Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
416 PDF
416 PDF
Manevrele de decontracturare permit în cursul examenului clinic şi al tratamentului de recuperare, aprecierea posibilităţlor de
alungire pentru diferite grupe musculare. Aceste manevre urmăresc corectarea posturilor, iniţierea şi dezvoltarea mişcării cât mai
aproape de normal, contribuind la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Cuvinte cheie: paralizie cerebrală (P.C.), spasticitate, relaxare, decontracturare automată, metode neurofacilitatorii, terapie fizică,
ortezare, chirurgie ortopedică.
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3 85
Trebuie avut în vedere faptul că mielinizarea este
progresivă cefalo-caudal şi proximo-distal.
Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme
decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile an-
terioare mai devreme faţă de cele posterioare. Astfel
maturarea este mai tardivă pentru muşchii distali
(gastrocnemieni, solear). [2]
Evaluarea copilului trebuie făcută deci periodic
pentru a adapta tratamentul simptomelor observate şi
pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plastici-
tatea cerebrală). [3] Fig. 1. Legănarea în poziţie fetală
Către 5-6 ani, repartiţia spasticităţii se stabilizează Pe fondul facilitării posturilor, metoda Bobath a dez-
şi tablourile clinice sunt bine conturate. voltat în continuare reacţiile de redresare şi echilibru, re-
Metode de decontracturare: spectând stadiile de dezvoltare normală neuromotorie.
A. kinetoterapie, diminuând mecanismele reflexe. Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a
B. mijloace fizice (frig, căldura, electroterapie). antagoniştilor cu stabilizare ritmică, poate fi folosită
C. mijloace chimice (infiltraţii cu alcool, toxina pentru diminuarea spasmului muscular. Această
botulinică, pentru scăderea eferenţei gamma asupra metodă foloseşte principiile legii Sherington de
plăcii motorii). inervaţie reciprocă şi inducţie succesivă – cu cât e mai
D. tratament medicamentos (activarea rolului in- puternică contracţia agonistului, cu atât mai mare va
hibitor al cortexului prin neurotrofice). fi relaxarea antagonistului.
E. tratament ortopedic. Principiul metodei se bazează pe folosirea unor
F. tratament chirurgical. stimuli proprioceptivi care se adaogă eforturilor vol-
untare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facili-
A. Kinetoterapia tarea funcţiei şi o contracţie mai puternică decât cea
Reprezintă metoda de bază în tratamentul obtinuţă prin efort voluntar.
spasticităţii din P.C. Decontracturarea prin mişcare se Desigur însă că metoda se poate aplica numai co-
bazează pe specularea unor mecanisme fiziologice de piilor mai mari care pot colabora la executarea acestor
inhibare a neuronilor motori. exerciţii cu rezistenţă maximală. [12,18]
În cadrul metodei Bobath acest deziderat se Metoda Guy Tardieu se bazează pe câştigarea de-
realizează prin poziţii reflex inhibitorii. prinderilor motorii indispensabile vieţii. Relaxarea este o
Inhibiţia spasticităţii se produce: problemă de poziţionare, postura vicioasa fiind la origi-
— plecând de la punctele cheie – central, nea spasticităţii crescute, după acest autor. [23, 24].
reprezentat de poziţionarea capului Metoda Vojta descrie ca bază a terapiei sale
— al mobilităţii – centura scapulară locomoţia reflexă. Exercitând stimuli precişi, din pos-
— al stabilităţii – centura pelvină turi bine definite, se declanşează reacţii şi modele de
— prin întindere lentă şi mentinută a muşchiului mişcare având caracteristicile unei deplasări. [26]
spastic. În această terapie nu se învaţă primar rostogolirea,
— prin poziţionare sau prin autoinhibiţie. verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul să “ac-
Deci, în primul rând kinetoterapeutul trebue să tiveze” modelul de mişcare “înăscut” şi să-l transfere
fixeze capul, gâtul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, musculaturii trunchiului şi membrelor.
pentru a obţine o redistribuire a tonusului. Decontracturarea automată Metayer. Se provoacă
Exemple de poziţii reflex inhibitorii: decontracturarea unor grupe musculare prin manevre
— legănarea copilului în poziţie fetală. (fig. 1) care permit corectarea posturilor anormale, oferind
— folosirea reflexului Moro sau a RTC. informaţiile proprioceptive necesare unei mişcări
— poziţionarea în DV pe mingea Bobath, cu corecte. [13,16]
MI în extensie, abducţie şi rotaţie externă, picioarele Principii:
în extensie. — copilul va fi menţinut în aşa fel, încât priza să
— instalarea în hamac a copilului care prezintă fie în relaţie cu centrul de gravitate al copilului.
extensie exagerată a axului corpului. — se procedează la o alungire lentă a muşchilor
86 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice — pentru decontracturarea adductorilor coapsei
(deci nu alungim musculatura spastică!) şi a ischiogambierilor, copilul este
Se vor corecta posturile anormale la nivelul — aşezat pe masă cu spatele la terapeut, înclinat
membrelor, axelor corpului, capului. uşor spre spate şi concomitent cu sprijin pe coapsa
De exemplu: opusă membrului examinat.
— dacă extensori ai şoldului, genunchiului, Apoi se execută tripla flexie a membrului inferior
flexori plantari sunt în contracţie, de partea sprijinului, simultan cu o înclinare laterală a
— elongaţia progresivă a extensorilor degetelor trunchiului şi o rotaţie a axei corpului, pentru a pro-
urmată de cea a gambierului anterior, va provoca de- duce o reacţie antigravitaţională automată.
contracturarea antagoniştilor. Înclinarea laterală accelerată va permite o extensie
— apoi, odată obtinută relaxarea acestor a membrului inferior opus decontracturării, fără du-
antagonişti, o continuare a elongţtiei rere sau disconfort. (fig. 4)
— extensorilor degetelor şi a gambierului ant.,
va provoca o triplă flexie automată a întregului mem-
bru inferioare, urmată de o contractie a flexorilor dor-
sali ai piciorului. Astfel se va obţine o relaxare totală a
tricepsului sural. (fig. 2)
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3 87
— îndoirea rapidă a unui membru duce la inhi-
barea flexorilor.
— legănarea copilului cu capul în jos, apucat la
nivelul glesnelor este
— relaxantă ca şi
— legănarea în poziţie fetală.
88 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
Crioterapia B. MIJLOACE CHIMICE
Decontracturarea prin răcire locală este frecvent
folosită. Infiltraţiile cu alcool 45-60 grade în punctele mo-
Explicaţia fiziopatologică constitue încă obiectul torii, utilizate in anii ’60 iniţiate de prof. G. Tardieu, au
unor discuţii, părerile împărţindu-se între teoria redu- demonstrat suprimarea selectivă a spasmului gamma,
cerii conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelaţii cu păstrarea contracţiei voluntare. [24]
simpatice cu efect asupra contractilităţii musculare În ultimii 20 ani se foloseşte toxina botulinică, ce
realizează un blocaj presinaptic al transmisiei neuro-
sau asupra vasoconstricţiei.
musculare, antrenând o stare de denervare pentru 3-6
În sfârşit, se mai poate lua în consideraţie posibili-
luni, uneori definitivă. [5, 7]
tatea ca frigul să acţioneze asupra gradului de polime-
rizare a moleculei de miozină. [12, 18].
Tratament medicamentos [14]
În orice caz, efectele aplicării de ghiaţă sunt evi-
Implică sistemul acidului gammaaminobutiric
dente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau în (GABA), utilizând agenţi inhibitori ai eliberării
cazul piciorului plat, ca şi în contractura reziduală a neurotransmiţătorilor sinapselor la nivelul motoneu-
gambierului post. prezentă la piciorul strâmb conge- ronilor.
nital varus echin. Benzodiazepine cu efect scăderea hipertoniei la
Practic se aplică punga de gel ţinută la congelator nivelul receptorilor din trunchiul cerebral şi măduvă.
pe tendonul achilian spastic şi partea inferioară a tri- Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii,
cepsului sural, se înveleşte cu un prosop, iar terapeutul începând cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg.
va executa elongaţii tricipitale cca 10 -15 min. [18]. corp/zi.
Imersia antebratului şi a mâinii în apă cu cuburi de Baclofenul (Lioresal) acţionează la nivel medu-
gheaţă, reduce spasticitatea flexorilor mâinii. Se intro- lar, presinaptic, ca antagonist al receptorilor GABA.
duce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde Doza este per os de 0,75 mg./Kg.
cu pauze de câteva secunde între imersii. La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de întreţinere
Se mai practică şi imersia generală în apă de 20-22 este de 10-20 mg., între 2 ani- 10 ani 30-60 mg. Se în-
grade timp de 10-15 min., desigur dacă pacientul e cepe cu doze mici, fracţionate de 4 ori pe zi, mărindu-
receptiv la această procedură. [12, 15, 18]. se treptat până la doza de întreţinere.
În cazul pacienţilor cu hemipareză spastică, stimu- În occident se practică administrarea intratecală
larea cu ghiaţă a plantei va induce contracţia dorsi- de baclofen prin pompă, dar în măsură foarte mică la
flexorilor plantari cu relaxarea extensorilor. copiii mici, din cauza complicaţiilor generate de de-
presia respiratorie şi hipotonia majoră.
Termoterapia Dandrolenul acţionează ca antagonist al calciului,
Se folosesc imersii în apă călduţă, sau împachetări folosit la adulţi, mai puţin studiat la copii, compor-
cu parafină. Suprafaţa pensulată trebue să îmbrace tând risc hepatic.
complet regiunea muşchiului şi a tendonului spastic.
Procedura are rezultate şi în cazul retracţiilor inci- Tratament ortopedic si ortetic.
piente, după aplicarea parafinei urmând elongaţii ale — Alungirea musculară prin gipsuri succesive
muşchiului respectiv. [18] timp de 2-3 săptămâni, în special pentru tricepsul sural,
Electrostimularea funcţională. [12, 14, 20] ischiogambieri, flexorii pumnului şi ai degetelor. [6].
După G. Tardieu numărul sarcomerelor scade. [24]
Se induc contracţii grupurilor antagoniste
Începând cu instalaţiile de postură, verticali-
muşchilor spastici. Astfel pot fi asistate mişcările de
zare şi terminând cu ortezele funcţionale de mers
extensie a pumnului şi degetelor, sau dorsiflexia pi- şi poziţionare, ortezele sunt destinate prevenirii şi
ciorului. corectării deformaţiilor.
Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., du- De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers,
rata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., orteza anti genu flexum, orteza încheietura mâinii-
pauza între trenuri 3sec. mână etc. [9]
Actinoterapia. Larg răspândită este gama de încălţăminte
Se foloseşte căldura radiaţiilor infraroşii pentru ortopedică, care necesită indicaţii exacte şi amănunţite
decontracturare. necesare proteziştilor.
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3 89
De mai nouă generaţie este orteza “ Kiddie gait”
antiechin, care se poate monta în încălţăminte. (fig.
8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontată si ea montată
în adidas).
Fig. 8a. Orteza Kiddie gait Fig. 8b. Orteza Kiddie gait
nemontată montată în adidas
90 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
Cea mai nouă achiziţie în materie de orteze este or-
teza dinamică senzorială, un costum compresiv dinamic,
menit să asigure un feedback sensorial constant prin in-
termediul presiunii şi rezistenţei. Astfel se facilitează o
schemă mai bună motorie şi o reechilibrare posturală.
Orteza se confecţionează după măsurători
amănunţite fie pentru membre, fie pentru trunchi şi
membre. (fig. 12 – orteza dinamică senzorială trunchi,
fig. 13 – orteza dinamica senzorială pt. MS).
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3 91
decât cele iniţiale. De ex. după alungirea tend. achilian Chirurgia percutanată, ameliorarea tehnicilor au
s-a obţinut un picior în talus, sau după intervenţia pe permis de asemeni diminuarea perioadei de imobili-
ischiogambieri un genu recurvatum supărător. zare şi optimizarea rezultatelor.
Alt gen de intervenţie, radicotomia parţială Consultul interdisciplinar este cel menit să precize-
senzitivă, a avut la un moment dat multi adepţi prin- ze momentul optim pentru o intervenţie chirurgicală,
tre chirurgii americani în special. tehnica cea mai bună, ca şi recuperarea postoperatorie.
Accesul către rădăcinile posterioare implică însă Actul chirurgical nu este niciodată limita. Recu-
laminectomie posterioară. La un diplegic se intervine perarea funcţională intensa îi urmează, punând în va-
pe 4 vertebre, 2 coaste, cu secţiune parţial ale ultime- loare câştigul realizat de chirurg.
lor 3 rădăcini lombare şi primele 2 sacrate.
Regresul funcţional post operator este de 6 luni - 1 În concluzie, decontracturarea în cazul P.C. este
an şi mai pot surveni deformaţii rahidiene secundare. extrem de importantă, spasticitatea generând:
Această intervenţie trebue gândită foarte bine, — o funcţie anormală segmentului respectiv
căci există spasticitate utilă menţinerii posturale şi — întreţinerea unui cerc vicios de fenomene ce
cocontracţii indispensabile stabilităţii articulare. impiedică ameliorarea motilităţii pacientului
În literatura internaţională sunt ezitări în ceea ce — instalarea diformităţilor
priveşte indicaţia radicotomiei sensitive, neexistând — îngreunarea procesului normal de reeducare.
încă studii controlate convingătoare.
În ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult.
Toxina botulinică, pompa cu baclofen, gipsurile
successive, posibilitatea analizei mersului, kinetotera-
pia, au diminuat indicaţiile neurotomiei şi neurecto-
miei, cândva frecvent practicate.
92 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România - 2010 - vol. 13 - nr. 3