Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Leziunile nervoase pot fi :
a) fara intreruperea continuitatii:
- compresiune;
- contuzii;
- elongatii.
b) cu intreruperea continuitatii:
- sectiuni partiale sau totale;
- defecte nervoase.
Fiziopatologie
Atunci cand un nerv este lezat, capetele sale, distal si proximal de leziune, sufera modificari, reactii ce sunt
clasificate in modificari degenerative si regenerative
Degenerescenta retrograda constituie totalitatea modificarilor ce apar in portiunea proximala a nervului adica
la nivelul corpului celular si axonului proximal de sediul leziunii. Defineste degenerarea axonala care porneste
de4 la segmentele distale ale nervului (dying-back) spre segmentele proximale. Ea ar fi legata de o perturbare a
fluxuluiaxoplasmatic care permite transportul substantelor necesare metabolismului fibrei nervoase. Acest tip
de degenerare se intalneste in neuropatii toxice, metabiloce sau genetice. Prezervarea unui anumit numar de
axoni, prezervarea cel putin relativa a mielinei explica viteza de conducere mult timp pastrata si doar studiul
potentialelor evocate (a carei amplitudine este redusa) evidentiaza intensitatea leziunii axonale. Regenrarea in
acest tip de degenerare pune in joc colateralele de la fibrele nervoase ramase intacte.
Degenerescenta terminala reprezinta totalitatea modificarilor ce apar la jonctiunea fibrei nervoase cu organul
efectiv (placa motorie), dupa ce este intrerupta conducerea nervoasa.
Regenerarea reprezinta totalitatea modificarilor ce conduc la rezilirea relatiilor normale ce exista intre celula
nervoasa si organul efector.
2
continuitatii axonale (ex. In compresiunea nervoasa de scurta durata). Degenerescenta walleriana nu se produce
si functia nervoasa se restabileste spontan si in totalitate.
• Axonomiesis - consta in intreruperea continuitatii axonale dar fara intreruperea tecilor de tesut conjuctiv; cu
pastrarea tecilor de mielina; nu apare nevrom si daca degenerescenta walleriana afecteaza toate fibrele nervoase,
regenerarea axonilor se produce normal deoarece tecile au continuitatea pastrata, recuperarea poate fi completa
sau aproape completa. Se intalneste in compresiunile nervoase severe, in elongatiile nervoase.
• Neurotmesis - consta in intreruperea continuitatii nervului si aparitia unui nevrom intre cele 2 capete
sectionate. Apare degenerescenta walleriana si retrograda, iar recuperarea este intarziata si profund modificata,
niciodata completa, chiar cu cele mai bune metode de tratament. Comporta atingere axonala si mielinica si se
intalneste in compresiuni si elongatii grave, in plagi nervoase.
Gravitatea leziunii este progresiva in aceste aspecte, dar prognosticul functional depinde si de numarul
de fibre din nerv interesate de leziune.
• Grad I
- intreruperea conducerii axonale la sediul leziunii;
- continuitatea axonala este pastrata;
- poate fi o demielinizare a segmentelor, dar fara degenerare walleriana;
- situatia este total reversibila.
• Grad II
- axonul este intrerupt si nu supravietuieste sub nilul leziunii;
- endonervul este intact;
- recuperarea este completa.
• Grad III
- axonul este intrerupt si dezintegrat prin degenerare walleriana;
- continuitatea endonervului este pierduta si apare dezorganizarea structurii interne a fasciculelor (clinic
apar in leziunile prin tractiune - elongatii);
- recuperarea este lenta si de obicei incompleta.
• Gradul IV
- distrugerea totala a arhitecturii interne a nervului, dar cu mentinerea continuitatii trunchiului nervos
prin integritatea epinervului;
- apare nevrom;
- recuperarea spontana poate apare, dar rareori fara deficit functional marcat;
- are indicatii de reparare chirurgicala a nervului.
• Gradul V
- pierderea continuitatii trunchiului nervos;
- repararea chirurgicala este obligatorie.
Modificarile regenerative se caracterizeaza prin mitoza celulelor Schwann, ce incepe la aproximativ o
aptamana de la traumatism. Celulele Schwann formeaza cordoane celulare ce se aliniaza de-a lungul
membranelor bazale intacte, orientand mugurii axonali din tronsonul proximal catre periferie si asigurandu-le
si teaca de mielina. Regenerarea proximala apare la cateva ore dupa traumatism, cand se observa cresterea
sintezei de proteine in corpul celular si a vitezei de transport axonal, iar mici muguri axonali apar la extremitatea
fibrelor sectionate. Mielinizarea axonilor regenerati incepe la sfarsitul primei saptamani. Atunci cand
3
integritatea tecilor de tesut conjunctiv (in particular a membranelor bazale) nu este intrerupta, regenerarea
cresterii axonale se efectueaza fara dificultate, in cazul in care nervul a fost intrerupt, apar o serie de complicatii
ce afecteaza calitatea regenerarii. Acestea sunt datorate proliferarii fibroblastilor in interiorul tubilor
endoneurali, formand tesut cicatricial si blocand astfel inaintarea mugurilor axonali. Astfel apare nevromul. in
cazul in care s-a efectuat o sutura nervoasa perfecta (cu aproximarea corecta a capetelor nervoase), doar o parte
din axonii proximali regasesc tronsoanele distale corespunzatoare, ceilalti pierzandu-se in tesutul conjunctiv
sau in alti tubi endoneurali ce nu le apartin. De aceea, recuperarea nervoasa dupa o sectiune a unui nerv nu este
niciodata completa.
Viteza de regenerare - este definita ca viteza de crestere a mugurilor axonali. In medie, viteza de
regenerare a fibrelor senzitive este de 1-2 mm/zi, iar a celor motorii de 1-3 mm/zi.
b. Tipul traumatismului - sectiunile simple au rezultate mai bune, deoarece zona de traumatism
se intinde doar pe cativa mm proximal si distal de leziune. Leziunile prin strivire dau o zona
larga de distrugere si asociaza leziuni tendinoase, vasculare sau osoase, sau leziunile cu
defecte de acoperire. Prognosticul acestor leziuni este nefavorabil.
c. Nivelul de leziune - cu cat leziunea este mai proximal, cu atat mai frecvent poate apare
degenerescenta neuronilor si cu atat mai lung este tronsonul distal ce trebuie parcurs de
axonul regenerat. Cu cat timpul de regenerare este mai lung, cu atat devin mai apropiate
modificarile degenerati in organul efector (atrofia musculara).
d. Tipul de nerv lezat - un nerv care are o componenta motorie mai mare (de exemplu nervul
ulnar) va avea mai evident faptul ca regenerarea este incompleta.
e. Atitudinea pacientului fata de leziune - pacientii care sunt motivati in obtinerea recuperarii
vor aveaa nevoie de mai putin timp si energie pentru a depasi etapa de durere, modificare a
aspectului mainii, gimnastica recuperatorie.
B. Factori care tin de atitudinea terapeutica (controlabili):
4
NEUROPLASTICITATE (curs Popescu)
Dezvoltarea prenatala
► Inaintea formarii placi neurale celulele sunt nediferentiate (celule stem) capabile sa se trensforme in
orice tip de celula in functie de zona din embrion in care sunt dispuse.
► Odata formata placa neurala celulele componente devin “programate” sa devina neuroni
Migrarea – teorii
1. Chemoafinitate – celula postsinaptica emite semnale chimice
2. Marcaj (Blueprint hypothesis) – prezenta unor molecule de adeziune care ghideaza traseul
neuronului catre destinatie
3. Gradientul Topografic – axonii sunt ghidati de anumite gradiente chimice sau/si electrice
Agregarea
► Odata ajunsi la destinatie neuronii trebuie sa agrege pentru formarea structurilor neuronale specifice.
► Pentru aceasta intervin moleculele de adeziune celulara (neural cell adhesion molecules – NCAMs)
5
Migrarea gresita, neatingerea tintelor, limitarea numarului de neuroni per tinta sunt factori care
favorizeaza moartea neuronala.
Sinaptogeneza
► Reprezinta suportul abilitatii analitice
► Se dezvolta diferit in diferite regiuni cerebrale
► Astfel la nivelul cortexului vizual se definitiveaza aproximativ la 4 luni postnatal in timp ce la nivelul
cortexului prefrontal densitatea maxima este atinsa in al doilea an de viata.
► Tipuri:
Sinapsa clasica
Sinapse reciproce
Sinapse electrice
Mielinizarea
► Creste viteza conducerii nervoase
► Apare in primele luni pentru ariile senzitive si motorii in timp ce mielinizarea cortexului prefrontal este
finalizata in perioada adolescentei.
► Multe sinapse formate in perioada de dezvoltare timpurie se pierd; supraproductia de sinapse la nivelul
creierului imatur poate contribui la cresterea plasticitatii cerebrale.
6
Sinaptogeneza
Cresterea axonala si regenerarea
Neuroplasticitatea cortexului senzitiv
Neuroplasticitatea cortexului motor
Legea Hebb (1949): Stimularea repetata sau persistenta a celulei A fata de B determina modificari metabolice
in unul sau ambii neuroni si eventual axodendritice care moduleaza eficienta transmisiei sinaptice.
Mecanisme implicate:
Modificări ale excitabilităţii membranare
Dispariţia inhibiţiei
Creşterea transmiterii sinaptice (posibil datorită potenţării de lungă durată)
Dispariţia inhibiţiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activităţii receptorilor
GABAA)
Creşterea activităţii glutamatergice;
Factori neurotrofici
► Reprezinta o familie de proteine implicata in cresterea si supravietuirea neuronala in timpul dezvoltarii
neuronale dar si mentinerea troficitatii neuronilor adulti.
► Ei sunt implicati deasemenea in regenerarea neuronala dupa leziuni.
Canalele ionice
Canalele ionice voltaj dependente - sunt modulate de diferenta de potential de o parte si de alta a membranei
celulare.
Canalele ligand dependente - se deschid sub influenta unor molecule specifice care prin atasarea la receptori
extracelulari determina modificari specifice ale canalului care conduc la deschiderea acestuia.
7
2. Activitatea neuronala regleaza eliberarea de neurotrofine (NGF) la nivelul terminatiilor dendritice.
► Complexitatea organizarii functionale cerebrale constitue un suport pentru plasticitate.
► Tehnicile de microstimulare intracorticala permit trasarea hartilor cerebrale si au evidentiat marea
variabilitate a proiectiilor corticale.
Plasticitatea si durerea
► Durerea nu reprezinta doar o simpla integrare aferenta a stimulilor nociceptivi.
► Fenomenele de senzitizare, alodinia sau teoria portii pot fi explicate prin procese de neuroplasticitate.
► Modificarile plastice pot avea loc la nivel periferic sau central (maduva spinarii, trunchiul cerebral,
structuri cerebrale superioare).
► Aceste modificari moduleaza magnitudinea raspunsului fara a avea intotdeauna un efect favorabil. Ele
pot sta la baza aparitiei sindroamelor dureroase cronice.
8
Imaginea prin rezonanta magnetica functionala (fMRI).
► Reprezinta o tehnica neinvaziva care permite aprecierea activitatii cerebrale.
► Ea nu apreciaza direct metabolismul tesutului neural ci indirect prin aprecierea modificarilor
hemodinamice.
► Rezolutie temporala 10 secunde (superioara fata de PET si inferioara fata de MEG)
► Investigatie costisitoare
► Neinvaziva
► Aprecierea debitelor sanguine cerebrale
Magnetoencefalografie(MEG)
► Rezolutie temporala de ordinul milisecundelor
► Rezolutie spatiala inferioara
► Extrem de costisitoare
► Propagarea potentialului de actiune in neuroni genereaza campuri magnetice de intensitate foarte mica.
► SQUIDs - Superconducting Quantum Interference Devices
► Semnalele magnetice emise de creier sunt extrem de mici.
► Necesita o camera extrem de bine izolata electromagnetic
9
Poate fi folosită pentru a genera o hartă corticală bidimensională
► Excitarea zonelor motorii provoacă o contracţie periferică (evidentă şi pe EMG – potenţial evocat motor
PEM)
► Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a stimulării, latenţei apariţiei PEM, timpului de
conducere central.
► Urmărirea acestor parametri în dinamică poate oferi informaţii asupra proceselor corticale –
excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Concluzii
► Plasticitatea cerebrala reprezinta un fenomen continuu de-a lungul vietii.
► Permite invatarea de scheme noi dar si adaptarea la noi situatii.
► Apare atat in conditii normale cat si patologice.
► Nu inseamna intotdeauna un fenomen pozitiv.
► Poate fi evidentiata prin variate tehnici de imagerie functionala
Neuroplasticitatea
• Plasticitatea include adaptările structurilor cerebrale apărute în timp ca răspus la modificarea mediului,
inducand modificări funcţionale (Kolb, 1995)
• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu contează doar “câţi” neuroni rămân ci şi modul în
care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor crea
Plasticitatea cerebrală
10
• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii normale şi după leziuni prin acumularea de
experienţă şi învăţare ca răspuns la activităţile efectuate şi comportament.
• Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor unor structuri iar restrîngerea activităţii (amputaţie,
imobilizare) la alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale.
• În cazul unor leziuni, pot apare:
– Reorganizarea regiunilor afectate şi a altor regiuni din emisferul bolnav,
– Modificări localizate în emisferul sănătos
11
• Timp activ
• Nivel de activitate – consum energetic
• Progresivitate
– Durata antrenamentului – numărul total de şedinţe de antrenament
12
• Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar şi la pacienţi cu leziuni asemănătoare.
• Elementele prognostice sunt deseori contradictorii dacă sunt considerate individual
– Factori prognostici importanti:
• Caracteristicile leziunii
• Varsta
– starea de sănătate anterioară, alţi factori
• Variabilitatea evolutivă ar putea fi influenţată de:
– Evoluţia locală diferită – edem perilezional, etc
– Eficacitatea sistemului de colaterale vasculare
– Resursele de reorganizare ale sistemului nervos
• Reprezentări ale aceleiaşi funcţii în diferite arii corticale
• Prezenţa şi numărul căilor neuronale alternative
• Implicarea substanţei albe – afectarea tracturilor de substanţă albă duce la recuperare mai
lentă şi mai redusă – aceasta ar putea reflecta capacitatea mai redusă de a redistribui
sarcinile (Thulborn, 2001)
Deficitul motor
• Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de descărcare, şi afectarea sincronizării unităţilor
motorii duc la dezorganizarea activităţii motorii la nivel periferic
• Dobândirea cu întârziere a forţei contractile asociată mişcărilor
Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor şi starea de precontracţie musculară
13
• Modificări ale tipului de fibre musculare
• Modificări fiziologice ale fibrelor musculare şi a metabolismului muscular,
• Creşterea redorii musculare
– Modificări ale articulaţiilor
• Proliferarea ţesutului adipos în spaţiul articular
• Atrofia cartilajului
• Slăbirea punctelor de inserţie a ligamentelor
• Osteoporoză
• Modificări de aliniere a articulaţiilor
Date de laborator
• Recuperarea intensivă imediată (după 24 de ore) are efect negativ, de creştere a ariei leziunii
– Aceasta nu pare să influenţeze rezultatul final
• Începerea recuperării la 5 zile după eveniment
– Nu s-a însoţit de creşterea leziunii
– Eficienţa a fos superioară comparativ cu începerea recuperării după 14 sau 30 zile
• În perioada cronică s-au obţinut mici ameliorări funcţionale
Date clinice
• Care este fereastra optimă de timp pentru începerea recuperării?
• Asociere între acceptarea precoce într-un centru specializat pentru reabilitare şi rezultate funcţionale mai
bune
• În ultima vreme este reevaluat potenţialul recuperării în faza cronică
• Integrarea într-un program de mobilizare intensivă precoce (începerea fizioterapiei la 8 ore de la
internarea în unitatea de stroke, comparativ cu 72 ore), cu focalizare pe obiective funcţionale a contribuit
la rezultate superioare (Indredavik et al, 1999).
14
• Proceduri pasive
– poziţionare, menţinerea gradului de mişcare (atenţie la articulaţia umărului), elongaţii
– Previn contracturile părţilor moi
• Prevenirea şi tratarea disfagiei, a tulburărilor sfincteriene
• Poziţionarea cât mai precoce în şezut, cu sprijin iniţial
– Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia
– Reduce hipotensiunea posturală
Faza postacută
• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi până la reapariţia mişcărilor voluntare şi
tonusului membrelor paralizate
• Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată de acte motorii a unor zone întinse şi largi ale
scoarţei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- şi controlateral faţă de leziune
• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp.
• În funcţie de evoluţia iniţială, sunt necesare:
– Proceduri şi manevre pasive care să evite complicaţiile decubitului
– manevre active care să pregătească următoarele etape de recuperare
• Se pot realiza
– Menţinerea poziţiei aşezat
– Menţinerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor normale cu membrele sănătoase şi
bolnave,
– realizarea unor acte motorii cotidiene (poziţionarea pe pat, participă la îmbrăcat, transferul pe
scaunul cu rotile)
– Creşterea forţei musculare restante sau redobândite poate începe cât mai precoce
– Folosirea membrelor afectate – integrarea în scheme motorii corecte (suport pe membrul
inferior)
15
– Echilibrul în ortostatism, transferul şi susţinerea greutăţii pe membrul afectat, creşterea afluxului
informaţional senzitiv, cu rol important în recuperare.
• Asigură menţinerea şi creşterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distribuţia diferită
a masei corporale în ortostatism
• Dificultăţile apărute la pacienţii cu AVC se corelează cu modificări ale biomecanicii:
– Timp mai lung necesar pentru a se aşeza/ridica
– Amplitudine inegală a forţelor verticale de reacţie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic)
Ortostaţiunea
• Nu este o poziţie statică ci un proces complex de menţinere a echilibrului
• Permite lărgirea razei de vizibilitate, a razei de acţiune a membrelor
• Trebuie antrenate
– Simetria
– Mişcările capului
• Tendinţa de cădere pe spate la privirea în sus poate fi corectată prin antepulsia şoldurilor
înainte de mişcarea capului
– Pentru mişcările după un obiect (situat în oricare direcţie)
• Deplasarea masei corporale se efectuează la nivelul şoldurilor şi gleznelor, nu doar la
nivelul trunchiului
• Suportul greutăţii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapă în realizarea
suportului unilateral
Ridicarea şi menţinerea ortostaţiunii semnifică şi existenţa forţei necesare pentru propulsie în momentul reluării
mersului
Mersul
• Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivităţilor zilnice
• Este o acţiune complexă, care necesită mişcarea simultană şi coordonată a întregului corp.
• Evitarea căderii implică identificarea, anticiparea şi reacţia rapidă la orice factor care ar putea ameninţa
stabilitatea.
• Mersul în comunitate necesită adaptarea la obstacole statice sau dinamice (trecerea străzii la semafor,
uşi automate, viraje)
• Aproximativ 60-70% dintre pacienţii cu AVC reiau mersul.
– După unele raportări, doar 7% dintre pacienţii cu AVC reuşesc să meargă 500 m cu viteza
corespunzătoare necesităţilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill şi colab, 1997)
• Accesorii (orteze, stimulare electrică funcţională, sprijin extern)
16
Mersul – obiectivele recuperării
• Prevenirea modificărilor adaptative ale ţesuturilor moi ale membrelor inferioare
• Obţinerea activităţii musculare voluntare a grupelor care controlează membrul inferior; creşterea forţei
şi coordonării musculare
• Creşterea vitezei şi rezistenţei la mers
• Creşterea flexibilităţii şi adaptabilităţii la condiţiile de mediu
• Ameliorarea statusului cardiovascular
• Suportul masei corporale pe membrele inferioare
• Propulsia masei corporale
• Echilibrarea masei corporale în momentul deplasării peste unul sau ambele membre inferioare
• Controlul poziţiei halucelui şi genunchiului în momentul desprinderii de pe sol şi respectiv al contactului
• Optimizarea ritmului şi coordonării
• Ameliorarea contracţiei musculare voluntare
• Stimulare electrică, dinamometrie izokinetică, exerciţii simple active, deplasarea laterală, mersul
înapoi
• Forţa cvadricepsului este critică pentru stabilitatea în mers
17
• Comportament de “supresie învăţată a mişcării”
– Bazată pe cercetări asupra maimuţelor cu deaferentare periferică a membrelor
– Antrenare progresivă a mişcărilor cu relevanţă funcţională în timp ce membrul sănătos este
imobilizat (Taub & Wolf, 1997)
• Împiedicarea folosirii membrului sănătos 90% din timpul de veghe timp de 2 săptămâni
Exerciţii funcţionale la limita capacităţii curente (imediat deasupra) 6 ore/zi
Recuperarea limbajului
• Recuperarea tulburărilor de comunicare este esenţială pentru o integrare eficientă în societate.
• Corelaţii anatomo-clinice: indicele de lateralitate la IRM funcţional (gradul de activare a ariilor corticale
contralaterale leziunii) se corelează bine cu prognosticul recuperării.
• În ansamblul recuperării, recepţia şi expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia şi lexia.
• Succesul recuperării sindroamelor afazice depinde de tipul şi extinderea leziunilor cerebrale, momentul
începerii şi ritmicitatea recuperării, indicii de performanţă iniţiali, nivelul de pregătire, vârsta şi gradul
de motivare al bolnavului
– o recepţie de peste 40% constituie un început favorabil recuperării
• Odată cu avansarea în vârstă creşte specializarea emisferică - lateralizarea funcţională - performanţele
afazicului şi gradul său de recuperabilitate fiind mai scăzute (tendinţa descrescătoare începe la 40-45
ani)
18
• Recuperarea clinica a fost insotita de redistributia rapida a functiei in cadrul unei retele preexistente de
mare intindere, care a asigurat refacerea rapida in cursul a cateva zile, urmata de consolidarea noii
distributii in cursul lunilor urmatoare.
• Nu au fost prezente activari ale altor centri in afara celor prezenti la normali.
• Ariile de activare legate de oculomotricitate au fost normale, ceea ce indica faptul ca nu toate ariile
legate de lexie au fost afectate de leziune
Recuperarea limbajului
• Limbajul este una dintre funcţiile cognitive superioare, fiind determinat de o reţea neuronală întinsă,
care cuprinde numeroşi centri corticali
– O leziune a unui astfel de centru va dezechilibra întreaga reţea
• Pentru a compensa deficitul creşte activitatea celorlalte noduri.
– Activitatea cognitivă poate fi translată în celălalt emisfer
– Există dispute privind ceea ce se întâmplă cu funcţiile care ar fi localizate în noul centru dacă
leziunea apare precoce (în copilărie) în cursul proceselor de lateralizare (“aglomerare”, deficit)
– La pacienţii cu durată mare a bolii pot apare scheme compensatorii cu activarea zonelor vecine
infarctului.
– Ambele forme de adaptare constituie forme de plasticitate asociate cu recuperarea vorbirii
• În cazul lezării unui anumit centru, cei restanţi îşi păstrează funcţia de cele mai multe ori,
repoziţionarea/compensarea privind doar pe cei deficitari (de exemplu centrii pentru mişcările oculare
în timpul cititului, centrul Wernicke în cazul unei leziuni în aria lui Broca)
Stimularea electrică funcţională
• Stimulare electrică a nervilor periferici sau stimulare corticală directă
• Stimularea periferică cu scop de ameliorare funcţională sau de creştere a recuperării
– Deschiderea mâinii
– Deficitul flexiei dorsale a piciorului
• Eficienţa stimulării electrice funcţionale în recuperarea după AVC este atestată de numeroase studii de
mici dimensiuni
– Studii comparative au certificat efectul suplimentar faţă de kinetoterapia simplă
– Dispozitive care permit
• Mobilizarea pasivă a membrului
• Mobilizarea controlată de celălalt membru superior
• Asistarea motorie a membrului (amplificarea mişcărilor spontane)
19
• Dispozitivele pot fi folosite în cadrul unui program de reabilitare sau ca şi “neuroproteză”, cu viză primar
funcţională.
Intervenţii neurofarmacologice
• Manipularea neurotransmiţătorilor poate afecta recuperarea doar în asociere cu procedurile de reabilitare
– Facilitarea proceselor reparatorii în stadiul acut/cronic
– Facilitarea neuroplasticităţii
– Îmunătăţirea eforturilor de reabilitare
– Amfetamine
• Dovezi contradictorii privind recuperarea motorie
• Unele rezultate pozitive în recuperarea vorbirii
– levodopa
• Ameliorarea recuperării motorii în asociere cu fizioterapie
– Piracetam
• Efect pozitiv în recuperarea afaziei
– Cerebrolysin
Concluzii
• Creierul normal şi cel lezat au potenţiale diferite de adaptare – implicaţii importante la vârstnic
• Este mai bine să corelăm modificările tiparelor de activare corticală cu gradul de recuperare decât cu
rezultatul final;
– plasticitatea influenţează recuperarea,
– statusul final depinde de localizarea şi dimensiunea leziunii.
• Dispariţia în timp a zonelor de activare anormale controlaterale pare să se coreleze favorabil cu o
eficienţă bună a recuperării motorii
• În faza post acută, lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană pare să se coreleze cu o evoluţie
mai puţin favorabilă
• Recuperarea urmează o succesiune de paşi esenţiali în revenirea spre funcţionarea normală a
organismului. Dacă una dintre trepte nu este atinsă, atunci cele situate “mai sus” nu vor putea fi abordate.
• Programele intensive de recuperare
– Par să stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcţionale mai
bune
– Terapia funcţională a avut rezultate mai bune decât exerciţiile pentru creşterea forţei şi decât
terapia standard
20
– Terapia de grup sau “în circuit” poate să asigure o motivare mai bună pacientului.
• Pentru ca pacientul să beneficieze la maxim de un act motor reînvăţat, acesta trebuie să ajungă la stadiul
de “abilitate”
• Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu este suficientă – integrarea in comunitate necesită
capacitatea de adaptare şi rezolvare a problemelor ridicate de variabilele din mediu.
Bibliografie
F. Stefanache – Neurologie clinica, pg 32-36;
Cursuri Neuroplasticitate - prof Popescu
13.03.2011
21