BronhoPneumopatia Obstructivă

Cronică

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
 Definiție
● Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o
boală ce poate fi prevenită și tratată cu efecte
extrapulmonare semnificative care pot contribui la
severitate la pacienți individuali
● Componenta pulmonară este caracterizată de limitarea
fluxului aerian (obstrucție) care este incomplet reversibilă
● Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă și
asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânului
la gaze și/sau particule nocive
Evoluția ratei de deces în funcție de
vârstă, SUA 1965-1998
Rata de deces prin BPOC ajustată
în funcție de vârstă, SUA
 Rata de deces în lume
1990 2020
Boală cardiacă ischemică ❶ ❶
Boală cerebrovasculară ❷ ❷
Infecții de tract respirator inferior ❸ ❸
Diaree ❹ ❹
Boli perinatale ❺ ❺
BPOC ❻ ❻
Tuberculoză ❼ ❼
Oreion ❽ ❽ Cancer gastric
Accidente ❾ ❾ Infecția HIV
Cancer pulmonar ❿ ❿ Sinucidere
Factori de risc ai BPOC
 Factori de Risc - Fumatul
●
Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

●
Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic

●
Fumatul pasiv ?
Factori de Risc
 Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară

Antioxidanţi Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
 Celule inflamatorii în BPOC
H&E Celule T CD8+

Elastaza neutrofilică CD68+

 Patogenia BPOC
Cigarette Macrophage
smoke
Pollutants Neutrophil elastase Neutrophil
Oxidative
stress
Bacteria

? TNFα, IL-1β, IL-8, GRO-α

TNFα
Viruses?

Epithelium

Fibrogenic cytokines
eg.TGFβ , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4

Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
 Morfopatologia BPOC
●
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase
●
Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-
eozinofile in exacerbari
●
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene
●
Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea
spatiilor aeriene
 Fiziopatologie
●
Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
●
Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
●
Anomalii ale schimbului gazos
●
Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic
(+ policitemie secundară)
●
Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie
musculară scheletică)
 Obstrucţia fluxului de aer
●
Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie
alveolară)

●
Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică la efort
Obstrucţia fluxului de aer – rolul
pierderii reculului elastic
 Hiperinflaţie pulmonară
●
Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator precoce)

●
Principala cauză a dispneei
●
Iniţial la efort apoi în repaus
 Anomalii ale gazelor sanguine
●
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
– spatii emfizematoase (V/Q ↑)
– bronşii obstruate (V/Q ↓)
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic vasoconstrictor
alterat
●
Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă
(prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
 Hipertensiunea pulmonară
●
Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
●
Hipoxie alveolară
●
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)
 Simptome
●
Tuse cu expectorație (istoric de bronșită cronică) -
uneori absentă
●
Dispnee
– expiratorie
– variabilă interindividual
– progresivă în ani (efort mare → repaus)
●
Spute hemoptoice
●
Simptome de SAS
 Scala mMRC pentru dispnee
(modified Medical Research Council)
0 Am respirație grea doar la efort intens
1 Am respirație grea când mă grăbesc pe teren plat sau când urc o pantă
lină
2 Merg mai încet decât alți oameni de aceeași vârstă cu mine pe teren
plat datorită respirației grele, sau trebuie să mă opresc să îmi recapăt
suflul când merg în ritmul meu pe teren plat
3 Mă opresc să îmi recapăt suflul după ce merg pe teren plat aproximativ
100 m sau câteva minute
4 Am respirația prea grea ca să pot ieși din casă, sau respir greu când mă
îmbrac sau mă dezbrac
 Semne fizice
●
obezitate ⇒ caşexie
●
frecvență respiratorie variabilă
●
torace cu diametre crescute
●
hipersonoritate
●
diminuarea murmurului vezicular
●
expir prelungit
●
raluri sibilante și ronflante
 Semne fizice de severitate
●
utilizarea mușchilor accesori, tiraj
●
FR > 25/min
●
AV > 110/min
●
oboseala mușchilor respiratori
●
flapping tremor
• alterarea conștienței
 Radiografia toracică
●
Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
●
Uneori: desen pulmonar “murdar”
●
+/- bule de emfizem
●
CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
 Explorarea funcţională
●
obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi ↓ VEMS
– CVF normală apoi ↓
●
ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2) ??
●
hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT
●
scăderea TLco si Kco (~emfizem)
Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie post-bronhodilatator
 Gazometria arterială
●
Normală

●
Hipoxemie cu normocapnie

●
Ulterior hipercapnie

●
pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie
acuta)
 ECG - semne de CPC
●
rSr’ în V1
●
R6 < S 6
●
S 1 S2 S3 / S 1 Q 3
●
Â-QRS > 110º
●
P pulmonar

●
R dominant în V1 cu ST-T negativ
 Toleranța la efort
● Testarea cardiopulmonară la efort
– Cercetare
– Reabilitare pulmonară
– Pre-transplant pulmonar
● Teste de câmp
– Testul de mers 6 minute (6MWT)
● Distanța parcursă în 6 minute (6MWD)
– Testul navetă
 Efecte sistemice
● Cașexie – pierderea masei non-grase
● Pierderea masei musculare scheletice: apoptoză,
atrofie de nefolosire
● Osteoporoză
● Depresie
● Anemie normocromă normocitară
● Risc crescut de boli cardiovasculare (asociat cu CRP↑)
 Strategia diagnostică
●
rutină: ●
moderată / severă:
– VEMS, CV – gazometrie arterială
– test bronhodilatator – ECG
– radiografie toracică – Hb
– volume pulmonare

Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
•simptome de SAS: studii somnografice
 Diagnostic Diferenţial
●
Astm
●
Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
●
Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
●
Hemoptizie:
– cancer pulmonar
– tuberculoză
Istoria naturală a BPOC
 Clasificarea spirometrică BPOC
La pacienţii cu VEMS/CVF < 0,70:

GOLD 1: Uşor VEMS > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50% prezis

GOLD 4: Foarte sever VEMS < 30% prezis

 Clasificarea BPOC
(Clasificarea GOLD a limitării fluxului de aer)

4 categorii BPOC:
4

(C) (D)

(Istoric Exacerbări )
>2 A: Simptome puţine, risc scăzut
3
Risc

Risc
B: Simptome accentuate, risc scăzut
2 1 C: Simptome puţine, risc crescut
(A) (B)
1 0 D: Simptome accentuate, risc crescut
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(Scor mMRC sau CAT)
 Obiectivele tratamentului în BPOC
● Ameliorarea simptomelor
● Prevenirea progresiei bolii
● Ameliorarea toleranței la efort
● Ameliorarea calității vieții
● Prevenirea și tratamentul complicațiilor
● Prevenirea și tratamentul exacerbărilor
● Scăderea mortalității
 Tratamentul BPOC
●
Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
●
Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
●
Tratamentul exacerbărilor
 Oprirea fumatului
●
SINGURA măsură terapeutică care influenţează
evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte
supravieţuirea)

●
metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion

●
metode nefarmacologice
Bronhodilatatoare
 β2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)
●
inhalator
●
salbutamol (Ventolin) / terbutalina (Bricanyl)
●
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
●
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
●
efecte adverse mici
 β2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)
●
inhalator
●
salmeterol / formoterol – 12 ore (x2/zi)
●
Indacaterol / vilanterol – 24 ore (x1/zi)
●
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
●
Efecte:
– ameliorarea simptomelor
– ameliorarea funcției pulmonare (hiperinflației)
– scăderea medicației administrate la nevoie (BADSA)
– reducerea exacerbărilor
 Efecte adverse BADSA / BADLA
● Tahicardie
● Tremor
● Nervozitate
● Hipokaliemie
 Anticolinergice cu durata scurta
de actiune
●
inhalator
●
bromura de ipratropium
●
regulat 2-6 puff la 6 ore
●
practic fara efecte secundare
 Anticolinergice cu durata lunga
de actiune
●
inhalator
●
bromura de tiotropium – 24 ore (x1/zi)
●
practic fara efecte secundare
●
Efecte:
– ameliorarea simptomelor
– ameliorarea funcției pulmonare (hiperinflației)
– scăderea medicației administrate la nevoie (BADSA)
– reducerea exacerbărilor
 Teofilina retard
●
Efecte:
– bronhodilatator moderat

– efect antiinflamator modest

– stimulant al muschilor si centrilor respiratori
●
Rol în tratament:
– mai puțin folosit ca primă linie de tratament
– tratament de asociere
●
8-10 mg/kgc/zi
●
Efecte adverse – vezi astm
 Bronhodilatatoare
●
Scop - ameliorarea simptomelor, a calității vieții,
prevenția exacerbărilor:
●
Strategie:
– la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
●
Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
 Corticosteroizi inhalatori
●
Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
●
Efecte adverse – risc crescut de pneumonie
●
Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
●
Doza: medie-mare
 Oxigenoterapie
●
Beneficii:
– creşterea supravieţuirii
– prevenirea agravării HTP
– ameliorarea stării de vigilenţă
– creşterea pragului de efort
●
Indicatii:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
 Oxigenoterapie

●
concentrator de oxigen / oxigen lichid
●
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
●
> 15h/zi (cel puţin nocturnă)
●
pe termen lung (ani)
●
la domiciliu
 Reabilitare
●
ameliorarea simptomelor
●
reantrenarea la efort
●
corectarea stării de nutriţie
●
suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

 Metode chirurgicale

●
Bulectomie

●
Chirurgie reductionala a volumului pulmonar

●
Transplant pulmonar
 Exacerbare = ↑ simptomelor
●
Apariţia sau agravarea dispneei
∀ ± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
∀ ± semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)
 Atitudine în Ex-BPOC

●
evaluarea gravitatii si alegerea locului de
îngrijire
●
identificarea unei cauze neobisnuite
●
tratament adecvat
●
supraveghere
 Criterii de exacerbare severă
• tulburari de constienta (↓ vigilentei ⇒ somnolenta)
●
dispnee importanta de repaus
●
cianoza agravata sau nou instalata
●
folosirea muschilor accesori
●
miscari paradoxale abdominale
●
FR > 25 / min
●
AV > 110 / min
●
semne de insuficienta cardiaca dreapta
●
instabilitate hemodinamica
●
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
 Cauze obişnuite Ex-BPOC
●
infectie traheobronsica
●
poluare aeriana
●
1/3 - necunoscuta
 Cauze neobişnuite Ex-BPOC
-comorbiditati-
●
pneumonie
●
pneumotorax spontan
●
tromboembolism pulmonar
●
fracturi costale / traumatism toracic
●
medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, β-blocante
●
insuficienta ventriculara stânga
 Investigaţii în Ex-BPOC
●
Non-severe: obisnuit - niciuna
●
Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in esecul
tratamentului initial
 Mijloace terapeutice
●
bronhodilatatoare
●
corticosteroizi sistemici
●
antibiotic
●
oxigenoterapie controlata
●
ventilatie asistata
●
alte
 Bronhodilatatoare

∀ β2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

●
Anticolinergic inhalator (AC)

●
Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

 BADSA
●
prima intentie, cel mai eficient
●
salbutamol sau terbutalina
●
pMDI / spacer: 2 puff repetat
●
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
●
p.i.v.
●
Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
 Anticolinergic
●
bromura de ipratropium
●
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
●
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
●
Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in
cursul nebulizarii)
 Aminofilina

●
Beneficiu suplimentar limitat
●
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
●
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
●
p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
●
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
●
Efecte adverse numeroase
 CS sistemic în Ex-BPOC
●
Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓ duratei
spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
●
Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
●
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
●
Durata: 10-14 zile
●
Supravegherea glicemiei
 Antibiotic in Ex-BPOC

●
Indicații
– semne de infecție: sputa purulenta și/sau subfebra/febra
– exacerbare severa
●
Durata tratamentului este de 5-7 zile
●
Antibiotic:
– aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
– cefalosporină de generația a 2-a
– macrolide de generația a 2-a (claritro, azitro)
– fluorochinolone antipneumococice (moxi / levo)
 Oxigenoterapie controlata

●
Masca > Sonda nazala
●
debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
●
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
●
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (↑PaCO2 > 10
mmHg si/sau scaderea pH ⇒ suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea

hipercapniei si acidoza respiratorie severa
 Ventilatie noninvaziva
●
Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
●
Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase
si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
 Ventilatie invaziva
●
Dispnee severa
●
Oboseala muschilor respiratori
●
Tulburari persistente de constienta
●
FR > 35/min
●
Acidoza severa (pH < 7,25)
●
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
●
Complicatii hemodinamice / alte
●
Esecul / contraindicatie VNI
 Alte metode terapeutice
●
tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca,
aritmii,…)
●
hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
●
încurajarea tusei, ± fizioterapie
●
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor
●
± supliment nutritional
●
terapie antitrombotica (HGMm)
 Concluzii
● Diagnosticul de BPOC este simplu:
– Suspect BPOC (fumător + dispnee)
– Spirometrie!!!
● Reducerea factorilor de risc este cea mai importantă măsură
terapeutică în BPOC
● Tratamentul BPOC stabil se bazează pe bronhodilatatoare,
reabilitare respiratorie și în cazuri selecționate oxigenoterapie
cronică
● Tratamentul ExBPOC se bazează pe bronhodilatatoare,
corticosteroizi sistemici și antibiotic