TRAHEOSTOMIA

Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare

(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdusă în trahee printr-o
“stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea traheală
şi aerul atmosferic, permiţând astfel ventilaţia.
Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în urgenţă al disfuncţiei
ventilatorii acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se efectuează
cu indicaţii bine precizate într-o serie de afecţiuni care necesită restabilirea unei
ventilaţii adecvate iar IOT este contraindicată.
Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional din
cavitatea traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul
inspirului devenind egală cu cea din expir şi, implicit, gradientul presiunii
intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină reducerea
semnificativă a spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale a oxigenului
în aerul alveolar.
Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (CRS) elimină filtrarea,
umidificarea şi încălzirea aerului inspirat, favorizând infecţia şi necesită o
supraveghere calificată.
Indicaţiile traheostomiei
A. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS;
3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare -
fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase
(difteria, etc.), afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);
4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare.
B. Afecţiuni traheo-bronşice:
1. traheomalacia;
2. traumatismele traheei (contuzii, plăgi);
3. inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutului
gastric regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă
etc).
C. Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonar
cronic acutizat).
D. Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite de comă şi la care intubaţia
orotraheală necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusiv
rigiditatea coloanei cervicale, cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic,
etc).
E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită,
radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic,
intoxicaţii cu substanţe convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaţia
prelungită nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indicaţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei generale)
necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1. pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic;
2. pacienţi care necesită laringectomie;
3. pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei
traheale peste 10 zile.
Materialul necesar
 soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod);
 soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau trusă de
intubaţie traheală împreună cu aparatura necesară efectuării supravegherii
bolnavului, în anestezia generală (intervenţia se execută în sala de
operaţie);
 materialul moale steril: comprese, meşe, câmpuri, mănuşi şi echipament
steril pentru chirurg şi ajutoare;
 instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense
anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură;
 canule de traheostomie (confecţionate din argint, policlorură de vinil,
polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alcătuite din 2 piese
(mascul şi femelă) prevăzute cu dispozitiv de fixare (manşetă solidă,
manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, sau canule fără
balonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureşti);
 dispozitiv de aspiraţie traheală.
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientul se află în decubitus dorsal cu capul în hiperextensie; se aseptizează
tegumentele regiunii şi se pregăteşte câmpul operator.
2. Se reperează palpator membrana cricotiroidiană (între cartilajul tiroid şi
cricoid) şi se practică anestezia locală corespunzătoare topografic viitoarei
incizii (dacă bolnavul este în comă nu necesită anestezie).
3. Incizia pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutului
celular subcutanat şi muşchiului pielos al gâtului, aponevroza cervicală
superficială şi mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.
4. Menţinerea depărtată a marginilor plăgii cu depărtătoarele Farabenf şi
expunerea membranei cricotiroidiene care se incizează transversal,
pătrunzându-se astfel prin cavitatea infraglotică a laringelui în trahee.
5. Prin breşa creată chirurgical se introduce o pensă chirurgicală (sau mânerul
bisturiului) care o menţine deschisă şi permite efectuarea aspiraţiei traheei,
utilizând o sondă din material plastic adaptată sistemului de aspiraţie.
6. Se introduce canula de traheostomie şi se asigură etanşeizarea acesteia la
calea respiratorie (umflarea manşetei de etanşeizare etc.) (dacă este utilizată
trusa de minitraheostomie se introduce mai întâi mandrenul prin breşa creată
apoi, ghidată de mandren, se introduce canula).
7. Se fixează canula la tegumentele regiunii şi se aplică un pansament care lasă
liber orificiul exterior al canulei.

B. Cricotirostomia pe ac
Se efectuează în condiţiile unei urgenţe maxime urmată, imediat ce starea
bolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.
După aseptizarea tegumentelor şi reperarea palpatorie a membranei
cricotiroidiene se pătrunde cu un ac gros (de puncţie) ataşat la o seringă, prin
piele, ţesutul celular subcutanat cu muşchiul pielos al gâtului, rafeul aponevrotic
median şi membrana cricotiroidiană, în cavitatea infraglotică a laringelui (care
comunică liber cu traheea).
Pătrunderea vârfului acului în calea respiratorie se confirmă prin aspirarea
aerului în seringă.
Se poate lăsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau,
ghidaţi de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic
prin cavitatea subglotică a laringelui în trahee).
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,
paralel cu primul necesar exhalaţiei.

C. Traheostomia
1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu capul în
hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii se separă câmpul
operator; în paralel se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a avea
accesul la o venă asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia generală cu
intubaţie orotraheală; când aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua
(obstrucţia căilor respiratorii superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.)
se practică anestezia locoregională cu xilină 1%.
Bolnavul aflat în comă nu necesită anestezie.
3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi,
memţinând laringele între police şi medius) se execută incizia mediană
(verticală) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul
cricoid şi incizura suprasternală.
4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului,
concomitent cu efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va fi identificată,
disecată şi secţionată între ligaturi comunicanta între venele jugulare
anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei
 cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi
sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginile
planurilor incizate şi se secţionează între două pense hemostatice (Kocher)
după secţiunea între ligaturi a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică
(dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate păstra, executând o
traheostomie supraistmică).
6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a
capsulei peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale.
Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia se
execută o tracţiune uşoară (în scop de a menţine în poziţie) a traheei,
manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între al
doilea şi al treilea inel traheal; incizia orizontală poate fi completată cu câte o
incizie verticală la fiecare extremitate a inciziei orizontale şi perpendiculare
pe aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o impune, a inelului patru,
creindu-se un lambou în formă de "U".
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunându-se (prin
tracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical.
7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârful
acestuia ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră care
permite aspiraţia secreţiilor şi eventual a sângelui din trahee şi apoi
introducerea canulei de traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şi
împingere progresivă prin breşa traheală.
Canula (cu un calibru corespunzător dimensiunilor traheei - se alege diametrul
compatibil maxim) este orientată iniţial cu concavitatea spre operator (care
de regulă este aşezat în dreapta bolnavului) apoi după depăşirea breşei
traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median;
canula se etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de
etanşeizare (presiunea din balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg).
Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile
mucoasei traheei.
8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene având
grijă ca sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului,
prin trecerea firelor la intervale mai mari.
9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie
la piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură
umidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
10.Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică
poziţia corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualele
complicaţii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).
11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţii
care diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se
schimbă (zilnic) numai piesa internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi
sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (în
ordine inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm secreţiile şi să
 oxigenăm corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea
manevrelor. Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1
mg s.c.).
Incidente şi accidente
 disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţiei
incorecte a pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii în detaliu;
 lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gâtului
cu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a emboliei gazoase;
 lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului
mediastinal;
 lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o
tehnică deficitară sau manevre intempestive;
 aspirarea sângelui în trahee;
 aritmii, stop cardiorespirator.
Complicaţii
* infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi
antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timp
a canulei, etc.);
* leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii
de dezumflare/reumflare a balonaşului);
* leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de către
canulă sau căderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii
postoperatorii care necesită intervenţia chirurgicală în scop hemostatic;
* ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de la
început sau ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie
principală, inducând atelectazierea pulmonului controlateral impunând
repoziţionarea urgentă a canulei;
* fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de
decubitus ignorate;
* stenoza traheală - complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul
balonaşului de etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă
după decanulare.
Observaţie: Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat în
privinţa îngrjirii traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului inspirat,
schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus traheostomia,
pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea de canule din ce în ce mai mici,
ventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma închisă.