Capitolul V

ACTUALITĂŢI ÎN CHIRURGIA TIMUSULUI

84
 Anatomie şi fiziologie. Timusul glandă endocrina situată retrosternal în mediastinul
anterior – superior. Este alcătuită din doi lobi triunghiulari aplatizaţi antero-posterior,
parenchimul prezentat prin masă omogenă de culoare roz – sural (Des.12). Lobii sunt
asimetrici, cel stâng de regulă, mai mare ca cel drept. Picioruşule superioare de
timusului de obicei se termină la nivelul fosei jugulare, mai rar ating polurile
inferioare ale glandei triode. Masa principală a glande se plasează pe vasele
magistrale ale inimii, parţial pe pericard. Timusul este acoperit din exterior cu capsulă

Des.12. Anatomia şi topografia timusului.

lobul drept şi stâng al timusului;
arterele toracice interne;
pericardul;
pulmonul;
vena brahiocefalică stângă.
85
din ţesut conjunctiv. Septurile perpendiculare ale ţesut conjunctiv împart parenchimul
în lobuli. Fiecare lobul este alcătuit din ţesut medular şi cortical (Des. 13).
Timusul este un organ epitelial, parenchimal fiind prezentat prin reţea
tridimensională de celule epiteliale, apofizele cărora contactează între ele prin
joncţiuni desmosomale. Spaţiile între celulele epiteliale sunt complectate cu celule
limfoide, în special T-limfocite. Stratul medular se deosebeşte şi prin prezenţa

Des.13. Zonele structural – funcţionale ale timusului

Zonele lobulului timusului:
1 – subcapsulară;
2 – internă corticală;
3 – medulară;
4 – Spaţiile interlobare perivasculare.

corpusculilor timice, alcătuite din stratificări concentrice de celule epiteliale.

Vascularizare timusului este asigurată ramuri ale a. toracică interior, a. tireoideie, a.
sunclavia, a. pericardialis. Timusul nu are pedicul vascular. Venele repetă traiectul
arterelor, în acelaşi timp alcătuiesc plexul venos subcapsular, pe partea posteriaoară a
organului. Sistemul limfatic este prezentat de vase aferente, ce se determină doar în
septurile conjunctive interlobare. Inervaţia simpatică a glandei este asigurată de fibre
nervoase ale ganglionilor nervoşi paravertebrali cervicali şi toracali, cea
parasimpatică de ramuri ale nervului vag.
Fiziologia timusului. Timusul este apreciat ca organ limfoid central. La etapele
precoce de autogeneză timusul controlează şi dirigează maturizarea structurală şi
funcţională a ţesutului imunocompetent şi în stadiile tardive asigură integritatea şi
necesitatea reacţiilor imunologice. Este cunoscut faptul că funcţia orcărui organ, iar
86
timusul nu este excepţie, este în raport direct cu structurului histologică. La rînd cu
funcţia imunocompetenta glanda produce un şir de hormoni (Tab. 6)
Tabelul 6
Hormonii principali imici după Bach J.-F, 1983, Gololstein A., 1985

Denumirea Caracteristica Acţiunea

Acţionează asupra pre-T-
Timopoetin Polipeptid, masa 5562 Д limfocitelor, blochează
transmisia necro-musculară
Factorul timic
Polipeptid, masa 3200 Д Activează T-limfocitele
humoral
Restabileşte concentraţia serică a
Factorul timic-X Polipeptid, masa 4200 Д
T-limfocitelor
Acţionează la diferite etape de
Factorul timic diferenţiere a T-limfocitelor, la
Monopeptid, masa 857 Д
humoral (timulin) Diferenţierea T-limfocitelor
citotoxice
Acţionează la diferite etape de
γ 1 –timozin Polipeptid, masa 3108 Д diferenţiere a T-limfocitelor, la
diferite T-helperilor
Acţionează la diferenţierea T-
γ 7 –timozin Polipeptid, masa 2500 Д supresorilor, la etape tardiva de
diferenţiere a T-limfocitelor
Acţionează la etapele precoce de
4 – timozin Polipeptid, masa 4982 Д
diferenţiere a T-limfocitelor

Este extras din celulele

γ- protimozin Predecesor a γ 1 şi γ 7 timozinei
epiteliale ale timusului

Celulele APUD – sistemului, prin care este bogat timusul, produc următoriii
hormoni: somatostatin, neurotenzin, parathormon, calcitonin, ACTG, corticotropin-
relizing hormon ş.a.
Zona subcapsulară a timusului este responsabilă de producerea hormonilor timalin
γ 1, 3 şi 4 , care influenţează etapele precoce de diferenţiere a T-limfocitelor.
Zona internă corticală este responsabilă la diferenţierea de mai departe a
timocitelor zonei subcapsulare, realizând funcţia sub controlul hormonilor timici,
interleichinelor 1, 2, 3, 4 şi a prostaglandinelor.
Zona medulară asigură maturizarea totală antigen dependentă a T-limfocitelor,
dirijate de hormonii timusului, contactele directe a celulelor interdigitante şi a acţiunii
interleucinelor.
Involuţia fiziologică a timusului. Sub acest termen se subînţelege micşorarea cu
vârsta a masei şi a volumului timusului. Volumul şi masa parenchimului real al
87
glandei întrucâtva se măreşte, în primele luni a vieţii ca apoi să aibă o perioadă
progresiv de involuţie până la 40 ani, cu micşorarea ulterioară a tempului de
involuţie. S-au determinat IV etape de involuţie de vârstă a timusului:
I. 1-10 ani viteza de atrofie a parenchimului este de 15% pe an;
II. 10-25 ani: Atrofia parenchimului se intensifică dar este în raport direct cu
creşterea spaţiilor perivasculare intralobare;
III. 25-40 ani – viteza de atrofie a parenchimului este de 5% în an, dar se
micşorează şi volumul spaţiilor perivasculare, iatrolobare, se intensifică
procesul de scleroză şi lipomatoză;
IV. mai mult de 40 ani – atrofie lentă a parenchimului – 0.1% în an cu
accentuarea lipomatozei şi atrofiei accentuate a spaţiilor perivasculare
intralobare.
Involuţia accidentală a timusului este răspunsul stereotip al glandei la diverse
acţiuni nefavorabile şi se manifestă prin micşorarea progresivă a masei volumului şi a
activităţii funcţionale a ei.
Timusul şi patologiile autoimune. Bolile autoimune întrunesc un grup mare de
patologii care se dezvoltă ca rezultat al dereglării răspunsului imun asupra
autoantigenilor neschimbate în condiţii de păstrare a funcţiilor principale a sistemului
imun-recunoaşterea şi eliminarea antigenilor.
Autoimunizarea este reacţie sistemului imun la antigenii normali a ţesuturilor
proprii – autoantigeni. Anticorpii la aceşti antigeni (ca regulă IgM în titru jos) şi auto
T- şi B-limfocitele sunt un component normal şi constant al sistemului imun.
Activitatea lor este dirijată de subpopulaţiile reglatoare a T-limfocitelor cât şi de alte
mecanisme. La etapa actuală este clar că procesele autoimune au caracter eterogen şi
se divizează în fiziologice (homeostatice) şi patologice. La procesele fiziologice
autoimune se referă interacţiunea antigen dependentă a celulelor sistemului imun
între ele şi cu celulele şi elementele intercelulare a altor sisteme ce asigură constanta
homeostatică. Se desting procese fiziologice autoimune sanitare şi reglatoare. Cele
sanitare au menirea de a elimina şi utiliza celulele în descompunere. Procesele
reglatoare autoimune asigură interacţiunea intercelulară antigen dependenţă în
sistemul propriuzis imun şi menţin constantă toleranţa imunologică foziologică.
Etiologie şi patogeneza bolilor autoimune este indespersantă una de la alta. Teoriile
contemporane de etiopatogeneză a bolilor autoimun por fi divizate în 3 grupuri.
Conform teoriilor primul grup dezvoltarea bolilor autoimune este determinată de
modificările autoantigenilor celulelor – ţintă; a două grupa – cu prezenţa a antigenilor
de răspuns încrucişat, iar teoriile grupului trei atestă rolul principal schimbărilor în
sistemul imun propriu zis. Conform acestei concepţii în majoritatea cazurilor
procesele patologice autoimune, ce duc la declanşarea bolii, interesează nu antigenii
tisulari, ci sistemul imun care, ca rezultat reacţionează contra antigenelor tisulare
normale. Aceste procese sunt productul dereglărilor activităţii mecanismelor
reglatoare şi în primul rând a sistemului T-limfocitelor. Deaceia se presupune, că în
baza bolilor autoimune poate sta disfuncţia timusului, care, în rol de organ central
imun, asigură diferenţierea şi reglarea activităţii subpopulaţiilor T-limfocitelor.
Tabelul 7
Clasificarea bolilor autoimune (J.Crusse, R.Lewis, 1985)

88
 Boli autoimune
organspecifice organonespecifice
Hemocitopenia: anemia hemolitică Lupus eritematos sistematic
leucopeniile, tromocitopeniile Scleroza sistematică progresantă
Endocrinopatii Artrita reumatoidă, artrite reumatoridă
Boala ideopatică Addison juvenală,
Guşa difuză toxică Periarteriite nodoasă
Tireoidita autoimuna Dermo- şi polimiozite
Diabet zaharat tip-I Boala Şegren
Mixedema primara; hiper-, Hepatita cronică autoimună
hipoparatireoidizmul, orhita
Gastrita atrofică autoimună Ciroza biliară primară
Anemia permicioasă Colita ulceroasă
Coagulopatiile autoimune Miastenia generalizată
Pemfigus
Sindrom Gudposcher
Nefrita interstiţială
Sterilitate determinată imunologic
Bolile sistemului nervos
Encefalita postvaccinala
Poliradiculoneurita demielinizantă
Scleroza desiminată
Bolile ochiului uveita facogenă
Oflamiea simptomatică

Tumorile timusului. Timusul poate genera tumori de histogeneză diversă, care de

regulă se notează cu un termen general – timomă. La etapa actuală termenul de
timomă se referă numai la tumorile, ce se dezvoltă din epiteliul parenchimului
timusului. Toate tumorile timusului se împort în 2 grupe: organospecifice, histogenă
cărora este legată cu componentul ei epitelial şi organonespecifice (Tab. 8). Către
ultimile se referă limfomele, neoformaţiunile de geneză, neuroendocrină, deuvoltate
din elementele ţesutului moale (fibrom, lipom, sarcom), tumori neurogene,
germinogene, teratoamele.
Tabelul 8
Clasificaţia tumorilor timusului (M.Wicki, G.Rosai, 1990)

89
 Tumorile timusului

Organspecifice Organonespecifice
(Histogeneza e legată cu (Histogeneză nu e legată cu
componentul epitelial) componentul epitelial)

Timoma (fără sau Cancer (cu atipie Limfoid, carcinoid

cu atipie maximală a celu- tumori ţesut moale
minimală a lelor epiteliale cu neurogene teratoame
celulelor sau fără compo- germinogene tumori
epiteliale, cu nent minimal ectopice
companent limfoid)
limfoid)

Timoma
benigne metastatice granulomatoasă
Timolipoma

Timoma – tumoră a timusului, formată din 2 componente – epitelial şi limfoid.

Frecvenţa în populaţie este de 0,1% vârsta afectării 30-50 ani. Localizaţia timomelor
corespunde variantelor de localizarea a timusului. Mai des se localizează pe linia
mediană a mediastinului anterior, dar uneori se determină în segmentul antero-
superior sau în exlusivitate în mediastinul superior. Rar poate fi localizat în regiunea
gâtului, respectiv în locurile căile de migraţie a mugurelui embriogenetic al timusului.
Mai rar se întâlnesc localizări ectopice – în mediastinul mediu, la diafragm, hilul
pulmonar, în pulmon. Tumora, în 2/3 cazuri se prezintă ca nod solitar, plasat în
regiunile inferioare, s-au centrul timusului dar în 1/3 cazuri se atestă şi forma
multicentică – 2-3 noduli plasaţi în diferite zone a organului.
Ca regulă timomul se prezintă ca o formaţiune de formă rotundă sau ovală,
delimitat prin capsula fibroasă, cu o suprafaţa netedă. Mărimea nodulilor este de la
mm până la 20 cm, iar în caz de creşterea învazivă poate ocupa tot mediastinul.
Consistenţa tumorii de la moale până la dur-elastică. La secţiune ţesutul tumorii este
roz-suriu, cu chisturi mici, mai rar este spatificată cu focare cafenii, galbene sau
negre. După gradul de invazie a capsulei (Monden J et al, 1984) stadiul clinic al bolii
se va determina astfel:
Stadiul I. – tumora încapsulată, fără invazia capsulei;
Stadiul II. – invazia elementelor tumorii în capsula, ţesutul adipos adiacent s-au
pleura mediastinală;
Stadiul II. – invazia elementelor tumorii în organele adiacente – plămân, pericard,
vase magistrale;
Stadiul IV. – diseminarea pleurală s-au pericardială, metastaze în organele
intratoracice.
După manifestările clinice pot fi destinse 3 grupuri de bolnavi:
1. Bolnavi cu timom asimptomatic;
90
 2. Bolnavi cu semne clinice de compresie a organelor adiacente;
3. Bolnavi cu sindroame concomitente sau asocierea sindromului de compresie cu
sindrom concomitent.
Sindroamele concomitente în forma bolilor autoimune asociază tumorile timusului
în 40% cazuri. Mai des se va întâlni miastenie generalizată, mai rar alte boli
autoimune, - lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, sclerodermia sistemică,
boala ideopatica Addison, guşa difuză toxică, anemia hemolitică şi a.
Frecvenţa timomei la bolnavii cu miastenie generalizată este de 5-50%. Printre
bolnavii cu timom frecvenţa miasteniei este de 10-56%.
Clasificaţia miasteniei Osseman K., 1958.
Formele la maturi.
Grupul I – forma oculară; împlinirea grupelor de muşchi, cu predominanţă oculari.
Se manifestă prin ptoză şi diplopie. Este formă uşoară ce nu aduce la deces.
Grupul II – generalizată: debut lent, des cu simptoame oculare, dar cu tendinţa spre
generalizare şi antrenare a musculaturii sceletale, bulbare. Sistemul respirator nu se
afectează. Ca regulă, decurgere uşor, cu letalitate joasă.
Grupul III – acută, fulminantă: debut rapid cu slăbiciune muşchilor scheletali şi
bulbari, dereglări precoce respiratorii. Forma foarte gravă cu letalitatea înaltă.
Grupul IV – tardivă, gravă: acutizare la bolnavii grupului I –II, aproximativ peste 2
ani de la debutul bolii. Simptomatologie şi decurgerea sunt analogice grupului trei.
Grupul V – cu atrofii musculare; grup descriptic - asociativ ce include bolnavi din
grupurile 1-II-III-IV dar cu atrrofii difuze musculare.
Formele la copii.
Grupul I – neonatală: stare miastenică de scută durată la copii, născuţi de mame
bolnave de miastenie.
Grupul II – juvenilă: apare poate în perioada la naştere, pînă la perioada de
pubertate la copii, născuţi de mame nebolnave de miastenie. Nu are tendinţă spre
progresare. Sunt descrise cazuri familiare. Se observă oftalmoplegie cu ptoză
bilaterală, ce nu se supune tratamentului farmacoterapeutic.
Miastenia la bolnavii cu timome se caracterizează prin debut acut şi decurgere
malingă. Dezvoltarea maximală a dereglărilor grave miastenice se observă la 50-55%
bolnavi. La 25% bolnavi pe parcursul primului an de boală s-au depistat crize
colinergice si / sau miastenice, ce au necesitat suport respirator mecanic. Pentru aceşti
bolnavi sunt caracteristice dereglările motorii. Se manifestate prin afectări izolate
grave a muşchilor bulbari şi respiratori, la o parte de bolnavi hipotrofii musculare.
Mai des se afectează muşchii feţii şi muşchiul triceps.
Miastenia în combinaţie cu timomă are un pronostic nefavorabil, letalitatea
crescînd de la 3% la miastenia fără timom, la 70% la miastenia cu timom.
Diagnostic. Metodele fizicale de investigaţie a timusului permit depistare lui
numai în stadiile avansate ale procesului patologic. În stadiile precoce hiperplazia
timusului poate fi depistată cu ajutorul metodelor instrumentale – radioscopie,
pneumomediastinografie, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică. Pentru
precizarea diagnosticului se poate practica biopsia prin puncţie a timusului.
Radioscopie în timom de până la 4-5 cm nu este informativă. Rentgenologie se
poate suspecta timomul în tumori ce depăşesc dimensiunile umbrii mediastinului.
Pneumomedistinografie – timoma în ţesutul adipos retrosternal (Fig.7) pe fondul
gezului se va determina un forma unei umbre ovale în regiunea corpului s-au a
91
cornelor inferioare. Tumorile până la 3 cm se
vizuializează prost.
Tomografia computerizată – timomele cu
dimensiuni până 3-4 cm se vizualizează în
formă de formaţiuni ovale, omogenă cu
contururi clare şi capsulă densă (Fig. 8).
Timoma de obicei se localizează anterior de
cârja aortei şi nu este din limitele
mediastinului. În timome mari se evidenţiază
formaţiuni ovale tumorale de formă
neregulată cu conturi externe festonate,
umbra mediastinului este mărită, foitele
pleurale sunt deplasate spre stânga şi
dreapta.
La fel ca şi la pneumomediastinografie
conturul anterior se evidenţiază clar, cel Fig.7. Pneumomediastinografia.
posterior trece în umbra organelor adiacente.
Chisturile timusului se vor prezenta ca
formaţiuni lichidiene de formă ovală, cu
contururi regulate.
Rezonanţa nucleară magnetică – va
determina localizarea organului, tumorii,
organotopice, forma şi dimensiunile tumorii,
consistenţa, contururile externe .
Scintigrafia timusului – se va efectua ce
citrat Ga-67 şi selen –75 – metionin, care
selectiv se acumulă în celulele cu activizare
mare proliferativă în caz de miastenie va fi
importantă.
Fig.8. Tomografia computerizată.
Electrochimografia cu investigarea a
răspunsului electric muscular evocat la stimularea ei supramaximală cu frecvenţă
diferită. Următorul după importanţa în diagnosticul miasteniei va fi studiul
fenomenului Djetter, şi apoi după administrarea prozerinei a parametrilor de durată
medie şi a amplitudei potenţialelor DE şi în sfârşit studiul EMG de efort maximal
voluntar.
Sarcina principală a examinării instrumentale a timusului va fi depistarea tumorilor
deoarece fixarea hiperplaziei şi a altor schimbări nontumoral nu are mare importantă
pentru determinarea indicaţiilor pentru tratament chirurgical - timomectomie; operaţia
fiind absolut indicată în timom asociat cu miastenie generalizată.
Tratament: Tumorile timusului vor beneficia de tratament chirurgical –
timomectomie. În caz de timom asociat cu miastenie gravis, la prima etapă se va
recurge la formacoterapia defectelor imunologice în miastenie:
1. Tratament cu glucocorticoizi (prednizolon, prednizol, metilprednizolon).
2. Tratament cu imunodeprisante citostatice (azotioprin, metatrexat).
3. Tratament cu globulin antitimocitar, Ý-globulin.
4. Tratament cu preparate imunocorijante din timus (timoptin, zimalin)

92
 În caz de timom este indicat tratament chirurgical operaţia standartă chirurgicală
este timomectomie (Fig. 9).
În miastenie timomectomie va fi indicată la forma generalizată.
Contraindicaţii.
1. Boli concomitente grave a organelor vital importante, metastaze îndepărtate al
tumorilor, procese inflamatorii ale pielii, traheostomie în ultimele 7-10 zile;
2. Sindrom miastenic nelegat de patologie timusului.
Pregătirea preoperatorie va avea ca
scop stabilirea stării miastenice la doze
minimale de preparate ACE. Nu este
rezonabil de a obţine micşorarea
dereglărilor miastenice prin mărirea
neînsemnată a dozei de preparate ACE.
În aceste cazuri real se măreşte riscul
instalării crizei colinergive până la
operaţie şi se epuizează rezerva terapiei
ACE în perioada postoperatorie.
Pregătirea preoperatorie la toţi
bolnavii cu miastenie va avea ca scop Fig.9. Timom. (piesă operatorie) (caz propriu).
selectarea dozelor optimale de
preparate ACE care asigură bolnavilor stare de compensaţie.
În ajun de operaţie se administrează sedative.
Anestezie generală cu intubaţia traheei cu respiraraţie dirijată, hiperventilaţie
relativă pe fond de miorelaxante.
Tehnica chirurgicală a timomectomie: abordul – sternotomie totală sau parţială .
Revizia mediastinului anterior cu aprecierea schimbărilor timusului. Se secţionează
fascia intratoracică. Bont sau cu foarfecele se prepară timusul de jos în sus de la
pericard, aorta, vena brahiocefalică. După înlăturarea tumorei se asigură hemostază,
se drenează mediastinul anterior cu dren plasat retrosternal prin contrapertură la
apofiza xifoidă. Sternorafia va fi realizată cu suturi de tantal sau lavsan. Ţesuturile
moi se vor sutura în staturi. Letalitatea postoperatorie este în limitele de 3%.
Bibliografie.
1. Angelescu N. „Tratat de chirurgie”, Bucureşti, 2002;
2. „Clasificaţia Internaţională a Maladiilor (CIM)”, Editura Medicală, Bucureşti,
1993;
3. Кузин М. И., «Хирургические болезни», Москва, 1986;
4. Кузин М. И., Гехт В. М., «Миастения», Москва, 1996;
5. Харченко В. П., Саркисов Д. С., «Болезни вилочковой железы», Москва,
1998.

93