POLIGLOBULIA PRIMITIVA (POLICITEMIA VERA) (PV)

I. Introducere
Termenul de « eritocitoză » defineşte situaţiile în care valoarea hemoglobinei depăşeşte limita superioară
a normalului sau în care valoarea hematocritului depăşeste 51% la bărbaţi şi 48% la femei. Poliglobulia
sau policitemia sunt adesea utilizate ca termeni sinonimi cu eritrocitoza dar, mai corect, primii termeni
se referă la o creştere a mai mult de o linie celulară hematopoietică. Eritrocitoza se subîmparte în
eritocitoză absolută (însoţită de creşterea masei eritrocitare totale) şi în eritocitoză aparentă (neînsoţită
de creşterea masei eritocitare totale). La nivelul mării, masa eritrocitară normală este de 23–29 ml/kg
greutate corporală, pentru femei şi de 26–32 ml/kg greutate corporală, la bărbaţi.
În cazul în care eritocitoza aparentă se asociază cu o scădere a volumului plasmatic este
denumită ca eritrocitoză relativă. Eritocitoza aparentă nu se însoţeşte întotdeauna de o scădere a
volumului plasmatic şi poate rezulta din creşterea raportului între masa eritrocitară şi volumul
plasmatic.
În cazul în care eritocitoza absolută reprezintă o boală hematologică clonală asociată cu creşteri
şi al altor linii mieloide, este denumită ca eritrocitoză (poliglobulie sau policitemie) primitivă.
Eritrocitoza absolută neclonală datorată supraproducţiei fiziologice sau patologice de eritropoietină,
este denumită eritrocitoză secundară.
Eritrocitoza primitivă reprezintă o proliferare autonomă a celulelor progenitoare ale liniei
eritrocitare, datorată unui defect celular intrinsec sau , mai rar, unei alterări a controlului eritropoiezei.
Eritrocitoza primitivă cuprinde două forme: policitemia vera şi eritrocitoza primitivă «pură»
(eritremia).
Eritrocitoza primitivă «pură» reprezintă un sindrom heterogen caracterizat prin creşterea
izolată a masei eritrocitare fără stigmatele policitemiei vera şi fără cauze aparente de eritrocitoză
secundară. Au fost descrise cazuri familiale şi cazuri sporadice. Nivelurile serice de eritropoietină sunt
normale sau scăzute. Unele cazuri evoluează spre poliglobulie primitivă.
Policitemia vera reprezintă un sindrom mieloproliferativ de etiologie necunoscută, survenit prin
implicarea celulei stem pluripotente. Se caracterizează prin hiperproducţie predominantă sau exclusivă
de globule roşii antrenând o poliglobulie. Proliferarea are caracter monoclonal. Expansiunea
precursorilor eritrocitari este o proprietate intrinsecă a celulelor şi este independentă de sau
hipersensibilă la controlul exercitat de factorul de creştere, eritropoietina (EPO). Mecanismul de
producere rămâne necunoscut. La unii pacienţi cu eritrocitoză familială au fost implicate mutaţii
somatice la nivelul genei receptorului pentru EPO.
Caracterul monoclonal al bolii explică potenţialul său de transformare în leucemie acută sau de
a dezvolta o fibroză medulară datorită secreţiei anormale de factori de creştere ai fibroblaştilor de către
megakariocitele clonale. Asocierea policitemiei cu o creştere a riscului trombotic este predominant
corelată cu creşterea vâscozităţii sanguine datorată creşterii hematocritului. Ulterior, interacţiunea
peretelui vascular cu numărul crescut de leucocite şI trombocite clonale poate antrena o adezivitate
leucocitară crescută cu activare trombocitară conducând la diateza trombotică din cadrul bolii.
Eritrocitoza primitivă şi cea secundară pot apare ca boli dobândite dar şi ca forme congenitale.
Policitemia vera este o boală rară, mai ales la rasa albă, având o prevalenţă de 0,2-5 cazuri la o
populaţie de 100.000 persoane. Icidenţa este foarte scăzută în Africa şi Asia (2 cazuri la 1 milion de
persoane în Japonia). Poate apărea şi ca formă familială. Boala poate surveni la orice vârstă, dar este
rar semnalată la copii. Mediana vârstei la debut este în jurul celei de 60 ani. Există o discretă
predominanţă masculină (sex ratio= 1,2).

Tabelul I

1
 ERITROCITOZ|
Ht>51%(B)/ >48%(F)

ABSOLUT| RELATIV|
Masa eritrocitar\ Volumul plasmatic
crescut\ sc\ zut

SECUNDAR| PRIMITIV|
Secre] ie crescut\ EPO Secre]ie sc\ zut\ EPO Dezhidratare Idiopatic

POLICITEMIA POLICITEMIA
RUBRA VERA PRIMAR|
CONGENITAL|

Secre]ie fiziologic\ Secre]ie patologic\

Altitudine Boli Boli cardio- Tabagism

>2000 m pulmonare vasculare

Tumori Boli Boli endo-

CONGENITALE renale crinologice

Hb cu afinitate
crescut\ pt O2 Renale Hidronefroz\ Feocromocit
Met-Hb Hepatom Chisturi om
Deficit 2,3-DPG Hemangiom Sdr Bartter Cushing
cerrebelos Stenoz\ a
Uterin renal\
Ovariene

II. Clinica
Debutul bolii este lent, insidios, adesea descoperirea fiind întâmplătoare. Semnele şi simptomele fiind
nespecifice, diagnosticul este adesea tardiv în raport cu momentul debutului. Debutul se poate produce
şi direct, brutal, prin complicaţii (tromboze, hemoragii...).
Semnele şi simptomele se datorează hipervâscozităţii sanguine (datorate poliglobuliei) şi/sau
complicaţiilor din domeniul hemostazei.
 tegumente şi mucoase :
 eritroză facială cu nuanţă roşie purpurie, predominantă la nivelul buzelor, pomeţilor, nas, urechi,
gât, eritroza mucoaselor, predominant conjunctivale ;
 echimoze ;
 tegumente uscate, acnee ;
 prurit intens, rebel, adesea declanşat după băi calde – apare la peste 45 % din pacienţi -
manifestare rar semnalată în formele secundare .
 sistem nervos :
 cefalee, vertije, lipotimii ;
 acufene, scotoame, amauroză tranzitorie ;
 paralizii, pareze ;
 accidente vasculare cerebrale cu mono- sau hemiplegii, afazie ;
 tulburări de comportament.

2
 splenomegalie (75%) cu sau fară hepatomegalie (40%)
 manifestări cardio-vasculare - HTA moderată, tromboze arterio-venoase
 manifestări digestive - ulcer gastric sau duodenal, hemoragii, infarct mezenteric, sdr Budd-Chiari.
Trebuie remarcate câteva semne negative :
 absenţa semnelor de insuficienţă respiratorie ;
 absenţa unei hepatomegalii tumorale ;
 lojele renale sunt libere ;
 absenţa semnelor neurologice de sindrom tumoral de fosă posterioară.

III. Examene paraclinice

 Hemograma
 Hb > 18g/dl, Ht* > 55%, GR > 6.000.000/mm3, normocromie, normocitoză ;
 leucocitoză inconstantă cu GA > 12.000/mm3, cu fosfataza alcalină leucocitară (FAL) crescută, în
formulă predomină neutrofilele ;
 prezenţa unei mielemii, cu creşterea eozinofilelor şi bazofilelor, sugerează un sindrom
mieloproliferativ ;
 hiperplachetoză cu Tr > 400.000/mm3, uneori până la 1-3 x106/mm3, cu afectare funcţională
(scăderea adezivităţii şi agregabilităţii) şi alungirea timpului de sângerare.
Confirmarea poliglobuliei se face prin măsurarea masei eritrocitare totale (volumul eritrocitar
total). Metoda de referinţă rămâne măsurarea volumului sanguin total cu hematii marcate cu Crom 51 şi
determinarea volumelor globulare şi plasmatice cu ajutorul valorilor microhematocritului. Valorile
obţinute arată o creştere cu peste 20-25% faţă de limita normală superioară. Astfel exprimat, se obţin
valori de peste 36 ml/kg la bărbaţi si peste 32 ml/kg la femei.
 Mielograma - arată o măduvă de aspect normal, bogată în megacariocite. Nu este necesară pentru
diagnostic.
 Biopsia medulară -
 Permite evaluarea celularităţii medulare, analiza cantitativă şi calitativă a fiecărei linii mieloide şi
studiul reţelei reticulinice.
 În 90% din cazuri, biopsia medulară va confirma diagnosticul aratând o măduvă bogată,
hiperplazică (cu celularitate 60-100%), cu dispariţia spaţiilor grăsoase, hiperplazia celor trei linii,
cu predominanţa liniilor eritroblastică şi megakariocitară cu semne de dismegakariopoieză,
hiperplazie granulocitară, accentuarea tramei de reticulină şi absenţa depozitelor de fier.
 În poliglobulia secundară, măduva are aspect hipocelular, reactiv.
 Examenul repetitiv al măduvei poate fi util pentru a surprinde precoce, evoluţia spre mielofibroză.
 Biochimic
 VSH = 0 sau mult scăzut
 creşterea concentraţiei plasmatice a vitaminei B12 şi a transcobalaminei
 hiperuricemie
 hemostază perturbată cu alungirea timpului de sângerare şi scăderea agregabilităţii plachetare.
 pseudo-hiperpotasemie datorată eliberării de potasiu din trombocite în cursul coagulării in vitro la
pacienţii cu trombocitoză.
Pentru eliminarea sau diferenţierea de o poliglobulie secundară trebuie realizate câteva
investigaţii suplimentare :
 gazele în sângele arterial, cu o presiune a oxigenului (PaO2) peste 65 mmHg, şi o saturaţie în
oxigen (SaO2) peste 92%
 determinarea afinităţii hemoglobinei pentru oxigen (P50 – presiunea oxigenului la care
hemoglobina devine saturată 50 %) – la pacienţii cu hemoglobinopatii cu afinitate crescută pentru
oxigen, P50 este scăzut (mai puţin de 20 mmHg faţă de un normal de 27,5 mmHg). Este scăzut şi în
carboxihemoglobină dar este normal în PV
 dozarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) – FAL este o enzimă prezentă în granulaţiile
secundare ale neutrofilelor. Este crescută în peste 70 % din cazurile de PV, permiţând diferenţierea
de o LMC ;
 echografie +/- scanner hepatic – pentru depistarea unui eventual hemangiom sau tumoră hepatică
;
 ecogafie renală, urografie – pentru depistarea unei eventuale tumori renale ;
 scanner cerebral (eventual) – pentru evidenţierea unei eventuale tumore cerebeloase ;

3
  dozajul eritropoietinei serice şi urinare - este crescută la cei cu forme secundare şi scăzută la cei
cu formă primitivă
 culturi celulare de progenitori eritroblastici (BFU-E) - la pacienţii cu poliglobulie primitivă
progenitorii cresc în cultură fără a necesita adăugarea de eritropoietină în mediul de cultură
(proliferare autonomă).
 Citogenetica – examenul citogenetic al pacienţilor cu PV evidenţiază anomalii cromozomiale clonale
la peste 30 % din pacienţii netrataţi şi la peste 50 % din cei trataţi. Anomaliile pot fi prezente la debut
sau pot apare în evoluţie. Anomaliile cele mai frecvent semnalate sunt deleţiile braţului lung al crs
5(5q-), ale braţului lung al crs 20(20q-), trisomia 8, trisomia 9. Cromozomul Philadelphia nu este
prezent.

IV. DIAGNOSTICUL POZITIV

Semnele şi simptomele sunt multiple dar nepatognomonice astfel încât diagnosticul se face pe baza
asocierii unor criterii stabilite de Polycytemia Vera Study Group (PVSG).

Tabelul III
CRITERII DE DIAGNOSTIC PVSG
Majore (A)
A1 - volum globular total > 36 ml/kg la barbat şi > 32 ml/kg la femeie
A2 - saturaţia arterială în oxigen > 92%
A3 - splenomegalie
Minore (B)
B1 - trombocitoză : Tr > 400.000/mm3
B2 - leucocitoză : GA > 12.000/mm3 în absenţa infecţiei sau febrei
B3 - scorul FAL > 100, în absenţa infecţiei sau febrei
B4 - vitamina B12 serică >900 pg/ml (n = 130-875 pg/ml)
B5 – capacitatea de legare vit B12 > 2200 pg/ml
Diagnostic = A1 + A2 + A3 sau A1 + A2 + 2B

A1 confirmă existenţa unei eritrocitoze absolute. A2 elimină contextul cel mai reprezentativ de
apariţie a unei poliglobulii secundare. A3, B1-4 confirmă un context mieloproliferativ.
Recent OMS a stabilit noi criterii de diagnostic pentru PRV:
 criterii A
o A1 – Masa eritrocitara crescuta (cu >25% peste valoarea mediană) sau Hb >18.5 g/dl
la bărbaţi sau >16.5 g/dl la femei
o A2 – Absenţa oricărei cause de eritrocitoză secundară, inclusiv absenţa eritrocitozei
familiale, şi nici o creştere a eritropoietinei (Epo) datorită hipoxiei (pAO 2<92%),
afinităţii crescute a Hb pentru oxigen, anomalii ale receptorului pentru Epo, sau
producţiei crescute de Epo de către o tumoră
o A3 - Splenomegalie
o A4 – Anomalii genetice clonale, altele decât cromozomul Ph sau gena de fuziune
BCR/ABL în celulele medulare
o A5 – Formarea spontană de colonii eritrocitare in vitro
 criterii B
o B1 – Trombocitozş > 400.000/mm3 şi leucocitoză > 12.000/mm3
o B3 – Biopsia medulară arătând panmieloză cu predominanţa proliferării eritrocitare şi
megacariocitare
o B4 – Nivel scăzut al eritropoietinei serice
Diagnosticul este stabilit prin prezenţa criteriilor A1 şi A2 împreună cu oricare alt criteriu A sau cu
două din criteriile B.

4
V. DIAGNOSTICUL DIFEREN}IAL
Se face cu falsele poliglobulii şi cu poliglobuliile secundare, eventual cu celelalte sindroame
mieloproliferative (vezi mai jos).

VI. EVOLU}IE {I COMPLICA}II

În absenţa tratamentului, decesul survine, în medie, după 18 luni de evoluţie. Decesul survine, în
majoritatea cazurilor, de cauză vasculară. Sub tratament evoluţia se poate prelungi până la 12-14 ani.
 Complicaţii vasculare
 tromboze şi tromboembolism – survin la 15 – 60 % din cazuri şi reprezintă principala cauză de
deces (la 10 – 40 % dintre ei). Sunt favorizate de vâscozitatea sanguină (există o corelaţie între
valoarea hematocritului şi riscul trombotic), hiperleucocitoză şi hiperplachetoză. Trombozele pot fi
venoase sau arteriale. Mai frecvent survin : tromboza cerebrală, coronariană, pulmonară,
mezenterică, tromboze arteriale ale membrelor, embolii pulmonare. Factorii de risc pentru
tromboze sunt reprezentaţi de vârsta peste 70 ani, antecedente trombotice, bolile vasculare,
flebotomiile repetate. Astfel, la pacienţii asimptomatici asociind factori de risc vascular şi
sistematic la cei peste 70 ani trebuie explorate vasele principale pentru a preveni accidentele
tombotice.
 hemoragii – survin la 20 – 35 % din cazuri şi sunt cauză de deces la 10 – 25 % din pacienţi. Sunt
favorizate de trombopatie şi de dilataţia vasculară antrenată de poliglobulie. Riscul de sângerare
este proporţional cu gradul trombocitozei, alterarea funcţiei plachetare, timpul de sângerare.
Tratamentul antiagregant plachetar la pacienţii cu trombocitoză poate creşte riscul hemoragic.
 factori de risc : vîrsta peste 70 ani, antecedente vasculare, tratamentul prin sângerări.
 Complicaţii hematologice :
 evoluţia spre mielofibroză cu metaplazie mieloidă hepatosplenică. Este semnalată la 3 – 10 %
din pacienţi. Survine după 8-10 ani de evoluţie. Apariţia este mai precoce la cei trataţi de fond,
prin sângerări. Se manifestă prin creşterea volumului splinei, evoluţie spre anemie cu eritrocite
deformate (hematii în lacrimă - dacriocite), mielemie şi eritroblaşti în sângele periferic. La biopsia
medulară se evidenţiază o fibroză colagenică intensă, mutilantă. Ulterior poate evolua spre
leucemie acută. Durata mediană de supravieţuire după instalare, este de 2 ani.
 transformare în leucemie acută. Survine în 15-20% din cazuri, fie direct, fie precedat de
osteomielofibroză (50% din cazuri). Transformarea este favorizată de tratamentul chimioterapic
(fosfor radioactiv, busulfan, clorambucil). În majoritatea cazurilor, se transformă în leucemii
mieloblastice, mai rar în leucemii limfoblastice, mielodisplazii sau leucemie mielo-monocitară
cronică.
 alte neoplazii – pacienţii trataţi cu Clorambucil sau fosfor radioactiv au o incidenţă crescută a
cancerelor de piele si tumorilor gastrointestinale.
 Ulcerul peptic – frecvenţa bolii ulceroase este de 3 – 5 ori mai mare decât în populaţia generală.
 Sindromul Budd-Chiari – apare la pcienţii cu boli mieloproliferative, mai frecvent la sexul
feminin. Se datorează trombozelor cu obstrucţie venoasă în teritoriul venei cave inferioare şi a venei
porte antrenând ascită, hepatosplenomegalie, dureri abdominale, hemoragii digestive superioare.
Aproape 20% dintre pacienţi pot fi asimptomatici. Diagnosticul se stabileşte prin examene
echografice, CT, RMN şi/sau angiografie. Rezolvarea poate fi chirurgicală - şunturi sau transplant
hepatic.

VII. TRATAMENT
Evoluţia bolii, în absenţa tratamentului este spre deces într-un interval relativ scurt. Astfel, 50% dintre
pacienţii netrataţi, decedează în primele 18 luni de la primul simptom. Principala cauză este tromboza.
Dintre pacienţii trataţi exclusiv prin flebotomii, 50% decedează în primii 3,5 ani, iar dintre cei trataţi cu
citostatice vor deceda în intervalul între 7 şi 13 ani.
Scopul tratamentului în policitemia vera este de a controla numărul de celule circulante,
minimaliza riscul complicaţiilor legate de numărul crescut de celule, respectiv tromboza, de a diminua
organomegalia simptomatică, de a controla pruritul. Tratamentul mielosupresor pare cel mai efectiv.

a) Metodele terapeutice :
1. Flebotomii (Singerări)

5
- permit reducerea rapidă a hipervolemiei şi hipervâscozitătţii sanguine, astfel constituie tratamentul
de urgenţă al situaţiilor ameninţătoare.
- induc hiposideremie cu diminuarea secundară a sintezei de hemoglobină şi deci, a masei globulare
totale.
- avantaje : uşor de practicat, nu necesită tehnică sau instrumentar sofisticat putându-se utiliza rapid
şi oriunde, nu favorizează evoluţia spre leucemii acute.
- dezavantaje : necesită deplasări repetate din partea bolnavului, nu controlează leucocitoza şi nici
hiperplachetoza, hiposideremia secundară determină astenie şi stimularea formării de trombocite (cu
creşterea riscului trombotic), favorizează evoluţia spre osteomielofibroză.
- tratamentul de atac se face cu sângerări de 300-400 ml la două zile interval până la normalizarea
hematocritului (Ht<48%) apoi ritmul este dictat de valoarea Ht (în general la 2-3 luni).
- la persoanele în vârstă sau la cei cu afecţiuni vasculare, la care sângerarea ar putea antrena un
dezechilibru volemic, după sângerare se perfuzează un volum corespunzător de plasmă sau o soluţie
macromoleculară (Dextran) pentru reechilibrare.
- studiul curbelor de supravieţuire la pacienţii cu policitemie a arătat că supravieţuirea cea mai lungă
o au cei trataţi exclusiv prin sângerare, comparativ cu celelalte tipuri de tratamente. Totuşi, pentru o
parte din pacienţi, sângerările repetate, pe termen lung sunt rău tolerate, fie în plan psihologic, fie
datorită apariţiei complicaţiilor : cardiovasculare (trombotice), creşterea progresivă a numărului de
trombocite, peste 800.000–1.000.000/mm3, creşterea progresiva a volumului splenic, cu dezvoltarea
unei metaplazii mieloide. Aceste situaţii impun oprirea sângerărilor, cu schimbarea terapiei.
2. Fosfor radioactiv (P32)
- introdus de Lawrence, a fost primul agent mielosupresor utilizat.
- după injectare el se concentrează în ţesutul hematopoietic, ficat, splină şi acţionează local. Se
încorporează în celulele care se divid activ, iar pe unele dintre ele, le iradiază letal.
- se administrează 0,1 mCi/kg sau 2-3 mCi/m2 în doză unică. Granulocitele şi plachetele răspund
imediat, răspunsul fiind complet la trei săptămâni de la tratament. Durata de viaţă a eritrocitelor
fiind mai lungă, eficacitatea terapeutică nu poate fi apreciată corect înainte de două - trei luni de la
tratament. În acest interval, dacă există riscul de hipervâscozitate se pot efectua sângerări, dar
numai după trei săptămâni de la tratament. Dacă răspunsul este insuficient, la trei luni se mai poate
administra o doză de 1 - 4 mCi.
- remisiunea survine la 75-90% din cazuri şi are o durată mediană de 22 luni. Doza recomandată
trebuie respectată, ea putând fi redusă cu o treime la persoane peste 70 ani cu rezerve hematologice
reduse.
- în caz de reevoluţie a bolii, după perioada de remisiune, se poate administra din nou fosfor
radioactiv, în aceleaşi doze, dar durata de remisiune, ca şi procentul de remisiuni obţinute, scad
progresiv, mai ales după a patra cură.
- este un produs uşor de manevrat, cu toleranţă bună ce nu necesită o supraveghere strictă dar
favorizează evoluţia spre o leucemie acută. Aceasta apare la aproximativ 15% din cei trataţi, după
un interval de 2 pînă la 8 ani de la tratament.
- în prezent indicaţiile acestui tip de tratament rămân cazurile de :
- pacienţi la care hidroxiureea este rău tolerată sau ineficientă
- pacienţi care refuză supravegherea strictă sau să urmeze un tratament în mod regulat
- pacienţi în vârstă, cu factori de risc trombotic.
3. Chimioterapie
- Busulfan 4-6 mg/zi sau Clorambucil 4-10 mg/zi – sunt agenţi alkilanţi. Răspunsul maxim apare după
2 – 4 luni de tratament. Se poate instala, uneori, o remisiune de durată (până la câţiva ani). Se folosesc,
însă, foarte rar datorită mielotoxicităţii crescute cu aplazie medulară, mai ales trombopenie, şi
favorizarea transformării în leucemie acută.
- Hidoxiuree : reprezintă un puternic citostatic nealkilant care inhibă proliferarea celulară prin
scăderea sintezei de ADN datorită inhibiţiei ribonucleotid difosfat reductazei. A devenit drogul
mielosupresiv cel mai folosit la pacienţii cu policitemia vera. Se administrează în doze de 1-2 g/zi sau
14-20 mg/kg/zi sub contol periodic al hemogramei. Este eficace pe toate cele trei linii mai ales pe
trombocite, şi este indicată în cazurile cu trombocitoză. Este eficace, obţinându-se remisiuni la 90-95%
din pacienţi după 2-3 luni de tratament. Remisiunile pot fi de lungă durată, dar necesită tratament de
întreţinere în doze de 7,5 mg/kg/zi. Se poate asocia cu sângerări mărind eficacitatea şi reducând riscul
trombotic. Riscul leucemogen este minor.

6
- Pipobroman (Vericyte) este un agent alkilant, derivat de piperazină, eficace în tratamentul
poliglobuliei. Se administrează în doze de 1 mg/kg/zi apoi întreţinere cu 0,1-0,2 mg/kg/zi. Ca şi
hidroxiureea, determină tulburări digestive, leuco şi trombopenie.
- Anagrelid – reprezintă un derivat de quinazolină creat iniţial ca inhibitor al funcţiei plachetare.
Administrat în doze de 0,5-1 mg x 4/zi, per os antrenează scăderea trombocitelor sub 600.000/mm3 în
2-4 săptămâni la peste 90% de pacienţi. Nu afectează linia granulocitară. Ca efecte secundare se
semnalează edeme, vazodilataţie, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă manifestă.
- Interferon – este utilizat datorită activităţii sale mielosupresive şi datorită capacităţii de a antagoniza
acţiunea a factorului de creştere plachetar produs de megakariocite cu rol de a stimula proliferarea
fibroblaştilor. S-a demonstrat relativ recent eficacitatea sa în controlul mieloproliferării şi reducerea
incidenţei accidentelor tromboembolice. Se recomandă iniţierea unui tratament cu doze de 3MUI x
3/săptămână pentru a scădea dozele din al doilea an de utilizare (1-2MUI x 3/săptămână). Noi studii
sunt necesare pentru aprecierea eficacităţii pe termen lung.

Tabelul IV
TRATA SANGER|RI FOSFOR (P32) HIDROXI PIPOBRO
MENT UREE MAN
Utilizare 250-300 ml x 3/săpt 0,1 mCi/kg sau 2 -3 1 - 2 g/zi sau 1 mg/kg/zi
până ce Ht < 50% mCi/m2 +/- repetare la 14-20 mg/kg/zi apoi
apoi la 2-3 luni trei luni apoi 7,5 0,1-0,2
mg/kg/zi mg/kg/zi
Indicaţii  Pacienţi tineri fără  Vîrstnici cu risc Pacienţi sub 65-70 ani cu factori
fac- tori de risc vascular de risc vascular
trombotic  Hidroxiuree
 Femei ce vor copii ineficace
 Refuz tratament
continuu
Complicaţii  Impact psihologic  Leucemie acută Tulburări digestive
 Hiposideremie  Sindrom Trombocitopenie
 Hiperplachetoză mielodisplazic Leucopenie
 Risc trombotic
 Metaplazie
mieloidă
Rezistenţă P32 sau citostatice în Pipobroman Interschimbare
funcţie de vârstă Hidroxiuree Fosfor radioactiv
Busulfan

b) Tratament complementar
- în caz prurit se încearcă, cu rezultate variabile : ciproheptadina, colestiramina, cimetidina
- în caz de deficit marţial : se recomandă tratamentul cu fier. S-a observat faptul că
eritrocitele microcitare posedă o vâscozitate intrinsecă mai mare la oricare nivel al
hematocritului, putând favoriza complicaţiile. Astfel se recomandă evitarea microcitozelor
severe prin sângerări multiple. Atunci când CHEM este sub 22 pg se recomandă aportul
medicamentos de fier, prudent, sub monitorizarea Hb şi Ht.
- în caz hiperuricemie sau crize de gută : allopurinol : 200-300 mg/zi.
- în caz de splenomegalie masivă se poate încerca administrarea de androgeni sau citostatice.
Hydrea sau IFN pot antrena diminuarea splinei. Iradierea splenică în doze mici poate fi
eficace. S-a încercat splenectomia dar s-a observat, adesea, o evoluţie spre hepatomegalie
compensatorie progresivă şi chiar transformarea în leucemie acută.
c) Strategia terapeutică - principii directoare - nu întruneşte un consens unanim.
- Terapia trebuie adaptată fiecărui caz în parte, ţinând cont de status-ul general, cellular şi al
organomegaliilor.
- Indiferent de vârsta pacientului, prima urgenţă o constituie scăderea Ht în limite de
sigutanţă (sub 48%), cu atât mai mult la pacienţii simptomatici. Deci, la toţi pacienţii
simptomatici şi cu valori cu risc crescut, se va debuta tratamentul prin flebotomii.
Tratamentul de atac se face cu sângerări de 300-400 ml la două zile interval (250 ml la 3

7
 zile la pacienţii în vârstă şi cu afecţiuni cardiovasculare manifeste) până la normalizarea
hematocritului (Ht<48%) apoi ritmul este dictat de valoarea Ht (în general la 2-3 luni).
Continuarea tratamentului se face în funcţie de vârstă şi factorii de risc vascular.
- Se recomandă suprimarea miloproliferării cu ajutorul chimioterapiei - (HU) la toţi pacienţii
peste 50 ani. În general, 32P trebuie rezervat pacienţilor peste 80 ani sau celor cu patologii
associate la care speranţa de viaţă este sub 5-10 ani, dat fiind riscul de leucemizare la 10-
15 ani. Pacienţii cu tendinţa la tromboze sau care dezvoltă trombocitoză post- flebotomie
trebuie trataţi chimioterapic. Anagrelidul trebuie rezervat pacienţilor de 50-70 ani.
- Valorile globulare vor fi menţinute în limite de siguranţă prin control periodic şi adaptare
therapeutică.
- Se va evita supratratarea si toxicitatea prin utilizarea judiciousă a chimioterapiei şi
radioterapiei. Se va prefera suplimentarea flebotomiilor utilizării în exces a
mielosupresoarelor.
- Se va temporiza orice intervenţie chirurgicală pâna la stabilizarea bolii (risc hemoragic sau
trombotic crescut).
- Femeile în periada de procreiere vor fi tratate prin flebotomii. La pacienţii de sex
masculine, tineri, mielosupresia poate duce la aspermie – astfel evaluaţi bine cazul înainte
de a recurge la chimio sau radioterapie.
- Pentru pacienţii cu risc trombotic se poate asocia tratament cu antiagregante plachetare :
Aspirină 50-100 mg/zi şi/sau Dipiridamol 75 mg x 3/zi

VIII. ALTE POLIGLOBULII

I. Poliglobuliile false – sunt situaţii în care masa eritrocitară totală nu este crescută în mod real, ci doar
relativ, în raport cu volumul plasmatic care este scăzut prin pierderi. Astfel de situaţii apar în
deshidratări masive (vărsături abundente, diarei profuze, transpiraţii profuze, tratament diuretic
nesupravegheat), şi în arsuri întinse. În cazul talasemiilor heterozigote putem evidenţia o policitemie
asociată cu microcitoză şi discretă anemie.

II. Poliglobuliile secundare se definesc prin creşterea masei globulare totale datorate unei creşteri a
secreţiei de eritropoietină. Hipersecreţia poate fi secundară unei hipoxii tisulare sau independentă :

A. Cu hipoxie tisulară
 Prin scăderea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial (PaO2 < 65 mmHg, SaO2<92%)
1. Boli pulmonare - BPOC, intoxicaţie cronică cu CO – hipoxemia din aceste boli este asociată cu
eritrocitoză, existând o corelaţie direct proporţională între cele două. Volumul plasmatic este adesea
crescut încât, adesea, Hb şi Ht sunt subestimate, ca şi severitatea eritrocitozei. Pacienţii cu Ht peste
55 % au indicaţie sângerare, cu atât mai mult cei care asociază semne de decompensare cardiacă.
2. Hipoventilaţie alveolară (ex boala Pickwick) – poate asocia poliglobulie. În aceste cazuri hipoxia
poate să nu fie aparentă la analizele practicate uzual, în cursul zilei. Se impune determinarea
gazelor arteriale la pacientul adormit când survin episoadele de apnee.
3. Boli cardio-vasculare – pacienţii cu cardiopatii congenitale de tip comunicare dreapta-stânga pot
prezenta creşteri ale Ht. Pentru unii din ei creşterea poate fi progresivă cu creşterea vâscozităţii
sanguine şI afectarea capacităţii de transport a oxigenului.
4. Tabagism - cauza frecventă a unei poliglobulii discrete asociind o polinucleoză moderată. La
fumătorii cronici, oxidul de carbon rezultat din fumat se fixează cu afinitate crescută pe
hemoglobină formând carboxihemoglobina. În consecinţă scade saturaţia sângelui arterial în oxigen
cu stimularea secundară a secreţiei de eritropoietină. Rezultă o producţie crescută pe seria roţie cu
poliglobulie ce va creşte vâscozitatea sanguină cu afectarea secundară a transportului de oxigen.
5. Sejur prelungit la altitudine - ascensiuni la altitudini peste 2 000 – 2 500 m antrenează iniţial o
scădere cu 20 % a volumului plasmatic cu poliglobulie falsă (relativă) pentru ca ulterior să fie
urmată de o creştere a secreţiei de eritropoietină cu poliglobulie adevărată.
 Fără desaturare în oxigen a sângelui arterial :
1. Hemoglobine anormale cu afinitate crescută pentru oxigen
2. Methemoglobinemie secundară sau congenitală (în contextul hemoglobinopatiilor)
3. Deficit în 2,3-DPG.
Metode de diagnostic : măsurarea gazelor sanguine, determinarea carboxi-hemoglobinei, electroforeza
hemoglobinei, dozare 2,3-DPG, dozarea eritropoietinei (crescută).

8
B. Fără hipoxie tisulară :
 Tumori secretante de eritropoietină sau substanţe cu activitate eritropoietinică - există multiple
tipuri de tumori cu diferite localizări capabile să secrete eritropoietină sau alte substanţe cu
activitate eritropoietinică. Această secreţie ectopică poate antrena creşteri ale masei eritrocitare de
până la două ori nivelul normal. Pentru unele tumori se asociază şi alte acuze şi semne ce permit
diagnosticul. Pentru altele această poliglobulie paraneoplazică poate constitui singurul semn
precoce ce ar permite diagnosticarea şi eradicarea tumorii într-un stadiu curabil. Tumori secretante :
1. Carcinom renal
2. Carcinom hepatocelular
3. Hemangiom hepatic
4. Hemangioblastom cerebelos
5. Leiomiom uterin
6. Carcinom de ovar
7. Feocromocitom
8. Altele
 Leziuni renale netumorale : hidronefroză, chisturi renale, adenoame, ischemie renală prin stenoză
de arteră renală;
 Endocrine : Boală Cushing, feocromocitom, terapie prelungită cu hormoni androgeni.
Metode de diagnostic : gazele arteriale, echografie abdominală, urografie, scanner abdomino-pelvin,
cerebral, dozarea eritropoietinei (crescută).

C. Poliglobulii ereditare (secundare sau primitive)

 Hemoglobinopatii cu afinitate crescută pentru oxigen
 Scăderea 2,3-difosfogliceratului eritrocitar
- deficit în 2,3-DPG mutază
- creşterea ereditară a adenozin-trifosfatului eritrocitar
 Eritrocitoza esenţială - producţie crescută de eritropoietină
 Polycytemia vera familială şi congenitală (mecanism poligenic) – boală cu transmitere autozomal
dominantă, caracterizată prin masă eritrocitară crescută, nivel crescut al Hb, hipersensibilitatea
progenitorilor eritrocitari la EPO, nivel seric scăzut al EPO, curba de disociere Hb-O 2 normală şi
absenţa progresiei spre leucemie. Mutaţia poate să apară la nivelul genei receptorului pentru EPO
(EpoR) sau la nivelul genelor altor structuri implicate în calea te transmitere a semnalului
proliferant la nivelul progenitorilor eritocitari cu producţie excesivă, neinhibată.

III.Poliglobulia aparentă - numită şi sindrom Gaisböck

- pacienţii au un Ht crescut dar măsurarea masei eritocitare totale dă valori normale.
Aspectul rezultă din asocierea unei mase eritrocitare totele la limita superioară a
norma lului cu un volum plasmatic la limita inferioară a normalului sau chiar scăzută.
- Mecanismul rămâne necunoscut dar par a juca un oarecare rol : fumatul, hipertensiune,
consumul cronic de alcool
- Boala survine predominant la pacienţi de sex masculin, adesea moderat obezi, cu un profil
anxios. Majoritatea sunt fumători (atenţie la poliglobulia secundară la fumători).
- Boala se manifestă prin astenie, fatigabilitate, cefalee, ameţeli, dispnee de effort, jenă
epigastrică.
- Examenul clinic evidenţiază : eritroză tegumentară şi conjunctivală, hepato-splenomegalie
(foarte rar), HTA (frecvent).
- Laborator : Ht moderat crescut, GA, Tr, Reticulocitele sunt normale, măduva osoasă are
aspect normal
- Tratament : se recomandă sistarea fumatului şi a consumului de alcool, controlul greutăţii şi
al valorilor tensionale. Sângerările se recomandă la cei cu persistenţa valorilor crescute ale
Ht după adoptarea măsurilor precedente, şi cu semne datorate hipervâscozităţii sanguine.