de la 80% la 4-5%).

V.a.2.5.2. Ulcerul duodenal

nelegerea patogenezei ulcerului duodenal este mai dificil deoarece aa dup
cum este tiut, H.p. nu colonizeaz n mod normal duodenul. n mod obinuit ulce-
rul duodenal apare nu numai pe o mucoas inflamat ci acolo unde au aprut mod-
ificri de metaplazie gastric. Metaplazia gastric apare la indivizii la care secreia
acid depete limita superioar a normalului. Ca urmare aceast modificare a
mucoasei duodenale este un rspuns la pasajul prin duoden a unei cantiti crescute
de acid. Metaplazia gastric a mucoasei duodenale este neuzual la copii (care au o
secreie acid mai mic ca la aduli). Finalmente circa 30% din populaia adult are
insule de metaplazie gastric n duoden, suprafaa metaplaziei variind n limite
foarte largi. Aceste insule de metaplazie sunt colonizate de H.p. i prin acest mecan-
ism poate fi explicat ulcerogeneza duodenal. Evidenele epidemiologice pledeaz
pentru relaia H.p.-ulcer duodenal; n plus rata recderilor fr tratament anti H.p.
este 80% fa de doar 4% la cei tratai. Cercettorii i-au pus ntrebarea: de ce infec-
taii fac ntr-o proporie relativ mic ulcer? Explicaia conine un grad de similitu-
dine i cu alte infecii care se comport n acelai fel: de exemplu, infecia cu strep-
tococ care determin ntr-o proporie foarte mic RAA sau glomerulonefrita. De
asemenea prezena unor sue cu virulen diferit, spre exemplu cele care secret
toxina vacuolizant (cagA+)au un efect diferit fa de celelalte, predispunnd n mod
deosebit la apariia ulcerului i a cancerului gastric.
44
V.a.2.5.3. Cancerul gastric
n ultimii 50 de ani incidena cancerului gastric a sczut considerabil. Att can-
cerul antral ct i cel corporeal sunt strns legate epidemiologic de infecia cu Hp,
att tipul difuz cat i cel intestinal. OMS-ul a declarat H.p. carcinogen de grupa I.
Mecanismul prin care se ajunge la cancerul gastric este legat de:
1) Producerea gastritei atrofice i al metaplaziei intestinale.
2) Scderea secreiei acide care permite poluarea cu bacterii a stomacului, bac-
terii care convertesc nitraii n nitrii i de asemenea catalizeaz reacia care
transform nitriii n nitrozamine.
3) H.p. este implicat i n deteriorarea metabolismului vitaminei C, care n mod
fiziologic este un protector mpotriva cancerului; ea este secretat n cavitatea
gastric mpotriva gradientului i are rolul de epurare a nitriilor; infecia H.p.
abolete mecanismul de secreie al nitriilor; eradicarea H.p. restabilete
mecanismul secretor de acid ascorbic.
4) Alte mecanisme posibile:
creterea turnoveru-lui celular dovedit prin marcarea celular cu bromodez-
oxiuridin.
producerea excesiv de radicali liberi de oxigen pe o perioada foarte nde-
lungat.
H.p. determin o inciden de cancer gastric de 8 ori mai mare dect al normali,
iar eradicarea H.p. reduce cu 80% incidena cancerului gastric (studiile au fost
fcute inclusiv pe serurile stocate cu peste 20 de ani n urm n bncile de snge din
ntreaga lume). Cu toate eforturile fcute n cercetare relaia H.p.-cancer gastric nu
este una foarte sigur. Sunt unele studii care au constatat c H.p. determin doar
inflamaie dar nu promoveaz proliferarea celular.

V.a.2.5.4. MALT lymphoma

Este un acronim de la mucosal-associated lymphatic tissue - lymphoma. Apariia
foliculilor de proliferare limfatic este legat de prezenta H.p. (ca rspuns imuno-
logic la infecie) ei nefiind prezeni n mod normal n stomac. Existena acestor
foliculi creaz premizele dezvoltrii limfomului numit MALT lymphoma. Iniial
proliferarea limfocitelor B este policlonal i mai apoi monoclonal. Mai departe
eradicarea H.p. determin regresiunea MALT limfomului sau chiar vindecarea lui.
Msura n care limfoamele avansate rspund la terapia anti-H.p. este necunoscut.
Una din problemele care deriv logic este legat de interaciuea celor doi mari
factori ulcerigeni: Hp i AINS. Sunt studii care i identific ca factori care se
poteneaz reciproc, altele care indic o diminuare a efectului Hp urmare a aciunii
antiinflamatoare a AINS (care ar diminua aciunea patogenic a neutrofilelor). Cele
mai importante studii actuale postuleaz c cei doi factori ulcerigeni intervin sepa-
rat n ulcerogenez i mai ales n ce privete riscul hemoragic.
45
V.a.2.5.5. Boli nedigestive posibil asociate infeciei H.p.4
Anemia prin deficit de fier;
Boala coronarian;
Boli cerebrovasculare;
Hipertensiunea arterial;
Fenomenul Raynaud;
Migrena;
Sindromul emetic din cursul sarcinii;
Purpura trombocitopenic autoimun;
Hiperamoniemia;
Sindromul de moarte subit a copilului;
ntrzierea de cretere;
Anorexia de vrsta;
Rozaceea;
Urticaria.

V.a.2.6 Identificarea infeciei cu Helicobacter

Teste directe
1) Microscopia optic pe preparatul de biopsie.
- este sensibil i specific dac este efectuat de un anatomopatolog exper-
imentat.
- biopsiile se preleveaz i din corpul i din antrul gastric.
- coloraiile sunt: hematoxilin-eozin, coloraia argint i o coloraie spe-
cial El-Zimaity (combin hematoxilina-eozina, o coloraie special pen-
tru H.p. i alcian blue).
2) Testul rapid de ureaz sensibilitate 90% i specificitate 98%. n timpul pro-
cedurii endoscopice se preleveaz specimene bioptice care se pun n mediu ca pune
n eviden prezenta ureazei prin virajul culorii de la portocaliu deschis la rou-corai.
3) Cultura. Este mai dificil i mai scump de efectuat (impunnd procedura endo-
scopic) dar are avantajul identificrii sensibilitii la antibiotice. De asemenea se
poate face subtiparea i stabilirea virulenei. Mediile de cultur sunt Mueller-Hinton,
Columbia, agar, toate cu modificri.
4) Testul respirator al ureei marcat cu carbon 13 sau 14. Carbonul 13 este
un izotop nonradioactiv care poate fi utilizat n mod repetat. Se administreaz indi-
vidului uree marcat cu carbon 13 i cu acid citric (suc de portocale pentru ntr-
zierea evacurii gastrice). La pacienii infectai ureea este scindat de ureaz secre-
tat de H.p.; bioxidul de carbon este absorbit n snge i de acolo este expirat putnd
fi captat i detectat cu un dispozitiv special. Specificitatea i sensibilitatea testului
este foarte mare 98-99%. Este bun pentru diagnosticul noninvaziv, de asemenea
pentru screening, dar i pentru a indica eradicarea infeciei. Inhibitorii de pomp de
protoni trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii testului. Testul
repirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin al infeciei cu Hp.
46
 5) Testul pentru antigene H.p. fecale este un test ELISA de nalt sensibili-
tate i specificitate
6) Testul serologic. Vizeaz identificarea IgG anti H.p. Utilizarea reaciei
ELISA are o specificitate i o sensibilitate de 85-90%. Sunt autori care consider c
testul serologic este testul de elecie n diagnosticul infeciei cu H.p., n timp ce alii
consider c rata de erori este semnificativ. Testul are n special erori prin rezultate
fals pozitive i mai puin fals negative. Titrul de anticorpi scade dup eradicarea
H.p. dar efectul apare dup 12-18 luni, n aa fel nct vindecarea infeciei este greu
de apreciat prin testare serologic.

V.a.2.7) Factori etiologici ce in de mediu

factori etiologici individuali

Nu trebuie uitat c dei prevalena infeciei cu HP este oarecum constant n

diferite zone geografice, prevalena bolii ulceroase este diferit fapt ce sugereaz
c factori de mediu pot influena boala. S-a observat de exemplu c o diet bogat
n fructe proaspete i vegetale reduce semnificativ prevalena ulcerului i a canceru-
lui gastric dei cea a ulcerului duodenal este chiar mai mare. n contrast dieta cu pro-
duse casnice conservate/condimentate pare s favorizeze apariia de ulcer i cancer
gastric dar cu scderea incidenei ulcerului duodenal. Factorii individuali posibil
implicai n patogeneza bolii ulceroase includ masa de celule parietale genetic deter-
minat, polimorfismul genic al citokinelor implicate n rspunsul inflamator, sus-
ceptibilitatea la infecia H.p.

VI) CLINICA ULCERULUI GASTRODUODENAL

VI.A.) Ulcerul duodenal (figurile 3, 4, 5)

Simptomul cardinal, clasic, pentru boala ulceroas este durerea. Semiologia cla-
sic dezbtea pe larg acest simptom pn la cele mai mici detalii. La ora actual se
consider c durerea este excepie n ulcer i nu regul deoarece per global, n boala
ulceroas durerea apare sub 30-40%. Durerea apare n 50-60% din cazurile de ulcer
duodenal. Este medie-intens, situat n epigastru sau n hipocondrul drept. Clasic
este senzaia de gol epigastric, de foame dureroas, care se calmeaz la ingestia ali-
mentar. Durerea poate iradia spre dreapta spre stnga sau n spate. Iradierea tenace
n spate poate fi semnul penetraiei ulcerului ctre structurile anatomice posterioare.
n mod clasic durerea din ulcerul duodenal este exacerbat nocturn. Ea este calmat
de vrstur i de ingestia de alcaline. Uneori pacienii i provoac vrstura care
calmeaz temporar simptomele. Clasic exista o ritmicitate alimentar, durere
ingestie de alimente calmare a durerii reapariia durerii postprandial la 2-3 ore.
n trecut semiologia i implicit anamneza pacientului insista i pe identificarea unei
ritmiciti sezoniere, de primvar-toamn(care se regseste din ce n ce mai rar n
47
patologia actual). Alte simptome asociate durerii ulceroase sunt pirozis-ul, regur-
gitaia acid i vrsturile acide. Trebuie menionat c toate aceste ultime trei simp-
tome menionate sugereaz mai degrab apariia uneia din complicaiile ulceroase
(cum ar fi stenoza piloric) dect simptome caracteristice bolii necomplicate.
Trebuie reiterat faptul c pirozis-ul i regurgitaia acid sunt simptome caracteristice
bolii de reflux i nu a celei ulceroase.
La ora actual majoritatea autorilor consacr spaii din ce n ce mai mici semi-
ologiei clinice a ulcerului (att gastric ct i duodenal). Este evident pentru medicul
practician c simptomele ulcerosului sunt nespecifice. Cancerul gastric, pancreatic,
anumite forme clinice de colecistit i de pancreatit mimeaz perfect simptomele
ulcerului gastro-duodenal. n plus patologia digestiv funcional face aproape im-
posibil diagnosticarea ulcerului doar pe criterii clinice.
Alte modaliti de manifestare clinic a ulcerului duodenal:
- simptomatologia dispeptic la ora actual semiologia de tip dispeptic este co-
tat ca simptom cardinal n ulcer;
- complicaii ca prim simptom:
perforaia,
hemoragia.

VI.B) Ulcerul gastric (figurile 6, 7)

Simptomul cardinal al bolii ulceroase, durerea apare doar la 15-30% din paci-
eni. Sediul durerii poate fi dependent de sediul ulcerului. Dac este localizat la nivel
antral sau corporeal sediul este epigastric. Sediul nalt la nivelul fornixului sau car-
dial poate determina o durere retrosternal. Poate iradia n toata aria abdominal
superioar sau n spate. Ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin eviden-
t. n mod obinuit durerea este uoar sau absent n timpul mesei dar apare la scurt
timp dup mas, la 15-30 minute i se remite doar dup golirea stomacului; coro-
larul acestui fapt este tendina bolnavului de a evita mncarea avnd drept con-
secin scderea ponderal. Durerea poate apare noaptea dar aceasta caracteristic
este mult mai puin evident dect n ulcerul duodenal. Prezena unei dureri
tenace(la fel i n cazul ulcerului duodenal), poate semnifica penetraia.

VI.C) Manifestri atipice de prezentare

Sunt de fapt cele mai frecvente, tabloul clinic clasic fiind exprimat doar la o mi-
noritate de bolnavi. n cele mai multe cazuri pe anamnez i pe examenul clinic nu
poi efectua diagnosticul pozitiv sau diferenial cu alte afeciuni digestive sau ntre
ulcerul gastric i cel duodenal.
La un mic numr dintre ulcerele bulbare i la un procent mai mare atunci cnd loca-
lizarea este postbulbar, boala se asocieaz cu o tulburare secretorie subiacent cum
este sindromul Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemic, hiperparatiroidismul, leu-
cemia granulocitar cronic. n toate aceste cazuri apare diaree i scdere ponderal.
48
Se impune determinarea aciditii, care este n jur de 1 precum i dozarea n ser a
calcemiei i a gastrinemiei.

VI. D) Alte forme de ulcer SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON (SZE)

VI.D.1. Generaliti
Descris n anul 1955 ca asociere ntre ulcer duodenal sever i tumor cu celule
gastrin secretante din pancreas. Gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori secre-
tante din pancreas. S-ar ntlni la 4 din 10 milioane (Irlanda) i 0,1-3/1 milion
locuitori n SUA dar prevalena poate fi mai mare deoarece unele nu sunt decelabile.
n SUA SZE ar atinge 1/1000 din ulcerele duodenale. Tipul de gastrin cel mai
implicat este G 17. Atunci cnd ai gastrinom aproape ntotdeauna faci ulcer; la 50%
apare diareea. Trebuie reinut c pacientul poate avea diaree i fr ulcer n momen-
tul prezentrii la doctor (30% din SZE). Apare cel mai frecvent ntre 60 i 80 de ani.
SZE trebuie considerat atunci cnd avem de-aface cu un ulcer recurent sau refrac-
tar, gastrit hipertrofic, ulcer cu diaree persistent, hipercalcemia, litiaza renal,
tumori hipofizare, anamneza care arata ereditate n ce privete tumori endocrine.
ntre 20-30% din gastrinoame se asociaz cu MEN I (adenomul sau hiperplazia
paratiroidian, adenomul sau hiperplazia pituitar, tumora insular). Ca urmare toi
pacienii cu SZE trebuie investigai pentru MEN I: calcemie, fosfor, cortisol, pro-
lactina, imagistic de sella turcica.
Circa 70-80% din gastrinoame sunt pancreatice; celelalte apar n stomac, duoden,
splin, ficat, ganglioni peripancreatici, intestinul subire distal, ovar. n general zona de
secreie se desemneaz ca trigon gastrinomic (pancreas, duoden i confluenta cistic cu
canal hepatic comun). Comportamentul celulelor este foarte variabil; 50-66% au o evo-
luie malign cu metastazare n ficat. Gastrinoamele maligne cresc lent, ns uneori pot
avea o evoluie rapid cu metastazare semnificativ. Cele mai multe gastrinoame se-
cret i insulin, glucagon, somatostatin dar semnificaia lor clinica este mic.

VI.D.2. Clinica
Iat manifestrile clinice majore ale SZE:
ulcere duodenale multiple recurente. Circa 5% din pacieni au ulcer gastric.
Ulcerele sunt frecvent complicate, hemoragice, perforate etc. Ulcerele au o
rezisten la tratament binecunoscut. S-a estimat c diagnosticul de SZE este
pus n medie dup 5-7 ani de evoluie a unui ulcer;
ulcere postgastrectomie cu fistule gastroenterice;
esofagita la cca. 50%, adesea Savary III-IV sau Los Angeles D;
diareea, malabsorbia (inactivarea n lumen a enzimelor pancreatice i n acest
fel o tulburare cronic de digestie).
49
 VI.D.3. Diagnostic
gastrina seric peste 100 pg/ml june;
secreia acid bazal peste 30 mEq/1 h sau peste 5 mEq/h dup gastrectomie,
sau peste 10 mEq/1 h dup vagotomie;
testul la secretin 2 microg/ Kg corp/i.v. - are valoare diagnostic cnd induce
creterea nivelului gastrinei cu peste 100pg/ml(la 10% din SZE acest test nu
este diagnostic);
testul infuziei cu calciu (la fel cu msurarea nivelului seric al gastrinei). Se face
cnd testul la secretin a fost neclar. Se introduce o perfuzie cu Ca+ 5 mg/ kg/
corp/1h pentru 3 ore cu recoltarea gastrinei la 30 minute;
examenul eco abdominal (deceleaz tumora primar la 20% din pacieni i la
50 % din cazurile care au metastaze n ficat);
CT;
Ecoendoscopia;
Scintigrafia cu octreotide.
Fiecare din ultimele trei teste de mai sus au o rat de diagnostic de 40- 70% dar
mpreun ajung la peste 90%. n cazurile cu diagnostic problem se utilizeaz angio-
grafia, dozarea de hormoni prin cateterizare selectiv de ven renal, ultrasonografie
intraoperatorie.

VII. Examene de laborator n boala ulceroas

VII.1. Examenul radiologic

Este clasic, are o valoare recunoscut, dar actualmente este o alegere de rezerv.
Tehnica este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subire sau cu past pentru zona
cardiei. Rata erorilor radiologiei n ulcer este de peste 20-30%. De asemenea nu
genereaz detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare, nu vede infla-
maia mucosal. Examenul radiologic este mai bun pentru leziunile extrinseci sau
intramurale gastrice precum i pentru tulburrile de motilitate. Radiologia stomacu-
lui operat este de asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice i funcionale.
Daca pacientul are sub 40 de ani i s-a diagnosticat ulcer duodenal pe criterii clini-
ce i radiologice i dac tratamentul a avut eficacitate examenul nu trebuie repetat
pentru aprecierea vindecrii. Dac radiologul diagnosticheaz ulcer gastric, chiar
dac aspectul pledeaz pentru benignitate, efectuarea unei endoscopii se impune. Nu
trebuie uitat c 2-6% din ulcerele gastrice zise benigne sunt de fapt maligne.

VII.2. Endoscopia
Este standartul n diagnosticul bolii ulceroase cu o acuratee diagnostic de peste
95%. Erorile sunt cauzate de: prezena pliurilor gastrice proeminente, hipersecreia
gastric, pacient agitat, mncare sau snge n stomac, cnd peristaltica este vie,
cnd sunt saci herniari. Cu ct exploratorul este mai antrenat cu att riscul erorilor
50
diagnostice se diminueaz. Ulcerul duodenal este aproape ntotdeauna benign.
Dintre ulcerele gastrice cele care au sub 1 cm diametru 97% sunt benigne i 3%
maligne. Ulcerul mai mare de 3 cm este n 20% din cazuri malign. Ca proporii, 45%
dintre ulcerele gastrice sunt mai mici de 1 cm, 45% intre 1-3 cm i 10% peste 3 cm.
Pentru orice ulcer gastric se iau minimum 6 biopsii(chiar dac nu trezete suspici-
une de malignitate) din ulcer i pliurile periulceroase; suplimentar biopsii antrale i
corporeale pentru H.pylori. Atunci cnd malignitatea este bnuit endoscopia se
poate prelungi tehnic prin efectuarea unei ecoendoscopii. Privitor la diagnosticul
diferenial endoscopic benign-malign acesta este supus unei rate mari de eroare dac
nu este urmat de investigaia n plan histologic. Vindecarea ulcerului este de 1-4
mm/ sptmn, ca urmare unele ulcere gigante necesita luni de zile pentru cica-
trizare. Ulcerul gastric benign n faza de cicatrizare poate crea aspectul endoscopic
de early gastric cancer.

VII.3. Teste pentru H.pylori

VII.4. Testele secretorii i determinarea gastrinei serice
Se practic actualmente n condiii speciale.

VIII. Complicaiile bolii ulceroase

VIII.a. Hemoragia
Complic un procent de 10-25% n cadrul evoluiei ulceroilor. Este o compli-
caie major genernd o situaie de urgen (vezi. cap. HDS).

VIII.b. Perforaia

VIII.b.1. Generaliti
Perforaia ulceroas este o complicaie cotat ca fiind mai rar, dar mai sever
dect hemoragia. n medie, ansa statistic de a face o perforaie fa de hemoragie
este de 1/10 Sunt dou feluri de perforaie: prima - n peritoneul liber i a doua ntr-o
pung peritoneal(aa numita perforaie nchis). Cele mai multe perforaii apar la
ambulatori. Un procent important apar ns n cursul spitalizrii (la bolnavi postope-
ratori, la bolnavi cu boli medicale critice, ventilai mecanic) i sunt grave mai ales
prin faptul ca diagnosticul este dificil sau mult ntrziat.
VIII.b.2. Factori etiologici, topografie
Dintre ulcerele duodenale 90% perforeaz anterior. Dintre cele gastrice 60% per-
foreaz pe mica curbur celelalte 40% fiind n mod egal repartizate pe marea cur-
bura, feele anterioar, posterioar sau prepiloric. Incidena perforaiei este 7-10%
pe an. Cel mai frecvent perforeaz n decada a cincea i a asea. Orarul este adesea
51
dup amiaza sau n somn. Factorii implicai sunt inegali reprezentai: pe primul loc
utilizarea AINS, vrsta naintat, cortizonii i utilizarea de cocain.
VIII.b.3. Diagnostic; investigaii
Durerea este simptomul cardinal, este foarte intens, imobilizeaz bolnavul. Du-
rerea este exacerbat de respiraie i tuse. Iniial localizat n epigastru ea iradiaz
spre flancuri mai ales n dreapta datorit iritaiei peritoneale indus de sucul gastric.
La cteva ore de la debut durerea se poate generaliza n tot abdomenul i poate ira-
dia spre omoplat. Voma i hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acom-
pania, inconstant, perforaia.
La examenul fizic se remarc urmtoarele: abdomenul de lemn, dispariia mati-
tii hepatice dat de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea peristalticii, sensi-
bilitate a Douglasului la tueul rectal.
Examinri paraclinice. Examenul radiologic abdominal simplu care deceleaz pne-
umoperitoneul i pareza de anse intestinale; prezena pneumoperitoneului este doar de
60-70%. Pentru a crete sensibilitatea investigaiei este bine, n msura posibilului ca
pacienii s stea mcar 10-15 minute intr-o poziie cu trunchiul ridicat pentru a permite
acumularea aerului sub cupola diafragmei. Biologic se poate gsi: leucocitoz, azote-
mie extrarenal, hemoconcentratie. Examenul radiologic baritat i cel endoscopic sunt
n principiu contraindicate; dac tabloul clinic nu este clar examenul radiologic cu gas-
trografin (o substan iodat ce nu este un iritant peritoneal) poate trana diagnosticul.
Tomografia computerizat abdominal este examenul cel mai sensibil n decelarea ae-
rului liber intraabdominal dar examenul este doar rareori necesar.
VIII.b.4. Tratamentul perforaiei ulceroase principii
Cei mai muli pacieni cu perforaie necesit terapie chirurgical. n studiile de
eficien efectuate n ultimile decade tratament chirurgical versus tratament con-
servator primul a fost superior (parametrii fiind mortalitatea/rata de supravieuire).
Cu toate acestea utilizarea tratamentul conservator este foarte dezbtut i acesta
poate fi aplicat n situaii bine selecionate. Se consider c tratamentul conservator
are indicaie relativ dac:
Perforaia este acoperit (dovada la Gastrografin sau serii abdominale pe gol);
Nu sunt semne peritoneale;
Boli medicale multiple, grave;
Sunt mai mult de 24 de ore de la apariia simptomelor timp n care starea
general nu s-a agravat.
Contraindicaii relative ale tratamentului conservator n perforaia ulceroas:
Istorie veche de ulcer;
Tratamentul cortizonic n doze semnificative;
Ulcer gastric;
Peritonita;
Diagnostic neclar;
Perforaia care apare sub tratament antiulceros corect.
52
 Rezultatele tratamentului conservator
La pacieni bine selectai tratamentul conservator se pare c are eficien
asemntoare cu cel chirurgical. Un mare trial, publicat n NELM de ctre Crofts,
Park i Steele scoate n eviden c nu exist diferene majore ntre tratamentul con-
servator fa de cel chirurgical n ambele aceiai mortalitate de 5% i morbiditate
de 40% n grupul chirurgical fata de 50% la cei nechirurgicali. Durata de spitalizare
pentru grupul tratat conservator a fost cu 35% mai mare. Pacienii peste 70 de ani au
fost puin responsivi la tratamentul conservator fa de cel chirurgical.
Terapia chirurgical a ulcerului perforat (figura 8)
Indicaii: ulcerul gastric, folosirea de steroizi, pacieni la care perforaia nu s-a
acoperit, pacienii tineri, pacienii cu istorie veche ulceroas, pacienii care erau
anterior candidai la operaie pentru ulcer.
n final trebuie reinut c dei medicina modern discut despre tratamentul con-
servator n perforatia ulceroasa, totui circa 95% din perforaiile ulceroase se
opereaz.

VIII.c. Penetraia
Este o depire a peretelui digestiv cu progresia fenomenului necrotic-inflamator
n organe vecine: pancreas, ci biliare, vezica biliar, ficat, mezocolonul, colonul.
Durerea devine relativ continu pierzndu-i ritmicitatea; n funcie de organul n
care se produce penetraia pot apare simptome cu caractere particulare n funcie de
organul respectiv.

VIII.d. Stenoza (figura 9)

Pana n anii 60 circa 60% din stenozele pilorice erau ulceroase i 32% can-
ceroase. Dup introducerea anti H2 prevalena stenozei ulceroase a sczut foarte
mult. n 1975, 45% din stenoze erau ulceroase i 50% cancere gastrice.
Stenoza se poate produce la nivelul pilorului, poate fi bulbar, postbulbar,
mediogastric, cardial. Exist o etap funcional cu o important component de
reversibilitate dat de inflamaia i edemul ulceros. A doua faz, final, este organ-
ic, cicatricial i este datorat remanierii fibroase produs de procesul inflamator
ulceros. Simptomul cardinal este vrstura alimentar, repetitiv, aprut tardiv
postprandial, care conine alimente ingerate mult timp n urm. Practic apariia vr-
sturilor la subiecii cunoscui de muli ani cu ulcer poate sugera diagnosticul. Dac
fenomenele sunt vechi, tulburrile de nutriie cu scdere ponderal, deshidratarea i
oliguria se pot asocia tabloului clinic.
Clasic diagnosticul stenozei pilorice este radiologic i evideniaz mrirea volu-
mului gastric urmare a stazei alimentare i a hipersecreiei n condiiile unei insufi-
ciente propulsii i evacuri alimentare. Examenul radiologic la 24 de ore, indicnd
remanena gastric a bariului este un argument peremptoriu al tulburrii de evacuare
existente. Spre deosebire de radiologie, examenul endoscopic d detalii anatomice
53
i etiologice mai exacte ale leziunii. Posibilitatea de a trece endoscopul prin zona
stenotica nu infirm diagnosticul de stenoz piloric. Diagnosticul endoscopic al
stenozei pilorice este n imensa majoritate a cazurilor suficient, complementaritatea
cu o investigaie radiologica fiind arareori necesar.
Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice este important: ulcerul gastro-duode-
nal, carcinomul gastric, carcinomul duodenal, limfomul, cancerul pancreatic, tumo-
rile periampulare, carcinomatoza peritoneal, polipii adenomatosi, diafragmul duo-
denal, pancreasul anular, stenoza piloric hipertrofic a adultului, boala Crohn,
colecistita, pancreatita, tuberculoza, gastroenterita eozinofilic, sifilis, amiloidoza,
pancreasul ectopic, ingestiile caustice, sarcoidoza.
Clasic, tratamentul stenozei pilorice ulceroase este chirurgical. Actualmente se
poate ncerca i terapie endoscopic dilatare de stenoz cu bujii sau balon de
dilataie. Este foarte important pentru practician s insiste pe combaterea factorilor
de risc ai ulcerului atunci cnd boala are o alura recidivant. Cnd zona piloro bul-
bar arat deformri majore, expresii a numeroase pusee ulceroase, identificarea i
tratarea cu atenie a infeciei Hp dar i ai celorlali factori etiopatogenici ai bolii
ulceroase se impune.

IX. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL

IX.a. Tratament igienico-dietetic

Clasic, regimul dietetic era considerat o component obligatorie a tratamentului
unui ulceros pentru faptul c o anumit ritmicitate, frecven i compoziie a ali-
mentelor ar avea un rol n calmarea simptomatologiei. Dei nici un autor n ultimi-
le decenii nu a ncriminat factorii dietetici n ulcerogenez, dieta era ntotdeauna
punctul de plecare al terapiei ulcerului; mai mult, n regimurile dietetice de spital
exist meniuri speciale n acest sens. Pacienii notri, aproape n totalitate, au con-
vingerea intuitiv, c un regim alimentar le este absolut necesar i c dac medicul
nu le prescrie un regim alimentar aceasta s-ar datora superficialitii actului medical.
Mai mult ei sunt convini c alimentaia neregulat, mesele unice, curele de slbire
etc. toate conduc la apariia ulcerului. Tratatele moderne, mai ales de la revoluia
terapiei antiulceroase produs prin introducerea antiH2, nu mai consemneaz pre-
scripii dietetice. Faptul se datoreaz mai ales creterii deosebite a eficientei terapiei
medicale care practic minimizeaz celelalte prescripii. Aa cum reiese din inven-
tarierea factorilor de risc ulcerigeni diminuarea/abandonarea fumatului ar trebui s
amelioreze terenul ulceros.

IX.b. Tratamentul medicamentos

IX.b.1. Probleme generale

Nu se poate s nu deschizi capitolul de medicaie antiulceroas fr s eviden-
iezi modificrile majore ntmplate n ultimii 20-30 de ani. Crile de terapeutic i
54
farmacologie mai vechi alctuiau liste ntregi de clase de medicamente, toate des-
crise amnunit. Practica clinic arta recurena semnificativ a bolii care ajungea
adesea intr-o faz chirurgical prin prezena multiplelor pusee. Practic existau pn
n anii 80 pacieni care veneau la spital s se opereze pentru ulcer fapt care astzi
este rarisim la standartul medical actual. Medicii apelau la diverse combinaii de
antiacide sau gastroprotectoare care calmau parial simptomele dar era binecunoscut
c puseul ulceros se vindeca cu sau fr medicaie cam n acelai interval de timp.
Oricum pn la introducerea pe scara larg a endoscopiei digestive i diagnosticul
de boal ulceroas era relativ inexact, de obicei pus pe clinic i pe examenul radio-
logic care standart are o sensibilitate i specificitate mai redus. Cu siguran c se
tratau multe dispepsii ulcer-like n contul bolii ulceroase. Dac se face astzi o tre-
cere n revista a medicamentelor antiulceroase se observ c, n afara terapiei antibi-
otice anti H.pylori, a antisecretoarelor anti H2 i a inhibitoarelor de pomp de pro-
toni restul joac un rol aproape nesemnificativ. Cel puin pentru Romnia, la ora
actual, aproape nu mai exist practician gastroenterolog care, atunci cnd un ulcer
este dovedit, fie el gastric fie duodenal, s nu prescrie inhibitor de pomp de protoni.
n literatura occidental se menin la cotaie i antisecretoriile anti H2 care acolo au
avantajul unui cost semnificativ mai mic.
IX.b.2. Medicamente utilizate actualmente n tratamentul bolii ulceroase
IX.b.2.1. Antiacidele
Sunt baze slabe care n combinaie cu acidul gastric dau sruri. Substanele de
baz sunt bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu i cel
de magneziu. Dintre preparatele mai cunoscute sunt Maalox i Gelusil care conin
hidroxid de aluminiu i magneziu i eventual simeticon. Antiacidele sunt dovedit
ineficiente pentru vindecarea ulcerului sau prevenirea complicaiilor lui. Sunt totui
nc prescrise att la noi n ar dar i n ri cu sistem medical avansat. Raiunea este
dat de faptul ca ele pot calma rapid simptomele determinate de hiperaciditate dar i
de obinuina empiric a practicienilor de a le asocia cu antisecretoriile (dei asoci-
erile de antiulceroase sunt adesea lipsite de baza tiinific).
IX.b.2.2. Antisecretoriile
IX.b.2.2.1. Inhibitorii de receptori H2
Au reprezentat o revoluie n medicaia antiulceroas atunci cnd au fost intro-
dui n anii 70. Actualmente prescripiile sunt din ce n ce mai rare datorit inferio-
ritii evidente manifestate n fata clasei inhibitorilor de protoni. Clasa anti H2 are
ca i component major o structur imidazolic. Toate medicamentele ncepnd cu
cimetidina au cotaie n studiile de eficien, dar inferioar net clasei inhibitorilor
pompei de protoni. Aceste medicamente acioneaz doar pe receptorii H2 dar nu pe
cei H1. Blocheaz secreia acid stimulat de histamin, gastrin, acetilcolin i va-
gal. Volumul secreiei gastrice i concentraia de pepsin sunt reduse. Sunt reduse
att debitul acid bazal ct i cel stimulat de mese; n plus secreia acid nocturn este
55
n mod specific redus fapt foarte util pentru utilizarea acestei clase de medica-
mente. Cimetidina, ranitidina, famotidina au mic efect pe funcia muchiului neted
gastric i pe sfincterul esofagian inferior. Nizatidina are ceva eficacitate pe contrac-
tilitatea gastric accelernd golirea. Este posibil ca efectul s se datoreze capacitii
nizatidinei de a elibera acetilcolinesteraza. Nici unul dintre medicamentele acestei
clase nu are o eficacitate superioar fa de celelalte. n SUA toi anti H2 se eliberea-
z i fr prescripie medical.
Pentru ulcerul gastro-duodenal dozele sunt de 800 mg cimetidin, 300 mg raniti-
din, 40 mg famotidin i 300 mg nizatidin. Fiind eliminate prin rinichi, dozele tre-
buie reduse n caz de insuficien renal. Medicamentele se administreaz seara n
priza unic (chiar i cimetidina, la care schemele iniiale de acum 20-25 de ani erau
fragmentate). Durata tratamentului la aceste doze este de 8 sptmni i apoi dozele
se njumtesc pentru tratamentul de ntreinere. Cel mai mare procent de bolnavi
rspund la tratament, dar o proporie mic din raiuni necunoscute nu rspund.
Agenii acestei clase mai sunt folosii n boala de reflux gastro-esofagian i sin-
dromul Zollinger-Ellison dar dozele cantitativ i ca durat sunt mult mai mari. De
asemenea sunt administrate n ulcerul de stress i cel iatrogenic dar eficiena nu este
clar dovedit.
Toxicitate. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar dect la 1-2%.
Cele mai frecvente r.a sunt: iuieli n urechi, somnolen, cefalee, nelinite, confuzi-
alitate, reacii psihotice, rash, constipaie, vom, diareea, artralgii. Mielosupresia
este o alt r.a. posibil. Tot foarte rar sunt descrise creteri enzimatice hepatice. Ci-
metidina produce cele mai multe r.a. n timp ce nizatidina cele mai puine.
Efecte nervos centrale. Cimetidina poate determina jargonofazie, delir, stare
confuzional, mai ales la vrstnici. Celelalte dau rar aceste reacii.
Efecte endocrine. Cimetidina se leag de receptorii androgenici i ca urmare
poate determina ginecomastie, galactoree, tulburri de secreie seminal i impo-
ten sexual, mai ales la dozele din SZE.
Efecte hematologice. Cimetidina a fost implicat n apariia de granulopenii
trombopenii i anemie aplastic. S-au semnalat extrem de rar astfel de r.a. la raniti-
din i niciodat la famo- i nizatidin.
Efecte cardiace. Sunt determinate de acionarea receptorilor H2 cardiaci. Sunt
descrise bradiaritmii, tahiaritmii.
Hepatotoxicitate. S-a semnalat posibilitatea colestazei indus de cimetidin i
hepatita indus de ranitidin ambele reversibile.
Anti H2 i sarcina nu s-a dovedit nici un efect nefavorabil n timpul sarcinii att
pentru mama ct i pentru ft. Trebuie reinut c aceste droguri trec prin placent i
sunt secretate i n lapte.
Interaciuni cu alte medicamente. Apare ndeosebi la administrarea cimetidinei.
Cimetidina crete toxicitatea urmtoarelor medicamente: warfarin, fenitoin, pro-
pranolol, metoprolol, labetalol, chinidin, xilin, teofilin, diazepam, sulfonil uree.
56
 IX.b.2.2.2. Clasa inhibitorilor pompei de protoni
Aceste substane conin nucleu benzimidazolic. Primul medicament descoperit al
acestei clase este omeprazolul care ntrunete cele mai multe sufragii n ce privete
utilizarea; celelalte sunt lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul, esomeprazolul
(izomerul S optic al omeprazolului). Toate aceste medicamente pot fi utilizate n
cadrul triplei terapii antihelicobacter fapt care a fcut ca aceast clas s se dis-
taneze i mai mult de celelalte. Posologia n ulcerul necomplicat este Omeprazol 20
mg/zi, Esopmeprazol 20mg zi, Lansoprazol 30mg/zi i Pantoprazol 40mg/zi. n ca-
zul ulcerelor complicate, a celui hemoragic, n sindromul Zollinger-Ellison, dozele
sunt mai mari.

Omeprazolul
Mecanism de aciune. Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni
(al ATP-azei H+/ K+ dependente situat la nivelul celulei parietale) cu care se leag
covalent. Ca urmare a mecanismului su de aciune(aciune n faza final a secreiei)
diminu secreia de acid gastric oricare ar fi natura stimulului care o genereaz.
Farmacocinetic/farmacodinamic. Medicamentul este condiionat n capsule
enterosolubile deoarece mediul acid distruge substana activ. Absorbia substanei
se face n totalitate n intestinul subire i este total n 3-6 ore. Biodisponibilitatea
dup o doz singular este de aproximativ 35%. Dup administrarea repetitiv de
doze cotidiene unice biodisponibilitatea creste la 60%. Absorbia concomitent de
alimente nu influeneaz biodisponibilitatea. Fixarea pe proteinele plasmatice este
de aproximativ 95%. Dei nceputul inhibiiei secreiei este rapid, efectul maxim al
aciunii omeprazolului apare dup 4 zile de la nceputul tratamentului. Efectul anti-
secretor se ridic pn la procente de 80-95. O singur doz menine eficacitatea
peste 24 de ore. Este biotransformat hepatic de sistemul enzimatic al citocromului
P450 n metabolii inactivi i eliminat pe cale urinar. Izomerul S optic al omepra-
zolului (care este un izomer R) are o metabolizare hepatic ntrziat, care i confer
o durat prelungit de aciune.
Indicaii terapeutice. 1) Ulcerul duodenal; 2) Ulcerul gastric; 3) Sindrom
Zollinger-Ellison; 4) Esofagita de reflux; 5) Tratamentul infeciei H.p.
Precauiuni de utilizare. Atunci cnd este utilizat n ulcerul gastric, trebuie
luate masuri suplimentare de diagnostic al benignitatii leziunii deoarece, exista posi-
bilitatea reepitelizarii chiar i a unor ulceraii maligne, fapt care determina scderea
vigilentei oncologice.
La pacienii care primesc omeprazol dozele de diazepam, fenitoin, teofilin,
warfarin, trebuie reduse deoarece metabolizarea lor hepatica este ntrziat.
Este recomandabil ca atunci cnd se asociaz cu hidroxid de magneziu, de alu-
miniu sau alte gastroprotectoare, dozele de omeprazol s fie administrate la distan
de acestea datorit posibilei interferene n procesul de absorbie.
Este de evitat utilizarea omeprazolului n primul trimestru de sarcin.
57
 Reacii adverse. Sunt rare. S-au semnalat cefalee, grea, vom, diaree, consti-
paie, flatulent; foarte rar reacii alergice cutanate de tip rash.

Probleme la utilizarea cronic a IPP

Hipergastrinemia indus de IPP. Utilizarea pe termen scurt nu duce la modi-
ficri majore a nivelului gastrinemiei. Dup un an de utilizare a IPP nivelul ridicat
al gastrinei, peste 100 pg/ ml este regsit la ~23% din pacieni i nivel peste 400pg/
ml la cca. 5% din indivizi. Nivelul seric al gastrinei revine la normal la circa 4 sp-
tmni de la ntreruperea tratamentului. Utilizarea prelungit a IPP, care dei crete
cronic nivelul gastrinei, nu induce dezvoltarea tumorilor carcinoide la nivelul stom-
acului (aa cum se ntmpl la pacienii cu gastrita atrofic i la cei cu Zollinger-
Ellison MEN 1).
Accelerarea atrofiei gastrice la pacienii infectai Hp.
Poluarea bacterian gastric
Malignizarea. Nici un studiu nu a evideniat posibilitatea ca administrarea cro-
nic de IPP s induc malignitate gastric.
Posologie. Se administreaz ntr-o singur priz, preferabil dimineaa cu 15
minute nainte de masa. Doza obinuit este de 20 mg/zi care poate fi crescut la
40-80 mg/zi. Omeprazolul se poate folosi i injectabil indicaia majora fiind ulcerul
hemoragic, unde dozele utilizate sunt mai mari. n ce privete eficacitatea medica-
mentului n oprirea hemoragiilor ulceroase efectul este dubitabil.
n ce privete eficiena comparativ:
Omeprazol 40 mg zi vindeca ulcerul n 98% n 4 sptmni;
Omeprazol 20 mg zi 95% vindecri n 4 sptmni;
Ranitidina 300 mg 84%;
Famotidina 40 mg 82;
Cimetidina 800 mg seara 80%;
Ranitidina 150 75%;
Cimetidina 400mg la 12 ore 72%.
IX.b.2.2.3. Agenii antimuscarinici
Singurul care a fost utilizat eficient a fost pirenzepina, dar actualmente este abso-
lut periferic.
IX.b.2.2.4. Agenii protectori de mucoas citoprotectoarele
Sucralfatul. Este singurul pansament protector considerat considerat cu efi-
cacitate semnificativ. Este un zaharid de aluminiu siliconat care se solubilizeaz n
mediul acid gastric unde i pierde cationii, se ncrca negativ i se polimerizeaz
formnd o substan vscoas foarte adeziv. Fiind electronegativ are un tropism
deosebit fa de moleculele proteice pozitive aflate la nivelul craterului ulceros fa
de care se leag electromagnetic, protejnd craterul de aciunea clohidropeptic.
De asemenea mpiedic retrodifuziunea ionilor de hidrogen i cheleaz srurile bili-
are care reflueaz din duoden. Este folosit pe cale oral i se elimin fecal. O mic
58
proporie 1-2% se absoarbe i se elimin la nivel renal. Folosirea cronic abuziv
poate determina encefalopatie prin tezaurizarea aluminiului la nivelul creierului mai
ales n situaia cnd individul are un grad de insuficien renal. Nu se asociaz cu
antisecretorii deoarece neutralizarea mediului gastric i mpiedic activarea.
Compuii de bismut coloidal. Ca i sucralfatul bismutul pare s aib un tropism
pentru craterul ulceros s l acopere i s l protejeze. De asemenea inhib producia
de pepsin, stimuleaz mucusul i producia de prostaglandine protective. Este uti-
lizat i n terapia combinat anti H.pylori. Subcitratul i subsalicilatul de bismut sunt
cele mai utilizate. Limitarea medicamentului este data de posibilitatea de a determi-
na encefalopatie toxica.
Analogii de prostagladine.
Prototip este misoprostolul (Cytotec). Este analog de prostaglandina E1. Are
efecte citoprotectoare prin creterea produciei de mucus, de bicarbonat i vasodi-
lataie la nivelul peretelui gastric; prezint efecte antisecretorii moderate. Semiviaa
este de 1,5-3 ore. Are 200 de micrograme per tb. Posologia este de 1 tb/6 ore.
Indicaii: efect preventiv antiulceros la folosirea AINS. Poate fi folosit n tratamen-
tul ulcerului activ dar eficacitatea este inferioar celorlalte clase de medicamente
mai sus prezentate. Contraindicaia major sarcina deoarece provoac declanarea
travaliului. Iniial considerat medicamentul cu cea mai mare for protectiv i
implicit nr. 1 n prevenirea ulcerului indus de agresiunea AINS, actualmente
cedeaz locul Omeprazolului i n ce privete medicaia cu viz profilactic n ulcer.
Carbenoxolona. Extract de licviriie (licorice) care conine acidul glicirizinic.
Crete producia de mucus i prostaglandine protectoare. Efectele secundare aldos-
teron like (hipertensiune, retenie de ap i sare, hipokaliemie) sunt majore i i
limiteaz utilizarea. Actualmente medicamentul este foarte probabil utilizat prin
excepie.

IX.c. Prevenirea leziunilor induse de AINS

Domeniul este nc disputat. Intr n discuie:
antiacidele pansamentele gastrice sunt practic inefective;
Anti H2 acestea pot preveni ulcerele duodenale dar nu i pe cele gastrice; n
principiu studiile efectuate n legtura cu efectul protector al antiH2 au artat
c nu au eficacitate n prevenirea leziunilor induse de AINS;
inhibitorii de pomp de protoni previn ulcerul duodenal dar mai puin pe cel
gastric; la ora actual aceast clas trece pe locul unu i la capitolul profilaxia
ulcerului;
agenii barier de protecie (barrier agent) sucralfat previne ambele local-
izri ale ulcerului;
analogii prostaglandinici misoprostolul medicament eficace n prevenirea
leziunilor induse de AINS aprobat de FDA. Este analogul structural al PGE1,
crete producia de mucus, creste fluxul sanguin, i inhib producia de acid. Nu
se cunoate exact dac protecia indus de misoprostol este rezultatul creterii
59
 mecanismelor protective, inhibarea aciditii sau amndurora. Misoprostolul
are efect protectiv i mai puin curativ n ulcerele la care mecanismul aprrii
mucoasei este insuficient. Ca urmare ulcerele induse de AINS rspund mai bine
tot la Omeprazol, anti H2 etc.;
AINS care elibereaz Oxid Nitric; este un foarte puternic vasodilatator care are
efect pe creterea vascularizaiei gastrice; se ncearc preparate de tip nitrofe-
nac (diclofenac +NO- oxid nitric), sau nitronaproxen;
AINS cox-2 specifice pare chestiunea cea mai actual i de viitor.

IX.d. Tratamentul infeciei H.p.

Dei iniial schemele terapeutice indicau o eradicare n jur de 90-95%, metaanal-
ize efectuate recent sugereaz o cifr de eradicare de cca. 80%.

Indicaiile de eradicare a H.p.

Indicaii majore:
ulcerul gastroduodenal activ sau nu;
ulcerul hemoragic;
limfomul gastric MALT low grade;
gastrita cu anomalii severe;
dup rezecia n cancerele gastrice H.p.+.
Indicaii relative:
dispepsia funcional;
istorie familial de cancer gastric;
tratament de curs lunga cu inhibitori de pomp de protoni pentru boala de
reflux esofagian;
terapia cu AINS;
dup chirurgia stomacului pentru ulcer;
la cererea pacientului;
Indicaii discutabile:
prevenirea cancerului gastric cnd lipsesc ali factori de risc;
subieci asimptomatici.

Scheme de tratament recomandate pentru eradicarea infeciei cu H.p.:

1) OMEPRAZOL (20 mg) SAU LANSOPRAZOL (30mg) sau PANTOPRA-
ZOL (40mg) 1tb/12 ore 7zile, la care se adaug:
2) a) METRONIDAZOL (500 mg la 12 ore) sau TINIDAZOL (500 mg la 12 ore)
+ CLARITROMICINA (250 mg la 12 ore) 7 zile;
sau b) AMOXICILINA (1000 mg 12 ore) + CLARITROMICINA (500 mg la
12 ore) 7 zile;
sau c) AMOXICILINA (500 mg la 8 ore) + METRONIDAZOL (500 mg la
12 ore) 7 zile;
60
 Care este ansa recderii dup ce s-a produs eradicarea HP? n mod normal odat
ce s-a produs eradicarea individul nu se reinfectecteaz cu HP. ansa ca infecia HP
s se produc din nou este de 1-2%.

IX. e. Tratament Chirurgical

Generaliti
Pn la jumtatea anilor 70 tratamentul bolii ulceroase se baza pe prescripii
dietetice i administrarea de alcalinizante, pansamente etc. Dup numeroase cicluri
ulceroase sau cnd boala se complica internrile erau mai frecvente i pacientul
ajungea adesea la operaie. Odat cu apariia inhibitorilor de H2 i mai apoi a IPP,
descreterea internrilor i a interveniilor chirurgicale pentru ulcer a fost un lucru
prezent pe tot parcursul ultimilor decenii.
Prima operaie pe stomac a fost efectuata de Jules Pean n 1979: o pilorectomie
pentru cancer i bolnavul a murit 5 zile mai trziu. n ultimii 20 de ani ai secolului 19
operaiile pe stomac erau pentru cancer i pacienii supravieuiau puin. n 1881
Rydigier a efectuat prima rezecie pentru un ulcer gastric iar n ziarele medicale s-a
publicat cu titlul prima intervenie pentru ulcer i la sfritul articolului, sperm s
fie ultima. Prima operaie pentru ulcer duodenal a fost efectuata de Codivila n 1893.
Iat indicaiile actuale pentru chirurgia ulcerului:
n hemoragii cnd terapia endoscopic este ineficient
stenoza ulceroas care nu se poate dilata endoscopic
perforaia ulceroas
ulcerele gastrice care macroscopic creaza impresia de malignitate, care ma-
nifest o rezisten la tratament i la care biopsiile sunt neconcludente au
indicaie chirurgical.
Obiectivele chirurgiei actuale nu s-au schimbat: controlul hemoragiilor digestive,
rezolvarea perforaiei, cura obstruciei. Se remarca faptul ca numrul operaiilor a
sczut semnificativ chiar i pentru ulcerul complicat. De asemenea operaiile sunt
mai dificile dat fiind vrsta pacientului, tratamentele cortizonice i AINS, precum i
prezena frecvent a comorbiditilor.

VI.D.3. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison

Doar 15-25% sunt rezecabile chirurgical. Clasicul procedeu era gastrectomia total
pentru c nltura toi receptorii pentru gastrin. Se spunea ca cea mai proast oper-
aie pe care poi s o faci la un ulcer cu SZE este gastrectomia subtotal deoarece
recidiva este regula. n cazurile MEN I este necesar o investigare n vederea
paratiroidectomiei. Gastrinoamele neresectabile se trateaz hormonal, chimioterapic
i prin chemoembolizare (5-FU i streptozotocin i doxorubicin). Supravieuirea la
10 ani este de 25% la bolnavii cu SZE cu metastazare. Tratamentul antisecretor s-a
dezvoltat major prin introducerea n 1972 a anti H2; obiectivul declarat n SZE este
61
scderea debitului acid bazal sub 10 mval/1h. Dozele se administreaz la 6 ore i se
consider c n medie cantitatea trebuie crescut cu cel puin o doz pe an. n acest
fel se ajungeau la doze de 5-9 g cimetidin/zi. Inhibitorii de pomp de protoni se
administreaz n doze de 20-160 mg/zi pentru omeprazol i 30-165 mg/zi lansopra-
zol; aceste medicamente reduc mult mai bine DAB de multe ori chiar sub 2 mval/1h.

Bibliografie

Akiko Shiotani and David Y. Graham, Pathogenesis and Therapy of Gastric and
Duodenal Ulcer Disease. The Medical Clinics of North America Recent advances
n Gastroenterology, Vol. 86, Number 6, Nov. 2002.
Crofts T.J., Park K.G.M., Steele R.J.C., Chung S.S.C., A randomized trial of
nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. NEJM, 1989: 320: 970-974.
Koness R.J., Cutitar M., Perforated peptic ulcer: determinants of morbidity and
mortality. Ann Surg, 1990: 56: 280-284.
Leontiadis G.I., Sharma V.K., Hoeden C.W., Non-gastrointestinal tract associ-
ation of Helicobacter Pylori infection. Arch Intern, 159: 925-940, 1999.
Nimish Vakil, Francis Megraud, Eradication therapy for Helicobacter Pylori.
Gastroenterology 2007; 133. 985-1001.
Rigg K.M., Stuart R.C., Roseberg I.L., Conservative management of perforated
peptic ulcer. Lancet, 1990: 335; 339.
Stuart Jon Spechler, Peptic ulcer disease and its complications. Sleisenger &
Fordtran 7th Edition, Ch. 40 p747-777.
Suter M., Surgical treatment of perforated peptic ulcer: is there a need for a
change? Acta Chir Belg 1993: 93: 83-87.
Theodore N., Pappas & Julie A. Lapp, Complications of Peptic Ulcer disease:
Perforation and obstruction. Gastrointestinal Emergencies, 2nd edition, 1997; cap 6,
87-99 (editor Mark B Taylor-Wiliams & Wilkins).
William Chey, James Scheiman, Peptic Ulcer disease; Lange Medical Book-
Diagnosis & Treatment n Gastroenterology, Second Edition 2003, cap. 20; 323.

62
 CAPITOLUL IV
CANCERUL GASTRIC
Dr Cristian Balahura,
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

Malignitile gastrice cuprind un spectru larg din punct de vedere anatomopato-

logic incluznd adenocarcinomul, limfomul gastric, cancerul metastatic, leiomiosar-
comul, sarcomul Kaposi i carcinoidul. Termenul de cancer gastric se refer stricto-
sensu la tumora denumit carcinom cu aceast localizare.

EPIDEMIOLOGIE

Literatura de specialitate consemneaz date diferite despre incidena i pre-

valena cancerului gastric precum i al poziiei sale n clasamentul malignitilor. n
orice variant statistic malignitile gastrice ocup un loc de vrf n ce privete att
prevalena ct i mortalitatea.
Se consider c pe glob prevalena este ntre 5-100/100000 cu o tendin eviden-
t de scdere n rile dezvoltate industrial. In Japonia prevalena este de aproape 100.
n Frana variaz ntre 13-15. n SUA era n 1935 33/100000 iar n 1990 6/100000
(studiile pe 1997 arat o prevalen la barbai de 5/100000 i la femei de 2,3/100.000
cu un numr total de decese de 22800 cazuri). Singurul care are tendina de cretere
ar fi cancerul cardiei i al jonctiunii eso-gastrice. Limfomul malign non-Hodgkinian
reprezint cca. 3-5% din tumorile gastrice maligne, fiind a doua malignitate a sto-
macului dup adenocarcinom.
Chiar n aceste condiii cancerul gastric este a patra malignitate ca frecven dup
cel pulmonar, colon i sn. Este cancerul digestiv al doilea ca frecven dup cel col-
orectal. Raportul barbai femei este de aproximativ 2. Vrsta la care apare este de
obicei dup 45/55 ani (F/B). n anii 90 cancerul gastric era cotat a doua cauz de
mortalitate prin cancer pe glob cu un total de 628.000 de decese pe an (diferena
ntre statisticile de prevalen fat de cele de mortalitate sugernd fatalitatea nalt a
bolii).
63
ETIOPATOGENIE

Ca i pentru alte maligniti, nelegerea dezvoltrii adenocarcinomului gastric

este incomplet. Far indoial c genetica acestei afectiuni este foarte important.
Cercettorii acestui domeniu consider c pattern-ul epidemiologic dar i genetic
este diferit n funcie de tipurile histologice majore ale adenocarcinomului gastric:
tipul difuz i cel intestinal. Tipul difuz este foarte slab difereniat, nu genereaz
structuri glandulare, are propensitate ctre vrsta tnar, nu genereaz mari deose-
biri n ce privete prevalena pe arii geografice i sexe i se insoeste de un prognos-
tic foarte prost. Tipul intestinal formeaz glande, apare la vrste mai naintate, are
prevalen ridicat n zonele geografice cu risc i are tendina de declin n ultimile
decade. Tipul intestinal se dezvolt printr-un proces gradual (multistep) ce se asea-
mn cu cel al cancerului rectocolonic: mucoasa normal, proliferare epitelial, ade-
nom precoce, adenom tardiv (early i late adenoma) i apoi carcinom.
Factorii predispozani sunt:
Gastrita cronic att cea fundic ct i cea antral, la stomacul operat ct i la
cel neoperat. Cea mai important ca factor de risc este gastrita atrofic. Gastrita din
boala Biermer a fost cotat cu muli ani n urm o leziune cu risc nalt(creditat
cndva cu un potenial de malignizare de 20-30 ori mai mare dect la normal). Studii
epidemiologice recente au identificat un risc cu mult mai mic, nu mai mult de 2 ori
fat de populaia standart. Mecanismul prin care gastrita creeaz acest risc nalt este
apariia metaplaziei intestinale n care epiteliul gastric este inlocuit cu epiteliu
columnar intestinal. Exist trei tipuri de metaplazie intestinal:
tip I este foarte asemntor cu caracteristicile morfopatologice ale epiteliului
intestinal i este caracterizat caracterizat prin prezena de cripte longitudinale,
de celule n cup secretoare de sialomucine i de enterocite cu potenial
absorbtiv bine dezvoltat. Acest tip de metaplazie intestinal nu se coreleaz
cu un risc crescut n ce privestre dezvoltarea carcinomului gastric.
tip II este un tip intermediar ntre I i III. Prezint cripte dezvoltate incomplet
sau absente, celule absorbtive rare, celule n cup cu secretie preponderent
de sialomucine i mai puin de sulfomucine
tip III conine un grad de metaplazie incomplet, cu puine celule absorbtive,
cu celule columnare de tip intermediar i prezena de celule n cup secretoare
n mod predominant de sulfomucine.
Metaplazia intestinal n tipurile II i III generaz un risc de dezvoltare a cance-
rului gastric de 20 de ori mai mare dect normalul. Tipurile II i III de metaplazie
intestinal sunt precursoare ale cancerului tip intestinal n 80% dintre aceste cazuri
dar nu se coreleaz cu dezvoltarea tipului difuz. Circa 40% din patienii cu meta-
plazie intestinal tip III dezvolt cancer gastric precoce dup evaluarea la 5 ani de
follow up.
O mentiune aparte o constitue gastrita Menetrier care are risc de cancerizare
pn la 10%. Pe de alt parte gastrita Menetrier este o afeciune rarisim n aa fel
nct ansa ca un practician s o ntlneasc este extrem de mic.
64
 Ulcerul gastric. n literatura modern problema transformrii maligne a ulceru-
lui gastric este mult mai puin abordat. Clasic se puneau n discuie variantele
ulcerului cancerizat(malignizat) sau cancerului ulcerat. S-a stabilit deja de mult
vreme c elementul de risc pentru malignitate nu este ulcerul n sine ci gastrita sa-
telit i mai ales infecia cu Helicobacter. Este cunoscut de asemenea faptul c 2-6%
din ulcerele gastrice peste 1 cm, care au o semiologie benign din punct de vedere
endoscopic sunt de fapt maligne.
Helicobacter pylori. Studiile l consemneaz ca factor de risc att pentru adeno-
carcinom (de tip intestinal sau difuz) ct i pentru limfomul gastric malign. H.p. este
asociat mai ales cu gastrita tip B antral el determin metaplazie intestinal i sc-
derea secreiei acide. La pacienii la care infecia cu H.p. se nsoete de scderea
secreiei acide, apariia gastritei atrofice se produce la o rat de 1-3% pe an. La ora
actual H.p. este cotat carcinogen de ordin 1. (vezi i capitolul Ulcerul gastroduo-
denal V.a.2.5.3.). Tulpinile CagA-pozitive de H.p. au fost asociate cu scderea sem-
nificativ a nivelului de acid ascorbic n secreia gastric i n secundar generarea
unui exces de nitrii.
Stomacul operat. Exist un risc crescut de malignizare n rezecia gastric Billroth
II i mult mai puin n cea Bilroth I. Se discut dac vagotomia i piloroplastia sunt
factori de risc. Riscul apare dup 15-20 de ani de la intervenia chirurgical.
Mecanismul pare s fie tot prin apariia gastritei, dar mai intr n discutie
hipoclorhidria i n subsidiar poluarea microbian, precum i refluxul duodenogastric.
Polipii gastrici. Polipii hiperplastici, inflamatori, au un risc mic de malignizare
de sub 1%. Polipul adenomatos unic sau multiplu reprezint ns factor de risc i ca
urmare este considerat o leziune precanceroas. Sana de malignizare variaz foarte
larg pe diferitele statistici dar n medie circa 10% din polipii adenomatosi pot dez-
volta carcinoma in situ dup un follow-up de 4 ani.
Sindroamele imunodeficitare congenitale sau dobandite cresc riscul pentru
limfomul gastric.
Fumatul este considerat un factor de risc de luat n seam i n cazul cancerului
gastric dublnd statistic incidena lui. Ali factori cum sunt cafeaua, alcoolul, Coca-
Cola, nu sunt consemnai n literatur.
Factori dietetici
aportul sczut de proteine, de vitamina A i C (inhib transformarea nitrailor
n nitrii), n timp ce fructele proaspete, vegetalele i alimentele bogate n vita-
mina C sunt protective;
dieta sarat, afumat cu aport mare de nitrai (nitrosaminele se transform la
nivelul mucoasei n produi ce blocheaz AND-ul);
srcia crete riscul de cancer (sistemul de conservare al alimentelor prin refrig-
erare este implicat n scderea prevalenei bolii);
la ora actual prezena nitrailor n alimentele srate, uscate, afumate este cotat
ca fiind un mare risc. Nitraii sunt convertii n nitrii de bacterii exogene care
contamineaz alimentele. Poluarea exogen, inclusiv cu Helicobacter apare mai
65
 ales la populaiile srace care nu pot conserva i refrigera alimentele. Coloniza-
rea endogen apare ca urmare a scderii aciditii gastrice spre exemplu dup
chirurgia stomacului (care rezec zona secretorie), n gastrita atrofic, etc.
Anomaliile genetice au fost descrise n cancerul gastric indiferent de zona
geografic. Implicrile genetice n ce priveste apariia i dezvoltarea cancerului gas-
tric sunt mult mai bine cunoscute pentru tipul intestinal i mult mai puin pentru cel
difuz.
Exist cteva tipuri de anomalii genetice:
1) Inhibiia unor gene:
mutaia genei p53. Gena p53, identificat pe cromozomul 17q, este implicat n
supresia tumoral prin aciunea reparatorie la nivelul ADN. n cazul cancerului
gastric este consemnat mutaia p53 cu o frecven de 38-71%. Se consider c
scderea activitii genei p53 este un eveniment care se petrece n fazele pre-
coce ale oncogenezei gastrice, deoarece anomalia este intlnit relativ frecvent
i n cazul aparitiei metaplaziilor intestinale i al displaziilor;
mutaia genei APC (adenomatous polyposis coli). Gena APC este identificat
pe cromozomul 5q, i are ca mecanism de aciune inactivarea beta-cateninei
citoplasmice (beta catenina avnd ca rol inhibiia unor factori de proliferare
celular);
mutaia/supresia genei FHIT (Fragile Histidine Triad). Este un supresor de
cretere tumoral i anomalia ei este ntlnit pan la 2/3 din pacientii cu can-
cer gastric;
supresia/mutaia genei DCC. Apare ntre 30-i 50% dintre pacienii cu cancer
gastric i este asociat cu o cretere semnificativ a metastazrii hepatice.
2) Superexprimarea altor gene:
COX-2. Amplificarea rspunsului COX-2. Nivelul COX-2 este ridicat n cance-
rul gastric i asociat cu creterea determinrilor ganglionare ale bolii. n consecin
utilizarea de aspirin ar scdea propensitatea pentru dezvoltare a cancerului gastric.
VGEF. Este un factor de cretere angiogenic implicat n dezvoltarea vascular
a tumorilor. Prezena lui la peste jumatate din cazuri este asociat cu dezvoltarea
metastazelor ganglionare i hepatice.
3) Instabilitaea microsatelit
Apare variabil n cancerul gastric (20-45%) i mult mai frecvent n cancerul
colonic mai ales cel familial ereditar nonpolipozic. Instabilitatea microsatelitilor se
refer la un defect al genelor implicate n reparaia ADN cum sunt cele catalogate
generic MLH1 i MLH2.
n ce privete ereditatea s-a remarcat o agregare familial a bolii care este ntl-
nit de 2-3 ori mai frecvent la rudele bolnavilor. De asemenea rudele pacienilor cu
sindromul polipozei adenomatoase familiale dezvolt cancer gastric de 10 ori mai
frecvent dect populaia general.
Sindromul Peutz-Jeghers. Creeaz o propensitate de circa 29% de dezvoltare a
cancerului gastric, riscul incepnd nc din copilarie.
66
 Aspirina. Consumul cronic de aspirin este asociat cu descreterea prevalenei
cancerului gastric. Asa cum se cunoate superexpresia COX-2 promoveaz creterea
tumoral i inhibiia ei determinat de consumul cronic de aspirin reduce rata de
apariie a cancerului gastric.
Riscul familial. ansa unui individ de a dezvolta cancer gastric este de dou-trei
ori mai mare atunci cnd o rud de gradul I a dezvoltat acest boal i este indepen-
dent de ceilalti factori de risc.

MORFOPATOLOGIE

MICROSCOPIE
Aa cum am amintit, carcinomul gastric este de dou tipuri:
1) tipul intestinal, n care celulele au o bun coeziune i formeaz structuri glan-
dulare; aspectul este de adenocarcinom(aici intr i varianta de adenocarcinom
mucosecretant cu inel n pecete.). Tipul intestinal apare mai frecvent la br-
bai, se dezvolt adesea pe leziune precanceroas, este frecvent ulcerativ i
apare mai frecvent antral i pe mic curbur;
2) tipul difuz cu celule slab difereniate, care par c se dezvolt separat cu mic
coeziune ntre ele i invadeaz individual peretele gastric, putndu-se aglo-
mera n travee i noduli. Acest tip celular de cancer nu formeaz glande. Apare
mai frecvent la tineri i femei, nu este asociat de regul cu leziuni precursoare
i are tendina de a se dezvolta i infiltra n tot stomacul determinnd uneori
aa numit linit plastica. Tipul difuz are un prognostic mai defavorabil dect
tipul intestinal.
Limfomul malign nehodgkinian primitiv al stomacului cel mai adesea tipul difuz
cu celule mari, se ntlnete cu o frecven de 3-5% (frecven n cretere). Alte
tumori maligne ce pot fi intalni la nivelul stomacului sunt: cancerul metastatic,
leiomiosarcomul, carcinoidul.

LOCALIZARE
Circa 32% din cancere sunt localizate n stomacul distal, 17% n poriunea medie
a stomacului i restul de 39% n treimea superioar, restul de 12% fiind localizate n
ntregul stomac.

MACROSCOPIC
Adenocarcinomul
a) Cancerul gastric avansat (vezi figurile 1-9)
n 1926 Borrmann a clasificat adenocarcinomul gastric (clasificare care se refer
la cancerul gastric avansat) n patru tipuri:
tipul I vegetant formaiune cu aspect protruziv, neregulat, uneori cu ulcera-
ii, friabil, sngernd (20%);
67
 tipul II ulcerat tipic este ulcer cu diametru mare, margini neregulate, pliuri
persistente(40%);
tipul III excavat (ulceraie + infiltraie) (10%);
tipul IV infiltrant (difuz) reacie inflamatorie fibroblastic mare n mucoas
i submucoas uneori realizeaz aspectul de schir linit plastic(30%).
Cancerul infiltrativ fundocorporeal invadeaz n 80% esofagul inferior; cel infil-
trativ antropiloric prinde n 20% duodenul.

b) Cancerul precoce
Este o forma anatomopatologic de cancer care nu depeste submucoasa (este
limitat la mucoas i submucoas far a implica muscularis propria). Definitoriu,
atingerea ganglionar nu este luat n consideratie fie c exist fie c nu. Unii autori
l denumeau superficially spreading cancer din cauza surprinztoarei autolimitri
n fazele iniiale n care poate rmne mult timp. Cancerul precoce poate avea mul-
tiple cicluri ulceroase. Clasificarea acestei forme de cancer gastric aparine Socie-
tii Japoneze de Gastroenterologie (vezi figurile 10-12):
Tip I protruziv
Tip II superficial
a) uor supradenivelat;
b) plan (mucoasa se difereniaz fat de cea normal prin modificri de cu-
loare i luciu);
c) uor subdenivelat.
Tip III excavat
Exist asocieri IIc + III, III + IIc primul din termeni semnificnd forma dominan-
t. Formele I i a II-a sunt rare mpreun insumand aproximativ 15%. Formele IIb
i IIc se gasesc la 30%; acestea se pot confund cu ulcerul n faza de vindecare.
Formele IIc +III i III+IIc sunt cele mai frecvente n SUA cca.70%
Limfomul gastric. Este cea mai frecvent localizare extraganglionar a LMN.
Limfomul gastric primar reprezint 2% dintre limfoame. Unele sunt primitiv gas-
trice altele n cadrul limfomului abdominal. Limfoamele sunt cel mai frecvent cu
celula B. Histologic tumorile variaz de la cele bine difereniate (limfoamele
MALT) pan la cele mai slab difereniate - limfoame cu inalt malignitate cu celul
mare. Aspectul n 10% este de volcano ulcer un crater adanc inconjurat de mar-
gini ridicate. Cel mai frecvent aspect este ns cu pliuri ulcerate difuz. Prezena la
examnul endoscopic de ulcere multipe, de obicei superficiale, eventual confluente,
trebuie s ne trezeasc suspiciunea de limfom gastric. Alteori ngroarea pliurilor
plus rigiditate cu aspect clinic i endoscopic de stenoz. Aspectul limfomului infil-
trant este greu de difereniat de cel Borrmann IV. Mai rar limfomul poate da 1-2
mase polipoidale de 1,5 -5 cm, colorate pal, de consistent ferm. Duodenul poate
fi prins concomitent n 10-25%. Biopsia endoscopic poate da gre pentru c adesea
celulele maligne care determin infiltratele specifice sunt situate profund.
68
 Cancerul metastatic. n ordinea frecvenei dau metastaze n stomac cancerele:
de pulmon, de sn, melanomul malign (vezi figurile 13-14); mai rar din ovar, tes-
ticule, ficat, colon, paratiroide.

METASTAZARE
Extensia locoregional a cancerului se face spre seroas i tesutul perigastric
uneori relizndu-se aderena de organele din jur: pancreas, colon ficat. Extensia se
face pe cale limfatic (ganglionii supraclaviculari), pe cale hematogen sau prin
intermediul peritoneului. Cea mai frecvent prim staie de invazie hematogen este
ficatul, apoi plmnul dar i alte organe putnd fi invadate. Metastazarea intraabdo-
minal apare frecvent: tumorile Krukenberg n ovar, n zona periombilical Sister
Mary Joseph node, n sacul Douglas (semnul Blumer).

TABLOU CLINIC
n stadiile precoce manifestrile sunt minore i adesea nespecifice fapt care con-
duce mai ntotdeauna la ntrzierea diagnosticului. n cazul cancerului gastric tre-
buie avut n vedere faptul c este ntr-un moment bun al operabilitii ntr-o perioad
n care pacientul poate avea aspectul unui om sntos. De asemenea criteriul vrstei
chiar dac este important nu este decisiv, vrsta tnr avnd i ea un procent impor-
tant din prevalena generala.
n cazul cancerului gastric precoce simptomatologia este adesea de tip dispeptic
sau uneori de tip ulceros, n cele mai multe situaii bolnavii fiind asimptomatici.
Atunci cnd simptomele alarmeaz bolnavul i l aduc la medic, cancerul gastric este
de obicei intr-un stadiu avansat.
n ce priveste tipurile de simptome:
A) Digestive Pot depinde de localizarea iniial a tumorii. De obicei bolnavii
acuz inapeten, discomfort postprandial, plenitudine, epigastralgii, anorexie selec-
tiv, grea. Dac procesul este antropiloric cu apariia tulburrilor de peristaltic i
evacuare poate apare tabloul semiologic al stenozei pilorice. n cazuri rare infiltrarea
zonei antropilorice face ca pilorul s devin incompetent i s determine un tablou
de sindrom dumping. Localizarea n zona cardial determin disfagie. Din punct de
vedere secreiei clorhidropeptice, aclorhidria apare n 60-70%, normoclorhidrie n
20% i hiperclorhidrie n 10% din cazuri. Dac este aclorhidrie poate apare poluare
microbian avnd drept consecint diareea i meteorismul. Este foarte important de
subliniat c ori de cate ori avem de-a face cu fenomene dispeptice trenante, rebele,
recent aprute este necesar s se practice i un examen endoscopic sau radiologic.
B) Simptome de ordin general: astenie, apatie, fatigabilitate, slbire nemoti-
vat, afectivitate depresiv, subfebr, anemie (orice anemie de cauz neprecizat
poate fi determinat de o patologie digestiv inclusiv un cancer gastric).
C) Manifestrile paraneoplazice sunt rare i apar de obicei n stadiile avansate.
Astfel pot apare:
sindroame melanodermice determinate de secreie de MSH, prurit;
69
 sindrom nefrotic;
tromboflebite recurente;
neuropatii.
D) Complicaii. Pot reprezenta i o modalitate de prim prezentare la medic:
hemoragia; este de obicei de mic intensitate i cronic; mai rar este importan-
t dar poate fi i fudroiant punnd n mod acut viaa n pericol. Anemia n can-
cerul gastric este uneori o modalitate prin care boala devine manifest.
Mecanismul principal este hemoragia cronic; de asemenea procesul inflama-
tor neoplazic cu blocarea fierului n depozite particip la realizarea tabloului
hematologic de anemie cronic microcitar.
perforaii;
stenoze esofag inferior, la nivel antropiloric, sau mediogastric;
fistule gastrocolice;
hepatomegalie tumoral prin metastazare;
meta ganglionare;
compresiuni duoden, colon, port.
E) Examen obiectiv. n fazele precoce nu sunt modificri. Cancerul gastric
avansat poate determina o paloare semnificativ generat de anemie care este ade-
sea nsoit de scdere ponderal. Din cauza infiltraiei locale, a ulceraiilor, a tul-
burrilor de digestie exist un grad de sensibilitate la palparea epigastrului. n faze
foarte avansate procesul gastric este aa de extins, inclusiv diseminat local nct se
poate palpa o mas tumoral n abdomenul superior. Metastazarea hepatic poate
determina o hepatomegalie tumoral. Prezena adenopatiilor, ntre care specifice
sunt cele supraclaviculare, sunt semne tardive de evoluie a bolii.

EXAMENE PARACLINICE

TESTE HEMATOLOGICE I BIOCHIMICE

Pacientul prezint adesea anemie cronic hipocrom n general bine tolerat pn
la 5-6 g Hb%. Sideremia este sczut n special prin pierdere sanguin cronic.
Se ntlnesc semne de inflamaie nespecific, VSH mult mrit, fibrinogenul, prot C
reactiv, alfa 2-globulina crescute. Creterea gammaglutamiltranspeptidazei i a fos-
fatazei lacaline sugereaz metastazarea hepatic.
Markerii tumorali cei mai utilizati sunt antigenul carcinoembrionar (CEA) i CA
19-9, care au o rat mai mare de pozitivitate n cancerul avansat i mult mai mic n
cancerul precoce. Determinarea i urmrirea markerilor tumorali are o mult mai
mic eficien n cancerul gastric fa de cel colonic.
EXAMINAREA RADIOLOGIC
Zeci de ani a fost primul i singurul examen imagistic utilizat n diagnosticul
patologiei tubului digestiv superior. n medicina modern examenul radiologic bari-
tat este din ce n ce mai puin utilizat pentru diagnosticul cancerului gastric. Practic
cancerul gastric precoce este greu de depistat prin examinare radiologic. Pentru
70
cancerul gastric avansat examinarea radiologic are o sensibilitate 60% i o speci-
ficitate de pn la 90%. Aceast lips de senzitivitate este o mare limitare i dac se
adaug expunerea la radiatii i costurile, atunci scderea interesului pentru aceast
explorare n diagnosticul cancerului gastric este evident. n plus examenul radio-
logic trebuie dublat n caz de suspiciune de examen endoscopic, net superior att ca
diagnoz macroscopic ct i pentru posibilitatea prelevarii de biopsii. Leziunile
mucosale localizate pot scpa uor examenului radiologic. Leziunile extinse, leziu-
nile infiltrative, cele protruzive de dimensiuni mari i obstructiile sunt puse relativ
bine n eviden prin examinare radiologic. Exist totui n practic i situaii cnd
o leziune difuz, infiltrativ, s fie pus mai bine n eviden la un examen radiolog-
ic i subestimat de un examen endoscopic.
Schematic semiologia radiologic a cancerului gastric poate fi organizat astfel:
Pentru cancerul ulcerat este descris aspectul de ni. Nia malign are urm-
toarele caracteristici:
dimensiuni de obicei peste 2,5-3 cm
contur neregulat
situarea nuntrul conturului gastric
caracter neomogen al opacitii
baza larg de implantare
neregularitatea reliefului perilezional
Exist mai multe variante de nie maligne:
ni n menisc opacitate lenticular sau circular nconjurat de halou clar;
ni cu rdcini;
ni n lacun ulceraie pe un defect de umplere;
ni n platou adncime mic cu baz larg de implantare.
Pentru cancerul protruziv este descris aspectul radiologic de defect de umplere.
Pentru cel infiltrativ:
rigiditate segmentar;
neregularitatea i creterea reliefului mucos;
aspete de tub rigid, trunchi de con, clepsidr;
incontinen piloric.
EXAMENUL ENDOSCOPIC
Este examinarea diagnostic de baz n cancerul gastric. n comparaie cu alte ex-
plorri imagistice are avantajul c pe lng diagnosticul macroscopic ofer i confir-
mare histologic obinut prin biopsie. Trebuie cunoscut c examenul endoscopic
este eficient nu numai n diagnoticul cancerului avansat dar i al celui precoce. De
asemenea endoscopia gastric trebuie s diferenieze leziunile ulceroase benigne de
cele maligne. Dat fiind c doar examinarea macroscopic(aspectul ulcerului, margi-
nile, craterul, dimensiunile, pliurile din jur, peristaltica) nu este suficient i nu
garantez deci benignitatea, biopsierea trebuie efectuat aproape de rutin din orice
ulcer gastric chiar la cele la care malignitatea este improbabil. Nu trebuie uitat c
71
ulcerele n faza de vindecare pot avea aspectul macroscopic al cancerului gastric
precoce, tipul plan subdenivelat.
Chiar dac este explorarea situat la vrful piramidei eficienei pentru cancerul
gastric, trebuie cunoscut faptul c examinarea endoscopic poate i ea rata leziuni
mici, leziuni plane, leziuni ntre pliurile marii curburi dar i n portiunea vertical a
micii curburi. De asemenea biopsierea poate obine specimene de celule normale
chiar dintr-o leziune canceroas, cu alte cuvinte biopsii fals negative. Fr ndoial
c experiena medicului, utilizarea de aparatur performant, utilizarea standartelor
medicale, minimizeaz erorile. De asemenea verificarea endoscopic a vindecrii
leziunilor ulceroase, amelioreaz i ea posibilitatea erorilor. Utilizarea tehnicilor cu
coloraii intravitale, endoscopia cu magnificaie i cea narrow-band sunt tehnici care
fac ca eroarea pentru leziunile mici, suspecte, s fie mult micorat. Aa cum am
spus examinarea endoscopic este foarte eficient n cancerul avansat. Pentru can-
cerul precoce ns rata subestimrii diagnostice nu este deloc neglijabil. Medicina
japonez, acreditat la varful eficienei n ce priveste diagnosticul cancerului gastric
precoce, raporteaz o rat a ratrii de 19% pentru acest tip. n general, rata de
missing cancer este semnificativ mai mare, fiind citate statistici cu 30-35%.
n final mai trebuie tiut c examenul endoscopic are dezvoltate i valene ter-
apeutice legate de acest patologie: polipectomia, mucosectomia endoscopic i
protezarea obstruciei pilorice la pacieni inoperabili.
EXAMENUL ECOGRAFIC
Ecografia transabdominal poate decela mase mari la nivelul stomacului dar i
leziuni de ordinul centimetrilor. De asemenea se poate efectua screeningul ficatului
i al ganglionilor pentru evaluarea determinrilor secundare dar acurateea stadial-
izrii este inferioar examenului computer tomografic.
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Examenul ideal este CT spiral multislice. Este util att n diagnosticul ct i n
stadializarea tumorii. n ce privete acurateea diagnosticului pentru cancerul gastric
avansat sensibilitatea este de 65-90% n timp ce pentru cel precoce este n jur de
50%. Pentru stadializarea tumorii cifra este de 60-70%, pentru determinrile gan-
glionare este de 40-70%. Determinrile secundare hepatice sunt diagnosticate la
examenul CT cu o senzitivitate de circa 60% iar metastazele peritoneale la o cifr
de 70%.
n 30% din situaii cancerul gastric este substadializat la CT, i n 15% suprasta-
dializat.
EXAMENUL RMN
Acurateea RM este similar cu cea a CT att n stadializarea tumorii ct i a
determinarilor ganglionare. Att CT ct i RM sunt inferioare ecoendoscopiei n ce
privete stadializarea cancerului gastric.
72
 Examenul ECO-ENDOSCOPIC
Stadializarea tumorii (diagnosticul invaziei n profunzimea straturilor peretelui
gastric) are o acuratee medie de peste 80%. Pentru diagnosticarea cancerului pre-
coce senzitivitatea ajunge la peste 90-95%. Acurateea de detectare a ganglionilor
este similar cu cea a ex CT. Examenul eco-endoscopic are i valene bioptice
(puncionarea cu ac a leziunilor submucosase sau ganglionare).
PROGNOSTIC
Supravieuirea la 5 ani este n medie 18,6% la brbai i 25,2% la femei (date sta-
tistice SUA). Cancerul gastric precoce are un prognostic net mai bun. Din totalul
rezeciilor gastrice doar 5-15% sunt pentru forma early cancer. n SUA 60% din
pacienii cu cancer gastric sunt nerezecabili curativ n momentul diagnosticului.
Atunci cnd se constat carcinomatoz peritoneal, progosticul este n medie 4-6
saptmni. Determinrile secundare hepatice au un prognostic cu supravieuire
medie la 4-6 luni.
TRATAMENT
1) Chirurgical
Tratamentul chirurgical este clasic i are curabilitate att n cancerul gastric pre-
coce ct i n cel avansat. Prezena invaziei ganglionare, a invaziei peritoneale sau
n organele vecine face ca rata recderilor s fie mai mare i mai precoce. Chirurgia
este procedeul clasic i pentru paliaia simptomelor (exemplu cele din stenoza gas-
tric distal malign).
Rezecia n scop curativ trebuie s fie larg i s cuprind cel puin un grup gan-
glionar mai departat de cel prins de procesul neoplazic. Gastrectomia subtotal se
aplic cancerelor distale n timp ce gastrectomia total se aplic celor proximale.
Procedeele radicale cuprind omentectomie i splenectomie. Rezecia gastric total
nu se mai practic de rutin din cauz c este invalidant. Chiar dac cancerul este
nerezecabil se indic chirurgia paliativ care este superioar variantelor nechirurgi-
cale. Terapia chirurgical este discutabil n limfoame care se trateaz conform pre-
scriptiilor generale de tratament al limfoamelor; gastrectomia total este de evitat n
aceste situaii. Cura chirurgical radical nu se poate realiza dect la 1/3 din cazuri.
2) Tratamentul endoscopic
Endoscopia intervenional este discutat pentru rezecia cancerelor incipiente
limitate la mucoas, la rezecia polipilor maligni i la paliaia obstruciei digestive.
a) mucosectomia endoscopic. Are ca principiu rezecia pe cale endoscopic a lezi-
unii maligne n varianta n care aceasta este limitat la mucoasa. Tehnica pre-
supune o etap de injectare de lichid salin n submucoas prin care se dorete
detaarea mucoasei de submucoas. Mai apoi rezecia se efectueaz cu o ans
special de polipectomie. Indicaia pentru mucosectomie endoscopic este:
- diametrul leziunii este maximum 2 cm dac este supradenivelat i maxi-
mum 1 cm dac este subdenivelat;
- absena ulceraiei sau a cicatricilor;
73
 - cancerul este localizat la mucoas i ganglionii nu sunt invadai (exami-
nare ECO endo);
- cancerul face parte din varianta histologic tipul intestinal.
b) rezecia endoscopic a polipilor cu celule maligne(carcinom in situ sau inva-
ziv) este ntotdeauna o problem ce necesit decizie medical discutabil.
Rezecia unui polip cu celule maligne dar care nu invadeaza structurile vascu-
lare sau baza polipului este considerat similar cu vindecarea. La 3-6 sp-
tmni dup rezecie o prob bioptic la locul rezeciei trebuie s confirme
lipsa de celule maligne.
c) paliaia endoscopic a obstruciei digestive. Atunci cnd chirurgia nu are indi-
caie sau cnd contraindicaiile sunt majore se pot efectua dezobstrucii pe cale
endoscopic. Localizarea cancerului la nivelul cardiei, la nivel antro-piloric
sau la gura de anastomoz a stomacului rezecat poate fi surmontat prin
montare de stenturi fie ele esofagiene (pentru cancere eso-cardiale) fie de tip
enteral pentru cancerele antro-pilorice (vezi figura 15).
2) Radioterapia. Adenocarcinomul este radiorezistent. Ca urmare radioterapia
este utilizat n procedeele paliative de calmare a durerii. n anumite studii i se
acord valoare ca adjuvant al procedeelor chirurgicale. Combinaia radioterapie
chimioterapie are n cteva studii eficien limitat, ndeosebi n ce privete 5-FU
care pare s aib virtui de radiosensibilizare a tumorii. La ora actual cel mai efi-
cient medicament n materie de radio-sensibilizare este paclitaxelul dar eficiena lui
rmne de dovedit.
3) Chimioterapia. Nu are rezultate certe. Se folosesc: mitomicina, 5-fluoroura-
cilul, doxorubicina, epirubicine, cisplatin, etoposide, methotrexate, irinotecan. S-a
discutat utilizarea profilactic a chimioterapiei urmnd rezeciei gastrice complete
pentru eradicarea micrometastazelor. Se discut i chemoterapia peritoneal hipert-
ermic intraoperatorie n situaia n care exist invazie peritoneal.

Limfomul gastric primar

Are o frecven n cretere care se apropie de 3-6%. Stomacul este cel mai frec-
vent sediu de limfom extranodal. Boala se distinge foarte greu din punct de vedere
clinic de adenocarcinom; ambele boli au vrf de frecven n decada a 6-a. Durerea
epigastric, satietatea precoce, fatigabilitatea, sngerarea sunt manifestri ca i n
cazul adenocarcinomului. Circa 95% din cazuri sunt limfoame nonhodgkiniene i 5%
sunt Hodgkin. Clasificarea este la fel ca pentru celelalte limfoame. Peste 90% din
limfoamele gastrice sunt cele cu celul B, inclusiv limfoamele MALT (Mucosa-
Associated Lymphoid Tissue). Aceste limfoame MALT apar n tesutul limfatic gas-
tric dezvoltat secundar infeciei cu H.p. Ca tratament, limfoamele gastrice sunt con-
siderate mult mai bine tratabile dect adenocarcinomul. Tratamentul anti H.p.,
determin remisiuni semnificative la peste 50-80% din limfoamele MALT i trebuie
avut n vedere naintea celorlate procedee terapeutice. Gastrectomia subtotal urmat
de chimioerapia combinat d 50-60% supravieuiri la 5 ani la pacienii cu limfom de
74
nalt malignitate localizat. Necesitatea operaiei este discutabil dac limfomul este
extins la ganglioni i viscere abdominale. De asemenea gastrectomia subtotal
urmat de iradiere este discutabil ca i combinaie deoarece este dovedit c cele mai
multe recderi sunt din zonele care sunt n afara campurilor clasice de iradiere. S-a
mai discutat dspre riscul de hemoragie digestiv postiradiere deoarece scderea bru-
tal a volumului tumoral ar crete riscul de hemoragie. Pentru limfomul gastric n
faz avansat chimioterapia combinat este modalitatea cea mai bun terapeutic.

CANCERUL GASTRIC RECURENT POSTOPERATOR

Circa 15-30% din cei rezecai paliativ au n primii 5 ani recdere. Diagnosticul
endoscopic este de obicei mai dificil dect la celelalte cancere. Exist dou feluri de
recurene:
1) Recurena fr afectare mucosal. Recderea este la nivelul sistemului lim-
fatic care a drenat tumora iniial. Tumora recidivat cuprinde peretele stomacului
dinspre seroas, apoi submucoas i mai apoi mucoas. Aspectul endoscopic n aces-
te cazuri este de stenoz a anastomozei; mucoasa poate s aib aspectul nespecific de
stomit sau chiar o aparen normala. Un element care poate s fie de folos este folo-
sirea pensei de biopsie cu care se testeaz elasticitatea (aa numitul tenting). Ca
urmare biopsiile de mucoas i periajul cu citologie pot fi negative. Pentru diagnos-
tic se practic citologia aspirativ pe ac i jumbo biopsiile (dou biopsii n acelai
loc) dar rezultatele sunt inconstante. Ecoendoscopia d de multe ori rezultate di-
agnostice. Computer tomografia chirurgia second look este de multe ori necesar
pentru precizarea diagnosticului.
2) Recurena cu afectare mucosal. Apare atunci cnd tumora fost rezecat
incomplet. Exist o recdere precoce i o alt tardiv, pstrnd aspectul tumorii ini-
iale n ambele cazuri discutndu-se reintervenia chirurgical.

75
Bibliografie selectiv
Felipe M., Jass M., Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk. In Filipe M.,
Jass M., Gastric Carcinomas. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986, p. 87.
Fuchs C, Mayer R: Gastric carcinoma. New England Journal of Medicine
333:32, 1995.
Giardello F.M., Brensinger J.D., Tersmette A.C. et Al. Very high risk of cancer in
familial Peutz-Jeghers Syndrome. Gastroenterology 2000 (gastroenterologie vol. 1,
nr. 5, 2006).
International Agency for Research on Cancers, Liver Flukes and Helicobacter
Pylori: IARC Monographs, on the Evaluation of Carcinogenic Risk in Humans, Vol.
61. Lyons, France, IARC, 1994.
Kamiya T., Morishita T., Asakura H., Long term follow-up study on gastric ade-
noma and its relation to gastric protruded carcinoma. Cancer 50:2496: 1982.
Lager gren J., Bergstrom R., Lindgren A. et al: The role of tobacco, snuf and
alcohol use in the etiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. In J
cancer 85:340, 2000.
Palli D., Galli M., Caporaso N. et al: Family history and risk of stomach cancer
in Italy. Cancer Epidemiol Biomarker Prev. 3:15, 1994.
Paramo J., Gomez G., Dynamic CT in the preoperative evaluation of patients
with gastric cancer: corelation with surgical findings and pathology. Ann Surg
Oncology 6:379, 1999.
Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. et all. Global cancer statistics 2002, CA Cancer
J Clinic, 2005:55:74-108.
Pisani P., Parkin D., Bray F. et al, Estimates of the worldwide mortality from 25
cancers n 1990. Int J Cancer, 83: 18, 1999.
Preusser P., Achterrath W., Wilkie H. et al. Chemotherapy of gastric cancer.
Cancer Treat Rev 15: 257, 1988.
Rokkas T., Felipe M., Sladen G., Detection of an increased incidence of early
cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up.
Gut 32:1110, 1991.
Samuel B. Ho, Tumors of the Stomach and Intestine. In Lange Current Diagnosis &
Treatment n Gastroenterology, Second Edition 24: 389: 406.
Sohn K., Lee J., Lee S. et al, Comparing MR imaging and CT in the staging of
gastric carcinoma. Am J Roentgenol 174:1551, 2000.
Thun M., Nanboodiri M., Calle E., et al, Aspirin use and risk of fatal cancer.
Cancer Res 53: 1322, 1993.
Vanebo H., Kennedy B., Chmiel J. et al, Cancer of the stomach: A patient care
study by the American College of Surgeons. Ann Surg 218: 583, 1993.
Yanai N., Noguchi T., Mizumachi S., et al, A blind comparison of the effectiveess
of endoscopic ultrasonography and endoscopy in staging early gastric cancer. Gut
44:361, 1999.
Zwic A., Munir M., Ryan C., et al, Gastric adenocarcinoma and dysplasia in
fundic gland polyps of a patient with attenuated adenomatos polyposis coli.
Gastroenterology 113: 659-661, 1997.
76
 CAPITOLUL V
SUFERINELE STOMACULUI OPERAT
Dr. Dora Ionu, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

CLASIFICARE

Dei indicaiile operatorii pe stomac au sczut substanial n ultimile dou de-

cade, studiul patologiei induse de chirurgia stomacului este foarte util att pentru
chirurgi ct i pentru gastroenterologi. Schematic, din punct de vedere al momentu-
lui apariiei, suferinele stomacului operat se pot mpri astfel:

1. Suferine care apar precoce postoperator:

Hemoragia postoperatorie:
- Locul de hemoragie iniial;
- Linia de sutur;
- Locul de inserie a tubului de gastrostom;
Desfacerea liniei de sutur;
Leziuni ale unor organe vecine;
Obstrucia stomei.

2. Sechele tardive
A) Organice:
Ulcerul postoperator;
Stenoza gurii de anastomoz;
Cancerul de bont gastric.
B) Complicaii funcionale:
sindromul dumping precoce;
sindromul dumping tardiv;
varsturile biliare, refluxul biliar i gastrita de reflux biliar;
sindromul de ans aferent;
sindromul ansei Roux;
carene nutriionale.
77
2.A.1. Recidiva bolii de fond ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR
Etiologie mecanisme
Se datoreaz insuficienei de rezecie la dreapta i la stanga (rezecie insuficien-
t a poriunilor gastrino-secretorii), unei vagotomii incomplete, a unei anse aferente
lungi. Atunci cnd apare un ulcer postoperator i posibilitatea unor tumori secretante
de gastrin trebuie luat n discuie. Ca urmare, o zon secretorie restant determin
reapariia ulcerului. Incidena este de 0,5-5%. Mai frecvent apare dup gastro-jejuno-
i gastro-entero- anstomoz i mai rar dup gastro-duodeno- anastomoza. Dup
hemigastrectomie cu vagotomie troncular apare la cca 0,3-0,5%. Dac nu se efec-
tueaz vagotomia apare la 2-3% din rezeciile gastrice. Apare frecvent dup operai-
ile pentru ulcer duodenal i evident mult mai rar dup cele pentru ulcer gastric. Sur-
vin n primii ani dup operaie, nu mai tarziu. Medicina clasic postula dificultatea
tratamentului medical n aceste situaii, reintervenia chirurgical fiind soluia cea
mai eficient. La ora actual antisecretoriile din clasa inhibitorilor de pomp de pro-
toni au schimbat major strategia terapeutic n sensul abordrii prin tratament medi-
cal i a unei astfel de patologii.
Morfopatologie
Ulcerul are dimensiuni variabile putnd fi chiar gigant. Adesea este nconjurat de
un tesut de proliferare foarte exprimat lund aspectul unor ulcere pseudotumorale.
Este localizat n ordinea frecventei pe:
1) ansa eferent;
2) gura de anastomoz;
3) ansa aferent;
4) bontul gastric (cel mai rar).
Ulcerul peptic postoperator poate penetra, perfora, sngera i determina steno-
zarea segmentului unde este situat.
Clinica
Durerea este adesea intens. Este iniial periodic dar apoi se poate permanentiza.
Sediul este epigastric median. Greurile, vrsturile, scderea ponderal apar n fazele
mai avansate de boal. Diareea apare fie cnd substratul este un Zollinger-Ellison,
fie cnd apar fistule.
Explorri paraclinice
Examen radiologic. Se deceleaz nia peptic pat cu sau fr prelungiri late-
rale, sau imagine diverticular. Se mai remarc jejunita, stomita, rigiditatea
local parietal, dilataie de anse, refluxul n ansa aferent.
Examen endoscopic. Are i el o marj de eroare, explorarea anselor fiind mai
dificil dect o explorare pe stomacul obinuit. Posibilitatea biopsierii ame-
lioreaz erorile determinate de formele de recidiv pseudotumorale.
78
 Secreia gastric de acid sunt teste care evalueaz mecanismul recidivei (este
tiut c stimularea secreiei vagale i a celei prin mecanism gastrinic se fac, cla-
sic, prin explorri secretorii (utiliznd substane dierite). O aciditate bazal peste
5 mEq/ora sau stimulat peste 15/1h sugereaz un sindrom Zollinger-Ellison.
Nivelul seric al gastrinei.
Complicaii
- Hemoragia;
- Perforaia;
- Stenoza gurii de anastomoza;
- Ocluzia inalt;
- Fistula gastro-jejuno-colic.
Tratament
Clasic, ulcerul peptic postoperator are indicaie major de reintervenie. Trebuie
s te asiguri bine c nu este un ulcer endocrin. La ora actual ns tratamentul anti-
secretor n special cu anti H2 sau mai bine cu I.P.P. rezolv cele mai multe din situ-
aii. n mod teoretic infecia cu H.pylori nu trebuie cutat i tratat, stiut fiind fap-
tul c H.p. nu triete dect n mediile puternic acide. n condiiile n care bnuim
c rezecia nu a eliminat suficient zona secretorie, protocolul de diagnostic i trata-
ment pentru H.p. trebuie executat.

SINDROMUL DUMPING (S.D.)

Definiie. A fost descris n 1913 de Herz iar n 1922 Mix a pus n eviden evac-
uarea rapid a coninutului gastric. Mai este denumit sindrom postprandial precoce,
sau dumping precoce, pentru c sumeaz manifestri digestive i hemodinamice ce
apar precoce postprandial. Frecvena este diferit, o cauz fiind i interpretarea
diferit a unor sindroame dumping fruste.
Etipatogenie. Apare mai ales dup rezeciile gastrice cu gastro-jejunoanasto-
moz i mai puin dup cele cu gastro-duodeno anastomoz (vezi figura 1). Accele-
rarea evacurii gastrice apare ca urmare a trei factori:
1) deficitul funciei pilorului;
2) gastroenteroanastomoza;
3) pierderea relaxrii fundului gastric, disfuncie secundar unei vagotomii su-
praselective. Factorii psihici, stressul, ncordarea par s joace un rol. Factorul
cel mai important n geneza S.D. este dispariia frnei pilorice fie prin rezecie,
prin piloroplastie sau, mai rar, prin infiltrare local. Ca urmare, chimul gastric
parial preparat i intens hiperosmolar trece rapid spre intestin. n virtutea unui
gradient osmotic ridicat o parte important de volum plasmatic trece n intestin
(cantitate ce poate depi 1000 ml). Se produce distensia rapid a intestinului
cu eliberarea de substane vasoactive(bradikinin, serotonin, alte peptide
79
 vasoactive) care scad major tensiunea arterial i induc i tulburari cardiace.
Ca urmare scderea volumului plasmatic cu modificrile electrolitice ce le
creeaz, sumat cu tulburrile induse de substanele vasoactive sunt respons-
abile de majoritatea manifestrilor hemodinamice n S.D.: malez, tahicardie,
palpitaii, hipotensiune lipotimie, chiar vertij frust, transpiraii.
Tablou clinic. S.D. apare mai ales n primele luni de la operaie. n mod tipic
ingestia de lichide hiperosmolare (cum ar fi cele cu coninut mare n hidrocarbonate)
declaneaz criza. La 10-30 de minute dup o astfel de ingestie apar:
a) simptome digestive durere abdominal uneori foarte intens situat n etajul
abdominal superior, cu senzatie de scaun sau chiar emisiunea unui scaun;
grea; vom.
b) simptome hemodinamice sunt precedate de fenomenele digestive. Apare o
stare generala proast, ameeli, lipotimii, tahicardie, palpitaii, transpiraii,
tremor, flush facial. Criza poate dura ntre minute pn la o or; finalmente
poate apare un scaun diareic. Crizele dumping se pot manifesta pe o scal
larg, de la forme uoare pn la cele cu manifestri aproape violente.
Examene paraclinice
Tranzitul baritat. Evideniaz eliminarea rapid a coninutului gastric precum i
peristaltica accelerat la nivel intestinal.
Ex. serice. Hiperglicemie tranzitorie, hipopotasemie, creterea excreiei urinare
de acid 5 HIIA (5 hidroxi-indol-acetic ca metabolit al serotoninei).
Evoluie tratament
De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaz corespunzator. Se recomand
evitarea prnzurilor bogate, a alimentelor lichide hiperosmolare (concentrate n hi-
drocarbonate). Dac fenomenele sunt severe se indic reintervenia chirurgical:
operaiile de tip Pean secundar (Pean-izri), reintroducerile duodenului n tranzit,
introducerea de anse antiperistaltice, etc.

SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV

Etiopatogeneza. Mai este denumit sindromul hipoglicemic tardiv, sau sin-

dromul dumping tardiv. Apare mai rar dect sindromul postprandial precoce. Este
un complex funcional survenind tardiv postprandial avnd pe prim plan tulburri de
glicoreglare induse de stomacul operat. Factorul cauzator este rezecia gastric cu
eliminarea pilorului ca dispozitiv de contenie gastric pe perioada prepararii coni-
nutului alimentar. Factorul esenial este concentraia mare de hidrai de carbon a
coninutului gastric (i mai puin factorul hiperosmolar). Aceast cantitate de carbo-
hidrai trece foarte repede n jejun (datorit evacurii precipitate gastrice), se ab-
soarbe rapid i determin o cretere brutal a glicemiei asociat chiar cu glicozurie.
Aceast cretere a glicemiei este urmat, prim mecanism feed-back, de secreia
80
intens de insulin care depeste necesarul de tamponare i determin o hipogli-
cemie tardiv la 2-3 ore postprandial. Repetarea pe lungi perioade de timp a proce-
sului determin o epuizare a pancreasului insular cu apariia unui diabet de sine
stttor. Apariia hipoglicemiei determin toate fenomenele clinice ale sindromului
postprandial tardiv.
Manifestri clinice
Manifestrile apar la 2 ani de la operaie. De cele mai multe ori sunt bine tolerate
de bolnavi care nici nu apeleaz la vreun serviciu medical. La nceput pacientul
reclam o stare general alterat nedefinit (malez); se pot identifica i cefalee, aste-
nie, tahicardie.
Dup luni de zile simptomele devin mai clar conturate i sunt legate n special de
fenomenul hipoglicemic: stare de ru, cefalee, ameeli, transpiraii, tahicardie, stri
confuzive, agitaie, chiar com hipoglicemic (situaie f. rar).
Examene paraclinice
- Examenul radiologic evideniaz evacuarea rapid;
- Dozarea glicemiei i glicozuria.
Diagnostic diferenial
- Diabetul zaharat necunoscut;
- Insulinomul;
- Boli endocrine n sfera tiroidei, suprarenalei etc.
Tratament
Se recomand diminuarea raiei de hidrocarbonate i fracionarea ei. De asemenea
se evit corbohidraii concentrai. De utilitate pot fi anticolinergicele (ex. Buscopan)
sau temporar orice mediaent care ntrzie tranzitul (cum sunt derivaii de opiacee-
loperamidul). Cazurile rezistente la tratamentul igienico-dietetic i medicamentos
sunt n discutie pentru reintervenie chirurgical (rencadrarea duodenului, anse
antiperistaltice).

DIAREEA POSTOPERATORIE

Patogenez
Apare mai ales dup vagotomie i de aceea se mai numeste diareea postvago-
tomie dar poate apare i dup gastrectomie. Accelerarea tranzitului intestina joac
rolul patogenic major. Dumpingul rapid al alimentelor venite din stomac n jejun
poate ajunge n cateva minute la valva ileo i apoi s inunde colonul determinnd
diareea. Ali factori cu cot patogenic sunt: pierderea de acizi biliari, malabsorbia
hidrailor de carbon, poluarea bacterian ca urmare a tulburrilor de motilitate post-
vagotomie.
81
Incidena
Vagotomia supraselectiv 3-10%;
Vagotomia selectiv + proceduri de drenaj 5-10%;
Gastrectomie parial 8-25%;
Vagotomie troncular + proceduri de drenaj 20-30%;
Cea mai mare inciden este dat de vagotomia troncular; trebuie avut n ve-
dere c diareea sever poate apare pn la un procent de 5.

Simptomatologie
Diareea se manifest tipic la 1-2 ore dup mas. Se acompaniaz de nevoia de
defecaie imperioas i de formarea excesiv de gaze. n general este episodic i
dispare spontan dup un interval maxim de 2 ani.

Tratament
- aceleai principii dietetice ca i n tratamentul sindromului dumping;
- utilizarea de anticolinergice i de Imodium 4-8 tb zi este eficient;
- atunci cnd este suspectat o piredere excesiv se sruri biliare se poate instau-
ra administrarea de colestiramin 3-4 g zi;
- apariia sindromului de poluare bacterian la nivelul jejunului necesit trata-
ment antibiotic cu spectru larg.

VRSTURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR

i GASTRITA DE REFLUX BILIAR

Definiie i patogenez
Aproape toate interveniile chirurgicale pe stomac determin refluxul din intestin
n stomac i ca urmare poate apare voma cu coninut biliar i gastrita de reflux biliar.
Dei refluxul biliar coninnd i enzimele pancreatice este cvasiconstant n majori-
tatea interveniilor chirurgicale pe stomac, numai o parte desvolt vomismente i
gastrita de reflux biliar.
Morfo
La examenul endoscopic gastrita se traduce printr-o coloraie rou aprins a
mucoasei gastrice la care se asociaz uneori un edem intens i o friabilitate marcat.
Histologic, vasodilatatie, hiperplazia glandelor i a criptelor, dar cu un substrat
inflamator moderat.
Incidena
Aceasta patologie apare rar n conditiile unei vagotomii supraselective (0-2%).
n celelalte intervenii pe stomac apare cu o inciden de 5-15% (exceptand op
Roux-en-Y unde se ntlnete mult mai rar).
82
 Simptomatologie
Durere epigastric sau senzaie de arsur cu aceeai localizare care se agraveaz
dup mese dar se atenueaz dup vomismente cu coninut bilios ce apar tardiv post-
prandial. De obicei aceste simptome apar precoce postoperator se amelioreaz pe
parcursul urmtoarelor 18-24 de luni i mai apoi retrocedeaz. Arareori simptomele
debuteaz la mai muli ani de la operaie. Atunci cnd fenomenele sunt severe poate
apare malnutriie i chiar pierdere ponderal.
Diagnostic
Nu exist teste specifice. Diagnosticul este clinic i confirmat la ex endoscopic.
Nu trebuie uitat c examenul endoscopic poate oferi imagini asemntoare i la pa-
cieni asimptomatici.
Tratament
- Colestiramina 3-4 doze zi;
- Sruri de aluminiu;
- Sucralfat;
- Prokinetice.
Dac resursele medicale sunt insuficiente i pacientul prezint o deteriorare a
strii biologice se poate efectua operaia Roux-en-Y.

STAZA GASTRIC

Este o ntrziere n evacuarea gastric aprut dup interveniiile pe stomac:

Se datoreaz:
- stenozei gurii de anastomoz: edemul, bridele, ulcerul peptic postoperator, anas-
tomoza strns;
- tulburrilor de motilitate aprute dup vagotomie;
- invaginaiei jejuno-gastrice;
- n procedeul Roux-en-Y prin tulburri de motilitate a ansei Roux.
Simptomatologie
Senzaia de plenitudine postprandial cu remanen de mai multe ore. De aseme-
nea vrsturi alimentare care apar tardiv postprandial. Diferena fa de gastrita de
reflux biliar const n faptul c la aceast din urm vrstura este precoce postpran-
dial i nu este de obicei alimentar sau conine cantiti mici de alimente. Atunci
cnd evacuarea gastric este implicat, vrstura este alimentar uneori cu alimente
ingerate cu mai mult timp inainte.
Diagnostic
- tranzit baritat pentru tubul digestiv superior;
- endoscopie.
83
 Tratament
- antiulceros unde este cazul;
- prokinetice;
- dilataii endoscopice dac substratul este o anastomoz strns;
- reintervenie chirurgical.

BEZOARII

Sunt conglomerate echivalente corpilor strini cu retenionare gastric. n patolo-

gia stomacului operat intr n discuie n special fitobezoarii. Cauza este tulburarea
de motilitate gastric ce determina tulburare de evacuare gastric:
Simptome
- sunt adesea asimptomatici;
- alteori poate apare jen, durere epigastric, plenitudine postprandial, grea.
Tratament
- extracie endoscopic;
- dizolvare cu acetilcistein 15 ml n 50 ml ser fiziologic(tentativ cu 50% reuite);
- administrarea de enzime de tip papain, celulaze etc.

SINDROMUL DE ANS EFERENT

Nu apare dect dup rezecia tip Billroth II. Este o complicaie care apare foarte
rar, fiind catalogat n unele centre medicale ca o complicaie de interes istoric.
Mecanism
Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gur de anastomoz ngust la
nivelul ansei eferente. Ca urmare stomacul se evacueaz n ansa aferent i nu n cea
eferent; fenomenul se petrece mai ales pentru bil i secretia pancreatic care se
acumuleaz aici.
Simptome
Balonare i durere postprandial care nu cedeaz pn cnd ansa nu se golete,
fapt care se ntmpl de obicei brutal prin voma unui lichid bilios cu puin coninut
alimentar.
Diagnostic
Este radiologic care identific evacuarea gastric n ansa aferent.
Tratament
Dac simptomele nu cedeaz spontan se reintervine chirurgical.

84
SINDROMUL ROUX-EN-Y

Pacienii care prezint vomismente biliare sau gastrit de reflux biliar pot bene-
ficia, n anumite situatii de o gastro-jejunostom Roux-en-Y, care are avantajul unui
drenaj biliar direct n jejun la 30-40 de cm de gastrojejunostoma. Acest montaj evit
refluxul bilei i al enzimelor pancreatice n stomac, determinnd dispariia simp-
tomelor legate de gastrita de reflux biliar.
Simptome
n anumite cazuri, dupa operaia cu montaj Roux-en-Y pot apare dureri abdomi-
nale, grea i vom simptome denumite sindromul Roux. Pacienii prezint o
evacuare gastric ntrziat n special pentru alimentele solide. Fenomenul se dato-
reaz tulburrilor de motilitate ale ansei eferente ansa Roux. Tulburarea de kinet-
ic include i prezena uneori de contracii antiperistaltice. Avnd n vedere c inter-
venia Roux se practic adesea ca reintervenie dup alte nereuite, este dificil s se
atribuie n mod distinct anumite tulburri.
Tratament
- dac tratamentul cu prokinetice nu are eficacitate se incearc o reintervenie
chirurgical cu gastrectomie subtotal sau total.

CARENE NUTRIIONALE

Dei au o baz teoretic bine fundamentat fiziopatologic, carenele nutriionale

se ntlnesc arareori n practica medical. Sunt totui descrise cteva tipuri:
tulburrile de absorbie a fierului anemia microcitar;
tulburarea de absorbie a acidului folic i vit B12 anemia macrocitar;
malabsorbia calciului osteoporoz;
scderea ponderal.
Apar mai ales n montajele Billroth II, n rezeciile gastrice totale, atunci cnd
sunt excluse funcional lungimi mari de intestin, cnd apare diaree persistent sau
cnd sunt complicaii care determin deficite de aport alimentar.

Bibliografie selectiv

Mathias J.R., Fernandez A., Sninsky C.A. et al, Nausea, vomiting and abdomi-
nal pain after Roux-en-Y anastomosis; Motility of the gastrojejunal limb. Gastro-
enterology 88:101, 1985.
Robert V. Rege and Daniel B. Jones, Currest role of surgery in peptic Ulcer
disease. Gastrointestinal and liver disease, 7 th edition 2004.

85
 CAPITOLUL VI
SINDROAMELE DISPEPTICE
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu, dr. Anca Macovei

DEFINIIE; IMPORTAN

Sindroamele dispeptice (S.D.) reprezint o patologie foarte frecvent cu care gas-

troenterologul, medicul internist sau chirurg generalist se ntlnete foarte des. Dei acest
spectru al sindroamelor dispeptice este definit, cercetat i catalogat de peste 20 de ani
cauzele i mecanismele de producere ale dispepsiilor nu sunt dect parial cunoscute.
O definiie internaional din 1988 descrie dispepsia ca durere de etaj abdominal
superior sau retrosternal, discomfort, pirozis, grea, vom, sau alte simptome
legate de tubul digestiv superior. O alt definiie a Grupului Internaional de Lucru
de la Roma n 1988: durere i discomfort cu localizare n abdomenul superior cu
durat de peste 3 luni. Dar ce este discomfortul? Este un simptom de mic intensi-
tate care practic te face contient c un organ exist. Discomfortul poate fi tradus
prin saietate precoce, plenitudine postprandial, balonare, stare uoar de grea,
jen dureroas, indigestie etc.
Aa a nceput clasificarea i standartizarea sindroamelor dispeptice mai inti prin
consensul Roma I n 1988. Clasificarea sindroamelor dispeptice este deosebit de impor-
tant mai ales pentru problematica acelora al cror substrat este unul de tip funcional.

CLASIFICAREA SINDROAMELOR DISPEPTICE

Simptome de intensitate dispeptic pot fi determinate de:

a) boli organice:
1) boli de tub digestiv superior esofagit de reflux / boal ulceroas / can-
cerele gastrice / gastroparez / intoleran la lactoz;
2) boli pancreatice(pancreatita cronic, neoplasmele pancreasului);
3) boli ale tractului biliar; litiaza biliar, cancerele hepatobiliare;
4) boli sau condiii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficiena renal
cronic, boli de colagen, sarcina.
86
 b) factori dietetici sau medicamentoi; alcool, cafein, grsimi, condimente,
lapte la cei cu intoleran la lactaz, administrarea de produse pe baz de fier, AINS,
miofilin, antibiotice, chinidin, potasiu.
c) alteori ns investigaiile clasice nu deceleaz astfel de afeciuni; este aa
numit dispepsie funcional sau idiopatic i se ntlnete la peste 50-60% din
pacienii cu fenomene dispeptice.

PREVALENA
Se pune problema ct de comun este dispepsia? Studii realizate n Anglia,
Norvegia i SUA nc din 1995, au estimat o prevalen ntre 20-40% din populaia
adult. n Suedia este al patrulea diagnostic n consultaiile de boal. n Marea
Britanie 5-7% din consultaiile de medicin general sunt diagnosticate ca sin-
droame dispeptice. Mai mult, trebuie tiut c o mare parte a populaiei acuznd dis-
pepsii nu cere consult medical.

DISPEPSIA FUNCIONAL
Aceast categorie de dispepsie funcional, idiopatic, a nlocuit un termen care
circumscria un domeniu mai restrns: era aa numita dispepsie non- ulceroas. Ea a
fost lansat n situaiile n care exista o simptomatologie tipic ulceroas dar care nu
evidenia ulcerul prin nici o metod de investigaie. Limitarea mare rezida din fap-
tul c simptomatologia aferent acestei dispepsii non-ulceroase nu acoperea tot
spectrul tulburrilor dispeptice. Practic avem de-aface cu un pacient care afirm
durere epigastrica cronic i la care toate explorrile, mai ales cele intite pe stomac
i duoden, consemneaz normalitatea morfologic. S-a crezut la un moment dat c
aceast dispepsie non-ulceroas este chiar avanscena ulcerului lucru ulterior, evi-
dent, neconfirmat.
Ca urmare exist deci pacieni care reclam durere epigastric cronic, uneori
intens i la care nu se identific nici o boala organic. Un alt subgrup major de
pacieni sunt aceia care acuz balonare precoce postprandial, sau saietate precoce.
Practic aceti pacieni relateaz c imediat dup ce inger orice cantitate de alimente
sau chiar ap apare balonare / saietate / discomfort epigastric.
n anul 1988 grupul de la Roma a propus urmtoarea clasificare a dispepsiei
funcionale:
1) Dispepsie funcional ulcer-like. Se caracterizeaz prin jena dureroas n
abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de mncare i
antiacide. Unii autori considerau ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulceroase
dar datele sunt insuficient de convingatoare.
2) Dispepsie reflux-like. Este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acid, jena
retrosternal evident fr modificari organice. La o parte din aceti pacieni
PH-monitoring-ul esofagian indic existena refluxului. n clasificrile ulterioare
dispepsia reflux like a fost nglobat n boala de reflux gastro-esofagian.
87
 3) Dispepsia funcional dysmotility-like. Este dispepsia avnd n prim plan
senzaia de grea, plenitudine poatprandial anormal, saietate precoce.
4) Non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia). Se remarc o simptomatologie
amalgamat care nu poate fi nscris ntre celelalte.
Circa 10 ani mai trziu au aprut criteriile le Roma II care au reaezat spectrul
dispepsiei funcionale i au considerat ca fenomenele reflux-like dispepsia aparin
bolii de reflux. Ca urmare au rmas 3 patternuri de dispepsii:
dispepsie ulcer like;
dispepsie dismotility like;
dispepsie nespecific.
n anul 2006 criteriile de clasificare au fost i mai mult rafinate n consensul numit
Roma III, spectrul sindroamelor dispeptice funcionale avnd dou patternuri:
sindromul durerii epigastrice (care se suprapune peste formele ulcer like
descrise anterior);
sindromul de discomfort postprandial (care se suprapune peste cel dis-
motility-like al clasificarilor Roma I i Roma II).
Criteriile de diagnostic pentru sindroamele dispeptice funcionale aa cum au fost
statuate n consensul Roma III sunt:
1. Una sau mai multe din urmtoarele:
a. balonare postprandial;
b. saietate precoce;
c. durere epigastric;
d. arsur epigastric.
2. Nici o eviden de boal structural (organic) care s explice simptomele.
Simptomatologia trebuie s debuteze cu 6 luni n urm iar n ultimile 3 luni simp-
tomele s fie prezente constant.

Clasificarea bolilor funcionale gastrointestinale (Consensul ROMA III)

A Tulburrile funcionale esofagiene

A1 Pirozis-ul funcional
A2 Durerea toracic funcional de cauz esofagian
A3 Disfagia funcional
A4 Globus (senzaia de nod n gt)
B Tulburri funcionale gastro-duodenale
B1 Dispepsia funcional
B1a Sindromul de distres postprandial (postpradial distress syndrome)
B1b Sindromul durerii epigastrice
B2 Tulburri funcionale de tipul eructaiei eructaia funcional
B2a Aerofagia
B2b Eructaia nespecific excesiv

88
 B3 Grea i voma funcional
B3a Greaa cronic idiopatic
B3b Voma de cauz funcional
B3c Sindromul de vom recurent
B4 Sindromul ruminaiei la aduli
C Sindroame funcionale intestinale
C1 Sindromul de intestin iritabil
C2 Sindromul de balonare funcional
C3 Constipaia funcional
C4 Diaree funcional
C5 Boli funcionale intestinale nespecifice
D Durerea abdominal de cauz funcional
E Tulburri funcionale ale vezicii biliare i ale sfincterului ODDI
E1 Tulburare funcional a vezicii biliare
E2 Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar
E3 Tulburare funcional a sfincterului ODDI pancreatic
F Tulburri funcionale ano-rectale
F1 Incontinena fecal de cauz funcional
F2 Durerea anorectal de cauz funcional
F2a Proctalgia cronic funcional
F2a1 Sindromul levatorului anal
F2a2 Durerea funcional anorectala nespecific
F2b Proctalgia fugax
F3 Tulburri de defecaie funcionale
F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic
F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvat

ETIOPATOGENEZA

Care este cauza dispepsiei funcionale? Plecnd de la aceast ntrebare s-au fcut
cercetri de mare profunzime cuprinznd studii de motilitate a esofagului, stomacu-
lui, cilor biliare, studii pH-metrice, de neuro-endocrinologie. Dei patogeneza
rmne neclar au fost propuse cteva tipuri de mecanisme:

Predispoziia genetic
Exist posibilitatea ca factori genetici s predispun la apariia de boli funcio-
nale la nivelul aparatului digestiv. Faptul pare mai evident pentru sindroamele tip
colon iritabil i durerea abdominal de cauz funcional. Spre exemplu determinis-
mul genetic pentru producerea IL-10 (o citokin implicat n procesele antiinflama-
torii) sau polimorfismul proteinei G (implicata n relaia SNC-tub divestiv) ar fi
mecanisme care intr n discuie la acest capitol.
89
Mediul familial
Factori psihosociali. Stress-ul psihosocial, abuzurile fizice i sexuale sunt impli-
cate n determinismul apariiei de sindroame funcionale n sfera digestiv. Sunt
dovedite legaturile SNC cu plexurile intramurale. De asemenea au fost amplu obser-
vate efectele strilor de stress asupra unor fenomene digestive, probabil tot pin mod-
ificarea pragului de percepie al durerii.
Tulburri ale secreiei acide. S-a incriminat hipersecreia acid dar aceasta nu
a fost dovedit suficient. Nu este exclus ca acidul gastric s joace un rol; de multe
ori anti H2 i omeprazolul amelioreaz simptomele.
Tulburri de motilitate, inclusiv creterea reactivitii motorii. S-a observat
c unii pacieni au tulburri ale motilitii gastrice(unde se constat o evacuare gas-
tric ntrziat). Constatrile sunt vechi i au fost realizate prin tehnici cu radionu-
clizi i manometrie antroduodenal. Cea mai important tulburare a fost hipomotili-
tatea antral postprandial.
Scderea pragului de percepie al durerii (hipersenzitivitatea visceral)
Acestea au fost dovedite prin aprecierea intensitii durerii la distensia gastric
indus de un balon umflat cu aer. Scderea pragului de percepie al durerii, cu alte
cuvinte apariia unei stri hipersenzitive poate explica multe din afeciunile de tip
funcional al patologiei uname(inclusiv patologia din colonul iritabil). Ca urmare
stimuli diveri, minori(unii fiziologici) sunt percepui de individ n mod hiper-
bolizat, la nivel patologic. Aceast lucru se aplic att dispepsiilor funcionale cu
dominana durerii epigastrice dar i pentru acelea n care plenitudinea postprandial,
balonarea sunt dominante. Ideea este i mai bine conturat de faptul c morfolo-
gia gastric sau coninutul aeric la aceti pacieni este absolut normal excesul aeric
reclamat de pacient neputnd fi obiectivat.
Disfuncii ale reglrii vagale.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC N SINDROAMELE DISPEPTICE

Aa cum am mai amintit sindromul dispeptic cuprinde simptome de mic inten-

sitate termenul de sindrom dispeptic sever este deci impropriu. Trebuie tiut c circa
20% din pacienii afirmnd simptome de intensitate dispeptic au boala ulceroas n
timp ce alii au diverse afeciuni localizate topografic n abdomenul superior (vezi
clasificarea sindroamelor dispeptice). n cele mai multe cazuri, peste 50%, substratul
este funcional. i pacientul i medicul curant trebuie s tie deci c exist o mare
majoritate de fenomene dispeptice avnd o baza funcional dar exist i un numar
semnificativ al cror substrat al simptomelor este o afeciune organic. Cu ct paci-
entul este mai tnar ansa statistic pentru funcional este mai mare i n revers cu
ct este mai n vrst posibilitatea unei afeciuni organice crete.
Cu toate acestea trebuie tiut c n general este bine s afirmi o boal funcional
numai dup ce s-a exclus cea organic.
90
 Portretul robot al pacientului suferind de dispepsie funcional este un individ,
eventual pn n 30-40 de ani, cel mai adesea cu o condiie socio-materiala bun i
care are n general dou patternuri de tablou clinic.
n prima variant afirm prezena cronic a unei dureri epigastrice uneori de
intensitate relativ mare, care nu cedeaz la nici un medicament, apare i dispare
intmpltor, nu trezete pacientul din somn i nu se amelioreaz la nici un medica-
ment. Pacientul relateaz c prezint aceste simtome de multe luni sau chiar ani i
c toate investigaiile efectuate au fost negative sau neconcludente.
n a doua variant pacientul acuz senzaie de balonare (plenitudine) tot n zona
abdomenului superior corelat adesea cu alimentaia (chiar i n cantitati mici i
chiar dup ingestia de ap). Aceti pacieni afirm adesea mrirea de volum a abdo-
menului pn la nivelul la care mbrcarea hainelor este perceput ca dificil.
Obiectivarea acestei mriri a abdomenului, sau probarea prin vreo metod de inves-
tigaie medical a excesului de aer sau lichid este fr rezultat.
Simptomele generate de patologia cu substrat funcional sunt foarte suprtoare
sau chiar alarmante pentru pacieni i de aceea vin la medic, adesea repetat, n ciuda
unei vrste la care boli cu semnificaie peiorativ sunt improbabile. Simptomele nu
se manifest noaptea i evident nu trezesc pacientul din somn. Acesta se prezint cu
o stare bun de nutritie. n multe cazuri pacientul este examinat, efectueaz multe
explorri ntre care i unele invazive dar un substrat organic nu se gseste. n acelai
timp tratamentele pe care le primete au o eficien modic n aa fel nct calitatea
vieii indivizilor suferinzi cu dispepsie funcional este semnificativ alterat.
Protocolul de investigare al pacientului cu S.D. este urmtorul:
1) Examene de laborator screening, inclusiv screeningul sindromului biologic
inflamator, examen coproparazitologic.
2) Screeningul pentru H.pylori. Este dictat de o cultur medical i extrame-
dical. Chiar atunci cnd este descoperit i tratat H.pilory, fenomenele dispep-
tice nu se amlioreaz, sugernd o lips de corelaie H.pilory dispepsie
funcional.
3) Endoscopia digestiv superioar. Are ca scop excluderea patologiilor organice
majore: boala ulceroas, cancerul gastric, esofagita de reflux. Practic exame-
nul endoscopic este examenul first choice (aprobat de Colegiul Medicilor
Americani) n investigarea S.D. La indivizii peste 45 de ani explorarea se
impune cu necesitate. Din cauza costurilor ridicate ale acestei explorri, pre-
cum i a faptului c la vrstele tinere patologia cu pericol vital este improba-
bil, la cei sub 40-45 de ani, endoscopia digestiv superioar se efectueaz
eventual dup efectuarea unei cure terapeutice.
4) Examenul tranzit baritat este o alternativ noninvaziva a explorarii endosco-
pice, dar care are o acuratete mult mai mic, fapt care-l face puin utilizat.
5) Ecografia abdomenului superior.
91
STRATEGIA DE ABORDARE A SINDROAMELOR DISPEPTICE

Dac pacientul este tnr se poate administra medicaie de la nceput, eventual

parcurgerea screening-ului pentru investigaiile noninvazive. Dat fiind c feno-
menele rspund mediocru sau de loc la medicaie, este invariabil ca pacientul s
revin la consultaie. Ca urmare efectuarea endoscopiei digestive superioare este
util att pentru confirmarea suferinei ct i pentru amendarea unor suspiciuni ale
pacientului.

TRATAMENTUL DISPEPSIILOR FUNCIONALE

Dietetica. n principiu nu exist dietetic salvatoare i nici dietetic care s ajute

semnificativ la tratarea S.D. Cu toate acestea se poate recomanda pacienilor s
efectueaze pe cont propriu un inventar al alimentelor care par s exacerbeze simp-
tomele i pe care eventual s le nlture. Evident excesele alimentare cantitative i
calitative trebuie diminuate.
Inhibitorii de secreie gastric i antiacidele. Dau rezultate inconstante proba-
bil mai mult prin efect placebo. Se pot utiliza antiacide de tip Maalox i antisecre-
toare de tip anti H2 i inhibitori de pomp de protoni.
Prokinetice. Iniial s-a sperat mult de la aceast clas de medicamente mai ales
c o parte din pacieni, mai ales cei ncadrai n sindromul distress-ului postprandial
(balonrii postprandiale) puteau avea ca substrat tulburri de motilitate gastric.
Pentru acest motiv studiul medicatiei prokinetice a reprezentat un fapt de mare
interes pentru o patologie att de frecvent. Medicaia prokinetic ncearc sa restau-
reze ntr-o modalitate patogenetic, tocmai aceste tulburri ale kineticii tubului
digestiv superior. ntre medicamentele prokinetice:
Metoclopramidul este un antagonist dopaminergic central i periferic. Doza este
de 10 mg cu 10-30 minute inainte de mese. Limitarea lui este dat de reacii adverse:
tulburri extrapiramidale, somnolen,
Domperidonul(Motilium) Este un antagonist dopaminergic la nivel periferic, cu
o structur chimic de butirofenon. Se administreaz cte 1tb cu 10-30 min nainte
de mese.
Tratamentul anti Helicobacter pilory. Pozitivitatea testelor pentru decelarea
H.p. poate impune tratamentul de eradicare. Majoritatea studiilor arat ns c eradi-
carea H.p. nu amelioreaz simptomele dispepsiilor funcionale.
Tratamentul cu medicaie antidepresiv. Amitriptilina, duloxetina, fluoxetine
i paroxetine reprezint medicamente de generaie diferit utilizate n scopul tratrii
simptomelor S.D. mai ales n acelea n care durerea este dominant. Antidepresivele
noi prin efectul lor asupra metabolismului central al serotoninei influeneaz com-
plex axa creier tub digestiv i de aici espectaii mai ales n formele rezistente la
tratament n care corticalizarea este prezent.

92
Bibliografie selectiv

Delgado-Aros S., Camilieri M. Visceral Hipersensitivity. J. Clin, Gastroenterol.

2005: 39: S194-S203.
Douglas A. Drossman, The funtional Gastrointestinal disorders and the Rome III
process. Gastroenterology 2006:130:1377-1390.
Holtman G., Siffert W., Haag S., Mueller N. et all, G-Protein beta3 subunit 825
CC genotype is associated with unexplained functional dyspepsia. Gastroenterology
2004:126: 971-979.
Locke G.R., Zinsmeister A., Talley N.J., Fett Sl., , Melton J., Familial associa-
tion in adults with functional gastrointestinal disorders. Mayo Clini Proc 2000;
75: 907-912.

93
 CAPITOLUL VII
DIAREEA ACUT I DIAREEA CRONIC
Dr Dorina Pestroiu

DIAREEA ACUT
I. DEFINIIE
Diareea acut este caracterizat prin alterarea brusc a habitusului normal intes-
tinal, precum i a formei normale a scaunului (creterea frecvenei mai mult de 3
scaune pe zi i a consistenei scaunului scaune neformate, apoase).
Diareea poate s se asocieze cu creterea frecvenei defecaiei, ori creterea con-
inutului lichidian al scaunului sau amandou; adesea se acompaniaz cu creterea
anormal a greutii scaunului >200g/dl n 24 ore.
Ca urmare diareea acut se poate defini ca pasajul unui numr mare de scaune pe
zi, cu scderea formei, consistenei i cu o durat sub 14 zile.
II. FIZIOPATOLOGIA DIAREEI
Intestinul subire i colonul sunt implicate n absorbia i secreia fluidelor i ionilor.
Absorbia nutrienilor i a fluidelor are loc n cea mai mare parte n intestinul subire.
Intestinul subire primete aproximativ 10l de fluid pe zi, constnd n ingestia
oral, precum i secreia salivar, gastric, biliar i pancreatic.
La nivelul intestinului subire se absoarbe marea majoritate a acestui coninut
fluid, cu excepia a 1,5l ce ajung n colonul proximal.
Colonul absoarbe acest fluid, cu excepia a aproximativ 100ml. Capacitatea ma-
xim absorbit a intestinului subire este nedefinit, capacitatea absorbtiv maxim
a colonului uman adult este de 4-5l/24 de ore.
III. MECANISMELE DIAREEI ACUTE
Diareea acut poate rezulta din scderea absorbiei, creterea secreiei, creterea
osmolaritaii coninutului luminal, ori schimbarea motilitii intestinale.
Diareea acut poate fi clasificat clinic i fiziopatologic ca diaree inflamatorie i
diaree noninflamatorie.
94
 III.A Diareea inflamatorie este cauzat de organisme sau substane care produc o
disrupie a barierei mucoasei intestinale prin invazie direct ori elaborarea de citotoxine.
Manifestrile clinice sunt: existena de scaune cu snge, volum sczut al scaunu-
lui, scaune asociate cu crampe abdominale. Ocazional, simptomele pot include febra.
Locul preferenial al infeciei este colonul. Examinarea scaunului evideniaz
numeroase leucocite i hematii.
III.B Diareea noninflamatorie intestinul subire este cel mai frecvent afectat.
Cauza o reprezint microrganisme sau substane care nu duc la lezarea epiteliului
mucoasei intestinale. Enterotoxinele produse de microorganismele infectante stim-
uleaz excesiv secreia de electrolii i ap. Substanele cu absorbie sczut, osmot-
ic active, cauzeaz secreia fluidelor n lumenul intestinal. Caracteristica acestui tip
de diaree o reprezint scaunele apoase cu minim sau absena sngelui, i absena leu-
cocitelor n scaun.
IV. CLASIFICAREA DIAREEI ACUTE
Diareea acut poate fi clasificat pe baza datelor clinice istoric, examinarea
fizic i a datelor de laborator. (tabel 1)
TABEL 1
Diaree noninflamatorie Diaree inflamatorie
Infecii virale Infecii bacteriene
- Rotavirus Boli invazive
- Virusul Norwalk - Shigella
- Cytomegalovirus - Salmonella
- Herpes virus - Campylobacter
Diaree infecioas (toxin mediat) - Yersinia
- Salmonella Nontyphoida - Vibrio
- S.aureus - C. difficile
- B.cereus - E coli enteropathogenic (enteroinvaziv)
- C.perfringens Boli toxin mediate
- Listeria - E coli enterohemoragic (O 157)
Infestarea cu protozoare Infestarea cu protozoare
- Giardia lamblia - E. histolytica
- C. parvum - Strongyloides stercoralis
Diaree indus medicamentos - Ischemia mezenteric
- Antiacide (cele care conin magneziu) - Colita de radiaie
- Antibiotice - Bolile inflamatorii colonice
- Laxative
- Medicamente neabsorbabile
(colchicina, lactuloza)
Sindromul de intestin iritabil
Intolerane digestive
- Deficiena de dizaharidaze
(exemplu lactaza)
- Dieta alterat

Modificat dup Scott L. Frieman MD, Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology
Acute Diarrheal Diseases.
95
ABORDAREA CLINIC PENTRU EVALUAREA DIAREEI ACUTE

A. ISTORICUL BOLIl
Factori cauzatori posibili cadrul n care apare diareea poate s sugereze etiologia:
Sunt de ajutor urmtoarele ntrebri:
- istoria cltoriilor n strintate (ri tropicale);
- alimentele ingerate, tipul lor i locaia unde au fost consummate;
- spitalizri recente;
- ingestia recent de antibiotice sau alte medicamente;
- istoria sexual;
- consumul de fructe de mare;
- venirea n contact cu animale din ferme zootehnice;
- prezena de boli sistemice;
- statusul imun HIV, terapia imunosupresiv.
Severitatea bolii se stabilete n urma anamnezei i a examenului clinic obiectiv.
Se obin informaii n legatur cu aspectul scaunului, prezena sngelui n scaun,
numrul de scaune pe 24 ore, prezena altor simptome ca febra, durerile abdominale,
depleia volemic.
Durata bolii. Cele mai multe infecii care cauzeaz diareea sunt autolimitante.
Prelungirea infeciei peste 5 zile, poate indica prezena unei boli severe sau o boal
sistemic cu manifestri gastrointestinale.

B. EXAMINAREA FIZIC
Ajut la stabilirea iniierii unei terapii susinute i spitalizarea bolnavului. Sunt
necesare:
- examenul general al pacientului, incluznd statusul mental;
- semnele vitale, incluznd ascensiunea temic sau hipotensiunea;
- hipotensiunea postural i pulsul;
- turgorul cutanat;
- examinarea abdominal pentru a evidenia sensibilitatea abdominal ori sem-
nele de iritaie peritoneal;
- tueul rectal pentru a evidenia sensibilitatea i pentru colectarea scaunului.

C. TESTE DIAGNOSTICE
Nu sunt folosite de rutin; ele fiind rezervate pacienilor cu boal sever. Cel mai
frecvent se folosesc determinarea leucocitelor fecale, coprocultura pentru patogenii
enterici, examenul coproparazitologic, testul pentru toxina Clostridium difficile i
sigmoidoscopia flexibil cu biopsie.
1. Determinarea leucocitelor fecale prin examinarea microscopic a scaunului
pe frotiu colorat cu albastru de methylen este recomandat ca screening pentru diareea
inflamatorie; indic necesitatea efecturii culturii bacteriene. Examinarea nu este
specific pentru o diaree infecioas sau o diaree inflamatorie (boala inflamatorie
96
colonic, colita de radiaie). Sensibilitatea acestui test este de 60%. Colegiul
American de Gastroenterologie, recomand antibioterapia empiric la pacienii cu
febr i care au pozitive leucocitele fecale.
2. Determinarea lactoferinei fecale are o sensibilitate mai mare dect deter-
minarea leucocitelor fecale, dar are un cost mai ridicat.
3. Coprocultura determin agenii patogeni. Se efectueaz la pacienii cu febr,
diaree sever sau la cei ce au leucocite n scaun. De rutin, se testeaz prezena a trei
ageni patogeni: higella, Salmonella i Camphylobacter. n caz de suspiciune a
infeciei cu ali germeni (exemplu Yersinia, Vibrio i Escherichia coli O157:H7) lab-
oratorul trebuie alertat, pentru efectuarea testelor specifice.
4. Examenul coproparazitologic sunt necesare cel puin trei probe de scaun
pentru a detecta paraziii sau oule de parazii.
5. Testarea toxinei de Clostridium difficile la pacienii cu ingestie recent de
antibiotice, la cei spitalizai, la pacienii cu chemoterapie. Testul se efectueaz dintr-un
eantion de scaun.
6. Endoscopia nu se efectueaz de rutin n diareea acut. Sigmoidoscopia
flexibil, poate fi efectuat cnd pacientul prezint semene i simptome de proctit
(tenesme, dureri rectale). La cei cu suspiciune de diaree indus de C. difficile, explo-
rarea evideniaz prezena de pseudomembrane ce este nalt sugestiv pentru diag-
nostic. De asemenea rectosigmoidoscopia este util la cei cu diaree cu snge (ex.
bolile inflamatorii intestinale, colita ischemic).
Biopsia de mucoas rectosigmoidian este util pentru diferenierea bolilor infla-
matorii colonice de colitele infecioase.
Evoluie diareile acute au cel mai des o evoluie acut, autolimitat, dar pot
ridica probleme prin complicaiile care se pot instala.
Complicaii sunt determinate n principal de boala de baz. Sunt de menion-
at deshidratarea, tulburrile electrolitice i acidobazice: acidoza metabolic (pier-
dere fecal de bicarbonat), cu sau far cetoz (prin suprimarea aportului alimentar)
i eventual acidoza lactic, n cadrul hipovolemiei i hipoperfuziei tisulare. Aceste
complicaii apar mai ales n infeciile cu E.coli enterohemoragic i uneori cu C. dif-
ficile, Campylobacter, Yersinia, Salmonella. n formele grave se pot ntlni mani-
festri de tip abdomen acut, megacolon toxic i perforaie intestinal. Infecia cu
E.coli enterohemoragic i higella pot produce un sindrom hemolitic i uremic, pur-
pura trombocitopenic sau coagulare intravascular diseminat. Determinrile in-
fecioase metastatice sunt rare, fiind semnalate n infeciile cu Salmonella i posibil
in cele cu Yersinia sau Campylobacter.
Prognostic depinde de gradul tulburrilor hidroelectrolitice, de prezena com-
plicaiilor i promptitudinea tratamentului; prognosticul este n funcie de tipul evo-
lutiv, i n principal determinat de etiologie.Diareile acute infecioase i mai ales
cele produse de microorganisme invazive sau productoare de citotoxine au prog-
nosticul mai rezervat.
97
D. TRATAMENT
1. Soluiile de rehidratare oral cel mai mare risc n bolile diareice l repre-
zint deshidratarea. Ca urmare, rehidratarea trebuie s fie tratamentul iniial. n caz
de diaree sever este necesar folosirea de soluii de rehidratare oral. Aceasta pen-
tru c n diareea ce afecteaz intestinul subire, absorbia glucozei la acest nivel, prin
cotransportul sodiu-glucoz, rmne neinfluenat. OMS (Organizaia Mondial a
Sntii) recomand soluiile de rehidratare oral ce cuprind (pentru un litru de
ap): 3,5g clorur de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorur de potasiu, 20g
glucoz sau 40g sucroz.
Formule recente, ncorporeaz amidon rezistent la amilaze ce reduce fluidul
fecal i scurteaz durata diareei. Amidonul este fermentat n colon n acizi grai cu
lan scurt, ce cresc absorbia fluidelor n colon.
2. Terapia empiric cu antibiotice poate fi folosit n cteva situaii:
(1) la pacienii care prezint semne i simptome de diaree bacterian, ca febr,
rectoragii i prezena de leucocite fecale;
(2) n caz de contaminare cu ageni cu infeciozitate crescut (ex. higella);
(3) n diareile infecioase persistente;
(4) n diareea cltorilor
(5) la persoane imunocompromise.
Se administreaz fluoroquinolone orale de dou ori pe zi, pentru 3-5 zile.
3. Antibioterapia specific terapia pentru ageni intestinali patogeni este
prezentat n tabelul 2.
4. Terapia simptomatica agenii ce scad motilitatea intestinal includ diphe-
noxylate (Lomotil) i loperamide (Imodium). Aceste medicamente trebuiesc evitate
n caz de febra, i scaune cu snge.
Loperamidul se administreaz: 4mg initial apoi 2mg dup fiecare scaun nefor-
mat; nu trebuie s se depeasc 16mg/zi, pe 2 zile.
5. Probioticele includ bacterii ce ajut la recolonizarea intestinului cu flora
intestinal normal.
Avantajul acestui tratament const n scderea utilizrii antibioticelor. Se folo-
sesc n diareea la copii, diareea cltorilor, diareea cu C.difficile i asociat terapiei
cu antibiotice.
Probioticele se administreaz sub forma de pulbere liofilizat n capsule sau ca
lapte fermentat. Cele mai studiate organisme includ: Saccharomyces boulardii,
Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus i Eterococcus faecium tip
SF68.(1)

DIAREEA CRONIC

DEFINIIE este definit ca prezena ntr-un interval de peste patru sptmni

a peste trei scaune pe zi de consisten sczut.
98
TABEL 2 Indicaiile tratamentului empiric i terapia antibacterian specific n
diareea acut
Indicaii Terapia recomandat
Febr cu una din urmtoarele: disenterie Quinolone: Norfloxacin 400mg, ciprofloxa-
cu una dintre: leucocite, lactoferina sau cin 500mg si ofloxacin 300mg de dou ori
test hemocult pozitiv pe zi.
Shigelloza Trimethoprim-sulfamethozxazole
(TMP + SMZ) 160mg/800mg de dou ori
pe zi 3 zile sau quinolone ca mai sus.
Specii non tifoide de Salmonella Nu se recomand de rutin, dar n formele
severe cnd se asociaz febra i fenomene
de toxicitate sistemic se utilizeaz
TMP-SMZ 160mg/800mg de dou ori pe zi
fluoroquinolone ca mai sus pentru 5-7zile.
Specii de Campylobacter Erythromycina 500mg de dou ori pe zi
pentru ori 5 zile.
Specii de Escherichia: TMP-SMZ 160 MG/ 800 mg de dou ori pe
Enterotoxigenic (ETEC) zi pentru 3zile sau fluoroquinolone de
Enteropatogenic (EPEC) dou ori pe zi 3 zile; de evitat agenii ce
Enteroaderent (EAEC) inhib motilitatea; rolul antibioticelor este
Enterohemoragic (EHEC) neclar i ar trabui evitate.
Aeromonas/Plesiomonas TMP-SMZ 160MG/800mg de dou ori pe zi,
pentru trei zile.
Vibrio cholerae Tetraciclina 500mg de patru ori pe zi pentru
3 zile ori doxyciclina 300mg ca doz unic.
Yersinia Antibioticele nu sunt de obicei recoman-
date; pentru infeciile severe se utilizeaz
terapia combinat cu aminoglicozide,
doxiciclina, TMP-SMZ, ori quinolone.
Paraziii: Metronidazol 250mg de trei ori pe zi, 7 zile;
Giardia Parmomycin 500mg de trei ori pe zi pentru
Specii de Cryptsporidium 7 zile n formele severe;
Specii de Cyclospora TMP-SMZ 160mg/800mg de dou ori pe zi
Entamoeba histolytica pentru 7zile;
Metronidazol 750mg de trei ori pe zi, pen-
tru 10 zile, plus indoquinol 650 mg de trei
ori pe zi pentru 20 zile.
Adaptat dup Du Pant H.L., Guidelines on acuteinfectious diarrhea in adults. The Practice
Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterology
1997; -92; 1962.

FIZIOPATOLOGIE CLASIFICARE sunt descrise urmtoarele categorii

majore de diaree: diareea osmotic (procesul dominant este malabsorbia); diareea
secretorie (procesul fiziopatologic dominant este secreia intestinal alterat); dia-
reea inflamatorie (caracterizat prin injuria inflamatorie a epiteliului intestinal).
Diareea cu steatoree (diareea osmotic) reprezint manifestarea major a
celor mai multe sindroame malabsorbative.
99
 Mecanismele prin care se produc sunt urmtoarele:
- tulburri situate la nivelul mucoasei intestinale absorbative infestaii parazi-
tare, enteropatia glutenic, boala Wipple, dermatita herpetiform, mastocitoza
sistemic, abetalipoproteinemia, efecte adverse medicamentoase PAS, neo-
micina, colchicina;
- afectarea utilizrii digestive a lipidelor alimentare (condiii asociate cu pertur-
barea lipolizei i/sau a formrii miceliilor) vezi capitolul malabsorbie;
- situaii care afecteaz drenajul limfatic intestinal: tuberculoza intestinal, boala
Crohn, boala Whipple, limfoame, limfangiectazia primar sau secundar.
Diareea secretorie cuprinde urmtoarele entiti:
- diaree apoas care rspunde la suprimarea ingestiei: deficitul de dizaharidaze,
diaree prin malabsorbia acizilor biliari, diaree post vagotomie, by-pass sau
rezecii;
- diaree cu rspuns variabil la suprimarea ingestiei: sindromul intestinului irita-
bil, malabsorbia primar a acizilor biliari, alergia alimentar, diareea inflama-
torie, colita microscopic;
- diaree ce nu rspunde la suprimarea ingestiei: tumori productoare de secreta-
gogi (VIP-omul, sindromul carcinoid, glucagonomul, carcinomul medular al
tiroidei, adenomul vilos), diareea diabetic, mastocitoza sistemic, sindromul
intestinului scurt, disfuncia ileal primar cu malabsorbia acizilor biliari, dia-
ree congenital (boala incluziilor microvilozitare, clorhidroreea congenital,
diareea congenital cu pierdere de sodiu).
Diaree inflamatorie are caracteristic prezena febrei, durerilor abdominale, a
sngelui, a leucocitelor polimorfonucleare (PMN) sau a eozinofilelor n scaun i
modificri morfologice caracteristice la biopsia intestinal. Este prezent n bolile
inflamatorii intestinale (colita ulceroas, boala Crohn), gastoenterita eozinofilic,
enteropatia alergic, enterita cronic de iradiere. (tabel 3)
Diagnostic criteriile de diagnostic se obin pe baza anamnezei, examenului
obiectiv, testelor de laborator, a examenelor radiologice, examenelor endoscopice i
histologice.
Este necesar ealonarea testelor de diagnostic n mai multe etape:
- o prim etap se refer la anamnez, examenul obiectiv, ce pot orienta explor-
rile ulterioare necesare diagnosticului;
- a doua etap necesit teste specifice de diagnostic;
- dac este necesar cea de a treia etap de diagnostic se face la pacientul internat.
Anamneza aduce informaii eseniale pentru etiologia sindromului diareic
cronic. Pacientul trebuie s rspund la urmatoarele ntrebri:
1. Modalitatea de debut se subiliniaz caracterul brutal sau insidios, congeni-
tal sau dobndit al diareei.
2. Tipul de debut continuu sau intermitent, poate fi sugestiv pentru etiologie.
3. Durata simptomatologiei face diferenierea ntre diareea acut i cronic.
100
 4. Factori epidemiologici clatorii in zone endemice, expunerea la ap sau ali-
mente potenial contaminate, prezena manifestrilor i la ali membri ai familiei.

TABEL 3 Cauzele diareei cronice

Cauze frecvente Boli inflamatorii intestinale idiopatice: rectocolita ulcero-hemo-
ragic, boala Crohn, colita colagenic, colita microscopic
(limfocitar);
Infecii gastrointestinale cronice sau recidivante (amoebiaza,
giardiaza, infecii cu Clostridium difficile);
Steatoreea indiferent de cauz;
Malabsorbia carbohidrailor: activitatea deficitar a dizahari-
dazelor (lactaza etc.), constitueni alimentari slab absorbabili
sau neabsorbabili (amidon, lactuloza, fibre alimentare, sorbitol,
fructoz);
Medicamente i aditivi alimentari: antibiotice, antihiperten-
sive, antiaritmice, citostatice, antiacide coninnd magneziu,
edulcorani alimentari (sorbitol, fructoz), alcool, cofeina;
Intervenii chirurgicale anterioare: gastrectomie, vagotomie,
colecistectomie, rezecii intestinale;
Cauze endocrine: hipertiroidia, insuficiena corticosuprarena-
lian, diabetul zaharat;
Abuzul de laxative;
Ischemia cronic mezenteric;
Enterita i colita radic;
Cancerul colorectal.
Cauze rare Tumori endocrine secretate: gastrinom, VIP-om, adenomul
vilos colorectal, carcinomul medular tiroidian, ganglioneurom,
feocromocitom, tumora carcinoid, mastocitoza.
Afeciuni sistemice infiltrative: amiloidoza, sclerodermia,
limfomul difuz intestinal;
Diareea cronic idiopatic autolimitat;
Incontinena de fecale;
Alergiile alimentare.
Modificat dup Donowitz et Al

5. Caracteristicile scaunului pot arta aspectul gras(steatoreic), apos sau in-

flamator al scaunului.
Un aspect important de urmrit este prezena sngelui n scaun ce trebuie men-
ionat.
6. Incontinena de fecale sunt persoane care raporteaz diareea, numai dac
afecteaz continena sfincterian.
7. Prezena sau absena durerii abdominale i caracteristicile acesteia; exis-
tena durerii abdominale la un pacient cu diaree cronic, pledeaz pentru boli
inflamatorii intestinale idiopatice, sindrom de intestin iritabil sau ischemia mezen-
teric.
8. Scderea n greutate dac este peste 20% din greutatea ideal, sugereaz o
afeciune neoplazic, sindrom de malabsorbie sau ischemie cronic mezenteric.
101
 9. Factori agravani (stress, factori dietetici), se evideniaz printr-o anam-
nez minuioas.
10. Factori care amelioreaz diareea antidiareice nespecifice, modificri ale
alimentaiei.
11. Revizuirea evaluarilor anterioare examinarile radiologice, examenele
histopatologice, trebuie reexaminate, nainte de a efectua noi invesigaii (teste speci-
fice).
12. Cauzele iatrogene ale diareei se pot evidenia printr-o anamnez detaliat
referitoare la interveniile chirurgicale n antecedente, a administrrii de medica-
mente, sau a radioterapiei.
13. Falsa diaree cauzat de laxative este necesar s fie exclus la toi pacienii
cu diaree cronic.
14. Prin anamnez se pot depista afectiuni sistemice care determin diaree
cronic: boli de colagen, diabet zaharat, hipertiroidie, infecia HIV, boli inflama-
torii, tumori. (7)
Diferenierea ntre o afeciune funcional i o diaree cu caracter organic, se
refer la durat: scurt, sub trei luni n diareea organic i de lung durat n diareea
funcional (peste un an); la prezena diareei nocturne n afeciunile organice, i
absena emisiilor nocturne la cei cu diaree funcional. Scderea n greutate peste 5
kg, VSH accelerat, anemia, hipoalbuminemia, volumul mediu fecal peste
400ml/24ore, sugereaz caracterul organic al diareei.
Examenul obiectiv este necesar o evaluare a deficitelor hidroelectrolitice i
nutriionale.
Semnificaie diagnostic o au manifestri obiective ca mase tumorale abdomi-
nale, hepatomegalie, icter, ascit, edeme, rash cutanat, flushing, ulceraii aftoide
bucale, artrite, eritem nodos, noduli tiroidieni. Este necesat examinarea regiunii
anorectale tonusul sfincterului anal, prezen de abcese sau fistule perianale.
Teste de laborator adeseori diagnosticul etiologic al diareei cornice se obine
dup examinarea iniial a pacientului: anamneza, examen obiectiv i cateva teste de
laborator.
Dac diagnosticul rmane neelucidat, se recurge la teste de labortor specifice de
etapa I, i dac este necesar de etapa II. (Tabelul 4)
n ce privete principalele tipuri etiopatogenice de sindroame diareice, se poate
discuta abordarea lor etapizat, dup protocoale relative standartizate (vezi dia-
gramele 1, 2, 3, 4).
Principii terapeutice se urmrete corectarea tulburrilor hidroelectrolitice,
aportul nutriional, tratamentul simptomatic, etiologic sau nespecific al diareei (vezi
tratamentul diareei acute).
n funcie de tipul de diaree (bland moderat i moderat sever) medicaia
antidiareic este mprit n dou categorii.
Pentru diareea blnd moderat se folosesc preparate de bismut, opiacee natu-
rale sau de sintez, ageni chelatori, fibre alimentare.
102
Tabelul 4 Evaluarea pacientului cu diaree cronic
Teste de etapa I Examenul Examenul microscopic este destinat evalurii
(screening) scaunului prezenei leucocitelor, bacteriilor i paraziilor
(3 examene succesive, nainte de efectuarea
studiilor baritate).
Sunt de asemenea, analizate pH, greutatea
(n grame/24 de ore) i grsimile fecale.
Teste Sunt determinante hemograma complet, VSH,
sanguine electroliii serici, ureea, creatinina, TSH, T3, T4,
gastrina seric; dac volumul diareei depete 1l/24
de ore, ndeosebi dac se asociaz i hipopotasemie,
este necesar determinarea peptidului vasoactiv
intestinal (VIP), substanei P, calcitoninei, histaminei
Examene Sunt indicate:
radiologice Radiografia abdominal simpl (pentru prezena
calcificrilor pancreatice);
Examene radiologice cu substana de contrast
(pentru modificrile morfologice ale tractului
gastrointestinal superior, intestinului subire
i colonului).
Examinarea Const n rectosigmoidoscopie sau colonoscopie cu
endoscopic prelevare de biopsii pentru examen histopat logic
i histologic (anterior examenului baritat i far o pregtire cu
substane hiperosmolare tip PEG).
Altele n aceast categorie intr variate teste impuse de
manifestri sau condiii specifice: teste terapeutice,
determinarea acidului 5-hidroxi indol acetic (5HIA) etc.
Teste de etapa Examinarea Cuprinde o serie de teste specifice i costisitoare:
a 2-a (specifice) scaunului reacia ELISA pentru Giardia, culturi bacteriene,
determinarea toxinei C.difficile;
Studii specifice pentru determinarea prezenei
laxativelor;
Determinarea osmolaritaii, Na+, K+ n fecale.
Examene Sunt destinate deteciei laxativelor (bisacodyl,
de urin fenolftaleina, antrachinone).
Examene Se refer la examenele radiologice speciale ca
radiologice enteroclisma i examenul CT.
Examinarea Cuprinde colonoscopia i ileoscopia cu biopsii (pentru
endoscopic diagnosticul afeciunilor inflamatorii ale colonului
i histologic proximal i ileonului terminal, bolii Crohn, amoebiazei
colitei microscopice i colagenice), endoscopia
digestiv superioar, biopsia intestinal.
Altele n aceast categorie intr variate teste de malabsorbie
(pentru hidrocarbonate, acizi biliari, vitamina B12 etc),
precum i teste respiratorii destinate diagnosticului
sindromului de poluare bacterian.

Dup L. Gheorghe i C. Gheorghe Vademecum n gastroenterologie, 2002

103
 Subcitratul de bismut, este antiinflamator (independent de COX), cu aciune
bactericid, proprieti chelatoare, leag i elimin enterotoxonele. Ca efecte secun-
dare se va ine cont de toxicitatea salicilailor, modific culoarea scaunului (o
nnegrete) producnd confuzia cu melena, precum i disfuncia renal.
Opiaceele (Loperamide, Codeina) au ca mecanism de aciune diminuarea peri-
staltismului i motilitii intestinale, creterea tonusului sfincterului anal, ceea ce
determin dilatarea intestinal. Opiaceele au efect proabsorbtiv i antisecretor.
Reaciile adverse sunt: inhibiia SNC, inhibiia central a respiraiei, ntrzierea
golirii gastrice, potenial dependent. La nivel intestinal pot amplifica invazia bac-
terian, precipit megacolonul toxic, prelungesc excreia intestinal a patogenilor.
Agenii hidrofilici (Metilceluloza, Psyllyum) cresc volumul fecal prin aci-
unea nonabsorbabil, hidrofilic. Leag enterotoxinele bacteriene, dilueaz i antre-
neaz eliminarea bacteriilor. Ca reacii adverse, sunt de menionat balonarea, flatu-
lena, pot precipita apariia ocluziei intestinale n cazul stenozelor preexistente.
Anticolinergicele (Atropina, preparatele de sintez Scobutil, Buscopan, No-
Spa), inhib motilitatea intestinal. Efecte secundare sunt amplificarea invaziei bac-
teriene i precipitarea megacolonului toxic.
Silicai (Kaolin, attapulgite) sunt substane hidrofile, leag toxinele bacteriene.
Cholestiramina leag acizii biliari. Ca efecte secundare se numr: legarea
medicamentelor i vitamineleor, steatoree cnd sunt administrate n doze mari.
n diareea moderat sever (tumori neuroendocrine, sindrom carcinoid, sindrom
de intestin iritabil, diabet zaharat, SIDA, diareea asociat chimioterapiei cu 5-fluo-
rouracil i leucovorin, etc.) se folosesc: Octreotidul, Clonidina, Blocantii canalelor
de calciu, Fenotiazine, inhibitorii H1 receptorilor, inhibitorii ATP-azei H+, K+ i
blocanii H2 receptorilor, antagonitii serotoninici Methysergide, Ketanserin,
Indometacin, glucocorticoizii.
Somatostatina i analogul sintetic Octreotid inhib eliberarea substanelor sec-
retagoge din tumotile secretante (VIP-om, tumori carcinoide); contracareaz aci-
unea secretagogilor, inhibnd adenil ciclaza i scznd concentraia cAMP; inhib
secreaia gastric i pancreatico-biliar; inhib secreia mediat de calciu;
prelungete timpul de tranzit. Ca efecte adverse se menioneaz scderea toleranei
la glucoz, steatoree, litiaza biliar, somnolent, vrsturi. Doza uzual este de 2-3x
50-100g/zi, n administrare subcutanat.
Clonidina este agonist alfa adrenergic, cu efect antisector blnd, inhibnd i
motilitatea intestinal. Este folosit n diareea diabeticului i diareea secretorie
idiopatic. Reaciile adverse sunt: rebound hipretensiv la intreruperea tratamentului,
hipotensiune postural, depresie.
Antagonistii de calciu i calmodulin n terapia sindromului diareic se uti-
lizeaz verapamilul, ce are aciune direct pe musculatura neted, inhibnd intrarea
calciului n celul cu efect asupra motilitaii, interfereaz cu eliberarea neurotrans-
mitorilor din terminaiile nervoase i cu transportul activ al ionilor catre enterocit.
Se indic n diareile secretorii severe, inclusiv n VIP-om, la pacienii far afeciuni
104
cardiovasculare semnificative. Ca reacii adverse sunt cele cardiovasculare. Dozajul
este de 3x80mg/zi, asociat eventual cu Imodium sau Clonidina. (8,9)
Blocanii H2 receptorilor i inhibitorii ATP-azei H+-K+, acioneaz ca
inhibitori ai secreiei gastrice; sunt indicai n mastocitoza sistemic i sindromul
Zollinger-Ellison.
Fenotiazilele inhib peristaltismul intestinal, au efect antisecretor uor; sunt
recomandate n diarea secretorie idiopatic, VIP-om, alte tumori neuroendocrine.
Antagonitii serotoninici Methylsergide, Ketanserin sunt indicai n mastoc-
itoza sistemic; mecanismul de aciune este prin inhibiia secreiei i peristaltismu-
lui intestinal diminueaz flushingul. Ca efecte secundare se menioneaz toxicitatea
medular ,dischinezia biliar.
Antiinflamatoariile nesteroidiene inhib sinteza i secreia de prostaglandine,
avnd i efect pro-absorbtiv uor. Indometacinul n doze de 25-50mg de 3 ori pe zi
este indicat n diareea din adenomul vilos, enterita de iradiedre, carcinomul medu-
lar al tiroidei, enteropatia din SIDA, iar acidul 5-aminosalicilic n bolile inflamatorii
intestinale: colita ulceroas i boala Crohn. Efectele adverse sunt ulcerele gastrice,
duodenale, i intestinale.
Glucocorticoizii inhib fosfolipaza A2 i perturb metabolismul acidului ara-
hidonic pe calea ciclo i lipooxigenazei, au aciune direct proabsorbtiv asupra
mucoasei intestinale i exercit i alte aciuni legate de efectul antiinflamator.

Diagrama 1 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree osmotic

DIAREEA OSMOTIC

ANALIZA SCAUNULUI

PH sczut Concentraie crescut de magneziu

Malabsorbia hidrailor Ingestia voluntar sau involuntar
de Carbon de magneziu sub form de laxative,
antiacide, suplimente minerale

Chestionar dietetic minuios

Teste respiratorii cu substrat glucidic
Determinarea lactazei n fragmentul de biopsie intestinal

Modificat dup AGA Technical Review on the Evaluation an Management of

Chronic Diarrhea.
105
Diagrama 2 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree secretorie

DIAREEA SECRETORIE

EXCLUDEREA INFECIILOR INTESTINALE

Bacterii Parazii
Culturi pe medii standard Examen coproparazitologic standard
sau speciale Teste specifice pentru Cryptosporium
(Aeromonas, Pleisiomonas) Microsporidium, Giardia (ELISA)

EXCLUDEREA AFECIUNILOR STRUCTURALE

Examen radiologic al Sigmoidoscopie sau colono-

intestinului subire (Pansforf) scopie cu prelevare de biopsii

Examen CT abdominal Biopsie intestinal

Culturi cantitative ale aspiran-
tului jejunal sau teste indirecte
respiratorii pentru diagnosticul
sindromului de poluare
bacterian

TESTE SELECTIVE

Peptide plasmatice Examenul urinii Alte teste

Gastrina 5-HIA TSH, T3, T4
Calcitonina Metanefrina Electroforeza
VIP Histamine proteinelor
Somatostatina plasmatice
imunoglobuline

Test terapeutic cu colestiramin pentru malabsorbia acizilor biliari

Modificat dup AGA Technical Review on the Evaluation an Management of

Chronic Diarrhea.
106
Diagrama 3 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree de tip inflamator

DIAREEA DE TIP INFLAMATOR

EXCLUDEREA AFECIUNILOR STRUCTURALE

Examenul radiologic al intestinului subire Examen CT abdomen

Sigmoidoscopie sau colonoscopie cu prelevare de biopsii

EXCLUDEREA INFECIILOR

Bacterii Ali patogeni

Culturi pe medii standard sau Parazii
speciale (Aeromonas, Pleiomonas) Virusuri

Modificat dup AGA Technical Review on the Evaluation an Management of

Chronic Diarrhea.

Diagrama 4 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree de tip steatoreic

DIAREEA DE TIP STEATOREIC

EXCLUDEREA AFECIUNILOR STRUCTURALE

Examenul radiologic Examen CT abdomen Biopsie intestinal

al intestinului subire

Culturi cantitative din aspiratul jejunal

EXCLUDEREA INSUFICIENEI PANCREATICE EXOCRINE

Testul la secretin Testul la bentiromide

Determinarea activitii chemotripsinei

i elastazei pancreatice n fecale

Modificat dup AGA Technical Review on the Evaluation an Management of

Chronic Diarrhea.
107
Bibliografie selectiv

American Gastroenterological Association (AGA) Medical Position Statement:

Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroentero-
logy, 1999; 116:1461-1463.
Donowitz M., Kokke F.T., Saidi. Evaluation of patient with chronic diarrhea.
N Engl J Med 1995; 332: 725-729.
Donowitz M., Levin S., Powers G., Ca2+ channel blockers stimulate ileal and
colonic water absorbtion. Gastroenterology 1985; 89: 858-866.I.
Fedorak R.N., Antidiarrheal therapy. In: Friedman G., Jacobson E.D.,
McCallum R.W. eds. Gastrintestinal pharmacology and therapeutics. Philadelphia:
Lippincott-Raven Publ. 1997; 175-196.
Gaginella T.S., Inhibition of eicosanoid induced secretion. In: Lebethal E., Dufey
M. eds. Textbook of secretory diarrhea. New York: Raven Press, 1990: 395-408.
Gheorghe L., Gheorghe C., Vademecum n gastroenterologie. Ed Nemira 2002
Cap. 12, Sindromul diareic cronic. pg. 110.
Grigorescu M., Tratat de gastrornterologie vol. I. Ed. Medical Naional,
Bucureti 2001, Vol. Sindromul diareic pg 106-108, pg 115.
Robinson P.K., Gianella R.A.,Taylor M.B., Infectous diarrhea. In: Taylor MB et al.
eds. Gastrointestinal emergencies. Baltimore: Williams-Wilkins Comp 1997; 15: 43-52.
Scott L. Frieman MD, Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003,
Second edition Acute Diarrheal Diseases p. 131-137.

108
 CAPITOLUL VIII
BOALA CELIAC I
SINDROMUL DE MALABSORBIE
Dr. Ana Liliana Dumitru

BOALA CELIAC

DEFINIIE
Boala celiac (CD) este o afeciune cronic intestinal caracterizat prin atrofie
vilozitar i sindrom de malabsorbie, aprute ca urmare a interaciunii mucoasei
intestinale i unele proteine din diet (numite gluten) coninute n gru, secar, orz i
ovz. Manifestrile clinice rspund la excluderea glutenului din diet.
Se mai utilizeaz eponimele: enteropatia glutenic, sprue celiac, steatoree idiopatic.
EPIDEMIOLOGIE
Prezint 2 vrfuri de inciden n raport cu vrsta. Primul vrf reprezentat de CD
diagnosticat n copilrie (sub 5 ani), dup ablactare i introducerea cerealelor n
diet. Al doilea vrf n apare n decadele 3-4, mai rar diagnosticat la varstnici n
decadele 6-7.
Incidena este necunoscut. Prevalena este variabil 1 la 1200 Marea Britanie, 1
la 300 in vestul Irlandei; Italia 1 la 184; Suedia 1 la 256; USA 1 la 3000. Un studiu
recent efectuat la donatorii de snge (dozare screening AGA i EMA) a artat o
prevalen de 1 la 300.
Este o afeciune mai frecvent la albi dect la negri; mai frecvent la evrei. Mai
frecvent la femei decat la brbati (2:1). Exist conceptul de ,,vrful de iceberg al
bolii celiace deoarece exist o mare diferen ntre prevalena cazurilor i rata
gsit n populaie prin screening.
Se descriu 3 forme clinico-patologice de CD:
1) CD simptomatic (clinic manifest) caracterizat prin atrofie vilozitar i
manifestri clinice intestinale i extraintestinale. Reprezint numai 30-40%
din totalul cazurilor.
109
 2) CD silenioas (subclinic/asimptomatic) caracterizat prin atrofie vilozi-
tar i absena manifestrilor clinice. Scopul identificrii lor este legat de apre-
cierea potenialului malign.
3) CD latent-mucoasa intestinal normal; subiecii au prezentat sau vor prezen-
ta leziuni intestinale cu rspuns favorabil la dieta fr gluten.
Forma silenioas i cea latent sunt mai frecvente la rudele de gradul 1 ale pa-
cienilor cu CD.
ETIOPATOGENIE
Apariia CD are la baz interaciunea dintre factorii de mediu, genetici i imuno-
logici.
FACTORII DE MEDIU: GLUTEN
CD este indus de proteinele coninute n grau, secar, orz i ovz, denumite
generic gluten. Fraciunea proteic toxic din gluten este gliadina n gru i pro-
lamine n secar (secalina), orz (hordelina), ovz (posibil avenina).
Gliadina are o structur omoloag adenovirusului uman Ad12, de aceea virusul a
fost incriminat n patogeneza CD. Astfel infecia cu Ad12 ar determina sensibilizarea
sistemului imun intestinal la contactul cu antigenul, ulterior CD fiind activat la con-
tactul cu gliadinele din dieta nrudite genetic cu Ad12E1b proteina viral trigger.
FACTORII GENETICI
CD se asociaz cu cu prezenta de haplotipuri specifice HLA ale sistemului major
de histocompatibilitate de clasa II, antigene codificate de gene situate pe cromo-
zomul 6. Molecula DQ2 se asociaza 98% cu CD in Nordul Europei, fapt susinut i
de prevalena afeciunii la 10% din rudele de gradul 1 ale pacienilor cu CD.
FACTORII IMUNOLOGICI
CD este determinat de un rspuns imunologic mediat celular anormal la
glutenul din diet, intlnit la persoanele cu susceptibilitate genetic.
Rspunsul imun umoral
n serul i fluidul intestinal al pacienilor cu CD se detecteaz anticorpi anti-glia-
din tip IgA i IgG care reprezinta i teste utilizate pentru detectarea persoanelor
susceptibile n cadrul screeningului familial pentru CD i diagnosticul la copil al
bolii. Ei persist peste 20 ani. Nu sunt specifici CD, apar i n alte boli intestinale,
glomerulo-nefrita mezangial cu IgA, artrita reumatoid, sarcoidoza.
n serul pacienilor celiaci s-au identificat anticorpi IgA anti-reticulin, anti-
endomisium, anti-jejun, anti-cordon ombilical cu specificitate 100%. S-a identificat
i autoantigenul int al rspunsului imun transglutaminaza tisulara (tTG) o enzi-
m ce intervine n apoptoz, cretere i difereniere celular, repararea mucoasei
intestinale i cicatrizare.
110
 Rspunsul imun celular
Numrul limfocitelor intraepiteliale (LIE) cu receptori gama/delta este crescut n
CD simptomatic, asimptomatic tratat si latent, fiind singurul marker subclinic
de CD latent. Aceste LIE se pare c sunt implicate n alterarea permeabilitii mu-
coasei intestinale.
n prezena gliadinei n lamina propria sau identificat limfocite activate CD4
alfa/beta+, care elibereaz citokine proinflamatorii ce determin injuria epitelial.
IL2, TNFalfa, IFN produse de mononucleare i limfocite T din mucoasa intestinal
sunt efectorii acestui rspuns imun.

DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE

TABLOU CLINIC
COPIL prezentare la vrsta de 9-24 luni. Pacientul poate prezenta: stagnare
sau scdere n greutate dup introducerea cerealelor; anorexie; modificarea scau-
nelor, distensie abdominal, hipotonie muscular, pierderea masei musculare.
- copilul nainte de 9 luni poate prezenta vrsturi, diaree sever n special la
intercurene infecioase, distensie abdominal;
- prezentare cu constipaie-rar, copilul prezint hipotonie muscular i distensie
abdominal;
- la vrste mai mari poate prezenta statur mic, anemie feripriv rezistent la
tratament, irascibilitate, diareea nu este pregnant.
- asimptomatici se suspicioneaz CD n prezena IgA transglutaminaza, Ac
anti-endomisium, IgG anti-gliadin;
ADULT un peak n decada 3 i altul n decada 5-6.
Manifestri digestive:
- 75-80% au diareea-moderat, frecvena scaunelor 1-10/24 ore, scaune volumi-
noase (peste 400-500g/24ore), semiconsistente, decolorate, cu miros rnced,
aspect chitos/grsos, aderent la vasul de toaleta, plutete deasupra apei.
Mecanismul diareei este osmotic prin malabsorbie global i creterea
ncrcturii osmotice a fluidului intestinal; excesul de lipide malabsorbite
(steatoreea) prin aciunea bacterian se transform n hidroxiacizi cu stimularea
secreiei de ap i electrolii la nivel colonic; reducerea hormonilor intestinali
(secretina i CCK) scad secreia bilio-pancreatic cu agravarea malabsorbiei;
diluia nutrimentelor; malabsorbia srurilor biliare; accesul deficitar al enz-
imelor la substraturi;
- meteorismul abdominal i flatulena sunt frecvente;
- dureri abdominale apar rar; apariia lor poate semnala o complicaie (lim-
fom intestinal).
111
 Manifestri extradigestive:
- 70-80% din pacieni pot prezenta astenie fizic;
- la 85% din cazuri apare deficit asimptomatic de fier sau folat
- la 15-30% deficit de vitamina D i calciu pacienii prezint parestezii, crampe
musculare, tetanie, dureri osoase, fracturi (datorate malabsorbiei);
- 10% deficit de vitamina K-manifestri hemoragipare(echimoze, epistaxis, he-
maturie, hemoragii digestive);
- rar reducerea ferilitii, impotena;
- tulburri psihice i neurologice (ataxie, parestezii, convulsii, modificri compor-
tamentale) prin carene de piridoxin, riboflavin, tiamin, ciancobalamin.
- deficit de vitamina A apare hiperkeratoza,tulburri de acomodare la ntuneric;
- ulceraii aftoide;
- glosita i stomatita angular;
- edeme periferice i ascita secundare malabsorbiei proteinelor;
- deficit ponderal.

EXAMENE PARACLINICE

BIOCHIMICE I HEMATOLOGICE
HLG, sideremie, dozare folai, B12,dozare calcemie, TP. Se poate decela anemie
feripriv, prin deficit de folai, B12, hipocalcemie, modificri ale coagulrii.
EXAMEN RADIOLOGIC enteroclisma si examenul Pansdorf
Pot evidenia: dilatarea anselor intestinale, timp de tranzit prelungit, dispariia
desenului vilozitilor i nlocuirea lui cu falduri ngroate i distorsionate.
TESTE DE ABSORBIE INTESTINAL:
Testul la D-Xiloza D-Xiloza se absoarbe n intestinul proximal i se excret
urinar 25% n primele 5 ore, n CD excreia scade; testul evalueaz integritatea
absorbtiv a intestinului proximal;
Testul de toleran oral la lactoz i testul respirator lactoza/hidrogen
evalueaz deficitul dizaharidazic la pacienii cu CD.
ANALIZA SCAUNULUI
Testul calitativ pentru grsimi fecale coloraia Sudan evideniaz steatoreea
moderat i sever-picturile de grsime apar colorate n rou.
Determinarea calitativ a grsimilor fecale metoda van der Kramer (cu
NAOH).
BIOPSIA INTESTINAL
Biopsia intestinal este metoda optim de diagnostic; se prelev biopsii multiple
prin endoscopie digestiv superioar ct mai aproape de unghiul Treitz (D2).
112
 TESTE SCREENING
Testele serologice sunt utile pentru screeningul populaional pentru grupele cu
inciden crescut de CD, fac posibil selecia pacienilor pentru biopsie duodenal,
pentru urmrirea complianei i rspunsului la dieta fr gluten; screeningul pacien-
ilor cu manifestri atipice, extraintestinale.
Anticorpi antigliadin 70-100% din pacienii netratai, asimptomatici sau
aflai sub diet fr gluten; sunt tip IgA sau IgG;
Anticorpii anti-endomisium IgA sensibilitate 85-98% si specificitate 97-100%
la pacienii cu CD activ (atrofie total sau subtotal vilozitar);
Transglutaminaza tisulara (tTG) autoantigenul recunoscut de anticorpii anti-
endomisium; test ELISA cu Ig A ce utilizeaz t-TG murina.

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Leziunile sunt localizate numai la nivelul mucoasei, submucoasa, musculara i

seroasa sunt neafectate. Severitatea leziunilor este maxim proximal-duoden i jejun
proximal.
Modificarile histologice intereseaza toate straturile mucoasei: epiteliul de supra-
fa (vilozitar), epiteliul glandular (criptele glandulare) i lamina propria (corionul
mucoasei).
Epiteliul de suprafata se produce atrofie vilozitar, suprafaa devine plat, se
reduce suprafaa de absorbie intestinal. Enterocitele cu aspect columnar sunt nlo-
cuite cu cele cuboidale sau plate, cu citoplasma bazofil i pierderea polaritii nu-
cleare, aspect pseudostratificat. Marginea n perie de la polul apical se aplatizeaz,
enzimele implicate n digestia final diminu. Epiteliul de suprafa este masiv infil-
trat cu limfocite intraepiteliale (LIE) subset gama/delta.
Epiteliul glandular-alungirea criptelor glandulare i creterea numrului de mi-
toze la nivelul epiteliului regenerativ al criptei.
Lamina propria infiltrat cu plasmocite, limfocite, eozinofile i mastocite.
Definitoriu pentru diagnosticul CD este triada:atrofie vilozitar, hiperplazie glan-
dular i infiltrat inflamator cronic din lamina propria.

AMELIORAREA CLINICA I HISTOLOGIC

LA EXCLUDEREA GLUTENULUI DIN ALIMENTAIE

Principiul terapeutic fundamental este instituirea dietei fr gluten, ce determin

ameliorarea manifestrilor clinice i a leziunilor histologice.
Ameliorarea clinic prompt dup instituirea dietei fr gluten este un test tera-
peutic pozitiv i criteriu de diagnostic important. La 70% din pacieni se produce
ameliorare clinic n 2 sptmni de diet gluten free.
113
 La iniierea dietei fr gluten, leziunile epiteliului de suprafa sunt primele care
se amelioreaz (enterocitele capt aspectul columnar, scade infiltrarea cu LIE,
nucleii se orienteaz bazal). La cteva sptmni/luni crete talia vilozitar, se
scurteaz criptele glandulare i scade infiltratul inflamator din lamina propria.
Leziunile distale se amelioreaz mai repede ca cele proximale. Recuperare com-
plet se produce numai la 50% din cazuri, persist infiltratul inflamator limfo-plas-
mocitar i infiltrarea epiteliului de suprafa cu LIE.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL BOLII CELIACE

Afeciuni intestinale caracterizate prin leziuni histopatologice

Celiac-Like (atrofie vilozitar)
- atrofie vilozitar subtotal: sindroame de imunodeficien dobandit sau ereditar;
n aceste cazuri lipsesc plasmocitele din lamina propria; anticorpii antigliadin
serici sunt abseni;
- sprue tropical-cltorii/reziden n zone tropicale;
- limfomul intestinal este dificil de difereniat pentru c poate complica evoluia
CD; criptele sunt normale sau scurtate;
- parazitoze (giardia, strongiloides);
- post-gastroenterite;
- duodenit peptic;
- gastroenterit eozinofilic;
- iradiere sau chemoterapie;
- malnutriia sever;
- boal de rejet (gref contra gazd).
La copil se impune diagnostic diferenial cu: intolerana la laptele de vac, la pro-
teinele din soia, pete, etc. rspund spectaculos la excluderea alimentului respective
din diet.
AFECIUNI CE DETERMIN SINDOM DE MALABSORBIE
Au leziuni histopatologice specifice:
- boala Crohn, gastroenterita eozinofilic au leziuni histopatologice specifice;
- boala Whipple afeciune produs de Tropheryma whippelii, determin sin-
drom de malabsorbie i se caracterizeaz prin infiltrarea mucoasei intestinale
cu macrofage spumoase PAS-positive;
- insuficiena pancreatic secundar pancreatitei cronice este o cauz de malab-
sorbie; se caracterizeaz prin durere abdominal, imagistic (radiografia abdom-
inal, ecografia) arat calcificri pancreatice, biopsia duodenal normal;
- sindrom de poluare bacterian diagnostic prin cultura din fluidul jejunal; tra-
tament antibiotic;
- sindromul Zolliger-Ellison diagnostic prin dozare gastrin i evidenierea tu-
morii imagistic; tratament rezecia chirurgical a tumorii.
114
 AFECIUNI ASOCIATE BOLII CELIACE
CD se asociaz cu boli autoimune.
Dermatita herpetiform caracterizat prin leziuni papulo-veziculare purigi-
noase, simetrice, dispuse la fa, scalp, gt, trunchi, coate, genunchi, fese. Histologic
se caracterizeaz prin depozite granulare/lineare de IgA la jonciunea dermo-epider-
mic. Pacienii au leziuni celiac-like la nivelul mucucoasei intestinale, leziunile sunt
parcelare, atrofie total /subtotal, sunt asimptomatici. Circa 5-10% pacienii celiaci
prezint leziuni tip dermatit herpetiform. Asocierea celor 2 afeciuni se coreleaz cu
haplotipul DR17. Rash-ul rspunde la dieta fr gluten i tratament local cu dapsone.
Hiposplenismul i atrofie splenic afectarea sistemului reticulo-endotelial
splenic are drept consecin prelungirea timpului de via a elementelor sanguine, cu
trombocitoz i elemente senescente n frotiul periferic.
Diabet zaharat tip 1 incidena CD este de 50 ori mai mare la pacienii diabeti-
ci dect n populaia general.
Afeciuni tiroidiene autoimune (boala Graves, tiroidita autoimun)
Alte afeciuni: Artrita reumatoid, deficit de IgA, boalaAdison, purpura trom-
bocitopenica, anemia hemolitic autoimun, hepatita cronic, colangita sclerozant
primitiva, ciroza biliara primitiva, bolile inflamatorii intestinale idiopatice sunt de
5-10 ori mai frecvente n CD, insuficiena pancreatic exocrin, afeciuni degenera-
tive ale SNC (demena presenil, polimiozita, calcificri cerebrale cu epilepsie).

COMPLICAII

Afeciuni maligne 10-15% din pacienii cu CD dezvolt afeciuni maligne,n

special cei cu expunere ndelungat la gluten.
Limfomul intestinal primitiv reprezint 50% dintre afeciunile maligne ce com-
plic CD. Limfomul Tdifuz multifocal are punct de plecare n celulele LIE.
Limfomul intestinal primitiv este mai frecvent de 50-100 ori in CD decat n popu-
laia general, risc crescut au cei descoperii la vrst avansat cu CD.
Manifestri clinice n limfom pot fi cu debut insiduos (dureri abdominale, sc-
dere ponderal, malabsorbie n ciuda dietei) sau acut (ocluzie, perforaie sau hemor-
agie digestiv).
Diagnosticul este dificil datorit faptului c biopsia se face superficial, infiltratul
limfomatos este bine difereniat, necesit IHC i studiu de citogenetic.
Cancerele solide cancerul esofagian, faringian i adenocarcinomul intestinului
subire, apar la peste 50 de ani, sunt mai frecvente n CD.
Mecanismele responsabile de riscul crescut pentru afeciuni maligne la cei cu CD
sunt: activitatea mitotic crescut din criptele glandulare, leziunile epiteliului de
suprafa, anomalii ale sistemului imun al mucoasei, creterea turnoverului lim-
focitelor, expunerea la carcinogeni i virusuri oncogene. Aderena la dieta fr
gluten scade riscul complicaiilor maligne.
115
 Jejuno-ileita ulcerativ caracterizat prin prezena a multiple ulcere nespeci-
fice localizate la nivel jejunal, mai rar n ileon i colon. Clinic se caracterizeaz prin
dureri abdominale. Complicaiile ce pot s apar: perforaie cu peritonit, stenoze,
hemoragii digestive.
Afeciunea este refractar la dieta fr gluten. Eficient s-a dovedit corticotera-
pia i rezecia intestinal. Se poate asocia cu limfomul intestinal.
Boala celiac refractar (sprue refractar) 7-8% dintre pacieni cu CD, care sunt
iniial non-responsivi sau rspund la dieta gluten free care devin ulterior refractari.
Diagnosticul se sprijin pe: compliana la dieta fr gluten,confirmarea diagnos-
ticului de CD i excluderea complicaiilor (limfom, jejuno-ileita ulcerativ).
Unii pacieni rspund la corticoizi sau imunosupresoare (azatioprina, ciclospori-
na A sau metotrexat), alii evolueaz cu malabsorbie sever sau limfom.

TRATAMENT

EXCLUDEREA GLUTENULUI DIN DIET

Dac s-a confirmat boala celiac, se instituie dieta fr gluten, ceea ce presupune
excluderea din alimentaie a alimentelor ce conin gluten din grau, orz, ovz i secar. Ele
se regsesc n pine, biscuii, prjituri, paste, cereale, bere, supe, sosuri i budinci. De
aceea se folosete fina fr gluten, pine, biscuii i paste fr gluten. Glutenul nu este
prezent n distilate: whisky, vin i coniac i nici n fructe. Alternative n alimentaie sunt
fina de porumb, orez, mei, hrica, sorg, manioc. 70 % dintre aduli i o proporie mai
mare de copii rspund prompt la dieta fr gluten, cu remisiunea simptomelor n cateva
sptmni sau zile. Modificrile histologice apar n cateva luni/ani de diet gluten free.
Datorit deficitului secundar de lactaz, dieta gluten free se asociaz iniial cu ex-
cluderea lactatelor din diet, ulterior laptele se reintroduce n alimentaie progresiv,
dup 6 luni, majoritatea pacienilor cu CD tolereaz lactatele.
Dieta fr gluten este destinat controlului simptomelor i evitrii complicaiilor
nutriionale (osteoporoza, osteopenie, anemie) i maligne. Ea trebuie extins pe
toat durata vieii.
Compliana la dieta fr gluten este o problem dificil. Ea poate fi urmrit prin
testarea anticorpilor anti-gliadin.
SUPLIMENTE DIETETICE
Muli pacieni au deficite de fier (se administreaz sulfat feros 325mgx3/zi), acid
folic (doza 5-10mg/zi), calciu (1-1,5g pe zi), vitamina B12 (1mg/zi), vitamina D
(1,25mg sau 50000ui/zi), vitamina A (100000-200000ui/zi), corectarea lor se reali-
zeaz prin suplimentarea necesarului cu aceste elemente alturi de dieta gluten free.
ANOMALIILE OSOASE
Muli indivizi au osteopenie. Osteoporoza post-menopauz a femeilor se trateaz
cu terapie hormonal i bifosfonai. Se suplimenteaz dieta cu calciu 1500mg/zi.
116
 Boala celiac refractar i jejuno-ileita nespecific beneficiaz de terapie corti-
zonic, cu rezultate spectaculoase.
Formele refractare beneficiaz i de tratament imunosupresiv cu Azatioprina,
Ciclosporina A, dup excluderea limfomului intestinal.

Bibliografie selectiv

A. Lanzini, F. Lanzarotto, Review article: the mechanical pumps and the en-
terohepatic circulation of bile acids defects in coeliac disease, Aliment Pharma-
col Ther 2000; 14 (supll. 2): 58-61.
L. Gheorghe, C. Gheorghe, Vademecum n gastroenterologie; Nemira; 2002.
N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, Review article: coeliac disease and its management;
Aliment Pharmacol Ther 1999; 13; 1-13.
R.J. Farrell, Ciaran P. Kelly, Celiac sprue and refractory sprue. In: Sleissenger
MH, Fordtran JS Gastrointestinal diseases; patophysiology, diagnosis, manage-
ment; Philadelphia; W.B. Saunders Co, 2004, 1817-1837.

SINDROMUL DE MALABSORBIE

DEFINIIE
Clasic se face o distincie ntre malabsorbie i maldigestie. Practic cele dou pro-
cese sunt strns legate i se utilizeaz termenul de malabsorbie.(2)
Malabsorbia reprezint absorbia anormal, deficitar, a nutrimentelor sau a pro-
duilor rezultai din hidroliza moleculelor mari alimentare.
Maldigestia reprezint hidroliza anormal a nutrimentelor sau moleculelor ali-
mentare.
Sindromul de malabsorbie cuprinde un grup de afeciuni sau condiii caracterizate
prin mecanisme fiziopatologice, leziuni anatomopatologice i manifestri clinice variate.
Malabsorbia poate fi global sau selectiv.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Procesul digestiei i absorbiei intestinale cuprinde 3 faze (12): faza luminal,
faza mucozal i faza de transport venos i limfatic.
1) FAZA (INTRA) LUMINAL
- glucidele, proteinele i lipidele din diet sunt hidrolizate i solubilizate prin
secreia salivar, gastric, intestinal, pancreatic i biliar;
- fierul se absoarbe sub form de ion feros n intestinul subire;
- B12 necesit un cofactor esenial pentru absorbie factor intrinsec gastric.
117
 2) FAZA MUCOZAL (DE ABSORBIE ENTEROCITAR)
- hidraii de carbon i proteinele sunt hidrolizate n ,,marginea n perie enterocitar;
- are loc transportul epitelial al monozaharidelor, aminoacizilor, peptidelor, aci-
zilor grai i monogliceridelor;
- formarea de chilomicroni din colesterol i trigliceride n enterocit.
3) FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOS
- nutrimentele absorbite transepitelial intr n sistemul vascular i limfatic, apoi
sunt transportate ctre organele de stocaj sau metabolism.

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC A MALABSORBIEI

1) FAZA LUMINAL
HIDROLIZA DEFICITAR A NUTRIMENTELOR (P, L, HC)
Hidroliza deficitar a nutrimentelor (proteine, lipide, hidrai de carbon) poate
apare n insuficiena pancreatic exocrin din pancreatita cronic, cancerul de pan-
creas, sindromul Zollinger-Ellison sau n rezeciile gastrice.
1. Hidroliza deficitar a lipidelor
Lipoliza este iniiat n stomac de ctre lipaza gastric i continuat de lipaza i
co-lipaza pancreatic n duoden. Afeciunile care reduc secreia de lipaz i co-lipaz
pancreatic determin maldigestia lipidelor. Activitatea lipazei este pH-dependent,
o scdere a pH-ului intraluminal (de exemplu n sindromul Zollinger-Ellison) inhib
lipoliza. Rezecia gastric poate afecta lipoliza prin lipsa stimulului pentru secreia
pancreatic sau asincronismul mixrii chimului gastric cu secreia pancreatic.
Simptomele ce pot s apar sunt steatoree, diaree, manifestri ale deficitului de
vitamine liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar).
2. Hidroliza deficitar a proteinelor
Hidroliza proteinelor ncepe n stomac n prezena pepsinei, depinde de pH i de
golirea gastric, continu n duoden sub influena proteazelor pancreatice. Rar apare
malabsorbie dup gastrectomie sau aclorhidrie. Cel mai important rol n malab-
sorbia proteinelor l joac secreia inadecvat de proteaze pancreatice.
Simptomele ce pot s apar sunt: scderea ponderal, diminuarea masei muscu-
lare, edeme hipoproteice.
3. Hidroliza deficitar a glucidelor
Amilaza salivar iniiaz hidroliza glucidelor la nivelul cavitii bucale, apoi este
continuat de amilaza pancreatic n duoden. Amilaza pancreatic este conservat
chiar i n insuficiena pancreatic exocrin sever. Malabsorbia carbohidrailor
apare n cazul tranzitului intestinal rapid (hipertiroidie, anastomoze chirurgicale)
datorit timpului insuficient de contact enzime-substrat glucidic. Hidraii de carbon
nedigerai sunt supui fermentrii sub influena bacteriilor colonice rezultnd acizi
grai cu lan scurt, ap si CO2.
118
 Simptomele datorate malabsorbiei glucidelor pot fi: meteorism abdominal, flat-
ulen, borborigme, diaree apoas.
DEFICIT DE MICELIZARE A LIPIDELOR
Srurile biliare sunt eseniale n formarea miceliilor mixte necesare absorbiei
lipidelor. Deficitul srurilor biliare apare n afectarea sintezei, excreiei, aciunii
intraluminale sau circuitului entero-hepatic.
Afeciunile parenchimatoase hepatice determin malabsorbia lipidelor prin sc-
derea sintezei srurilor biliare.
Obstruciile biliare scad eliberarea srurilor biliare n duoden cu malabsorbia
lipidelor.
n lumenul intestinal, activitatea srurilor biliare poate fi interferat prin:
- deconjugare i dehidroxilare (sindromul de poluare bacterian al intestinului
subire);
- precipitarea srurilor biliare la pH acid (sindromul Zollinger-Ellison) sau n
prezena unor medicamente (neomicina, colestiramina);
- mixarea asincron a srurilor biliare cu chimul intestinal (n rezecia gastric);
- ntreruperea circuitului entero-hepatic al srurilor biliare prin afectarea ileonu-
lui terminal (rezecie chirurgical, boal Crohn, TBC intestinal).
Tabloul clinic const n: diaree, steatoree, semne i simptome de deficit al vita-
minelor liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar, dureri sau fracturi osoase).
SCDEREA DISPONIBILITII PENTRU ABSORBIE
A NUTRIMENTELOR I CO-FACTORILOR
Unele nutrimente necesit forme biologic active pentru absorbie.
Fierul se absoarbe ca ion feros, disponibilitatea sa depinde de pH-ul gastric.
Factorul intrinsec gastric secretat de celula parietal gastric, este co-factor pen-
tru absorbia vitaminei B12. Deficitul de vitamina B12 poate fi: congenital (boala
Imerslund-Grasbeck), dobndit prin gastrectomie sau prezena autoanticorpilor anti-
celul parietal sau anti- factor intrinsec n anemia pernicioas.
Poluarea bacterian sau infestarea parazitar cu Diphilobotrum latum fac vita-
mina B12 indisponibil pentru absorbie.
Fitaii din diet n exces leag fierul, oxalaii i acizii grai cu lan lung leag calciul.

2) FAZA MUCOZAL (DE ABSORBIE)

Cauze de malabsorbie a nutrimentelor pot fi: rezecii intestinale extinse i afeci-
uni difuze ale mucoasei intestinului subire(boala celiac, diaree tropical, sprue
colagenic, boala Crohn, enterita radic, boala Whipple, enterite bacteriene i paraz-
itare, enteropatia HIV, amiloidoza, sarcoidoza, mastocitoza, gastroenterita eozi-
nofilic). n aceste situaii se produce o malabsorbie global.
Mecanismul malabsorbiei este multifactorial: alterarea tranzitului intestinal,
reducerea secreiei pancreatice i biliare prin scderea secreiei de colecistochinin
i secretin, alterarea activitii dizaharidazice din marginea n perie, alterarea pro-
cesrii intracelulare a lipidelor i proteinelor.
119
 n cadrul tulburrilor malabsorbtive n faza mucozal sunt identificate cteva
tipuri de anomalii enterocitare:
1. Hidroliza deficitar la nivelul marginii in perie enterocitare
Produii de digestie final ai carbohidrailor (di i oligozaharide) nu pot traversa
bariera epitelial, ei necesit hidroliza final la monozaharide prin intermediul unor
enzime din ,,marginea n perie enterocitar. Activitatea ineficient a hidrolazelor
face ca hidraii de carbon incomplet digerai i non-absorbabili s ajung n colon
unde se metabolizez sub influena bacteriilor colonice n acizi grai cu lan scurt,
CO2 i ap, determinnd diaree osmotic. Clinic apare meteorism abdominal, flatu-
len, borborisme i diaree apoas.
Un exemplu de deficit al hidrolazelor din ,,marginea n perie este: deficitul de
lactaz (enzima ce metabolizeaz lactoza n monozaharidele componente galactoz
i glucoz). Deficitul de lactaz poate fi :
- dobndit (odat cu naintarea n vrst)- enzima are rol important n digestia
laptelui n copilrie; nivelul enzimei scade cu naintarea n vrst; nivelul defi-
cienei depinde de capacitatea colonului de a utiliza acizii grai cu lan scurt
rezultai din fermentarea bacterian a lactozei;
- secundar ascociat cu afeciuni mucozale intestinale(gastroenterite acute,
boala celiac, boala Crohn, enteropatia SIDA, enterita radic);
- congenital determinat autozomal recesiv; se caracterizeaz prin apariia unei
diarei apoase profuze la primul prnz cu lapte, astfel noul nscut nu ia n greu-
tate, simptomele se remit la dieta fr lactoz.
Un alt deficit este cel de sucraz-izomaltaz ce apare la alimente ndulcite cu
sucroz sau zahr din trestie de zahr.
Deficitul de trehalaz determin diaree dup ingestia de trehaloz (dizaharid
din ciuperci).
2. Transportul i procesarea deficitar a nutrimentelor la nivelul enterocitului
Anomalii genetice ale transportului i procesrii enterocitare determin malab-
sorbie selectiv a nutrimentelor n cadrul unor sindroame ereditare rare. Anomalii
genetice ale transportorului de aminoacizi nu apar deficite nutriionale deoarece ei
se absorb i ca di i oligopeptide.
Abetalipoproteinemia-transmis autozomal recesiv, se caracterizeaz prin defici-
tul de sintez al apoproteinei B, component a sistemului microzomal ce transfer
esteri de colesterol i trigliceride prin membrana celular. Variante ale acestei afeci-
uni sunt: hipolipoproteinemia familial i boala de retenie a chilomicronilor. Clinic
aceste boli se manifest prin:diaree, steatoree, manifestri date de malabsorbia vit-
aminelor liposolubile.

3) FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC I VENOS

Obstrucia limfatic determin malabsorbia chilomicronilor i lipoproteinelor -
cu manifestri clinice caracteristice malabsorbiei lipidelor (diaree, steatoree, deficit
de vitamine liposolubile), proteine (edeme hipoproteice, emaciere, hipotonie, hipo-
trofie muscular) i ascit chiloas.
120
 Limfangiectazia intestinal primitiv se caracterizeaz prin: ducte limfatice dila-
tate care se rup i elimin coninutul n lumenul intestinal cu malabsorbia lipidelor
sau n peritoneu (ascit chiloas).
Limfangiectazii intestinale secundare asociate cu neoplazii, limfoame, TBC ce
determin obstrucia staiilor ganglionare aferente cisternei chiloase sau ductului
limfatic toracic.
Insuficiena vascular intestinal determinat de ateroscleroz sau afeciuni
inflamatorii intestinale determin un sindrom de malabsorbie global, pentru c i
absobia i transportul nutrimentelor depind de fluxul sanguin.
MANIFESTRI CLINICE
Principalele manifestri clinice ce caracterizeaz sindromul de malabsorbie sunt:
- diareea;
- meteorismul abdominal;
- flatulena;
- borborigmele;
- durere abdominal;
- modificrile de apetit (anorexie sau hiperfagie);
- scderea ponderal;
- manifestrile extraintestinale consecina absorbiei deficitare a nutrimentelor.
ANAMNEZA poate releva:
- intervenii chirurgicale (rezecie intestinal, gastric) sugereaz sindromul de
intestin scurt sau poluare bacterian;
- istoric de ulcere gastrice i duodenale multiple, refractare la tratament sau
recidivante sugestive pentru sindrom Zollinger-Ellison;
- istoric de diaree cronic din copilrie, deficit staturo-ponderal sau anemie pot fi
sugestive pentru enteropatie glutenic;
- istoric familial de boal Crohn sau enteropatie glutenic pot sugera aceste
afeciuni;
- istoric de iradiere abdomino-pelvin (interval de luni-ani) sugestiv pentru ente-
rita radic;
- anamneza n legatur cu ingestia de medicamente ce determin malabsorbie
cum ar fi: laxative, colchicin, neomicin;
- istoric de consum cronic de etanol-sugestiv pentru pancreatit cronic, neo-
plasm pancreatic,afeciuni hepatice cronice;
- comportament homosexual-infecii sau infestri cu HIV, Giardia, Crypto-
sporidum, Mycoplasma;
- cltorii n arii endemice sugestiv pentru infestri parazitare Giardia; arii tro-
picale diaree tropical;
- istoric de diabet zaharat sau hipertiroidie sugereaz malabsorbie secundar.
SIMPTOME INTESTINALE
Diareea
Scaunele din sindromul de malabsorbie sever sunt numeroase (3-10/24ore), vo-
luminoase (peste 400-500g), decolorate, au miros rnced, plutesc n vasul de toalet.
121
Atunci cnd malabsorbia lipidelor este sever, scaunul steatoreic este chitos, mat,
decolorat, aderent, uneori lucios.
n situaia n care malabsorbia carbohidrailor este dominant, diareea este ex-
ploziv, apoas, asociat cu meteorism, flatulen, eritem perianal datorit pH-ului
acid al materiilor fecale. Faptul este obiectivat de scaunul care apare la 30-90 min
dup un prnz bogat n glucide.
Dac substratul principal este malabsorbia srurilor biliare i acizilor grai dia-
reea apoas apare prin efectul secretor al acestor produi la nivelul colonului.
Durerea abdominal
Durerea abdominal caracterizeaz pancreatita cronic, ischemia mezenteric,
stenozele digestive.
durerea din pancreatita cronic este o durere abdominal cu localizare epigas-
tric sau supraombilical cu iradiere dorsal, apare postprandial la 30-40 min.
sau nocturn, trezete pacientul din somn, se amelioreaz n poziie antalgic, la
antispastice sau cldur local;
durerea din boala Crohn, enterita radic sau limfomul intestinal- are caracter col-
icativ, este postprandial, nsoit de distensie abdominal, grea, borborisme;
durerea din ischemia mezenteric cronic (angor abdominal) este o durere
abdominal paroxistic ce apare postprandial(la 10-15min), localizat periom-
bilical, dureaz cteva ore, se nsoeste de meteorism abdominal, greuri i vr-
saturi. Pacientul i restrnge aportul alimentar, cu scderea n greutate;
durerea din ischemia mezenteric acut, este o durere cu debut brusc, caracter
colicativ i localizare periombilical. n 4-8 ore durerea devine permanent i
difuz. Apar vrsaturi bilioase apoi fecaloide, febr i diaree sanguinolent.
Distensia abdominal, flatulena, borborigmele
Apar la 30-90min dup ingestia de carbohidrai, sunt urmate de diaree apoas.
Ele denot malabsorbia carbohidrailor i deficit de dizaharidaze din marginea n
perie intestinal. Pot apare i n sindromul de poluare bacterian (prin deconjugare
acizi biliari, hidroxilare acizi grai i exces de acizi organici datorate aciunii bac-
teriilor intestinale).

SIMPTOME EXTRAINTESTINALE
Scderea ponderal sever n 10-30% din cazuri poate fi datorat: anorexiei (din
limfom, neoplazie, Crohn), reducerii aportului caloric, malabsorbiei protein-calorice.
Hiperfagia se asociaz cu pancreatita cronic, boala celiac, rezecii intestinale.
Retardul staturo-ponderal, infantilismul genital, hipoplazia dentar pot s
apar la copiii cu boal celiac.
Manifestrile clinice ale anemiei pot fi: astenie, fatigabilitate, dispnee, angor.
Ele se asociaz cu malabsorbia fierului, folailor, vitaminei B12.
Durerile i crampele musculare, crizele de tetanie se datoreaz malabsorbiei
calciului i magneziului.
Durerile osoase sunt datorate malabsorbiei vitaminei D.
122
SEMNE CLINICE INTESTINALE I EXTRAINTESTINALE
Examenul clinic poate releva consecinele unei malabsorbii severe: caexie,
paloare, adinamie, pierderea maselor musculare i a esutului adipos subcutanat,
modificri ale fanerelor. n practica modern sunt rar ntlnite. Putem ntlni semne:
Tegumentare i mucoase:
- tegumentele pot fi subiri, atrofice, fr elasticitate;
- echimoze, peteii aparute prin deficit de vitamina K;
- hiperkeratoza prin deficit de vitamina A;
- koilonichie, paloare, limba depapilat prin deficit sever de fier;
- hiperpigmentare cutanat apare n: boala Whipple; malabsobie ndelungat;
- dermatita herpetiform apariia de vezicule pruriginoase pe feele de ex-
tensie (coate, genunchi, fese, umeri). Apare n boala celiac;
- eritem nodos-prezent n boala Crohn;
- aspect de sclerodermie apare n: sindomul de poluare bacterian; staz
intestinal;
- hipocratismul digital relev malabsorbie sever;
- koilonchia datorat malabsorbiei fierului;
- leuconichia datorat hipoalbuminemiei;
- glosita acut datorat deficitului de B12, B6, acid folic;
- ulceraii aftoide apar n boala Behcet, Crohn, boala celiac;
- macroglosia apare n amiloidoza sistemic;
- hipoplazie dentar apare n enteropatia glutenic juvenil;
- edeme periferice datorate hipoalbuminemiei;
- ascita datorat hipoalbuminemiei;
- icter apare n afeciuni hepatice sau biliare cu malabsorbie;
- spasm carpo-pedal, semnul Chvostek, semnul Trousseau apar n deficit
de calciu, magneziu.
Examenul fizic al abdomenului relev:
- distensia gazoas ce poate s apar n boala celiac;
- mase abdominale palpabile prezente uneori n: boala Crohn, limfom, neo-
plazii;
- ascit;
- hepatosplenomegalie (n amiloidoza, limfom);
- zgomote intestinale accentuate (tranzit rapid) sau rare declanate de pal-
pare (n stenoze, pseudoobstrucie).

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE MALABSORBIE

Diagnosticul sindromului de malabsorbie se bazeaz pe:
- anamnez i examen clinic;
- teste sanguine screening ce relev consecinele malabsorbiei;
- teste ce confirm malabsorbia izolat sau global;
- teste morfologice pentru diagnostic etiologic.
123
 TESTE SANGUINE SCREENING
teste hematologice-HLG; frotiu de snge periferic (relev macrocitoz n malab-
sorbia acidului folic i vitaminei B12 postgastrectomie, anemie pernicioas, sin-
dromul de poluare bacterian; microcitoz n malabsorbia fierului din enteropatia
glutenic); sideremie; dozare plasmatic B12, acid folic, puncia biopsie de madu-
v osoas (se apreciaz tipul de eritropoiez i depozitele medulare de fier; prezen-
a corpilor Howell-Jolly indic atrofie splenic n enteropatia glutenic).
teste biochimice deceleaz profilul nutriional al pacientului: albumina; Ca,
vitamina D; Mg; vitamina K; vitamina A; Zn.
TESTE SEROLOGICE
imunoglobuline serice: deficitul de IgA apare n boala celiac, parazitoze;
anticorpi anti-HIV i limfocite CD4 (HIV);
anticorpi anti-gliadin, anti-endomisium (prezeni n enteropatia glutenic);
funcie tiroidian-evaluare n suspiiciunea de hipertiroidie;
teste inflamatorii nespecifice VSH,CRP, orosomucoid.
TESTE CARE CONFIRM MALABSORBIA
MALABSORBIA LIPIDELOR
Absorbia lipidelor este un proces complex ce implic aciunea secreiei pancre-
atice, a srurilor biliare i a mucoasei intestinale. Determinarea pierderilor fecale de
grsimi este considerat un indicator global al proceselor de digestie i absorbie
intestinal, reprezentnd metoda clasic de documentare a malabsorbiei. Scaunul ce
conine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos, mat, decolorat,
aderent; plutete n vas; uneori este uleios. Normal n scaun se elimin sub 6g lipi-
de/24 ore, chiar n condiiile unei diete bogate n lipide.
Pentru determinarea grsimilor fecale se utilizeaz testele:
1. Metoda cantitativ van der Kramer grsimile fecale sunt calculate prin titrare
cu hidroxid de sodiu a acizilor grai echivaleni. Steatoreea reprezint excreia
a peste 6 g grsimi n fecale/24 ore.
2. Metoda calitativ (testul Sudan) are sensibilitate i specificitate mai redus, se
utilizeaz n steatoreea moderat i sever. Eantionul de fecale este pus n con-
tact, la cald, cu acid acetic glacial i colorant Sudan. Acidul acetic i cldura
hidrolizeaz grsimile la acizi grai liberi ce se coloreaz cu Sudan III n rou.
3. Testul respirator cu C14 triolein-const n administrarea de C14-glicerol-tri-
oleat i msurarea 14 CO2 expirat timp de 6 ore dup administrare. Trioleina
este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatic, din metabolismul su ia
nastere CO2 care se elimin respirator.
MALABSORBIA CARBOHIDRAILOR
Malabsorbia hidrailor de carbon poate fi ntlnit ca rezultat al deficitului enzi-
matic congenital sau dobndit al dizaharidazelor (malabsorbie izolat) sau n cadrul
malabsorbiei globale a nutrimentelor.
Teste de toleran oral (la lactoz, sucroz-izomaltoz, trehaloz, glucoz-
galactoz) au sensibilitate redus n diagnosticul malabsorbiei hidrailor de carbon.
124
 Testul la d-xiloz util n evaluarea capacitii de absorbie a intestinului proxi-
mal. D-xiloza este o pentoz absorbit n intestinul proximal prin difuzie pasiv i
facilitat. Numai o mic parte din d-xiloza absorbit se metabolizeaz, cea mai mare
parte este excretat urinar. Testul const n administrarea a 5g d-xiloz oral i
msurarea excreiei urinare timp de 5 ore. Excreia urinar a mai puin de 1,3 g n 5
ore denot malabsorbia intestinal.
Testul respirator lactoz-hidrogen deceleaz malabsorbia lactozei. Se deter-
min hidrogenul n aerul expirat (bazal), se administreaz 50g soluie de lactoz i
se msoar hidrogenul n aerul expirat la 30, 60, 90 i 120min. O cretere a hidro-
genului n aerul expirat de peste 20ppm sugereaz malabsorbia lactozei.
MALABSORBIA PROTEINELOR
Testele destinate evalurii malabsorbiei proteinelor sunt dificil de aplicat n
practic, fiind rezervate cercetrii clinice.
Afeciunile intestinale determin rar hipoproteinemie, cele mai cunoscute
condiii fiind:enteropatia cu pierdere de proteine i catabolismul proteinelor din
diet la pacienii cu sindrom de poluare bacterian.
ALTE TESTE
Testul Schilling evalueaz malabsorbia vitaminei B12 (deficit de factor
intrinsec, deficitul proteolizei pancreatice, consumul bacterian al vitaminei
B12, afectarea receptorilor specifici).
Teste pentru absorbia acizilor biliari:
Testul respirator cu acid 14 C-glicocolic util n diagnosticul malabsorbiei
srurilor biliare prin afeciuni sau rezecii ileale i n diagnosticul sindromului
de poluare bacterian;
Testul cu acid taurocolic marcat cu 75Se (SeHCAT) se administreaz compu-
sul oral i pacientul este supus unor scintigrafii seriate pentru a msura retenia
radioactivitii biliare. La pacienii cu malabsorbie de acizi biliari retenia de
SeHCAT este sub 5%.
Testul terapeutic cu ageni chelatori ai srurilor biliare pacienii a cror dia-
ree nu este controlat dup 3 zile de tratament cu cholestiramin n doze mari,
este improbabil s prezinte malabsorbia acizilor biliari;
Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacterian:
Cultura bacterian direct cantitativ a aspiratului intestinal este testul de re-
ferin pentru sindromul de poluare bacterian. O concentraie bacterian mai
mare de 100000 bacterii/ml n aspiratul jejunal are valoare diagnostic pentru
sindromul de poluare bacterian.
Testul respirator cu 14C-d-xiloz-are la baz proprietatea bacteriilor aerobe Gram
negative de a metaboliza 14C-d-xiloza cu eliberare de 14CO2 n aerul expirat.
Radioactivitatea este msurat dup administrarea 1g de 14C-d-xiloz. La subiecii
sntoi se nregistreaz un vrf al radioactivitii la 60 min de la administrare.
Testul respirator cu acid 14C-glicocolic testul are la baz proprietatea bacte-
riilor de a deconjuga srurile biliare. Din metabolismul bacterian al 14C-colil-
glicinei rezult 14CO2 care se elimin n aerul expirat. Testul se consider
125
 anormal dac mai mult de 4,5% din radioactivitatea administrat se elimin
prin aerul expirat n primele 6 ore.
Testul respirator glucoz-hidrogen-are la baz fermentarea bacterian a unui
substrat glucidic. Dup administrarea de 50g glucoz per os se msoar hidro-
genul expirat la 30, 60, 90 i 120 minute. Diagnosticul se confirm dac hidro-
genul n aerul expirat crete cu peste 20ppm.
Teste de permeabilitate intestinal utilizeaz diferite molecule: lactuloz, man-
itol, celobioza, PEG. Au specificitate redus i disponibilitate limitat.
Teste pentru diagnosticul insuficienei pancreatice exocrine:
analiza direct cantitativ a secreiei pancreatice obinut prin aspiraie duode-
nal este de fapt evaluarea secreiei exocrine pancreatice dup stimulare di-
rect cu secretin-pancreozimin (se analizeaz secreia de bicarbonat, tripsina,
lipaza, amilaza i co-lipaza); dup stimulare indirect (prnz Lundh) se m-
soar activitatea proteolitic a aspiratului.
analiza indirect a secreiei pancreatice prin teste non-invazive testul cu benti-
romide se msoar indirect activitatea chemotripsinei pancreatice. Substratul
oral este 500mg de acid N-benzoil-L-tirozil para-aminobenzoic (NBT-PABA)
scindat de chemotripsina pancreatic, va elibera PABA, absorbit i conjugat n
ficat i excretat renal. Dac sub 33% din substrat este excretat renal n primele
6 ore testul este considerat pozitiv.
TESTE MORFOLOGICE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBIRE: enteroclisma
sau examenul Pansdorf. Sunt utile n identificarea cauzelor i extensiei afeciunilor
ce determin malabsorbie. Prezena ulceraiilor aftoide i aspectul de ,,piatr de
pavaj, prezena stenozelor, fistulelor, distribuia segmentar a leziunilor ridic sus-
piciunea de boal Crohn.
Pacienii cu enterit radic prezint radiologic anse ileale angulate, imobile, fixa-
te n pelvis, cu pliuri ngroate, ulcerate i stenoze. Limfomul intestinal se caracteri-
zeaz prin ngroarea pliurilor mucoasei,stenoze sau mase lezionale. Aspectul nodu-
lar al mucoasei sugereaz hiperplazia limfoid nodular ce acompaniaz forme
variabile de imunodeficien.
Unii pacieni cu sindrom de malabsorbie prezint la examenul radiologic intes-
tinal modificri minore sau nespecifice (dilatarea anselor, relief mucosal ngroat,
fragmentarea coloanei baritate).

BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Biopsia mucozal i examenul histopatologic reprezint cheia diagnosticului n
numeroase afeciuni mucozale caracterizate prin malabsorbie.
Unele afeciuni mucozale sunt difuze (boala celiac, sprue tropical, boala Whipple, abe-
talipoproteinemia) i altele focale (boala Crohn, limfangiectazia intestinal idiopatic).
Biopsia mucozal se efectueaza n cursul endoscopiei digestive superioare ct
mai distal, din D2; dac se poate din leziuni (ulceraii aftoide-boala Crohn, leziuni
punctiforme albicioase-limfangiectazia idiopatic).
126
 Endoscopia digestiv superioar poate facilita recunoaterea bolii celiace vizua-
liznd tergerea pliurilor mucozale n duodenul descendent.
Principalele caracteristici histologice ale afeciunilor mucozale care determin
malabsorbie. (dup Wright, tabel 1)

TABEL 1
AFECIUNEA TRSTURI MORFOLOGICE PATTERN
DE DISTRIBUIE
Boala celiac - atrofie vilozitar, alungirea criptelor difuz
glandulare proximal
- infiltrarea epiteliului cu limfocite
intraepiteliale
- infiltrat inflamator n lamina propria
(limfocite, plasmocite)
Sprue tropical - scurtarea vilozitilor difuz
- infiltrat inflamator limfo-plasmocitar proximal
n lamina propria
Boala Crohn - inflamaie cronic transmural - leziuni
- granulom non-cazeos de tip sarcoid segmentare/focale
- afectare ileon ter-
minal preferenial
Boala Whipple - infiltrarea laminei propria cu macrofage difuz
spumoase PAS-pozitive
- prezena n macrofage a bacililor gram
pozitivi (Tropheryma whippelii)
Limfomul primitiv - aplatizarea vilozitilor intestinale difuz
intestinal - infiltrare lamina propria cu limfocite/
histiocite atipice (infiltrate monomorfe)
Amiloidoza - depozite de amiloid n pereii vaselor i difuz
tunica muscular
Sprue colagenic - depozite subepiteliale de colagen difuz
Abetalipoproteinemia - celule epiteliale vacuolare, ncrcate difuz
cu lipide, talia vilozitilor normal
Enterita radic - atrofie vilozitar, inflamaie, ulceraii, focal/segmentar
fibroz
Limfangiectazia - limfatice dilatate n lamina propria focal/segmentar
idiopatic
Hipogamaglobulinemia - atrofie vilozitar focal/segmentar
- rare plasmocite n lamina propria
Gastroenterita - infiltrat eozinofilic n peretele intestinal focal/segmentar
eozinofilic
Giardiaza - variate grade de aplatizare vilozitar; focal/segmentar
prezena trofozoiilor
Infecii cu germeni - microorganisme vizibile; focal/segmentar
oportuniti macrofage PAS-pozitive

127
 INVESTIGAII IMAGISTICE: ecografia abdominal, CT, ERCP, RMN- utile
n diagnosticul pancreatitei cronice i a cancerului de pancreas.

TRATAMENTUL SINDROMULUI DE MALABSORBIE

1. TRATAMENTUL AFECIUNII CAUZALE

n msura n care este posibil se instituie tratament specific etiopatogenetic con-
comitent cu coreciile nutriionale.

TABEL 2
Afeciunea cauzal Tratament specific
Insuficiena pancreatic exocrin enzime pancreatice
Enteropatia glutenic dieta fr gluten
Sprue tropical antibiotice
Sindrom de poluare bacterian antibiotice
Boala Crohn corticoizi, imunosupresie, 5-ASA etc.
Sindrom Zollinger-Elisson tratament antisecretor; exereza tumorii
Tumori endocrine pancreatice exereza tumorii

2. CORECIA DEFICITELOR NUTRIIONALE

I TRATAMENT SIMPTOMATIC
Anemia i deficitele de vitamine, minerale i oligoelemente beneficiaz de supli-
mente orale sau parenterale.
Restricia temporar de lactoz din diet n deficitele secundare de lactaz deter-
min ameliorarea manifestrilor clinice la pacienii cu aceste deficiene.
Dac scderea ponderal este marcat i deficitele nutriionale sunt complexe se
instituie o diet hiperproteic, hipolipidic. Se utilizeaz trigliceride cu lan mediu
(cu 6-12 atomi de C) care sunt utilizate pentru substituia lipidelor la pacienii cu
malabsorbie, ele fiind uor hidrolizate de lipaza pancreatic, nu necesit micelizare
pentru absorbie, i n plus transportul pe calea venei porte le face utile la pacienii
cu obstrucie limfatic.
Pacienii cu rezecii limitate ale ileonului terminal (sub 100cm) prezint diaree
prin malabsorbia acizilor biliari, beneficiaz de Cholestyramine (chelator al sru-
rilor biliare) 4-8g x 3/zi, nainte de mese.
Pacienii cu rezecii ileale extinse malabsorbia srurilor acizilor biliari determin
malabsorbia lipidelor cu steatoree, beneficiaz de restricia lipidelor din diet i uti-
lizarea de trigliceride cu lan mediu, se adaug vitamine liposolubile i calciu.
Diareea se trateaz cu simptomatice: loperamide (Imodium) 2mg dup fiecare
scaun neformat.
128
AFECIUNI SPECIFICE CARE DETERMIN MALABSORBIE
DEFICITUL DE LACTAZ
Deficitul de lactaz este cea mai frecvent deficien de hidrolaze din marginea,
n perieenterocitar.
Enzima are nivel maxim la natere, ea are rol esenial n digestia laptelui. Ea
poate scade ulterior i populaia adult poate prezenta un deficit dobndit al enzimei.
Deficitul secundar de lactaz este ntlnit n afeciuni difuze ale mucoasei intesti-
nale, care scad activitatea hidrolazelor din marginea ,,in perie (boala celiac, sprue
tropical, boala Crohn, gastroenterite acute, etilism cronic, enterita radic, enteropa-
tia SIDA) i dup rezecii intestinale extinse. Vindecarea afeciunii este urmat de
revenirea lent a activitii lactazei. Deficitul congenital de lactaz este rar, se trans-
mite autozomal recesiv.
Manifestrile clinice sunt: meteorism, crampe abdominale, borborigme, scaune
apoase explozive, acide care apar la 1-2 ore dup consumul de lactoz.
Diagnosticul const n excluderea lactozei din dieta timp de 5-7 zile i dispariia
manifestrilor clinice. Utile n diagnostic sunt: determinarea pH-ului fecal, testul
respirator lactoza/hidrogen sau testul de toleran oral la lactoz.
Terapia const n instituirea dietei hipo-lactozice. Pacienii cu deficien de lactaz
tolereaz mici cantiti de lactoz n diet. Ei tolereaz bine iaurtul, datorit faptului
c este o formul pre-fermentat. Se recomand excluderea din diet a produselor:
laptele dulce, ngheate, deserturi, sosuri cu lapte, smntn, fric, ciocolat cu lapte,
brnzeturi, erbet. Aceast diet limiteaz aportul de calciu, de aceea se suplimenteaz
dieta cu preparate de calciu. Se utilizeaz preparate de lapte pre-hidrolizat. Exist
tablete de Lactrase sau Lact-Aid ce se pot dizolva n lapte la momentul consumului.
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICI
Funcia de digestie i absorbie intestinal se conserv pan la cca 80 ani.
Procesele influenate de vrst sunt hidroliza enzimatic a lactozei i absorbia cal-
ciului.
Cauzele malabsorbiei la vrstnici sunt:
- aport deficitar datorat: edentaiei, afeciunilor asociate (neoplazii), apetit mo-
dificat;
- sindromul de poluare bacterian produs prin: hipoclorhidrie, hipomotilitate in-
testinal, pseudoobstrucie intestinal (neuropatie diabetic, afeciuni neurolo-
gice), diverticuli intestinali;
- deficit dobndit de lactaz;
- insuficiena pancreatic exocrin;
- boala celiac latent;
- chirurgie gastric.
129
 MALABSORBIA N AFECIUNILE PANCREATICE
Insuficiena pancreatic exocrin determin malabsorbia sever a lipidelor,
excreia de lipide fecale depind 25g/24 ore. Malabsorbia proteinelor, vitaminei
B12, vitaminelor liposolubile sunt frecvent ntlnite.
Manifestrile clinice sunt: diaree cu steatoree, hipotrofie muscular, emaciere,
edeme hipoproteice, anemie megaloblatic, tetanie, dureri osoase i manifestrile
bolii de baz.
Diagnosticul se stabilete prin teste directe i indirecte ale funciei pancreatice.
Bolile pancreatice ce determin malabsorbie sunt: pancreatita cronic etanolic,
neoplasmul pancreatic, fibroza chistic i rezeciile pancreatice.

Bibliografie selectiv

A.E.R. Thomson, E.A. Shaffer, First Principles of Gastroenterology, Chapter 7,

Sect. 9 Maldigestion and Malabsorption: The Malassimilation Syndromes,
W.S. Saunders, 2004.
Bragelmann R. et al, Nutrient malassimilation following total gastrectomy,
Scand. J. Gastroenterol 31 (suppl 218): 26, 1996.
Cristoph Hogenauer, Heintz F. Hammer, Maldigestion and malabsorbtion, n
Feldman S., Freidman L.S., Brandt L.J. eds Sleisenger and Fordtran's Gastrointes-
tinal and Liver Disease, Philadelphia W.B. Saunders Co., 2003, 1751-1776.
Guyton A.C., Hall J.E., Digestion and absorbtion in the gastrointestinal tract, in
Textbook of Medical Physiology, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1996; 833-844.
H. Cohen et al, Heterogeneity of gastric histology and function in food cobala-
min malabsorption: absence of atrophic gastritis and achlorhydria in some patients
with severe malabsorption, Gut nov. 2000; 47: 638-645.
Henry J. Binder, Causes of Chronic Diarrhea, The New Engl. J. of Med, jul.
2006, nr. 3, vol. 355: 236-239.
I. Aimone-Gastin, H. Pierson et al, Prospective evaluation of protein bound vit-
amina B12 (cobalamin) malabsorption in the elderly usind trout flesh labeled in
vivo with 57Co-cobalamin, Gut, oct. 1997; 41: 475-479.
J. Keller, P. Layer, Human pancreatic exocrine response to nutrients in health
and disease, Gut 2005; 54: 1-28.
Kalser M.H., Malabsorbtion Syndromes. Clinical featurea and evaluation, n
Haubrich WS Schaffner F., Berk J.E., eds Bockus Gastroenterology, Philadelphia,
W.B. Saunders, 1995, 996-999.
L. Gheorghe, C. Gheorghe, Vademecum n gastroenterologie, ed. Nemira, 2002.
Lovat L.B., Pepys M.B. et al, Amyloid and the gut, Dig Dis15, 155, 1997.
M. Fracchia, S. Pellegrino et al, Biliary lipid composition in idiopathic bile acid
malabsorption, Gut, dec. 1998; 43: 812-816.

130
 CAPITOLUL IX
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
BOALA CROHN I RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGIC
Dr. Cosmina Vldu, Dr. Ruxandra Opri

1. Definiie

Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic) sunt

afeciuni inflamatorii ale tractului gastro-intestinal de etiologie neprecizat. Diagnosticul
lor se face pe baza unor criterii clinico-biologice, endoscopice, histologice.
Boala Crohn reprezint o afeciune inflamatorie cronic nespecific de etiologie
necunoscut, caracterizat prin leziuni granulomatoase transmurale, cu distribuie
discontinu i care poate fi localizat la orice nivel al tubului digestiv, dar cu pre-
dominan la nivelul ileonului terminal. Leziunile localizate la nivelul intestinului
sunt asimetrice i segmentare, iar tendina la recuren dup intervenia chirurugi-
cal este frecvent. Boala Crohn poate fi nsoit de manifestrri extradigestive.
RCUH reprezint o afeciune inflamatorie cronic nespecific de etiologie necu-
noscut, caracterizat prin inflamaie cu distribuie strict la nivelul mucoasei, care
apare predominant la nivelul rectului, se poate rspndi mai departe n toate seg-
mentele colonului, fr a afecta alte segmente ale tractului digestiv. Leziunile sunt
continue, fr zone de mucoas indemn ntre leziuni. Intervenia chirurgical este
rar necesar i este curativ.
Caractere comune:
- inflamaie cronic intestinal (la adolesceni i tineri aduli);
- evoluie prelungit, fluctuent, de obicei n pusee, fr vindecare spontan;
- etiologie necunoscut.
Caractere diferite:
- aspectul histopatologic;
- formele clinice;
- localizarea, evoluia, numrul i severitatea puseelor de boal.
131
 O alt entitate patologic este colita nedeterminat (10-15% din cazuri), afeci-
une care, dup aplicarea criteriilor clinico-biologice, endoscopice, histologice, nu
poate fi ncadrat ntr-una din cele dou afeciuni menionate anterior.

2. Epidemiologie

Aceste boli sunt rare, ns incidena lor e n cretere. Incidena RCUH este de 2-10
cazuri la 100000 de locuitori, iar a BC de 1-6 cazuri la 100000 de locuitori. n ultimii
10 ani incidena bolii Crohn a crescut, iar cea a RCUH a rmas constant. Afeciu-
nile sunt mai frecvente la albi i evrei, mai rare la populaia de culoare, mai frec-
vente n mediul urban dect n cel rural.
Zonele cu incidena i prevalena mai mare pentru aceste afeciuni sunt zonele
geografice nalt industrializate (NV Europei, America de Nord, Africa de Sud).
Debutul are dou vrfuri de inciden n raport cu vrsta: ntre 15 i 30 i respec-
tiv 60 i 70 de ani.
Este demonstrat agregarea familial a bolilor inflamatorii intestinale. Aproxi-
mativ 30% din pacienii cu boal inflamatorie intestinal au istoric familial pozitiv.
S-a studiat intervenia a diveri factori exogeni: fumatul, diverse obiceiuri dietetice
(consumul de zahuri rafinate, lipsa de cruditi, vitamine i fibre din alimentaie),
anticoncepionalele.

3. Etiopatogenie

Etiopatogenia e legat de activarea dereglat a sistemului imunitar al mucoasei

intestinale. Aceast dereglare e secundar inflamaiei intestinale, a crei declanare
e multifactorial i depinde de factori genetici i de mediu
Factori genetici
Istoricul familial pozitiv la 10-30% din cazurile de boli inflamatorii colonice,
incidena crescut a afeciunilor la gemenii monozigoi sau heterozigoi (fenomen
mai evident n BC dect n RCUH) sugereaz implicarea factorilor genetici n dez-
voltarea acestor afeciuni.
S-au studiat diverse gene care par a fi implicate n susceptibilitatea la o boal in-
flamatorie intestinal: genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa
a II-a DR i DQ (pe braul lung al cromozumului 6), gene reglatoare ale expresiei
complementului (pe cromozomii 6, 19), gene pentru lanurile usoare sau grele ale
imunoglobulinelor, gene care codific TNF-alfa. O gen asociat cu susceptibili-
tatea pentru boala Crohn este gena NOD2, care codific proteine implicate n apop-
toz. Pacienii homozigoi pentru o anumita mutaie la nivelul genei NOD2 au risc
de a dezvolta BC de 20-40 ori mai mare dect populaia martor.
132
 n boala Crohn s-a detectat creterea permeabilitaii epiteliului intestinal, avnd
ca substrat un defect genetic. Astfel este facilitat permeaia antigenelor luminale
prin epiteliu n corion, urmat de activarea nespecific a sistemului imun intestinal.
Factori de mediu
S-au emis diverse ipoteze asupra factorilor antigenici declanatori (trigger) ai in-
flamaiei de la nivel intestinal:
- ipoteza rspunsului imun adecvat, dar ineficient i persistent la un patogen spe-
cific (Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic, Listeria monocyto-
genes), cu aplicabilitate n boala Crohn mai mult.
- ipoteza rspunsului imun anormal crescut i prelungit la antigene luminale
ubicuitare (ageni microbieni nepatogeni, antigene alimentare). Acest rspuns
inflamator cronic are la baz dezechilibrul ntre factorii pro i antiinflamatori,
cu creterea expresiei mediatorilor proinflamatori sau scderea factorilor
imunosupresori i antiinflamatori.
- ipoteza autoimun pacientul dezvolt un rspuns imunologic adecvat mpotri-
va unor antigene luminale, care au ns o structur asemntoare cu unele pro-
teine epiteliale. Datorit acestei asemnri se declaneaz atacul imun asupra
proteinelor self epiteliale, cu distrucia celulelor epiteliale intestinale.
Cu toate aceste ipoteze etiopatogenice, natura exact a triggerului inflamaiei
rmne controversat.
Factori imunologici
Inflamaia mucoasei intestinale este rezultatul final al proceselor imunologice
complexe declanate la acest nivel de ctre antigen (fie el infecios, alimentar sau
self). Etapele prin care se trece sunt urmtoarele:
- preluarea i prelucrarea antigenului de ctre celulele prezentatoare de antigen
(APC-macrofage sau enterocite);
- eliberarea citokinei-semnal IL-1 de ctre macrofagele activate, cu activarea
limfocitelor T. (La persoanele sntoase IL-1 induce la nivelul limfocitelor T
toleran imun);
- este necesar i un al doilea semnal, un co-semnal, pentru ca limfocitele T s
declaneze rspunsul imun;
- limfocitele T pot declana un rspuns imun mediat celular (limfocitele T helper 1,
cu secreie predominant de IL-2 i IFN) sau un rspuns imun mediat umoral
(limfocitele T helper 2, cu secreie predominant de IL-4, IL-5, IL-10). Profilul
sintezei de citokine imunoreglatoare variaz n cursul evoluiei bolii Crohn,
sugernd profilul Th 2 pentru inducerea bolii i Th 1 pentru cronicizare.
Granulomul BC este asociat profilului de rspuns Th1. n RCUH inflamaia e
reglat de citokine imunoreglatoare, avnd tipul Th2 atipic caracterizat prin
producia de TFG- i IL-5, dar fr IL-4;
- macrofagele activate elibereaz, pe lng IL-1, i alte citokine proiflamatorii
(TNF-, IL-8);
133
 - amplificarea rspunsului inflamator prin recrutarea leucocitelor din circulaia
sistemic la nivelul mucoasei intestinale (rol important al moleculelor de adezi-
une de pe suprafaa celulelor endoteliale i epiteliale intestinale);
- eliberarea de mediatori pro-inflamatori nespecifici ctre celulele recrutate din circu-
laie: tromboxani, prostaglandine, leucotriene, radicali liberi de oxigen, oxid nitric;
- exist i o serie de mecanisme care ncearc s contrabalanseze agresiunile in-
flamatorii asupra mucoasei intestinale. Aceti factori de aprare sunt reprezen-
tai de: integritatea epiteliala, IgA secretorii, defensinele-proteine care lizeaz
microorganismele, citokinele anti-inflamatorii IL-4, IL-10, IL-1RA;
- markerii imunologici de boal sunt anticorpii anti-citoplasm neutrofilic
(ANCA) prezeni la 60-80% din cazurile de RCUH i anticorpii anti-Sacharo-
myces cervisiae (ASCA) detectai la cca 60% din cazurile de boal Crohn.
pANCA sunt prezeni n 88% din cazurile de colangit sclerozant asociat
unei boli inflamatorii colonice (n special RCUH).

4. Manifestri clinice
BOALA CROHN
Manifestrile clinice n boala Crohn sunt intestinale, generale i extraintestinale.
Manifestrile intestinale sunt diareea, durerea abdominal, leziunile perianale.
Diareea apare n cca 75% din cazurile de BC, dar difer n funcie de localizarea
leziunilor. n cazul leziunilor ileale apar 5-6 scaune semilegate pe zi, fr snge. n
cazurile cu afectare sever i extins a ileonului terminal sau cu excluderea acestuia
din circuitul digestiv apare malabsorbia acizilor i srurilor biliare, manifestat prin
scaune apoase explozive diareea cologen. Secundar malabsorbiei acizilor biliari
apare malabsorbia lipidelor, manifestat prin diaree cu steatoree. n interesarea
colonic, rar cu afectare rectal, pot aprea tenesme rectale, scaune numeroase n
cantitate mic. n boala Crohn diareea sanguinolent este mult mai rar dect n
RCUH (20% fa de 100%).
Durerea abdominal apare la cca 75% din pacieni, se coreleaz cu localizarea
anatomic a afeciunii. n caz de atingere ileal apare durere n fosa iliac dreapt i
hipogastru, ce se manifest de la senzaie de jen pn la durere permenent; cnd
devine colicativ sugereaz o complicaie infecioas sau stenoz.
Localizarea anal poate fi izolat (n 70 % din cazuri) sau nsoete celelalte locali-
zri (30% din cazuri); se manifest prin fisuri anale, ulceraii profunde, fistule perianale,
abcese perianale i anale, stenoze de canal anal. Localizarea anal lipsete n RCUH.
Manifestrile generale de boal sunt scderea ponderal, ntrzierea n creterea
staturo-ponderal la copii, febra subfebrilitatea n puseele evolutive, astenia fizic,
agravarea strii generale n caz de complicaii sau forme extinse.
Scderea ponderal apare datorit malabsorbiei (important n afectarea ileal),
statusului hipercatabolic din timpul puseelor de acutizare, reducerii aportului ali-
mentar datorit inapetenei sau ncercrii bolnavului de a evita durerea i diareea
produse de alimentaie.
134
 Manifestrile extraintestinale mai frecvent ntlnite sunt artralgii/artrite, uveite/
conjunctivite/ episclerite, eritem nodos. Vezi Complicaii extraintestinale.
Examenul obiectiv n BC nu este caracteristic. Pacienii pot prezenta alterarea
strii generale, semne ale malabsorbiei, ulceraii aftoide bucale, abdomen sensibil
n zonele de proiecie a segmentelor intestinale afectate, mase abdominale palpabile
(abcese sau aglutinri de anse), fisuri/fistule perianale, semne extraintestinale-
eritem nodos, uveite, artrite.
Evoluia bolii se face n pusee de intensitate variabil de la un puseu la altul i
de la un pacient la altul. Exist forme cronice persistente i complicaii sistemice.
Pentru evaluarea severitii puseelor bolii Crohn se folosete indicele Best (indicele
de activitate a bolii CDAI). Acesta se calculeaz pe baza datelor strnse de bolnav
cu o sptmn nainte de internare: numr de scaune lichide/ moi, dureri abdominale,
stare general, manifestri extradigestive, febr, necesitatea folosirii unor tratamente
antidiareice, prezena maselor abdominale palpabile, hematocritul, greutatea. Cnd
indicele Best are valori sub 150 indic o BC n remisiune, ntre 150 i 200 activitate
uoar a bolii, ntre 200 i 450 activitate moderat i peste 450 boal activ sever.

Scorul indicelui de activitate a bolii Crohn

(indicele Best-Crohns Disease Activity Index)

Indexul de activitate a BC Suma X factor Subtotal

Numrul total de scaune lichide sau foarte moi X2 =......
din ultimele 7 zile
Evaluarea durerilor/ crampelor abdominale (media pe 7 zile): X5 =.......
0= absente, 1= uoare, 2= moderate, 3= severe

Starea general de sntate (media pe 7 zile): X7 =........

0 = bun, 1= uoar indispoziie, 2= proast,
3= foarte proast, 4= extrem de grav

Numrul total de afectri enumerate pe care pacientul X 20 =.......

le prezint n momentul evalurii: A = artrite/ artralgii,
B = irit/uveit, C = eritem nodos/pyoderma/ stomatit
aftoasa, D = fisur/ fistul/ abces anal, E = febr peste
38,5 grade n ultimele 7 zile
Tratament cu medicamente antidiareice: 0= nu, 1= da X 30 =......
Mase abdominale: 0= absente, 2= discutabile, 3= certe X 10 =......
Hematocrit: Brbai (47 Ht) = X6 = (se adun
Femei (42 Ht) = sau se scade
n funcie de
semn)
(GCS GCA) x 100/ GCS = X1 = ...
GCA=Greutate corporal actual n kg
GCS= Greutate corporal standard n kg
TOTAL

135
 CDAI nu se utilizeaz n practica medical curent. O echivalen clinic a CDAI ar fi:
CDAI 150-220: pacient ambulator, cu scdere ponderal <10%, afebril, fr semne de
deshidratare, fr stenoz, fr mase abdominale, fr mpstare; PCR uor peste
limita superioar a normalului.
CDAI 220-450: scdere ponderal >10%, uneori vrsturi, posibil mase palpabile abdomi-
nale; lipsa de rspuns la tratamentul puseului uor; fr semne de stenoz; PCR crescut.
CDAI > 450: caexie (IMC<18kg/mp)/ abces/ stenoz/ simptome persistente sub trata-
ment intensiv/ PCR crescut.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Manifestrile intestinale sunt diareea, hemoragia intestinal, durerile abdominale.
Diareea este diurn i nocturn i apare ca simptom iniial n 52% din cazuri i
n primul an n 85-100% din cazuri. Apar 5-20 scaune de volum redus pe zi. n proc-
tite, proctosigmoidite apar proctalgii, tenesme rectale, senzaia imperioas de defe-
caie, iar diareea poate lipsi (datorit spasmului rectal).
Hemoragia digestiv inferioar apare ca simptom iniial n 80% din cazuri i n
primul an n 100% din cazuri. n funcie de localizarea i severitatea afeciunii pot
aprea rectoragii cu snge rosu care nvelete scaunul sau rectoragii pseudo-
hemoroidale la sfarsitul defecaiei (n proctite i proctosigmoidite), scaune diareice
amestecate cu snge parial digerat n colitele extinse, scaune diareice amestecate cu
snge parial digerat i puroi n formele severe.
Durerea abdominal este nespecific; poate aprea durere n aria de proiecie a
colonului stng. Mai apar proctalgii, tenesme rectale n afectarea distala.
Manifestrile generale sunt febra, scderea ponderal (mai puin manifest ca
n BC), astenia fizic.
Manifestrile extraintestinale mai frecvent ntlnite sunt artralgii/artrite,
uveite/conjunctivite/episclerite, eritem nodos.Vezi Complicaii extraintestinale.
Evoluia n raport cu severitatea puseelor de activitate i evoluia afeciunii se
descriu urmtoarele forme clinico-evolutive de RCUH: forma acut, forma fulmi-
nant, forma cronic recurent, forma cronic continu.
Clinic sunt descrise 3 forme: cu activitate uoar, medie i sever.
Clasificarea puseelor de activitate RCUH n raport cu severitatea
(adaptat dup Truelove i Witts)
Diaree > 6 scaune/zi, cu snge
Febr > 37,8 grade C, minimum 2 zile din 4
Activitate sever Tahicardie sinusal (AV > 90/min)
Hemoglobina < 10,5g/dl
VSH > 30mm la 1h sau PCR > 30mg/dl
Diaree uoar (< 4 scaune/zi), cu snge n cantitate mic
sau prezent inconstant
Fr febr
Activitate uoar Fr tahicardie
Hemoglobina > 11,5g/dl
VSH < 30mm/1h sau PCR normal
Activitate moderat Criterii situate ntre puseele uoare i moderate

136
5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv n boala Crohn i n rectocolita ulcero-hemoragic se face pe

baza criteriilor clinico-biologice, endoscopice, radiologice i anatomo-patologice.

BOALA CROHN

Diagnostic endoscopic
Ileo-colonoscopia cu prelevare de biopsii este indicat pentru diagnosticul pozitiv
histologic, detecia leziunilor incipiente, aprecierea extensiei afeciunii, diagnosticul
diferenial cu alte colite i cu RCUH, detecia precoce a displaziilor/ malignizrii.
Se efectueaz colonoscopia complet i cu examinarea ileonului terminal i
endoscopie, pentru a evalua eventuala implicare a tractului digestiv superior.
Leziunile endoscopice precoce sunt reprezentate de ulceraiile aftoide. n evoluie
apar ulceraii de form i talie diferit (serpiginoase, n hart geografic sau rotunde).
n stadiile avansate apare aspectul caracteristic de piatr de pavaj datorit ulceraii-
lor profunde, confluente, care delimiteaz ntre ele insule de mucoas non-ulcerat.
La colonoscopie mai pot fi stenoze, frecvent ulcerate. Distribuia segmentar, discon-
tinu i asimetric a leziunilor este o caracteristic endoscopic a bolii Crohn.
Localizarea leziunilor este exclusiv la nivelul intestinului subire n 25-30% din
cazuri, ileo-colic n 40-50% din cazuri i strict colonic n 15-25 % din cazuri, n
special la btrni. Localizarea perianal (fisuri, fistule, abcese, supuraii perirectale)
apare n peste 50% din cazuri. n 0,5- 4 % din cazuri pot fi afectate segmentele prox-
imale ale tractului digestiv (cavitatea bucal, esofag, stomac, duoden). Foarte rar
boala se poate localiza la apendice.
Diagnostic histologic
Macroscopic pe piesa de rezecie se observ leziuni segmentare separate ntre
ele de intervale de mucoas sntoas. Aceste leziuni sunt heterogene: ulcere
aftoide, supradenivelri nodulare de mucoas, ulcere profunde, extinse, rotunde, ser-
piginoase sau liniare nconjurate de zone de edem. Alternana de supradenivelri
nodulare ale mucoasei cu ulcere determin aspectul caracteristic de piatr de
pavaj. Mai apar ulcere profunde, cu fisuri n peretele intestinal, ce reprezint punc-
tul de plecare al unor abcese i fistulizri n organele vecine. Peretele intestinal este
ngroat, iar mezenterul e ngroat i infiltrat, cu adenopatii hipertrofice. Prin aceste
ngrori ale peretelui intestinal se formeaz stenoze cu lumen strmt, neregulat,
unice sau multiple, cu segmente suprastenotice dilatate.
Microscopic corespondentul histologic al ulceraiei aftoide este o mic ulcera-
ie la baza criptei glandulare, care se mrete n timp i se extinde la nivelul mucoa-
sei i submucoasei; se poate extinde prin muscular i seroas, dnd natere fisu-
rilor. Toate straturile peretelui intestinal prezint infiltrat limfoplasmocitar abundent
i o colagenizare marcat.
137
 n straturile profunde ale mucoasei exist o hiperplazie limfoid i celule epiteliale
dispuse n grupuri, formnd microgranuloame. Markerul de boal este granulomul cu
celule gigante. Este prezent n 40-70 % din cazuri. Poate fi gsit i n ganglionii mezen-
terici i ficat precum i n intestin, la distan de leziunea propriu-zis. Histopatologia
n absena granulomului poate defini o leziune compatibil cu o boal Crohn.
n concluzie exist o atingere segmentar, discontinu, transmural, cu prezen
de granuloame, cu infiltrat inflamator i complicaii grave ce duc la stenoze i fis-
tule n organele vecine.
Diagnostic radiologic
Radiografia abdominal pe gol este util n diagnosticul complicaiilor perfo-
raie, ocluzie intestinal.
Examenul baritat cu dublu contrast evideniaz ulceraiile aftoide sub forma
unor mici depozite de substan de contrast nconjurate de un halo transparent. Mai
pot fi evideniate leziuni unice sau multiple desprite de zone sntoase aspectul
de pietre de pavaj, stenoze pn la semnul sforii, fistule. Cnd exist suspici-
unea de stenoz, examenul baritat este contraindicat.
Metodele imagistice noi folosite n evaluarea bolilor inflamatorii intestinale sau
a complicaiilor acestora sunt: ecografia cu sonda de nalta frecven, tomografia
computerizat, RMN.
Ecografia cu sond de nalt frecven ntre 5 i 7,5 MHz, cu o specificitate i
sensibilitate mai mare dect ecografia normal, poate vizualiza ngroarea ileal, fis-
tule transmurale, ulceraii, remanierea canalului anal cu fistulele respective.
Tomografia computerizat este examinarea de referin pentru structurile intesti-
nale: atest toate traiectele fistuloase, ulcerele penetrante, coleciile abcedate.
Rezonana magnetic nuclear d informaii exacte despre localizarea seg-
mentelor afectate i circumferina leziunilor. Atest prezena fistulelor, stenozelor, a
leziunilor perianale i perirectale.
Examenele biologice n puseele de activitate apare creterea valorilor marker-
ilor nespecifici de inflamaie: PCR, 2-globuline, fibrinogen, VSH, trombocitoz,
leucocitoz. Se monitorizeaz proteina C reactiv ca marker biologic de activitate a
bolii (PCR se normalizeaz rapid odat cu remisiunea inflamaiei). Se mai urmresc
n evoluia bolii hemoglobina, hematocritul, sideremia, feritina, albumina, factorul
XIII din cascada coagularii. n complicaiile toxice (megacolon toxic, perforaie,
abces) apare leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, acidoz meta-
bolic, creterea lactatului, scderea fibrinogenului i apariia produilor de
degradare a fibrinei uneori (atenie la coagularea intravascular diseminat !!!).

138
RCUH
Diagnostic endoscopic
Sigmoidoscopia/colonoscopia sunt indicate pentru detecia leziunilor incipiente,
evaluarea extensiei i activitii bolii, diagnosticul diferenial cu alte afeciuni (BC),
aprecierea rspunsului terapeutic, urmrirea displaziei i malignizrii. Reprezint
contraindicaie pentru colonoscopie formele severe, cu risc de perforaie. n aceste
forme se poate tenta sigmoidoscopia, care are un risc mai mic de perforaie.
n RCUH apare o distribuie tipic a leziunilor: strict colonic, ncepnd de la ni-
velul rectului i extinzndu-se proximal, fr a depi valva ileo-cecal, cu o demar-
caie net ntre mucoasa afectat i cea normal.
Leziunile precoce sunt granularitatea mucoasei, cu tergerea luciului i hipere-
mie. Apar ulterior ulceraii mici, superficiale, care cresc progresiv n dimensiuni. n
fazele active pot fi acoperite de exudat muco-purulent sau hemoragic. n zonele de
confluen a ulceraiilor apar i denivelri pseudopolipi inflamatori zone de re-
generare a mucoasei,cu esut de granulaie, ce nu se malignizeaz.
n faza de remisiune se repar epiteliul, cu formarea unei mucoase atrofice cu
vascularizaie vizibil. Mai pot aprea pseudopolipi, dar nu exist sngerare i ulcer-
aii. Exist forme cronice continue, cu fenomene de reparaie concomitente cu cele
de distrucie, ce duc la atrofia mucoasei rectale, cu aspect granular, hemoragii i
ulcere. n formele tardive apar scurtri de colon i rect, ngustri de lumen colic i
rectal, tergerea haustraiei colonice i o retracie sclerolipomatoas. Toate acestea
duc la microcolie i microrecie.
Localizarea leziunilor este exclusiv la nivelul rectului i colonului. n raport cu
extensia bolii avem proctite, proctosigmoidite, colite stngi, colite stngi extinse,
pancolite. Ileonul nu e niciodat prins de procesul inflamator, ns inflamaia cecu-
lui din pancolite duce la refluarea n ileon a coninutului cecal cu o ileit de reflux
(backwash ileitis).

RCUH stadializare endoscopic

STADIUL 0 Mucoasa palid, vase tortuoase

(remisiune) (scurte, fr ramificaii de ordinul 2,3)

STADIUL 1 Mucoasa granular, hiperemic, fr luciu, cu vase parial

(activitate uoar) vizibile; poate sngera uor la atingerea cu endoscopul

STADIUL 2 Mucoasa hiperemic, edemaiat, reea vascular absent,

(activitate moderat) uneori mici ulceraii; sngereaz spontan sau la atingerea
cu endoscopul

STADIUL 3 Mucoasa hiperemic, edemaiat, cu ulceraii multiple

(activitate sever) de dimensiuni variabile (2-4 mm), superficiale, neregulate,
care sngereaz difuz la atingerea cu endoscopul,
acoperite pe alocuri de exudate mucopurulente i hemoragice

139
Diagnosticul diferenial endoscopic ntre RCUH i BC (Sands B-2002)
Caracteristic RCUH BC
Localizare strict colonic orice segment al tubului digestiv
Interesare rectal obligatorie rar
Leziuni proximale > distale nu frecvent
Leziuni continue caracteristice rareori
Leziuni discontinue nu caracteristice
Leziuni simetrice frecvente rareori
Ulceraii aftoide rareori caracteristice
Ulceraii liniare nu caracteristice
Fisuri nu caracteristice
Ulceraii neregulate caracteristice rare
Aspect de piatr de pavaj nu caracteristic
Mucoasa normal ntre leziuni nu caracteristic
ngroare perete nu frecvent
Stenoze rare; scurte i largi caracteristice; multiple
Fistule nu caracteristic

Diagnostic histologic
Macroscopic mucoasa apare friabila, cu aspect granular, edem, hiperemie,
ulceraii superficiale neregulate, variabile ca mrime. Leziunile pornesc de la nivelul
rectului i se extind proximal, dar nu depesc valva ileo-cecal. n formele severe
apar pseudopolipi (polipi inflamatori), avnd la baz esutul de granulaie.
Microscopic leziunile inflamatorii sunt limitate la nivelul mucoasei i submucoasei.
n perioada de activitate apar: infiltrat inflamator cu predominana neutrofilelor
n mucoas i submucoas, neutrofile diseminate ntre celulele glandulare (criptite),
neutrofile n lumenul glandular (abces criptic), reducerea numrului de celule pro-
ductoare de mucus.
n perioada de remisiune apar: infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar, ano-
malii arhitecturale epiteliale (reducerea numrului de cripte glandulare, atrofia sau
scurtare criptelor).
Diagnostic radiologic
Radiografia abdominal simpl pune diagnosticul complicaiilor: megacolon
toxic, perforaie, ocluzie.
Examenul radiologic cu dublu contrast apreciaz distensibilitatea colonului.
Iniial se evideniaz aspectul neregulat, fin granular al mucoasei, scderea distensi-
bilitii colonului i dehaustrarea. Ulterior apar ulceraiile ce dau pe imaginea de
profil aspectul de spiculi marginali i imagini de adiie, iar pe cea de fa pete opace
suspendate. n stadiile avansate apar ulceraiile n buton de cma. Examenul
radiologic cu substan de contrast este contraindicat n RCUH sever/fulminant,
avnd risc de precipitare a megacolonului toxic.
140
 Alte metode imagistice: Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc evideniaz acu-
mularea de neutrofile n esutul inflamat, permite aprecierea localizrii, extinderii i
activitii procesului inflamator.
CT i RMN sunt eficiente n evaluare activitii i complicaiilor bolii, n diag-
nosticul diferenial RCUH/ BC, in evaluarea perineului.
Ecografia pune n eviden ngroarea moderat, de 7-8 mm, a peretelui colonic,
cu hiperecogenitatea submucoasei i pstrarea diferenierii straturilor pentru o
perioad ndelungat.

6. Diagnostic diferenial

Se impune diagnosticul diferenial cu bolile intestinale de diverse etiologii

(infecioas, vascular, malign, medicamentoas, altele) i diagnosticul diferenial
ntre boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic.
A. Colitele infecioase
La debutul bolii se face diagnosticul diferenial cu colitele infecioase. Frecvent
acestea au manifestri clinice similare cu bolile inflamatorii intestinale, mai ales cu
RCUH (diaree sanguinolent, dureri abdominale). Aspectul endoscopic din unele
colite infecioase este foarte asemntor cu cel din RCUH. De reinut c este posi-
bil ca o infecie acut s declaneze un prim puseu al unei boli inflamatorii intesti-
nale preexistente/latente.
Mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele afeciuni:
- Colitele bacteriene determinate de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Es-
cherichia coli.
- Colitele parazitare determinate de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Balantidium coli.
- Colitele determinate de germeni cu transmitere sexual, mai frecvente fiind
proctitele determinate de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Herpes simplex (HSV), Treponema pallidum asemntoare ca manifestri cu
proctita ulcero-hemoragic.
- Colitele determinate de germeni oportuniti (Cytomegalovirus, Histoplasma,
Mycobacterium avium) la pacienii imunodeprimai.
- Tuberculoza intestinal frecvent apare afectarea ileonului terminal i uneori a
ceco-ascendentului. Tuberculoza intestinal este o boal stenozant, fistulizan-
t i malabsorbtiv, cu manifestri similare cu boala Crohn. Diagnosticul de
certitudine este histopatologic.
- Ileita determinat de Yersinia enterocolitic. De reinut c n yersinioz pot
aprea i manifestri extraintestinale similare celor din boala Crohn.
Pentru diagnosticul acestor afeciuni examenele folosite sunt coproculturile bac-
teriene sau virale, examenele coproparazitare, testele serologice (Chlamydia, HSV,
CMV, Yersinia), examenul histologic al biopsiilor de mucoasa (HSV, CMV). Pentru
141
Entamoeba se face examen microscopic pe lam al exudatului care acoper ulcerai-
ile amoebiene, cu vizualizarea direct a germenului.
B. Afeciunile vasculare
- Colita ischemic apare la persoanele vrstnice cu afeciuni cardiace i se mani-
fest prin scaune diareice sanghinolente, dureri abdominale. Uneori diagnostic-
ul cu boala Crohn este dificil, chiar pe criterii endoscopice i histologice.
Diferenierea se face pe evoluia n timp, care este spontan ctre vindecare n
sptamni n colita ischemic.
- n boala Behet apar ulceraii aftoide ileo-cecale, orale i genitale i manifestri
extraintestinale asemntoare cu cele din boala Crohn.
- Exist vasculite cu afectare intestinal, care pot avea ca simptome diareea
sanghinolent.
C. Colitele microscopice
- Colitele microscopice (colagen i limfocitar) se caracterizeaz prin depune-
rea unui strat de colagen i/sau a unui infiltrat limfocitar sub membrana bazal
epitelial colonic. Apare la femeile de vrst medie i se manifest prin diaree
apoas. Diagnosticul este exclusiv histopatologic, deoarece endoscopic nu
exist modificri la nivelul mucoasei colonice.
D. Afeciunile maligne
- Limfomul intestinal poate avea manifestri clinice similare bolii Crohn. Diag-
nosticul diferenial se face pe baza localizrii leziunilor, aspectului endoscopic,
radiologic i examenului histopatologic.
E. Afeciunile induse de medicamente
- n acest caz avem anamneza pozitiv pentru consumul de antibiotice (colita
pseudo-membranoas), AINS (enterita AINS-indus), anticoncepionale (colita
contraceptiv-indus). n cazul colitei pseudo-membranoase examenul pozitiv
pentru Clostridium difficile certific diagnosticul.
F. Afeciunile anale
- Proctitele ulcero-hemoragice pot avea ca singur manifestare rectoragiile n
cantitate mic la sfritul defecaiei, putnd fi confundate cu rectoragiile deter-
minate de hemoroizi sau de fisuri anale.
- Fistulele n regiunea anal, n special cele recurente, trebuie ntotdeauna s
ridice suspicinea de boal Crohn.
G. Alte afeciuni
- Sindromul de intestin iritabil se manifest cu scaune diareice explozive (dar
fr snge sau puroi, uneori cu mucus), dureri abdominale, dar fr scdere
ponderal. De reinut ns c diagnosticul de intestin iritabil este ntotdeauna un
diagnostic de excludere.
142
 - Diverticuloza complicat cu diverticulit se poate manifesta cu dureri abdomi-
nale, febr, scaune sanghinolente.
- Colita radic poate aprea la civa ani dup radioterapia la nivelul bazinului i
poate determina rectoragii repetate.
- Uneori boala Crohn la debut poate avea manifestri asemntoare cu apendicita.
- Enteropatia glutenic are ca manifestri diareea cronic, scderea ponderal da-
torit intoleranei la gluten. Diagnosticul este serologic- anticorpii anti-endomi-
sium, anti-transglutaminaz i examenul histologic din biopsiile duodenale.
H. Diagnosticul diferenial clinico-patologic BC-RCUH
Boala Crohn RCUH
Dureri abdominale 95% n fosa iliac dreapt 85% din cazuri n stnga
Rectoragii/scaune cu snge Rare Constante
Febr Frecvent n infecii, abcese, Rar
fistule
Leziuni anale Foarte frecvente, Rare
50-75% din cazuri < 10%
Fistule 70% 0,5%
Afectare esogastric Posibil Nu
i duodenal
Afectare ileal 30% Nu (ileit de reflux)
ileocolic 50%
Topografie Predominent proximal Distal
Segmentar Da Nu
Heterogen Da Nu
Stenoze segmentare Frecvente Rare (inflamatorii, variabile)
Ulceraii aftoide Da Nu
Afectare rectal Inconstant Obligatorie
Continuitate lezional Nu Da
inflamaie Transmural Mucoas, submucoas
Histologic granulom Inconstant Absent
epitelioid
Degenerescen malign Posibil 3-5 % din cazuri

7. Complicaii

7.1 Complicaiile intestinale n BC

Complicaiile intestinale n BC sunt abcesele i fistulele, manifestrile perianale,
stenozele, cancerul colo-rectal sau de intestin subire.
Abcesele apar la 15-20% din pacienii cu BC; se pot dezvolta n cavitatea perito-
neal, retroperitoneal sau perianal. Diagnosticul este clinic (febr, durere localizat,
uneori mase palpabile n abdomen), biologic (leucocitoz, markeri de inflamaie
143
crescui), imagistic (CT evalueaz cel mai bine extensia, ecografie). Tratamentul
este chirurgical asociat cu antibioterapie cu spectru larg.
Fistulele apar la 20-40% din pacienii cu BC. Cele mai frecvente sunt fistulele
entero-enterale, entero-cutanate. Mai apar fistule entero-vezicale, entero-vaginale.
Din punct de vedere simptomatic fistulele se pot manifesta cu febr, dureri abdom-
inale, diaree, fecalurie, pneumaturie. Se ncearc ntr-o prima etap nchiderea fis-
tulelor entero-enterale prin mijloace non-chirurgicale: nutriie parenteral total,
Metronidazol, imunosupresoare (Azatioprina/Metotrexat/ Ciclosporina), anticorpi
monoclonali (Infliximab, Adalimumab). n caz de nereuit se indic abordul chirur-
gical al traiectelor fistuloase.
Manifestrile perianale sunt des ntlnite n BC. Pot aprea hemoroizi, fisuri
anale laterale sau, mai grav, fistule i abcese perianale/perirectale. n cazul fistulelor
se tenteaz tratamentul cu Metronidazol. n absena rspunsului se recomand
rezecia chirurgical a traiectului fistulos. Abcesele se dreneaz chirurgical.
Stenozele apar frecvent n evoluia bolii Crohn, att la nivel ileal, ct i colonic.
Spre deosebire de RCUH, unde stenozele sunt inflamatorii i tranzitorii, n BC apar
stenoze fibroase (lungi, strnse, nedistensibile). Clinic se manifest ca sindrom sub-
ocluziv sau ocluziv. Se recomand evaluarea extensiv a stenozelor (examene radi-
ologice, endoscopie cu prelevare de biopsii multiple din zonele de stenoza), deoa-
rece frecvent la nivelul lor apare degenerarea malign. Stenozele pot aprea la
nivelul zonelor de anastomoz dup o intervenie chirurgical.
Riscul de dezvoltare a cancerului colorectal n boala Crohn este semnificativ mai
mic dect n pancolita ulcero-hemoragic. Factori de risc sunt prezena stenozelor
sau a segmentelor digestive scoase din circuit (by-passate prin fistule sau prin
derivaii chirurgicale), evoluia de lung durat, debutul la vrst tnr. Riscul de
transformare neoplazic apare dup 7-10 ani de evoluie; n cazurile care asociaz
colangita sclerozant, crete riscul de cancer colo-rectal de la debutul bolii; de ase-
menea, crete riscul de colangiocarcinom. n BC cu afectarea intestinului subire pot
aprea adenocarcinoame la acest nivel. Riscul e foarte mare n segmentele stenozate
sau by-passate chirurgical.
7.2 Complicaiile intestinale n RCUH
Complicaiile intestinale n RCUH sunt megacolonul toxic, perforaia, hemora-
gia digestiv inferioar sever, stenozele, cancerul colo-rectal.
Megacolonul toxic este o complicaie rar, care apare n formele severe, cu afec-
tare extins (pancolite la debut). Se manifest prin dilataia acut a colonului cu opri-
rea tranzitului pentru gaze i materii fecale, cu stare toxico-septic grav (febr > 38
grade C, tahicardie sinusal > 120 bti/min, leucocitoz 18-20000/mmc, deshidra-
tare, hipotensiune arterial, diselectrolitemie). Diagnosticul se pune prin examinarea
radiologic abdominal simpl, cu evidenierea dilatrii colonului, mai ales a trans-
versului, pn la 8-10 cm. Terapia const n repaus digestiv, aspiraie nazogastric,
corecie hidro-electrolitic, antibiotice cu spectru larg, corticoterapie parenteral.
144
Dac n 48 de ore nu apare rspuns la tratamentul medical, se intervine chirurgical
(colectomie) pentru profilaxia perforaiei colonice.
Perforaia colonic poate aprea datorit ulceraiilor ntinse care devin pene-
trante, mai ales n cazul megacolonului toxic sau la debutul RCUH ntr-o form ful-
minant. Diagnosticul se face radiologic prezena pneumoperitoneului la radi-
ografia abdominal simpl. Chiar n condiiile tratamentului maximal (reechilibrare
hidro-electrolitic, antibioterapie cu spectru larg, intervenie chirurgical de urgen)
mortalitatea este de circa 50%.
Hemoragia digestiv inferioar sever este rar ntlnit (2-5%), apare n formele
severe de boal. Terapia este suportiv (transfuzii de snge); foarte rar este necesar
colectomie de urgen pentru oprirea sngerrii.
Stenozele apar mult mai rar dect n BC i sunt de cele mai multe ori inflamatorii
i reversibile. Totui, se recomand prelevarea de biopsii multiple din zonele de
stenoza, deoarece acestea pot fi asociate cancerului colonic.
Cancerul colorectal este mai frecvent la bolnavii cu RCUH dect n populaia
general. n RCUH apare risc crescut de cancer colo-rectal n urmtoarele situaii:
pancolit, debutul bolii n copilrie/ adolescen, dup 8 ani de la debutul afeciunii.
Dup primii 8 ani, cu fiecare decad riscul crete cu 10%, iar dup 30 de ani de
evoluie ajunge la 30%.
De aceea, dup 8 ani de la debutul afeciunii, se recomand supraveghere colono-
scopic la maximum 2 ani, cu prelevarea de biopsii circumfereniale din 10 n 10
cm, pentru detectarea precoce a displaziei. De asemenea, se preleveaz biopsii din
masele lezionale i din stenoze. n displaziile uoare se recomand intensificarea
urmririi colonoscopice la 3 luni, iar n displazia sever colectomia profilactic.
Studiile au indicat scderea riscului de cancer colo-rectal la pacienii care au fost
tratai cu derivai de 5-ASA pentru meninerea remisiunii (Mesalazin 1-1,5g/zi).
Aceasta se explic prin stimularea apoptozei celulelor maligne de ctre Mesalazin.
7.3 Complicaiile extraintestinale n BC i RCUH
Avem de-a face cu complicaii extraintestinale propriu-zise i cu manifestri
extraintestinale ale BC i RCUH.
Simptomele extraintestinale asociate sunt articulare, cutanate, oculare, hepato-
biliare, reno-urinare, vasculare. Unele din aceste manifestri evolueaz odat cu in-
flamaia intestinal i rspund la tratamentul specific, altele evolueaz independent
de boala de fond, pot continua i dup ablaia chirurgical a segmentului bolnav sau
dup remisiunea bolii.
Manifestri articulare: poliartrite, monoartrita, spondilita.
Poliartrita articulaiilor mari sau monoartrita evolueaz odat cu puseul de boal
digestiv i sunt controlate de tratamentul specific bolii.
Sacrolieita i pelvispondilita se asociaz frecvent cu haplotipul HLA B27 i evo-
lueaz independent de boala intestinal. Sacroileita izolat, frecvent asimptomatic,
se asociaz cu RCUH. Spondilita ankilozant precede n unele cazuri manifestrile
bolii Crohn.
145
 Manifestri cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum.
Eritemul nodos apare n 2-4% din cazurile de BC, evolueaz n funcie de infla-
maia digestiv i rspunde la terapia specific.
Pioderma gangrenosum este o dermatit neutrofilic; reprezint o dilacerare a
prilor moi i a dermului cu necroz aseptic. Apare n cazurile de RCUH severe i
extinse i rspunde la tratamentul specific bolii. n cazuri rare complicaia poate fi
controlat numai prin tratament imunosupresor sau colectomie total.
Manifestrile oculare (uveite, episclerite, conjunctivite) rspund la terapia corti-
coid local.
Manifestri hepato-biliare: pericolangita, colangita sclerozant primitiv, colan-
giocarcinomul.
Pericolangita este suspectat n cazul valorilor crescute ale fosfatazei alcaline.
Diagnosticul este histologic.
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este o afeciune care apare la 1-4% din
cazurile de RCUH i mai rar n BC i evolueaz independent de boala de baz. Circa
80% din cazurile de CSP apar n asociere cu o boal inflamatorie intestinal, cunos-
cut sau nu. De aceea, diagnosticul de colangit sclerozant la un pacient impune
examinarea colonoscopic, chiar i la pacienii fr simptome de tip intestinal. n
colangita sclerozant apare distrucia progresiv a ductelor biliare intra i extrahepa-
tice. Biologic apare colestaza precoce, icter. Diagnosticul pozitiv se face prin colan-
gio-RM sau colangiografie endoscopic retrograd. Evoluia CSP n timp este ctre
ciroza hepatic. Colangiocarcinomul poate complica n timp CSP. Prezena CSP
mrete riscul de dezvoltare a unui cancer colo-rectal la un pacient cu boal inflam-
atorie intestinal.
Manifestri reno-urinare: n BC pot aprea amiloidoza renal, fistulele entero-
urinare manifeste ca infecii urinare trenante, extensia retroperitoneal a inflamaiei
intestinale cu ureterohidronefroz.
Amiloidoza renal este o complicaie grav, care evolueaz independent de boala
de baz i duce la insuficien renal cronic.
Manifestri vasculare: vasculite, anemie hemolitic autoimun, tromboze ve-
noase i trombembolii datorate trombocitozei cu hipercoagulabilitate din puseul acut
de boal.
Complicaiile extraintestinale propriu-zise se datoreaz malabsorbiei sau pierde-
rii diverselor substane-pricipii nutritive la nivelul segmentelor intestinale afectate. Pot
aprea i datorit excluderii din circuitul intestinal a unor segmente-fistule entero-
enterale sau excluderea chirurgical, pn la sindromul de intestin scurt care apare
dup rezecii repetate n boala Crohn. La nivelul ileonului terminal sunt absorbite o
serie de substane importante pentru homeostazia organismului (vitamina B12,
acizii biliari). n cazul afectrii inflamatorii a acestui segment digestiv apare malab-
sorbia B12, cu anemie secundar. Sunt cazuri n care e necesar substituia cu B12
injectabil pe via. Consecutiv scderii absorbiei acizilor biliari, scade i absorbia
vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), avnd drept urmare nictalopie, osteomalacie,
146
deficite senzoriale de auz, de gust, hiperkeratoz, anemie. Deficitul de acizi biliari
duce i la formarea de calculi colecistici.
Malabsorbia microelementelor (fier, calciu, magneziu, zinc) are ca manifestri
anemia, osteomalacia, ntrzierea n cretere, oligospermia, deficitele imune. De
reinut c n tratamentul cu corticosteroizi absorbia calciului este redus, iar n trata-
mentul cu sulfasalazin e redus absorbia acidului folic.
Exudaia proteinelor n lumenul intestinal, cu scderea secundar a capitalului
proteic al organismului, explic apariia edemelor, deficitul proteinelor de transport.
Pierderile mari de ap prin diaree i scderea absorbiei acidului oxalic favo-
rizeaz apariiai litiazei renale oxalice.
Pentru a detecta din timp diversele carene se recomand determinri anuale ale
nivelului seric de fier, feritin, calciu, magneziu, zinc, B12, acid folic, vitaminele A,
D, E, K.

8. Tratament

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale urmrete controlul manifestrilor

clinice, reducerea ratei complicaiilor, ameliorarea calitii vieii i ameliorarea
prognosticului pe termen lung.
Conceptele terapiei constau n nutriie, tratament medicamentos, tratament chi-
rurgical, tratamentul simptomatic.
8.1. Nutriia
n episoadele de acutizare este foarte important ca segmentele intestinale i
colonice afectate sa fie puse n repaus. De aceea se alege alimentaia enteral cu
preparate speciale (diete lichide cu greutate moleculara mare sau mic), care se
administreaz frecvent pe sonda nazo-gastric sau intestinal i care se absorb com-
plet n segmentele proximale ale tractului digestiv, punnd n repaus segmentele dis-
tale. Aceste preparate sunt echilibrate, acoper dozele zilnice recomandate de nu-
trieni i nu conin fibre sau lactoz. n episoadele de acutizare apare frecvent
intoleran la lactoz de aceea n episodul acut i o perioada dup acesta se evit
preparatele care conin lactoz. Nu e tolerat laptele dulce, n timp de iaurtul i
brnzeturile sunt destul de bine tolerate. n timp unii pacieni i recapt tolerana
la lactoz, alii nu; o parte din aceti pacieni au anticorpi anti-proteine din lapte;
pacienii respectivi trebuie s evite laptele i lactatele, att n episoadele de acutizare
ct i n perioadele de remisiune.
Nutriia parenteral implic administrarea printr-un cateter venos central a so-
luiilor de nutrieni i ingrediente active (proteine, hidrai de carbon, lipide, vitamine
i oligoelemente). Astfel este pus n repaus ntregul tract digestiv. Este indicat n
formele foarte severe de boal Crohn, cu indice de activitate peste 450, n afectarea
segmentelor superioare ale intestinului subire, n cazurile care nu au rspuns la ali-
mentaia enteral pe sond, sau atunci cnd exist semne de obstrucie intestinal
147
(ileus, subileus), stenoze strnse, fistule. Nutriia parenteral se administreaz pe o
perioad de maximum 3 sptmni, cu atenie la posibilele complicaii-infecia de
cateter i steatoza hepatic. Se continu cu nutriie enteral cu preparate standard
administrate pe o sond jejunal.
n boala Crohn se folosesc n terapie nutriia enteral sau parenteral, cu efecte
att pe starea nutriionala a pacientului, ct i pe activitatea inflamatorie. Nutriia
enteral este recomandat n cazurile de malnutriie sever sau de retard al creterii
la copii, att n faza activ ct i n cea de remisiune a bolii.
Revenirea la alimentaia normal dup un episod acut se face prin introducerea
treptat a diverselor alimente: se ncepe cu ceai slab, pesmei/pine uscat/biscuii;
apoi se trece la fructe i legume preparate termic, cartofi, orez, paste, brnzeturi
degresate, carne slab. n final, se adaug grsimi sub form de unt, margarin, ulei,
carne, brnzeturi nedegresate.
n perioadele de remisiune clinic se recomand n general o diet echilibrat,
pentru a evita deficitele nutritive. Este foarte important meninerea unei greutai cor-
porale ct mai aproape de cea ideal (meninerea IMC ntre 18 i 25). Sunt numeroase
studii care arat c o dieta hipercaloric hiperproteic, bogat n fibre i srac n car-
bohidrai duce la cretere n greutate. Excepie: la pacienii cu stenoze cunoscute se
evit alimentele care conin fibre, datorit riscului mare de ocluzie intestinal.
8.2. Tratamentul medicamentos
Principalele clase de medicamente folosite sunt preparatele de acid 5-aminosali-
cilic (5-ASA), corticosteroizii topici i/sau sistemici, antibioticele, agenii imuno-
spresori, anticorpii anti-TNF-. Alegerea unuia sau mai multora dintre aceste
medicamente depinde de afeciunea de baz (BC sau RCUH), de localizare, de seve-
ritatea afectrii, forma clinico-evolutiv i prezena complicaiilor. Tratamentul de
inducere a remisiunii n episodul acut este diferit de cel de meninere a remisiunii
fie difer preparatele, fie dozele.
Preparatele de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
Preparatele de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) sunt de 2 feluri preparate sulfa-
tate (Salazopirina) i preparate nesulfatate (Mesalazina, Olsalazina, Balsalazina).
Salicilazosulfapiridina (Salazopirina) este compus dintr-o molecul de Sulfapiri-
din i o molecul de acid 5-aminosalicilic (Mesalazin) legate printr-o punte diazo.
n colon cca 75% din Salazopirina este scindat sub influena azoreductazelor bacte-
riene n cele dou componente ale sale: Mesalazina, care este componenta activ, i
Sulfapiridina, care este lipsit de efect terapeutic i are numai rolul de transportor
pentru Mesalazina, mpiedicnd absorbia prematur a acesteia n intestinul subire.
Sulfapiridina este responsabil i de efectele adverse ale Salazopirinei (cefalee, grea,
vrsturi, malabsorbia acidului folic; mai rar rash, hemoliz, granulocitopenie, oligo-
spermie, pancreatit, fibroz pulmonar). O parte din acestea sunt doz-dependente
i se coreleaz cu rata acetilrii hepatice a Sulfapiridinei. De aceea efectele adverse
apar mult mai frecvent la acetilatorii leni.
148
 Componenta activ a Salazopirinei este acidul 5-aminosalicilic (5-ASA), care se
absoarbe din colon n proporie de doar 20%, se ntoarce n ficat unde e acetilat i se
elimin prin urin. Restul de 80% rmne n colon i i exercit efectul terapeutic,
apoi se elimin prin fecale.
Exist mai multe mecanisme prin care 5-ASA intervine n procesele inflamatorii
de la nivelul colonului: scade producia de acid arahidonic i tromboxan A2, prin
inhibarea lipooxigenazei; scade producia de prostaglandine prin inhibarea ciclooxi-
genazei; inhib eliberarea leucotrienei B4; inhib sinteza factorului activator pla-
chetar PAF; ndeprteaz radicalii liberi de oxigen; inhib sinteza IL-1 i IL-6 i a
receptorilor IL-2 n mucoasa intestinal; inhib factorul nuclear NF-kB responsabil
de reglarea activitii genetice i a sintezei de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, IL-8,
TNF-); n concentraii mari poate inhiba migrarea i degranularea neutrofilelor.
Preparatele non-sulfatate au ca avantaje buna toleran oral, efecte adverse re-
duse (prin dispariia din componena lor a Sulfapiridinei). Ele exist sub mai multe
forme de prezentare i mai multe doze: tablete cu eliberare enteral a substanei
active (la pH > 6), granule, supozitoare, microclisme, spume-foam
Doza de atac este de 3-4 g/zi (1g x 3-4/zi) n administrarea per os sau 1,5g/zi
(0,5g x 3/zi) n administrarea topic (supozitoare, clisme). Doza de atac se menine
pn la remisiunea coprologic, apoi se scade la 1,5-2g/zi doza de ntreinere pen-
tru prevenirea recidivelor. Medicamentele administrate p.o. sunt eficiente la nivelul
colonului i ileonului terminal. Singurul medicament eficient n localizrile pur
intestinale este Pentasa 4g/zi. Supozitoarele acioneaz n proctite; clismele n co-
litele stngi.
Corticosteroizii
Corticosteroizii reprezint unul din agenii terapeutici de baz folosii n bolile infla-
matorii intestinale, intervenind att n inflamaia intestinal ct i n rspunsul imu-
nologic, prin mecanisme multiple: inhib proliferarea i diferenierea celulelor precur-
soare din mduva hematoformatoare ctre celule inflamatorii, inhib migrarea celulelor
inflamatorii din fluxul sanguin ctre tractul intestinal, inhib activarea acestor celule
inflamatorii la nivelul tractului intestinal sau al altor zone de exemplu articulaii.
Interfer cu metabolismul acidului arahidonic, ducnd la scderea sintezei de leu-
cotriene i prostaglandine. Corticosteroizii au un efect direct asupra tuturor tipurilor de
celule inflamatorii, inhibnd eliberarea de mediatori ai inflamaiei de la nivelul acestor
celule, scznd astfel producia de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6).
Corticosteroizii sistemici (prednison, prednisolon, metil-prednisolon) sunt eficieni
n tratamentul puseelor de activitate moderat-severe sau fulminante de boal Crohn sau
colit ulcerativ. Ei se pot administra per os, ncepnd cu o doz de 0,5-1mg/kgc/zi
de prednison, cu scderea treptat a dozelor odat cu rezoluia simptomelor, iniial
scznd cu 10 mg/sptmn, apoi cu 5mg/sptmn, pn la ntreruperea trata-
mentului. n formele fulminante se indic corticoterapia pe cale parenteral (pred-
nisolon 40-60mg/zi iv).
149
 Efectele adverse numeroase i importante ale corticosteroizilor limiteaz folosirea
acestora la episoadele acute i pe o perioad scurt. Nu se indic folosirea acestora n
meninerea remisiunii sau n profilaxia recidivelor postoperatorii. Pentru aceasta sunt
foarte eficiente preparatele pe baza de 5-ASA (Mesalazina). Exist cazuri n care
pacientul devine cortico-dependent, adic la ntreruperea/ scderea dozelor de corti-
costeroizi simptomatologia revine. n aceste cazuri se recomand reducerea n trepte
a dozei de corticosteroid, pn la oprire, cu instituirea simultan a terapiei imuno-
supresoare (azatioprin, 6-mercaptopurin), care se va menine 3-4 ani. Tratamentul
corticoid se ntrerupe gradual, pentru a da timp corticalei suprarenale a crei secreie
de cortizol a fost inhibat, s i recapete capacitatea de sintez.
Efectele secundare ale corticosteroizilor sunt serioase i limiteaz folosirea lor pe
termen lung. Cteva dintre aceste efecte sunt enumerate mai jos: cretere n greutate,
facies cushingoid, vergeturi, peteii, acnee, atrofia corticalei suprarenale, hiperten-
siunea arterial, scderea toleranei la glucoz (se poate ajunge pn la diabet corti-
coid), osteoporoz, cu posibilitatea apariiei de fracturi spontane (uneori e necesar
administrarea de calciu i vitamina D profilactic), necroz osoas aseptic, dezechi-
libre electrolitice, cataract, glaucom, insomnie, psihoza, neuropatii, miozite, atrofie
muscular, susceptibilitate crescut la infecii (tuberculoz, micoze), afectarea cre-
terii la copii. De aceea, nainte de a ncepe tratamentul cu corticosteroizi trebuie
exclus o boala infecioas (mare atenie la tuberculoz) sau prezena de abcese
(atenie la abcesele care pot aprea n boala Crohn!)
Un preparat corticoid folosit cu rezultate bune n boala Crohn este Budesonide.
Acesta este un corticosteroid topic, care este metabolizat n ficat la prima trecere n
proporie de 90%, doar 10% intrnd n circulaia sistemic. Din acesta, 90% este legat
de albumin, fiind astfel inactivat. Rezult o biodisponibilitate sistemic foarte mic a
Budesonidului, ceea ce face ca efectele secundare sistemice care apar la celelalte
preparate cortizonice sa fie mult diminuate, iar rspunsul axului cortico-hipotalamo-
hipofizar s fie meninut. Budesonide are acitvitate antiinflamatorie similar cu a glu-
cocorticoizilor clasici, exprimat ns numai la nivelul ileonului terminal i colonului
drept. nveliul entero-solubil al capsulei de Budesonide permite eliberarea substanei
active la un pH > 6,4, aceast valoare a pH-ului fiind atins n ileonul terminal.
Budesonide capsula de 3mg este utilizat n doza de 3mg x 3/zi n puseele de
acutizare uoare i medii din boala Crohn cu afectare a ileonului terminal i/ sau a
colonului ascendent. Rata de remisiune este similar cu a coricoizilor sistemici, dar
rata efectelor adverse este mult mai mic. Preparatele de Budesonide nu sunt eficace
oral n RCUH deoarece nu se elibereaz substana activ n segmentele distale ale
colonului, care sunt cel mai frecvent afectate.
n caz de iniiere a terapiei unui episod de acutizare cu corticoizi sistemici, se
poate face trecerea n timp la Budesonide. Trecerea se face treptat, prin scderea
dozei de corticoid sistemic cu 10 mg/sptmn, cu adugarea Budesonide n doza
standard de 3mg x 3/zi. Apoi doza de corticod sistemic este redus n continuare
gradual, pn la oprire, cu meninerea dozei standard de Budesonide.
150
 Exist i preparate de Budesonide sub forma de microclisme de retenie, care
sunt eficiente n formele distale de RCUH i boala Crohn.
Antibioticele
Antibioticele cu spectru larg sunt folosite n cazul suprainfeciilor, n formele
grave de boal, cu febr i leucocitoz marcat; de asemenea se folosesc n trata-
mentul complicaiilor bolii Crohn abcese, fistule, sindrom de poluare bacteriana
aprut n contextul unei stenoze sau al unei derivaii chirurgicale. Antibioticele
folosite frecvent sunt Ciprofloxacina i/sau Metronidazolul. Ciprofloxacina 500mg
x 2/zi se administreaz singur sau n combinaie cu Metronidazolul n tratamentul fis-
tulelor. Metronidazolul este eficient n afectarea ano-rectal, n complicaiile perianale,
profilaxia recidivelor post-operatorii. Doza recomandat este de 10-20 mg/kgc/zi, cu
monitorizare neurologic i hematologic. Dac apare neuropatie periferic se ntre-
rupe tratamentul cu Metronidazol.
Agenii imunomodulatori
Agenii imunosupresori blocheaz proliferarea, activarea i mecanismele efec-
torii ale limfocitelor.
Cel mai frecvent folositi sunt Azatioprina i 6-Mercaptopurina; mai rar se uti-
lizeaz Metotrexatul, Ciclosporina.
Azatioprina (AZA) este un antimetabolit care intervine n sinteza purinelor.
Dup absorbie este convertit n proporie de circa 88% la 6-Mercaptopurina
(6-MP), care este forma activ. 6-MP este metabolizat intracelular la metaboliii
activi 6-Thioguanina. Atingerea unei concentraii stabile de 6-Thioguanin poate
dura sptamni-luni, explicnd astfel aciunea ntrziat a Azatioprinei, cu efectele
clinice care se observ dup 2-3, pn la 6 luni de la instaurarea terapiei. Exist bol-
navi la care chiar doze mici de thiopurine dau mielosupresie; aceti pacieni au un
deficit la nivelul enzimelor ce metileaz thiopurinele n derivai netoxici- thiopurin-
metiltransferaza- TPMT; de aceea se prefer dozarea TPMT nainte de nceperea
tratamentului.
Azatioprina (AZA)i 6-Mercaptopurina (6-MP) n doza de 2-3mg/kgc/zi, respec-
tiv 1-1,5mg/kgc/zi, sunt indicate n:
BC sau RCUH la pacienii cortico-dependei n efortul de a scdea sau elimina
folosirea corticosteroizilor
BC sau RCUH care au avut un puseu sever care a necesitat tratament corticoid,
n efortul de a evita folosirea pe viitor a corticoizilor
BC sau RCUH care fac recdere la mai puin de 1 an de la remisiune i care ne-
cesit tratament corticoid pentru re-inducerea remisiunii;
BC pentru meninerea remisiunii, indiferent de distribuia bolii; e posibil ca
imunosupresoarele s fie eficiente i n meninerea RCUH n remisiune, dar
aceasta nu este o indicaie stabilit, datele din studii fiind neconcludente deo-
camdat.
151
 Principalele reacii adverse sunt neutropenia i mielosupresia. De aceea n
primele 2 luni de tratament se monitorizeaz hemoleucograma iniial sptmnal,
apoi la 2 sptamni, cu ntreruperea tratamentului la leucopenie < 3000/mmc, trom-
bocitopenie < 70000/mmc sau scderea cu mai mult de 20% a valorii hemoglobinei.
Dup normalizarea valorilor se poate face o a doua ncercare cu Azatioprina,
folosind o doz redus la jumtate. n caz de reapariie a efectelor adverse se renun
la terapia cu Azatioprin. Alte efecte adverse importante sunt hepatita, pancreatita,
reaciile alergice. n caz de pancreatita, nu se mai ncearc a doua oar folosirea
Azatioprinei!
Metotrexatul (MTX) n doz de 15-25 mg/sptmna, n administrare p.o. sau
injectabil, se folosete pentru inducerea remisiunii la pacienii cu BC activ refrac-
tar la alte tratamente sau la pacienii cortico-dependeni, la care se retrag corticoizii
n paralel cu introducerea MTX. MTX induce remisiunea n 40/% din cazuri; efec-
tul se instaleaz mai rapid dect la Azatioprin. MTX poate fi utilizat i ca tratament
de ntreinere la cei cu BC inactiv. Se recomand monitorizarea hemoleucogramei
i enzimelor hepatice pe perioada tratamentului cu MTX. MTX este contraindicat la
gravide din cauza teratogenicitii i pe perioada tratamentului se recomand contra-
cepia pentru brbai i pentru femei. Datele actuale sunt insuficiente pentru a
susine utilizarea sa pentru inducia sau meninerea remisiunii n RCUH.
Ciclosporina poate fi folosit n cazurile rezistente la alte terapii. Rspunsul se
instaleaz rapid (2 sptmni). Principalele indicaii sunt:
Inducerea remisiunii n RCUH sever cortico-refractar administrare i.v.;
n RCUH sever care nu rspunde la terapia cu corticoizi n doz mare adminis-
trai timp de 7-10 zile;o alt posibilitate n aceste cazuri este colectomia;
n BC fistulizant (singura indicaie a Ciclosporinei n BC).
Odat rspunsul terapeutic sau remisiunea obinute cu Ciclosporin i.v., trebuie
continuat terapia cu Ciclosporin p.o. cteva luni, cu scderea, dac e cazul, a do-
zelor de corticoizi, iniierea AZA sau 6-MP ca tratament de ntreinere i profilaxia
infeciilor cu Pneumocystis carinii.
Tacrolimus un inhibitor de calcineurin care inhib activarea limfocitelor T;
este utilizat ca imunosupresor dup transplantul hepatic sau renal. S-au efectuat stu-
dii care au artat relativa eficien a Tacrolimus n boala Crohn forma fistulizant
sau forma rezistent, dar deocamdat este utilizat rar. Pricipalul efect advers este
nefrotoxicitatea.
Anticorpii monoclonali anti-TNF-
Anticorpii monoclonali anti-TNF- sunt reprezentai de Infliximab (Remicade),
Adalimumab (Humira), Certolizumab pegol.
Factorul de necroza tumoral (TNF-) este o citokina proinflamatorie eliberat
de macrofagele prezentatoare de antigen i are un rol foarte important n inflamaia
intestinal din boala Crohn:
- determin activarea autocrin a macrofagelor;
152
 - legarea TNF- la limfocitele T reprezint co-semnalul necesar pentru ca lim-
focitele T activate sa declaneze rspunsul imun;
- induce expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial;
- are efect procoagulant la nivel endotelial;
- stimuleaz eliberarea de oxid nitric, factor activator plachetar i prostacicline la
nivel endotelial;
- activeaz diapedeza leucocitar i degranularea granulocitelor;
- stimuleaz producia de metaloproteaze implicate n producere leziunilor in-
testinale.
Anti-TNF i infeciile
Riscurile cele mai importante legate de administrarea anti-TNF sunt infeciile opor-
tuniste, care pot avea o evoluie extrem de sever la aceti pacieni imunodeprimai.
De aceea se verific minuios statutul infecios al pacientului- antecedente de tuber-
culoz latent sau activ+ IDR la tuberculin n unele regiuni+radiografia pulmo-
nar, antecedente de infecii bacteriene, fungice (candidoz oral sau vaginal, inter-
trigo), status dentar, examen ginecologic cu frotiu vaginal (Herpes Papiloma Virus),
imunizarea anti-hepatit B, cu verificarea titrului anticorpilor la cei vaccinai. n caz
de TBC latent se recomand instaurarea unui tratament tuberculostatic cu Izoni-
azid i Rifampicin i reevaluarea necesitii tratamentului anti-TNF; acesta va fi
temporizat minimum 3 sptmni.
Reaciile adverse sunt reprezentate de infecii, care pot aprea la circa 20% din
pacienii tratai; uneori avem de-a face cu infecii grave (tuberculoz pneumonie,
celulit). Mai pot aprea, mai ales dup a doua administrare, febr, frison, erupii
urticariene, hipotensiune sau hipertensiune arterial, dureri precordiale, dispnee.
Deoarece nu exist nc date suficiente n privina administrrii n siguran la
gravide sau a efectelor pe termen lung ale medicamentului, se recomand folosirea
metodelor contraceptive n perioada tratamentului i cel puin 3 luni dup ntreru-
perea sa, att la femei, ct i la brbai.
Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric de tip IgG care se leag specific
de factorul de necroz tumoral, blocnd interaciunea acestuia cu receptorii si.
Consensul ECCO 2006 recomand folosirea Infliximab n boala Crohn n ur-
mtoarele cazuri:
formele active moderat severe ileo-cecale, colonice sau n afectarea extins
(> 100 cm) a intestinului subire, n caz de rezisten sau intoleran la corti-
coizi sau la imunomodulatoare (AZA, 6-MP, MTX);
la pacienii cortico-dependeni n caz de eec sau intoleran la imunomodula-
toare;
pentru meninerea remisiunii cnd aceasta a fost obinut cu un anti-TNF, n
caz de eec al imunomodulatoarelor;
forma activ fistulizant, n caz de eec al drenajului, antibioticelor i imuno-
modulatoarelor, cu condiia s fi eliminat posibilitatea existenei unui abces
(prin imagistic RM de obicei).
153
 Se recomand utilizarea Infliximab i n RCUH sever, care nu a rspuns, n
ciuda terapiei adecvate cu corticoizi sau imunomodulatoare.
nainte de iniierea tratamentului cu un anti-TNF se recomand s se stabileasc
o strategie terapeutic pe termen lung, cu investigarea tuturor opiunilor posibile, s
se aprecieze raportul risc-beneficiu, s i fie clar explicate pacientului strategia, be-
neficiile i riscurile, s se fac profilaxia complicaiilor.
Infliximab ca terapie de inducie se administreaz n perfuzie cu durata de aproxi-
mativ 2 ore, n doza de 5mg/kgc, la 0, 2 i 6 sptmni. Efectul este rapid, cu
scderea indicelui de activitate a bolii Crohn cu 70 de puncte n prima sptmn.
La pacienii care rspund la tratament se ia n considerare terapia de ntreinere cu
Infliximb- o doza de 5mg/kgc la 8 sptmni. O a doua abordare const n adminis-
trarea numai a terapiei de inducie, urmrirea evoluiei i administrarea din nou de
anti-TNF n caz de recidiv; n aceast a doua modalitate de abordare exist riscul
de reacii alergice severe datorit formrii n timp de anticorpi anti-TNF alfa. La
pacienii care nu au rspuns la terapia de inducie, nu exist indicaii de adminsitrare
n continuare a Infliximab.
Contraindicaiile absolute ale administrrii unui anti-TNF sunt infeciile severe,
abcesele, insuficiena cardiac congestiv sever NYHA III/IV; contraindiciile re-
lative sunt ICC moderat, patologia demielinizant scleroza multipl, neoplazie
recent (< 5 ani), stenoze simptomatice, pacient vrstnic cu comorbiditi impor-
tante, dorina de sarcin.
Adalimumab este un anticorp monoclonal uman, acioneaz la fel ca Infliximab,
dar se administreaz subcutanat o dat la 2 sptmni. Se poate administra i
pacienilor care nu au rspuns la Infliximab. Efectele adverse sunt reprezentate de
riscul de infecii. Riscul de reacii alergice scade considerabil, avnd n vedere c
este un anticorp monoclonal uman, nu murin, ca Infliximab. Alte efecte secundare:
iritaie i durere la locul de puncie.
Certolizumab pegol este un anticorp care conine un fragment Fab umanizat,
care a fost aprobat de FDA n aprilie 2008. Poate fi administrat pacienilor cu boala
Crohn sever sau moderat care nu au rspuns la alte tratamente. Se administreaz
subcutanat la 4 sptmni.
Probioticele
Probioticele sunt bacterii (frecvent lactobacili sau E.coli specia Nissle) care
supravieuiesc pasajului gastric i intestinal i ajung n colon. Aici se ataeaz la
peretele intestinal i l protejeaz de atacul microorganismelor patogene. Pentru
aceasta este necesar ca zilnic s fie administrate alimente imbogite cu cantiti
suficiente de probiotice. Mai nou, probioticele au devenit un agent farmaceutic i se
administreaz sub form de soluii concentrate de anumite bacterii, n special E.coli
Nissle. Sunt folosite n tratamentul de ntreinere la pacienii cu RCUH care nu tole-
reaz derivaii de 5-ASA. Studiile au demonstrat c probioticele scad necesarul de
corticoizi la majoritatea pacienilor.
154
 8.3 Tratament chirugical
La pacienii cu boal Crohn intervenia chirurgical este necesar n 80% din
cazuri la un moment dat n evoluia bolii. Indicaiile de intervenie imediat sunt
rare: megacolonul toxic, perforaia, peritonita, ileusul, hemoragia masiv. Inter-
venia chirurgical este de asemenea indicat n caz de abcese (intr n discuie dre-
najul percutan al abcesului), perforaii acoperite, fistul n vezica urinar, compre-
sia ureterului cu hidronefroz, subileus cronic cu stenoze fibroase. Indicaii relative
de intervenie chirurgical sunt fistulele entero-cutanate, entero-vaginale, entero-
enterice, fistulele anale. Iniial se tenteaz nchiderea fistulelor cu tratament medica-
mentos (antibiotic Ciprofloxacin i/sau Metronidazol, imunosupresor, anticorp
monoclonal). O alt indicaie sunt formele refractare la tratamentul medicamentos.
Recidiva post-operatorie este foarte frecvent n boala Crohn i de aceea se opereaz
numai cnd intervenia nu poate fi evitat i se ncearc excizia unui segment ct mai
scurt de intestin, avnd n vedere posibilele intervenii chirurgicale viitoare i riscul
de sindrom de intestin scurt.
n colita ulcerativ necesitatea interveniei chirurgicale apare n megacolonul
toxic, perforaie. O indicaie discutat a colectomiei totale este colita ulcerativ cro-
nic refractar la steroizi sau steriod-dependent. De asemena este indicat cnd
apare displazia epitelial risc de cancer colo-rectal. Procedurile chirurgicale sunt
proctocolectomia total cu ileostomie permanent sau cu formarea unui pouch (re-
zervor), proctocolectomia cu anastomoz ileo-anal, colectomia cu prezervarea rec-
tului risc de recidiv a bolii la nivelul rectului.
8.4 Tratament simptomatic
Se face tratament simptomatic pentru ameliorarea durerii (antialgice, antispas-
tice), pentru diaree. Sunt interzise opioidele datorit riscului de perforaie i/sau
megacolon toxic; este acceptat loperamida- cte 2 mg dup fiecare scaun diareic.
n cazul deshidratrii/ dezechilibrelor hidro-electrolitice severe se face reechili-
brarea hidro-electrolitic. n caz de anemie sever (Hgb < 7g/dl) sunt necesare trans-
fuzii sanguine.
8.5 Tratamentul individualizat n boala Crohn
nti trebuie stabilit clar sensul unor termeni frecvent ntlnii:
Boala localizat afectarea intestinului (subire + gros) pe < 30 cm; frecvent
ntlnit n afectarea ileo-cecal.
Boala extins afectarea intestinului (subire + gros) pe > 100 cm (se refer la
suma segmentelor discontinuu afectate).
Boala activ: Puseu uor-CDAI = 150-220; Puseu moderat-CDAI = 220-450;
Puseu sever-CDAI > 450.
Remisiune: CDAI < 150
Rspuns la tratament: scderea CDAI cu minimum 100 puncte (se folosete in
studiile clinice); trebuie fcut diferena ntre rspunsul la un tratament i remisiune.
Recdere: reapariia simptomelor la un pacient n remisiune.
155
 Recidiv: reapariia leziunilor dup rezecia chirurgical complet a bolii macro-
scopice.
- recidiv morfologic apariia de noi leziuni de boal Crohn dup rezecia
complet a bolii macroscopice; frecvent aceste leziuni apar in neo-ileonul ter-
minal i/sau la nivelul anastomozei, fiind detectate endoscopic, radiologic sau
chirurgical;
- recidiv clinic: reapariia simptomelor de boal Crohn dup rezecia complet
a bolii macroscopice, nsoit de reapariia leziunilor de boala Crohn.
Cortico-rezisten: persistena simptomelor in ciuda corticoterapiei n doz
echivalent cu prednisolon min 0,75mg/kgc/zi timp de 4 sptmani.
Cortico-dependen:
- incapacitatea de a reduce corticoizii sistemici la o doza echivalent de pred-
nisolon de < 10mg/zi sau Budesonide < 3mg/zi, n 3 luni de la iniierea corti-
coterapiei, fr ca aceasta s aib drept rezultat recurena bolii active;
- recdere la mai puin de 3 luni dup oprirea corticoterapiei.
Tratamentul bolii Crohn active
BC ileo-cecal Budesonide 9mg/zi Mesalazina beneficii limitate
puseu uor Nu sunt recomandate
antibioticele
BC ileo-cecal Budesonide 9mg/zi Antibiotice numai n
puseu moderat Corticoizi sistemici 1mg/kgc/zi suspiciunea de complicaii
septice asociate
BC ileo-cecal Corticoizi sistemici (administrare Antibiotice numai n
puseu sever oral sau intravenoas) suspiciunea de complicaii
septice asociate
BC ileo-cecal Corticoizi sistemici n asociaie
puseu cu azatioprin/mercaptopurin/
sever-recdere metotrexat
BC ileo-cecal Infliximab/Adalimumab
rezisten/ Intervenie chirurgical
intoleran la
corticoizi sau
imunomodulatoare
BC colonic 5-ASA (salazopirina) Budesonide dac e implicat
puseu uor Corticoizi sistemici doar colonul proximal
BC colonic Corticoizi sistemici Metronidazolul induce un
puseu moderat rspuns, dar nu remisiune
sau sever
BC colonic Corticoizi sistemici n asociaie
recdere cu azatioprin/mercaptopurin/
metotrexat
BC colonic Infliximab/Adalimumab
rezisten/ Intervenie chirurgical
intoleran la
corticoizi sau
imunomodulatoare
156
BC cu afectare Corticoizi sistemici asociai Intervenia chirurgical (stric-
extensiv a cu azatioprin/mercaptopurin/ turoplastia) n cazul steno-
intestinului subire metotrexat zelor lungi, fibroase
(> 100 cm de intestin Se adaug suport nutriional Risc crescut de sindrom
subire afectat) datorit malabsorbiei importante de intestin scurt n cazul
asociate rezeciilor intestinale repetate
BC intestin subire Infliximab
rezisten/intole-
ran la corticoizi sau
imunomodulatoare
BC esofagian/ Inhibitor de pomp de protoni Infliximab ncazurile refractare
gastro-duodeonal asociat, la nevoie, cu corticoizi Dilatri sau intervenie
sistemici i imunomodulatoare chirurgical pentru stenoze

Boala Crohn forma sever / fulminant

Starea acestor pacieni este grav. Se recomand reechilibrarea hidro-elec-
trolitic, corticoterapie parenteral, antibioterapie cu spectru larg, repaus digestiv i
nutriie parenteral total. Se impune consult chirurgical n prezena manifestarilor
de ocluzie intestinal, mase abdominale palpabile, abcese, iritaie peritoneal.
Boala Crohn perianal
Se recomand tratament cu Metronidazol i Ciprofloxacin. n formele cu fistule
care nu rspund la tratamentul antibiotic se ncearc imunosupresoare (cicolsporina)
sau Infliximab (formele fistulizante active). Se recomanda rezecia chirurgical a
traiectelor fistuloase sau a abceselor perianale.
Boala Crohn tratamentul de ntreinere
n cazurile n care remisiunea s-a obinut prin tratament cu 5-ASA sau coticoste-
roizi nu este necesar terapia de ntreinere. Dac apar recderi frecvente, atunci se
recomand imunosupresoarele (Azatioprina, Metotrexat) ca tratament de ntreinere.
n cazurile n care remisiunea s-a obinut n urma unei intervenii chirurgicale, se
recomand tratament de ntreinere cu Mesalazin. Aceasta s-a dovedit eficient n
profilaxia recidivelor post-operatorii. n caz de recurene sub Mesalazin se reco-
mand folosirea imunosupresoarelor (Azatioprina, Metotrexat) n tratament de
ntreinere.
Tratamentul recderilor
Pentru inducerea remisiunii se folosete de obicei acelai tratament care a indus
remisiunea anterioar.
n caz de recdere precoce (< 3 luni) este indicat asocierea unui imunomodula-
tor pentru a preveni alte recderi. Nu este de obicei necesar reevaluarea distribuiei
bolii.
Boala Crohn corticodependent se recomand asocierea imunomodulatoarelor.
n caz de eec se poate asocia Infliximab.
157
 Tratamentul recidivei postoperatorii
Recidiva dup rezecia complet a bolii macroscopice poate fi morfologic i
clinic. Factorii prognostici pentru recidiv sunt patternul penetrant al bolii, rezecia
ileal sau ileo-colonic, cu anastomoza ileo-colonic, fumatul.
Se recomand efectuarea unei colonoscopii la 6 luni de la operaie, pentru a iden-
tifica pacienii care prezint leziuni severe severitatea leziunilor fiind un factor
prognostic pentru recurena simptomatologiei i, eventual, apariia complicaiilor..
Recidiva endoscopic este apreciat dupa scorul Rutgeerts: 0 = fr leziuni; 1 = mai
puin de 5 leziuni aftoide; 2 = mai mult de 5 leziuni aftoide, cu mucoas normal
ntre ele sau leziuni mai mari pe srite sau leziuni limitate la nivelul anastomozei
(< 1cm); 3 = ileit aftoid difuz, cu inflamaia difuz a mucoasei; 4 = inflamaie
difuz ileal, cu ulceraii mari, noduli, stenoze. Hiperemia i edemul nu sunt consi-
derate semne de recidiv.
Odat identificai pacienii cu leziuni importante, se poate opta pentru tratament
cu derivai de 5-ASA in doze mari (valoare limitat reducerea cu 10% a riscului
absolut de recidiv la 18-24 luni), antibiotice derivate de imidazol (eficiente pe pe-
rioada administrrii, dar avnd dezavantajul c nu pot fi utilizate pe termen lung
risc de neuropatie periferic), imunosupresoare de tipul AZA, 6-MP (mai eficiente
dect 5-ASA i antibioticele).
8.6 Tratamentul individualizat n rectocolita ulcero-hemoragic
RCUH distal (proctita i proctosigmoidita)
n puseele de activitate uoar-moderat de prima linie se folosesc preparate topice
pe baza de 5-ASA (supozitoare, microclisme de retentie) sau corticosteroizi topici
(spume intrarectale sau microclisme de retenie). De reinut ca supozitoarele i
spumele sunt eficiente n formele extinse pn la 20 cm de OA, iar microclismele n
formele pn la 60 cm de OA.
O alternativa este tratamentul oral cu 5-ASA sau Salazopirina n doza de atac
(Mesalazina 2,4- 4,8g/zi, Salazopirina 3-4g/zi)
Dac nu apare remisiunea se introduc n tratament corticosteroizii sistemici, n
adminstrare oral (Prednison p.o. 30- 40 mg/zi). Dup obinerea remisiunii clinice
se scad treptat dozele de corticosteroizi, pn la 0 i se introduce tratamentul de
ntreinere cu derivai de 5-ASA p.o. sau topici
n cazul puseelor de activitate sever de proctit/ proctosigmoidit se folosesc de
la nceput corticoizi sistemici i 5-ASA topici-microclisme.
n formele refractare se adaug la corticosteroizi tratament imunosupresor
Ciclosporina sau Tacrolimus. n aceste cazuri tratamentul de ntreinere se va face
tot cu imunosupresoare (Azatioprina, 6-Mercaptopurina).
RCUH extins pusee uoare-moderate de activitate
Tratamentul de prima linie sunt 5-ASA sau Salazopirina oral, n doze de atac timp
de 3-4 sptmni.
158
 n caz de rspuns favorabil se trece la terapia de ntreinere cu aceleai medica-
mente, dar n doze mai mici.
n absena rspunsului dup 4 sptmni se introduc steroizii sistemici n admi-
nistrare oral (Prednison 30-40 mg/zi). Dup obinerea remisiunii clinice se scad
treptat dozele de corticosteroizi, pn la 0 i se introduce tratamentul de ntreinere
cu derivai de 5-ASA sau Salazopirin oral.
RCUH puseu sever de activitate/ RCUH fulminant
Starea acestor pacieni este grav i riscul de complicaii severe megacolon
toxic, perforaie, este mare. Se recomand reechilibrarea hidro-electrolitic, corti-
coterapie parenteral, antibioterapie cu spectru larg, repaus digestiv i nutriie paren-
teral total la nevoie. Urmtorul pas este administrarea de imunosupresoare (Ciclo-
sporina) 10 zile, iar n caz de eec se pune problema colectomiei pentru controlul
manifestrilor bolii.
RCUH formele corticodependente sau corticorefractare
n cazul puseelor de acutizare care nu rspund la administrarea de corticozi intra-
venos (forme corticorefractare) se indic folosirea imunospresoarelor att pentru
inducia remisiunii (Ciclosporina, Tacrolimus), ct i n terapia de ntreinere
(Azatioprina, 6-Mercaptopurina). La non-responsivi se recomand colectomia ca
alternativ terapeutic.
Exist cazuri n care remisiunea este indus de ctre corticoizii sistemici, dar apare
reactivarea bolii atunci cnd se ncearc scderea dozelor de corticoizi sub o anumit
valoare. Necesitatea administrrii unei doze de Prednison mai mare de 15 mg/zi pe
o perioad mai lunga de 6 luni defineste corticodepedena. n aceste cazuri este con-
traindicat continuarea terapiei cu steroizi, datorit riscului mare de efecte adverse
pe care acetia l au n administrarea prelungit. Se recomand terapia imuno-supre-
soare cu Azatioprin sau 6-Mercaptopurin, pe o perioad de 1-4 ani.
RCUH tratamentul de ntreinere/ meninere a remisiunii
Dup obtinerea remisiunii se recomanda tratament de ntreinere pe via pentru a
mpiedica apariia recidivelor. Medicamentele folosite n tratamentul de ntreinere
sunt derivaii de 5-ASA sau Salazopirina n administrare oral (Mesalazina 1-2 g/zi,
Balsalazina 2,5 g/zi, Sulfasalazina 2-4g/zi de ales la cei cu artropatii reactive,
Olsalazina 1,5-3 g/zi la cei cu colita stnga sau intoleran la ali 5-ASA). n cazurile
de proctit/proctosigmoidit se poate folosi Mesalazina topic 1 g/zi, cu sau fr Mesa-
lazina n administrare oral. Totui, avantajele i dezavantajele continurii tratamen-
tului cu aminosalicilai sunt de discutat la pacientul aflat n remisiune de peste 2 ani.
Steroizii nu se utilizeaz pentru meninerea remisiunii, datorit efectelor adverse
severe n administrarea pe termen lung.
Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/zi sau Mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/zi sunt rezervate
ca tratament de ntreinere pentru cazurile cortico-refractare sau cortico-dependente
159
i n cazurile de recurene frecvente sub tratament cu 5-ASA (formele de boal cro-
nic-active).
n caz de intoleran la produii 5-ASA o alternativ este tratamentul de ntre-
inere cu Escherichia coli Nissle.

9. Sarcina i bolile inflamatorii intestinale

Este recomandat ca sarcina s survin n perioada de remisune a unei boli infla-

matorii. n acest caz probabilitatea de a da natere unui copil sntos este la fel de
mare ca i la femeile sntoase. O activitate inflamatorie crescut a bolii la momen-
tul concepiei poate afecta nefavorabil sarcina i este asociat cu o rat mai mare a
complicaiilor (natere prematur, greutate mic la natere).
n cazurile n care concepia se face n perioada de remisiune, rata recderilor n
cursul sarcinii este aceeai ca la femeile nensrcinate. n cazul concepiei n perioa-
da de activitate a bolii, 2/3 din paciente vor ramne n faza activ, iar 2/3 din aces-
tea vor avea o agravare a bolii.
Cel mai mare risc pentru mam i ft este boala activ, nu medicaia folosit.
Studiile nu au produs dovezi c embrionul sau ftul ar fi afectat de tratamentul
cu cortizon sau derivai de 5-ASA. Dac sarcina apare n timpul tratamentului cu
unul dintre aceste preparate, medicaia nu trebuie suprimat, deoarece o cretere a
activitii bolii reprezint un risc mult mai mare pentru ft. Dac n timpul sarcinii
apare un episod de acutizare, acesta trebuie tratat cu medicamente (derivai de
5-ASA, corticoizi sistemici) n dozele adecvate pentru a induce remisiunea ct mai
repede.
Pentru budesonide nu exist nc experien clinic suficient.
n ceea ce privete utilizarea anticorpilor monoclonali, datele nu sunt suficiente,
aa c se recomand ca n timpul tratamentului i cel puin 3 luni dup ntreruperea
lor femeile i brbaii trebuie s foloseasc metode contraceptive, datorit riscului
acestor medicamente de a produce complicaii ale sarcinii.
Este permis alptarea la sn la mamele care sunt pe tratament cu derivai 5-ASA
sau corticoizi sistemici n doz mic, deoarece doar cantiti neglijabile din aceste
medicamente trec n lapte. Se recomand totui reducerea ct mai rapid a dozei de
corticoid. Este interzis alptarea la sn dac mamele sunt n tratament cu azatio-
prin, 6-mercaptopurin, metotrexat, ciclosporin, tacrolimus, infliximab.

160
Bibliografie selectiv

E.F. Stange, S.P.L. Travis, S. Vermeire, C. Beglinger, L. Kupcinkas, K. Geboes,

European evidence based consensus on the definitions and diagnosis and manage-
ment of Crohn's disease. doi:10.1136/gut.2005.081950a.2006;55;1-15 Gut.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease.
Gheorghe L., 501 ntrebri despre patologia digestiv n sarcin.
Gheorghe L., Gheorghe C., Vademecum n Gastroenterologie, Editura Nemira,
2002, 159-177.
Lichtenstein G.R., Abreu M.T., Cohen R., Tremaine W., American Gastroente-
rological Association Institute medical position statement on corticosteroids, im-
munomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2006 Mar; 130(3): 935-9.
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele
Moser, Alastair Forbes, Jrg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Gnter
Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan
Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, European evidence based consensus on
the management of ulcerative colitis special situations, Journal of Crohn's and
Colitis, 2008, 2, 63-92.
M. Allez, Maladie de Crohn Biothrapies et stratgie thrapeutique DES
Hpato-gastroentrologie de L'Ile-de-France, 2007-2008
R. Caprilli1, M.A. Gassull, J.C. Escher, G. Moser, P. Munkholm, A. Forbes,
D.W. Hommes, H. Lochs, E. Angelucci, A. Cocco, B. Vucelic, H. Hildebrand,
S. Kolacek, L. Riis, M. Lukas, R. de Franchis, M. Hamilton, G. Jantschek, P.
Michetti, C. O'Morain, M.M. Anwar, J.L. Freitas, I.A. Mouzas, F. Baert, R.
Mitchell, C.J. Hawkey, European evidence based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: special situations, Gut 2006; 55 (Supplement 1):
i36-i58; doi: 10.1136/gut.2005.081950c.
S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lemann, T. resland, Y. Chowers, A. Forbes, G.
D'Haens, G. Kitis, A. Cortot, C. Prantera, P. Marteau, J.-F. Colombel, P. Gionchetti,
Y. Bouhnik, E. Tiret, J. Kroesen, M. Starlinger, N.J. Mortensen, for the European
Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence based consensus on
the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006;
55 (Suppl I): i16-i35. doi: 10.1136/gut.2005.081950b
S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lmann, T. resland, W.A. Bemelman, Y.
Chowers, J.F. Colombel, G. D'Haens, S. Ghosh, P. Marteau, W. Kruis, N.J.McC.
Mortensen, F. Penninckx, M. Gassull, European evidence based consensus on the
management of ulcerative colitis: current management, Journal of Crohn's and
Colitis, 2008, 2, 24-62.

161
 CAPITOLUL X
CANCERUL COLO-RECTAL
Dr. Eugen Crciun, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I. Epidemiologie

Cancerul colo-rectal(CCR) reprezint la ora actual cea mai frecvent boal

malign digestiv, att n Europa ct i n SUA, reprezentnd n acelai timp a doua
cauz de mortalitate general prin cancer, la ambele sexe (dup plmn la brbat
respectiv sn la femeie). La nivelul anului 2006, au fost inregistrate 148600 cazuri
noi n USA i 58000 decese secundare CCR (o proporie depit doar de cancerul
pulmonar). Mortalitatea la nivel mondial este estimat la cca 500.000/an, ns inci-
dena bolii cunoate o ampl variabilitate geografic, existnd o cretere evident la
nivelul ariilor geografice cu statut socio-economic crescut (Europa Occidental,
America de Nord, Australia, Noua Zeeland), n relaie de direct proporionalitate
cu modul de alimentaie i probabil cu unii factori genetici.
CCR este indeobte o boal a vrstei naintate; se estimeaz c n SUA probabili-
tatea ca un individ s dezvolte n cursul vietii CCR este de cca 2.5%, incidena
crescnd n special peste vrsta de 50ani i fiind mai mare la afro-americani.
Romania se nscrie n clasa de prevalena medie, dar ngrijorarea provine din
creterea accelerat a incidenei n ultimul deceniu, aproape dublndu-se. Astfel, de
la 13cazuri/%ooo locuitori n 1994 aceasta a crescut la 23/%ooo lucuitori n 2002,
n condiiile scderii n acest interval a populaiei cu aproape un milion de locuitori.

II. Patogenie

Este cunoscut faptul c majoritatea CCR (cca 90%) iau natere din leziuni adeno-
amatoase preexistente, urmnd n linii mari modelul de dezvoltare carcinogenetic
descris de Fearon i Vogelstein n 1990. Acesta explic evoluia unei celule epite-
liale normale care acumulnd alterri genetice succesive se transform n adenom i
apoi n carcinom. Adenoamele reprezint aadar leziuni premaligne, neoplazice,
162
spre deosebire de alte leziuni polipoide, non-neoplazice, precum polipii inflamatori,
polipii juvenili, hamartomatoi sau hiperplastici.
Exist cteva argumente solide, bazate pe date epidemiologice, n favoarea
secvenei adenom-cancer:
n regiunile cu o prevalen crescut a cancerului colonic se nregistreaz de
asemenea i o rat crescut a prezenei polipilor adenomatoi;
pacienii la care s-au descoperit polipi adenomatoi au avut un risc mai mare de
a dezvolta ulterior alte adenoame sau chiar CCR, n 30 pn la 50% din cazuri;
polipii adenomatoi sunt identificai la vrste mai tinere cu cca 10-15ani dect
n cazul cancerelor colo-rectale;
susceptibilitatea dezvoltrii adenoamelor respectiv CCR are o component ere-
ditar comun;
polipectomia practicat odat cu descoperirea colonoscopic a leziunilor ade-
nomatoase scade probabilitatea dezvoltrii ulterioare a unui CCR.
Problematica polipilor n patogeneza CCR
Polipii (polipii neoplastici), sunt leziuni displazice prin definiie, n acest grup
intrnd att polipii benigni (adenoamele) ct i polipii malignizai(adenoame care
conin celule carcinoamatoase).
1. Polipii adenomatoi sunt din punct de vedere macroscopic leziuni protruzive
n lumenul colonic care pot lua o form pediculat sau sesil, funcie de prezena sau
nu a unui pedicul i de baza de implantare la nivelul mucoasei intestinale. Din punct
de vedere histologic polipii neoplazici sunt formaiuni adenomatoase care n funcie
de pattern-ul glandular se mpart n tubulare (pattern glandular extrem de ramificat,
arborescent), viloase (glande extinse n profunzime direct de la suprafaa ctre cen-
trul polipului, cu aspect digitiform) i tubulo-viloase (atunci cnd exist caracteris-
tici comune celor dou tipuri descrise anterior). Adenoamele tubulare reprezint
majoritatea net din punct de vedere histologic, 70-80% corespunznd acestui sub-
tip histologic. Conform World Health Organization, unui polip i este atribuit un
anumit subtip histologic dac cel puin 80% din structura sa este corespunztoare
acelui pattern.
Cu ct un polip este de dimensiuni mai mari, cu att crete probabilitatea de a fi
un polip vilos. n acelai timp, crete i probabilitatea existenei unei componente
carcinomatoase la un polip vilos versus unul tubular de aceeasi dimensiune. Oricum,
indiferent de histologie, polipii de peste 1cm diametru au probabilitate mai mare de
a fi malignizai.
Studiile necropsice au artat c prezena adenoamelor este frecvent la persoa-
nele de peste 50ani, crescnd cu vrsta; n acelai timp, doar o mic parte din polipii
adenomatoi se transform malign, cca 5% conform Journal of Cancer National
Institute, aceasta depinznd ns major, conform celor subliniate anterior, de
dimensiunea i histologia polipului, ca i de numrul de adenoame descoperite la
explorarea iniial. Spre exemplu, probabilitatea este estimat la 1% n cazul ade-
noamelor de sub 1cm diametru, fa de 20-50% n cazul celor de peste 2 cm. n ce
163
privete durata pentru ca un polip adenomatos s devin clinic semnificativ, aceas-
ta este estimat la cca 5 ani.
Frecvent sunt descrise la colonoscopie leziuni sincrone, pn la 30% din cazuri;
din acest motiv deriv i obligativitatea vizualizrii endoscopice a ntregului colon
odat ce o astfel de leziune a fost descris la nivelul colonului stng sau rectului.
Alterri genetice care conduc la secvena polip adenomatos cancer
Evoluia epiteliului colonic normal ctre o structur adenomatoas, apoi ctre
malignizare i n sfrit ctre carcinom invaziv, presupune o serie de alterri gene-
tice care survin de-a lungul unei perioade lungi de timp, plecnd de la o singur ce-
lul epitelial colonic. Mutaiile genetice determin att activarea proliferrii celu-
lare (prin alterari ale protooncogenelor) ct i inhibiia apoptozei (prin alterarea
genelor de supresie tumoral), la care se pot aduga alterri ale genelor reparatoare
ale mutaiilor aprute n cursul replicrii (anti-mutatoare). Astfel, celula neoplazic
dobndete n urma acestor transformri genetice un avantaj proliferativ fa de
celulele epiteliale vecine, determinnd apariia unei clone neoplazice. n cursul ex-
pansiunii clonale celulele neoplazice pot acumula noi mutaii genetice care conduc
eventual ctre selecia unei clone cu potenial de invazivitate.
Modelul Vogelstein explic unele din posibilele ci patogenice ale apariiei dis-
plaziei i ulterior a cancerului colo-rectal. Acest model descrie modificri genetice
aprute succesiv la nivelul ctorva gene, dintre care APC (la pacienii cu polipoza
adenomatoasa familiala), K-ras, DCC i p53.
Genele-cheie implicate n patogenia CCR se mpart n 3 mari categorii:
1) Proto-oncogenele care controleaz proliferarea celular n aceast categorie
se ncadreaz oncogena K-ras;
2) Genele de supresie tumoral (anti-oncogene) cum sunt APC i p53;
3) Genele implicate n repararea mutaiilor aprute n cursul replicrii (anti-mu-
tatoare) hMSH2, hMLH1, hMLH2.
Mutaiile la nivelul genei APC altereaz pe de o parte adeziunea celular, prin mo-
dificarea legrii B-cateninei, dar acioneaz i prin alte mecanisme patogenice cum
ar fi activarea factorului de transcripie C-myc. Pierderea funciei genei APC joac
astfel un rol n iniierea neoplazic. n ce privete gena K-ras, mutaiile acesteia
induc proliferare tumoral prin intermediul unui mecanism de fosforilare a procas-
pazei, ducnd n ultim instan la blocarea apotozei. Alte gene modificate, impli-
cate n poliferarea clonei neoplazice sunt SMAD4 i SMAD2, care determin activa-
rea TGF-B. Acumularea altor modificri genetice cum sunt aneuploidia ADN-ului
i alterarea genei p53 conduc la accentuarea caracterelor de malignitate.
Mecanismele carcinogenetice descrise mai sus intr n categoria cu stabilitate a
microsateliilor. n acelai timp, un alt model de mecanisme carcinogenetice presupune
existena unor mutaii la nivelul genelor anti-mutatoare, responsabile pentru repara-
rea erorilor de replicare, ducnd astfel la un fenotip mutator, fenomen numit insta-
bilitatea microsateliilor. Ilustrarea cea mai elocvent a acestuia n cadrul cancerelor
colonice este sindromul Lynch. Acest sindrom presupune dezvoltarea cancerului
164
colonic ereditar non-polipozic (sdr. Lynch I) la care se pot adauga alte cancere
digestive i extradigestive (Lynch II) vezi mai jos, tabelul I.

TABELUL I Cancere ereditare non-polipozice

Sindrom Lynch I
Localizare exclusiv la colon i rect
CCR diagnosticat la vrst tnar (sub 45ani)
Predilecie pentru localizarile proximale
(colon drept)
Cancere multiple (sincrone sau metacrone)
n aprox. 35% din cazuri
Variante histologice agresive (tumori
mucinoase sau slab difereniate/
nedifereniate
Secven accelerat adenom-carcinom
Instabilitate a microsateliilor (peste 90%)
Sindrom Lynch II
Cancer localizat la colon sau rect plus
variate alte localizari maligne
extracolonice: endometru, ovar, sn,
stomac, pancreas, uroteliu, intestin
subire, ficat, ci biliare, SNC risc
cumulativ pe parcursul vieii
de cca 40%

2. Polipii malignizai. Aa cu am amintit mai sus orice polip adenomatos prezint,

definitoriu, un grad de displazie. Medicina clasic postuleaz trei grade de displazie:
Uoar
Medie
Sever
Anumii polipi pot conine ntregul spectru histologic de la displazie uoar la
sever dar n acest caz el este catalogat histologic dupa structura cu cel mai nalt
grad de displazie.
Atunci cnd n structura polipului apar celule maligne apar trei categorii histo-
logice distincte, categorii care sunt abordate clinic cu o strategie diferit:
1) Polipii cu carcinom in situ;
2) Polipii cu carcinom intramucosal;
3) Polipii maligni.
Polipii cu carcinoma in situ, prezint celule degenerate malign care prolifereaz
intracriptic i lasa indemn membrana bazal.
Actualmente exist tendina de a grupa histologic polipii adenomatoi i a-i clasi-
fica astfel:
Polipii care au displazie uoar sau medie sunt polipi cu displazie low grade;
Polipii cu displazie sever sau carcinoma in situ displazie high-grade.
Polipii care prezint focare de celule degenerate malign, proliferate dincolo de
membrana bazal dar pn la lamina propria a mucoasei sunt polipi cu carcinom
intramucosal. Att polipii cu carcinoma in situ ct i cei cu carcinom intramucosal
sunt leziuni non-invazive fr potenial metastatic deoarece limfaticele nu se intl-
nesc n mucoasa deasupra muscularis mucosae.
n situaia n care celulele maligne au trecut dincolo de muscularis mucosae ca-
tegoria histologic poart denumirea de polip cu carcinom invaziv. Polipul malign
(figurile 1-5), prin definiie, presupune prezena cel puin a unui focar de celule
165
maligne care au trecut dincolo de muscularis mucosae. Este de reinut faptul c sem-
nificaia clinic (inclusiv evolutiv) a polipilor este corelat cu ncadrarea ntr-un
diagnostic histologic.

III. Etiologie

Ca i majoritatea cancerelor, dezvoltarea CCR presupune o interaciune com-

plex ntre predispoziia genetic, condiii predispozante individuale (vrsta peste
40 ani, istoric personal de adenoame sau CCR, boli inflamatorii intestinale idiopa-
tice RCUH i boala Crohn) i diveri factori de mediu (dieta, obezitatea, seden-
tarismul, fumatul, consumul unor medicamente cu rol protector) vezi tabelul II.

TABELUL II Factorii de risc pentru dezvoltarea CCR

Predispoziia genetic (ereditar)
Sindroame de FAP
HNPCC
CCR familial
Istoricul personal de adenoame / cancer colo-rectal
Boli inflamatorii intestinale idiopatice
Vrsta peste 50ani
Dieta* hipercaloric, hiperlipidic, hiperproteic (carne roie)
Obezitatea*, sedentarismul*
Rol probabil protector*:
medicamente* AINS, estrogenii
dieta bogata n fibre vegetale, calciu, vitamina C, D, E
activitatea fizic, BMI sczut
*pe baza studiilor epidemiologice (datele din studiile controlate sunt mai puin convingtoare)

A. Predispoziia genetic

Circa 25% din pacienii cu CCR au un istoric familial de boal, sugernd impli-
carea unui factor genetic, n vreme ce 75% din cazuri sunt ncadrate ca i CCR spo-
radic, neidentificndu-se o cauz ereditar.
CCR ereditar apare n cadrul a 3 categorii:
1) Sindroamele de Polipoza Adenomatoas Familial (FAP), probabil cea mai
studiat condiie dar i cea mai rar sub 1% din totalul CCR;
2) Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC) cca 5% din cazuri;
3) CCR familial caracterizat prin existena unui istoric familial de CCR, fr
a se putea ncadra ns ntr-una din primele dou categorii de mai sus, bine
definite dpdv al mecanismelor genetice i evoluiei clinice; aceast din urm
categorie este de departe cea mai frecvent, reprezentnd cca 20% din cazurile
de CCR.
166
 1. Sindroamele de polipoz adenomatoas familial
Sindroamele de FAP se caracterizeaz prin dezvoltarea progresiv a multipli
polipi adenomatoi n lumenul colonic (sute, dar de obicei mii) n asociere sau nu cu
variate manifestri extraintestinale.
FAP este o condiie cu transmitere autosomal dominant, determinat de mutaii
aprute n gena APC (anti-oncogena situat pe cromozomul 5) i care presupune
apariia ncepnd din a doua decad de via (de obicei dup vrsta de 10-12ani) a
multipli polipi colonici, de obicei mici, sub 1cm, de-a lungul ntregului lumen co-
lonic, pe care l tapeteaz progresiv n totalitate; evoluia acestora este inexorabil
ctre malignizare, de obicei n decursul primelor patru decade de via, n lipsa trata-
mentului radical, care este procto-colectomia total.
Prezena polipozei colonice se poate nsoi de dezvoltarea unor manifestri extra-
colonice tumori desmoide, osteoame, chiste epidermoide, hipertrofie de epiteliu
pigmentar retinian, polipi i cancere ale tubului digestiv superior (cancere periampu-
lare) cazul sindromului Gardner, respectiv de tumori ale sistemului nervos n
cadrul sindromului Turcot. Exist i o variant de FAP atenuat, care presupune
prezena unui numr mai mic de adenoame (de obicei sute), cu o distribuie predom-
inant proximal i o evoluie mai puin agresiv.
Din punct de vedere clinic boala poate rmne mult timp asimptomatic, pn spre
decada a patra de via, caz n care probabilitatea de malignizare este deja mare. De
aceea, testarea n cazul probabilitii de FAP trebuie s nceap de la vrsta de 10-12
ani cu recto-sigmoidoscopie, ocazie cu care se vor preleva i probe histologice mu-
cosale pentru identificarea modificrilor adenomatoase subtile. Acolo unde este
disponibil, testarea genetic reprezint standardul de diagnostic, pentru a se identi-
fica ntre membrii familiei respective pe cei purttori ai mutaiei genetice. Dat fiind
variabilitatea acestor mutaii se procedeaz la testarea cazului index (primul membru
identificat n familia respectiv), urmnd apoi s fie cautat respectiva mutaie la toi
ceilali membri. n cazul pozitivitii se procedeaz la explorarea endoscopic a co-
lonului. De asemenea, endoscopia superioar este indicat de rutin pentru identifi-
carea unor leziuni cu potenial malign la nivelul stomacului i duodenului.
n momentul identificrii leziunilor adenomatoase se recomand programarea
pentru intervenia chirurgical n scop profilactic, care de obicei se efectueaz dup
varsta de 20 ani i const n proctocolectomie total cu anastomoz ileo-anal i re-
zervor ileal n J (J-pouch).
2. Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic HNPCC
Este, ca i FAP, o form de cancer ereditar transmis autosomal dominant, con-
tnd ns pentru cca 5% din totalul CCR.
Din punct de vedere clinic acest tip de CCR se caracterizeaz prin apariia la vrste
sub 50 de ani, prin predominana localizrilor proximale i prin asocierea frecvent
a altor cancere primitive n special cancerele genitale la femei (ovar, endometru).
167
 HNPCC reprezint o variant specific de cancer familial. n scopul identificrii
clinice a subiecilor cu acest sindrom au fost elaborate criterii de ncadrare, grupate
sub denumirea de criteriile Amsterdam (vezi tabelul III).

TABELUL III Criteriile Amsterdam pentru HNPCC (revizuite)

Minim 3 subieci 1. Unul din subiecii afectai este rud de gradul I cu ceilali doi
nruditi, cu cancer 2. Cel puin dou generaii succesive afectate
colo-rectal plus 3. Cel puin unul din subiecii afectati este diagnosticat sub 50 ani
urmtoarele: 4. Absena fenotipului FAP n toate cazurile
5. Diagnostic histo-patologic n toate cazurile

Folosind aceste criterii se pot identifica familiile ai cror membri trebuie testai
genetic. Pe lng testarea instabilitii microsateliilor se caut existena mutaiilor
la nivelul genelor de reparaie a erorilor aprute n cursul replicarii ADN-ului; este
vorba n special de genele anti-mutatoare hMSH2 i hMLH1. Din pcate aceste teste
genetice nu sunt foarte sensibile i n plus sunt foarte costisitoare. De aceea, odat
identificat o mutaie, aceasta se va cerceta i la ceilali membri ai familiei.
Odat identificai subiecii la risc (pozitivi la testarea genetic) se recomand
colonoscopie la 1-2 ani interval incepnd de la varsta de 20-25 ani sau cu 10 ani mai
devreme dect cel mai tnr membru al familiei afectat. La femei se recomand n
plus, n cadrul screeningului, ecografie anual transvaginal ncepnd de la vrsta de
25 de ani.
n momentul identificrii unui adenom sau carcinom colonic se poate lua n consi-
derare dup unii autori inclusiv varianta colectomiei totale, cu ileo-recto-anastomoz.
3. CCR familial
Se consider c cca 20% din CCR au o anumit agregare familial, n afara can-
cerelor ereditare pure (FAP i HNPCC). Riscul individual standard de CCR a fost
estimat n Statele Unite la 2.5%. Acest risc poate crete n cazul unui individ care
are n familie persoane cu CCR n antecedente, riscul relativ crescnd n acest caz
de la 1,5 ori n cazul unui individ cu o rud de gradul II sau III cu CCR, pn la de
3-4 ori atunci cnd dou rude de gr I indiferent de vrst sau o rud de gr I sub 50
de ani au fost diagnosticate cu CCR.

B. Condiii predispozante individuale

Aici sunt ncadrate:

vrsta (peste 50ani);
obezitatea;
istoricul personal de adenoame colo-rectale sau CCR;
bolile inflamatorii colonice idiopatice.
Istoricul personal de adenoame colo-rectale sau CCR. Dup cum s-a menio-
nat anterior, majoritatea CCR provin din adenoame prexistente, chiar dac numai o
168
minoritate dintre acestea progreseaz n timp ctre CCR. Intervalul de timp al pro-
gresiei este extrem de variabil i variaz mai ales n raport cu dimensiunea polipului
(scade invers proportional), histologia polipului (polipii viloi au probabilitate sem-
nificativ mai mare de transformare malign) i numarul de polipi adenomatoi des-
coperii la explorarea iniial.
Odat rezecat unul sau mai muli polipi adenomatoi n cursul colonoscopiei ini-
iale, se recomand reevaluare colonoscopic funcie de complexitatea polipului la
interval de cel mult 3 ani pentru polipii avansai (peste 2cm, component viloas
semnificativ) respectiv 5 ani pentru polipii simpli (mici, component tubular).
n ce privete CCR, post-operator se recomand reevaluare colonoscopic n
primele 6 luni, n cazul n care colonoscopia nu a fost complet pre-operator, cu
ndeprtarea tuturor leziunilor cu potenial neoplazic restante. Ulterior se recomand
reevaluare dup maxim 3ani n cazul cancerului colonic respectiv urmrire la 6 luni
n primii doi ani n cazul cancerului rectal pentru care s-a practicat rezecie local.
Bolile inflamatorii intestinale idiopatice BII. Cu ct mai ndelungat evoluia
unei BII i cu ct mai sever boala, cu att mai mare riscul de dezvoltare a CCR.
Comparativ, RCUH determin un risc relativ de CCR de cca 2 ori mai mare dect
boala Crohn. De aceea, se recomand screening colonoscopic la 1-2 ani interval
dup 8 ani de evoluie n cazul unei pancolite i respectiv dup 15 ani n cazul unei
colite stngi. n cursul colonoscopiilor se vor preleva biopsii din 10 n 10 cm, din
patru cadrane, n total se recomand minim 32 biopsii acordndu-se atenie n mod
special maselor lezionale, ariilor neregulate i stenozelor. Un screening pozitiv este
considerat nu doar prezena malignitaii ci i a displaziei severe sau a displaziei
uoare multifocale la nivelul mucoasei plate, caz n care de obicei se ia n conside-
rare colectomia total datorit riscului foarte mare de evoluie a acestor leziuni.

C. Factorii de mediu

Au fost identificai att factori de risc ct i factori protectori (vezi tabelul II).
1. Dieta
Rolul dietei n etiologia CCR respectiv n ce privete protecia fa de dezvoltarea
CCR a fost studiat de mult vreme i chiar dac exist unele controverse, au fost
totui identificai factori de risc i respectiv factori protectori. Aceste observaii se
bazeaz mai ales pe date epidemiologice dect pe studii controlate, riguroase.
Dintre factorii de risc sunt incriminate att cantitatea de grsimi i carne roie
din diet, ct i valoarea caloric total a alimentelor ingerate. Exist de altfel o
relaie direct proporionala ntre obezitate ca factor independent i riscul de CCR,
fapt demonstrat n studii prospective. Riscul relativ crete la un BMI de peste 25
ntre 1.20 i 1.84.
a. Grsimile. Studii experimentale au demonstrat relaia dintre cantitatea de
grsimi din diet i carcinogenez, ca i unele studii epidemiologice care au artat
169
frecvena mai mare a CCR n populaiile cu diet bogat n grsimi. Aceste studii
iniiale nu au fost ulterior confirmate de studii de cohort sau de o meta-analiz a 13
studii caz-control, cu toate acestea se consider justificat aceast asociere i exist
recomandri ferme n privina reducerii cantitii totale de grsimi din diet (fapt
care, desigur, are i alte efecte benefice asupra sntii). S-a postulat c grsimile
din diet cresc concentraia de acizi biliari n intestin, care n prezena bacteriilor
determin un exces de diacilglicerol implicat n amplificarea semnalelor de replicare
celular.
b. Carnea. Carnea roie este asociat cu creterea riscului de CCR, mai ales cea
procesat termic, arat un review pe aceast tem. Se presupune ca i mecanism for-
marea aminelor heterociclice n cursul preparrii la temperaturi mari.
Dintre factorii protectori mpotriva CCR se pot enumera fibrele din diet (le-
gume i fructe), calciul, vitaminele anti-oxidante, folaii i metionina; dintre medi-
camente, AINS s-au demonstrat eficiente i mai recent hormonii estrogeni.
a. Fibrele vegetale. Termenul de fibre desemneaz att compui solubili ct i
insolubili aflai n componena legumelor i fructelor exemplul tipic de fibre inso-
lubile fiind tra de gru. Sunt presupuse mai multe mecanisme prin care fibrele
modific carcinogeneza i exist n acest sens o meta-analiza a 13 studii caz-control
care concluzioneaz c aportul alimentar de fibre vegetale este invers proporional
cu incidena CCR. Exist i aici controverse, pentru c pe de alt parte, un studiu
multicentric, randomizat, nu a putut demonstra scderea recidivei adenoamelor
colo-rectale n urma consumului unei diete bogate n fibre i srac n grsimi.
b. Calciul. Se presupune c ar putea inhiba carcinogeneza prin legarea acizilor
biliari, blocnd astfel contactul acestora cu mucoasa colonic. Studiile experimen-
tale i epidemiologice au reuit s demonstreze un efect pozitiv, chiar dac modest,
asupra ratei de recuren a adenoamelor colo-rectale
c. Antioxidantii. n acest grup intr multe substane printre care vitaminele A, C,
E, carotenoizii, seleniul. Este postulat c aceste substane inhib carcinogeneza prin
neutralizarea radicalilor liberi, chiar dac studii epidemiologice sunt greu de efectu-
at din cauza prezenei acestora n multe dintre vegetalele proaspete
d. Folaii i metionina. Folaii se gasesc n fructe proaspete i legume verzi, n
vreme ce metionina se gsete mai ales n carne. Ambii compui contribuie cu
grupri de tip metil necesare pentru sinteza nucleotidelor i reglarea genic. Unele
studii retrospective ct i prospective susin relaia invers ntre consumul acestor
compui i rata de apariie a carcinoamelor.
2. Medicamentele
n ce privete AINS, cele mai multe studii epidemiologice mari, prospective, au
raportat reducerea incidenei adenoamelor, cancerelor colo-rectale i mortalitaii prin
CCR asociate consumului de AINS. Cel mai studiat compus a fost aspirina, care a
demonstrat inclusiv scderea ratei de apariie a adenoamelor secundar polipectomiei
iniiale i secundar rezeciei curative pentru CCR la doze de 80-325 mg/zi. Un alt
170
compus bine studiat este celecoxib, care i-a demonstrat de asemenea eficiena,
inclusiv n scderea numrului de adenoame n cadrul FAP, motiv pentru care a fost
aprobat de FDA ca tratament adjuvant pentru adulii cu FAP.
Terapia hormonal de substituie post-menopauz cu estrogeni a fost asoci-
at ntr-o metaanaliz a 18 studii epidemiologice cu o reducere cu 33% a ratei de
apariie a CCR dar i a adenoamelor. Trialuri pe termen mai lung sunt ateptate n
urmtorii ani.
3. Modul de via
Activitatea fizic cele mai multe sudii au raportat o relaie invers ntre activi-
tatea fizic i incidena CCR, mergnd pn la o reducere relativ a riscului cu 40%,
n special raportat la adenoamele avansate
Fumatul cele mai multe studii arat o cretere a riscului de apariie a ade-
noamelor la fumtori. De asemenea, s-a inregistrat o cretere a riscului de recuren
post-polipectomie a adenoamelor colonice.

IV. Diagnostic

1. Manifestri clinice
CCR, asemenea multor alte boli maligne, determin simptome alarmante, care
aduc pacientul la medic, tardiv n cursul evoluiei bolii, astfel c este diagnosticat
frecvent n stadii avansate.
Simptomele pe care le determin boala variaz funcie de sediul anatomic al lez-
iunii, de dimensiunea tumorii ct i n raport cu prezena sau absena invaziei
regionale sau la distan (vezi tabelul IV stadializarea TNM).
Din punct de vedere anatomic i embriologic, colonul se mparte n 2 pri:
colonul drept care cuprinde cecul, colonul ascendent, flexura hepatic i dou treimi
proximale ale colonului transvers i este irigat de ramuri provenind din a. mezenteri-
c superioar i colonul stng, care cuprinde treimea distal a transversului, flexura
splenic, descendentul i sigmoidul; acestea au aceeai provenien embriologic i
vascularizaie (ramuri din a. mezenteric inferioar) ca i rectul, care ns este de
obicei evaluat separat datorit particularitilor sale anatomice i terapeutice.
Trebuie tiut c din totalul cancerelor colorectale circa 40-45% sunt rectale, 25 %
sunt sigmoidiene, 5% la nivelul transversului i circa 25-30% sunt localizate la ni-
velul colonului drept.
Astfel, n cazul localizrilor la nivelul colonului drept, tumorile cresc de obicei
pn la dimensiuni importante fr a da simptome obstructive, datorit faptului c
materiile fecale ajunse la acest nivel au o consisten lichid care permite depirea
unei eventuale obstrucii. Pe de alt parte, astfel de tumori ulcereaz frecvent, deter-
minnd pierderi de snge n cantitate mic, clinic oculte, deoarece nu modific de
obicei aspectul scaunului i ducnd n timp la dezvoltarea unei anemii de tip feripriv
171
(microcitoz, hipocromie, anizocitoza). Aceasta se poate manifesta ca astenie fizic,
fatigabilitate inexplicabil, palpitaii, angin pectoral, tulburri cognitive. Este
important de subliniat aceast modalitate de manifestare, deoarece de aici decurge
necesitatea investigrii colonoscopice a colonului drept la orice adult cu anemie
feripriv de etiologie neprecizat. Alte manifestri ale cancerului de colon drept sunt
febra n situaia n care tumora se necrozeaz sau dezvolt metastaze hepatice;
durerea localizat, eventual cu iradiere epigastric, atunci cnd tumora crete sem-
nificativ sau determin invazie de vecintate; sngerare clinic manifest, de obicei
cu aspect de hematochezis cu snge nchis la culoare.
n privina leziunilor situate n jumtatea stng a colonului, acestea se manifest
de obicei cu simptome obstructive, datorit faptului c materiile fecale ajunse la
acest nivel au consisten solid sau semi-solid, realiznd de obicei tabloul unui
sindrom subocluziv dureri abdominale de tip colicativ resimite de obicei la nivelul
flancului stng sau fosei iliace stngi, datorit eforturilor musculaturii colice de a
nvinge rezistena dat de obstacol, cu iradiere a durerii mai frecvent la nivelul pelvi-
sului; meteorism abdominal predominant ctre colonul proximal, borborisme cu
origine n regiunea stenozat. Clasic a fost descris fenomenul Koenig, ca mani-
festare a subocluziei i care presupune fenomene de constipaie, dureri abdominale
n amonte de stenoz, balonri, urmate de un debaclu intestinal masiv nsoit de bor-
borisme rezultnd n dispariia pentru o perioad a manifestrilor abdominale i
ntr-o stare de confort pentru pacient. Mai frecvent dect tumorile de colon drept,
tumorile colonului stng pot determina sangerri clinic manifeste, cu snge rou sau
cheaguri amestecate cu materiile fecale.
Alte manifestri in de posibilele complicaii perforaii locale sau la distan
(diastatice, la nivelul cecului) urmate de dezvoltarea unor peritonite stercorale,
extrem de virulente i greu de tratat sau dezvoltarea tabloului de ocluzie intestinal
franc; ambele complicaii impun intervenia chirurgical n regim de urgen, ns
cu prognostic rezervat comparativ cu intervenia chirurgical electiv. Datorit situ-
aiei anatomice lumen mai ingust, care nu permite creterea mare n dimensiuni,
ca i dezvoltarea semnelor ocluzive i a sangerrilor care ngrijoreaz pacientul
tumorile de colon stng sunt de obicei diagnosticate mai precoce n raport cu
localizarile drepte, avnd fa de acestea un prognostic de regul mai bun.
n ce privete localizarea rectal, aceasta se poate manifesta ca rectoragie, tenesme
rectale, prurit anal, dureri la nivelul rectului sau pelvisului, tulburri de tranzit dia-
ree alternnd cu constipaie. Sngerrile sunt cele care aduc pacientul cel mai
frecvent n faa medicului, chiar dac ele nu sunt de regul importante cantitativ,
anemia semnificativ fiind rar. Durerile pelvine, tenesmele, ca i eventualele tul-
burri urinare, apar mai frecvent n situaia invaziei de vecintate a cancerului rec-
tal (ctre vezica urinar, uretere, plexul nervos presacrat, organe genitale interne la
femeie sau prostata la brbat). Foarte important este de subliniat frecventa atribuire
172
n practica clinic a oricrei sangerri rectale bolii hemoroidale, urmat de o nejus-
tificat amnare a diagnosticului adevratei surse de sngerare.
De aceea, n faa oricrei situaii de rectoragie/hematochezis sau n oricare situ-
aie clinic sugestiv, dat fiind polimorfismul simptomatic al cancerului colo-rectal
ca i frecvena mare a acestei boli, primul gest ar trebuie s fie tueul rectal urmat
de o explorare imagistic a colonului colonoscopie sau cel puin recto-sigmoido-
scopie, funcie de simptomatologie i dotarea clinicii respective.
2. Explorarea paraclinic
A. Evaluarea imagistic
Imagistica colonului este dominat fr dubiu de colonoscopie (figurile 6-11), o
metod care reprezint de mult vreme gold-standardul n ce privete explorarea co-
lonului. Este o metod operator-dependent n bun msur, care n mini antrenate
ar trebui s aib un procent de reuit (este vorba de colonoscopia total pn la cec)
de peste 95%. Raiunea pentru care este necesar ca aceast explorare s fie efectuat
ntr-o manier total deriv, evident, din statistic, care indic circa 25-30 % din
cancere colorectale cu sediul n colonul drept.
Aceast explorare ofer un nalt grad de acuitate imagistic, dat att de precizia
sistemului optic ct i de mrirea de cteva ori a imaginii, prin mijloace att optice
ct i electronice. Mai mult, vizibilitatea a fost mbuntit n ultimii ani cu ajutorul
unor filtre electronice (NBI = narrow band imaging) n msur s creasc contrastul
imaginii, pentru accentuarea diferenei intre aspectul normal i cel patologic al mu-
coasei (este hiper-evidentiat pattern-ul vascular al mucosei, ca i diferenele de culoa-
re i textur a mucoasei). Astfel, evidenierea unei mucoase patologice este uurat,
crescnd i acuitatea prelevrii de biopsii din ariile considerate a fi patologice; de
altfel, acest din urm aspect este cel care face n bun msur diferena intre colono-
scopie i celelalte metode imagistice, care nu permit prelevarea de probe histologice
n scopul unui diagnostic anatomo-patologic.
Contraindicaiile colonoscopiei sunt mai degrab relative, dar exist cteva con-
traindicaii absolute printre care abdomenul acut, infarct miocardic recent, boli
respiratorii severe, instabilitatea hemodinamic, diatezele hemoragice).
Dezavantajul metodei const n principal n disconfortul fizic dar i psihic al
pacientului, aspect care poate fi mult ameliorat prin generalizarea efecturii acestei
proceduri cu sedare (Midazolam sau Propofol), modalitate larg raspndit n Europa
Occidentala i SUA. Tot la capitolul disconfort este de menionat i pregtirea paci-
entului pentru explorare, fapt ce necesit ingestia unei soluii de tip PEG (polietilen-
glicol) menit s realizeze o curare osmotic a colonului.
Din pcate, colonoscopia nu este o explorare larg disponibil n toate rile lumii,
datorit att lipsei echipamentului endoscopic ct i unui deficit de specialiti n
endoscopia digestiv. De aceea, o variant nc larg folosit const n vizualizarea
173
colonului distal prin recto-sigmoidoscopie fexibil sau rigid care are evident deza-
vantajul c nu exploreaz dect parial rectocolonul.
Ca alternativ la colonoscopia total este irigografia (clisma baritat cu contrast
simplu sau dublu contrast). Dei explorarea radiologic a colonului este menionat
n toate manualele medicinii mondiale, este evident c n centrele unde sunt labora-
toare dezvoltate de endoscopie, clisma baritat este o explorare de excepie. n acest
moment irigografia reprezint mai curnd o metod de rezerv pentru evaluarea
colonului, datorit limitelor sale n ce privete vizualizarea leziunilor polipoide mici
(polipi de 0.5-1cm), dar i a unora dintre cancere, mai ales la nivelul colonului stng.
Practic, indicaiile irigografiei rmn doar trei: eecul colonoscopiei de a vizualiza
intregul colon pn la nivelul cecului, evaluarea preoperatorie a colonului supra-
iacent unei stenoze care nu poate fi depit cu colonoscopul si refuzul pacientului
de a efectua colonoscopie.
O explorare diagnostic ce ctig teren este colografia CT. Testat mai ales
pentru procedurile de screening, s-a dovedit eficient n diagnosticarea leziunilor de
peste 1cm, avnd o sensibilitate de cca 90%. Dintre dezavantaje sunt de menionat
iradierea pacientului ct i costul metodei, lipsa unui numr suficient de specialiti
i de aparate, ca i necesitatea ca pacientul s efectueze pregtirea colonului, la fel
ca n cazul colonoscopiei. n plus, trebuie amintit imposibilitatea prelevrii de
biopsii din leziunile evideniate, ca i imposibilitatea efecturii unor manevre tera-
peutice (polipectomie).
n afara evalurii imagistice n scop diagnostic, preoperator este necesar o eva-
luare imagistic n scopul stadializrii bolii. Acest lucru presupune att evaluarea
extensiei loco-regionale a leziunii ct i cutarea prezenei metastazelor.
Cele mai utilizate mijloace sunt ecografia abdominal, CT abdominal sau abdo-
mino-pelvin, RM i radiografia pulmonar.
Ecografia abdominal este folosit ca evaluare screening a prezenei metas-
tazelor hepatice, mai ales atunci cnd CT abdominal nu este disponibil.
CT (tomografia computerizat) abdominal reprezint evaluarea recomandat n
scopul determinrii prezenei metastazelor hepatice i ganglionare; n plus, poate
evalua cu o bun aproximaie extensia local a tumorii. Se poate folosi cu mult suc-
ces i pentru evaluarea prezenei metastazelor pulmonare. Este mai puin sensibil
dect RM pentru evaluarea tumorilor rectale. Trebuie menionat faptul c explorarea
CT are o i bun acuratee diagnostic, descoperirea unei tumori recto-colonice la un
examen CT efectuat n alte scopuri nefiind un fapt rar. n plus, atunci cnd starea
pacientului este grav, sau cnd pregatirea colonului nu se poate efectua, examinarea
CT cu scop diagnostic este justificat realiznd concomitent si stadializarea bolii.
RM (rezonana magnetic) are ca principal indicaie evaluarea pelvisului n
cazul tumorilor rectale, putnd preciza cu mare acuratee invazia peretelui rectal i
a structurilor anatomice nvecinate, n scopul de a ajuta la stabilirea detaliilor tehnice
ale interveniei chirurgicale.
174
 Radiografia pulmonar se folosete ca screening pentru evaluarea prezenei
determinrilor secundare pulmonare (n mod special n cazul localizrilor rectale).
Echoendoscopia (ecografia transrectal) permite aprecierea extensiei loco-
regionale a neoplasmului i se folosete mai ales pentru evaluarea tumorilor rectale;
reprezint o foarte sensibil metod de stadializare preoperatorie; dezavantajul con-
st n lipsa disponibilitii pe scar larg.
B. Evaluarea bio-umoral
Dintre markerii tumorali ai CCR, singurul aflat n practica curent este anti-
genul carcino-embrionar (CEA). Dei departe de a fi un marker perfect, el poate
fi foarte folositor n practic, att vreme ct i se cunosc indicatiile i mai ales limi-
tele.
Dintre limite, trebuie menionat n primul rnd relativa lips de specificitate -
creterea sa se manifest n multe alte boli maligne (cancere de stomac, plmn,
sn), dar i benigne(boli inflamatorii intestinale, boala hepatic alcoolic, marii
fumtori, BPCO). Nici sensibilitatea sa nu este mult mai bun, deoarce creterea
CEA semnific de regul depirea de ctre tumor a peretelui intestinal (un stadiu
T3-T4/ Dukes B2); de aceea nu este indicat a fi folosit pentru screening. n plus, nu
este produs de tumorile nedifereniate i nici nu este un indicator sensibil al dimen-
siunilor tumorale; cele mai mari valori se intlnesc n situaia n care exist i metas-
taze hepatice concomitente.
Printre indicaiile folosirii sale se numr evaluarea prognostic - valorile sale crescute
preoperator (> 5ng/ml), reprezint un factor de prognostic rezervat, indicnd invazia
peretelui intestinal. Post-operator, valorile CEA care se menin crescute mai mult de 4
sptmni pot indica prezena esutului malign restant (local sau metastatic), putnd
ghida o eventual reintervenie de completare a rezeciei sau cutarea determinrilor
secundare. De asemenea, poate orienta asupra dezvoltrii unei recidive tumorale sau
dezvoltrii metastazelor, n cazul n care valorile sale incep s creasc dup o perioad
de scdere, fiind astfel cel mai sensibil marker al dezvoltrii unei recurene tumorale i
impunnd evaluare periodic. n cazul prezenei cunoscute a metastazelor, CEA poate
evalua rspunsul la terapia citostatic, ghidnd astfel tratamentul.

V. Stadializare i prognostic

Stadializarea preoperatorie a CCR are rolul de a orienta strategia terapeutic, dar

stadializarea final nu se poate face dect n urma interveniei chirurgicale i dup
examinarea anatomo-patologic a piesei de rezecie i a ganglionilor din staiile lim-
fatice satelite (este important de menionat necesitatea examinrii a cel puin 12 gan-
glioni limfatici, pentru o corect stabilire a stadiului N).
n pofida progreselor nregistrate n ultimii ani n tehnica chirurgical i terapia
adjuvant a neoplasmului colorectal, supravieuirea medie total la 5 ani a pacien-
ilor cu rezecii n scop curativ pentru cancer colorectal rmne de cca 62%. Este de
175
notorietate faptul c prognosticul bolii este covritor determinat de stadiul bolii la
momentul diagnosticului. Astfel, dei supravieuirea la 5 ani este n jur de 90% n
cazul bolii depistate precoce, sub 40% din cazuri sunt depistate n stadiu localizat,
fr invazie extraintestinal (local sau la distan).
Prognosticul bolii este determinat de profunzimea penetrrii tumorii n peretele
colonic(stadiul T, T1-T4), de invazia ganglionar loco-regional (stadiul N, N1-N2)
i de prezena sau absena metastazelor la distan(M0/M1). Aceste trei criterii alca-
tuiesc sistemul de clasificare TNM, elaborat de UICC(Union International Contre le
Cancer) i AJCC(American Joint Committee on Cancer) (vezi tabelul IV).
O a doua clasificare foarte popular i larg utilizat n practic este cea elaborat de
Dukes, modificat ulterior. O paralel ntre cele dou clasificari este prezentat mai jos:
- stadiul A (T1NoMo) tumor localizat la submucoas, fr penetrarea mus-
cularei;
- stadiul B1 (T2NoMo) tumor ce penetreaz musculara proprie;
- stadiul B2 (T3-T4NoMo) tumora invadeaz ntreg peretele colonului pn la
seroas (T3) sau o depete (T4); oricare stadiu Dukes B presupune lipsa
afectrii ganglionare;
- stadiul C tumor cu prinderea ganglionilor loco-regionali; se subdivide funcie
de gradul de penetrare a peretelui C1 (T2N1Mo) respectiv C2 (T3-4 N1Mo
sau orice N2);
- stadiul D metastaze n organe la distan, indiferent stadiul T sau N (TxNxM1).
Dup cum se observ n tabelul de mai jos, supravieuirea la 5ani a pacienilor cu
CCR este n mare msur influenat de implicarea sau nu a ganglionilor limfatici
loco-regionali, fiind drastic redus n stadiile Dukes C (TxN1). n ce privete prezena
metastazelor la distana (M1), ansele de supravieuire la 5 ani sunt aproape nule.

TABELUL IV Supravieuirea la 5 ani n funcie de stadiul TNM n cancerul

colorectal
Stadiul TNM Parametrii TNM Supravieuirea la 5ani
Stadiul 0 Tis N0 M0 > 95%
Stadiul I T1 N0 M0 80-95%
T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0 72-75%
Stadiul IIB T4 N0 M0 62-66%
Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0 55-60%
Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0 35-42%
Stadiul IIIC Oricare T N2 M0 25-27%
Stadiul IV Oricare T Oricare N M1 0-7%

(dup J. Weitz, M. Koch, J. Debus, T. Hhler, P. Galle, M. Bchler Colorectal cancer, n

The Lancet, Volume 365, Issue 9454, Pages 153-165)
176
 n afara stadiului TNM, o mulime de ali factori mai sunt implicai n prognos-
ticul bolii pe termen lung, innd n principal de tipul histologic al tumorii dar i de
unii factori clinici (vrsta la diagnostic, modalitatea de prezentare a tumorii) vezi
tabelul V.

TABELUL V Caracteristici histo-patologice i clinice cu influen asupra

prognosticului n cancerul colorectal (adaptat dup Bresalier R.,
Malignant Neoplasms of the Large Intestine, In: Feldman M.,
Friedman L.S., Brandt L.J., editors. Gastrointestinal and Liver
Disease, 8-th edition: Saunders; 2006, p. 2759-2810.)

1. FACTORI HISTOPATOLOGICI
A. Stadiul pTNM postrezecie creterea stadiului diminueaz semnificativ prognosticul
- gradul invaziei peretelui intestinal profunzimea invaziei afecteaz negativ prognosticul.
- numrul limfonodulilor metastazai prognostic semnificativ mai bun n cazul a 1-3
fa de peste 4 limfonoduli invadai (N1>N2).
B. Histologia tumorii primare
- gradul de difereniere: tumorile bine difereniate au prognostic mai bun dect cele slab
sau nedifereniate;
- carcinom mucinos (coloid) sau cu celule n inel cu pecete: prognostic nefavorabil;
- carcinom schiros: prognostic nefavorabil;
- invazia venoas: prognostic nefavorabil;
- invazia limfatic: prognostic nefavorabil;
- invazia perineural: prognostic nefavorabil;
- reacia inflamatorie i imunologic local: prognostic favorabil.
Morfologia tumorii primare tumorile polipoide/exofitice au prognostic mai bun dect
cele ulcerative/infiltrative.
Mrimea tumorii primare nici un efect n majoritatea studiilor.
2. FACTORI CLINICI
- diagnosticarea tumorii la pacienii asimptomatici: posibil prognostic favorabil;
- durata simptomatologiei: nici un efect demonstrat;
- rectoragiile ca simptom de debut: prognostic favorabil;
- tumorile obstructive: prognostic nefavorabil;
- tumorile perforate: prognostic nefavorabil;
- localizarea tumorii pe intestinul gros: prognostic mai bun pentru tumorile de colon
comparativ cu tumorile rectale; prognostic mai bun pentru localizrile pe colonul stng
comparativ cu cele de pe colonul drept;
- vrsta pacientului la diagnostic mai mic de 30 de ani: prognostic nefavorabil;
- valoarea crescut a CEA preoperator: prognostic nefavorabil;
- prezena metastazelor la distan: nrutete marcat prognosticul.

VI. Screeningul CCR

Acesta se adreseaz populaiei asimptomatice prezentnd un risc standard sau

crescut de a dezvolta boala i este stratificat pe grupe de risc, modalitile de inves-
tigare fiind astfel adaptate probabilitii de a dezvolta boala.
177
 CCR prezint o serie de caracteristici care justific screening-ul:
este o afeciune frecvent, cu evoluie potenial letal n lipsa diagnosticului i
a tratamentului efectuate n timp util;
se dezvolt din leziuni bine definite, adenoamele colo-rectale, a cror excizie
previne continuarea evoluiei ctre malignizare;
evoluia bolii de la stadiul de adenom ctre cel de carcinom, ca i cea a cancerului
de la stadiul curabil chirurgical ctre stadiile avansate este lent, de ordinul anilor;
testele efectuate n scop de screening s-au dovedit cost-eficiente i sunt larg
disponibile (din pcate cu diferene semnificative ntre ri).
Din punct de vedere al raportului cost-eficien, o evaluare fcut n Statele Unite
a artat un cost de 20000 pn la 40000 USD per an de via ctigat. ntre cele patru
proceduri de screening disponibile n acest moment se enumer testul pentru hemor-
agii oculte fecale (F.O.B.T.), recto-sigmoidoscopia, clisma baritat cu dublu-con-
trast i procedura gold-standard, colonoscopia.

TABELUL VI Comparaia diferitelor metode de diagnostic i screening ale

cancerului i polipilor colorectali
Metode diagnostice ale polipilor Procentajul
adenomatoi i cancerului colorectal de diagnosticare
Rectosigmoidoscopie rigid 30%
Sigmoidoscopie flexibil (60 cm) 55%
Colonoscopie 95%
Irigografie cu dublu contrast (bariu-aer) 92%
Irigografie simpl (bariu) 85%
RATA DE REZULTATE FALS NEGATIVE
FOBT testarea pentru hemoragiile oculte fecale 40%
Sigmoidoscopie flexibil 15%
Colonoscopie 5%
Irigografie cu dublu contrast 15%
Irigografie simpl 30%
RATA DE REZULTATE FALS-POZITIVE
FOBT 2%
Irigografie cu dublu contrast 3,5%
Irigografie simpl 3%
COMPLICAII
Frecvena sngerrii dup colonoscopie diagnostic 0,15%
Frecvena sngerrii dup polipectomie colonoscopic 2%
Frecvena perforaiei pentru colonoscopie diagnostic 0,2%
Frecvena perforaiei pentru polipectomie colonoscopic 0,38%
Frecvena perforaiei pentru sigmoidoscopie 0,011%

(adaptat dup Bresalier R., Malignant Neoplasms of the Large Intestine, In: Feldman M,
Friedman L.S., Brandt L.J., editors. Gastrointestinal and Liver Disease, 8-th edition:
Saunders; 2006, p. 2759-2810.)
178
 Procedurile imagistice au fost discutate mai sus, aa c vom vorbi n cele ce
urmeaz doar despre F.O.B.T. (ex. testul Hemocult).
Testul Hemocult permite determinarea hemoragiilor oculte n scaun. Este un
test screening care se adreseaz persoanelor asimptomatice i are ca scop
descoperirea persoanelor suspecte de a avea o leziune colonica, ce vor fi supuse apoi
colonoscopiei n scop diagnostic. Testul are anumite limitri, legate de ntreruperea
consumului de carne i a produselor cu coninut semnificativ de fier n zilele ante-
rioare efecturii testului. Testul Hemocult este recomandat s fie fcut anual, n gen-
eral dup vrsta de 50 de ani. Testul Hemocult II, mai modern, nu necesit o
pregtire special (regim fr carne) i are o sensibilitate superioar, iar testul
Hemocult imunologic, cel mai specific, evideniaz n scaun prezena hemoglo-
binei umane.
Aa cum spuneam, populaia menit a fi supus screeningului pentru CCR se
stratific n dou grupe: 1. cu risc standard i 2. cu risc crescut.
1. Screningul populaiei cu risc standard
n aceast categorie intr persoanele de peste 50 de ani, fr ali factori de risc
adiionali (personali sau familiali).
Procedura recomandat de ctre American Cancer Society pentru screeningul
acestui grup este reprezentat de colonoscopie efectuat la interval de 10 ani, nce-
pnd de la vrsta de 50 de ani. Eficiena sa a fost demonstrat de mai multe studii,
prezentnd marele avantaj al diagnosticrii i tratrii n acelai timp a leziunilor pre-
cursoare cancerului, prin polipectomie fapt ce a demonstrat reducerea incidentei
CCR cu 50-90% n diverse studii.
Ca alternative la colonoscopie, se recomand sigmoidoscopie flexibil la fiecare
5 ani combinat cu test Hemocult anual respectiv irigografie cu dublu contrast com-
binat de asemenea cu un test Hemocult anual.
2. Screeningul populaiei cu risc crescut
n aceast categorie se ncadreaz pe de o parte pacienii cu risc familial sau ered-
itar de CCR iar pe de alt parte pacienii cu istoric personal care predispune la dez-
voltarea CCR.
2A. Subiecii cu risc familial sau ereditar de CCR:
subieci cu risc familial de cancer sau adenoame colo-rectale, care nu se nca-
dreaz n categoriile de cancer ereditar;
subieci provenind din familiile cu cancer ereditar non-polipozic (sindromul
Lynch I i II);
subieci provenind din familiile cu polipoz adenomatoas familial.
2B. Pacienii cu istoric personal predispozant ctre CCR :
pacienii cu adenoame sau cancer colo-rectal n antecedente;
pacienii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice (recto-colita ulcero-hemor-
agic i boala Crohn).
179
 TABELUL VII ncadrarea persoanelor asimptomatice n grupele de risc pen-
tru cancer colorectal

FACTORUL RISC STANDARD RISC MODERAT RISC CRESCUT

(75% din cazuri) (15-20%) (5-10%)
VRSTA peste 50 de ani orice vrst orice vrst
ANTECEDENTE Polipi adenomatoi Boli inflamatorii
PERSONALE Cancer colorectal intestinale idiopatice:
R.C.U.H, boala Crohn
ANTECEDENTE O rud de gradul I Antecedente familiale
HEREDO- cu vrsta < 60 de ani, de:
COLATERALE ori 2 sau mai multe - polipoz adenoam-
rude de gradul I de toas familial;
orice vrst avnd - cancer colorectal
antecedente de polipi nonpolipozic ereditar.
adenomatoi sau
cancer colorectal.

Tabelul de mai jos detaliaz modalitatea de screening pentru fiecare dintre aces-
te categorii:
TABELUL VIII Ghiduril e de supraveghere i screening recomandate de
American Cancer Society pentru persoanele avnd risc
mediu sau crescut de cancer colorectal
GRADUL DE RISC SUPRAVEGHEREA COMENTARII
RISC MODERAT
Antecedente personale
Polip adenomatos unic, Repet colonoscopia la Dac rezultatul este negativ,
de dimensiune mic 3-6 ani de la diagnostic. urmeaz recomandrile pen-
(sub 1 cm). tru grupa de risc standard.
Polip adenomatos mare Repet colonoscopia n Dac rezultatul este negativ,
(> 1cm), displazie de grad interval de 3 ani de la repet colonoscopia total
nalt, componenta viloas polipectomia iniial la 3ani, apoi urmeaz
sau mai muli polipi indiferent recomandrile pentru
de dimensiune. grupa de risc standard.
Cancer colorectal operat Colonoscopie n interval Dac rezultatul este normal,
(rezecie cu intenie de de 1 an de la rezecie repet colonoscopia total
radicalitate). la 3 ani. Dac i aceasta
este normal, se repet la
fiecare 5 ani.
Antecedente familiale
O singur rud de gradul Colonoscopie total la 40 Colonoscopie total
I < 60 de ani diagnosticat de ani sau cu 10 ani mai la fiecare 5 ani.
cu polipi adenomatoi sau devreme dect vrsta celui
cancer colorectal sau mai mai tnr membru al
multe rude de grd. ... cu familiei diagnosticat
antecedente de acest fel.

180
RISC CRESCUT
Antecedente personale
Boli inflamatorii colonice
idiopatice
(RCUH, Boala Crohn).
Antecedente familiale
Polipoz adenomatoas La pubertate:
familial (PAF)
Cancer colorectal ereditar
nonpolipozic (HNPCC)
Colonoscopie cu biopsii
multiple pentru detectarea
displaziei, astfel:
- n pancolit (Crohn sau
ulcerativ) ncepnd de la centru cu experien n acest
8 ani de la diagnostic;
- n colita stng extins la
12-15 ani de la diagnostic.
rectosigmoidoscopie;
consiliere n vederea unui
eventual test genetic;
supraveghere de ctre un
medic specialist.
La vrsta de 21 de ani:
colonoscopie i consiliere
cu privire la testarea
genetic.
Repet colonoscopia total
cu biopsie la fiecare 1-2 ani.
Se recomand ndrumarea
acestor pacieni ctre un
tip de patologie.
Colectomie dac se confirm
polipoza sau testele genetice
specifice sunt pozitive.
Se recomand ndrumarea
acestor pacieni ctre un
centru cu experien.
Colonoscopie la fiecare
1-2 ani pn la 40 de ani
i apoi anual pentru pacienii
la care testele genetice sunt
pozitive sau pacienii netes-
tai genetic. Se recomand
ndrumarea acestor pacieni
ctre un centru cu experien.

VII. Tratamentul CCR

Cancerul colo-rectal are particulariti terapeutice ce in pe de o parte de stadiul

bolii iar pe de alta, de localizare.
n cele ce urmeaz vom prezenta componentele terapiei CCR, ncepnd cu trata-
mentul n scop curativ, adica cel chirurgical(sau endoscopic de exerez) i conti-
nund cu tratamentul adjuvant respectiv paleativ, dup caz este vorba de chimio-
terapie i radioterapie.
Probleme de terapeutic a polipilor maligni
Deciziile terapeutice trebuie bine cntrite de medicul curant printr-o bun colab-
orare mai ales cu medicul anatomo-patolog. n marea majoritate a cazurilor diagnos-
ticul i evaluarea iniial a polipilor este realizat de medicul care efectueaz explo-
rarea endoscopic. Aprecierea macroscopic (marime, poziie, relaie cu mucoasa)
coroborat cu detalii de microscopie, creeaz un protocol de tratament care are ca
logic pe de o parte utilizarea unor msuri terapeutice ct mai puin agresive, even-
tual miniinvazive, iar pe de alt parte evitarea unei subevaluri a dezvoltrii ctre
malignitate avnd drept consecin lipsa de radicalitate i curabilitate.
181
 De la bun nceput trebuie menionat c datorit anatomiei limfaticelor, rezecia
endoscopic complet a polipilor prezentand carcinoma in situ, sau carcinom
intramucosal are semnificaia unei vindecri totale.
Dilema major ns este dat de problema polipilor maligni i aici se pun urm-
toarele ntrebri:
Ct de sigur este polipectomia endoscopic?
Cnd trebuie efectuat o rezecie (chirurgical) segmentar?
Care este protocolul de urmrire?
n ce privete prima ntrebare, capital pentru medicul care practic colonoscopia,
polipectomia endoscopic este curativ cu urmatoarele cifre de eficacitate:
99,7% din polipii maligni pendunculai,
98,5% din polipii maligni sesili.
i acesta statistic trebuie privit prin prisma a dou variante de lucru:
A) n prima variant dac un grup de factori factori este ntrunit:
rezecie incomplet a polipului (polipectomie endoscopic incomplet mai ales
la polipii sesili),
carcinom slab difereniat,
invazie limfatic sau vascular,
atunci rata de vindecare este n jur de 92% i atunci colectomia segmentar trebuie
luat n discuie.

TABELUL IX Factorii de risc oncologic la pacienii cu polipi maligni

RISC MIC RISC MARE

Grad de difereniere bun slab
Invazie venular sau limfatic absent prezent
Marginea polipectomiei Curat sau la > de 2 mm Cu leziune malign
de focarul malign
Invazia submucoasei peretelui absent prezent
intestinal

B) n varianta a doua, mai ales la polipii maligni pediculai (figurile 2a i 2 b, 3a,

3b i 3c), dac pe piesa de rezecie pediculul este neinvadat i sunt factori de risc
mic (vezi tabelul IX) atunci polipul malign nu necesit rezectia chirurgical.
Polipii maligni pediculai
Asa cum am amintit polipii maligni pediculai confer o siguran mare n ce
privete curabilitatea 99,7%. Faptul c se pot ectomiza n totalitate, inclusiv cu
pedicul, genereaz posibilitatea unei analize histologice de acuratete mai ales in ce
priveste invazia structurilor precum i marginile de sigurant. n plus prezena
pediculului minimizeaz cele dou mari riscuri periprocedurale: hemoragia post-
polipectomie si mai ales perforaia.
182
 Polipii maligni sesili
Problema polipilor maligni sesili este probabil cea mai disputat n practic.
Dac sunt factori mici de risc (vezi tabelul IX) i dac rezecia ajunge pn la o baz
histologic complet normal rezecia chirurgical nu este necesar n cele mai
multe cazuri (n aceste situaii trebuie tinut cont de vrsta pacientului, comorbidi-
ti). Dac polipectomia nu este sigur, dac celulele sunt puin difereniate se
indic chirurgia rezecional.
Este evident c succesul curativ al polipectomiei endoscopice pentru polipii
maligni este corelat cu radicalitatea exerezei. Radicalitatea polipectomiei endoscop-
ice parcurge cel puin trei etape: prima este aspectul macroscopic al polipectomiei
(rezecia complet nseamn exereza mucoasei pn cnd marginile sunt suple). A
doua este confirmarea anatomopatologic pe pies a existenei marginilor de sigu-
ran. A treia etap este una de confirmare postprocedur a radicalitii i se reali-
zeaz prin a doua colonoscopie cu biopsii din aria restant postpolipectomie, efec-
tuat la 3-6 sptmni de la prima procedur.
Am discutat indicaiile pentru polipectomie endoscopic i cea chirurgical.
Dincolo de criteriile endoscopice i histologice ale radicalitii mai trebuie luat n
seam cazul n ansamblu i mai ales corelarea cu vrsta pacientului i prezena de
comorbiditi. Este evident c un pacient tnr i far comorbiditi poate fi rezol-
vat mai uor cu ajutorul chirurgiei rezecionale dect un pacient mai vrstnic i mai
tarat unde intervenia endoscopic este de avut n vedere n primul rnd. Este de
asemenea evident c radicalitatea la un pacient tnr este mai stringent dect la
unul vrstnic i chirurgia rezecional este n acest sens superioar polipectomiei
endoscopice. n acelai timp atunci cnd se iau n calcul riscurile acestei patologii
ele trebuie corelate i cu riscurile unei intervenii chirurgicale atunci cnd ea a fost
indicat. Toate aceste fapte fac ca aprecierea indicaiei de polipectomie endoscopic
versus chirurgical s fie bine individualizat.

Tratamentul chirurgical

IA. Evaluarea preoperatorie

Tratamentul chirurgical reprezint principala modalitate terapeutic a CCR,
oferind cel mai mare potenial de vindecare i reprezint singura intervenie terapeu-
tic n stadiile precoce (std I). n funcie de stadiul tumorii, evaluat att preoperator
ct i postoperator, tratamentul chirurgical poate fi sau nu asociat cu tratament adju-
vant radio-chimioterapic.
Preoperator se evalueaz imagistic prezena metastazelor ganglionare sau la dis-
tan (ficat, plmn, etc.), extensia loco-regional (important mai ales n cazul can-
cerului rectal) i se face o evaluare bio-umoral incluznd obligatoriu HLG i CEA,
dincolo de evaluarea biochimic standard (funcia renal, hepatic, glicemie etc.) i
de evaluarea clinic a pacientului. O atenie particular se va acorda semnelor de
183
extensie la distan a bolii anorexie, scdere ponderal, febra ca i comorbidi-
tilor, care ar putea modifica opiunea terapeutic (boli cardiace sau pulmonare
severe, insuficiena hepatic sau renal, etc.). n cadrul evalurii clinice, tueul rec-
tal este o manevr care nu ar trebui s lipseasca din evaluarea oricrui pacient care
a prezentat rectoragie i n general oricnd se suspicioneaz o tumor recto-colonic.
n cadrul evalurii imagistice iniiale a cancerului rectal, cea mai sensibil
metod de a determina extensia bolii la nivelul peretelui rectal este probabil ultra-
sonografia endoscopic (EUS), avnd o sensibilitate de 85-90%; aceast metod
prezint ns dezavantajul slabei disponibiliti, fiind prezent numai n centre inalt
specializate i fiind inalt operator-dependent.
A doua metod imagistic, aproape la fel de eficient n evaluarea extensiei
locale, este reprezentat de rezonanta magnetica (MRI); aceasta prezint i avanta-
jul evalurii mai bune a extensiei loco-regionale la nivelul ganglionilor pelvini.
Costurile sunt ns mai mari dect ale EUS i disponibilitatea sa este de asemenea
relativ limitat. A nu se uita c n cadrul evalurii imagistice iniiale a CR este oblig-
atorie imagistica pulmonar (radiografie sau CT), datorit frecventei metastazri la
acest nivel.
Evaluarea imagistic preoperatorie a cancerului colonic trebuie de asemenea s
includ evaluarea ficatului cel puin ecografie, ideal CT sau RM i a plmnului.
n cazul cancerelor colonice stenozante care nu permit completarea examinrii
colonoscopice n amonte de tumor, se recomand evaluare prin irigografie cu dublu
contrast, prin colografie CT sau prin RM, deoarece n cca 4% din cazuri se descriu
leziuni sincrone.
IB. Tratamentul chirurgical
Acesta se efectueaz pe baza anatomiei vasculare a colonului i innd cont de
extensia local a tumorii. Actul operator cuprinde rezecia tumorii cu ligatura pedi-
culilor vasculari afereni i a ganglionilor limfatici loco-regionali, innd cont de
respectarea criteriilor de siguran oncologic. Acestea presupun rezecarea a 5 cm
proximal i distal de tumor n cazul cancerului colonic, respectiv 5 cm proximal i
cel puin 2cm distal n cazul cancerului rectal, ca i excizia ganglionilor limfatici
satelii tumorii.
n cursul laparotomiei este recomandabil examinarea ntregului abdomen
incluznd ficatul, hemidiafragmele i pelvisul, ca i palparea atent a ntregului
cadru colic.
Funcie de localizarea tumorii se va practica o rezecie mai mult sau mai puin
extins, bazat pe vascularizatia colonic, menionat anterior.
Astfel, n cazul tumorilor localizate la nivelul cecului, colonului ascendent sau
flexurii hepatice, se va practica o hemicolectomie dreapt cu ileo-transverso-anas-
tomoza, incluznd disecia ganglionilor limfatici mezenterici; dac tumora este situat
la nivelul colonului transvers proximal, hemicolectomia dreapt va fi extins cores-
punztor pentru a include segmentul afectat n limite de siguran oncologic.
184
 n ce privete tumorile colonului transvers mediu i distal, rezecia va fi urmat
de o anastomoz ntre colonul ascendent i descendent dac vascularizaia permite, iar
ca o alternativ se va considera colectomia subtotal urmat de ileo-rectoanastomoz.
Tumorile colonului stng proximal (flexura splenic, descendent) se trateaz prin
hemicolectomie stng urmat de colo-rectoanastomoz, n vreme ce tumorile sig-
moidului se pot trata prin rezecie segmentar urmat de anastomoz termino-terminal.
Tumorile jonciunii recto-sigmoidiene ca i a rectului proximal i mediu
(peste 6-8 cm de la linia cutaneo-mucoasa) se excizeaz pe cale anterioar, cu con-
servarea rectului i anastomoz colo-rectal (operaia tip Dixon); intervenia include
obligatoriu excizia ganglionilor mezenterici i hipogastrici.
Cancerele de rect mediu i inferior aflate la sub 6 cm de la sfincterul anal ridic
probleme tehnice particulare datorit localizrii anatomice a rectului (situat retroperi-
toneal, nconjurat de grsimea perirectal) i prezenei sfincterului anal. Operaia stan-
dard pentru aceast localizare presupune rezecia total a rectului impreun cu
mezorectul, pe cale abdomino-perineal, urmat de colostoma stang permanent (sig-
moidian). Acest fapt este urmat de multe ori de consecine psihice importante pentru
pacient i familie care nu de puine ori refuz aceasta intervenie. De aceea, abor-
darea modern a cancerului rectal mediu i inferior incearc pe ct posibil prezervarea
sfincterului anal, ceea ce se poate reui n cazul n care tumora se afl la peste 4 cm de
sfincterul anal. La aceast abordare chirurgical contribuie n bun msur i folosirea
stapplerului circular, care permite anastomoze foarte joase la nivelul pelvisului.
Practic exist trei opiuni majore n ce privete abordarea chirurgical a canceru-
lui de rect:
1) rezecie pe cale abdominal cu anastomoz colo-rectal,
2) excizia local i
3) rezecia total pe cale abdomino-perineal.
Prima opiune terapeutic s-a discutat mai sus i se aplic de regul n cazul
tumorilor de rect superior (proximal) dar n multe cazuri i pentru tumorile de rect
mediu aflate la peste 6cm de sfincterul anal.
n ce privete celelalte doua opiuni, ele se aplic n cazul tumorilor de rect infe-
rior i uneori pentru cele de rect mediu. Criteriile care pledeaz pentru rezecia
local a tumorii includ localizarea rectal medie sau inferioar, dimensiunea tumorii
sub 4cm diametru, aspectul vegetant (polipoid), histologia bine difereniat, stadiul
T1; pentru cele care intrunesc criteriile de mai sus dar prezint invazie la nivelul
muscularei (T2) se va asocia radio i chimio-terapie adjuvant, iar pentru celelalte
situaii este indicat intervenia radical cu rezecie total a rectului i mezorectului
i anus iliac stng permanent.
IC. Tratamentul chirurgical paleativ
n ce privete identificarea unor eventuale metastaze hepatice, trebuie spus c
CCR face parte din categoria cancerelor care i pstreaz indicaia chirurgical i
n aceste condiii desigur, in situaii particulare. Indicaia chirurgical se refer pe
185
de o parte la tratamentul chirurgical al tumorii primare, n scop paleativ, ct i la
tratamentul chirurgical al metastazelor.
Tratamentul chirurgical paleativ se aplic n scopul de a preveni dezvoltarea
complicaiilor cu risc vital; printre acestea se numr ocluzia intestinal dat de
creterea tumorii, perforaia tumorii ctre peritoneu realiznd tabloul de peritonit
stercoral hiperseptic, anemia dat de sngerarea tumorii, invazia organelor vecine.
Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice poate fi efectuat n condiiile n
care sunt ndeplinite anumite criterii de rezecabilitate metastaze hepatice unice sau
grupate ntr-un singur lob, lipsa localizrilor metastatice extrahepatice, lipsa comor-
biditilor majore, posibilitatea tehnic a rezeciei tuturor leziunilor (Ro). n aceast
situaie abordarea chirurgical se poate insoi de chimioterapia intraarterial adju-
vant, pentru imbuntirea prognosticului.
Abordarea chirurgical agresiv a acestor metastaze ar putea fi justificat pe de
o parte de slaba speran de via n cazul n care acestea rmn pe loc (sub 1 an) iar
pe de alt parte de rezultatele promitoare obinute n centrele cu experien (pn
la 30% supravieuire la 5ani). Din pcate nu mai mult de 10-20% din pacienii n sta-
diul IV se ncadreaz n criteriile de rezecabilitate, n condiiile n care 15-20% din
pacieni prezint metastaze hepatice la momentul diagnosticului iar aproximativ
20% vor dezvolta metastaze metacrone n urmtorii 5 ani post-operator.
Post-operator strategia terapeutic poate fi modificat funcie de extensia tumorii
constatat intraoperator i de rezultatul piesei de rezecie tipul histologic al can-
cerului, gradul de invazie al peretelui, extensia local, rezultatul evalurii ganglio-
narilor recoltai intraoperator (de menionat ca minim 12 ganglioni sunt necesari
pentru o corect evaluare a extensiei regionale).
II. Tratamentul adjuvant: radio- i chimio-terapia
Tratamentul adjuvant se aplic stadiilor II i III clasificarea TNM, respectiv B2
i C clasificarea Dukes.
Tratamentul adjuvant radioterapic se aplic doar cancerului rectal std B2 i
C, n scopul prevenirii recidivelor dup intervenia chirurgical; frecvena recidi-
velor este estimat la 20-40% dup rezecia n scop curativ. Dou particulariti
anatomice ale rectului contribuie la rspndirea celulelor maligne: lipsa existenei
seroasei i bogata reea limfatic ce dreneaz aceast regiune anatomic. De aici
deriv importana tratamentului adjuvant radioterapic, acesta avnd scopul de a dis-
truge celulele tumorale de la nivelul esutului perirectal i ganglionilor adiaceni.
Din punct de vedere al momentului optim pentru aplicarea acestui tip de terapie
exist nc divergene de opinie dac ar trebui aplicat inainte sau dup momentul
operator. n linii mari ns, se consider c tumorile de dimensiuni mari (T3-T4),
invazive, cu extensie perirectal, vascular i ganglionar sau cu histologie avnd
prognostic prost (cancere slab difereniate) beneficiaz de radioterapia preoperatorie
viznd rezecabilitatea n vreme ce tumorile rezecabile la momentul diagnosticului
(T2-T3) i fr criterii de severitate ar putea beneficia de rx-terapia post-operatorie.
186
 Din punct de vedere tehnic, doza standard de iradiere este de 45-50Gy, care ns
presupune o durat a terapiei de cca 5 sptmani n condiiile administrrii a cca
2gy/zi, 5zile/sptmn. Temporizarea interveniei chirurgicale nu este ns unanim
acceptat de chirurgi i oncologi, de aceea o formul alternativ este administrarea
a 25Gy n 5 edine, repartizate pe parcursul a 5zile preoperator.
Din punct de vedere al eficienei statistice, studiile prospective randomizate nu
demonstreaz o cretere a supravieuirii pentru nici una din variantele de radioter-
apie aplicate numai mpreun cu terapia chirurgical, n schimb exist beneficiu
asupra supravieuirii atunci cnd se aplic mpreun cu chimioterapia. De aceea,
standardul tratamentului tumorilor rectale aflate n stadiul II i III (Dukes B i C)
include alturi de tratamentul chirurgical att radioterapia ct i chimioterapia.
Tratamentul adjuvant chimioterapic se adreseaz tuturor tumorilor colonice la
care exist invazie ganglionara (stadiul III/DukesC), tumorilor rectale incepnd de
la stadiul II (Dukes B) ct i tumorilor colonice aflate n stadiul II dar la care se iden-
tific elemente prezentnd risc mare de recidiv (stadiul T4, invazie venoas sau
perineural, tumora perforat sau ocluziv, histologie slab difereniat, evaluare a
mai puin de 12 ganglioni limfatici). Dat fiind o rat de recdere post-operatorie de
20-30% n cazul stadiului II i respectiv de 50-70% n stadiul III, n lipsa tratamen-
tului adjuvant, terapia chimioterapic adjuvant devine un factor foarte important n
prevenia recderii bolii.
Schemele de tratament s-au bazat timp de cinci decenii pe combinaia de 5-fluo-
rouracil i acid folinic, n diverse combinaii, demonstrnd statistic scderea recu-
renelor n condiii de cost-eficien 10-15% rspuns parial (scderea mortalitii
la 5ani). Aceast combinaie rmne i astzi folosit, de regul n schema de admi-
nistrare 5zile/sptmn, repetat lunar timp de 6luni (schema Mayo, etc.)
n ultimii ani, noi ageni chimioterapici i-au facut loc n prim-planul terapiei
oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, levamisol, bevacizumab (ultimul folosit mai
ales n tratamentul CCR metastatic).
Oxaliplatina este un derivat de platin nrudit cu cisplatinul, de care difer ns
prin profilul toxicitii dar i a indicaiilor. Astfel, spre deosebire de cisplatin, nu deter-
min toxicitate renal i nici hematologic semnificativa, fiind grevat ns de o toxi-
citate nervoas periferic (neuropatie senzorial). Trialurile comparative iniiate de
National Cancer Institute arat un plus de eficien pentru combinaia de oxaliplatina
i 5-FU comparativ cu toate celelte scheme, incluznd i combinaia irinotecan i
5-FU. Astfel, n acest moment, schema FOLFOX4 (incluznd oxaliplatin, 5-FU i leu-
covorin), tinde s devin principala recomandare pt terapia adjuvant a CCR stadiul
II i III, pe lng recomandarea deja bine stabilit n tratamentul paleativ al CCR
metastatic. Iniierea se recomand a fi facut n primele 6 sptmni post-operator.
Irinotecanul, un derivat de topoizomeraz, reprezint mai curnd o alternativ
pentru tratamentul paleativ al CCR metastatic, folosit de asemenea n combinaie cu
5-FU i leucovorin. Capecitabina este un pro-drog al 5-FU, avnd avantajul admi-
nistrrii orale i meninnd astfel o concentratie sangvin constant a substanei
187
active, mimnd administrarea n infuzie continu. Dou studii comparative au artat
o rat superioar de rspuns fa de 5-FU, dar fr a se demonstra vreun beneficiu
n ce privete supravieuirea.
Levamisolul, n combinaie cu 5-FU, a dat rezultate foarte bune n studii pentru
tratamentul adjuvant al CCR mai ales n cazul stadiului III, reducnd ntr-un studiu
mare, pe 1296 pacieni, riscul relativ de recidiva i mortalitatea, comparativ cu
chirurgia singur.
Tratamentul CCR metastatic
Reprezint tratamentul paliativ al formelor de CCR aflat n stadiul IV. Meta-
stazarea CCR se produce cel mai frecvent la nivelul ficatului, situaie evident nc
de la diagnosticul iniial n 10-25% din cazuri. n cazul determinrilor secundare
hepatice metacrone, acestea sunt cel mai frecvent diagnosticate n decursul primilor
2ani (70-80% din cazuri).
Modalitile de tratament includ intervenia chirurgical, tratamentul chimioter-
apic, terapia intit cu ageni moleculari i stentarea endoscopic a tumorii.
n ce privete tratamentul chirurgical, acesta este indicat n majoritatea
cazurilor pentru rezecia tumorii colonice primare, mai ales cnd aceasta este simp-
tomatic (stenoza, hemoragie, compresie a organelor din jur). n cazuri selecionate
i numai dac rezecia tumorii primare s-a fcut cu intenie curativ, se poate tenta
rezecia inclusiv a determinrilor secundare hepatice, cu cteva condiii: acestea s
fie localizate la nivelul unui singur lob, n lipsa invaziei vasculare, ca parenchimul
restant s fie de cel puin 40% i cu funcie normal, n lipsa altor determinri extra-
hepatice i n condiiile lipsei unor comorbiditi semnificative ale pacientului.
Aceste condiii nu sunt ns indeplinite de mai mult de 10-15% dintre pacienii aflati
n acest stadiu (in medie 5-6%).
Principala alternativ paleativ rmne ns terapia chimioterapic bazat pe
agenii anterior amintii 5-FU+Leucovorin, Oxaliplatin, Irinotecan, la care se
adaug doi ageni biologici reprezentai de Bevacizumab i Cetuximab. Acetia din
urm sunt doi anticorpi monoclonali ndreptai mpotriva factorului de cretere
endotelial i respectiv a receptorului pentru FCE, avnd de civa ani aprobarea
FDA n acest sens.
Schemele folosite n mod obinuit asociaz 5-FU i LV la Oxaliplatin (FOL-
FOX4) sau la Irinotecan (FOLFIRI). O opiune mai recent i aprobat de FDA n
prima linie terapeutic, n combinaie cu regimurile bazate pe 5-FU, este reprezen-
tat de bevacizumab; acesta este un anticorp monoclonal care acioneaz prin
legarea factorului de cretere endotelial (VEGF), scznd astfel angiogeneza
tumoral, ca i permeabilitatea vascular.
O alternativ la chimioterapia sistemic o reprezint administrarea citostaticului
direct n artera hepatica, fie intraoperator fie pe cale angiografic, n scopul de a
scdea complicaiile sistemice. Se folosesc de regula pirimidine fluorinate, precum
5-FU i floxuridina (FUDR). Din pcate, impactul negativ asupra funciei hepatice
i tubului digestiv sunt semnificative.
188
 Tratamentul paleativ endoscopic al CCR (figurile 12 a i 12 b) presupune de
regul montarea unui stent autoexpandabil metalic, avnd dimensiuni specific adap-
tate colonului. Succesul procedurii se apreciaz n primul rand prin ameliorarea cali-
tii vieii pacientului. Odat cu stentarea tumorii se reia tranzitul intestinal n con-
diii cvasinormale, practic scond pacientul din ocluzie sau prevenind instalarea
iminent a acesteia i eliminnd astfel simptomele ce deriv din aceast condiie. n
cazul cancerului rectal nerezecabil i stenozant stentarea reprezint o alternativ la
montarea unei colostome, cu condiia ca extremitatea distal a tumorii s fie situat
la mai mult de 6cm fa de sfincterul anal, pentru a nu interfera cu continena.
Alte modaliti paleative aplicate pe cale endoscopic, dar mai rar folosite, sunt
fotoablaia LASER, injectarea de ageni sclerozani sau coagularea n plasm de
argon (aceasta din urm este eficient mai ales n stoparea sngerrilor de la nivelul
masei tumorale).
Trebuie ns reinut ca paliaia endoscopic este o metod de ultim intenie n
tratamentul CCR i se recomand numai pacienilor cu tumori stenozante nerezeca-
bile sau a cror stare clinic ar face intervenia chirurgical prea riscant.

189
Bibliografie selectiv

American Cancer Society Guidelines for early detection guidelines for prostate,
colorectal and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1:51, 2001.
Barbulescu M., Screeningul n CCR - Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 1.
Cotton P.B., Durkalski V.L., Pineau B.C., et al.: Computed tomographic colono-
graphy (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy
for detection of colorectal neoplasia. JAMA 291 (14): 1713-9, 2004.
Coverlizza S., Risio < Ferrari A., Colorectal adenomas containing invasive car-
cinoma: Pathologic assessment of limph node metastatic potential. Cancer 64:
1937-1947, 1989.
Cranley J.P., Petras R.E., Carey W.D., When is endoscopic polipectomy ade-
quate therapy for colonic polips containing invasive carcinoma? Gastroenterology
91: 419-427; 1986.
Eckardt V.F., Fuchs M., Kanzler G., Follow-up of patients with colonic polips
containing severe atypia and invasive carcinoma. Cancer 61: 2552-2557. 1988.
Fearon E.R., Vogelstein B., A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell
1990; 61 : 759-766.
Ghiduri i protocoale de practic medical n gastroenterologie Cancerele
digestive. SRGH, 2007.
Gyrd-Hansen D., Sgaard J., Kronborg O., Colorectal cancer screening: effi-
ciency and effectiveness. Health Econ 7 (1): 9-20, 1998.
Jemal, Siegel, Ward et al., Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56:107, 2006.
Levin B., Colorectal Cancer Review Medscape, 2006.
Mulhall B.P., Veerappan G.R., Jackson J.L., Meta-analysis: computed tomo-
graphic colonography. Ann Intern Med 142 (8): 635-50, 2005.
Rembacken B.J., Fujii T., Cairns A., et al., Flat and depressed colonic neo-
plasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 355 (9211):
1211-4, 2000.
Ries, Wingo, Miller et al., The annual report to the nation on the status of can-
cer; Cancer 88:2398, 2000.
Robert S. Bresalier, Malignant Neoplasms of the Large Intestine, n Sleisenger &
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 2006.
Steven H. Itzkowitz, Colonic Polyps and Polyposis Syndromes, in: Sleissenger &
Fordtran. Gastointestinal and Liver Disease. 7th Edition. Saunders. 114: 2175; 2205.
Wagner J.L., Tunis S., Brown M., et al, Cost-effectiveness of colorectal cancer
screening in average-risk adults. In: Young G.P., Rozen P., Levin B., eds.: Prevention
and Early Detection of Colorectal Cancer. London, England: WB Saunders, 1996,
pp 321-356.
Wilcox G.M., Anderson P.B., Collachio T.A., Early invasive carcinoma in colo-
nic polyps: A review of literature with emphasis on the assessment of the risk of
metastasis. Cancer 57;160, 1986.
Winawer S.J., Fletcher R.H., Miller L., et al, Colorectal cancer screening: clinical
guidelines and rationale. Gastroenterology 112 (2): 594-642, 1997.
Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N., et al, Prevention of colorectal cancer by
colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med
329 (27): 1977-81, 1993.
190
 CAPITOLUL XI
CONSTIPAIA (C)
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I. Definiie

O definiie unanim acceptat a constipaiei nu exist. Cauza se datoreaz n primul

rnd dificultii de a defini scaunul normal. Parametrii care se iau n considerare sunt:
intervalul ntre scaune, consistena scaunului(avnd ca parametru principal hidra-
tarea), volumul, greutatea, timpii de trazit (exprimai prin numrul de markeri inge-
rai i eliminai prin scaun). n imensa majoritate, subiecii normali au un numr de
scaune ntre 3 zi i 3 sptmn. Scaunul trebuie s fie format, de consisten plas-
tic, cu o greutate ntre 150-200 g/ zi, eliminat fr efort i durere.
Constipaia se definete prin existena unor scaune cu un numr de mai mic de 3
pe sptmn, de consisten nalt, ferm, dur, cu volum mic i expulzate cu efort,
durere sau senzaie incomplet de evacuare. Atunci cnd individul sufer de C greu-
tatea scaunului este adesea sub 50g, hidratarea sub 75%, iar la timpii de tranzit mai
mult de 8/20 de markeri sunt neevacuai la 72 de ore.
Se consider c pn la 30% din populaia occidental adult sufer de C. n
orice caz circa 10% din populaie consum laxative. Deasemenea un numr foarte
mare de persoane care se plng de C de fapt nu sufer de aceasta boal.

II. Aspecte fiziopatologice

ntr-o zi obinuit circa 9 litri de de lichide tranziteaz tractul intestinal: 2 litri

sunt din aport extern, 1 l saliv, 2 l suc gastric, 4 litri din secreia biliar, pancrea-
tic, intestin subire. Circa 4-5 litri se reabsorb n jejun, 3-4 litri n ileon, iar n colon
ajunge 1 litru de lichid din care se absoarb 800 ml, ceilali 200 ml fiind eliminai cu
scaunul. La nivelul intestinului i colonului apa se absoarbe dependent de absorbia
sodiului i a nutrientelor. n intestinul subire sodiul este cotransportat cu ionul de
clor i glucoza. La nivelul ileonului terminal, este cotransportat cu srurile biliare,
191
la nivelul colonului prin canalele de sodiu i prin schimburi ionice. Pentru clinic
foarte important este mecanismul cotransportului sodiu-glucoz care este neinfluen-
at de cele mai multe din bolile diareice i are ca i corolar posibilitatea administrrii
terapeutice de soluii sodate-glucozate.
Segmentul colorectal al intestinului are ntre altele funcia de transport, de con-
centrare i eliminare a fecalelor.
Funcia de transport se realizeaz graie unui mecanism motor care cuprinde:
1) Tonusul bazal al intestinului;
2) Micrile segmentare care malaxeaz coninutul intestinal n scopuri meta-
bolice. Tot micrile segmentare determin i haustraiile;
3) Micrile propulsive peristaltice au o frecven de 3-5 zi; fiecare und peri-
staltic determin progresii de ctiva zeci de centimetri ai coninutului intestinal.
O multitudine de stimuli nervosi i mediatori regleaz motilitatea colonic i
trasporturile de ap i ioni. Colonul i rectul sunt inervai de filete ce elibereaz acetil-
colina i noradrenalina. Parasimpaticul stimuleaz peristaltismul i secreia de elec-
trolii n timp ce tonusul adrenergic le diminu. De asemenea sistemul nervos auto-
nom al colonului joac un rol n funciunile descrise. Exist i factori extracolonici
implicati n funciunea motorie, de exemplu activitatea fizic, tonusul muculaturii
abdominale, reflexul gastro-colic, factori psihici. Stimulul major implicat n peristal-
tic este ns volumul colonic precum i calitatea chimic a coninutului. Parametrii
care apreciaz calitatea funciei motorii a colonului sunt timpii de tranzit. Ei se apre-
ciaz prin ingestia unor markeri, care sunt mai apoi identificai radiologic la intervale
precise de timp. n mod normal timpul de tranzit normal al colonului este de 39 de
ore: 13 ore pentru ascendent i transvers, 15 ore pentru colonul stang i 11 ore pen-
tru rectosigmoid. Atunci cnd pacientul are constipaie, timpul pentru ascendent i
transvers este peste 24 de ore, pentru colonul stang este peste 30 de ore, pentru recto-
sigmoid 44 de ore. Un indicator echivalent al urmririi tranzitului este ingestia a 20
de markeri. Dac sunt reinui 8 la 72 de ore se poate pune dg de C.
n ce privete funcia de eliminare a fecalelor ea este realizat prin intermediul
ampulei rectale i a ultimei pari a sigmoidului care realizeaz aparatul de conti-
nen. Reflexul de defecaie este este iniiat prin distensia acut a ampulei rectale de
ctre fecale. Sfincterul anal intern este relaxat; rectul se contract i apare creterea
presiunii intraluminale. Contracia volitional a sfincterului anal extern face posibil
amnarea defecaiei. n mod normal sigmoidul realizeaza un unghi cu ampula rec-
tal, unghi a crui micorare n timpul defecaiei colmateaz trecerea dinspre ampu-
la rectal spre sigmoid mpiedicand pasajul retrograd al fecalelor.
Din punct de vedere fiziopatologic exist dou mecanisme ce explic constipaia:
prin ncetinirea tranzitului ineria colonic este C de progresiune.
prin tulburri de evacuare dischezie ano-rectal, sau constipaie terminal.
192
III. Cauze de constipaie la adulti (modificat dupa Lange1)
1. Constipaia cronic funcional 6. Boli organice locale
(constipaia colonic idiopatic) Fisuri anale
Hemoroizi
2. Colonul iritabil cu dominana Rectocelul
constipaiei Invaginaia rectal
Prolapsul rectal
3. Mod de via Ruptura de perineu
Ingestie insuficient de lichide Anismus
Dieta srac n fibre Cancerul de colon
Condiii de WC inadecvate Boli colonice: diverticuli,
Dificultatea de a sta pe scaunul WC colita de iradiere, colita ischemic
Dificultatea de a se deplasa la WC Boala Chagas*
Pseudo-obstrucia intestinal cronic
4. Sarcina idiopatic**
Megarectul idiopatic***
5. Medicamente
Anticolinergice 7. Boli extraintestinale
Antidepresive hipotiroidism
Neuroleptice hipercalcemia
Antihistamine diabetul zaharat
Antiparkinsoniene leziuni de mduva spinrii
Antihipertensive Parkinson
Blocani de canale de calciu scleroz n plci
Clonidina boala Hirschprung****
Opiacee leziuni de plex parasimpatic induse
Codeina postoperator
Morfina amiloidoza
Fier dermatomiozita
Calciu sclerodermia sistemic
Preparate de aluminiu strile depresive

*Infecia parazitar din boala Chagas distruge celulele ganglionare din plexul mienteric.
**Este o boal rar cu episoade recurente de pseudo-obstrucie intestinal fr blocaje
mecanice, adesea familial, datorat unei neuro-miopatii interesnd intestinul i uneori
vezica urinar.
***Boala apare ca urmare unei disfuncii neurogenice
****Denumit i aganglionoz i este determinat de absena de neuroni n plexul mi-
enteric, la niv colonului distal; ca urmare exist o dificultate a progresiei fecale prin zona
respectiv, cu dilatarea segmentului intestinal n amonte.

IV. Mecanismele patogenice ale constipaiei

Exist dou mecanisme care genereaz fenomenul de constipaie la indivizii la

care nu se identific boli organice:
Ineria colonic
Se refer la prezena unui timp prelungit de tranzit la nivelul intestinului gros.
Exist cteva explicaii patogenice ale fenomenului de inerie colonic:
anomaliile de fermentaie microbian a hidrailor de carbon i a fibrelor ali-
mentare cu diminuarea consecutiv a stimulilor peristaltici;
193
 o tulburare de motilitate n sensul scurtrii perioadelor contractile postprandiale
a colonului;
scderea numrului de contracii de nalt amplitudine, progresive, ale colonului
transvers;
anomalii ale plexului nervos intrinsec al intestinului;
scderea nivelului de peptide la nivelul peretelui intestinal;
scderea motilitii stomacului i a intestinului subire.
Disfuncia planeului pelvian
Este determinat de anomalii ale contraciei i relaxrii muchilor puborectali i
sfincterieni determinnd o dificultate de evacuare rectal. Uneori contracia exager-
at a sfincterului anal (anismus) poate reprezenta cauza; alteori o tulburare a sensi-
bilitii rectale cu apariia de anomalii a reflexului de defecare. Deasemenea cre-
terea complianei rectale poate fi cauza ntrzierii reflexului de defecare.

V. Simptomatologie i investigaii

Anamneza este foarte important. Sunt importante simptomele dar i durata lor.
Sunt importante frecvena scaunelor, simptome legate de defecaie, date despre cali-
tatea scaunului. De asemenea folosirea de laxative. Modificarile recente ale tranzit-
ului intestinal trebuiesc investigate n sensul excluderii unor boli organice cum ar fi
neoplasmul colo-rectal. Este necesar de investigat patologia organic digestiv i
extradigestiv care poate s fie implicat n generarea fenomenului. Deasemenea
trebuiesc inventariai factorii psihici: strile anxioase, emoionale, psihozele. Exa-
menul fizic trebuie s identifice orice patologie abdominal i pelvin. Prolapsul
rectal, fisuri anale, hemoroizi, tumori rectale, fecaloame, deficiene de contracie ale
sfincterului anal, pot fi identificate la tactul rectal.
Investigaiile paraclinice utilizate sunt:
Rectosigmoidoscopia i sau colonoscopia au ca scop principal decelarea unor
obstrucii cum este cancerul colo-rectal.
Irigografia poate decela, obstrucii, megacolonul, megarectul, dilatarea seg-
mentar (ex. n boala Hirschprung).
Tranzitul colonic i timpii de tranzit se investigheaz prin ingestia de markeri
radioopaci.
Manometria anorectal investigheaz tulburri de motilitate ale rectului i
sfincterelor precum i reflexele de defecaie.
Studiile electromiografice anorectale sunt utilizate pentru demonstrarea unei
patologii musculare intrinseci ale sfincterelor.
Defecografia este o metoda care investigheaz funcia de evacuare; se intro-
duce n rect o substan baritat de consistena scaunului i apoi evacuarea ei
este urmrit sub ecran fluoroscopic.
194
VI. Tratament

Trebuie bine individualizat n funcie vrst, intensitatea simptomelor, cauze

posibile. naintea aplicrii tratamentului trebuie s fim siguri c nu exist o cauz
corectabil (n primul rnd trebuie exclus cancerul rectocolonic).
Prin orice mecanism s-ar produce constipaia, prima etap de tratament este
creterea proporiei de fibre n alimentaie, chiar dac pacienii au o diet echilibrat.
Prezena fibrelor determin o cretere a volumului i a hidratrii scaunului fapt ce
determin o accentuare a peristalticii. Modificarea n acest sens a dietei determin
adesea o ameliorare a fenomenelor. n rile vestice, acolo unde constipaia este un
fenomen des ntlnit la consultaia medical, s-a creat un sistem alimentar care utili-
zeaz o palet larg de produse naturale bogate n fibre.
ntre clasele de medicamente laxative utilizate:
Laxativele de volum
seminele se psyllium;
metilceluloza.
Laxativele hiperosmolare
citratul i hidroxidul de magneziu;
lactuloza;
sorbitolul;
manitolul.
Emolientele
glicerina;
docusatul de sodiu;
uleiuri minerale;
oleu de parafin.
Iritantele
preparatele de antrachinon;
cicolax;
cortelax;
ulei de ricin;
ceaiul de cruin.

Bibliografie selectiv

David J. Kearney, General Aproach to Gastrointestinal Disorders. Current

Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, Lange 2003,

195
 CAPITOLUL XII
COLONUL IRITABIL
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I. Definiie, generaliti, ncadrare

Colonul iritabil (C.I.), n literatura englez Irritable Bowel Syndrome, face parte
din bolile funcionale gastrointestinale frecvent ntlnite n practica medical.1 Circa
50% din consultaiile din ambulator care vin la gastroenterolog sunt boli funcionale,
n ciuda faptului c un numr mare de pacieni cu boli funcionale gastrointestinale
sunt subdiagnosticai. Costurile medicale i profesionale sunt remarcabile.
Absenteismul profesional la persoanele cu C.I. este dublu fa de populaia gener-
al.2 Dei colonul iritabil nu pericliteaz viaa bolnavului, este o afeciune ce creeaz
un mare discomfort pentru bolnav i adesea insucces terapeutic pentru medicul
curant.
C.I. se caracterizeaz prin durere abdominal, tulburare de tranzit intestinal,
incluznd diaree, constipaie sau alternan diaree-constipaie, balonare i grea.
Simptomele pot fi continue sau intermitente i sunt prezente pe o perioad de cel
putin 3 luni pentru ca diagnosticul de colon iritabil s fie luat n consideraie.

II. Elemente eseniale de diagnostic

durere abdominal asociat cu tulburri de defecaie;

durere abdominal ameliorat dup scaun;
senzaie incomplet de evacuare dup defecaie;
mucus n scaun;
distensie abdominal evident.
La diagnosticul pozitiv de C.I. trebuie ca o serie de investigaii s fie negative -
sigmoidoscopie, colonoscopie sau irigografie normal + teste biochimice n ser nor-
male.

196
III. C.I. i ncadrarea lui nosologic
n ansamblul patologiei digestive funcionale

ncepnd cu anul 1988, pe tema bolilor digestive funcionale au fost elaborate trei ge-
neraii de consensuri, ultimul n 2006 abordnd i patologia intestinal i cea anorectal.3
Clasificarea bolilor funcionale gastrointestinale (Consensul ROMA III)
A Tulburrile funcionale esofagiene
A1 Pirozis-ul funcional
A2 Durerea toracic funcional de cauz esofagian
A3 Disfagia funcional
A4 Globus (senzaia de nod n gt)
B Tulburri funcionale gastro-duodenale
B1 Dispepsia funcional
B1a Sindromul de distres postprandial (postpradial distress syndrome)
B1b Sindromul durerii epigastrice
B2 Tulburri funcionale de tipul eructaiei eructaia funcional
B2a Aerofagia
B2b Eructaia nespecific excesiv
B3 Grea i voma funcional
B3a Greaa cronic idiopatic
B3b Voma de cauz funcional
B3c Sindromul de vom recurent
B4 Sindromul ruminaiei la aduli
C Sindroame funcionale intestinale
C1 Sindromul de intestin iritabil
C2 Sindromul de balonare funcional
C3 Constipaia funcional
C4 Diaree funcional
C5 Boli funcionale intestinale nespecifice
D Durerea abdominal de cauz funcional
E Tulburri funcionale ale vezicii biliare i ale sfincterului ODDI
E1 Tulburare funcional a vezicii biliare
E2 Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar
E3 Tulburare funcional a sfincterului ODDI pancreatic
F Tulburri funcionale ano-rectale
F1 Incontinena fecal de cauz funcional
F2 Durerea anorectal de cauz funcional
F2a Proctalgia cronic funcional
F2a1 Sindromul levatorului anal
F2a2 Durerea funcional anorectala nespecific
F2b Proctalgia fugax
F3 Tulburri de defecaie funcionale
F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic
F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvat
197
III. Epidemiologia C.I.

C.I. apare frecvent la persoane care au n rest o stare bun de sntate. Circa 2/3
pot avea i simptome ale altor boli funcionale. Se apreciaz c prevalena C.I. este
de circa 10-20 %, cu o rat relativ stabil pe perioade lungi de urmrire. Cei mai
muli dintre pacieni prezint o simptomatologie cronic, recurent, n timp ce
aproximativ 30% devin asimptomatici dup perioade lungi de evoluie.
Din motive neunoscute intensitatea simptomelor scade odat cu avansarea n
vrst, posibil din cauz c vrstnicii nu au o memorie aa de net a simptomelor
minore. n ciuda declinului odat cu vrsta C.I. este o manifestare frecvent a vrst-
nicilor, adesea catalogat ca diverticuloz simptomatic.
Starea psihosomatic, este amplu studiat n aceste cazuri. n cadrul comunitii
exist indivizi care minimalizeaz simptome, cu alte cuvinte le ignor, le subestimea-
z. n aceast ordine de idei doar 15-50% din cei care prezint C.I. cer consultaie
medical sau reclam aceste simptome. n rile vestice femeile au o supramorbidi-
tate legat de C.I. n timp ce n ri de cultur diferite, de exemplu India, fenomenul
este n favoarea brbailor.
Starea psihosomatic i comportamentul la boal are o reproductibilitate semni-
ficativ pe parcursul vieii individului. Exist studii care arat c pacienii cu C.I.
primeau reete sau aveau absenteism la coal semnificativ mai mare dect al celor-
lali indivizi, pentru aceleai motive medicale. Pacienii cu C.I. consult medicul
pentru boli extradigestive mult mai frecvent dect ceilali; acest fapt este considerat
ca facnd parte din tendina individului de a raporta simptome mai uor i mai frec-
vent dect ceilali indivizi.
Fr ndoial c acest patologie a intestinului iritabil nu este caracteristic
numai vremurilor moderne. Semnificaia, substratul i interpretarea au fost ns
schimbate n ultimile dou decenii. Exist i acum foarte muli pacieni i chiar i
medici, care utilizeaz ca i echivalent nozologic pentru C.I. aa numitele colite de
fermentaie sau colite de putrefacie, n fapt entiti demodate care nu au nici un
echivalent tiinific, sau care consider c pacientul funcional este unul cu patolo-
gie din sfera psihiatriei.

IV. Patogenez

Este evident nebuloas. Ca i pentru celelalte patternuri de boal funcional tre-

buie reinut de la nceput c simptomele nu au corespondent organic, structural. Cu
alte cuvinte dac ai analiza morfologic, histologic sau biochmic organul n cauz nu
s-ar identifica nici o anomalie. De asemenea, trebuie subliniat nc o dat faptul c
bolile funcionale ntre care i colonul iritabil nu sunt afeciuni psihice.
Mecanismele implicate n patogeneza C.I. ar putea fi urmtoarele:
1) Percepie visceral anormal. Un numr dintre pacieni cu C.I. au un intestin
hipersenzitiv. Faptul este dovedit experimental prin producerea unei dureri
198
 prin inflaia de baloane montate n interiorul intestinului. Cu alte cuvinte stim-
uli de intensitate normal sunt pecepui ntr-o manier hiperbolizat. Defectul
de percepie este la nivelul intestinului i ai axului intestin creier- adic recep-
tori i ci de transmisie. n trecut se considera n mod greit c aceti pacieni
cu simptome cronice sunt nchipuii, ipohondri sau chiar nebuni sugern-
du-se c patologia este totalmente cortical, n contradicie total cu argu-
mentele moderne care plaseaz aceast patologie n sfera hipersenzitivitii
aa nct disfuncia este considerat a fi la nivelul circuitelor senzitivo-senzo-
riale pe axa intestin creier.4
2) Tulburri motorii la nivelul intestinului. Dei se nsoete de tulburri tipice
prin alterare a funciei motorii, diareea i constipaia, nu sunt dovezi c motili-
tatea colonic este afectat n fondul ei. Este posibil ca anumite tulburri mo-
torii observate s apar ca urmare a strii de hipersenzitivitate, sau ca rspuns
exagerat la stress, anumite medicamente sau factori hormonali.
3) Anomalii ale sistemului nervos vegetativ. Disfunciile vagale sau simpato-
adrenergice au fost ncriminate n patogeneza C.I.
4) Factorii psihosociali. Traume psihice diferite (abuzuri sexuale sau fizice petre-
cute n special n copilrie) sau boli psihice diverse, pot contribui ntr-un mod
neclar la producerea C.I.
5) Dieta i infecii. Sorbitolul, fructoza, acizii biliari au fost implicai n anumite
cazuri n patogeneza C.I. Deficitul de aport de fibre, intolerane la alimente di-
ferite sunt posibile cauze. Exist multe argumente n favoarea apariiei simp-
tomatologiei C.I. dup anumite infecii digestive aa numitul colonul iritabil
cu debut dup un episod enterocolitic ce ar genera sechele funcionale.

V. Manifestari clinice

Simptomele majore sunt: durerea abdominal, diareea, constipaia sau alternana

constipaie diaree, balonarea, emisia de scaune cu mucus.
Durerea abdominal este localizat de obicei pe cadrul colic n special pe flan-
curi dar orice sediu este posibil. Definitoriu, durerea se amelioreaz dupa emisia de
scaun sau gaze dar faptul nu este ntotdeauna evident. Durerea este de obicei surd
dar uneori poate fi colicativ. Trebuie tiut c durerea din colonul iritabil este rela-
tiv puin influenat de medicamente, acest fapt fiind definitoriu pentru bolile cu
substrat funcional.
Diareea. O parte din pacienii suferinzi cu C.I. relateaz un numr mare de
scaune, peste 3-6 n fiecare zi realiznd aa numitul C.I. cu dominana diareei. Dei
scaunele pot apare n orice moment al zilei trebuie reinut c prototipul aparine pa-
cienilor care au scaune multiple dimineaa, la prima or. Aspectul este adesea je-
nant pentru omul modern care este nregimentat strict ntr-un program profesional.
n plus scaunul din C.I. se nsoete adesea de un preambul imperios (n literatura
american urgency) care face ca momentul s fie nc i mai dizagreabil.
199
 Constipaia. C.I. cu dominana constipaiei asociaz durerea specific C.I. cu
ncetinirea tranzitului definitoriu pentru constipaie. Asocierea i a unei tulburri de
evacuare, tenesme, senzaie de evacuare incomplet este posibil.
Balonarea abdominal poate face parte din tabloul clinic de baza al C.I. dei,
aa cum a fost statuat n criteriile Roma III, poate fi o entitate de sine stttoare. Aa
cum am specificat la capitolul de patogenez al bolilor funcionale, problema este
probabil legat de tulburarea percepiei i nu de un exces propriu zis de gaz intestin-
al. De altfel nici o explorare nu pune n eviden exces de gaz la aceste cazuri. Este
probabil c o presiune intraluminal normal este perceput ntr-o manier exager-
at, hiperbolizat. Cu toate acestea se poate ncerca ca i terapie administrarea de
medicaie care reduce volumul intestinal de gaz (cvasinormal) n scopul diminurii
senzaiei bazale.
Eliminarea de scaun cu mucus. Este un fenomen ce poate apare n C.I. Faptul
este greu de cuantificat i de interpretat, att de medic ct i de pacient i ca urmare
induce o stare de alert suplimentar. Emisia de scaune cu mucus este mai aproape
de spectrul bolilor organice i impune adesea, cu i mai mare necesitate, efectuarea
de investigaii structurale.
Trebuie reinut c orice boal funcional gastrointestinal poate fi diangosticat
numai dup ce investigatii ample au exclus o boala organic. Durerea abdominal i
tulburarea de tranzit sunt caracteristici pentru C.I. dar pot apare i n boli organice
(structurale), uneori grave, care trebuie excluse. Mai trebuie menionat faptul c
anumii bolnavi reclam constipaie sau diaree fr ca acestea s se ncadreze n
definiiile respective de boal. Clinicianul se poate gndi de la nceput la diagnos-
ticul de C.I., dar excluderea unor boli organice este necesar inclusiv pentru starea
psihic a individului, care tolereaz mai bine simptomele dac este contient de fap-
tul c boala lui, tenace i suprtoare ca manifestare, nu-i pune n pericol viaa.
Anamneza evalueaz toate tulburrile digestive pe care bolnavul le enun dar
atenia trebuie s fie indreptat i spre cteva posibiliti de boli concurente. Trebuie
cunoscute medicamentele pe are bolnavul le consum curent; de asemenea excesul
de cafea, sau sucuri cu exces de sorbitol sau fructoz ce pot genera diaree, balo-
nare, crampe. Trebuie avut n vedere intolerana la lactoz care se poate exclude
printr-o proba de diet de 3 sptmni fr lactoz. Stri psihice diverse atacuri de
panic frecvente sau fenomenele depresive, trebuie avute n vedere.
La examenul obiectiv nimic deosebit exceptnd durerea moderat ce poate apare
la palparea abdomenului. Trebuie reinut faptul c organomegaliile sau mase tumo-
rale abdominale, pun n discuie diagnosticul de C.I.

VI. Diagnostic pozitiv i diferential

Criteriile ROMA III pentru diagnosticul de C.I.

Diagnosticul de C.I. trebuie pus doar de medic i presupune ntotdeauna absena
unor modificri structurale sau biochimice. Pacientul prezint pe durata a cel puin
200
3 luni (neconsecutive) n ultimile 12 luni durere i discomfort abdominal care se
nsoete de:
ameliorare la defecaie;
debut asociat cu modificri n frecvena scaunelor;
modificari ale consistentei i aspectului scaunului.
Alte simptome care mpreun cu cele menionate mai sus susin diagnosticul de
colon iritabil.
1) Modificarea frecvenei scaunelor: peste 3 scaune pe zi sau mai puin de 3
scaune pe sptmn;
2) Aspectul anormal al scaunului: fecale din fragmente conglomerate, scaun tare,
scaun cu aspect de mas moale amorf, scaun apos;
3) Tulburri la eliminarea scaunului: tenesme, senzaie imperioas la defecaie
(urgency), senzaie de evacuare incomplet;
4) Pasaj de mucus;
5) Balonare sau senzaie de distensie abdominal.
Exist i criterii de alarm care n general nu pledeaz pentru diagnosticul de C.I.:
- debutul simptomelor la o vrst avansat;
- durerea abdominal care apare sau trezete pacientul din somn;
- diaree care apare sau trezete pacientul din somn;
- scaune cu snge;
- scdere ponderal;
- febra;
- evoluia simptomelor conducnd la o deteriorare progresiv a strii generale.

VII. Plan de investigaie n C.I.

Dat fiind c bolile organice digestive trebuie excluse mai ales peste vrsta de 40-
45 de ani, planul de investigaii cuprinde:
1) HLG, screening sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv),
screening biochimic;
2) ex. coproparazitologic, coproculturi, leucocite fecale, grsimi n scaun;
3) dozare de hormoni tiroidieni(mai ales dac diareea este simptomul dominant);
4) colonoscopia total obligatorie la vrste de peste 40 de ani i la orice pacient
cu diaree. Cu aceast ocazie se recomand biopsie de mucoas rectal sau sig-
moidian pentru excluderea colitelor microscopice (colagene sau limfocitare)
i intubarea valvei ileo-cecale i a ileonului terminal pentru excluderea unor
boli inflamatorii de intestin subire;
5) investigaii pentru excluderea intoleranelor diverse (gluten, lactoz etc.).

VIII. Diagnostic diferenial

Boli malabsorbtive intolerana la lactoz, fructoz, gluten, sorbitol, cafein;

Infecii giardiaza;
201
 Boli inflamatorii colonice:
- Rectocolita ulcero-hemoragic;
- Boala Crohn;
- Colitele colagene i limfocitare.
Neoplasme:
- cancerul de colon;
- adenoamele viloase;
- tumorile de intestin subire.
Obstrucii intestinale:
- impactarea fecal;
- volvulusul sigmoidian intermitent;
- megacolonul.
Tulburri vasculare;
Pseudoobstrucia intestinal cronic idiopatic;
Boli psihice.
Cauze comune ce pot genera simptome intestinale tranzitorii
Sarcina;
Perimentrual;
Indigestii;
Travellers diarrhea, travellers constipation;
Otrviri alimentare, gastroenterite;
Repausul prelungit la pat;
Recenta scdere n greutate;
Diareea nervoas (job interview, examene).

IX. Tratament

De la nceput trebuie precizat c nu exist actualmente tratamente eficiente. Mai

mult rezistena bolii la medicaia simptomatic administrat este foarte frustant pen-
tru pacient dar i pentru medic. Trebuie subliniat faptul c exist pacieni care nu ne-
leg sau crora nu l-i se explic franc esena afeciunii i ca urmare solicit consulturi
medicale multor medici fiind adesea suprainvestigai. Prin urmare relaia cu pacientul
este o parte important a tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.
Dei boala nu pare s fie produs de factori alimentari se ncearc modificarea
stilului alimentar. n caz de constipaie se recomand suplimentarea de fibre. Elimi-
narea unor produse lactate, a condimentelor, a cafelei i a altor excitante digestive,
a excesului de proteine animale, par s aib un rol - dar acesta este greu de evaluat.
Se ncearc eliminarea factorilor precipitani cum ar fi cei psihici.
Din punct de vedere medicamentos atunci cnd boala se manifest predominant
prin constipaie se administreaz medicaia specific (vezi capitolul Constipaia) i
trebuie reinute produsele ce conin fibre, cum este de exemplu metil-celuloza.
202
Tegaserod-ul (Zelnorm) este un inhibitor al receptorilor 5-HT4 dovedit util n trata-
mentul C.I. cu constipaie prin creterea cantitii de serotonin n terminaiile ner-
voase. Datorit unor reacii adverse cardio-vasculare el trebuie folosit doar pe ter-
men scurt la pacieni sub 65 de ani fr afeciuni n sfera cardio-vascular. Alte
reacii adverse ale acestui medicament sunt diareea i colita ischemic.
Durerea din C.I. se poate trata cu o medicaie cu viz antispastic care poate fi
clasificat astfel:
anticolinergice (antimuscarinice) bromura de cimetropium, bromura de octiloniu
(Spasmomen), mebeverina (Colospasmin, Duspatalin, Colopriv, Spasmopriv),
Trimebutina;
relaxantele de muchi neted papaverin-like Trimebutine (Debridat);
antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina, bromura de octylonium,
Oleu de menta (peppermint oil Colpermin).
Medicamentele antispastice merit s fie ncercate ca prim intenie n tratamentul
durerii n C.I. n ciuda faptului c eficiena lor este absolut modest. n plus cea mai
mare parte a lor nu este aprobat de FDA n timp ce altele sunt puin utilizate n Europa.
Dat fiind utilizarea lor extrem de larg le vom prezenta pe scurt n tabelul de mai jos:

Denumirea Clasa / mecanism aciune Doza

Dyclomine Anticolinergic 20 mg de 4 x zi Aprobat
Bentyl, Byclomine, Dibent, de FDA
Di-Spaz, Dilomine n 1950
Cimetropium Bromide Anticolinergic derivat 50 mg de 3 x zi Nu este
semisintetic de balladona aprobat
de FDA
Trimebutina (debridat) Anticolinergic (compus 200 mg de 3 x zi Nu este
sintetic cu grup teriar aprobat
de amoniu); de FDA
Efecte antiserotoninice,
antagonist opioid
Mebeverina (Colospasmin, Anticolinergic (prin meca- 200 mg de 2 x zi Nu este
Duspatalin, Colopriv, nism antimuscarinic fiind aprobat
Spasmopriv) compus sintetic cu grup de FDA
teriar de amoniu), inhibi-
tor de canale de calciu
Pinaverina (Dicetel) Inhibitor canale de calciu 50 mg x 3 zi Nu este
aprobat
de FDA
Bromura de Octyloniu Anticolinergic (prin 40-80 mg Nu este
Otilonium bromide mecanism antimuscarinic de 2-3 x zi aprobat
(Spasmomen) fiind compus sintetic de FDA
cu grup cuaternar
de amoniu) i inhibitor
de canale de calciu

203
 Cnd fenomenele dureroase nu pot fi controlate se poate apela la analgezice opi-
oide, care au eficien n combaterea durerii mai ales la pacienii care au i tranzit
accelerat (pentru faptul c aceste medicamente scad viteza tranzitului intestinal).
Daca patternul are ca dominant diareea se poate aministra loperamid, care
reduce peristaltica intestinal, screte absorbia apei n intestin i mrete tonusul
sfincterului anal. De asemenea medicaia anticolinergic poate fi ncercat. Cu mari
sperane au fost introduse pe pia medicaia viznd receptorii de hidroxi-triptamin.
Astfel Calmactin (cilansetronul), medicament ns pus n discuie de FDA n 2005
pentru reacii adverse cardio-vasculare. Mai nou, Lotronex (alosetron), este un
medicament antagonist de receptori de 5-HT3, util n C.I. cu dominana diareei.
Se administreaz 1 mg de dou ori pe zi.
Balonarea se trateaz cu prokinetice, simeticone, crbune cu uz digestiv, dar re-
zultatele sunt modeste.
n anumite cazuri mentinerea la cote nalte a simptomelor necesit psihoterapie
sau medicaie psihotrop: amiptriptilin, doxepin-Sinequan, fluoxetine-Prozac. Me-
dicaia antidepresiv (doxepina, Prozac, Zoloft, Paxil) n doze mici, este adesea mai
eficient dect alte mijloace medicamentoase. Faptul se datoreaz mecanismului
antiserotoninic al cestora, serotonina fiind un neurotransmitor implicat n aferena
nervoas pe axa intestin creier. Antidepresantele sunt utile mai ales n C.I. cu do-
minana constipaiei.
Medicaia triciclic antidepresiv, prin mecanismul ei anticolinergic, poate avea
abilitatea de a reduce simptomele n C.I. cu dominana diareei.
Hipnoterapia. Hipnoza i autohipnoza sunt msuri terapeutice ce i-au dovedit
eficiena pe aproape toate simptomele C.I. Aceste procedee ns trebuie conduse de
medici specializai n terapia C.I. i nu sunt la ndemn n orice sistem medical.

Bibliografie selectiv

Delgado-Aros S., Camilieri M., Visceral Hipersensitivity. J. Clin. Gastroenterol.

2005: 39: S194-S203.
Douglas A. Drossman, The funtional Gastrointestinal disorders and the Rome III
process. Gastroenterology 2006:130:1377-1390.
Goldsmith G., Levin J.S., Effect of sleep quality on symptoms of irritable bowel
syndrome. Dig Dis Sci 38:1809-1814, 1993.
Talley N.J., Boyce P.M., Jones M., Predictors of health care seeking for irrita-
ble bowel syndrome: a population based study. Gut 1997:41; 394-398.
Thompson W.G., Heaton K.W., Smith G.T., Smith C., Irritable bowel syndrome
in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut 200:46:78-82.

204
 CAPITOLUL XIII
DIVERTICULOZA COLONIC (DC)
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I. Definiie / Generaliti

Un diverticul este o pung care se deschide ntr-un organ tubular. Diverticulii pot
apare oriunde la nivelul tubului digestiv, dar localizarea colonic este cea mai frecven-
t. Diverticulul adevarat conine toate straturile peretelui colonic n timp ce un pseudo-
diverticul este o herniere de mucoas i submucoas printr-un defect al peretelui mus-
cular al intestinului. Diverticulii colonici adevrai sunt rari i apar aproape exclusiv la
nivelul cecului sau colonului ascendent, n timp ce pseudodiverticulii sunt foarte frec-
veni, sunt localizai cel mai adesea la nivelul colonului stng sunt multiplii i mici, de
obicei de civa milimetri diametru. Ca urmare termenul de diverticuloz colonic se
refer la patologia legat de prezena acestor pseudodiverticuli.
Diverticuloza colonic este una din bolile cele mai frecvente din SUA, o treime
din populaie au boala la 50 de ani i dou treimi la 80 de ani. Diverticuloza este rar
n Japonia ara unde aportul alimentar de fibre celulozice este tradiional.

II. Etiopatogeneza (1)

Dei patogeneza nu este cunoscut exact DC apare n legtur cu:

alimentaia fr fibre;
vrsta naintat;
constipaia + creterea presiunii colonice intraluminale.
Cum poate alimentaia srac n fibre s produc diverticuloza? O ipotez este
aceea c, n condiiile unui bol fecal sarac n fibre, contraciile musculare circulare
devin preponderente. Atunci cnd dou secuse de contracie circular se produc al-
turat, segmentul colonic dintre ele este sediul unei creteri mari de presiune intralu-
minal. Ca urmare a acestei presiuni, mucoasa este mpins spre exterior cu tendina
de herniere n punctele slabe ale peretelui i anume locul n care arteriolele pene-
trante, numite vasa recta, ptrund n peretele colonic ntre taenia coli.
205
III. Simptomatologie
Numai circa 25% din pacienii cu diverticuli prezint simptome, cu alte cuvinte
aproape 75% din pacieni sunt asimptomatici.
Circa 10-20% din pacieni prezint complicaii diverticulita i sngerarea. Exist
o slab corelaie ntre localizare, mrime, numr i propensitatea de a se complica a
diverticulilor.
Simptomul cardinal este durerea localizat n cadranul abdominal inferior stng
(flancul i fosa iliac stng). Durerea pare s fie produs de contraciile colonice
excesive, circulare. Alte simptome posibile sunt balonarea abdominal i tulburrile
de tranzit avnd pe prim plan constipaia dar uneori i diareea. Dat fiind simptoma-
tologia cronic, sunt evidente similitudinile tabloului clinic cu acela al sindroamelor
intestinului iritabil. Exist cercetri care au sugerat chiar faptul c boala diverticu-
lar poate fi consecina tardiv a tulburrilor colonului iritabil.

IV. Diagnostic
n absena fenomenelor complicaiilor hemoleucograma, VSH-ul i testele de
inflamaie sunt normale. Explorrile care evidentiaz prezena diverticulilor sunt:
irigografia;
colonoscopia;
computer tomografia.

V. Diagnostic diferenial
colonul iritabil;
colitele stngi;
colita ischemic;
colita pseudomembranoas;
cancerul colorectal;
boala inflamatorie pelvin;
sarcina extrauterin.

VI. Complicaii
Circa 75% din pacientii care dezvolt complicaii ale DC sunt anterior asimptoma-
tici. Ca urmare diagnosticul este pus adesea odat cu diagnosticul complicaiei bolii.
Diverticulita
Diverticulita este complicaia acut a DC i se petrece aproape exclusiv la ni-
velul sigmoidului. Mecanismul presupus este urmtorul; n punga diverticular un
fecalit(care ocup cavitatea diverticular) provoac o presiune mecanic i apoi ero-
ziune spre peretele extern slbit. Apare o mic perforatie cu leakage microscopic sau
macroscopic al coninutului colonic. Se realizeaz o peritonit localizat (abces /
flegmon peridiverticular) sau generalizat.
206
 Diverticulita are urmatoarele simptome:
Durerea continu, febra, stare general alterat, agravarea tulburrilor de tranzit.
Durerea la palpare este intens i apare aprarea abdominal localizat.
Procesul poate fistuliza n vezica urinar, vagin, rar intestinul subire sau la piele.
Poate apare o obstrucie acut de colon datorit edemului important, a inflama-
iei pericolice i a tulburrii peristalticii. Procese multiple de diverticulit duc
n final la cicatrici semnificative i aderente exprimate care pot accentua tulbu-
rrile de tranzit existente.
n funcie de extensia perforaiei i a peritonitei consecutive Hinchey E.J. a clasi-
ficat diverticulita astfel:
Stadiul I abces pericolic localizat.
Stadiul II abces la distan (retroperitoneal sau pelvic).
Stadiul III peritonit generalizat cauzat de o ruptur a unui abces pericolic
sau pelvic care nu mai comunic cu lumenul colonic din cauza edemului i a infla-
maiei ariei de perforaie diverticulare.
Stadiul IV peritonit fecal generalizat comunicant cu lumenul colonic.
Hemoragia
Apare datorit rupturii arteriolelor penetrante. Circa 5-10% din DC pot sngera.
Atat sngerarea cat i perforatia sunt complicaii cu pericol vital.

VII. Tratament
Diverticuloza necomplicat poate beneficia de un regim dietetic cu exces de
material celulozic care s amelioreze tranzitul colonic. De asemenea administrarea
de laxative de tipul methil-celulozei, psillium, sunt recomandate atunci cnd regimul
alimentar nu este eficient.
Durerea abdominal este o condiie greu de tratat la bolnavii cu DC. Antispas-
ticele, anticolinergicele, tranchilizantele, antidepresivele, antibioticele au fost incer-
cate dar rezultatele sunt limitate.
Pentru DC necomplicat s-au ncercat diferite tehnici chirurgicale: miotomia lon-
gitudinal, rezeciile segmentare de colon dar valoarea este mic pentru boala ne-
complicat.
Tratamentul diverticulitei:
repaus alimentar prin administrarea de diet lichid;
hidratare i.v.;
antibiotice cu aciune sistemic pentru 7-10 zile: ciprofloxacin sau metronida-
zol sau cefalosporine de generaia a III-a;
n situaia n care abcesul diverticular este destul de voluminos i are o rezoluie
lent, se tenteaz drenajul percutan CT ghidat. Drenajul percutan mai are i un
rol de stabilizare a strii generale a pacientului septic n avanscena interveniei
chirurgicale;
dac sunt semne de peritonit generalizat intervenia chirurgical se impune.
207
 Tratamentul hemoragiei diverticulare
Cel mai adesea hemoragia se oprete spontan. Diagnosticul se efectueaz prin
examen colonoscopic care poate decela diverticulul sngerand ocazie cu care se
poate efectua hemostaza endoscopic. Uneori ns sediul exact al sngerarii nu poate
fi indicat de colonoscopie. Dac sngerarea este masiv i sediul nu se poate preciza
nici orientativ (deci nu se poate interveni chirurgical electiv) se indic angiografie
diagnostic i eventual terapeutic.
Tratamentul chirurgical
A. Indicaii pentru operaii elective:
dou sau mai multe atacuri de diverticulit tratate medical cu succes;
un atac de diverticulit cu evidena perforaiei, obstruciei colonice, afectarea
tractului urinar;
imposibilitatea de a exclude cancerul colonic.
B. Indicaii operatorii n diverticulit:
Peritonita difuz;
Pneumoperitoneu;
Obstrucie intestinal;
Abces;
Masa tumoral persistent;
Fistula;
Strictura;
Ineficiena tratamentului medical;
Atacuri recurente;
Vrsta sub 40 de ani;
Imposibilitatea de a exclude cancerul colonic;
Pacieni imunosupresai.

Bibliografie selectiv

Hinchey E.J., Schaal P.H., Richards M.B., Treatment of perforated diverticular

disease of the colon. Adv Surg 1978;12.
McGuire H.H., Bleeding colonic diverticula: A reappraisal of natural history
and management. Ann Surg 220:653, 1994.
Otte J.J., Larsen L., Anderson J.R., Irritable bowel syndrome and symptomatic
diverticular diseasedifferent diseases? Am J Gastroenterol 1986; 81: 529 31.
Parks T.G., Natural history of diverticular disease of the colon. J Clin Gastro-
enterology 4:53, 1975.
Rege R.V., Nahrward D.L., Diverticular disease. Curr Probl Surg 26:138-189,
1989.

208
 CAPITOLUL XIV
ICTERUL
Conf. dr. Daniela Barto

Definiie

Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraia galben a tegumentelor si/sau

mucoaselor datorita depunerii n esuturi a bilirubinei, ca o consecin a creterii
acesteia n snge. De menionat ca bilirubina se depoziteaz cu predilecie i n esu-
turile cu coninut bogat n elastin sau n fluidele cu concentraie mare n proteine.
Din acest motiv coloraia icteric este mai evident la nivelul sclerelor, la nivelul
mucoasei palatului dur, a frenului lingual, i a buzelor, pe tegumentul toracelui i n
special n exudate comparativ cu transudatele. n caz de hemiplegie icterul este uni-
lateral, zonele paralizate i/sau edemaiate rmnnd necolorate.
Coloraia icteric a tegumentelor devine vizibil atunci cand bilirubina sangvin
depete 2-3 mg% i survine adesea la interval de 2-3 zile dup modificarea valo-
rilor sangvine.
Icterul trebuie de la nceput difereniat de coloraia galben a tegumentelor care
se ntlnete n carotenodermie, insuficien renal cronic, neoplazii i n urma in-
gestiei unor substane (ex. acid picric). n aceste cazuri tegumentele i modific
culoarea iar mucoasele rmn normal colorate.

Metabolismul bilirubinei

Bilirubina poate fi considerat ca un produs catabolic toxic al metabolismului

hemului. Organismul are mecanisme fiziologice de detoxifiere i eliminare a aces-
teia. nelegerea acestor mecanisme este esenial pentru a putea interpreta semnifi-
catia clinic a creterii concentraiei serice de bilirubin.
A. Formarea bilirubinei: Sursa principal o constituie hemoglobina (80-85%).
Restul de 15-20% rezult din alte substane asemntoare: mioglobin, cito-
crom, catalaze, peroxidaze i triptofan pirolaz. Metabolizarea hemoglobinei
se realizeaz n celulele sistemului reticuloendotelial splenic si ntr-o msur
209
 mai mic n ficat i mduva osoas. Hemoglobina este alctuit din globin
(95%) i hem (5%). Globina va fi metabolizat pe cile fiziologice pn la
aminoacizi intrnd n rezerva proteic a organismului. Hemul este alctuit din
4 nuclei pirol situai n jurul unui atom central de fier. Metabolizarea hemului
se face sub aciunea a dou enzime: hemoxigenaza i biliverdin-reductaza.
Fierul se elibereaz sub form de feritin i hemosiderin. Porfirina sub aci-
unea hem-oxigenazei se transform ntr-un pigment verde, biliverdina care
sub aciunea bilirubin-reductazei trece ntr-un pigment galben-orange, biliru-
bina. Producia de bilirubin poate fi sczut prin inhibarea hem-oxigenazei.
B. Transportul bilirubinei. Bilirubina care se elibereaz n sistemul reticuloen-
dotelial ajunge n plasm unde se fixeaz pe albumin. n mod normal o mole-
cul de albumin fixeaza dou molecule de bilirubin. Bilirubina se mai fixeaz
n proporie mai redus i pe lipoproteinele cu densitate crescut. Albumina
pstreaz bilirubina n spaiul vascular si o transport la suprafaa sinoidal a
hepatocitului unde pigmentul se despreinde de pe albumina i ptrunde n hepa-
tocit. Exist anumite substane cum ar fi: sulfonamine, warfarina, medicamen-
tele antiinflamatorii care circul sangvin fixate pe aceleai locusuri pe albumina
ca i bilirubina. Din aceast cauz exist posibilitatea s apar o encefalopatie
bilirubinic mai ales la nou nscut dac se utilizeaz aceste medicamente.
C. Metabolismul hepatic al bilirubinei. La nivelul sinusoidelor hepatice complex-
ul albumin-bilirubin se disociaz. Bilirubina este preluat de hepatocit printr-
un proces de difuziune facilitat, iar albumina rmne n circulaie. Transportul
bilirubinei n hepatocit se face fr consum de energie i este bidirecional. Pre-
luarea bilirubinei din sinusoidul hepatic presupune existena unor anioni organi-
ci, cum este clorul dar i a unor proteine transportoare a anionilor organici i a
glutation S transferazei. Aceasta din urm reduce efluxul bilirubinei. Bilirubina
aflat n hepatocit sufer la nivelul reticulului endoplastic procesul de conjugare
sub aciunea unei enzime catalizatoare. Uridin difosfoglucosonil transferaza
(UGT) izoenzima IAI, transformndu-se n bilirubin diglucuronidat. n bila
normal a adultului acest form de bilirubin se afl n proporie de 80%. Dac
activitatea enzimei UGT scade, bilirubina monoglucuronidat ajunge pn la un
procent de 30% din compoziia normala a bilei. Acest mecanism explic unele
din formele de icter (ex. icter neonatal, hepatite cronice, etc.).
D. Excreia bilirubinei conjugate se face prin exocitoza hepatocitar de la polul
biliar mpotriva unui gradient de concentraie ceea ce indic prezena unui
mecanism de transport activ canalicular. Astfel bilirubina conjugat ajunge n
intestin. O foarte mic parte poate trece i n limfaticele hepatice i prin cana-
lul toracic ajunge n circulaia sistemic.
E. Degradarea bilirubinei. Bilirubina conjugat, este hidrosolubil i ea nu este
absorbit la nivelul epitelului intestinului subire n comparaie cu bilirubina
neconjugata care fiind liposolubil trece n circulaia enterohepatic. La nivelul
ileonului terminal i a colonului sub aciunea reductoare a florei intestinale
210
 bilirubin conjugat este transformat n urobilinogen. Urobilinogenul este par-
ial absorbit i formeaz un ciclu enterohepatic. O alt parte se elimin prin fe-
cale sub form de stercobilinogen, iar 1% din urogilinogenul absorbit intestinal
ajunge in circulaia sistemic de unde se elimin urinar. Excreia uriniar de uro-
bilinogen nu poate fi considerat ca marker al metabolismului bilirubinei, deoa-
rece acesta se reabsoarbe tubular i este instabil ntr-o urin acid (figura 1).
Caracteristici pentru tipuri de bilirubin:
Bilirubina neconjugat
- Mai este denumit i indirect, deoarece reacioneaz cu reactivul Van den Bergh
numai dup adugare de alcool. (Reacie spectrofotometric folosit pentru
dozarea bilirubinei);
- Este liposolubil de aceea atunci cnd este n cantitate mare, care depete posi-
bilitatea de legare de albuminele plasmatice, va impregna structurile adiacente;
- Nu este solubil n apa, deci nu se va elimina prin rinichi;
- Este toxic pentru multe celule i organe. Fiziologic mecanismul de protecie
mpotriva toxicitii este legarea rapid de albumin i conjugarea acesteia n
ficat i eliminarea sub form conjugat;
- Au afinitate egala cu forma conjugat pentru esuturi.
Bilirubina conjugat
- Denumit si bilirubin direct, deoarece reacioneaz cu reactivul Van der Bergh,
fr s necesite adugarea alcoolului.
- Este hidrosolubil deci se va elimina ca atare prin bil i rinichi.
- Nu au afinitate pentru grsimi, fiind insolubil.
Aceaste caracteristici ale celor dou forme de bilirubina vor avea coresponden
clinic n diverse forme de icter.
Clasificarea icterelor:
Din considerente clinice icterul se mparte n dou mari categorii:
a) icterul cu predominena bilirubinei neconjugate (indirecte);
b) icterul cu predominena bilirubinei directe (conjugate).
a) La rndul lor icterele cu predominana bilirubinei indirecte pot surveni n ur-
mtoarele condiii:
a.1. Prin exces de producie a bilirubinei (ictere hemolitice) n caz de hemo-
liz intra- sau extravascular. Hiperproducie de bilirubin apare i n
caz de extravazare sangvin la nivel tegumentar care poate da o colo-
raie icteric;
a.2. Prin deficit de captare a bilirubinei la polul sangvin al hepatocitului de
cauz medicamentoas, prin unt porto-sistemic sau sindrom Gilbert;
a.3. Prin deficite de conjugare a bilirubinei indirecte de cauz congenital
(Sindrom Crigler Najjar I i II, sindrom Gilbert) sau de cauz dobandit
(icter neonatal, icterul laptelui matern, sindromul Lucy-Driscoll, etc.).
211
 b) Icter cu predominana bilirubinei conjugate:
b.1. Icter prin deficit canalicular de excreie hepatocir (Sindrom Dubin-
Johnson, sindrom Rotor);
b.2. Icter prin afectare hepato-celulara-acut sau cronic;
b.3. Icter prin colestaz intrahepatic (hepatit, reacii alergice la medica-
mente);
b.4. Icter obstructiv.
A. Icter cu predominana bilirubinei indirecte (neconjugate)
a.1. Icterul hemolitic
Acest tip de icter apare ca urmare a unui proces de hemoliz intra sau extravascular
care are ca rezultat o cretere a bilirubinei totale peste 2-3mg%, cu o predominan a
bilirubinei indirecte. El este o caracteristic a anemiilor hemolitice. Anemia hemoli-
tic este o anemie datorat scderii duratei de via a hematiilor sub 120 zile. Atunci
cnd survine hemoliza, gradul anemiei este minimalizat prin intervenia mecanisme-
lor compensatorii, respectiv creterea secreiei de eritropoetin, iar clinic prin cre-
terea numrului de reticulocite.
Cauzele de hemoliz pot fi mprite n dou grupe: cauze intrinseci (intracorpus-
culare) i cauze extrinseci eritrocitare. Cu cteva excepii: (ex hemoglobinuria paro-
xistic nocturn) defectele intrinseci eritrocitare sunt ereditare. Indiferent care este
nivelul la care se situeaz aceste defecte, ele influeneaz elasticitatea sau metabo-
lismul eritrocitar, ceea ce favorizeaz procesul hemolitic.
Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare: sunt n majoritate ereditare i
se pot datora:
- Anomaliilor membranei eritrocitare (proteinele membranare sunt instabile sau
lipsesc) ex. Microsferocitoza ovalocitoza, hemoglobinurie paroxistic nocturn;
- Anomalii ale ncrcturii enzimatice eritrocitare: deficit de glucozo-6-fosfat dehi-
drogenaz, deficit de piruvat-kinaz, deficit de hexokinaz, glutamin-reductaz.
- Anomalii n structura hemoglobinei: hemoglobina instabil la aciunea oxidant
(hemoglobine Koln); hemoglobina S n exces (drepanocitoz); deficite n sinteza
lanului alfa sau beta al hemoglobinei (talasemie).
Anemii hemolitice de cauz extracorpuscular n acest caz eritrocitul este n
general normal, fiind distrus de anumii factori serici sau tisulari.
Principalele cauze sunt:
Imunologice prin izoanticorpi (hemoliza posttransfuzional, eritroblastoza fe-
tal); prin autoanticorpi (anemie hemolitic autoimun); prin hipersensibilitate
fa de complement sau indus de unele medicamente (penicilina, metisergid);
Agresinue oxidant asupra proteinelor sau lipidelor din membrana eritrocitar;
Agresiune mecanic - poate favoriza hemoliza intravascular (ex. hemangioame,
protez aortic malfuncional, sindrom hemolitic ureic);
Agresiune infecioas prin hemolizine sau alte enzime eliberate de anumii ger-
meni (ex. septicemie cu clostridia Welchii, malarie);
Alte cauze: agresiune termic, mucturi de arpe, nepturi de insecte.
212
 Severitatea i tipul alterrii eritrocitare, determin locul distrugerii eritrocitelor.
Dac leziunea este sever, liza ertrocitelor apare imediat n circulaie (hemoliza intra-
vascular). Dac leziunea este mai puin sever, liza se produce n sistemul reticulo-his-
tocitar din splin, ficat, mduva osoas, ganglioni limfatici (hemoliz extravascular).
Diagnosticul icterelor hemolitice presupune iniial o anamnez atent i o exami-
nare fizic. Nu exist simptome specifice diagnosticului de anemie hemolitic. Cel
mai frecvent apare paloare i icter cu creterea bilirubinei indirecte. Splenomegalia
apare n toate formele de anemie hemolitic congenital. Bolnavii mai pot asocia
litiaza biliar.
Diagnosticul de laborator include:
Frotiul de sange periferic pe care se pot observa microsferocite, eliptocite, schis-
tocite, acantocite, alte anomalii eritrocitare sau anomalii ale seriei albe. Analiza
frotiului de snge periferic este esenial pentru identificarea tipului de anemie
hemolitic.
Dozarea de LDH i haptoglobulin sunt teste majore care atest hemoliza.
LDH-ul i mai ales izoformele LD1 i LD2 se elibereaz din eritrocitele hemo-
lizate. Haptoglobulina provine din hemoglobina liber eliberat n procesul de
hemoliz. Combinaia LDH crescut cu haptoglobulin are o specificitate de
circa 90% pentru diagnosticul de hemoliza, n timp ce combinaia LDH normal
cu haptoglobulin crescut peste 25mg% poate constitui un test cu sensibilitate
de 90% n favoarea excluderii diagnosticului de hemoliz.
Reticulocitele sangvine normal sunt n procent de 0,5-1,5%. n procesele hemo-
litice numrul lor crete la 4-5% ca urmare a stimulrii medulare de ctre eritro-
poietin.
Alte teste crete concentraia de bilirubin indirect:
- msurarea concentraiei de hemoglobin plasmatic i testarea pentru he-
moglobina i hemosiderin n urin;
- Testul Coombs direct i indirect;
- Sideremie.

a.2. Sindromul Gilbert sau icterul familial nehemolitic reprezint cea mai ntl-
nit form de tulburare a glucuronidrii avnd caracter familial. n acest caz este
vorba despre o mutaie ce apare la nivelul uridindifosfoglucuronat-glucuronozil-
transferazei (UGT1A) responsabil de apariia unei izoforme cu activitate enzimat-
ic mai redus. Boala are o transmitere ereditar autosomal dominant manifestn-
du-se n special la homozigoi.
Manifestri clinice: Sindromul Gilbert este cel mai frecvent diagnosticat la tineri
care prezint un icter discret cu predominana bilirubinei indirecte. Manifestriile
apar de obicei nainte de pubertate i sunt cel mai adesea observate la brbai (posi-
bil datorit produciei zilnice de bilirubin mai crescut).
213
 Examenul clinic este normal, cu excepia unui discret icter (splin, ficat n limite
normale). Probele biologice sunt normale cu excepia bilirubinei care poate avea
valori moderat crescute 3mg% cu predominana bilirubinei indirecte. Aceast valore
poate crete, n general pn la 6mg% dac se adaug i o component hemolitic
sau dup o perioad de diet hipocaloric (ex. o dieta cu 400Kcal timp de 48h crete
valorea bilirubinei) sau n cazul unei diete normocalorice dar fr lipide sau n cazul
bolilor febrile intercurente sau dupa un efort fizic intens. Aceast modificare a bili-
rubinei ar avea explicaii multiple, printre care reducerea activitii uridildifosfoglu-
curonil transferazei i accentuarea ciclului enterohepatic al bilirubinei. Exist i sub-
stane care scad bilirubina la cei cu sindrom Gilbert cum ar fi corticosteroizii i
fenobarbitalul.
Diagnosticul sindromului Gilbert este n general unul de excludere. Un diagnos-
tic prezumtiv poate fi fcut n condiiile n care exist hiperbilirubinemie predomi-
nant indirect la testri repetate, cu hemogram i frotiu de snge periferic normale,
reticulocite normale i teste funcionale hepatice normale. Aceste valori trebuie s
se menin n limite normale pe o durat de 12-18 luni. Un element n favorea diag-
nosticului ar fi creterea bilirubinei dup diete srace n grsimi sau hipocalorice sau
dup administrarea intravenoas de acid nicotinic.
Testele genetice care s ateste modificarea genic responsabil de apariia bolii
nu se fac de rutin.
Evoluia i prognosticul bolii sunt excelente. Boala nu necesit tratament.

a.3.1. Sindrom Crigler-Najjar sau icterul nehemolitic congenital este o boal

rar cu transmitere autosomal recesiv n care tulburarea esenial este deficitul de
glucuronotransferaz.
n raport cu gravitatea bolii se descriu doua tipuri:
- Tipul I icter sever, manifestri neurologice datorit impregnrii structurilor
nervoase cu bilirubin.
- Tipul II o cretere mai mic a bilirubinei cu manifestri neurologice care pot
lipsi.
Sindromul Crigler-Najjar tip I a fost descris in 1952 de cei doi autori, pe ase
copii provenind din trei familii. Boala apare la toate rasele i a fost asociat cu con-
sangvinitate. Mutaiile genetice care se produc n cadrul bolii determin o absen
total sau un nivel foarte redus de uridildifosfoglucuroniltransferazei (UGT1A1) en-
zim resposabil de procesul de conjugare a bilirubinei.
Boala trebuie suspectat la copii care dezvolt un icter persitent, cu bilirubin
indirect, la cateva zile dup natere. Ei au testele hepatice normale i pot avea ma-
nifestri neurologice datorate icterului nuclear. n aceste cazuri bilirubina indirect
ajunge la valori foarte mari: 20-25mg%. S-au citat cazuri cu valori de 50mg%. Bila
acestor bolnavi este necolorat.
214
 Icterul din sindromul Crigler-Najjar trebuie difereniat de alte tipuri de icter care apar
la nou nscui: icterul fiziologic, icterul laptelui matern, ictere hemolitice. De asemenea
trebuie fcut distincia cu tipul II de boal. Administrarea de fenobarbital poate
ajuta diagnosticul (60-120 g fenobarbital administrate timp de 14zile reduc concen-
traia bilirubinei n tipul II i nu o modific n tipul I).
Tratamentul const din:
Fototerapie. Metoda vizeaz transformarea unei pri din bilirubina neconju-
gat ntr-un izomer care ulterior poate fi eliminat biliar. Tehnica presupune ex-
punerea la lmpi fluorescente timp de 12h/zi.
Plasmeferez. O metod rapid de reducere a concentraiei serice a bilirubinei.
Utilizarea combinat a celor dou metode poate prelungi durata de viaa a bol-
navilor cu sindrom Crigler-Najjar tip I.
Alte metode utilizate. Administrarea de supliment de calciu fosfat sau calciu fos-
fat plus orlistat (inhibitor de lipaz) au dus la reducerea bilirubinei cu 20-50%.
Se mai utilizeaz i inhibitori ai producerii de bilirubin: tim-protoporfirin sau
tim-mezoporfirin care asociai fototerapiei scad nivelul bilirubinei.
Unica metod ns cu rol curativ n sindromul Crigler-Najjar tip I este trans-
plantul de ficat. La ora acual se mai fac cercetrii cu privire la transplantul de
hepatocite i la terapia genic.
Sindromul Crigler-Najjar tip II. Este din punct de vedere al fenotipului similar
cu tipul I, dar n acest caz bilirubina neconjugat are valore mai redus n general
sub 20mg%. n acest caz numai jumtate din pacieni au icter nainte de vrsta de 1 an.
n sindromul Crigler Najjar tip II este vorba despre o reducere a activitii glucuro-
nil transferazei hepatice, datorit unei afiniti reduse a acesteia pentru bilirubin.
Aceasta rezid dintr-o mutaie genic, care duce la modificarea unui aminoacid din
structura enzimei. n acest mod activitatea enzimatic este redus, dar are loc o con-
jugare parial a bilirubinei. Clinic bolnavii dezvolt icter dup vrsta de 1 an iar va-
lorile bilirubinei sunt n general sub 20mg%, putnd crete dup perioadele de post
sau de infecie intercurent. Pacientul nu are prurit niciodat deoarece nivelul sru-
rilor biliare este normal. Testele funcionale hepatice sunt normale. La fel ficatul i
splina. Valorea bilirubinei poate fi redus prin administrarea de fenobarbital care
acioneaz ca inductor enzimatic asupra uridindifosfoglucuronil transferazei, spre
deosebire de tipul I unde nu o modific.
Analiza pigmeniilor biliari n bil prin metode cromatografice arat o absen a
bilirubinei conjugate n tipul I de sindrom Crigler-Najjar, n timp ce n tipul II exist
o cantitate mai mare de bilirubin conjugat, ceea ce face ca bila s fie uor colorat.
Tratamenul sindromului Crigler-Najjar tip II const n administrare de fenobarbital
60-180g/zi (reduce nivelul bilirubinei cu cel puin 25% dup 2-3 sptmni sau de
clofibrat (au efect similar) dar cu efecte secundare mai puine.
215
 a.3.2. Sindromul Lucey-Driscoll (icterul laptelui matern) este un icter benign, n
care nivelul bilirubinei rareori depete 5mg%, el reprezint o prelungire a icterului
fiziologic al nou nscutului i este datorat excreiei prin laptele matern a unei cantiti
crescute de beta glucuronidaz. Beta glucuronidaza conjug bilirubina intestinal, ceea
ce face ca o cantitate mai mare s fie absorbit deci crete ciclul enterohepatic. O alt
explicaie ar fi prezena n laptele matern a unui compus (izomer de pregnandiol) care
inhib uridindifosfoglucuronil transferaza i astfel crete cantitatea de bilirubin indi-
rect. Icterul se menine pe toat durata alptrii la sn i nu necesit tratament.

a.3.3 Icterul fizionogic al nou nscutului (icterul neonatal). El afecteaz vir-

tual toi nou nscuii, are durat scurt (3-5zile) i intensitate moderat. Icterul neo-
natal apare datorit imaturitii hepatocitului de a conjuga bilirubina. n viaa intra-
uterin bilirubina neconjugat a ftului este preluat prin placet de ctre mam al
crei ficat conjug i elimin bilirubina. Valorea bilirubinei n acest caz este moderat
crescut 7-9mg%. Icterul are o evoluie bun, n general el nenecesitnd tratament.
Remisiune n 7-10 zile.
Icterul neonatal trebuie difereniat de alte tipuri de icter cu debut precoce: ictere
hemolitice, sindrom Crigler-Najar tip I sau II, sindrom Gilbert, hipotiroidism conge-
nital, galactozemie sau icter ca urmare a creterii circulaiei enterohepatice (icterul
laptelui matern, tulburri de motilitate sau obstrucii intestinale)
B. Icter cu predominana bilirubinei directe (conjugate)
Excreia bilirubinei conjugate din hepatocit poate fi perturbat fie de cauze ered-
itare (sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor, colestaz ntrahepatica recurent
benign) fie de cauze dobndite (hepatit viral sau alcoolic, ostrucie biliar, co-
lestaz de sarcin).

B.1. Sindromul Dubin-Johnson a fost descris 1954 de Dubin i Johnson i

Sprinz i Nelson ca un icter cu hiperbilirubinemie conjugat fr hemoliz. El apare
la toate rasele indiferent de sex.
Boala este determinat de o anomalie motenit de excreie a anionilor organici
(ex bilirubin conjugat, substane glucuronil sau glutation conjugate) cu excepia
anionilor acizilor organici nebiliari din hepatocit n canaliculul biliar. Boala are
transmitere autosomal recesiv fiind o afeciune benign neprogresiv.
Clinic, sindromul Dubin-Johnson se caracterizeaz prin icter de intensitate mod-
erat sau icter care apare n cursul bolilor intercurente, sarcinii sau dup consum de
contraceptive orale. Pruritul este excepional ntlnit. Bolnavii pot acuza dureri
abdominale difuze i astenie fizic. Examenul fizic poate evidenia n unele cazuri
hepato-splenomegalie. Testele de laborator bilirubina total este crescut cu valori
cuprinse ntre 2-5mg%, mergnd pn la 20mg%, cu un procent de peste 50% bili-
rubin conjugat. Hemograma, albumina seric, colesterolul, transaminazele (ALT,
AST), fosfataza alcalin, timpul de protrombin sunt normale. Colecistografia cu
216
substan de contrast administrat oral nu evideniaz tractul biliar. Dup adminis-
trare i.v. de substan de contrast vizualizarea este posibil tardiv, dup 4-6h. Exa-
menul histologic al ficatului este normal cu excepia prezenei unui pigment brun la
nivelul lizozomilor. Spectroscopia electronic sugereaz c acest pigment ar fi for-
mat din polimeri de metabolii ai epinefrinei.
Defectul anionic organic este probat prin testul clearence-ului BSP-ului (bromsul-
fonftalein). n sindromul Dubin-Johnson exist un clearence iniial al BSP-ului nor-
mal, urmat la 90 minute de o retenie a acestuia cu mai mult de 10% fa de proba
recoltata la 30 de minute. Aceast valoare crescut la 90 minute se datoreaz regur-
gitrii BSP-ului conjugat din hepatocit n plasm i este patognomonic pentru sindro-
mul Dubin-Johnson. La ora actual acest test nu se mai folosete n practica curent.
Alt test utilizat este dozarea coproporfirinelor urinare. Valoarea total este nor-
mal, dar n sindromul Dubin-Johnson 80% din ele sunt coproporfirine I, fa de
subiecii normali unde peste 75% sunt coproporfirine III. Se mai poate constata o re-
ducere a activitii protrombineica urmare a unui deficit de factor VIII. Sindromul
Dubin-Johnson, este o afeciune benign care nu necesit tratament.

B.2 Sindromul Rotor este o boal rar descris prima dat n 1948 de Rotor,
Manahan i Florentin. Este un icter benign cu hiperbilirubinemie conjugat i ne-
conjugat, fr hemoliz. n sindromul Rotor este vorba de un deficit al stocrii
hepatice de bilirubin conjugat, bilirubin care ajunge n plasm determinnd hi-
perbilirubinemie.
Caracteristici pentru sindromul Rotor:
- Testele funcionale hepatice sunt normale (AST, ALT, fosfataza alcalin, GGT);
- Clearance-ul plasmatic al BSP-ului este ntrziat dar nu are dou vrfuri ca n
cazul sindromului Dubin-Johnson;
- Vezica biliar este vizualizat n mod obinuit la colecistografia oral;
- Excreia urinar de coproporfirine este mult crescut, cu coproporfirina I n pro-
porie de 65%;
- Examenul histologic al ficatului este normal. Se constat absena pigmentului me-
lanin-like la nivelul hepatocitului, pigment prezent n sindromul Dubin-Johnson;
- Boala se transmite autosomal recesiv. La ora actual nu este elucidat baza mo-
lecular a deficitului hepatic de stocare a bilirubinei. Sindromul Rotor are un
prognostic bun i nu necesit tratament.

B.3. Colestaza intrahepatic familial progresiv. Aceasta reprezint un grup

heterogen de afeciuni caracterizate prin defecte de excreie a acizilor biliari i a
altor componente ale bilei. Acestea apar n copilrie i se nsoesc de tulburri de
cretere staturo-poderal i de o afectare hepatic progresiv. Excepie face numai
colestaza recurent beningn. Pn la ora acutal s-au descris 3 tipuri de colestaz
familial progresiv. n toate tipurile exist mutaii genice care au dus fie la afectarea
217
transportului canalicului biliar, fie la modificarea structurii membranei canalicului
biliar, ceea ce a dus la apariia colestazei intrahepatice.
Colestaza intrahepatic benign recurent descris prima dat n 1959, este o afec-
iune cu debut n adolescen, cu episoade de icter cu hiperbilirubinemie conjugat aso-
ciat cu anorexie, prurit, scdere n greutate i malabsorbie. Testele de laborator pun n
eviden colestaz (bilirubina conjugat, fosfataza alcalin crescute) alturi de o
afectare sever hepatocelular. Episoadele colestatice dureaz sptmni sau luni cu
revenire complet a testelor biologice. Examenul histologic al ficatului evideniaz
colestaz neinflamatorie, fr semne de fibroz. Se pare c boala se transmite dup
paternul recesiv i ea nu are un tratament specific. Nu exist indicaie pentru transplant
hepatic, n caz de colestaz intrahepatic benign recurent, deoarece boala nu este
progresiv. n cursul episoadelor colestatice, se poate obine o ameliorare a pruritului
printr-un drenaj endoscopic temporar.
Icterele cu predominana bilirubinei directe, dobndite. Acestea pot fi clasifi-
cate n funcie de fiziopatologie i aspectele histologice n ictere obstructive (coles-
taz extrahepatic), colestaz intrahepatic i ictere prin leziuni hepatocelulare.
b.a1. Ictere prin obstrucie biliar (colestaz extrahepatic). n acest caz exist
o cretere att a bilirubinei conjugate ct i a celei neconjugate, dar raportul este n
favoarea celei conjugate. n icterul obstructiv datorit imposibilitii eliminrii biliru-
binei conjugate, aceasta ajunge din nou n snge prin intermediul unui grup de pro-
teine (MRP2 multidrug resistence protein2) i cu consum energetic. Dac obstrucia
biliar este de lung durat, bilirubina conjugat care stagneaz la nivelul hepatocitu-
lui poate s sufere un proces invers de glucuronare cu formare de bilirubin neconju-
gat, care difuzeaz transmembranar sau este transportat activ n plasm. Aceasta
explic de ce n cazul unui icter obstructiv prelungit vom avea un moment n care
bilirubina direct are tendina la scdere iar cea indirect la cretere.
Icterul obstructiv se caracterizeaz prin: hiperbilirubinemie cu predominana biliru-
binei conjugate, fosfataza alcalin crescut, 5-nucleotidaza crescut. Urina acestor bol-
navi este hipercroma, iar scaunul este decolorat (acolic). Icterul este nsoit de prurit.
Cauzele principale ale obstruciei sunt: colelitiaza, tumori intriseci sau extrinse-
ci ale cilor biliare (colangiocarcinoame), colangit sclerozant primitiv, infecii
parazitare (ascaris lumbricoides sau fasciola hepatica), disfuncii ale sfincterului
Oddi, stenoze ale cilor biliare dup tehnici invazive de investigaie, histitocitoz X
sau colangiopatia din SIDA datorat citomegalovirusurilor, cryptosporidium. La
acestea se adaug cauze extrinseci de obstrucie a cilor biliare: pancreatite acute si
cronice, cancerul pancreatic, adenopatiile portale (metastaze i tuberculoz), carci-
nom periampular, diverticul periampular, sindrom Mirizzi.
Pentru elucidarea cauzelor care au determinat apariia unui icter obstructiv se
folosesc o serie de tehnici noninvazive sau chiar invazive. n urma unui diagnostic
etiologic corect, se va aplica tratamentul corespunztor, care poate fi att medical
(ex. parazitoze) ct i chirurgical.
218
 b.a2. Icter prin obstrucie intrahepatic (colestaz intrahepatic)
Exist o serie de afeciuni care pot determina icter nsoit de creterea fosfatazei alca-
line i a transaminazelor, dar n care cile biliare sunt normale. Principalele cauze sunt:
Hepatitele acute virale pot prezenta forme colestatice de icter, nsoit cu pru-
rit marcat. n aceste cazuri leziunea hepatocitar produs de virus produce o
alterare global a metabolismului bilirubinei, cel mai frecvent la nivelul excre-
iei pigmentului. n unele cazuri este foarte dificil a se face deosebirea clinic
cu alte forme de colestaz.
Hepatita alcoolic trebuie avut n vedere la un pacient etanolic cronic care
dezvolt icter nstoit de febr i leucocitoz la care se adaug o cretere a trans-
aminazelor (AST, ALT) de cel puin 2ori valorea normal dar situndu-se n
general sub 500UI/L.
Steatoza hepatic nonalcoolic este similar cu hepatita alcoolic din punct de
vedere al colestazei i a modificrilor histologice hepatice, dar ea apare secun-
dar altor afeciuni, nelegate de consumul de alcool (ex. diabet zaharat, obezi-
tate, rezecie gastric sau de intestin subire, medicamente).
Ciroza biliar primitiv afeciune caracterizat prin sindrom colestatic asociat
cu semne de afectare hepatic.
Colestaza medicamentoas sau toxic poate apare n cursul unor tratamente
medicamentoase, fiind fie legate de doz ca n cazul utilizrii unor steroizi (ex.:
metil testosteron sau etinil estradiol), fie considerat ca reacie alergic sau de
tip idiosincrazic (ex.: la clorpromazin sau halotan). S-au mai citat reacii de tip
colestatic la antitiroidienele de sintez sau antibioticele (ex eritromicina), la
hipoglicemiante orale (ex.: clorpropamida). Colestaza intrahepatic a fost citat
i n cazul utilizrii unor plante din medicina naturist (ex.: ceai jamaican) sau
dup ingestia de ap ce conine arsenic.
Strile septice sunt adesea nsoite de colestaz. Hipotensiunea arterial, medi-
camentele i endotoxinele bacteriene pot fi considerate factori responsabili pen-
tru apariia icterului la aceti pacieni. Pe de alt parte hiperbilirubinemia crete
permeabilitatea mucoasei intestinale i favorizeaz dezvoltarea celulelor, for-
mndu-se un adevrat cerc vicios.
Neoplaziile pot fi nsoite de colestaz reversibil (sindrom STAUFFER). Aceast
colestaz a fost descris mai frecvent n cancerul renal, n sindroame limfopro-
liferative, cancerele genitale sau de prostat.
Nutriia parenteral total se acompaniaz frecvent de: steatoz, lipidoz, i
colestaz dup cel puin 2-3 sptmni de terapie. Colestaza este favorizat de
bolile preexistente hepatice, medicamentele hepatotoxice i nutriia parenteral.
Acesta din urm favorizeaz dezvoltarea germenilor care la rndul lor prin
endotoxine modific permeabilitatea membranei intestinale i induc colestaza.
219
 Ali factori care contribuie la colestaz sunt: sludge biliar care apare la toi paci-
enii dup 6 sptmni de nutriie i unii factori hepatotoxici cum ar fi produi
de degradare ai triptofanului.
Icterul postoperator apare mai ales dupa operaii laborioase, fiind favorizat de mai
muli factori. Creterea productiei de bilirubin se poate datora transfuziilor de
sange, resorbiei hematoamelor i hemolizei n cadrul chirurghiei cardiace. Mai
pot contribui la apariia icterului: sepsisul, nutriia parenteral, unele medica-
mente hepatotoxice, hipoxia si hipotensiunea arterial postoperatorie i chiar o
hepatit acut viral. O insuficien renal concomitent accentueaz hiperbili-
rubinemia. n cazul icterului postoperator se constat hiperbilirubinemie con-
jugat aprut la 1-10zile postoperator, fosfataza alcalina i 5 nucleotidaza cres-
cute, transaminaze crescute, activitate protrombinic sczut. n general icterul
postoperator se rezolv spontan.
Icterul dup transplantul de organe apare la receptor n special n cazul trans-
plantului de maduv sau ficat. Factorii care favorizeaz sunt: nutriia parente-
ral, medicamentele hepatotoxice incluznd si imunosupresoarele, susceptibi-
litatea crescut la infecii. n unele cazuri chimio i radioterapia pretransplant
pot duce la apariia unei boli venoocluzive hepatice cu colestaza i insuficiena
hepatic. Trebuie menionat ca uneori colestaza poate fi singurul indicator al
rejetului acut de organ.
Icterul recurent de sarcin poate surveni n trimestrul 3 de sarcin sau chiar
mai devreme i se nsoete de colestaz si natere prematur. Gravidele au icter
nsoit de prurit i hiperbilirubinemie uoar (sub 6mg%). Se pot constata i
creteri ale fosfatazei alcaline (se pare c originea acesteia este placentar i nu
hepatocitar). Biopsia hepatic arat colestaz, fr alte modificri. Colestaza
hepatic se remite dupa natere n 7-14zile.
Leucemia cu celule proase (sickle cell disease): icterul acestor pacieni se
datoreaz combinrii dintre o hemoliz cronic i o disfuncie hepatic uoar,
fiind att bilirubina direct ct si cea indirect crescute. n cazuri severe poate
apare colestaz intrahepatic.
Boli infiltrative hepatice cum sunt amiloidoza, sarcoidoza, tuberculoza, sau
limfoamele pot evolua cu colestaz intrahepatic.

b.a3. Ictere prin disfuncie hepatocelular. n acest caz este vorba de o dis-
funcie hepatocitar cu eliberarea n plasm a unor componente celulare proteice i
anume: aspartatamino transferaza (AST), alaninamino transferaz (ALT) si gluta-
tion S transferaza (GST). Acestea se asociaz cu cresterea bilirubinei conjugate i
neconjugate i a srurilor biliare. Modificrile probelor biologice sunt dinamice, ele
evolund o data cu progresia bolii hepatice spre ciroz sau insuficien hepatic. La
ele se adaug i alterri ale sintezei proteice hepatocitare (hipoalbuminemie, timp de
protrombin prelungit) i afectarea funciei excretorii hepatice.

220
Diagnosticul diferenial al formelor de hiperbilirubinemie neconjugat motenite
Sindrom Sindrom Sindrom
Crigler-Najjar tip I Crigler-Najjar tip II Gilbert
Histologie hepatic Normal Normal Normal
Nivelul bilirubinei 20-50mg/dl < 20 mg/dl < 3 mg/dl
serice
Funcia de sintez Normal Normal Normal
hepatic
Retenie de BSP Normal Normal Poate fi crescut
Caracteristicile bilei Aspect pal, conine Conine cantiti Conine cantiti
cantiti mici de bili- crescute de bilirubin crescute de bilirubin
rubin neconjugat monoglucuronid monoglucuronid
Activitatea Absent Scdere marcat Sczut
bilirubin-UPD-glucu-
roniltransferazei
Efectul administrrii Fr efect Scderea Scderea
de fenobarbital bilirubinei serice bilirubinei serice
pe bilirubina seric
Mod de transmitere Autosomal recesiv Autosomal recesiv Autosomal recesiv
Prevalena Rar Rar Relativ comun
Prognostic Defavorabil Benign, ocazional Benign
fr tratament manifestare sever
Clasificarea icterelor
Hiperbilirubinemie predominant neconjugat
Mecanism Hiperproducie Deficit de captare Deficit de conjugare
Motenit Dobndit
Hemoliz Medicamente Icter neonatal Sindrom
Extravazare Sindrom Gilbert Sindrom Crigler Najjar I
sangvin unt porto- Lucy-Driscoll Sindrom
sistemic Boala Willson Crigler Najjar II
Hipertiroidism Sindrom Gilbert
Hepatita cronic
persistent
Hiperbilirubinemie predominant conjugat
Deficit Obstrucie Colestaz Leziuni
de excreie biliar intrahepatic hepatocitare
Sindrom Litiaz Hepatite Acute
Dabin-Jonson Neoplazii acute virale Cronice
Sindrom Rotor Altele: Medicamente
parazitoze (Steroizi, clorpro-
Pancreatite mazin, arsenic)
Hepatita
alcoolic i
nonalcoolic
Sepsis
Nutriie
parenteral
Icter
postoperator
Transplant
de organe
adaptate dup UPTODATE 2007
221
Figura 1. Metabolismul bilirubinei

222
Bibliografie selectiv

Barett P.V., Hyperbilirubinemia of fasting, JAMA 1971; 217:1349.

Berk P.D., Howe R.B., Boomer J.R., Berlin N.I., Studies of bilirubin Kinetics in
normal adults, J. Clin Invest 1969; 48:2176.
Buligescu L., Icterele pooperatorii. Bolile ficatului cailor biliare si pancreasu-
lui vol II. Ed. Medical 1981 p. 1183-1189.
Namita Roy Chowdhury, Jayanta Roy Chowdhury. Crigler Najjar syndrome
Uptodate 2008.
Namita Roy Chowdhury, Jayanta Roy Chowdhury, Diagnostic approach to the
patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia, Uptodate 2008.
Oancea R., Zaharia R.O., Sindromul icteric. Medicin intern bolile digestive
hepatice i pancreatice, Ed. Medical 1999 p. 639-663.
Saini S., Imaging of the hepatobiliary tract, N Engl J Med 1997; 336:1889.
Steinberg M., O. Bouche, Ictere a bilirubine conjuguee de ladulte.Hepato
gastro-enterologie en 34 questions, Impact internat 1999 p. 103-113.

223
 CAPITOLUL XV
LITIAZA BILIAR
Conf. Dr. Daniela Barto

Definiie

Litiaza este definit prin prezenta calculilor la nivelul vezicii biliare i/sau cilor
biliare intra sau extrahepatice. Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit, fiind
totodat una dntre cele mai costisitoare afeciuni digestive.
Date epidemiologice
Boala este cunoscut nc din antichitate, primele descrieri ale ei fiind fcute n
anul 400 .e.n. Datele referitoare la patogenia bolii s-au mbogit substanial dup
introducerea ecografiei ca metod de screening.
Litiaza biliar reprezint o cauza important de morbiditate n SUA, 6 n Europa
de vest, i rile Americii latine mai ales n Chile i Mexic. Incidena bolii este mai
redus n China, Japonia i India. Un studiu efectuat n Europa (MICOL) asupra
33 000 de subieci cu vrste ntre 30 i 69 ani a artat o inciden de peste 18,8% la
femei i de 9,5% la brbai.
Pentru Romania datele statistice arat o prevale a litiazei biliare de 8,4% pen-
tru femei i 5% pentru brbai.
Factorii de risc ai litiazei biliare
Vrst. Constituie un factor de risc major. Litiaza biliar este extrem de rar la
copil; atunci cnd acetia nu sufer o afeciune congenital. Vrsta de 40 de ani
pare s fie cea cu incidena cea mai crescut a bolii. Aceasta s-ar putea datora
unei condiii care ar favoriza staza vezicular (scderea ingestiei alimentare,
hipomobilitatea diafragmului datorit obezitii, hipercolesterolemiei, etc)
Sexul. La toate grupele de vrst se observ o inciden mai mare a litiazei ve-
ziculare la femei comparative cu brbaii. Aceasta s-ar datora n principal aci-
unii pe care o exercit hormonii steroizi sexuali (diminueaz nivelul acizilor
biliari i crete sinteza hepatic de colesterol).
224
 Sarcina. Constituie un factor major n formarea calculilor biliari de colesterol.
Riscul de apariie a litiazei biliare este direct proporional cu numrul de sarci-
ni (crete de la 1,3% la unipare la 12,2% multipare). Hormonii, respectiv estro-
genii i progesteronul acioneaz sinergic n condiionarea apariiei condiiilor
de formare a litiazei biliare. (Estrogenul crete secreia de colesterol; proges-
teronul scade secreia de acizi biliari i diminu golirea vezicii biliare). Modi-
ficrile aprute n cursul sarcinii dispar la aproximativ 2 luni dup natere.
Contraceptivele orale si terapia estrogenic de substituie, constituie un ali
factori de risc pentru litiaza biliar. Att femeile postmenopauz ct i brbaii
care au primit tratament estrogenic au fcut mai frecvent litiaz biliar. La
femeile care au primit contraceptive, studiile clinice au arta c riscul de a face
litiaz este mai mare n primii 10 ani ca i la cele care au avut ca medicaie doze
mari de estrogeni.
Factori genetici. Modificare coninutului n colesterol a bilei la anumite popu-
laii explic incidena crescut a litiazei biliare. Acest lucru s-a constatat la
unele triburi de indieni Pima, la care incidena bolii ajunge la 75% dup vrsta
de 25 de ani.
Obezitatea. Are ca element favorizant creterea sintezei i a secreiei de coles-
terol. Riscul de apariie a litiazei biliare este mai mare pentru femei mai ales
dac acestea au obezitate morbid.
Scderea rapid n greutate. Se pare ca n cursul dietelor hipocalorice se pro-
duce o modificare n compoziia bilei: crete coninutul biliar n mucin i con-
centraia de calciu. Aceasta modificare favorizeaz nucleerea calciului. Riscul
apariiei litiazei scade dac se face profilaxia cu acid ursodeoxicolic.
Diabetul zaharat pare s fie asociat cu o frecven crescut a litiazei biliare.
Aceasta s-ar datora fie hipertrigliceridemiei, fie neuropatiei diabetice rspunz-
toare de hipomobilitatea i staza vezicular.
Lipidele sangvine nu au un rol precis n producerea litiazei biliare. Trigliceri-
dele crescute i apolipoproteina e4 pare a fi cel mai des asociate cu litiaza bili-
ar. Nu exist nici o dovad care s ateste legtura ntre nivelul crescut de co-
lesterol i litiaz.
Ciroza este un factor major pentru litiaza biliar. Prevalena litiazei biliare n
cazul bolnavilor cu ciroz biliar este de 29,5%. Riscul de boal este mai mare
la cei cu ciroz clasa B sau C Child. Acest lucru pare s fie determinat de: sin-
teza i transportul bilei i bilirubinei neconjugate; nivelul crescut de estrogeni
i disfuncia contraciei veziculei biliare.
Staza biliar reprezint un factor major de risc pentru apariia litiazei biliare.
Principalele condiii n care se produce staza biliar sunt: leziunile mduvei
spinrii, postul prelungit i nutriie total parenteral. Tratamentele prelungite cu
analogi de somatostatin (octreotide) sau somatostatinoamele prin reducerea
eliberarii de colecistochinina duc la staza biliar prelungit i implicit la litiaz
biliar.
225
 Medicamente. n afara tratamentului cu estrogeni, contraceptive orale, octreo-
tide, recunoscute a favoriza litiaza biliar sunt i cele cu clofibrati (reduce se-
creia de acizi biliari i favorizeaz formarea unei bile suprasaturate n cole-
strol) i ceftriaxone (formeaz cu calciu complexe care precipit biliar).
Sedentarismul favorizeaz apariia litiazei biliare. Acest lucru este mai evident
pentru femei.
Boala Crohn. Litiaza biliar este de 2 ori mai frecvent la cei cu boala Crohn
comparativ cu populaia general. Aceasta s-ar datora modificrilor care apar n
ciclul enterohepatic al bilirubinei.
Factori de protecie
S-a dovedit ca exist o serie de factori nutriionali care au rol protectiv fa de
litiaza biliar.
Acidul ascorbic. Observaia prin care deficitul de acid ascorbic este asociat
frecvent cu litiaza biliar a adus n centrul ateniei rolul pe care acesta l-ar avea
n catabolismul colesterolului. Prin acest mecanism acidul ascorbic contribuie
la prevenirea formrii litiazei biliare.
Cafeaua. Consumarea moderat de cafea (2-3 ceti/zi) are un risc mai mic de
a face litiaz biliar. Mecanismul prin care aceasta intervine nu este bine cunos-
cut.
Dieta. Consumul de proteine vegetale reduce riscul de apariie a litiazei biliare
cu aproximativ 20%. Consumul de grsimi poli i mononesaturate inhib for-
marea litiazei la animale. Creterea ponderii acestor alimente cu o diet echili-
brat energetic, reduce riscul litiazei mai ales la brbai.
Fiziologia produciei biliare
Bila hepatic este un fluid izotonic, cu o compoziie n electrolii asemntoare
cu a plasmei. Bila aflat n vezica biliar are o compoziie n electrolii mai mare
comparativ cu bila hepatic, datorit procesului de reabsorbie a apei.
Producia zilnic de bil este de 500-600ml. O parte din substanele care exist
n compoziia bilei sunt excretate sau sintetizate de-novo de ctre hepatocit.
Bila este format din:
1. Acizi biliari: ei sunt acizi biliari primari: acidul colic i acidul chemodoxi-
colic care sunt sintetizai n ficat din colesterol, apoi sunt conjugai cu glicin
sau taurin i excretai n bil. Acetia ajung la nivelul colonului unde sub aci-
unea bacteriilor intestinale se transform n acizi biliari secundari: acidul deo-
xicolic i acidul litocolic. Acizii biliari secundari au ciclu entero-hepatic. Ei
reprezint circa 80% din compoziia bilei.
2. Colesterolul biliar: aflat sub form neesterificat, reprezint circa 4% din
compoziia bilei. Concentraia de colesterol depinde de rata de secreie a aci-
zilor biliari i nu de nivelul colesterolului plasmatic. Colesterolul e solubilizat
de srurile biliare.
226
 3. Fosfolipide biliare: sunt reprezentate de: lecitina, izolecitina i fosfatidil-eta-
nolamina. Ele sunt insolubile n ap i nu au circulaie entero-hepatic. Nivelul
secreiei de fosfolipide biliare este dependent de cea a acizilor biliari.
4. Micelii: srurile biliare i acizii biliari aflai n concentraie mare formeaz
agregate moleculare denumite micelii. Colesterolul este meninut n soluie
prin formare de complexe macromoleculare denumite micelii. Solubilitatea
lui depinde de concentraia de acizi biliari i lecitin. n mod natural nu exist
attea micelii nct s favorizeze precipitarea cristalelor de colesterol n bil.
5. Ali constituieni: proteine, bilirubina conjugat, medicamente, diveri meta-
bolii (hormonali, medicamentoi).
Mecanismul litogenezei
Formarea calculilor biliari necesit numite condiii litogene, care decurg dintr-un
dezechilibru al constituienilor normali ai bilei. Procesul formarii oricrui calcul
evolueaz n mai multe etape:
A) Formarea unei bile litogene: constituie un element principal i const dintr-un
deficit de solubilitate a colesterolului biliar. Conditiile pentru precipitarea
colesterolului sunt reprezentate de modificarea raportului dintre constituienii
normali ai bilei: fie a celui dintre acizi biliari/colestrol (normal < 10), fie a
raportului lecitina/colesterol (normal < 3).
Bila litogen poate avea concentraii diferite ale constituienilor normali:
- colesterol crescut, cu acizi biliari i lecitin n concentraie normal;
- colesterol normal cu acizi biliari scazui i lecitin normal;
- colesterol i acizi biliari n cantiti normale dar cu lecitin scazut;
- indiferent de tipul de bil litogen care se produce efectul este acelai i
anume o suparasaturare n colesterol care precipit.
B) Nucleerea calculilor. Cristalele de colesterol vor precipita. Precipitarea este faci-
litat i de prezena unor elemente favorizante: carbonat de calciu, celule epiteli-
ale descuamate, pigmenti biliari. Procesul de nucleere a calculilor mai este favo-
rizat i de glicoproteine precum i de mucine din bila vezicular. Elementele care
se opun nucleerii calculilor sunt: lecitina i apolipoproteinele A I i A II.
C) Creterea n dimensiune a calculilor este dependent de hipersecreia de
mucus i de staza vezicular, asociate concentrrii intraveziculare a bilei.
Noroiul biliar considerat precursor al litiazei este compus din colesterol,
bilirubinat de calciu, mucin i fragmente de mucus. Anomalii de motilitate
ale veziculei biliare, care favorizeaz staza biliar ajuta la procesul de produc-
ere a litiazei biliare.
Clasificarea litiazei biliare
Calculii biliari au fost clasificai n funcie de culoare: alb, neagr i maron
(1982 National Institutes of Health).
O alt clasificare are la baz compoziia chimic a calculilor, care se mparte n:
calculi colesterolici, pigmentari i micti.
227
 Calculii colesterolici sunt unici sau multipi, avnd dimensiuni ntre 1 mm i 4-5 cm.
Forma lor este rotund-ovalar i au o culoare galben-verzuie. Sunt formai n propor-
ie de 50-70% din cristale de monohidrat de colesterol dispui pe o matice de glico-
proteine. Sunt radiotranspareni.
Calculii pigmentari au o concentraie ridicat de bilirubinat de calciu i se sub-
clasific n negrii i maron.
Litiaza pigmentar neagr. Au o consisten dur, fiind formai din bilirubinat de cal-
ciu 70% saruri de calciu tip fosfai sau carbonai. Culoarea neagr este dat de un pig-
ment de tip melanic eliberat de mastocitele din peretele vezicii biliare. Sunt radioopaci.
Litiaza pigmentar maron. Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu i spu-
nuri de calciu (palmitat, stearat). Au o consisten moale i apar cel mai adesea favo-
rizai de procese infecioase asociate stazei biliare.
Calculi micti. Reprezint 80% din totalitatea litiazelor biliare. Ei sunt totdeauna
multipli, au o culoare galben i consisten moale. Sunt constituii din colesterol,
bilirubina, carbonat de calciu i sunt radioopaci.
Taboul clinic
Circa 2/3 din pacienii cu litiaz biliar sunt asimptomatici. Dac ne referim la
pacienii cu litiaz biliar acestia pot fii grupati n modul urmtor:
- categoria I: pacieni cu litiaz dovedit dar asimptomatici;
- categoria II: pacieni cu suferin tipic biliar i cu litiaz dovedit;
- categoria III: pacieni cu simptome atipice i litiaz biliar dovedit;
- categoria IV: pacieni cu simptome tipice dar fr litiaz.
n general prima manifestare clinic a litiazei biliare o reprezint colica biliar.
Mai rar prima manifestare poate fi generat de o complicatie: colecistita acut, pan-
creatita biliar, litiaza coledocian, etc.
Colica biliar apare cel mai frecvent n urma contraciei vezicii biliare ca ur-
mare a unui stimul hormonal sau umoral indus de obstrucia canalului cistic produs
prin migrarea unui calcul la care se adaug fenomene inflamatorii locale. Ca urmare
se produce o cretere a presiunii intramurale la nivelul vezicii biliare, care are drept
expresie clinic durerea.
Durerea debuteaz cel mai adesea n epigastru sau n hipocondru drept, crete rapid
n intensitate i se menine n platou pe toat durata colicii. Durerea iradiaz n spate, la
baza omoplatului drept i n umarul drept i dureaz ntre 30 minute i 3-4 ore.
Durerea din colica biliar survine cel mai adesea dup consumul unor alimente
colecistochinetice, la un interval variabil de 1-2 ore. Ea se nsoete adesea de transpi-
raii abundente, grea i vrsturi. Colica biliar este mai frecvent noaptea, datorit
posibilitii migrrii cu uurin a calcului n canalul cistic n pozitie orizontal.
n cursul colicii biliare bolnavul este linistit cutnd s i gseasc o poziie care
s nu-i accentueze durerea. El evit micrile brute i respiraia profund care-i
exacerbeaz suferina.
Colica biliar sfrete cel mai adesea brusc dup 4-6 ore sau dup administrarea
de antispastice.
228
 Examenul clinic efectuat n timpul colicii biliare poate arta o hiperestezie cuta-
nat abdominal cu contractur muscular antalgic la nivelul hipocondrului drept.
Manevra Murphy este pozitiv. ntre crizele dureroase examenul clinic al pacientu-
lui este normal. Prelungirea fenomenelor dureroase peste 6 ore sau apariia febrei, a
frisoanelor, a icterului sau a scaunelor decolorate precum i iradierea durerii spre
hipocondrul stng, marcheaz debutul unor complicaii ale litiazei biliare.
Diagnostic
Litiaza biliar necomplicat poate fi suspectat n conditiile apariiei unei colici
biliare tipice. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare o serie de explorri:
A) Probe de laborator. Teste funcionale hepatice: AST, ALT, bilirubina total,
fosfataza alcalin sunt normale n lipsa unei complicaii:
Hemograma numarul de leucocite normal sau uor crescut;
Examen de urin fr modificri dac nu exist o obstrucie biliar cu icter
secundar.
B) Ultrasonografie. Metod neinvaziv, ieftin, relativ usor accesibil, conside-
rat a fi cea mai eficient n aprecierea diagnosticului de litiaz biliar. (acura-
teea diagnostic de 95-98%). Ecografia se efectueaz unui pacient care nu a
consumat alimente cel puin 8 ore (calculii se vd mai bine dac vezica bili-
ar este dilatat). Calculii biliari sunt hiperecogeni, au diametru variabil, sunt
unici sau multipli i au con posterior de umbr. Calculii a cror dimensiune
este de numai 2-3 mm se identific cu uurin, n timp ce cei a cror dimen-
siune este mai mic dau o zon de hiperecogenitate fr con de umbr. Eco-
grafia este deosebit de util mai ales n cazul litiazei coledociene. Dac meto-
da este completat cu endoecografie, certitudinea diagnosticului crete.
Ecografic se poate face i diferenierea ntre calculii biliari i polipoza vezicu-
lar (calculii sunt mobili, modificndu-i poziia odat cu mobilizarea pacien-
tului), precum i ntre o litiaz biliar necomplicat i colecistia acut litia-
zic (perete colecistic ngroat, lichid pericolecistic).
C) Radiografie abdominal simpl. Are o utilitate diagnostic limitat deoa-
rece doar 10% din calculii biliari au suficient calciu n compoziia lor pentru
a fi radioopaci.
D) Colecistografie oral. Utilizat altdat frecvent pentru diagnosticul litiazei
biliare i pentru evidenierea funcionalitii veziculare, actualmente rar folo-
sit datorit specificitii i sensibilitii reduse n comparaie cu ultrasono-
grafia. Ea se mai folosete ocazional la pacienii la care ecografia nu d date
concludente (obezi) sau la cei la care este necesar s se precizeze numrul de
calculi i poziia lor ca raspuns la terapia cu acid urodoxicolic. Se folosete o
substan de contrast iodat, care se absoarbe din intesin, trece prin ficat i se
secret biliar. Calculii apar ca defect de umplere, lacune n substana de contrast.
Pot apare i rezultate fals negative la bolnavii cu sindroame de malabsorie, la
cei cu insuficien hepatic (hepatite, ciroz) sau n caz de obstrucie biliar
extrahepatic.
229
 E) Tomografia computerizat. Sensibilitatea metodei este redus, deoarece muli
dintre calculi sunt izodeni comparativ cu bila i nu pot fi decelai n cursul exami-
nrii. Examinarea tomografic ofer mai multe date pentru organele din jur.
F) Scintigrafia biliar. Nu aduce date suplimentare fa de ultrasonografie. Se
efectueaz cu derivati marcai cu Tc99 i permite vizualizarea atat a colecis-
tului ct i a cilor biliare. Se poate efectua chiar la pacieni cu bilirubin peste
10mg%. Cu toate acestea datele furnizate de metoda sunt inferioare celor
ecografice.
G) Rezonana magnetic. Metod util de diagnostic, oferiind date atat asupra
vezicii biliare ct i a funcionalitii ei. Metoda se folosete rar, datorit cos-
turilor foarte ridicate.
H) Colangiografia endoscopic retrograd. Presupune injectarea unei sub-
stane de contrast n coledoc printr-un cateter plasat sub control endoscopic
n ampula Vater. Metoda este indicat n litiaza biliar coledocian. Fiind o
metod invaziv cu riscuri (pancreatita, sngerare, perforaie) ea se folosete
cu indicaii foarte precise. Acurateea diagnostic a metodei este de 90-95%.
Diagnostic diferenial
Litiaza biliar trebuie difereniat de o multitudine de afeciuni care pot avea n ta-
boul clinic dureri cu caracter paroxistic. Astfel este necesar s se fac diferenierea cu:
Ulcerul gastro-duodenal, mai ales cel complicat cu perforaie. Durerea n acest
caz este localizat n epigastru, dar ea este precedat de episoade algice cu car-
acter sezonier care cedeaz la antiacide i antisecretoare. n acest caz endoscopia
digestiv superioar va fi metoda capabil s evidenieze leziunea ulceroas.
Pancreatita acut, durerea poate debuta tot epigastric dar cu iradiere spre hipo-
condru stng. Creterea amilazelor i lipazelor att n sange cat i n urin n-
drum diagnosticul spre pancreatit. Diagnosticul este confirmat prin ultraso-
nografie i tomografie computerizat.
Apendicita acut, poate debuta cu durere epigastric, durere care ulterior se lo-
calizeaz n fosa iliac dreapt. Hemoleucograma va avea leucocitoz iar ultra-
sonografia nu evideniaz calculi biliari.
Colica renala dreapt, durerea are localizare predominant n loja renal cu ira-
diere anterioar i inferioar spre organele genitale externe. Ea este nsoit de
tulburri micionale: disurie, polachiurie. Sumarul de urin este modificat iar
ultrasonografia arat modificri la nivelul rinichiului drept (hidronefroz i
dilatari ureterale).
Infarctul miocardic acut inferior. Durerea poate avea localizare epigastric dar
ea iradiaz retrosternal i se poate nsoi de grea i vrsturi. n acest caz,
electrocardiograma arat modificri specifice de necroz miocardic, iar testele
enzimatice sunt pozitive (troponina, CK-MB, AST).
Afeciuni pleuro-pulmonare drepte, pot debuta cu o durere localizat n hipo-
condrul drept sau la baza hemitoracelui drept. Radiografia pulmonar arat mo-
dificri sugestive pentru aceste afeciuni.
Alte afeciuni care trebuie difereniate de litiaza biliar sunt: hernia hiatal,
achalazia, diverticuloza duodenal, colopatia funcional.
230
 Complicaii i evoluie
Litiaza biliar are o evoluie greu previzibil. Circa 50% de cazuri rmn asimp-
tomatice toat viaa. Alte ori bolnavi cu litiaz biliar pot avea colici biliare repetate
sau evolueaz spre complicaii.
Cele mai frecvente complicaii sunt:
A) Colecistita acut. Este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare i este
determinat de fixarea calcului migrat n ductul cistic, secundar cu distensia
i inflamaia veziculei biliare. Aproximativ 90% din cazurile de colecistit
acut sunt secundare litiazei i se asociaz cu suprainfecie bacterian.
Durerea din colecistita acut este mai intens, fiind similar cu cea din colica bi-
liar. La aceasta se adaug subfebrilitate i leucocitoz. Dac febra este peste 38
grade se ridic suspiciunea de gangren colecistic. Circa 15% din bolnavi cu
colecistit acut prezint icter, chiar n absena coledocolitiazei. Apariia icteru-
lui este explicat prin existena edemului i a inflamaiei acute a canalului cistic.
n unele cazuri colecistit acut se complic cu perforarea vezicii biliare urmat
de apariia peritonitei biliare, care poate pune n pericol viaa pacientului.
Ultrasonografia relev modificri sugestive de colecistit acut: peretele ve-
zicii biliare cu grosime peste 4 mm, prezena lichidului perivezicular, mane-
vra Murphy pozitiv.
B) Colecistita cronic. O colecistit acut poate evolua spre cronicizare. n acest
caz se produce o ngroare i o fibrozare a veziculei biliare. Pacienii cu cole-
cistit cronic prezint la examenul ecografic o vezic biliar atrofic, mulat
adesea pe calculi.
C) Fistula biliar. Apare cel mai adesea ca urmare a unei ulceraii produs de cal-
culii biliari, ceea ce va determina o comunicare ntre cile biliare i organele de
vecintate. Astfel pot apare fistule bilio-biliare sau fistule bilio-digestive.
D) Ileus biliar. Reprezint o complicaie rar ntlnit n cazul litiazei biliare
avnd o inciden mai mic de 0,5%. Prezena litiazei biliare poate produce o
inflamaie pericolecistic care duce la aderene ntre calea biliar i intestinul
subire. Ulterior apare necroza care duce la formarea unei fistule prin care cal-
culul ptrunde n intestin. 50-70% din calculi ajung n ileon producnd obs-
trucia acestuia, dac dimensiunea calcului este mai mare de 2 cm. Bolnavii
acuz n acest caz dureri epigastrice, vrsturi, febr. Uneori simptomul domi-
nant este hematemeza, datorat unei hemoragii la nivelul fistulei biliare. Exa-
menul clinic arat un abdomen destins, cu zgomote intestinale exacerbate i
semne de deshidratare. Radiografia abdominal simpl arat caz de ileu biliar:
nivele hidroaerice ca semn de obstrucie intestinal, pneumobilie (prezena de
aer n cile biliare), prezenta imaginilor sugestive de calculi. Modificri sim-
ilare sunt furnizate i de examenul CT. Dac fistula biliar s-a produs la
nivelul duodenului sau a pilorului i poate produce obstrucie la acest nivel,
concretizat prin apariia sindromului Bouvert. n acest caz diagnosticul se
pune prin endoscopie gastric.
231
E) Hidropsul vezicular. Apare n urma inclavrii unui calcul n regiunea infundi-
bular a vezicii biliare cu blocarea concomitent a drenajului biliar i distensia
vezicii biliare. n lipsa infeciei coninutul vezicular devine clar (hidrocolecist)
sau se mbogete cu mucus (mucocel), iar pereii veziculei biliare se subiaz.
F) Sindromul Mirizzi este provocat de ostrucia canalului hepatic comun ca ur-
mare a unei compresii extrinseci printr-un calcul inclavat n canalul cistic.
Incidena acestei complicaii este estimat a fi ntre 0,7 i 1,4%. Sindromului
Mirzzi i s-a descris mai multe tipuri:
Tipul I n care exist un calcul inclavat n canalul cistic sau n regiunea
gtului veziculei biliare (vezi fig. 1).
Tipul II este caracterizat prin existena unei fistule bitio-biliare produse de un
calcul aflat n canalul cistic la nivelul canalului hepatic comun (vezi fig 2).
Tipul III n care exist o stenoz de canal hepatic provocat de un calcul
aflat la confluena canalului hepatic cu cisticul.
Tipul IV caracterizat de stenoza canalului hepatic care apare ca o complicaie
a colecistitei n absena unui calcul inclavat n cistic sau n gtul vezicii biliare.
Pacienii cu sindrom Mirizzi prezint dureri n hipocondru drept, febr i
icter. Probele de laborator arat n proporie de 90% o cretere a bilirubinei
i a fosfatazei alcaline.

Figura 1. Figura 2 A. nainte de tratament. B dup aplicarea

tratamentului chirurgical (colecistoduodenostomie)

Metodele de diagnostic utilizate sunt: ultrasonografia i examenul CT. Urm-

toarele elemente sunt sugestive pentru sindromul Mirizzi: dilatarea cilor biliare;
prezena unui calcul inclavat n gtul veziculei biliare, o dilatare a canalului
coledoc sub nivelul calcului. Un diagnostic mai precis se face prin colangio-
pancreatografie retrograd (ERCP) care arat: obstrucia canalului hepatic
comun, un calcul inclavat n gtul veziculei biliare sau n canalul cistic, dimen-
siunea calcului i o eventual fistul biliobiliar (substana de contrast trece din
canalul biliar dilatat n vezica biliar).
232
 G) Colangita. Reprezint o complicaie sever a coledocolitiazei fiind datorat
unei infecii a tractului biliar cu Eschiria Coli, Klebsiella, Pseudomonas sau
Enterococus. Clasic bolnavul cu colangit prezint triada Charcot: durere,
icter i febr. n unele cazuri se asociaz i hipotensiune arterial sau stare
confuzional, ca semne ale unei strii septice severe. Probele biologie arat
semne de colestaz (bilirubin i fosfataz alcalin crescute), transaminaze
crescute, leucocitoz i hemocultur pozitiv. Ecografia abdominal arat
modificri similare cu cele din litiaza coledocian.
H) Pancreatita acut biliar. Apare ca urmare a blocarii tranzitului temporare
sau permanent a ampulei Vater de un calcul biliar. Se consider c blocarea
unui calcul n poriunea distal a ductului biliar, determin o cretere a presiuni
intraductale i o lezare a celulelor ductului pancreatic i a celuleor acinare.
Clinic bolnavi acuz durere n etajul abdominal superior cu iradiere poste-
rioar i spre hipocondrul stng asociat cu creterea amilazelor i lipazelor.
I) Hemobilia. Este o complicaie rar dar de o severitate extrem. Se datoreaz
erodrii unui vas de snge prin prezena unui calcul, cu ptrunderea bilei n
torentul circulator.
J) Litiaza coledocian de migrare, poate complica o litiaz biliar n procent de
10-15% din cazuri. n acest caz calculii pot fi unici sau multipli, avnd o form ro-
tund sau alungit. Prezena calculilor n canalul coledoc poate fi asimptomatic,
dar cel mai adesea acetia produc fie o colangit fie o pancreatit acut biliar.
Tabloul clinic al litiazei coledociene este acela al unui icter colestatic. Icterul are
n general o intensitate medie se nsoete de dureri abdominale cu caracter coli-
cativ i de febr. Urina n acest caz este hipercrom iar scaunul este decolorat.
Probele biologice relev hiperbilirubinemie conjugat i fosfataz alcalin
crescut, alturi de transaminaze i chiar amilaze serice crescute.
Ecografia abdominal este metoda cel mai des utilizat n diagnosticul litiazei
coledociene, ea avnd o sensibilitate de peste 70%. O alt metod utilizat atat
n scop diagnostic cat i terapeutic este colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP).
Tratament
n abordarea terapeutic a litiazei biliare necomplicate exist ca obiective princi-
pale: controlul durerii din cursul colicii biliare i aplicarea unui tratament preventiv
pentru a combate noi atacuri dureroase sau complicatii.
n timpul colicii biliare: bolnavul va avea o dieta hidric (ceai, sup de zarzavat,
ap plat). Se interzice fumatul i consumul de cafea deoarece pot induce spasm n
regiunea infundibulocistic.
Tratamentul medicamentos vizeaz controlul durerii. Acesta va fi fcut cu mepe-
ridine administrat i.v. (este de preferat fa de morfin deoarece nu influeneaz
motilitatea sfincterului Oddi). O analgezie bun mai poate fi obinut cu antiinfla-
matorii nesteroidiene: Ketorol 30-60 mg sau ibuprofen 400mg. Vrsturile pot fi
combtute cu metoclopramid, emetiral.
Prevenirea unor noi colici sau a complicaiilor se face prin aplicarea tratamentu-
lui chirurgical, singurul care are efect curativ.
233
 Colecistectomia este indicat atunci cnd litiaza biliar este complicat cu ori-
care dintre cele menionate anterior sau atunci cnd exist calculi mici i numeroi
care au posibilitatea de migrare prin canalul cistic. Se practic intervenia chirurgi-
cal atunci cnd litiaza survine la un bolnav cu diabet zaharat, hepatit cronic, pan-
creatit cronic sau n condiiile n care se suprapune i o boal cardiac ischemic
(n acest ultim caz, litiaza biliar poate constitui o surs iritativ pentru crizele angi-
noase). Colecistectomia este contraindicat n caz de infarct miocardic acut, ciroz
hepatic, insuficien de organ (cardiac, renal, respiratorie). Colecistectomia se
poate face prin procedeu clasic sau prin laparascopie. Procedura laparascopic poate
fi urmat de incidente (litiaza de canal coledoc) i n acest caz este necesar conver-
sia n clecistectomie clasic n procent de 10%.
Colecistectomia este n general bine suportat. Cu toate acestea la un procent de
10-15% din pacieni apare postoperator diaree. S-a semnalat i un risc mai crescut
de cancer de colon dup operaie. n unele cazuri selecionate, nu poate fi aplicat trata-
mentul chirurgical. n prezent se folosesc 3 metode, izolate sau combinate pentru liti-
aza biliar care nu poate beneficia de cura chirurgical. Este vorba despre: terapia cu
acizi biliari, dizolvarea calculilor prin contact direct i litotriia extracorporal.
A. Terapia cu acizi biliari
Acioneaz prin inhibarea secreiei biliare de colesterol i depozitarea acestuia.
Prin aceasta terapie se spera ca toti calculii fromai din colesterol se vor dizolva.
Pentru ca terapia s aib succes sunt necesare anumite condiii: calculii s aib
dimensiuni mici (sub 1cm), simptomatologie redus, vezica biliar s aib o func-
ionalitate bun, iar calculii s fie cu coninut foarte crescut de colesterol. Se uti-
lizez: acid chemodeoxicolic (CHENODIOL) n doza de 15mg/kg/zi pe o perioad
de 12-24 luni. Dizolvarea calculilor se produce ntr-un procent de 12-14% dup
2 ani de tratament.
Acid ursodeoxicolic (UDCA) n doza de 10mg/kg/zi are mai puine efecte secun-
dare. Eficacitatea tratamenului este de circa 37%.
n unele studii la terapia cu acizi biliari s-au adaugat i statine (acestea reduc
secreia biliar de colesterol). Rata de succes a terapiei nu a fost semnificativ mai
ridicat.
B. Dizolvarea calculilor prin contact direct
Se practic doar n cteva centre din Europa i SUA. Se utilizeaz un solvent de
colesterol metilter-butil-eter (MTBE) introdus ntr-un cateter transcistic n vezica
biliar. Solventul poate dizolva calculii colesterolici n procent de 90-95%. Aceast
metod poate fi aplicat celor care au contraindicaie la operaie sau o refuz. Com-
plicaia metodei rezid din toxicitatea solventului utilizat.
C. Litotriia extracorporeal
Reprezint o opiune terapeutic pentru un numr limitat de pacieni. Metoda poate
fi indicat n cazul n care numrul calculilor este sub trei, iar pacientul este normo-
ponderal avnd o vezic biliar cu funcionalitate normal. Litotriia este contraindicat
234
 Figura 3 Abordarea terapeutic a colecistitei acute

la pacienii cu tulburri de coagulare, la cei cu malformaii veziculare la nivelul fica-

tului i n caz de complicaii ale litiazei. Este de preferat ca litotriia s fie asociat tra-
tamentului cu acizi biliari, deoarece exist riscul ca fragmetele de calcul s obstrueze
canalul cistic. n aceast idee tratamentul cu CHENODIOL sau UDCA se ncepe cu
dou sptmni nainte de procedura de litotriie i se continu nc trei luni.
n concluzie se poate afirma c terapia medical, indiferent de metoda folosit s-a
redus considerabil n ultimii ani, odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice. Ea
se mai aplic la pacienii care au simptome uoare i nu doresc operaia sau la cei
care condiia clinic general contraindic intervenia chirurgical.
Abordarea terapeutic a unui bolnav cu litiaz biliar trebuie facut n funcie de
ncadrarea sa clinic:
Pacient cu litiaz biliar asimptomatic, trebuie doar supravegheat. Nu se reco-
mand colecistectomia profilactic. Pacientul va fi doar instruit asupra posibil-
itii apariiei unor simptome sau complicaii.
Pacient cu litiaz biliar simptomatic, va fi sftuit s fac colecistectomia, na-
inte de apariia complicaiilor. Statisticile arat c aceti bolnavi dezvolt com-
plicaii n procent de 70% la 2 ani, dup apariia primelor simptome.
Pacientul cu litiaz biliar i simptome atipice. n acest caz trebuie fcut un
diagnostic precis, excluzndu-se alte cazuri de durere cum ar fi o suferin car-
diac sau boal ulceroas. Se poate iniia o terapie cu acizi biliari (acid urso-
deoxicolic) care amelioreaz de regul simptomatologia la un interval de 3 luni.
235
 Pacieni cu suferin biliar tipic dar fr litiaz confirmat ecografic. Acetia
pot avea microlitiaz sau sluge care nu se evideniaz ecografic. n acest caz di-
agnosticul trebuie s se bazeze i pe alte metode: ultrasonografie endoscopic
i examenul microscopic al bilei. Sensibilitatea celor dou metode combinate
este de 92% n detectarea microlitiazei biliare. Colecistectomia este indicat
doar dac se evideniaz microlitiaz. n acest caz suferina postoperatorie poate
s fie chiar mai mare, aceasta datorndu-se unor disfuncionaliti la nivelul
sfincterului Oddi.

Bibliografie selectiv

Boey J.H., Way L.W., Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264.
Bronowicki J.P., He'pato gastro-ente'rologie en 34 questions, Impact internat
1999, p. 291-307.
Buligescu L. Ribet A., Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Ed. Medical,
1981 vol. 2 p. 1221-1268.
Haribhakti S.P., Awasthi S., Pradeep R. et al, Carcinoma of the gallbladder:
Atypical presentations and unusual associations. Trop Gastroenterol 1997; 18:32.
Lai E.C.,Tam P.C.,Paterson I.A., Emergency surgery for acute cholangitis, Ann
Surg 1990; 211:55.
Lakhtakia S., Gupta R., Tandan M. et al, Mirizzi's syndrome: EUS appearance.
Gastrointest Endosc 2006; 63:322.
McSherry C.K., Fersenberg H., Virshup M., The Mirizzi syndrome; Suggested
classification and surgical treatment. Surg Gastroenterol 1982; 1:219.
Mishra M.C., Vashishtha S., Tandon R., Biliobiliary fistula: Preoperative diag-
nosis and management implication. Surgery 1990; 108:835.
Sinanan M.N., Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am 1992: 6(3):571.
Stoica V., Medicina intern - Boli digestive, hepatice i pancreatice, Ed.
Medical, 1998 p. 1091-1131.

236
 CAPITOLUL XVI
HEPATITELE ACUTE VIRALE
Dr. Andreea Hortopan

1. HEPATITA ACUT VIRAL A

Este o infecie acut determinat de virusul hepatitic A (VHA).

Etiologie
Virusul hepatitic A face parte din familia Picornaviridae, genul Heparnavirus,
fiind nrudit cu Enterovirusurile.
Este un virus ARN, fr nveli, cu dimensiuni de 27-32 nm.
Cile de transmitere-fecal-oral, prin contact interpersonal sau ingestie de ap
i alimente contaminate; mai rar s-au raportat cazuri de transmisie parenteral, prin
ace de sering contaminate.
Perioada de incubaie este de 30-45 de zile (extreme 14-112 zile).
Patogenez
Virusul ajunge la nivelul epiteliului intestinal, unde se replic la nivelul celulelor
epiteliale de la nivelul intestinului subire. Ulterior ajunge prin snge la nivelul fica-
tului unde are loc o nou replicare, intrahepatocitar. Este excretat din hepatocit n
bil, ajungnd n materiile fecale la aproximativ o sptmn de la infectare. Excre-
ia fecal de virus crete n urmtoarele 2-3 sptmni, n tot acest timp contagiozi-
tatea bolnavului fiind maxim.
Afectarea hepatic de ctre virus nu are un mecanism bine explicat. VHA are
efect citopatic foarte redus. Mecanismul acceptat este de rspuns imunologic la anti-
genele virale exprimate pe hepatocite.(1)
Tablou clinic
1. Perioada de incubaie dureaz aproximativ o lun.Este timpul n care virusul
trece prin fazele de replicare i se excret n materiile fecale. Nu exist nc mani-
festri clinice sau afectare hepatic detectabil biochimic.
237
 2. Perioada preicteric (2-7 zile), coincide cu debutul clinic. Formele de debut
sunt variabile:
a) debut digestiv cel mai frecvent manifestat prin anorexie, greuri, vrsturi,
dureri epigastrice, balonri;
b) debut pseudogripal febr (pn la 38,5), cefalee, mialgii, artralgii;
c) debut pseudoreumatismal artralgii simetrice, fr inflamaie local;
d) debut neuropsihiatric agitaie psihomotorie, insomnii, lipsa ateniei, depre-
sie, com(n formele fulminante);
e) alte forme de debut cutanat(erupii urticariene, scarlatiniforme, purpurice,
etc.), pseudochirurgical (pretnd la confuzii cu apendicita acut, colecistita,
angiocolita, pancreatita).
3. Perioada de stare (icteric) apare icterul cutaneomucos, urini hipercrome,
scaune acolice, hepatomegalie sensibil, uneori splenomegalie. Manifestrile clinice
din perioada de debut se atenueaz sau dispar.
4. Convalescena poate dura pn la 6 luni, cu restitutio ad integrum. Infecia
cu VHA nu se cronicizeaz i nu exista portaj cronic de virus.
Diagnostic
1. Diagnosticul de hepatit acut viral se suspecteaz n momentul decelrii
unui nivel crescut al ALT seric.
2. Diagnosticul etiologic de HAV cu VHA se stabilete prin depistarea n ser a
anticorpilor anti-VHA tip IgM. Acetia ating un titru maxim n perioada acut
scznd ulterior. Atest o infecie acut sau recent cu VHA. Pot persista peste
6 luni din momentul seroconversiei la aproximativ 25% din pacieni.
3. Anticorpii anti-VHA tip IgG detecteaz o infecie cu VHA n antecedente.
Evoluie, complicaii
Complicaiile apar rar, la bolnavi cu hepatopatii cronice preexistente, care pot dez-
volta forme fulminante. Acestea atrag atenia prin debutul cu simptome neurologice
de alarm (encefalopatie hepatic cu inversarea ritmului somn/veghe, asterixis, sin-
drom confuzional), asociate cu scderea timpului de protrombin i a factorului V
(scderea acestuia din urm la valori sub 30 % se nsoete de o mortalitate n jur de
90 %). (B)
Uneori pot apare recderi, la aproximativ o lun de la debutul clinic al bolii. Alt
complicaie o constituie formele colestatice, n care icterul se prelungete 2-3 luni.
Tratament
Este patogenic i simptomatic; nu exist tratament etiologic.
Profilaxie
Se impun msurile uzuale de igien (splarea minilor, controlul surselor de ap
potabil).
Profilaxia activ const n vaccinare.Vaccinurile actuale conin VHA inacti-
vat, conferind o protecie foarte bun mpotriva infeciei.
238
 Vaccinarea se indic preventiv, la pacienii care cltoresc n zone endemice pen-
tru VHA, i n cazul contactului cu un bolnav cu hepatit acut A (la maxim 2-3 sap-
tmni de la contact). De asemeni la bolnavii cu hepatopatii cronice B i C i la bol-
navii transplantai, avnd n vedere riscul de forme fulminante n aceste cazuri.
Vaccinurile folosite n prezent imunizeaz fie numai mpotriva VHA (Havrix-
GlaxoSmithKline, Vaqta-Merck), sau mpotriva VHA i VHB (Twinrix-GlaxoSmith
Kline).

2. HEPATITA ACUT VIRAL B (VHB)

Etiologie
VHB aparine familiei Hepadnaviridae. Conine att ADN ct i ARN.
Particula viral complet (particula Dane) are un centru (core) care conine
ADN i ADN polimeraza, i este produs n nucleii hepatocitelor infectate i un
nveli care este adugat la core n citoplasma hepatocitului. Din motive necunos-
cute, nveliul este produs n exces. nveliul cuprinde antigenul de suprafaa - Ag
HBs. Pe nveli exist un receptor pentru albumina seric care intervine n faza de
penetrare a virusului n hepatocit. Antigenul HBs nu este infecios.
Nucleocapsida conine un antigen core (AgHBc exist numai n nucleii celulelor
infectate, nu i n ser) asociat cu un alt antigen (Ag HBe). Antigenul HBe se exprim
n ser cnd nucleocapsida se lizeaz. Prezena lui n ser este un martor al replicrii
virale i un criteriu de infeciozitate. n nucleocapsid exist i activitate enzimatic
prin intermediul AND polimerazei i timidinkinazei.
Virusul HB este uneori asociat, posibil prin mecanism autoimun, cu boli primar
extrahepatice severe (poliarterita nodoas, alte boli de esut conjunctiv, glomeru-
lonefrita membranoas, crioglobulinemia mixt esenial).
Variante i mutante virale
Apar datorit ratei mari de replicare a VHB, care poate genera erori de replicare.
Cea mai frecvent mutaie este la nivelul pre-core, determinnd lipsa formrii
Ag.HBe, care este absent n ser, dar cu AgHBs pozitiv, niveluri crescute ale ALT,
Ac antiHBe pozitivi i niveluri crescute de AgHBc n ficat.
Ci de transmitere
VHB este un virus cu transmitere parenteral. Contaminarea are ca vehicul
snge, mucus vaginal, sperm, saliv, lacrimi. Virusul nu a fost detectat n urin,
materii fecale sau transpiraie.
Cile principale de transmitere sunt:
1. Transmisia perinatal (vertical). Mamele infectate cu VHB cu titru nalt,
VHB-DNA sau AgHbe pozitive, transmit infecia la natere n 70-90% din
cazuri. Femeile infectate Ag.Hbe negative transmit infecia doar n 10-40%
din cazuri. Infecia apare n timpul naterii sau imediat dup natere. Se pare
c nu exist infectare intrauterin. Chiar dac infecia nu se produce la natere,
239
 circa 50-60% din copii nscui din mame AgHBs pozitive fac infecia cu VHB
pn la vrsta de 5 ani. Mecanismul acestei infecii nu este perinatal, nici sexual,
este necunoscut. Dei AgHBs este detectat n laptele matern, transmisia pe
aceast cale este improbabil.
2. Transmiterea orizontal-sexual. Este acreditat ca fiind cea mai importan-
t cale de achiziie a infeciei cu VHB mai ales datorit purttorilor asimpto-
matici (pn la 30-40% din cazuri).
3. Transfuzii de snge sau derivate de snge (1% din cazuri), dializ(1%).
4. Inoculare parenteral la consumatori de droguri i.v, acupunctur, tatuaje,
cabinete stomatogice.
5. Soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor, obiecte de igien per-
sonal utilizate n comun(lame de ras, periue de dini).
Patogenez
Multiplicarea virusului se face n nucleul celulelor infectate. ARN-polimeraza
transcrie AND-VHB dublu catenar ntr-un ARN monocatenar care prsete nucle-
ul, intr n citoplasma hepatocitului unde este translatat, producnd VHB polimer-
aza, proteine de miez i proteina e.
Tablou clinic
Manifestrile clinice apar numai la aproximativ 30% din bolnavi.
Tabloul clinic poate fi mprit in 4 stadii:
1. Incubaia-30-180 de zile;
2. Stadiul prodromal sau preicteric apar manifestri nepecifice: febr, astenie,
inapeten, greuri, vrsturi;
3. Stadiul icteric caracterizat prin icter cu urini colurice i scaune acolice;
4. Convalescena.
Forme clinice
Exist forme clinice anicterice, colestatice, fulminante, trenante, recidivante.
Diagnostic
1. Creterea semnificativ a ALT, care orienteaz spre diagnosticul de hepatit acut.
2. Diagnosticul etiologic-se pune prin determinarea markerilor virali:
- primul marker viral care apare este Ag HBs, care apare din stadiul pre-
icteric, urmat de AgHBe(la 6-8 sptmni de la infecie);
- n stadiul icteric apar AcHBc-tip IgM (apar aproximativ n acelai timp cu
Ag.HBe). Se determin i prezena AgHbe i/sau a Ac antiHBe, (n cazul
mutaiei pre-core).
Ulterior, dac infecia evolueaz spre vindecare, apar seroconversiile
AgHBs/Ac-antiHBs i AgHBe/Ac-antiHBe.
Apariia AgHBs, n primele 4 sptmni de la infectare, nu poate pune, singur,
dect un diagnostic de suspiciune. Pentru precizarea diagnosticului este necesar
asocierea prezenei AgHBs cu a AgHBe (pentru virusul slbatic), i a Ac-antiHBc
tip IgM (acetia din urm dau sigurana diagnosticului de HAV cu VHB).
240
 Dac n jur de 6 luni de la infecie apar Ac-antiHBs, pacientul imunocompetent
poate fi considerat vindecat. La imunodeprimai, apariia Ac-antiHBs nu certific
vindecarea, existnd posibilitatea reactivrii replicrii virale n condiiile accenturii
depresiei imune, cu posibil evoluie spre cronicizare.
Portajul cronic apare la 5-10% din adulii imunocompeteni; la copii nscui din
mame infectate, procentul portajului este foarte mare, dup cum s-a artat mai sus,
ca i la imunodeprimai (bolnavi sub imunosupresoare, tranplantai, hemodializai,
bolnavi infectai cu HIV).
Tratament
Obiectivele tratamentului HAV cu virus B constau n facilitarea clearance-ului
viral i prevenia cronicizrii.
Este corect ca la bolnavii cu HAV cu VHB s se determine ncrctura viral
(AND-VHB). Dac AND-VHB este pozitiv, este indicat tratamentul antiviral i
imunomodulator (lamivudin + interferon, ntre 3 i 6 luni).
Dac AND-VHB este negativ, nu este necesar terapia antiviral, ci eventual,
numai cea imunomodulatoare (interferon).
Profilaxie
Preexpunere-vaccinarea. n Romnia se practic din 1995 vaccinarea obligato-
rie a nou-nscuilor i a personalului medicosanitar. Se administreaz 3 doze de vac-
cin n lunile 0, 1 i 6. Exist 2 vaccinuri recombinante folosite n prezent, ambele cu
profil foarte bun de siguran, chiar i n timpul sarcinii. Protecia oferit de ele prin
nivelul Ac antiHBs este de 80-90% n urmtorii 5 ani postvaccinare.
Postexpunere se administreaz 4 doze de vaccin n lunile 0, 1, 2 i 10, la care
se poate aduga i o profilaxie pasiv cu imunoglobulin specific anti-HB, dac
aceasta se poate face n primele 24 de ore de la contact.

3. HEPATITA ACUT CU VIRUS D (VHD)

VHD, este un virus ARN, aparinnd familiei Deltaviridae, care paraziteaz

VHB. Virusul D este un virus defectiv care se poate replica doar n prezena virusu-
lui hepatitic B.
Structura
Este o particul sferic de 36-43 nm, care conine nucleocapsida, nvelit la exte-
rior de o lipoprotein constituit din AgHBs. Nucleocapsida conine antigenul Delta
i genomul constituit din ARN.
Ci de transmitere
Calea direct percutaneomucoas (prin contactul virusului cu leziuni cutanate).
Calea parenteral i sexual, i mai rar cea vertical.
Incubaia este de 25-50 de zile, n funcie de mrimea inoculului. Infecia acut
determin forme medii sau severe, frecvent forme fulminante.
241
 Tablou clinic
Boala apare fie ca o coinfecie, mpreun cu o hepatit viral acut B, fie mai
frecvent ca o suprainfecie, pe fondul unei hepatite cronice B. Coinfecia cu VHD
determin o afectare hepatic acut mai sever decat infecia cu virus B izolat, dar
uzual autolimitant.Suprainfecia determin mai frecvent cronicizarea hepatitei
dect VHB izolat.
Diagnosticul se stabilete prin determinarea Ac-antiVHD tip IgM i a AgHBs.
Tratamentul este specific antiviral.
Profilaxia se face prin vaccinare contra VHB, pre- i postexpunere.

4. HEPATITA ACUT CU VIRUS C(VHC)

Etiologie
VHC este un virus ARN, cu diametru de 40-60 nm, cu nveli. Aparine familiei
Flaviviridae.
Structura
Problema major pe care o ridic structural VHC const n marea lui variabilitate
genetic, determinat de rata lui foarte mare de replicare. Exist 6 genotipuri (nume-
rotate de la 1 la 6) majore i peste 30 de subtipuri. Genotipul 1 este ubicuitar, fiind
submprit n 1a (mai frecvent n SUA) i 1b (mai frecvent n Japonia), care se difer-
eniaz prin secvenele nucleotidice. Exist numeroase subtipuri i cvasispecii.
Ci de transmitere
Percutan. Este calea principal de infecie (consumatori de droguri IV, cen-
tre stomatologice, hemodializai, instrumentar chirurgical, perfuzii, personal
medical care manipuleaz snge, administrare de imunoglobuline). Riscul de
transmitere prin snge transfuzat este aproape complet eliminat prin testarea
donatorilor.
Nonpercutan. Sexual i perinatal (mult mai mic dect pentru VHB).
Sporadic. Folosirea n comun a unor obiecte personale (lame de ras, periue
de dini, foarfeci).
Patogenez
VHC se replic intrahepatocitar, dar i n alte esuturi, mai ales cele limfoide
(ceea ce explic frecventele manifestri autoimune, cum ar fi crioglobulinemia
mixt i glomerulonefrita)
Tablou clinic
Incubaia medie este de 6-8 sptmni. Majoritatea cazurilor sunt forme subcli-
nice, cu manifestri minore i nespecifice; numai n 10% din cazuri apare icter.
242
 Infecia cu VHC apare uneori simultan cu boli sistemice cum ar fi crioglobuline-
mia mixt esenial, porfiria cutanea tarda (60-80 % din bolnavii cu porfiria cutanea
tarda au infecie cu VHC), boala alcoolic de ficat (pn la 25% au infecie cu
VHC).
Diagnostic
1. Cretere semnificativ a ALT;
2. Diagnosticul etiologic-AgVHCc-este antigenul central, de miez (core), care
exist numai n faza acut:
- Ac-antiVHC prezena lor arat numai c bolnavul a venit n contact cu
VHC, fr a putea certifica dac este vorba despre o infecie acut sau
cronic;
- detectarea ncarcturii virale (ARN-VHC-cantitativ i calitativ), a genoti-
pului i serotipului viral.
Tratament
Se face cu antivirale i imunomodulatoare (interferon i ribavirin).
Profilaxie
Nu s-a putut sintetiza un vaccin anti-VHC, datorit marii variabiliti a structurii
virale.
Profilaxia postexpunere se face prin administrarea de interferon i ribavirin.

5. HEPATITA ACUT CU VIRUS E (VHE)

Etiologie
Este un virus ARN, fr nveli, cu diametru de 27-30 mm, din familia Caliciviridae.
Epidemiologie
Calea de transmitere este fecal-oral, prin ap (mai ales) i alimente contaminate,
sau contact direct interpersonal. Exist i transmisia vertical, de la gravide care
contracteaz infecia n ultimul trimestru de sarcin. S-a descris i o transmitere pe
cale sanguin a virusului.
Tablou clinic
Incubaia este ntre 2 si 10 sptmni. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu
cele ale hepatitei acute cu VHA.
Forme clinice
Majoritatea cazurilor sunt anicterice. n cazuri rare apare hepatita acut fulmi-
nant. Este descris mai ales la gravidele care se infecteaz cu VHE, cazuri n care
mortalitatea atinge 15-25%. Exist forme colestatice, cu evoluie lent. Se consider
c boala nu se cronicizeaz.
243
 Diagnostic
1. creterea nivelului ALT;
2. etiologic:
- detectarea n ser a Ac-antiVHE-IgM;
- detectarea n materiile fecale a ARN-VHE prin RT-PCR.
Tratament
n hepatitele acute fulminante se face tratament cu interferon.
n formele uoare, datorit evoluiei spre vindecare, se aplic, la nevoie, trata-
ment simptomatic.
Profilaxia
Exist actualmente un vaccin contra hepatitei E care are eficiena n jur de 95 %
pentru prevenia infeciei simptomatice la brbai i are un profil bun de siguran.
Eficiena lui la alte grupuri, durata proteciei i eficiena n prevenia infeciei simp-
tomatice nu sunt cunoscute.

ALTE VIRUSURI CARE POT DETERMINA AFECTARE HEPATIC

Virusul mononucleozei infecioase (Epstein-Barr) afecteaz frecvent ficatul;

Citomegalovirusul-determin destul de frecvent afectare hepatic, dar rar nso-
it de icter;
Herpes-virusuri, virusul febrei galbene(excepional), adenovirusuri;
Virusul G-10-20% din transfuzai; 20% din persoanele seropozitive pentru
VHB sunt coinfectate cu VHG. Este transmis prin snge i derivate, seringi
contaminate, sexual, vertical;
Alte cauze de afectare hepatitic acut n afar de etiologia viral-droguri, toxine
(ex. Amanita Phalloides), alcool, ischemia hepatic, boala Wilson, etc.

Bibliografie selectiv

Act up Paris (Association droits sociaux, 15.06.2004)

A.E.R. Thomson. First principles in Gastroenterology, cpt. 14: Acute Viral
Hepatitis.
Akarka U.S., Lok A.S., Naturally occuring hepatitis B virus core gene muta-
tions. Hepatology 1995; 22:50-60.
College des enseignants dhepatogastroenterologie-reponses issues des objectifs
nationaux, 2004.
M. Grigorescu. Tratat de hepatologie. Ed. Medical. Nat. 2004, pag. 331.
Merck Manual, Ed. VIII, Acute viral hepatitis.
NACB Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of
Hepatic Injury (Dufour, Lotts, Nolte, Gretch, Koff, Seeff).
244
 CAPITOLUL XVII
HEPATITE CRONICE (HC)
Dr Ruxandra Opri

Definiie

Inflamaie cronic hepatic, care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de

minim 6 luni, determinnd manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice.

1. Etiologia

1. Virusurile hepatitice (B, B+D, C, asocieri) domin etiologia;

2. HC autoimune;
3. HC medicamentoase;
4. HC alcoolice;
5. Steatohepatita nonalcoolic;
6. Anomalii ale metabolismului cuprului (boala Wilson) i fierului (hemocroma-
toza);
7. Deficitul de alfa 1 antitripsin;
8. Etiologie neprecizat (HC criptogenetice).

2. Patogeneza

Are la baz n special mecanisme imunologice, predominant fiind implicat imu-

nitatea celular. Determinant pentru cronicizare este i terenul pe care se grefeaz
infecia (motenit genetic, sau patologie anterioar hepatitei cronice).

3. Morfopatologie

Are la baz gradarea i stadializarea, care sunt sisteme semicantitative de eval-

uare histologic.
245
 1. Gradarea const n evaluarea severitii procesului necroinflamator, i per-
mite o evaluare a indicelui de activitate histologic, care imparte HC n hepatite
minimale (scor 1-3), uoare (scor 4-8), moderate (scor 9-12) i severe (scor 13-18).
Exist urmtoarele tipuri de leziuni descrise la examenul anatomopatologic:
1a. Necroza periportal (piecemeal necrosis-necroz parcelar). Este vorba de
procesul inflamator care are loc la interfaa dintre parenchim i spaiile porte,
n asociere cu un infiltrat inflamator limfoplasmocitar. Are loc lezarea mem-
branei limitante, cu extinderea inflamaiei din spaiile porte n lobul, i
fibroza ulterioar a acestor zone.
1b. Necroza lobular-focal (interesand grupe mici de celule) sau confluent,
interesnd grupe mai mari de hepatocite.
1c. Necrozele n punte bridging necrosis. Leag structuri vasculare adiacente,
fiind asociat cu un infiltrat limfoplasmocitar. Duce la denudarea reelei de
reticulina. Prezena bridging necrosis este un indicator de prognostic nefavo-
rabil n HC, putnd contribui la septarea acinar care conduce la ciroz.
2. Stadializarea indic progresia bolii i gradul fibrozei, i posibila dezvoltare a
cirozei hepatice.
Tipuri de dezvoltare a fibrozei n HC:
2a. Fibroza portal i periportal asociat cu infiltrat limfoplasmocitar se poate
extinde n evoluia HC spre alte structuri portale sau centrolobulare, realiznd
septuri, puni.
2b. Fibroza centrolobular este o leziune precoce n intoxicaia cronic alcoolic.
2c. Fibroza concentric pericanalicular orienteaz spre o patologie de ci biliare.
Fibroza perisinusoidal realizeaz o capilarizare a sinusoidului. Apare precoce n
cursul fibrogenezei hepatice; ca urmare, sinusoidele i pierd numrul normal de
pori, prin apariia unor fibre de colagen n spaiile Disse, cu apariia unei lamine
bazale continue.
Scorul Knodell-Ishak, n hepatitele cronice este considerat n prezent ca fiind cel
mai util.

Scorul Knodell-Ishak

Tip de leziune histologic Severitate Scor

1) Necroza periportal, Nu 0
incluznd Piecemeal PN uor 1
Necrosis PN i Bridging PN moderat 2
Necrosis BN. PN sever 3
PN moderat + BN 4
PN sever + BN 5
Necroze multilobulare 10
2) Necroze intralobulare Nu 0
Uoar 1
Moderat 3
Sever 4
246
 3) Inflamaie portal Nu 0
Uoar 1
Moderat 3
Sever 4
4) Fibroza / staging Fr fibroz 0
Fibroz blnd 1
Fibroz moderat 2
Fibroz moderat incluznd bridging fibrozis 3
Ciroz 4

Un alt scor curent utilizat n HC este scorul METAVIR, folosit pentru hepa-
tita cu virus C.
Hepatita cronic C
Gradare fr activitate A0
cu activitate minim A1
cu activitate moderat A2
cu activitate sevar A3
Stadializare fr fibroz F0
cu fibroz portal fr septe F1
cu fibroz portal i cteva septe F2
cu fibroz septala fr ciroz F3
cu ciroz F4

Diagnostic

1. Tablou clinic
Bolnavii pot fi asimptomatici sau s prezinte astenie, fatigabilitate, balonri,
inapeten, intolerana fa de alimente greu digerabile. Pot acuza dureri n hipocon-
drul drept la efort sau postprandial. Uneori acuz mialgii, artralgii, scdere ponder-
ala, prurit sau dezvolt icter.
La examenul obiectiv se constata hepatomegalie, cu consisten de organ sau
uor crescuta, cu suprafaa neted, sensibil la palpare. Frecvent exist i splenome-
galie (cnd este important sugereaz ciroza).
Poate exista icter, sindrom endocrin (stelue vasculare), manifestri hemoragi-
pare determinate de trombocitopenie.
n funcie de etiologie se asociaz manifestrile extrahepatice, majoritatea deter-
minate de complexe imune.
2. Laborator
Teste hepatice
Transaminazele sunt n general crescute (rareori, dar posibil, pn la niveluri
similare unei hepatite acute). Comportamentul fluctuant al transaminazelor este su-
gestiv pentru etiologia viral cu VHC.
247
 Bilirubina seric poate fi crescut, (hiperbilirubinemie mixt),mai ales n forme
colestatice de HC i n HC cu virus C.
Hipergamaglobulinemia n general moderat; cnd este accentuat, sugereaz o
hepatit autoimun.
Teste speciale (pentru precizarea etiologiei)
Ag HBe, Ac HBe, HBV-DNA, Ac anti-HVC+HCV-RNA;
Anticorpi serici pentru diagnosticul hepatitei autoimune;
Ceruloplasmina serica + cupremie;
Alfaf1 antitripsina seric;
Sideremie, transferina seric.

4. Explorri imagistice

Ecografia abdominal standard i Doppler pentru diferenierea de o ciroz hepatic

sau HCC.
Endoscopia digestiv superioar pentru diferenierea de ciroz (n care evideniaz
varice esofagiene/gastrice/gastropatia portal-hipertensiv).
Biopsie hepatic
Se poate efectua pe cale abdominala tansparietala, sau transjugular (n cazul exis-
tenei unui sindrom hemoragipar), sau n cursul laparoscopiei. Evalueaz gradarea i
stadializarea HC.

Hepatita cronic cu VHB

Etiologia
Virusul hepatitic B aparine familiei Hepadnaviridae i este un virus ADN. La
nivel mondial, circa 300 de milioane de indivizi sunt infectai cu VHB, adica aprox.
5% din populaia globului.
Ci de transmitere
VHB este un virus cu transmisiune parenteral. Contaminarea are ca vehicul
snge/mucus vaginal/sperm/saliv/lacrimi; nu s-a detectat n urin, materii fecale
sau transpiraie; supravieuiete 4 ore la 20 gr.C i la +40 gr.C; este inactivat la
100 gr.C pentru 10 min. sau splare cu hipoclorit de sodiu.
Cile principale de transmitere sunt:
1. Transmisia perinatal (vertical). Mamele infectate cu VHB cu titru nalt,
VHB-DNA sau Ag Hbe pozitive, transmit infecia la natere n 70-90% din
cazuri. Femeile infectate Ag.Hbe negative transmit infecia doar n 10-40%
din cazuri. Infecia apare n timpul naterii sau imediat dup natere. Se pare
c nu exist infectare intrauterin. Chiar dac infecia nu se produce la natere,
248
 circa 50-60 % din copii nscui din mame Ag HBs pozitive fac infecia cu
VHB pn la varsta de 5 ani. Mecanismul acestei infecii nu este perinatal, nici
sexual, este necunoscut. Dei AgHBs este detectat n laptele matern, trans-
misia pe aceasta cale este improbabila.
2. Transmiterea orizontal-sexual. Este acreditata ca fiind cea mai important
cale de achiziie a infeciei cu VHB mai ales datorit purttorilor asimpto-
matci. Circa 30-40 % din infectaii din SUA au aceasta cale de transmitere.
3. Alte ci: Transfuzii de snge sau derivate de snge (1% din cazuri), dializa
(1%). Inoculare parenteral la consumatori de droguri IV, acupunctura, tatuaje,
cabinete stomatogice.
Soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor, obiecte de igien perso-
nal utilizate n comun (lame de ras, periue de dini).
Patogeneza
VHB este un virus noncitopatic.
n primul stadiu al infeciei se ataeaz i ptrunde n hepatocit, ulterior are loc
ndeprtarea nveliului viral cu eliberarea nucleocapsidei n citoplasma hepatocitu-
lui. Nucleocapsida e transportat n nucleu, unde are loc sinteza AND-ului viral.
Rspunsul gazdei faa de infecia viral depinde de sistemul imun al gazdei. n
infecia acut autolimitat rspunsul imun celular este puternic. Spre deosebire de ei,
n infecia cronic, rspunsul imun celular (n special la nivelul limfocitelor T este
slab i nu se menine o perioada suficienta de timp (1).Virusul VHB persista n
forme replicative n diverse sedii extrahepatice (rinichi, creier, ganglioni, pancreas,
etc.), unele sedii fiind greu accesibile sistemului imun al gazdei, reprezentnd un
rezervor de virui, care poate favoriza reinfecia ficatului.
Variante i mutante virale
Apar datorita ratei mari de replicare a VHB, care poate genera erori de replicare.
Cea mai frecvent mutaie este la nivelul pre-C, determinnd lipsa formrii
Ag.HBe, care este absent n ser, dar cu Ag HBs pozitiv, niveluri crescute ale ALT,
Ac antiHBe pozitiv i niveluri crescute de AgHBc n ficat.
Structura
VHB este un virus AND dublu catenar.
Gena S-codeaza Ag.HBs, gena C-codeaza proteina core i AgHBe, gena P-AND-
polimeraz, gena X-proteinaX regleaz transcripia.
Mecanismul necrozei hepatice
Afectarea hepatocitului se realizeaza prin efect citopatic direct, imun mediat, prin
limfocite T citotoxice CD8 (care recunosc Ag HBc i Ag HBe), prin HLA clasa I.
Dezvoltarea infeciei cronice asociaz apariia infiltratului limfoplasmocitar n
spaiul port.
249
 Istoricul infeciei cu VHB
Incubaia, 40-150 zile, n medie 12 sptmni. Infecia acut poate s fie clinic
moderat dar exist forme grave care evolueaz cu insuficien hepatic acut. Dup
hepatita acut, aprox. 95% din aduli i 5-10% din copii dezvolt Ac antiHBc.
Riscul de a dezvolta infecia cronic depinde de vrsta la care se produce conta-
minarea i particularitile imune ale gazdei. Riscul de cronicizare crete la pacienii
care au o capacitate redus de a efectua clearingul infeciei cu VHB: hemodializaii
cronic, imunosupresaii posttransplant, tratamente cu citostatice, infecie HIV. n
perioada perinatal existent unui sistem imun imatur predispune la infecii.
O dat cu dezvoltarea infeciei cronice, marcat de existena Ag HBs, 70-90%
din purtatorii de Ag HBs devin purttori sntoi (categorie care are un prognostic
foarte bun); sunt asimptomatici, au teste hepatice normale, markeri de replicare vi-
ral negativi i modificri minime la PBH. Rmn infecioi pe cale sexual i peri-
natal. Ei pot dezvolta Ac antiHBs i astfel s anihileze virusul. Alii vor dezvolta
hepatita cronic i HCC; este necesar ca la fiecare 6 luni purttorii sntoi s fie
monitorizai prin ecografie abdominal i alfafetoprotein. 10-30% din purttori
dezvolt hepatit cronic. Ei sunt asimptomatici. Au transaminaze modificate, Ag HBe
sau HBV-ADN, PBH anormal, sunt infecioi, dezvolt HC i CH.
Dintre cei care dezvolt hepatita cronic, circa 20% dezvolta CH sau carcinom
hepatocelular.
Oboseala este un simptom comun pentru infecia cu HBV, pot avea manifestri
similare cu hepatita acut. Pot dezvolta: poliarterita nodoas, crioglobulimenie, glo-
merulonefrit.
Anual se diagnosticheaz 500.000 de cazuri noi de HCC: manifestrile sunt
legate de infecia cu VHB; n ciroza VHB inflamaia i regenerarea stimuleaz car-
cinogeneza; integrarea virusului B n genomul hepatocitar poate duce la activarea
oncogenelor sau la inhibiia genelor supresoare tumorale.
Diagnosticul de infecie acut VHB
Ag HBs: apare primul; reprezint prezena virionilor n snge.
Ag HBe: marker de replicare viral: cnd replicarea viral scade, Ag HBe dis-
pare i se detecteaz Ac antiHBe.
Primul Ac care apare este anti HBe (tip IgM, dupa cteva sptmni apar IgG
anti-HBe, care poate fi prezent toat viaa.
La pacienii care elimin virusul B, AgHBs dispare la 4-6 sptmni de la infecie
i se detecteaz Ac antiHBs, care confer imunitate pe via pentru pacient.
Key points:
Prezena Ag HBs nu indic c infecia este acut sau cronic;
Prezena IGM antiHBc = infecie acut;
Prezena IGG antiHBc = pacientul a fost infectat cu VHB;
IgG antiHBc, AgHBs, AntiHBs-test fals pozitiv;
Fereastra serologic ntre AgHBs i apariia Ac antiHBs;
Pacientul a eliminat virusul dar a pierdut n timp antiHBs;
Virus slbatic: AgHBs i replicare active dac exist Ag HBe, HBV-AND.
250
 Diagnosticul de infecie cronic
Ag HBs + purttori sntoi sau infecie cronica-antiHBc/-Ag HBe, HBV-ADN +
replicare activ, infectivitate crescut. Dac apar concomitent antiHBs i Ag HBs =
nivel sczut de anticorpi care nu a dus la clearance-ul viral.
Vaccin pentru VHB-AgHBs recombinant fr HBV-ADN -dezvolt Ac antiHBs.
Din punct de vedere virologic, pacienii infectai cu VHB se pot afla n 4 faze:
1. Faza replicativ (de imunootoleran). Este caracterizat prin prezena n
ser de Ag HBe i AND-VHB, infeciozitate nalt i afectare hepatocitar.
ADN-VHB poate fi detectat n ficat dar este extracromozomial. Pacienii n
faza replicativ au tendina s aib forme moderate sau severe de boala fa de
cei n faza nonreplicativ.
2. Faza de clearence imun (imunoreactiv).
3. Faza de replicare viral joas (purttor cronic inactiv).
4. Faza de reactivare. Faza nonreplicativ este caracterizat prin absena facto-
rilor serici de replicare doar prin prezena antiHBe. AgHBe (intrahepatocitar)
este absent, infeciozitatea i afectarea hepatic inflamatorie sunt minime.
HBV-AND poate fi detectat intracromozomial.
Pacienii n faza nonreplicativ pot avea i forme fr reacie hepatocitar deve-
nind simpli carrieri. Conversia ntre formele replicativ i nonreplicativ este de cca
10-15% pe an. Conversia ntre faza replicativ i nonreplicativ se poate nsoi de o
cretere semnificativ a titrului transaminazelor mimnd hepatita acut.
Morfopatologie
Celulele n sticla mat i nucleii nisipoi atrag atenia asupra unei posibile
infecii virale VHB, fiind determinate de acumularea n exces a AgHBs (intracito-
plasmatic i respectiv intranuclear)
n ficat se evideniaz Ag.HBc, mai ales intranuclear, cantitatea lui fiind pro-
porional cu activitatea bolii.
AgHBe este localizat n citoplasma i nucleii hepatocitelor. Absena lui poate
sugera un mutant pre-core.
AgHBx este localizat n citoplasma i intranuclear.
Clinica
Infecia cronic cu VHB poate determina: stare de purtator cronic inactiv (AGHBe ne-
gativ, AND-VHB negativ), hepatita cronic cu VHB, HCC i manifestri extrahepatice.
n anamnez, trebuie insistat asupra anchetei epidemiologice (persoane din arii
endemice pentru hepatita cu VHB, toxicomani, dializai, parteneri sexuali multipli, per-
sonal medical, infectai cu HIV, rude ale pacienilor cu infecie VHB, personal medical).
n HC, muli sunt asimptomatici. Restul au tabloul clinic comun al hepatitelor
cornice, la care se pot aduga manifestarile extrahepatice.
Manifestarile extrahepatice (mai frecvente n cursul infeciei acute) sunt determi-
nate de prezena CIC: vasculita leucocitoblastic, purpura Henoch-Schonlein, poli-
arterita nodoasa, glomerulonefrita +/ sindrom nefrotic, pericardit, pleurezie, ane-
mie aplastic, crioglobulinemie mixt.
251
 Laborator
Teste care atest afectarea hepatic
Transaminazele de obicei de 2-3 ori mai mari fa de normal. ALT este de
obicei mai crescut dect AST;
Hipergamaglobulimemia moderat;
Fosfataza alcalin moderat crescut;
Bilirubina cu valori de 3-10mg%.
Teste care atest etiologia viral VHB
Antigene virale
AgHBs marker de infecie viral acut sau cronic. Apare primul (MAI
SAPA);
Ag.Hbe marker de replicare nalt i infeciozitate.
Anticorpi
antiHBs imunitate contra infeciei cu VHB;
AntiHBe nivel sczut de replicare i infeciozitate;
antiHBc - tip IgM infecie recenta cu VHB.
- tip IgG infecie cronic sau vindecare
IgG antiHBc + antiHBs infecie cu VHB n antecedente
IgGantiHBc + AgHBs infecie cronic cu VHB
Determinarea AND-VHB
n cazuri n care trebuie difereniat un purtator cronic inactiv de un bolnav cu HC
(pragul arbitrar stabilit pentru afirmarea hepatitei este de peste 1000000 copii/min).
De asemeni, se folosete pentru identificarea hepatitelor Ag HBe negative, cu virus
mutant; pentru determinarea cauzei unei creteri a transaminazelor la un bolnav
cunoscut cu infecie cronic VHB.
Nivelul crescut al AND viral se asociaz cu rate sczute de rspuns la tratamen-
tul cu interferon.
Biopsia hepatic
Se recomand inainte de nceputul tratamentului, pentru determinarea magnitu-
dinii inflamaiei i fibrozei.

Hepatita cronic cu VHB AgHBe negativ

Este definit prin prezena AgHBs peste 6 luni, absena AgHBe, prezena
antiHBe, nivel seric de AND-VHB peste 1.000.000 copii/ml, leziuni de hepatit
cronic la PBH. Cauza este un virus mutant n regiunea pre-C.
Boala hepatic este mai activ cu leziuni inflamatorii mai severe, evoluie mai
rapid spre ciroz. Biochimic, se caracterizeaza prin fluctuaii ale nivelului transa-
minazelor.
252
 Tratament
Se recomanda evitarea eforturilor fizice mari, repaus, diete fr alcool.
Modalitile principale de tratament medicamentos constau n:
1. Antivirale: interferon, adefovir, emticitarabina, entecavir, clavudina, beta-L
timidina.
2. Tratament combinat
- interferon + lamivudin
- lamivudina i adefovir poate fi susinut pn la 6 luni de la intreruperea trata-
mentului.
Rspunsul la tratament este biochimic (normalizarea ALT), virusologic
(scderea ADN-VHB sub limita de detecie i pierderea AgHBe dac acesta a fost
pozitiv naintea iniierii terapiei), histologic (scderea HAI cu minim 2 puncte fa
de valoarea preterapeutic) i complet (toate cele 3 rspunsuri anterioare).
Rspunsul la sfritul tratamentului poate fi: susinut la 6 luni de la ntreruperea
tratamentului i la 12 luni de la ntrerupere.
Interferonii
Sunt o familie de proteine cu aciuni antivirale i imunomodulatoare.
n HCB se folosete interferonul alfa.
Mecanismul de actiune const n imunomodulare prin creterea sintezei i expre-
siei moleculelor HLA clasa I la nivelul membranei celulare, care protejeaz celulele
neinfectate de atacul LT-NK., n acelai timp, hepatocitele infectate, exprimnd
HLA clasa I pe suprafaa lor, cuplate cu proteine virale, sunt recunoscute de celulele
CD8 citotoxice, urmnd liza lor imun. De asemeni activeaz monocitele, macrofa-
gele, celulele NK, i LT citotoxice.
Efectul antiviral este constituit de inhibiia replicarii virale la nivel transcripional.
Indicaiile tratamentului cu interferon n HC:
Ag HBs prezent peste 6 luni, AgHBe sau anticorpi antiHBe;
AND-VHB - peste 10000000 copii/ml;
Nivel ALT de peste 2 ori mai mare fa de limita superioar a normalului;
PBH-scor necroinflamator mai mare/egal cu 6.
Schema de tratament
PEG interferon 2a, 180mcg/spt.
4,5-5 MU/zi, subcutanat, sau 10 MU de 3 ori/saptamana, timp de 4-6 luni n HCB
cu AGHBe pozitiv i 12 luni n HC cu Ag HBe negative.
Durata terapiei cu interferon este de 4 luni-12-16. Succesul este sub 40%.
Contraindicaii
Ciroza decompensat, psihoze, depresie sever, citopenii (mai ales leuco i trom-
bocitopenia), transplant de organe (cu excepia celui hepatic), boli atoimune (mai
ales diabet zaharat decompensat i tiroidita autoimun.
Eficiena terapiei cu interferon este de 30-40% din cazuri n HCB ag Hbe po-
zitiv i de 15-20% n HCB AgHBe negativ.
253
 Tratamentul cu interferon pegilat alfa 2a 180 g/sptmn dubleaz rata de
rspuns fa de interferonul standard.
Efectele adverse ale interferonului sunt foarte numeroase (grig):
Pseudogripale (cefalee, mialgii, artralgii, febra, frisoane);
Gastrointestinale (anorexie, greturi, diaree);
Respiratorii (tuse, dispnee);
Cardiovasculare (tulburri de ritm);
Neuropsihice (depresie, tendin la suicid, crize comiiale, delir);
Dermatologice (alopecie, prurit, rash), hematologice (leuco, trombocito-
penie,), autoimmune (tiroidita cu hipo sau hipertiroidism).
Lamivudina
Este un analog nucleozidic. Act VHB acioneaz n cursul replicrii VHB, pe
care o inhib.
Se indic n cazurile cu replicare activ a VHB, mai ales la cei cu niveluri nalte
de ALT, n doze de 100 mg/zi, minim 1 an (dar prelungirea duratei tratamentului
peste 1 an se asociaz cu o rat mai mare de rspuns).
Se indic i la pacienii care nu rspund la interferon.
Rata de rspuns este de 60-90% dar cu o rat de recdere foarte nalt dup ntre-
ruperea tratamentului (pn la 75%) > (Determin frecvent mutaii virale, care duc
la o scdere a sensibilitaii pacienilor la tratament.
Alte antivirale folosite sunt:
1. Adefovir - acioneaz pe tulpini rezistente la Lamivudina.
Doza eficient este de 10 mg/zi.
2. Entecavir - este folosit mai ales la pacienii cu ciroz decompensat sau la cei
cu insuficien renal.
Doza folosit este de 0,5 mg/zi.
3. Tenofovir - se folosete la pacientii rezisteni la celelalate antivirale.
Doza folosit este de 300 mg/zi.
4. Telbinavida - este asemntor ca eficien lamivudinei i adefovirului.
Doza eficient este de 600 mg/zi.

Hepatita cu virus D

Hepatita cronic cu VHB-5% din purttorii de AgHBs au VHD.

Virusul D este un virus defectiv care se poate replica doar n prezena virusului
hepatitic B.
Structura
Este o particul sferic de 36-43 mm, care conine nucleocapsida, nvelit la
exterior de o lipoproteina constituit din AgHBs. Nucleocapsida conine antigenul
Delta i genomul ARN.
254
 Ci de transmitere
Calea direct percutaneomucoas (prin contactul virusului cu leziuni cutanate).
Calea parenteral i sexual, i mai rar cea vertical.
Exist 2 posibilitati de infecie:
1. Infecia cu VHD se produce simultan cu VHB-coinfecie. Coinfecia deter-
min doar n 2-5% din cazuri apariia hepatitei cornice.
2. Infecia cu VHD la un individ Ag HBs pozitiv suprainfecia determin n
70-80% din cazuri apariia hepatitei cronice.
Diagnostic serologic al HC cu virus D
AgHBs pozitiv;
Ac antiHBc-tip IgM-negativ;
AgHD-seric-negativ (crete numai n hepatita acut, tranzitor);
ARN-VHD-pozitiv;
AcantiVHD-pozitiv, titruri mari;
Ag HD-n ficat-pozitiv;
Coinfecia VHB cu VHC.
Tratament
Scopul const n eradicarea ambelor virusuri (dispariia ARN-VHD n ser i a
AgD n ficat, seroconversie AgHBs-Ac antiHBs), normalizarea ALT i ameliorare
histologic.
Se face cu interferon alfa 2, n doze de 9-10 MU de 3 ori/sptmna, minim 12 luni.

Hepatita cronic B+C

De aceea se recomand ca toi pacienii cu hepatita cronic cu VHC s fie vacci-

nai mpotriva VHB.

Hepatita cronic cu VHC

Se definete prin persistena ARN-VHC minim 6 luni dup infecia acuta. Titrul
su este n corelaie direct cu severitatea bolii hepatice.
50-70% din infectaii cu VHC dezvolt hepatit cronic.
Structura
Problema major pe care o ridic structural VHC const n marea lui variabilitate
genetic, determinate de rata lui foarte mare de replicare. Exist 6 genotipuri
(numerotate de la 1 la 6) genotipul 1 este ubicuitar, fiind subimprtit n 1a mai frec-
vent n SUA i 1b, mai frecvent n Japonia, care se difereniaz prin secvenele
nucleotidice, subtipuri i cvasispecii.
255
 Cai de transmitere
Percutan. Este calea principal de infecie (consumatori de droguri IV, centre
stomatologice, hemodializai, instrumentar chirurgical, perfuzii, personal me-
dical care manipuleaz snge, administrare de imunoglobuline). Eliminarea
aproape completa a riscului de transmisie prin snge transfuzat.
Nonpercutan. Sexual i perinatal (mult mai mica dect pentru VHB).
Sporadic. Folosirea n comun a unor obiecte personale (lame de ras, periua de
dini, foarfeca).
Patogeneza
Replicarea VHC are loc n ficat i extrahepatic (mononucleare periferice i celule
dendritice (25,41 grig).
Se consider c este direct citopat la nivelul hepatocitelor.
Stetatoza hepatic, asociat cu hepatita cu VHC nte 16 i 65% din cazuri este un
factor patogenetic important, putnd lua forme severe.
Persistena virusului n HCC este explicat prin sechestrarea lui n zone inaccesi-
bile sistemului imun (macrophage, limfocite ganglioni, pancreas, maduva osoas,
splina), variabilitatea genetic a VHC, interferena VHC cu mecanismele de aprare
imun puse n joc de organism pentru debarasarea de virus. De asemeni susceptibil-
itatea la cronicizare este dictata i de particularitile gazdei (vrsta avansat la
achiziia infeciei, sex masculin, rasa neagr, particulariti genetice n sistemul de
histocompatibilitate).
Morfopatologie
Modificrile necroinflamatorii sunt discrete la nivelul spaiilor porte i la nivelul
membranei limitante (hepatita de interfa).
Frecvent apar agregate i foliculi limfoizi n spaiile porte.
Steatoza, frecvent macrovezicular, apare n pn la 70% din cazuri.
Diagnostic
1. Tablou clinic
Marea majoritate sunt asimptomatici.
Manifestarile extrahepatice, prin prezena de complexe immune circulante, pot
sugera diagnosticul. Exist pacieni cu diagnostic cert de HAI care au Ac antiVHC.
Exist i reversul, pacieni cu hepatit cronic cu VHC care au AC antiLKM1.
Vasculite - crioglobulinemie mixt (asimptomatic sau manifestat prin purpur,
neuropatie, glomeulonefrit), sau poliarterita nodoas;
Hematologice - limfom, purpura trombocitopenic, anemie aplastic;
Endocrine - tiroidita, diabet zaharat;
Dermatologice - porfiria cutanea tarda, lichen plan;
Articulare - poliartrita;
Alte manifestri - sialoadenita, uveita, sd Sjogren, ulceraii corneene.

256
 2. Biochimic Au transaminaze normale sau doar uor crescute, n general cu
niveluri fluctuante.
3. Markeri serologici
Ac antiVHC. n HCC, peste 95% din bolnavi au Ac antiHVC pozitivi.
Determinarea calitativ a ARN-VHC - este cea mai bun metod de detecie
a bolii active cu VHC, fiind util la bolnavii cu Ac antiVHC negativi, i la cei
cu ALT normale i Ac antiVHC pozitivi. Determinarea lui cantitativ este util
pentru urmrirea rspunsului la terapie.
Determinarea genotipului viral - este util pentu stabilirea tratamentului i
predicia rspunsului la terapie.
4. Puncia biopsic hepatic - evideniaz modificarile de hepatit cronic, cu
gradarea i stabializarea bolii (scoruri Knodell i METAVIR).
Tratamentul
Are ca scop obinerea rspunsului virusologic susinut (RVS), reprezentat de
lipsa ARN-VHC n ser la 6 luni de la sfritul terapiei.
Indicaii de tratament
HCC cu teste virusologice pozitive (Ac antiHVC < ARN-VHC < genotipare),
cu ALT preferabil mai mari de 1,5 ori fa de limita superioar a normalului, i
cu ANI (activitate necroinflamatoare mai mare sau egal cu 6 sau scor Knodell
F3, indiferent de ANI.
Manifestri extrahepatice ale HCC.
Tratamentul de elecie const n combinaia Interferon pegilat (Pegasys, cu GM
de 40 daltoni) cu ribavirina.
Interferonul pegilat alfa 2a (Pegasys-Roche) are avantajul, fa de interferonul
standard (datorit cuplrii cu o molecul cu GM mare) unei absorbii constante, cu
reducera clearance-ului, ceea ce determin o supresie viral continu.
Ribavirina este un analog nucleozidic cu aciune antiviral direct.
Doze i mod de administrare
Peg-interferon (Pegasys-180g/+ribavirina (800-1200 mg) - sptmanal.
Genotipul 1 se trateaz timp de 6-12 luni (n funcie de numrul de virioni n ser),
n timp ce genotipurile 2,3 se trateaz 6 luni.
La cei care nu au rspuns - peg interferon alfa 2b-1,5 mcg/kgC sptmnal aso-
ciat cu ribavirina-800 mg/zi.
Tipuri de rspuns
Rspunsul virusologic este definit prin absenta ARN-VHC.
Rspuns precoce este rspunsul prin scderea ARN-VHC cu mai puin de 2 log
UI/ml sau la un nivel nedetectabil, dup 12 sptmni de tratament combinat. Aceti
pacieni sunt considerai neresponsivi i li se ntrerupe tratamentul, determinnd o
reducere a costurilor. Rspunsul la 12 sptmni este un predictor al rspunsului
virusologic susinut.
257
 Recderea - este absena ARN-VHC n ser la sfrsitul tratamentului cu reapariia
s n urmtoarele 24 de saptmani de la intreruperea terapiei.
Lipsa de rspuns const n persistena ARN-VHC n cursul i la sfritul trata-
mentului.
Factori predictivi de rspuns la tratament:
infecie recent;
infecie la vrst tnar;
infecie nontransfuzonal;
Sex feminin;
Normoponderali;
Nivel crescut de ALT preterapeutic;
Viremie redus;
Genotip non 1B;
Pattern histologic de hepatit lobular;
Absena cirozei.

Boala Wilson
Definiie
Este o boal genetic cu transmisie autosomal-recesiva, determinat de o tulbu-
rare a metabolismului cuprului, avnd ca efect o acumulare de cupru n organism,
cu suferint secundar hepatic, neurologic, hematologic i renala.
Etiopatogeneza
Cuprul este un microelement esenial.
n organismul uman cuprul intr n componena unor metaloenzime cu rol n res-
piraia celulara,sinteza de neurotransmitori, homeostazia fierului, sinteza peptide-
lor i a tesutului conjunctiv, aprarea antioxidativa
Cuprul absorbit din tractul digestiv este transportat la ficat, care este organul de
depozit; 10 % din cuprul preluat de ficat este inglobat n ceruloplasmina; aceasta
este o glicoproteina sintetizat de ficat, ca apoceruloplamina, care leag 6 atomi de
cupru, devenind astfel ceruloplasmina, care trece apoi n circulaie.
Cuprul circul n snge sub 2 forme: legat de ceruloplasmina (pna la 95%) i
liber (5-10% din cuprul circulant). Excrea cuprului se face pe cale biliar, realizn-
du-se astfel un echilibru intre depozitul hepatic i eliminarea biliar a cuprului. Re-
glarea acestui echilibru se face printr-o ATP-az care transport cuprul, sintetizat
de hepatocit, sub controlul unei gene situate pe cromozomul 13, gena ATP7B. Muta-
iile la nivelul acestei gene determin boala Wilson, prin compromiterea funciei de
transportor a ATP-azei cuprului.
n boala Wilson exist o reducere a concentraiei ceruloplasminei, determinat de
anomalia ATP-azei de cupru; scderea excreiei biliare a cuprului determinat de
aceasta mutaie impiedica i formarea ceruloplasminei., care se formeaz prin
legarea cuprului de apoceruloplasmina.
Bolnavii sunt homo sau heterozigoi. (majoritatea)
258
Tablou clinic
Marea majoritate a bolnavilor sunt copii sau tineri sub 30 de ani.
1. Afectarea hepatic - este cea mai frecvent manifestare la copil, cu debut
ntre 10 i 13 ani. Manifestrile sunt variate, de la bolnavi asimptomatici cu
hepatomegalie i citoliz hepatic pn la hepatit cronic, ciroz hepatic,
insuficien hepatic fulminant, insoit de anemie hemolitic, determinate de
o creere excesiv a cupremiei prin necroza hepatocitar masiv.
2. Afectarea neurologic - apare de la debut la aprox. 60% din pacieni, n deca-
da 3-4 de via. Apare fatigabilitate, incoordonarea micrilor fine, tremor
intenional, parkinsonism (tremor, distonie, hipertonie, dizartrie, spasticitate,
micari coreoatetozice, disfagie, inexpresivitatea faciesului)
3. Suferina psihic - tulburri de comportament, depresie, demen. Poate duce
la diagnostic eronat de psihoz major.
4. Suferina renal prin acumularea cuprului la acest nivel-sd Fanconi, nefrolitiaza.
5. Alte manifestri determinate de acumularea cuprului n diverse organe -
tulburari de ritm cardiac, hipotiroidism, hipoparatiroidism, artrita, artralgii,
amenoree, lunule cu nuan bleu.
6. Inelul Kayser-Fleischer este un semn clinic important. Apare prin acumula-
rea cuprului n limbul cornean. Este vizibil la examenul cu lampa cu fant, la
bolnavii cu suferina neurologica. Are culoare verzuie sau brun-cenuie.
Examene de laborator
a. Nespecifice
1. Suferina hepatic - se exploreaz prin teste biochimice, imagistice (eco-
grafie abdominal, CT sau RMN hepatic, endoscopia digestiv superioar
pentru semne de hipertensiune portal, punctia biopsie hepatic. Aceasta
din urm arat n majoritatea cazurilor un aspect de ciroza micronodular
i este util pt. determinarea concentraiei hepatice a cuprului.
2. Suferina renal - diureza, densitate, proteinurie, aminoacidurie, ph urinar.
3. Suferina cerebral - RMN cerebral - apar modificri degenerative n
nucleii bazali.
4. La bolnavii cu anemie hemolitica - evaluarea hemolizei i anemiei.
5. Examenul ofrtalmologic cu lampa cu fanta - prezena inelului Kayser-
Fleischer la pacienii cu suferina neurologic.
b. Teste diagnostice pt. boala Wilson
1. Ceruloplasmina seric - 95% din pacieni au valori sczute ale cerulo-
plasminei (normal 20-35 mg%). Valorile pot fi normale n 5% din cazuri,
cerulopasmina fiind o protein de faz acut, care crete n sindroame
inflamatorii, sarcin, etc. Nivelurile sczute de ceruloplasmina seric nu
sunt specifice pentru boala Wilson, aparnd i n alte boli hepatice
(hepatite acute virale, toxice, medicamentoase, alcoolice etc.). Este un
test de screening pentru boala Wilson.
259
 2. Cupremia (normal 700-1500 pg/l) este sczut datorita scderii concen-
traiei ceruloplasminei, dar cuprul liber, nelegat de ceruloplasmina este
crescut (normal 50-100 pg/l) pn la valori medii de 200 pg/l (29-grig).
3. Cupruria/24 ore - este crescut la peste 100 g/24 ore. Specificitatea di-
agnostic crete dac se provoac creterea cupruriei prin adminstrarea
de D-Penicilamina (500 mg), n boala Wilson aparnd creteri de peste
1200 ug/24 ore (creterile fiziologice sunt sub 500 g/24 ore.
4. Determinarea concentraiei hepatice a cuprului - este gold standardul
de diagnostic. n boala Wilson este de peste 250 g/gram de esut uscat
hepatic (nomal sub 50 ug). Testul se consider pozitiv dac se exclude
colestaza, care se nsoete i ea de o ncrcare hepatic crescut cu cupru.
5. Diagnosticul molecular - este greu de stabilit datorit dimensiunilor mari
ale genei. Este important de stabilit n perioada prenatal, n familiile n
care prinii sunt heterozigoi.
Evoluie
Fr tratament, boala evolueaz spre ciroz hepatic, cu complicaiile ei i hepatit
fulminant, nsoti de anemie hemolitic i deteriorare progresiv neuropsihic.
De reinut c degenerarea malign hepatic este foarte rar n BW (Boala Wilson).
Diagnostic diferenial
1. Se face cu alte hepatopatii - virale(acute sau cronice), toxice, medicamentoase,
ciroza hepatic de alte etiologii - mai ales ciroza biliar primitiv.
2. Ciroza biliar primitiv se poate nsoi de apariia inelului Kayser-Fleischer iar
cuprul hepatic este crescut. Ceruloplasmina seric este normal i exist Ac
antimitocondriali.
3. Diagnosticul diferenial al suferinei neuropsihice se face cu psihozele i
boala Parkinson.
4. Boli genetice - aceruloplaminemia (manifestat clinic simptome neurologice,
biochimic prin absena ceruloplasminei n ser, dar cu concentraie de cupru
hepatic normal) i boala Menkes (determinat de un deficit de absorbie i
transport intestinal al cuprului i manifestat prin simptome neurologice, he-
patomegalie i valori sczute ale cupremiei i ceruloplasminei serice, cu debut
dupa natere i dismorfism caracteristic.
Tratament
1. Dieta - se exclud alimentele bogate n cupru (ficat, rinichi, nuci, scoici, fructe
uscate, fasole, mazare uscat, ciocolat, cacao, ciuperci, pine integral).
2. Tratamentul specific const n administrarea de chelatori de cupru.
D-Penicilamina scade afinitatea proteinelor pentru cupru, care se leag de
Penicilamina, fiind eliminat n urin.Doza uzual este de 1000-1200 mg/zi,
n 4 prize.
260
 Efecte adverse - febr, rash, grea, vrsaturi, anorexie, anemie aplastic,
sindrom nefrotic, glomerolonefrita.
n cursul tratamentului trebuie corectat deficitul de piridoxin, prin supli-
mentare cu 25 mg/zi.
Eficiena tratamentuui se evalueaz prin msurarea cupruriei, care crete
marcat la nceputul tratamentului (peste 2000 g/zi), scznd dup 3-4
luni sub 500 g/zi, cnd se trece la doza de ntreinere, care trebuie meni-
nut toat viaa.
Trientine (trietilen tetramine dihidroclorid) - leag cuprul, cu care for-
meaz un complex stabil. Se administreaz la pacieni cu efecte adverse la
Penicilamina. Este mai puin eficient, dar mai bine tolerat. Doza este de
750-2500 mg/zi, n 3 prize.
Acetat de zinc - determin sinteza n enterocite a unei proteine care leag
cuprul intracelular, reducndu-i astfel absorbia, i crescndu-i eliminarea
digestiv (prin descuamarea n lumenul intestinal al enterocitelor). Se
indic ca tratament de intreinere la pacienii care au rspuns la Penicila-
mina, i la cei care nu au rspuns satisfacator.
Transplantul hepatic - este indicat n insuficiena hepatic fulminant i
ciroza hepatic decompensat, care nu rspund la tratamentul conservator,
i la cei cu suferina neurologic sever, fr rspuns la tratament (n acest
caz ns rezultatele sunt controversate).
Prognostic
Este n general foarte bun la bolnavii diagnosticai i tratai precoce, fiind rezer-
vat la pacienii cu insuficien hepatic fulminant i hemoliz sau la cei la care
tratamentul s-a instituit tardiv n cursul bolii.
Profilaxie
1. Primar - screning genetic - este necesar n perioada prenatal, n familiile n
care prinii sunt heterozigoi, prin diagnostic molecular (dificil de efectuat
ins, datorit dimensiunilor mari ale genei).
2. Secundar - se investigheaz toi membrii familiei unui bolnav cu boala Wilson,
prin examen clinic, oftalmologic, teste hepatice, ceruloplasmina seric, cu-
premie, cuprurie, determinarea cuprului hepatic la PBH dac testele specifice
sunt anormale. Scopul este iniierea terapiei specifice n timp util.

Hemocromatoza ereditar

Este o boal genetic de metabolism, cu transmitere autosomal recesiv, deter-

minat de absorbia i consecutiv acumularea excesiv a fierului n organism. Este
cea mai frecvent boala genetic ntlnit la populaia alb.
261
 Etiopatogeneza
Boala apare secundar creterii absorbiei intestinale a fierului, care conduce la
acumularea acestuia n organism. Stocul normal de fier al organismului este de 3-5 g.
Pierderile zilnice de fier sunt de 1-2 mg/zi (mai mari la femei din cauza menstrelor
i n cursul sarcinii i alptrii) i sunt compensate de o absorbtie egala zilnica.
Absorbia are loc n special la nivelul duodenului proximal, fiind reglat de nivelul
seric al transferinei i al hepcidinei (o protein sintetizat de hepatocitte, care
regleaza absorbia n funcie de saturarea depozitelor de fier). Intervine i o reglare
eritrocitara a absorbiei, atunci cand exist o stimulare a eritropoezei.
Pentru ca fierul s fie absorbit n duoden este necesar reducerea fierului feric
(forma din alimente) n fier feros, la nivel duodenal, prin intermediul unei reductaze.
Ulterior fierul este transportat din lumen n enterocit cu ajutorul unui transportor
pentru metale (DMT-1), prin membrana apical, i prsete enterocitul la nivelul
membranei bazolaterale cu ajutorul altui transportor, feroportina1. Fierul este preluat
n circulaia portal, legat de apotransferin. La nivelul ficatului, transferina seric se
leag de receptori membranari hepatocitari specifici (TIR-1 i TIR-2). Fierul poate fi
extras din hepatocit cu ajutorul feroportinei 1. Cantitatea de fier absorbit depinde
de cantitatea de DMT i feroportina 1 din enterocitele duodenale. Reglarea cantitii
de DMT i feroportina 1 se face proportional cu concentratia celulara de fier. (grig)
Enterocitele duodenale exprim i proteina HFE, care formeaz un complex cu
beta 2 microglobulina, complex care se leag de TIR-1. Rolul HFE consta n favo-
rizarea prelurii din plasm, prin intermediul TIR-1, a fierului plasmatic n ente-
rocitele duodenale. Gena HFE, care codific proteina HFE, este situat pe braul
scurt al cromozomuli 6. Mutaiile ei compromit sinteza proteinei HFE, ceea ce duce
la scderea prelurii de transferin de ctre enterocitele duodenale, cu scderea
poolului celular de fier; consecutiv apare creterea cantitii de DMT-1 i feropor-
tin n enterocite care determin creterea absorbiei de fier din lumen, chiar dac
depozitele de fier ale organismului sunt crescute. Acumularea de fier n organism
determin suferine pluriorganice severe. La nivel hepatic fierul crete formarea de
radicali liberi de oxigen intrahepatocitari, ceea ce determin stres oxidativ i peroxi-
darea lipidelor, cu leziuni celulare, activarea celulelor stelate spre creterea sintezei
de colagen, cu accentuarea patologic a fibrogenezei. Consecina n timp este insta-
larea cirozei hepatice. Aciunea toxic a fierului asupra AND-ului hepatic crete
riscul de apariie a cancerului hepatic.
Diagnostic
a. Tablou clinic
n funcie de stadiul bolii n momentul diagnosticului, variaz de la cazuri asimp-
tomatice pna la forme severe de boal
Debutul clinic apare mai frecvent n decadele 3-4 de via, i mai frecvent la bar-
bai; la femei boala ia o alura mai blanda i apare mai tardiv, datorita pierderilor de
sange care apar n perioada premenopauza prin menstre i sarcina.
1. Hepatomegalia - este cvasiconstant; n forme avansate apar semnele i simp-
tomele de ciroz hepatic.
262
 2. Suferina cardiac - determinat de instalarea unei cardiomiopatii, cu posi-
bile tulburri de ritm i manifestri de insuficiena cardiac congestiv.
3. Suferin pancreatic - apare la 30-60% din cazuri, manifestat prin diabet
zaharat (clasic denumit diabet bronzat, datorit hiperpigmentaiei cutanate
care apare la aceti bolnavi).
4. Pigmentaia cutanat - gemeralizat sau la nivelul regiunilor expuse la soare.
5. Alte semne - cardiomiopatie, hipogonadism, artropatie, hipopituitarism, por-
firia cutanea tarda, astenie, dureri abdominale.
b. Diagnostic paraclinic
1. Transaminazele sunt crescute, uneori chiar la pacienii asimptomatici.Pot fi
prezente alterrile biochimice determinate de instalarea cirozei.
2. Saturaia n fier a transferinei, determinat a jeun-depaete valoarea de
60% la brbai i 50% la femei.
3. Capacitatea totala de legare a fierului peste 200 g/dl este sugestiva pentru
hemocromatos.
4. Sideremia peste 200 g/dl nu este un test specific, dar ajuta diagnosticul n
coroborare cu celelalte anomalii biochimice.
5. Feritina peste 150 g/dl la brbai i 120 g/dl la femei (n general valori de
ordinul miilor) - este, ca i sideremia, nespecific (crescnd i n boli inflama-
torii, hepatit alcoolic, neoplazii, hepatit cronic C), dar este util n stabili-
rea diagnosticului.
6. Coninutul hepatic n fier, determinat calitativ, prin coloratia Perls, i cantita-
tiv, pe specimenul obtinut prin PBH. Se calculeaz indicele hepatic al fierului,
care reprezinta raportul intre concentratia hepatic a fierului i varsta bolnavu-
lui (HII). O valoare de peste 1,9 a HII este un criteriu diagnostic important.
7. PBH determin stadiul fibrozei i eventuala dezvoltare a cirozei hepatice. Nu
are indicaie diagnostica absolut, scopul ei fiind determinarea prognosticului,
prin evidenierea modificarilor histopatologice. Severitatea fibrozei crete pro-
porional cu vrsta pacientului, indicaia PBH fiind de stabilire a prognosticu-
lui bolii la pacienii peste 40 de ani, consumatorii de alcool, bolnavi cu teste
hepatice anormale.
8. Diagnosticul molecular, prin analiza ADN - este n prezent standardul de aur.
Evoluie, complicaii
Fr tratament, boala evolueaz spre ciroza hepatic cu complicaiile sale, diabet
zaharat i cardiomiopatie, care constituie complicaiile HC. La brbaii cu HC, car-
cinomul hepatocelular este de 200 de ori mai frecvent dect n populaia general.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte cauze de ciroza hepatic, cardiomiopatie sau diabet zaharat, i cu
alte cauze de suprancrcare cu fier a organismului. Exist alte cauze genetic deter-
minate de hemocromatoza, prin mutaii la nivelul altor gene decat n HC ereditar,
263
mult mai rare, i hemocromatoze secundare (n anemii hemolitice cronice, anemii
sideroblastice, sau de cauz iatrogen - administrare abuziv de fier, sau transfuzii
n exces). De asemeni hepatopatia alcoolic, hepatita cronic cu virus C i B, por-
firia cutanea tarda, steatoza hepatic pot fi cauze de exces de fier n organism.
Tratament
1. Const n flebotomii repetate, fiind indicat i la pacienii asimptomatici,
supraincrcarea cu fier ducnd i la acetia la instalarea cirozei i a diabetului
zaharat.Tratamentul nu amelioreaza insa evolutia unei ciroze instalate. Scopul
este reducerea depozitelor de fier ale organismului.
Se efectueaz iniial sptmnal, cu extragerea a cate 250 ml snge/sedin (can-
titate care conine 200-250 mg de fier), pn cnd transferina scade sub 50% iar fer-
itina sub 50 ng/ml. Ulterior, se fac flebotomii la 2-4 luni, sub controlul valorilor
transferinei i feritinei.
2. n ciroza hepatic decompensat se indic transplantul hepatic (cu o speran
de viaa posttransplant mai mic dect n alte hepatopatii, datorit prezenei
cardiomiopatiei.
Profilaxie
Se face prin iniierea flebotomiei la pacienii asimptomatici. Acetia sunt depis-
tai prin screening familial, populaional sau la consultaii de rutina, prin anamneza
i depistarea unor anomalii biochimice la testele hepatice care impun investigaii
specifice.
n familiile n care exist un bolnav cu HC, se face screening familial, prin dete-
rinarea transferinei a jeun i a feritinei, i prin diagnostic molecular la toate rudele
de gradul 1. Dac exist valori crescute ale transferinei i feritinei i/sau un genotip
caracteristic, se iniiaz flebotomiile.

Deficitul de alfa-1 antitripsin

Este o boala genetic cu transmitere autosomal dominant, care determin clinic

suferina hepatic i/sau pulmonar.
Etiopatogenie
Alfa-1 antitripsina este o alfa-1 globulin seric, sintetizat la nivel hepatic.Are
rol de inhibiie a enzimelor proteolitice care conin serina, care sunt eliberate de neu-
trofilele activate n cursul procesului de inflamaie (care cea mai important este
elastaza neutrofilic).
Concentraia plasmatic normal este de 150-300 mg/dl i crete de 3-5 ori n
boli inflamatorii sau leziuni tisulare, fiind un reactant de faza acut, ca i n timpul
tratamentului cu anticonceptionale i n sarcin
Alfa-1 antitripsina are peste 100 de variante, care sunt determinate de mutaii ge-
netice i pot fi evidentiae la electroforez, sau prin analiza ADN. Variantele de alfa-1
264
antitripsina separarate pe baza mobilitii electroforetice sunt notate prin literele al-
fabetului. Cea mai comun variant n populaie - varianta M - migreaz ntr-o zon
intermediar a elecroforezea, varianta Z migreaz ntr-un punct nalt al electrofo-
rezei. n funcie de funcionalitatea alfa-1 antitripsinei, exist variante normale (M),
care se asociaz cu o concentraie seric i o funcie normal a alfa-1 antitripsinei,
variante deficitare (cea mai comun este Z, asociat cu boala hepatic i pulmonar),
n care apare scderea concentraiei serice a AAT, variante nule, n care AAT nu se
deceleaz n ser, nsoite de boal pulmonar precoce instalat, i variante disfunc-
tionale, n care AAT i pierde funcia normal de inhibiie a elastazei, inhibnd alte
proteaze (trombina), cu sindrom hemoragic sever consecutiv.
Exist subieci homozigoi sau heterozigoi pentru diversele variante, avnd con-
centraii serice diferite de AAT.
Suferina hepatic n deficitul de AAT este determinat de acumularea AAT anor-
male n reticulul endoplasmatic al hepatocitelor. Este prezent cel mai frecvent la
subiectii cu fenotip PIZZ (homozigoti). Proteinele anormale sunt recunoscute n re-
ticulul endoplasmatic i retinue, prin semnale date de proteine de control al calitaii
produilor de sintez hepatocitar, acumulndu-se progresiv. Acumularea de AAT
anormal n reticulul endoplasmic determin o reacie autofagic la nivelul hepatoc-
itului, ca mecanism de aprare la acumularea de proteine anormale, dar care deter-
min i distrucia altor organite celulare, n primul rnd a mitocondriilor ceea ce
duce la un stress oxidativ asupra celulei hepatice.
Morfopatologie
Exist modificri de tip necroinflamator hepatic, fibroza periportal sau ciroza
hepatic. La subiecii PIZZ, atrage atenia prezena n reticulul endotelial al hepato-
citelor a unor incluziuni eozinofile rotunde sau ovalare, diastazo-rezistente, care se
coloreaza cu coloratia Schiff. Sunt prezente predominent n hepatocitele peripor-
tale, dar i n celulele Kupffer i celulele canaliculelor biliare.
Diagnostic
a. Tablou clinic
n general la copil exist numai suferina hepatic pe cnd la adult se poate aso-
cia i suferina respiratorie.
1. Debutul clinic al suferinei hepatice poate apare la varste diferite. Afectarea
hepatic este maxim la subiecii homozigoi PIZZ, dar apare i la heterozigoi.
La nou nscut i n primele luni de viaa poate exista icter prelungit cu hiper-
bilirunemie conjugat moderat i hepatomegalie, citoliza hepatocitara, even-
tual sindrom hemoragipar. Rar apare insuficiena hepatic fulminant, ciroza
hepatic sau icter colestatic.
La copil, hepatita cronic are frecvent evoluie asimptomatic, cu alterare dis-
cret a testelor funcionale hepatice i hepatomegalie. Rar exist tablou clinic
de ciroz decompensat cu complicaiile ei.
265
 La adult, hepatopatia se manifest ca hepatit cronic sau ciroza sau carcinom
hepatocelular. Frecvena maxim de depistare este la brbai, n decadele 5-6
de via.
2. Suferina pulmonar se manifest ca emfizem pulmonar, exprimat prin dispnee,
wheezing, tuse i infectii respiratorii recidivante). Debutul este n general n
decada 3 de via dar poate apare i mai tarziu.
b. Explorri paraclinice
1. Suferina hepatic se exploreaz prin teste hepatice i imagistice comune
pentru diagnosticul hepatitei cronice.
PBH - este obligatorie pentru diagnostic. Marca histologic a bolii sunt incluzi-
unile eozinofile Schiff pozitive.
Determinarea concentraiei serice a AAT, i electroforeza n gel de agar, la ph
acid, pentru separarea variantelor AAT.
Analiza ADN nu este necesar pentru diagnostic; permite cunoaterea mutaiei
genice.
2. Suferina pulmonar se exploreaz prin examen radiologic i explorri func-
ionale respiratorii.
Complicaii
Ale cirozei hepatice, inclusiv grefarea carcinomului hepatocelular.
Ale bolii respiratorii - apariia de infecii respiratorii recidivante, pneumotorax i
instalarea cordului pulmonar cronic.
Diagnostic diferenial
Se face cu alte cauze de hepatit cronic i ciroza i alte cauze de boal pulmo-
nar cronic obstructiv.
Tratament
1. Este patogenetic i simptomatic pentru boala hepatic.Evoluia spre ciroz
hepatic decompensat impune indicaia de transplant hepatic.
2. Pentru boala respiratorie - se interzice fumatul, care accelereaz evoluia emfi-
zemului, prevenia i tratamentul prompt al infectiilor respiratorii, care de ase-
meni agraveaz evoluia. La bolnavii cu emfizem se poate face tratament substi-
tutiv cu AAT (prolastina, n administrare i.v sau n aerosoli), care amelioreaz
boala respiratorie, fara a avea efect asupra celei hepatice. Transplantul pul-
monar este indicat n stadii severe ale insuficienei respiratorii.
Profilaxia
Primar - se face n familiile cunoscute n care prinii sunt heterozigoi. Se efec-
tuez masurarea AAT n sngele din cordonul ombilical sau analiza AND la puncia
trofoblastic.
266
Hepatite medicamentoase

Ficatul este sediul principal de metabolizare al medicamentelor.

Boala hepatic indus medicamentos este o reacie advers hepatic la un medi-
cament, confirmat histologic, dup definiia Asociaiei Internaionale de Studiu a
Ficatului.
Boala hepatic cronic indus medicamentos-leziunea hepatic cronic, const
ntr-o leziune hepatic prezent minim 3 luni, confirmat histologic.
Orice medicament poate determin afectare hepatic.
Patogeneza
Ficatul este locul principal al metabolismului medicamentelor. Aceasta are loc n
sistemul enzimatic al citocromului P450, de la nivelul reticulului endoplasmatic.
Majoritatea medicamentelor sunt substante lipofilice, fiind eliminate dup biotrans-
formare la nivelul ficatului. Un rol major n metabolizarea hepatic a medicamente-
lor l au integritatea fluxului hepatic sanguin i a metabolismului celular hepatocitar.
Relaia dintre ele exprim clearence-ul hepatic (definit ca volumul de snge complet
epurat de medicament n unitatea de timp).
Citocromul P450 - este un sistem ensimatic format din mai multe hemoproteine
nrudite, cu funcii mixte de oxidare, localizat n microzomii hepatici. Sistemul deter-
min oxidarea produilor lipofilici (deci a majoritaii medicamentelor), cu formare de
metabolii care sunt fie eliminai fie conjugai pentru transformare n substane hidro-
file (cu grupe glucuronil sau sulfat) sau prin transformare n acid mercapturic.
Mecanismele de detoxifiere constau n:
- conjugare cu acid glucuronic, sau sulfatare - cu obinerea de produi netoxici
care vor fi eliminai;
- transformare n acid mercapturic cu ajutorul glutation-S transferazei;
- acetilare, metilare, conjugare cu aminoacizi (glicina, taurina, glutamina).
n cursul metabolizrii, se formeaz metabolii toxici reactivi ai medicamentului,
cu efect nociv asupra structurii i/sau funciei hepatocitului. Efectele lor adverse pot
fi directe sau mediate imun (mecanism de sensibilizare cu efect toxic hepatic).
Apariia leziunilor hepatice prin mecanism imun necesit o laten de 1-5 sptmni
de la debutul administrrii.
Severitatea efectului medicamentos ine de toxicitatea intrinsec a medicamentului
(exemplu-tuberculostatice, anestezice) i de factori individuali (vrst naintat, sex
feminin, stare de nutrtie, utilizarea concomitent a altor medicamente hepatotoxice).
Clasificarea leziunilor hepatice produse de medicamente:
1. Leziuni toxice directe (previzibile, adevrat toxice) sunt determinate de medi-
camente cu potenial toxic cunoscut (ex. paracetamol). Leziunile sunt n
funcie de doza i de rata metabolizrii.
Exist 2 tipuri de mecanism toxic:
- direct, avnd ca efect necroza i/sau steatoza hepatic determinat de medica-
ment sau un metabolit al lui sau
267
 - indirect, prin alterarea unor funcii vitale celululare, prin legarea covalent a
medicamentului sau metaboliilor si de proteine celulare cu rol n funcia celu-
lar, pe care o altereaz.
Leziunile toxice directe apar la 24-48 de ore de la administrarea medicamentului.
Pot fi reproduse experimental.
2. Leziunile idiosincrazice (imprevizibile) sunt mai frecvente.
Acioneaz prin 2 tipuri de mecanisme:
- imnunoalergic;
- prin legarea medicamentului sau metaboliilor si la proteinele celulare,care
devin antigenice, urmat de activarea sistemului imun umoral (producere de
anticorpi) sau celular (sensibilizarea limfocitelor T).
- metabolic - datorit existenei unor ci metabolice anormale care duc la produ-
cerea de metabolii toxici (deficite enzimatice individuale).
Leziunile idosincrazice apar dup o laten variabil (de la foarte scurt, la zile-
sptmni); nu pot fi reproduse experimental.
Morfopatologie
Leziunile hepatice induse de medicamente iau forme multiple.
a. Leziunile acute pot fi submprite n:
1. Leziuni citotoxice - de la degenerare hepatocitar pn la necroze ntinse (sunt
determinate de halotan, fenilbutazon, izoniazid, alfa-metildop, paraceta-
mol, sulfonamide etc.).
2. Leziuni colestatice-de la colestaza hepatocelulara pna la leziuni de ducte bil-
iare (alloprurinol, eritromicin, clorpromazin, eritromicin).
3. Leziuni mixte citotoxice i colestatice.
4. Steatoza hepatic macrovezicular (metotrexat, glucocorticoizi) sau microvez-
icular (tetraciclina, acid valproic).
5. Granuloame - formate din celule epitelioide, gigante i limfocite n coroana
dispuse periferic) - determinate de fenilbutazon, allopurinol, chinidin.
6. Leziuni vasculare - sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice) -
anticoncepionale.
b. Leziunile cronice se mpart n:
1. Lezini de hepatit cronic activ;
2. Steatoz;
3. Fibroz (vitamina A, amiodarona, metotrexat, halotan, clorpromazin);
4. Tumori hepatice - adenom, hiperpeplazie nodular focal, carcinom hepatocelular;
5. Leziuni canaliculare biliare - rarefierea ductelor biliare, colangiocarcinom;
6. Litiaz biliar;
7. Hipertensiune portal;
8. Pelioza hepatica (dilatarea sinusoidelor, cu formare de caviti pline cu snge
i mrginite de hepatocite) - tamoxifem, azatioprina, contraceptive, steroizi;
9. Boal veno-ocluziv (chimioterapice);
10. Angiosarcom.
268
 Tablou clinic
Bolnavii pot fi asimptomatici, prezentnd numai anomalii de laborator, pn la
hepatita acut cu insuficien hepatic fulminant i deces, sau leziuni cronice de tip
ciroz hepatic.
Pot fi prezente manifestri sistemice (mialgii, artralgii, febr, adenomegalii,
erupii cutanate.
1. Hepatita acut - poate fi produs de alfametildopa, izoniazida, allopurinol,
paracetamol, etc. Debuteaz cu astenie, fenomene dispeptice (greuri, vrs-
turi). Se produce mai frecvent prin mecanism toxic direct. Din punct de vedere
histologic exist diferite grade de necroz hepatocitar asociat sau nu cu
colestaza, leziuni inflamatorii, steatoz macrovezicular, leziuni granuloama-
toase. Severitatea variaz de la forme asimptomatice, detectate doar datorit
modificrilor biochimice i forme fulminante, cu insuficiena hepatic (sin-
drom hemoragipar, encefalopatie, cu evoluie spre exitus n marea majoritate
a cazurilor). Evoluia hepatitelor acute medicamentoase este de regul favora-
bil, cu excepia formelor fulminante, care necesit transplant hepatic.
2. Hepatita colestatic - evolueaz cu icter, prurit, scaune acolice, urini colurice,
hepatomegalie. Este determinat de clorpromazina, fenotiazine, carbamaze-
pina. Biochimic exist sindrom de colestaz nsoit de citoliz discret/mode-
rat. Evoluia este de obicei favorabil dup ntreruperea medicaiei; exist
cazuri n care colestaza persist peste 2 ani de la ntreruperea medicaiei.
3. Hepatita mixt - cu leziuni de colestaz i citoliz asociate - este produs de
fenilbutazon, fenitoin, sulfonamide.
4. Colestaza pur hepatic - exist leziune unic de tip colestaz, prin afectarea
de ctre medicament a excreiei biliare. Este produs de anticonceptionale,
steroizi anabolizani, estrogeni. n general evolueaz favorabil dup ntreru-
perea medicamentului.
5. Steatoza hepatic - poate fi macro- sau microvezicular. Steatoza macrovezi-
cular are evoluie benign n general; este determinat de alterarea lipidelor
intrahepatocitare. Exist ns posibilitatea de evoluie spre steatohepatita non-
alcoolic. Steatoza microveziculara este produsa de tetraciclina, acid valproic,
aspirina n doze mari. Poate determina insuficien hepatic letal, asociat cu
afectare renal i pancreatic. Cauza incriminat este inhibiia beta- oxidarii
mitocondriale de ctre medicament.
6. Granulomul hepatic (hepatit granulomatoas) - apare dup allopurinol,
amoxiclav, chinidin, clorpropamid, alfametildop, diazepam, diltiazem, sul-
fasalazin, etc. La PBH se depisteaz granulom hepatic fr cazeum. Poate
evolua subclinic sau ca o boal sistemic (cu febr, mialgii, artralgii, rush), cu
semne de afectare hepatic (icter, hepatomegalie, sd dispeptic).
7. Hepatita cronic i ciroza hepatic - sunt determinate de nitrofurantoin, oxi-
fenisatin, alfametildopa, vitamina A, etc. Se dezvolt n condiiile administrrii
cronice a medicamentului la bolnavi la care leziunile iniiale nu au fost depistate.
269
 8. Colestaza hepatic cronic - este determinat de ajmalina, clorpromazina,
haloperidol, etc. Este caracterizat prin sindrom de colestaz, clinic i
biochimic, care persist peste 6 luni. Mecanismul este imun. Histologic, sea-
man cu ciroza biliar primitiv; se remarc dispariia canaliculelor biliare
intrahepatice.
9. Tumori hepatice - pot fi benigne, adenoame hepatice (dup anticoncepiona-
le, steroizi anabolizani), hiperplazia nodular focal (dup anticonceptionale)
sau maligne - carcinom hepatocelular dup anticoncepionale, steroizi anaboli-
zani, angiosarcom (dup thorotrast-substanta de contrast), colangiocarcinom
(dup steroizi).
10. Fibroza hepatic - determinat de vitamina A, metotrexat. Poate conduce
hipertensiune portal. prin depunerea de fibrile de colagen n spaiile Disse
cu capilarizarea sinusoidului.
11. Afectarea vascular hepatic - dup citostatice i contraceptive poate apare
sd Budd-Chiari, cu tromboza venelor suprahepatice, cu evoluie deseori le-
tal, marcat de instalarea unei insuficiene hepatice acute, nsoit de dureri
abdominale, ascita, hepatomegalie. O alt leziune vascular posibil este
boala venoocluziv, prin obstrucia venelor centrolobulare, care apare dup
imunosupresoare administrate posttransplant de organ.
Diagnostic
Pentru suspectarea etiologiei medicamentoase esenial este anamneza. De ase-
meni intervalul de timp intre oprirea administrrii unui medicament i debutul afe-
catarii hepatice - un interval de peste 8-10 sptmani exclude n principiu o hepatit
medicamentoas.
Explorarile biochimice sunt nespecifice, punnd n evidena afectarea hepatic
de tip citoliza (n general valori mari ale transaminazelor, uneori compatibile cu o
hepatit acut virala), colestaz sau mixt. n leziunile medicamentoase de tip idio-
sincrazic poate exist leucocitoza i eozinofilie. n cazul leziunilor cu patogenie
imun se pot determina anticorpii antimedicament sau antimetabolit, anticitocrom
P450, autoanticorpi i complexe imune i sensibilizarea limfocitelor (testul de trans-
formare blastic a limfocitelor i testul de inhibiie a migrrii leucocitare n prezena
medicamentului), autoanticorpi microsomiali hepatici i renali.
Tratament
ntreruperea medicamentului cauzator este esenial; poate fi suficient pentru
recupererea funciei hepatice.
Glucocorticoizii, folosii pentru aciunea antiinflamatoare, au un efect controversat.
n afectarea hepatic determinat de acetaminofen (paracetamol), pentru amelio-
rarea metabolismului hepatic se pot folosi donatori de glutation (acetilcisteina). Este
utila n administrare precoce, n primele 4-15 ore.
n leziunile de colestaz cronic, se asociaz i tratamentul sindromului de mal-
absorbie.
270
 n funcie de evoluia bolii se administreaza hepatotrofice, stabilizatoare ale
membranei celulare, iar cazurile severe cu mare insuficienta hepatic au indicatie de
transplant hepatic.
Profilaxie
n cazul unei hepatite medicamentoase n antecedente, bolnavului nu i se mai ad-
ministreaz medicamentul cauzator pe tot parcursul vieii, leziunile hepatice putnd
aparea la urmtoarea administrare la doze mai mici i cu gravitate mult mai mare
dect la precedenta administrare.
Trebuie evitate medicamentele cu potential hepatotoxic crescut, mai ales la bol-
navi cu afectare anterioar hepatic, i asocierile de medicamente hepatotoxice, ca i
asocierea de medicamente hepatotoxice cu cele care determin inducie enzimatic
pe citocromul P450.
n cazul medicamentelor care determin epuizarea stocului de glutation, se reco-
mand administrarea profilactic de acetilcisteina.

Hepatite toxice

Sunt determinate de diferite substane potenial hepatotoxice, care pot intra n

contact cu organismul din mediul inconjurtor, prin expunere accidental sau n scop
suicidar, sau prin alimente sau ap contaminate.
Etiologie
Sunt submparite n substane hepatotoxice:
1. De natur organic - pot fi naturale sau sintetizate chimic.Cele naturale au
origine bacteriana (toxina botulinic a Clostridium botulinus, ceruleida pro-
dusa de B.cereus, etionina produs de E.Coli), ciuperci (aflatoxine), dimetilni-
trosaminele produse de bacteriile intestinale cu efect hepatotoxic i carcinogen
hepatic, produse de plante (pirolizidine, cicazina, safrol). Cele sintetizate sunt
medicamente, compui aromatici clorurai.
2. De natura anorganic - n special metale - arsenic, fosfor, fier, cupru, beriliu,
ioduri.
Contactul cu toxicul se face, n cazul toxicelor naturale, prin ingestia lor (ex. ciuperci
din specia Amanita Phaloides, cereale contaminate cu aflatoxin, alimente contaminate
accidental cu Bacilus cereus). n cazul substanelor sintetizate chimic, contactul poate
avea loc la locul de munc (solveni organici), expunere accidental, poluarea chimic
a alimentelor (fungicide) sau a apei (hexaclorbenzen), a mediului nconjurtor (dimetil-
nitrozamina n mediul urban), ingerare n scop suicidar (ex. fosfor alb).
Patogeneza
Este similar cu a hepatitelor medicamentoase, substanele toxice fiind mprite, n
funcie de mecanismul de aciune, n hepatotoxice intrinseci (care determin leziunile
271
dependent de doza de toxic) i hepatotoxice cu aciune prin idiosincrazie (care deter-
min leziunile prin mecanism de tip metabolic sau imunoalergic).
n cazul leziunilor hepatotoxice intrinseci, acestea determina hepatite toxice, la
scurt timp de la expunere. Leziunile determinate de ele sunt de tip citolitic sau tip
steatoza microveziculara; leziunile sunt predictibile, doza-depedente i pot fi repro-
duse experimental. Substanele hepatotoxice intrinseci actioneaz asupra ficatului
fie direct, determinnd producerea de leziuni hepatocitare definitive la nivel mem-
branar sau al organitelor citoplasmatice, n primul rnd la nivelul mitocondriilor.
Cele mai frecvent intlnite sunt tetraclorura de carbon, tetracloretanul i bromben-
zenul. Hepatotoxicele intrinseci care acioneaz indirect o fac prin modificarea
metabolismului celular sau legare covalent de molecule intracelulare, pe care le
modifica. n aceasta categorie intr toxinele ciupercilor (amanitina, aflatoxina B1).
n final, prin ambele mecanisme, se ajunge la moarte celular, prin apoptoz sau
necroz celular.
Morfopatologie
Hepatotoxicele pot determina urmtoarele tipuri de leziuni:
1. Necroza cu dispoziie caracteristic, zonal: cel mai frecvent este afectat zona
3 acinar (centrolobular) - determinat de tetraclorura de carbon, amanitina,
dioxina. Afectarea venei centrolobulare poate duce la asocierea cu boala veno-
ocluziv. Necroza izolat n zona 1 acinar este mai rar, dup arsenic, afla-
toxine, etc.
2. Steatoza microvezicular sau macrovezicular este determinat de tetracloru-
ra de carbon, alfa-amanitina, tetracloretan, toxina B.cereus (ceruleida).
3. Ciroz hepatic toxic a fost determinat experimental prin expunere repetat
la doze nonletale de tetraclorura de carbon,aflatoxine, benzen, tetracloretan, etc.
4. Mai pot exista modificri de boala venoocluziv, hiperplazie nodular regen-
erativ, pelioza hepatic.
5. De asemeni exist sigurana asocierii ntre expunerea la aflatoxina B1 i car-
cinomul hepatocelular i a legaturii dintre expunerea la arsenic sau clorura de
vinil i dezvoltarea angiosarcomului hepatic.
Tablou clinic
Pot fi asimptomatici, prezentnd numai modificari biochimice sau s dezvolte un
tablou de suferin hepatic acut, subacut sau cronic.
1. Afectarea hepatic acut
a. Insuficiena hepato-renal acut. Apare n intoxicaia cu Amanita Phalloides,
tetraclorur de carbon, sruri de fier sau cupru. Debutul este prin dureri abdo-
minale, greuri, vrsturi, fenomene neurologice, urmnd o faz de acalmie re-
lativ dup care apar manifestrile de insuficien hepatic i renal.
Biochimic, creterea transaminazelor este precoce, din primele 24 de ore, hiper-
bilirubinemie, eventual tulburri de coagulare.
272
 b. Insuficiena hepatic acut cu steatoza microveziculara - determinat de
hipoglicina (boala vrsturilor jamaicane), aflatoxina B1, cereulida (B.cereus),
etc. Debuteaz cu manifestri datorate afectrii acute pancreatice (greuri,
dureri abdominale, vrsturi), alterarea strii de contien pn la coma i
convulsii. Exist sindrom de citoliz hepatocitar, hiperamoniemie, hipoglice-
mie. Mortalitatea este foarte mare.
c. Insuficiena hepatic acut asociat unor insuficiene multiorganice. Apare
dup arsenic, insecticide, sruri de thaliu n doze mari. Exist afectare plurior-
ganic-hepatic, renal, neurologic, gastrointestinal. n general sunt letale.
d. Colestaza acut intrahepatic - apare dupa mixtura de ulei de rapi i anil-
in, paraquat, toluen. Exist icter febril i dureri abdominale.
2. Afectarea hepatic (necroz) subacut
Dup expunere prelungit la dinitrotoluen, tetracloretan. Icterul apare tardiv, ulte-
rior se dezvolt semnele de ciroza hepatic decompensat cu evoluie n cteva luni.
3. Boala venoocluziv - apare dup expunere la alcaloizi din plante (Senecio,
Heliotropum, Crotolaria). Boala poate fi acut, subacut sau cronic, n funcie
de doza ingerat i durata expunerii la toxic. Evolueaz cu ascit, hepatome-
galie, icter i semne de hipertensiune portal, uneori vrsturi i diaree.
4. Afectarea hepatic cronic. Ciroza hepatic poate fi urmarea unei expuneri
de lung durat la tetraclorura de carbon sau arsenic. Poate aprea i dupa o
intoxicatie acut cu ciuperci. Expunerea prelungit la clorura de vinil i
derivai arsenicali poate duce la hipertensiune portal noncirotic (scleroza
hepatoportal).
Expunerea la Aflatoxina B1 determin risc de carcinom hepatocelular, iar cea la
clorura de vinil i arsenic la riscul apariiei angiosarcomului.
Diagnostic
Anamneza - expunerea profesional sau accidental, timpul de expunere.
Examene de laborator
teste hepatice funcionale, hemoleucograma, ionograma, uree, creatinin, glice-
mie, coagulogram;
determinarea markerilor virali pentru diagnosticul diferenial cu o hepatita viral.
Examene toxicologice - pentru evidenierea substanei toxice i a concentraiei
serice.
Explorri imagistice - ecografia standard i Doppler, CT abdominal, endo-
scopia- pentru urmrirea dimensiunilor i structurii hepatice i a eventualelor semne
de hipertensiune portal.
Tratament
Esenial este ntreruperea total a expunerii la toxic, urmat de decontaminare,
cnd este cazul, i instituirea mijloacelor terapeutice de susinere.
273
 Bolnavii sunt internai n secii de terapie intensiv, fiind urmrite corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, a tulburrilor metabolice (n special
hipoglicemia), tulburrilor coagulrii, mentinerea echilibrului hemodinamic.
Pentru ameliorarea oxigenrii la nivel celular se administreaz N-Acetilcisteina
(antidot specific n intoxicaia cu acetaminofen), prostaciclina sau epoprostenol n
intoxicatia cu tetraclorura de carbon.

Hepatite autoimune

Forme clinice
Tipul I. Este caracterizat prin prezena n ser a ANA i/sau a ASMA. Se asoci-
az cu haplotipurile HLA-DR3 i DR4.
Apare predominent la sexul feminin (80%) i are o distribuie bimodal n funcie
de vrsta. n aproximativ 49% din cazuri e asociat cu alte afeciuni autoimune-
tiroidita, boala Graves, rectocolita ulcerohemoragic, artrita reumatoida, anemie
Biermer, purpura trombocitopenica idiopatic, eritem nodos.
Autoantigenul specific n HAI tip I este ASPGR. Anticorpii anti-ASPGR au va-
loare diagnostic i prognostic, titrul lor fiind direct proporional cu activitatea
inflamatorie, iar persistena lor sub tratament este asociat cu recidiva la interuperea
acestuia.
Tipul II. Se caracterizeaz prin prezena n ser a antocorpilor anti-LKM1.Apare
mai ales la copii intre 2 i 14 ani (doar 20% sunt aduli). Este frecvent asocierea cu
afeciuni autoimune extrahepatice.
Autoantigenul int n HAI tip II este monooxigenaza citocromului P-450 II D6.
Prognosticul este nefavorabil, fa de HAI tip I, cu rat mare de evoluie rapid spre
ciroza sub tratament.
Tipul III. Se caracterizeaz prin prezenta anticorpilor anti-SLA, avnd ca tinta
citokeratina 8 i 18.
Tratament
Const n administrare de corticoizi, singuri sau asociai cu azatioprina. Trata-
mentul steroidian amelioreaz manifestarile clinice i histologice i crete supravie-
uirea n HAI. Rspunsul prin remisiune sub tratament este de 60-90%. Tratamentul
se instituie chiar n prezena cirozei hepatice complicate sau a fibrozei hepatice (47,
48 din 1).
Categorii de pacieni cu HAI cu indicaie absolut de tratament:
- bolnavi simptomatici cu transaminaze de peste 10 ori valoarea maxim a nor-
malului;
- bolnavi simptomatici cu transaminaze crescute de peste 5 ori valoarea superioar
a normalului i gamaglobuline peste 2 ori valoarea superioar a normalului;
- prezena la PBH a necrozelor acinare i n punte.
n restul cazurilor indicaia de tratament trebuie individualizat.
274
 Tratamentul imunosupresor nu este indicat n cazul bolnavilor asimptomatici cu
modificri uoare de laborator i la PBH (care trebuie urmrii pentru detectarea pro-
gresiei bolii, care determin indicaia de tratament).
Tipuri de tratament: monoterapia cu prednison, 40-60 mg/zi, sau tratament com-
binat, prednison 20-30 mg/zi asociat cu azatioprin 50-100 mg/zi.
Dozele mai mari de prednison i administrarea pe termen lung (peste 18 luni) n
monoterapie au efectele adverse semnificative: obezitate, facies in luna plina, hisr-
sutism, acnee, diabet zaharat, osteopenie sau osteoporoza, hipertensiune arterial,
cataract, psihoze, peste 13% din pacieni necesitnd ntreruperea terapiei din acest
motiv. Regimul asociat: prednison + azatioprin este tratamentul preferat, avnd o
rata de efecte adverse mult mai mic dect monoterapia. Azatioprina poate determi-
na i ea efecte adverse redutabile: hepatita colestatic, citopenie, pancreatit, greuri,
vrsturi, boala venoocluziv, risc de boli maligne, risc teratogen (este obligatorie
contracepia n cursul tratamentului). Tratamentul se prelungete pna la obinerea
remisiunii bolii sau cnd se constat lipsa de rspuns.
Rspunsul terapeutic complet const n normalizare clinic, scderea valorilor
AST la maxim 1,5-2 ori valoarea maxima a normalului, normalizarea celorlalte teste
hepatice, inclusiv a gamaglobulinelor, activitate necroinflamatorie minima la PBH.
Este obtinut la 87% din pacieni la 3 an de la iniierea terapiei. Se obine n general
dup minim 1 an de tratament.
Exist i posibilitatea unui rspuns incomplet sau a lipsei de rspuns la tratament,
ca i a recidivei dup remisiune, la ntreruperea tratamentului (la 50 % di pacieni
dupa 6 luni de la nteruperea tratamentului). n cazul recidivelor, se poate opta pen-
tru tratament imunosupresor de ntreinere sau intermitent (ntrerupt n momentul
obinerii remisiunii).
La pacienii cu rspuns incomplet sau lips de rspuns, se pot administra ciclo-
sporina, tacrolimus, micofenolat mofetil, acid ursodeoxicolic, metotrexat, ciclofos-
famida.
Tratamentul n stadiul decompenat al HAI care nu rspund la imunosupresoare
este transplantul hepatic. Supravieuirea la 5 ani posttransplant este de 83%. Reci-
diva posttransplant apare n 10-40% din cazuri la 10 ani postoperator.

275
Bibliografie selectiv

Andreani T., Serfaty L., Mohand D., et al. Chronic hepatitis B virus carriers in
the immunotolerant phase of infection: histologic findings and outcome. Clin
Gastroenterol Hepatol 2007; 5:636-641.
Bruno S., Stroffolini T., Colombo M., et al. Sustained virological response to
interferon-alpha is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a
retrospective study. Hepatology 2007; 45:579-587. This retrospective study showed
that achievement of SVR can prevent progression from compensated to decompen-
sated cirrhosis but not prevent HCC development in patients with HCV-related cir-
rhosis.
Chang T.T., Gish R.G., de Man R., et al. A comparison of entecavir and lamivu-
dine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354:1001-1010.
Chu C.M., Liaw Y.F., Predictive factors for reactivation of hepatitis B following
hepatitis B e antigen seroconversion in chronic hepatitis B. Gastroenterology 2007;
133: 1458-1465. This study showed that male gender, HBV genotype C and age (> 40)
years at HBeAg seroconversion were predictors of reactivation following HBeAg
seroconversion.
Dalgard O., Bjoro K., Ring-Larsen H., et al. Pegylated interferon alfa and rib-
avirin for 14 versus 24 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2 or 3 and
rapid virological response. Hepatology 2008; 47:35-42.
Everson G.T., Hoefs J.C., Seeff L.B., et al. Impact of disease severity on outcome
of antiviral therapy for chronic hepatitis C: lessons from the HALT-C trial.
Hepatology 2006; 44:1675-1684.
Forestier N., Reesink H.W., Weegink C.J., et al. Antiviral activity of telaprevir
(VX-950) and peginterferon alfa-2a in patients with hepatitis C. Hepatology 2007;
46:640-648. This study demonstrated in-vivo antiviral activity of telaprevir, an HCV
protease inhibitor. In addition, it showed that pegIFN and telaprevir is more effective
in suppressing HCV replication than telaprevir alone, and virologic breakthrough and
selection of drug-resistant mutations may occur with telaprevir monotherapy.
Fung S.K., Chae H.B., Fontana R.J., et al. Virologic response and resistance to
adefovir in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2006; 44:283-290.
Gish R.G., Lok A.S., Chang T.T., et al. Entecavir therapy for up to 96 weeks in
patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2007; 133:
1437-1444. This study provided evidence that extension of entecavir treatment from
48 to 96 weeks results in an increase in the proportion of patients with virologic and
biochemical response.
Hadziyannis S.J., Tassopoulos N.C., Heathcote E.J., et al. Long-term therapy
with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years.
Gastroenterology 2006; 131:1743-1751. oo This randomized study showed that
long-term adefovir treatment - up to 5 years - is effective in suppressing HBV repli-
cation but the rate of adefovir-resistant mutations increases to 29%.
276
 Hepatitis A vaccine recommendations. Pediatrics 2007; 120:189-199.
Hui C.K., Leung N., Shek T.W., et al. Sustained disease remission after sponta-
neous HBeAg seroconversion is associated with reduction in fibrosis progression in
chronic hepatitis B Chinese patients. Hepatology 2007; 46: 690-698. This study pro-
vided evidence that liver disease improves after HBeAg seroconversion.
Hui C.K., Leung N., Yuen S.T., et al. Natural history and disease progression in
Chinese chronic hepatitis B patients in immune-tolerant phase. Hepatology 2007;
46:395-401. This study showed that most patients in the immune-tolerant phase
have good prognosis and minimal or no fibrosis.
Iloeje U.H., Yang H.I., Jen C.L., et al. Risk and predictors of mortality associat-
ed with chronic hepatitis B infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:921-931.
Kieffer T.L., Sarrazin C., Miller J.S., et al. Telaprevir and pegylated interferon-
alpha-2a inhibit wild-type and resistant genotype 1 hepatitis C virus replication in
patients. Hepatology 2007; 46:631-639.
Kumar M., Satapathy S., Monga R., et al. A randomized controlled trial of lami-
vudine to treat acute hepatitis B. Hepatology 2007; 45:97-101. This randomized
study provided evidence that lamivudine treatment did not provide any benefit in
patients with acute hepatitis B.
Lai C.L., Shouval D., Lok A.S., et al. Entecavir versus lamivudine for patients
with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354:1011-1020.
Lampertico P., Vigano M., Manenti E., et al. Low resistance to adefovir com-
bined with lamivudine: a 3-year study of 145 lamivudine-resistant hepatitis B pati-
ents. Gastroenterology 2007; 133:1445-1451.
Lok A.S., McMahon B.J., Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45:507-539.
This review provided updated recommendations and guidelines for treatment of
chronic hepatitis B.
Lutchman G., Danehower S., Song B.C., et al. Mutation rate of the hepatitis C
virus NS5B in patients undergoing treatment with ribavirin monotherapy. Gastro-
enterology 2007; 132:1757-1766.
Mangia A., Santoro R., Minerva N., et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for
12 vs. 24 weeks in HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med 2005; 352:2609-2617.
McMahon M.A., Jilek B.L., Brennan T.P., et al. The HBV drug entecavir: effects
on HIV-1 replication and resistance. N Engl J Med 2007; 356:2614-2621. This was
the first study to report that entecavir may inhibit HIV-1 replication in vitro and in
vivo and can also select for M184V mutation.
Moucari R., Bernuau J., Nicand E., et al. Acute hepatitis E with severe jaundice:
report of three cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:1012-1015.
Peters M.G., Andersen J., Lynch P., et al. Randomized controlled study of teno-
fovir and adefovir in chronic hepatitis B virus and HIV infection: ACTG A5127.
Hepatology 2006; 44:1110-1116. This prospective randomized study showed that
both tenofovir and adefovir are effective agents in suppressing HBV replication in
HBV/HIV coinfected patients.
277
 Pockros P.J., Jeffers L., Afdhal N., et al. Final results of a double-blind, placebo-con-
trolled trial of the antifibrotic efficacy of interferon-gamma1b in chronic hepatitis C pa-
tients with advanced fibrosis or cirrhosis. Hepatology 2007; 45:569-578.
Poynard T., McHutchison J., Manns M., et al. Impact of pegylated interferon
alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Gastroen-
terology 2002; 122:1303-1313.
Rapti I., Dimou E., Mitsoula P., et al. Adding-on versus switching-to adefovir
therapy in lamivudine-resistant HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology
2007; 45:307-313. This study showed that add-on adefovir treatment reduces the
risk of adefovir resistance in lamivudine-refractory patients compared with switch-
ing to adefovir monotherapy.
Sarrazin C., Rouzier R., Wagner F., et al. SCH 503034, a novel hepatitis C virus
protease inhibitor, plus pegylated interferon alpha-2b for genotype 1 nonresponders.
Gastroenterology 2007; 132:1270-1278. This phase 1b trial showed that a combina-
tion of boceprevir and pegIFN had better antiviral activity than boceprevir monothe-
rapy in genotype 1 nonresponders.
Schiff E., Lai C.L., Hadziyannis S., et al. Adefovir dipivoxil for wait-listed and
postliver transplantation patients with lamivudine-resistant hepatitis B: final long-
term results. Liver Transpl 2007; 13:349-360.
Sherman M., Yurdaydin C., Sollano J., et al. Entecavir for treatment of lamivu-
dine-refractory, HBeAg-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2006; 130:
2039-2049.
Shiffman M.L., Ghany M.G., Morgan T.R., et al. Impact of reducing peginterfer-
on alfa-2a and ribavirin dose during retreatment in patients with chronic hepatitis C.
Gastroenterology 2007; 132:103-112.
Shiffman M.L., Suter F., Bacon B.R., et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin for
16 or 24 weeks in HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med 2007; 357:124-134. This large
randomized study showed that shortening the duration of treatment from 24 to 16
weeks in genotype 2 or 3 HCV patients resulted in a significant decrease in SVR rates.
Shrestha M.P., Scott R.M., Joshi D.M., et al. Safety and efficacy of a recombi-
nant hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2007; 356:895-903. This study showed that
recombinant hepatitis E vaccine was safe and effective in preventing HEV infection.
Stramer S.L., Current risks of transfusion-transmitted agents: a review. Arch
Pathol Lab Med 2007; 131:702-707.
Tenney D.J., Rose R.E., Baldick C.J., et al. Two-year assessment of entecavir
resistance in lamivudine-refractory hepatitis B virus patients reveals different clin-
ical outcomes depending on the resistance substitutions present. Antimicrob Agents
Chemother 2007; 51:902-911. This study showed that in the presence of lamivu-
dine-resistant HBV, virological response to entecavir treatment (even at higher
doses - 1 mg daily) is suboptimal and continued treatment for up to 96 weeks increa-
ses the rate of virologic breakthrough due to entecavir-resistant mutations from 1%
to 9%.
278
 Veldt B.J., Heathcote E.J., Wedemeyer H., et al. Sustained virologic response
and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis.
Ann Intern Med 2007; 147:677-684.
Victor J.C., Monto A.S., Surdina T.Y., et al. Hepatitis A vaccine versus immune
globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med 2007; 357:1685-1694. This
study provided evidence that both hepatitis A vaccine and immune globulin have
similar efficacy for postexposure prophylaxis of hepatitis A.
von Wagner M., Huber M., Berg T., et al. Peginterferon-alpha-2a (40KD) and
ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C.
Gastroenterology 2005; 129:522-527.
Yoo B.C., Kim J.H., Chung Y.H., et al. Twenty-four-week clevudine therapy
showed potent and sustained antiviral activity in HBeAg-positive chronic hepatitis B.
Hepatology 2007; 45:1172-1178. oo This phase III trial showed that 24 weeks of
clevudine therapy showed potent and sustained antiviral effect with low antiviral
resistance in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients.
Yoo B.C., Kim J.H., Kim T.H., et al. Clevudine is highly efficacious in hepatitis
B e antigen-negative chronic hepatitis B with durable off-therapy viral suppression.
Hepatology 2007; 46:1041-1048.
Yu M.L., Dai C.Y., Huang J.F., et al. A randomised study of peginterferon and
ribavirin for 16 versus 24 weeks in patients with genotype 2 chronic hepatitis C. Gut
2007; 56:553-559.
Zhou F., Shefer A., Weinbaum C., et al. Impact of hepatitis A vaccination on
healthcare utilization in the United States, 1996-2004. Vaccine 2007; 25: 3581-3587.

279
 CAPITOLUL XVIII
CIROZA HEPATIC
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

Definiie

Ciroza hepatic este o suferin cronic a ficatului cu evoluie progresiv i irever-

sibil caracterizat histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroz intins
i regenerare nodular, cu pierderea arhitecturii normale a ficatului i alterarea vas-
cularizaiei. Structura tridimensional a lobulului hepatic este profund alterat con-
ducnd la alterarea polaritii vasulare, limfatice i biliare. Indiferent de cauzele lor
cirozele hepatice asociaz diferite manifestri de insuficien hepatocelular cu sin-
dromul de hipertensiune portal.
Factorii etiologici ai cirozei hepatice
1. Hepatitele virale cu virusurile B, C, D, E, G, (cea mai frecvent cauz de ciroz
hepatic, n proporie de 50-60%). Trebuie reinut c cea mai frecvent cauz
n lume este infecia VHB, iar n Europa Occidental i SUA infecia VHC.
2. Alcool (20-30% din cazuri pe o statistic naional SUA).
3. Cirozele biliare: - primitive;
- secundare.
4. Hepatitele autoimune.
5. Steato-hepatita non-alcoolic (NASH) de cauz dislipidemic.
6. Alte boli metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa 1 anti-
tripsin, sindromul Fanconi, galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, tiro-
zinemia ereditar, intoleran ereditar la fructoz.
7. Cauze infecioase: bruceloza, echinococoza, schistosomiaza, toxoplasmoza,
citomegalovirus.
8. Medicamente: hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, amiodarona, oxifenisatin,
perhexilenul.
9. Alte boli
bolile inflamatorii cronice ale intestinului;
fibroza chistic;
280
 graft versus host;
by-pass jejuno-ileal;
sarcoidoza.
10. Obstrucia fluxului venos hepatopet:
boala veno-ocluziv;
sindromul Budd-Chiari;
ciroza cardiac;
insuficiena cardiac congestiv dreapt;
pericardita constrictiv;
cirozele criptogenice (proporie de 18% pe o statistic naional SUA 2007).
Morfopatologie
Aspect macroscopic
Ficatul poate fi mrit ajungnd de la 1,5 kg greutatea normal la 2,5-3 kg.
n anumite forme evolutive sau n fazele avansate poate fi de 7-800 g. Culoarea
ficatului este variabil cu etiologia. Aspectul este adesea pestri; ciroza post-
hepatitic are culoare rou brun, cea biliar verde inchis cu rou. Suprafaa este
neregulat cu nodulariti. Consistena ficatului este dur i marginea inferioar
ascuit. Exist ciroze micronodulare (prototip cea alcoolic), i macronodu-
lare (prototip cea postnecrotic cauzat de virusurile hepatitice.
Aspect microscopic
Se remarc o hiperplazie de esut conjunctiv interlobular i intralobular care
separ parenchimul n insule microscopice. Fibroza invadeaz i distorsio-
neaz profund spaiul port i uneori deseneaz adevrate septuri. Se remarc
puni fibroase porto-portale, centro-portale, i centro-centrale. Nodulii de rege-
nerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Tra-
veele de hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi
mai mult sau mai puin reprezentat i determin gradul de activitate al cirozei.
Prezena hialinului alcoolic (de fapt un material cu coloraie eozinofilic locali-
zat perinuclear) i a ncrcrii grase hepatocitare - sugereaz etiologia etanolic
a cirozei. Nici steatoza i nici prezena corpilor Mallory nu sunt stigmate si-
gure de ciroz etanolic. Corpii Mallory mai pot fi ntlnii n ciroza biliar
primitiv, n diabetul zaharat, n boala Wilson, obezitate, by-pass intestinal. n
cirozele postvirale, nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm
pn la dimensiuni de centimetri) i nconjurai de mari cantiti de esut con-
junctiv care i separ n insule de parenchim n regenerare.
Un tablou microscopic aparte apare n ciroza biliar primitiv. n faza de nceput,
stadiul I, termenul anatomopatologic este colangit distructiv nesupurativ cro-
nic. Se remarc un infiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite i plasmocite, lo-
calizat iniial n spaiul port; se remarc distrucia ductelor mici biliare, staza biliar
i proliferare fibroas uoar.
281
 n stadiul II apar granuloame periductale i foliculi limfatici. Infiltratul inflam-
ator se reduce, ductele se reduc ca numr i apar ducte biliare de neoformaie. n sta-
diul III apare scderea drastic de ducte interlobulare, expansiunea fibrozei peripor-
tale care deseneaz septuri, cu afectarea major a parenchimului hepatic.
n stadiul IV apare aspectul micro-sau maronodular al cirozei.
Tablou clinic
Ciroza are o perioad lung asimptomatic, latent. n aceast faz doar simp-
tomele bolii cauzale pot fi exprimate. n termeni medicali comuni, n prima faz
ciroza este compensat, pentru ca mai apoi s apar elemente de decompensare care
fac ca tabloul clinic s devin evident.
Practic n aceast faz simptomele pot fi absente sau de intensitate dispeptic.
Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice care practic nu a determinat simp-
tome n timpul vieii nu este un fapt rar. Dintre simptomele nespecifice pe care le
intlnim frecvent n cursul evoluiei unei ciroze hepatice menionm fatigabilitatea,
astenia, balonri, insomnii, epistaxisuri. Uneori, la ex. fizic se pot remarca stelue
vasculare, sau hepatomegalie cu marginea inferioar ascuit, dur.
Ciroza manifest. Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de
hipertensiunea portal.
n mod normal presiunea n vena port este 5-6 mmHg. La peste 10 mmHg se
numete hipertensiune portal. Dei hipertensiunea portal este definitorie pentru
ciroz, ea nu este ntotdeauna uor de evideniat clinic sau paraclinic.
Clinic pacientul acuz balonri, senzaie precoce de saietate, flatulen. Se
poate remarca dezvoltarea circulaiei colaterale pe flancurile abdomenului sau n
zona periombilical. Prezena hemoroizilor, a varicelor esofagiene, splenomegalia
insoit de leuco-trombopenie, sindromul ascitic i encefalopatia portal sunt i ele
manifestri de hipertensiune portal.
Sindromul ascito-edematos. Realizeaz aa-numita decompensare vascular a
cirozei. Ascita se instaleaz lent i nu e decelabil clinic dect la peste un litru.
Uneori ascita este voluminoas i abdomenul devine n tensiune, chiar dureros. O
hernie ombilical poate deveni evident. Edemele periferice sunt de obicei reduse,
sunt albe, pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere hipertensiunea por-
tal i n secundar hipoproteinemia, hipertensiunea n sistemul limfatic i hiperal-
dosteronismul. Edemele periferice sunt n special determinate de hipoproteinemie i
de retenia de ap i sare.
Sindromul icteric. Este de obicei un icter mixt cu ambele componente ale biliru-
binei mrite. Reprezint manifestarea unei boli avansate n aproape oricare form
etiologic a cirozei, dar se manifest precoce n cirozele de cauz biliar i n ciroza
alcoolic. Celula hepatic dezvolt o inabilitate att n ce privete captarea biliru-
binei dar i n conjugarea ei. n multe situaii peste boala de fond poate apare o
colestaz intrahepatic determinat cel mai adesea de consumul de alcool sau ca
urmare a unui factor de decompensare a bolii (infecii intercurente, medicamente,
suprainfecie cu un alt virus cu tropism hepatic etc.)
282
 Sindromul hemoragipar. Se manifest prin epistaxis, gingivoragii, purpur.
Dou cauze sunt majore: trombocitopenia generat de consumul exagerat al pla-
chetelor n splin, n cadrul sindromului de hipertensiune portal. Al doilea meca-
nism major al sindromului hemoragipar este insuficiena produciei factorilor de
coagulare sintetizai n ficat. Aa cum se cunoate, toi factorii de coagulare, excep-
tnd factorul VIII, sunt sintetizai n ficat.
Manifestrile endocrine. Datorit n principal incapacitii de metabolizare a
hormonilor estrogenici, apar manifestri cutanate i la nivelul fanerelor datorate
hiperestrogenismului: steluele vasculare, eritemul palmar, carminaia buzelor,
scderea prului axilar i pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu
ramificaie bogat cutanat de culoare roie deschis care dispare la vitropresiune.
Denutriia. Este o msur important a disfunciei parenchimului hepatic. Dei nu
este marker specific i este greu de cuantificat, starea de nutriie are o mare valoare
prognostic. Factorii care contribuie la apariia strii hipoponderale i a caexiei
sunt: afectarea sintezei hepatice a proteinelor, anorexia, malabsorbia nutrientelor
(cauzate de edemul intestinal i scderea debitului biliar), scderea capacitii de
depozitare a ficatului, scderea capacitii metabolice a ficatului i a esutului mus-
cular, prezena dezechilibrelor hormonale (insulina, glucagon, hormoni tiroidieni,
hormonii sexuali).

Evaluarea paraclinic a pacientului cirotic

Testele de sintez hepatic

Trei determinri uzuale au valoare clinic prognostic la momentul actual.
Albumina seric este un indicator relativ fidel al funciei celulei hepatice. Scderea
sever a albuminei serice sugereaz o disfuncie hepatocitar important - dar para-
lelismul nu este total iar reflectarea n ce privete concentraia seric nu este imediat,
putnd dura sptmni. Albumina seric este dependent i de statusul nutriional, de
calitatea absorbiei proteice la nivel intestinal, de existena sau nu a pierderilor
renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaz
funcia de sintez hepatic. Cea mai mare parte a colesterolului este endogen i se
produce n ficat. Dei hipocolesterolemia poate apare n multe afeciuni (diarei cronice,
malabsorbii, alte boli comsumptive), descoperirea ei la un bolnav cu boal hepatic
cronic sugereaz stadiul de ciroz. Exist forme etiologice de ciroz - cum ar fi cea
etanolic - unde intensitatea tulburrilor metabolice determinate de ingestia de
alcool s diminueze specificitatea determinrii colesterolului seric. Factorii de coa-
gulare. Aa cum s-a amintit, exceptnd factorul VIII toi ceilali se sintetizeaz n
ficat n aa fel nct reprezint cu fidelitate disfuncia sintezei celulei hepatice; n
plus, modificrile statusului de sintez a celulei hepatice se reflect rapid n valoarea
indicelui de protrombin, reprezentnd astfel o investigaie foarte valoroas n cursul
decompensrilor acute. Sepsisul, icterul colestatic, coagularea intravascular dise-
minat sunt cteva condiii concomitente care fac ca i aceast determinare s nu
283
aib ns corelare absolut cu funcia de sintez hepatic. Bilirubina seric repre-
zint de asemenea un indice fidel al disfunciei hepatocitare, chiar dac valorile sale
cresc de obicei semnificativ n stadiile terminale ale bolii (cu excepia cirozelor bili-
are unde crete precoce) sau n cursul hepatopatiilor etanolice acute. Alturi de crea-
tinin i INR, reprezint o component a scorului de evaluare a bolii hepatice avan-
sate (scorul MELD, folosit n principal pentru evaluarea i stratificarea pacienilor
n vederea transplantului hepatic). Valorile sale cresc i n icterele de cauz obstruc-
tiv (care se pot suprapune bolii de fond) pe seama componentei conjugate (litiaza
coledocian, hepatocarcinoame sau colangiocarcinoame). La cirotici bilirubina poate
crete i n icterele hemolitice pe seama componentei neconjugate (septicemii, acci-
dente transfuzionale, etc.)
Sindromul de citoliz hepatic. Nivelul AST dar mai ales ALT sunt definitorii
pentru citoliza hepatic. n cirozele cu evoluie obinuit nivelul transaminazelor este
moderat ridicat cu dominana ALT n cele post-virale i a AST n cele etanolice.
Sindromul excretobiliar. Se evalueaz bilirubina total, direct, indirect, ga-
mmaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalin. n cirozele cu evoluie obinuit
icterul are la baz creterea nivelului seric al ambelor tipuri de bilirubin. Uzual
creterea este modest, maximum la 6-8 mg%. Creteri peste acest nivel sugereaz
un factor supraadugat - fie o colestaz (ntre care cea mai frecvent este cea pro-
dus de ingestia recent de alcool), fie un proces hepatitic - coinfecia cu virus delta,
medicamente etc.
Teste de activitate mezenchimal. Reprezint un grup de investigaii mult mai
puin utilizat ca n trecut. Testele Tymol i Mac Lagan practic au fost excluse din
screening din cauza nespecificitii lor. Nivelul imunoglobulinelor serice este deter-
minarea cea mai important. Clasic, nivelul gamma globulinelor este foarte crescut,
determinnd inversarea raportului cu albumina, reliznd uneori pe hrtia de electro-
forez blocul beta - gamma. Prezena unui titru nalt al gamma globulinelor nu are
ca explicaie ntotdeauna activitatea cirozei ci mai degrab invazia sistemului circu-
lator cu antigene intestinale care prin sngele de shunt ajung n SRH i i determin
hiperactivitatea. Niveluri foarte mari se intlnesc n cirozele de cauz autoimun,
fiind paralele de obicei cu gradul de activitate al bolii.
Ionograma seric, ionograma urinar, ureea i creatinina seric de impor-
tan particular pentru monitorizarea tratamentului diuretic, dar i pentru evaluarea
unei posibile decompensri renale, n cadrul sindromului hepato-renal.
Testele etiologice screening presupun determinarea markerilor virali pentru
VHB i VHC - Ag HBs respectiv Ac anti VHC
Alfa - fetoproteina se folosete n monitorizarea de rutin a bolnavului cirotic
pentru screeningul cancerului hepato-celular; se recomand evaluarea bianual, la 6
luni interval. O valoare de peste 400 ng/ml este considerat diagnostic (n relaie cu
imagistica pacientului).
Determinarea amoniacului seric are valoare clinic mai ales la pacientul
encefalopat, deoarece creterea sa are o slab specificitate (multi pacieni cu creteri
284
variabile ale amoniacului seric nu au encefalopatie simptomatic). n plus, nici sen-
sibilitatea nu este foarte nalt, deoarece nu mai mult de 70-80% din pacienii cu
encefalopatie au amoniacul seric crescut
Explorarea imagistic
Ecografia abdominal folosit n cadrul monitorizrii screening a bolnavului
cirotic evalueaz prezena i cantitatea lichidului de ascit, evalueaz indirect
gradul hipertensiunii portale (dimensiunile splinei, venei porte i splenice), monito-
rizeaz eventuala apariie a unor formaiuni tumorale hepatice n lipsa decompen-
srilor bolii se recomand screening bianual, la 6 luni, mpreun cu AFP.
Endoscopia digestiv superioar folosit n cadrul evalurii iniiale a oricrui
bolnav cirotic pentru stabilirea prezenei i gradului hipertensiunii portale. n lipsa
varicelor la prima determinare i n lipsa altor indicaii, urmtoarea se va face peste
2 ani, altfel se recomand evaluare anual.
CT abdominal folosit pentru evaluarea unor poteniale complicaii noduli
hepatici potenial displazici, suspiciunea de tromboz a venei porte etc. Computer
tomografia abdominal ofer detalii importante privitoare la dimensiunile ficatului,
ale splinei si sistemului port. In timpii arteriali CT evideniaz semne peremptorii de
circulaie colateral chiar i n faze de nceput ale bolii, fapt ce face din aceast
explorare un mijloc util de diagnostic.
Elastografia (Fibro-Scan) reprezint o metod modern de evaluare a fibrozei
hepatice, folosit tot mai mult pentru evaluarea bolilor hepatice cronice, n scopul
de a evita PBH. n ce priveste ciroza hepatic, utilitatea ei se poate regsi n cadrul
evalurii iniiale a unei hepatopatii cronice bnuit a fi evoluat deja la stadiul de
ciroz, n scopul de a evita o puncie biopsie hepatic inutil i cu potenial de com-
plicaii. Metoda are la baz ca principiu fizic rezistena la naintarea n esutul hepatic
a unei unde elastice generat de un vibrator; un transductor msoar viteza de propa-
gare n cadrul unui cilindru de esut hepatic cu diametrul de 1cm i lungimea de
4cm. Valoarea astfel obinut este cu att mai mare cu ct esutul este mai rigid, deci
cu ct fibroza este ntr-un stadiu mai avansat; mai mult, valorile foarte mari ale den-
sitii esutului hepatic sunt nalt predictive pentru sngerarea variceal si/sau pen-
tru prezena ariilor de hepatocarcinom. Un studiu prospectiv pe 2114 cazuri publi-
cat n 2006 (Foucher J., Castera L., Bernard P.H. et al., Eur J Gastroenterol) arata c
rata de eroare n msurarea densitii esutului hepatic a fost de 4.5%, singurul fac-
tor de risc asociat cu eecul metodei fiind IMC > 28 kg/mp.
Puncionarea lichidului de ascit/ lichidului pleural reprezint un pas obliga-
toriu pentru evaluarea oricrui pacient recent diagnosticat cu ascit sau pentru evalu-
area oricrui pacient cunoscut cu sindrom ascitic dar care a suferit o decompensare
recent a bolii hepatice, n scopul de a diagnostica o peritonit bacterian spontan
dar i alte cause mai rare de decompensare a cirozei; testele obligatorii includ
numrtoarea de celule, efectuarea de culturi i msurarea concentraiei de albu-
mine; opional se pot msura proteinele totale, glucoza, amilazele sau LDH-ul iar
285
investigaiile recomandate n anumite circumstane clinice includ citologia, efectu-
area de culturi pentru BK, msurarea trigliceridelor sau a bilirubinei.
Biopsia hepatic reprezint n continuare standardul de aur n evaluarea unei
boli hepatice cronice; dezavantajele principale ale metodei constau n invazivitate,
avnd ca urmare un potential de complicaii i o acceptabilitate redus; la acestea se
adaug erorile de eantionaj, slaba reproductibilitate i dependena de observator
(evaluarea anatomo-patologic). Dei cu avantaje certe printre care se numr eva-
luarea la acelai moment a fibrozei i a scorului necro-inflamator ca i obinerea de
informaii n ce privete etiologia bolii n cazurile dubitabile, dublate de un cost rela-
tiv mic, PBH este de evitat la bolnavul cirotic datorit potenialului crescut de com-
plicaii (sngerri) ct i lipsei unei opiuni terapeutice radicale. Alternativa ncepe
s fie reprezentat de metodele non-invazive de evaluare a gradului de fibroz att
imagistice (Fibro-Scan), descris mai sus ct i bio-umorale (Fibro-Test/Acti-Test).
Clasificarea funcional a cirozelor/ Child-Turcotte
A fost utilizat iniial pentru efectuarea bilanurilor biologice preoperatorii la
pacienii cirotici, dup care s-a impus ca evaluare prognostic de larg utilizare.
CHILDs A B C
Ascit absent uor reductibil greu reductibil
Albumina seric > 3,5 3 -3,5 <3
Bilirubina <2 2-3 >3
PT > 70% 40-70% < 40%
Encefalopatie Nu Minim sever
Stare den nutriie cvasinormal deficit minor deficit major

Forme clinico-etiologice de ciroz hepatic

Ciroza alcoolic
Este cea mai frecvent cauz de ciroz n America de Nord, de Sud i multe ri
vest europene. Reprezint a doua cauz de CH ca i frecven, dup etiologia viral,
fiind estimat la 20-30%. Ciroza alcoolic este una din entitile nosologice produse
prin ingestia de alcool, ntre care se mai numr ficatul gras alcoolic (steatoza hepat-
ic) i hepatita etanolic. Ciroza etanolic, clasica ciroz Laennec, este o ciroz
micronodular, n care procesul fibrotic este difuz i omogen.
Consumul de alcool necesar apariiei cirozei este foarte variabil. Un consum cu
risc nalt pentru ciroz este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani.
Riscul cel mai nalt este determinat de cantitatea ingestiei i de caracterul zilnic al con-
sumului. Trebuie reinut faptul c tipul de de butur alcoolic este mai puin impor-
tant, fapt ce vine n contrast cu credinele prozaice care postuleaz (evident n mod
greit) sigurana consumului de alcool de fabricaie casnic. Numai 10-15 % din
marii alcoolici dezvolt ciroz hepatic, aceasta sugernd cu putere faptul c exist
o predispoziie metabolic de a dezvolta boala. Femeile dezvolt boala la cantiti
286
de 4-5 ori mai mici dect brbaii. Acest fapt se datoreaz inabilitii genetice de
metabolizare a alcolului determinat de un bagaj mai redus de alcooldehidrogenaz
att la nivel hepatic ct i la nivelul tubului digestiv. Steatoza hepatic este o enti-
tate perfect reversibil odat cu ncetarea ingestiei. Hepatita alcoolic este un pre-
cursor al cirozei etanolice i se caracterizeaz prin necroze hepatocitare, infiltrarea
ficatului cu PMN, apariia de hialin alcoolic, i depozitarea de colagen la nivelul
spaiilor perivenulare (zona centrolobular).
Clinica
Ciroza etanolic are adesea o perioad lung latent, cvasiasimptomatic, de 5-15
ani n care simptomatologia poate fi frust. Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este
foarte diferit de al celorlalte forme etiologice. Atunci cnd consumul de alcool conti-
nu, tabloul clinic al cirozei i al hepatitei etanolice se intric. n aceast situaie
icterul este mult mai exprimat dect n mod obinuit - adesea sub o form colestatic
ce necesit diagnostic diferenial cu diverse cauze de obstrucie a cilor biliare.
n mod caracteristic este prezent leucocitoza cu nivel crescut seric al PMN, ni-
velul nalt al TGO n raport cu TGP, prezena colestazei cu predominana bilirubinei
directe i titrul nalt al GGT - ca marker al consumului de etanol.
Prognostic
Atunci cnd se renun la consumul de alcool prognosticul este mai bun dect n
alte forme etiologice de ciroz. n momentul ns cnd apar complicaii majore - ca
encefalopatia, hemoragia digestiv etc. - prognosticul se deterioreaz semnificativ.

Ciroza postnecrotic (viral)

Etiologia dominant a cirozelor postnecrotice la ora actual este virusul C n
majoritatea rilor dezvoltate i abia apoi infecia cu VHB. n timp ce doar 3-5% din
infectaii cu VHB ajung la ciroz, fapt determinat n mare msur de vrsta de achizi-
ie a infeciei virale (infecia dobndit vertical se cronicizeaz n proporie de pn
la 90%, fa de 10-20% n cazul infeciilor dobndite la vrsta adult), 60-75% din
cei infectai cu VHC dezvolt finalmente ciroz postnecrotic. Apariia programelor
de vaccinare mpotriva VHB a redus i mai mult prevalena cirozelor cu VHB. Dei
infecia cu VHC este rspunztoare n cea mai mare msur de dezvoltarea carcino-
mului hepatocelular n rile dezvoltate, pe plan mondial etiologia VHB nc domin
ca i cauz a cirozelor i a cancerului hepato-celular, pe primele locuri fiind China i
rile Africii (cf IARC - International Agency for Research on Cancer, 2002).

Ciroza biliar primitiv

Se caracterizeaz prin procese inflamatorii cronice localizate la nivelul canalelor
biliare mici intrahepatice. Iniial se dezvolt ca i colangit obstructiv nesupurativ
cronic i apoi ca ciroz biliar.
287
 Cauza este neclar. Mecanismul de producere pare s fie autoimun. Boala este
asociat cu numeroase boli cotate ca fiind autoimune: sindr CREST(acronim de la
calcinoz, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telangiectazie),
sindrom sicca, tiroidit autoimun. La peste 90% din cazuri se deceleaz autoanti-
corpi antimitocondriali circulani de tip IgG. Aceti autoanticorpi vizeaz proteine
membranare mitocondriale de fapt enzime implicate n procese metabolice: com-
plexul priruvat dehidrogenazelor, complexul alfacetoacid dehidrogenaza, alfa ceto-
glutarat dehidrogenaza. Cel mai important autoantigen descoperit n ciroza biliar
primitiv este 74-kDa E2 care aparine complexului piruvat dehidrogenazelor.
Ciroza biliar primitiv se mai caracterizeaz printr-un nivel seric ridicat de Ig M i
crioproteine care pot forma complexe imune circulante la 80-90% din pacieni.

Complicaiile cirozei hepatice

1. Hemoragia digestiv superioar variceal

Este abordat pe larg ntr-un capitol separat dedicat hemoragiilor digestive.

2. Encefalopatia portal (encefalopatia hepatic)

Definiie
EH (encefalopatia portosistemic) este o tulburare neuropsihiatric, caracteriza-
t prin modificri de personalitate, cognitive, precum i o alterare de gravitate vari-
abil a strii de contien care poate merge pn la com hepatic. Simptomele EH
sunt datorate fie insuficienei hepatice (IH) cronice (ciroza), fie injuriei acute (IH
fulminant) fie existenei shunturilor portosistemice (congenitale, dobndite sau
iatrogene) (SPS). Afeciunea este n cele mai multe cazuri reversibil.
Clasificare
EH tip A - asociat cu IH Acut.
EH tip B - asociat cu Bypass portosistemic, fr hepatopatie
EH tip C - asociat cu Ciroz i HTP:
1. Episodic:
a) asociat cu factori precipitani;
b) spontan - fr factori precipitani decelabili; se asociaz tipic cu
IH acut sau SPS largi (spontane sau iatrogene);
c) recurent.
2. Persistent (deficit cognitiv persistent sau alterri extrapiramidale/ale rit-
mului somn-veghe):
a) uoar;
b) sever;
c) dependent de tratament;
d) minim (anterior denumit subclinic).
288
 Patogeneza EH
Nu este pe deplin elucidat. Nu sunt prezente modificri structurale permanente
cerebrale. Concepia actual recunoate existena mai multor mecanisme patogenice
care particip concomitent n diferite grade la generarea simptomelor neurologice:
A. Ipoteza neurotoxinelor cu origine enteral:
1. Amoniacul este principala neurotoxin enteral implicat n EH. Creteri
ale amoniemiei sunt decelabile la 60-80% din pacienii cu EH. n absena
unei afeciuni hepatice, 40% din NH3 plasmatic provine din metabolismul
intrinsec al florei bacteriene colonice i 60% este produs din catabolizarea
proteinelor alimentare, metabolismul glutaminei i al aminoacizilor. Nivele
joase ale amoniemiei sunt meninute prin sinteza hepatic de uree i produc-
ia de glutamin n muchi, ficat i cerebral doar n astrocit. De remarcat
corelaia slab ntre nivelul amoniemiei i simptomele EH, sugernd rolul
permeabilitii variabile a barierei hematoencefalice. Amoniacul produce
depresia SNC prin modificri ale astrocitului (apar astrocite Alzheimer tip II),
ale excitabilitii neuronale (inhib canalele de Clor), scderea glucozei
cerebrale, a consumului de oxigen, creterea glutaminei, serotoninei i alte-
rarea neurotransmiterii excitatorii glutamat-ergice.
2. Alte neurotoxine acioneaz sinergic cu NH3 n provocarea EH: mercap-
tanii derivai din metabolismul bacterian, AG cu lan scurt, fenolii deri-
vai din metabolismul AA.
B. Ipoteza modificrii neurotransmitorilor cerebrali excitatori (glutamat) i in-
hibitori (GABA):
1. Ipoteza modificrii neurotransmiterii inhibitorii GABA-ergice este n spe-
cial studiat. EH este asociat cu creterea densitii receptorilor GABA-A.
Nu s-a evideniat o producie enteral crescut de GABA, scderea meta-
bolizrii hepatice a GABA sau creterea permeabilitii BHE pentru
GABA. Benzodiazepinele naturale (crescute n EH) sunt agoniti ai re-
ceptorilor GABA benzodiazepinici. Ele sunt reprezentate de benzodiaze-
pinele clasice (diazepam) sau de alte substane a cror structur nu este
bine precizat. Sursa acestor substante nu este cert dar poate fi alimen-
tar (gru, cartof, lapte, soia, fasole, orez, ciuperci) sau rezultat din con-
versia precursorilor benzodiazepinici de ctre bacteriile enterale. Nivelul
benzodiazepinelor pare s se coreleze cu severitatea EH.
Receptorii periferici pentru benzodiazepine (PBRs) sunt localizai n
mitocondriile gliale. Creterea amoniacului cerebral crete densitatea lor.
Activarea acestor receptori duce la sinteza neurosteroizilor care sunt
agoniti cu afinitate mare a receptorilor GABA.
2. Ipoteza modificrii transmiterii excitatorii glutamat-ergice. Nivelul cere-
bral extracelular al glutamatului este reglat prin conversia sa la glutamin
de ctre astrocit. n EH amoniemia crescut scade preluarea glutamatului
de ctre astrocit i legarea acestuia la nivelul membranei neuronale.
289
 3. Modificrile transmiterii catecolaminelor cerebrale par s aib un rol
minor n EH. Afectarea transmiterii serotoninergice pare s explice nive-
lele cerebrale crescute ale metaboliilor serotoninei (triptofan i acid 5 hi-
droxiindolacetic). Nivelul cerebral ridicat al serotoninei n EH se dato-
reaz i creterii permeabilitii BHE pentru triptofan.
c. Ipoteza acumulrii manganului. Densitatea receptorilor dopaminergici D2
scade n EH la nivelul nucleului pallidum posibil ca urmare a acumulrii de
mangan. Modificrile la acest nivel sunt evideniabile prin RMN i pot fi co-
relate cu manifestri extrapiramidale n EH. Acumularea de mangan la ciroti-
ci pote fi explicat prin excreia biliar deficitar a Mn sau prin SPS.
d. Ipoteza falilor neurotransmitatori se bazeaz pe evidenierea inhibrii tirozin
hidroxilazei cerebrale n EH. Unele amine (tiramina, octopamina, betafenile-
tanolamina) pot fi sintetizate pe ci metabolice alternative din aminoacizi aro-
matici. S-a presupus c aceste amine se comport ca neurotransmitatori inhi-
bitori ce se afla n competitie cu catecolaminele. Aceast ipotez nu a putut fi
totui confirmat i este astzi relativ abandonat.
e. Modificarile metabolismului energetic. EH severa este asociat cu scderea
fluxului sanghin cerebral, a oxigenarii i a consumului cerebral de glucoza.
Aceste modificri au fost demonstrate prin PET CT i par s se coreleze cu
modificrile testelor neuropsihiatrice.
f. Creterea volumului astrocitelor joac un rol critic n EH. Ea poate fi generat
de hiperamoniemie prin creterea cantitii de glutamin (osmol) din astrocit,
de hiposodemia ciroticului tratat cu diuretice, de cresterea nivelului de TNF
alfa n sepsis, de benzodiazepine sau neurosterozi. Edemul astrocitar incipient
activeaz proteinkinazele cu creterea transmiterii GABA ergice i a perme-
abilitii BHE. Edemul astrocitar masiv din IH fulminant genereaz n plus
edem cerebral care poate fi o cauz de deces.
Clinica
Se consider c o proporie de pn la 70% dintre pacienii cirotici prezint un
grad de encefalopatie hepatic. Cea mai frecvent situaie este encefalopatia
oligosimptomatic: pacienii sunt cvasinormali exceptnd activiti complexe sau
necesitnd efort prelungit, situaie n care se poate nregistra un deficit. n forme
mai avansate, boala se manifest prin prezena flapping tremorului, tulburri de
coordonare motorie, iritabilitate, discret lentoare, depresie, tulburri de memorie i
somn (inversarea ritmului nicthemeral) dar cu pstrarea a strii de contien i a
funciilor cognitive. n forme mai severe de encefalopatie hepatic pot apare letar-
gia, ataxia, disartria, tulburri de vorbire, tulburri comportamentale evidente, alter-
area memoriei n special cea de scurt durat, dezorientare, mergnd pn la rigid-
itate i com. Tulburrile motorii merg de la flapping tremor/ asterixis, la apariia de
reflexe anormale, nistagmus, convulsii, ataxie.
290
 Factori care precipit EH
hemoragia gastrointestinal;
dezvoltarea unei tumori hepatice;
infeciile (n special peritonita bacterian spontan);
constipaia;
abuzul de diuretice;
Azotemia;
utilizarea de substane psihotrope (sedative, antidepresive, antipsihotice,
barbiturice);
injurii hepatice (alcool, infecii virale, medicamente);
aportul proteic excesiv;
montarea unui T.I.P.S.;
shunturile operatorii;
alcaloza metabolic;
hipokaliemia;
anemia;
hipoglicemia;
hipotiroidismul.
Diagnosticul diferenial al encefalopatiei hepatice
1. Leziuni intracraniene:
hemoragia meningee;
alte accidente vasculare cerebrale;
tumori cerebrale;
abcese;
meningita/ encefalita/ sepsisul.
2. Alte encefalopatii metabolice:
hiperglicemia;
hipoglicemia;
uremia;
hipoxemia.
3. Manifestri legate de consumul de etanol:
sevrajul;
intoxicatia;
encefalopatia Wernicke.
4. Excesul de sedative/ hipnotice.
Prognosticul EH
Apariia EH se asociaz cu un prognostic prost att n IH acut ct i n cea cronic.
Supravieuirea pacienilor cirotici dup un prim episod de EH este de 40% la 1 an i
20% la 3 ani. Sperana de via nu este modificat de severitatea episodului iniial
de EH, de factorii precipitani sau de prezena shunturilor. Factori de prognostic
prost sunt sexul masculin, fosfataza alcalin crescut, bilirubina i ureea crescute,
291
hiperpotasemia i hipoalbuminemia. Apariia EH minime este asociat cu un risc
crescut de dezvoltare a EH tipice. EH acut aparut n contextul IH fulminante con-
stituie o indicaie de transplant. HIC persistent sub tratament i pierderea reflexu-
lui oculovestibular pot preceda decesul.

3. Cancerul hepatic primitiv (CHP)

CHP este actualmente a 5-a malignitate ca frecven la brbai, reprezentnd n
acelai timp a patra cauz de mortalitate prin cancer n SUA, cu o curb a creterii
incidenei extrem de evident. Circa 60-90 % din cazurile de cancer hepatocelular
se dezvolt pe o ciroz preexistent. Ciroza hepatic - indiferent de cauz - repre-
zint un factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotic cu virus C sau
B reprezint factorul de risc cel mai nalt. Prezena virusului hepatitic B la un cirotic
crete riscul de degenerare malign de 4 ori fa de un cirotic fr VHB. Prezenta
reaciei necroinflamatorii cronice, a regenerrii continue, pot determina fixarea
mutaiei conducnd la transformarea malign. Care este riscul unei ciroze de a
degenera? n cirozele cu VHB riscul ajunge spre 40-50%, n cele cu virus C 70-75%
i de 10-15% n cirozele etanolice.
Clinica
Exist o mare variabilitate a tabloului clinic, mai ales legat de starea bolii subia-
cente. Cancerul hepatocelular trebuie ntotdeauna suspectat atunci cnd o ciroz sta-
bil pn n acel moment se decompenseaz sever fr o cauz explicabil. Prezena
unei stri febrile prelungite, dezvoltarea accelerat a unei hepatomegalii, apariia de
dureri rebele n hipocondrul drept eventual iradiate n umr, dezvoltarea unei
ascite hemoragice, agravarea recent a unui sindrom icteric semnificativ reprezin-
t situaii clinice n care trebuie suspicionat apariia unui carcinom hepatocelular.
Diagnosticul: suspiciunea este clinic, urmeaz apoi etapa de obiectivare pe cale
imagistic ecografie, CT/ RMN ficat, biopsia ghidata eco/ CT, determinarea titru-
lui alfa1 fetoproteinei.

4. Tromboza de ven port

Este o complicaie ce se diagnosticheaz mai frecvent intravitam de cnd anumite
explorri imagistice se utilizeaz aproape de rutin: ECO, Doppler, CT. Tromboza
de ven port poate apare ca patologie izolat sau ca fenomen secundar unei alte boli.
Factori favorizani:
ciroza hepatic;
carcinomul hepatocelular;
carcinomul pancreatic;
pancreatita acut;
infecii;
sindroame mieloproliferative;
hemoglobinuria paroxistic nocturn;
boli congenitale ale coagulrii (ntre care deficitul de proteine C i S).
292
 Pn la 25-35% din totalul de tromboze de ven port apar pe fondul unei ciroze
hepatice. n acelai timp, la cirotici tromboza de ven port survine ntr-un procent
de pn la 5-15% (iar atunci cnd se ia n considerare i prezena trombilor n
ramurile intrahepatice ale portei, procentul este mult mai mare). n medie, cancerele
de pancreas se insoesc de tromboz de port la 11% n timp ce carcinomul hepato-
celular la 5%.
Manifestri clinice
Frecvent tromboza de ven port este silenioas. De multe ori ns se manifest
prin durere abdominal difuz - determinat de congestia venoas i prin diverse
simptome relativ brusc instalate (balonri, grea, saietate precoce, scderea apeti-
tului). Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitic sever sau o hema-
temez prin efracii de varice eso-gastrice.
Ex imagistice
Ecografia Doppler i examenul CT cu bolus de contrast sunt explorrile cele mai
importante.
Tratament
Ca i complicaie a cirozei hepatice, a hepatocarcinomului sau a cancerului de
pancreas, boala nu are un tratament curativ. Se poate ns ncerca, de multe ori cu
rezultate bune, tratamentul anticoagulant cu heparin pentru limitarea extensiei
trombusului n restul sistemului port; n multe situaii se produce dezobstrucia to-
tal sau parial a venei porte. La tromboza de port ce survine ca fenomen singular
se ncearc tromboliza. Atunci cnd boala este cronic sau este asociat altei condiii
netratabile, tratamentul trombolitic - anticoagulant nu d rezultate. Ce este impor-
tant de reinut este c tromboza de ven port nu constituie o contraindicaie pentu
transplantul hepatic.

5. Infecia spontan a lichidului de ascit (peritonita bacterian spontan - PBS)

PBS este o complicaie frecvent i grav a pacienilor cirotici cu ascit. Toi
pacienii cirotici pot dezvolta PBS, dar probabilitatea este mai mare pentru cei aflai
n stadii avansate (Child B sau C) i pentru cei cu concentraie redus a proteinelor
n lichidul de ascit. Prevalena PBS la pacienii cirotici internai n spital variaz
ntre 10 i 30% i acetia comport de obicei cele mai severe forme.
Jumtate din episoadele de PBS exist nc de la internare, celelalte apar n cursul
spitalizrii. Majoritatea pacienilor au semne i simptome sugestive pentru infecie
peritoneal, n special alterarea strii generale, durere abdominal, febr sau altera-
rea motilitii gastro-intestinale.
La ali pacieni dezvoltarea PBS poate fi clinic manifest prin alterarea funciei
hepatice, moment cnd apare encefalopatie sau cnd dezvolt insuficien renal.
PBS poate fi i asimptomatic, mai rar, sau oligosimptomatic (subfebrilitate,
293
scderea apetitului, malez, astenie). Este important ns s fie luat n considerare
n orice situaie de degradare a strii generale la un cirotic.
Paracenteza diagnostic trebuie facut la internarea n spital la toi pacienii cu ascit
pentru investigarea prezenei PBS, chiar i la pacienii internai pentru alte motive
dect ascit. Unul din factorii de risc cei mai importani n dezvoltarea PBS este
prezena unei concentraii sczute a proteinelor n lichidul de ascit - sub 1g%. Expli-
caia este dat de faptul c atunci cnd proteinele sunt sczute capacitatea de opso-
nizare a lichidului de ascit - i implicit capacitatea de aprare - este foarte sczut.
De asemenea, se va face paracentez diagnostic la toi pacienii care dezvolt
unul din urmtoarele:
a) simptome locale sau semne sugestive pentru infecia peritoneal - durere ab-
dominal, alterarea motilitii gastro-intestinale - vrstur, diaree, ileus;
b) semne sistemice de infecie - febr, leucocitoz sau oc septic;
c) encefalopatie hepatic sau alterarea rapid a funciei renale fr alt factor pre-
cipitant.
Paracenteza trebuie facut de rutin, la pacienii cu ascit sau hemoragie gastro-
intestinal, nainte de administrarea antibioticelor profilactice.
Celularitatea n lichidul de ascit
Infecia peritoneal determin o reacie inflamatorie care determin creterea
numrului de PMN n lichidul de ascit.
n ciuda folosirii unor metode sensitive,culturile din lichidul de ascit sunt nega-
tive la 40% dintre pacienii cu manifestri sugestive de PBS i numr crescut de
PMN n ascit.
Cea mai mare senzitivitate n diagnosticul PBS este dat de valoarea de 250
PMN/mm3, chiar dac specificitatea cea mai mare este dat de 500 PMN/mm3.
Diagnosticul PBS trebuie s se bazeze pe numrul de celule PMN n lichidul de
ascit.
Astfel, un numr de peste 250 celule/mm3 este sugestiv pentru PBS i reprezint
o indicaie de iniiere a tratamentului empiric antibiotic.
Culturile din lichidul de ascit
Folosind metode de cultur convenionale, culturile din lichidul de ascit sunt
negative la 60% dintre pacienii cu manifestri clinice sugestive pentru PBS sau cu
un numr crescut de PMN n lichidul de ascit. Proporia mic de culturi pozitive
din lichidul de ascit este datorat probabil concentraiei sczute de bacterii din
lichidul de ascit comparativ cu infeciile din alte fluide.
Studii comparative au artat c dac se realizeaz cultura din lichidul de ascit n
medii cu snge -aerobe i anaerobe- la patul bolnavului, 90% dintre culturi vor fi
pozitive.
Culturile din l lichidul de ascit ar trebui efectuate n mod optim la patul bol-
navului folosind ca mediu de cultur sngele, att aerob ct i anaerob.
294
 Chiar dac culturile sunt negative, dac pacienii au peste 250 celule/mm3 se va
considera PBS.
Urmtoarele tipuri de bacterii au fost implicate n PBS:
E.Coli 45%;
Klebsiella pneumoniae 8-10%;
Streptococus pneumoniae 8-10%;
Streptococul alfa hemolitic 5%;
Streptococi din grupul D 5%;
Streptococi neclasificai 5%;
Streptococi beta hemolitici 4%;
Alii 16-20% %.
n esen, sunt dou variante de PBS:
A) Ascit cu neutrofile i culturi negative - care se caracterizeaz prin leucoci-
toz n lichidul de ascit peste 250 PMN / mmc i culturi negative.
B) Bacteriascit (ascit bacterian) - n care se pune n eviden prezena unui
singur germene n lichidul de ascit.
Concomitent cu recoltarea din lichidul de ascit este util s se efectueze i hemo-
culturi - atunci cnd PBS este suspectat. La cei cu PBS dovedit, hemoculturile
sunt pozitive la 40-50%. La o treime din pacienii cu PBS cu culturi negative hemo-
culturile sunt pozitive i astfel se poate obine sensibilitatea la antibiotice.
Ascite bacteriene (bacteriascita)
Termenul de ascite bacteriene se refer la colonizarea lichidului de ascit cu bac-
terii, n absena reaciei inflamatorii n lichidul peritoneal.
De aceea, diagnosticul de ascite bacteriene este pus atunci cnd cultura din
lichidul de ascit este pozitiv i sunt < 250 PMN/mm3.
La unii pacieni, apariia ascitei bacteriene este secundar colonizrii secundare
bacteriene a l.a. de la o infecie concomitent extraperitoneal - pneumonie sau in-
fecie urinar.
Aceti pacieni prezint de obicei semne de infecie generale sau locale.
Folosirea termenului de ascite bacteriene este rezervat pacienilor ce ndeplinesc
urmtoarele criterii: cultura pozitiva a lichidului de ascit, PMN < 250/mm3 i ab-
sena oricrui semn de infecie local sau general.
Dupa ce se stabilete diagnosticul de ascit bacterian - cam la 2-3 zile dup
paracentez - se recomand s se repete culturile i numrtoarea PMN.
Peritonita bacterian spontan versus secundar
Un numr mic dintre pacienii cu semne clinice de infecie a lichidului de ascit au
peritonit bacterian secundar perforrii sau inflamaiei acute a organelor intraperi-
toneale, infeciilor de perete abdominal sau procedurilor chirurgicale anterioare.
Diagnosticul diferenial ntre peritonita bacterian spontan i cea secundar este
dificil.
295
 Diferenierea este important deoarece peritonita secundar nu se rezolv dect
dac este tratat chirurgical. Pe de alt parte, terapia chirurgical determin deterio-
rarea statusului clinic al pacienilor cirotici cu PBS.
Chair dac caracteristicile clinice i de laborator ale PB secundare au fost des-
crise la un numr mic de pacieni, PB secundar va fi suspectat cnd cel puin una
din urmtoarele trsturi este prezent:
1. nr de PMN n LA peste 1000/mmc (i n mod cert la peste 5000/mmc);
2. nici un rspuns la terapia antibiotic - adic numrul de PMN nu scade dup
tratament antibiotic (se recomand paracenteza de control la 48-72h);
3. izolarea din lichidul de ascit prin cultur a mai mult de un microorganism;
4. prezena a cel puin 2 din urmtoarele: nivelul glucozei < 50 mg/dl; concen-
traia proteinelor > 10g/l, LDH > nivelul normal n ser.
Tratamentul PBS
Terapia antibiotic trebuie iniiat imediat ce s-a stabilit diagnosticul de infecie,
fr cunoaterea anterioar a agenilor determinani i a susceptibilitii n vitro.
Terapia iniial empiric va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din
familia enterobacteriaceelor i Streptococcus.
n tratamentul antibacterian sunt eficiente urmtoarele antibiotice:
1. Cefotaxima, ceftriaxon i ceftazidim (doze de 2-4 grame/zi);
2. Aztreonam - antibiotic monociclic beta-lactamic eficient mpotriva enterobac-
teriilor dar nu i a cocilor gram-pozitivi;
3. Pefloxacina, ciprofloxacina, singure sau n combinaie cu alte antibiotice
orale - cotrimoxazol, amoxicilina, cefadroxil;
4. Amoxicilina i acidul clavulanic - 1 g Amoxicilina cu 200mg de acid clavula-
nic n patru doze/zi.
Terapia antibiotic trebuie iniiat empiric la pacienii cirotici cu PMN n lichidul
de ascit > 250/mm3.
Se vor folosi cefalosporine de generaia a 3-a - Cefotaxim, Ceftazidim.
Doza de Cefotaxim va fi de 2g/12 ore.
Se recomand ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal.
Pacientii cu PBS necomplicat pot primi Ofloxacin 400 mg/12 ore.
Pentru cei ce dezvolta PBS sub tratament cu chinolone se recomanda Cefotaxim.
Se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de prim linie.
Aprecierea rspunsului la tratamentul antibiotic
Vindecarea PBS se realizeaz la 90% din pacienii tratai conform schemelor expuse.
Rezolvarea infeciei este asociat cu dispariia simptomelor sistemice i locale de
infecie, reducerea PMN sub 250/mm3, leucocite normale i culturi negative din li-
chidul de ascit.
Este essenial s recunoatem eecul terapiei antibiotice precoce.
Cel mai bun indicator al rspunsului favorabil este modificarea numrului de
PMN n LA dup 2 zile de tratament antibiotic, corelat cu valorile PMN iniiale.
296
 ntr-un studiu prospectiv, se arat c scderea PMN n lichidul de ascit la cei
care au supravieuit a fost de 92%+- 9% fata de 66+- 38% la cei care nu au supra-
vieuit.
Recomandri
Rspunsul la tratament va fi evaluat clinic - semne i simptome ale infeciei i cel
puin o paracentez la 2 zile dupa nceperea tratamentului antibiotic.
Eecul tratamentului este evident cnd starea bolnavului se deterioreaz rapid n
ciuda tratamentului antibiotic i nu se observ modificari notabile ale PMN n LA.
Se consider eec al tratamentului scaderea cu mai puin de 25% a PMN n LA
n raport cu valoarea iniial, la paracenteza efectuat la 48h.
Dac se consider eec al tratamentului, se va modifica tratamentul antibiotic
conform susceptibilitii n vitro a bacteriilor izolate la pacienii cu culturi pozitive,
i empiric la cei cu culturi negative.
n fiecare caz de eec al terapiei antibiotice se va lua n considerare posibilitatea
unei peritonite secundare.
Supravieuirea dup PBS
Supravieuirea dup un episod de PBS este de 30-50% la 1 an i 25-30% la 2 ani.
Avnd n vedere c supravieuirea dup transplant hepatic este mai mare, toi cei
ce au avut un episod de PBS sunt candidai pentru transplant hepatic.
Administrarea continu de Norfloxacin 400 mg/zi este recomandat la cirotici
dup un episod de PBS, datorit riscului mare de repetare a episodului de PBS, care
merge pn la 70% n cursul primului an. Acetia vor fi evaluai n vederea unui trans-
plant hepatic. De asemenea se recomand profilaxia cu antibiotice (Norfloxacin,
400mg la 12h) pentru oricare pacient cirotic internat cu HDS i care are ascit.

6. Sindromul hepatorenal
Sindromul hepatorenal este o complicaie grav a pacientului cirotic i este car-
acterizat prin creterea azotemiei, retenie de sodiu i oligurie n absena identificrii
unor alte cauze specifice de boli renale. Cauza exact a SHR este necunoscut, me-
canismul principal fiind alterarea funcional a hemodinamicii renale. Rinichii sunt
morfologic intaci; analiza urinei, urografia i biopsia renal sunt normale.
Sindromul hepatorenal apare la pacienii cu suferin hepatic cronic (mai ales
alcoolic), disfuncie hepatic sever i hipertensiune portal. Se caracterizeaz prin
afectarea funciei renale i este nsoit de anomalii n circulaia arterial i n activi-
tatea sistemului vasoactiv endogen. Pentru rinichi aceasta presupune vasocon-
stricie, ceea ce duce la scderea ratei filtrrii glomerulare. Un sindrom similar poate
apare i n cazul unei afectri hepatice acute.
Din punct de vedere histologic rinichiul este aparent normal iar suferina este
doar de natur funcional. Astfel de rinichi au putut fi transplantai cu succes i au
funcionat normal. Pacieni cu o stare biologic deteriorat prezentnd sindrom
hepatorenal au revenit la o funcie renal normal dupa ce li s-a efectuat transplan-
tul hepatic.
297
 Criteriile de diagnostic au fost stabilite de International Ascites Club i se m-
part n criterii majore - care sunt obligatorii pentru diagnostic i criterii minore - care
vin n sprijinul celor majore, nu sunt obligatorii, dar sunt suficient de importante pen-
tru ca absena lor s ridice semne de ntrebare asupra corectitudinii diagnosticului.
Criterii majore:
1. Hepatopatie acut sau cronic cu insuficien hepatic sever i hipertensiune
portal.
2. Scderea ratei de filtrare glomerular indicat de creatinina seric > 1,5 mg/dl
sau clearance la creatinin < 40 ml/min.
3. Se exclud tratamentul cu droguri nefrotoxice, ocul, infeciile sau pierderile
lichidiene semnificative recente.
4. Absena ameliorarii funciei renale dup oprirea diureticelor i expansiune vo-
lemic cu 1,5 litri de soluie salin izoton.
5. Proteinurie < 500 mg/dl, lipsa obstruciei renale sau afectare parenchimatoas
renal decelate ecografic.
Criterii minore:
1. Volum urinar < 500 ml/zi.
2. Na urinar < 10 mEq/l.
3. Osmolaritatea urinara mai mare dect osmolaritatea plasmatic.
4. Eritrocite urinare < 50/cmp.
5. Na seric < 130 mEq/l.
n general sindromul hepatorenal apare n stadiile avansate ale bolii hepatice,
riscul fiind mai crescut la cei cu hiponatremie, activitate crescut a reninei plasmati-
ce i ficat mic. Se produce de cele mai multe ori n urma decompensrii i spitali-
zrii. Aceasta presupune scderea volumului intravascular ca urmare a unei utilizri
abuzive de diuretice, a paracentezelor voluminoase, sau poate fi declanat de diaree
important cantitativ.
Sindromul hepatorenal poate fi mprit n 2 tipuri:
Tipul I se caracterizeaz prin alterare rapid (n mai puin de 2 sptmni) a
funciei renale, cu dublarea valorii iniiale a creatininei serice la peste 2,5 mg/dl sau
o scdere cu 50% a nivelului din primele 24 de ore a clearancelui la creatinin,
ajungnd la mai puin de 20 ml/min.
n tipul II afectarea renal se instaleaz lent (n zile i sptmni) i nu progre-
seaz att de rapid.
Clinic: pacienii acuz anorexie i fatigabilitate, devin obnubilai, simptomatolo-
gie aproape imposibil de difereniat de encefalopatia hepatic. n stadiul terminal
intr n com profund, avnd tensiunea arterial foarte sczut. Acest stadiu poate
dura ntre cteva zile i cteva sptmni.
Afectarea renal iatrogen la un pacient cu ciroz hepatic trebuie s fie diagnos-
ticat separat de sindromul hepatorenal deoarece prognosticul este diferit i este
posibil un tratament eficient. Cauzele iatrogene includ doze crescute de diuretice sau
298
diareea dat de exemplu de lactuloz. Antiinflamatoarele nonsteroidiene scad pro-
ducia renal de prostaglandine, scznd astfel rata filtrrii glomerulare i clearan-
ceul apei libere. Efectul nefrotoxic al unor medicamente, ca de exmplu ciclospori-
nele sau aminoglicozidele, se depisteaz prin msurarea beta-2-microglobulinelor
urinare.
Fiziopatologie
Sindromul hepatorenal este o insuficien renal funcional aprut pe parcursul
evoluiei unei ciroze hepatice. Evenimentul primordial n patogenia reteniei hidrice
i a SHR este vasodilataia arterial periferic i vasoconstricia cortical renal
avnd ca rezultat oliguria i retenia de sodiu. Nu se cunosc cu exactitate factorii im-
plicai n generarea vasodilataiei arteriale periferice dar se pare c oxidul nitric joac
un rol important n acest proces. n ciroza hepatic NO-sintetaza este stimulat de
citokine i endotoxine care ptrund n circulaie prin unturi portosistemice i prin
mucoasa intestinal a crei permeabilitate este crescut. NO acioneaz prin activarea
guanilat ciclazei producnd vasodilataie. La geneza vasodilataiei mai contribuie
glucagonul, substanta P, insulina. Aceast vasodilataie duce la scderea volumului
circulator efectiv determinnd rspunsuri adaptative att sistemice ct i renale me-
nite s menin volumul circulant i perfuzia renal. Se activeaz astfel sistemul reni-
n-angiotensin- aldosteron i sistemul nervos simpatic cu creterea rezistenei
vasculare renale i retenie de sodiu i ap. La aceasta mai contribuie i vasopresina,
leukotrienele E2 i endotelinele. In fazele iniiale intervin factori renali i sistemici
care contrabalanseaz vasoconstricia renal i stimuleaz diureza. Acetia sunt re-
prezentai de prostaglandine, kalikrein, factorul natriuretic atrial. n final ns se pro-
duce dezechilibru ntre factorii vasoconstrictori i vasodilatatori, crete dramatic
rezistena vascular renal cu scderea fluxului sangvin renal i apare SHR i uremia.
Tratament
Nu exist un tratament cu adevrat eficient al sindromului hepatorenal la ora ac-
tual cu excepia transplatului hepatic, ntruct permite att vindecarea bolii hepatice
de fond ct i a disfunciei renale.
S-au folosit diverse scheme terapeutice pentru pacienii cu acest sindrom dar
beneficiile au fost minime sau nule. S-au ncercat administrarea de scurt durat a
vasodilatatoarelor renale (prostaglandine, dopamin), a vasoconstrictoarelor sis-
temice i /sau combinarea acestora dar nu s-a dovedit nici un beneficiu n mbun-
tirea functiei renale a acestor pacieni. Sunt raportate cteva studii ncurajatoare n
care se asociaz infuzia de albumin cu substane vasoconstrictoare de tipul ter-
lipresinei sau norepinefrinei.
Se descriu sindroame hepatorenale reversibile dup inseria de unturi peritoneo-
venoase, hemodializ sau unturi portocave. TIPS-ul a fost propus ca punte ctre
transplantul hepatic la pacienii cu sindrom hepatorenal, dar mai sunt necesare studii
nainte de a recomanda folosirea TIPS-ului la aceti pacieni.
299
 Teoretic, tratamentul ideal pentru pacienii cu sindrom hepatorenal este trans-
plantul hepatic. n ciuda morbiditii crescute, supravieuirea de lung durat a pa-
cienilor cu sindrom hepatorenal este similar cu cea a pacienilor transplantai fr
sindrom hepatorenal. Probabilitatea de supravieuire la 3 ani de 60% este mult supe-
rioar supravieuirii n lipsa transplantului, care este de aproape 0% i care nu dep-
ete 38% la 1 an n condiiile n care se efectueaz dializa renal (ca i punte ctre
transplantul hepatic). Totui, un procent semnificativ de pacieni cu sindrom hepato-
renal mor nainte de efectuarea transplantului.
O alt alternativ, dar nu exclusivist de abordare a acestei probleme este efec-
tuarea transplantului hepatic nainte de dezvoltarea sindromului hepatorenal. Exist
anumii parametri care se folosesc ca factori predictivi pentru dezvoltarea sindromu-
lui hepatorenal la pacienii cirotici cu ascit, permind identificarea pacienilor cu
risc crescut de a dezvolta aceast complicaie: episoade anterioare ascitice, absena
hepatomegaliei, status nutriional nesatisfctor, rata de filtrare glomerular sczut,
uree i creatinin serice moderat crescute, Na seric sczut, excreie urinar de sodiu
mic, osmolaritate plasmatic sczut, renina seric crescut, hipotensiune, varice
esofagiene mari. Din 2002 a intrat n practica clinic scorul MELD, care realizeaz
pretransplant o stratificare a riscului de deces utiliznd un sistem de scorificare care
include trei parametri: creatinina seric, bilirubina i indicele de protrombina (sub
forma INR). Astfel, cu ct scorul MELD este mai mare (maxim = 40) pacientul are
prioritate n momentul apariiei unui organ compatibil. Astfel, cu ct valoarea crea-
tininei este mai mare, pacienii cu SHR n evoluie au o ans suplimentar de a
primi un ficat compatibil.

7. Ruptura ombilicului
Este o complicaie frecvent mai ales n fazele avnsate ale cirozei cnd starea de
nutriie i troficitatea peretelui abdominal este precar. Factorul favorizant cel mai
important este prezena ascitei n tensiune. Cnd se produce ruptura, n paralel cu
pierderea ascitei poate apare i o hemoragie semnificativ i mai apoi infecia secun-
dar a lichidului de ascit. Condiia beneficiaz de tratament chirurgical, dar este
preferabil a fi prevenit prin efectuarea de paracenteze n paralel cu terapia diuretic.
In situaia n care riscul de ruptur apare iminent sau cnd hernia devine ireductibil,
se recomand intervenia chirurgical electiv.

8. Hemoragia intraperitoneal
Este una din complicaiile mai rare ale cirozei hepatice. Mecanismele sunt diverse:
ruptura spontan a unui vas venos, perforaia accidental a unui vas n timpul punc-
ionrii lichidului de ascit, ruptura unui nodul hepatic de regenerare, ruptura unui
nodul hepatic malign. Hemoragia intraperitoneal poate apare la un pacient cunos-
cut cu ascit sau nu. Nu ntotdeauna simptomatologia este exprimat. Se poate re-
marca: o mrire de volum a abdomenului, apariia anemiei, agravarea unui icter. n
situaii mai severe poate apare tabloul de anemie posthemoragic. Dat fiind faptul
300
c simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca orice bolnav cu ascit s fie
puncionat la internare. De asemenea, cnd un cirotic are semne de hemoragie dar
care nu se exprim ca hematemez, melen etc trebuie vzut dac aceast hemoragie
nu se produce intraperitoneal. Tratamentul vizeaz ameliorarea factorilor coagulrii,
susinerea hemodinamic. Dac hemoragia continu i ascita este franc hemoragic
o evaluare chirurgical se impune.

Tratamentul cirozelor hepatice

Tratamentul cirozei hepatice intenioneaz s acioneze n mai multe secvene ale

producerii si evoluiei bolii, pe cel puin 3 verigi:
1. Prevenirea i tratamentul factorilor cauzali inclusiv veriga hepatit cronic
ciroz (prevenia primar).
2. La ciroza odat constituit stoparea sau ameliorarea proceselor de alterare
structural.
3. Prevenirea i tratamentul complicaiilor.

1. n ce privete abordarea factorilor cauzali acetia sunt obiectul de discuie al

tratamentului hepatitelor virale, al alcoolismului, al steatohepatitelor nonal-
coolice etc. n ce privete hepatitele cronice virale, tratamentul cu Peg-Inter-
feron Alfa i Ribavirin constituie la ora actual standardul terapiei n infecia
cronic VHC (pn n faza de ciroz compensat, inclusiv). Privitor la infecia
VHB, n faza de hepatit cronic alternativele sunt tratamentul cu Interferon
respectiv substanele din categoria analogilor nucleosidici Entecavir, Adefo-
vir, Telbivudina sau Lamivudina, acetia prezentnd avantajul c se pot admi-
nistra inclusiv n stadiul de ciroz decompensat. Mai mult, tratamentul cu
analogi nucleosidici n infecia cronic VHB poate induce o stopare i chiar o
ameliorare a evoluiei cirozei constituite, reprezentnd de altfel i un standard
al tratamentului pretransplant hepatic.
2. Odat constituit ciroza hepatic s-au ncercat utilizarea de medicamente care n-
cearc s opreasc procesul de agravare - colchicina, cortizoni, D penicilamina -
dar fr rezultate. Odat constituit ciroza hepatic, terapiile specifice sunt cu
att mai puin eficiente cu ct sunt iniiate mai tardiv. Vom detalia n cele ce
urmeaz cteva din situaiile etiologice cele mai frecvente
Aa cum am menionat anterior, n cirozele hepatice de etiologie viral exist
variante de tratament imunomodulator (cazul IFN) sau chiar specific (cazul
analogilor nucleosidici), cu scopul de a ncetini sau chiar opri evoluia bolii
ctre decompensare, de a preveni dezvoltarea cancerului hepato-celular sau cel
puin de a menine un nivel ct mai sczut al viremiei pretransplant.
Ciroza compensat VHC beneficiaz de tratamentul cu Peg-IFN alfa i Riba-
virin, cu condiia excluderii contraindicaiilor (n principal citopenia semni-
ficativ Trombocite < 70000/mmc, Neutrofile < 1500/mmc, Hb < 10g/dl),
301
 tulburrile neuro-psihice, bolile cardio-respiratorii severe, insuficiena renal)
i urmrind cu atenie pacientul pentru identificarea ct mai rapid a dezvol-
trii complicaiilor.
Ciroza compensat VHB beneficiaz de tratamentul cu analogi nucleosi-
dici/nucleotidici. Dintre acetia, sunt de preferat entecavirul sau adefovirul,
avnd avantajul de a dezvolta n procent foarte mic rezisten la tratament prin
aparitia de mutani, aa cum se ntampl n cazul lamivudinei respectiv tel-
bivudinei.
Alte forme etiologice de ciroz:
Ciroza autoimun beneficiaz de corticoterapie, cu rezultate foarte bune inclu-
siv n ce priveste sperana de viat, mai ales n cazul debutului bolii la vrsta
adult, cu condiia iniierii terapiei ct mai repede n cursul evoluiei bolii;
Ciroza etanolic beneficiaz n primul rnd de abstinena la alcool, rezulta-
tele fiind cu att mai benefice cu ct aceasta se realizeaz mai repede n cur-
sul evoluiei bolii;
Ciroza biliar primitiv beneficiaz de tratamentul cu acid ursodeoxicolic,
cu beneficii mai ales n planul calitii vieii;
Hemocromatoza beneficiaz de flebotomii i eventual tratament chelator cu
desferoxamina (mai ales la pacienii cu manifestri cardiace sau care nu tole-
reaz flebotomiile);
Boala Wilson beneficiaz de tratamentul chelator cu D-penicilamin sau tri-
entin respectiv de administrarea de zinc; esenial este iniierea ct mai de-
vreme a tratamentului n decursul evoluiei bolii;
Cirozele cardiace beneficiaz de terapia specific medicamentoas i even-
tual chirurgical, n scopul scderii presiunii n sistemul cav
3. Tratamentul i prevenirea complicaiilor.
Acestea au fost deja discutate n cadrul capitolelor respective, dar vor fi suc-
cint trecute n revist.
Tratamentul igienico-dietetic
Este important n ciroza hepatic - mai ales n fazele avansate. Restricia de sare
i alcool sunt printre cele mai importante msuri. De asemenea reducerea aportului
de proteine - mai ales cele de calitate inferioar - este util mai ales cnd sunt i fe-
nomene de encefalopatie hepatoportal. n ce privete reducerea aportului de pro-
teine, acesta a reprezentat un standard al regimului alimentar al ciroticului, mai ales
dac existau i fenomene de encefalopatie hepatoportal manifest. Studiile recente,
ca i opinia experilor, tind ctre o abordare mai nuanat a acestei probleme. Astfel,
se consider c un cirotic poate tolera n bune condiii un aport de proteine de
1-2g/kg/zi (bazat pe carne slab - pui, pete i pe proteine de origine vegetal soia,
orez etc.), cu att mai mult cu ct majoritatea acestor pacieni sufer de un grad de
malnutriie protein-caloric, pe care restricia proteic nu ar face dect s o nrut-
easc. Consensul actual este reducerea (pn la excludere) a cantitii de proteine la
302
pacientul cu fenomene acute de encefalopatie hepatic sever, dar aceasta pare a fi
rareori necesar la pacientul cu fenomene cronice de encefalopatie hepatoportal.
Activitatea fizic moderat trebuie chiar incurajat la pacientul cirotic n lipsa
decompensrilor majore. Beneficiul este asupra musculaturii debilitate de boal dar
i asupra digestiei, a tranzitului intestinal i nu n ultimul rnd asupra strii psihice
Hepatoprotectoarele
Dei sunt muli ani de cnd studiile clinice au dovedit ineficiena lor, hepatopro-
tectoarele sunt printre cele mai utilizate medicamente n hepatita cronic i ciroz.
Silimarina a fost unul din hepatoprotectoarele cele mai studiate i folosite, chiar
dac cu eficien clinic dubitabil. Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina, cu
arginina, acid glutamic, sau aminoacizi (injectabili sau pe cale oral), nu au confir-
mat n studiile de eficacitate clinic.
Tratamentul encefalopatiei hepato-portale
n primul rand trebuie identificai i tratai factorii precipitani. Cel mai frecvent
este vorba de hemoragia digestiv, peritonita bacterian spontan, abuzul de diureti-
ce, deshidratarea de alte cauze, diselectrolitemii, constipaie, diverse infecii intercu-
rente, medicaia psihotrop, alimentaia hiperproteic etc.
Medicamentul de elecie este lactuloza, un dizaharid care are cteva proprieti
care au eficien n tratamentul encefalopatiei hepatice. n primul rnd este un laxa-
tiv uor tolerat, ce determin o bun evacuare a colonului, scznd astfel substratul
de formare a amoniacului i diverilor fali neurotransmitori prin modificarea flo-
rei intestinale amonio-formatoare. De asemenea, determin transformarea florei de
putrefacie n flor de fermentaie, faptul determinnd scderea produciei colonice
de fali neurotransmitori i amoniac.
O alt modalitate terapeutic ce se adreseaz florei intestinale, i concomitent
prevenirii infeciei spontane a lichidului de ascit, este administrarea de antibiotice
cu efect la nivelul florei intestinale. Clasic se administra neomicin 250-1000mg/zi,
care avea eficien predominant pe flora intestinal; o alternativ este astzi rifaxi-
mina, fiind un antibiotic non-resorbabil i cu mai puine reacii adverse dect neo-
micina, folosit cu succes n tratamentul EH, n doze de 800-1200mg/zi.
O alt opiune este reprezentat de chinolone - norfloxacina, ofloxacina, cipro-
floxacina sunt considerate foarte eficiente att pe combaterea florei intestinale amo-
nio-formatoare ct i pe germenii rspunztori pentru infecia ascitei.
Pe termen scurt, cu o eficien discutabil i de scurt durat, este utilizarea de
flumazenil / Anexate, antidot al receptorilor benzodiazepinici.
Tratamentul ascitei
ncepe cu restricia de sare, care ntr-o prim faz ar trebui redus la 2-4g de
sare/zi, lucru n general greu de realizat deoarece cuantificarea cantitii de sodiu n
mncare este dificil; n plus alimentaia desodat are un gust adesea dizagreabil.
303
 Excesul de sare din corp se elimin utiliznd diuretice. Medicamentul de elecie
este spironolactona, care se ncepe cu o doza de 50mg /zi, putnd fi crescut pn la
maxim 400mg/zi. O asociere foarte eficient i frecvent folosit n scopul meninerii
echilibrului electrolitic, n mod special a kaliemiei, este asocierea spironolactonei cu
furosemid, ideal n proporie de 100/40.
Monitorizarea eliminrii lichidului de ascit se face prin msurarea diurezei i a
curbei ponderale este de dorit o scdere ponderal de cca 0.5-1kg/zi, dar la pacien-
tul cu ascit masiv i edeme gambiere scderea poate fi chiar i mai accentuat, n
condiii de siguran.
Dozele de spironolacton pot fi crescute treptat, n paralel cu cele de furosemid,
pn ctre valorile maximale (400mg spironolacton respectiv 160mg furosemid).
Peste 90% din pacienii care respect i dieta hiposodat vor rspunde eficient la ter-
apia diuretic, dar exist i posibilitatea ca schemele de tratement diuretic folosite
maximal s nu aib efect i atunci ascita este definit ca fiind refractar.
Ascita n tensiune necesit paracentez de 3-6 l ca prim manevr terapeutic la
internare, urmat de trecerea pacientului pe tratament diuretic per os i diet. Subli-
niem din nou importana prelevrii de lichid de ascit n scop diagnostic pentru ex-
cluderea PBS (o cauz frecvent de decompensare a ascitei).
Dei iniial creditat ca fiind eficient, utilizarea infuziei de albumina este din ce
n ce mai puin utilizat nu s-a putut dovedi eficient n studii mari, randomizate.
Albumina este costisitoare, are efecte fugace i rezultate discutabile. Se utilizeaz
totui cu rezultate favorabile atunci cnd se efectueaz paracenteze de volum mare
mai ales la pacienii cu ascite refractare la terapia diuretic. Se recomand admini-
strarea a 5-10g albumin /L de ascit evacuat. Scopul principal este acela de a nu
agrava funcia renal, aflat ntr-un echilibru delicat la aceti pacieni.
Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaz de o restricie de aport lichidian
i clasic erau urmate de recomandarea de restricie hidric. n realitate, doar restric-
ia de sodiu este important, stiut fiind c apa urmeaz pasiv sodiul. Trebuie reinut
c restricia hidric este greu de suportat de ctre pacient i de altfel puin eficient;
situaiile care ar impune o restricie hidric ar fi dezvoltarea relativ brusc a unei
hiponatremii sub 120mmol/L (o valoare destul de frecvent intalnit la cirotici) sau
scderea cronic a Na sub 110 mmol/L, situaii n care este posibil instalarea simp-
tomelor de edem cerebral (confuzie, vrsturi, convulsii, com).
Alternativele terapeutice n situaia ascitei refractare sunt patru: transplantul
hepatic, ca modalitate definitiv de rezolvare a bolii hepatice de fond, montarea unui
TIPS (vezi i capitolul hemoragii digestive superioare), paracenteze terapeutice re-
petate indefinit i, ca ultim alternativ, untul peritoneo-venos. Acesta din urm
reprezint o alternativ de a treia linie, fiind grevat de numeroase complicaii i
nedemonstrnd n trialuri vreun efect pozitiv asupra supravieuirii.
Tratamentul tulburrilor de coagulare
n formele uoare se poate administra vitamina K.
Tulburrile de coagulare severe se trateaz prin transfuzia de plasm proaspt
care aduce toi factorii coagulrii.
304
 Trombocitopeniile, fapt frecvent n tabloul hematologic al cirozelor hepatice,
sunt rareori o cauz n sine de hemoragie. Utilizarea concentratului trombocitar este
adesea un gest excesiv, costisitor si ineficient. Ca urmare necesitatea de transfuzie
de mas trombocitar trebuie s fie un procedeu de excepie cu indicaii stricte:
intervenii chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu mas tromboci-
tar sunt fugace, constituind, pe lng costurile ridicate, un argument n plus pentru
utilizarea ei doar n situaii bine argumentate.
Prevenirea hemoragiei digestive variceale
La varicele esofagiene/gastrice cu stigmate de sngerare trebuie prevenita snge-
rarea.
Vorbim pe de o parte de prevenia primar, care presupune prevenirea primului
episod de sngerare iar pe de alt parte de prevenia secundar, care presupune pre-
venirea resngerrii.
Prevenia primar se adreseaz varicelor mari (peste 5mm diametru) sau varice-
lor cu stigmate de sngerare (semne roii) datorit riscului vital pe care l comport
orice episod de sngerare variceal. Atunci cnd exist posibilitatea msurrii gra-
dientului venos porto-hepatic (GVPH) se consider c o valoare de peste 12mmHg
crete semnificativ riscul unui episod de sngerare variceal.
Medicamentul cu o eficien dovedit este propranololul, iar mai recent i nadolo-
lul. Dozele se administreaz oral, n 1-3 prize pe zi, criteriul clinic de eficien fiind
ca alura ventricular s scad cu 25% din valoarea bazal, de obicei pn la 50-60
bti pe minut. Dozele recomandate sunt de 40-300mg/zi, ncepnd cu doza minim
i crescnd doza pn se atinge AV propus sau se demonstreaz o scdere a GVPH
sub 12mmH (sub aceast valoare riscul de sngerare este minim). Unii autori reco-
mand utilizarea unei singure administrri seara, pe criteriul c sngerarea variceal
se produce cel mai frecvent noaptea sau n cursul dimineii. Conform farmacoci-
neticii medicamentului, acesta ar trebui administrat n trei prize/zi. Dozele la care se
atinge efectul scontat sunt de regula intre 60-160mg/zi, dar din pcate efectul tera-
peutic nu este obinut decat la 30-40% din pacieni, innd cont i de faptul c o pro-
porie important (cca 20%) trebuie s ntrerup medicamentul datorit reaciilor
adverse (scderea TA sub 90mmHg sau a AV sub 50/min).
O alternativ la propranolol este nadololul, de asemenea un beta-blocant neselec-
tiv, care se poate administra ntr-o singur doz/zi, ncepnd cu 20mg/zi.
n cazul pacienilor non-responsivi la terapia cu beta-blocante sau care au con-
traindicaii pentru folosirea acestora, alternativa este reprezentat de terapia endo-
scopic. Bandarea variceal este preferat, (scleroterapia fiind nerecomandat in
prevenia primar), datorit efectelor adverse mai puine i necesitii a mai puine
edine de bandare.
O meta-analiz a comparat eficiena tratamentului cu beta-blocante vs. terapia en-
doscopic n prevenirea primului episod de sngerare variceala, negsindu-se nici o
diferen semnificativ n ce privete probabilitatea de sngerare i nici mortalitatea,
astfel nct tratamentul cu betablocante rmne un standard al preveniei primare a
hemoragiei variceale, bandarea variceal fiind a doua opiune.
305
Bibliografie selectiv

Conn H.O., Hepatic encephalopathy. In Schiff L., Schiff E.R., Diseases of the
Liver. Philadelphia, Jb Lippincott, 1993, 1036-1060.
Dhiman R.K., Sawney M.S., Chawla Y.K., et all, Efficacy of lactulose in cirrhotic
patients with subclinical hepatic encephalopathy. AmJ Gastroenterology 95: 2029-
2034, 2000.
Mammen E.F., Coagulation defects in liver disease. Med Clin North Am 78: 545554,
1994.
Soriano G., Guarner C., Tomas A., et al, Norfloxacin prevents bacterial infection
in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 103: 1267, 1992.

306
 CAPITOLUL XIX
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV I METASTATIC
Dr. Andreea Hortopan

1. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMITIVE

1A. CANCERUL HEPATOCELULAR

Introducere
CHC este o proliferare neoplazic de origine hepatocitar. Este cel mai frecvent
cancer primitiv al ficatului. Uzual se grefeaz pe o ciroz hepatic, mai rar pe o he-
patopatie cronic noncirotic i excepional pe un ficat sntos. Este cea mai frec-
vent tumor epitelial hepatic malign.
Incidena
CHC se afl pe locul 5 ca inciden n lume, cu 500.000 pn la 1.000.000 de ca-
zuri noi anual.
Incidena variaz foarte mult ntre diferite zone geografice, corelndu-se cu zonele
puternic endemice pentru hepatita B (China i Sud-Estul Asiei). n Europa, incidena
CHC este intermediar n rile estice i sudice i joas n rile nordice i vestice,
incidena corelndu-se cu incidena hepatitei B i C.
n ultimele 2 decenii s-a evideniat o cretere a incidenei CHC n rile dez-
voltate economic, ceea ce ar putea fi determinat de creterea longevitii populaiei,
ca i de supravietuirea mai ndelungat a ciroticilor, CHC devenind cauza major de
deces a acestora. O alt cauz este creterea incidenei hepatitei C, datorit transmi-
terii virusului C prin transfuziile efectuate n anii 60-70, dup excluderea donatorilor
AgHBs pozitivi sau prin utilizarea de droguri i.v.
Incidena anual a CHC dezvoltat pe ciroza hepatic este de 1-4 la 100 de cazuri.
Vrsta. CHC este un cancer dependent de vrst; apare rar la copii i adolesceni.
Incidena crete progresiv cu vrsta, aprnd frecvent dup 50 de ani i avnd ten-
dina de scdere dup 70 de ani.
Sexul. CHC se dezvolt mai frecvent la barbai fa de femei (raport 3-8/1).
307
 Factorul genetic. Riscul de CHC nu este uniform la persoanele infectate cu
virusurile B i C sau expuse consumului de aflatoxine. Exist o concentrare famil-
ial a CHC, sugernd intervenia unui factor genetic n dezvoltarea CHC. Exist o
asociere mai frecvent cu CHC a unor mutaii ale enzimelor hepatice, de exemplu:
aril-amin N acetiltransferaza, enzim implicat n activarea/inactivarea carcinoge-
nilor prin N-acetilare.
Etiopatogenez. Se consider c CHC este consecina degenerrii neoplazice a
nodulilor de regenerare din ciroz, n special ai celor de mari dimensiuni, leziunea
premergatoare fiind displazia.
Exist 4 cauze majore de CHC: hepatita viral B i C, ciroza hepatic i consu-
mul de aflatoxine.
Cauzele minore sunt: hemocromatoza, deficitul de alfa 1 antitripsin, boala
Wilson, ciroza biliar primitiv, estrogenii, consumul de alcool, fumatul.
Peste 75% din CHC la nivel global este determinat de infecia cronic cu VHB
i VHC.
n cazul CHC dezvoltat pe ciroza hepatic coexist un cancer i o ciroz cu stare pre-
car a ficatului, particulariti care condiioneaz prognosticul i demersul terapeutic.

1. Virusul hepatitic B
Este cel mai important factor de risc pentru CHC.
CHC se poate grefa la purttori cronici de Ag.HBs, bolnavi cu hepatit cronic
i ciroz hepatic cu VHB (n acest din urm caz riscul de CHC fiind substanial
crescut, ciroza dezvoltat pe fondul infeciei cu VHB fiind cel mai important factor
etiologic al CHC.
n lume exist aproximativ 400 milioane de purttori cronici de Ag.Hbs. Ciroza
dezvoltat pe fondul infeciei cu VHB este cel mai important factor etiologic al CHC.
Ciroza hepatic cu VHB se complic n 15-25% din cazuri cu un CHC, care se
dezvolt la 20-40 de ani dup contaminare. Riscul de CHC crete la subiecii cu
replicare viral activ (Ag.HBe pozitivi).
Dovezile rolului carcinogenetic al VHB constau n prezena Ag.HBs n citoplasma
celulelor normale la pacientii cu CHC, producerea de Ag.HBs de ctre linii celulare
derivate din CHC uman, integrarea ADN-VHB n ADN-ul celulelor tumorale la
95% din pacienii cu CHC pe fond de infecie cronic cu VHB. Integrarea este ur-
mat de efecte carcinogene directe i indirecte. Unele mutaii ale VHB pot interveni
n carcinogenez. Mutaii n codonii genei VHB X au fost detectate la 60-90% din
pacienii cu CHC i infecie viral B, iar produsul genei, proteina X, este capabil s
induc cancer hepatic n condiii experimentale n absena hepatitei cronice. Proteina
X inactiveaz apoptoza mediat de p53 i inhib reparaia ADN-ului celular lezat i
moduleaz activarea transcripional a genelor care regleaz creterea celular. Alte
mutaii au fost evideniate n regiunea genei S i mai recent n regiunea precore.
De asemeni infecia cronic cu VHB produce inflamaie, turn-over celular crescut
hepatocitar i ciroz. Infecia cu VHB la natere (transmisia perinatal de la mama
la ft) mrete riscul dezvoltrii CHC n cursul vieii de pn la 50% la brbai i
308
20% la femei. Asocierea cu infecia cu VHC, VHD, consumul crescut de alcool sau
aflatoxine mresc riscul carcinogenetic al VHB.

2. Virusul hepatitic C
n rile dezvoltate, VHC reprezint factorul de risc major pentru CHC. O dat
constituit ciroza, CHC se dezvolt cu o inciden de 5-7% pe an.
Coinfecia cu VHB, prezent la 2-13% din pacienii cu hepatit viral C se aso-
ciaz cu un risc de dezvoltare a CHC de 3-5 ori mai mare dect al fiecarei infecii
luate separat. Vrsta avansat la achiziionarea infeciei, sexul masculin, consumul
de alcool, obezitatea i coinfecia cu HIV sunt factori adiionali de risc cancerigen
la bolnavii cu hepatit cu virus C. Cel mai probabil genotipul I prezint un risc mai
mare de CHC.
Aproape toate hepatocarcinoamele legate de VHC apar pe ficat cirotic sau cu he-
patit cronic. Fiind un virus ARN, acesta nu se poate integra n ADN-ul hepatoci-
tar, deci VHC nu ar fi direct carcinogenetic. Totui, ARN-VHC a fost detectat i n
tumori care au aparut pe ficat cvasinormal, i experimental s-a demonstrat efectul car-
cinogenetic al proteinei core a VHC. Proteina core influeneaz diverse funcii celu-
lare printre care apoptoza i reprim activitatea genei supresoare tumorale p53.
Patogeneza CHC n infecia viral cu VHB i VHC. Nu s-au constatat activri
ale protooncogenelor n carcinogeneza hepatic.
n privina genelor supresoare s-a constatat c HBX, ca i proteina core a VHC
pot reprima activitatea p53.

3. Ciroza hepatic i hepatita cronic

70-90% din cancerele hepatice se dezvolt pe fondul unei ciroze.
Probabilitatea de a dezvolta CHC n ciroza cu VHB este de 2,4% pe an i de 5-7%
pe an n ciroza cu VHC.
Sexul masculin, vrsta avansat, durata lung i severitatea bolii sunt, alturi de
etiologie, principalii factori de risc pentru dezvoltarea cancerului n ciroz.
Ciroza hepatic are un efect promotor pentru carcinogenez, datorit ciclurilor
repetate de necroz i regenerare hepatic. esutul regenerat este mai susceptibil la
carcinogenii din mediu. Focare de displazie apar n nodulii de regenerare, urmate de
transformare neoplazic.
CHC se dezvolt rar pe ficat necirotic; acest fapt se poate ntmpla mai ales n
infecia cu VHB (n zone endemice), n hemocromatoz, uneori n infecia cu VHC.

4. Aflatoxinele
Aflatoxina b1, produs de fungi (Aspergillus flavus), este un factor de risc major
pentru CHC n unele regiuni tropicale i subtropicale. Contamineaz cerealele i
alunele depozitate n condiii de cldur i umiditate. Exist o corelaie puternic
ntre CHC i ingestia de aflatoxine n unele zone din Asia i Africa. Agenia Inter-
naional de Cercetare a cancerului a recunoscut aflatoxinele drept carcinogen uman
(grupul IA) din 1993.
309
 Exist o posibil relaie ntre expunerea la aflatoxina b1 i inducerea unei mutaii
specifice la nivelul genei supresoare tumorale p53.
Legarea covalent a aflatoxinei b1 de ADN-ul hepatic este o etap critic n
hepatocarcinogenez. Vrsta avansat, consumul de alcool i infecia cu VHB pot
mri riscul carcinogenetic al aflatoxinei.

5. Hemocromatoza
Pn la 45% din bolnavii cu hemocromatoz ereditar pot dezvolta CHC. Carci-
nomul apare mai ales n prezena cirozei, dar poate apare i pe ficat necirotic, exce-
sul de fier fiind prin el nsui cancerigen. Producerea de radicali liberi i efectul
fibrogenetic al fierului sunt mecanismele carcinogenezei la acesti bolnavi.
Cnd leziunile hepatice de ciroz sau fibroz au aparut deja pe fondul excesului
de fier, tratamentul hemocromatozei prin sngerare sau chelatori nu scade riscul
apariiei CHC.

6. Ciroza biliar primitiv

Este un factor minor de risc pentru CHC, care pare s fie mai mare la barbai
dect la femei.
Ciroza biliar secundar, cea din sindromul Allagille, boala Byler sau Rendu-
Osler, se asociaz arareori cu CHC.

7. Steatohepatita non-alcoolic (SHNA)

CHC se grefeaz n pn la 29% din cazuri pe ciroza criptogenetic determinat
de SHNA.

8. Tumorile benigne hepatice

Adenomul hepatic care complic glicogenoza tip I se transform uor i frecvent
n CHC. Adenomul asociat consumului de steroizi anabolizani se poate i el com-
plica cu CHC. Cel asociat consumului de anticoncepionale orale se complic foarte
rar cu CHC sau deloc.

9. Alcoolul
CHC se dezvolt la 10-20% din bolnavii cu ciroz alcoolic. Exist posibilitatea
apariiei CHC la bolnavi cu CH alcoolic compensat, i care au intrerupt consumul
de etanol de mai multi ani. Alcoolul insui nu este cancerigen pentru ficat, dar poate
juca un rol co-carcinogen n cirozele virale, la muncitorii expui la clorura de vinil
sau la marii fumtori. Mecanismele prin care alcoolul intervine n carcinogeneza
hepatic sunt inducerea cirozei hepatice, modularea carcinogenezei iniiat de viru-
surile hepatitice B i C, prin activarea carcinogenilor de mediu consecutiv induciei
enzimatice hepatice, i prin alterarea membranelor celulare.
310
10. Fumatul
Mai multe studii recente indic o inciden crescut a CHC la marii fumtori, ca i
efectul aditiv al fumatului la ali factori carcinogenetici (VHB, VHC, aflatoxine).

11. Hormonii estrogeni

Consumul de anticoncepionale pare s aib efect carcinogenetic la femeile din
zone de inciden joas a CHC, dar nu i n zonele cu inciden nalt a CHC i
infecie cu VHB.

12. Dieta
Reducerea consumului de fructe i legume proaspete s-a corelat cu incidena
CHC n unele studii, sugernd un eventual efect protector al acestora.

13. Alte condii asociate

Boala Fanconi, mai ales tratat cu steroizi anabolizani, se complic cu CHC.
CHC este frecvent n Africa i Aia la bolnavii suferind de o form particular
de sindrom Budd-Chiari caracterizat prin prezena unui diafragm pe vena cav
inferioar. CHC este o complicatie foarte frecvent a galactozemiei i tirozinemiei.

Morfopatologie

Macroscopic
CHC se clasific n 3 tipuri:
1. Expansiv - tumor unic, adesea ncapsulat, care crete prin expansiune.
Apar tumori fiice prin invazie pe cale portal. Exist un risc crescut de ruptur
tumoral cu hemoperitoneu.
2. Infiltrativ - cu margini slab definite, i const n noduli tumorali de diferite
dimensiuni care se intercaleaz n esutul hepatic.
3. Multifocal - const n prezena de noduli multipli, de dimensiuni aproximativ
egale. Cnd nodulii sunt numeroi i diseminai n tot ficatul, realizeaz tipul
difuz.
CHC este o tumor hipervascularizat de ramuri ale arterei hepatice.
n peste 50% din cazuri apare invazia tumoral a trunchiului sau ramurilor venei
porte. n 10% din cazuri exist invazia venelor suprahepatice i n 5% din cazuri a
cilor biliare. n majoritatea cazurilor esutul hepatic extratumoral este sediul unei
ciroze hepatice.
Metastazele extrahepatice sunt frecvente, se produc pe cale hematogen, limfati-
c, infiltrarea organelor vecine i diseminare peritoneal. Se dezvolt n special n
plmn, peritoneu, suprarenale i schelet.
311
 Microscopic
Gradul de anomalii hepatocitare este extrem de variabil, de la hepatocite cvasi-
normale pna la celule att de diferite nct este greu de afirmat originea lor hepa-
tocitar (realiznd spectrul CHC bine, moderat i slab difereniate). n general CHC
pe ficat cirotic sunt bine difereniate, n timp ce CHC pe ficat necirotic sunt slab
difereniate.
Timpul mediu de dublare tumoral este de 4-6 luni.
O variant histologic este CHC fibrolamelar, caracterizat prin prezena de
hepatocite tumorale eozinofile, inserate n esutul hepatic sub form de lamele, n
alternan cu tesut conjunctiv. Este voluminos, dispus mai frecvent n lobul stng,
frecvent cu arii chistice i de necroz, adesea nencapsulat i adesea cu o zon cen-
tral cicatriceal. Dac este rezecat are prognostic mai bun dect CHC tipic.

Diagnostic
Diagnostic clinic
Tumora n stadiul avansat este uor de diagnosticat, prezentnd semne i simp-
tome caracteristice.
n stadiile precoce, diagnosticul este dificil, neexistnd manifestari clinice carac-
teristice.
Pe primul plan sunt n marea majoritate a cazurilor manifestrile clinice ale cirozei
hepatice. Poate atrage atenia asupra dezvoltarii unui CHC, o agravare brusc, fr o
cauza aparent a bolii cronice hepatice (apariia icterului, ascitei, scdere rapid n
greutate, creterea n dimensiuni a ficatului, agravarea insuficienei hepatice).
Cel mai frecvent bolnavii acuz dureri n hipocondrul drept sau epigastru, nso-
ite de balonri, saietate precoce, inapeten, astenie fizic i psihic, scdere pon-
deral. Simptomatologia evolueaz rapid spre agravare.
La examenul obiectiv se remarc semnele clinice de ciroz hepatic, n cazul
dezvoltrii CHC pe fondul acesteia. Ficatul este frecvent mrit n dimensiuni, cu
suprafaa neregulat, nodular, consisten dur (cartilaginoas).
Uneori la presiunea cu stetoscopul pe aria hepatic se percepe un suflu de tip
arterial, determinat de hipervacularizaia tumorii sau de o fistul arteriovenoas
tumoral i rareori un zgomot cu caracter de frectur (acesta apare mai frecvent n
metastaze sau abcese hepatice).
Splenomegalia poate fi prezent i ea, n cadrul bolii hepatice cronice.
Ascita poate fi prezent n cadrul bolii hepatice cronice preexistente, prin agra-
varea HTP de catre invazia tumoral portal sau prin metastaze peritoneale(n acest
caz se depisteaz celule tumorale n lichidul de ascit).
Pacientul este emaciat, icteric, uneori febril.
n cadrul tabloului clinic pot apare o serie de manifestri paraneoplazice, deter-
minate n general de sinteza i secreia de ctre tumor a unor hormoni i substane
biologic active.
312
 Cea mai frecvent manifestare paraneoplazic a CHC este poliglobulia. Apare
la un numar redus de pacieni dar este foarte sugestiv pentru CHC. Cauza ei este
producia tumoral de eritropoietin.
Hipoglicemia apare mai rar, dar poate determin manifestrii clinice grave, pn
la convulsii, com hipoglicemic, putnd fi motivul de prezentare a pacientului la
medic. Cauza este producia tumoral a unui precursor cu greutate molecular mare
al factorului de cretere insulin-like (IGF).
Alte sindroame paraneoplazice asociate CHC:
Hipercalcemie;
Modificri sexuale - ginecomastie, feminizare;
Hipercolesterolemie;
HTA sistemic;
Diaree secretorie;
Porfirie;
Sindrom carcinoid;
Osteoporoz;
Osteoartropatie hipertrofic;
Tromboflebita migratorie;
Manifestri cutanate - dermatomiozita, pitiriazis rotunda.
Explorri biologice
Sunt necaracteristice pentru diagnostic. Cnd tumora este mic sau se dezvolt
pe un ficat normal probele de laborator pot fi normale.
Hemograma evideniaz anemie, uneori poliglobulie prin mecanism paraneoplazic,
sau uoar leucocitoz, n contrast cu manifestrile frecvente de hipersplenism ale
bolnavului cirotic.
Probele funcionale hepatice sunt necarateristice pentru diagnosticul CHC, evi-
deniind hepatopatia preexistent. Creterea nivelului colesterolului seric - sintetizat
de novo de tumor - poate fi sugestiv n absena colestazei.
Enzimele de colestaz pot fi modificate, mai ales gamma glutamiltranspeptidaza.
Sugestiv este creterea ei disociat fa de fosfataza alcalin.
Markerii tumorali serici sunt reprezentai de alfafetoproteina (AFP), AFP fucozi-
lat, des-gamma-carboxiprotrombina. Ali markeri, cum sunt feritina, antigenul car-
cinoembrionar (CEA), calcitonina, CA 125, fibrinogenul sunt mai puin sensibili
pentru diagnostic.
AFP este o alfa-1 globulin prezent n serul fetal, care crete doar n condii pa-
tologice la adult (normal 0-20 ng/ml). Diagnostic pentru CHC este creterea peste
500 ng/ml.
Exist creteri (adesea moderate) peste nivelul normal al AFP care pot apare n:
afeciuni hepatice acute sau cronice n pusee de citoliz;
malformaii fetale ale tubului neural;
cancere de ci biliare i stomac (creteri sub 500 ng/ml);
sarcina;
creteri fals pozitive pot apare i n alte tumori, n special teratoamele ovariene
sau testiculare.
313
 n absena acestora, valoarea AFP de peste 500 ng/ml este patognomonic pentru
CHC. n funcie de sensibilitatea metodei de dozare utilizat, AFP crete n 60-95%
din CHC. n cazul tumorilor mici, sub 3 cm, 35% din pacieni au valori normale ale
AFP. Simplitatea detectrii, costul i sensibilitatea fac din AFP markerul cel mai uti-
lizat n diagnosticul i screeningul CHC.
Dozarea periodic a AFP i a des-gamma-carboxiprotrombinei (precursor al pro-
trombinei, care este un marker al CHC), este util n depistarea precoce a recuren-
elor CHC dup tratament curativ.

Examenul histopatologic i citologic

n ficatul cirotic
Puncia biopsie hepatic (PBH) rmne standardul de aur pentru diagnosticul
histopatologic al formaiunilor tumorale hepatice.
n ultimele decenii se folosete mult i tehnica de citologie prin aspiraie cu ac
fin (FNAC), care este mai putin invaziv.
PBH nu este indicat de rutin n diagnosticul CHC, ci numai n cazuri incerte
dup evaluarea clinic, biologic i imagistic.
Exist riscul de nsmnare pe traiectul acului de puncie. Este util n bilanul
pretransplant hepatic, pentru evitarea unui diagnostic fals pozitiv de CHC.
Se evideniaz caracterele tumorale prin examenul histopatologic clasic, ca i
prin tehnici speciale ca imunohistochimia, imunocitochimia, electronomicroscopia,
flowcitometria (detectarea cantitiii de ADN celular), testarea genetic i diagnos-
ticul molecular. Prin imunohistochimie se pot evidenia anticorpi tipici pentru CHC,
de exemplu Hep Par 1, AFP, CEA policlonal, citokeratine.
Dezavantajul FNAC fa de PBH este c nu ofer suficiente detalii de arhitectur
hepatic, neputnd n general s evidenieze relaia tumorii cu structurile vasculare
i biliare, mai bine evideniate pe materialul prelevat prin PBH.
n ficatul necirotic
Leziunile nodulare pot fi reprezentate de hiperplazia nodular focal, adenomul
hepatic, hemangiom sau CHC. Exist dificulti de diagnostic histopatologic n
aceste cazuri, n cazul prelevarii de material bioptic prin FNAC, aceste tumori be-
nigne putnd prezenta atipii celulare minime, care pot preta la confuzii cu CHC.
O alt dificultate de diagnostic histopatologic o reprezint diferenierea ntre o
tumor primitiv hepatic i una secundar (metastaze), n cazul leziunilor cu carac-
tere histopatologice cert maligne.
Exist limite ale PBH n cazul tumorilor mici, precoce, rata de rezultate fals ne-
gative ajunge pn la 40%, uneori putnd fi i greu de abordat datorit localizrii. n
tumorile mari, exist riscul de complicaii - hemoragie intrahepatic sau peritoneal,
nsmnare pe traseul acului (la 3% din pacieni).
314
 Tehnici imagistice
n evaluarea rezultatelor imagistice se pornete de la premiza c orice leziune
focal care se dezvolt n ficatul cirotic este foarte probabil neoplazic, cel mai
frecvent un CHC. Cea de-a doua premiz este c cele mai multe CHC sunt hiper-
vascularizate n faza arterial a evalurii CT sau RMN, spre deosebire de celelalte
leziuni focale.
Diagnosticul de CHC se stabilete fie prin evidenierea prin 2 tehnici imagistice
a unui nodul cu diametru peste 2 cm, hipervascularizat, fie printr-o singur tehnic
imagistic (ecografie, CT sau RMN, angiografie) asociat cu un nivel al AFP de
peste 400 ng/ml.
Tehnicile imagistice evidentiaza formaiunile tumorale hepatice datorit dife-
renei de contrast cu parenchimul hepatic din jur. Sensibilitatea de detectare depinde
de dimeniunile tumorii i de diferena de contrast fa de parenchimul normal.
CHC se poate prezenta imagistic ca un nodul unic-mic sau mare, noduli multi-
pli sau s aib un aspect infiltrativ difuz.
Dificultatea de diagnostic este crescut de neomogenitatea ficatului cirotic, pe
care se dezvolt uzual CHC, datorit prezenei n cantiti variabile de esut fibros,
steatoza asociat, noduli de regenerare, etc. Se utilizeaz medii de contrast pentru
augmentarea diferenei de intensitate ntre nodulul tumoral i parenchimul hepatic
normal, i pentru aprecierea diferenei de vascularizaie ntre cele 2 tipuri de esut,
normal i tumoral.

1. Ecografia
CHC apare ca o zona de ecogenicitate diferit fa de restul esutului din jur.
Tumorile mici pot fi hiper, hipo sau izoecogene, n ultimul caz putnd fi detectate
ecografic doar dac au o pseudocapsul. Tumorile mari au structur mixt, cuprin-
znd i zone de necroz. Un element important este detectarea invaziei tumorale n
sistemul port sau al venelor suprahepatice. Pentru aprecierea vascularizaiei tumo-
rale se utilizeaz ecografia Doppler i power Doppler.
Angiografia ultrasonografic, prin evaluarea cu ageni de contrast cu microbule
(levovist), permite evaluarea corect a leziunilor hepatice focale. Difereniaz no-
dulii cirotici macrodegenerativi i displazici, care sunt hipovascularizai, de CHC,
care are o hipervascularizaie anarhic. Este modalitatea de referin de diagnostic
pozitiv i diferenial al CHC.
Pentru tumorile de mici dimensiuni ecografia nu poate fi singura metod imag-
istic de diagnostic, fiind necesar completarea ei printr-o alt metod, mai perfor-
mant.

2. Computer tomografia
Tumorile mari sunt heterogene, frecvent multifocale, frecvent invadeaz cile
biliare, vena port i venele suprahepatice, ceea ce faciliteaz diagnosticul.
Actualmente, CT spiral este metoda de elecie de screening i diagnostic precoce
al CHC. Majoritatea CHC, chiar cele precoce, sunt hipervascularizate, au un flux
315
arterial crescut care le face mai usor detectabile n faza arterial precoce, urmate de
o dispariie rapid a contrastului (wash-out), leziunea fiind hipovascularizat n
faza portal. Cteodat apare o opacifiere precoce a unei ramuri portale intrahepat-
ice sau a venelor suprahepatice atestnd o fistul arteriovenoas intratumoral.
Diferenierea fa de nodulul de regenerare se face datorit dimensiunilor de
peste 3 cm, hipervascularizaiei i invaziei vasculare, eventual a cilor biliare, deter-
minate de CHC.
CT lipiodolat - se bazeaz pe hipervascularizaia CHC i pe faptul c hepa-
tocitele tumorale, spre deosebire de cele normale, rein lipiodolul timp ndelungat.
Se face o arteriografie celiac cu lipiodol urmat de explorare CT la 2-4 sptmni.

3. Rezonana magnetic nuclear

Poate fi util dac CT nu este concludent. Tumorile au intensitate variabil, dar
tipic sunt hipointense pe imaginile T1 ponderate i hiperintense pe imaginile T2
ponderate (aspectul ultim este prezent n cvasitotalitatea CHC).
Dar aspectul cel mai specific const n hipervascularizarea arterial. Dintre lezi-
unile focale hepatice, puine sunt hipervascularizate: unele metastaze de carcinoame
neuroendocrine, sau de la carcinomul renal, care sunt ns rare pe ficatul cirotic,
unele hemangioame, dar acestea au aspect CT i RMN tipic, sau angiomiolipoame,
care sunt extrem de rare. (19,20)

4. Angiografia
Tehnicile performante de CT spiral i RMN au redus mult utilitatea angiografiei
celiace n diagnosticul CHC. Tumora se caracterizeaz prin hipervascularizaia pre-
coce, omogen cnd tumora este mic i heterogen cnd aceasta este mare. n timp
precoce, permite diagnosticul fistulelor arteriovenoase (portale sau suprahepatice).
Timpul portal detecteaz invazia n trunchiul i ramurile venei porte.

5. Explorarea izotopic
Este mai puin utilizat datorit performanelor angiografiei ultrasonografice i a
CT spirale.
De reinut c tehnicile imagistice subevalueaz adesea stadiul tumorii, ceea ce
poate crea dificulti n cazul tratamentului CHC prin rezecie.
n cazul n care se planific o intervenie curativ (transplant, rezecie), trebuie
evaluat prezena metastazelor la distan (CT toracic, scintigrafie osoas, etc).

Strategia de diagnostic al CHC

La un pacient cunoscut cu ciroz hepatic, cu tumor de peste 2 cm diametru,

posibilitatea ca aceasta s fie CHC este de 95%. n acest caz se dozeaz AFP i dac
aceasta este crescut se confirm diagnosticul. Alte investigaii (CT sau RMN, an-
giografie, etc.), sunt necesare doar pentru stabilirea oportunitilor de tratament.
316
 Dac AFP este normal, se procedeaz la o explorare imagistic suplimentar
(CT, RMN sau angiografie cu lipiodol cu explorare CT ulterioar). Dac persist
dubii asupra diagnosticului, se poate indica PBH.
Dac la ecografie se evideniaz un nodul sub 2 cm diametru, probabilitatea ca
acesta s fie CHC este de aproximativ 75%. Se evalueaz AFP, se practic alte exa-
mene imagistice. Dac acestea sunt neconcludente, se va efectua PBH sau FNAC,
sau exist posibilitatea de a urmri imagistic la scurt timp tumora pentru a-i evalua
creterea n dimensiuni.
Dac pacientul nu are ciroz hepatic, i se evideniaz imagistic o mas tumo-
ral, se determin AFP. Daca nivelul seric este crescut se caut prezena unei tumori
gonadale. Dac aceasta este exclus, atunci CHC este confirmat. Dac AFP este
normal, trebuie cutate alte cauze dect CHC i sunt necesare investigaii imagis-
tice suplimentare ale masei tumorale. Dac acestea sugereaz CHC, atunci se indic
PBH sau FNAC.
Diagnostic diferenial
Problema principal const n diferenierea fa de metastazele hepatice. Acestea
sunt de obicei multiple, ficatul uzual este necirotic iar invazia portal este rar. AFP
este negativ dar se pot detecta ali markeri tumorali pozitivi, n legatur cu tumora
primar. Metastazele nu sunt hipervascularizate dect n rare cazuri. Diagnosticul se
stabilete prin CT spiral,eventual PBH.
Diferenierea de tumorile hepatice benigne i macronodulii de regenerare se face
prin tehnici imagistice i pe baza examenului histopatologic.
Profilaxia CHC
Avnd n vedere c actualmente CHC este principala cauz de deces a pacien-
ilor cirotici, i gravitatea prognosticuui, rezult necesitatea unei profilaxii eficiente.
Profilaxia primar
Se refer la evitarea bolii acute prin msuri de igien, evitarea expunerii la virus
i vaccinarea anti VHB, prevenirea cronicizrii hepatitei acute prin tratament, absti-
nena de la alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice, prevenia evoluiei spre
ciroz hepatic prin tratament antiviral antiVHB i VHC.
n privina preveniei infeciei cu VHB, vaccinul antiVHB este considerat ca
fiind primul vaccn antitumoral aplicat pe scar larg.
Prevenia infeciei cu VHC se face prin excluderea donatorilor de snge VHC
pozitivi i tratament cu interferon al hepatitei C, acute sau cronice, capabil s reduc
dezvoltarea cirozei hepatice i a CHC. Incidena CHC la bolnavii tratati cu interfe-
ron s-a redus nu numai la responsivi, ci i la nonresponsivi, comparativ cu cei netra-
tai. Cauza este proprietatea interferonului alfa de inhibiie a produciei hepatice de
factori promotori tumorali pentru CHC, i a efectului propriu de inhibare a creterii
tumorale. Acest efect se adreseaz specific infeciei cu VHC, nu i celei cu VHB.
317
 Profilaxia secundar; programe de screening i supraveghere a CHC
Se adreseaz pacienilor cu risc: vrst peste 55 ani, ciroz hepatic cu VHB, VHC,
hemocromatoz genetic, ciroz alcoolic i ciroz biliar primitiv la brbai.
Const n efectuarea la interval de 6 luni a unei ecografii abdominale combinat
cu determinarea AFP la bolnavul cunoscut cu ciroz hepatic (interval determinat de
timpul de dublare tumoral). Dac n cursul urmririi se detecteaz un nodul hepatic,
acesta este urmrit n funcie de dimensiunile lui la diagnostic.
Recomandrile din 2005 ale American Association for the Study of Liver Diseases:
1. Nodul sub 1 cm diametru - urmrire ecografic la 3-4 luni. n absena creterii
dimensiunilor dup 2 ani, se trece la supravegherea uzual a CHC.
2. Nodul intre 1 i 2 cm diametru - CT spiral sau RMN - diagnosticul CHC se
face n prezena unei imagini tipice-hipervascuularizaie + wash-out portal; n
cazuri incerte, se efectueaz PBH.
3. Nodul de peste 2 cm diametru - diagnosticul de CHC este foarte probabil; CT
sau RMN, determinarea AFP; diagnostic pozitiv n cazul unei imagini tipice +
AFP crescut peste 200 ng/ml; n restul cazurilor se efectueaz PBH.
Profilaxia teriar
Nu este bine elucidat n CHC, avnd n vedere riscul de recuren dup extir-
pare - n pn la 20% din cazuri apare recidiva dup extirpare n nodulii cirotici res-
tani. Se cerceteaz efectele imuno- i chemopreveniei instituite dup ndeprtarea
tumorii primare.
Evoluie i complicaii
n evoluie pot apare urmtoarele complicaii:
Hemoragie intratumoral cu hemoperitoneu acut, n general fatal. Tratamentul
n urgen este embolizarea sub control radiologic a arterei care vascularireaz
nodulul tumoral.
Icter prin obstrucia cilor biliare intra- sau extrahepatice.
Ascita prin obstrucia sau invazia venei porte sau prin invazie peritoneal.
Tumorile cu localizare subdiafragmatic pot determina invazia diafragmului i
pleurei.
Compresia sau invazia venei cave inferioare prin noduli tumorali cu punct de
plecare la nivelul venelor suprahepatice, cu sindrom Budd-Chiari.
Embolii pulmonare tumorale.
Metastaze pulmonare, osoase sau suprarenale.
Tratament
Aproximativ 90% din CHC sunt nerezecabile n momentul diagnosticului.
Cauzele sunt dimensiunile tumorale, stadiul avansat al bolii de fond (ciroza hepatic
stadiul Child-Pugh B sau C), tromboza malign a venei porte sau a venelor supra-
hepatice, amplasarea tumorii ntr-o zon dificil abordabil chirurgical.
318
 Tratamentul curativ este chirurgical
Este reprezentat de transplantul hepatic i rezecia chirurgical.
1. Rezecia hepatic
Indicaia major este pentru bolnavii care nu sufer de ciroz hepatic, sau cei cu
ciroz Child A, cu tumori mai mici de 5 cm diametru i fr invazie vascular. Mor-
talitatea postoperatorie este sub 5% la bolnavii care nu au ciroz hepatic, putnd
ajunge pn la 25% la cirotici.
Supravieuirea postrezecie este de 55-80% la un an i 25-39% la cinci ani.
Recurene apar n 60% din cazuri. Rezecia se poate asocia preoperator cu chi-
mioterapie sistemic neoadjuvant sau iradiere intern, (intraoperator), pentru pre-
venia recurenelor prin focare tumorale oculte, care nu au fost detectate imagistic
preoperator; terapia adjuvant postoperatorie se adreseaz recurenelor reale post-
rezecie, prin chimioterapie, chemoembolizare intraarterial, sau prevenirea tumo-
rilor metacrone prin administrare de retinoizi (acid poliprenolic, cu aciune supre-
soare asupra creterii hepatocitelor tumorale n vitro) sau interferon.
2. Transplantul hepatic
Este indicat la bolnavii cu ciroz hepatic cu CHC de dimensiuni relativ mici (cri-
teriile Mazzaferro - nodul solitar sub 5 cm sau maxim 3 noduli sub 3 cm diametru). n
cazul absenei invaziei vasculare tumorale demonstrate imagistic, supravieuirea post-
transplant este similar cu cea a transplantului hepatic la bolnavi fr CHC.
Alegerea ntre rezecie i transplant la bolnavul cu CHC depinde de oferta de
organe existent. Transpantul este preferabil, avnd n vedere c trateaz i boala de
fond - ciroza hepatic, ca stare preneoplazic, i complicaia ei - CHC.
Tratamentul nechirurgical poate fi schematizat n terapii care nu necesit ghi-
daj ecografic sau tomografic i tehnici de tratament eco sau CT ghidate.
A. Tehnici care nu necesit ghidaj ecografic
Sunt tratamente paliative, al caror rezultate nu pot fi apreciate cu obiectivitate.
1. Chemoterapia sistemic. Este practic abandonat, datorit slabei eficiente i
reaciilor adverse frecvente, mai ales pe ficatul cirotic. Cel mai frecvent folosit
chimioterapic este Doxorubicina, dar supravieuirea medie s-a dovedit apropi-
at de cea din cursul evoluiei naturale a bolii. n general CHC este o tumor
chimiorezistent.
2. Chemoterapia prin artera hepatic. Dup montarea unui cateter pe cale
chirurgical n artera hepatic; are i ea rezultate slabe. Este mai eficient fa
de terapia sistemic n privina rspunsului la tratament dar are rezultate simi-
lare n privina supravieuirii bolnavilor.
3. Chemoembolizarea arterial transcateter (TACE). Indicaia este pentru
tumori mari, nerezecabile sau rezecabile. Cel mai des se folosete pentru
reducerea dimensiunilor tumorii, n vederea tratamentului chirurgical sau al
319
 unei alte terapii ulterioare. O alt indicaie sunt tumorile hepatice mari, la care
nu poate fi aplicat o alt tehnic terapeutic.
Principiul const n reducerea vascularizaiei arteriale tumorale. Este ru tole-
rat n ciroz datorit fluxului portal sczut.
Se folosete combinarea embolizrii - cu gelaspon sau lipiodol cu chemotera-
pia (doxorubicin sau mitomicina) cu efect dublu, de reducere a fluxului arteri-
al i antimitotic. Supravieuirea la un an este de 50-75%, dar scade dac paci-
entul are ciroz clasa B sau C.
Terapia cu TACE poate fi urmat de alte tehnici - coagulare cu microunde, in-
jectare de etanol intratumoral, crora le crete eficiena, i implicit supravie-
uirea bolnavului.
4. Terapia oral cu Tamoxifen. n doz de 20-30 mg/zi, pe tot parcursul vieii,
are uneori rezultate benefice, dac statusul receptorilor pentru estrogenii
tumorali este cunoscut. Efectele adverse sunt practic absente. Supravieuirea
este controversat.
B. Tehnici de tratament a CHC care necesit ecoghidare percutan.
Se adreseaz CHC precoce i celui care nu poate fi rezecat din motive tehnice
sau datorit funciei hepatice alterate. Rata de rspuns este asemntoare cu a tehni-
cilor de rezecie, dar sunt mai puin agresive, mai accesibile i cu un raport cost/efi-
cien mai bun.
Au fost mprite de Solbiati n:
a. Injectare direct intratumoral a agenilor chimici - etanol, acid acetic,
ser fiziologic fierbinte, etc.
b. Tehnici de distrucie tumoral mediate termic (ablaia prin microunde,
terapia de fotocoagulare laser, crioterapia).
Rezultatul acestor tehnici este moartea celular prin necroz de coagulare.

a. Tehnicile de injectare intratumoral

a1. Alcoolizarea percutan ecoghidat (PEIT) se folosete de aproximativ 15 ani.
Se introduce n centrul tumorii, prin ecoghidare, un ac de 0,7 mm diametru, pre-
vzut cu multiple orificii la captul distal i se injecteaz alcool absolut sub control
ecografic. Cantitatea de alcool injectat ntr-o edin i numrul de edine necesare
sunt determinate de dimensiunile tumorale. n general se injecteaz ntre 2 i 10 ml
alcool pe edin i se fac n medie 2 edine pe sptmn. Numrul mediu de edine
de injectare este de 6-7 iar cantitatea medie de alcool etilic este de 5 ml/edin (li-
mite 2-20 ml).
PEIT este indicat n tumori sub 3 cm diametru, limita fiind de 5 cm diametru.
Este contraindicat n tumori mai mari, cu extensie extrahepatic, cu tromboz de
ven port, clasa Child-Pugh C, coagulopatie sever.
Rezultatele depind de dimensiunile tumorii, numrul de edine, i rezerva hepa-
tic (clasa Child-Pugh).
320
 Tehnica are eficien mai mare n CHC primitive dect n metastazele hepatice.
Supravieuirea la 1, 2 i 3 ani a fost de 89%, 63%, respectiv 43%.
Complicaiile frecvente ale PEIT constau n durere la locul injectrii i febr. Com-
plicaiile majore sunt sngerarea tumoral i diseminarea neoplazic i sunt foarte
rare. Decesul este excepional (0,09%). Avantajul metodei const n eficiena, fap-
tul c se poate aplica att n CHC mici, ct i n cele de mari dimensiuni, preul
sczut i raritatea complicaiilor severe.
n tumorile hepatice mari se practic injectarea intratumoral de alcool n cantitate
mare, ntr-o singur edin (one shot PEIT), sub anestezie general, cu o rat mai
mare de complicaii majore fa de PEIT clasic (4,6% din cazuri - sngerare tumoral
cu hemoperitoneu, infarct hepatic, insuficien hepatic sau renal). Metoda a fost
folosit pentru tumori pn la 14 cm diametru cu doze de alcool de maxim 120 ml.
A alt variant a PEIT este injectarea lui direct n artera care irig tumora hepa-
tic. Metoda a fost folosit pentru tumori ntre 3 i 15 cm diametru, pentru controlul
creterii tumorale i reducerea disconfortului abdominal. Tratamentul se face sub
control Doppler, urmrindu-se dispariia semnalului Doppler n artera tumoral,
rezultat oinut n peste 90% din cazuri. Complicaiile constau n durere local i febr.
a2. Injectarea intratumoral de acid acetic 50%. Este o metod mai recent
introdus n practic. Are avantajul unei mai bune penetrri n capsula tumoral fa
de alcool, locul unde pot rmne celule maligne. Injectarea se face ntr-o singur
edin. Rezultatele sunt superioare alcoolizrii, iar recurenele locale sunt mai rare.
Dar complicaiile sunt mai frevcente i mai severe - perforaia hepatic, insuficena
renal acut, infarct hepatic, insuficiena hepatic. Complicaiile minore constau n
durere i febr.
n general se indic acidul acetic pentru tumorile mici (sub 3 cm), pentru a evita
injectarea de doze mari de acid acetic, i alcoolul pentru cele mai mari.
a3. Injectarea de ser fizilogic fierbinte. Se indic n CHC mari, (5-10 cm), bine
ncapsulate, i la cazuri n care TACE nu se poate efectua sau a euat. Se folosete
ser fiziologic fierbinte amestecat cu lipiodol i ageni de contrast. Reducerea dimen-
siunilor tumorale s-a produs n 42% din cazuri iar supravieuirea medie a fost de 10
luni.

b. Tehnici de distrucie tumoral mediate termic

b1. Ablaia prin radiofrecven se adreseaz CHC primitive sau metastazelor
hepatice. Se bazeaz pe inducia morii celulare la temperaturi de peste 60 grade
Celsius, realizate de un curent de nalt frecven, generat de un ac-elecrod introdus
prin ecoghidare n centrul tumorii, pe cale percutan. Generarea curentului de
radiofrecven duce la un proces de coagulare proteic i infarctizare, care va fi
urmrit ecografic. Dimensiunile ideale pentru indicaia de tratament prin radiofrec-
ven sunt de sub 4 cm, cele maxime de 6 cm. Se realizeaz o necroz complet la
tumorile sub 5 cm n 75% din cazuri.
321
 Complicaiile care pot apare dup ablaia prin radiofrecven sunt durerea, febra,
hemoperitoneul, ascita tranzitorie. Tehnica poate fi folosit i prin intermediul lapa-
roscopiei sau laparotomiei.
Se consider c ablaia prin radiofrecven este tratamentul ideal pentru CHC
sub 3 cm diametru.
Se pare c riscul de diseminare pe traiectul acului este clar superior n RFA fa
de PEIT.
b2. Ablaia laser se adreseaz n special metastazelor hepatice. Se bazeaz pe
fotocoagularea indus de iluminarea laser. Se consider c alcoolizarea, laserul i
radiofrecvena sunt egale ca eficacitate.
b3. Coagularea tumoral prin microunde folosete emisie de microunde pen-
tru inducerea necrozei de coagulare. Este indicat n special n CHC de mici dimen-
siuni (sub 2 cm), slab difereniate - cazuri n care rezultatele sunt semnificativ supe-
rioare PEIT, chiar la bolnavi cu rezerv hepatic redus. n CHC cu diametru de
peste 2-3 cm, exist riscul recurenei.
b4. Crioterapia folosete frigul pentru distrucia tumorii. Este bazat pe inducia
morii celulare la temperaturi sub 35 grade Celsius. Tehnica se realizeaz prin
laparotomie (eventual laparoscopie) i const n introducerea crioprobei, prin
ecoghidare, n centrul tumorii. Se folosesc ca ageni de rcire azotul lichid sau
argonul. Se indic la pacieni cu CHC nerezecabil, uzual pentru tumori solitare, cu
diametru sub 6 cm, dar i n tumori multiple-maxim 4.
Complicaiile sunt destul de frecvente-ntre 10 i 50% iar mortalitatea atinge 4%.
Acestea sunt sngerarea, fistula biliar, abcesul subfrenic sau intrahepatic. Rata de
recurene locoregionale este n jur de 15%.
n concluzie, toate aceste terapii locale sunt limitate de dimensiunile tumorale
(rezultate optime la diametre tumorale sub 3 cm). Exist tendina de dezvoltare de
noi tumori pe ficatul cirotic postprocedur.
Evaluarea rezulatelor se face prin determinarea diferenelor ntre volumul tu-
moral preterapeutic i la 4 sptmni postterapeutic, estimat prin CT spiral cu sub-
stana de contrast.
Tehnici alternative
1. Iradierea extern - are valoare limitat datorit dozelor mari necesare, care
sunt greu tolerate de ficat.
2. Iradierea intit prin administrare de lipiodol marcat cu 131 I sau microsfere
cu 90 Ytriu.
B1. Alte tumori maligne primitive hepatice
1. Carcinomul fibrolamelar este o variant a CHC. Este o tumor rar, fr
predominena de sex, i apare mai frecvent sub vrsta de 50 de ani. Histopato-
logic se caracterizeaz printr-o proliferare de hepatocite a cror citoplasm
plin de mitocondrii este eozinofil i nsoit de un abundent esut fibros.
322
 Hepatocitele tumorale au o inserie de tip lamelar n esutul hepatic netumoral.
Alfafetoproteina este normal ca i ficatul extratumoral. Tumora este hiper-
varscularizat i prezint calcificri n 30% din cazuri. Evoluia este foarte
lent, prognosticul mai bun dect al CHC. Metastazeaz tardiv n plmni.
2. Hepatoblastomul afecteaz copii sub 3 ani, mai ales baiei. Poate s se acom-
panieze de o pubertate precoce iar alfafetoproteina este foarte crescut.
Tumora este foarte voluminoas, de obicei unic, uzual incapsulat.
Tratamentul const n rezecie cu intenie curativ. Este sensibil la chimiotera-
pie cu adriamicin i cisplatin, care se folosesc frecvent preoperator, pentru a
crete ansa de operabilitate. Dac rezecia a fost incomplet se folosete i
chimiterapia postoperatorie, cu rezultate bune.
3. Carcinomul colangiocelular intrahepatic (colangiocarcinomul) este o tu-
mor malign dezvoltat din cile biliare intrahepatice. Anatomopatologic,
exist o important strom fibroas.
Reprezint 10% din cancerele primitive hepatice 20-25% din colangiocarci-
noame sunt localizate intrahepatic, restul afectnd cile biliare extrahepatice.
Are o frecven uor superioar la barbai fa de femei (1,5/1). n etiopatoge-
nez sunt implicate inflamaia i staza biliar. Complic adesea colangita scle-
rozant primitiv, infestaiile parazitare (n Extremul Orient-Clonorhis sinen-
sis, Opistorchis viverrini, O.felineus), anomaliile congenitale ale cilor biliare
(atrezia, fibroza, chistele biliare, boala polichistic hepatic, expunerea la
Thorotrast, clorura de vinil, pesticide, azbest). Tumora nu este hipervascular-
izat iar alfa-fetoproteina poate fi normal, uneori crescut.
Manifestarea dominant este icterul, persistent i progresiv, urmat de prurit, dureri
n stadii avansate, diaree datorat steatoreei, sindrom de impregnare neoplazic.
Explorrile biologice sunt nespecifice, reflectnd gradul de obstrucie biliar.
(creterea bilirubinei, pe seama fraciunii conjugate, i a enzimelor de coles-
taz - gamaglutamiltranspeptidaza i fosfataza alcalin).
Markerii tumorali sunt CEA (nespecific), a crui valoare crete prin combina-
rea sa cu determinarea CA 19-9 i a CA 125.
Diagnosticul imagistic apeleaz la ecografie, CT, RMN (relevanta este dilatarea
cilor biliare la nivelul unui lob hepatic, sugernd un obstacol intrahepatic, evi-
denierea unei mase tumorale hipovascularizate). Colangiografia este esenial
pentru diagnostic (colangiografia endoscopic retrograd este standardul de
aur pentru diagnosticul colangiocarcinomului). Colangiografia transhepatic
percutan se recomand n situaiile n care cea retrograd eueaz, avnd o
rat mai mare de complicaii. Ambele metode permit recoltarea de bil i peri-
ajul ductal pentru examen citologic, i pot ghida puncionarea masei tumorale.
Tratamentul curativ este chirurgical (constnd n rezecie, transplantul hepatic
n tumorile nerezecabile nefiind indicat, recidiva tumoral fiind masiv i pre-
coce. Tratamentul paliativ se face prin protezare endoscopic (prin intermedi-
ul colangiografiei endoscopice retrograde sau transparietale percutante).
323
 Tratamentul oncologic prelungete supravieuirea i amelioreaz calitatea
vieii. Const n chimioterapie (cu 5-fluouracil, gemcitabin, cisplatin) i ra-
dioterapie extern sau intern. Se indic ct mai precoce dup diagnotic, dac
starea general a bolnavilor o permite.
4. Hemangioendoteliomul epitelioid are ca punct de plecare celulele endoteliale
ale vaselor sanguine. Exist n general un abundent esut fibros. Se nsoete de
determinri secundare pulmonare i cutanate, apare la tineri, sub 40 de ani, mai
ales la femei (n 30% din cazuri asociat cu utilizarea de contraceptive orale).
Tumorile hepatice sunt n general multiple, au calcificri n 30% din cazuri i
evolueaz foarte lent. Dac stadiul de evoluie al tumorii este acceptabil se pot
ncerca tehnicile curative chirurgicale de rezecie sau transplant.
5. Angiosarcomul primitiv hepatic este foarte rar (cel mai frecvent sunt meta-
staze de la un angiosarcom extrahepatic).
Factorii de risc cunoscui sunt Dioxidul de toriu (Torotrast) - agent de contrast
radioactiv, administrat n neuroradiologie pn n 1955, arseniu (din insecti-
cide sau poiunea Fowler utilizat n tratamentul psoriazisului), clorura de
vinil, utilizat n industria chimic. Diagnosticul apeleaz la tehnicile imagis-
tice, biopsia intit prin laparoscopie.
Complicaiile sunt reprezentate de ruptura tumorii cu hemoperitoneu, coagu-
lopatie de consum cu trombocitopenie, CID cu fibrinoliza secundar sau ane-
mie hemolitic microangiopatic.
Prognosticul este rezervat - tumorile sunt n general ntr-un stadiu avansat n
momentul diagnosticului, sunt radio- i chimiorezistente i nu se preteaz la
transplantul hepatic ortotopic.
6. Limfomul hepatic primitiv. Este un limfom non Hodgkinian, cu origine n lim-
focitele periportale. Se asociaz cu infecia cu VHC, HIV, virusul Epstein-Barr.
Diagnosticul se stabilete prin biopsia ghidat CT sau ecografic. Prognosticul
este mai bun dect al celorlalte tumori hepatice primitive, tratamentul constnd
n chimio i radioterapie sau rezecie urmat de chimioterapie.

2. CANCERE HEPATICE METASTATICE

Au structur histologic identic cu a tumorii primare. Sunt de 20 de ori mai frec-

vente dect tumorile primitive hepatice. Toate tumorile maligne determin meta-
staze hepatice, cu excepia tumorilor primitive cerebrale.
Pot fi sincrone cu cancerul primitiv sau metacrone, aparnd dup ce tumora pri-
mitiva a fost diagnosticat, i chiar tratat.
Cel mai frecvent apar metastaze hepatice de la cancerul de colon, stomac, pan-
creas, bronhopulmonar i mamar. Circa 5-10% din metastazele hepatice au origine
nedeterminat.
Metastazele hepatice n cancerele endocrine sunt mai rare. Ele se nsoesc de mani-
festri legate de secreii endocrine excesive, n cazul n care tumorile sunt secretante.
324
Sunt hipervascularizate, evolueaz lent i se pot diagnostica histologic, imunohis-
tochimic i prin scintigrafie cu octreotid.
Metastazele de la un melanosarcom sunt foarte voluminoase, putnd apare la
muli ani dup extirparea melanosarcomului choroidian. Diagnosticul se pune pe
baza antecedentelor, melanuriei i examenului histopatologic caracteristic.
Diagnosticul
n stadiul asimptomatic se pune la ecografia de screening pentru determinarea
extensiei unei tumori primitive cunoscute sau dup operaia unei tumori primitive.
Ecografic se vizualizeaz una sau mai multe formaiuni tumorale al cror centru
poate fi necrozat, daterminnd un aspect pseudochistic. Compresia cilor biliare
poate antrena o dilataie segmentar a acestora. Uneori au calcificri-mai ales cele
determinate de cancerul de colon. Examenul de elecie pentru stabilirea extensiei
hepatice este CT n faza portal a unei arteriografii mezenterice superioare (porto-
scanner).
Cnd sunt simptomatice se manifest prin dureri n hipocondrul drept, scdere
ponderal, hepatomegalie neregulat, agravare progresiva a strii generale, apariia
icterului, nsoit de creterea valorilor fibrinogenului, VSH, fosfatazei alcaline (cea
mai frecvent modificare biologic) i a gamma glutamiltranspeptidazei.
Un rol important n realizarea diagnosticului pozitiv l are determinarea marke-
rilor tumorali: CEA pentru cancerul de colon, Ca-19-9 pentru pancreas, PSA pentru
prostat, etc
n cancerele renale cu metastaze hepatice apare colestaz paraneoplazic, anicte-
ric, cu creterea fosfatazei alcaline i a GGT, scderea eliminarii BSP. Cauza este
producerea tumoral de citokine cu inhibiia secreiei biliare hepatocitare. Colestaza
dispare dup rezecie.
n metastazele n care tumora primar este necunoscut, diagnosticul se pune
prin PBH ecoghidat, care orienteaz asupra originii tumorale.
Evoluie i complicaii
Metastazele hepatice determin rar hipertensiune portal sau insuficien hepatic,
mai frecvent aprnd ascita prin carcinomatoz peritoneal, uneori ruptura tumoral
cu hemoperitoneu.
Tratament
Cnd tumora primitiv este rezecabil i metastazele sunt strict hepatice i extir-
pabile se face hepatectomie (reglat sau parial) cu exereza total a metastazelor.
Dac nu sunt rezecabile se face chimioterapie pe cale general sau regional prin
perfuzie n artera hepatic care va reduce volumul tumoral, permind eventual re-
zecia ulterioar. Chimioterapia folosete 5-fluo-uracil ca agent unic (cel mai frec-
vent) sau n combinaie cu mitomicina. Metastazele nerezecabile se pot trata prin
alcoolizare, radiofrecven, crioterapie (uneori aceste tehnici pot transforma tumora
dintr-o form nerezecabil ntr-o form rezecabil).
325
 Cele mai bune rezultate se obin n tratamentul metastazelor cancerului colorec-
tal, cele mai slabe n cel al metastazelor cu origine necunoscut. Supravieuirea
medie a celor cu tumori nerezecabile este slab (7-13 luni n metastazele cu origine
cunoscut i 5-6 luni n cele cu origine necunoscut).

Bibliografie selectiv

Allgaier H.P., Rossi S., Deibert P. et al, Hepatocellular carcinoma:percutaneous

ethanol injection/transarterial chemoembolisation/radiofrequency thermoablation.
Schw. Rund fur Medizin Praxis 2000; 89:1245-1251.
Alsowmely A.M., Hodgson H.J.F., Non surgical treatment of hepatocellular
carcinoma. Aliment Pharmacol Ter 2002; 16:1-15.
Ando E., Tanaka M., Yamashita F. et al, Diagnostic clues for reccurent hepato-
cellular carcinima: comparation of tumour markers and imaging studies. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2003; 15:641-648.
Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A., Stamatian F.L., Tratat de ultrasonografie
clinic. Ficatul. Bucureti, Ed. Med., vol. 2, 2002.
Befeler A.S., DiBisceglie A.M., Hepatocellular carcinoma: diagnosis and treat-
ment, Gastroenterology 2002, 122:1609-1619.
Chen Y.J., Yeh S.H., Chen J.T., et al. Chromosomal changes and clonality rela-
tionship between primary and recurrent hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
2000; 119: 431-440.
Curley S.A., Barnett C.C., Abdala E.K., Resection and cryoablation for hepato-
cellular carcinoma. UpToDate-Online, 2003.
De Sio J., Castellano L., De Girolamo V. et al., Tumor dissemination alter radio-
frequency ablation of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2001; 43:609-610.
Del Frate C., Bazzochi M., Mortele K.J. et al., Detection of liver metastases: com-
paration of gadobenate dimeglumine and ferrumoxide-enhanced MF imaging exam-
ination. Radiology 2002:225; 766-772.
DiStasi M., Buscarini L., Livraghi T. et al., Percutaneous ethanol injection n the
teratment of hepatocellular carcinoma. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1168-1173.
Farber E., Alcohol and other chemicals n the development of hepatocellular car-
cinoma. Clin Lab Med 1996; 16:377-394.
Gastroenterologie i Hepatologie Actualiti 2003 - sub redacia T. Ciurea, O.
Pascu, C. Stanciu - cap. Cancer hepatocelular, p. 796.
Gebo K.A., Chander G., Jenckes M.W. et al., Screening tests for hepatocellular
carcinoma in patients with chronic hepatitis C. A systematic rewiew. Hepatology
2002; 36, 84-92.
Grando-Lemaire V., Guettier C., Chevret S. et al., Hepatocellular carcinoma
without cirrhosis. Grupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire J
Hepatol 1999; 31:508-513.
326
 Howel D., Metcalf J.V., Gray J. et al., Cancer risk in primary billiary cirrhosis:
a study n Northern England. Gut 1999; 45:756-760.
International Agency For Reserch on Cancer Monographs on the Evaluation of
Carcinogenic Risk n Humans, vol. 153, Lyon 1993.
Kew M.C., Hepatic tumors and cysts. n Feldman M., Feiedman L.S., Sleisenger
M.H. 9 eds: Sleisenger and Fortran Gastrointestinal and Liver Diseases 7 th ed,
Saunders 2002:1577-1602.
Koike K., Trangenic mouse models of viral hepatitis: insight into viral hepato-
carcinogenesis. Viral Hepatitis Rev 1999; 5:177-203.
Kudo M., Imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma and premalignant/ma-
lignant lesions.Semin Liver Diseases 1999: 297-309.
Lee H.S., Han C.J., Kim C.Y., Predominant etiologic association of hepatitis C
virus with hepatocellular carcinoma compared with hepatitis B virus in elderly
patients n a hepatitis B endemic area. Cancer 1993; 72:2564-2567.
Levy I., Verstanding A., Sasson T. et al., Transarterial chemoembolization for
hepatocellular carcinoma, in 100 cases. Harefual 2000; 136:89-93.
Llovet J.M., Beaugrand M., Hepatocellular carcinoma :present status and future
prospects. J Hepatol 2003; 38:136-149.
Minervini M.I., Demetris A.J., Lee R.G., et al., Utilisation of hepatocyte-specific
antibody n the immunocytochemical evaluation of liver tumors. Mod Pathol 1997;
10:686-692.
Mori M., Hara M., Wada I. et al., Prospective study of hepatitis B and C viral
infections, cigarette smoking alcohol consumption and other factors associated with
hepatocellular carcinoma risk n Japan. Am J Epidemiol 2000; 151:131-139.
Morraro J.A., Hepatocellular Carcinoma. Curr.Opin In Gastroenterol 2003.19,
243-249.
Nishigushi S., Shiomi S., Nakatani S. et al., Prevention of hepatocellular carcino-
ma in patients with chronic active hepatitis C and cirrhosis. Lancet 2001; 357:196-197
Okuda K., Okuda H., Primary liver cell carcinoma. n Bircher J., Benhamou J.P.,
McIntyre et al. Oxford Textbook of Hepatology. Sec ed Oxford, 1999; 1451-1530.
Orlando A., D'Antoni A., Camma C. et al., Treatment of small hepatocellulr car-
cinoma with percutaneous ethanol injection. American J of Gastroenterol 2000;
95:2921-2927.
Prentice R.L., Epidemiologic data on exogenous hormones and hepatocellular
carcinoma and selected other cancers. Preventive Med 1991; 20:39-46.
Ray R.B., Steele R., Meyer K., Ray R., Transcriptional repression of p 53 pro-
moter by hepatitis C virus core protein. J Biol Chem 1997; 272; 10973-10986
Ryder S.D., Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carci-
noma in adults. Gut 2003; 52.
Ryder S.D., Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carci-
noma in adults. Gut 2003; 52:1-6.
327
 Sun Z., Lu P., Gail M.H. et al., Increased risk of hepatocellular carcinoma in
male hepatitis B antigen carriers with chronic hepatitis who have detectable afla-
toxin metabolite M1. Hepatology 1999; 30:379-383.
Tagger A., Donato F., Ribero M.L. et al., Case control study of Hepatitis C virus
as a risk factor for hepatocellular carcinoma; the role of HC genotypes and the syn-
ergism with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC study. Int.J Cancer 1999;
81, 695-699.
Tratat de Hepatologie sub red. M. Grigorescu, Ed. Med. Nat, 2004, cap. Tumori
hepatice maligne, p. 799.
Tratat de Hepatologie sub red. M Grigorescu, Ed. Med. Nat, 2004.
Van Hoof M., Joris J.P., Horsmans Y. et al., Acute renal failure requiring
haemodyalisis after high doses percutaneous acetic acid injection for hepatocellu-
lar carcinoma. Acta Gastroenterol. Belg 1999; 62:49-51
Yoon H.K., Song H.Y., Sung K.B. et al., Percutaneous hot saline injection ther-
apy: effectiveness in large hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1999; 10:
477-482.

328
 CAPITOLUL XX
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE
ef Lucrri dr. Gabriel Constantinescu

Lista de abrevieri
HDS hemoragie digestiv superioar
HD hemoragie digestiv
EDS endoscopie digestiv superioar
Hb hemoglobina
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
UPU Unitatea de Primiri Urgene
AG aspiratul gastric
B.U. Bleeding Unit
PEG gastrostoma endoscopic percutant
ERCP colangiopancreatografie endoscopic retrograd

1. HDS Definiie
Pierderea de snge cu oricare localizare ntre esofagul superior i ligamentul Treitz.
Severitatea poate varia ntre pierderea de snge cronic (intermitent, de mic inten-
sitate), cu expresie ocult - dar cu modificri pe hemogram i pe sideremie, pan la
pierderea masiv cu hematemez, melen i oc hipovolemic. Hemoragia digestiv
acut semnificativ este considerat atunci cnd Hb scade cu minimum 2 g/dl.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) este responsabil de o mortalitate i o
morbiditate important. Aprecierea incidenei HDS este foarte dificil. O cifr esti-
mativ situeaz incidena cam la 50-150/100000. Se estimeaz c n SUA sunt circa
3-400000 de cazuri pe an cu HDS. Dei procedeele de diagnostic precum i trata-
mentul medical, endoscopic i chirurgical sunt n mare progres, mortalitatea gener-
al fa de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorat n multe din studiile efec-
tuate. Acest lucru suprinztor este explicat de incidena ulcerului gastric care a
crescut n numai 5 ani ntre 1990 i 1995 cu 20 % i a ulcerului gastric hemoragic
cu 100% tot pentru aceiai perioad. Acest fapt se datoreaz n special consumului
n crestere vertiginoas de AINS. n decursul anilor proporia pacienilor vrstnici
cu HDS a crescut remarcabil: n 1940 doar 33% din pacienii cu HDS aveau peste
60 de ani n timp ce n 1990, 68% din pacieni erau peste 60 de ani. Se consider c
329
AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea general pentru HD este
ntre 5-10% (2-6% n centrele specializate). O contribuie important la meninerea
acestui nivel ca i n urm cu 50 de ani este i creterea duratei vietii i a consumu-
lui de AINS la vrste naintate. n SUA mor 10-20000 pe an cu HD. n ceea ce
privete costurile, se consider c un episod de HD cost ntre 15-85000 $.
Aa cum au statuat toate manualele i studiile, la 80% din pacieni hemoragia se
autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este continu sau pacientul resngereaz -
la acetia mortalitatea este de 30-40%. Per global mortalitatea n HDS este de 10-
14%. La 3-8% din pacienii cu HD se practic intervenia chirurgical. Faptul c
circa 80% din pacienii cu HDS au o evoluie a hemoragiei autolimitat nu este de
natur sa liniteasc prea mult medicul de familie sau pe cel din spital. Trebuie tiut
c pacienii a cror hemoragie se autolimiteaz nu anun neaparat n timp real me-
dicul practician. Ca urmare la spital vin pacieni din categoria de 20%, indivizi a
cror hemoragie nu se autolimiteaz ci recidiveaz i doar n momentul recidivei ei
apeleaz la serviciile medicale de urgen. Cu alte cuvinte afirmaia c 80% din
HDS se autolimiteaz nu se refer la pacienii care se adreseaz serviciului de ur-
gen spitalicesc i probabil c este bine ca practicienii acestei patologii s nu prac-
tice espectativa (n ateptarea autolimitrii episodului hemoragic) ci s acioneze
susinut la stabilizarea hemodinamic, la diagnosticul i terapeutica acestor bolnavi
care au nevoie de aciuni specifice urgenelor medico-chirurgicale.
2. Terminologie
Hematemeza - este eliminarea prin varsatur de snge rou sau digerat prin aci-
une clorhidropeptic care i d aspectul de za de cafea (culoarea se datorete he-
matinei produs prin digestia n stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai
n sngerarile suprajejunale, prezena ei fiind dependent de cantitatea i viteza de
sngerare n tubul digestiv. Hematemeza este urmat la un interval oarecare de
apariia de scaune melenice. Pentru a deveni za de cafea este necesar ca sngele
s stea cteva ore n stomac.
Melena - nseamn scaun negru moale, lucios i foarte urt mirositor. Caracterele
melenei depind i ele de cantitatea i intensitatea hemoragiei. Melena inseamn
pierderea acut a cel putin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior la un tran-
zit de cel puin 8 ore. Cu ct scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai
mult snge. nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune
melenice, asa zisa coad a melenei. Prin urmare prezena melenei nu inseamn
neaparat sngerare activ.
Rectoragia - este eliminarea de snge de cauz rectal. n mod oarecum eronat
toate eliminrile de snge prin scaun primesc denumirea de rectoragie dei sediul
sngerrii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv.
Hematochezia - este pierderea de snge proaspt prin scaun, care poate aparine
oricrui sediu digestiv. Circa 8-10% din sngerrile exprimate rectal sunt hemoragii
digestive superioare. n principiu pierderea rapid a unui litru de snge n tubul di-
gestiv superior determin apariia de snge rou.
330
 HDS activ - sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau
hematochezie.
Recidiva hemoragic - hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de
24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a ten-
siunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului.
Hemoragia digestiv cu sediu/ mecanism incert. n cele mai experimentate clinici
exist un procent de circa 10% din cazuri n care sediul/leziunea nu poate fi identi-
ficat. De exemplu pacient acuznd hematemez iar la examenul endoscopic se g-
sete snge n stomac (care probeaza veridicitatea anamnezei) dar nu se identific
leziunea.
3. Cauze de HDS (dup Lange1993)
A) Leziunile ulceroase, erozive i inflamatorii:
ulcerul gastric;
ulcerul duodenal;
ulcerul de stress;
ulcerul esofagian;
esofagitele;
gastroduodenitele eroziv - hemoragice;
leziunile caustice.
B) Leziuni traumatice:
Mallory Weiss;
corpii strini.
C) Leziuni vasculare:
varice esofagiene i gastrice;
angiodisplaziile i sindromul Rendu-Osler (figurile 1a, b, c);
ectazia vascular gastric antral- Watermelon stomach;
gastropatia portal hipertensiv;
fistula aorto-enteric;
telangiectazia indus de iradiere.
D) Tumori:
1) benigne:
leiomiomul (vezi figurile 2a i 2b);
lipomul;
polipii.
2) maligne:
adenocarcinomul (figurile 3 i 4);
limfomul gastric;
leiomiosarcomul;
melanomul;
tumori metastatice.
331
 E) Diverse
hemobilia;
hemosucul pancreatic.
HDS post sfincterotomie
HDS postpolipectomie, postmucosectomie.
HDS dup montarea unui PEG.
Cauze importante de HDS
Din raiuni etiopatogenice i terapeutice HDS au fost mprite n HDS variceale
i nonvariceale. n ordinea frecvenei cauzele de HDS sunt urmtoarele:
Cauze importante de HDS
1. Ulcerul gastroduodenal 45-55%
2. Varicele esofagiene 15%
3. Angioamele si malformaiile arterio-venoase 1-5%
4. Mallory Weiss 5%
5. Tumori 4-5%
6. Esogastroduodenita eroziv-hemoragic 4%
7. Leziunea Dieulafoy 1%
8. Alte 11%
9. Sediu incert 10%

4) Aspecte clinice
Manifestrile clinice ale unei hemoragii depind de:
cantitatea de snge pierdut;
ritmul sngerrii;
continuarea sngerrii sau recidiva ei;
nivelul anterior al hemoglobinei sanguine;
starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic comor-
biditi.
n principiu pierderea a 400-500 ml de snge nu provoaca simptome. n extrema
cealalt la peste 1500 ml poate apare oc hipovolemic. Sngerarile acute peste 2000
ml pot determina chiar moartea. n cazuri foarte rare moartea poate apare fr exte-
riorizarea sngerrii atunci cnd hemoragia este foarte intens.
n mod evident tabloul clinic este foarte diferit n funcie de severitatea sngerrii.
n cazul sngerrilor severe pacienii se prezint agitai, anxioi, palizi, cu ameeli, sl-
biciune, senzaie de frig, palpitaii, dispnee. Ei pot descrie c au vomat snge rou sau
za de cafea sau c au scaune negre. De asemenea este posibil ca o HDS intens s se
manifeste cu eliminarea de snge rou sau doar parial digerat prin scaun - chiar fr he-
matemez. La examenul fizic sunt palizi, transpirai, tahicardici, hipotensivi. Dac pier-
derea de snge este bine compensat pacientul poate reclama paloarea i eliminarea de
snge. Dac compensarea este insuficient bolnavul acuz fatigabilitate, ameeli (stare
lipotimic) dispnee i se deplaseaz cu greutate nsoit. n cazuri severe apare la came-
ra de gard cu carucior sau targ - pacientul neputnd tolera ortostatismul.
332
 5) Protocol de investigare i tratament al pacientului cu HDS
Este evident c protocolul de abordare al pacientului cu HDS difer mult n func-
ie de gravitate i de timpul scurs de la observarea simptomelor. n principiu toate
HDS reprezint situaii de urgen ce implic observare i explorare cu atenie - spre
exemplu chiar i la un bolnav care spune c a vrsat snge cu cateva zile n urm -
mai ales datorit potenialului recidivant al acestora (trebuie reinut faptul c, statis-
tic, circa 30% din totalul HDS resngereaz).
Protocolul parcurge urmtoarele etape multe din ele fiind concomitente:
a) n prima etap se stabilete dac este sau nu hemoragie digestiv.
b) Etapa de evaluare a intensittii hemoragiei (aprecierea gravitii).
c) Etapa de reanimare-stabilizare hemodinamic (este concomitent cu a i b).
d) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea i a altor metode imagistice.
e) Etapa de terapeutic:
endoscopic;
medical;
chirurgical.
f) Urmrirea evoluiei post terapeutice i eventual tratamentul resngerarii.

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiv poate fi facil dac pacien-

tul declar o hematemez sau dac remarc prezena franc a scaunului cu aspect
melenic. Exist ns situaii cnd hemoragia este intens, determin simptome i
semne de anemie acut, dar nu exist suficient timp s se exteriorizeze pn n mo-
mentul consultului. n general o scaderea brusc a nivelului hemoglobinei la un
pacient te oblig s te gndeti i la o HDS. n anumite situaii chiar prezena unei lipo-
timii prelungite, la care nu exist o explicaie, trebuie s fac s ne gndim i la o HDS
neexteriorizat. De asemenea prezena hematocheziei poate fi un semn de HDS.
Aa cum s-a spus mai sus urmeaz etapa b) aprecierea gravitii hemoragiei.
Gravitatea se apreciaz nti clinic i apoi la laborator.
Clinic ne intereseaz:
Anamneza:
dac are o boal cunoscut cu potenial hemoragic pentru tubul digestiv superior;
care este cantitatea apreciat de snge pierdut (prin vrstur sau scaun).
n principiu din cauza subiectivismului exagerat n acele momente, precum i a
dificultii de apreciere a cantitii de snge pierdut, o evaluare pe criterii anamnes-
tice este foarte dificil. Sunt unii pacieni care redau cu exactitate cantitatea de vr-
stur sanguinolent datorit cunoaterii volumului recipienilor n care se produce
vrstura. Aprecierea exact a sngelui pierdut este oricum dificil i n aceast situ-
aie, deorece acesta se amestec cu alimente, secreie gastric etc. Cu toate acestea
din anamnez se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacieni care rela-
teaz c au varsat de mai multe ori cantiti mari de snge rosu - acest fapt sugernd
gravitatea fenomenului.
333
 Examenul fizic:
Atunci cnd se efectueaz evaluarea prin examenul fizic trebuie s avem n vedere:
starea de constien;
prezena sau nu a dispneeii;
paloarea;
pulsul;
tensiunea arterial;
tueul rectal.
Anumite elemente ale examenului obiectiv pot fi grupate n categorii de gravitate:
1) Dac pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaz ortostatismul trunchiului,
este tahicardic peste 110 bti/minut, tegumente reci, umede, cianotice - atunci
este posibil s fi pierdut pn la 40-50% snge. Prezena hipotensiunii persis-
tente i a tahicardiei n condiii de clinostatism este echivalent cu termenul de
HDS nsoit de oc hipovolemic i este considerat semn de severitate.
2) Dac TA poate fi luat cu trunchiul n poziie ortostatic dar scade sub 90 mmHg
n aceast poziie (dup ce n poziie culcat a fost normal) nseamn c a pier-
dut ntre 25-35% din volumul sanguin.
3) Dac TA scade cu mai mult de 10 mmHg n picioare i pulsul trece de 120 a
pierdut sub 20-25%.
Desigur aceste valori sunt evaluate ca o medie, la pacientul vrstnic valorile
difer fa de cel tnr.
n mai toate manualele de specialitate se discut de evaluarea hemodinamic mai
ales n condiii de clinostatism sau de pozitia ortostatic a trunchiului. n realitate la
camera de gard aceste manevre practic nu se efectueaz. Evaluarea clinic echiva-
lent este corespondent modulului cum deplasezi pacientul pe platoul de urgente: el
poate veni pe picioare, tolernd bine ortostatismul asta nsemnnd o stare hemodi-
namic bun. Deplasarea pe cru este de o gravitate superioar n timp ce necesitatea
de a se deplasa pe targ indic severitarea strii hemodinamice. Forma extrem a se-
veritii este scderea marcat a strii de constien i/sau agitaia psihomotorie.
Tot la examenul fizic sunt importante i semne ale bolii de baz: hepato/spleno-
megalia, stelue vasculare, ascita, echimoze etc
Examenele de laborator
Analizele care se recolteaz de urgen chiar n Unitatea de Primiri de Urgene:
HLG complet cu trombocite. Trebuie reinut c att hemoglobina ct i
hematocritul nu sunt fidele ntr-o hemoragie acut - echilibrarea volemic ntre
lichidul intra- i extravascular producndu-se dup 48-72 de ore, timp n care
hemoglobina poate s scad chiar dac hemoragia este oprit;
grupul sanguin;
coagularea, timpul de protrombin, I.N.R. etc.;
glicemie/uree/creatinin/ionograma seric;
electrocardiograma - este foarte important i pentru faptul c un agent foarte
utilizat n terapia prin injectare este adrenalina.
334
 n manualele vechi evaluarea ureei serice era un fapt foarte important, n zilele
de astzi subestimat. Practic creterea ureei serice este un indicator al gravitii he-
modinamice i consecinele prognostice sunt corelate cu severitatea strii hemodi-
namice la internare. Cu zeci de ani n urm celebrul profesor i autor de manuale de
gastroenterologie, Bockhus scria c avea obiceiul la vizit s ntrebe inti nu ct este
hemoglobina seric a pacientului cu HDS ci ct este B.U.N-ul (ureea seric) suge-
rnd importana evalurii HDS prin nivelul ureei serice.
c) Urmeaz etapa de reanimare care, practic, este concomitent cu prima (evident
ne referim la HD cu potenial sever). Pacientul este deplasat n clinostatism (pentru a
se prentmpina strile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii).
n situaii grave se are n vedere protocolul clasic de resuscitare - asigurarea per-
meabilitii cilor aerifere, a respiraiei i a circulaiei.
Se monteaz 1-2 catetere/branule, cu diametru gros care s permit administrarea
rapid de cantiti convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui cateter
central. La pacieni cu boli C-V severe poate exista indicaie de montare de catater
Swan-Ganz. n mod obinuit, la nceput se instaleaz perfuzii cu soluii osmotic
active - soluie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. n principiu administarea de so-
luii coloidale nu este necesar de la nceput dect n situatia cnd analizele de labo-
rator indic prezena unei hipoalbuminemii. Dac sunt semne severe de oc se poate
monta o sond urinar. Dac sunt tulburri de coagulare, cum ar fi de exemplu n
ciroze, se administreaz plasma proaspt. Trebuie tiut c fenomenele hemodina-
mice majore se datoreaz n cea mai mare parte hipovolemiei i nu anemiei i ca
urmare refacerea volemic cu soluii osmotic active este o prioritate.
Administrarea de snge sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmtoare.
Indicaia de transfuzie acut este scderea hematocritului sub 30% la vrstnici sau
tarai i la sub 20 % la tineri. Dat fiind faptul ca att hemoglobina seric ct i hema-
tocritul nu se modific semnificativ n timpul hemoragiei active, este bine s se indice
transfuzie de snge i pe criterii clinice n situaia n care hemoragia este grav.
Montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmrete evolu-
ia i permite lavajul gastric naintea explorrii). Necesitatea montrii sondei nazo-
gastrice pentru lavaj naintea explorrii endoscopice este un subiect nc n dezba-
tere. Dac stomacul conine mult snge i cheaguri, sonda obinuit nu asigur
lavajul eficient. Nu trebuie uitat i discomfortul pe care montarea unei sonde de
aspiraie l creeaz pentru pacient. De asemenea trebuie tiut c exist pacieni cu
deformri de sept nazal sau cu defecte de coagulare (ex. la cirotici) la care montarea
unei sonde poate creea iatrogenii grave. O alternativ la sonda nazogastric pentru
lavaj este administrarea de eritromicina injectabil agonist al receptorilor de moti-
lin cu efect prokinetic de eficien mare, care are abilitatea de a goli semnificativ
stomacul. n trecut se practica lavajul gastric cu soluii saline reci actualmente o
metod abandonat datorit ineficienei ei.
Se monteaz o surs de oxigen.
Se urmrete diureza.
335
 d) Etapa de diagnostic (sediu, mecanism, persistena sngerrii). La ora actual
endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaz sediul, persis-
tena, i n multe situaii ofer indicaii prognostice asupra riscului de resngerare.
n plus endoscopia modern a creat posibilitatea unei terapii eficace att n domeniul
HD variceale cat i nonvariceale. Actualmente n centrele cu o puternic endoscopie
terapeutic hemoragia digestiv este rezolvat in marea majoritate a cazurilor prin
metode de hemostaz endoscopic i mai puin prin chirurgie, angiografie interven-
ional etc. Examenul EDS, prin calitatea sa diagnostic, prognostic i terapeutic,
creeaz i posibilitatea orientrii bolnavului ctre sectorul se supraveghere cel mai
eficient: ATI, gastroenterologie, chirurgie.
Endoscopia la pacientul cu HDS este sigur i sensibil. Sediul sngerarii poate
fi decelat n 90-95%. n principiu endoscopia se efectueaz la pacienii stabilizai
hemodinamic(starea de oc este considerat o contraindicatie; alte contraindicaii ar
fi: infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut).
n ce privete timming-ul endoscopic, actualmente se consider c endoscopia
trebuie efectuat precoce, n primele 24 de ore de la internare. Un studiu multicen-
tric, n Cleveland, n anii 95, arta c timpul mediu din momentul internarii pn n
momentul efecturii examenului endoscopic a fost 17 ore. Dei toate manualele sus-
in efectuarea EDS dup stabilizarea pacientului, practicienii spitalelor de urgen
tiu c echilibrarea hemodinamic este adesea dificil in cazul pacienilor cu hemo-
ragie digestiv activ. n aceste cazuri msurile de resuscitare trebuie s fie foarte
energice i endoscopia diagnostic i hemostatic s fie efectuat pe ct posibil la
scurt timp de la internare altfel pierderea activ de snge poate s fie greu compen-
sat doar prin repleie volemic i transfuzie. n cazul exsanghinrilor fudroiante se
apeleaz la procedura endoscopic cu pacientul intubat.
EDS este n acelai timp i explorarea care apreciaz cel mai bine caracterul activ
sau nu al hemoragiei. Att n etapa de diagnostic ct i n etapa postterapeutic
explorarea EDS are ns dezavantajul c are valoare doar pe durata explorrii.
n lipsa posibilitii diagnosticului endoscopic aprecierea activitatii hemoragiei
se poate aprecia prin analiza aspiratului gastric (AG). n ceea ce privete AG se
consider c doar 53% din cei cu aspirat cosiderat pozitiv sngereaza de fapt activ -
acest procent avand valoare de specificitate. Privitor la sensibilitate AG are o cifr
de 79%. Diferena pan la 100 este dat de situaiile n care sngerarea are o locali-
zare post pilorica i nu se soldeaz cu refluxul sngelui n stomac (de ex. sngerrile
bulbare, n DII etc). Este binecunoscut faptul c n jur de 10% din ulcerele duode-
nale care sngereaz activ, au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric
precum i a colmatrii pilorului de ctre un cheag sanguin. La fel hemoragia activ
din zona ampulei Vater poate s se nsoeasc de AG negativ. AG are i o semnifi-
caie prognostic astfel: dac aspiratul este limpede, mortalitatea este sub 6%; dac
este za de cafea procentul este 10-15%; dac pe sond vine snge rou, cifra urc
la 18%; dac pe sond se aspir snge rou i n scaun este tot snge rou, mortali-
tatea urc la 30%.
336
 Arteriografia este o metod de mare valoare utilizat att cu viz diagnostic ct
i terapeutic. Este necesar o sngerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca leziunea
s fie diagnosticat. Arteriografia evideniaz fidel sediul sngerrii, dar ofer mai
puin detalii n ce priveste diagnosticul de leziune. Utilitatea ei este major n HDS
fie cnd din cauza abundenei sngelui explorarea nu poate fi efecutat fie cnd sediul
leziunii este greu de evideniat endoscopic (de exemplu ulcerele duodenale distale).
De asemenea n hemoragile digestive cu sediu incert arteriografia este o soluie
prioritar. Evident, dac ne referim la toat cazuistica hemoragiilor digestive trebuie
subliniat i faptul ca n afara HD cu sediu incert, hemoragia cu sediu n intestinul
subtire sau la nivelul colonului (n special cel drept) reprezint indicaii majore pen-
tru arteriografie. Valoarea mare a arteriografiei nu este numai diagnostic ci i cura-
tiv ea putnd oferi soluii terapeutice eficiente - embolizri cu sfere de plastic, in-
jectri de substane vasoconstrictoare - care pot opri convenabil o hemoragie.
e) Etapa de terapeutic. Aa cum s-a afirmat anterior, tratamentul hemoragiei
digestive ncepe odat cu procedeele de diagnostic. Este vorba de tratamentul de sta-
bilizare hemodinamic a pacientului care se aplic n mod specific nc de la prezen-
tarea n Unitatea de Primiri de Urgente. n mod ideal, imediat dup ce procedeele de
susinere hemodinamic au fost iniiate, preferabil tot pe platoul de urgene, se efec-
tueaz endoscopia digestiv superioar care, aa cum am mai spus are veleiti diag-
nostice i terapeutice pentru toate tipurile de hemoragii digestive superioare. Actual-
mente, numai n condiii speciale, de excepie, un caz cu HDS nu ajunge s fie
evaluat endoscopic att diagnostic ct i terapeutic.
Locul unde pacientul este internat depinde de gravitatea hemoragiei, de gradul
performanei medicale a unitii spitaliceti, de acurateea diagnostic i succesul
terapeutic al primei endoscopii.
Hemoragia digestiv fudroiant este o urgen maxim. Reputatul profesor de
chirurgie Wiliam Silen afirma c exist puine urgene chirurgicale care-l fac pe
medicul de gard s trimit pacientul de la camera de gard direct n blocul opera-
tor; una dintre aceste urgene este HDS fudroiant. Practic pacientul ajunge direct
n sala de operaie unde resuscitarea este maxim n condiii de intubaie orotraheal.
n paralel se efectueaz explorarea endoscopic care poate avea sau nu eficien di-
agnostic sau terapeutic. n condiiile n care timpul endoscopic nu reuete, se
intervine chirurgical.
Cazurile enunate mai sus, de HDS fudroiant, sunt rare. Dac pacientul este intr-o
stare grav cu mare dezechilibru hemodinamic se interneaz n unitatea de terapie
intensiv. n cazul in care instabilitatea hemodinamic persist i este eventual
nsoit de alterarea senzoriului n condiiile n care hemoragia este activ (aspirat
nazogastric cu snge rou), examenul endoscopic trebuie efectuat n serviciul de STI
cu pacient intubat.
Dac instabilitatea hemodinamic nu este foarte marcat, atunci dup manope-
rele energice de la camera de gard, primul sector este serviciul de endoscopie
digestiv care trebuie s efectueaze diagnosticul i hemostaza. Dac acestea au fost
337
efectuate cu succes, pacientul trebuie s se interneze ntr-un serviciu de suprave-
ghere continu: sector de terapie intensiv (STI), sau un sector de supravaghere tip
postoperatorul chirurgical - middle care. n ultimii ani se discut i de posibilitatea
internrii ntr-un departament de supraveghere nalt specializat pentru hemoragii
digestive - numit Bleeding Unit (B.U.) Acest sector ntrunete abiliti de terapie
intensiv (paturi, monitorizare, personal medical) la care se adaug faciliti cvasi
non-stop de endoscopie digestiv prin instrumentar i personal diponibile n timp
foarte scurt. Desi conceptul de B.U. nu a fost aplicat la nivel de ghiduri de practic,
cele mai multe studii i recunosc superioritatea net n ce privete reducerea morbi-
ditii i a mortalitii.
Exist i situaii cnd EDS formuleaz un diagnostic fr riscuri evolutive ma-
jore i pacientul se poate interna pe o secie obinuit sau chiar sa fie trimis la domi-
ciliu (de exemplu ulcerele hemoragice clasa Forrest III care se pot externa).
n absena unei imagistici diagnostice i terapeutice eficace (evident n spitale
unde tehnologia medical este precar) pacientul se interneaz ntr-un serviciu chi-
rurgical, singura zon care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente n majori-
tatea variantelor evolutive.
f) Urmrirea postterapeutic. Are particulariti n funcie de boala i terapia
iniial. Urmrirea postterapeutic este esenial n hemoragia digestiv, care are un
potenial recidivant binecunoscut. O hemoragie care a fost oprit prin diverse mij-
loace dar care se reia dup un anumit timp se numete resngerare. Resngerarea
(sau recidiva hemoragic) este definit ca hematemez i/sau melen proaspt dup
o perioad de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea sem-
nificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului.11
Se accept c riscul mediu de resngerare este 10-20%.
Apariia resngerarii genereaz riscuri mari mai ales pe curba mortalitii (vezi
boala ulceroas). Studiile au stabilit c resngerarea crete mortalitatea pacientului de
10 ori. Chirurgii n specialitatea bolilor digestive, care s-au ocupat decenii de-a rndul
de hemoragiile digestive, stipulau n manuale c teama de resngerare merge pn la
a efectua o interventie chirurgical preventiv dac pacientul are risc mare de resnge-
rare (evident pentru hemoragiile non variceale). n practica chirurgical circul un
aforism: nu omoar sngerarea ci resngerarea, lucru de care trebuie inut cont i
astazi. Urmrirea postterapeutic cu pacient monitorizat, cu sonda naso-gastric pen-
tru 24-48 de ore, cu medic endoscopist n postura s efectueze la timp o a doua tenta-
tiv de hemostaz reprezint conduita modern al urmririi posttrapeutice.
Mai ales n cazul hemoragiilor non-variceale, atunci cnd incapacitatea sau
eecul manoperelor mininterventionale este evident, echipa care urmreste cazul tre-
buie sa apeleze prompt la serviciile chirurgicale care, utilizate judicios fac parte din
arsenalul terapeutic care salveaz prognosticul pacientului. n general trebuie tiut
c intervenia chirurgical se discut n urmtoarele circumstane:
cnd se consemneaz eecul tentativei de hemostaz (sngerarea nu se oprete);
atunci cnd apare resngerarea;
338
 n situaia n care hemoragia este activ i angiografia diagnostic i terapeutic
a fost ineficient;
concret urmrirea pacientului cu HDS se efectueaz: clinic (starea general,
monitorizarea pulsului, a TA, a strii de contien);
paraclinic (Hb, ureea, coagularea);
cu ajutorul sondei nazo-gastrice;
endoscopic. Urmrirea leziunii hemoragice prin examen endoscopic este un pro-
cedeu de mare siguran, permite diagnosticul i terapeutica adecvat i scurteaz
durata spitalizrii. Atunci cnd dispar stigmatele de sngerare ale leziunii, dac
pacientul este remontat hemodinamic i hematologic el poate fi externat.
6. Particulariti de diagnostic i tratament pentru diferitele cauze de HDS
6.1 Hemoragia digestiv n+ cadrul bolii ulceroase
6.1.1 Generaliti. Reprezint circa 45-60% din HDS (alte date ntre 30-50%).
n patogeneza ulcerului hemoragic aspirina i AINS sunt profund implicate. De
asemenea infecia cu H. Pylori este foarte atent studiat att pentru puseul recent ct
i pentru recidiva hemoragic. Sngerarea macroscopic n ulcer apare dac este
erodat un vas arterial peste 0.1 mm. Cele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice
pe mica curbur (datorit proximitii cu ramuri mari din artera gastric stang) i
cele duodenale de fata posterioar (datorit vecintii cu artera gastroduodenal).
Vasele implicate pot fi localizate n mucoas, submucoas sau n seroas (scleroter-
apia acestora din urm se poate solda cu perforaii).
n ceeea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacieni au antecedente ulce-
roase. Exist frecvente situatii cnd ulcerul sngereaz pe un fond de boal absolut
silenios mai ales n ce privete durerea (N.B.: a nu se uita ca terapia cu AINS com-
bate eficace durerea).
6.1.2. Exist o clasificare pentru 6 tipuri de imagine endoscopic n boala ulce-
roas - clasificarea Forrest (n parantez incidena fiecarei clase exprimat n pro-
cente):
1) Hemoragia activ n timpul examenului endoscopic:
1A) Hemoragia activ intens - 7% (Brisk arterial bleeding/ arterial spurt-
ing);
1B) Hemoragia activ de mic intensitate - 8-10% (Oozing without visible
vessel). (figura 5)
2) Hemoragia oprit n timpul examinrii endoscopice:
2A) Ulcer cu vas vizibil nesngernd - 8% (Nonbleeding visible vessel);
2B) Ulcer cu cheag aderent - 13% (Adherent clot without active bleeding).
(figura 6a i 6b);
2C) Crater ulceros cu spoturi hemoragice 12% (Ulcer with flat spots).
3) Ulcer cu crater curat - 30-40% (Clean base ulcer)
339
 De ce este important clasificarea Forrest? Pentru c pentru fiecare din aceste
clase exist un risc estimativ de resngerare (evident n cazul evoluiei naturale a
bolii). Pentru clasa Forrest:
1A) 90%- 100%;
1B) 10%- 25%;
2A) 50%;
2B) 25%;
2C) sub 10%;
3) 2-3%;
6.1.3. Tratamentul specific HDS ulceroase
A) Tratamentul endoscopic. Se aplic numai pacienilor n clasele Forrest Ia,
Ib, IIa, IIb i uneori IIc. Prin urmare au indicaie de terapie endoscopic ulcerul cu
hemoragie activ, vasul vizibil nesngernd i ulcerul cu cheag aderent. n aceat
ultima variant cheagul se indeparteaz mecanic pentru a se aprecia cu exactitate
leziunea subiacent, care apoi este tratat endoscopic. Studiile ample efectuate n
ultimii 10-20 de ani au artat eficien incontestabil a terapiei endoscopice. Avan-
tajele terapiei endoscopice sunt:
este ieftin;
diminu necesarul de transfuzie preoperator;
scade necesarul de intervenii chirurgicale;
avantaje mari la unii bolnavi tarai cu risc chirurgical crescut;
scade semnificativ durata de spitalizare.
Tratamentele endoscopice cuprind:
1. Terapia injectabil: se injecteaz soluie de adrenalin 1/10000 (5-20 ml);
opional n timpul doi al injectrii sau atunci cnd adrenalina este contraindi-
cat (ex. infarctul acut de miocard)se mai poate utiliza: alcool absolut/etanola-
mina 5%/ polidocanol/Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%. Tot la capitolul de
terapie injectabil este utilizarea fibrin glue un amestec introdus printr-un
dispozitiv special cu dou canale care produce polimerizarea unui cheag de
fibrin n zona lezional i exercit un efect mecanic hemostatic.
2. Electrocoagularea:
coagularea monopolar utilizeaz electrozi cu bil metalic n vrf cu
intenia de a aplica un curent monopolar. Eficiena metodei este mic.
coagularea bipolar utilizeaz un curent ce degaj o energie mai profund i
mai eficient.
3. Aplicare de energii termice:
heaterprobe - aplic caldura pe esuturi n mod direct. Profunzimea depinde
de output i de presiunea exercitat. Pot fi coagulate chiar i artere subse-
roase. Metoda este bun pentru coagularea vaselor mari.
Gold probe.
Laser Nd-YAG - oprete sngerarea fr contact tisular. Metoda este eficient
pentru coagularea vaselor mici.
340
 Laser cu argon. Energia termic degajat de laserul de argon este foarte
superficial, cu o adncime a penetraiei de pn la 1mm. Coagularea pro-
dus la suprafa este eficace, iar riscul perforaiilor este mic.
4. Hemoclipurile
Sunt dispozitive cu care se clampeaz situsul de sngerare (figura 7). Sunt nece-
sare n medie 1-3 aplicri pe sediu de hemoragie.
Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Literatura medical de
specialitate postuleaz relativa egalitate a eficienei diferitelor proceduri atunci cnd
sunt folosite singular. Cu toate acestea cea mai utilizat dintre proceduri, mai ales ca
prima intenie, este injectarea. Injectarea este o metod mai simplu de aplicat dect
celelalte. n cazul leziunilor Forrest Ia, Ib, i IIa este recomandat ca n afara terapiei
injectabile s se utilizeze i o a doua procedur mecanic sau termic.
Dac pacientul resngereaz se repet terapia endoscopic. Am amintit mai sus
c resngerarea dupa prima sedin terapeutic endoscopic crete mortalitatea de
10 ori. Dac i n aceast situaie pacientul resngereaz, ansa de a fi rezolvat endo-
scopic se micoreaz i se discut intervenia chirurgical. Exist urmtorii factori
acceptai care fac ca riscul de resngerare s fie ridicat:
1. vrsta naintat;
2. starea de oc n momentul internrii;
3. aspiratul nazogastric cu snge rou;
4. clasa Forrest Ia, IIa, IIb;
5. hemoragia din ulcere duodenale de fa posterioara i ulcere gastrice pe mica
curbur;
6. ulcerele peste 2 cm.
B) Terapia medical
Este folosit cu intenia de a opri sngerarea dar i de a vindeca leziunea pentru
a preveni recidiva hemoragic. n ce privete oprirea sngerarii sau a resngerrii
precoce dac terapia medicamentoas se efectueaz singular (fr intervenie endo-
scopic) este fr eficacitate dovedit.
Actualmente sunt doar dou clase de medicamente propuse ca tratament n tim-
pul episodului acut de sngerare ulceroas:
1) Tratamentul cu anti H2 (ranitidin, famotidin, nizatidin). Eficiena lor este
dubitabil dei au ca avantaj un efect cu debut rapid. Se administreaz i.v la
4-6 ore cte o fiol, dar exist unele studii sugernd c perfuzia continu este
mai eficace. Este probabil c accelereaz vindecarea leziunii ulceroase i m-
piedic recidiva hemoragic.
2) Clasa inhibitorilor de pomp de protoni. Exist preparate injectabile de ome-
prazol, esomeprazol i pantoprazol care administrate n perfuzie continu timp
de 72 de ore, dup un bolus iniial de 80 mg, ar avea efect pe leziunea hemor-
agic acut (scaderea aciditatii gastro-duodenale i a efectului pepsinei mpie-
dic deteriorarea cheagului hemostatic de pe leziunea hemoragic). Dei este
logic, tratamentul n perfuzie continu cu inhibitori de pomp de protoni nu
341
 are nc eficacitate clar dovedit dac medicamentele sunt folosite singular,
fr terapie endoscopic. Indiferent de calea de administrare aceste medica-
mente accelereaz vindecarea leziunii ulceroase i impiedic recidiva hemor-
agic. Alternativa la terapia injectabil, care este foarte costisitoare, este
administrarea de preparate per os, imediat ce starea pacientului o permite.
Exist i posibilitatea de a se administra aceste medicamente pe sonda nazo-
gastric evident cnd hemoragia este oprit.
n cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripl terapie reduce riscul
recderii ulceroase i al recurenei la long a hemoragiei. Riscul de recuren al
hemoragiei n urmtorul an este considerabil mai mic dac Helicobacter a fost erad-
icat dect n varianta n care aceast eradicare nu s-a produs.
C) Tratamentul pe cale vascular. Este rezervat hemoragiilor active necontrolate
endoscopic sau cu sediul i mecanismul neclar dup examenul endoscopic. Trebuie o
sngerare cu un debit de cel puin 0,5 ml/min pentru a se putea mai inti pune diag-
nosticul topografic, pentru ca mai apoi sa se treac la diverse procedee hemostatice.
D) Tratamentul chirurgical
Un numr de circa 3-10 % din ulcerele hemoragice se opereaz fie cnd sngera-
rea nu poate fi oprit sau din cauza fenomenului de resngerare. n centrele cu en-
doscopie interventional bine organizat, i cu faciliti de angiografie, necesarul de
chirurgie este mai mic.
6.2. Ulcerul de stress
6.2.1. Patogeneza este neclar. Ca i n celelalte ulcere efectul hipercortisolemiei
nu este dovedit. Sunt implicate hipersecretia acid, ischemia mucosal i diminuarea
calitii mucusului gastric. Se pare c lipsa alimentatiei enterale la pacieni tarati este
un factor etio-patogenic important. Mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care
determin o scdere a epitelizarii digestive i a secreiei de mucus. Modalitatea cea
mai eficient de a deriva sngele ctre tubul digestiv este alimentatia enteral.
6.2.2. Simptomatologia ulcerului de stress
hematemeza pe sond nazogastric la un pacient n STI mai les la cei intubai.
prezena de boli grave concomitente MSOF(insuficien multipl de organ),
sepsis, politrauma, pacienti postoperatori, ari, intubaie prelungit.
Fiind n stare grav, eventual intubai, pacienii nu pot relata simptome. Se poate
constata:
agravarea strii generale;
hematemez, melen;
scderea hematocritului.
6.2.3. Diagnostic. Endoscopia digestiv superioar este singura metod ce pune
diagnosticul de certitudine.
6.2.4. Terapie:
medical -anti H2/ sucralfat/ omeprazol preventiv i profilactic;
342
 terapie endoscopic - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b dar cu potenial
mare de recidiv;
profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunal.
6.2.5. Prognostic - grav.
6.3. Ulcerele n contextul utilizrii de medicamente
6.3.1. Tipuri de medicamente asociate patologiei ulceroase i HDS
AINS i aspirina implicate mai ales n ulcerogeneza gastric precum i a HDS
ulceroase.
Medicamente implicate n producerea ulcerului esofagian - Pill induced esopha-
geal ulcers - este o form de ulcer indus prin efectul mecanic al medicamentului
i al condiionrii lui - ex.: doxiciclina/tetraciclina/clindamicina/ Clorura de potasiu/
chinidina/fier tb. Cea mai important caracteristic a acestor ulcere este durerea ret-
rosternal i disfagia, caracterul lor hemoragic fiind un fapt secundar
Anticoagulantele determin sngerare n special pe leziuni preexistente de tip
eroziuni sau ulcere. HDS n contextul utilizrii de anticoagulante nu este foarte
amplu studiat n literatur dar practica curent in serviciile de urgen sugereaz o
cretere importanta a numrului i a severitii cazurilor de HDS n contextul uti-
lizrii anticoagulantelor i a antiagregantelor plachetare medicaie foarte des uti-
lizat astzi mai ales in servicii de cardiologie, chirurgie vascular, STI etc.
6.3.2. Terapia HDS la ulcerele induse de medicamente: discontinuarea medicaiei
ce a produs boala/ antidoturile anticoagulantelor/ utilizarea de antisecretorii / protec-
toare de mucoas.
6.4. Leziunea MALLORY WEISS
6.4.1. Definiie, etiopatogenez. Sunt fisurri longitudinale ale mucoasei esofa-
gului inferior la jonciunea gastroesofagian care apar clasic dupa un efort de vom.
Sngerarea apare atunci cnd plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau
arterial. Pacienii cu HTP dezvolt MALLORY WEISS mai severe decat ceilali.
Apare mai frecvent dup consumul de alcool, chemoterapie, ingestie de medica-
mente.
6.4.2. Diagnostic
n 50% din cazuri anamneza este atipic;
apare frecvent la brbaii aduli care au baut alcool;
iniial este greaa, apoi voma i urmat de hematemez;
diagnosticul pozitiv cert este endoscopic (figura 8 i 9).
6.4.3. Tratament. n marea majoritate a cazurilor sngerarea se oprete spontan
n 24-48 ore. Tratamentul endoscopic se face doar n sngerarea activ. Se utilizeaz
adrenalin 1/10000, hemoclip etc.
343
6.5. Sngerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)
6.5.1. Definiie-etiopatogenez. LD este un vas dilatat, aberant, situat submu-
cosal, care erodeaz epiteliul i ajunge la suprafa. Cauza este necunoscut dar
ischemia cu subierea mucoasei este implicat. LD poate apare pe orice segment al
tubului digestiv. (figurile 10a i 10b)
6.5.2. Diagnostic. Ca elemente definitorii HDS masiv cu numeroase endoscopii
efectuate fr diagnostic. La endoscopie se observ un vas vizibil, fr ulcer, care
sngereaz activ sau nu. Dac nu sngereaz exist i opiunea ca diagnosticul de
vas s fie confirmat ecoendoscopic.
Hemoragia din LD este uneori autolimitat dei usual este recurent i masiv.
Diagnosticul se face endoscopic n sngerare activ care arat o pompare arterial
dintr-un punct fr ulcer. Leziunea este mai frecvent localizat n stomacul vertical
pe mica curbur.
De multe ori leziunea este subdiagnosticat fapt care crete evident mortalitatea.
Dat fiind c potenialul de resngerare este remarcabil, atunci cnd aceasta se pro-
duce, exist tendina (justificat adesea) ca pacientul s fie trimis la sala de operaie.
Ca urmare bolnavul poate ajunge pe masa de operaie frun dignostic corect. Intra-
operator diagnosticul este de multe ori dificil de pus mai ales dac nu se apeleaz la
endoscopia intraoperatorie. Chirurgul poate recurge la operatia clasic de rezectie
2/3 a stomacului lsnd pe loc leziunea sngerand care este frecvent situat n por-
iunea vertical a stomacului. Evident resngerarea postoperatorie este catastrofal,
situaie n care mortalitatea crete abrupt.
6.5.2. Tratament. Se face hemostaza endoscopic cu adrenalin, alcool. Injecta-
rea este bine s se asocieze cu o metod mecanic sau de aplicare de energii: coagu-
larea multipolar, heater probe, gold probe, aplicare de clips-uri. Verificarea eficaci-
tii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util s
se injecteze un tu local care s marcheze leziunea spre a fi mai uor descoperit de
chirurg n caz de recidiv a sngerarii.
6.6. Sngerarea din varice esofagiene/gastrice
6.6.1. Generalitai. Sngerarea din varice esofagiene (figurile 11 i 12) este o
problem major de patologie digestiv de urgen. n primul rnd pentru c ciroza
hepatic este o boal incurabil (exceptnd varianta transplantului hepatic) i ca
urmare nu exist tratament pentru boala de fond. n al doilea rnd pentru faptul c
multe HDS la cirotici se produc la pacieni aflai n clasa Childs C (eventual cu car-
cinom hepatocelular grefat deja), ceea ce nseamn ca resursele biologice (rezerva
hepatic) sunt reduse pn la limit. n al treilea rnd pentru c, n caz de resnge-
rare, spre deosebire de HDS nonvariceal, resursele chirurgicale sunt aproape
inexistente. Actualmente, chirurgia clasic evit operaia n sangerarea acut vari-
ceal mai ales pentru faptul c mortalitatea este inacceptabil de mare. n ultimul
rnd, dar de importan capital, trebuie tiut c exist un subset de pacieni cu HDS
variceal, cei aflai la primul episod de sngerare - first bleeding episode - care
dezvolt o mortalitate remarcabil, calculat la 6 sptamani de la debutul episodului
344
hemoragic. n manualul de Gastroenterologie Bockhus din 1995, era prezentat o
metanaliz SUA cu o mortalitate la first bleeding episode de 15-65%. Un alt autor
de prestigiu, Yamada, n 1999, enuna o cifr de 30-50%.
6.6.2. Cauze mecanismele sngerrii.
La un cirotic poate exista sngerare din varice (esofagiene sau gastrice) dar i
cauze extravariceale (ulcer gastric, duodenal, gastropatie portal-hipertensiv, gastrita
eroziv hemoragic, etc.).
Factorii care precipit hemoragia din varicele esofagiene nu sunt dect parial cu-
noscui. n orice caz esofagita nu este implicat. Varicele apar ca urmare a prezenei
hipertensiunii portale definit ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apa. Cnd
presiunea depeste 12 mmHg pacienii dezvolt risc de sngerare variceal dar re-
laia presiunesngerare nu este linear. Dilataiile varicoase sunt dispuse n special
n stomacul superior (zona fundic i fornix) i esofagul inferior. Exist patru zone
topografice unde varicele se dezvolt n mod frecvent (A! varice pot apare oriunde
n tubul digestiv).
n sens caudo-cranial prima zon este gastric la nivel subcardial i fornix, unde
apar varice dispuse longitudinal, situate ntre lamina propria i submucoas varice
care dreneaz n vena gastric stang.
La nivelul esofagului zona cea mai vulnerabil este legat de dispoziia n pali-
sad a trunchiurilor venoase i are o lungime de 2-3 cm. Aici varicele sunt situate n
lamina propria i submucoas i sunt anastomozate ntre ele.
Urmatoarea zon de cca. 3-5 cm este zona venelor perforante prin muscular -
fapt ce asigur legatura cu venele externe esofagului (aceast zona este localizat
deasupra celei anterioare).
Ultima zon important este cea a trunchiurilor venoase - vene largi longitudinale
care sunt situate n submucoasa i ncep la 5 cm deasupra jonciunii gastro-esofagiene.
Cea mai frecvent cauz pentru apariia varicelor esofagiene este ciroza hepatic
dar exist i alte cauze de hipertensiune portal: tromboza de ven splenic sau
port, cancere digestive (cancer pancreas, cancer hepatic), sindroame mieloprolifer-
ative toate aceste entiti genereaz de obicei o hipertensiune portal segmentar
- care n mod specific evolueaz cu varice gastrice izolate. De asemenea varice gas-
trice secundare pot apare dupa scleroterapia/bandarea varicelor esofagiene.
Riscul de sngerare al varicelor este dat de:
marimea lor;
presiunea n varice;
clasa CHILDs a cirozei;
prezena de varice tortuoase sau existena pe varice a spoturilor sau a desenului
reticular. (figurile 13, 14 i 15)
6.6.3. Diagnosticul hemoragiei variceale. Clinic pacientul are semne de HDS
i semiologie cirotic. ansa ns, a apariiei unei HDS variceale la un cirotic
Childs A sau chiar la un cirotic nediagnosticat pn n momentul episodului hemor-
agic, nu este mic. Dignosticul de certitudine a HDS variceale este EDS care tre-
buie s exclud o HDS nonvariceal la un cirotic.
345
6.6.4. Tratament
Terapia suportiv: plasm, soluii osmotice, snge.
Terapia medical. Are ca scop scderea presiunii sanguine n sistemul port i
oprirea sngerrii. Primul medicament farmacologic activ pe scderea presiunii
splanhnice a fost vasopresina. Este eficient clinic, dar reaciile adverse corona-
riene i-au limitat utilizarea. Ghidurile terapeutice actuale recomand nc de la
UPU (sau din momentul consemnrii debutului HDS) administrarea n perfuzie
continu (dup bolus iniial) fie de somatostatin (sau analogul su sintetic
octreotid) fie terlipresin. Sandostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fr
efecte hemodinamice n alte organe. Studiile afirm c sandostatina (octreo-
tidul) oprete sngerarea la 55-65% din cazuri. Terlipresina este un analog al
vasopresinei care are eficien nalt dar care nu dezvolt reaciile adverse ale
vasopresinei. Terapia medical include tratamentul profilactic i curativ al en-
cefalopatiei hepato-portale precum i tratamentul profilactic al infeciei bacte-
riene spontane a lichidului de ascit.
Terapia endoscopic. Cuprinde dou modaliti:
1. Terapia injectabil - scleroterapia varicelor (figurile 16a i 16b). Se utili-
zeaz ca substane - etanolamin 5%, Aethoxisklerol (0,5%, 1%, 2%),
moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, Histoacryl,
glucoza 50%. Eficacitatea n sngerari acute este de 90% dar rata de
resngerare este mare. n general substanele cu eficacitate pe sngerare
din varice esofagiene nu sunt la fel de bune i pe cele gastrice i viceversa.
Cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul i
glucoza 50%. Injectarea varicelor esofagiene se face paravariceal sau in-
travariceal dar de fapt cele dou sedii sunt concomitente. Mecanismul
opririi sngerrii este tromboza intravariceal i inflamaia perivariceal
care diminu lumenul venei. Dupa scleroterapie, n fiecare an apar varice
noi la 40% din bolnavi. Sclerozarea varicelor esofagiene poate determina
urmtoarele complicaii specifice:
a) locale - dureri toracice, ulcere, perforaie esofagian, tulburri de
motilitate esofagian, stricturi;
b) sistemice febr, sepsis, peritonit bacterian spontan, pleurezie,
pericardit, mediastinit, tromboz de ven port, embolii pul-
monare.
Ca urmare a complicaiilor locale i mai ales a ulcerelor postscleroterapie,
apare o complicaie general major (care a limitat foarte mult utilizarea
scleroterapiei curative i profilactice n HDS) hemoragia postsclerote-
rapie, care poate fi fudroiant cu sucombarea pacientului nainte de a
primi asisten medical. Hemoragia postscleroterapie apare ntre 3 zile i
3 sptmni de la episodul de injectare, adesea dupa ce pacientul a fost
externat din spital (cu ocazia episodului hemoragic index).
346
2. Ligatura varicelor cu benzi elastice - banding-ul variceal (figurile 17 i 18).
Exist dispozitive care amplasate pe endoscop pot ligatura varicele esofa-
giene, inclusiv zona cu sngerare activ. Procedura este foarte bun pe
varicele esofagiene i relativ ineficient pe cele gastrice. Este considerat
cea mai eficace metod de hemostaz variceal, are mare eficacitate n
situaiile acute i nu determin complicaiile scleroterapiei. Dezavantajul
major este costul relativ ridicat pentru sistemele medicale cu puine re-
surse economice, dar n final costul este uor de surmontat prin eficacitatea
hemostazei care determin scderea necesarului transfuzional, al duratei
de spitalizare i a mortalitii episodului de sngerare. Bandarea variceal
este mai greu de efectuat n plin hemoragie din cauza colmatrii cu snge
cmpului vizual (sczut oarecum i de prezenta dispozitivului e bandare).
n centrele medicale cu multe urgene digestive, inclusiv HDS, bandarea
varicelor esofagiene n plin hemoragie este opiunea de baz a algoritmu-
lui terapeutic. Exist situaii n care din motive hemodinamice sau locale
nu se poate efectua de la nceput ligatura variceal. Este probabil c n
aceste situaii nici scleroterapia nu este eficien i atunci se recomand
tamponada cu Blakemore pentru 4-8 ore pn cnd hemoragia este oprit,
stomacul are aspirat limpede i reechilibrarea volemic i hematologic
este mulumitoare. Deci la 4-8 ore de la montarea sondei Blakemore ea se
poate extrage i imediat trebuie practicat bandarea variceal.
Complicaiile banding-ului variceal sunt mult mai puine i mai puin se-
vere dect n cazul scleroterapiei. Exist si aici durerea toracic post-band-
ing (calmat la antialgice). De asemenea exist posibilitatea de apariie de
ulcere postbandare i hemoragie postbandare (ca i n cazul scleroterapiei
la 3 zile 3 sptmni de la efectuarea procedurii). Rata apariiei acestor
complicaii este mai mic ca i severitatea lor n comparaie cu terapia
injectabil. Ca urmare banding-ul profilactic al varicelor esofagiene (pro-
filaxia primului episod de sngerare variceal n cazul varicelor esofagiene
cu risc) este inclus n ghidurile de practic medical i considerat o proce-
dur relativ sigur i cu beneficii pentru pacient.
3. Sonda Blakemore. Pn la apariia scleroterapiei, tamponada cu balon a
fost principala metod de hemostaz practicata n HDS variceal. Dat
fiind c cele mai multe cazuri de HDS se internau n seciile de chirurgie,
chirurgii sunt cei care au practicat pe scar lar aceast metod hemosta-
tic i mai puin gastroenterologii. Eficacitatea pe hemostaz a sondei
Blakemore este de 75%-90% n oprirea sngerrilor acute. Sonda se ine
maximum 24-36 de ore, altfel este risc de necroz local. Din punct de ve-
dere tehnic Blakemore este o sond cu dou balonae n care unul este inflat
la nivelul fornixului i altul la nivelul esofagului inferior. Tamponada cu
balon controleaz bine i sngerarea la nivel subcardial (ca i cea esofa-
gian) i prin sistemul de tubulatur are controlul lichidului gastric.
347
 Folosit singular are ca dezavantaj major reapariia sngerrii la deten-
sionarea balonaelor, fapt care se ntmpl la 30-50% din cazuri. Actual-
mente protocolul ideal este scurtarea timpului n care sonda se menine
inflat (pentru a preveni complicaiile majore locale) i mai apoi se prac-
tic banding-ul sistematic al trunchiurilor variceale.
Indicaiile actuale de utilizare a sondei Blakemore sunt:
ineficiena hemostazei prin medode endoscopice (n momentul n care
medicul endoscopist consemneaza faptul c hemostaza a euat se poate
proceda la montarea sondei Blakemore);
imposibilitatea efecturii hemostazei endoscopice(instabilitate hemodi-
namic, vizibilitate endoscopic insuficient);
varice subcardiale pe care endoscopistul le consider greu de abordat te-
rapeutic;
atunci cand nu dispui de mijloace de explorare/terapeutic endoscopic.
Complicaiile utilizrii sondei Blakemore includ: pneumonia de aspira-
ie, ruptura gastric sau esofagian, necroze ale pereilor digestivi, ob-
strucia respiratorie. Letalitatea utilizrii sondei Blakemore este de circa
3-10% (3% -Bockus), i complicaiile majore apar la 15-20%. Ca urmare
este necesar s fie utilizat de persoane bine antrenate, iar dup montare
pacientul s fie bine supravegheat medical.
4. TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt). Este un dispozitiv
montat de radiologii angiografiti. n fond este un stent expandabil care
creeaz o comunicare transhepatic ntre sistemul port i cav suprahepat-
ic. Dispozitivul scade rapid tensiunea n sistemul port i este o modalitate
sigur i eficient de scdere a hipertensiunii portale. Efectuarea acestui
shunt artificial poate genera o agravare a encefalopatiei portale. n plus
metoda este este mult mai costisitoare dect celelalte.
6. Chirurgie. Se practic actualmente din ce n ce mai puin n hemoragia
acut datorit unei rate prohibitive a mortalitii perioperatorii (30-50%).
Operaiile majore sunt: transseciunea esofagian, shunturile vasculare i
transplantul hepatic. Intervenia chirurgical se discut cnd terapia me-
dical sau endoscopic nu a avut eficacitate.
6.7. Gastropatia portal hipertensiv (GTPH)
Numit i gastropatia congestiv este generat de efectul hipertensiunii portale.
Diagnosticul este endoscopic, care are un aspect particular cu un pattern reticular fin
care delimiteaz arii violacei-roz de mucoas. Histologic este un edem cu o dilataie
important veno-capilar. Mucoasa este friabil i sngerarea se produce prin rup-
tura vaselor ectatice. Nu exist corelatii intre gradul HTP i al GTPH. Sclerotera-
pia/bandarea agraveaz dubitabil GTPH. Sngerarea din GTPH este de obicei una
lent dar constant, fiind puin influenat de metodele medicale sau endoscopice
aplicate. De ncercat terapia antisecretorie, medicaia care scade hipertensiunea por-
tal i aplicarea endoscopic de laseri.
348
6.8. Angiodisplazia
Sinonime: AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia,
angiodisplazia.
n contrast cu angioamele colonice a cror patogenie pare s fie prin mecanism
obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor n tubul digestiv superior nu este cunos-
cut. O form particular de sngerare din telangiectazii este boala Rendu Osler
numit i telangiectazia ereditar. Leziunile angiodisplazice pot fi localizate n aces-
ta afeciune n tot tubul digestiv i ca urmare n caz de sngerare coreciile chirurgi-
cale sunt dificil de efectuat.
AVM sunt responsabile de 1-5% din cauzele de HDS.
Elemente importante de diagnostic
HDS acute sau recurente;
multe endoscopii nondiagnostice fcute anterior;
istorie lung de sngerri care au necesitat transfuzie;
anemie prin deficit de fier i teste + desngerare n scaun;
prezena de boli asociate - insuficiena renal cronic, boala von Willebrand,
stenoza aortic, ciroza, boli pulmonare.
Sngerarea este de obicei de mic intensitate i intermitent, determinnd poziti-
varea testelor pentru sngerare ocult.
Dg- Endoscopie
- angiografie; este foarte util n sngerri acute mai ales dup ce examenul
endoscopic a dat gre n mai multe rnduri.
Tratament
- la peste jumtate, sngerarea este autolimitat naintea oricrei terapii;
- tratamentul termal este alegerea electiv - coagularea multipolara, heater probe,
laseri.
6.9. Watermelon stomac (ectazia vascular gastric antral)
Endoscopic se remarc benzi lungitudinale de mucoas eritematoas care iradi-
az dinuntru ctre pilor. Benzile roii sunt vase mucosale ectaziate i saculate.
Sngerarea este cronic, lent, dar uneori poate fi masiv.
6.10. Fistula aortoenteric
Este o comunicare direct ntre aort i tractul gastrointestinal.
Etiologie. Pn acum 30-40 de ani cea mai frecvent cauz era anevrismul aor-
tic i aortita infecioas sifilitic sau TBC. Actualmente cauza cea mai frecvent este
grefa protetic infectat care erodeaz n tubul digestiv. Alte cauze sunt:
- ulcerele penetrante;
- tumori invadante;
- radioterapia;
- corpi strini.
349
 Diagnostic. Se manifest ca HDS masiv exprimat ca hematemez, melen sau
hematochezie, oc etc. Endoscopia digestiv superioar este nediagnostic dac
pacientul nu exteriorizeaz o HDS sau protruzia intraluminal a protezei infectate.
Cea mai frecvent localizare este n segmentul al treilea al duodenului i apoi jejunul
i ileonul. Fistula aortoenteric are o mortalitate foarte mare chirurgia fiind indicaia
terapeutic numrul unu.
6.11. Hemobilia
Cauze. Clasic cauzele cele mai importante sunt traumatismele i biopsia hepatic,
chirurgia hepatobiliar, tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatic, abcesul
hepatic. n ultimii ani dezvoltarea procedurilor ERCP a crescut mult numrul sn-
gerrilor semnificative la nivelul cilor biliare i orificiul ampular. Sfincterotomia,
montarea de stenturi, dilatarea tumorilor biliare, controlul instrumental al cii bili-
are, litotripsia intracoledocian toate genereaz un risc se sngerare. Ca urmare, n
medicina modern n care ERCP este o tehnic optim pentru abordul diagnostic i
terapeutic al coledocului, hemobilia post ERCP este prima cauz ca frecven n
rndul hemobiliilor.
Diagnostic. Combinaia anemie i icter survenite brusc mai ales dac pacientul
are i melen poate sugera hemobilia. Diagnosticul este greu de pus dac nu este sur-
prins sngerarea activ obiectivat prin ieirea de snge prin papila Vater. n gene-
ral, medicii care practic de rutin ERCP tiu c aparitia melenei, hematochezis-
ului sau chiar scderea brusc a nivelului hemoglobinei serice n zilele ce urmeaz
unei proceduri ERCP trebuie s fie pus n seama sngerrii din arborele bilio-pan-
creatic i ca urmare o revizualizare a zonei papilare cu endoscopul cu vedere late-
ral se impune. Daca ERCP este inoperant diagnostic explorarea cu hematii marcate
cu techneiu i arteriografia este foarte util.
6.12. Hemosucul pancreatic
nseamn sngerarea din ductul pancreatic. Este o condiie extrem de rar. Are
drept cauze:
- psedochistul pancreatic;
- tumori pancreatice.
Sngerarea apare cnd pseudochistul sau tumora erodeaz un vas. Diagnosticul
este legat de metodologia de investigare a afeciunilor respective pancreatice: tomo-
grafia computerizat, rezonanta magnetic nuclear, ERCP.

350
Bibliografie selectiv

British Society of Gastroenterology Working Party: Emergency endoscopy n

the UK seems inadequate, BMJ 2005: 330.
David R. Lichtenstein, Marvin D. Berman and M. Michael Wolfe, Approach to
the patient with the Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Gastrointestinal
Emergencies, 2nd edition, 1997; 99-104.
Gilbert D.A., Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal
Endoscopy 36: S8, 1990.
Holman R.A.E., Davies M., Value of centralised approach n the management of
haematemesis and melaena; experience n a district hospital. GUT 1990; 31; 504-8.
James Y.W. Lau., Practical management of nonvariceal upper gastrintestinal
bleeding; Practice of Therapeutic Endoscopy, 2nd Edition, 2000, 1-11.
M. E. van Leerdam, E.A.J. Rauws, A.A.M. Geraedts, G.N.J. Tytgat, Management
n Peptic Ulcer Hemorrhage: A Dutch National Inquiry. Endoscopy 2000; 32 (12):
935- 942.
National survey of UK emergency endoscopy units; Andrew Douglas, consultant
gastroenterologist, Michael G. Bramble, consultant gastroenterologist 2, Ian Barrison,
consultant gastroenterologist. This article was posted on bmj.com on 11 March
2005.
Sanderson J.D., Taylor R.F.H., Specialised gastrointestinal units for the mana-
gement of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade med. J 1990; 66; 654-6.
Societatea Roman de Gastroenterologie 2005: Propunere de consens: hemora-
gia digestiv superioar non-variceal.
Van Leedam M.E. et al., Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything
change? Time trend analysis of incidenteand outcome of acute upper gastointestinal
bleeding between 1993, 1994 and 2000. Am J Gastroenterology 2003; 98: 1494-1499.
Yaworski R.T., Wong R.K., Maydonovitch C., Battin L.S., Furnia A., Amundson
De., Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding n military medical
facilities. Am J Gastroenterology 1995; 90:568-73.

351
 CAPITOLUL XXI
PANCREATITA ACUT
Dr. Camelia Chioncel

Pancreatita este definit succint ca o inflamaie a pancreasului. n pancreatita

acut pacientul se prezint cu durere abdominal acut i sever, grea i vrsturi.
Pancreatita acut este o boal care poate avea variate manifestri clinice, de aceea,
adeseori clinicianul se va baza pe datele de laborator pentru diagnosticul pozitiv.
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului, care apare ca un rspuns
monomorf la variate cauze, care n final conduc la revrsarea de enzime pancreatice
activate n esutul pancreatic, n zonele vecine i n circulatia sistemic. Procesul
inflamator al pancreasului poate rmne localizat la nivelul glandei sau se extinde
variabil la esuturile peripancreatice i retroperitoneale precum i la organe situate
la distan de loja pancreatic.
Pancreatita acut difer de cea cronic prin apariia sa la subieci cu pancreas
sntos i prin posibilitatea evoluiei spre restituie clinic i morfologic.
Epidemiologie
Incidena real a pancreatitei acute este dificil de estimat, fiind influenat de o
serie de factori extrem de variabili; ce se poate spune cu exactitate ins este faptul
c se coreleaz cu epidemiologia alcoolismului i a litiazei biliare- factorii etiologici
principali.
Etiologie
Factorii etiologici implicai n apariia pancreatitei acute pot fi clasificai n dou
mari grupe: factori pancreatici i factori extrapancreatici.
Cauzele pancreatice sunt reprezentate de obstrucii n sistemul ductal, care pot fi
congenitale sau dobndite.
Cauze congenitale:
- absena canalului pancreatic;
- absena sau anomalii de implantare a coledocului;
- stenoza ampulei Vater;
- chist coledocian;
- coledococel;
- anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice;
352
 - pancreas divisum;
- pancreas anular;
- diverticul periampular;
- duplicaie duodenal.
Cauze dobndite:
- tumori pancreatice;
- tumori periampulare;
- stenoze ductale;
- ascarizi migrai n canalul Wirsung.
Cauzele extrapancreatice:
- de departe cele mai frecvent ntlnite, sunt reprezentate n principal de eti-
ologia biliar i cea etanolic, urmate de cauze iatrogene, traumatice, me-
tabolice, endocrine, infecioase, boli sistemice, toxice.
Cauzele biliare:
- litiaza vezicular;
- litiaza coledocian;
- oddite stenozante;
- angiocolita septic;
- colecistoze;
- paraziti ai cii biliare principale.
Iatrogeniile sunt reprezentate de:
- medicamente (diuretice tiazidice, furosemid, azathioprina, corticosteroizi,
estrogeni, 6-mercaptopurina, vitamina D, calciu, metildopa, nitrofurantoin,
citostatice, tetraciclina, sulindac, acid valproic, metronidazol, difenoxilat).
- explorri diagnostice invazive: puncia pancreatic percutan, ERCP, cateteri-
zarea papilei Vater, aortografia nalt.
- traumatisme operatorii: chirurgia biliar, chirurgia gastric (ulcere penetrante
n pancreas, lezarea vaselor pancreatice, lezarea canalelor pancreatice princi-
pale, staza n ansa aferent), chirurgia splenic - lezarea cozii pancreatice,
chirurgia pancreatic, unele operaii abdominale la distan de pancreas.
Cauze traumatice: traumatisme abdominale cu leziuni pancreatice.
Cauze metabolice: hiperlipoproteinemie tip I, IV si V, deficit de alfa 1antitrip-
sin, diabet zaharat, malnutriie, hipercalcemie, uremie, hemocromatoz, alimentaie
parenteral cu emulsii lipidice n exces.
Cauze endocrine: hiperparatiroidism.
Cauze infecioase: parotidita epidemic, hepatita A, rubeola, infecii cu entero-
virusuri, virusuri Coxsackie, CMV, HIV, Epstein Barr, leptospiroza, febra tifoid,
oc septic.
Boli sistemice: poliarterita nodoas, purpura Hennoch-Schonlein, lupusul erite-
matos sistemic, sarcoidoza, boala Crohn.
Cauze toxice: metanol, insecticide organo-fosforice, venin de scorpion.
Cauze genetice: mutaii ale tripsinogenului cationic (PRSS1), sau genei inhibito-
rului secreiei de tripsin (SPINK1). Toate acestea erau cunoscute ca fiind implicate
353
n apariia pancreatitei cronice, dar ultimele studii au relevat i asocierea de pusee
de pancreatit acut pe pancreas anterior indemn.
O alt entitate este pancreatita acut idiopatic, aceea la care nu poate fi identifi-
cat nici una din cauzele cunoscute ale pancreatitei acute dup epuizarea tuturor
investigaiilor diagnostice, dar al crei procent s-a redus simitor odat cu perfecio-
narea metodelor imagistice i endoscopice de diagnostic.
Patogeneza
n condiii fiziologice toate enzimele pancreatice - cu excepia amilazei- sunt
excretate de celula acinar n form inactiv i se vor activa n lumenul duodenal sub
aciunea enterokinazei.
n cazul pancreatitei acute momentul esenial al declanrii acesteia l reprezint
activarea enzimatic intraglandular - deci alterarea echilibrului homeostatic.
Fiziopatologia pancreatitei acute - independent de cauz - rmne puin neleas;
toate etiologiile par a fi convergente - prin diverse mecanisme - ctre o cale final
comun care va permite n final activarea prematur a enzimelor pancreatice.
Aceste mecanisme sunt sistematizate ca: mecanism canalar - ce cuprinde majori-
tatea cauzelor obstructive, cu o variant distinct reprezentat de refluxul duodeno-
biliar; mecanismul vascular - de tip ischemic (orice agresiune canalar sau duode-
nal poate determina vasoconstricie reflex n circulaia pancreatic); mecanismul
infecios; mecanismul toxic (ex.: efectul toxic direct al alcoolului pe celula acinar).
Fenomenele fiziopatologice pot fi sistematizate in patru etape evolutive: faza de
declanare (preenzimatic), faza locoregional (autoactivarea enzimelor i rspunsul
inflamator local), faza sistemic (rspuns inflamator sistemic i MSOF) i faza de
restituie.
n pancreatita acut, MSOF se caracterizeaz prin:
- insuficien respiratorie acut;
- insuficient renal acut;
- coafectare miocardic;
- coafectare hepatic;
- encefalopatia pancreatic;
- ulcerele de stress;
- CID;
- dereglri hormonale i metabolice.
Morfopatologie
Clasificarea Atlanta (1992):
- pancreatita acut edematoas interstiial;
- coleciile lichidiene acute;
- pancreatita acut necrotic;
- pseudochistul pancreatic postacut;
- abcesul pancreatic;
- leziuni abdominale extrapancreatice.
354
 Pancreatita acut edematoas interstitial - este cea mai frecvent (70-80% din-
tre pancreatitele acute). Macroscopic- pancreasul este uor indurat, edemaiat, iar par-
ticularitatea microscopic este edemul interstiial; ultrastructural uneori apare
necroza celular. Steatonecroza la distan de loja pancreatic poart numele de pete
de citosteatonecroz i reprezint markerul morfologic al pancreatitei acute.
Coleciile lichidiene acute - pot fi intra sau peripancreatice, nu au perete conjunc-
tiv sau fibros (ceea ce le difereniaz de pseudochistul acut i de abcesul pancreatic)
i apar precoce; mai mult de jumatate regreseaz spontan.
Pancreatita acuta necrotic - asociaz necroza glandular macroscopic (lezi-
unea definitorie) cu edem i inflamaie interstiial, citosteatonecroza si hemoragia.
Pseudochistul pancreatic postacut - complic evoluia necrozei pancreatice sterile;
este o colecie de suc pancreatic cel mai frecvent steril, obligatoriu comunicant cu
sistemul ductal i cu perete propriu.
Abcesul pancreatic - colecie purulent intraabdominal circumscris, cu perete
piogen, cu bacteriologie pozitiv pentru bacterii sau fungi; survine tardiv, la peste
patru saptamni de la debut.
Leziuni abdominale extrapancreatice - exsudatul peritoneal sero hemoragic bogat
n enzime pancreatice.
Mortalitatea n pancreatita acut este de sub 1% pentru forma uoar, dar poate
atinge i 10-30% pentru cea sever, n funcie de infecia sau nu a zonelor de necroz.
Tabloul clinic
La modul general manifestrile clinice - de altfel variate - ale pancreatitei acute
se mpart n dou categorii: forma uoar i cea sever.
Durerea - este simptomul dominant i constant (apare la peste 95% dintre
subieci), cu localizare n etajul abdominal superior, ce crete progresiv n intensi-
tate, devenind extrem de sever, atroce, continu, rezistent la analgeticele i anti-
spasticele uzuale, fr poziie antalgic. Iradierea caracteristic a durerii este poste-
rioar, n bar sau centur, uneori chiar n lomba stang.
Grea i vrsturi: nsoesc durerea, vrsturile sunt iniial alimentare, ulterior
bilioase, sunt persistente i influenate numai de aspiraia nazogastric. De reinut c
vrstura nu amelioreaz durerea.
Suprimarea tranzitului intestinal datorit ileusului paralitic.
Examenul fizic obiectiv
Sugestiv pentru pancreatita acut este contrastul dintre tabloul clinic dramatic i
modificrile obiective abdominale uneori incerte.
Mrire de volum a abdomenului - datorit ileusului dinamic (datorat afectrii
mezenterului sau mezocolonului sau peritonitei chimice), cu atenuarea extrem a
zgomotelor intestinale.
Sensibilitate la palparea abdomenului - sediu epigastric, uneori cu caracterele iri-
taiei peritoneale. De asemenea manevrele Mallet-Guy i Mayo-Robson sunt pozitive
(hiperalgie la palparea hipocondrului stng respectiv a unghiului costovertebral stng).
355
 Echimoze la nivelul peretelui abdominal dispuse: periombilical - semnul Cullen,
sau pe flancuri: Grey-Turner - sunt datorate hemoragiei retroperitoneale disecante
care difuzeaz subcutanat i se evideniaz tardiv, la 3-4 zile de la debutul bolii.
Aceste semne sunt lipsite de valoare n diagnosticul de urgent deoarece apar tardiv
dar reprezint un criteriu de gravitate.
Ascita pancreatic - apare prin ruptura dutului Wirsung sau fisurarea unui pseudo-
chist n peritoneu; este un exsudat uor tulbure, cu coninut de amilaze mai mare dect
n ser. Uneori se pot observa globule de grsime sau snge cu semnificaie grav.
ocul - apare la cca 40% dintre bolnavi i traduce forme severe, la geneza lui par-
ticip n primul rnd hipovolemia secundar pierderii de lichide prin coleciile peri-
pancreatice precum i datorit stocrii lichidelor n lumenul intestinal paretic,
pierderilor prin vrsturi i transpiraie.
Icterul - este de tip obstructiv- datorit compresiei coledocului intrapancreatic
prin edemul cefalopancreatic, sau chiar datorit prezenei unui calcul obstructiv (n
cazul etiologiei biliare).
Nodulii cutanai eritematoi (paniculita lobular asociat cu boli pancreatice) la
1% dintre bolnavi sunt datorai necrozei grsimii subcutanate, apar pe extremitai,
mai rar pe trunchi, fese, scalp.
Manifestri pleuro-pulmonare - la 15-20% din bolnavi, se exprim prin limitarea
excursiilor diafragmatice, sughi - prin iritarea nervului frenic, pleurezie pancreatic -
mai frecvent pe stnga (are un coninut crescut de amilaze de cteva ori peste va-
loarea sangvin).
Alte manifestri clinice n pancreatita acut: anxietate, transpiraii profuze, uneori
febr moderat, hipotensiune arterial. Hipotermia apare la bolnavii extrem de gravi.
Explorri diagnostice
Sunt de dou categorii: investigaii biochimice i explorri imagistice.
Investigaiile biochimice:
Dozarea amilazelor serice i urinare, evaluat n dinamic
- hiperamilazemia total de 3-4 ori valoarea normal se consider semni-
ficativ pentru diagnostic;
- amilazemia crete rapid, n primele 12 ore de la debut i persist 3-5 zile,
dup care valorile se normalizeaz. Persistena hiperamilazemiei peste 10
zile sugereaz o complicaie (infecia necrozei, pseudochist, abces);
- amilazemia poate crete ns i n alte situaii, precum: abdomen acut (ulcer
perforat, colecistita acuta, ocluzie intestinal, infarct enteromezenteric,
sarcina ectopic rupt, anevrism disecant de aorta), diminuarea eliminrii
renale n caz de insuficiena renal acut, hipersecreie de amilaz salivar,
sindroame paraneoplazice, cancerul pancreatic.
Amilazuria crete n paralel cu amilazemia i are aceleai limite de specificitate
i sensibilitate.
356
 Dozarea lipazei serice
Hiperlipazemia apare mai tardiv, nu are surse extrapancreatice i poate persista
pna la 14 zile.
Dozri enzimatice (amilaza i lipaza) n exsudatul peritoneal i pleural sunt con-
siderate mai specifice dect valorile serice crescute ale acestora.
Dozarea fosfolipazei A2 serice (radioimunologic) - este o metod mai sensibil
i mai persistent decat determinarea amilazei i lipazei, dar necesit o tehnic
laborioas, dificil i costisitoare.
Dozarea tripsinei serice - este un indicator foarte sensibil, corelat cu severitatea
bolii, cu o sensibilitate de 85% n diagnosticul necrozei.
Creterea elastazei -1 (dozare radioimunologic) - sensibilitate nalt i o bun
specificitate.
Hematologia
- leucocitoz moderat, ocazional reactii leucemoide;
- Hemoglobina i hematocritul - creteri precoce datorate hemoconcentraiei
iniiale;
- coagulograma - pentru depistarea precoce a semnelor de CID;
- PCR - pentru urmrirea evoluiei fenomenelor inflamatorii.
Explorarea funciei hepatice - mai ales n formele severe apare citoliza asociat
cu colestaza (n cazul pancreatitei acute biliare).
Explorri metabolice
- hiperglicemie;
- calcemia - iniial este normal, ulterior scade usor (dac persist valori
sczute semnific necroze extinse pancreatice, cu prognostic sever);
- gazometria sangvin- pentru diagnosticul precoce al insuficienei respira-
torii;
- ionograma sangvin i EAB;
- creterea ureei serice.
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl: - ileus duodenal - ansa santinel la 10-55%
din cazuri.
- absena gazelor n colonul stng - colonul amputat;
- estomparea conturului muchiului psoas sau hallou perirenal- consecina
hemoragiei in spaiul retrpoperitoneal.
Radiografia toracic - revrsat lichidian pleural stng cu atelectazie.
Echografia abdominal - semnul caracteristic i precoce este creterea dimensiu-
nilor pancreasului, difuz, cu hipoechogenitate, datorit edemului glandei. Alte mod-
ificri echografice: dilatare de duct Wirsung, aspect neomogen hiper/hipoechogeni-
tate prin alternana focarelor hemoragice cu cele de edem i infiltrat inflamator.
Avantajele echografiei abdominale n diagnosticul pancreatitei acute sunt: accesibi-
litatea de urgent, metod facil, repetabil, noninvaziv, cost eficient.
357
 Tomografia computerizat - cu sau fr contrast reprezint gold standard pentru
diagnosticul i stadializarea pancreatitei acute. Modificrile sunt complementare celor
echografice, dar au avantajul unei rezoluii mai bune. Examinarea CT nu este indicat
la toi pacienii cu pancreatit acut dar se va efectua la cei aflai la primul atac, cu
simptome moderate sau severe, cu complicaii sistemice, la cei care au suspiciuunea
existenei unei complicaii (ex. pseudochistul) sau dac diagnosticul este neclar.
Gradele de severitate tomografic a pancreatitei acute au fost sistematizate de
mai multe clasificri, cea mai original fiind ns clasificarea Balthazar - cu 5 clase
de severitate - de la A la E.
Clasificarea tomografic Balthazar
A - pancreas normal
B - pancreas mrit, hipodens, Wirsung dilatat, colecie lichidian intraglandular
C - B + infiltrarea grsimii peripancreatice
D - C + colecie lichidian unic la distan
E - B + > 2 colecii la distan / bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice

A i B - evoluie favorabil
C, D, E - risc de evoluie spre abces

Rezonana magnetic nuclear (RMN) - efectuat cu Gadolinium contrast - se uti-

lizeaz pentru gradarea severitii pancreatitei acute la pacienii care au contraindicaie
pentru contrastul utilizat la examenul CT (IRA sau sensibilitate cunoscut la iod); per-
mite diferentierea coleciilor lichidiene de cele cu coninut necrotic, deceleaz compli-
caiile vasculare ale pancreatitei acute - tromboza venei splenice i pseudoanevrismele.
Are avantajul lipsei de iradiere faa de examinarea CT.
ColangioRM - ofer informaii comparabile cu ERCP, dar nu este invaziv;
informaiile sunt ns statice i nu poate fi aplicat la bolnavii critici, care necesit
suport ventilator.
ERCP - indicat n pancreatitele biliare pentru diagnosticul etiologic i tratamen-
tul obstruciei biliare, de obicei la pacienii aflai la cel puin al doilea atac de pan-
creatit.
Echoendoscopia (EUS) - ofer informaii similare cu ERCP i colangioRM, este
mai ieftin i poate permite eventual i puncia aspirativ cu ac fin (FNA), n scop
diagnostic.
Forme clinice
Dupa clasificarea Atlanta 1992 - pancreatitele acute se grupeaz n dou forme
clinice: uoar i sever. Forma uoar este aceea cu disfuncii minime de organ, cu
remisiune clinic i biologic i evoluie favorabil, n timp ce formele severe se ca-
racterizeaz prin evoluie grav i progresiv spre MSOF.
Criteriile clinice de severitate sunt:
- sensibilitate abdominal marcat i extins;
- semn Blumberg pozitiv;
- distensie abdominal difuz;
- reducerea/absena zgomotelor intestinale;
358
 - decelarea unei mase inflamatorii +/ exsudat peritoneal;
- semne Grey-Turner sau Cullen;
- hipotensiune arterial;
- semne de insuficien respiratorie;
- confuzie;
- HDS.
Datorit dificultii diagnosticului clinic de severitate au fost introduse n prac-
tic diverse scoruri prognostice, cele mai utilizate fiind Ranson i APACHE II. Ele
se bazeaz pe combinarea unor variabile clinice i biochimice considerate factori de
severitate prognostic.
Ranson APACHE II
La internare La internare i n evoluie
1. Vrsta > 55 ani 1. Vrsta
2. Leucocitoza > 16 000/mmc 2. Puls
3. Glicemie > 200mg/dl la nondiabetici 3. TA sistolic (mmHg)
4. LDH > 1,5 x N 4. Temperatura central rectal (oC)
5. AST > 6 x N 5. Ritm respirator spontan sau VM
Dup 48 ore
6. Scderea HT > 10% 6. Debit urinar (l/24h)
7. Creterea ureei serice > 1,8 mmol/l 7. Uree seric (mmol/l)
8. Calcemia < 8 mg/dl 8. HT (%)
9. PaO2 < 60mmHg 9. Leucocite (/mmc)
10. Scderea HCO3 > 4mEq/l 10. Glicemie (mmol/l)
11. Sechestrare lichidian > 6l 11. Potasemie (mEq/l)
12. Natremie (mEq/l)
13. HCO3 seric (mEq/l)
14. Scorul Glasgow al comei
(Modificat dup Johnson CD i De Sanctis JT)

Ranson
< 3 = pancreatita acut benign
3-5 = pancreatita acut sever cu risc de complicaii
> 5 = pancreatita acut grav
> 7 = mortalitate 100%
APACHE II
- parametrii sunt evaluai timp de 24 ore comparativ cu starea anterioar de sntate.
- peste 8 - pancreatit acut predictiv sever.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se bazeaz pe prezena durerii cu caracterele de durere pancreatic aprut n
contextul unei mese copioase i a consumului de alcool, vrsturilor bilioase cu
great, coroborate cu date de laborator: (leucocitoz, valori crescute ale amilazei,
lipazei, hipocalcemie, eventual hipertrigliceridemie) i confirmate de explorrile
imagistice. Pe parcursul acestor etape se precizeaz i diagnosticul etiologic.
359
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se face cu:
- abdomenul acut chirurgical (situaie de urgen ce necesit intervenie chi-
rurgical imediat);
- ulcerul perforat - ex. radiologic evideniaz pneumoperitoneu
- clinic - semne de iritaie peritoneal
- ulcerul gastric sau duodenal penetrant n pancreas
- durerea ulceroas cunoscut pn atunci devine refractar
- iradiere posterioar T11-L2 a durerii
- EDS evideniaz ulcerul
- sarcina ectopic rupt cu hemoperitoneu (test sarcin +)
- gastrita acut alcoolic
- durerea nu iradiaz posterior
- vrstura calmeaz durerea
- colecistita acut - poate crete i amilaza seric, poate apare i ileus
- durerea iradiaz n hipocondrul drept i spre scapul
- criterii echografice clare de colecistita acut
- ocluzia intestinal - vrsturi fecaloide care calmeaz uneori durerea
- poate crete amilaza - pe seama izoamilazei S
- ischemia mezenteric
- de regul la pacieni cu coafectare vascular
- ex radiologic - amprente digitale la nivelul peretelui intestinal
- gaz n peretele intestinal sau v. port - tardiv
- apendicita acut - cu debut atipic, dar n interval de ore durerea
migreaz ctre fosa iliac drept.
- colica renal - uneori e nsoit de ileus
- asociaz semne urinare
- radiografia, echografia i ex, urin precizeaz diagnosticul.
- infarctul miocardic acut - modificri EKG, creteri TGO, troponina +
- amilaza are valori normale n IMA
- anevrismul disecant de aort - poate crete amilaza seric, dar prin
izoS.
COMPLICAII
Complicaiile precoce:
- disfuncii severe de organe i sisteme, ce intr n componena MSOF - oc
circulator;
- insuficiena respiratorie acut;
- insuficiena renal;
- HDS;
- encefalopatia pancreatic;
- CID.
360
 Complicaii tardive, de faz secundar:
- Necroza pancreatic i sechestrul pancreatic;
- Necroza infectat - prin contaminarea sechestrelor, apare la 30-70 % din
pancreatitele acute necrotice. Flora identificat mai frecvent: gram nega-
tivi, Enterococ, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, stafilococi sau
chiar fungi (sub25% din cazuri), precum i asocieri microbiene.
- Pseudochistul pancreatic postacut- complic evoluia necrozei sterile, are o
prevalen de 3-5% in pancreatitele biliare i de 5-30% la cele alcoolice.
Cauza apariiei pseudochistului este efracia ductelor pancreatice datorit
necrozei glandulare cu efuziunea sucului pancreatic periglandular, mai
ales n bursa omental.
- Abcesul pancreatic - se formeaz dup a doua sptmn de evoluie, sau
chiar mai trziu. Probabil acesta reprezint una din cile de evoluie a ne-
crozei infectate neoperate. n pofida aparentei localizri, germenii cauza-
tori i toxinele lor ajung n circulaia sistemic i pot duce rapid ctre oc
toxico-septic i MSOF.
- Fistulele pancreatice - comunicri anormale ntre sistemul ductal pancreatic
i organele nvecinate, cavitatea peritoneal sau externe, la tegument. Cele
externe sunt aproape constant iatrogene, dup un drenaj extern, necrozec-
tomie etc.
- Hemoragiile pancreatice - datorate leziunilor vasculare prin procesul de
necroz sau iatrogene.
- Tromboza de vase mari - amorsat de leziunile vasculare din vecintatea
necrozei, sau aciunea direct enzimatic asupra structurilor vasculare.
- Necroza de ci biliare - n cazul pancreatitelor necrotice extinse retrocefalic
sau la pediculul hepatic.
PROGNOSTIC
Evoluia natural i prognosticul depind de: forma clinic, vrsta, boli preexis-
tente, extinderea necrozei pancreatice i complicaiile sale, mai ales infecia, precoc-
itatea diagnosticului i corectitudinea tratamentuului aplicat.
n cazul pancreatitei acute severe, riscul de dezvoltare a necrozei, insuficienei de
organ i complicaiilor septice cu decesul pacientului este de 25%.
Tratamentul pancreatitei acute trebuie s vizeze patru inte:
- susinerea de tip intensiv a organismului;
- s minimalizeze sau reduc necroza local i rspunsul inflamator sistemic;
- recunoaterea i tratamentul complicaiilor;
- prevenirea eventualelor atacuri viitoare.
Pancreatita acut blnd
repaus enteral;
administrare de fluide i.v. 3-4 l/ zi cu monitorizarea constantelor vitale i a de-
bitului urinar;
361
 analgetice: tratament n trepte, iniial non-opioide, ulterior tramadol, apoi mor-
fin la nevoie;
sonda nasogastric - este excepional necesar, chiar i la pacienii care prezint
vrsturi la debutul bolii;
odat cu dispariia durerii, reluarea tranzitului i scderea markerilor de infla-
maie se recomand reluarea alimentaiei orale, progresiv (de regul la 2-4 zile
de la debutul simptomatologiei);
dac etiologia este biliar se recomand colecistectomie n cursul aceleiai
internri, atunci cnd nu mai sunt semne de pancreatit acut, adic la 1-2 sp-
tmni de la debut.
Pancreatita acut sever
1. Monitorizarea intensiv, agresiv i susinut a funciei hepatice, cardio-pul-
monare, renale.
2. Suport nutriional adecvat.
3. Tratament precoce al etiologiei biliare.
4. Prevenirea complicaiilor septice.
Pancreatita acut se caracterizeaz printr-o fereastr terapeutic ngust (inter-
venia n primele 72 ore de la instalarea simptomelor se coreleaz cu un efect pozi-
tiv i o scdere a mortalitii).

1. Monitorizarea TA, AV, diureza, PVC, temperatura, pO2

- analgetice;
- administrare de fluide cu monitorizarea PVC: 6-10 l/24 ore soluii electrolitice
i macromoleculare;
- pO2 > 95% +/ ventilaie mecanic n caz de insuficien respiratorie;
- catecolamine: dopamin 2-3 micrograme/kg/min sau dobutamin;
- suport nutriional precoce;
- tratament precoce al complicaiilor sistemice.
2. Suport nutriional; n pancreatita acut sever se instaleaz o important denutriie:
- este necesar pentru o balan azotat pozitiv;
- n caz de ileus paralitic se recomand nutriie parenteral, care va fi iniiat pre-
coce - 72 ore;
- superioar nutriiei parenterale este cea enteral- impiedic atrofia vilozitar
precoce.
3. Tratamentul precoce al etiologiei biliare:
- sfincterotomia endoscopic precoce se asociaz cu o incidena sczut a com-
plicaiilor i reducerea mortalitii comparativ cu tratamentuul standard;
- sfincterotomia trebuie efectuat n intervalul ferestrei terapeutice - primele72 ore;
- indicaie particular o reprezint pancreatita acut sever asociat cu icter obs-
tructiv i sepsis biliar (colangita).
362
 4. Prevenirea complicaiilor septice:
- cea mai sever este infectarea necrozei pancreatice;
- sursa major de germeni o reprezint translocaia bacterian din intestin;
- flora este reprezentat de gram negativi i anaerobi;
- contaminarea se face n primele 3-4 zile de la debut, iar infecia este evident cli-
nic n sptmnile 1-3, deci cheia succesului o reprezint tratamentul precoce, n
primele 72 ore;
- focarele septice poteniale se trateaz precoce i eficient;
- eficiena antibioterapiei depinde de prezena / nu a necrozei, de administrarea
de antibiotice cu spectru larg (cel mai indicat Imipenem 500 mgx4/zi i.v.,
minim 14 zile, sau ct persista MSOF;
- administrarea profilactic de Fluconazol la cei cu antibioterapie peste 2 sptmni;
- dac sunt semne de sepsis este necesar aspiraia percutan cu ac fin, ghidat CT
pentru evidenierea germenilor urmat eventual de necrozectomie chirurgical.
Tratamentul necrozei i inflamaiei
1. Punerea n repaus a pancreasului - aspiraie nasogastric - discutabil;
- antagoniti de H2 receptori;
- atropina;
- somatostatin i analogul su octreotid;
- glucagon i chiar fluorouracil.
Metaanalizele fcute arat c nici una din acestea nu par a avea vreun beneficiu,
cu excepia doar a somatostatinei.
2. Anularea sau inhibarea efectului proteazelor - prin lavaj peritoneal larg sau
administrare de antiproteaze - dar fr un bneficiu evident.
3. Terapia anticitokinic - platelet-activating-factor (PAF) se consider citokina
proinflamatorie major i s-a cutat inhibarea acestuia, cu antagoniti-PAF (lexi-
pafant) - ns fr un beneficiu evident i cu un raport cost/eficien supraunitar.
4. Extragerea calculilor eventual prezeni n CBP singura manevr care reduce
evident inflamaia la nivel pancreatic.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
Se adreseaz fiecrei complicaii n parte i este necesar s fie instituit ct mai
precoce.
Ascita pancreatic:
- paracentez evacuatorie;
- administrare de octreotid;
- dac nu cedeaz dup 3 sptmni de tratament - pancreatografie retro-
grad i intervenie chirurgical pentru sutur.
Pseudochistul i flegmonul pancreatic:
- puncionare cu aspiraie i drenaj;
- pseudochistele care cresc rapid n dimensiuni i genereaz durere abdomi-
nal ca i cele complicate se aspir i dac nu retrocedeaz au indicaie chi-
rurgical.
363
 ALGORITM DE MANAGEMENT AL PANCREATITEI ACUTE SEVERE

Repaus digestiv
Fluide i electrolii i.v.
Analgetice

Evaluarea precoce a prognosticului Pancreatita acut sever

Monitorizarea intensiv

Etiologia biliar Necroza pancreatic (CT)

Sfincterotomie endoscopic Nutriie enteral Profilaxia antibiotic

Prevenirea urmtoarelor pusee de pancreatit acut necesit eliminarea n primul

rnd a cauzelor. La pacienii cu etiologie alcoolic, ntreruperea consumului abuziv
de alcool scade frecvena recderilor, dei suferina pancreatic poate din pcate
evolua asimptomatic, ctre o pancreatit cronic.
La cei cu pancreatit biliar- colecistectomia elimin- teoretic- recurenele.
Controlul agresiv al nivelului lipidelor serice poate preveni puseele de pancre-
atit acut la cei cu dislipidemie.
Recuperarea funcional a pancreasului nu este complet n toate pancreatitele
acute severe, fiind posibil apariia unor sechele morfologice i funcionale care s
afecteze rencadrarea socioprofesional a pacienilor.

364
Bibliografie selectiv

Beger H.G., Rau B.I., Mayer J., Pralle U., Natural course of acute pancreatitis.
World J Surg. 1997.
Bradley E.L. III. A clinicaly based clasification system for acute pancreatitis.
Arch Surg. 1993.
De Sanctis JT,Lee MJ,Gazelle GS et al.Prognostic indicators in acute pancreati-
tis: CT vs APACHEII.Clin Radiol 1997.
Dominguuez Munoz, Clinical Pancreatology 2005.
Farkas G., Surgical treatment of infected pancreatic necrosis. In 10.
Funariu G., Actualiti n pancreatita acut. n: Dragomirescu C., Popescu I.
Actualiti n chirurgie. Bucureti: Ed. Celsius 1998.
Grigorescu M., Pancreatita acut. n: Tratat de gastroenterologe clinic.
Bucureti, Ed. Tehnic 1997.
Johnson C.D., Toh S., Prediction of severity in acute pancreatitis. In Johnson CD
and Imrie CW. Pancreatic disease. London: Springer Verlag Ltd. 1999.
Journal of the American Board of Family Practice. Kristen Okerberg, Makau
Lee, University of San Antonio, Texas.
Perret B., Chikhni N., Legmann P. et al., Valeur prognostique de la tomoden-
simetrie dans les pancreatites aigues. J radiol. 1993.
Peter Draganov, Chris E. Forsmark University of Florida College of Medicine;
Gastroenterology - Diseases of the pancreas, New York, 2000.
Vay Liang W. Go, Gardner J.D., Brooks F.P., Lebenthal E., Di Magno E.P.,
Scheele G.A., The exocrine pancreas. Biology, Pathology and diseases. New York:
Raven Press Book Ltd. 1986.

365
 CAPITOLUL XXII
PANCREATITA CRONIC
Dr. Ruxandra Opri

Pancreatita cronic reprezint unul din subiectele cele mai dezbtute n gastroen-
terologie.
Pancreatita cronic este o boal caracterizat prin procesul ireversibil de dis-
trugere al pancreasului, difereniindu-se astfel de pancreatita acut, n care modi-
ficrile sunt reversibile.
Indiferent de etiologie, tabloul clinic al pancreatitei cronice este caracterizat
printr-un stadiu iniial cu episoade de pancreatit acut, urmat de un stadiu tardiv cu
calcificri pancreatice, insuficien pancreatic i diabet zaharat.
Patogeneza este neclar, ea fiind considerat o boal autodigestiv secundar
activrii premature a tripsinogenului n pancreas.
Boala se definete cel mai bine prin modificrile histologice ce includ inflamaia
cronic, fibroza i distrucia progresiv a esutului exocrin i endocrin.
Clinic, durerea abdominal este simptomul cel mai comun.
Insuficiena exocrin, steatoreea, insuficiena endocrin i diabetul zaharat apar
n fazele avansate de boal.
Clasificarea pancreatitei cronice a necesitat un consens internaional.
Astfel, clasificarea Marseille Rome din 1988 folosete criteriul morfologic.
Sunt trei forme de pancreatit cronic:
1. cu calculi n ductele pancreatice alcoolic - cronic calcifiant;
2. cu stenoz a canalului pancreatic i dilatare prestenotic - cronic obstructiv;
3. cronic inflamatorie.
Din pcate aceast clasificare nu include toate formele de boal.
Cea mai folosit este clasificarea etiologic.
Etiologic se descriu urmatoarele forme de pancreatit cronic:
- 70% pancreatita alcoolic;
- 10% alte cauze: obstrucie cronic prin tumori, traumatisme, pseudochiste,
inflamaie i fibroz, pancreas divisum, post traumatism - accident de ma-
in, njunghiere, hiperlipidemia, pancreatita tropical, mucoviscidoza;
- 20% cazuri - idiopatic.
Cea mai folosit clasificare este cea morfologic - n funcie de stadiul bolii.
366
 Boala avansat, aa zis a ductelor mari, are modificri importante de structur i
e uor de diagnosticat - ca n cazul pancreatitei cronice alcoolice. n stadiile iniiale
de boal - ca n cazul pancreatitei idiopatice - diagnosticul este mai greu de stabilit.
Pancreatita cronic este, n majoritatea cazurilor, o boal lent progresiv. n de-
cursul anilor, pancreasul este lezat din ce n ce mai mult. Cu ct boala avanseaz, cu
att se vizualizeaz mai uor leziunile paremchimatoase i ale ductului pancreatic, prin
metode imagistice: ecografia transabdominal, CT, RMN, ecoendoscopia, ERCP.
Ductul pancreatic dilatat i neregulat, calcificrile pancreatice difuze i atrofia pan-
creatic sunt cteva din modificrile structurale ce apar n pancreatita cronic
avansat. n fazele incipiente ale bolii acurateea acestor metode este mai sczut.
n mod asemntor, cu ct pancreatita progreseaz, cu att apar i disfunciile
pancreatice. Aceste modificri functionale includ insuficiena exocrin - steatoreea
i insuficiena endocrin - diabetul zaharat.
Ritmul de apariie a modificrilor structurale sau funcionale este variabil i de-
pinde de etiologia pancreatitei cronice.
ntr-un studiu larg populaional, pacienii cu pancreatit cronic alcoolic dez-
volt insuficien exocrin, endocrin i calcificri difuze pancreatice la
13,1/19,8/8,7 ani. n cazul pancreatitei cronice idiopatice, timpul de apariie a fost
diferit, 26,3/27,5 si 24,9 ani.
Etiologie
Pancreatita cronic este de dou tipuri: obstructiv i calcifiant (cel mai frecvent
etanolic).
Cea obstructiv apare datorit obstruciei canalelor pancreatice prin stenoze cica-
triciale, tumori, pseudochiste pancreatice, oddite stenozante. Dilatarea n amonte a
canalelor pancreatice duce la atrofie parenchimatoas difuz sau omogen. Nu apar
calcificri.
Tipul calcifiant prezint leziuni mult mai heterogene, cu caracter lobular la orig-
ine ce se datoreaz precipitatelor din proteine secretate intracanalar i carbonat de
calciu. Apare scleroz pancreatic mutilant cu rezidii de pseudochiste, pancreas
atrofiat, fistule datorit dezechilibrului ntre sinteaza proteic i insuficiena
secreiei proteice.
Alcoolul d simptome dup 15 ani de consum la brbai i 10 ani de consum la
femei n cantiti de 80-100-120 grame/zi (conteaz cantitatea). Mai frecvent sunt
afectai brbaii peste 40 de ani. Regimurile bogate n proteine i grsimi agraveaz
boala.
Alte etiologii:
1. pancreatita cronic tropic prezint aceleai leziuni i se caracterizeaz prin:
- debut la vrste sub 20 de ani, cu diabet zaharat;
- frecvent la sexul masculin, la pacieni ce prezint i cianoza extremitilor;
- deficiene n creterea staturo-ponderal;
- caracterele sexuale apar trziu i prost;
- diete bogate n hidrai de carbon i o plant numit manioc.
367
 2. pancreatita cronic ereditar (1% din cazuri) prezint:
- transmitre autosomal-dominant cu penetrare variabil;
- debut sub 20 de ani.
Criterii de diagnostic:
- excluderea etiologiei alcoolice;
- prezena afeciuniii la cel puin doi membri ai familiei;
- debut sub vrsta de 20 de ani;
- mutaie n gena tripsinogen cationic (R11-17H);
3. pancreatita cronic din:
- hipertiroidism (sub 1%);
- mucoviscidoz n care lipsete proteina transportoare a ionilor de clor;
- boli autoimune cu eozinofilie;
- boli inflamatorii cronice nespecifice;
- dup radioterapie;
- idiopatice (5%).
Diagnosticul pozitiv
Clinica
Este caracteristic durerea abdominal datorat hiperpresiunii intracanalare n
amonte de obstacol cu urmtoarele caractere:
sediu supraombilical medial ctre stnga sau epigastric cu iradiere n hipocon-
drul stng, rar dorsal;
iradiere n 65% din cazuri este transfixiant, frecvent n stnga sau n centur;
intensitate foarte mare; apare postprandial (restricii alimentare) i impune tra-
tament cu opioide;
poziie antalgic n anteflexie i compresie epigastric cu pumnii;
orar postprandial precoce declanat de mncare i alcool;
necalmat de antiacide dar atenuat de aspirin;
pusee zilnice sau continu.
Mai apar scderea n greutate datorit restriciei alimentare, anorexiei i maldi-
gestiei i diaree cu steatoree datorit insuficienei pancreatice exocrine severe, tardiv
n evoluia bolii.
La examenul fizic mai nimic n afara scderii ponderale. Se caut existena de
mase palpabile supraombilicale (pseudochisturi). Se pot gsi: icter, leziuni de grataj
datorate colestazei, semnele etilismului cronic.
Examene complementare
Exist o mare varietate de teste disponibile pentru diagnosticarea pancreatitei
cronice, ceea ce demonstreaz c nici unul dintre acestea nu este suficient pentru a
stabili diagnosticul corect.
Nu exist un gold standard pentru diagnosticul pancreatitei cronice.
368
 1. Radiografia abdominal pe gol se face centrat pe L1-L2 n patru incidene
(frontal, posterior, oblic anterior stng i drept).
Evideniaz calcificrile pancreatice (patognomonice pentru alcolism) disemi-
nante intrapancreatic, cu o sensibiliate de 30% i o specificitate de 100%. Apar n
proporie de 55% la 5 ani de boal, 75% la 10 ani i 85% la 15 ani de boal. Iniial
sunt rare. Prezena unora mai dense la periferie (ce pot fi de provenien aortic sau
renal) impune diagnosticul diferenial.
2. Ecografia atest imaginea de pancreas hiperecogen, dilataii de Wirsung i
coledoc, confirm prezena pseudochistelor i tromboza de ven port sau splenic.
n 20% din cazuri imaginile sunt neconcludente datorit gazelor, obezitii sau
ileusului. Sensibilitatea este de 50-70% i specificitatea de 80-90%.
3. CT cu substan de contrast evideniaz:
- modificri de talie i structur pancreatic;
- calcificri;
- dilatarea Wirsungului i aspectul dilataiilor (global sau moniliform);
- noduli pancreatici i pseudochiste;
- rsunetul pe organele vecine (dilatarea coldocului);
- hipertensiune portal segmentar datorat nodulilor mari pancreatici sau
psedochistelor ce comprim vena port sau splenic;
- tromboza de ven splenic.
Are o sensibilitate de 75-90% i o specificitate de 85%.
4. Colangiopancreatografia retrograd este invaziv i arat conturul neregu-
lat al canalelor pancreatice, stenoze i rsunetul pe calea biliar (stenoz de coledoc
cu dilatare n amonte). Are o sensibilitate de 75-95% i o specificitate de 90%.
5. RMN (colangioRMN) este o explorare neinvaziv a parenchimului i cana-
lelor pancreatice care permite diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i
cancerul pancreatic. Nu vizualizeaz calculii i se recomand pentru bolnavii ce nu
pot face colangiopancreatografie endoscopic.
6. Ecoendoscopia detecteaz toate anomaliile morfologice ale pancreasului cu o
sensibilitate i specificitate de 95%. Permite puncia ghidat n nodulul pancreatic i
diferenierea pancreatitei cronice de cancerul pancearic
7. EDS are rol n excluderea ulcerului gastric sau duodenal i detecteaz varicele
eso-gastrice datorate hipertensiunii portale segmentare prin compresii pancreatice
pe tariectul portal.
8. Arteriografia
Examene de laborator
Ele nu sunt utile n general pentru diagnosticul pancreatitei cronice.
Leucocitele sunt normale exceptnd cazul unui pseudochist infectat.
369
 Bilirubina i fosfataza alcalin pot fi modificate dac exist compresie la nivelul
ductelor pancreatice datorat unui pseudochist sau fibrozei.
Amilaza sau lipaza pot fi crescute n timpul puseelor de acutizare la nceputul
bolii; n stadiile avansate de boal, atrofia paremchimului pancreatic duce la enzime
n limite normale.
Calciul seric i nivelul trigliceridelor pot fi crescute.
Albumina i calciul seric sczute, anemia cu macrocitoz sunt tipice pentru pan-
creatita alcoolic.
Hiperglicemia apare n stadiile avansate de boal i se ncadreaz n testele non-
invazive.
Fosfataza alcalin i GGT far anomalii hepatice - demonstreaz existena unui
obstacol.
Testele de insuficien pancreatic au fost n mare parte nlocuite cu imagistica.
Se determin elastaza fecal (mai specific dect chimotripsina) ce scade n stadiile
tardive (cu diaree i steatoree).
Pancreatita autoimun - reprezint 10% din pancreatitele cronice.
Au fost descrise puine cazuri iar tabloul biologic este particular. Ea se caracteri-
zeaz prin hipergamaglobulinemie, eozinofilie, prezena anticorpilor antinucleari,
anticorpi antilactoferin i antianhidraz carbonic.
Teste funcionale
nelegerea funciei pancreatice este necesar pentru nelegerea diverselor teste
funcionale pancreatice. Secreiile pancreatice, aproximativ 1 litru/zi, sunt alctuite
din ap, bicarbonat i enzime digestive. Enzimele digestive sunt secretate n forma
inactiv de celulele acinare pancreatice.Celulele ductale pancreatice secret bicar-
bonat. O dat ce sucul pancreatic ajunge n duoden, tripsinogenul este activat la
tripsin de enterokinaza de la nivelul marginii n perie a intestinului subire. Tripsina
activeaz celelalte proteaze. Stimularea vagal iniiaz secreia pancreatic n faza
cefalic a digestiei. Secreia enzimelor pancreatice prandial i postprandial este
mediat de colecistokinina. Secreia de bicarbonat este controlat de secretin.
Testele directe se refer la colectarea de secreii pancreatice sau msurarea nive-
lului seric a unei enzime. Sunt scumpe i dificil de realizat, greu tolerate de pacient.
Conceptul testrii directe a funciei pancreatice folosind secretina a fost imaginat
de Lagerloef n urm cu 60 de ani. Conceptul este reprezentat de stimularea secreiei
pancreatice de un prnz test sau o substan secretagog. Au fost imaginate multe
teste directe, dintre acestea numai unul se mai folosete n clinicile de referin de
gastroenterologie. Testele directe sunt sensibile n pancreatita avansat; se pare c
este necesar ca 30-50% din pancreas s fie distrus pentru ca ele s fie pozitive.
Dat fiind complexitatea testelor invazive directe pancreatice, s-au depus eforturi
pentru crearea unor teste mai simple. Au fost publicate mai mult de 100 de studii n
ultimele decade, ce descriau o mare varietate de teste indirecte. Principiul de baz al
370
testelor indirecte este msurarea efectului enzimelor pancreatice asupra coninutului
intestinal.
Acestea includ msurarea produilor nedigerai n fecale - steatoreea, sau a pro-
duilor de digestie pancreatic n snge sau urin. Ele sunt utile numai n fazele tar-
dive de afectare pancreatic.

Teste funcionale pancreatice:

Directe:
Invazive:
- Test la secretin colecistochinin;
- Test Lundh.
Non invazive:
- Tripsina seric;
- Chimotripsina fecal;
- Elastaza fecal 1.
Indirecte:
Test la bentiromide;
Test flourescein dilaurat;
Msurarea grsimilor fecale;
Test respirator la trigliceride.
Pentru evaluarea funciei exocrine pancreatice exist o serie de teste directe - ce
se pot realiza numai n centre specializate de gastroenterologie deoarece sunt costisi-
toare, scumpe i invazive.
Cel mai folosit test direct de cuantificare a funciei exocrine pancreatice este testul
la secretina pancreozimin.
Acesta const n introducerea unui tub Dreiling cu dublu lumen, unul n duodenul
distal i cellalt n stomac.
Se admistreaz secretina sau/i colecistokinina cu un prnz test, se aspir coni-
nutul intestinal i se msoar concentraia de bicarbonat i volumul enzimelor pan-
creatice (tripsina/lipaza).
Testul se efectueaz dup un post de 12 ore. Pacientul este n poziie eznd. Se
practic anestezie local cu xilin. n esofag este introdus un tub cu dublu lumen
i cu fir ghid. Sub ghidaj fluoroscopic tubul este avansat n stomac - poriunea proxi-
mal i cea distal n duodenul 2-3. Se extrage firul ghid, dup care se fixeaz partea
extern a tubului de faa pacientului pentru a evita migrarea lui. Se va conecta la un
aspirator ce practic aspiraie continua de 3-5 mmHG. Dup colectarea 15 minute a se-
creiei bazale, se practic administrarea intravenoas de secretin porcin - 1CU/kg;
infuzia lent iniial - 1 minut, apoi nca 1 minut. Se aspir secreia duodenal timp de
o or. n eantioanele obinute se masoar volumul, ph-ul, concentraia de bicarbonat.
Este o metod limitat tehnic de plasarea tubului, aspiraia adecvat a fluidului
duodenal, contaminarea fluidului cu bil i suc gastric i nu n ultimul rnd de dis-
confortul pacientului.
371
 Cele 2 mari probleme tehnice n msurarea volumului de suc pancreatic, bicar-
bonat i coninut enzimatic sunt prevenirea contaminrii sucului gastric i a pierderii
coninutului duodenal n jejun sau prin refluare n stomac.
Testul este pozitiv dac a fost distrus 30-50% din pancreas.
Au fost obinute rezultate fals pozitive la pacieni cu diabet, gastrectomie Billroth
2, boal celiac, ciroz sau la pacienii dup un episod de pancreatit acut.
El este pozitiv la pacienii cu afectare pancreatic medie-sever.
Senzitivitatea testului este de 67% i specificitate de 90%.
Testul Lundh - msoar tripsina dupa un prnz test ce conine 300 ml de lapte,
grsimi vegetale i dextroz.
Este dificil tehnic i implic intubare duodenal i o anatomie normal.
Are specificitate de 66-99%, este inferior testului de stimulare CCK - secretina;
de aceea nu se mai folosete.
Testele indirecte de evaluare a funciei pancreatice exocrine sunt mai uor de
realizat, ele msoar enzimele pancreatice n ser, sau concentraia n fecale a enzi-
melor.
Testul la bentiromide - este unul din testele indirecte cele mai folosite. El pre-
supune prezena de chimotripsin n lumenul duodenal suficient pentru digerarea
peptidului legat de bentiromide (N- benzoyl-L tyrozyl-p-aminobenzoic acid) este
eliminat acidul paraminobenzoic care este absorbit de mucoasa intestinal i excre-
tat n urin. Se colecteaz urina timp de 6 ore. Testul este pozitiv dac n urin se
excret mai puin de 85 grame de acid para-aminobenzoicin 6 ore (50% din 500 g
de bentiromid).
Rezeciile gastrice, bolile ce afecteaz intestinul subire, bolile hepatice, insufi-
ciena renal, folosirea anumitor medicamente - acetaminofen, benzocaina, cloram-
fenicol, lidocaina pot modifica acurateea msurtorii.
Are senzitivitate de 80-90% pentru formele severe de pancreatit cronic i 37-
46% n formele moderate de pancreatit cronic.
Testul fluorescein dilaurat presupune ingestia de fluorescein dilaurat urmat
de msurarea flouresceinei n urin i ser.
Flouresceina dilaurat este un ester ce nu se absoarbe n ap i este hidrolizat de
carboxil esteraz n acid lauric i fluorescein.
Se colecteaz urina timp de 10 ore.
Are sensibilitate de 75-100% i specificitate de 50-100%.
Aceste rezultate sunt obinute la pacieni cu pancreatit cronic avansat.
Vitamina B12 i sulfasalazina modific acest test.
Msurarea enzimelor pancreatice n ser:
Valorile amilazei i lipazei nu reflect afectarea cronic a funciei pancreatice.
n schimb, nivele sczute de tripsinogen se pot msura la pacienii cu pancreatit
cronic avansat.
372
 Sensibilitatea metodei este de 33-65%; nivelul seric mai mic de 20ng/ml este
specific pancreatitei cronice avansate.
Nu apar rezultate fals pozitive la pacieni cu steatoree de cauz non-pancreatica,
dar au fost citate la pacieni cu pancreatit cronic recent, pseudochist de pancreas,
insuficien renal, diabet zaharat.
Testul fecal-elastazei 1
Elastaza 1 este o enzim proteolitic specific pancreasului, cu greutate molecu-
lar de 28 kd. Ea a fost descoperit de Mallory i Travis n 1975 i s-a denumit pro-
teaza. Ulterior Langman a denumit-o elastaza 1-2.
Sucul pancreatic conine 6% elastaz 1, ea nu este degradat n timpul primului
pasaj prin intestinul subire i este concentrat n materiile fecale. Are o mic varia-
bilitate individual V i specificitate i senzitivitate crescute n insuficiena pancreat-
ic exocrin.
Valorile mai mari de 200 micrograme/ ml n 20g materii fecale - sunt normale; ntre
100-2000 micrograme arat o afectare moderat i sub 100 micrograme afectare sever.
Senzitivitatea este de 0-65% n boala moderat i de 33-100% n formele severe
de boal.
Specificitatea metodei este de 29-35%.
Testul grsimilor fecale
Steatoreea apare atunci cnd nivelul lipazei scade la 5-10% din normal. Se m-
soar grsimile fecale timp de 72 de ore la un pacient cu ingesta de 70-100 g de
grsimi pe zi. n condiii normale, n scaun se excret 75 % sau mai puin din gr-
simile ingerat.
Peste 7 g de grsimi excretate pe zi sunt considerate anormale.
De reinut ca maldigestia grsimilor apare cnd este afectat 90% din capacitatea
de secreie a lipazei pancreatice.
Testele indirecte sunt pozitive la pacienii cu afectare pancreatic sever.
Testul Schilling
Malabsorbia vitaminei B12 a fost observat la 30-50% din pacienii cu insufi-
cien pancreatic exocrin. Malabsorbia B12 n pancreatita cronic apare datorit
degradrii ineficiente a proteinelor legate de vitamina B12 din diet. Proteinele R
sunt proteine non factor intrinsec ce leag vitamina B12 i sunt prezente n saliv i
sucul gastric; proteazele pancreatice degradeaz proteinele R astfel dnd posibili-
tatea factorului intrinsec s lege vitamina B12.
Metoda const n administrarea de Co57- factor intrinsic i a Co 58- proteina R
i msurarea n urin pe 24 ore a raportului ntre Co 58/ i Co 57.
Din pcate testul are sensibilitate sczut i nu se folosete.
Markerii tumorali - nu sunt caracteristici pancreatitei cronice
Ag Carcinoembrionar CEA este o glicoprotein cu greutate molecular mare
ce se gsete n esuturile fetale.
373
 Valoarea normal este mai mic de 2,5 mg/ml. CEA este crescut la 40-45% din
pacienii cu tumori pancreatice.
Ca 19-9 este un anticorp monoclonal mpotriva celulelor canceroase colorectale
si este prezent n celulele tractului biliar.
Valoarea normal este sub 37U/ml; peste 100U/ml este specific pentru malignitate.
Genetica n pancreatit cronic
Scopul testrii genetice este diagnostic i predictiv. Testarea diagnostic se
folosete la un pacient cu simptomele bolii la care este necesar testarea genetic
pentru determinarea cauzei determinante.Valoarea predictiv se refer la riscul de a
face boala la subiecii fr semne de boal dar cu istoric familial.
Recent au fost descrise o serie de mutaii genetice ce sunt implicate n dez-
voltarea pancreatitei.
Genele identificate pn n prezent sunt urmtoarele:
PRSS1 - cationic tripsinogen serine protease 1 - mutaiile apar n pancreatita ere-
ditar.
CFTR - cystic fibrosis transmembrane regulator - pancreatita idiopatic.
SPINK1 - serine protease inhibitor Kazal tip 1 - pancreatita idiopatic.
Mutaiile la nivelul genei PRSS1 par s arate conexiunea ntre pancreatita cron-
ic i cea acut.
PPAR - gama (peroxisme proliferator activated receptor) inhib celulele stelate
cu rol n fibroza din pancreatita cronic.
Sensitivitatea, costul i riscul testelor diagnostice n pancreatita cronic
Sensitivitate n Sensitivitate n
TEST pancreatita avansat pancreatita incipient COST($) RISC
Secretin 95 70-80 400 fr
Tripsina seric 90 50 100 fr
Elastaza fecal 90 50-60 100 fr
ERCP 95 60-70 1000 5-10%
Ecoendoscopie 95 necunoscut 800 0,10%
CT 90 50-60 536 r. alergice
US 80 50 194 fr

Diagnosticul pancreatitei cronice se bazeaz pe o combinaie de examinri mor-

fologice i teste exocrine pancreatice anormale.
Cele dou probleme majore ale clinicianului sunt diagnosticul insuficienei pan-
creatice exocrine uoar i moderat i diferenierea ntre steatoreea pancreatic i
non pancreatic.
n pancreatita cronic avansat, att testele funcionale ct i imagistica sunt la fel
de utile. Problema se pune ns n stadiile incipiente de boal, n care diagnosticul
este dificil i testele directe pancreatice au abilitatea de a identifica pacienii. Din
pcate, aceste teste nu sunt abordabile pentru cei mai muli clinicieni.
374
 Complicaii
1. puseele de pancreatit acut pe pancreatit cronic;
2. pseudochiste:
- necrotice ce succed unui puseu acut i sunt frecvent localizate la coada
pancreasului de unde se pot dezvolta extrapancreatic dnd natere la com-
plicaii (suprainfecie, ruptur, hemoragie). Au diametru de obicei de 4-6
cm i pot cunoate regresiune sponat (mai ales sub 5 cm);
- cu retenie de lichid clar de la o ruptur canalar localizate frecvent la
capul pancreasului cu o dezvoltare intrapancreatic ce se poate complica
prin compresia coledocului cu colestaz anicteric.
Incidena lor crete cu durata de evoluie a bolii: 30% n primii 5 ani i 60% la 15
ani de evoluie. Se diagnosticheaz ecografic, computertomografic i ecoendoscopic.
3. stenoza sau compresiunea cii biliare principale apare n 20% din cazuri la 10
ani de evoluie i se datoreaz pseudochistelor sau creterii capului pancreasu-
lui. Clinic apar angiocolit, icter, prurit iar paraclinic modificri ale enzimelor
de colestaz, imaginii CT sau ecografice.
4. stenoza duodenal sau piloro-bulbar este rar i se manifest prin vrsaturi.
Se datoreaz pseudochistelor sau creterii pancreasului cefalic.
5. hemoragia digestiv superioar (hematemez, melen) datorat hipertensiunii
portale segmentare (prin compresiunea i tromboza venii splenice) cauz a
apariiei varicelor esofagiene (pot apare i datorit cirozei etanoilice). Se mai
poate datora unor eroziuni vasculare sau unui pseudoanevrism n cadrul unui
pseudochist.
6. fistule i epanamente seroase datorate unei fistule cu comunicare ntre sistemul
canalar pancreatic i seroasa respectiv. Se formeaz o ascit boagt n pro-
teine, cu amilaza crescut ce se poate doza n lichidul ascitic sau pleural (test
diagnostic)
7. insuficiena pancreatic exocrin sau endocrin (DZ). Cea exocrin se mani-
fest prin maldigestie cu diaree, steatoree i scdere ponderal n cadrul unei
scderi a activitii lipazei sub 10%. Insuficiena endocrin cu tulburri de
glicoreglare i DZ apare n 60-80% din cazuri dup 15 ani de evoluie. Este
insulinodependent n 1/3 din cazuri.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- ulcerul gastro-duodenal;
- litiaza biliar;
- cancerul pancreatic (ecoendoscopic cu puncie i citologie).
Istoria natural a pancreatitei cronice
n prima etap care dureaz 5 ani i se instaleaz dup 10-20 de ani de intoxicaie
etanolic cronic major apar primele semne (n jur de 40 de ani): dureri (n 80%
din cazuri), pusee de pancreatit acut (1/3 din cazuri), pseudochiste i compresii pe
coledoc.
375
 Urmeaz ali 5 ani cu pusee de pancreatit mai rare, pseudochiste i compresiuni.
Dup 10 ani de evoluie dispar durerile, scad pseudochisttele i compresiunea,
apar calcificrile pancreatice i insuficiena pancreatic exo- i endocrin.
Mortalitatea este de 30% i se datoreaz CH etanolice, asocierii de cancere ORL,
esofagiene, bronice, deceselor postoperatorii.
Tratamentul
Tratamenetul medical se face pentru oprirea progresiunii bolii, scderea durerii,
compensarea insuficienei pancreatice exocrine i endocrine i echilibrarea nutri-
ional. El cuprinde:
1. supresia alcoolului duce la ameliorarea sindromului dureros (1/2) i creterea
duratei de via;
2. terapia durerii se face cu antialgice, aspirin i alcoolizarea (fenolizarea) ple-
xurilor nervoase sau chiar anstezie peridural;
3. regimul alimentar ine seama de starea nutriional, maldigestie, toleran la
glucide;
4. enzimele pancreatice de substituie cu minim 30000 U.I. de lipaz pe mas. Se
administreaz per os i i pierd activitatea la pH < 3 intragastric (70% activi-
tate la pH sub 6), de aceea se administreaz omeprazol dimineaa. Se fabric
sub form de granule acido-rezistente (KREON). n absena ameliorrii sub
lipaz se dau trigliceride cu lan mediu (margarina CERES);
5. pentru diabet zaharat se dau insulin, antidiabetice orale (sulfonamide) i diet.
Dac tratamentul nu are rezultate bune se ridic suspiciunea unui cancer (se re-
colteaz CA 19-9 i se efcetueaz ecoendoscopie).
Tratamentul complicaiilor:
- pentru icter se poate face puncie percutanat sub ghidaj CT iar dac bombeaz
derivaia chistului sub ecoendoscopie;
- stenoza impune derivaia chirurgical. Pentru cea piloro-duodenal se face gas-
tro-enteroanastomoz i vagotomie troncular. Stenoza coledocului impune
derivaie pancreato-hepato-jejunal. La stenozele strnse se pot pune proteze
endocanalare;
- pentru calculii mari se face sfincterotomie endoscopic urmat de litotriie pan-
creatic i control colangio-endoscopic retrograd.
Tratamentul chirurgical se face cnd capul pancreasului este compromis opera-
ia Whipple (pancreato-duodenectomie cefalic) a crei principal complicaie sunt
fistulele. Pentru dureri rebele cu dilatarea Wirsung-ului se face derivaie Wirsungo-
jejunal iar n cazurile fr dilatare de Wirsung se face rezecie pancreatic.

376
Bibliografie selectiv

Ammann R.W., Akovbiantz A., Largiader F., Schueler G., Course and outcome
of chronic pancreatitis. Gastroenterology 1984; 86:820.
Beattie G.C., Hardman J.G., Redhead D., Siriwardena A.K., Evidence for a cen-
tral role for selective mesenteric angiography in the management of the major vas-
cular complications of pancreatitis. Am J Surg 2003; 185:96.
Gomez-Cerezo J., Barbado Cano A., Suarez I. et al., Pancreatic ascites: study of
therapeutic options by analysis of case reports and case series between the years
1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98:568.
Hammel P., Couvelard A., O'Toole D. et al., Regression of liver fibrosis after
biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common
bile duct. N Engl J Med 2001; 344:418.
Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J. et al., Endoscopic transpapillary therapy
for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections. Gastroenterology
1991; 100:1362.
Lankisch P.G., Seidensticker F., Lohr-Happe A. et al., The course of pain is the
same in alcohol - and nonalcohol - induced chronic pancreatitis. Pancreas 1995;
10:338.
Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al., The different courses of early - and
late - onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994;
107:1481.
Runyon B.A., Amylase levels in ascitic fluid. J Clin Gastroenterol 1987; 9:172.
Warshaw A.L., Pain in chronic pancreatitis: Patients, patience, and the impa-
tient surgeon. Gastroenterology 1984; 86:987.
Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A. et al., The natural history of pancreatic
pseudocysts documented by CT. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:411.

377
 ANEXE
Ilustraii

Capitolul I

Capitol I, fig. 1 - Esofagit Capitol I, fig. 2 - Esofagit Capitol I, fig. 3 - Esofagit

Los Angeles A Los Angeles B Los Angeles C

Capitol I, fig. 4 - Esofag Barett (se Capitol I, fig. 5 - Esofag Barett Capitol I, fig. 6 - Esofag Barett
remarc langhetele de mucoas (acelai pacient, alt inciden)
columnar care se ntreptrund
cu mucoasa de tip scuamos)

Capitol I, fig. 7 - Esofagit

Los Angeles D

379
Capitolul II

Capitol II, fig. 1 - Adenocarcinom Capitol II, fig. 2 - Adenocarcinom Capitol II, fig. 3 - Obstrucie
stenozant esofag mediu esofag inferior ulcerat esofagian treimea superioar

Capitol II, fig. 4 - Obstructie esofa- Capitol II, fig. 5 - Obstrucie Capitol II, fig. 6 - Obstrucie
gian treimea superioar - profil esofagian treimea superioar esofagian malign treimea infe-
- detaliu profil rioar - marcarea pentru stentare

Capitol II, fig. 8 - Stent expandat Capitol II, fig. 9 - Stent esofagian Capitol II, fig. 10 - Stent esofagian
n poziie - imagine radiologic expandat - imagine endoscopic expandat - vedere din interior

380
Capitolul III

Capitol III, fig. 1 - Ulcer gastric Capitol III, fig. 2 - Ulcere gastrice Capitol III, fig. 3 - Ulcer duodenal
AINS AINS de fa anterioar

Capitol III, fig. 4 - Ulcer bulbar Capitol III, fig. 5 - Sechel ulcer Capitol III, fig. 6 - Ulcer gastric
de fa anterioar cu stigmat duodenal - pseudodiverticul de fa marea curbur
minim de sngerare anterioar bulbar i cicatrice alb
pe puntea mediobulbar

Capitol III, fig. 7 - Ulcer unghi Capitol III, fig. 8 - Ulcer duodenal Capitol III, fig. 9 - Stenoz piloric
gastric perforat operat laparoscopic - fire de ulceroas
sutur n situ + recidiv ulceroas
la vrful bulbului

381
Capitolul IV

Capitol IV, fig. 1 - Adenocarcinom Capitol IV, fig. 2 - Adenocarcinom Capitol IV, fig. 3 - Cancer unghi
gastric ulcerat localizat antro-piloric gastric ulcerat localizat antro-piloric gastric retroflexie
- imagine detaliu

Capitol IV, fig. 4 - Cancer unghi Capitol IV, fig. 5 - Cancer unghi Capitol IV, fig. 6 - Cancer unghi
gastric - acelai pacient alt unghi gastric - acelai pacient vedere gastric - versant mica curbur
direct

Capitol IV, fig. 7 - Adenocarcinom Capitol IV, fig. 8 - Adenocarcinom Capitol IV, fig. 9 - Cancer gastric
fornix - vedere retroflexie fornix - vedere retroflexie de detaliu ulcerat subcardial

382
 Capitol IV, fig. 10 - Cancer Capitol IV, fig. 11 - Cancer gastric Capitol IV, fig. 12 - Cancer
gastric precoce protruziv ansamblu precoce protruziv detaliu gastric precoce

Capitol IV, fig. 13 - Melanom Capitol IV, fig. 14 - Melanom Capitol IV, fig. 15 - Stent de tip
malign metastatic malign metastatic - acelai pecient, enteral montat pentru malignitate
alt leziune gastric distal

383
Capitolul V

Capitol V, fig. 1 - Tipuri de rezecie

gastric

Capitolul X

Capitol X, fig. 1 - Polip malign Capitol X, fig. 2a - Polip malign Capitol X, fig. 2b - Polip malign
gigant pediculat 1 pediculat polipectomie pediculul restant

Capitol X, fig. 3 - Polip malign Capitol X, fig. 4 - Polip malign Capitol X, fig. 5 - Polip malign
pedicul scurt baza larg de implantare baza larg de implantare -
polipectomie

384
Capitol X, fig. 6 - Adenocarcinom Capitol X, fig. 7 - Adenocarcinom Capitol X, fig. 8 - Cancer la nivelul
jonciunea rectosigmoidian colon stng valvei ileo-cecale

Capitol X, fig. 9 - Cancer rect Capitol X, fig. 10 - Cancer Capitol X, fig. 11 - Cancer
distal - vedere retroversie flexura splenic precoce colon stng

Capitol X, fig. 12a - Cancer ob- Capitol X, fig. 12b - Cancer ob-
structiv jonciune rectosigmoidian structiv jonciune rectosigmoidian
inseria stentului prencarcat vizualizare dup deployment-ul
stentului

385
Capitolul XX

Capitol XX, fig. 1a - Angiodisplazie Capitol XX, fig. 1b - Angiodis- Capitol XX, fig. 2a - Leiomiom
gastric plazie gastric - alt inciden gastric hemoragic

Capitol XX, fig. 2b - Leiomiom Capitol XX, fig. 3 - Adenocarcinom Capitol XX, fig. 4 - Adenocarcinom
gastric hemoragic - inciden gastric hemoragic cu vas vizibil gastric hemoragie activ Forrest Ib
retroflexie nesngernd

Capitol XX, fig. 5 - Ulcer duodenal Capitol XX, fig. 6a - Ulcer Capitol XX, fig. 6b - Ulcer
hemoragic Forrest Ib bulbar hemoragic Forrest IIa duodenal hemoragic Forrest Ib

386
 Capitol XX, fig. 6c - Ulcer Capitol XX, fig. 6d - Ulcer Capitol XX, fig. 7 - Ulcer bulbar
bulbar hemoragic Forrest IIa duodenal hemoragic Forrest IIc hemoclipare

Capitol XX, fig. 8 - Leziune Capitol XX, fig. 9 - Leziune Capitol XX, fig. 10a - Leziune
Mallory Weiss Mallory Weis cu sngerare activ Dieulafoy
i cheag aderent

Capitol XX, fig. 10b - Leziune Capitol XX, fig. 11 - HDS variceal Capitol XX, fig. 12 - Hemoragie
Dieulafoy activ spurting variceal spurting

387
 Capitol XX, fig. 13 - Varice Capitol XX, fig. 14 - Esofagiene Capitol XX, fig. 15a - Varice
gastrice cu stigmat de sngerare tortuoase cu risc de sngerare esofagiene cu cherry red spots

Capitol XX, fig. 15b - Varice Capitol XX, fig. 16a - Hemoragie Capitol XX, fig. 16b - Hemoragie
esofagiene cu desen reticular variceal activ injectare variceala activ spurting injectare

Capitol XX, fig. 17 - Varice eso- Capitol XX, fig. 18 - HDS activ
fagiene spurting variceal bandare varice esofagiene banding

388