PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

Majoritatea bolilor neurologice centrale şi periferice lasă, pentru o perioadă lungă de timp
sau definitiv, sechele disfuncţionale de gravitate variabilă mergând până Ia handicapuri
indelebile.
Deşi infirmităţile determinate de leziunile neurologice sunt relativ monotone (afectarea
motricităţii, a sensibilităţii, a vorbirii, a coordonării etc.) incapacităţile şi handicapurile
bolnavului neurologic pot fi complexe şi grave cum ar fi incapacitatea de locomoţie, de auto-
îngrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament etc. sau handicapul de independenţă
fizică, ocupaţional, de orientare, de integrare socială, economic etc.
Asistenţa unui bolnav neurologic este un proces îndelungat, dacă nu chiar continuu, pentru
toată viaţa. Desigur că cea mai mare parte a acestei asistenţe se va desfăşura la domiciliul
pacientului cu concursul membrilor de familie, pe baza indicaţiilor date de medicul neurolog
şi medicul recuperator şi în majoritatea cazurilor sub directa observaţie a medicului de
familie.
Există variate tipuri de 'unităţi medicale care oferă asistenţă medicală calificată (sau
semicalificată) pentru aceşti bolnavi pe perioade de luni şi ani de zile sau chiar pe viaţă.
Aşa sunt spitalele de cronici, spitalele-cămin, sanatorii le-spital, sanatoriile-azil etc.,
unităţi puţin dezvoltate până în prezent la noi în ţară.
în general, asistenţa unui bolnav neurologic începe într-un serviciu de specialitate
(neurologie, neurochirurgie), continuă apoi într-un serviciu de recuperare medicală
specializat sau nu, în funcţie de afecţiunea neurologică, şi se continuă la domiciliul
bolnavului putând desigur exista în timp şi alte internări succesive în serviciile spitaliceşti de
mai sus.
Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegie după un accident vascular cerebral, un
monoplegic printr-o mononeuropatie simplex, un paraplegie după un traumatism vertebral
etc.) probleme propriu- zise de recuperare se vor pune doar atâta timp cât există încă semne
şi speranţe de ameliorare funcţională sau câştigare de compensări. Definitivarea deficitului
funcţional nu înseamnă însă abandonarea pacientului căci, în această situaţie, pierderea
restantului funcţional obţinut cu greu este aproape regula. Deci întreţinerea prin continuarea
unui anumit program de recuperare este obligatorie şi ea se face mai ales la domiciliul
bolnavului.
Devine evident rolul medicului de familie în această lungă şi dificilă asistenţă a bolnavului
neurologic. Să mai adăugăm responsabilitatea lui m ceea ce priveşte urmărirea nu numai a
evoluţiei infirmităţii, ci şi a bolii de bază propriu-zise. De asemenea, mai mult decât în multe
alte capitole de patologie, medicul generalist va solicita periodic controlul clinic al
neurologului ca şi un bilanţ funcţional complet cu indicaţiile de etapă, din paitea medicului
recuperaţionist.
In subcapitolele care urmează se vor discuta doar câteva afecţiuni neurologice, în general
cele mai frecvente, care sunt întâlnite în mod obişnuit în serviciile de recuperare şi care
eventual pot fi luate ca prototipuri ale unor programe de recuperare şi pentru alte boli
neurologice asemănătoare.

IV. 1 HEMIPLEGIA
Caracteristic hemiplegiei este pierderea moiilităfii voluntare cu alterarea tonusului motor
pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterală neurologică a căilor corticospinale
(piramidală) la nivelul creierului sau în segmentul superior medular (rar), leziunea având la
bază o etiologie vasculară (de obicei), una traumatică sau o etiologie tumorală (mai corect,
ocupatoare de spaţiu).
Etiologia vasculară a hemiplegiilor reprezintă o problemă medi- co-socială deosebit de
importantă atât prin frecventă cât şi prin gravitate. în S.U.A. anual se înregistrează peste 1/2
milion cazuri noi, iar în Franţa reprezintă cea de a 3-a cauză de mortalitate.
Etiologia vasculară se exprimă prin hemoragia cerebrală (10% din cazuri) şi prin ischemo-
infarctizarea cerebrală (90%) produsă prin ateroscleroză cerebrală cu tromboză (92%) sau
prin embolie (8%).
Ca model de prezentare a hemiplegiei şi a problemelor de recuperare vom lua hemiplegia
prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventă etiologie întâlnită în practica
medicală recuperatorie (peste 75% din cazuri).
IV. 1.1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL
Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără comă, paralizia fiind la început
flască. Flacciditatea este cu atât mai importantă, cu cât leziunea cerebrală este mai întinsă şi
atacul a fost mai brutal.
Prezenţa paraliziei flasce o constatăm prin lipsa totală a tonusului muscular ceea ce
permite executarea unor mişcări pasive fără nici un fel de opoziţie, având o cursă exagerată
(ex. se poate atinge cu uşurinţă abdomenul cu genunchiul sau fesa cu călcâiul), reflexele
osteo- tendinoase sunt abolite.
Din fericire, deoarece o paralizie flască pune probleme grave funcţionale şi de recuperare,
în următoarele ore-zile-săptămâni începe virajul spre spasticitate. Tonusul muscular creşte
determinând rezistenţa crescută la mişcarea pasivă (executată rapid), precum şi posturi
caracteristice spasticitâţii piramidale. Aceste posturi sunt:
- Pentru membrul superior: braţ în adducţie ş: rotaţie internă, antebraţ în scmiflexie şi
pronaţie, mâna în semiflexii degete flectate, po- lice în adducţie.
- Pentru membrul inferior: extensia genuncl iului, flexie plantară (picior echin), picior
supinat şi în varus.
Dar, atenţie, sc pot dezvolta , cu uşurinţă contracturi-retracturi în musculatura care are
prin postură capetele musculare apropiate. Astfel, o poziţie de flexie a gambei va conduce la
contractura flexorilor greu reductibilă mai apoi.
Spasticitatea piramidală determină un mers caracteristic, cosit, piciorul executând o
circumducţie pe duşumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuşind doar să înalţe puţin
bazinul pentru a se executa circumducţia piciorului în mers.
Musculatura gâtului, trunchiului, bazinului nu prezintă spasticitate.
Paralizia este de obicei evidentă, dar alteori trebuie căutată cu grijă prin teste specifice
cum ar fi:
- membrele superioare întinse la orizontală, ochii închişi - cade încet membrul superior
paretic (proba braţelor întinse);
- din decubit ventral, gambele ridicate la 90°, cade lent gamba paretică (proba Barr6);
- din decubit dorsal, şoldurile şi genunchii la 90°, gamba paretică cade lent (proba
Mingazzini);
- din decubit dorsal se flectează şi se extind membrele inferioare cu călcâiele pe cearceaf,
membrul paretic rămâne în urmă (proba Vasilescu).
Pentru punerea în evidenţă a paraliziei faciale se caută asimetria • facială la gestul de
arătat dinţii sau la fluierat cu buzele.
în general la membrul superior predomină paralizia extensorilor şi supinatorilor, iar la
membrul inferior la nivelul flexorilor şi flexorilor dorsali ai piciorului.
Un alt efect al virării spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele osteotendinoase
sunt exagerate pe partea bolnavă, apare clonu- sul piciorului şi rotulei, reflexul Hofiman (la
mână) şi palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici).
Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind prezent constant
în hemiplegie.
Caracteristic de asemenea pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile
(sincineziile). Importanţa lor nu este numai diagnostică, ci şi în tipologia exerciţiilor kincticc
din cadrul programului de recuperare.
Lezarea căii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticală motorie ceea
ce înseamnă că mişcările izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile. Comenzile sunt
preluate de ariile corti- cale vecine 6 şi 8, extrapiramidale, care comandă doar mişcări siner-
gice. Iată câteva „scheme11 de sincinezii pentru membrul superior:
- Sinergia de flexie: ridicarea umărului - abducţia braţului - flexia antebraţului - pronafie -
flexia degetelor;
- Sinergia de extensie: adducţia braţului - extensia antebraţului - pronaţie - extensie sau
flexie degete.
încercând o mişcare izolată dintr-o sincinezie (mişcare contra unei rezistente de preferat) se
declanşează întreaga schemă. Atenţie: bolnavul este incapabil să execute concomitent o
mişcare izolată dintr-o schemă şi o alta din altă schemă sincinetică. Aceste două realităţi tre-
buie cunoscute de cel care lucrează cu bolnavul în asistenţa de recuperare.
Aşa cum s-a arătat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical, subcortical sau
medular superior. Tabloul clinic, în general, permite aprecierea sediului lezional, dar sunt
numeroase cazurile în care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.
Fără a intra în detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog,
vom prezenta schematic câteva din principalele caracteristici ale diverselor localizări
topografice.
Leziune corlicală
- Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;
- Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);
- Paralizii localizate (monoplegie facială, brahială sau cruralâ) sau hemiplegie cu
predominenţă brahială sau crurală;
- Paraliziile afectează mai ales segmentul distal al membrelor;
- Prezintă (de obicei) şi tulburări senzitive;
- Paralizia facialului este de aceeaşi parte cu hemiplegia.
Leziune capsulară
- Hemiplegie globală, severă (de multe ori totuşi mai accentuată brahial), cu spasticitate
accentuată;
- De obicei fără tulburări senzitive (dar există excepţii când leziunea este în zona
capsulară posterioară).
Leziune trunchi cerebral
- Prezenţa sindromului altern (hemiplegie contralaterală leziunii + prinderea de nervi
cranieni de aceeaşi parte cu leziunea). Analiza clinică a nervilor cranieni interesaţi dă
indicaţii de bază asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor = leziune
pedunculară; nervul facial = leziune pontină; nervul hipoglos = leziune bulbară etc.);
- Prezenţa sindromului cerebral;
- Tulburări de sensibilitate diferite şi severe.
 Leziune medulară (deasupra umflăturii cervicale)
- Hemiplegie de partea lezională + tulburări de sensibilitate superficială de partea opusă
(sindrom Brown - S6guard);
- Respectarea feţei;
- Amiotrofii la membrul superior (ca în leziunea de neuron motor periferic).
După atacul acut vascular cerebral există, pentru supravieţuitori, două maniere de
evoluţie: vindecarea completă (care nu intră în preocupările asistenţei recuperatorii) şi
instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologică persistentă (ceea ce anglo-saxonii
denumesc „completed stroke“) problemă care evident face obiectul recuperării medicale.
Bolnavii aceştia cu „completed stroke“ pot înregistra în timp două tipuri de ameliorări 1
vindecări.

a) Ameliorarea — vindecarea neurologică, lezională, locală, este în funcţie de mecanismul

prin care s-a produs accidentul vascular precum şi de zona cerebrală lezată. Din acest motiv,
nu se pot face nici un fel de pronosticuri asupra duratei şi calităţii ameliorării - vindecării
neurologice la un anumit bolnav. Se consideră, în general, că 90% din vindecarea
neurologică s-a produs deja Ia sfârşitul primelor 3 luni de Ia accident. Excepţie fac unele
hemoragii cerebrale în care durata ameliorării - vindecării neurologice poate să fie mult mai
mare.

b) Ameliorarea - vindecarea funcţională a abilităţilor şi performanţelor, care desigur este

în directă relaţie cu leziunea neurologică, dar este în foarte mare măsură dependentă şi de
condiţiile în care pacientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea şi
motivaţia acestuia de a-şi recăpăta independenţa şi posibilităţile de autoîngrijire ca şi o viaţă
socială şi economică cât mai aproape de normal.
Ocondiţie de bază este începerea recuperării funcţionale cât mai precoce, adică imediat ce
există dovada clinică a stopării procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului
neurologic) care, în majoritatea cazurilor, se produce Ia 12-24 ore de la atacul acut. Această
stopare trebuie să fie evidentă 48 de ore.
Doar pentru hemoragiile cerebrale începerea recuperării trebuie amânată 2-3 săptămâni
până când pericolul unor repetări ale sângerărilor este considerat depăşit.
Adevărul este că se ştie prea puţin azi ce se întâmplă în creier în perioada următoare
lezării lui. Nu se ştie în ce măsură procesul de vindecare lezională determină refacerea
funcţională sau dacă această
refacere nu are la bază reorganizarea neuronală locală sau de vecinătate.
Au fost emise o serie de teorii care încearcă să explice mecanismul acestei reapariţii a
funcţiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redundanţei. a funcţiei vicariante, a dezvoltării
neuronale, a schimbărilor în strategia comportamentală etc.). Deşi interesante, nu este cazul
să ne oprim asupra acestor teorii. Toate însă pleacă de la o aceeaşi premisă, şi anume a
potenţialului reparator anatomo-fiincţional al creierului, potenţial ce poate fi pus în evidenţă
doar in cadrul unor condiţii cum ar fi:
- Începerea reînvăţării motorii imediat (condiţie esenţială care stimulează reorganizarea
anatomo-funcţională);
1Limitarea 11folosirii părţii intacte;
- „Calitatea creierului înainte de AVC;
- Calitatea mediului în care este plasat pacientul după accident.
Faza precoce de recuperare este dirijată de medicul neurolog care
îngrijeşte bolnavul, şi constă într-un program simplu, axat pe posturări şi transferuri de
poziţii în pat (cu ajutorul asistentului) precum şi pe promovarea respiraţiei, evitarea stazei şi
a atelectaziilor pulmonare şi a stazelor venoase ale membrelor inferioare.
Transferul pacientului într-un serviciu specializat de recuperare ar trebui să se facă când
bolnavul:
- a atins un nivel de conştiinţă suficient;
- poate face 2-3 paşi într-o direcţie;
- poate să-şi amintească şi să aplice azi ceea ce a învăţat ieri.
Practica medicală arată că există hemiplegiei ce obţin rezultate
deosebit de bune prin recuperare după cum alţii nu obţin decât rezultate submediocre. Au
putut fi sesizate statistic o serie de condiţii care sunt frecvent asociate cazurilor cu răspuns
nesatisfăcător în asistenţa recuperatorie. Aceste condiţii, care pot fi socotite ca factori
predictivi, sunt:
- leziuni bilaterale cerebrale;
- existenţa fenomenelor psihice;
- incontinenţa de urină sau fecale prelungite peste 3-4 săptămâni;
- paralizia flască prelungită peste 2 luni;
- disfazia severă;
- starea depresivă;
- boli asociate severe;
- durata lungă de la accident până la începerea recuperării.
Rolul vârstei în aprecierea evoluţiei stării bolnavului hemiplegie a fost mult discutat. Există
păreri contradictorii dacă vârsta ar influenţa efectul vital sau funcţional al accidentului
vascular cerebral. Există totuşi o serie de factori care impietează nu numai teoretic, dar şi
practic asupra refacerii funcţionale cum ar fi gradul de înţelegere a indicaţiilor de recuperare,
capacitatea volitivă, starea fizică generală, motivaţia, susţinerea de către mediul familial etc.
Oricum, dacă vârsta înaintată pare să nu influenţeze statistic severitatea accidentului vascular
cerebral ca şi gravitatea deficitului funcţional instalat iniţial, în mod cert ea va fi un important
handicap în obţinerea unei ame- liorări-vindecări atât neurologice, cât şi funcţionale pe
parcursul perioadei de recuperare.
Se sublinia mai sus că precocitatea începerii programului de recuperare este o condiţie de
prim ordin în calculul şanselor refacerii funcţionale a hemiplegicului. Se apreciază că o
întârziere de 35 de zile în declanşarea acestui program după atacul acut dublează necesităţile
şi durata recuperării. O a doua condiţie este caracterul susţinut pe care trebuie să-l aibă
programul de recuperare care se aplică intensiv în primele 6-8 luni de la accident, se
prelungeşte deseori până la
2ani şi se întreţine toată viaţa. într-o astfel de desfăşurare se înţelege de ce un accent deosebit
cade pe programul de recuperare la domiciliu, situaţie în care medicul generalist nu poate să
nu se implice.
Trebuie subliniată şi posibilitatea, deloc rară, în care bolnavul nu este transportat la spital
odată cu accidentul vascular cerebral acut, ci rămâne la domiciliu unde îşi derulează toate
stadiile bolii. Evident că în această situaţie medicul de familie care urmăreşte acasă bolnavul
va trebui să instituie la momentul oportun şi programul recuperator de primă fază.
în general, asistenţa medicală a bolnavului hemiplegie se orientează spre 4 obiective
principale:
1. Prezervarea vieţii
2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrale
3. Scăderea deficitului funcţional şi al diformităţilor
4. Prevenirea recurenţelor.
Primele două obiective sunt abordate în spital în secţiile de terapie intensivă sau (şi) în
cele de neurologie aplicându-se bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale în faza iniţială,
bolnavi internaţi în comă sau nu.
Cel de al treilea obiectiv care reprezintă însăşi ideea recuperării medicale a bolnavului
hemiplegie, se poate derula în spital (în secţia de neurologie, cu un echipament minimal) în
centre sau secţii de specialitate de recuperare, precum şi la domiciliul bolnavului, moment
în care începe implicarea medicului de familie. Statisticile arată că majoritatea bolnavilor cu
hemiplegie îşi derulează programul de recuperare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la
domiciliu. în cele ce urmează, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.
Ultimul obiectiv, prevenirea recurenţelor, este o problemă complexă, de obicei
multidisciplinară, antrenând mai multe tipuri de specialişti, dar în ultimă analiză fiind
urmărită tot de medicul de medicină generală. Bolnavul hemiplegie este în primul rând un
vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justifică controlul şi stabilirea
medicaţiei de profilaxie secundară de către un cardiolog, lupta contra factorilor de risc
cardiovasculari. Dar, frecvent, la baza vasculopatiei stă diabetul care, evident, trebuie
urmărit de un nu- triţionist. Se pot da desigur şi alte exemple.
IV. 1.2 EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A HEMIPLEGICULUI
Aprecierea cât mai completă şi reală a profilului fizic şi psihic al bolnavului hemiplegie
reprezintă condiţia esenţială pentru asistarea medicală a lui. Este indicat ca medicul să aibă
în minte o schemă de apreciere a întregului tablou al bolii şi al bolnavului pe baza căreia să
instituie programul de asistenţă medicală.
în cele ce urmează, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta şi programul de
asistenţă.
IV. 1.2.1 APRECIEREA STĂRII FIZICE GENERALE
De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea cordului,
tensiunea arterială, vasele periferice, plămânul,- tubul digestiv etc. ca şi aprecierea stării de
troficitate a ţesuturilor (mucoase, tegumente, muşchi, os).
Sub acest raport bolnavul va fi încadrat într-una din următoarele 4 categorii:
1. Nu prezintă aspecte patologice ale condiţiei fizice corespunzătoare vârstei.
2. Prezintă minore afecţiuni asociate care nu necesită decât un control medical periodic
fără un tratament susţinut.
3. Prezintă boli asociate care necesită tratamente şi supraveghere în condiţii doar de
ambulator-domiciliu.
4. Prezintă boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 şi 3 intră desigur în
responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular fiind de obicei
problema centrală. Nu este locul să facem referiri mai concrete asupra atitudinii
terapeutice (sau de profilaxie secundară) în aceste foarte variate situaţii patologice în care
se pot afla bolnavii hemiplegiei de categoria a 2-a şi a 3-a.
Pentru tratarea acestor afecţiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii
specialişti atunci când consideră că este cazul.
IV. 1.2.2 STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana şi
bazinul)
Reprezintă în fond concluzia examenului neurologic, „sechela11 caracteristică a
accidentului vascular cerebral către care se va îndrepta niai ales atenţia principală a
asistenţei de recuperare.
Cu totul în linii generale şi din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii în 4
grupe mari:
1. Cu modificări funcţionale puţin sub condiţia normală a vârstei bolnavului;
2. Cu modificări relativ minore ale forţei de contracţie musculară şi ale amplitudinii de
mişcare, dar care permit o activitate uzuală normală (dar nu şi activităţi excesive);
3. Cu modificări flmcţionale severe care limitează parţial activităţile uzuale;
 4. Cu modificări foarte severe care fac imposibilă orice gestică coerentă a membrului
superior sau(şi) fac imposibil mersul.
Este bine cunoscut faptul că, în gândirea tuturor, noţiunea de accident vascular
cerebral (AVC) este imediat asociată cu paralizie sau slăbiciune musculară ignorând
faptul că nu întotdeauna aceştia sunt cei mai disfuncţionali factori.
Aprecierea paraliziei, a scăderii forţei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o
problemă simplă deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente
fiziopatologice create de leziunea centrală neurologică. Astfel trebuie bine apreciată
contribuţia spasticităţii, disprdxiei, deposturărilor, perturbării simţului gravitaţiei,
hiperreflectivitatea.
Testarea musculară clasică pe scala de forţă 5-0 nu mai poate avea valoare în cazul
hemiplegicilor.
A. Spasticitatea
Aşa cum s-a arătat, după o scurtă fază de fiacciditate (de obicei sub 1 săptămână) se
instalează spasticitatea care poate avea intensităţi variabile şi deci, şi influenţă diferită
asupra capacităţii funcţionale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensă poate
face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefuncţional.
De cele mai multe ori, suntem obligaţi să combatem spasticitatea pentru a crea
posibilitatea reeducării funcţionale a membrelor paralizate.
în principal gradul spasticităţii ţine de localizarea şi extensia leziunii neurologice, dar
există o serie de condiţii extra-lezionale care influenţează gradul de spasticizare, cum ar fi:
a) Poziţia corpului. în ortostatism spasticitatea membrului superior se accentuează. Din
poziţia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toată
amplitudinea de mişcare, motiv pentru care este bine să instruim pacientul să folosească
clinostatismul pentru a menţine prin exerciţii libere mobilitatea articulară a membrelor
spastice.
b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili poţ mări spasticitatea. Aşa sunt existenţa
unor zone algice de presiune, escare, infecţii, dis- tensia vezicii (retenţie urinară), infecţii
urinare, frigul, stările emoţionale, stresul etc.
c) Excitaţiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creşte vizibil spasticitatea. în
această categorie intră şi o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate:
electroterapia, masajul, recele sau căldura excesivă, exerciţiul sau postura care întinde
rapid musculatura spastică (slrelching) etc.
în lupta contra unei spasticităţi crescute avem la dispoziţie mai multe mijloace:
- căldura moderată (baia caldă, cataplasmele cu parafină, sau sare caldă, perna electrică
etc.);
- masajul cu un calup de gheaţă efectuat 10-12 min. pe musculatura spastică;
- exerciţii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivă) pe care pacientul şi
un membru din familie le-a învăţat să le execute într-un centru de recuperare;
- posturarea în orteze de întindere prelungită a musculaturii spastice pe întreaga durată
a nopţii. Spre exemplu fixarea în dorsiflexie a piciorului pentru a combate spasticitatea
tricepsului sural ce determină echinul disfuncţional al piciorului. Această întindere
prelungită de 7-8 ore este mult mai eficace decât întinderile de câteva minute şi repetate în
timpul zilei;
- medicaţia decontracturantă şi în special diazepamul folosit în timpul zilei are un bun
efect antispastic, dar creează o stare de somnolenţă şi apatie care diminuă mult capacitatea
de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.
Există şi alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul
pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeed- back, injecţiile cu alcool în
masa muşchiului lângă punctul motor, fe- nolizarea nervului şi altele.
B. Dispraxia
Dispraxia este o perturbare a mişcării voluntare în care pacientul nu poate iniţia o
mişcare sau o activitate pe care o doreşte deşi dispune de forţă adecvată, de sensibilitate
bună, dc coordonare şi înţelegere în limite normale. Spontan, bolnavul este capabil să
facă o mişcare, un gest, în modul cel mai perfect dar când îşi propune să facă acel gest
este incapabil. Există o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacienţii cu AVC. Aceştia
pot prezenta dispraxie oral-verbală, apraxie de îmbrăcare, construcţională, ideaţională
sau dispraxie motorie sau kinetică.
Dispraxia devine o cauză importantă de handicap, motiv pentru care trebuie să i se
dea toată atenţia în cadrul asistenţei de recuperare.
Dacă cineva, un membru al familiei, acordă un scurt ajutor pentru demararea mişcării
dorite, pacientul va putea apoi să o execute cu toată precizia. Se vor executa repetate
exerciţii de mişcări complexe diverse care vor fi iniţiate de persoana care asistă
bolnavul şi apoi continuate voluntar de acesta. în acest fel, prognosticul tulburărilor
dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale şi oral-verbale de care se va discuta ceva
mai departe.
C.Incoordonarea
Absenţa coordonării mişcărilor este aproape regulă la hemiplegiei. Incoordonarea trebuie
înţeleasă ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datorează spasticităţii sau(şi)
afectării cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene
ataxice severe se întâlnesc în leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea afectează
mobilitatea controlată şi abilitatea care însă pot fi recâştigate, cel puţin parţial, printr-o foarte
îndelungată perseverenţă prin exerciţii specifice de coordonare.
Reeducarea coordonării se poate începe desigur numai după ce pacientul a recâştigat cele
2 elemente de bază: mobilitatea şi stabilitatea. Pentru a antrena gestica uzuală de a mânca
utilizând lingura sau furculiţa trebuie evident să fi reuşit ca bolnavul să performeze mişcarea
mâinii până la gură. De asemenea, pentru ca bolnavul să poată să-şi răsucească capul şi
corpul privind spre spate în timpul mersului, va trebui să reuşim la început ortostatismul,
apoi mersul fără ajutor.
Lupta contra spasticităţii asigură premisa succesului exerciţiilor de coordonare. Obţinerea
coordonării este incontestabil dificilă, poate dura toată perioada celor 2 ani de recuperare, ea
perfectându-se continuu în cadrul activităţilor zilnice uzuale ale pacientului.
Exerciţiile specifice de coordonare se învaţă în centrele de recuperare medicală dar pot fi
tot atât de bine demonstrate pacientului (şi familiei sale) şi la domiciliu de către medicul de
familie. Aceste exerciţii reprezintă „gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitatea
obişnuită, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume şi forme variabile, deschiderea şi
închiderea unei cutii, înnodarea unei sfori, lustruirea mobilei, ştergerea geamului, îmbrăcatul
şi dezbrăcatul, utilizarea tacâmurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul în lateral,
încrucişarea picioarelor în mers, rotaţia trunchiului, aşezatul şi ridicatul de pe un scaun mai
scund etc. Important este ca setul de exerciţii fixat de medic pentru antrenarea coordonării să
fie repetat absolut zilnic, de câteva ori, dar fără să se ajungă la oboseala bolnavului. Se cere o
concentrare maximă a acestuia în timpul exerciţiilor ceea ce oboseşte destul de repede, ori se
ştie că starea de oboseală determină şi la sănătoşi discoordonări.
Terapia ocupaţională la domiciliu, care reprezintă de fapt activităţile vieţii zilnice (ADL =
act'mty of daily living) este modalitatea cea mai bună pentru câştigarea unei coordonări şi
abilităţi maxim posibile.
D. Tulburările de sensibilitate
Aproximativ 10-15% dintre pacienţii care au suferit un AVC prezintă şi tulburări de
sensibilitate. Gravitatea acestor tulburări este desigur în funcţie de localizarea leziunilor
cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral în timp
ce leziunile capsulare sau corticale afectează în special sensibilitatea distală a membrelor,
cele capsulare fiind mai severe.
De asemenea în leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimţiţi ca dureroşi.
Cel mai frecvent, întâlnim Ia hemiplegiei pierderea sensibilităţii superficiale (tactile şi
termice) şi mai rar cea proprioceptivă.
Deficitul senzitiv la hemiplegiei (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie
foarte grea, în unele cazuri chiar imposibilă. Din fericire, mulţi din aceşti pacienţi îşi
recapătă cel puţin parţial sensibilitatea în 1-2 luni.
Reeducarea sensibilităţii se începe cu antrenarea sensibilităţii la presiune-durere.
Pacientul priveşte la început locul unde presăm tegumentul sau înţepăm căutând să-şi
refacă recepţia. Pentru comparare se va exercita o excitaţie similară, în zona corespondentă
a membrului sănătos. După un timp, aceleaşi exerciţii periferice se vor executa, pacientul
având ochii închişi trebuind să explice ce şi unde a simţit.
Testarea sensibilităţii la presiune şi Ia durere se preferă a fi făcută prin vibraţia
diapazonului, la 256 Hz în prima situaţie şi la 30 Hz în cea de a doua. De fapt se consideră
că nu putem începe o adevărată reeducare senzitivă până când bolnavul nu va percepe
vibraţia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.
Uneori concomitent, de obicei însă în suită, se va continua reantrenarea sensibilităţii
prin refacerea sensibilităţii propriocepţiei şi kinesteziei. Modalitatea acestui antrenament
este de a mobiliza pasiv membrele afectate şi segmente ale acestora în diverse direcţii,
pacientul cu ochii închişi descriind poziţiile şi mişcările realizate.
O atenţie deosebită se acordă reeducării sensibilităţii termice, la început la rece, apoi la
cald. Se începe cu temperaturi extreme (gheaţă şi eprubetă cu apă fierbinte) ca treptat
pacientul să poată distinge diferenţe termice tot mai mici.
în sfârşit, recâştigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a
calităţilor fizice - formă, volum, greutate, consistenţă, material etc. - ale acestuia) rămâne
pentru mult timp problema de bază a ceea ce înseamnă reeducarea sensibilităţii. Ea se
realizează utilizând o gamă variată de obiecte pe care, cu ochii închişi, pacientul încearcă să
le descrie şi să le recunoască în 60 de secunde, apoi deschizând ochii să-şi verifice
senzaţiile. Există o gradare de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre
obiecte mici, uşoare, fine, moi etc.
Din cele de mai sus se înţelege bine că reeducarea sensibilităţii este de durată şi cere
multă perseverenţă, ea desfăşurându-se în special la domiciliu. Metodologia propriu-zisă
cuprinde câteva reguli:
- exerciţiul este scurt, 5-10 min., căci cere concentrare maximă şi devine obositor, dar se
repetă de câteva ori pe zi;
- stimularea simultană sau succesivă, simetrică a membrului sănătos (mai ales în
refacerea stereognoziei);
I progresivitatea valorii excitantului senzitiv;
- controlul vizual înaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi
închişi şi după cca 1 min. se verifică vizual senzaţiile.
E. Paralizia
Desigur că hemiplegia este caracterizată în primul rând, aşa cum s-a arătat, prin
instalarea paraliziei, a pierderii fimcţiei motorii a unei jumătăţi a corpului. Intensitatea
acestei paralizii este foarte diferită de la un bolnav la altul, ca şi a membrului superior
faţă de cel inferior.
După trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecută în spital, bolnavul revine la
domiciliu cu un handicap motor şi de locomoţie foarte diferit, în funcţie de întinderea şi
localizarea leziunii neurologice precum şi de eficienţa asistenţei de reeducare funcţionale
care eventual i s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specializat.
în practică deci, medicul generalist poate avea în grijă la domiciliu un hemiplegie în orice
stadiu al evoluţiei handicapului său motor. Desigur că alcătuirea unui program kinetic
adaptat pentru recuperare este sarcina unui specialist recuperaţionist, iar aplicarea corectă a
lui este sarcina unui kineziterapeut. Această carte nu şi-a propus să facă din medicul
generalist un specialist recuperaţionist, motiv pentru care nu este locul aici să prezentăm
astfel de programe şi metode complicate de kinetoterapie, de facilitare proprioceptivă etc.
Considerăm însă că medicul de familie este bine să cunoască câteva indicaţii şi exerciţii
simple (dar deosebit de importante) pentru a le prescrie bolnavului şi pentru a instrui
membrii de familie în direcţia ajutorului care trebuie să-l acorde bolnavului hemiplegie
etapă cu etapă.

1 Poziţia în pai. Partea paralizată va fi Ia marginea de acces a patului (la urcat şi coborât
din pat). Patul va fi aşezat într-o latură a camerei în aşa fel încât pacientul, pentru a vedea
activitatea din cameră sau a urmări televizorul etc., va privi peste partea paralizată (fig. 33).
Orice ajutor i se va da bolnavului de către o persoană, abordarea se va face dinspre partea
paralizată.
Amănuntele nu sunt inutile. Astfel: patul să aibă o înălţime potrivită pentru a uşura
transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat. Patul să aibă o saltea bine bătută şi
arcuri tari. Pentru poziţionarea corectă a bolnavului în pat trebuie să existe la îndemână 4—5
perne. în figura 34 sunt schematizate câteva din pozițiile principale pe care le poate lua
pacientul în pat (decubit homo (a) şi heterolateral (b), decubit dorsal (c) şi şezând alungit
(d)). în desene, partea înnegrită reprezintă partea hemiplegică. Nu vom descrie aceste
posturi, ci recomandăm să fie privite cu atenţie, căci fiecare amănunt are importantă.

Incă de la început, se va aplica o atelă simplă care să ţină mâna paralizată cu degetele
extinse, iar policele în abducţie (spasticitatea determină poziţia de flexie a degetelor). De
asemenea se va poziţiona şi piciorul la 90° faţă de gambă (hemiplegia fixează piciorul în
echin şi inversie).

2. Exerciţiile la pat. Au două obiective: să conştientizeze jumătatea paralizată şi să

antreneze mişcările.
a) Schimbarea poziţiei în pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore
interval evită apariţia escarelor, a durerilor de presiune şi promovează „luarea la cunoştinţă"
asupra jumătăţii paralizate. Aceste schimbări de poziţie la început sunt pasive, apoi activo-
pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient singur cu utilizarea cât mai insistentă a
membrelor paralizate.
b) De câteva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate mişcările
fiziologice, pe toată amplitudinea lor, în toate articulaţiile membrelor paralizate menţinând
astfel supleţea acestor articulaţii şi provocând stimuli proprioceptivi spre SNC.
Exerciţiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt deosebit de
bune. Orice posibilitate de executare activă a unor mişcări trebuie exploatată şi facilitată
prin utilizarea unor plăci alunecoase pe care pacientul să-şi mişte activ membrul superior
sau(şi) inferior. în cazul în care spasticitatea este prea intensă, mişcările vor fi precedate de
aplicarea de căldură (1-2 perne electrice sau plăci de parafină).
c) Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menţinerea şi tonifierea maselor
musculare ale membrelor sănătoase (ex. cu greutăţi, arcuri etc.) care vor avea un rol crescut
de compensare a jumătăţii paralizate.
d) Exerciţiile de respiraţie nu vor fi uitate. Se vor repeta de câteva ori pe zi şi vor consta în
respiraţii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv
diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- şi heterolateral). Mai multe
amănunte asupra acestei probleme se pot găsi la capitolul despre recuperarea bolilor cronice
respiratorii.
e) Desigur că ideal ar fi ca bolnavul să execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de
exerciţii de facilitare proprioceptivă.
Este posibil ca o parte din acest program să fie însuşit de un membru din familie care să
lucreze zilnic cu bolnavul.

3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegie Ia staţiunea ortostatică şi

apoi la mers, uneori este deosebit de dificilă, . nu neapărat datorită doar deficitului
funcţional (care uneori poate fi relativ modest), ci şi dezadaptării reflexelor presoare care
vor determina prin hipotensiunea ortostatică o insuficientă vasculară cerebrală tranzitorie cu
vertije şi posibilă lipotimie.

4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegie, mersul este considerat principalul obiectiv

al recuperării. în general antrenamentul la mers se începe când bolnavul poate sta în
ortostatism fără să o- bosească, pe o durată de 10-15 minute.
Desigur că trecerea se va face treptat trecând obligatoriu prin poziţiile de şezând în
pat („şezând alungit11), apoi la marginea patului („şezând scurtat") pe care bolnavul le va
menţine progresiv, de la 2-3 minute până la 20-30 de minute şi chiar mai mult. Apoi
bolnavul va fi ridicat în picioare lângă pat tot progresiv.
 Atât poziţia şezândă, cât şi cea ortostatică, ridică o problemă de bază şi anume
capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzaţia de simetrie).
Acest balans este dependent de 3 factori: propriocepţie, vedere, funcţie labirintică,
dar putând funcţiona mulţumitor şi în prezenţa doar a doi factori. La hemiplegie trebuie să
mai adăugăm şi pierderea „simţului verticalităţii1' datorită desigur şi decubitului prelungit
(dar nu numai lui). Se înţelege că aceste probleme intră în discuţie doar la bolnavul care ar
avea capacitatea motorie (tonus muscular) care să-i permită poziţia şezândă şi pe cea
ortostatică.
Recâştigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important în recuperare. Pentru
aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe jumătatea sănătoasă pe cea
paralizată atât din poziţiile: şezând alungit, şezând scurtat şi în picioare.
Balansul se face cu şi fără sprijin lateral pe braţ (fig. 35).
Din şezând cu braţele în spate sprijinite pe banchetă, se balansează trunchiul în lateral
cu încărcare, când de o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând când
braţele când bazinul (fig. 36). De mare eficienţă este încercarea de a deplasa trunchiul în
poziţia şezândă prin balansul bazinului (fig. 37). Antrenarea la poziţia picior peste picior din
şezând este de asemenea recomandată.
Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, se balansează greutatea corpului când
pe un picior, când pe celălalt. în continuare, se stă în sprijin pe membrul inferior afectat, iar
cel sănătos se ridică pe un scăunel aşezat în faţă sau(şi) în lateral. Mai apoi, din aceeaşi
poziţie, membrul sănătos va desena nişte opturi pe pardoseală (fig. 38).
Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea şi a trunchiului.
Privirea spre tavan în timpul balansului măreşte capacitatea.

Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echili brului, balansarea din

ortostatism pe o placă specială curbă, ca în figura 39, a şi b. La acest exerciţiu este
obligatoriu ca pacientul să fie asistat din aproape.
Practica asistenţei de recuperare arată câ, de fapt, nu ne putem aştepta la un rezultat
eficient în reeducarea mersului decât dacă există următoarele condiţii:
a) Bolnavul să poată executa (şi înţelege) comanda de a face paşi în 3 direcţii;
b) Să aibă o bună stabilitate a balansului corpului;
c) Să nu existe o spasticitate intensă a flexorilor şoldului şi genunchiului;
d) în mod evident, să se fi produs o revenire la funcţia motorie voluntară pentru asigurarea
stabilităţii şoldului, genunchiului şi gleznei. Sub acest raport trebuie precizat că această
condiţie are posibilităţi de compensare în anumite limite. în mod cert grupul extensor al
şoldului trebuie obligatoriu să aibă o musculară suficienta pentru a putea vorbi de o
reeducare a mersului. Acest grup nu numai câ stabilizează şoldul în extensie, dar are un efect
similar şi pentru genunchi căci trage îndărăt de femur. Ceilalţi muşchi pot fi supliniţi prin
orteze. Stabilizarea laterală a şoldului (abductorii) poate fi asigurată prin sprijinul pe
bastonul ţinut în mâna opusă. Piciorul poate fi stabilizat printr-o or- teză, genunchiul de
asemenea. Rar este necesară în hemiplegie ortcza- rea întregului membru inferior cu tije
lungi. Să reţinem însă că, în afara forţei necesare a extensorilor şoldului, paralizia sau
slăbiciunea restului membrului inferior joacă un rol mic în antrenarea mersului la
hemiplegie.
e) Teoretic, să nu existe pierdere de sensibilitate, dar această condiţie poate fi ignorată
deoarece conservarea sensibilităţii la piciorul sănătos va permite învăţarea mersului.
Reeducarea mersului rămâne o grea problemă de rezolvat în cazul unei spasticităţi
crescute. Rezolvarea ei constă în primul rând în a analiza şi îndepărta toate cauzele care pot
întreţine şi agrava starea de spasticitate: dureri, frică, anxietate, frig, emotivitate, ca şi orice
dezagrement organic intern.
Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitând deseori o
orteză gleznă-picior, ca şi inversia piciorului în care caz trebuie realizată o tracţiune de
redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul să nu se mai facă pe marginea externă a piciorului.
Practica recuperării mersului hemiplegie a stabilit câteva etape obligatorii. De obicei, din
păcate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele în dorinţa de a vedea bolnavul mergând
oricum. Se formează astfel foarte repede deprinderi, scheme de mişcare defectuoase, care
rămân definitive, iar mai târziu încercările de corectare sunt extrem de dificile. Progresia
spre un mers funcţional se face treptat trecând prin următoarele etape:
a) Pacientul învaţă simetria, echilibrul ortostatic stând între bare sau într-un suport stabil.
b) După câştigarea echilibrului, pacientul este antrenat să-şi transfere greutatea corpului pe
membrul pelvin afectat.
c) Apoi va realiza alternanţa acestui transfer de pe o parte pe alta şi va învăţa mişcarea de
„forare14 (apăsare cu uşoară răsucire) în duşumea cu piciorul paretic, stând pe loc.
d) Când toate etapele de mai sus sunt realizate, iar şoldul, genunchiul şi glezna se dovedesc
stabile, se poate începe păşitul între bare urmărind obţinerea unei secvenţialităţi reciproce a
paşilor cât mai optimală.
e) Etapa următoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.
f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai
înainte ca să fi dispărut diferenţa de păşire între cele două picioare.
g) După ce mersul pe plat este destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scară,
urcatul şi coborâtul scărilor pe principiul general: „urcă cu piciorul sănătos, coboară cu
piciorul bolnav1'.
Desigur că reeducarea mersului unui hemiplegie este de competenţa kinetoterapeutului
care ştie să aplice o serie de tehnici kinetice menite să realizeze treaptă cu treaptă etapele de
mai sus. Medicul rămâne totuşi garantul unui program corect de recuperare.
 5. Reeducarea membrului superior. Deşi în mod evident pierderea funcţiei unui membru
brahial este deosebit de handicapantă, totuşi recuperarea acestui deficit cade pe lotul doi
după obiectivul recuperării mersului. Este adevărat că în general după un AVC, membrul
superior este mai afectat decât cel inferior, iar revenirea funcţională a lui este mai puţin bună.
Practica ne arată că revenirea funcţiei complete a membrului superior dacă este posibilă (în
funcţie de leziunea cerebrală), ea se produce în prima lună (eventual 3 luni) de la accident.
Reveniri parţiale putem înregistra până la 6 luni.
Desigur că este greu să se obţină o restituire completă funcţională a mâinii dat fiind
complexitatea abilităţilor acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate ale membrului
pelvin.
Recuperarea funcţională a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de
vîrf din partea kinetoterapeutului căci metodele şi tehnicile utilizate trebuie adaptate strict
stării funcţionale şi a evoluţiei acesteia. Spre exemplu, în stări sever disfuncţionale (lipsa
totală de mişcări voluntare) trebuie folosite intens mişcările sincine- tice împotriva unei
rezistenţe maxime. Din contră, ori de câte ori suntem în faţa unui caz cu un minim de
elemente motorii voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricărei sincinezii.
La pacienţii cu spasticitate intensă, în general în cazurile nefavorabile ca evoluţie, trebuie
să ne mulţumim, mai ales la domiciliu, cu câteva obiective precise pe care medicul ie va
urmări cu grijă, aşteptând o eventuală evoluţie funcţională favorabilă.
a) Prevenirea sau tratarea durerilor şi blocării mobilităţii umărului prin capsulita retractilă a
articulaţiei glenohumerale dar nu rareori şi prin subluxaţia capului humeral datorată
dezechilibrului muscular (paralizie - contractură).
Poziţionarea corectă a braţului în abducţie cu ajutorul unei perne, ca şi ţinerea mâinii sub
cap, ter- moterapie locală (parafină, pernă electrică), mobilizări pasive sau pasivo-active ale
umărului (dacă este posibil), repetate de câteva ori pe zi, sau în caz de subluxaţie purtarea
unei „chingi“ de susţinere a
umărului reprezintă metodele obişnuite pentru recuperarea umărului hemiplegie.
Să mai adăugăm mobilizarea autopasivă (cu ajutorul mâinii sănătoase care prinde mâna
bolnavă) a întregului membru superior pe flexie simplă sau cu combinări: flexie-abducţie,
flexie-adducţie.
b) Combaterea spasticităţii mâinii cu poziţia de flexie a degetelor şi abducţia policelui în
palmă poziţie total invalidantă. Se realizează prin atelă de extensie (fig. 40), căldură locală,
tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.
c) Evitarea edemului mâinii care apare frecvent, fie izolat, fie în cadrul unui
eventual sindrom Fii algoneurodistrofic bipolar umăr-mână.
Posturarea antideclivă a antebraţului şi mâinii este mijlocul cel mai simplu de
combatere a edemului. în pat, se va postura întregul membru superior pe o pernă mai
ridicată. în fotoliu pe un suport, antebraţul şi mâna să fie mai ridicate. Obişnuita eşarfă legată
după gât în care se sprijină antebraţul se va utiliza cât mai puţin şi, eventual, numai în timpul
mersului.
d) Antrenarea capacităţii de sprijin în membrul brahial plegic. Din păcate, la mulţi
hemiplegiei dorinţele noastre de a putea reface abilităţile mâinii sunt inoperante. Nu are rost
să se piardă vremea cu tot felul de tehnici complicate de kineto cu acest obiectiv în cazurile
în care, aşa cum arătam, primele luni post AVC nu au adus spontan nici un beneficiu
funcţional al mâinii. Este însă necesar să ne concentrăm reeducarea funcţională pe câştigarea
capacităţii de sprijin a membrului superior paralizat ceea ce ar facilita enorm mobilizarea
corpului din decubit în orto şi invers, a stabilităţii în timpul mişcărilor din decubit sau
şezând, ca şi a unor mişcări globale ale întregului membru.
Realizarea acestui deziderat se face printr-o suită de exerciţii simple dar executate cu
perseverenţă zilnic şi ajutate, la început, de un membru din familie. Iată câteva exemple: *
- în decubit dorsal, braţele pe lângă corp la o distanţă de 20-30 cm, palmele în jos, se
apasă pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe toată
lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durată de 5 sec.
- în decubit ventral, sprijin pe antebraţe şi mâini se apasă sau se
r
I ig. 41 - Explicaţia sc afla în text.

menţine trunchiul ridicat, se trece greutatea când pe o parte când

pe cealaltă {fig. 41).
- Din şezând se sprijină trunchiul pe cot şi antebraţ, ca *n figura 33,
apoi pe mână (tot membrul superior este întins).
- Din poziţia „în 4 labe“ se trece greutatea corpului când pe mem-
brul sănătos, când pe cel plegic. Din aceeaşi poziţie se încearcă
mersul „încrucişat" (mâna stângă - picior drept, apoi invers) apoi
mersul „cămilei" (mâna stângă - picior stâng; mână dreaptă -
picior drept).
- Din ortostatism exerciţii .
-
- Există apoi o suită de exerciţii executate cu ajutorul unei persoane din familie care
contrează cu mâna diverse încercări de mişcare cu segmentele membrului brahial afectat
(cxcrciţii izomctrice sau dinamice contrate).
Trebuie să atragem aten(ia că aproape toate exerciţiile de mai sus sunt sau au o
componentă izometrică importantă, ceea ce necesită un control al valorilor tensiunii
arteriale, hemiplegicul fiind în primul rând un vascular.
IV. 1.2.3 TULBURĂRILE DE COMUNICAŢIE
Peste 50% din bolnavii hemiplegiei prezintă într-un grad mai mare sau mai mic astfel
de tulburări nefiind vorba doar de cei cu leziuni cerebrale stângi. Să recunoaştem ca la noi
în ţară se acordă o prea mică atenţie acestor tulburări, deşi ele au un impact enorm asupra
gradului de handicap al bolnavului, asupra stării psiho-emoţionale a lui, precum şi asupra
colaborării şi mersului recuperării funcţionale generale a pacientului.
Analiza atentă şi competentă a gradului şi tipului deficitului de comunicare este
obligatorie. Afazia, tulburare a comunicării la hemiplegie, se defineşte ca deficitul
limbajului verbal prin leziune cerebrală (de obicei hemisferul stâng), afectând toate
componentele limbajului (în grade diferite) precum înţelegerea vorbitului celor din jur,
vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic. Afazia nu trebuie confundată cu alte
deficite de vorbire prin alte cauze: surditate, tulburări mintale, tulburări neuromusculare
ale mecanismului vorbirii (dizartrie) etc.
Majoritatea afazicilor după AVC au dificultăţi şi de „recepţie" (înţelegerea vorbitului,
citit) şi de „execuţie" (vorbit, scris, desenat) sau cu prcdominenta uneia sau alteia (afazia
receptivă, afazie expresivă, afazie mixtă).
Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au şanse de ' revenire aşa că
„terapia vorbirii11 este inutilă.
 Reeducarea vorbitului trebuie să facă parte din programul reabilitării hcmiplegicului.
Această reeducarc trebuie să o facă specialistul ortofonist. Diletantismul nu va da rezultate,
aşa câ medicul de familie se va preocupa ca pacientul lui să ajungă la acest specialist şi.
cunoscându-i programul, să urmărească ca bolnavul să-l execute la domiciliu.Este cunoscut
faptul că succesul reabilitării este dependent în mare măsură de capacitatea de înţelegere şi
cooperare a bolnavului la programul de recuperare. Se spune că efectul funcţional final al re-
cuperării unui hemiplegie este rezultatul stării mentale în aceeaşi măsură ca şi al stării fizice.
Tulburările mentale sunt foarte variate şi complexe putând fi însă conturate în 3 categorii:
1 Tulburări de personalitate: labilitate emoţională, iritabilitate, dependenţă etc.;
- Simptome psihiatrice: depresie, anxietate;
I Tulburări intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de a face un calcul,
imposibilitate de a aprecia situaţii, a reţine ceva nou etc.
Există diferite grade ale acestor tulburări (minimale - medii I moderate - severe) unele
răspunzând relativ bine la o medicaţie adecvată, altele estompându-se în timp (ex. labilitatea
emoţională dispare în general în intervalul unui an de la AVC), după cum unele rămân şi
marchează pacientul toată viaţa.
Colaborarea unui psihiatru şi unui psiholog este de multe ori absolut necesară.
IV.1.2.5 TULBURĂRILE SFINCTERIENE
Incontinenţa urinară este aproape regula, imediat după AVC, fie datorită stării de
inconştienţă totală sau parţială, fie stării de flacciditate.
Mai târziu, tulburarea de micţiune se datorează incapacităţii de a inhiba reflexul detrusor
datorită spasticităţii, micţiunea devine imperioasă neputând fi amânată voluntar, de unde
incontinenţa.
într-o primă fază, rezolvarea incontinenţei este fixarea sondei permanente. în cea de a 2-a
situaţie, reeducarea vezicii printr-un program special va putea restabili o micţiune
funcţională fără cateter (a se vedea capitolele asupra geriatriei şi paraplegiei).
Tranzitul intestinal este asigurat de peristaltismul care rămâne neafectat în leziunile
cerebrale oricât de severe ar fi. Incapacitatea controlului reflexului rectoanal de defecaţie,
în prima fază după AVC, poate determina şi incontinenţa de fecale (de obicei concomitentă
cu cea urinară).
Mai târziu, controlul defecaţiei de obicei revine. Dacă nu 14este complet se va asigura un
program special de reeducare („antrenamentul intestinului ) ce este discutat în capitolul
paraplegiei.
IV. 1.2.6 DIFICULTĂŢI ÎN ASISTENŢA DE RECUPERARE A
HEMIPLEGICILOR
Bolnavii hemiplegiei pot prezenta o serie de stări patologice care creează dificultăţi
notabile în recuperarea lor. Astfel sunt:
a) Procese lezionale preexistente musculo-scheletale (coxoza, dis- copatia cu sciatalgie,
umăr blocat, proteze, poliartrita etc.).
b) Prezenţa unei cardiopatii sau bronhopneumopatii care limitează mai mult kinetoterapia
şi efortul.
c) Crizele comiţiale (jacksoniene) mai ales după AVC prin embolie şi cu localizare
corticală.
d) Tromboflebitele membrului inferior (30% din cazurile de hemiplegii) având oricând
posibilitatea unei embolii.
e) Apariţia sindromului umăr-mână (Stcinbrocker) la nivelul membrului superior
paralizat.
0 Fracturile cele mai diverse datorate frecventelor căderi ale hemiplegicilor.
Este uşor de imaginat ce dificultăţi pot ridica pentru asistenţa de recuperare aceste
probleme mai ales la domiciliul pacientului unde condiţiile de îngrijire sunt dificile.
Oricare ar fi însă aceste greutăţi, medicul de familie nu poate abandona hemipiegicul,
asistenţa acestuia derulându-se toată viaţa.

IV.2 PARAPLEGHLE
Paraplegia se defineşte ca „deficitul de forţă musculară a membrelor inferioare44 la care se
poate asocia deficitul parţial sau total al trunchiului.
”.
Când în procesul paretic sunt cuprinse
şi membrele superioare vorbim de „tetraplegie
168
Este nccesar de subliniat definiţia deoarece există multe alte cazuri care prezintă clinic
impotenţă funcţională a membrelor inferioare, dar neavând la bază deficitul muscular, nu sunt
considerate „paraple- gii". cum ar fi ataxiile cercbeloasc, sindroamele vestibulare, osteo- şi
artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapirami- dale (parkinson),
tabesul etc. Termenul de parapareză nu are ca semnificaţie decât gradul de disfuncţionalitate
mai scăzut al paraplegiei.
Frecvenţa paraplegiei este dc 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (în funcţie de ţară). în
S.U.A. se înregistrează între 3 500 şi 10 000 cazuri anual cu un total existent de peste 100
000 de cazuri. Frecvenţa desigur nu este mare, dar severitatea invalidităţii paraplegi- cului
face din această boală un obiectiv major al marilor servicii de recuperare de pretutindeni
pentru care se cheltuiesc sume considerabile. în aceste condiţii, se poate pune întrebarea unde
ar fi locul medicului de familie în recuperarea paraplegicului? Răspunsul se poate deduce din
însuşi scopul recuperării acestui bolnav: „a ajuta pacientul să se ajute singur", căci în marea
majoritate a cazurilor deficitul motor al membrelor inferioare nu poate fi ameliorat, pacientul
rămânând un handicapat tot restul vieţii. Paraplegia poate avea la bază atât leziunea
neuronului motor central (n.m.c.), cât şi a celui periferic (n.m.p.).
 IV.2.1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.
Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al măduvei.
I. Prin leziune cncefalică:
- Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a membrelor
inferioare).
Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral,
tromboflebita sinus longitudinal superior, traumatisme de vertex.
- Leziuni pontine bilateral (piciorul punţii) prin interferarea căilor piramidale. Cauză
vasculară.
- Leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză, ictusuri repetate).
- în encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalicfl are la bază: prezenţa semnelor
piramidale + semne de A SC avansat ± crize comiţiale + episoade de ictus cerebral + semne
minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex maseterian etc.).
2. Prin leziune medulară (spinală)
Este mult mai frecventă decât cea encefalică. Paraplegia spinală prin leziune de n.m.c.
poate apare brusc (traumatism medular, infecţii -mielite- vasculare- ramolisment medular şi
hematomielite toxice etc.) sau lent (compresii medulare - tumori, morb Pott, arahnoidite
chistice leziuni degenerative medulare, mielite etc.). în primul caz, de obicei, paraplegia
începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular) evoluând apoi spre spasticitate.
Paraplegia instalată lent este de la început spastică evoluând luni şi ani de zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evidenţiază prin prezenţa sindromului piramidal
(hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale abolite etc.).
Pareza interesează în special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai
piciorului), extensorii având un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la mers nu este dată de
pareză, ci de spasticitate care determină 2 forme clinice de paraplegie:
- în flexie, foarte severă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale, la bătrâni cu
ASC, în leziunile cerebrale etc.;
- în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni parţiale.
Prezenţa tulburărilor de sensibilitate este aleatorie, de Ia lipsa
oricărei afectări până la forme severe.
In sfârşit, tulburările sflncteriene şi genitale, cu intensităţi variabile, completează tabloul
clinic.
IV.2.2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.
Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare ne
orientează spre o leziune medulară (de pe- ricarion), radiculară (sindromul cozii de cal) sau
de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic evidenţiază semnele clasice ale in-
teresării n.m.p.: paralizie flască, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburări de sensibilitate
(sau nu), tulburări sfincteriene (sau nu).

I. Paraplegia prin lezarea pericarionului o întâlnim în poliomielită, traumatisme

medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinlă tulburări sfincteriene şi nici senzitive, restul
tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.

2. Paraplegia din sindromul cozii de caI (complet: interesarea rădăcinilor L2-S5, sau
incomplet: interesare doar a unor rădăcini) apare în compresii prin tumori, hernii de disc
voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc. înregistrăm clinic tulburări de sensi-
bilitate cu topografie radiculară ca şi tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite la
un pacient cu paraplegie flască, amiotrofii şi areflexie.

3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, diverse
alte intoxicaţii (arsenic, thaliu, sulfură de carbon etc.), tulburări metabolice (diabet,
disglobulinemii, amiloidoză etc.), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase
(virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-Marie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la
sindromul de paralizie de n.m.p., se 168asociază tulburări de sensibilitate de diverse tipuri şi
intensităţi mai accentuate distal. Nu există tulburări sfincteriene.
Deficitul funcţional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergând de la o schiţă de
pareză bilaterală a sciaticului popliteu intern, care afectează prea puţin locomoţia, până la
invaliditate totală cu deplasare în scaun cu rotile.
Având la bază analiza funcţiei neurologice s-a alcătuit o clasificare a gradului lezional
(clasificarea Frenkel de la Centrul Naţional Britanic al Traumatismelor Medulare):
A. Completă: leziune completă cu interesare senzitivo-motorie totală sub nivelul
segmentului medular lezat.
B. Incompletă: interesare motorie totală, prezervă parţial sensibilitatea.
C. Incompletă: funcţia motorie prezentă, dar fără a putea fi practic utilizată (forţă < 3).
D. Incompletă: prezervă funcţie motorie voluntară utilizabilă (pacienţii pot chiar merge)
(forţă > 3).
E.Vindecată: fără semne neurologice motorii, senzitive sau sfincte
riene. Eventual, reflexele pot rămâne abolite.
Examenul unui bolnav paraplegie trebuie obligatoriu să stabilească „nivelul funcţional11
 medular, fiind mai important decât „nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel trebuie făcută
deci prin aprecierea nivelului funcţional afectat. Astfel, o exprimare ca: „paraplegie
sensomotorie Du“ înseamnă că nivelul Dn este ultimul
segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simplă,
deoarece în general leziunea medulară se întinde pe mai multe metamere. Din acest motiv,
ASIA (American Spinal înjury Associatiori) a propus ca definirea nivelului funcţional să
fie fixat acolo unde musculatura tributară prezintă forţă de grad 3 şi peste. Deci tot ce este
sub acest nivel este net patologic.
Determinând aşadar forţa diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul funcţional.
In rezumat, se poate afirma că în lezarea medulară lombară mersul nu va fi posibil
decât cu aparat crurogambier, în timp ce în lezarea lombosacrată, mersul este posibil fără
vreo ortezare.
Marea majoritate a paraplegiiior are la bază leziunea medulară, iar ca etiologie,
traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezidă în „fragilitatea”
măduvei la orice injurie şi la absenta oricărei posibilităţi de reparaţii tisulare locale a acesteia.
Instalarea „sindromului de întrerupere medulară completă1* la un anumit nivel nu trebuie
înţeleasă 11neapărat ca o secţiune medulară (solu{ie de continuitate) ci şi ca o posibilă
„contuzie medulară cu evolu{ie rapidă spre necroză realizând din punct de vedere
funcţional o adevărată „secţiune". în ambele situaţii, întreruperea funcţională este definitivă,
dar evoluând clinic în 2 faze:
a) Faza iniţială: sub nivelul lezional este1 abolită Întreaga sensibilitate şi motricitate, fază
cunoscută sub denumirea de „şoc medular' prin întrerupere.
b) Faza ulterioară (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular distal leziunii (dacă
nu a fost distrus în traumatism) îşi reia activitatea autonomă, activitatea reflexă (care şi în
mod normal este prea puţin legată de encefal). Astfel, apar reflexele perineale (anal şi bulbo-
cavemos), cel vezical (activitatea sfincterului striat al uretrei scăpând de siderarea medulară
va determina retenţia urinară), reflexele de triplă flexie, reflexele osteotendinoase.
în abordarea problemei asistentei paraplegicului, vom prezenta situaţia pacienţilor cu
leziuni medulare complete considerând că medicul generalist având acest tablou va putea
aprecia cu uşurinţă indicaţiile pentru cazurile cu parapareze incomplete de etiologii diverse
(mai puţin traumatice).
IV.2.3 ASISTENŢA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A PARAPLEGICULUI
Este extrem de variată ca metodă căci, aşa cum am văzut, etiologia paraplegiei este
regăsită în toate tipurile de procese patologice: vasculare, inflamatorii, tumorale,
degenerative, traumatice etc. în acest fel, tratamentul etiologic se poate grupa în mijloace
terapeutice medical-neurologice, ortopedo-chirurgicale şi(sau) neurochirurgicale. Desigur că
nu ne vom putea opri asupra lor.
Etiologia paraplegiei influenţeză mai puţin alcătuirea programelor de recuperare.
Importantpentru aceste programe este starea celor mari sindroame din paraplegie: paralizia,
tulburările de sensibilitate şi cele sfincteriene.
Incontestabil că asistenţa unui bolnav paraplegie reprezintă un examen de înalt
profesionalism şi de o nemăsurată devoţiune. în fond, scopul recuperării lui este „de a ajuta
pacientul să se ajute singur" ceea ce înseamnă:
- a-l face să-şi utilizeze partea bună a corpului pentru a compensa partea paralizată;
- a-l face să-şi accepte handicapul, considerându-se că are încă multe resurse de a fi util lui
şi celor din jur şi că viaţa poate sâ-i ofere destule satisfacţii.
Se spune mereu şi peste tot că recuperarea paraplegicului este munca unei întregi echipe:
medic curant, medic recuperator, kineto- terapeut, ergoterapeut, psiholog, asistentă socială la
care se asociază întreaga familie.
Să sperăm că într-un viitor nu prea îndepărtat o astfel de echipă se va putea realiza şi la noi
dar, în prezent, din realitatea practică, para- plegicul rămâne, după spitalizarea fazei acute, în
grija familiei şi a medicului de familie.
In planul de recuperare al paraplegicului se descriu în general stadii:
a) Stadiul 1: în perioada de „şoc medular" când se pun mai ales probleme de îngrijire a
bolnavului pentru evitarea escarelor, a trom- boflebitelor, asigurarea drenajului bronşic,
controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2: este perioada aşa-zisă de „independenţă" la pat când se începe intensiv
programul kinetic la pat pentru a se obţine poziţia „şezândă" moment cu care începe stadiul
3.
c) Stadiul 3: perioada scaunului cu 168 rotile, a transferului în şi din acest scaun, începerea
pregătirii ortostatismului;
d) Stadiul 4: ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului (protezat apoi eventual liber).
în majoritatea cazurilor, stadiul I şi cel puţin o parte din stadiul 2 se derulează în spitalul
unde pacientul a fost internat de urgenţă după accident (în cazul paraplegiilor prin
traumatism medular). Rar, la noi în ţară, bolnavul are posibilitatea internării în continuare
într-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare pe sechelele motorii neurologice severe.
In alte ţări, media de spitalizare a paraplegicului este între 84 şi 116 zile, perioadă in care
se derulează cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul urmând să fie definitivat şi
continuat ambulator.
Aşadar dificultăţile încă existente în asistenţa recuperatorie din România fac ca o mare
parte a programului de recuperare a paraplegicului să se desfăşoare la domiciliul bolnavului
sub îngrijirea şi supravegherea medicului de familie.
Pentru o mai bună înţelegere practică, vom prezenta problemele dc recuperare ale
paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evolufiei lui: culcat in pat, în şezând, în
scaunul cu rotile, ridicarea în ortostatism şi mers.
 IV.2.3.I REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT
Deşi imobilizat la pat, pacientul a depăşit deja „şocul spinal", începându-şi recuperarea în
spital pentru această etapă.
în această perioadă şi familia trebuie bine instruită pentru a se asigura bolnavului o cât mai
bună reeducare funcţională. Obiectivele principale ale acestei perioade sunt:

1. Poziţionarea urmăreşte două principale obiective:

- Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleaşi zone (fese. sacru, spate,
călcâie etc.) cu ischemie consecutivă. Se vor schimba alternativ poziţiile corpului, se evită
cutele cearceafului, se va masa şi taica pielea etc.
- Evitarea retracturilor cu instalarea poziţiilor vicioase. Nu trebuie uitat că debutată ca o
paralizie flască, treptat paralizia devine spastică (intcresarca neuronului motor central),
flexorii şi adductorii fiind primii afectaţi dc spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele,
gambele în extensie, piciorul la 90° faţă de gainl ă, coapsele în uşoară abducţie cu pernă între
ele.

2. Mobilizările pasive în toate articulaţiile şi e toată amplitudinea de mişcare urmăresc

evitarea retracturilor ţesuturilor moi şi redorile articulare, menţinerea unei bune circulaţii în
membrele paralizate. Mobilizările se fac lent, amplu, articulaţie după articulaţie, începând cu
cele distale, de 2 ori pe zi câte 15-30 min.
3. Mobilizări active fi creşterea forfei pentru membrele superioare şi trunchi sunt absolut
necesare pentru a compensa jumătatea inferioară paralizată. Se execută exerciţii active ample
ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicală etc. Tonifierea musculaturii
se realizează prin exerciţii izometrice şi cu rezistenţă utilizând gantere, extensoare, elastice
etc. Se dă o atenţie deosebită în această direcţie marelui dorsal, muşchiul care face legătura
între membrul superior şi bazin, adductor şi extensor al braţului (important în spijinul în
cârje sau bare paralele), ridicător al hemibazinului ho- molateral (important pentru „tragerea"
membrului inferior în mersul în 4 timpi). Se antrenează din decubit lateral, pacientul
încercând să ridice bazinul contra opunerii realizată de un membru al familiei. Alţi muşchi
importanţi de a fi tonificaţi sunt: pectoralul, marele rotund, marele dinţat, tricepsul brahial,
toţi intrând în acţiune în momentul transferului din pat în scaunul cu rotile şi invers. Evident,
nici ceilalţi muşchi ai membrelor superioare nu vor fi neglijaţi.
Modalităţile concrete de executare a acestor exerciţii de tonifiere musculară vor fi
demonstrate de un kinetoterapeut, prezentarea lor aici depăşind limitele acestui capitol.
Eventual poate fi consultată monografia: „Kinetologia profilactică, terapeutică şi de
recuperare" (cota bibliografică 63).

4. Gimnastica respiratorie reprezintă, de fapt, educarea respiraţiei abdomino-

diafragmatice şi facilitarea evacuării secreţiilor bronşice prin posturile de drenaj atunci când
este cazul (a se vedea capitolul bolilor bronhopulmonare).

5. Asistarea tulburărilor sfincteriene este un obiectiv de primă importanţă, neglijarea lui

aducând serioase complicaţii putând pune în pericol chiar viaţa pacientului. Afectarea
micţiunii în diverse grade este aproape regula la paraplegici.
Se ştie că mecanismul micţiunii este sub dependenţa acţiunii si- nergice a muşchiului
detrusor vezical (care asigură forţa de expulsie) şi a sfincterelor netede şi striate vezico-
uretrale (care asigură forţa de retenţie). Aceşti muşchi sunt sub dependenţa centrilor
medulari S2, S3, S4 la nivelul L1 vertebral şi se găsesc sub comanda creierului.
In perioada „şocului spinal", sondajul este obligatoriu, căci detru- sorul este paralizat, iar
sfincterul striat uretral se contractă reflex.
După trecerea şocului spinal în leziunile complete suprasacrate. se reface activitatea
reflexă autonomă medulară sublezională, ceea ce va determina contracţii ale detrusorului
independente de voinţa noastră.
răspunzând la excitaţii diverse din zonă. Utilizându-se această situaţie, spre exemplu
percutând hipogastrul, se poate obţine contracţia detrusorului cu evacuarea urinei.
Dacă leziunea completă a interesat zona sacrată medulară atât de- trusorul cât şi sfmcterele
sunt flasce. în aceste cazuri, evacuarea urinei se obţine prin posturare (în şezând), cu presiune
pe abdomenul inferior, prin contracţii a!e 168 peretelui abdominal.
în lezunile incomplete medulare sau medulare şi radiculare, se întâlnesc tablouri clinice
disociate, realizându-se „vezica mixtă-! cu muşchi detrusor activ şi sfincter striat flasc sau
invers. Alte amănunte în capitolul despre asistenţa geriatrică

6. Auloposturârile in pat respectiv antrenarea pacientului de a-şi schimba singur, fără ajutor,
poziţia în pat. Bolnavul îşi va mobiliza iniţial membrele inferioare cu mâinile pe direcţia în
care urmează să-şi răsucească apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal în lateral, apoi în
ventral.
Aşa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate traumatismelor
medulare.
După primele 2-3 săptămâni de paralizie flască, treptat se instalează spasticitatea, căci
motoneuronii alfa şi circuitul gama sub- lezional au scăpat de controlul inhibitor-modulator al
etajelor superioare.
Spasticitatea este salutară, căci fixând postura membrelor inferioare în extensie permite
stabilitatea genunchilor în ortostatism, ajută expulsia urinară, menţine densitatea osoasă prin
forţa musculară aplicată pe os.
Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabilă, căci pacientul stă cu dificultate în scaunul cu
rotile, se transferă din pat în scaun şi invers cu efort deosebit, ortostatismul şi mersul este
împiedicat de piciorul equin-pronat şi de adducţia coapselor etc.
Deci trebuie luate măsuri pentru a limita intensitatea spasticităţii, cum ar fi:
a) Evitarea excitării tegumentelor (prezenţa escarelor, procese al- gice ale ţesuturilor moi,
mâinile reci şi aspre ale persoanei care-1 îngrijeşte, frigul etc.);
b) Evitarea stărilor de enervare, stresurilor etc.;
c) Evitarea (tratarea) infecţiei vezicale;

d) Promovarea cu grijă a posturilor reflex-inhibitorii ale spasti- cităţii (poziţiile Bobath).

Amintim două astfel de posturi, dintre cele mai importante:

• Abducţia cu rotaţie externă şi uşoară extensie a coapsei + extensia genunchiului +
dorsiflexia piciorului şi extensia degetelor.
• Rotaţia în sens invers a umerilor şi pelvisului.
e) încălzirea uşoară a tegumentelor jumătăţii inferioare a corpului.
Diminuând în acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu uşurinţă exerciţiile kinetice
recomandate mai sus şi, în plus, se vor evita posturile spastice disfuncţionale.
IV.2.3.2 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI DIN ŞEZÂND
Această etapă începe să se deruleze la domiciliu (cel puţin la noi în ţară). Ridicarea în
şezut este condiţionată de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de traumatism.
Fracturile instabile sau persistenţa durerilor spatelui pot întârzia ridicarea în şezut. Oricum,
cel mai târziu după 8-12 săptămâni după traumatism, se începe verticalizarea. Eventual se va
utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel mai indicat să ia aceste decizii.
I. Prima etapă va fi poziţia „şezăndalungii" (membrele inferioare întinse, genunchii în
extensie). Este o poziţie cu suprafaţă mai mare de sprijin, deci cu stahilitate şi echilibru mai
bune. Pentru început, în acelaşi scop, sprijinul se va face şi posterior pe membrele superioare
trunchiul având o poziţie uşor oblică spre spate, sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau
suporţi.
Poziţia ..şezănd alungit", cu palmele în sprijin lateral la nivelul marelui trohanter este mai
dificilă, cerând un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult înainte aduce centrul dc
greutate mai înăuntrul poligonului de susţinere, deci măreşte echilibrul. Treptat, trunchiul va
fi adus la verticală fără vreun sprijin suplimentar, doar pe baain, pe ischioane.
Din această poziţie, bolnavul va fi ajutat să execute un program kinetic format în principal
din:

1. Mobilizări pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleaşi motivaţii

ca şi în perioada reeducării la pat (din decubit).
Deoarece acum ne găsim la câteva săptămâni de la lezarea mădu- vei şi spasticitatea s-a
instalat, folosim tehnica mobilizărilor pasive pentru a declanşa „reflexul de întindere"
(stretch-reflex) lent care inhibă tonusul crescut muscular. Se mobilizează pasiv, lent, un
segment în aşa fel ca muşchiul spastic să fie întins. Se menţine câteva secunde (14-20).
Din acest punct de vedere, o atenţie deosebită se va da spasticităţii ischiogambierilor şi a
flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, în general, o respectăm fiind necesară mai
târziu la ortostatism.

2. Mobilizările active reprezintă un grupaj de exerciţii cu obiective diferite.

a) Exerciţii de creştere a forţei pentru membrele şi trunchiul superior, continuare a
exerciţiilor cu acelaşi scop din poziţia de decubit, cu extensoare, ganterc, izometrie etc.
Specifice pentru poziţia de „şezând alungit" sunt exerciţiile de sprijin pe mâini cu ridicarea
şezutului de pe planul patului şi menţinerea poziţiei câteva secunde (de ex. isometric). O
variantă a acestui exerciţiu este aceea in care palmele se sprijină în lateral pe 2 cărţi ceea ce
cere o forţă mai mare pentru ridicarea şezutului de pe pat.
Odată şezutul ridicat, se execută mişcări ale pelvisului în toate sensurile.
b) Exerciţii de deplasare a bazinului168şi membrelor inferioare din poziţia „şezând alungit"
un fel de târâre prin împingerea bazinului înainte sau(şi) înapoi cu sprijin pe mână. Se
dezvoltă astfel simţul unităţii bazin-membre inferioare şi al posibilităţii de a le mobiliza pe
ultimele prin intermediul bazinului.
c) Exerciţii de creştere a echilibrului utilizându-se activităţi cu mâinile (aruncatul şi
prinderea unei mingi, elemente de terapie ocu- paţională) din aceeaşi poziţie „şezând
alungit".
II. A doua etapă esie poziţia .jjciâih/ scurtat", adică poziţia de stând pe scaun. Este o.poziţia
care va li antrenată cu toată atenţia, căci ea va li poziţia din scaunul cu rotile cu care se va
deplasa pacientul
 Din această postură, mai puţin stabilă decât precedenta, cerând deci un mai bun echilibru,
se vor relua tipurile de exerciţii descrise mai sus. Este recomandabil ca picioarele bolnavului
să se sprijine pe podea.Odată obţinut un bun echilibra din poziţia „şezând scurtat1' se încep
exerciţiile de transfer din pat pe scaun şi invers, din pat sau scaun in scaunul cu rotile şi
invers, din scaunul cu rotile pe W.C. şi invers etc.
Instalat în scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciţiile descrise la poziţiile şezânde pe
care le va completa c" învăţarea conducerii scaunului precum şi tot felul de activităţi casnice:
să gătească, să spele vase, să lucreze la masă, să facă ordine în casă etc. Aceste activităţi
trebuie considerate şi ca terapie ocupaţională nu numai ca activităţi utile, necesare pentru
viaţa din casă şi independenţa bolnavului.
Aşa cum se ştie, independenţa paraplegicului in scaunul rulant poate merge mai departe
spre activităţi recreative şi sportive în afara casei, condusul maşinii etc.
IV.2.3.3 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM ŞI MERS
Deşi mulţi paraplegici rămân pentru tot restul vieţii în scaunul cu rotile, totuşi trebuie
încercată şi pentru aceştia realizarea unui ortostatism chiar limitat şi doar protezat.
Evident că există destule cazuri în care reeducarea ortostatismului Şi apoi a mersului, cu
toate dificultăţile cunoscute, este posibilă.
Pentru realizarea acestui obiectiv există câteva preliminarii:
a) Patrupedia, poziţie care antrenează stabilitatea bazinului pe şolduri. Iniţial, se menţine
această postură (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se ridică alternativ câte un
membru superior care se întinde orizontal pe lângă cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea
corpului să se transfere pe câte o jumătate a corpului. Se încearcă de asemenea balansuri
pelvine, eventual un membru din familie susţine cu o mână bazinul pacientului.
După câştigarea echilibrului în alternanţele de mai sus se vor începe exerciţiile de „târâre“:
pacientul se lasă pe o parte în sprijin pe cot, în timp ce membrul superior opus este întins
(„păşeşte") trăgând hemicorpul şi antrenând astfel membrul inferior respectiv. Apoi se
inversează.
Scopul exerciţiului de târâre este dublu: solidarizează bazinul de membrele inferioare şi, în
acelaşi timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distante scurte în casă.
b) Refacerea controlului vasomotor în verticalitate este necesar deoarece după o perioadă
lungă de decubit încercarea de verticalitate determină ameţeli şi chiar lipotimii, căci
sistemele vasopresoare nu mai funcţionează. Se previne această stare prin aplicarea unui brâu
strâns abdominal şi a unor feşi elastice pe membrele inferioare. în centrele de recuperare
există o masă specială basculantă de care pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre
verticalitate pe durate progresive, până când fenomenele circulatorii se readaptează.
c) Obişnuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizează membrele
inferioare cu bazinul având la nivelul genunchiului o balama care să permită flectarea gambei
pentru a se realiza statul pe scaun şi pe scaunul rulant.
Ridicarea în ortostatism şi mersul paraplegicului se începe în momentul în care, aşa-zisu!
„criteriu Guttman“ este îndeplinit, respectiv atunci când pacientul poate să se menţină în
echilibru din stând în „şezut scurtat" cu braţele întinse înainte şi cu ochii închişi.
Realizarea ortostatismului fără orteze (în formele spastice) sau cu orteze (în formele
flasce) este posibilă cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul rămânând în sprijin lângă
pat, lângă o masă etc., contând iniţial şi pe sprijinul în braţe.
începerea exerciţiilor şi antrenamentului pentru ambulaţie este însă mult mai dificil,
necesitând o asistare calificată. Din acest motiv, am recomanda ca în momentul în care
pacientul a ajuns în faza în care. se pune problema mersului, aceasta să fie realizată cu
ajutorul unui kinetoterapeut specializat care să vină acasă la bolnav sau ca bolnavul să fie
internat într-un centru de recuperare. •
Chiar dacă mulţi paraplegici vor rămâne să-şi organizeze viaţa şi chiar profesia în scaunul
cu rotile, totuşi, se indică să nu renunţe ia exerciţiile de ortostatism şi ambulaţie deoarece
acestea:
- reduc spasticitatea şi previn contracturile fibroase;
-pun în funcţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;
| previn osteoporoza şi pierderea calcică cu fragilizarea oaselor;
- previn formarea calculozei renale;
- previn osificarea „reflexă" a (esuturilor moi (paraosteoartropatia sau osificarea
heterotopică);
- sunt benefice pentru drenajul urinar şi peristaltica intestinală;
- ar putea permite accesul paraplegicului cu câţiva paşi în locuri în care scaunul cu rotile
nu poate pătrunde.
Trebuie înţeles că ambulaţia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la fel de mare
ca alergarea faţă de mersul obişnuit la omul sănătos. Spasticii au un consum energetic mai
mare decât cei cu paralizii flasce.
Cu sau fără orteze, ambulaţia va fi ajutată de 2 cârje, educarea mersului cu aceste cârje
realizându-se, în funcţie de situaţia concretă a pacientului, într-unul din cele 3 tipuri
fundamentale:
- mers cu cârje prin paşi alternanţi (în 4 timpi);
- mers cu cârje prin paşi târşâiţi (în 4 sau 2 timpi);
- mers cu cârje prin pendulare (balans).
Reeducarea acestui mers trebuie făcută de un kinetoterapeut.
O problemă de o covârşitoare importanţă în recuperarea paraplegicului este starea psiho-
socială a acestuia. Nu este desigur necesar să se insiste prea mult asupra unor stări cum ar fi
problemele profesionale, de muncă, veniturile, problemele familiale, cele sexuale, starea
depresivă, izolarea de mediul social etc. Fiecare din aceste aspecte cere o rezolvare
temporară sau definitivă.
 Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscând cel mai bine structura
familiei bolnavului.
Rezultatele recuperării funcţionale a paraplegicilor sunt rezumate în tabelul X în funcţie de
nivelul lezional (după D.F. Apple Jr.).
Deci, paraplegicii, rămânând paraplegiei, pot ajunge la performanţe funcţionale de
autoîngrijire şi activităţi casnice, învăţând cum să se ajute singuri, urmând perseverent
programe de reeducare funcţională, în care medicul de familie trebuie să se implice.

IV.3 PARKINSONISMUL
Termenul de „parkinsonism“ vrea să sublinieze faptul că nu se descrie în acest capitol o
boală, ci o stare funcţională, un sindrom, care are o serie de semne şi caractere definitorii, ca
şi un sediu comun al proceselor degenerative neuronale, respectiv locul niger şi corpul Lewy,
Etiologia este însă diversă, ea clasificând parkinsonismul sau sindromul parkinson astfel:
1. Parkinsonism primar (idiopatic) unde se încadrează boala Parkinson şi parkinsonismul
juvenil;
2. Parkinson secundar (dobândit, simtomatic) determinat de agenţi infecţioşi, droguri,
toxice, vascular, traumatic etc.;
3. Parkinsonism eredodegenerativ cu 8-9 entităţi nosologice;
4. Degenerările sistemului multiplu (parkinsonism - plus) de asemenea cu 6-7 entităţi.
Ultimele două categorii sunt rare şi reprezintă o problemă dificilă şi pentru neurologii cei
mai avizaţi, motiv pentru care nu vom insista asupra lor.
Parkinsonismul primelor două categorii apare, în general, după 55de ani, fiind mult mai
frecvent decât s-ar crede, însoţind aproape constant vârsta a treia (sindrom parkinsonian mai
ales pe fond vascular). Boala Parkinson are o incidenţă de 1 : 400, iar spre vârsta a treia, chiar
1 : 200. Este ceva mai frecventă la bărbaţi. Evoluează lent, dar inexorabil spre agravare
progresivă. Prognosticul vital punându-se în discuţie tardiv, prin complicaţiile datorate
imobilizării (infecţii respiratorii, urinare, escare etc.). Ceea ce preocupă medicul şi pacientul
este prognosticul funcţional care poate deveni foarte sever. De aici, interesul deosebit care
trebuie să se dea acestui sindrom în serviciile de recuperare medicală şi în continuare,
permanent, la domiciliul bolnavului.
IV.3.1 CLINICA PARKINSONISMULUI

Parkinsonismul este un sindrom clinic conturat de 4 semne cardinale:

1 Tremurăturile: la extremităţi, neintenţionale, apar la repaus (dar absente în somn) şi
dispar la mişcare, exagerate de starea emoţională, oboseală etc.;
2. Bradikinezia, hipokinezia: mişcările sunt iniţiate cu dificultate, se fac lent, incomplet,
mersul cu paşi mici, braţele nu balansează în mers;
3. Rigiditate, creşterea uniformă a tonusului muscular în toate grupele musculare se
resimte pe toată amplitudinea de mişcare a unui segment (semnul roţii dinţate), spre
deosebire de spasticitatea piramidală care se opune doar la începutul mişcării (semnul lamei
de briceag).
4. Instabilitatea posturală determinată de perturbări ale reflexelor posturale (fixaţia
posturală, reflexele de redresare şi rectitudine) dar, din fericire, cu conservarea
mecanismelor antigravitaţionale.
Primele două semne cardinale, care pun şi diagnosticul, sunt considerate ca definitorii
pentru a împărţi boala Parkinson în 2 subtipuri:
a) subtipul cu tremurâturi (boala debutează mai devreme, nu afectează starea mentală, are
progresie lentă);
b) subtipul cu bradikinezie (cu instalarea frecventă a demenţei, cu evoluţie rapidă).
Parkinsonismul prezintă un tablou clinic complex, în general determinat de combinaţia
rezultantelor semnelor cardinale de mai sus. Din acest tablou clinic mai amintim:
- hipomimia sau „masca" facială imobilă a parkinsonismului cu clipitul pleoapelor
foarte rar. fără mişcări oculare şi faciale;
- disartria hipokinetică şi hipofonică;
- disfaigia;
- vorbitul monoton;
- scrisul mărunt (micrografia);
- amplitudini respiratorii mici;
- constipaţie, deficit sexual, dureri difuze la membrele inferioare, parestezii, oboseală,
scădere în greutate etc.
Deoarece majoritatea obiectivelor asistenţei de recuperare la aceşti bolnavi se îndreaptă
spre aparatul locomotor, spre capacitatea de mişcare şi locomoţie, se va schiţa în continuare
un tablou mai complet asupra deficitelor funcţionale în acest domeniu.
Iniţierea mişcărilor este lentă, trecând un timp sesizabil între momentul luării hotărârii
unei mişcări şi realizarea ei. Trecerea din cli- nostatism în ortostatism este dificilă în
componentele ei de mobilitate, dar şi în obţinerea în final a poziţiei erecte. Ridicarea de pe
scaun este de asemenea dificilă, bolnavul transferând cu greutate centrul de greutate din
spate deasupra bazei de susţinere a picioarelor în ortostatism.
Mersul parkinsonianului este tipic. Capul proiectat înainte, cifoza dorsală, trunchiul
aplecat, şoldul şi genunchiul în uşor flexum. Forja de propulsie a mersului este realizată prin
aplecarea trunchiului în faţă, ceea ce mută centrul de greutate mereu înainte, forţând
realizarea pasului înainte pentru a nu cădea, fenomenul repetându-se ritmic. Acest mers se
face cu săltarea pasului. Este deci un mers cu dezechilibrare controlată. Uneori, aceşti
bolnavi nu pot controla aplecarea înainte şi redresarea ei, aşa că centrul de greutate cade
 mereu înaintea picioarelor, obligând pacientul la realizarea unei suite de paşi mici şi repezi
fără a se putea opri decât de un obstacol sau prinzându-se cu mâinile de o mobilă. Alţi
bolnavi neputând păşi (rigiditate mare sau nu pot realiza aplecarea în faţă a trunchiului cu
translarea centrului de greutate în faţă) îşi realizează mersul practic doar din genunchii flec-
taţi cu târşâitul paşilor.
Un element motor disfuncţional caracteristic şi foarte important la parkinsonieni este
imposibilitatea de rotaţie a corpului ca şi păşirea laterală. Se pare că este o revenire la
schemele primitive ale mişcării doar într-un singur plan (sagital). Un astfel de bolnav împins
din spate sau din faţă va face câţiva paşi „alergaţi‘% înainte sau înapoi, fără să cadă, dar va
cădea la încercarea de rotare în timpul mersului (deci nu are „mobilitate controlată").
Parkinsonismul poate induce o serie de tulburări psihice Ia care uneori contribuie şi
medicaţia administrată (benzodiazepine, antico- linergice). Aceste tulburări se pot prezenta
sub formă de stări depresive sau depresiv-anxioase, tulburări cognitive, uneori episoade de
agitaţie, cofuzie, chiar halucinaţii, frecvent tulburări de somn.
Parkinsonismul evoluează lent, descriindu-se în evoluţia sa 5 stadii (după clasificarea
Hoehn şi Yahr):

Stadiul /.: atingere minimă, adesea unilaterală, determină doar o uşoară jenă funcţională
pentru activităţi de abilitate; activitate profesională posibilă.

Stadiul 2.: atingere bilaterală predominentă uneori la trunchi, dar cu tulburări de echilibru
minime; persistă o bună autonomie a vieţii curente; activitatea profesională cu un anumit
efort este posibilă.

Stadiul 3.: tulburări de postură şi echilibru, tremurături afectând activitatea zilnică;

deplasările sunt dificile, necesitând uneori un ajutor.

Stadiul 4.: dacă ortostatismul este posibil, mersul se face doar asistat de cineva ca de altfel
toate activităţile uzuale; comunicarea cu lumea exterioară este compromisă.

Stadiu! 5.: pacientul este imobilizat la pat sau în fotoliu, prezintă deseori şi tulburări
psihice.
Pe baza acestei stadializări se apreciază evoluţia bolii, stabilizarea ei, sau chiar
ameliorarea sub tratament.
IV.3.2 FIZIOPATOLOGIA PARKINSONISMULUI
La baza perturbărilor din parkinson stă dereglarea buclei de control a mişcării care
modulează atitudinea şi iniţierea gestului, respectiv bucla nigro-striată devenită deficitară în
dopamină, transmiţătorul chimic specific la acest nivel. în figura 43, este reprezentată
această buclă. Scăderea dopaminei lasă câmp liber acetilcolinei care reprezintă un mediator
facilitator asupra tonusului muscular. Această dereglare centrală activează motoneuronii alfa-
tonici medulari, care acţionează asupra fibrelor musculare extrafusale, precum şi motoneu-
ronii gamma statici care acţionează asupra fibrelor musculare intrafu- sale, iar de aici (mai
exact de la formaţiunile Ruffini) excitaţia se reîntoarce în măduvă Ia motoneuronii alfa.
Aşadar, rigiditatea parkin- soniană are la bază hiperactivitatea tuturor motoneuronilor tonici,
alfa şi gamma.
Activarea motoneuronului gamma static se face concomitent cu inhibarea celui dinamic,
ceea ce va conduce la absenţa scurtării fibrei intrafusale. în acest fel apare o discrepanţă între
lungimea fibrelor
Nucleul caudat
intra- şi extrafusale, ultimele fiind mai scurte. Acest raport de mărime între fibrele musculare
explică akinezia parkinsonianului căci fibrele extrafusale fiind mai scurte decât cele
intraftisale, fusul este inhibat şi mişcarea nu porneşte. Acest aspect ar fi situaţia extremă. De
obicei, ne găsim în situaţia în care există o diferenţă de lungime în favoarea fibrei
extrafusale, dar foarte mică. Fusul va fi excitat, contracţia fibrelor extrafusale porneşte,
segmentul este mobilizat, dar mişcarea se epuizează repede după ce s-a executat o
amplitudine redusă căci s-a produs egalizarea fibrelor musculare extra- şi intrafusale. Este
explicaţia hipokineziei din parkinson.

Tremurăturile din parkinson, care au o frecvenţă de 4-7 cicli/sec, alternant pe agonişti şi

antagonişti, au la bază tot decuplarea buclei nigro-striâte cu activarea striatului (în lipsa
dopaminei) care, prin intermediul globului palid va induce descărcări ale talamusului
(nucleul ventrolateral) în ritm de 4-7 c/sec. Activitatea talamusului se proiectează cortical, iar
de aici, pornind impulsuri în acelaşi ritm pe calea piramidală spre motoneuronul alfa-fazic
medular, care va comanda contracţiile musculare ce stau la baza tremurătorilor.
în momentul în care bolnavul iniţiază o mişcare voluntară, activă, în talamus, descărcările
neuronale se fac la ritmuri mult mai înalte, transmise tot pe calea piramidală la motoneuronii
alfa. Acest ritm înalt desincronizează sau blochează ritmul spontan patologic talamic de 4-7
c/sec. făcând ca în timpul mişcării active tremorul să dispară. Blocarea acestui ritm ar putea
avea loc şi la nivelul neuronului medular ce răspunde doar la ritmul înalt al mişcării active.
Adevărul este că încă nu există o înţelegere globală a acestei manifestări parkinsoniene.
IV.3.3 ASISTENŢA RECUPERATORIE LA DOMICILIU ÎN PARKINSONISM
Perturbările patogenetice din parkinsonism, ca şi fiziopatologia manifestărilor lui, teoretic
ar trebui să dezarmeze pe oricine în încercarea de a realiza o reeducare funcţională chiar
modestă. Nu există metodă recuperatorie care să interfere cu mecanismele disfunc|ionalc ale
acestei boli cu excepţia medicafiei şi chirurgiei (stereotaxică).
Corectarea deficitului de dopamină din locus niger şi striat parc azi absolut logică şi, într-
adevăr, a devenit tratamentul de elecţie. Administrarea de L. Dopa, precursor al dopaminei
(aceasta nu se poate administra ca atare deoarece nu străbate bariera hemo-menin- gee) este
azi „pâinea cea de toate zilele" a parkinsonienilor. Acest tratament este în general
recomandat şi urmărit de specialistul neurolog. Cu titlul doar de informare pentru medicul
gencralist: medicamentul se administrează progresiv ca doză (500 mg/zi cu creştere de 500
mg tot la 3-5 zile) până la o doză totală de 3 4 g/zi. Deoarece efectul nu durează decât câteva
ore, doza zilnică se frac|ioncază In 3-4 prize.
L. Dopa are un efect prompt asupra rigidităţii şi akineziei, ca şi asupra stării generale
psihomotorii. Tremurat urile sunt mult mai puţin influenţate.
Parkinsonismul beneficiază (în mai mică măsură) şi de altă medi- caţie: anticolinergice,
substanţe dopamin-like (ex. amantadina, piribe- dil etc.), antidepresoare triciclice
(imipramiria) etc.
Tratamentul cu L. Dopa înlocuieşte deci neurotransmiţătonil deficitar fără să corecteze
desigur şi cauza acestui deficit. Trebuie ştiut că evolutia bună sub L. Dopa poate înceta la un
anumit moment fără o cauză decelabilă, sau alteori sub o cauză cunoscută (un traumatism, o
infecţie, anestezie generală pentru o intervenţie operatorie, şoc psihic etc.). în această situaţie
reapar sau se intensifică toate semnele parkinsonismului. Agravarea clinică se poate prezenta
şi sub formă de „crize“, de câteva ore, o zi (uneori cu orar precis), apoi revenind la starea
iniţială pentru ca, după câteva ore, o zi sau zile, să reapară criza. Este ceea ce anglo-saxonii
denumesc fenomenul de „on-ofP‘. în perioada de „on“, bolnavul poate fi complet blocat,
incapabil de mişcare.
In aceste situaţii, trebuie intervenit medicamentos prin mărire de doze sau adăugare de alte
medicaţii şi intensificarea programului de activitate fizică.
Intervenţiile stereotaxice asupra nucleului ventromedian talamic sau asupra pallidum au
mai ales efect asupra tremurăturilor, dau şi o ameliorare a rigidităţii, dar nu influenţează
akinezia şi tulburările posturale.
După apariţia levodopa, indicaţiile chirurgicale au fost mult limitate.
Asistenţa parkinsonianului nu trebuie să se limiteze doar la cele de mai sus, chiar dacă
acestea au adus bolnavului ameliorări notabile. Faptul că este o boală evolutivă, spre stadii
tot mai grave, nu trebuie să ne facă să privim cu scepticism orice încercare de recuperare
funcţională. Succesul însă al acestei reeducări funcţionale este strâns legat de momentul
începerii programului de recuperare, deoarece aplicat încă din primul stadiu, el are un efect
cert „profilactic11 al instalării deficitului funcţional. Se evită astfel instalarea schemelor de
mişcare anormale sau în tot cazul este amânată, uneori cu câţiva ani, instalarea acestor
scheme. Odată fenomenele funcţionale apărute, asistenţa de recuperare, sub efectul
levodopei, va putea doar să ajute pacientul să se adapteze mai bine la aceste
disfuncţionalităţi exploatând întregul potenţial al bolnavului.
Asistenţa de recuperare va avea următoarele obiective principale:

1. Ameliorarea mobilităţii. Aşa cum s-a arătat mai sus, parkinso- nianul are serioase
dificultăţi de mişcare şi locomoţie datorită rigidităţii şi akineziei la iniţierea mişcărilor. Cu
timpul, se adaugă şi limitarea amplitudinilor pasive de mişcare, articulare, datorită scurtărilor
tisulare adaptative produse prin limitarea prelungită a mişcărilor active.
Deşi s-au descris o serie de metode kinetice complexe, practic, pentru realizarea acestui
obiectiv merită să se reţină câteva tehnici relativ simple care pot fi executate şi la domiciliul
pacientului cu ajutorul unui membru din familie instruit în acest sens.
a) Masajul decontracturant este bine să preceadă orice program kinetic.
b) Baia caldă (36°-37°) are efect bun de despasticizare. O remarcă se impune: bolnavul cu
parkinson suportă mai bine recele decât căldura, aceasta ca un efect al dereglărilor lui
vegetative. Totuşi, această caracteristică a parkinsonienilor nu contraindică baia caldă de 15-
20 min pentru relaxare.
c) Rotaţiile cervicale şi ale trunchiului pe care pacientul le va începe încă de dimineaţa în
pat. Se va rostogoli într-o parte, apoi în cealaltă, repetând de câteva ori. Aceste rostogoliri vor
fl precedate de rotaţii ale capului spre stânga şi dreapta. Aceste rotaţii cresc mobilitatea
membrelor şi ameliorează echilibrul la ridicarea din pat.
Rotaţiile de cap şi trunchi se vor executa şi din poziţie şezândă pe marginea patului, ca şi
din ortostatism.
d) întinderile (stretching) musculaturii flexoare.
e) Tehnici de facilitare proprioceptivă, în cazurile mai severe, ce se execută de un membru
din familie. Dintre aceste tehnici recomandăm:
- „rotaţia ritmică": se fac rotaţii pasive fiecărui membru în axul lui, solicitând verbal
pacientul să se relaxeze. Când ajutorul simte că bolnavul are segmentul destul de relaxat, va
executa mobilizări pasive ale fiecărui segment pe întreaga cursă de amplitudine a mişcării
normale;
- „iniţierea ritmică" poate continua tehnica de mai sus. Această tehnică se execută la
început tot pasiv solicitând verbal pacientul să lase segmentul cât mai relaxat, iar ajutorul i-l
va mişca pasiv, amplu, într-o direcţie, apoi în cea contrară. Treptat, pacientul este solicitat să
contribuie activ la această mişcare (mişcare activo-pasivâ), iar în final ajutorul va imprima o
moderată opoziţie mişcării active realizată de pacient. Subliniem că mobilizările segmentelor
trebuie făcute pe toată amplitudinea de mişcare, şi în toate sensurile de mişcare articulare.
. 0 In cazurile în care rigiditatea parkinsoniană nu este prea avansată, nu este necesar să
recurgem la tehnicile de facilitare de mai sus, fiind suficiente mobilizările libere active pe
care pacientul le va executa pe toată amplitudinea, din decubit, şezând şi ortostatism. Se exe-
cută exerciţii ale membrelor şi ale trunchiului (flexii-extensii, latera- lităţi, rotaţii). Cel puţin
o parte din aceste exerciţii este indicat să se execute în faţa oglinzii. La început, ele sunt
simetrice, executându-se concomitent cu ambele membre superioare sau inferioare, în
aceeaşi direcţie. Treptat, se va antrena disimetria de mişcare. De exemplu, în timp ce
membrul superior drept se anteflectează, cel stâng face ab- ducţie etc.
Desigur că exerciţiile se vor repeta în timpul zilei.
M. Knott recomandă o tehnică proprie, zisă „a pompajului” sau „ritmică", pentru a obţine o
bună mobilitate. în această tehnică, se mişcă pasiv un segment pe toată amplitudinea, apoi
imediat pacientul execută activ, ritmic, aceeaşi mişcare din ce în ce mai repede. După câteva
zile de astfel de exerciţii, se va constata că şi fără „pompajul 11 iniţial hipokinezia segmentelor
lucrate s-a ameliorat semnificativ.
g) Prevenirea sau respectiv corectarea posturilor vicioase caracteristice parkinsonismului
(cap şi gât înclinate înainte, cifoză dorso-lombară, şolduri şi genunchi flectaţi) se realizează
tot în faţa oglinzii prin autocontrolul permanent, ca şi prin exerciţii şi posturi de realiniere
din decubit, din ortostatism sau şezând. Importante sunt posturile de decubit ventral pentru
prevenirea sau corectarea tendinţei la flexum de şold.
Atenţie asupra exerciţiilor posturale!! Ele nu trebuie prelungite şi, obligatoriu, vor fi
urmate de mobilizări active deoarece parkinsonia- nul are tendinţă la imobilizări, fixări
posturale, aspecte care reprezintă obiective esenţiale ale kinetoterapiei.
h) Utilizarea intensivă a stimulilor senzoriali (metoda Stefaniwsky şi Bilowit) este
considerată ca cea mai eficientă pentru a asigura o ameliorare a akineziei de pornire ca şi a
hipokineziei în general. Stimulii senzoriali vor determina o mai bună recrutare a potenţialelor
de acţiune a unităţilor motorii crescând viteza de iniţiere şi de desfăşurare a mişcării. Ca
stimuli senzoriali se utilizează: strigătul, fluieratul, bătutul din palme, metronom, muzică
ritmică ca şi ritmul mişcărilor asistentului toate realizate In ritmuri progresiv crescânde în
care vor intra şi mişcările pacientului. Şi stimulii tactili pot avea acelaşi efect. Spre exemplu,
atingerea pe umăr cu mâna de către asistent, atingere realizată în ritmul dorit.
în 3-4 săptămâni după acest gen de exerciţii se constată o netă ameliorare a ritmului de
mişcare a pacientului, a mersului lui şi ceea ce ar părea inexplicabil, a vorbirii deşi exerciţiile
nu au urmărit acest scop.

2. Ameliorarea coordonării. Parkinsonismul determină, datorită rigidităţii, hipokineziei, a

tremurăturilor (deşi sunt neintenţionale), deficit de coordonare care, manifestat de la
dificultăţile de scris până la activităţile de autoîngrijire, trebuie să reprezinte un obiectiv im-
portant pentru recuperare. Pentru realizarea acestui obiectiv se recurge Ia:
a) Asocierea rotaţiei trunchiului cu paşii de mers sau cu mişcări ale braţelor în ritmuri
variate.
b) Mers cu păşiri variate (mers încrucişat, lateral, îndărăt, păşit peste obstacole etc.) sau cu
dezechilibrări voite (mers pe vârfuri, mers cu „aruncarea" unui braţ înainte sau în abducţie,
„cules" de obiecte mici de pe jos, în timpul mersului etc.).
c) Exerciţii de aruncat la ţintă cu mingea, joc de popice, menţinere în echilibru pe mână a
unui obiect etc.
d) Terapie ocupaţională cât mai multe ore pe zi, selectată din activităţile casnice şi eventual
din diverse jocuri de agrement.

3. Ameliorarea mimicii. Figura „de ceară" a parkinsonianului este rezultatul rigidităţii feţei.
Această expresie de mască devine neplăcută atât pentru bolnav, cât şi pentru cei din jurul lui.
Exerciţiile de mimică trebuie începute cât mai precoce. Se execută în faţa oglinzii de 2-3
ori pe zi, la început fiind analitice (mişcări izolate ale frunţii, sprâncenelor, pleoapelor,
obrazului, gurii) apoi globale, de expresie (de râs, de plâns, de mirare, furie, veselie etc.).
4. Ameliorarea respiraţiei. Rigiditatea toracoabdominală, mai ales în cazurile mai
avansate, creează parkinsonianului dificultăţi ventilatorii de tip restrictiv la care uneori se
asociază şi alte cauze, dat fiind vârsta pacientului (spre exemplu, un sindrom obstructiv
bronşic).
Reeducarea respiratorie la bolnavii parkinsonieni se bazează pe exerciţii de relaxare generală
şi locală-toracică, exerciţii respiratorii tora- cale, apoi abdominale şi, în final, abdomino-
toracal inferioare. Important este ca respiraţia să fie ritmată pe11comanda verbală (în serviciile
de recuperare, ritmarea se face pe „simulatoarele de respiraţie ).
în ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor psihice, despre care s-a amintit la clinica bolii,
problema este dificilă deoarece neurolepticele pot agrava starea motorie prin blocarea
receptorilor dopaminergici. Tranchilizantele şi somniferele se pot folosi, dar cu prudenţă,
căci determină o scădere a interesului şi participării bolnavului la mobilizare şi efort.
Antidepresivele sunt indicate şi bine suportate. în acelaşi timp, se recomandă o intensificare
a activităţii fizice şi a exerciţiilor de recuperare motorie.
$
♦♦
In reeducarea funcţională a parkinsonianului, un rol decisiv îl are familia, care trebuie să
asiste şi să încurajeze permanent bolnavul. Medicul de familie va observa evoluţia bolii şi va
insista asupra măsurilor recuperatorii, nepermiţând abandonarea acestora. Lipsa de expresie
şi lentoarea pacientului nu trebuie interpretate ca o lipsă de interes sau de înţelegere din
partea acestuia, acestea fiind doar semnele bolii. De aceea, aparţinătorii vor insista cu
răbdare pe lângă bolnav ca acesta, să-şi execute zilnic (de câteva ori pe zi) programul de
exerciţii, şi să respecte câteva reguli simple, dar importante de viaţă, cum ar fi:
1. Orice întrerupere de activitate este în detrimentul bolnavului.
2. Starea de rigiditate accentuată care apare dimineaţa la trezire nu trebuie să-l determine pe
pacient să rămână la pat. Singur sau ajutat de cineva din familie îşi va relua activitatea după
programul de gimnastică şi, eventual, o baie caldă.
3. îmbrăcămintea pacientului trebuie împrăştiată în jurul locului de îmbrăcare, în aşa fel
încât, pentru a-şi lua obiectele de îmbrăcăminte, pacientul trebuie să se roteze când într-o
parte, când în alta, să se aplece etc.
4. Să nu părăsească patul sau fotoliul inainte de a face câteva rotaţii ale trunchiului.
5. Hainele să aibă sisteme de închidere simple (ex. nu cu nasturi mulţi, catarame etc.).
6. în timpul zilei, să schimbe de mai multe ori tipul de activitate.
7. în timpul mersului, chiar în casă, va urmări conştient să-şi balanseze braţele pe lângă
corp.
8. Familia şi anturajul bolnavului nu trebuie să considere că starea pacientului este dată de
„bătrâneţe" şi deci nu se poate face nimic, „menajându-l“ şi preluînd o parte importantă din
activitatea Iui fizică obişnuită.