Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Chirurgie Și Semiologie Chirurgicală (Cristina Dăscălescu) Iași, 1999 PDF
Curs de Chirurgie Și Semiologie Chirurgicală (Cristina Dăscălescu) Iași, 1999 PDF
CURS DE CHIRURGIE I
SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
pentru studenii anului III
IAI - 1999
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IAI
Clinica a III-a Chirurgical
Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
CURS DE CHIRURGIE I
SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
pentru studenii anului III
colaboratori: M. Firtea
Ioana Dsclescu
Introducere 1
Asepsia i antisepsia 5
Infeciile chirurgicale 20
Infecii acute localizate 38
Abcesul cald 39
Furunculul 42
Hidrosadenita 45
Erizipelul 47
Infecii chirurgicale cronice (abcesul rece) 50
Infecii generalizate 52
Septicemia 52
Tetanosul 60
Gangrena gazoas 66
Infecii acute ale minii 69
Hemoragia 80
Traumatismele 97
Contuzii 99
Plgi 111
Traumatisme vasculare 124
Traumatisme ale nervilor periferici 130
Traumatisme ale tendoanelor 135
Politraumatismele 139
Tumorile 157
Evaluarea pacientului chirurgical 178
Semiologia toracelui traumatic 189
Semiologia abdomenului acut chirurgical 205
Herniile, eventraiile, evisceraiile 219
Patologia chirurgical a snului 242
Leziuni traumatice ale scheletului 270
Infeciile nosocomiale 279
INTRODUCERE
fceau intervenii pentru hernia trangulat (orificiul herniar era ars cu fierul rou), suturi
intestinale etc.
Marele reprezentant al medicinii antice este ns Hipocrat (460-377 .C.) din Cos,
considerat, pe drept cuvnt, printele medicinii, ale crui lucrri au fost nmnunchiate n
Corpus Hipocraticum. n aceste scrieri a sintetizat cunotine medicale, a fcut o
descriere amnunit a simptomelor unor boli, a realizat o descriere sintetic a omului
bolnav, enunnd principii valabile i n zilele noastre: se trateaz bolnavul i nu boala
i primum non nocere, deinde salutare.
Studiul bolnavului dup metoda hipocratic se bazeaz pe observaie i pe comparaia
strii de boal cu starea de sntate. Hipocrate, n scrierile sale, a atras atenia asupra
importanei factorilor din mediu extern n apariia bolilor; a descris modul cum trebuie s
se pregteasc medicul pentru operaie, echipa operatorie, instrumentarul. A realizat
hemostaza prin compresiune, sutura plgilor recente, puncia pleural n empiemele
toracice, intubaia traheal n obstrucii ale cilor aeriene superioare, a descris o metod
de reducere a luxaiei scapulo-humerale care-i poart numele, la fel capelina cu dou
fee (mitra lui Hipocrat). A fcut, de asemenea, descrieri amnunite a unor boli ca:
malaria, oreion, holera, gripa, icterul, epilepsia; a identificat chistul hidatic ca fiind o
afeciune comun cu a animalelor. Descrie, de asemenea, degetele hipocratice, faciesul
hipocratic, sesizeaz sucusiunea hipocratic.
Dezvoltarea medicinii pe principiile hipocratice continu i n secolele urmtoare.
Centrul se mut n Alexandria unde, n primele secole ale erei noastre, se dezvolt
puternice coli de filosofie, matematic, astronomie i medicin. ncep s se fac primele
studii de anatomie pe baza diseciei cadavrelor. Herofil i Eristat editeaz prima carte de
anatomie.
n secolul I d.C. apare un mare medic roman, Celsus, care mbogete cunotinele
medicale, descriind mai ales inflamaia. Semnele celsiene au rmas i astzi.
n secolul al II-lea d.C. apare o alt personalitate medical, Galenus, care adaug la
metodele de observare ale lui Hipocrat i experimentul. El se ocup de anatomia
topografic, face seciuni medulare i nervoase la diferite nivele, descrie tumorile
maligne i benigne. Se pierde, ns, n multe teorii nefondate privind patogenia bolilor,
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 3
ASEPSIA I ANTISEPSIA
Controlul sterilizrii
Este absolut obligatoriu ca periodic s se fac un control al sterilizrii.
Se folosesc:
- mijloace chimice, utiliznd substane care la o anumit temperatur i schimb
culoare sau starea de agregare: floarea de sulf se topete la 115oC, acidul
benzoic la 120oC;
- mijloace bacteriologice reprezentate de recoltarea de probe i nsmnarea pe
medii de cultur sau cu ajutorul Stearotest 120 propus de Institutul
Cantacuzino Bucureti: se utilizeaz fiole care conin bacilul
Stearothermophilus, bacil care este distrus la 120oC. Fiolele scoase dup
sterilizare sunt incubate la 56oC peste 24 ore. Dac sporii bacilului nu au
fost distrui, acetia prin dezvoltare vor produce virarea culorii violet a
fiolei n culoare galben.
8 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Sterilizarea prin cldur uscat se poate obine i prin flambare. Se realizeaz prin
trecerea prin flacr a unor obiecte sau expunerea la flacr a unor suprafee. Flambarea
se poate folosi pentru obiecte metalice sau de sticl, astfel ca nclzirea suprafeelor s
fie pn la pragul de ardere a substanelor organice i omogen pe toate suprafeele. Este
folosit n laborator pentru sterilizarea anselor metalice, a baghetelor de sticl i a
pipetelor.
ochelari de sticl colorat); razele ultraviolete atac pilea, i datorit eliberrii ozonului
nu poate fi folosit n timpul operaiilor sau n saloanele cu bolnavi.
Antisepsia
Folosete substane cu diverse structuri chimice, dar care au o proprietate comun, i
anume aceea de a distruge microorganismele n anumite condiii i anumite concentraii.
Acestea pot fi monovalente, cu aciune specific mpotriva unui anumit germen, sau
polivalente. n chirurgie, infeciile fiind polimicrobiene, sunt utilizate, mai ales,
antisepticele polivalente. Antisepticele pot fi bacteriostatice sau bactericide.
Efectul bactericid se realizeaz prin:
- efectul distructiv asupra membranei microbiene;
- efectul difuzant prin membran cu alterarea proteinelor citoplasmatice;
- deshidratarea prin absorbia apei celulare a microbului (alcooli, fenoli).
Ca o substan s poat fi un bun antiseptic, trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
- s fie ct mai toxic pentru microb, n concentraii ct mai mici;
- s fie ct mai puin toxic pentru esuturi (citofilactic);
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 11
3. Oxizii sunt combinaii ale elementelor cu oxigenul. Sunt solubile n ap, formnd
hidroxizi.
3.1. Permanganatul de potasiu se prezint sub form de cristale violete. n soluie
apoas 0,2-0,4 este bactericid. Este utilizat mai ales n aseptizare plgilor perineale, a
mucoasei vaginale.
4. Peroxizii
4.1. Peroxidul de hidrogen: n concentraie de 3% se utilizeaz ca apa oxigenat. Este un
antiseptic citoplasmatic foarte bun, mai puin bactericid, care n plag, prin degajarea O2,
produce efervescen i antreneaz eliminarea sfacelurilor i a secreiilor. De asemenea,
are o aciune hemostatic i dezodorizant.
Dezavantaje: topete catgutul, poate ntrzia cicatrizarea plgilor prin stimularea
exagerat a proliferrii esutului de granulaie.
6. Srurile
6.1. Hipocloriii sunt sruri ale acidului hipocloros.
6.1.1. Hipocloritul de Na, cunoscut sub numele de soluia Dakin, este un antiseptic
citofilactic ce se ntrebuineaz mai ales n plgile puternic infectate, cu sfaceluri i
secreii abundente, ajutnd la eliminarea acestora. Poate fi folosit n irigaie continu sau
intermitent.
6.1.2. Hipocloritul de K sau apa de Javelle are aceleai proprieti i indicaii ca soluia
de Dakin.
14 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
7. Bazele
n funcie de gradul de disociere i concentraie produce saponificarea grsimilor i prin
aceasta au efect bactericid.
Sunt folosite ca dezinfectante, ndeosebi hidroxidul de Na (soda caustic).
B. Antiseptice organice
1. Alcoolii
1.1. Alcoolul etilic (etanolul) rectificat n concentraie de 70o este bactericid datorit
puterii osmotice i de ptrundere n straturile profunde ale pielii i glandelor sebacee.
ntr-o concentraie mai mare deshidrateaz celulele, micornd rezistena i puterea de
aprare.
Este un antiseptic de suprafa, utilizat pe tegumente i mucoase integre. Nu se utilizeaz
n plag, deoarece precipit proteinele, rezultnd un strat izolator ce favorizeaz
nmulirea microbilor. Alcoolul denaturat (spirt sanitar) conine 70-90% alcool etilic,
10% alcool metilic i un colorant pentru a-l face recunoscut, deoarece este toxic.
2. Fenolii
2.1. Fenolul sub forma unei soluii apoase 2% poate fi utilizat n aseptizarea plgilor
superficiale. Datorit mirosului dezagreabil are indicaii restrnse.
2.2. Hexaclorfenolul are aciune antibacterian, n special mpotriva stafilococului auriu.
Se utilizeaz nglobat n spunuri lichide i utilizat mai ales pentru splarea minilor
chirurgului. nglobat n unguente este folosit n tratamentul arsurilor.
3. Aldehidele
3.1. Formaldehida i bazeaz puterea bacteriostatic, bactericid, sporicid i virucid
pe reactivitatea mare cu proteinele. Se utilizeaz n dezinfecii sub form de soluie
apoas 2-5% sau gazoas, cel mai rspndit este procedeul evaporrii soluiilor de
formol.
Ca antiseptic al pielii se utilizeaz sub form de spun medicinal: lisoform sau sapoform.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 15
4. Srurile de amoniu cuaternar care fac parte din detergeni (substane tensioactive)
Cetazolina sau Bromocetul cu aciune bun n plgi n concentraie de 1%, la fel i
pentru aseptizarea minilor chirurgului. n concentraie de 10% se folosete pentru
sterilizarea instrumentelor.
Alte antiseptice
Rivanolul face aparte din grupa coloranilor organici azoici. Este un antiseptic cu larg
ntrebuinare. Pentru aseptizarea plgilor se folosete soluia de 1.
Metoseptul se utilizeaz n aseptizarea tegumentelor, colorndu-se n verde pentru
marcarea i aseptizarea cmpului operator la persoanele sensibile la iod.
Antiseptice mai frecvent folosite n dermatologie: albastru de metilen i violetul de
geniana.
Iodoformul se prezint sub forma unei pulberi galbene cu miros caracteristic i este
utilizat frecvent n stomatologie, datorit aciunii sale dezodorizante; n chirurgie este
folosit mai ales n plgile puternic infectate i urt mirositoare.
16 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
5. Sterilizarea seringilor
- n mod obinuit este folosit autoclavarea la 1,5atm 127oC, timp de 30 min.
- a fost nlocuit prin utilizarea seringilor de material plastic de unic folosin
sterilizate prin radiaii gamma sau oxietilen.
Sala de operaie
Poluarea microbian n slile de operaie este determinat de prezena i circulaia
personalului medical i paramedical fr mbrcmintea de protecie corespunztoare. La
aceasta se adaug microbii provenii din produsele septice deversate n cursul
interveniilor chirurgicale septice sau cu timpi septici.
Pentru reducerea polurii microbiene, msurile riguroase privind amplasarea,
amenajarea i funcionarea slilor de operaii sunt absolut necesare. Nu va fi admis n
sala de operaie dect personalul implicat n actul operator, cu inuta corespunztoare i
care este instruit n respectarea regulilor de asepsie. Ventilaia aerului din sala de
operaie este absolut necesar pentru diminuarea polurii microbiene i eliminarea
aerului viciat (aer expirat, vapori anestezici). Se impune un flux de scurgere laminar.
Sistemele moderne de ventilaie sunt prevzute cu filtre speciale. De asemenea,
reducerea circulaiei n sala de operaie elimin curenii de aer turbuleni produi de
deschiderea uilor.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 19
Curenia zilnic este obligatorie, iar cel puin odat pe sptmn este necesar o
curire general cu splarea cu ap i detergeni a pereilor, pardoselii, mobilierului.
Formolizarea pe o perioad de minim 8 ore se poate face dup orice intervenie
hiperseptic. Zilnic, aerul din slile de operaie se iradiaz cu raze ultraviolete.
Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, mpreun cu o tehnic chirurgical ct mai
corect, ce are n vedere o ct mai redus traumatizare a esuturilor i o hemostaz ct
mai ngrijit vor reduce mult din incidena infeciilor postoperatorii.
20 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
INFECIILE CHIRURGICALE
Agenii patogeni cei mai frecveni ntlnii ai infeciei chirurgicale sunt reprezentai de
bacterii sau microbi, mai rar fungi patogeni.
Originea acestor ageni patogeni este din mediul nconjurtor sau din flora proprie a
organismului.
Modalitatea prin care microbii ajung pe tegument sau mucoas ntr-o soluie de
continuitate accidental sau operatorie se numete contaminare.
Orice infecie urmeaz unei contaminri, dar nu orice contaminare este urmat de
dezvoltarea unei infecii.
Cea mai important surs de contaminare o reprezint tegumentul propriu care posed o
flor rezident, reprezentat de stafilococul alb, bacilul difterides i o flor de tranzit
provenind din coproflor: stafilococul auriu (mai ales n nas i anus), streptococul
hemolitic (nas, gt), microbii gangrenei gazoase (perineal, fese, coapse).
S-a constatat c primii care contamineaz o soluie de continuitate sunt stafilococii aurii,
care, dei fac parte din flora de tranzit, au un regim de flor rezident. Acesta ocup, de
fapt, primul loc n patogenia infeciilor chirurgicale. Ulterior, odat cu procesul de
lichefiere care se dezvolt la nivelul plgii, stafilococul este nlocuit de b. Coli, Proteus.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 21
Toxinele sunt substane biologic active care ptrund n celule i interfereaz cu funciile
intracelulare deteriornd metabolismul celular. De aici blocarea respiraiei celulare
urmat de moartea celulei. Microbii pot produce exo- sau endotoxine. Exotoxinele sunt
elaborate de germenii GRAM + i sunt proteine cu mare putere antigenic care pot fi
neutralizate de anticorpii specifici. Penetrarea lor sistemic este mai puin toxic.
Endotoxinele sunt elaborate de bacteriile GRAM i sunt reprezentate de complexe
lipido-protido-polizaharidice din membrana microbului. Au o putere antigenic redus,
nu pot fi metabolizate dect n parte de anticorpii specifici. Ptrunderea n circulaie are
consecine mult mai grave.
Dintre factorii cantitativi numrul de germeni i durata contactului cu organismul
sunt n relaie direct cu agresivitatea germenilor microbieni (culturile sunt considerate
pozitive la peste 100.000 germeni/ml).
Sinergismul microbian, reprezentat de asociaii microbiene n care activitile se
poteneaz reciproc, determin o evoluie mai grav a infeciei dect dac contaminarea
s-ar fi fcut separat. Astfel, bacilul tetanic i bacilul perfrigens nu provoac infecia dac
sunt inoculai n cultur pur.
Factorii favorizani aparin macroorganismului i sunt reprezentai de factori locali i
generali.
Factorii favorizani locali:
esuturile ischemiate prin tulburri acute sau cronice de irigaie sau esuturile
contuzionate sunt greu penetrate de factorii de aprare;
hematoamele favorizeaz creterea microbian, iar Hb altereaz eficiena
leucocitului;
prezena corpilor strini (bacilul gangrenei gazoase produce boala n prezena unor
corpi strini, chiar sterili acetia antreneaz consumul de oxigen i factori de
aprare n reaciile de eliminare pe care le declaneaz.
Dintre factorii favorizani generali menionm:
vrstele extreme sunt mai predispuse la infecii datorit fie epuizrii, fie imaturitii
sistemului imunitar;
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 23
sexul feminin este mai rezistent la infeciile cu punct de plecare n sfera genital;
strile patologice ca diabetul, obezitatea, infeciile cronice (TBC, sifilis), intoxicaiile
cronice (alcoolic), afeciunile hepatice sau renale cronice, tratamente prelungite cu
cortizon sau imunosupresoare scad posibilitatea reaciilor locale i generale la
infecii.
Cea de-a doua linie celular de aprare antimicrobian este reprezentat de macrofage.
Macrofagele sunt fixate n esuturi sau se gsesc i n snge. Acestea sunt monocitele.
Ele au o mobilitate inferioar leucocitelor i au capacitate de fagocitoz numai n
prezena opsoninelor, care au rol i n procesul de recunoatere de ctre monocit a ceea
ce trebuie fagocitat. Aceast recunoatere a germenilor sau antigenelor ce trebuie
nglobai este transmis limfocitelor i plasmocitelor. Numai dup primirea acestor
informaii, acestea ncep s produc anticorpi.
Dup nglobarea germenilor, acetia sunt imediat fagocitai, alii ns pot rmne n
macrofagele care supravieuiesc, astfel se explic uneori evoluia grav a unor infecii i
rezistena la antibiotice.
La mecanismele de aprare celular particip i hematia, care are capacitatea de a fixa pe
suprafaa ei unii germeni patogeni. Odat cu eliminarea hematiei marcate, care se
realizeaz n sistemul reticulo-histiocitar, sunt distrui i germenii.
Deci, prin mecanismul fagocitozei se asigur un proces periferic, prompt de aprare
nespecific a organismului prin:
recunoaterea antigenului;
transmiterea informaiei cu privire la structura antigenului prin intermediul
macrofagului ctre sistemul limfo-plasmocitar, unde se sintetizeaz anticorpii
specifici.
III.2. Dac intervenia la nivelul porii de intrare nu este eficient, substanele de origine
microbian sau rezultate n urma distrugerilor celulare i ale germenilor ptrund n
circulaia limfatic i ajung la ganglionii care dreneaz zona. Acetia au capacitatea de a
funciona ca un filtru sau ca o barier datorit suprafeei mari a sinusului ganglionar,
unde sunt concentrate macrofage i polinucleare neutrofile. Aici microbii pot fi numai
reinui, dar i distrui. Ganglionii au i capacitatea de a secreta anticorpi. Barajul
limfatic, atta vreme ct este eficient, nu permite ptrunderea microbilor n circulaia
sistemic; poate fi depit n condiiile unei importante invazii microbiene, unei
virulene exagerate a acestora sau unui debit i presiuni prea mari a fluxului limfatic.
Semnele generale
Febra, simptom caracteristic infeciilor, este rezultatul termic de ctre produi pe cale
sangvin i limfatic din focarul inflamator (produi rezultai din metabolismul
microbian, distrugerea celulelor sau a microbilor).
Frisonul se ntlnete mai ales n formele grave ale infeciei (septicemie) sau ca prim
simptom, nsoind febra. Reprezint, de asemenea, o reacie la ncrcarea brusc a
organismului cu ageni patogeni. n infeciile uoare, frisonul nu apare.
Manifestri cardiovasculare ca tahicardia, cu puls bine btut, poate fi ntlnit n
infeciile uoare i medii. n infeciile grave apar modificri importante cu hipotensiune
, puls slab, filiform.
Astenia, cefaleea, tulburri dispeptice, stare de curbatur sunt semne nsoitoare
aproape constante n infecii.
Alterarea important a strii generale se ntlnete n infeciile grave.
Explorrile paraclinice pot constata leucocitoz cu devierea spre stnga a formulei
leucocitare i neutrofilie, precum i un V.S.H. crescut.
Dup eliminarea puroiului, spontan sau prin drenaj chirurgical, urmeaz faza de reparare
cu apariia esutului de granulaie. Uneori, n condiiile persistenei factorului infecios,
dar cu o virulen mai atenuat, aceast faz se prelungete, mpiedicnd epitelizarea.
Este tipul de infecie proliferativ caracterizat prin apariia unui esut de granulaie
patologic, acesta este n exces, friabil, snger uor i abundent i are o culoare roie-
violacee (ex. botriomicomul ce nsoete unghia ncarnat sau se dezvolt n jurul
orificiilor fistuloase, granulomul dentar etc.).
Evoluia reaciilor inflamatorii poate avea o alur acut dnd natere infeciilor acute
care au un debut brusc, cu fenomene locale i generale zgomotoase, cu evoluie rapid.
Sunt produse, de obicei, de germeni diveri, nespecifici, care realizeaz un anatomo-
clinic asemntor. Ele pot evolua spre cronicizare, cu ameliorarea sau atenuarea unor
simptome, dar fr tendine reale de evoluie spre vindecare, datorit unor factori locali
sau generali care contribuie la ntreinerea procesului.
Infeciile cronice chirurgicale, denumite i specifice, au aspecte anatomo-clinice
caracteristice i un agent microbian specific (tuberculoza, sifilis, actinomicoza,
sporotricoza). Aceste infecii beneficiaz n primul rnd de un tratament medical, iar
ntr-o anumit etap evolutiv pot necesita intervenia chirurgical.
coci GRAM +
bacili GRAM + bacili GRAM
coci GRAM
Tratamentul profilactic
- este recomandat n chirurgia cardio-vascular, mai ales a transplantelor, n ortopedie,
n chirurgia cilor biliare i urinare n prezena unor infecii prealabile; n chirurgia
intestinal se utilizeaz o antibioterapie cu aciune local;
- la bolnavii cu deficiene ale sistemului imunitar: diabetici, cei care sunt sub tratament
cronic cu cortizon, imunosupresoare, dup radioterapie.
Administrarea antibioticului se face cu 2 ore naintea operaiei sau n timpul induciei
anestezice i pe o durat de 24 ore.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 37
ABCESUL CALD
Definiie: abcesul cald este o infecie acut localizat ce realizeaz o colecie purulent,
bine delimitat i circumscris de esuturile n care se dezvolt.
Agenii patogeni ncriminai sunt: stafilococul, pneumococul, gonococul, colibacilul,
anaerobii. Cel mai frecvent ntlnit este stafilococul auriu.
Inocularea septic se poate produce accidental sau iatrogen. Poate evolua ca o
consecin a unei infecii anterioare (furuncul, hidrosadenit), sau ca o localizare
secundar metastatic dintr-un focar septic la distan (abcesele hepatice, cerebrale,
renale etc.).
Din punct de vedere anatomo-patologic este constituit dintr-un coninut i un
conintor. Coninutul este reprezentat de esut lichefiat, leucocite distruse, microbi, ceea
ce realizeaz puroiul. Caracteristicile macroscopice ale puroiului pot defini agentul
patogen. Astfel, puroiul gros, cremos, inodor este ntlnit n infeciile cu stafilococi;
fluid, sero-purulent, n cele streptococice; verzui, bogat n fibrin, n cele pneumococice;
albstrui, n cele cu pioceanic.
Conintorul este o neocavitate realizat prin necroza esuturilor n care evolueaz
procesul. Peretele cavitii (numit i membran piogen) este constituit din trei zone:
central, reprezentat de un depozit de fibrin n care se gsesc leucocite i microbi;
mijlocie, reprezentat de esutul conjunctiv de reparaie sau neoformaie; periferic,
reprezentat de reacia fibro-scleroas a esuturilor din jur care formeaz o veritabil
barier biologic n delimitarea i blocarea extinderii infeciei.
Tabloul clinic de debut este caracterizat prin apariia unei dureri spontane ntr-o regiune
unde se constat o induraie acoperit de tegumente eritematoase, cu temperatur
cutanat crescut (modificri evidente n localizrile superficiale).
Dup 3-4 zile, semnele locale se intensific, durerile devin mai intense, uneori cu
caracter pulsatil, congestia tegumentelor circumscrie o tumefacie ce prezint n zona
central fluctuen, semnul clinic al fazei de supuraie. n acest moment, colecia
40 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
supurat este constituit. Semnele generale ale infeciei se accentueaz, febra mbrac un
caracter oscilant, tipic de supuraie.
Evoluia abcesului netratat duce la fistulizare spre exterior, ntr-un viscer sau cavitate
din vecintate. Fistulizarea poate duce uneori la vindecarea abcesului, dar mai frecvent
realizeaz o vindecare temporar, cu posibilitatea reapariiei la intervale variabile de
timp a fenomenelor acute i refistulizare. Alteori, se constituie o fistul cronic
(modalitate des ntlnit n evoluia abcesului perianal).
Abcesul poate evolua spre complicaii regionale (limfangite, adenite) sau generale
(septicemie, septicopioemie).
Foarte rar, coleciile mici se pot vindeca spontan, prin resorbia apei din magma
purulent, fagocitarea i remanierea fibro-scleroas a coninutului, ceea ce duce la
impregnarea cu sruri de calciu, nconjurat de esut fibro-scleros.
Diagnosticul diferenial al abcesului se face cu tumorile cu evoluie acut
pseudoinflamatorie sau n proces evolutiv (mastita carcinomatoas, sarcomul),
anevrisme ce pot adera la tegumentul adiacent inflamat, chisturi sebacei infectai, abcese
reci suprainfectate.
Tratamentul antiinfecios cu antibiotice se aplic n funcie de teren (diabetici, renali,
hepatici cronici, la cei tratai cu imunosupresoare) sau n cazul apariiei semnelor ce
atest tendina extensiei loco-regionale (expansiune celulitic, limfangit, adenit) sau
generale a procesului. La acetia se va asocia i tratamentul adecvat de susinere a strii
generale i stimulare a imunitii organismului.
Tratamentul local n faza de debut este conservator, constnd n aplicaii locale reci sau
calde, n funcie de momentul evolutiv (congestie sau tendina la colectare).
Tratamentul chirurgical este recomandat n faza de colectare; elementele salutare ale
interveniei fiind: incizia, evacuarea i asigurarea drenajului coleciei cu mee sau tuburi
(ubi pus, ibi vacuo).
n coleciile bine delimitate i, mai ales, profunde (abcese hepatice, renale) se poate
efectua puncia dirijat sub echograf cu aspiraia coninutului i introducere de
antibiotice, concomitent cu urmrirea atent a evoluiei fenomenelor.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 41
FURUNCULUL
Tratamentul furunculului
Tratamentul general antiinfecios, cu antibiotice cu spectru pe stafilococ (oxacilina,
ampicilina) are indicaii de principiu n furunculul feei, la bolnavii diabetici sau cnd
apar fenomene evidente de difuzare local (celulite, limfadenite) sau sistemic (febr,
frisoane).
Tratamentul local, de regul, este conservator n faza de inflamaie perifolicular:
antiseptice (alcool iodat 2%) i pansament local meninut 2-3 zile. Schimbarea
pansamentului poate favoriza, prin aderena bourbillon-ului, eliminarea spontan a
dopului necrotico-purulent.
44 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
HIDROSADENITA
n faza de producere a necrozei incizia, evacuarea i drenajul cavitii sau excizia n bloc
a tegumentului i hipodermului afectat; n formele recidivante se poate realiza o exerez
n totalitate a tegumentului afectat, urmat de grefe cutanate sau autoplastie pediculat.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 47
ERIZIPELUL
Evoluia: sub tratament cu antibiotice este favorabil, cu scderea n 24-48 ore a febrei, n
7-15 zile a fenomenelor locale.
Forme clinice: erizipelul feei (evoluie favorabil); erizipelul membrelor inferioare
(evoluie trenant, deseori cu complicaii septice).
Complicaii: necroze ale tegumentelor, abcese sau flegmoane ale esuturilor subjacente,
adenoflegmon, limfangite; foarte rar, complicaii septice la distan.
Pot apare sechele dup erizipelele recidivante, i anume tulburri de circulaie
venolimfatic (elefantiazis).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice.
Diagnosticul diferenial.
- eritem (solar, raze X, urticarie, edem Quincke, boala serului, postvaccin);
- dermite (medicamentoase, eczeme acute, zona Zoster, infecii: abces, flegmon,
stafilococie malign a feei, celulit);
Prognostic: favorabil cu vindecare complet, chiar i n absena tratamentului
etiopatogenic. Erizipelul ombilical la noi nscui sau perigenital postpartum evolueaz
sever; cel al membrelor inferioare evolueaz cu complicaii i recidive, rezultnd de
multe ori tulburri ale circulaiei venolimfatice: erizipelul bronzat cu tegumente
pahidermice, ndeosebi la gambe.
Tratament
Penicilina (antibioticul de elecie) 1,6-3,2 mil./zi 7 zile;
- primele zile se prefer Penicilina G, apoi se poate continua cu Moldamin pn la 3
sptmni.
Eritromicin n caz de sensibilitate la Penicilin.
Tratamentul local - aplicaii de comprese umede cu antiseptice slabe (acid boric 4%);
- forma complicat cu abcese, flegmon sau/i necroz cutanat
necesit tratament chirurgical.
50 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Abcesul rece este cea mai tipic manifestare anatomo-clinic a tuberculozei chirurgicale
i evolueaz la nivelul ganglionilor sau ca o complicaie a unei tuberculoze
osteoarticulare.
Abcesul rece are caracteristicile unui abces cald: cavitate neoformat i coninut
necrotico-purulent, dar anatomo-patologia, aspectul clinic, evoluia i tratamentul le
difereniaz net.
Coninutul este reprezentat de un puroi galben, seros, cu resturi de esut necrozat. Uneori
conine o substan asemntoare cu a chistului, numit mastie sau cazeum. n acest
puroi se gsesc puine elemente celulare, aproape complet distruse. Foarte rar se gsesc
bacili Koch. Acetia pot fi identificai prin culturi pe medii speciale sau prin metoda
inoculrii la animale.
Peretele abcesului are - un strat intern, neregulat, cu fungoziti; este constituit din
celule necrozate, fibrin, vase de neoformaie; leucocitele
sunt foarte rare, spre deosebire de abcesul cald;
- un strat extern, dur, rezistent, presrat cu noduli galbeni-
cenuii; nu este bine delimitat de esuturile vecine,
dimpotriv, trimite prelungiri.
Histologic, n acest strat se vor constata foliculi tuberculoi cu celule gigante nconjurate
de celule epiteloide. Prin aglomerarea mai multor foliculi se formeaz focare de
degenerescen cazeoas. Aici putem identifica prezena bacililor tuberculoi. Spre
deosebire de abcesul cald, aceast membran extern nu constituie o barier de aprare a
organismului mpotriva extensiei infeciei, ci din contra, reprezint o zon de proliferare
activ, care permite extinderea procesului tuberculos. Este denumit membran
tuberculigen.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 51
Abcesul rece este, de fapt, un tubercul ramolit, care conine resturi cazeoase i puroi i
care continu s evolueze prin periferia sa. Acest potenial de extensie la distan explic
posibilitatea migrrii la distane mari de-a lungul tecilor vasculare, musculare etc. Ex.
migrarea unui abces, plecat de la corpii vertebrali de-a lungul tecii psoasului pn n
regiunea inghinal.
Simptome:
- faza iniial (de cruditate): abcesul rece se manifest ca o tumefacie, fr celelalte
semne de inflamaie acut;
- faza de ramolire (cazeificare): n centrul tumefaciei apare fluctuena.
Evoluia abcesului este spre fistulizare prin distrugerea esutului suprajacent (esutul ia
aspect pergamentos, de culoare violacee, fistulele pot fi multiple i au caracter cronic).
Fistularizarea nu este urmat de vindecare; frecvent este urmat de suprainfecie i
atunci apar semne locale i generale ale infeciei acute, ce pot ngreuna diagnosticul.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu chistul sebaceu, adenopatii de alt cauz, goma
sifilitic. n faza de fistulizare actinomicoza sau abcesul cald pot pune probleme de
diagnostic.
Tratamentul este etiologic (general) i local (chirurgical).
Tratamentul etiologic const n administrarea antibioticelor i chimioterapicelor
tuberculostatice (steptomicina, rifampicina, hidrazida etc.) pe cale general.
Tratamentul local n localizrile superficiale poate consta n excizia n bloc a abcesului i
esuturilor adiacente (extirparea membranei tuberculigene). Cnd abcesul este n
iminen de abcedare, pentru evitarea fistulizrii se face puncia acestuia, cu evacuarea
coninutului.
Puncia se face cu un ac gros, ptrunderea cu acul se va face de sus n jos (nu la punctul
decliv), trecnd prin esut sntos pentru a evita formarea unor fistule. Dup evacuare, se
poate introduce un tuberculostatic n cavitatea abcesului, asociat bineneles
tratamentului general; se poate repeta n cap de recolectare.
Localizrile tuberculoase la nivelul organelor pot impune, pe lng tratamentul general,
exereza parial sau total a acestuia (nefrectomii, rezecii pulmonare etc.).
52 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
INFECII GENERALIZATE
SEPTICEMIA
Patogenie
Septicemia nu se dezvolt dect pe organism parial rezistent care cedeaz treptat n
disput cu germenii. Capacitatea de a produce mbolnvirea presupune:
din partea germenilor o serie de nsuiri: agresivitate, toxigenez, virulena deosebit
care s le asigure o nmulire i difuzare exagerat. La acestea se adaug rezistena la
antibiotice, ceea ce ridic probleme deosebite de tratament.
din partea organismului, o serie de factori favorizani: vrsta extrem (mijloace de
aprare imature sau epuizate), anumite stri fiziologice (sarcin, lehuzie), boli acute
sau cronice debilitante (neoplasm, diabet, hepatite cronice), tratamente cu
imunosupresoare, iradieri terapeutice.
Poarta de intrare poate fi situat n orice parte a organismului. Poate fi:
exogen: o lips de substan cutanat sau mucoas, infecii cutanate, traumatisme
septice, avort septic.
endogen: abces dentar, abces amigdalian, infecii urinare, biliare, apendicite etc.
necunoscut, probabil endogen.
iatrogen, dup perfuzii cu medicamente contaminate, de cateter, manevrele
endoscopice cu scop explorator sau terapeutice.
Focarul septicemic poate fi localizat la poarta de intrare sau la distan: ganglioni
limfatici regionali, tromboflebita regional, endocard. Aici agentul patogen se multiplic
i prin legturi venoase sau limfatice se vars continuu sau periodic n snge.
Calea de ptrundere limfatic este mai rar (pentru colibacili n mod particular) datorit
funciei de baraj a ganglionilor, unde pot fi reinui (ntrziere favorabil necesar
formrii anticorpilor specifici) sau distrui. Dac rata de invazie este foarte mare,
virulena prea agresiv, fluxul limfatic prea mare, ganglionii pot fi insuficieni pe linia de
filtru microbian. De asemenea, invazia limfatic devine posibil cnd leucocitele din
focarul septic aduc germenii vii datorit incapacitii fagice.
Ptrunderea pe cale venoas implic dezvoltarea unui proces de tromboflebit n zona ce
nconjoar focarul septic. Procesul inflamator acut este nsoit de staz n microcirculaie
i leziuni ale endoteliului capilar. Pe acest fond apar focare de tromboflebit. Cheagul
54 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
poate fi populat rapid cu germeni vehiculai prin limfaticele perivasculare. Sub aciunea
echipamentului enzimatic microbian, cheagul se fragmenteaz i microemboli septici pot
fi vehiculai n circulaia sistemic.
Sngele este un mediu impropriu dezvoltrii microbilor, de aceea intr-un organism dotat
cu un echipament antiinfecios normal, persistena i nmulirea germenilor n snge nu
este posibil. Ptrunderea germenilor i a toxinelor n snge urmat de multiplicarea lor,
poate fi continu sau intermitent, dovedit de hemoculturile pozitive sau negative.
Metastazele septice se realizeaz prin embolii microbiene n diverse organe, afectndu-le
funcia ducnd la insuficien renal, hepatic, pulmonar. Uneori suferina acestor
organe poate domina tabloul clinic.
Tabloul clinic
Incubaia poate fi:
scurt (12-24 de ore), mai ales n septicemiile cu poarta de intrare genital
(postabortum). Endometrul este o poart de intrare periculoas datorit suprafeei
ntinse, vascularizaiei bogate, stagnrii produselor intracavitare, continuitii cu
vaginul septic.
uneori cteva sptmni, frecvent cu punct de plecare cutanat: furuncul, abces.
Debutul este de obicei brusc, cu frisoane i febr, la care se adaug semne generale de
boal (cefalee, mialgii, astenie). Frisonul este semnul de nceput al agresiunii sistemice
infecioase. Este intens i prelungit. Este precedat de senzaia de frig i nsoit de
tremuraturi (secuse musculare, inclusiv clnnitul dinilor). Apare ca o consecin a
creterii rapide a temperaturii centrale.
Febra, se manifest dup ncetarea frisonului i se nsoete de vasodilataie cutanat care
nlocuiete vasoconstricia din timpul frisonului, febra i hipersudoraia sunt reaciile
necesare omogenizrii termice sistemice. Febra poate ajunge pn la 41oC i este
produs de aciunea toxinelor microbiene i proteinele degradate din resturile celulare
asupra centrilor termoreglatori diencefalici. Reacia febril este n raport cu descrcrile
microbiene i mbrac diverse aspecte: continu, ascendent, remitent sau intermitent.
Febra este nsoit de repetarea frisonului.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 55
Pe fondul acestor dou semne comune se instaleaz semnele unei suferine grave
multiviscerale cu caracter evolutiv i persistent:
tulburri nervoase, care trdeaz starea de toxemie: cefalee, astenie, somnolen sau
agitaie, convulsii, com.
tulburri cardiovasculare: tahicardie concordant cu febra, cu puls filiform, tulburri
de ritm, hipotensiune (suferin miocardic), sufluri cardiace (atingeri endocardice).
aparatul respirator: polipnee, dispnee, cianoz, modificri stetacustice n condiiile
constituirii de bronhopneumonie, pleurezie, abces pulmonar.
tulburri digestive: greuri, vrsaturi, diaree, balonare (ileus paralitic); se poate instala
splenomegalia (ca reacie de rspuns din partea sistemului reticulo-histiocitar),
hepatomegalie nsoit sau nu de icter consecutiv unei atingeri celulare, angiocolitei,
emboliilor septice sau prin hemoliz accentuat.
manifestri renale: oligurie, sediment urinar patologic datorit nefritei toxice sau
septice, sau dezechilibrelor hidroelectrolitice necontrolate.
manifestri articulare. Apar aproape exclusiv n septicemiile cu stafilococ, artrite
supurate.
manifestri cutanate: erupii papulo-erimatoase (stafilococ), noduli Osler, macule
dureroase pe pulpa degetului, (streptococ).
manifestri vasculare n special venoase: tromboflebit, anevrisme arteriale septice.
Explorarea paraclinic nregistreaz:
leucocitoza cu neutrofilie i devierea spre stnga a formulei leucocitare;
leucopenie n formele grave (GRAM );
anemie de cauz toxic sau prin hemoliz (anaerobi);
dezechilibre hidroelectrolitice cu acidoz metabolic, azotemie;
creterea TGO i TGP (citoliza hepatic), i bilirubinemiei.
n cursul evoluiei septicemiei pot apare complicaii multiple: insuficien respiratorie i
cardiac acut, insuficien renal, hepatic, coagulare intravascular diseminat ce
conduce ctre ocul toxico-septic.
56 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Forme clinice
Dup evoluie:
supraacut, cu manifestri grave i rapid evolutive, cu deces n 2-3 zile
acute (forma descris)
subacute (endocardita streptococic)
cronice, cu evoluie prelungit cteva sptmni, mai ales n cele stafilococice cnd
apar frecvent focare metastatice osoase, viscerale.
Dup poarta de intrare:
genital
postoperatorie (dup intervenii septice)
de cateter
Dup etiologie:
stafilococice, mai frecvente astzi i care au o evoluie grav prin metastazele septice
multiple care se pot produce; caracteristice sunt cele pulmonare, cu aspect radiologic
chistic sau bulos.
streptococice, au o evoluie mai benign, datorite sensibilitii particulare la -
lactamine.
cu germeni anaerobi, declaneaz infecii deosebit de grave, cu evoluie rapid spre
oc toxico-septic.
cu bacili GRAM , au o evoluie grav datorit ocului endotoxinic i explic o
mortalitate mare (30-70%).
Sunt foarte grave septicemiile cu pioceanic datorit rezistenei marcate a microbului la
antibiotice.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 57
Diagnosticul prezumtiv
Se bazeaz pe:
date anamnestice n ce privete prezena unui focar infecios (intervenie chirurgical
septic, manevre medico-chirurgicale n sfera genital, pe cile biliare, urinare, focar
septic preexistent: furuncul, abces);
date clinice; febr, frisoane, tulburri nervoase (astenie, agitaie, somnolen), erupii
cutanate, splenomegalie;
date paraclinice: VSH crescut, leucocitoz.
Confirmarea diagnosticului se face prin izolarea germenului n snge cu ajutorul
hemoculturii.
In practica curent orice boal febril nsoit de frisoane creia nu i se poate preciza
cauza, este suspectat de a fi o septicemie.
Hemocultura se va recolta n plin frison sau ascensiune termica; se repet la 2-3 ore, cel
puin de dou ori pe zi. Se vor face nsmnri i pe medii anaerobe. Se urmrete 10-12
zile. O hemocultur negativ nu exclude ns septicemia.
In cazul existenei unor focare metastatice, izolarea germenilor din aceste colecii este
uneori suficient pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial se va face cu alte stri febrile: angiocolite, pionefrite, boli
infecioase ca: febra tifoid, tifos exantematic, tuberculoza sau afeciuni maligne ca
leucemii, neoplasme viscerale.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
instituirea urgent a terapiei antimicrobiene;
asanarea focarului septic primar i tratarea focarelor septice secundare;
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i metabolice;
creterea rezistenei nespecifice antiinfecioase;
terapie patogenic i simptomatic.
Nu se ateapt identificarea germenului pentru instituirea tratamentului.
58 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
TETANOSUL
Definiie: tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care se
multiplic la poarta de intrare unde se produce o exotoxin ce difuzeaz n organism. Ea
provoac o cretere a excitabilitii neuromusculare determinnd stri de contracie
tonic a musculaturii scheletice, pe fondul crora apar contracii paroxistice.
Bacilul tetanic, bacilul Nicolaiev, este un microb GRAM + anaerob ai crui spori sunt
extrem de rezisteni. Formele vegetative se gsesc n intestinul erbivorelor (oi, cai),
uneori la om, formele sporulate rezist n sol ani de zile.
Poarta de intrare este reprezentat uneori de plgi recente, uneori minime care, de
regul, nu necesit un consult medical, i, mai ales, de plgile zdrobite, cu importante
dilacerri musculare i plgile cronice (cancere cutanate ulcerate, radiodermite, ulcere de
gamb etc.).
Patogenia bolii este legat de parcurgerea a trei etape: multiplicarea microbului i
producerea toxinei, progresia acesteia pn la centrii nervoi, i aciunea toxinei asupra
acestora. Microbul nu are putere invaziv. El rmne cantonat i se multiplic la poarta
de intrare. Toxina este produs i eliberat dup 2-3 zile. Toxina este format din dou
fraciuni: tetanospasmina i tetanolizina. Tetanospasmina este neurotrop acionnd, mai
ales, la nivelul mduvei spinrii, dar i la nivelul trunchiului cerebral; cnd afecteaz
bulbul se produce moartea prin insuficien cardio-circulatorie. Progresia toxinei pn la
centrii nervoi se face n special de-a lungul nervilor periferici, accesoriu pe cale
sanguin sau limfatic (se pare prin limfaticele perineurale). Viteza de difuzare pe calea
nervilor periferici este de aproximativ 5mm/or, iar direcia este spre neuronii motori din
coarnele anterioare. Nu exist o progresie a toxinei spre rdcinile posterioare.
Exotoxina tetanic acioneaz prin suprimarea inhibiiei neuronilor motori, acionnd
asupra sinapselor inhibitorii. Suprimarea inhibiiei neuronilor motori determin
instalarea contraciilor tonice musculare permanente i hiperreflexie, aceasta este
similar intoxicaiei cu stricnina. Cea mai mic excitaie determin o reacie exploziv,
propagat la toi neuronii motori ai mduvei, iar consecina este reprezentat de apariia
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 61
Diagnosticul diferenial
In momentul apariiei trismusului trebuie excluse: flegmonul amigdalian, artrita
temporo-mandibular, flegmonul submandibular, osteita de mandibul, parotidite
supurate.
Contracii generalizate pot apare n meningoencefalite, (lipsete trismusul), turbare
(psihicul modificat, absena contraciei tonice), intoxicaia cu stricnin, hemoragia
meningeal.
Prognosticul este sever. Formele medii, chiar corect tratate, antreneaz o mortalitate de
60%, cele grave peste 80%.
Tratamentul este curativ i preventiv.
Tratamentul curativ este specific i simptomatic. Cnd tetanosul debuteaz, toxina este
n parte fixat pe centrii nervoi i continu s progreseze pe nervii periferici, nefiind
accesibil antitoxinei. Scopul tratamentului specific este de a mpiedica fixarea toxinei
pe sistemul nervos.
Obiectivele tratamentului specific se pot realiza prin: oprirea producerii de toxin,
eliminnd bacilii la poarta de intrare, neutralizarea toxinei prin antitoxin.
Eliminarea bacilului tetanic se poate face prin tratament chirurgical corect al porii de
intrare i tratamentul cu antibiotice. Este de preferat penicilina sau alte antibiotice din
grupa -lactaminelor. Pentru neutralizarea toxinei este de preferat seroterapia cu ser
heterolog, imunoglobulina uman specific, seroterapiei cu ser heterolog ce poate
antrena implicaii alergice severe declanate de boala serului.
Seroterapia trebuie completat cu vaccinarea deoarece tetanosul nu produce imunizarea.
Vaccinarea va preveni reuta sau recidiva. Se va prefera o vaccinare rapid (vezi
profilaxia).
Tratamentul simptomatic are ca scop ndeprtarea contraciilor i a paroxismului, cu
supravegherea i protecia funciei respiratorii. Asupra contraciilor se poate aciona cu
diazepam care d o bun rezoluie musculara. Se pot asocia hipnotice cu aciune lung
(fenobarbital). Spitalizarea trebuie fcut, condiie ce s permit evitarea excitaiilor din
mediul extern declanatoare de paroxisme. Apariia tulburrilor respiratorii pot impune
traheostomia sau respiraie asistat. Evitarea ingestiei alimentare i a medicaiei,
64 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
- persoanele vaccinate vor primi o doz rapel de A.T.P.A. 0,5 ml sau 2 ml anatoxin
nativ, n zona producerii rnirii.
- politraumatizaii ocai, hemoragici, cu arsuri ntinse li se va administra seroterapie
cu 10.000 UI ser antitetanic sau imunglobulin uman specific.
66 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
GANGRENA GAZOAS
Definiie: gangrena gazoas este o infecie supraacut determinat de germeni din genul
Clostridiilor, caracterizat prin:
necroza esuturilor datorit aciunii distructive locale a germenilor, nsoit de
producerea de gaze;
fenomene generale brutale i grave datorit exotoxinelor microbiene;
evoluia este adesea letal; 25-40% din cazurile totale.
Etiologia este reprezentat de germeni din genul Clostridiilor, germeni telurici anaerobi,
rspndii peste tot datorit contactului cu materiile fecale de la om sau animale, unde se
gsesc n stare saprofit n tubul digestiv. Acesta sunt: Clostridium perfrigens
(Clostridium Welehi), histoliticum, hemoliticum, edematiens, vibrionul septic.
Examenul bacteriologic poate fi, adesea, negativ datorit prelevrilor incorecte,
suprainfectrii cu germeni aerobi. Fa de prezena contaminrilor, infecia este rar
deoarece producerea bolii este n funcie de condiiile de anaerobioz cerut de
microorganism.
Patogenia
Pentru a se produce boala sunt necesare anumite condiii favorizante:
locale, n care s realizeze o concentraie redus de oxigen i s blocheze reacia local
umoral i celular la invazia microbian. Aceste fenomene se produc n condiiile unei
irigaii tisulare deficitare (esuturi zdrobite, ischemii acute sau cronice) i contaminrii
concomitente cu germeni aerobi mari consumabili de oxigen i factori de aprare local.
generale, care sunt reprezentai de afeciuni ce scad puterea de aprare a organismului:
diabetul, tratamentul cronic cu corticoizi, afeciuni hepatice, renale pulmonare severe,
intoxicaii cronice (alcoolism, etc.).
Boala se datoreaz exotoxinelor eliberate de germenii patogeni. Cea mai periculoasa este
-toxina sau lecitinaza care are o aciune necrozant, hemolitic i distructiv asupra
leucocitelor. Aceste toxine au aciune local producnd:
necroza esuturilor musculare;
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 67
Tratamentul
a. tratamentul profilactic are n vedere toaleta corect, chimic i chirurgical a plgilor,
iar cnd condiiile o cer, seroprofilaxia cu ser antigangrenos (plgi intens contaminate cu
zdrobiri importante de esuturi sau care se produc pe esuturi prost irigate).
tratamentul curativ este chirurgical, antimicrobian, antitoxinic i de reechilibrare i
susinere a funciilor vitale.
tratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgen i const n deschiderea ct mai
larg a plgii, cu incizia n axul segmentului fr considerente estetice, dac este
localizat la membre i are tendina s evolueze; dac procesul continu nefavorabil, se
impune amputaia lsnd bontul nesuturat, irigaii abundente ale plgii, ndeosebi cu ap
oxigenat.
tratamentul antimicrobian va utiliza antibiotice active pe flora anaerob (penicilin,
ampicilin, cefalosporine) la care se poate aduga metronidazol.
tratamentul antitoxinic cu ser antigangrenos, pe cale general, dar care poate fi infiltrat
i la rdcina membrului.
Ameliorarea prognosticului s-a obinut prin oxigenoterapie hiperbar, care acioneaz
prin blocarea -toxinei i aciunea bacteriostatic.
reechilibrarea i susinerea funciilor vitale ale organismului, cu meninerea unui
echilibru volemic i nutriional, constituie o parte la fel de important a tratamentului.
Prognosticul este destul de sever, antrennd chiar n cazurile tratate o mortalitate de
40-45%.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 69
Infeciile acute ale minii sunt afeciuni grave datorit capacitii de difuziune a infeciei
i a sechelelor funcionale posibile; de aceea vor trebui diagnosticate i tratate ct mai
precoce, cu competen maxim.
n funcie de localizarea lor fa de aponevroza palmar se pot clasifica n infecii
superficiale i profunde.
Aspectele anatomo-clinice ale infeciilor superficiale ale minii pot evolua sub forma:
- eritematoas care este de fapt o limfangit reticular cu localizare n jurul porii de
intrare, unde poate apare i o mic colecie purulent. Aceasta va trebui evacuat,
concomitent cu antibioterapia i imobilizarea n poziii funcionale a minii.
- flictenular este, de obicei, secundar unei btturi infectate. Localizarea
frecvent la baza unui deget, n dreptul unei btturi apare o flicten cu coninut
seros sau sero-hemoragic iniial. Evoluia se face spre extinderea fenomenelor n
profunzime, deoarece tegumentul palmar este prea rezistent pentru a permite
abcedarea la exterior. Se asociaz cu edem important al feei dorsale a minii, prin
difuzarea infeciei n spaiile intermetacarpiene, difuzare ce se poate face i n spaiul
subaponevrotic. Tratamentul const n evacuarea coleciei i antibiotice.
- furunculul minii se dezvolt pe faa dorsal a minii i are aceleai caractere ca i
n alte localizri.
Infeciile profunde evolueaz ca o celulit difuz a spaiilor celulare sau ale tecilor
sinoviale digito-carpiene 1, 5.
Spaiile celuloase palmare sunt mprite de Marck Iselin n 5 loje: loja tenar (loja
tenar propriu-zis, spaiul Kanavel i spaiul comisural I), loja hipotenar, loja
hipotenar, loja palmar mijlocie pretendinoas, loja palmar retrotendinoas i spaiile
comisurale 2 5.
70 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Inocularea septic se poate produce direct sau, mai frecvent, prin propagarea de la un
panariiu profund sau subcutanat pe calea spaiilor celuloase, pe cale sinovial (prin
ruperea fundurilor de sac sinoviale) sau limfatic.
Flegmonul regiunii tenare, numit i flegmon Dolbeau, apare dup o inoculare direct sau
o tenosinovit a policelui. Colectarea puroiului se face naintea adductorului sau ntre
acesta i primul interosos; puroiul rmne cantonat la acest nivel, loja fiind bine nchis.
Semnul dominant este tumefacia localizat anterior, dar i posterior i care se oprete la
nivelul pliului de opoziie a policelui.
Tratamentul const n evacuarea coleciei printr-o incizie palmar ce se plaseaz parale
i n afara pliului de opoziie al policelui, centrat pe zona de maxim tumefacie; la
nevoie se poate asigura un drenaj transfixiant. Se va evita secionarea tegumentului
comisural.
Cnd este secundar unei tenosinovite tratate corect i degetul nu este compromis se va
inciza de pe faa lateral a degetului spre palm i prin aceast incizie se va introduce o
pens Pan napoia tendoanelor, se va evacua puroiul i se va introduce o lam de dren.
Dac degetul nu poate fi salvat se va recurge la amputaia acestuia.
Flegmonul spaiului palmar median superficial se poate produce prin inoculare direct
sau prin evoluia unei btturi infectate.
Evolueaz ca o infecie subcutanat; puroiul se gsete subaponevrotic, dar tunica
aponevrotic este perorat.
Semne clinice: tumefacia care respect comisurile, dar care se extinde proximal spre
antebra; ulterior apare roeaa, cldura, dureri importante ce provoac insomnii;
degetele rmn blocate n semiflexie, limitate antalgic. Regiunile tenar i hipotenar
rmn indemne.
Tratament. Dup formarea coleciei se intervine chirurgical; se asociaz antibiotice.
Clasic, se practic o incizie transversal n plica de flexie a degetelor; dat fiind c
tendina de difuzare a puroiului este spre antebra, este mai bine s se fac o incizie
longitudinal medio-palmar care la nevoie se prelungete spre antebra.
Flegmonul regiunii hipotenare infecia se produce cel mai adesea dup plgi nepate;
mai rar dup o bttur infectat. Colecia se dezvolt ntre aponevroz i masa
muscular tenar. Semne clinice: clasice.
Tratamentul chirurgical: amplasarea inciziei n locul de maxim tumefacie.
Flegmonul dorsal al minii se produce mai rar dup traumatisme directe (tieturi,
nepturi), mai frecvent dup extensia unui flegmon comisural. Ceea ce impresioneaz
este tumefacia important ce merge pn la baza degetelor, depind uneori gtul minii
pe faa dorsal.
Tratament chirurgical: incizie n axul longitudinal al minii centrate pe zona de
colecie; la nevoie se poate asocia o contraincizie cnd colecia este mare.
72 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Tenosinovitele supurate ale palmei sunt supuraiile a dou teci sinoviale (radial, ce
nconjoar tendonul lungului flexor al policelui i cubital, ce mbrac primele tendoane
ale flexorilor i care comunic cu teaca digital a degetului 5).
Survin dup panariii profunde ale policelui sau degetului 5; datorit supuraiei, tendonul
propriu al policelui se poate necroza i distruge; la nivelul tecii cubitale, tendoanele nu
se distrug i nu se elimin, dar formeaz un pachet nefuncional.
Difuzarea puroiului se poate face de la o teac la alta, de la teaca degetului 5 la 4, de la
tecile sinoviale la spaiile celuloase ale minii sau antebraului. Cea mai grav este
difuzarea spre antebra unde puroiul ajunge n teaca ptratului pronator, ca apoi s se
insinueze ctre stratul flexorului profund i superficial al degetelor sau se poate extinde,
i mai grav, la articulaia radio-carpian.
Simptome: tenosinovita supurat radial survine dup evoluia nefavorabil a unui
panariiu profund al degetului necrozat sau incizat insuficient sau dup o incizie
laborioas care a deschis teaca.
Durerile nu se amelioreaz, pacientul este n continuare febril; extensia pasiv a policelui
este dureroas, iar palparea de-a lungul flexorului propriu spre antebra este dureroas.
Evoluia duce la mrirea tumefaciei ctre marginea minii i antebraului, ctre
posterior; flexia policelui este ireductibil, impoten funcional a falangei 2.
Tratament. n faza de debut, tratament conservator (antibioterapie, imobilizare n atel
Krammer). Dac nu se constat o ameliorare rapid se recurge la tratament chirurgical: 2
incizii:
- antebrahial de aprox. 10 cm, pornind de la 2-3 cm deasupra apofizei stiloide a
cubitusului; se secioneaz muchiul cubital anterior, se tracioneaz n sus i se va
ajunge la ptratul pronator; se va deschide teaca cubitalului dac este distrus;
- palmar (pe marginea extern a eminenei tenare) de-a lungul tecii muchiului lung
supinator, se descoper muchiul lung flexor al policelui; deschiderea tecii se va face
n vecintatea ligamentului inelar al carpului.
Este posibil evoluia sub forma unei tenosinovite difuzate, cnd prin efracia tecii,
infecia invadeaz difuz mna, durerile atroce retrocedeaz, extensia degetului devine
posibil, dar apare tabloul flegmonizrii difuze a minii.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 73
Astfel, se expune baza unghiei prin efectuarea a dou incizii de 2-3 mm lungime plasate
n prelungirea marginilor laterale ale unghiei; se rezec baza unghiei, de cele mai multe
ori decolate de puroiul acumulat.
Panariiul subunghial poate fi determinat de evoluia unui panariiu periunghial neglijat
sau prin inoculare direct a spaiului subunghial. Este foarte dureros, durerea are caracter
pulsatil. Supuraia se poate evacua spontan, dar fr a realiza vindecarea, ci mbrac o
alur cronic, trenant, cu o unghie mobil, de sub care, la apsare, apare puroi, iar pe
marginea unghiei se dezvolt un mugure crnos, botriomicomul.
Evoluia se poate face i spre profunzime, afectnd falangeta.
Vindecarea nu se poate produce dect dup ndeprtarea unghiei: se excizeaz fie baza
unghiei sau chiar se extirp n totalitate, fie un triunghi cu eventuala extragere a corpului
strin retenionat, asigurnd astfel evacuarea puroiului.
unei flictene sau datorit organizrii trabeculare a esutului conjunctiv pulpar, cu inseria
acestuia pe periostul falangei, supuraia poate interesa rapid osul.
Infecia poate difuza spre articulaie, realiznd osteo-artrita interfalangian sau spre
tecile tendinoase, determinnd o tenosinovit.
Tratament. n perioada de debut, tratamentul este conservator, cu pansamente umede i
antibiotice, timp de 48 de ore; dac durerile nu diminu i, mai ales, se intensific, este
necesar tratamentul chirurgical pentru a mpiedica extensia procesului.
Incizia va fi efectuat n funcie de aspectul localizat sau difuz al leziunii. Cnd
fenomenele evolueaz la nivel localizat, incizia vertical sau transversal se amplaseaz
centrat pe colecie, cu excizia conic a esuturilor afectate. Dac pulpa este infiltrat
difuz, se prefer dou incizii laterale i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc. Inciziile
nu trebuie s depeasc extremitatea falangei i s respecte traiectul colateralelor
nervoase digitale.
Dup incizie, durerea i tumefacia retrocedeaz abia dup cteva zile, vindecarea se
obine n 2-3 sptmni.
Panariiul falangei mijlocii i proximale evolueaz cel mai ades sub forma unui abcese
rmne cantonat la acest nivel.
Cel al falangei (lojei) proximale poate difuza spre spaiul comisural corespunztor.
Semnele locala sunt aceleai; se remarc un edem important ce se extinde i spre faa
dorsal a degetului i, respectiv, a minii.
Tratamentul chirurgical, avnd n vedere evoluia localizat, const n incizii, de
preferin transversale, n zona de inflamaie maxim, cu grij de a nu depi liniile lui
Marck Iselin i n adncime teaca sinovial. Se evacueaz puroiul i se excizeaz esutul
necrotic. Cnd este necesar, se poate completa cu 2 prelungiri perpendiculare i n sens
contrar pn la pliul de flexie corespunztor, ceea ce permite excizia complet a
focarului necropurulent.
Cnd colecia evolueaz lateral, se va face o incizie longitudinal pe zona de maxim
fluctuen, cu grij de a nu leza vasul i nervul.
liniile Marck Iselin corespund liniilor care unesc vrful plicilor de flexie a degetelor
76 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Inciziile laterale cu drenaj transfixiant trebuie evitate pentru c pot atinge elementele
vasculo-nervoase i tecile tendinoase.
Panariiile profunde pot fi consecina unei inoculri septice directe sau a evoluiei unui
panariiu superficial subunghial sau subcutanat netratat, iar cel mai adesea, incorect
tratat. Aceast categorie include panariiul osos (osteitic, osteita falangian), panariiul
articular (artrita interfalangian, osteoartritele interfalangiene) i panariiul tenosinovial
(tenosinovita degetelor).
Panariiul osos este, de obicei, secundar difuziunii infeciei din vecintate, foarte rar prin
inoculare direct. Apare n urma unui panariiu neglijat ce evolueaz 2-3 sptmni care
a fistulizat sau nu spontan. Mai frecvent este ntlnit dup un panariiu diagnosticat ca
superficial (n buton de cma flictenular!) sau subcutanat i tratat ca atare, dar n
evoluia crora vindecarea nu se produce n timpul corespunztor. Diagnosticul este
suspectat pe baza aspectului clinic ce constat un deget tumefiat, globulos, cu tegumente
cianotice sau/i de existena unei fistule purulente. Explorarea traiectului fistulos duce la
os, iar radiografia precizeaz diagnosticul, constatnd zone de osteoliz sau prezena
sechestrelor osoase.
Tratamentul trebuie s aib n vedere posibilitile de regenerare ale esutului osos i c
osteita nu este o modificare ireversibil. Aceasta evolueaz n trei faze:
1. decalcificare;
2. eliminare, reprezentat de constituire sechestrului;
3. reconstrucie, cu remineralizarea tramei proteice.
Pe aceste considerente, tratamentul va fi efectuat n concordan cu aceste etape
evolutive i va trebui s realizeze, n primul rnd, evacuarea puroiului din prile moi, fie
prin incizii laterale i drenaj transfixiant, fie prin incizie transversal cu lambouri. Nu se
va efectua nici o manevr asupra osului, pentru a evita distrugerea matricei proteice.
Dac drenajul procesului inflamator s-a fcut corect, durerile dispar dup primele zile,
iar supuraia se reduce progresiv.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 77
Tenosinovita digital reprezint cea mai grav form de panariii profunde datorit
dificultilor terapeutice, riscului de difuzare a infeciei la nivelul minii i uurina cu
care se pot produce leziuni ireversibile. Tecile sinoviale ale degetelor 2, 3, 4 se ntind de
la baza falangelor distale pn la nivelul articulaiei metacarpo-falangiene, respectiv
pliul palmar inferior. Pentru degetele 1, 5 teaca sinovial se ntinde pn la nivelul
antebraului, n 1/3 distal, imprimnd alte particulariti clinice.
Tenosinovita digital poate fi primitiv prin inoculare septic direct sau, mai frecvent,
prin diseminarea procesului septic de vecintate.
Clinic, pe fondul fenomenelor clasice antrenate de infecie se remarc cele patru semne
ale lui Kanavel:
1. poziia n crlig a degetului;
2. redoarea degetului;
3. tendina de redresare trezete dureri atroce de-a lungul tendonului;
4. degetul este tumefiat i sub tensiune.
Semnul considerat patognomonic este ns durerea vie localizat, aprut n momentul
presiunii exercitate n dreptul fundului de sac sinovial proximal, loc n care se
acumuleaz cea mai mare parte a exudatului (semnul Marck Iselin).
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 79
Evoluia spontan duce la necroza tendonului; teaca, n urma presiunii crescute, poate
plesni, iar puroiul s difuzeze n spaiile celuloase ale minii, fenomen ce determin
retrocedarea durerilor, dar favorizeaz continuarea procesului inflamator, mai ales n
spaiul palmar retrotendinos.
Tratamentul n faza de debut const n imobilizare i antibioterapie. Dac durerile nu se
reduc n 24 ore i nu dispar dup 3-4 zile, este necesar tratamentul chirurgical.
Sub anestezie chirurgical i sub hemostaz preventiv se efectueaz incizii transversale,
de preferin n pliul de flexie distal a degetelor 2 4 cu scopul de a evidenia fundul de
sac sinovial care se deschide i evacueaz; se fac instilaii cu antibiotice, manevr ce se
poate repeta printr-un cateter lsat pe loc. Plgile nu se sutureaz.
n cazurile neglijate, cnd s-a produs fistulizarea spontan sau la nivelul porii de intrare,
durerea cedeaz i semnele de inflamaie se reduc, dar numai aparent, deoarece tendonul
compromis tinde s se sfaceleze, iar vindecarea presupune eliminarea sau excizia
acestuia, ceea ce duce la compromiterea funcional a degetului.
80 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
HEMORAGIA
De reinut: 25% este sngele circulant - 60 70% este coninut n sistemul venos;
- 25 - 35 % este coninut n sistemul arterial;
- 5 7% n sistemul capilar.
75% se gsete n viscere;.
82 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Hemoragii chirurgicale care se datoreaz leziunii unor vase asupra crora se poate
interveni direct, prin diferite metode n care s se realizeze hemostaza.
Fiziopatologia hemoragiei
Gravitatea hemoragiei este n relaie cu debitul, durata sngerrii i cu posibilitile de
reacie ale organismului, n sensul compensrii hemoragiei.
Copii i btrnii suport mai greu hemoragia, datorit mecanismelor recuperatorii
deficitare; femeile suport mai bine hemoragiile mici i mijlocii dect brbaii; tarele
organice preexistente: afeciunile hepatice, renale, anemiile cronice, insuficiena
respiratorie reprezint factori de agravare ai hemoragiei.
n hemoragii se produce o pierdere de snge integral: volum plasmatic i volum celular,
eritrocitar n mod special, deci, pierderi de ordin cantitativ i calitativ a cror prim
consecin va fi hipoxia tisular. Mecanismele de compensare de care dispune
organismul n faa unei hemoragii pot face fa pn la o anumit limit de pierdere i
numai pe o anumit durat limitat de timp, dup care se instaleaz ocul hemoragic
manifest. Limita eficienei naturale de compensare a pierderilor o reprezint 30% din
volumul sangvin.
Reacia organismului la pierderile de snge constau n msuri imediate privind
compensarea volemiei, citemiei i hipoproteinemiei.
a. hipovolemia acut poate fi corectat prin:
- modificarea conintorului (patului vascular) la volumul coninut prin:
vasoconstricia realizat prin linia catecolaminic n teritoriile bogate n
receptori i adrenergici: piele, teritoriu mezenteric, plmn i, tardiv,
rinichiul;
dirijarea sngelui spre organele vitale: creier, cord, glande endocrine.
Aceast redistribuie realizeaz o centralizare a circulaiei.
- modificarea coninutului, n vederea mririi volumului circulant:
mobilizarea apei din spaiul extravascular realizat prin modificarea
gradientului dintre presiunea hidrostatic i coloid-osmotic n sectorul
vascular. Se produce astfel o veritabil autoperfuzie.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 83
capilar permite o intensificare a ieirii lor din spaiul interstiial i, astfel, se poate
reface prompt proteinemia prin mobilizarea lor din depozitele de rezerv.
Dup o hemoragie mic, volumul plasmatic se reface n proporie de 50% dup 24 ore;
n condiiile unei hemoragii mai mari, timpul de refacere crete, dar, totui, acesta se
poate rezolva n aproximativ o sptmn.
Clinica hemoragiilor
Stabilirea diagnosticului de hemoragie se face pe baza semnelor generale i locale.
Semnele generale sunt cele ale unei anemii acute i sunt n relaie cu sensibilitatea
diferit a esuturilor la hipoxie i cu mecanismele de compensare i eficiena lor.
La hipoxie, primele semne apar din partea sistemului nervos central: agitaie, angoas,
tulburri de vedere (scintilaii, scotoame), de auz (acufene), ameeli sau sincope n
ortostatism; n cazurile grave apare obnubilare, convulsii, com.
Mecanismele de compensare i eficiena lor:
- tegumente palide, reci, acoperite de transpiraie (ca urmare a reaciilor
catecolaminice), venele colabate;
- respiraii frecvente i superficiale, sete de aer;
- pulsul frecvent, creterea frecvenei pulsului peste 100/min cu modificri de
amplitudine (mic i uor depresibil);
- TA are tendina la scdere cu pensarea iniial a diferenialei (scade TA maxim cu
meninerea minimei datorate vasoconstriciei periferice); scderea valorii presiunii
sistolice sub 6 mmHg reprezent semnul clinic al unei hemoragii grave.
- reducerea diurezei.
Coma = inhibiia activitii nervoase superioare cu pierderea complet sau parial a strii de contient, a mobilitii
voluntare, a sensibilitii contiente, cu pstrarea funciilor vegetative fundamentale: respiraia i circulaia.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 85
Semne locale
- hemoragia extern:
arterial: snge rou care se scurge sub presiune ritmic cu btile inimii;
venoas: snge rou nchis, n valuri;
capilar: sngerare difuz, n mas.
- hemoragia intern; semnele variaz n funcie de cavitatea n care s-a produs:
n peritoneu (hemoperitoneu): balonare, consecutiv parezei intestinale, dureri
locale la palparea peretelui abdominal, schi de aprare muscular, dureri
iradiate la distan, n umr, prin iritaie diafragmatic (semnul Kehr); percuia
poate constata matitate localizat, iar cnd cantitatea este mai mare, matitatea
este deplasat pe flancuri; tueul anal sau vaginal este dureros (iptul Douglas-
ului) datorit iritaiei peritoneului.
n cavitate pleural (hemotoraxul cauzat de efracia vaselor parietale, a
parenchimului pulmonar sau a vaselor mediastinale): dureri toracice, dispnee,
matitate la percuie i abolirea murmurului vezicular la ascultaie.
intraarticular (hemartroza): dureri articulare (artralgii), impoten funcional,
tumefacia articulaiei care d senzaia de reniten la palpare i a unor semne
specifice prezenei lichidului intraarticular; ex. oc rotulian n afectarea
articulaiei genunchiului.
Hemoragia extravazat:
- gingivoragia;
- epistaxisul scurgerea de snge prin nas, n traumatismele vaselor septului nazal;
- hemoptizia survine n urma hemoragiei la nivelul aparatului respirator: snge rou,
aerat care se care se evacueaz dup o chint de tuse;
- hematemeza cu snge rou sau snge digerat (n za de cafea) care survine n urma
unei hemoragii din tubul digestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden, prima
ans jejunal).
86 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
- melena eliminarea prin defecaie a sngelui digerat care provine din tubul digestiv
superior; sngele are un aspect negru lucios, ca pcura;
- rectoragia eliminarea de snge rou, nedigerat, prin defecaie, care survine din
hemoragiile tubului digestiv inferior;
- metroragia sngerare pe cile genitale feminine, n afara ciclului menstrual;
menoragia reprezint o menstruaie prelungit;
- hematuria exteriorizarea unei hemoragii din cile urinare; proba celor trei pahare ar
putea localiza sursa sngerrii: cnd primul pahar conine snge, hemoragia poate
proveni din leziuni ale regiunii uretero-cervico-prostatice; cnd numai ultimul pahar
conine snge sau hematuria este mai intens n ultimul pahar, hemoragia este de
origine vezical; dac hematuria este constatat n toate cele trei pahare, cauza este
renal.
- uretroragia scurgerea de snge prin meatul uretral n afara miciunilor;
- hemobilia hemoragie prin cile biliare;
- otoragia scurgere de snge prin conductul auditiv extern.
Evaluarea pierderilor dup criterii clinice
Aproximarea cantitii de snge pierdut ar putea fi fcut n hemoragiile externe i n
cele exteriorizate, dar nu n cele interne sau interstiiale. Parametrii clinici relevani
pentru diagnosticul i evoluia unei hemoragii sunt reprezentai de valorile TA i
frecvena pulsului. O scdere a TA sub 7 mmHg i o cretere a pulsului peste 120/min
semnific o hemoragie important.
Efectuarea raportului dintre frecvena pulsului i valoarea tensiunii sistolice (n
mmHg) realizeaz indicele de oc, a crui interpretare are o cert valoare practic:
puls
indice de oc = ; N = 0,5
TA
La normovolemici TA este, de regul, n jur de 140 mmHg, iar frecvena pulsului n jur
de 70/min, deci valoarea normal este de 0,5. n hemoragii, valoare devine supraunitar.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 87
Un indice de oc de:
1 reprezint pierderi de 20% = oc potenial;
1,5 reprezint pierderi de 30% = oc manifest;
reprezint pierderi de 50% = oc grav;
2,5 reprezint pierderi de peste 50% = hemoragii mortale.
PVC depinde de volemie, fora de contracie a inimii, rezistena la ptrunderea sau ieirea sngelui din cordul drept
88 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Principii de tratament
Tratamentul unei hemoragii are n vedere dou obiective: nlocuirea pierderilor i
hemostaza.
Volumul de nlocuire a pierderilor depinde de aprecierea cantitii de snge pierdut.
nlocuirea pierderilor se poate face cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer),
soluii special preparate cu rol de expandare volemic i, bineneles, cu snge integral.
n hemoragiile mici i mijlocii, perfuziile cu soluii cristaloide pot reface eficient
volemia, cu condiia ca hemoragia s nu continue sau s nu fi survenit la un anemic. n
hemoragiile mari, transfuzia de snge se impune de la nceput.
Hemostaza
Este mecanismul prin care se produce oprirea sngerrii datorit formrii cheagului.
Aceasta poate fi spontan sau provocat.
Hemostaza spontan este un proces fiziologic care asigur oprirea sngerrii din vasele
mici. n absena acestuia, supravieuirea nu ar fi posibil. Acest proces s-a dezvoltat i s-
a difereniat odat cu complicarea aparatului cardio-vascular.
Acest proces se desfoar n trei timpi:
1. timpul vascular;
2. timpul plachetar;
3. timpul plasmatic (chimio-umoral) sau coagularea propriu-zis.
1. Lezarea vasului produce vasoconstricie sub influena acetilcolinei care acioneaz
asupra musculaturii netede a vasului (aciune dominant a mediatorului adrenergic).
2. Plachetele ocup un loc central n hemostaza spontan; n aproximativ 15 sec
trombocitele ader la marginile breei vasculare (la fibrele de colagen subendotelial),
realiznd astuparea breei (cheagul alb); astfel, defectul vascular este obstruat
mecanic.
- prin eliberarea de serotonin acioneaz asupra peretelui vascular, producnd
vasoconstricie (contribuie la timpul vascular).
- au rol n formarea tromboplastinei endogene (plachetar i plasmatic).
90 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
o alt prostaglandin, prostaciclina, eliberat de endoteliul vascular lezat este un vasodilatator puternic i inhibitor al
agregrii plachetare, acionnd asupra extinderii cheagului la nivelul endoteliului indemn
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 91
F XII F VII
F XI timp de protrombin (T.P.)
(T.T.P.A.)
F IX F III
F VIII
FX F Xa
FV
F II trombin
F XIII
FI fibrin (sol.) fibrin (insol.)
timp de trombin (T.T.)
Formarea cheagului rou are ca urmare oprirea hemoragiei definitiv, n vasele mici i
temporar, n vase mari.
Distrugerea trombusului prin fenomene de fibrinoliz asociate cu aciunea macrofagelor
tisulare i a fibroblatilor, care secret colagen, determin fibroz i nchiderea definitiv
a vasului lezat.
92 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Hemostaza provocat
Hemostaza provocat poate fi preventiv i curativ.
Hemostaza preventiv const n msuri luate pentru evitarea unei hemoragii n cursul
unei intervenii cu risc hemoragic cunoscut (afeciuni vasculare, anevrisme,
hemangioame, intervenii chirurgicale care implic i timpii vasculari).
Hemostaza curativ poate fi medicamentoas sau chirurgical.
a. hemostaza medicamentoas utilizeaz ageni terapeutici cu aciune local sau
general:
vasoconstrictoare: Adrenalina, Noradrenalina, Efedrina, Ergmet (hemoragiile
uterine);
coagulante: vitamina K, venostat, acid aminokaproic (antifibronolitic), sulfat
de protrombin (neutralizeaz heparina);
b. local - frigul mijloace fizice
- H2O2
- AgNO3 10-20%
- fibrina - pulbere; mijloace chimice
- burei;
- pelicule.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 93
Hemostaza chirurgical
Hemostaza chirurgical poate fi provizorie sau definitiv.
Hemostaza provizorie este o msur de prim ajutor ce are ca scop oprirea hemoragiei
pn cnd se poate efectua o hemostaz definitiv. Uneori, hemostaza provizorie se
poate transforma n hemostaz definitiv prin sumarea cu efectul hemostazei spontane
(hemostaza vaselor mici i capilare).
Hemostaza intra- sau postoperatorie beneficiaz de hemostaz definitiv imediat.
Hemostaza provizorie se realizeaz prin:
1. poziionarea segmentului lezat:
- flexia exagerat a antebraului pe bra, a gambei pe coaps, a coapsei pe bazin
poate opri o hemoragie, datorit lezrii vaselor situate distal de plica de flexiune;
- poziia ridicat a unui membru poate opri sau reduce mult hemoragia de origine
venoas.
2. compresarea local digital, tamponament, pansament compresiv.
2.1. compresiunea digital n punctele de elecie sau direct n plag.
Compresiunea direct n plag poate fi un gest salvator, care justific uneori nerespectarea
regulilor de asepsie.
Compresiunea pe punctele de elecie presupune cunoaterea traseelor vaselor acolo unde
acestea sunt mai superficiale i naintea unui plan dur: compresiunea carotidei la nivelul
tuberculului Chassegniac, a arterei subclaviculare pe prima coast n groapa
supraclavicular; humerala n anul bicipital intern; femurala comun sub arcada crural
etc. Se poate obine o hemostaz prompt i eficient, dar nu poate fi meninut timp
ndelungat.
2.2. tamponamentul compresiv se realizeaz cu ajutorul meelor sau compreselor tasate
n zona sngernd. Tamponamentul se menine 48 ore, demearea trebuie fcut cu
pruden, pentru a nu disloca trombii formai i a determina declanarea unei hemoragii
secundare.
2.3. pansamentul compresiv, utilizat n plcile superficiale, trebuie aplicat astfel nct s
nu produc compresiune venoas sau arterial.
94 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
2.4. pensarea provizorie cu ajutorul penselor hemostatice trebuie s fie efectuate exact pe
capetele vasculare lezate, pentru a nu pricinui alte leziuni sau s le agraveze pe cele
preexistente.
3. hemostaza prin compresiune circular. Este o metod de necesitate, ce trebuie
aplicat pe o perioad scurt de timp.
Compresiunea se poate realiza i cu mijloace improvizate, dar care trebuie nlocuite ct
mai repede cu o compresiune circular elastic, garoul sau maneta aparatului de
tensiune.
Strngerea circular corect face ca sngerarea s se opreasc, iar tegumentele s devin
palide. Dac sngerarea este sigur de origine venoas se poate aplica garoul dedesubtul
plgii. Dac sngerarea este arterial sau mixt, garoul se aplic deasupra plgii.
Compresiunea circular este o metod extrem de eficient, dar trebuie aplicat numai
atunci cnd se pune problema riscului vital i trebuie meninut o perioad ct mai scurt
de timp, deoarece consecinele meninerii compresiunii pot fi extrem de grave.
Complicaiile sunt locale, regionale i generale. Acestea se declaneaz odat cu
aplicarea garoului, se agraveaz n prima or de la aplicare i devin ireversibile dup
aceast or. Pentru evitarea acestora, meninerea garoului s nu depeasc 30 min,
maxim 60 min, i prin amplasarea garoului ct mai aproape de plag, reducnd astfel ct
mai mult masa de esut ischemiat. Dac transportul se prelungete, la fiecare 30 min
garoul va fi slbit 5-10 min, timp n care hemostaza va fi asigurat prin compresiune
digital.
Consecinele locale realizate de compresiunea asupra esuturilor, mai ales a
muchilor, realizeaz legiuni ischemice de tipul celor din sindromul de strivire.
Consecinele regionale, secundare ischemiei n teritoriul subjacent sunt n relaie cu
sensibilitatea structurilor la anoxie; cele mai sensibile sunt terminaiile nervoase ale
nervilor somatici. Astfel se explic precocitatea durerilor care se intensific progresiv
dup aplicarea garoului.
Dup 60-120 min i trunchiurile nervoase ncep s se degradeze morfo-funcional,
consecina fiind apariia de paralizii definitive; musculatura rezist la 4-6 ore.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 95
Hemostaza definitiv
Constituie modalitatea cea mai sigur de realizare a opririi sngerrii.
- pentru capilare i vasele mici forcipresura, electrocoagularea, sutura n mas a
esuturilor mpreun cu vasul care sngereaz; vasele mici se ligatureaz cu material
resorbabil (catgut);
- pentru vasele mari, mijlocii ligatura cu material neresorbabil;
- pentru unele segmente arteriale este interzis ligatura, deoarece aceasta poate
antrena apariia gangrenei n teritoriul deservit; nu se vor ligatura carotida intern,
subclaviculara, iliaca comun, femurala comun, popliteea, mezenterica superioar;
n aceste cazuri se impune reconstrucia vascular:
n seciunile arterei arteriorafia (sutura arterei)
96 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
TRAUMATISMELE
Fiziopatologia contuziilor
Orice traumatism care depete un anumit prag reprezint o excitaie anormal sesizat
din zona de contact i transmis spre zonele de integrare specializate. Consecina este
reprezentat de o serie de modificri structurale, leziuni distructive ce contureaz un
focar lezional i funcionale, de ordin somatic i vegetativ. Reaciile somatice sunt
reprezentate de ncercarea de a sustrage segmentul respectiv de sub aciunea agentului
vulnerant i de a-l scoate temporar din funcie. Reaciile de ordin vegetativ sunt de ordin
vasomotor. Vasoconstricia este forma elementar de rspuns la agresiune. Stimularea
activitii fibrelor musculare netede din pereii vaselor se datoreaz creterii
concentraiei de catecolamine din granulaiile terminaiilor nervoase simpatice
postganglionare. Vasoconstricia este urmat, la scurt timp, de vasodilataie, datorit
epuizrii substratului energetic ce nu mai poate fi nlocuit datorit reducerii irigaiei
tisulare i eliberrii de substane de tip histamin, serotonin.
Modificarea vasomotorie dominant n zona traumatizat este vasodilataia. Poate dura
cteva zile i dispare, de regul, dup o sptmn.
Ea reproduce faza iniial (congestia) a fenomenului de inflamaie acut. Este mai ntins
dect zona impactului.
Fenomenele produse la nivelul microcirculaiei duc la scderea rezistenei periferice cu
aport mare n capilare, antrennd o cretere a vitezei de circulaie i scurtarea timpului
necesar descrcrii O2 i prelurii CO2. Astfel se instaleaz hipoxia i acidoza care duc la
creterea permeabilitii capilare, rezultnd edemul posttraumatic.
Acesta se produce n orice structur sau organ i este elementul constant ntlnit n orice
form de traumatism.
100 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Contuziile pielii
Excoriaiile superficiale reprezint o pierdere de epiderm care nu depete stratul
cornos al pielii, nu sngereaz, deci nu realizeaz o soluie de continuitate. Trebuie
tratate, totui, ca posibile pori de intrare pentru germenii patogeni, de aceea este
necesar aseptizarea corect a regiunii.
Excoriaiile profunde, cnd pierderea de epiderm depete stratul cornos i poate
descoperi papilele dermice, antreneaz o hemoragie de tip capilar i trebuie considerate
ca orice plag i tratate ca atare.
Echimoza se produce ca urmare a rupturii vaselor dermice, iar acumularea sngelui este
vizibil prin transparena pielii sau mucoaselor. Apare ca o pat de culoare roie brun
iniial, ca apoi culoarea s vireze spre vnt albstrui i galben verzui nainte de
dispariie. Aceste modificri de culoare sunt n legtur cu transformrile biochimice ale
hemoglobinei revrsate n esuturi. Dispariia ei se produce dup 14-20 zile, nct
momentul traumatismului poate fi apreciat dup aspectul echimozei (importan medico-
judiciar).
Contuziile superficiale produc echimoze care se constituie imediat dup traumatism i
sunt localizate la locul impactului. Echimozele care apar la cteva ore sau zile i la
distan de locul de aciune a traumatismului se numesc tardive i traduc contuzii
profunde (rupturi musculare, fracturi). Echimozele tardive apar n urma difuzrii
sngelui din focarul lezional de-a lungul interstiiilor conjunctive intermusculare sau a
tecilor neuro-vasculare pn n hipoderm.
este i mecanismul de producere a escarelor de decubit care apar la bolnavii imobilizai la pat i care nu-i pot schimba
singuri poziia
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 103
Contuziile musculare
n relaie cu intensitatea traumatismului i durata de aciune a acestuia, contuziile
musculare se pot prezenta clinic sub urmtoarele aspecte:
Stupoarea muscular este o ntrerupere tranzitorie a capacitii de contracie a unui
muchi sau grup muscular n urma unui traumatism. Este o leziune funcional cu leziuni
minime structurale, reacia inflamatorie local nedepind stadiul de congestie, care se
traduce clinic printr-o discret tumefacie a regiunii, cu durere intensificat de contracia
musculaturii respective. Tratamentul const n punerea n repaus pentru cteva zile a
segmentului respectiv.
Rupturile musculare se pot produce printr-un mecanism direct (lovituri directe) sau
indirect (contracii musculare).
Rupturile pot fi totale sau pariale. n condiiile rupturii totale (complete) capetele se
retract, funcia de contracie nu mai este posibil; n rupturile pariale (incomplete)
funcia de contracie se poate pstra.
Rupturile se pot produce pe un muchi indemn, cnd traumatismul sau contracia
muscular trebuie s fie violente pentru a produce ruptura sau pe un muchi patologic (n
leucemie, febr tifoid), cnd ruptura apare dup traumatisme nensemnate (rupturi
spontane).
Dup ruptur, ntre capetele retractate se realizeaz un hematom a crui evoluie
obinuit va fi spre resorbie i remaniere fibroscleroas, uneori cu depuneri calcare
(osteoame musculare) sau infecie.
Tabloul clinic este extrem de caracteristic: durere vie pn la sincop, brusc aprute n
timpul unei micri sau dup o lovitur, cu senzaia de rupere i impoten funcional.
Examenul clinic constat o tumefacie i dureroas, localizat pe direcia tecii musculare.
Dup cteva ore sau a doua zi se poate nregistra apariia unei echimoze i la palpare o
depresiune n zona tumefiat, depresiune care corespunde distanei dintre capetele
retractate. Dup dispariia fenomenelor acute se poate constata o formaiune moale i
nereductibil n poriunea cranial a regiunii respective; dac bolnavul contract
muchiul respectiv formaiunea ascensioneaz, i crete consistena i-i reduce
mobilitatea.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 107
Atriia muscular sau zdrobirea muscular este cea mai frecvent leziune muscular
asociat, de cele mai multe ori, cu leziuni osoase, vasculare etc.
n focarul lezional se acumuleaz snge i resturi de esuturi atriionate. Cnd acestea
sunt n cantitate mare pot apare manifestri datorate resorbiei mioglobinei, potasiului,
acizilor lactic , fosforic i a altor produi toxici eliberai prin distrucie tisular i a
metabolismului viciat n condiiile tulburrii circulatorii locale. Focarul se poate infecta
foarte uor. Tratamentul atriiilor musculare se face odat cu rezolvarea leziunilor
asociate (osteoarticulare, vasculare, nervoase) i const n degajarea prin fasciotomie a
maselor musculare afectate, evacuarea hematomului i excizia esutului muscular
devitalizat. Se evit sau se reduce astfel:
- posibilitatea ischemiei maselor musculare prin hipertensiunea care se instaleaz n
loja muscular respectiv prin hematomul i edemul posttraumatic;
- intoxicarea cu produi rezultai n urma dezintegrrii tisulare;
- infecia.
108 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
decesul poate fi provocat de trei cauze: hipovolemia necontrolat (ocul hipovolemic), I.R.A., infecie
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 111
- zona de comoie situat la periferie i unde undele cavitaiei i-au pierdut din
intensitate; se realizeaz modificri funcionale i structurale reduse (vasodilataie,
edem).
Plgile prin arme de foc sunt deosebit de grave, att prin importana distrugerilor
tisulare, ct i prin faptul c sunt contaminate masiv n momentul producerii i au un
mare potenial de dezvoltare a microbilor, n special anaerobi.
Plgile contuze prin mucturi de om sau animal merit o meniune special, datorit
faptului c:
- distrugerile tisulare sunt importante, fiind realizate prin prehensiune i smulgere;
- au un risc crescut de infecie datorit patogenitii masive a florei cavitii orale;
- exist posibilitatea transmiterii unor infecii sistemice deosebit de grave: leptospiroza
(muctura de obolan), rabia (muctura de cine, pisic, vulpe).
Evoluia plgilor
Vindecarea plgilor este un proces natural prin care esuturile traumatizate se refac. n
acest proces sunt implicate 3 procese de baz:
1. apariia colagenului (esut de legtur), format de fibroblati; este responsabil de
legturile interstiiale i principalul element al rezistenei tisulare. Este iniial format
ca protocolagen care este hidroxilat n colagen (o protein ce conine glicin, prolin
i hidroxiprolin); sinteza de colagen necesit ioni de Fe3+, O2 i vitamina C.
2. apariia nveliului epitelial, realizat de celule noi epiteliale migrate pe suprafaa
plgii din marginile plgii. Odat reepitelizat, rana are o barier intact mpotriva
infeciei. Migrarea epiteliului se face, ns, lent, putnd fi necesare grefe cutanate.
3. contracia plgii ajut la nchiderea defectului, micorndu-i suprafaa.
Din punct de vedere clinic, procesul de vindecare a plgilor parcurge mai multe faze:
a. autodetersia plgii, realizat de procesul inflamator acut, cu rolul de a elimina
esuturile distruse de agentul patogen, prin fagocitoz i mecanisme enzimatice;
b. granulaie, cu formarea esuturilor de reparaie;
c. epitelizare.
Procesul de epitelizare este ultima faz n procesul de vindecare a plgii. Este un proces
regenerativ.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 117
n plgile superficiale, n care dermul este activ, epitelizarea se face de jos n sus, pn
la acoperirea suprafeei. n plgile n care discontinuitatea a necesitat apariia esutului
de granulaie, epitelizarea ncepe numai n momentul cnd acesta a umplut hiatusul
dintre versanii plgii. Atunci, n celulele epiteliale de la marginea plgii, pe o ntindere
de 1 mm, apar mitoze. naintarea epitelial se face printr-un proces de autopropulsare
centripet, concomitent cu intensificarea proceselor de multiplicare celular i se va
efectua pe toat suprafaa esutului de granulaie, la nivelul cruia, ns, nu va exista
derm.
Celulele epiteliale opresc proliferarea esutului de granulaie datorit colagenazei, care
este enzim colagenolitic, sintetizat i elaborat de celulele epiteliale adulte care nu
sunt n proces de multiplicare. Celulele care nainteaz pe suprafaa esutului de
granulaie sunt de tip adult, n timp ce cele din afara lor, cele extramarginale, sunt celule
n activitate de multiplicare. Cnd ultima celul epitelial acoper esutul neoformat
(platoul de granulaie), multiplicarea epitelial se oprete.
n procesul de vindecare, colagenul are o poziie cheie, deoarece pe seama lui se
difereniaz i substratul membranei bazale care condiioneaz unitatea morfologic i
funcional dintre epiteliul de acoperire i substratul conjunctiv.
d. vindecarea teriar sau per tertium intentionem reprezint vindecarea unei plgi cu
evoluie secundar i ulterior suturat. Astfel se obine scurtarea evoluiei vindecrii,
dar rezultatul, de regul, este o cicatrice mai mare i mai defectuoas din punct de
vedere calitativ.
Vindecarea plgilor se realizeaz cu constituirea unei cicatrici sau calus cicatricial
format din esut conjunctiv i epiteliu neoformat.
esutul conjunctiv conine celule conjunctive, n special fibroblati, fibre de colagen i o
reea capilar neorformat. Nu conine fibre elastice.
Epiteliul neoformat are stratul bazal fr sinuoziti, nu conine o structur dermic
propriu-zis, de aceea anexele foliculului pilos (glandele sebacee, glandele sudoripare)
lipsesc.
Cicatricea sufer un proces iniial de retracie, apoi de hiperplazie, n urmtoarele 2 luni,
iar apoi un proces de involuie, stabilizarea definitiv a cicatricei fcndu-se dup
aproximativ 6 luni.
Factori care influeneaz vindecarea plgilor
Factori de ordin general
- vrsta: la sugari i vrstnici, la care sistemul imunitar nu s-a format sau este
ineficient, complicaiile plgii ca i timpul de vindecare este mai mare. La copil i
adultul tnr, tulburrile procesului de vindecare descresc progresiv.
- anemia scade aportul de oxigen.
- hipoproteinemia, mai ales carena de albumin (aport alimentar insuficient, pierderi
exagerate, tulburri de sintez), induce: reducerea fibroblatilor, producerea ntrziat
a colagenului, inhibiia formrii substanei de baz.
calus (din limba latin) neoformaie de esuturi care apar pe locul unei soluii de continuitate
120 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Complicaiile plgilor
- infecia;
- hematoame, seroame prin defecte de hemostaz;
- necroza marginilor plgii cnd exist tulburri de irigaie;
- cicatrici vicioase, inestetice.
Tratamentul plgilor
Tratamentul general este necesar n condiiile apariiei dezechilibrelor hemodinamice
declanate de o anemie acut sau ocul traumatic.
Tratamentul local efectuat la locul accidentului realizeaz, prin aplicarea unui pansament
steril, evitarea contaminrii sau unei noi contaminri a plgii, precum i oprirea
sngerrii. Dac aceasta nu se realizeaz cu ajutorul pansamentului compresiv, se poate
122 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Tratamente asociate
- profilaxia antitetanic n plgile cu potenial tetanigen;
- profilaxia gangrenei gazoase, a rabiei (plgile mucate de animale);
- antibioterapia este recomandat n situaii particulare legate de terenul pe care
evolueaz plaga (diabetici, tratament cu imunosupresoare, uremici, hepatici) sau n
funcie de caracteristicile anatomo-clinice ale plgilor (plgi nepate, plgi mucate,
bogat contaminate).
- nu se sutureaz;
- profilaxia tetanosului;
- profilaxia rabiei (vaccinarea antirabic)
- administrarea de antibiotice (din grupa -lactaminelor, n special).
Dac animalul este cunoscut i timp de 10 zile nu d semne de boal, vaccinarea nu este
absolut necesar (incubarea rabiei este de aproximativ 30 zile).
124 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
TRAUMATISME VASCULARE
Plgile arteriale
n funcie de natura agentului mecanic vulnerant, artera poate fi nepat, tiat sau rupt
(zdrobit).
Seciunea sau ruptura pot fi totale sau pariale.
Se pare c seciunile incomplete sngereaz mai abundent dect cele complete, datorit
efectului pe care l exercit contracia arterei asupra orificiului pe care-l menine deschis.
Plaga arterial va antrena o hemoragie care, n raport cu leziunile structurilor
suprajacente, se va manifesta ca o hemoragie extern sau interstiial, iar n funcie de
cantitatea de snge pierdut vor fi antrenate i tulburri mai mult sau mai puin grave ale
echilibrului hemodinamic.
n hemoragiile interstiiale, esuturile n care ptrunde sngele opune rezisten. n relaie
cu mrimea breei arteriale i rezistena esuturilor pot apare trei aspecte anatomo-
clinice: hematomul disecant, hematomul pulsatil i fistula arterio-venoas.
Hematomul disecant se realizeaz atunci cnd sngele iese sub presiune, se acumuleaz
i foreaz ptrunderea de-a lungul septurilor i spaiilor conjunctive din regiunea
respectiv.
Condiia esenial pentru formarea hematomului disecant este mrimea plgii arteriale;
cu ct orificiul este mai mare, cu att presiunea de ieire i debitul de formare a
hematomului va fi mai mare.
126 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
O alt condiie este reprezentat de rezistena pe care o opun esuturile; aceasta trebuie
s fie mai mic dect presiunea sngelui din vasul lezat.
Clinic apare o tumefacie rapid i dur a segmentului lezat la care se adaug semnele
legate de compresiunea esuturilor (muchi, artere, vene, nervi) cu att mai important,
cu ct spaiul respectiv este mai inextensibil. Compresiunea arterial va antrena dureri cu
caracter ischemic; compresiunea venoas va determina apariia edemului, iar cea
nervoas, tulburri senzitivo-motorii.
Hematomul pulsatil este reprezentat de o cavitate neoformat determinat i ntreinut
de ptrunderea i ieirea sngelui care provine dintr-o plag arterial. Plaga arterial
comunic direct cu hematomul, de aceea a mai fost denumit fals anevrism.
Neocavitatea este circumscris de esuturile din jur, iar cu timpul, la periferia ei, sngele
coagulat va suferi o remaniere sclero-conjunctiv.
Hematomul pulsatil se formeaz cnd brea arterial este mai mic dect n hematomul
disecant, iar esuturile din jur opun o rezisten mai mare ieirii sngelui. Sngele
acumulat n jurul arterei va fi circumscris de esuturile din jur. Centrul hematomului este
ntreinut ca o cavitate de sngele care iese ritmic cu sistola din arter.
Clinic se prezint ca o tumor pulsatil aprut dup un traumatism, iar la ascultaie se
percepe un suflu, de obicei, sistolic. Uneori, poate fi perceput i n diastol, dar
caracterul suflului este ntotdeauna discontinuu. Pulsul periferic poate fi palpabil,
deoarece artera subjacent hematomului rmne permeabil.
Complicaiile sunt reprezentate de:
- ruperea hematomului prin creterea presiunii din cavitatea sa i formarea unui
hematom disecant;
- embolii distale datorit producerii permanente de cheaguri i n urma turbulenei sau
vrtejurilor dezvoltate n interiorul hematomului;
- infecia hematomului.
Fistula arterio-venoas este o comunicare, prin lezare concomitent, dintre o arter i
vena omonim.
Comunicarea dintre cele dou vase poate fi direct, cnd artera i vena rmn n contact
sau indirect, cnd ntre arter i ven se constituie un hematom pulsatil.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 127
Diagnosticul se precizeaz mai trziu, cnd bolnavul acuz parestezii, dureri cu caracter
de claudicaie intermitent, apar edeme, cianoza i dilataii venoase la nivelul
segmentului afectat.
Examenul obiectiv constat cicatricea la nivelul tegumentelor, modificri de culoare a
tegumentelor, turgescena venelor n clino- i ortostatism. Palparea constat un tril, iar
stetacustic se percepe un suflu continuu, cu ntrire sistolic. Dac orificiul fistulei este
astupat prin apsare digital, trilul dispare i pulsul se rrete. Este semnul descris de
Nicoladoni i care se produce ca urmare a creterii rezistenei periferice prin nchiderea
fistulei. Creterea rezistenei periferice duce la creterea tensiunii arteriale i apariia
bradicardiei prin intrarea n funciune a zonelor reflexogene presoare sinocarotidiene i
cardioaortic.
Tratamentul definitiv este chirurgical i are ca obiectiv desfiinarea fistulei pentru
evitarea complicaiilor locale (ischemia cronic, insuficiena venoas cronic) i
generale (insuficiena cardiac). Momentul optim este ntre 2-4 luni de la accident.
Una din consecinele grave ale traumatismelor arteriale este ischemia acut, ca urmare a
ntreruperii circulaiei prin ruptura sau tromboza arterial posttraumatic (sindromul de
ischemie acut se poate instala i n urma emboliei sau trombozei intravasculare).
Suprimarea brusc a circulaiei arteriale are consecine:
- hemodinamice - dispariia pulsului capilar;
- paloarea tegumentelor;
- rceala tegumentelor;
- colabarea venelor periferice.
- metabolice - durere;
- deficit senzitivo-motor.
Caracterele durerii ischemice:
- este precoce, intens, sub form de arsur;
- nu se amelioreaz n urma imobilizrii regiunii;
- se intensific cu trecerea timpului;
- nu cedeaz la antialgicele obinuite.
Caracterele deficitului senzitivo-motor ischemic:
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 129
Mecanismele de producere a leziunilor nervilor periferici pot fi diferite. Cel mai frecvent
ntlnite sunt contuziile, compresiunile, elongaiile, seciunile, nepturile. Ca urmare a
traumatismului se pot instala tulburri ale funciei motorii sau senzitive. Tulburarea
funcional nu implic neaprat o leziune anatomic.
Date anatomice
Nervii periferici sunt reprezentai de prelungirile celulei nervoase, cilindraxonii, care se
grupeaz n fascicule; fiecare fascicul de fibre este nvelit ntr-o teac conjunctivo-
fibroas numit perinerv. La exterior fasciculele sunt nvelite de o alt teac numit
epinerv sau nevrilem. n interseciile dintre fascicule circul vasele. Nervii sunt foarte
sensibili la ischemie.
Tabloul anatomic-clinic al traumatismelor nervoase poate mbrca trei aspecte:
- neurotmesis-ul, cnd traumatismul a produs ntreruperea anatomic complet a
nervului; recuperarea funcional spontan este imposibil;
- axonotmesis-ul, cnd ntreruperea anatomic intereseaz axonii, cu pstrarea
integritii tecilor nervoase; perinervul i, uneori, epinervul rmn intacte.
Recuperarea funcional spontan este posibil prin fenomenul de regenerare, dup o
perioad de la cteva sptmni pn la cteva luni;
- neurapraxia sau stupoarea nervoas, cnd traumatismul provoac o ntrerupere
funcional a nervilor, fr modificri anatomice vizibile; recuperarea funcional se
face spontan, n aproximativ 4-6 sptmni.
Imediat dup traumatism, capetele nervoase ale fibrelor ntrerupte intr ntr-un proces de
degenerescen wallerian. Procesele degenerative ale captului proximal se face
inconstant i pe o distan mai mic. Captul distal, ns, degenereaz rapid i integral,
ca urmare a ruperii continuitii cu corpul celular al axonilor i dendritelor. Dup cteva
zile, ns, ncepe procesul de regenerare la nivelul captului proximal. Capacitatea i
viteza de regenerare a prelungirilor celulelor nervoase este invers proporional cu
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 131
apropierea leziunii de corpul celular. Cu ct o leziune este mai aproape de corpul celular,
cu att va necesita o perioad de regenerare mai lung. Leziunea tractusului nervos situat
foarte aproape de corpul celular poate duce la moartea celulei sau la inhibiia total a
procesului de regenerare. Axonii regenereaz prin formarea unor muguri la captul
proximal ce progreseaz cu o vitez de aproximativ 1-4 mm/zi, ptrunznd n teaca
conjunctiv i tecile Schwann care au rmas goale, fiind singurele elemente care nu au
degenerat. Teaca lui Schwann se comport ca un tutore pn la reconstituirea
morfologic i funcional a nervului.
Recuperarea funcional a nervului (mai ales dup sutura nervului) poate fi incomplet,
deoarece noile fibre regenerate uneori nu-i mai gsesc teaca proprie i, astfel, un axon
motor poate penetra o teac senzitiv i invers.
La captul distal, uneori, prin proliferarea celulelor tecii lui Schwann, proliferare care
este mai rapid dect cea nervoas, se formeaz un gliom care obtureaz primii
centimetri ai captului distal, opunndu-se penetrrii fibrelor nervoase regenerate.
Axonii vor nainta dezordonat n esutul cicatricial nvecinat, rezultnd nevromul
captului proximal.
Restabilirea funciei senzitive este, n general, mai simpl i mai rapid, reeaua de
suplinire nervoas fiind mai bine dezvoltat, iar procesul de regenerare mai rapid,
comparativ cu funcia motorie unde restabilirea anatomico-funcional a unitii neuro-
motorii este mai complicat.
132 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Aspecte clinice
Nervii periferici, fiind nervii micti, vor antrena tulburri motorii, senzitive i vegetative.
Tulburrile motorii constau n apariia paraliziei de tip neuron motor periferic cu:
- abolirea reflexului de ntindere muscular;
- flaciditate;
- atrofie muscular rapid.
Consemnarea deficitului motor trebuie s se fac pentru fiecare muchi i nu pentru o
micare.
Tulburrile de sensibilitate constau n anestezie sau hipoestezie n teritoriul nervului
afectat. Trebuie testate toate tipurile de sensibilitate: dureroas, termic, tactil,
presional.
Tulburrile subiective constau n parestezii ce apar n neurapraxie sau seciunile
nervoase incomplete. Durerea lipsete de obicei n leziunile nervilor periferici. Dac
apare dup cteva luni sau sptmni de la traumatism au caracteristicile cauzalgiei:
durere violent sub form de arsur, declanat de orice stimul al zonei aferente nervului
traumatizat. Cauzalgia trdeaz adesea o leziune parial. Durerile mai pot fi determinate
de dezvoltarea nevromului. Acestea se deosebesc de cauzalgii prin faptul c sunt
declanate de presiuni exercitate asupra nevromului.
Tulburrile vegetative sunt reprezentate de tulburri de sudoraie, tulburri vasculare i
tulburri trofice.
Tulburrile de sudoraie constau n abolirea complet a acesteia. Poate persista, dar
redus, n leziunile pariale sau apare hiperhidroz n faza de recuperare.
Tulburrile vasculare: imediat dup traumatism datorit vasodilataiei paralitice, zona
devine cald i eritematoas. Treptat, dup cteva sptmni, pielea devine rece i
cianotic. Rspunsul vasomotor dup traume minime este abolit.
Tulburri trofice cutanate: treptat pielea devine mai ngroat i mai uscat (absena
secreiei sudorale); esutul celular subcutanat se atrofiaz, fenomen evident mai ales la
membrele superioare. Unghiile au curburile mai accentuate, i pierd luciul, prezint
neregulariti; att creterea unghiilor, ct i a prului n prile afectate este ncetinit.
Pot apare flictene i ulceraii, mai ales n zonele de anestezie, acestea constituind formele
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 133
cele mai grave de tulburri trofice. Tulburrile trofice apar cu precdere n cazul
leziunilor nervilor median, cubital i sciatic.
Examene paraclinice
- examenul electric este principala metod obiectiv. Electromiografia i determinarea
vitezei de conducere nervoas sunt importante i pentru aprecierea evoluiei i
rezultatelor operatorii;
- testul restabilirii funciei sudorale, uor de obiectivat i care poate servi ca test de
expertiz n cazul n care bnuim o fals relatare din partea bolnavului; aria
tulburrilor de sudoraie se poate suprapune pe aria tulburrilor de sensibilitate;
- reflexul de axon: injectarea intradermic a histaminei provoac o tripl reacie,
vasodilataie cu roea i edem care presupune integritatea nervilor periferici.
Tratamentul const n sutura nervului (neurorafia).
Sutura nervoas asigur:
- refacerea continuitii nervului n vederea obinerii regenerrii i a posibilitii
transmiterii influxului nervos;
- evitarea apariiei nevromului;
- previne degenerescena muscular prin lipsa de inervaie.
n traumatismele deschise, leziunea nervoas poate fi constatat i apreciat corect. Nu
se recomand, ns, sutura per primam a nervului. Se recomand sutura secundar
precoce ntre 21-30 zile dup traumatism, cu condiia vindecrii perfecte a plgii,
deoarece dup acest interval nevrilemul este mai rezistent i astfel mai apt pentru sutur.
De asemenea, sutura primar precoce este contraindicat n plgile infectate,
anfractuoase, deoarece reacia fibroblastic important poate invada linia de sutur i s
compromit rezultatul funcional.
n traumatismele nchise diagnosticul diferenial cu axonotmesis-ul i neurotmesis-ul nu
este simplu. Se recomand urmrirea progresiei reinervrii (minim 8 sptmni). n
absena semnelor de regenerare raportate la ritmul de cretere axonal, explorarea
chirurgical devine necesar. Perioada de ateptare nu trebuie s depeasc limita de
134 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
timp n care tecile neuronale nu mai sunt permeabile sau placa neuromotorie nu mai este
funcional (20-24 luni).
Cnd exist pierderi mari de substan care nu pot fi corectate prin sutura capetelor
nervoase, chirurgia actual dispune de posibilitatea efecturii grefelor nervoase. n
condiiile unui deficit funcional definitiv se pot efectua operaii corectoare paleative:
artrodeze, transpoziii musculo-tendinoase.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 135
a. Seciunea de tendon este frecvent la tendoanele superficiale (la nivelul 1/3 distale a
antebraului, la nivelul minii, degetelor sau tendonului lui Achile).
Seciunea parial sau incomplet poate fii suspectat n plgile cu localizarea respectiv;
nu produc semne clinice caracteristice (deficitul motor).
Diagnosticul se pune prin explorarea plgii.
n seciunea total, diagnosticul se stabilete pe baza a 3 elemente:
1. topografia plgii;
2. poziia anormal a segmentului de membru;
3. imposibilitatea executrii micrilor active proprii tendonului lezat.
Seciunea se confirm prin explorarea plgii care constat captul distal, iar captul
proximal care corespunde segmentului continuat de muchi este fugit de plag, n
funcie de cursa tendonului (ascensiunea se datoreaz scurtrii muchiului datorit
dispariiei echilibrului ntre cele 2 inserii. A nu se confunda tendonul cu nervul!, mai
ales unde aceste dou formaiuni au rapoarte apropiate (regiunea antebraului - n. median
+ tendoanele muchilor palmari sau flexori ai minii).
Ruptura poate fi parial sau total, ntr-un timp sau n doi timpi.
Simptome:
- durere atroce, sincopal aprut brusc n cursul executrii unei micri, comparat cu
senzaia unei lovituri, la nivelul rupturii; aceasta se datoreaz marelui numr de
receptori din structura tendinoas;
- impoten funcional corespunztoare tendonului rupt;
Examenul obiectiv constat modificarea regiunii corespunztoare: muchiul se retract,
iar, n cazul tendoanelor mari (rotulian, achilian), se poate constata o depresiune n locul
unde se gsete tendonul (relieful tendonului este nlocuit cu o depresiune).
Semne:
- tendonul distal al bicepsului mai frecvent dect lunga poriune a bicepsului;
- tendonul lui Achile durere sfietoare, impoten funcional total, apoi limitarea
flexiei plantare; tibialul posterior i flexorul propriu al halucelui compenseaz;
manevra: bolnavul n genunchi pe masa de examinare nu poate sta pe vrfuri;
piciorul de partea lezat va fi va fi ntr-un echinism mai redus, care se va accentua
cnd se cere flexia plantar.
Se credea c sutura solid i mobilizarea precoce confer o vindecare corect, dar apoi se
tie c mobilizarea precoce mrete reacia conjunctiv. Soliditatea tendonului este
asigurat dup 4 sptmni, aa c mobilizarea nu se face naintea celor 4 sptmni.
Intervenia chirurgical de urgen este cea mai binevenit din punct de vedere al
recuperrii funcionale. Acest deziderat nu poate fi realizat dect cnd plaga se preteaz
la sutura primar (plaga s nu fie bogat contaminat i nu mai veche de 12 ore). Sutura
ntrziat va fi preferat cnd se vor obine aceste condiii.
n postoperator se imobilizeaz pentru 3-4 sptmni n poziie de relaxare.
Reeducarea funcional trebuie s se fac blnd i gradat. Dac se constat blocaj
tendinos, tenoliza se recomand dup 3 luni de la sutur i 6-7 luni de la gref.
Alt metod de reparare este transplantul musculo-tendinos sau grefa de tendon.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 139
POLITRAUMATISMELE
Violena urban, echipamentul industrial i tot mai multe automobile au dus la creterea
numrului de traumatisme n fiecare an. Traumatismul este cea mai comun cauz de
moarte la copil i adulii sub 35 ani. ngrijirea unui pacient cu traumatisme majore
necesit dotri speciale n urgen: personal calificat n ngrijirea pacientului traumatizat,
sal de operaie, bnci de snge, radiologie etc.
Aspectul crucial n ngrijirea unei victime a traumatismului este examinarea iniial i
tratamentul efectuat n camera de urgen. Politraumatizatul este un bolnav care prezint
traumatisme grave cu risc vital, la cel puin dou sisteme sau aparate.
Pentru a efectua un studiu mai rapid i pentru a asigura un tratament adecvat pacientului
politraumatizat, Colegiul Chirurgilor Americani a efectuat un algoritm de tratament
promulgat n cursurile de A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Support).
ngrijirea victimei traumatismului poate fi mprit n 4 etape:
I. Evaluarea primar
II. Resuscitarea
III. Evaluarea secundar
IV. Planul terapeutic definitiv
II. Resuscitarea
Prin resuscitare se neleg msurile necesare n vederea obinerii, meninerii i
supravegherii funciilor vitale ale organismului.
Cum evaluarea primar are rolul de a identifica leziunile cu risc vital imediat,
resuscitarea se efectueaz simultan cu evaluarea primar.
unei pipe Gedel. Dac bolnavul este perfect contient, i se inser un tub nazo-faringian
sau o masc facial pentru suplimentarea aportului de oxigen.
B. Controlul respiraiei
Dac manevrele de dezobstrucie nu sunt urmate de succes, adic de reluarea respiraiei,
se va executa intubaia oro-traheal, la nevoie nazo-traheal. Dup inseria canulei,
ascultaia pulmonar trebuie s fie efectuat cu atenie pentru a identifica intensitatea i
simetria zgomotelor respiratorii, deoarece canula se poate angaja n esofag sau n una din
bronhiile principale.
Dac manevra de intubaie nu este urmat de succes sau leziunile traumatice ale feei sau
gtului nu permit executarea intubaiei, se recurge la puncia cu un ac a membranei
crico-tiroidiene sau cricotiroidotomia.
Puncia membranei crico-tiroidiene este manevra care se recomand la copii sub 12 ani,
iar la adult reprezint o manevr temporar.
Cricotiroidotomia const n seciunea membranei crico-tiroidiene ce permite
introducerea unei canule mici de intubaie sau a unui tub de traheostomie prin care
bolnavul poate relua ventilaia spontan sau poate fi ventilat mecanic sau manual.
C. Controlul circulaiei
Politraumatizatul prezint adesea tulburri grave ale echilibrului hemodinamic care se
traduc printr-o constelaie de simptome care se datoreaz unei hipoperfuzii tisulare i
care pot realiza starea de oc.
ocul poate fi declanat de hemoragii, insuficien miocardic, leziuni neurologice sau
infecie.
ocul hemoragic este cea mai frecvent cauz de hipoperfuzie tisular la un traumatizat.
Gravitatea acestuia este n relaie cu cantitatea de snge pierdut, iar estimarea pierderilor
poate fi fcut dup aprecierea unor criterii clinice: starea de contien, frecvena
pulsului, frecvena respiraiilor, tensiunea arterial, debitul urinar, timpul de recolorare
capilar.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 143
Hemoragiile externe vor fi imediat controlate prin aplicarea unei metode de hemostaz
temporar, de preferat compresiunea local.
n ocul hemoragic un adjuvant al terapiei de resuscitare circulatorie cu fluide l poate
constitui echipamentul pneumatic antioc. Acesta se aplic la nivelul membrelor
inferioare i bazinului. Este umflat iniial poriunea care, aplicat la nivelul picioarelor
i ulterior poriunea abdominal, pn se obine o presiune arterial de 90 mmHg. n nici
un caz acest echipament nu nlocuiete terapia cu fluide. Dup ce starea circulatorie este
restabilit se poate tece la decompresiunea progresiv. Dac TA scade cu 5-10 mmHg,
degomflarea este oprit i resuscitarea cu fluide continuat pn la restabilirea TA.
Scopul resuscitrii cu fluide este asigurarea de perfuzie tisular adecvat. Parametrii
clinici trebuie atent i permanent monitorizai.
Dac evoluia acestora nu este cea scontat, se pune problema unor alte cauze de stri de
oc.
Numai cnd ocul hemoragic este absolut exclus, pot intra n discuie:
- ocul neurogen poate apare cnd exist leziuni ale trunchiului cerebral sau ale
mduvei spinrii care realizeaz o denervare simpatic. Un traumatism cranian
favorizeaz leziuni ale trunchiului cerebral ce nu vor conduce la oc neurogen. n
ocul neurogen nu nregistrm, de obicei, vasoconstricie i tahicardie.
- ocul cardiogen apare n disfunciile miocardice produse de un traumatism direct
asupra cordului, ca n contuzia miocardic sau, mai rar, prin infarctul miocardic.
Distensia jugularelor n prezena unei hipotensiuni arteriale sugereaz ocul
cardiogen.
Electrocardiograma aduce puine beneficii, hipovolemia putnd induce modificri
ischemice. Msurarea P.V.C. n combinaie cu presiunea sistemic asigur acurateea
diagnosticului.
- ocul septic necesit cel puin cteva ore ca s se instaleze i, de regul, nu se
instaleaz n perioada imediat urmtoare traumatismului. Acest sindrom este
declanat de pierderea tonusului vascular, ca rezultat al endotoxinemiei microbiene.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 145
Evaluarea secundar. Prin efectuarea unui examen clinic complet al bolnavului paralizat
se pot descoperi leziunile cu risc potenial vital sau alte leziuni oculte la nivelul
toracelui, abdomenului, extremitii cefalice, coloanei vertebrale precum i la membre.
Examenul toracic poate constata o serie de consecine ale traumatismului care s devin
manifeste n cursul acestor explorri.
a. contuzia pulmonar antreneaz o hemoragie n parenchimul pulmonar care se
constituie n 1-4 ore. La copil, datorit elasticitii toracelui, contuziile pulmonare se vor
dezvolta i fr leziuni ale scheletului toracic; contuzia pulmonar se manifest printr-o
hipoxemie sever i progresiv, instalat la cteva ore dup traumatism. Este necesar
monitorizarea riguroas a volumelor de resuscitare pentru a evita suprancrcarea
circulaiei pulmonare.
b. ruptura traumatic a aortei este cea mai frecvent cauz de moarte imediat n
accidentele de automobil. 90% decedeaz la locul accidentului. Angiografia este
singurul examen care traneaz diagnosticul. Exist ns cteva semne radiologice
indirecte care pot preciza diagnosticul i recomand angiografia. Cel mai frecvent se
localizeaz la nivelul ligamentum arteriosum.
Semnele radiologice ce pot sugera ruptura aortei toracice:
- lrgirea mediastinului > 10cm;
- tergerea arcului aortic;
- devierea traheei spre dreapta;
- fractura coastelor I i II;
- ascensionarea bronhiei principale drepte;
- coborrea bronhiei principale stngi;
- obliterarea ferestrei aorto-pulmonare;
- devierea esofagului spre stnga.
148 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Examenul abdomenului
Leziuni traumatice abdominale sunt identificate mai ales cu ocazia evalurii secundare,
cnd (victima este stabil din punct de vedere hemodinamic) funciile vitale sunt
stabilizate.
Leziunile abdominale evolueaz subtil, chiar dac au risc vital mai sczut.
Diagnosticul poate fi dificil datorit fie alterrii strii de contien a bolnavului prin
traumatisme cranio-cerebrale, intoxicaiei alcoolice, medicamentoase, de stupefiante sau
prezenei unor alte leziuni evidente care s atrag atenia.
n faa unui traumatism abdominal nu este obligatoriu ca, de la nceput, s fie
diagnosticat cu precizie natura leziunii, ci se pun 3 ntrebri:
- are o hemoragie n cavitatea peritoneal?
- are o leziune care necesit intervenie chirurgical?
- are o leziune care trebuie investigat i supravegheat?
Examenul abdomenului trebuie s in cont c limita superioar a cavitii abdominale o
constituie linia submamelonar i cea inferioar trece n dreptul simfizei pubiene, iar
lateral linia axilar mijlocie.
Abdomenul conine i organe retroperitoneale, iar leziunile cele mai frecvente sunt cele
parenchimatoase: ficat, splin.
150 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Plgile abdominale pot fi realizate prin arme de foc sau obiecte ascuite. Cele provocate
de armele de foc vor trebui de urgen explorate chirurgical. Celelalte pot fi explorate n
camera de urgen sub anestezie local. Plgile superficiale vor fi tratate sub anestezie
local, irigate i suturate. Plgile profunde, depind fascia de nveli, vor fi explorate
prin laparotomie, dar cum numrul de laparotomii albe sunt destul de numeroase, se va
recurge la explorare-lavaj peritoneal.
Examenul fizic trebuie corelat cu stabilitatea hemodinamic, traumatizatul putnd
prezenta sau dezvolta semnele unui sindrom de iritaie peritoneal sau hemoragie intern
(hemoperitoneu).
Se pot ivi 4 circumstane:
- pacient instabil, prin alte surse de sngerare: va necesita explorarea chirurgical a
abdomenului;
- pacient stabil, dar cu semne c hemoragia continu, instabil, dar avnd i alte surse de
sngerare ce ar putea explica instabilitatea; vor necesita explorri n vederea
identificrii leziunilor abdominale;
- pacient stabil, dar cu important alterare a strii de contien; vor fi necesare, de
asemenea, explorri suplimentare pentru excluderea leziunilor intraabdominale.
Elementele furnizate de examenul clinic se vor referi la: inspecie: descoperirea unor
mrci traumatice: excoriaii, echimoze, plgi, prezena sau absena mobilitii peretelui
abdominal sincron cu micrile respiratorii; palparea: va identifica puncte dureroase sau
va evidenia aprarea sau contractura muscular, persistena contracturii la examene
succesive la intervale scurte de 10-20 min. impune explorarea chirurgical; nu se va
omite efectuarea tueului rectal sau/i vaginal, care poate aduce date importante n
traumatismele perineale, dar i pelvine. n plus, iritaia peritoneului poate fi constatat i
prin sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Explorri complementare n vederea identificrii leziunilor traumatice abdominale:
- razele X nu aduc informaii dect dac exist leziuni ale scheletului bazinului, n
special.
- ecografia abdominal poate evidenia revrsate lichidiene n jurul organelor
parenchimatoase sau n marea cavitate, modificri de contur ale viscerelor.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 151
- C.T. este o metod de asemenea neinvaziv, care este de un real folos, mai ales n
explorarea organelor retroperitoneale i care are marele avantaj al identificrii
organului lezat; necesit ns un pacient stabil din punct de vedere hemodinamic i
care poate fi transportat pentru 20-30 min. din camera de urgen; este ceva mai puin
sensibil i senzitiv ca lavajul peritoneal.
- puncia-lavaj a cavitii peritoneale, metod invaziv, dar care are o mare sensitivitate
i specificitate. Este uor i rapid de efectuat, se poate practica i n camera de
urgen.
Puncia exploratorie abdominal se poate executa n toate cele patru cadrane
abdominale, pe marginea extern a drepilor abdominali, mai frecvent n fosa iliac
stng. Mai relevant este, ns, lavajul peritoneal.
Tehnica: dup decomprimarea stomacului i a vezicii urinare se execut o mic incizie
subombilical deschiznd i peritoneul; se introduce cateterul pentru lavaj; dac se
extrage o cantitate de 10-20 cm3 snge, laparotomia este recomandat de urgen; dac
nu, se introduce aproximativ 1l soluie Ringer; se aspir abia dup ce se imprim micri
laterale abdomenului, cel puin 2/3 din lichidul introdus; se realizeaz examenul
citologic (H > 100.000/mm3 = pozitiv; L > 5.000/mm3 = pozitiv; fibre, resturi fecale =
pozitiv) + bacteriologic (prezena germenilor = pozitiv) + biochimic (amilaze, bilirubina
crescute = pozitiv).
Lavajul peritoneal pozitiv recomand laparotomia de urgen. Un lavaj negativ nu
exclude posibilitatea traumatismelor organelor retroperitoneale: duoden, pancreas,
rinichi.
n plgile abdominale, dac sunt gsite mai mult de 1.000 E/mm3, lavajul este considerat
pozitiv i laparotomia indicat. Complicaiile lavajului peritoneal sunt:
- hemoragii din peretele abdominal, cu rezultate fals pozitive;
- perforaia viscerelor;
- supuraia plgii.
152 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Contuzii abdominale
pozitiv negativ
lavaj peritoneal
Traumatismele reno-uretrale
n traumatismele bazinului, frecvent este interesat uretra.
Rupturile de uretr sunt diagnosticate prin prezena uretroragiei, hematomului perineal i
imposibilitatea cateterizrii uretrei n condiiile deplasrii capetelor traumatizate.
Apariia unei hematurii importante atrage atenia asupra unei contuzii renale. Persistena
hematuriei face necesar urografia intravenoas sau C.T.
Dac un bolnav necesit laparotomie de urgen i prezint i o hematurie microscopic
sau macroscopic sau o plag n flanc sau lomb va necesita de urgen, n camera de
consultaii chiar sau pe masa de operaie, efectuarea unei urografii nainte de operaie,
pentru a stabili dac pacientul are doi rinichi funcionali (care este starea funcional a
rinichilor).
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 153
lipsa reaciei 1
rspuns verbal
orientat 5
confuz 4
Glassgow Coma Scale
inadecvat 3
zgomote nearticulate 2
fr rspuns 1
rspuns motor
rspunde la comand 6
localizeaz stimulul dureros 5
retrage segmentul la stimuli dureroi 4
flexia segmentului 3
extensia segmentului 2
fr rspuns 1
Traumatismele extremitilor
Evaluarea primar are n vedere numai controlul hemoragiilor prin compresiune direct
asupra vaselor ce snger.
Examinarea extremitilor se efectueaz n etapa evalurii secundare, dup examenul
toracelui, abdomenului, extremitii cefalice i a coloanei vertebrale.
Fiecrei extremiti i se va examina aspectul, remarcnd diformitile, starea circulatorie,
sensibilitatea i mobilitatea.
Leziunile grave ale extremitilor includ: fracturi, luxaii, amputaii traumatice,
sindroame de compresiune.
Leziunile cu risc vital imediat sunt mai rare i sunt reprezentate de plgile profunde cu
ruptura sau seciunea vaselor mari: femurale, poplitee.
Leziunile cu risc potenial vital sunt: fracturile de bazin, fracturile deschise de femur,
amputaii traumatice ale minii sau piciorului.
Fracturile de bazin se nsoesc de hemoragii importante ce pot fi stabilizate i prin
aplicarea vemntului pneumatic.
156 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
TUMORILE
Transformarea neoplazic se realizeaz atunci cnd celulele sunt scpate de sub controlul
normal inhibitor al proliferrii celulare.
Nu exist o singur etiologie n cancerul uman. Aceasta este asumat unor factori multipli
legai de transformarea neoplazic, numii factori canrcinogeni:
a. carcinogeni chimici: funinginea cauzeaz cancerul de scrot la coari (Pott 1775);
azbestul cauzeaz mezotelioame pleurale; tutunul cauzeaz cancer spinocelular al
plmnului;
b. carcinogeni fizici: razele u.v. cauzeaz carcinomul scuamos al pielii; radiaiilile
ionizante pot produce cancer la personalul din unitile respective, cancer pulmonar la
minerii din minele de uraniu, leucemii care au aprut dup lansarea bombei de la
Hiroshima; cancerul tiroidian papilar ce apare dup iradierea gtului.
c. factori ereditari: cancerul de sn este de 3 ori mai frecvent la fiicele a cror mame au
avut cancer de sn n premenopauz; o legtur genetic direct poate fi incriminat n:
retinoblastom, polipoza colonic i n MEN-sindroame.
d. factori geografici: cancerul gastric este mai frecvent n Japonia, iar cancerul esofagian n
sudul Chinei.
e. virusuri oncogene: virusul Epstein Barr este legat de limfomul Burkitt i carcinomul
naso-faringian; virusul herpetic-2 este implicat n cancerul de col uterin; H.T.L.V.-1
(Human T Cell Leukemia Virus type 1) este legat de leucemia cu celule T ale adultului;
virusul hepatitei B este legat de carcinomul hepatocelular.
Dintre ipotezele emise privind etiopatogenia cancerului cea imunogenetic emis de Barnet
n 1967 pare s rmn nc n discuie. Acesta se bazeaz pe datele de biologie molecular
i imunologie care emit ipoteza genezei celulei canceroase pe cale genetic, printr-o
mutaie care altereaz genomul cu apariia unor clone de celule canceroase, sub aciunea
unor diveri factori din mediul intern sau extern. Supravieuirea celulelor canceroase ar fi
condiionat, pe lng proprietile lor de proliferare autonom i rapid, i de o imunitate
deficitar.
Weinberg i Cooper (1982) constat n genomul organismelor superioare a unor gene
numite protooncogene care, de regul, sub aciunea unor factori cancerigeni (virusuri,
radiaii, substane chimice etc.) se transform n oncogene. Acestea au proprietatea de a
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 159
n condiiile n care scap de sub controlul acestui sistem, aceste celule, prin proprietatea de
a prolifera intens, vor da natere tumorilor.
n funcie de evoluia lor se pot ntlni dou tipuri de tumori: benigne i maligne.
A. Caracteristicile generale ale tumorilor benigne
- structural sunt bine difereniate, au structur asemntoare cu a esutului de origine,
respectnd citologia i histologia acestuia;
- celulele au o activitate metabolic n limite normale;
- viteza de cretere a tumorilor este lent;
- sunt, de cele mai multe ori, delimitate de o capsul;
- tipul de cretere este expansiv-compresiv;
- vascularizaia este slab reprezentat;
- pot recidiva, dar nu metastazeaz niciodat.
Aceste caractere nu sunt absolute, exist tumori benigne fr limite precise i fr capsul
(histiocitomul) sau cu tendin de invazie i recidiv local (mixomul).
c. funcionale
c1. capacitatea proliferativ exagerat se produce mai ales la periferia tumorii. Reglarea
mitozelor se face sub influena unor factori extracelulari i celulari.
1. Factori extracelulari sunt inhibitori sau mitogeni. Dintre factorii mitogeni amintim
estrogenii i somatostatina. Factorii inhibitori sunt proteine celulare specifice pentru fiecare
esut i care apar n faza G1 a ciclului celular (G1 = nceputul sintezei de ARN, S = sinteza,
G2 = sfritul sintezei, M = mitoza, G0 = repaus).
Cancerele cu rat mare a mitozelor i pierd capacitatea de difereniere, nct dup gradul
de difereniere s-a realizat grading-ul tumoral care este n relaie cu malignitatea tumorii:
G1 = tumori bine difereniate; G2 = moderat difereniate; G3 = slab difereniate; G4 =
anaplazice sau nedifereniate, cu malignitate deosebit.
2. Factorul celular este reprezentat de inhibiia de contact pierdut de celulele tumorale.
c2. invazia local i invazia la distan (metastazarea)
1. Invazia local se produce prin creterea necontrolat a tumorii n absena inhibiiei de
contact, cnd se produce o adevrat injectare de celule tumorale n esuturile din jur.
Presiunea intratumoral crescut, facilitat de mobilitatea celulei tumorale, similar cu a
leucocitului, secreia de substane toxice ce distrug esuturile nconjurtoare sau a unei
enzime ce favorizeaz invazia permit penetrarea esuturilor din jur.
2. Invazia la distan (metastazarea).
Metastaza este un focar tumoral malign secundar situat la distan de leziunea iniial,
rezultat al migrrii active ale unor celule canceroase.
Condiiile de metastazare sunt diferite: pot fi precoce sau tardive; uneori metastazele
domin tabloul clinic, cnd tumora primitiv este asimptomatic (cancerele pitice); se pot
dezvolta repede sau dup exereza tumorii primare; au afinitate pentru anumite esuturi
(cancerul de sn metastazeaz mai ales pulmonar, osos).
Cile de metastazare:
- prin extensie direct, invazia producndu-se din aproape n aproape;
- limfatic. Calea limfatic este particular carcinomului. Doar 5% din sarcoame pot
penetra i n vasele limfatice producnd embolizarea ganglionilor limfatici. Aici
celulele tumorale pot fi reinute i distruse, pot rmne o perioad n stare latent,
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 163
dormand, pot s traverseze ganglionii i s disemineze apoi pe cale sangvin sau pot s
dezvolte focare tumorale secundare.
De notat este capacitatea ganglionilor n a limita evoluiei procesului este redus i
incomplet. Capacitatea iniial de reacie, atestat de histiocitoza sinusal, este depit
mai repede sau mai trziu, astfel ganglionii pot deveni o staie de difuziune tumoral. De
aici necesitatea extirprii ariilor limfo-ganglionare odat cu procesul tumoral primitiv.
- sangvin: celulele tumorale ptrund n circulaia sangvin (fie din circulaia limfatic,
fie prin traversarea direct a peretelui vascular, al venelor n particular). Astfel, apar
trombi fibrino-plachetari invadai de celule neoplazice. Trombii neoplazici au
posibilitatea de migrare prin circulaia venelor cave sau port pn la ficat i plmn,
apoi prin circulaia general n ntreg organismul.
Dup ptrunderea n circuitul sangvin urmeaz o citemie canceroas (multe din celule
putnd fi distruse n curentul circulator) cu oprirea celulelor sub forma embolilor tumorali
n patul capilar al diverselor esuturi sau organe.
i la acest nivel pot rmne n stare inactiv sau pot traversa peretele vascular, cu
ptrunderea n esutul respectiv, unde celulele tumorale pot fi, de asemenea, distruse,
rmne sub forma unui focar metastatic inactiv sau se transform ntr-un focar activ. n
condiiile supravieuirii n stare inactiv, transferul substanelor nutritive i al cataboliilor
se face prin difuziune.
Celulele tumorale pot determina gazda, prin secreia factorului de angiogenez tumoral
s-i furnizeze o vascularizaie proprie, realizndu-se astfel mica colonie de celule tumorale
care va fi invadat de vase de neoformaie. Tumora intr n procesul de proliferare
caracteristic, denumit i faza vascular de evoluia tumorii.
Metastazarea prin implantarea celulelor tumorale depinde de suprafaa tumorii:
- intraluminal (cancerele tubului digestiv, cilor urinare);
- n cavitile seroase; celulele se pot exfolia de pe suprafaa tumorii i se pot grefa pe
seroasa cavitii respective: peritoneale, pleurale.
- n timpul exerezelor chirurgicale.
164 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
II. Tumorile pot fi clasificate i n funcie de originea esuturilor din care iau natere,
clasificarea histo-genetic:
- tumori ectodermice;
- tumori mezenchimatoase;
- tumori ale esutului nervos;
- tumori ale esutului embrionar;
- tumori ale esutului pigmentar;
- tumori ale sistemului A.P.U.D.;
- tumori ale esutului limfatic.
Simptomatologia
O caracteristic important a evoluiei tumorilor o reprezint lipsa la debut a unei
simptomatologii caracteristice locale sau generale.
Se consider c au o existen clandestin, de lung durat, mergnd pn la ani sau chiar
zeci de ani. Din momentul cnd devine evident clinic (diametrul mai mare de 1 cm) sau
decelabil prin explorri complementare, evoluia devine de 3-4 ori mai rapid.
Cnd tumora accesibil examenului clinic se nsoete de o simptomatologie caracteristic,
stadiul de evoluie al tumorii este, de regul, foarte avansat. Depistarea ct mai precoce
poate permite un tratament adecvat, iar early cancer se prefer la cancerul ce poate fi
tratat efectiv.
Societatea american a cancerului atrage atenia asupra unor simptome numite cele 7
semne de alarm:
1. apariia unor noduli cu orice localizare, mai ales la sni;
2. hemoragii sau scurgeri anormale;
3. ulceraii fr tendin la vindecare, mai ales pe cicatrici;
4. modificarea aspectului nevilor;
5. disfagia;
6. tulburri de tranzit sau miciune;
7. tusea sau rgueala permanent.
166 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
4. apariia adenopatiilor cu caracter neoplazic: ganglioni mici, duri, comparativi cu cei din
inflamaii i dureroi. Orice adenopatie este suspect, cnd nu este n relaie cu o cauz
evident i trebuie urmrit, iar cnd indicele de suspiciune este mare trebuie investigat
prin puncie sau biopsie ganglionar.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 167
4. manifestri vasculare
- tromboflebite migratorii n cancerul de pancreas;
- flush-rush facial n carcinoid (hipersecreie de serotonin).
Diagnosticul
Diagnosticul se poate preciza prin efectuarea, n primul rnd, a unui examen clinic corect:
- istoricul bolii trebuie obinut printr-o anamnez amnunit, cu o atenie deosebit n
investigarea 7 semne de alarm;
- antecedentele personale (afeciuni ale snului, stomacului, colonului);
- antecedente heredo-colaterale (afeciuni ale sferei genitale, colonului);
- factori de mediu sau profesionali posibili implicai n apariia tumorilor (expuneri la
raze X, pulberi de siliciu, azbest etc.).
Examenul fizic trebuie executat cu o deosebit atenie i responsabilitate: se vor examina
atent tegumentele pentru evidenierea oricror ulceraii, noduli, nevi; palparea tuturor
grupelor ganglionare accesibile; inspectarea orificiilor naturale cu evidenierea unor
hemoragii sau secreii anormale.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 169
Stadializarea cancerului
Uniunea Internaional Contra Cancerului (U.I.C.C.) a recomandat o clasificare a
tumorilor maligne care s fie corelat cu prognosticul acestora, innd cont de trei
parametri:
T = caracterele tumorii primare: dimensiuni, raporturile cu esuturile adiacente;
N = interesarea ganglionilor: mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea lor;
M = prezena metastazelor.
Stadializarea TNM este aplicabil la toate tipurile de cancer.
Tratamentul cancerului
Tratamentul cancerului este un tratament complex, n cadrul cruia se individualizeaz 5
procedee terapeutice:
1. tratamentul chirurgical, de care beneficiaz mai mult de 50% din totalul cancerelor;
poate fi radical sau paleativ;
2. radioterapia, de care beneficiaz mai mult de 30%, dintre care jumtate ca tratament
unic;
3. chimioterapia n aprox. 25 % cancere;
4. hormonoterapia aplicabil n cancerele dependente hormonal (prostat, sn);
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 171
5. imunoterapia.
Pregtirea preoperatorie
Tumorile maligne au, de regul, un efect toxic asupra pacientului disproporionat uneori
cu localizarea leziunii, i frecvent pacienii au o stare fizic deficitar. Starea nutriional
deficitar poate fi ca urmare a interferenei tumorii cu funciile alimentare normale
(cancerul orofaringelui, esofagului, stomacului, colonului).
Durerea poate contribui la scderea apetitului i conduce la dezechilibre metabolice
importante.
Anemia, deficitele vitaminice, hipoproteinemia pot antrena defecte n mecanismele de
coagulare.
De aceea, n perspectiv, trebuie controlate i corelate toate deficienele nutriionale,
restaurnd volumul sangvin, corectnd hipoproteinemia i dezechilibrele electrolice, cu
scopul de a scdea morbiditatea i mortalitatea operatorie.
Procedeul chirurgical trebuie bine ales i este esenial s se realizeze ce este cel mai bine
n timpul primei intervenii.
Principiile chirurgiei cancerelor au n vedere:
1. ridicarea tumorii
2. prevenirea implantrii celulelor tumorale n cursul operaiei printr-o disecie fcut n
esuturi neinvadate, deci la distan de tumor.
172 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Chimioterapia
Tratamentul cancerului prin substane medicamentoase a fost iniiat n 1941 de ctre
Huggins i Hodgres care au descoperit efectul citostatic al estrogenilor asupra cancerului
de prostat.
Primele substane citostatice au fost ageni alkilani (1940 - 1945); de atunci, numrul
acestora a crescut foarte mult.
Aciunea citostaticelor se exercit asupra sintezei de acizi nucleici. Sunt 5 grupe mari de
citostatice:
1. ageni alkilani (Clorambucil, Ciclofosfamida, Tioteza) produc scindri n molecula
de ADN, efect similar cu radiaiile, de aceea au fost numii i radiomimetice.
2. antimetabolii (Methotrexat, 5-Fluorouracil) inhib enzimele necesare sintezei
acizilor nucleici.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 175
- sn - mastoza fibrochistic;
- adenom mamar;
- papilom intraductal.
- stomac - polip adenomatos, polip vilos;
- gastrita cronic atrofic sau hipertrofic;
- anemia pernicioas Biermer;
- cancer de bont gastric (pe stomac rezecat).
- intestin gros - polip adenomatos, polip vilos;
- polipoza familial;
- colita ulceroas;
- boala Crohn.
- vezicula biliar - litiaza (calcul n 65-95% din cancerele veziculei biliare).
- ovar - tumori chistice seroase (60% maligne, 10% net benigne).
Anamneza
Efectuarea corect a anamnezei este decisiv pentru diagnostic n 75% din cazuri,
obligatorie fiind cunoaterea istoriei naturale a afeciunilor alturi de trecerea n revist a
aparatelor i sistemelor, mai ales a celor direct implicate n actul anestezic i chirurgical.
n urgen, de cele mai multe ori nu exist condiii pentru efectuarea detaliat a
anamnezei, care trebuie canalizat spre elementele eseniale, critice, ale istoricului
afeciunii. n acest scop se poate utiliza un algoritm cum este A, M, P, L, E (A - alergii,
M medicaie curent, P antecedente patologice, L ultima mas, E evenimentele
care au precedat episodul acut).
Astfel, att n urgen ct i electiv, este important cunoaterea sensibilitii la
medicamente, mai ales la antibiotice, analgetice sau narcotice. De asemenea, multe
urgene chirurgicale, traumatice sau netraumatice, apar la pacieni cu afeciuni medicale
preexistente (ex. coronarieni, BPOC, diabet) care se pot agrava ca urmare a stresului
anestezico-chirurgical. Din aceleai motive este important cunoaterea medicaiei
curente a acestor pacieni (ex. antihipertensive) care poate interfera cu anestezicele
utilizate sau poate altera rspunsul fiziologic al organismului la stres.
Spre exemplu, hiperglicemia determinat de stresul traumatic poate agrava starea unui
pacient diabetic aa cum reechilibrarea hidroelectrolitic trebuie atent controlat la
cazurile cu insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal; pacienii cu valve
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 179
Evaluarea pulmonar
Pentru evaluarea riscului de apariie a complicaiilor pulmonare postoperatorii este util
o trecere n revist a modificrilor postoperatorii ale funciei pulmonare care pot fi
clasificate n patru mari categorii:
1. modificri ale volumelor respiratorii:
- capacitatea vital scade n medie cu 45% n prima i a doua zi postoperator, scderea
fiind mai mare dup chirurgia abdominal superioar i toracic (55%) comparativ cu
cea pe abdomenul inferior (40%);
- volumul de rezerv scade cu aproximativ 13%, iar capacitatea funcional rezidual
scade n medie cu 20% n perioada imediat postoperatorie;
- volumul expirator de rezerv scade cu o treime fa de nivelul preoperator.
Modificrile descrise, din fericire, sunt reversibile, revenind la valorile bazale n decurs
de 1-2 sptmni postoperator.
180 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Evaluarea cardiac
n preoperator, un pacient cunoscut sau suspectat de o afeciune cardiac are un factor de
risc adiional. Incidena infarctului de miocard este mai puin de 0,5% la pacienii fr
semnele clinice ale unei afeciuni cardiace.
Riscul infarctului miocardic postoperator la pacienii cu antecedente de infarct este de 5-
10% (30% n primele 3 luni), dar mortalitatea este de aproape 50%, ceea ce subliniaz
necesitatea unei anamneze detaliate cu privire la orice accidente ischemice localizarea,
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 183
intensitatea, natura oricrei dureri toracice, descrierea unor simptome de tipul palpitaii,
sincope, aritmii, dispnee de efort, etc.
De asemenea, sunt semnificative detalii anamnestice, preferabil documentate, referitoare
la hipertensiunea arterial, aritmii, valvulopatii precum i tratamentul urmat.
Examenul aparatului cardio-vascular urmrete obiectivarea unor semne precum:
tahicardia, tahipneea, valorile tensiunii arteriale, distensia venoas jugular, deplasarea
lateral a ocului apexian, edeme la membrele inferioare, iar ascultatoriu sunt sugestive
suflurile de intensitate mare (gradul III, IV), ritmul de galop (zgomot III) etc.
Electrocardiograma, recomandat de rutin la pacienii peste 50 de ani, trebuie solicitat
la orice bolnav cu date anamnestice sau clinice sugestive pentru o afeciune cardio-
vascular.
60% din pacienii diabetici cu evoluie de cel puin 5 ani i aproape toi cei cu peste 20
de ani de boal prezint diferite grade de afectare cardio-vascular, frecvent raportndu-
se accidente ischemice fr sau cu expresie clinic atipic.
Pacienii cu antecedente de febr reumatic, sau cu proteze cardiace necesit
antibioterapie profilactic.
La pacienii cu angin instabil se va evita intervenia chirurgical (cu excepia by-pass-
ului coronarian). Pacienii care au by-pass coronarian au un risc sczut de a face infarct
postoperator, comparabil cu anginoii.
Hipertensiunea arterial uoar sau medie nu crete riscul postoperator de infarct, chiar
n condiiile utilizrii -blocantelor sau a altor medicamente antihipertensive.
Insuficiena cardiac moderat nu este asociat cu creterea riscului de infarct
postoperator; pacienii cu cardiomegalie i tratai cu diuretice nu reprezint un risc
deosebit; jugularele destinse, perceperea zgomotului III, semnaleaz o decompensare
cardiac ce poate antrena complicaii grave.
Cel mai utilizat sistem de cuantificare preoperatorie a riscului cardiac (infarctul
miocardic) este clasificarea ASA - American Surgical Association, care ia n considerare
8 factori cu pondere diferit vrsta peste 70 ani, infarct miocardic n ultimele 6 luni,
intervenie n urgen, tipul interveniei (toracic, abdominal), ritm de galop sau
distensie jugular, alt ritm dect cel sinusal, extrasistole ventriculare, stenoz aortic
184 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Diabetul
Pacienii diabetici pot fi mprii n dou categorii principale diabetici tip I, insulino-
dependeni i diabetici tip II noninsulino-dependeni, controlai prin diet sau prin
hipoglicemiante orale, dar care pot decompensa i necesita temporar insulin ca urmare a
rspunsului catabolic hiperglicemic la stresul anestezico-chirurgical, infecii.
Complicaiile postoperatorii ale diabeticilor pot fi clasificate n trei grupe:
1. metabolice hiperglicemia (pn la cetoacidoz) sau hipoglicemia prin exces de
insulin care este poate cea mai grav eroare de management al pacientului diabetic;
2. cardiovasculare, direct proporionale cu vrsta i vechimea diabetului, determinate de
neuropatia i microangiopatia diabetic;
3. infecioase, cunoscut fiind efectul de scdere al imunitii determinat de
hiperglicemie i ischemia cronic periferic.
Evaluarea pacientului diabetic ncepe cu anamneza atent, fiind consemnate obligatoriu
vechimea bolii, necesarul de insulin, gradul de control al glicemiei, ultima administrare
de insulin (n urgen), simptome periferice, etc. Examenul obiectiv trebuie s insiste
asupra aparatului cardio-vascular, gradul de insuficien circulatorie a membrelor
inferioare.
Monitorizarea glicemiei se poate realiza prin determinarea glicozuriei, metod care
reflect doar hiperglicemia, avnd un caracter retrospectiv, dar protejeaz mpotriva
erorilor de msurare ale glicemiei, prin determinarea de laborator a glicemiei care este
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 185
scump, dureaz mult sau, n salon, prin utilizarea benzilor reactive vizuale sau a unui
glucometru.
Disfuncia hepatic
Complicaiile generate de insuficiena hepatic sunt sintetizate n tabelul de mai jos.
Disfuncia hepatic Complicaia
Metabolizarea medicamentelor Supradozarea anestezicelor, sedativelor, depresie
respiratorie
Sinteza proteinelor Tulburri de coagulare prin deficit al factorilor I, II,
V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII
Trombocitopenie
Encefalopatie, delirium tremens (sevraj)
Ascit
Starea general de nutriie Hipovitaminoze A, B, D, K deficiene de
cicatrizare, perturbarea metabolismului glucidic,
sindrom Wernicke
Scderea Mg, P anomalii metabolice, aritmii,
imunodepresie, infecii
186 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Clasificarea Child este cel mai frecvent folosit pentru cuantificarea riscului operator
vital la pacienii cirotici, n special la cei cu varice esofagiene candidai pentru unturi
porto-sistemice sau procedee de devascularizare.
albumin bilirubin ascit encefalopatie nutriie mortalitate
Clasa A > 3,5 < 2,0 absent absent bun < 10%
Clasa B 3,0-3,5 2,0-3,0 minim minim medie 40%
Clasa C < 3,0 > 3,0 sever sever proast > 80%
Disfuncia suprarenalian
Insuficiena suprarenalian acut se poate instala la bolnavul aflat sub tratament cu
steroizi care determin supresia suprarenalei i incapacitatea de a rspunde la stresul
chirurgical, septic, traumatic; manifestrile clinice sugestive sunt febra prelungit, ocul
inexplicabil.
Din aceste motive, este necesar suplimentarea perioperatorie a dozei de steroizi la toi
pacienii la care datele de anamnez (durata tratamentului i dozele) sau clinice
sugereaz supresia suprarenalei.
Tulburri de nutriie
Malnutriia determin creterea morbiditii i mortalitii postoperatorii datorit scderii
rezistenei la infecii, deficitului de cicatrizare, insuficienei respiratorii. Elemente de
istoric sugestive sunt scderea ponderal cu cel puin 10%, anorexia, disfagia, diaree i
vrsturi cronice, afeciuni consumptive.
Cntrirea pacientului este obligatorie, iar obiectiv se evideniaz topirea panicului
adipos i a maselor musculare, edeme periferice, glosit sau tulburri neurologice
periferice prin deficitul de vitamin B; paraclinic se nregistreaz scderea proteinelor
totale i mai ales a albuminei.
Reechilibrarea nutriional preoperatorie se poate realiza pe cale digestiv oral sau
enteral (gastrostomie, jejunostomie) sau, mult mai rapid, pe cale parenteral venoas
periferic sau central (nutriia parenteral total).
Traumatismele toracice sunt foarte frecvente n epoca modern; pot fi nchise sau
deschise, s antreneze leziuni parietale sau ale viscerelor coninute n cavitatea toracic.
fractura de stern are o evoluie spontan benign, dar se poate asocia cu leziuni
grave ale cordului, aortei, leziuni ce pot evolua n doi timpi.
plmnului sau a vaselor sistemice: artera intercostal, mamar, aorta, cava sau chiar
cordul, reclamnd toracotomia.
Hemotoraxul mijlociu i masiv necesit evacuarea, dar sub protecia refacerii volemice.
este frecvent deplasat spre partea sntoas; prefer poziia semieznd, deoarece n
aceast poziie sngele comprim mai mult diafragmul i mai puin cordul i
mediastinul.
Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea venelor
cave i colabarea plmnului fiind, n acest caz, mai mici. Bolnavii prezint o dispnee
moderat, tahicardie i astenie.
Hemotoraxul mic este, de obicei, asimptomatic.
Pneumotoraxul complic frecvent plgile pleuro-pulmonare.
1. Pneumotoraxul nchis este frecvent ntlnit; orice plag penetrant a toracelui, mai
ales cele cu leziuni pleuro-pulmonare, se nsoete de ptrunderea unei cantiti de aer n
cavitatea pleural. n general, acest tip de pneumotorax este bine tolerat, provocnd
dureri toracice surde i dispnee moderat. El poate fi agravat prin asociere cu
hemotoraxul.
2. Pneumotoraxul deschis are ca semn clinic patognomonic trecerea aerului prin plaga
toracic la fiecare micare respiratorie, fenomen numit traumatopnee.
Gravitatea pneumotoraxului deschis este direct proporional cu dimensiunile i numrul
orificiilor de comunicare; se asociaz n 50% din cazuri cu leziuni scheletice i n 90%
cu leziuni pleuro-pulmonare (ale viscerelor toracice).
Majoritatea acestor rnii sunt ocai, prezentnd insuficien cardio-respiratorie acut,
datorit tulburrilor grave respiratorii i circulatorii produse prin:
- colabarea plmnului cu reducerea suprafeei de ventilaie i de perfuzie (hematoz);
- colabarea i balansul mediastinului n timpul micrilor respiratorii ce antreneaz
compresiunea plmnului sntos, cudarea vaselor mari de la baza inimii i,
ndeosebi, a venelor cave, cu tulburri de ntoarcere venoas i ale activitii
cordului;
- respiraia pendular n timpul inspirului, aerul rezidual din plmnul lezat este
aspirat n plmnul sntos, iar n timpul expirului aerul saturat n CO2 din plmnul
sntos va ptrunde n plmnul lezat.
Tabloul clinic este impresionant: bolnavii sunt dispneici, cianotici, cu jugulare
turgescente, prezint dureri mari n regiunea plgii care se accentueaz la micare sau la
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 197
Traumatisme traheo-bronhice
Se pot produce n traumatismele nchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel
mai frecvent se asociaz cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate
global important 30%; 50% vor deceda la locul accidentului).
Obinuit evolueaz n dou faze:
- faza imediat predomin fenomenele de insuficien respiratorie acut determinat
de fuga aerului din arborele traheo-bronhic n mediastin i n cavitatea pleural
(de obicei se rupe i pleura mediastinal); n funcie de mrimea breei apare un
pneumomediastin i un pneumotorax ce poate deveni compresiv;
pneumomediastinul jeneaz ntoarcerea venoas i umplerea cordului;
pneumotoraxul duce la colabarea plmnului i deplasarea mediastinului.
- faza secundar are drept caracteristic instalarea stenozei traheo-bronhice cu
perturbri ale funciei ventilatorii i cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii
principale echivaleaz cu o pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat
deoarece trebuie s asigure o circulaie mai rapid prin singurul plmn
funcional, deci exist pericolul instalrii insuficienei acute ventriculare drepte
sau a cordului pulmonar cronic.
Simptomatologie
n faza imediat, bolnavul este ntr-o stare grav, dispneic, agitat, cianotic i dezvolt
dou sindroame.
a. Sindromul gazos pierderile aeriene realizeaz triada gazoas: pneumotorax,
pneumomediastin i emfizem subcutanat important.
Cnd pierderile sunt mici, semnele triadei gazoase sunt reduse ca intensitate.
Cnd pierderile sunt mari apar semnele:
- pneumotoraxului sufocant;
- pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea important a spaiului
celular mediastinal, apoi cervical, cu apariia emfizemului suprasternal,
cervical, iar apoi apariia
- emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.
n general, sindromul gazos compresiv sugereaz o ruptur traheo-bronhic.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 199
b. Rupturile pericardice nsoesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot
antrena, i prin reacia inflamatorie concomitent, un revrsat intrapericardic important,
cu apariia fenomenelor de tamponad cardiac.
c. Rupturile cardiace parietale intereseaz mai adesea pereii ventriculari i, mai ales,
ventriculul drept; se asociaz cu rupturi pericardice i, n funcie de mrimea breei, pot
antrena semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal i important,
cauzator de deces.
Tamponada cardiac evolueaz rapid i duce la oprirea inimii, ca o consecin a
stnjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critic de la care se produce oprirea
cordului este de 200-300 ml snge.
Simptomatologia clasic a tamponadei cardiace este inclus n triada lui Beck:
hipotensiune arterial fr tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace i creterea presiunii
venoase, tradus clinic prin turgescena jugularelor.
Diagnosticul, la un politraumatizat, cu semnele ocului hemoragic i traumatic, nu este
tocmai uor.
d. Leziunile traumatice ale valvelor mai afectat este aparatul valvular mitral sau
tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce pin suflu sistolic caracteristic de
insuficien mitral sau tricuspidian pe fondul unei instabiliti tensionale, cu tahicardie
i dispnee.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 201
ECHOgrafia cardiac poate decela aceste leziuni traumatice i permite repararea lor n
timp util.
e. Rupturile de aort toracic se produc mai ales prin decelerare brusc (accidente de
automobil, cderi de la nlime etc.). sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului
aortic. Dac ruptura nu este imediat fatal, se formeaz un hematom care ocup
mediastinul superior.
Simptomatologia antrenat de hematomul mediastinal este durerea retrosternal cu
iradiere interscapulo-vertebral sau la baza gtului, senzaie de constricie toracic,
echimoz suprasternal, staza jugularelor, tuse iritativ, voce rguit, suflu sistolic
interscapulo-vertebral stng sau la baza gtului, inegalitatea amplitudinii pulsului la
membrele superioare i carotide, reducerea amplitudinii pulsului la membrele inferioare
(sindromul de fals coarctaie de aort). Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea
unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic (vezi politraumatismele), dar angiografia
este cea care certific diagnosticul i pune indicaia operatorie de urgen.
b. Plgile vaselor toracice mari pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele
pulmonare, venele cave sau pulmonare.
Simptomatologia variaz n raport cu gravitatea i localizarea hemoragiei, putnd
antrena sngerri intrapericardice, intrapleurale sau intramediastinale, exteriorizate sau
nu; dintre acestea, n special cele cu hemotorax pot fi rapid mortale.
Evoluia strii clinice impune intervenia chirurgical cu sau fr efectuarea explorrilor
complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.
HERNIILE
Definiie: hernia reprezint protruzia oricrui organ sau esut din spaiul su anatomic.
Vorbind de peretele abdominal, herniile reprezint ieirea parial sau complet a unei
structuri intraabdominale printr-un defect parietal congenital, ctigat sau iatrogen.
Clasificare
1. dup momentul apariiei
- embrionare prezent la natere, hernia fr sac parietal
- congenitale - aprute imediat dup natere datorit unor condiii anatomice
favorizante (sac i traiect preformate);
- apar mai trziu cu ocazia unui efort mai intens.
- ctigate: de for sau de slbiciune.
b. Sacul herniar se produce prin distensia peritoneului (hernie ombilical) sau prin
diverticul peritoneal cu:
- colet (gtul sacului) = locul unde se continu cu peretele;
- corp (poriunea mijlocie);
- fund (poriunea terminal).
Sacul poate lipsi n herniile embrionare; sac incomplet se ntlnete n hernii prin
alunecare; saci multipli, multidiverticulari cu septri (hernia inghinal) - inelele
Ramonede.
c. nveliurile sacului
- grsimea preperitoneal ce realizeaz lipomul preherniar;
- fascia tranversalis;
- diferite planuri musculo-aponevrotice;
- esutul celular subcutanat;
- pielea.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 221
Complicaiile herniilor
Strangularea este reprezentat de construcia brutal, strns i permanent a unuia sau
mai multor viscere n interiorul sacului herniar. Este cea mai frecvent i grav
complicaie.
Orice organ se poate strangula n sacul herniar, mai frecvent epiplonul sau intestinul
subire. Constituie o urgen chirurgical absolut; dac nu se intervine starea general a
bolnavului se agraveaz rapid datorit ocluziei intestinale sau/i peritonitei herniare.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 223
Etiologie i fiziopatologie
- frecvena este mare i, de aceea, se justific intervenia;
- bandajul ortopedic poate facilita strangularea, datorit creierii condiiilor locale la
nivelul coletului (aderene);
- vrsta: mai frecvent se produce la aduli i btrni; la copii sunt mai puin grave
datorit elasticitii esuturilor ce pot permite reducerea herniei;
- varietatea cea mai frecvent o reprezint hernia crural la femei (40-50%), apoi
inghinal oblic extern, mai rar cele ale liniei albe, Spiegel, obturatorie, perineale;
- hernii mici cu orificiul ngust scleros, sunt mai predispuse la strangulare; cele mari
pot genera ocluzii intestinale prin aderene intrasaculare sau bride.
Mecanismul de strangulare: factorul determinant este un efort fizic mai intens (sau un
efort fiziologic mai intens) ce determin lrgirea brusc a orificiului prin contracia
musculaturii peretelui; sub influena presiunii intraabdominale crescute datorit
efortului, un viscer intraparietal este proiectat n sacul herniar; ncetarea efortului duce la
relaxarea musculaturii i revenirea brusc a inelului fibros la dimensiunile iniiale, ceea
ce realizeaz comprimarea organului herniat cu imposibilitatea reintegrrii acestuia n
cavitatea peritoneal.
Din acest moment ncep s se dezvolte 2 procese:
1. ntreruperea tranzitului vascular (venos i arterial);
2. ntreruperea tranzitului intestinal.
Agentul de strangulare l reprezint cel mai adesea orificiul herniar; strangulaiile
intrasaculare prin bride ntre pereii sacului i viscerul herniat sunt mai rare, posibile n
herniile voluminoase (ombilicale).
Leziunile coninutului:
- ansa trece prin 3 stadii:
1. stadiul de congestie datorit compresiunii venoase ce antreneaz staz, edem, se va
identifica pierderea luciului, culoare roie-violacee i apariia peristalticii anormale;
2. stadiul de ischemie datorit compresiunii arteriale; ansa devine negricioas cu perete
ngroat cu sufuziuni hemoragice, leziunile maxime fiind la piciorul ansei. Se adaug
leziunea ansei din amonte (distensie, congestie);
3. dac obstacolul persist se ajunge la gangren i perforaie aspect de frunz
veted, ca un sfacel plutind ntr-un coninut purulent, fecaloid cu perforaii iniial la
nivelul strangulrii; ansa aferent este dilatat, congestionat, poate avea ulceraii ale
mucoasei; ansa eferent este flasc.
ligamentul Henle, tendonul conjunct i ligamentul lui Colles (pilierul posterior al arcadei
crurale). Pe aceast fascie dublat de peritoneu se descriu 3 fosete, realizate de 3
elemente cu traiect ascendent: uraca (intern), artera ombilical (mijloc), artera
epigastric (extern).
Hernia inghinal extern, cea mai frecvent varietate a herniilor inghinale, se produce
prin foseta extern, sacul hernial urmnd un traiect oblic n jos i nuntru la fel cu cel al
testiculului.
Herniile inghinale oblice externe, numite i indirecte, pot fi congenitale sau ctigate.
A. Herniile congenitale au sacul situat ntre elementele cordonului i nvelit de fibroasa
comun care provine din fascia transversalis; sacul este reprezentat de canalul peritoneo-
vaginal rmas permeabil i care va fi ocupat de la natere sau mai trziu.
Se descriu mai multe varieti:
- hernia peritoneo-vaginal: conductul permeabil n totalitate, coninutul sacului venind
n raport imediat cu testiculul;
- hernia vaginal nchistat, coexistnd hernii cu hidrocel;
- hernie funicular cu chist de cordon, cnd ntre fundul sacului i vaginal se
interpune un chist izolat realizat de nchiderea segmentelor conductului ntre 2 inele
Ramonede.
Sacul mai poate avea anomalii de migrare, descriindu-se variante:
- hernia inghino-preperitoneal, cnd sacul are un segment n canalul inghinal i
cellalt ntre peritoneu i fascia transversalis;
- hernii inghino-interstiiale, cnd sacul se dezvolt ntre marele i micul oblic;
- hernii inghino-superficiale sacul dup ce a depit orificiul superficial se insinueaz
ntre piele i aponevroza marelui oblic.
Dup situaia sacului n traiectul inghinal putem ntlni att n herniile congenitale, ct i
n cele ctigate urmtoarele variante anatomo-clinice:
- punctul herniar sacul herniar i viscerul angajat la nivelul orificiului profund;
- hernie interstiial sacul a progresat, gsindu-se n traiect;
- hernia inghino-pubian la nivelul orificiului superficial al traiectului;
- hernia funicular la baza scrotului;
- hernia inghino-scrotal sau inghino-labial sacul s-a angajat n scrot sau n labiile
mari la femeie.
Examenul fizic va constata o formaiune reductibil dezvoltat deasupra arcadei crurale;
cu indexul, rsfrngnd n deget de mnu pielea scrotului, se poate ptrunde n
orificiul inghinal superficial, apoi se urc n sus i n afar n traiectul inghinal pn la
orificiul inghinal profund cruia i se pot aprecia dimensiunile i se constat impulsiunea
la tuse i refacerea formaiunii de sus n jos pe traiectul canalului inghinal.
Un reper osos important n explorare l are tuberculului pubian fa de care formaiunea
se gsete deasupra i nuntru.
Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza semnelor clinice clasice i particularitile
topografice.
Diagnosticul iniial va trebui fcut cu: testiculul ectopic, chistul de cordon care se
manifest ca o tumor bine delimitat, ireductibil i prin impulsiune i expansiune la
tuse; hernia crural, mai ales la persoanele obeze n care formaiunea se gsete sub linia
lui Malgaim, precum i dedesubtul i n afara tuberculului pubian; in variantele inghino-
scrotale, diagnosticul diferenial va fi fcut cu hidrocelul, de consisten elastic,
renitent, ireductibil, cu limita superioar net i transparent la iluminare; n hidrocelul
comunicant, tumora se reface de jos n sus i nu de sus n jos ca n hernii; varicocelul
care se prezint ca o mas neregulat, elastic la baza scrotului; tumorile testiculare
maligne sau benigne pun probleme de diagnostic n herniile voluminoase nereductibile.
La femeie diagnosticul diferenial va fi fcut cu un chist de canal Nck, lipom al labiei
mari.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 229
Hernia inghinal oblic intern este foarte rar, se produce prin foseta inghinal intern
care este totui mai bine ntrit de formaiuni ligamentare; de aceea este ntlnit la
persoanele n vrst, cu deficiene marcate muscolo-aponevrotice;
Tratamentul herniilor inghinale este chirurgical, cu puine contraindicaii marcate n
partea general.
Obiectivele tratamentului sunt comune: suprimarea sacului i refacerea ct mai solid a
peretelui abdominal; la fel i cei 3 timpi ai interveniei: deschiderea toracelui,
tratamentul sacului, refacerea i ntrirea peretelui.
Exist numeroase procedee (peste 150) de refacere i ntrire a peretelui cu menajarea
cordonului spermatic. Acestea pot fi grupate n procedee:
a. care refac canalul inghinal:
- procedeul Bassius, numit i anatomic care sutureaz tendonul conjunct la arcada
retrofunicular, apoi reface prefunicular aponevroza marelui oblic;
- procedeul Andrews realizeaz ntrirea planului posterior suturnd lamboul superior
al marelui oblic la arcada crural; cordonul este apoi nvelit de lamboul inferior fixat
pe faa anterioar a lamboului superior n rever;
230 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
- procedeul Mac Vay sutureaz tendonul conjunct la ligamentul lui Cooper, napoia
cordonului; anterior reface aponevroza marelui oblic.
b. care modific anatomia traiectului inghinal:
- procedee prefuniculare: procedeul Kimbarovski, care sutureaz planul muchilor
mpreun cu lamboul superior al marelui oblic la arcada crural, apoi lamboul
inferior al marelui oblic n rever la faa anterioar aponevrozei marelui oblic.
- procedee retrofuniculare: procedeul Postemski sutureaz toate planurile: fascia
transversalis, tendonul conjunct, aponevroza marelui oblic la arcada crural
retrofunicular, cordonul spermatic rmnnd subcutanat.
n cazul herniilor anterior recidivate la persoane n vrst se poate efectua coaserea i
refacerea peretelui cu desfiinarea traiectului inghinal, deci a defectului parietal; la fel se
procedeaz n herniile inghinale la femei unde se poate ntri corect peretele, fr grija
menajrii cordonului. Cnd defectul parietal este important se poate recurge la
intervenii plastice cu lambouri musculo-aponevrotice din teaca dreptului abdominal,
plastie cu fascia lata, lambouri de piele sau plase de material sintetic: dacron, teflon.
Tehnicile actuale de chirurgie minim invaziv permit efectuarea interveniilor
chirurgicale i pe cale laparoscopic.
Herniile crurale (femurale) se produc prin inelul crural de sub arcada crural. Ca
frecven ocup locul doi dup cele inghinale i sunt ntlnite, mai ales, la femeie.
Frecvena mai mare la sexul feminin, de 3 ori mai frecvent dect la brbat, ar putea fi
explicat de dezvoltarea mai accentuat n sens transversal a bazinului, deci i a inelului
crural, lordoza mai pronunat i slbirea peretelui abdominal secundar sarcinilor.
Herniile crurale nu sunt niciodat congenitale, sunt numai ctigate i considerate hernii
de slbiciune.
Pot apare n urm curei herniei inghinale, cnd arcada crural este tras n sus, lrgind
orificiul femural.
Anatomic, orificiul este delimitat de urmtoarele elemente: intern, marginea
ligamentului Gimbernat; extern, bandeleta ileo-pectinee; anterior, arcada crural;
posterior, ligamentul lui Cooper. Conine artera femural, vena femural i limfatice.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 231
Prin poriunea intern a orificiului obturate de septul crural se pot produce n mod
obinuit hernii femurale.
n funcie de dezvoltarea herniei sub orificiul crural se pot descrie variante anatomo-
clinice:
- punct herniar cnd sacul este la nivelul orificiului;
- hernie incomplet sau interstiial cnd sacul a ajuns la triunghiul lui Scarpa, sub
fascia cribriformis;
- hernie complet cnd sacul strbate fascia ajungnd n esutul celular subcutanat.
Sacul herniar se poate angaja numai prin partea intern a orificiului.
Se pot forma astfel:
- hernie prevascular, retrovascular sau lateral de vasele femurale;
- hernie Langier, cnd sacul se angajeaz printre fibrele ligamentului Gimbernat;
- hernie Cloquet (femuro-pectineal), cnd sacul apare n teaca muchiului pectineu.
Coexistena unei hernii crurale cu una inghinal realizeaz distensia stinghiei (Berger).
Pot exista hernii multidiverticulare sau cu doi saci, unul situat sub aponevroza
cribriform, altul sub piele.
Sacul, de obicei, este mic, piriform, precedat de grsimea preperitoneal, lipomul
preherniar, care uneori este mai voluminos dect sacul. Cnd sacul nu este locuit, se
poate transforma chistic.
Semnele funcionale sunt reduse, limitndu-se de cele mai multe ori la o jen dureroas,
accentuat de extensia coapsei.
Examenul obiectiv nregistreaz sub arcada crural o formaiune neted, rotund sau
ovalar bine delimitat, nedureroas, de consisten moale sau pstoas. Aceasta se
prelungete cu un pedicul sub arcada crural situat sub i n afara tuberculului pubian;
cnd se reduce, indexul introdus prin orificiu poate percepe lateral pulsaii ale arterei
femurale i poate verifica impulsiunea i expansiunea la tuse.
Cea mai frecvent ntlnit n cazul herniilor femurale este strangularea (peste 50%); este
favorizat de dimensiunile mici i rigiditatea orificiului femural.
Ireductibilitatea este frecvent, fiind dat de aderene la epiplon cu reacie sero-citrin
concomitent.
232 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Herniile ombilicale ocup locul al treilea; se ntlnesc mai frecvent la femei datorit
obezitii i scderii tonusului peretelui abdominal secundare sarcinilor repetate.
Hernia se produce prin inelul ombilical napoia cruia este o formaiune fibroas dispus
transversal, fascia ombilical a lui Sachs i Richet; aceasta este ntrit n partea
inferioar de cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale i uracei. Sacul se poate angaja
fie prin intermediul fasciei ombilicale (hernii directe), fie prin partea superioar a fasciei
lui Richet (herniile indirecte sau de for).
Sacul este subire, realizat de distensia peritoneului care ader la tegument prin lipsa
esutului celular la nivelul cicatricei. ntre pereii sacului, adesea multidiverticular, se
stabilesc rapid aderene, de aceea strangularea herniar se produce destul de frecvent n
herniile ombilicale.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 233
Semnele funcionale sunt, de regul, reduse; se pot nregistra tulburri digestive datorit
pensrii filetelor nervoase din ligamentul rotund al ficatului, simulnd o afeciune
gastric sau hepatic (sau invers, hernia s mascheze o suferin gastric sau hepatic).
Examenul fizic constat adesea o femeie obez cu hernie voluminoas cu o consisten
inegal datorit coninutului mixt (ansei i epiplon); tegumentele sunt ntinse, violacee;
cel mai frecvent hernia este ireductibil.
Caracteristic herniilor ombilicale este creterea progresiv devenind voluminoase
multidiverticulare i ireductibile prin aderenele multiple create prin procese
inflamatorii.
Complicaia frecvent este strangularea. n herniile mici se produce prin orificiul fibros
cu un debut brusc i evoluie rapid spre necroz; n herniile mari, strangularea este
intrasacular.
Tratamentul chirurgical const n rezecia n bloc printr-o incizie eliptic n jurul
cicatricei ombilicale a sacului i coninutului epiploic mpreun cu cicatricea
(omfalectomie) i refacerea peretelui abdominal cu deschiderea tecii drepilor.
n herniile mici se poate face cura herniei cu desfiinarea orificiului ombilical fr
excizia cicatricei.
c. hernii subombilicale sunt rare, deoarece aici se gsete veritabila linie alb, muchii
fiind foarte apropiai. Cnd se produce, orificiul se gsete la cca. 4 cm sub ombilic.
2. Herniile lombare se produc pe dou zone slabe: triunghiul lui J. L. Petit i patrulaterul
lui Grynfelt (delimitat micul dinat posterior i superior, masa sacro-lombar, coasta a
XII-a, micul oblic).
Se presupune c hernia se formeaz prin patrulaterul lui Grynfelt i se exteriorizeaz prin
triunghiul lui J.L. Petit. Sacul poate lipsi, hernia fiind produs de protruzia unui organ
retroperitoneal (rinichi, colon) precedat de un lipom voluminos.
Clinic, se constat o formaiune dureroas n regiunea lombar care poate mbrca
aspectul clinic clasic de hernie; cnd devine ireductibil, diagnosticul diferenial cu o
tumor, abces cald sau rece este mai dificil.
Intervenia chirurgical const n rezecia sacului, dac exist, i nchiderea orificiului
prin apropierea marginilor musculo-aponevrotice la periostul coastei a XII-a sau a crestei
iliace. Dac defectul este important se poate recurge la autoplastie cu lambou musculo-
aponevrotic sau proteze sintetice.
4. Herniile ischiatice sunt o varietate extrem de rar; mai frecvent ntlnite la femei, se
exteriorizeaz n regiunea fesier. Hernierea se produce prin cele dou scobituri sciatice,
marea i mica, constituind astfel dou varieti: supra- i subspinoas. Cele mai
frecvente sunt cele supraspinoase cu varietatea suprapiramidal; n acest caz, gtul
sacului herniar are relaie cu vasele fesiere superioare n partea supero-intern, reper ce
trebuie reinut pentru c seciunea inelului fibros s se fac infero-extern. La varietatea
subpiramidal, vasele i nervii ruinoi interni, vasele ischiatice i marele nerv sciatic
fiind situat extern, seciunea inelului de strangulare trebuie s se fac nuntru.
n hernia subspinoas seciunea inelului se va face nuntru, pachetul ruinos gsindu-se
extern.
Simptomele sunt reduse n hernia necomplicat: prezena unei formaiuni reductibile n
regiunea fesiere. n caz de complicaie apar semne de ocluzie intestinal, la care se
asociaz dureri cu caracter de nevralgie sciatic.
Diagnosticul nu este uor, deoarece hernia este mic ascuns de planurile musculare ale
muchilor fesieri.
Cura herniei se poate face pe cale fesiere sau abdominal.
5. Herniile perineale se produc prin planeul pelvin median sau lateral. Sunt mai
frecvente la femei.
a. herniile perineale mediane sunt congenitale i determinate de persistena fundului de
sac Douglas primitiv care la embrion coboar pn la planeul pelvi-perineal. Persistena
lipsei de acolare permite angajarea unui viscer pelvin.
Frecvena mai mare la femeie este explicat de sarcinile repetate i tonicitatea mai
sczut a planeului musculo-aponevrotic perineal.
n funcie de relaia cu cele dou organe care strbat planeul pelvin rectul i vaginul,
exist dou forme:
- hidrocelul (proctocelul) care se formeaz prin mpingerea peretelui anterior al
rectului i se asociaz cu prolapsul ano-rectal;
- elitrocelul care se formeaz prin mpingerea peretelui posterior al vaginului.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 237
Sacul este format din fundul de sac al Douglas i este larg, coninnd epiplon, intestin
subire, anexe, colon.
n hidrocel, semnele clinice asociaz prolapsului rectal o formaiune reductibil,
localizat pe buza anterioar a acestuia.
Elitrocelul care este exclusiv vaginal; determin, adesea, tulburri de miciune, cu jen
local, iar examenul clinic constat pe peretele posterior al vaginului o formaiune
moale, reductibil, cu impulsiune la tuse.
Tueul combinat rectal i vaginal percepe tumora, ceea ce permite diagnosticul
diferenial cu rectocelul.
Tratamentul este numai chirurgical i se execut pe cale abdomino-perineal: pe cale
abdominal se va nchide fundul de sac Douglas, iar perineal se va diseca i rezeca sacul
i apoi prin miorafia reductorilor anali se va ntri planeul pelvin.
b. n herniile perineale laterale care sunt foarte rare se produc prin peretele lateral
muscular al ridictorilor sau dintre ridictori anterior i muchi ischio-coccigieni
posterior. Organele herniate ajung n groapa ischio-rectal. La femeie, herniile perineale
laterale apar sub forma unei formaiuni n partea mijlocie a labiei mari, coninnd vezica
urinar, cnd aceasta a ptruns printr-o fant a ridictorilor anali sau lateral de comisura
posterioar a vaginului, cnd ptrund ntre ridictori i muchiul ischio-coccigian i
conin intestin.
La brbat, apar lateral de bulbul uretral i pot cobor pn la rdcina burselor; cele
posterioare apar pe laturile orificiului anal, uneori transsfincterian. Are acelai coninut.
Simptomele sunt reduse, formaiunea crescnd progresiv n dimensiuni. Dac herniaz
vezica apar tulburri de miciuni, formaiunea reducndu-se dup miciune. Formaiunea
are caracterele clasice ale herniei (reductibilitate, impulsiune i expansiune la tuse). Se
va diferenia de un lipom al labiei, chist dermoid, chist gland Bartholin. n caz de
strangulare, poate preta la confuzii cu un flegmon de fos ischio-rectal, bartholinit,
cowperit. Tratamentul este numai chirurgical i se practic, de regul, numai perineal.
238 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
EVENTRAIILE
Eventraiile posttraumatice
Acestea pot fi accidentale sau postoperatorii. Cele accidentale sunt secundare unei
contuzii abdominale, cu ruptura planului musculo-aponevrotic. Cele postoperatorii sunt
cele mai frecvente (3% din totalul laparotomiilor).
Eventraiile postoperatorii se produc datorit unei deficiene n procesul de cicatrizare n
legtur cu:
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 239
EVISCERAIILE
Noiuni de anatomie
Organ pereche i simetric anexat aparatului de reproducie i necesar secreiei lactate
situat n regiunea anterioar a toracelui, spaiul III-VI.
Limita superficial corespunde circumferinei glandei, profund fascia superficial ce
o separ de planul muchiului pectoral. Forma i dimensiunile variate, condiionat de
muli factori; vrsta i perioadele fiziologice au rol esenial n definirea formei.
Tegumentele mamelei
Structura mamelei esutul adipos subcutanat (lama grsoas premamar)
Glanda propriu-zis
a. Pielea snului este neted, fin, alunec pe gland, se pliaz uor ntre degete.
Supleea ei este compromis ntr-o serie de procese patologice ale glandei.
n zona mijlocie areola mamar avnd diametrul de 1,5-2 cm are n centru o
proeminen mamelonul. Areola are o piele foarte fin, de culoare roz, mai nchis la
brunei; se pigmenteaz n timpul sarcinii cnd aceasta i sporete dimensiunile aprnd
chiar i areole secundare.
Suprafaa areolei prezint o serie de ridicturi produse de glandele sudoripare i sebacee
care se mresc i ele n timpul sarcinii constituind tuberculii lui Montgomery. Acestea
pot produce prin inflamaie abcesul tuberos al snului.
b. Mamelonul papil dermic, cilindric sau conic, cu lungime de 1-1,2 cm, are 15-20
orificii numite pori galactofori ce reprezint deschiderea canalelor galactofore.
Este o formaiune adaptat pentru supt, putnd prezenta o serie de malformaii. Stratul
subcutanat al mamelonului i areolei conine fibre musculare netede, subdermice ce
alctuiesc muchiul areolar, ceea ce-i confer mamelonului proprieti erectile (fibre
circulare i radiare).
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 243
Examinarea snului
Examenul corect al snului se face cu pacienta dezbrcat pn la jumtate, deoarece
trebuie examinat regiunea mamar bilateral, gtul, toracele, regiunea axilar i braele
bilateral.
Bolnava poate fi examinat n ortostatism cu braele ridicate sau uor aplecat nainte,
poziie n care se pot observa unele modificri privind morfologia snului (bombri,
retracii ale pielii sau snului etc.).
Poziia cea mai bun, mai ales pentru palpare, este cu bolnava relaxat, n poziie
eznd cu toracele sprijinit la 45o.
Inspecia ambilor sni va urmri mrimea, simetria, aspectul pielii i al mamelonului;
snul poate fi mrit de volum, n totalitate (hipertrofie benign, sarcoame), sau s
prezinte deformri localizate (bombri sau retracii), micorat, retractat, ascensionat sau
din contr, ptozat; aspectul pielii: congestie (mastit acut, cancer acut sau n puseu
evolutiv), coaj de portocal (cancer sau inflamaie acut), retracii sau ulceraii (cancer,
infecii cronice specifice tuberculoz, sifilis).
Inspecia areolei mamare i a mamelonului pot decela mrirea (sarcin, tumori benigne
subareolare) sau retracia areolei mamare (cancer), ulceraii (cancer, eczeme).
Se va efectua i inspecia axilelor, a foselor supraclaviculare pentru evidenierea
adenopatiilor, precum i a braului unde se poate dezvolta un edem important datorit
stazei venoase prin compresiunea sau invazia veno-limfatic.
Palparea snului se face cu faa palmar a degetelor, rulnd glanda pe peretele toracic,
metoda Velpeau; nu trebuie omis palparea prelungirii axilare. Palparea poate permite
perceperea unei formaiuni creia i se va preciza:
- sediul (n unul din cele cinci cadrane ale snului, an submamar sau prelungirea
axilar);
- consistena: dur (cancer), elastic (chistic), ferm (fibroadenom);
- mrime i contururi: dimensiuni mari pot atinge rar fibroadenoamele, mai frecvent
tumorile phyllodes, sarcoamele, unele forme de cancer (coloid, encefaloid); conturul
net, bine delimitat aparine de regul formaiunilor benigne (fibroadenom, chiti),
imprecis delimitat (cancer, t.b.c. sau sifilis mamar);
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 245
Actinomicoza mamar este rar. Infecia snului este mai frecvent secundar unei invazii
din aproape n aproape, de la un focar pleuro-pulmonar.
Aspectul clinic este acela al unor formaiuni nodulare multiple care fistulizeaz rapid
transformnd mamela ntr-o mas dur, lemnoas, nedureroas, mobil pe planurile
profunde, dar care ader la piele. Examenul bacteriologic poate pune n eviden
aspectele caracteristice. Tratamentul cu antibiotice (bacil GRAM anaerob) de lung
durat necesit adesea a fi completat cu rezecie sau chiar mastectomie.
Micozele mamare
Sporotricoza este excepional de rar; se manifest sub forma unui proces tumoral cu
tendin la ramolire i fistulizare. Diagnosticul este stabilit histologic i prin culturi din
secreiile purulente.
Parazitozele mamare sunt reprezentate de chistul hidatic al snului; aceast localizare
este foarte rar, se produce probabil prin anastomoza venelor ligamentului suspensor al
ficatului i venele mamare. Diagnosticul preoperator rar se poate preciza. Tratamentul
const n sectorectomie sau cadranectomie.
Mastita cu plasmocite este o alt afeciune rar a snului, caracterizat prin dilatarea
canalelor galactofore subareolare, cu retenia produsului de secreie i galactoforit
cronic sclerozant care duce la obliterarea canalelor galactofore.
Microscopic se constat canale galactofore dilatate, pline cu produs de secreie. n jurul
canalelor galactofore apare un proces inflamator cronic n care predomin plasmocite,
limfocite, histiocite i celule gigante.
Afeciunea apare mai ales la femeile mai n vrst. Examenul clinic constat un sn
modificat, cu o consisten mai ferm, uneori retracie mamelonar i dureri moderate
spontane i la palpare.
Tratamentul chirurgical cu extirparea esutului patologic trebuie ns precedat de
confirmarea histologic a benignitii procesului.
Mastopatia fibrochistic a snului, descris prima dat de Reclus n 1884, este o boal
frecvent ntlnit, aprnd la femeia adult, dar i la pubertate sau menopauz.
Este considerat ca o leziune distrofic favorizat de factori hormonali:
hiperfoliculinemia este cea care produce alterrile glandei mamare. Leziunile sunt
dezvoltate adesea bilateral i afecteaz snul n totalitate.
Macroscopic se descriu trei elemente caracteristice:
- chisturi de dimensiuni variabile i uneori cu caracter confluent;
- coninutul chisturilor poate fi seros glbui, brun sau albastru i este sub tensiune;
- chisturile sunt separate de benzi difuze de fibroz.
Microscopic se asociaz: chisturi, scleroz i atrofie, hiperplazie i metaplazie:
- chisturile se formeaz prin proliferarea epitelial a acinilor, canalelor intralobulare
sau canalelor galactofore. Coninutul variaz de la un material proteic sau lipidic
amorf provenite din autoliza celular pn la celule descuamate.
- hiperplaziile epiteliale realizeaz proliferri endochistice papilifere sau noduli de
adenoz;
- metapalzia epitelial la nivelul chisturilor poate avea aspectul de canal galactofor, dar
cel mai adesea hidrosadenoid.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 253
Astfel, dup aspectul microscopic, putem ntlni trei forme: forma predominant chistic,
forma predominant fibroas, cu proliferri sau cu metaplazii epiteliale.
De menionat asocierea carcinomului cu mastopatia fibrochistic. Transformarea
canceroas se traduce prin ruperea membranei bazale de ctre proliferrile epiteliale
endochistice.
Tabloul clinic este caracterizat de o simptomatologie redus: dureri spontane sau la
palpare, mai accentuate n cursul ciclului menstrual, la care se poate aduga o scurgere
seroas mamelonar. Cel mai adesea, bolnava descoper prin autoexaminare prezena
unor formaiuni cu caracter variabil la nivelul snilor, n funcie de ciclul menstrual.
Inspecia nu constat de regul modificri. Palparea ns pune n eviden o serie de
noduli diseminai, de dimensiuni variabile, izolai sau conflueni, ce pot da impresia unui
ciorchine de strugure sau conglomerat de bile sau alice. Consistena acestora este ferm,
sunt bine delimitai, mobili sub tegumente. Aderena la planurile superficiale sau lipsa
delimitrii nete trebuie s sugereze malignitatea.
Adenopatia este prezent, ganglionii sunt mici, elastici, mobili i nedureroi.
Forma descris corespunde formei difuze a maladiei, dar putem ntlni aspectul chistului
solitar, care reprezint o form localizat. Acesta apare n preclimax; formaiunea este
rotund, bine delimitat, fr aderene la planurile profunde sau superficiale: adenopatia
poate fi absent.
Se mai poate ntlni forma localizat a unei conglomerri chistice nglobate ntr-o zon
de fibroz, ceea ce constituie placardul mastozic, i care pune probleme mai delicate de
diagnostic cu tumorile maligne.
Examenul clinic va fi completat cu puncia, mai ales n chistul solitar, i mamografia
care poate identifica semnele de benignitate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tuberculoza snului (coexist alte leziuni
tuberculoase, adenopatia mai important i constant), dar mai ales cu cancerul mamar.
Prognosticul afeciunii este benign, dar, dat fiind asocierea cu cancerul mamar,
bolnavele mai ales dup 40 de ani trebuie atent supravegheate clinic pentru evidenierea
modificrilor ce ar putea sugera transformarea malign (aderene cutanate, fixarea
254 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Cancerul de sn
Cancerul de sn este n multe ri, ca i n Romnia, localizarea cea mai frecvent de
cancer, dar i principala cauz de deces la femei.
Printre factorii de risc trebuie luai n considerare:
- sexul 99% din cancerul de sn apare la femeie;
- antecedentele familiale pozitive prezena cancerului de sn la rudele apropiate
(mam, sor);
- vrsta: 80% din cancere apar dup 40 de ani;
- afeciuni ale snului: mastopatia fibrochistic cu hiperplazie atipic crete riscul de 3-
4 ori;
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 257
deplasri ale mamelonului cnd invazia tumoral se extinde de-a lungul canalelor
galactofore. De notat c, n stadiile precoce, tumora poate mbrca aspectul unui
nodul tumoral benign, aspectele clasice de malignitate fiind discrete sau inaparente,
mai ales cnd tumora evolueaz n profunzime. Explorarea snului trebuie s fie
complet, cu examinarea celor 5 cadrane, dar i a snului controlateral deoarece
maladia poate fi plurifocal.
Examenul regiunii axilare i al fosei supraclaviculare bilateral poate descoperi prezena
adenopatiei caracteristice ( ganglioni mici, duri, mobili n stadiile iniiale, adereni n
stadiile avansate).
Exist situaii cnd cancerul de sn debuteaz prin adenopatie axilar (adenopatia prim
simptom).
Semnele clinice de malignitate - nodul dur cu contur neregulat, difuz, care ader la
tegumente, cu retracie mamelonar i adenopatie, semnaleaz deja un stadiu avansat de
evoluie a bolii.
Examenul clinic nu poate fixa diagnosticul cert de malignitate, mai ales cnd tumora este
de dimensiuni mici, nct explorrile paraclinice sunt absolut necesare.
Mamografia:
- n tumorile benigne constat opaciti nodulare regulate, ovale, policiclice, omogene,
de intensitate variabil, bine delimitate, cu contur clar;
- n tumorile maligne exist o serie de semne directe: opacitatea tumoral este crescut
cu contururi insuficiente, neregulate, cu prelungiri orientate mai ales n direcia
canalelor galactofore, tegumentelor, mamelonului; exist microcalcificri fine,
anarhice; semnele indirecte sunt reprezentate de existena unui halou transparent care
semnifica edemul peritumoral; retracia i ngroarea tegumentului, invazia spaiului
retromamar i adenopatia axilar.
Diagnosticul mamografic este grevat ns de o proporie destul de mare de rezultate
false, mai ales la femeile tinere (peste 15%) i nu constituie o metod concluziv de
diagnostic (!).
Nici mamografia computerizat i nici rezonana magnetic nuclear nu confer date
suplimentare privind certitudinea diagnosticului.
260 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
- hepatice: creterea fosfatazei alcaline este cel mai sugestiv test pentru metastazele
hepatice; va fi urmat de ecografie hepatic, CT.
- pulmonare: radiografia pulmonar;
- cerebrale: n condiiile apariiei semnelor neurologice se recomand CT cerebral.
n precizarea diagnosticului de cancer al snului sunt de reinut trei elemente:
- diagnosticul de certitudine aparine anatomopatologului pe baza suspiciunii
clinicianului care a decis biopsia;
- orice tumor la nivelul snului trebuie s fie biopsiat; nici o formaiune mamar nu
va fi urmrit pe o perioad mai mare de 2 luni, fr confirmarea histologic a
benignitii;
- mamografia poate crete sau descrete suspiciunea de cancer; nu este un procedeu
concluziv pentru diagnostic, avnd o mare proporie de rezultate fals negative, mai
ales la femeile tinere.
n afara precizrii diagnosticului de malignitate este necesar aprecierea stadiului de
evoluie a bolii, n vederea iniierii protocolului terapeutic.
Diagnosticul stadial se face pe baza caracteristicilor clinice ale tumorii (T), ale
ganglionilor limfatici (N) i pe prezena metastazelor (M).
Tumora este apreciat dup dimensiuni i aderenele la planurile superficiale i mai ales
profunde; ganglionilor limfatici li se vor aprecia consistena, mobilitatea, dimensiunile.
Dup aceste criterii se consider:
T1 = tumor cu diametrul mai mic de 2 cm;
T2 = tumor cu diametrul intre 2-5 cm;
T3 = tumor cu diametrul mai mare de 5 cm;
T4 = tumor indiferent de mrime, invadnd peretele toracic, ulcerat, sau acoperit de
tegumente cu aspect de coaj de portocal sau asociat cu noduli satelii; cancerul acut
(puseu evolutiv, mastit acuta carcinomatoas).
N0 = absena ganglionilor palpabili;
N1 = ganglioni mici, mobili;
N2 = ganglioni considerai invadai (adereni , fixai);
N3 = adenopatie supraclavicular (considerat ns i ca metastaz la distan);
262 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
M0 = absena metastazelor
M1 = prezena metastazelor indiferent de localizare (dincolo de sn i axil).
Conform acestor criterii, tumorile pot fi ncadrate n stadiile:
Stadiul I T1N0M0
Stadiul II T1-T2N1M0 (T2N0; T1N1; T2N1)
Stadiul III T1-T3N2M0 (T1N2; T2N2; T3N1; T3N2)
Stadiul IV T4 sau orice T sau N i M
Prognosticul este n legtur i cu o serie de factori clinici i histologici:
- supravieuirea la 10 ani este n relaie cu dimensiunile tumorii i afectarea
ganglionilor
80% pentru T < 1cm ganglioni nepalpabili - 60%
55% pentru T = 3-4 cm ganglioni mobili - 50%
45% pentru T = 5-7 cm ganglioni fici - 20%
- alte caracteristici clinice, n afara dimensiunilor tumorii, care nrutesc
prognosticul:
edeme, retracia pielii i mamelonului, ulceraia pielii, aspectul de
coaj de portocal;
aderena la peretele toracic;
noduli de permeaie;
edemul braului;
metastaze evidente;
- cancerele inflamatorii au prognosticul cel mai grav, supravieuirea la 5 ani fiind de
3%;
- tipul histologic:
carcinoame nemetastazante au o supravieuire de 95% la 5 ani:
- carcinomul papilar intraductal
- carcinomul lobular neinvaziv
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 263
carcinoame metastazante
1. care metastazeaz rar - supravieuire 80% la 5 ani:
carcinom coloid
carcinom medular
adenocarcinom bine difereniat
carcinom tubular
comedocarcinom
2. care metastazeaz moderat - supravieuire 60% la 5 ani
adenocarcinom infiltrativ canalicular (forma cea mai frecvent
carcinom lobular infiltrativ
carcinom cu invazie stromal
3. cu putere mare metastazant - supravieuire 50% la 5 ani:
toate tumorile cu invazie vascular
cancerele nedifereniate
- numrul ganglionilor invadai - n 25% din cazuri ganglionii nu se palpeaz, iar 25%
din ganglionii palpabili nu sunt metastazai.
absena metastazelor ganglionare duce la o supravieuire de 65% la 10 ani;
cu 3 ganglioni pozitivi duce la o supravieuire de 38% la 10 ani;
cu mai mult de 3 ganglioni pozitivi supravieuirea este de 13% la 10 ani;
- localizarea metastazelor ganglionare:
nivelul I invazia ganglionilor situai sub marginea micului pectoral; supravieuirea
la 5 ani este de 65%;
nivelul II invazia ganglionilor napoia micului pectoral; supravieuirea la 5 ani este
de 45%;
nivelul III invazia ganglionilor deasupra marginii mediale a micului pectoral;
supravieuirea la 5 ani este de 28%
- statusul receptorilor de estrogeni:
cnd receptorii sunt pozitivi, tratamentul hormonal va fi mai eficient.
264 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Forme clinice
Forma clasic a cancerului de sn este cea nodular-infiltrativ, dar se pot descrie forme
clinice dup:
1. forma de manifestare:
- oculte: absena manifestrilor clinice locale ale tumorii mamare, dar se constat
prezena metastazelor ganglionare sau la distan (osoase, pulmonare).
- oligosimptomatice: aspectul clinic sugereaz o tumor benign.
2. localizare:
- la nivelul prelungirii axilare (examenul clinic trebuie s cuprind complet snul,
incluznd prelungirile constante ale glandei).
- cu sediu aberant: pe mamele accesorii sau cu sediu aberant.
- n anul submamar; evolueaz rapid spre ulceraia tegumentului i metastazeaz
precoce.
- boala Paget: se ntlnete destul de rar i are punct de plecare canalele galactofore
subiacente mamelonului; se manifest iniial ca o leziune mamelonar acoperit de
cruste i scurgeri seroase sau serosanguinolente prin mamelon; progresia tumorii se
face i spre canalele galactofore ale glandei determinnd apariia unei tumori
localizate retromamelonar. n faza localizrii mamelonare afeciunea poate fi
confundat cu numeroase boli cutanate: eczema mamelonului (evolueaz bilateral,
este pruriginoas), psoriazisul areolei, epiteliomul bazocelular, papilomatoza benign
a snului, syringocystadenomul papilifer (dezvoltat din glandele apocrine ale areolei
mamare). Examenul citologic al secreiilor poate evidenia celulele Paget sau celule
cu caracter malign; examenul biopsic este absolut necesar pentru diagnostic.
Mamografia poate evidenia tumora retromamelonar neperceput nc de examenul
clinic. Cnd diagnosticul este precizat n faza localizrii mamelonare a neoplaziei,
prognosticul este mult mai bun dect n faza cu tumor palpabil, cnd supravieuirea
este asemntoare cu a celorlalte forme de cancer de sn.
3. evoluie
- coloid cu evoluie local mai evoluat;
- encefaloid cu dezvoltare rapida;
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 265
- schirul:
schirul atrofic se ntlnete la femeile n vrst; produce retracia mamelei, iar
invazia ganglionilor este tardiv; are evoluie lent, deci un prognostic mai
favorabil.
schirul n cuiras se caracterizeaz prin retracia i fixarea rapid a mamelei la
peretele toracic care este invadat precoce; pielea, de asemenea, este fixat pe
tumor i prezint placarde brune sau rou-intens care mbrac regiunea ca o
veritabil cuiras; are evoluie rapid i grav.
schirul cu pustule este caracterizat prin invazia precoce a limfaticilor subcutanate,
determinnd apariia de noduli cutanai peritumorali; este o form extrem de
agresiv de cancer.
- cancerele acute sunt formele cele mai grave de cancer:
mastita acut carcinomatoas apare n cursul alptrii, cu semne locale de
inflamaie acut care intereseaz glanda n ntregime, uneori bilateral.
Tumefacia local, roeaa tegumentelor, temperatura local, durerile preteaz la
confuzia cu mastitele de lactaie i, astfel, se poate ajunge la erori grave
terapeutice.
cancerul n puseu evolutiv, cnd tumora datorit creterii rapide antreneaz
modificri pseudoinflamatorii ce pot sugera o infecie a glandei. n aceste cazuri
invazia ganglionar i generalizarea sunt extrem de precoce.
- forme rare:
cancerul bilateral, concomitent sau succesiv, are un prognostic rezervat.
cancerul la brbat, este o form rar, dar deosebit de grav, deoarece invazia
parietal i ganglionar este rapid. Supravieuirile la 5 ani sunt rare.
266 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
LEZIUNI TRAUMATICE
ALE SCHELETULUI
echimoza precoce (24-48 de ore) este datorat hematomului prilor moi, cea tardiv
care apare la cteva zile i la distan de locul traumatismului este un semn important.
Pot fi specifice n anumite tipuri de fracturi: echimoza scrotal n fracturile de bazin,
pe faa lateral a toracelui n fractura colului umeral; subconjunctival i periorbitar
n fractura de baz de craniu (se datoreaz progresiei sngelui din hematomul format
n focarul de fractur de-a lungul septurilor conjunctive a esuturilor neuro-
vasculare).
deformarea regiunii poate fi produs de edemul posttraumatic, hematomului sau
dislocarea fragmentelor; uneori exist deformaii tipice care pot sugera diagnosticul
de fractur; deformarea n dos de furculi n fractura extremitii distale a
radiusului; deformarea n lovitura de secure n fractura subcapital de humerus.
scurtarea segmentului poate fi nregistrat i n luxaii.
impoten funcional ce poate fi total sau parial, mai redus n fracturile cu
interptrundere.
Evoluia focarului de fractura se face n patru stadii:
stadiul I sau de calus fibrino-proteic, dureaz primele 7 zile dup traumatism. n
focarul de fractur, n primele ore se formeaz un hematom pe lng infiltraia
edematoas ce cuprinde esuturile din jur. Acest edem conine o cantitate important
de fibrin. Acest exudat fibrino-proteic va constitui baza viitorului calus.
stadiul II sau al calusului conjunctiv, se realizeaz intre 8-14 zile de la accident. n
reeaua fibrino-proteic migreaz celule conjunctive de natur histiocitar i
endotelial, realiznd un calus conjunctiv ce unete cele dou capete osoase.
stadiul III formarea calusului osos primitiv care ncepe cu a treia sptmn i cnd
calusul conjunctiv este impregnat cu sruri de fosfat tricalcic i carbonat de calciu
rezultnd un calus spongios friabil.
stadiul IV sau faza calusului osos definitiv ncepe din ziua 21-28 cnd calusul devine
osos compact prin apariia de trabecule osoase care se dirijeaz pe liniile de for ale
osului respectiv.
274 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Complicaiile generale
Respiratorii:
Bronhopneumonii, pneumonii
Urinare:
Infecii, retenii de urin
Metabolice:
Decompensri ale diabetului
Embolia grsoas cu localizri pulmonare sau cerebrale ntlnite mai ales n fracturile
oaselor lungi.
276 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Aceste manevre executate prin manevre ortopedice nesngernde pot fi manuale sau cu
ajutorul unor mese ortopedice, ntr-o edin sub anestezie sau prin extensie continu.
Extensia nvinge contracia reflex i tensiunea elastic a muchilor care menin
dislocarea.
Contraextensia d sprijin extensiei.
Coaptarea ce pune n contact fragmentele reducnd dislocrile.
Luxaia este o urgen chirurgical. Trebuie efectuat reducerea ct mai precoce posibil.
Se efectueaz sub anestezie i se completeaz cu aplicarea unui aparat gipsat.
INFECIILE NOSOCOMIALE
Infeciile pulmonare
Infeciile pulmonare postoperatorii pot avea trei cauze distincte. n primul rnd
pneumonia non-respiratorie asociat (non-exogen) determinat de atelectazie
insuficiena ventilaiei alveolare ca urmare a anesteziei, analgeziei, durerii la nivelul
inciziei abdominale sau toracice determin colapsul cilor aeriene mici. Stagnarea
microorganismelor cu macrofagele alveolare determin apariia febrei frecvent n
primele 48 ore postoperator. Prevenirea i tratamentul atelectaziei necesit mobilizare
precoce, tusea, respiraii ample, iar in cazurile refractare aspiraia nasotraheal.
Apariia febrei n primele 48 ore postoperator, cnd se suspecteaz o atelectazie, nu
necesit investigaii radiologice sau de laborator. Dac febra persist n pofida
fizioterapiei pulmonare agresive, este necesar radiografia toracic. Prezena infiltratelor
280 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Infeciile urinare
Infeciile urinare postoperatorii sunt, de obicei, consecina cateterizrii care
traumatizeaz mucoasa uretral i vezical i ofer poarta de intrare pentru germenii
patogeni. Micrile du-te vino ale cateterului creeaz un efect de translocare a
germenilor din uretr i de pe sond n vezic.
Prevenia const n respectarea asepsiei la instalare, fixarea ferm a sondei, meninerea
nchis a circuitului urinei, ngrijirea zilnic a cateterului i ndeprtarea acestuia dup ce
nu mai este necesar. Antibioterapia sistemic nu previne infecia urinar postoperatorie,
dar modific flora potenial patogen.
Diagnosticul const n evidenierea bacteriuriei prin urocultura cantitativ (cel puin
100.000 germeni/ml) i care este considerat, n mod eronat de ctre chirurgi, ca fiind
sursa febrei postoperatorii. n realitate, bacteriuria n sine nu este un indicator al unei
infecii urinare invazive i nu determin febr, iar frecvent se negativeaz dup
ndeprtarea sondei i diureza de volum. Chiar cu culturi pozitive, originea urinar a
febrei postoperatorii este ntotdeauna o prezumie i trebuie cutate alte surse ale febrei.
Germenii responsabili pentru infeciile dup cateterizare nu sunt patogenii urinari uzuali
(ex. E. coli), fiind implicai Pseudomonas, Serratia sau ali GRAM rezisteni, alturi de
enterococi i chiar Candida.
Infecia plgii
Febra postoperatorie trebuie s atenioneze chirurgul s caute n primul rnd semnele
infeciei la nivelul plgii durere, eritem, cldur local, edem, dar mai ales, prezena
puroiului. Absena cicatrizrii normale ntr-o zon a plgii este, de asemenea, un semn
clinic util.
Infecia plgii necesit deschiderea larg, evacuarea puroiului, debridarea fibrinei,
ndeprtarea materialului de sutur subcutanat. Antibioticele nu trebuie s nlocuiasc
drenajul, fiind necesare numai n cazurile cu celulit progresiv sau cu infecii
necrozante, alturi de debridarea frecvent, componenta esenial a tratamentului.
282 CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
Infeciile intraabdominale
Peritonita postoperatorie localizat sau generalizat poate fi o complicaie a chirurgiei
elective gastrointestinale sau biliare. Dehiscenele mari de anastomoz determin, de
obicei, un sepsis major, indicaia de reintervenie fiind pus, de obicei, pe criterii clinice
durerea abdominal, febr, leucocitoz, stare septic i mai puin pe criterii radiologice
sau alte investigaii sofisticate.
Diagnosticul abceselor intraabdominale, cea mai frecvent complicaie infecioas
intraabdominal postoperatorie, este dificil. Semnele examenului obiectiv sunt mascate
de prezena inciziei dureroase; sensibilitatea localizat este prezent n numai 1/3 din
cazuri, iar formaiuni palpabile, doar la 10% din cazuri. Tueul rectal este util, mai ales
n cazul abceselor pelvine.
Radiografia abdominal, frecvent solicitat n cele trei incidene (n ortostatism toracic,
abdominal i n decubit lateral drept) este util cnd d rezultate pozitive (n mai puin
de 20% din cazuri). Examenele cu substane de contrast hidrosolubile pot arta defecte
de umplere sau fistule intestinale, dar sunt contraindicate la cazurile cu anastomoze
digestive recente. Unele colecii nedrenate se pot identifica prin introducerea unor
substane de contrast hidrosolubile prin tuburile de dren, sub control fluoroscopic.
Ecografia este o metoda de diagnostic popular, ieftin, permite interpretarea imediat,
echipamentul poate fi dus la patul bolnavului, dar prezint inconvenientul c
transductorul trebuie s fac contact direct cu tegumentul abdominal, lucru dificil la
pacienii cu pansamente, plgi deschise, stome. Ileusul postoperator, mai ales la pacienii
septici, poate vicia rezultatul examinrii.
Scintigrafia cu Gallium67 a suscitat interes teoretic ca urmare a localizrii prefereniale a
trasorului n ariile de inflamaie, dar durata explorrii este de 48 ore i necesit pregtire
intestinal, care este contraindicat n postoperator, datorit ileusului i suturilor
digestive.
Avnd o acuratee mai mare de 90%, CT este cea mai rapid i util metod de
diagnostic a eventualelor abcese intraabdominale. Se administreaz n prealabil
substane de contrast hidrosolubile - oral i intravenos pentru diferenierea coleciilor
lichidiene de structurile gastrointestinale, vasculare i urinare. Cnd rezultatele CT sunt
CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 283
Febra postoperatorie
Se estimeaz c apare la 1/3 din pacieni dup o intervenie chirurgical major.
Evaluarea febrei se bazeaz pe anamnez i examinarea obiectiv atent, alturi de
investigaiile paraclinice. Se citeaz evaluarea celor 4 W (wind plmni, wound
plag, water urin, walk catetere, tromboflebit).
n cazul n care algoritmul prezentat nu elucideaz cauza febrei este necesar
reexaminarea bolnavului i hemoculturi. Ocazional, febra poate fi produs de
medicamente, dar aceasta numai dup excluderea celorlalte cauze. Antibioterapia
empiric trebuie, pe ct posibil, evitat pn la descoperirea cauzei infeciei.
CURS DE CHIRURGIE GENERAL
I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
FLEGMONUL
SAU CELULITA ACUT DIFUZ
Adenita acut urmeaz de cele mai multe ori dup un proces de limfangit.
Clinic se percep formaiuni nodulare unice sau multiple, de dimensiuni
variabile, dureroase, de consisten crescut la nivelul regiunilor
corespunztoare grupelor ganglionare aferente focarului septic iniial.
Dac procesul inflamator nu depete etapa congestiv, acetia rmn
mobili. Cnd infecia continu s se dezvolte tegumentul suprajacent devine
infiltrat, dar rmne mobil pe planul ganglionar, acetia i pierd
individualitatea i n momentul apariiei fluctuenei, abcesul ganglionar este
constituit (adenita supurat). Cnd infecia depete ganglionii i evolueaz
n esutul celular periganglionar i tegumentul suprajacent se constituie
adenoflegmonul. Aceasta este ultima etap de evoluie a adenitei acute.
Fenomenele generale sunt intense. Complicaiile pot fi legate de tromboze
venoase, dat fiind raporturile anatomice de vecintate sau prin
defuncionalizarea barajului ganglionar generalizarea infeciei (septicemia).
Diagnosticul impune uneori diferenierea de adenite infecioase specifice
(t.b.c., sifilis) sau afeciuni ganglionare sistemice (limfogranulomatoza,
leucemia).
Tratamentul n faza congestiv att a limfangitei, ct i a adenitei este
conservator (cu tratarea corect a focarului infecios primitiv, cnd exist),
antibiotice i aplicaii umede locale i imobilizarea segmentului respectiv.
Cnd apar semnele locale de evoluie spre supuraie i necroz este necesar
tratamentul chirurgical.