TIBER1U MOLDOYAN

EDITURA MEDlCAlA, Eucure?ti, 1993

■St fe^ a pi 0

■ « tt &
.S flj
3
in

CBr o m
g US
 O m CO f) «l IB IB !■■ SB C ■ O) o N n <* in m in ifi in to tc t-» i> M w n ti M w
(ft -si CR ci oi 5i c. m C-J <~t C-J oi co ci N

*3 c A tJ
a. y a, s « g is
£ S -a .6 W
M" C.
8
a
WC
. § 1 .5
MM £ V C. c ~ S3
!
s s si
■■J OJ 3 (9 J j
3 T3 a c c
;2 i
f
■7?" C S g
+*
See Sj
 ft i E
3£ p i S. ||
£ □ M l
' K OJ 5d c.
-a s & M U r3 (0
«h£ * h .2 .R
II E S S 3

ft I -
s
lira-' Qi <u S

* S^
S M to U a §
-
P2 ?a«sc ~

•
!
>

r
-

£
6
3
 Anemiile feriprfive ....................................... . . .,. ...................................... 260
Anemiile mega lo blast ice .......................................... . . . . . . . . . . 2G1- II. Constante biochimice urinare ............................................................ ' .................................. 288
Anemitie pvia insuliciea^a medaiara . . . . . . . ^ '. 262
Poliglobulii ..................................................................................... 262
Mieloscleroza cu meiapiazie mieloida (smdrcniul Mfflij ... . .." , _ 263
2. Ajecfiimi ale seriilor leuco&tare ................................................................................................. 285
Modificarea numarului §i formula! leucocitare . . . .' ............................................... 265
Sindroaaie myeloproliferative ..................................................................... 1 ........................... 236
l<eucoza acuta nonlirnfoblastica ........................................................... 266
H<eucoza granulocitara eronica ........................................................................................... 267
Sindromul mielodispSastk: ................................. . ............................................................... 267
Sindroamele Hmfoproliferative .................................................................................................. 26S
Leucoza acuta iimloblastica . . , ................................................................................... 268
Capitolul I
Umfoleucoza cronicS ................................................................................................ . _ 268
fLimfomu! Hpdg&isi .................................................................................. 268
<Limfomul non-Hodgkir. , ........................................................ 269
SEMIOLOGIE GENERALA A SISTEMULUI GANGUONAR.
fiEelomul multiplu .............................................................................................................. 269
Macroglobulinemia Waltenstrom ................................................................... ' : . 270
S. Diatezele kemoragice . , „ . . ...................................................................................... 272
Semae ctiaice ....................................................................................................................... 272
Explorari de laborator .......................................................................................................... 272
Sindroamele hemoragipare ................................................................................................... 273
Purpura trombopenica idiopatica . . . . ................................................................ 273 l. Anamueza
HeniDfilia . ; . ............................................................................................................. 274
Eoala von Willebrand ..................................................................................................... 274
Coagularea intravascular^ disemiruita ............................................................................ 275
Fibrinoliza....................................................................................................................... 275 SIMPTGM, SEMN; SINDROM . .

CAP1TOLUL VIII. Siudroante clinice in afecthmi muUisistemice si diabetul Prin simptom se int,elege o tulburare subiectiva perceputa de bol-nav si care de obicei il
zaharat ...................................................... , ................................................................................. 279 aduce in fata medicuhu. Cel mai frecvent este vorba de 0 durere. O durere se poate defini ca o
liiipusul eritemaios steteaiic " .................................................................................................. 279 reprezentare sensoriala specifics dezagreabila. a unei excitatii a sistemului de receptie sensitiva,
Periarterita nodoasa ...................................................................................... 280 In urma actiunii imor stimuli escesivi, specific! sau nespecifici. Tot Sn categoria simptomelor pot
Polimlalgia retimatica................................................................................................................. 280 fl considerate: greata, mapetenta, astenia, ver-tijul, palpitatiile etc.
Sclerodermia ............................................................................ ; ........................................... .280
Sindromul Sjogren .................................... "............................................................................... 281 Semnul este o modificare evidenta pentru un observator, deci obicctiva. El poate II
Sindromul 'Reiier ....................................................................................................................... 2B1 observat si de bolnav, dar este in acelasi timp evi-
Sareoidoza ............................................................................................................................ 281
Sindromul de imLmtxMicienla dobindita (SlDA) ...................................................................... 282
Boala CGmplexelor itnnrie . ............................................................................................... 283 E
Diabetul zaharat .......................................................... , ................................................. .283 T V
Tabel de constante biologies ............................................................................... ..: ; ............................. 285
A
L Singe . . . .......................................................................................................... ....................
.. . ............................................................................................... 285 S I N D R O M — ------------ *~ L
Q
A. Constante biochimice sanguine ........................................................................................ 285
B. Parametral ■hematologic! ........................................................... 287
0M
E
I.i. De la siniptGjr.e si semne la sindreii:.

dcni pentru reedic. JZyemple: edszniele, icterul, eritfjaiul, cianosa, eiiia-cierea, obezivatea el'C.
Sindromul se defineste ca un complex de simp tome si semne c& survin frecvent inti'-un tablou
clinic similar, corespunsmd unor etiolo-gii variate. De t'apt este o repressntare sintetica de catro medic a unei
asociatii uzuale de simptome si serane bazata pe observatii repetate-Exemplui elasic este
sindromul febril, in care pe lings ascensiune ter-mira se asociaza irecvent cefalee, astenie,
curbatura, frisoane, sete, oli-gurie, tahicardie etc. Etiolcgia sindromului febril este evident'foarte
diverse (fig. LI).
ABORDAREA BOLNAVULUI
Anamneza este o eiafeorare coerenta a modului de aparit-ie si des-fasurare a suierintelor
actuate ale bolnavului ca si a unor fapte sau eve-nimente precedente.
Ea incepe prkt abordarea bolnavului. Este un moment extrem de important pentru
obtinerea colaborarii acestuia in sensul culegerii de in-formaiii in vederea stabilirii unui
diagnostic. Este in buna masura dependents' de abilitatea medieului de a stabOi o punte de
comunicatie psihologiea, de captare a bunavointei si liicrederii pacientului. Presupune o
disponibilitale psiho-afectiva particulars a medieului, in condi^ii de timp si confort adecvate.
Adecvarea trebuie sa fie pe cit posibil si in reiatie cu Tipui psihologic al bolnavului, cu starea sa
psihica in momentul consul-tatiei. Acest lucru devine implicit prin chiar comunicarea care se
stabi-leste. Relafia medic-bolnav este esentiala in obtinerea datelor de anamneza; ea trebuie sa fie
personaia si nu administrativ birocratica. Medi-eul, prin comportamentul sau, trebuie sa trezeasca
bolnavului imaginea unei persoane competence, care este dispusa sa-i inteleaga suferinta si sa
faca tot ce depinde de el pentru a-I ajuta. Actul medical in general trebuie sa fie -personalized si
discret. EI trebuie sa garanteze pe cit este ne-cesar secretnl profeskmal. El trebuie sa fie dublat de
umanism si sa me-mjeze susceptibilitatile bolnavuliil limbajul folosit trebuie sa fie potri-vit
conditie: afective si gradului de cultura a pacientului. Medicul trebuie sa se asigure ca bolnavul
intelege ce este intrebat si ca" nu raspunde formal, de complezenta. N"n trebuie 'acute judecati de
valoare morala sau sociala asupra spuselor bolnavului; el nu trebuie contrariat, chiar daca
aiirmatiile sale sint contradictorii sau sehimbatoare si trebuie evitate ex-presiile triviale.
Anamneza nu se poate face dupa o reteta mvariabila. Ea trebuie adsptata !a criteriile de
mai sus, la momentul si natura aiectiunii, eventual urgenfa acesleia; se va evita sistemul rigid tip
chestionar.
SIMPTOMATOL-OGIA DOMINAKTA
Abordarea pacientului Incepe prin obtinerea si gradarea, in ordl-)iea importantei
subiective. a simptomelor si semnelor care aduc bolnavul in fata medieului. Este dezirabil in.
primul rind sa se poata identifies simp! omul {simptornlc) si semruif (semnele) majcre care
creeaza discon-fori.ui pacientului. Aceste tulburari vor fi anaiizate si nuantate cit se poate de atent
sub raportul modului de instalare, duratei de manifestare, localizare, iradiere, intensitate, corelare
cu fenomene fiziologice normale, ciovl, alimentatie, factor! meteorologici etc., dupa caz. Se va
urmari ob-tinerea unor aprecieri cit mai objective, tinind seama si de personaiita-lea bo!navului,
de gradul de anxietate al acestuia. de starea psihica genera!:";. Fund o tulburare prin excelen^a
stibiectiva, intensitatea si caracterul unui simptom sint relativ .greu de apreciat. TJn element
indicator il poate constitui reaetia bolnavului (pozitii antalgice, stare de soc), me-moria de
12
apari^ie in timp, localizare si durata. Experienta si informatia profesionaia a medieului sint din
acest ponct de vedere deterrninante.
Sint situatii cind elementele de anamneza sint imposibil de obtinut sau foarte relative
(bolnavul in coma, obnubiiat, tulburari de memorie, copii foarte mici). Anturajui familial sau social
poate In astfel de cazuri sa furnizeze eleunente informative valoroase, trecute insa prin filtrul
apre-ciativ al medicvlui.
rsTOBicuL AFExrriuxn
Dupa identificarea episodukii recent cu dominantele lui se va pm-ceda la o anaiiza
retrospectlva a istoriei clinice a bolnavului, sub raportul unor manifestari mai mult sau mai putin
similare si/sau care pot Pi puse in iegatura cu elementele ce alcatuiesc sindromul de prezentare.
Este de dorit ca bolnavul sa isi prezJntc singur aceste date, sa le „pove=-teasca", cu interventJa
minima, eventual strict necesara a medieului. In acest fel se poate aprecia mai fidel si tipui de
personalitare al bolnavului, gradul de invaliditate psihicg. sau soeiala pe caTe il provoaca
aiectkmea, eventual tendintele de amplificare a simptomelor, de colorare a lor, poli-morfismul
simptomatic („le malade an petit papier"). Trebuie evitate su-gestionarea bolnavului, riar si
apreciat gradul de sugestibilitate al acestuia. Trebuie evitata si autosugestia medieului. Afirmatiiie
bolnavului trebuie admise ca reale pina la proba contrarie. Uneori exista tendinta supralicitarii
simptomelor si a intensitatii acestora pentru scopuri prag-matice (avantaje sociale, pensie, dorinta
de mai muita atentie pentru un tratament mai eficient, simulare etc.). Alteori, se poate intilni si
atitu-ciinea de subapreciere a unor tulburari, pe care bolnavul le admite num;ii la intrebari mai
insistente. Scepticismul medieului este uneori necesar, dar evident in anumite limite.
Inventia de- simptome si semne, fara scop pragmatic, se intilneste in uneie afecijiuni
psihiee (sindromul Munchausen).
Partea activa a anmnnezei, adiea aceea legata de interventia medieului prin intrebari cu
adresa directs asupra prezentei sau absentei unor simptome sau semne, pe care bolnavul le omite
(considerindu-le secun-dare) sau uita sa le mentioneze, este mult dependents de gradul de
in-forma^ie profesionaia, de cunoasterea istoriei naturale a uneia sau alteia din afectiunile
posibile. Aceste' intrebari pot ajuta mult la conturarea -anamnezei: dar este recomandabil ca ele sa
fie fScute in final.
ANTECEDENTS GENERALS
Antecedciitefe personalc patologice
Se refera la imbolnaviri anterioare, interventii chirurgicale. Semni--ficatia lor la elaborarea
aagnosticului actual poate fi hotarttoare. Valoa-rea ior este depeiidenta de situatia bolnavului si
natura afectiunii. Uneori chiar absenta unor antecendente poate fi sugestiva.
La copiii mici pot avea importanta antecedents privind evolutia sarcinii, modul nasterii,
dezvoltarea psiho-soxnatica, la .prima eopilarie, vaccinari efectuate sau- neefectuate etc.
10
 La femeile adulte, in plina. maturitate sexuala, importahte pot fi virsta si modul histalarii — analizarea si n^antarea simptomelor
relatarea "bolnavului
menarhei, evolutia ciclului menstrual, sarcinile si evolutia acestora, instalarea climacteiiulul, — istoricul episodulul recent _, ,. , .
afectiuni in sfera genitals, avorturi etc. * IntrebarEe medicului
— istoricul retroactiv in aiectiuni cronice
ABteeendentele heredo-eoiaterale paiologice — antecedentele patplogice personaie
— antecedentele patologice heredo-colatera]e
— conditille de via^a si activitatea profesionala
Pot fi semnificative in eazul axectlunilor cu agregabilitate familiala ctmoseuta (ulcer, —■ deprinderl alimentare, consum de alcooi, furnat etc.
hipertensiune arteriala etc.). De fapt este vorba de apre-cierea fondului genetic al pacientuiui.
Prezenta unei afectiuni la membrii de f amilie mai apropiafi sau mai mdepartati poate fi
determinanta in apre-cierea diagnostics a pacientuiui in cauza. Cuncasterea acestor antece-dente
este importanta atit pentru afectiunile ereditare propriu-zise, clt si pentru afectiunile dobindite cu
caraeter familial prin patrinaoniu genetic cofflun, dar si prin conditiile de mediu si viata comune,
prin prezenta unor factor! de rise ereditari. PecUgree-vl genetic este determinant in. diagnostictd
afectiunilor legate de cromosomii sexuali {ex. hemofilia) sau autosomal dominante sau recesive.

COXDTTIILF. DE VIATA

Pot fi uneori revelatoare. De la iglena locuintei, alimentatiei, de-prinderi alimentare,

respectarea unei diete, la uzul si abuzul de toxics, consumul de alcoal (cantitate si durata
abuzului), fumat (numar de tiga-rete, am). Provenienta .^eografica a pacientuiui (zone endemice,
epidemii. contacte), modul de viafa, regimul de odihna sint de asemeni importante.

PEOFESIA $1 CONDTTIILE DE MUNCA

Pot avea rol determinant in produeerea une'i afectiuni cum este ca-zul bolilor profesionale
(ex. sUieoza). Expunerea la toxice (cu detalierea naturii toxicului si gradului de expunere) efortui
(ihtensitatea si felui lui), regimul si orele de munca, surmenajul profesional pot intervene uneori
hotaritor in favorizarea unor afectiuni care de fapt mi sint afectiuni profesionale.
Este importanta cimoasterea fa'ptului daca bolnavul este sau' a fost sub efectul unei
medica^ii prescrise de medic sau a unei autoiiiedicatii. Consulturi medicale anterioare, internari
in spitaL documentatia medicals aferenta pot fi indici important! in conturarea anamnezei.
O anamneza poate fi simpla sub aspectul eantitafii de informaUe si nu trebuie complicate
inutil sau colorata din dorinta de a parea exhaustive.. Alteon anamneza e lunga, .cu multe detalii si
nuante; in acest eaz medicul trebuie s& selscteze acele mi crmatti care sint pertinente §i su-.
gestive privind diagnosticul. In acelasl timp este bine sa ss revina asupra unor dale, eventual cMar
In zilele urniatoare, pentru a completa cu ama— nunte care ar putea reprezetita cheia
diagnosticului si cure au fost omLst--si de boinav si de medic la prima consultatie.
Este de dorit ca redactarea scriptica a anamnezei sa se i'aca ia final, sub o forma sintetica-
Personalitatea si experienta medicului se con-cretizeaza in modal de elaborare a acestei sinteze,
ea reflectlnd si gradul de cuiioastere si de aproihindare a anamnezei. In istortcul pacientuiui pot
interiera uneori mai multe afectiuni concomitente. Este nevoie de apre-cieri clare si
discriminative ale medicului, lucru care se dovedeste in ge~ nsral destui de dixtcli. „Savoir faire"
o anamneza se obtine prin cuno§-tinte medicale bogate si experienta iormata prin consultarea
unui mimar mare de bolnavi.
. = - ■ ■ " Tabelul 1-3
Anemiteza schematic

— abordarea pacientuiui cu identilicarea sixnptomelor majore

12 11
 2. Sindromul febril

Febra este un sindrom caracterizat prin ascesiune febrila, insotita de frisoane, asteme,
polipnee, transpiratii, curbatura, sete, tahicardie, oil-gurie etc.
2. Sindromul feforil
ASCENSJtJNEA TERMICA SI SOCUE HIPERTERMJ.C

Este semnul principal al sindromului febril. Temperature normals a organisraului este

ASCENSIUNEA TEBMICA SI SOCTJL EIPERTERM1C TIPTJHI
DE CORBA KEBRILA
asigurata de centri de reglare nervosi situati in hi-potalamus, care mentin in mod normal un
echilibrti intre termogeneza si termoliza. Exista o variatie diurria a temperarurii inregistrfndu-se
valori mirrlme dimlnea|a, intre orele 3—6 a.m., si maxime Sntre 6—9 p.m. Aceasta variatie
diurna se pastxeaza adesea si in cazuri patologiee. Temperatura normala mi depaseste in general
37°C axilar si bucal, si 37,5°C rectal. In situatii limita de aceentuare a termogenezei (eforturi
mari si prelxmgite, ca la alergatorii de maraton) sau de imoiedicare a termolizei (mierocn-mat
foarte caldsi" uroed) pot apare cresteri tranzitorii irnportante ale temperaturii pina la soc
isipertermic.

' TIFTIRI DE CURBA FEBRILA

Modul de manifestare a febrei este urmarit prin curba febrila, care presupune eel putin
doua termametrizari pe zi, respectiv dimineata si seara, Tipul curbei febrile poate avea
seranificatie in ce priveste etiolo-gia acesteia:
— febra in platou 39—40°C, m pneumonie, perioada de stare a febrei tifoide etc. (fig.
1.2); ...
— febra remitenta, cu -varlat-il diurne mai marl de 1° fara a ajunge la afebrilitate (.,1a
fierastrau"), febra mare fiind seara, insotita de frisoane si respectiv transpiratii profuze, intilnita
in supuratii, septice-mii etc. (fig. 1.3);
— febra intermitenta cu perioade de 2—3 zile de febra Sntrerupta de perioade afebrile de
1—2 zile, Intilnita in litiaza biliara complicata cu angiocolita (febra „in turnulete", sau febra
hepatica Charcot):
— febra in „dromader" (denranire improprre)-— invazie febrila Tirraata de afebrilitate
1—2 zile, cu reinstalarea febrei la valori mari, in viroze;'
— febra recarenta cu-perioade febrile sorvenind la 6—7 zile, repe-tat, m spirochetoze; ■
■
— febra ondulanta — febra care se instaleaza progresiv, 'dupa care nrmeaza o
defervescenta "progresiva pina la afebrilitate cu repetarea cic-lulni in limfomui Hodgkin (febra
Pel-Epstein) (fig. I A);
— febra terta sau quarta, in raalarle;
— febra inversa, cu ascensiune febrila matinals si sub- sau afebrilitate vesperala, in
tuberculoza pulmonara.
 Aseensitmile termice intre 37—37,5°C constitute subfebra, iar cele peste 50°C hiperpiresia.
2 -— Simiisjlcgie cHnicS jnedlcala 17
 16 *
' ii 1 I
ia
0
1
*1

a
t-J
s '■
f
o
1
i
^"H
(

1 1n
to
a
s
d cO
a M
l
m a f
t a

»
W
« ui
«
3

<
■c
n
o 0
1
a s
-
IN
tfl
i
Q I K i

C
O e i
p .-/*
'f
P—I—a

» If
.
q I I
3 a I

1
H
o CD
■O
17)
*r N

a
i
@ t% *
a V a. *«• CO ca r* H
£ JTt.T.11 5 n D - [] s|
|w j |s
n
1 ! !
3
)
t E ! ■—-I—2

j i ! I
(
1
i j
——
1
—
t i
i 1 1 .1; ! p

ii | i I
O
f i
* i :
!1 I
 j i ii is! R A —!—IJ
1 m 4
i '"'I 1 1
¥ / ■i
!
1 1
—1—1
U
! i. 'U U- t 1 —
i i
//
i i
1E f
-- i—J— —J __
? I
11
J-
! i r i%
-1 | i "1 ' i f p■ 4 —I—i

<
i il
f1
*

j t 1 i_J 1 J_ ii —
—\
_ J 41
iJ
i
i i
fi ft' „>

— J.<S, Febra ondulsnta.

b
f
T
Etiologia sindromului febriL e prm -defmitie muliipla; in ordinea frecTentei:
— febra infec^ioasa — toate infectiile, fie ele bacterlene, virotice, micotice, parazitare, locale sau

' generale, se pot Insoti de febra;

— febra NEOPIA2IIIOR — .eancerele viscerale, mai ales eel hepatic, renal §1 ptilmonar, hemopatiiie
1 maligne, iimfoamele maligne;
— febra „de resorbtie*-' din alectiunile tlsulare nscrotic-e: iniarciul miocardie, pulmonar, hemolizele,
i t| M n 1
'
a ii hematoame extnise;
; -j i | h i * — febra afectiunilor autoimurte -— bolile de colsgen, lupus erite-matos sistsmic, miosite §i
dennatomiozite, reumatismul inliarnator, ie-brele alergice;
5 I • ■— t-;!;rtj endocrine, la hip^rLiraidie, Addison, febra insditerant-aiu,
i — ivDry medicamenloasa, prin leaoinene do Idiosmcraaie aLciri'"'e homcaza etc.; ?
I
■ — jebra iaciiiia {!:falsai:) In sindroraul MunchauseD. psihonevroze, sinulare.

*
2*
IB
 3. Inspectia si palparea

DENUTRITIA, EM AC IEEE A $1 CASEXIA EDEMELE

Inspectia si palparea sint metode complementare de exatninare a bolnavului. Palparea vine
3. Inspectia si palparea ca o completare a inspectiei, intregind repre-zentarea imagistica.

ASPECTUL GENERAL

Aspectul general al bolnavului poate fi de la inceput sugestiv. Uneori observatiile care

ASPECTUL GENERAL frapeaza pot fi snficiente pentru formularea unai diagnostic (Bliclcdiagnosis): acromegalie,
POZIT^A
membrul inferior scurtat §i m rotatie externa In fractura col'ului femural etc. Starea de suferinfa
imprimis uneori trasaturi greu descriptibile: anxietate, angoasa, depresie. Starea senzoriala este de
MEESIJL §1 PGSTURA asemenea evidenta: somnolenta, obnubHare, coma. Paloarea, cianoza, edemele, Icterul,
AMETELILE SI VERTIJUL pigraentatia, modificarile tegu-menteior sint semne in general usor de observat. Se mai pot
aprecia con-■-ordanta dintre virsta si aspectul fizic al bolnavului, caracterele sexuale, t^radul de
TREMORUL emancipate sau obezitate etc.
FACIES
POZITIA
CIANOZA
LEZJ'JNILE ELEME N T ARE A EE TEGTJMENTELOR Poate fi activa sau pasiva. In prima situatie bolnavul este alert, oriental participa la
evenimeritele din jur. in a doua situate bolnavul este "izoiat, prezentind un grad de imobilism. nu
MODIFICARI DE CULOARE ALE TEGTJMENTELOR ?I MUCGASELOR
participa si nu coope-reaza la examen. Pozitia poate exprima o durere care sileste bolnavul sa la o
LEZJUNI CUTANATE VASCULARE TUMORI annmita atitudine (antalgics): coloana lombara in flexie intr-o lomba-gie violenta, imobiiizare
CUTANATE BENIGNE MODIFICARI ALE
unui membru sau articulatii intr-o fractura, ar-trita etc. Se pot observa pozifii.caracteristice:
oL^pnee !n insuficienta cardiacs {bolnavul ia instinctiv pozitia sezind pentru calmarea dispneei).
FAKEHELOR " MODIFIC ARELE PILOZITATI! {fig. 1.5} pozitia „m cocos de pusca" in meningite (decubit lateral cu ex-sensia capului si flexia
OBEZITATEA coapselor si gambelor) (fig. 1.6), pozitia de „mga mahomedana" m pericardita exsudativa
(genupectorala cu flexie a tora-
1.5. Ortopnee

17

1.6. PozLtia ,j.n cocos de posca* in meningite.
1.7. Opistotoreus.
celui pe abdomen), opistotonus in tetanos (coloana vertebrala in hiper-extensie maxima (fig.
i-T), .pozitii bizare in unele psihoze majore {catatonia din schizo.£renie cu imobilitate,
„plasticitate de cearaK a membre-ior} etc.
MERSUL ?I FOSTURA
Pot prezenta modificari caracteristice Tn afectiuni ale sistemului nervos sau ale
aparatului locomotor:
— ataxia cerebeloasa (mers ebrjos) cu baza de sustinere largita, cu tendinta de cadere spre
partea afectata (In caz de afectare de lob medm caderea se face in toate direetiile); bolnavul se
clatinfi, se impleticeste;
— ataxia tabetica (mers taionat) cu poligomil de sustinere largit, cu ridiearea exagerata
a gambelor si atingerea solului cu calciiul; ataxia se accentuta^a in intuneric sau atuncl cind
bolnavul inchide ochii {pier-derea ..cirjei oculars"). Se datoreste lezkmii caracteristice a ۤUor
sen-sibilltatii proprioceptive;
— mersul spastic In Tiemiplegie cu antebratul in flexie spastica, membrul inferior in
extensie cu rota^ia interna a piciorului, tlrslind vir-ful si marginea externa a acestuia („mers
cosind"};
— mersul stepat in polinevrite, cu poligon de sustinere largit. cu ridiearea exagerata a
genuncbiului si aruncarea anterioara a gambelor ?i picioarclor care plesnesc solul; ■
— mersul leganat, cu shimbarea greutatii corpulai de pe v,n piclor pe sJtul, cu
impingerea dificila a coapsei datorlta slabieiunii evadrieep-sului In miupatii, kvsatia eongenitala
bilsterala a coapsei;
22
— mersul propulsiv, in boala Parkinson, cu trunchiul flectat, mai-nile atirnlnd inerte,
privire si mimica fixa, cu pasi nxici, cu tendinta de acceierare („bcliiavul fuge dupa central de
greutate"). Mersul seail este o variants a acestuia, nesigur, cu pasi mici si tirsiiti („la marche a
petits pas"), oscilaitt;
— mersul forfecat, in paraplegia spastica, cu coapsele in adductie §j gsmbele In extensie,
bolnavul facind misciari cle rotate alternative de la un pas la eeialalt;
— mersul clown-ului, in coreea Huntington, cu interpunerea de miscari grotesti
mvolimtare;
—■ mersul bizar in histerie intrerupt de miscari grotesti; trebuie excluse cauzele organice.
AMETELILE §1 VERTJJUL
Ametelile sint un simptom foarte frecvent. Cele mai variate sen-zatii sint deserise de bolnavi
eu acest ternien; astenie (senza^ie de obo-seala prelungita, nejustificata de efort preaiabil si care
nu cedeaza la odihna), nesiguran^i, tulburari minore de echilibru, perturbarea relatiilor spatiale,
greata, intunecarea tranzitorie a vederii, senzatia de cadere la asumarea pozitiei ortostatice,
fosfene etc.. Este recomandabil ca senzatia fie snalizata nuantst de medic. „Ametelile" se intilnesc
in cele mai variate situati^ de 3a afectiuni oculare (tulburari de refractie, glaucom, pureze ale
muschilor oculari), afectari ale proprioceptorilor, in alcoolism oronic, pelagra, anemii
megaloblastic, tabes etc., la afectiuni cardio-vasculare (hipertensiune arteriala paroxlstica,
hipotensiune, mai ales or-tostatica, tulburari de ritm cardiac, bloc atrioventricular, stenoza
aortica, anemii posthemoragice etc), ale sistemului nervos central (echivalente epileptice, tumori
cerebrale, migrena, traumatisme craniene, etc.), afectiuni endocrine (hipotiroidie, tetanie,
hipoglicemle), psihonevroze. Vaioa-rea lor diagnostics este foarte relativa.
Vertijul este senzatia de rotire a spatiului, de Invirtire, care se pas-treaza si daca bolnavul
inchide cchii. Se insoteste frecvent de greata si varsaturi. In general sugereazS o afecp:une-ce
intereseaza analizorul vestibular, de la organul de simt (urechea interna) nervui
acustico-vestibu-iar la centrii din trunchiul cerebral. Se asociaza frecvent cu hipoacuzie de partea
afectata.
Vertijul se Intilneste In mod frecvent in labirintitele acute, virale sau toxice, asociat cu
nistagmus, tinnitust hipoacuzie tranzitorie.
Nistagmus-ul se: manifesta sub forma unor miscari caracteristice ale globilor oculari,
bru^te, repetitive, cu o faza lenta si revenire ra-pida in pozitia initials.
Tinnitits-ul este o acufena persistenta (.^Ijiit in urechi").
Se intilneste in traumatisme labirintice (fractura a stineii tempera-lului, comotii cerebrale,
chiar prin unele zgemote foarte Intense). In afec-tariie vasculare arteriale sau venoase ale
labirintului fenomenele sint mult mai intense 51 persistente (apoplexia labirintiea). Hidrops-ul
labi-rintie (sindromul Meniere) cu etiologie necunoscuta se manifests cu ver-tije survenind in
access cu durata de la mai muite minute la citeva ore, cu hipoacuzie.
18
 (Tot ca o manifestare labirintica caracteristica este pierderea brusca de tonus postural cu
caderea bolnavului, fara pierderea cimostintei, cu revenire imediata —• „drop attack".
TREMORUL
Poate fi indicafciv in diverse afectiuni:
— eel mai frecvent intilnit est.e tremorul de repaus din boa1,,! Parkinson, cu frecventa
jossa si amplitudine mare, asociat cu alte semne ale afectarii sistemului extrapyramidal;
■— tremorul alcoolic cu frecventa medie (6—7/sec), cu amplitudine mare, mtilmt izolat
sau in cadn.il tabloului &e delirium tremens (emd se asociaza cu tulburari psihics caracteristic?);
— tremorul in hiDertiroidie cu frecventa mare (8—9/sec), cu amplitudine mica, fin, asociat
cu gusa, exoftalmie, tahicardie etc.;
— tremorul din nevroze, asemanator cu eel din biperliroidie asociat cu anxietate,
poiimorfism symptomatic:
— tremorul din sfectiumle cerebeloase este in mod caraelerrstic intentional, disparind in
repaus, cu frecventa joasa, amplitudine mare,, asociat cu semne de incoordinare cerebeloasa;
— asterixis sau ..flapping tremGr" caracteristic in encefalopatia portals cu frecventa
foarte rara, cu amplitudine mare („filfiit") asociat cu alte semne de insuficienta hepatica.
FACIES
Prin fades se intelege expresia caracteristica pe fafa bolnavului a unei afectiuni, a unes
suferinte. Examinind facies-ul unui bolnav se pot' obtine sugestu diagnostice pretioase:
— faci&s-ul in hipertiroidie — este frapanta exoftalmia bilaterala, cu fanta palpebrals
largita (irisul vizihil pe tot conturul), clipit rar, privire „stralucitoai-e", expresie de „sperieturaw;
(fig. I. 8, D).
— facies-ul ulceros, cu accentuarea santurilor naso-labiale: (fig. I. S, A).
— facies-ul in stenoza mitraia cu cianoza regiunilor malare. f..po-me$ilora), buzelor —
sugerind fardul unei papusi („la poupee mitrateu):
— facies-ul in CusMng — fata rotunda, cu 'trasaturi sterse, „in lunu plina", insoiita de
hirsutism (mustati, barba) caracteristic la ferr.e-i (,Je diabete des fammes a barbe"): (fig. 1. S, B).
— facies-ul piel.oric — la obezi, cu o culoare rosie aprmsa, asociatS caracteristic cu
hipertensiune arteriala, afectiuni cardiovasculare;
— facies-ul vultuos, cu eritem malar, uni- sau bilateral, si al fruntii, caracteristic starilor
febrile, in pneumonie etc.;
— facies-ul in hipotiroiaie. cu pleoapele, buzele si nasul infiltrate, cu disparitia
pilozitatii in treimea externa a sprmcenelor (semnul lier-toge), fanta palpebrala ingustata (..fades
buhait");
— facies-ul hippocratic, palid, cenusiu, cu ochii infundati in orbite, buze uscate, crapate,
fuHginoase, in stadiul terminal al peritonitelor acute;
— facies-ul in paralizia de facial: paralizia periferica a facialului:" devierca com i sum
buc;j]e de partes opusa. cu paralizia orbicuiarului cchiului, cu fanta palpebrala largita
(lagoftalmie), ochiul permanent des~ chis, plinrile frontale €isparute, cu imtosihilitatea incretirii
frnntii; cind i se cere bolnavului sa Inchida ochii. global ocular deviaza in sus si extern —
semnul Charles Bell, (fig. 1.8 C);
— in paralizia centrala de facial, lipsesc semnele ocuiare si froa-tale, fund vorba de o
pareza a orbicularuku buzelor, cu devierea comi-surii bucaie, stergerea santului nazolabial.
19
CIANQ2A
Este modificarea de culoare a tegumentelor si mucoaselor in albastns violaceu, provocata
de cresterea concsntra^iei uc hemoglobins redusa peste 5 gVo- Cianoza este mai aparenta atunci
cind concentratia totala de hemoglobina creste, ca in poliglobulie, sau poate sa fie dhninuata sao.
mascata intr-o anemie.
Dupa mecanismul de producere se poate distinge o cianoza cen-trala, atunci cind cauza
rezida intr-o osigenare insuficienta, ca in tulburarile de hematoza din insuficienta pulmonara sau
o contaminare cu singe venos din sunturile dreapta-stmga. Clinic cianoza centrala este o cianoza
calda, antereslnd deopotriva extremitatile (acrocianoza) ca si mucoasele bucale (Umba, buze),
regiunile malare, lobul urechii. Se poate Intilru In. afectiunile palmonare eronice, care se Insotesc
de desaturare In oxigen a singelul {emfizem de tip B, bronhopneumorde, bronsita cronica etc.), in
cardicpa-tiile congenitale cianogene (se intensified la efort), in anevrismele arte-riovenoase
3
1.8. Tipuri de facies: A. ulceros; B. „5JI Luna
plina" in smdromcl Gushing; C. in paralizia de facial periferica; D. in
hipertiroidie.
pulmonare etc. Se asodaza caracleristie cu hlppocratism digital (fig. 1. 9),
In. cianoza perifarica crestersa concentratiei de hemag'lobina redusa se reallzeaza prin
supraconsumul periferic de oxigen datorat stazei sin-gelui in reteaua capilara si venoasa.
Carscteristlca" este acrocianoza rece, deciiva, distala. Pierderea temperaturii se datbreste tot
stazei prelungite, eventual combinata cu vasoconstrictie arteriorala. Se IntSlneste in in-suficienta
cardiaca congestiva, soc cardiogen, in sindromul de ischenoie periferica, cmd se produce staza in
plexul venos subcutanat
Cele doua mecanisme, central si periferic se pot combina reaiizmd o cianoza -mixta, de f
apt forma cea mai frecvent intilnita.
Pseudocianozele slat date de aeumularea in singe a unor produsi de alterare a
hemoglobinei prin actiunea unor toxiee: methemaglobiceinie, sulfhemoglobinemie. Culoarea
este mai mult albastru-cenusiu. In Into-xica^ia cu monoxid de carbon si farmare de
carboxihemogiobina culoarea este rosie visinie. Diagnosticul se face prin determinare
spectrofotome-trica, liniile de absorbtie fiind diferite de hemogloblna normala.
25
 LEZIUNI ELEMENTARE ALE TEGUMENTELOR
Identificarea leziunilor elementare ale tegumentului este primul pas in diagnosticul unei
dermatoze. in cele ce urmeaza se vor prezenta numai acele leziuni elementare, care pot avea
legatura cu afectiuni generate, sistemice, in domeniul medicinii interne:
— macula este o pata produsa prin schimbarea culorii tegumentului pe o zona limitata,
circumscrlsa. Poate apare ea o consecinta a hiper-pigmentarii sau a hipopigmentarii, sau ca
urmare a modificarii tranzitorii sau persistente a vaseularlzatiei. Cind e de origine vaseulara si
dis~ pare la vitropresiune este datorata. vasodiiatatiei capilare. (exitem); daea nu dispare la
vitropresiune este produsa prin hemoragie (petesie):
— papula este o leziune proeminenta, circumscrisa, sohda, rezul-tata fie prin
hiperplazia celulara epidermica sau dermica, fie prin in-xiltrat localizat in derm, fie numai edem
dermic. Poate fi pruriginoasa si iranzitorie, evanescenta, ca in urticarie (edem), sau persistenta ca
In exantemele bolilor Infecticase, sau in exantemul medicamentos. Pot con-ilua in placarde;
— nodulul este o leziune cu un dlametru mai mare ca al papulei, prezentind o infiltrare
mai profunda a dermului si eventual al tesutului subcutanat. Infiltrarea. poate fi datorata unui
proces inflamator (eritem nodos, tuberculoza, sifilis etc.) sao unei proliferari celulare benigne
sau maligne);
— vezicula {sub 0,5 cm diametru), bula sau fUctena (peste 0.5 cm dlametru) este o
leziune proeminenta cu continut lichidian. Poate sa fit? intraepidermica sau la liraita de separare
a epidermulul de derm. Con-
^inutul lichidian poate fi ser, Umfa, singe, lichid ex trace! ular. Pot apare izolate sau
grupate {„in ciorchine1*). Sint caracteristice in arsurile de gra-dui H, in degeraturi,
gangrena, in unele afectiuni virale (variola, herpes, zona zoster etc.), dermatita exsudativa;
— pustula este o vezicula cu continut purulent; poate rezulta si dintr-o vezicula al
carei continut a viral- in puroi. Se pot Intllni in septi-cemii. Cind este centrata de un fir de
par indica o foliculita superficiala. Furuncolul este o folicuiita mai profunda, In care
pustula ini|iala este inconjurata de un infiltrat inflamator eritematos si ceMrata de un. dop
necrotic;
—■ ulceratia este o pierdere de substanta superficiala cind intere-seaza ntimai epidermul,
sau mai profunda cind poa'^e interesa partial sau total dermuL Poate apare primar sau sa
evolueze dintr-o vezicula sau flictena prin decaparea acesteia. Poate fi intilnita in procese
distro-? fice cutanate ca ulcerul varicos, sau in procese neurotrofice, ca mai per-farant in diabet
sau tabes, m ischemia pei'iferica cronica anun^ind gan-grena, procese inflamatorii (lues,
piodermite etc.);
— crustele de obicei acopera ulceratiile si slut rezultate prin usca-rea exsudatului
seros, purulent sau hemoragie;
— scuameLe reprezinta formatluni ale tesutului cornos ce se deta-seaza din.
tegument. Ele pot fi foarte fine fdescuamatie furfuracee), alte-ori pot fi mai mari sau chiar
in lambouri (arsura. solara, scarlatina, lupus, dermatoze exfoliative etc.).
MODIFICAEI DE CULOAEE ALE TEGUMENTELOR §1 MUCOASELOR
Coloratia normala a tegurnentelor deptnde de continutul in mela-nina combinat cu
coloratia data de hemoglobina singelui capilar. Coloratia mucoaselor este dependenta de
continutul .In hemoglobina al singelui capilar.
Vasodilatatia capilarelor dermics si din submuccasa produce o .cc-loratie rosie accentuata —
eritem!; vasoconstrictia lor provoaca paloare. Vasodilatatia arteriolars dermica produce
20
Incalzirea tegumentelDrj - iar vasoconstrictia provoaca racirea acestora.
Combinstia intre starea de vasoconstrictie sau vasodilatatia a capilarelor, respectiv a
arteriolelor, antreneaza modificari caracteristice:
—■ eritem calcl-vasodilatatie capilara si artrriolara;
— eritem rccc-vasodllatatic capilara cu vasoconstrictie artcriolara;
— paloare rece-vasoconstrictit: capilara si arleriolai'a;
•— paloare calda-vasoconstrictie capilara cu vasodilatatie arteriolara.
Paloarea generalizata, interesind si mucoasele accesibile inspectiei (conjuncth'ala,
linguala, bucala} subunghiala) este un senm de anemie.
Modificari in coloratia generala si locala a tegumentului pot apare In tulbumrilfe de
pigmentatie:
— hiperpigmeniare difuza, generaiizata, in afara cazurilor cind con-sUtuie o
trasatura rasiala (negri," tigani etc.), este Intilnita In boala Addison. Este vorba de o
supraproductie de melanina prin exces de honnon melanotrop. Pigmentarea este mai
accentuata in plicile de flexiune ale tnjimi, plica cotolui, axile. Caracteristica este aparitia
de pete pigmentate pe mucoasa jugala, palatals, gingii. Sint exceptate palmele si patol
un-ghial. Se cauta si pe eventualele cicatrici postoperatorii.
— hiperpigrnzntaxl circumscrise:
— periocular, ca in hipertiroidie (semnul Jellinek), nevroze;
— cloasma grsvidelor care apare ca o pigmentare diruza a fetei, care se instalgaza in
pramul trimestru fiind unui din semnele secundare ale sarcinii; uneori persists indefinit si dapa
nastere;
— irunte, obraji si perioral {..masque biiiaireB) in insuficienta hepatica;
— dkhantosis nigricans este o hiperpigmentare cireumscrisa, inso-tita de hiperkeratcza si
ingrosare a tegumentului, cu aspect papilomatos care de electie intereseaza axila, regiunea
cervicala sau bucala, mai rar regiunea anogenitda, ombilicul, regiunea mamelonara, plica cotului,
regiunea poplitee, inghinala etc. Se intilneste asociat cu cancerui gastric, colonic, mai rar
pulmohar:
-— pete pigmentare de dimensiunea unei pamalii de ac la un bob de piper, perioral, pe
mucoasa buzelor si a obrajilor, pe palme si regiunea plantara pot fi intiinite in sindromul
Peutz-Jegher asociat cu polipoza a tractului gastrointestinal;
— petele melanice izolate, cu forma si climensiuni variate pot fi congenitale fara
semnificatie patol ogica (au. mai fost denumite ,.pete he-patice" datorita culorii lor brune). Cind
se asociaza cu mid tumorete cu-tanate, moi, roz-albastrui (fibromatoza pendulantes) dispuse
ubicvitar. sint diagnostice pentru neurofibromatoza von Recklinghausen (pete „cafe au lait");
— o pigmentatie accentuata pe zone mai mult sau mai putin in-iinse se intilneste imeori
in starile de casexie;
— melanoza Riehl. descrisa la femei, in regiunea facials, mai ales' pe frunte, temporal,
obraji si regiunea cervicala, asociata cu caren^e ali-mentare grave, a§a cum au fost observate in
thripul celor doua razboaie mondiale;
— depigmentare difuza;
Albinismul iatllnit rar reprezinta o anomalie congenitala. Exists o forma totala cind in
afara tegumentului intereseaza si fanerele. Tegumental apare alb-rozat, instil roz-rosu, parul
blond, subtire si mat;
— depigmentare cireumscrisa;
25
 In vitiligo apar pete depigmentate din ce in ce mai mari, cu mar-gini hiperpigmentate, Este frecventa asocierea cu fistulele arteriovenoase pulmonare;
neregulate sao uneori cu aspect de harta; subiectiv bolnavul nu are rtici o tulburare, tegumentul — eritroza palmara, intereseaza mai ales eminenta hipotenara pu-tmd fi insa si difuza.
ramine in rest normal; Este un stigmat de insuficientS hepatica;
— pete acrome de dimension! variabils fara semnificatie clinics. Discromiile sint — petesiile sint pete vasculare produse prin hemoragii capilare in derm. De obicei, este
modificari ale culorii tegumentului datorate acu- verba de o leziune hemoragica discreta cu un dia-
rnularii unor pigment! patologici;
— icterul se dstoreaza depunerii in tegumente si mncoase a bili--rubmei. De obicei
incepe cu colorarea sclerotidi, a mucoasei palatului dor (mai ales la limita de separare de
mucoasa palatului moale), a mucoasei snblinguale (subicter). La nivelul tegumentului devine
evident mai intli pe abdomen, pe urma pe torace, fata si extremitati. Se descrie un ict.er flavin
(culoare galben-deschisa) in procese de hemoliza, un icter robin in hepatita (nuanta rosieticn),
icterul verdin (nuanta galben-verzuie) in
eolostaze, icterul melas cu o nuanta cenusie incbisa in neoplasmul de cap ■ de pancreas. Se poate
produce o coloratie galbena a tegumentului si dapa administrarea unor medicamente {atebrin,
tripaflavirt, add picric), cind caracteristic sclerele nu sint colorate.
— hemocromatoza se caracterizeaza prin colorarea in brun roscat a tegumentului datorat
depunerii de fier, melanina si lipofusdna (dia-bef.nl bromat). Se asociaza cu ciroza hepatica si
pancreatica, cu diabet zaharat;
— arghiroza determina o colorare cenusie prin acumulare de ar-gint in tegument (dupa
medicatie argentica);
— chrisoza determina o colorare albastruie a tegumentului, dupii admioistrare
prelungita de saruri de aor.

-LEZIUNI CUTAKATE VASCULARE

— angiomul este o turaoare benjgna formats prin proliferarea si aglomerarea locals a

unor vase rnici arteriale dilatate. Forma comuna este angiomul senil (angiom papilar, pata
rubinie); este o pata sau o ta-moreta putin proeminenta, de culoare rode aprinsa, cu diametrul sub
3 mm, ca margine neregulata. Paleste la vitropresiune. Apare free-van t dapa virsta de 40 ani,
interesind tegumental toracic, bratele, mai rar fats si abdomenul. La tineri prezen^a lor In numar
mare ar sngera o afectare hepatica. Mai rar angioamele pot avea o extindere mare, sab forma
unor plaje vasculare intinse (angiom plan), uneori proeminente, tximorale care deformeaza
regiunea (angiom tuberos, angiom cavernos);
— telangiectaziile reprezinta diiatatii ireversibile ale vaselor arteriale .cutanate mids
care apar cu aspectoi unor firisoare liniare, uneori serpiginoase. Se pot intQni pe tegumentul
truncliiului, al fetei, in regiu-nile malare. Telangiectaziile nazale ar fi evocatoare la alcoolici;
—^ ajigioamele arachneifonne (stelutele vasculare) .sint formatiuni care apar ca un
angiom central mic, rosu aprins, pulsatil, sub forma unui nodui, mconiurat de telangiectazii
dispuse radial pe fondul unei pete eri-tomatoase. Se intilnesc pe fata, regiunea cervicala, fata
anterioara si pos-terioara a toracelui, brate. De obicei lipsesc Sn -jumatatea inferioara >a
corpului. Pot aparea si la persoane normale, dar de regula sint stigmatp de insuficien^a hepatica;
— telangiectazia ereditara multipla (boala Rendrj-Osler) este o afec-tiune transmisa
genetic si care se manifests cu prezenta de angioame mid, multiple, unele inconjurate de citeva
telangiectazii, interesind regiunea peribucala si perinazaia, buzele, urechile, fata, fata palmara
amli-nilor, patul unghial. Adesea conti'asteaza cu paloare generalizata s tegu-mentelor, bolnavii
fiind frecvent anemid. Aceasta se datoreaza faptului ca angioamele se intilnesc aproape ubicvitar
si pe mucoase, mai ales mucoasa nazala in pata vasculara Kiesselbach, macoasa linguala,
mucoasele digestive. Precvente sint epistaxisul, liemopciziile, hematemeza, melena. hematuria.
21 25
metru sub 2 mm, care nu se modifies la vitropresiune. Cind se grupeaza sau conflueaza reallzeaza
purpura. In purpura trombopenica este vorba de.un defect de hemostaza, care se asociaza de
regula.si cu alte maiu> festari hemoragice- pe mucoase: epistaxis, melena, gingivoragil etc.
In-tereseaza in general tegumentele membrelor inferioare. In purpura vaseulara
Schonlein-Henoch este vorba de o afectare inflamatorie .a pere-telui capilar, o capilarita cu
determinism Imunologic. Purpura se inso-teste de un rash, este aspra la palpare, apare frecvent
periarticular, cu artralgii, uneori chiar artritS, dureri abdominale eventual violente, gre-turi,
varsaturi, melena; iiLimarul de trombocite este normal. Se pot evi-deniia uneori si semne de
glomeruiita. Petesii izolate pot apare si In em-boliile bacteriene In endocarclita subacute, dispuse
aleator oriunde. Pe-tesiile perifoliculare au fost descrise ca fiind caracteristice scorbutului.
Purpura, interesind mai ales gambele, se poate intilni la hepatici, la ba-trini prin fragilizarea
peretelui capilar (purpura senila);
— echimozele sint hemoragii produse prin ruperea vaselor subcu-tanate; ele au o culoare
rosie-violacee, virind in galben verzui dupa ci-teva zile de evolutie, prin descompunerea
caracteristica a hemoglobinei. An o extindere variabila in functie de importanta hemoragiei,
tesutul subcutanat lax permipnd difuzarea singelui. Pot fi posttraumatice sau mai mult sau mai L9. Hippocralism digital: A. Karmal (ungliial intre axa degetului si planul ungliial este
putin spontane. In eel din urma caz sint sugestive per-tra un defect de coagulare plasmatica. pnzi-tiv); E. Uttghia convexa {unghiul intre axa degeiului si planul ungliial este negativj
cu ramelirea bazei.
TUMOEI CUTAKATE BENIGNE
culosa pulmonara). Se mai intllnesc in, eardiopatii congenitale cianogene. endocardita bacteriana,
—- nevii sint tumori benigne circumscrise ale pielii, de natura con-genitala. Uneori e pohcitemis, ciroza Iiepatica, colita uiceroasa, spruel polipoza inLestinala. A fost descrisa o forma
vorba de pete perslstente brune de forma s! extindere-variabila (nev pigmentar plan). Alteori de hippocratism digital aso-ciata cu hipertrofia osoasa a falangei distale si a tesutului
proemina pe suprafata pielii, de marime si forma variabila, cu suprafata neteda sau subunghial-osteoartropatia nipertrofianta pneumiea (Pierre Marie-Bamberger) — rea-Mzind ceea
papilomatoasa, moi. Culoarea lor poate fi roz, galbena sau neagra (nev celuiar pigmentat). Pot fi ee s-au :numit „degete in bat de tobosar*. De xegula se aso-ciaza cu tumori pulmonare sau
centrate de un folicul pilos. Cind nevii pigmentar! incep sa ereasca brusc, uneori dupa un mediastioale; exista si o forma congeni-iaia idiopatica (fig. 1.9).
traumatism local, devia darerosi, cu un halou in-filtrativ in jur, este posibila _o evolutie maligna — coilonicnia este daformarea unghiel in sensul aparitiei unei con-cavitati 'transversals,
spre un melanosarcom, cu potential metastatic exfcrem de rapid. Nevii mollusciim sint moi, de insotita de subtiere si fragiHtate. Cel mai frecvent este semn al unei anemii sideropenice. A mai
consistenta flasca, acoperiti de tegument normal. Pot fi pediculati (mol-litscittn pendulum). fost observata In pelagra, sprue, avitamkioza By Lfifif. I. 10, A).
— tumoarea glomica apare ca un nodul preeminent, rosu sau vio-laceu, cu diametru de — onicogrifoza IntereseazS mai ales unghiile degetelor piciorulul. In special ale
2—10 mm, mai ales la miini, degete, subunghiaL Este extrem de dureroasa. Dorerea poate apare halucelui; se produce o Ingrosare a unghiei, cu opacifierea ei, de culoare galben-bruna, cu o
in paroxisme. curbare accentuata a acesteia princres-tere (unghle Jxi gheara^). Apare pe fondul unor tulburari
circulatoril ale membrului inferior, alteori ca urmare .a unor iritatii traumatice locale (fig. L 10.
MODIFICARI ALE FANEHELOE B).
-— de consistenta. si culoare:
Ungbii. Modifscarile unghisle pot fi multiple:
~~ ungbii subtiate (hapalonichie) fisurate longitudinal (onichor-rhevjs) sau paralel cu
— de lorma; suprafata, cu o detasare Iameiara;a marginii Ipni-coschisli). hi\ fost, descrisa in aviiarmnoze,
— unghixle hippocratlce („in. sticla de ceasornic") se caraclerizeaza printr-o modlflcare misedem, afectiuni hepatice, endocrine;
a curburii unghisi, atit transversal clt si longitudinal, aceasta aparind accentuata, convexa. Se — nnghiile albe prezinta o pierdere de transparent;*,, cu ;aparitia onei culori albe
produce o stergere a unghiului normal unguo-falangial. Matricea ungh.lal.fi se ramoleste, devine
depre-sibiia, marginea superioarS a unghiei devine palpabila. Sint intXlniie in afectiuni cronice
ale aparatului respirator (emfizem, bronsiectazii, tuber -
30
22

210. A. Cailonichie; B. Onicogrifoza.

laptoase a portiuuii proximale si au fost deserise in ci-roza hepatica;
— unghiile brune in portfunea 'proximala au fost deserise in he-mocromatoza;
— dungi albe, transversale (liniile Mees} an fost deserise in mio-xicatii cu arsenic, taliu,
fluorari sau In malarie, pneumonie, boala Hod-gkin etc.;
— hemoragii 'subunghiale se intilnesc in slndroarae hemoragipare, iencoze, boala
Rendu-Osler. Hemoragiile „tn aschieB se pot observa in endocardite, septicemii.
Alte modificari unghiale pot fi infinite in diverse dermatome, mi-coze etc., care depasesc
insa'acest cadru..
MODIFXCARILE PILOZITATII Pot fl
semnificative la femei:
—■ hipertricoza este o accentuare a pilozitatii Intregului corp sau a tonea suprafete
circumscrise si poate fi mtilnita 'in denutritie, pcrfirie, anorexie nervoasa, acromegalie eta;
— hirsutismul este dezvoltarea de tip masculin a pilozitatii la female (mustati, harba,
insertie masculina a pilozitatii genit-ale etc.). Se asoeiaza cu semns de virilism: calvitie,
hipertrofia clitorisului, ingrosarea vocii, atrofie mamara, amenoree. Poate fi simptomatica in
afectiuni ale snprarenalelor (sindrom'Cushing, tumori, sindrorn adrenogenital), aleova-reior
(boala polichistics a ovarelar sau sindromul Stein-Levenihsl), tumori ale hipofizei (boala
Gushing), sindrom paraneoplazie cu secretie de ACTH sau gonadctropine.
pseudohermafroditism masculin.
Exista si'forme idiopatice de hirsutism, prin m^eranclrogenemie suprarenale, ovariana
etc.
Trebuie mentionat si hirsutismul iatrogen, dupa anabolizante, pre-parate de progesteron,
contraceptive, spironolactone^ corticoterajrie etc;
Obezitatea androjda se caracterizeasa prin acumularea grasimii in jumafatea supenoanf a
corpului, preponderant in regiunea cervicala si tiucala. abdomen, prin contrast extremitatile
aparind sub^iri. Obezitatea abdominals se cuantifica prin calcularea raporttdui dintre
circumferint-a abdominals la nivelul ombilicului si 'la nivelul crestelor iliace. Se con-sidera un
factor de rise pentru cardiopalia ischemics, hipertensiunea ar-terbla, hiperlipoproteinemie. diabet
zaharat etc. (fig. 1, 11, B),
Obezitatea ginoida_je caractemeaza prin acumularea grasimii ^pre-ponderenTTn
jumAiatea inferioara a corpului. la radacina extremitatilor (brate, regiunea fesiera, coapse, glande
mamare). Predispune la dez\;-oIta-rea varicelor, artroze ale genunchilor etc» {fig. I. 11, A).
Pe Onga criteriul ponderal, in" aprecierea obezitatii se utilizeaza si aprecierea grosimii
panicmului adipos, in regiunea tricipitala pentru ti-pul glnoid'sau subscapular sau paraombilical
pentru tipul android (nor-mal=^l,2 cm.).
Observarea unei obezitati care nu respecta tipul sexual obi?nuit ooaie^tr^ugestiva etiologic
(determinism endocrin). Majoritatea obezita-tilor au ca determinism supraalimenta^ia in functie
de necesitati (obezi-tatea de aport, hiperfagica).
Obezitatile secundare^au In general un determinism endocrin:
— hipotiroidia; -
/ ; !
\

■— pierderea pilozitatii (alopecia) poate fi parfiala sau totals. 'Poate fi congenitala sau \\\
dobindita (in hipotiroi.die, sclerodermic, intoxicatii cu taliu, tratament cu citostatice etc.).
id'
OBEZITATEA

Este dezvoltarea excesiva a tesutolui adipos. Clinic este evident^ cresterea paniculului \ i ' 7!
adipos si a grematii corporale. Dezvoltarea tesutului adipos se poate realiza prin hipertrofia
fiecarui adipocit, consecinta a acumularii de grasimi intxaceltflar sau prin inmultirea numarului r \ r u
de adipocite in sensul unei hiperplazii. Se pare ca ar exista o conditionare In hiperplazta
adipocitcjor, irsdusa in perioada copilariei in urma exesse-lor alimentare, .
.Un'prim criteriu de apreciere a obezitatii este cresterea greutajjii corporale- Clinic
greuiatea Ideala se poate aprecia eel mai simple prin clasica formula Eroca — G. I. .= Talia (cm)
— 100 sau indiceie Quetelet. 1.21- Obezitste: A- ginoicls; B. ,-indroida. SeralolQgls
Aceasta se calculeaza prin formula Normal la barbat este 27. clinita medicals
1
I- !mi
la femeie 25. Folosindu-se aceste formule s-au alcatuit tabele standard pentru aprecierea
obezitatii.
Variatiile fiziolagice ale greuta|ii se inscriu intr-o limita de +lG-Vo din greutatea ideala,
ele tinind de parametri constitutional!: masa scheie-tica si muscularS. Depasirea cu 10% a
greutatii ideale realizeaza obezi-tatea de gradul I (supraponderabilitate), peste 20% obezitatea de
gradui II si peste ZOVo obezitatea de gradul III.

30
23
 ~ sindromul Clashing, care realizeaza o obezitate tronculara,
facies in tuna ..plina", hirsutism,, acumulare de grasime in regiunea
cervicala si _ supraclaviculara, vergeturi roz-ate;1 \
— sindromul Babinsfci-Frt3hlich descris la baieti cu obezitate
de tip ginoid, hipogonadism, eventual diabet insipid, tulburari de
vedere, re-tardare mintala, prin afectare hipotalamica (sln-drom
adipozo-genital);
- Lipodistrofiile realizeaza un tip particular de obezitate, prihtr-o
dispozitie a paniculului, care se acumuleaza masiv mai mult in
jumatatea inferi-oara a corpului (steatopigia); poate reprezenta si o
trasatura rasiala (bosimani). Tot ca o trasatura rasiala este cunoscuta si
acumularea excesiva a grasimii la nivelul paniculului subcutanat
abdomi-':nal, cu formarea unui sort adipos (sortul hoien-totelor) (fig.
2.12).
Lipomul este o tumoare benigna a. tesutului adipos subcutanat,
mobiia in raport cu tegumental si planul subiacent, permitind prin
palpare idan-tiiicarea unui plan de clivaj. Lipoaxnele pot sa apara si sub
forma multipla, uneori simetric. Sindromul Roth-Paillard este o
lipomatoza simetrica . interesind .membrele inferioare.
Boala Dercum caracterizata prin aparltia ■succesiva. de lipoame
uneori extrem de durercese. Chistul sebaceu este o formaiiune
intracu-1.12. Lipodistrofie. tanata care rezulta din obliterarea
canalulul ex-cretor al unei glande sebacee, urmata de acumulare de
sebum si dilatarea acesteia. De obicei are un orificiu punctiform vizibil
prin care la exprimare se poate elimina sebum.
DENUTB1TIA, EMACIEKEA ?I CA§EXIA
Emaderea se caracterizeaza in primul rind prin disparitia
panieuiu-lui adipos. Faciesul apare „trasa, regiunile temporale apar concave, „des-carnate",
sparine intercostale se retracta, greutatea corporala scade cu mai mult de 20% din greutatea
ideala. Tegumentul extremitatilor de-vine foarte lax, face j.faldurr'.
Casexia este forma extrema a emaderii, cind caracteristic se insta-leaza atrofia
musculaturii scheletice, reliefurile osoase par sa" se accen-tueze si apar edeme moi, palide,
retromaleolare si gamblere prin hipo-proteinemie („edeme de foame"). Pielea se sbirceste, isi
pierde elastic!-" tatea, apare o hiperpigmentatie difuza, uneori hipertricoza, paloare. In-tr~un
stadia terminal apar escare, ulceratii. Tensiunea arteriala scade, pulsul este bradicardic,
extremitatile red. Temperatura centrala poate scadea.
Benqirifia primara se datoreaza Iipsei de aport alimentar adecvat foamete, anorexie,
imposibllitatea alimentarii in diverse stari patologiee.
Mai frecvent insa denntri^ia este secundara unor boll consumptive; hipertiroidie, diabet,
neoplazii, tuberculoza, sindroame de malabsorbtie, afectiuni febrile prelungite, insuficienta
cardiacs cronica (casexia caxdiacS)-Tipul dasic al casexiei endocrine este casexia Simonds. Este
24
expre-sla unei hipohipofizii. Este vorba de o casexie -insotita de unele particula-ritati: absenta
parului axilar si pubian, atrofia glandelor mamare si a organelor genitate, depigmentarea areolei
mamare, aspect de imbatrmire precoce, hipotensiune, bradicardie, hipoglicemie,
microsplanchnie, ane-raie etc.
EDEMELE
Prin deiinitie, edemul reprezinta o acumulare de Hchid in spatiile iniereelulare,
interstitiale. Pe de o parte este vorba de cresterea capita-lului hidric si salin al organismului, prin
mecanisme de retentie mai ales la nivel renal, pe de alta parte pot interveni mecanisme ce de cres-
terea presiunii venoase, scaderea presiunii oncotice a plasmei si hiper-permeabilizare capilara,
blocaje venoase sau Hmfatice.
Edemele tind sa apara In zonele cu tesat conjonctiv lax in care pre-siunea interstitiala este
mica (retxomsleolar, organe genitale, fai;a, pieoape etc.). Depistarea edemului se poate face
urmarind aparitia „go-dei"~ului; se apasa cu virful degetulul in zonele cu strat subjacent dor, csos:
fata anterioara a tibiei, sacrat etc.; in acest fel se produce o depre-siune localizata, tranzitorie,
rezultat al exprimaru lichidului de edem. Depistarea edemului la nivdrd coapselor, peretelui
abdominal, pieoape se face prin pensarea intre doua degete a tegumentului §1 tesutului subcutanat
cu formarea a doua godeuri alaturate. Edemul cronic in general se indureaza, prin iiiperplazia
tesutului celuiar subcutanat, probabil da-torita cresterii prelungite a presiunii interstitiale;
godet-ul se obtine mai greo, dupa comprimare prelungita; pot apare tulburari distrofice cuta-nate,
hiper- sao parakeratoza, fisuri, ulcera^u zemuinde.
Anume caracteristicl dinice ale edemului pot sugera etiologia acestuia:
— edemul cardiac este un edem decliv, ciahotic si rece, mecanisraul preponderent de
producere fiind prin hipertensiune venoasa. crescuta; conjngarea acesteia cu presiunea gravitatiei
explica dedivitatea (regiunea retromaleolara, gamba, regiunea sacrata la bolnavii care stau in
cli-Eostatism preiungit). Cianoza rece se datoreste stazei singelui in reteana capilara si venoasa
sabcutanata;
— edemid renal este un edem de la incepnt generalizat nerespec-tind dedivitatea. Este
palid si esprimat In regiunile cu tesat subcutanat lax: pieoape, fata, organe genitale, ;regiunea
retromaleolara. Mecanismul de producere este legat de retentia hidro-salina conjagata ca scaderea
presionii coloid-osmotice si hiperpermeabilitatea capilara;
— edemul inflamator este un edem localizat, fiind nnul din sem-ne'e infbimatiei
(„tumor'1). Este cald, dureros, inso^it de eritem, de obicei unilateral. Se intllneste in fiegmoane,
abcese, celulite. osteomielita, flebite, limfangite, periadenite, artrite, bursite, erizipel etc.;
— edemid he-patic este tot un edem generalizat cu nuanta kterica si se produce in
principal prin reducerea presiunii coloid-osmotice;
3- 35
 — edemul clergic este un eclem care apare caracterislic la fata, pleoape, uneori a Intregii glionar de drenaj, dupa iradierea regiunilor ganglionare, in. filariaza eind
fete, buze, chiar liinba, Se insoteste de regula. cu prurit, eruptii urticariene. Esdsta forme acute, poate ].ua o dezvoltare grotesca {elefantiazis).
cronies si recidivanie {edemul angioneurotic Quincke). Uneori instalarea brusca se poate inset; Generalizarea ederaelor cu aparitia de transsudate in cavixatile
de edem glotic cu dispnee inspiratorie paroxistica ?i asfisie. Alergenul poate fi alimentar, se-roase raarcheaza anasarca. Transsudarea poate interesa cavitatOe
medicamentos, paraziti anlestinali, trichinella etc. pieu-rale, pericardica, peritoneala, vaginaia, testicular^ (hidrocel),
— edemul carential, „de foame" este de regula un edem gambler, produs tot prin articulatia ijsnunchiior cu formare;f tmej .hidrartroze. In startle de
scaderea presiunii oncotice, prm hipoproteineniie. Poate aparea si ca o manifestare anasarca este uneori mai #reu de identificat tipu] fiziopatologic.
paraneoplazica;
— edemul idiopatic. (sindrom Ivlilroy) apare de regula gambler, la feme! pesie 30 ani;
este un edem cronic fara o e'ciologie cunoscuta;
— limjedemul este un edem palid cu urj aspect mni particular in-teresmd regiuni mai
putin obisnuite ca fata dorsaJa a miinilor sau a pi-cjoarelor. Este intilnit in. bldcarea circulatiei
limfatice locale prin process tumorale, metastatice, postoperator dupa rezectia sistemului gan-
 A. Alterari ale seHzorhtlui (cen^tientei)

TULBUEAR1LE SOMNUUJI
P5ERDERT BE CGNSXIENTA TKANZITORII — T.JPOTQMI PIERDERI DE CON$TIENTA
PRELUNGTTE — COME CONYUI-STT

4.B. Cefaleca
 din pat si un fei de plimbare, intr-o stare de semiconstienta. Bolnavul, de regula un. copil, este
greu de trezit. Episodul nu dureaza in genere mai mult de 15 minute.
4. A. AHcrariie senzOrliUui (constientei)
PIERDERl DE CONSTIENTA TRANZITORII — L1POTIMIT, SINCOFE
ffULBORARILE SOMNLT.TJI Prin lipotimie (lesin) se Intelege o pierdere tranzitcrie a constien^si provocata de o
subperfuzie a creieruiui cu hipoxie consecutive. Apare de regula in ortostatism. Bolnavul simte o
Privarea indelungata de somn (40—200 ore) se Insofeste de astenie, irascibilitate,
slabiciune extrema, cu ameteh, intunecare a privirii, senzatia de cadere iminenui, care permite in
difjciiitali de concentrare a atentiei. bradipsihie, bradikine-zie, adinamie, scaderea rnotivatieL mod obisnuit sa se previna lovirea prin cadere. Constienta se intuneea, putitid dispare complet.
Ulterior se inslaieaza iluzli si haluci-nstii, mai ales in domeniul analizorului vizual si tacti!. Apar Aspectul bolnavului se earacterizeaza. prin paloare in-tensa, chiar cenusie, cu transpiratii
tulburari de vorbire. profuze, feci, ale fetei si corpului.
Insomnia este imposibilitatea de a dormi suficient pentru refacerea capacital'iior fizice si
psihice, Se poate manifesta tranzitoriu sau cronic. Perioada fizioIogieS de somn este in medie de
7Vz ore, dar poate varia individual Intre 4 si 10 ore. Copiii si tinerii au tendinta de a dormi mai la citeva secunde la 1—2 minute, culoarea tegumentelor revine, con-stienta reapare, pulsul se
omit, batrfnii mai pu$in. Exista insomnii de inductie, de trezire precoce sau somn cu intarestet tensiunea arteriala revine la normal. Eevenirea senzoriala este completa. Mecanismul
intermitent.e. de producere este in esenta o reducere a intoarcerii venoase datorata onei vasodilatatii peri-ferice
Insomnia tranzitorie se poate datora dereglarii ritmului circadian prin nerespectarea orelor venoase, in jumatatea inferioara a corpului, cu reducerea debitn-lui cardiac si subperfuzie
obisnaite de somn, ca la schimbarea meridianu-lui si a fusuiui orar („jet lag"), activitate in cerebrala. Este verba de o alterare temporary a rexlexelor vasoconstrictoare' de postura. Prin
schimb de noapte etc. cadere, in pozitie orizon-iala, prin disparitia efectuiut gravitational, se produce cresterea intoar-
Insomnia cronica se intilneste in afectiuni psihice depreslv-anxi- cerii venoase, cu redresarea perfuziei cerebraie.
oase precum si in afectiuni organice: insomnia cai'diacilor, provocata de Slncopa este tot o pierdere temporary de constienta a carei ins'.n-iare este de obicei mai
accentuarea nocturna a dispneei, accese de dispnee paroxistica, crtopnee brutala, fara prodrom, insotita de regula de o ra-rire a batailor cardiace sau de o scadere in primul
extrema; in cordul pulmonar cronic cu hipoxie importanta se intilneste rind a debitului cardiac.
o inversare a raportului nictemeral veghe-somn, cu insomnie nocturna Diferenta intre simptoraatologia unei lipot'imii si a unei sincope e^to mai mult de ordin cantitativ.
si somnolenta diuraa. Insomnie se mai poate intllni in uremie, diabet 2a- Tipuri de slncopa:
harat, diabet insipid, alcoblism, toxicomanie cu stimulente, hipertireoza — slncopa vasovagala — se suprapune ca simptomatologie lipoti-miei. Apare in
etc. - «j ortostatism prelungit, caldura excesiva, dupa o baie flar-binte. Se observa bradicardie excesiva,
Hipersomnia se manifesta prin cresterea numarului de ore dormite. Esie frecventa in hipotensiune arteriala;
afectiuni febrile, infectioase in general (..starea tifica.*) sau ale sistemului nervos central — sincopa postoxala, intEnita in sindromul de hipotensiune orrii-statlca. In acest caz
(encefalite, meningo-encefalite), afectiuni tumorale sau degenerative cerebraie, snsuficienta frecventa cardiaca este pastrata, Insa pulsul e slab sau dispare prin scaderea valorilor tensionaie.
hepatica, hjpoU-r oldie. Este frecvent provocata de droguri hipotensoare, vasodilatatoare, tratament excesiv cu diureticc.
Sindromul Pickwick (iupersomnie-apnee) se intilneste caracteristic la marii obezi, eu hi Apare §1 la debilltati, anemici. dupa c perioada prelungita de imobihzare in pat, dupa
poventilate alveolara, asociat frecvent cu biperten-< shine arteriala. Bolnavii dorm aproape simpatectomii, in neuropath periferice, tabes, alcoolism etc.;
— sincopa cardiaca apare In tulburarile de ritm cardiac. Este verba de o rarire extremS
continuu, se trezesc usor la so-lieiiari, dar readorm imediat. chiar an mijloace de transport in
sau chiar oprire a batailor cardiace, fie de tahiari:-mii excesive peste 180/minut. Ce! mai frecvent
comun, saii de spectacol, in timpul activitath profesionale etc. In iimpul somnu-ini apar perioade
apare in blocu'i atriovenneryoase ireversihile, bolnavul putind deceda. Se mai pot intilni sincope
de apnee ca durata variabila pina la 1—2 minute, cu iiipercapnie si hipoxemie. Bolnavul este similare la insialare-a unor tuiburari de ritm ca tahkardie extrema ven-triculara, flutter sau
trezit de senzafia acuta de su-d.'ocare; readoarme insa instantaneu si ciclal se repeta. Adesea se
asociaza semne de insuficien$a cardiacs, mai ales dreapta. Denomirea de sindrom Pickwick a
fost sugerata de Burrel, faclndu-se analogic cu de-scrierea lui John, vizitiul lui Pickwick din
ceLebra carte a lui Dickens.
Sindromul de narcolepsie-cataplexie este de_reeula mnriitjnnaf^-
\Z— 6 mmute) ritmol idioveritrkular. In caz de preiungire apar leziu-.u
39

I Semnombulistnul se manifesta ca o tulburare de comportament ce survine 3n cursul

somnului normal. Este vorba de o activitate motorie cu ridicare in pozitie sezinda sau coborirea
fibrilatle atrial;"!, tranzitorie, boala ncdului sinusal, infarct miocardic masiv cu 50c cardiogen;
— sincopa de efort apare caracterislic in sienoza aoriics prin in-udecvarea debitului
cardiac la vasodilatatia perilcrica musculara. e.so-ciata sau nu cu tuiburari de ritm, in stenoza
subaorticS, hipertenslunea pulmonaRi primitive, embolism pulmcnar. tetmlocie- Fallot et?:.:
— sincopa carotidiana — in hiperssasibiiitatea si.iusi'.lui rarciidinn sincopa poate fi
declansata de o miscare brusaL de roLatie a capulu;, «u-ier strimt sau chiar la barbierit. Apare de
obicci in oriostatism. mai frecvent la barbati;
— sincopa de fuse — dupa un acces pralungiv de tuse se insta-leaza cianoza si bolnavul
isi pierde tranzitoriu cons-ienta. Prin rresie-n?a presiunii intraioracice se produce o scadere
importanta a intoaroerit venoase, a debitului cardiac si a fiuxului cerebral. Se poate produce si in
timpul unei rnanevre Valsalva preluogite (expir fortat cu glota in-chisa); ' meriingo-encefalite asociata cu febra si semne de iriiritip meringeala, hemoragie
— sincopa din bolile cerehro-vasculare — apare in afectiuni ste-nozante ale arterelor
cerebrale. o condltie de dimiuuare a fiuxului san-guin cerebral, mai a3es in exert;
— sincopa din hemoragia digestiva — 2pare prin senderea bruscs a volemiei si a
tensiunii arteriale, urmati de vasccorislrictie si redistri-buire a massi sanguine;
— sincopa „histericai! — apare dtunci cind pacienliu este In'.r-ur: anturaj, cu nuanta
teatrala dramatics. Nu se producr modificari ale co-loratiei teguments! or, pulsul si tensiunci
arteriala ramin nemodiiicate. To" in acesl. cadru se intilnesc si falsele sincope ale anxiosi'or in
sindromul de hiperventilape. De fapt nu este vorba de o pierdere de consti-enta. ci mai de graba
de o senzatie subieciiva de lesin, de slabieiu.ne oe-nerala. HiperventUatia produce nipocapnie,
aicaloza. eresterea rezistentei civc.ilatie: cerebrale. Fenomenele pot fi reproduse pumnd bolnavul
sa hiperventi)eze.
Tot ca tuiburari tranzilori; ale cor,sli&ntei se mai pot mtunP
— absentele epileptics {echlvalente. acces „petit mai"); este vorba de altenlri tranzitorii
ale starii de consents, cu irnobllizarea trf^eturi-lor facials, Intreruperea actnritatii, de obicei
pentru citeva secunde, uneori pierderea tormsului postural, incont.inen.ta sfineteriana, mai ales
uri-nar, contractu ritmice ale hazel or. earfologie. Bolnavul Isi revine avind o amnezie total a
asupra celor Intimpiate. In as if el de rituati: electroen-ccialograma este de obicei utila pentru
diagnostic.
Ischemia tranzitorie de focar — tulhurare de co-nsticntt' cu caracter efemer, de clfceva
minute, ascciatA do obicei cu fencmene neurologice de- focar unono- sau hemipareza
tranzitorio. parezi facials tie tip central, ai'.izie. dis;-:rtrie; tuiburari tranzitorii de
Yciere-avi-nurotis iicgax etc.). Revenirea senzoriclui se'faee meet si progr?siv paralel cu
reeucer?a fe-nomenelor de deficit neurolosic Este expresia unei tuiburari circuiaio-rii cerebrale
regional? conditional?: de microembolii ateromatoase crt pi:p,ct de plecare in vaseie cer\ica!e sau
cerebrale.
PIERDERI DE CON'^TIENTA PRELTJ'NGITE — COStE
Starea de obnubiiare — bolnavul este somnolent, raspunde greu dar logic, cu pauze mire
cuvinte; are tuiburari de ideatie, bradipsihie, bradikinezie, rationament dificii, se incurca in
operatii aritmetice simple (sciidere, adunare), uneori dezorientat in limp si spatiu.
Starea de torpoare — bolnavul raspunde greu si tirziu la mfxebari insistente, cu
inconsistent^ logica.
28
Coma se earacterizeaza prin abolirea completa a starii de consti-enta cu pastrarea
functiiior vitaie (respiratie, puis). In coma \agila bolna-vui pare a reactiona inca la stimuli
puternicj durerosi, cum ar fi com-presia apofizelor osoase, cu reactii de aparare. In coma
profunda bolnavul nu raspunde la nici un stimuL
Tipuri de enrnd:
— coma cerebrala se earacterizeaza prin grade variate de pro-funzirne. de reguia insoiite
de suferinte neuroiogice de focar (hemipareza flasca, pareza centrala de facial), instalarea poate fi
brusca (ictus apoplectic) cind bolnavul cade si intra in coma imediat, ca in hemoragia cerebrals
masiva sau embolie cerebrala' importanta. Alteori coma este preccdata de cetalee. obnubiiare,
stare confuzionala, torpoare, cu pierderea progresrva a starii de constienta, si Instalare treptata a
fenoniene-lor neuro3o£;ice de i'ocar, cum se intlmpla mai frecvent- In. tromboza va-selor
cerebrale. Prezenta sau absenta refiexelor irunchiului cerebral (reflex fotomotor, cornenn,
reflexul orbicular etc-) este imponanta in eva-iuarea extensiei ri localizarea leziunflor. In leriunile
trunchiului, leziu-nile de focar pot fi mai putin exprimaie si se ascciaza frecvent tuiburari
resplratorii sub fonna rcspiratiei' stertoroase, respiratie Cheyne-Stokes, taiiicardie sau
braJicrardie, hipo- sau bipei'tensiune arleriala. Coma cerebrals poate apare in c-ncefaiite,
subarahnoidiana. dupa irau-matisme cranio-encefalice. Corriotia cerebrala se instaleaza dupa un
traumatism cranio-er.ee fa lie mai tisor, cu pierdere tranritorie ds consijenta, de ordinul
secuncielar. minutelcr, mai rar or?, fara leziuni neurologice evldente. Bolnavul isi revine
complet, avind amnezia momenteior care au precedat contuzin:'
— comele mctabolice:
— coma hiperglicemica la diabetic! se instaleaza de reguia dupa prodrome:
hipersornnolentri. asten-ie, sete. deshidratare. Bolnavul are o respiratie acidoika (hipcrpnee cu,
amplitudlne mare — respirstie Kiiss-maul) cu halena acetonemica. Bolnavul este fiasc.
deshidratat, oj buze siiimba uscate. giobii oculari hlpotonici:
— coma uremica se instaieaza prcgresiv, cu asrenie, adlnamie. Bolnavul are respiratie
acidotica cu halena amoniacala, are a paloare te-roasa. uneori se po: observa rnici cristale de uree
pe aripile nasului si fata ca im sirat pulverulent (..clnciura uremica"). Pot apare varsuturi
hematernezil. diaree. De obicei avem tahicardie cu hipotensiune:
— coma bipoglicemica esie precedata' de senratia imperioasa de foame, cefalee,
siabiciime: tremuraturi, transpiratii. Coma se instaleaza relativ brusc cu hipertonie musculara.
uneori convulsii;
— coma hepatica se instaleaza progresiv. precedata de somnolenta, astenie, adinamie,
jlappirig tremor, uneori agiiatie psihomotorie, agre-
43
si vita te. Bolnavul are foetor hepatic (halena dulceaga cu miros de ficat erud), subicter sau icter clinic este in general normal. Electroencefalograma are valcare diagnostics
franc, alte stigmate cutanate de insuficienta hepatica; certa. ' '•' .~
— coma alcQolica, instaiata progreslv, precedata de tulburari psi-Iiice: agitatie, logoree;,
confabulate, ataxic, urmate de obnubilare si eventual pierderea complete a constientel.
Anamneza, halena alcoolica orien-teaza diagnosticul;
—- comele toxice si medicamentoase se instaleaza de regula brutal, ' cu mioza, pupile
rigide eventual fara reflex fotomotor, hipotensiune, tulburari de ritm cardiac. In coma atrcpinica
apare midrlaza, rasK tegu-mentar; senzatle de caldura excesiva, halucinapi.
Moartea creierului defineste legal moartea individului. FunctiUe vitale importante ca
respiratia §1 circulatla putuad fi prezente sau asis-tate (mai ales respiratia). Moartea creierului se
manifesta prin disparitia eompleta a reflexelor trurichiului cerebral (f otomotor, cornean, palpe-
bral), coma profunda, bolnav inert, cu electroencefalograma izoelectrica (eel pufin 6 ore), fara. 2.13. Spasm, carpal {„man;i us mamosiL).
poten^iale de actiune evocate auditiv, cu angiogra-fie si scintigrafie cerebrala negative
(infarctlzare cerebrala masi.va) (ts-bel 1-2). Diagnosticul sigur al mortii creierului este'important Convulsiile generaiizate pot fi mtilnite si In alte afectiuni: tumori cerebrale, sindromul
In vederea unei eventuale recoltari de organe pentru .transplant.. Adams-Stokes din sincopa cardiaca. In stopul cardiac, afectiuni febrile cu hiperpirexie, mai ales la
copil, in eclampsie, nefro-patii in stadia! uremic, encefalopatie hipertensiva. In ultimele trei
TaoeliLl 1-2
si-tuatil este vorba de o crestere brusca a presiunii intracraniene prin edem cerebral.
Elemeafe dii diagnostic pentru moartea ereiertslm (coma „depa§it5")
Convulsiile particle se manifesta fara alterarea senzoriului, cu contractu clonice interesmd
unilateral o extremitate, superloara si/sau infe-rioara sau amindoua, cu durata de citeva minute
— coma cu apnee
— abolirea reflexelor trunchiului cerebral (palpebral, cornean, lotomotorl (epilepsia jacksoniana). Rareori se pot si generaliza, Se poate Intilni in tumori cerebrale,
— electroencefaiograraa izoelectrica timp de eel putin 6 ore me-tastaze. afectiuni neurologice insotite de Iritatta locala a zonelor cortl-cale mutorii.
— .absen^i poteoj:!aleIar de actiune auditiva Tetania apare in accese de contractu toniee, spastlce ale muscula-turil scheleiice si
— angiografie sau scintigrafis cerebrala negative
viscerale. Extremitatile supersoare si inferioare sint in ilexie spastica (spasm carpopedal), cu
fiexis articuiatiilor radiocar-piene, a policelui, a articuiatiilor metacarpo-falangiene si extensia
COKVULSII articuiatiilor interfaianglene, degeiele figurind un con (rnina de mamos) (fig. 113). Spasmui
musculaturii iaringiene poate prcvoca o respiratie zgomotoasa "caracierlstica (stridor larxngian).
Reprezinta o aetivitate matorie paroxistica sistematizata, fiind ex-presia unei Este expresia unei biper-excitabilitay nearo-musculare. provocata de scaderea calcemiei sau
hiperexcitabilita^i a zonei motorii a cortexului. Pot fi gene-ralizate sau par|iale. mag-nezlemiei. Starea de hiperexcitabilitate neuro-musculara latenta poate fi depistata prin
Convulsiile generaiizate caracteristice se intllnesc in epilepsle, in semnul Chwostefe (percutia facialului in regiunea preaa-rictiiara se Insoteste de contractia
accesul de „grand . mai". Instalarea accesului este precedata adesea de spastica a musculaturii fetei) si mai ales prin semnul Trousseau fsuprimarea circulatiei arteriale
senzatii particulare: olfactive, auditive, vizuale, halucinatii, palpitatii — brahiale prin-tr-un garou provoaca In citeva minute spasm carpian caracteristic).
aura. La scurfc timp bolnavul isi pderde brusc constien^, cade uneori n>
sbtit de un strigat, se Instaleaza c contraetie tonica generalizata, intere-
sind si musculatura resplratorie, cu extremitatile in extensie, opistoto- 4. B. Cefaleea
nus; apare cianoza intensa; dupa cca 20—30 secunde apar contractu
clonice ale membrelor, respiratie stertoroasa, salivate cu „spuma la
guraft (respiratie fortata cu proiectarea salivei). Bolnavul, in timpul fazei Cefaleea este o aurere de cap de duraia; prelungitS, oi'e si zile. Ce-falalgia este o durere de
clcnice, isi poate musca limba sau buzele. Accesui inceteaza spontan in cap paroxistica. intensa. de durata mai scuna-de regula sub 1 era.'
2—3 minute, fiind urmat fie de somn, fie de o stare confuzionaJa cu Cefaleea poate surveni episodic sau cronic. Cefaleea cronica poate avea forme de
cefalee, obnubilare. Accesul de epilepsle este atit de caracteristic incit manitestare variate; se pot dictinge forme primare si forme simptomatice secundare:
diagnosticul este evident la inspectia bolnavului. tntre access, examenul
 — migrena este o cefalee care surane in access- cu durata variabila, de la ore la 1—2 slle, accesului rnigrenos
en evolutie cronica, mdelnngata; irecventa acce-selor migrenoase este si ea variabila. Declansarea
42 43

30 43
este uneori in legatura cu efortui, surmenajul. diverse sEari emoiionale, aiimenlatia, cielul 5. Semiologia sistemului ganglionar limfatic
menstrual etc. Alteori declansarea acceselor este alea-torie. Durerea de cap in migrena esle car
act eristic localizata pe p iums-tate a craniului si fetei: atuiici cind losusi e bilaterala, predomma
pe o jumatate {migrena. hemici-anie de la igrecescul emisos = jumatate si cra-mon). Poate avea
caracter pulsatii.. Aecesul de migrena se insoteste de regula cu fotofobie, greturi si varsaturi.
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL UNEI ADENOPAT1I ADEN1TA
aceste slmptome putind fi uneori mai accentuate deelt cefaleea. Exista si forme de migrena. cu
ama-urcza, hemianopsie, afazie, verlii etc., care survin in debutui accesului, cedind in 15—30 ACUTA
minute. POLIADENOFATiI ACUTE §1 'CRONICE
— cefalalgia paroxistica se manifesta cu dureri de cap violente, care survin de obicei in
cursul noptii, sint unilaterale, de regula fronto-orbitare, cu durata de cca 1 ora. Caracterisiice sint
episoadele dureroase nocturne repeats zils si saptammi, intrerupte de perioade de luni sau ani de
remisiune. Uneori pot fi insotlie de liicrimare, obstructie nazala uni-laterala, rinoree etc.
Cefalecle cele mai fr covers U:- se intilnesc insa ca forme secundare simptomatice:
— cefaleea sindroamelor depresiv-anxioase care de regula sc in-staieaza insidios,
persistind zile si s^ptamiui, continue: este bilateral;*, froni.o-parietala sau occipitalis, uneori ca o
opresiune. Se insoteste de as-tenie, insomnie. fnapetenta, plerdero ponderala. Uneori durerea este
bi-;;ara, sfredelitoare (,xlavus histericus");
— cefaleea din meningita este o cefalee viclenta, persisLenta, inso-tita de febra si semne
de iritatie m&ningeala;
— cefaleea posttraumatic^ care survine consecutiv unei comotii cerebrale, putind
persista luni si. ani;
— cefaleea din tumori cerebrals se poate manifesta continuu sau in accese; se
accentueaza uneori in ammn'te pozltii ale capului, se insoteste de varsaturi expiozive fara greata.
Se pot asocia tulburari psihics, deficite neurologice de focar, tulburari de schiiibru, vertij etc.;
— celaleea din hsmoragia subarahnoidiana cu semne de iritatie me-ningiala si licbld
cefalo-rahidian hemoragic; cefaleea din hemoragis cerebrala poate debuta violent urmata inse de
instalarea cornel si a defici-tului neurologic;
— ceialeea hipertensivitor care este cronica, repetitive de regula matinala si cu loedizare
occipiiala; in e^cofalcpatla hipertensiva cefaleea e violenta, Insotita de vertij, tulburari de
echilibru, obnubilare, varsaturi prin hipertensiune iiitracraniann;
Cefaleea este un simptom oblsnuit int.r-o serie de afectiuni medicale fara a avea vreun
caracter specific: star! febrile, insuficienta pulrnonara cu hiperpnee, ansmii, trainmen I cu niLriti
(mai ales preparate retard), cu preparate de ergotma, utitizare ds imticonceptionale liormonale
ei;c.
■ In nevraigia de trigemen durerea este localizata In teritoriul cis inervatie al acestuia:
orblta, gingil. buze, fata, barbie; durerea survine in. accese dureroase paroxlstics, uneori aixoce,
cu durata de 1—2 minute, dar care se repeta des; saptamim si luni. Durerile se Inso^esc de
crispare a musculaturii fotei (,,tic douloureux").

5. Semlologia sistemului ganglionar limfatic
CR3TERII DE DIAGNOSTIC AL UNEl ADENOPATII
Sint accesibile palparii grupele ganglionare subcutanate at, la per-soane emaciate,
eventual ganglionii mezenterici si paraaortic! abdoraiiialL
Ganglionul limfatic normal in general nu este palpabil. Arareori ia persoane cu strat
adipos disparut se pot palpa ganglionii normali, cu dimensiunea uimi bob de llnte in regiunea
cervicala, axiiara sau inghi-nala.
Ganglionul limfatic devine palpabil atunci cind se produce o ma-rire de volum a
acestuia—adenomegalie. Critexiile de diagnostic ale unei adenomegalii ar fi forma ovalara
caracteristica si localizarea intr-o regl-une ganglionara cunoscuta. Sint explorabiii prin palpare,
urmatorii gan-glioni sau regiuni ganglionare: ganglionul retro- si preauricular, ganglionii
occipitali, ganglionii submentonteri, ganglonii submandlbulari, can-glionii Iatero-faringieni
(jugular!), ganglionii laterocervicali (retromas-todieni), ganglionii supraclavicular! (palpabili
mai bine in cursul unei manevre Valsalva), ganglionii axilari (cele 4 grupe; subpectoral^, sub-
scapulars, brahlala si axilara profunda), ganglionii supraepi trochlear!, ganglionii inghinali,
ganglionii poplitei, rar ganglionii mezenterici si paraaortic!.
Afectarea ganglionara poate iateresa un singur ganglion, mai multi ganglion! din aceeasi
regiune ganglionara, mai multe sau toate regiunile ganglionare. Examinarea sistemului
ganglionar limfatic trebuie sa faca parte din examenul clinic standard al oricarui bolaav,
indiferent de afec-tiune, data fiind reactivitatea mare a acestuia in diverse afec^iunl locale si
generale.
ADEXITA ACUTA
Adenita acuta se caracterizeaza prin durere si adenomegalie, uneori cu periadenita care
fixeaza ganglionul de structurile adiacente, de alti ganglion! invecinaii, de tegument. Aeesta
poate prezenta eritem cu caidura locala crescuta, eventual semne de fistulizare. Consistenta
gan-glionului este la inceput crescuta datorita infiltrarii celulare putlnd evo-iua spre ramolire cu
abcedare si fistulizare. Se pot observa uneori trasee eritematoase de limfangita care rnerg spre
ganglionul afeetat. Prin vin-decarea unei adenite acute, ganglionul se micsoreaza, dar poate
ramine palpabil indefinit; se indureaza si nu mai este sensibil, Se pot mturti frecvent asriel de
adenite cronice sechelare, cicatriceale, dupa afectiuni infectioase locale, banale, sau gencralizate.
P OLIADEN 1 TELE ACUTE SI CflQNICE
Poliadenitek acute inflamatorii (mai mult de douii grupe ganglionare separate afectate)
sint mai frecvente la copii, datorita reactivitatii mai mari a acestora. La adult, ele pot fi intflnite in
mononucleoza iniec£ioasa, bruceloza, tuberculoza, sifilisul secundar, tcxoplasmoza,
histo-plasmoza, sindromul de imunodeficienta (SIDA).
In mononucleoza infectioasa poliadenopatiile domina tabloul clinic fiind Insotite de febra,
angina si splenomegalie, cu aparitia de celule monocitoide in singele periferic (celule Pfeiffer) si
de agiutinine hetero-iue pentru hematiile de oaie (reactia Paul Bunel — Hanganutiu).
Rubeola se manifesta pe llnga exanteraul maculopapulos caracte-ristic cu poli adenopathy
mai ales occipitale si cervicaie. GangUoriii sinS mm si nedurerosi,
32
Adenitele tuberculoase apar mai frecvent la tineri, ia regiunea cer-
vicala, axiala sau mediastinals, cu periadenita si eventual fistulizare re-
lativ rapida {scrofuloza). Vindecarea poate lasa cicatrice indelebile In re-
giunea cervicala. . . . . . . .
Adenitele luetice pot fi mtllnite initial in regiunea inghinalS;, dar se generalizeaza rapid,
oarecum centripet, fara periadenita, 'ganglionii fiind indurati si total indolori. flstulizeaza.
Poliadenitele cronice generalizate se pot Intilru si m sindromul de imunodeficienta
doblndita (SIDA) caracterizind stadiul II al aiec^iunii.
Poliadenopatiile infecticase, cu exceptia celor tuberculoase, luetice si din SIDA au tendinis
spre rezolutie in 2—3 saptamini. Orice adeno-patie cu un diametru mai mare de 1 cm care persists
mai mult de 6 sap-taroini fara 'o 'explicate etiologies. elarS necesita pentru diagnostic o pane-tie
sau biopsie ganglionara.
Poliadencpatiile sint o caracteristica a bolilor de sistem llrniogan-glionar si hematologic;
limfcmul Hodgtin, limfoamele non-hbdgkxniene, leucoza acuta, leucoza cronica limfoida,
slndroamele mieloprojiferative, histiocitoze.
Adenopatiile metastatice sint frecvente In .variate cancere viscerale, fiind vorba de
adenomegalii dure, frecvent dureroase, de obicei ale gan-glionilor regionali.
Poliadenopatiile caracteristice se pot Intilni in bolile de colagen ca expresie a activitatii
sistemului imunocompetent: poliartrita reama-toida {sindromul Still), lupus eritemaios sistemic,
dermatomiozita etc.
Se mai pot intilni adenopatii in taoala serului, alergoderinii, sarcoi-doza, tezaurismoze
(boala Gaucher, Niemann-Pick) etc.
Afectarea electiva a uneia sau alteia din regiunile ganglionare poate fi sugestivA:
adenopatia retroauriculara in rubeola, adenopatille auricu-lare anterioare In sindromul
oculoglandular (trahem, t-idaremie etc.): adenopatille cervicaie bilaterale sugereaza tuberculoza,
mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza, sarcoidoza, limioame, leucoze. Adenopatiile palpa-bile
supraclaviculare, in absenta unor adenopatii generalizate, sint frecvent semntficative pentru un
proces neoplazic al viscerelor toracice sau abdominale. Adenopatia supraclaviculars stinga
metastatjea (ganglionul Virchow-Troisier) in cancerul gastric este inconstanta si de aparitie
tar-diva. Adenopatiile asilare sint expresia de electie in metastazele neoplas-mului mamai*.
AdenopatiUe inghinale sint obisnuite In limfogranulomul veiierian (Kicolas-Favre) sancru moale,
sifilis.
47
 S_ Scrriioiogia aparatului locomotor

zone de insertie etc. Se va examina functional!tatea articulara sub raportul posibilitatii si

amplitudinii miscarilor proprii; este recomandnbil a se incepe prin examinarea miscarilor active
efectuate la cerere, de catre boinav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamentele
6. Semiologia aparaUilui locomotor necesare, miscari pasive efectuate de medic. Impotenta funepxmala si redoarea unei articulatii
pot fi provocate de durere in procese inflamatorii sau degenerative articulare, subluxatii, luxatii
sau fracturi intraarticuiare. L-imitarea sau abolirea miscarilor articulare se intilneste si in
anchiloza fibroasa. respectiv osoasa, in care tn mod caracteristic este vorba de re-tractia capsulei
articulare, a rausculturii periarticulare, cu formare de punti fibroase sau osoase intre epifizele
EXAMENUL AKTICULATIEI PRIN INSFECTlE $1 PALPARE articulare, cu distrugerea car-tilajukii articular.
KINETTCA ARTICULARA — ACTIVA ?I PASIVA EXAMDNUX
KINETIC A ARTICULARA — ACTIVA ?I PASIVA
COLOANEI VERTEBRALE
Kinetica unei articulatii se- poate aprecia vizual si masura mai exact cu jjoniometrul.
— In cazul articulatiei umarului se pot examina miscariie complete si miscariie
articulatiei scapulo-liumerale propriu-zise; miscariie complexe sint de fapt cele ale centurii
g. A- Sindroame clinke in artropatii scapulare realizate in articulatille stomo-clavicuIarS. aeromio-claviculara. si scapulo-toracica:
— miscari de proiectie anterioara (antcpulsie) si postpriaara (re-tropulsle) cu
amplitudine normals de 10—12 cm;
— miscari de ridicare {3 cm) si de coborfre (9—-10 cm).
AR.TRO?ATII INFJ.AMATOBII FOLIAR
Miscariie complexe ale umarului contribuie esential la mobiiitatea bratuhu.
TRITE Miscariie bratului In arlJculatia scapulohumeral^:
ARTROPATIT DEGENERATIVE — abductia cu riciicarea laterals, a bratului pina ce acesia atince urcchea (i$ m \fkj. I.u,
D);■
— nddoctia este roiscarea de re venire din pozitia ^bdusa. Exisia si o aJauct-ie
suplimentara cu hratul in fiesie, eonstind in apropierea bratului de linia mediana;
6. B. Afectari ale imtsculaturii — flexia sau antcductia cu ridicarea bratului in Dozi^io verticals (130*) (Jig. 1.14., A);
— cxiensia sau retroductia cu o amplitudine normals de 50—60"-;
— rotatia se cxamineaza cu' aiytebratul in fiexie fiind miscarea in axul loncitudinai al
bratului. Roiatis interna are o amplitudine de 90—95-iar cea externa de 60—65° (fig. 114, B, C}.;
SEMIOTLCA 3V]USCUL-AHA TULBURAR1 ALE MOT1I.1TATI1 — circumductia este miscarea complexa a umarului realizata prin eombinarea celor
AFECriUKnX.SISTEMULUi MUSCULAR demai sus (fig. 1.14, E).
EXAMEXUL A RTICUL ATI EI PRIN INSPECT1L §1 PA LP ARE

Examinarea unei articulatii se face prin inspectia si palparea

re-niunii articulare afeclate, comparativ cu regiunea articulara simetrica.
Pe linga aspectul general al regiunii afectate se vor urmari modificariie
te-gumentului, partilor moi periarticulare, muschi, tendoane, burse,

.4
 — abduc^ia (flexla radiala) cu amplitudine normals 20—30°;
— circumductia care este a miscare combinata a celor de mai sns.
Miscarlle articulatiei radio-eubitale:
— pronatia — orientarea palmei In jos cu amplitudine de 90°;
— supinatia — miscare inversa cu aceeasi amplitudine. Miscarile articulatiei soldului:
— flexia anterioara pina la 90° cu geriunchiul in extensie sf pina la 125° cu genunchiul
flectat;
— extensia pina la 15—20°;
— abductia In medie la 45°;
— adductia pina la 30°;
— rotatia interna in axul longitudinal de 35—45";
— rotatia externa la 45°;
— circumductia prin combinarea celor de mai sus. Miscarile
articulatiei geouncbiului:
— flexia gambei se realizeazS pina la o amplitudine de 120—140°: extensia esle nula.
Miscarile gleznei:
— flexia (dorsifiexia) de 20—25c; -—
extensia plantara de 45°.
In general artropatiile reduc amplitudmile de mti sus. Sint sitaatii emu amplitudinile pot fi
crescute fizlologic prin exercitiu (ampiitudiiii „de lux" la balerine, gimnaste etc.) sau patalogic prin
iaxitatea articu-lara congenitala (sindrom Marfan, Ehler-Danios etc.).

EXAMENUL COLQANE1 VEP-TEBEALE Examenul coloanet vertebrate se

face prin inspectia, palpare. per- "

cutie.
Cel mai bine se examineaza coloana vertebral a in pozitie ortosta-tica, clnd aceasta este
posibila, eventual in pozitie sezind. La inspectie apar evidente modificarile de statics si dinamica
vertebrala. Accentnarea curburuor fiziologice sau stergerea lor pot fi sugestive. Cifoza dorsals este
cea mai irecvsnta deviatie a c-oloanei fiind delerminaia de ;v;centua-rea curburii normaie

1.14. Miscarile articulatiei scapulohumeral: A ExU-nsie-Flexie; B. Rotatie intern^;. C

PvOtatie externa; D. Abduc-tie-aciductie; E. Circumcluctie.

Misearile antebratului in articulatia cotuluh

— flexia cu amphtiidine normaia de 145—-160°;
_ extensia este miscarea de revenire a antebrab_uui — Normal dia
pozitia anatomica extensia antebratului este nula. Miscarile
articulatiei pomnului:
— flexie palmara. cu amplitudlne la 90°;
— extensie (dorsifiexia) cu amplitudinea la 70°;
— adductia (flexie cubitala) co amplitudlne normaia de 40—45";
34 4
1.13. A. CH02L arcuata; B. Ciiozi. cu^uiaia gibLiub-
fiziologice. Se pot djstinge doua mari tiouri de" cifaza: cifoza angulara (cu formarea unui gibus)
cu raza mica cie curbura-si arcuali cu raza mare de curbura. Cifo£elc angulare apar in afectiunije
care produc o Jistrurtie vertebraia cu casarea corpuriior vertebrate, ssa cum se inUlnesc in
fracitiri venebrale, morb Pott, spondilite snpurai'.-. osteomieliU;. me'astaze etc. Cifoza arcuatii
se mLiine$te in alectiunile ce interesfc;_i2a eoloana vertebrala pe o Intindere mai mare ca in
osteo-porozele primare senile, spondilita ankilopoeiiea. rahitism. osteomalacia oswoporoze
medicamentoase etc.
Scolioza este o devjere laterala a coloanei vertebra!'? in plan frontal. Denumirea scobozei
&e face m functie de partea c^uv^xitatii. &i d« localizafea ei. SeoliozeJe pot avea diverse
etioiogii: congenhaie, traumatize ,'fraeturi, hernie discala etc.) imectioase (spondiiita. auctiuni
toracopul-monare), carenttale {rahitismj, neurologies (policmielita. tabes), posturale (pozitii
vicioase profesionale, sca'arei sraiice (ua;oriTuir' tie bazin. sole";, inegalita^i ale membrelor
ioferioare) (fig. 1.16).
Lordoz;-] este o deviatie In plan sagital a coioanei. cu accentusrea fiexiei dorsale
fiziologice a coloanei cervicale sau iunii-ure. Cauzeie iur pot fi multiple: compensator!! (purtare
de greutati pe f=»p, pantofi cu tocuri inalte, luxatii conge n Hale bilaterale ale solduiull. prm
d^zecbili-bru dinamic al musculaturii extonsoare si flexoare (paralizii, atoms a pe-retelui
abdominal in obezirate, distensia conMnuruliji abJarMirui it: 2seit<= masive. tumori.
sarcina. entero^'oza etc) afeetnre osoasa (spandiiobstez.s etc.) (jig. 1.11).
Torlicolisui este o deviatie a coloanei c-srvicale caracteri7.a;.a prin inclinarea de o parte a
rapuiu;. cu usoara rotatie si biirbia mtoarsa u? partea opusa ieziunii. Poate fi de naturii osoasrr
ccngeniinla, prin retrar-tia musculara (stemodeidomas'.oidtan. trapes), morb Pott cervical,
disco-
patie ccrvicala, pesturi anormale profesionale, scolare, spasm muscular etc.
Inspectia tegunientvlui poate arata fistule sau cicatrioi, cdeni in afectiuni traumatice sau
osteomielita arcului posterior, echimozc in fractura apofizelor spinoase. Implantarea parului
35
mai jos pc ceafa cu git scurt se descrie in sindromul Klippel-Feil caracteriz;*! prin. reducerea
irumarului de vertebre cervicale. Kipertricoza regiui;ii lombosacrate sucereaza spina bifida.
Palparea apofizelor spinoase, percutia lor permite localizarca dc zone dureroase, chiar puncte
dureroase indicind nivelul de afectare vertebrala.
Inspec^i^ dinamirii coloanei vertcbrale poate furrsiza de asemenea date sugestive:'
— eoloana ccrvicala; flexia masoara 30—45°. normal mentonnl putind a tinge sternul;
extensia de ascmeni masoara .10—45°. fruntea devenind orizontala; lateralttaiea (inclinarea
laterala) masoara 40—45°, aducind tragusul in dreptul umarului; rotatia roasoara 40—70° aducind
mentonul in apropierea umarului; circumductia este miscarea combinata a celor de- mai sus.
— colcana lornbarS: flexia mascara SO—90°, coniribuiiid si la f^c-xia soldului. Pentru a
explcra flexia lombara propriu-zisa se poate utiliza prcha Scliobcr; se masoara. folasind
de'rmatograful disfa-inta de 10 cm de la apofiza S-. cu eoloana in extensie; dupa flexie reperele se
disianteaza in mod normal la 15 cm. Extensia coloanei lembare este mai limitata 20—30";
lateralitatea masoara 20—35°; rotatia mascara 3fi—40c.
Rahisul in ansamblu poate realiza miscari maxime pentru:
— flexie 330—135°;
— extensie 50—75°;
— lateralitate 60—80°;
— rotatie 75—105°.
6. A. Sindroame riinice in artropatil
ARTROPATII INFLAMATORII
.Artropatiile inflamatorii (artritele) se caracterizeaza simpatomato-
^ogic prin prezenta semnelor cardinale ale sindromului InDamator: eritem
(rubor), temperatura locala crescuta {color}, edem periarticular si exsudat
■mtraarticular cu defcrmarea anatorniei regiunil articulare (tumor),
dureri fdolerj cu impotenta functionala a articulatiei. Semnele de artrita
sint evidente atunci cind articulatia este la suprafatS. In cazul artritelor
profrmds (sold, articulatii intervertsbrale, sacroiliace fenomenele
inflamatorii slut mult r.iai ,sierse sau absente, ramiiiind numai durerea (artralgia si impotenta
functionala).
.Artrita poate interesa numai o singura articulatie (monoartrita) sau mai multe articulatii
(poliartrita). Prezenta exsudatuiui intraarticular ■se poate determina prin palparea spa^iului
interarticular, care noate aparea plin, finrtuent. In cazul articulatiei genunchiului se poale deter-
 Decelarea socului rotulian.
mina prezenta socului rotulian; pentru a se exprima lichidul se ccrn-prima prin palpare bihida
fundul de sac superior cu o mina si cele doua funduri de sac laterale si Inferioare cu ceaialta mina,
foloslnda-se Indexoi acesteia pentru a imprima mlscari brusfe rotulei T care coborihd Intime^-.e un
plan dur, osos {fig. LIS).
Monoartritele au In general o etiologie bacterlana, septica: In go_-xi-ree, septicemii, boll
infectioase diverse. Artritele „de reactie" apar intr--jn proces infectlos general cu determinism de
regula autoimun.
Poiiartriteie sint mai frecvente si caracterizeaza o serie de alectiuai autoimune;
roLlAKTPJTE
— in cadrul reumatismuiui inflamator;
— poliartrita din reumatisrnul articular acut (febra reumaiica) s-.u-vine in general la
7—14 zile dupa o angina; intereseaza articulatlile nnrL, asimetric, cu fluxiuni articulare
secventiale (caracter migrant). Se asociaza caracteristic cu febra, semne .de cardita (tahicardie,
cardiomegaUe, tulburari de ritm, sufluri, bloc atrioventricular etc.) sau pancardl':^, eritem hielar,
noduh subcutanati periartlculari: poliartrita este de obicei recidlvanta, cu apari^ia repetata de
pusee articulare, separate in limp prin perioade de acalmie de luni sau ani, In mod caracteristic
vindecarea puseului de poliartrita se face fara sechele articulare, cu „restitutio ad integrum". In
cazul unor pusee succesive de poliartrita in antecedents se pot lirtSlnl de la primul examen
semnele unei valvulopatii constitute. Sindromul biologic inflamator de tip acut este
neearacteristic: VSH accelerata, proteina C reaetiva prezenta, hiperinoza plasmatics!. Tir.rul
ASLO este ereseut, cu dinamlca progresiva, In tirapul puseului de polbr-irita. Se poate asocia cu
coree, epistaxis, pleurezie;
— poliartrita reumatoida debuteaza cu artralgii, redoare matinaia a articulatiiior, cu pusee
infiam atari! intereslnd articulatlile mici ale extreme tatilor (metacarpofalangiene, interfalangiene
proximale, tarso- si me'.v tarsofalangiene) de obicei simetric si bilateral insofite de febra. Artriteie
au o evolutie prelungita de loni si ani ihsotindu-se de procese distinctive ale sinovtalei si
cartUajului articular, osteoporoza, semne care se pot observa mai ales radiologic Intr-o prima faza.
Apar atrofii musculare ma! ales ale muschilor mterososi ai miinh. Leziunile destructive articulare'
due in timp la deviatia ulnars a degetelor, anchiloze fibroase si osoase, mh-luxatii ale articulatiiior
interfalangiene („main en lorgnette") (fig- L-IP). Apar grade diverse de impotenta functionala,
afectiunea ahmgind in final sa invalideze grav bolnavul. Boala este mai frecventa la fern el cu
36
maximum de incidents la 40—5(1 ani. Fenomenele articulare se pot Insoti
1J9. Poliarirlia reuixiatoida st. Til (,,main en lorgnette"). W
de afectiuni viscerale pulmonare, pleuretice, hepatice, amiloidoza. Sindromul biologic inflamator
este prezent cu VSH accelerata, proteina C reactiva prezenta, teste de aglutinare Latex si
Waaler-Rose positive, hipergamaglobuiinemle, fenomene biologice ce tin de prezenta factorulul
reumatoid;
—- in spondilita ankilopoistica fenomenele infiaciatorii intereseaza caracteristic
articula^iile intervertebrale mici, ligamentele intcrvertebrale, arii-culatiile sacroiliace,
manifestarea clinica fiind dominate de lombosa-cralgh cronice si de impotenta func^ionala a
coloanei afectate. In fazele indpiente diagnosticul este tributar mai ales radiologiei, care, poate
evi-dentia lezarea caracteristica a articulator sacro-iliace si intervertebrale, ale ligamentelor
intervertebrale. Clinic si biologic sindromul inflamator esie mai putin evident. In cursul evolutiei
pot apare si artrite periferica, interesmd mai ales artlculatii marl. Se Intilneste mai frecvent la tineri,
harbafi, In virsta de 20—40 ani: in. propcrtie de 80—90o/0 din cazurl se poate evidentia prezenta
antigenuluj HLA-B 27. Intr-o faza avansata a bolii apar deformari Importante ale coloanei
vertebrale, cu instalarea unei cifoze arcuate a Intregii coloane cervlco-dorso-lombare, care devine
rigida, jmoblla, cu abolirea totala a misc&rilor proprii diverseior segmente vertebrale;
— sindromul Sjogren-Gougerot asociaza la poliartrita hipertrofia glandelor salivare,
xerostomia, keratite, eventual alte leziuni sistemice (cap. VIII).
—• pGhartrlta psoriazica asociaza leziunile articulare, cu elementele proprii ale dermatozei:
placarde rozate, usor proeminente, acoperite de scuame albe, usor stralucitoare, intereslnd mat ales
feteie de extensie ale extremitatilor;
— sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se manifesta prin conjuncti-viia, artrita, uretrita,
balanita, keratodermle palmo-plantara. ulceratii mucoase. Fenomenele de poliartrita pot apare pe
primul plan insotindu-se de distruc^ie articulara (cap. VIII).
— in afectiuni nereumatics;
—> poliartrita lupica nu are o distributie caracteristica a fluxlunilor articulare. Tabloul
clinic se intregeste cu placard eritematos-scuamos uneori cu o dispozitie sugestiva Intereslnd
regiunile malare si baza nasului tvespertftio), adenopatii, splenomegaHe, pericardita, insuficienta
renala etc. Nu se produc leziuni articulare distructi\re. Unele teste biologice contu-reuzA
55
diagnosticul: prezenta anlicorpilor anti-ADN, celule lupire, factor entinuclear, complement seric
scazut (cap. VIII);
— poliartrita gutoasa se caracterizeaza mai aies prin alectarea arti-culatiei proximale a
halucelui, cu durere violenta, eritem si edem, recidi-vanta, asociaia cu aparitie de formatiuni
nodulare subcut.anate periarticular, in cartilajul urechii etc. — tofi gutosi. Pe linga artrita halucsiui
a tit de sugestiva („erise de i'orteil"), guta poate sa se manifest e si cu o poliartrita febrila cu aspect
flejjmonos al altor articulatii (articulable me-diotarsiene, genunchi, miinii). Cresierea uricemiei
confirms diagnostic.;!:
— artritele tuberculoase se manifest a prin leziuni distructive de-obicei monoarticular,
dureri si impotent fiunetionala, formare a urmi abces rece cu tendinis la flstulizare. Caracteristica
este afe^tarea articuia-tiei cosofemurale (coxalgia), genunchiului (tumora alba}, vertebrala (morb
Poit). Simptomatologia radiologic^ este in general caracteristica conturind diagnosticul.
ABTIlOPATiT BEGENER AUTvE
Artrozele sint afectiuni degenerative ale artieulatiilor reprezentlnd* artrapatiile cele mai
frecvente ale virsiei de peste 40 ani. Cele mai ras-pindite sint formele idiopatiee, primare: exista si
forme secundare cind -alectarea articulatiei apare ca rezultat ale solicitarilor neobisnuite la care
este supusa o articulatie sau alia in urma unor afectiuni traumatiee, eforturi profesionale. sport de
performanta etc. Mnlformatii congenicale sau dobindite ale coloanei vertebrale, ale unor
articulatii pot provoea leziuni degenerative urecoce in alte articulatii, care sint suprasolicitste
compensator.
Simptomatologia nrtrozelor este variabila, uneori eie putind fi v:>i;<l asimptomatice.
Artralghle si rarualgiile pot apare, se not inrensifica sau disnare fara o conditibnare clara. Alteori
perststa inclefinit Fe.nom?r-eie dureroase sint mai accentuate rsoaptea, sure orele dirnmetii.
msctUc de rcdoare articulara matinala care cedeaza insa rt-pedc. in citeva minute dupa utilizarea
artieulatiilor respective („incaizirea articulatiei").
Leriunile degenerative pot interesa oricare articulatie, fie ea mare, mijlocie sau mica\
Ekeu'v Insa sint mai frecvent interesate: arUculatiile interfalansiene distale si proximale ale miinii,
coloana cervicala si lom-bara (spondiloze), artieulafia soidului (coxartroza), genunchiului
(gonar-troza). Examenul obiectiv al articulatiei afectate este uneori normal, alteori se observa
limitarea dureroasa a miscarilor proprii ale articulatiei sau segmc'iitului coloanei vertebrale
respective. Nu apar anchiloze articulare. Fencmenele inflamatorii de obicei lipsesc; rareori apar
episoade cu semne inflamatorii miiiime, chiar revarsat articular,
Arirczele artieulatiilor mici interfalangjene ale miinii se pot manifests cu dureri si redoare
matinala. Caracteristica este aparitia unor for-mauuni nodulare prin hiperostoza epifizelor
articulare, descrise de Heber-den pe falanga distald si de Bouchard pe falanga proximala. Sint mai
frecvente la feme;: uneori ,-ui o conditionare ereditara. apar dupa 40 ani, coinciziiid cu
menopnuza. Pot prezenta fenomene inflamatorii tranzito-rii. Extensia artieulatiilor interfalangieoe
este uneori limitata (camp!,o-dactilie). pot observa cracmente in articulate proximate a poLiceiui
(rizartrcza). Cracmeniele sint insa caracteristice in articuiatiile genunebiior fiind uneori sesizate
37
chiar de bolnavl. Se pot mUlni si in articuiatiile scapulo-humerale.
■ Lumbago este un sindrom caracterizat prin lombalgii cu impotenta functionala a coloanei
lombare, de reguia aceasta aparind blocaia, eventual cu scolioza asociata. Se insoteste~de
contracture, uni- sau bilaterala a mnsci musculare sacro-lombare.. Sindromul se instaleaza frecvent
dupa ridicarea unor greutati marl. Conditionarea acestuia se reallzeaza prin d^L.asarea posterioara a
nucleului pulpos a] discului intervertebral, care pni: rtiperea ineluiui fibros pune in tensiune
ligamentul longitudinal posterior al coioanei lombare.
Lomhosriatica so caraeterizeazs prin asocierea la scmnele de mai sus a durerrlor iradiate in
membrul inferior, de reguia unilateral, pe trrisetul nervuiui sciatic, cu impotenfa functionala. Se pet
dscela semne rifct'roioGice sugestive: abolirea reflexuiui aclullian, mai rar patelar (in funrtie de
radacina spinala lezata), biper- sau hipoesterie radicuiara, atrofii si pareze musculare. Flexia pasivu
a coapssi. pe abdomen cu .senun-chJul In extensie este limitata, dureroasa datorata elongatiei
nervului sciatic (semnul Lasegue). Etiologic eel mai des este vorba de o protruzie s nucleului
pulpos al discului intervertebral in canalul mcduiar cu com-primarea radacinii spinale pe aparatul
ligamentar intervertebral (conflict disco-radicuio-ligarnentar). Exista insa si lombosciatice
secundare in tumori medulare. vertebrale, metastaze, stenoze ale foramonului inter-venebral etc.
Pentru clarificarea etiologiel unui sindrom cie lomboscia-tica o valoare deosebita au tehnicile
radiologice (radiografia standard a coioanei lombare, tehnici tomografice, mielografia),
rezonan*a raagnetica nucjeara, scintigrafia osoasa, cleciromiografia, determinarea fosfatazei
K)c-::line etc. in functie de conte:ctul afectii.mil.
O.iS. Afeclari ale roust-jlaturii
SEMIOTICA T.IUSCUI.-AP.A
MialgHle — se pot intilni nespecific in afectaunile generate febrile iniectioase, mai ales
virotice (gripa, rujeola etc.). boala Bornholm (pleu-
rcdinia epidemics). triehineloza, hiponatremie, deshidratari. mio.dobino-paiii (mioglobinuria
paroxistica Mc Ardle, mioglobmuria de mars), dupa efert, posttraumatic, afectiuni reumatice
{poliartrita reum D toida. reuma-iismul acut, poiiartroze), afectiuni de colagen (dermatomioziia.
poliarterita ncdoasa. polimialgie reumatica) etc.
Atrofiilc — constau in pierdere de masa musculara. Pol fi expresia cinor afeetari ncrvjrogojie
(atrofia de denervare), afeclari lotomotorii osteo-arti julare (atrofia de neutilizare), casexiei in
bolile consumptive, dar se ;;-:UJ.nesc si in afectiunile proprii ale sistemului muscular nniopalii;, ir;
:,:cst caz afectind grupe musculare multiple.
Hipertroliile — caracterizate prin cresterea masei muschiolui, in orma exercitiului prelungit,
■ efortului proiesional sau sportiv (cuiturism etc.) dar si patoloqic in miotonie, hipotiroidic etc
ContracfarUe — se manifesta cu iatarirea, retractia si chiar hom-barea miischiului, care este
intr-o contractie prelungita, imobil, frecvent dureroasa. Contracturiie pot fi generalizate (ca In
55
tetanos) sau localise (musculatura sacro-lDmbara in lombo-sciatica, musculatura pereteiui Parezele si paraliziile (pleglile) se de-finesc prin scaderea fortei, respectiv abolirea
abdominal in peritonite etc.). Contracturi cronice pot apare si posttraumatic, in procese ischemice contractiilor voluntare ale musciiiului. Pot interesa on muschi sau grupe musculare. Pot fi
(contractura Voifcmann), in distrofii musculare. Exista si contracturi antalgice, prin care se tranzitorii sau persistente. Cel mai frecvent sint expresia unor afectiuni ale sistemului nervos si se
imobllizeaza o articulable sau o regiune cu scopul evitarii dureril. asociaza cu semnele caracteristice leziunii de neuron motor centra! sau periferic: alectluni
Hetraetiile musculare — se datoreaza unui proees inflamator s-au ischemic cu fibroza si infectioase tumorale sau vasculare ale encefalului, afectiuni spi-n;;.ie. neuropath periferice. Se pot
scleroza muschiuiui, care devine mai scurt. Uneor1! apar dupa o contractura prelungita sau o insa Sntllni in mod caracteristic in dis-i ramie musculare progresive, poiimiozite cronice, formele
imobihzare prelungita a mus-ehiului (de exemplu in aparat gipsat). miopatice ale Iiipertiroidiei, miopatii metabolice, miastenia gravis, paralizia periodica l;:;r.iliala,
Boala Dupuyiren este o retractie a aponevrozei palmare prlnir-ar* proces inflamator cronic, biper- sau hipopotascmii.
cu limitarea extensiei degetelor, in special de-geiul IV si V, cu ingrosarea aponevrozei si aderenta Testa rea .fortei musculare se poate face masurind eontraeria izoto-ri.--.-a sau izomeirica.
tendonului flexorulul comun. Se asociaza frecvent cu diabetui zaharat si periartrita Contractla izomeirica poate fi testata fie unnarind fort a de prehensiune prin stringerea miinii
scapul^-umerala. examinatorului („handgrip") ssv; dinamometric, fie rezistenta activa a bohiavului la miscari pe
Eseudocontractura (sau pseud ore tractia) este o scurtare aparent> a muschiuiui atunci care Le .sjcearca examinatorul. Coiitraclia izotonica se poate examina prin •eiE^iuarea de bolnav a
cind tonusul normal al acestuia nu mai este contra-balansat de antagonist!! care sint paralizati unei miscari impotriva unei rezistente, cum ar 1, ridicarea unei greutati. Se poate uiiliza urmaioarea
(„retractia tendonului aibd-lian" in paralizia tibialului anterior;. gradare; '
grad 0 — nici o contractie; " :
Spastieitatea musculara (hlpertonia) poate fi expresia leziuni! neufc-
grad 1 — usoara contractie fara miscarea articulatiei;
nulal motor central, a cailor extrapiramidsue. Se poate constats prin.
grad 2 — contractla cu miscarea aruculatiel cu eliminarea gravi-i«fiel (pe planul patului);
palpare In comparatie cu tonusul muschiuiui normal sau prin rezistenta
grad ?< — contractie cu miscarea eompleta, impotriva gravitatiei;-
opusa de muschi la mobilizarea pasiva. In hlpertonia plramidala prin
grad 4 — miscare eompleta Impotriva gravitatiei cu oarecare rezis-
miscare pasiva uneori hlpertonia cedeaza Druse (,,in lama de brieeag"). ter.ta;
In hypertonia extrapyramidals tonusul scade treptat, extensia antebrafu-
grad 5 — miscare eompleta impotriva gravitatiei cu. rezistenta mare.
iui fadndu-se gradat (semnul „ro£ii dint-ate*1). Se mai poate examina
Mlscarile coreiforme — sint miscari bruste, involuntare, asincrone r:le unei extrcmitatL Se
tonusul muscular la bolnavul asezat pe marginea patului cu gambeie
accentueaza ia miscarea intentlonata cum ar fi o:-ensia bratelor sau in mers. Se intilnesc in coreea
libere, relaxate, urmarindu-se amploarea miscarilor de pendulare provo- Sydenham sau Hontington. Dispar in somn.
cate pasiv. Hipertonia din miotonie se manifesta cao relaxare intirziiits
Miscari atetoide — suit miscari serpuitoare, vermiculare ale dege-i c -ic-r, uneori grotesti
a muschiuiui dupa contractie, termenul fiind oarecum impropriu (dL.;pS
(mina atetoida). Dispar in somn; ss intilnesc i n srectinni ale ganglionilor bazaii. ■
ce da mina bolnavul nu-si poate desface degetele). _
Hemibalismul — miscari ample, bruste. involuntare ale membrului superior si inferior de
Hipotonia musculara (flasciditatea) se intilneste in leziunile de ron motor periferie. Se
aceeasi parte, in leziuni ale corpului Luys.
examineaza prin comparatie cu tonusul norsiiL prin hpsa de rezistenta la miscare pasiva. Ea
bolnavul culcat si relaxat se poate examina ridicind antebratul de pe planul patului si urmarincl Mioclonille — contractu bruste. secventiale, repetitive ale unuia sat: a unui grup de muschi;
se pot observa In epilepsle, enceialita etc. Su^hltul {singultus) este o mioclonie diafragmatica.
modul In care acesta cade mapoL. Se intilneste si in miopatie.
Tieurile — miscari. involuntare, repetate la intervale variabile, ale oner grupe musculare
Tumorile musculare — se examineaza prin paiparea muschiuiui relaxat si apar ca o facials sau ale umarului, ca grimasa, clipit, ante-pxjisia umarului etc. Dispar In somn.
formafiune solidara cu mlscarile muschiuiui.
Carfologia — in star! patologiee grave bolnavul face unpresia cs inaeparteaza niste
Tumorile musculare pot fi benigne (tumori desmoids) sau malign* (fibrosarcom, metastaze smocuri de vata smasinare de pe lenjerla de corp ss.\: pat.
etc.). Frecvent este vorba de formatiuni pserso-tumorale: rupturi musculare sau tendinoase, rupturi Clonusul — piciorului sau rotulei: miscari ritmicc, repetate provo-ca:.; de dorsiflexia brusca
fasciale cu heroia muschiuiui in tlmpul contractiei, hematoame musculare care pot ap-:*™ a piciorului sau respectiv de intinderea ro-VJ . C - I si a ligarnentujui cvadricepsului; se Intilnesc in
posttraumatic sau ca o complicatie a unui txatament cu anticoagulants san in afectiuni leziunile de neu-rc-:'. motor central.
hematologice (ca hemofilii, leucemii); formatiuni intranius-culare pot apare si In. procese
inflamatorii (mlozita, miozita osificaall etc.).
TULBURARI ALE MOTIUTATII

38 55
 O<
K
W
w
K
H

H
£ 9 Kd
< fi

P J |*<
O < W
21 2;
M
uu

ffl ft

13

o
«
S
o
"E S
C/5

8 fe

I «i a* >;« e j T3 -1 V.I tO
„ H

CD OJ
3
U« p S3 (C F> a ™-
Cj |Lh Ui a> w. g BL » 3° <u E'-j a
V - a w
! i-
o o b R ^ Ei i—i (LI •^^
3 fx
O H
r -J £a ab oc.2 ££ .' j
4J
5 0 ^- VI'
"a 3
C
J
) T3 Li/. H St ,.,J iJ
o
ay w
r B -o 3 s.^3
a
§a- ■g & «
1=4
1« B o
C
E
c e
§ S or g"3
&. O
X cE '
o CJ o B
CJ 3 (- 2 a ra III - *->.<U
OW

i| ^
de

e
m
E a. C"J B; X r
OJ
tc at 'B ci 3
o a. ) e
3 .S-
DJ
0j
b
£o a
CJ

13c- 1 E

b E8
,;•> IS
c
( 5
o .2
I bI
13 •sGJo Uc
■X 61 01^ U 0 V> 6 QJ >, !^
16
N

o v Q
.5 "J flj
>w N
B )K
-'■ f
TT)
o 3J
(3 O °
«>
G
o
Si ^3 .5
cba SH a J> c 4 ^ .

S
(1J tlO B
rj O
o ra 0J

Sd O'
-3 P
'3.
w -o 73
P. .3 S3
. B U r3 £ ftj)
:^ g
3 « ^
C, 'a "s b
-3 "1 a o Ji'
03
CJ
E^ SS o ;
* 1] ID
CJ -1 ''
M O iri U "3 ^ -E£
a. 3 OJ

■ CO

i/J CJ
■ CL> s e
;5 HI "1

O ro
c
Si C<
SI rt E ^
CX lij jo
QJ
Qj o
15
^.
'£ o .

CXI p. A

AB ]§1
« c o CJ _ o
, <u
GJ ,^
& CJ

a
..^ "
3 ii

111
E *o
-C 5 fitly
S

;3 v
 Capitolul H
SEMIQLOGIA APAIIATULUI EESPXRATOR
1.. Simptomatologia fuactionala
DUREREA TOEACICA
a) In afectiuni ale aparaiului respirator:
— Junghiul toracic — defimt ca o durere toracica violentS si cir-cumscrisSr pongitiva,
care se instaleaza brusc §1 care poate dura ore §5 zile. Se produce prin iritarea receptorilor durerosi
ai pleurei viscerale. Poate dradia uneori in regiunea opusa localizarii initiale (juiighi transfi-xiaut).
Apare in mod caracteristic in pneumonic, cu localizarea cea mat frecventa submamelonar,
precedat de frison, febra, tuse. Se mai poate intilni in debutul pleureziei, in momentui instaisril
unui pneumotorax spontan insotit de dispneea paroxistica; in infarctul pulmonar junghiul toracic
se insoteste adesea de dispnee, tuse cu expectoratie hemopioica-si survine in contextul unei boli
tromboembolice venoase.
— durerea toracica difuza poate fi intilnita in pahipleurite cu son-fiza pieurala, In
tubercuioza pumonara, in neoplasmul pulmonar, in pieurezii. Durerea toracica difuza poate fi
uneori extrem de vie, cu hiperestezie cutanata, in pneumonii, pleurezie purulenta (sindrom pa-
rietal hiperplagic). Invazia neoplazica a virfului pulmonar, nervilor intercostal! si a plexului
brahlal poate provoca dureri toraeice lancinante^ cu iradiere pe traiectul nervilor intercostal! si In
membrul superior (sindrom Paneoast-Tobias);
b) In afectiuni extrapulmonare:
— durerea In punct fix (point de cdte) se intllneste de reguia in afectiuni ale scheletului
toracic (fractura costala traumatica sau „spon-tana"; decalcifierile coastelor Is batrini pot favoriza
fractura coastei chiar numai la accese de tuse mai violente), metastaze costale etc.;
— durerile intercostale de-a limgul spatiului, „In cingatoare". sint caracteristice
nevralgiei intercostale, zona zoster toracica. Dureri pe traiectul spatiului intercostal pot fi intilnite
si in afectari ale coloanei' vertebrale care comprima radaemile spinale ale nervilor -intercostal:
(spondiloza, spondilite. etc.). In nevralgia intercostala, Valleix a descris trei puacte sensibile la
compresia succesiva: punctul parasternal, axilar si paravertebral. In nevralgia frenica durerea este
retrosternala, cu dureri la compresia punetului supraclavicular (intre insertia sternala si
cla-viculara a sternocleidomastoidianului), punctele parasternale si punctul diafragmatie
(lntretalerea iiniei parasternale cu rebordul costal);
— sindromul Tietze caracterizat prin tnmefierea dureroasa a car-tilajului costosternal,
mai frecvent al coastei a TI-a;
— durerea mamara in neopiazii, in masiiie acute etc. In neoplasmul mamar durerile
toraeice se intensifies at unei cind se produce mvazie cu distructie a peretelui toracic;
— durerile precordiale si retrosiernale din angina pectoraia si infarctul miocardic;
— durerea din pericardita acuta uneori cu aspect de junghl violent;
— durerea retrosternala difuza si e^trem de violenia din ane-vrismoi diseeant de aorta;

41-
 — durerea In spatlul interscspulovertebral sting din stenoza.mi-R N T L O (..jungh;
auricular*1}.
Durerile toraciee care se exacerbeaza la inspir Sdu Is niiscarile to-raoeiui shit de natura
pleurals sau parietala.
TUSEA
Tt:s^a cbte un act reflex, dar sub contrelul vcimci. Se d-'cianseaza prin iritarea zoneior
iusigene din mucoasa arborelui bronze (mai ales bi-fureatia traheala si bii'urcaiiile bronsice),
laringe, farince. trahee. S-a icscris o iuse reflex a zi in uncle afectiuni viseerale abdominale.
Tusea uscata (lard expectorate) iritativa, uneori spastica, so intil-noste in pkurezie.
faringite si laringite. initial inbrou^ita acuta, neoplasm hron:T'ic, tuberculoza. adenopatia
mter.traheobronsica (,,tuse latratoare"). astir. bransic. Tusea este uneori numai aparent fara
expectoratie. boinsi-vui mghitind reflex sputa.
Tusea chintoasa se caracterizeaza prin accese repetitive, .spastice, urmate de un inspir
profund suierator, zgomotos (repriza). Intilnita ca--met eristic m tusea convulsive
Tusea esie simptom dominant In bronsiiele acute si cronice. bronsiectazii. supuratii
pulmonale, tuberculoza, pneumonia, brenhupneumonii. neoplasm bronsic. In aceste afectiuni
tusea este do obicei grass, productive, insotita de expectoratie.
Dupa accese violente de tuse, preiungi'.e. poate apsre prin reflex vagc;; sincopp. laringjnnii
(Charcot) sau varsaturi (tuse emetizanta).
Sp:ii;! v.' defj;teste ca un produs paiclonic rei'idlai din hipcrvrr.Tc'Ja p.Uoiogica a giandelor
mucoasei bronsice si/sau al until exsudat de la nivelul acestora sau al parencbimului puimonar.
Sputa si aspeetul ei poate fi indicative in variate afectiuni broiihopulmonare. examinarea ei
clinicii si de laborator fiind foarte valoroasa (..biopsie bronstca").
— sputa mucoasa este alba, sidel'ic, dar datorp.ta poluSrii indus-tr:::le si urbane poate fi
cenusie prin prezenta prai'ului de carbune. Este reivultatul hiperseeretiei patologlce a giandelor
mucipare ale mucoasei bronsice. 'Se intilneste mai ales in bronsitele acute si cronice, astm bron-
sic (..sputa periata'! — coloratie gris-perle), cu filamer.te rnucoase fine, ca . tai^eii":
— sputa mucopurulenta este caracterizata prin amestecul de niu-cu> si parol, avind o
coloratts galbena-verzuie. Este frecvent intilnita in briiH-jitele acute si cronice. bronsiectazii,
tuberculoza, .supuratii pulmo-nftn:. bronhopneumonle. Cantitativ sputa mucopurulent;"! po.ite
varia de l;i 10—20 .ml la citeva sute de miiiiitri pe zi. Cind e foarte abundenla =e vo-rbrale do
bronhoree, caracteristica m bronsiectazii. Este mai abundenta mr.tmal (totaleta matinala).
Colectata in pahar conic se stratified in mod c?;racicrisLic- strat Eeros (saliva), strat mucos si Etrat
grunjos. purulent. Sputa pofUc fi si franc purulent a in bronsiectazii si sunnrstii pubuoriru SputEi
nximuk-xa esic o sputa purtuenta cu format iurii giobulav-j intibijut uneori in tuberculoza cavitara.
supuratii puimonare;
42
sputa hemoptoica se defineste ca o -sputa cu cheaguri sanguine. Exista si spute
sanguinolente cu firisoare de singe rosu, care pot fi asi-milate cu sputa hemoptoica. Sputa
hemoptoica se intilneste eel mai frecvent in tuberculoza pulmonara si in ordinea descrescinda in
bronsiectazii, in neoplasmul bronsic, stenoza mitrala, infarct puimonar, abces si gan-grena
pulmonara. In gangrena pulmonara sputa hemoptoica este extrem de ictida, amestecata. in mod
caracLeristic cu sfaceluri (fragrnente necro-.zate de parencbim). Sputa socolatie este o varianta
de sputa hemoptoica, brum negricioasa, caracteristica in pneumonia provocata de Klebsiella
pneumoniae. Sputa gelatinoasa rosietica a lost descrisa in unele neo-plasme bronsice („in peltea
de coacaze");
— sputa ruginie caracteristica pneumoniei bacteriene ia perioada de stare. Este
caramizie, portocalie, galbena si aderenta de fundul vasu-lui, xiind o expresie a exsudatului
fibrinohematic alveolar;
— sputa cu pseudomembrane in exsudatii fibrinoase marl (difte-rie etc.);
— sputa seroasg este o sputa aerate, spumoasa, rozata, fiianta, de obicei abundenta,
intilnltS caracterlstie in edemul puimonar acut.
Examen de laborator. Poate furniza informatii diagnostics si etiolo-gice importante. In
general sputa este un produs. care prin expectoratie se amesteca inevltabil cu saliva, ce poate
falsifica caracterele proprii ale acesteia. De aceea aspiratul brongic si lichidul de lavaj bronsic
obyinut la bronhoscopie au valoare informativa mai exacta, mai ales privind da-tele
bacteriologice.
Examenul citologic al frotiului de sputa poate fi sugestiv cind .evi-dentiaza eozinofile
pentru astmul bronsic, mactmage incarcate cu hemo-siderina m staza cardiaca, alte elemente
necelulare ca fibre elastice in distruct/iile de parenchim, cirlige de echinococ in chistul hidatic
deschis, spirale Curachmarm, cristale Charcot-Leydeu in astm, cristale de coleste-rob leucina si
tirozinfl. acizi grasi in supuratii. Ceiuiele neoplazice pot fi rareori identificate in frotiu. Examenul
histologic, dupa inciudere la pa-rafina si colorable Popanicolau. poate creste sansa de depistare a
acestora.
Examenul bacteriolagic al sputei (si antibiograma) au o valoare relative, fiind in general
vorba de o flora rnixta, comuna caijor aeriene superioare, faringelui si cavitaiii bucale. FIdelitatea
examenului bacte-riologic -creste !n eaz de aspirat sau in lichidul de lavaj ob^inut la bron-
hoscopie. Flora obisnuita a' sputei este reprezentata mai ales de pneumo-eoc, streptococ si
heinvfilus. Mai rar se pot gasi Klebsiella, enterococ, sta-fiiococ. Prezenta unei Hare dominante,
monornorfe poate avea eventual valoare etiologica indicativa, Prezenta bacllilor
acido-alcoolo-rezistenti. evidentiabili prin coloratia Siehl-Nielssen, este un criteriu de diagnostic
major in tuberculoza pulmonara. tnsamintarea pe medii selective creste sensibilitatea si
acuratetea examenului bacteriologies
IIEMOS?TI2IA
Hemoptizia se caractyrizeaza prin eliminarea prin ruse din cfiile aeriene de singe rosu
foxigenat) si aerat. Hemoptiziile cantitativ pot fi mici (.10—20 ml) sau masive, uneori
fulminante. necesitind masuri de
65
reanimare si hemostaza de urgem^a. Se poate canfunda eventual cu un epistaxis posterior, cind
singele este tot rosu si aerat, bolnavul putmd prezenta $i citeva accese de.tuse; inspectia peretelui
posterior al fari.ii-gelui arata provenien^a singelui din cavitatea nazala. In hematemeza singele
se elimina prin varsatura, este de reguia de culoare bruna, eventual amestecat cu resturi
alimentare.
Anamnestic, o hemoptizie se poate confirms retroactiv, in primeie 2—3 zile, prin prezenta
sputelor hemoptoice, care caracterizeaza ceea ee s-a numit „coada herooptiziei".
Etiologia hemoptiziilor ca frecventa este dominata de tuberculoza pulmonara ulcerativa.
Urmeaza m ordine descreseinda hemoptiziile din. bronsiectazii (raici si repetate), stenoza
mitrala, neoplasm bronsic, infarct pulmonar, gangrena. Au fost descrrse hemoptizii, de reguia
fulminante, in anevrism aortic deschis In caiie aeriene, sindroame hemoragipare etc. Pentru
stabilirea etiologiei unei hemoptizii, explorarea bronhoscppica este adesea imperativa.
VOMICA
Este rezultatul deschiderii prin efractia peretelui bronsic a unei co-lecfcii in caile aeriene,
cu eliminarea conseeutivS a continutului prin tuse. Cel mai frecvent este vorba de deschiderea
unui abces pulmonar, dar vomica poate fi intilnita si Jn pleurezii purulente (prin fistula
bronho-pleurala) mediastinita supurata si chiar in supura^ii extratoracice (abces subfrenie, abces
hepatic etc.). Un caz particular este vomica hldatica, prin deschiderea chistulul hidatic
eliminindu-se lichid limpede, clar.
In vomica fractionata eliminarea de puroi se faee repetat, in can-titafi mai miei, in timpul
■a 2—3 zile. Se poate coniunda cu eliminarile de sputa purulenta obisnuita.
Pse«dovomica se refera la eliminarile, uneori masive, de sputa purulenta in bronhoreea
din bronsiectazii. Absenpa fibrelor elastice o dife-rentiaza, de vomica,
Poiipneea inspiratorie este forma cea mai frecventa de dispnee. Se Intilneste in taate
afec^iunile care infliieateaza semniiicativ hematoza: bronhopneumonie, atelectazii Intinse,
scleroza pulmonara difuza. fibro-torax, pleurezii masive, pneumotoras total; in afectiuni cardiace
cu staza si hipertensiune pulmonara, edem pulmonar acut; cardiopatii congeni-tale cu sunt
dreapta-stinga; afectiuni ale scheletului toracic. Se asociaza de reguia cu cianoza centrals.
Bradipneea expiratorie este intilnita in bronhopneumopatule ero-nice obstructive si, in
forma extrema, in accesul de astm bronsic. Ex-pirul este prelungit in mod caracteristic, suierator
(wheezing).
Datele clinice privind dispneea se completeaza prin explorarea funcUonala pulmonara
(spirometrie statistics si dinamica, rela^iile ven-tila tie-pert uzie, concentra^ia gazelor sanguine,
echilibrul acidobazic) st in acest fel se poate defjxii tipul de insuficien^a pulmonara, care explica
present^ dispneei si se' poate orienta. terapeutica.
Tipuri pariiculare de dispnee:
— respiratia Cheyne-Stokes este o respiratie periodica5 cu pause de apnee de citeva zeci de
secunde, urmate de reluarea respiratie! cu amplitudine progresiv crescuta; dupa alte citeva zeci de
secunde !se 1n-

CISPNEEA

Dispneea se raanifesta ca o dificultate In respiratie. In primul rind este o tulburare

subiectiva,.deci un simptom. In acelasi timp, poate fi cou-firmata de un observator, care poate
remarca o serie de fenomene ce tin de frecventa. amplitudinea, ritmul respiratieL de partlciparea
museula-turii accesorii la aetul respirator. In acest sens dispneea este si semn.
Se poate distinge o dispnee inspiratorie si una expiratorie,
Descrierea de catre bolnav a tipului de dispnee este relativa, me-dieul poate insa prin
inspecfie sa observe care timp respirator este afec-tat. Meeanismul prin care se declanseaza
senza^ia ;caracteristiea de 7,lipsa* de aer este inca partial cunoscut: hipoxemia ca atare si/sau
epui-zarea musculaturii respiratorii prin efectuarea unui travaliu intensifieat.
Numarul normal de respiratii pc minut in repaus este 16—20. Cres-terea frecven|ei II.I. Tipuri de i-eipiroiic patologicii (diagran^a): A. Respiratie periodica. Chsyne-Stoke^, B.
caracteriaeaza polipneea (sau tahipneea). Scaderea aces-teia bradipneea. Respire vie Biot; C. Ees-
Bradipneea inspiratorie este intilnita in obstructia cailor ..aeriene snperioare; ea poate fi
de cauza intrinseca sau extrinseca. Obstructia in* 67
5*
ee
trinseca poate fi la nival glofcic prin corp strain, edem glotic, laringita stri-duloasa, crup, sau
subglotic prin obstruc$ie provocate de o tumoare la-ringiana, traheala sau corp strain, de
aspiratul gastric an refluxul gas-troesofagian, sau postoperator. Obstructia extrinseca se produce
prin compresia traheei sau a bifurcatiei in sindromul mediastinal. Bradipneea inspiratorie se
Inso^este caracteristic de liraj, adica de depresia inspiratorie a epigastrului, spatiilor intercostale,
a regiunilor supraclaviculare si de un zgomot inspirator suierator — cornaj.
staleaza din nou apneea si ciclul se repeta. Atunci cind este constient, bolnavul nu realizeaza
prezenta dispneei. Este rezuitatul scaderii sensi-bilitatii cenmuui respirator la coneentrafia de
bioxid de carbon plasma--tic; respiratia se declanseaza numai dupa cresterea acestei 2. Explorarea cliniea a aparaiului respirator
concentrayii In perioada de apnee. Se intilneste in insuficienta ventriculara stinga, in tulburari
circuJatorii sau alcctari toxics ale trunchiuiui cerebral (Jig. II. 1, A);
— respiratia Kussmaul este o rcspirarie ampla si rara in secventa inspir amplu — pauza
scurta — expir profund — pauza. Este o respira-tie caracteristica acidozei metabolice intibaita
in cetoacidoza diabetica, insuiicisnta renala terminals (fig. 11. 1, C); INSPECTIA §1 PALPAREA TORACELUI
— respiratia Bict este o respiratie cu amplitudine si frecventa com-plet neregulata, cu — MODIFICARI GLOBALE
pauze spneiee care survin insa variabil; mtiinita in encelsuite, meningoencefalite, tumorl ale
mezenceialului etc. (fig. 11.1, B); — MODIFICARI LOCALTZATE PERCUTIA

— respiratia stertoroasa este o respiratie ampla, zgomotoasa, cu frecventa crescuta, ADSCUL.TATIA

insoiita. de raluri traheale, care survin in stari de soc, in afectari ale trunchiuiui cerebral; — ZGOMOTE AUSCULTATOR1I FJ^IOIOGLCR
— respiratia agonica in care perioade lungi de apnee sint intre-rupte de cite una-doua — MODIFICARI PATOLOGICE
miscari respiratorii ample; apare In contextul mortii ctinice. — MODIFICARI ALE TRANSMITEKII VOCLL
A \
— ZGOMOXE SUPRA ad at" G ATE
 2. Explorarea ciinica a aparatului respirator

INSPECTIA SI PAiPAREA TORACELUI "

Cutia toracica si viscerele toraeice sint Intr-o strinsa Interdependent;! morio-funcfianala-

Afectarile scheletului osos si musculaturii toraeice au un. rasunet important asupra functiilor
aparatului respirator si cardiovascular. La rindul lor af-ectiunile. respiratorii si cardiovasculare
pot induce modificari in forma si jiunetiile toraeelui.
Modificarile morfologice toraeice sint usor de apreciat la inspec^e. Se pot remarea
modificari globale. sinietrice, si modificari unilateraie, regionale, asimetrlce.
Modificari globale:
— toracele emfizematos (eilindric, in butoi) se caracterizeaza prin. cresterea diametrului
antero-posterior avkid tendinta de egalizare cu eel transvers. Fosele supraclaviculare se sterg,
gitul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare in inspir permanent, ampliatiile
respiratorii se reduc simetric (fig. 11. Z, A);
— toracele conoid se caracterizeaza prin Ifirgirea aperturii infe-rioare. Se intilneste in
ascite voluminoase (fig. II. 2, C);
— toracele paralitic se caracterizeaza prin reducerea diametrului antero-posterior cu
aplatizarea acestuia. Nu tire semnificatie patologlca;
— toracele globulos se caracterizeaza prin deschiderea mai accentuate a aperturii
superioare. A lost descris la liner! cu tuse iriiativa cronica, m adenopatie tuberculoasa
intertraheobronsica (fig. U. 2, B);
— toracele infundibuliform caraeterizat prin deprimarea accentuata a regiunii sternale
inferioare si a scrobicidum cordis. Fara semni-fica|ie patologica;
— toracele cifoscoliotic, in general consecinta unui morb Pott toracic. cu cifoza si
scolioza. angulara a coloanei toraeice in care reperele anatomiee devin mult modificate, Prin
tulburarile cronice de veniilatie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar
eromc.
Modificari locaiizate: este vorba fie de retractii, fie de bombari iale unei anumite regiune
toraeice. Astfel retractia regiunii supra- si subcla-viculare se poate remarea in atelectazia lobului
superior, in pahipleurite apicale, lobite scieroase- Betractia regiunii bazale poate fi intilnita in.
simfize pleurale intinse. Retracfia poate interesa uneori intreg hemito-racele in fibrotorax sau In
ateieciazia niasiva a unui plamm. Bombari ale bazei se pot intilni in revarsate pleurale masive. Se
pot observa bombari ale regitmii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri locaiizate ale
peretelui toracic pot fi intilnite in empiemul de necesitate (pleurezie purulenta cu tendinta 'de
fistularizate), fracturi costale cu he-matom, metastaze. In sindromul Tietze (condrita
eosiosternaia) se poate produce tumexierea dureroasa locaiizata a cartilajului respectiv. Betraci^a
bilaterala a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevarate santuri (santurile Harrison) pot fi
sechelele unui rahitism, asa cum pot fi si tu-meiieriie prin hiperosioza ale articiuatiiior
costocondrale (niataniile cos-tale).

IL2. ModiJieari patolysice ale fcrmei turaccJm: A. Thrace emfizematos,

70 cu egalizarea diameireior; B. Torace globulos cu ciiamecrul crescut at aperturii 45
superioare; D. To- . race conoid cu diametrul crescui al noerturii inferioare.
 11,3. . *ea ampllntiei bazelor pulmonare.
Explorat'sa dinamicii respirator!: prm mspeejjle permite observa-rea tipului respirator,
costal superior la femei si costodiafragmatic la harbati Inversarea tipului poate sugera afectari
ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecventa respiratorie, partiei-parea
eventual! a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator-Ampliatia respiratorie maxima
se poate examina atit prin inspects cit 0 prin palpare. Este recomandabil ca inspectia sa se faca
din :spatele bolnavului. Datele ide la inspec£ie pot fi confirmate prin. palpare. Din aceeagi
pozitie a esaminatorului se palpeasa bimanual simetrie ampliatia respiratorie a virfurilor si
respectiv a bazelor pulmonare (manevra Rusult), Sugestiva este mai ales asimetria ampiia$iei
maxime eu lipsa de partici-pare a unei regiuni la miscarea inspiratorie. In mod normal
perimetrul toracic creste in iaspir maxim cu mai mult de 6 cm (fig. 11.3).
Esplorarea prin palpare a vihrapiei vocale furnizeaza. inlorma^ii asupra modificarii
densitafii parenenimului pulmonar sl/sau a unei even-tuale modificari structurale ce impiedica
transmiterea acesteia la pere-tele toracic. Se recomanda urmatoarea telinica: bolnavul pronun^a
cu voce tare, taraganata. eu aceeasi intensitate, cuvinte cu dentale multe (..treizeci si trei" etc.);
cu palma aceleiasi miini se exploreaza vibrat-ia vocala in regiuni simetrice (virfuri, baze, axile,
regiuni pectorale). In-tensitatea ^-ib^aiiei vocale poate ii scazuta" cind stratul subcutanat este
ingrosat ca in obezitate si poate fi mai accentuata. cind peretele toracic este subtree {la bolnavi
emaciati). Fiiziologic vibratia vocala se transmits mai accentual la baza dreapta. 'datorita
46
lumenului mai mare si verticali-tatii broiihiei primitive drepie, Pentru delimitates mai exacts, a
liraitai
JI.4. Explorarea vibrate* voeafe.
diminuarii sau disparitiei vibratiei vocale in regiunea bazalS se poate io~ losi marginea cubitala.
a mimii (manevra Eichorst) (fig. HA).
In procesele de condensare ale parenchimului eu pastrarea per-meabiiitatii bronhiilor,
vibratia vocala se intensifies (pneumonie,. tumori. scleroze masive etc.). In condensarea din
atelectatic vibratia vocala de regula. nu se transmite datorita obstructiei bronsice.
In revarsatele Uchidiene pleurals vibratia vocala se aboleste datorita mterpunerii stratului
de lichid mtre bronhie. parencblm si respectiv peretele toracic.
In pneumotorax vibratia de asemeni se aboleste. prin separarea parenchimului de peretele
toracic de catre aerul acumulat in cavitatea pleurals.
Vibratia vocala diminua in emCizem (prin scaderea densitatii pa-renchimuiui). in sinifbsa
pleurals, pahipleurite'.
 Prin palpare se poate depista si existenta tmm" emfizem subcutanat. care pe finga
tumaiierea regiunii respective se insoteste de crem-tatii caracteristice in momentul palparii.
Palparea glandelor mavicre permite decelarea de process patolo-glee propria cum ar fi
edem, eritem, temperature locals, erescuta in mas-tite, formatiuni tumorale (displazie
fibrocMstiea. neoplasm). Intr-iarprim timp se recomanda palparea cu palma apiicata pe glanda,
in special "pentru depistarea unei forma^iuni unice de dimensiuni mai mici {palparea
Velpaux). In neoplasmul mamar se pot observa si mocufieari tegumen- ?|
tare: pielea „m eoaja de portocala". formatiuni intracutanate, placarde ■!
brune infiltrative, uiceratii, retraetia mamelonului, galactoragii. Tot prin- .)
palpare Be poate identifica o gineeomastie si se poate diferentia de o
pseudoginecomastie. In gineeomastie se palpeaza parenchimul glandular
lobulat, eventual dureros, an pseudoginecomastie este vorba numai de |
acumulare de tesut grasos subcunatat. I
Ca tehnica in percutia digito-digitala se utilizeaza ca plesimetru de-getul media al miinii
stingi; se urmareste ca faianga medie a acestuia sa fie intim aplicata pe peretele toracelui
(articulatia interfalangiana pro-ximala 'bine estinsa) (Hg. 11.5): percutia se face cu mediusul
miinii \ drepte, printr-o miscare brusca eiectuata din articulatia puranului si roe- }
laearpofalangiana („miscare de staeatto"). Se recomanda doua percupl in acelasi loc. Intensitatea
pereutiei nu trebuie sa fie mare (se reco- j manda ca sunetul obtinut sa aiba intensitatea care
sa-1 faca auzit nu- ; mai de catre esaminator). In acest fei calitatea sunetului einai clara, '
volumul structurilor puse in vibratie fiind mai mic (o profunzime 'de ■ cca ii cm, In care
peretelui toracic II revin 3 cm). De rapt analiza sune- ;

Percutia toracelui urmareste punerea in vibrate a structurilor in- \ .tratcracice, cu

obtinerea unui sunet. Calitatea sunetului va fi dependents '. de densitatea structurilor care
vibreaza ^si se va modif ica paraiei cu mo-dificarile de densitate a aerator structuri, consecinta a
proeeseior pa-tologice.
Percutia directs, asa cum a fost practicata initial, are un mare dez- 1 avantaj, volumul
structurilor puse in vibratie fiind foarte mare si fin consecintii poslbilitatea decelarii unor
modificari parcelare este limitata. Percutia'directs a fost folosita in clinica in secolul XViri-lea,
fiind des-crisa intr-o monografie de Auenbrugger. Metoda se perfectioneaza In secolul XIX, in
sensul utilizarii percutiei indirecte, prin intermediul pie-simetrului cu cioeaneL Plesimetrui
limita -volumul structurilor puse in vibratie crescmd capacitatea de discriminare topografica a
metodei. Sfir-situl secoluiui XIX aduce in uzul clinic percutia indirccta digito-digitaid. I U.S. Fercaiic: A. incoreeta; B. cerecta.
47

11.6. Percutia lopografica a toracelui.
tului obtinut la percutie este o auscultate* foarte fina. De aeeea se recomanda a se face
eoncentrarea tuscesara si in iconditii de contort si Jj-niste (fig. 11.6).
Calilanle fizice ale sunetului obtinut la percutie se analizeaza sub raportui mlensltatii,
tonalitatil si timbrului, acestea varimd dupa densitate:;! structurii pereutate. La percutia unei
structuri dense se obtint un sunet mat: Intensitatea mica, tonalitate inalta {de ex. percutia
coapseiin dreptul cvadricepsuiui). La percutia structurilor pulmonare 'aerate se ob-tine un
sunet sonar: intensitate mai mare, tonalitate mai joasa (de e>:.. in regiunea subclavicular a). Un
sunet intermediar calitativ este sunetul sub-mat cu intensitate mai mare decit sunetul mat, dar
cu tonalitate mai malia decit- eel sonar (de ex. In regiunea precordials). Este semnificativ pentru
proceseie ce cresc densitatea structurilor pulmonare. Sunetul timpanic are tonalitate inalta,
intensitate mare, timbru muzical, Se ob-$ine la percutia unei cavitati aeriene sferice (armonice
regulate ee confers caracterul muzical). Este caracteristic percutiei regiunii hipocondru-lui
sting (bula de aer a stomacului). Sunetul hipersonor se caracCerizea2a prin tonaiitatea joasa,
intensitate mare si se intilneste in scaderiie den-sitatii parenchimului pulmonar in emfizemul
pulmonar.
Importanta percutiei pentru explorarea clinica a toracelui a fost de-cisiv umbrita de
existenta radiologiei si mai nou a RMN care bazlndu-se de fapt pe acelasi principiu
(evidentierea modifieariior de densitate ale structurilor intratoraciee) perniite aprecierea mai
adecvata topografic si calitativ a acestora. Totusi percutia, prin simplitatea si disponibilitatoi!
ei. ram me si azi o metoda de explorare clinica de certa valoare, cu con-dnUa folosirii unei
tehnici corecte.
Percutia suprafetei posterioare a toracelui se face eel mai bine cu bolnavul in pozitie
sezind"a. In situatii in care aeeasta nu este poaibil se poate percuta in decubit lateral, dar pozi|ia
nu este optimala: m regiunea proximate patului apare o regiune de submatitate data de
compresia re-giumi si amortizarea sunetului de percutie; in regiunea contralaterals, oazala si
axilara prin incurbarea iaterala a coloanei se. aroduce de ase-meni o comprimare a structurilor
toracice rezultind tot o submatitate.
Ciasic percutia toracelui se face topografic de la virf spre baze si comparaitv in regiuni
smietrlce. ModiXidirile eventual discrete consta-

48
tate la percutia topografica se precizeaza mai clar la percutia comparative cu regiunea siroetricS.
In percutia topografica se recomanda a se ineepe cu percutia di-^ recta, a clavieuielor,
care repreziniS un fel de plesimetru natural. Fizio-logic eele 2/3 interne ale clavieuielor,
articuiatiile ■ sterhoelavieulare si manubriul sternal furnizeaza la percup> : un sunet sonor.
datorita virfu-rilor putmonare aerate si traheel. Se continua cu pareunia indirecta a regiunilor
supraclavicular, care de asemeni sint sonore. Inlocuirea so-boritatii cu submatitate in aeeste
regiuni sernnifica o condensare a -lo-bului superior pulmonar (tuberculoza, "lobita pneumonica
sau scleroasa, atelectazie, neoplazie) sau pleural (pahipleurita apicala). Forma^iuni tu-morale
ale mediastinului superior (gusa plonjanta, timom, adenopathy tumori benigne sau maligne) vor \
determina submatitate la percutia ma-nubrlului sternal si/sau a artieulatiilor sternoclaviculare.
In zona cuprinsa intre regiunea nueala si umar se descrie o banda de sonoritate (Kronig)
cu latimea de 4—6 cm: ea se ingusteaza caracteristic in condensarile amintite mai SUE si se
largeste In emfizem.
Se continua percutia topografica in regiunile hitraspinoasa, inter-scapulovertebrala si
bazala, paralcl cu spatiile intercostale, pina la apa-rltia matita^ii care marcheazS fiziologic limita
inferioara a sonoritatii pulmonare normale. situata la coasta a X-a in expir si la coasta a Xl-a in
inspir (fig. 11,7). Submatitatea regiunii mtraspinoase este caracteristica condensarii apicale §i
frecventa in tuberculoza pulmonara. Submatltatea regiunii aiiterseapulovertebrale (submatitatea
suspendata) poate fi intilnita in condensari ale hilului pulmonar {neoplasm, adenopathy sau
pleu-rezie interlobara. Submatitatea bazala este caracteristica pneumoniei lo-bului inferior,
tumori, atelectazie. pahipleurite. Matitatea rezistenta se intilneste in revarsatul pleural al marii
cavitati. In caz de submatitate bazala ce intereseaza 1—2 spapj intercostale inferioare se
recomanda fo-losirea manevrei Hirtz, facind o percupie comparative, in expir si in 'inspir
profund. Limita inferioara a sonoritatii pulmonare normal variaza In acest fel cu 4—6 cm. In eaz
de ascensiime diafragmailea baza pulmonara se sonorizeaza; in caz de procese ce intereseasa
sinusul costodia-fragmatic (exsudat, simfisa) regiunea bazala ramine mata.
Se continua percutia regiunilor axilare, eerind bolnavului sa faca abductia bratului pentru
a face accesibiia regiunea. Limita inferioara a sonoritatii pulmonare pe linia axilara medie se
situiaza la coasta a Vll-a. in dreapta la acest nivel apare matitatea hepatica. in stinga timpanisra
dat de buia de aer a stomacuiui. Submatitate axilara se poate intilni in condensarile lobului
mediu care se proiecteaza intre scizura mica (coasta a IV-a) si scizura mare (coasta a VI-a); se
poate gasi o matitate suspendata pe traiectul scizurilor In colectiile lichidiene inchistate,
interlobare.
Percutia anterioara se face incepind cu regiunea subclavicular;! pe lima medio clavicular
J f .7. Limitele sonoritatii pulmonare normale la percutia suprafe(.Ei pos~ tcrigare a toraeelui,
a. In dreapta matitatea hepatica apare normal la coasta a Vl-a. In stinga submafetataa precordials
apare la coasta a IV-a. Proeesele de condensare mteresinri iobul superior vor determina subma-
titatea in regiunea subclaviculara. cele ale lobului mediu submatitate incepind de la coasta a IV-a.
Revursalele pleurale, In functie de eanti-tatea de liehid, vor determina matitate cu intindere Percutia topografica. se ccmpleteaza cu percuiie comparativa; regiunile simetrice ale
variabila, in dreapta matitatea continuindu-se cu cea hepatica, iar in stinga matitatea va in- toraeelui se percuta succesiv. Submatitati discrete se pot astfel depista mai u^or.
lociri timpanismul spatiului Traube si contlnuind medial cu matitatea cardiaca (fig. 1I.S). -
Emfizemul pulmonar reallzeaza p hipersonoritace generalizata, cu largirea benzilor
Kronig si coborirea limitei inferioare a sonoritatii pulmonare. In pneumptorax se poate intilni
hipersonoritate sau timpanism unilateral.
Un sunet cu caractere particuiare se poate intilni in caverneie sti-pcrficiaie, cu broniiie de
drenaj libera — sunetul In oala sparta — care are o nuanta hipersonora cu supraadaugarea unor
armonicc. Se poate imha prin percutia directa a obruzuiui in regiunea malara gura fiind
in-tredeschisa.

49
 piesS conica permite o mai buna auscultare a zgomotelor cu tonalitate joa^a (uruitura diastolica in
stenoza mitraia, bataile cordului fetal); eel cu cupa si diafragrn semirigid elimina tonalttavile joase
facind mai bine audibile frecventele inalte (sufluri etc.). Stetoscoapeie moderne de tip Spragtte combina
cele doua tipuri de piese; permi^md utilizarea lor sec-ventiala.

Xgemotcle auscuUalorii fmolOHies: Fiziologic auscultatia

pulrnonara permite ideiiiifiearea a doua zgo-

mole:
— suflul laringo-traheal (glotic) produs de trecerea coloanei de aer in timpul respiratiei prin
orificiul Ingustat al glutei. Este un suflu in-tens, inspirator si expiraior, care se aude foarte bine-
auscultind cu stetoscopul laringele. El se transmite fiziologic, intensitatea diminuind pro-gresiv, in
regiunile supraclaviculare, a manubriului sternal, uneori si axi-

50 77
 II.R. I.iiuitele sonoritiiUi pultronr-re ttoi-m.-Ue la jMrculia supraCt^ei an-teriuaro ;<
ii;r;iceiui (zona punct*itij; tinipiinisimu nonnal din regiunea hipocondruiiii sting (zona cu
cerculst").

AUSCULTATIA

Un domeniu de electie al examenului clinic al aparatului respirator ramine auscultatia

pulmonara, meLada ce furaizeaza mformatii de nein-loeuit prin examene paraelinice.
Se poate face o auscultate directa cu urechea apllcata (prin intermedial unui servet) pe peretele
toracic sau cu stetoscopul Auscultatia directa permite o apreciere mai exacta a calitatii zgomotelor
auscultate; nu permite insa auscultarea unor regiuni (supraclavieulare, asilare), este In general mai
incomodii, uneor: riscanta (bolnavi contagiosi). Auscultates prin intemiediul stezoseopuliii creeaza impresia
ampUficarii zgomotelor auscultate (prin obturnrea celor doua eonducte auditive externe de piesa
biauriculara si izolarea de zgomotcle de fond ale mediului) dar in acelasi timp calitatea zgomotelor
poate fi influentata, eliminind unele frecvente; de asemeni poate introduce zgomote parazite.
Stetoscopul cu

51
 INSPfRA TIE EXPtRA HE

lar,

regiunile interspinoase
si 1/2
11.10, Murmurul vesicular (diagrams): A. Pneumngrama normals: B. Murmur vezicular normal; C.
Murmur vesicular patologie cu e.^pir preltmgit.

superioara a spaliilor interscapulover-tebrale (fig. IL9).

— Tiutrmurul vczicular este. un z^omot de intensitate? mica, cti to-nalitate profunda,
dulce; se aude mai bine si este mai lung un inspir, mai seurt in expir. Este produs prin intrarea.
respectiv iesirea aerului din alveole prin sfincierui supraalvoolar (fig. 11.10). Partea finals a
expirului nu se aude in mod fiziologic. Es^e de fapt espresia auscultatorie a ven-iilatiei alveolare
si este audibil pe toata snprafata pulmonara care ven-tiieaza. Se intrepatrunde cu suflul
laringo-traheal an regiunile supra- si subclaviculars, asile, 1/2 superioara a regiuniior
interscapuloverfcebralc, Se recomanda ca bolnavul sa respire mai amplu, cu gura intredeschisu-

Mfldiiicari paiologicc

— ale suflxdui laringniralieal:

— in procesele de condensate ale parenehimuiui. cu pastrarea per-meabilita^ii bronsice;
suflul larmgotralieal intilneste conditii propice de propagare in regiuni in care nu este fiziologic
audibil. Caracterele ramin nescbimbate fiind deiramit suflu tiibar. .Prezenta sullului tubar esle
ca-racteristica paeumoniilor bacteriene. car se poate deceia si in alte pro-cese de condensare:
tumori, scleroza pulmonara etc. Eespiratia suflhnla are o nuanta intemiediara de suflu tubar
atenuat (fig. 11.11).
In prezenta unei condensart parenchimatoase asociate cu un revar-sat, licbidian pleural,
suflul tubar isi modifica csract.erele prin prezenta lichidului pleural — suflu pleuretic ■— .care
se aude numai in expiratie, dulce, de intensitate mica, indepartat (fig. 11.12). O variants este
sufiui tubo-pleuretic, in care componenta inspiratorie se pastreaza.
In prezenta unei cavitSti cu condensare perlcavitara, sufiui tubar capata un timbru
particular cu tonalitate joasa, s,gaunos" (se poate re-
produce aproximativ suflind In miinile facute caus). — suflu cavitar —. Produeerea lui presupune
bronhie permeabila (jig. 11.13).
Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caraeter metallc, muzical, audibil in inspir
si expir, caracteristic in pneumotorax. Modif i-carea earacterelor stetacustice se datorea2a cavitath
pleurale care func-tkmeaza ca o cutie de rezonanta. Ss poate mtiini si in cavitati
jparen-chimatoase marL cu peret regula^, cu cismetru mai mare de 6 cm, evi-dari lobare etc, (jig.
11.14.).
— ale mamvurulid veziadar:
Intensitatea murmurului vezicular diminua fie prin reducerea ven-tilatiei alveolare, fie prin
aparitia unor obsiacole de transmltere de la parenehim la perete: respiratie superficiala, emiizera
pulmonar, formatiuni tumorale mai mari, pneumonie. pahipleurita, obezitate.
Murmurul vezicular se aboleste in revarsatele lichidiene din ma-rea eavitate pleurala;
pneumotorax.
Murmurul vezicular poate fi mai aspru flzlclogic la copii '(respiratie puerila) si patologic In
sclerozele pulmonare, bronslte cronice.
In bronhopneumopatiile cronice obstructive se produce o alungire a expirului; fenomenul
se esplica prin spasmul musculaturii netede bron-hiolare care Ingusteaza lumenul bronhiolar mai
mult in expir. Explrul este pasiv si se insoteste de relaxarea tramei fibroelastice pulmonare.
Expirul prelungit si suierator (wheezing) este caracteristic in astmul bronsic. Expir prelungit se
mai intilneste in bronsitele acute si cronice spastice, emfizem pulmonar.

Modifkari ale tvansmiierii vocii

In mod fizlologic vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronfrofonia reprezinta.

Intecsii'icarea trunsraiterii vocii in asa fel incit la auscultate cuvintele si silubele pot fi clar
ident-ificate. Este caracteristica in procese de condensare si are semniiicatia echivalenta a unui
suflu tubar.
Pectoriloevia afona reprezinta transmiterea intensificata a vocii sop-tite la peretele toracic,
exarninatorid avlnd senzatla cuiva care ii soptesle in ureche cuvinte si silabe clar inteligibile. Are
o semnificatie mai evi-denta decit bronhofonia, fiind prezenta si in procese de condensare mai
pu^in extinse.
EgoXonia reprezinta o transmitere intensificata dar deformata a vocii, care ia o nuanta
nazonata. ascendenta (,.behait de capra"). Se intilneste in revarsate lichidiene pleurale asociate cu
o condensare paren-ohimatoasa.
Vocea si tusea amfcrica reprezinta transmiterea intensificata si mo-dificata a aeestora in
sensul unei rezonante metalice. muzicale. Sint semne uoustanie In pneumotorax.

Zgouiotc supraadau«ate

Ralurile sint zgomote cu substrat puiologic ce apar in legatura cu circulatia aerului prin
eaile respirstorii superioare, mferioare si alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un
conflict intre eoloana de aer si secretii.
83
6*
 Kalurile ronflante sint zgornote cu tonalitate joasa, uscate, care apar in inspir si expir
kronfler" = a sforai). Originea lor este in iume-aul bronhiilor mari. Mecanismul de producere
este inceri doua aspecte putind fi luate in discutie: fie secretii bronsiee viscoase, mai mnlE sau
mai putin aderente de-peretele bronhlei, fie edem al acestuia cu nere-gulari.ta.ti care ar putea
crea turbioane in eoloana de aer. In funcile de mecanismul de producere, pot fi modificate de
tuse (eventual pot dispare) sau pot persists nemodificate. So intilnesc in sindromul bronsic:
bron-?ite acute si cronice, brensiectazii, mai rar in neopiasmul bronsic.
Kalurile sibilants sint muzicale, uscate, eu originea in bronhiile mici, prezente in inspir si
expir, uneori numai in expir. Mecanismul de producere este similar cu eel al ralurilor ronflante-,
edemul parietal si ingustarea spastica a lumenului bronhiilor avind insa o semnificatie
pre-ponderenta. Se intilnesc caractenstic in astm, bronsite acute si cronice. Pot fi modificate de
tuse.
Ralurile subcrepitante sint umede fiind produse dc conflictul intra eoloana de aet din
Iumenul bronhiilor §i secretiile fluide de la acest nivel. Se aud in inspir §1 expir si se modifica
caracteristic cu tusea. care le poate modifica secventa, le poate intensifies, le poate face sa
dispara. Dupa calibrul lumenului bronsic pot fi grease (raluri buloase) mijlocii ssu fine. Se
Intilnesc in bronsitele acute si cronice, bronsiectazii, in faza catarala a accesului de astm
bronsic, foronhopneumonii. in plaminul de staza cardiaea, edemul pulmonar acut (fig. 11.15, A).
Cracmentul umed este o varianta a ralului subcrepitant cu un tim-bru particular, care
apare dupa tuse, la sfsrsitul inspirului. Se intilneste caractenstic in sindromul cavitar
(tubereuloza, abees pulmonar), bronsi-ectazii. Cracmentul uscat se intilneste tot in sindromul
cavitar. Dupa tuse, apare caracteristic la sfirsitul inspirului, antr-o seeventa rara (ci-teva raluri),
Inconstant. Ttmbrul se poate reproduce agatind unghia po-licelui de marginea unoi -incislv.
Apare in regiunile apicale in tubereuloza ulcerative.
Halurile crepitants sint. raluri uscate, fine care se aud numai in inspir (fig. 11.15, B). Au o
origine alveolara. Uneori msotese. „coafeaz<V' un. suflu tubar. Se intiinesc caracteristic in
alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibi! de producers fiind deslipirea fibrinei de
pe pere|ii alveolei. Ealul crepitant fin. uscat, situat in a dona ium&tate a inspiru-lui — ral
II, h". A. Haftiri subcrepitants; B, Raluri crepitants.
54
crepitant de ,,invazie" — este caracteristic debutului pneumo-niei bacteriene. In timpul evoiutiei
pneumoniei, odata cu fluidificarea
oy \ o - , °7 X
\ °7 „
^ v-y Vy/ ■ \„
exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed ?i ocupa tot inspirul — ral crepitant „de intoarcere"
—. Se mai pot intilni raluri crepitante in faza initials de constituire a abcesului pulmonar, an
bronbopneumonil. La bol-navi care au pastrat pozitia de deeubit un timp mai iiideiungat, la
pri-mele respiratii mai adinei, se pot intilni in regiunile bazelor eiteva raluri crepitante, care dispar
repede. spontan sau dupa tuse. S-ar datora de-plssarii alveolelor atelectatice. coraprimate printr-uu
grad de ascensiune a diafragmului.
Frecaturiie pleurale sint zgomote supraadaugate uscate, superficiale, care apar in ambii
timpi ai respirapei, neinflueritate de tuse. Uneori pot fi si palpate, Pot fi groase sau fine, cind pot fi
confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezenta exsudatului fibrinos la suprafa|a pleurei f
care devine rugos. Alunecarea, celor doua foi]:e pleurale infla-, mate in timpul respiratie! produce
frecatura („bruit de cuir neuf"). Se intilnesc caracteristic in corticopieurite, in pleurezia exsudativa
la li-miia auperioai-a a ijcbidului pleural, in pahipleuiite etc.
Clinclietul metalie este un proces particular cu rezonan^a muzicala, care poate fi auscultat
la baza toracelui, in timpul miscarii respiratorii, caracteristic in pneuractoraxul insotit de un
discret exsudat pleural. S-ar produce prin conflictul dintre aerul din cavitatea si suprafa^a
Hchidului din sinusul costodiafragmatie.
Sucusiunca liipoa-atica este un zgomot hidroaeric care se aude de la reiLU'.va distanta, ja
mobilizarea brusca a toracelui, caracteristic in ilidro-

Sindroame clinice in afectiunile respiraiorii
SIKDROiluL BHON$TC SINDBOAMELE DE
HIPERINFLATIE STNDKOAMELE DE CONDENSARE
SINDKOMUL CAVITAR SINDROMUL L1CHIDIAN
PLEURAL PNEUMQTGRAXUL SINDROMUL
MEDIASTINAL EMFTZEMUL MEDIASTINAL
TROMBOEMECUISMUL PULMQNAR PNEUMOPATII
IWTERSTITIALE F1BROZANTE ENSUFICIENTA
PULMONARA ACUTA SINDROMUL DE DISTRESS
RESPIRATOR ACUT
3. Siindroama clinice in aiecthmlle respirator!!
SIKDROMUL BEOK5IC
Simptomul caracteristic este tusea, insotita de regula de expectoratie.
In brcmsita acuta in prima faza, „de cruditate", tusea are mai mult ua caracter iritativ. In
faza „de coctiune" care apare dupa citeva zile de evolulfie, tusea devme productive, cu expectorate
mucoasa si mucopu-ruienta. Auscultator sint caracteristice raiurile ronflante, sibilante si
subcrepitante, Bolnavul de regula e febril cu o febra neregulata, Evolutia este de 2—3 saptamini
si prognostlcul benign.
In bronpita cronica este vorba de 0 evolutia prelungita, cu exacer-bari si remisiuni, tusea
fiind prezenta pe jperioade mari de timp, daca nu cbiar continua. Un tusitor „eronic i' poate fi
apreciat acel bolnav care tu?este perioade mai lungi de 3 luni pe an. Tusea si expectoratia sint max
accentuate In orele diminetii, cind bolnavul ellroina sputa acumu-lata In timpul nopfii („toaleta
matinala a ■bronhiilor**). Sputa este de tip mucopurulent, variind cantitativ pina la 200—250
ml/zi, Colectata In pahar conic se stratifies in 3 straturi: seros, mucos si grunjos. Uneori se poate
intilni chiar bronhoree cu expectoratij pina la 500 ml/zi si cbiar mai mari. Sindromul stetacustic
e3te caracterizat prin prezenta in grad variabil a ralurilor ronfiante, sibilante si subcrepitante, de
calibru va-riabil. Adesea se asociaza semne de emfizem puimonar, cu cianoza centrals femfizem
de tip B — „bfue bloaters"), expresie a tulburarilor de ventiiatie cronice (ventilatie inegala). Se
intilneste un grad variabil de desaturare in oxigen a Singeiui, hipercapnie. Frecvent hipocr3Jiism
digital. Fenomenele de insuficienta pulmonara se pot agrava In esacer-barile infectioase ale
bronsltei cronice cu aparitia sindromulu! de encc-jalopatie kipoxica. Bolnavul rievine adinamic,
somnolent, uneori cu episoade de agitate psihomotorie, ohiuibUare pina la coma, transpiratii
profuze, tremor, eianoza intensa. polipnee. Se constata scadsri semniii-cative ale presiunil
parfiale a oxigenului in singe (PaO sub 50 mm), hipercapnie (PaCO* peste 60 mm I-Jg), acidoza
respfratorie.
Bronsita cronica spastica (astmatiiorma) se manifests cu accese de dlspnee parosistica, cu
durata vsriabila, de regula mai scurte declt in astmul bronsic; acceseie de tuse declanseaza
oarecum caracteristic accesele de dispnee. Dlspeneea este de tip expirator, apare lolisezing^
predomiaa sibilantele in expir. Uneori accosele se grsfeazii pe un fond do dispnee expiratorie
permanenta, cu expir prelungit la auscultatie. Anamnestic, bolnavii adesea devin dlspneizanti
dupa o evolutie mai mult sau mai putin indelungata els tusitori eroniei. Explorarea functional;"!
evid-i-ntiaza alterarea semniucativs a debitelor e>:oiratorii for tat a fVEMS etc.).
Evolutia bronsltei cronice In general este irevcrsibila si Infausta, antreniiid implacabil
dezvoltarea unui cord -pclrnonar crJnic.
liransisetaziile se dclinesc ca diiatatii ireversiblle ale lumenului bronhiilor da tor ate
alteraril struciurii fibrocartilaginoase a poretului.
r s ~r
O-
Pot fi congenita]? sau dohindiie. In lipsa unei infectn supraadaugate mult timp pot fi total
asimpiomatice. Lafeetate reprezinta sindromul ciasic al supuratiei bronsice cronice. Simptomul
functional dominant este bronhorsea cu expectorate mucopurulenta in cantitati mari, de la 200
la 500 mKzi, uneori mai mult, in functie de gradui de activitate al bolii. Sputa se stratifica in strat
seros, mucos si grunjos. Bolnavul face episoade febrile repetate, cu o curba febrila nereguiaia.
Febra insoteste si sindromul de reienpie brondca, cind expectoratia scade cantitativ. Dupa
citeva zile de febra si expectorate redusa, bolnavul poate expectora brusc o cantitate mare de
sputa mucopurulenta — pseu&ovomica — .cu scaderea consecutiva a febrei. Frecvent apar
episoade cu sputa hemoptoica, hemoptizii mid si repetate. Obiectiv simptomatologia in
bronsiectazii este de obicei saraca. Sint sugestive prezenta ralurilor subcrepitante groase la
bazele pulmonare. Uneori se poate intilni un sindrom pseudocavitar: suflu, cracmente umede;
alteori zone de submatitate. Se pot observa diverse grade de cianoza, hipocratism digital.
Examenele paraclinice con-tureaza sindromul: imagini in „iagure de miere" pe radlografia
standard, bronhografie. bronhoscopia. Bronliografla este definitorie pentrp diagnostic, dar
ramine indicata numai in situafii cind se are in vedere un tra-tament chirurgical. Bronhoscopia
permite identificarea zonelor de supu-ratie bronsica, aspiratul bronsic si lichidul de lavaj bronsic
examinate bacteorologic permit orientarea terapeutica. Evolutia cronica a bronsiec-taziilDr
supurate este grevatfi de complicate frecverile: pneumonil. bronho-pneumomi. abces pulmonar,
abces cerebral, amiioidoza. Evoluyia sprp cord pulmonar este inevitabila.
SlNPROAMELE DE KIPERTNFLAT1E
Au o trasatura fizicpato]ogic5 comuna: crestcrea cant i tail! de aer rezidual pulmonar.
— emfizemul pulmonar poate avea o evolutie clinica mult timp asimptoniaticu; debutul
functional este marcat de aparitia dispneei, de reguia la efort. Evolutia dispneei este progresiva
pina la dispnee percna-nenta si in repaus. In emfizemul de tip A cianoza este absents („pinfc
puffers^). Cind emfizemul se Insoteste de o bronsita cronica obstructive cianoza poate fi
marcata — emflzem de tip B („blue bloaters"). Toracele devine cillndric, prin cresterea
diametrului anteroposterior, fosele supra-claviculare par .,plrneM, gitul apare scurt, unghlul
epigastric devine ob-tuz (vczi. fig. II. A) Ampliafia respiratorie scade (circumferinla toracicS
creste cu mai putin de 3 cm in inspir). Vibratlile vocale diminua. La per-cufie hipersonoritate
gcneralisata, iar limita inferioara a sonoritatii pulmonare coboara a tit la baze cit si anterior.
Matitatea cardiacs nu este deceitibila. Jlurmurul vehicular este dimirsuat, greu audibil, cu expir
prelungit (tabclul II, 1). Hipocratism digital. Paraclinic revelalorh sint scaderea debhelor la expir
fortat (VEMS etc.), reducerea ventilatiei ma-xlmc, cresterea aerului rezidual. Radiologic
hipertranspareiita generaJi-zata, orizontalizarea si largirea spa$iilor intercostale. Polieitemie
seeun-dara. Evolutia emfizemului este adesea intricata, cu suprapunere de fenomene de bronsita
cronica, cu expectoratie mucoasa si mucopurulenta, grade variabile de Insuficienta pulmonara.
Clinic doming cianoza, staza
Tabehd H-l
jugulara tn expir, ochii par exoftalmici, cu conjuctivele injectate („ochI de broasca"). Hipoxemie
si hipercapnie, acidoza respiratorie. Cordul pul-minar cronic se asociaza intotdeaona evolutiei
pneumopatiei.
— astmiil bronsic se caracterizeaza prin accese de dispnee paro-sistica de tip expirator care
survin recidivant, pe fondul unei evolutii cronice. Aecesul de astm bronsic se mamfesta printr-o
senzatie de sulo— catie, care se instaleaza brusc, obligind bolnavul sa ia pozitia de ortopnee. In
mod caracteristic expirul este prelungit, suierator (luheezing). Aecesul se insoteste de cianoza de
tip central. Poate fi precedat de hldroree nazals. Toracele pare in inspir permanent, cu
hipersonoritate generalizata. Auscultator predomina ralurile sibllante In expir. De obicei .este
vorba de bradipnee, dar pollpneea, nu este rar intilnitS. Faza dispneicd intensa poate dura 1—2
ore", urrnata fiind de faza catarala, cind bolnavul incepe sa tuseasca si expectoreaza o sputa
mucoasa, grisata (sputa perlata). Auscultator in aceasta faza se poate auzi o mixtura de raluri
ronflante, sibllante si buchete de subcrepitante („zgomot de pcrumbar"). Frecventa acceselor este
variabila. Adesea survin nocturn. m faza de vagotonie in-dusa de soma In perioada dintre accese,
functional §i obiectiv bolnavul poate fi perfect normal. Anamneza astmaticului are o importanta
cheie in orientarea diagnosticum! si tratamtmtului. Prezenta in anamneza bol-oavului sau in
familie a rinitei alergice, urticarii repetate, eczeme etc., atrage atentia asupra patogeniei atopice.
Anamneza profesionala poate avea importanta in sensul depistarii alergenilor legap: de locul de
munca: expunere la pulberi, mai ales vegetale, noxe iritante: fum, gaze, etc. Sur-venlrea sezoniera
poate fi sugestiva pentru polinoze, sur\remrea acceselor in anumite microclimate de asemenl
poate orienta m sensul depistarii unui alergen specific.
Starea de rau astmatic (status astmaticus) reprezinta o urgenta me-dicala, fiind vorba de
accese de dispnee prelungite, de ordinul orelor si chiar zilelor, accese repetate, sublntrante. Pot
apare fenomene de insuficienta pulmonara grave cu encefalopatie hipoxica^ obnubiiare, stupoare,
coma, cianoza extreme., transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar
acut. HioD^vernic?, hipercapniei acidoza respiratorie.
'Astmul intricat este combinatia dintre astmul initial si complicspliie survenite in tlmpul
evolutiei; suprapunerea infectiei bronsice (bolnavul devenind in intervalul dintre accese un tusitor
crcmc, cu sxpectorajie-mucopurulenta semnificativa), a emiizemolui, cu instalarea fenomenelor
de cord pulmonar cronic.

Sindromul xiiic dc bipennflatic pulmonara

— ampliatii diminuate
—■ vibratii vocale diminuate
— hipersonoritate
— murmur vezicular diminuat
— expir prelungit

88
56
 Examenele de laborator pot ajuta diagnosticul: eozinofalia sangtiina, sputa cu eozinofiie,
spiralele Curschmann, cristale Charcot-Leyden; testele cutanate .pozltive peniru alergeni, testele
de provocar-e cu histamma, aceiucoiina, cu alergeni, testele imuaologice de tip EAST, etc. -

SINDROAMELE DE CONDENSARE

Pneumoniae bacteriene. Debuteaza brusc cu frison solemn, unlc, febra inalta (39—40°C)
In platou, junghi toracic localizat submamelonar sau bazal. Tusea este la Inceput iritaUva, dupa
12 zile insotita de expec-toratie caracteristica ruginie ' {„holnavitl scuipa diagnosticul").
Obiectiv vibratii vocale accentuate, submatitate intereslnd de regula un lob pulmonar, suflu
tubar, pectorllocvie aforta. Murmurul vehicular este diminuat sau absent. Exisfca raluri
crepitante fine, „de invazie" care Insotesc su-fiul, iar, uneori, si frecaturi pleurale (tab. 11.2). S-a
descris si un fades

TabehiL 11-2
Sindromul fizic de condensare pulmonara

—_ vibra^i vocale accentuate

— subnsatitate
— sisiiu tubar
— raluri crepitante In pneurronie

vultuos caracteristic, uneori cu hiperemia obrazului de partea procesulul patologic pulmonar.
Este de asemeni caracteristica apari^ia unui herpes nasolabial. Evolutia elasic se face cu febra in
platou timp de 7—11 zile, cu deferveseenta brusca insotita de transpiratii profuze, poiiurie
{„crizis">. Junghiul poate dura ore sau zile, scazlnd progresiv In Intensitate. Sputa dinViginie
devine mucopurulenta. Formele toxice se insotesc uneori de la debut cu hipotensiune sau colaps,
bolnavul fiind palid, cu transpiratii reci ale extremita^ilor, oligurie. Exists si evolutii benigne,
abortive, in care deferscenta survine mai repede, In 3—4 zile, cu scaderea treptata a febrei, „in
lizis". Extensia anatomica a procesului pneumonic poate fi si ea limitata, sublobar sau
segmentar, cu expresic* mai discreta a feno-meneior 1'izice descrise mat sus. Se pot Intilni si
pneumonii duble sau masive, Intereslnd mai muHi lobi pulmonari, uni- sau bilateral, in care
simptomatologia functionala e mai intensa; bolnavii pot avea In plus cianoza. polipnee cu
sindrom toxic accentual.
Pneumonii bacteriene cu sindrom clinic -particular:
— pneumonie cu sindrom pleural asocial (pieurezii parapneumonice sau
metapneumonice);
— pneumonia cu sindrom pseudopleural (Grancher) in care punc^ia pleurala ramine
neeativa;
— pneumonia cu Klebsiella intilait.Ji la tarati, alcooHd, In care sputa este caracteristica,
socolatie, cu. sindrom toxic important, cu evolutie ra-pida spre abcedare;
57
II.1G. Imagine triunghiulara in pneumonic (coL P. Ciocalteu).
— pneumonia cu siajilococ InlihiiLa mai rar, mai ales la copii, ta-rati, boinavl cu
imunosupresxe; sindromul de condensare este sters sau absent: predommu aspeciu] toxic;
— pneumonia cu Pneumocystis carim — mai frecvent Intilni ta in xutimu vreme, este
caracteristica in sindromul de irnunodeiicientS dobln-dita (S1DA), In imunosupresia iatrogena
dupa transplant etc.
Examenul hacteriologic direct al frotiului de sputa pcqte frecvent Identifiea germenui in
cauza, care apare ca o flora dominants monoforma. Etlolcgia pneumonidor bacteriene este
dominate de pneumococ (70— 75%). "VSH accelerata, leucoc-iioza cu deviere la stinga a
formulei, gra-iiulatii toxiee in neutrofile. Examenul radiologic confirms localizarea si -extensia
procesului pneumonie, ca si complicatiile eventuale (fig. U. 16).
Bronhopneuinoniile. Afectiuni frecvente la eopii sub 1 an, batrini, tarati. Sindromul functional
este caracteristic: polipnee extrema, peste respiratii/minut, cianoza intensa de tip central, febra
neregulata, tuse •cu expectoratie mucopurulenta. La copii cianoza p-erioronazaH, cu bataia
aripilor nasuiui, tiraj. Examenul fizic nu este characteristic: sindrom brou-■sic, cu predominanta
raiurilor subcrepitante de calibre diferite. Sindromul de condensare poate fi diseret, cu focare
de submatitate si respi-ratie suflanta; in bronhopneumonia cu focare confluente se pot Intilni
sindroame de condensare cu exlensie lobsra sau pseudolobara, cu suflu tubar, raluri crepitante.
91
 Bin punct de vedere clinic, dcminanta ramine insuficienta pulmonary, determinatS de
gradul de difuztune al leziunilor, la care se poate ■asocia un sindrom toxic important, cu
tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps. La copil pot apare semnele unui cord pulmonar acut-
Determinarea gazelar sanguine arata grade importante de hipoxemie, asociata cu hiper-capnie.
Examenul radiografic pulmonar evidentiaza focarele de bronho-

58 91

pneumorde, extensia lor. Evolutia este grava cu mortalitate semnlfieauva, chiar sub tratament
intensiv (fig. 71. 17f18).
Pneumoniae interstitiale an de regula o etiologie virala. Clinic pre-domina sindi-omul
functional cu febra, tuse cu expectoratie mucoasa, sau mucopurulent^, sindrom bronsic, astenie,
transpiratli nocturne. Fiind vorba de procese infiltrative Interstitiale nu se realizeaza un sindrom
de condensare parenchimatoasa. Diagnosticul clinic este ajotat de asoeie-rea frecventa cu rinlta,
angina eriteraatoasa si bronsita. Radiologic trama pulmonara accentnata, cu opacitati liniare de
obicei hilio-bazale. uni- sau bilaterale, uneori opacitati micro- sau macronodulare cu caraeter
transfer. Simptomatologia radiologica este in contrast cu semnele fizice pulmonare. Elementeie
epldemiologice pot fi sugestive.
Forme particulare reprezinta pneumoniae virG-bacteriene care de-buteaza ca o
pneumonie interstitiala peste care se suprapune o infectie bacteriana si in care simptomatologia
celor doua pneumopatii se intrica.
Aielectazia este un sindrom determlnat de un defect de ventilatie Intr-o regiune a
parenchimului pulmonar cu pastrarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vorba de o
obstructie bronsica. Rezorb^ia aerului din zona neventilata determina o condensare cu retractie
prin redurerea volumuiui parenchimului. Cind zona afectata este mare (un lob, pulmo-nul in
intregime] se constitute un sindrom de condensare retractile caracteristic. Se remarca reducerea
locals a ampliatiei respiratorii, retrac-tia peretelui toracic si a spatiilor intercostale, matltate la
percutie. Mur-murul vezicular este abclit; fiind obstruaia bronhia nu se aud suiluri sau raluri,
Sindromul se confirm?, radiologic. Bronhoscopia poate decela canza obstructie! bronsice (fig.
II. 19).
Ncopiasmul nulmonax. Cel mai frecvent este vorba de un neoplasm bronslc cu invazie
secundaria a parenhimului si a,sistemului ganglionar iimfatic nulmonar. Simptomatologia
initiala este nespecifica: tuse irita-tiva, rebela, cu expectoratie mucoasa sau hemoptoica {..sputa
In peltea de coacaze"}, astenie, pierdere penderala progresiva. Sugestiva uneori este prezenta
iocalizata a ralurilor bronsice, persistente {bronsita segmentara}..
/r.39 A* •Ii'-'aii'- r-.-»s.iva a pulmonului sting cu tractiunea mediastinului 51
traheei. {coL Ma-nuela Goiiciu).
59
ItJ". Iniaginea radiologics! Su 11.1$. Imagines radiologics In
bron-iiopneumonLe {col- Msnueia Goiiciu). b?on-hopneurooma tuberculosa (coi.
Ma-■nuela Goiiciu).
Frecvent este vorba de barbati, peste 40 de ani, fumatori. Pe masura invaziei tumorale, tardiv in
evolutia bolii, se constituie un. sindrom de condensare cu submatite, respiralie suflanta sau sufhi
tubar, localizat frecvent In regiunile de proiectie ale hilului. In evolutie poate apare ate-lectazie
secundara, revarsat lichidian pleural prin metastaze, pneumonii recidivante in aceeasi regiune.
Un caz particular este sindromul Pancoast-Tobias, in care neoplasmul lohului superior invadsaza
formatiunile ner-voase ale plexului brahial si nervli intercostall superior!. Apar dureri intense in
umar, iradiate in rnembrul superior, condensare a-picala, cu sau fara retractie prin atelectazie.
Evolutia, de obicei subacute" sau cronjea, se incheie prin casectizare progresiva cu prezenta de
metastaze ganglio-nare hilare, paratraheale, subelaviculare, axilare, hepatice, osoase, cerebraie.
Exlslfi si forme care debuteazs cu o simptomatologie proprie unei tumori cerebraie. Examenul
bronhoscopic este hotaritor^ pentru confir-marea diagnosticului in formele hilare si parahilare;
examenele radiolo-gice, biopsia pulraonara sint utile In formele periferice (fig. //, 20}. VSH
accelerat frecvent peste 100 mm/1 h. In multe cazuri (15—20%) de neoplasm bronhopulmonar se
asociaza un sindrom paraneoplazic: hiperse-cretie de ACTH cu sindrom Cushing, osteoartropatie
Mpertrofianta Pierre Marie-Bamberger (hipocratlsm digital asociat cu bipertrofierea ar-ticulatiei
interfalanglene distal, chiar a Intregii falange) anemie secundara elc.
Chishil hidatic pulmonar este frecvent complet asimptomatic, des-coperirea lui fiind
mtimplatoare, la un examen radiologic pulmonar. Alteon aebutul este marcat de o vomica
hidatica. De obicei e vorba da bo!navi care :au venlt !n contact cu ciini (qazda naturala pentru
Taenia echinococcus). Buperea chistului pe Hnga eliminare prin vomica, poate declansa reactii
alergiee: prurit, urticarie, purpura, soc anafialactic. Obiectiv clinic eventual sindrom de
condensare, eircumscris, cu.dlrni-
93
noare de murmur vezicular. In cfristui desehis posibil sindrom cavitar. In sputa scolecsi de
echinococ, eozinofilie sanguina. Diagnosticul se asi-guxa prin intradermoreactia cu antigen
hidatic (Cassoni — 4Oy0 rezul-tale false), imunoelectroforeza, test ELTSA (speetficitate foarte
mare). {fig. U, 21).

SINDROMUL CAVITAR

Este rezultatul pierderii de substanta din parenehimul pulmonar. Fizic se caracterizeaza

prin hi persona ritate circumscrisa, uneori intr-o zona de condensare; eventual zgomot de oala
sparta cind bronhia este permeabila; suflu cavitar, cracmente umede sau uscate. Este relativ rar
mtlinit in necrozele supurative puimonare sr in tubereuloza cavitary, atunci cind leziunile sint
apropiate de peretele toracic (fig. 11-3).
Tabelul IIS
Sindroiniil fizic cavitar

— Iiiperson;;ritate s<ii! ■sLilirnntiwte

— iufiij cavitar
— cr acme me

60
 Abeesul pulmonar poate fi primitiv sau sa apara secundar unei pneumonii, bronsiectaz.il,
11.20. Imagine macron odulara in neoplasn.._ neoplasme, chist hidatic desehis.-Initial simpto-matologie functionala asemanatoare unei
pneumonii bacteriene: frison, febra, de obicei rezistenta, sputa mucopurulenta sau iranc
--------------------------------------------------------------------------------- 1
purulenta, rar hemoptoica. Sindrom de condensare cu respiratie suflanta sau suflu tubar. Evolutia
0- poate fi marcata de o vomica niasiva. sau fractionata. Prin evidarea abcesului poate apare
puknonar (col. P. Ciocalteu). sindromul cavitar. Evolutia clinica in faza de abces desehis se face cu febrS vuriabila,
expeetoratie puru-lenta; sputa se stratifica; examenul de laborator al ac-esteia evidentia2a fibre
elastice, VSH accelerata, leucocitoza cu neutrofiie, granulatii to-xice; radiologic caracteristica
este aparitia unei zone de hipertranspa-renia circumscrisa, eventual eu condensare pericavitara,
cu imagine hi-droaerira cu nivel de hchid (fig. II. 22). Bacteriologic in sputa sau in aspiratul
bronsic se gaseste o flora mixta, cu germeni gram pozitivi si gram negativi.
Rar, atunci cind predomina germenii anaerobi, sputa poate fi fe-tida, chiar putrida, cu
sfaceluri {dopuri Dittrich), san.gi.iinolen.ta. Asocie-rea cu un sindrom toxic aceentu-at, cu
leziuni parenehimatoase exiinse (unul sau mai multi lobi) este caracteristica gcmgrenei
pulmonare.
In tubereuloza. ■pulmonara cwuitard antecedentele bolnavului pot fi sugestive. Initial
simptomatologia functionala consta in febra neregulata, zuse eu expeetoratie mucopuruienta sau
hemoptoica, pierdere ponderala, iranspiraUi nocturne, astenie importanta („imprcgnatie
bacilara"). Frecvent se intilnesc mici hemoptizii, mat rar hemoptizii masive. Semnele fizice pot fi
sugestive sub forma unor condeusari sau a unui sindrom cavitar iocalizat in regiunile apicale,
subclavicular, axilar. Examenui bacLerioiogic al sputei sau aspiratului bronsk permit
identificarea baci-

11.21. Ciiistul hidatic puLoionar (coL Manuela Goliciu).

61
 SlKD'ROMtEL LICHIDIAN PLEURAL

islul Koch; tehnieile radiologic? de diagnostic sint extrem de valoroase, mai ales pentru un
diagnostic precoce, identificind cavernn, leziunile aso-ciate etc. Notam ca 40s/o din caverne3e
tubercuioase sint mute clisila (fig. II. 23).
Se produce prin acumulare de lichid in marea cavitate intre cele doua foite pleurale. La
inspectie se poate remarea eventual uomoarea regiunii bazale in acumulari masive. Ampliatia
respiratorie poate fi re-dusa sau absenta, La palpare vibratia vocala se aboleste. La percuiie apare
matHate nets caracteristica („lichidiana"). In acumularile medii de lichid, intre 500 si 1 000 ml,
limita superioara a matitatii imbraca o forma caracteristica a curbei Damoiseau; o lime ce
porneste din regiunea paravertebrals, urea sprevirful scapulei, coboara in axila si urea din. nou
spre stern (jig. II. 24). La modificarea pozitiei bolnavului din cea se-zlnda in cea culcata, in
regiunea pectorala se poate observa semnul „de-nivelarii" — limita superioara a matitatii coboara
cu 2—3 cm in pozitia de decubit dorsal. Deasupra matitatii, in regiunea sub- §i supraclaviculars
poate apare o zona de hipersonoritate — sko&ism probabii prin hiperinflatia virfului pulmonar.
La auscultatie murmurul vezicular este ebolit In caz de exsudat fibrinos la limita superioara a
matitatii se pot auzi frecaturi pleurale. In caz de condensare parenchimatoasS asociata se poate
auzi suflu pleuretic sau tubo-pleuretic, pectorilocvie afon:^. ego-fonie. Sindromul se confirms
prin punc^ie pleurala sau examen. radiologic (fig. II. 25), (tab. IJ-4).
Tahslul Ji-4
11.22. Abcesul pulmonar (col. Manuela Goliciu).
Sindromul lizic de rcirarsai lieWdian pleural
 — vibratiJ vocale obdlite
— matitate
—.murmur vesicular abollt
— suilu pleuretic
— frecaturi pleurale

1122. TubfrcuIozE pulmonara fibrceavitara (col P. Ciocai-teu).


11.25. Pleurezie a marii cavitati sting} (col. P. Ciocalteu).
Punctia pleurala — iehnica
Toracocenteza se poate face In scop diagnostic, explorator sau tera-peutic (pentru
evacuarea cavitatii pleurale). Se face asepsie locala eon-ventionala. La persoane anxioase, cu
labllitate neurovegetative se poate administra atropina 1 mg subcutanat, pentru prevenirea
reflexelor va-gale inhibitorii. Electiv punctia se face in spatiul VHI sau IX intercostal pe linia
scapulara in plina matitate. Se va evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal prin
punetlonare la marginea superioara a coas-tei inferioare. Punctia alba este lipsita de rise si este
prin ea insasi uneori diagnosticar fals sindrom licfiidian, pahipleurita etc.
Examenul liclridului pleural
Examenul macroscopic al liehiduiui pleural poate furniza indicatii etiologice pretioase:
— lichid incolor in hidrotorax;
— lichid serocitrin sau serofibrinos (mai gros, spumos) in plear3zii;
— lichid tulbure (.douche") sau franc purulent in pleurezia puru-lenta;
— lichid hemoragic in neoplasm pleural primitiv sail metastatic, pleurezie hemoragica,
infarct puimonar;
— lichid chilos (lactescent) in obst.ructii ale canalului toracic (de obicei metastatice) sau
chiliform In colectii pleurale vechi in-chistate,
Eramerte de laborator
Examen biochimic;
— reactia Rivalia pentru diferentierea unui transsudat de un ex-suda! in caz de lichid
sero-citrin sau sero-fihrinos. Tehnica reactiel ca-litatxve este foarte sirnpla: se picura put-in
S8
lichid pleural intr-o eprubeta cu acid acetic diluat; precipitarea proteinelor sub forma ,,uniii turn
de tigara" indiea prezenta unui exsudat (continut prcteic peste 2,5 g8/e);
— dosare cantitativa a proteinelor;
— determinarea lacticodehidrogenazei; LDH pleural/LDPI serlc >0,6 m exsudate;
— determinarea glicopleuriei; glucoza sub 0,8 g% pleurezia tuberculoasa;
— dozarea amilazopletiriei in pancreatite feu reactie pleurala. Examen dtologic al
sechmentukri colorat Giemsa:
— predominanta neutrcfilelor In pleurezia b'acteriana;
— predominanta limfocitelor in pleurezia tuberculoasa, dupa o prima faza cu neutrofBle;
— depistare de celule neoplazice (coloratia Papamcolau).
Examen bacteriologic: frotiul din sediment sau culturlle pe medii conventionale sint utile
m identifiearea germeiiilor in pleurezisle bacte-riene, cu exceptia pleurezie! tuberculoase, in care
llchidul este pauci-bacilar.
Sindroams clinice in plcurezii
Pleurezia sero-Iibrinoasa poate fi asimptomatica; de regula insa debtrtul e brtisc, cu jungfri
toracic, frison, febra, tuse uscata. Durerile se sccentueaza la miscarile toracelui, la tuse. Uneori
bolnavul are o po-lipnee superficiala dm cauza durerll si caracreristic prefers decubital lateral pe
partea opusa lezlunii. In masura acumudarii liehiduiui pleural, pentru combaterea dispneei,
bolnavul fsi inverseaza pozitia -de decubit lateral pe partea leziunii, pentru a permite
hemitoracelui sanatos am-pliatii respiratoril mai mari, compeosatorii. La copli pot sa apsra
bom-bar! ale regiunii bazale. Ampliatia respiratorie diminua. Vibratiile vocals se abolesc. Apare
matitate rezistenta; in functie de can;itatea de exsudat de la matitate bazala ca s'emn Hirtz inegativ
la corba Damoiseau (in re-varsateie medii), pina la matitate interesind si regiunea apicala (in
re-varsatele maslve). Murmurul vezicular este in mod caracteristic abolit, Se pot ausculta frecaturi
pleurale la marginea superioara a matitatii; de asement se poate auzi un suflu pleuretic sau
tubc-pleuretic, pectcriloc-vie afona, egofonie. Sindromul se confjrma prin punctie pleurala.
Radiologic: opacitate cu caracter lichidian. Pleurezia serofibrinoasa prirnitiva la tirteri este eel
mai frecvent cu etiologie bacilara. Aforismul lul Lan-dcuzy: price pleurezie sero-fibrinoasa care
nu face dovada unei alte etio-logii trebuie interpretata si tratata ca o pleurezie tuberculoasa ramine
si astazi valabil in luarea unei atitudini terapeutice. IDR la tuberculins si mat ales punctia biopsia
pleurala pet aduce date senmificative pentru etlologia tubercuIoasS.
Pleurezia hemoragica este irecventa in neoplasmui pleurei, primitiv sau secundar; infarctul
puimonar si tuberculoza trebuie luate in. con-siderare ca alte etiologii poslbile.
Pleurezia- purulenta poate sa apara primitiv prin evolutia spre supu-ratie a unui exsudat
sero-fibrinos sau secundar unei afectiuni pulmonare supurate (pneumonie, abces etc.). Sindromul
clinic este dominat de starea toxica, cu febra remitenta de supuratie, tahicardie, paloare,
hipo-tensiune. Peretele toracic poate apare infiltrat printr-un edem inflama-tor — empiem de
necesitate — semnalind tendinta de fistmizare a piou-rezieL Etiologia este reprezentata de
germeni piogeni (pneumococ, strep-tococ, stafilocoa etc.), care se pot identifica prin examenul
bacteriologic al lichidului pleural; este posibila insa si etiologia tuberculoasa.
Pleurezia ehiloasa este in majoritafea cazurilor expresia unui proces tumoral malign, cu
blocarea metastatic^ a canalului toracic. Liehidul chi-los cu aspectul lactescent este de fapt limfa
acumulata in cavitatea pleurals cu un eontinut mare de lipide in stare coloidala (trigllceride).
Blocarea sau eventual ruptura traumatica a canalului toracic se poate vi-zualiza prin limfogralie.
7* 64
 Pleurezia cu eojesteroi este o pleurezie cronica, inchistata, eventual chiar baciiara, dar fara
caracter evolutiv. Liehidul ,,cniliform" este tot lactescent dar prin cresterea accentuate a
colesterolului {600—1 000 mgVa) si nu a trigliceridelor.
Pleurezia inchistata rezulta din 'formarea unor sirrtfize librinoase, ulterior chiar fibroase,
rezultat al procesului inflamator:
— pleurezia interlobara este caracterizata prin inchistarea in inter-lob a exsudatului
pleural. In afara shidroraului functional similar oricSrei alte pieuresu, lipsesc elementele fizice
ale sindromului Hchidian. pleural al marii cavitati. Se pot decela clinic matitate suspendata, mai
ales axi-lar sau interscapulovertebral, pe tralectui scizurilor, frecaturi pleurale. Diagnosticul se
face de regula radiologic- (fig. II. 26}.
poate intilni in insuficienta cardiaca stingy sau giobala, mai frecvent in dreapta. "De asemeni este
frecvent inUini- in diverse stari de anasarca (renala, hepaiica etc.).
Hemotoraxul se produce prin acitnrulare de singe in cavitatea pleurals. De regula e
posttraumatic. La jpurictia pleurals se extrage singe lacat {coagulat).
rxEVl. tOTO RAXUL
Se caracterizeaza prin pfitrundere de aer in cavitaiea pleur-.ia. Poate fi vorba de un
pneumotorax primitiv sau secundar. Cel primitiv spontan idiopatic se intilneste mai frecvent la
tineri si adesea este reci-divant. Cel secundar poate sa apara ca rezultat al unei tuberculoze pul-
monare, abces pulmonar, bula de emfizem rupta, traumatism etc.
Instalarea pneumotoraxului este de ohicei brusca, cu junghi toracic. dispnee cu caracter
frecvent paroxlstie, anxietate, eventual tuse uscata. Sindromul fizic se caracterizeaza prin
ampliatie redusa unilateral, vibratia vocala redusa sau absents, hipersonoritate pulmonara, uneori
cu nuanta timpanica, coborirea limitei inferioare a sonoritatii pulmonare. La auscultatie murmur
vezicular abolit. Poate apare un suflu amforic caracteristic. Chiar in absenta suflului se poate
ausculta voce si tuse amfcriea. Uneori ia baza, cind exista un mic exsudat pleural, se poate auzi un
zgomot caracteristic — clinchetul metalic — provocat de conflictul dintre aer si lama de lien id
"pleural. Confirmarea dlaencsticuiui se face radiologic (labelul II-5), {fig. II. 27).

Sindromul £szic in Bneusnotariix

— vibratii vcscaHe ahoJiie

— hjpersonoritate (timpanisiu)
— murmur vezicular abolit '
— suflu amforic

— pleurezia 6ia.fragma.tica se manifesta ca doreri vii la inspir, care ,.taie respira^ia",

zona de matitate bazal, axUar si pectoral, confundabilii usor cu marginea superioara a matitatii
hepafice in dreapla, cu spatiu Traube mat in stinga, frecaturi pleurale. Se poate asocia cu semnele
unei nevralgii frenice;
— pleurezia mediastinala se poate inchista supra si/sau infrahiiar. Se deceleaza o
matitate parasternal, ce se jpoate confunda cu roatitatea cardiacs (sugerind o falsa
cardiomegalie), frecaturi pleurale sau pleuro-pericardice. Diagnosticul se face prin examen
radiologic si eventual punc-tia sub "scran.
Pleurezia bilaterala si/sau pleuropericardita se pot intimi in cadrul poliserozitei
tuberctiloase, sindromul Dressier postinfarct miocardic, si:-.-dromul postcardiotomie.
Sindromul Demon Meigs este o asociere de tumoare pelvina (fibiom, sarcom ovarian) cu
revarsat pleural, eventual si ascita. Revarsatul [pleural poate fi unilateral, de obicei in dreapta
sau bilateral Exsudatul este serocitrin, mai rar bernoragic.
Hidrotoraxul se caracterizeaza prin prezenta in cavitatea plcurala a unui transsudat, Se
S8 7* 65
 Tymora mediastinala (col. Manuela Go-liciu).

1D2
 I'.2(. Pneumutiirax total tlrept (eol. Manuela Goliciu).

Se poate intilni on pneumotorax inehls cu evolutie relativ benignly pneumotorax cu pot percepe la auscultatia hi regiunea
fistula bronho-pleurala deschisa fara tendinta la resorb-tie si pneumotorax hipertensiv, cu supapa
bronho-pleurala; aerul pa-trunde la fiecare inspir in cavitatea pleurala, si nu mai poate fi
elimi-nat in expir. In aceste cazurh evolutia poate fi dramatica eu fenomene de iasuficienta
respiratorie grava, tahicardie, hipotensiune, colaps.
Hidropnewmotorwvul si piopneumotoraxul reprezinta de obicei com-plicatii ale unui
pneumotorax initial, in care apare un sindrom lichidian bazal, eventual cu sucusiune
hippocratica.

SINDBCMUL. MEDIASTINAL.

Este expresia clinica a unor procese proliferative ce intereseaza or-ganele din mediastin,
procese ocupatoare de spatiu. Prin compresie, obli-"terare saLi Iritatie produc fenomene
functionale sau obiective caracteris-tice. Dupa localizarea anatomica si extensia procesulut, apar
pe primiil plan suferhite ale unuia sau altuia din aparatele sau organele mediasti-nului. In general
este vorba de afectiuni tumorale bonigne (mai frecvent) sau maligne- Dintre cele berugne se pot
Intilni dlsembrioame, neurinoame, neurofibroame, timoame, gusa intratoracica etc., iai' din cele
maligne limfoamele hodgkiniene §1 n on hodgkiniene, neoplasmul bronsic invadant, neoplnsmal
ganglio-mediastinal metastatic etc.
Compresia pe formatiunile vasculare este eel mai evident manifests la nivelul sistemului
cav superior; cianoza a jumatatii superioare a toraeelui si a capului, a membrelor superioare;
drculatia venoasa co-laterala pe fata anterioara a toraeelui; edem al fetei, pielii capului, re-
giunilor cervicale, supraclavieu]are, al membrelor superioare, al fetei dor-sale a miinilor („edem
in peierina").
Obliterarea lumenulni prin compresie sau invazie a bifurcatlei tra-neule si a bronhiilor
mari se manifesta prin_ tuse iritativa, bradipnee inspiratorie cu cornaj si tlraj.
Compresia formatiunilor nervoase se poate manifesta prin:
— paralizia unilaterala a recurentului ce va provoca o disfonie cu on caracter particular
— voce bitonala —; paralizia bilaterala, mai rara, va provoca afonia.
— paralizia simpaticulul cervical prin compresia ganghonuiui ste-lat va determina
mioza, enoftalmie, disparitia iranspiratiei pe hemifata respective — sindrom Claude
Bernard-Homer —. Poate fi uneori nrece-dat de semne de iritatie simpstica oarecum opuse:
midriaza, transpiratii ale hemlfetei.
— compresia esofagului se va manifesta prin disfagie.
In tumoriie ce ocupa raediastmul superior si anterior se poate gasi submatitate la percutia
manubriului sternal, a artieulatiilor sferno-ela-viculare.
In anevrismul aortei ascendente sau al crosei pot apare semnele unei smdrc-m de arc
aortic: amsosfigmie brain o-brahlala. disparitia pul-salul 3a subclavie si distal, carotida, pulsaiii
ritmice ale laringelul si traheei etc. Diagnosticul sindromuiui mediastinal se confirma prin
tehnici radiologice, .endoscopic esofagiana si bronsica, mediastinoscopie, rezo-nanta magnetica
nudeara etc.

EMFIZEMUL 1IEDIASTINAL

Se manifesta de obicei cu dureri retrostemale, dispnee. La palparea regiunilor

supraclaviculare si suprasternaie se percep niste crepitatii ca-racteristice. Acsleasi crepitatii se
1D2 103
precordials, sincrone cu bataile corduiui (semriui Hamman), Radtografia toracica de profil ajuta
la confirmarea diagnosticului. Emfizemui mediastinal poate apare spontan sau secundar
posttraumatic, prin perforate ale trabeei, bronbiilor, esofagulul etc.
TROMROEMBOLISMUL PULMONAR
In general este datorat unei mobilizari a unuia sau msi multor frapnente de tromb dintr-o
vena periferica trombozata, do regula din micul bazin sau membrul inferior. Simptomatologia
variaza in functie de numarui si marimea embolilor, de gradul de obliterare a circulatiei arieriale
pulmonare. Embolizarea poate realiza un sindrom subpraacut cu dispnee paroxistica, cianoza
intensa, colaps si deces in citeva minute. Alteori fenomenul este tranzitor cu recuperarea
integrals a functiel res-piratorii si cardivasculare, dar poaie usor recidiva. Un alt mod de mani-
fest are este aparltia unui iunghi toracic, dispnee, tuse iritativa, cu cxpee-toratie bemoptoica,
eventual hemoptizie. Obiectfv fenomene de condensare parenchimatoasa, frecaturi pleurale,
revarsat lichidian pleura], cel mai frecvcnl hemoragic; ele sint expresia unui infarct pulmonar.
hi prezenta unei tromboflebite evidente diagnosticul este usor de Intuit; eazurile difscile sint
-cele m care trombozele venoase sint inaparente. Scintigrafia de perfuzie combinata sau nu cn
cea de ventilatte contureaza diagnosticul, iar angiografia pulmonara confirms diagnosticul in
raajo-ritatea cazurllor. InfarctuI pulmonar si revarsatul lichidian pleural pot fi obsc-rvate si
radiologic, -
PNEUMOPATrr U\TTERSTITIALE FIBROZANTJ5 (iclsroze pulmonare)
Sindromul clinic nu este specific. Mult timp sint aslmptomatice. Debutul functional este
in legators cu instalarea fenoraenelor de insuficienta pulmonara: dispnee de efort, polipnee,
cianoza. Ele se produc prin restrictia capacitatii vitale si pulmonare totale, a ventilatiei maxim e,
a compliantei statice si dinaraice pulmonare, perturbarea schimburilcr ga-zoase. Obiectiv
procesele de fibroza interstitiala se pot manifesta prin reducerea ampliatiei misearilor
respirator!!, retractie toracica mai mult sau mai putin extinsa. Fenomenele de afectare a
dinamicii respirator!! sint mai evidente atunci cind procesele de fibroza afecteaza pleura, sab
aspectui simfizelor, a pahipleuriteior extinse cu retractie etc. Percutia poate evidentia zone de
condensare ce submatitate dispuse variabil, alteram d cu zone de sonoritate pulmonara normala.
sau hipersonoritate pe iond de emflzem esential asociat sau vicariant. Mnrmurul vezicular poate
fi Lnasprit, uneori resniratie suflanta si chiar suflu tubar, alteori dimi-nuat. In timp se pot asocin
fenomenele de insuficienta a corduiui drept, fer.omone in'fed'Ioase supraadaucaie cu bronsita
cronica, brousiectazil secondare, cu tuse cu expectoratie mucopuiuienta, bronhoree, spare
hemc-pioice. hcmoptlzi; etc.
Eliologia pneumopatiilor interstitiale fibrozante este variata. de la forme primitive
idiopatice (sindrom Hamman-Rich) la forme secondare in cadrul unor afectiuni gE?nerale
(sindrom Goodpasture, poliartrita reumatoida, sclerodermic, sarcoidoza etc.), unor afectiuni
cardiace cu biper-tensiune pulmonara (stenoza mitrala etc.); de asemenea ele pot fi expre-sia
unor afectiuni pulmonare caracterizate prin proliferarea tesutului conjunctiv (silicoza.
pneumoconioze in general, tuberculoza miliarti etc.).
I.NSUFICiF.NTA PULMONARA ACUTA
Se manifesta clinic prin polipnee, cianoza intensa, transpiratii. tahicardie, hipotensiune,
tulburari psihice (stari confuzionale. obnubihire. torpoare, coma), fenomene de insuficienta
cardiaca asociata. Sindromul este rczultanta unei alterari globale grave a ventilate! pulmonare si
poate fi intilnit in starile de rau astmatic, crup san edem glotic, bronho-pneumonie, bronsiolita
capilara la copii, tuberculoza miliara, sindromul de postimersie, absenta oxigenului din serul
Inspirat, aspiratia de conti-nut gastric, paralizia muscfailor respiratori etc. De asemeni poate
surveni prin agravarea unei insuficiente pulmonare cronice, la bolnavii cu afectiuni cronice
bronhopulmonare. Paraclinic este caracteristica hypoxemia [sub 60 mm Pa^), hipercapnie,
acidoza respiratorie decompensate.
SINDROMUL BE DISTRESS RESPIRATOR ACUT
Un caz particular este sindromul de distress respirator acut In care este vorba de o
perturbare grava a schimburilor gazoase alveolo-capilare. cu hipoxemie mare, capnie adesea
normala sau chiar scazuta, cu cresterea diferentei de P^ alveolar si Pa0g (arterial). Sindromul
functional
clinic este asemanator cu cel din insuficieuta pulmonara acuta descris mai sus; la examenul fizic
pulmonar se pot gasi raluri subcrepitante si crepitante, focare de respiratle suflanta. Initial
cianoza si hipoxemia pot li reduse prin administrarea de oxigen; intr-o faza mai grava oxigenul
nu mai, are efect datorita aparitiei de fenomene functionale de sunt dreapta-stinga, prin
dezecbilibru vcnlJlatie-psrfuzie. Substrattil sindro-mului este reprezentat de un edem pulmonar
acut interstitial si alveolar nehe-modinamic {fara cresterea presiunilor In capilarul pnlmonar).
Poate fi intilnit in diverse afectiuni: inhalare de toxine si iritante respiratori! {dor, NO«, :fum,
ozon, oxigen in concentratie mare), intoxlcatii cu stupe-fiante (herolna, moriina), afectiuni
imimologice pulmonare (sindrom Goodpasture, lupus etc.), ,,plaminul de ^oeH, sopticemii,
psncreatita acuta he-moragica, dupa bypass cardiopulmonar etc.
 CAPITGLXJL III

Semiologia aparatului cardiovascular

 1. Simptome functionate

DUREREA P RECORD I AL, A $1 RETROSTERNALA DISPKBEA CARD! AC A

PALPITATILLE EDEMOL, CARDIAC

ASTEXIA "

70
 Capitolul HI

SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

.1, Simpiome functionate-

DUREREA PKBCORDIA1LA SI KETROSTERNAUA

Durerea precordials 51 retrosternala este o durere imprecisa, con-

strictiva, difuza, uneori o opresiune. Aferenta senzitiva de la viscerele
toracice si chiar din etajul superior abdominal se face pe ralea simpaii-
culm si prin comunicante ojunge la neuromerele de la C. s la Tn. Reprezen-
tnrea corticala este mai patin discrimlnativa si adesea durerea este rapor-
mta la structurile somatice ce au inervatia senzitiva la aceleasl neuromere:
de aici iradierea frecventa in umar, membra superior, regiunea cervicala
sdngS. ... --
In ischemia miocardlca clurerea constrictive sau ca o opresiune este localizata retrosternal
sau precordial, relativ difuz (adesea bolnavul o jocalizeaza cu palma si degetele rasfirate), cu
iradiere la oasele gitului. umar sting, brat, antebrat pe marginea cubitala, pina la degetele IV—V
^uneori la acest nivel noma! parestezii). Se insoteste caracteristic de anxie-tate, de senzatia
„mortii irninente". Frecvente sint insa iradierile atipice: reginnca latero-cervicala, bucalii.
mandibulars, interscapulovertebral, in. ambii umeri si membre superioare, sau paradoxal numai in
dreapta, in ■epigasfru, retroxifoidian. Uneori durerea poate lipsi ]a nivelul toracelui si sa £ie
perceputa numai in regiunea soraatica de iradiere (fig. Ht.1).
Tn angina pectorala durerea e legata de efort. apare la un limp ■-dupa inceperea efortului
si cedeaza ia scurt timp dupa intreruperea lui <2—3 minute). Cedeaza total sau se amelioreaza
semnificativ la adminis-trarea sublinguals de nitroglicerina, imediat sau in citeva minute.
In infarctulde miocard durerea pcate avea aceeasi localizare sau Iradiere, intensitatea fiind
insa mult mai mare, uneori atroce. De obicei apare in repaup sau in somn, are o durata de ore sau
zlle, si nu este influentatf; de administrarea do nitroglicerina sublingual.
Dureri retrosternale si precardiac cu iradierl sirnilarc pot fi fntil-nite si in alte afectiuni
cardiace sau toracice, pe baza considerentelor neuroanatomies excuse mai sus; pericardita acuta,
pneumonie, pleurezie, infarct puimonar, pneuraotorax sting, dureri parietale toracice.
In general pot fi ihtilnile douii situatii: dureri importante. vioiente ■uneori sau chiar
atroce, persistente, pralungite, care sugereaza infarct miocardic, pericardita, anevrism disecant de
aorta, pneumotorax, pienre-
 sie etc., sau dureri intermitenie, de intensitate mai mica cu stare de sgna-tate aparent normals
intre accese, care sugereaza angina pectorala, dureri parietaie toracice. dureri psihoneurotice.
Tipul durerii (constrictie, intepatura, ai-sura etc.), localizarea si iradierea, legatura cu efortul,
apa-ritia in legatura cu rniscarile toracelui sau cu rniscarile respiratorii, cu rompresia peretelui,
personalitatea bolnavului, anxietatea sint elements de anamneza care ajuta la conturarea
diagnosticului. Explorarile para-elinice sint in acest sens utile sau chiar de neinlocuit; ECG in
repaus si la efort, scintigrafie cu Taliu-201, examene radiologice, inclusiv corona-rografie,
scintigrafie pulmonara, ecografii etc.
iXT.I. Durerea precordials; iradiere tipiea
(------------------------- >) si atipica {■— — —>).
DISPNEEA CAPvDIACA
Dispneea cardiacllor este expresia stazei si hipertensiunii pulmonare:
— dispneea de efort este frecvent prima forma de dispnee care apare in istoria clinica a
cardiacului. La efort mare orice subiect, in functle si de gradul de antrenament, poate face
dispnee. De aceea aprecierea simptomului trebuie facuta cu acuratete, stabilind gradul de efort
care provoaca dispneea. Sugestiva este .aparitia dispneei la mersul in ritm obisnoit pe plan
orizontal, la urearea unei pante moderate, la urcaFea unui etaj etc.
— ortopneea (vezi figura 1.5} se caracterizeaza prin ameliorarea dispneei la ridicarea
trunchiului din pozitia orizontala. Ea poate fi dis-creta {necesifa suplimentarea unei perne etc.)
sau accentuata; bolnavul sta numai in pozitie sezinda sau in picioare, doarme cu capul pe masa
etc.;
110
— dispneea paroxistica. survlne in accese de regula nocturne, cu durata variabila, de la
minute la ore, cu ortopnee si pollpnee, realizind astmul cardiac sau, si mai dramatic, cu tuse si
expectoratie seroasa, cia-noza intensa in edemul pulmonar acut;
— dispnee vesperald, care apare caracteristic in crele de seara, dupa efortul depus in
timpul zilei;
— dispnee de repaus, permanenta, accentuata imeori chiar de efortul de vorbire;
— respiratia CTieyne-Stoclzes, uneori mai evidenta. in timpul som-nului.
FALPITAJIILE'
Palpitafiile reprezinta perceptia de eatre bolnav a propriilor contractu cardiace sau o forma
dezagreabilS. Pot surveni episodic la orice subiect, in afara oricarei afectiuni cardiace, in caz de
efort, star! emotio-nale, anxietate. In aceste cazuri sint de regula tranzitorii in citeva secunde.
Survenirea in accese mai prelungite {minute, ore) este caracteris-tica in diverse tulburari
de ritm sau conducere (extrasistoiie, tahlcardii, fibrila^ie atriala etc.). Secvemja palpitatiiior,
regularitatea sau iregulari-tatea lor poate fi de asemeni sugestiva. Sint percepute mai frecvent hi
repaus, noaptea. Cind sint permanente se poate produce un fel de obisnu-inta a bolnavului care la
un moment nu le mai constientizeaza. Alteori indue o stare de anxietate permanenta.
EDEMUL CARDIAC
Edemul cardiac este o manifestare a insuficientei cardiace. Survine relativ tardiv in
evolutia acesteia, in general dupa instaiarea dispneei. Ca sa devina evident clinic, retentia
hidro-salina trebuie sa depaseasca 4—-5 1. Incepe caracteristic In regiunile declive
retromamleolar si gambler; la bolnavii in clinostatism prslungit in regiunea sacrata. Se insoteste
de cianoza periferica sau mixta si este rece. Prin cronicizare se poate indura, tegumentul sufera
modificari distrofice, descuamari, fisuri, chiar ulceratii zemuinde. Prin agravarea insuficientei
cardiace se poate gene-raliza la coapsef organe genitals, perete abdominal sj chiar toracic. Apar
revarsate seroase in pleura, peritoneu, vaginala, testiculars, hidrartroze. Se realizeaza aspectul de
anasarca cardiaca. O ascita voluminoasa la un cardiac oarecom in discrepanta cu importanta
edemelor poate sa semni-fice insa s,i o ciroza hepatica asociata.
ASTENIA
Astenia cardiacllor este frecventa avind uneori o cauza obscura. Ea este probabii in
legatura cu un debit cardiac scazut cu subperfuzia tuturor arganelor, inclusiv a musculaturii
sclieletice. Astenia poate preceda, sa survina in timpul sau dupa un infarct miocardic. Poate apare
dupa cure de diureza intempestive, prin hipopotasemie, hlpovoiemie, hipotensiune ortostatica, in
intoxicatia digitalica.
Ill
72
 1. Explorarea clinica

—- fades:
— dolicoproscopie (alungirea fetei) in sindrom Marfan;
— facies mitral;
— mongolismul (sindrom Down, trisomia 21) cu microcefalie. orbite mici, epicantus,
2. Explorarea clinica hipertelorism (ochi dtsiantati), asoeiaza defect septal atrial sau ventricular, persistenta canalului
arterial etc;
— forces si regiunea precordiald:
— cifoscolioza care se asoeiaza frecvent cu cord pulmonar:
— sindromul de spate plat se asoeiaza frecvent cu defect septal atrial;
IXSPECTIA — scolioza in cardiopatii congenitale cianogene;
PALPAREA — bombarea regiunii precordials, m cardiomegalie la copil;
PERCUTIA INIMII — bombarea spatiilor intercostale pe marginea stinga a sternului in defect septal atrial
sau ventricular;
A USCULT AT IA TNITvIII
— FCC ARE DE AUSCUL.TATIR — pnisatii ale spatiilor Intercostale III si IV (,.miscari de reptatie") in hipertrofiile
— ZGOMOTBLE CARDIACE K OR MALE ventriculare stingi, anevrism ventricular;
— MOD1FICARILE PATOLOG1CE ALE ZGOMOTELOR CARDIACE — pulsatii epigasiriee in apropierea xifoiduiui In hipertrofia vein-trlculara dreapta (semn
— RITMURTLE IN TREI TIMPI Harzer).
— TOLBURARIIJS R3TMULUI ZGOMOTELOR CARDIACE
— ZGOMOXE SUPRAADAUGATE PALPAREA
LKSPECTIA
Palparea regiunii precordiaie poate decela semne valorcase in. apre-ciersa unei suierinte
— conjiguraiia generate.: cardiace:
— gigantism, dolieostenomelie (alungire a extremitatiior) torace in- — socul apexkin este impulsul provocat de sistola ventricului sting; socul apexlan
fundibular (pectus excavatumj sau stern in carena (pectus cafinatum) in normal, ararecri vizibil, frecvent este palpabil in spatiul
sindromul Marfan care se poate asocia cu insuficienta aortica, mitrala sau g — SemioJogie cltnlcS metJiuaSA "] 1
tricuspids, anevrism disecant de aorta, dilatatie de artera pulmonara, anevrism de ?
sinus Valsalva etc:.;
— obezltatoa care se poate asocia cu hipertrofie biveiitriculara.
hipertensiune arteriala, sindrom hyperkinetic; sindromul Pickwick in care
obezitatea se asoeiaza cu hipersomnolenta, acidoza respiratorie si cord
pulmonar;
— dezvoltarea musculara a membrelor superioare si toraeelui, mai mare
a membrelor inferioare In coarctatia de aorta;
— hipotrofia musculara in sunturile mari stinga-dreapta;
— nanismul. mitral;
— acromegalia care se asoeiaza frecvent cu hipertensiune arteriala;
— tuiburari de mers, a taxi e (in tabes asociat cu insuficienta aortica,
anevrism aortic), mers leganat (in miopatii asociate cu o miocardlopatie
dilatativa, tuiburari de ritm, bloc ateio ventricular etc.). Asezarea pe vine
(„squatting-u), dupa un mic efort la copil cu tetralogie -Fallot sau altc defectiuni
congenitale cardiace cianogene, etc.
 r
V intercostal sting pe linia mediociaviculara. Cind no e paipabil in decu-bit dorsal, poate deveni
paipabil in decubit lateral sting. Suprafa^a pe care e paipabil este de cea. 2—3 cm- si dureaza
cca. 1/3 din durata sistolei. In hipertrofia si/sau dilatatia ventriculului sting se deplaseaza
caracteristic inspre axila si In jos, in spatiul VI. Devine paipabil pe o supra-fat a. mai mare, este
mai viguros si este mai sustinuL Aceste ultime caractere sint mai sugestive decit localizarsa;
— freamat diastolic apexian, in stenoza mitrala;
— freamat sistolic apexian, in insuficienta mitrala;
— freamat sistolic bazal, in stenoza aortica;
— freamat sistolic parasternal sting si in spatiul II—III,.In stenoza pulmonara;
— zgomotul I paipabil in regiunea apexiana, in stenoza mitrala (vibranta mitrala);
— zgomotul II paipabil parasternal sting In spatiul II, in hiperten-siunea pulmonara;
— clacment de deschidere a mitralei paipabil In spatiul III—IV parasternal sting, in
stenoza mitrala.
74
— pTrlsul tibiaiei posterioare retromaleolar intern;
— pulsul tibiaiei antericare medial de insertia tibialului anterior pe scafoid;
— pulsul pedioasei la incrneisarea tendonului extensoruiui propria al halucelui cu cel
de-al doilea tendon al Ilexorului ccmun al dc-getelor.
Absents pulsului la locurile de electie poate indica intreruperea flu-xului saoguin pe ariera
respectiva. Disparitia pulsului periferic in general cu mentinerea lui pe vasete man (aortj, carotida,
fcmurala) este caracteristica starilor de colaps,
Modificarile pulsului;
— puis tahicardic: depasirca valorii de 90/minut in repaus;
— pulsul bradicardic: sub valoare de 60/minut;
— pulsul inechidistant si inachipoteniial caracteristic fibrilatiei atriale;
— puis amplu cu iinda rapida („celer et altus") caracteristic insuficientei aortice,
sindromului hiperidnettc (fig. ill.2 C):
117
 Pulsul. Locurile de electie pentru palparea pulsului sint in genersl acolo unde artera este
superficiala si sc gaseste pe un plan osos;
— la extremitatea cejalicd:
— pulsul arterei Lemporale deceiabil in regiunea temporala si preauricular pe arcada
zigomatica;
— pulsul arterei faciale pe marginea anterioara. a m> maseter si marginea inferioara a
mandibuleL .
— in regiunea cervicala:
— pulsul carotidei — retromandibular in regiunea sinusului;
— medial de sternocleidomastoidian pe apofiza transx'ersa a
vertebrei cervicale VI;
— pulsul arterei subclavicular imediat sub insertia claviculara a
sternocleidomastoidianului, pe coasta I.
— la mcmbnd superior:
— palsul axflarei prin compresia arterei pe humerus;
pulsul brabialei prin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului:
— pulsul radial in santul radialei;
— pulsul ulnar prin compresia arterei pe apofiza stiloida a ulnei;
— pulsul radialei intre tendonul extensoruiui scurf si tendonul abductortilui 3ung al
policelui {..tabachera anatomica").
— in regiunea abdommala:
— pulsul aortei in regiunea ornbilicaia in stinga coloanei vertebrale.
— la membntl inferior:
— pulsul femoraiei sub hgamental inghinal la baza Iriunghinlul Scarpa;
— pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semi-flectata pe coapsa,
in 8* 111.2. Curl)£ slisn^craGcc: A. J^nnal; E. Pub dicrot; C
Puis ,-ler et altu^; P* »S-C! tardus"* r
- P^ alternant

75
 — puis cu amplitudine mica (..parvus et tardus") caracteristic ste-nozei aortice (fig.
111.2 D);
— pulsul filiform este un puis tahicardie cu amplitudine redusa, caracteristic in
hipotensiune. stari de soc;
— puis alternant in care o unda cu amplitudine normala este ur-mattl de o unda cu
amplitudine mica cu pastrarea interval elor egale intre ele; intilnit in leziuni mlocardice severe
(fig. Ill2 E);
— puis bigeminat in care a doua unda survme la un interval mai scurt si este de
amplitudine mica, intilnit in extrasistolie (fig. 1112- F);
— puis paradox; reprezinta scaderea amplitudinii pulsului in in-spir, caracteristic in
perieardita exsudativa, tamponada pericardlca (fig: 1112 G}:
— pulsul dicrat m care in loc do o unda pulsatila se simt doua a doua survenind la scurt
timp dupa prima si este mai discreta, Se per-ccpe mai bine la carotida. Se intilneste in
insuficienta aortica, stenoza aortica severa. stenoza subaortiea, hipertiroidie etc. (fig. 1112 By.
— puis rcguat cu pattze In extrasistolie, bloc atrioventricular gradul II sau sinoatrial etc.
Uneori extrasistola poate fi perceputa ca o unda de amplitudine mai mica care survine precoce
dupa unda precedenta.
Palparea vasclor mari permite clecelarea de tril, un echivalent vascular al freamatului, in
stenose arterlale. De asemeni se poate constata indurarea si sinuozitatea arterelor in procese de
arterioscleroza (artera in ,.trahee de poi de gaina"). In dcrularea aortel provocata de
ateroseleroza. pulsul acesteia devine palpabil in fosa suprasteraala. Anevrismele pot fi palpate ca
tumori pulsatile, expansiunile, uneori cu tril, cel mai frecvent se observa aceasta in cazul
anevrismelor aortei abdominale.

PEECUTIA IlSHMn

Fiind o structrtra densa iiiconiurata de cole doua structuri aerate ale color doi plamini,
percutia corduiui furnizeaza un sunet submat. Aceasta se datoreaza unor considerente 1113. Malltate cardiaca normala (zona dublu hasurata coresonnde
anatomice: numai o mica parte din su-prafala anterioara a corduiui vine in contact nemijloci!; cu matitatii absolute*, vunne
peretele anterior al toracelui, zona In care matitatea este neta (matitate absolute). CUnicianuI
este Interesat insa de cleterminarea proiectiei geometrice a con-lurului cardiac pe peretele Determinarea dimensiunilor cardiace prin metoda percutie! ramine pnr orientativa. utila in
toracic. Intre cord si perete se interpun insa iamele pulmonare aerate, fapt ce face ca sunetul sa uncle situatil clinice. Informatiile furnizate de me^odele de investigate paracitnice actuale
fie submat (matitate relativa) si se poate deccla eventual noma! la o percutie superficiala, fina. {radiologic, electrocardiogra-f:e, ecografiei sint mult mai svgure si mai detaliate.
Chiar cu o tehnica corecta frecvent matitatea cardiaca poate apare micsorata sau nu se poate
decela. Disparitia acesteia in emfizemul pulmonar este simptomatica. ATJSCVLTATiA Focare
de auscullatic
Matitatea cardiaca relativa normala are ormatoarele limlte:
■—■ marginea dreapta la marginea dreapta a stermiiui; intre limita superioara a matitatii Este metoda clinica fundamentals peni.ru aprecierea si diagnosticul unei afectiuni cardiace.
hepalice si marginea dreapta a malUatU cardiace este un unghi drept — unghinl cardio-bepatic; Auscultatia corduiui trebuie sa se faca pe toaiit suprafata regiunii precordiale si chiar si in afara
—■ marginea stinga a matitatii este rnarcata. de socui apexian ir?.-scriindu-se ca un arc acesteia. Focarele de auscultate ale orificlilor valvuiare an o valoare nnmai de localizare ;i
de cere ce porneste narasterna! de la insertia coastei a IH-a {fig. III. 3}. eventualelor date percepnte la ouscultatie. Ele reprezinta locul undo sem;iele de disftlflctie a apara
O matitate cardiaca normala nu exclude prezenta unei cardiomegalii: percutia cardiaca lulu i valvular an o cxpresie stetacustica
poate fi sugestiva numai atunci cind matitatea depaseste reperele normals amintite (fig. 111.4).
Acest fapt poate fi intilnit in cardiamicpatiile dilatative si in rcvarsatui lichidian pericardic. In
dila-tatiiie ventriculului drept marginea dreapta a matitatii cardiace poate sa depaseasca
marginea dreapta a sternului unghiul cardio-hepatic de-venisd obtuz. In dilatatule ventriculare
stingi marginea stinga a mati-
cardiace se deplaseaza spre axila. In revarsatol lichidian pericardic limitele matitatii
cardiace se deplaseaza atit spre dreapta cit si spre stinga, ncensta luind o forma oarccum
triunghiulara (fig. Iil.b}.
76 117
maxima. Cu unele exceptii ele se situeaza in zona proiec^ei geometries a orilieiului respectiv:
— focarul aortic in spatiul II intercostal drept;
— focarul pulmonar in spatiul II intercostal sting;
— focarul tricuspidian In spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid;
— focarul mitral In iocul undo se palpeaza socul apexian.
Prin focar este bine sa se considere o zona de cea 3—4 cm diarne-tra (fig. 1II.6).
Zgomotele cardiace noimale:
— zgomotul If cu tonalitate mai joasa, mai intens la virful cordu-lui, care marcheaza
Inceputul sistolei ventriculare;
— zgomotul II -cu tonalitate mai inalta, mai intern la baza cordu-lui, care marcheaza
inceputul diastole! ventriculare.
Intre zgomotul I si II este pauza sistolica, mai scurta si intre zgomotul II ?i I este pauza
diastolica, mai lunga. Situarea si raportul zgo-motului cu inceputul pauzei mici, respectiv al
pauzei mari, permite iden-tificarea zgomotelor. In tahicardie, pauza diastolica se scurteaza,
identi-ficarea zgomotelor fiind astiel mai dificila, mai ales pentru incepator. Se recomanda
palparea concomitenia a pulsulul, zgomotul I fiind urmat de unda pulsului.
— zgomotul III se poate auzi uneori la tineri, in regiunea apexlana ca un zgomot scurt, cu
tonalitate joasa, inconstant '(nu se aude la fiecare revolutie cardiaca).

■1ILS. Focsirele de auscultatis ale cordului: A=aortic; P =

pulmonar; T = triciispidian: M=mitraL 77
 Modul de producere a zgomotelor cardiace este complex. Cea mai importanta
components in cunfigurarea zgomotelor ramine inchiderea valvei or (atrio-ventricularelor
pentru zgomotul I si sigmoidelor pentru zgomotul II), Contribute la formarea zgomotelor
cardiace o components musculara si probabil vasculare ca si variatiile bruste ale presiunilor
intracavitare.
Modificarile patologice ale zgomotelor cardiace
— scaderea intensitatii („asurzireaK) zgomotelor se poate intiln; si in condi^ii
extracardiace: emfizem pulmonar, obezitate.
As-urzirea zgomotelor cardiace este caracteristica in uneie afectiuni ale miocardului:
miocardite. acute, miocardiopatii cronice, miocardiopaiia ischemics, infarct de miocard; de
asemeni in pericardita exsudativS (pe linga prezenta licMdului, ar interveni si aici un factor
miocardic). Birr.I-nuarea intensitatii se poate intilni si In endocardita acuta reumatica in faza
initiala a bolii.
Dlminuarea intensitatii zgomoiului I se poate intilni in insuficienta mitrala, insuficienta
aortica, stenoza mitrala strinsa.
— disparitia diferentei de tonaiitate dintre zgomotul I si II si ega-lizarea pauzelor cu
tahieardie de cca l20/minut realizeaza ritmul pendu-lar si la tahicardii mai mari (peste
140/minut) ritmul embriocardic, intil-nifi in miocardite infecjaoase si toxice grave;
-— accentuarea intensitatii ambelor zgomote cardiace se intilneste la copii, perete toracic
sabtire, hipertiroidie, efort, febra, sindrom biperki-netic, hipertensiune arteriala etc.;
— accentuarea intensitatii zgomotului 1 este caracteristica in stenoza mitrala, uneori
fiind si paipabil in regiunea apexiana (vibranta mitrala). Se mai poate intilni dupa o pauza
extrasistoiiea;
— intensitatea variabila a zgomotului I poate fi decelata in fibrilatia atriala, uneori in
tahicardia paroxistica ventriculara, in blocul atrioventricular complet;
— accentuarea intensitatii zgomotului II in focarul pulmonarei sugereaza hipertensiune
pulmonara. Clangorid reprezinta accentuarea intensitatii cu o rezonanta metalicn, muzicala, a
zgomotului II in fccarul aortic si se intilneste in ateroscleroza si hipertensiunea arteriala;
— dimimiarea intensitatii zgomotului II se intilneste in insuficienta aortica, in stenoza
aortica calcificata, in hipotensiunea arteriala,
SHiriiirlle in Irei timpi
Pot apare in dedublarile de zgomote sau prin aparitia unor zgomote supiimsntare:
— dedublarea zgomotului I poate fi decelata si fizlologic, dar poate spare in blocul
complet de ramura, extrasistoiia ventriculara si fibriiatia atriala.
— dedublarea zgomotului II in focarul pulmonaroi este adeses //.-zioiogicd, mai ales 3a
tineri prin sep?r:>rea celor doua componente A* si P:- cu un interval mai mare de 0.02 socunde.
In mod caracteristic dedublarea se accentueaza in inspir si poate dispare in expir. Fenomenul
_^ --- 1 [ --------------- [_J f^.r.^i
P A A P
78
I ---------------- u—j. |—„ ---------------- H | -------- . -------1--- r /wj/fr
A P P A A P
111.7. Dedublarea zg^rnatului II %i mfluenta respiratiei: A. Zgomal II norma] fAB~PI<0.02
sec); B„ Zgomot n dedublat (A2— > >0,G2 sec); C. Zgomot If deriublat paradoxal <P 2
precede AE).
s? explica prin cresterea intoarcerii venoase si alungirea sistoiei ventri-cu^re drepte in inspir (jig.
III.7 B);
— dedublarea fixd a zgomotului II se intilneste in blocul de rn-rmira dreapta, in stenoza
pulmonara, in defectul septal atrial, prin alungirea sistoiei ventriculare drepte;
— dedublarea „paradoxala" a zgomotului II se caracterizeaza prin disparitia acesteia in
inspir si se datoreaza inversarii secventei normale a eomponentelor zgomotului II, A2 survenind
dupa P,. Se intilneste in blocul de ramura stinga, stenoza aortica, prin alungirea sistoiei
ventri-cuisre stingi. In inspir scade incarcarea ventriculului sting, sistola se scurteaza si
dedublarea se reduce {fig. 111.7 C);
— clacmentul de deschidere a mitralei survine in diastola ca im al treuea zgomot care se
aude mai bine parasternal sting in spatiile III $i IV (uneori se si palpeaza), avind un caracter sec cu
tonalitatea inalta. Se inlimeste in stenoza mitrala si se. datoreaza deschiderii insotite de un zgomot
al valvei mitrale stenozate si fibrozate. Prezenta lui semnifica o vaiva inca mobila;
— clicul raezosistolic apexian apare ca un zgomot scurt, plescait, caracteristic in
prolapsul valvei mitrale;
— clacmentul izodiasiolic in pericardtta consirlctiva decelabii endo-apexian;
— clacmentul protosistoiic pulmonar se poate decela in stenoza pulmonara larga, in
hipertensiunea pulmonara;
— clacmentul protosistoiic aortic sc- auscuita in focarul mitral in cazuriie de stenoza
aortica:
— ritmul de galop se realizeaza prin aparitia unui zgomot supli-mentar la interval de
8—10 sutimi de secunda dupa zgomotul II (galo-pui protodiastolic sau S3) sau cu 7—S sutimi de
secunda inaintea zgomo-tuhii I (galop presystolic sau S^). Zgomotul este de intensitate mica'si to-
naiitate joasa. greu audibil. Patcgenia zgomotului de galop este incerta. Pentru galopul
protodiastolic ar fi vorlja de o \dbratie a peretelui ventricular provocate de una de umplere rapida;
pentru'cel protosistoiic de vibratia parietala produsa de sistola atriala, care mareste brusc
ample-ren ventriculara. In tahieardie se poate auzi o singura vibrajie izodias-tchca. prin scurtarea
pauzei diastolice — galopul de sumatie. —. hi rit~ muri mai rare pot apare concomitent cele dona
forme de galop reali-
121
zlndu-se un ritra in patru timpi. Semnificatia ritmului de .galop este in-tctdeauna insuficienta
ventriculara. Se poate lutilni ritm de galop in spatial IV parasternal drept sau subxifcidian —
galopul drept — in La-suficienta ventriculara dreapta.
Pentru o analiza mai aprofundata a zgomotelor cardiace, a zgomotelor suplimentare, a
ritmurilor in trci timpi fonocardlografia ramine metoda de electie.
Tul burarile rifcitiului zgeznotelor cardiace
Tahicardiile reprezinta accelerarea ritmului peste 90/mInut in re~ paus. Tahicardia poate
fi variabila, aceasta variatie putind fi spontana de la un moment la altul al numararii sau indusa
de schimbarea de pozitie, respiratie sau efort. Tahicardia variabila se antllneste in tahicardia
slnu-sala, rilmul putind fi intre 120—140/rainut. Se intllneste in efort, febra, emotii, anemii,
hipertiroidle, insuficienta cardiaca, slari infectioase etc. Arnmia respiratorie se prezlnta ca o
alternanta de accelerare a ritmului in inspir si rarirea acestuia in expir si reflects o expresie a
variatiei t.onusului simpatic respectiv vagal lb functie de timpii respiratori. Este frecvent intilnita
la copil, fara semnificatia patologica. Aritmia. sinusoid tazica este tot o alternanta de ritm mai
rapid cu unui mai rax, indlfe-renta insa de respiratie si este rezultanta tot a unor variatii de tonus
ve-getauv. Nu are semmfica^ie patologica. Tahicardia fixa este o tabicardie constanta cu
menfinerea nemodificata a ritmului accelerat pe intervale de timp varlabile de la minute la ore si
zile. Se intllneste in tahicardia paroxzstica, in. simatia cind valoarea taliicardlei este mtre 160 si
220/mi-nut, fixa, menhnindu-se ca o stare In repaus si in efort. O tabicardie in jurul valori! de
150/mInut se Intllneste in flutter-ul atrial; ritrnul poate fi stabil si constant perioade lungi de
timp, dar uneori se poate rari la valori mai mici, de 100 sau 75/minut. La efort poate sa se
accelereze insa brosc, ..sarind^ de la 75 sau 100 la 150, prin schimbarea gradului de bloc.
Taliiaritmla absolute reprezinta un ritm complet neregulat. cu valori intre
140—160/minut, caracteristic fibrilatiei atriale, Ritm neregulat se poate Intilni si la frecvenle de
80—120/minut; in acest caz poate-fi expresia unei extrasistolii, mai rar a unei fibrilatii atriale (in
afara r_ratamentulul digitalic). Ritm neregulat se intllneste si In alorltmli (ex-trasistolie
sistematizatii): bigeminism, trigeminlsm. Se pot intilni ritmuri neregulate si in exlrasistoha
episodica, sau in cea in „salve", dar In aceste eazuri perioade de ritm regnlat Sint intrerupte de
episoade mai scurte san mai lungi de ritm neregulat.
Bradicardia se caracterizeaza print r-un ritm sub 60/minut. Bradycardia sinusala este o
bradicardie variabila, ritmul acceierindu-se la eiort Se intllneste ca expresie a unei vagotcnii, la
sporiivu antrenati, fara a avea semriificatie patologica. Poate insa uneori fi si eXpresia unui bloc
aurioventricular 2/1, sau a unei boll a nadului sinusal. Bradicardia iixa nemodificata de et'ort, cu
ritm mtre 40—20/minut este caracterisLici rh-mului idioventricular In blocul atrioventricular
complet.
Bradiaritmia este intilnita mai rar, in extrasistolle sau in fibrilavia atrial?; blocata.
Zgoniotele supraadaugaie
122
Suflurile sint zgamote supra ad augate, care pot apare in pauza mica — sufluri siitolice —,
la pauza mare — sufluri diaslolicc - - si in ambei-^ pauze — sufluri continm.
Mecanismul general de prcducere a suflurilor se refera la modul In care apar turbulente
sau v^rtijc In coloana sanguina. Doua mecanisrr.^ hernodinamice pot fi luate in consideratie:
accelerarea vitezel de circulate sau trecerea coloanei printr-o stenoza sau dintr-un vas cu lumen
mai mie intr-unul cu lumen mai larg. Suflurile care apar prin eresterea vitezel de circulate sint
suflurile functionate de obicei sistoiico. Sujlurue organic sint produse de leziuni ale aparatelor
valvulare saa ale lumenului de propagare ale coloanei sanguine. O categorie speciala o reprezinta
suflurile organo-functionale care apar prin modificari reversibile ale aparatelor valvulare, in
dilataplle cavitatilor ventriculare sau ale vaseior mari.
Se mai pot deosebi sufluri de ejectie care apar prin deschiderea incompleta a orificiilor
valvulare (stenoza aortica sau pulmonara) si sufluri de regurgitate prin Inchlderea incompleta a
orificiilor valvulare (insuficienta aortica, insuficienta mitrala).
Stetacustic un suflu trcbuie analizai din punct de vedcre al inten-sitatii, timbrului,
tonalitafii, caracteruiui ascendent sau descendent al acestuia, iradiere, infiuenta respiratiel sau
schimbarii de pozitie a boInE-volui, relatia cu efortul, efectul manevrel Valsalva, raspunsul la
probe formacologice cu substante vasoactive.
Iniensltatea unui suflu poate varia de la fosrte discret, perceptibil numai dupa o
concentrare si insistenta speciala a raedicului la suflul cu intensitate foarte mare, audibil la o
oarecare distanta de peretele tcracic. Levine a propus o clasificare a suflurllor dupa intensitate in 6
grade; cuantiiiccirea ramine Insa subiectivS. Suflurile intense (de la graoul IV in sus) se InsDtesc
frecvent de freamat.
Din ptmct de vedere al timbrului un suflu poate fi duke, aspru, razator, in ,,tlsniiura de
vapori15, muzical, piolant (piuitor).
Suflurile sist-olice. pot fi holosistolice (pansistohce) cind ocupa toata sistola sau
merosistolice. Cele merosistolice pot fi: protosistolice, mczo-sistolice sau ielcsistolice. In
aprecierea unui suflu sistolic importanta este eautarea acelor caractere care permit diferentierea
intre un suflu sistolic functional si unui organic. Suflurile s'.stolice functionale au in general
intensitate mica, sint dulci, nu ocupa toata sistoia (merosistolice), nu iradlaza, nu se Insotesc de
freamat," sint inconstante — pot apare si dispare in functie de pozltia bolnavului, efort respiratie
etc. Se intilnesc la tineri, in efort, star! febrile, snemii, sindrom hiperkinetic etc. Suflurile sistolice
organice sint de intensitate mai mare, uneori aspre sa.:-muzicale, sint holosistolice, iradlaza. Se
insotesc frecvent de Iteama:, sint constante. Suflurile organo-functionale au in general
caractereU> suflurilor organice, dar sint inconstante fiind cor.diti.mate de reversibi-litaiea
dilatatiei inelului de insertie valvular.
Sufluri diastolics sint de regu!a organice. Se and mai bine in pro-todiastola cmd sint
descendente ca Intensitate, aspirative, sau in presis-
123
 1II.S. Zona de iradierca suHului sistolic in stenoza sortica.
tola. Un car special este uruiiura diastolica, mtllnita in stenozele valvtuare (mitraia san
tricuspida) In care este vorba de un zgomot cu tonalitate foarte joasa, neregulat, de intensitate
mica, care se aude in tcata diastola §i care se poate inteiisixica in presistola sub forma unui
safin.
TopograEie si jradiere:
— suflu sistolic bazal:
— in stenoza aortica suflul sistolic are o intensitate mare, si nn txmbru caracteristic,
razator, rugos. De obicei are maximum de Intensitate in spatiul II intercostal drept, iradiind in
ambele carotide si parasternal sting in spap'iie III si IV. Jn cca 15*/s din eaziiri are intensitate
maxima la apex. Se insoteste de freamat sistolic bazal si uneori pe carotide, subclavie. eventual
in furcullta siernala. Este un suflu sistolic tipic de ejectle, care apare la scurt interval dupa
zgomotul I, oresle in intensitate si tonalitate spre mijiocu] sistolei si dimlnua In a doua jumatate
a sistolei termini ndu-se inainte de aparitia zgomotului II. Pe fonocardio-grama apare ca un suflu
rombic (fig. W.S. 20);
— in stenoza pulmonara suflu] sistolic este inters, asprn, cu maximum de intensitate in
spatiul 21 intercostal stmg, cu iradiere sub- si supraclaviculars stinga; uneori are caractere
simllare suflului stenozci aortice;
80
IIL9. Sufliil sistolic Ri i tr e aor uc .
— suflul mitro-aortic (Iiuchard) este un suflu holosis'olic ca rr.a-ximum.de intensitate In
regiunea bazala. dar care se aude pe o trp.iec-torie oblica pina la apex ri care poate iradia si in
vasele de la baza gitului. Nu se Insoteste de freamat. Este un suflu intilnit in. atoroscleroza
provocat de placiie de aterom si de dilatatia aortei ascendente {fig. Ill 9); ~ suflu sistolic apexian:
— suflul insitficienpei mitrale este un suflu holcslslolic intens ade-sea insotit de freamat
sistolic apexian, „in tisnitura de vaporP, uneori muzical („in sunet de drimba"), cu iradiere
caracteristica In axil a. Fono-cardiografic se inregistreaza „In banda". Iradierea uneori se face si la
baza hemi toracelui sting posterior, chiar bilateral (suflu circular) (fig. III.10}. " '
— suflul sistolic apexian in prolapsul de valva mitraia este un suflu care se aude In a
doua jumatate a sistolei (telediastolic), de regula dupa ciciul mezosisiolic, cu tendlnta de
aceentuare spre sfirsitul sistolei.
— suflu sistolic bezel:
— suflul de insuficienta aortica se aude in spatiul II intercostal drept si iradiaza.
caracteristic pe marginea stinga a stemului in spatiile II—IV; uneori se aude mai bine sau se aude
numai In spatiul PV parasternal sting (focarul Erb). Este de regula un suflu cu intensitate mica
pina la medie, dulce, aspirativ, descenders":. Exceptional, cind e mai intens, se poate Insoti de
freamat diastolic (fig. 111.11).
 — suflul de insuficienta pulmonara iimctionala (Graham-Steel) este un suflu diastolic
en caractere stetacustlee similare celui din insuficienta aortica, audibil in spatiul H—III
parasternal sting; nu poate f i deosebit de cel de insuficienta aortica decit in context (semne
periferice in insuficienta aortica, respectiv semne de hipertensiune pulmonara);
82
 — umitura diastolica apexiana este caracteristica in sienoza milraia; se mai poate Intilni
in mixtomul atrial. Uneori se aude sau se intensifica in decubit lateral sting. Tinde sa ocupe toata
diastola ca un zgomot de tonalitate joasa, neregulat, cu intarire presistolica cind poate sa la un
caracter de suflu. Se Insoteste frecvent de freamat distolic apexian {fig. 111.20).
— suflul continuu se aude in sistola si diastola m spatiul II si III intercostal sting"
lhtensiXicijidu--se in telesistola si dlminuind dupa zgomotul II, dind impresla uneori de „du-te
vino" si se Intilneste caracteristic In persistenta de canal arterial. Se poate Insoti de freamaL sistolic
si diastolic (jig. 1U.20);
— sufluri pe vase — interferenta fiuxului larnir.ar normal prin lumen ul vascular poate
produce vibrapi care se traduc prin tril la palpare si un suflu sistolic la auscultatia arterei. Se pot
Intilni in stenoze vasculare congenitale. aterom, anevrism, fistula srteriovenoasa, circulate
co-laterala arteriala in coarctatia de aorta etc.
Erecatura pericardica este un zgomot supraadSugat superficial uscat, care se aude in
general in sistola si diastola, plutind pe 2gomotele cardiace, care nu iradlaza. Uneori, reallzeaza
un. zgomot de „du-te vino". Se aude mai frecvent in regiunea bazei. Se intilneste in pericardite,
infarct mioeardic, uremie. Este efemera uneori fiind aiidibila numai citeva ore. Se aude uneori
mai bine la apasarea regiunii cu stetoscopui sau atunci cind bolnavul isi apleaca toracele Inainte.
 3. Sindroame clinice in afectiunile caxdiovaseulare

Prin insuficienta cardiaea se intelege acel sindrom clinic deterralnat de imposibilitatea

cordului de a propulsa in circulatie cantitatea de singe pe care o primeste. Din acest punct de
vedere se pot deosebi fenomenele de insuficienta a ventricuiului sting, care sustine circuia^ia
3. Smdroame cliniee in afeetmnile cardiovasculare sistemica, ale ventricuiului drept care sustine tirculatia pulmonara si fenomene de insuficienta
concomitenta a celor douii ventricule — insuficienta cardiaca globala. (congestiva).

Insuficienta ventriculara stinga

Insiifieienta cardiaea
—. insulicienta ventriculara stinga Insuficienta ventriculara stinga se manifesta clinic in primul rind atit prin fenomene legate
— insulicienta ventriculara fireapta de staza si cresterea presiunii in circulatla pulmonara cit s! prin fenomene legate de subperfuzia
— insuficienta cardiacs globala organelor din circulatia sistemica in sensul decalarii acesteia fata de necesitati (insuficienta de
— insulicienta cardjaca Iiipodiastolica pompa).
Tulbtirari ds ritm si de c^nducere Dispneea este simptomul cardinal al Irmrffcientei ventrieulare stingi.
Sindroame miocardice
Insuficienta ventriculara stinga cronica, cu instalare progresiva, dispneea apare initial Ia
— cardita reumatica C a
efort; gradul de efort care provoaca dispneea se micsoreaza progresiv; in stadii avansate, chiar
tci l ran iopa tiile eforturi minime, ca scu-latul din pat sau deplasarea pe citiva metri provoaca dispnee.
— dilntativa Dispneea de efort se asociaza in scurt timp cu ortopnee bolnavul observind instinctiv ca in
— restrictive pozitia sezinda Isi amelioreaza dispneea. Initial soplimentarea unei perne este suficienta, ulterior
— lupertrolica bolnavul nu mai poate sta in decubit dorsal, fiind obligat sa pastreze permanent pozitia sezinda in
— mioeardite fotoliu, sa doarma cu capul pe raasa (vezi fig. 1.5).
— cardiopatia isehemica
— angorul de eXort -— Dispneea vesperala este dispneea care apare san se manifesta mai inters mai ales in orele
angorul instabil serii. dupa acumularea efortulul depes in cursul zilei si care scade performanta ventricuiului
— infarc till miocardic sting-
— testele biologies
— cardiopatia isehemica cronica Kespiratia Cheyne-Stokes este o dispnee permanenta cu respiratie periodica, relativ
frecventa in insuficienta ventriculara stinga cronica, determinate de hipoxia prin subperfuzie a
Valvulopaitl
centrilor respirator! (vezi fig. Ill A).
— valvulopatii mitrale
— vaivmopatii aortice Alte semne care se asociaza dispnee! In insuficienta ventriculara stinga "cronica sint tusea
—- vatvulopatii tricuspidlene (mai ales nocturne) si astenia.
— valvulopatli pulmonare
Din punct de vedere obiectiv se pot remarca hipertrofia sau diia-tatia ventricuiului sting,
Endocardita Iniectioasa tahicardie, ritm de galop, semne de staza pulmonara (raluri subcrepitante la baze, bronsita „&e
Sindroame pericardice staza").
— pericardita acuta Hidrotoraxiil, mai frecvent drept, poate fi expresia numai a insii-ficientel ventrieulare
— 'periearditele cronice exsud alive stingi. Radiologia este foarte utila pentru aprecierea gradului de staza pulmonara. Spirometria
— iiidroperi cardial
— hemopericarci til evldentiaza o insuficienta ven-tilatorie restrictive, cu reducerea semnificativa a ventilate!
— pericardita constrjetiva Sindroame de maxime {label 112.1).
Jijpertensinne arteriala ■— fripertensi tines arteriala Tabelul
esenisala
— !)ipertensiunea arteriala secundara SJmpianae $i senuie in insuiicienta vcntricnlara stinga
Hipotensiiinea arieriala Slndromi;! cle ischemic
periferica Sindromul trombaftebitic efort ortopnee
INSUPlClElNrTA CAEDIACA sindrom functional — dispnee vesperala

84
 CheyneStokes
m ca ac
parokO* I - af f fahicardica cu ventricul drept eficient.
| — edem pulmonar acut
obiectiv — hipertrofie /dilatatie ventriculara. stinga
— tahieardie
— galop
— staza ca hipertensiune puhnonara
— hidrotorax
Insuficienta ventriculara stinga cronica se intilneste ca rezultat al
cresterii postsarcinii (hipertensiune arteriala, valvulopatii aorSce), san
presarcinii ventriculului sting (insuficienta mitrala) sau in deficitoi de
contractie al acestuia (miocardite acute, miocardiopatii cronice, infarct de
miocard etc.).
Insuficienta ventriculara stinga acuta se manifesta prin dispnee
paroxistica la care se pot asocia semne de subperfuzie tisulara;
— astmul cardiac apare ca un acces de dispnee paroxistica cu
po-lipnee extrema si cianoza: survine frecvent in cursul nop^ii, trezind bol-
navul din somn si obligindu-1 la ortopnee. Se poate insotl de tuse ca
expectorate mucoasa, expiratie prelungita suieratoare, expresie a uoui
bronhospasm reflex. De asemeni tahieardie, ritm de galop, raluri sub-
erepitante la baze. Exista si forme mat fraste, cu acces de ortopnee cu durata
mai scorta (clteva minute) care eventual eedeaza spontan.
— edemul pulmonar acut se manifesta prin polipnee extrema, or-
topnee, cianoza, tuse cu expectorate abtmdenta, seroasa, spumoasS, ae-rata,
rozata, filanta. Obiectiv se pot decela semne de afectare ventriculara stinga
(hipertrofie, dilatatie, tahieardie, ritm de galop). La auscultatia pulmonara se
gasesc raluri suberepitante „m ploaie", intereslnd la ln-eeput bazele, progresiv
lirnita superioara a acestora crescind spre vir~ furi, paralel cu agravarea
dispneei, a tusei si expectorate!. Atunci cind accesul dispneic se reduce
(spontan sau terapeutic) limits superioara a raluriior coboara din nou spre baze
'(..suberepitante In maree"). Semnele de subperfuzie tisulara se manifesta cu
paloare (asociata cu cianoza), transptratii profuze, extremitati reel Semnele
radiologice pot fi valoroase pentru diagnostic: hipertensiune pulmonara de tip
venos, accentuarea tramei interstitiale, opacitati difuze parahilare cu voalarea
clmpurilor pulmonare,
Insuficienta ventriculara stinga acuta determine o crestere brusea
a presitinii in mica circulatie si capilarul pulmonar, cu transsudare de
plasma in alveola pulmonara, fapte ce explica tabloul clinic. Se intil-
neste in hipertensiunea arteriala severa sau/si instalata recent, valvulo-
patii aortice, insuficienta mitrala, infarct mibcardic, dupa eforturi ex-
cesive. *
In stenoza mitrala edemul pulmonar este relativ mai rar intilnit, fiind
expresia hipertensiunii pulmonare (fara insuficienta ventriculara stinga);
hipertensiunea pulmonara hrusa instalata este rezultatul unei incarcari acute
cu singe a micii circulatii printr-o intoarcere venoasa crescuta. sau printr-o tuiburare de ritm
Edemul pulmonar acut reprezinta o mare urgent^ medicala, bolnavul putind deceda prin
asfixie,
lasuficienta ventriculara dreapta
Insuficienta ventriculului drept este consecinta hipertensiunii pulmonare, a cresterii pre
si/sau postsarcinii. Hipertensiunea pulmonara poate fi rezultanta unei bronhopneumopatii
cronice sau acute cu inducerea unui cord pulmonar, sau secundara insuficientei ventriculare
stingi cronice, Sindromul clinic este rezultatul unei staze periferice generaiizate: cianoza
periferica reee, edeme declive, staza sau turgescenfa jugulara, hepatomegalie, sindrom de
hipertensiune portals secundara.
In cordul pulmonar cronic decompensat cianoza este nuxtS-; se com-bina semnele
cianozei conditionate pulmonar cu cele ale stazei periferice. Dispneea eventuala este expresia
afectarii pulmonare. Se pot asocia semnele hipoxiei cerebrale si ale hipercapniei, cu tulburari
psihice: obnubilare, agitatie psihomotorie, coma, transpiratii, tremuraturi. Obiectiv, pe linga
semnele proprii afectarii pulmonare se poate constata o accentuare san dedublare a zgomotului II
in focarul pulmonarei, semne de hipertrofie ventriculara dreapta, galop drept.
Staza sau targescen£a jugulara sint rezultatul hipertensiunii ve-noase. Pentru aprecierea
corecta a stazei jugulare se recomanda ca bolnavul sa fie examinat in pozitie culcata cu capul $1
toracele rldicate la 30—40°, in asa fel ca juguiarele externe sa se gaseasca deasupra atrlului drept
al carui nivel se considers conventional a fi un plan orizontal ce trece prin unghiul Louis. In
absenta stazei jugulare se poate eauta re-fluxul hepato-jugular prin compresia ficatulul !n
regiunea hlpocondru-lui drept. Prezenta acestuia este de asemeni expresia cresterii presinnii
venoase. Presiunea venoasa se poate si masora cu un manometro adec-vat, Be Intr-o vena
periferica de la pMca cotului, fie prin cateter in cava superioara. Masurata la nivelul cordului
valoarea normals este de 12—14 cm HaO.
Hepatomegalia de staza este caracterizata prin durere provocate de distensia capsule!
Glisson, consistent:! ferma elastica, margine Inferl-oara rotunjila, orizontalizata, prin cresterea
mai ales a lobului sting hepatic. Durerea ficatulul de staza se poate manifesta ca o durere
per-manenta, surda, care se aecentueaza la palpare sau la eicrt — hepatalgie de efort—.
Sindromul de hipertensiune portala secundara poate duce la apari-tia unei ascite si mai rar
a unei splenomegalii. Staza viscerala abdominals se poate manifesta cu tulburari dispeptice
variate: inapetenta, ba~ loaari postprandiaie, plenitudine epigastrica, greturi §i varsaturi, uneori
cliaree cronica (tabel III J).
 P tO ^ fw e g g
ba <0 "3 ^ CP 8*3 8 2 F .LIS « ^ . A O
(0
«r*a.s'3 s
*c5

•si Is '■0 5, al r P » *C 0 S
CM

TJ .S1

S' " W K
n& o > p £ g 5 ~ 31 3 R U
m ■-« 're .H m r ID t -js
>33
i« p

111
*38#g frill S
"3
'ft'™ .5 ft

■c -.^
" S § g -s i s sf^-'S
So,

5 ° %
CJ b t» a c b J QJ'
h
* 3 3 -a % -3 § S di S
1B
P. K C
^Ch§^'
ft o " B "ST B - B
P-
R
'a 5

ft t>
'3 (8 3
0) aj is >nj T3
1* s rZl -"I
3 1
p to 53 ... 0> r>

IOu
53 rt o
p., wKD t>
^ S * .s .a 'a «" 8
S ga
■5- c y o ■a *S g
i3 _
»«ifllfi to a. SB?

ssiS8 .1fg*8

nj (-■
O«« b
§ c *i

& ^ 5, J &L g £ 10
3.13 1 6 _ t*
■si s a
■3 'r- >ra .3
<i
S •38
B
-f oSB'S*3
T3 .A - .
0J
8 3
PM
n
j? s
0j ■9 *5i '= *d * K
T3 w ,v-d
1-1 r-j C

5 °|
41

5?^
w &0 tfi CI.™
«i H E! O <u
cPu
A
o ^--^ > g <3
w p
03

* T2 a s s rt ^ fll ~ ^ h
oj A II' ,B* D
« s a 3 «jo _ o s> .y is

u SJ <u o ~i iri s3h

£ IS £ _ " "B p
s
g C3 P. K
0
I
a stiff1"
O
P,
9
B f

>J3

S
" ^P^ £ g
Soa b
u
*ci
■"-'
Si ^. CJ rj ,m
3
p a-,- ft* J.J E3 w

■a ^3 g e
1) o -

5?^
modinamic cu hipotensiune arteriala, fenomene de insuficienta ventriculara" stinga. acuta este
mai accentuat. Se poate insoti de colaps si chiar de sindrom Adams-Stokes, prin caderea brusca a
debltuluf cardiac. Ns raspunde la manevrele de stimulare vagala- Face parte din categoria
tul-burarilor de ritm maligne. Pulsul jugular, atunci cind este vizibiL, este m^discordanta cu
frecventa ventriculara, acesta aratlnd o frecventa atriala normala. ECG este diagnostic, aratlnd
succesiunea regulata de complete ventriculare largite, cu aspect eventual de bloc de raraura (fig.
III. 12, B). Axa electrica a complexului QRS .poate suferi o variatie fazlca realizind aspectul de
torsada a vlrfurilor.
Fiutter-«1 atrial este earacterizat printr-o tahicardie regulata, de obicei in jurul a
140—150/nunut. Se poate insoti de palpitatii, dispnee fenomene de insuficienta ventriculara
stinga. La compresia sinusului carotidian poate apare o intrerupere a succesiunii regulate a
zgomotelor cardiace cu instalarea unui ritm mai rar (100 sau 75/minut) pe timpul compresiei, cu
revenire la ritmul initial dupa incetarea acesteia. Alteori daca bolnavul in repaus are o alura de
75—100/minut, eventual neregulat, dupa stimulare sirapatica (ridicare in ortostatism, mers citiva
pasi etc.), frecventa cardiaca sare brusc, disproportionat cu efortol depus la 150/mInut, respectiv
cu regularizarea ritmuluh ECG este diagnostica cu complexe ventriculare regulate, cu forma de
regula normale, cu evi-dentierea eventuala a unui ritm atrial rapid in jurul a 300/mirtut (ande F),
cu bloc atrioventricular functional (2, 3 sau 4 ; 1), eventual bloc va-riabil (fig. 111.13, A). Flutterul
cu raspuns neregulat se diagnostica-ea aju-torul ECG, clinic manifestlndu-se ca o aritmie
eompleta si fiind confun-dat cu fibrilatia atriala.
Flutter-ul atrial se intilneste frecvent In stenoza mitrala, cardio-patia ischemica, eventual
hipertiroidie, cordul pulmonar cronic.
Extrasl5tolia este tulburarea de ritm Intilnita cel mai frecvent, ade-sea in afara oricarei
afectari cardiace evidente. Este o tulburare de ex-citabilitate, in care un focar ectopic declanseaza
una sau mai multe sis-tole cardiace care survin prematur, intrerupind secventa fiziologica regulata
a depolarizarilor cu punct de plecare in nodul sinusal (fig. 111.14 A). Siarvenirea extrasistoleior
poate fi episodica, in cuplete, triplete, san salve. Atunci cind sint frecvente ritmul cardiac poate
apare complet neregulat.
134
U7J3. A. Traseu EGG in flutter atrial cu bloc 2: 1 : $ electa! compresiei sinusului
carotidian; B. Trasea EPG &i fibrilatia atriala.
111.14, A. Extrasistolie atriala; B. Extrasistolie ventriculara.
Extrasistolele atriale si in general supraventriculare sint urmate de obicei de pauze
postextrasistolice normale, cele ventriculare de pauze mai lnngi — pauza compensatorte.
Survenirea in mod sistematizat a extrasistoleior reprezinta aloritmia: bigeminism,
trigeminism etc. (1, 2, 3 sistole normale urmate de o extra-sistola). Aloritmia este de regula
expresia unei leziuni miocardice mai severe sau poate fi secuadara toxicitatii digitalice {fig.
111.14 B).
Manifestarile subjective ale extrasistoleior de regula constau in palpitatii, senzatie de
oprire a corduiui, „Slfiit" precordial, „nod in git" urniat uneori de tuse. Prognosticul extrasistoliei
depinde de afec^iunea de baza, fund insa In general favorabft O exceptie reprezinta perioada
acuta sau snbacuta a infarctului miocardic, cind extrasistolia poate anun^a irainenta unei tulburari
de ritm maligne, Electrocardiografic diagnosticul se face pe criteriul bataii premature (asa cum se
face si cel clinic) si se poate Iocaliza focarul ectopic (atrial, jonctional, ventricular drept sau sting
etc.). Extrasistolele ventriculare au un complex QRS deformat.
Fibriiafia atriala se earacterizeaza printr-un ritm cardiac total neregulat, de obicei rapid, In
jur de 160/minut (tshiaritmia absoluta). In general, prin fibrilatia se Intelege o desincronizare a
depolarizarii mio-citelor, fiecare fibra contractmdu-se independent. In cazul fibrilatiei atriale
sistola atriala se aboleste, nuroarul depolarizarilor miocardului atrial situlndu-se in jur de
600/minut. Datorita perioadel refractare a joncpunii se produce un bloc functional variabil de
transmitere a stimunlor atrial! la ventricoli, care va rezuita intr-o aiura de 140—160/minut (fig.
111.13 B;.
Manifestarile subieeuve sint palpitatille, iar In caz de persistenia a ritmului accelerat
fenomene de insuficienta cardiaca. Fibrilatia atriala poate surveni in access de durata variabila
(minute, ore, zile) — fibrilatia atriala paroxistiea — sau sub forma unei tulburari de ritm
persis-tente — fibrilatia atriala cronica —. Mai rar, la 10—15% din caznri alura ventriculara' este
135
de la Inceput In jurul valorii normale (80—90/minut). In aceasta situate tulburarea de ritm poate
fi complet a symptomatica. Bra-diaritmia se intilneste rar (5n/a din cazuri), alura fiind sub 60 si
chiar sub 50/minut.
Obiectiv, se ausculia un ritm total naregulat al batailor cardiacs („la folie du coeur"), cu
pauze diastolice variabile si cu intensitate va-riabila a acestora. Pulsul este inechidistant si
inechipotential. Atund cind pauzele diastolice sint mai scurte. cu umplerea incomplete a
ventricuiului sting, poate lipsi uoda pulsului corespunzatoare sistolei respective. Poate apare
astfel o discrepanta intre frecventa cardiaea si frecventa pulsului — deficit cord-puls —. Se poate
depista prin numararea concomitenta a frecventei cardiace si a pulsului de catre doi observatori.
Intensitatea zgomotelor Korotkov este si ea variabilis, datorita variatiei volumului bataie, ceea ce
ingreuneaza masurarea exacta a tensiunii ar-teriale. Se considera valoare sistolica cind stetacustic
se aud majoritatea zgomotelor Korotkov, respectiv, valoarea diastolica cind majoritatea acestora
nu se mai aud.
Fibrilatia atriala se intilneste caracteristic in stenoza mitrala, cardiopatia isehemica, cordul
puimonar cronic, pericardite, hipertiroidie. Diagnosticul ECG este relat.lv facil prin absenta
undelor P, complex* ventrieulare de obicei cu morfologie pastrata, cu intervale R—R variabile
si unde ,j> in derivative inferioare si/sau preccrdiale drepte. Din punct de vedere hemodynamic la
o frecventa de 90—-100/mmut absents sistolei atriale antreneaza o scadere de cca 10—15% a
debitului cardiac. La frec-vente mai mari scaderea este evident mai mare. Astfel se favorizeaza
Instalarea insuficientei cardiace.
Flutter-ul si fibrilatia ventriculara reprezinta tulburari de ritm malign e in care se produce
o abolire a debitului cardiac, a circulatiei in general si a celei cerebrale in special. Moartea
creierului survine in 4—5 minute. In flutter ventricular se inregistreaza o activitate electrica
ventriculara cu complexe cu o amplitudine mare, relativ regulate, en' o frecventa' de cca-
300/minut fibrilatia tip A). In fibrilatia tip B activitatea electrica ventriculara este complet
neregulata, cu complexe deformate, mici. Se pare ca in primul lip defibrilarea electrica este mai
eficienta (fig. 111.15).
Simptomatologia este aceea de moarte clinica, cu pierderea constl-entei, absenta pulsului
si a tensiunii arteriale, uneori cu oprirea respS-rajjiei sau.cu respiratie sterloroasa, agonica,
Datorita intervalului de tirap scurt pina la instalarea leziunilor ner~ voase ireversibile,
singura sansa de salvare a bolnavului este defibrilarea electrica imediata, Defibrilarile spontane
sint controversate ca fiiad
111.15. A. Traseu ECG de infarct miocardic; o extra-sistoia (R/T)
declanseaza nutter ventricular; B. Tra-seu de librilatie ventriculara
declan^ata de extra-sis tole ventrieulare bigeminate.
posibile_ Lovitora precordiala uneori este eficienta prin ercitatia meca-nica a miocardului.
Terapia de electie este insa defibrilarea electrica.
134
^ Fibrilatia ventriculara este complicatia de temut a infarctului miocardic si a altor tulburari
de ritm, mai ales a tahicardiei ventrieulare. Estrasistolia ventriculara cu frecventa mare
(15—20/minut), polifocala, in cuplete, triplete, salve poate anunta iminenta unei fibrllatii
ventrieulare. Fenomenul ECG R/T are o valoare discutabila.
^ Prevenirea si tratamentul fibrilatiei ventrieulare, resuscitarea cardiaea,^ au dus la
necesitatea dezvoltarii retelei de reanimare coronariana in^unitatile „CCU", la mcnitorizarea
bolnavilor cu rise, la realizarea posi-bilitatilor tehnice si organizatorice pentru defibrilarea
imediata si, mai recent, la dezvoltarea dispoziUvelor de defibrilare automata implantable.
Blocnrile. Biocul sina-atridL este un bloc de iesire in jurul nodului sinusal,^ unda de
exeitatie neputind antrena masa miocardului atrial. Din punct de vedere clinic si electric apare o
lipsa de activare cardiaea, in-teresind una sau mai multe contractu cardiace, cu aparitia unor
pauz'e cu durata de obicei a doua intervale sinusale. Cind pauzele sint mai lungi poate aparea
sincopa. Blocurile sinoatriale de diferite grade, -bradicardia sinusala extrema, asistolia atriala
uneori in alternanta cu episoade de fibrilatie atriala paroxistica au fost denumite ca boala a
nodului sinusal („sick sinus syndrome*),
Biocul atrio-ventricular reprezinta o intrerupere a conducerii nor-male pe fasciculul
excitoconductor al cordului. El poate fi de diverse grade:
— biocul de gradul I consta in alungirea intervalului P—Q (sau P—R) pe
electrocardiograms (peste 0,22 secunde). Este o manifestare pur electrica, intilnita frecvent in
reumatismul Bouillaud {fig. 111,16 A);
— biocul de gradul II se poate prezenta sub doua forme:
— Tipul Mobits 1 in care se observa o crestere progresiva a *n-tervalului P—Q, cu
IU.l<i. A. Bloc AV gr. 1; B. B!oc AV gr, II (Mobitz- Ij; C. Bio- *\V gr- IT 2 : 1 (TvTobits
IT); D. Bloc AV gr. TIT.
blocarea la un moment dat a transmiterii stimiuului sinusal. Fenomenul apare ciclic,
repetitiv (perioade Luciani-Wenckebach). CUnic survine periodic o pauza in succesiunea
aparent regulata a batai-lor cardiace (fig, IUJ.6 B);
— Tipul Mobitz 11 in care vorba de un bloc intermitent, care survine dupa doaa sau
mai multe sistole normale (bloc 2, 3, 4 :1, etc.). Clinic este vorba de o bradicardie care este
135
ptttin influen^ata de efort, ECG este diagnostica demonstrind existenta undelor P care na
sint ur-mate de complexul ventricular obi§nuit (fig. 171.16 C);
— blocul de graftal 111 (blocul total) in care este vorba de intre-ruperea completa a
transrnisiel stimnlulai sinusal-la ventriculi. Clinic Snstalarea blocului complet poate ifi
total asiraptomatica (mai rar) sau sa se insoteasca de o sincopa cu cadere brtisca, pierdere
de constienta, respiratie stertoroasa, cianoza, convulsii topioe partiale si/sata generaiizate
(sindrom Adams-Stokes-Morgagni). In cazul instalarii unui ritm idioventricular in timp
util (3—5 minute) bolnavul isi revise. In blocul insta-lat, caracteristica este bradicardia fixa
cu un ritm in jur de 40/minut sau mai rar; in functie de frecventa ritmultii, capacitatea de
efort este lirni-tata (fig. 111.16 D). La ritmuri foarte rare bolnavul nu poate parasi patul,
are stari confuzionale, vertfj, etc. De asemeni se instaleaza rapid semne de insuficienta
cardiaca. iLa auscultatia cordului se gaseste ritmul rar, eventual ca extrasistole „in ecou u
(zgomote produse de sistola atriala percepute in timpul pauzelor diastolice prelungite);
2gomotul I este an-termitent accentual — zgomot de „tun". Daca exista puis jugular se
observa ca ritmul atriilor este normal, in contrast cu alura ventriculara joasa. Creste in
mod caracteristic valoarea tensiunii arteriale sistolice prin cresterea voluaiului bataie
(pauze diastolice lungi). ECG este diagnostica, aratind un ritm atrial complet independent
fata de activitatea ventriculara.
In general etiologia blocurilor este fie structurala, fie toxica. Se intilnesc, in
miocardiopatii, cardiopatia ischemica, in afectari specilice ale fasciculului Hiss (boaia
Lenegre). Pot produce blocuri de grade variabile unele medicamente ca digitalicele,
chinidina, salicUatfi etc.
SINDROAME MIOOAKDICE
Cardita reuroaticij
Suferinta cardiaca in cadrul renmatismolui acut se poate instala clinic la un interval
de 10—14 zile de la angina streptococica, care este mom enrol de declans,are al afecponu.
Poate coincide cu fenomenele flu-adonare articulaxe, sa survina In primele saptamini dupa
aparitia poli-artritei sau sa ramina muta clinic si eventual sa se manifeste cu ocazia unor
pnseuri articolare nlterioare. Obiectiv apare tahieardie, carriiame-galie. asurzirea
zgomotelor cardiace, sufluri organo-functionale, galop, fe-nomene de insuficienta cardiaca
stinga sau globala. Pot surveni tulburari de ritm si conducere: extrasistolie, fibrilatia
atriala, bloc a trio-ventricular de diverse grade etc. EUidocardita valvulara evotueaza in
cadrul pan-carditei reumatice, sugestiv fiind suflul de insuficienta mitrala, care completeaza
tabloui clinic. Celelalte afectari valvuiare posibde necesita un oareeare timp ca sa se
constitute (stenoza mitrala, aortica etc.) elc deverrmd manifeste de obicei dupa attngerea
episoduiui acut inflama-tor, ca procese sechelare. Afectarea pericardica se manifesta prin
fre-eatura pericardica, uneori evanescenta, sau prin constituirea unui tablou de pericardita
acuta exsudativa.
Manfestarile extracardiace ale reumatismului acut sint poliartrite, coreea, eritemul
inelar si nodulii subcutanatL
Poliaririta este maniiestarea cea mat caracteristica afectind articu-latiiie msri,
asimetric, cu evolutie migratoare, saltanta. In timp ce o artrita tinde sa se vindece fara
sechele o alta articulatle este prinsa mai mult sau mai putin secvential, in cadrul unui
proces febril sustinut.
Coreea (Sydenham! este expresia unei encefalite reumatice cronice, .a carei aparitie
e de regula tardiva in evorutia belli, dupa stingerea episoduiui articular, Se manifesta
134
printr-un tahlou neurologic particular cu instalare de obicei gradata: nervozitate, agitatie,
,,neastimpar", dificul-tate la executarea miscarilor cu coordonare fina (scris, desenat, lucru
manual); pacientii au tulburari de mers, se impiedica, scapa obiectele din mina, prezinta
miscari involuntare, grimase („la danse de Saint Gnyet}. In cazurile severe rniscarile
spasmodiee pot interesa toate extremitatile, insotite de slabiciuiie musculara, cu
imposibilitatea mersului, vorbitu-lui, etc;
Eritemul inelar este un eritem evanescent eare apare pe trunchi, mai rar pe
extremitati, niciodata pe fata. Este vorba de niste dungi eri-tematoase circulare, cu o zona
cle tegament interioara normals, alteori de trasee serpiginoase.
Nodulii subcutanati sint formatinnl de marimea untti bob de mazare, care apar
periarticular, sint nedurerosi, pe suprafete de extensie Se pot intilni la coate, peripatelar, la
articulatiile miinilor si gleznelor etc.
O alta manifestare a bolii este frecvent epistaxisul.
Testele biologice valcroase pentru diagnostic sint: prezenta strep-tococului hemolitic
A in exsudatul faringian, titrul ASLO in crestere dinamica, VSH accelarata, hiperinoza,
proteina C reactiva prezenta, hiper-gama-globulinemia care urmeaza unei cresteri a
a2-globulinemiei. ECG poate arata bloc AV de gr, I, eventual modificari ale complexului
ventricular. Probele biologice sint valoroase si pentru urmarirea evolutiei boUi atunci cind
semnele clinics dispar.
American Heart Association a propus, pe baza criteriilor recoman-date de Duckett Jones
m 1944 si revizuite in 1955, 1985 si 1984, urma-toarea schema pracuca de disnostic:
I. MANIFESTARI MAJORE
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginal
Moduli subcutanati Meynet
II. MANIFESTARI MINORS
A. Manifestari clinice
Febra
Artraigii
Episod anterior de reumatism acut sau cardita
B. Date de laborator VSH accelerata
Proteiaa C reactiva prezenta
Leucocitoza
Prelungirea intervalulai P—Q
III, DATE CAKE SPRIJINA EVIDENTIEREA UNEI INFECTQ STREPTOCOCICE
Titru crescut de anticorpi antistrept.ococ (ASLO si altele); eultora pozitiva din faringe
pentru grupul streptococ A: scarlatina recenta.
Do-ua criterii majore sau unui major §i doua minora indica o mare probabilitate pentru
prezenta reumatismului a cut, atanci cind so asociaza cu semne ale unei infectii streptococice
(scarlatina recenta, essudat faringian cu streptococ de tip A, ASLO crescut.
Reumatismui ac-ut (febra reumalica) are o incidenta maxima la co-pii si tineri, intre 5—15
ani; peste virsta de 25 ani practic nu mai apare ca prim puseu, dar pot fi intilnite recidive
evolutive.
Forma maligna a carditei reumatice evolueaza de la inceput cu fenomene de insuficienta
cardiaea ireductibila care pot duce la pierderea bot-navului.
135
 Sindromul poststreptococic se refera la fenomene clinice modeste ce pot aparea dupa un Miocardite
episod de angina streptococica: astenie, artralgii, sub-lebra, YSH si ASLO crescute si care pot Miocardita este rezultatul afectarii inflamatorii a miocardului. Afectarea miocardica poate
anunfa dezvoltarea unui reu-matism acut, uneori abarticular. Formele abarticuiare pot trece avea numai o expresie electrica sau se poate manifesta clinic cu tahicardie, zgomote asurzlte,
nedia-gnosticate in faza de cardita, diagnosticul devenind evident in faza da constituire a cardiomegalie, ritm de galop, sufiu de insuficienta mitrala functionala, tulburari de ritm si/sau
leziunilor valvulare cronice. conducere, fenomene de insuficienta ventriculara stinga sau globala. l> nenri frecaturi pericardice
CAKDIOMl OP ATIIIX asociate. Examenul radiologic, ECG si ecografia coatureaza diagnosticuL Frecvent etiologia este
Cardiomippaiia dUatabva virala (virus Cox-sakie. virus ECHO, virusurile rubeolei, gripa etc.) si atunci sindromul este
precedat de un episod de infectie de cal aeriene superioare, angina eritematoasS febrila etc.
— Cardiomiopatia dJlatativa se manifesta clinic prin semne de insuficienta stinga sau JMiocardite infectioase sau toxice pot aparea si in make boli infectioase generate, septicemia, in
globala: dispnee de efort;, astenie, ortopnee, accese de dispnee paroxistica nocturne, edeme, aceste cazuri simpto-matolot'iri fiind dominata de afectiunea de baza.
palpitatii. Obiectiv eardiome-galie, tahicardie, galop, variate tulburari de ritm si conducere,
sufluri organo-functionale. Testele paraclinice confinna marirea cordului si di-latatia cavitaplor CABPIOPATIA ISCHEMICA
(radiologic, ecografic), de asemeni scaderea fractiei de ejectie, hipokinezie globala (scintigrafie
cardiaea, angiocarcUografie, etc.). ECG poate eviderttia tulburari variate de conducere si ritm, Caidiopatia isehemica este cea mai raspindita axectare miocardica, secundara
modiacari. ale fazei de repoiarizare. coronaropatiei aterosclerotice. Formele clinice ale cardiopatiei ischemics cuprind angina
Cardiomiopatia dilatativa poate fi pri?nara idiopatica, avind un prognostic sever si pectorala de efort, angina instabila, infarctul de miocard, cardiopatia isehemica cronica. eventual
silentioasa, cu va-riafcele lor complicatii.
secundara: cardiomiopatia alcoolica, cardiomiopatia pe-ripartum, din distrofiile muscuiare
cronice, toxice, mecucanientoase (do-xorubicina, antidepresive triciclice etc.).
Cardiomiopaiia restrict*v£
— Cardiomiopatia restrictiva se caracterizeaza prin tabloui unei Insuficicnte cardiace
hipodiaslolice, cu stazj si turgescenta jugulara, he-patomegalie. edeme, aselta. Staza si
turgescenta jugulara se pot accentua in inspir (sernn Kussmaul). Zgomotele cardiace apar asurzlte
si poate fi intUnit galop. Socul apexian e de obicei palpabil cu loealizare normals, tn
cardiomiopatia restrictiva este afectata in primul rind diaslola prin proeese infiltrative si fibrozs;
ale miocardului. Explorarlle paraclinice sint esentiale pentru diagnostic: ECG cu v^Hej scazut,
ecografia care arata in-crosarea peretilor rniocardici cu cavita^ diastolice reduse si cu functia
sis-tolica pastrata; biopsia endoraiocardica a ventricuiului drept permite identi-ficarea procesului
patologic. Etiologia sindromului este variata: amiloi-doza, depunere de glicogen, fibroza
endomiocardica, fibroelastoza, etc.
Cardioailoijatia fcipertrofica
— Cardiomiopatia hipertrofica apare ca o afectiune ereditara autosomal dorninanta. Este
vorba de o hipertrofie mai ales a septului interventricular si a peretilor, in special ai ventricuiului
sting, fara cresterea postsarcinii (hipertensiune arteriala, stenoza aDrtica etc.). Multe din ca-zuri
sint asimptomatice, uneori prima manifestare fiind insa moartea subita care poate surveni la copli
sau tineri, -dupa sau in timpul unui efort. Manifestarile clinice sint caracterizate prin dispnee de
efort, accese de angina pectorala functionala, sincopa, Obiectiv se poate palpa un soc apexian
dublu, iar la auscultatle caracteristic este suflul sistoUc aspru, care se a'fde cu maximum de
intensitate pe marginea stinga a sternului.
Apare la un mic interval dupa zgomotul I. Se asociaza frecvent un sufiu holosistolic
apexian de insuficienta mitrala. Se poate auzi galop uresis tolic. Sint frecvente tulburari de ritm.
Simptomatologia clinica ■este dependents de obstructia realizata de septal interventricular
hipertrofie si miscarea anterioara a valvei mitrale cu steaozarea tractului de ejectie al ventricuiului
sung, la care frecvent se adauga o insoficienfa mitrala. Investigatia paraclinica de electie pentru
conturarea diagnos-ticului este ecografia care permite aprecierea grosimii ssptului, vizuali-zarea
miscarii anterioare a valvei mitrale, calcularea gradientului de pre-siune intre cavitatea
ventriculara si tractul de ejectie al ventricuiului sting.
134 135

Angorul de efort
Angorul de efori este un sindrom. caraeterizat prin dureri precor-diale si retrosternale
difuze, care survin la scurt timp dupa inceperea unui efort, uneori la frig sau emo^ii, in accese cu
durata variabila, cel mai frecvent intre 2—5 minute. Durerile cedeaza la scurt timp dupa
in-cetarea efortului sau dupa adffiim'strarea de mtroglicerina. sublingual. Durerile au caraeter
constrictiv „tn .gheara", cu iradiere in uniar si mem-brul superior sting, pe marginea cubitala pina
la degetele IV—V. Se in-soveste caracteristic de anxietate, „senzat;ie de moarte iminentaa, uneori
de dispnee. Accesele se repeta la eforturi de acelasi grad. Bolnavul poate muri subit in cursul
aecesului. Exista foarte frecvent iradieri atipice: regiunea cervicala, nucala, mandibulara,
contralateral in membrul superior drept, posterior la baza toracelui, in epigastru etc. (vezi fig. Ill,
1). Durerea poate fi si opresiva, uneori de constrictie faringiana. Examenul obiectiv intre aceese
poate fi perfect normal sau sa evidem^eze stigmate de ateroscleroza sistemica: vase periferi.ee
indurate si sinuoasej sulfuri vasculare, suflu mitroaortxe, clangor aortic; ECG 3n repaus este in
50ye din cazuri normal In afara aecesului, proba de efort poate marl sensibi-litatea la 70—80G/o,
caracteristice fiind modificariie fazei de repolarjzare cu subdenivelarea segmentului S—T si
negativarea undei T. Ischemia mio-cardica poate fi evidenftata. si prin scintigrafia cu Thaliu201 la
repaus sau la efort; arteriografia coronariana poate evidentia stenoza coronarelor, le poate evalua
cantitativ si functional, poate stablli numarul si topografia acestora, fiind uneori esenfiala pentru
stabihrea unei atitudini terapeu-tice corecte (fig. III, 17).
Angorul instabil reprezinta o forma clinica de un interes particular pentru ca poate anunta
instalarea intr-o perioada scurta a unui infarct mioeardie. In notiunea de angor instabil se inchid
mai multe variante clinics cu unele caractere specials- {dasifiearea OMS din 1979):
Angorul instabil
— anger „de novo" se refera la primul acces de angor si la perioada imediat urmatoare de
ore sau zilCj cind instalarea unui infarct mioeardie este relativ frecventa; esfce un angor care a
aparut de maximum 30 zile;
— angor spontan cu survenirea acceselor caracteristic in repaus; —- angor agravat in care
e vorba de un paeient al carui angor de
efort ctmoscut este marcat de un episod caraeterizat prin cresterea in-tensita^ii durerilor,
survenirea in repaus. a acestora, cresterea frecven-\ei acceselor dureroase, cresterea duratei
acestora pina la 15—20 minute, uneori instalarea unei tulburari de ritm. Raspunsul la nitroglicerina
nu mai este. prompt, survine eventual tardiv, dupa. administrarea repetata. ECG poate evidenpla
raodificari ischemo-lezionale cu instalare recenta sau evolutnra.
Angorul instabil reprezinta un sindrom coronaiian a carui reeunoas-tere permite aplicare
unor mastiri terapeutice cu rol de prevenire a instalarii unui infarct mioeardie sau a unei mori;i
subite.
Angorul Prinzmetal este un sindrom particular de angina pectorals caracteristica fiind
survenirea acceselor dureroase in repaus, mai ales nocturn, cu modificari ECG ce constau in
supradenivelari tranzitorii ale segmentului S—¥ in timpul aecesului. In patogenia slndromului
inter-vine un spasm coronarian tranzitor.
Infaretul mioeardie
Irxfarctul mioeardie este caraeterizat clinic prin survenirea brusca, in general in repaus si
uneori. in somn, a unei dureri precordlale si retrosternale, cu localizare difuza, cu iradiere similara
durerii din angina pec-torala, uneori atipice cu intensitatea foarte mare chiar atroce (vezl fig. Ill, 1).
Durerea poate persists ore si zile. Se insatj-este caracteristic de hipotensiune arteriala, chiar colaps.
Pot apare greturi si varsaturi. Obiectiv se intilneste de regula tahicardie cu asurzirea zgomotelor
cardiace, ritm de galop, eventual frecatura perlcardica, suflu sistoUc. apexian prin disfunctie de
pilieri. Se pot sdauga fenomene de insuficienta ventriculara stinga de grade veritabiie pina la
instalarea brusca a unui edem pulmonar acut. Pot surveni cele mai variate tulburari de ritm:
extra-sistolie, tahicardie paroxistica supra ventriculara sau mai ales ventriculara, fibrilatie sau
flutter atrial, blocurl de diverse grade, fibrilatie ventriculara sau asistolie. In orele si zilele care
urmeaza debutului se poate instala febra, variabila, cu atit mai importanta cu cit zona infarctizata e
-■mai intinsa. Semnele ECG sint in marea majoritate a cazurilor sugestive pentru diagnostic, in
primele minute de la instalare apare unda T ischemics, inversata, urmata la scurt timp (3R—40
minute) de curentul de leziune cu supradenivelarea segmentului S—T sub forma unei unde mari
143

111.1$. Evolutia traseuluj ECG in infarctul de roiocard: A. unda T ischemica; B. curent de lesiune cu
mare unda monofcszica; C. aparitia undei Q de necroza; D. stadiul subacut {unda Pardee); B. stadiul
cronie (seclielar).
monofazice care inglobeaza la inceput si unda T ischemica. Dupa cca 6 ore de la debut apare unda
Q de necroza. Reducerea supradenivelaru S—T .cu reapari|ia rmdei T ischemice (unda
coronariarxa Pardee) raar-cheaza trecerea spre stadiul subacut (fig. 111.18). Localizarea leziunii
se face dupa prezenta semnelor „directe" sau „indirecte" in diversele de-rivatii ECG. Semne
.directe in Df AVL si/sau derivatiile precordiale in infarctul anterior, semne directe in DL,_3, aW
(si indirecte in Vj-a) in infarctul Inferior sau postero-inferior.
In orimele ore diagnosticul se face in principal pe elementele choice corelate cu
supradenivelarea de cel putin 1 mm a segmentului S—T in rrrlrumum doua derivatii. Importanta
diagnosticului in primele ore este actualizata de posibilita$Ue terapeutice moderne (tratament
trombolitic) eficiente numai daca shit aplicate in primele 4—6 ore de la debut (fig. 111.19),
IH.19, A. Coronarografie c3re eviden-tiaia
obstructs interventrjcularej an-ferioiire
<:lescenclentej anterioare-stingi) la 4 ore de la
deb'jtul unui infarct eintero-septal; B.
recar\aLz,-re& iirtersi dupa tratament trombolitic.
344
\Testele biologice
— modificarile enzimatice sint expresia necrozei celuiare miocar-dice; creatinfosfokinaza
creste din prima ora progresiv ajungind la va-lori maxime in 24 ore; mai specifica este izoenzima
MB (CK-MB); trans-aminaza glutamic-oxalaeetica (GOT) si transaminaza glutamic-piruvica
(GPT) ajung la valori maxime dupa 24—48 ore; iactieodehidrogenaza (LDH) creste din prima zi
mentinindu-se creseuta 10—12 zile; hidroxice-tobutiraza creste de la inceput, se mentine creseuta
2—3 saptamini.
— testul de aglutinare latex-mioglobina se pozitiveaza in primele 2—3 ore;
— leucocifoza apare dupa primele 2 ore, fiind urmata de cresterea YSH in urmatoarele
zile, hiperinoza, hiperglicemie.
Explorarile imagistice:
— coronarografia evidentiaza stop pe rarnul cor.onar afectat dato-rat trombozei
intraluminal (fig. 111.19 A);
— scintigrafia cu ^Tc (pirofosfat de tehnetiu) evidentiaza zona necrotic^ prin fixarea de
catre aceasta a izotopului;
— rezonanta magnetiea nucleara poate evldentia zona necrotics;.
— ecografia arata zona akinetica sau diskinetica carespunzatoare-necrozei parietale.
JSocul cardiogen este un sindrom grav care se poate instala de la debutul bolii sau in cursul
evolutiei acesteia si se manifests prin paloare, transpira|ii reci, profuze, colaps, oligoanurie (semne
de subperfuzie tisulara prin insuficienta de pompa a ventriculului sting cu scaderea dramatics a
debitului cardiac). Uneori socul cardiogen este declansat de & tulburare de ritm care contribuie la
scaderea debitului cardiac,
Stopul cardiac este complicatia de temut a infarctului miocardic.. Survine cu frecventa eea
mai mare in primele moments ale instalarii infarctului; frecventa complicatiei scade progresiv din
primele 24 ore pe masura trecerii in faza subacute si cronica a bolii. Expresia stopului cardiac este
moartea clinica; in maioritatea cazurilor (70—8GV«) este provocate de instalarea unei fibrilatn
ventriculare, mai rar de o asistolie.
Infarctul miocardic subendocardic (nontransmural, non-Q) se caracterizeaza prin absenta
aparifiei undei Q de necroza miocardica. Este vorba de o necroza partiala a stratului subendocardic
al miocardului care nu afeeteaza toata grosimea peretelui. Manifestarile clinice sint similars cu cele
ale infarctului transmural; ECG arata semne ischemolezionale cu subdenivare S—T, T negativ, de
regula cu caracter evolutiv. acompa-niate de cresteri caracteristice ale enzimelor serice.
Infarctul miocardic poate surveni in stare de sanatate aparenta perfects fiind prima
manifestare a unei cardiopatii ischemice. Alteori poate surveni la un. pacient cu angina peetorala
cunoscuta sau in timpul unui episod de angina instabila. Angina peetorala poate sa apara insa. si ca
o compneatie a unui infarct miocardic — angina postinfarct. De asemeni, mai rar. un anginos dupa
un infarct caruia ii supravietuieste poate de-veni asimptomatic (:,infaret salutar").
HO — Seirrlologje clinics msdseala
345--
 Cardiopatia ischemics cronica

Cardiopatia Ischemica cronica asiraptomatica poate evolua ca atare asi de zile,

diagnosticul facwdu-se printr-un examen electrccardiograf ic intimplator, in care se deceleaza
semne de isehemie, expresie a unor tul-■burari de repQlarizare ventriculara. Bxistenta asoeiata a
unor factori de rise pentru ateroscleroza pot sugera prezenta afectiunii: hipertensiunea •arteriala,
fumatul, mperlipemia, obezitatea, antecedentele familiale, dia-feet eta De asemeni existenta unor
afectari vasculare ateromatoase in -aite teritorii: cerebral, artei'iopatie obliteranta periferica,
anevrism aortic sau evidenta unor stigmata de ateroscleroza sistemica; vase perife-rice indurate,
sinuoase, sufluri §i tril pe vase, clangor aortic etc, Evolutia acestor cazuri poate fi marcata Insa la
un moment dat de aparitia unei angine pectorale, infarct mioeardic, cardiomegalie, insuficienta
cardiacs, tuiburari de ritm (extrasistolie, fibrilape atriala etc.) sao de con-<3ucere (hemibloe
anterior, bloc de ramiira major etc.).
Ischemia mioeardica „3ilenfioasafi se refera la cazurile in care elec-trocardiograma, de
obicei ambulatorie, surprinde fenomene ischemiee tranzitorii, spontane sau induse de efort, emo|ii
etc., care nu se insc^esc ■de dureri anginoase sau alte manifestari clinice, Se pare ca frecventa
acestor cazuri este mult mai mare decit se credea.
Forma nedureraasd a infarctului de niiocard este intilnita relativ frecvent (15—20"/o din
cazuri), mai ales la diabetic!, batrini, in acci-dente vasculare cerebrale etc.

VAXVULOPATII
Valvulopatii mifrale
Stenoza mitrala
Stenoza mitrala este cea mai frecventa valvulopatle. Esfce expresia ^inei deschideri
defeetuoase a valvei £n timpul diastole! ventriculare. Poate .'li congenitala mai rar sau dobindita,
reumatlsmala.
Ca simptomatologie funcp.onala poate fi total asimptamatica; in lunette de gradul de
stenozare alorificiuiui, prin evolutia naturala apar fenomene progresive de hipertensiune in
circulatia pulmonara. Clinic --apare dispneea de efort, pe urma ortopneea. !La incepat dispneea de
•efort apare numai la eforturi mari, pe urma la eforturi moderate; in iupertensiunea pulmonara
severa bolnavul are dispnee de repaus cu ortopnee, se instaleaza fenomene de insuficienta
cardiaca dreapta. Dispneea se insote?te de cianoza centrala, fades mitral, tuse la efort sau
■aocturna, uneori expectorate heraoptoica sau hemoptizii repetate. Ede-mal pulmonar acut este
relativ rar in stenoza mitrala datorlta probabil instaiarii lente a bipertensiunii pulmonare. Exista
si cazuri cu frecventa mare a acceselor de edem pulmonar acut (forma edematoasa descris5 de
Gallavardin). S-a deseris la copii nanism mitral.
Obiectiv la inspeetie facies mitral cu cianoza caracteristica a regiunilor malare si a
buzelor; la palparea regiunii apexiene se poate decela sgomotuJ I intarit (vibranta sistolica Beard).
Tot aici se poate palpa frea-Tnat diastolic. Auscultator caracteristice sint: accentuarea zgomotului
I, uruitura diastolics cu suflu presystolic, uneori mai evidenta in decubit lateral sting; clacmentul
de deschidere a miiralei care se aude mai bine
111.20. Sindroame stetaeustice (schematic). CD = clac-ment de
deschidere; CM=elic mezosistolic; components pulmonara a zgamotului
II; A=componenta aortica a zgomatului II.
346
CANAL ARTERIAL
in spatiul IV parasternal sting (fig. 111.20). Sindromul auscultator a fost sintetizat in faimoasa
onomatopee Duroziez: rrruufft-tata in care „rruut!-este uruitura diastolica, J£u este suflul
presistolic, „t« este zgomotul I intarit. ,.ta-taG este dedublarea zgomotului H (de fapt clacmentul de
deschidere al miU'aiei). Intarirea uruiturii sub forma unui suflu presistolic co~ respunde sistolei
atriale, care mareste gradientul de presiune intre atrial sting si ventriculul sting. La semnele proprii
ale stenozei mitrale se pot asocia semnele clinice ale bipertensiunii pulmGnare: raluri
subcrepitante „de staza." la auseultatia regiunilor bazale pulmonare* semne de hiper-trofie a
ventriculului drept, accentuarea sau dedublarea zgomotului II la focarul pulmonarei, clic
pulmonar. uneGii suflu diastolic pulmonar cu propagare parasternal stinga {suflu functional
Grahatn-Steel prin dila-tatla. xnelului si insuficienta valvulara pulmonara). Frecvent se asociazS o
fibrilatie atriala, situatie in care nu se mai aude suflul presistolic. In-tr-un stadlu mai avansat se
asoeiaza semnele insuiicieatei ventriculare drepte.^O coniplicatie caracteristica o reprezinta
emboliile sisternice cu punct de plecare de la un trombus atrial sting, formarea acestuia fiind.
favori2ata de prezenta unei fibrilatii atriale (label IIL3). Testeie para-clinice ajuta la conturarea
diagnosticului: ECG poate evidentia semnele de diiatatie atriala stinga („P mitral'*), semne de
hipertrofie ventriculara dreapta; eeografia este diagnostic^ in toate modurile prin evidentierea
lipsei de mofoiJitate a componentelor aparatului valvular mitral reduce-
18*
 Tahehd III-3 ,,rrnscari de reptatie". La palpare se poate decela freamat apexian sistolic. §ocul apexian vizibil sau
Semne clinice in s&enoza mitrala paipabil pe a suprafata mai mare, in spatiul VI sau VH in afara linei medio-claviculare. Aria
matitatii precor-diale alungita vertical. La auscultate zgomotul I dirainuat ca intensitate, urmat de
— freamat diastolic apexian un-suflu holosistolic, aspru, intens, ,,in tisnitura" de vapori"), pro-nagat axilar sting. Suflul uneori
— aecentoarea zgomotului I are caracter muzical G>suflu in drimba") (vezi fig. III. 1.0, 20). Propagarea se poate face si
— clacment de dsscliidere
— uraltura diastolica -r- suGn
posterior in regiunea ba-zala pulmonarfi, uneori chiar contralateral (suflu circular). In pauza dia-
presisiolic stolica, imediat dupa zgomotul II poate apare un suflu diastolic scurt, produs prin stenoza relativa
— dedublarea zgomotului II 2a pulmonara pe care o reprezinta orificiul mitral fata de atriul si ventriculul sting dilatate. Sindromul clinic este
eompletat de as-pectul de hipertrofie ventriculara stinga si dilatatie atriala stinga
electro-cardiografjLC si radiologic. Ecografia evidentiaza dilatatia cavitatilor stingi, hipertrofia
rea deschiderii diastolics, dilatatia atriului sting, prezenta de trombi;se pot obsenra eventual miocardiea; la eco-Doppler se poate calcula valoarea fhrxului regurgitant in atriul sting.
calcifieri valvulare; prin eco-Doppler se pot calcula valoarea fluxului mitral, suprafata orificiuiui; Etiologia insuficientei mitrale poate fi multipla: reumatism, atero-seleroza, calcifiere de
radiologic se pot evidenfia semnele stazei pulmonare, dilatatia arterei pulmonare, a atriului sting, inel mitral, disfuneiie sau ruptura de pilieri, endo-cardita inf ectioasa, prolaps valvular mitral etc.
hipertrofia ventriculara dreapta (fig. 111,21),
Prolapsul valvular mitral
Insuficienta mitrala
Prolapsui valvular mitral reprezinta o forma particulars de insuficienta mitrala in care este
Insuficienta mitrala este rezultatul afectarii valvelor mitrale care jpermit regurgitarea vorba de prolabarea in atriul sting, in tele-sistola, a cuspelor mitrale alterate sau cu cordaje prea
sistolica a singelui din ventriculul sting in atrhx In insuficienta mitrala functionala. se produce o lungi. Cel mai frecvent este vorba de o afectiune congenitala dar poate fi si dobindit (infarct
dilatare a inelului de m--3er|te a cuspelor mitrale.
miocardic cu ruptura de pilieri sau cordaje). Clinic adesea este asimptomatic, dar pot apare
Functional mult timp asimptomatica, istoria clinica incepe de obicei cu semnele de tulburari de ritm, chiar moartea subita. Auscultator caracteristic este clicul mezosisiolic urmat de
msuficienta ventriculara stinga, cronica sau acuta, une--ori accese de edem. pulmonar acut. un suflu tele-sistolic ipezi fig. 111.20). Ecografia evidentiaza anomalia valvulara mitrala, dilatafia
Obiectiv semne de hipertensiune pulmonara cu staza, raluri suberepitante bazal. La tineri cavitatilor stingi.
se poate remarca o bomfaare a regiunii pre-cordiale. pulsatii ale spathlor intercostale stingi in
jurul apexului — Boala mitrala

Dubla leziune mitrala (Boala mitrala) realizeaza din pu.net de ve-dere hemodinamic o
situate particulars. Prin modlficarile structure ale aparatului valvular mitral orificiul devine
stenotic in diastola si in-•competent in sistola; de fapt se produce un. fel de ..anehiloza valvulara"
ce permite regurgitarea sistolica a singelui in atriul sting si impiedica go-lirea acestuia in diastola..
Hemodinamic poate predomlna insuficienta sau -stenoza. Clinic in functie de predominanfa vor fi
mai. exprimate mat mult unele sau altele din semnele elinice caracteristice stenozei sau insu-
ficientei. In general se intilneste dilatatia ventriculului sting, suflu holosistolic apexian, diminuarea
zgomotului I, prezenta zgomotului EC. urui-tura diastolics. Functional se adauga semnele de
insuiieienta ventriculara stinga sau globala. cu staza si hipertensiune pulmonara. Etiologia cea mai
frecventa este cea reuraatica: rar poate fi secundara unei comisurotomii, unei endocardite
infectioase pe valva initial stenotica, poliartritei reuraa-toide. Paraclinic radiologia, ecografia si
electrocardiograma furnizeaza date suplimentare prepense pentru eonturares diagnosticum!
Vaivulapafil aortica
Stenoza aortica

Stenoza aortica consta in ingustarea orificiului aortic prin catize congenitale (bicuspidie)
sau dobindite: reumatism, calcificari si scleroza, ateromatoza. Poate fi asimptomatica perioade
indelungate. Functional pe primul plan poate apare angorul si sincopa la efort, semne de
insuficienta ventriculara stinga cronica sau acuta. Pulsul poate fi mic si cu ascensiune lenta a undei
(„pulsus parvus et tardus") (vezi fig. Ill, 2 D). Tenshmea arteriala cu valoarea sistolicel seazuta si
[JJ.'il. AspsetuI radiologic in stenoza mitraJ.fi (eoL
Manuel;; Goliciu} diferen|iala ;,pensata". La copii se poate observa eventual o bombare a regiunii precordiale
(„voussure car-diaque"). Socul apexian este viguros, pe suprafata mare, sustinut, de obicei in
14-9
spatiul VI sau VII intercostal sting In afara liniei medio-cla-viculare, eventual cu puisatii ale
spatiilor infercostale suprajacente (miscari de reptatie). Freamat sistolic in focarul aortic,
supraclavicular drept sau In furculita stemala. Auscultator caracteristic este suflul holosistolic? de
ejec£ie5 aspru, razator cu maximum, de intensitate in foearal aortic, cu propagare in vasele de la
baza gitului, uneori si retrograd parasternal sting pina in regiunea apexiana („in clepsidra") (vezi
fig. III.8, 20). Zgo-mottil II este diminuat sau chiar disparut (tabel 111,4). Electrocardiogram e,
TabelvJ. 111-4
Semne clinice io stenoza aortica
a pauzei diastolice. Suflul poate iradia parasternal sting in spatiile II—IV. Uneori se aude mai bine
In zona de iradiere si parasternal sting in spatiul IV (focarul Erb). Auscultarea bolnavului tn
picioare, cu inclinarea anterioara a toracelui, eventual ridicarea membrelor superioare, face mai
intens suflul diastolic discret (vezi fig. Ill, 11, 20). In unele cazuri, parasternal sting in spatiile III si
IV sau apexian, se poate deeela o uruitura diastolica (Austin Flint), datorata unei stenoze mitrale
functional" provocata deim-pingerea cuspei mitrale anterioare de catre fluxul sanguin regurgitant
din aorta In ventriculul sting. Adesea, in focarul aortic se poate ausculta si un suflu sistolic
functional, ,.de insotire" provocat de viteza de ejec ts crescuta a unui volum telediastolic mare
(tabel 111.5). Electrocardio-

— hipertrofie ventriculara stinga TabelvJ M-5

— freamat sistolic aortic Semne ciinice m insfiticleu|a aortica
— suflu holosistolie aspru
— semne perilerice: diierentiala tertsionala „pensata"
puis parvus et tardus — sac ..en dame"
— hipertrofie,'dilatatie ventriculara stinga
— tahicardie
— suflu di:i-iiolle aortic
ecografic si radiologic semnele hipertrofie! \rentriculare stingi; ecografia permite vizualizarea — semne periferice: diferen>iaia" tensionaia mare
insuficientei de deschidere a orificiului aortic, bi-cuspidia, calcificarile, valoarea si viteza fluxului puis celer et alius hippus
sanguin, calcularea gra~ dientului de presiune dlntre cavitatea ventriculara si aorta. pupilar puis eEpiLar
Quincke etc.
lasttfieienta aortica

Insuficienta aortica este o valvulopatie dobindita prin alterarea sigmoidelor aortice in grafic si radiologic se confirma hipertrofia ventriculara stinga (fig. 111.22), ecocardiograiia
cadrul reumatismului, a unui proces inflamator cronic (lues) sau acut (endocardita miectloasa), a permite aprecierea hipertrofiel si diiaiatiei ventriculare stingi, vizualizarea si aprecierea cantitativa
aterosclerozei. Ea se poate dezvolts si in urma unei distrofii valvulare congenitale (sindrom a fluxului regurgitant.
Marian5 bicuspidie cu sau fara defect septal ventricular). Bolnavul poate fi asimp-tomatic o
perioada indeiungata. Aparifia fenornenelor functionale este conditionata de instalarea
fenornenelor de insuficienta ventriculara stinga cronica sau acuta (sau de instalarea unui angor).
Obiectiv se pot intilni o varietate de semne ciinice periferice care tin de cresterea diferentei
iensionale, cu scaderea caracteristica a valorilor tensiunii diastolice, uneori acompaniata de
cresterea concomitenta a valorii sistolice. La inspec-tie si pa'ipare pot fi intnnite: dansul arterial
carotidian, pulsafia sisioltca a capului (semnul Musset), pulsul saltarct „,pulsus celer et altus" —
puis Corrigan), puis capilar Quincke (compresia patului ungMal eviden^iaza variatii sistolice ale
Mmitei de separare intre paloare si culoare normala), contractu sistolice ale pupilelor (semnul
Llandolfi). La inspectia faringe-lui se pot observa puisatii sistolice ale luetei si araigdalelor (aemn
Mul-ler). La stringerea antebratului in regiunea articuiatiei radioearpiene se simt pulsatile radiale
ample (semnul „mansetei"). La flexia antrebra^u-lui pe brat, daca se insera mina In plica eotului,
pe marginea cubitala a acesteia se simte pulsul brahial ca o lovitura ritmica (sernnul
„ciocanu-lui"). Tenslunea arteriala la xnembrele inferioare este mai mare ca la membrele
superioare (semnul Hill-Flack). Auscultatia femoralei la baza triunghiului Scarpa permite
decelarea a doua zgomote, sistolic si diastolic; iar la compresia arterei cu stetoscopul a doua.
sufluri sistolic si diastolic (Duroziez). La tineri, la inspectie, se poate remarca bombarea regiunii
precordiale. Socul apexian hiperdinamic, de obicei si vizibiL se palpeaza. pe o suprafata mare,
este viguros, sustinut, in spatiul VI sau VII intercostal in afara liniei medio-claviculare („choc en
dome*). Se pot observa miscari de reptatie la nivelul regiunii apexiene. Rar se poate palpa un 111.22, Aspcctui radiologic in insuficienta aortica (coL Manuela Goiiciu).
freamat diastolic in focarul aortic. La auscultatia in focarul aortic zgomo-tul It este diminuat sau
inaudibil, urmat caracteristic de un suflu diastolic dtrtce aspirativ audibil mai bine in prima parte
14-9
 Valvulopatii tricuspidierte
InsuficientB txicnspidiaaa
Insuficienta tricuspidiana este cel mai des functionala fiind sectm-dara dilatatiei
ventriculare drepte si a inelului valvular. Se intilneste to hipertensiunea pulmonara severa. Mai rar
este rezultatul unei afectari organice a aparatului valvular: leziune reuniatica, leziune congenitala.
Clinic se manifesta cu semnele unei insuficiente ventriculare drepte, cu jugulare turgescente si
pulsatile, hepatomegalia cu puisatii sistolice^ edeme, ascita, Obiectiv se mai deceleaza semne de
hipertrofie ventriculara dreapta (semn Harzer, puisatii sistolice ale spatiilor tntercostale
parasternal sting). La auscultatia caracteristic este suflul sistolic parasternal drept sau xifoidlan,
care se intensifies in inspir (semn Carvallo) sau dispare In timpul manevrei Valsalva (tab. HI.6).
Electrocardiografic se pot observa semne de dilatatie atriala dreapta. ecografic regurgitate
tricuspids.
Tabeiul
Semne cltniee in insnfMenta tricuspids
— fiSpertrone/dilatatie ventriculara dreapta
— sum: iir.Oc-'ii'slolic rricuspidian
—: puis Eistolse jugular
— puis sistolic hepatic
Stenoza fricuspitiEana
Stenoza tricuspidiana este rar o afectiune izolata, ea fiind de obicei asociata unei leziuni
valvulare reuroatice mitrale sau aortice. Caracteristica este uruitura diastolica. parasternal sting in
spatiul III sau IV, cu accentuarea presistolica, dar care poate fi usnr eonfundata cu cea din stenoza
raitrala. Se pot aspcia semnele de insuficienta ventriculara dreapta, eventual in absen^a unei
bipertensiuni pulmonare.
Valvulopatii mumonnre
Stenoza pulmonara
Stenoza pulmonara este o afectiune totdeauna congenitala. Poate fi izolata sau asociata cu
alte defecte congenitale cardiace. Dezvoltarea psihomotorie a eopilului este de regula normala
atunci cind stenoza este izolata. Frecvent este asimptomatica. In stenozele strinse pot apare
dispnee de efort, semne de insuficienta cardiaca drepata, sincopa, moarte subita. Obiectiv putem
intilni semne ale hipertrofie! ventriculare drepte. L,a auseultatie in focarul pulmonar se percepe
un suflu sistolic deejec-tie cu propagare sub- si supraclavicular stinga, de regula insotit de freamat
(vezi fig. Ill20). Suflul se poate insoti de un clic protosistolic pulmonar, de dedublarea
zgomotului II. Electrocardiografic si ecografic se evi-dentiaza hipertrofia ventriculara dreapta si
semne de dilatatie atriala dreapta, radiologic dilatatie poststenotica de artera pulmonara.
Insuficienta pulmonara
Insuficienta pulmonara este de regula functionala secundaria unei hipertensiuni pulmonare
severe, in stenoza mitrala sau cordul pulmonar. Se datoreaza dilatatiei arterei si a inelului de
insertie a valvelor. Clinic caracteristic este suflul diastolic aspirativ in focarul pulmonarei cu
propagare parasternal stinga (suflul Graham, Steel), semne de hipertrofie ventriculara dreapta
{vezi fig. 111.20). Se poate confunda cu suflul diastolic din insuficien'Ja aortica, dair-lipsesc
semnele periferice ale acesteia.
ESfDOCAKDITA INFECJTOASA
Sindromul clinic este caraeterizat printr-o stare febrila prelungita, de regula remitenta,
frisoane. asociata cu sufluri cardiace, stare septica, splenomegalie, hematurie, anemie, Datele de
anamneza sint importante, In sensul in care bolnavul este sau nu un cardiac cunoseut, purtator al
unei lezium' cardiace congenitale sau dobmdite. Tot anamnestic intereseaza daca a facut
tratamente chirurgicale recente, mterven^ii urologice, ginecologiee sau stomatologiee, tratamente
injectabile intravenoase. Tra-tamentele de acest fel pot reprezenta por£i de intrare pentru agent!
io~ fectiosi, cu bacteriemie si uisamintare consecutiva a endocardului valvular. Un caz particular il
reprezinta endacarditele ce pot apare la bol-navii operati pe cord, purtatori de proteze valvulare.
Obiectiv se pot re-marca unele semne cutanate caracteristiee, dar intilnife rar: petesii pe fata
anterioara si laterals, a toracelui, noduli durerosi palmar! sau pe pulpa degetelor, eritematosi —
noduli Osier —, eruptii maculo-papu-loase palmar sau plantar — pete Janeway — mici erup$ii
pustuloase. Se asociaza paloare, transpiratii, splenomegalie. Examenul corduiui arata tahicardie,
prezenfa de sufluri de leziune valvulara. Suflurile pot -fi ex-presia unor leziuni valvulare
preexistente, dar aparitia unor sufluri recente sau modificarea celor cunoseute este insa foarts
sugestivii. .Pot apare sufluri de insuficienta aortica sau mitrala cu caracter tnuzical piolant prin
ulceratii valvulare. Se pot dezvolta semnele unei insuficienta cardiace. Frecvent artralgii, chiar
fenomene fluzionare articulare. In cazuriie cu evolutie prelungita hippocratism digital, hem'oragii
subun-ghiale „£n ascfaie*\ Sint caracteristice fenomenele embolice cu infarct sple-niCj
pulmonar, cerebral etc.
Diagnosticul este ajutat de probele de laborator (hemoculturi positive) leucocitoza cu
neutrofilie, granulatij toxice in neutrofile, mono-citoza, hematurie, albuminurie,
bipergamaglobulinemie, VSH accelerate. Ecografic se pot evidenta vegetatiile valvulare (mai nou
ecografia trans-esofagiana e o metoda sigura de decelare a lor). Evolutia bolii poate fi zgomotoasa,
cu frisoane si febra mare, cu instalarea rapida a unor le-ziuxii valvulare grave, stare septica,
fenomene de insuficienta cardiacs instalate acut si deces in citeva zile. Aceste evolutii maligne sint
condi-donate de obicei de infecfii cu germeni cu patogenitate si virulent^ mare. Alteori evolutiile
sint mai putin zgomotoase, cu stare subfebriia prelungita, astenie, anemie, splenomegalie,
fenomene cutanate, hippocratism digital, hematurie, ce survin la un cardiac cunoscut (endocardita
•jubaeutd). Diagnosticul precoce si tratamentul antibiotic eficient au fa-cut ca o serie de
manifestari cllnice caracteristice ale bolii sa tie astazi intflmte mai rar.
SIKXJRQAME PERICARDTCE
Pericardita acuta
Pericardita acuta se manifesta initial ca o afectiune febrila inso-vita de durere precordiala.
Durerea poate fi moderata, persistenta, cu iradiere posibila in regiunea cervicala, umar si membrul
superior sting. Alteori durerea poate fi extrem de violenta, uneori ca un jungbi precordial sau
retrosternal. De obicei se accentueaza la inspir sau la miscari de rotate ale toraeelui. Se poate
eventual calma partial la trecerea in pezitia sezinda sau inclinare anterjoara a toraceiuL Se poate
confunda user ca durerea din infarctul mioeardic. Se asoeiaza de reguia dispnee care poate fi
moderata initial, cu polipnee accentuata in efort, ortopnee; alteori dispneea domina tabloul clinic
luind forma de ortopnee extrema, eu toracele flectat mult anterior, sprijinit pe genunchi (semnul
pemei}, sau bolnavul se aseaza in pozitie genu-pectorala (pozi\ia de ..rugaciune ma-homedana'').
Obiectiv caracteristica este prezenta frectaurii vericardice care se ausculta eel mai frecvent bazal,
14-9
uneori si periapical, ca un zgomot superficial uscat, care se accentueaza la compresia peretelui cu
stetosco-puL De obicei se aude in doi sau chiar trei timpi, „plutmd peste zgomo-tele cardiace**,
realizind senzatia de „du-te, vino*. Frecvent este evanes-centa, putind dispare in citeva ore si tot
asa usor reapare,
Aparitia sau asocierea unui revarsat lichidian pericardic adauga alte semne sindromului de
mai sus. La percu^ie se poate constata o ma-tit-ate precordiala marita atlt spre dreapta clt si spre
stinga realizind UB aspect triunghlular. Socul apexian de reguia nu este deplasat si apare in
interiarul zonei de matitate (semnul Gendrin). Zgomotele cardiace sint de reguia tahicardice,
asurzite. Se poate decela uneori o zona de submatitate cu respiratie suflanta la baza stinga,
subscapular (semnul Ewart), Tensiu-.
cazuriie indicate fiind prefer at a deschiderea chirurgicala a pericardului. Actul chirurgical are
riscuri mai mici, £iind curativ si diagnostic in aceiasi timp.
Etiologia pericarditei acute este variata de la formeie benigne idio-patice (adesea virale), la
pericardita din reumatismul acut (de obicei In cadrul paucarditei), pericardita din iupusui
eritemaios sistemic. pericardita tuberculoasa, pericarditele purulente, pericarditele aaite din
sindro-mnl poBtcardiotornie, postlniarct mioeardic (sindromul Dressier).

111,23. AspectuI radiologic in pericardita exsudativa („cord irv cara0"> (col. Manuaia
Goliciu).

nea arteriala este de obicei scazuta cu diferentiala „pensata u. Caracteristica este aparitia pulsului
paradox manifestat prin scadgrea, uneori pma La disparitie, a amplitudinii undelor pulsatile in
inspir (vezi pig. III. 2 Gf Se datoreaza scaderii valorilor tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de
10 mm Hg in Umpul inspirului. De asemeni se remarea 0 accentuare 2 stazei si turgescentei
juguiare in inspir (semn Kussmaul)- Se pot asocia semne de insuficienta cardiaca Wpodiastolica:
hepatomegalie, edeme, ascita, turgescenta jugulara. Ecografia, radiologia si ECG pot contribul
hotaritor la contararea sindromului (fig. 111.23).
Daca acumularea Iicbidului pericardic se face rapid sau este in ean-titate mare pot apare
eemnele caracteristice ale tamponadei pericardica, cu scaderea tensiunii arteriale suh 90 mm Hg,
paloare, oliguria, accentuarea dispneei, cianoza periferica, hepatomegalie, turgeseenta jugulara.
Pulsul poate fi greu palpabil, uneori esie inechipotential, sao alternant coresponzind unei
altemante electrice pe ECG. Tamponarea pericardica reprezinta 0 urgenta facind necesara
punctia pericardica pentru decompress sau pericardotomla chirurgicala.
Punctia pericardica diagnostics are 0 valoare relativa in ceea ce pri-veste stabilirea
etiologiei revarsatului pericardic, nefiind lipsita de ris-curL Se praciica din ce in ce mai rar, in

14-9
 Pericardiieic cronice exsudative
Pericarditele cronice exsudative pot fi frecvent de natura tuberculoasa; se pot de asemeni
Intjlni in insulicienta renala cronica, mai ales la bolnavU sub dializa cronica, in afectiuni
neopiazice cu invadarea pericar-dului sau metastatice (carcinomul bronsie, limfoame, melanom)
sau post-iradiere a mediasfinului.
Hid i opericardu]
Hidropericardul caracterizat prin aparitia unui transsudat in cavi-tatea perieardica se poate
IntiLni In anasarca cardiaea, renala,
HeniopPrieardilt
Hemopericardal poate fi posttraumatic, sau sa apara dupa ruptura sau perforata
miocardului, dupa tralament cu anticoagulante, in neopla-zii. Instalarea brusca a unui
hemopericard poate realiza semnele unei tamponade acute, cu triada simptomatlca a lui Beck:
hipotensiune arteriala pina la tablou de sue, presume venoasa crescuta, cord linistit (fara
tahicardie).
Pericardita constructive
Poate sa survina cons ecu tiv unei pericardite acute sau cronice exsu-dative; alteori
afectiunea instalata insidios pare a fi primitiva. Mult tirop poate fi asimptomatica, fiind uneori
descoperita Intlmplator la un exa-men radiologic sau ecografic.
Simptomatologia functionala este neearacteristica fiind prezente astenia, dispneea de efort,
156
WZi Aspectul radiologic In pencardits am-strictiva- «
evident calcificanle pericarrf.ee feerd to chiulasS") (col.
Manuela Gobciu).
ortopneea de intensitate moderata. Progresiv se instaleaza semnele insuflcientei cardiace
hipodiastolioe; turgescenta jugulara, uneori cu cianoza accentuate a capului, gftului si membrelor
su-perioare (sindrom cav superior), hepatomegalia de staza, asdta, uneori voluniinoasa; in contrast
cu edernele periferice mai putfn exprimate. Examenul obiectiv al cordului este sarac, cu zgomote
cu intensitate diml-nuata; se poate intilnl un clacment izodiastolic caracteristic, realizlnd un ritm in
trei timpi. Dimensiunile cardiace apar normale. Poate fi prezent semnul Kussmaul (accentuarea
stazei jugulare in inspir) si pulsul paradoxal (diminuarea pina la disparitie a amplitudmii undei
pulsatile in inspirj,
Daca se asociaza adeziuni fibroase mediastinale sau pleurale se pot decela la inspec^la
regiunii precordiale: retrac^ie a regiunii, retraces sistolica a spa^iilor intercostale precordial,
retractia sistolica a spatiiior intercostale bazal sting subscapular (semn Broadbent). Diagnosticui
se contureaza prin examen radiologic care poate evidentia calcifierile peri-cardiace (jig. 111.24),
absenta stazei si hipertenslunn puimonare, ecografic, care arata pericardul Ingrosat sau calclficat,
cateterisnml cordului drept (cresterea preshinli diastolice a ventricuiului drept In platou, precedat
derm „dip'ftf protodiastolic).
Etiologia sindromului ramine adesea obscura; uneori survine dup& vindecarea unei
pericardite acute, virale sau tuberculoase, postiradiere,. dupa un hemopericard, In boli de colagen
etc
SIKDEOAME iDE HTPERTEKSIUNE ABTEK1ALA
Hipeilensiunea arteriala este o afectaune cu raspindire sociala im-portanta. Se apreciaza ca
20y0 din populate "sufera de hlperiensiime, iar peste virsta de 40 ani 25*/o din populate este
hipertensiva.
Valorile tensionale normale se pot siabili pe cale statistics, consi-derind o distributie
gaussiana normals: 90% din valorile tensionale inregistrate intr-o populatie reprezinta normalul,
limita superioara si in-ferioara de 5Vo reprezentind hipertensiune, respectiv hipotensiune arteriala.
Un alt criteriu de apreciere a valorilor tensionale anormale ar fi limita de la care incidenta
evenimentelor cardiovascular^ si cerebro-vas-culare dintr-o populatie creste semnificativ,
Cercetari epidemiologice moderne au demonstrat ca hipertensiunea arteriala este un factor de rise
major m accelerarea aterosclerozei sistemice, coronariene, cerebrale si periferice. S-a observat ca
pentru o valoare diastolica de OD mm H« incidenta evenimentelor se dubleaza comparativ cu
valoarea diastolica de SO mm Hg. Daca se considers ca normala vfiloarea diastolica la 80 mm Hg,
atunci SQ'Vo din populatie ar trebui considerate ca suferinda de hipertensiune arteriala. Din
considerente practice, OMS stabileste limita normala a valorilor tensionale 159 mm Hg rjentru
sistolica si 94 mm Hg pentru diastolica. Evident Ca aceste jaioane se refers la popuiatii. nu la cazul
individual. Sint greu de incadrat cazurile Ia limita. O valoare de 150/190 mm Hg ar putea fi
considerate patologica pentru un Unar sub 20 ani, ea putind fi considerata insa normala peste GO
ani. In aceste cazuri, boinavii trebuie ^udecati si urmariti intr-im context clinico-biologic cu luarea
in eonsiderare a altor factori de rise asociatl, ereditate etc. Hipertensiunea de granita („borderline
hypertension") are In vedere valor! ale tensiunii sistolica intre 140—150 mm Hg si ale diastolicei
de 90—94 mm Hg.
Masurarea tensiunii arteriaie trebuie facuta hi condign tehnice standard. Dimensiunea
mansetei aparatului de tensiune poate influents citi-rea valorilor tensionale. Dimensiunea
obisnuita de 140x300 mm poate 4etermina citiri eronate la obezi (mai inalte cu 10—20 mm Hg) 4. Persistenla de canal arterial b,
si la copii <mai joase). Aparitia primelor zgomote Korotkov (faza I) la deflatia progresiva a Tireotoxtcciza
mansetei (cu cea 3 mm/secunda) se considera valoare sistolica; asurzlrea brusca a zgomotelor 6. Anemte
7. Altele
Korotkov (faza IV) se coreieazfi cel mai bine cu valorile diastolicei inregistrate smgerfnd: pentra
evi-tarea interpretarilor subiective se recomanda insa ca disparitia to'tala a zgomotelor Korotkov B. Deficit de elasticitate a aortei si vaselor arteriaie mari [ateroscleroza)
(faza V) sa fie considerate valoare diastolica. IL Hipertensiune sisfolidi §i diastolics
Inregistrarea automata continua a valorilor tensionale prin dispozi-tive moderne a
demonstrat o variable circadiana normals cu valori ma-'sdme intre orele 4 si 10 dimmeata, variatie A. Hipertensiune primara (hipertensiune esentiala)
care se mentine si la hiper-tensivi. Masorarile continue permit surprinderea cresterllor paroxisti.ee B. Hipertensiune secundara
tensionale deterrninate de efort, emo^i! etc. ca si evitarea stresului emotional pe care poate sa-1 I. HIPERTENSIUNE RENALA
reprezinte Insasi masurarea in conditii de arnbi-■anta medicala (,,hipertensiune de cabinet") si, nu a. Hipertensiune parenchimatoasa renala
in ultimul rind, permite srmarirea efeetelor terapeutice. (1) Glomerulanefrita acuta cronica
Fiind vorba de un parametra In esenta variabil, se recomanda ca tensiunea arteriala sa fie (2) Pielonerrita cronica --
(3) Rinichi polichistic
masurata la bolnavul §ezlnd, dupa cel putin 5 minute de repaus, in conditii de relaxare psihica si (4) Nsfrita de iradlere
fizica. Este bine sa se repete 2—3 masurari tensionale pentru stabilirea cifrelor cit mai exact, tn (5) Alte nefropatii parenchimatoase primitive {6) Afectare
aprecierea unei hipertensiuni la ,Jimitaw este utila recontrolarea valorilor la masuratori saccesive, renala Sri boli sistemice
cel pu^in de 2—3 ori intr-un interval de 7 zile. (nefropatie diabetica, nefropatie gutoasa, boli de colagen vascular^
b. Hipertensiunea reno-vasculara
Mecaxiismele fiziopatologice ale cresterii valorilor tensionale pot fi: (1) Stenoza de artera renala
— cresterea debitului' cardiac si a volemlei in efort, sindrom hiper-Irinetic, Mpertiroidie, (2) Infarctul renal
(3) Anevrismui arterei renale
sarcina etc. Create preponderant valoarea tensiunii sistoliee;
(4) Fistula arterjo-venoasa renala 2,
— deficitul de elasticitate a vaselor mari (reducerea functiei de rezervor elastic) in BIPERTENSIUNE SUPRARENALA
ateroscleroza sistemica. Creste preponderant valoarea sistolica; a_ I-Iiperaldosteronism primar
— cresterea rezistentei periferice prin vasoconstrictie arteriolars -generalizata. Creste b. Sindrom Cushing
c. Smdrcame adreno-genitale consenitale deficient-!? de H-g-WdfoxilaaS $i>
preponderant valoarea tensivinii diastolica. 17-x-iiidroxilaza)
Clinic cresterea persistenta a valorilor tensionale se intilneste In tirmatoarele situatii: <i. FeocTomocitam C. HIPERTENSIUNE
— hipertensiunea esentiala (idiopatica) — reprezinta cea 90% din ■cazurile de NEUPJDGENA
hipertensiune arteriala; a. Hipertensiune intracraniana instalata rapid (iiemoragis cerebrala, traumatism cranio-encefiilic,
enceialopatie saturnina). b pnliomiellta bulbars c. potfirie acwta internments c. sinarom GuiHain-Barre 4.
— hipertensiunea din afectiunile parenchimatoase renale reprezinta cea 5Vo din cazurile illFERTBNSlUNl MIXTK
de hipertensiune arteriala, mai frecventa in special la tineri; a. Coarctatie de aorta
— hipertensiunea din stenoza de artera renala (reno-vasculara) reprezinta cea 2—3% din b. Toxemia de sarcina
cazurile de hipertensiune arteriala; c. Hipercalcemie
d. Mixedeni
— hipertensiunea afectiunilor endocrine: feocromocitom, Cushing, sindrom Conn, EEpertensiunea arteriala esentiala
acromegalic, deficite in biosinteza corticosteroizilor eta;
Hipertensianea arteriala esentiala intereseaza raajoritatea hiperten-sivilor. Poate debuta la
— hipertensiunea sistolica a batrinului; orice vlrsta, dar incidenta maxima se sitneaza la 35—40 ani. In cca 4Q"/a din cazuri are tin
— hipertensiunea din blocul atrioventricular complet;
determinism creditor. Clinic, cel mai frecvent este asimptomatica, de unde importanta deplstarii
— hipertensiunea din afectiunile sistemului nervos: tumori dience-falice, encefalite,
hemoragie cerebrala etc. (vezi tabelvl 111.7). active prin screening de masa. Bolnavii pot uneori prezenta astenie, cefa-lee matinala, mai ales
occipitalis, palpitatii, insomnie. Constiinta prezentei bolii poate insa determina ca o hipertensiune
Tbelul III-? asimptomatica sa se trans-forme Intr-o nevroza anxioasa. Istoria clinica se poate insa complica la
CtasiKcarea etiologica a hipertensiunii arteriaie (dupa K. E- Kim) mi moment dat: fenomene de insuficienta cardiaca stinga sau globala, coronaropatie, accident
vascular cerebral, arteriopatie obliteranta, insuficienta renala etc. Obiectiv se pot decela semnele
I. Hipericishme sistolica cardiopatiei hiperten-sive: hipertrofie ventriculara sringa, cardiopatie ischemics cu manifes-tari
A, Cu volum bataie crescut ciinice si/sau electrice. Aprecierea hipertrofie! ventriculare stingi se poate face clinic, radiologic,
1. Bradycardia cu bloc complet electrocardiografic si cel mai precoce ecografic. Pina la aparitia semnelor de decompensare este
2. Insuficienta aortica vorba In general de hipertrofie concentrica, Insuficienta ventriculara stinga se poate instala
3. Fistula arierio-venoasa progresiv cu dispnee de efort, ortopnee, galop, sau acut (edem pulmonar).

156
 Explorarea cu oftalmoscopul a fundului de ochi permite obtinerea de informatii privind hipepotasemie, hiperaldosteronemie si hiperaldosteronurie, alcaloza, activitatea reninica
afectarea vascularizatiei retinei de regimul tensio-nal crescut si indirect asupra visceralizarii plasmatica suprimata. Pentru localizarea tumorii se utilizeaza tehnici Izotopice, tomografie com-
cerebraie a bolii. Retinopatia bipertensiva are unele trasaturi raracteristice; vase spastice, cu reflex puterizata, rezonanta magnetica nucleara.
luminoa crescut (Jn strma de argini") ca expresie a sclerozei vasculare, intreruperea traiectului — sindromul Cushing se Insote.'jtc de hipertensiune asociata cu obezitate, hirsutism,
venos la mcrucisare cu un vas arterial (semnul Salus-Gunn): aceste modificari (stadiul I si II) nu fades „in luna plina™ vergeturi rozacee, diabet. Doza-rile horraonalo (cortizol, 17 hidroxl- si 17
sint specifics hiperten-siunii arteriale, ele fiind intilnite cu aceeasi frecventa si la normotensivi, si ceiosteroizi etc.) contureaza diagnosticul;
reprezentind semne de scleroza vasculara incipienta. In hipertensin-nile mai grave sau mai —^ hipertensiunea sistolica a batrinilor este o hipertensiune pro-vocata de alterai*ea
evoluate se pot decela hemoragii retiniene „m flacara", pete albicioase „in smocuri de vataa iunetiei de rezervor clastic al vaselor marl in cadrul ateroselerozei sistemice;
reprezentind mfarcte capi-lare retiniene (stadiul III) si aplatizarea sau bombarea papilei (stadiul —■ hipertensiunea din blocul atrioventricular complet este provocate de volumul bataie
IV). Modificarile papilei sint expresia hlpertensionii intracraniene. crescut ca rezultat al diastole! lungi din bradi-cardia prin ritm idioventricular. Create caracteristic
valoarea sistohca.
Hipertensiunea arteriala severa ca minima peste 120—130 mm Hg reprezinta o urgenta
medieala.
mPOTENSlUNEA AltTERTALA
Encefalopatia Jiipertensiva se manifesta ca un sindrom neurologo mstalat bruse in cadrul
unei hipertensiuni severe: obnubilate, sindrom vertiginos, tulburari de vedere, eefaiee, varsaturi, ^ Hipotensiunea arteriala. poate apare ca o manifestare acuta sau croniea. Se considers
coma, mai rar fenomene de focar tranzitorii, semne de iritafie piramidala, cu ssmn Ba-blnski hipotensiune arteriala scaderea vaiorii sistolice sub 90 mmHg.
bilateral etc. Sindromul este. expresia unui edem cerebral cu hipertensiune intracraniana. survenit
prin depasirea mecanismelor de auio-reglare a circulatiei cerebraie.
Hipertensiunea arteriala maligna censtituie o entitate cu particula-ritati deosebite. Se poate
instala ca un stadiu evolutiv Intr-o hiperten-siune esentiala benigna, sau istoria naturala a bolii
debuteaza cu acest .sindrom. In genere e vorba de o hipertensiune cu valori inalte, cu evolutie
severa, in care fenomenele de insuficienta renala apar pe primul plan, cu reten^ie szotata
progresiva, cu evolufie rapida in ;1—2 ani spre uremic. Modificarile fundului de ochi cu
retinopatie de stadiul III si IV sint in mod caracteristic prezente de la inceput. SubstratuI afectiuni!
este dat de o nefroangioscleroza difuza cu necroxa fibrinoids a peretelui arteriolar, valoriie act i
vita til reninice plasmatice fiind mult crescute, ca expresie a iindromuiui de hiperaldosteronism
secundar.

liipertensianea arteriala secundara

— hipertensiunea arteriala din- afectiunile parenchimatoase renale este cea mai frecventa
forma de hipertensiune arteriala secundara, intil-nita mai ales la tineri. Caracteristtce sint prezenta
sindromului urinar inflamator, asocierea edemelor, a semnolor de insuficienta renala cronicfi;
— hipertensiunea r en o-vascular a este rezultanta unui proces ischemic renal cu activarca
sistemuluj renina—angiotensina—aldosteron. Poate fi intilnita la tineri prin displazia congenitala
de artera renala sau dupa 50 ani prin stenoza ateroniatoasa a arterei. Este o hipertensiune cu valori
in general inalte; prezenta unui suflu abdominal este sngestiva. Se asociaza elementele
ciiracteristice ale sindromului de hiperaldosteronism secundar: hipopotasemie, activitate reninlca
plasmatica crescuta, hiperal-dosteronemie si hiperaldosteronurie. Proba cu captopril are valoare
diagnostics relativa. Angiografia renala evidentiaza stenoza.
— Tdpertensiunile endocrine:
— feocromocitornul se insoteste de o hipertensiune secundara cu particularjtati
caracteristice: la mai mult de iumatate din bolnavi apar acccse de hipertensiune paroxistica insotite
de cefalee, tahicardie, transpiratii, anxietate, poliurie, hiperglicemie. Accesul hipertensiv este
con-ditionat de eliberarea brusca de catec.olarr.ine din tumoarea croraafma caracteristica bolii.
Diagnosticul se conturcaza prin dozarea in urina din 24 ore a metabollfilor catacolaminici (acid
vanilmandelic, metanefrina) sau a catecolaminelor libcre, iar pentru localizarea tumorii se pot
folosi tehnicl izotopice, iomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara;
— hiperaldosteromsniul primar (boala Conn) in care este vorba de o tumoare
secretanta de aldosteron a corticalci suprarenale. Pe linga cresterea valorilor tensionale se asociaza
156
 Hipotensiunea acuta sau colapsul se manifesta prin scaderea brusca a vaiorilor tensiunii
arteriale. care uneori nu mai pot fi masurate. Sen-zoriul poate ramine neaiterat, alteori bolnavul
este obnubilat sau coma-tos. Caracteristica este tahicardia cu puis filiform sau cu lipsa pulsului
periferic. Mai poate fi ex'entual palpat pulsul la arterele' mari centrale (carotida, femonua etc.).
Presiunea venoasa de reguia scade in paralel, vasele devin „colabate'- si greu accesibile punctiei,
fiind neeesara uneori demidarea acestora pentru obtinerea unui acces terapeutie intravenos.
Curind se asoeiaza semnele hipoperfuziei tisulare prin scaderea drastica a dcbltuku cardiac:
paloare, transpiratii reci, profuze, oligurie sau anu-rie. Decesul survine in scurt timp prin anoxic
cerebrala.
Colapsul marcheaza ultima faza a socului. indiferent de etiologia si mecanismul acestuia:
hypovolemic, cardiogenic, neurogen, toxic, infec-(ios-septic, alergic etc.
Hipotensiunea cronica se poate manifesta sub e forma primara, esen-tiala sau secundara.
Este vorba de valori tensionale sistolice sub 90 mmHg, care scad si mai mult in ortostatism;
bolnavii sint astenici, cu tuiburari de vedere si de echilibru, tahicardici. adinamici, pina la
pierderea cu-nastintei prin lipotimie.
Hipotensiunea primara este relativ rar intilnita, mai ales la virstnici, prin insuficienta
sistemului nervos vegetativ central sau periferic (sindrom Shy-Drager), cu aiterarea reflexelor
cardiovasculare de reglare a tensiunii arteriale.
Hipotensiuni secundare se pot intilni in convalescenta bolilor in-fectioase, ateroscleroza
cerebrala cu insuficienta sinusului carotidian etc. Hipotensiunea ortostatica se mai intllneste in
boala Addison, sau iatrogen dupa cura intempestiva de diuretice, tratament cu foipotensoare,
antide-presive, la intreruperea brusea a corticoterapiei etc.
crampa dure-roasa gambiera, care obliga bolnavul sa schioapete, pina la oprirea din cauza durerii.
Daca obstructia se produce la un nivel mai inalt, crampa dureroasa poate interesa coapsa sau chiar
regiunea fesiera, mai rar regiunea lombara (,,claudieatia lombara"'}. Dupa o perioada de repaus de
citeva minute, durerea dispare si bolnavul isi reia mersul normal, ca, dupa parcurgerea altei
distante, ciclul sa se repete.
lntr-un stadiu mai avansat apare durerea de repaus, persistenta, chinuitoare, care uneori se
amelioreaza atunci cind bolnavul 5si tinemem-brul inferior in pozitie decliva. Durerea poate
imbraca un caracter particular de arsura superficiala —■■ causalgie — ca expresie a nevritei is-
chemice simpatice.
Tegumentul^ este paiid, cu lemperalura locala seazuta, hipo- sau anestezie cutanata, mai rar
Mperestezie. atrofii sau retractii musculare, arefiexie, pareze. Desertul venos al membrului afectat
pare mai bine vi-zibiL prin staza venoasa asociata.
In faza frnala apar tuiburari trofiee legumentare cu ulceratii, escare si flictene, gangrena. In
gangrena uscata apare neeroza tegumental, musculara, osoasa, imeori cu amputarea spontana a
uauia sau a mai multor degete ale piciorului. Gangrena umeda se insoteste de edematie-rea
membrului inferior, uneori cu aparitia uiiui sant de delimitare fata de tesuturile irigate, febra, stare
toxica. Muxmetria Doppier, oscilometria contureaza diagnosticul. Arteriografia permiie
localizarea exacta a obstructiei si aprecierea circulatiei colaterale (fig. Ill, 25).
Sindromul de ischemic periferica cronica este eel mai frecvent ex-presia unei ateroscleroze
obliterante prin stenoza asociata sau nu cu tromboza a lumenului arterial. Poate 11 intilnita si in

SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICA

Este rezultatul reducerii sau opririi fiuxului sanguin intr-o exire-mitate, prin obstruetie
stenotica, emboliea sau trombotica a lumenuiui ar-terei principale. Se poate manifesta sub o
forma" acuta sau una cronicai
Sindromul de ischemie perifericS acuta se manifesta cu dureri vio-lente Instalate brusc,
persistente. interested extrernitatea afectata, distal de niveiul cbstructiei. Apare paloare cu racirea
tegumentuluij pareza musculara cu impotenta functionala, areflexie. hipoestezie sau anestezie
te-gumentara. Este de obicei rezultatul unei emboli! sau tromboze lumi-nale. Pulsul dispare distal
de niveiul obstructiei. In lipsa unei cireuIatjU colaterale adecvate evolutia se face rapid spre
tuiburari trofiee grave: cianoza rece cu retrace nrnscularii, aparitie de flictene, escare, gangrena
uscata sau umeda cu edem inflamator prin suprainfectare, stare septiea. Acest fel de evolutie este
frecvent in accidentele ischemice acute ale membrelor inferioare. In ischemia periferica acuta a
membrului superior de reguia circulatla colatcrala permite mentinerea viabilitatii tisnktre.
Fluxmetria Doppier, oscilometri:-*., eventual angiografia confirma diagnosticul.
Sindromul de ischemie periferica cronica este manifesiarea insta-larii unui proces
obliterativ lent si progresiv, de reguia prin stenoza ateromatoasa. Functional este caracteristica
aparitia clavdzcatiei intermitente: dupa parcurgerea unei distante variabile apare progresiv o
13^
1G2 Jil.25. Artcringrafie cpc-rtc-iliacii ce evkieni;aza 163
arteriopatia diabetica, trombangeita cu maniiestari distale, bob de colagen etc. SINDROMUL TROMBOFLEBITIC

Se produce prin formarea si dezvoltarea unui trombus in lumenul venos. In stadrol initial de
flebotromboza, cind trombul pluteste liber in lumenul venos, avind un punct de fixare intr-o vena
distala, cu lumen mie, bolnavul poate fi total asimptomatic. Eventual se poate inregistra o
subfebra, tahieardie, edem discret retromaleolar. Scena clinica poate fi deschisg in aceasta faza de
complicatia majora a bolii, trombo&nibolis-mul pulmonar,
Intr-o faza ulterioara, care survtue dupa 7—1Q zile, de tromboils-bita manifests, membrul
inferior se edematiaza masiv si difuz. Edemul poate fi paiid, moale, raid, dureros (flegmatia alba
dolens), in so tit de febra, tahieardie progresivii (puis catarator Mahler); extensia pasiva a halucelui
poate declansa o durcre vie plantara (semr, Homans). In unek cazuri edemul apare intens cianotio'.
rece, prin spasm arteriolar difuz si staza venoasa in ple:;ul subcutanat [ilegmatia coeru.lcn dolens).
Se rev instala zone mai mult sau mai putin extinse de neeroza cutanata realizind forma
gangrenoasa a flebitelor.
Trombofiebita varkoasa se manifesta ca o afectare hiflamatorie a vendor subcutanate care
sint de reguia ectaziate, cu staza cronica. Fcno-snenele smt mai ales locale: durere, eritem, edem
inflamator circumscris. cu vene varicoase indurate, uneori fixate de fesuturile din jur prin procese
de perifiebita. Poate imbraca si o forma serpiginoasa. migratorie (iie-bita Trousseau). Aceasta din
urma forma poate fi simptomatica, ca si flebiteie profunde in unele cazuri. pentru dezvoltarea unui
neoplasm visceral ocuit.
Sindromul de insuficienta venoasa cronica este uneori idiopatic. ma-rdfestindu-se in cadrul
bolii varicoase, alteori instaleaza secundar unei tromboflebitc, eventual repetate. Este rezultnnta
obb'tcrnrii persistente a lumenuiui vendor profunde ale gambei, cu staza cronica, edem mai ales
Trombangeita Biirger se manifesta mai ales la barbati lineri, cu sindrom de ischemie postural, modificari distrofice cutanate cu dermatitis ocra (prin deounere de hemosiderins in
periferica, mai des distal, frecvent bilateral, pre-cedat sau asociat cu un proces flebitic. Intereseaza clerm), ulceratii atone, distroXii unghialo.
frecvent si arterele distale ale membrelor superioare.
Sindromul Leriche (tromboza bifurcatiei aortice) se poate manifesta cu.semnele clinice ale
ischemiei periieriee cronice sau acute la ambele membre inferioare^ cu absents pulsului femural
bilateral, impotenta sexual a.
Sindronxul Raynaud este o afectjune initial functionala caracteri-zata prin spasm vascular
al arterelor digitale, Caracteristica este sensi-bilitatea la frig, care declanseaza triplets
simptomatica paloare intensa digitals. — uiixiata de cianoza si eritem, asociate cu psrestezii.
Poate inter-ess atit membrele superioare cit si cele inferioare. Intr-un stadiu mai evoluat se
asoeiaza si modificari organice, cu tromboza arterelor digitale pi instalarea de tuiburari trofiee cu
ulceratii, care eventual se vmdera, lasind cicatrice multiple ale pulpei degetelor „i« muscatura de
soboiai:". Sindromul este uneori idiopatic, alteori este secundar unor afectiuni sis-teraice ca boll
de eclagen (sclerodermite, lupus eritematos sistemic) sau locale (sindrom de coasta cervicala,
eosto-ciavicular etc.). In acest din urma caz mamfestarile vor fi localizate la membrul superior
afectat.
Livedo reticularis se refera la modificari caracteristice ale culorii tegumentelor, ma! ales la
niveiul coapselor si gambelor, cu aparitia unor dungi cianotice niarmorate care se tnfcretaie
formirtd o retea cu ochiuri mari. Nu constituie o entitate clinica, fiind expresia unor tuiburari de
inervatie periferica eu zone de spasticitate, alternmd cu vasodilatatie, ale plexului venos
papiliform.
Eritromelalgia reprezinta tot o afectare functionala a circulatiei periferiee a membrului
inferior, cu aparitia, mai ales nocturna. a unor zone critematoase persistente ale gambelor insotita
de senzatis de arsuri }o-cala, parestezii. obligmd bolnavul sa-si tina membrele inferioare in aoa
rece.
13^
1G2 163
 DE AORTA
4. Siadroame clinice raajore in eardiopatii congeniiale

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL

4. Sindroame clinice majore in eardiopatii congenitale (Horatiu
Defectul septal atrial este cardiopatia congenitala cea rnai bine to-lerata (i'ig. IHJ26).
Moldovan) Bolnavul poate fi total asimptomatie pina la 30— 40 de ani. Totusi, defectele de dLmensiuni mari
cu sunt important pot provoca deficient in dezvoltarea copilului sau adolescentului.
Simptomele functionale legate de prezenta defectului septal atrial, care aduc copilul la
medic, pot fi: dispneea de efort, palpitatiile si. uneori, frecven^a creseuta. a intercurentelor
DUFECTUL SEPTAL ATRIAL. DEFECTUL SCPTAL respiratorii. Cel mai des insa defectul este descoperit intimplator, in cadrul unui esamen clinic de
rutins sau legat de o alta suferinta..
VErJTRlCULAIi PERSISTENT A CANALULUI
ARTERIAL TFTP-ALOGIA FALLOT COARCTATIA

111.26. Defect septal atrial {scliercs;: CS = ven.a cava sunerioara; CI = 18?

vena cava inferioara; AD = atriu dr^pt: A-S = atriu sting; VD = ventrical,
drept: VS=vcn-trlcul sting; Ao—aorta: AF = artera pulmonar:!:
VPD=vena pulmonara dreapta; VPS = vena pulmo;iara stinga. Sageata
indie;! sejisuJ suntuiui.
 La palparea arid precordiale poate" fi perceput un impuls sistolic al irunehiului arteriei
pulmonare parasternal sting in spatiile II, III sau IV intercostale (semnul Pezzi). FreamatuI
sistolic in focarul pulmonarei este rar. Socul apexian este normal positional La virste mai
inaintntc, se poate deceiii semnul Hartzer, expresie a hipertrofie! ventriculare drepte. In cazurile
avansate, tabloul clinic mai poate cuprinde semnele insuficientei cardiace drepte: jugulare
turgescente, hepatomegalie, ascita, edeme ale membrelor inferioare, chiar casexie cardiaca.
La auscultatia corduiui, se percepe un suflu sistolic In focarul pulmonar (vezi fig. IJ1.Z0),
de cele mai raulte or! de intensitate modesta. Zgomotul I este normal In timp ce zgomotul II este
dedublat, larg si fix, elements auscultator considerate caracteristice. In delectele septale m;.;ri. cu
sunt important se poate auzi mlment diastolic tricuspidian (stenoza tricuspid;! rclativa), suflu
sistolic de regurgitare tricuspids (Insuficienta functionala) si chiar sufiy diastolic de Insuficienta
functionala pulmonara.
Dupa o lunga evolutie, In cazuri foarte rare, bolnavul poate pre-
zenta semnele unui sunt bidirectional sau de inversare de sunt cu apa-
rifia unei eianoze, mai ales la efort — sindrom Eisenmenger — prin cres-
terea rezistentelor in circulatia pulmonara. Diagnosticul se canfirma prin
rxiiiiienn! radiologic pulmonar, electrocardiogram a, in special prin cco-
cardiografie bidimensionala si eventual caieterlsm cardiac sail sugio-
grafie. -

DEFECTUM SEPTAL VENTRICULAR

In defect u! septal ventricular (fig. 111.27) ca leziune unica bolnavul poate prezenta o
gama diverse de aspects ciinice, de la total asimptomatic, pin a la cianoza m areata in cadrul
sindromul in Eisenmenger, in functie tie debitul de singe ce trece, Intr-o prima faza, din
ventriculul sting in ventrlculul drept si apoi, intr-o faza mai avansata. in functie de inversarea
suntului provocat de dezvoltarea unei hipertensiunl in circulatia pulmonara.
De cele mai multe ori, copilul cu defect septal ventricular este slab clezvoitat
staturo-ponderal, sufera dc infect-ii bronhopulmonare free-vente, uneori grave, si In cazurile
severe prezinta semne de insuficienta cardiaca. dispnee. ortopnee la supt, chiar polipnee
permanenta. In alve cazuri insa acesta poate fi total asimptomatic pina la adolescents, timp in care
defectul poate fi descoperit mtlmplator la un examen clinic de rutina .sau pentru o alta afectiune.
E de remareat ca simptomatologia functionala poate sa se nmelio-reze odata cu avansarea I I I . 27. Defect septal ventricular (schematic). Prescurta-riie ;;crfoasi
in vlrsta a pacientului, prin scaderea debitului de sunt stinga-dreapta datoraty cresterii presiunii in ea !n fig. 111.26.
circulatia pulnio-nar;'i. Intr-o faza mai tardiva, cind aceasta egaleaza preshmea din aorta, suntul
interventricular aiunge bidirectional, ulterior chiar inversindu-se, de la dreapta la stinga. Tabloul un ireamat sistolic putemie si, in hipertensiunea pulmonara mare, dacmeni E;3toIic de deschidere a
clinic se schimba prin aparitia cianozei marcate (tardive) si a altar consecinte ale hipoxemiei si valvei pulmonare. Semnul Hartzer e deseori prezent.
hipercenskmii pulmonare: poiiglobulie, hlppocratism digital, hemoptizil, crize anginoase si eliiar
sincopc — ienomene caracteristice complexului Eisenmenger. La auscultate se percepe un suflu holosistolic aspru si intens (de gradul m—IV) in
Examenui clinic obiectiv evidenliaza aria matitatii cardiace crescuta, soc-Lii apexian spatiile intercostale III—IV parasternal sting, care ira-
iuperdinamic si laieralizat. Deseori se percepe impuls sistolic al trnnchiului pulmonar in spatiul di;:z;i in mod caracteristic in toate dlreetiile (s,in suite de roala«). Un sulk; mezosistolic cu
II, III sau IV parasternal sting (semn Pezzi). In spatiile intercostale ammtite se mai poate percepe caraeter de ejects si intensitate mai mica, distinct de primul, poate fi de asemeni auzit in spatiul
II—III parasternal sting; accsta oxpriinind ik):.:..<l crescut prin artera pulmonara in prima faza de
188 160
evolutie a bolii. In cazuriie cu debit de sunt important este posibila auscultatia unui mlment
diastolic apical de stenoza mitral a relativa, in timp ce in cazurile cu hipertensiune pulmonara
mare mai pot ii auzite un suflu diastolic de insuficienta pulmonara si/sau suflu sistolic de re-nir-

188 160
a M O M 13 w> n <

31 ra -T*
o„
fc, fp 0
» &9E J LU

O
P. »**
r NV 'u

WE
S 3 * 5 ■a
fl> S <-]*
C r S)^ c
C w f! t

(j O
-S N IS, S.. IN
§' 3 & & g" a £ B &
N N ° ^ r, H Oaa-
5 w D' pl

(.// \\. •;; -■ \ [3 w

3a
0(1
Or
g .-U
Co
HA

Hi g
------.-rjVwaR^g-;

*E ffi 3 g I ^

<• o rc
jc " & P n
fl S' H- 1
t?.. r- (X,

fills
B
' IX

93 1p S S g
KtB5«5?
f( O (t w

- O '
>-; >-i c
(D M *" (LV
n. j o p.
3* & g

If S
'BB
s:rf I r E

re

P I S re ^

re _ « B I«

fi> n
os P: D
£&-
3 M»n
ft g

|
RT
15.
2
O S W
Tr-F I

^3 HJ§ p
ft 5" S' K' M
B.«.
d. a l§ ro w g g ? ^
Hi
;,} W p;

N a- 5. S

■a f° g
N) n> c> M (i>
00. rt- -1

s e rf
O M

■o 8
3a
3 3 « H H 5 r»
N O) M I
en «>

-^8
172
 ,_|
a
 Zgomotul II accentuat la focarul pulmonar. Confirmarea diagnostieului necesita pe linga examen
radiologic pulmonar, ecocardiografie bidhnensionala §i cateterism cardiac cu angiografie,

CO ARCTATIA DE AORTA

Coarctatia de aorta este o stenoza congenitala a istmului aortic cu inducerea unui gradient
de presiune intre portiunea prestenotica si post-stenotica. Concomitent se dezvolta o circulate
colaterala la nivelul pere-fitcr toracici, care alimenteaza teritoriul distal de stenoza.
In cele mai multe cazuri afectiunea este asimptomatica, diagnosticul facindu-se intimplator
cu ocazia unui examen clinic de rutina sau pentru o alta afectiune. Anamneza poate uneori deeela
simptome discrete ca acuiene. fosfene, cefalee. dureri abdominale (angor abdominal prm
ische-mie mezenterlca).
In unele cazuri, la inspac'yie se poate remarca o dezvoltare dizarmo-nica a pacientuiui, cu
juraatatea superioara a corpului mai bine dezvol-laia decit cea inferioara. Se pot observa si palpa
cordoane vasculare pulsatile in regiunile parasternale si periscapulare si in incizitra iugulara a
sLernului. De cele mai multe ori socul apexian este vizibil, sus-timtt si lateralizat. La palpare se
percepe un freamat sistolic mtens in regiunea subclaviculars stinga, expresia unui sufiu
holosistolic cu iradiere spre umiir si regiunea mterscapuiovertebrala stinga. La auscultate se nud
poafe decela accentuarea zgomotului II si eventual die de ejects in focarul aortic. Se mai pot decela
sufiuri sistoiice multiple pe toata. aria pre-

m."S. lev.;."- (sdiemafcic}. Prescuriarile ca in fig- IiT.26.

Cianoza este elemental clinic esential al letralogiei Fallot.. Apare la scurt timp dupa
nastcre (primele 6 luni) si este intensa. Cianoza se poate accentua in efort, dar si in accese
hiposice caracteristice, insotite de dispnee intensa si uneori, de fenomene neurologies: pierderea
ctmos-ttntc-1 accese convulsive, chiar moarte. Caracteristic este hippocratismul digital care se
mstalcaza mai tardiv. Dispneea este prezenta in toate cam-rile, se acccntueaza 3a efort, provoclnd
la eopil pozitia de „squat-mg" (asezare pe vine).
Obiectiv socui apexian este lateraiizat si ascensionat prin hipertrofie ventriculara dreapta.
Rar se poate percepe un freamat sistolic in spa-ii=5s II—in parasternal sting. La nivelul
epigastrium semnul Hartzer. Auscultatia evidentiaza un suflu holosistolic de intensitate moderata ITI.3Q, CoarcUilJa d£ soriS {-.chemaLif:). Ao~a^rta: av — artera ver-e.ebr;Ua;
ac=artsr5 cirtititia. Sage(iie incHca LcrlLoriils vasculare prin care se reaiizsaza
in spatiul II—m parasternal sting determinat de stenoza pulmonara. a carm intensitate dirninua circtih;|,ia colaicra^a.
cu cit stenoza este mai strinsa. Acesta lipseste compiet in cazurile de atrezie pulmonara.

172 173
cordiala si chiar pe suprafata posterioara a toracelui datorate cireula^iei colaterale, Unda pulsatila
este ampla si sus?inuta la arterele membrelor superioare, slafoa, raptda sau imperceptibly la
arterele inferioare. Masurarea tensiunii arteriaie arata o diferenta semmficafiva intre meinhrele
supericare — unde este mai mare — si cele inierioare. in special in pri-vinta tensiunii sistolice —
arvizosflgmie bra.hio-1emora.la ~~ cel mai important si caracteristic sernn al coarctapiei aortice.
Se poate uneori gasi si o anizosfigmie brahio-brahiaia cind coarctatia este prosimala emergence!
subclaviei stingi. In formeie severe ale afectiunii pot apare senme de insuficienta cardiaca.
Examenul radiologic al scheletului toracic, electro-cardiograma, ecocardiografia bidimensionaia
si aortografia confirma diagnosticul. La esainenui radiologic se pot evidentia eroziuni (in realitafe CAPITOLUL IV
amprente) pe marginile -inferioare ale coastelor III—VI, provocate de arterele dilatale, sinusoase.
Uneori se simt la palpare, la acest nivel„ pulsatiiie arterelor intercostaie.

Semiologia apuratului digestiv

1. Simpiomc functionale
 DUREREA ABDOMINALA MODIFICARILE APETiTULUI EI3FAGIA
PIROZIS, GKF.TURI, VARSATURI HEMORAG1A DIGESTIV A SUPERIOARA DIAREEA
CONSTITAflA

172
 Capiiolul IV

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTTV

1. Simptome functionale

DUREREA ABDOMINALA

Durerea abdomioala reprezinta unui din simptomele cele mai frec-vente ale suferin^ei aparatului
digestiv. Poate tine de interesnrea viseere-lor din abdomen sau de afeetari ale peretelui abdominal.
Durerea parietala ahcsominala este bine lcealizaifi, de obicei provocate sau accentuata de
palparea regiunii. Poate sit apam prin afectiuni inu^rtioasc ca in zona zosicr abdominali. insotita de
eritptja veziculoasa eritematoasa caracteristica, dispusii pc iraieelul nervulus seuziiiv nlVciat sau in
abcese sau Oegmoane parietale, hem atom al tecii dreptuliu abdominal (de obicei seeundare
traumatismelor regiunii), metastoze tuniorale etc. O durere vie, violenifi localizata intr-o regitine herniara,
uneori fnsotjta de varsaturi, conntlpatie, oprirea tranzitului de materii si gaze, poate spare in hernia sau
eventra|.j.a Incarcerata sau strangulata. Diagnosticul csls faciJitat de palparea regiunii sau oriiiciului
hernial' unde se constnta o forma|iune tumorals dureroasa, in tensiune, nereductibila.
Dureri!e viscerale abdomimde sint difuze, mai greu de localizai. cu jradieri variate in regiunea
lombara, unsar, hipogastru, etc. De aiei si interpretarea lor diagnostica mai dificila si mai nesigura,
Coiica este o durere viol en ta, persistonta, provoca t a de coniraciia spastica a museulaturii netede
a unui organ cavitar:
— eoZica gastrica se manifesta ca o crampa dureroasa epigastriea si se insoteste de reguia de
greturi si varsaturi alimentare sau acide: se intllneste in indigestii. prin execs de alimente, gastritn
iritativa eianolica, medicamentosa, etc.;
— colica vesicularci apare ca o durere violent;! cu maximum de in-lensitate in regiunea
fcipccondrului drept, cu iradiere lonibara 51 spre uinar. insotita de gre^uri si varsaturi biiioass. Survine
caracteristic dupa mgestia de aiimente cu proprietat-i colecistokineticc: oua. grasinii. etc. Se poate insoti
de febra, subicter sau icter franc. PunetuI fistic dureros (punctul situat la intersectia liniei ce uneste axlla
si onibilicul cu robor-dul costal dropt). Se intllneste caracteristic in liiiaza biliarii; {Ug. IV.1).
12 — ScFoif;!s?sis critics mzC-czlz
177

IV.l. Iractorea ciarerii in colica veztcuiara.
— colica apendiculara se manifests ca o durere vie localizata in fcsa iliaca dreapta, cu
iradiere posibil epigastriea, greturi si varsaturi. Se intensifica la palparea punctului McBurney
(unirea 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce uneste spina iliaca anterioara cu ombilicul);
— colica intestinala se manifesta cu dureri constrictive, violente. cti iradiere transversals
in mezogastru, uneori migratoare, dintr-un flanc in celalalt. insofita de borborigme (zgomote
hidroaerice), flatulenta, scaun imperios. Abdomenul apare balonat, meteorizat.
in pancreatita acuta hemoragica durerea este violenta, uneori atro-ee. situata in etajul
superior abdominal, transversals, mergind dintr-un flanc £11 celalalt („durere in bara"), insotita de
varsaturi,-uneori stare de soc.
tn peritoniia acuta durerea abdominals este la fel de violenta, initial putind fi mai intensa
intr-o regiune, ulterior cu tendinta de genera-lizare la intreg abdomenul: este in mod caracteristic
insotita de contrac-tura peretelui abdominal, care de asemeni initial poate fi mai evidenta regional:
pereiele este irnobil, nu participa la misearile respiratorii; tusea este dureroasa, uneori imposibiia
prin contractura diafragmului; durerea se intensifica caracteristic la decomprimarea brusca a
abodmenuiui in timpul palparii (semnul Blumberg) (fig. IV.2).
In ulcerui gastro-duodenal durerea situata epigastric, ca o crampa, poate iradia in
hipocondrul drept, sau posterior, dorsal inferior sau lorn-bar. Este caracteristica survenirea el
postprandial, la 2—3 ore dup& ingestia de alimente. cu orar fix. Se esacerbeaza dupa alimente
IV.2. Durere la doGompri.'narea brusea a peretelui abdominal (.scum
Blumberg).
excitants ale secrs'tiei gastrice si se calmeaza la ingestia de alimente sau alcaiine (,,foamea
3 73
dureroasa")- Survine caracteristic si noeturn. trezind bolnavul din soran. Se linisteste uneori dupa
varsaturi.
MODIFICARILE APETITULUI
In maioritatea af ectiimilor digestive apetitul este diminuat — hipo-rexie sau anorexic. O
esceptie caracteristica este ulcerui gastro-duodenal in care de reguia apetitul este pastrat, cbiar
exagerat — hiperorexie. Un caz aparte il reprezinta anorexia selectiva pentru anumite alimente sau
cbiar repulsie, cum ar fi cea pentru carne in cancerul gastric. Intoleranta pentru anumite alimente
poate fi sugestiva, de exemplu pentru grasimi in afectiunile biliare, pentru anumite alimente
alergizante, pentru gluten hi coeliakie, pentru lapte etc. O alta situate particulara este silMobia cind
bolnavul evita constient unele alimente de teams ca ar putea provoca dureri. Anorexia mentald este
o maniiestare psihogena in care refu-zul de alimentatie nu este cauzat de o disfunc^ie functionala a
aparatului digestiv.
DISFAGIA
Disfagia reprezinta un simp torn caracterizat prin dificultatea de de-glutitie. iar prin
odinofagie se intelege deglutitia dureroasa. Disfagia motoric fine de disfuncpia musculaturii
fariagiene si/sau esofagiene ce participa la realizarea actului degluti^iei, putind fi expresia unor
afectiuni inflamatorii (angine, esoiagitsL etc.), neurologies cu pareze sau paralizii musculare
secundare fparalizie pseudobulbar^, paralizia valuiui etc.), achalazia esofagiana etc. Disfagiile
mecanice se datoreaza de reguia ste~ nozektr esofagiene benigne sau maligne. Disfagia motoric
este prezenta atit pentru lichide cit si pentru alimentele consistente; disfagia mecanica, eel pu^in
initial, se manifesta pentru alimentele consistente, deglutitia lichidelor fiind normala.
PIROZIS, GRETURI, VARSATURI
Pirozisul este senzatia de arsura retrosternala provocate de irltatia mucoasei esofagiene prin
regurgitarea -sueului gastric acid. Se intllneste caracteristic in refluxul gastro-esofagian, hernia
hiatala, esofagite. uneori in ulcerui gastro-duodenal.
Greturile sint tuiburari neurovegetative de stimulare vagala, caracte-rizate prin senzatia
vomei iminente, transpiratii, vertij, eructatii. Varsa-turile sint un aet reflex ce consta in miscari
antiperistaltice ale stoma-cului si duodenului, cu contractie concomitenta a muschilor peretelui
abdominal, contractia pilorului si relaxarea cardiei, avind ca rezultct eva-cuarea contimitului
gastric, Ca attire pot fi alimeniare (cu aliment-? mai mult sau mai putin digerate). acide (sue
gastric) Hlioase, poracee cu continut intestinal (apoase, cenusli), fecaloide, rau mirositoare (in
ochuzia intestinala sau fistule gastro-colice),
Frecventa varsaturilor e variabila: episodice, postprandiale sisienia-tizate, alteori foarte
frecvente, incoercibile (5—20/zij, cind se insotesc de semne de deshidratare: buze useate, crapate,
limba ,.prajitalf, turgor cuta-nat redus, alcaloza rupocioremica.
Varsaturile se pot intilni in majoritatea afectiunilor-digestive; indi-gestii, gastrita acuta
aleoolica sau postmedicamentoasa, ulcer gastro-duo-denal, cancer gastric, angiocolecistite.
hepatita acuta viraia, pancreatite acute, apendiciia, oeluzie intestinala etc.. ca si in alectiuni
extradigestive: sarcina, disgravidie, febra, uremle, infarct miocardic, insuficienta. cardiaea,
meningite, afectiuni psihogene, etc.
In stenoza pilorica varsaturile sint sbundente, de obicei rnntinalo, cu o culoare particulars
verzui murdara, cu miros de fermentatic, cu resturi alimentare ingerate cu o zi inainte.
 Varsaturile centrale se produc prin stknulare directs a ccntrului vomei din bulb, in
hipertensiunea intracraniana, mai ales in tumorile ce-rebrale. tn mod caracteristic nu sint msoifte
de greara (varsaturi explosive).
HEjMORAGJA DTGSSTIVA SUPERIOARA
Se manifesta clinic prin hematemsza si melena. Hematerneza este oHminarea prin
varsaturi de singe digerat cu o culoare caracteristica bruna („in zat de cafea"). Poate fi. amesteeat
cu resturi alimentare. Se poate intilni si hematemeza cu singe rosu, atunci cind singele provine din
esofag (varice rupte). cind hemoragia gastrica este abunelenta si eva-<-uarea prin varsatura este
rapida, in anaclorhidrii, storoac rezecat etc. Ilematameza este iniotdeauna urrnata de melena,
aceasta constituind un element de diagnostic retrospectiv. Melena se caracterizeaza prin
elimi-narea, adesea iniperioasa, a unor scaune de culoare neagra („ca pacura"), iucioase, mai
frecvent moi, neformate. Culoarea neagra este data de di-gestia intestinala a bemoglobinei, care
este si perisialtogena. In hemora-ciJic digestive mici sau oprite scaunul poate fi format, dar
culoarea caracteristica se men tine. Melena poate fi intilnita si in hemoragiiie digestive intcresind
jmiiatafea dreapta a eolonului. Tu$eul rectal permits evi-dentierea resturilor de scauh melenic din
ampula reciala si permite ast-3ci un diagnostic retrospect!v de confirmare a unei hemoragii
digestive sup erica re.
Melena poate fi confundata cu tm scaun negricios. mat, tare, frag-ncntat (scibale), cum se
intilneste in constipatia cronica reetala, sau cu Feaunul ce apare dupa unele substante
farmacologice ca saruri de bis-rnut, carbunc animal, preparate de fier, sau chiar dupa unele
alirnente: legume verzi, spanac etc.
In genera, hemoragia digestiva superioara, ritunei cind este impor-t-anta se insoteste de
seirmele unei anomii posthemoragice acute: paloare, transpiratii, vertij, lipotimie (.Jipotimia de
toaleta1""), hipotensiune arteriala., uneori eolaps brutal prin soc hlpovolemic. Paraclinic
caracteristica este scaderea hematocri tubal, atit prin pierderea de hematii. cit 51 prin hemodilutle,
leucociioza reflexa. In orele si zilele ce urmeaza poate creste ureea prin reaorbtie prateica
crescuta. din lumenul intestinal.
Hemoragia digestiva superioara este intotdeauna o urgen'¥a medico-chirurgicala.
Statistic hemoragiiie digestive superioare se intilnesc eel mai frecvent ca o complicate a
ulcerului gas fro-duodenal (75s/e), urmate in ordine descresqinda de ciroza hepatica, ulcer de
stres, frecvent postoperator, gastrita eroziva. ulcer simplex, sindrom Mallory—Weiss (fisuri ale
mucoasei fundului gastric dupa varsaturi violente, repetate), cancer gastric sau colic, polip
slngerind, diverticul Meckel ulcerat, hernofilie etc. In stabi-lirea diagnostieulul etiologic si a
atitudinii terapeutice un aport hotaritor il are endoscopia digestiva, radiologia, metodele
izotopiee. etc.
Hemoragiiie oculte sint elimlnari de singe in cantitati mici, inapa-rente la examenul
scaunului, Prin pierderea cronica de fier pot antrena anemii feriprive secundsre. Se evidentiaza
prin teste bioehimice speciiice, bolnavul fiind oprit pentru 3 zile de la ingestia de carne si
zarzavaturi verzi (regim ..alb" lacto-fainos). Se intilnesc in ulcerul florid, tumori sin-gerinde ale
tubulin digestiv etc.
Eectoragiile se manifests cu elirninare de singe rosu nedigerat -in scaun. Se intilnesc in
hemoragiiie digestive inferioare, cu punct de pie-care in segmentele terrrrbiale ale tubulin
digestiv (1/2 stinga a eolonului, sigmoid, rect). Se pot intilni in neoplasmul eolonului sting,
rectocolita ulcsroasa, polipoza si diverticuloza sigmoidiana, neoplasm recta], dizente-rie bacilara,
iiemoroizi etc.
3 73
DIAREEA
Sindrom caracterlzat prin elirninare de scaune moi, neformate, uneori apoase, de obicei
imperioasa, multiple, uneori insorite de colic! intestinale.
Diareea acuta se instaleaza brusc cu evolutie de citeva zile. Scaunul poate fi galben
descbi.Sj apos, sanguinolent, cu resturi alimentare nedige-rate sau partial digerate (lienteric),
aiteori brun-verzui. In acest contest se Inscriu diareeie din bohle infectioase bactcrlene sau
virotice:
— toxiinjeciiile alimentare. in care sindromul este conditionat de o hlperseeret-ie
intestinala abundenta, insotita de hiperperistaltism, de-cUinsat de contactul mucoasei cu toxine
bacteriene. Diareea se instaleaza brusc, insofita de obicei de varsaturi. cu scaune multiple, apoase,
care untreneaza rapid desbidratorea bolnavului. De obicei e vorba de germeni din grupul
Salmonella. Coli; mai rar enterccoc, stafilococ. O diarce cu caractere siznilare poate apare si in
entcroviroze (Norwalk, rotavirus, ECHO);
— diareea din dizenieria bacilara se caracterizeaza prin scaune reduce de voium.
multiple, niuco-sanguinolente;
— diareea din holers cu scaune multiple, npDase, sbundente core an Irene a;/a in citeva
ore deshidratarea masiva. hipotensiune arteriala, co-Japs ,,nlcid'\ prin soc hipo\rolemic.
Caracteristica este hipotsnnia bol-
In diareea cronicS- este \rorba de sindroame cu evolutie prelungUa, cu scaune moi,
neformate, in numar relativ redus, care nu deshidrateaza bolnavul;
— diareea biliarilor survine de regula postprandial, cu 5—2 scnune moi,
galben-Yerzui, declansate de ingestia de alirnente cu proprietati co-
lcci^t,'jl-unctice"
— diareea din pancreatita cronica cu scaune abundente, pastoase,, Iticioaee prin steaioree,
associate cu denutritia sau emacierea bolna\Tilui;
— diareea din enieropatia Crohn cu 4—5 scaune;'zi; moi, neformate, da culoare gaibenS
lucioasa („scaun enteritie"), Insotite de febra;
— diareea din rectocollia ulcer■o-h-emorag-ica cu scaune moi, maco-purniente si
sanguinoiente. Uneori diareea poate prezenta si exacerhari, cu scaune frecvente, apoase, antrenind
deshidratarea bolnavului, -chiar colaps i,,diareea ■maligna");
— diareea afectiunilor endocrine in hipertiroidie, insuficienta suprarenale, sindromul
carcinoid etc.;
— diareea din sindroamele de malabsorbtie asociate cu deficients nutritive grave,
osteomalacie, anemie, hipocalcemie etc. (enteropatia glu-tenica, insuficienta de lactaza etc.);
— diareea din colopatia functionale este intermitenta, asociaia sarj nu cu intervale de
constipatie. Este vorba de scaune moi, in numai" iirni-tat, care apar mai ales matinal, uneori
Insotite de eliminari de mucus; bolnavii descriu intolerance alimentare variate, mai frecvent la
alimente cu potential fermentescibil {lapte, cartofi, fasole uscata, varza etc.). Se asociaza
caracteristic fenomene psihice de tip anxios-depreslv.
Pseudodiareea (falsa diaree) se intilneste in constipatiile cronice rectale, cind dupa citeva
zile de constipatie apar citeva scaune moi, apoase, fragnientate, uneori co mucus, dupa care se
rein-staleaza constipatie.
CONSTIPATIA'
 Este un sindrom provocat de incetinirea tranzitului intestinal. Ritmul scaunelor se rareste,
scaunul are un volum redus, consistent^ creseuta pina la tare, frecvent este fragmentat — scibale
— cu o culoare inchisa, brun-negricioasa. Sa notam ca in mod normal un om trebuie sa alba cel
pntin 3 scaune pe saptam'ma.
Constipatia cronica primara este'o afectiune caracteristica omulo: si de obicei consecinta a
unui mod de viata si alimentar inadecvat. Cel mai des este vorba de o 'staza prelungita a materiilor
fee ale in segmental terminal al colonuiui si rect (constipatia rectala). Episodic poate surveni o
falsa diaree prin iritatia mucoasei recto-sigmoidiene cu eliminarea citorva scaune apoase cu
scibale. La bolnavii imobilizati se pot forma concretiuni ale materiilor fecale — fecalom — care
provoaca terjesme rectale (false senzatii de defeeatie).
Constipatia ambientala se refera la o constipatie reflexa ce apare in conditii de schimbare a
anturajului ohisnuit al individului, voiaje, conditii dificlic de igiena etc.
Constipatiile seczmdare apar ca o consecinta a unor afectiuni digestive care uneori pot fi
foarte grave:
— constipatia rebela, instalata intempestiv, la bolnavul peste 40 de ani, insotita de
pierdere ponderaia. este frecvent symptomatica pentru-neoplasm stcnozant al sigmoidului sau
rectal;
—- afectiunile rectale si anale: stenoza in iimfogranulomui venerian, fisuri, flstuie
anorcctale; hemoroizi inflamati pot provoca tenesme si constipatie reflexa;
— constipatii secundare se mai pot Intilni postmedlcamentos (abuz de antispastice, dupa
examene cu bariu, abuz de laxative, alcaline con-stipante etc.), in imobilizari prelungite, bohiavi
desmdratati etc. Se mai poate Intilni o constipatie „cie rctur" dupa un episcd diareic mai
pre-luncit.
— constipatii secundare se pot intilni si in afectiuni neurologice, ca; leziuni medulare,
scleroma multipla, dupa accidente vasculare cerebrale, senilitate, sau metabolism; hipotlroidie,
hipercalcemie, hipopota-semie, porfirie, intoxieatie saturniana etc.; de asemeni in afectiuni
con-gemiale; megacolon (boala Hirschprung), dolicocolon.
Flatulent* este fiziologica. Ea poate fi exagerata prin aerofagie, in special In tulburari
psihoneurotice sau dupa ingestia unor cantitati mari de alimente fermentescibxle: fasoie oscata,
varaa, conopida, lapte etc.

3 73
 2. Explorarea clinica a aparatului digestiv

Gingiile:
— gmgivoragiile pot avea o cauza locala sau generala: scorbut, sindrom hemoragipar de
cauza variata, intoxicatii cu nietalc: plumb, mcrcur;
— hiperplaziile gingival? in cazul efectelor adverse ale nnor modi-.■.amc-nie (fenitoiiia.
2, Explcirarca cJinica a aparaluiui digestiv nifedipine etc.) sau in leucoza;
— Hzereul gingival — v linie albastmic la cea 1 mm de marginea ^ingiei, in intoxleaiiile
cu plumb sau bismut.
Mucoasa bucala:
INSPECTIA CAVITATfl BUCAIX SI A FAR INGE LET INSPECTIA Sr — pete pigmentare pe mucoasa jugala, gingivals sj a palatului dur in boala Addison;
FATJ1 AREA AEPOMF.N'ULUl EXPLORAREA SECRETIEl — culoarea subicterica po mucoasa sublinguals, frcnul lingual si mucoasa palatului dur;
— semnul Kopiik — pete mici, albicioase, ca boabele de gris.T situate vestibular inferior
GASX1UCE EXA^EXEL COPROI .OGTC In drcptul celui de-al dollea molar, in rujeola (pre-cx-d cu 1—2 zilc aparitia erupt id caracteristice);
INSPECTIA CAVITATH BUCAEE SI A FAJiINGEEL'1
Trismus — contracture spastica a muschilor maseteri cu iraposibl-n'.alea desehiderii gurii.
Buzcle: Poate avea cauze locale (artrita temporo-mandi-bulara, abces den tar ere.) sau gcncrala (tetanus,
rabie, intoxieatie cu airicnina etc.).
— herpes labial manifestat prin cruptia veziculoasa cu
coat inn t seros, sau hemoragie, pe un fond eritematos; apare Fnrinjila nruta
secundar in infectii generale cu ascensiune fcbrila, pneumonic,
mcmngita, indigestii etc.; — virotiea, cu mucoasa pllieriior anterior! ?i posteriori ca ?i a oro-f.irix-ului eritematoasa,
— cheiloza (stomatica angulara) consta in ulceratii ale edernatiala. cu febra moderatii. disfagie mooV.s-
mucoasei comisnrilor labiale, uneori cu forraare de cruste si uneori complet symptomatica: hipcrplazie foliculara cu aspect gra-;:,:K;natus al mucoasei
fisuri. Se intilneste in hipersalivatiUe de orice cauza, in faringicne;
ariboilavinoza etc.;
— pete pigmentare mici, multiple, in sindromul
Peutz-Jegber asociate cu polipoza intcstinaia si hemoragii
digestive rcpetatc.
LHnfii:
-— anodontia partiala sau lotala cu influents aspura starii
de mi-
trit!e;
— prognatismul, incisivii inferiori in ocluzia dentara
depasind inci-sivii superiori, cu rarirea spatiilor interdentare, in
acromegalic;
— djntii Hutchinson ■— incisivii superiori central!
mici. cu margine concava, noregulata, in Iuesul congenital;
impreuna cu Keratita interstitial:! si surditatea labirintica
alcatuiesc triada Hutchinson.

117 187
 <

— bacteriana, cu hiperemle intensa, edem ai pilierilor $i luetei, hipertrofia amigdaiiana,

cu cripte purulente, febra mare, disi'agie impor-tanta, adenita saieliia; de regula de etiologle
streptococica sau stai'iio-eocica;
— angina necrotic;! cu mucoasa faringiana eritematoaaa, cu ulce-ratii necrotice cu fund
murdar, uneori singerinde, In leucoza acuta.
Limba:
— limba uscata, cu volum normal intilnita cind bolnavul respira pe gura, in sindromul
Sjorgen-Gougerot (serostomie) cu disparitia secre-tiei salivare;
— limba prajita, cu striatii longitudinale din cauza reducerli vola-mului, uneori
galben-bruna in deshidratari (apare la cca 3 Iltri deficit de lichid extracelular);
— limba fuliginoasa, uscata, cu depozite brune, negricioase, in stari febrile prelungite, in
boli Infectioase grave;
— limba saburala cu depozit difuz alblcios, prin lipsa de alimen-tatie, cu nedepapilarea
acesteia;
— maeroglosia cu amprente dentare marginal; condltia poate fi congenitala in
mongolism sau dobindita In amiioidoza, mixedem, edem angioneurotic; j•
— tremor lingual cu amplitudine fma in hipertiroidie; cu ampli-tudine mare in alcoolism,
star! de excitatie nervoasa etc.;
— deviatia laterala In paralizia de hipoglos;
IV.3. Marinas tie volum a abdomenului {profile A. In ascita; E.
— limba scrotala cu sulcul median accentual; strii transverse pro-funde — fara in tumori, obezitate, meteorism.
semnificatia patologica;
— hmba geografica, cu zone de depapilare circulare, de culoare ro-siatica, schimbatoare
ca sediu de la o zi la alta — fara semnificatie p&tc-iogica; diana (abdomen In obuz) In tumori, 'met.eorism, obezitate, ascita In ten-siune. Prezenta unei
cicatrice ombilicale aplatizate sau evaglnate atrage atentia asupra ascitei, unei tumori sau hemli
— limba paroasa cu depuneri in cele 2/3 anterioare, asemanazcare unor firisoare de par,
uneori negricioase; In asperglloza sau candidiaza, dupa tratament Indelungat cu antibiotice cu ombilieale .(Jig. IV .3 A), Attmei cind omblllcul este normal, poate i'i vorba de obezitate sau
spectru lai-g etc.; meteo-rism (fig. IV.3 B). Exammarea de profil a conturului abdominal poate ar&ta bombari ale"
— glosita atrofica Hunter; senzatie de gura uscata, cu arsuri si parestezii, cu suprafata abdomenului In jumatatea stiperioara, prin tumora hepatica, dilatatia acuta gastrica, chist pancreatic
lucioasa, roza sau rosle, uneori dureroasa, ede-matiata, descrisa in anemia megaloblastic;!;
—- limba smeurie cu papilele rosii edematiate, intilnita in scarlatina:
— aftele linguale sint ulceratii rosietice cu margine proemlnenta, albicioasa, foarte
dureroase, putlnd apare izolat sau in cadrul unei sto-matite aftoase.

INSPECTIA SI PALPAREA ABDOMENULUI

Inspectia si palparea sint metodele fundamentale ciinice de esami^ nare a abdomenului.

Inspectia abdomenului se face de regula cu bolnavul relaxat. in decubit dorsal, cu capul
sprijinit pe perna, eventual conpsele semiflec-taie; In acest fel se ob^ine o relaxare a musculaturii
parietale, se pot observa modificarile de forma, partieiparea la miscarile respiratorii.
Abdomenul poate apare marit de volum si revarsat pe flancuri In ascita (abdomen de
batraeian), marit de volum si bombind" pe linia ine

118

ft'*.-! A. Bombarea ubdonjemiloi in epigastru; B. Bombarea abriomenuiui

m hipogasim.
etc.; bombarea juma-■ tatii inferioare in sarcina, tuniora ovariana sau uterine, glob vezical. (fig.
IV.4 A, B).

119 187
 Abdomenul retraetat se poate intilni in emacierea prin denutrilie, casexie, in perioada
Initials a unei peritonite acute, in. care caz este si irnobil, neparticiplnd la miscariie respiratorii.
Inspectia peretelui abdominal perroite observarea vergeturiier, ca niste dungi neregulate
albe sidexii sau rozate. Eie se inilnesc in distensla abdominals din sareina, obszitateT in sindrom
Gushing cind se pot observa si la radacina eoapsei, glande mamare — striae rosatae.
Se poate observa prezenta de cicatrice postoperatorii, cu urma vl.-i-bila a suturilor, sau a
unor cicatrice dupa plagi abciominale, arsuri etc. Prezenta cicatricelor poate fi sugesiiva in
ctioiogla unci ocluzii iniosii-nale. Uneori cicatricele pot fi indurate, rosietiee, exuberante
bombhid la suprafata tegumentului — cheiokl.
Se poate remarea prezenta unei circulate venoase colaterale in sindromul de hipertensiune
portala sau in obstructia cavel inferioare. Bei/a-nalizarea venei ombiiicale poate realiza o
circulatie venoasa colaterala jjeriombilicala cu vene serpuitoare, uneori cu suflu venos — caput
medusas.
Frecventa miscarilor peristaltice, vizibile prin peretele abdominal, poate sugera prezenta
unei stenoze pilori.ee, atunci cind se observe in epigastru sau intestinale in mezo- si hipogastrn
(semn Kussmaul), Tre-buie facuta o observatie prelungita, uneori fiind neoesara stimularea tora
prin ciupirea sau percutia teguraentului. Se pot insa observa si normal fara sernnifieatie deosebita,
In cazul unui abdomen cu peretii sub-tiati, flasci, in denutritie etc
Pulsatii aie peretelui abdominal pot observa si in mod normal la persoanele mai siabe,
provocate de aorta abdominals. Cmd sint canto-nate in regiunea subxifoidiana pot fi exprc-sia
unei hipertrofii ventriculare drepte (semnul Hartzer). Uneori cind sint mezog;istrice si mai ample
pot fi expresia unui anevrism aortic.
Biastazis-ul dreptilor abdominal! semmfica departaroa de linia me-diana a celor doi.
mtiscbi, cu aparitia unui spatiu intre ci. Este mai evident cind bolnavul sc ridica. din deeubit in
pozitie sezinda. Poate aparca in sareina, in alte procese ce determina distensia abdomemilui, in
altorSri, ale tonusului muscular.
Evaginorea cic-atricei ombiiicale poate fi semn de hemic sau ors-falocel, prin cresterea
preshmii intraabdominal in ascite sau tumori marl.
Cianoza periombilicala (semnul Cullcn) este uneori sugestrva pentru hemoperitoneu,
Eehimoza fiance ri lor {semnul Turner) a fost descrisa in pancreatitis acuta hemoragka,
infarctul mezenteric, ocluzie intestinala etc,
* *
Palparea abdomenului se face in aceasi pozitie a bolnavultii, c-vi-tindu-sc manevre
brutaie, care sa accentueze durerile si care sii deckin-seze contractu voluntare de apan:re aie
boinavului. Palparea se. *vct>-nianda sa se iaca mono-manual cu toata palma apllcata;
examinatorul va evita ca mi mile sa fie reel. Se recouianda ca regiunea dureroasa sii lie
examinata ultima. Se incepe cu o palpare superficiala, cu deprimarea co cea 3 cm a peretelui
abdominal. In acest mod, se vor urmari modificarile peretelui, in sensul depistarii unei eventuale
contracturi involuntare a muschilor peretelui, care poate fi localizata sau generalizata. Prezenta
contracturi! peretelui abdominal este semn de iritatie peritoneala si este caracteristica abdomenului
acut. Tot prin palpare superficiala se urma-reste daca la decompresia brusca a abdomenului durerea
se exacerbeaza
— semnul Blumberg (vczi fig. IV.2), cu aceeasi semnificat-ie de iritatie peritoneala. Durerea poate
apare in regiunea palpata sau la distanta; Tot prin palparea superficiala se pot identifica formatium
tumorale ale peretelui, care apar fixate de acesta. Ele ramin paipabile si atunci cmd bolnavul Isl
contracts muschii abdominal!, de exemplu prin ridicarea capului de pe perria. Se pot astfel
identifica pe linga formatiuni tumorale, abcese sau bematoame parietale cum ar fi hematomul tecii
dreptului abdominal (traumatism, efort, coagulopatie etc.). La. examinarea orificiilor hemiare se
pot depista eventuale heraii, ca formatiuni tumorale reductibile, cu impuls la tuse.
Nereductlbllitatea unei hemii este semn de znearcerare, far tumefierea cu durere locala, cu oprirea
tranzitului de materii si gaze semn de sirangulare. Strangularea unei hemii este o urgenta
cldrurgicala.
Intr-o a doua faza, se continua cu palparea profunda, sistematica a eavitatii abdominale, cu
scopul deeelarii de zone dureroase sau de formatiuni tumorale ce pot apartine de unui sau altul din
viscerele abciominale. Cunoasterea topografiel viscerale permite raportarea datelor palparii la unui
sau altul din organele abdominale. In cazul formatiunilor intra-peritonecle, se poate observa un
grad de mobilitate a acestora (cea 4—5 cm), fiind In genere vorba de organe care au un mezou,
ligament, pedicul, etc. Aceasta mobilitate se raporteaza la peretele posterior al abdomenului. In
cazul formatiunilor retroperitoneaie, este caracteristica imobilitatea acestora. Prin palpare se pot
identifica si 2one dureroase, indurate, cu oarecare plasticitate, ca manifestari ale unei peritonite
loca-lizate (plastron abces}. Se recomanda ca palparea abdominals sa se faca si in pozitie de
decubit lateral, unele formatiuni putind fi palpate mai bine in aceste pozitii. Uneori la palparea
abdomenidui, mai ales in regiunea -1'osei iliace stingi, se poate palpa colonul spastic sub forma
unui cordon indurat cu grosimea de I—2 degete, care ruleaza sub mina examinatoruiui
— coarda colica. Formatiunea este evanescenta. putind dispare de laoexa-minare la alta, caracter
ce contribuie la identificarea sa.
In fosa iliaca dreapta se poate uneori palpa cecul ca o formatiune moale, plastica,
deformabila usor, cu borborigme.
Auscultatia abdomenului locate uneori decela Irecdturi peritoneale in regiunea
hfpocondrului drej^t in procese de peribepatita, in hipocondrul sting in iniarcte splenice; de
asemeni borborigme. In faza initiala unei ocluzii iniestinale, prezenta borborigmelor si a colicilor,
in contrast cu oprirea tranzitului de materii si gaze, este sugesfiva.
Percutia abdomenului este o meioda utila pentru depistarea unei ascite. Durerile la percutia
superficiala indirecta au vaioarea semou-lui Blumberg.
120
 EXPLOBAttEA SECHETIEI GASTPJCE
Sa poate studla secretia bazala si stimulata. Se introduce oral sau nazal sonda Einhom, la o
distsnta de 45 cm de la arcada dentara. Se goiesta staza gastrica, crescuta in stenoza pilorica.
Pentru aprecierea secretiel bazale se colecteaza prin aspiratie continua sucul gastric in 4 probe la
lo minute interval. Se mascara volumul si se determina concen-tratia de HCI liber prin titrare cu
NaOH n/10 ia pH 7. Debitul add se exprlma in mEq/h. Normal — 1,5-2 mZqfh. In ulcerul
duodenal se poaie gasi o crestere bazala de 4-6 mEq/h. In ulcerul gastric secretia bszakl este
normala sau scazuta.
Pen.tru determinarea debitului add maxim se stimuleaza secre£ia cu histamina
(0,01—0,04 mg/kilocorp), Histalog sau Pentagastrina (Q jig/ kilocorp). Se aspira continuu
secretia In 4 probe ia interval de 15 minute timp de o ora. Se calculeaza prin aditaonarea valorilor
niaxime din doua probe de 15 minute consecutive si se multiplies cu 2.
Yaloarea diagnostic^ a explorarii secretjei gastrice in ulcer este limitata; decelarea unei
secretii mult crescute cu hiperaciditate se intilneste in sindromul Zollinger-Mlison (gastrmom).
Anaclorhi&ria Mstarruno~ sau pentagastrinorefraetara este sugestiva pentru anemie Biermer,
neoplasm gastric, etc. Depistarea unei hipersecretii dupa rezeciia gastrica poate explica recidivele
de ulcer peptic.
EXAMENTJL COPROLOG1C
pentru efectuarea digestiei complete a unor alirnente (de ia gr. lies —~ alunecare — Alimenteie
aluneca in lumen).
— prezenta de mucus in intestinul iritabll sau mucus, puroi si singe in rectocolita
ulceroasa, neoplazii reetosigmoidiene, dizenterie bacilara. etc.
— prezenta de paraziti: oxiurl, ascarizi, proglote etc.
Examenul microscopic este bine a se efectua dupa regim alirnsntar complet (regim
Schmidt-Strassburger: 200 g carne, f)0 g unt; 200 g car-tofi). Se pot astfel identifica;
— fibre muscutare nedigerate cu culoare bruna, cu nuclei prezenti, striatii pastrate, cu
colturile in unghi drept. Eie indlca maldigestia prin insuficienta pancreatica sau tranzit accelerat;
— fibre musculare digerate care apar ovalare, fara striatum!;
— grasimi sub forma de graslmi neutre, acizi grasi si sapnnuri. Grasimile neutre apar ca
picaturi si laeuri confluente, colorate pertoca-liu cu coloratia Sudan III. Prezenta lor In cantitate
mare (steatoree) suge-reaza insuficienta pancreatica sau tranzit accelerat. Acizii grasi apar ca
formatiuni aeidulare, semniiicind maldigestie prin deficit biliar sau malabsorbtie. Sapunurile apar
ca formatiuni amorfe senmiflemd tranzit accelerat;
— ami don evidential prin coloratia cu Lugol. In cantitate exeesiva este sugestiv pentru
insuficienta pancreatica, exces de fermentatie. sau tranzit accelerat;
— celuloza care.apare ca serrm al unui tranzit accelerat;
— prezenta de oua sau chisturi de paraziti, uneori 1 curve snu forme vegetative.

La examenul macroscopic al scaunului Intereseaza:

— cantitatea — normala intre 100—250 g in 24 ore, variabila cu aiimentatia, fiind mai
mare dupa ingestia de alirnente cu reziduu. In diareea din afectiunile intestinului sub^ire si ale
ceco-ascendentulci can-titatea este crescuta, in diareea afectiunilor eolonului distal cantitatea este
de regula mai redusa. In constipatie cantitatea este redusa prin des-hldratarea scaunului;
— consistenta —■ normal pastoasa — este mcale putind deveni semilidiida sau lichida in
diaree. In constipatie scaunul este de consistenta crescuta. uneori dura, fragmentat (scibale);
— culoarea — variaza de la brun galben-deschis (atunci cind pre-dorrdna alimentatia cu
alirnente fermentesclbiie) la brun-Inchis dupa ingestia preponderenta de came. In hemoragta
digestiva superioara scaunul melenic este de recula moale, negm-lucios (,.ca pacurs"). In icterele
colostatice sau hepato-eelulare scaunul este decolorat pma la alb (scaun acolie). In rectoragii
scaunul este amesteeat (hematochezie) sau imbracat cu singe rosu;
— mirosxil poate fi acid in procese de fermentatie accentuate, putrid In regtmurile bogaie
in carne. Uneori poate fi fetid cind confine puroi si smvx-:
— forma do ,,panglica" sau HcrcionK in stenozele reetale benlgrie sau maiigue.
fragmentat sub fcrma de scibali? brune-negrieioase, in constipatie;
— prezenta de resturi alimentare partial dlgerate sau nedigerate (licmcrie), lorrnatiuni
conjunctive albicioase-i'ibroase, sau scaun lucios cu picaturi de grasime in steatoree, resturi
vegetale. Lienteria poate semni-Oca fie maldigestie, fie tranzit accelerat si iipsa timpului necesar
 3. Sindroame ciinice in afectiuni ale aparatuiui digestiv

Diagnosticul se confirms radiologic si endoscopic. Cauzele pot $ine de o stenoza benigna

(postcaustica. etc.) sau de un neoplasm.
Semne ciinice slmilare se pot intilni si in cardiospasm (achalazie), ID care dilatatia
importania a esofagului (megaesofag) poate determina si tuse, sughit, extraslstolie prin
comprimarea formatiuni lor nervoase*
3. Sindroajnc ciinice in afectiuni ale nparatului digestiv
med?asUnale.
Befluxul gastro-esofagian este dominat ca simptomatologie da existenia pirozisului, care se
manifesta mai ales postprandial, fiind accentual de ingestia tie alimente in cautitate mare, alcool,
cafea, cacao etc. Se pot asocia regtirgitatii acide gastrice. Atunci cind apar in somn, con-tinutul
STENOZA ESOFAGIANA, REFLUXUL- GASTROESOF AGIAN, HERNIA H1ATALA gastric poate fi aspirat in caile acriene declansind accese de dispnee inspiratorie severe. Esofagita
GAST111TE ACUTE SI CROOTCE peptica de regurgitatie poate pro-voea in plus odinofagie, dureri retrosternale, sialoree.
Simptomatologia dun.roasa poate fi eventual confundata cu cea provocata de o afectiune
CANCERUL GASTRIC TJLCERUL, ooronariana.
GASTRO-DUODETCAL Hernia hiafala este frecvent asimptomatica. Se poate manifesta cu pirozis, disfagie {reflux
gastroesofagian), tuse si palpitatii postprandiale, Uneori se poate instala o anemia secundara prin
SINDROMUL DlSrTPTlC ELIJAH
hemoragii oculte si chiar melena,
SINTJROA.MF. I'A\TCi:EATTCE
GASTR1TE ACUTE SI CRONlCE
BOAl.A 1NFLAMATQRIE A INTESTINULLT
Sindromul dispeptic In gastrita acuta se manifesta prin anurexie, epigastralgii
SINDROMUL DE MALABSORBTIE
nesistematizate, plenitudine epigastrica, balonare, greturl, varsaUiri alimentare. Survine ca urmare
CANCEtlUL DE COLON a ingestiei de alimente in can-mate mare, de alimente greu digerabile (,,indigestie*), sau abuz de
alcool; uneori dupa ingestia de medicarnente iritante ale mucoasei gastrice (aspi-rina,
COLOPATIA FUNCTIONALA antireumatice, antibiotice etc.). Se poate manifesta si in cadrul unei boll infectioase generals (febra
SINDROMUL ANORECTAL tifoida, hepatita acuta virala. etc.).
Gastrita acuta eroziva poate dertermlna un sindrom dispeptic si-rnilar, dar caracteristic par
SINDROMUL APENDlCULATc
apare hematemeza si melena. Diagnosticul se face priii. endoscopie.
OCLUZIA INTESTINAL* Gasirstsle cronice atrofice sint de regula asimptoraatice. Pot apare tulburari dlspeptice
INFARCTUL MESENTERIC ' nesistematizate; Inapeteflta, - greturi, mai rar varsa-turi alimentare, plenitudine epigastrica
postprandial a, balonari. Diagnostic^ face prin eudoscopia cu biopsie de mucoasa.
ABDOMENUL ACUT
STEKDZA ESOPAGIANA, REFLUXUL GASTRGESOFAGIAN, HERNIA HIATALA I"3— S!:rei;olC'gfs ci;iU«i medicaid "IQ^
CASCEEUL GASTRIC
Sindromul de stenoza esofagiana se manifesta prin disfagie si regurgitafti.
Cancerui gastric, mult timp asimptomatic, se poate manifesta cu inapetenta, uneori
Disfagia este de regula de tip mecanic intereslnd initial alimentele consistente. selectiva pentru came, epigastralgii nesisteraatizate,, greturi, eventual varsaturi, rar hematemeza.
Se poate insoti de durere (odiriofagie). Tulburarile dispeptice se asociaza cu pierdere ponderala progresivS, pina la casexle, ccloarea
Regurgitatiile esofagiene se manifesta prin eliminare de'' alimente nedigerate, palidS galbena a tegumentelor („iarme paille"). Intr-o faza avansata pot sa apara varsaturi cu
fara varsatura. alimente ingerate cu t> zi inainte {stenoza pilorica maligna); poate deveni palpabila o tumora
In stenozele strihse se pot asocia pierderea ponderala si chiar des-hidratare. epigastrica mobila initial; pot apare metastaze, cel mai frecvent hepatice, ganglionare; tardiv 51
inconstant poate apare o metastaza ganglionara supraclaviculars stinga (ganglio-nul
Vircbow-Troisier). Diagnosticul se contureaza prin. examen endoscopic si radiologic.

ULCEaUL GASTRO-DUODENAL
Ulcerul gastro-dtiodenai se manifesta In majoritatea cazurllor cu un sindrom
IV.5. Ulcer al micii onrburi gastrice. ■
dispeptic dureros caracteristic; dureri epigastrice zilnice, cu orar sistematizat,
postprandiale, la intervale varlabile de la raasa precedents, dar constante ca interval la
boinavul dat, care survin si nocturn: durere precoce In prima ora, durere tardlva la — complicatiile majore ale ulcerului sint hemoragia digestive superioara, stenoza pilorica
si perforatia;
2—3 ore, durere hipertardiva („foame doreroasa*) la 3—4 ore (mica periodicitate). In — in stenoza pilorica caracteristice sint varsaturile abundente matmaie, cu. alimente
genere durerile se calmeaza la ingestia de alimente sau alcaline. Anamneza ulcerosulm ingerate cu o zi inainte, partial digerate, cu o culoare verzuie murdara, cu miros de fermsntatie
este de regula lunga, cu episoade dureroase dispeptice de cea 4—6 sapta-minl, in acida (butirica). Se asociaza adesea emacierea, deshidratare cu limba uscata, turgor redus, oliguria.
special primavara si toamna (periodicitatea sezoniera, sau marea periodicitate}, Percutia directs cu miscari repetate ample ale regiunii epigastrice
intrerupte de perloade de remisiune totala, care se intinde pe multi ani. Periodicitatea
sezoniera este relativa.
Greturile si varsaturile alimentare si acide sint frecvent asociate. Varsaturile
calmeaza uneori durerile ceea ce determina xam bolnavi sa si le provoace el insist Ele
smt mai frecvente in nlcerul cu localizare pilorica sau juxtapilorica. Pirozis-ul e de
regula prezent, Insotind durerea. Bolnavii pot de asemeni prezenta regui-gitatii acide,
nocturne, mai frecvente in ulcerul duodenal (pituite). Apetitul, de regula si caracteris-
tic, este pastrat; exista chiar tendinta la hiperorexie.
Antecedentele eredo-colaterale pot fi sugestive fiind adesea vorba de 0
afectiune cu caracter familial. Sugestiv poate fi si faciesul olceros, cu santriri
nazolablale accentuate („facies tras"); de asemeni este frec-venta asocierea ulcerului
duodenal cu prezenta umiia saa a mai mnltor mameloane supranumerare (politelie),
uneori rudimentare §i cn grupa sanguina 0. Ulcerul se insoteste de regula de
constipatie prin vagotonia de fond a bolnavului si eventual prin acpunea constipanta a
medicatiei alcaline.
Localizarea ulcerului se face prin endoscopie §i examen radiologic baritat (jig.
IV,5).
Complicatiile ulcerului:
—- pierderea ritmicitatii postprandiale, preiungirea episodului dureros, cu
pierderea marii periodicitati, iradierea continua si fixa a dure-rllor in regiunea dorsala
(T9—Tn), pot atrage atentia asupra penetratiei olcerului in ficat in cazul ulcerului mieii
curburi gastrice ?i in pancreas in cazul tileeroiui duodenal; IV.S. Pneumoperitoneu _ aspect radiologic (col. Manuela
Goliciu).

(manevra Bouvrsin) la bolnavul „a jeun* permlte decelare.a de zgomot e hidroaerke sugestive —

clapotaj gastric.
Uneori spontan sau dupa stimulare prin percutie sau ciupire a legu-mentului se pot observa
unde peristallice iente la niveiul epigasirului (semn Kussmaul). Laboratorul poate decela alcaioza
hipocloremica, eventual hiperazotemle extrarenals. Diagnosticul se contureaza radiologic si
endoscopic.
— perforata xdcerului determina in genere un sindrom dramatic, cu epigastralgie violenta,
atroce, si sindrom de iritatie peritoneala cu contraciura caracteristica a peretelui abdominal, la
inceput mai accentuata in eplgastru, cu generalizare in orele urmatoare. Tahicardia se asoeiaza cu
semne de pneumoperitoneu cu timpanism prehepatie, con-firmabil radiologic prin
acumulare de aer sub cupola diafragmului (fig. W.G). TratamentuI diirargical de
urgenta se Impune, netratat sindromul evoluind la o peritonita generaiizata cu
prognostic infattst.
SINDROMUL- DISPEPTIC BILIAR
Sindromul dispeptic biliar se manifesta in genere sub doua forme: —= un sindrom
dispeptic de fond caracterizat prin inapetenta, gust amar matinal, jena dureroasa in
regiunea hipocondrului drept, intole-rania ia alimentele colecistokinetice, uneori
diaree postprandiala, balo-nan, greturi, cefalee, varsaturi alimentare si bilioase
episodice. La palparea profunda a regiunii hipocondrului drept, In momentul
inspirului, bolnavul se plinge de o durere vie (semnul Murphy).
— pe fondul acestei dispepsii sau in plina sanatate pot apare coiici veziculare
vioiente, durerile din hipocondrul drept iradiind lombar si in regiunea subscapulars
dreapta, greturi si varsaturi bilioase, uneori febra. Durerea poate dura ore si zile. Se
insoteste frecvent de subicter sau icier franc.
Sindromul dispeptic biliar este frecvent expresia litiazei biliare, dar poate fi
intilnit mai ales sub forma dispepsiei biliare de fond in boala cronica a ficatului, in
hepatita acuta virala, etc. In angiocolita sindromul se insoteste de durere, febra
intermitenta si icter (triada Charcot). Colecis-tita acuta se manifesta cu dureri vioiente
colicative in hipocondrul drept, iebra de tip septic, greturi si varsaturi bilioase.
Colecistul poate fi palpa-bil ca o forma^iune piriforma, renitenta, in tensiune,
dureroasa. Evolutia se poate face spre o pericolecistita, cu instalarea unei peritonite
acute generalizate sau locale, cu formarea unui plastron; acesta poate evolua spre
rezolii^ie sau poate abceda. De asemeni se poate transforma intr-un al doilea timp
intr-o peritonita generalizata. Se constats leucocitcza cu VSH accelerata. In absenta
unor fenomene inflamatorii colecistul poate fi palpabil. In tensiune, dureros, ca o
formatiune tumorala mobiia — nidrops vesicular — al carei continut se poate resorbi
in timp sau se poate suprainfecta cu formarea unui empiem.
SIHDROAME PAKCREATICE
— pancreaiita acuta se manifesta cu dureri epigastrice vioiente, adesea
atroce, cu iradiere Inspre hipocondrul drept si sting („dureres in bars"), ades€?a lombar
sting sau dorsal inferior (Ts—Tn). Durerea e mai mare in decubit dorsal, uneori
ameliorlndu-se In pozitie sezmda sau in flexie anterioara a tnmchiului pe coapse.
Durerea se insoteste de febra moderata (37,5—38°C), greturi, varsaturi, mai ales
bilioase. Din primele ore se poate instala o stare de see cu hipotensiune si tahieardie cu
puis filiform. Abdomenul ramine suplu, eventual apare meteorizat, prin ileus dinamic.
Uneori periombilical pot apare pete cu nuanta echimotica (semnul Cullen) sau
lividitati echimotice pe flancul sting (semnul Turner), espresie a unui hem operitoneu.
La palparea epigastrului se poate uneori decela o formatiune tumorala rotunda, in
tensiune, fixa, ca,expresie a unui pseudochist pancreatic. Leucocitoza, VSH
accelerata," amilazemie crescuta, semne de citoliza pancreatica, se constats la
examenul de labo-rator.
— pancreaiita cronica se manifesta prin dureri epigastrice nesiste-mafizate,
cu iradiere spre hipocondrul sting, de intensitate moderata, uneori cu exacerbari
tranzi-torii, greturi, inapetenta, plenitudine epigastrica, balonari, Oarecum
caracteristic este un sindrom diareic cronic, cu scaune abundente, albicioase, lucioase,
expresie a steatoreei. Palparea regiunii paraombilicale stingi, bolnavul fiind In. decubit lateral
drept, cu compri-marea panereasului pe coloana vertebrala este dureroasa — manevra Grott -—.
Prezenta calcifierilor pancreaticc pe radiografia standard a abdomenului, testele de insuficienta a
pancreasului exocrin, ecografia .pancreatica, determinarea biochimica a eliminarilor de Iipide in
scaun, contureaza diagnosticul. In fazele avansate ale bolii apare pierderea ponderala cu emaciere
si se poate asocia cu diabet secundar.
— neoplasmul pancreatic se manifesta prin dureri epigastrice persistente cu iradiere
posterioara si/sau spre hipocondrul sting, plerdere ponderala progresiva si accentuata; de reguia
este greu aceesibil palparii datorita pozifiei profunde, retroperitoneale a organului. In neoplasmul
capului pancreatic caracteristica este aparitia icterului colestatie prin compresia coledocului
terminal, cu distensia veziculel biliare, care devine palpabila sub forma unei tumori renitente,
piriforme, In regiunea hipocondrului drept (semnul Courvoisier-Terrier). Ecografia, tomografia
computerizata, rezonanta magnetica nucleara au valoare diagnostics. Evolutia se face spre
casectizarea bolnavului, cu aparitia unei ascite prin metastaze peritoneale sau/si compresia de vena
porta, metastaze hepatice, ganglionare etc.
BOALA INFLAMATORIE A INTESTINOXIJI
Sindromul clinic in boala inflamatorie a intestinului:
— este vorba de un sindrom diareic cronic la care se asoeiaza dureri abdominale, anemie,
febra. In enteropatia Crohn diareea e moderata, cu 3-~-5 scaune moi, care nu desMdrateaza
bolnavul. Durerile abdominale sint persistente, uneori pot predomina In fosa iliaca dreapta si pot
imbraca si caracter colicativ. Anemia poate fi moderata, de reguia macrocitara, fiind insotita de
pierdere ponderala progresiva cu emaciere. Este prezenta o stare subfebrila prelungita, Obiectiv la
palpare se pot decela formatiuni pseudotumorale, mai ales in regiunea fosei iliace drepte, rezultate
prin decelarea la palpare a unor anse mgrosate, infiltrate, datorita procesu-iui inflamator
granulomatos parietal.' Frecventa este aparitia de fistule perianaie sau anorectale, uneori
rectovaglnale, arinare etc. In rectocolita ulceroasa diareea se caracterizeaza de regula prin scaune
moi sau apoase, sanguinolente amestecate cu mucus si puroi. Evolutia sindromului diareic este de
regula cronic recidivanta, dar evolutiile zgomotoase, chiar ful-minante nu sint rare. Se asociaza
dureri abdominale, mai ales in flancol sf fosa iliaca stinga, tenesme rectale. Obiectiv se poate palpa
sigmoidni spastic, indurat, ca o coarda colica dureroasa.
In ambele forme ale bolii inffamatorii a intestinului se pot intilni manifestari
extraintestmale: artrite, iridociclite, polinevrite, eritem nodoa etc. Semne biologice de infiamatie:
VSH accelerata, lencacitoza etc. Ex-plorarile radiologice si endoscoplce contureaza diagnosticul.
SIHDSOMDt DE MALAJ3SOBBTIE (malasimilatle) ■
Este vorba de un sindrom carential secundar de regula unei diarel cronice. Malasimilatia
apare ca rezultat fie al perturbarii proceselor de digestie, interesind unui sau mai multe alimente,
fie al perturbarii absorb-fiei intestinale, a uneia sau mai multor substante nutritive (glueide, lipide,
proteine, saruri, vitamine). El poate fi primer, ca rezultat al insuficientei congenitale a uneia sau
alteia din enzimele specifice digestiei, sau secundar, dobindit, prin alterarea san reducerea
saprafetei de absorbtie i»-testinala san a timpului insuficient de resorbtie prin tranzit accelerat
(tabelul IV.1).
Tabelul JV-X
Sindroame clinice care se pot asocia cu un sindrom de malabsorbiie
poroza, osteomalacie, tetania prin perturbarea metabolismului fosfocalcic. polinevrite,
tulburari trofice cutanate, descuamarj furfuracee, dermitS pelagroida, glosite, cheiloza
etc. prin perturbarea resorbtiei de diverse vitamine. Diagnosticul etiologic si patogenic
al sindromului de malabsorb-fie presnpune o foarte begata paleta de investigatii
paraclinice: examen radiologic, endoscopic biopsii de mucoasa, teste enzimatice
specifice, test de resorbtie a anor substante radloraarcate, examene caprologice
calita-tive §t mai ales cantitative etc. (tabelul IV.2).
Tabelul IV-2
SSspIoSari' paraclinice cu valoare diagnostics in sindromul do malabsorbpe

TQeterminari biochimice:
— determinarea cantitativa a lipidelor In scaun;
— testul de absorbtie a D-xilozei;
— determinarea concentratiiior plasmatice pentru: calciu, colesterol, fier, caro-< ten,
vitamina A, protrombina, albumine
Determlnari radioizotopice:
— test Schiiling in carenta de vitamina Bl2;
— teste respiratorii pentru elitninare de CuO-> pentru absorb^e (trioleins mar-cata cu
Cw) sau proliferare bacteriana In isitestmul subtire (glieocolat mar-cat cu C!l)
SSssamen coprolagic
Endoscopic cu biopsie de mucoasa de intestin subtire (aipecte mcrtologice. deter-minari
enzimatice etc).
i- Defects primare de absorbtie ale nracoasei: CANCERUL DE COLON
— genetice; enteropatia glutemica, deficients de dizaharidaze etc.;
— dobindlte: enteropatia inflamatorie, amiloidoza, limfom etc. Sindromul clinic in cancerul de intestin gros debuteaza de regula eecaracteristic cu pierdere
2. SuprafafS de absorbfie defieitara: rezeetii intestinale tnrinse (intestin scuri"), by-pass jejunoileal etc. ponderala si astenie. Aparitia unei tulburari ds tranzit, cel mai frecvent fiind vorba de constipatie,
3. Maldigestie prin: persistenta s.i rebela, ia un bolnav de peste 40 de ani este sugestiva. Constipatia este frecventa in
— postrerectie gastriea; cancerele colonului sting care sint de obicei stenozante. In cancerul ceco-ascendentului §i
— insuficienja pancreasului exocrin: pancreatita cronica, rezeetii pancreatice eta. transversului apar eventual perloade diareice eplso-dlce. Aparitia de rectoragii este frecventa. In
— insuficienta de saruri biliare in intestin:
— eolestaza prelungita; cancerul rectal, pe linga constipate §i rectoragii sugestive sint tenesmele rectale, aparitie oarecum
—- deconjugare de acizi biiiari: brusca a unor hemoroizi singerlnzi seeundari. Examenul obiectiv al abdo-menului intr-o faza
— in sindromul de ansa aferenta; initiala este de regula negativ. Poate devenl paipabil cancerul de sigmoid prin decelarea unei
— In sindromul de ansa „oarba";
coarde coliee dureroase, indurate si ingrosate in fosa iliaca stinga, lar in cancerul colonului drept
— dclu enterohepatic perturbat:
— in enteropatia inflamatorie; aparitia unei formatiuni tumorale neregoiate, dure, la inceput mobile In fosa iliaca sau flancul
— rezeetii de ileon; drept. Paraclinic se contureaza sindromul prin prezenta henio-ragiilor ocnlte, examen baritat
— medicamente (neornicina, colestiramina etc.); gastro-intestlnal, clisma baritata, tuseu rectal, recto-sigmoidoscopie.
— staza in circulstia mezenterica: Pot apare episoade de oprire temporara a tranzitului de materii si gaze, cu dureri
— bjpertensiune portala;
— insuficienta cardiaca; _
abdoniinale difuze si meteorisrn care pot coda dupa 12— 24 ore. Tranzitui se poate relua, cu un
— pcrlcardita constrictive. debacle de materii fecale — sindrom de subocluzie Konig. Ocluzia intestinala joasa este
complicatia frecventa a neoplasmulni sigmoidian, uneori fiind chiar manifestarea clinica initiala a
bolii.
Clinic de regula avem o pierdere ponderala progresiva cu emacle-rea si chiar casexia
bolnavului. Se asociaza anemie feripriva sau macro-citar'a, eventual megaloblastica, prin carenta
de fier sau respectiv de vitamina B15 sau/si acid folic, edeme prin hipoproteinemie, ascita, osteo-
ids

126 201
 COLOPATIA FUNCTIONALA poate fi Insa modesta, fara semn de iritatie peritoneala (apendke retrocecal.) sau lo-calizata atipic,
an regiunea hipocondrului drept (apendice subhepatic) san hipogastric (apendice pelvin).
Colopatia functionala (intestmul iritabil) este una din cele. mai free-vente tulburari
digestive Este vorba de perioade diareice, cu 5—4 scaune moi, cu consistent^ variabila, de regula OCLUZIA INTESTINALA
matinale sau postprandiale, mai rar alternind cu constipatie. Scaunele pot fi insotite uneori de
Sindromul de ocluzie intestinala se caracterizeaza prin dureri abdominale si oprirea
eliminari de mucus, colici, bcrborigme, balonari, flatulenta. Tulburarile de tranzit sint uneori
tranzitului de materii fecale si gaze. Durerile in faza initiala pot fi colieative, migratorii si iiisotite
legate de stari emotionale, afectiunea manifestmdu-se de obicei la bolnavi cu labilitate afectiva,
de borborigme. La inceput peretele abdominal este suplu. Apar de regula varsaturi, ali-mentare si
anxiosi Se Intilnesc si Intolerante aiimentare la lapte, cartofi, varza, fasole uscata, dulciuri
billoasei, urmate de varsaturi poracee (cu un lichid cenusiu Sulbure) si eventual fecaloide, rau
concentrate, fructe etc. mirositoare. Frecvent sughi£. Se instaleaza progresiv balonare abdominala, la palparea profunda
putindu-se uneori decela o masa tumorals renitenta, care reprezinta o ansa intestinala" destinsa- In
SINDROMUL ANORECTAL ■
ocluziile intestinului gros (ocluziile joase) durerile sint mai blinde, varsaturile sint mai rare sau pot
Sindromul anorectal se manifesta cu prurit anal, smgerari, eliminari de secretii, dureri de lipsi, distensia abdominala este insa mai accentuata. Bolnavul se deshidrateaza rapid prin varsa-
defocatie, tenesme, tulburari ale consistence* si frecventei scaunului, tulburari de continenta. Se turi, apare limba prajita, buzele uscate, tahicardie, hipotensiune -arteriala. Ocluzia intestinala
reprezinta o urgen^a chirurgicala, evolutia fa-cindu-se spre o peritonita generalizata prin
intilneste in diverse afectiuni anorectale:
hipe^permeabili2area, ansei obstruate si infectarea peritoneului. Ileusul parotitic (ocluzie
— hemoroizii, sint dilatatii ale plexiiriLor hemoroidale interne sau exlerne. De obicei
dinaraica) se produce printr-o pareza generalizata a musculaturii netede totestl-nale. Poate apare
sint asimptomalici, dar se pot manifesta prin dureri, singerari cu singe rosu ce Imbraca sea unui
reflex in colica nefretica, in perltonite, infarct mezen-terie, postoperator etc. Radiografia
atunci cind se complica cu tromboza, imectie, erozluni ale mucoasei anale. Pot fi primitivi sau abdominals pe go!" (imagini hidro-aerice) eontureaza diagnosticul de ocluzie intestinala' (jig.
seeundari (in sindromul de hipertensiune portals, cancerul de rect). Hemo-rcizii externi pet IV.6}.
prolaba prin orifidul anal fiind acceslblli inspectiej, Se pot infecta, tromboza sau singera, uneori
profuz. Tromboza se manifesta prin tumefierea danotlea si dureroasn a acestora, dureri si spasm INFARCTUL SIEZENTERIC
sfinc-i.erian. Singeriirile cronice pot antrena o anemie secundara feripriva. Diagnosticul se
completeaza prin anoscopie si rectoscopie. Sindromul clinic in infarctul mezenteric debuteaza brusc cu dureri abdominale difuze,
— fteura anala se manifesta prin dureri vii la defecatle. Poate sur-veni in urma unor distensie abdominala. Peretele abdominal ramine suplu. Aparitia in acest cadru a unei melene sau
eforturi de defecatie in constipatla rectala. Se poate diagnostica prin inspectia a tenia a orificiului hematemeze sugereaza diagnosticul; de asemeni asocierea cu o afectiune vascuiara ateroma-toasa.
anal, destinzlnd piiurlle mucoasei. vasculita din boll dg colagen, tromboangeita, valvulopatie cu fibrilatia atriala. Evolutia se face"
— fistulcle perianale sint traiecle inflamate peri anale, cu eiiminare de secretii $i puroi, relativ rapid catre o stare de sac cu prabusjre tcnsionala. cu oprirea tranzitului de materii si gaze
care stabilesc comunicari intre mucoasa rertala si regiunea cutanata perianala. Ele pot fi (ileus di-namic). Periombilical pot apare pete echimotice (semnul Cnllen). Dupa 12—24 ore se
consecinta unor mlcroabcese locale sau sa fie secundare mai ales enteropatiilor inflamatorii, Se instaleaza tabloul unei perltonite cu contractura peretelui abdominal.
pot compllca cu flegmon ischio-rectal.
AB'DOMENUL ACUT
.SINDROMUL APENDICULAR
Prin abdomen, aci.it se intelege un tablou clinic constituit dintr-un complex de simptome si
ApeodkiU acuta se manifesta clinic: cu simptome variabile, cees ce adesea ingreuneaza semne abdominale si generale, ce se instaleaza de obicei brusc, in cursul unor boli ale organelor
diagnosticul, care rilrrune eminamente clinic. Bebn-teaza cu dureri epigashice sau abdominale sau ca o corn-phcati? a acestora. Nofiunea de abdomen acut are rolul de a mdruma
periombiHcale. anorexic, gretur; si varsaturi, febr? sau subfebra. Durerea are v.n caraeter difuz, bolnavul spre un serviciu chirurgical In care laparotomia de urgenta poate
eventual coli-eaiiv si in 2—n ore finds sa loa-Jiz^e in regiunea fosei ih>ce drepte. Se poate asocia
Mperesi.t*zie cutanata si rontractura peretelui (triada Dieulafoy). Durerea se poate exacerba Ja
decomprimarea brusca dupa palparea profunda a regiunii fosex Iliace drepte (semnul Blumberg).
Punc-tul McBumey (unirea 1/3 cxierne cu cele 2/3 interne ale liniei ce uneste spina iliaca
anierosuperioara cu orabiliCLri) si punctul Lanz (intersectia liniei hispinosse cu marginea dreapta
a dreptului abdominal) sint dureroase, Palparea regiunii fosei iliace in timp ce -bolnavul face
flexie pe abdomen a membrulul inferior in extensie accentueaza durerea — semnul Jaworski —
indicind o iritatie a tecii psoasuluL Tactul vaginal si tuseul rectal (la barbati) permite precizarea
mai exacts a zonei dureroase. De regula se asociaza o leucocitoza (peste 10 000/mmc). Durerea

127
orienta chirurgul in aplicarea tratamentului adecvat. Sindrpmul caracteristic de abdomen acut
apare de regula ca rezultat al perforatiei unai organ eavitar. El este dominat de durere abdominala
instalata brusc ca contractura musculaturii peretelui abdominal, cu imobilizarea acestuia, ■febra,
tahicardie, hipotensiune. Este rezultatul afectarii inflamatorii a peritoneului visceral si parietal SEKPTOME FUKC^'IONALE " "
prin contaminare septlca. si/sau iritatie toxica si chimica. In func^ie de natura organului afectat
simptomaLologia de debut poate varia: — SINDROMUL DISPEPTIC
— m ulcerul perforat durerea este violenta, atroce, localizata initial in eplgastru, dar — SINDROMUL ASTENO-VEGETATIY
ulterior se poate generaliza; contractura peretelui abdominal intereseaza mai intil regiunea
— SINDROMUL HEMORAGIPAR
supraombilicala, ulterior se generalizeaza interesind flancurile si hipogastrul. Abdomenul in acest
stadiu este retractat, nu participa la miscarile respiratorii (bolnavul ma poate tusi datorita" STNDROBfUL FXZIC OBIECTIV
contracturii diafragmuiui). Semnul Bluniberg este evocator pentru iritatia peritoneala. Se pot
asocla greturi si varsaturi, tahicardie, hipotensiune arteriala. La percutia hipocondrului drept, se — INSPECT1A GENERALA
poate de~ cela dispari^ia matitatii prehepatice datorata instalarii unui pneumoperi-toneu. — MODIFICARILE VISCERALE
Paraciinic ieucocitoza cu devlere la stinga a formulei Arneth, VSH accelerata. Prezenta
ICTERELB
antecedentelor ulceroase contureaza diagnosticum
— in colecistita acuta perforata durerea si contractura apar in regiunea hipocondrului ASCITA
drept si eplgastru, pe urma intereseaza. flancul si se poate generaliza la intreg abdomenul.
HIPSRTSNSlTJNEA PORTALA
Antecedentele cu sindrom dis-peptic biliar, coiici veziculare, episoade ieterice contureaza
diagnostieul; SPUSHOMEGALXILE
— in apendicita acuta perforata durerea si contractura sint initial localizate in regiunea
fosei iliace drepte. Semnul Biumberg, Jaworski, punctele apendiculare sensibile, grehtrile si S1NDROAME CUNICE IN AFECTlUNl ALE FICATULUl
varsaturile, febra, tahicardia, ieucocitoza orienteaza diagnosticul. — BOALA CSONIGA A FTGATDLUI
Tablouri clinice similare pot fi produse de deschlderea one! co-lec$ii supurate In peritoneu
(abces hepatic, abces subfrenlc, perforatie intestinala, pancreatita acuta supurata etc.). — NEOPLASMUL HEPATIC
Intr-un stadiu activ de peritonita acuta generalizata, de regula dupa depasirea antervalului — CHISTUL HHJATIC HEPATIQ
terapeutic chirurgicalutil (24 ore), abdomenul de-vine balonat, cu contractura generalizata, imobil
— COMA HEPATICA
(„abdomen de lemn") ca oprirea tranzitului de materii fecale si gaze (prin ileus paralitic). Bol-
navul este profund suferind, cu fades palid-pamintiu, ochii incercanaflt infundati in orbite (facies
hippocratie), limba prajita, bnze uscate, tahicardie peste 120/mIn., puis filiform, hipotensiune,
colaps. La paraeente-2a se ob$ine Hchid de ascita purulent.
Evolutia unui abdomen acut prin perforatie de organ eavitar este imprevizibila. Uneori
procesul se poate limita la regiunea organului afectat, prin aderen£e fibrlnoase, care impiediea
raspindirea infectiei in restul eavitatii peritoneale. In aceste cazuri poate apare la palpare o
impastare dureroasa a regiunii, greu delimitahila, la inceput cu contractura localizata, expresie a
unei peritonite localizate (^plastron"), Evolutia plas-tronului se poate face spre rezolutie in citeva
zile. Poate Insa surveni o generalizare dupa mai raulte zile — peritonita In doi ihnpi. O alta pc~
sibilitate evolutiva este spre abcedare cu formare eventuala a unei fis-tule interne sau externe. Si
dupa abcedare poate sa survma" o generalizare a procesului la intreaga cavitate peritoneala
(peritonita iu trei timpi).

4. Semialogia afecjiuuiior hepatice

128
4. Semiologis afectiumlor hepatiee
SJMPTOME FUNCTIONALE
Sindromul dispeptic
— -nndromul dispeptic se poate manifests sub forma sindromului dispeptic biliar cu
inapetenta, gust araar matinal, balonari postprandiale, dureri moderate in regiunea hipocondrului
drept, intoleranta la alimente grase cu potential col erisfo kinetic. Durerile au un carncter epi-
sodic, ca o iena in hipocondrul drept, uneori mai mult senzalie de dis-confort. Uneori durerile sint
accentuate de efort (hepatalgia de efort). Durerile so produc prin escitarca terminatiilor
senzitiYe din capsula Glisson, prin dislensla acesteia, irdlamatie sau invazie neoplazica. Se pot
adauga tuiburari de tranzit: constipatie, episoade diareice, flatulenta, mefeorism.
Sindroinui asieno-vegetaiiv
— sindromul asteno-vegr-tntiv este caracteristic in afectinnile paren-chiiTiatoase
hepatice. cu aslenie, somnolenta, incapacitate de concentrare„ uneori iraseibilitate. Fcnomenele'
rteuropsihice pot uneori fi pe pritmil plan cu agitatie psihomotorie, halutinatii, delir, sau
somnolenta, obnubiiare, asienic pina la coma;
Sindromul Iiemocagipar
— sindromul hemoragipar discrct, cu ginslvoragii, echimoze spon-tane, purpura, pina la
hemoragie digestlva superioara cu hematemeza si melena, uneori grava, reeioragii prin.
hemoroizi secundari.
SINDROMUL FIZIC DETECT] V
— sindromul hiperestrogenic cu tegumente moi catifelate, axile glabiv (semn Chwostek),
reducerea pilozitatii pubiene, atrofie testiculars, gincromastie, impotenta sexuala;
— sindromul de denutritie, emaciere pina la casexie asociat eventual cu edeme
retromaleoiare, sacrate si chiar anasarca prin hipoprotei-nem.'L.
IViodillcarile viseerate
— hspatomegaliile;
— examenul ficatului se face prin palpare si percufie; marginea superioara a matitatii
hepatice se determina prin percutie pe linia me-diucUvicuIara; e situata fiziologic In spatiul V
intercostal drept, sau mar-gim« coastei a Vl-a. La percutia pe linia axllara medie, marginea
stip-e-rioa;v: hepatica se gaseste la coasta a VTI-a, iar la percutia pe linia scapular;7; la coasta a
XI-a. Trecerea de la sonoritatea caracteristica parenchi-muiui pulmonar la rnatitate se face printr-o
zona Intermediara de 1—.'; cm de submatitate, datorata suprafetei convese a ficatului si
inter-pLtncrii lamelor pulmonare ba2ale. In inspir profund, pneumotorax. em-iiz^'iri sau ptoza,
marginea superioara hepatica poate fi gasita cu 1—2 spatu intercostale mai jos. Evident ca In
condensari pulmonare ale lobului inferior sau mediu, In rexfarsatele lichidiene pleurale,
pahipleurite ba^ale, marginea superioara hepatica nu poate fi determinata prin percutie. Matitatea
caracteristica hepatica poate fi inlocuita prin sonoritais sau chiar timpanism in aerocolia flesurii
hepatice a colonulul (eel mai frecvent), In pneumoperiicneu (perforatie de organ eavitar). s':tus
inversus cmd matitatea apare in hipocondrul sting, sindrom Chilaiditi (inter-punerea colonulul
intre ficat si diafragm prin defect de coalescenta em-orionara).
Marginea inferioara hepatica se determina prin palpare. Palparea se poate face mono- sau
bimanual, cu bolnavul in decubit dorsal, cu

Inspedia generala

— angioamele aradmeiforme („stelutele vasculare") caracterizate priiitr-un punct

central critematos, uneori" pulsalil, care paleste la compresie (renrezentlnd cciazia unci artere
mici) inconjurata de traiecte fine serpuitoare de vase mici ectaziaie (telangiectazii). Se pot intilni
pe fat^a, trunchi, extremiiatile superioare. Telangiectazlile pot apare cu aceeasi distributee si
fara a a centrals de nn angiom;
— angioamele ca atare, do obicei multiple, prezenta lor la virsta mai tinara fiind
sugestiva;
— buzele carminate caracteristice in ciroza hepatica;
— xantocromia palmo-plar.lara:
— palmele hepaiice caracterizate printr-o eritroza mai caracteristica pe eminenta
.IV.7. Palparea niarginil inferioare a ficatuitui; A. PrlTi
bipotenara; acrosaj; B. BimanuaL
— retracEia aponevrozci palmare (boala Dupuytrsn), degefe hippo-era tice asociate cu
ciroza hepatica;
— subicter sao icier franc;
— prurit in sindroamele de colestaza:
— cruptille purpuric?, mai ales la membrele inferioare, ascciate sau nu cu trombopente:
— colorarie brtm-rosietica in hemocromastoza („diabet bronzai*};
— inelul brun-verzui la niveiul limbului sclerocorneean (Kayser-Flascherj In
degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson):

129 205
museulatura abdominala relaxata; se invita bolnavul sa faca miscari de inspira^ie mai profunda,
examinatoral urmind s5 deceleze traiectul si forma marginii iriferioare, caracterele §i conslsten^a
suprafefei hepatice. Se poate utiliza printr-o apreciere mai completa pozitia in decubit lateral
sting, rnina examinatoruiui facuta caus. cautind sa agate marginea inferioara hepatica in timpul
inspirului (palpare prin „acro$af} (f i g . TV,7). In mod normal marginea inferioara se
proiecteaza la nivelul rebor-dului costal pe linia medioclaviculara si clevine palpabila in
epigastru, avind un traiect oblic ascendent sting. Obezitatea, tonusul crescut al mus-cMlor drepti
fac frecvent ca marginea inferioara a unui ficat normal sa
A — hepatomegalia tmnordld maligna, primitiva sau secundara, de regula .cu suprafata si
IV.8. A. Ficat normal; B. Ficat basculat pe ax antero-posterior; C- si B.
Ficat basculat pe ax frontal; E. Hepatomegalie.
nu poata fi palpabila. Trebuie evitata la palpare confuzla marginii
in-£erioare hepatice cu marginea
dreptulul abdominal anterior, mai ales
cind mujichiul este hipertrofie. Diametrul
hepatic normal pe linia medioclaviculara
este de 11 cm (fig. IV.SA). Se pot produce
erori de apreciere 2 dimensfunilor organului atunci cind ficatul
este ptozat (atentie la marginea superioara) sau basculat,
Bascularea se poate face pe un ax sagi-tal, lobul drept cohorind
mult In flanc (fig. IV.8 B)t sau pe un as frontal, cind marginea
inferioara coboara in hipocondru sj epigastru, simulind o
hepatomegahe, Ficatul normal este moale sj indolor (fig. IV.8 C).
206
Ecografic, scintigrafia si rezonan^a magnetica nucleara s-au impus ca metode paraclinice
de valoare In aprecierea exacta a .dimensituiilor hepatice. O hepatomegahe se apreciaza cel mai
bine prin masurarea dia-metrului prehepatic, care normal are 11' cm. Palparea permite explo-i-area
marginii iaferioare, regularitatii, consistence!, formei. Tot prin palparea marginii inferioare se
poate decela existemja unui lob Riedel. De-pasirea rebordului costal cu 1—2—3 laturi de deget,
desi universal folo-sita, este o apreciere aproximativa a unei hepatomegalii.
Tipuri de hepatomegalii:
-— hepatomegalia de staza vasculara — este o hepatomegahe dure-roasa, prin distensia
capsulei Glisson; este regulata, cu marginea inferioara rotaniita (ceea ce face delimitarea exacta
dificila), orizontalizata, cu cresterea preponderenta a lobuluj sting, de consistent elastica,
reni-ienta. Se asociaza cu staza sau reflux hepatojugular. Durerea se poate aocentua in efort —
hepatalgie de efort. Este Intllniia in Insuficienta cardiaca dreapta sau globala, in insuficienta
cardiaca hipodiastolica^ tam-ponada pericardica, tromboza venelor suprahepatice etc.;
— hepatomegalia de colestaza — este asociata caracteristic cu icier; marirea fieatului este
globala, interesind ambii lobi, este regulata, marginea inferioara putlnd fi rotunjita sau ascu$ita
(ciroza. biliara prirni-Itva etc.);
— hepatomegalia infiUrativd — de consistenta creseuta, dar nn indurata, se intilneste in;
— afectiuni de sistem:
— hematopoieza extramedulara;
— leucoze;
— iimfoame;
— steatoza. la alcoolici si diabetici;
— tezaurismoze (glicogenoza, boala Gaucher etc. hemocroraatoza, amiloidoza etc.);
— afectiuni granulomatoase (tubercaloza, sareoidoza etc.);
— hepatomegalia mfectioasd (hepatita acuta virala, toxica etc.), de obicei cu consisten^a
moale, uneori dureroasa;
margine neregulata, cu o consistenta particulara, extrem de dura, cartilaginoasa san iemnoasa;
— hepatomegalia ckistica, cu forma regulata, consistent^ elastica, renitenta, marginea
rotaniita, In chistul hidatic, boala poliehistica etc.;
— hepatomegalia inflamatorie cu consistent creseuta, cu suprafata regulata sau nodulara,
margine inferioara" rotunjita, in hepatita •cronica.
130
 In ciroza hepatica putcm avea initial bepatomegalle, dar de regula, in faze mai evoluate,
ficatul esSe de dimensiuni reduse, cu marginea an-terioara transanta, regulata sau neregulata, cu
suprafa$a netcda sau no-dulara, de consistent ferma. Uneori este accesibila palparli numai mar-
ginea inferioara in epigastxu, in inspir, alteori ficatul mic si scleras nu poate fi palpat.
Tot prin palpare se poate decela pulsul hepatic in insuficienta bicuspids. Cele mai mart
hepatomegalii se intilnesc In neoplasm, steatoza, staza cardica, boala Hodglcin, amiloidoza.
Scaderea dimensiunilor ficatului se observa atunci cind insuficienta cardiaca se
compenseaza, uneori in steatoza hepatica si in atrofia gal-bena acuta.
Arareori, la palpare si la auscultatia regiunii se pot decela frecaturi peritoneale In procese
de perihepatita, sufluri arteriale in neoplazii etc.
Explorarea secretiet biliare prin tubaj duodenal. Tubajul duodenal se efectueaza tot cu
sonda Einhorn, depasindu-se marcajul de 55 cm de la arcada dentara. Se contxoleaza radiologic
pozitia corecta In duoden a ohvei metallce. Prin stimularea mecanica a mucoasei duodenale de
catre sonda sfincterul Odd! se deschide si prin sonda se poate aspira bila A care provine din
coledoc. Provocarea contractie! veziculei biliare se face prin administrarea pe sonda a 20 ml
sulfat de magneziu 30% (proba MelUer-Lyon} sau administrare intravenoasa de colecistokinina.
Pe sonda se aspira bila B care vine din vezicula biliara, fiind usor de recunoscut prin coloratia
mai inchisa (bila concentrate). Dupa evacuarea veziculei feca CO—80 ml) continua sa se aspire
pe sonda bila C, mai deschisa la culoare, care provine din. canalul hepatic. Valoarea diagnostica
a tubaju-lui duodenal este minora: se pot obtine informatii In angiocolite prin prezenta de
leucoeite grupate in sedimentul bilei B si C asociat cu o bilicultura pozltiva. In ampulomul
vaterian se poate obtine bila hemo-ragica.
ICTEBEEE
Icterul este expresia perturbarii metabolismului bilirubinei, produs de degradarea
metabolica a hemoglobinei, fara rol fiziologlc. Din p-mct de vedere clinic si fiziopatclogic,
deosebim trei sindroamc: icterul hepatocellular, icterul colextatic si icterul hemolitic.
Semnul cardinal al icterului este coloratia galbena a Icgumentelor si mucoaselor
provocata de depunerea de bilirubins, conserinta a cres-terix concentratiei plasmatice peste
valoarea normals de 3 me ''/«. Coloratia galbena apare la nivelul sclerelor, mucoaselor,
tegumeniulus trun-chiuiui putmdu-se generaiiza, ultimele colorindu-se palmele si planVele. O
coloratie slmilara poate fi data de tratamentul cu atebrina, indestis de acid picric (nu se eoloreaza
sclerele) etc. La cencenirairil mici ale Hnru-binei, intre 2—5 rngVo- se remarca coloratia
galberu) numai b nivelul sclerelor, mucoasei sublinguale. a palatului dur — mbfctev. Pc-nim
ob-servarea unui subicter este nevoie ca bolnavul sa fie examina I: m i'-mlna naturals.
Icterul hepatoceiular, cod mai frecvent ca incident?., se intilneste In afec^iunile
parenchimatoase hepatice infectioase (bepalita virala >?ic.)+
■toxlco (etanolica, medicamentoasa. etc.) gi inflamatorii cronice (hepatiia cronica. ciroza etc.).
208
In hepatita acuta virala icten.il se instaleaza progresiv dupa un debut cu tulburari dispeptice
si febra. Crcste rapid In intensitate, bilim-binemia puttnd ajunge la 30—45 mgp/n. Caracteristica
este asocierea co-luriei (bilirubinurie) cu decolorarea scaunelor. De asemeni se poate constats o
hepatomegalle moderate, dureroasa, nioale, mai rar splenomegalie. Se poate asocia si prurit. Sint
esentiate explorarile paraclinice pentru conturarca diagnosticului: hiperbiiirubinemie mixta
(cresterea valorii am-belor bilirubine, directa si indirecta), colalurie (prezenta sarurilor biliare in
urina), urobilinogenurie. Se asociaza caracteristic probele de citoliza hepatica masivfi: cresterea
valorilcr transaminazelor glutami-co-piruvica si glutamico-oxalacetica, a lactlco-dehidrogenazei
etc., la valori de 10 la 100 ori normalul. Gamaglobulinele cresc moderat, probele de labjlitate
serica se altereaza. In bepatitele virale pot fi prezenti antigenii specifici: HaV, HB S, HBe, HB„,
Anticorpii apar mai tardiv.
In ciroza hepatica. pe fondul cronic al nfectiunii, pot apare episoade icterice tranzitorii,
recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise. Su-gestive sint insa modificarile obiective
hepatice: splenomegalia, sindrc-mul de hipertensiune portala, hipoalbuminemia,
bipergamaglobulinemia, etc. Sindromul de citoliza hepatica este mai putin accentuat.
Icterul eoiestatic se produce prin pcrturbarea mecanismelor de eli-minare biliara a
bilirubinei. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocltului, canaliculelor, canalelor biliare
intrahepatice sau extrahe-patice. Icterul se instaleaza progresiv cu cresterea valorii bilirubinemiel
pina la 25—30 mg°/o, dupa care se stabilizeaza intr-un platou. Este vorba de o hiperbilirubinemie
de tip mixt. Culoarea icterulm poate fi intensa, uneori cu nuanta verzuie (icter verdin) sau cenusie
murdara (icter melas), Bolnavii prezinta caracteristic colurie, colalurie, urobilinogenurie (in
ob-structii complete urobiiinogenul dispare din urina), scaun acolic, adesea prurit, uneori intens.
Din punct de vedere bio-uinoral se gasesc cresteri 5emnificative ale fosfatazei alcaline,
colesterolului, gamaglutarml-traus-peptidazei, leucinaminopeptidazei, 5 nucleotidozei,
lipoproteinei X.
Ficatul poate fi marit de volum cu.marginea inferioara rotunjita.
Colestaza intrahepatice. reprezinta adesea dificultati diagnostice. O serie de elemente sint
utile in conturarea tabloului clinic: anamneza (me-dicamente cu efect coleostatic —
clorpromazina, metiltestosteron, tubercu-lostatice etc.), sarcina, interventie chirurgicala recenta,
prezenta si caracterele hepatomegaliei, eai biliare extrahepatice normale la ecografie, ce~
langiografie endoscopic^ retrograda, colangiografie izotopica normala- In ciroza biliara primitive
prezenta xantoamelor, hiperlipemia, prezenta an-ticorpilor antimitocondriali sint sugestive.
Colestaza exirahepatica apare ca o consecinta a compresiei, steno-zei sau obstrucfiei caii
biliare principale, adica a coledocului. Litiaza co-ledociana apare de obicei pe fondul unci
dispepsii biliare cronice, dupa coiici biliare repetate. In caz de angiocolita asociata bolnavul e
febrll (febra intermitenta Charcot). Icterul pcate fi de intensitate variabiis.
14 — Scmiojpgte clinic^ meaicaiS 209
Ecografia poate evidentia caiculul, dilatatla cailor biliare intra- si extra-• hepatice. Date ntile pot
aduce colangiografia endoscopic^ retrograda, colangiografia izotopica. In neoplasmid de cap al Tabelul TP-3
pancreasului se observa de regula dilata^ia veziculei biliare, care devine palpabila -ca o f
Date faioumorale in ietere
ormatiune rotunda, piriforms, in tensiune, sub rebordul costal (semnul Courvoisier-Terrier).
Icterul se intensifies progresiv, paralel cu pierderea ponderala, dureri mezogastrice. etc. Sindromul Hipsrbili-rubi Coht-rie Citoliza Fosfat. AJG Reticul.
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nemie alcalind
— i. hepato-celular
nucleara pot aduce date supiimentare importante pentru conturarea diagnosticului.
— hepatita ae.
mixta mixta
mixta + + 4-.+
--------- L
NN
+-+ -f-N
>l <l >1
>1
N
NN
Hiperbilirubmemii directe cu icter de regula moderat, cu lipsa ce-lorlalti marker! de — ciroza tndireeta —+ +++
colestazS, se pot Intflni in unele sindroame disgene-tice cu anomalii ale polului biliar hepatocitar: — I. eolestatic
sindromul Dubin-Johnson in care si colecistografia e negativa, (cu prezenta plgmentului ocru la — i. hemolitic
examenul bistopatologic), sindromul Rotor.
Icterul hemolytic se produce prin depa^irea capacitatii de eliminare a bilirubinei de catre
ficat, eao consecin$a a supraproductiei de bilirubins indirecta. In majoritatea cazurilor
supraproduefia se datoreaza unui proces hemolitic intravascular sau splenic; mai rar extravascular
in caz de co-lectii sanguine mari (hematoame, infarct puimonar, hemoragie retrope-ritoneala etc.).
In unele cazuri bilirobina indirecta rezulta din treptele intermediare de sinteza a protoporfirinei in — absent +4.+ intens
maduva sau ficat (hiperbili-rubinemie de suntaf). Icterul hemolitic este de regula un icter moderat -+ slab A/G raport albumine—globuline
(icter flavin), en bilirubinemie indirecta la valori de 3—5 mgo/a- Lipseste caracteristic coluria, 4- prezent N normal
scaonele sint hipercolice. Frecvent e prezenta sple-nomegalia. Paracnnic caracteristica este triada
anemic, reticulocitoza, hiperbilirubinemia indirecta. Creste cantitatea de stereobilinogen elimi-
nate m fecale (peste 250 mg/24 ore). Testele de hemoliza sint prezente (rezistenta globulara („abdomen de hatracian"). In acumulari masive Insa abdomenul devine convex, bembeaza pe linia
scazuta, test Coombs pozitiv, durata de via^a a he-matiilor scurtata). Uneori se poate asocia o medlana, in tensiune. Se pot produce heraii prin cresterea presiunil abdominale, frecventa fiind
litlaza billara secundara cu calculi pigmentari prin precipitarea bilirubinei in caile biliare. hernia ombilieala si omfalocelul. Palparea abdomenului de-ceteaza fluctuen^. Percutia „in
Ictere cu luperbdlrrubinemie indirecta se intilnesc si in deficien-tele enzimatice hepatice, evantai" (minerul evanfcaiului Bind ster-nul, percutia facindu-se de la xifoid radiar) a
care Intereseaza captarea sau conjugarea bilirubinei (colemia Gilbert). Icterul fiziologic al abdomenului cu ascita, permite identliicarea unei matltati declive in flancuri si hipogastru cu
nou-nascutului este nn icter tranzitor, care apare la 2—3 2ile de la nastere, cu Mperbilirubinemie con-cavitataa superioarS (In prezenta unei tumori, matitatea are marginea superioara convexa) (fig,
indirecta moderate, intre 3—5 mgVo, disparind in 7—10 zile. Se produce prin mtirzierea JV.9), in decubit literal, matitatea se deplaseaza in regiunea flancului decliv. Cel mai bine se poate
dezvoltaril sistemrjlui enziuiatic de coniugare a bilirubinei (glicuronil-transferaza). Icterul grav al evidentia aceasta prin examinarea alternativa a bolnavului in decubit lateral drept si siing. In
nou-nascutului este un icter intens, cu hiperbilirubinernie pina la 15—20 mg%, prezent de obicei acumulari modeste de lichid, examenul bolnavului In ortostatism permite mai uspr decelarea
de la nastere, Se datoreaza hemolizei masive prin ancompatibllitate de Rh mama-fat. Cresterea matitatii declive cu concavitate superioara. Combl-nind percutia directa cu palparea, atunci cind
importanta a bilirubinei indirecta, care este lipo-solubila, duce la impregnarea nucleilor cerebrali Uchldul de ascita este in tensiune, se pot. decela vibra^ii ce se transmit dintr-un fianc in celfilalt
bazali, cu lezarea con-secutiva a acestora (icter nuclear). Hiperbihrubinerrui indirecte moderate se (semnul »valuiuia}. Intr-o spleno- sau hepatomegalie asociata, prin pal-pare repetata si cu miscarl
pot intilni si in sindromul Gilbert (colemia familiala), in hiperbiliro-binemia cronica bruste, se pot induce balotari ale organului, sugestive prezentei lichidului (semnul „sloiului de
posthepatitic!. In absenta disgenetica totala (homozigo-tism) sau partiala (heterozigotism) a gheata"). Ecografia este deosebit de utlla in decelarea cantitatilor reduse de hchid de ascita (de la
ghrarornl-transferazei (sindrom Cri-gler-Hajjar tip I sau, respectiv, tip II)- avem icter cronic cu 25—50 ml).
hiperbilirubinernie indirecta importanta. In cazul homozigotismului afectiunea este de regula Ascita se intilneste cel mai frecvent'ca expresie a sindromului de hipertensiune portala', dar
fatala" In prlmul an de viaia (tabelul 1V-3). poate fi secundara in anasarca cardiaea, re-nala, in neoplaziile peritoneala, m peritonitele cronice
ASCITA
exsudative.
Este urmarea acumularii de lichid in cavltatea peritoneala. Expre-sia ei clinica este marirea
de volum a abdomenului. Cel mai frecvent nu se insoteste de dureri, instahndu-se Insidios si
progresiv. Se pot astfel acumula cantitati marl de lichid (10—-15 1). In asclta cu cantitate medie
de lichid (4—5 1), abdomenul, atunci cind bolnavul este in decubit dorsal, se revarsa pe flaneur!
210 132

JV-9* Percui-ia ,.in evantsi": A. matitate cu concavitate in sus in ascita; E. matitate cu
convexitate in sus in tumori abdominale,
Pentru stabilirea cadrului etiologic, pe Iinga judecarea contextului clinic, un aport pretios
11 poate avea paracenteza.
Paracenteza se praetica prin punctionarea peretelui abdominal pe linia ce uneste spina
iliaca superioara cu ombilicul, la unirea 1/3 externe cu celo 2/3 interne, in fosa Iliaca stinga
(sigmoidul are mezou si fiind mobil se evita punctionarea lumenului). Se a plica masuriie de
antisepsie conventional^. Atunci cind paracenteza se efectueaza si/sau numai cu scop terapeutic
(de evacuare) s*v recomanda utilizarea unui trocar. Punctia alba infirma prezenta ascitei.
Evacuariie ascitelor voluminoase, la ten--slune, este bine sa se efectueze partial, exlstind
posibilitatea ca prin decomprimare bruseS sa se instaleze un edem pulmonar ,,ex vacua".
Aspectul macroscopic al Iicbidului de ascita poate fi incolor transparent in transsudate,
galben (in icter), tulbure purulent (in mflamatii peritoneale), hemoraglc (in neoplazii), chilos (In
afectari traumati.ce sau blocaj tumoral al cisternei si ductulul limfatic principal).
Caraeterui transsudativ al Iicbidului {reactia Rival f.a negative, pro-i.eine sub 3 gVa) este
propriu ascitei din hipertensiune portala. anasarca. Caraeterui exsudativ (reactia Kivalta pozitiva,
protein* peste 3 g%. co-lesterol la valoarea celui plasmatic) este propriu ascitei neoplazice si
in-fiamatorii. In ascitele transsudatlve sedimerrtu] evidentiaza limfocite si celule mezoteliale. In
ascitele inflamatoril numarul de element? celu-lare este crescut peste 300/mL In peritonitele
bacteriene netuberculoase se gasesr neutrofile, iar culturile bacteriologies pe medii conventional
e-permit identificarea germeniior. In peritoniia tuberculoasa sedimentul are limfocite, uneori si
hematli. iar biopsia peritoneala, insamintarea pe medii selective permit evldentierea etiologiel. In
ascitele neoplazice create numarul de hematil si eventual se pot idenfifica celule atipice.
HIPERTENSIUNEA PORTALA
Presiunea normala in sistemul port este de 10—15 cm HsO. In conditii de impiedicare a
fluxului sanguin, presiunea creste la valor! ce de-pasesc 20—25 cm HsO (uneori putind ajunge
pina la 60 cm KsO)- Sindromul de hipertensiune portala este expresia acestei perturbari
hemo-dinamice. Blocajul circulatiei portale poate fi produs prehepatic, hepatic si posthepatic.
210
Sindromul clinic este conditionat de dezvoltarea unei clr-'culatii venoase colaterale ce asigura-
dr?narea singelui portal in circu-latia venoasa sistemica (sistemul cav), splenomegalle si ascila.
Circulatia venoasa colaterala subcutanata devine evidenia prin re-■canalisarea si dilatarea
venelor ombilicale 51 periombiHcale, care, prin dezvoltarea anastomozelor cu venele subcutanate
ale circulatiei sistemice, -dreneaza slngele In cava inferioara (subombilieal) si superioara
(supra-ombilical).
In condltiile unei dilatari importante a venei ombilicale centrale, -se dezvolta periombilical
o retea venoasa bogata, cu vene serpnitoare, putindu-se ausculta si suflu venos — caput medusae
(sindrom CruveillMer-Baum-garten).
Dezvoltarea anastomozelor portocave viscerale se manifesta prin dezvoltarea varlcelor
esofagiene si a hemoroizitor secundari. Prezenta lor este asimptomatica pina nu se complica prin
hemoragii. Varicele esofagiene se pot evidentia radiologic si endoscopic, iar hemoroizii prin
Inspectia regiunii anale si endoscopie.
Splenomegalia este practic constants, cu dimensiuni variabile, si este unui din primele
semne de hipertensiune portala. Se poate Insoti de semnele unui hipcrsplenism (vezl capitolul
splenomegalii).
Staza In sistemul. mezenleric poate induce unele tulburari dispeptice ce pot preceda
instalarea ascitei: balonare, meteorism, flatulenta, diaree. Absenta ascitei in cadrul unei.
hipertensiuni portale poate sugera -existenfa unui blocaj prehepatic.
In majoritatea covlrsitoare a cazurilor. sindromul de hipertensiune portala apare prin blocaj
hepatic In cadrul dezvoltaril unei ciroze hepatice. Blocajul prehepatic este rar si se poate intilni la
tineri cu anomalii ■congenitale ale axulul venos splenic; tromboza primitiva a venei pGrte
(piieflebita) este rara; poate fi intilnlta mai frecvent ca secundara fie unui blocaj hepatic, fie unei
invazii neoplazice sau compresiei de veci-.natate. Tromboza venelor suprahepatice (blocaj
posthepatic — sindrom .Budd-Chiari) este de obicei secundara unei tromboze a cavel mferioare.
Encefaiopatia portala este un sindrom neurologic secundar hiper-tensiunii portale sj
suntarii portocave, cu ocolirea ficatului si lipsa deto-'xifteiii singelui din circulatia mezenteric^.
Este cai-acteristiea prezenta ,.flapping tremorH-ului si a unor tulburari neurologice cu obnubilare
pina la stare de torpoare.si coma. Alteori se manifesta cu halucinafil, delir, drcmomanie, agltatfa
psihomotorie, agresivitate. Poate Iinbraca o forma acuta tranzitorie, unepri in legattira cu un aport
dlgestiv proteic masiv, hemoragie digestiva superioarp. etc., alteori o forma cronica cu tulburari
psihi.ee pexsistenle.
Hemoragia digestiva superioara prin rupttira de varice esofagiene este o complicate
caracteristica a bipertensiunii portale cii evoiutie de obicei grava ?i prognostic rezervat.
SPLENOSEEGALIDL.E
Splina normala nu este palpabila si nici percutabila. Ea poate fi examinata clinic
numai daca isi mareste voiunrul — splenomegalie —.
In splenomegalii, splina devine palpabila, incepind cu polul inferior. Sint situatii cind
dimensiunile organului pot ajunge considerabile — splenomegalii „tumorale<e —, cind splina
poate ocupa intreg hemiabdo-menul stang, putind chiar depasi linia mediana. Criteriile de
identificare ale unei splenomegalii sint: localizarea in regiunea hipocondrului sting, £orma
ovalara\ prezenta one! suprafete anteroexterne, marginea -inferi-oarS rotunjita {eventual cu
o mcizura), mobUitatea ca respiratie. Prin raportul de contiguitate cu diafragmul, In inspir,
splina este impinsa in jos citiva centimetri. Polul inferior splenic se poate palpa mai bine
133
atunci' cind bolnavul este in semidecubit lateral drept, bratul sting in abductie, coapsa
stinga semiflectata; examiriatorul situat in dreapta bol-navului palpeaza cu mina dreapta
regiunea hipocondrului sting invitind bolnavul sa. faca miscari respiratorii mai ample. Un
alt procedeu util de palpare este prin „acro:?aj", bolnavul fiind in pozitia descrisa,
exarnina-torol se plaseaza in stinga lni si insinueaza mina dreapta facuta „caostt sob
rebordul costal sting urmarind sa agate polul inferior in inspir.
Splenomegaliile pot fi percutate: bolnavul se aseaza in decubit lateral drept, percu^a
faclnda-se de sus in jos pe linia axilara anterioara, medie si posterioara.
Fiind vorba de nn organ reprezentativ pentru sistemul llmfo-mo-Rocitar,
splenomegaliile se pot intilni in multiple situatii clinics:
— splenomegalia congestiva, prin cresterea volumolui de singe cu distensia
organului: in hipertensinnea portala prin blocaj hepatic (ciroza) sau prehepatic (trombozfi
de vena porta, anomalii ale venei splenica etc.);
— splenomegalia infectioasa, prin reactia sistemului limforaonoci-tar: septicemia
endocardita infectioasa, mononueleoza, malarie etc.;
— splenomegalia din afectiuni imunologice (lupus eritematos siste-mic, purpura
trombopenica, sarcoidoza, sindrom Felty etc.);
~— splenomegalia afectianilor de sis tern (limfom Hodgkin, lirnfoa-me non-Hodgkin,
leucoza cronica llmfatica etc.);
— splenomegalia din afectiuni hematologice en focare de hemato-poeza
extramedulara sau metaplazia mieloida (sindrom mieloproliferativ: mieloleucoza cronica,
M.M.M., leucoza acuta etc.);
— splenomegalia din afectiuni hemolitice (sferocitoza ereditara, anemii hemolitice
imunologice, talasemie etc.);
— splenomegalia din afectiuni metabolice infiltrative (boala Gaucher,
Niemann-Pick, amiloidoza etc.);
— splenomegalia din afec$iunile splenica primare (sarconx, tuberculoza, abces,
chist hidatic, hematom prin rnptura etc.);
Splenomegaliile infectioase, imunologice, din afectiuni hematologice, afectiuni de
sistem, se xnsotesc caracteristic si de poliadenopatii. Consistent splenomegaliei poate fi
moale (splenomegalii infectioase, congestiva, hemoliza) sau ferma (limfom, metaplazie
mieloida, afectiuni infiltrative).
Splenomegalii moderate se intilnesc in afectiuni infectioase, ima-nologice — rnedii in
afectiuni de sistem, hematologice, hemoliza, afectiiaiii congestive si „tumoralea in
mieloleucoza cronica, mieloscleroza cu metaplazie mieloida, uneori m ciroza hepatica. In
general leucoza granuloci-tara cronica determina cea mai mare splenomegalie.
Hipersplemsmul este un sindrom caracterizat prin alterarea func-tiilor imunologice
splenica El se poate asocia saa nu ca splenomegalie, tot asa cum o splenomegalie se poate
insoti sau nu cu hipersplenism. Manifestarile caracteristice ale hipersplenismului sint:
pancytopenia cn spectra variabll (anemie, leocopenie, trombopenie) asociata cu o maduva
regenerativa.
Paraclinic o splenomegalie se poate evidenta usor si exact prin ecografie, tomografie
computerizata, rezonanta magnetica nucleara, scin-tigrafie, splenoportografie etc.
STNDROAME CLTNICE IN AFECTIUNI ALE FICATULXJI Boala eronicS a ficatului
210
— Hepatlta cronica persistentS. Bolnavul poate fi total asimpto-matic saa poate sa
prezinte tulbnrari dispeptice necaracteristice: anape-^ tenia, balonari postprandiale,
disconfort in regiunea hipocondrnlui drept, jmoderata astenie. Obiectiv: hepatomegalie
moderata, cu consistenta asor crescata a organului, de obicei fara splenomegalie. Sindromul
bio-amoral cu citoliza modesta, hipergamaglobulinemie moderata {de obicei snb ~2Wo),
probe de labilitate serica alterate etc. Diagnosticol de certitucline se face prin punctie-biopsie
hepatica.
_— Hepatita cronica agresiva. Functional sindromul dispeptic este ;raai important,
gretnari, intoleranta la grasimi, la alimente greu digera-'bile, jena dureroasa In hipocondrul
drept, gust antar matinaL, balonari postprandiale, astenie importanta, somnolenta.
Obiectiv: stigmate cuta-vnate de msuficientS hepatica CH angioame arachneiforme,
telangiectazii. .sabicter, pete purpnrice, echimoze „spontane", gingivoragii,
hepatome-...galie cu consistenfa crescntat cu marginea inferioara ascutita, frecvent
splenomegalie. Bio-umorai sindrom de citohza accentuata (transaminaza -de 2—5 ori peste
valoarea normala), sindrom mflamator mezenchimal ac-centaat cm cresterea importanta a
gamaglobulinelor si a Ig.G de obicei. Diagnosticul de siguranta se face prin ponctie-biopsie
hepatica.
— Steatoza kepatica — frecvent asimptomatica — intilnita la al-coolici ?i diabetic!
— se caracterizeaza printr-o hepatomegalie, uneori importanta, moale, ca margine
anterioara rotunjita. Intr-o faza mai avan-ssXa ficatol se indnreaza prin hiperplazie
conjanctiva, marginea inferioara devine transanta {steatofibroza, steatociroza).
Diagnosticul se con-firma prin panctie biopsie hepatica.
^^Ciroza hepatica uneori este asimptomatica, Adesea boi-r.avul/are fenomene
dispeptice banale cu balonari postprandiale, diarce tranzitorie, flatnlenta, astenie,
somnolenta. Obiectiv se pot remarea stk;-oxiate cutanate de insuficienta hepatica cu
angioame arachneiforme, telangiectazil, axile glabra (semn Chwostek), reducerea piloziiatii
pubiene, atrofie testiculars, impotenta sexuala, amenoree, gineeomastie uni- sau bilaterala. Se pot
asocia gingivoragii, echimoze, purpura, hematenieza sau melena. Obiectiv ficatul poate fi marit, de
diniensiuni normale sau atrofia Consistenta este ferma, cu suprafata regulata sau nodulara,
mar-glne aateripara- transanta. Se pot observa semne de hipertensiune portals? cu eirculaiie
colaterala de tip portocav, splenomegalie, hemoroizi seeun-dari. Radiologic si endoscopic se pot
evidentia varice esofagiene. Sindromul bio-umoral cu hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie,
hipergamaglo-bulinemie accentuate (30—45%), hiper IgG, probe de labilitate serica alte-rate,
eventual semne de hipersplenism.
Faza decompensate, a cirozei hepatice este de obicei marcata de instalarea ascitei, edeme,
subicter sau icter franc, eventual aparitia de tulburari neurologice cu asterfxia (flapping tremor), .
hipersomnolenia, obnubilare, torpoare, coma. Dupa instalarea ascitei durata -de viata & bolnavului
in general nu depaseste 2—3 ani. O -hipoalbuminemie sub 3 gv"c semnifica un prognostic sever
(durata de viata sub 6 luni). Creste frecventa accidentelor hemoragice majore (hematemeza,
melena).
— Ciroza biliara pmoitiva are un tablou clinic particular dominat de aparUia unui icter
cronic asociat cu prurit rebel, xantelasme si xan-toame, mai ales pe fetele de extensie ale
membrelor. Obiectiv: liepato-megalie ferma asociata cu splenomegalie. Bio-umoral la semnele
icteru-lui colestatic (fosfataza alcalina crescuta, gamaglutamil transpeptldaza etc.) se asociaza
Mperlipemie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, semne de citoliza,
hipergamaglobulinemie, hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie si prezenta anticorpilor
antimitocondriali.
134
 — Boala Wilson (degenereseenta hepato-lentieulara) se earaeteri-zeaza printr-un sindrom
neurologic extrapyramidal cu incoordonare mo-torie, tremor, ataxie si hepatomegalle ferma;
bio-umoral: sindrom me-zendumatos inflamator, scaderea ceruloplasminel si cupremiei. Sugestiv
este inelul galben-brun la nivelul lirnbului sclero-caraeean (inelul Kavser-Fleischer).
— Hemoeroraatoza idiopatiea (ciroza pigmentara) se caracterizeazs prin hepatomegalie
ferma, hiperpigmentatie sj diabet Pigmentatia con-fera un caraeter particular cu aspect brun
cenusiu-bronzat cu aspect de-ardezie (realizat prin depunere de melanina si hemosiderina).
Sideremia este crescuta, iar prin ptinctie-biopsie hepatica se poate demonstra prezenta fierului
crescut in hepatocite. Diabetul asociat in majoritatea eazu-rilor poate fi moderat, mai rar sever. De
asemeni se poata asocia o car-diomiopatie.

Neoplasmul hepatic

Neoplasmvl hepatic survlne cu o simptomatologie functionala ne-caracteristica:

InapetentS cu pierdere ponderala., dureri in regiunea hi-pocondmlui drept, uneori violente.
Obiectiv caracteristlea este hepato-megalia, imeori considerabila, putind ocupa flancul drept,
epigastrul si chiar hipocondrul sting, cu suprafata regulata sau nodulara, cu cGnsis-tenta dura,
cartilaginoasa. Poate apare icter colestatic prin comprima-rea cailor biliare. ascita exsudativa sau
hemoragica. Neoplasmul hepatic poate fi primitiv sau secundar metastatic. Se poate instala la un
cirotic cind pierderea ponderala se aecelereaza si se instaleaza. rapid casexia. Apare anemie, ascita
exsudativa sau hemoragica, dureri (neobisnuite in ciroza), VSH accelerata. Creste semnificativ
fosfataza alcalina, in llpsa ieterului. Creste de asemeni semnificativ cci-globulina fetala
(a-feto-pro-teina}. Paraclinic contureaza diagnosticul scintigrafia hepatica, ecogxafia, tomografia
computerizata, rezonanta magnetica nucleara, laparosco-pia etc.

Chishrt hidaiic liepaiic

Chisttd Mdatic hepatic este de regula asimptomatic. Uneori pot apare fenomene alergice:
urticarie, purpura alergica etc. Caracteristica este o hepatomegalie regulata, cu suprafata neteda,
consistenta elastica, renitenta. Semnificattve sint; eozinofilia sanguina, testul Cassoni pozitiv,
immiDeleetroforeza cu evidentierea antigenului hidatic; scintigrafia, eco-grafia. rezonanta
magnetica nucleara contureaza diagnosticul.

Coma hepaiica '

Coma hepatica poate reprczenta o manifestare a encefalopatiei por-to-cave sau o

insuficienta majora a functlilor hepatice {,jComa parenchi-matoasa"). In primul caz este
frecventa instalarea acesteia sau dupa un •apart proteic alimentar mare, dupa o hemoragie
digestiva, isau poate apare dupa o anastomoza porto-cava chirurgieala (cca 30—40% din cazuri). In
cel de-al doilea caz este vorba fie de faza terminals a evolu-tiei unei ciroze hepati.ee, fie de
atrofie galbena acuta in cursul evolufciei unei hepatite acute virale sau toxice. eventual
medicamentoase. Tabloul ■clinic este caraeterizat prin icter hepatocelular, foetar hepatic,
flapping tTcmar- tulburari neuropsihiee: astenie, adinamie, somnolenta, obnubi-tare, uneori
fenomene de agitatae psihomotorie. agresivitale, halucinatii, precoma §1 coma. Se pot asocia
fenomene hemoragice: hemoragie digestiva superioara prin ruptura de varice sau gastrita eroziva,
echimoze, purpura, epi stasis, gingivoragii etc. Bio-umoral se gaseste citoliza mar-•cata.
hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea fractiumi amino-aeisilor ramificgji,
hiperamoniemie. Deeesul se produce de obicei prin -colaps terminal.

210 135
 Capitolul "V

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

1, Simptome functionale

DUREREA LOMBARA

Durerea iombara poate fi uni- sou biiaterala, cu intensitate varia-blla de la surda. la

violenta. Sindromul dureros caracteristic este colica ureterals, care este o durere unilaterala,
violenta. cu iradiere in flancul si fosa iliaca, in Mpogastru, organele genitaie externe, radacina
coapsei (fig. V.l). Sugestiva este asocierea tulburarilor mic$iQnale. La palpare

V.T. Iradierea durerii in colica nelreiica.

. U .S. ■
i i

M.rn.

222
 V.2. Puncte ureteraJe: p.u.5. = punci
ureteral superior; p.u.m.—punct ureteral
mijlociu.

cX//
cm
c.v.
V.3. Manevra Giordano: cm=punct costo-muscular;
cv=punct costo-vertebral.
sensibilitatea punctelor costo-muscular (intersectia
dintre coasta aXH-a ?1 marginea laterala a masei musculare sacro-lombare) si costo-vertebral
(intersectia coastei a Xll-a cu eoloana dorsala), a punctelor ureterale: superior (la intersectia liniei
ombilicale cu marginea laterala a dreptului abdominal) si mijlociu (intersectia liniei bisplnoase cu
marginea laterala a dreptului abdominal) (fig. V.2). Colica ureterala se asociaza frecvent cu
gre£uri si varsaturi reflese, uneori cu fenomene de meteorism abdominal si cu oprirea tranzitului
de materii si gaze prin ileus dinamic (semn von Wahl). Colica ureterals este caracteristica litiazei
renale si este declansata de regula de angajarea unui calcul in ureter. Apare mai rar in alte
circumstante: cheaguri mari intr-o hematurle importanta etc. Hematuria microseopica sau
macroscopka se asociaza de altfel frecvent colicii ureterale prin litiaza. Prezenta si intensitatea
mare a tulburarilor mictionale (disurae, polaldurie) atrag atentia asupra migrarii calculului In
regiunea juxtavezicala. Uneori se poate mtilni anurie reflexa. In litiaza renala, la percu^ia directa a
punctului costo-muscular se poate de-clansa o durere violenta (semnul Giordano) (fig. V.3).
Dureri lombare cu intensitate variabila sint relativ frecvent intil-nite si in alte afectiuni ale
aparatului urinar fara specificitate: dureri unilaterale In tuberculoza renala, neoplasm, flegmon
perinefretic, hidro-nefroza, pionefroza. sau bilaterale in glomerulonefrite acute, nefropatii
intensti^iale infectioase etc.
MODIFICAEILE DIUREZEI
Diureza normala variaza in jar de 1—1,5 1/24 ore, fiind In functie de ingestia si pierderea
de lichide din organism pe alte cai. Densitatea urinara normala variaza intre 1 003 si 1 031, in
urina elmiinindu-se cea
600—900 miliosmoli Sn 24 ore. Variatiile diurezei si densitatii uriaare exprima suplet/ea
functionala a tubilor renalL a func(iilor de concentratie si dilute, ca mecanism fundamental de
reglare a echilibrului hidro-electrolitlc.
222
Poliuria reprezinta cresterea diurezei peste 2 1/24 ore. Ea poate fi secundara unei ingeste
crescute de iicbide, dar ?! simptomatica in dia-betul zaharat sau insipid, in faza poliurica a
insuficientei renale acute, sau cronice. De asemeni poate fi tntilnita ca efect terapeutic dupa
ad-ministrarea de diuretice In. starile de anasarca cardiaca, renala etc.
Oliguria reprezinta reducerea volumului diurezei sub 500 ml/24 ore, iar anuria sub
200—300 ml/24 h. Ea .poate fi secandara tmei ingestii reduse de lichide, pierderii accentuate de
lichide pe alte cai decit renale: transpiratii profuze, varsaturi repetate, diaree, febra etc
Oligo-anuria poate fi simptomatica in insuficienta renalii acuta, in faza terminals a insuficientei
renale cronice (uremie).
Hjpostennria este imposibilitatea concentrarii normale a urinii de catre rinichi. Se poate
evidentia prin probes, de concentrafie; dupa go-lirea matinalfi a vezicii. subiectul este supus unui
regim sec de 24 ore (in caz de sete intensa poate ingera cel mult 500 ml lichide). Se colec-teazS
urina In 4 probe la 6 ore interval; cel ptitin una din probe trebuie sa ajunga la o concentrate de 1
017.
IzQsfenuria reprezinta. eliminarea unei urlnl cu densitate constants indlferent de valoarea
diurezei; densitatea este de 1011 si reprezinta densitatea ultrafiltratului glomerular (si a plasmei).
Izostenuxia este caracteristica unei afectari grave a funcjiilor de concentrare si dilute renale.
Subizostenuria semnifica o eliminare urinara eu o densitate sub 1011 in condithle unei
oligurii, reprezentind o grava. afectare tubttlara renala.
EXAMENTJt. URINII
Urina normala este limpede la emisie cu o culoare variabila de galben-deschis la
galbui-rosietic in func^e de concentratie. Urina iul-bure la emisie semnifica o urina infectata sau o
albuminurie. Uneori poate fi tulbure, opaca-albicioasa in piurii.
Culoarea rosie a urinii poate fi intilnita. in:
— hematurie cind este opaca — uneori chiar bruna, negricioasa;
— colurie, uneori bruna ca „berea neagra", transparent^;
— hemoglobinurie, rosie-transparenta;
— porfirie, roza-transparenta;
—- dupa medicamente, mai frecvent pirazolonicele —- rosietica, transparenta.
Culoarea bruxia-negrlcioasa poate fi intilnita si in melanurie, al-eaptonurie.
Urina incolora. apoasa este caracteristica in insuficienta renala cronica, asociata de regula
cu oliguric; mai rar poate fi vazuta. si in poliurii importante.
139
 Exaiiirai de lab&rator
Constante biochimlce (vezi tabeiul de constante). Sediment calitativ (obtinut prin centrifugare la
2 000 turafii timp de 5 minute):
— hematii: 1—3 pe cimp;
— leucocite: 2—3 pe cimp:
— celule epiteliale din caOe urinare (pavimentoase din ureters £i vezica ttrinara, cu
aspect de racheta din vesica; cilindrice din uretra posterioara);
— cristale (oxalati, fosfati, carbonari, acid uric etc.) se pot intilni in urina normala; atunci
and sint in abundenta pot semnifica o litiaza.
Sediment cantztativ (metoda Addis-Hamburger):
— kematii pina la 5 000/minut;
— leucocite pina la 10 GOG/minukj.-
— cillndri pina la 20/minut.
Urina normala este sterila; ea se poate insa iniecta prin contami-nare cu flora saprofita
existenta in mod normal in uretra. Numarul de colonii care se dezvolta in urocultura in caz de
contaminare .la eliminare este insa mult mai mie (pina la 1 000/ml) decit intr-o infectie urinara
(peste 100 000/ml). Se recomanda ca pentru urocultura sa se foloseasca urina din 1/3 media a
jetului. Urocultura permits si identificarea germe-nului ca si testarea sensibflitatii la" antiblotice.
Indicatii asupra infectarii isrinii se pot obtlne si la examenul direct al frotiului obtinut din
sedi-mente: prezenta florei echivaleaza int'otdeauna cu o bacterlurie peste 100 f)i)0/ml. Absenta
florei la examenul direct al frotiului nu semnifica insa ca urina este sterila sau ca bacteriuria
eventuala nu este seranifi-caiiva. Atunci cind se asoeiaza fenomene clinice (tuiburari mictionale,
febra, piurie) chiar si baeteriuriile cantitativ mai mici (10 2—K)4 ger-raenl/ml) pot fi considerate
semnificatve. Acelasi fapt ramine valabil si atunci cind proba de urina s-a obtinut prin punctie
suprapubiana, prin sondare unlca a vezicii, prin sonda a demeurre.
Urina normala are reactia acida, fiind Insa influentata de aportul allmentar de anion! si
cation!. De aceea pH-ul urinil poate varia de la 3.S la 7,4, mai rar in afara acestor limite.
Aciditatea titrabila este de 50—TO mEq/zL
Pi-oieinuria
Cantilaiea de proteme eliminate In 24 ore In urina nu depSseste normal 150 mg. I,a diluiia
normala urinara aceasta proteinurie fiziolo-gica nu este evidentmbila prin metodele uzuaje
folosite In laboratorul runic (acid suJ rosallcilic. dipstick etc.). La cantitSti peste 150 mg protei-
nuria este patologica, far la e]-iniinari peste 3,5 g/24 ore este masive, (sindrom necrotic).
Diferentierea tipuiul de proteine eliminate (albnmine, globuline, imtmoglobuline, lanturi
lambda sau kappa) se poate face prin eleetro-loreza sau imunoeJectroforaza.
Proteinuria glomerulars este rc-zullatul xozarii a tit a endoteliului capilar si mcmbranei
bazale. eit :p, mai ales a podocitului. In leziunl minimale proteinuria este selectiva, In urina
glomerulars flltrind mai ales albuniinele. In leziuni importante proteinuria nu. mai este selectiva,
224
in urina glomerulars filtrind si alte proteine cu greutate moleculara mai mare (globuline) pe linga
albumine.'
Prin depasirea capacitatii de sinteza, proteinuriile masive, peste 3,5 g/24 ore, antreneaza
hipoproteinemie plasmatic!, edeme si biperli-pemie compensatorie (sindrom nefrotic).
Proteinuriile tubulare se produc fie prin alterarea capacitatii de reabsorbtie tuhulara a unor
proteine cu greutate moleculara mica, care filtreaza In mod normal in urina glomerulars
(beta,microglobulina, lizp-zimul, lanturi usoare),. fie prin depasirea capacitatii normale de reab-
sorbtie, atunci cind .concentrate plasmatica a acestora si a ultrafiltra-tului glomerular creste
patologic (overflow proteinuria). Proteinuria re-zultanta este moderata, intre .1 si 3 g/24 ore, si nu se
Insoteste de albuminuric. De obicei este vorba de proteine Bence-Jones din mielom, mio-globlna.
lanturi usoare etc.
Din punct de vedere patogenlc proteinuriile pot fi considerate ca:
— prerenale atunci cind sint consecinta prezentei In singe In can-tltati mari a unor proteme
cu greutate moleculara mica (hemoglobina, mioglobina, proteina Bence-Jones etc.);
— renale, prin alterarea mecanlsmelor glomerulare si tubulare de ' formare a urinii in
nefropatii organice si functianale (glomerulonefrite acute si cronice, sindrom nefrotic, nefropatii
tubulare, insuficienta cardiacs, tromboza venei renale etc.);
— postrenale. consecinta a unei infeetn sau singerari la niveiul cai-lor urinare (de obicei
asociate cu piurie sau hematurie, pielite, cistite, tuberculoza renala, tumori, litiaza etc.).
Semnificatia clinica a unei proteinurii trebule judeeata in functie de urmatorii parametri:
— proteinurie in cadrul unui tablou clinic complex:
^- proteinuria nefropatiilor de reguia intre 1.5—5 g/24 ore;
— proteinuria cardlacilor, de reguia tranzitorie, disparind dupa compensarea
insuficientei cardiace;
— proteinuria febrila, de reguia sub 1 g/24 ore;
— proteinuria gravidelor;
— proteinuria din afectiuni cerebrale;
— proteinuria izolata:
— permanenta (in general in jur de 1 g/24 ore);
— gloxnerulopatli cronice;
— nefropatii interstitiale:
— in faza de debut a rnielomului, lupus eritematos sistemic:
— proteinuric familiaia:
— tranzitorie, de obicei benigna;
— proteinurie de efort;
— proteinuria ortostatica.
Pentru elucidarea cauzelor unei proteinurii Izolate permanente sint necesare uneori
investigatii paraclinice complexe, inclusiv biopsie renala.
J5 — Semiologie clinica mediealS 225
 Hematuria
Eliminarea in urina de hematii in numflr erescut constituie hematuria. Se poate intilni
hematuria' maeroscopica si mieroscopica.
Hematuria maeroscopica este remarcata si de bolnav, mai ales bSr-batii, prin colorarea in
roz-rosu a urinii. Prin pastrare, urina hema-turiea poate lua o culoare bruna-negriaoasa.
Hematuria maeroscopica face urina opaca, fiind vorba de o suspensie; acest element permite
di-ferentierea de situatii In care culoarea rosie a urinii e data de colorant dizolvafi (medicamente,
mai ales, pirazoloniceie. liemoglobinurie, mloglo-bulinuria, pori'irie, eolurie etc.), Urina devine
hematurica macroscopic atunci cind se depaseste cantitatea de singe de 15 ml la 1 000 nil urina.
In hematuria mieroscopica numarul de hematii din sediment depaseste 1—2 hematii pe
cimp sau cantitativ 5 000/rnirmt.
Pentru orientare, in cazul hematuriei macroscopice, se poate fo-losi „proba celor trei
pahare" (fig. V.4). Atunci cind bolnavul, in timpul aceleiasi mictiuni, urinesza pe rind in trei
pahare, prezenta faeraaturiei poate avea urmatoarele sernnificatii:
—■ hematurle inifiala (numai In primul pahar) cu origine subvezi-cala, in afectiuni
prostatice, uretrale;
— hematuria terminala (in ultimul pahar) cu origine vezicala in cistite hemoragice,
tumori vezicale;
— hematurle totala (in toate paharele) cu origine supravezicalu in ncfropatii
glomerulare, tubulo-interstitiale, litiaza bazinetala, tumori re=-nale, tuberculosa, afectiuni
hemoragipare etc. Prezenta asociata a cilin-drJlor hematic! confirma. originea parenchimatoosa late, umbre celulare „ghost cells"), originea trebuie cantata postglome-rular; devin necesare
renala a hematuriei. Investigatii urologice complete pentru depistarea unui eventual neoplasm.
Judeearea semnificatiei unei hematurii se face in context:
— hematuria asociata cu aJbuminurie, cilindrurie, leucocituxie este semnificativa pentru Leucocituria
o afeclare parenchimatoasa renala;
Leucocituria se caracterizeaza prin prezenta de cel putin 5—10 leu-cocite pe cimp sau peste
— hematuria asociata cu piurie si bacteriurie In nefropatn interstn tiaie, pieloeistita,
10 000/minut. Se pot tntilni ca celule izoiate, dar mai frecvent este vorba de celule aglutinate.
litiaza;
degradate. grupate (piurie). Urina este tuibure la emisie. Reactia de regula este alcalina. Piurii
— hematurle izolata se intilneste mai frecvent In afectiunile uro-logice (neoplazij acide se intilnesc in inf ectii cu stafilococ si in tuberculoza renala. Piuria aclda ..sterila*' pe mediile
maligna sau benigne, tuberculoza, litiaza), In sindroame hemoragipare (trombopenii, de urocultura conventiofiala poate fi simptomatica pentru o tuberculoza renala.
drepanocitoza), mai rar in afectari glomerulars (nei'ropatie cu Ig-A — sindrom Berger). ■■ •"l
Piuria se intilneste de regula In neffopatii tubulo-mterstltiale, pie-locistite, litiaza renala,
Se pot intilni si hematurii de efort, tranzitorii, precum si perma-nente esenfiale (sub 5% pioneiroza. prostatite etc.
din cazuri).
Hematuris izoiata este adasea o problems spinoasa de diagnostic presupunind utilizarea
Ciliudruiia
larga s unor mijloace paraclinice: urografia in-travenoasa, ecografia, scintigrafia, rezonanta
magnetica nucleara, eisto-scopie, pielografie, punetie-bicpsie renala etc. CiUndruria este secundara coagularit protelnelor Tamm-Horsfall hi tubii distal! §i
Pentru stabillrea etiologies unei hematurii isolate este utila exanii-narsa sedimentului la coleetori mai ales in conditii de reducere a fiuxului urir nar. Normal nu apar in -sedimentid calitativ
microsconie cu contrast de faza. Se poate observa o hematurie cu hematii disinorfice (inelare, in iar in cel cantitativ nu de-pusesc 20/minut (cilindri hialini),
baston sau covrig cu fisuri membranare, acantocite cu prelungiri citoplasmatlce, depozite Ciiindrii hislini insot-esc: proteinuria, avtnd vaioarea semiologies a acesteia.
gra-nulare pe membrana etc.). care indica originea glomerulara a acesteia. Propor^ia hematiilor
Ciiindrii .epiteliali sint rezultatul descuamaru celulelor din tubii distali.
dismorfice depeseste 80% din totalul hematiilor. In hematuria cu hematii izowiorfe (forma
biconcava normala, dar si crene- Ciiindrii hematici sint rezultat! din aglutinarea hematiilor pe matrices unui cilindru hialin ?i
sint un indiciu pretios pentru stabilirea ori-ginii. glomerulare a unei hematurii.
15* 227

141
 Cilindrii leucocitari sint rezuita^i prin aglutinarea de leucocite si se intilnesc caracteristic Inconfinenta de urina este caracteristica prin pierderea Intermltenta sau continua. de urina,
m nefropatiile tubulo-lnterstltiale. involimtara si eventual ineonstienta. Poate fi intilnita in afectari ale sfincterelor vezicale intern sau
extern, de regula in leziuni medulare, in ■ ateroscleroza cerebrala. La iemei afectari ale planseului
Cilindrii granulosa se produc prin degenereseenta eleraentelor celu-lare iacluse in cilindrii:
muscular pelvin (ruptura de perineu, elstocel) la cresteri bruste ale presiunii abdominale (tuse.
hialini, semnificind alectiunea parenemmatoasa. inflamatorie importanta.
stranut etc.) se poate produce o pierdere involuntara, pasagera de urina.
Cilindrii cirosi se intilnesc in faza terminals a insuficientei renale si au o semnificatie
prognostica grava. Asocierea cilindrllor cirosi. cu diametru mare, a cilindrilor leucocitari,
granules! cu hematurie realizeaza sedimentul „teiescopata, Intilnit In glomerulonefrita eroniea, cu
reducerea numarului de nefroni functional! si glomerulita activa.

TULBURARILE DE MICTIUNE

Disurla se manifesta fie ea dlficultate la mictiune, initiaia sau pe tot timpul acesteia, fie cu
diirere, usturime. Jetul urinar poate fi slab. La harbat se Intilneste frecvent ca expresie a
disectaziei colukri vezical, in adenomul de prostata, cancer de prostata, abces. Prin disectazie se
m~ telege o perturbare a mecaiusmuhxi neuro-muscular de goitre a vezicii, in sensul unui
asincronism intre relaxarea sfincterului intern si contrac-f.iile detrusorului. La femei, mai ales sub
forma durerii, se intilneste frecvent ca expresie a unei clstite acute sau cronice, in sindromul ve-
zicii iritablle etc.
Mie$hmea intrerupta este o manifestare caracteristica in prezenta unui calcul vezical.
Polakiuria se manifesta ca o crestere a frecventel nuctmnllar si este evidenta mai ales in
timpul noptii. De regula fiziologic noaptea, in timpul somnuiui, nu apar mictiuni („vezica
doarme"). Poate uneori fi expresia unei pollurii, diureza fiind in acest caz crescuta (diabet
zaha-rat, diabet insipid, polidipsie etc.). Alteori este expresia unei cistite, ade-nom de prostata,
tumpra vezicala (prin lipsa de complianta vezicala). Se poate produce si prin iritatia vezicii in
litiaza ureteral! cu calcul incia-vat in ponjiunea intramurala a ureterului, tumori pelvine, cistocel,
sindromul de vezica Iriiabila etc.
Prin tenesme vezicale se inteleg senzatiile false de mictiune sau senza^ia de mictiune
Imperioasa cu diminarea eventuala a citorva pica-turi de urina.
Nieturia reprezinta o Inversare a raportului normal nictemeral al diurezei (3 ; 1). Se
intilneste in insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca, in perioada de resorb^Ie a
edemelor, eventual dupa tratainent diuretic.
Enurezis-ul reprezinta prezenta de mictiunl nocturne involuntare in timpul somnuiui.
Fersomen fiziologic pina la virsta de 2—3 ani; dupa aceasta virsta este de obicei expresia unei
intirzierl in dezvoltarea me-canismelor cortico-spinale de control eonstient si inhibitie a arcului
reflex spinal de goiire a vezicii. Uneori enurezis-ul poate persista pina la virsta de 6—7 ani.
Retentia de uriaa apare ca o consecinta a nnposibilitafii goiirii vezicii. In retentia acuta de
urina oprirea micimmlor se insoteste de regula de tenesme vezicale. Caracteristica este instalarea
globulus vezical care apare ca o formatiune tumorala hipogastrica, ferma si care dispare dupa
sondaj vezical.
Retentia cronica se instaleaza progresiv, de regula preeedata de o perioada de disurie,
polakiurie. Uneori se mentin mictiuni frecvente cu cantitati mici de urina, globul vezical fiind o
descoperire a examenuiui clinic („polakmria prin prea plan"). Retentia de urina, acuta sau cronica
este mult mai frecventa la barbati, adesea fiind o complicate caracteristica in adenomul si cancerul
de prostata, in siricturi uretrale, scleroza colului vezical etc. Ketentii de urina pot apare si in
afectiuni neurologice medulare (traumatism, compresia tumorala, mielite etc.) care perturbs
reflexele splnale normale ale mic^iunli.

142

2. Exameiiul obiectiv
EXAMINAREA RIKICK&OB EDEMUL RENAL
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA RENALA ANEMIA
KEFROGENA
143
E. Examenu] obiectiv
EXAMINAREA RXNICHILOR
Fiind verba de un organ situat profund retroperitoneal, inconjurat de grasimea perirenal^ si
de muschi, metodele examenului clinic traditional au un aport informational mai redus. ■
Inspectia regiunii lombare poate uneori evidentia eritem local si un discret edem
(ingrosarea. pliului de ciupitura) in afectiuni inflamatorii perirenale {flegmon perinefretic),
modificari discrete ale siluetei, eventual bombare a regiunii (hematom perirenal, tumori).
Rinichii normal! nu sint palpabilL Devin aceesibili palparii numai daca isi sehimba pozitla
prin ptoza sau Isi maresc volumal {nefromegalie). Palparea rimebilor se poate faes bimanual sau
monomanuai .Prin palpare bimanuala, cu o mina in regiunea lombara si cu cealalta in regiunea
flancului, se poate strati polul inferior renal ca o formatiune rotunda ovalara de consistenta densa,
cu contact lombar (fig. V.5). Tot bimanual, prin miscari bruste ale miinii situate In regiunea
lombara se pot induce miscari caracteristice de balotare (fig. V.6). Un alt procedeu este eel
mo-nomanual in care policele palpeaza fiancul, celelalte degete fiind inse-Tate in regiunea
lombara, examlnatorul incereind sa prinda rinichiul intre degete. In ptoza volumul rinichiului apare
normal si organul este ■mobil putind fi user deplasat in sus. Uneori se poate palpa mai bine in
ortostatism. In nefromegalii volumul este mare, rinichiul isi poate pierde mohiiitatea, poate fi
dureros. pastreaza contactul lombar, suprafata poate apare neregulata, cu boseluri. In hidronefrozS
poate fi elastic, renitent.
Auseultatia regiunii lombare sau paraornbilicale pcate uneori decela prezenta unui suflu
sistolic produs de o stenoza a arterei renale.
Nefrosiegalii unilaterale se pot intilni in hidronelroza, tumori. Tre-bale diferentiate de
ptoza. In perinefrite regiunea lombara apare im-
V£. Palparea bimanualS a
rinichiului- t
mat** -
1*1

144
 3. Sindroame elmice in afectiunile renale medicale

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

V.6. Balotarea riniehiului-
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
pastata, dureroasa, fara a se putea identifica rinichiuL Nefromegaiiile bilaterale sint caracteristice SINDROMUL UREMIC
in boala polichlstiea, rinichiul a\and si o forma de tumora neregulata. SINDROAME CLINICE IN GLGMERUXOPAXIU-JE JMAJORE:
Informatii pretioase, uneori de neinlocuit privind morfologia si func^ia rinichilor, — GLOMERU LONEFRITA ACUTA
furnizeaza procedeeie imaglstice moderne (radiogra-fia, urografia intravenoasa. tomografia — GLOMERULONEFRITA CRONICA
computerizata, ecografia, scinti-grafia, rezonanta magnetica nucleara etc.).
— GLUMERULONEFR7TA RAPID PROGRESIVA
EDEMUL RENAL — SINDROMUL NEFROTIC
SINDROAME CIJNICE IN NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIAI.E
Edemul renal se manifesta de la inceput ca un edem generalizat, aparind iniplal in regiunile — P1ELONEFRITA ACUTA §1 CRONICA
cu ^esut conjunctiv subcutanat lax, in care presiunea interstitiala este joasa: pleoape, fata, regiunea — NEFROPATII TUBULO-INTERSTITJALE ABACTERIENE
organelor geni-tale, retromaleolar. Se poate extinde pina la anasarcS, cu formare de re-varsate in
seroase: ascita, hidrotorax, revarsat pericardic, hidrocel. Edemul renal este un edem cu temperatnra SINDROAME CLINICE IN NEFROPATIILE VASCULARE
normala, palid, moale. Cele mai bine exprimate edeme renale, adesea cu anasarca, se intilnesc — NEFROANGIOSCLEROZA BENIGN A
caracteristic in diversele variante ale sindromului nefrotic, dar pot apare si in glomerulonefritele — NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNA
acute si cronice. 3. Sindraame ciinice io afectianile renale medicals

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA RENALA ■INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Este o bipertersiune secundara cu cresterea caracteristica mai ales a valorilor diastoiice, prin
vasoconstrictie arteriolars generalizata si hi-pervolemie. Se intllneste in mod caracteristic in
afectiumle renale pa-renchimatoase inflamatorii (glomerulonefrite acute ri cronice), in
hiper-tensiunea reno-vasculara prin hiperaldosteronism secundar. in unele nefropatii interstitiale cu
activarea sistemului renina-angiotensina-aldo-steron. Instalarea brusca a unei hipertensiimi renale
cu valori mari ten-sionale poate antrena modificari importanta ale cireuiatiei retiniene (cu exsudate
„m smocuri de vata", hemoragii retiniene. edem papiiar). ence-falopatie hipertensiva, fenomene de
insuficienta ventriculara stinga acuta (astm cardiac, edem pulmonar acut).
ANEMIA NEFROGENA
Insoteste aproape constant insuficienta renala cronica contribuind la aspectul palid teros al
acestor bolnavi. Este o anemic normocitara, normocroma, produsa prin deficients de eritropoetina.
Uneori intensita-tea anemiei este In discrepanta cu gradul de severltate al insufieienfei renale
cronice.
Sindromul de insuficienta renala" acuta este caraeterizat prin sus-pendarea
tranzitorie a funcjailor renale majore: secretla urinara, regla-rea metabolismului
hidro-electrolitie, a homeostaziel acido-baziee. El apare ca o consecinta fie a
perturbarii circulafiei sanguine renale cu hipoxie conseeutiva, fie a unor agresiuni
toxice saa infectioase asupra pa-renchimului renal.
La anamneza trebuie identifdeate cauze ca: soc traumatic, sindrom de
strivire, soc cardiogen, soc posttransfuziorial, soc operator, socul arsi-lor,
deshidratari bruste masive, avind toate 5n comun hipotensiune si co-laps. Ca
agresiuni toxice sint posibile agresiuni niedicamentoase cu potential nefrotoxic
(aminoglicozide, tubercalostatice, antlinflamatorii ne-steroidiene etc.), intoxicatii
accidental" sau voite cu poltetilenglicol, clo-rnra de mercur, tetraclorura de carbon
etc. Agresiuniie' infectioase to sue toxico-septie (septicemii, avort septic, infect!! cu
Clostridium etc.) constituie de asemeni cause potentiate in declansarea unei
insuficiente renale acute.
SindromLil clinic este uneori initial inaparent; ollgo-anurie, reten-t'ie azotata
progresiva, hlperpotasemie.

145
 OligG-anuxia cu scaderea diurezei sub 400 ml/24 ore, a eliminarii de uree in urina sub 6
g/24 ore poate trece initial iieremarcata (exists si cazuri non-ollgurice). In aeeasta faza densitatea
urinara este de regula normal!!, eeea ce constituie un element de diferentiere fata de insuficienta
renala cronica. Retentia azotata se instaleaza brusc, cu cresteri zil-nice ale ureei plasmatice cu
20—40 mgo/0, ale creatininei cu 0,5—1 sngVo. Examenul sedimenrului urinar este In general
neconeludent, cu except cazurilor cu necroza tubulara acuta, cind pot apare in urina cilindri
he-matici cu hernoglobina, hemoglobinurie, mioglobmurie, celule epiteliale rotunde, cristate (in
nefropatia urica saa oxalica).
Retentia de potasiu este caracteristica, cu valori peste 6—6,5 mEq/1, cu aparitia posibila de
pareze sau paralizii, cu semne ECG de hiperpota-siemie: unde T ample, complete QRS largite,
unde P aplatizate, PQ prelungit. Hiperpotasiemia poate antrena stop cardiac. Uricemia,
fosfatazie-raia, magnezieroia, cresc, calcemia scade.
Rezerva alcalina scade prin acidoza metabolica exprimata in plan clinic prin respiratia
JCiissmaul.
Pot apare semnele ciinice ale uremiei: astenie, adinamie, greturi, varsaturi, diaree, halenS
amoniacala, encefalopatie uremica de la obnu-bilare la coma, chiar convulsii prin edem cerebral si
hipertensiune Intra-craniana.
In absenta epurarii extrarenale terapeutice, decesul se poate produce in citeva zile de
evolutie.
Dupa 7—10 zile func|iile renale se pot relua, cu cresterea progresiva de la o zi la alta a
diurezei (fig. V.7), urmind o perioada de po-liurie. cu hipostenurie, cu reducerea progresiv^ a
retenplel azotate, nor-
V.7. Curba diurezei in Insuficienta renala acuta: A=perioada cliguriea;
B=perioada poliurica; C^diureza normals.
mali2area potasiemiel, cu posibila aparitie a unei hipopotasiemii (pe ECG aplatizarea undei T,
unde U, bradlcardie), cu redocerea acidozei
Faza poliurica dureaza de regula 10—20 zile, perioada dupa care Eonctiile
renale se pot normaliza.
Sindromul de insuficienta renala acuta se poate cambina cu semnele
caracteristice afectiunii primare, care a declansat sindromul: hemoglobinurie,
miogiobinurie, febra, anemie, leucocltoza, trombopenie, coagulare mtravaseulara
disetiunata etc. Uneori se pot adauga semne de hiperhi-dratare cu hipervolemie,
hipotonie plasmatica, hipertensiune intracra-niana, ca rezultat al continuarii
ingesfciei de itchide hipotone sau al ad-ministrarii parenterale de solu^Ii cristaline,
glucoza etc.
Sindromul hepato-renal reprezinta o insuficienta renala acuta care survine
intr-o afectiune hepatica, de obicei droza "hepatica sau ascita, icter §i encefalopatie;
poate surveni si .Intr-o hepatita acuta fulminanta, angiocolita acuta. Mecanismul de
declans/are a insuficientei renale acute nu este clar.
INSUFICIENTA HEN ALA CRONICA
Sindromul insuficientei renale cronice apare ca o complicate a evolutie!
naturale a multiple tipuri de nefropatii. glomerulare, interstitiale si vasculare. Este
vorba de o alterare progresiva In timp si ireversibila a i unc|iilor renale.
Afectarea functliior renale este initial subclimea, manifestindu-se prin
alterarea testelor de clearance care reflects scaderea fluxuiui plasmatic glomerular,
respectiv tubular sau a ambelor. Manifestarile eiiniee la Inceput sint legate de
scaderea functiei de concentratie, exprimate prin cresterea diurezei — poliuria cu
hipo- si izostenuria. Cresterea diurezei se face prin mecanism osmotic, antrenarea
apei fiind provocata de €11-minarea sarcinii osmolare ohisnuit de cca 600 mOsm/24
ore. Poliuria compensatorie apare si ca o poliurie de necesitate, pierderea hidriea
an-ti-enind deshidratare cu declansarea senzatiei de sete si ingestie crescuta
 700? uricemiel, ureei si a creatininei plasmatice. Valoarea creatininei reflecta in general numarul de
C0NCENTKA71A nefroni care au mai ramas functionali (la valori de 6 mgVo numarul nefronilQr functionali este de
TG3
Q cea 10%). Accentuarea retentiei azotate caracterizeaza faza de insuficienta renala cronica
V.S. decompensata.
Moc
Ufic In aprecierea cresterii valorilor ureei plasmatice trebuie avuta Sn vedere posibilitatea unei
area hiperazotemii de natura extrarenala sau prc-renala prhi catabolism crescut, care se intilneste in
funct general in. deshidra-tari insotite de cloropeme (varsaturi, diaree, febra etc.). In astfel de si-tuatii se
1Q1 produce in genere o disjunctie intre valorile ureei crescute si a creatininei, care tinde sa ramina
1 iei normala sau putin creseuta.
de Modificarile metabolismului hidro-electrolitic pot Xi variabile de la eaz la caz in functie de
conc aportul alimeRtar, de pierderile prin varsaturi, diaree, de perturbarea asociata eventual a
entra
tie si mecanismelor de -transfer tubular.
dilut Caracteristica este instaiarea unei ncidoze metabolice compensate cu scaderea valorilor
e In rezervei alcaline, pina la 10—12 mEq/1,
evol D'LUllA
utia Cresterea fosfatemiei antreneaza pierderi de calciu cu instaiarea osteodistrofiei renale sub
insuf A forma osteomalacics, a osteodistrofiei polichis-tice sau a osteosclerozei.
icientei insuficienta sintezei de eritropoetina antreneaza instaiarea progresiva a unei anemii
renale cronice:
A. Amplitudinea normala a variatiei fizioiogice a densitatH urinare; B. Hipo-stenurie; C. Izoslenurie. normocrpme, normocitare. Severitatea acestei ane-mli nefrogene este uneori in contrast cu
eonstantele blo-umarale ale insuficientei renale.
de lichide; Aceasta faza de insuficienta renala cronica compensate, pcafe evolua multi ani, Evolutia in stadiul de insuficienta renala decompensata este variabila, de la zlle si saptamini
asimptomatic sau cu tulburari subiective minore. la mai mult de.un an, in functie de gradul de evolutivitate a afectiunii de baza. Bolnavii sint de
Prin reducerea progresiva a numarului de nefroni functional!, se produce o scadere a obicei astenici, somnolent!, adinamici cu o emaciere progresiva. Echilibrul lor biologic. este
volumului diurezei, cu pseudonormalurie si izostenu-Tie (fig, V.S). Paralel se instaleaza o retentie precar, afectiuni Intercurente infectioase sau agresiuni de alta natura pu-tind oricind antrena
azotata, care prin ea in-sasi mentine diureza prin mecanlsm osmotic (cresterea' concentratiei precipitarea stadiului terminal al insuficientei renale cronice — uremia.
ureel homeostaziilor. Pe primul plan apare sindromul de retentie azotata progresiva, cu cresterea Procedeele imagistice. (radiografia renala standard, tomografia eom-puterizata, rezonanta
magnetica nucleara, scintigrafia etc.) pot in acest stadiu sa evidentieze reducerea volumului
f
) reaiizind o pe~ rinichilor ca expresie a scle-rqzei difuze a acestora. Biopsia renala demonstreaza tipul si extensia
rioada de subcompensare a functiei renale. mo-dlficarilor morfologice ale parenchimuliii, cu valoare mai mult prognostics decit diagnostiea.
Prin reducerea si mai pronuntata a nefronilor functionali (in ge-nere sub 25%), voiumul
. "" . SHTORQMUL UREMIC
diurezei cu izostenurie scade progresiv si se instaleaza oliguria (fig. V.9). hi acest moment fneep
sa apara dereglarile Sindromul uremie este expresia unei perturbari profunde a homeostaziilor, cu iezarea
generalizata a funetiilor celulare.
Clinic bolnavul este adinamic, extemiat, parasind greu sau deloc patul. Emacierea ia o alura
rapida, la care de regula se asociaza semnele unei deshidratarl prin varsaturi: buze uscate, limba
prajita, tegu-mente uscate, cu turgor redus; se remarca o paloare teroasa provocata de anemie si
de depunerea de urocrorni in tegument. Prin evaporarea respiratie! care confine uree, apare pe
tegumente un depozit albiclos pulverulent — ,,chieiura uremiea". Simptomele digestive
(mapetenta, gresta, diaree) sint dominate de varsaturi, uneori ineoereiMe. Pot apare hema-temeze
prin ulceratii ale mucoasei gastriee. Simptomele respirator!! con-srau din halena amoniaeala,
polipnee, pina la aspect de respiratie Kuss-maul. Radiologic pulmonar se remarca o voalare
biiatersla perihilara ca expresie a unui edem pulmonar interstitial subacut (plamin uremic — ..fluid
lung"). Sint frecvente complicating infectioase de tip bronhopneu-monlc. Suferinta
cardio-vasculara se manifesta prin hipotensiune sau scaderea valorilor hipertensiunii anterioare,
ANI —— tahicardie, modificari ECG prin hipocalcemie, hipo- sau hiperpotasiemie; caracteristica este
frecatura pericardial „uremica" (mai rar revarsat pericardic), cu semnificatia prognostics infausta
A B C (2—5 zile pina la deces). Hematologic dominanta este anemia nefrogena la care se pcate adauga un
V.S. Curba de evalutie a diurezei in insuficienta renala cronica: A=Diureza normala; sindrom hemoragipar, jprin trombopenie si alterarea permeabilitath capllare: eplstaxis, echimoze,
236 B=Poliurie compensatorie; C = 01igurie. 147
 gingivoragii, metroragii, hematemeza si melena. Con'eomitente In tablool clinic al uremiel sint Cu timpul, bolnavul intra in faza de oligoanuarle. cu urina palida, apoasa (fara urocrom),
insa fenomenele neurologice: poiMeuropatii, mio-clonii, obnubilare, torpoare, coma, convulsii izostenurica, cu ellminare de uree sub 6 g/24 ore, cu un sediment. uneori sarae, de regula cu
etc. Miocloniile diafragmu-lui se manifests, prin sughit rebel. persistenta albuminuriei. Di-ferentierea de alte cause de insuficienta renala devine dtficila, unecri
Retentia azotata pentru uree este in general de 2—400 mgs/a, pentru creatinina peste 10 im-poslbila. Inexorabil evolutia se face spre tabloul clinic si bio-umoral al uremiei terminale.
mg%- Eezerva alcalina scade, sub 10 niEq/1 cu aci-doza" metabolica decompensate core
antreneaza moartea in 7—10 zile de evolutie, In lipsa epurarii extrarenale. Glomerulonefrifa rapid progresiva
Glomerulonefrita .rapid progresiva (subacuta) este o. forma clinica particulara a
SINDROAME CLINICE 1ST GLOMERUXOPATHLE MA.TORE Glomerulonefrita
glcmerulonefrite-i acute, in care oliguria asociata eu semnele de retentie azotata progresiva se
acuta
instaleaza rapid, in 6 luni pina la un an. Albuminuria e uneori importanta, hipertensiunea cu vatori
Glomeruloneirita acuta, cel mai frecvent de etiologie streptococlca, Incepe cu G angina mari, greu influentabile terapeutic. Punctia-biopsie renala evidentiaza leziunile caracteristice de
sau o infectie cutanata; angina poate trece neobser-vata. Dupa o perioada de laten^a de 7—10 glomerulonefrita extensive extracapilara cu forraare.de semilune.
zile, se instaleaza brusc febra, dureri lombare bilaterale, hematurie de regula raacroscopica. Pe
Smdromol NEFIDTIC
linga hematurie -in sedimentul urinar se pot intilni cilindri hematic!, cilindri granulosi. Se poate
decela o proteinuric de regula intre 0,5—1,5 g/24 ore si oligurie, cu densitate urinara normala. Pe Sindromul nefrotic este expresia unor leziuni caracteristice ale glo-merulului intereslnd
lingS GINDROMUL urinar, obligator pentru diagnostic, se pot asocia caracteristic si alte .tulburari In special membrana baz-ala si podocitul, comune, ca stadiu final de evolutie, unor multiple
variable de la caz la caz; lupertensmne arteriala cu valori sistolice si mai ales diastolice crescute procese inflamatorii cu determinism imunologic.
care poate induce "fenomene de insuficienta ventriculara stinga pina la edem pulmonar acut; Clinic sindromul se manifesta de regula cu aparitia edemului renal: initial al fetei,
sindromul edematos, cu ca-ractereie ciinice ale edemului renal; retentie azotata cu valori pentru pleoapelor, regiunii genitale, retromateolai cu ten-dinta la generalizare pina la anasarca. Eiementul
uree de 100—200 mgVo, pentru creatinina de 2—4 mg%,pentru acid uric de 8—12 mga/0 (mai caracteristic al sindro-mului este insa proteinuria masiva, clepasind de regula 3,5 g/24 ore. Pro-
rar se poate instala o insuficienta renala acuta). Bolnavul este astenie, uneori adinamic,
somnolent. De asemeni se. poate decela p spadere a complementului seric, teste pozitive pentru
complexe imune circulante. Titrul.ASLO POATE fi crescut, VSH accelerata. Punctia-biopsie
renala demonstreaza prezenta leziunilor de eadocapllarita glomerulars, prpliferativa (in absenta
sindromulul urinar „nefrita fara ne-i'rita1' — numai punctia-biopsie renala permite diagnosticul).
Evolutia se face in 3—4 saptamlni, fie spre vindecare cu disparitla treptata a fenomenelor
ciinice si de laborator, fie spre croniclzarea afec-tiunii cu persistenfa hematuriei si a proteinurlei
(10—200/0 din .cazuri).
Glomeruioaefrita cronica

Glomerulonefrita cronica este p afectlune cu evolutie naturala lunga, uneori 10—15

ani. Poate apare prin cronicizarea unei glomerulo-nefrite acute sau se manifesta ca o afectiune
cronica „d*embleea. Este expresia .lezSril si sclerozarii difuze, progresive a neironilor, mai ales a
segmentului glomerular. Clinic mult timp, afectiunea poate fi asimptomatica, alteori se
deceleaza edem §i/sau hipertensiune arteriala. Sindromul urinar este marcat de persisU.-n.ta
hematuriei, de obicei microscopica, albuminuric" variablla, de obicei pina la 2 g/25 ore,
cilindrurie cu ciiindri hematic! sau granulosi (aspect de sediment „ielescopa'ia). Se. instaleaza
progresiv o anemie normocitara, ncrnioeroma si semnele, mai ales radiologice, ale unei
osteodlstrotii renale (osteomalacic, eventual osteo-displazie fibrochlstlca, ostecseleroza). In faza
de insuficienta renala cronica compensate probele de clearance glomerular apar primeie afectate.
Se^asociaza poliurie cu hipo- si izostenurie. Prin trecerea spre pseudonor-maiurie cu izostenurle
apar semnele de retentie azotata fixa cu o faza lunga (2—3 ani) de subcompensare. Ulterior
sindrGmul de retentie azotata se accentueaza, .apare o stare de acidoza metabolica compensate
cu scaderea caracteristica a re2ervei alcaline. Punctia-biopsie renala arata leziunile variabile de
glomerulonefrita proliferative inezanglala, endo-si/sau extracapilara, scleroza difuza sau
segmentara, alterari ale m'em-branei bazale cu predominanfca unuia sau altuia din aspecte. Taha
rini-chilor apare rnicsoraia la examenele radiologice, ecografice etc.

236 148
teinuria poate fi selectiva (numai albumine) sau mai putin selectiva, pu-tindu-se elimina in urina si
yariate fractluni globulinice. Prezenta .celor din ■urma semnifica o leziune mai grava a
membranei bazale. Proteinu-riei masive Si corespunde o hipoproteinemie sub 8 ge/o, cu
hipoalbumi-nemie si hiper alfas si betaglobulinernie. Edemele sint consecinta scade-iii presiunii
coloid-oneotice a plasmel. Un al treilea element caracteristic este hiperlipemia (colesterol si
fosfoliplde), care apar prin sinteza hepatica crescuta compensatorie pentru mentinerea presiunii
coloid-oncotice..
Sindromul nefrotic pur se manifesta cu proteinurie selectiva. Se intllneste mai ales la eopil
avind in general un prognostic mai bun, cu posibilitatea vindecarii complete. Sindromul nefrotic al
adultului are on prognostic irezervat. In functie de tipul si gravitatea leziunii gloxneru-lare se pot
asocia uneori hipertensiune arteriala, iar urinar hematurie si eilindrurie. De asemeni pot apare
semne de insuficienta renala cu release azotata, cu evolutie lenta. prelungita. Uneori o coraplicatie
caracteristica este tromboza de vena renala.
Punctia-biopsie renala este foarte utila pentru diagnosticul, prog-nosticul si'tratamentul
afectiuni!. Leziunile glomerulare infinite in sindromul nefrotic pot fi: leziunile ,,mimmale"
evidenilabile mai ales cu microscopul electronic cu stergerea („effacement K) proceselor
podocitare, aspect intilnit de reguia in sindromul nefrotic pur al copilului, leziuni de
glomerulonefrita mezangiala proliferative, scleroza focala si/sau segmentary, glomerulonefrita
membranoasa. Acest din urma aspect este eel mai .frecvent intilnit in sindromul nefrotic al
adultului.
Pierderea. unor anumite proteine, in aiara albuminelor, poate an-trena modificari
particulare ale tabloului clinic: hipotiroidie clinica sau subclinics prin pierderea-In-urina a
globulinei transportoare a tircxlnei; deficients a vitaminei D prin pierderea proteinei .transportoare
a colecal-ciferolului cu hiperparatircidie secundaria si afectari osoase, hipocalcemie si
bipocalciurie; pierderea de transferina poate antrena o anemie hipo-croma rezistenta la tratamentul
cu fier; pierderea de antitrombina ILt ar putea constitui cauza dezvoltarii trombozei de vena
renala; pierderea unor albumine transportoare poate .altera ^armacocinetica si toxicitatea unor
droguri.
.SINDROAME CLINICE IN NEFROPATIILE .TUBULO-INTERSTITIALE
Prin nefropatii tubulo-interstitiale se hiteleg afectlunile parenchl-matoase renale in care pe
primul plan se situeaza leziunile tubilor,-izolate sau asoclate cu afeciarile inflamatorii ale
interstitiului. Pot imbraca forme acute sau cronice, avind cauze variablle de la forme congenitale
(tubulodisplazlile ereditare) la forme rezultate prin afectari toxice, meta-bolice, sau.infectioase.
Pieloncirita acuta si cronica
KeJonefrita acuta se manifesta. ca o afectlune febrila cu aseensiune brusca a febrei la
3Q-—40°C, cu frisoane, dureri lombare bilaterale, asociata sau nu cu fenomene mictionale:
polakiurle, disurie, teneseme. Urina poate fi tulbure. Bacteriuria peste 101} 000 gerraeoi/ml, eel
mai frecvent
.240 fiind vorba de Escherichia Colt Uneori hematurie. Persistenta acesteia din urma dupa
disparitia febrei si a .fenomenelor infectioase poate sugera litiaza, tumora sau tuberculoza renala.
Evolutia se face in 7—10 zile, dupa care fenomenele cedeaza, cu si chiar fara tratament. Sindromui
poate fi aparent primitiv sau secundar in afectiuni urologice obstructive cunoscute sau ignoxate, in
sarcina, diabet zaharat, malformatii renale congenitale etc.
Pleloneirifa cronica se manifesta cu un sindrom clinic mult mai sters fiind adesea
asimptomatica. Poate sa apara prin cronicizarea for-melor acute la care persists piuria si bacteriuria
sau ca o forma" cronica d'emblee. Cei mai frecvent apare secundar in obstruct^ anatomice uro-
logice, vezica neurologica, reflux vezico-ureteral. Este frecventa asocie-rea cu hipertensiunea
arteriala, diabetul zaharat Uneori sint frecvente in anamneza bolnavilor episoade de infeetii urinare
repetate. De reguia diagnosticul se face prin prezenta piuriei persistente cu clhndri leucoci-tari In
sediment, alterari ale functiilor tubulare renale, bacteriurie. Uro-grafia intravenoasa poate uneori
evidentia anomalii bazinetale, dilatatil de cak'ce, cicatrice corticale. Evolutia este prelungita spre
scleroza si insuficienta renala cronica.
Nefropatii tubulo-iaterstifiale abacieriene
Nefropatiile tubulo-interstitiale abacieriene apar in conditii etiolo-glce variate, in care se
combina adesea piuria sterila cu fenomene de insuficienta renala cronica, fiind afectate mai ales
functiile tubulare. Poate fi prezenta si o proteinurie, de reguia sub. 2 g/24 ore, i ormata din proteine
cu greutate moleculara joasa (beU3-microglobulina, lizozim, lan-turi usoare) care nu mai sint
resorbite de tubii proximali: functia de concentrate este caracteristic alterata cu poliurie,
hipostenurie, izo- sau sub-izostenurie. Uneori se pot produce pierderi de sodiu sau potaslu prin
perturbarea functiilor de reabsorb^ tubulara. Apar acidoze metabolice de tip hipercloremic.
Scaderea liltratului glomerular refleetata in scaderea dearan-ee-ului la uree si creatinina se
instaleaza de reguia tardlv in evolutia acestor afectiuni.
In grupul nefropatlilor tubulo-interstitiale abacteriene se Intalnesc forme etiologice
multiple: nefropatla prin abuz de analgeti.ee (fenacetina), prin intoxicatii cu plumb, metale grele,
aminogUcozide, nefropatiile metabolice (gutoasa, hlpercalcemica etc.), din neoplazii (limfom,
leucemli, mielom multlplu), amiloidoza, rejectia de transplant etc
SINDROAME CLINICE IN NEFROPATIILE VASCULARE Nefroangioscleroza benignS
Nefroangioscleroza bemgna se intllneste la majoritatea subiectilor care au depasit virsta de
60 ani. Ea poate fi intilnita la virste si mai tl-nere la pacientii cu hipertensiune arteriala sau diabet.
Se manifesta uneori cu un grad de hipostenurie si moderata proteinurie. Caracteristice sint
reducerea rezervei functional renale, oghndita in reducerea moderata a fiuxului plasmatic renal, si a
filtrarii glomerulare. Aceasta -face ca bolnavii sa alba un echllibru biologic mai fragil la diverse
agresiunl (in-
16 — Semiology clinica meSiaal5 oj-j
feetii, traomatisme, -soc operator) sau o toleranta mai proas ta la admi-nistrarea unor
medicamente cu acdune toxica,' prin reducerea.:clearanee-nrilor glomerulars.

Nefroangioscleroza maligns , - --■

Semiologia tulfourarilor Mdroelectrolifiee §i
aie eehilibralai addo-bazic
Nefroangioscleroza maligna consta Intr-o afeelare caracteristica a artereior si arterioielor
renale cu necroza fibrinoicia, secundara unor cres-terl severe ale tensiunii arteriole, cu valori ale
diastolice! in genere peste '13.0 ram Hg. Se instaleaza tulburari de vedere cu retiiiopatie 1, Xulbiirarile hidvoeleetrolitic-e
hiperten-siva grava cu hemoragii, exsudate, edem papilar, manifestari de ence-falopatie
hipertensiva. hematurie micro- sau macroscopica, proteinurie, retentie azotata rapid progresiva. DESHIDRATAREA
HIpertensiunea arteriala maligna.poate complica evolutia unei hipertensiuni arterlale eseniiale
benigne cronice sau a unei hipertensiuni arterlale secundare, dar poate apare si ca o ai.ec-flune de HIFERNATRIEMIA
novo. Nctratata evolutia se face rapid, In 6 luni—1 an,.la uremic. HTPONATHIEMIA DEPLETIA
DE POTASITJ KJPER POTASl
Em A

capitolul vi
 Capiiolul VI

SEMIOLOGIA TULBUEABELOR HIDROFXECTROLITICE SI

ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BA2IC

1. Tulhurarile hidroelectrolitice

DESHIDRATAREA

Deshidratarea (deplafia hidro-salina) se manifesta clinic prin sete, turgor cutanat redus (pliu
cutanat persistent), buze uscate. limba pra-jita, oligurie, hipotensiune arteriala. (mai ales
ortostatica), astenie, obmi-bilare, torpoare, coma. Se asociaza de regula semnele afectiunii care
pro-voaca deshidratarea.
Paraclinic se poate decela un hematocrit si protememie crescute, cu eliminari scazute ale
sodlului urinar (>1G mEq/1). Cind eliminarile de sodiu sint mai mari. deshidratarea este secundara
in genere unei afectiuni renale sau insuficientei suprarenale.
Ureea plasmatica poate fi crescuta, In discrepanta cu cresterea crea-tinmemiei, prin
hipercatabolism celular (..azotemie extrarenals").
Deshidratarea rezulta din pierderi lichidiene necompensate de in-gestie. Situa^iile ciinice
pot fi:
—• afectiuni digestive cu varsaturi, diaree, ocluzie intestinala;
— afectiuni. febrile cu polipnee si transpiratii; —: expunerea
prelungita .la caldura excesiva;
— coma cetoacidozica;
— dupa tratament intempestiv cu diuretice;
— insuficienta suprarenale acuta;
— in faza poliurica a insuficientei renale acute sau cronice;
— diabetul insipid;
— postoperator.

3HPEBNATRIEMIA

151
 Hipernafriemia (deshidratarea hipertona) apare atunci cind pierde-rile de apa sint mai
marl ca cele de. sodiu, iar compensarea prin sets si ingestia de apa nu este posibila. Clinic la
semnele deshidratarii descrise
mai sus se adauga de obicei unele mamiestari neurolosice sugestive; star! confuzionale, spasme bohiavi. In al'ara unei afectari renale, ureea si creatinina sint normale.
museulare, eonvulsii, corna. Manlfestarile ne-urologice sint expresia deshidrataril celulare Clinic hipoiiatrieniia per se nu are semnificatie deosebita, dar poate face
cerebrale, trcmbozelor si-nusurilor venoase, chiar hemoragiilor cerebrale mici. ineficient tratameninl diuretic. .. :- „ . -
Paraclinic: hipernatriemle peste 145 mEq/1, cresterea asmolaritatii plasmatice si urinare, Hiponatriemia prin liiperhidratare (de dilutie) se intilneste In sl-tuatii la care aportul
hiperazotemie. exeesiv de apa libera nu poate fi compensat de ca-pacitatea excretorie renala:
Situatiile clinice care se pot Insot.1 de Iiipernatriemie: — aport hidric oral sau parenteral exeesiv in faza oligurica. a insuficientei renale acute sau
— dupa transpiratii abundente; cronice;
— febra cu pollpnee; — ingestie excesiva de apa -sau here;
— administrarea parenterals excesiva de solutii de glucoza 5V«;
— arsuri mtlnse; — hipotlriodie, hypopituitarism;
— ingestie redusa de apa sau imposibila (copii, coma -etc.); — sindromul de hipersecretie inadecvata de hormon antidiuretic. Scaderea sub 125 mEq/I
— Ingestie excesiva de sare; _. a natrlemiei este periculoasa. Simptoma-
— administrare intempestiva de solutti saline liipertone; tologia clintca este variabila dupa rapiditatea instalarli sindromului; se pot intilni fie obnubilare,
— diabet insipid (osmoiaritate urinara joasa). torpoare, coma, fie semne de hiperexcitabili-tate neuro-musculara cu spasme, eonvulsii (prin
hiperbidratarea ■celule-lor nervoase cu edem cerebral — pseudoeclampsia). Osmolarltatea plas-
matica si urinara esie scazuta. Ellrninarlle urinsre stnt sub 100 rnOsm/l.
HIPONATRIEMIA In sindromul de hipersecretie inadecvata de hormon antidiuretic eliminarea urinara de
sodiu este mai mare, osmolarltatea urinara purmd depasi osmolarltatea plasmatica. Se intilneste in
neoplasm bronsic micro-celuiar, afectiuni neurologice (rneningite, encefaiite, tumor!) dupa
Hiponatriemia (sub 135 mEq/I) se intilneste relativ frecvent In cMnica. Trebuie diferentiata admi-nisxrarea" unor drogurl (tolbutamides, clorpropamida, vincristine, clclo-fosfamida,
de pseudohlponatriemia intilnita in hiper-glicemii, hiperlipemii, hiperproteinernii, dupa carbamazepina, amitriptllina etc.).
administrarea de mani-tol in perfuzie i.v. etc. In aceste situatii hiponatriemia este aparenta, fiind
vorba de o scadere a propcrtiei apel In proba de plasma, prin cresterea concentratiei de glucoza, DEHLETIA DE POTASIU
proteine etc., substante ce nu cohtin sodiu. Osmolarltatea plasmatica este normala sau chiar
creseuta. Depletia de potasiu se asociaza sau mi se asociaza cu hipopotasie-mie. Clinic poate fi
Hiponatriemia adevarata poate apare in contextul reducerii, norma-litafii sau cresterii asimptomatica sau se manifesta cu fenomene neuro-musculare, olna la pareze sau paralizil,
Inclusiv ale musculaturii respiratorii, areflexie osteotendinoasa. Cind se instaleaza brusc pot apare
compartimentelor hidrice extra- si intracelulare.
fenomene de rabdomioliza (neeroze musculare). Electrocardiograma poate arata aplatizari sau
In sltuatia reducerii comvartimentuiui extracelular, hiponatriemia este rezultatul plerderii inversari ale undei T. subdenivelare ST, unde V , Qf prelungit. Creste toxicitatea digitalei. Pot
excesive de sodiu fata de apa (deshidratare hi-potona). Clinic predomina semnele hipovolemiei, cu apare tulburari de ritm pina la stop- cardiac. Laboratorul poate evidentia hipopotasiemie sub 3,5
astenie, hipotenslune, mai ales ortoslatica, somnolentia, torpoare, la care se asociaza semnele/de mEq/1, mai rar sub 2 mEq/1. In urina eliminarea de potasiu poate scadea sub 20 mEq/1, atunci cind
deshidratare (buze ?i limba uscate, turgor cutanat redus etc.). Este cszul frecvent intilnit la bolnavii pierderea de potasiu se face pe cai extrarenale; la plerderile renale eliminarile sint peste 20 mEq/I.
spltalizati, supusi unui tratament diuretic intempestiv. Se mai poate intilni Insa si dupa pierderi de De regula se constats alcaloza, cu exceptia cazurilor de acidoza tubulara renala.
sodiu in afectiunile tractului gastro-intestinal, arsuri Intinse, nefropatii interstitiale cu pierdere de Situatiile clinice ce se Snsotesc de depletie potasica;
sodiu, acidoza tubulara renala proxlmala, insuficienta suprarenale. — aport insuficient cu excretia renala pastrata;
Hiponatriemia cu cresterea compartimentului extracelular se intil- — varsaturi si diaree profuza: liehidul de varsatura contine 5— 10 mEq/! potasiu., scannul
neste in starile edematoase: insuficienta cardiaca, sindrom.nefrotlc, ciroza diareic 40—60 mEq/I;
hepatica etc. Se datoreaza in genere unui dezechilibru in regiarea hor- — aJcaloza metabolica cu excretie urinara creseuta de potasiu;
monala a eliminarilor hidro-electroiitice, cu activarea sistemului renina-
— dupa tratament cu diuretice de ansa sau osmotice;
angiotensina-aldosteron si perturbarea secretiei de hormon antidiu-
retic. Uneori pot fi induse si de tratamentele diuretice aplicate la acesti — hiperaldosteronism primar sau secundar, asoeiat cu hipertensiune arteriala;

153
— in coma cetoacidotlca, dupa administrarea insulinei;
— sindrom Cushing;
— dupa tratamente prelungite cu corticosteroizi;
— dupa administrare indelungatfi de pulbere de licviritie, laxative.
 BIFERPOTASlEHnA

Hiperpotasiemia se poate manifesta clinic cu aritmii cardiace, tulburari de conducere, — hipoaldosteronlsm;

paraJizie periodica. Electrocardiograma deceleaza unde X inalte, ascutite, In derivatiile
precordiale, alungire PR, bloc atrioventricular, asistolie atriala pina la fibrilatie ventriculara.
Situatiile clinice in care poate fi intilnita:
— insuficienta renala acuta (potasiemia poate creste cu 0,5 mEq/1 pe zi);
— in faza oligurica a insuficientei renale cronice;
— sindrom destrivire, hemoliza, hemoragii interne;
— sindrom dupa tratament cu spironolactone,
trianiteren, amilorid etc. (diuretice care „economisesc" potasiul).

155
 2. Tulburari ale echilibnilui acido-bazic

ACIDOZA METABOLIC A' ALCALOZA METABOLICA ACIDOZA

RKSPIRATOBIE ALCALOZA RESPIRATORIE
 &. Tulburari ale echilibrulux acido-bazie (diaree), administra-rea parenterals, excesiva de solutii de amiuoacizi eationici (arginina, li-zina,
histidina).
AC1TJOZA METABOLIC A

Clinic simptomatoiogia este putln caracteristica. De regula, in acidoza metabolica instalata

acut se constats, dispnee cu polipnee, respjratia Kussmaul, la care se asociaza astenie, adinamie,
stari confuzicnale. -tor-poare, coma, hipotensiune arteriala, insuficienta cardiaea. Acidoza meta-
bolica cronica poate fi total aslmptomatlca, eventual pot apare astenie,. anorexia eta
paraclinic, caracteristica este scaderea rezervei alcaline (bicarlxma-£i piasmatici) cu
reducerea Pco, si a pH {fig. VU). Hiperpotas'temia posl-bila se explica prin ieslrea kaliului din
celule. Poate fi intilnita insa si hipopotasemie in ceto-acidoza (mai ales dupa administrarea
insidiinei), dapa diaree severe, in acidoza tubulara hipercloremica. Gaura aninordca. e de regula
crescuta. Cind gaura anionica este normals acidoza se riato-reaza unei disfimcth' renale,
hipcaldostcronismului, unor diaree prc/uze {pierdere de lichide alcaline) etc.
Cauza cea mai frecventa a acidozei metabollce este insuficic-iita renalS cronicS si acuta,
ceto-acjdoza diabetica, acidoza tubulara nmsi.l, hipoaldosteronismul, pierderea de lichide alcaline

Acidoza tubulara renala este expresia unor ic-ziuni fun.ctiona.Ie ala tubului renal, izolata
sau asociata si cu alte defecte, in care excretia aeida este pertm-buta. Spre deosebire de insuficienta
renala, eliminarea -de sul-iatl si fosfa^i este normala .si, pentru pastrarea electroneutralitatii,
rini-chiul retine clorut Rezuita o acidoza hipercloremica, cu gaura anionica normala. Se intilneste
de regula in afectiuni ereditare. Expresia clinica cea mai caracteristica o are tipul I (acidoza
tubulara distala), in care se produce o pierdere urinaria de cakiu, cu formare de calculi de fosfat de
calcm, nefrocalcinoza, tulburari de crestere si rahiiism la copii, osteoma-lacie. Se poate asocia
pollurie si hipopotasiemie.
In tipul II (acidoza tubulara1 proximala), este vorba de o perturbare in resorbtia
biearbonatiior. Expresia clinica tine mai mult de deplete poiasica decit de hipercalciurie.
Tipul III de acidoza tubulara este o combinatie a primelor doua.
7.0 7,1 7,1 Ifi 7,4 7,5 7.» 7.7 \ Tipul IV este debindit si se asociaza cu hipoaldosteronism, hipo-reninemie sau
insensioilitate a tubului la actiunea hormonilor mineralo-coriicoizi.

Vl.l. Variaviile patdogice ale ediilibruUu acid'-'-basic.
Cercul central rep resin (a cehilibrul norinaL zoneia hayj-rate jiKiica
d-ezeciiillbrele.
ALCALQZA METABOLICA
Manifestarile clinice smt necaracteristice: apatie, star! coniuzlonale, torpoare, eventual
tetania in alcaloza instalata rapid. Paracllnic caracteristica este cresierea bicarbona^ilor plasmatic!,
asociata frecvent cu hipo-pOLasiemie {vezi fig. Vl.l}.

157 251
 Poate fi intilnita la deshidratari insotite de spolleri de clor ca In varsaturi acide din ulcer,
sindromul Zollinger-EIlison, tratamente intem-pestive cu unele diurstice (ca: acetazolamida,
spironolactone, triamteren, acid etacrinic). sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar si
secundar (asociat cu hipopotasiemie), carcinom bronsic asaciat cu hipersecretia de ACTH ectopic,
sindrom Bartter, hipopotasemu' grave, sindromul hipte-alcaline etc.

ACIDOZA HESPIRATORIE

Se datoreaza cresterii concentratiel de CO, in plasma prin deprima-rea iunctiei respiratorii.

De regula se asociaza cu hipoxie. Manifestarile clinice tin atit de hipoxle cit si de hipereapnie.
Hipercapnia moderate, instalata lent e de regula aslmptomatica. Cind PcoE depaseste 70 mm Hg
apar stari eoniuzionale, obnubilare, tremuraturi, coma. Laboratorul eviden-tiaza cresterea Pco,, .
Initial, in cazurile acute, concentratia biearbonatilor este crescuta moderat, dar se aeeeniueaza in
cazurile cronice datorita mecanismelor de compensare renala. pl-l-ul tinde sa scada.
Acidoza respiratorte acuta apare prin deprimare brusca a ventila-tiei in leziuni si intoxicatii
(frecvent medicamentoase) ale centrHor res-piraiori, paralizia muschilor respirator!, stopul
cardiac. In stopul cardiac se ssociazS si o acidoza metabolica lactica.
 Acidoza respiratorie cronica se intllneste in bronhppneumopatiile cronice cu
hipoventilatie alveolara, bronsitele cronice, exnfizem etc (vezi
CAPITOLUL VII
fig. vi.i).

ALCALOZA RESPtEATORIE

Alcaloza respiratorie apare ca rezultat al hiperventilatiel. S.e manifests clinic prin

Semiologia afecjiunilor sistemului hematopoetic
parestezii, tinnitus, verti], Instalata brusc poate provoca spasm earpo-pedal. Paraclinic
caracteristica este hipocapnia, insotita in cazuriie cronice de scaderea concentrate! bicarbonatilor
(vez-L fig, VI.1).
Alcaloza respiratorie acuta poate apare in afectiuni pulmonare In-sotite de polipnee 1. Afectiuni ale eritropoezei
(pneumonii, edem pulmonar acut}, anxietate (sindromul de hiperventilatie), stari febrile, efort,
intoxicatie cu salicilati, afectiuni neurologice (encefaiite, tumori cerebrals), ventilatie mecanica ANEMII
esce-siva. — SINDROMUL FUNCTIONAL
Alcaloza respiratorie cronica poate fi Intilnita In polipneea din scle-rozele pulmonare
difuze, afectiuni cardiace congenitale cianogene, la alti-iudini mari etc. — EXPLORAREA UNUT SINDROM ANEMIC
~- SINDROAME ANEMICE MA JO RE
— ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA
— ANEMIILE HEMOLITICE
— ANEMULE FEEIPRIVE
— ANEMIILE MEGALOBLASTICE
— ANEMIILE PRIN INSUFICIENTA MEDULARA

159 251
POLIGLOBULII
5-IXELOSCLEROZA CU METAPLAZIE MIELOIDA (SINDROMUfc MHM)
 Capitolu! VII

SEMIOLOGIA AFECHUNILOR SISTEMULUI

HEMATOPOETIC

I. Afectiuni ale eritropoezei

ANEMH Sindromul
functional

Sindromul functional este dependent de gravitatea si rapiditatea instalarii anexniel. Astfel

in pierderi bruste ale unei cantitSti mari de singe (peste 1 ,5 1) se instaleaza socul hemoragie care
e^te un soc hipo-voleonc si hipoxic. !ntr-o anemie care se instaleaza lent si progresiv, toieranta
functionala este uneori surprinzatoare, chiar in caz de anemie grava. Bolnavii de anemLe pot fi
asimpicrnatici in repaus, primele tuiburari fiind de reguia dispneea de efort, astenis, paJpitatiile,
vertijele, tahicardia, suflurile cardiace. Se pot declansa unele afectiuni latente ca an-gorul de eiort,
claudicatie interminenta, Ischemie tranzitorie de focar la niveiul sis tern uiui nervos central etc.
tjnecrl dupa o hemoragie brusca si importanta se poate instala un infarct mioeardic. Sindromul
biperki-netic poate anirena dezvoltarea unei insuiieiente cardiace.
Obiectiv se remarea paloarea tegumentalui si a mucoaselor conjunc-tivale si bucale, a limbii,
a huzelor, a.patului unghial, a pliuriior- de flexiune palmare (Cind cspata culoarea iegumentului
din jur concentra-tia de hemoglobins este de reguia sub 7 gVs). Palcarea este influentata.de
compiexul general de pigmentare, ea fiind mai evidenta la cei cu acest complex mai putin exprimat
(par blond, ochi albastri). Palparea tegu-mentului poate fi provocate si de vasoconstric|ia capilara
ca reztiltat al sunlarii singelui tegumentelor catre organe cu Importanta vitala, asa com se inompia.
In diversele forme ale socului. De aceea examenul mucoaselor este mai fidel in aprecierea gradului
de paloare. Paloarea so poate asocia cu o coloratie subicterica sau chiar icter franc In hemolize, sau
sa alba o culoare teroasa prin depnnere de urocromi In insuficienta renala cronica.
Se pot asocia modificari caracteristice ate diverseior organe: collo-nichie (mcurbareu
concava a unghiilor cu subtierea si friabilitatea lor) in asideroze (vezi fig. 1.10A) glosita In anemia
Biermer, splenomegalie, adenopatii, peiesii. disfagie, polineuropatli periferice etc. Se poate asocia
si un sindrom psihic cu stari confuzionale, delir etc.

161
 Explorarea unui sindrom anemic — determinari hiocMmice cn valoare orientativa In stabilirea tipu-lui si etiologiei
anemiei:
Pentru conturarea diagnostieukii unui sindrom anemic sxplorarile paraciinice sint — sideremia scazuta in anerniile feriprive, crescuta In anomaliile hemolitice si
hotaritoare. megaloblasti.ee;
— gradul de anemic se stabileste prin determinarea heraatocritului §i hemoglobinei. Se — capacitatea totala de f ixare a fierului e crescuta in anerniile feriprive, scazuta in
considers anemii moderate anerniile cu hemoglobina peste 9 g%. de gravitate medie cele cu anerniile hemolitice;
heraoglobina intre 6—9 gyBl si anemii severe eele cu hemoglobina sub 6 g0/e- -— bilirubinemla indirecta crescuta In procesele hemolitice;
— determinarea consiantelor eritrocitare permite stabilirea volu-mnlui eritrocitar — hemoragiile oculte presente in anemii feriprive prin. hemoragii cronice, digestive
mediti in sensul unei macro-, normo- sau microcitoze, a concentratiei si conimutuM mediu de inaparente (tabelul VIL2).
hemoglobina pe hematie, in sensul unei normo- sau hipacrcmil (tahelul VJL1).
Tabelul VU-1 ---------------------- — ________________________ , __________________
Tabelul VU-Z
3
Caleularea indicilor erifrocitari Farametru orientativi in diagnostics! anemiilor
VMB sideremie CTF R 3 PS.
hematocrit fliixi/liti-i)
anemji sidsrob.
Volumul eritrocitar medm <fl)= ---------------------------- ~ 7~~,—r~T
nr. entrocite/ftlxlO™ 3 ii
feriprive * .f
"I ■ t N absent!
t
Hb (g/1) anemii
Concentratie nicdle de Hb/eritrocit <g/l)
hematocrit (litri/Iitij) megaloblastice f A. megaloblasti
1
_______ Hfa <g/I)
Contfnutui. mediu ds Hb/eritrocit (pg)= anemii
nr. eritrocite,*filx'10~7
hemolitice H +
4-I k i iliperplazie
*
anemle ' eritroida
— examinarea frotiului de singe perijeric permite decelarea unei anizocitoze (heraabli
cu dlametre inegale constantele oferind valori me-dii), a modincarilor de forma (sferocite, mieloftizica N N N N i N metaplazie
anuloclte, poikiloclte, hematii in pieatura, in „seirm de tras la tintaK, prezenta de rulouri, de ancanie VMH — volum mediu al hematiei continui mediu de hemoglobina
CMH — a! hematiei capacitate totala de fixare a fieruiul
flsicuri etc.). De asemeni se pot aprecia anomalii ale seriei albe, prezenta unei trom-bopenii etc. CTF — B
niieLosclerotica ' K
reticulocite N N N y N scleroza"
— determinarea reticulccitozei este sugestiva pentru mecanismul regenerativ (In — iB ~ bilirubineniie indirecta puncfie sternala
pierderi de hematii prin hemoragii acute sau hemoliza) sau aregenerativ al anemiei (prin PJS." —
hemostaza ineficienta). Normal reti-culocitele reprezinta 2—3Ve din popuiatia eritrocitara. Sint
hematii tinere care pastreaza in citoplasma resturi de ADN nuclear sub forma unui reticul. +■—■ scazut f — crescut N —
— examenul frotiului de maduva hemaiopoetica ob|inut prin punctla sternala este o normal
investigate inevitablla necesara in cazul oricarei an.emii grave si de causa necunoscuta. Permite
examinarea precursorilor seriei rosii, a tulburarilor de maturatie si diferentiere, a raportului intre ■SDJDROAME ANEBOCE MAJORS
Anemia posthemoragieii acuta
granulocite si eritroclie (G/E care normal este egal 3/1). Acesta scade in hematopoesa ineficienta
prin hlperplazia seriei rosii. Se pot evidentia sideroblastii si incarcarea cu fier f megalobXastii. Anemia posthemoragica acuta este rezultatul unei pierderi bru?te din sistemul circulator a
Cresterea raportului G/E se intilneste in anerniile mleloftizice, in sindroamele unei marl cantitati de singe, prin hemoragie externa sau interna. Hipovolemia consecutiva domina
myeloproliferative. Se pot decela afectarile celorlalte serii, metaplazia cu hlasti, invazia tabloul clinic: paloare prin scaderea hemoglobinei, dar si prin suntarea singelui cutanat cu
neoplazica in mielom, limfom, cancer. Punctla alba este sugestiva in mie-loscleroza. Biopsia de vasoconstrictie capilara si arteriolara (cu raentlnerea unui flux adec-vat in organele vitale),
maduva este otila pentru determinarea celulari-tatii, pentru evidentierea limfomuiui, afectiunilor transpiratii, tahicardie. hipotensiune, puis filiform, tendinte de lipotxtnie, mai ales ortostatica.
granulomatoase, osteo-zei neopiarice etc. (Pentru compozitia normala a maduvei hematopoetice Daca de la trecerea din clinostatism la ortostatism pulsul se accelereaza cu 25 batai/minut sau
vezi tabelul de ,,constante(t): tensiunea arteriala sistoliea scade cu 20 mmHg, inseamnfi ca esista o hipovolemiei importanta
17 — Seojiologie clinic rnedlcslg 257
162
(pierdere >1 000 ml). Daca pierderea este mai mare de 1.5 1, apar evidente semnele socului
hemoragie care este hipovolemia si hipoxie. Aprecierea gravitatii anemiei prhf determinarea
gra-duiui _ de anemie poate fI Inselatoare, anemia putind parea mai grava datorita unui grad de
hemodilutle reallzat de antrenarea de lichid intersiitiai in compartimentul vascular. Se deceleaza
lcucocitoza reflexa cu deviere stinga prin stimulare modular;! In cazul hemoragiilor digestive
superioare, in zilele urmatoare se poate decela o crestere a ureei prin resorbtie crescuta de
produso de catabolism protetc din lumenul intestinal si/sau perturbari ale hemodinamicii renale.
In cazul unor rezerve de fier normale anemia se redreseaza in citeva zile. bolnavul ficmd o „criza (i
reticulocitara. Persistenta insa a unei retioulocitoze crescute poate atrage atentia asupra
contlnuSrii hemoraglei, sub o forma inaparenta.
Anemiiie henuilitite
Sint un grup de anemil in care meeanismul de prociucere .tine de pierderea de hematii prin
hemoliza, intra- sau extra vase ulara. Hemoliza intravasculara isi are originea frecvent in
sinusoidele splenice. Cea extra-vascuiara poate apare dupa infarcte hemoraglce, hematcame
Importante etc.
Caracteristica proceselor de hemoliza este stimularea hematcpoezel medulare si eventual
extrameduizire, cu cresterea reticulocyte!or si htper-bilirubinemiei indirecte, prin catabolism
bemoglobinlc cresrut. Se insotese de icter moderat si, frecvent, de o litiaza" biliara pigmentara
prin precipltarea bilirubinei in execs, din bila. De reguia bolnavii prezinta splenomegalie.
Hemoliza poate fi cauzata de defecte congenitale ule eri~ trocitului ca in anemiiie prin
sferocitoza creditara. prin defecte enzima-tice sau hemoglobinopatie; prin mecanisme
Imunologice sau mecanice in anemiiie doblndite.
Sferocitoza ereditara este o afectiune cu transmitere autosomal dominants. Se manifesta
de reguia din copilarie. Clinic caracteristice sinr: anemia, icterui si splenomeeralia. Uneori poate
apare o litiaza biliara pigmentara, Pe fondul hemolizei cronice pot apare si episoade de
exa-cerbare, de reguia condifclonate de afectiuni infectioase intercurente. Uneori se pot decela
ulceratii tegumental In regiunea gleznelor. Hematologic elementul caracteristic este sjcrocititi,
care poate fi usor observat pe fro-tiui de singe periferic. Rezistenta globulara osmotica este
scazuta si testelt? de autohemoilza prezente. Auvohemoliza poate fi inhibaia de glucoza. Punctia
sternalfi evidentiaza hiperplazie oritrpida. Reticulocitoza, biper-bilirubinemia indirecta sint
elemenle importante, Evolutia cronica se poate uneori agrava brusc prin survenirea unor arize de
aplazie medulara cind icterui. reticuloeitoza si slereobllinogenul fecal scad, Insotite de febra si
astenie. Ca reguia erizele de aplazie sint tranzitorii, in cea 7—10 zile.
La copil se pot observa: intirziere in crestere, anomalii osoase; „craniu in turn*, nasul cu
baza de implantare largita, bolts palatini ogivala.
Anemii lienialitice congenitaie nonsferodtare — este vorba de defecte enzimatice
ereditare ale erltrocitului. Adesea clefectul este latent, hemoliza aparind sub forma unor access
acute cu deglobulizare brusca, paloare, febra, homoglobinurie, icter, de reguia tranzitorii, in
Iceaiurii cu afectiuni infectioase bacteriene sau virale, sou dupa ingestia unor alimente
sensibilizante sau medicamento oxidante. Mai frecvent mulnite sint deficienta de piruvatkinaza si
de 6-glucozofosfat-dehidrogenaza. Me-dieamentele ce pot declansa crize acute de hemoliza sint
aniimalaricele, sulfamidele, mtrofurantoina, fenacetma, acidul nalidixic, chinina. acidul
paraaminosallcllic etc. In ce priveste alimentele sensibilizante, mai noscuta este hemoliza
fulminanta care poate apare dupa ingestia de 'Ada lava —Javismul — observata mai ales m spatiul
medileraneean.
Taiaseima reprezinta o afectiune ereditara in care defectul genetic se exprima printr-o
perturbare a slntezei hemoglobinei normale, mai. ales a lanturilor beta ale acesteia. Clinic se poate
Intilni sub doua forme:
— Anemia mediiera-neeana Cooley (de nude si ■denumiroa rhalassa — mare), care se
manifesta dm copliirrie ca o anemic microcitiirn hi.oo-croma care asoeiaza semne de hemoliza cu
reticulociioza, hiperhilirubi-nemie indirecta si icter, sideremie crescuta. Este strirea horoozlgota.
In care se corn bin a o hematopoeza inefcctlva cu hemoliza unor hematii cu defecte- Pe llnga
paloare, uneori cu o nuanta teroasa si icter, copilul prezinta splenomegalie, uneori importanta,
tuiburari de crestere, malfor-matii scheletice cu „craniu in turn'1, fades mongoloid cu
hypertelorism (sriobi oculari distantati), proeminenta regiunilor malare; se poate asocia
cardiomegalie. semne de insuficier*t.=! cardiaca, Radioerafiile osons? arar?i le craniu diploia
ingrosata ,Jn perie", oase lungi cu'ca vita tea medularo .largita (fenomene secundare hiperplazie!
eritroide). Hematologic este caracteristica anemia microcifcara hfpocromii de grad nediu, cu
"pGdd.k>-cnozS., anizocitozu, anulodle, heniatfi In „semn do iras la tintci'-, normoblasts.
Reculoeitoza este intre 10 si 15" sideremia crcs-juta, capacitates i-Gtala de fixare a fierului reclusa.
rezistenta osmoiicS a hematiilor ctbs-cuia, cu rezistenta mecanica dimlnuata. Punctia sternalrj
psrmite dece-iarea sklcroblastilor crescuti si a depozitelor de hemosiderins. Caracteristica este
prezenta unei cantitati crescute de hemoglobina F (fetalaj.
— Taiasemja minora este frecvent asimptomatica. Uneori diagnosticul se face la
examinarea intimplatoare a unui frotiu sanguin. Anemia este de reguia moderata. Kcu'c;Uocitoz;i
.^j splenomeealiiLe sint moderate. Ceea ce atrage atentia sint modifiefn-ib.' morfoiogic:e
eritrocitare cu ani-zocitoza, poilrilocite in proportie mai mare, hematii ., IT < semn de tras la tinta''.
Prin electroforeza se evidentiaza cresterea HbA». Rezistenta osmotica a hemaliilor este scazuta.
Anemia drcpanociiara (siclemi;)) ostc ]irovocats tot de o hemoglobinopatie creditara
transmisa autosomal dominant. Hemoglobina patologica este hemoglobina S usor de idontificat
la electroforeza. Anemia se ■manifesta numai la homozigoti. Este frecventa 7a populatla de
culoare din S.U.A. zona Caraibelor, Africa, dar si in zona mediierar^eana. EsLe verbs d» o^anemie
hemclitica cronica d? gravitate medie, cu icter si reticulociioza, care asoeiaza frecvent fenomene
tromboembolice viscerale si neu-rologice. La copil apar tuiburari de dczvoltare si anomalii
schelcti<'e. Sin! freci-ante crizok- dureroase abdominale, manifes-arile articularo. Uneori in urma
unor infeetb intercurente pot sa npar;i accese -clc hemoliza acuta cu hemoglobinurie. Pot sa apara
si fozf> de aolazie medulara tranzitorie, Caracteristice sint ulcerele cronice peiimaleobire,
N'timoSr anemiei vine c? la forma caracteristica ..in secarA" (s-icMei pc care- o iau hem a l die in
conditii de hipoxie. Se miimesc mai rar pe irotk:! obisnuit.
Anemiiie imunohemomiee sint anemj; dobindite, mtilmte mai ales la adultl. Sc pot
prezenta ca o .form;! idiopatiea -primara sau prin afecta-rsa wcundara "a sistemului imunologic in
limfoleucoza cronica, limfoa-
163
 male non-hodgkiniene, lupus eritematos sistemic etc, De regula sint anemii moderate cu
splenomegalie; exista insa si cazurl in care anemia poate fi grava (sub 7 g°/g hemoglobina) cu
reticulocitoza rnarcata. Uneori se pot asocia si cu trombopenie (sindrom Evans). Caracteristic
hematologic este testvl Coombs pozitiu direct (aglutinarea hematiilor bolnavului de ICG si Q
adsorbite pe membrana eritrocltara). Exista o varianta a acestui test — test Coombs indirect — in
care hematiile normaie Incubate cu send bolnavului sint agluiinate de serul antiglobulinic. Testul
Coombs indirect demonstreaza un titru crescut al anticorpilor antihematie, avind o valoare
prognostics negativa. In cursul evolutiei pot apare si crize de hemoliza acuta cu hemoglobinurie,
icter franc, febra, dureri abdominals. Pot apare frecvent fenomene tromboembolice.
Anemii imunohemolitice au fost observate si dupa administrarea unor droguri:
alfa-metildopa, penicilina, chinidma etc.
Anerniile provocate prin agtuiinine „3a receK sint de regula secondare in afectiunile
virotice: mononucleoza infectioasa, infectii cu mycoplasma pneumoniae. Anemia este de regula
moderate, dar caracter is'.ice sint accesele de hemoliza care survin dupa expunerea pacientuiui la
o temperatura scazuta; dupa relncalzire apare febra, dureri lombare. ps-loare, hemoglobinurie,
uneori dureri abdominale, greturi si versa turi-Fenomenele sint tranzitorii, eedind spontan in citeva
ore. Exista si forme cronice cu anernie benigna, care se manifesta mai ales iarna, cu accese de tip
Raynaud si acrocianoza. Aceasta forma se asociaza de regula cu afectiuni Unifoproliferative
rnaligne.
Crize hemolitice cu hemoglobinurie de cauza mecanica au fost observate dupa marsuri
prelungite pe suprafata dura, alergare, jogging, karate etc.
La bolnavi cu proteze valvulare mecanice, se poate dezvolta c anernie hemohlica, uneori
importanta.
Anemii le feripvive
Sint anemii cu hematopoeza Ineficienta datorate sinfezei deficitare a hemoglobinei prin
lipsa de fier.
Lipsa fierului poate fi consecinta a:
— lipsei de aport aliment ar, mai rar;
— tulburarilor de resorbtie in segmentele proximale ale intestinului subtire;
— cresterii necesitatilor de fier (sarcina, proliferari neoplazice, in-flamatii cronice etc.);
— pierderilor cronice de fier, cel mai frecvent, care due la spolie-rea rezervei de fier,
Pierderile cronice de fier se intilnesc cel mai adesea in hemoragille digestive oculle,
inaparenLe, din ulcer, neoplazii, hernie hiatala, hemorcizi, parazitoze intestinale etc., sau In
hemoragille din. sfera genitala. la femei (meno-metroragii).
Sindromul functional este cel general Intilnit In toate anerniile. Asidcroza tisulara poate
induce unele" semne specifice ca unghli friabile cu coilonichie, glosita atrofica, ragade si cheilita
angulara, o disfagie moderaia prin atrofia mucoasei faringo-esofagiene (sindrom Plummer-
Vinson), subfebrilitate. Hematologic este o anemie microcitara, hipocro-ma (cu scaderea
volumului mecliu si a coDtinutului si concentrate! medii de hemoglobina pe hematie), cu
scaderea hemoglobinemiei, uneori ia valor! sub 6* g%. Reticulocitele sint In numar normal sau
scazut. Caracteristica este scaderea sideremiei si feritinemiei. Valoarea feritinemiei se coreleaza
164
cel mai bine cu starea depozitelor de fier. Creste capacitatea de fisare a fierului si gradul de
desaturare a feritinei. Miclograma de regula nu este necesara pentru diagnostic, aratind hiperplazie
eritroida, eritrobla^tii bazofili, lipsa sideroblastilor si a hemosiderinei. Pentru ehi-cidarea unei
anemii cu etiologie neclara este utila determinarea hemoragiilor oculte.
Anerniile din InCamatiile cronice (poliartrita reumatoida etc.) si neoplazii se produc prin
fixarea fierului de sistemul reficulo-histocitar sau tesutul neoplazic, realizind o carenta relaiiva de
fier. In. anerniile ce inso-tesc procese inflamatorii cronice VSH este accelerate, cu hiperinoza
plas-matica si proteina C reactiva prezenta, hipergamaglobulinemie.
Anemii hipocrome se pot intilni si in blocarea sintezei hemului ca In infectii, talasernie,
saturnism, anemia care raspunde la piridoxina, la alcoo-lici, dupa tratament cu izoniazida etc.
Capacitatea de fixare a fierului este caracteristic scazuta, cu prezenta in numar crescut de
siderobla^ti in mieiograma.
Anerniile megaloblastic
Se datoresc perturbarii sintezei de ADN care se evidentiaza in pri-mul rind In tesuturi cu
mare proliferarc ceiulara, cum este cel hemato-poeiic. Este vorba de anemii prin hematopoeza
ineficienta, provocate do carenta medufara de vitamins B1;> sau/si acid folic. Lipsa din alimentatie
a vitaminei BjS este exceptionala, cel mai frecvent fiind vorba de o tul-burare a resorbtiei acesteia
din lumenul intestinal. In anemia Biermer lipsa de resorbtie se datoreaza ahsentei prin gastrita
atrofica a secretiei gastrice, care confine o gllcoproteina necesara absorbtiel vitaminei — facXorul
intrinsec — la nivelul mucoasei ileonmui, care are receptor! spe-elfin. Anemii megaloblastice se
pot intilni si dupa gastrectomli iotsles in enteropatia inflamatorie, rezeetii ileale etc. Deficients
alimcntara de acid folic poate fi intilnita la alcoolici, la ce! cu alimentatie unilateral a. De asemeni,
tulburari m resorbtia de acid folic pot acompania diversele forme de sindrom de malabsorbtle.
Cele doua carente de vitamina B!5 si arid folic pot surveni si Impreuna.
Anemia Biermer este de regula o anemie a virstei Inaintate, peste 60 am, cu instalare extrem
de lenta. Anemia poate fi foarte grava, cu o hemoclobinemie sub "5 gVo. surprinzator de bine
tolerata uneori. Pe lings semnele obi§nuite oricarui sindrom anemic, poate apare insuficienta car-
diaca, u.?or subicter, moderate splenomegalie, glosita eu limba depapilata, rosie (fflosit^i Hunter),
sindrom neurologic: polineuropatie periferica, sindrom de „fii>re lungv' cu ataxic, tulburari de
sensibiliiate profunda, uneori un sindrom psihoanemic cu confuzie, bradipsihle etc.
Hematologic anemia este maerocitara, cu volum mediu crescut (peste 95 u5), retlculocite
normaie sau srazute. Neutrofilele prezinbi caracteristic hipersegmentare (macropoliciie)1
trombecite normaie sau scuzute.
Sideremia normala sau crescuta. Mielograma este diagnostics evidentiind hiperplazie eritroida cu
prezenta de megaloblasti „in cuiburi". Testul Schilling cu ciancobalamina (vitamina B[2)
radtomarcata poate evidenta tulburarile de resorbtie intestinala. Exists o achilie histamino- si
pen-tagastrinorefractara in cazul anemiei Biermer.
Anemiiie prin iosiificjcota lnsduiara
261
 Anemiiie prin insuficienta medulara pot sa" apara prin doua meca-nisme: .aplazia hemoragipar. Caracteristica oste splenomegalia de reguia „tumoral/i care poate provoca
K

sistemului hematopociic sau dislocarea acestuia (anemia mleloftizica). simplome locale (dureri In hipocondrul sting, pienitudine, chiar dispnee*. Free-vent se constats
Anemiiie aplastice sint anemii normocitare, normocrome, In care la scaderea hematiilor se hepatomegalie asociata. Frotiul de singe periferic ar*»tfi noil-aloc-itoza accentuata, prezenta
adauga in mod caracteristic leucopenie cu granulo-citopenie (sub 500/mm.c) si eventual de normoblast!, hemalii Jr, piealura*, bazofde In proportie crescuta, megatromboclte,
trombopenie (sub 20 000/mnic). De ta Inceput sau progresiv se instaleaza o pancitopenie. leucocitozfl.' tTOmbopemc' Foslataza alcalina leucocitarS (FAL) o crescuta. Diagnosticul se
ReUeulociteie sint normals sau scazute. Pe llnga semnele anemiei. se pot gasi fenomene eonfirma pnn biopsie meduiara. 3/Ueloscleroza cu tnclaplazie mieloida poaSe re-prezenta
he-rnoragipare, peiesii, infectii diverse. Caracteristica este hipocelularkiatea inedulara. Bxisia urieori stadiul terminal al poliglobuliei esentialc.
forme .idiopatice ri secundare: dupa administrarea unor droguri (citostatice, cloramienlcoi etc.},
dupa radioterapie, dupa hepatite etc.
Anemiiie prin dislocare (mieloftiziee) pot sa apara prin Invadare medulara de celuie
neoplazice in cadrLil sindroamelor mielo-'sau llmfo-proliferative (leucoze, limfoame, raielom)
sau do celule mctastatice ale unui neoplasm solid ca In cancerul mamar, de prostata, pulmonar si
Uroi-dian. Anemia este normocitara, normoeroma, cu normoblas'i in singele periferic,
poikilocUoza, forme tinere din seria leucoeitarS. Se pot asocia fenomene infectioase,
hemoragipare, dureri osoase, adenopatii, splenomegalie.

POLIGLOBULITLE

Prin poliglobulie se Intelege cresterea numarului si a proporfriei hematiilor in singe. Se

deosebesc doua siiuatii: cresterea aparenta a pro-portiei hematiilor prin scaderea volumului
plasmatic — hemoconcentra-tie — si cresterea reala a proportiei hematiilor comparativ cu
volumul plasmt:i, cu hipervolomie tofala — polyglobulia reala.
Hemoconcentratia este o consecinta a pierdorii de liehide In sin-droamele de deshidratare,
prin aport insuficient de liehide, transfer de Hchid plasmatic in intersntii, varsaturi, diaree,
transpiratii profuze etc. Situatt:-! de reguia e acuta si tranzitorie, disparind dupa rehidratarea
pacientului.
Poiiglobuliilc reale pot ft secundare In afectiuni care se insotese de o desalurare in oxtgen
a smgeiui sau primitive.
Poiiclobuliiie secundare se pot Intilni In afectiunile brorihopulmo-nyre cronice cu
insuficienta pulnionari;. In sindromul bipersomnoienfa-apnee (sindrom Hckivick). In afectiunile
cardiace congenitaie cu sunt dreapta-stinga (tetralogia Fallot, transpozitie de vase mari etc.), in
boaia de aliitudine etc. In toate aceste forme secundare concentrate de eritro-poetina plasmatics
este crescuta.
^Pobglobulia esenttala (boala Yaquez," polycythemia vera} este o afectiune primara a
sistemului hematopoeiie, earacterizata prin hiper-proliferare medulara !smdrom mieloprolifcrativ).
Clinic se manifesta cu cefalee, astenie, dispnee, prurit. Bolnavii prczinta o cianoza importanta
cu o nuanta speciala, rosu-visiniu, splenomegalie, hepatomegalie. Hiper-icnsiune arteriala este
frecventa. Prin cresterea viscozilatu sanguine exists o iendinta la tromboze vasculare
generalizate, care uneori suit* cauza mor-In. Hematologic: numarul hematiilor este intre 7—10
milioane/mmc-hemoglobina intre 18—24 go/0 leucocitoza cu deviere stinga- trombci-toza,
VSH scazuta.
Saturatia in oxigen a slngelui este normala, concentratia de erltro-poetina e scazuta.

MIELOSCLEROZA CU METAPLAZIE- MIELOIDA (Sindromul MMMl

Este vorba de o afectare primitive a nxaduvei hematopoetice cu rrueloscleroza, anemie,

splenomegalie. Bolnavii au astenie, grade variate de anemie, dureri osoase, uneori sindrom

165 261

2. Afecfmni ale sertilor leucodtare
MODIFICAREA KUMARULUI §1 FOB-MULEI LEUCOCITARE
SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE
— TJEUCOZA ACUTA NONLIMFOBLASTICA
— LETJCOZA GRANULOC1TARA CRONICA
— SINDROMUL MIEX.ODI SFLASTIC
SXNDHOAMELE LIMFOPROUFERATTVE
— LEUCOZA ACUTA UMFOBL.ASTICA
— LTMFOLEUCOZA CRONICA
— UMpOHL!L HODGKH?
— UMFOMUL NON-HODGKIN
— MIFXOMUL MXJ IJTIFLU
— MACROGLQSULINEMIA WALDENSTROM
MODIFICAREA KUMARTILUl $1 FORMULEIJLEUCOC1TAUE
Leucocitele "'-fac parte integranta dm sistemul de aparare al
orga-aismnhiL Nurnarul si cempozitia acestora In singele periferic poate
varia m functie de foarte multe afectiuni hematologice, infectioase,
inflamatorii, raetabolice si neoplazice.
La adult nurnarul normal de leucocite este In medie de 6 000 cu
variatii intre 4—8 000/mmc.
Neutrofilia se refera la cresterea procentuala si absoluta a
neutro-filelor In singele periferic. Este semnificativa la valori peste 10
OOG/rnmc. Poate apare dupa efort, stress, in legatura cu cresteri ale
secretiei de adrenalins, care determina o redistributie a masei sanguine
cu mobilizarea singelul din organele de rezerva. Nurnarul neutrofflelor
se poate astfel dubla In citeva minute. Aceasta neutrofUie „fiziologica K
nu se fnsoteste de aparitia de forme tinere (nesegmentate, granulocite cu
1—2 I obi). In neutrofilia rezultata prin stimulare medulara se observa
2. Aieetiuni ale seriilor leucodtare
ceea ce s-a nu-mit „devierea la stinga" cu cresterea proportionals a elementelor tinere
granulocttare (Ameth). In unele infectii si intoxicatil se pot decela prezenta de granulatii toxice in
neutrofile (granulatii bazoffle intens colo-rate) cu semnificafia prognostics grava. Nentrofilii se
intilnesc in infectii localizate sau generalizate, bacteriene mai ales, in inflamatii, arsuri-, Infarct
mioeardie sau pulmonar, afectari metabolice (eeto-acidoza, insuficienta renala acuta), in
sindromul mieloproliferativ, in neoplazii, dupa tratament cu corticoizi si forme idiopatice.
Neutropeaiile se caracterizcaza prin scaderea sub 2 000/mmc a neu-trofllelor. Se pot intilni
rar la unil subiecti aparent. sanatosi, dar de regula sint simptomatice: infectii bacteriene (febra
tifoida, spiroehetoze), virale (monoaucleoza infectioasa, gripa, rubeola, rujeola, hepatita
epi-demica), in septicemii grave, tuberculoma miliara, In afectiuni insotite de hipersplenism, in
mleloftizie, leucoze acute, dupa tratament cu dtosta-fice, antitiroidlene, pirazolonice,
doramfenicol, dupa iradiatia ioni-zanta etc.
Keactiiie lencemoide se caracterizeaza printr-o crestere neobisnuita a neutrofilelor la valori
de 30—50 000/mmc. De regula an forme mai tinere (metamielocite), fosfataza alcalina leucocitara
fiind prezenta, fapt ce le diferentiaza de leueemii.
Limfocitozeie. Aproximativ 80Ve din limfodtele sanguine sint lim-focite T si 12—15%
Hmfocite B: resti.il II reprezinta celuleie NK (natural Jailer}_ Limfocitele T se Impart in doua
clase: Hmfocite T helper-inducer si celule T suppressor-cytotoxic; raportul normal dintre ele este
1.1—3,1. Scaderea aeestui raport sub 1 este caracteristica in sindromul de imunodeflcienta
dofomdita (SIDA).
Se poate distinge o limfocitoza relative In care cresterea procentuala a limfocitelor este
xlatorata unei descresteri a neutrofilelor si limfocitoza absoluta; aceasta poate fl intilnita. in unele
infectii ca mononu
166
cleoza infeeiioasa, hepatita, acuta virala, limfoeit02a infeeiioasa, pertussis, tuberculoza. siillis ca
si in tireotoxieoza, insuficienta suprarenale. O Hm-focitoza peste 10 000/mmc de regula
sugereaza o leueoza limfoida cronica.
limfopeniiie sub 1 OOfl/mmc se pot intilni in septlcemii. procese rnaligne, lirnforn, lupus
eritematos. unele sindroame de imunodei ici<.-:rita. dupa tratament cu glueocortieoizi, unele
chimioterapiee e-ie.
Monocitoza se intilneste In unele Infectii: tuberculoza, endoeardila subaeuta. bruceloza,
malaric; In afectiuni gnuuiiomaioase: sarcoidoza, e.n-teropatk* inflamatorie; In neoplazu, unele
afectiuni de cclagen; in leu-coze, limfoame, sindroame roieloproliferative eu.\
Monocitopensa se Intilneste in infectii acute, anemic aplastics., secundar medicatiei
mielotoxice sau irnunosupresivo.
Eozmoftiiile se caracterizeaza prin cresterea pest? of'O de elcmen-te/mmc. Se intilnesc in
afectiuni Elergiee: postmedjeamentease. fehr:* do fin, astm, edemul angioneurotic, boala
serului, In boll do eok-igen, limfoame, sindrom mieloproiiferativ Hodgkin, sindrom Loeifier etc.
Cele mai mari eozinofilil se Intilnesc de regula In trichineloza, strongi-loidoza.
Bazofiiia st* intilneste rar In sindromul mleloprollforaiiv. policiie-mia vera,
mieiofibroze, afectiuni inflamatorh cronice etc.
Agranulochoza debuteaza briise. cu febra. angina jvcrotica. L'^iuni ulcero-necrotice
bucale, adenopatii cervicale secundare infecliei. Infee-tiile supraadfiugate se extind rapid
putindu-se axunge la septicemia. Hematologic, semnul dominant este neutropenia cu ieucoperiie
sub 1 000 — 2 000/mmc. Neutrofiiele pot lipsi complet din smgele periferic. Nu se insoteste de
anemie sau trombopenie. In mieiograma se remarea scaderea sau absents seriel gramilodtare.
Agranulocitozele s-au descris ca survenind caracteristic dupa administrarea unor substante
m^dicamen-foase din grupa pirazolonelor, cloramfenicol, antitiroidienc, fenotiazino etc.
MononucJeoza infectioasa este o afectiune virotica (virusul Kbstcin-Barr) earaeterizaia
prin febra, adenopatii, initial cervicale* pc urma generaiizate, cu gangiioni induratl, uneori
durerosi, angina., splenomegalie. Frecvent se asociaza o hepatita, de regula anicteric^. In shigele
periferic de regula exista leucocitoza intre 12 000—lfi 000/mmc, cu peste IQv* celule
limfocitoide atipice caracteristice (celule Pfeiffer). Prezenta aglu-tinlneior hetcrofile (pentru
hematii de ouie) evidentiabile prin reartia Paul BuneU-'iangcimnlu si a anttcorpiior specinci
contureaza diagnoslicus-
XJmfocitoza acuta laleciioasa este o boala intilnita mai ales la copii, caracterizata prin
febra, sindrom cataral de cai aeriene superioare, tulburari digestive cu diaree, menlngita "etc. In
slngele periferic exista IfiLicozitoza cu Ilmfoeitoza. Limfociteie sint in acest caz normaie ca
aspect.
iSINDRO AMEL.F,
M[EJLOPROLIFERATlVE Leueoza acuii
nonlituJoblasiirS
Leueoza acuta nonlimfoblastica (mieloleucoza acuta) debuteaza cli me fie insidios cu
paloare, astenie, anemie, sindrom hemoragipar ciiscret, fie zgomolos cu febra, stare septiea,
angina necrotics, chiar hemcragie cerebrala. Obiectiv se remarea paloarea, prezenta eventuaia de
petesii, adenopatii, .splenomegalie. dureri la compresia stern ului sau a diafco-lor osoase. Debutul
febril poate fi uneori in legatura cu fenomene in-fectioase secuadare, loeaiizate bucofaringiene
sau generaiizate. Pot sa apara .variate eruptii cuianaie, purpura etc. Hematologic in s "insole
167
periferic caracteristica este anemia, trombopenia si anamaliile leucocitare. Numarul de leucocite
poate fi intre 500 si 100 (SOCvmme. hi formcle cu k-tuo-penie (aleuccmice sau subleticemicaf
uneori este necesara examinarea con-centratului ieucocitar. Anomaliile leucocitare sint
reprezentate de aparitia de celule tinere din seria granulocitara, atipice, cu carpi Auer si granu-latri
azurofile, cu caraetere de malignitate, a earor proportie poate depasi 50% din totaiul elementelor
seriel albe. Lipsa forrnelar intermediare ale seriei albe creeaza aspectul care s-a n limit hiatus
Umcemieus. Mieiograma rste de obicei diagnosiica prin prezenta acelovasi elemente atipice
elastic-care invadeaza maduva in proportie mare, dislocind elementcle seriiior hematopoetice
normaie.
teucoza granuiocilttra cronica
Leucoza granuloeitara cronica (mieloleucoza cronica) se manifesta initial Insidios. bolnavii
prezentind astenie, pierdere ponderala, paloare. Se pot asocia dureri vagi osteo-artlculare,
splenomegalie dureroasa. S]jie-nomegalia de regula domina sindromul obiectiv. fiind de proportii
impor-tante, ..tumorals*, putind ajunge si chiar depasi ombilicul. Uneori primul semn de boala este
o manifestare trombohemoragica, o hemoragie externa spontana sau, eventual, dupa o extraetie
dentara. Hematologic pe primul plan apare leucocltoza cu valori mari, de la 50 000 la 400
000/mmc. Smt prezente elemente tinere din toata seria granuloeitara. Sub 10o/„ din acestea pot
avea aspect atipic de blasti. Se poate asocia un grad variabil de anemie, tromboritoza sau
trombopenie. Fosfataza alcalina leucocitara e absenta. Prezenta cromozomuhii Philadelphia
(translocarea bratului cromo-zomului 21 la cromozomul 0) este patognomonica si Intilnita la
peste 90Vfl din cazurl. Mieiograma nu aduce date diagnostice suptimentare pentru mieloleucoza
cronica, dar poate fi uneori liecesara in diferentie-rea acesteia de alte afectiuni (metaplazia
mleioida cu mielofibroza etc.).
Evolutia cronica a sindromului se poate intinde pe 4—5 ani. -Evolutia poate fi marcata la un
moment de asa risa ;ozd blastica, cind poate apare o exacerbare a simpiomelor similara ca
manifestare unei leu-coze acute, msotita hematologic de cresterea in proportie mare a btastilor in
singele periferic, cu accentuarea anemiei, trombopenie, fenomene he-moragice.
SJTidromuI mielodisplastic
Sindromul mietodispiastic se caracterizeaza prin anemie micro-normocitarii refractai-a,
intilnita In general la bolnavi In virsia. Mieiograma evidentiaza sideroblasti In proportie de
1')—20o/a si in proportb variable blasti. Cu ett numarul de bla§ti este mai mare prognosticul
este ma! rezervat, evolutia fadndu-se frecvent spre o mieloleucoza acuta.
SINDRDAMELE LRVIFOPROI.IFRRATJVE Leueoza
acuta limfoblasfcica
Leucoza acuta Hmfoblastlca este frecventa mai ales la copii Sindromul clinic este similar cu
eel din mieloleucoza acuta,. predominind adenopatiile si splenomegalia. Hematologic, Ieucocitoza
este Intre 150 000 si 100 OGO/nime, cu predomincnta limfoblastilor in propose pina la 90%.
Mieiograma evidential aceeasi predominanta a limfocitelor ati-pice. Diferentierea eiiologica fata
de mieloleucoza acuta are importanta terapeutica, prognosticul fiind mai bun in iirofoleucoza.
IJmfoleucoza cronica
287
 Ijmfoloiiccza cronica este o afectiune cu evolutic mdelunpata, care apare de regula ia Linifomul non-Hodgkiu
bolnavi In virsia, caracterizata in special prin adenopatii generalizate si limfocitoza. Se poate
asocia cu trombopenie. Uneori" apar formation! Infiltrative cutanate sau subcutanate i.imtomui. non-Hodgkin reprezinta o categcrie de neoplazii ale te-sutului iimforeticuiar cu
(leucemide), hi-perplazia giandelor salivare si Inerimaie (sindrom Mikulicz). Sint foarte frecvente manifest-aid difuze sau localizate, interesind unui sau mai multi ganglioni. De regula este vorba de
fer.omenele infectioase secundare scaderii ImunltStii humoral e; in mod caracteristic boinavli neoplazli monoclonale ale limfocitelor de tip B. Pe linga adenopatii se pot intilni
dezvolta un sindrom de imunodcfici-enta prin hipogamaFlobuLinemie. De asemeni, se asociaza hepato-sple-nomegalie, formatiuni abdominale, afectari ale formal undo r limfatice ale inelului
frecvent un sindrom de anemie hemolitica autoimuna. In majoritatea cazurilor prognosticul este Waldeycr, afectari pulmonare, osoase, ale aparatului digestiv, tegumentului etc. Diagnosticul este
relativ benign, evolutia iYitmzlndu-se pe 9—10 ani. Aparitia anemlei si trombopeniei ihtuneca confirmat prin biopsie ganglionara. Aspectul histologic este determinant In clasificarea,
prognosticul si trata-rneniul acestei categorii de limfoame.
prognosticul. Hematologic se ga-se-ste Ieucocitoza. de regula sub 100 000/mmc, cu limfocitoza
peste 90%, cu limfocite mature cu umbre Gumprecht. De regula este vorba de Hm-focite tip B.
Mielomul multipJu
Mieiograma arata aceeasi infiltratie nmfocitara.
Mielomnl multiplu este o afectiune caracterizata prin proliferarea rnalu ;:ia n celulelor
lanfomul Hodgliin seriei plasmocitare. Boala se intilneste la bolnavi mai In virsta, de regula peste 50 de ani.
Sindromul clinic este proteiform; cel mai frecvent tulburarile apar din partea sistemului osos, cu
LimEomul Hodgkin (boala Hodgkin) se caracterizeaza prmtr-o pro-liferare dureri, frecvent lombare. uneori tumort osorjse care pot fi si palpablle find se gasesc superficial
granulomatoasa cu celule atipice, ce intereseaza ganglionii lim-fatici si organe extralimfatice, cu subcutanat. Sint posibile tasari vertebrale, fracturi pn-tologice- Se asociaza astenie, febra, pierdere
tendinta la diseminare difuza. Debutul clinic, cel mai des, se face cu o adenopatie cervicala ponderalit, eventual tulburari hemoragipare, niacroglosie. Hepatosplenomegalia e posibila. De
unilaterala dura, nedureroasa. Bolnavul. initial, poate fi total asimptomatic, descoperirea asemeni apar fenomene neurologice cu aspect de polineuropatie pma la pa-reze. Sindromul
adenopatiei fiind Intimplatoare, uneori apartinind bolnavului. Adesea insa ia un examen mai atent biounioral este sugestiv: bipercalcemie, "VSH foarte accelerate (de reeuia peste 100 mm/h).
se pot depista si alte grupe ganglionare afectate: ganglion! mediastinal!, mezenterici etc. anemie cu plasmocitoza periferica. Disproteinemle importsnia cu hiperp.roteinemie, frecvent peste
Bolnavii, in afara adenopathies pot fi mult timp asirnptomajici (forma A). Alteori se asociaza 9 go/e, cu hiperglobulinemie, de regula gama. IgG mult crescut. cu scaderea celcrlalto froctiuni
febra, uneori cu caracter ondulat (forma B). Frecvent splenoraegalie, mai rar hepato-megolie. imunoglobulinice. Hiperglobtuinemis poate realiza nn sindrom de Mperviscoziiaic plasmatica.
Atingerile viscerate pot fi multiple: pulmonare difuze, pleurale cu exsudat, compresie Mieiograma csle diagnostics prin evidentierea de plasmocite ,,in cuiburi" (peste 20—30VP).
medzastinala prin adenopatii importante, tulburari digestive prin afectare granulomatoasa a Radiologia poate evidentia leziuni osoase cu osteollze circumscrise, mai ales In calota era-
diverselor segmente ale tubului dlqestiv, afectari osoase, afectari cutanate, n.euroiogiee etc.
Regiunile ganglionare si extraganghonare afectate pot deveni dureroase dupa in-gestia de alcool,
printr-un mecaiiism obscur. Hematologic: de regula Ieucocitoza intre 10 000—13000, cu
lirnfopeme si eventual eozinofiiie. Se poate asocia o anemie moderata normocitara. Uneori s-au
observat reactii leucemoide. Diagnosticum se asigura intotdeauna prin hiopsie ganglionara. cu
evidentierea proliferarii granulomatoase si a celulelor caroctF:-ristice Sternberg. Din punct de
vedere prognostic si al orientarii terapeutice s-a facut o stadializare a bolii (tabelul VII-3), Pentru
aceasta este necesara o evaluare completa a bolnavului atit clinica clt si para-clinica: radiologics,
eventual incluzlnd tomografie computcrlzata, eco-grafie. limfografie; rezonanta magnetics
nucleara, chiar laparotomie ex-plora'.orie.
Tabelul vn-3
Stadislizarea In boala Iiodgkln

afectarea unei sir.gure regiuni ganglionare, sau localizata a ,unuj singur organ extra
limfatic.
aiectarea a doua satt mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte
a diarragmului. sau localizata a unui organ e.vtraJimfatle si ;i unci
s<in mai rcultor regiuni ganglionare de aceeasi uarts a dkifragTr.u-
hii. ' '
afectarea rr-ai multor regiuni jjanglionare da ambsls 'var[i ale di.i-iragirruiui, cu
spienomegalie si'sau cu alectnrea JocnHzata a iinni organ extraHmfatic.
afectarea difuza sau diseniinaia a uniiia sou mai muiior org.'me extralimiatice, cu sau Ifira
afeetare ganglionara.

168
nlaxia dar si difuze. Caracteristica este eliminarea In urinS a proteinei Bence-Jcnes, de fapt hemoragipare prin interferenta cu unli.factori de coagulare,
constituita din lanturi usoare globuhnice. lambda sau kappa. Se pot asocia leziuni variabile uneori anemie hemolitica. Pot apare de ase-menea sindrom
renale, cu albuminurie, pma la aspect de sindrom nefrotic, cu dezvoltarea unor semne de Raynaud, acrocianoza, ulcera^ii ale degetelor.
insuficienta renala cu retentle azotata.

Maeroglobulmejnig Waldenstrom

Macroglobulinemia Waldenstrom reprezinta o afectiune linrfoprc-liferativa care se

manifesta prin poliadenopatii, spleaomegalie, anemie, tulburari hemoragice. Caracteristic pentru
diagnostic este evidentierea in plasma a unei cresteri a imtmoglobulinelor M, prin prezenta unei
rna-croglobuline cu greutate moleculara mare, monoclonala. Prezenta acesteia poate determine o
hiperviscozitate plasmatics cu maniiestari neurologice, astenie, stari confuzionale, fenomene
 — COAG ULAR'S.A 1 tfTRAVASCULARA DIS! ^Il'NATA
— I'lBKlNOLlZA

3. Diatezele hemoragice

SEM.XE CLINICE EXPLORAR1 DE LABORATOR

Sn.:DT^OAlrtELF. TL E IiT OR A GIP A RJ:
— PURPURA T3GUBOPENK~\A IDiGFATiCA
— PURF-UR A VARCUIJARA .NONTROMBOPENTCA
— HEMOFILJA
~- BOAL.A VON V,' EILEBRAND

170 ; — SecnnlQgie clinics njedicaSS

 factor
tiSuter
3. Biatezele hemoragice

SEMNE CLINICE

Pentru interpretarea corecta a unei diateze hemoraglce datele de anamneza sint uneori
indispensabile. Xntereseaza modul de manifestare a singerarli sau a aparitiei de echimoze sau
hematoame, acestea putind fi spontane sau provocate de traume, taietura, extraetle dentara,
interven-tie cbirurgicala etc. Singerarea apare tardiv si este prelungitS (caracter mtilnit in
-tulburarile coagularii plasmatice) sau imediata si tranzitorie (caracter intilnit in afectiunile
frombocitare); daca s-au observat hemo-ragii in perioada neonatala (singerare a cordonului
ombilical etc.); prezenta unor epistaxlsuri repetate si prelungite, De asemenea importante sint
antecedentele eredocolateraie, eventual ,(pedigree" genetic, coe-xistenta unor afectiuni sistemice
(hepatice, hematoiogice, metabolice etc.), administrarea recenta de medicamente (antiplachetare. t
antiinflamatorii, anticoagulante etc.).
Examenul obiectiv poate evidenpia echimoze, petestii, purpura, hematoame. Echiraozele
mai mari care depa§esc ca dimensiuni suprafata unei palme sint cel mai adesea semnificatlve
pentru o coagiilopatie plasmatics.. Petesiile uneori discrete, alteori constituind eruptil purpurice
In-finse, sint sugestive pentru afectari trombocitare, mai ales daca se intilnesc si pe mucoase - ■ ■ ■ r -s ;<■
(bucala, conjunctivala). Prezenta de bule hemoraglce In mucoasa bucala este caracteristica in fibrinogen i>t-f,s \ ..c(1.tl[^
trombopenii Hemartrvzele si sechelele acestora sint caracteristice in afectarile coagularii i
plasrnatlce-Tot examenul obiectiv poate evidentia afectari ale unor Drgane si aparate, care pot , VjTJ. Teste de coagulare plasmatics.
antrena diateze hemoragice (splina, ficat, ganglioni etc.).
S1NDEOAMELE HEMORAGIPARE
EXFLOEAPJ LABORATOE Purpura trombopsnka idiepaiiea

Explorarile de laborator utile pentru orientare in cazul unei diateze hemoragice: Purpura trombopenica idiopatica sre ca manifestare prindpala ercp-tia purpurica, care
— in afectiunile trombocitare: intereseaza extremitatile, toraceie si gitul. Uneon snlenomegalia e discreia. Pot apare menoragii,
hematurie, singerSri aie mucoaselor, Se poate manifesta sub o forma acuta sau cronica. in
— timpul de singerare; forma acuta fenomenele' hemoragipare pot dura citeva zile, dupa care se ir&xx-leaza o remisiune
— numarul trombocitelor. spontarra. Pormele cronice pot avea o evolutie recur en? a.
In caz de timp de singerare prelungil si numar normal de trombocite se vor studia acti vita Hematologic in smgele periferic se remarea trombopenie, de regula sub 40 000/mmc;
tea factorului 3 trombocitar si agregabih'^atca trom-bodtara. tromboritele au o morfologie normala. In mieiograma se gasesc megacariocite normaie, chiar
— in afectiunile coagularii plasmatice: In numar crescut. Timpul de coagulare globala^este normal, timpul de singerare prelungit.
— timpul de protromblna, care deceleaza tulburarile din sistemul extrinsec (fact.orul Retractia eheagului este deficatarfi. IgG trombocitar e crescut.
1
VII) si factorii call comuiie (II, V si X ) ; Trombopenii secondare se pot intilni dupa administrarea unor medicamente cu acpune
— timpul de coagulare globala si timpul partial de protrombina, care deceleaza toxica medulara (citostatice etc.) sau care deciau-seaza mecanisme imune cu anticorpi
tulburari In sistemul intrinsec; antiplachetari (chinina, salicttati, K H - famide etc.). De asemeni, putem intilni trombopenii In
pandtopenia anemii] or aplastice, in leucoze, mai ales in cele acute, mielom. in star! de
— timpul de trombina pentru poiimerizarea fibrin ogenului (fig. V1I.1);
hipersplenism, dupa protezari valvulare cardiace, in septicemij etc.
— fibrinogenemia.
Alts ptirpure

Purpura vasculara nantrombopemca se datoreaza unor alterari ale peretelul endotelial al

eapilarelor. Timpul de singerare si numarul trombocitelor este normal. Poate fi intilnita in infectii
(meningococemie, en-docardite, septicemii), scorbut, macroglobulineisie etc

Sindromul Schonlein-Hcnock {purpura anafllactica) se manifesta ca un rash purpuric, care
intereseaza caracteristic fetele de extensie ale extremitatilor si regiunea fesiera, uneori mai
accentuat periarticular. Se asociaza uneori dureri colicative abdominale, melena, poliartralgil cu
flu-xiuni articulare, dureri periarticulare, hematurie, albuminurle, chiar sindrom de
glomerulonefrita acuta. Testele trombocitare si de coagulare sint normale.
Purpura senila este frecventa pe fata do extensie a membrelor superioare. gambe. la batrini
emaciati, casecticL
Heniofilia
fcsle cea mai frecventa uiateza hemoragica congenitala. prin cleH-cien--a facicrului Vlil
(globulins aritihemofiliea). Transmisia este sex-Un-r'.-ita, recesiva. Femeile sint purtatoare
heterozigote. Sinteza giohullnei ::r-tibcmct'i]icc este reglata de cromozomul >:, rolul ei fiind de
acrivare r facl.orr.iIui X . Clinic afeetlunea se manifesta numai la barbati, cu ,.pe-dirrr'o" gerieiic
caracteristic, cu echimoze intinse. hemafcarne subcuta-n;!1-? ri musculare, rcvarsat? sanguine In
artieulalii (hemartroze dureroase), hcmonigii ale mucoaseior si ale tractuhii gastrointestinal si
ge-nl to urinar, i.orebrah'. In cavitiltHe sorcase, post-ex tract! e demara etc. Hemoragiile
posttraumatic^ survin dispii o oarecare latenta dar sint sustsnute, reci-divanfc. putind puno viata
in pericol. Hemartrozele lasa sechcle articulare importante pina la anehiloze. Timpul de coagulare
este de regula prelungit, limpid partial de tromboplastin^ prelungit, activitatea fac-roruliu VIII
deficitara. Timpul ele singerare, nurnarul ""de tmrnbocite, Union] de protromblna normale.
Boaia von WUIcbvand
Roala von WTUebrand este tot o diateza hemorasica congenitala trnnsmisa autosomal
dominant. Este mai frecventa la feme! si copii. Este vorbn do o deficlenta In sinteza. proteinei von
Willebrarid, parte component;) a complexului factor VIII. Se produce o perturbare a adezmtatii
p'achetare, care se combina cu c deficients a activitatii factorului anti-hernofihe. Cel mai frecvent
sint mtllnite hemoragii ale mueoaseior si cutanate. Peteshle sint rare. Se pot intilni hemoragii
digestive, meno-metroragii, hemoragii excesive dupa interventii chirurgicale. Lahoratorul
evidentiaza In mod caracteristic anoraalia de coagulare prin prelungirea concomiienta a ilmpului
d<? singerare si scaderea activitatii facto ruiui VIII.
I>eficienta factorului IX (hemofilia B) realizeaza un tahlou clinic similar hemofiliei A.
Beficlenfa de vjtamina K poste antrena tulburari hemoragice, uneori grave. Este vorba de
o deficients ciobmdita si se InUlneste in tulbu-rArile de resorbtie a vitaminei ca in icterul
obstmctiv, fisiuk- biliare, sindrom de malabsorbtie sau dupa administrarp prelungita de
antibiotice, care pot inhiba flora Intestinala, asoelate cu alimentare parenterals etc. O situate
similars se poate Intilni in supradozajul medicatiei anticoagulants de tip Dicumarol sau
'274
172
Warfarina. Timpul de protromblna est* Nrelungit cu scaderea activitatii protrombinei pi facioriior
VII, IX 51 X.
Coagularca iniravabculara tiisejalaata
Sindromul de coagulare intravasc-ulara disemim.tTi (C.I.D.) este re-zuliaUil formarii de
irombina In single eirculant. Manifestarile sint hy-morasni Lmporiante, uneori profuze, in variate
locaiizari. cu form are dt; h2mato-3tne subcutanare exthise, slngerari ale locurilor de punetle ve-
noasa. ale suiurilor chirurgicale, echimoze Intinse, eruptli purpurice. .Sindromul se poate
manifesta acut sau cronic si apare intr-un context clinic t-u-acteristic. In rare coagularea
intravasculara este stimulate, si se produce un supraconsum al "factorilor de coagulare. La diateza
hemoragica se vor adau'ga semnele afeotiunll de baza. Datele ele isborator deiinitGrli sint: scaderea
fibrinogen ului plasmatic, cresterea in singe a produsllor de degradare ai fibrinei (monomerl de
fibrina, fibrinopeptidul A), scaderea activitatii factorilor V si VIII si trombopenie.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata poate fi decten-sat de cauze locale:
bemangiom gigant (sindrom Kasabach-Merrit), ane-vrism aortic, tromhoze masive.
tromboembolism pulmonar etc.; leziuni llsulare intinse: arsuri, soc (hlpovolemic, cardlogen).
septicemil cu ger-meni gram-negativi, endocardite bacteriene; afectiuni cbstetricale: retentie, de
fat mort, dezlipire do placenta, embolii amniotke.
Intr-o forma cronica poate fi intilnit in neoplasm: earctnomul df prostata, pancreatic,
puhnonar, leucemii, limfoame etc.; in insuficienta hepatica.
Fibrinoliza se manifesta ca un sindrom hemoragie similar cu sindromul de coagulare
intravasculara diseminata, uneori mecanismele fiind intricate. Se produce printr-o activare a
plasminogenului, prin activator! tisulari sau enzimatici proteolitici. Cai-acteristica este liza
precoce a chea-gului (30—60 minute) sau chiar lipsa de formare a acestuia. Se produce o scadere a
fibrinogenului plasmatic.
Fibrinoliza acuta este un sindrom hemoragie dramatic cu slngerari ubicuitare, inclusiv ale
capilarelor, cu hemoragii difuze ale mucoaselor f,,in pinza"), hemoragii cerebraie etc. Poate sa
apara dupa traume fizice Intinse si severe, soc hemoragie, arsuri Intinse, reacts posttransfuzionale,
si mai ales In interventii chirurgicale majore (In special pe torace, pancreas, uter, prostata). 6
fibrinoliza acuta dar controlata este realizata si de tratamentele trembolitice cu activator! de
plasminogen.
In fibrinoliza cronica singer&rile sint mai moderate, caracteristice fund hematoamele
subcutanate difuze si extensive, hematurie si melena. Poate fi intilnita In boll hepatice, neoplazii
metastatice, mai ales neoplasm prostatic.
is-
; — SecnnlQgie clinics njedicaSS £73
 is
B J3 •41.
(3 w w o m

ST
a« P

SI

R
E
o ca w p
v "S3 i-4
p '(I

a
R w
o

i
<s- ° fi
EH < 1 W
5 M W
K h-f w
K P P
fl I i5
q o o
£ pi K
H
> J
a A
" t*.
U K S

§$
R &
Vj V) o
^ up
 Capitolul Vm

SINDROAME CLINICE IN AFECTIUNI MULHSISTEMICE §1

BIABETUL ZAHARAT
LUPUSUL EHJTEMATOS SISTEM1C

Afectiunea cu etiologle necunoscuta, cu patogenie autoimuna, poate ■fi intilnita la toate

virstele dar are o prevalenta neta la femei intre 20 si 50 ani ( 9 femei la 1 barbat), Debutul bolii
este insidios, polimorf. Cel mai frecvent se face cu febra moderata, prelungita, astenie, poliartralgii
si poliartrito, adenopatii nedureroase general izate, splenomegalie. Poli-artritele intereseaza
deopotriva arliculatiile mici si marl ale membrelor superioare si inferioare. De reguia nu se produc
deformatii articulare. in aproximativ jurnatate din cazuri apar fenomene cutanate, caracteristica
fiind erup$ia eritematoasa si edematoasa-scuamoasa ce intereseaza regiu-nile malare bilateral si
radiicina nasului, ,,m fluture* {vespertilla). Erup-tiile cutanate eritem ato-scuamoase cu atrofit ale
tegumentulul pot apare si In aite regluni expuse ca gitul, bratele, fata, chiar scalpul cu alopecii
circumscri.se. Una din manifestarile cu semnifica^ie prognostic^ severa este nefropaiia lupica; in
acest radru pot apare de la o albuminuric moderata, si hematurie microscopies cu ciUndri hematici
pina la hema-luril macroscopice, proteinurii masive, cu tabloul unui sindrom nefrotic. Cel mai
frecvent- evolutia se face spre o insuficienta renala cronica. Se pot asocia manifestari
cardiovasculare sub forma perlcarditel, relativ frecvente, miocarditei, si a unei endocardite
verueoase cu aparitie de sufluri cardiace (endocardita Libm-an-Sachs). Afectarea clrculatiei
peri-ferice se poate manifesta ca un. sindrom Raynaud. De asemeni sint posi-bile afectari pleurale,
infiltratli parenchimatoase pulmonare. Pot apare si manifestari neurologice sub aspectul unor
afectari encefalice, cu con-vuisii, tuiburari psihice etc. Hepatita lupica, se poate manifesta ca o
hepatita cronica activa per se sau in cadrul celorialte manifestari ale hold, cu sindrom de citoliza si
hipergamaglobulmemle Importanta.
Explorarile paraclinice evidentiaza anemie normocitara, uneori cu hemoliza, leucopenie,
eventual trombopenie, YSH accelerata. 5ie pot asocia semnele afectarii ^enale: hematurie,
albuminuric, alterarea ■clearance-ului la creatinine etc. Determinante pentru diagnostic sint
tes-lele imunologice cu evidentierea autoantieorpilor: hipergamaglobulme-mia, cresterea IgG,
prezenta constants a factorilor antmucleari (fnra a fi speclfici), scaderea complenientului seric,
prezenta celulelor lupice. Prezenta anticorpllor anti-DNA nativ este specified, diagnosticului de
lupus erltematos slstemic.

175
 Un sindrom similar lupusului eritematos sisternic a lost intilnit dupa _ aciministrarea
prelungita a unor droguri, mai ales hidralazina si procainamida. Manifestarile cutanate si viscerale
sint asemanatoare; se asoeiaza testele imunologice caracteristice. Sindromul este de reguia
reversion la oprirea medicatiei respective.
PEKIARTERITA BODOASA (boala Kussmaul)
Este mai frecventa la harbati la virsta adulta. Aiecplunea se manifesta polimorf, debutind
cu febra, astenie, anorexic, pierdere ponderala, mialgii, poliartralgii. Pe traiectul arterelor
periferice pot apare noduli mici palpabili, prin formarea unor mici anevrisme, mai ales la locurile
de bifur care. Pot apare .modificari ischemics periferice distaie, cu echi-moze, ulceratii si gangrena
a degetelor. Afectarile pleurale si perioardice sint frecvente. De asemeni afectarile coronariene. Se
pot intilni manifestari abdominale variate, cu dureri, greturi, varsaturi, diaree, hemoragii digestive.
Se asociazS frecvent leziuni renale eu hipertensiune arteriala. Paraclinic: leucocitoza cu
neutrofilie, VSH accelerata, moderata anemic; caracteristica este prezenta anfigenului HBS la circa
jurnatate din cazuri. Diagnosticul se asigura prin biopsie din leziunile vizibile si accesibile,
decelarea leziunilor vasculare inflamatorii caracteristice.
POLIMIALGIA HEUMATTCA
Afecteaza pacienti in virsta, in genere peste 60 ani. Se manifesta CG dureri si redoare a
regiunii cervicodorsale superioare, ale umerilor si bratelor, eventual ale soldurilor si coapselor
(pseudo-poliartrita rizome-lic§). Eedoarea este mai ales matinala, persistenia. Se asoeiaza febra,
ano-resie, pierderea ponderala. Paraclinic caracteristica este cresterea mar-cata a VSH, uneori
peste 100 mm/h, a alfa-globuiinelor si fibrinogenului. Nu se modifica enzimele musculare si
electromiograma.
O variants clinica sau o asociere poate fi 'arterita cu celuie gi^ante care 2re o manifestare
mai caracteristica atunci cind afecteaza artera temporala — arterita temporals Norton — cu
cefalee, sensibilitate la palparea scalpului, artere temporale indurate, dureroase, ingrosate.
Biop-sia de artera temporala permite de reguia diagnosticul.
SCLERODERMIC (scleroza sistematiea progresiva)
Este? o afectiune multisistemica ce se caracterizeaza prin fibrose difuze ce afecteaza
tegumental si o serie de organe interne, mai ales tractul gastro-intestinal. plaminuL, cordul si
rinicliib
De reguia debuteaza insidios, ca o infiltratie edematoasa difuza a tegumenteior digitale,
care ulterior evolueaza spre o modificare caracteristica a acestora ca fngrosare, pierderea
elasticitatii si aderenta la stratul subjacent, prin fibrozarea tesutului subcutanat Fcarte frecvent se
asoeiaza un sindrom Raynaud. Modificariie tegumentare se pot estmde iiiteresind fata, cu
stergerea ridurilor si trasaturilor caracteristice {fades inexpresiv). Pielea devine uscata,
pergamentoasa, cu pierderea foiieuli-lor pilosi. Apar telangectazii multiple. Pot fi afectate si
legumentele toraeelui, bratelor, abdomenului.
176
Pot apare calcificari ale tesuturilor subcutanate, ulceratii. Se poate asocia o poliartrita. La
mai mult de jurnatate din bolnavi apar semnele nnei disfunctu esofagiene, cu disfagie, regurgitatii,
plrozis, esofagita pep-tica, in cadrul unui sindrom de reflux gastro-esofagian. Afectarile aparatului
digestiv pot interesa stomacul, duodenul, intestinul sub^ire, prodo-cind fenomene subocluzive,
constipate etc.
Afectarile pulmonare si cardiace au o expresie clinica moderata, ele fiind Insii evidentiabile
radiologic functional si electric.
Afectarea renala este frecventa cu hipertensiune, sediment urinar patologic, albuminurie,
fenomene de insuficienta renala progresiva.
In unele cazuri apar calcificari In $esutui subcutanat mai ales periarticular. Asoclerea cu
fenomene Raynaud, afectare esofagiana, sclero-dactilie si telangectazii alcatulesc un sindrom
caracteristic (CREST).
Paraclinic: VSH accelerata, anemie moderata, hipergamaglobuline-mie cu cresterea IgG,
factorl antinucleari prezentl. Biopsia catanata este rareori necesara, aspectul clinic fiind de reguia
suiicient pentru diagnostic.
SINDROMUL SJOGREN (sndroinul Sicca)
Este o afectiune caracterizata prin reducerea secrete! Iacrimale {kerato-conjunctivita sicca,
xeroftalmia), reducerea secretiei salivare (xe-rostomie) si poliartrita. Pot lipsi secretiile si pe alte
mucoase (respiratorie, vaginala etc.). Boala se intllneste mai ales la femei. Se observa" frecvent o
iiipertrofie parotidiana bilaterala, prin infiltrarea limfocitara a paren-ehimului glandular.
Tegumentul apare uscat. Pot apare manifestari gene-rale ca febra, pierdere ponderala,
poliadenopatii, splenomegalie, fenomene vasculitice: "Raynaud, purpura etc., afectari neuroiogice,
pulmonare, renale. Este posibila evolutia spre un limfom malign. Paracllmc:
hiper-garnaglobulinemie, VSH accelerata, factorii antinucleari prezentL auto-anticcrpi
anfimitocondriali.
SINDROMUL REITER
Se intllneste mai ales la adultul tinar si consta din asoclerea caracteristica a unei poliartrite.
cu uretrita, dizenterie bacilara, conjunctivita si/sau leziuni raucocutanate. Afectjunea debuteaza de
reguia cu o uretrita tranzitorie nespecifica. urmata de o poliartrita care afecteaza mai mult
articuiatiile mici si mari ale membrelor inferioare, in genere asi-metric. Artritele pot evolua
saptaminl si luni, cu aparitie posibila de de~ formari articulare similare cu cele din poliartrita
reumatoida. Dizenteria bacilara poate pxeceda instalarea sindromului clinic ocular si articular. Se
pot asocia si alte leziuni sugestive: eruptii veziculoase pe gland, in jural meatului sau in santul
batano-preputial (balanita circinata), uneori si pe mucoasa bucaia. sau tegumente (plante, paime
etc.).
Conjunctivita poate fi discrete, tranzitorie, alteori mai zgomotoasa co secretii
mucopuruiente abundente ?i mai prelungita.
281
 Paraclinic: VSH accelerata, factorul reumatoid lipseste, dar este sugestlva prezenta an!i-i-orpilor aniivirali (2LISA, Western blot uto-j. Aftx^unea evoluf-aza ino;-orabll spre casexie
antigenuiui HLA-B27 la majoritatea bolnavilor. ?i rnoarte xntr-un interval de 1—2 ani de la primele manifestari.
SARC0ID02A BOALA COMPLETvELOR iiiUXK
Este o afectiune granulomatoasa mmtisisterruca, cu mamfestari caracteristice la nivelul Apare ca efect al depunerii cornpleselor imune circulante in mcm-brana bazala a vaselor
ganglionilor hilari si pulmonare, dar si cu alte determinari extrapulmonary Debutul de reguU este arteriaie de diverse dlmensiuni -si a capilafuior visceral e sau al formarii aces tor complexc iccal in
Insidios. cu evoli.it.ie subacuta sau cronica, frecvent asimptomaUc. descoperirea afectiunii diverge orgarif, cu tiexiansarea unor roactil Inflamatorll imune.
fa-cindu-se intlmplator cu orazia unui examen radiologic pulmonar. Mai rar este zgomotos cu rash Clinic afectiunea se contureaza ca un sindrom cu afceiari multisis-temicc primitive sau ca o
cutanat, eritem nodos, poliartrita. Caracteristica si prezenta la marea maioritate a bolnavxlor este components in cadrul evoJutiei unor aft;"'.nmi autoimune. lupus eritematos sisiemiv-, poliarterita,
adenopatia hilara, uni- sau bilateraia, adenopatia paratraheals, infiltratilEe parenchiniatoasc glomerulonefrite, poli-arlriia reumatoida, hepatite cronice, neoplazii, jiinfoame.
pulmonare. Pot fi prezente: tuse iritaliva, dispnee, pierdere ponderala. In aproape jumatate din Caracteristic manifestarile sint din partea tegumentclor cu rash, oruptii morbiiiforme
cazurj apar afectari extrapulmonary: oculare (irido-ciciita, kerato-conjunctivita, coricretinita), maeulo-papulua.'ie, purpura, din partea rinichiului cu L.ie?Ti-atUtie, albumin one, retentie azotata;
poliadenopatii mai mult sau mai puthi extinse, cutanate (granuioame cu aspect de papule din partea ficatului cu icter, lie-p::,iomegalie, citoliza hepatica; artralgii si artrite interesind mat al^s
eritematoase sau violacee, uneori cu afectarea nasului si fetei — lupus pernio-), arti--.-uiatiile mari. In functie de persistentu antigenului care declanseaza ras-punsul irnun sau de
bepa-to-spienomegalie, afectari cardiace cu fenomene de insuficienta cardiaca, tulburari de ritm, eiiminai'oa acestuia prin sisrtmui his*uo-monciii.ar, aie:.tiunea poate avea o evoiutie tranzitorie, cu
chiar rnoarto subiia. Asoclerea Intre eritem nodos, adenopatii hilare si anergie tubercuhnica este vindecare in citeva sa.p-ninnni, suli cronica spre a^ravare In caz de persistentu a antigenuluh
sugestiva, triada aicattiind sindromul Lofgren. Se pot intilni si afectari ale sistemului nervos h.'.boratoriii evidentiaza VSr: credent;"!, pre/enU ta-ioglobtiLnelor. :.ne-irik- modt-rata,
central (paralizn de nervi cranieni. lezluni meningeale) sau periferic (polinevrite). Asoeierea dintre ieucocitoza, scaderea complsmenuilui seric-. precipitare prm diverse Tehnict a compiexelor imune,
paralizia de facial, hipertrofia parotidiana si uveita ante-rioara este cunoscuta sub numele de evidantierea lor in membra-iield1 bazaie ale organelor alectate prin biopsie si telmici cu imunofhio-
sindrom Heerfordt. Paraclinic, pe linga examenul radiologic, caracteristica este cresterea enzlmc-i
de converse a angioiensinei in ser, hiperoak-emia, tesUl Kveim intradermic (cu antigen sarcoid
uric), anergia tubercuhnica; diagnosticul se asiqura prin biopsie din organul afectat cu evidentierea Di.-VBETUI. ZAHARAT
granuloamelor epitelioide fara c-azer-ficare.
Diai^etul zahamt este era mai njsplndita boala metabolica. Simpio-mivioiogia clinica si
SINDROMIJL DE IMUNODEFICIENTA DOBlNBlTA ! Sill A} bioumorala eat" rczuitanta unei bisufk'tonte a iirin-liiui.
Debutul clink' esle varlabil: in dlabetul juvenil atrape atcntia po]i~ dipsjji, poliuria si o
Este o afecfiune a sistemului imunitar en deficient i tmunitatii celu-lare, ca rezultat al ornar'icro, carf so instalcazA uneori in citeva z i m diabcttil td.'jjlujui. dvsi exis;;a poJinrip
infectarii cu un retrovirus (I-JIV — human immunodeficiency virus). DesccperiU initial in SUA, si poiidipsic, fenom^nele ciknre sin;, nin; siorse, diagnostic!.;] mcindn-se adtsen ru ocazia unui
s-a dovedit a fi presents pe toale t'ontinentelo. mai tiles in Africa. Se intilneste cu frecventa nmen cie iaborator intmipiator s;^li ocaziontit de aparitia unci complicaiii a bolii; debutul poate fi
civscutA hi unek* grupuri cu rise homo- M b'isexnali, consumatori de droguri cu administrare uneori sub i'onn^ complicatiei majore — coma ceto-acidolica. Fiind vorba ;V< o afccHun-? cu
intravenoasa, hemofiliei supusi unor transfuzii multiple, dupa iratamemo parenteraio cu dei<?rminism partial genetic, anamneza lamihala poate fi siigesUva }■-- crientarca diaer.osticului.
inslrumentar sau produse biologice iuies-tati\ haitieni, copii ai unor pttririti infectali etc.
Debutul affc'ctiunii so situeaza la un interval de citeva luni la citivu
ani de la infeciare: sero-pezitmtatc-a apart- ]a v;................................n saptamini. Poate ft
insidios cu febra variabila, transptratii nocturne, astonif. pierdere pun-deraia, diaree sau ziromotos
prin aparitia unor fenomene ;nu>:*tioase Httua-dare favorizate de imunodeficienta, mai ales
pneumonii cu Pneumocystis Carinii (S0o/0 din cazuri), dar si cu alti gerrneni: Haemophilus,
pneumococ, ;it^enti virali (virus citomegtilic etc.). protozoan (toxoplasma), :;gcnti mk 'O-vici,
tuberculoza miliara etc. Pot. aparo leziuni cutanate sugt-stive, col mai caracteristic fiind
angiosarcomatoza Kaposi,' cu macule multiple do culoare rosie-bruna la violaceu, cu noduli
subcutanati nedurerosi care intereseaza mai ales extremitati le. Se pot gasi si Jocalizari viscerale pe
iot traiectul tubului digestiv, la nivelul sistemului nervos central cu fenomene de encefalita,
meningitis acuta sau cronica, mielopatii, tulburari psibice, dementa etc.
Limfadenopatiile generaiizate marcheaza stadiul II de boala care se manifesta similar cu o
mononucleoza iufectioasa, cu febra, asienie, fenomene catarale de cai aerione superioare, eruptii
aftoase pe mucoa-seJo buco-faringiene, mialgii, artralgii, rash cutanat maculo-papuiar etc.
Paraclinic: iimfoper.ie (sub l 500/mmc}, raportlimfocite T,, (helper) limfocite TB (supresoare) sub
1, hipergamaglobulinemie (crestere de IgG si IgA), prezenta de complexe immie circulante,
crestere de interferon alia, bL»fa,_.-rnicro^;ftbsilino etc. Dkignosticul sc asigura prin evidentierca
177
281
 Einne si insuficienta renala, sindrom nefrotic. De asemem ixecvema es,e fsoderea c netropatk-
Criteriile de diagnostic in diabet sint: tubulo-interstitiala bacteria™ (pielonefnta aia-SticrS Afectarite neurologice se manifesta
1. GHcemie ,,a jeunu> .140 mg%, ia cel putin doua" determinarL mai ales prm polm^opau, perrfeS uneori cu dureri fulguraate in membrele infenoare,
2. Dupa admirustrarea de 75 g glucoza per os, o glicemie de 200 mgVs tulburari dTmer?'^ sindrom pseudotabeUc, dezvoltare de lezumi neurotroto articu are
la doua ore si in inca una din probele recoltate in timpul celor doua ore. (artropatie Charcot), vial perjarant plantar, ulceratn, aloe*.
Clasificarea diabetului:
— tipul I (diabetul insulino-dependent) (diabetul juvenil);
■— tipul II (diabetul noninsulino-dependent) (diabetul de maturitate):.
— diabetul secundar:
— in afectiuni pancreatice: pancreatita cronica, hsmocromatoza, fibroza chtstica. T A B E L de constante
chirurgical;
— Indus hormonal: glucocortrcoizi, hormon de crestcre, glucagon, catecolamine, biologice
somatostatin a;
— indus medicamentos: streptozotocin, diureiice tlazidice;
— in rezistenta la insulins.
Sindromul clinic In diabet, uneori chiar de la debut, poate fi cc-n-diptonat de eomplicatiile I. SINGE A.
caracteristice si frecvente:
Coma ceio-acidotica se instaleaza de obicei cu unele prodrome; astenieT somnbienpi, Consianle biochimice sanguine
dureri abdominale, greturi, varsaturi. Survine de obicei dupa o infectie locala sau generalizata,
abater! dietetiee, insuficienta. sau oprirea intempestiva a tratamentului antidiabetic. Bolnavul se — Ecetoacetat in plasma: 0,3 rnrnolA
deshidrateaza relativ rapid, cu tegumente uscale, pliu cutanat persistent, limba uscata sau prajita, — acid lactic 1,2 mmol/1
polipnee pina la respiratie acidotica KfJssrnauh halena acetonica, musculatura flasca, hipotonia — acid uric 1,5—6 mg% (0.09—0,48 mmol/1)
globilor oculari. Impor-tante sint datele de anamneza.: bolnav cunoscut diabetic, afectiuni serice: 3,0—o.b gVo
ante-rioare, recente, abater! de regim sl/sau trataroent antidiabetic.
— aminotransf eraze
Laboratorul evidentiaza hiperglicemie, prezenta corpilor ce'onlci in singe si urina, acidoza
metabolica cu cresterea ..gaurii anionice", scaderea pH-ulut sanguin, deshidratars hipertona. osrjartat-transferaze (GOT-s;luf.sm:cc-^^'uacetar.>
Coma kiperosmoiara apare de obicei la batrim, in tipul II de diabet. Este vorba de o desfaj-dratare ' 6—18 U.I./1 (100—300 umA) alanin-transferaza
profunda prin poliurie csmotica, fara semne de cetoacidoza. Apare frecvent dupa infectii. (GPT-pItriamircpiri:vic) 3—20 U.l./l (50—430 um/sl)
pneumonii cu germeni gram-negativi, septicemia. Laboratorul evidontiaza hiperglicemie — amoniemia: 00—110 ug/1 (47—68 umol/l)
exlremS (uneori in jur de 1 000 mg%), valori aproape duble fata de coma eeto-ccldoijca, — aroilazemie: 32 U/W. (13—35 u moi/si)
hipovolemie, hrpcrosmolaritaie plasmatics, absenta corpilor cetonici. hiperazotemie extrarenals. — azot total neproteic 15—35 n\qVo (5,2—12,0 nvmoKi)
Poate exista o acidoza moderate prin laetaci-demie crescuta. — azot ureic 10—20 mgo/o (3.6--7.1 mmolA)
Coma hipoglircmica nu este o corn plica tie a diabetului ci a trata-mentului acestuia, prin — bicarbona*?i In plasma: 21—2a mEqA (21—28 mmol/1)
necorelarea dozoi mcdicatiei hipoglicemiante cu aportul de hidrocarbonate. Este precedata de — bilirubina 3—10 mg/1 (5.1—17 jtmol/l)
astenie, tremuraturi, trans-piratii, senzatle imperioasa de foame, celalce. Apar: obnubilare, directs: 1—^3 mg/1 (17 iimol/l) indirecta: 2—7
centrae-turi musculare, eventual convulsii tonice. Sint irnportante dslc-le de anamneza. me/1 (3.4—32 umolA)
LaboratonJ evidentiaza hipoglicemia caracteristica. — calcemie 4,5—5,5 mEq/1: 9—11 rr,g3/„ (2,2—2,7 mmol/1)
Complicatiile tardive ale diabetului pot eonstiluj umxjri debutul clinic al bolii, pina atunci — ceruloplasmina 27—37 mg% u.S ixmoS/1)
Ignorata, Ele pot fi macrovasctdare prin aece-lerarea proceselor de ateromatozii coronariana — fiorul 98—106 mEq/1 (98—106 mmol/1)
(anginii, infarct adc-spa nedureros), periferica cu sindrom de ischemie cronica, mai ales dis^aia, — r-cieslerol total 150—200 inc/,,
afectiuni vasculare cerebrale; sau complicatii microangiopaiicc: retino-patie cu tulburari de LDL 80—1G0 mgVo JJDL 30—60
vedere pina la amauroza; nefropatia diabetica se poate manifesta sub mai multe forme, de la o mgvfl —■ com pi em en tul serlc
microalbuminuria moderate la sindromul Kimmelstiel-Wilson cu proteinuric, edeme, hiperten- hemolitic total (CH5fl): 150—250 Uinil C-
35—120 mcV« C.j 20—50 TEgVo
178B4
 — cupremia 1 rng/I (17,9 moi ft)
— cortizol 3—20"jiigVi> (0,14-^0,55 umol/1)
— c.orpi cctonici 0,5—1,5 mgVo

179B4
 0
3
'J3 rs
1 01
3
5'
C

?3
i 5
£. ■
J' a:
.
D. Q -"3 .I 3
ro
at El. yi
3
<
J. % W u ?
"
CJ'I *~< O T * O I
re J E - c©
™ F

W
?

i {.'-'
E id I

T p 33
N

i l l M I' I
33 o
^ \ ,cs M cji
3
O
C
O
R
o
I C

S1

5
T
~
©■

■a: S
ox? ' fi) n> 3.
1/ "
O
IA
I* I— O ra P
— , ©*W T= 3
o , ' era
K
'
C
E 5
B. era -
N

(JTi E E •
ffi
LS 'R e, =i
'jn '.J-J L M e
n +
2. (ft!
sow
I"
> M >
n
fij
_ RE - ©
(TJ 13
tc
f sr f c r f
I p. I o-I U -I
S3 8'°

re
J
© !J 't
"5
^E
St
S
3 g 3 S--. K' o
a.
3 ro
1
w
sf'™ 3 J ©

d fi cr
ooc "'I W
CO 1
33 1
o o —
> I a
S
1
T-—

; '
O O t-
 Eft W W H .-3 H -3 ^ 3 3; tr- o o o C '1
3 O'
3 Ir 3 § 33 ° ° P N N Wp
rs S 3 3 3
co Tj pi *0 t3
P.. .g. I-I 7+ C FP
2. 3 5 ~j & cr OO I -SI O E
P
r+' -W Q o B
© (5 II ty "-• re ta G.
it"
3 S
ET
' (T! *—' O 8 8 310^ «
J'
3 C -
C-Si-

t &r §
's W y. J
! & 'p, <V
rs IB ^ ra «
10 I CO fp
fi;

c; cc 'jt rare
V c a srr D"
CO
to „
% 3;K- S
■■ g
MLL

O-

H
eritrnblasi bazofil 1,5*/*
eritroblast policromatofil 21,6% eritroblast
oxifil 2s/D Seria megaeariocitara 0,1%

II. CONSTANTE BIOCHIMZGE UBINARE

— acid 5-hidroxi-indol-acetic 2—9 mg/24 ore (10—47 mmol/zi)

— acid vanilmendelic <8 mo/zi (<40 umol/zl)
— acidxtate titrabUu 20—40 mEq/zi (20—40 mmol/zi)
— amonlu 30—50 mEq/zi (30—50 mmol/zi)
— amilazurie 16—64 U.W.
— ealciurie <150 mg/zi (<7,5 mEq/zi; <3,8 mmol/zi)
— osteot-olamina <100 ug/zi
— cupru 0—25 ug/zi fO—"6,4 jimol/zi)
— coproporfirine \i §i III) 100—300 ng/zi (150—460 mmol/zi)
— creatinina 1—1.6 g/zi (8,8—14 mmol/zi)
— plumburie 0,03 jigAnl: <120 ug/zi <<Q,39 pmol/l)
— potasiu 25—100 mEq/zi (in functie de ingestie) {25—100 mmol/zi)
— sodiu 100—260 mEq/zi (In functie de ingestie) (100—260 mmol/zi)
— ureea 20—30 g/zi (72—108 mol/zi)

1V