UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIȚANU"

Catedra de Ortopedie și Traumatologie

Foaie de observație clinică

a pacientei Sorocatnaia Galina

Diagnostic clinic – Luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a

brațului drept

Șeful catedrei - prof. univ., dr. hab. șt. med. N. Caproș

Conducătorul grupei - asist. univ. V.Chirilă

Studentul examinator – Bejan Nadejda

Grupa 1417, anul IV
Facultatea medicină
 Chișinău 2013

I. Datele de pașaport
Numele de familie, prenumele – Sorocatnaia Galina Vladimir
Virsta - 57 ani
Sexul - Feminin
Profesiunea și specialitatea – Pensionară
Domiciliul – raionul Fălești, satul Rauțenii Noi
Data de internare 11.11.2014, ora 13.55, secția Nr.2, salonul 4
Diagnostic de internare: Luxație veche antero-inferioară a extremității humerale
proximale a brațului drept

II. Acuzele blnavului

 Durere în treimea proximală a brațului drept
 Edem în treimea proximală a brațului drept
 Echimoză în treimea proximală a brațului drept
 Impotența funcțională a brațului drept

III. Istoricul actualei boli

Din spusele pacientei, este bolnavă de pe data de 3.09.2014, pacienta menționează că

văruia pereții și a căzut de pe scară, a simțit durere pronunțată în regiunea proximală a
brațului drept. Pacienta nu s-a adresat imediat la medic, a suportat durerea două luni,
după care s-a adresat de sinestătător la medic în SM “Bălți”. I s-a făcut radiografia și
pacienta a fost operată sub anestezie generală, i s-a facut o tentativă de reducere, peste
o saptămînă a fost externată. Pacienta susține că peste o săptămînă iarăși au apărut
durerile, s-a adresat în Fălești la spitalul rational, acolo a primit îndreptare în Spitalul
Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Chișinău, unde s-a stabilit că tentativa de
reducere efectuată nu a fost făcută calitativ și pacienta a fost programată pentru
tratament chirurgical.

IV. Istoricul vieții

 1. Date biografice – S-a născut în raionul Fălești, satul Răuțenii Noi. Au fost 6 copii în
familie. A crescut și s-a dezvoltat satisfăcător. Și-a făcut studiile la școala din sat unde a
finisat 8 clase.
2. Condițiile de muncă – A început activitatea de muncă la 14 ani și a lucrat în agricultură,
prelucrînd pămînturile, lucrul este însoțit de suprasolicitare fizică, nu întotdeauna
respecta regimul de odihnă și alimentație.
3. Antecedente personale fiziologice – căsătorită, 1 copil, menopauză de la 50 ani.
4. Deprinderi nocive – Nu fumează, nu consumă alcool
5. Antecedente personale patologice – Boli infecțioase și parazitare absente. Patologii
concomitente – Hipertensiune arterială grad II, Diabet Zaharat tip II compensat, cistită
în acutizare
6. Anamneza alergologică –Menționează că nu este alergică la careva preparate
medicamentoase și alimente
7. Anamneza de asigurare socială – Asigurată
8. Antecedente eredocolaterale – neagă

V. Starea prezentă
1. Starea generală – satisfăcătoare, bolnava se mișcă de sinestătător, însă membrul
superior drept este afuncțional
2. Conștiința – clară
3. Poziția bolnavului – activă, pacienta se deplasează singură.
4. Facies – obișnuit
5. Tipul constituțional – hiperstenic
6. Tegumentele și mucoasele vizibile – roz-pale, uscate, curate, fără erupții cutanate, de
asemenea, depigmentația, leziunele de grataj, ulcerații, fistule, cicatrici, xantoame –
absente
7. Umiditatea și elasticitatea – păstrate
8. Fanere
 Părul – cu luciu păstrat, nu e fragil, regiuni de alopeție absente
 Unghiile de formă semiovală, roz-pale, puls capilar absent, fără dereglări trofice,
nehașurate, nestratificate
9. Țesut adipos – ușor în exces, plica în regiunea inghinală =5cm
 10.Edeme – absente
11.Sistemul ganglionar limfatic – ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali și inghinali
nu se palpează
12.Capul – proporțional, puncte dureroase absente
13.Gîtul – proporțional, deformații absente, pulsația patologică a arterelor carotide și
turgescența venelor absentă, glanda tiroidă nu este mărită în volum
14.Mușchii – dezvoltați suficient, tonusul muscular normal, putere și rezistență
satisfăcătoare, fără regiuni de atrofii locale și indurații, fără durere la palpare, cu
excepția brațului drept, unde pacienta simte durere la palpare și nu poate efectua mișcări
15.Oasele – durere în regiunea proximală a brațului drept
16.Sistemul articular – lipsa mișcărilor active și pasive in articulația scapulo-humerală

VI. Aparatul respirato

 Inspecția
 Nasul – respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație, secreții nazale
absente
 Vocea – păstrată
 Cutia toracică
 Forma – hiperstenică, fosele supra-/subclaviculare păstrate, uniforme pe ambele
hemitorace
 Ambele hemitorace uniform participă în respirație, retracții și proeminențe
absente
 Mușchii intercostali nu participă în respirație
 Tipul de respirație – abdominal
 Mișcările respiratorii - ample, ritmice
 Frecvența respiratorie - 17 respirații/min
 Palparea
 Elasticitatea cutiei toracice – păstrată
 Punctele dureroase – anterior, lateral și poster absente
 Transmiterea vibrațiilor vocale – din ambele părți, în regiuni simetrice este uniformă
 Pecuția
  Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și
posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
 Topografică

Înălțimea apexurilor Dreapta Stînga

pulmonare
a) Anterioare 4 cm mai sus de claviculă 4 cm mai sus de claviculă
pe linia medioclaviculară pe linia medioclaviculară
b) Posterioare 4 cm lateral de apofiza 4 cm lateral de apofiza
spinoasă a vertebrei C7 spinoasă a vertebrei C7
Lățimea cîmpurilor 5 cm, pe mușchiul 5 cm, pe mușchiul
Kroning trapezoid trapezoid
Limitele inferioare Dreapta Stînga
pulmonare pe liniile
topografice clasice
a) Parasternală Spațiul intercosal V --------------------------------
b) Medioclaviculară Coasta VI --------------------------------
c) Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) Axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) Scapulară Coasta X Coasta X
g) Paravertebrală Coasta XI Coasta XI
Mobilitatea respiratorie a 6cm 6cm
bazei pulmonare pe linia
axilară medie bilateral

 Auscultația
 Caracterul respirației – pe toată aria pulmonară se determină respirație aspră
 Zgomote respiratorii supraadăugate – nu sunt prezente

VII. Aparatul cardiovascular

 Inspecția
 Regiunea gîtului – pulsații patologice, exagerate a vaselor gîtului nu sunt vizibile
 Regiunea cordului – stern plat, gheb cardiac absent
 Șocul apexian – absent
 Șocul cardiac – absent
 Palparea
 Șocul apexian – spațiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclaviculară
stîngă, suprafața 2cm, putere și rezistență ușor crescută
 Șocul cardiac – absent
 Freamăt sistolic – absent
 Freamăt diastolic – absent
 Percuția
 Matitatea relativă cardiacă
 Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului
 Limita stînga – spațiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclaviculară
 Limita superioară – coasta III
 Matitatea absolută cardiacă
 Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, marginea stîngă a sternului
 Limita stînga – 2,5cm medial de linia medioclaviculară
 Limita superioară – coasta IV
 Lățimea pediculului vascular în spațiul II intercostal – distanța de la punctul aortei
pînă la punctul arterei pulmonare 6cm
 Auscultația
 Zgomote cardiace ritmice, clare, accentuate la apex
 Accentul zgomotului II la aortă
 Frecvența bătăilor cardiace într-un minut 78
 Examinarea vaselor sangvine
 Pulsul – simetric, ritmic, ușor încordat, plin, frecvența 78
 Tensiunea arterială – 130/90 mmHg

VIII. Aparatul digestiv

 Inspecția
 Cavitatea bucală – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații
 Limba – de culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulcerații
 Dinții – 3 dinți absenți

 Formula dentară

 Vălul palatin – mucoasă de culoare roz, amigdale neafectate

 Abdomen – simetric, mărit, participă în actul de respirație, colaterale venoase, cicatrici
și alte formațiuni nu se determină
 Palparea
 Palpare superficială
 Abdomenul este suplu indolor
 Mușchii abdominali relaxați
 Regiuni dureroase, infiltrate, tumori si divergența mușchilor drepți ai
abdomenului nu sunt prezente
 Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative
 Palparea profundă după metoda Obrazțov – Starjesko
 Colonul sigmoid – în formă de cilindru neted, moale, de grosimea policelui,
indolor la palpare, fără garguiment
 Cecul – cilindric, moale, cu suprafață netedă, indolor la palpare
 Ileonul terminal – cilidru moale, neted, mobil, indolor la palpare, cu un ushor
peristaltism
 Colonul ascendent – cilindric, moale, neted, puțin mobil, indolor la palpare
 Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puțin mobil, indolor la palpare
 Colonul transversal – în formă de cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate
moderată, fără garguiment, mobil, indolor la palpare
 Curbura mare a stomacului – În formă de vălușor așezat pe coloana vertebrală și
pe ambele părti ai acesteia
 Percuția – sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, lichid liber în cavitatea
abdominală nu se determină
 Auscultația – se auscultă peristaltismul intestinal,frotație peritoneală absentă
 Ficatul
  Pulsații sau proeminențe în regiunea hipocondrului drept absente
 Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 și 2 – 11cm, între punctul 3 și 4 –
10cm, între punctul 3 și 5 – 9cm
 Proemină de sub rebordul costal cu 2 cm
 Palpator se determină suprafața netedă, consistență moale, nedureros
 Vizica biliară – nu se palpează
 Pancreasul – nu se palpează

IX. Sistemul urinar

 Inspecția – nu se determină edeme, precum și tumifieri sau hiperemia pielii în regiunea
lombară
 Palparea – La palpare bimanuală, în poziție verticală și orizontală, rinichii nu se palpează
 Percuția – Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ
 Micțiuni - libere, indolore

X. Sistemul hematopoietic
 Inspecția – nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic
 Palparea - nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(ganglionii limfatici nu se palpează, umflaturi absente în regiunile supraclaviculare,
axilare, inghinale)
 Percuția - nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(percuția oaselor indoloră)
 Auscultația – nu se auscultă modificări (frotația splenică absentă)

XI. Sistemul endocrin

 Inspecția – nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine
 Palparea – nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine (dimensiunile glandei
tiroide nemodificate, suprafața netedă, consistență omogenă, noduli absenți)
 Auscultația – nu se ausculta modificări

XII. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

 Conștiința clară
 Dispoziție echilibrată
 Somnul – profund, suficient
 Sensibilă la variații barometrice
 Sensibilitatea păstrată, starea văzului, auzului, mirosului normală, vorbirea normală

XIII. Statutul local

La examinarea pacientei am depistat la inspecție o poziție vicioasă a brațului drept
comparativ cu cel stîng, și anume, umărul are forma unui epolet, acromionul este reliefat,
fosa subclaviculară dispare, brațul este în abducție și rotație externă. Pacienta susținea
cotul cu mîina sănătoasă. Lipseau mișcările active. La încercarea de apropia brațul de
trunchi acesta revenea la poziția inițială. S-a depistat edem, echimoză la nivelul articulației
scapulo humerale. A dispărut relieful capului humeral. La momentul curației pacientei i s-
a aplicat aparat ghipsat, astfel brațul era imobilizat. Dereglări neuro vasculare nu s-au
depistat. Palpator am examinat edemul instalat în regiunea articulației umărului, acesta
fiind vast și dur. Mobilitatea in articulație - limitată.

XIV. Explorari paraclinice

a. Examen radiologic
S-a confirmat prezența luxației scapulo-humerale antero-inferioare a umărului drept,
pe radiografia efectuată inițial în Bălți se evidențiază deplasarea antero-inferioară a
capului humeral drept, acesta fiind poziționat sub apofiza coracoida.
Radiografia efectuată la Chișinau după intervenția chirurgicală evidențiază
poziționarea broșelor ce fixează capul humeral în articulație, astfel este demonstrată
reducerea corectă a luxației.
b. ECG
Ritm cardiac sinusal cu frecvența 75batăi/min.
Extrasistolii supraventriculare.
Axa electrică orizontală.
Semne de hipertrofie a ventricolului stîng.
c. Hemoleucograma
 Hemoglobina 120 g/l
 Eritrocite 3,9* /l
  Indicele de culoare 0,97* /l
 Trombocite 180* /l
 Leucocite 10,6* /l
 Neutrofile nesegmentate 2%
 Neutrofile segmentate 64%
 Eozinofile 2%
 Limfocite 27%
 Monocite 5%
 VSH 41 mm/h
d. Analiza biochimică a sîngelui
 Proteina totală 64 g/l
 Ureea 7,3 mmol/l
 Bilirubina totală 27,4 mmol/l
 Bilirubina conjugată 9,8 mmol/l
 Bilirubina liberă 17,9 mmol/l
 Glucoza 4,47 mmol/l
 Proba cu timol 6,68 u/l
 ALAT 13,1 u/l
 Ionograma
o K 3,76 mmol/l
o Na 143 mmol/l
o Cl 102 mmol/l
 MRS negativ
e. Coagulograma
 Timpul Quick 87%
 TRA 60 s
 Fibrinogen 5,33 g/l
f. Analiza sîngelui
 ph 7,294
 PCO2 45,9 mmHg
 PO2 19 mmHG
  Hct 35%
g. Analiza generala a urinei
 Cantitatea 140,0 ml
 Culoarea galbena
 Densitatea 1026
 Reacția acidă
 Glucoza negativă
 Proteine negativă

XV. Diagnostic clinic

În baza acuzelor pacientei (durere în treimea proximală brațului drept, echimoză și edem
în treimea proximală a acestuia,), în baza istoricului actualei boli (din spusele pacientei,
este bolnavă de pe data de 3.09.2014, cînd a căzut de pe scară în timp ce dădea pereții cu
var, s-a adresat tardiv la medic, după două luni, astfel, starea pacientei s-a agravat), în
baza examenului obiectiv (rotația externă și abducția brațului drept, incapacitatea de a
efectua mișcări active depline), precum și în baza explorărilor paraclinice (radiografia ce
confirmă luxația în articulația scapulo-humerală) putem stabili diagnosticul de luxație
veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept.

Indicații operatorii
Prezența la pacientă a luxației vechi de braț drept proximal este o indicație directă
pentru tratament chirurgical programant, și anume: reducerea deschisă a luxației umărului
drept. Artrosinteza cu două broșe .
Pacienta și rudele au fost prevenite de posibile complicații intra- și postoperatorii.
Pacienta și rudele au dat acordul pentru efectuarea inervenției.

Protocolul Operației
Începutul 12.11.14 ora 11:40
Sfîrșitul 12.11.14 ora 13:00
Denumirea operației: Reducerea deschisă a luxației umărului drept. Atrosinteza cu
două broșe.
 Zilnic

13.11.13
Starea generală a pacientei este stabilă.
Acuze: Dureri postoperatorii în regiunea proximală a brațului drept.
Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic
Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală.
În plămîni, auscultativ, respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența
respiratorie 18/min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg.
Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative.
Micțiile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ.
Scaunul de culoare și consistență normală.
Se indică promedol 1%-1ml.

14.11.13
Starea generală satisfăcătoare
Acuze: Dureri în regiunea traumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic
moderat.
Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală.
La auscultația plamînilor, respirație aspră, fără zgomote supraadăugate. Frecvența
respiratorie 17 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvența contracțiilor cardiace 81 băt/min. TA
140/90 mmHg.
Abdomenul la palpare moale, indolor.
Micții libere, indolore.
Diagnostic: HTA grII.
Se indică:
1. Sol. NaCl 0.9% 200ml
2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3)
 3. Froxiparina 0,3 (s/c)
4. Cefazolina 1,0 (Nr3)
5. Lizinopril 0,001 (1 comp./seara)
6. Indopamid 0,0015 (1 comp./dim.)
7. Carmetadin 0,035 (1 comp.*2 ori/zi)

15.11.13
Pacienta acuză durere la nivelul articulației scapulo humerale drepte.
Statut neurologic:
 Conștiința clară, orientare temporo-spațială păstrată
 Auzul scăzut
 Mobilitatea globilor oculari în volum deplin, pupilele egale.
Se indică promedol 1%- 1ml.
16.11.13
Starea generală a pacienteii este stabilă.
Acuze: Dureri difuze în regiunea proximală a coapsei stîngi, impotența funcțională.
Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală.
În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența
respiratorie 18 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 130/75 mmHg.
Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.
Micțiile sunt libere, indolore.
Scaunul de culoare și consistență normală.

17.11.14
Starea generală a pacientei este satisfăcătoare.
Acuze: Dureri ușoare în regiunea brațului drept.
Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, efectuează exerciții de așezare,
tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și
umiditate normală.
 În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența
respiratorie 17 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 135/75 mmHg.
Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.
Micțiile sunt libere, indolore.
Scaunul de culoare și consistență normală.
Pacienta este externată la domiciliu pentru a continua tartamentul ambulator.

XVI. Epicriză

Pacienta Sorocatnaia Galina, 57 ani, a fost internată programat pe data de 11.11.14, în

secția Nr2 al Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Mun. Chișinău, pentru
tratament operator, cu diagnosticul clinic de luxație veche antero-inferioară a extremității
humerale proximale a brațului drept.
În staționar pacienta a fost investigată clinic și paraclinic (Examen radiologic, ECG,
Hemoleucograma, Coagulograma, Analiza biochimică a sîngelui, Analiza generală a
urinei), au fost efectuate fizioproceduri.
Pe data de 12.11.14 a fost efectuată intervenția chirurgicală: Reducerea deschisă a
luxației umărului drept. Atrosinteza cu două broșe. Pacienta se externează cu
ameliorare.

XVII. Tratament
Tratament chirurgical – reducerea luxației cu două broșe.
Aplicarea aparatușui ghipsat.

Postoperator

 Magnetoterapie, electroforeză
 Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat ,
ibuprofen
 Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion, cavinton
 Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A
 Exerciții fizice – kinetoterapie
 Masaj
Recomandări
1. Evidența la locul de trai la traumatolog
2. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat
3. Exercitii fizice pentru intărirea mușchilor peste 1,5 luni
4. Evitarea efortului fizic intens 3 luni
5. Control repetat peste 3 luni