EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Pentru a realiza o examinare optima abdomenului fiti atenti la urmatoarele :

• pacientul trebuie plasat in decubit dorsal,cu bratele plasate de-a lungul corpului.Roaga
pacientul sa flecteze gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.Acest lucru va relaxa
musculatura abdominala facilitand examinarea.
• roaga pacientul sa iti arate pe suprafata abdomenului punctele dureroase.Aceste zone
vor fi examinate ultimele!
• distrage atentia pacientului prin diverse intrebari si conversand cu acesta.
• ai grija ca mainile si stetoscopul tau sa fie incalzite.
• urmareste permanent mimica pacientului pentru a surprinde eventualele grimase provocate
de durere.

INSPECTIA

Examineaza:

1.Forma abdomenului.

Este marit global de volum? Daca DA, atunci gandeste-te la

• obezitate
• ascita
• meteorism
• sarcina

Prezinta o deformare localizata? Daca DA,atunci gandeste-te la

• hernii/eventratii post op
• hernie inghinala
• hernie epigastrica
• diastasisul muschilor drepti abd
• lipoame
• tumori
• hepato/splenomegalie

Abdomenul normal este simetric,concav si se deplaseaza lent odata cu miscarile respiratorii.Daca

privesti din profil abdomenul pacientului poti observa uneori pulsatiile aortei la nivelul liniei
mediane.

2. Tegumentele . La acest nivel pot exista

• cicatrici
• vergeturi(sdr.Cushing)
• circulatie venoasa colaterala : porto-cav/cavo-cav. Prin circulatia colaterala portocav sangele
din sistemul venos portal(cu presiune crescuta) ajunge in sistemul cav superior si inferior.
Prin circulatia colaterala cavo – cava, singele ajunge din sistemul cav inferior in cel cav
superior.
Sensul circulatiei colaterale poate fi stabilit in modul urmator: folosind un deget se goleste o
vena superficiala, in timp ce cu un alt deget se impiedica umplerea venei. Se elibereaza apoi
vena urmarindu – se sensul umplerii acesteia. In hipertensiunea portala venele dreneaza
radiar pornind de la ombilic. eruptii cutanate sau alte leziuni (petesii)
 Circulatie colaterala porto cava Circulatie colaterala tip cavo - cav
periombilicala(cap de meduza)

Sagetile indica sensul circulatiei sangelui prin anastomoze

• echimoze localizate in flancuri (semn GRAY TURNER) sau periombilical (semn CULLEN) – in
pancreatita acuta.

Semnul Gray Turner

Semnul Cullen
3.Ombilicul.Poate fi herniat (ex: ascita in cantitate mare)

Hernie ombilicala severa

4.Suprafata abdomenului. Vei putea observa - undele peristaltice intestinale.Acestea sunt

accentuate in cazul obstructiilor intestinale.
− pulsatiile aortei abdominale. Acestea sunt accentuate in
cazul anevrismelor aortei abdominale.

ASCULTATIA

ATENTIE : ascultatia se realizeaza inaintea palparii si percutiei deoarece aceste doua manevre pot
altera frecventa zgomotelor intestinale!

Ascultatia abdominala poate identifica trei categorii de zgomote

• zgomote intestinale
• sufluri arteriale/venoase
• frecaturi

Zgomotele intestinale – ascultatia lor nu se face intr-un punct anume

- au aspect de “clicuri” sau “garguimente”
- au o frecventa de 5 – 30/min.
Ea poate fi crescuta in
– diaree
- obstructia intestinala la debut

Ea este scazuta in
- ileus paralitic
- peritonita
ATENTIE : asculta cel putin 2 minute inainte de a afirma absenta zgomotelor intestinale!

De obicei asocierea durerilor colicative cu zgomote intestinale prelungite si cu tonalitate ascutita

este sugestiva pentru obstructia intestinala.

Suflurile arteriale sau venoase

Suflurile arteriale au o componenta sistolica si una diastolica. Sunt produse de obstructiile

arteriale partiale.
Suflurile cu origine la nivelul aortei au intensitate maxima la nivelul liniei mediane in epigastru.
Suflurile cu origine la nivelul arterelor renale au intensitate maxima la nivelul partii superioare a
abdomenului.
Suflurile cu origine la nivelul arterelor iliace au intensitate maxima la nivelul foselor iliace.

Punctele de ascultatie ale arterelor abdominale

Un suflu sistolic audibil la nivel hepatic este sugestiv pentru fluxul sanguin crescut de la nivelul unui
carcinom hepatic.

Suflurile venoase se aud in epigastru si periombilical. Sunt sistolo-diastolice. Sunt generate de

accentuarea circulatiei colaterale porto cave din ciroza hepatica.Sunt rare.

Frecaturile

Sunt relativ rare. Intensitatea lor variaza cu respiratia. Sunt produse de peritoneul inflamat situat
pe suprafata unui organ.Cauzele sunt reprezentate de : tumori, biopsii hepatice recente,infarctul
splenic. In cazul carcinomului hepatic frecatura se poate asocia cu un suflu sistolic hepatic.

PERCUTIA

Percutia abdomenului se face in doua etape:

- percutia orientativa
- percutia speciala a diferitelor organe si formatiuni
patologice(inclusiv lichid de ascita)
Percutia orientativa : abdomenul se percuta in “ cruce” cu scopul de a evalua ariile de timpanism
si de matitate. In general in ariile centrale ale abdomenului predomina timpanismul datorita aerului
din tubul digestiv.Acest timpanism,spre flancuri, se poate transforma in matitate. Matitatea
ce exista in ambele flancuri sugereaza efectuarea unor investigatii suplimentare pentru
depistarea unei eventuale ascite. O matitate suprapubiana poate fi produsa de o vezica sau
de un uter marit de volum.

Percutia speciala:

1.PERCUTIA FICATULUI : permite masurarea dimensiunilor verticale ale

ficatului.Se efectueaza pe linia medioclaviculara dreapta si pe linia parasternala dreapta. Percutia
se incepe de sub nivelul ombilicului (intr-o zona de timpanism) si se continua ascendent
identificandu-se limita inferioara a matitatii ficatului. Pentru a identifica limita superioara a matitatii
hepatice percutia se incepe zona de sonoritate pulmonara (pe linia medioclaviculara dr.)
continuandu-se descendent pana se percepe matitatea hepatica.

Percutia ficatului

Dimensiunile ficatului sunt de : 4 – 8 cm pe linia parasternala dreapta sau epigastrica

6 – 12 cm pe linia medioclaviculara dreapta ( limita superioara
a matitatii hepatice fiind in spatiul VI intercostal dr)
8 – 12 cm pe linia axilara anterioara

Matitatea hepatica este marita atunci cand ficatul este marit de volum. Limita superioara a
ficatului poate fi deplasata in jos fara ca dimensiunile matitatii ficatului sa se modifice(ex: in
emfizemul pulmonar).

ATENTIE: # un revarsat pleural drept sau o condensare pulmonara dreapta,daca sunt

adiacente matitatii hepatice, pot creste in mod fals dimensiunile ficatului.
# gazul din colon poate produce o zona de timpanism in hipocondrul drept,
reducand sau mascand complet matitatea hepatica (sdr.CHILAIDITI)
# de obicei dimensiunile ficatului determinate prin percutie sunt mai mici decat
dimensiunile verticale reale ale ficatului ( determinate prin ECHO)

2.PERCUTIA SPLINEI .In conditii normale la percutie se poate observa o mica zona
de matitate intre zona de rezonanta pulmonara si zona de timpanism abdominal. Aceasta
matitate se gaseste imediat posterior fata de linia medioaxilara in sp intercostal IX stang.Axul
lung al splinei se gaseste in spatiul intercostal IX stg, varful ei fiind in spatele liniei axilare
anterioare.In cazul maririi de volum a splinei, aceasta creste in jos, anterior si medial,inlocuind
timpanismul colonului si stomacului cu o zona de matitate.

Proiectia splinei pe peretele toracic.

Pentru a depista o splenomegalie de dimensiuni reduse se poate folosi urmatoarea manevra:

Se percuta in ultimul spatiu intercostal de pe linia axilara anterioara ( de obicei sp.IX)
− in conditii obisnuite aceasta zona este timpanica; se roaga pacientul sa faca un inspir
profund
- daca la percutia zonei respective se obtine acelasi timpanism inseamna ca dimensiunile
splinei sunt normale, daca sunetul obtinut la percutie este mat aceasta sugereaza existenta
unei splenomegalii.

3. PERCUTIA IN CAZUL EXISTENTEI LICHDULUI DE ASCITA

Pacientul prezinta un abdomen marit de volum. In cazul existentei ascitei lichidul se va

dispune decliv iar ansele intestinale vor fi situate superior. Ca urmare, daca pacientul se va
afla in decubit dorsal o percutie efectuata radiar, pornind de la ombilic va evidentia o zona
de timpanism dispusa periombilical ( ansele) inconjurata de matitate(lichidul de ascita).
Confirmarea existentei lichidului de ascita se face folosind testul matitatii
deplasabile pe flancuri – se percuta flancul pacientului acolo unde se constata matitate,apoi,fara
a va deplasa mana de la locul percutat , rugati pacientul sa sa aseze in decubit dorsal de partea
opusa celei percutate; reluati percutia in locul initial – in cazul existentei lichidului de ascita
matitatea constatata initial va fi inlocuita cu timpanism datorita deplasarii declive a lichidului .

PALPAREA

Palparea se face in doua etape : palparea superficiala

palparea profunda

PALPAREA SUPERFICIALA se face cu pacientul in decubit dorsal avand genunchii flectati. Permite
identificarea organelor si formatiunilor superficiale , identificarea rezistentei musculare si a durerii
abdominale. Palparea se face tinand mana si antebratul care palpeaza intr-un plan orizontal,
degetele mainii trebuie sa fie lipite iar mana trebuie sa fie lipita de abdomen.
Palparea se va face in toate cele patru cadrane , miscarile fiind usoare, fara a desprinde complet
mana de abdomenului pacientului.
Daca exista rezistenta musculara se va incerca sa se stabileasca daca aceasta este voluntara sau
daca este spasm muscular involuntar(ex: roaga pacientul sa respire cu gura deschisa , in conditii
normale muschii drepti abdominali se vor relaxa in cursul expirului;daca rigiditatea ramane
nemodificata de aceste manevre ea este probabil involuntara)
PALPAREA PROFUNDA permite delimitarea formatiunilor abdominale. Identificati dimensiunile,forma
consistenta, sensibilitatea,mobilitatea si eventualele pulsatii ale formatiunilor abdominale.
Se face in toate cele patru cadrane.

PALPAREA FICATULUI Se poate face prin procedee MONOMANUALE sau BIMANUALE

1.Procedee monomanuale – metoda monomanuala simpla: mana

examinatorului este indreptata spre capul
pacientului
- metoda acrosarii : examinatorul isi plaseaza
ambele maini pe abdomenul pacientului cu
degetele spre fosa iliaca sub nivelul limitei
inferioare a matitatii hepatice, dupa care se
incearca acrosarea marginii inferioare a ficatului
cu varful degetelor .

Metoda acrosarii

2.Procedee bimanuale: - metoda bimanuala simpla : se face cu mainile alipite

si avand contact cu suprafata abdomenului.
− metoda GLENARD – mana dreapta a examinatorului
se afla plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul pacientului in timp ce
mana stanga se afla plasata in lomba pacientului cu policele situat sub rebordul costal al
pacientului.

− metoda CHAUFFARD – mana dreapta a examinatorului

se afla plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul pacientului in timp ce
mana stanga se afla plasata in lomba pacientului unde imprima ficatului o miscare spre anterior

Metoda Chauffard
 − Procedeul GILBERT – ambele maini ale examinatorului se afla
pe abdomenul pacientului, mana dreapta este plasata orizontal
cu varful degetelor spre flancul drept incercand sa indeparteze
ansele intestinale in timp ce mana stanga incearca sa repereze
marginea inferioara a ficatului

NU UITA : 1.Palparea ficatului va incepe din fosa iliaca dreapta,sub nivelul inferior al matitatii
hepatice. Daca vei incepe palparea prea sus in abdomen nu vei putea depista
marginea inferioara a unui ficat marit de volum.
2. Roaga pacientul sa faca un inspir fortat ceea ce va cobori marginea inferioara a
ficatului , favorizand astfel palparea acestuia.
3. Exista pacienti la care identificarea ficatului prin palpare este dificila .Astfel de
situatii se intalnesc la persoanele cu musculatura abdominala bine dezvoltata sau
la cei cu adipos foarte bine reprezentat.

In conditii obisnuite marginea anterioara a ficatului este ascutita, dreapta si moale iar suprafata
ficatului este neteda si are o consistenta ferma. Marginea anterioara a ficatului se poate palpa la 1-
3 cm sub rebordul costal pe linia medioclaviculara si la 4-6 cm sub rebord pe linia parasternala
dreapta.
Modificari patologice mai frecvente ce pot fi intalnite la palparea ficatului:
- ficat marit de volum, suprafata neteda, consistenta
moale,margini rotunjite,sensibil la palpare , in steatoza
hepatica
- ficat marit de volum cu suprafata neregulata(micro/macro
noduli) , consistenta crescuta, nedureros, in cirozele
hepatice
- ficat marit de volum, dureros,suprafata neregulata datorita
nodulilor tumorali , consistenta crescuta,in tumorile
hepatice
- ficat marit moderat de volum , sensibil la palpare,
suprafata neteda in hepatita acuta

SEMNUL VALULUI– pune in evidenta prezenta lichidului de ascita.Roaga un coleg sa – si plaseze

marginea cubitala a ambelor maini pe linia mediana a abdomenului,apasand ferm.Aceasta presiune
va impiedica transmiterea unei unde prin tesutul adipos abdominal. Loveste brusc un flanc al
pacientului in timp ce plasezi cealalta mana in flancul opus. Aici vei simti un impuls transmis
prin masa de lichid de ascita.
ATENTIE : semnul valului devine pozitiv numai in conditiile existentei
unei cantitati mari de lichid de ascita. Uneori el este pozitiv si
la persoane fara ascita.

Semnul valului
PALPAREA SPLINEI – se face bimanual; mana dreapta a examinatorului se plaseaza in lomba
pacientului efectuand o tractiune spre anterior iar mana stanga se plaseaza
pe abdomenul pacientului cu degetele indreptate spre capul pacientului.
Palparea trebuie sa inceapa in fosa iliaca stanga pentru a putea depista o
splina mult marita de volum. Pacientul poate fi plasat in decubit dorsal sau
in decubit lateral drept( in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza coborarea
splinei in jos si medial). In timpul examinarii pacientul trebuie sa efectueze
un inspir profund.
− se poate face si monomanual : prin acrosare.

Palparea bimanuala a splinei

NU UITA : 1. In conditii normale polul inferior al splinei este palpabil numai la foarte putine
persoane. Palparea polului inferior al splinei indica cel mai adesea existenta unei
splenomegalii.
2. In conditiile existentei unei formatiuni palpabile in hipocondrul drept elementele
care permit afirmarea existentei unei splenomegalii sunt reprezentate de
existenta unei incizuri pe marginea mediala a acesteia si de imposibilitatea de a
introduce degetele intre formatiune si rebordul costal(dg.diferential cu
nefromegalia stg - vezi si tabelul 1).

TABEL 1: ELEMENTE CE PERMIT DIFERENTIEREA INTRE SPLINA SI RINICHIUL STG LA

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV.

RINICHI STG SPLINA

1.coboara tardiv in cursul inspirului
2.poti introduce degetele deasupra
formatiunii palpabile
3.formatiunea este rotunda,globulara
4.sonoritate la percutie
1.coboara precoce in cursul inspirului
2.NU poti introduce degetele deasupra
formatiunii palpabile
3.Are o margine anterioara foarte
neta,cu o incizura.
4.matitate la percutie in spatiul TRAUBE

PALPAREA RINICHIULUI – se face prin 1. procedee monomanuale(GLENARD) – mana

examinatorului se plaseaza in lomba pacientului sub
coasta XII si paralel cu aceasta cu policele sub rebordul
costal.
Manevra Glenard

1. procedee bimanuale – GUYON – pacientul este in decubit

dorsal; o mana a examinatorului se plaseaza in lomba pacientului sub coasta XII si paralel cu
aceasta,varful degetelor fiind in unghiul costovertebral si efectueaza o tractiune spre a anterior
regiunii lombare,in timp ce
cealalta mana se afla plasata pe abdomenul pacientului
lateral fata de dreptii abdominali cu degetele orientate spre
capul acestuia.

Manevra Guyon

- ISRAEL – mainile examinatorului sunt pozitionate ca in

cazul precedent dar pacientul se afla plasat in decubit
lateral de partea opusa rinichiului ce se doreste a fi palpat.

Indiferent de procedeul folosit, roaga pacientul sa efectueze un inspir profund. Cand inspirul este
in punctul sau maximal incearca sa” prinzi” rinichiul intre mainile tale (daca folosesti un procedeu
bimanual). In conditii normale, la femeile slabe, uneori se poate palpa polul inferior al rinichiului
drept . Rinichiul stang se palpeaza numai rareori. Rinichiul normal are consistenta unui corp
plin,relativ elastic,avand suprafata neteda si regulata, nedureros.Daca rinichiul este palpabil atunci
incearca sa-i stabilesti dimensiunile , forma si sensibilitatea.

Un rinichi este palpabil in urmatoarele situatii : - conditii normale (rareori)

- ptoza renala
- nefromagalie unilaterala – neo renal
- - chist solitar renal
- - hipertrofie compensatorie
- - flegmon perinefretic
 - nefromegalie bilaterala – boala polichistica renala
- amiloidoza
- hidronefroza

PALPAREA PANCREASULUI

Se poate face prin doua metode:

1.Metoda GROTT – pacientul se afla plasat in decubit dorsal. Plaseaza in regiunea lombara a
pacientului un prosop rasucit (avand o grosime de 10 – 12 cm) sau roaga pacientul sa-si plaseze
pumnii in regiunea respectiva.
Se realizeaza astfel o hiperextensie a coloanei lombare care apropie peretele abdominal posterior
de cel anterior,facilitand astfel palparea. Palparea pancreasului se face in regiunea periombilicala.

2.Metoda GUY- MALLET – pacientul se afla plasat in decubit lateral drept cu coapsele flectate pe
abdomen.
Plaseaza mana dreapta sub rebordul costal stang. Se pot detecta eventualele formatiuni corporeo-
caudale pancreatice.

PALPAREA PUNCTELOR URETERALE

1. Punctul ureteral superior – la intersectia marginii externe a muschilor drepti cu linia

transpilorica(linia orizontala dusa prin mijlocul distantei dintre simfiza pubiana si furculita
sternala. Proiectia posterioara a punctelor ureterale superioare se gaseste in unghiul
costovertebral ; Aceste puncte corespund bazinetului.
2.Punctele ureterale mijlocii - sunt localizate anterior,la intersectia verticalelor ridicate prin
punctele McBurney cu o orizontala dusa prin ombilic,corespund ureterelor. Dupa alti autori ele
se gasesc la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea muschilor
drepti abdominali(vezi figura de mai sus)
3.Punctele ureterale inferioare - se palpeaza prin tuseu vaginal/rectal;corespund jonctiunii
vezico-ureterale.
MANEVRA GIORDANO

Plaseaza palma in unghiul costovertebral(unghiul dintre coasta XII si coloana vertebrala) si loveste
apoi dosul palmei cu marginea ulnara a pumnului.daca manevra provoaca durere aceasta se poate
datora infectiei renale dar si unor cauze musculo – scheletice(hernie de disc).

MANEVRA MURPHY

Se efectueaza in conditiile in care pacientul acuza dureri in hipocondrul drept.Pacientul trebuie

plasat in decubit dorsal. Plaseaza mana dreapta pe abdomenul pacientului astfel incat varful
degetelor sa se afle la intersectia rebordului costal cu linia medioclaviculara (daca pacientul are
hepatomegalie , plaseaza mana mai jos,sub marginea ficatului , dar tot pe linia medioclaviculara).
Roaga pacientul sa faca un inspir profund si concomitent apasa mana ta spre posterior si in sus. In
conditiile existentei unor procese patologice la nivelul colecistului(ex: colecistita ac/cr) pacientul se
opreste din inspir datorita durerii .

Manevra Murphy

EVALUAREA IRITATIEI PERITONEALE

Pacientul acuza durere abdominala.Durerea este accentuata de tuse sau de percutia usoara a zonei
dureroase. Se asociaza cu contractura musculara. Zona dureroasa se palpeaza usor cu un singur
deget. Iritatia peritoneala se poate confirma si prin MANEVRA DURERII DE REBOUND – pacientul
este plasat in decubit dorsal. Folosind toate degetele alaturate, apasa lent zona dureroasa dupa
care retrage brusc degetele. Intreaba pacientul cand durerea resimtita este mai intensa: cade se
apasa sau cand se inlatura apasarea, precum si sa-ti arate zona exacta in care pacientul resimte
durerea. Daca durerea care apare cand se inlatura compresiunea este mai mare decat cea
resimtita in momentul efectuarii compresiunii vorbim despre durere de rebound. Ea este provocata
de deplasarea rapida a peritoneului. Daca durerea de rebound apare in alt loc decat cel in care s-a
realizat compresiunea, atunci problema reala este probabil la nivelul zonei de aparitie a durerii de
rebound.

ALTE MANEVRE SI PUNCTE DUREROASE ABDOMINALE.

MANEVRA ROVSING – apasa profund si constant in fosa iliaca stanga a pacientului, dupa care
inlatura rapid compresia. Durerea ce apare in fosa iliaca dreapta pe
parcursul compresiei precum si la inlaturarea rapida a compresiei
(manevra rovsing pozitiva) sugereaza apendicita acuta.

PUNCTUL McBURNEY – se afla la 1/3 – mijlocul distantei dintre ombilic si spina iliaca antero –
superioara dreapta.Durerea in acest punct sugereaza ca inflamatia
apendiculara nu mai este limitata la peritoneul visceral(situatie in care
 durerea este difuza ci intereseaza si peritoneul parietal in punctul in care
acesta vine in contact cu apendicul.

PUNCTUL MAYO – ROBSON – se afla la unirea coastei XII stangi cu masa musculara lombara.
Durerea in acest punct sugereaza pancreatita acuta.

ZONA PANCREATICO- COLEDOCIANA A LUI CHAUFFARD – este delimitata intre linia xifo-
ombilicala si linia ombilico-axilara dreapta. Durerea in acesta zona ete
cauzata cel mai frecvent de procese patologice localizate pe
coledoc,colecist, prima portiune a duodenului sau capul pancreasului.

SEMNUL COURVOISIER TERRIER – palparea hipocondrului drept deceleaza o vezicula biliara

marita de volum,destinsa prin acumularea de bila , nedureroasa. Apare in
cancerul de cap de pancreas care invadeaza coledocul si blocheaza
scurgerea bilei in duoden determinand acumularea ei in vezicula biliara.

Punctele dureroase abdominale:

1. punctul colecistic
2. punctul apendicular McBurney.A fost desscris de MacBurney ca fiind localizat intre
1/3 si mijlocul liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara dr.
3. punctul apendicular LANZ – la unirea treimii externe drepte cu cea mijlocie, po linia
ce uneste spinele iliace anterosuperioare.
4. punctul ureteral mijlociu stg – varianta 1
5. punctul ureteral mijlociu stg – varianta 2

Semnul PSOASULUI – plaseaza mana ta pe coapsa dreapta a pacientului, imediat deasupra

genunchiului si roaga pacientul sa faca o flexie a coapsei pe abdomen in timp ce mana ta plasata
pe coapsa pacientului se opune acestei miscari.Accentuarea durerii abdominale in cursul aceste
manevre sugereaza iritatia muschiului psoas de catre un apendice inflamat(apendicita
acuta/cronica).

Semnul OBTURATORULUI – rugati pacientul sa faca o flexie a gambei drepte pe coapsa si apoi o
flexie a coapsei pe abdomen, dupa care efectuati o rotatie interna a membrului inferior drept al
pacientului. Aceasta manevra produce o extensie a muchiului obturator. Daca acesta este iritat de
catre un proces inflamator apendicular pacientul acuza o durere in fosa iliaca dreapta.

Robert Negru 2012

negru.robert@rambler.ru