Miercuri, 18.11.

2009
Curs X
TMK - SIDENCO

CAUZELE CARE DIMINUA MOBILITATEA ARTICULARA SI SUNT

LOCALIZATE LA NIVELUL ARTICULATIEI
- continuare -

O a doua categorie de cauze care determina limitarea mobilitatii

sunt localizate la nivelul muschiului.

Conditiile patologice care tin de muschi si care determina deficit de

mobilitate, sunt constituite de:
1. Atrofia musculara
2. Retractura musculara
3. Distrofia musculara
4. Oboseala musculara

1. ATROFIA MUSCULARA DE IMOBILIZARE - este atrofia in care inervatia

muschiului este pastrata (spre deosebire de atrofia de denervare in care este vorba de
o intrerupere centrala la nivelul nervului sau a placii motorii).
Muschiul care nu functioneaza, care nu se contracta, pierde cca.3% din
volumul si forta sa /zi. Muschiul atrofic ajunge sa piarda pana la 50-60% din
greutatea sa prin scaderea diametrului si nu a numarului de fibre (deci numarul de
fibre ramane constant). Scaderea diametrului fibrei apare datorita modificarilor
biochimice, adica scaderii concentratiei in acizi nucleici si scaderii consumului de
oxigen, pe masura scaderii activitatii muschiului.
Cauzele care determina atrofia de imobilizare sunt reflexele inhibitorii care
pornesc de la articulatia in suferinta, deci durerea articulara care determina reflex
inhibarea contractiei muschiului, pentru ca prin lipsa de miscare articulatia sa nu mai
doara. Al doilea mecanism este disparitia reflexului miotatic (de intindere).
Atrofia de imobilizare reprezinta unul din elementele clinice fundamentale
care se cer corectate prin programul kinetic (beneficiaza in cea mai inalta masura de
kinetoterapie)

2. RETRACTURA MUSCULARA

Tonusul muscular poate fi definit ca rezistenta muschiului la miscarea

pasiva, sau ca stare de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat in conditii
de repaus.
Pag 1 din 5
 Retractura, contractura, spasticitatea sunt stari de crestere a tonusului
muscular.
Contractura reprezinta o stare de contractie exagerata ca intensitate
si/sau durata eventual pe un interval mai lung de timp.
Contracturile sunt de mai multe feluri:
- antalogica
- algica
- analgica

CONTRACTURA ANTALOGICA (sau de aparare) – are drept rezultat blocarea

articulatiei dureroase. Asadar, punctul de plecare il constituie articulatia. Deci, de la
articulatie, porneste o informatie (un stimul) dureroasa, deci se declanseaza un reflex
nociceptiv (dureros). Informatia este transmisa pe cai exteroceptive, si determina un
raspuns motor prin activarea motoneuronului α. Deci informatia dureroasa pleaca
din articulatie, este transmisa la nivel medular si declanseaza activarea
motoneuronilor care declanseaza contractia muschiului la acelasi nivel.
Contractia antalogica este secundara unei cauze patologice de vecinatate.

CONTRACTURA ALGICA – este rezultatul tot al unui reflex nociceptiv, dar este
autointretinuta printr-un mecanism de feed-back pozitiv, in acest caz punctul de
plecare fiind chiar muschiul. Deci, leziunea este la nivelul muschiului si prin reflex
nociceptiv produce contractura care impiedica miscarea pentru a scadea durerea.
In acest context al contractiei algice, trebuie interpretat fenomenul Vulpian.
Stimularea senzitiva intensa a unui muschi izolat determina contractura lenta,
dureroasa a acestuia. Important este faptul ca in contractura algica, eferentaţia (calea
eferenta) este intacta pe muschi , stimulul dureros este de cele mai multe ori
ischemia, fiind vorba de o leziune directa pe fibra musculara.

CONTRACTURA ANALGICA (fara durere) – care include 3 tipuri de contractura:

1. contractura miostatica – atunci cand un segment este imobilizat in
scurtare musculara (pozitie scurata). Pana la un moment dat, aceasta
contractura este reversibila, dar daca ea se mentine cateva saptamani,
devine ireversibila.
2. contractura miotatica - care reprezinta suportul spasticitatii
3. contractura congenitala – suferinte genetice in care aceste contracturi au
un mecanism mixt atat central cat si periferic.

RETRACTURA – reprezinta contractura pe cale de organizare, care este

ireversibila.
Asta inseamna ca numarul sarcomerelor scade dupa noua dimensiune a fibrei
si se dezvolta un tesut conjunctiv fara elasticitate. Singurele retracturi care
beneficiaza de tratament kinetic sunt cele in curs de constituire. Retracturile vechi
Pag 2 din 5
constituite nu beneficiaza de program kinetic, ele trebuiesc corectate chirurgical si
apoi recuperate kinetic.

3. DISTROFIA MUSCULARA - sunt constituite de grupul distrofiilor musculare

progresive care pot avea aspect atrofic sau dimpotriva, aspect hipertrofic, sunt boli
degenerative a musculaturii striate, sunt conditionate genetic, au o evolutie lent-
progresiva, etiologia (cauzalitatea) lor fiind incomplet elucidata. Aceste distrofii
conduc in evolutie la insuficiente musculare mari, uneori foarte grave. Kinetoterapia
este bine sa inceapa din stadiile precoce ale bolii, in orice caz inaintea aparitiei
atrofiei si intotdeauna kinetoterapia trebuie sa se adapteze particularitatii individului
si tipului de evolutie al cazului. Principiul fundamental este cel al dozarii efortului
pana la limita capacitatii metabolice musculare, reale, la momentul respectiv (in faza
respectiva a evolutiei boli).

4. OBOSEALA MUSCULARA – poate fi definita ca inversul rezistentei

musculare. Oboseala musculara este determinata de o contractie intensa si/sau
prelungita, cauza care determina aparitia oboselii musculare este constituita de
scaderea drastica a rezervelor energetice ale fibrei si scaderea circulatiei.

Al treilea tip de cauze care induc deficit de mobilitate este

determinat de cauze la nivelul nerv-muschi.
a) spasticitate
b) rigiditate
c) hipotonii musculare
d) atrofiile de denervare

a) SPASTICITATEA – este datorata unei leziuni la nivelul caii motorii

principale si anume calea piramidala. Se inregistreaza o rezistenta excesiva a
muschiului la intinderea pasiva. Apare asanumitul fenomen „al lamei de briceag”.
Cauza care determina aparitia spasticitatii este o hiperactivare a reflexului de
intindere. Fenomenul apare la intinderea rapida. Cauza o constituie o suferinta
neurologic centrala.
Exemplul tipic in reprezinta spasticitatea in cazul hemiplegiei din cauze
vasculare. Pacientul face un AVC, se instaleaza un deficit motor in hemicorpul opus
leziunii, si spasticitatea apare intotdeauna pe aceleasi grupe musculare. La
membrul superior predominant pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori.

In general sindromul de neuron motor central presupune 5 fenomene

fundamentale:
 scaderea dexteritatii
 scaderea fortei
 accentuarea reflexelor osteotendinoase
Pag 3 din 5
  cresterea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului
 hiperactivarea reflexelor de flexie

Spasticitatea determina alterarea calitatii miscarii voluntare, incetineste

initierea miscarii, scade performanta si forta de contractie. Deci, de remarcat ca,
spasticitatea afecteaza in mod dominant musculatura voluntara, si mai putin
musculatura posturala a trunchiului. Afectarea sistemului piramidal determina
inhibarea reflexelor medulare miotatice prin bucla γ, practic releul medular scapa de
sub controlul cortical, apare hiperactivarea buclei γ, ceea ce determina cresterea
excitabilitatii motoneuronilor α tonici si exagerarea reflexului miotatic.
Deci conform fenomenului „lamei de briceag”, spasticitatea este elastica.

b) RIGIDITATEA – este o afectare extrapiramidala, se inregistreaza fenomenul

de „roata dintata”, rigiditatea este plastica ceroasa, repartitia este mai uniforma
interesand si flexorii si extensorii si este mai mult interesata musculatura proximala
si musculatura posturala.
Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea apare si la intinderea lenta.
Mecanismul de aparitie il constituie tot exagerarea reflexului miotatic, cu exagerarea
activitatii buclei γ dar prin intermediul substantei reticulate activatoare cu facilitarea
motoneuronilor α tonici.

c) HIPOTONIILE MUSCULARE – cauza o constituie inhibarea unui arc reflex

miotatic (de intindere), fie local, fie prin interesarea unor centri superiori.

d) ATROFIILE DE DENERVARE apar ca si raspuns la lipsa influxului nervos

trofic. Deci lipsa influxului nervos trofic printr-un nerv intrerupt care nu-si mai
trasmite impulsul catre muschi, determina degradarea structurala musculara din a 2-a
– a 3-a saptamana de la leziune.
Aceasta degradare structurala musculara determina scaderea volumului si
scaderea elementelor contractile ale muschiului. Aceste leziuni caracterizeaza
afectarea neuromului motor periferic. In timp, degradarea structurala conduce spre
fibroza, si infiltratia grasa a muschiului care astfel isi pierde capacitatea de
contractie.
De aceea unul din obiectivele fundamentale ale programelor kinetice care
trebuie constituit cat mai precoce il constituie mentinerea functionala si structurala a
muschiului pana la reinervare.

Al patrulea tip de cauze care determina deficit de mobilitate este

determinat de cauze la nivelul nervului.
De exemplu:
- in sindroame hipokinetice, fie prin leziuni de neuron motor central fie prin
leziuni de neuron motor periferic;
Pag 4 din 5
 - in sindroame hiperkinetice – cauza o constituie alterari, perturbari la nivelul
structurilor extrapiramidale, cu aparitia miscarilor involuntare aceste
hiperkinezii sunt mai putin influentabile de kinetoterapie;
- in sindroame diskinetice care reprezinta de asemenea tulburari ale miscarile
voluntare, cauzate de tulburari in reglarea mobilitatii;
- sindroame de tulburare de coordonare ale miscarilor voluntare – pot fi:
 apraxia – tulburare la nivelul organizarii schemelor motorii. Subiectul
stie si ar putea face miscarea, poate sa o faca spontan, reflex, dar nu o
poate face la solicitare;
 ataxia – tulburarile motorii de controlare a directiei, intentiei, preciziei,
vitezei si limitelor miscarii voluntare, ataxia reprezinta o miscare
inadecvata scopului propus;
 discoordonarea – apare o tulburare de echilibru in realizarea unei
miscari, o incoordonare in miscari. Este un sindrom polimorf datorat
unor leziuni la nivelul structurilor senzitive, motorii sau de reglare.

Cu exceptia sindroamelor hiperkinetice, toate celelalte beneficiaza de

programe kinetice.

(Urmeaza cursul 11 – Metode de crestere a mobilitatii articulare”)

Pag 5 din 5