SUBIECTE PROPUSE

1. Raporturile esofagului cervical

a) Posterior, cu muşchii prevertebrali, acoperiţi pe faţa lor anterioară de fascia
cervicală profundă.
Între faţa posterioară a esofagului şi această fascie, se găseşte un ţesut celulo-grăsos
lax, uşor clivabil chirurgical - spaţiul retroesofagian, care comunică superior cu spaţiul
retrofaringian şi inferior cu mediastinul posterior.

Prin spaţiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza colecţiile
purulente de la acest nivel.

b) Anterior, cu faţa posterioară a traheei, de care aderă printr-un ţesut conjunctiv şi

prin fibre musculare care realizează muşchiul traheo-esofagian.

Deşi reuneşte intim cele două conducte, acest ţesut este avascular şi uşor clivabil prin
manevre de disecţie chirurgicală.
Datorită curburii în plan frontal, esofagul depăşeşte la stânga marginea traheei,
astfel încât se formează unghiul traheo-esofagian şi devine accesibil prin cervicotomie
stângă.
C) RAPORTURILE LATERALE SUNT CELE MAI IMPORTANTE SUB RAPORT CHIRURGICAL:

1. Pachetul vasculonervos carotidian, artera carotidă comună, vena jugulară internă şi

nervul vag. Acest pachet, învelit în teaca sa, este situat lateral şi uşor anterior faţă de
esofag, fiind acoperit de muşchii sterno-cleido-mastoidian şi omohioidian.

2. Lobii tiroidieni mai ales cel stâng, vin în contact cu esofagul şi trebuie mobilizaţi
anterior pentru un acces convenabil prin secţionarea venelor tiroidiene mijlocii. Artera
tiroidiană inferioară (ramură directă/indirectă a arterei subclavii), având traiect
transversal, încrucişează faţa anterioară a esofagului şi necesită secţionarea la
distanţă de glandă.

3. Nervii recurenţi stâng şi drept au traiecte diferite:

- N. recurent stâng se situează în unghiul traheoesofagian, înapoia ramurilor arterei
tiroidiene inferioare şi foarte aproape de esofag.
Eliberarea esofagului la acest nivel se va face în contact permanent cu musculară,
urmărind menajarea nervului care va rămâne într-un plan anterior.
N. recurent drept este ceva mai îndepărtat de marginea dreaptă a esofagului, faţă de
cel stâng şi se angajează printre ramurile de diviziune ale arterei tiroidiene inferioare.
5. Domul pleural depăşeşte superior cu 2-3 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un
ligament de vertebrele C6-C7 care îl apropie de trahee şi esofag.

În timpul disecţiei porţiunii inferioare a esofagului cervical, există riscul deschiderii

accidentale a domului pleural, cu apariţia unui pneumotorax, fapt care trebuie
recunoscut şi rezolvat intraoperator.

6. Canalul limfatic toracic este situat pe marginea stângă a esofagului, în dreptul

aperturii toracice superioare, de unde se încurbează spre anterior şi lateral, îndepăr-
tându-se de esofag pentru a se vărsa în confluentul venos jugulo-subclavicular stâng.

Riscul lezării sale accidentale apare în cazul tentativei de a extinde disecţia esofagului
cervical ”în profunzime”, spre torace. Nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunii este
urmată de apariţia unui chilotorax masiv, cu sepsis secundar, care impune
reintervenţia în vederea ligaturării ductului toracic. De altfel ligatura sa este lipsită de
consecinţe fiziopatologice şi poate fi făcută de la început dacă se consideră că există
riscul unei leziuni iatrogene.

2. Stomac – statii ganglionare N1

Staţii ganglionare „proximale” - N1:

Grupul 1: - ganglionii paracardiali drepţi

Grupul 2: - ganglionii paracardiali stângi
Grupul 3: - ganglionii micii curburi
Grupul 4: - ganglionii marii curburi
Grupul 5: - ganglionii suprapilorici
Grupul 6: - ganglionii subpilorici

3. Vascularizatia arteriala a stomacului

Stomacul este unul dintre cele mai bine vascularizate viscere, având ca origine 5 surse
arteriale principale, ale căror ramuri realizează numeroase anastomoze, capabile să se
suplinească reciproc.

1.Artera gastrică stângă (Coronara gastrică)

- Este sursa arterială cea mai importantă a stomacului cu originea, în 90% din cazuri, în
trunchiul celiac, dar poate proveni și direct din aortă, artera diafragmatică inferioară,
trunchiul gastro-splenic sau hepatico-gastric.
Are un traiect iniţial retroperitoneal, ascendent către stânga, pătrunde între foiţele
micului epiplon, descriind o curbă cu convexitatea cranială, numită „crosa coronarei”.
Apexul acesteia vine în contact cu mica curbură subcardial, dă un ram eso-cardial, după
care coboară de-a lungul micii curburi, dând un ram anterior și unul posterior pentru
cele două feţe ale stomacului. Ramurile sale terminale se anastomozează cu cele ale
arterei gastrice drepte, la nivelul incizurii angulare.
  Inconstant, o arteră hepatică stângă accesorie, cu destinaţie pentru lobul stâng ,
se poate desprinde din artera gastrică stângă, având un traiect prin omentul mic.
Ponderea ei în circulaţia arterială a ficatului este variabilă, motiv pentru care se
recomandă prezervarea ei la secţiunea pars condensa a micului epiploon în
cursul intervenţiilor la nivelul joncţiunii eso-gastrice.

2. Artera gastrică dreaptă (Pilorica)

Își are originea cel mai frecvent în artera hepatică proprie și mai rar în hepatica
comună, gastroduodenala sau hepatica stângă.
Are un traiect descendent și la stânga, printre foiţele micului epiploon, ajungând în
contact cu mica curbură, prepiloric.
Ramurile sale se anastomozează cu ale arterei gastrice stângi, realizând cercul arterial al
micii curburi.
3. Artera gastro-epiploică stângă
Este ramul cel mai voluminos al arterei splenice, ce se desprinde din aceasta în
apropierea hilului splenic. Coboară între foiţele ligamentului gastro-splenic și gastro-
colic, de-a lungul marii curburi, la 1-2 cm în afara acesteia.
În traiectul său dă ramuri gastrice, pentru cele două feţe ale stomacului, dar și ramuri
epiploice pentru ligamentul gastro-colic și marele epiplon.
Ramurile sale terminale se anastomozează cu cele ale arterei gastro-epiploice drepte,
pentru a forma cercul arterial al marii curburi.
4. Artera gastro-epiploică dreaptă
Ia naștere din artera gastro-duodenală (ram din hepatica comună), imediat sub
marginea inferioară a duodenului I, împreună cu arterele pancretico-duodenale
superioare (anterioară și posterioară).
Are un traiect ascendent spre stânga (între foiţele ligamentului gastro-colic), urmând
marea curbură, la 1-2 cm în afara acesteia. Ramurile sale terminale se anastomozează cu
cele ale arterei gastro-epiploice stângi, ram al arterei splenice, formând cercul arterial
al marii curburi gastrice.

5. Arterele gastrice scurte

Au origine la nivelul porţiunii terminale a arterei splenice sau din artera gastro-
epiploică stângă, vascularizând fornixul gastric și cardia.
 Două consideraţii de ordin chirurgical pot fi făcute în legătură cu arterele
gastrice scurte:
1. Secţiunea lor este un timp obligatoriu pentru eliberarea fornixului și porţiunii
proximale a marii curburi în chirurgia bolii de reflux gastroesofagian. Manevra permite
mobilizarea acestei porţiuni a stomacului, în vederea realizării unor montaje antireflux
(fundoplicaturi).
2. Controlul intercepţiei acestor vase scurte, trebuie făcut la vedere după realizarea
splenectomiei , acestea putând fi o sursă de sângerare postoperatorie.
6. Artera gastrică posterioară
Este prezentă la aproximativ 50-60% din subiecţi, ia naștere din segmentul mediu al
arterei splenice și are un traiect ușor ascendent, ajungând pe faţa posterioară gastrică
prin ligamentul gastro-frenic.
În grosimea peretelui gastric, se formează mai multe plexuri arteriale, dintre care cel mai
bine reprezentat este cel submucos, astfel încât în rezecţiile gastrice limitate, se impune
hemostaza sa îngrijită, ca un timp operator important.

4. Raporturile duodenului II
Este porţiunea cea mai lungă (10-11 cm) şi se întinde de la flexura superioară a
duodenului (colul vezicii biliare), până la flexura inferioară a duodenului (genunchiul
inferior), corespunzătoare polului inferior al rinichiului drept.

La mijlocul feţei sale anterioare, este încrucişată de inserţia mezocolonului trasvers astfel
încât deosebim o porţiune supra- şi una inframezocolică a D II.
1. anterior:
- rădăcina mezocolonului transvers care împarte faţa anterioară în două segmente:
- segmentul superior, supramezocolic
- are raporturi cu: - fundul vezicii biliare
- lobul drept al ficatului
- segmentul inferior, inframezocolic
- este acoperit de peritoneul parietal posterior prin intermediul căruia vine în raport cu:
- mezocolonul transvers
- colonul transvers
- primele anse subţiri

2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz:

- glanda suprarenală dreaptă
- marginea medială a rinichiului drept
- pediculul renal drept
- vena cavă inferioară

3. lateral: - lobul drept al ficatului

- unghiul hepatic al colonului

4. medial: - capul pancreasului

- pe peretele medial al DII se află locul de abușare al canalului pancreatic
principal (Wirsung), reunit cu canalul coledoc, într-o ampulă comună (Water). Deasupra
acestora se varsă canalul pancreatic accesor (Santorini).
 5. Vascularizatia arteriala a jejuno-
ileonului
Este asigurată exclusiv de ramuri ale arterei mezenterice superioare (împreună cu cecul,
colonul ascendent şi 2/3 drepte ale colonului transvers- datorită originii comune din
ansa omblicală).

1. Artera mezenterică superioară:

- se desprinde din aorta abdominală la 1,5-2 cm sub originea trunchiului celiac
- coboară posterior de capul pancreasului şi ajunge anterior de duodenul III, unde
pătrunde în rădăcina mezenterului
- descrie o crosă cu concavitatea la dreapta şi se termină în apropierea unghiului ileo-
colic, prin anastomoza cu ramura recurentă ileală din artera ileocolică
- între ea şi artera ileocolică, la nivelul mezenterului se găseşte aşa zisă aria avasculară
Treves, zona paucivasculară a ileonului, în care ar trebui evitate anastomozele
- de pe partea sa stângă, se desprind 12-15 ramuri arteriale – arterele jejuno-ileale.
Diviziunile acestora, formează nişte arcade suprapuse în număr de 4-5 în porţiunea
mijlocie a intestinului subţire, pentru ca în porţiunea iniţială să nu existe decât o singură
arcadă, iar la nivelul ileonului terminal acest aspect să dispară trasformându-se într-o
reţea.

Ultimul rând de arcade se mai numeşte şi arcada marginală sau vasul paralel al lui
Dwight din care iau naştere vasele drepte - cele care abordează marginea mezostenică a
intestinului, fără a se mai anastomoza între ele.

O astfel de distibuţie vasculară, alături de lungime, mobilitate, calibru, determină

utilizarea intestinului subţire ca grefon pediculat în diverse intervenţii. Prima utilizare a
intestinului subţire în acest scop a fost realizată de Roux în 1905 pentru a reuni
esofagul cervical cu stomacul, după rezecţia esofagului toracic.
Cea mai lungă ansă intestinală proximala se găseşte la aproximativ 40 de cm de unghiul
duodeno-jejunal şi poate fi folosită în plastiile de esofag, stomac, ureter lombar.

Cea mai lungă ansă intestinală distala se găseşte la aproximativ 40 de cm de unghiul

ileo-cecal şi poate fi folosită în plastiile de vezică urinară, ureter pelvin sau vagin.

Pentru realizarea unei enteroplastii, secţiunea ansei şi a mezoului său trebuie să ţină
cont de această distribuţie vasculară:
- capetele intestinale se secţionează strict perpendicular evitând astfel necroza
ischemică a unuia din capete
- secţiunea mezenterului se face radiar în prelungirea secţiunii intestinale menajând cel
puţin arcada primară
- atunci când este nevoie de o “alungire” a grefonului pe seama secţiunii trasversale a
mezenterului său, secţiunea acestuia trebuie făcută dincolo de arcada marginală (la
aproximativ 5 cm de intestin) şi nu trebuie să aibă o adâncime mai mare de 5-7 cm
pentru a nu întrerupe sursele arteriale
Ligatura şi secţionarea arterei ileocolice în cazul unei hemicolectomii drepte pentru
neoplasm, poate compromite irigaţia ultimei anse ileale, care, alături de considerentele
oncologice impun practicarea unei ileohemicolectomii drepte.

Microcirculaţia jejuno-ileonului este realizată de arterele drepte, care sunt ramuri

terminale, desprinzându-se din arcada marginală, împarţindu-se în:
1. Artere drepte lungi
2. Artere drepte scurte

De multe ori se pune sub semnul întrebării viabilitatea unui segment de intestin lipsit de
arterele drepte. În literatura de specialitate, opiniile legate de ideea suplinirii acestor
artere de către anastomozele intramurale variază (7-15 şi chiar 20 de cm) . Proba clinică
a sângerării pe transa de secţiune este decisivă.

6. Vascularizatia venoasa a colonului

1.Venele colonului drept, însoţesc arterele pentru a se vărsa pe marginea venei
mezenterice superioare.
2.Vena colică dreaptă, împreună cu vena gastro-epiploică dreaptă şi pancreatico-
duodenală superioară şi anterioară, se reunesc pentru a forma un scurt trunchi venos
numit vena lui Henle, care se varsă în vena mezenterică superioară.
3.Vena lui Henle, se gaseşte pe marginea dreaptă a mezenterului, chiar sub rădăcina
mezocolonului transvers.
-Importanţa chirurgicală a acestui element venos, este evidentă în cursul manevrelor de
decolare a colonului drept, deoarece există riscul deşirării şi sângerării impresionante din
aceste vene gracile.
4.Venele colice stângi sunt omonimele arterelor. Confluentele venelor sigmoidiene,
formează trunchiul de origine al venei mezenterice inferioare. Aceasta are un traiect
ascendent, detaşată de trunchiul arterei mezenterice inferioare, în spaţiul mezenterico-
colic stâng şi trecând pe sub marginea inferioară a pancreasului întâlneşte vena splenică
pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric.
În porţiunea sa subpancreatică, vena este încrucişată anterior de artera colică stângă,
formând arcul vascular al lui Treitz.
 7. Anatomia chirurgicala a colonului - Aplicatii
chirurgicale
-Patologia colonului este dominată de boala neoplazică cu această localizare, motiv
pentru care rezecţiile colice de diverse tipuri sunt astăzi printre cele mai frecvente
intervenţii într-un serviciu de chirurgie generală.

-Refacerea continuităţii digestive după astfel de rezecţii este posibilă în anumite condiţii,
realizând anastomoze de tipul ileo-colic, colo-colic sau colo-rectal.

-Atunci când condiţiile locale (ocluzie, ischemie) şi generale (anemie, neoplazie,

hipoproteinemie) nu permit realizarea unei anastomoze per primam, se realizează
diverse tipuri de derivaţii colonice externe (colostomii).

-Operaţia standard pentru cancerul de colon drept este ileo-hemicolectomia dreaptă cu

ileo-transverso anastomoza. –Aceasta presupune rezecţia colonului drept, ligatura
vaselor colice drepte şi ridicarea staţiilor ganglionare epicolice, paracolice şi
intermediare fără a puteaîndepărta staţia ganglionară centrală, având în vedere
vascularizaţia colonului drept şi cea a intestinului subţire din vasele mezenterice
superioare.

-Operaţia pentru cancerul de colon stâng este hemicolectomia stângă cu transverso-

recto anastomoză. Aceasta presupune rezecţia colonului stâng şi a sigmoidului după
ligatura vaselor mezenterice inferioare (artera şi vena) ceea ce permite ridicarea inclusiv
a staţiei ganglionare centrale. Din acest motiv hemicolectomia stângă are un caracter
de radicalitate oncologică mai mare decât cea dreaptă.

-Pentru cancerele cu localizare pe segmentele mobile (transvers şi sigmoid) se practică

colectomii segmentare.

-Dispoziţia vasculară a colonului, respectiv prezenţa arcadei vasculare marginale permite

în anumite condiţii mobilizarea diverselor segmente pentru a fi folosite în intervenţii de
reconstrucţie a esofagului.

8. Mezorectul
Este constituit din grăsimea şi ţesutul celulolimfatic care înconjoară faţa postero-
laterală a rectului subperitoneal până la nivelul ridicătorilor anali, faţa sa anterioară fiind
lipsită de ţesut grăsos.

Termenul de “mezorect” este oarecum impropriu şi deşi nu apare în Nomina Anatomica

este inclus în Nomina Embryologica. Impunerea sa a fost făcută de către chirurgul
englez Heald începând cu anul 1982 prin susţinerea necesităţii exciziei rectului împreună
cu mezorectul şi fascia sa – total mezorect excision (TME) în cancerul rectal. Importanţa
acestei tehnici rezidă în îndepărtarea împreună cu organul purtător al tumorii şi a staţiei
limfatice principale. Ganglionii limfatici din mezorect sunt dispuşi în cea mai mare parte
în cele 2/3 superioare şi au dimensiuni de 0,5 - 3 mm. Mezorectul este înconjurat de un
înveliş fin, subţire, dar întotdeauna individualizabil, care este reprezentat de foiţa
viscerală a fasciei pelvine sau fascia rectului (teaca rectului descrisă de Thoma Ionescu).
Pereţii pelvisului sunt acoperiţi de foiţa parietală a fasciei pelvine care posterior
corespunde cu fascia presacrata (fascia lui Waldeyer).

Această foiţă parietală acoperă vasele pelvine şi ramurile nervoase ale plexului
hipogastric superior (simpatic) şi inferior (parasimpatic şi simpatic), precum şi
ureterele. Între aceste două foiţe ,viscerală şi parietală, există un spaţiu de clivaj
avascular cu dezvoltare maximă posterioară (holly plain). Acesta este planul în care
trebuie condusă disecţia, păstrarea integrităţii fasciei rectului fiind garanţia unei exereze
complete a mezorectului.

9. Inervatia rectului
A. Inervaţia părţii endodermale a rectului
Situată superior de linia pectinată, ampula rectală, inervaţia este vegetativă receptoare
şi efectoare.
1.Sensibilitatea viscerală este transmisă de fibre interoceptive din ganglionii spinali S2-
S4.
2.Inervaţia motorie este simpatică sau parasimpatică.
Centrii simpatici se găsesc în măduva toraco-lombară la nivel T11, T12, L1 ale căror fibre
preganglionare traversează ganglionii simpatici paravertebrali pentru a forma plexul
hipogastric superior situat preaortic între emergenta arterei mezenterice inferioare şi
bifurcaţia aortică. Sub aceasta, puţin deasupra promontoriului, se divide în doi nervi
hipogastrici, drept şi stâng, care coboară medial şi paralel faţă de uretere, rezultând
forma caracteristică de “iadeş” (wish bone shape).
Aceşti doi nervi, conţinând exclusiv fibre simpatice, se termină în plexul hipogastric
inferior sau lateral.

Centrii parasimpatici îşi au originea în ramurile anterioare ale rădăcinilor sacrate S2, S3,
S4 sub forma nervilor erigens sau splahnici pelvini. Ei trec pe faţa anterioară a
muşchiului piramidal, sub foiţa parietală a fasciei pelvine, pentru a se termina în plexul
hipogastric inferior.
Din acest plex pornesc fibre simpatice şi parasimpatice cu destinaţie rectală şi
urogenitală. Acestea din urmă se situează în faţa fasciei Denonvilliers reunite în
bandeletele Walsh.
PARTE ENDODERMALĂ
• SENS. VISCERALĂ – S2-S4
• SENS. MOTORIE – SIMPATICĂ/PARAS.
 PARTE ECTODERMALĂ
• F. SOMATO-AFERENTE
• F. SOMATO-MOTORII

10. Confirguratia canalului anal

Este porţiunea terminală a tubului digestiv care continuă ampula rectală de la nivelul
inserţiei ridicătorilor anali şi se întinde pe circa 5 cm lungime până la linia anocutană.
Aceasta delimitare este de concepţie chirurgicală, în timp ce anatomiştii delimitează ca
limită superioară relieful intern al liniei dinţate (linia pectinată). Ea reprezintă limita
dintre rectul pelvin şi rectul perineal , dintre sistemul nervos visceral şi cel somatic,
dintre circulaţia portală şi cea cavă.
De asemenea reprezintă locul de inserţie al membranei cloacale, în viaţa intrauterină.

Configuraţia canalului anal

Într-o secţiune frontală sau printr-o explorare directă sub anestezie prin dilataţie anală,
la nivelul canalului anal se observă 2 repere:
-linia dinţată sau pectinată
-linia albă Hilton
. Zona superioară sau columnară situată deasupra liniei dinţate este caracterizată de
prezenţa coloanelor anale Morgagni, reprezentate de 8-10 pliuri longitudinale, paralele,
dispuse pe o înălţime de 12 - 15 mm. Ele sunt separate prin depresiuni sau şanţuri
longitudinale care se termină prin nişte repliuri orizontale creând fosete sau cripte
anale. Pe marginea liberă a criptelor se găsesc mici orificii - papilele anale, care se
continuă cu nişte evaginaţii numite glandele sau relicvatele lui Hermann şi Desfosses, în
grosimea peretelui anal până în spaţiul intersfincterian.

-Această dispoziţie diverticulară favorizează apariţia obstrucţiei şi stazei ca punct de

plecare pentru supuraţiile perianorectale.

-Submucoasa coloanelor Morgagni conţine plexul hemoroidal superior care poate

deveni substratul dilataţiilor varicoase formând hemoroizii interni.
II. Zonă intermediară (pecten) se întinde de la linia dinţată până la linia albă Hilton.
Aceasta din urmă este o mică depresiune circulară uşor retractată datorită inserţiei la
acest nivel a septului intersfincterian sau a septului intermuscular dintre sfincterul anal
intern şi extern.

III. Zona distală începe sub linia albă Hilton fiind de fapt o zonă cutanată cu piele fină,
umedă, uşor pigmentată, lipsită însă de glande şi foliculi piloşi.

-Celor trei zone corespund unor origini embrionare diferite şi structuri histologice
diferite ale mucoasei. Astfel mucoasa situată deasupra liniei dinţate, având origine
endodermală, este acoperită cu epiteliu columnar asemănător celui intestinal, pentru ca
treptat, sub această linie, să se producă tranziţia spre epiteliul scuamos nekeratinizat.
Zona distală cu origine ectodermală este acoperită de un epiteliu pavimentos care se
keratinizează treptat.
-Stratul muscular al canalului anal are ca particularitate formarea aparatului sfincterian
din cele 2 straturi circular intern şi longitudinal extern care alături de elementele
accesorii asigură continenţa anală.
Sfincterul anal intern
Este un muşchi neted, involuntar, cu o lungime de circa 3 cm şi o grosime de 5 mm care
provine din stratul circular al musculaturii rectului. Limita sa inferioară corespunde liniei
albe Hilton.
Sfincterul anal extern
Este constituit din fibre musculare circulare, dar striate, care înconjură şi depăşesc
inferior sfincterul intern.
Este compus din 3 porţiuni etajate:
-porţiunea distală, subcutanată, situată inferior de linia albă Hilton
-porţiunea superficială, situată deasupra precedentei, înconjură la exterior sfincterul
intern
-porţiunea profundă, cranială, se continuă cu fibrele mușchiului ridicător anal

Sistemul sfincterian auxiliar este format din muşchii: ridicător anal, rectococcigian şi
transvers al perineului.
-În porţiunea inferioară a rectului, din cauza constricţiei sfincterului anal, la nivelul
inelului său superior, mucoasa rectului se plicaturează sub forma unor cute
longitudinale, denumite coloanele Morgagni, în număr de 8 - 10, având o lungime de
aproximativ 1,5 cm. Ele dispar în timpul dilatării ampulei rectale. Aceste coloane se
termină la nivelul mucoasei canalului anal.
-Inferior de linia pectinată, pentru aproximativ 2 cm, segmentul de canal anal se
numeşte pecten. Pectenul se termină la linia albă intersfincteriană Hilton.

11. Raporturile coledocului supraduodenal

Este porţiunea de cel mai mare interes chirurgical, fiind locul de elecţie pentru
coledocotomie în vederea explorării sau efectuării unor derivaţii bilio-digestive.

Întinderea acestei porţiuni variază în funcţie de locul confluenţei cistico-hepatice astfel

încât în cazul unei confluenţe joase, retroduodenale, această porţiune lipseşte.

Se găseşte la nivelul pedicului hepatic, în marginea liberă a micului epiplon, având la

stânga şi în acelaşi plan artera hepatică proprie, iar posterior are raport cu trunchiul
venei porte.

Această porţiune, împreună cu artera hepatică proprie şi trunchiul venei porte, formează
marginea anterioră a orificiului bursei omentale
 12. Anatomia chirurgicala a cailor biliare
extrahepatice - Manevra Kocher
Se identifică, în primul rând, vena cavă inferioară la nivelul genunchiului inferior al
duodenului. Se incizează peritoneul latero-duodenal de-a lungul DII, ceea ce permite
mobilizarea duodenului şi capului pancreatic spre medial, astfel încât se vizualizează
vena cavă inferioară şi originea vaselor genitale drepte, aflate medial de ureterul drept.
Decolarea progresează medial până la marginea stângă a aortei permiţând identificarea
venei renale stângi.

13. Coledocotomia
După executarea colecistectomiei se identifică calea biliară principală, având ca repere
canalul cistic, artera hepatică şi duodenul.
Incizia peritoneului precoledocian identifică clar peretele anterior al ductului biliar,
certitudinea obţinându-se printr-o puncţie-aspiraţie cu ac fin.
Două fire de reper trecute prin marginile căii biliare principale şi incizia longitudinală a
peretelui său anterior pe o lungime de circa 2 cm, permit explorarea instrumentală,
radiologică sau vizualizarea endoluminală coledocoscopică. Manevra se poate finaliza
fie cu un drenaj biliar extern temporar, de tip Kehr, fie cu o anastomoză bilio-digestivă.

14. Raporturile capului pancreasului

Circumferinţa capului pancreatic este înconjurată de duoden, care ia forma clasică de
potcoavă – „potcoava duodenală”.
Dacă la nivelul bulbului duodenal, cele două organe pot fi separate chirurgical, în rest ele
sunt intim legate, mai ales la nivelul duodenului II, unde capul pancreatic prezintă un
jgheab pentru acesta, raport anatomic descris clasic ca cel dintre „parotidă şi ramura
mandibulei”.

1. Faţa anterioară:
Este împărţită de rădăcina mezocolonului transvers în două segmente, fiecare cu
raporturi anatomice distincte.

A.Supramezocolic vine în raport cu:

- antrul gastric, pilorul şi duodenul I
- nodulii limfatici pilorici
- artera pancreatico-duodenală antero-superioară, ce coboară pe faţa anterioară a
capului pancreasului, pentru a forma arcada arterială anterioară
- artera gastro-epiploică dreaptă, care pătrunde între foiţele ligamentului gastro-colic,
pentru a forma arcada arterială a marii curburi a stomacului
b. Inframezocolic vine în raport cu :
- colonul transvers şi rădăcina mezenterului
- primele anse jejunale
- ramura anterioară a arterei pancreatico-duodenal inferioare
- vasele colice medii

2. Faţa posterioară:
Este acoperită de fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz, care reprezintă
planul de disecţie retropancreatică.
a) Între faţa posterioară şi fascia de coalescenţă Treitz are raporturi cu:
- porţiunea retropancretică a coledocului, care coboară oblic la dreapta în mai multe
variante anatomice – vezi Cap Căi biliare extrahepatice
- arcadele vasculare posterioare al capului pancreasului
- vena portă, care are un traiect oblic-ascendent spre dreapta
- nodulii limfatici retropancreatici
Realizarea decolării capului pancreasului de axul mezenterico-portal reprezintă un timp
cheie al duodeno-pancreatectomiei cefalice grevată de riscul sângerarii venoase datorat,
pe de o parte, posibilei invazii tumorale la acest nivel, dar şi smulgerii unor mici afluenţi
portali de la nivel cefalo-pancreatic.
b) Prin intermediul fasciei de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz are raporturi cu:
- hilul renal drept şi marginea medială a rinichiului drept
- vena cavă inferioară, în dreptul abusării venei renale drepte
- vena gonadală dreaptă
- stâlpul drept al diafragmului
Parcursul coledocului retropancreatic este variabil în raport cu ţesutul glandular: total
extraglandular, parţial sau total intraglandular.
Aceste detalii anatomice sunt de importanţă redusă în chirurgia de rezecţie a
pancreasului având în vedere exereza în bloc a celor doua elemente (capul pancreasului,
coledoc distal).

3. Marginea superioară vine în raport cu:

- bulbul duodenal situat într-un plan mai anterior
- pediculul hepatic situat într-un plan mai posterior

15. Segmentatia ficatului – scoala franceza Cuinaud

A. Şcoala franceză (Cuinaud) împarte ficatul în sectoare şi segmente pornind de la
ramificaţiile pediculilor portali. Un pedicul portal conţine ram portal, ram arterial şi ram
biliar, care au o distribuţie modală.
-Scizura portală principală (linia Cantlie) corespunde în profunzime venei hepatice
medii şi împarte ficatul într-un hemificat drept şi un hemificat stâng.
-Scizura portală dreaptă corespunde în profunzime venei hepatice drepte şi împarte
hemificatul drept într-un sector anterior sau paramedian şi un sector posterior sau
lateral.
-Scizura portal stângă împarte hemificatul stâng într-un sector posterior şi unul anterior.
-Scizura porto-ombilicală este situată la dreapta scizurii portale stângi şi împarte
sectorul anterior stâng într-un segment lateral (3) şi un segment medial (4).
-Planul de secţiune transvers este un plan perpendicular pe hil fără reprezentare pe
faţa diafragmatică şi fără să conţină vene hepatice.
-Din combinarea acestor scizuri rezultă patru sectoare şi opt segmente hepatice
numerotate de la I la VIII.
-Sectorul postero-lateral este situat la dreapta scizurii portale drepte şi cuprinde
segmentele VI anterior şi VII posterior.
-Sectorul anterior drept (paramedian) este situat între scizura portală dreaptă şi scizura
principală, cuprinzând segmentele V anterior şi VIII posterior.
-Sectorul anterior stâng este situat între scizura principală şi scizura portală stângă. Este
împărtit de scizura porto-ombilicală într-un segment lateral III şi un segment medial IV.
-Sectorul posterior stâng este singurul sector alcătuit dintr-un singur segment (II), fiind
situat lateral de scizura portală stângă.
-Segmentul I corespunde lobului Spiegel din anatomia clasică formând o entitate
distinctă care înconjură vena cava inferioară şi este în raport cu faţa inferioară a
segmentului IV în partea stânga şi cu segmentele VI şi VII în partea dreapta.