UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE
KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE
Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita
P L A N D E L E C T I E – Evaluarea clinica complexa
a pacientului neurologic
OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic – principalele sindroame
clinice
neurologice si particularitatile lor
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC
1. Atitudini particulare
În timpul inspectiei, examinatorul va observa pozitiile particulare ale corpului pacientului, în
pat sau în ortostatiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afectiuni neurologice, dupa
cum
urmeaza :
În boala Parkinson, daca pacientul se afla în ortostatism, corpul are aspectul unui “
semn de întrebare”, cu corpul anteflectat usor iar faciesul este inexpresiv.
În hemiplegia spastica, bolnavul tine membrul superior cu bratul usor addus, cu
antebratul flectat pe brat si în usoara pronatie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul
inferior al bolnavului este în extensie, cu piciorul în flexie plantara si rotatie interna, degetele
flectate, iar halucele poate fi în extensie spontana.
În paraplegia spastica, membrele inferioare ale pacientului sunt în extensie puternica.
2. Semnele meningeale
Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa. Acesta defineste rigiditatea si
spasmul musculaturii cefei, însotite de durere la încercarile de mobilizare voluntara sau
pasiva a
cefei. Bolnavul este examinat în decubit dorsal si având membrele inferioare în extensie.
Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace, iar barbia pacientului nu poate
atinge
toracele din cauza unei rezistente întâmpinate la flexia pasiva. Redoarea de ceafa apare în
diverse
afectiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritatia chimica a meningelor
prin
injectarea intratecala de medicamente, invazia neoplazica a meningelor sau a radacinilor
nervoase,
tumora cerebrala angajata, rigiditate de decerebrare.
3. Nervii cranieni
Examenul nervului olfactiv
Examenul olfactiei se face astfel : bolnavul sta cu ochii închisi, iar examinatorul aplica
diversi
excitanti olfactivi, întâi pe partea presupusa bolnava si apoi pe cea sanatoasa. Tulburari
existente
pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiva ), anosmie ( pierdere olfactiva ), hiperosmie (
accentuare olfactiva ), parosmie ( confunda mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri
dezagreabile
).
Examinarea nervului optic
Acest examen presupune cercetarea acuitatii vizuale, a câmpului vizual si a fundului de ochi.
Acuitatea vizuala este cercetata cu ajutorul optotipului, iar modificarile patologice care pot fi
depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitatii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea
acuitatii vizuale ).
Examenul câmpului vizual se cerceteaza cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificarile
patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa perceptiei unui sector din câmpul
vizual ),
scotoamele ( pete oarbe ).
Examenul fundului de ochi se realizeaza cu ajutorul oftalmoscopului si ne arata starea papilei
optice precum si aspectul vaselor retiniene.
Examenul nervilor oculomotori
În cadrul acestui examen examinam pozitia si miscarea globilor oculari, pupila si miscarile
conjugate.
Modificarile patologice de pozitie ale globilor oculari sunt exoftalmia si enoftalmia.
Exoftalmia
poate fi reala ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, când la celalalt ochi exista
sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculara posttraumatica. Enoftalmia se
întâlneste în
sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.
Examinarea miscarilor globilor oculari se face prin urmarirea cu ochii a degetului
examinatorului.
Se poate constata daca pacientul are ptoza palpebrala si daca este în strabism divergent ( e
afectat
nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorita strabisbului apare diplopia.
Examinarea pupilei poate releva mioza ( micsorarea diametrului pupilei ) sau midriaza
( marirea
diametrului pupilei ). Mioza poate fi întâlnita în urmatoarele cazuri : hemoragie
protuberantiala,
sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi întâlnita în :
paralizie
de oculomotor comun ( unilaterala ), intoxicatii cu atropina, botulism ( bilaterala ).
Testarea reflexului fotomotor ( micsorarea diametrului pupilei la lumina si marirea la
întuneric ) si
a reflexului de acomodare ( mioza la apropierea unui obiect si midriaza la departarea lui ) se
testeaza pentru fiecare ochi. Daca reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare
este
prezent, ne putem afla în fata unui lues sau a unei leziuni de substana cenusie periapeductala.
Examenul nervului trigemen
Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv si motor. Functia senzitiva
intereseaza
teritoriul cutanat si mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie,
anestezie. Functia motorie va fi examinata inspectând fosele temporale si maseterine, unde
poate
apare atrofie musculara pentru muschii maseter si temporal.
Reflexul cornean în care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat în
leziunile de trigemen. Reflexul maseterin consta în contractia muschiului maseterin la
percutia
mandibulei si poate fi si el abolit sau diminuat.
Examenul nervului facial
Afectarea nervului facial va afecta urmatoarele functii :
- Functia motorie – muschii mimicii fetei sunt paralizati de partea afectata, iar aceasta
se observa la miscari de tipul : ridicare sprâncene, încruntare, aratat dinti, umflat
obraji, zâmbit, râs.
- Functia senzitiva si senzoriala – dispare senzatia gustativa în 2/3 anterioare linguale,
hipoestezie sau anestezie în zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular.
- Functia vegetativa – sunt afectate secretia lacrimala si salivara.
Examenul nervului acustico-vestibular
Examenul acestui nerv urmareste testarea functiei auditive prin acumetrie fonica
( examinatorul
rosteste cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect ), instrumentala sau
audiometrie,
precum si testarea functiei vestibulare. Obiectiv se cerceteaza echilibrul static, mersul cu
ochii
închisi sau deschisi, proba Romberg. În sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se
poate
pastra, sau pacientul deviaza spre partea afectata; la închiderea ochilor cade de partea afectata
dupa
20 de secunde.
Examenul nervului glosofaringian
Examenul acestui nerv consta în testarea urmatoarelor functii :
- Functia motorie – este dificila deglutitia alimentelor solide;
- Functia senzitiva – apare hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioara a limbii, loja
amigdaliana, peretele posterior al faringelui;
- Functia vegetativa – secretia salivara a glandei parotidei este afectata;
- Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sanatoasa se observa
semnul perdelei lui Vernet.
Examenul nervului vag
Se testeaza functiile somatice si vegetative :
- Functia somatica motorie intereseaza valul palatului, deglutitia pentru lichide si
laringele. În paraliziile unilaterale, valul palatin este cazut de o parte, lueta este
deviata de partea sanatoasa, apa înghitita de pacient reflueaza pe nas si vocea este
ragusita. În paraliziile bilaterale, valul palatin este cazut de ambele parti, apa
înghitita patrunde cu usurinta în trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia,
stridor.
- Functia somatica senzitiva intereseaza sensibilitatea retroauriculara, 1/3 superioara a
pilierilor valului palatin, baza luetei, faringele.
- Functia vegetativa determina aparitia, în leziunile bilaterale, de crize de sufocare,
tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinala.
Examenul nervului spinal
Afectarea unilaterala a ramurii interne determina voce bitonala, în timp ce afectarea bilaterala
produce afonie.
Afectarea ramurii externe determina limitarea miscarilor realizate de muschii
sternocleidomastoidian si trapez : flexia anterioara a capului, înclinarea capului de partea
opusa,
aplecarea capului posterior, ridicarea umarului.
Examenul nervului hipoglos
Se examineaza pozitia si miscarile limbii. În paralizia unilaterala de hipoglos se descrie
deviatia
vârfului limbii spre partea sanatoasa, iar în afara cavitatii bucale, limba deviaza spre partea
lezata;
se observa atrofia jumatatii linguale afectate. În paralizia bilaterala limba nu poate fi miscata
si
atrofia este bilaterala.
SUBIECTE pentru EXAMEN:
Elementele examenului neurologic
Examinarea nervilor cranieni
P L A N D E L E C T I E – Evaluarea clinica complexa
a pacientului neurologic – Cursurile II-VIII
OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic
Semiologie neurologica – explicarea termenilor si notiunilor cu care opereaza
kinetoterapia în neurologie
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
- Cursul II -
4. Motilitatea
Initial, se observa atitudinea pacientului în pat, pentru a gasi eventuale atitudini particulare :
cocos de pusca ( meningita ), membrul inferior flectat din coapsa si genunchi ( sciatica ). În
cadrul
examinarii motilitatii, se testeaza pacientul în ortostatism si în mers.
În ortostatism, se observa pozitia corpului si a segmentelor sale, existenta unor eventuale
asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strâns,
întâi
cu ochii deschisi, apoi cu ei închisi, notându-se deviatiile. De asemeni, se cere pacientului sa
stea,
pe rând, într-un picior, pe vârfuri, pe calcâie, cu un picior în fata celuilalt.
Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschisi, apoi cu ei
închisi, notându-se deviatiile:
- pacientul cade lent, dupa închiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).
Caderea este de partea leziunii, iar modificarile pozitiei capului duc la modificarea sensului
caderii.
- închiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru ( semn Romberg
cerebelos ).
- caderea pacientului apare imediat dupa închiderea ochilor ( semn Romberg
tabetic ).
Examinatorul încearca sa dezechilibreze pacientul, din ortostatism, si se observa reactia
acestuia.
Se testeaza pacientul în mers, cu ochii deschisi si apoi închisi, dupa urmatoarele comenzi :
o sa se plimbe înainte si înapoi;
o sa mearga în jurul unui scaun;
o sa mearga pe vârfuri si pe calcâie;
o sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
o sa mearga punând un picior în fata celuilalt;
o sa mearga înainte si sa se întoarca repede;
o sa mearga 6 – 8 pasi înainte si înapoi cu ochii închisi;
o sa alerge;
o sa urce scari.
Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru
adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune
efectuarea
urmatoarelor actiuni :
- scris;
- desen;
- aruncarea unei pietre, a unei greutati;
- periajul dintilor;
- taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- utilizarea unei linguri;
- maturatul, pentru a observa pozitia mâinilor pe mânerul maturei;
- aprinderea unui chibrit;
- taierea cu foarfeca;
- deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor actiuni :
- aprinderea unui chibrit;
- introducerea unei tije într-o gaura;
- stergerea cu o radiera;
- pieptanat;
- utilizarea unei linguri;
- lustruirea pantofilor;
- turnarea apei dintr-un recipient în altul;
- folosirea unui picurator;
- introducerea siretului la pantofi;
- sunarea unui clopotel.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul III -
5. Coordonarea
Modificarile aparute în coordonare au la baza afectarea cerebelului, structura nervoasa
formata
din arhicerebel, paleocerebel si neocerebel.
Lezarea arhicerebelului se manifesta prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea mentinerii
ortostatiunii cu tendinta de a cadea în fata sau înapoi ), mers ebrios si dizartrie. Dar, pacientul
nu
prezinta tulburari de tonus, tremor, sau nistagmus.
Lezarea paleocerebelului se manifesta prin tulburari de coordonare si echilibru si accentuarea
reflexelor osteotendinoase.
Lezarea neocerebelului se manifesta prin tulburari homolaterale, de tipul : dismetrie,
dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cadere de
partea
leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, în mers deviaza spre partea
afectata,
extremitatile extinse deviaza spontan.
La copil, examinarea coordonarii se face prin observarea realizarii unor activitati uzuale cum
ar
fi :
o Statul în pat, pe scaun sau în picioare;
o Plimbarea;
o Îmbracarea, dezbracarea;
o Înodarea sireturilor;
o Scrierea numelui.
Sindromul cerebelos prezinta caracteristici observabile în repaus, în picioare si la mers.
În repaus, pacientul prezinta tremuraturi ale capului. Daca se cere pacientului sa se ridice din
decubit dorsal, cu mâinile încrucisate pe piept, se observa ca membrul inferior de partea
afectata se
ridica de pe planul patului, în loc sa se sprijine pe pat.
În ortostatism, statiunea pacientului este posibila doar cu baza de sustinere largita si
membrele
superioare în abductie. De asemeni, pacientul prezinta laterodeviatie în leziunile emisferice,
iar
închiderea ochilor nu accentueaza simptomele.
Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face doua probe : proba Garcin si
Rademaker si proba Babinski. Proba Garcin si Rademaker se face în felul urmator : pacientul
sta
cu un picior înaintea celuilalt, având picioarele departate, iar examinatorul aplica pe regiunea
lombara o împingere spre anterior. În mod normal, omul sanatos se echilibreaza facând un
pas
înainte cu piciorul posterior, dar, în sindromul cerebelos unilateral, pacientul paseste înainte
cu
piciorul sanatos, indiferent daca acesta a fost asezat înaintea sau înapoia celui bolnav. Proba
Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea si genunchilor si cadere.
Mersul pacientului cerebelos este cu baza largita, cu pasul hipermertic, ebrios ( în zig – zag )
si
deviaza spre partea bolnava.
Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaza o serie de probe caracteristice. Astfel,
pentru membrul superior se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :
Probe de dismetrie :
- Proba indice – nas presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul
plecând din pozitia cu bratul întins orizontal. Aceasta proba se executa întâi încet, apoi rapid,
cu
ochii deschisi si apoi închisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura
intentionala
la sfârsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).
- Proba indice – indice urmareste întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediana,
în fata privirii, plecând dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala,
iar
pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba sticlei presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle,
iar pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba apucarii obiectelor urmareste posibilitatea pacientului de a apuca un
obiect, dar mâna acestuia se deschide prea mult.
Probe de disdiadocokinezie :
- Proba marionetelor – i se cere pacientului sa execute miscari rapide de pronatie
si supinatie ale mâinilor si se observa o succesiune prea lenta a miscarilor, ce sunt
hipermetrice si
sacadate.
- Proba închiderii si deschiderii alternative a mâinii;
Probe pentru a evidentia întârzierea si oprirea miscarilor :
- Se cere pacientului sa apuce o bara asezata în fata sa cu ambele mâini, simultan
si se observa o întârziere a miscarii de partea afectata.
- Proba Holmes presupune strângerea mâinilor examinatorului de catre pacient,
dar se observa o întârziere a miscarii de partea afectata.
Probe de scris si desen :
- Se cere pacientului sa scrie o propozitie si se observa ca literele sunt mari si
inegale.
- Proba liniilor orizontale presupune unirea de catre pacient prin linii orizontale a
doua linii verticale, dar pacientul nu porneste de la prima linie si o depaseste pe a doua.
Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :
Probe de dismetrie :
- Proba calcâi – genunchi presupune aplicarea calcâiului pe genunchiul
contralateral, pacientul fiind în decubit dorsal. În sindromul cerebelos calcâiul ezita sau
depaseste
tinta.
- Proba calcâi – creasta tibiei presupune plimbarea calcâiului pe creasta tibiei, de
la rotula pâna la haluce, iar în sindromul cerebelos aluneca de pe relieful osos.
Probe de asinergie :
- Proba haluce – index presupune atingerea indexului examinatorului, tinut la 60
cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului.
- Proba calcâi – fesa presupune atingerea fesei cu ajutorul calcâiului, pacientul
fiind în decubit dorsal.
Probe de disdiadocokinezie : flexia plantara si dorsiflexia labei piciorului
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul IV -
6. Reflexivitatea
Se testeaza mai multe tipuri de reflexe :
Reflexele osteotendinoase :
La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial si
cubitopronator.
Reflexul bicipital se obtine prin lovirea tendonului bicepsului, de catre examinator, cu
ajutorul
ciocanelului de reflexe. Bratul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar
antebratul în
semiflexie si usoara pronatie. Se obtine contactia bicepsului, cu flexia antebratului si usoara
supinatie.
Reflexul bicipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C5 – C6.
Reflexul tricipital se obtine prin percutia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obtine
extensia antebratului, si patologic se realizeaza flexia antebratului ( în leziuni medulare de C7
– C8 ).
Reflexul tricipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C6 – C8.
Reflexul stilo – radial se obtine prin percutia apofizei stiloide radiale. Prin contractia lungului
supinator si a bicepsului se obtine flexia antebratului si supinatie. Reflexul stilo – radial este
asigurat
prin inervatie de la nivelul C5 – C6.
Reflexul cubito – pronator se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale. Prin contractia
rotundului pronator si patratului pronator se obtine pronatia antebratului. Reflexul cubito -
pronator
este asigurat prin inervatie de la nivelul C6 – C8.
La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio – plantar.
Reflexul rotulian se obtine prin percutia tendonului rotulian, sub marginea inferioara a
rotulei.
Astfel, se realizeaza extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaza bilateral si se observa
viteza si
amplitudinea raspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervatie de la L2 – L4.
Reflexul ahilian se obtine prin percutia tendonului ahilian, deasupra insertiei pe calcaneu.
Prin
contractia muschilor gastrocnemian, solear si plantar se obtine flexia plantara a piciorului.
Reflexul
ahilian este asigurat prin inervatie de la L5 – S2.
Reflexul medio – plantar se obtine prin percutia regiunii plantare, în regiunea mijlocie. Ca
raspuns, apare flexia plantara a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin
inervatie de la L5
– S2.
Reflexele cutanate :
Reflexele cutanate apar la ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, în diferite
zone ale corpului.
Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentara
supraombilicala ), mijlociu ( stimulare tegumentara ombilicala ) sau inferior ( stimulare
tegumentara
subombilicala ). Raspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Daca reflexele
sunt
diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate
abdominale
reprezinta un semn de leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de D7 – L1.
Reflexul cremasterian se obtine prin stimularea tegumentului regiunii interne si superioare a
coapsei, având ca rezultat ridicarea homolaterala a testiculului. Abolirea reflexului reprezinta
un semn
de leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de L1 – L2.
Reflexele patologice :
Exista foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care
sunt
mai utilizate în practica medicala.
1. Reflexul de apucare fortata
Reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor mâinii la stimularea tegumentului
de
pe fata palmara a mâinii de catre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare
simplu (
pacientul strânge între police si index degetele examinatorului ), reflex de agatare si reflex de
perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmat de cresterea fortei de strângere ).
Patologic, aceste
reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann
Examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a degetului mijlociu al pacientului,
pe
care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau flexia si adductia policelui, semnul
Hoffmann
este pozitiv si arata o leziune piramidala.
3. Semnul Rossolimo la mâna
Examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea palmara a articulatiei
metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia antebratului, semnul
Rossolimo la
mâna este pozitiv si arata o leziune piramidala.
4. Semnul Rossolimo la picior
Examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata plantara a degetelor. Daca se obtine
flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv.
5. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici )
Reflexul palmo – mentonier apare când, la stimularea regiunii tenare a mâinii, se produce
contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.
6. Semnul Babinski
Examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calcâi, înspre articulatiile
metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia halucelui si
departarea
degetelor în evantai. Pacientul trebuie sa fie în decubit dorsal, cu membrele inferioare în
extensie si
calcâiele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca pacientul întoarce capul spre
partea opusa si
poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi, chiar lipsa de raspuns este considerata
patologica si
se numeste semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum si
la nounascuti,
comatosi, în somnul profund, în timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.
7. Reflexul orbicularului buzelor
Examinatorul percuta buza superioara a pacientului si determina o contractie a orbicularului
buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex apare în sindromul pseudobulbar si
în
leziunile supranucleare bilaterale.
8. Reflexele tonice ale gâtului
În starea de decorticare, modificarea pozitiei capului în raport cu corpul, duce la modificari
de
postura dupa cum urmeaza :
- daca capul este întors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si
tonusul flexorilor de parte opusa;
- daca se flecteaza capul si gâtul, apare flexia membrului superior si extensia celui
inferior;
- daca se extind capul si gâtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior;
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
9. Semnul Chwostek
Examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala si arcul zigomatic, si
apare
o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic, poate apare în leziuni ale
tractului
piramidal.
10. Clonusul
Clonusul poate apare în leziuni piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la nivelul
piciorului. Pentru a pune în evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului
între
degete si o deplaseaza brusc în jos; apar miscari ritmice ale rotulei, în sus si în jos. Pentru a
pune în
evidenta clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural si se observa miscari
ritmice de
flexie si extensie ale piciorului.
11. Sincineziile care apar în leziunile piramidale
În leziunile piramidale pot apare urmatoarele sinecizii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului – daca pacientul încearca sa se ridice
din decubit dorsal în sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de
pe planul patului;
- Semnul Neri – daca pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se
flecteaza genunchiul sincinetic;
- Semnul Strumpell – daca pacientul încearca sa flecteze gamba pe coapsa împotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg – daca pacientul strânge în mâna paretica un obiect, apare adductia,
flexia si opozitia policelui;
- Reflexul extensor Brain – daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia
membrului superior paretic.
12. Reflexele patologice din leziunile medulare
În leziunile medulare apare reflexul de tripla flexie a membrului inferior, la stimuli
nociceptivi.
De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie încrucisat sau de extensie ipsilateral.
Reflexul idiomuscular : consta într-o contractie de scurta durata la percutia unui
muschi.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul V -
7. Sensibilitatea
În cadrul examinarii sensibilitatii se vor evalua sensibilitatea superificiala si sensibilitatea
proprioceptiva.
Sensibilitatea superficiala cuprinde sensibilitatea tactila, termica si dureroasa.
Sensibilitatea tactila se diferentiaza în sensibilitate tactila generala, discriminarea tactila,
dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de vata, iar
pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si în ce zona.
Discriminarea tactila se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi doi stimuli, cu
ajutorul compasului Weber. În mod normal, la omul sanatos, distanta minima la care cei doi
excitanti
sunt discriminati corect variaza în functie de regiunea corpului, astfel :
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului mâinii;
- 35 mm la nivelul coapsei.
Dermolexia se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de catre
examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane, în
doua
regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stânga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi, cub,
piramida,
bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii lor se numeste
astereognozie.
Somatognozia presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu îsi
recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru în plus ( iluzii
kinestezice ).
Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 10) si unul cu apa calda
(
40). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe “caldut”
orice fel de
stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).
Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea acului se face din
zona de hipoestezie spre zona sanatoasa. Situatiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia
si
hiperalgezia.
Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica, vibratorie,
barognozia si sensibilitatea profunda.
Sensibilitatea mio-artrokinetica recunoaste modificarile de pozitie ale diferitelor segmente
corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului, în timp ce acesta are ochii
închisi, si i se
cere sa precizeze directia si forta miscarii. Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este pierduta
la degete,
se examineaza antebratul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui diapazon aplicat
pe
proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si durata sa. Lipsa perceperii acestei
sensibilitatii se numeste pallanestezie.
Barognozia reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte aplicate
pe
piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii.
Durerea profunda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, tendoanelor sau a
nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
8. Sfinctere si functia genezica
Pentru a examina functiile sfincteriene si functia genezica se testeaza urmatoarele reflexe :
Reflexul rectal ( de defecatie )
Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurata prin fibrele parasimpatice
S2, S3,
S4, si determina contractia musculaturii rectale.
Reflexul sfincterului anal intern
Acest reflex apare la introducerea unui deget în anus. În mod normal se contracta sfincterul
anal intern, în cazul integritatii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.
Reflexul vezical
Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia detrusorului si
relaxarea trigonului si a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.
Reflexul scrotal
Se testeaza contractia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea
interna a coapsei.
Reflexul bulbocavernos
Contractia muschiului bulbocavernos se testeaza întepând dorsul glandului si plasând un
deget pe
perineu în spatele scrotului, comprimând usor portiunea portiunea membranoasa a uretrei.
9. Tulburarile trofice si vasomotricitatea
Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului
subcutanat,
precum si a celui muscular.
Leziuni întâlnite la nivel cutanat si subcutanat
Întreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor,
anhidroza
si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor, parului.
În herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule si bule cutanate în
teritoriul de distributie a radacinii nervoase.
Leziunile de tip escara de decubit apar în afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale
nervilor
periferici, si sunt mai frecvente în zonele sacrata, trohanteriana, calcâi.
În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a mâinilor.
În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot întâlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul : paloare,
roseata,
cianoza, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire, lucioasa.
Leziuni întâlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia întregului corp, palparea muschilor si
masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care îi putem gasi în diferite ipostaze :
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- În miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cu
modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul VI -
10. Limbajul
Pierderea capacitatii de a exprima sau întelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se
numeste
afazie. Exista mai multe tipuri de afazie :
Afazia expresiva ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresiva orala
Se mai numeste afazia motorie Broca. Bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa
spuna, sau spune incorect. El aude si întelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este
capabil sa scrie,
iar vorbirea automata, emotionala este pastrata.
o Agrafia
Se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mâna, de tipar, în absenta
unei paralizii de membru superior.
Afazia receptiva
Bolnavul are afectata capacitatea de a întelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiva poate fi
de tip vizual ( nu întelege cuvintele tiparite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu întelege
semnificatia
cuvintelor vorbite ).
Anomia
Reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât si în vorbire.
Vorbirea este ezitanta, dar corecta.
Amuzia
Reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul
Este o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150
cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi propozitii,
corectitudinea
sintactica.
- Repetitia
Se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod normal, se pot
repeta
7 cuvinte.
- Întelegerea vorbirii
Se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau daca poate
sa
arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor
Se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa numeasca sunete auzite.
- Cititul si scrisul
Se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna întelesul lui, sau se cere sa
recunoasca
cuvinte.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul VII -
11. Agnozia
Agnozia se defineste ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste obiectele din jur, si
poate fi de mai multe feluri :
Agnozie auditiva :
o Agnozie pentru sunete nelingvistice :
Bolnavului i se cere sa recunoasca, cu ochii închisi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul
ceasului, mototolirea unei hârtii, caderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu si
componentele neverbale ale acesteia.
o Agnozie verbala
Testatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de persoane, deci sa recunoasca
persoanele dupa voce. În cazul în care pacientul sufera de agnozie verbala, acest lucru nu este
posibil.
o Tulburarea de localizare auditiva a sunetelor
Bolnavului i se cere sa localizeze spatial sursa zgomotelor.
Agnozie vizuala :
o Agnozia vizuala pentru obiecte
În acest caz bolnavul nu recunoaste obiectele pe care testatorul i le arata. Recunoasterea
poate
fi îngreunata daca un anume obiect este asezat într-o multime de alte obiecte, sau poate fi
usurata
daca pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect. Deci, bolnavul nu poate
recunoaste
vizual un obiect, dar îl poate recunoaste palpator.
o Agnozia vizuala pentru imagini
Pacientul nu poate recunoaste forme geometrice ( patrat, cub, triunghi ), imagini simple (
pisica, casa, câine ) si nu poate completa parti dintr-o schita desenata.
o Agnozia vizuala pentru culori
Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confunda culorile între ele si nu
poate sorta culorile.
o Agnozia vizuala pentru simbolul grafic ( alexia )
Alexia poate fi de trei tipuri :
- Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poate
citi ce a scris;
- Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-o
propozitie, dar nu poate citi litere;
- Alexie afazica : pacientul întelege cuvintele, dar nu literele separate.
Agnozie tactila
Agnozia tactila, sau astereognozia, presupune ca bolnavul nu poate identifica cu ochii închisi
un obiect tinut în mâna. Dupa Delay, exista 3 forme de astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din care
este facut obiectul;
- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica a
obiectului.
Agnozie spatiala
Agnozia spatiala reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste relatiile spatiale. Astfel,
pacientul nu poate localiza obiectele în spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea
acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o harta, într-o cladire, si nu poate
diferentia
dreapta de stânga.
Agnozia imaginii corporale
Pacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un om o are despre el însusi. Perceptia normala
a
acestei imagini spatiale se numeste somatognozie, iar din tulburarile acesteia amintim
anozognozia
pentru hemiplegie. aceasta tulburare poate fi verbala ( negarea verbala a hemiplegiei ) sau
comportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea paralizata ).
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Cursul VIII -
12. Apraxia
Apraxia se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni
voluntare, în absenta unor afectiuni de tip paralitic.
În examinarea bolnavului apraxic urmarim punerea lui într-o situatie particulara, situatie test.
Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un inel din police si
inelar,
sa faca miscari de pianotare, sa faca flexie-extensie, abductie-adductie cu degetele. De
asemeni,
putem testa bolnavul spunându-i sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene, sa descuie usa cu
cheia.
În cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :
Apraxia melocinetica
În acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a armoniei secventei generale a miscarii.
Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat, care este grosolan, dar reuseste sa execute miscari
complexe.
Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, în care cerem bolnavului :
- Sa apese pe un anumit buton la comanda;
- Sa dactilografieze;
- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.
Apraxia facio-buco-linguala
Pacientul are dificultati în a executa la cerere miscari ale fetei, gurii, limbii si însoteste de
multe
ori faza initiala a unei afazii expresive.
Apraxia trunchiului
În acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute pentru a se culca în pat, dar nu reusesc sa
le
execute.
Apraxia mersului
Aceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neîndemânare la mers, ca si tulburarea
controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul
de pe loc
iar trunchiul ramâne în urma.
Apraxia ideo-motorie
Bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza când doreste sau la comanda. Astfel, el
realizeaza o miscare când este automata ( se piaptana, se încalta ), dar nu poate face aceeasi
miscare la
cerere.
Apraxia ideatorie
Bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia într-o actiune
complexa.
De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le mânuiasca, sa le
întrebuinteze.
Apraxia constructiva
Se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii prin desen ( desenarea
figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton sa
construiasca ).
Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului sunt izolate, sau
desenul este
simplificat.
Apraxia de îmbracare
Pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa îsi îmbrace haina, pantalonii, sau sa se încalte.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
SUBIECTE DE EXAMEN :
Motilitatea – definire, modalitati de evaluare, modificari patologice
Reflectivitatea – definire, modalitati de evaluare, modificari patologice
Agnozia – definire, evaluare, aspecte clinice
Apraxia – definire, evaluare, aspecte clinice
P L A N D E L E C T I E – Leziunile neurologice periferice –
principalele aspecte clinice în suferintele nervilor periferici
OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului cu leziuni neurologice periferice
Fiziopatologia si aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologica periferica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
- Curs IX -
ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE
Notiuni anatomice, fiziopatologice, consideratii clinice
Leziunile nervilor periferice cu implicatii în functionalitatea mâinii apar reletiv frecvent, din
diverse cauze, existând multiple variante si /sau combinatii anatomopatologice si clinice.
Analiza acestui
capitol parcurge, la început notiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, în
general, ulterior
dezvoltând aspectele specifice mâinii si implicatiile caracteristice în programul recuperator,
posibilitatile
reale de a-l imbunatati si adapta (29).
1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici
ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei în
raport cu momentul traumatismului - primara, secundara sau tardiva (37).
Leziunile primare sunt cele care apar o data cu traumatismul - contuzii, plagi, compresii,
elongatii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorita traumatismului în sine, ci datorita manipularilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips,
bandaj,
hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului în cicatricea tesutului, în calus, manifestându-
se
la distanta (luni sau chiar ani de la traumatismul initial).
Alti cercetatori propun o clasificare clinico-anatomopatologica a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreata este clasificarea lui Seddon care continua sa fie foloxita si astazi, cu singura
corectie, ca,
adeseori, în practica întâlnim forme mixte si nu atât d net demarcate ca în clasificarea lui
Seddon. Cele
trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grava, reprezentând o sectiune totala a nervului,
fara nici
o sansa de vindecare spontana. Doar sutura chirurgicala cu /fara intercalare de grefon poate
da, uneori
rezultate favorabile. În neurotmesis, degenerescenta retrograda (asa-zisa “reactie axonala”) ca
si
degenerescenta walleriana apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor sectionati
apar muguri
de regenerare (dupa 2-3 zile) care progreseaza distal în teaca lor formata din endoneurium
(teaca
fibroasa) si teaca Schwann. La nivelul sectiunii, proximal, se formeaza o cicatrice la care
participa
tesutul conjunctiv din epineurium-ul sectionat; mugurii axonali care întâlnesc acest tesut
cicatriceal, se
L
raspândesc dezorganizat, se încurbeaza, se împletesc ca într-un ghem, dând nastere
nevromului. Capatul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescenta walleriana, cu disparitia cilindraxului si
mielinei, cu
proliferarea celulelor Schwann (care formeaza “gliomul “capatului periferic). Între nevromul
capatului
central si acest gliom se formeaza tesut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel
compromisa.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaza prin aparitia imediata a paraliziei complete a
muschilor
dependenti de nervul respectiv, disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor de
sensibilitate si
abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaza treptat tulburarile trofice si vasomotorii.
Axonotmesis-ul este o leziune intermediara din punctul de vedere al gravitatii; este
caracterizata prin distrugera axonului, dar tesutul conjunctiv al nervului ramâne intact. Apare
degenerarea walleriana, dar si regenerarea spontana, deoarece tecile (endoneurium si teaca
Schwann) siau
pastrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt directionati corect, spre organul efector. De
aceea,
axonotmesis este considerat un tip lezional “ în continuitate”. La locul traumatismului, nervul
apare
tumefiat datorita “nevromului fuziform” sau “pseudonevromului de strivire”. Este posibil ca
în nerv sa
existe înca de la început fibre nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfo-
functionala,
permitând în continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este
asemanator ca
manifestari cu neurotmesis, dar atrofia musculara este tardiva si moderata, iar tulburarile
trofice sunt
minime sau nu apar deloc.
Neurapraxia este leziunea caracteristica în compresiile de nerv. Conducerea influxului
nervos
este împiedicata, probabil de lezarea tecii de mielina. Vindecarea spontana este regula; fibrele
groase ale
nervilor micsti sunt mai usor afectate de compresii si se vindeca mai greu decât fibrele
subtiri.
Neurapraxia este leziunea caracterizata de un blocaj trecator de conductibilitate a influxului
nervos,
fenomen doar functional si nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescenta
walleriana nu
apare. Neurapraxia sta la beza asa-numitelor “paralizii medicale de origine traumatica”, la
care
tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instaleaza o pareza, care nu va duce la atrofii
- ci doar la
hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburarile senzitive sunt reprezentate
prin
parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii partiale. Nu apar tulburari trofice sau
vasomotorii. În
2-3 saptamâni, începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completa.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Curs X -
2. Aspecte clinice în leziunile de nervi periferici
xistenta sau lipsa durerii este foarte valoroasa clinic. Este stiut faptul ca în leziunile mai
importante de nerv nu exista durere, a nu se confunda durerea cu tulburarile de sensibilitate
(ex.
paresteziile intense din axonotmesis, si mai ales din neurapraxie). Atunci când exista în
neuropatiile posttraumatice, durerea este datorata :
unui proces iritativ de nevrita traumatica la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului.
Apare,
de obicei, în leziuni anatomice mai putin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis).
Intensitatea
durerilor este variabila (de obicei, este intensa), persistenta, exacerbata de presiunea pe nerv
sau pe
muschii tributari, uneori declansata la aplicatia de cald;
unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determina sindromul
cauzalgic -
sindrom dureros penibil, însotit de tulburari vasomotorii si trofice, si al carui mecanism de
producere
este incomplet elucidat, desi exista o serie de puncte de vedere bine stabilite în acest sens;
nevromului capatului proximal al nervului sectionat. De regula, acest nevrom da foarte
rar
durere spontana, de obicei doare la presiune directa. În special în cazul amputatilor, apare
durerea de
nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor în “membrul (sau
segmentul) fantoma”;
alte cauze - durerea nefiind legata de leziunea de nerv propriu-zisa. De ex., un anevrism
traumatic, aparut în urma aceluiasi traumatism care a lezat nervul poate fi însotit de dureri
intense, care
însa nu au localizare si iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.
E
Deficitul motor (pareza sau paralizia) ramâne desigur, semnul major al leziunii nervului, atât
din punct de vedere diagnostic, cât si terapeutic si prognostic. Este nevoie la început sa se
precizeze
realitatea paraliziei, excluzându-se posibila paralizie isterica sau sinistrozica. Paralizia
posttraumatica
are caracterele leziunii de neuron motor periferic în teritoriul muscular de distributie al
nervului afectat:
hipotonia musculara datorata întreruperii influxului nervos tonigen condus axonul
neuronului
motor periferic;
abolirea reflexului osteotendinos (atunci când este cazul) prin întrruperea caii aferente;
reflexul de întindere musculara este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate ca,
contractia voluntara este complet abolita. Reflexul de întindere poate reveni, dupa unii autori,
pâna la
60% din valoarea sa normala, dupa sutura nervului;
paralizia globala care presupune abolirea tuturor miscarilor, voluntare si automate,
sinkinetice, ca si a celor reflexe;
atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaza rapid în
neurotmesis
si axonotmesis, încet sau deloc în neurapraxie;
devierile posturale aparute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaza
supraîntinderea
muschilor paralizati prin contractura antagonistilor sanatosi; apar posturi caracteristice
nervului lezat si
segmentului de membru afectat.
Tulburarile de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor periferici. Senzatia de
hipo- sau anestezie este o problema de intrepretare subiectiva, care tine de densitatea
receptorilor
periferici ai zonei afectate, stiut fiind ca aceasta densitate este variabila dupa topografia
regiunii afectate.
În cazul mâinii, tulburarile de sensibilitate se înregistreaza mult mai bine decât la celelalte
nivele ale
membrului superior.
Tulburarile vasculare si trofice se manifesta în diverse forme. Dupa lezarea nervilor
periferici, în zone distala de inervare (mâna propriu-zisa si degetele) pielea devine rosiatica
sau
cianotica, ca urmare a încetinirii circulatiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii.
Tegumentul este
mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dupa 2-3 saptamâni de la lezarea nervului, daca
exista si
durere, si zona a fost protejata, zona denervata pastreaza mai mult caldura decât cea din jur.
Uneori,
tulburarile trofice pot cuprinde si tesuturile profunde - ligamente, muschi, os -, alteori apar
ulcere si
vezicule.
La mâna, tulburarile vasculotrofice apar mai frecvent în paraliziile de median si cubital, si
devin aproape regula în leziunea mixta de median si cubital; apar cu totul exceptional în
leziunea
radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificari trofice, în timp ce în neurapraxie
sunt o
exceptie. Exista, din punctul de vedere al evolutiei, o oarecare stadializare a acestor
manifestari
vasculotofice: imediat dupa traumatism apare o “faza calda”, în care mâna este calda,
rosiatica si uscata,
ca dupa cca. 3 saptamâni, trecând printr-o faza de instabilitate, sa se instaleze treptat raceala
tegumentului si, în continuare, tulburarile trofice ale pielii, care se stabilizeaza în primele 6
luni de la
traumatismul suferit de nerv.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Curs XI -
3. Paralizia nervului radial - implicatii în functionalitatea mâinii
ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, având originea în
radacinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axila), cu fata posterioara a
acestuia (în 1/3 superioara), apoi cu cea antero-posterioara (în 1/3 inferioara), de unde se
desface în ramurile terminale. La antebrat, intra în raport cu capul si gâtul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiasi os. Toate aceste raporturi, alaturi de pozitia sa relativ superficiala,
îl fac
vulnerabil în fracturile membrului superior, ca si în alte traumatisme. Radialul este nervul
motor pentru :
N
extensorii cotului - triceps, anconeu
supinatorii antebratului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator
extensorii pumnului - primul si al doilea radial, si cubitalul posterior
extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
extensorii policelui - scurtul si lungul extensor al policelui
participa la abductia policelui - prin lungul abductor al acestuia.
Ca nerv senzitiv, radialul asigura inervatia tegumentului fetei posterioare a bratului,
antebratului
si mâinii. Numai o mica portiune cutanata - în tabachera anatomica- este inervata exclusiv de
radial
(având si valoare diagnostica), restul zonelor se interfereaza cu teritoriile altor nervi
(circumflex,
musculo-cutanatul si cubitalul). Radialul contine fibre vegetative putine, tulburarile
vasculonutritive
fiind rare.
Semiologia generala a paraliziei de nerv radial cuprinde:
a. atitudini anormale :
antebratul în usoara flexie pe brat
mâna în pronatie si atârna în flexie pe antebrat (mâna “în gât de lebada”), datorita
deficitului
celor doi extensori ai carpului
policele în adductie si usor flectat, datorita deficitului lungului abdictor si extensorilor
proprii
ai policelui; ultimele patru degete sunt usor flectate,
b. deficite motorii :
imposibilitatea extensiei antebratului pe brat (paralizia tricepsului si anconeului)
imposibilitatea extensiei mâinii e antebrat (paralizia scurtului si lungului extensor radial
al
carpului - primul si al doilea radial)
imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor)
imposibilitatea abductiei mâinii (paralizia lungului si scurtului extensor radial al
carpului)
imposibilitatea supinatiei mâinii (paralizia scurtului supinator, si adjuvant al lungului
supinator)
limitarea adductiei mâinii (deficitul cubitalului posterior)
diminuarea flexiei antebratului pe brat - absenta corzii lungului supinator (paralizia
brahioradialului)
diminuarea abductiei policelui (deficitul functional al lungului abductor al policelui,
compensat partial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median)
diminuarea flexiei degetelor, prin absenta contractiei antagoniste a extensorului, care
asigura
fixarea mâinii (falsa paralizie de nerv median). Daca examinatorul fixeaza pasiv mâna, flexia
degetelor
se face la amplitudinea si cu forta segmentara normala;
c. teste de obiectivare a deficitului motor :
testul lungului supinator - la flexia contra-rezistenta a antebratului pa brat nu se
evidentiaza
coarda lungului supinator
testul “salutului militar” - la ridicarea antebratului pentru salutul militar, mâna realizeaza
aspectul de “gât de lebada”
testul juramântului - la ridicarea antebratului în pozitia de prestare a juramântulu, mâna
ramâne flectata, realizând aspectul de “mâna cazuta”
testul pronatiei în resort - mâna fixata în supinatie fortata de examinator revine în
pronatie, ca
un resort, de îndata ce înceteaza actiunea imprimata de examinator
testul “pumnului strâns” (Pitres) - daca se solicita strângerea puternica a degetelor în
pumn,
mâna nu poate ramâne în extensie, ci cade în flexie
testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mâna - dificultatea apare, mai ales la
obiectele
mici, ea fiind datorata lipsei de fixare a mâinii din partea muschilor extensori, care limiteaza
flexia
degetelor
testul reliefarii tendoanelor muschilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rasfirare a
degetelor, mâna fiind fixata pe masa, nu se reliefeaza tendoanele muschilor extensori ai
degetelor.
d. tulburari trofice :
diminuarea reliefului muschilor posteriori ai bratului si antebratului
cianoza si edem de declivitate a mâinii
paraliziile prelungite pot determina o sinovita hiperplazica a tendoanelor extensorilor,
realizând un fals aspect de “tumora dorsala a carpului”
e. tulburari ale reflexelor osteotendinoase :
abolirea reflexelor tricipital si stiloradial (apar în mod obisnuit în paralizia nervului
radial)
f. tulburari de sensibilitate :
subiectiv - furnicaturi si parestezii pe fata posterioara a bratului, antebratului si mâinii
obiectiv - anestezia fetei dorsale a policelui si primul spatiu interosos; pe fata interna a
bratului
si postero-mijlocie a antebratului (care corespund teritoriului de distributie cutanata a
nervului radial)
tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt absente sau de foarte mica intensitate, datorita
supleantei
asigurata de nervii învecinati.
Tipuri topografice si parcelare de paralizie a nervului radial :
1. paralizia nervului radial în axila - în caz ca este totala determina tabloul clinic complet al
acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive si trofice
2. paralizia nervului radial în santul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventa forma,
si este incompleta (fibrele lungii portiuni a tricepsului si vastului extern s-au desprins mai
sus) extensia
antebratului pe brat se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat
3. paralizia nervului radial în treimea inferioara a bratului - lasa intacti tricepsul, anconeul si
lungul supinator, asa încât coarda acestuia se pastreaza
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventa la copil, luxatia acestuia
producându-se când copilul este tras cu putere de mâna de însotitor : simptomatologia se
reduce la
musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator,
extensorii
carpului, ca si ramul care asigura inervatia senzitiva a mâinii s-au desprins mai sus)
5. sindromul de loja supinatoare - este un sindrom particular care intereseaza ramul profund
(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aparut imediat deasupra capului
radial, unde
nervul se împarte în doua ramuri terminale, superficiala si profunda -, tabloul clinic fiind
exclusiv motor
distal si reducandu-se la o pareza a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al
lungului si
scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic si cel al indexului.
Simptomatologia se instaleaza lent, progresiv, în luni si ani de zile, în unele cazuri începând
cu deficitul
motor al degetului mic, în altele cu pareza extensorilor policelui si indexului.
4. Paralizia nervului cubital - implicatii în functionalitatea mâinii
ervul cubital are originea în ultimele doua radacini ale plexului brahial (C 8-T1), respectiv în
trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), si
coboarã ca nerv independent pe fata interna a bratului, profund, însotind vasele (pachetul
vasculonervos). Strabate septul intermuscular si apare la nivelul cotului, în santul
epitrohleoolecranian,
unde poate fi lezat usor. La antebrat, alaturi de artera cubitala, coboara tot pe fata interna si
strabate canalul carpian (alta “zina periculoasa” pentru nerv), ajungând la mâna cam între
degetele IV si
V, unde se încurbeaza spre index formând o arcada. Cubitalul inerveaza doar muschii
antebratului si
mâinii,astfel :
cubitalul anterior - participa la flexia pumnului (alaturi de marele palmar - inervat de
nervul
median)
cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervati de nervul median)
interososii dorsali si interososii palmari - toti participând la flexia
metacarpofalangienelor
flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV si V (pentru degetele
II si
III, flexorul profund este inervat de nervul median)
abductorii degetelor (rasfirarea degetelor) - interososii dorsali si scurtul abductor al
degetului
mic
adductorii degetelor (mentinerea contactului între degete) - interososii palmari
adductia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole)
opozantul degetului mic - care împreuna cu opozantul policelui (inervat de nervul
median)
face miscarea de apropiere între vârfurile degetelor I si V.
N
Cubitalul este considerat nervul care comanda miscarile fine ale mâinii, în timp ce radialul si
medianul pe cele de forta. Paralizia cubitala imprima mâinii o atitudine caracteristica de
“grifa cubitala”
- extensia primelor falange si flexia ultimelor doua la nivelul ultimelor degete - prin
preponderenta
extensorului comun si a flexorului comun superficial; policele este îndepartat de index prin
paralizia
adductorului; mâna, în totalitatea ei, apare mai subtire - diametrul transvers mai mic - cu
eminenta
hipotenara aplatizata si spatiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv si sunt
apanajul
leziunilor severe, atunci c-nd mâna este complet nefunctionala. Exista însa pareze usoare,
care se pot
diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Curs XII -
Semiologia generala a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:
a. deficite motorii :
deficitul motor la mâna (pumn) este foarte redus - flexia mâinii (intervine cubitalul
anterior)
este compensata usor de muschii palmari (inervati de nervul median)
adductia mâinii este putin influentata - compensata de cubitalul posterior (inervat de
nervul
radial)
la degete, tulburarile sunt evidente si imprima atitudini particulare (grifa cubitala)
la degetul mic - imobilitate completa, deget fixat în abductie permanenta
imposibilitatea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete (paralizia interososilor palmari si
dorsali)
abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua, pentru ultimele doua degete
(paralizia interososilor si a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II si III, aceste actiuni sunt
partial
compensate prin primii lumbricali (inervati de nervul median)
imposibilitatea adductiei policelui
diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital :
testul evantaiului - cu mâna fixata pe un plan întins (masa) nu poate face rasfirarea
degetelor
în evantai (miscarea solicita în exclusivitate actiunea muschilor interososi); abductia-adductia
degetelor
poate fi realizata pâna la o limita relativ redusa, concomitent cu miscarea de flexie (adductia)
si extensie
(abductia), fiind compensate partial de flexorii si extensorii degetelor; comparativ, prin
asezarea
mâinilor fata în fata, abductia ramâne evident mai redusa de partea paralizata
testul foii de hârtie (Froment) - se cere pacientului sa strânga o foaie de hârtie, cu ambele
mâini, între police si index (prin adductia policelui) si sa traga lateral de ea; de partea
paralizata,
bolnavul scapa foaia de hârtie (paralizia adductorului policelui)
testul gratajului - cu mâna fixata pe masa, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor IV si V nu este posibil
testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - miscarea se schiteaza doar, si este
foarte
usor de desfacut de degetul examinatorului
testul corzii cubitalului anterior - în cursul flexiei mâinii contra-rezistenta nu se
evidentiaza
tendonul cubitalului anterior
testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice
datorita
imposibilitatii flectarii primei falange a degetelor IV si V
testul manunchiului - în actul motor de reunire a degetelor în manunchi, degetul mic si
indexul
nu pot participa (paralizia muschilor interososi si a fascicolelor interne ale flexorului comun
profund)
c. tulburari trofice musculare :
intereseaza totalitatea muschilor eminentei hipotenare + totalitatea muschilor interososi +
ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund
reducerea (pâna la aplatizare) a reliefului eminentei hipotenare
adâncirea spatiilor interosoase - aspectul de “mâna scheletica”
datorita atrofiilor si prevalentei tonusului muschilor ramasi indemni apare “grifa
cubitala” -
flexia ultimelor doua falange, mai ales la degetele IV si V, în timp ce prima falanga a
degetelor ramâne
extinsa -; aceasta atitudine poate fi reductibila, dar se reinstaleaza o data cu relaxarea
musculaturii
d. tulburari de sensibilitate :
partea interna a fetei palmare a mâinii, partea interna a fetei palmare a inelerului si fata
palmara a degetului mic
pe fata dorsala a mâinii - fata interna a mâinii, partea interna a primei falange a
mediusului,
partea interna a ultimelor doua falange ale inelarului si fata dorsala a degetului mic
Tipuri topografice si particulare de paralizie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul bratului - apare rar, realizeaza tabloul clinic integral al
leziunii nervului cubital. În acest caz, grifa cubitala are mai mica importanta, datorita
paraliziei
flexorului comun profund, care daca este integru, participa la realizarea unei grife cubitale cu
mult mai
severe
2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului -
a. cel mai adesea prin luxatia nervului cubital în tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la
început parestezii localizate pe partea interna a mâinii si a degetului V, care cresc progresiv
(furnicaturi,
amorteli, arsuri), uneori dureri fulgurante în teritoriu; dupa o evolutie lunga se instaleaza
hipoestezie
durabila pe fata interna a mâinii si degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spatiu
interosos si
eminenta hipotenara, deficitul motor la operatiile digitale de finete, si în final, “grifa cubitala”
b. sindromul de tunel cubital - are aceeasi topografie dar alta etiologie, fiind produs prin
“traumatizarea” cronica nu luxatia nervului, datorita miscarilor de flexie ale cotului, efectuate
repetat si
cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii în teritoriu, si lent, tardiv, poate apare
atrofia
musculara, pareza si grifa, cu toate consecintele lor
3. paralizia nervului cubital la nivelul articulatiilor mâinii -
a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea în partea inferioara a antebratului, asigurând inervatia marginii
interne a
mâinii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea în fracturi antebrahiale deschise);
simptomele apar
relativ tardiv : disestezii si tulburari de sensibilitate obiectiva în teritoriu
b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de
neuropatie canaliculara sau de încarcerare (“entrapment neuropathy”) - încarcerarea are loc la
nivelul
canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului si fascia palmara a oaselor
unciform si
pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv si ramul muscular profund
destinati
muschilor mâinii inervati de cubital), prin care trece împreuna cu artera cubitala; clinic,
sindromul este
strict motor : deficitul lumbricalilor 3 si 4, interososilor, adductorului policelui, muschilor
eminenetei
hipotenare - imposibilitatea adductiei policelui, flexiei primei falange si extensia celorlalte
doua,
deficitul de adductie-abductie al degetelor; în forma sa completa este interesata si
musculatura
hipotenara - deficitul specific al miscarilor degetului V; dupa sediul si întinderea încarcerarii,
exista trei
subtipuri:
subtipul proximal - sunt interesati si muschii eminentei hipotenare
subtipul mediu - sunt crutati muschii eminentei hipotenare, sunt afectati muschii palmari
scurti
subtipul distal - sunt crutati atât muschii eminentei hipotenare cât si muschii palmari
scurti
c. metacarpalgia - este produsa de iritatia (traumatica sau reumatica, la nivel osos sau
periostal)
a nervilor interdigitali din nervul median si cubital; clinic, apar dureri în spatiul 3 si 4
interosos, cu
iradiere în degetele respective
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Curs XIII -
5. Paralizia nervului median - implicatii în functionalitatea mâinii
ervul median are originea în radacinile C6-T1, desprintându-se din fascicolul lateral al
plexului brahial (radacina superioara a nervului median) si din fascicolul median (radacina
inferioara a nervului median). Cele doua radacini se unesc, coboara de-a lungul marginii
interne a bratului, apoi pe fata anterioara a acestuia alaturi de artera humerala, pâna la plica
cotului, în
santul bicipital intern - în tot acest traiect nu da ramuri motorii. Pe fata anterioara a
antebratului coboara
sub flexorul superficial al degetelor si patrunde în mâna pe sub ligamentul anterior al
carpului. Pe traseul
antebrat-mâna, da ramuri motorii pentru :
rotundul si patratul pronator - pronatia antebratului
marele palmar - flexia pumnului la care participa si cubitalul anterior (inervat de nervul
cubital)
cei doi lumbricali externi - participa la flexia articulatiilor metacarpofalangiene
flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima
flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II si III - flexia falangei
terminale pe
a2-a
lungul flexor al policelui si capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulatiei
metacarpofalangiene si interfalangiene a policelui
scurtul abductor al policelui - abductia policelui alaturi de lungul abductor al policelui
(nervul
radial)
opozantul policelui - opozitia policelui miscarea esentiala a mâinii umane.
Semiologia generala cuprinde :
a. simptome motorii :
deficit major de flexie a mâinii pe antebrat (incapacitate functionala palmar mare si
palmar
mic) - anumita compensare prin cubitalul anterior
deficit total al pronatiei mâinii si deficit foarte important al pronatiei antebratului
(paralizia
rotundului si patratului pronator, care nu poate fi compensata)
imposibilitatea flexiei ultimelor doua falange ale indexului si mediusului - flexia primei
falange posibila (interososi), flexia inelarului si degetului V posibila (compensata partial prin
nervul
cubital)
deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui)
imposibilitatea opozitiei policelui (paralizia opozantului policelui)
deficit al abductiei policelui (compensare partiala prin lungul abductor al policelui -
nervul
radial)
b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular
antebratul în supinatie (deficitul pronatorilor & actiunea supinatorilor)
policele în extensie (deficit relativ al scurtului flexor si total al opozantului policelui &
actiunea lungului si scurtului extensor al policelui - nervul radial)
c. teste de punere în evidenta a deficitului motor :
proba de grataj - având mâna asezata pe masa cu degetul index întins, pacientul nu poate
efectua actiunea de grataj prin flectarea ultimelor doua falange ale indexului
proba flectarii degetelor în pumn - indexul ramâne întins, mediusul face o flexie
incompleta iar
policele schiteaza o flexie a primei falange, fara însa a se putea aseza, prin opozitie, înaintea
indexului
proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate
fi
actionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police
proba încrucisarii degetelor mâinii - în actiunea de interferare a degetelor celor doua
mâini si
de flectare a degetelor încrucisate, indexul si mediusul de partea paralizata ramân extinsi
d. tulburari trofice :
atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si eminenta tenara, care îsi pierde
volumul si
forma bombata
apar frecvent tulburari vasomotorii (datorita numeroaselor fibre vegetative pe care îl
contine
nervul median) - cianoza / eritem al degetelor, hipersudoratie, descuamatie, friabilitatea
fanerelor etc.
e. tulburari de reflexe :
N
reflexul mediopalmar (prin percutia tendoanelor) este abolit
percutia regiunii tenare determina o reactie pseudomiotonica, cu raspuns lent si
perseverent
f. tulburari de sensibilitate :
hipo / anestezie partea externa a fetei palmare a mâinii, fata palmara a policelui,
indexului,
mediusului, si jumatatea externa a inelarului
pe fata dorsala : hipoestezia fetei dorsale falanga a2-a si a3-a a indexului si mediusului, si
jumatatea externa a falangelor a2-a si a3-a a inelarului
cauzalgia reprezinta unul din tablourile majore ale suferintei nervului median (se va
descrie
separat).
Forme topografice si parcelare ale paraliziei nervului median
Dupa unii autori, paraliziile de nerv median se pot împarti în superioare, mijlocii si
inferioare,
ultimele doua categorii cuprinzând o serie de forme particulare (56, 57).
1. Paralizia superioara de nerv median : este produsa de orice factor etiologic, dintre cei
descrisi
mai sus; duce la pierderea tuturor functiilor senzitive si motorii, atunci când lezarea nervilor
este
completa
2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame
a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezentei (la 1% dintre subiecti) la 6 cm
deasupra articulatiei cotului, a unui proces supracondilian, între proces si epicondilul median
întinzânduse
o banda fibroasa care da astfel nastere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul;
încarcerarea si traumatizarea cronica a nervului în acest canal inextensibil duce la pareze
incomplete si
disociate
b. sindromul pronator - conditionat de faptul ca nervul median trece pe sub muschiul rotund
pronator printr-un loc strâns; iritatia cronica suportata de nerv în acest canalicul muscular
duce la
aparitia, în special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radiala a mâinii si în
teritoriul
digital) si rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior
este
strict motor - inerveaza lungul flexor al policelui, partea externa a lungului flexor comun
profund al
degetelor si patratul pronator; sindromul apare dupa fracturi ale antebratului, prin
compresiune, contuzie,
sau profesional; clinic, apare o paralizie partiala a nervului median - deficit de flexie police,
deficit de
flexie falanga a3-a a primelor doua degete si un anumit deficit de pronatie, toate simptomele
de
intensitate moderata
3. Paralizia inferioara de nerv median : si aceasta forma îmbraca mai multe aspecte sub forma
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - initial, apar tulburari de sensibilitate pur subiective, dar
persistente si durabile (brahialgia parestezica nocturna) - durerea adesea perceputa noaptea,
însotita de
parestezii puternice la degete si mâna, si redoare interfalangiana (fenomenele se usureaza
daca pacientul
maseaza puternic, sau “scutura” mâna, dar dupa câteva ore de somn, simptomele se pot
repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putând iradia la mare distanta
(caracter
sinestezalgic); la trezire mâna si primele degete pot fi înca dure si crispate, cu scaderea
evidenta a
dexteritatii în gestica uzuala matinala; în timp apar tulburari trofice ale pielii si fanerelor;
dupa multa
vreme, apr tulburari de sensibilitate obiectiva si oarecare deficit motor al musculaturii tenare;
unii autori
(Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie “în sant” a eminentei tenare. Testele de
evidentiere
a sindromului :
semnul Tinel - compresiunea în regiunea tunelului produce o durere vie
flexia fortata a mâinii pe antebrat exacerbeaza durerea (prin pensarea medianului)
presiunea exercitata de examinator pe degetul medius accentueaza durerea si parestezia
la aplicarea mansetei tensiometrului pe antebrat, la ridicarea presiunii se exacerbeaza
toate
acuzele subiective (creste ischemia în canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupational (spalatori, tâmplari, mulgatori, croitori, cizmari, dentisti etc.) - pareze discrete si
limitate ale
muschilor tenari, asociate cu tulburari de sensibilitate subiectiva, si eventual obiectiva
4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame
din
patologia umana. În cazul medianului, cauzalgia poate fi conditionata de doi factori etiologici
:
leziunea sa fie limitata, sa nu sectioneze nervul, ci doar sa-l lizeze partial
leziunea trebuie sa fie proximala, de regula la nivelul plicii cotului.
Prezenta contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabila de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Multi autori cred ca este vorba de o efapsa între
fibrele
vegetative si cele somatosenzitive dim nervul median partial lezat : influxul aferent din
fibrele simpatice
se transmite în fibrele senzitive, unde se propaga atât ortodromic, cât si antidromic,
producând durerea.
S-a izolat si o substanta responsabila de producerea durerii, “neurokinina”, care produce
durerea cu
caracter de arsura, caracteristica cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilatatia
dureroasa
prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizeaza prin durere cu
caracter de
arsura la nivelul mâinii, permanenta si persistenta, superficiala si exacerbata de caldura si
calmata de
rece si umed, pe un fond dureros continuu existând exacerbari de mare intensitate. Durerea de
origine
vegetativa are caracter sinestezalgic si repercusiv, depasind larg limitele anatomice ale
teritoriului
nervului median. Tulburarile îmbraca doua tipuri:
tipul hiperemic - piele rosie, calda, cu batai arteriale ample
tipul ischemic - piele palida, rece, uscata si cu pulsatii arteriale mici.
Tulburarile trofice ale fanerelor si pielii sunt importante, accentuate de umiditatea
permanenta.
Întreg acest tablou este înconjurat de o aura depresiva si preocupativa pronuntata, accentuata
de lipsa
perspectivelor terapeutice.
DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI
- Curs XIV -
Colocviu
SUBIECTE DE EXAMEN :
Aspecte fiziopatologice în leziunile de nerv periferic
Leziunile de nerv radial – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv median – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv cubital – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare