Urologie (Ioiart) Arad, 2002 PDF

Prof. Dr.
Ioiart Ioan
Dr. Mureanu Horia
UROLOGIE
Vasile Goldi University Press

Arad 2002
Introducere
Aceast carte se adreseaz studenilor de la medicin. Ea cuprinde
noiunile de baz ale urologiei de astzi prin care ei pot deveni competitivi
n medicina european.
Fa de ediia anterioar clasificrile UICC a tumorilor sunt cele din
1977, acceptate astzi, iar la capitolul Tumorile prostatei i a ale veziculei
este redat n plus Valoarea PSA-ului n depistarea i terapia cancerului
prostatic i capitolul Patologia aparatului genital masculin este completat
cu Torsiunea testiculului i a anexelor sale.
Cartea poate fi util rezidenilor i tuturor celor care sunt angrenai
n ngrijirea bolilor urologice.
1. MALFORMAIILE URINARE CONGENITALE
OBSTRUCTIVE ALE COPILULUI
Cartea prezint n cele 12 capitole principalele

malformaii congenitale care conduc la distrugerea
progresiv prin hiperpresiune a tractului urinar
2. SINDROAMELE UROLOGICE
Cartea red ntr-o manier simpl, scurt i logic patologia

urologic sub form de sindroame. Cunoaterea acestor
sindroame permite elaborarea n practica clinic a unor algoritme
investigaionale prin care se ajunge uor i totodat rapid la
precizarea diagnosticului.
3. UROLOGIE
Aceast carte se adreseaz studenilor de la

medicin. Ea cuprinde noiunile de baz ale urologiei de
astzi prin care ei pot deveni competitivi n medicina
european.
CUPRINS
CUPRINS
1. Examenul clinic i paraclinic n urologie.....................7

1.1 Examenul clinic....................................................... 7
1.2 Examenul paraclinic...............................................12
2. Anomaliile congenitale ale aparatului urinar.............27
2.1 Generaliti.............................................................27
2.2 Anomaliile congenitale ale aparatului
urinar superior..............................................................28
2.2.1 Anomaliile parenchimului renal...................28
2.2.2 Anomaliile ureterale.....................................32
2.2.3 Anomaliile vasculare....................................35
2.3 Anomaliile congenitale ale vezicii urinare............36
2.4 Anomaliile congenitale ale uretrei.........................37
2.5 Anomaliile congenitale ale organelor
genitale externe.....................................................39
3. Traumatismele aparatului urinar i genital.................40
3.1 Traumatismele aparatului urinar............................40
3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului
sau contuziile renale..................................40
3.1.2 Plgile renale..............................................45
3.1.3 Traumatismele ureterului................................47
3.1.4 Traumatismele vezicii urinare............................48
(n colaborare cu Dr. A. Gurtavenco)
3.1.5 Traumatismele uretrei.....................................50
3.1.6 Traumatismele organelor genitale externe.....52
4. Infeciile urinare nespecifice..........................................54
4.1 Pielonefrita acut........................................................54
4.2 Pielonefrita cronic....56
4.3 Pionefroza..............................................................58
4.4 Supuraiile parenchimului renal
i ale spaiului perirenal...........................................61
4.5 Cistitele..............................................................65
4.6 Metaplaziile vezicale..............................................68
4.7 Prostatitele..............................................................69
4.8 Epididimitele..........................................................74
4.9 Orhitele...............................................................76
4.10 Uretritele...........................................................78
4.11 Hidrocelul vaginal................................................82
4.12 Maladia Fournier..................................................83
CUPRINS
5. Tuberculoza uro-genital............................................85
6. Bolile parazitare ale aparatului uro-genital................94
(n colaborare cu Dr. tiuc-Seracu Florin)
7. Litiaza urinar............................................................98
8. Tumorile renale............................................................110
8.1 Cancerul de rinichi...............................................110
8.2 Nefroblastomul (tumora Wilms)..........................124
8.3 Angiomiolipomul renal........................................128
8.4 Oncocitomul renal................................................130
8.5 Cistadenocarcinomul papilar renal..........131
8.6 Adenomul renal....................................................131
8.7. Tumorile secundare ale rinichiului..............................131
8.8. Chistele multiloculare..132
8.9 Chistul renal simplu al adultului..133
8.10 Boala polichistic a rinichilor.136
9. Tumorile prostatei i a ale veziculei.141
9.1. Adenomul de prostat..141
9.2 Cancerul de prostat.154
9.3 Sarcomul de prostat171
9.4. Tumorile veziculei seminale...172
10. Tumorile uroteliale.174
10.1 Generaliti..174
10.2 Tumorile de tract urinar superior....177
10.3 Tumorile vezicale....180
10.4 Tumora urotelial de prostat.....186
10.5 Tumorile uretrei .187
11.Tumorile testiculare.190
12. Tumorile maligne ale penisului..201
13. Patologia aparatului genital masculin204
13.1 Criptorhidia204
13.2 Varicocelul.210
13.3 Maladia Peyroni.215
13.4. Fimoza i parafimoza ...217
13.5. Impotena sexual .217
13.6. Priapismul.234
13.7 Sterilitatea masculin.222
13.8. Torsiunea testiculului i a anexelor sale ..227
14. Incontinena urinar de efort la femei229
15. Insuficiena renal acut n urologie..232
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE
1. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N

UROLOGIE
1.1 EXAMENUL CLINIC N UROLOGIE

Diagnosticul n urologie se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i cel
paraclinic.
Anamneza efectuat dirijat, ofer date extrem de utile orientrii
diagnosticului.
Astfel:
Vrsta bolnavului poate avea o anumit importan. Sunt cunoscute
preferinele unor boli pentru anumite grupe de vrst:
prostatitele acute i cronice la cei tineri, n plin activitate
sexual;
adenomul de prostat i cancerul de prostat, destul de frecvent
dup 60 de ani;
tumorile testiculare ntre 20 i 40 de ani;
tumorile de tract urinar superior dup 65 ani, etc.
Locul de natere i domiciliul stabil al bolnavului pot influena apariia
unor boli. Astfel, sunt cunoscute zone n ar sau n anumite zone dintr-
un jude cu nefropatie endemic (de balcani), unde pe lng insuficiena
renal, o inciden mare o au i tumorile uroteliale (Moldova Nou sau
la noi n jude: Brsa i Buteni).
Locul de munc poate crea adevrate boli profesionale: aminotumorile
uroteliale, la cei care lucreaz n industria coloranilor, textil i a
cauciucului.
Numai din anamnez se pot obine:
simptomele de debut al bolii;
data de debut i maniera de debut al bolii (acut sau cronic);
evoluia bolii netratat sau tratat (cu ce, pe ce cale, n ce doz,
ct timp i cu ce rezultate);
simptomele care constituie motivele consultului sau a internrii.
Antecedente heredo-colaterale pot fi importante n caz de:
rinichi polichistici;
litiaz renal;
malformaii congenitale uro-genitale, etc.
Antecedentele personale fiziologice la femeie sunt importante de
cunoscut deoarece:
cistita acut de deflorare este o realitate;
7
numrul mare de sarcini pot lsa sechele asupra aparatului

urinar. n sarcin exist de regul modificri morfo-funcionale
ale aparatului urinar superior, mai ales pe dreapta.
avorturile, provocate mai ales pot sta la baza unor pielonefrite
cronice urmate de litiaz renal cu sau fr insuficien renal;
infeciile genitale pot sta la baza unor infecii urinare recidivante;
perioadele fiziologice ale femei pot influena morfo-funcional
vezica urinar. Cistopatiile cu urini clare, de exemplu, sunt mai
frecvente la menopauz cnd pot aprea metaplazii vezicale.
Aceste exemplificri desigur pot continua.
Antecedente personale patologice sunt importante de cunoscut deoarece
pot avea legtur cu boala actual. Astfel ne interesm de:
litiaz n antecedente, n faa unei colici renale, pentru a cunoate
care a fost frecvena recidivelor litiazice (sunt astfel considerate
litiaze cu potenial mare evolutiv, cazurile unde a aprut cel puin
1 calcul/an, eliminat spontan sau ndeprtat chirurgical clasic sau
endoscopic);
tumorile endoteliale tratate indiferent de topografie
(pielocaliceal, vezical, etc.) n faa unui bolnav cu hematurie
total;
tumorile genitale la femei netratate, care pot provoca
compresiuni ureterale urmate de staz urinar i dureri lombare
uni- sau bilaterale. Tumorile genitale operate pot fi urmate n 5-
10% din cazuri de obstrucii ureterale de grad variabil sau fistule
ureterale (uretero-cutanate, uretero-vezicale) sau vezico-
vaginale.
operaii genitale efectuate pe cale abdominal sau vaginal la
femei care prezint incontinen urinar total (posibilitate de
fistul vezico-vaginal) sau numai la efort (modificarea staticii
pelviene a vezicii urinare).
i aici exemplificrile pot continua.
Condiiile de via sunt importante de cunoscut deoarece:
o alimentaie hipercaloric, hiperproteic i hiperpurinic va fi
etiologia unei litiaze urice sau uro-oxalice;
fumatul favorizeaz apariia tumorilor; 70% din cei cu tumori
vezicale fumeaz peste 15 igri/zi;
o alimentaie prevalent vegetarian are efect protector asupra
apariiei tumorilor, n timp ce cea hiperproteic crete incidena
lor.
Examenul obiectiv
Inspecia bolnavului i a regiunii bolnave, furnizeaz elemente
clinice utile stabilirii diagnosticului. Bolnavul cu dureri renale se ine de
8
regul de lomba bolnav, fiind anxios, palid, chiar transpirat cu stare de

grea permanent sau nu rareori cu vrsturi n momentul intrrii n camera
de consultaie. La fel, bolnavul n retenie acut de urin acuz dureri n
hipogastru, de unde se ine cu una din mini, fiind uor aplecat pentru a
minimaliza compresiunea exercitat asupra vezicii de muchii drepi
abdominali.
Inspectnd regiunea bolnav, putem observa:
globul vezical cronic care destinde vezica urinar la mrimea
unui uter de 5-7 luni de sarcin;
mrirea de volum a unui hemiscrot cu caractere inflamatorii n
cadrul unei epididimite acute sau fr semne inflamatorii , dac
este vorba de hidrocel sau tumor testicular;
ascensionarea hemiscrotului, asociat de tumefacia acestuia n
caz de torsiune de cordon spermatic;
traumatisme ale organelor genitale externe, etc.
cicatrici operatorii;
tumefacia lombar datorit unei tumori renale voluminoase sau
datorit alteori boli care se nsoesc de rinichi mare palpabil:
(hidronefroze, pionefroze, rinichi polichistic, etc.);
poziii antalgice n caz de supuraii perirenale (bolnavul prezint
psoit fapt pentru care coapsa de partea bolnav este flectat pe
bazin)
aspectul meatului uretral extern care poate sau nu prezenta
scurgeri patologice;
derularea unei miciuni:
disuria iniial dat de patologia prostatei (adenom, col
vezical i cancerul de prostat) sau total datorit unei
stricturi uretrale;
fora de proiecie a jetului urinar;
continuitatea sau discontinuitatea jetului urinar;
maniera de terminare a miciunii, brusc sau pictur cu
pictur (adenom sau cancer de prostat).
aspectul urinii:
culoarea i
transparena (urina normal este transparent indiferent
de culoare).
Urina poate conine flocoane care semnific existena unei infecii
uretro-prostatice, flocoanele fiind de fapt mulaje purulente ale glandelor
uretrale sau prostatice. Urina poate fi tulbure dac este piuric sau conine
sruri fosfatice (urina din epubret se limpezete dup adugarea ctorva
picturi de acid sulfosalicilic) ori de acid uric (urina se limpezete dac
epubreta cu urin este inut sub flacr pn ce se nclzete la 50-60C).
9
urina mai poate fi hematuric. Hematuria iniial aparine de regul unor

boli cervico-prostatice, cea total a unor boli ale aparatului urinar superior i
cea terminal a unor boli de vezic. Hematuria devine total indiferent de
sediul bolii, dac este abundent, culminnd n cele din urm cu retenie
acut de urin prin chiaguri sanguine.
n urin mai pot fi observate fragmente tumorale mici sau calculi
mici eliminai spontan cu sau fr simptomatologie variabil. Uneori se
observ eliminarea masiv de acid uric sub form de cristale. Important este
ca urina s fie examinat proaspt emis, deoarece altfel se poate tulbura
datorit proceselor normale de fermentaie, mai ales dac este inut la
temperatura camerei.
Palparea este cel mai des folosit n urologie, oferind urmtoarele
date:
relaii normale ori de cte ori boala este localizat la nivelul
aparatului urinar superior. La sntoi rinichii nu se palpeaz,
exceptnd femeile foarte slabe i copiii.
poate evidenia tumora palpabil ori de cte ori rinichiul
patologic este mrit de volum (tumori, rinichi polichistic,
pionefroze, chiste solitare, etc.); Aceste tumori fiind
retroperitoneale sunt caracterizate prin:
contact lombar (apsarea rinichiului cu mna dreapt
plasat anterior pe abdomen este perceput cu mna
stng examinatoare plasat n unghiul costo-muscular);
balotarea formaiunii ntre cele dou mini examinatoare;
sonoritatea pre-tumoral la percuie datorit colonului
situat de cele mai multe ori n faa tumorii.
Palparea unui rinichi poate fi fcut n urmtoarele poziii:
bolnavul este n decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin i
clcile sprijinite de canapeaua de consultaie (procedeul lui
Guyon). Examinatorul se situeaz la dreapta bolnavului, punnd
mna dreapt i nclzit n flanc, iar cea stng n unghiul costo-
muscular. Examinarea este efectuat att n inspir ct i n expir.
bolnavul se pune ca mai nainte, dar examinarea se face cu o
singur mn, punnd degetele 2-5 n unghiul costo-muscular,
iar policele n flancul respectiv punnd bolnavul s execute
micri respiratorii ample (procedeul lui Glenard);
cu bolnavul n decubit lateral, fiind culcat pe lomba sntoas,
avnd genunchi flectai pe bazin, o mn se plaseaz sub
rebordul costal i cealalt n unghiul costo-muscular (procedeul
lui Israel).
Tot prin palpare se evideniaz punctele ureterale posterioare (costo-
vertebral i costo-muscular) i anterioare. Acestea din urm sunt:
10
superior - situat la intersecia liniei trecute prin omblic cu teaca

dreptului abdominal;
mijlociu - localizat pe linia ombilic - spina iliac antero-
superioar, la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern;
inferioar - se evideniaz numai prin tueu vaginal sau rectal,
fiind specific ureterului pelvin.
Tot numai prin palpare se mai realizeaz:
evidenierea spirelor de torsiune a unei torsiuni testiculare
extravaginale;
perceperea unei tumori testiculare sau hidrocelul vaginal.
Hidrocelul congenital va fi examinat att prin inspecie ct i
prin palpare att culcat ct i n picioare, punnd n eviden
caracterul su comunicant.
perceperea mririi de volum al unui epididim afectat inflamator
nespecific sau tumoral. Cnd afeciunile epididimo-testiculare se
asociaz cu hidrocel, palparea masei epididimo-testiculare va fi
efectuat dup puncia evacuatorie a hidrocelului.
Concomitent se va aprecia i sensibilitatea leziunii:
prostata normal ca i cea patologic poate fi bine apreciat prin
tueu rectal care va cuta s mai determine sensibilitatea,
mrimea, omogenitatea, consistena, mobilitatea i limitele sale.
Reziduu vezical poate fi apreciat prin tueu rectal efectuat cu
bolnavul n decubit dorsal i coapsele flectate, mna stng fiind
plasat n hipogastru. Peretele vezical posterior poate fi palpat
oferind date utile dac bolnavul prezint tumor vezical
trigonal infiltrant.
Tueul rectal care se poate efectua n urmtoarele poziii ale bolnavului:
decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin pe canapeaua de
consultaie sau pe masa de examinare urologic (asemntoare
cu cea ginecologic);
decubit lateral drept cu genunchii flectai pe bazin;
geno-pectoral (bolnav sprijinit de canapeaua de consultaie pe
coate i genunchii flectai pe bazin).
aplecat pe canapeaua de consultaie de care se sprijin cu coatele,
membrele inferioare fiind ntinse.
Indexul acoperit de mnu, bine lubrefiat va ptrunde fin succesiv
n canalul anal (unde va cuta s identifice leziuni locale specifice:
hemoroizii, tumori, fistule) i ampula rectal unde se vor examina toi perei
pentru a identifica eventualele leziuni tumorale. Numai dup terminarea
acestor timpi de examinare se va palpa prostata ncercnd s-i apreciem:
mrimea, limitele, consistena, sensibilitatea, omogenitatea i mobilitatea
11
Aprecierea strii unor arii ganglionare:

adenopatii inghinale n cancerul penian;
adenopatii retroperitoneale n cancerul testicular;
adenopatii supraclaviculare n cancerul testicular
(ganglioni extraregionali).
Aprecierea clinic a ficatului (mare i nodular) la cei cu tumori
renale avnd metastaze hepatice.
Percuia n urologie este rareori utilizat n afara tumorilor renale
(sonoritate pretumoral), a reteniei de urin (matitate) i a colicii renale
(semnul Giordano este prezent cnd percuia lombei bolnave cu marginea
cubital a minii provoac durere sau exacerbarea durerii).
Ascultaia nu e folosit dect n caz de suspiciune clinic de stenoz
de arter renal cnd se percepe suflu sistolic paraombilical.
Diafanoscopia este o examinare specific urologiei ce se face n
completarea inspeciei i a palpaiei n cazul unui hidrocel (diafan) sau
tumori (opac) testiculare folosind transiluminarea scrotului bolnav cu o
lantern mic ntr-o camer semiobscur sau obscur.
Examenul clinic a celorlalte sisteme i aparate sunt importante
pentru stabilirea diagnosticelor asociate i aprecierea riscului operator
neavnd nimic particular fa de medicina intern.
1.2 EXAMINRILE PARACLINICE N UROLOGIE

Examinrile paraclinice ale aparatului uro-genital sunt multiple,
unele fiind mai vechi dar actuale, iar altele mai recente permind un
diagnostic mai precis.
Alegerea acestor examinri se va face numai dup examinarea
clinic complet a bolnavului, pe baza unui raionament clinic.
Examinrile biologice
1. Studiul funciei renale este indispensabil n urologie mai ales dac se
are n vedere extirparea parial sau total a rinichiului.
a. Funcia renal global este apreciat prin:
dozarea ureei sanguine (variaz n funcie de aportul
alimentar proteic);
dozarea creatininei sanguine (mult mai precis);
dozarea acidului uric sanguin;
studiul Clearance-ului ureei i a creatininei endogene
permite o evaluare precis a funciei renale;
n caz de insuficien renal se va face i ionograma
sanguin i urinar (Na+, K+, Cl-,) n asociere cu
determinarea pH-ului sanguin i a rezervei alcaline. n
funcie de datele obinute se va face reanimarea
bolnavului.
12
b. Funcia renal separat

Uneori este necesar aprecierea exact a valorii separate a fiecrui
rinichi. Clearance-ul de creatinin endogen al unui adult tnr este de
120ml/min, deci 60ml/min pentru fiecare rinichi. Acest clearance
diminu treptat odat cu naintarea n vrst, dar rmne n limite
corespunztoare pentru o via normal.
Insuficiena renal nu apare dect atunci cnd clearnce-ul de
creatinin global al celor doi rinichi scade sub 20 ml/min. sub 10 ml/min
devine necesar dializa extrarenal. Deci se poate tri aparent normal i
numai cu o treime a unui singur rinichi.
Se nelege astfel c n cazul unei nefrectomii unilaterale,
cunoaterea valorii funcionale a rinichiului contralateral este
indispensabil. Acest lucru se poate face prin:
studiul separat, prin catetere ureterale montate endoscopic n
fiecare rinichi, a valorii funcionale a acestora. Datorit riscului
infecios nosocomial se utilizeaz n practica clinic numai dac
sondele au fost montate endoscopic din raiuni terapeutice (de
obicei anurii obstructive sau uremii obstructive cu diurez
pstrat);
U.I.V. ofer date orientative asupra funciei fiecrui rinichi prin:
timpul de apariie a substanei de contrast;
intensitatea nefrogramei;
grosimea parenchimului renal i
densitatea substanei de contrast n cile excretorii.
scintigrafia cantitativ ofer date de mare precizie asupra fiecrui
rinichi exprimnd procentual fixarea trasorului n rinichi.
2. Examinri bacteriologice
De regul examenul citobacteriologic al urinilor asociat cu antibiogram
este suficient.
Acceptm existena unei infecii urinare cnd numrul de germeni din
urin depete 100 000/ml asociindu-se cu leucociturie crescut format
din leucocite mai mult sau mai puin alterate
a. cteva erori sunt de evitat:
leucocituria cu piurie, dar fr germeni, trebuie s ne oblige s ne
gndim la:
antibioterapie cu eliminare urinar nceput nainte de
recoltarea urinii;
tuberculoz (rolul coloraiilor speciale);
bacteriuria peste 100 000 germeni/ml fr leucociturie poate fi
dat de :
prelevarea defectuas a urinii;
13
examinarea prea tardiv a urinii (n cteva ore un mic

numr de germeni se pot multiplica oferind astfel
rezultate fals pozitive).
b. alte examinri bacteriologice
se pot face examinri bacteriologice adesea cu coloraii speciale
din:
prelevri uretrale;
analiza primului jet urinar;
examenul urinilor dup masajul prostatei;
spermocultur.
rareori se face:
puncia direct a cavitilor renale cu analiza separat a
urinilor din fiecare rinichi;
prelevarea separat a urinilor prin sonde ureterale
montate endoscopic;
prelevarea urinii vezicale prin puncie percutanat
hipogastric
c. examinri biologice speciale
pot fi determinai:
hormonii naturali n scopul cunoaterii unei anumite
constelaii hormonale (gonadice, suprarenale, etc.);
markeri biologici activi: Alfa-Feto-Proteina (A.F.P.) sau
Hormonul Corionic Gonadotrofic (H.C.G.), de mare
importan n tumorile testiculare.
Examinri radiologice
1. Renala simpl (R.S.)
Furnizeaz date extrem de utile
asupra:
umbrei renale: normale sau
deformate prin tumor;
umbra muchiului psoas: intact
sau tears datorit unei colecii
perirenale (Fig.1.1);
umbra unei vezici pline;
prezena de opaciti litiazice ce se
proiecteaz la nivelul rinichilor sau
a cilor urinare (aceste opaciti n
profil se proiecteaz pe coloan)
(Fig.1.1);
starea oaselor: modificri Fig.1.1. R.S. stng
degenerative, imagini condensante
sau litice ale unor metastaze.
14
2. Urografia intravenoas (U.I.V.)

Este considerat i astzi regina investigaiilor n urologie furniznd n
primul rnd imagini morfologice i secundar funcionale.
Principiul su const n injectarea intra-venoas (i.v.) a unui produs de
contrast iodat hidrosolubil, cu eliminare renal, opacifiind astfel succesiv
parenchimul renal, cavitile excretorii nalte, ureterele, vezica i n cele din
urm uretra, dac bolnavul este pus s urineze.
n scopul eliminrii gazelor intestinale ce diminueaz calitatea U.I.V.
alimentaia n ziua premergtoare examinrii va conine alimente uor
digerabile. De asemenea bolnavul va fi nemncat (minim cu trei ore naintea
examinrii). Nu exist de fapt o anumit tehnic urografic, ci tehnici
adaptate bolnavului unde conteaz foarte mult perspicacitatea medicului
care indic examinarea i a radiologului care o execut (stabilirea dozei i a
timpului de expunere).
n general pentru a furniza date utile, urografia se deruleaz astfel:
examinarea ncepe cu R.S. asociat la nevoie cu tomografia
ariilor renale;
injectarea produsului de contrast: 50-60ml produs de contrast
hidrosolubil iodat cu 350-380 mg iod la litru, n 8-20 de secunde
(este nevoie de ac gros plasat n ven); cu ct injectarea este mai
rapid cu att contrastul este mai bun.
Riscurile unui oc alergic pot fi prevenite printr-un tratament
desensibilizat i antialergic prealabil sau chiar amestecat cu substana de
contrast (Ex. 100mg hidrocortizon hemisuccinat).
Expunerea clieelor se face n decubit dorsal (n mod obinuit) i
este minutat pornind de la nceputul injectrii, ns sunt realizate n funcie
de ce dorim s urmrim:
cliee foarte precoce (15-20 secunde dup injectare) ofer date
asupra fazei vasculare a rinichiului, fiind utile n diagnosticul
tumorilor de parenchim renal (tumora de parenchim este opac
iar chistul renal simplu furnizeaz imagine transparent).
Contrastul este i mai bun dac aceste cliee sunt efectuate pe
seciuni tomografice;
clieele efectuate ntre 30-60 secunde dup injectare arat faza
nefrografic putndu-se aprecia volumul rinichilor, conturul lor
starea vascular (n caz de stenoz de arter renal apare
ntrzierea secreiei de partea arterei bolnave). Apreciaz
aproximativ i valoarea funcional a rinichilor.
clieele de secreie n primele 10 minute de la injectare:
dup 3 minute se opacifiaz bine cavitile renale (calice,
bazinet, ureter) observndu-se valoarea funcional i
simetria eliminrii celor doi rinichi;
15
clieul de la 10 minute oglindete bine calitatea

tranzitului ureteral;
compresiunea moderat abdominal pus naintea
injectrii substanei de contrast sau dup, permite o mai
bun vizualizare morfologic a aparatului urinar superior
fiind astfel util n diagnosticul tuberculozei i cancerului
renal (urografie cu compresie). Nu se recomand dac
urografia se face pentru o boal urologic obstructiv.
clieele efectuate cu bolnavul rotat oblic sau pot arta
mai bine tija unui calice deformat prin compresiunea
exercitat de o tumor renal perpendicular pe axul
filmului.
tomografia poate scoate un gaz care mascheaz o parte
din calea excretorie.
pentru ca starea ureterului s fie cunoscut n toat
lungimea sa sunt necesare mai multe filme, pentru a se
putea prinde fiecare fus ureteral. Ureterele pot fi total
opacifiate pe un clieu luat imediat dup ridicarea
compresiunii abdominale. Tot astfel devine mai evident
imaginea lacunar pielic dat de un chist solitar renal
care a fost mai puin evident pe clieul efectuat sub
compresie (chistul poate fi comprimat de hiperpresiunea
din cile urinare induse de compresia abdominal).
cu hidratare corespunztoare, la 1-2 ore de la injectare,
clieul centrat pe vezica urinar (clieul premicional)
arat capacitatea i morfologia vezicii urinare;
clieul premicional sau intramicional (cu bolnav rotat)
arat dinamica miciunii i morfologia uretrei;
clieul postmicional oglindete calitatea miciunii
observnd reziduul vezical.
Cazuri particulare:
Urografia n general poate fi adaptat fiecrui caz clinic dar msuri
speciale se impun n caz de:
insuficiena renal, care nu constituie contraindicaie
pentru U.I.V., dac creatinina sanguin este sub 3mg%,
dar pentru a furniza date utile sunt necesare cantitii
mari de substan de contrast sau administrarea acesteia
sub form de perfuzie intravenoas.
obstacolul intermitent (hidronefroza intermitent)
necesit proba lui Puigvert. Aceast prob provoac o
hiperdiurez n timpul examinrii prin ingestia unui litru
de ap sau injectarea i.v. a unui diuretic. Dilataia pielo-
caliceal poate fi astfel pus n eviden.
16
mielomul multiplu nu mai constituie astzi o

contraindicaie a U.I.V. aa cum era considerat clasic.
Indicaii ale U.I.V. sunt n general toate bolile urologice, dar datorit
ecografiei numrul acestora n ultimii ani s-a redus cu 50%. Se admite
totodat c U.I.V. i ecografia rezolv 80% din problemele morfologice uro-
nefrologice.
Riscurile substanei de contrast sunt:
riscul morii de natur anafilactoid, estimat la 1/200.000
urografii. Riscul nu poate fi prevzut. Este important c acolo
unde se fac urografii s existe echipament corespunztor de
reanimare.
riscuri alergice cu manifestare cutanat (urticarie, rash), mucoase
(rinite, conjunctivite), respiratorii (edem Quinke, bronhospasm),
nervoase (convulsii) sunt majore la cei alergici (eczeme, astm
bronic). O premedicaie cu antihistaminice i prednison (20-
30mg) este de mare utilitate la aceti bolnavi. De asemenea,
concomitent cu substana de contrast se va administra 100 mg
hidrocortizon hemisuccinat.
riscuri cardio-vasculare (hipotensiune, edem pulmonar acut,
tulburri de ritm) sunt mai frecvente la cei cu insuficien
cardiac sau coronarieni, la care se recomand administrarea
lent a substanei de contrast care, este hiperosmolar.
Substanele cu osmolaritate mai mic sunt mai bine tolerate de
aceti bolnavi.
riscul toxic, cu posibilitatea de agravare a unei insuficiene
renale existente este consecutiv utilizrii unor doze mari cu
ocazia unor examinri vasculare complexe sau TC unde sunt
necesare injectri repetate. Factori favorizani sunt considerai:
strile de deshidratare, diabetul zaharat, mielomul multiplu.
Hidratarea corect a bolnavului mpiedic instalarea acestui risc.
Este necesar monitorizarea diurezei i a creatininei serice n
primele zile dup investigare, la pacienii cu risc.
3.Uretrocistografia retrograd (U.C.R.)
Se poate executa la ambele sexe prin plasarea unei sonde cu balon n
uretra distal. Substana de contrast
care se perfuzeaz retrograd este de
concentraie aproximativ de 12g
iod (25-30% Odiston).
Clieele se fac succesiv
pentru uretra n umplere retrograd
(se vede foarte bine uretra
anterioar)(Fig1.2), pentru diferitele
faze de umplere a vezicii urinare Fig.1.2: U.C.R. stricturi uretrale multiple
17
urmat de clieu micional (arat bine colul vezical i uretra posterioar) i

postmicional (reziduu vezical). Pe
clieele obinute se pot furniza date
utile n legtur cu:
patololgia uretrei anterioare:
stricturi congenitale;
stricturi secundare, post-
traumatice sau post-
inflamatorii; Fig.1.3: Polip congenital ataat de
verumontanum
tumori
patologia uretrei posterioare:
valve de uretr posterioar
polipi uretrali posteriori (Fig.1.3).
patologii rare de uretr:
valv uretral anterioar sau diverticul uretral anterior
aspectul colului n timpul miciunii (exist sau nu plnie micional)
aspectul pereilor vezicali (diverticul) sau a cavitii vezicale (tumori,
calculi). Policistografia (expuneri repetate pe acelai film la 50, 100, 150
ml substan de contrast introdus n vezic) poate arta c tumora
vezical care produce imagine lacunar este infiltrant sau nu. Acest
procedeu a fost descris n Romnia de ctre Dr. Temiliescu la nivelul
Spitalului Dr. Th. Burghele-Bucureti.
refluxul vezico-renal (ascensionarea substanei de contrast din vezic
n rinichi);
anumite boli ale ureterului terminal asociate cu reflux vezico-renal
temporar, realizat de infecia urinar coexistent (tumori) i
ureterocelul ortotopic sau ectopic intravezical sau extravezical;
incontinena urinar de efort la femei evideniind:
nivelul la care coboar colul vezical la efort n raport cu simfiza
pubian;
unghiul uretro-cervical care n caz de incontinen urinar devine
obtuz; pentru citirea acestui unghi clieul va fi efectuat cu bolnava
rotat avnd n uretr plasat o sond radioopac obturat sau un
lnior steril
4.Uretropielografia retrograd (U.P.R.) sau ascendent i pielografia
retrograd
Este o metod de opacifiere retrograd a tractului urinar superior cnd
prin urografie rinichiul este nefuncional sau intens hipofuncional. Pentru a
se obine o morfologie complet uretero-pielo-caliceal se plaseaz
intramural pe cale endoscopic o sond ureteral special (capt olivar)
numit sond Chevassu, prin care se introduce 10-25ml substan de
18
contrast, clieele efectundu-se succesiv la

diferitele cantiti introduse sau n funcie de
aceea ce se vede la fluoroscop.
Dac se dorete obinerea numai a morfologiei
pielo-caliceale (pielografie)(Fig.1.4) se introduce
o sond ureteral normal pn n bazinet dup
care se injecteaz substan de contrast i se fac
cliee ca nainte. Datorit riscului infecios
explorarea se face cu antibioterapie profilactic.
5.Pielouretrografia descendent
Este o metod de opacifiere pielo-ureteral
prin puncia percutant a bazinetului, de regul
realizat cu ajutorul unui ecograf, pe linia axilar
posterioar. Substana de contrast introdus este
urmrit de obicei fluoroscopic, efectundu-se
cliee cnd imaginile morfologice sunt mai
sugestive. Este o explorare aseptic indicat ori de
cte ori rinichiul este nefuncional i dilatat sau Fig. 1.4: U.P.R. Tumor
bazinetal stng
dac U.P.R. nu poate fi realizat tehnic.
6. Ecografia
Este o examinare inofensiv mult utilizat astzi n urologie att ca
mijloc diagnostic ct i terapeutic.
Ca mijloc diagnostic furnizeaz date utile:
la nivelul rinichiului: parenchimul renal are sau nu tumor
solid ori chistic, supuraie circumscris renal sau perirenal
sau traumatism renal; cile excretorii- dilatate (Fig.1.5) sau nu i
coninutul lor calculi, tumori, etc. Are un rol important i n
supravegherea rinichiului transplantat.
la nivelul aparatului urinar
inferior:
vezica urinar: reziduul
vezical, grosimea pereilor,
diverticuli vezicali, calculi
vezicali i corpuri strine
vezicale;
prostat: aspectul i volumul
prostatei;
uretr: morfologia uretrei
normale i patologice, dac
uretra este meninut n Fig.1.5. Ecografie renal: bazinet i
calice dilatate
hidrodilataie.
la nivelul organelor genitale:
externe: hidrocel, tumori testiculare, patologia epididimului;
19
interne: starea veziculelor seminale;

starea ganglionilor regionali la cei cu tumori (testiculare, renale,
etc.)
starea ficatului ( cu sau fr metastaze).
Ca mijloc terapeutic ecografia este folosit n caz de:
puncie ecoghidat percutanat a unui calice necesar pentru
nefrolitotomia percutanat sau pielografia descendent;
puncia ecoghidat a unui chist solitar renal;
puncie percutanat a unei supuraii circumcise intra- sau
extrarenale;
citologia aspirativ ganglionar.
Ecografia de urgen sau nu, n urologie reprezint o adevrat
extensie a examenului clinic (ecograful pentru urolog este ca i stetoscopul
pentru internist).
7. Tomodensitometria sau tomografia computerizat (T.C.)
Indicaiile TC sunt variate n patologia renal. Grsimea
retroperitoneal furnizeaz un contrast natural ideal pentru vizualizarea
rinichilor. TC este extrem de util n:
explorarea maselor renale:
formaiuni chistice;
tumori solide sau mixte ale parenchimului renal sau chiar a
lojei retroperitoneale;
bilanul de extensie a tumorilor maligne:
extensia ganglionar;
extensia venoas;
invazia n organele vecine;
metastaze n organele parenchimatoase (hepatice sau
pulmonare).
Deoarece msoar densitile tisulare TC permite astfel diferenierea
dintre tumorile solide, prin identificarea componentei grsoase a
a. b.
Fig.1.6.a,b: TC: angiomiolipom la nivelul rinichiului dept cu densitate mic (-102 UH)
naintea administrrii substanei de contrast (a). Dup administrarea substanei de contrast,
esutul grsos fiind clar vizualizat (b).
20
angiomiolipomului, care este tumor benign ce poate fi tratat i

chirurgical conservator (Fig.1.6. a,b).
supuraiile circumcise intra- i perirenale pot fi precis reperate
prin TC permind ca i ecografia puncia i drenajul lor, lsnd
pe loc sau nu tub de dren;
diagnosticul tumorilor pielocaliceale;
patologia obstructiv ureteral beneficiaz prin evidenierea
limfoamelor sau a fibrozei retroperitoneale, mult mai bine ca
prin alte mijloace; patologia tumoral a micului bazin; TC
stabilete cu mare acuratee bilanul de extensie a tumorilor
vezicale i de prostat.
8. Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date asemntoare ca i
TC. Aparatele moderne permit reconstrucia spiral a imaginilor, oferind
astfel date utile n diverse afeciuni (malformaii, tumori, etc.).
9. Explorri vasculare
a. Arteriale
Arteriografia renal a jucat un rol important n diagnosticul tumorilor
renale naintea erei T.C.. Se realizeaz dup tehnica Seldinger (prin puncia
arterei femurale) precedat fiind de arteriografia global (aortografia)
(Fig.1.7).
Angiografia numeric astzi
prezint mare interes, fiind de
agresivitatea unei fotografii; un
ordinator analizeaz imaginile
obinute, nainte i dup injectarea
arterial. Ordinatorul sustrage
imaginile obinute dup injectarea din
imaginile anterioare, punnd n
eviden n manier distinct arterele
renale. Fig.1.7: Arteriografie global: carcinom
b. Venoase renal drept hipervascularizat i stenoza
Cavografia se utilizeaz uneori n arterei renalecontralaterale
urologie:
n cutarea unei tromboze neoplazice de ven cav inferioar la un
bolnav cu cancer renal sau
studiul raportului anatomic ntre tumora renal i vena cav inferioar.
n funcie de lungimea trombusului neoplazic se alege tactica
chirurgical pentru a nu declana intraoperator o embolie pulmonar
neoplazic, prin mobilizarea sau fragmentarea trombusului. Ea se realizeaz
n flux liber prin montarea transfemural percutanat a unui cateter n vena
cav inferioar.
Flebografia renal (Fig.1.8). se poate realiza prin cateterism selectiv a
venei renale sau prin injectarea venelor spermatice, dac este vorba de vena
21
rinichiului stng Furnizeaz date utile n bilanul de extensie venoas a

cancerului renal.
c. Limfatice
Limfografia permite vizualizarea
ganglionilor limfatici pelvini i
periaortico-cavi, opacifiere care
persist mai multe luni. Se realizeaz
prin cateterizarea unui vas limfatic de
la nivelul piciorului injectnd lipiodol
ultrafluid. Vasul limfatic poate fi
vizualizat dup injectarea intradermic
a unui colorant (albastru de toluidin
sau de metil). Explorarea este dificil de
executat i dureaz mult, avnd
totodat limite datorit faptului c nu
poate evidenia anumite drenaje n
bilanul de extensie a cancerului de
vezic i prostat, dar furnizeaz date
utile n cancerul testicular. La
persoanele n vrst poate produce Fig.1.8: Flebografie renal stng
accidente respiratorii acute. Astzi selectiv. Obstrucie neoplazic a venei
limfografia este nlocuit de renale i circulaie bogat colateral
limfoscintigrafie. prin vena spermatic
10. Explorri scintigrafice
Scintigrafia renal poate fi cantitativ i calitativ. Cea cantitativ este
utilizat aa cum am vzut la studiul valorii funcionale a fiecrui
rinichi. Scintigrafia calitativ realizeaz un desen renal, vizualizndu-se
parenchimul, putnd evidenia astfel leziuni tumorale chistice sau solide.
Numai are nici o indicaie dup apariia ecografiei i mai ales a T.C. i
R.M.N.. Ambele forme de scintigrafie se bazeaz pe msurarea fixrii
trasorului n rinichi. Se numete trasor molecula introdus n organism
n scopul studiului funcional i morfologic al unui organ. Pentru a putea
fi detectai unii din atomii acestei molecule trebuie s fie radioactivi,
atomi care se numesc marcatori. n urologie i nefrologie se utilizeaz
de regul techneiu 99m i iod 131. Att funcia ct i morfologia
organului se determin la 6 ore dup injectare.
Limfoscintigrafia este util n studiul ganglionilor abdominali
retroperitoneali.
Scintigrafia osoas util n depistarea metastazelor osoase ale tumorilor
uro-genitale: rinichi, prostat, testicul, vezic urinar i de tract urinar
superior.
11. Dopplerul evideniaz fluxul n vasele sanguine. Este cu att mai fidel,
cu ct vasele sunt mai superficiale i cu debit mai mare.
22
Indicaiile sunt:
confirmarea refluxului sanguin n venele hepatice n caz de
varicocel;
evidenierea insuficienei vasculare la bolnavi cu impoten
sexual;
excluderea unei torsiuni de testicul n caz de urgen artnd c
artera spermatic este permeabil.
Examinri endoscopice
Sunt utilizate din cele mai vechi timpuri, chiar naintea introducerii
U.I.V. progrese remarcabile s-au realizat n ultimul timp datorit:
folosirii opticilor tot mai performante;
miniaturizarea aparaturii.
1. Uretrocistoscopia (sau cistoscopia)
Practic indolor la femei devine o examinare mai delicat la brbat,
unde necesit fie rahianestezie, fie anestezie topic local cu xilin. Rareori
se impune examinarea n anestezie general.
Interesul: permite att vizualizarea uretrei i a mucoasei vezicale ct
i efectuarea unei uretero-pielografii retrograde.
Inconveniena: n afara riscului infecios, deloc neglijabil, exist
riscul unui traumatism uretral, ce poate fi urmat de strictur de uretr
(iatrogen sau nosocomial).
Contraindicaii:
prostatite acute cu riscul unei septicemii;
antivitaminele K (anticoagulant) cu riscuri hemoragice.
Uretrocistoscopia poate realiza numai preludiul pentru o alt
activitate:
T.U.R.-T.V. (rezecia transuretral a unei tumori vezicale),
biopsie vezical,
litotriie (ablaia unui calcul),
ureteroscopia,
nefroscopia percutanat.
2. Ureteroscopia.
A devenit posibil datorit miniaturizrii sistemelor de fibre optice.
Permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni ureterale (calculi n special,
mai rar tumori mici ureterale).
Ureteroscoapele folosite astzi sunt de diferite dimensiuni (de la 6Ch
la 14 Ch) putnd fi rigide, sau flexibile. Ureteroscopia se poate face
retrograd (transuretroureteral=URS-R) (Fig.1.9) sau anterograd transrenal,
prin traiectul de nefrostomie (URS-A).
3. Nefroscopia percutanat
Este o examinare obligatorie naintea unei nefrolitotomii percutanate
(N.L.P.) fiind considerat de altfel un timp operator al acesteia
23
(Fig.1.10.a,b). Pentru a se putea introduce nefroscopul percutanat n rinichi

este nevoie de a crea un traiect de lucru numit traiect de nefrosomie. Acest
lucru se face prin puncia transpapilar sau n fornixul unui calice cu un ac
ce permite plasarea unui ghid pe care se trec succesiv dilatatoare speciale de
teflon sau metalice ultimul dilatator fiind considerat teaca nefroscopului.
Toate aceste manevre se
Fig.1.9: Ureteroscopie retrograd
a b
Fig.1.10: a. teaca nefroscopului montat pe setul de dilatatoare b. Nefroscopie percutanat
fac sub controlul nefroscopului. Procedeul se termin prin lsarea unui

tub de nefrostomie pentru 2-3 zile.
Anatomia patologic
Nu are nimic particular n urologie. esutul de examinat poate fi
prelevat la autopsie, n sala de operaie n timpul unei exereze pariale sau
totale sau prin biopsie (percutanat pentru rinichi, transrectal sau
transperineal pentru prostat). Prelevrile produse de urolog vor fi
ntotdeauna numerotate. Tehnicile utilizare de prelevare histologic depind
de modul de prelevare:
n lumin fotonic pentru microscopia optic,
n lumin ultraviolet pentru imunofluorescen,
cu un fascicul de electroni n microscopia electronic.
24
Astzi se mai utilizeaz i examinarea microscopic cu baleaj care

permite aprecieri tridimensionale (3D) ale morfologiei.
Examenul citologic n urologie
Citodiagnosticul urinar (citologia urinar) este extrem de util, la
bolnavii cu tumori uroteliale att n etapa diagnosticului primar (iniial) ct
i n programul de supraveghere post-terapeutic pentru diagnosticarea
precoce a recurenelor tumorale. Alturi de un citologist antrenat,
cistoscopiile de control vor fi indicate numai dac citologia urinar este
pozitiv.
Sunt cunoscute urmtoarele entiti de citologie urinar:
citologia urinar n flux liber (din urina proaspt emis);
citologia uretral determinat din lavajul uretral (se plaseaz o
sond n uretra bulbar i se introduce 1-2 mm NaCl 9%0 care se
recolteaz n epubret);
citologia prin lavaj vezical (sond uretro-vezical pe care se
introduce 10-20 ml NaCl 9%o);
citologia uretro-pielic selectiv (dreapt sau stng) prin
plasarea unei sonde ureterale tip Chevassu n ureterul terminal i
lavaj uor cu NaCl 9%o 2-3ml, lichidul de lavaj este recoltat n
epubret.
n urologie se mai folosesc urmtoarele examinri citologice:
citodiagnosticul cancerului de prostat din aspiratul efectuat cu
un ac fin transrectal dintr-o zon suspect a prostatei;
examinarea citologic a amprentelor tisulare din:
tumori testiculare;
ganglioni suspeci a fi invadai neoplazic;
marginea de siguran dup operaia conservatoare
efectuat pentru cancer urinar sau genital (Ex: cistectomii
pariale, amputaii pariale de penis, etc.).
Explorri urodinamice i cisto-manometrice
Aceste explorri puin traumatizante permit msurarea presiunilor n
vezic i uretr pe msura umplerii vezicii urinare. Se pot astfel studia
anumite disfuncii vezico-sfincteriene cunoscndu-se astfel mai bine
mecanismele sale n funcie de care se va stabili tratamentul. Prin
cistomanometrie se pot studia:
vezicile neurologice;
incontinena urinar de efort la femei;
urgenele micionale (vezicile hiperreflexe).
Debitul urinar poate fi determinat prin uroflowmetrie nregistrndu-
se grafic debitul micional (volumul total al urinii emise), debitul maxim pe
secund i timpul total al miciunii care n mod normal se situeaz sub 16-17
secunde.
25
Este o metod de determinare obiectiv a unei obstrucii subvezicale,

fiind prin aceasta i un mijloc bun de verificare a rezultatelor obinute n
urma unei adenomectomii sau dup o strictur de uretr tratat.
Toate aceste examinri nu se vor face dect dup un examen clinic
atent i complet. Oferind informaii extrem de utile, examinrile paraclinice
asociate examenului clinic permit de regul stabilirea diagnosticului, fapt
pentru care astzi aa numitele intervenii chirurgicale exploratorii au
devenit extrem de rare.
26
ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR
2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI

URINAR (A.C.A.U.)
2.1 Generaliti
Avnd cauze imprecis cunoscute, (A.C.A.U.) sunt considerate ca cele mai
frecvente anomalii congenitale ale corpului (1-5%).
Circumstanele de diagnostic sunt foarte variate:
a) n sala de natere se poate observa:
starea intersexuat;
criptorhidia (testicul nepalpabil n scrot);
anomaliile uretrei: hipospadias sau epispadias;
extrofia de vezic;
ureterocelul prolabat prin meatul uretral extern la fetie sau
tumor hipogastric (glob vezical) sau abdominal (hidronefroz sau
ureterohidronefroz)
b) ntmpltoare cu ocazia efecturii unor investigaii paraclinice (urografii sau
ecografii);
c) cu ocazia apariiei unor complicaii de ordin obstructiv i infecios. Anomaliile
aparatului urinar asigurnd un drenaj urinar imperfect predispun la litiaz infectat (staz
infecii litiaz alcalin). Simptomatologia clinic asociaz de regul n aceste situaii
durerea, febr i infecia urinar. Tipul de malformaie nu poate fi stabilit dect paraclinic
(urografic n special).
d) cu ocazia studiului unui cuplu steril se pot identifica anomalii congenitale ale
testiculului, epididimului i deferentului.
Mijloacele de diagnostic sunt:
Clinice:
sensibilitatea lombelor;
tumor lombo-abdominal;
glob vezical;
malformaia organelor genitale externe, etc.
Paraclinice:
U.I.V. este investigaia de baz. Semiologia urografic este specific
fiecrei malformaii.
ecografia
completeaz examenul urografic, mai ales dac a fost neconcludent,
evideniind dilataia cii urinare i indicele parenchimatos renal.
poate diagnostica malformaia nc n viaa intrauterin, permind
astfel un tratament corespunztor imediat dup natere sau rareori chiar intrauterin (anumite
forme clinice de valv de uretr posterioar = V.U.P.).
T.C. arat mai precis dect ecografia aspectul morfologic al malformaiei.
uretero-cistografia retrograd devine necesar dac bnuim clinic i
urografic reflux vezico-renal. Ureterocistografia micional punnd n eviden morfologia
cervico-uretral poate astfel diagnostica bolile colului vezical, ale uretrei posterioare i
anterioare (valvele de uretr posterioare i anterioare) i hipertrofia de verumontanum.
Excepional de rar se recurge la:
scintigrafie renal;
arteriografie global i selectiv sau
uretero-pielografia retrograd sau antegrad.

Tratamentul se adreseaz fie malformaiei (pieloplastie, implantri uretero-vezicale
antireflux, uretroplastii, rezecia de V.U.P.) fie numai complicaiilor acesteia (ndeprtarea
unui calcul, nefrectomie, etc.)
Aceste anomalii se pot clasifica astfel:
anomalii ale aparatului urinar superior;
anomalii ale aparatului urinar inferior i
anomalii ale aparatului genital masculin (uretr, testiculi, etc.)
2.2 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

SUPERIOR
2.2.1 Anomalii ale parenchimului renal
1) Anomalii de numr
a) Absena congenital a rinichiului sau agenezia renal se caracterizeaz prin
absena congenital a rinichiului i ureterului homolateral. Este consecina tulburrilor de
dezvoltare comun a mugurilor secretor i excretor. Bilateralitatea este incompatibil cu
viaa. Poate fi diagnosticat ocazional sau dac pe rinichiul unic congenital apare o anumit
boal urologic. Urografic i ecografic rinichiul unic congenital este mrit de volum
funcionnd n hipertrofie compensatorie.
b) Multiplicitatea renal sau rinichiul supranumerar este excepional de rar.
Se caracterizeaz prin prezena unui rinichi n plus, cu loj, ureter i vase proprii, complect
separat de rinichiul adiacent.
2) Anomalii de volum
a) Hipoplazia renal sau atrofia renal congenital, unde rinichiul are structur
normal dar este miniatural. Poate fi unilateral (hipertrofie compensatorie contralateral) sau
bilateral cnd poate cauza insuficien renal progresiv (rinichiul mic funcioneaz la
capacitate maxim i nu n zone alternative). Hipoplazia renal se va distinge de agenezia
renal i de aplazia renal. Aceasta din urm poate fi considerat ca un stadiu extrem al
hipoplaziei, deci o hipoplazie sever unde alterarea embriologic a fost precoce fr formarea
complet a nefronilor, ajungnd la modificri importante de structur ale parenchimului. Se
poate asocia i cu alte malformaii congenitale:
urinare:
maladie de jonciune pielo-ureteral;
reflux vezico-renal;
implantare ectopic de ureter;
cardio-vasculare i
genitale (criptorhidie, hipospadias, hipotrofie testicular)
b) Hiperplazia renal congenital sau hipertrofia congenital se poate
caracteriza printr-o hipertrofie total uni- sau bilateral sau localizat la o piramid sau un
grup de piramide renale (hipertrofia de piramid renal). Cnd este unilateral se asociaz
frecvent cu hipoplazia sau agenezia rinichiului contralateral.
3) Anomaliile de conexiune reciproc
a) Rinichiul n potcoav este destul de frecvent (0,05%) fiind realizat prin
unirea polilor renali:
unirea rinichilor prin polii inferiori (cea mai frecvent);
unirea rinichilor pin polii superiori (foarte rar);
Se realizeaz astfel o malformaie renal combinat: de form, de rotaie i de
vascularizaie. Prin forma de conexiune, rinichiul n potcoav se mai numete i "rinichi
siamezi". Locul de unire al celor 2 rinichi se numete istm care poate fi fibros sau
parenchimos.
Circumstanele de diagnostic sunt variate:

descoperire ocazional cu ocazia efecturii unei ecografii abdominale.
cu ocazia apariiei unor complicaii care-i sunt particulare: infecia,
hidronefroza sau litiaza.
Diagnosticul se bazeaz n special pe U.I.V. care arat (Fig.2.1):
unghi birenal (unghiul format de prelungirea axelor longitudinale ale
rinichilor) deschis n sus i nu n jos, sau inversarea unghiului birenal;
coborrea uoar a imaginii pielo-caliceale;
dezorientarea calicelor (calicele se orienteaz n toate direciile,
asemntor cu spiele unei roi);
apropierea anormal a celor dou mase renale;
ncurbarea n profil a traiectului ureterului cnd trece peste istm
(semnul crosei descris de Renon);
Fig.2.1: Rinichi n potcoav
staz pielic adesea sau chiar hidronefroz. Muli bolnavi cu rinichi n

potcoav nu au staz pielo-caliceal.
Tratamentul poate fi:
conservator cnd este vorba de infecie urinar non-uropatic (fr calculi
sau fr hidronefroz) sau
chirurgical
clasic pentru unele litiaze sau hidronefroze congenitale unde de regul
se practic pieloplastie Foley sau Schweitzer. Calea de abord folosit poate fi
retroperitoneal sau transperitoneal. Separarea chirurgical a celor 2 rinichi nu se mai face,
fiind iraional.
endoscopic:
nefrolitotomii percutane (N.L.P.);
ureteroscopii antegrade (URS-A) sau retrograde (URS-R)
Litiaza pe rinichi n potcoav, datorit poziiei prevasculare a maselor renale

constituie o contraindicaie relativ pentru ESWL (terapie cu unde de oc generate
extracorporeal).
b) Rinichiul sigmoid ( n S sau n L)
n aceste anomalii, polul inferior al unui rinichi se sudeaz cu polul superior al
celuilalt, tot ansamblul lund forma literei S sau L. Poate fi confundat clinic cu o tumor
abdominal. Diagnosticul este urografic.
c) Rinichiul placentar sau concrescent
Rezult din fuzionarea complect a celor 2 rinichi pe linia median prin toat
lungimea marginii lor interne (la nivelul polilor superiori fuzionarea rareori este complet).
Diagnosticul este urografic
(Fig.2.2).
d) Simfiza renal
unilateral sau rinichii suprapui
de aceeai parte. n acest caz, unul
din rinichi este n ectopie n partea
opus unde prin polul superior se
sudeaz cu polul inferior al
rinichiului ortotopic (normal
situat) supraiacent.
Ureterul rinichiului
ectopic (ntotdeauna atrofic)
ncrucieaz linia median la
nivelul vezicii urinare.
Chevassu insist pe
caracterul particular al durerii:
distensia pielic provoac durere
n lomba goal. Diagnosticul este Fig.2.2: Rinichi placentar
urografic.
4) Anomaliile de poziie ale rinichiului
a) Anomalii de rotaie pot fi:
insuficient rotat, unde hilul i bazinetul rmn anterior.
excesiv rotat, unde hilul i bazinetul sunt posterioare.
rotaie inversat cnd hilul i bazinetul n loc s priveasc nuntru, sunt
orientate n afar.
b) Ectopiile renale pot fi homolaterale sau ncruciate.
Ea poate afecta:
un singur rinichi cel opus fiind ortotopic. Ectopia poate fi: lombar (nalt sau
inferioar), iliac i pelvin
un singur rinichi cel opus fiind absent congenital.
ambii rinichi care pot fi:
simetrici (la acelai nivel: lombar inferior, iliac, pelvin)
asimetrici (ambii sunt n ectopie dar la nivele diferite).
2.2.2 Anomaliile Ureterale

1) Anomalii de numr ale ureterelor
Este o anomalie indus de dezvoltarea patologic a mugurelui ureteral cu
originea n sinusul uro-genital. n condiii normale mugurele ureteral crete n sus, pn ce
atinge metanefrosul, nivel la care se divide formnd sistemul pielo-caliceal.
Diviziunea precoce, semitardiv sau tardiv duce la formarea ureterelor duble,

rareori triple sau cvadruple, fiind citate i cazuri cu 5 uretere sau a ureterelor n Y, avnd
ramura vertical a "Y-ului" mai scurt sau mai lung. n toate aceste anomalii ureterul
superior se deschide mai jos i median n vezic (sau chiar extravezical n uretr sau aparatul
genital: col uterin, vezicul seminal) avnd traiect submucos mai lung, asociindu-se astfel
cu ureterocelul ectopic. Ureterul inferior, de regul, se deschide mai sus i lateral n vezic,
avnd traiect submucos mai scurt, predispunnd astfel la reflux vezico-renal (Fig.2.3).
grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 grad 5

Fig.2.3: clasificarea gradelor de reflux
Deschiderea ortotopic a celor 2 uretere este posibil. Aburile ectopice extravezicale sunt
obstructive adesea provocnd megauretere secundare de tip obstructiv de grade variabile.
De asemeni ureterul superior poate prezenta hipoplazie sau atrezie, iar cel
inferior maladie de jonciune pielo-ureteral (hidronefroz congenital). Toate aceste
malformaii asociate sunt obstructive provocnd hidronefroz supraiacent tratabil
chirurgical. n caz de ureter n "Y" este posibil refluxul urinar dintr-o ramur a Y-ului n alta,
datorit asincronismului de contracie, necesitnd tratament chirurgical.
Mai sunt cunoscute urmtoarele anomalii de numr a ureterelor:
absena ureterului care nsoete absena congenital a rinichiului. Cistoscopic
nu se constat nici orificiul ureteral i nici hemitrigon.
ureterul orb, fr mas renal la captul su proximal.
2) Anomalii ale aburii distale a ureterului

a) Ureterul cu abuare ortotopic n vezic, rareori poate fi afectat de ureterocel
(ortotopic) sau reflux vezico-renal.
b) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical lateral fa de poziia normal,
predispunde la reflux vezico-renal.
c) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical antero-inferioar fa de poziia
normal predispune la ureterocel ectopic (urografic-dilataia n cap de arpe a ureterului
terminal).
d) Ureterul poate fi abuat ectopic n afara vezicii (n vezicula seminal, uretr, col
uterin, vagin, etc.), cnd orificiul este stenotic provocnd dilataie supraiacent.
Excizia zonei bolnave urmat de implantare uretero-vezical cu procedeu antireflux
este tratamentul indicat.
3) Anomalii de calibru ureteral
Sunt cunoscute urmtoarele leziuni endo-luminale ureterale:
stenoze congenitale segmentare
diverticulii ureterali
megaureterul congenital (M.U.C.) unde leziunea stenozant este segmentar,

juxta-vezical avnd caracter funcional. Acest tip de megaureter se datoreaz cel mai
frecvent repartiiei necorespunztoare a fibrelor musculare n ureterul juxta-vezical, n
favoarea fibrelor circulare care prin simplul tonus postural, fiind n exces, provoac
obstrucie n calea scurgerii urinii (Fig.2.4.a,b). Prin explorare retrograd cu sonda ureteral
nu se identific obstacol organic, inelul muscular circular lsndu-se dilatat. Excizia
chirurgical a acestei zone, urmat de implantare uretero-vezical, dup procedeu anti-reflux
este tratamentul
corespunztor. n ultimii
ani rezultate bune s-au
semnalat i dup endo-
ureterectomii
retrograde.
maladia de
jonciune pielo-
ureteral sau
hidronefroz
congenital, este o
leziune asemntoare cu
cea de la megaureter,
numai c localizarea
este la nivelul jonciunii
pielo-ureterale.
Supraiacent se dezvolt a b
hiperpresiune care Fig. 2.4: a. M.U.C. bilateral grad III, b. M.U.C. stng grad IV
induce apariia unei
dilataii pielice la nceput apoi pielo-caliceale, iar n cele din urm asociindu-se i laminarea
treptat a parenchimului renal (reducerea indicelui parenchimatos). Diagnosticul este
urografic, care evideniaz urmtoarele semne (Fig.2.5,a,b):
asimetria excreiei substanei de contrast, cu ntrzierea de partea afectat;
arcul inferior pielo-caliceal devine convex;
arcul superior pielo-caliceal se accentueaz;
semnul lui Hutter sau semnul acoperiului de cas (ectazia pielic este
apsat de tendonul psoasului dnd forma unui acoperi de cas);
a b
Fig.2.5, a.b: Hidronefroz congenital dreapt prin maladie de jonciune pieloureteral
ureterul se opacifiaz tardiv, dar este normal.
Dac rinichiul este mut se impune explorarea prin uretro-pielografie retrograd
sau antegrad. Ecografia ofer imagine sugestiv: staz pielo-caliceal de grad variabil dar cu
bazinet ce are arcul inferior concav, transformat convex. Infecia urinar se asociaz n cele
din urm. Modificri asemntoare pot fi induse i de alte boli n afara maladiei de jonciune
i anume:
leziuni extra-ureterale:
bridele congenitale
vasul polar
leziuni ureterale parietale: hipoplazia ureteral,
leziuni endo-luminale ureterale: valve ureterale.
Toate aceste boli sunt incluse n entitatea cunoscut sub denumirea de sindrom
de jonciune pielo-ureteral.
Tratamentul este eminamente chirurgical exceptnd cele cu dilataii minime n
care bolnavul este supus programului de supraveghere (ecografia anual i urografie n
funcie de datele ecografice). n maladia de jonciune tratamentul chirurgical recomandat este
pieloplastia clasic cu rezecia jonciunii i anastomoz uretero-pielic (aa-zisa pieloplastie
prin dezmembrare).
Astzi, endopielotomia percutanat i pieloplastia celioscopic retro- sau
transperitoneal a nlocuit n mare parte pieloplastia. La fel se trateaz i bolile din
sindroamele de jonciune, exceptnd vasul polar unde de regul seciunea pielic urmat de
descruciarea pielo-vascular i anastomoz pielo-pielic este suficient.
Dac rinichiul este compromis, nefrectomia este soluia optim.
4) Anomalie de poziie ale ureterului
Ureterul retrocav, este rareori ntlnit, fiind
de fapt consecina anomaliei de dezvoltare a
sistemului cav inferior (Fig.2.6). Rezecarea zonei
retrocave a ureterului urmat de anastomoz
uretero-ureteral termino-terminal este tratamentul
chirurgical indicat.
2.2.3 Anomalii Vasculare
1) Anomalii ale arterei renale pot fi:
de origine
Fig.2.6 :. Ureterul retrocav.

de lungime (scurt sau lung)

de calibru (pot provoca hipertensiune arterial reno-vascular)
de diviziune i distribuie
bifurcaie prematur
artera polar superioar
artera polar inferioar.
de numr (pot provoc sindrom de jonciune pielo-ureteral).
2) Anomalii ale venelor renale pot fi:
de numr
de traiect.
Nu au semnificaie patologic, dar pot fi importante ca i anomaliile asemntoare
arteriale n transplantul renal.
2.3 ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE

1) Diverticulul vezical congenital ca i cel secundar unui obstacol subvezical are
numai strat mucos nu i muscular. Se trateaz prin diverticulectomie clasic sau endoscopic,
dac prin mrime induce formarea de reziduu urinar post-micional i infecie urinar.
2) Extrofia de vezic
Este o malformaie foarte rar, dar grav datorit unei defeciuni de dezvoltare
a membranei cloacale. Malformaia se caracterizeaz prin absena congenital a peretelui
anterior vezical i abdominal asociat cu lipsa sistemului sfincterian. Asociat exist diastaz
simfizar pubian i rotaia extern a membrelor inferioare.
Clinic, prin peretele abdominal dehiscent se vede trigonul cu orificiile
ureterale, mucoasa fiind inflamat. Tegumentele din jur prezint leziuni de dermit
amoniacal.
Tratamentul este chirurgical. Reconstrucia vezicii i a uretrei sunt posibile, dar
dificile.
n caz de incontinen urinar dup operaia reconstructoare, se poate
reinterveni chirurgical i plasa un sfincter artificial gonflabil n jurul neo-colului vezical.
Implantarea uretero-colic n punga recto-sigmoidian Mainz II sau o derivaie urinar
cutanat continent sunt soluii chirurgicale utile, compatibile cu o via cvasinormal.
3) Patologia uracei
Cnd uraca nu se oblitereaz complect pot apare:
a) Fistul de urac cnd uraca este complect deschis urina scurgndu-se prin
ombilic.
b) Chistele de urac apar cnd uraca se oblitereaz la ambele capete, persistnd
numai zona de mijloc unde se formeaz o cavitate lichidian fusiform, adesea infectat.
c) Fistula parial de urac, unde numai poriunea dinspre vezic este
obliterat; prin orificiul ombilicului neobliterat se scurge intermitent o secreie purulent.
d) Diverticulul de urac este cauzat de absena obliterrii segmentului vezical
al uracei, comportndu-se ca un diverticul vezical superior. Tratamentul acestor anomalii este
chirurgical (excizia uracei).
4) Maladia congenital a colului vezical apare la ambele sexe fiind o adevrat
fibro-elastaz cervico-uretral, care provoac obstacol subvezical.
Tratamentul este chirurgical endoscopic: se secioneaz electric sau cu LASER
colul n 1 sau 2 locuri dup care obstacolul dispare. naintea erei endourologice, boala se
trata chirurgical prin plastia Y-V a colului vezical, adic incizia n Y a feei anterioare
vezicale i uretrale centrat pe col, urmat de sutura n V.
2.4 ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI
Pot fi:
malformaii obstructive i
malformaii neobstructive
1) Malformaiile obstructive sunt:
stenoza de meat uretral extern
stenoza congenital a uretrei
valvele uretrale posterioare (tip 1, tip 2, tip 3 dup Young) care merg de la
verumontanum la peretele lateral al uretrei prostatice (tip 1), de la verumontanum la colul
vezical (tip 2) sau. n tipul 3 localizarea valvei este submontanal (Fig.2.7). Este cea mai
grav obstrucie congenital urinar care prezint grad mare de obstrucie subvezical nc
din perioada fetal.
hipertrofia congenital de verumontanum
Fig.2.7: valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young
valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (Fig.2.8).
Fig.2.8: Diverticul uretral anterior

Toate aceste malformaii sunt obstructive producnd obstrucii subvezicale cu
dilataie supraiacent i infecie.
Tratamentul este necesar fiind n general chirurgical endoscopic: incizie optic
a unei stricturi, rezecia endoscopic a unei valve uretrale (Fig.2.9). Aceasta din urm este
cea mai grav obstrucie urinar deoarece prezint grad mare de obstrucie subvezical nc
n perioada fetal. Diverticulul uretral sau valva uretral anterioar se trateaz chirurgical
clasic prin excizia zonei bolnave urmat de uretroplastie.
Stenoza de meat uretral extern se trateaz cel mai bine chirurgical clasic prin
meatotomie (incizia zonei stenozate) sau meatoplastie (secionarea urmat de sutura muco-
cutanat a meatului sau fixarea unui lambou cutanat triunghiular prepuial).
a b c
Fig.2.9a: Distensie urinar, b: CUM dilatarea uretrei prostatice, c: rezecia V.U.P
2) Malformaii neobstructive
a) Hipospadiasul este o malformaie frecvent datorit dezvoltrii incomplete a
uretrei. Meatul uretral se deschide pe faa ventral a penisului la distan variabil fa de
sediul su normal distingndu-se:
hipospadiasul balanic;
hipospadiasul penian;
hipospadiasul peno-scrotal;
hipospadiasul vulviform sau perineal (forma cea mai grav)
Se asociaz frecvent cu criptorhidie i bipartiie scrotal (cele 2 hemiscroturi sunt
separate).
Malformaia are consecine:
psihologice
urinare: jet proiectat n jos sau mprtiat; n cele vulviforme miciunea este
posibil numai n poziie eznd.
sexuale: raporturile sexuale pot fi jenate dac asociat exist penis curb (de
regul exist)
asupra fertilitii: ejacularea este extra-vaginal n afar de cei cu
hipospadias balanic fapt pentru care fertilitatea este nul.
Tratamentul:
cele balanice nu necesit tratament. Uneori n scop cosmetic se excizeaz
excesul de prepu.
celelalte forme anatomo-clinice se opereaz astfel:
n primul timp se d o direcie dreapt penisului printr-o operaie
numit redresare penian.
n timpul II se reconstruiete uretra aducnd-o pn n vrful glandului
(acolo unde i este locul) folosind una din tehnicile de uretroplastie (n una sau mai muli
timpi operatori)
b) Epispadiasul
Este mai rar i se caracterizeaz prin deschiderea uretrei pe faa dorsal a
penisului. Formele anterioare (balanic i penian) au numai consecine nedorite genitale
(ejaculare extravaginal) ce pot fi rezolvate prin uretroplastie cu tub cutanat.
Formele posterioare (sub-pubiene) n afara consecinelor negative genitale au i
incontinen urinar datorit cointeresrii sfincterului.
Tratamentul chirurgical reconstructor este posibil dar dificil.
2.5 ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Sunt rare, dar cu importante complicaii de ordin sexual i fertil.
a) Penisul curb congenital fr hipospadias este o anomalie congenital

datorit dezvoltrii asimetrice a albugineei corpilor cavernoi n urma creia se realizeaz
condiii, ca n erecie corpul penian s se ncurbeze n anumite direcii i cu un anumit unghi
(strabism penian). Malformaia nu devine vizibil dect n erecie. Corectarea chirurgical se
impune atunci cnd intromisiunea nu este posibil din cauza unghiului de ncurbare (aproape
de 90o).
b) Criptorhidia este o anomalie de migrare a testiculului descris n capitolul
"Patologia organelor genitale externe".
c) Anomalii foarte rare ce provoac sterilitate prin azoospermie excretoare
sunt:
absena congenital de epididim i/sau deferent;
stenozele congenitale de deferent;
hipoplazia deferenial.
Tratamentul chirurgical este posibil n stenozele congenitale de deferent (rezecia
zonei stenozate urmat de anastomoz termino-terminal deferento-deferenial).
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL
3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I

GENITAL
3.1 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

Aceste traumatisme pot fi nchise sau deschise.
3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile
renale
Definiie: ansamblul de leziuni anatomice ocazionate rinichiului,
pedicolului su vascular sau cii sale excretorii printr-un traumatism care
respect continuitatea parietal.
Etiopatogenia
Se apreciaz astzi c 25% din contuziile abdomenului prezint i
atingere renal, putnd fi ntlnite la orice vrst.
n ordine descrescnd factorii etiologici ntlnii pot fi: accidentele
de circulaie, accidentele de munc, sportul sau numai joaca.
Factorii favorizani pot fi: rinichiul unic (mrit de volum
compensator) i rinichi mrii patologic de volum (polichistoz renal,
tumor renal, hidronefroz, etc.)
Mecanisme de producere
1) ocul direct aplicat n regiunea lombar, hipocondru sau flanc
poate duce la zdrobirea antero-posterioar sau lateral, contra coloanei
vertebrale a rinichiului, n cursul unui accident.
Traumatismul, cnd se aplic la baza hemitoracelui duce arcul costal
nainte, permind astfel flectarea rinichiului pe coast, care se poate rupe
uor fiind angorjat cu snge.
2) ocul indirect, prin cderea corpului n picioare sau n ezut, cnd
datorit fenomenului de decelerare se va exercita o traciune subit asupra
pedicolului, simultan cu o dislocare brusc a rinichiului.
Anatomia patologic
Leziuni parenchimatoase
1) Rupturi pariale
a) Capsula este intact; n ordine crescnd a gravitii se
cunoate:
hematomul subcapsular;
hematomul intra-renal sau ruptura interstiial;
fisura renal n care acest hematom intrarenal se deschide
n calice, provocnd hematurie total.
Toate acestea sunt leziuni benigne, vindecndu-se spontan fr
sechele, fiind din fericire i cele mai frecvente (60-70%).
40
b) Capsula este atins

n aceste forme leziunea parenchimatoas comunic att cu calicele,
ct i cu spaiul perirenal, provocnd bolnavului n afara hematuriei i
hematom perirenal. Sunt contuzii de gravitate medie (20-30%).
2) Rupturi totale
Leziunile sunt i aici capsulare, parenchimatoase i de ci excretorii,
dar de gravitate mare (7-8%). Sunt cunoscute urmtoarele forme anatomo-
clinice:
decapitarea polar (detaarea unui pol renal)
bipartiia sau seciunea ecuatorial (rinichiul este mprit
n 2 segmente aproximativ egale)
explozia rinichiului (exist numeroase rupturi totale
nsoite de detaarea fragmentelor).
Leziuni pediculare
Pedicolul vascular i excretor se asociaz adesea cu leziuni majore
de parenchim, dar uneori (2-3%) se pot recunoate i izolat ca:
ruptura unei ramuri ale arterei renale care duce la ischemie i
hipertensiune arterial;
atingerea trunchiului principal al arterei renale;
leziuni incomplete, cu alterare intimei ce provoac tromboz i
hipertensiune arterial;
leziuni complete ale arterei i venei n zona extra- sau intrasinusal.
Hematomul perirenal, reprezint elementul de gravitate al unei contuzii
renale att imediat prin volumul de snge pierdut, ct i tardiv prin fibroz
perirenal care distruge rinichiul prin "sufocare" constrictiv (page kidney).
Leziuni asociate (40%)
Sunt ntlnite urmtoarele leziuni asociate care constituie factori de
gravitate:
fracturi osoase: costale, vertebrale (n special apofiza transversal) i
oasele bazinului;
leziuni viscerale: splin, mezenter, etc.;
leziuni peritoneale: efracia peritoneului, infiltraia hematic a
peritoneului, etc.
Prezena leziunilor asociate fac ca n 40% din cazuri urologul s nu
examineze primul bolnavul ndrumat de regul la chirurgia de urgen
(abdominal sau ortopedic).
Fiziopatologie
Sunt de reinut urmtoarele aspecte fizio-patologice:
trecerea urinii perirenal semnific atingere asociat a cii excretorii,
esutul renal distrus nu se regenereaz, ci este nlocuit prin esut
cicatricial,
hematomul perirenal poate evolua:
41
rapid progresiv n 10% din cazuri provocnd oc hemoragic,

impunnd de regul nefrectomie de urgen;
spre resorbie lent total (extrem de rar);
spre organizare fibroas, (de regul) n urmtoarea succesiune:
formarea de cheaguri negre, hemoragia fiind oprit n
zilele 6-12;
fibroza perirenal (page kidney) care va nlocui
cheagurile; evacuarea chirurgical a cheagurilor se va
face n zilele 6-8 dup traumatism pentru a preveni
fibroza perirenal.
Simptomatologie clinic
Semne generale: paloare, agitaie psihic, tahicardie i tensiune
arterial normal sau sczut. Se va efectua de urgen hemogram i
grupul sanguin.
Semne cardinale
a) Hematuria:
apare n 95% din cazuri.
poate lipsi n traumatismele minime sau foarte grave.
nu semnific ntotdeauna traumatism renal, mai ales la
politraumatizai unde poate fi vorba i de traumatizarea
vezicii urinare.
b) Durerea lombar sau adevrata colic renal.
Semne locale
inspecia arat: escoriaii, echimoze, etc.
palparea provoac durere n flanc i lomb ca i n testiculul
i epididimul ipsilateral; pielea scrotului rmne cu
sensibilitate normal. Urmtoarele 2 afirmaii sunt de reinut:
hematuria atrage atenia asupra leziunii renale, iar
hematomul perirenal i msoar gradul.
hematomul perirenal palpabil nseamn un
hematom mare.
Ecografia efectuat de urgen apreciaz prezena i mrimea
hematomului perirenal. Pentru c poate fi vorba de politraumatism,
examenul clinic ca i cel paraclinic (radiografii) se va face i pentru coloan,
craniu i bazinul osos.
Supravegherea clinic este important, urmrindu-se urmtoarele
elemente:
evoluia hematuriei i a hematomului perirenal;
pulsul i tensiunea arterial;
hemo-leucograma;
diureza i
alte semne abdominale sau toracice;
42
Evoluia poate fi:

favorabil (de regul) caracterizat prin:
diminuarea treptat a hematuriei,
stabilizarea hematomului perirenal,
starea general rmne satisfctoare,
meteorismul abdominal iniial dispare.
nefavorabil, prin:
agravarea precoce:
a hematuriei care poate provoca retenie acut de urin prin
cheaguri;
creterea progresiv a hematomului perirenal cu extensia
aprrii musculare i a ileusului paralitic. Tensiunea arterial
i hematocritul scad treptat.
agravarea secundar, prin:
reapariia hematuriei ntre zilele 8-60.
deschiderea hematomului prin ruptura peritoneului n
cavitatea abdominal, producnd tabloul clinic de hemoragie
intern (n stnga confuzie diagnostic de ruptura splinei n
doi timpi); uneori hematomul se poate drena trans-renal n
cile excretorii, provocnd hematurie. Infectarea
hematomului joac un rol determinant n apariia agravrii
secundare.
agravarea tardiv, numit i sechel, poate fi reprezentat de
fibroze, stenoze sau hipertensiune arterial.
Investigaii paraclinice de mare importan i cu caracter de urgen
1) Ecografia, care ofer date asupra prezenei hematomului, a contuziei
renale i al aspectului vezicii urinare.
2) Renala simpl i urografia urmrete:
prezena rinichiului contralateral inclusiv valoarea sa
funcional;
starea rinichiului traumatizat (uneori patologic);
gradul leziunii renale i
gradul leziunilor asociate;
Dac nu sunt ntrunite condiiile pentru efectuarea unei urografii se
va face cromocistoscopia pentru a dovedi existena i valoarea funcional
aproximativ a rinichiului opus.
Investigaii paraclinice facultative
angiografia renal;
tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear.
scintigrafia renal i
explorri endoscopice pentru studiul sechelelor.
43
Forme clinice
a) Dup gravitate:
benigne
medii
grave prin hematurie sau hematom perirenal progresiv
(tablou clinic de oc hemoragic).
b) Forme clinice asociate (40%)
rinichi stng i splin
rinichi drept i ficat
traumatismul renal bilateral
contuzia renal la politraumatizat
c) Forme clinice cu simptomatologie particular
Contuzie renal fr hematurie, apare fie cnd leziunile
sunt minime (hematom subcapsular, hematom intra-
parenchimatos), fie cnd acestea sunt foarte grave
(explozie renal, traumatismul pedicolului, rupturi
asociate de jonciune pielo-ureteral).
Contuzie renal cu anurie poate fi observat la bolnavi
cu rinichi unic.
Contuzia unui rinichi patologic
rinichiul n potcoav;
rinichi ectopic;
rinichi mobil;
rinichi unic;
hidronefroze i
tumori renale solide sau chistice (inclusiv rinichiul
polichistic).
Prognosticul
De regul prognosticul este bun, mortalitatea fiind de 1%;
nefrectomiile efectuate n scop hemostatic n urgen nu depesc 5%.
Cele mai importante sechele sunt:
hidronefroz post-traumatic prin fibroz peripielic i
periureteral
hipertensiune arterial prin comprimarea fibroas a arterei
renale
atrofie renal prin mecanism post-ischemic
fistule arterio-venoase post traumatice (hematurie, suflu
lombar i mutism renal urografic);
pseudo-hidronefroz post-traumatic realizat de
ncapsularea unui urinom perirenal.
hematonefroza care nu este altceva dect o hidronefroz
post-traumatic ce conine snge negru, lacat.
44
Tratamentul
Intervenia chirurgical de urgen (de regul nefrectomie) se indic
ori de cte ori hemoragia prin hematurie sau/i hematom perirenal este
spoliant. Operaia va fi precedat de reanimarea bolnavului prin
administare i.v.. de snge i soluii electrolitice.
n mod obinuit bolnavul este operat ntre zilele 6-8 dup accident
cnd hemoragia este oprit, evacundu-se cheagurile sanguine la care se
asociaz operaia de dorit conservatoare pe parenchimul renal (sutur,
nefrectomie polar, etc.).
Contuziile renale cu integritatea capsulei i hematurie remis nu
necesit operaie. Astfel spus, operaia nu se indic pentru contuzia renal
propriu-zis, ci pentru hematomul perirenal care trebuie evacuat. Calea de
abord folosit este lombar sau trans-peritoneal (dac se bnuiesc leziuni
asociate).
Sechelele diagnostice precoce pot fi tratate conservator, chirurgical
clasic ori endoscopic sau prin nefrectomie.
3.1.2 Plgile renale

Plgile renale pot fi realizate prin arme albe sau proiectile de rzboi.
Anatomia patologic
a) Plgile izolate pot fi realizate de arme albe, (regulate i fr
leziuni asociate), glon ce produce perforaie i proiectile explozive ce pot
crea adevrate hernii traumatice renale.
b) Plgile asociate
n peste 50% din cazuri, plgile renale se asociaz cu plgi ale
organelor vecine:
pleura i plmnul
ficatul sau splina
rachisul sau pancreasul
organe cavitare.
n evoluie, plaga poate duce la:
ischemie segmentar, cu posibila apariie a unei hemoragii
secundare;
incluziuni de corpi strini ce pot duce la nchistare aseptic sau
supuraii ce pot provoca hemoragii cronice.
Simptomatologia
Hemoragia este semnul cardinal putnd fi sub form de hemoragie
extern, hematurie total, hematom perirenal sau hemoragie intern.
Dac exist leziuni asociate bolnavul mai prezint:
semne peritoneale
semne pleuro-pulmonare sau
semne neurologice (rahidiene)
45
n plgile produse de arme de foc este important reconstituirea

traiectului prin cunoaterea orificiului de intrare i de ieire.
Forme clinice
a) Plgile asociate ale organelor cavitare pot provoca peritonite sau
supuraii retroperitoneale, iar cele ale organelor parenchimatoase
agraveaz sindromul de hemoragie intern.
b) Plgile pedicolului renal sunt foarte grave datorit ocului hemoragic
indus de hematomul perirenal progresiv.
c) Plgile bazinetale izolate se manifest prin revrsat urohematic sau
urinar perirenal.
d) Plgile renale simultane bilaterale adesea asociate cu leziuni medulare,
splenice, hepatice sau pleuro-pulmonare, diafragmatice sunt deosebit de
grave.
Evoluia
Evoluia unei plgi se poate face spre:
vindecare
hemoragie imediat sau secundar i
complicaii tardive: fistule urinare infecii renale sau/i perirenale
fibroz perirenal prin organizarea hematomului
"n plgile renale asociate, gravitatea este dat de organul asociat lezat"
(Chevassu).
Prognosticul este bun n plgile izolate i rezervat n cele asociate.
Diagnosticul este uor de stabilit prin topografia leziunii i prezena
hematuriei.
Tratamentul
Se va proceda astfel:
1. Efectuarea profilaxiei antitetanice.
2. ngrijirea primar a plgii i la nevoie perfuzii sau/i transfuzii.
3. Intervenie chirurgical dac:
exist semne ale unei hemoragii interne (anemie, scderea
tensiunii arteriale, etc.);
leziunea este creat de proiectile mari;
exist semne clinice pentru leziuni asociate.
4. Supravegherea clinic se va face 15-20 zile, dac plaga este singular.
5. Plgile vechi urmate de complicaii nu se vindec dect prin tratament
corespunztor:
endoscopic, pentru fistule uro-cutanate;
nefrectomii, pentru supuraii renale i/sau perirenale;
particulele incluse se vor ndeprta numai dac sunt n loc
periculos sau dac sunt ru tolerate.
46
3.1.3 Traumatismele ureterului

n urmtoarele condiii pot apare traumatisme ale ureterului:
Perforaia spontan cu ocazia unei hiperpresiuni aprute deasupra
unui obstacol.
Traumatisme chirurgicale
operaii ginecologice efectuate pe cale abdominal sau vaginal
(Ex: histerectomii, tumori intraligamentare, colporafii
anterioare.)
operaii obstetricale
chirurgia general
hemicolectomii
apendicectomii (retrocecale)
hernie inghinal voluminoas
urologice
renale: avulsia jonciunii pieloureterale sau uretro-vezicale n
chirurgia calculului pielic sau ureteral pelvin;
ureterale: neparea, clamparea, tierea sau ruperea ureterului
n timpul izolrii sale;
prostat: adenomectomiile transvezicale pot leza orificiile
ureterale;
vezica urinar: diverticulectomia pentru diverticul postero-
lateral poate leza ureterul pelvin;
cura chirurgical a unei fistule vezico-vaginale, localizat
aproape de unul din orificiile ureterale.
chirurgia vascular
punerea unei proteze vasculare
simpatectomia lombar
Traumatismele endoscopice
cateterismul ureteral poate uneori produce perforaii de ureter
instrumentarea ureterului cu:
sond Dormia;
electrozi pentru litotripsie ultrasonic sau LASER.
rezectoscop ureteral
ureteroscop, etc.
rezecia transuretral a unui adenom sau tumori vezicale poate
traumatiza orificiile ureterale provocnd stenoze sau reflux
vezico-renal.
Traumatismul extern
traumatizarea scheletului i a viscerelor;
plag tiat cu arme albe (cuitul)
plgi realizate prin mpucare, grenade sau bombardamente.
47
Corpuri strine
sonde Cook, etc.
Altele
Iradierea (15% din histerectomiile totale lrgite preiradiate sunt
urmate de stenoze de ureter pelvin uni- sau bilateral)
Simptomatologie clinic
Scurgerea de urin prin sau n plag i beana lumenului ureteral
(intra-operator) sunt cele 2 semne principale.
Leziunile recunoscute n timpul operaiei se pot trata eficient
folosind tehnici corespunztoare:
drenaje ureterale (stenting-ul ureteral);
suturi ureterale;
rezecii segmentare de ureter;
implantri uretero-vezicale;
anastomoze uretero-ureterale;
anastomoze uretero-pielice;
n cazuri extreme se va face nefrostomie, ureterostomie sau
nefrectomie (dac rinichiul opus este bun).
Traumatismele ureterale nerecunoscute intra-operator se pot
manifesta prin:
obstrucie:
incomplet
complet (distrugere renal dac nu se recunoate
n prima lun)
fistul care de regul va produce i stenoz ureteral la
nceput parial apoi complet.
Recunoscute imediat post-operator sau n primele 4 sptmni pot fi
rezolvate cu succes prin operaie conservatoare.
3.1.4 Traumatismele vezicii urinare

Traumatismele vezicii urinare pot fi:
deschise sau plgi vezicale
nchise care includ: contuziile, rupturile i perforaiile vezicii.
1. Plgile vezicale
Sunt rare, putnd avea urmtoarele etiologii:
leziuni iatrogene n timpul unor operaii clasice
arme albe
proiectile de rzboi
Plgile vezicale iatrogene sunt cele mai frecvente fiind favorizate de
urmtoarele circumstane:
decolarea insuficient a vezicii de uter, n timpul unei histerectomii
abdominale sau vaginale.
48
includerea vezicii ntr-un bloc inflamator sau neoplazic, mpreun cu

organele vecine.
Plaga vezical recunoscut necesit sutur etan i drenaj uretro-
vezical pentru 7-10 zile, vindecarea fiind sigur. Plaga vezical
nerecunoscut intra-operator poate genera complicaii imediate infecioase
(peritonite, etc.) sau fistule urinare, cea vezico-vaginal fiind cea mai
frecvent. Cura chirurgical a fistulei vezico-vaginale efectuat dup 3 luni,
transvezical sau transperitoneal asigur vindecarea sigur. Dac plaga
vezical a fost creat pe cale vaginal, va fi reparat transvezical pentru a
proteja orificiile ureterale.
2. Leziunile traumatice nchise
a) Contuziile vezicale sunt traumatisme minore, benigne care se pot
manifesta prin hematurie moderat i regresiv, nefiind necesar nici un
tratament n afara unui eventual drenaj uretro-vezical.
b) Perforaia vezical
Majoritatea perforaiilor vezicale sunt iatrogene, fiind ntlnite n
timpul rezeciilor endoscopice ale adenoamelor periuretrale sau ale
tumorilor vezicale. n timpul rezeciei unui adenom periuretral, la nivelul
colului se poate efectua o rezecie excesiv, n urma creia fibrele musculare
slbesc i se rup permind fuga lichidului de irigaie n spaiul
retroperitoneal. n extrem se poate realiza o adevrat dezinserie prostato-
vezical. Bolnavul prezint o stare de disconfort, asociat cu matitate n
hipogastru i contractur muscular moderat. Tratamentul indicat este
plasarea n vezic a unei sonde Foley, eventual cu ajutorul unui mandren
curb Freudenberg.
n caz de eec, se impune explorarea chirurgical a vezicii pentru a
se efectua un bilan lezional i pentru a pune sigur n vezic, transuretral
sonda Foley.
Rezecia endoscopic a unei tumori vezicale se poate complica cu
perforaia intraperitoneal a vezicii, dac tumora a fost localizat pe domul
vezical. Semnele de alarm sunt urmtoarele:
lichidul de irigaie nu mai revine;
vizibilitatea endoscopic este diminuat;
vizualizarea perforaiei i uneori a unor anse intestinale subiri n brea
vezical.
Tratamentul chirurgical de urgen este necesar, efectundu-se pe
cale transperitoneal att inventarierea leziunilor, ct i sutura vezicii. O
sond Foley plasat transuretral n vezic pentru 7-10 zile asigur
vindecarea.
c) Rupturile vezicale
Ele pot apare prin 2 mecanisme:
traumatizarea direct a hipogastrului cu vezica urinar plin (explozia
traumatic a vezicii urinare).
49
traumatizarea indirect prin:

smulgerea ligamentelor pubo-vezicale i
eschile osoase rezultate din fractura traumatic a bazinului
Leziunile vezicale depind att de mecanismul de producere al
traumatismului, ct i de starea de depleie a vezicii. Astfel, traumatismele
cu vezic goal sunt extraperitoneale fiind produse de eschilele osoase, iar
cele cu vezica plin produc explozia intraperitoneal a vezicii urinare.
Aceast din urm ruptur, antreneaz peritonite cu att mai grave cu ct
urina este mai infectat. Asocierea unei fracturi de bazin este posibil.
Rupturile extra-peritoneale se manifest clinic prin: absena
miciunilor, aprare muscular n hipogastru i mici pierderi sanguine
uretrale. n ambele forme clinico-patologice diagnosticul poate fi stabilit
prin cistografie retrograd.
Tratamentul este:
conservator, n rupturile extraperitoneale mici (sond Foley 10-14 zile)
chirurgical clasic (sutur vezical i drenaj uretro-vezical) n rupturile
intraperitoneale i extraperitoneale mari. Leziunile posibile, asociate se
vor trata corespunztor.
Sutura efectuat celioscopic este o alternativ terapeutic tot mai frecvent
practicat astzi.
3.1.5 Traumatismele uretrei

Traumatismele uretrei cuprind plgile i rupturile uretrale.
1. Plgile uretrale sunt rare, putnd fi accidentale sau iatrogene
chirurgicale (n special chirurgia rectal).
2. Rupturile uretrei pot atinge fie uretra posterioar (prostatic,
membranoas), fie cea anterioar (bulbar i penian).
a) Rupturile de uretr prostatic sunt foarte rare, dar i foarte grave
deoarece survin n cadrul unor accidente violente care provoac i leziuni
asociate grave.
b) Rupturile de uretr membranoas sunt cele mai frecvente fiind
secundare fracturilor de bazin. n aceste situaii uretra se poate rupe prin 2
mecanisme:
direct prin eschile osoase
indirect prin traciunea n sus de ctre blocul prostato-vezical
deplasat datorit deplasrii osului pubian n urma fracturii de
bazin.
Rupturile de regul sunt totale, complete, cu decalarea celor 2 capete
ntre care se adun snge care n cele din urm se transform fibros n calus.
Pot exista la nceput i numai rupturi uretrale pariale, dar care pot
deveni totale datorit unui cateterism "insistent" uretral.
50
Rareori revrsatul uro-hematic din jurul rupturii uretrale se

infecteaz putndu-se transforma ntr-o celulit pelvin grav, dar care poate
fi prevenit prin antibioterapie profilactic.
c) Ruptura uretrei anterioare
Ele sunt mai rare dect rupturile uretrei posterioare, avnd i
prognostic mai bun deoarece:
sediul extra-pelvin al uretrei anterioare ajut n stabilirea
diagnosticului i n abordul chirurgical
capacitatea de vindecare este mult mai bun datorit stratului
spongio-vascular
leziunile asociate sunt o raritate.
Uretra bulbar este cel mai des afectat de ruptur; mecanismele prin
care se rupe uretra pot fi:
cdere clare pe bara unei biciclete ("chute a califourchon").
traumatizarea direct a perineului prin cderi, accident de circulaie
sau lovitur cu piciorul (vrful pantofului).
n urma acestor traumatisme nu ntotdeauna apare ruptur de uretr, putnd
apare i numai contuzia simpl uretral care nu necesit tratament.
La copii traumatismele uretrale au urmtoarele particulariti:
uretra prostatic poate fi mai frecvent atins datorit imaturitii
prostatei.
uretra scurt la feti este rareori atins, fiind i mobil. Cnd totui
apar, este vorba fie de o disjuncie vezico-uretral, fie de o
dezinserie a uretrei din vulv. Frecvena leziunilor asociate a
peretelui vaginal anterior face posibil apariia secundar a fistulei
vezico-vaginale i vezico-uretrale.
Diagnosticul
Clinic, diagnosticul se bazeaz pe existena triadei clasice:
uretroragie, glob vezical i hematom perineal. Uretroragia este inconstant
fapt pentru care va fi cutat atent la nivelul meatului uretral.
Globul vezical poate fi:
mascat printr-un hematom subperitoneal i
absent, dac exist o ruptur vezical asociat.
Hematomul post-traumatic este vizibil la examenul clinic, fie la nivelul
perineului anterior, fie cel posterior.
n aceast din urm situaie poate exista i hematom retroperitoneal i
retropubian decelabil prin tueul rectal. Un examen clinic complet se
impune dac este vorba de un politraumatizat.
Paraclinic, urografia intravenoas (UIV), n afara cazurilor cu oc
traumatic este o investigaie util pentru a stabili starea aparatului urinar
superior i inferior, putnd evidenia 50% din rupturile vezicale (fuga
substanei de contrast din vezic). Dac prin UIV nu se poate stabili
diagnosticul cu certitudine, se va face n sala de operaie uretrografie
51
retrograd prin care ntotdeauna se pune n eviden leziunea, dup care se

va face cistostomie percutan. Uretroscopia i cateterismul retrograd sunt
contraindicate putnd agrava leziunea iniial. Dac diagnosticul este sigur
numai pe baze clinice, se poate face ca prim timp cistostomie percutanat,
iar dup 5-15 zile uretrografia retrograd care va preciza dac ruptura este
total sau parial orientnd astfel tratamentul.
Complicaii
Urmtoarele complicaii pot surveni:
imediate: celulita pelviperitoneal
tardive:
strictur de uretr
incontinen de urin (traumatismul este n zona sfincterului
striat)
sterilitatea (leziuni de verumontanum i canale ejaculatorii).
Tratament
1) Tratamentul rupturilor uretrei posterioare
a) Rupturi recente
cistostomie a minima (percutanat de regul)
ntre 10-15 zile de la accident se va proceda la:
uretrorafie n caz de leziuni complete
alinierea capetelor uretrale pe cale endoscopic
(uretroscopie) n caz de leziuni incomplete. Dac dup
suprimarea sondei se va instala strictur , aceasta se va trata
fie prin uretrotomie, fie prin uretroplastie.
b) Rupturile vechi sau vzute tardiv se pot trata astfel:
dilataii uretrale, avnd ns numai efect tranzitor
uretrotomie endoscopic; recidivele aprute dup mai multe
uretrotomii se trateaz prin uretroplastie ntr-unul sau mai
muli timpi operatori.
2) Tratamentul rupturilor uretrei anterioare
Rupturi incomplete: abstinen terapeutic i uretrografie ulterioar
pentru a verifica morfologia uretrei.
Rupturi complete: uretrorafie termino-terminal
3.1.6 Traumatismele organelor genitale externe

1) Traumatismele peniene
Ruptura traumatic a corpilor cavernoi poate surveni cnd penisul
este n erecie n particular n timpul raporturilor sexuale. Bolnavul prezint
durere i hematom penian. Intervenia chirurgical se impune de urgen
suturnd albugineea corpului cavernos dup evacuarea hematomului. De
regul uretra rmne intact. Eventualele amputaii traumatice ale penisului
(accidente sau criminale) pot fi implantate cu ajutorul unor tehnici de
52
microchirurgie cu condiia ca s fie efectuat n primele 10 ore (toleran la

ischemie cald a penisului fiind bun). Dac traumatismul penian este sub
form de plag, leziunea uretral devine posibil fapt pentru care se indic
uretrografie.
2) Traumatismul burselor
Hematomul peretelui scrotal (snge adunat ntre planurile scrotului)
de regul se resoarbe spontan, intervenia chirurgical indicndu-se numai
dac hematomul este mare sau progresiv. Hemostaza chirurgical va fi
urmat de drenaj cu lam ondulat de cauciuc plasat ntre planurile
scrotului. n faa unei contuzii scrotale trebuie s ne asigurm de
integralitatea masei epididimo-testiculare cu sau fr hematocel prin:
examen clinic, diafanoscopie, ecografie scrotal.
Prezena hematocelului oblig la explorare chirurgical de urgen prin care:
se evacueaz hematocelul;
se sutureaz vaginala testicular rupt sau se acoper defectul cu
vaginal parietal;
se evacueaz un eventual hematom intra-testicular cu vaginal
intact;
se face epididimectomie, dac traumatismul a afectat epididimul.
Avulsia (smulgerea pielii) organelor genitale externe necesit intervenie
chirurgical de urgen prin care se acoper cutanat toate zonele denudate,
folosind diferite tehnici din chirurgia plastic i reparatorie.
53
INFECIILE URINARE NESPECIFICE
4. INFECIILE URINARE NESPECIFICE
4.1 PIELONEFRITA ACUT

Din punct de vedere anatomo-patologic pielonefrita este inflamaia
acut uretero-pielo-caliceal i a parenchimului renal de etiologie
bacterian. Clinic boala ia aspectul unei colici renale febrile.
Clinica bolii
n forma ei clasic pielonefrita acut se caracterizeaz prin:
prodroame: oboseal cu sau fr tulburri micionale asociate;
debut acut, brutal, cu urmtoarele simptome clinice:
semne infecioase: febr (39 - 40 oC) i frisoane asociate cu
cefalee i stare de ru general.
dureri lombare violente nsoite adesea de contractur lombar la
palpare cu localizare uni- sau, rareori, bilateral. Se pot asocia i
semnele unei cistite acute.
miciuni mai rare cu urini nchise la culoare i tulburi prin piurie.
Confirmarea biologic
Dou examinri biologice confirm rapid diagnosticul:
formula leucocitar care arat hiperleucocitoz cu polinucleoz;
examenul cito-bacteriologic al urinilor, format din:
dozarea calitativ a albuminei i a puroiului din urin;
sedimentul urinar care arat numeroase leucocite i germeni;
urocultura cu antibiogram;
Diagnosticul nu este ntotdeauna evident deoarece durerile fie c
sunt minime, fie c sunt atipice. De aceea n sindroame febrile izolate s ne
gndim i la aparatul urinar, palpnd fosele lombare pentru a cuta o durere
provocat i s efectum examenul cito-bacteriologic urinar.
Diagnosticul odat stabilit de pielonefrit acut, ne oblig s stabilim
n primul rnd cauza i apoi consecina asupra rinichiului. Cauzele unei
pielonefrite acute pot fi:
a) Cauze evidente:
reflux vezico-renal cunoscut;
derivaii uretero-colice sau uretero-cutanate;
litiaz reno-ureteral cunoscut;
iatrogene dup investigaii sau tratamente endo-urologice;
orice boal urologic care poate crea staz prin:
compresiuni de ureter (tumori pelvine, fibroza retro-
peritoneal, sarcin);
54
evacuarea incomplet a vezicii cu rsunet pe aparatul

urinar nalt (adenoame de prostat, cancere de prostat,
stricturi uretrale;
stenoze: sindrom sau maladie de jonciune pielo-ureteral
stenoz pielic sau ureteral tuberculoas;
b) Focare infecioase loco-regionale care pot fi localizate la nivelul
aparatului urinar (cistite, prostatite) sau n afara acestuia de la distan
(salpingite, sigmoidite, apendicite, etc).
c) Fr cauz evident, situaie n care descrcarea bacterian are loc dintr-
un focar minim. Deci, n funcie de cazurile de mai nainte, pielonefrita
acut poate fi non-obstructiv (mai uor de tratat) sau obstructiv, mult mai
grav (drenajul urinar de deasupra obstruciei trebuie asigurat de urgen).
Conduita practic n faa unei pielonefrite acute
De regul procedm astfel:
1. Stabilim diagnosticul clinic i biologic (s nu uitm urocultura cu
antibiogram).
2. Efectum de urgen examinarea ecografic, care difereniaz n
primul rnd pielonefrita non-obstructiv de cea obstructiv, identificnd
adesea i prezena unui calcul obstructiv.
3. Instituim de urgen antibioterapia nespecific, sub form
injectabil sau per os n funcie de starea general a bolnavului i de
tolerana lui digestiv. Antibioticele administrate trebuie s acioneze pe
germeni Gram negativ: amoxicilin, trimetoprim-sulfametoxazol, acid
nalidixic, norfloxacin, gentamicin, kanamicin,cefalosporin.
Tratamentul medical auxiliar antibioterapiei este de mare folos i va
cuprinde:
antialgice: Piafen, Baralgin, Visceralgin, No-Spa, etc;
anti-inflamatorii: Indometacin, Diclofenac, etc;
anti-termice: Aspirin, Paracetamol, etc;
regim igieno-dietetic (alimente uor digerabile + consum bogat de
lichide);
De regul dup 24 - 48 ore evoluia este favorabil. La 48 ore se va
face din nou urocultur, care va fi steril dac antibioticul a fost eficient.
Tratamentul va fi efectuat 3 sptmni pentru a asigura o vindecare radical.
n cazul unei pielonefrite acute obstructive dup instituirea antibioterapiei,
n aceeai zi sau a 2-a zi se va efectua urografia i se va asigura i drenajul
urinar adecvat pentru a nltura staza. Acest lucru poate fi realizat prin:
drenaj intern (montarea endoscopic a unei sonde Cook);
drenaj extern (nefrostomie percutan ghidat ecografic);
operaie clasic cu sau fr rezolvarea cauzei obstruciei. Uneori
numai nefrectomia salveaz bolnavul (mai ales la diabetici);
Sunt considerate forme particulare urmtoarele pielonefrite acute:
pielonefrita acut la femeia gravid;
55
pielonefrit acut recidivant;

pielonefrit acut cu anurie;
a) Pielonefrita acut la femeia gravid este considerat particular
deoarece:
tratamentul antibiotic are alte norme de orientare, fiind admise
penicilinele (ampicilin i amoxicilin) i colimicina; restul
antibioticelor sunt interzise, fiind considerate toxice embrionare i
fetale (n special sulfamidele, tetraciclin i acidul nalidixic)
investigaiile radiologice sunt interzise n primele 3 luni de sarcin i
limitate dup aceast perioad;
etiologia are ntotdeauna o component obstructiv, fie c este vorba
de patologie comun urologic preexistent sarcinii sau aprut n
perioada sarcinii, ori numai de staz, aprut n general n dreapta,
strict legat de prezena sarcinii prin mecanism hormonal i
compresiv din partea uterului gravid pe ureterul iliac.
b) Forme recidivante pot apare datorit unor leziuni obstructive
nediagnosticate la primul diagnostic sau chiar fr obstrucie. Pentru
vindecarea acestor forme este nevoie de un tratament antibiotic mai
ndelungat i la nevoie de nlturarea obstruciei ureterale.
c) Forme anurice care sunt foarte grave putnd surveni n dou situaii:
pielonefrit acut obstructiv pe rinichi unic;
pielonefrit acut complicat cu oc toxico-septic.
4.2.PIELONEFRITA CRONIC
Pielonefrita cronic este o nefrit interstiial cronic de origine
microbian generatoare uneori de insuficien renal cronic tratabil numai
prin dializ cronic i transplant renal. Ca i n celelalte nefropatii cronice
(toxice, medicamentoase, mecanice i imunologice) atingerea renal este n
mod obinuit bilateral, dar asimetric.
Date comune ale nefropatiilor cronice
1. Datele clinice sunt reprezentate de:
edeme (rareori);
hipertensiune arterial (30 - 50%);
Ea nu depinde de existena unei insuficiene renale, putnd s
dispar dup ablaia unui rinichi atrofic n caz de atingere
unilateral.
tulburri digestive, cefalee, pigmentare cutanat pseudo-addisonian,
hepatomegalie, splenomegalie sau o anemie.
2. Date radiologice
Semnul fundamental este atrofia focal de parenchim, cu calice
deformat, avnd fornixul convex. Se pot evidenia i imagini de necroz
56
papilar n evoluie. Zonele de atrofie renal sunt repartizate de manier

foarte inegal.
3. Date biologice
Mult timp analizele biologice arat funcie renal global normal,
dar cu existena unei proteinurii inferioare, a 1,5g/24h.
Sedimentul urinar arat, de regul, leucociturie abnormal i uneori
asociat cu celule epiteliale n exces. Hematuria este discret, ntotdeauna
inferioar leucocituriei.
n cele din urm se instaleaz insuficiena renal cronic manifestat
prin:
defect de concentrare a urinilor;
defect de acidifiere urinar cu acidoz metabolic i fug urinar
de sodiu (nefropatie cu pierdere de sare) care antreneaz ea nsi
o deshidratare extra-celular, mai ales dac pacientul este supus
unui regim fr sare. De aceea aceti bolnavi trebuie s se
alimenteze normal srat.
Boala evolueaz uneori pn la insuficien renal cronic cu
retenie azotat fix sau uremie.
Adesea nefritele interstiiale microbiene complic o leziune urinar
obstructiv congenital sau ctigat uni- sau bilateral. Evoluia spre
insuficien renal cronic este i mai rapid n aceste situaii, n absena
unui tratament etiologic corect aplicat.
Cele mai frecvente cauze ale nefropatiilor obstructive sunt:
hidronefroza congenital prin anomalie de jonciune;
litiaza pielic;
litiaza coraliform;
litiaza ureteral;
tumorile de ci excretorii urinare (caliceale, pielice sau
ureterale);
boli obstructive subvezicale (adenomul i cancerul de prostat,
scleroza colului vezical i strictura de uretr);
fibroza retro-peritoneal benign sau malign.
Tratamentul
Tratamentul este format din:
tratament medical;
tratament chirurgical;
Tratamentul medical este compus din:
a) Antibioterapie
peniciline;
cefalosporine;
aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina);
Ritmurile de administrare se fac n funcie de gradul reteniei azotate.
57
Exemplu:
Gentamicin la creatinin sanguin de 1 mg% se va administra 80 mg la 8
ore. La creatinin 3 mg% intervalul de administrare va fi de 3 ori mai mare,
deci 80 mg la 24 ore, iar la creatinin de 5 mg% cele 80 mg Gentamicin /
doz se vor administra o dat la 40 ore.
ciclinele, n particular doxicilin (Vibramicin);
colistin;
sulfamide i quinolone;
Tratamentul va fi efectuat mai multe luni n regim continuu sau intermitent
(2 zile/sptmn, cteva luni).
b) Imunostimulare cu vaccin per os (UROVAXOM) sau subcutanat, prin
autovaccin.
Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii:
rinichi mic unilateral, complicat cu hipertensiune arterial;
Nefrectomia este urmat de normalizarea tensiunii arteriale sau face
tensiunea mai sensibil la tratamentul medical.
refluxul vezico-renal tratat chirurgical prin operaii antireflux;
Leziunile de pielonefrit pot ns progresa i dup operaie, grbind astfel
apariia insuficienei renale cronice.
ndeprtarea unui calcul urinar;
ndeprtarea unui obstacol subvezical;
ndeprtarea dificil a unui rinichi mrit de volumul pseudotumoral
prin pielonefrit xantogranulomatoas.
Aceast boal, adesea confundabil cu cancerul renal, este o form
particular de pielonefrit cronic infecioas deoarece litiaza se asociaz cu
fibroz sever, bogat n histiocite, coninnd incluziuni xantomatoase. De
asemenea, n constituirea leziunii intr micro-abcese i noduli galbeni,
caracteristici, formai din macrofage ncrcate cu lipide. Clinic rinichiul este
mare, palpabil i dureros, fiind asociat cu fenomene infecioase. Uneori
numai prin aortografie (leziune hipovascularizat) i tomografie
computerizat se poate face diagnosticul diferenial de cancerul renal. De
regul, pre-operator i intra-operator, diagnosticul este de cancer renal.
Numai studiul anatomo-patologic al rinichiului extirpat printr-o operaie, de
regul foarte dificil, este singura investigaie care permite stabilirea
diagnosticului.
4.3 PIONEFROZA
Definiie: rinichi compromis morfologic i funcional prin acumulare de
puroi n cile urinare i distrugere de parenchim prin supuraie. esuturile
perirenale sunt ntotdeauna afectate.
Anatomia patologic
Macroscopic, pe seciune, rinichiul este mare sau, mai rareori, mic,
avnd caviti dilatate, separate prin septuri fibroase.
58
Microscopic, nu mai exist parenchim renal, datorit procesului

avansat de nefrit interstiial. Cile urinare excretorii, de regul, prezint
leziuni inflamatorii cronice, musculatura fiind nlocuit prin scleroz.
Patogenia
Pentru a apare asemenea leziuni distructive, trebuie s coexiste
obstrucia i infecia. Litiazele (pielic, coraliform sau ureteral) i
malformaiile congenitale sunt cauzele obinuite ale pionefrozei. Pionefroza
tuberculoas va fi amintit n capitolul de tuberculoz uro-genital.
De fapt, toate cauzele de obstrucie cronic ale cilor urinare pot
antrena pionefroz, cu condiia ca aceste obstrucii s se dezvolte ncet.
Germenii responsabili de infecie pot fi:
Colibacilul;
Proteusul;
Asocieri de germeni;
Simptomatologia
Semnele clinice sunt urmtoarele:
sindrom infecios: frisoane cu febr 40oC;
dureri lombare, uneori veritabile colici renale;
rinichi mare;
piurie;
Dac aceste semne sunt reunite, atunci diagnosticul este evocat uor. Dar
adesea afeciunea evolueaz subacut, neltor, sau se complic.
Examinri biologice
Ele evideniaz:
sindromul infecios:
hiperleucocitoz;
VSH mult crescut;
germenii responsabili prin:
urocultur cu antibiogram sau chiar hemocultur repetat (n
caz de pusee febrile);
Urocultura poate rmne negativ dac leziunile nu comunic de loc cu
vezica urinar. n aceste situaii puncia percutanat a leziunii cu prelevare
de puroi i cultur microbian cu antibiogram, este procedura de urmat.
valoarea funcional a rinichilor (a celui lezat i a celui
contralateral);
Scintigrafia cantitativ poate oferi cele mai precise rezultate n acest scop
iar, n lipsa acesteia, nefrostomia percutanat cu caracter temporar (7 - 10
zile).
Operaia va fi conservatoare ori de cte ori este considerat raional:
rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical;
rinichi contralateral, de asemenea, insuficient, tot prin pionefroz
sau alt afeciune urologic, de regul tot obstructiv;
59
Dac rinichiul contralateral este sntos, nefrectomia de la nceput este

soluia cea mai recomandat.
Investigaii paraclinice
Date utile pentru diagnostic pozitiv i aprecierea valorii funcionale a
rinichiului contralateral sunt furnizate de:
1. Reno - vezicala simpl (RS) poate arta:
umbra unui rinichi mare;
litiaz radioopac;
2. Urografia (UIV) arat:
rinichi nefuncional;
U.I.V. nu poate arta nimic ns despre puterea de reversibilitate eventual a
leziunilor.
valoarea morfo-funcional a rinichiului contralateral ;
3. Ecografia permite studiul atent al rinichiului nefuncional, ct i
evidenierea unor eventuale colecii perirenale (abcesul perirenal).
4. Investigaii rareori utilizate
aortografia;
tomografia computerizat i
scintigrafia cantitativ renal;
Primele 2 investigaii joac un rol uneori n diagnosticul diferenial de
cancerul renal, iar ultima investigaie este extrem de util n aprecierea
valorii funcionale a rinichiului lezat la un bolnav cu insuficien renal
cronic, dnd sperane pentru o eventual recuperare parial dup drenaj,
urmat de o operaie conservatoare.
uretero-pielografia retrograd i antegrad (percutanat) permite
de regul stabilirea att a diagnosticului ct mai ales localizarea
nivelului obstacolului de la nivelul cii urinare);
Evoluia
Netratat, pionefroza evolueaz spre complicaii:
a) Sistemice: septicemie.
b) Loco - regionale:
flegmonul sau abcesul perinefretic;
fistulizarea:
cutanat;
n tubul digestiv (colon, duoden);
peritoneu;
pleur, putnd duce la o fistul bronho-renal;
Forme clinice
forme dup teren: la diabetici
forme evolutive:
cronice: sunt cele mai frecvente. Se manifest prin alterarea
progresiv a strii generale, scdere ponderal i tent teroas.
60
Descoperirea unui rinichi mare la un asemenea bolnav evoc, n primul

rnd, cancerul renal, dar i pionefroz, mai ales dac biologic exist hiper-
leucocitoz, iar ecografia arat imaginea transonic amestecat cu imagini
hipoecogene i nu hipercogen, aa cum de regul apare n cancerul renal.
Utile diagnosticului pot fi i tomografia computerizat i uretero-pielografia,
ntr-una din formele sale de execuie (retrograd sau percutanat antegrad).
latente: sunt de asemenea destul de frecvente, fiind
descoperite pe U.I.V., sub forma unui rinichi mut,
investigaie cerut cu totul din alte raiuni.
Diagnosticul diferenial
Mai ales n formele cronice sunt puse n discuie pentru diagnostic
diferenial:
tuberculoza (rolul evidenierii BK sau a leziunilor specifice de
tuberculoz);
cancerul renal (rolul investigaiilor paraclinice);
pielonefrit xantogranulomatoas;
Tratamentul
Nefrectomia total simpl i ureterectomia, pn sub leziunea
obstructiv, este tratamentul indicat dac contralateral rinichiul este normal
morfo-funcional.
Operaia cu un anumit grad de dificultate n execuie se va face n
anestezie general i cu antibioterapie profilactic. Dac leziunea atinge un
rinichi unic funcional, congenital sau ctigat, se va face numai nefrostomie
temporar (7 - 10 zile), urmnd ca dup acest interval de timp s se decid
n funcie de valoarea funcional a rinichiului, dac se va face sau nu
operaia conservatoare. La fel se procedeaz i dac rinichiul contralateral
este insuficient.
4.4 SUPURAIILE PARENCHIMULUI RENAL I ALE

SPAIULUI PERIRENAL
Sunt afeciuni mai rare, secundare fie unui focar infecios urinar fie
unui focar de la distan (dentar sau cutanat).
De la nivelul cutanat (furunculi) sau de la abcese dentare,
stafilococul poate trece n circulaia sanguin i de aici s ajung pe cale
arterial n circulaia terminal a unui rinichi (unifocal sau chiar multifocal),
sau n spaiul perirenal.
Infeciile urinare cu germeni Gram - (cel mai adesea colibacilari) pot
induce bacteriemie, care prin mecanism asemntor circulator arterial, poate
genera abcese renale sau perirenale.
1. Patogenia acestor supuraii este dubl
dac este vorba de germani Gram-, originea este la nivelul aparatului
urinar: pionefroz, calculi urinari obstructivi i infectai, reflux
vezico-renal etc.
61
cnd exist germen Gram + focarul de origine este la distan:

infecie cutanat (furuncul), dentar sau pulmonar.
2. Factori favorizani pot fi diabetul (aproape 10% din supuraiile renale i
perirenale apar la diabetici) i denutriia.
Anatomia patologic
1. Supuraia perinefretic (flegmon perinefretic) este localizat ntre
capsula rinichiului i fascia perirenal a lui Gerota, mai ales n partea
posterioar ctre polul inferior renal, unde grsimea este abundent.
Supuraia, odat constituit, poate difuza fie nainte spre peritoneu,
antrennd prin contiguitate peritonit, fie n jos ctre spaiul Bogros,
antrennd psoit (psoitis) fie n sus, antrennd reacie pleural.
n faz acut, flegmonul perinefritic se caracterizeaz printr-o
cavitate coninnd puroi care este limitat printr-o membran de grosime
variabil. n faza cronic, se formeaz o coaj perirenal foarte groas, prin
scleroza grsimii perirenale, care poate sufoca rinichiul.
2. Abcesul i antraxul renal
Cnd "poarta de intrare" a supuraiei circumcise este cunoscut
(dentar, cutanat) se vorbete de antrax renal, iar dac nu, chiar dac originea
urinar este presupus, de abces renal. De fapt anatomo-patologic abcesul i
antraxul sunt asemntoare:
a) macroscopic - sunt adesea unice, cu localizare polar, la persoane tinere
de sex masculin, n partea dreapt. Rareori pot fi multiple, uni- sau bilaterale
(abcese miliare cu prognostic nefavorabil). Nu exist n mod obinuit
comunicare cu cile urinare.
b) microscopic - exist o cavitate coninnd puroi i un perete inflamator la
debut, apoi scleros.
Simptome clinice
1. Flegmonul perinefritic
Tipic debutul este brutal marcat prin febr crescut 39 - 40oC cu
frisoane, oscilant sau n platou. Se asociaz alterarea strii generale cu
astenie marcat. Durerea n fosa lombar este constant, intens, lancinant.
n timpul examenului clinic palparea relev durere la nivelul
unghiului costo-vertebral, i permite perceperea unei tumefacii imobile care
umple fosa lombar. Adesea ns debutul este insidios, progresiv i cu
temperatur puin crescut. Totui durerea lombar spontan i mai ales
provocat exist ntotdeauna.
Examenele biologice arat hiperleucocitoz i VSH crescut. Examenul de
urin poate fi negativ i urocultura steril n caz de antrax renal. Din contr
el poate fi cu puroi i urocultur pozitiv dac originea flegmonului este
aparatul urinar.
Examene radiologice:
Renala simpl (RS) poate evidenia:
prezena unei formaiuni n flanc;
62
umbra psoasului tears i

cupola diafragmatic ridicat;
Urografia intravenoas (UIV)
ntrzierea secreiei de partea atins. Substana de contrast cnd
apare, este mai puin concentrat. Imaginile deci sunt mai pale.
fixitatea rinichiului dac se face cumva expunerea cu i fr
compresie.
Tomografia computerizat i ecografia pot pune n eviden o
colecie perirenal de ntindere variabil.
Odat diagnosticul efectuat, un dublu bilan se impune:
identificarea infeciei responsabile:
local, urinar (litiaz, hidronefroz, etc);
la distan (dentar, cutanat sau pulmonar ori digestiv);
evaluarea strii generale, n special cutarea unui diabet zaharat;
Evoluia netratat, spontan, se face spre fistulizare (peritoneu, piele, pleur,
colon sau duoden) sau scleroz cu hidronefroz i hipertensiune reno-
vascular prin compresiune.
2. Abcesul sau antraxul renal
Debutul clinic este brusc, cu febr i frisoane, asociate cu dureri
spontane i provocate n fosa lombar. Starea general se altereaz progresiv
sau este alterat de la nceput cnd constituie acea form de debut pseudo-
gripal a bolii.
Biologic se caracterizeaz prin:
hiperleucocitoz i VSH crescut;
urina normal sau cu piurie;
Examinri paraclinice
Renala simpl (RS) este normal sau arat mrirea de volum a polului
renal afectat.
Urografia evideniaz sindromul tumoral renal (STR)
Ecografia ca i tomografia computerizat arat imaginea transonic
("tumor lichidian") cu rare ecouri n interior i ntrire posterioar dat
de coaja abcesului.
Arteriografia: arat c "tumora" este avascular.
Puncia percutan a chistului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic,
evideniaz puroi ce poate fi trimis pentru examinri bacteriologice.
Evoluia
Rezoluia spontan este o eventualitate foarte rar. Rezoluia sub
antibioterapie ca procedeu unic terapeutic, poate fi de asemenea observat.
De obicei netratat sau tratat numai cu antibiotice i nedrenat, va fistuliza
perirenal, producnd flegmon perinefretic, sau n calea urinar unde produce
piurie i cistit acut. Aceast form de fistulizare, asigurnd un drenaj
complet, poate constitui o form de vindecare a bolii.
63
Rareori evoluia bolii se face n mod subacut sau cronic, fr febr,

sau numai cu subfebriliti, dar cu scdere ponderal, semnele locale i cele
inflamatorii fiind discrete.
Tratamentul corect, format din antibiotice + drenaj, duce la
vindecare, dei recidivele sunt posibile.
3. Abcese multiple sunt foarte rare (abcese miliare) i foarte grave. Tabloul
clinic este dominat de septicemie asociat cu dureri lombare i insuficien
renal acut cu diurez pstrat.
Ecografia ca i tomografia computerizat sunt importante pentru
diagnostic. Diagnosticul diferenial se face dac:
semnele locale sunt moderate cu alte stri febrile inexplicabile.
Antibioterapia efectuat la ntmplare poate decapita boala, lsnd-o
nediagnosticat.
semnele locale i generale sunt nete diagnosticul diferenial se face
cu: apendicit acut, cancerul colic infectat, colecistite acute,
pleurezii purulente, cancer renal, tuberculoz.
Tratamentul
Este format din:
1. Tratament medical cu antibiotice eficiente asupra stafilococului i asupra
germenilor urinari Gram-
2. Puncia percutan a abcesului cu lsarea pe loc al unui cateter prin care
se vor face instilaii cu antibiotice.
3. Tratamentul chirurgical clasic cu asigurarea unui drenaj.
Precauii:
s nu se rezece coasta a XII-a deoarece poate fi urmat de
osteit.
s se preleveze pentru cultur cu antibiogram i cutarea
bacilului Koch.
s se biopsieze coaja i chiar parenchimul alturat n caz de
dubiu diagnostic (cancer excavat etc.).
Indicaii terapeutice
La debut cnd domin leziunile inflamatorii antibioterapia ca
procedeu unic poate asigura vindecarea.
Dac supuraia exist deja antibioterapia asociat cu drenajul
abcesului (percutanat sau chirurgical clasic) asigur numai vindecare.
Drenajul trebuie s fie larg s nu se nchid prea repede deoarece numai aa
se pot preveni recidivele.
Supravegherea ecografic a bolnavului sub tratament este esenial
deoarece tot timpul obinem date despre evoluia leziunii supurative tratate.
Complicaiile bolii se trateaz eficient tot prin antibioterapia
asociat unui drenaj eficient.
n cazul unor abcese miliare, salvarea bolnavului nu este posibil
dect asociind antibioterapiei, corticoterapia i hemodializa.
64
Important este i tratarea porii de intrare: ablaia unui calcul,

extracii dentare sau tratarea unui furuncul cutanat.
4.5 CISTITA
Cistitele se caracterizeaz prin coexistena durerilor micionale cu
polachiuria intens i piurie, simptome care dovedesc prezena germenilor
patogeni n urina vezical.
La femeie, cistita acut este o afeciune curent i banal. n general
episoadele de cistite acute sunt rare, dar uneori boala survine frecvent de
mai multe ori pe lun, declanate chiar numai de raporturile sexuale. n
asemenea condiii afeciunea devine invalidant. Desigur att problemele
diagnostice ct i cele terapeutice vor fi diferite dup cum cistita acut este
un accident izolat sau este recidivant.
Drumul germenilor
Microbii responsabili de cistit provin nainte de toate din tubul
digestiv dup ce au populat vaginul i au ajuns pe cale retrograd n uretr.
De fapt n timpul miciunilor normale exist un "turbillonaj" dealungul
peretelui uretral care permite penetrarea germenilor perimeatici n vezic.
Calea iatrogen prin examenul endoscopic sau sondaje este o cale
existent i astzi.
Calea limfatic este cea de a treia cale care ns este discutabil, aa
cum astzi este discutabil i existena ciclului entero-urinar descris de
HERTZ-BOYER. Aceast cale poate ns explica apariia unor cistite la cei
cu tulburri digestive (tulburri funcionale ale colonului, diverticuloz
colic, constipaie sau diaree). De fapt astzi se admite c aceste boli
digestive provoac o atingere inflamatorie a mucoasei vezicale favoriznd
aderen i proliferarea germenilor ajuni n vezic pe cale uretral.
Mecanisme de aprare locale antimicrobiene
Sunt reprezentate prin:
integritatea mucoasei vezicale sau/i vaginale care secret un
factor bactericid, al crui nivel poate fi influenat chiar i psihic
golirea complet a vezicii urinare.
Germenii cauzatori
Cei mai obinuii sunt:
Escherichia Coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Serratia (foarte rezistent)
micoze: candida albicans
Chlamidia i mycoplasmele sunt considerate ca fragilizante ale
mucoasei vezicale favoriznd pe aceast cale proliferarea germenilor banali.
Ele cauzeaz ns infeciile genitale, care sunt destul de grave.
65
Etiologia bacilar poate fi gsit adesea la cistitele recidivante sau

persistente n ciuda unui tratament cu antibiotice cu spectru larg.
Simptomatologia clinic
Simptomele apar de regul brusc fiind formate din:
polachiurie;
dureri micionale i
piurie.
Examenul clinic este de regul normal.
Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) format din
examenul de urin i urocultur ofer date utile (puroi + germenele cauzator
+ sensibilitatea germenului la antibiotic).
El se va face nainte i dup tratamentul instituit cu antibiotice.
Forme clinice
1. Formele simptomatice sunt multiple fiind cunoscut toat gama de la cele
asimptomatice, pn la cele hiperalgice.
2. Forme hematurice datorit depirii ca amploare a formelor clasice cu
eventuala hematurie terminal.
3. Forme recidivante: sunt astfel definite cistitele acute care apar mai mult
de o dat pe an.
4. Cistitele provocate (iatrogene)
5. Cistitele hormonale:
catameniale
la menopauz
n ambele situaii se incrimineaz rolul hormonilor feminini.
6. Cistita la femeia gravid
7. Cistita cu germeni anaerobi se caracterizeaz prin acumulare de gaz n
vezic, mucoasa vezical fiind cu edem mare de culoare rou-intens, uneori
cu zone ulcerate.
8. Cistit neoplazic vezical este foarte chinuitoare pentru bolnav.
Leziunea canceroas se comport ca o zon de uroteliu alterat, favorabil
pentru proliferarea germenilor.
Invers, este admis faptul c o cistit cronic banal favorizeaz
apariia metaplaziei epidermoide i glandulare ale vezicii i deci implicit a
cancerului epidermoid vezical i a cancerului glandular. n caz de evoluie
nefavorabil sub tratament sau n faa unor cistite recidivante se vor face
examinri complementare urologice:
ecografie;
urografie;
cistoscopie i
citologie urinar care poate evoca un cancer urinar;
n faa unei bolnave cu cistite recidivante se vor face urmtoarele
examinri non-urologice:
66
examen ginecologic cu prelevarea i analizarea secreiei

vaginale;
examinarea tubului digestiv (colite, diverticulite, etc);
examen psihologic. Psihismul particular poate favoriza apariia
unei cistite, dar i o cistit recidivant poate avea repercusiuni
psihologice.
cutarea unui diabet zaharat;
La cei cu cistit recidivant diagnosticul diferenial se va face cu
urmtoarele afeciuni:
cistit tuberculoas;
cistalgia cu urini clare - care sunt mult influenate psihic, dar nu
au piurie;
cistit interstiial, care este o pancistit autoimun;
cistitele post-terapeutice;
radio-terapice;
chimio-terapice (ciclofosfamida);
cistit cu eozinofile;
cistit glandular;
malakoplakia;
carcinomul "in situ";
alte tulburri vezicale:
neurologice;
psihogene;
fistul colo-vezical;
Tratamentul
1. Cistita banal se trateaz eficient cu antibiotice active pe germeni Gram -
timp de 7 - 10 zile (unii recomand 3 - 5 zile).
Ex.:
Nitrofurantoin 4 x 100 mg/zi;
Biseptol (80 mg trimetroprim + 400 mg Sulfametoxazol) 2 x 2
tb./zi;
Negram (acid nalidixic) 2 tb./6 ore;
Norfloxacin 2 x 1 tb./zi;
Ciprofloxacin 2 x 1 tb./zi;
Cefalexin 2 caps./6 ore;
Astfel, tratamentul timp de 3 zile cu CEDAX (ceftibuten) care este
cefalosporin oral din generaia a 3-a, este extrem de eficient. Se
administreaz o doz zilnic de 400 mg/zi.
2. Cistitele recidivante apar din dou cauze principale:
rezistena germenilor la antibioticul utilizat. Schimbarea
antibioticului vindec bolnavul (rolul uroculturii);
67
prin asocierea de factori favorizani care se vor trata

corespunztor;
Antibioterapia se va institui n regim continuu 7 - 10 zile, apoi 2 - 3 luni n
regim 2/7 (2 zile din sptmn, cu dozele normale pe o zi) cu acelai
antibiotic.
3. Tratamentele adjuvante sunt utile prin:
antispastice;
antiinflamatorii;
antihistaminicele;
Se va trata chlamydiaza i/sau mycoplasmele eventual asociat timp de 15 -
20 zile (Doxicilin).
consum bogat de lichide;
miciuni regulate cel puin 1 dat/2 ore.
4.6 METAPLAZIILE VEZICALE

Cistitele recidivante impun la ambele sexe o serie de examinri
complementare, n scopul identificrii cauzei recidivei: urografie, examen
cito-bacteriologic urinar, citologie urinar i cistoscopie.
Uneori la cistoscopie se deceleaz anomalii ale mucoasei vezicale,
numite metaplazii ale mucoasei vezicale.
Uroteliul normal care este un epiteliu paramalpigian, se poate
modifica sub influena unor stimuli de lung durat (infecii urinare,
bilharzioz, calculi vezicali, obstacole subvezicale, etc) transformndu-se
glandular sau epidermoid (scuamos).
Semnificaia acestor transformri este foarte mare, deoarece
metaplaziile glandulare se pot transforma n adenocarcinoame vezicale (1%
din tumorile vezicale), iar cele epidermoide n carcinom epidermoid. O
influen reciproc este de asemenea posibil, deoarece un cancer vezical
prin iritaie cronic poate modifica (metaplazia) mucoasa urotelial din jur
n metaplazie glandular sau epidermoid.
Cistita glandular
Prezena zonelor de metaplazie glandular la un bolnav cu cistit
cronic permit atribuirea denumirii cistit glandular sau cistit chistic.
Histologic - celulele uroteliale prolifereaz spre corion, formnd la nceput
"cuiburile Von Brunn" n care se poate dezvolta un lumen central mrginite
uneori de celule secretante sau chiar se pot forma veritabile structuri
glandulare, cu aspect pseudo-colic cu prezen de celule caliciforme.
Uneori lumenul "cuiburilor von Brunn" crete formnd veritabile
chiste coninnd material coloid.
Diagnosticul nu poate fi fcut dect histologic prin examinarea unor
specimene recoltate cu ocazia unei cistoscopii indicate pentru elucidarea
caracterului recidivant al unei cistite cronice.
68
Tratarea acestor leziuni este obligatorie, deoarece se pot canceriza.

Tratamentul presupune antibioterapie asociat cu rezecarea endoscopic a
leziunilor de metaplazie i nlturarea focarului iritativ (calculi, obstacole
subvezicale: adenoame de prostat etc)
Metaplazia scuamoas
Este o leziune caracterizat histologic prin epiteliul stratificat,
scaumos, bine difereniat, cu sau fr cheratinizare. Este mai frecvent la
sexul feminin, unde apare i ca metaplazie de tip vaginal al trigonului.
Aceste leziuni pot fi identificate n 85% din biopsiile vezicale efectuate la
cei cu infecii cronice. Forma cea mai grav a metaplaziei scuamoase ce
apare sub forma unei plci albe n trigon, se numete leucoplazie fiind
descris de Rokitansky n 1861. Sunt adevrate stri precanceroase deoarece
10 - 20% evolueaz spre cancer.
Diagnosticul diferenial se face prin examen histologic cu
urmtoarele afeciuni:
tuberculoz;
bilharzioz;
tumorile vezicale;
malacoplakia;
Aceasta din urm este tot o metaplazie a mucoasei uroteliale
(vezicale sau n alt organ) provocat de o tulburare a macrofagelor.
Numai histologic se poate stabili diagnosticul, evideniind corpii lui
Michelis - Guttman i celulele lui Van Hausen. Boala este asemntoare cu
pielonefrita xantogranulomatoas i orhit granulomatoas, boli n care se
gsesc tulburri locale ale imunitii.
Tratamentul metaplaziilor scuamoase este endoscopic cu rezecarea
transuretral a leziunilor, iar n leucoplazie se poate ajunge chiar la
cistectomie total.
4.6 PROSTATITELE
Prostatitele sunt leziuni infecioase ale prostatei, putnd fi acute sau
cronice.
Prostatitele acute
Pot apare la orice vrst, ns de regul dup 15 ani. Germenii
responsabili sunt: Colibacilul, n 80%, Proteusul, Stafilococul sau
Gonococul.
Cile admise ale infeciei pot fi:
calea retrograd, pornind de la o uretrit;
calea urinar, de la o infecie urinar;
calea interstiial (prin contiguitate);
Acestea din urm pot explica unele prostatite contemporane cu
episoadele de diaree sau constipaie, dei calea sanguin nu poate fi exclus.
69
calea sanguin de la un focar cutanat sau digestiv prin

intermediul unei bacteriemii.
calea direct, dup:
puncie bioptic a prostatei;
endoscopie efectuat n scop diagnostic sau terapeutic;
Semnele clinice
Debutul clinic este acut, cu:
a) Sindrom pseudo-gripal:
febr 39 - 40oC;
frisoane;
cefalee i curbatur;
b) Semne urinare:
arsuri micionale;
polachiurie, uneori intens;
disurie ajungnd uneori pn la retenia acut de urin;
n aceast ultim situaie drenajul va fi asigurat percutanat
(cistostomie percutat) i nu uretro-vezical, deoarece prin aceasta din urm
se agraveaz boala, putnd duce bolnavul n septicemie.
La tueul rectal (T.R.) prostata este mrit n volum, foarte
dureroas.
Pot apare i sub alte forme clinice:
forme pseudo-gripale, fr semne urinare (rolul tueului
rectal la cei cu febr inexplicabil);
forme decalate: ncepe pseudo-gripal i se continu cu semne
urinare numai dup 1 - 2 zile;
forme cu predominana semnelor urinare;
Complicaiile imediate i precoce pot fi:
1. Septicemia cu germeni Gram -.
2. Retenia acut de urin.
3. Abcesul de prostat care creaz la tueul rectal senzaie de "fluctuen",
iar ecografic o zon transonic. Uneori aceste abcese sunt descoperite i n
timpul rezeciei endoscopice. Tratate imediat, abcesul se poate remite sau s
fistulizeze spontan n uretr, dup care se poate vindeca. Alteori este nevoie
de puncie evacuatorie transrectal urmat de instilare de antibiotice.
4. Epididimita acut care de regul apare metacron, dup cteva zile.
Tratamentul se face cu:
antibiotice cu penetrabilitate bun n prostat ce are o
structur lipo-proteic:
Trimetoprim-Sulfametoxazol;
Eritromicin;
Norfloxacin;
Ciprofloxacin;
70
ameliorarea disuriei cu:

medicamente alfa-blocante (Ergoceps, Terazosin, Parazosin);
antiinflamatorii;
bi calde de ezut;
Evoluia sub tratament se face spre vindecare n 70 - 80% din cazuri,
iar spre recidiv n 20 - 30% din cazuri. Netratat, de regul este urmat de
complicaii. Cauzele ce pot constitui factori de recidiv sunt:
urologice (80 - 90%)
stricturi;
adenoame;
vezic neurologic;
calculi vezicali;
tumori vezicale;
abuare ectopic de ureter n uretra prostatic;
non-urologice (10 - 20%):
abcese dentare;
supuraii cutanate;
tulburri digestive (colice);
alte cauze ce pot genera bacteriemii;
Prostatitele cronice
Afeciunea este foarte frecvent, adesea insuficient cunoscut, i de
etiologie multipl.
Simptomatologia clinic este destul de ru definit. Anatomo-
patologic se constat leziuni cronice infecioase ale prostatei care asociaz
leziuni destructive i leziuni constructive.
Leziunile destructive pot fi abcese cronice unice sau multiple ce pot forma
caverne evideniabile prin uretrografie retro- sau antegrad. Comunicarea cu
uretra este uneori foarte ngust cauz de drenaj insuficient.
Leziuni constructive sunt cele din jurul abceselor cronice sub form de
fibroz i scleroz.
Leziunile pot atinge att prostata caudal unde leziunile fibroase
calcificate pot crea confuzie diagnostic cu cancerul de prostat (rolul
punciei bioptice) ct i prostat cranial (periuretral i subcervical) unde
scleroza i fibroza pot cuprinde i colului vezical.
Prostatita cronic poate urma unei prostatite acute sau s fie cronic
de la nceput.
Germenii responsabili pot fi:
Stafilococ, Colibacil, Proteus, Chlamydia, Gonococ i
Trichomonas;
mycoplasme; ureoplasma ureoliticum; tuberculoz;
biharzioz;
71
Este extrem de variat:
a) Semne urinare:
disurie i polachiuria;
hematuria iniial (rareori terminal);
dureri micionale i intra-micionale;
b) Semne genitale
hemospermie (snge n sperm);
ejaculare dureroas i dureri post-ejaculatorii;
scurgere uretral matinal;
Prin anamnez ntotdeauna trebuie s cutm episoadele acute de
prostatite i uretritele netratate sau tratate incomplet.
La tueul rectal, constatm prostat uor mrit de volum i foarte
sensibil. Uneori se percep noduli intra-prostatici care prin puncie bioptic
i examen histo-patologic se vor diagnostica diferenial de cancerul de
prostat.
La nivelul meatului uretral extern putem observa hiperemie, edem
i/sau scurgere, iar la nivelul epididimului leziuni inflamatorii cronice sau
subacute.
Examenul cito-bacteriologic urinar este determinarea esenial, dar
s nu uitm c gonococul, chlamydia i trichomonasul nu pot fi identificai
dect prin tehnici speciale.
Localizarea topografic uretral, prostatic sau vezical a unei
infecii, poate fi fcut prin studiul fracionat al urinilor, care se face astfel:
prima fraciune urinar este reprezentat de primii 10 ml urin i
obiectiveaz flora bacterian uretral;
fraciunea a 2-a este eantionul jetului urinar mediu - ea traduce
originea vezical a infeciei.
lichidul prostatic exprimat (L.P.E.) se obine prin masaj prostatic
dup prelevarea fraciunii a 2-a urinare; el identific prin culturi
germenii cauzatori ai prostatitei.
dup colectarea L.P.E. bolnavul urineaz ali 10 ml urin,
fraciunea a 3-a. Deoarece aceast fraciune conine i lichid
prostatic exprimat, ea primete semnificaia prostatic dac prin
masaj prostatic nu se obine L.P.E.
Germenii pot fi identificai i prin spermocultur. Concomitent
examenul spermei poate arta i necrospermie (secundar infeciei). Se vor
face i prelevri uretrale pentru analiza secreiei uretrale n special cnd se
constat chlamydia sau mycoplasmele (prezente n 50% din cazuri).
Ca mijloace diagnostice putem folosi:
urografia care poate evidenia:
calcificri intra-prostatice;
72
eventualul reziduu post-micional;

stenoz de uretr;
calcul vezical;
ecografia poate arta:
fie hipertrofie prostatic cu ecogenitate neomogen;
zone hiperecogene n focarele calcificate ale prostatei;
Nu se indic explorare endoscopic care poate agrava leziunea.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu:
adenomul de prostat;
cancerul de prostat;
carcinomul vezical "in situ";
Tratamentul
Se va face 6 - 12 sptmni cu antibiotice (enumerate la prostatit
acut) i antiinflamatorii.
Urocultur cu antibiogram de regul orienteaz tratamentul cu
antibiotice. Doxicilina este util (100 mg/zi) n tratamentul infeciilor cu
chlamydii.
Unii recomand chiar administrarea intra-prostatic a unui antibiotic
injectabil. Concomitent se va asigura i tratarea cauzelor favorizante.
Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu medicaia alfa-blocant, dac
predomin disuria.
Sclerozele de col aprute ca i anumite prostatite cronice pot
beneficia cel puin parial de rezecia endoscopic a esutului prostatic
afectat.
n aceast grup a prostatitelor cronice mai sunt incluse i afeciunile
prostatice inflamatorii nebacteriene (prostatoze) i algiile prostatice
(prostatodinia).
Prostatoza
Este o prostatit nebacterian caracterizat prin absena germenilor
patogeni banali, dar cu prezena puroiului n lichidul prostatic exprimat..
Tratamentul instituit cu sedative, antiinflamatorii i Doxicilin (15 - 30 zile)
pot aduce ameliorri stabile (unele pot avea de fapt etiologie chlamidian
sau cu mycoplasme).
Prostatodinia
Este o afeciune dificil de definit i ncadrat, care poate fi de fapt o
tulburare de reglare neuro-vegetativ aprut la nivelul aparatului genital n
general i al prostatei n special.
Toate determinrile biologice sunt normale, dar clinic exist
suferin asemntoare cu cea din prostatita cronic.
Tueul rectal arat prostat de volum normal sau uor hipertrofiat,
dar foarte dureroas (prostodinia = prostat dureroas).
73
Prin masaj prostatic se poate obine uneori un exprimat seros i

abundent (retenie prostatic a secreiilor proprii).
Tulburrile psihomotorii (fatigabilitate, neurastenii, insomnii,
anxietate, preocupare permanent i exagerat a bolnavului fa de "boala"
lui) sunt ntotdeauna prezente.
Tratamentul cu antibiotice este inutil i duntor. Ameliorrile
stabile pot fi obinute cu: sedative + alfa-blocante + antiinflamatorii i
psihoterapie.
Tratamentul cu inhibitori de 5- reductaz prin efectul antiinflamator
i hormonal poate fi urmat de ameliorri durabile.
4.7 EPIDIDIMITELE
Sunt cunoscute sub aceast denumire infeciile dobndite pe cale
retrograd, din prostat, a epididimului adolescentului sau al brbatului
matur.
Date anatomo-patologice
1. Macroscopice
cordon spermatic ngroat;
coada epididimului nodular;
capul epididimar cu leziuni de micro-abcese;
testicul edemaiat;
vaginal cu hidrocel n grad variabil;
2. Microscopic se observ esut edemaiat infiltrat leucocitar sau chiar
microabcese.
Semne clinice
Debutul bolii este acut, cu:
alterarea strii generale, febr (39 - 40oC), frisoane;
dureri n cordon i n testicul, adesea cu iradiere lombar;
mrire de volum a hemiscrotului cu edem cutanat;
uneori cistit asociat;
Examenul clinic
Prin palpare gsim:
cordon ngroat i dureros;
"Orhi-epididimit acut" (testiculul este coafat de un epididim
mult ngroat greu perceput separat);
hidrocelul secundar, cnd coexist ngreuneaz aprecierile fcute
asupra masei epididimo-testiculare;
Odat diagnosticul stabilit clinic, se va ncerca identificarea unei etiologii:
cauze evidente:
adenomectomie;
endoscopii;
cateterism uretro-vezical;
74
uretrit;
cauze mai puin evidente pot fi realizate de focare cutanate
dentare sau digestive care producnd bacteriemie formeaz
mai nti prostatit acut apoi epididimit.
Examinri complementare utile diagnosticului
leucocitoz crescut;
VSH crescut;
examenul cito-bacteriologic urinar (leucociturie, piurie i
urocultur pozitiv), are importan deosebit n ajustarea
tratamentului cu antibiotice;
urografia se va face numai n caz de recidiv;
ecografia care arat integritatea testiculului, prezena
hidrocelului i a leziunii epididimare;
Evoluia fr tratament se face spre complicaii (abcedare n testicul i apoi
fistulizarea la piele).
Sub tratament, evoluia se poate face spre:
vindecare cu "restitutio ad integrum"
abcedare cu fistulizare, dac nu se dreneaz chirurgical
(apare mai ales dac instituirea tratamentului cu antibiotice
se face cu ntrziere);
epididimit cronic de regul caudal, cu urmtoarele
modificri:
semne inflamatorii: VSH crescut i leucocite crescute;
examen de urin normal;
urocultur pozitiv sau nu;
spermocultur uneori pozitiv;
Forme clinice particulare pot apare dac:
epididimita este tuberculoas, cnd ea nu se remite dup 4 - 6
sptmni de tratament antibiotic nespecific impunnd
epididimectomie de diagnostic care va preciza diagnosticul i
va orienta tratamentul;
epididimitele parazitare (n bilharzioza) unde poate fi vorba
de epididimit banal declanat de infecie vezical i
prostatic favorizate de leziunile parazitare ale aparatului
urinar inferior sau numai de o atingere parazitar izolat,
singular, epididimar.
Diagnosticul diferenial se face cu:
torsiunea de cordon spermatic caracterizat prin:
febr aprut dup cteva zile;
hemiscrotul este ascensionat i nu cobort;
ridicarea prin palpare a hemiscrotului uureaz i nu
agraveaz durerea;
75
uneori se simt spirele de torsiune;

apare de regul pre-pubertar sau n perioada pubertar;
n aceste dou perioade orice "epididimit acut" = torsiune de
cordon spermatic. Respectarea acestui principiu oblig la explorarea
chirurgical de urgen a hemiscrotului i detorsiunea + fixarea testiculului.
Pentru a nu face castraie este nevoie ca diagnosticarea s se fac n maxim
6 ore de la debut (aceasta este tolerana la ischemie cald a testiculului).
cancerul testicular - care mrete testiculul n volum, acesta
devenind dur, dar care permite de regul identificarea prin
palpare a epididimului normal.
alte afeciuni:
orhit urlian;
traumatism al burselor;
tumori epididimare (benigne sau maligne);
Tratamentul
antibioterapia dup urocultur dac ea este pozitiv, dac nu
se administreaz 4 - 6 sptmni n cicluri de cte 10 zile:
trimetoprim + sulfametoxazol;
norfloxacin;
ciprofloxacin,
antitermice i antiinflamatorii (aspirin, indometacin,
diclofenac, etc);
repaus la pat + pungi cu ghea local;
Tratamentul chirurgical cuprinde:
fie drenajul pentru abcese;
fie castraie dac testiculul este compromis;
fie epididimectomie de diagnostic dac au rmas leziuni
reziduale dup 4 - 6 sptmni de tratament (posibil etiologie
bacilar)
Epididimit cronic reprezint de regul stadiul final, ireversibil al unei
epididimite acute tratate inadecvat.
Clinic apare ca induraie cu localizare variabil (de regul caudal).
Ecografic testiculul este normal, iar zona bolnav a epididimului mrit de
volum i hiperecogen.
Tratamentul este numai chirurgical i este reprezentat de
epididimectomie. Majoritatea, histo-patologic se vor dovedi a fi
tuberculoase.
4.8 ORHITELE
Am separat termenii de orhit i epididimit din urmtoarele motive:
epididimita nu se acompaniaz dect rareori de lezarea
testiculului;
76
exist atingeri izolate testiculare fr suferin din partea

epididimului;
Leziunea inflamatorie a testiculului (orhita) se poate prezenta sub
dou forme: acut i cronic.
1. Orhita acut
Etiologia poate fi:
prin contiguitate de la o epididimit;
pe cale sanguin (metastatic) de la mai multe afeciuni:
oreion;
febra tifoid;
septicemie i
tuberculoz.
Anatomia patologic
Evoluia nefavorabil a unei epididimite acute netratate sau cu
tratament tardiv nceput, se face de regul spre formarea unui abces
epididimar care poate fistuliza fie n testicul, fie la piele.
n orhitele declanate pe cale sanguin exist urmtoarele caractere
particulare:
formarea de abcese este foarte rar;
existena de regul a unui edem important cu infiltrat
inflamator generalizat al ntregii glande n formele grave;
evoluia se face spre scleroz cu rsunet negativ asupra liniei
germinale;
atingerea este de regul bilateral.
Datorit acestui aspect sterilitatea secundar incurabil este eventualitatea
cea mai frecvent. Funcia endocrin este ns conservat.
Clinic orhita acut se caracterizeaz prin:
durere;
mrire de volum a bursei scrotale;
febr i frisoane;
hidrocel reacional care ngreuneaz examinarea glandei;
torsiunea de cordon spermatic care apare de regul la copilul sub 15 ani.
n caz de dubiu diagnostic vom indica de urgen explorarea scrotal
chirurgical.
cancerul testicular, mai dur, cu epididim normal, palpabil, aprut n
general ntre 20 - 50 ani. De fapt, numai cancerul testicular n form
acut clinic poate fi evocat n diagnosticul diferenial.
Tratamentul
Tratamentul corect al unei epididimite acute este cel mai eficient
tratament preventiv al orhitei prin contiguitate. Dac apare abcesul
77
epididimar, trebuie urgent drenat chirurgical pentru a nu se ajunge la

fistulizare ctre testicul sau / i spre piele.
n orhitele dezvoltate pe cale sanguin, n funcie de contextul clinic,
se va trata specific sau numai cu antiinflamatorii (indometacin, diclofenac,
etc)
2. Orhita cronic
a) Orhit cronic obinuit este asimptomatic, descoperit
ntmpltor. n stabilirea diagnosticului pozitiv un rol important este jucat
de explorarea chirurgical a scrotului i de orhidotomia exploratorie.
b) Orhita xantogranulomatoas este o form etio-patogenic
particular, aprut ca urmare a unei reacii imunologice locale (reacie
auto-imun), declanate de trecerea spermatozoizilor n afara tubilor
seminiferi, datorit unor leziuni infecioase iniiale.
Debutul este prin orhit acut care pare banal i se asociaz cu o
leziune mic epididimar. Apoi evoluia se face lent, oligo-simptomatic,
ajungndu-se la creterea de volum a testiculului, invocndu-se adesea
diagnosticul de cancer testicular.
De regul se practic castraia, diagnosticul fiind stabilit numai
histo-patologic.
4.9 URETRITELE MASCULINE

Majoritatea uretritelor fac parte din maladiile sexual transmisibile
(M.S.T.).
Etiologia este infecioas cu:
1) Germeni cu transmitere sexual
n aceste situaii este necesar efectuarea unei anchete pentru a se face
tratamentul "grupului" de bolnavi.
a) Gonococul se situeaz pe primul loc (incubaie 7 - 14 zile,
tratament eficient, recidive rare)
b) Chlamydia trachomatis, situat pe locul doi:
incubaie 12 - 16 zile;
scurgere puin, uneori intermitent (clasica "pictur
matinal");
poate fi i total asimptomatic;
se poate complica cu:
balanit;
epididimit;
la cteva sptmni poate apare un veritabil sindrom
uretro-conjunctivo-sinovial, numit i sindromul lui
Fisinger-Leroy-Reiter (mecanismul este indirect,
imunologic, nefiind sigur c chlamydia este cauza, dar ea
se gsete la peste 50% din ei).
78
Prezena unei asemenea infecii poate cauza sterilitatea la ambele

sexe.
c) Ureaplasma urealiticum este foarte contagios i poate antrena la
femei ca i chlamydia, infecii genitale responsabile de sterilitate.
d) Candida albicans poate provoca:
balanite;
uretrite subacute;
e) Uretritele cu trichomonas vaginalis; sunt rspndite, fiind
frecvent asociate cu uretrita gonococic. Se vindec uor prin
tratament local cu antimicotice i / sau tratament general.
f) Gardenerella vaginalis poate fi evideniat uneori. De fapt acest
germene este frecvent descoperit n vagin, fiind sexual transmisibil.
Rolul su patogen, care este bine stabilizat astzi la femei, rmne de
discutat la brbat.
g) Virui Uretrita herpetic antreneaz o scurgere care simuleaz o
gonococie, vindecndu-se aproximativ ntr-o sptmn. Recidivele
pot apare frecvent, fiind la originea unor morbiditi uneori
disperante.
Diagnosticul de laborator:
frotiu cu celule multinucleate cu cromatin intens i incluziuni
intranucleare;
culturi folosind ca mediu lichidul din veziculele balano-
prepuiale;
2) Germeni non-transmisibili sexual
a) Germeni piogeni non gonococici care de regul sunt
germeni de supra-infecie a uretritelor recidivante sau
cronice. O anumit contagiozitate prezint streptococul beta-
hemolitic din grupa B.
b) Bacilul Koch apare numai n context particular (cistit +
prostatit tuberculoas).
Clinica
n uretrit acut apare scurgere uretral purulent i abundent
asociat cu dureri micionale.
n uretritele subacute i cronice suferina clinic este mai mic dar
tenace, fiind de durat mai lung. Au caracter provocat alimentar: alcool,
condimente, bere etc.
Evoluia fiind cronic, va provoca repercusiuni psihologice
(adevrate psihopatii, mai ales dac prelevrile biologice sunt normale) cu
implicaii sexuale (teama de a nu contamina partenera).
Complicaiile, astzi datorit tratamentelor rapide, sunt rare. Pot
apare urmtoarele complicaii:
stricturile de uretr (bulbare sau multiple) apar ca urmare a
cicatricilor retractile ale uretrei, ca urmare mai ales a formelor
79
recidivate sau persistente. Natura lor inflamatorie fac ca

recidivele stricturale s fie frecvente n ciuda tratamentelor
actuale (dilataii sau uretrotomii optice interne);
epididimita poate complica o uretrit n faz acut sau mai tardiv
mai ales dac exist o prostatit.
Examinri complementare utile
1) Examen cito-bacteriologic
examenul direct al secreiei prelevate dimineaa (de regul) fr
ca bolnavul s fi urinat. O secreie minim poate fi reactivat cu
bere luat cu o sear nainte.
cultur din secreie (pentru a identifica ali germeni asociai) sau
culturi pe medii speciale (Saubouraund pentru candida albicans);
prelevri fracionate ale urinilor (nainte i dup masaj de
prostat) n maniera celor descrise la prostatite;
spermocultur;
n interpretarea acestor rezultate se va ine seama c n uretr exist
i germeni normali:
micrococus;
streptococ din grupa D (entero-coc);
streptococ non-hemolitic;
corinebacterii;
Aceti germeni au rol de protecie a uretrei contra unei infecii cu
germeni patogeni. Gsirea unui germene patogen, dar fr proliferare, ne d
dreptul s considerm c nu acesta este cauza, chiar dac exist o
simptomatologie de uretrit. Sunt necesare determinri cantitative pentru a
se putea distinge simpla prezen a germenilor, de proliferarea lor patologic
(numai n situaia n care este cauza bolii).
2) Examinri serologice speciale pentru sifilis, chlamydie i
mycoplasma.
3) Examinri urologice retrograde se fac numai n formele
recidivate pentru cutarea unui focar profund. Putem recurge la:
uretroscopie care permite aprecierea la vedere a uretrei explorate;
uretrocistografie ante- sau retrograd prin care se pune n
eviden att strictura uretral ct i refluxul substanei de
contrast n glandele para-uretrale i glandele lui Cooper sau n
eventualele caverne prostatice.
1) Falsele uretrite sunt declanate prin comprimarea digital
repetat a uretrei, n cutarea picturii matinale, provocnd o iritaie uretral
traumatic generatoare a unei mici scurgeri incolore. Renunarea la acest
obicei de autocontrol duce la dispariia simptomatologiei.
2) Scurgerile purttorului de sond uretro-vezical
80
Sonda uretro-vezical induce prin mecanism iritativ o hipersecreie a

glandelor para-uretrale. Sondele nu prea groase i siliconate reduc pn la
minimum asemenea manifestri.
Tratamentul
Se vor trata simultan i partenerele sexuale, cu antibioticul cel mai
potrivit germenului responsabil.
Uretrita acut gonococic se trateaz:
clasic cu:
penicilin (i cu efect antisifilitic), 10 zile;
tetraciclin (nu influeneaz sifilsul);
scurt cu:
spectinomicin (TROBICIN), 2g i. m.;
biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol) n doz de 2 x 4 tb.;
ciprofloxacin 2-4 tb.;
Uretrita subacut cu chlamydia i mycoplasme:
eritromicin, 2tb. la 6 ore, timp de 7-10 zile;
doxicilin, 1 capsul de 100 mg / zi, timp de 20 zile;
n uretritele cronice mai nti se va face un studiu bacteriologic aprofundat,
pentru descoperirea i localizarea lui. Tratamentul se va face 3-6 sptmni
cu antibioticul sensibil + antiinflamatorii.
Uretritele cu candida se trateaz cu medicamente antifungice:
stamicin, 2 tb./6-8 ore, timp de 7-10 zile;
ketoconazol (Diflucan) n doz unic de 150mg per os;
n caz de balanite micotice se indic tratament local cu:
miconazol (monistat), sub form de crem, loiune, spray, gel sau
pudr;
macmiror (nistatin + nifuratel) unguent;
Nidoflor;
clotrimazol (canesten), crem 1%;
butaconazol (gynomic, femstal), crem 2%;
natamicin (pimafucin, natafucin), crem 2%;
econazol (pevaryl), lapte dermic;
Uretritele cu trichomonas se trateaz cu:
metronidazol
doz unic, 2 g oral (n recidive, 2 g/zi, 5 zile);
7 zile, 2 x 500 mg / zi, oral;
7 zile 3 x 250 mg / zi oral;
tinidazol (Fasigyn), 2 g priz unic (mai puin eficace ca
metronidazolul).
Dac partenera este gravid n trimestrul I de sarcin, tratamentul ei cu
metronidazol este contraindicat.
Uretritele cu virus herpetic se trateaz cu:
81
antialgice pentru combaterea durerilor;

aciclovir (Zovirax, Virotex) administrat precoce 4 tb. de 200 mg x 5
/ zi, timp de 7 zile + acelai tratament local (balano-prepuial) sub
form de unguent, crem etc. dac starea local o cere.
Uretritele cu mycoplasme i ureaplasme urealitycum rspund bine la
tratamentul instituit cu Tetraciclin (doxicilin) i clindamicin.
4.10 HIDROCELUL VAGINAL

Este caracterizat prin revrsat lichidian n cavitatea vaginal.
Din punct de vedere anatomo-patologic exist dou tipuri de
hidrocel:
a) Congenital, unde boala se dezvolt datorit persistenei canalului
peritoneo-vaginal, rezultnd urmtoarele forme anatomo-clinice de hidrocel:
hidrocel comunicant;
chistul congenital de cordon;
hernia congenital inghinal, cnd canalul peritoneo-vaginal este
larg;
b) Secundar, numit i hidrocelul simplu dezvoltat ca urmare a
modificrilor inflamatorii sau tumorale a epididimului i / sau a testiculului.
Uneori, negsindu-se leziune inflamatorie, fiind neobservat cu ochiul liber,
hidrocelul se va numi "idiopatic".
Clinic, se constat prezena de lichid n cavitatea vaginal care duce la
mrirea progresiv a hemiscrotului (de la 50 - 800 ml lichid vaginal).
Bolnavul semnaleaz i perceperea unei distensii dureroase de partea
bolnav. Coninutul fiind lichidian, formaiunea este transiluminabil prin
diafanoscopie i transonic la ecografie. Hidrocelul congenital poate fi mai
vizibil n ortostatism i s dispar n clinostatism, dac este comunicant. Se
vor face urmtoarele examinri pentru depistarea cauzei hidrocelului:
examinarea prin palpare a epididimului, testiculului i a
cordonului spermatic;
tueul rectal (T.R.) pentru a cunoate starea prostatei;
examen de urin: piurie sau nu;
hernia inghino-scrotal;
tumora testicular;
Ecografia aduce date utile ca i reexaminarea bolnavului dup
evacuarea prin puncie a lichidului din vaginal (Fig.4.1).
Dac rmne i dup aceasta un dubiu asupra diagnosticului, se va
face explorarea chirurgical a hemiscrotului.
Tratamentul este chirurgical i urmrete anihilarea capacitii de secreie a
vaginalei testiculare n caz de hidrocel secundar sau nchiderea canalului
peritoneo-vaginal rmas permeabil dup natere. n aceast situaie se
82
intervine chirurgical pe cale

inghinal i se disec canalul
peritoneo-vaginal care se
secioneaz la nivelul orificiului
profund unde se nchide prin
ligatur sau sutur, iar n restul
traiectului se incizeaz i se
fixeaz eversat pe cordon pentru
a nu produce hidrocelul de
cordon nchistat; disecarea lui
integral i excizia sunt extrem
de dificile din cauza aderenei la Fig.4. 1: Ecografic zon transsonic - hidrocel
deferent i restul elementelor
din cordon.
n cazul unui hidrocel secundar, se va proceda astfel:
deschiderea chirurgical a scrotului fr incizia vaginalei
parietale;
luxarea hidrocelului din hemiscrot;
incizia hidrocelului urmat de evacuarea lichidului ce poate fi n
cantitate variabil. n funcie de volumul hidrocelului vom avea
vaginal foarte mult sau numai uor peste suprafaa normal.
n funcie de suprafaa vaginalei se va proceda la:
plicaturarea prin sutur a vaginalei (operaia lui Lord) dac
hidrocelul este mic;
suturarea vaginalei n poziie eversat pe testicul i prima parte a
cordonului dac hidrocelul este mediu;
rezecia vaginalei cu suturarea continu sau discontinu a
marginilor vaginalei rmase n poziia de dup rezecia sa fixat
sau nu eversat pe masa epididimo-testicular;
se reexamineaz masa epididimo-testicular i se repune n
hemiscrot;
sutura inciziei n 2 planuri, dup ce hemiscrotul a fost drenat cu
un tub de dren scos prin contraincizie inferioar.
4.11 MALADIA FOURNIER

Este o boal inflamatorie microbian extrem de rar, dar i extrem
de grav, deoarece este grefat de o mortalitate important. Patogenia sa
rmne i astzi misterioas. Ea realizeaz o necroz cutanat a organelor
genitale externe masculine ntr-un tablou de septicemie. Dac bolnavul nu
decedeaz, boala evolueaz n trei faze: invazia, necroza i restaurarea. Ea
survine la pacieni fr antecedente particulare urinare, genitale sau rectale.
83
Anatomia patologic
Maladia Fournier este caracterizat de necroza esutului cutanat i
subcutanat unde capilarele sunt masiv trombozate. Necroza este adesea mai
ntins n esutul subcutanat dect la suprafa (cutanat).
Patogenia
Afeciunea apare mai frecvent la subieci tarai sau slbii, indiferent
de vrst.
n mod obinuit, dup apariia unei mici escoriaii cutanate scrotale
se instaleaz o infecie subcutanat i cutanat cu germeni anaerobi
(Perfringens) sau cu germeni Gram+ sau - (n special streptococ) care induc
coagularea intravascular local, care, datorit ischemiei secundare
provoac necroz infecioas a esutului cutanat i subcutanat al organelor
genitale externe.
Clinica
a) Faza de invazie
Ea este marcat prin apariia unui edem i eritem la nivelul penisului
i burselor, nsoite de dureri locale moderate. Nu exist practic nici un
prodrom. Foarte rapid se poate instala o stare septicemic cu pusee febrile
sau din contr, cu accese hipotermice. Invazia dureaz 2 zile.
b) Faza de necroz
Ea caracterizeaz afeciunea prin:
atingerea sever a strii generale prin sindrom infecios grav cu
febr crescut;
apariia rapid a plcilor cutanate negre de necroz fetid
localizat pe penis i scrot, ce necesit incizii repetate, lsnd
zone denudate, dar fr atingerea testiculilor sau a corpului
penian. n aceast faz de regul bolnavul decedeaz chiar dac
tratamentul a fost corect instituit.
c) Faza de restaurare
Ea are loc spontan, lent, n cteva sptmni, desigur dac bolnavul
nu a decedat n fazele anterioare.
Tratamentul
Pentru salvarea bolnavului, tratamentul trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
s se instituie foarte rapid;
s fie format din antibioterapie cu spectru larg + metronidazol,
activ asupra germenilor anaerobi. Tratamentul va ncepe n
camera de consultaie.
s se fac excizii largi pentru a permite drenajul eficient a
esutului subcutanat necrozat, dincolo de necroza aparent
cutanat;
reechilibrarea hidro-electrolitic este esenial n vindecarea
bolnavului ca i alimentaia intra-venoas.
84
TUBERCULOZA URO-GENITAL
5. TUBERCULOZA URO-GENITAL
Tuberculoza uro-genital reprezint localizarea secundar a unei

infecii tuberculoase ca boal general a organismului, la nivelul aparatului
urinar sau/i genital. nc i astzi are o inciden destul de mare.
Generaliti i anatomie patologic
Este considerat mai mult o boal de aparat i nu de organ deoarece
cel mai adesea leziunile renale se asociaz cu leziuni ale cilor excretorii
(calice, bazinet, ureter i vezic urinar). La brbat, tuberculoza poate fi
chiar uro-genital, leziunile genitale adesea fiind revelatoare, datorit
latenei clinice uneori a leziunilor renale. Din acest motiv Cayla spune c
bolnavul cu tuberculoz epididimar a avut, are sau va avea tuberculoz
renal.
Localizarea renal este secundar n istoria natural a tuberculozei,
urmnd unui complex primar, cel mai adesea pulmonar, trecut neobservat
sau insuficient tratat.
Intervalul de timp care separ faza primar de cea secundar este
variabil, putnd fi extrem de scurt (primo-infecii masive = forme miliare)
sau s ajung la peste 20 ani. Boala poate fi observat la orice vrst, dar
vrsta medie de diagnostic este de 45 ani.
Inocularea ntotdeauna se face pe cale hematogen, fiind bilateral,
dar evoluia este asimetric, prevalent unilateral.
Ciclul anatomic al bacilului Koch (B.K.) comport dou faze:
faza cortical;
faza medular;
Faza cortical este faza leziunilor iniiale, dar nu cu sediul glomerular, dei
BK ajunge n rinichi pe cale arterial, dar la nivelul tubilor contori. Tubii
sunt disociai prin infiltratele limfocitare fr celule gigante, ajungndu-se la
atrofii cu dispariia epiteliului tubular asociat cu distensii pseudochistice.
Foarte repede aceste leziuni se sclerozeaz, prezentndu-se pe suprafaa
rinichiului ca nite cicatrici retractile.
Faza medular urmeaz celei corticale, fiind localizat la nivelul
piramidelor printre tubii drepi n vecintatea mucoasei caliceale, la nceput
intra-tubular, iar apoi extra-tubular (peritubular).
Aici se formeaz foliculii tuberculoi cu tendin la grupare prin
conglomerare, formnd tuberculi (tuberculom), care se vor ramoli. Porbabil
datorit mai slabei irigaii sanguine a acestei zone, procesele de mai sus
sunt caracterizate prin cazeificare i nu prin cicatrizare, aa cum se ntmpl
la nivelul leziunilor corticale.
85
Mai muli tuberculi ramolii prin confluen formeaz caverne care

sunt caviti umplute cu puroi i cazeum. Aceste caviti pot fi excluse sau
s comunice cu calea excretorie printr-o deschidere.
Aceast deschidere este fundamental deoarece ea marcheaz o
schimbare n evoluia tuberculozei, pn atunci renale prin:
trecerea BK n urin, care inaugureaz n general tabloul clinic pn
atunci inexistent;
constituirea leziunilor, de obicei stenozante, la nivelul aparatului
excretor; ele constituie factori de agravare deoarece stenozele induc
dilataii supraiacente cu rsunet asupra funciei renale.
La brbat, atingerea genital este adesea revelatoare, contaminarea
efectundu-se pe cale retrograd (uretra prostatic, prostata, deferentul i
epididimul). Se poate reda aceast evoluie spunnd c bacilul Koch
"coboar pe cursul urinii i urc pe cursul spermei".
n fine, la brbat, n rare cazuri parenchimul prostatic poate fi
inoculat cu BK pe cale sanguin, fiind vorba n acest caz de o form
singular de tuberculoz secundar.
Circumstane de diagnostic
Dou dintre ele domin prin frecven:
cistita, care la debut se aseamn cu cistita acut banal, dar ulterior
devine refractar la tratamentul instituit cu antibiotice uzuale trecnd
astfel, fie n form cronic, fie lund un caracter recidivant. Este
vorba ntotdeauna de cistit "aseptic" (urocultur negativ), dar cu
BK n urin prezent, decelabil prin examen direct sau numai prin
cultur sau inoculare la cobai.
epididimita, este suspect de a fi bacilar dac este subacut,
trenant i puin dureroas. Uneori se poate prezenta sub form acut
obinuit, dar se va arta rezistent la tratamentul antibiotic
nespecific instituit. De aceea, orice epididimit acut tratat care nu
se remite complet n 4-6 sptmni de tratament este suspect de
etiologie bacilar, fapt pentru care va beneficia de "epididimectomie
de diagnostic". Pe lng aceasta se vor mai face: urografia i
cutarea B.K. n urin.
alte circumstane de diagnostic: hematuria, durerile lombare, colic
renal, pielonefrit acut; uneori descoperirea se face cu ocazia unui
bilan indicat pentru:
alt localizare tuberculoas
sterilitate
insuficien renal cronic
hipertensiune arterial
leucociturie izolat
atingere aparent izolat a strii generale
86
Ori de cte ori un bolnav urologic prezint o suferin clinic care paraclinic
nu se aseamn cu nici o boal, trebuie s fie bnuit de tuberculoz uro-
genital.
Examenul clinic
Anamneza poate arta:
absena vaccinrii prin B.C.G.
prezena unei tuberculoze pulmonare n antecedentele patologice la
50% din bolnavi, sau a unui P.P.D. pozitiv.
Semnele subiective pot fi caracterizate prin: transpiraii nocturne,
subfebriliti i astenie.
Examenul clinic poate arta la palpare:
relaii normale (adesea)
rinichi mare palpabil (rareori)
modificri patologice genitale la brbat:
nodul epididimar cefalic sau caudal, sau bipolar sau total
("cimier de casque")
deferentit cronic cu deferent "moniliform" sau deferent sub
forma unui "creion".
Aceste leziuni pot avea uneori localizare bilateral.
fistule epididimo-cutanate cronice (rareori)
noduli prostatici la TR (rolul punciei bioptice a prostatei)
vezicule seminale boselate n tensiune ca i injectate cu grsime
foarte rar modificri osteo-articulare sau ganglionare.
De asemenea prin examen clinic i radiografie pulmonar la unii bolnavi pot
fi evideniate sechele ale unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul nu poate
fi stabilit clinic, fiind necesar pentru aceasta examinri complementare.
Examinri complementare
Dou examinri sunt indispensabile: urografia i examenul cito-
bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.).
1. E.C.B.U. cnd ofer date pozitive afirm diagnosticul. Recoltrile se vor
face steril 3-6 zile succesiv, efectundu-se urmtoarele determinri:
examen direct: albumin, puroi, sediment (baciloscopia direct)
urocultur obinuit i pe mediu special (Lowenstein, Iensen,
Petragnani) care dureaz 4-6 sptmni
uneori i inoculare la cobai a urinii pacientului.
E.C.B.U. descoper:
fie piurie
rareori BK n urin la examenul direct
BK n urin la cultur sau dup inoculare la cobai.
n caz de dubiu se repet determinrile.
2. Urografia (UIV) ofer numai date orientative i nu patognomonice.
Renala simpl (RS) poate arta:
87
umbra unui rinichi boselat

opaciti tigrate ale unui rinichi "mastic"
calcificri prostatice
aspectul coloanei vertebrale (integr sau cu boal Pott)
UIV - poate oferi urmtoarele semne radiologice:
semne funcionale:
semne de deficien secretorie (testul Lichtenberg)
semne de deficien excretorie:
imagine "prea-frumoas" (COLIEZ)
imagini de umbre pre-papilare
semne de inhibiie renal cu sau fr nefrogram.
semne morfologice care pot fi:
leziuni distructive:
ulceraia unuia sau a mai multor calice
neregularitatea contururilor caliceale
caverne intraparechimatoase numai dac comunic cu calea
urinar, fiind cu contur rotunjit, dar neregulat.
Cnd caverna este "exclus" necomunicnd cu calea urinar, poate fi
evideniat numai pe clieele tomografiei sub forma unor opaciti
neomogene la limita vizibilitii.
leziuni stenozante:
a calicelui la nivelul tijei, producnd fie dilataie supraiacent
n "bul" fie n extrem, stenoza complet oferind imagine
"spicul" caliceal
a bazinetului care va produce hidrocalicoz secundar pe
toate grupele caliceale (Fig.5.1,a)
a ureterului n special cu localizare pielo-ureteral sau/i
uretero-vezical
vezica mic (Fig.5.1,b)
Dilataia supraiacent se asociaz de regul cu reducerea indicelui
parenchimatos renal ameninnd funcia rinichiului. Uneori leziunile
multiple ale ureterului ofer un aspect "moniliform".
3. Ecografia este util n studierea unui rinichi "mut" prin tuberculoz,
oferind date att asupra indicelui parenchimatos, ct i asupra leziunilor
parenchimatoase i a cilor urinare care pot sau nu s fie dilatate.
4. Uretero-pielografia pentru studiu morfologic al unui rinichi "mut",
putnd fi realizat:
percutanat descendent, prin puncia ecoghidat a rinichiului cnd se
va preleva urin pentru studiul BK,
trans-uretro-ureteral, retrograd, prin cistoscopie operatorie folosindu-
se de o sond Chevassu (cu captul distal olivar).
88
stenoze t.b.c. a vezic mic t.b.c b

Fig.5.1
5. Tomografia computerizat (TC), util n caz de rinichi "mut" i pentru

diagnostic diferenial cu cancerul renal.
6. Cistoscopia i pstreaz nc utilitatea n stabilirea diagnosticului de
tuberculoz urinar, putnd evidenia:
leziuni specifice:
granulaii de culoare alb-glbui, ct o gmlie de ac
nconjurate de halou rou. Granulaia poate fi izolat sau
multipl dispus n coroan, ca un colier;
ulceraia glbuie, fie uor ridicat avnd marginile de culoare
roie, fie mai profund i mai nchis cu marginile neregulate
i uor decolate cu fundul colorat diferit, gri-roz sau galben-
gri.
Sediul de predilecie al acestor leziuni sunt zonele periureterale i calota
vezical. Orificiul ureteral de partea rinichiului bolnav este uneori
edemaiat, rou sau chiar beant (de reflux), iar alteori este mascat de edem
sau de fundul unei ulceraii mari. Poate avea uneori aspect normal.
leziunile nespecifice asemntoare cu ale unei cistite banale:
mucoas roie, edemaiat i cu placarde echimotice.
leziuni pseudo-tumorale datorit prezenei edemului bulos cu
localizare trigonal. Biopsia vezical poate stabili diagnosticul
etiologic.
7. Uretrocistografia retrograd i micional poate arta:
aspectul colului vezical
prezena cavernelor n prostat
existena unui reflux vezico-renal uni- sau bilateral
8. Examinri sistemice
P.P.D.(reacia cutanat la tuberculin) este pozitiv
89
V.S.H. ntotdeauna crescut

radioscopia i radiografia pulmonar:
normal
sechele ale primo-infeciei
leziuni evolutive ale tuberculozei pulmonare
B.K. n sput sau n lichidul recoltat prin tubaj gastric (dac T.B.C.
pulmonar este evolutiv)
fundul de ochi (F.O.)
Cu ajutorul acestor examinri complementare, diagnosticul de regul este
stabilit. Dup aceasta urmeaz efectuarea unui bilan urologic care va
permite formarea unei idei asupra prognosticului i asupra tratamentului.
Elementele bilanului urologic sunt:
Analize biologice pentru aprecierea funciei renale globale:
ureea sanguin
creatinina sanguin
acidul uric sanguin
Clearance: creatinin, uree
ionograma sanguin i urinar
Explorri pentru studiul valorii funciei renale separate:
U.I.V.
scintigrafia cantitativ
Elemente clinice i paraclinice pentru aprecierea rsunetului bolii
asupra morfologiei i funcionalitii arborelui urinar.
De fapt fiecare stenoz antreneaz dilataie supraiacent care este cu
att mai grav cu ct este localizat mai jos pe aparatul urinar. Treptat
rinichiul devine "mut" prin distrugere hidrostatic (uretero-hidronefroze
grave) sau mixt (pionefroz tuberculoas: bazinet retractat, dilataii
caliceale cu coninut purulent, caverne i perinefrit scleroas). Pionefroza
tuberculoas pe seciune permite scurgerea unui lichid tulbure, puriform i
de cazeum. Nu se mai tie dac leziunile observate sunt caverne sau calice
dilatate. Aceste caviti uneori conin precipitaii calcice, vizibile i pe R.S.
(n extrem se realizeaz umplerea acestor caviti cu un material cretos =
rinichi mastic).
Leziunile vezicale (prevalente uneori) duc prin refluxul vezico-renal la
insuficien renal cronic, iar n extrem la vezic mic bacilar cu
vezicalizarea uretrei prostatice; uneori se poate ntlni numai scleroz de col
vezical.
n practic U.I.V. permite:
inventarierea leziunilor tuberculoase
aprecierea rsunetului unei stenoze
aprecierea aproximativ a valorii funcionale separate a rinichilor
aprecierea capacitii vezicale
90
controlul funcionalitii colului vezical (pe clieul micional)

Rareori mai recurgem i la alte investigaii urologice (U.P.R. sau/i
ureterocistografia retrograd).
Uneori diagnosticul este mai dificil, i anume:
confuzia B.K. din urin cu ali bacili, acido-alcoolo-rezisteni
(B.A.A.R.)
B.K. urinar pozitiv + (U.I.V. + cistoscopie) normale = diagnostic
sigur. Necesit dovedirea B.K. n urin prin cultur i inoculare la
cobai.
B.K. urinar negativ, dar U.I.V. i cistoscopia arat leziuni sugestive.
Se va face de asemenea cultur microbian i inoculare la cobai.
Situaia devine cert dac B.K. urinar este pozitiv, iar urografia ofer
imagini sugestive.
Tratamentul
n general este asemntor cu al tuberculozei pulmonare sau osoase.
Trebuie cunoscut c exist trei populaii de bacili:
una cu posibiliti de multiplicare rapid n pH neutru n pereii
leziunilor cazeoase,
una n focarul cazeos solid cu potenial de multiplicare lent n
pH neutru,
una intra-celular n macrofage, care se multiplic lent, dar n
mediu acid.
Protocoalele terapeutice (asocierile de antibiotice - antituberculoase) in
seama de aceste caracteristici. Antibioticele antituberculoase pot fi dup
aciune:
bactericide: streptomicin, HIN (hidrazida acidului izo-
nicotinic), Rifampicina (aciune bun asupra germenilor cu
multiplicare lent)
bacteriostatice: ETM (Etambutol), Pirazinamida (efect numai n
pH acid), P.A.S. (para-amino-salicilic).
HIN, Pirazinamida i Rifampicina sunt activi asupra germenilor
intracelulari. Un protocol terapeutic eficient (evit selectarea unor germeni
mutani, avnd aciune simultan pe cele trei populaii cu germeni) este
format din: HIN + Rifadin + ETM timp de trei luni, apoi HIN + Rifadin nc
6 luni. Antibiograma efectuat pe culturi de BK va permite stabilirea
rezistenei primare (germeni rezisteni de la nceput), ct i a cauzelor care
pot genera rezisten secundar (selectarea de germeni sub tratament).
Conduita practic a tratamentului
Tratamentul tuberculozei uro-genitale este n primul rnd medical,
ce poate fi nceput n spital i continuat ambulator. Se asociaz trei
antituberculoase bactericide:
HIN: 5 mg/kgcorp/zi
91
Rifampicin: 10 mg/kgcorp/zi
Etambutol: 20 mg/kgcorp/zi
Vitamina B cu efect antineurotoxic
Bolnavul va fi examinat n cadrul programului de supraveghere
terapeutic pentru a depista la timp apariia unei polinevrite, a unei
suferine hepatice (dozri de TGO i TGP) sau a unei tulburri vizuale
(Etambutolul este toxic ocular). Trebuie s cunoatem c medicaia
antituberculoas poate inactiva medicaia anticoncepional luat eventual
de o bolnav. Cteva mici tulburri gastro- intestinale pot apare la nceputul
tratamentului, care de regul se remit spontan. Datele antibiogramei pot
justifica modificri n tratament. Tratamentul fiind instituit ntre 9 - 12 luni,
bolnavul va fi supravegheat prin controale 1 dat la 3 luni (examen clinic +
examen urografic + examenul urinii). De regul dup prima lun de
tratament cistita dispare, VSH-ul scade i BK n urin nu mai poate fi
identificat. Criteriile de vindecare sunt:
stabilirea imaginii urografice;
normalizarea urinii;
remiterea suferinei clinice;
Tratamentul chirurgical se indic:
pentru suprimarea (ridicarea) unui focar tuberculos:
nefrectomia total simpl sau nefroureterectomia.
Preoperator, 7-10 zile, se va face un tratament antituberculos,
pentru a preveni diseminarea intraoperatorie a B.K.;
epididimectomia;
pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului medical
nefrectomie polar (tuberculom);
punerea "a plat" a unei caverne parenchimatoase;
operaii reconstructoare pentru repararea sechelelor aprute ca
urmare a tratamentului medical, care pot fi:
rezecie segmentar de ureter;
rezecia jonciunii pielo-ureterale;
uretero-cisto-neostomia (secionarea unui ureter deasupra
unei stenoze ureterale intra-murale sau juxta-vezicale, urmat
de implementarea uretero-vezical direct sau anti-reflux);
tratamentul endoscopic (endo-protezare ureteral cu sonde
Cook, precedat sau nu de dilatarea hidrostatic a stenozei) a
stenozelor de ureter;
entero-cistoplastie de mrire a unei vezici mici tuberculoase
(bacilare).
Chirurgia paleativ a unei insuficiene renale cronice indus de tuberculoz
urinar.
sond uretro-vezical urmat de TUR col,
92
TUR prostat (prostatit T.B.C. cronic),

nefrostomie cutanat temporar (sau chiar definitiv).
De regul dup recuperarea funciei renale se va face reconstrucia
tractului urinar pentru a reda bolnavului o via ct mai aproape de normal.
Cel mai important tratament n T.B.C. uro-genital, s nu uitm ns
c este cel preventiv prin vaccinare cu B.C.G.
93
BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL
6. BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI

UROGENITAL
Sunt incluse:
Bilharzioza sau schistosomiaza
Filarioza
Echinoccocoza
Primele dou au ca zone endemice Africa Tropical i Bazinul
Mediteranean.
6.1 BILHARZIOZA URO-GENITAL

Este o parazitoz determinat de Schistosoma haematobium cu
localizare uro-genital. Larvele (cercari) care triesc n ap, ptrund n
organismul uman transcutanat, ajungnd prin circulaia sanguin n venele
perivezicale, unde ncepe procesul de maturizare.
Simptomatologie clinic:
Este provocat de depunerea de ou ale parazitului n submucoasa
vezical i a ureterului terminal, declannd procese de scleroz i
calcificri, care vor determina scleroza vezical (vezica mic) i
ureterohidronefroz bilateral n final cu insuficien renal cronic
asociat.
Hematuria total este un semn clinic constant.
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe identificarea oulor de parazit n sedimentul urinar.
Tratamentul
Se adreseaz numai leziunilor cicatriceale:
Lrgirea capacitii vezicale
Implantri uretero-vezicale
Neovezici de joas presiune racordate ortotopic la uretr.
6.2 FILARIOZA GENITAL

Este o parazitoz indus de Filaria (Wuchereria) Bancrofti. Se poate
prezenta sub forme clinice:
Chiluria
Elefantiaza peno-scrotal
Chiluria nseamn trecerea limfei n urin datorit unor fistule
limfo-pielice i limfo-vezicale provocate de parazit. Diagnosticul se face
endoscopic (eliminare lptoas prin ureter) i limfografic.
94
Tratamentul este chirurgical, constnd n nchiderea operatorie a

acestor fistule.
Elefantiaza peno-scrotal este consecina obstruciilor limfatice ale
penisului i scrotului. Tratamentul este chirurgical plastic dup excizia pielii
bolnave.
6.3 CHISTUL HIDATIC RENAL

Boala hidatic este produs la om de parazitul din specia
Echinoccocus (E. granulosus i E. multilocularis).
Ciclul biologic
Parazitul triete n intestinul subire al animalelor din genul canis,
care este gazda definitiv, omul fiind gazda intermediar alturi de ovine i
bovine.
Omul se infesteaz exclusiv pe cale digestiv, prin ingestia oulor de
parazit excretate de cini, n intestin eliberndu-se embrionii hexacani ce
trec rapid n sngele circulant prin mucoasa intestinal.
Prima barier este filtrul hepatic (70%), apoi pulmonul (20%), iar
restul de 10% trec n circulaia general putndu-se opri n orice esut i
organ. Localizarea renal este 2-7%.
Embrionul hexacant se oprete n arteriolele preglomerulare, ceea ce
explic dezvoltarea chistului hidatic subcapsular i cortical.
Localizarea renal este de obicei unic i foarte rar bilateral. Chistul
hidatic crete foarte lent, 10-20 ani, manifestndu-se clinic tardiv.
Anatomia patologic
Chistul are forma rotund, de dimensiuni variabile alctuit din:
un nveli, format din dou straturi:
extern - cuticula (membrana circular extern);
intern - membrana proliger sau germinativ;
coninutul, alctuit dintr-un lichid clar, ca "apa de stnc"
lichid n care se gsesc vezicule fiice fertile;
o adventice format din esut conjunctiv care este o adevrat
anvelop scleroas perichistic i care, n timp, sufer
fenomene de calcificare. Adventicea are dou straturi, unul
sudat intim de parenchimul renal i altul sclerohialin sau
calcificat adiacent chistului. n evoluie chistul hidatic
determin comprimarea, deformarea, ulcerarea calicelor cu
deschidere uletrioar n cile urinare, avnd drept consecin
eliminarea de elemente hidatice n urin i infectarea
coninutului chistului. Infectarea determin o reacie
sclerogen perinefretic exuberant, nglobnd n acest
proces organele vecine i pediculul renal.
95
Tabloul clinic
De la infestare i pn la apariia semnelor clinice trece o perioad
lung, ntre 10-20 ani. Semnul patognomonic este reprezentat de eliminarea
n cile urinare (la chisturile deschise n ci) a elementelor hidatice: vezicule
fiice, scoleci, nisip hidatic, fragmente din membrana proliger, nsoit de
dureri colicative.
Se descriu cteva sindroame clinice n chistul hidatic renal:
sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei tumori
lombare, lombo-abdominale sau de hipocondru;
sindrom dureros sub form de colic renal, lombalgie sau
jena lombar;
sindrom urinar caracterizat prin hidaturie, hematurie macro-
sau microscopic, piurie;
sindrom alergic manifestat prin prurit, urticarie, crize de astm
uneori oc anafilactic, prin ruperea brutal a chistului;
n cazul infectrii se manifest ca un abces renal.
Explorri paraclinice
radiografia renovezical simpl poate evidenia calcificri ale
peretelui chistului (30%)
U.I.V. relev sindrom tumoral radiologic sau dac chistul s-a rupt n
cile urinare substana de contrast deseneaz conturul intern al
chistului. Aspecte urografice mai frecvent ntlnite sunt compresii,
traciuni, deformri i stenozri de calice prin comprimarea tijelor
caliceale. Localizarea chistului la nivelul polului superior renal duce
la deformarea calicelui n "cupa de ampanie" sau imaginea "n
ciorchine de struguri" (inel periferic calcificat n interiorul cruia
sunt vezicule fiice calcificate).
Ureteropielografia relev cu precizie modificrile cilor urinare
provocate de prezena chistului (cele descrise la UIV). Cnd chistul
s-a deschis n cile urinare apar n plus: semnul semilunei, semnul
nivelului, semnul pumnului nchis.
Arteriografia renal selectiv confirm natura chistic artnd
aspect de imagine avascular neregulat cu toate caracterele unei
formaiuni benigne;
Ecografia relev aspectul de colecie lichidian intrarenal. Cnd
sunt prezente veziculele fiice, are aspect de imagini hipoecogene
regulate ntr-o mas transonic;
Explorarea cu izotopi radioactivi arat existena unor zone lacunare
intrarenale.
Explorri biologice
1. Diagnosticul de certitudine: evidenierea n urin a elementelor parazite
2. Eozinofilia
3. Testul cutanat Cassoni-Weinberg-Prvu;
96
4. Fixarea complementului
5. Hemaglutinarea indirect
6. Imunoelectroforeza: evideniaz un arc specific afeciunii
7. Imunofluorescena indirect evideniaz anticorpi cantitativi, fiind foarte
fiabil.
Evoluie
lent, care poate duce la distrugerea rinichiului n totalitate
deschiderea chistului n cile urinare
suprainfectarea determin agravarea procesului de perinefrit i
simptomatologie clinic de abces renal
perinefrita scleroas determin fixarea de organele vecine, chistul
putndu-se rupe n plmn, pleur, peritoneu, ci biliare, colon
prin compresie poate determina dilataii pielo-caliceale i
hipertensiune arterial
Diagnostic diferenial
Chistul solitar
Rinichi polichistic
Tumora renal malign sau benign
Abcesul renal (n caz de suprainfecie)
Chistul hepatic, splenic, retroperitoneal.
Tratament
Tratamentul chistului hidatic renal este exclusiv chirurgical, foarte
dificil datorit fibrozei extensive.
1. Nefrectomia parial: se va face abord larg ca pentru o afeciune malign
renal. Cmpul operator va fi bine izolat cu cmpuri mbibate n ser salin
hiperton. Dup izolare se injecteaz intrachistic formalina 10% care este
extras dup 10 minute. Deschiderea chistului fr aceste msuri determin
reacii alergice uneori anafilactice i contaminarea retroperitoneal.
2. Nefrectomia total: cu mare dificultate
3. Chistectomia total: (ideal)
4. Marsupializarea.
Post-operator monitorizarea afeciunii se va face prin reacii de
fixarea a complementului, reacie de inhibare a hemaglutininei i prin
imunofluorescen indirect (A.C. cantitativi).
97
LITIAZA URINAR
7. LITIAZA URINAR
Prin litiaz urinar se nelege ansamblul de manifestri clinice

legate de prezena calculilor in cile urinare (calice, bazinet, vezic urinar
sau uretr).
Boala dei frecvent are adesea etiologia incert, fiind cunoscui ns
unii factori favorizani: bolile metabolice, staz i infecia urinar.
Tratamentul curativ poate fi clasic, endo-urologic sau prin ESWL. n
prevenirea recidivelor un rol important este realizat de regimul igieno-
dietetic.
Chimia calculilor
Din punct de vedere chimic, calculii pot fi:
1. Calculi minerali:
oxalatul de calciu (80%), mono-hidrat, sau dihidrat, radioopac
fosfaii de calciu sunt radioopaci lamelari n straturi concentrice.
fosfaii amoniaco- magnezieni care sunt radioopaci i se dezvolt n
urin alcalin infectat cu germeni ureazici (Proteus, Klebsiela, etc.)
2. Calculi organici:
de acid uric pur (radiotransparent), sau impur fiind amestecai cu
oxalatul de calciu (semiradiopaci)
de cistin care sunt foarte rari dar i de gravitate mare fiind aproape
ntotdeauna puri i foarte puin opaci.
Geneza calculilor
Majoritatea calculilor se formeaz datorit procesului de cristalizare
pe o micro-particul proteic i polizaharidic, existent n stare fix n
rinichi i n stare liber la nivelul vezicii urinare i rareori n rinichi (litiaz
moale). La nivelul rinichiului, aceste micro-particule sunt secretate n exces
la cei litiazici de celule tubulare, geneza calculilor ncepnd la nivelul
vrfului ansei Henle. Microcristalele formate (sub 5 m)se pot elimina
spontan sau crete (pn la 200 m). Acestea dac nu se elimin spontan,
cresc n special n tubii colectori prepapilar lund denumirea de microlii.
Treptat aceasta erodeaz uroteliul papilar permind depuneri noi, prin care
crete progresiv pn cnd, n cele din urm, cade n bazinet (calcul renal
propriu-zis).
La nivelul vezicii urinare, calculii se formeaz pe microparticule
libere secretate de uroteliu n geneza crora, staza urinar este factorul
principal. Prezena acestor microparticule pentru formarea unui calcul, prin
cristalizare este mai puin important n litiazele urice i cistinice. Procesul
de cristalizare are loc numai n prezena urmtorilor factori reunii:
Creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile.
Scderea inhibitorilor urinari ai cristalizrii.
98
LITIAZA URINAR
Existena unor factori anatomici care ngreuneaz excreia urinar.

1. Creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile poate fi
realizat prin:
a). scderea diurezei, poate crete concentraia urinar a unor
substane cu eliminare urinar peste pragul solubilitii lor. Ea poate fi
secundar unui aport diminuat sau unei pierderi excesive extra-renale
(transpiraii, etc).
b) eliminarea excesiv, se poate realiza prin :
aport excesiv, exogen:
calcic, pentru realizarea unei hipercalciurii este necesar
un aport zilnic de peste 2 g.
oxalic: hiperoxaluria de origine alimentar este mai rar.
Ceaiul, ciocolata, cafeaua, spanacul, roiile sunt socotite
alimente cu coninut bogat n oxalai.
purinic: aportul excesiv n purine poate provoca
hiperuricemie i hiperuricurie.
producie endogen excesiv:
de calciu: abuz de vitamina D - hiperparatiroidismul
primar, boli hipercalcemiante (boala Paget), sarcoidoz,
corticoterapia, hipercalcemia paraneoplazic,
hipercorticism, etc).
de oxalai: este vorba de oxaloz, boal congenital cu
transmitere recesiv.
de acid uric: este vorba fie de gut, cu hiperuricemie
(hiperuricemia primar), fie de hiperuricemie secundar
tratamentelor anticanceroase (citolitice), n diferitele boli
maligne chimiosensibile.
eliminare excesiv renal:
de calciu: hipercalciuria idiopatic (fuga renal de calciu)
de acid uric: ca urmare a folosirii abuzive de
medicamente urico eliminatoare, care ns s nu uitm c
se indic n caz de gut, deci n caz de hiperuricemie.
de cistin sau xantin: este vorba de boli recisive rare n
care rinichii nu pot reabsorbi anumii aminoacizi.
2. Scderea inhibitorilor urinari ai cristalizrii.
n urina litiazicilor se constat scderea concentratelor substanelor
cu aciune inhibitoare asupra cristalizrii: pirofosfai, citrai,
mucopolizaharidele acide i magneziu.
De asemenea se modific i pH urinar astfel:
litiaz uric i cistinic cnd pH -ul urinar este acid (pH = 5);
litiaz fosfo-calcic cnd pH -ul urinar este alcalin (pH = 7);
litiaz oxalo-calcic se formeaz n pH urinar variabil.
99
LITIAZA URINAR
3. Existena unor factori anatomici

Factori anatomici diferii pot favoriza formarea de calculi prin staz
i infecie urinar:
a) Staza urinar este o cauz principal a apariiei i evoluiei unui
calcul. Staza poate interesa:
un singur calice:
diverticul caliceal;
obstacol vascular pe tija unui calice (sindrom Fraley).
toate calicele i bazinetul:
megacalicoz congenital (bazinet i jonciune pielo-
ureteral normale), datorat anomaliei musculaturii caliceale
maladia i sindromul de jonciune pielo-ureteral
(hidronefroz congenital)
rinichiul n potcoav, etc
staza poate interesa vezica urinar de regul prin obstacol
subvezical sau vezic neurologic.
n rezumat, toate fenomenele patologice care antreneaz staz
urinar prelungit la nivelul cilor excretorii urinare pot favoriza apariia i
dezvoltarea litiazelor.
b) Infecia urinar
Anumii germeni n special Proteusul i Klebsiela sunt socotii ca
germeni litogeni fiind cunoscui i sub denumirea de germeni ureazici,
deoarece conin ureaz cu ajutorul creia desfac ureea urinar n radical
amoniu (NH+), alcaliniznd urina. Concomitent germenii ureazici
stimuleaz i secreia urotelial a substanelor proteice i polizaharidice care
vor forma matricea proteic a calculilor (multiple microparticule libere) care
adesea vor deveni n scurt timp coraliformi. Aceti calculi sunt fosfai
amoniaco-magnezieni, puin opaci la razele X.
Infecia urinar poate acompania orice boal urologic cu localizare
la nivelul aparatului urinar.
c) Cazuri particulare
chistele simple renale se asociaz n 15-20 % din cazuri cu litiaz,
care este uric n 75 % din cazuri. Este posibil ca alterarea anatomic
a tubilor renali s fie cauza perturbrii metabolismului renal al
acidului uric sau calcic.
polichistoza renal se poate asocia cu litiaz uric, tulburarea
genetic fiind comun att pentru formarea chistelor ct i pentru
apariia hiperuricuriei.
ectazia canalicular precalicial predispune prin staz i infecie la
formarea acestei litiaze multiple particulare cu localizare prepapilar
(n tubii colectori) care caracterizeaz rinichiul n burete sau boala
lui Cacci-Ricci.
100
LITIAZA URINAR
calculii formai pe corp strin, situat n rinichi (sond Cook rupt,

etc) sau vezic (ou de parazii n bilharzioz, fire, sonde rupte sau
diferite corpuri strine introduse de bolnavi cu tulburri psihice).
Calculul format poate fi analizat chimic, spectrofotometric n
infrarou sau prin cristalografie. Opacitatea sau transparena la razele X
permite categorisirea calculilor n radioopaci (fosfai de calciu) puin
radioopaci (fosfai amoniaco-magnezici, cistin) i radiotranspareni (acid
uric).
Consecinele anatomo-patologice ale litiazei
Consecinele prezenei calculului n rinichi pot fi:
infecia urinar, deoarece calculul constituie pol de atracie pentru
bacteriile din urin. Calculii ncorporeaz bacterii n masa lor fapt
pentru care infecia urinar nu poate fi anihilat dect dup
ndeprtarea acestora chirurgical, endoscopic sau extracorporeal
(ESWL).
obstrucia care induce supraiacent hiperpresiune i dilataie, uneori
chiar urmat de ruptur spontan de ci urinare; ea accentueaz
infecia urinar i reduce treptat grosimea parenchimului renal
(indice parenchimatos diminuat);
infecia i obstrucia favorizeaz apariia pielonefritei acute
obstuctive care netratat la timp induce septicemie i oc
endotoxinic. n cazul n care dezobstucia i/sau drenajul urinar
supraiacent obstacolului ntrzie, poate apare decesul. Deasemenea
poate apare pionefroza litiazic stare n care rinichiul este complet
distrus morfologic i funcional.
iritaia cronic realizat prin calcul poate induce metaplazie
malpighian care n scurt timp poate degenera n cancer epidermoid
de tract urinar superior.
Semne clinice
1) Durerea cu localizare renal, ureteral (nalt, mijlocie sau
inferioar), vezical sau uretral este simptomul cel mai obinuit. Colica
renal litiazic apare ori de cte ori calculul obstrueaz ureterul sau
jonciunea pielo-ureteral; durerea n colica renal are localizare lombar cu
iradieri antero-laterale pn la nivelul organelor genitale externe. De regul
se asociaz cu:
hematurie total, de mic intensitate, care are caracter provocat i
urmeaz colic.
tulburri urinare: polachiurie intens sau tenesme vezicale, dac
calculul este juxtavezical.
sindrom digestiv (grea, vrsturi, meteorism abdominal prin
parez intestinal).
sindrom neuro-psihic (paloare, agitaie, transpiraie i anxietate).
stare subfebril.
101
LITIAZA URINAR
De reinut este faptul c litiaza este doar una din cauzele colicii
renale (cea mai frecvent cauz), deoarece ea apare ori de cte ori deasupra
unui obstacol din tractul urinar superior (ureter, bazinet) presiunea crete
peste 35mmHg, (tumori ureterale, cheaguri sanguine, sonde ureterale
nfundate, uretero-pielografii retrograde, etc.).
Colica renal prin simptomatologia creat se difereniaz uor de
durerea strict renal legat de distensia capsulei renale (pielonefrite, chiste,
cancer renal, etc), sau de infarctizarea parenchimului renal (infarct arterial
sau venos) unde sediul durerii este strict lombar, iar semnele asociate se
observ mai rar.
2.) Infecia urinar
a) Piuria simpl fr febr i fr cistit este eventualitatea cea mai
frecvent. Urocultura este de regul pozitiv pentru bacil Coli, Proteus,
Piocianic, sau Klebsiella.
b) Pielonefrit acut litiazic (durere lombar, febr i piurie) dac nu este
tratat de urgen (antibiotice + drenaj urinar supraiacent calculului sau
ndeprtarea calculului) se poate transforma n septicemie sau chiar oc
endotoxic, stare n care poate surveni decesul bolnavului. Infecia urinar
odat aprut agraveaz litogeneza, adugnd la periferia calcului straturi
concentrice de fosfai amoniaco-magnezieni. n mod asemntor poate
aciona i infecia urinar iatrogen, aprut n urma examinrii
endoscopice.
3) Hematuria microscopic sau macroscopic rareori abundent, de
regul urmnd colic renal. Uneori hematuria precede colica, fiind sincron
cu dezlipirea calcului de papila renal.
4) Insuficienta renal poate apare sub dou forme anatomo-clinice:
a). Insuficient renal cronic (I.R.C) cnd litiaza este bilateral sau survine
pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional); obstrucia i infecia
urinar sunt cele dou cauze principale ale distrugerii perenchimului renal.
Starea este puin reversibil.
b). Insuficienta renal acut (I.R.A) care poate fi:
secundar unei septicemii sau oc endotoxic declanat de calcul, sau
secundar obstruciei litiazice cnd este vorba de anurie obstructiv;
starea este aproape ntotdeauna reversibil.
5) Calculii total asimptomatici sunt calculi descoperii accidental
pe: renal simpl, urografie sau cu ocazia unei ecografii.
Examinarea unui litiazic
1). Anamneza este fundamental
a). Antecedentele heredo-colaterale: n 3 -10 % din cazuri exist litiaz n
antecedente; pentru litiaz uric i cistinic.
b). Antecedente personale patologice. Sunt importante de cunoscut:
antecedentele litiazice ale bolnavului:
vrsta la care a debutat
102
LITIAZA URINAR
numrul calculilor eliminai pn la data examinrii. Ori de cte ori

apare calculul mai mult de o dat pe an, litiaza este considerat cu
potenial litogen mare, necesitnd tratament corespunztor.
litogene pentru bolnav:
imobilizarea prelungit (staz + infecie + hipercalciurie prin
mobilizarea calciului din schelet).
maladii cu atingere osoas: hiperparatiroismul primar, sarcoidoza,
boala Paget, osteomalacia, spondilit anchilozant, boal i
sindromul Cushing.
boli digestive: colit ulceroas i ileit terminal. Hiperoaxaluria
care apare n aceste boli se datoreaz fie creterii absorbiei
intestinale ale oxalatului alimentar, fie perturbrii metabolismului
srurilor biliare care n mod normal sunt reabsorbite la nivelul
ileonului terminal fiind sintetizate n ficat. Reabsorbia diminuat va
stimula sinteza hepatic a srurilor biliare astfel nct la nivelul
intestinului va ajunge o cantitate i mai mare de sruri biliare
conjugate cu glicocol. Acestea din urm vor fi deconjugate de
bacteriile intestinale, iar din glicocol se va forma glicoxilatul i n
cele din urm acidul oxalic.
medicamente luate de bolnav ce au potenial litogen: Vitamina D,
prafuri alcaline, anumite diuretice (acetazolamida, furosemid, acid
etacrinic).
2). Examenul clinic, poate evidenia:
dureri la nivelul punctelor ureterale n special cel costo-vertebral;
meteorism abdominal n colic renal;
rinichi mare palpabil n hidronefroze sau pionefroze litiazice.
3). Ecografia care poate evidenia att calculul ct i repercusiunea lui pe
rinichi.
4). Examenul radiologic
Renal simpl (R.S) poate arta:
Calculii radioopaci, de diferite dimensiuni i forme,
proiectai n aria ipotetic a bazinetului (Bazy-Moyrand) sau
a ureterului. Pe clieul de profil calculul se proiecteaz pe
coloan sau imediat naintea ei. Dup aspectul de pe R.S.
calculii pot fi :
spiculai radioopaci, dac sunt oxalo-calcici
n straturi concentrice n caz de fosfai amoniaco-
magnezieni sau
foarte puin opaci, rotunzi i estompai n litiaza
cistinic
Modificri osoase asociate sau responsabile de litiaz.
Urografia intra-venoas (UIV) evideniaz:
103
LITIAZA URINAR
prezena calculului radioopac sau radiotransparent (imagine

lacunar)
rsunetul calculului asupra cii urinare i parenchimului
renal:
fr rsunet (calcul bine tolerat)(Fig.7.1)
cu staz veritabil depinznd de sediul calculului (caliceal,
bazinetal-Fig.7.2, ureteral sau uretral) dar fr a fi
ntotdeauna direct proporional cu mrimea lui.
Deoarece rinichiul n staz se opacifiaz cu ntrziere, sunt
ntotdeauna necesare expuneri tardive, uneori chiar la 24 de ore.
n colica renal, datorit hiperpresiunii supraiacent calculului,
substana de contrast rmne acumulat n tubii colectori, neputnd fi
Fig.7.1: calcul caliceal inferior stng radioopac

excretat mai departe oferind aspectul de rinichi mare alb. Dac un rinichi
este total compromis morfofuncional de partea respectiv rinichiul este
mut urorafic.
Alte semne urografice provocate de calculi:
pielici: spasmul subpielic (semnul lui Bracci) i paralizia
ureterului subiacent (semnul lui Braasch)
ureteral, care prin migrare poate produce zone de edem oferind
aspectul urografic de ureterit pseudo-chistic sau dac se
inclaveaz n orificiul ureteral aspect pseudo-tumoral datorit
imaginii lacunare produs de edemul perimeatic.
5). Alte examinri imagistice:
ureteropielografiia retrograd sau antegrad, dac rinichiul este
mut urografic
tomografia computerizat este tot mai des utilizat n locul
U.I.V. (rolul reconstruciei spirale)
104
LITIAZA URINAR
Fig.7.2: calcul pielic drept radioopac parial obstructiv
6) Examinrile de laborator
a - analiza chimic a unui calcul eliminat spontan
b - examinri sanguine:
n scopul stabilirii diagnosticului etiologic (calcemia,
uricemia, fosforemia, ionograma sanguin Na+, K+, Cl-,
rezerva alcalin).
pentru aprecierea rsunetului calculului asupra funciei renale
globale (ureea sanguin, creatinin sanguin).
c - analiza urinii: albumin, puroi, pH, cristalurie, hematurie
microscopic, bacteriurie i urocultur cu antibiogram.
Evoluia maladiei litiazice
1). Evoluia simpl:
eliminare spontan
nelimitat, dar bine tolerat, fr staz i infecie.
2). Evoluia spre complicaii datorit stazei i infeciei:
a).- anurie obstructiv litiazic prin litiaz ureteral migrat simultan
sau cnd survine pe rinichi unic congenital ctigat sau funcional.
b).- obstrucie urinar cronic litiazic poate induce I.R.C. cnd este
bilateral sau dac survine pe rinichi unic. Cnd rinichiul
contralateral este sntos se poate compromite numai rinichiul
purttor de calcul, probele funcionale renale globale rmnnd
normale.
105
LITIAZA URINAR
c).- complicaii infecioase acute (pielonefrit acut) sau cronice

(pielonefrit cronic, pielonefrit xantogranulomatoas i
pienofroza).
3). Recidivele litiazice apar de regul la 75 % din bolnavii care nu urmeaz
tratament preventiv (profilactic). n determinarea ratei recidivelor intervin
urmtorii factori:
anomaliile metabolice
anomaliile anatomice congenitale sau achiziionate post-operator
infecia urinar
acurateea tratamentului chirurgical; ori de cte ori rmn
fragmente litiazice postoperator n bolnav sunt condiii pentru o
nou recidiv.
Tratamentul
Mijloace terapeutice
1). Tratamentul medical:
a). - de ordin general:
cur de sete n colica renal i cura de diurez pentru prevenirea
recidivelor, inclusiv curele balneare (Cciulata, Olneti sau
Climneti)
regim alimentar hipocaloric, hipoproteic i apurinic n litiaza uric i
cistinic sau regim alimentar srac oxaloforic n litiaza oxalo-
calcic.
b) tratamentul medicamentos:
n colica renal:
antispastice (papaverin);
antiinflamatorii (Piafen, Indometacin, Diclofenac, Ketoprofen).
Aceste medicamente avnd o aciune antiprostaglndin E,
diminu fluxul plasmatic renal i implicit scade formarea de
urin, att de necesar n combaterea colicii renale;
antihistaminicele pentru a reduce edemul urotelial n contact cu
calculul;
infiltraia cu novocain sau xilin 1% a lojei renale (20-30 ml) se
va face numai dac tratamentul de mai nainte nu amelioreaz
suferina clinic a bolnavului;
antibiotic cu spectru larg dac se asociaz i febr; ulterior se va
face drenajul urinii deasupra calculului sau chiar ndeprtarea
acestuia.
de prevenire a recidivelor
n caz de hipercalciurie se recomand:
regim alimentar srac n calciu (lapte i derivatele sale).
scderea absorbiei digestive de calciu (fitat de sodiu).
scderea eliminrii urinare a calciului (diuretice tiazidice).
106
LITIAZA URINAR
Hiperoxaluria la cei cu litiaz oxalo-calcic poate fi ameliorat prin:

regim alimentar, excluznd din alimentaie alimentele oxalofore.
Vitamina B6 (Piridoxina) care scade sinteza acidului oxalic
oxid de magneziu (200-300 mg/zi); Magne-B6 este un medicament
care conine att oxid de magneziu ct i piridoxin; medicamentul
se administreaz per os 2x1 tb/zi sau 1x1 fiol buvabil pe zi.
Ortofosfai (Reducto) care n organismul uman se transform n
pirofosfai cu putere foarte mare de solubilizare chiar n cantiti
foarte mici. Se administreaz de regul 3x2 tb/zi de Reducto, dac
nu apar tulburri intestinale.
Allopurinol 2x100 mg/zi pentru a scdea eliminarea urinar a
acidului oxalic.
Litiza uric beneficiaz cu bune rezultate de tratament cu allopurinol i
alcalinizarea urinii la pH situat ntre 6,5-7,0 cu: Uricol, Faralit, Uralit-U,
Bicarbonat de sodiu + acetazolamid sau suc concentrat de lmie.
Allopurinolul se administreaz numai dac dup regim alimentar de dou
trei zile hipoproteic i apurinic acidul uric sanguin nu se normalizeaz.
n litiaza cistinic se recomand:
alcalinizarea urinii la pH = 7,5 i
tratament medicamentos cu frenatoare ale sintezei (D-penicilamina +
Vitamina B6) dac cistinuria depete 200 mg/l.
Litiaza aprut datorit germenilor ureazici (fosfai amoniacomagnezieni)
se trateaz cu antibiotice cu spectru larg, dup ndeprtarea complet a
calculului (fr fragmente restante). Acidifierea urinii cu Mandelamina
contribuie la dispariia infeciei urinare.
2). Tratamentul urologic
a). Extracorporeal (ESWL) cu ajutorul unor aparate care genereaz unde de
oc (piezoelectric, electro-hidraulic sau electromagnetic) n afara corpului
bolnavului i le dirijeaz la nivelul calculului reperat ecografic sau
fluoroscopic. Rezultate bune se pot obine dup una sau mai multe edine
de tratament n peste 80% din cazuri cu condiia ca litiaza s nu depeasc
1,5 cm, indiferent de localizare la nivelul aparatului urinar. n urma acestui
tratament pot apare rareori complicaii: hematurie mare, hematom intrarenal
sau chiar ruptur de rinichi.
b). Percutanat
Nefrolitotomia percutan (N.L.P.) sau/i ureteroscopia antegrad
(URS-A) ndeprteaz calculii renali i/sau ureterali lombari cu succes n
85-90% din cazuri.
Septicemia post-operatorie poate fi prevenit prin antibioterapie
profilactic nceput nainte sau pe masa de operaie i continuat n post-
operator cu 2 administrri.
107
LITIAZA URINAR
c).Ureteroscopia retrograd (URS-R) sau transuretro-ureteral ndeprteaz

cu succes calculii din ureterul pelvin (Fig.7.3). Traumatizarea uterului este o
complicaie posibil
Fig.7.3 Ureteroscopia retrograd rigid
d). Chirurgia clasic este indicat pentru:

ridicarea calculului i corectarea anomaliei anatomice
congenitale sau ctigat a tractului urinar.
ablaia unui adenom paratiroidian.
Colica renal complicat cu anurie sau/i febr constituie o urgen
urologic.
Anuria calculoas se trateaz difereniat astfel:
dac bolnavul se interneaz n faza de toleran clinic (n
primele 2-5 zile de la debut) este tratat ca i cum nu ar fi
anuric.
dac se interneaz n uremie (stadiul uremic al IRA) este
nevoie de asigurarea de urgen a unui drenaj urinar eficace
prin:
sond Cook montat retrograd prin cistoscopie (drenaj intern)
(Fig.7.4) sau
nefrostomie percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic.
Fig.7.4 Stent-ul pentru montare direct
108
LITIAZA URINAR
Dup remiterea uremiei, se va ndeprta calculul prin unul din

mijloacele enumerate (preferabil endo-urologic sau ESWL).
n colica renal febril, antibioterapia i drenajul urinar (sonda Cook
sau nefrostomie percutan) se impun de urgen n primele ore de la
internare). Dac bolnavul vine n oc endotoxic, tratamentul se face numai
dup redresare hemodinamic.
Calculii coraliformi se ndeprteaz cel mai bine prin chirurgie
clasic (nefrotomie bivalv n ischemie rece, NLP) sau prin NLP urmat de
ESWL.
Calculii caliceali i pielici sub 1,5 cm se trateaz cel mai uor prin
NLP ori ESWL, iar cei ureterali prin ESWL sau URS-A ori URS-R.
Aceleai mijloace terapeutice pot fi folosite i dac litiaza survine la copii
indiferent de vrst. La gravide fie c se temporizeaz ndeprtarea
calculului pn dup natere, fie c se face NLP, URS-A ori numai
stenting ureteral, calculul ndeprtndu-se dup natere. Tratamentul prin
ESWL nu este recomandat (risc de natere prematur i risc de traumatizare
a ftului).
109
TUMORILE RENALE
8. TUMORILE RENALE
8.1 CANCERUL DE RINICHI

Este o tumor malign, primitiv a parenchimului renal dezvoltat
din celulele tubilor contori proximali, ductele colectoare corticale i
medulare. Astfel definit, sunt excluse tumorile secundare a rinichiului i
tumorile uroteliale renale.
Incidena este apreciat la 7 la 100.000 locuitori, ceea ce reprezint
2% din totalul cancerelor adultului.
Etiologia
Este nc neclar. Sunt considerai ca factori etiologici urmtoarele:
fumatul, cadmiul, plumbul i azbestul (din atmosfer). Cancerul
renal este cu inciden mai mare n rile industrializate,
ereditatea (boala von Hipel-Lindau se asociaz frecvent cu cancerul
renal),
chistele achiziionate de rinichi la cei din programul de dializ
cronic,
modificri ale genelor din cromozomul 3 p., monosomia 14, trisomia
7 sau pierderea cromozomului X.
Anatomia patologic
Microscopic
adenocarcinoamele sau tumora Grawitz reprezint 97% din
cancerele rinichiului fiind dezvoltate din esutul epitelial al
tubului contort proximal. Exist urmtoarele cinci forme
citologice:
cancere cu celule clare (60-85%) rotunde sau poligonale cu
coninut bogat n glicogen i lipide.
cancere cu celule acidofile (7-14%) bogate n organite i
mitocondrii. Amble deriv din celulele tubului contort
proximal.
cancere cu celule bazofile (4-10%) fusiforme cu grad mare
de malignitate.
cancere cu celule oncocitice (2-5%). Ambele deriv din
celulele intercalare ale ductelor colectoare corticale.
cancere dezvoltate din celulele principale ale ductelor
colectoare medulare Bellini (1-2%).
tumori rare:
sarcoame dezvoltate din esutul conjunctiv
angioliposarcoame;
110
TUMORILE RENALE
tumori benigne:
adenoame benigne
angiomiolipoame
oncocitoame (se pot transforma n cancer)
Macroscopic
Adenocarcinomul este o tumor intraparenchimatoas de volum
variabil (de la 1 pn la 10 cm) de culoare glbuie, presrat cu zone
hemoragice. La periferia tumorii exist de regul o pseudocapsul format
din esutul renal nvecinat comprimat, realizndu-se astfel un plan de clivaj
util n rarele operaii conservatoare de tip enucleere. De regul sunt
unifocale din punct de vedere histogenetic, putnd fi ns i multifocale,
cnd exist noduli tumorali multiplii de talie variabil. Majoritatea sunt
hipervascularizate, dar sunt cunoscute i tumori hipovascularizate (formele
tubulo-papilare).
Extensia tumorii se face:
a)Local: dezvoltarea timp ndelungat loco-regional este o
caracteristic a adenocarcinomului renal. Parenchimul renal sntos,
nvecinat la nceput este comprimat formndu-se pseudocapsula, dar n cele
din urm devine distrus prin invazia pseudocapsulei i apoi a ntregului
parenchim renal mpreun cu cile sale excretorii, la nceput numai
distorsionate. Invazia, n cele din urm ajunge n grsimea perirenal i de
aici n structurile i organele din jur (masa muscular, lombar, colonul,
coada pancreasului, etc.).
b)Venoas: propagarea tumorii pe cale venoas este o alt
caracteristic a bolii. Invazia venoas intratumoral se propag treptat la
vena renal i de aici la vena cav inferioar prin care trombusul neoplazic
poate ajunge n atriul drept. Exist 2 tipuri de trombi neoplazici:
trombul flotant ce se poate desprinde spontan sau intra-operator,
provocnd embolie pulmonar i deces.
trombul aderent de pereii venoi de care nu poate fi separat.
Vena cav inferioar poate fi invadat i din aproape n aproape
prin dezvoltarea progresiv centrifug a cancerului renal,
figurnd aici sub forma unei invazii n organ vecin (similar cu
invazia de colon de exemplu). Obstrucia neoplazic a venei
renale stngi sau a venei cave inferioare explic de ce varicocelul
recent aprut este un simptom important n orientarea
diagnosticului pozitiv.
c)Limfatic: este o invadare frecvent, primii ganglioni invadai
fiind cei intra-hilari, apoi cei din jurul vaselor mari abdominale. Sunt
socotii ganglioni regionali pentru rinichiul stng, ganglionii situai ntre
diafragm i artera mezenteric inferioar, inter-aortico-cav, pre-aortic,
latero-aortic stng i retro-aortic. Exist 1-2 ganglioni regionali i supra-
diafragmatici n torace. Pe partea dreapt, ganglionii regionali sunt numai
111
TUMORILE RENALE
sub-diafragmatici, localizai inter-aortico-cav, precav, latero-cav i retrocav.

Ganglionii invadai neoplazic sunt mrii de volum, de culoare alb-glbui i
de consisten crescut. Uneori exist hipertrofie ganglionar numai n
cadrul reaciei imune locale dar aici ganglionii sunt roiatici i suculeni.
Extensia ganglionar poate atinge i ganglionii extraregionali
(supradiafragmatici, iliaci primitivi i externi sau supra-claviculari).
d)Metastazele pot apare n: plmni, os, creier sau ficat. Oriunde ar
fi, metastazele sunt foarte bine vascularizate.
Clasificarea
Sunt cunoscute mai multe clasificri, cele mai folosite fiind a lui
ROBSON i clasificarea TNM. a UICC (Uniunea Internaional Contra
Cancerului). Clasificarea lui Robson are un mic inconvenient prin acea c
nu poate fixa destul de precis prognosticul din stadiul III.
Clasificarea lui ROBSON (1969):
stad. I: tumor limitat la parenchimul renal respectnd capsula.
stad. II: tumor ce depete capsula, dar rmne limitat la loja
renal.
stad. III:
A = invadarea venei renale sau a venei cave inferioare.
B = invadarea limfatic.
C = invadare venoas i limfatic.
stad. IV
A = invadarea suprarenalei sau a altor organe adiacente.
B = metastaz la distan.
Clasificarea TNM (1997):
T - tumora primar.
Tx - evaluarea tumorii nu s-a fcut.
T0 - nu s-a evideniat tumora.
T1 - tumor sub 7 cm, limitat la rinichi.
T2 - tumor peste 7 cm, limitat la rinichi.
T3a - invazia glandei suprarenale sau a grsimii perirenale, dar nu
dincolo de capsula perirenal.
T3b - extensia n vena (venele) renal i n vena cav abdominal n
poriunea subdiafragmatic.
T3c - extensia n vena cav inferioar i n poriunea
supradiafragmatic.
T4 - extensia dincolo de fascia perirenal.
N - Ganglioni regionali i juxtaregionali.
N0 - Nu s-au identificat ganglioni pozitivi.
N1 - ganglion unic invadat.
112
TUMORILE RENALE
N2 - ganglioni multiplii invadai.

M - Metastaze la distan.
M0 - tumori fr metastaze la distan.
M1 - metastaze la distan prezente, fiind incluse i metastazele n
ganglionii extraregionali.
V - Invadarea venoas (post chirurgical).
V1 - invadarea venei renale.
V2 - invadarea venei cave inferioare sub nivelul venelor
suprahepatice
V3 - invadarea venei cave inferioare deasupra venelor suprahepatice.
Circumstanele de diagnostic
Semnele urologice
1. Hematuria este simptomul principal, fiind prezent la peste 80%
din bolnavi.
Ea este:
total.
izolat fr semne de iritaie vezical.
nedureroas, uneori formarea de cheaguri n tractul urinar superior
poate induce distensie i colici renale.
spontan.
capricioas.
de abunden variabil: minim fr nici o repercursiune
hematologic sau abundent surs de anemie, de retenie acut de
urin prin cheaguri sau de colici renale, dac cheagurile blocheaz
bazinetul sau ureterul.
mai rar, hematuria poate fi descoperit cu ocazia unui traumatism de
flanc sau n timpul unui tratament anticoagulant. n faa unei
hematurii se vor face de urgen ecografie, urografie i la nevoie
cistoscopie n perioada hematuric pentru a putea preciza originea
joas sau nalt a hematuriei.
2. Durerea lombar de regul este de mic intensitate, surd,
profund, prezent n peste 50% din cazuri, fiind dat de regul de necroza
sau hemoragiile intra-tumorale. Am vzut c uneori durerea poate fi sub
forma de colic renal datorit obstruciei create de cheagurile din bazinet
sau ureter. Se apreciaz c 1/3 din colicile renale nu au etiologie litiazic.
3. Tumefacia lombar se constat n 30% din cazuri. Ea apare
datorit volumului mare a tumorii dnd contact lombar unilateral.
4. Varicocelul localizat n dreapta, semnific adesea compresiunea
cavei abdominale printr-o tumor retroperitoneal, tumora renal fiind una
din aceste tumori. Cnd este localizat la stnga are semnificaie patologic
doar dac este aprut recent.
113
TUMORILE RENALE
Semne non-urologice (extra-urologice)

1. Alterarea strii generale: scdere ponderal rapid i masiv
asociat cu anorexie i astenie. De regul este dat de o tumor evoluat.
2. Sindrom febril prelungit sub una din tipurile posibile: febricul,
temperatur n platou sau febra hectic. Apare la 20% din bolnavi, fiind
considerat un factor de prognostic nefavorabil. Febra dispare de regul dup
nefrectomie. Reapariia ei, n afara unui context infecios semnific fie
prezena esutului tumoral restant, fie prezena unor metastaze.
3. Simptome relevante pentru metastaz:
dureri osoase pseudoreumatice (n metastazele osoase).
dispnee i tulburri pulmonare (n metastazele pulmonare).
tulburri psihice sau/i neurologice (inclusiv hipertensiune
intracranian) n caz de metastaze cerebrale.
4. Forme relevate prin hipertensiune arterial
Explorarea urografic sistematic a bolnavilor cu hipertensiune
arterial antreneaz descoperirea de uropatii latente, printre care cancerul
renal ocup un loc nsemnat.
5. Sindroame paraneoplazice:
forme cu poliglobulie (2-3%).
hipercalcemia paraneoplazic care provoac tulburri
digestive (grea i vrsturi sau tulburri ale tranzitului
intestinal).
hepatomegalia non-metastatic = Sindromul Stauffert (indice
de protombin diminuat, creterea alfa 2 -globulinei,
fosfataza alcalin i bilirubina indirect moderat crescute).
hiperplachetoza.
hipereozinofilie.
reacii leucemoide de tip limfocitar.
sindrom Cushing.
sindrom Schwartz-Barter.
neuropatie periferic.
neuro-miopatie.
diabetul zaharat reversibil.
paraproteinemia IgM.
amiloidoza hepatic sau hepato-splenic.
Toate acestea regreseaz dup nefrectomia radical. Ori de cte ori
persist este vorba de esut restant neoplazic, iar dac reapare semnific
prezena metastazelor undeva n corpul bolnavului.
6. Descoperirea ocazional este o eventualitate real n special
datorit numrului mare de examinri ecografice.
Semne biologice
Eseniale pentru stabilirea diagnosticului sunt urmtoarele:
114
TUMORILE RENALE
VSH crescut; poate avea valori normale cnd exist poliglobulie

important.
hemoleucograma este normal sau arat anemie de grad variabil.
poliglobulia poate fi diagnosticat rareori.
calcemia.
bilanul hepatic:
scderea indicelui de protombin este un factor nefavorabil de
prognostic.
n 15% din cazuri se identific creterea alfa -2-globulinei, a
fosfatazei alcaline, a bilirubinemiei indirecte sau GT izolat, fr s
fie vorba de metastaze hepatice.
aprecierea concomitent a funciei renale globale (ureea sanguin,
creatinin sanguin, etc.).
Ecografia i urografia sunt examinrile de baz.
Ecografia poate arata:
la nivelul rinichiului:
tumor solid de dimensiuni variabile, heterogen fr ntrire
posterioar (Fig.8.1),
conturul renal i localizarea tumorii (polar superioar sau
inferioar, situat pe valva anterioar sau posterioar).
la nivelul ganglionilor regionali exist sau nu adenopatii neoplazice.
starea venei renale sau/i a venei cave inferioare (exist sau nu un
tromb neoplazic n stare flotant sau liber; dac exist extremitatea
superioar este sub venele hepatice sau merge i deasupra
lor)(Fig.8.2),
Fig.8.1. Ecografie: carcinom renal la Fig.8.2.Ecografie: Seciunea longitudinal a

nivelul polului superior renal drept cu venei cave inferioare arat trombus
aspect heterogen neoplazic pornit din carcinomul renal drept.
starea ficatului: exist sau nu metastaze hepatice.
115
TUMORILE RENALE
starea colecistului: exist sau nu asociat litiaz biliar ce poate fi

eventual tratat n aceiai edin operatorie.
Urografia (UIV):
R.S.
arat conturul rinichiului,
o simpl boselur a conturului extern,
aspect suflat al unui pol renal care apare net mai voluminos ca
polul homolateral sau cel contralateral,
mrimea difuz a umbrei renale cu contur festonat (n tumori totale),
refularea anselor intestinale printr-o tumor voluminoas,
calcificri tumorale (semn de malignitate) care pot apare sub dou
aspecte:
mici imagini radioopace diseminate ntr-o parte sau n toat masa
tumorii,
calcificri cu aspect liniar periferic cu sediul n peretele unei caviti
escavate, pseudochistic post necrotice.
tergerea marginii externe a psoasului (semn de extensie extra-
capsular).
U.I.V.
n timpii nefrogramei se observ o imagine vascularizat intra-
parenchimatoas. Pe clieele mai tardive semiologia radiologic urografic
este format din dou categorii de semne:
elemente ale sindromului tumoral radiologic (elemente constante),
semne de invazie (inconstante, dar de mare valoare diagnostic).
Prezena sindromului tumoral radiologic (S.T.R.) semnific prezena
unei formaiuni nlocuitoare de spaiu n rinichi, dar fr s precizeze dac
este benign sau malign.
Se compune din urmtoarele semne:
1. modificrile conturului renal vizibile deja pe RS sunt i mai
vizibile pe clieele urografice.
2. modificri de orientare ale cavitilor pielo-caliceale depinznd de
mrimea, localizarea i direcia de propagare a tumorii. Pot apare astfel
imagini de refulare, deformare i alungire (Fig.8.3,Fig.8.4). Imaginile de
refulare pot apare pe o poriune a calicelui, pe totalitatea unui calice sau pe
tot sistemul pielocaliceal cnd acestea au posibilitatea de a fugi din faa
acestei compresiuni. Imaginea de refulare este vizibil integral dac se
produce ntr-un plan paralel cu filmul, mai puin evident dac dezvoltarea
tumorii se face ntr-un plan intermediar i este invizibil adesea (sau greu
vizibil) dac refularea dat de tumor se face ntr-un plan perpendicular pe
film. Imaginile de deformare iau natere prin compresiunea exercitat
116
TUMORILE RENALE
Fig.8.3. Sindrom tumoral radiologic la Fig.8.4. Sindrom tumoral radiologic

nivelul polului superior renal stng fr mediorenal stng fr semne de invadare
semne de invadare
asupra unei caviti ce nu se poate deplasa, fapt pentru care va fi aplatizat.

Cnd deformarea se exercit ntr-un plan paralel cu filmul, imaginea este de
ngustare (caliceal sau bazinetal), iar cnd se face perpendicular pe axul
filmului apare o imagine lrgit, etalat. Dac deformarea atinge un calice
secundar, perpendicular pe film apare o imagine de lrgire caliceal, fundul
caliceal devenind convex dnd impresia unei dilataii caliceale, iar cnd
deformarea acestuia este paralel cu planul filmului, calicele apare cu cupa
caliceal evazat. La nivelul tijei caliceale deformarea paralel cu planul
filmului duce la ngustarea tijei, simulnd o stenoz, iar deformarea
perpendicular pe planul filmului induce o lrgire a acestei tije cu aspect de
dilataie. La nivelul bazinetului deformrile sunt asemntoare, dar mai
puin nete: compresiune (anco) pe conturul bazinetului dac compresiunea
se face paralel cu axul filmului i imagine lacunar pielic cu contur
estompat dac aceasta se face perpendicular pe film, ca n orice compresiune
extrinsec. Imagini de alungire sunt deformri realizate la nivelul unei
caviti antrenat de dezvoltarea unei tumori renale. Exist 2 tipuri de
alungiri:
simpl = alungirea izolat a unei caviti atras prin dezvoltarea mult
extrarenal a tumorii.
ncurbat = alungirea unei caviti antrenat prin dezvoltarea unei
tumori i mularea acesteia pe ea.
3. modificri ureterale:
refularea intern a ureterului subpielic cu moderata ngustare a sa, n
tumori polare inferioare dezvoltate median.
117
TUMORILE RENALE
imagini neregulate ale marginilor ureterului prin compresiuni

venoase formate datorit circulaiei (natching ureteral),
semnificnd obstrucie venoas renal sau chiar cav.
Prezena semnelor de invazie, semnific penetrarea cavitilor excretorii prin
tumor. Se poate observa:
rigiditatea unei caviti mai mult sau mai puin nguste.
eroziuni marginale ale cavitilor.
lacune cu margini nete, traducnd o protruzie de mugure tumoral n
lumenul cavitii (observat mai ales la nivelul calicelor primare sau a
bazinetului) (Fig.8.5).
amputaii care reprezint gradul ultim al deformrii precedente,
lumenul cavitii este complet obturat prin tumor. Se pot observa
att la nivelul calicelor primare sau secundare, ct i la nivelul
bazinetului (Fig.8.6). n general se admite c, coexistena STR cu
semnele de invazie, permite afirmarea naturii maligne a tumorii.
Exist forme particulare de cancer renal unde urografia nu
Fig.8.5. Carcinom renal de pol superior Fig.8.6 S.T.R de pol superior renal stng
drept cu semne de invadare cu invadarea calicelui superior (amputarea
calicelui superior i mijlociu)
corespunde descrierii precedente.
tumori mici (T1) unde UIV este adesea normal
forme hidronefrotice datorit invaziei precoce prin localizarea polar
inferioar (margine intern) a ureterului lombar superior.
tumori aprute pe rinichi patologic, congenital (n potcoav, ectopic,
polichistic) sau ctigat (TBC renal, etc.)
cancerul renal cu rinichi mut. Rinichiul poate fi mut parenchimatos
(cancere totale), vascular-venos (trombus aderent), vascular arterio-
118
TUMORILE RENALE
venos (adenopatii hilare mari, compresive asupra pedicolului) i

excretor (invazia ureteral sau bazinetal). Uretero-pielografia
retrograd (Fig.8.7,Fig.8.8) i angiografia sunt examinri utile
diagnosticului etiologic.
Fig.8.7.UPR stng: carcinom renal cu Fig.8.8. UPR stng: carcinom renal de pol
deplasarea medial a calicelui inferior invadarea calicelui mijlociu i inferior
Tomografia computerizat (TC)

Este o examinare extrem de util (realizndu-se nainte i dup
administrarea de substan de contrast) n diagnosticarea cancerului renal
putnd arta:
structura tumorii (solid, necrozat, etc) (Fig.8.9),
extensia tumorii:
ganglionar.
venoas.
renal.
cav.
grsimea perirenal
i/sau pararenal.
extensia n struc-
turile i organele
din vecintate
(duoden, colon,
etc.).
metastaze n orga-
nele vecine Fig.8.9 T.C.: Carcinom mediorenal stng
119
TUMORILE RENALE
(ficat, plmn), fiind necesare pentru acestea, seciuni speciale.

TC poate fi suplinit, dac condiiile de dotare permit prin RMN (Rezonan
Magnetic Nuclear).
Citodiagnosticul cancerului renal
Citodiagnosticul urinar oferind puine rezultate pozitive, nu-i are
locul n protocolul de investigaii. Puncia citologic echoghidat poate
furniza date utile cnd rmne o incertitudine diagnostic ntre benign i
malign n ciuda examinrilor paraclinice efectuate sau dac bolnavul
prezint metastaze la distan (puncia citologic din metastaz poate orienta
diagnosticul).
Arteriografia renal
Cancerul renal n 90% din cazuri este hipervascularizat. Elementele
de diagnostic arteriografic n cancerul renal sunt urmtoarele:
creterea calibrului arterei renale de partea rinichiului tumoral,
refularea arterelor la periferia tumorii, care este mai mic ca n chiste
(cancerul cu ct este mai invadat, refuleaz mai puin),
amputaii arteriale, traducndu-se prin ntreruperea brutal a micilor
ramuri intraparenchimatoase,
neovascularizaie tumoral; vasele parenchimului renal normal,
regulate cu traiect centrifug, aproape paralele, sunt nlocuite la
nivelul tumorii cu vase neregulate n calibru i traiect. Ele sunt
sinuoase, dirijate n toate sensurile, ncruciate si suprapuse. Calibrul
lor este neregulat alternnd zone nguste cu zone largi, care formeaz
uneori lacuri sanguine opace.
Ansamblul imaginii creeaz un aspect anarhic att de evocator, dar
variabil de la bolnav la bolnav. Structura histologic a tumorii dicteaz tipul
de neovascularizaie:
opacitate particular neomogen n timpii nefrografici.
retur venos precoce (semnific existena unor unturi arterio-venoase
n tumor).
circulaie venoas peritumoral (semn cvasiconstant).
Diagnosticul este dificil n 2 situaii:
cancerele renale necrozate, unde neovascularizaia tumorii este
nedecelabil, iar n timpul nefrografiei tumora este avascular.
cancerele infiltrative uroteliale renale unde se poate observa o
neovascularizaie dezvoltat, format din vase mai fine, mai puin
anarhice, dar cu imagini de amputaie a unor ramuri arteriale.
Angiografia digital
Nu poate suplini arteriografia deoarece nu furnizeaz date exacte
dect asupra arterei i venei renale.
Flebografia cav n flux liber (prin puncia venei femurale) sau flebografia
selectiv renal sunt examinri utile pentru a evidenia trombusul neoplazic.
Flebografia venei renale stngi poate fi realizat i via venele spermatice
120
TUMORILE RENALE
(injectarea substanei de contrast n venele spermatice descoperite

chirurgical). Procedeul a fost descris de Prof. Dr. E. Proca.
Examinri scintigrafice osoase vor fi recomandate dup raionament clinic.
Limfoscintigrafia
Este rareori indicat. Date utile despre starea ganglionilor pot fi
furnizate de ecografie i TC.
Radiografia pulmonar de fa i rotat este obligatorie de efectuat. La cel
mai mic dubiu se vor face tomografii pulmonare sau/i TC.
Clinic
n faa unei hematurii care apare la un bolnav de peste 40 ani, trebuie
s ne gndim la cancer renal fapt pentru care cu caracter de urgen n plin
hematurie se va face: ecografie, urografie i la nevoie cistoscopie.
Cistoscopia se va face numai dac examenul ecografic i UIV nu sunt
sugestive pentru cancer renal putndu-se prin aceasta localiza hematuria:
prin orificiul stng sau drept ureteral (lateralizarea hematuriei); mai departe,
toat atenia se va ndrepta numai asupra unitii renale de unde provine
sngerarea (originea hematuriei).
n faa unei mase lombare se iau n discuie:
hidronefroza.
rinichiul polichistic (leziune ntotdeauna bilateral de regul ns
asimetric).
chiste mari simple (solitare) renale.
splenomegalie.
tumori de colon.
chistele de mezenter.
Diagnosticul se stabilete uor dac examenul clinic este urmat de
ecografie, UIV sau/i TC. n cazul unui sindrom febril prelungit, trebuie s
ne gndim i la posibilitatea c acesta este provocat de un cancer renal
form febril. Dup examenele paraclinice sunt uor excluse din
diagnosticul deferenial:
septicemia.
bruceloza.
endocardita bacterian unde exist adesea hematurie microscopic.
Paraclinic
Dubii pot rmne i dup efectuarea de UIV i ecografie.
Angiomiolipomul renal (tumor benign) mimeaz perfect cancerul renal pe
plan clinic. Apare de obicei la femei cu antecedente de facomatoz.
Ecografia ajut diagnosticul oferind imaginea unei tumori ecogene datorit
coninutului bogat n vase i esut grsos care reflect bine ultrasunetele.
Conturul tumoral prin aceasta este net. TC i RMN evideniaz densiti
specifice esutului grsos din angiomiolipom.
121
TUMORILE RENALE
Chistele renale nu dau clasic hematurie, dar pot fi greu difereniate

de un cancer renal devenit pseudochistic prin necroz central. Chistele ns
ecografic sunt transonice avnd margini subiri nete, ceea ce la cancere
necrozate nu se observ (contur difuz, neregulat). Puncia citologic
ecoghidat poate fi util (lichid serocitrin limpede fr celule maligne numai
n chistele simple). Debutul prin metastaze este o form clinic posibil,
unde puncia citodiagnostic poate decela celule bogate n lipide i glicogen,
orientnd diagnosticul spre cancer renal.
Tratat corect, respectnd principiile chirurgiei oncologice, se pot
obine vindecri sau ameliorri.
Evoluia
Netratat, boala progreseaz mai rapid sau mai lent, att loco-
regional, ct i la distan prin formarea de metastaze (pulmonare, hepatice,
cerebrale, osoase, etc.). Decesul survine de obicei prin caexie neoplazic.
Tratamentul de baz este chirurgical, reprezentat prin nefrectomie
extrafascial n vas nchis cu ligatura primitiv a pedicolului renal.
Tratat, boala poate fi vindecat, dac dup operaie nu a mai rmas
esut neoplazic restant loco-regional sau la distan (metastaze).
Prognosticul
Elementele principale de prognostic nefavorabil sunt:
stadiul local mare (T3-4)
diseminarea n ganglioni (N1-2)
invadarea venoas (V1-3)
scderea ponderal marcat
forma febril a tumorii
fosfataz alcalin crescut
Tratamentul
Tratamentul de baz este chirurgical constnd n efectuarea unei
nefrectomii speciale n care s se fac ligatura primitiv a pedicolului renal
(pentru a nu produce diseminarea intraoperatorie) concomitent cu realizarea
i a unei limfadenectomii regionale pariale.
Acest tip de nefrectomie efectuat transperitoneal se numete
nefrectomie extrafascial sau lrgit, n vas nchis. Astfel, operaia este
eminamente vascular i nu urologic.
Dac tumora invadeaz organele din jur la nefrectomia radical, se
va asocia i o alt operaie ns care trebuie s rmn raional
(splenectomie, colectomie segmentar, excizia parial a duodenului,
rezecia lateral sau total a venei cave abdominale).
n cazuri particulare de tumori mici numai intrarenale (T1-2) se pot
obine aceleai rezultate practicnd numai tumorectomie n ischemie rece
(clamparea de pedicul renal i ghea steril n jurul rinichiului). Astzi,
cnd datorit examenelor ecografice, diagnosticarea ocazional a cancerului
122
TUMORILE RENALE
renal se face tot mai des, aceasta este atitudinea recomandat. Operaia
conservatoare este absolut necesar dac tumora survine pe rinichi unic sau
la un bolnav cu insuficien renal, cu condiia ns s fie radical.
n ultimii doi ani rezultate bune n tratamentul tumorilor renale mici
s-au obinut prin tipuri noi de operaii conservatoare: crioablaia
(transformarea tumorii ntr-un bulbre de ghea), radioterapia fotonic
interstiial, ultrasunete de nalt intensitate focalizate (H.I.F.U) i undele
radio. Ele se efectueaz retroperitoneoscoic, de regul sub control ecografic
intracorporeal, fiind astfel puin agresive.
Dac radicalitatea oncologic nu poate fi asigurat, atunci se prefer
nefrectomia n vas nchis a rinichiului tumoral urmat de dializ cronic.
Transplantul renal este contraindicat deoarece terapia imunosupresoare la
aceti bolnavi favorizeaz apariia de cancer renal pe rinichiul transplantat
(rolul modificrilor genelor din cromozomii 3p). Chimioterapia i
radioterapia nu au indicaie deoarece cancerul renal este att chimio-
rezistent, ct i radio-rezistent.
Rezultatele tratamentului chirurgical sunt cu att mai bune, cu ct
tumora este mai mic.
Ameliorri de prognostic pot fi obinute prin imunoterapie, ce poate
fi recomandat la toi bolnavii operai (imunoterapie adjuvant) sau numai
la cei care n pre-operator au statusul imunologic deprimat. Dar, judecat
conceptual, prezena cancerului semnific status imunitar deprimat, aa
nct imunoterapia adjuvant administrat tuturor bolnavilor este soluia de
recomandat. Ea poate fi specific sau nespecific.
Imunoterapia nespecific poate fi efectuat cu:
B.C.G.
I.F.N. (interferon alfa).
I.F.N. (interferon beta).
I.F.N. + I.L.-2 (interferon alfa combinat cu interleukina -2).
T.N.F. (factorul de necroz tumoral alfa).
Rezultatele obinute la cei cu esut tumoral restant dup nefrectomie
(local sau n metastaze) sunt pariale i de scurt durat. Imunoterapia
specific se poate realiza prin:
- administrarea de anticorpi mono-clonali (M.A.b.) cu aciune asupra
antigenului asociat tumorii.
- terapia cu celule adoptive (readministrarea de culturi celulare
imunocompetente analoge: I.L.-2 + L.A.K. sau I.L.-2 + T.I.L.).
Rezultatele nu influeneaz ns semnificativ prognosticul.
Supravegherea post-terapeutic
Bolnavul operat va fi supravegheat post-terapeutic (ecografia
abdominal, radiografii pulmonare i TC) att pentru depistarea la timp a
unei recidive locale (dificil de tratat) ct i pentru depistarea unor metastaze
care pot beneficia adesea eficient de exerez chirurgical (segmentectomie
123
TUMORILE RENALE
pentru metastaz pulmonar sau extirparea unei metastaze cerebrale unice).

Acest mod de a judeca i proceda este justificat de faptul c aceste
metastaze sunt de regul unice i cunosc aceiai lentoare evolutiv ca i
cancerul renal.
8.2 NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS

Este o tumor dezvoltat din blastemul metanefrogen survenind la
copii cu vrst cuprins ntre 1-5 ani (vrsta medie: 3,7 ani) n mod egal la
ambele sexe i adesea putnd fi bilateral.
Frecvena este apreciat de 1-2 cazuri la 1 milion locuitori / an, fiind
considerat astfel a doua tumor retroperitonel a copilului, dup
neuroblastom.
Anatomia patologic
Macroscopic
Tumora are urmtoarele caracteristici:
voluminoas i boselat (lobular) prezint o pseudocapsul
important.
de consisten variabil, adesea ferm dar uneori friabil, cu zone
hemoragice, necrotice sau pseudochistice (mai ales dup
chimioterapie i radio-terapie).
Microscopic
Tumora provine din blastemul metanefrogen fiind format n
principal din 3 tipuri de celule:
blastematoase (celule foarte tinere purttoare de numeroase
anomalii).
epiteliale (tubuli i glomeruli rudimentari).
stromale (mezenchimatoase nedifereniate sau uneori cu muchi,
grsimi, os, cartilagiu).
Formele epiteliale bine difereniate sunt de bun prognostic, iar cele
blastematoase i anaplazice de prognostic nefavorabil. De fapt cu ct tumora
este mai puin difereniat cu att este mai primejdioas.
Prezena unei tumori lombare este de obicei motivul consultului
(83%).
Aceast tumor poate fi sesizat de mam la baia copilului sau de
pediatru n cadrul unui consult clinic general ocazionat de o patologie
intercurent.
Palparea trebuie efectuat foarte fin datorit caracterului fragil i
emboligen al tumorii (migrarea de emboli neoplazici indus de palparea
tumorii).
Hematuria este numai la 20-25% din cazuri.
124
TUMORILE RENALE
Durerea apare datorit hemoragiilor intratumorale manifestndu-se

fie ca o simpl tulburare digestiv, fie uneori lund un aspect pseudo-
apendicular.
Hipertensiunea arterial este prezent n 60% din cazuri fiind dat
de compresiunea arterei renale.
ntr-un stadiu mai tardiv se noteaz edeme la nivelul membrelor
inferioare i/sau ascit.
Anomaliile congenitale asociate sunt posibile: uro-genitale, oculare i
tulburri de cretere.
Malformaii uro-genitale:
duplicitatea sau bifiditatea pielo-ureteral.
rinichiul n potcoav.
ectopia testicular.
hipospadiasul.
uneori sindrom nefrotic.
Malformaii oculare:
aniridia (absena congenital a irisului).
cataracta.
microftalmia.
Tulburri de cretere:
hemihipertrofia corporal.
visceromegalia.
Ecografia arat o formaiune tumoral ecogen i heterogen
(alternan de zone transonice i esut tumoral ecogen).
RS : -deformarea conturului renal prin tumora lombar.
-absena micro-calcificrilor.
-uneori prezena unor calcificri ns mari.
-prezena unor eventuale metastaze osoase.
UIV: - n faza nefrografic: se identific o tumor renal bine
vascularizat.
- n timpii mai tardivi: prezena unui S.T.R. + semne de invazie
neoplazic.
- n 10% din cazuri leziuni similare exist i contra-lateral
TC: - nainte i dup administrarea substanei de contrast pune n
eviden un sindrom tumoral ce se impregneaz cu substana de contrast.
Arteriografia este primejdioas la copil, putnd duce la tromboz
iliac, fapt pentru care are indicaie limitat.
Bilanul de extensie
Radiografia pulmonar + tomografia pulmonar poate evidenia
metastazele pulmonare. Orice imagine suspect va indica efectuarea unei
TC.
125
TUMORILE RENALE
Ecografia abdominal efectuat o dat cu ecografia renal va studia

starea ficatului i a ganglionilor regionali pentru rinichiul tumoral
(peripediculari i periaortico-cavi).
TC: poate preciza deasemeni prezena unor metastaze hepatice,
ganglionare sau pulmonare.
Scintigrafia osoas este extrem de util pentru identificarea
metastazelor osoase chiar n faza infra-radiologic.
Clasificarea tumorilor Wilms
Stadiul I: tumor limitat la rinichi fr invadare capsular, fr
ruptur tumoral pre-operatorie i nebiopsiat pre-operator.
Stadiul II: tumor care depete limitele rinichiului putnd invada
hilul, vasele, cavitile excretorii, ganglionii, organele vecine, dar la care
exereza chirurgical este macroscopic complet.
Stadiul III: tumor limitat la abdomen, fr metastaze hematogene,
dar a crei exerez este incomplet datorit unora din condiiile de mai jos:
ruptura tumorii nainte sau n timpul operaiei
tumor biopsiat pre-operator
metastaze peritoneale
invadarea ganglionilor extra-regionali
invadarea venei cave inferioare
Stadiul IV: -metastaze hematogene
Stadiul V: -tumor bilateral.
Se face cu:
a). Tumorile de origine extrarenal
1) Neuroblastomul - este o tumor malign dezvoltat din sistemul
nervos simpatic (creasta neural) fiind de 10 ori mai frecvent dect
nefroblastomul.
Caracteristici:
microcalcificri para-vertebrale pe RS n 50% din cazuri
urografia normal sau foarte puin modificat
metastaze absente n plmni, dar prezente n os, orbit i
ganglioni
crete n 95% din cazuri concentraia urinar a
catecolaminelor:
acidul homovanilic
acidul vanil-mandelic
dopamina
2). Corticosuprarenaloame
Sunt tumori extrem de rare, evocate n faa unui sindrom Cuhing, a
unui sindrom de virilizare sau de feminizare.
126
TUMORILE RENALE
Dozajul 17-hidroxisteroizilor, a 17-cetosteroizilor, a delta-4-androstendion-

ului i a sulfatului de dihidroepiandrostendion-ului permit stabilirea
diagnosticului.
3). Teratoame retro-peritoneale
Sunt extrem de rare putnd fi asociate cu creterea nivelului seric a
alfa-feto-proteinelor sau chiar a gonadotrofinei corionice beta urinare (B -
HCG) dac n tumor exist i componente coriocarcinomatoase.
4). Limfoame maligne cu aspect extrem de omogen la ecografie.
5). Tumor de pancreas i de ci digestive.
Ele sunt tumori abdominale cu UIV normal.
Examinarea tranzitului digestiv cu bariu i fibroscopia permit de
regul stabilirea diagnosticului.
b). Boli de origine renal
1). Hidronefroza: ecografic i urografic are un aspect particular
care-i permite stabilirea diagnosticului.
2). Rinichiul polichistic este ntotdeauna bilateral cu multiple
imagini transonice la ecografie.
3). Chistadenoamele sau chistele multiloculare sunt excepional de
rare la copii, fiind recunoscute pe ecografie i TC.
4). Adenocarcinoamele renale sunt rare la copii i apar ntotdeauna
dup 10 ani. Examinrile paraclinice ofer date asemntoare cu cele
descrise la adult.
5). Nefromul mezoblastic este o tumor benign rar posibil de
difereniat de nefroblastom numai prin examen anatomo-patologic (clinic i
paraclinic sunt asemntoare).
6). Nefroblastomatoza sau tumora lui BOLANDE este o formaiune
benign, difereniabil numai anatomo-patologic de nefroblastrom.
Evoluia
n absena tratamentului, foarte repede (timpul de dedublare este
foarte mic), tumora crete, metastazele apar i bolnavul decedeaz n caexie
neoplazic.
Prognosticul
Sunt considerai factori de prognostic nefavorabili urmtoarele
elemente:
mrimea tumorii: cu ct tumora este mai mare prognosticul este
mai slab.
tumorile aprute dup vrst de 2 ani.
formele sarcomatoase i nedifereniate.
invadarea ganglionilor limfatici.
prezena metastazelor.
127
TUMORILE RENALE
Tratamentul
1). Chirurgical - nefrectomia total extrafascial n vas nchis
efectuat pe cale transperitoneal, n anestezie general cu intubaie oro-
traheal.
2). Radioterapia: tumora fiind foarte radiosensibil, cmpul de
iradiere (posterior) cuprinde de regul patul tumoral i corpurile vertebrale
adiacente. Se administreaz n medie 20 Gray. Inconvenientul major al
radioterapiei este scolioza evolutiv prin lezarea cartilagiului de conjugare.
Cnd iradierea se va face pe cmp anterior transabdominal dozele vor fi mai
mici i bolnavul va fi supus unui regim srac n gluten.
3). Chimioterapia. Tumora fiind extrem de chimio-sensibil, se
utilizeaz urmtoarele chimio-terapeutice: vincristina, actinomicina D i
adriamicina.
Indicaiile terapeutice
Pentru o tumor unilateral non-metastatic protocolul va cuprinde
urmtoarele mijloace terapeutice, succesiv:
1). chimio-terapia neo-adjuvant (pre-operatorie) urmrind reducerea
volumului tumoral.
2). nefrectomia extrafascial transperitoneal n vas nchis.
3). n stadiul I se va face cteva luni chimio-terapie adjuvant (post-
operatorie), iar n stadiul II i III, dac ganglionii au fost invadai, se va face
cu caracter adjuvant att radio-terapie, ct i chimio-terapie.
Dac tumora este bilateral se ncepe cu chimioterapia prin care se
va obine o reducere tumoral care va permite adesea efectuarea unei
operaii conservatoare cel puin pe o parte.
Chimio-terapia i radio-terapia adjuvant sunt recomandate.
Dac tumora n momentul diagnosticului este n stadiul metastatic,
protocolul terapeutic va fi format din:
chimio-terapie neoadjuvant n tripl asociere,
radioterapie neoadjuvant, i n cele din urm
nefrectomia transperitoneal pentru masa tumoral rezidual.
Rezultatele obinute (supravieuirea la 5 ani)
stadiul I i II fr ganglioni invadai, rata supravieuirii la 5 ani este
ntre 90-95%
stadiul II cu ganglioni regionali invadai neoplazic i stadiul III -70%
stadiul IV - 50%.
8.3 ANGIOMIOLIPOMUL RENAL

Angiomiolipomul este o tumor benign dizembrioplazic
constituit din vase i mezenchim matur. Tumora este deci format din
elemente tisulare normale repartizate ns din punct de vedere cantitativ,
anormal.
128
TUMORILE RENALE
Aceast tumor este uneori unul din elementele unei facomatoze

cum ar fi:
maladia Bourneville;
maladia Von Recklinghausen;
maladia Sturge-Weber;
maladia Von Hippel-Lindau.
n aceste situaii, ea se asociaz cu alterri cutanate, ale fanerelor sau
cu unele mai importante:creier, inim, plmn, etc.
Aceasta constituie elemente importante n evocarea diagnosticului.
Tumora lui Riopelle asociaz n snul aceleiai tumori un
angiomiolipom, un oncocitom i un sarcom, fiind excepional de rar.
Neavnd nimic particular, bolnavul poate prezenta: hematurie, dureri
lombo-abdominale, tumor palpabil, hipertensiune arterial, hematom
perirenal spontan sau provocat.
Urografia
Urografia pune n eviden un STR, dar anumite semne pot pleda n
favoarea unui angiomiolipom:
tumora este vizibil pe RS, avnd limite estompate; elementele
grsoase din tumor ofer zone clare n masa tumorii
nu exist corelaie linear ntre volumul tumorii i STR
nu sunt prezente semnele de invazie tumoral (caracteristice
numai cancerelor)
adesea tumora este bilateral
Nici unul din aceste semne nu sunt patognomonice, deci urografia
singur nu poate afirma diagnosticul de
angiomiolipom.
Ecografic tumora este cu
ecogenitate heterogen. Cnd tumora
este mic, ecografia deceleaz n caz de
angiomiolipom, o tumor rotund
hiperecogen cu aspect strlucitor, fr
con de umbr (Fig.8.10).
Arteriografia nu ofer dect
semne orientative:
nu exist amputaii vasculare
(create prin invazie
tumoral), artera renal i
ramurile sale sunt de calibru Fig.8.10 Ecogafie: angiomiolipom.
normal. Leziune hiperecoic n polul inferior renal
fr arii chistice intratumorale i fr
tumora este halou. Leziune tipic de angiomiolipom
hipervascularizat prin vase,
n tirbuon provenit din arterele interlobare.
129
TUMORILE RENALE
nu exist fistule arterio-venoase i nici retur venos precoce.

limitele tumorii sunt nete.
TC evideniaz zonele foarte puin dense din tumor date de esutul
grsos prin afiarea densitilor specifice acestuia. Asocierea cu ecografia a
TC permite cel mai adesea stabilirea diagnosticului de angiomiolipom.
RMN (Rezonan magnetic nuclear) permite un studiu complet
al angiomiolipomului renal. Grsimea tumoral se traduce printr-un nalt
semnal caracteristic. Vasele intra i peritumorale se disting uor de
componentele grsoase.
Evoluia: tumora dei este benign poate da urmtoarele
complicaii:
hemoragia: 20% din cazuri pot antrena hemoragii peritumorale,
chiar intraperitoneale necesitnd intervenie chirurgical de
urgen (cel mai adesea se face nefrectomie). Acest accident
poate apare i n timpul unei sarcini sau n timpul unui tratament
anticoagulant.
alterarea progresiv a funciei renale este posibil, dac leziunea
atinge ambii rinichi.
hipertensiunea arterial poate s apar, dar extrem de rar.
Tratamentul
Este chirurgical putnd fi radical (nefrectomie extrafascial) cu
ligatura primitiv a pedicolului renal) sau conservator (tumorectomie).
Aceasta din urm se face foarte rar din cauza dificultilor de diagnostic
diferenial cu cancerul renal.
Ori de cte ori diagnosticul este stabilit preoperator sau intraoperator
ca i n leziunile bilaterale se va efectua operaie conservatoare
(tumorectomie sau nefrectomie parial) n ischemie rece (clampaj de
pedicol sau numai de arter renal + ghea steril mrunit n jurul
rinichiului).
n concluzie, angiomiolipomul renal este o tumor rar de rinichi (2-
3%) al crui diagnostic poate fi evocat preoperator numai dac boala survine
pe un teren particular i predispozant (facomatoz).
n lipsa acestora prin TC i RMN se poate recunoate aceast tumor nainte
de a face examen histopatologic. La unii bolnavi din aceast grup se pot
efectua operaii conservatoare.
8.4 ONCOCITOMUL RENAL

Poate apare izolat sau asociat cu angiomiolipomul i sarcomul renal,
realiznd tumora lui Riopelle.
Histologic - travee celulare separate printr-o strom de tip
endocrinoid caracteristic.
Clinic i radiologic se confund cu cancerul renal. Numai examenul
anatomo-patologic dup nefrectomie precizeaz diagnosticul.
130
TUMORILE RENALE
Evoluia este caracterizat prin lentoare evolutiv, avnd prin

aceasta prognostic bun.
8.5 CHISTADENOCARCINOMUL PAPILAR RENAL

Este o tumor malign care reprezint 3-10% din tumorile renale.
Histologic tumora prezint vegetaii papilare ce formeaz arborizaii
n caviti mari, chistice. Arteriografic acestea sunt avasculare sau
hipovasculare.
Prognosticul este mai bun dect la adenocarcinomul renal.
8.6 ADENOAMELE RENALE

Sunt tumori benigne.
Histologic sunt bine circumscrise, neinvazive, dar fr capsul
veritabil. Poate fi plin sau rareori chistic. Celulele sunt cu nuclei regulai i
citoplasm clar sau granular.
Nu exist activitate mitotic (element esenial).
Unii consider i azi aceast tumor ca o veritabil leziune
precanceroas.
Diagnosticul pozitiv nu se poate stabili dect prin studiu histologic.
Tratamentul este chirurgical de regul (nefrectomie extrafascial
transperitoneal) deoarece este confundat cu un adenocarcinom renal.
Uneori cnd leziunea este mic ca i pentru adenocarcinomul renal
se poate practica o operaie conservatoare (nefrectomie parial sau
tumorectomie) n ischemie rece.
8.7 TUMORILE SECUNDARE DE RINICHI

Sunt tumori rare care apar sub form de metastaz renal pornit de
la un cancer pulmonar, cancer de sn, cancer de stomac i cancer de
pancreas sau sub form de infiltraie renal cnd bolnavul sufer de
hemopatii maligne.
Anatomia patologic
Macroscopic o metastaz renal unic sau multipl, adesea bilateral
a unui cancer localizat n alt organ, apare ca o tumor de dimensiuni
variabile, boselnd o anumit zon din rinichi.
n hematopatii maligne rinichiul este infiltrat cu celule maligne,
mrindu-se volumul organului uniform i modificndu-se culoarea spre
violaceu datorit stazei venoase intrarenale.
Microscopic - se gsesc leziuni caracteristice tumorii primare:
cancer pulmonar, cancer gastric, etc. Este uneori dificil de difereniat chiar
histologic metastaza renal a unui carcinom epidermoid de o tumor
primitiv de ci excretorii urinare.
131
TUMORILE RENALE
Circumstane de diagnostic
Diagnosticul poate fi stabilit n 3 circumstane:
la masa de autopsie, unde de fapt se determin incidena real a
acestor tumori
cu ocazia diagnosticului de extensie a unei tumori ce poate produce
metastaze renale sau
cu ocazia unor semne urologice (hematurie, tumor lombar, dureri
lombare) cnd metastaza renal de regul se confund cu
adenocarcinomul renal nu numai clinic dar i paraclinic.
Numai examenul histopatologic dup nefrectomie stabilete
diagnosticul real.
Examinrile complementare sunt cele folosite pentru diagnosticul
adenocarcinomului renal. La arteriografie, majoritatea metastazelor sunt
hipovascularizate, tocmai opus adenocarcinomului renal care n 9 din 10
este hipervascularizat. Localizrile tumorale multiple i bilateralitatea
leziunilor orienteaz diagnosticul spre metastaze renale.
Tratamentul
Singurul tratament logic este cel chirurgical radical (nefrectomie
total) sau conservator (dac localizrile sunt bilaterale i multiple) cu
condiia ca tumora principal s fi fost extirpat radical.
8.8 Chistele multiloculare

Este o afeciune extrem de rar, definit astfel de Powell i
Schakmann: este un chist unilateral, solitar, multilocular al crui diferite
chiste nu comunic ntre ele i nu comunic cu bazinetul. El este format din
caviti acoperite de un epiteliu i nconjurat de parenchim renal normal.
Patogenia
Nu este bine cunoscut, dar exist dou teorii:
teoria malformaiei congenitale aparinnd displaziilor
multichistice.
teoria bolii achiziionate, formndu-se o tumor benign
asemntoare nefroblastomului (nefroblastom benign).
Anatomia patologic
Tumora este format din numeroase chiste, nconjurat de o capsul
groas.
Poate fi localizat n rinichi, al crui parenchim devine comprimat.
Lichidul este sero-citrin sau mai rar hemoragic. Studiul microscopic
nu aduce nimic particular, restul rinichiului fiind normal.
Afeciunea fiind total asimptomatic este descoperit accidental cu
ocazia unui examen clinic (rinichi mare), examen urografic sau ecografic.
Diagnosticul
Examenul urografic i ecografic pot stabili diagnosticul pozitiv.
132
TUMORILE RENALE
Puncia percutanat nu este eficient, datorit multiplicitii chistelor

care nu comunic ntre ele.
TC permite ntotdeauna stabilirea diagnosticului n preoperator.
Tratamentul
Diagnosticul corect stabilit preoperator va permite efectuarea unei
operaii conservatoare (exereza chistelor cu pstrarea parenchimului renal
restant sntos) prin chirurgie clasic sau retroperitoneoscopic.
8.9 Chistul renal simplu al adultului

Chistele simple renale sunt foarte frecvente, fiind considerate chiste
achiziionate, aa cum reiese din clasificarea chistelor adultului:
1. Chiste congenitale: -rinichiul polichistic
Ereditare: - boala chistic a medularei renale
Displazice:- diplazia multichistic
2. Chiste achiziionate
chiste simple: - solitar sau multiplu
uni sau bilateral
cortical, profund sau parapielic
rinichiul spongios: boala lui Cacchi-Ricci.
Patogenia
Se admit astzi dou ipoteze care de altfel sunt complementare:
1. Teoria toxic dup care chistul simplu este secundar unei
nefropatii toxice. Substanele toxice endogene sau exogene acioneaz
asupra tubilor renali ducnd n cele din urm la crearea de obstacole n calea
scurgerii urinii tubulare.
2. Teoria obstacolului se bazeaz pe unele constatri:
frecvena chistelor asociate adenomului de prostat care este
o uropatie obstructiv..
absena leziunilor displazice n peretele chistului, dar
prezena de fibre musculare netede de origine tubular sau
pielo-caliceal.
transformarea progresiv spre chist a unor diverticuli pielo-
caliceali.
Se accept totodat c fiecare chist simplu are o patogenie proprie.
Marea majoritate a chistelor sunt asimptomatice, dar unele pot
provoca dureri surde lombare sau chiar hematurie total, ori hipertensiune
arterial.
Trebuie s avem grij ca nu cumva hematuria total s fie cauzat de
o patologie asociat (cancer, litiaz, tumor vezical, etc.).
Rareori, chistul este diagnosticat cu ocazia unei tumefacii lombo-
abdominale, sesizat de bolnav sau medic n cadrul unui consult clinic
general impus de o afeciune intercurent sau prin ecografie (incidental).
133
TUMORILE RENALE
Boala se diagnosticheaz cel mai frecvent n jurul vrstei de 50 ani

avnd urmtoarea distribuie:
85% sunt unice i unilaterale,
10% sunt unilaterale, dar multiple,
5% sunt bilaterale i multiple.
Constituia chistelor
Chistul este format dintr-un perete (membran albstruie) i un
coninut sero-citrin.
Peretele chistului, microscopic are urmtoarele straturi dinuntru n
afar:
un nveli epitelial de tip cilindro-cubic, discontinuu.
un strat conjunctiv format dintr-un strat intern fibros uneori
calcificat i un strat extern muscular neted.
un strat parenchimatos de tip cortical coninnd formaiuni
tubulare atrofice.
Fibrele musculare netede sunt dovada originii pielo-caliceale n mod
secundar exclus.
Coninutul chistului este limpede, asemntor cu lichidul interstiial,
ceea ce indic natura pasiv a membranei chistului nepermind trecerea
macromoleculelor i a antibioticelor.
Volumul este variabil de la civa zeci de ml la peste 1 litru lichid
serocitrin.
Evoluia
Chistele simple sunt caracterizate prin slaba repercusiune asupra
parenchimului renal i prin raritatea complicaiilor (3%): hemoragie
intrachistic, ruptura i infectarea chistului.
Patologia asociat chistului
Chistul renal simplu s nu uitm c se poate asocia cu:
litiaz n 15% din cazuri (50% fiind litiaze urice); posibil ca alterarea
toxic a tubilor s fie responsabil de alterarea mecanismului de
eliminare a acidului uric i a acidifierii urinii. Litiaza asociat va fi
tratat fie percutanat odat cu puncionarea chistului, fie cu unde de
oc generate extracorporeal dup puncia evacuatorie a chistului (risc
de ruptur a chistului sub ESWL).
hipertensiune arterial, care dispare dup puncie evacuatorie a
chistului numai dac nu are alt etiologie.
poliglobulie, care este de asemenea reversibil dup puncia
evacuatorie a chistului.
adenocarcinomul renal (sub 1%) care este n contiguitate cu chistul,
dar puncia ofer date patologice (citologie pozitiv).
134
TUMORILE RENALE
UIV: pe RS cu sau fr tomografii, diagnosticul poate fi evocat n
faa unei imagini rotunde contrastnd prin transparen i cu densitatea
parenchimului renal din vecintate.
Calcificri lineare ncurbate pot apare rar (1,5-2%) contrastnd cu
cele din cancerul renal unde atunci cnd apar, calcificrile sunt neregulate,
nodulare.
Pe cliee, dup injectarea substanei de contrast se pune n eviden
STR.
Comprimarea bazinetului poate dispare pe clieul urografic efectuat
sub compresiune exercitat pe ureter (hiperpresiunea realizat n bazinet
anuleaz compresiunea chistului asupra bazinetului).
Deci, cnd se bnuiete un chist renal simplu U.I.V. se va face cu i
fr compresiune.
Ecografia este indispensabil artnd c formaiunea care a dat STR
pe urografie este transonic (coninut lichidan). Ecouri n cantitate mic pot
apare atunci cnd coninutul chistului este modificat prin hemoragie sau
infecie.
Puncia percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic are att
valoare diagnostic (extrage lichid sero-citrin n cantitate variabil) ct i
terapeutic paleativ (dac lichidul nu este hemoragic, nu are celule maligne
i nu conine lipide n exces).
Dac lichidul este hemoragic se va face arteriografie sau/i TC.
TC - are indicaie numai dac tumora nu este pur transonic. n caz
de dubiu, TC arat cnd este vorba de chist simplu densitate nul sau
aproape de nul, constante i dup administrarea substanei de contrast.
Arteriografia astzi este rareori indicat. Cnd se face, arat:
deformarea i ngustarea prin chist a ramurilor arteriale.
zona chistului este total avascular n timpul nefrografic, fiind
totodat rotund i omogen.
Trecerea de la chist la parenchimul renal se face brusc, peretele
chistului fiind foarte subire.
n practica clinic se procedeaz astfel:
prin UIV se evideniaz STR care la ecografie se dovedete a fi
transonic pur,
puncia percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic, aducnd
lichidul limpede confirm diagnosticul, constituind n acelai
timp un mijloc terapeutic paleativ eficient.
Tratamentul
n faa unui diagnostic sigur de chist simplu, dou atitudini sunt
admise:
fie abstinena, de cele mai multe ori,
135
TUMORILE RENALE
fie puncia percutan care se va repeta n caz de recidiv. Unii

prefer exereza parial a chistului pe cale celioscopic retro-
peritoneal sau trans-peritoneal.
Supuraia de chist beneficiaz eficient de drenaj temporar percutan
cu un cateter subire.
Litiaza asociat se trateaz adecvat prin ESWL ori NLP sau URS-R.
Adenocarcinomul renal asociat necesit nefrectomie extrafascial.
Ruptura spontan oblig la intervenie chirurgical numai dac nu se
recunoate. Altfel (recunoscut) ruptura extrarenal sau n cile urinare a
chistului poate fi urmat rapid de vindecarea acesteia.
8.10 Boala polichistic a rinichilor

Este o boal ereditar cu transmitere dominant nelegat de sex, a
crei gen responsabil este situat pe unul din cromozomii 13-18.
Aceste gene responsabile au o penetran variabil de unde i forme
clinice variabile i chiar sunt responsabile de apariiile unor forme infra-
clinice de boal polichistic.
Boala se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea n ambii rinichi
n mod simetric sau asimetric de multiple chiste care dau de regul
rinichiului o form de ciorchine de strugure.
Chistele de dimensiuni variabile comprim progresiv esutul renal,
provocnd treptat insuficien renal cronic.
Decesul survine de regul ntre 60-65 de ani prin uremie dac
bolnavul nu este cuprins n programul de dializ cronic sau nu beneficiaz
de transplant de rinichi.
Boala se poate asocia i cu alte leziuni congenitale:
polichistoz hepatic.
polichistoz pancreatic.
malformaii vasculare cerebrale.
n funcie de mijloacele folosite pentru depistarea acestor leziuni
asociate frecvena lor oscileaz ntre 10-75%.
Debutul clinic al bolii este ntre 30-40 de ani.
Semnele revelatoare sunt:
durerea lombar adesea bilateral cu iradieri anterioare date de
mrirea de volum a rinichilor i de compresiunile exercitate pe
organele din jur sau de eventualele hemoragii intrachistice,
hematuria total fie datorit unor hemoragii intrachistice
deschise n cile urinare, fie secundare unei litiaze renale
asociate,
simptome cardio-vasculare prin hipertensiune arterial,
semne nefrologice:
albuminurie.
136
TUMORILE RENALE
hematurie microscopic.
infecii urinare.
insuficien renal.
tumor palpabil,
litiaz uric eliminat spontan.
Litiaz uric se ntlnete la 12% din cei cu rinichi polichistici, fiind
ncriminate 2 cauze posibile:
leziunile degenerative ale epiteliului tubular antreneaz tulburri
n reabsorbia acidului uric i n mecanismul de acidifiere a urinii
explicndu-se astfel i asocierile ntre chistele simple i litiaza
uric.
tulburrile genetice att pentru rinichiul polichistic, ct i pentru
litiaz uric sunt comune.
1. UIV reuete s pun diagnosticul n 80% din cazuri. Semnele
urografice depind de stadiul evolutiv al bolii fiind ns bilaterale. Pe clieele
urografice rinichii sunt mrii de volum (nefromegalie) avnd totodat
modificat i arborizaia pielo-caliceal prin prezena multiplelor S.T.R.-uri
create de chiste. Imaginile furnizate sunt foarte variate fiind diferite de la
bolnav la bolnav. Prin U.I.V. se poate diagnostica i litiaza renal asociat.
2. U.P.R. (uretero-pielografia retrogad) este necesar ori de cte
ori prin UIV nu se poate opacifia bine arborele pielo- caliceal. Ea se va face
sub antibioterapie profilactic pentru a diminua riscul infecios.
3. Angiografia global i selectiv furnizaz urmtoarele imagini
tipice pentru rinichiul polichistic.
n faza nefrografic apar o multitudine de lacune avasculare
rotunde presrnd totalitatea parenchimului renal. Talia lor
variaz de la 5 cm la civa milimetri dnd rinichiului un aspect
de mange aux mites. Aceste imagini devin evidente n timpul
fazei arteriale: vascularizaia rinichiului este mai srac cu artere
care nconjoar chistele.
Diagnosticul arteriografic este mai precoce n raport cu diagnosticul
urografic.
4. Scintigrafia renal funizeaz date utile (lacune) numai dac boala
este suficient de evoluat avnd chiste suficient de mari.
5. Ecografia a devenit examinarea principal a rinichiului polichistic
furniznd imagini evocatoare cnd chistele au ajuns dincolo de 1-2 cm.
De asemeni furnizeaz date utile i n studiul ficatului i
pancreasului.
6. TC este de asemeni extrem de util att pentru depistarea bolii n
snul unei familii, ct i n stabilirea diagnosticului cnd UIV nu poate fi
efectuat din cauza insuficienei renale. Se pot identifica cu mare acuratee
137
TUMORILE RENALE
i localizrile hepato-pancreatice ale chistelor; n practica clinic TC nu se

substituie ecografiei ci o completeaz.
Evoluie i complicaii
Boala mult timp evolueaz latent, devenind manifest clinic ntre 30-
40 de ani cu ocazia apariiei unor complicaii acute (infecia, hemoragia) sau
cronice (hipertensiune arterial, insuficien renal cronic).
1). Complicaiile acute ale rinichiului polichistic
a). Infecia urinar se manifest n mod obinuit sub forma unei
pielonefrite acute.
b). Infecia chistelor este mai rar, dificil de diagnosticat diferenial
de pielonefrit acut deoarece ambele boli prezint dureri lombare asociat
cu febr. Cnd rspunsul nu este favorabil la antibioterapia instituit,
intervenia chirurgical pentru drenarea chistelor infectate devine necesar.
c). Hemoragia intrachistic se poate manifesta clinic fie cu
hematurie (chiste hemoragice deschise n calea urinar) fie cu durere
lombar datorit creterii presiunii intrachistice prin sngerare. Resorbia
spontan a sngelui din chist este regula, fapt pentru care tratamentul
simptomatic este cel recomandat.
d). Litiaz uric, pielic sau ureteral (obstructiv) necesit
tratament corespunztor: NLP sau chirurgia clasic. Calculul caliceal
beneficiaz cel mai bine de absena terapeutic sau de chemoliz cu
medicamente modificatoare de pH urinar.
2). Complicaiile cronice ale rinichiului polichistic
Sunt n special dou:
hipertensiunea arterial (HTA)
insuficiena renal cronic
a). HTA apare destul de frecvent la cei cu polichistoz renal (60-
70%).
Tratamentul antihipertensiv este absolut indicat deoarece riscul
apariiei unor accidente vasculare cerebrale este mare, mai ales c adesea
sunt asociate bolii i malformaii congenitale ale vaselor cerebrale.
Deasemenea nivelul crescut al TA este un factor de agravare al
insuficienei renale.
b). Insuficiena renal cronic (IRC) este un stadiu evolutiv
obligatoriu al rinichiului polichistic deoarece esutul nobil renal iniial
existent ntre chiste se distruge progresiv prin compresiunea chistelor.
Litiaza renal i ureteral obstructiv, supuraia chistelor i HTA sunt factori
de agravare de amploare variabil. Tratarea corespunztoare a acestor
complicaii acute este indispensabil n scopul ncetinirii evoluiei I.RC. n
cele din urm, ntre 60-65 de ani survine decesul prin uremie dac bolnavul
nu este cuprins n programul de dializ cronic sau dac nu beneficiaz de
transplant renal.
138
TUMORILE RENALE
Tratamentul
Sunt luate n discuie 3 aspecte distincte:
tratamentul chirurgical adresat complicaiilor,
tratamentul medical avnd drept scop diminuarea acestor
complicaii i
hemodializ (dializ extrarenal) i transplantul de rinichi
mpiedicnd decesul prin uremie.
1). Tratamentul chirurgical
Complicaiile urologice ale rinichiului polichistic beneficiaz de
tratament chirurgical corespunztor: litiaz renal, supuraia unuia sau a mai
multor chiste, sau unele chiste extrem de mari. Tratamentul chirurgical
urmrete ndeprtarea sau vindecarea complicaiei n scopul pstrrii
esutului renal normal.
2). Tratamentul medical
Nu exist de fapt un tratament medical patogenic al rinichiului
polichistic. Tratamentul medical urmrete de altfel numai ntrzierea
instalrii insuficienei renale cronice.
a). naintea apariiei I.R.C.
Bolnavul va fi supravegheat tot timpul fiind controlat tot la 6 luni
clinic (palparea foselor lombare i a hipocondrului drept, msurarea
tensiunii arteriale), ecografic i biologic (hemogram, ureea i creatinina
sanguin, ionogram sanguin i examen citobacteriologic urinar).
Se va recomanda urmtorul regim igieno-dietetic i de via:
fr sporturi dure care pot expune bolnavul traumatismului
renal.
alimentaie normal att timp ct funcia renal global este
normal.
Este cunoscut faptul c majoritatea bolnavilor datorit leziunilor
tubulare au pierdere exagerat de sare, astfel nct o restricie de sare
antreneaz o insuficien renal funcional, care poate avea consecine
dramatice asupra funciei renale globale i aa diminuate.
tratarea oricrei infecii urinare, dar i cele situate la distan: ORL,
cutanat, etc.
se va corecta anomalia metabolismului uric dac devine necesar
(medicamente urico-frenatoare) i modificarea de pH urinar spre
alcalin (ntre 6,8-7) cu: Uralit - U, Faralit, etc.
tratarea corespunztoare a HTA (regim hiposodat va fi extrem de
prudent i cu caracter reinut).
apariia unei hematurii cere tratament n funcie de etiologia acesteia
(hemostatice, alcalinizante ale urinii etc).
b) Cnd apare insuficiena renal
n acest stadiu sunt necesare dou lucruri:
tratarea propriu-zis a IRC prin:
139
TUMORILE RENALE
regim alimentar hipoproteic i hiperglucidic

consum echilibrat de ap i
consum moderat de sare. Regimul hiposodat poate grbi
progresia IRC.
tratarea bolilor care pot agrava IRC:
hipertensiunea arterial (HTA)
hiperuricemia (Allopurinol 100-300 mg/zi)
orice boal infecioas cu localizare extrarenal.
Chiar n acest stadiu, cnd este nevoie, se va interveni chirurgical
clasic sau endoscopic asupra rinichilor polichistici.
Specific rinichiului polichistic ajuns n stadiul de IRC este i faptul
c bolnavul nu are ntotdeauna anemie, ci normoglobulie sau chiar
poliglobulie (4%), datorit stimulrii eritopoezei prin factorul eritropoetic
sintetizat n exces sub influena chistelor renale.
3). Hemodializa cronic i transplantul renal cnd sunt posibil de
efectuat, constituie cele dou procedee care au schimbat profund perspectiva
de via a bolnavului cu rinichi polichistic.
n afara unor complicaii comune ale bolnavului dializat (infectarea
untului, neuropatia, aritmia, hiperparatiroida) rinichiul polichistic mai
poate prezenta anumite complicaii specifice: hematuriile recidivate i
infecia urinar.
n ambele situaii poate deveni necesar nefrectomia bilateral n
primul caz datorit durerilor provocate de distensia acut hemoragic a
chistelor (favorizante de tratamentul anticoagulant), iar n cel de al doilea
datorit pionefrozei bilaterale.
140
TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE
9. TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI

SEMINALE
9.1 ADENOMUL DE PROSTAT

Este o tumor benign extrem de rspndit n ntreaga lume, fiind
considerat cea mai frecvent boal la brbat dup cataract. Cu toate c se
cunoate dependena bolii de vrst, etiologia rmne imperfect cunoscut.
Este cunoscut i sub numele de hipertrofie benign de prostat (H.B.P.).
Epidemiologia
Incidena bolii este influenat de:
ras: fiind extrem de rar la rasa galben (sub 7% la populaia
masculin de peste 40 ani dovedit la Peking pe 1900 autopsii).
alimentaia: prevalent vegetal n special bogat n soia exercit un
efect protector asupra apariiei adenomului de prostat, datorit
coninutului bogat a alimentelor n fito-estrogeni.
vrsta: este elementul esenial care condiioneaz dezvoltarea
adenomului. Este cunoscut astzi faptul c prostata ajunge la
maturitate la 25 ani, cntrind 15g, rmnnd n aceast stare pn la
40 ani, cnd ncepe s mbtrneasc, fenomen marcat prin
hipertrofie progresiv de volum (H.B.P).
La nceput n prostata normal apar fenomene de hiperplazie a
structurilor histologice normale, care ns nu mresc de volum glanda
(hipertrofie) la un grad decelabil clinic prin tueu rectal (T.R.) i ecografie.
Treptat procesele hiperplazice continundu-se, hipertrofia glandei este
sesizabil clinic i prin ecografie (peste 20 grame) chiar dac
simptomatologia clinic nu apare dect la 50% din cazuri. Astfel privite
lucrurile adenomul de prostat este definit histologic i clinic. Este apreciat
astzi faptul c la 60 de ani 50% din brbai au adenom de prostat definit
histologic, dar numai 20% din ei prezint prostat mrit de volum (T.R. i
ecografie) cu manifestri obstructive prezente ns numai la 50% din acetia
din urm.
Aceast corelaie linear a hipertrofiei benigne de prostat cu vrsta
nu poate fi explicat exact, dei mecanismele hormonale sunt cele mai
plauzibile (Concentraia n dihidrotestosteron al esutului adenomatos
prostatic este mult mai mare ca al esutului prostatic sntos).
Anatomia patologic
nc n 1788 John Hunter noteaz c dezvoltarea normal a prostatei
depinde de prezena testiculilor, descriind i obstrucia subvezical dat de
mrimea de volum a prostatei.
141
Dup 200 ani, McNeal a demonstrat c prostata are morfologic 2

zone distincte, central (25%) i periferic (70%). Cea de a 3-a parte (5%)
din glanda normal formeaz zona de tranziie fiind adiacent uretrei, situat
ntre verumontanum i colul vezical. Din zona de tranziie se dezvolt
H.B.P., iar din zona periferic, cancerul de prostat n general hormono-
sensibil (70% din cancerele depistate). Zona central d natere uneori
cancerului de prostat cu slab sensibilitate hormonal bogat n celule
neuro-secretante (15-20% din totalul cancerelor de prostat). Zona de
tranziie poate forma i cancer de prostat (10-15% din cancerele de
prostat). Adenomul de prostat sau H.B.P. reprezint 80% din bolile
prostatei. Cnd apare i se dezvolt mpinge la periferie zona central i
periferic a prostatei, care se transform ntr-o membran fin numit coaja
prostatei.
1. Aspect macroscopic
Adenomul apare n mod obinuit sub forma unei tumori regulate
format din 2 lobi laterali situai de o parte i de alta a poriunii iniiale a
uretrei pe care o aplatizeaz transversal (n form de sabie).
Exist uneori napoi i n sus un al treilea lob care bombeaz n
vezic, obstrund mai mult sau mai puin colul vezical. Acesta se numete
lobul median. Rareori lobul median poate exista singur sau asociat la doi
lobi laterali de mic volum.
2. Aspecte histologice
Hiperplazia care este la originea formrii acestei tumori benigne,
poate atinge oricare din esuturile constrictive: esutul glandular (adenom),
esutul muscular (miom) i esutul conjunctiv (fibrom). Primele modificri
hiperplazice apar n jurul vrstei de 40 ani, n zona de tranziie sub forma
unui mic nodul (microscopic) stromal (fibro-muscular) care va iniia n
imediata sa vecintate hiperplazie glandular, formnd mpreun nodulii
hipertrofiei benigne de prostat. ntreg procesul de hiperplazie pare s fie
sub control androgenic, fiind influenate pozitiv de dihidrotestosteron
(D.H.T.) care este forma activ a testosteronului. Adenomul de prostat este
de fapt un adeno-mio-fibrom unde proporia acestor trei elemente
componente este variabil. Dac componenta fibroas i miomatoas
(celulele musculare netede sunt bogate n alfa receptori) este pe prim plan,
volumul glandei va fi mai mic, dar cu fenomene clinice obstructive
suprtoare. Dac partea adenomatoas este pe prim plan, tumora poate
atinge un volum considerabil nainte de a provoca suferin clinic de tip
obstructiv subvezical. Astfel, greutatea unui adenom poate oscila ntre 20-
300 g.
3. Sensul de dezvoltare
Blocat n jos prin prostata caudal adenomul se dezvolt spre zone
mai puin rezistente, adic spre sus i napoi: spre colul vezical, spre trigon
i spre rect. n toate cazurile, el mpinge i taseaz restul glandei prostatice,
142
dar rmnd separat de aceasta printr-un plan de clivaj al crei existen

constant va fi ghidul exerezei chirurgicale.
Adenomul de prostat antreneaz semne clinice variabile de la
bolnav la bolnav. Majoritatea bolnavilor gndesc greit, socotind c odat
cu fenomenul de mbtrnire este un lucru normal ca s nu mai urineze ca la
20 ani.
Aa se explic de ce tabloul clinic al primei consultaii este extrem
de diferit. Pentru o mai uoar nelegere vom prezenta boala n forma ei
standard n trei faze evolutive:
1. Faza de debut marcat prin apariia urmtoarelor tulburri micionale

numite simptomele de tract urinar inferior (S.T.U.I.)::
polachiuria (miciunea frecvent) esenial nocturn la debut, n special
n jumtatea a 2-a a nopii. Ea poate deveni extrem de intens i
suprtoare. Nu este considerat semn patognomonic, putnd fi ntlnit i
n alte afeciuni ale aparatului urinar inferior.
disuria (miciunea dificil) este mai puin frecvent dect polachiuria i
apare mai tardiv avnd urmtoarele caracteristici:
miciunea pornete ezitant
jetul este slab proiectat i curge lent oblignd tot timpul la
exercitarea din partea bolnavului al unui efort abdominal (efort
de screamt).
miciunea este intermitent, dureaz mult (peste 15-17 secunde)
neterminndu-se brusc, ci cu picturi dezagreabile "n maniera
unui robinet de ap cu garniturile stricate". Disuria se agraveaz
ori de cte ori bolnavul nu poate urina la timp.
alte simptome cu caracter asociat:
erecii nocturne intense i dureroase calmate de urinare.
senzaia de apsare dureroas pelvin.
ejaculare dureroas.
Durerea necaracteriznd ns prezena adenomului, cnd este prea
intens ne oblig s ne gndim la o patologie asociat (n special calcul).
Simptomele sunt accentuate de urmtoarele circumstane:
viaa sedentar care accentueaz staza venoas pelvin.
excesele alimentare (condimente, alcoolul, etc).
cltoriile lungi cu maina.
reinerea ndelungat a urinilor ntre dou miciuni.
administrarea de diuretice.
administrarea de parasimpaticomimetice care pot paraliza vezica.
143
2. Faza de retenie cronic incomplet de urin fr distensie

vezical
Tranziia de la prima faz la faza de retenie cronic incomplet de
urin este lent marcat prin creterea progresiv a dificultilor micionale.
Polachiuria poate deveni intens att nocturn ct i diurn. Se mai poate
asocia: imperiozitatea micional, apsarea pelvin i perirenal. Aceast
faz se caracterizeaz prin existena unui reziduu post-micional pn la
capacitatea funcional a vezicii urinare (aprox. 300 ml). Acest reziduu
poate fi evideniat clinic (palpare bimanual: tueu rectal cu indexul drept i
apsarea hipogastrului cu mna stng i percuia hipogastrului) sau
ecografic. Nu este admis determinarea reziduului postmicional prin
cateterism uretro-vezical considerat astzi ca manevr terapeutic cu
potenial infectant iatrogen.
Dac bolnavului i se va indica i examinarea urografic, reziduul
post-micional va putea fi apreciat i pe clieul radiografic postmicional
centrat pe micul bazin.
Histologic peretele vezical se caracterizeaz prin hipertrofia i
hiperplazia celulelor musculare netede care devin mult mai numeroase.
Concomitent crete intramuscular i cantitatea de esut conjunctiv dar fr
fibre colagene, deci fr scleroz i fibroz. Dup cteva luni (maximul 6
luni) de la adenomectomie, aceste modificri histologice se remit, peretele
vezical devenind normal histologic. Aceast hipertrofie a musculaturii
vezicale genereaz endo-vezical aspectul de celule i coloane (coloanele
fiind hipertrofia fasciculelor musculare plexiforme, iar celulele, zone de
mucoas vezical "deprimate" situate ntre aceste fascicole. n extrem, n
vezic va apare diverticul vezical unic sau multiplu.
3. Faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie
vezical
n aceast faz, reziduul post-micional depete capacitatea
normal funcional a vezicii (aprox. 300 ml) provocnd distensia
permanent a vezicii urinare, manifestat clinic de regul prin incontinen
urinar "prin prea plin" cu caracter iniial nocturn, apoi i diurn. Se asociaz
de regul cu polachiurie i disurie intens. Incontinena urinar prin "prea
plin" poate apare uneori numai dac reziduul post-micional este mult mai
mare, situaie pn la care bolnavul acuz numai polachiurie i disurie.
Retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical pstrnd
miciunile spontane chiar dac sunt anormale, creeaz o stare periculoas
pentru bolnav, care atribuie numai vrstei calitatea actului
micional,deoarece nu peste mult timp poate trece n faza urmtoare numit
faza de distensie urinar. Acum se poate instala i refluxul vezico-renal. n
aceast faz nu numai vezica este destins, dar i ntreg arborele urinar
superior, provocndu-se astfel dup un timp insuficien renal cronic
obstructiv. Sindromul clinic de uremie se adaug simptomatologiei urinare
144
de pn atunci, setea i poliuria fiind cele 2 semne principale. Dup un timp

aceast insuficien renal poate fi reversibil numai parial n ciuda unui
drenaj urinar eficient asigurat.
Histologic retenia cronic cu distensie vezical sau/i urinar este
marcat de apariia modificrilor ireversibile reprezentate de esutul colagen
tot mai bogat reprezentat. Treptat fibrele musculare hipertrofiate vor fi
disociate de acest esut colagen, mpiedicnd transmiterea normal a
influxului nervos la placa neuro-muscular inducnd contracie muscular
abnormal, datorit distanrii contactelor neuro-musculare, reducndu-se
astfel inervaia parasimpatic. Vezica devine deci nu numai destins, dar i
hipoton sau aton, elemente care por fi identificate prin cisto-manometrie.
Aceast stare a vezicii este precedat de diminuarea complianei vezicale cu
apariia contraciilor involuntare n timpul umplerii, la 70% din pacieni.
O parte important din aceti bolnavi nu pot urina spontan dup
adenomectomie (clasic sau TUR-P), fapt pentru care asigurarea unui drenaj
uretro-vezical timp de 2-4 sptmni este de recomandat, fie pre-operator,
fie n perioada post-operatorie. Aceast eventualitate posibil trebuie bine
cunoscut att de urolog ct i de pacient.
4. Retenia cronic complect de urin este o stare rar care
urmeaz reteniei cronice incomplete de urin cu distensie vezical sau
urinar, miciunile ne mai fiind posibile.
Uneori la cei cu retenie cronic incomplet de urin cu sau fr
distensie vezical ori urinar, pot surveni accidente evolutive prin apariia
unor complicaii care sunt:
Hematuria indus adesea prin prezena unui lob median mare dezvoltat
endovezical. Trebuie s rmnem cu idea c hematuria nu caracterizeaz
adenomul de prostat, dar cnd apare poate fi iniial, total rareori
chiar terminal. Punerea n repaus a vezicii cu sond uretro-vezical
duce de regul la remiterea hematuriei. Tratamentul cu Proscar
(inhibitor de 5- reductaz) reducnd mult factorii de proliferare
vascular i epitelial are efect bun asupra hematuriei dat de H.B.P..
Infecia este frecvent sub forma unei adenomite, cnd glanda crete
brusc de volum fiind foarte dureroas. Clinic fie c apare sub forma unei
cistite acute febrile sau nu, fie sub forma unei retenii acute de urin.
Drenajul n aceast ultim stare se va asigura numai supra-pubian prin
cistostomie "a minima" percutanat efectuat cu caracter de urgen n
anestezie local. Epididimita acut poate apare dup adenomit rareori
total asimptomatic. Septicemia poate s apar dup adenomit, mai ales
dac drenajul reteniei acute de urin se face cu sond uretro-vezical.
Litiaza vezical, secundar stazei este o complicaie bine cunoscut, sub
form unic sau multipl, radioopac sau radio-transparent. Tulburrile
micionale sunt mai accentuate aprnd durerea micional sau post-
micional cu iradiere n gland de regul asociat cu hematurie total.
145
Suferina clinic se linitete noaptea (n repaus) i se accentueaz ziua,

cnd bolnavul se mic avnd deci caracter provocat. Foarte des
bolnavul i percepe micrile calcului n vezica urinar ca urmare a
micrilor corpului. Provocnd o iritaie continu vezical reziduul post-
micional poate fi "fals" micorat atunci cnd adenomul se complic cu
litiaz. De asemeni s nu uitm c litiaza exercit o iritaie cronic ce
poate induce metaplazie vezical glandular sau epidermoid de unde se
pot dezvolta cancere glandulare vezicale (adenocarcinomul vezical) sau
carcinomul vezical pavimentos (epidemoid). Uneori carcinomul vezical
asociat unui adenom este urotelial. Carcinoamele vezicale dezvoltate n
diverticuli secundari sunt grave deoarece diverticulul neavnd strat
muscular, tumora trece direct din stadiu mucos (Ta) n stadiu perivezical
(T3b - T4).
5. Retenia acut de urin poate inaugura istoria unui adenom de
prostat (n 10-15% din cazuri). Alteori putem gsi retenie acut de urin
secundar unei adenomite de care am vorbit la complicaii. Retenia acut
inaugural de urin poate fi declanat de:
alimente condimentate.
consum de alcool.
starea de stres nervos.
edere pe un obiect rece.
Toi aceti factori cresc tonusul alfa receptorilor din celulele
musculare care intr n constituia adenomului crescnd astfel componenta
obstructiv dinamic (funcional) brusc.
Examenul clinic
Tueul rectal asociat cu palparea hipogastrului este examinarea
principal. Bolnavul este pus cel mai bine, n decubit dorsal cu coapsele
flectate, sprijinind membrul inferior de canapeaua de consultaie pe clci.
Indexul minii drepte este introdus treptat prin canalul anal n ampula
rectal, iar mna stng apas imediat supra-pubian hipogastrul. Degetul
rectal identific o tumefacie mai mult sau mai puin etalat transversal cu
anul median normal, disprut.
Prostata hipertrofiat benign de volum este ferm dar fr induraie,
elastic, omogen, parial mobil i nedureroas. Examinarea clinic
ntmpin dificulti la persoanele obeze din cauza grosimii accentuate a
perineului.
Asocierea unei prostatite (adenomite) poate crea aspect neregulat la
tueul rectal. Diagnosticul diferenial se va face i cu cancerul de prostat
prin examenul histologic al specimenului prelevat prin puncia bioptic a
prostatei, transrectal sau transperineal ecoghidat cu transductor endo-rectal.
146
Acest mod de examinare va permite i perceperea unui reziduu post-

micional, mai ales dac va fi urmat de percuia hipogastrului. Se vor palpa
i fosele lombare pentru a decela un rinichi mare devenit palpabil.
Un glob vezical cronic mare poate induce edemul la nivelul
membrelor inferioare prin compresiune exercitat pe venele femurale,
edeme care se vor remite dup instituirea unui drenaj vezical eficient.
S nu uitm c din cauza disuriei, hernia inghinal uni- sau bilateral
de diverse forme anatomo-clinice se poate asocia.
Examenul clinic va fi fcut i pentru testiculi i epididim. Volumul
adenomului nu poate fi apreciat dect cu totul aproximativ prin examenul
clinic.
1.Renala simpl (RS) + urografia intra-venoas (UIV)
calculi radioopaci renali sau ureterali (aprox 5%).
calculi radioopaci vezicali.
calcificri n prostat.
a) Semne directe ale unui adenom
UIV arat umbra adenomului care ridic regulat planeul vezical cu
convexitatea superioar. Lobul median genereaz o amprent rotund situat
ntre i deasupra precedentelor. Amprenta prostatic este mai vizibil cnd
vezica nu este aa plin mai ales dac se fac i cliee cu bolnav rotat 3/4.
Cistografia micional urografic poate arta att umbra prostatei,
ct i aspectul "n lam de sabie a uretrei".
b) Semnele indirecte ale adenomului sunt:
ridicarea ureterelor terminale: ureterele "en hamecon" sau "en
crochet".
calcificri fine periferice care permit msurarea lrgirii glandei.
c) Rsunetul adenomului pe aparatul urinar
pe vezic urinar:
vezica de lupt:
neregularitatea mucoasei
perete vezical ngroat
mici diverticuli mergnd pn la aspectul cunoscut sub
denumirea de pluridiverticuloz vezical
diverticuli medii sau mari unici sau multiplii de regul
postero-laterali sau retrotrigonali
calculi radioopaci sau radiotranspareni
reziduu post-micional
vezica de staz, mult dilatat cnd apare o imagine
rotund sau ovoid semiradioopac n micul bazin. Acest
"lac de substan de contrast" diluat poate deveni mult
147
mai evident dac se fac expuneri tardive. Post-micional,

volumul este foarte puin modificat (aproape deloc)
pe uretere. Pot exista distensii vezicale foarte mari, cu uretere
normale la urografie. De regul ns, distensia provoac staz
ureteral pelvin sau total n marea majoritate a cazurilor n
mod simetric ("trop bel uretere"). Ureterele dilatate se i
alungesc provocnd un traiect sinuos. Sinuozitile sunt cu att
mai importante cu ct staza este mai veche.
2. Ecografia
Este extrem de util n investigarea unui bolnav cu adenom de
prostat.
a) Ecografia prostatic se poate efectua pe cale hipogastric sau mai
bine cu transductor transrectal. n cazul unui adenom, imaginea ecografic a
prostatei este omogen.
Se pot determina ecografic cele 3 diametre (D 1-3) ale prostatei din
care se va calcula volumul prostatei folosindu-se de formula de calcul al
volumului unei sfere: (D1 x D2 x D3) x 0,52...
Fig.9.1: Determinarea ecografic a volumului prostatei

seciune transversal (D1, D2) seciune longitudinal (D3)
ecografie prostat
Cunoaterea pre-operatorie a volumului unui adenom este foarte

important pentru alegerea procedeului terapeutic. De regul TUR-P se face
pentru prostate mici (aprox. 20 g) i medii (pn la 50-60 g), iar cele mai
mari vor fi tratate prin adenomectomii transvezicale clasice. Urologul
talentat antrenat n T.U.R.-P. poate rezeca orice adenom chiar dac se
realizeaz n doi timpi (rezecarea unui lob, urmat de rezecarea celuilalt lob
dup 3 zile).
n general, marea majoritate a adenoamelor (80-90%) sunt cu
greutate situat ntre 25-35g.
148
b) Ecografia aparatului urinar nalt arat fie un aspect morfologic

normal, fie dilatat cu sau fr reducerea indicelui parenchimatos, cu sau fr
litiaz prezent.
c) Ecografia vezical poate arta:
reziduu post-micional
existena unor complicaii
litiaz
tumori
diverticuli
Investigaii endoscopice
Indicat este examinarea endoscopic prin uretro-cistoscopie numai
dac:
bolnavul are i hematurie ncercnd astfel gsirea unei
patologii asociate.
dac se ezit pn n ultimul moment, din cauza volumului
glandei asupra cii de rezolvare, endoscopice sau chirurgical
clasic. Aici, vizualizarea endoscopic a distanei
verumontanum - partea endovezical a adenomului va
permite aprecierea volumului prostatei. Cu ct aceast
distan este mai mare, cu att volumul prostatei este mai
mare. Excepie fac numai adenoamele dezvoltate prevalent
intravezical.
Debimetrie (Uro-flowmetrie)
Acest examen permite cifrarea debitului micional, oglindind n
special gradul obstruciei. Este util att n momentul diagnosticului, ct i
post-terapeutic, cnd va permite aprecierea rezultatului. O miciune normal
se desfoar n 17-18 secunde avnd un debit maxim pe secund de peste
15 ml urin.
Examinri de laborator
analize medicale uzuale pentru aprecierea riscului operator.
probele biologice renale: uree sanguin i creatinin sanguin.
P.S.A. (antigenul specific prostatic) cu mare valoare n diagnosticul
precoce al adenocarcinomului de prostat asociat adenomului. n
interpretarea rezultatelor se va ine seama i de volumul adenomului
(P.S.A.D. = densitatea pe gram de esut a P.S.A.<0,15) ct i de
modificarea n timp (P.S.A.V. = velocitatea P.S.A.). Valorile normale la
cei sub 50 ani fr adenom <3 ng/ml i fiecare gram de H.B.P. crete
valoarea P.S.A. cu 0,3 ng/ml.Asociaia cancer-adenom de prostat exist
deci, dar adenomul nu se maligneaz niciodat. Cancerul prostatic
asociat se dezvolt din zona periferic sau central (mai rar) al prostatei.
Sunt descrise i cancere de prostat dezvoltate din zona de tranziie a
prostatei.
149
Tratamentul
Tratamentul preventiv este recomandat prin alimentaie predominant
vegetarian. Adenoamele decelate prin examen clinic dar asimptomatice
nu se trateaz. Aceti bolnavi vor forma lotul de bolnavi supravegheai
prin controale bianuale
Tratamentul medical se va adresa numai celor cu adenom de prostat
asociat cu S.T.U.I. (ansamblul de manifestri clinice provocate de
adenom), cu respectarea urmtoarelor criterii:
reziduul s nu depeasc 150-200ml urin.
s nu existe complicaii vezicale de tipul: tumori, diverticuli sau
litiaz.
Acest tratament este format din:
igiena alimentar: alimente necondimentate predominant
vegetale i fr alcool.
neabinerea de la urinat. n timpul cltoriilor lungi bolnavul
trebuie s aib condiii pentru a urina 1 dat la 2 ore.
fitoterapie: Vitamina E., (cu coninut mare n uleiul din semine
de dovleac).
ceai de urzic (200 ml n fiecare diminea). Produse
comercializate: Prostaforton, Prostagut, Prosta-fink, etc.Pygeum
africanum (Tadenan) 2 x 2 caps./zi 3 luni/an, mai muli ani la
rnd.
alfa-blocante:
Ergotamina 3 x 10 pic/zi.
Prazosin 2 mg/zi.
Alfuzosin 10 mg/zi.
Terazosin 5 mg/zi.
Doxazosin 2-10 mg/zi.
Tamsulosin 0,4 mg/zi
Xatral 10mg/zi
Prin tratament alfa-blocant se urmrete nlturarea componentei
funcionale din sindromul obstructiv. Tratamentul este cu att mai eficace cu
ct este de mai lung durat.
medicamente care vizeaz suprimarea androgenic:
inhibitorul enzimei 5 alfa reductaz care catalizeaz
transformarea testosteronului n forma sa activ =
Dihidro-testosteron. Medicamentul este cunoscut sub
denumirea de Proscar coninnd Finasterid 5 mg /tb. Se
administreaz minimum 6 luni pn la 10 ani 1 tb/zi. Este
cel mai bun medicament considerat astzi oferind cele
mai bune i stabile rezultate, reducnd volumul glandei
150
cu 30%. Concomitent are i efect chemopreventiv asupra

cancerului de prostat.
antiandrogenele:
Flutamid, etc.
analogi de LH-RH
Ultimele 2 medicamente dei eficiente, nu se utilizeaz dect n
tratamentul cancerului de prostat, fiind foarte scumpe i producnd de
regul impoten sexual ireversibil.
Tratamentul chirurgical
Este indicat n urmtoarele situaii:
ineficiena tratamentului medical.
retenii cronice incomplete de urin cu reziduu peste 200 ml
urin
patologie vezical asociat (diverticuli, tumori, calculi, etc)
retenie acut de urin care este o form complet de retenie
urinar.
Tehnicile pot fi:
clasice (adenomectomia transvezical, perineal sau retro-
pubic) indicat n:
adenoame mari (peste 50-60 g)
ori de cte ori complicaiile vezicale (diverticul, calcul,
etc) nu pot fin tratate pe cale endoscopic.
rezecia transuretral a adenomului (TUR-P) n adenoame sub
50-60 g chiar dac sunt asociate cu anumite complicaii vezicale
(calcul, diverticul, tumori) cu condiia ca acestea s poat fi
tratate tot endoscopic (litholapaxie, rezecia unei tumori papilare
unice sau multiple sau diverticulectomie endoscopic).Calea
endoscopic de rezolvare (TUR-P) n rahianestezie creeaz cea
mai mic agresiune posibil bolnavului, astfel nct n ciuda
bolilor asociate create prin vrst (cardiace i pulmonare n
special) majoritatea bolnavilor pot fi operai.
Excepie fac:
bolnavii cu insuficien cardiac grav asociat
insuficiene respiratorii grave asociate
bolnavi imobilizai la pat datorit altor afeciuni (accidente
vasculare, boli neurologice, etc.).
bolnavi psihic iresponsabili
n aceste situaii sonda uretro-vezical cu caracter permanent,
schimbat 1 dat/lun este soluia cea mai bun.
Uneori operaia trebuie temporizat deoarece:
bolnavul a suferit un infarct miocardic acut sub 1 lun
151
retenia acut de urin s-a instalat post-operator dup o

alt operaie (poate fi prevenit prin medicaie -
blocant)
incizia transuretral a prostatei (TUIP) n prostate mici sub 20 g.
alte mijloace terapeutice folosite:
fizice
laser
termoterapie
terapie cu unde radio de mare frecven, etc.
mecanice: endoproteze uretrale, etc.
Cele mai bune rezultate sunt obinute pn n prezent dup
adenomectomie clasic i TUR-P. Bolnavul operat de prostat
(adenomectomizat transvezical sau endoscopic) rmne cu virilitatea
neschimbat dar de regul steril datorit fenomenului de ejaculare
retrograd prin absena colului vezical ndeprtat chirurgical.
Urmrile operaiei
1. Mortalitatea acceptat astzi este sub 1%.
2. Hemoragia post-operatorie este complicaia cea mai comun. Ea poate fi:
intra-operatorie, oblignd rareori la continuarea operaiei pe cale
chirurgical clasic.
post-operator imediat, cnd se poate obine oprirea prin:
irigaie continu + hemostaz diuretic sau
refacerea hemostazei, tot endoscopic i rareori chirurgical
clasic.
post-operator semitardiv (ntre ziua 10-20) datorit cderii unor
escare din loja de adenomectomie. Tratamentul poate fi format
din:
consum bogat de lichide i repaus la pat
punerea unei sonde uretro-vezicale dac cheagurile
provoac dificulti micionale."Decaillotajul" vezical de
regul atrage dup sine i oprirea sngerrii. Transfuzia
de snge izogrup poate fi necesar.
reintervenie endoscopic cu:
evacuarea cheagurilor.
identificarea sursei de sngerare care se va coagula
electric.
3. Complicaii infecioase pot apare n perioada post-operatorie.
Pentru diminuarea acestora, n special a septicemiei, un loc important este
ocupat de antibioterapia profilactic efectuat cu antibiotice cu spectru larg.
Administrarea antibioticului se face imediat pre-operator dac calea de
administrare este intra-muscular sau intra-operator dac antibioticul se
administreaz intravenos.
152
Post-operator se vor administra nc 1 sau 2 doze, dup care

bolnavul este trecut pe tratament chimiostatic per os (Trimetoprim-
Sulfametoxazol, Nolicin, etc).
Se mai pot ntlni epididimite acute post-operatorii ale cror numr
nu poate fi redus dect prin ligaturarea deferentelor intra-operator. Alte ori
febra postoperatorie poate fi indus de supuraia parenchimului prostatic
adenomatos incomplet rezecat. Infeciile plgii operatorii pot apare dac
operaia s-a efectuat clasic.
4. Retenie acut de urin i disuria post-operatorie poate fi cauzat
de:
edemul post-operator favorizat de infecie urinar. Rezultatele bune
sunt obinute cu medicamente antiinflamatorii i antibiotice.
adenomectomie incomplet care oblig la reintervenie chirurgical
pentru completarea operaiei (re-TUR-P).
vezica urinar dilatat nainte de T.U.R.-P.. Sonda uretro-vezical pentru 2-
4 sptmni sub antibioterapie profilactic este tratamentul indicat.
5. Disuria tardiv apare datorit unor leziuni sechelare obstructive
subvezicale care pot fi:
diafragmul cervical care creeaz o veritabil perdea scleroas ntre
vezic i loja prostatei. Poate fi rezolvat tot endoscopic (secionarea
cu cuitul de la uretrotom, apoi TUR). El poate s apar att dup
operaii transvezicale ct i dup cele endoscopice.
stenoza de bont uretral (numai dup operaii transvezicale clasice)
strictur inflamatorie de uretr (bulbar sau de meat extern). Pot fi
rezolvate prin operaii endoscopice (uretrotomie optic
intern=U.O.I.).
recidivele de adenom apar dup 8-10 ani i nu depesc 5-6%. Sunt
excluse de aici pseudo-recidivele, cnd nu se extirp tot esutul
prostatic (operaii incomplete).
6. Incontinena urinar
Obinuitele miciuni imperioase, mergnd chiar pn la incontinen
urinar prin urgen micional, de regul dispar n zile sau sptmni.
Incontinenele urinare definitive (persistente dincolo de 6 luni) sunt rare
(1%) dar creeaz o infirmitate greu de vindecat, cele mai bune rezultate
fiind obinute dup plasarea unor sfinctere artificiale n jurul colului vezical
sau al uretrei bulbare.
n concluzie adenomul de prostat este o afeciune frecvent care se
trateaz n primele stadii medical, cel mai bine cu inhibitori de 5- reductaz
(pentru prostate medii i mari) i/sau medicaie alfa-blocant (prostate mici).
Tratamentul chirurgical este indicat ori de cte ori boala produce suferin
clinic important, explicabil prin reziduu post-micional cu sau fr
distensie vezical ori urinar, sau dac boala s-a complicat cu: litiaz,
diverticuli sau tumori vezicale. Cu mijloace tehnice endoscopice actuale,
153
derulate n anestezie rahidian sau peridural pot fi operai aproape toi

bolnavii, cu mortalitate post-operatorie foarte mic.
9.2 CANCERUL DE PROSTAT

Cancerul de prostat este o tumor dezvoltat din acinii prostatei sub
forma histologic de adenocarcinom.
Epidemiologia
Din punct de vedere epidemiologic, cancerul prostatic se caracterizeaz
prin:
inciden general n rndul populaiei masculine este apreciat la
30/100.000 brbai.
este cel mai frecvent cancer la brbaii trecui de 50 ani, furniznd
aproape jumtate din cancerele genito-urinare masculine.
dup 50 ani, acest cancer este al 2-lea ca frecven, la brbai, dup
cancerul pulmonar i a 3-a cauz de deces dup cancerul pulmonar i
digestiv.
Etiologie
Nu sunt cunoscute nc elementele declanante ale unui cancer de
prostat. Sunt considerai factori favorizani:
vrsta: cancerul de prostat crete aproape exponenial dup 50 ani
(1% la 40 ani, 4% la 50 ani, 12% ntre 60-70 ani, 60% dup 80 ani i
100% la 100 ani). Aceste constatri sunt autopsice, marea majoritate
fiind cancere oculte. Se consider astzi c numai 1 cancer din 100
este manifest clinic.
ras: rar la japonezi (3-4/100.000) i frecvent la negrii
(35/100.000) i rasa alb (35-40/100.000). Obiceiurile alimentare
modific incidena bolii n cadrul aceleiai rase. Aa se explic de ce
japonezii naturalizai n SUA dezvolt mult mai frecvent cancer de
prostat.
alimentaia: bogat n grsimi favorizeaz creterea incidenei bolii.
Vitamina A, seleniu, vitamina D3 i -carotenul, au un rol protector.
sistemul hormonal: poate avea un anume rol, dar lucrurile nu sunt
bine cunoscute. Se cunosc doar urmtoarele aspecte:
esutul prostatic normal nu se poate dezvolta dect sub
influena hormonilor androgeni (testosteronul, forma inactiv
sub influena enzimei 5-alfa-reductaz este transformat n
forma sa activ numit dihidro-testosteron-DHT).
anumite cancere de prostat sunt hormono-sensibile,
rspunznd bine la tratamentul cu estrogeni sau anti-
androgeni.
154
Anatomia patologic
Studiile atente histologice n patologia cancerului de prostat au
artat c:
70% iau natere n zona periferic, fiind de regul hormono-
sensibile.
15-20% se dezvolt din zona central.
10-15% din zona de tranziie, locul de dezvoltare obinuit a
adenomului de prostat (a H.B.P.).
n general aceste 2 ultime forme sunt hormono-rezistente. Marea lor
majoritate dezvoltndu-se din prostata periferic, departe de uretr, explic
i lunga lor laten clinic.
Histologic, este vorba de un cancer glandular (adenocarcinom). Odat
cancerul aprut, pot apare mai multe eventualiti:
cancerul poate dispare spontan
cancerul rmne latent clinic mult timp
poate evolua fie sub form difuz, fie sub form nodular n
direcie centripet invadnd glanda i comprimnd uretra sau n
direcie centrifug invadnd capsula prostatic, veziculele
seminale sau dnd metastaze ganglionare pe cale limfatic sau
parenchimatoas i/sau osoase pe cale sanguin.
Dezvoltarea spre rect este mai puin obinuit, dar atunci apar
fenomenele de compresiune (constipaie) rectal sau chiar de invazie rectal
(rectoragii). Adesea cancerul de prostat se propag n sus ntre vezic i
rect n esutul retro-peritoneal, antrennd invadarea ureterelor, n timp ce
tulburrile micionale sunt minime sau inexistente.
Simptomatologia clinic micional apare odat cu interesarea
uretrei i/sau a vezicii urinare. Cele dezvoltate din zona periferic i de
tranziie, ajung n cele din urm s intereseze uretra, iar cele aprute n zona
central ating de regul prima oar vezica urinar. Hematuria total n
aceast ultim eventualitate este semnul clinic obinuit de debut.
n practica curent, examenul anatomo-patologic face referiri la 2
elemente de importan primordial legate ntotdeauna una de alta: gradul i
stadiul:
gradul (Grading = G) definind starea de anaplazie celular, reprezint
factorul principal de prognostic, deoarece arat att agresivitatea
esutului tumoral ct i hormonodependena celulelor canceroase.
stadiul precizeaz att volumul tumorii (T), ct i starea de diseminare
limfatic (N) sau la distan (M), fiind utilizate astzi dou sisteme:
clasificarea T.N.M. mai utilizat n Europa i clasificarea A.B.C.D.
folosit n SUA.
155
Clasificarea TNM al cancerului de prostat (1997)

T-Tumor primar
Tx tumora primar nu a fost cutat
T0 tumora primar nu a fost dovedit
T1 tumor clinic neaparent, nefiind palpabil sau vizibil imagistic
T1a tumor identificat incidental histologic n < 5% din esutul
prostatic rezecat
T1b tumor identificat incidental n > 5% din esutul prostatic
rezecat
T1c tumor identificat prin biopsie cu acul (ex. la cei la care PSA-
ul a fost crescut)
T2 tumor limitat la prostat (capsula poate fi atins dar nu strbtut)
T2a tumora este localizat ntr-un singur lob
T2b tumora cuprinde ambii lobi
T3 tumora se extinde dincolo de capsula prostatei
T3a extensie extracapsular (unilateral sau bilateral)
T3b tumora invadeaz vezicula sau veziculele seminale
T4 tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente altele dect
veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, ridictorii anali
i/sau peretele pelvin
N Ganglionii regionali
Nx aprecierea ganglionilor regionali nu s-a efectuat
N0 nu exist metastaze n ganglionii regionali
N1 exist metastaze n ganglionii regionali
M Metastaze la distan
Mx metastazele la distan nu au fost cutate
M0 nu exist metastaze la distan
M1 exist metastaze la distan
M1a n ganglionii extraregionali
M1b n os (oase)
M1c n alte locuri (alte localizri).
Redm n cele ce urmeaz clasificarea american:
stad A: descoperire la autopsie sau dup TUR-P: 10% din adenoamele
operate prezint la suprafaa lor o zon invadat prin cancer prostatic.
Acest stadiu este subdivizat n:
A1: focar mic canceros format din celule bine difereniate,
vizibile numai pe cteva seciuni histologice.
A2: focar mare sau mai puin difereniat.
stad B: nodul canceros la tueul rectal (TR) dar fr depirea capsulei
prostatice i fr metastaze. Acest stadiu este subdivizat n:
B1: cancerul intereseaz numai un lob fiind sub 1,5 cm.
156
B2: cancerul msoar pn la 1,5 cm dar nedepind capsula

prostatei.
stad C: cancerul invadeaz veziculele seminale, baza vezicii sau lateral
pereii pelvini. n mod obinuit rectul este protejat prin fascia
Denonvilliers. Simptomatologia clinic urologic numai din acest stadiu
ncepe s apar.
stad D: exist deja adenopatii neoplazice sau metastaze la distan.
Prognosticul bolii depinde n mare msur de stadiul de dezvoltare al
bolii n momentul diagnosticului. Din pcate la noi, astzi, nc 90% din
cancerele de prostat se diagnosticheaz n stadiul C sau D.
Simptomatologia
Schematic, dup calea de propagare a tumorii, pot exista 4 modaliti
clinice de debut:
1. Tulburri micionale apar atunci cnd cancerul se dezvolt spre
uretr i spre colul vezical. Apare disurie care se accentueaz progresiv fiind
asociat cu polachiurie diurn i nocturn sau/i cu nevoia imperioas de a
urina. n extrem poate s apar retenie acut de urin. Acestor semne se
mai pot asocia: hematurie (iniial, total sau terminal), durerile perineale
i infecia urinar. La T.R. gsim cancer de prostat n stadiul .C,D sau
rareori B.
2. Semnele rectale pot releva cancerul de prostat, dac acesta se
dezvolt napoi. Apare n asemenea situaii sindromul de iritaie rectal
format din: tenesme rectale, diaree gleroas i senzaii false de defecare.
3. Semne nefrologice
Propagarea prevalent retro-peritoneal a cancerului de prostat cu
invazia precoce a ureterelor terminale provoac insuficien renal cronic
obstructiv, ajuns adesea n stadiul de uremie ireversibil sau n cel mai
bun caz parial reversibil.
4. Metastazele pot releva cancerul prostatic, tabloul clinic fiind
variabil:
tulburri reumatologice (sciatic prin metastaze osoase).
simptomatologia pulmonar (metastaze pulmonare).
leziuni neurologice prin compresiunea medular sau cerebral.
ocluzie prin compresiune digestiv.
TR n aceste forme clinice este adesea evocator gsind prostat
mrit de volum, dur, pietroas, neregulat i nedureroas, corespunztor
unui stadiu extracapsular (C sau T3-4).
5. Diagnosticarea prin puncie biopsie prostatic (P.B.P.) la cei cu
P.S.A. crescut (T1C) dar cu T.R. i ecografie normal.
La aceste modaliti de debut se adaug i descoperirea ocazional prin:
T.R. fcut la cererea bolnavului sau la recomandarea medicului
de familie.
157
prin studiul histologic al specimenelor de rezecie endo-uretral a

unui adenom de prostat (noiunea de cancer latent stadiul T1a-b).
examen clinic general complet pentru o alt afeciune. n aceste
situaii cel mai adesea percepem un nodul dur n snul unui lob
prostatic (T2 sau B) Bolnavii din acest stadiu pot fi tratai
excelent prin prostatectomie radical.
Examenul clinic
Tueul rectal este examinarea esenial. Prostata apare dur,
neregulat, indolor. Se va aprecia i extensia local a tumorii:
exist sau nu infiltraia supra-prostatic
tumora este fix sau mobil
TR permite aproape sigur afirmarea caracterului neoplazic al
prostatei. Sunt cteva cauze de eroare care nu pot fi cunoscute dect dup
efectuarea unui examen histo-patologic (litiaza prostatic, prostatit cronic,
prostat granulomatoas).
n rest, examenul clinic poate evidenia:
relaii normale
glob vezical mai mult sau mai puin important traducnd
existena reteniei cronice de urin cu sau fr distensie vezical
ori urinar.
rinichi palpabil
localizri secundare: carcinomatoz peritoneal, metastaze
hepatice, ganglionare supraclaviculare.
Diagnosticul histologic al cancerului de prostat
Este indispensabil deoarece tratamentul n aceast boal nu va fi
nceput dect dup diagnosticarea histologic sau cel puin citologic. Se pot
face urmtoarele examinri:
examen citologic urinar n flux liber (din urina proaspt emis)
permite uneori descoperirea celulelor de adenocarcinom clasa
IV, deci maligne. De regul citologia urinar devine malign
numai n stadii avansate cnd uretra prostatic sau/i mucoasa
vezical sunt invadate.
aspiraia citologic transrectal cu ac simplu sau Franzen se
face fr anestezie, cu un ac lung i fin montat etan la o
sering. Aspiratul este pus pe lam n frotiu, colorat i apoi
examinat de un citologist antrenat n aceste examinri, deoarece
materialul de studiu este format din celule i nu din fragmente de
esut.
P.B.P. presupune prelevarea unui fragment cilindric de esut
prostatic cu un ac Travenol-TRUCUT, transrectal, dirijat prin TR
sau transperineal dirijat ecografic cu transductor endorectal.
158
Administrarea unui chimiostatic (Biseptol) n ziua efecturii i a

doua zi previne apariia unei complicaii infecioase.
Biopsia prin TUR-P dac bolnavul se prezint cu retenie acut
de urin sau cronic cu sau fr distensie vezical. Prin TUR-P
se va asigura simultan att reluarea miciunilor normale ct i
prelevarea de fragmente pentru diagnostic histologic.
Cvasitotalitatea cancerelor prostatice sunt adenocarcinoame.
Numai 3 % pot fi carcinoame paramalphigiene (uroteliale) sau
epiteliale. Cele uroteliale se dezvolt din uroteliul canalelor
prostatice, iar cele epiteliale pe focare metaplazice epiteliale.
Sunt cunoscute 3 nivele de grade histologice (Grading = G):
G1 = 25%
G2 = 55%
G3 = 20%
Grading-ul este considerat un factor de prognostic; acesta este invers
proporional cu valoarea G.
Astzi aprecierea malignitii se face prin scorul Gleason care este o
apreciere histologic i nu citologic
Urografia - adesea este normal dar poate furniza date utile:
RS poate evidenia:
litiaz radioopac asociat
metastaze osoase la nivelul bazinului sau/i a vertebrelor
lombo-sacrate
Radiologic aceste metastaze pot fi: osteo-litice, osteo-condensate sau mixte
numite i pseudopagetice (asemntoare cu ale maladiei Paget)
UIV:
furnizeaz date asupra aparatului urinar superior care
poate fi:
de regul normal
staz unilateral uretero-pielo-caliceal sau bilateral
asimetric dat adesea de invadarea neoplazic a
ureterelor juxta-vezicale i mai rar din cauza unei
retenii cronice incomplete de urin cu distensie
urinar.
furnizeaz date asupra vezicii:
vezic de lupt cu celule i coloane
reziduu post-micional variabil
amprenta prostatei apare neregulat, neomogen i
asimetric. Clieul intramicional poate evidenia
uretra fin prostatic, neregulat i rigid.
159
Ecografia (abdominal) poate furniza date att asupra aparatului urinar

superior (dilatat) i inferior (reziduu) ct i asupra glandei prostatice, care
devine hipoecogen sau mai rar hiperecogen n zonele canceroase.
Ecografia transrectal evideniaz mai bine leziunea suspect ghidnd
eficient puncie bioptic transperineal.
Uretero-pielografia. Dac unul din rinichi este "mut" urografic se va face
uretero-pielografie percutanat ecoghidat (antegrad) sau retrograd
(adesea foarte dificil din cauza invadrii neoplazice a orificiului ureteral).
Radiografia pulmonar pentru decelarea radiologic a metastazelor
pulmonare sau/i costale.
P.S.A. (antigenul specific prostatic) este o glicoprotein secretat de
epiteliu glandular prostatic cu rol n lichefierea lichidului seminal. Valoarea
normal: 0,5 - 3 ng/ml. ntre 3-10 ng/ml: 20% ans de a avea cancer
prostatic. Creterea cu 20% pe an, la un bolnav fr cancer, supravegheat
urologic, ridic suspiciunea major de carcinom prostatic, impunnd P.B.P.
De reinut c P.S.A. este considerat astzi cel mai bun mijloc pentru
diagnosticul precoce al carcinomului prostatic, fiind crescut cu 5-8 ani
naintea perceperii ca nodul mic intraglandular la TR.
Fosfatazele acide totale sau prostatice (fraciunea tartrat labil) poate fi
crescut la cei cu cancer prostatic n stadiu metastatic. Valoarea lor normal
nu exclude diagnosticul. Cteva zile dup un TR nivelul lor seric crete ca o
consecin a palprii prostatei, chiar dac nu conine leziuni canceroase.
Alte examinri biologice pot fi utile n special n bilanul de extensie:
fosfatazele alcaline, mult crescute n prezena metastazelor osoase chiar
dac nu pot fi nc evideniate radiologic.
Extensia limfatic trebuie cunoscut ori de cte ori se are n vedere
practicarea unei prostatectomii totale. Acest lucru se poate realiza elegant i
eficient prin limfadenectomie celioscopic retro- sau trans-peritoneal.
Limfografia i limfo-scintigrafia sunt astzi rareori indicate deoarece
furnizeaz n procentaj ridicat rezultate fals negative.
Scintigrafia osoas este o metod excelent de depistare a metastazelor
osoase, dar poate furniza i rezultate fals pozitive (fracturi vechi, focare de
artroz).
Tratamentul
n 1941 Higgins a pus n eviden aciunea estrogenilor (i a
castraiei) asupra cancerului de prostat primind pentru aceasta premiul
Nobel. Helas, civa ani mai trziu a artat c per ansamblu, supravieuirea
celor cu cancer de prostat tratai cu estrogeni este mai mic dect a celor
netratai, deoarece muli bolnavi n ciuda evoluiei locale favorabile,
decedau prin complicaii cardio-vasculare generate chiar de terapia cu
estrogeni. Astzi, se admite c acest lucru s-a datorat dozelor prea mari de
estrogeni (100 mg/zi per os) fapt pentru care doza zilnic uzual acum este
160
de 3 mg dietilstilbestrol. Se apreciaz astzi c un brbat la natere care va

tri 75 ani are anse:
30% s dezvolte n viaa lui un focar mic histologic de cancer de
prostat.
10% s fie diagnosticat clinic cu cancer de prostat.
2,5% s decedeze de aceast boal.
Metode terapeutice
1. Tratamente hormonale
a) Estrogenii blocheaz secreia hipofizar de LH i prin aceasta ,
secreia de testosteron testicular. Efectele secundare sunt fie dezagreabile
(ginecomastie i impoten sexual), fie invalidante (flebite, embolie
pulmonar, accidente vasculare cerebrale, infarctul de miocard). Se poate
folosi: Sintofolin im 1 f/zi, 10 zile urmat de Dietilstilbestrol 3 mg/zi toat
viaa sau Etinilestradiol 0,05 mg/zi. Se mai poate folosi Estradurin 1 fiol
de 80 mg/lun sau 1 fiol de 40 mg/lun timp ndelungat.
b) Tratament anti-androgenic non-estrogenic
Anti-androgenele mpiedic penetrarea dihidrotestosteronului n nucleul
celulelor din cancerul de prostat. Medicamentele anti-androgene pot fi:
steroidice: acetat de cyproteron (Androcur) 2x2 tb de 50 mg/zi. n
folosin ndelungat i pierde eficiena dar nu i efectele secundare:
atingeri hepatice.
atingeri cutanate (sindromul Lyrell).
hiperglicemie greu de echilibrat.
Se admite astzi c terapia cu Androcur, nu este mai eficient ca terapia cu
Dietilstilbestrol (DES) ori castraia.
non-steroidice:
Flutamida 250 mg/zi cu mai puine efecte secundare (libidoul i
potena de regul neafectate, dar ginecomastia poate apare din
cauza creterii transformrii testosteronului n estradiol.
Nilutamid 400 mg/zi.
Casodex 150 mg/zi.
Finasterid 5 mg/zi.
Episterid.
Eficiena ultimelor 2 medicamente asupra cancerului de prostat sunt nc n
curs de evaluare.
c) Castraia bilateral este indicat de la nceput, exceptnd
cancerele localizate intraglandular care vor fi tratate radical prin
prostatectomie total. Se admite totui astzi c administrarea a 3 mg/zi de
Dietilstilbestrol bolnavului, este echivalent n eficien cu castraia
bilateral.
b) Analogii LH-RH pot realiza adevrata "castraie medical" n
administrri ndelungate. Reducerea secreiei de testosteron obinut prin
161
acest tratament este egal cu cea dobndit prin castraie chirurgical i se

obine prin reducerea secreiei de LH i FSH. Se pot folosi urmtoarele
produse:
Leuprolid.
Buserelin.
Goserelin acetat.
Leuprolidul i Goserelinul acetat se pot administra 1 injecie/lun sau sub
form de 1 injecie la 3 luni. Buserelinul se poate administra intranazal,
subcutanat, sau n forma depot. Deoarece n prima faz a tratamentului cu
aceste medicamente, producia de LH i deci implicit de testosteron crete
la 140-170% este bine s fie asociat timp de 4 sptmni sub form
adjuvant, un tratament antiandrogenic: Flutamid 200-250 mg/zi. Cancerul
de prostat n 20% din cazuri de la nceput este hormono-rezistent, dar i
atunci cnd este hormono-sensibil la nceput, treptat se poate instala de
regul n ani hormono-rezisten. Pentru explicarea acestui fenomen, exist
2 teorii:
teoria clonelor care admit c de la nceput o mic cantitate de celule
sunt hormono-rezistente din care se va dezvolta ulterior un cancer de
prostat hormono-rezistent.
teoria supleanei hormonale care admite c dup castraie poate crete
sinteza hormonilor androgeni n suprarenale, care sunt sub dependena
ACTH-ului hipofizar i nu a LH-ului.
2.Tratamentul chirurgical
Poate fi radical sau paleativ.
a) Chirurgia radical este asigurat prin prostatectomia total cu
condiia ca leziunea canceroas s fie strict intraglandular. Este cea mai
bun metod terapeutic care de regul este singular, fr castraie i fr
un tratament adjuvant sau neoadjuvant. Complicaia de temut este
incontinena urinar, dar care astzi nu depete 5%. Ea poate fi realizat
prin chirurgie clasic sau celioscopic (trans- sau extraperitoneal)
b) Chirurgia paleativ poate fi:
rezecie endoscopic a unei pri din esutul canceros prostatic
pentru a reda miciune normal bolnavului intens disuric sau n
retenie complet de urin.
n caz de invazie ureteral se poate recurge la:
sonde Cook montate ante- sau retrograd (cu rezultate bune
pentru scurt perioad).
uretero-cistoneostomii pe cale chirurgical clasic.
nefrostomie percutanat unilateral (cea mai logic).
3. Radioterapia
Radioterapia extern sau/i interstiial (brachiterapia) cu intenie de
radicalitate este folosit n unele ri, ca alternativ la prostatectomia
162
radical, n leziunile canceroase strict intraglandulare. Rareori pot apare

urmtoarele efecte secundare:
cistit radic.
iritaie rectal (rectul este inclus inevitabil n cmpul de iradiere).
impoten sexual (30-50%).
4. Chimioterapie
Cel mai des folosit este Estracyt-ul care are incorporat n aceeai
molecul mutar-azotat i estrogen. Poate fi eficace n 30% din cazurile
hormono-rezistente de la nceput sau devenite rezistente. Se mai poate
folosi: Ciclofosfamida 200 mg/zi 5 zile succesiv. Cura se repet de 3 ori la 3
sptmni interval. Rezultatele sunt rareori spectaculare sau durabile.
Indicaiile de tratament
Tratamentul va fi nceput numai dup confirmarea histologic a
bolii. n alegerea mijloacelor terapeutice se va ine seama de:
stadiul i gradul histologic.
vrsta bolnavului i nevoia de pstrare a activitii sexuale.
starea vascular a pacientului.
1. Tratamentul cancerului de prostat localizat intra-glandular
Tratamentul cel mai bun este prostatectomia total (cu pstrarea
nervilor erectori) sau radioterapia radical. Dac din alte motive exist
contraindicaie pentru aceste 2 procedee, se va face castraie + tratament
hormonal (antiandrogenic estrogenic sau non-estrogenic). Cancerele
descoperite numai prin TUR-P practicat pentru adenom, dac sunt bine
difereniate i n form de focar microscopic (T1A) nu se trateaz, ci se
supravegheaz mai ales dac bolnavul este n vrst cu perspectiv mic de
via. Dac focarul este T1B i este mai puin difereniat avnd PSA > 3
ng/ml se vor opera radical (prostatectomie total). Tot aa se va proceda i
la cei supravegheai i netratai dar la care se constat creterea PSA-ului.
2. n cancerele extra-capsulare (avansate local) dar fr metastaze la
distan (stad C sau T3) se va face reducerea de stadiu prin tratament
hormonal de 3 luni (analogi LH-RH) dup care se poate face prostatectomie
total asociat cu limfadenectomie regional, dac ganglionii regionali nu
sunt invadai neoplazic. Radioterapia extern poate fi fcut n loc de
prostatectomie total. Dac aceast reducere de stadiu nu s-a obinut, sau
dac de la nceput se precizeaz c operaia radical nu poate fi executat
din cauza riscului mare operator, se va opta numai pentru hormonoterapie
(castraie + antiandrogeni estrogenici sau nonestrogenici)
3. n cancerele cu metastaze la distan
Se va ncerca ameliorarea prognosticului numai prin tratament
hormonal prompt. Combinaia cea mai bun este realizat de: castraie +
antiandrogeni nonsteroidici (Flutamid, Nilutamid). Se poate asocia i
chimioterapie adjuvant cu Ciclofosfamid sau Estracit.
163
4. Tratamentul cancerului de prostat devenit hormono-rezistent i

diseminat metastatic.
Acest grup este format din bolnavi care la nceput au rspuns
favorabil tratamentului hormonal, dar dup un timp "au scpat" devenind
hormono-rezisteni provocnd o nou cretere tumoral canceroas. O
remisiune secundar poate fi observat de la urmtoarea combinaie
terapeutic: Estramustin + Mitomicina C + Epirubicin + Liarozol + Suramin
(inhibitor al factorului de cretere). Tratamentul cu Prednison n doze mari
poate ameliora simptomatologia printr-un mecanism necunoscut. Durerile
osoase produse de metastaze pot beneficia paleativ de radioterapie local (pe
zona dureroas) sau dac sunt dureri difuze i metastaze difuze, de
administrarea i.v. de Stroniu 89. n ciuda acestor tratamente, bolnavii
decedeaz n cteva luni.
5. Cancerul de prostat asociat cu uremie semnific un stadiu local
avansat adesea asociat cu metastaze ganglionare, viscerale sau/i osoase.
Dac cauza uremiei este obstrucia subvezical se va pune mai nti sond
uretro-vezical urmat de hormono-terapie (castraie + antiandrogeni). Dac
uremia este creat prin obstrucie ureteral bilateral adesea asimetric,
tratamentul hormonal de mai sus este precedat de o form de derivaie
urinar:
nefrostomie.
ureterostomie cutanat.
sond Cook .
implantarea uretro-vezical.
Indiferent de forma de tratament, toi bolnavii vor fi supravegheai fiind
controlai o dat la 3 luni. Prin control se urmrete:
evoluia local a bolii.
rsunetul eventual la nivelul aparatului urinar (superior i
inferior).
apariia metastazelor.
valoarea PSA-ului
Valoarea PSA-ului n diagnosticul i tratamentul cancerului
de prostat
Cancerul de prostat (CP) rmne i astzi cea mai frecvent boal
neoplazic i cea de-a 2-a cauz de deces neoplazic la brbai. Depistat
precoce n stadii intraglandulare, poate fi vindecat prin mijloacele
terapeutice actuale dintre care prostatectomia radical efectuat prin
chirurgie clasic sau celioscopic este cel de baz.
n stadiile precoce boala fiind asimptomatic nu poate fi depistat
dect prin supraveghere anual a ntregii populaii masculine trecut de 50
de ani, prin tueu rectal (TR), ecografie i dozarea PSA-ului seric. Aceasta
164
din urm, este de mare utilitate diagnostic dar n timp s-a dovedit a fi un
marker imperfect din urmtoarele principale motive:
Sufer modificri fiziologice legate de miciune i ejaculare. Aceasta
din urm poate induce o cretere a nivelului seric al PSA cu 40%,
fapt pentru care determinarea PSA-ului trebuie efectuat numai dup
o abstinen ejaculatorie de 48 de ore.
Crete peste limita superioar a normalului i n alte condiii dect
CP: retenie acut de urin (RAU) prostatite acute, TR, tratamente
endoscopice a adenomului de prostat, puncie biopsie prostatic
(PBP), cateterism uretro-vezical. (10, 17)
25-30% din adenoamele de prostat au PSA-ul crescut
20% din cancerele de prostat au valori normale ale PSA-ului. Aa
se explic faptul c n screening-ul cancerului de prostat care
utilizeaz ca nivel superior al valorii normale a PSA-ului 4 ng/ml se
pot obine rezultate fals pozitive n 65% din cazuri i rezultate fals
negative n 20%.
mbuntirea utilitii clinice a determinrilor PSA-ului seric s-a
realizat prin:
folosirea unor tehnici ultrasensibile ce pot detecta variaii ale
nivelului seric al PSA sub 0,04 ng/ml
folosirea unor derivate a PSA-ului: interdependena valorilor
normale de vrst (Age Specific Reference Ranges), PSAD i PSAV
determinarea procentual a PSA-ului liber
Biosinteza i asemnarea structural ntre PSA i hK2
PSA-ul este un lan unic glicoproteic format din 237 de amino-acizi
(93%) i hidrai de carbon. Gena care controleaz sinteza de PSA este
localizat la nivelul cromozomului 19 alturi de cele ale kalicreinei tisulare
(hK1) i a kalicreinei glandulare prostatice (hK2 sau hGK1).PSA-ul i hK2
sunt secretate sub dependena androgenic, funcionnd la maximum la
dozele fiziologice de testosteron, neputnd fi influenate prin administrare
exogen de androgeni. Sinteza lor are loc prevalent la nivelul epiteliului
glandelor prostatice dar n cantiti nesemnificative pot fi gsite i
extraprostatic n pancreas, glandele salivare, glandele mucoasei anale i
glandele mamare la femeile tratate cu anticoncepionale. Similaritatea
structural ale acestor dou substane poate fi urmat de reacii ncruciate
dac nu se folosesc anticorpi monoclonali exclusiv anti-PSA.
Formele moleculare ale PSA-ului
Sintetizate n glandele prostatice, PSA-ul este excretat n lichidul
seminal unde realizeaz concentraii mari de 0,5-5,0 mg/ml i secretate n
snge unde concentraiile sunt mult mai mici (0,0-4,0 ng/ml). PSA-ul se
prezint sub dou forme moleculare:
una activ, numit i PSA liber, cu activitate proteolitic
chymotripsin like i
165
una inactiv, realizat fie prin clivarea lanului unic glicoproteic n 2

lanuri mai mici fie prin realizarea unor complexe cu alfa1-
antichymotripsin (PSA-ACT) i alfa2-macroglobulin (PSA-
AMG).
Dac aciunea PSA-ului liber n ser este puin cunoscut, n lichidul
seminal el asigur lichefierea spermei prin proteoliza antigenului veziculei
seminale (AVS), care menine fluidul seminal n stare de coagulum.
Detectarea imunologic prin anticorpi monoclonali este posibil numai
pentru PSA-ul liber i PSA-ACT, nu i pentru PSA-AMG, care este un
complex incapsulat non-antigenic. PSA-ul total este deci format din suma
realizat ntre PSA liber i PSA-ACT. Celulele canceroase prostatice produc
mult mai mult ACT i AMG dect cele ale prostatei sntoase sau din
adenomul de prostat formndu-se mult mai mult form inactiv de PSA,
diminund totodat procentajul de PSA liber. Acest lucru st la baza
folosirii determinrii concentraiei PSA-ului liber n serul sanguin n scopul
depistrii precoce al cancerului de prostat.
Rolul PSA-ului n diagnosticul cancerului de prostat
Urmtoarele date sunt astzi unanim acceptate despre PSA:
valorile normale sunt situate ntre 0,0-4,0 ng/ml
la PSA > 10 ng/ml riscul existenei cancerului de prostat depete
50%, fapt pentru care se impune PBP la toi aceti pacieni.
la PSA situat ntre 4,0-10,0 ng/ml, CP poate fi identificat histologic
numai la 20% din bolnavi. Datorit acestei suspiciuni aceast zon
se mai numete i zon gri
Deoarece prostata crete odat cu vrsta i fiecare gram de esut prostatic
realizeaz o cretere a PSA-ului total (cel normal i adenomatos cu 0,3
ng/ml iar cel neoplazic cu 3,5 ng/ml), 80% din urologii de azi apreciaz
valoarea normal a PSA-ului n raport cu vrsta i rasa pacientului, cum este
redat n tabelul urmtor:
Rasa
Vrsta Caucazian Asiatic African-American
40 2,5 2,0 2,0
50 3,5 3,0 4,0
60 4,5 4,0 4,5
70 6,5 5,0 5,5
Procednd astfel, testul este mai sensibil pentru tineri i mai specific pentru
persoanele n vrst. Pentru eliminarea PBP inutile, se mai folosesc i
urmtoarele derivate ale PSA-ului:
1.PSAD = PSA (ng/ml) / Vprostatei (ml), cu valoare > 0,15 n CP i
< 0,15 n adenom (2). Astfel interpretate lucrurile pot fi nc omise 25% din
cancerele de prostat i efectuate nc inutil 40% din PBP. Kalisch, n 1994
recomand ca raportarea valorii PSA-ului s se fac numai la volumul zonei
166
de tranziie a prostatei (PSAT). Acesta va fi determinat prin ecografie trans-

rectal exact aa cum se determin volumul ntregii prostate, folosind
formula de calcul pentru un elipsoid (0,52*D1*D2*D3). Admind ca limit
superioar a normalului 0,35 ng/ml, specificitatea i sensibilitatea (90% i
93%) PSAT-ului este mai bun ca a PSAD-ului.
2.PSA liber/PSA total, cu valori < 0,15 n CP i > 0,15 n adenom.
n scopul mbuntirii depistrii precoce a cancerului de prostat, n
prezent zona gri este considerat ntre 3,0 i 10,0 ng/ml. Aceast zon se
mai numete i limit reflex, deoarece aparatele de determinare sunt
astfel reglate nct la valori ale PSA-ului total situate ntre 3,0-10,0 ng/ml
determin n mod automat (reflex) PSA-ul liber. ntre 3-4 ng/ml al PSA-ului
total se admite ca limit superioar a normalului procentului de PSA liber
0,19 ng/ml, deci sub 0,19 semnific existena cancerului de prostat, iar la
valori ale PSA-ului total situat ntre 4,1-10,0 ng/ml, limita superioar a
normalului este 0,24 ng/ml. Utiliznd procentul de PSA liber n aceast
manier se mbuntete sensibilitatea testului PSA la valori mici ale
acestuia (3,0-4,0 ng/ml) i specificitatea la valori mai mari (4,1-10 ng/ml).
Osterling, bazat pe acest nou concept de interpretare a valorilor PSA-
ului total i a procentului de PSA liber recomand urmtorul algoritm pentru
detectarea precoce a cancerului de prostat:
Orice brbat trecut de 50 de ani i cu perspectiv teoretic de via >
10 ani va fi supravegheat anual prin PSA i TR.
La brbaii cu antecedente familiare de cancer de prostat i la
Africanii-Americani, aceast supraveghere trebuie s nceap de la
35 ani.
Dac TR este abnormal se va face PBP ghidat prin ecografie
transrectal indiferent de valoarea PSA-ului.
Dac TR este normal i PSA total < 3,0 ng/ml bolnavul va fi
supravegheat anual.
Dac TR este normal i PSA total > 10,0 ng/ml se va face PBP.
Dac TR este normal i PSA total situat ntre 3,0-10,0 ng/ml se va
determina procentajul de PSA liber i se va proceda astfel:
Dac PSA-ul total este 3,0-4,0 ng/ml, se consider valoare
superioar a normalului 0,19. La valori < 0,19, se va face
PBP iar la valori > 0,19 pacientul va fi supravegheat anual.
Dac PSA total = 4,1-10,0 ng/ml, limita superioar a
normalului pentru procentul de PSA liber este 0,24. PBP se
va face la valori sub 0,24 iar la valori peste 0,24 pacientul va
fi supravegheat anual. Catalona, ntre aceste limite ale PSA-
ului total ine seama i de volumul prostatei considernd
limita superioar a normalului 0,14 la volum prostatic sub 40
ml i 0,20 la volum prostatic peste aceast limit .
167
3.PSAV-ul sau velocitatea PSA-ului, adic modificarea valorii de la

un an la altul, la cei cuprini n programul de supraveghere anual, permite
diagnosticul cancerului de prostat n stadiul biochimic. Ori de cte ori
creterea anual depete 0,75 ng/ml, bolnavul este suspectat de cancer de
prostat i se va face PBP ecoghidat transrectal pentru identificarea
focarului neoplazic.
Rolul PSA-ului n stadializarea cancerului de prostat

Valoarea PSA-ului poate furniza date utile cu privire la starea
ganglionilor regionali i a scheletului la cei cu cancer de prostat,
eliminndu-se astfel o parte din limfadenectomiile regionale i scintigrafiile
de schelet. innd cont de valoarea acestor investigaii (3000-8500 $ i 700
$) se deduce economia financiar ce poate fi realizat care n SUA se ridic
la suma anual de 200 milioane $.
Sunt cunoscute urmtoarele date cu privire la importana PSA-ului
total n stadializarea cancerului de prostat:
Cancerele de prostat intraglandulare cu PSA < 15 ng/ml i scor
Gleason < 5, pot fi lipsite de limfadenectomie regional clasic ori
celioscopic. n SUA n ultimul an 50% din cancerele de prostat
sunt depistate cu PSA sub 10 ng/ml, avnd o inciden de 2%
ganglioni pozitivi dovedii prin limfadenectomie.
Cancerele de prostat cu PSA total < 20 ng/ml prezint metastaze n
0,8% din cazuri
Cancerele de prostat cu PSA total < 10 ng/ml n absena
simptomatologiei clinice, nu au nevoie de evaluare osoas prin
scintigrafie.
Rolul PSA-ului n monitorizarea tratamentului cancerului de prostat
Oricare din formele terapeutice folosit n CP poate fi monitorizat eficient
prin PSA.
1. PSA-ul dup prostatectomia radical (PR). PR este tratamentul
ideal al cancerului de prostat inraglandular la cei cu perspectiv teoretic
de via > 10 ani. Operaia este considerat radical din punct de vedere
oncologic dac post-operator dup 300 de zile (timp dictat de timpul de
njumtire al PSA-ului = 3 zile) PSA-ul este nedetectabil. Pentru
cunoaterea nivelului admis ca normal al PSA-ului i naintea acestui timp
limit, Osterling recomand folosirea urmtoarei formule de calcul la un
timp de njumtire de 3,15 +/- 0,09 zile:
PSA(t ) PSA(2) e 0.2197t 2 ,
unde e = baza natural de logaritm (e = 2,178) i PSA(2) este
msurarea PSA-ului n ziua a 2-a post-operator.
Orice persisten ori cretere a PSA-ului dup PR indic existena
esutului neoplazic sub form de esut restant, recidiv local sau/i
168
metastaze la distan, impunnd aplicarea unui tratament adjuvant.

Studiile recente au stabilit c timpul de dedublare al creterii post-
operatorii (nu i pre-operatorii) al PSA-ului, PSAV-ul, scorul
Gleason i invazia veziculelor seminale sau/i a ganglionior limfatici
sunt cei mai buni predictori pentru sediul recidivei (local sau la
distan). Astfel sunt admise urmtoarele date:
CP cu invazia veziculelor seminale sau/i a ganglionilor
limfatici genereaz de regul metastaze.
CP cu grad mic de malignitate n mod obinuit genereaz
recidiv local, iar cele cu grad mare, metastaze la
distan
CP cu grad intermediar pot da recurene cu distribuie
mixt
PSAV < 0,75 ng/ml/an caracterizeaz 90% din bolnavii
care dezvolt recidive locale, n timp ce 50% din bolnavii
care dezvolt metastaze la distan au avut PSAV > 0,75
ng/ml (24)
Timing-ul postoperator al PSA-ului < 2 ani se asociaz
constant cu recuren sub form de metastaze
Toate aceste date sunt importante de cunoscut deoarece identificarea
sediului recurenei este determinant pentru alegerea tratamentului adecvat:
radioterapie n recidivele locale i ablaie androgenic n metastazele la
distan.
2. PSA-ul i tratamentul hormonal al CP. Tratamentul hormonal
antiandrogenic realizeaz scderea PSA-ului prin 2 mecanisme:
Reducerea numrului total de celule canceroase i
Reducerea sintezei PSA-ului n celulele glandulare
prostatice normale i canceroase rmase.
Astfel se poate explica de ce tratamentul antiandrogenic este urmat n
34 % din cazuri de scderea PSA-ului chiar dac evoluia bolii nu este
favorabil. De asemenea tot aa se poate explica i faptul c anomalii ale
receptorilor androgenici aprute sub tratament hormonal induc de regul
recidive locale cu PSA sczut.
Studiile efectuate au artat de asemenea c nivelul preterapeutic al
PSA-ului nu este corelabil cu sensibilitatea bolii la tratamentul hormonal.
Sunt astfel cunoscute cazuri cu PSA total > 500 ng/ml care dup 3 luni de
tratament au ajuns cu PSA-ul < 4 ng/ml.
Aprecierea evoluiei favorabile clinic, ecografic i biochimic prin
PSA a CP tratat hormonal, trebuie fcut la 3 luni prima oar. Se apreciaz
c 75% din cei cu rspuns bun la tratament au la 3 luni PSA < 4 ng/ml.
Aceti bolnavi dac nu au fost castrai sunt candidaii ideali pentru
tratamentul hormonal intermitent, form terapeutic care necesit ns
monitorizate prin PSA (1 determinare/3 luni). Tratamentul va fi reluat ori de
169
cte ori PSA-ul total devine > 4 ng/ml. Procednd astfel se pot obine
urmtoarele avantaje:
Reducerea cu peste 50% a numrului de zile de tratament ntr-un an
Reducerea costurilor i a efectelor secundare ale medicamentelor
ntrzierea apariiei recurenelor locale sau/i la distan
Bolnavii tratai cu Estracit pot beneficia la fel de program terapeutic
intermitent i monitorizare eficace prin PSA. Se admite astzi c n general
PSA-ul crete cu 6-12 luni nainte ca metastazele osoase s poat fi
identificate prin scintigrafie. Astfel interpretate lucrurile se recomand ca
scintigrafia osoas s nu fac parte din monitorizarea bolnavilor tratai
hormonal exceptnd pe cei simptomatici.
3. PSA-ul dup radioterapie. Radioterapia, indiferent de forma de
aplicare, realizeaz o scdere de grad variabil a PSA-ului, aceasta avnd i
valoare prognostic. Astfel supravieuirea la 3 ani este variabil n funcie
de nivelul PSA-ului total obinut imediat dup radioterapie:
93% la PSA < 1,0 ng/ml
49% la PSA situat ntre 1,0-2,0 ng/ml i
16% la PSA > 2 ng/ml
4. Tratamentul adenomului de prostat cu Finasterid i PSA.
Finasterid-ul poate fi folosit n afara tratamentului adenomlui de prostat i
n tratamentul CP. Se sper n ultima perioad c la cei tratai cu Finasterid
pentru adenom de prostat s se obin i o aciune chemopreventiv pentru
CP. Fiind un inhibitor de 5 alfa reductaz, Finasteridul realizeaz
diminuarea sintezei de PSA fapt pentru care ideal este ca nainte de
introducerea tratamentului s se cunoasc nivelul plasmatic al PSA-ului
total pentru a nu se omite diagnosticarea precoce al unui eventual CP
asociat. innd seama c Finasterid-ul reduce n condiii normale cu cel
puin 50% PSA-ul total, interpretarea valorii normale obinute n cursul
tratamentului se va face prin nmulirea cu 2 a valorii PSA-ului obinut.
Procednd astfel nu se va putea omite din diagnostic CP eventual aprut la
cei tratai timp de mai muli ani cu Finasterid.
Concluzie
n urma celor cunoscute astzi despre PSA se accept idea c dei
este un marker imperfect are o mare utilitate att n diagnosticul ct i n
tratamentul cancerului de prostat.
170
9.3 SARCOMUL DE PROSTAT
Este o tumor rar a prostatei care apare mai des la copii spre 10 ani
i la aduli ntre 50-60 ani. La copii apare sub forma de rhabdomiosarcom,
iar la adult sub forma unui leiomiosarcom. Recunoaterea histologic este
foarte dificil, adesea fiind confundat cu un carcinom nedifereniat de
prostat.
9.3.1. Sarcomul la copii

Simptomatologie
tulburri micionale:
polachiuria.
disurie.
retenie de urin.
hematurie.
tulburri rectale prin compresiune:
tenesme.
nevoie fals de defecare.
tulburri venoase prin compresiune:
edeme ale membrelor inferioare.
edeme peniene.
hemoroizi.
perceperea unei tumori pelvine.
TR constat existena imediat a unei tumori prostatice, de consisten
elastic ca la adenom.
Examene complementare
urografia arat amprent policiclic prostatic important cu
distensia naltului aparat urinar. Uretra este laminat
ecografia furnizeaz de asemenea date interesante asupra tumorii
prostatice i asupra rsunetului su urinar.
Tratament
Radioterapia adjuvant are un oarecare efect favorabil
Chimioterapia este rareori folosit.
Supravieuirea la bolnavi este sub 5% la 5 ani.
9.3.2.Sarcomul la adult
Simptomatologie
polachiuria i disuria evolueaz brutal spre retenie de urin.
TR: prostat hipertrofiat de volum, de consisten necaracteristic,
prezentnd pe alocuri zone indurate confundabile cu cancerul de prostat.
171
urografia: amprent prostatic mare cu rsunet pe vezic
(reziduu) sau pe naltul aparat urinar (distensie).
ecografia furnizeaz date asemntoare.
Diagnosticul adesea nu e stabilit dect histologic pe piese de exerez.
Evoluia
Invadarea loco-regional este caracteristic, nelsnd dect
excepional de rareori loc apariiei de metastaze (pulmonare, pleurale,
hepatice, scheletice, etc.)
Tratamentul
1.Chirurgical este de baz: prostatectomie total sau cisto-prostato-
veziculectomie total. Dac acest lucru nu poate fi realizat din cauza
dezvoltrii mari loco-regionale se va face TUR-P paleativ pentru a se
permite miciunea spontan.
2. Radioterapia adjuvant poate avea un oarecare efect favorabil
3. Chimioterapia este rareori folosit. Supravieuirea la bolnavii
tratai este sub 5% la 5 ani.
9.4 TUMORILE VEZICULEI SEMINALE

Sunt extrem de rare, putnd fi:
benigne: chiste, mioame, leiomioame, adenoame, polipi,
fibroame, neurinoame, cistadenoame i angiodisplazii.
maligne:
adenocarcinoame (papilare) adesea muco-secretoare.
carcinoame anaplazice.
sarcoame.
Simptomatologia
Nu este univoc. Dac tumora este mare nu vor ntrzia s apar
semnele de compresiune urinare sau rectale asociate cu dureri pelvi-
perineale. Hemospermia cnd apare, orienteaz diagnosticul ctre vezicula
seminal. La T.R. se percepe de regul deasupra prostatei o formaiune
tumoral renitent. Sunt utile diagnosticului i urmtoarele examinri
complementare:
urografia poate arta repercusiunea tumorii pe ureter.
uretro-cistoscopia poate evidenia asimetrie trigonal cu sau fr
invadare vezical i emisiune sanguinolent prin orificiul canalului
ejaculator.
veziculo-deferentografie (injectarea de substan de contrast prin
deferentul izolat chirurgical i cateterizat) poate evidenia tumora.
ecografia poate suspecta diagnosticul.
172
puncia bioptic transrectal sau transperineal ghidat ecografic

transperineal premite afirmarea histologic a diagnosticului, iar
citologia aspirativ cu ac fin poate arta celule canceroase.
Deci diagnosticul poate fi evocat clinic, presupus prin T.R., ns
confirmat numai histo-patologic. Evoluia netratat duce la invadarea
organelor i structurilor din jur i n cele din urm la deces prin metastaze la
distan. Adenopatii neoplazice pot apare succesiv n grupele iliace apoi n
cele latero-aortice.
Tratamentul
Este chirurgical, extirpndu-se vezicula seminal, fie transvezical,
fie transperitoneal. S nu se uite ns c unele din aa-zisele cancere de
vezicul seminal nu sunt altceva dect cancere de prostat cu dezvoltare
nalt pornite din zona central a prostatei care pot fi tratate hormonal cu
antiandrogeni.
173
TUMORILE UROTELIALE
10. TUMORILE UROTELIALE
10.1 GENERALITI
Uroteliul normal, se ntinde de la papila renal la meatul uretral
extern, cptuind suprafaa intern a sistemului pielo-caliceal, a ureterului, a
vezicii urinare, a canalelor excretorii a acinilor prostatici i a ductelor
prostatice, ca i a uretrei pn la nivelul fosetei naviculare la brbat sau
orificiului extern uretral la femeie.
Oriunde din acest uroteliu se poate dezvolta tumor urotelial
formnd entiti clinico-patologice distincte cunoscute sub numele de:
tumor urotelial de calice.
tumor urotelial de bazinet.
tumor urotelial de ureter.
Aceste 3 forme mai sunt ncadrate i sub denumirea de tumori ale
tractului urinar superior (T.T.U.S.)
tumor urotelial de vezic urinar;
tumor urotelial de uretr i
tumor urotelial de prostat.
Cele mai frecvente sunt cele vezicale explicate prin faptul c
suprafaa uroteliului este cea mai mare la acest nivel reprezentnd
aproximativ 80 % din ntreaga suprafa urotelial.
Tumorile uroteliale sunt cele mai frecvente tumori uro-genitale dup
cancerul de prostat fiind de 3 ori mai frecvent n rndul populaiei
masculine (raportul B/F=3/1).
Pe lng tumorile uroteliale care sunt cele mai frecvente (90-95%)
tumori mai pot apare la nivelul uroteliului i din focare de metaplazie
urotelial. Astfel metaplaziile glandulare pot forma adenocarcinoame
vezicale (0,5 - 1%), iar metaplaziile epiteliale, carcinoame epidermoide (5 -
6%).
Patogenia
Nu este perfect elucidat, dar sunt admise urmtoarele:
a). - tumorile uroteliale sunt mai frecvente n rndul fumtorilor
(70% din bolnavi sunt fumtori). Sub aciunea fumatului crete
eliminarea urinar a produilor de metabolism ai triptofanului care
au efect cancerigen.
b). - pot apare ca boli profesionale n rndul celor care lucreaz n
industria de colorani, textil sau a cauciucului. Aceste tumori se
numesc amino-tumori deoarece apar datorit aciunii cancerigene
a aminelor aromatice (beta-naftil-amina, amino-4-diphenyl i
benzitina).
174
TUMORILE UROTELIALE
Aceti produi toxici sunt absorbii pe cale digestiv sau respiratorie

fiind apoi eliminai n urin unde pot fi gsii n concentraie de pn la 100
de ori mai mare. Au efect cancerigen numai asupra uroteliului nu i asupra
altor epitelii.
Aceste amino-tumori au anumite caractere particulare fa de alte
tumori i anume:
multifocalitatea leziunilor.
malignitatea mai mare fiind cel mai adesea infiltrative.
c). - sunt cunoscute i alte substane carcinogene pentru uroteliu:
fenacetin, nicotin, ciclofosfamida i nitrosaminele (produi de
degradare ai nitriilor utilizai n anumite conserve).
d). - numai teoria apariiei spontane a tumorilor poate explica
formarea tumorilor n condiiile n care contactul cu substane
carcinogene nu poate fi dovedit.
Modaliti de extensie a tumorilor
Dou ipoteze sunt admise:
1). Teoria extensiei prin descuamare celular, poate explica de ce
dup nefrectomie total simpl efectuat pentru cancer bazinetal n 25%
apar tumori uni sau multifocare n bontul ureteral. Din aceste raiuni
tratamentul potrivit pentru cancerul urotelial de bazinet este nefro-
ureterectomia total cu cistectomie perimeatic (deci extirpnd inclusiv
orificiul ureteral). De asemenea cel mai bine aa se explic de ce rezecnd n
aceeai edin operatorie tumora vezical i adenomul de prostat, pot
apare ulterior tumori n loja de adenomectomie.
2). Teoria multifocal, explic multifocalitatea tumorilor la primul
diagnostic (sincrone) sau apariia unor tumori n orice parte a uroteliului
rmas dup tratarea unei tumori uroteliale (tumori metacrone).
Localizarea tumorilor
95% din tumorile uroteliale sunt vezicale (vezica prezint cea mai
mare suprafa de uroteliu), cele mai frecvente fiind cele cu localizare
trigonal.
Numai n 5% din cazuri tumorile pot fi localizate la nivelul tractului
urinar superior (T.T.U.S.) cu urmtoarele localizri redate n inciden
descrescnd:
tumori pielo-caliceale (60%).
tumori ureterale (40%).
pelvine (60%).
iliace (25%).
lombare(15%).
Din aceste date se remarc c incidena tumorilor este mai mare n
zonele unde stagneaz mai mult timp urina (bazinet i ureterul pelvin). O
alt constatare clinic este fundamental: multiplicitatea tumorilor la primul
diagnostic, putnd ajunge la nivelul vezicii urinare la 50%.
175
TUMORILE UROTELIALE
Bilateralitatea leziunilor tumorale este o eventualitate rar (1-4%),

dar posibil.
Tumorile uretrale uroteliale sunt extrem de rare mai ales n form
primar. Atunci cnd se diagnosticheaz este vorba de regul de tumori
uroteliale metacrone dup cistectomie total (CT) efectuat pentru cancer
vezical indiferent de derivaia urinar folosit.
Clasificarea tumorilor
1). Clasificarea JEWETT
Grupa 0: tumor limitat la mucoas (membrana bazal fiind intact)
Grupa A: tumora strbate membrana bazal ajungnd n corion
Grupa B: tumora invadeaz musculara
B1: numai muscular intern
B2: totalitatea sau aproape totalitatea muscularei
Grupa C: tumora infiltreaz i esutul celulo-grsos perimuscular
2). Clasificarea T.N.M. al UICC (Uniunea Internaional Contra
Cancerului) 1997:
a). Evaluarea infiltraiei tumorale T:
Tx: evaluarea nu s-a fcut
To: fr tumor primitiv
Tis: carcinomin situ (leziune plan, non exofitic i non
infiltrativ)
Ta: tumor limitat la mucoas
T1:tumor invadnd corionul dup ce lamina propria (membrana
bazal) a fost strbtut.
T2: invazia muscularei:
T2a superficiale
T2b profunde
T3: invazie dincolo de musculara vezical:
T3a microscopic
T3b macroscopic
T4: invazia structurilor adiacente
T4a=Prostat, uter, vagin
T4b= peretele abdominal sau pelvin
b). Evaluarea ganglionilor (N) ce pot fi atini de metastaze:
Nx: nu au fost evaluai
No: fr metastaze ganglionare
N1: metastaz sub 2 cm la nivelul unui singur ganglion
N2: metastaz peste 2 cm dar sub 5 cm n ganglion unic sau n mai
muli ganglioni, dar sub 5 cm
N3: metastaz peste 5 cm ntr-un singur ganglion
C) Evaluarea metastazelor
M 1 = Meatstaze la distan
176
TUMORILE UROTELIALE
10.2 TUMORILE DE TRACT URINAR SUPERIOR

(T.T.U.S.)
Sunt tumori n cadrul tumorilor uroteliale fiind totodat de 5 ori mai
puin frecvente dect cancerul de parenchim renal. Boala aparine omului
adult, grupa de vrst 50-70 ani fiind cea mai frecvent afectat.
Semnele clinice de debut pot fi:
hematuria care este frecvent, fiind: indolar, intermitent i
uneori abundent.
durerea lombar este mai puin frecvent; n afar de migrarea
unor cheaguri se mai poate datora fie invaziei loco-regionale,
fie unor metastaze osoase.
uneori boala se manifest prin:
infecii urinare rebele la tratament,
declinul strii generale,
metastaze diverse.
Clinic, n afara unui rinichi devenit eventual palpabil, rareori putem
palpa adenopatii abdominale gigante sau supra-claviculare.
Pentru stabilirea diagnosticului, vom recurge la urmtoarele
examinri:
urografia + uretero-pielografia (n caz de rinichi mut).
ecografia.
citologia urinar:
n flux liber (din urina emis spontan).
selectiv (din urin colectat prin cateterism ureteral
din unitatea renal afectat de boal).
tomografia computerizat (TC) sau rezonan magnetic
nuclear(RMN).
1). Urografia (RS+UIV)
RS - poate evidenia umbr renal mrit, dac rinichiul este dilatat
sau mrit de volum prin esut neoplazic.
UIV poate arta:
- imagine lacunar rotund sau policiclic inserat adesea pe
una din marginile cii excretorii. Imaginea este mai evident dac expunerea
urografic se face sub compresiune. Imaginea lacunar este dat de regul
de tumori papilare. Calea urinar n zona imaginii lacunare este mai mult
sau mai puin evazat prin prezena formaiunii tumorale care mpinge
centrifug pereii ei; la nivelul ureterului o astfel de imagine lacunar ofer
un aspect caracteristic n cup de ampanie. Imaginea de cup este creat
de substana de contrast care nconjoar marginea inferioar (convex) a
tumorii.
-imagine de stenoz (de ngustare) neregulat, excentric i de
dimensiuni variabile (tumor infiltrativ).
177
TUMORILE UROTELIALE
2). Uretero-pielografia devine necesar dac rinichiul este mut

urografic pentru a pune n eviden semnele obinuite urografice (lacuna,
stenoza ca i starea aparatului urinar supraiacent).
Efectuat pe cale retrograd prin cistoscopie are avantajul c n
timpul cistoscopiei pot fi diagnosticate eventualele tumori vezicale sincrone,
eventualitate care nu este tocmai rar.
Efectund cateterismul ureteral mai putem observa 2 semne
endoscopice ale tumorii: semnul obstacolului sngernd i semnul sngerrii
ntrerupte (apare snge pe sond cnd aceasta atinge tumora, dar sngerarea
dispare dac sonda a ajuns deasupra tumorii).
Explorarea poate fi efectuat i n manier antegrad prin puncie
percutat a rinichiului, puncie ce poate fi fcut sub ghidaj fluoroscopic sau
mai bine ecografic. Procedeul ofer avantajul recoltrii urinilor din rinichi
pentru stadiul citologic (cistodiagnostic urinar).
3). Citologia urinar (sau citodiagnosticul urinar).
Prin coloraia Papanicolau sau alte tehnici de colorare se caut celule
tumorale n urina recoltat din jetul urinar(citologia n flux liber) sau prin
cateterism ureteral (citologie selectiv).
Explorarea este extrem de util att n stabilirea diagnosticului
primar ct i n supravegherea post terapeutic a bolnavilor, n scopul
depistrii la timp a eventualelor recidive.
4). Ecografia ca metod inofensiv poate evidenia:
leziunea pielo-caliceal tumoral, formaiunea fiind
hipoecogen.
staz supraiacent tumoral.
indicele parenchimatos renal.
5).T.C. i R.M.N.= sunt examinri de mare precizie (mai bune dect
ecografia) att pentru diagnostic pozitiv ct i pentru stabilirea extensiei
loco regionale sau/i la distan a bolii.
6). Alte examinri
cistoscopia este o examinare obligatorie fiind singura de altfel
care poate preciza cu certitudine existena tumorilor vezicale
sincrone.
ecografia hepatic i radiografia pulmonar pentru decelarea
leziunilor metastatice n aceste organe.
arteriografia este rareori folosit astzi fiind nlocuit cu T.C.
sau / R.M.N.
bilan biologic i paraclinic n scopul evalurii:
strii funcionale renale.
strii hematopoetice.
strii cardio-pulmonare.
unei infecii urinare secundare (examen cito-
bacteriologic).
178
TUMORILE UROTELIALE
Calculul radio-transperent pielic apare ca o imagine lacunar la UIV
dar cu urmtoarele caracteristici:
colici renale asociate.
cristale de acid uric n sedimentul urinar.
pH - urinar constant sub 6.
imaginea poate fi schimbtoare (mobil) pe clieele urografice;
de regul imaginea lacunar rotund sau faetat este
nconjurat de jur mprejur de substan de contrast.
adesea apare i spasmul subpielic (semnul lui BRACCI) i
paralizia ureterului subiacent (semnul lui BRAASCH).
La nivelul ureterului imaginea lacunar dat de un calcul radio-
transparent se asociaz cu:
spasmul ureterului (i nu evazarea lui) n contact cu calculul.
hipotonie moderat ureteral subiacent.
Citologia urinar cnd este pozitiv traneaz de regul diagnosticul.
Ecografia poate de asemenea furniza date utile: calculul este hiperecogen cu
con de umbr posterior, iar tumora este hipoecogen.
Cheagul sanguin format n cavitile pielo-caliceale cu sau fr
prezena unui mic calcul, poate crea confuzie diagnostic prin imaginea
lacunar prezent. Repetarea urografiei la cteva zile dup oprirea
hematuriei lmurete diagnosticul; imaginea lacunar dispare dac a fost
dat de cheag pentru c acesta s-a lizat ntre timp sub aciunea urokinazei.
Tratamentul
Tratamentul de baz este chirurgical indiferent de localizare:
caliceal, bazinetal sau vezical.
Operaia conservatoare poate fi efectuat:
a). Endoscopic:
percutanat (electrorezecia tumorii prin nefroscopie).
prin ureteroscopie retrograd folosindu-se rezectoscoape de
ureter special construite.
Ambele procedee nu pot fi aplicate radical dect n tumori mici
papilare (cu pedicul mic) nediseminate metastatic n ganglioni sau la
distan.
b). Chirurgical clasic prin care segmentul din tractul urinar care
poart tumora este excizat dup care se face reconstrucia aparatului
urinar prin operaie plastic.
Segmentul urinar extirpat poate fi rinichiul (nefrectomii pariale) sau
calea urinar (rezecii de bazinet sau ureter).
Operaiile conservatoare sunt obligatorii dac leziunile tumorale sunt
bilaterale sau apar pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) i
opionale dac contralateral rinichiul este normal morfofuncional.
179
TUMORILE UROTELIALE
Operaia radical se numete nefroureterectomie total cu

cistectomie perimeatic prin care se extirp n bloc (pe una sau dou incizii)
rinichiul i ureterul n ntregime (inclusiv orificiul ureteral). Uneori dac
starea general a bolnavului o cere, operaia se face n 2 timpi, bontul
ureteral extirpndu-se dup 1-2 luni, dup neferectomia total i
ureterectomia subtotal, care ntotdeauna trebuie s mearg sub leziune.
Tratamentul adjuvant i gsete utilitatea sub form de
chimioterapie dac stadiul bolii l cere (adenopatii sau metastaze la
distan). Imunoterapia adjuvant este ntotdeauna binevenit indiferent de
stadiu, neavnd efecte secundare. Imunostimularea nespecific poate fi
fcut cu vaccin BCG administrat prin scarificare sau Corinebacterium
parvum administrat intradermic, subcutanat sau prin instilaii endocavitare
dup operaii conservatoare (pe un cateter lsat intra-operator pentru 4 - 6
sptmni).
Datorit riscului mare recurenial al tumorii sub form de tumor
vezical metacron (80% n primii 5 ani) toi bolnavii operai vor fi
supravegheai post-terapeutic prin:
citologie urinar efectuat lunar
cistoscopie 1 dat / an
urografie 1 dat / an
radiografie pulmonar 1 dat / an i
ecografie 1 dat / trei luni
10.3 TUMORILE VEZICALE

Prin tumori vezicale se nelege tumori dezvoltate din uroteliul
vezical normal sau din focarele lor metaplazice epidermoide sau glandulare.
Marea lor majoritate sunt tumori uroteliale maligne (90 - 95%); leziunile
benigne sunt extrem de rare i pretenioase de diagnosticat (papiloame
vezicale: G0).
Epidemiologia
Sunt cele mai frecvente tumori uroteliale fiind n permanent
cretere. Incidena general admis este de 6-13 la 100.000 locuitori, fiind
mai frecvent n zonele cu dezvoltare industrial.
Anatomia patologic
Aspecte macroscopice. Tumorile superficiale non-infiltrative pot fi
unice sau multiple (uneori extrem de numeroase: papilomatoza vezical) de
diferite dimensiuni, legate de peretele vezical printr-un pedicul ngust. Un
aspect particular se vede n vezica viloas unde totalitatea suprafeei
vezicale este acoperit de tumori papilare cu viloziti lungi i foarte fine ca
i smocul de iarb. Uneori aceste tumori papilare au pedicul mai gros de
ordinul a mai muli milimetri sau centimetri rmnnd totui neinfiltrate.
Tumori infiltrante sunt tumori care prin rdcin invadeaz
progresiv corionul, musculara i grsimea perivezical, ajungnd uneori n
180
TUMORILE UROTELIALE
organele din jur. Partea endovezical a acestor tumori poate fi vegetant,

ulcerat sau ulcero-vegetant.
Majoritatea tumorilor vezicale se dezvolt pe partea fix a vezicii
(trigonul) sau pe pereii vezicali laterali. Un numr important (10%) se
dezvolt n diverticuli vezicali fiind de gravitate excepional, deoarece
neexistnd strat muscular tumora trece direct din stadiul Ta n T3.
Aspecte microscopice
Dup aspectul microscopic sunt cunoscute:
carcinoame uroteliale (95%)
carcinoame epidermoide (3-6%)
carcinoame glandulare sau adenocarcinoame vezicale (0,5 -
1%)
Uneori structurile histologice de baz pot fi asociate n snul aceleiai
tumori, iar alteori pot apare chiar componente conjunctive n tumor
(carcinosarcoame). Carcinomul n situ (CIS) apare n 3% din cazuri fie
sub form primar (primitiv) sau asociat secundar cu tumorile vezicale.
Sunt admise astzi urmtoarele aspecte legate de CIS:
este considerat o leziune plan (limitat numai la uroteliu)
caracterizat prin prezena n uroteliu de celule morfologic cu
caractere maligne asociate cu o dezorganizare arhitectural
variabil.
focare de CIS pot fi identificate n jurul unei tumori vezicale
tratate prin TUR-TV dac se fac biopsii n jurul pedicolului
tumoral. Cu ct suntem mai aproape de baza tumorii numrul
acestor CIS este mai mare i cu ct ne ndeprtm numrul lor
scade. Aceasta este raiunea pentru care rezecia transuretral a
tumorii va fi urmat de coagulare a mucoasei n jurul tumorii pe
1-1,5 cm, urmrind drept scop prin aceasta diminuarea
potenialului recurenial.
cu ct numrul tumorilor este mai mare i numrul acestor
leziuni de CIS este mai mare.
CIS asociat unei tumori sau unor tumori nu este altceva dect
primul stadiu intra epitelial al unui carcinom urotelial,
urmnd ca din acesta s se dezvolte recidivele tumorale copiind
ntocmai tumora anterioar sau aprnd ntr-o form mai
avansat de infiltraie, fenomen cunoscut sub denumirea de
progresie tumoral(de stadiu: T i de grad G). Astfel vzute
lucrurile, orice tumor urotelial este la nceput un cancer intra-
epitelial (leziune plan, fr tip de cretere) care treptat
evolueaz i formeaz carcinomul vezical papilar sau
infiltrante, deci cu un anumit fenotip.
CIS primitiv apare ca atare fr s fie asociat unor tumori; cel
mai adesea se manifest prin polachiurie, dureri micionale sau
181
TUMORILE UROTELIALE
ca o cistit refractar la tratamentul instituit cu antibiotice.

Esenial este faptul c piuria din aceste cistite este amicrobian.
Evoluia lor este recidivant cu intervale de separare de ordinul
a ctorva sptamni sau luni. Ea se asociaz frecvent cu dureri
perineale, pelvine, supra-pubiene sau peniene evolund uneori
prin accese paroxistice greu tolerate. Rareori hematuria poate
atrage atenia asupra bolii.
Leziunea fiind plan endoscopic gsim mucoas vezical fie
normal, fie uneori edemaiat, congestiv i/sau hemoragic.
Pe lng endoscopie, rol n stabilirea diagnosticului l au citologia
urinar, dar mai ales biopsia vezical, efectuat din aceste zone modificate
ale mucoasei.
Prezena CIS la un bolnav tratat de tumor vezical impune
imunoterapia (BCG sau Corinebacterium parvum) sau chimioterapia
(Thiotepa, Adriblastina, Mitomicina -C, Epodyl) adjuvant endocavitar.
CIS primitiv poate cunoate urmtoarea evoluie dac nu se trateaz:
dezvoltarea unor tumori infiltrative.
dezvoltarea unor tumori non-infiltrative.
s rmn ca CIS ani de zile dup care se va continua evoluia
lor n tumori superficiale sau invazive.
s induc retracia vezical major (vezic mic); n aceste
cazuri se recurge la cistectomie total urmat de o anumit
form de derivaie urinar.
Diagnosticul tumorilor vezicale
Diagnosticul se bazeaz pe:
anamnez.
examenul clinic.
examinri complementare.
a). Anamneza poate decela:
hematuria total sau terminal de intensitate variabil putnd n
extrem provoca retenie acut de urin prin cheaguri sanguine.
Este frecvent ntlnit (60-80%) aprnd fie ca unic simptom,
fie asociat cu semne de iritaie vezical (polachiurie i miciuni
dureroase). Uneori este declanat de tratament anticoagulant.
semne de iritaie vezical pot apare mai rar (30%): polachiuria
i durerile micionale. Disuria se poate asocia dac tumora are
topografie cervical, putndu-se instala chiar retenia acut de
urin sau una din formele de retenie cronic.
cistit recidivant poate fi sindromul care uneori conduce la
stabilirea diagnosticului.
rareori diagnosticul poate fi stabilit cu ocazia studierii unor
metastaze osoase n special (debut clinic prin metastaze
revelatoare).
182
TUMORILE UROTELIALE
stabilirea diagnosticului poate fi fcut uneori n cadrul unor

programe de supraveghere a populaiei cu risc crescut
(aminotumori) sau tratai pentru tumori vezicale.
b). Examenul clinic poate arta:
relaii normale.
rinichi devenit palpabil datorit stazei accentuate uretero-pielo-
caliceale.
glob vezical acut (retenia acut de urin prin cheaguri).
palparea la TR (tueu rectal) a unei tumori vezicale infiltrative
n trigon (perceput supraprostatic).
bloc pelvin tumoral (tumor vezical cu invadarea structurilor
i organelor din jur).
c).Examinri complementare
1). Urografia este extrem de util deoarece furnizeaz date att
asupra tumorii vezicale (imagine lacunar unic sau multipl, omogen sau
mltinoas), ct i asupra aparatului urinar superior (dilatat sau nu).
2). Ecografia furnizeaz date asemntoare cu urografia. Tumorile
vezicale la ecografie fiind hipoecogene pot fi supraevaluate dac bolnavul
prezint cheaguri n vezic (formaiuni tot hipoecogene, dar fr pedicul de
implantare parietal avnd totodat i caracter mobil).
Ecografia poate fi efectuat pe cale abdominal sau cu traductor
transrectal ori transuretral. Acestea 2 din urm pot oferi date att asupra
gradului de infiltraie tumoral ct i asupra mucoasei din jur. Concomitent,
cu traductorul abdominal linear sau sectorial se va studia ficatul pentru
decelarea unor eventuale metastaze.
3). Cistoscopia este examenul esenial.
Efectuat sub rahianestezie sau anestezie general, preoperator, ofer
urmtoarele date:
evideniaz tumora, stabilind tipul de cretere, numrul,
localizarea i raportul cu orificiile ureterale i colul vezical.
apreciaz mucoasa vezical din jurul tumorii (leziunile suspecte
vor fi biopsiate).
4). Citologia urinar n flux liber (din urina proaspt emis) sau prin
lavaj (ser fiziologic introdus pe un cateter uretrovezical) poate identifica
celule uroteliale atipice n peste 85% din cazuri.
5). Examenul histologic este examinarea fundamental efectundu-se
de regul din specimenele de rezecie. Concomitent se poate aprecia i restul
de uroteliu vezical histologic prin biopsii randomizate.
6). Examinri complementare cu indicaii limitate
scintigrafia osoas.
limfoscitigrafia.
TC (tomografia computerizat) sau RMN (rezonan magnetic
nuclear) - permit o stadializare ct mai aproape de real.
183
TUMORILE UROTELIALE
Evoluia tumorilor vezicale

Netratat evolueaz mai mult sau mai puin lent, progresnd treptat
att n stadiu (gradul de penetraie) ct i n grad (malignitatea histologic).
Treptat apar metastaze n ganglionii regionali, extraregionali sau n organele
parenchimatoase.
Decesul survine de regul n caexie neoplazic precedat de o
suferin clinic cumplit datorit cistitei canceroase. Instalarea uremiei
ireversibile prin mecanism obstructiv face ca acest sfrit al bolnavului s se
fac cu mai puin suferin, n com uremic.
Tratamentul tumorilor vezicale
1). Metode i indicaii terapeutice
a). Chirurgical endoscopic. Rezecia transuretral este tratamentul
cel mai indicat pentru tumorile vezicale superficiale (TUR-TV) indiferent de
numr i de localizare. Se poate realiza n rahianestezie ntr-o edin
operatorie sau mai multe, dac numrul tumorilor este mai mare de 10.
Niciodat TUR-TV nu este urmat de TUR-P, deoarece riscul
nsmnrii lojei prostatice cu apariia unor tumori infiltrante uroteliale n
acest loc este foarte mare.
Prostata se va rezeca n alt edin operatorie distanat de prima
prin 5-10 zile (sau chiar mai mult).
Chirurgical clasic indicat dac:
nu sunt ntrunite condiiile tehnice pentru TUR-TV
tumora este infiltrant:
pe calot: se va face cistectomie parial + limfadenectomie
regional.
pe pereii laterali sau baza vezicii: se va face cistectomie total +
limfadenectomie regional urmat de o form de derivaie
urinar incontinent (ureterostomie cutanat, conduct ileal
BRICKER) sau continent (implantare ureterocolic, derivaii
urinare cutanate continente sau neo-vezic de joas presiune
racordat la uretr).
b). Tratamentul adjuvant sub form de imunoterapie (BCG sau
Corinebacterium parvum) sau chimioterapia (Mitomicina-C, Andriblastin,
Thiotepa, Epodyl) endocavitar este extrem de util pentru prevenirea
recidivelor (dup TUR-TV). Acest tratament se aplic numai bolnavilor cu
risc mare recurenial:
numr mare de tumori.
CIS asociat tumorii rezecate.
recidiv tumoral n primul an dup TUR-TV.
citologie urinar pozitiv post-TUR-TV.
Chimioterapia adjuvant sistemic ntr-una din combinaiile descrise
se recomand dup cistectomii totale efectuate pentru cancere infiltrative cu
adenopatii regionale unice sau multiple.
184
TUMORILE UROTELIALE
c). Chimioterapia neoadjuvant (administrat preoperator) este

indicat bolnavilor cu tumori vezicale infiltrante la care se are n vedere
practicarea unei cistectomii pariale.
n privina indicaiilor terapeutice mai sunt admise urmtoarele:
tumorile vezicale superficiale (TaG1-2 i T1G1-2) sunt cel mai
bine tratate prin TUR-TV + chimio sau imuno terapie
endocavitar. Aproape n exclusivitate sunt cu No i Mo.
tumorile vezicale T1G3 i T2-3, N0, Mo, G1-3, pot fi bine tratate
prin cistectomie total sau parial urmat de una din formele
de derivaie urinar.
Bolnavii cu N+ dovedit post-operator vor fi supui chimioterapiei
adjuvante.
Sunt considerate cazuri particulare urmtoarele situaii:
a). Cancerul intradiverticular care dac este limitat la
mucoas se trateaz prin diverticulectomie, iar dac este
infiltrativ, prin cistectomie radical.
b). Cistita radic tratat prin operaia radical sau tratament
paleativ.
c). Carcinomul "in situ" simptomatic care se trateaz prin
chirurgie radical
tumorile cu adenopatii extraregionale i metastaze la
distan indiferent de T sau cele cu T4, nu mai pot fi
tratate dect paleativ i niciodat radical chiar dac se
asociaz tratamentului chirurgical, radioterapia (risc de
cistit radic) i chimioterapia.
2). Supravegherea post-terapeutic a bolnavului tratat pentru
tumori vezicale.
a). Bolnav tratat printr-o operaie conservatoare (TUR-TV sau
cistectomie parial va fi supravegheat n scopul depistrii la timp a
recidivelor vezicale sau a apariiei unor tumori la nivelul tractului
urinar superior (TTUS sub 1%) prin: citologie urinar (lunar),
ecografie (la 3 luni), urografie i cistoscopie (la 1 an).
b). Bolnavul tratat prin cistectomie radical va fi urmrit pentru a
cunoate starea tractului urinar superior (ecografie i urografie 1
dat/an) sau dac operaia a fost urmat de reconstrucia orto-topic
a tractului urinar inferior pentru a diagnostica la timp o eventual
tumor uretral metacron. Concomitent cu examenul urografic se
va determina i evaluarea global a funciei renale (ureea i
creatinina sanguin).
185
TUMORILE UROTELIALE
10.4 TUMORA UROTELIAL DE PROSTAT
Tumorile uroteliale dezvoltate din uroteliul canalelor i a ductelor

prostatice sunt cunoscute sub denumirea de carcinom urotelial de prostat.
Pot apare primitiv sau n asociaie cu tumorile vezicale. Cu ct o
tumor este mai aproape de colul vezical sau cu ct numrul tumorilor este
mai mare cu att ansa de a exista i un cancer urotelial de prostat simultan
este mai mare.
Nu trebuie s confundm aceste stri cu invazia unei tumori vezicale
n prostat care denot de fapt un stadiu avansat (invazia unui organ vecin)
de cancer vezical urotelial.
Din punct de vedere histogenetic se poate dezvolta din focar unic sau
din mai multe focare, adesea localizate n ambii lobi prostatici. Aceast
ultim eventualitate este cea mai mare.
Anatomo-patologic prostata este mrit de volum, neregulat i
neomogen asemnndu-se ntocmai la TR cu cancerul glandular de
prostat. Diagnosticul diferenial nu poate fi stabilit dect prin examen
histopatologic.
Clinica bolii
Dezvoltarea progresiv va determina repercusiuni obstructive asupra
aparatului urinar inferior i superior.
Tratamentul
Nefiind un cancer glandular nu beneficiaz de tratament hormonal.
Tratamentul de baz este cel chirurgical i poate fi radical sau
paleativ.
Tratamentul chirurgical radical se poate realiza:
endoscopic prin TUR-P dac leziunile neoplazice sunt strict
localizate n jurul uretrei prostatice.
clasic prin:
prostatectomie total dac nu sunt leziuni vezicale
sincrone.
prostato-veziculo-cistectomia total este procedeul
terapeutic aplicat dac exist sincron tumori vezicale i
focare de carcinom prostatic dar limitat la gland.
Tratamentul chirurgical paleativ este procedeul terapeutic cel mai
des utilizat prin TUR-P repetat, permind urinarea spontan pentru bolnav.
O ameliorare poate fi obinut prin chimioterapie adjuvant la (Methotrexat,
Vincristin, Adriamicin, Cisplatin).
186
TUMORILE UROTELIALE
10.5 TUMORILE URETREI
Punnd probleme diagnostice i terapeutice diferite la cele 2 sexe,

vor fi prezentate separat.
A. Tumorile uretrei masculine
Pot fi tumori benigne sau maligne:
1). Tumorile uretrale benigne
chistele de meat: apar la copii i se trateaz prin excizia
lor parial.
polipii de uretr anterioar situai la meat sau foset
navicular se trateaz prin coagulare electric.
condiloamele acuminate sau vegetaiile veneriene.
Este o afeciune viral cu transmitere sexual. Se situeaz n meatul
uretral sau uretra distal asociate fiind i cu leziuni localizate pe gland,
prepu sau chiar pe pielea corpului penian.
Tratamentul este fie prin electro-coagulare, fie tratament local cu
podofilin (soluie 1%). Recidivele sunt frecvente. Ameliorarea i chiar
vindecarea pot fi obinute i cu medicaie antiviral (Zovirax, Aciclovir)
administrat per os sau n unguent local.
formaiunile papilare ale uretrei prostatice la adult:
sunt localizate lng verumontanum.
pot provoca uretroragie sau/i hemospermie.
se trateaz eficient prin electrocoagulare endoscopic.
polipii de uretr posterioar la copil (foarte rar) poate provoca
retenie acut sau cronic de urin.
papilomul de uretr este o tumor papilar urotelial ce poate fi
tratat endoscopic prin electro-coagulare. Recidivele post-
terapeutice sunt posibile.
2). Tumori uretrale maligne
Tumorile uroteliale superficiale ale uretrei pot exista n 3 variante:
singular.
sincron cu o tumor vezical.
metacron unei tumori vezicale tratate (10%).
Clinic se poate manifesta prin uretroragie sau fenomene de
obstrucie subvezical. Tratamentul poate fi endoscopic (electrocoagulare,
TUR) sau uneori prin uretrectomie parial urmat de uretroplastie sau
uretrectomie total urmat de uretrostomie perineal.
Tumori uroteliale infiltrante ale uretrei (uroteliale,
adenocarcinoame, carcinoame epidermoide) pot prezenta uretroragie i
obstrucie subvezical, fiind confundabile cu stricturile de uretr.
Diagnosticul este evocat endoscopic (uretroscopic) i confirmat
citologic i histologic. Uretrografia nu arat adesea dect (nivelul)
187
TUMORILE UROTELIALE
localizarea bolii aprnd sub forma unei stenoze neregulate i rigide.

Evoluia netratat este nefavorabil ducnd la diseminarea limfatic inghinal
superficial (dac tumora este uretral anterioar) sau n ganglionii
hipogastrici i iliaci primitivi (dac tumora este uretral posterioar).
Tratamentul este destul de dificil putnd fi: chirurgical (rezecie
segmentar de uretr sau amputaie de penis sau uretro-prostato-veziculo-
cistectomie total), radioterapeutic sau prin curiterapie.
Supravieuirea la 5 ani n cazurile tratate se apreciaz la 25%.
Tumori excepional de rare: -melanomul de uretr, sarcomul i
carcinoidul uretral.
Tratamentul este chirurgical i adesea chimioterapeutic.
B). Tumorile uretrale feminine
1). Tumori benigne:
a). polipul de meat (prolapsul de mucoas uretral) tratabil
eficient prin electrocoagulare, electroexcizie sau excizie chirurgical. Sunt
considerate veritabili hemoroizi de meat uretral extern, uneori bine
tolerai, alteori sngernd uor. De asemenea pot ntreine o cistit cronic.
b). polipul benign de uretr, de regul se dezvolt n uretra
distal exteriorizndu-se prin meat n timpul miciunilor sau a eforturilor
abdominale. Clinic se poate manifesta prin uretroragie sau fenomene
obstructive micionale.
2). Tumori maligne pot apare la femei adulte (epitelioame) sau
fetele tinere (sarcomul botrioid).
a). Tumorile femeilor adulte pot fi carcinoame uroteliale
(paramalpighiene) sau carcinoame epidermoide. Cele uroteliale pot fi cu
localizare primitiv uretral sau focarul uretral s constituie numai unul din
focarele tumorale ale uroteliului (vezical, ureteral, bazinetal, caliceal, sau
uretral); n 10% din cazuri poate apare i metacron dup tumori vezicale
tratate prin cistectomie radical.
Clinic se poate manifesta cu:
durere micional.
uretroragie.
hematurie iniial.
retenie acut ori cronic de urin.
Clinic la tueul vaginal se poate percepe uretra infiltrat, invadnd
uneori chiar peretele vaginal anterior.
Diagnosticul bnuit clinic, va fi evocat i confirmat histopatologic
(prin biopsie) sau/i citologie urinar.
Tratamentul este esenial chirurgical:
endoscopic.
uretrectomie parial (indicat dac localizarea este distal).
188
TUMORILE UROTELIALE
pelvectomie anterioar + uretrectomie total sau chiar

colpectomie total pe dou ci de abord (transperitoneal +
vaginal) operaia terminndu-se cu o form de derivaie urinar.
b). Sarcomul botrioid la fetie
Este o tumor extrem de rar, dezvoltat din resturile embrionale ale
sinusului uro-genital. Survine de regul sub 5 ani.
Clinic se manifest prin uretroragie asociat cu disurie de grad
variabil ajungnd uneori i la retenii acute sau cronice de urin. Poate fi
vzut la inspecie dac se exteriorizeaz prin meat.
Diagnosticul va fi stabilit histopatologic prin biopsie efectuat n
anestezie general.
Dezvoltarea este mult timp loco-regional, putnd s invadeze
perineul, vezica sau rectul.
Tratamentul este de regul chirurgical (pelvectomie anterioar) +
radioterapie i chimio-terapie adjuvant.
Clasificare T.N.M. orienteaz tratamentul:
T= tumor
Tx- tumor local neevaluat
T0- fr tumor local decelabil
Tis - carcinom "in situ"
Ta- carcinoame papilare neinvazive
T1-tumor ce invadeaz esutul conjunctiv sau epitelial
T2-tumor invadnd corpul spongios sau prostata sau muchiul
periuretral
T3-tumora invadeaz corpii cavernoi sau trec dincolo de capsula
prostatei, peretele vaginal anterior sau colul vezical.
T4-tumora invadeaz alte organe adiacente.
Dup localizare:
a). tumor de uretr penian (T1a)
b). tumor de uretr perineo-bulbo-membranoas
c). tumor de uretr posterioar
Ganglionii regionali = N
Nx-ganglioni locali neevaluai
No-fr atingerea ganglionilor regionali
N1-metastaz sub 2cm n ganglion unic
N2-metastaz ntr-un ganglion unic peste 2cm dar sub 5cm
Metastaze la distan = M
Mx-metastaze neevaluate
Mo-fr metastaze
M1-cu metastaze la distan
189
TUMORILE TESTICULARE
11. TUMORILE TESTICULARE
11.1 CANCERUL DE TESTICUL

Cancerul de testicul apare de regul la adultul tnr, avnd att
tratamentul, ct i prognosticul legat de tipul histologic al tumorii.
Reprezint 5% din totalul tumorilor uro-genitale.
Anatomia patologic
Cancerul testicular este n marea majoritate a cazurilor o tumor
germinal derivat din celulele sue ale liniei germinale. Ele reprezint 96%
din tumorile maligne testiculare, 4% fiind tumori dezvoltate din stroma
gonadic, celulele Leydig, celule Sertoli sau metastaze (tumori secundare).
Vor fi descrise n special tumorile germinale.
Se disting dou mari tipuri de tumori germinale:
tumori seminomatoase (40%) = seminoamele
tumori non-seminomatoase (60%) = disembrioame.
Tumorile non-seminomatoase sunt formate din:
teratoame sau embrioame (30%):
mature (33%) i
imature (67%).
carcinoame embrionare (20%);
terato-carcinoame (5%);
tumori extra-embrionare (6%):
tumorile sacului vitelin i
corio-carcinoame.
n 35% din cazuri, exist asocieri duble sau chiar triple ntre
diferitele tumori mai nainte amintite, prognosticul bolii fiind impus de
forma histologic cea mai agresiv.
Principalele caracteristici ale acestor tumori sunt:
seminoamele evolueaz limfofil, fiind extrem de radio i
chimiosensibile.
teratoamele sunt extrem de rare, dezvoltnd metastaze numai n
30% din cazuri.
carcinoamele embrionare apar mai ales ntre 20-25 ani, fiind
extrem de limfofile i chimiosensibile.
tumorile sacului vitelin apar mai ales la copii, fiind limfofile. Se
admite astzi c 40% din tumorile germinale ale adultului
prezint n structura histologic i esut vitelin.
corio-carcinoamele sunt extrem de rare (1-2%) n forme pure
diseminnd att pe cale limfatic, ct i hematogen (frecven
mare a metastazelor pulmonare).
190
Extensia
Tumorile testiculare maligne evolueaz local (creterea progresiv a
tumorii ajungnd la dimensiuni variabile, uneori foarte mari), regional
(invadarea ganglionilor regionali care sunt retro-peritoneali, periaortico-cavi
de la diafragm pn la vasele iliace primitive) i apoi general (apariia de
metastaze pulmonare n special sub forma unui aspect de "scpri de
baloane")
Dup gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principale:
stadiul I: tumora intra-testicular
stadiul II: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie
neoplazic retro-peritoneal subdiafragmatic.
IIa: sub form microscopic.
IIb: macroscopic, dar cu dimensiunea sub 5 cm.
IIc: macroscopic cu dimensiunea peste 5 cm.
stadiul III: metastaze supradiafragmatice (adenopatii
mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare)
Clasificarea TNM (1997):
T: Tumora local
pT - tumora primar nu a fost studiat (dac orhidectomia
radical nu s-a efectuat se va utiliza Tx)
pT0 nu s-a evideniat tumor primar (ex.: esut cicatricial n
testicul)
pTis - tumor intra-tubular (carcinom in situ)
pT1 tumor limitat la testicul i epididim fr invazie
vascular/limfatic; tumora poate invada albugineea dar nu
vaginala
pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie
vascular/limfatic sau tumor extins prin albuginee cu
invadarea vaginalei.
pT3- tumora invadeaz cordonul spermatic cu sau fr invazie
vascular/limfatic
pT4 tumora invadeaz scrotul cu s-au fr invazie
vascular/limfatic.
N: Ganglionii regionali
pNx - ganglionii regionali nu au fost studiai.
pN0 - nu exist metastaze n ganglionii regionali.
pN1 - metastaze ntr-un singur ganglion < 2 cm i < 5 ganglioni
pozitivi dar < 2 cm dimensiuni
191
pN2 - metastaz ganglionar unic > 2 cm, dar < 5 cm sau >5
ganglioni pozitivi dar < 5 cm, sau extensia extraregional a
tumorii unic.
pN3 - metastaz ganglionar > 5 cm.
pM: Metastaze
pM corespunde M-ului
pMx: metastazele nu au fost evaluate.
pM0: fr metastaze.
pM1: metastaze la distan prezente.
M1a: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastinali,
supra-claviculari, iliaci externi i interni, inghinali).
M1b: metastaze viscerale.
S= Markeri tumorali serici
Sx= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina
S0= markerii tumorali n limita normalului
L.D.H. (u/l) -H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/ml)
S1 <1,5Na <5 000 <1 000
S2 1.5-10 5 000-50 000 1 000-10 000
S3 >10*Na 50 000 >10 000
* Na = limita superioar a normalului
Biologia tumorilor testiculare
Anumite celule neoplazice testiculare au capacitatea de a secreta
substane speciale (particulare) numite: markeri tumorali sau markeri
biologici. Acetia sunt sunbstane glicoproteice sau enzimatice ce pot fi
dozate radio-imunologic i imuno- citochimic (peroxidaz) n cantiti
infime, att n ser, ct i n celulele tumorale.
Deoarece nu toate tumorile testiculare secret aceste substane, ele
au valoare diagnostic numai atunci cnd calitativ sunt pozitive sau cnd
cantitativ depesc limita superioar a valorii normale. Interesul fa de
aceti markeri este triplu, deoarece:
producia lor reflect structura histologic i volumul tumorii:
seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.).
corio-carcinoamele produc ntotdeauna hormon corionic
gonadotrofic (H.C.G.).
tumorile non-seminomatoase stad.III sunt toate cu markeri
pozitivi.
persistena lor n concentraie crescut, dup aplicarea tratamentului,
dovedete insuficiena acestuia.
permit supravegherea eficient post-terapeutic, devenind pozitivi cu
1-2 luni nainte de recidiv clinic a bolii.
192
A.F.P. este secretat de celulele sacului vitelin al ftului, negsindu-

se niciodat la cei cu seminoame pure. Timpul ei de njumtire este
de 5-7 zile.
H.C.G. este secretat de celulele gigante ale trofoblastului i sunt
identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile non-
seminomatoase i 100% la cei cu corio-carcinom. Nivelul seric
normal este: 1-2 ng/ml, iar timpul de njumtire 24-48 ore.
L.D.H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marker specific al
cancerelor testiculare, dar putnt fi secretate de oricare din tumorile
germinale, au valoare diagnostic n seminoamele cu H.C.G. normal.
A.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut n tumorile
testiculare. Dei nu este un marker specific, creterea lui n perioada
de supraveghere post-terapeutic seminfic recidiva bolii.
n concluzie, putem spune c aceti markeri nu au valoare absolut,
dar contribuie att la stabilirea diagnosticului (seminoamele: 0% A.F.P.,
10% H.C.G., iar corio-carcinoamele: 66% A.F.P., 100% H.C.G.) i deci la
orientarea tratamentului ct i la supravegherea post- terapeutic a
bolnavului, mai ales a celor cu markeri pozitivi n pre-operator.
Aspecte clinice
A. Circumstanele de diagnostic sunt de 2 feluri: cu ocazia apariiei
semnelor funcionale sau ntmpltoare ca urmare a unei biopsii testiculare
(pentru studiul unei azoospermii) sau cunoaterea strii oncologice a
testiculului contra-lateral, ori a unei ecografii scrotale (pentru alt
afeciune).
Semnele funcionale testiculare pot fi:
tumefacia testiculului i mrirea de volum a unei burse scrotale
(60-65%). n 75% din cazuri este sesizat de bolnav.
durerea testicular sau inghinal (9%);
tumefacie + durere (9%);
metastaze relevatoare (5%).
alte semne (5%): dureri lombare, dureri abdominale,
ginecomastie i orhit.
Uneori n snul tumorii, apare un infarct mic arterial intratesticular
crendu-se astfel, forma dureroas acut (mai ales c se asociaz i febr)
confundabil iniial cu epididimit acut sau torsiunea de cordon spermatic.
Metastazele sunt uneori relevatoare sub forma unor dureri lombare,
adenopatii supra-claviculare, sindroame mediastinale sau sindroame
pleurale.
B. Diagnosticul
Diagnosticul este bnuit clinic, presupus paraclinic, dar confirmarea
nu este posibil dect histo-patologic.
193
Examenul clinic cuprinde:

anamneza prin care se vor aprecia vrsta, tarele, antecedentele
personale: criptorhidie, traumatisme, infecii, vechimea i evoluia
suferinei.
inspecia noteaz aspectul burselor scrotale (normal sau mrire
unilateral de volum).
palparea este foarte important fapt pentru care cere o tehnic riguroas:
mna stng imobilizeaz testiculul, iar mna dreapt va ncerca s
identifice fiecare din elementele intra-scrotale. Tumora cnd este mic,
poate fi perceput ca o induraie nedureroas i neregulat localizat
ntr-un testicul n rest normal, coafat de un epididim normal. Orice
formaiune tumoral intra-scrotal care las capul epididimar normal
palpabil este cu suspiciune major de tumor testicular. Cnd tumora
este mare, transform toat masa testicular ntr-o formaiune dur
neomogen, puin dureroas, cu circulaie venoas bogat, e att de
sugestiv pentru cancer testicular. Dac exist hidrocel asociat,
repalparea se va face dup puncia evacuatorie a acestuia (examenul
citologic poate identifica celule neoplazice). Diafanoscopia
(transluminarea scrotal la ntuneric) ofer elemente importante
diagnosticului deoarece numai hidrocelul este transluminabil nu i
tumora testicular care este opac. Lama de hidrocel poate fi identificat
i ecografic. Se examineaz de asemenea prin palpare i cordonul
spermatic care poate fi normal sau infiltrat de tumor. Testiculul opus de
regul este normal i nu se asociaz cu semne urinare. T.R. arat
prostat i vezicule seminale normale, iar examenul cito-bacteriologic
urinar este normal. Se vor palpa totodat fosele supraclaviculare i
regiunile lombare n scopul depistrii clinice a unor adenopatii mari
regionale sau extraregionale.
ecografia este util n orientarea diagnosticului deoarece:
arat structur ecogen,
heterogen a tumorii
testiculare palpabile
clinic (Fig.11.1).
evideniaz tumor
acoperit de hidrocel
devenit astfel greu
palpabil.
poate identifica o tumor
chiar foarte mic
intratesticular (uneori
nepalpabil) la un bolnav Fig.11.1: Ecografie seminom testicular
unde boala debuteaz cu
194
adenopatie retro-peritoneal confundabil clinic cu o tumor

abdominal.
UIV se va face la toi bolnavii putnd fi normal sau s furnizeze semne
indirecte asupra prezenei maselor ganglionare regionale: deviere de
ureter, staz caliceal, etc.
dozarea markerilor tumorali este extrem de util.
Examenul histo-patologic
Poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tumorii
testiculare. Explorarea testiculului se va face pe cale inghinal sub
clampajul cordonului spermatic la temperatura corpului. Castraia va include
i extirparea cordonului spermatic pn la nivelul orificiului inghinal
profund (extern). Seciunile histologice se vor face att din tumora
testicular, ct i din cordonul spermatic, ultima seciune fiind din captul
de sus al acestuia (determinarea limitei de siguran).
Plasarea la loc a unei proteze testiculare, depinde de opiunea
bolnavului.
C. Bilanul de extensie
Va permite plasarea bolnavului ntr-unul din stadiile evolutive ale
bolii, etap indispensabil conceperii unui protocol terapeutic eficient.
Radiografia pulmonar tomografia sau n funcie de datele
acestora, TC vor permite depistarea unor metastaze pulmonare sau a unor
adenopatii mediastinale.
Adenopatiile neoplazice regionale eventuale vor fi identificate clinic
(prin palpare) sau paraclinic (limfografie pedioas, limfoscintigrafie,
ecografie, TC i markeri tumorali).
n urma acestor investigaii, bolnavii vor fi clasai dup clasificarea
lui BODEN i a UICC (TNM).
n general se admite statistic c seminoamele se prezint n 70% n
stadiul I, 20% n stadiul II i sub 10% n stadiul III, iar tumorile non-
seminomatoase, 30% n stadiul I, 40 % n stadiul II i 30% n stadiul III.
D. Forme clinice
1. Forme simptomatice
forme relevate printr-o metastaz
retroperitoneal (andenopatie voluminoas retroperitoneal)
apare adesea sub forma unei:
tumori de hipocondru drept.
tumori de hipocondru stng.
suferine digestive (balonare, flatulen, vomismente
post-prandiale, dureri lombare i abdominale difuze,
constipaie).
crize solare acute i repetate cu dureri violente, colaps
brutal, ileus reflex, evocnd astfel diagnosticul de
pancreatit acut.
195
colici renale stngi prin adenopatie regional compresiv

n sinusul renal provocnd i staz ecografic i
urografic caliceal.
pulmonar descoperit ntmpltor la o radioscopie pulmonar
sau cu ocazia unei hemoptizii (forme pseudo-tuberculoase);
hepatic (ficat mare, neregulat);
osoase sub forma unei fracturi patologice.
forme dureroase unde durerea este prima i singura manifestare a
bolii.
forme cu simptomatologia hormonal
Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar uneori
un comportament matern (modificri psihice)
forme acute, unde tumora ia un aspect evolutiv asemntor cu
epididimit acut (durere, febr, edem i hiperemia scrotului).
forme cu hidrocel simptomatic, unde hidrocelul domin tabloul
clinic mascnd complet tumora testicular n faa unui medic
neavertizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgnd la ecografie
scrotal i la repetarea examenului clinic prin palpare dup puncia
evacuatorie a hidrocelului.
forme atrofice care pot fi de 2 feluri:
tumor dezvoltat pe testicul atrofic
tumor (uneori foarte mic) dezvoltat n hilul unui testicul de
mrime normal provocnd ischemie arterial i atrofie
secundar testicular.
2. Cancerul dezvoltat pe testicul criptorhidic
Este foarte frecvent n raport cu cel dezvoltat pe testicul normal
situat. Simptomatologia depinde de localizarea testiculului criptorhidic:
tumor inghinal n criptorhidia inghinal (ganglionii regionali
trebuie s fie socotii i cei inghinali).
tumor abdominal, dac tumora se dezvolt pe un testicul situat n
cavitatea peritoneal. Uneori se produce datorit creterii n greutate
a organului prin prezena tumorii, torsiunea de cordon care provoac
tabloul clinic al unui abdomen acut. Numai constatarea unei burse
scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic
va fi extirpat dac vrsta copilului a atins 14 ani, deoarece de la
aceast vrst leziunile carcinomatoase "in situ" sunt foarte
frecvente. Astfel se explic i incidena mare a cancerului testicular
pe testiculi cobori chirurgical dac orhidopexia s-a efectuat dup 2
ani.
3. Forme evolutive
Exist urmtoarele forme:
196
forme obinuite care evolueaz n 2-3 ani cu invadarea pielii

scrotului uneori realiznd un fungus malign, situaie n care i
ganglionii inghinali pot fi invadai (sunt ganglionii regionali ai pielii
scrotului).
forme cronice (rare) care pot evolua n 10-20 ani.
forme cu evoluie fudroaiant a unor corio-epitelioame numite
"tumori uragan" a lui Sir Gordon-Taylor, unde decesul survine n
cteva sptmni.
Un testicul mrit de volum, care prezint pe suprafaa sa cap
epididimar normal, este pn la proba contrarie (histologic) tumor
testicular. Totui se vor elimina urmtoarele diagnostice:
hidrocelul vaginal.
epididimita acut.
Ecografia aduce date utile diagnosticului pozitiv.
tuberculoza epididimo-testicular fiind susinut de:
antecedente personale de TBC pulmonar
nodul epididimar
leziuni de deferent, prostat i vezicul seminal
eventual leziuni renale la UIV
BK prezent n urin
goma sifilitic testicular n favoarea creia pledeaz:
noiunea de contact sexual;
bilateralitatea leziunilor;
reaciile serologice pozitive.
Evoluia i prognosticul
Evoluia depinde de:
natura histologic a tumorii.
stadiul anatomic al bolii.
protocolul terapeutic aplicat.
Seminomul are un prognostic bun, oferind la 5 ani un nivel de
vindecare de 100%, n stadiul I, 88% n stadiul II i 60% n stadiul III.
Introducerea cisplatinium-ului n protocoalele de chimioterapie a ameliorat
prognosticul tumorilor non-seminomatoase oferind urmtoarele nivele de
vindecare:
95-98% pentru stadiul I.
80-90% pentru stadiul II.
55-60% pentru stadiul III.
197
Tratamentul
Principii de tratament
Protocolul terapeutic care va fi conceput fiecrui bolnav depinde de
forma histologic i stadiul bolii.
Orhidectomia pe cale inghinal cu clamparea primitiv a cordonului
spermatic la nivelul orificiului extern inghinal este timpul prim esenial al
tratamentului. Unii asociaz sistematic, n scopul realizrii unui bilan de
extensie, ct mai corect, limfadenectomia retroperitoneal uni- sau bilateral
pe cale transperitoneal sau celioscopic (cnd este unilateral se poate
folosi i calea retro-peritoneal). Se vor menaja nervii ejaculatori n timpul
diseciei ganglionare bilaterale pentru a preveni anejacularea.
Polichimio-terapia (Vincristin, Adriamicin, Bleomicin,
Cisplatinium) este eficace n majoritatea tumorilor testiculare.
Radioterapia extern poate steriliza oncologic adenopatiile retro-
peritoneale, mediastinale i supraclaviculare din seminom.
Seminoame:
n stad. I: iradierea profilactic cu 30 gray n 3-4 sptmni pe
lanurile ganglionare subdiafragmatice retroperitoneale asigur vindecarea
100%.
n stad. II: iradierea terapeutic subdiafragmatic (30 gray) i
profilactic pe mediastin i regiunile supra-claviculare, asigurndu-se
vindecarea n 80% la 5 ani.
n stad. III se ncepe cu chimioterapie urmat de radioterapie
putndu-se astfel asigura o vindecare la 5 ani de 60%.
Tumorile non-seminomatoase
n stadiul I, dou opiuni sunt posibile. Prima, asociaz castraiei
inghinale, limfadenectomia retroperitoneal care asigur o vindecare n 90%
din cazuri. n 10% din cazuri vor apare recidive, cu rspuns bun la
chimioterapie (95-98% vindecare n stad. I). n a doua opiune se practic
numai castraia inghinal urmat de supravegherea post-terapeutic
trimestrial dac markerii tumorali sunt negativi. Dac acetia sunt pozitivi,
se face chimioterapie adjuvant. Astfel procednd, 60-80% din bolnavi se
vindec. Cei care vor prezenta evoluie tumoral vor fi tratai
chimioterapeutic, vindecndu-se n 95-98%. Aceast opiune necesit ca
supravegherea s se fac n centre specializate, iar bolnavul s fie
disciplinat.
n stad. II, cel mai adesea se folosete urmtoarea asociere: castraia
inghinal limfadenectomie retro-peritoneal + chimio-terapie.
Vindecarea este posibil n 80-90% din cazuri.
n stad.III sau adenopatii mari tumorale retroperitoneale sau dac este
vorba de corio-carcinom pur, la nceput dup castraia inghinal, se face
198
chimioterapie. Se poate face dup chimioterapie i extirparea masei

adenopatice retroperitoneale reziduale. Vindecarea poate fi obinut n
60%. Sunt cunoscute urmtoarele efecte secundare:
limfadenectomia retroperitoneal poate fi urmat de anejaculare datorit
secionrii nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare retrograd.
chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente,
agranulocitoz i tulburri neurologice i la distan tulburri ale
spermatogenezei; dac bolnavul nu are copii, nainte de tratamentul de
mai sus, se va preleva sperm pentru banc de nsmnare artificial.
Post-terapeutic, bolnavii sunt supravegheai clinic, ecografic, prin
radiografie pulmonar, TC i markeri biologici n scopul depistrii la timp a
metastazelor adesea tratabile.
11.2 TUMORILE CU CELULE LEYDIG

Sunt tumori rare, reprezentnd 3% din totalul tumorilor testiculare,
survenind n 25% din cazuri la copii pre-puberi, provocnd pubertate
precoce i n 75% dup pubertate, la adult, provocnd ginecomastia.
Factorii etiologici
Nu se cunosc n 80% din cazuri, dar n 20% se pot nota asocieri
patologice:
atrofie testicular.
criptorhidie.
ambiguitate sexual (stare de intersexualitate).
Anatomia patologic
n 99% din cazuri tumora este unilateral de mic mrime, situat n
interiorul glandei, fiind uor enucleabil.
Histologic: celulele sunt mari, rotunde sau poliedrice cu citoplasm
eozinofil, fin granular, coninnd vacuole lipidice (aspect comparabil cu
celulele Leydig normale).
n 15% din cazuri, tumora poate fi malign. Histologic, este dificil
de stabilit dac este malign exceptnd situaiile cnd se pot observa emboli
tumorali intra-vasculari.
Tabloul clinic
Daignosticul poate fi pus n 4 circumstane:
Pubertatea precoce, cnd apare n perioada pre-pubertar
Sindrom de feminizare (cel mai frecvent) cnd apare dup
pubertate. Sindromul este format din: ginecomastie bilateral
adesea asimetric (dispare adesea dup operaie), diminuarea
libidoului i impoten sexual.
Sterilitatea cu oligo- sau azoospermie (extrem de rar)
Apariia progresiv a unei tumori testiculare descoperit nsui
de bolnav.
199
Examenul clinic
La palpare, se constat o tumor intra-testicular, nedureroas i
dur, testiculul contralateral fiind normal. Uneori palparea nu deceleaz
tumor fiind nevoie pentru aceasta de ecografie (tumor intra-testicular,
rotund neomogen).
Modificri hormonale
1. Dac tumora este benign apar semne de feminizare
cresc estrogenii urinari totali i estradiolul
testosteronul plasmatic scade
raportul estradiol/testosteron crete
LH i FSH scade ca un rspuns normal sau sczut al
testiculului la LH-RH
prelevrile sanguine selective din venele spermatice arat
creterea masiv a estradiolului de partea tumorii.
2. Dac tumora este malign exist o cretere masiv de 17 ceto-
steroizi
Tratamentul
Este chirurgical pe cale inghinal cu ligatura primitiv a cordonului
spermatic.
Dac tumora se dovedete a fi malign, se asociaz limfadenectomia
retroperitoneal i chimioterapia (20-25% supravieuire la 5 ani).
200
TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI
12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI
Sunt cuprinse n aceast categorie tumorile dezvoltate din epiteliul

regiunii balanice i balano-prepuiale.
Anatomia patologic
1. Microscopic sunt cunoscute:
epitelioamele spino-celulare care sunt majoritatea;
fibrosarcoamele;
melanoamele.
2. Localizarea poate fi:
n anul balano-prepuial (85%).
faa intern a prepuiului (13%).
faa extern a prepuiului (2%).
3. Aspecte macroscopice:
forma ulcero-vegetant este cea mai frecvent (70%).
Suprainfecia leziunii modific aspectul tumorii putnd ngreuna
bilanul de extensie. Este prudent ca bolnavul s fie reexaminat
dup 10 zile de antibioterapie general.
forme infiltrante pure (20%).
forme pur superficiale (10%).
4. Extensia local condiioneaz prognosticul bolii. Mult timp fascia
lui Buck mpiedic propagarea direct a tumorii la corpii cavernoi i
spongioi. Odat strpuns aceast fascie, va permite extensia rapid i fr
limite a tumorii n corpii erectili.
5. Extensia la distan se poate realiza pe 2 ci:
a) limfatic n ganglionii inghinali superficiali sau/i profunzi n
funcie de localizarea tumorii. Astfel, se cunoate din anatomie c ganglionii
inghinali superficiali dreneaz partea cutanat a penisului n ntregime, iar
glandul se dreneaz att n ganglionii inghinali superficiali ct i n cei
profunzi. Este apreciat astzi c 1 bolnav din 3 are sau va avea extensie
ganglionar n evoluia bolii sale.
b) vascular (5-7%) cu formarea de metastaze pulmonare pleurale,
hepatice, osoase i de sistem nervos central.
Studiul clinic
Boala apare de regul la brbaii cu vrst cuprins ntre 45-60 ani,
fimoza fiind considerat factor favorizant, facilitnd apariia infeciei locale
datorit lipsei igienei. Se pot analiza 2 tablouri clinice distincte:
1. Cancerul mascat prin fimoz: ntrzie adesea diagnosticul;
leziunea fiind situat sub fimoz. trebuie s ne atrag atenia, scurgerile
sanguinolente prin orificiul prepuial, tulburrile micionale i de erecie
201
asociate sau nu la o fimoz congenital. Suprainfecia tumorii modific de

obicei aspectul local agravnd sau uneori mascnd infiltraia tumorii. Dup
stabilirea extensiei ganglionare, se va face imediat circumcizie larg
bioptic urmnd ca dup cicatrizarea complet (2 sptmni) s se fac o
nou evaluare local.
2. Cancerul penian cu prepu normal
Prin inspecie i palpare se va determina caracterul leziunilor ca i
gradul de infiltraie a tumorii prin palparea glandului ntre 2 degete. Cel mai
adesea, formaiunea este ulcero-vegetant localizat n anul balano-
prepuial, fiind dureros; mai rareori pot fi localizate pe faa intern sau chiar
extern a prepuiului.
Prin palparea ntre 2 degete a corpilor cavernoi i spongioi se
apreciaz i infiltraia eventual a acestora. Oricum, ntotdeauna dup
examenul clinic local, se va face biopsie pentru histodiagnostic.
Fragmentele pentru examenul histologic pot fi prelevate cu pens i bisturiu
sau cu pens i foarfec, ori cu ajutorul unor pense speciale "muctoare" de
biopsie.
Biopsia se va face att pe leziune ct i pe esut aparent sntos
pentru a se putea aprecia preoperator nivelul de amputaie. Ganglionii
inghinali superficiali i profunzi se vor cuta prin palpare att la internare cu
ocazia examenului local, ct i dup minimum 10 zile de tratament
antibiotic general dac leziunea tumoral este supra-infectat. Citologia prin
puncie aspirativ ganglionar ca i biopsia chirurgical a ganglionilor poate
fi efectuat, dar nu au valoarea diagnostic dect dac ofer rezultate
pozitive (anumii ganglioni palpabili nu sunt dect inflamatorii i anumite
micro-metastaze ganglionare pot scpa diagnosticului clinic i bioptic).
Limfoscintigrafia poate furniza date utile bilanului de extensie limfatic, iar
un examen clinic i paraclinic general poate decela uneori metastaze unice
sau multiple.
Metode terapeutice
a) Curiterapia cu ace de Iridium 192 sau cu ali radio-izotopi. Se
administreaz 60 Gray n 4-6 sptmni. Este bine tolerat dar este urmat
de regul de reacie inflamatorie local. Dezinfecia local este extrem de
important.
b) Radio-terapia transcutanat
Telecobaltoterapia cu 60 Gray n 5-6 sptmni. n caz de extensie limfatic
se va aduga nc 50 Gray pe cele 2 regiuni inghinale i pe regiunile iliace.
c) Chimio-terapia de regul folosit n forma adjuvant, rezultatele
fiind discutabile (Bleomicina)
d) Tratamentul chirurgical
circumcizia poate fi primul gest chirurgical permind
diagnosticul n caz de fimoz. De asemenea efectuat naintea
202
radioterapiei externe, evit complicaiile locale de natur

inflamatorie.
amputaia penian cu secionarea penisului la cel puin 2 cm de
leziune, poate fi parial sau total . Aceasta din urm se face n
leziuni infiltrative ale corpilor cavernoi necesitnd i exereza
rdcinilor corpilor cavernoi urmat de uretrostomie perineal.
emasculaia n care se practic exereza n bloc a organelor
genitale externe, urmat fiind de uretrostomie perineal.
in seama de caracteristicile elementelor T, N i M din clasificarea
T.N.M. a tumorilor urologice din 1997.
Tumora local: T
Tx tumora penian nu a fost studiat;
T0 tumora penian nu a fost evideniat;
Tis - carcinom "in situ";
Ta - carcinom verucos neinvaziv;
T1 tumora a invadat esutul conjunctiv subepitelial;
T2 - tumora a invadat corpul spongios sau cavernos;
T3 - tumora invadeaz uretra sau prostata;
T4 - tumor ce invadeaz alte structuri adiacente;
Ganglionii loco-regionali
Nx -ganglioni inghinali neevaluai;
N0 -fr invadare ganglionar;
N1 -metastaz ganglionar inghinal superficial unic;
N2-metastaz ganglionar inghinal superficial, multipl sau bilateral;
N3-metastazele ganglionare inghinale profunde sau pelvine, uni- sau
bilaterale.
Metastazele la distan
Mx - metastazele nu s-au evaluat;
M0 - fr metastaze;
M1 - metastaze la distan;
Tratamentul cel mai sigur este reprezentat de amputaia penian la 2
cm minim de leziunea tumoral (amputaie parial sau total) asociat sau
urmat de limfadenectomie inghinal bilateral sau mai bine ilio-inghinal
bilateral. Dac se gsesc metastaze n ganglioni, chiar dac acetia au fost
extirpai n ntregime, radio-terapia i chimioterapia adjuvant amelioreaz
prognosticul. Astzi sunt raportate rezultate bune, n cazuri cu leziuni
limitate, prin excizie parial urmat de chimioterapie adjuvant sau numai
prin radioterapie ori curiterapie local. Supravieuirea este apreciat la 5 ani
la 60% dac N0 i 33% dac N+.
203
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
13. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL

MASCULIN
13.1 CRIPTORHIDIA
Criptorhidie nseamn testicul ascuns, nepalpabil la nivelul scrotului.
n faa unei burse scrotale goale pot exista patru posibiliti:
1. Testicul ectoptic (situat n afara traiectului normal de migrare)
pubo-penian;
femural;
transvers (ambii testiculi trec prin acelai canal inghinal, ajungnd
n acelai hemiscrot);
perineal;
asociat cu ectopie scrotal (testiculul este n regiunea inghinal, iar
scrotul este situat pe abdomen sau coaps);
inghinal superficial, situat pe aponevroza oblicului extern imediat
lateral de inelul inghinal;
2. Testicul retractil sau "oscilant", situaie n care spontan sau prin
traciune manual testiculul coboar n hemiscrot dar urc uor n regiunea
inghinal prin simpla contracie a cremasterului.
3. Testicul necobort i asociat cu malformaii genetice sau endocrine. n
aceast situaie, absena testiculului din hemiscrot este un simptom. Dup
Smith exist urmtoarele sindroame unde criptorhidia este obinuit:
a) Sindromul de deficien a musculaturii abdominale ("PRUNE BELLY
SINDROME"), caracterizat prin:
deficiena musculaturii abdominale;
dilataia cilor urinare superioare i inferioare;
criptorhidie bilateral la brbat;
b) Sindromul Noonan caracterizat prin:
anomalii oculare (hipertelorism, fant palpebral orientat n jos,
ptozis);
anomalii palatine i dentare;
implantare joas a urechilor i a prului pe gt;
pectus carinatum, cu pectus cavum distal;
anomalii cardiace (cel mai frecvent stenoz de arter pulmonar);
criptorhidie la brbat;
talie mic;
intelect redus;
c) Sindromul facialo-digitalo-genital a lui Aorskog format din:
anomalii ale feei (telecanthus, ptosis, nas scurt i plat, urechi
implantate mai jos);
204
anomalii ale minilor i picioarelor (extremiti scurte i late, pliu

simian, sindactilie cutanat, hiperlaxitate inter-falangian
proximal);
anomalii genitale: hernie + criptorhidie la brbat;
talie mic cu intelect normal;
Transmiterea genetic este recisiv legat de heterocromozomul sexual X.
d) Trisomia D.1 caracterizat prin:
microoftalmie
anomalii labiale i palatine;
colabom irian;
hernie ombilical;
polidactilie;
hemangiom frontal;
criptorhidie la brbat;
e) Micropenis i anorhie sau disgenezie testicular
Aspectul exterior genital este de ambiguitate sexual.
f) Hermafroditismul adevrat sau pseudo-hermafroditismul masculin au
asociat ntotdeauna criptorhidia.
g) Hipogonadismul hipogonadotrofic caracterizat prin triad: hipogonadism,
anosmie i criptorhidie.
h) Anomalii cromozomiale ale heterocromozomilor:
boala Klinefelter (cariotip XXY sau XXYY);
cariotip XXXXY;
cariotip XYY;
4. Testiculii necobori (oprii n coborre pe traiectul normal de
migrare) fr anomalii genetice asociate numit i testicul oprit n coborre
normal. Testiculul este situat undeva pe traiectul de migrare. Frecvena
oscileaz ntre 1,8 - 3,5%. n eventualitatea n care testiculul la natere nu
este n hemiscrot, poate ajunge aici n primele 2 luni de la natere, dar
niciodat dup aceast perioad.
Fiziologia migrrii testiculare
Din regiunea lombar unde se formeaz, testiculii migreaz n scrot
pn la sfritul lunii a 8-a a vieii fetale. Elementele legate de migrarea
testicular sunt:
a) Transformrile premonitorii ale gonadei i ale ligamentelor sale
Iniial glanda se formeaz n partea medie a prii antero-externe a
mezonefrosului, fiind situat retro-peritoneal. Deasupra corpului lui Wolff,
mezoul uro-genital i mezoul Wolff-ian se prelungesc n sus, formnd
ligamentul diafragmatic. Polul inferior al corpului lui Wolff este legat la
regiunea inghinal prin ligamentele inghinale. Gonada, care tinde s
proemine, n cavitatea abdominal, este legat la partea medie a
mezonefrosului printr-un scurt mezou: mezorchium.
205
n timpul regresiunii corpului lui Wolff, rmiele din partea

pregonadal al acestuia se integreaz n ligamentul diafragmatic care se
inser la nivelul polului superior al gonadei. Acest ligament dispare.
Rmiele din partea post-gonadal a corpului lui Wolff se
integreaz n ligamentul inghinal, pentru a forma plica gubernaculi.
Inseria cranial a acestui ligament este situat la polul inferior al
testiculului, iar extremitatea caudal este ntotdeauna inghinal. La acest
nivel el se prelungete printr-o condensare mezenchimatoas, numit
ligamentul scrotal.
Plica gubernaculi i ligamentul scrotal formeaz gubernaculum
testis, care leag polul inferior al gonadei la scrot.
n acest moment testiculul devine un organ intra-peritoneal legat de
peretele dorsal prin mezorchium.
b) Canalul peritoneo-vaginal
Spre luna a 5-a a vieii embrionare, cavitatea celomic emite
sistematic, n raport cu linia median, o invaginaie numit proces vaginal.
Cavitatea astfel format progreseaz n jurul gubernaculum-ului testis n
direcia cavitii peritoneale. Astfel, spre sfritul lunii a 6-a, procesul
vaginal intr n comunicare cu peritoneul, prin intermediul canalului
peritoneo-vaginal.
c) Cremasterul
Spre luna a 3-a se difereniaz muchiul cremaster la nivelul
mezenchimului din gubernaculum testis n poriunea sa din canalul inghinal.
Spre luna a 6-a acest muchi se dezvolt n jurul procesului vaginal. n acest
moment canalul inghinal este perfect identificabil.
Din cauza creterii embrionului n lungime, testiculul este tras n jos,
n regiunea pelvin, n luna a 3-a. Se antreneaz cu el deferentul i vasele
sanguine.
Astfel, orificiul intern al canalului inghinal este atins n luna a 6-a,
iar canalul inghinal este strbtut n luna a 7-a, urmnd ca testiculul s
ajung n scrot spre sfritul lunii a 8-a.
n timpul acestei migrri, testiculul alunec de-a lungul canalului
peritoneo-vaginal. n luna a 9-a se retrage gubernaculum testis, iar canalul
peritoneo-vaginal se obtureaz, exceptnd poriunea sa caudal, care
realizeaz vaginala testicular.
n realizarea migrrii testiculare intervin att factori anatomici
(gubernaculum testis, canalul peritoneo-vaginal i cremasterul) ct i factori
endocrini (Hormonii corionici gonadotrofici = H.C.G., i Hormonul
Luteinizant. = L.H.). Migrarea testicular ca s aib loc, testiculul trebuie s
fie normal. Ori de cte ori apare o disfuncie diencefalo-hipofizar
generatoare de deficit de L.H. testiculul se va dezvolta imperfect, devenind
responsabil de anomalia sa de migrare. Neavnd poziia ortotopic,
testiculul va suporta i consecinele temperaturii normale a corpului uman
206
(n scrot temperatura este mai mic cu 1 - 3 grade) cu efect negativ asupra

spermatogenezei.
Astfel, la vrsta de 2 - 3 ani, cnd ncepe dezvoltarea tubilor
seminiferi, acest proces nu se face normal, fapt pentru care diametrul
acestora rmne mic, ca i numrul de spermatogonii. Concomitent apare i
o scleroz peritubular i cu lrgirea interstiiului asociat cu acumulare de
fibre colagene i necroz a celulelor Sertoli.
Prin microscopie electronic se observ ngroarea a membranei
bazale a tubilor seminiferi, anomalii ultra-structurale ale mitocondriilor i
atrofia celulelor Leydig.
Coborrea prin tratament a testiculului n scrot pn la 2 ani, va
permite, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea ulterioar normal a
testiculului, deci o spermatogenez normal.
Dac testiculul nu este cobort n scrot sau este cobort chirurgical,
dar dup 2 ani, spermatogeneza va fi abnormal cu absena fertilitii n
50% din cazuri chiar dac contralateral testiculul este ortotopic (mecanism
auto-imun incriminat).
Studiul clinic
La sugarii n vrst de 3 luni, incidena criptorhidiei este considerat
0,8% dei la natere procentajul este mai mare (n unele situaii migrarea
continu n prima lun dup natere).
1. Circumstane de diagnostic
la examenul clinic al nou-nscutului, n sala de natere (ideal);
la un examen medical sistematic efectuat de pediatrul familiei;
sesizat de prini;
uneori (regretabil) sesizat de bolnav, la vrsta pubertar sau post-
pubertar;
2. Examenul clinic
Se practic pe copil n decubit dorsal cu membrele inferioare uor
ndeprtate. Examinarea se va face cu mult blndee, minile
examinatorului fiind nclzite pentru a se obine o bun relaxare muscular.
Pentru a evita urcarea testiculului n canalul inghinal, cu mna stng
efectum o presiune energic n regiunea inghinal, n timp ce cu cealalt
mn examinm scrotul. Cnd testiculul este palpabil se va nota poziia
spontan i nivelul pn la care poate fi cobort prin traciune blnd,
consistena sa, volumul, avnd grij s nu exagerm din cauza hidrocelului
asociat. Se caut prezena eventual a unei hernii inghinale asociate. Dac
nu se gsete testiculul n regiunea inghinal, va fi cutat n poziiile unde
poate fi ectopic: regiunea femural, pubian i perineal.
De asemenea se noteaz dezvoltarea testiculului contralateral, al
scrotului, al penisului ct i aspectul morfologic general corespunztor
vrstei copilului.
207
3. Diagnosticul i localizarea
Putem avea urmtoarele situaii:
a) Criptorhidia este uni- sau bilateral, dar testiculii se palpeaz.
Se va face diagnosticul diferenial cu testiculii oscilani (coboar
prin traciune i urc dup terminarea acesteia). Uneori se pune chiar
indicaia de orhidopexie, la care se renun dup anestezie general,
deoarece reflexul cremasterian, disprut sub aceasta, va permite coborrea
spontan a testiculului n scrot.
b) Criptorhidia este bilateral cu testiculi nepalpabili
Se va determina cromatina sexual (corpusculul BARR) pentru a
elimina intersexualitatea sau se va face proba de stimulare a H.C.G. care
poate arta existena esutului testicular dac crete nivelul testosteronului
plasmatic.
Dac curba testosteronului rmne plat, cu cea mai mare
probabilitate este vorba de anorhie (absena congenital a testiculilor).
c) Criptorhidia este unilateral cu un testicul orto-topic i unul nepalpabil
Prin urografie se elimin o agenezie uro-genital unilateral.
Problema este atunci aceea de localizare a testiculului criptorhidric, prin:
echografie, care poate localiza foarte uor testiculul dac este n
canalul inghinal sau undeva aproape de el;
tomografia computerizat poate localiza testiculul, cu condiia ca
acesta s nu fie prea mic (sub 1 cm) prin atrofie. Poate, de asemenea,
evidenia i testiculul devenit mare prin transformare malign;
flebografia este indicat cnd nici prin tomografie computerizat nu
poate fi localizat un testicul criptorhidric i
laparoscopia (celioscopie).
Complicaiile unei criptorhidii
Pot fi notate 4 complicaii:
1) Traumatismul, mai uor realizabil, deoarece testiculul este situat n faa
unui plan dur, neputnd fugi de agentul traumatizant.
2) Torsiunea, foarte rar, dar i foarte grav.
3) Degenerescen malign. Riscul cancerizrii este de 20 - 30 de ori mai
mare dect al unui testicul normal. Fr s aib o preferin pentru un
anumit tip histologic, poate apare n orice localizare, n special ntre 20 - 50
ani. Aprut pe testicul intra-peritoneal, poate favoriza torsiunea acestuia
prin creterea greutii sale, provocnd abdomen acut.
Studiile histologice au artat c leziunile neoplazice de tipul
carcinomului " in situ" apar de regul dup 14 ani, fapt pentru care castraia
este regula terapeutic a criptorhidiei dup aceast vrst, exceptnd rarele
situaii de bilateralitate. Aici se accept orhidopexia bilateral, dar cu
supraveghere post-terapeutic atent a bolnavului.
Manifestarea clinic poate avea cteva particulariti. Astfel,
tumorile dezvoltate dup orhidopexie, foarte repede pot da adenopatii
208
inghinale, deoarece prin operaie apar anastomoze limfatice ntre testicul i

scrot. Dac tumora apare pe un testicul fixat n bursa contralateral, pot
apare adenopatii inghinale contralaterale.
De asemenea cancerul aprut pe un testicul nepalpabil n momentul
diagnosticului poate prezenta metastaze deoarece diagnosticul se face tardiv
datorit situaiei profunde a organului.
4) Sterilitatea
Se admite astzi c 7 - 10% din hipofertilitile masculine se datoreaz
criptorhidiei uni- sau bilaterale, operate sau nu. Spermatogeneza este
afectat att prin displazia testicular la care se pot asocia i leziunile
anatomice congenitale ale jonciunii epididimo-testiculare, ori leziunile
vasculare achiziionate prin orhidopexie, ct i prin hipertermia care este un
blocant al acesteia.
Pentru diminuarea la minimum a acestui risc, orhidopexia trebuie
efectuat ntre 1 i 2 ani.
Tratamentul
Testiculul necobort dup 2 luni de la natere nu mai coboar. De
asemenea azi se admite c testiculii oscilani nu sunt criptorhidii, deci nu
necesit tratament.
1. Tratamentul medical se face cu H.C.G.. Se administreaz 9 injecii la
interval de 2 - 3 zile. naintea vrstei de 2 ani fiecare injecie va conine 500
u. i. (total 4500 u. i.), iar dup 2 ani 1500 u. i. (total 13500 u. i.). La
asemenea doze inconvenientele sunt minime. ansele de succes sunt de 40%
dac localizarea a fost inghinal i de 20% n formele abdominale. Rezultate
asemntoare se pot obine i cu LH - RH.
2. Tratamentul chirurgical este reprezentat de orhidopexie, deci de fixarea
chirurgical a testiculului n scrot, care se va face sub anestezie general.
Pentru a fi realizat cu succes se alungete cordonul spermatic prin disecia
lui amnunit din structurile din jur. Uneori descruciarea de vasele
epigastrice este o manevr util de alungire a cordonului.
n acelai scop uneori se pot seciona venele spermatice i artera
spermatic, cu condiia ns ca circulaia anastomotic prin gubernaculum
testis s rmn intact.
Cnd testiculul este prea nalt situat, poate fi autotransplantat
(anastomozare la vasele epigastrice), dup secionarea pedicolului
spermatic, graie unor tehnici de microchirurgie vascular (operaii efectuate
sub microscop).
Tratamentul chirurgical este indicat de la nceput dac:
exist hernie inghinal asociat;
se ridic suspiciunea unei torsiuni;
se indic castraie ca mijloc terapeutic:
cancerizarea unui testicul criptorhidric;
209
diagnosticul stabilit dup 14 ani cnd este unilateral;

tratamentul medical nu a dat rezultat bun;
n urma tratamentului testiculul a cobort n scrot, dar a aprut o
hernie inghinal (se va face numai cura inghinal a herniei);
Important este s redm poziia normal a testiculului pn la
sfritul anului 2 de via, deoarece numai aa se poate minimaliza rata
complicaiilor bolii.
Dac boala este bilateral, orhidopexia se va face bilateral succesiv,
distana dintre cele 2 operaii fiind de minimum 4 sptmni. Operaiile
efectuate simultan bilateral nu sunt totui contraindicate.
13.2 VARICOCELUL
Varicocelul este dilataie ortostatic a venelor din plexul
pampiniform, secundar refluxului venos reno-spermatic. De regul este cu
localizare stng, bilateralitatea (0,2%) ct i localizarea dreapt (0,9%)
fiind adevrate curioziti clinice. Incidena bolii este de 14 - 15% n rndul
populaiei generale, fiind cu puin mai mare la cei consultai pentru
sterilitate.
Repere anatomice
Drenajul venos al testiculului poate fi divizat ntr-o reea profund i
una superficial.
Reeaua profund cuprinde un grup venos anterior sau plexul
pampiniform, un grup venos posterior sau plexul cremasterian: venele
funiculare i venele defereniale.
Reeaua superficial se compune din venele scrotale anterioare i
posterioare.
a) Reeaua profund
Grupul anterior sau plexul pampiniform este cel mai important i dreneaz
testiculul i capul epididimului. Este situat naintea deferentului, fiind
acompaniat de artera spermatic. Treptat se reduce numeric astfel c la
nivelul orificiului inghinal profund se rezum la 2 - 3 trunchiuri.
La nivelul lombar apare sub forma unui trunchi unic: vena
spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi ascuit pe faa
anterioar a venei cave inferioare, la nivelul vertebrei lombare L2,
ntotdeauna sub originea arterei spermatice din aort.
Vena spermatic stng abandoneaz artera sa puin sub polul
inferior renal stng pentru a se vrsa n unghi drept n vena renal stng, n
afara venei capsulare medii.
Venele spermatice prezint valvule ostiale n 90% la dreapta i 60%
n stnga.
De asemenea, pe traiectul lor, n special n canalul inghinal, prezint
valvule minuscule, mult mai frecvente n dreapta dect n stnga.
210
Grupul posterior sau plexul cremasterian dreneaz corpul i coada

epididimului. Venele sunt mai subiri i mai puin numeroase.
Venele funiculare sau cremasteriene, la nivelul orificiului canalului
inghinal, abandoneaz deferentul i se termin n crosa epigastric, care apoi
se vars n vena iliac extern.
Venele defereniale rmn n contact strns cu deferentul pe toat
lungimea canalului inghinal, terminndu-se la nivelul plexului vezico-
prostatic al lui Santorini, drenate prin venele ruinoase interne i n grad mai
mic prin venele obturatorii.
b) Reeaua superficial
Sistemul venos superficial al burselor (venele scrotale) dreneaz n venele
ruinoase externe, care se vars apoi n crosa safenei.
c) Anastomozele
Anastomoze importante exist ntre sistemele venos profund i
superficial, la nivelul scrotului i inelului inghinal superficial. De asemenea
sunt larg anastomozate ntre ele i grupele anterior i posterior din reeaua
profund.
Exist totodat anastomoze pre- i retropubiene ntre sistemele
venoase superficiale drept i stng. Anastomozele venelor spermatice sunt
multiple, interesnd sistemul venos renal, plexurile perirahidiene, venele
ureterale, venele micului bazin i sistemul port (n special venele colice).
Clinica
De regul asimptomatic, poate uneori provoca senzaia de greutate
scrotal sau chiar dureri inghinale. Examenul clinic se bazeaz pe inspecie
i palpare, efectuat cu pacientul n decubit dorsal i n picioare.
La inspecia varicocelului apare ca o tumefacie varicoas a cordonului, mai
mult sau mai puin voluminoas, neregulat, indolor, moale, mobil, uni-
sau bilateral localizat la partea superioar a scrotului. Adesea diagnosticul
poate fi stabilit numai prin inspecie.
La palpare aceast tumefacie este impulsiv la tuse i la eforturile de expir
fcute cu glota nchis (proba Valsalva). O presiune uoar este suficient
pentru golirea venelor dilatate.
Testiculul ipsilateral este adesea de talie mai mic i n consecin
mai moale, iar hemiscrotul descinde adesea mai jos de partea lezat. n
decubitul dorsal venele dilatate se golesc i tumefacia dispare pentru a
reapare n ortostatism.
Varicocelul recent aprut va fi diagnosticat diferenial de refluxul
reno-spermatic indus de un cancer renal sau de alte cancere pelvine ori intra-
peritoneale, care prin stadiul local se opun returului venos. Examenul clinic
va permite diferenierea varicocelului de:
hidrocel;
chistele de cordon spermatic;
211
chistele epididimare;
hernia inghinal sau scrotal;
hemangiomul scrotal;
lipoamele de cordon;
tumorile testiculare;
Examene paraclinice
Dac varicocelele importante nu ntmpin dificulti diagnostice,
cele mai dificil de afirmat clinic impun examinri complementare:
flebografie;
termografie;
Doppler i
scintigrafie.
Primele 3 examinri permit evidenierea refluxului venos, iar ultima
arat ectazia venoas i congestia. Aceste examinri permit diagnosticul de
reflux venos n absena varicocelului clinic, definind astfel "varicocelul
infra-clinic" att de important n etiologia hipo-fertilitii masculine.
1. Flebografia permite att un studiu anatomo-fiziologic al drenajului venos
testicular ct i diagnosticul de varicocel. De asemenea permite i
tratamentul non-chirurgical al varicocelului prin sclerozarea sau
embolizarea venei spermatice. Se realizeaz prin cateterizare selectiv a
venei spermatice pe cale retrograd, prin puncia venei femurale drepte.
Opacifierea retrograd poate fi uurat prin manevra Valsalva i
ortostatism.
Investigaia este extrem de util i pentru studiul cauzelor eecului
terapeuticii chirurgicale. Ca urmare a investigaiei pot apare accidente dintre
care hematomul la nivelul punciei i tromboza venelor spermatice sunt cele
mai frecvente.
2. Doppler-ul poate evidenia refluxul venos ntr-o manier total non
invaziv.
O sond 8-10 MHz plasat deasupra testiculului, la nivelul hilului,
nregistreaz viteza venoas spermatic spontan; la pacienii n ortostatism
accelerrile sunt secundare contraciei musculare. La cei n decubit dorsal,
momentele respiratorii joac rol primordial; n inspir exist o cretere a
presiunii abdominale cu oprirea progresiunii sngelui venos
subdiafragmatic; n expir presiunea abdominal scade, antrennd o cretere
a vitezei i a debitului n venele spermatice. Manevra Valsalva provoac o
exagerare ale acestor fenomene cu blocaj complet al circulaiei venoase
spermatice i o accelerare mare la finele apneei.
La subiecii normali inspirul scade sau anuleaz viteza, iar la expir le
crete. Manevra Valsalva anuleaz viteza, dar nu provoac dect un scurt
reflux, contemporan cu puseul abdominal.
212
n caz de varicocel, un reflux spontan n expir se poate observa, dar

cel mai frecvent este depistat prin manevra Valsalva. El este important i
persist la toate puseele abdominale.
3. Termografia poate arta o zon cald localizat n hemiscrotul cu
varicocel (creterea temperaturii este de cel puin 1oC). Examinarea se face
ntr-o camer cu temperatur constant (20 - 22oC) cu bolnavul n
ortostatism avnd penisul fixat pe peretele abdominal. n mod normal
imaginea scrotului este caracterizat printr-o simetrie perfect. Pielea
scrotului este mai rece ca a coapselor i baza penisului, iar regiunea
testiculelor este mai rece dect partea median a scrotului.
4. Angiografia izotopic se realizeaz administrnd 10-20 mC de Pertechnat
de Sodiu i. v., msurndu-se radio-activitatea pelvin i scrotal, pacientul
fiind n ortostatism.
n mod normal venele femurale i iliace se vd clar, cu o mic radio-
activitate scrotal simetric.
n caz de varicocel, radio-activitatea crete n hemiscrotul interesat.
Explorri hormonale
Nu exist un profil hormonal specific pentru varicocel att pentru
testosteron, F.S.H. i L.H. ct i pentru L.H.- R.H.
Dozarea testosteronului plasmatic, al testosteronului n vena
spermatic, cel tisular i aprecierea funciei hipotalamo-hipofizare poate
furniza date utile pentru tratarea unor hipofertiliti asociate cu varicocelul.
Fiziopatologie
Ca o consecin a varicocelului, poate apare atrofie testicular uni-
sau chiar bilateral, demonstrabil prin biopsie testicular. Chiar dac
leziunea este bilateral, de obicei predomin pe stnga, fr ns s fie direct
proporional cu mrimea varicocelului.
Se pot observa n microscopie optic urmtoarele modificri:
descuamarea celulelor germinale imature;
dezorganizarea structurii epiteliului germinal, dar cu prezena
tuturor celulelor germinale;
oprirea spermatogenezei;
ngroarea membranei bazale a tubilor seminiferi, care este cu
valoare prognostic;
invadarea spaiului interstiial prin edem;
Biopsia testicular permite identificarea i a altor cauze de sterilitate:
aplazia germinal (cauze genetice);
atingerea sever a spermatogenezei (insuficien de
gonadotrofin);
leziuni de scleroz interstiial, anomalii vasculare, infiltrate
inflamatorii (sechele dup orhit);
Se pot evidenia prin analize cantitative disfuncii leydigiene care, de regul,
antreneaz oprirea maturizrii n stadiul de spermatide sau spermatocite.
213
Prin microscopie electronic se poate evidenia o atingere precoce a

celulelor Sertoli.
Tubul seminifer normal n microscopie electronic are 2 pri:
partea bazal, unde are loc spermatogenez pn la stadiul de
spermatocit;
partea juxta - luminal, unde are loc spermiogeneza;
Cele dou pri sunt separate prin bariera hemo-testicular. n
varicocel leziunile primare stau la nivelul complexelor joncionale care
unesc celulele Sertoli la spermatide, ducnd la o dezorientare i la o
descuamare precoce a spermatidelor cu aspect dismorfic.
Respectarea barierei hemo-testiculare va proteja celulele sue din
partea bazal, permind astfel o recuperare ulterioar.
Datorit acestor modificri, determinarea spermogramei arat, de
regul, oligo-astenospermie asociat cu alterarea capului spermatozoizilor,
care devine efilat la cei cu varicocel.
Aceste modificri nu reflect ns dect aproximativ fertilitatea
masculin, fapt pentru care se vor asocia i alte teste: post-coital, testele de
penetraie. Nu este de neglijat nici posibilitatea fecundrii oului heterolog in
vitro.
n apariia tuturor acestor modificri rolul refluxului venos reno-
spermatic este primordial. Important de tiut este i faptul c acest reflux
venos apare i n absena disfunciei valvulare a venei spermatice, datorit
unor factori favorizai, care sunt:
diminuarea factorilor favorizani ai returului venos: presiune intra-
toracic, diastola ventricular;
fora de gravitaie care este mai mare n stnga din cauza presiunii
hidrostatice superioare n vena spermatic mai lung n stnga;
slbirea nveliului muscular al cordonului spermatic, prin atrofie
i transformarea fibroas a cremasterului;
compresiunea venei renale stngi n pensa aorto-mezenteric;
Indiferent de cum apare, refluxul venos reno-spermatic poate
perturba spermatogeneza prin urmtoarele mecanisme:
tulburarea termoreglrii testiculare i scrotale;
hipoxia germinal;
hiperpresiunea venoas;
mecanisme biochimice unde un rol negativ poate fi jucat de renin,
cortizon, testosteron, catecolamine sau serotonin, ajuni la nivel
crescut n vena spermatic, tocmai datorit circulaiei venoase
ncetinite sau inversate.
Tratamentul
Tratamentul de baz este cel chirurgical, procedeul cel mai des
folosit fiind cel descris n 1918 de Ivanissevitch prin care se practic
secionarea ntre 2 ligaturi nalte, retro-peritoneal a venei spermatice. Pn
214
acum au fost descrise peste 40 de tehnici chirurgicale pentru rezolvarea

varicocelului. Aceasta poate fi efectuat i celioscopic.
Eecuri ale tratamentului chirurgical pot fi nregistrate dac o
anumit colateral mai mare sau mai mic nu a fost legat i secionat. n
caz de eec terapeutic, flebografia poate aduce informaii asupra cauzelor
acestui eec.
Funcia testicular se amelioreaz dup operaie, dar post operator
pot surveni unele complicaii: hidrocelul vaginal i infecia parietal.
13.3 MALADIA PEYRONI

Maladia Peyroni este o afeciune benign caracterizat prin infiltraia
scleroas a esutului conjunctiv care separ corpii cavernoi de albuginee.
Aceasta devine responsabil n timpul ereciei de durerile i deformaia
penisului.
Istoric
Boala a fost descris n 1743 de Francois de La Peyroni sub denumirea de
induraie plastic a corpilor cavernoi.
Patogenia
Cea mai probabil este autoimun, fiind adesea asociat cu maladia
Dupuytren (retracia fibroas a tendonului flexor al degetului III) i fibroza
cartilagiului auricular.
Anatomia patologic
Infiltratul scleros se localizeaz adesea median dorsal, putnd fi
localizat oriunde la nivelul penisului. Poate apare fie ca nodul individualizat
fie ca plac ntins n suprafa sau fibroz difuz a unei pri din corpul
cavernos. Localizarea poate fi:
fa dorsal ................ 68%;
feele laterale .............. 21%;
fa ventral ............... 7%;
Histologic afeciunea se caracterizeaz iniial prin infiltrarea inflamatorie
perivascular de limfocite i plasmocite urmat apoi de infiltrat fibroblastic
dens cu eventuale calcificri.
Clinic
Cel mai adesea apare ntre 40 - 60 ani, n mod latent sub forma unei
induraii decelate de bolnav, ce se asociaz cu deformarea i devierea
penisului n erecie (strabism penian). Angulaia n timpul ereciei depinde
de localizarea leziunii, fiind moderat dureroas, rareori ajungnd la un grad
ce mpiedic intromisiunea. Boala, din acest motiv, poate avea repercusiuni
psihice.
Prin palpare se percepe zona indurat, iar devierea penian (vizibil
numai n erecie) se apreciaz fie pe fotografiile efectuate de bolnav, fie
dup testul ereciei artificiale, cu 20 - 40 mg clorhidrat de papaverin,
215
injectate n corpii cavernoi sub garou plasat la rdcina penisului (testul lui
Virag).
Printre examinrile paraclinice utile amintim clieul radiologic
simplu, care n 20% poate evidenia o plac (calcificat) sau ecografia,
artnd leziunea cu structur ecogen (rol n monitorizarea tratamentului).
fibroz post-traumatic;
periuretrit;
penisul curb congenital prin lungimea inegal a corpilor cavernoi;
tumor penian primitiv sau secundar (metastazele unui cancer
de prostat, etc.);
flebita corpului cavernos;
Evoluia spontan rareori se face spre agravare, cunoscute fiind chiar
unele ameliorri spontane n timp. Durerea, semn iniial care atrage atenia
bolnavului, treptat cedeaz. Agravarea deviaiei peniene este singura
complicaie nedorit care impune astfel tratamentul chirurgical.
Tratamentul
Iniial se recomand tratament medical:
Vitamina E 600 mg/zi n luna I, apoi 300 mg/zi n lunile
urmtoare. Poate fi continuat ani de zile, neavnd efecte
secundare;
Para-amino-benzoat de potasiu ("Potaba") n doze de 12 g/zi, un
an. Nu ofer rezultate pe msura costului su ridicat.
Iradierea local cu 700 - 1000 rad. n 1 sau 2 edine. Efectele
secundare pot apare: uretrit radic, radio-dermit i
teleangiectazia.
Ultrasunete, 1 edin / sptmn, cel puin 6 sptmni.
Hormon paratiroidian administrat n plac, 50 uniti / injecie, 8
injecii sptmnale.
Corticoizi administrai local.
Procarbazina (Natulan) 1 caps. 50 mg./zi, 6 sptmni apoi 5
capsule/sptmn, 2 luni, urmat de 3 capsule/sptmn, 1 an.
Efecte secundare:
leucopenie i trombocitopenie;
oligo-astenospermie sau chiar azoospermie;
tulburri digestive;
Tratamente adjuvante: anxiolitice i antiinflamatorii;
Psihoterapia.
Tratamentul chirurgical admis este numai operaia Nesbit, efectuat pentru
redresarea penisului, n caz de angulare accentuat. Excizia chirurgical a
plgii fibroase este periculoas chiar dac lipsa de substan este nlocuit
prin grefe.
216
Uneori este nevoie de implantarea unor proteze peniene semirigide,

dac bolnavul ajunge impotent.
Tratamentul medical poate fi urmat de ameliorri care cel mai adesea
se datoreaz evoluiei spontane.
Redresarea chirurgical a penisului, devenit curb n mod secundar,
permite bolnavului cu potena normal desfurarea unei viei sexuale
normale.
13.4 FIMOZA I PARAFIMOZA

Fimoza este o ngustare congenital sau ctigat a inelului prepuial
care mpiedic sau ngreuneaz descoperirea glandului.
Cele ctigate sunt de regul consecina unor balanite repetate,
provocate de o igien local deficitar, care duce la acumulare de smegm i
la inflamaie,
Indiferent de forma etiologic, poate antrena fenomene de iritaie
local asociate cu fenomene obstructive urinare.
La copilul mic caracteristic este formarea "balonului prepuial" n
timpul miciunii.
Clinic elementul esenial este realizat de faptul c glandul nu poate
fi dezgolit (decalotat) sau aceasta se face dificil. Din acest motiv, n urma
decalotrii forate, de obicei cu penisul n erecie, fimoza se complic cu
parafimoz, care nu este altceva dect incarcerarea glandului prin inelul
prepuial prea ngustat, trecut forat peste gland i rmas n aceast poziie.
La copil, diagnosticul diferenial se face cu prepuul aderent la gland
ce poate fi rezolvat prin dezlipire manual.
Tratamentul de baz este cel chirurgical concretizat prin circumcizie
sau posthectomie dac fimoza nu este complicat.
Dac este complicat cu infecie, tratamentul cu antibiotice precede
operaia.
Complicat cu parafimoz, tratamentul poate fi:
reducerea manual a parafimozei, urmat de operaie;
incizia chirurgical a inelului de strangulare format din inelul
prepuial ngustat, urmat de circumcizie sau posthectomie;
efectuarea ntr-un timp i a reducerii chirurgicale a parafimozei i
efectuarea circumciziei;
Diabeticii prin predispoziie general la infecii, n special la balanite
repetate vor beneficia nc dup diagnosticarea diabetului, de circumcizie
profilactic (chiar n absena fimozei secundare).
13.5 IMPOTENA SEXUAL

Impotena este imposibilitatea de a obine sau a menine erecia care
s permit intromisiunea. Ea poate fi de cauze organice sau funcionale.
Elemente anatomice
217
Erecia este caracterizat de turgescena corpilor erectili sub efectul

modificrii vasculare.
1. Corpii erectili sunt formai din cei doi corpi cavernoi, corpul
spongios i glandul. Acetia sun formai din lacuri vasculare (caverne sau
areole) care sunt de altfel capilare flasce n stare de repaus, capabile ns de
angorjare n timpul ereciei. Areolele sun tapisate de endoteliu, coninnd i
fibre musculare netede. Cei doi corpi cavernoi comunic transseptal ntre
ei. Corpii cavenoi sunt de fapt veritabile anastomoze arterio-venoase,
deoarece n partea central areolele iau natere din ramurile arterei
cavernoase, iar la periferia areolelor se transform n venule de drenaj.
2. Vascularizaia este asigurat de artera hipogastric prin artera
ruinoas intern care dau arterele cavernoase care sunt terminale. Drenajul
venos este asigurat prin vena dorsal superficial care se vars n vena
safen intern i prin vena dorsal profund care merge ntre cei doi corpi
cavernoi pe albuginee i culege sngele areolar, vrsndu-se apoi n plexul
lui Santorini. Cele dou sisteme venoase comunic ntre ele.
3. Inervaia este complex:
cerebro-spinal din centrul medular S2-3-4 apoi plexul ruinos
avnd ca ram terminal nervul ruinos intern.
inervaia neuro-vegetativ din plexul hipogastric prin splanhnicul
pelvin pentru sistemul ortosimpatic i nervii erectori pentru
parasimpatic. Centrii medulari principali sunt D11 - L3 pentru
sistemul ortosimpatic i S2 - S4 pentru parasimpatic.
Fiziologia ereciei
1. Starea flascid este creat de un unt arterio-venos extra-cavernos
care permite trecerea sngelui din capilarele superficiale spre vena dorsal
profund.
2. Erecia apare prin sumarea a patru mecanisme:
vasodilataia arterial care crete debitul sanguin umplnd
areolele cu snge.
creterea presiunii intra-cavernoase datorit relaxrii
musculaturii netede din areole, permind creterea presiunii
pn la valoarea presiunii arteriale sistemice.
suprimarea returului venos prin vasoconstricie.
aciunii musculare prin contracia muchilor ischio- i bulbo-
cavernoi care mpiedic returul venos la partea posterioar a
corpilor cavernoi, mpingnd sngele nainte.
n momentul ejaculrii, cile genitale i muchii perineali sunt sediul
unor unde contractile. Cele patru mecanisme cedeaz dup ejaculare,
reaprnd starea flascid.
218
3. Comanda ereciei
Declanarea ei este sub influena parasimpatic: vasodilataie
arterial, relaxarea musculaturii netede n areole, hipertonia muchilor pelvi-
perineali (ischio- i bulbocavernoi) n special. Meninerea ereciei se face
prin sistemul ortosimpatic care nchide sinusurile venoase.
Ejacularea i faza "refractar" post-ejaculatorie este deasemenea sub
influena ortosimpatic.
Centrii medulari sunt sub controlul centrilor encefalici i
hipotalamici.
4. Mediatorii chimici
Sistemul nervos acioneaz prin intermediul mediatorilor chimici.
Schematic erecia este provocat prin aciunea parasimpatic, deci
favorizat prin parasimpaticomimetice, alfa-blocante, beta-mimetice i
papaverin. Administrarea intra-cavernoas de alfa-blocante sau de
papaverin poate astfel provoca erecie prelungit pentru cteva ore.
Tulburrile ereciei pot fi de 2 tipuri:
impoten organic;
impoten funcional;
Impotena organic
Este foarte rar. Anamneza i examenul clinic se vor face metodic
pentru a putea identifica cauzele vasculare (arteriale sau venoase),
neurologice sau endocrine.
a) Impotena arterial
obstrucia ateromatoas a bifurcaiei aortice (Sindromul LERICHE).
obstrucii arteriale periferice.
Nivelul obstruciei se va determina fie prin arteriografie sau prin Doppler.
Pletismografia penian cu ajutorul unor erectometre poate aprecia
integritatea aparatului genital masculin decelnd ereciile nocturne,
difereniind astfel impotena organic de cea funcional.
b) Impotena de origine venoas se caracterizeaz prin imposibilitatea de a
menine erecia. Poate fi evideniat prin flebografia corpilor cavernoi, care
arat insuficiena venoas dorsal profund. Rezultatele bune pot fi obinute
prin ocluzia chirurgical a venelor incontinente (ligaturare).
c) Impoten sexual secundar priapismului tardiv tratat urmat de
fibrozarea esutului areolar.
d) Impoten de cauz neurologic poate apare n:
paraplegii;
leziuni vasculare sau tumorale ale mduvei spinrii (scleroza n
plci, tabes, scleroza lateral amiotrofic);
polinevrita diabetic (mecanism neuro-vascular);
traumatismele plexului ruinos dup fractur de bazin sau dup
unele operaii (amputaie de rect, cistectomie total,
limfadenectomii retroperitoneale);
219
toxice pentru comanda neuromuscular:

beta-blocante;
anticolinergice;
barbiturice;
e) Impotenele de cauz endocrin sunt n:
diabet zaharat care induce insuficiene hormonale complexe;
insuficien hipofizar (F.S.H., L.H.);
hiperprolactemia;
tratamentul anti-androgenic n cancerul de prostat;
Prin anamnez urmrim urmtoarele:
tratamente efectuate;
toxicomanii;
rolul negativ al femeii n impoten (indiferen, revendicatoare,
acuzatoare);
Examenul clinic se va orienta pe aparatul uro-genital, vascular, neurologic i
metabolic (rolul determinrilor biologice, n special hormonale).
Majoritatea impotenelor sunt non-organice, deci funcionale (peste
85%), dar de fapt orice impoten are n final repercusiuni psihologice.
Tratamentul
Difer dup etiologia impotenei:
a) Impotenele organice se trateaz dup etiologie astfel:
mijloace generale non-specifice anodine: aspartat de arginin;
tratamente hormonale n caz de insuficien a acestora;
revascularizaii arteriale:
anastomoze ntre artera epigastric i artera cavernoas;
by-pass pe artera ruinoas intern;
Rolul microchirurgiei n ameliorarea rezultatelor este cert:
ocluzii venoase chirurgicale, dac impotena se datoreaz fugii
venoase;
injecii intracavernoase de alfa-blocante sau/i papaverin
(erecii de 2 - 4 ore).
implantarea unor proteze peniene semirigide sau gonflabile;
b) Impoten funcional. Se poate prezenta sub toate gradele i tipurile de
impoten:
absena total a ereciei, spontan sau n prezena partenerei, cu
conservarea sau absena ereciei matinale;
erecie insuficient;
erecie instabil (nu se menine n timpul raportului sexual);
Tratamentul cuprinde:
psihoterapie;
medicamente: vitamina E, Yohimbina, Viagra i medicaie
psihotrop ;
220
Ejacularea precoce este tulburarea sexual cea mai frecvent recunoscut la

brbai, aprnd n special la cei stresai. Ea poate fi primitiv sau secundar
(cu ocazia unui conflict personal)
Psihoterapia asociat cu tioridazin aduce ameliorri uneori
spectaculare. Modul de comportare a partenerei trebuie s fie de tip pozitiv,
stimulant sexual.
Bolnavul trebuie capacitat prin psihoterapie adecvat s se
debaraseze de frica de eec. Prin noi, el trebuie s reueasc s scape de
acest gnd ru care-l urmrete de dimineaa pn seara la culcare: frica de
insucces prin ejaculare precoce urmat de flasciditate penian lung post-
ejaculatorie.
13.6 PRIAPISMUL
Priapismul este o stare de erecie patologic, fr plcere erotic,
dureroas i prelungit, fr ejaculare.
Este o afeciune rar, dar grav, deoarece evoluia spontan se face
spre fibroza corpilor cavernoi, cu impoten sexual definitiv. Poate
surveni ori de cte ori sngele venos al corpilor cavernoi nu se evacueaz
corect prin vena dorsal profund. Corpul spongios i glandul sunt
respectate deoarece ei sunt drenai venos prin vena dorsal superficial.
Majoritatea tratamentelor chirurgicale utilizeaz aceast diferen de drenaj
venos, fcnd o fistul ntre corpii cavernoi i corpul spongios, permind
astfel o evacuare a sngelui venos spre vena dorsal superficial rmas
permeabil. Se disting 4 cauze principale:
1. Priapism prin anomalie de coninut a corpilor cavernoi
hemopatii:
leucoze;
poliglobulii;
drepanocitoz;
trombocitemie;
tromboflebite infecioase;
invadarea neoplazic prin cancer loco-regional (prostat) sau
metastaze;
2. Priapism prin dereglarea comandei neuro-vegetative a ereciei:
mielite;
tabes;
traumatisme cranio-cerebrale;
tumori cerebrale i medulare;
tratamentul cu Yohimbin;
3. Priapismul "idiopatic" (fr cauz decelabil, datorit ignoranei
noastre adesea etichetat ca psihic)
221
4. Priapismul provocat prin:

administrarea intracavernoas de medicaie alfa-blocant sau / i
papaverin;
strangularea mecanic a rdcinii penisului efectuat de bolnav n
scopul obinerii unei erecii prelungite;
prin raport sexual prelungit sau ntrerupt;
Evoluia
Evoluia spontan se face fr complicaii locale spre detumescen
n zile sau sptmni, nsoit fiind de fibroza corpilor cavernoi (impoten
sexual definitiv).
Evoluia tratat duce la detumescen imediat i vindecare dac
tratamentul este instituit precoce. Metodele terapeutice sunt:
injectarea intracavernoas de medicamente vasoconstrictoare
(Metaraminol) dac priapismul a aprut dup administrare
intracavernoas de papaverin sau / i alfa blocante. Poate fi
utilizat n acelai scop: adrenalina , noradrenalina i efedrina.
dac bolnavul se prezint dup cteva ore, cel mai indicat
tratament este cel chirurgical: anastomoz safeno-cavernoas,
anastomoz spongio-cavernoas (pe cale perineal) i fistule
spongio-cavernoase (cu ajutorul unui ac de biopsie prostatic
TRUCUT).
Aceste operaii vor fi precedate de evacuarea sngelui din corpii
cavernoi prin irigarea acestora cu ser fiziologic.
13.7. STERILITATEA MASCULIN

Responsabilitatea brbatului n sterilitatea conjugal este
recunoscut astzi ca fiind egal aproximativ cu cea a femeii. Astfel, n
studiul unui cuplu steril dornic de o sarcin, se cerceteaz n paralel att
soul ct i soia.
n faa unui brbat presupus steril se pun urmtoarele ntrebri:
care este dorina lui pentru parternitate?
este fertilitatea lui normal?
eventuala sterilitate are sau nu un caracer definitiv?
ce recomandm dac sterilitatea lui este definitiv?
Prin anamnez atent putem remarca eventuala dorin a brbatului pentru
paternitate, prin refuzul acestuia pentru raporturi sexuale n fazele fertile ale
femeii.
Potenialul fertil al unui brbat poate fi apreciat prin: studiul
spermogramei i testul de penetrare ncruciat.
a) Studiul spermogramei este primordial deoarece apreciaz relativ corect
fertilitatea masculin. Se vor face minimum 2 determinri distanate la 75 de
zile, timp care corespunde duratei unei spermatogeneze. Sperma va fi
222
prelevat prin masturbare n spaii special amenajate n laborator, la 75 de

zile dup orice episod morbid n special infecios i va fi analizat imediat.
Prelevarea spermei la domiciliu expune la erori de interpretare.
Elementele care caracterizeaz spermograma normal sunt:
volumul: 2-6 ml; aspermia este cauzat de regul de ejaculare
retrograd, iar hipospermia se observ n alterri ale glandelor
seminale sau n cazul unei secreii reduse ale glandelor bulbo-
uretrale.
pH: 7,2-7,8. Un pH mai acid dovedete predominana secreiei
prostatice, iar pH - ul devine alcalin dac secreia veziculelor
seminale este dominant. Rolul modificrilor de vscozitate ale
spermei nu este bine cunoscut.
numrul normal de spermatozoizi este cuprins ntre 25-200
milioane/ml. Uneori se noteaz absena total a lor (azoospermie)
sau numai diminuarea numrului (oligospermie) i foarte rar
creterea numeric (polizoospermie). Polizoospermia poate fi
relativ sau absolut dup cum volumul ejaculat este sczut sau
normal. Aceasta poate favoriza avorturile repetate.
mobilitatea normal este de 50 - 60% la 1 or i de 30 - 40% la 5
ore de la ejaculare.
Sub aceste cifre se vorbete de astenospermie.
vitalitatea: o necrospermie poate fi observat n abstinen
prelungit, n infecii genitale sau conflicte imunologice.
morfologia normal a spermatozoizilor este de asemenea
important. Sunt descrise de G. David 13 clase de anomalii care
intereseaz capul, piesa intermediar sau coada spermatozoidului.
Trebuie s distingem anomaliile morfologice banale (25 - 50%) de
alterrile structurale ale spermatozoizilor, singurele care justific
denumirea de teratospermie - dovedind de regul o boal
constituional, cauz a sterilitii.
Spermograma poate afirma sterilitatea n caz de aspermie,
azoospermia total i teratospermia major. Ea dovedete capacitate de
fecundare satisfctoare dac este normal, exceptnd rarele situaii de
"sperme normale", dar insuficiente funcional.
b) Testul de penetraie ncruciat
Acest test apreciaz capacitatea de migrare a spermatozoizilor n
cile genitale feminine. Se poate observa prin acest test, n vitro
comportamentul (penetrarea i supravieuirea) spermei n glera cervical a
femeii.
Acest test arat de fapt rolul jucat de cei 2 parteneri. El poate evoca
un factor imunologic n caz de gler i spermatozoizi normali, i penetrare
rapid imobilizat.
223
Sterilitatea poate fi considerat definitiv n urmtoarele situaii:

dup pubertate, anomalii de migrare testicular netratate sau tratate dup
vrsta de 2 ani i hipospadias gr. II i III unde ejacularea este extravaginal.
Prin examenul clinic facem urmtoarele aprecieri:
starea general, nutriional i endocrino-metabolic a pacientului;
starea testiculilor (volum, sediu, consisten), a penisului
(amplasarea meatului n special), a epididimului (noduli), a
cordonului (varicocel, deferent palpabil), a prostatei i a
veziculelor seminale.
n funcie de aceste date se vor face i urmtoarele examinri
complementare:
a) dozarea plasmatic a F.S.H. -ului, se va face ori de cte ori este vorba de
o insuficien spermatic. Nivelul normal este de 2-8 u.i. Dac leziunile sunt
la nivelul tubilor seminiferi, nivelul F.S.H.-ului crete. Un nivel sczut de
F.S.H. dovedete o insuficien hormonal gonadotrofic.
b) dozarea testosteronului este indicat n caz de atingeri testiculare
anterioare: orhite, torsiuni testiculare sau criptorhidie.
c) dozarea L.H.-ului. Dac L.H.-ul plasmatic este crescut, dovedete o
secreie testicular insuficient de androgeni.
d) dozarea prolactinei se va face n caz de pierdere a libidoului,
ginecomastie sau galactoree.
e) testul la L.H. - RH: exploreaz rezerva n gonadotrofine hipofizare. Se
indic n steriliti prin insuficien de secreie testicular neconfirmate prin
nivelul de F.S.H. care, paradoxal, este diminuat. Acest test const n
administrarea i.v. de L.H. - R.H. urmat de dozarea F.S.H. i L.H. ntre 0 i
90 minute. Rezultatul va preciza rspunsul care poate fi normal, exploziv (n
formele secretorii) sau diminuat (n insuficiene hipotalamice sau
hipofizare).
f) examinri bacteriologice pentru evidenierea infeciei uro-genitale.
g) Doppler-ul, pentu studiul unui eventual varicocel latent.
h) studiul spermatozoizilor n microscopie electronic, util n
astenospermiile severe, poate arta anomalii morfologice nedecelabile n
microscopia optic.
i) studiul citogenetic are indicaii limitate, deoarece nu poate decela dect
anomaliile de numr sau anumite anomalii importante n structura
cromozomial.
j) studiul imunologic este indicat ori de cte ori avem de-a face cu auto-
aglutinri spontane ale lichidului ejaculat, cunoscndu-se astzi c n afara
aglutinrii prin auto-anticorpi, mai pot exista aglutinri provocate de
microbi sau virui. Se pot evidenia i anticorpi antispermatozoizi, att n
serul pacientului ct i n plasma lui seminal. Studiul imunitii celulare se
face mai rar.
k) studiul biochimic al plasmei seminale
224
fructoza seminal scade dac este alterat secreia veziculelor

seminale. Uneori poate fi vorba chiar de absena congenital a
veziculei seminale, care se asociaz cu agenezia deferenial care
poate fi uor diagnosticat clinic.
fosfatazele acide prostatice i citraii scad dac secreia prostatic
este alterat.
l) biopsia testicular. Ori de cte ori avem de-a face cu azoospermie, putnd
diferenia azoospermia secretorie de cea excretorie.
m) deferentografia este investigaia care se indic n situaia existenei unei
azoospermii excretorii pentru a arta starea morfologic a deferentului.
n) flebografia spermatic are indicaii excepionale, limitat mai ales la
cazurile de varicocel recidivat.
Exist dou entiti distincte de sterilitate: una secretorie i una
excretorie.
Sterilitatea secretorie poate fi cauzat de alterri lezionale i
definitive (criptorhidii incorect tratate sau netratate, orhit din oreillon,
aprut post-pubertar, etc.) sau funcionale i tranzitorii (varicocel, infecii
uro-genitale, anomalii metabolice: obezitate, diabet, hipogonadismul
hipogonadotrofic i sterilitatea psihogen: ejaculare anteportas sau
anejaculare).
Sterilitatea excretorie apare ori de cte ori excreia spermatozoizilor
este mpiedicat total sau, mai rar, parial:
malformaii obstructive ale aparatului excretor (agenezia bilateral
de deferent, defect de jonciune ntre capul i corpul epididimar,
defect de jonciune ntre testicul i epididim).
traumatismele chirurgicale ale deferentului: - involuntare (cura
unei hernii) sau voluntare (vasectomie).
stenoze inflamatorii (cel mai adesea epididimo-defereniale).
stenozele canalelor ejaculatorii (foarte rare, adesea incurabile)
a) Varicocelul tratat chirurgical aduce o ameliorare a spermei, obinndu-se
sarcini n 35 - 40% din cazuri, dup 6 - 30 luni de la operaie.
b) Infeciile spermatice (prostatitele i epididimitele) caracterizate prin
prezena de numeroase leucocite alterate n sperm i spermocultur
pozitiv, rspund adesea favorabil la tratamentul fcut cu antibiotice.
Asocierea unui antiinflamator este util.
c) Anomalii metabolice - vor fi tratate corespunztor.
d) Hipogonadismul poate fi tratat cu succes folosind regulatori hipotalamo-
hipofizari (citratul de clomifen i cyclofeninul sau L.H. - R.H.).
e) Hiperprolactinemia se trateaz etiologic (exereza chirurgical a unui
adenom) sau prin medicamente antiprolactinice (bromcriptina n doz
zilnic de 5 - 7,5 mg, mai multe luni).
225
f) Androgenii adesea se utilizeaz empiric cu efect bun asupra

spermatogenezei, dei mecanismul de aciune nu este bine cunoscut. Se
utilizeaz de regul doze infrafiziologice de 50 -150 mg / lun.
g) Sterilitatea autoimun pune dificile probleme terapeutice. Se folosete
fie corticoterapia (rezultate variabile) fie suprimare temporar a
spermatogenezei (pentru a face s dispar antigenele i n consecin
anticorpii) prin androgenoterapie masiv i scurt. Se poate face
nsmnare artificial de la partener cu sau fr aspirarea glerei, dup
eliminarea aglutinrilor prin lavaj sau filtrare.
h) Anumite obstrucii excretorii pot fi tratate cu succes prin rezecie
segmentar de deferent urmat de anastomoz termino-terminal sau prin
anastomoz ntre capul epididimului i deferent, efectuate sub
biomicroscop. Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct obstrucia este mai
recent.
i) nsmnare artificial cu sperm proaspt sau congelat de la
partener poate fi urmat de succes n 6-30% din cazuri. Sperma proaspt se
folosete de regul cnd anomalii mecanice mpiedic ejacularea intra-
vaginal. Sperma conservat prin congelare se utilizeaz ori de cte ori
pacientul este sau va fi supus unui tratament sterilizant (radioterapie sau
chimioterapie). Sperma, naintea nsmnrii artificiale poate fi mbogit
prin urmtoarele procedee:
fracionarea este azi cea mai eficace metod.
selectarea spermatozoizilor prin separarea celor mobili de cei
nemobili, folosind tehnica filtrrii.
Cofeina i kalikreina sunt considerate substane gametokinetice, ducnd la
ameliorarea mobilitii spermatozoizilor.
j) injectarea intracitoplasmatic (n ovul) de spermatozoizi selecionai
prelevai din epididim prin puncie sau chiar din tubii seminiferi.
Ce s facem dac sterilitatea masculin este definitiv? Nu exist
dect dou soluii de nlocuire: adopiunea i nsmnarea artificial a
femeii cu sperm de la donator, relizate n centre de specialitate. Aceste
centre selecteaz donatorii, gratuit, din cupluri care au copii i conserv
sperma n azot lichid, la o temperatur de -196oC, sub form de eantioane a
0,25 ml, coninnd 6 - 18 milioane de spermatozoizi.
De asemenea aceste centre stabilesc caracterul definitiv al sterilitii
i aleg donatorul care s aib caracterele morfologice cele mai apropiate de
ale cuplului.
Procentajul sarcinilor obinuite n 5 ani se ridic la 40% depinznd
n primul rnd de vrsta femeii i de numrul de cicluri de nsmnare. Se
poate ajunge la 70% cu 6 cicluri de nsmnare la femei sub 30 de ani. Se
sper c n viitor ameliorarea tehnicilor de fecundare in vitro a unui ovocit
cu numr mic de spermatozoizi sau chiar cu unul singur, ct i a culturilor in
vitro de blastocit i transplantarea sa n tromp s amelioreze rezultatele,
226
crescnd sperana acestor cupluri. Acest procedeu va putea fi folosit i n

tratamentul sterilitilor feminine.
13.8 TORSIUNEA TESTICULULUI I A ANEXELOR

SALE
Torsiunea de testicul cunoscut i sub denumirea de torsiune de
cordon spermatic este un volvulus testicular cu torsiunea cordonului
spermatic, prin care se realizeaz necroza postischemic a glandei.
Torsiunea anexelor testiculare, este n principal a hidatitei Morgagni.
Aceste dou boli au consecine grave funcionale asupra testiculului, dac
nu se opereaz n primele 6 ore de la apariie, una nceput s fie cunoscute
dup 1900, meritul cel mai important avnd-ul Ombrdanne, care n 1913 a
stabilit identitatea aproape constant ntre torsiunea de cordon spermatic i
aspectul ei clinic obinuit: Sindromul de orhit acut primar a copilului.
Torsiunea hidatitei Morgani realizeaz tablou clinic mai puin grav, dar
vitalitatea glandei este periclitat tot prin ischemie, dar nu prin torsiune ci
prin edem important al cordonului spermatic.
Anatomia patologic
Torsiunea testiculului are trei forme anatomo-clinice:
intravaginal joas, cea mai obinuit, datorat anomaliei de
fixaie intravaginal a testiculului (absena mezorchiumului);
torsiunea se face ntr-un sens sau altul 180 sau chiar cu mai
multe spire;
extravaginal, cnd torsiunea se face ntr-un sens sau altul
deasupra inseriei vaginalei, spirele de torsiune fiind mai puin
strnse. Aceast form clinic caracterizeaz torsiunile
testiculului ectopic;
interepididimo-testicular, cnd torsiunea se realizeaz ntre
epididim i testicul, datorit anomaliei de fixaie a epididimului
de testicul
Torsiunea hidatititei sesile a lui Morgagni se realizeaz pe pediculul
organului anex situat la nivelul polului superior testicular sau a anului
interepididimo-testicular. Organul anex se infarctizeaz iar testiculul sufer
tulburri trofice severe datorate edemului de cordon spermatic indus de
tulburri vasomotorii reflexe.
Diagnosticul bolii
Clinic torsiunea de cordon spermatic a unui testicul ortotopic
intravaginal sau supravaginal (foarte rar) realizeaz tabloul clinic al unei
orhiepididimite acute, dar cu urmtoarele semne particulare:
febra urmeaz durerea la dou trei zile, deoarece este indus de
proteinele eliberate din esutul infarctizat al glandei i nu de
microorganisme;
227
bursa scrotal ipsilateral este ascensionat i nu cobort ca n

orhiepididimita acut, pentru c spirele de torsiune scurteaz
cordonul spermatic (semnul lui Gouverneur);
ridicarea cu palma mini examinatoare a hemiscrotului bolnav,
diminu durerea acuzat de bolnav i nu o agraveaz ca la
orhiepididimita acut (semnul lui Prehn).
Torsiunea de hidatitit Morgagni realizeaz n mare tabloul clinic al
unei orhiepididimite subacute. n ambele situaii aproape n totdeauna boala
survine nainte de pubertate i nainte de debutul activitii sexuale. Cel mai
frecvent, debutul bolii este nocturn cnd prin contactul scrotului cu lenjeria
de corp sau pat, contraciile cremasterului sunt mai vi putnd induce
torsiunea.
Torsiunea unui testicul ectopic, de regul intraabdominal realizeaz
tabloul clinic al unui abdomen acut. Observarea absenei testiculului dint-un
hemiscrot de regul cu ocazia efecturii tueului rectal trebuie s ridice
suspiciunea acestei forme de torsiune.
Diagnosticul diferenial se va face cu: orhiepididimita acut, inflamaia
chistului de cordon, vaginalit, apendicit acut i limfadenit
mezentzenteric (n funcie de tipul torsiunii).
Elementele ajuttoare diagnosticului mai sunt furnizate ecografic i
TC.
Eco-Dopplerul este investigaia care poate evidenia absena irigaiei
arteriale ale testiculului.
Schematic, ca s nu ntrziem diagnosticul trebuie s respectm
ecuaiile stabilite de Mouchet:
sindrom de orhit acut pn la pubertate = torsiune de cordon
spermatic;
sindrom de orhit subacut = torsiune de hidatit Morgagni
Tratament
Tolerana de ischemie cald a testiculului fiind de numai 6 ore, se
impune intervenia chirurgical de urgen. Explorarea chirurgical a
hemiscrotului bolnav va permite stabilirea viabilitii glandei dup
detorsionarea manual i fixarea cu fir nerezorbabil a testiculului (se fixeaz
prin sutur vaginala visceral de cea parietal de regul pe marginea
posterioar, faa intern, fr trangularea epididimului). Castraia, este
singura soluie practicabil dac explorarea chirurgical a scrotului se face
dup 6 ore. n aceeai operaie sau dup una trei luni va fi fixat i testiculul
contralateral pentru c anomaliile de fixaie care permit realizarea torsiunii
sunt ntotdeauna bilaterale.
228
INCONTINENA URINAR DE EFORT LA FEMEI
14. INCONTINENA URINAR DE EFORT LA

FEMEI (I.U.E.)
Definiie: pierderea involuntar de urin prin uretr la efort.

Frecvena: se apreciaz c 1 femeie din 10 va pierde urina la efort de-a
lungul vieii.
Continena urinar normal feminin este asigurat de:
1) Sistemul sfincterian:
neted
striat
musculatura proprie a uretrei
2) Formaiunile musculo-aponevrotice pe care se sprijin vezica:
muchii ridictori anali, laterali;
muchiul transvers (nucleul fibros central) perineal;
Datorit acestor elemente, unghiul uretro-vezical este situat n
cavitatea abdominal, iar presiunea intra-uretral este mai mare dect cea
vezical cu 10 milibari, att n repaus, ct i la efort. Dac elementele
musculo-aponevrotice de sprijin pentru vezic i pierd calitile normale de
susinere, tot ansamblul uretro-vezical i vagino-uterin se deplaseaz n jos
i posterior astfel nct unghiul uretro-vezical se va extra-abdominaliza. n
repaus diferena de presiune ntre uretr i vezic, n favoarea uretrei se va
pstra, dar n efort se va inversa deoarece creterea presiunii abdominale se
va exercita numai pe vezica rmas intra-abdominal nu i pe uretra
proximal extra-abdominalizat. Concomitent uretra se va scurta prin
telescopare.
Cauzele deficienei pelvi-perineale pot fi:
obstetricale (60% sunt multipare);
chirurgicale (40% au n antecedente o operaie ginecologic);
hormonale (30% se manifest la menopauz).;
Datorit mecanismelor de producere I.U.E. adesea se asociaz cu
prolaps genital.
Bilanul clinic
Diagnosticul diferenial al IUE se face cu alte pierderi urinare, i
anume:
prin urgen micional (miciuni imperioase la cei cu vezici
urinare hiperactive);
fistule vezico-vaginale sau uretro-vaginale;
abuarea ectopic a ureterului n vagin sau colul uterin, ori n
meatul uretral extern;
229
incontinen urinar prin "prea plin";

IUE n 15% se asociaz cu miciuni imperioase, formnd forma
clinic denumit IUE impur, n opoziie cu forma cea mai frecvent, pur,
unde IUE este simptomul singular.
n funcie de nivelul presiunii abdominale la care apare IUE, aceasta se
clasific n:
grad I sau minor (20%);
grad II sau medie (70%);
grad III cnd IUE apare i n clinostatism (10%);
Diagnosticul se bazeaz pe:
anamnez: bolnava afirm c pierde urin la efort (rs, strnutat,
alergat etc.);
examenul clinic cu vezica plin care pune n eviden:
prolapsul genital eventual asociat;
pierderea urinar prin uretr la efort i oprirea acesteia dac n
timpul efortului abdominal ridicm cu degetele 2 i 3 ale minii
drepte introduse n vagin, fundurile de sac vaginale laterale. Prin
aceast manevr reaezm unghiul uretro-vezical n cavitatea
abdominal. n locul degetelor minii examinatoare, pentru a nu
comprima eventual uretra putem folosi i o pens Kocher lung,
cu ramurile desfcute mbrcate n vat pentru a nu leza.
Concomitent se apreciaz i tonusul muchilor ridictori anali.
Important este c atunci cnd IUE nu este evident n poziie
ginecologic, examinarea s fie continuat n ortostatism, poziie
n care presiunea abdominal va fi mai mare datorit greutii
viscerelor.
examinri complementare:
uretrocistografia de profil care evideniaz coborrea colului
sub orizontala subpubian i creterea unghiului uretro-
vezical peste 100o. Concomitent se poate vedea i volumul
cistocelului care datorit compresiunii exercitate pe uretr
poate masca o IUE (reducerea manual a cistocelului devine
necesar).
cistomanometria i studiul presiunilor uretrale (profilul
uretral) care evideniaz activitatea detrusorului i a
sfincterului striat.
Tratamentul
Prevenirea I.U.E. este posibil prin:
epiziotomii la natere;
suspendarea bontului vaginal dup histerectomii cu ligamentele
rotunde, lomboovariene i uterosacrate i
230
gimnastica musculaturii perineale nainte i n menopauz (10

contracii voluntare ale ridictorului anal de 10 ori pe zi timp de
10 luni).
n incontinenele urinare de grad I se pot obine ameliorri de lung
durat prin: Antideprin, Driptane (cresc compliana vezical), Efedrin i
hormonoterapie estrogenic (n menopauz).
Succesul terapeutic nu poate fi asigurat dect prin operaie,
cunoscute fiind astzi peste 150 de tehnici operatorii grupate ns n 4 mari
tipuri:
1) Tehnici de suspensie prin bandelete aponevrotice, sintetice sau
prin intermediul fasciei Halbane a vaginului (operaia Burch). Aceste
operaii pot fi efectuate i celioscopic.
2) Tehnici de susinere (colporafia anterioar a lui MARION).
3) Tehnici mixte.
4) Tehnici care asociaz i cura chirurgical a prolapsului genital.
231
INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE
15. INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.) N

UROLOGIE
I.R.A. este un sindrom clinic grav, cauzat de alterarea rapid (ore sau
zile) a funciilor renale anterior stabile, rinichii ne mai putnd menine
homeostazia hidro-electrolitic, acido-bazic i elimina deeurile organice.
Accidentul care poate surveni pe rinichi anterior sntoi sau bolnavi este
caracterizat biologic prin creterea creatininei sanguine peste 2 mg % sau,
peste dublul valorii iniiale, n caz de alterare anterioar a funciei renale.
Din punct de vedere al diurezei I.R.A. poate fi:
cu diureza conservat, cnd diureza depete 500 ml / 24 h ;
cu oligurie, cnd diureza se situeaz intre 100-500ml / 24 h ;
cu anurie, cnd diureza este sub 100 ml / 24 h;
n funcie de mecanismul prin care se realizeaz atingerea renal, I.R.A.
poate fi:
prerenal, dat de o hipoperfuzie renal;
renal, cauzat de afectarea unuia sau a mai multor componente
ale esutului renal;
post-renal, indus de obstrucii ale cilor urinare superioare;
I.R.A. prerenal
I.R.A. se instaleaz ca urmare a scderii fluxului sanguin renal.
Cauzele principale sunt:
1). pierderile lichidiene:
a) renale:
nefrit cu pierdere de sare;
Insuficien renal cronic (I.R.C.);
acidoz tubular renal;
diuretice;
diabet insipid;
insuficiena suprarenalian acut;
b) intestinale:
vrsturi;
diaree;
fistule;
c) cutanate:
arsuri;
expunere la cldur (oc termic);
232
2) redistribuirea lichidului extracelular:

a) hipoalbuminemie:
sindroame nefrotice;
ciroze;
malnutriie;
b) inflamatorii:
arsur;
pancreatite, etc.
c) creterea capacitii vasculare: oc endo-toxinic
3) scderea debitului cardiac:
a) insuficien cardiac grav;
b) tulburri de ritm cardiac;
c) pericardite;
d) oc hemoragic.
Nefronii hipoirigai vor favoriza eliberarea unor substane vasoactive
endogene (angiotensina, aldosteron, prostaglandine, dopamin etc) prin care
se ncearc o restabilire a fluxului sanguin renal. Dac acest lucru nu se face
prin mecanisme proprii i tratament corect instituit rapid, apare necroza
tubular post-ischemic, care provoac o I.R.A. organic (renalizarea I.R.A.
prerenale, adic I.R.A. dintr-un stadiu funcional devine organic). Acest
stadiu poate fi reversibil, ns cere mult timp (3-4 sptmni), interval n
care bolnavul moare dac nu i se practic dializa extra-renal, n centre
specializate.
I.R.A. renal sau organic
1. Nefrit tubulo-interstiial acut este leziunea anatomopatologic cea
mai frecvent ntlnit, fiind format din:
necroza tubular de ntindere variabil n funcie de etiologie (tub
contort proximal n etiologia toxic i ramura ascendent a ansei
Henle i pars recta n ischemie).
obstruarea lumenului tubilor prin debriuri celulare i cilindri
granuloi care duc la creterea presiunii hidrostatice intratubulare.
edeme i infiltrat inflamator interstiial.
Dac leziunile epiteliului tubular sunt importante, apare i o
retrodifuziune n interstiiu a infiltratului glomerular.
Concomitent apare i o vasoconstricie a arterei aferente care va
accentua scderea fluxului plasmatic renal deci a presiunii hidrostatice de
filtrare, diminund fracia filtrat.
Tubii renali lezai nu-i mai pot exercita rolul lor normal n
reabsorbia sodiului i a apei. Acetia ajungnd n cantitate mai mare la
nivelul maculei densa, vor stimula secreia de renin, care are efect
vasoconstrictor.
233
Cauzele principale ale I.R.A. prin nefrit tubulo-interstiial acut sunt:

toxice: metale grele (Mercur), solveni (tetraclorura de carbon),
glicoli (etilen-glicol).
medicamentoase: antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine),
analgetice (paracetamol), amfotericina-B, lithium, diuretice,
methotrexat, cisplatinium, dextran, substane de contrast.
liz muscular accentuat: -sport excesiv, convulsii, contuzii,
ischemii, come prelungite, droguri (heroin, amfetamine, sruri de
piperazin, neuroleptice), intoxicaii cu salicilai, CO, alcool, infecii
virale, dermatomiozite, miopatii, venin de arpe, hipertermice.
hemolize: incompatibiliti transfuzionale sanguine (A.B.O.), venin
de arpe, infecii: virotice i malaria, medicamentoase (rifampicina,
quinina), toxice (ciuperci, colorani), hemoglobinopatii, imunologice
i eseniale.
stri de oc: -cardiogen, septic i hipovolemic;
stri infecioase: septicemii diverse.
2. Nefrit interstiial acut
Leziunea iniial interstiial se caracterizeaz prin edem i infiltrat
celular inflamator. Epiteliul tubular poate suferi leziuni secundare dar nu ca
n necroza tubular acut.
Circumstanele etiologice sunt urmtoarele:
Infecioase:
pe cale hematogen: septicemii, leptospiroze, streptococ,
febre prin virus hantan (febre hemoragice cu sindrom renal),
salmoneloz.
pe cale canalicular ascendent: obstacol urinar.
Imuno-alergice:
antibiotice: methicilina, ampicilina, peniciline, cefalosporine,
rifampicina, sulfamide, etc.
antiinflamatorii: indometacin, fenoprofen, etc.
analgice: glafenin;
diuretice: tiazidice, acid etacrinic, triamteren;
anticonvulsivante: fenilhidantoin, fenindion;
allopurinol;
cimetidina;
Metabolice:
hiperuricemii;
hipercalcemii;
hiperoxalemii;
Neoplasme:
mielom;
limfoame;
234
leucemii;
Eseniale sau de cauz neprecizat (idiopatic).
3. Nefropatii glomerulare
Leziunile glomerulare responsabile de apariia I.R.A. pot fi primitive
sau secundare, n cursul unor boli generale. Exist dou forme anatomice
diferite:
glomerulonefritele acute endo-capilare i endo-extra-capilare; adesea
post-streptococice, la copil n primul rnd i mai rar la adult.
glomerulonefritele maligne extra-capilare mai frecvente la adult.
Ea poate fi asociat unei maladii generale (infecioase, vasculare
imunologice: lupus eritematos, sindrom Good-Pasture) sau este idiopatic.
4. Nefritele vasculare
Sunt secundare unei:
a). leziuni vasculare mari, simultan bilaterale sau pe rinichi unic:
obstrucia arterelor renale prin: aterom, embol, chirurgia
aortei abdominale, anevrismul aortic disecant.
ruptura traumatic a pedicolului renal;
tromboza venelor renale principale la nou-nscut i sugar.
b). leziuni ale vascularizaiei intra-renale cnd alterrile
microcirculatorii intrarenale se asociaz de regul cu leziuni glomerulare
(I.R.A. glomerulo-vascular).
Afeciunile responsabile pot fi:
angeita acut necrozant (periarterita nodoas, vascularitate
alergic, crioglobulinemia mixt esenial, purpura Henoch-
Schonlein, granulomatoza Wagener, arteritaTakayasu,
maladia Behcet, maladia Kawasaki).
nefro-angioscleroza malign;
sclerodermia cu hipertensiune;
micro-angiopatia trombotic renal;
maladia atero-embolic (pacieni n vrsta cu HTA i
ateromatoz difuz) n care leziunile anatomice sunt
constituite din depunerile de cristale, de colesterol n arterele
medii si arteriolele renale.
necroza cortical bilateral.
I.R.A. post-renal (obstructiv)
Apare ca urmare a unei obstrucii aprute la nivelul tractului urinar
superior, bilateral simultan sau pe rinichi unic congenital, ctigat sau
funcional. Ele reprezint 15 % din I.R.A. avnd urmtoarele cauze:
1) litiaz = 30 %;
2) neoplasme = 70 %;
prin extensie local:
prostat;
235
uter;
rect;
vezic;
adenopatii ( limfoame);
cancere primitive;
3) boli inflamatorii:
tuberculoz ;
endo-metrioz;
4) cauze rare:
fibroza retro-peritoneal;
anevrism de aort asociat cu fibroz perivascular i
periureteral;
traumastisme ureterale operatorii ginecologice sau
obstetricale (ligaturi ureterale laterale sau totale).
I.R.A. evolueaz n dou faze:
a) faza de constituire, numit si faza de toleran clinic, deoarece
aici tabloul clinic este dominat de boala care a provocat I.R.A., sindromul
uremic nefiind nc prezent. Aceasta este faza n care trebuie instituit de
urgen tratamentul corespunztor etiologiei I.R.A.:
drenajul urinar intern cu sond Cook sau extern prin nefrostomie
percutan.
antibioterapia, reechilibrarea hidro-electrolitic, acido-bazic i
hemodinamic n ocul endo-toxinic. Se impune ntotdeauna tratarea
corect a porii de intrare care a indus ocul endo-toxinic:
histerectomie total n caz de avort provocat infectat.
drenajul unui abces, etc.
Tratarea incorect a bolnavului n aceast faz va permite instalarea fazei
urmtoare, care este:
b) faza de uremie, unde tabloul clinic este dominat de uremie:
tulburrile digestive (grea, vrsturi, inapeten, meteorism abdominal,
constipaii), tulburri neuropsihice (astenie profund, hiper-reflectivitate
osteotendinoas, fasciculaii musculare, micri involuntare, convulsii,
somnolent, obnubilare, iritabilitate, com uremic ), tulburri cardio-
vasculare ( TA normal sau crescut, zgomote cardiace asurzite, tulburri
de ritm cardiac), semne respiratorii ( hiperventilaie pentru compensarea
acidozei; n caz de hiperhidratare apare plmnul uremic care este o
pneumonit de suprancrcare cu risc de transformare n atelectazie si
bronhopneumonie), dureri musculare i tulburri hemoragice (epistaxis,
gingivoragi, manifestri purpurice i hemoragii digestive).
236
Determinrile biologice pun n eviden:

creterea ureei, creatininei i acidului uric sanguin;
hiperpotasemie;
hiperfosforemie;
hipocalcemie;
scderea eliminrii urinare de uree.
Dializa extrarenal este tratamentul de baz n aceast stare exceptnd
I.R.A. obstructiv, unde ea se impune dup asigurarea unui drenaj urinar
(intern sau extern) eficace, dac sindromul uremic este sever. Sub aceast
form adjuvant este acceptat, altfel nu (neo-adjuvant), deoarece ea poate
ameliora numai sindromul uremic, dar nu i staza sau infecia urinar.
Elemente de diagnostic sunt furnizate de:
1) anamnez i examenul clinic:
antecedente neoplazice;
operaii recente;
colic renal;
2) analiza urinei (cnd se poate preleva civa ml. urin ) poate oferi
orientri a etiologice remarcabile i anume:
etiologia glomerular: hematii dismorfice n sedimentul
urinar i cilindrii hematici.
etiologie interstiial: leucocite i eozinofile;
tubulo-interstiiale: leucocite, eozinofile, cilindri granuloi,
debriuri celulare tubulare i celule tubulare;
obstructive: hematii monomorfe (cristaluria nu are nici o
semnificaie).
I.R.A. prerenal: sediment cu citologie urinar normal;
3) renala simpl:
umbre renale mari n anuria obstructiv, dar i n I.R.A.
parenchimatoas.
imagini radioopace suspecte de a fi calculi radioopaci.
4) ecografia, de urgen este o examinare important pentru c:
stabilete urgent caracterul obstructiv sau non-obstructiv al
unei I.R.A..
poate identifica litiaza renal;
permite identificarea ambilor rinichi, identificnd astfel rapid
I.R.A. aprut pe un rinichi unic.
5) alte investigaii imagistice utile, dar rareori folosite:
UIV de urgen, cu cantiti mari de substan de contrast,
(folosit mai ales nainte de era ecografic, oferind date
importante asupra mrimii renale).
TC (traumatism renal)
237
angiografie (traumatism renal i de pedicul renal),

vascularitele (periarterita nodoas).
6) investigaii biologice care permit diferenierea I.R.A. prerenal
de cea renal.
IRA IRA
prerenal renal
Na (mmol/l) < 10 > 20
Cl (mmol/l) < 10 > 20
Na /K < 1 > 1
osmolaritatea urinar > 500 < 350
creatinin u
creatinina s > 40 < 20
uree u
uree s > 8 < 3
uree s
> 40 = 20
creatinin s
u = concentraie urinar
s= concentraie sanguin
7) imunologic se pot identifica antigenele de tub proximal, n cazul
I.R.A. renal.
8) puncia biopsie renal (P.B.R.) percutan echoghidat este util
dac:
nu s-a putut identifica nici o etiologie;
exist o suspiciune de leziune glomerular:
I.R.A. apare n cadrul unei maladii sistemice (lupus,
vascularite)
I.R.A. se prelungete peste 4-6 sptmni fr o explicaie
raional.
Stabilirea diagnosticului presupune:
1. Afirmarea I.R.A. - Se vor exclude clinic i ecografic din discuie
reteniile complete de urin unde urina exist, dar nu poate fi eliminat, fie
datorit unui obstacol subvezical, fie datorit atoniei vezicii urinare.
238
2. Afirmarea tipului I.R.A.: prerenal, renal sau post-renal. Examenul

clinic (TA, starea de hidratare, etc.) i ecografia permit de regul aceasta.
Vor fi reinute pentru tratament urologic numai I.R.A. post-renal, deci
obstructiv, tipul renal fiind ndrumat centrului de dializ extrarenal.
Cnd se bnuiete I.R.A. prerenal, se vor face:
teste terapeutice prudente: 500 ml NaCl 9 %, i.v. cu monitorizarea
TA si a diurezei.
Dac diureza se reinstaleaz, se va continua hidratarea i.v., iar dac nu
se instituie proba diurezei provocate administrnd 25 g Manitol i.v .ultra
rapid (1-3 minute) urmrind diureza n urmtoarele 60 minute. Dac diureza
apare (50-60 ml) nseamn c administrarea n continuare a lichidelor iv vor
face starea reversibil la normal. Dac diureza nu se instaleaz, I.R.A. este
declarat renal si bolnavul este transferat n centrul de dializ extrarenal
pentru tratament de specialitate. Fr dializ, administrarea de lichide va fi
limitat innd cont de volumul pierdut (prin respiraie, scaun) altfel foarte
uor se instaleaz starea de intoxicaie cu ap. edinele de dializ
extrarenal se vor face pentru 1-4 sptmni, interval de timp necesar
regenerrii renale, dup care se va instala faza de poliurie.
analizele biologice de la punctul 6 care permit diferenierea I.R.A.
pre-renal de cea renal.
3. Determinarea mecanismului I.R.A..
n afara unor contexte evocatoare (traumatism renal, etc.),
sedimentul urinar dintr-o mic cantitate de urin prelevat, aa cum a fost
redat mai nainte, poate furniza date prin care se fixeaz nivelul anatomic al
I.R.A. la majoritatea bolnavilor. P.B.R. se va face numai n funcie de
ipoteza clinic.
Evoluia clinic
Cnd evoluia este favorabil I.R.A. intr n faz de reluare a
diurezei, care n I.R.A. medical se realizeaz ntre 1-6 sptmni, iar n
I.R.A. obstructive imediat dup asigurarea drenajului urinar. Sunt rare
situaiile cnd n I.R.A. post-renale, datorit vechimii obstacolului diureza
nu se reia dect dup 24-36 ore, rinichii fiind "uscai" n aceast perioad.
Alteori drenajul urinar instituit este urmat de poliurie de 5-10 l/24 h, stare
ce poate fi indus de urmtorii factori:
ureea sanguin crescut care duce datorit puterii ei osmotice la
poliurie prin diurez ureic.
excesul de hidratare din faza anuric poate duce la diurez hidric
care cedeaz dup eliminarea lichidelor n exces acumulate n corpul
bolnavului.
insensibilitatea tubului renal la hormonul anti-diuretic, datorit
ischemiei tubulare existent n faz anuric, cnd mecanismul
contracurentului este alterat.
239
n cteva zile, leziunile funcionale ale celulelor tubulare se remit i diureza

reintr n normal.
n general, faza de reluare a diurezei dureaz 4-10 zile, timp n care
treptat se normalizeaz ureea i creatinina sanguin. Recuperarea
funcional global a rinichilor, oglindit prin evaluarea filtratului
glomerular i probelor de concentraie i acidifierea urinilor, se realizeaz n
90% din cazuri numai dup18 luni. n10% din cazuri, bolnavii rmn cu
sechele funcionale i anatomice, deoarece aceste cazuri au prezentat rupturi
ale membranelor bazale tubulare renale.
Complicaii:
Sunt cunoscute urmtoarele complicaii:
1) Complicaii legate de I.R.A.
Hiperhidratarea (HTA, edeme declive, revrsate seroase,
cefalee i dezorientri temporo-spaiale, dispnee care necesit
uneori ventilaie mecanic). Bolnavul poate sosi la spital
hiperhidratat prin consum exagerat de lichide la domiciliu,
vznd c nu are diurez (rolul anamnezei).
Hiperkaliemia, este frecvent putnd induce modificri EKG
sau deces prin stop cardiac.
Hipokaliemia poate apare dac pierderile digestive sunt
importante (aspira.ie gastric) sau dac se pierde mult
potasiu n urin, n faza de reluare a diurezei.
Acidoza metabolic este constant i agraveaz
hiperkaliemia.
Anemia este frecvent att prin diminuarea eritropoezei ct i
prin apariia pierderilor.
2). Complicaiile asociate sau favorizate de I.R.A.
Infeciile grave, hemoragia digestiv i insuficiena pluriorganic
sunt cele 3 principale complicaii ce pot apare n I.R.A. n special n cele de
etiologie chirurgical (75%).
Apariia acestor complicaii sunt favorizate de:
starea de denutriie a bolnavului realizat de dificultatea de
nutriie a bolnavului.
untul artero-venos la cei dializai.
tulburrile de coagulare: timp de coagulare alungit i
alterarea funciei plachetare.
Prognosticul
Peste 50% din bolnavi supravieuiesc episodului I.R.A. din care 90%
cu recuperare total a funciei renale. Sunt considerai factori de prognostic
nefavorabil urmtoarele:
vrsta bolnavului;
240
complicaiile: septice, insuficiena respiratorie, insuficiena

cardio-vascular i insuficiena hepatic;
boala iniial;
situaia clinic:
chirurgia cardiac i aortic,
chirurgia abdominal;
diminuarea debitului urinar / zi.
Tratamentul
Tratamentul preventiv este extrem de important i anume:
se vor corecta toate pierderile lichidiene ce pot antrena hipoirigaie
sanguin prin hipovolemie (pierderi lichidiene, sanguine, etc.).
se vor adapta dozele de medicamente cu potenial nefrotoxic
gradului de insuficien renal.
funcia renal se va aprecia prin analize repetate pentru a avea o
imagine dinamic a valorii ei.
cnd este posibil, aceste medicamente nefrotoxice se vor urmri
prin dozaj sanguin pentru a aprecia corect concentraia lor sanguin.
folosirea unor medicamente protectoare (Furosemid sau Manitol,
inhibitorii canalului calcic i Dopamin) care pot preveni apariia
I.R.A. sau s transforme o I.R.A. anuric ntr-una cu diurez
conservat.
Tratamentul substitutiv prin dializ este indicat dac:
apare o suprancrcare hidro-sodat (edem pulmonar acut, edeme
declive, anasarc);
hiperkaliemie > 7,5 mmol/l;
acidoz cu rezerv alcalin (RA) < 15 mmol/l fr posibiliti de
compensare;
ureea sanguin > 30 mmol /l i creatinin sanguin > 500 mmol/l;
Tratamentul complicaiilor:
Controlul bilanului hidro-sodat se face prin cunoaterea zilnic a intrrilor
i ieirilor. Se calculeaz deci volumul pierderilor i se determin zilnic
ionograma (Na, K, Cl) i rezerva alcalin (R.A.). Cntrirea zilnic a
bolnavului este o msur simpl i sigur care arat corectitudinea acestor
calcule (ale volumelor administrate i pierdute).
Hiperkaliemia i hipokaliemia sunt cunoscute din ionogram. n
hiperkaliemie se reduce la minim aportul i la nevoie se face dializ, iar n
hipokaliemie se administreaz KCI.
Acidoza se cunoate dac determinm RA. Tratamentul este cu
bicarbonat de sodiu sau dializ. Administrarea iv de bicarbonat de sodiu
poate fi duntoare la cei hiperhidratai sau cu insuficien cardiac, datorit
aportului crescut de ap i sodiu.
241
Complicaii hematologice
Anemia poate fi corectat prin transfuzii mici i repetate. Dializa
poate corecta tulburrile de coagulare induse prin alterarea funciilor
plachetare.
Complicaiile gastro-intestinale
Hemoragiile digestive se trateaz prin regim alimentar, antagoniti ai
receptorilor H2 din mucoasa gastric i antiacide.
Infecia este frecvent n I.R.A. i prima cauz de mortalitate. Acest
lucru se datoreaz depresiei imunitii celulare i umorale la uremici.
ngrijirea atent a bolnavului i meninerea limitat a cateterelor sunt
eseniale pentru micorarea acestui risc.
Alimentaia corect calitativ i cantitativ sunt determinante pentru
metabolismul bolnavului. Ea se poate realiza iv sau per os.
Tratamentul medicamentos ntotdeauna se va adapta gradului de
insuficien renal pentru medicamentele cu eliminare renal sau
predominant renal. Calciul i fosforul se vor monotoriza numai dac n
I.R.A. sunt implicate condiii de mioliz sau mielomul multiplu.
Tratamente specifice:
n boli sistemice i atingeri glomerurale se folosesc:
corticoizi 1 mg/kgc/zi, mai multe zile;
medicamente imuno-supresoare (Azothiopirina, Ciclofosfamida
n asociere cu corticoizi) utilizate n granulomatoza Wagener;
plasmaferez indicat n tratamentul maladiei Good Pasture,
microangiopatia trombotic, crioglobulinemia, vascularitele,
lupusul, glomerulonefrite extracapsulare idiopatice;
I.R.A. prin pigmeni (hemoglobin, mioglobin).
Efect bun au manitolul i bicarbonatul de sodiu.
Nefritele interstiiale imuno-alergice, rspund bine la cortico-terapie.
I.R.A. obstructive:astzi tratamentul acestor forme de I.R.A. s-a
transformat radical, datorit folosirii unor mijloace terapeutice minim-
invazive:
nefrostomia percutan ecoghidat;
plasarea endoscopic a unei sonde Cook;
repararea leziunilor traumatice intra-operatorii ale ureterelor, etc.
Dup reluarea diurezei i normalizarea analizelor biologice se va
aplica tratamentul final prin care se va nltura obstacolul, indiferent de
localizarea pielic sau pielo-ureteral. Uneori obstacolul ureteral se
ndeprteaz odat cu asigurarea drenajului urinar.
242
BIBLIOGRAFIE
1. Burghele Th.: Patologie chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1972.

2. Debre B. et Teyssier P.: Trataite durologie. Ed. Medicale Pierre Fabre,
1988.
3. Georgescu P.: Traumatismele aparatului urinar. Ed. Medical, Bucureti,
1976.
4. Ioiart I.: Nefrectomia total lrgit n tratamentul adenocarcinomului
renal. Tez doctorat, 1989.
5. Ioiart I.: Carcinoamele renale. Ed. Vasile Goldi University Press,
Arad, 2000.
6. Ioiart I.: Sindroame Urologice. Ed. Vasile Goldi University Press,
Arad, 2000.
7. Ioiart I.: Valoarea PSA-ului n depistarea i terapia cancerului prostatic.
Prostata, Vol. I, nr.2, pp.14-18, 2001.
8. Nicolescu D.: Urologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990.
9. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, Vol VIII, Urologie, Ed.
Medical, Bucureti, 1984.
10. Zech P., Perin P. et Laville M.: Nefrologie - Urologie, Ed.
MEDSI/McGraw-Hill, 1990.

Urologie (Ioiart) Arad, 2002 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urologie (Ioiart) Arad, 2002 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. Dr.

Vasile Goldi University Press

Cartea prezint n cele 12 capitole principalele

Cartea red ntr-o manier simpl, scurt i logic patologia

Aceast carte se adreseaz studenilor de la

1. Examenul clinic i paraclinic n urologie.....................7

1. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N

1.1 EXAMENUL CLINIC N UROLOGIE

numrul mare de sarcini pot lsa sechele asupra aparatului

regul de lomba bolnav, fiind anxios, palid, chiar transpirat cu stare de

urina mai poate fi hematuric. Hematuria iniial aparine de regul unor

superior - situat la intersecia liniei trecute prin omblic cu teaca

Aprecierea strii unor arii ganglionare:

1.2 EXAMINRILE PARACLINICE N UROLOGIE

b. Funcia renal separat

examinarea prea tardiv a urinii (n cteva ore un mic

2. Urografia intravenoas (U.I.V.)

clieul de la 10 minute oglindete bine calitatea

mielomul multiplu nu mai constituie astzi o

urmat de clieu micional (arat bine colul vezical i uretra posterioar) i

contrast, clieele efectundu-se succesiv la

interne: starea veziculelor seminale;

angiomiolipomului, care este tumor benign ce poate fi tratat i

rinichiului stng Furnizeaz date utile n bilanul de extensie venoas a

(Fig.1.10.a,b). Pentru a se putea introduce nefroscopul percutanat n rinichi

Fig.1.9: Ureteroscopie retrograd

fac sub controlul nefroscopului. Procedeul se termin prin lsarea unui

Astzi se mai utilizeaz i examinarea microscopic cu baleaj care

Este o metod de determinare obiectiv a unei obstrucii subvezicale,

2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI

uretero-pielografia retrograd sau antegrad.

2.2 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

Circumstanele de diagnostic sunt variate:

Fig.2.1: Rinichi n potcoav

staz pielic adesea sau chiar hidronefroz. Muli bolnavi cu rinichi n

Litiaza pe rinichi n potcoav, datorit poziiei prevasculare a maselor renale

2.2.2 Anomaliile Ureterale

Diviziunea precoce, semitardiv sau tardiv duce la formarea ureterelor duble,

grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 grad 5

2) Anomalii ale aburii distale a ureterului

megaureterul congenital (M.U.C.) unde leziunea stenozant este segmentar,

Fig.2.6 :. Ureterul retrocav.

de lungime (scurt sau lung)

2.3 ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE

Fig.2.7: valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young

valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (Fig.2.8).

Fig.2.8: Diverticul uretral anterior

2.5 ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

a) Penisul curb congenital fr hipospadias este o anomalie congenital

3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I

3.1 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

b) Capsula este atins

rapid progresiv n 10% din cazuri provocnd oc hemoragic,

Evoluia poate fi:

3.1.2 Plgile renale

n plgile produse de arme de foc este important reconstituirea

3.1.3 Traumatismele ureterului

3.1.4 Traumatismele vezicii urinare

includerea vezicii ntr-un bloc inflamator sau neoplazic, mpreun cu

traumatizarea indirect prin:

3.1.5 Traumatismele uretrei

Rareori revrsatul uro-hematic din jurul rupturii uretrale se

retrograd prin care ntotdeauna se pune n eviden leziunea, dup care se