Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr.

Alexandru Petre

ETAPA DE EXAMINARE, DIAGNOSTIC ŞI ELABORARE A

PLANULUI DE TRATAMENT

Pentru orice specialitate medicală, rezultatul intervenţiilor terapeutice este nemijlocit condiţionat de modul în care se
desfăşoară etapă iniţială, de culegere şi organizare a informaţiilor medicale. În cazul medicinei dentare, numim această
primă etapă – examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de tratament.
Deşi în mod obişnuit definim prin etapă clinică o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice realizate într-o
singură fază, examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de tratament pot ocupa două sau chiar mai multe şedinţe
clinice, în funcţie de complexitatea cazului, necesitatea coroborării informaţiilor clinice cu rezultatele examenelor
paraclinice, abordarea multi-disciplinară etc..
Cele trei componente se desfăşoară în succesiune, alcătuind conceptual şi practic o singură etapă, pe care o putem
denumi pre-terapeutică. La sfârşitul acestei etape este necesară atingerea următoarelor obiective:
1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului, care să facă posibilă indexarea informaţiilor şi
dispensarizarea ulterioară a cazului
2. înregistrarea motivului (motivelor) prezentării
3. înregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general şi dentar al pacientului
4. documentarea status-ului iniţial al pacientului, în toate aspectele sale semnificative; aceasta trebuie realizată:
o sistematic
o descriptiv, evitându-se pe cât posibil interpretările diagnostice
o persistent – scrisă sau în format digital, în cadrul unor aplicaţii de gestiune informatizată a datelor
clinice
o utilizând, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai frecvent
– radiografiile şi modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, având rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici categorii
diagnostice propriuzise (descrise ca atare în literatura de specialitate), dar şi o serie de probleme semnificative
terapeutic, care nu au însă valoare diagnostică propriu zisă; din această cauză sintagma „listă a problemelor
pacientului” defineşte mai bine obiectivul propus; această listă poate cuprinde, fără a avea pretenţia de
exhaustivitate:
o categorii diagnostice propriuzise
ƒ diagnosticul de urgenţă
ƒ diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentare
ƒ diagnosticul leziunilor pulpei dentare
ƒ diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginal
ƒ diagnosticul de edentaţie
ƒ diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentară, articulaţiile temporomandibulare, muşchii
mobilizatori ai mandibulei)
ƒ diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
ƒ diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji, limbă, planşeul bucal, bolta
palatină, glandele salivare etc.
ƒ diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
ƒ diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică) şi estetic
ƒ diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în absenţa intervenţiei terapeutice
o probleme fără valoare diagnostică propriuzisă, dar semnificative terapeutic,:
ƒ factori psiho-comportamentali
ƒ factori socio-economici
ƒ factori de mediu
6. elaborarea, sub formă scrisă, a unui plan de tratament care să se adreseze problemelor diagnostice din lista
anterioară; planul trebuie să precizeze explicit intervenţiile pe care medicul le consideră obligatorii pentru
asigurarea succesului terapeutic precum şi secvenţa în care vor fi realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implică realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, către pacient şi într-o terminologie accesibilă acestuia, a planului de tratament şi a costurilor
implicate; este necesar acordul scris al pacientului cu privire la procedurile diagnostice, terapeutice şi costurile
estimate; prezentarea planului de tratament trebuie să includă – acolo unde acestea există:

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 1
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

o bolile, afecţiunile, semnele patologice observate în cursul etapei de examinare şi a consecinţelor ne-
adresării terapeutice a acestora
o investigaţiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea post-terapeutică;
este semnificativă în acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii repetate, uneori la acelaşi
dinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptării transversale proximale a coroanelor dentare
etc.
o variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic în general şi a restaurărilor
protetice, în special este aceea că de multe ori pot exista mai multe opţiuni terapeutice acceptabile
pentru o situaţie clinică dată; de ex., o breşă edentată laterală poate fi protezată prin câteva tipuri de
punţi dentare (metalo-ceramică clasică, colată, fără structură metalică), prin coroane agregate pe
implante endoosoase, proteză parţială mobilizabilă – sau în unele cazuri, protezarea poate fi
temporizată
o riscurile şi complicaţiile cunoscute pentru intervenţiile preconizate;
o regimul de dispensarzare / îngrijiri post-terapeutice pe care îl presupune soluţia de tratament
propusă. Aceste elemente reprezintă baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul
stomatologic.
În cazul în care, din diverse motive, pacientul nu acceptă planul propus – medicul are dreptul de a refuza
tratamentul, cu excepţia intervenţiilor de urgenţă.
Complexitatea problemelor, particularităţile fiecărui caz clinic şi dorinţa pacientului sau a medicului de a trece rapid
la intervenţie terapeutică directă, determină de multe ori o abordare superficială a etapei de examinare, diagnostic şi
elaborare a planului de tratament, cu consecinţe imprevizibile asupra desfăşurării şi rezultatului intervenţiilor
terapeutice.
Pe de altă parte, chiar atunci când etapa pre-terapeutică este abordată riguros, condiţiile clinice obişnuite şi
pregătirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostică detaliată a tuturor aspectelor legate de patologia
ADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia orală şi maxilo-facială, unele forme de boli parodontale, tulburările cranio-
mandibulare sau chiar edentaţia totală, impun o abordare diagnostică şi terapeutică distinctă, specializată; acesta este
motivul pentru care tratatele de specialitate prezintă versiuni diferite ale protocolului după care decurge etapa de
examinare în ortodonţie, chirurgie orală şi maxilo-facială, patologia orală, parodontologie sau pentru tulburările cranio-
mandibulare.
În acelaşi context trebuie să observăm că determinarea descrisă prin relaţia examinare → diagnostic → plan de
tratament → intervenţie terapeutică nu este liniară, unidirecţională şi în totalitate previzibilă (Figura 1); în cazurile cu
patologie complexă, asociată, intervenţia terapeutică impune detalierea sau reorientarea examinării, modificarea
planului de tratament etc., transformând relaţia de mai sus în iteraţii succesive al căror scop este primordial rezolvarea
fiabilă a problemelor medicale dentare aşa cum sunt ele percepute de pacient şi în mai mică măsură încadrarea într-un
standard morfo-funcţional al medicului dentist, oricât de documentat – referenţial ar fi acesta.

Figura 1: Schema iterativă a dosarului medical

În ansamblu, datele culese în faza de examinare, lista diagnostică, planul de tratament şi înregistrarea procedurilor
terapeutice realizate alcătuiesc dosarul medical al pacientului (Figura 1).
Modalitatea prin care se completează dosarul medical nu este standardizată, iar variantele concrete prin care se
realizează aceasta sunt numeroase, de la simple fişe tipărite pe o coală de format A5 până la aplicaţii informatice
complexe care gestionează informaţiile clinice, financiare, programarea şi dispensarizarea pacienţilor pentru mai multe
posturi de lucru (cabinete) aflate în locaţii diferite. Se pot desprinde totuşi o serie de principii generale:
• Datele cuprinse în dosarul (fişa) medical(ă), sunt confidenţiale, se înregistrează şi se păstrează în scopul de
a asigura binele pacientului
• Înregistrările trebuie să se facă într-o formă permanentă, actualizată, lizibilă şi comprehensibilă
• Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă medicală (dosar), care trebuie să cuprindă:
o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutică, enunţate anterior
o Înregistrarea procedurilor terapeutice şi eventual a complicaţiilor secundare
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 2
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

o Numele şi dozele medicamentelor administrate sau prescrise

• Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum 5 ani după ultima examinare / prescripţie / şedinţă
de tratament. În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an după atingerea majoratului, sau 5 ani –
optându-se pentru intervalul cel mai lung. În cazul fişelor electronice este recomandabilă utilizarea unor
copii pe hârtie sau înregistrarea pe suport indelebil a datelor.
• Corecturile fişelor medicale se realizează sub semnătură
• La cerere, medicul are obligaţia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE după dosarul
medical al pacientului
În cele ce urmează vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
adaptată necesităţilor practicii uzuale, în care patologia principală este reprezentată de leziuni odontale şi breşe edentate.
De asemenea propunem o variantă flexibilă (modulară) de dosar medical, alcătuită din fişe distincte, dintre care o parte
va fi completată pentru fiecare pacient iar o altă parte va fi rezervată situaţiilor atipice sau a celor în care patologia
dominantă impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentăm mai jos
câte un model:
• Fişele de uz general sunt reprezentate de:
o Formularul de înregistrare
o Formularul anamnestic
o Formularul de examinare clinică
o Formularul pentru diagnostic şi planul de tratament
o Formularul de consimţământ
o Fişa de înregistrare a progresului terapeutic
o Fişa de dispensarizare
o Fişa de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară
• Fişele „specializate”
o Fişa parodontală
o Fişa pediatrică – ortodontică
o Fişa de examinare – reconstrucţie ocluzală
o Fişa de examinare pentru tulburări mandibulo-craniene / algii faciale
o Formularul pentru proteze parţiale mobilizabile
o Formularul diagnostic pentru edentaţia totală
o Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi ocazionali)
o Fişa pentru planul financiar
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este prezentat în schema
de mai jos (Figura 2). Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul terapeutic specific fiecărui caz (de ex.
în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate suferi modificări.
Oricare ar fi situaţia, subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea, pentru toate
intervenţiile terapeutice, a acordului informat (bazat pe înţelegerea reală a problemelor clinice) din partea pacientului.

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 3
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Figura 2: Algoritmul etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament

Din raţiuni didactice vom separa prezentarea celor trei componente ale etapei pre-terapeutice: examinarea,
diagnosticul şi elaborarea planului de tratament.

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 4
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

EXAMINAREA PACIENTULUI
Obiectivele primei faze, de examinare, în cadrul etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament
sunt:
1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului
2. înregistrarea datelor anamnestice privind:
a. istoricul medical general
b. istoricul medical dentar
3. documentarea status-ului iniţial al pacientului
Fiecare medic dentist trebuie să îşi însuşească şi să utilizeze un protocol strict de examinare, acordând acestei etape
importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptată preferinţelor individuale dar rigurozitatea
rămâne elementul esenţial.
Estimăm, în acest sens, că durata examinării iniţiale trebuie să fie în mod obişnuit, de 30-60 de minute.
Literatura medicală descrie două modele (strategii) de examinare a pacientului
1. Modelul „chirurgical”, centrat în primul rând pe examinare clinică directă şi apoi pe explorări paraclinice, în
care leziunile (afecţiunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenţia terapeutică este prioritară, de ex.
urgenţele stomatologice.
2. Modelul „medical”, centrat primordial anamnestic şi apoi pe examinare clinică directă, în care problemele
medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic îl reprezintă controlul
acestor probleme în corelaţie cu factorii de mediu în care apar, de ex. tulburările mandibulo-craniene.

M ODELE DE EXAM INARE M EDICALĂ

60
60

15
25
25

M ode l Chirurgical
15

Anam ne za M ode l M e dical

Exam e nul Clinic
Exam e ne
Paraclinice

Figura 3

DATELE PERSONALE
Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare, folosind în acest scop
formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate solicita sprijinul însoţitorului sau al
personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută medicul să
stabilească o mai bună comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).
• (*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal;
• (*) data naşterii;
• (*) adresa;
• (*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care pacientul poate fi
contactat telefonic;
• (*) datele din documentul de identitate;
• (*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de
telefon;

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 5
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

• starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă);

• statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
• locul de muncă şi programul de lucru;
• nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:
• persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul);
• membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
• persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se înregistrează datele personale este prezentat în figura de mai jos.

Figura 4 Formularul de înregistrare include, din raţiuni de ergonomie, o rubrică legată de motivele prezentării

ANAMNEZA
Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau se pot regăsi pe un chestionar anamnestic ce
va fi completat de pacient şi detaliat ulterior, în aspectele sale semnificative, prin dialog direct medic–pacient. Utilizarea
chestionarelor anamnestice prezintă câteva avantaje, legate de:
• sistematizarea datelor
• evitarea omisiunilor ce pot apărea prin dialog direct medic-pacient, caracteristică deosebit de folositoare
pentru medicii începători dar şi pentru cei cu practică aglomerată
• economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de către pacient, în sala de
aşteptare,
… dar şi o serie de neajunsuri reprezentate de:
• riscul ca pacientul să nu înţeleagă formulările din chestionar
• aspectul „birocratic” pe care îl capătă relaţia medic-pacient
• utilizarea unor tipizate suplimentare
În consecinţă, considerăm că utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabilă, dar numai în asociere cu
dialogul direct medic-pacient.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi tratamentului afecţiunilor aparatului dento-
maxilar. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva direcţii:
1. modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un număr mai mare de dinţi stâlpi
pentru o proteză parţială fixă)
2. modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii dentare
la pacienţii cu endocardită bacteriană)

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 6
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

3. modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)
4. cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip B,
SIDA, sifilis, tuberculoza pulmonară, etc.)
Lista afecţiunilor generale cuprinse într-una sau mai multe categorii din cele enunţate anterior este foarte lungă,
motiv pentru care nici chestionarele anamnestice şi cu atât mai puţin dialogul direct nu o pot epuiza într-un interval de
timp rezonabil. Din această cauză vor fi formulate întrebări legate de afecţiunile sau stările generale a căror interferenţă
cu tratamentul stomatologic este directă şi majoră. O astfel de enumerare poate cuprinde:
• febra reumatismală sau boala cardiacă reumatismală;
• murmure cardiace sau prolaps de valvă mitrală;
• alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic;
• proteze valvulare cardiace;
• tulburări de ritm cardiac;
• pacemaker (stimulator cardiac);
• tensiunea arterială crescută;
• angina pectorală;
• accidentele vasculare cerebrale;
• articulaţiile artificiale;
• hepatite / alte afecţiuni hepatice;
• tuberculoza / tusea persistentă;
• ulcerul / gastrită / hernia hiatală;
• tulburări ale glandei tiroide / alte afecţiuni endocrine
• boli renale;
• diabet;
• astm;
• infecţia HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea;
• tumori maligne;
• afecţiuni psihice;
• lipotimii de cauză neprecizată;
• epilepsie / convulsii;
• anemie;
• sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca
atare;
• reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:
• numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
• doza, frecvenţa şi motivele administrării.
Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital,
motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.
Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă, frecvenţa
examenelor medicale generale şi data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se notează de asemenea dacă pacienta este gravidă/lăuză sau prezintă probleme ginecologice.
Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul şi cantitatea
consumată.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin semnătură
de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a comunica eventualele modificări
ale datelor iniţiale.
Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea să
se încheie cu două întrebări „de compensare”:
• „Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe
care aţi dori să ni-l comunicaţi?”
• „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”
În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a dialogului direct
cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:
• gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
• urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
• necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 5)

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 7
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să urmărească şi
elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneză, dar care pot influenţa diagnosticul şi abordarea
terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul dentist să identifice simptome ale unor afecţiuni
necunoscute ca atare de pacient şi chiar să îndrume pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor
clinice observate. De exemplu observarea aspectului şi motilităţii mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi
informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică generală care ar putea avea repercusiuni asupra evoluţiei
simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, prezenţa motilităţii involuntare poate sugera
afecţiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament stomatologic, pot fi desprinse câteva
concluzii:
1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în acest fel,
omisiunile.
2. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “teren minat” datorită:
a. lipsei mijloacelor şi a
b. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale
3. Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50%
c. hipertensiune arterială,
d. diabet tip II sau
e. diferite afecţiuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc vârsta de 50 de
ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste controale au fost
realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de medicină generală.
Pentru înţelegerea aprofundată a corelaţiilor care se stabilesc între patologia generală şi tratamentul
stomatologic, recomandăm parcurgerea unor texte de referinţă.
ISTORICUL MEDICAL DENTAR
Această etapă presupune în primul rând identificarea motivului/motivelor prezentării; este recomandabil ca acestea
să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În mod obişnuit, motivele prezentării se
încadrează într-una din următoarele categorii:
• disconfort – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze caracteristicile: factor(i) declanşator(i),
agravanţi, atenuanţi, localizare, durată, caracter, simptome asociate;
• disfuncţie (masticatorie sau fonetică);
• aspect estetic necorespunzător;
• existenţa unor modificări morfologice (de ex. fistule, ulceraţii, tumefacţii etc.);
• probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut;
• control periodic
De multe ori motivul prezentării reflectă numai o parte redusă a patologiei existente. În asemenea situaţii planul de
tratament poate cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru probleme pe care pacientul le
consideră a fi relativ uşor de rezolvat. Este necesar ca în astfel de cazuri planul de tratament:
• să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele principale;
• să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat pacientului în cauză
În afara motivelor prezentării, istoricul medical dentar trebuie să mai cuprindă:
• dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
• care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la care a fost făcut ultimul asemenea control.
În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie să
formuleze întrebări cu privire la:
• durerea / sensibilitatea spontană a unor dinţi;
• sensibilitatea dinţilor la masticaţie, variaţii de temperatură sau aciditate;
• inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă;
• caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul părţilor moi;
• prezenţa gingivoragiei spontane sau la periaj;
• senzaţia de uscăciune / arsură la nivelul gurii;
• perceperea unor obstacole dentare în cursul mişcărilor mandibulare.
Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de:
• istoricul PARODONTAL
o mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena buco-dentară;
o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;
o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;
• istoricul RESTAURĂRILOR PRIN OBTURAŢII – tip şi longevitate;
• istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;
radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a parodonţiului apical şi
marginal;
• istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 8
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă obligatorie după tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de modificarea
implantării (raportul coroană clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
• istoricul PROTEZĂRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepţia pacientului asupra calităţilor şi
defectelor acestora; este utilă totodată examinarea protezelor vechi, în cazul în care pacientul le păstrează;
• istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;
• prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI;
• istoricul TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE; în acest scop se utilizează, de obicei, chestionare
(screening anamnestic) care urmăresc identificarea simptomelor TCM precum şi a tratamentelor asociate.
Există numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenţierea principalelor simptome
prezente în cadrul tulburărilor cranio-mandibulare; diferenţele ţin de gradul de complexitate al chestionarului şi de
modul de formulare al întrebărilor referitoare la:
• dureri la masticaţie neasociate unor leziuni odontale aparente;
• limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;
• clic-uri, cracmente sau alte zgomote articulare;
• sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare;
• dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială, cervicală, a umerilor sau spatelui;
• cefalee;
• tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
• congestie otică sau sinuzală;
• fatigabilitate generală.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările cranio-mandibulare este cel propus de
McNeill:
1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?
2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului?
3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?
5. Aveţi dureri de cap frecvente?
6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?
7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?
8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?
Dacă la cel puţin două dintre întrebări răspunsul este afirmativ, este necesară investigarea suplimentară pentru
evidenţierea TCM (Figura 5).

Figura 5 Chestionar anamnestic medical general şi dentar

EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 9
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament îl reprezintă
documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea acestuia (de ex. în cazul pacienţilor care au
întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de dispensarizare pentru perioade mai îndelungate de timp).
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp, aduce
numeroase avantaje pentru:
• elaborarea unui diagnostic corect;
• conceperea unui plan de tratament adecvat;
• aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
• aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra numai
observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se măsoare şi
noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
• frecvenţa respiraţiilor;
• pulsul;
• temperatura;
• tensiunea arterială;
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Normală – ridicată 120 – 139 80 – 89 anual
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la
următoarea şedinţă de
tratament
HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical de
specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandări privind valorile TA la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2004)

Desfăşurarea examenului clinic stomatologic în bune condiţii presupune şi o serie de operaţii preliminare:
1. pregătirea unitului dentar, care include:
o asigurarea curăţeniei unitului, în ansamblu
o dezinfecţia sau aplicarea huselor de unică folosinţă pe suprafeţele unitului care intră în contact cu
tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)
2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de înregistrare a datelor care să prevină contaminarea mâinilor
operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregătirea pacientului (fixarea tetierei, a poziţiei fotoliului dentar, fixarea bavetei şi reglarea lămpii unitului)
4. pregătirea instrumentarului pentru examinare
5. pregătirea operatorului (spălarea mâinilor, aplicarea măştii, ochelarilor de protecţie şi a mănuşilor de
examinare, dezinfecţia mâinilor)

EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrarea1 observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
• aspectul general al capului şi gâtului;
• caracterul mimicii;
• simetria facială;
• proporţionalitatea etajelor feţei;
• profil, treapta labială;
• ochi;
• tegumente (aspect, culoare, leziuni);
• reliefuri osoase;
• puncte de emergenţă trigeminale;
• puncte sinuzale;
• glandele parotide;
• ganglioni limfatici;
• volumul şi tonusul muscular;

1
prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 10
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

• fanta labiala (mărime, aspect in repaus, roşul buzelor, leziuni).

• tipul respiraţiei (nazală sau orală);
• A.T.M.;
• muşchii implicaţi în mobilizarea mandibulei;
Spre deosebire de cele două articulaţii temporo-mandibulare, a căror examinare este obligatorie, examinarea
musculaturii mobilizatoare a mandibulei, deşi recomandabilă, nu reprezintă un element standard al protocolului de
examen clinic stomatologic iniţial; este însă indicată în toate cazurile în care se evidenţiază semne sau simptome ale
unor tulburări cranio-mandibulare. O bună valoare diagnostică o are şi examinarea mişcărilor de deschidere-închidere a
gurii.
Amplitudinea, direcţia şi semnele / simptomele asociate mişcărilor de coborâre – ridicare ale mandibulei (zgomote,
sensibilitate, durere) oferă informaţii preţioase cu privire la integritatea morfologică şi funcţională a A.T.M. şi
muşchilor mobilizatori ai mandibulei, în ansamblu.
În concluzie, în cursul acestei faze clinice este
• obligatorie
o examinarea A.T.M.,
o corelată cu mişcările de coborâre – ridicare ale mandibulei
o examinarea muşchilor maseteri şi temporali
• facultativă
o examinarea distinctă a celorlalţi muşchilor mobilizatori ai mandibulei,
o examinarea muşchilor implicaţi în postura capului şi gâtului, precum şi
o examinarea mişcărilor capului şi gâtului
EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
INSPECŢIA
Se vor observa, prin inspecţie:
• asimetrii
o de relief
o de motilitate
• cicatrice
o post traumatice
o post chirurgicale
AUSCULTAŢIA
Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, însă auscultaţia simplă asociată
cu palparea, pot în mod obişnuit să precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaţie) şi momentul cinetic
(gradul de separaţie intermaxilară) în care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentată de:
• modificări funcţionale
o nesincronizarea între deplasările condilului şi cele ale discului articular corespunzător
o hipermotilitate mandibulară
• modificări morfologice:
o fenomene de osteoartroză, asociate de obicei cu crepitaţiile
o osteofite la nivelul suprafeţelor articulare
o modificări de structură ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, atât la
deschiderea cât şi la închiderea gurii (reciproce)
PALPAREA
Palparea reprezintă cea mai semnificativă modalitate de examinare clinică a A.T.M..
Se palpează bilateral polul lateral (preauricular) şi cel postero-lateral (în conductele auditive externe) al celor doi
condili, obţinându-se astfel informaţii (evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:
• modificările morfologice ale celor doi condili mandibulari,
• sensibilitatea regiunii articulare şi la
• modalitatea prin care se realizează mişcările la acest nivel
o simetric - asimetric (deşi simetria perfectă nu se realizează nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaţii / cracmente
Unii autori propun ca palparea să se facă la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult
mai subţire decât în zona (pre)auriculară pentru evidenţierea mai bună a zgomotelor (în fapt se percep vibraţiile) la
nivelul A.T.M..
EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune că examenul musculaturii începe încă din momentul anamnezei: însăşi durerea care aduce uneori
pacientul la medic poate fi semnul unei suferinţe musculare.
INSPECŢIA

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 11
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

După cum s-a arătat, la inspecţie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei mişcări, semne care sunt
puse în legătura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale mişcărilor mandibulare. Tot prin
inspecţie se pot evidenţia:
• hipertrofia maseterină unilaterală, cum se întâmplă la subiecţii cu masticaţie unilaterală;
• hipertrofia maseterină bilaterală, care poate orienta diagnosticul spre o formă de bruxism;
• contracţia maseterilor, de către pacient, în timpul conversaţiei (de ex. atunci când se completează datele
anamnestice) sugerează existenţa unei parafuncţii ocluzale;
PALPAREA
Cea mai utilă metodă de examinare o reprezintă însă palparea. Prin palpare se evaluează comparativ stânga - dreapta
volumul, consistenţa şi sensibilitatea musculară:
MUŞCHII TEMPORALI
• originea se palpează dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele două oase
parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, până la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm în afara şi deasupra unghiului extern al ochiului, prin uşoare mişcări circulare efectuate cu pulpa
degetului. Zonele sensibile la palpare se găsesc de obicei în partea anterioară a muşchiului;
• inserţia (tendonul conjunct al temporalului) se palpează intraoral, cu indexul urcând din spaţiul retromolar, de-
a lungul marginii anterioare (creasta temporală) a apofizei coronoide.
MUŞCHII MASETERI
• porţiunea superficială se poate palpa extraoral, dar metoda optimă este aceea prin care marginea anterioară a
muşchiului se “pensează” între index şi police, cu unul din degete plasat intraoral, celălalt rămânând aplicat pe
tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptă indexul se introduce intraoral, în timp ce pentru muşchiul
maseter stâng, policele este plasat intraoral (în condiţiile în care operatorul este aşezat în mod obişnuit, în partea
dreaptă a pacientului). Pentru a evidenţia mai bine marginea anterioară a muşchiului, pacientul este invitat să
strângă dinţii. Zonele sensibile sunt adesea situate în partea antero superioară, în apropierea arcadei zigomatice.
• partea profundă a muşchiului se palpează strict extraoral, imediat inferior faţă de arcada zigomatică. Dacă se
constată sensibilitate la palparea acestei zone este greu să se afirme în ce măsură originea durerii este musculară
ori articulară, deoarece la majoritatea subiecţilor, muşchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M. ŞI MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI
MANDIBULEI
Examenul mişcărilor de deschidere, închidere, lateralitate, propulsie şi retropulsie permite o apreciere globală a
factorilor implicaţi în motilitatea mandibulară şi prin urmare, a modului în care A.T.M. participă la aceste deplasări.
Elementele care se urmăresc în cursul acestor mişcări sunt reprezentate de:
• direcţia după care se realizează mişcarea
• asocierea dintre zgomotele articulare şi direcţia mişcărilor mandibulare
• capacitatea de deplasare activă ori pasivă (asistată, condusă de operator)
• diferenţierile ce se stabilesc între excursiile celor doi condili
Trebuie menţionat aici că traseul mişcărilor mandibulare fără contacte dento-dentare este influenţat de o sumă de
factori:
• cele două A.T.M.
• muşchii cu implicare directă în mobilizarea mandibulei
• muşchii cervicali şi dorsali cu rol în stabilirea posturii gâtului şi trunchiului
• sistemul nervos central şi periferic prin intermediul căruia se realizează coordonarea musculară

EXAMENUL INTRAORAL
vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:
• inspecţia şi/sau palparea părţilor moi intraorale
• aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
• evaluarea gradului de inflamaţie parodontală şi igienă orală
1. La nivelul părţilor moi intraorale se examinează:
• Mucoasa labio-jugală
• Planşeul bucal
• Limba
• Bolta palatină
• Vălul palatin
• Orofaringele şi amigdalele palatine
• Gingia care acoperă procesele alveolare
• Crestele edentate
• Glandele salivare submandibulare şi accesorii
În cazul existenţei unor modificări patologice la nivelul părţilor moi intraorale trebuie să se evalueze direct sau prin
consult medical de specialitate:

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 12
 Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

• Originea leziunilor/modificărilor observate: inflamatorie, tumorală, odontogenă, legată de afecţiuni

sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- şi post-natală etc.
• Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificărilor observate
• Prognosticul privind evoluţia leziunilor prezente. Experienţa clinică demonstrează, din nefericire, că
deşi intervenţiile terapeutice în medicina dentară se realizează într-un spaţiu restrâns, sunt numeroase situaţiile
în care leziuni grave ale părţilor moi (maligne sau cu potenţial de malignizare) trec neobservate în timpul
tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, să se acorde întreaga atenţie identificării leziunilor
de la nivelul părţilor moi intraorale atât în faza examinării iniţiale cât şi ulterior, la examinările periodice
(dispensarizare).
2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmăresc în această etapă sunt:
• Forma arcadelor, în ansamblu
• Forma (convexităţile, gradul de cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali
• Existenţa unor anomalii de structură (distrofii, displazii ale ţesuturilor dure dentare)
• Existenţa unor incongruenţe dento-alveolare
3. Gradul de inflamaţie parodontală şi igienă orală se urmăreşte prin:
• Evidenţierea prin inspecţie a tumefacţiei şi modificărilor de culoare ale parodonţiului marginal; se pot
observa astfel diverse grade de inflamaţie parodontală (absentă, uşoară, moderată, severă), precum şi
localizarea acesteia (izolată, sectorială, generalizată)
• Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care apare gingivoragia la palpare netraumatică la nivelul
papilelor interdentare
• Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor dentare acoperite
de placă microbiană; în acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului şi în şedinţele ulterioare
de dispensarizare) indexul de placă dentară microbiană care reprezintă o modalitate de obiectivare a eficienţei
mijloacelor de întreţinere a igienei orale
• Evidenţierea prin inspecţie şi palpare cu sonda a depozitelor de tartru
• Corelarea datelor obţinute în această etapă cu informaţiile anamnestice legate de practicile privind
igiena orală şi episoade de gingivoragie spontană relatate de pacient

Examinarea, Diagnosticul şi Planul de Tratament – Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 – Dr. Alexandru Petre 13