RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

1 .Radioscopia: este un examen iradiant, ce nu permite o analiză riguroasă a pulmonului dar este utilă pentru:
- aprecierea mişcărilor toracelui , plămânilor şi diafragmei.
-localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare.
-evidenţierea pulsaţiilor cardio-vasculare.
2. Radiografia: este examenul de bază în investigarea pulmonară.

Incidenţele folosite sunt:

a. Radiografia de faţă : se realizează în incidenţă postero-anterioară, în inspir profund,bolnavul fiind
aşezat cu faţa anterioară a toracelui pe caseta ce conţine filmul. Pe o astfel de radiografie jumătate din
structura pulmonară este acoperită de alte formaţiuni anatomice:coaste , mediastin, diafragm. Sunt
utilizate două tehnici:
-cu raze moi – permite observrea unor structuri fine ,dar suprapunerile de părţi moi sunt supărătoare
-cu raze dure – permite disocierea structurilor mediastinale, dar şterge detaliile structurale pulmonare.
Radiografia de faţă în incidenţă antero-posterioară se execută la patul bolanavului imobilizat sau în decubit dorsal
în cazul pacienţilor ce nu pot sta în orostatism, situaţie în care imaginea cordului este mai mare şi coastele
orizontalizate.
b. Radiografia de profil: se practică pentru localizarea leziunilor. Ea suprapune cei doi plămâni ,deci este
inutilă executarea sistematică a ambelor profile. De regulă se execută profilul la care suspicionăm
leziunea pentru ca el este mai aproape de film şi putem distinge mai bine elementele prezente.
c. Incidenţe complementare:
-radiografia în incidenţă postero-anterioară în expir – poate fi folosită pentru a demonstra existenţa unui
pneumotorax, emfizem, colaps(datorat unui corp stăin),pentru aprecierea mobilităţii diafragmatice, sau pentru a
distinge opacităţile costale de cele pulmonare;
-radiografia în incidenţe oblice :oblică posterioară dreaptă pentru evidenţierea unui colaps al lobului inferior sau
oblică posterioară stângă pentru evidenţierea unui corp străin esofagian.
-radiografia în decubit lateral cu rază orizontala se practică în cazul pacienţilor ce nu pot sta în ortostatism, pentru a
evidenţia colecţii aerice sau lichidiene pleurale;
-radiografia de vârfuri (sau în lordoză) este folsită pentru o mai completă vizualizare a regiunilor apicale sau pentru
evidenţierea unui revărsat pleural interlobar.
3. Tomografia convenţională uniplan, de faţă sau de profil, se execută alegând secţiunile dorite în funcţie de
radiografie. În principiu tomografia plană oferă imaginea radiografică a unei structuri aflată în planul selectat,
estompând imaginile structurilor aflate în faţa şi în spatele acestui plan. Astfel se pot obţine informaţii utile privind

1
leziunile pulmonare localizate, noduli, cavităţi ,etc. Este o tehnică iradiantă ,actualmente inlocuită de computer
tomografie.
4. Bronhografia constă în vizualizarea arborelui bronşic opacifiat cu o substanţă de contrast radioopacă
hidrosolubilă introdusă sub anestezie locală. În cursul unui examen se opacifiază bronhiile unui singur plămân,
executându-se radiografii de faţă, de profil şi oblice. Metoda este utilă în special în în investigarea bronşiectaziilor.
Este contraindicată în insuficienţa respiratorie severă.
5.Angiografia pulmonară permite studiul distribuţiei intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei
substanţe de contrast iodate hidrosolubile nonionice introdusă printr-un cateter în cordul dept. Angiografia
pulmonară este folosită pentru evidenţierea anomaliilor vasculare: fistule arterio-venoase, sechestraţii, sindromul de
compresiune al venei cave superioare.
6. Scintigrafia este o tehnică ce studiază distribuţia radioactivităţii într-un organ sau în întreg corpul după
administrarea unui izotop radioactiv. Distribuţia radioactivităţii se determină cu ajutorul camerelor de scintilaţie.
7.Computertomografia , fiind capabilă să detecteze diferenţe mici de densitate, mult mai mici decât
radiografia comnvenţională, este o tehnică extrem de utilă şi tot mai des folosită.
8. Imagistica prin rezonanţă magnetică este o tehnică de vârf , fiabilă dar grevată de costuri ridicate şi de
imposibilitatea folosirii la pacienţi care au implanturi metalice în corp.
RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
1. Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator
Traheea şi bronhiile principale
Pe radiografia de faţă traheea coboară ertical pe linia mediană a toracelui până la vertebra T5 , unde se bifurcă
în cele două bronhii principale. Deasupra bifurcaţiei, pe marginea stângă, se observă o incizură datorată aortei
(amprenta aotică). Unghiul de bifurcaţie al traheei variază între 45 şi 75 grade.
Bronhia principală dreaptă este puţin mai verticală decât cea stângă iar cea stângă are o orientare puţin mai
posterioară decât cea dreaptă.
Pe radiografia de profil traheea este oblică în jos şi posterior.
Bronhia principală dreaptă pare să continue traheea ,iar cea stângă apare sub forma unei imagini ovoidale
suprapusă iniţial bronhiei drepte , după care capătă o orientare posterioară.
Crosa venei azygos încalecă bronhia principală dreaptă la originea sa, putând simula o adenopatie.
Plămânii
Pe radiografia de faţă apar sub forma a două câmpuri radiotransparente situate în interiorul cutiei toracice, de o
parte şi de alta a structurilor mediastinale. Radiotransparenţa lor este dată de aerul din ţesutul pulmonar. Regiunile
hilare sunt uşor de evidenţiat, de la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi în bandă date de vasele
pulmonare. Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare în jumătăţile inferioare ale câmpurilor pulmonare, fapt
ce reflectă mai buna lor perfuzie. Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor bazale stângă
şi dreaptă , cu origine ân artera lobară medie pe dreapta şi în artera lingulară pe stânga. La opacităţile hilare mai

2
contribuie şi venele pulmonare şi într-o mai mică măsură bronhiile principale şi lobare, precum şi nodulii limfatici
hilari.
Hilul stâng este mai sus situat ca cel drept cu 0,5-1,5 cm .
Pe radiografia de profil cele două câmpuri pulmonare sunt suprapuse, peste ele apărând ânsă şi structuri
nepulmonare.
Posterior , radiotransparenţa pulmonară se extinde înapoia coloanei vertebrale toracale, până în spaţiile costo-
vertebrale.
Inferior, imaginea câmpurilor pulmonare coboară mai mult posterior decât anterior.
Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite , uşor de evidenţiat. De remarcat delimitarea
spaţiilor transparente retrosternal-stern,umbra cardiacă,diafragm şi retrocardiac- marginea posterioară a opacităţii
cardiace, coloana toracală diafragm.
Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămânului , care permite şi o corelare radiopatologică . el
este format din bronhia lobulară, bronhiolele respiratorii, canalele alveolare şi sacii alveolari. Teritoriul
deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar format din alveole pulmonare.
Alveolele comunică între ele prin porii Cohn , iar bronhiolele distale comunică direct cu alveolele prin canalele
Lambert. Alveolele sunt tapetate cu un endoteliu ce se află în contact direct cu pereţii capilarelor pulmonare,
realizându-se astfel schimburile gazoase. Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-surfactantul
alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi împiedică colabarea alveolelor.
Pleura
În condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei
de-a doua coaste sub forma unei opacităţi în bandă paralelă cu coasta. De asemenea pleura mai poate fi
evidenţiată şi în regiunea axilară inferioară, deasupra sinusului costo-frenic,sub forma unei opacităţi liniare
verticale cu direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm. În sfârşit , doar pleura interlobară mai poate apare
radiologic , în special în incidenţa de profil.
Scizurile şi segmentaţia pulmonară
Plămânii sunt împărţiţi în lobi de către scizuri, în care pătrunde pleura viscerală.
Plămânul drept are trei lobi (superior, mediu şi inferior) separaţi de două scizuri. Marea scizură (scizura oblică)
separă lobul inferior de cel mediu şi superior având un traiect oblic , cu orientare în jos şi în faţă. Mica scizură
separă lobul mediu de cel superior având un traiect orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu
scizura oblică.
Plămânul stâng are numai doi lobi, superior şi inferior şi o singură scizură, simetrică cu marea scizură dreaptă.
Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine numai cînd razele X sunt paralele cu traiectul
lor. Astfel , scizurile mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura orizontală se poate vizualiza
în ambele incidenţe. Divizarea bronhiilor principale în bronhii secundare însoţite de ramurile vasculare
corespunzătoare, determină formarea de teritorii ventilate şi irigate separat (independente),susceptibile a fi sediul
unor procese izolate. Acestea sunt segmentele pulmonare.

3
 Lobul superior drept are trei segmente: apical, anterior şi posterior.
Lobul mediu are două segmente :lateral şi medial.
Lobul inferior drept are cinci segmente:apical(Fowler), antero-bazal , postero-bazal, latero-bazal şi medio-
bazal(paracardiac).
Lobul superior stâng are următoarele segmente: apical, posterior, anterior, lingular superior şi lingular inferior.
Lobul inferior stâng este format din segmentele :apical ,antero-bazal, postero-bazal, latero-bazal şi medio-
bazal.
Diafragmul
Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare în mod normal situată între coasta a cincea şi
jumătatea spaţiului dintre coastele şase şi şapte. Hemidiafragmul stâng este mai jos situat decât dreptul cu 1,5-
2cm , din cauza cordului care apasă porţiunea centrală a muşchiului diafragm.
În condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică proprie ,poziţia sa fiind marcată de trecerea de la
transparenţa pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe abdominale.
În situaţia în care există aer în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul
inferior al diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi în bandă groasă de 2-3mm.
Pe radiografie de profil hemidiafragmul stâng este şters în porţiunea sa anterioară de către silueta cordului.
Peretele toracic
Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile costale calcificate sau nu, omoplaţii, sternul cu
cele trei piese ale sale, coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare, mameloanele, muşchii
sternocleidomastoidieni,etc).
Mediastinul
Este regiunea mediană , inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice.
Un plan convenţional care trece posterior de trahee împarte mediastinul în anterior şi posterior. Linia ce uneşte
unghiul Louis cu margine inferioară a vertebrei T4 împarte mediastinul anterior în două regiuni : mediastinul
superior şi mediastinul inferior.
Mediastinul superior
Elementele anatomice sunt dispuse în patru planuri:
- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale muschilor sternohioidian şi
sternotiroidian, timusul la copil şi esturi timice la adult.
- planul II ,sau compartimentul venos are în componenţa sa venele brahiocefalice însoţite de
ganglioni limfatici , vena cavă superioară şi nervii frenici
- planul III, sau compartimentul arterial ,conţine arcul aortei , nervul vag, nervul recurent stâng şi
nervii cardiaci
- planul IV,sau compartimentul traheal în care se află traheea.

4
 Mediastinul inferior este la rândul său împărţit în :
- compartimentul anterior sau precardiac, ce conţine :muschiul transvers al toracelui, inserţiile
sternale şi costale ale diafragmului , ţesut conjunctiv lax şi adipos
- compartimentul cardio-pericardic în care se situează cordul şi pericardul, vena cavă inferioară,
aorta ascendentă, artera pulmonară, nervii frenici şi plexul cardiac
Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri:
- planul I cu pediculi pulmonari
- planul II în care se află esofagul şi nervii vagi
- planul III ce conţine aorta descendentă , vena azygos şi ductul toracic
- planul IV format din vena hemiazygos , arterle şi venele intercostale,
nervii splahnici şi simpaticul toracal.
Imaginea radiologică a mediastinului constă într-o opacitate a cărei margine laterală se mulează pe marginea
internă a plămânului şi creează interfaţă între aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal.
Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează imagini lineare.
Pe dreapta se identifică:
-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale
-linia paraesofagiană,sub forma unei linii descendente oblice,în faţa
coloanei toracale sub bifurcaţia traheei
-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos
Pe stânga se identifică:
-linia paravertebrală stângă
-linia paraaortică , desenând marginea stângă a crosei şi aortei descendente
-linia paracardiacă
La unii pacienţi , pe radiografii cu raze dure şi în inspir profund, se pot vedea pe linia mediană, în partea
superioară, lini fine numite linii mediastinale ,ce corespund contactului celor doi pulmoni.
ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE
Pe radiografia de faţă se urmăresc:
- elemente de identificare ale pacientului(nume, număr, data executării)
- calităţile tehnice ale radiografiei
- se verifică contrastul –o expunere corectă permite observarea în acelaşi timp a vaselor pulmonare
până la 1-1,5cm de periferie, precum şi vasele din baza stângă din spatele cordului
- se verifică poziţionarea corectă de faţă: extremităţile interne ale claviculelor trebuie să fie simetric
dispuse faţă de apofizele spinoase, sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă de linia
mediană

5
 - se verifică dacă radiografia este făcută în inspir-arcul anterior al coastei a şasea corespunde
vârfului cupolei diafragmatice drepte
- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile pulmonare
- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea simetria,grosimea şi regularitatea
lor
- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale, silueta cardiacă, aspectul hililor
- pleura-se urmăreşte grosimea ei în porţiunile parietală, mediastinală, diafragmatică, precum şi
scizurile
-parenchimul pulmonar – se analizează pe plaje succesive, de la vârf
către baze, comparând partea dreaptă cu cea stângă
Pe radiografia de profil se urmăreşte:
-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse
-forma şi volumul cordului, crosa aortică şi arterele pulmonare
-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac
-reperarea scizurilor.
IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ
1.Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme
-stenic ,caracteristic persoanelor normostenice
- astenic, caracteristic longilinilor
-picnic ,caracteristic persoanelor obeze
Pertele toracic are componente osoase: claviculele care trebuie să fie simetrice, 12 perechi de coaste, colana
dorsală ,sternul şi omoplaţii. Părţile moi vizibile pe radiografie sunt muşchii pectorali, sânii.
2. Mediastinul reprezentat în principal de opacitatea cordului. Conturul drept este reprezentat
superior de vena cavă superioară şi inferior de atriul drept. Conturul stâng este format superior de
butonul aortic,apoi de golful inimii ( 2/3 superioare reprezentate de conul arteri pulmonare şi 1/3
inferioară reprezentată de urechiuşa atriului stâng),iar inferior de ventriculul stâng.
3. Diafragmul –hemidiafragmul stâng mai jos cu 1-2cm decât cel drept .
4.Câmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la baze datorită diametrului antero-
posterior mai mare.
5. Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile
acestora. Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile
pricipale.
6. Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se subţiază spre periferie şi dispar la o
distanţă de aproximativ 1cm de peretele toracic. Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui
Felix. Vascularizaţia este mai abundentă la baza câmpurilor pulmonare decât la vârfuri raportul fiind de 2:1.
7.Foiţele pleurale se identifică doar când sunt surprinse ortograd.

6
Regiunile pulmonare.
Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice, câmpul pulmonar se împarte convenţional în
mai multe regiuni.

Modificările cutiei toracice

a. Modificări statice globale:
-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor
-orizontalizarea coastelor
-coborârea diafragmelor
-micşorarea cutiei toracice
-de formă-torace astenic
-torace hiperstenic
-torace cifotic, cifoscoliotic
- torace emfizematos
- torace în carenă
b. Modificări statice parţiale
1. scheletice-coastă cervicală
-hipolazie costală, coaste bifide, punţi intercostale.
-fracturi costale , spina ventosa etc
2. diafragmatice-diafragm înalt, aplatizat, cu feston.
3. mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat, tracţionat, comprimat)
c. Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică
- mobilitate redusă a diafragmului
-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă în inspir- fenomenul Kimboek-în paralizia de nerv frenic).
- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- în stenozele bronşice cu ventil( inspirator,
expirator sau mixt).

7
 Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare
Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată absorbţiei crescute a radiaţiilor X de
către procese patologice ce determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip: transudat,
exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar.
Descrierea
1. Sediu : localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă în una din regiunile câmpurilor pulmonare-
apical, intercleidohilar etc.
Completdându-se examinarea cu radiografie de profil, localizarea poate
fi precizată la nivel de lob,segment sau scizură.
Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul pulmonar sau la peretele toracic se
foloseşte semnul lui Bernou:- dacă unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit, aceasta aparţine
plămânului, iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine peretelui toracic.Opacităţile situate în vecinătatea
cordului pot fi localizate cu precizie ţinând cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine în contact cu cordul
contururile celor două opacităţi se contopesc ,formând o siluetă unică.
2. Număr- unice- pneumonie, tumoră pulmonară
- multiple-simetrice bilateral –când procesul patologic se produce
prin diseminare hematogenă-TBC milară
-inegal diseminate –când diseminarea se face pe cale
bronşică.
3. Formă:
-rotunde,ovalare-chist hidatic, tumoră pulmonară,bronhopneumonie
-segmentare, lobare-pneumonie, atelectazie
-liniare-procese interstiţiale-infiltrat, fibroză
-reticulare- în procesele interstiţiale
-policiclice-adenopatii hilare
-stelate- cicatrici fibroase
4. Dimensiuni –punctiforme-diametru până la 1,5mm
-miliare-diametru 1,5-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm
-macronodulare –diametru 1-5cm
- masive-ocupă mai mult de 1/3 dintr-un câmp pulmonar
5.Contur :-net şi liniar: prin delimitarea de foiţa pleurală sau între lichid şi aer
-bine delimitat-chistul hidatic
-difuz- se pierde treptat în jur-pneumonia

8
 -invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori
6. Structura-omogenă
-neomogenă-cu hipertranspareţe şi/sau calcifieri
7. Intensitate –medie- egală cu a mediastinului
-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului
-mică-voalare-mai mică decât cea a mediasinului.
8. Raporturi- cu ţesuturile din jur: tracţionare, împingere, modifică sau nu
volumul pulmonar şi toracic.
Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare
Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin scăderea absorbţiei radiaţiilor X
cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de creşterea conţinutului aerian.
Hipertransparenţele pot fi :
1 . Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem
-chiste aeriene
-plămân polichistic
b)- câştigate- cavernă TBC
-abces pulmonar total evacuat
-dilataţii bronşice
-bule de emfizem
-pneumotorace posttraumatic
Ca şi în cazul opacităţilor, hipertransparenţelor li se descriu: sediu, număr, formă, dimensiuni, contur, structură
,etc.
2. Difuze-a)-bilaterale –cu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-în
criza de astm bronşic
-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-
emfizem pulmonar
b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-în
hipoplazia arterei pulmonare
-cu distensie toracică unilaterală –în obstrucţia unei
bronşii principale cu ventil expirator
-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonar,net
şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a
plămânului care este colabat spre –pneumotorace.
Imagini pulmonare patologice mixte
Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi.
Pot fi :a) –sistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

9
 hipertransparenţă deasupra, separate prin nivel orizontal
indiferent de poziţia bolnavului – abces pulmonar, chist aerian
parţial umplut cu lichid,chist hidatic parţial evacuat,
hidropneumotorace-lichid şi aer în cavitatea pleurală
b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze mutilante.
Sindromul de umplere alveolară
Definiţie: dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului pulmonar şi înlocuirea acestuia cu
lichid(transudat, exudat, sânge, lichid de aspiraţie) sau de proliferare celulară.
Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici:
1- flu conturată(conturul se pierde treptat în ţesutul din jur)
2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi canalele Lambert)
3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic
4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate se mai văd bronhii şi alveole
fără lichid-hipertransparente).
Clasificare:
a) sindrom de umplere alveolară localizat
- pneumonia lobară sau segmentară , cu caracter sistematizat, cu
delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea,
- infarctul pulmonar
b) sindrom de umplere alveolară difuz
-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob
sau un segment)
-bronhopneumonia.
Atelectazia şi colapsul pulmonar
Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar. Mecanismul de producere este prin
obstrucţie endobronşică-cancer, corpi străini
sau exobronşică –prin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii. Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat ,
alveolele se colabează şi apare edemul.
Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici
1. omogena
2. sistematizată-lobară sau segmentară
3. fără bronhogramă sau alveologramă aerică
4. bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate
5. micşorează spaţiile intercostale
6. are dimensiuni mai mici decât regiunea normală
7. atrage traheea ,cordul, esofagul

10
8. ridică hemidiafragmul de partea respectivă
9. tracţionează hilul
10. determină hiperinflaţia regiunilor învecinate.

11
Formă particulară de atelectazie- atelectazii în bandă,Fleischner-sunt benzi opace situate frecvent supradiafragmatic
întâlnite în afecţiunile abdominale –se mai numesc atelectazi de hipoventilaţie.

12
Colapsul pulmonar
Este o atelectazie pasivă ,datorată unei compresiuni externe care produce colabarea parenchimului, bronhia fiind
liberă.
Poate fi –de cauză pleurală-în pneumotorace, colecţii pleurale
-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene ,bule
de emfizem care comprimă alveolele din jur
-fibroză pulmonară cicatricială
-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la
non născut.

Aspectul radiologic este de opacitate în regiunea respectivă nesistematizată.

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)
Etiologie-virusuri:gripal, sinciţial respirator, Coxakie,etc
-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma pneumoniae, chlamydia,ricketsii.
Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale.
Ca frecvenţă se situează pe primul loc în cadrul pneumopatiilor acute.
Radiologic –modificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii.
- desen peribronhovascular accentuat în formă de reţea, frecvent infrahilar
- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm),care în inspir se desfac în evantai
-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara
diminuată
- frecvent, hilul poate fi mărit, accentuat
- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia opacităţilor reticulare sau prin mici
focare de atelectazie)sau modificări pleurale.
Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică până la 30de zile.
Pneumonia cu mycoplasma
Este foarte frecventă -30%; şi interesează în general persoanele tinere
Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea aspectul unei opacităţi pneumonice care
nu cuprinde un lob întreg. Are evoloţie staţionară timp de 2-3 săptămâni.
Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului de anticorpi antimycoplasma.
Pneumonia francă lobară
Etiologie : agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul
Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare lobară sau segmentară.
Clinic : simptomatologia este caracteristică cu evoluţie în faze.
Radiologic :-semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic
-opacitate de părţi moi ,- omogenă, de întindere variabilă (segmentară sau

13
 lobară),
-delimită net şi liniar de către scizură ,care-i opreşte
extinderea-şi difuz în rest,
-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii
respective,
-nu variază ca aspect timp de câteva zile
-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică.

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face:

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic
diferenţial cu abcesul pulmonar
-de la periferie spre centru
-neomogen(”în tablă de şah”)
Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele.
Complicaţii posibile-abcesul pulmonar
-pleurezie para sau metapneumonică.

14
Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate
În categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana pulmonară.
Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care se dezvoltă pe ţesut pulmonar
normal,sau secundare –care se dezvoltă pe fondul unei pneumonii sau bronşiectazii.
Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau hematogenă.
Abcesul pumonar
Radiologic se prezintă sub două forme în funcţie de momentul evolutiv
-înainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia
francă lobară
-după evacuare –aspect caracteristic de imagine hidroaerică, unică sau
multiplă,rotundă, regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai
mare vertical.
- Localizarea cea mai frecventă este în lobul inferior drept, segment apical (Fowler) datorită faptului că acest
segment este drenat de bronhia Nelsson ce prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil.
-Grosimea peretelui e diferită în funcţie de momentul evolutiv surprins:
-gros şi difuz delimitat spre periferie în abcesele recente
-subţire, bine delimitat, mai opac în abcesele vechi.
Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă.

15
Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar întâlnită.
Radiologic :aspectul este la început de opacitate omogenă, care se întinde rapid , în care apar apoi mici zone de
transparenţă sau zone hidroaerice care fac opacitatea să devină inomogenă.

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului în cavitatea pleurală.
Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice, fără desen pulmonar, limitată de peretele
costal iar spre interior de pleura viscrală a plămânului colabat către hil.
Poate fi- total (complet) când nu există adeernţe pleurale, plămânul fiind
total colabat în hil
-parţial când plămânul se retractă incomplet datorită unor aderenţe
între foiţele pleurale.
Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid în cavitatea plurală.

16
Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată, cu opacitate omogenă la bază cu nivel superior
orizontal ,indiferent de poziţia bolnavului şi hipertranspareţă deasupra, fără desen pulmonar.
Pleurezia
Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale.
Poate fi liberă sau închistată,localizată în marea cavitate pleurală sau la nivelul scizurilor.
Pleurezia liberă
Radiologic : aspectul este în funcţie de cantitatea de lichid acumulată
a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-
localizată în sinusul costo-diafragmatic, posterior şi lateral,
mobilă cu mişcările respiratorii,la examinarea scopică;
pe radiografie în decubit lateral cu rază orizontală se
evidenţiază o bandă opacă laterotoracic.
b) -colecţie pleurală în cantitate medie 1000-1500 ml
-opacitate de intensitate medie, omogenă care ocupă 1/3 inferioară a unui
hemitorace cu marginea superioară concavă –concavitate orientată
spre medial-
- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea
superioară
- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămânului colabat
şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui
Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau.
-în decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-
opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele
-în decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma
unei benzi laterotoracice
c) -colecţie pleurală în cantitate mare –peste 1500ml
-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ,ce împinge mediastinul spre partea
sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostale;la copii poate bomba peretele toracic.
După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei îngroşate.

17
Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămână simfize:costo-diafragmatice, pleuro-diafragmatice,
pleuro-pericardice.

18
Pleureziile închistate
Radiologic:
a) –în marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi
omogene bine delimitate, tangente la peretele toracic.
b) –în scizuri:
-în scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă ,omogenă, foarte bine
delimitată, localizată în proiecţia scizurii mici atât pe radiografia de faţă
cât şi pe cea de profil.
-în scizura oblică(dreaptă sau stângă)
- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată
-pe radiografia de profil:opacitate omogenă ,foarte bine delimitată ,care se localizează în proiecţia marii
scizuri, cu aspect biconvex putându-se regăsi în toată scizura sau numai într-o porţiune –superior sau inferior.
c)-paramediastinal -suprahilar,subhilar anterior sau posterior
-opacitate în bandă ,omogenă, foarte bine delimitată spre câmpul pulmonar ,care face corp comun cu
mediastinul lărgindu-l.
d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil
-în stânga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

19
 camera de gaz a stomacului peste 2cm

20
 Cancerul bronhopulmonar
Principalele metode de investigaţie sunt: radiografia toracică, tomografia computerizată, bronhoscopia,
puncţia biopsie transtoracică, citologia exfoliativă.
Forme histopatologice
-nediferenţiată –cu celule mici (small)-23,2%
-non-small-5,59%
-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos56,2%(spinocelular sau bazocelular)
-adenocarcinom glandular-9,57%
-adenocarcinom bronhioalveolar-2,89%
-adenom mucipar-1,39%
-alte tipuri-0,91%
Localizare –central 65%-hilar, hilio-mediastinal,parahilar

21
 -periferic-35%.
Forma centrală poate fi
a) endobronşică –determină obstrucţia bronhiei cu ventil expirator-se produce emfizem şi apoi
atelctazie în teritoriul tributar
b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior invadând parenchimul pulmonar
adiacent- aspect macronodular cu prelungiri.
Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală şi calcifieri.
Semne radiologice în cancerul bronhopulmonar
-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie, alveolită)
-hipertransparenţe localizate
- opacităţi ganglionare
-colecţii pleurale
-alterarea mobilităţii diafragmului, liză costală( în cancerul apical)etc.

22
 Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică în plămâni, pleură şi ganglioni iar pe cale hematogenă în
glandele suprarenale, oase, creier , ficat

23
Cancer apical Pancoast Tobias
Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare
La nivelul plămânilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar în organe al caror sistem venos
drenează în venele cave.
În ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere de:sân, sistem osteoarticular,tiroidă,organe
genitale, rinichi, ficat şi organe digestive.
Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom, cancer renal)
- opacităţi nodulare multiple (tiroidă, plămân, rect)
-opacităţi micronodulare multiple( sân,)
-opacitate nodulară unică(cancer osos)
-formă miliară-sân
- limfangită carcinomatoasă sân, plămân
- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

24
 - adenopatii hilare.

25
26
APARATUL CARDIOVASCULAR
Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular
a) Radiografia convenţională
Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde:
-radiografia de faţă
-radiografia în poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50
-radiografia în poziţie oblică anterioară stângă (OAS) la 45
-radiografia de profil stâng.
b) Angiocardiografia
Permite analiza topografică a cavităţilor cordului. Poate fi :
-globală pe cale venoasă, care dă o imagine bună a cordului drept şi a vascularizaţiei pulmonare,dar mediocră
pentru cordul stâng;
-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată în ventriculul drept;
-selectivă stângă –se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată în ventriculul stâng sau
suprasigmoidian în aortă.
c) Computer tomografia-are indicaţie în pericarditele exudative,şi în tumorile cardiace. De asemenea are rol în
depistarea anevrismelor şi a disecţiilor arteriale.
d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă găsindu-şi utilitatea în multiple boli
ale cordului şi vaselor mari
-boli ale aortei toracice –anevrisme , disecţii arteriale
- boli ale pericardului-pericardite exudative, constrictive,hemopericard
- mase tumorale intra şi paracardiace
- complicaţii ale infarctului de miocard
- angiocardiopatii congenitale

27
e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică, putând fi des repetată , ce studiază dinamica
cordului şi facilitează reperajul. Îşi gaseşte utilitatea în diagnosticarea valvulopatiilor, cardiopatiilor congenitale şi a
revărsatelor pericardice.

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA
-marginea stângă –este formată din :
- arcul superior stâng –butonul aortic-este format din marginea stângă a arcului aortic situat la 2-
3cm sub articulaţia sterno-claviculară stângă
- arcul mijlociu stâng-este rectiliniu sau uşor convex, format de marginea stângă a trunchiului şi a
ramurei stângi a arterei pulmonare

-arcul inferior stâng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stâng.
-marginea dreaptă-este formată din:
- arcul superior drept-este scurt, oblic în jos şi medial-se proiectează în
spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept
- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei
cave superioare
- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului
drept ; sinusul cardiofrenic este ascuţit şi în inspir profund în el
poate să apară vena cavă inferioară.
Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD
De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată.
În această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm. Esofagul baritat se află anterior de coloana
vertebrală. Este o poziţie de elecţie pentru atriul stâng, infundibul şi trunchiul arterei pulmonare.
-marginea anterioară este formată din
- arcul superior-corespunde aortei ascendente
- arcul mijlociu – e convex ,format din trunchiul arterei pulmonare
- arcul inferior – corespunde ventriculului drept sau stâng( la o rotaţie de 50 grade corespunde
întotdeauna ventriculului drept)
-marginea posterioară este formată din
- arcul superior( vascular) este rău delimitat
- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stâng în 2/3 superioare
şi de atriul drept în 1/3 inferioară.
Incidenţa oblică anterioară stângă OAS

28
- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e
formată din:
-arcul superior – corespunde aortei ascendente
-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade
este format din artera pulmonară
- arcul inferior –este format din camera de ejecţie a ventriculului drept
- marginea posterioară-este formată din
-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi
ramurilor arterei şi venelor pulmonare;în această zonă se descriu: fereastra
aortică( zonă transparentă cuprinsă între crosa aortei şi coloana vertebrală,
traversată de artera pulmonară stângă şi bronhia primitivă stângă);şi
triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei ,având anterior
artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală).
-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din ventriculul stâng şi camera de umplere a
ventriculului drept.
Incidenţa de profil stâng LL
-marginea anterioară este formată din
-arcul superior –este format deaorta ascendentă
- arcul mijlociu – format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul
-arcul inferior – format de ventriculul drept
-marginea posterioară este formată din
-arcul superior- vascular rău delimitat
-arcul inferior-format din atriul stâng şi ventriculul stâng,în inspir forţat lângă diafragm apare vena cavă
inferioară.
-marginea inferioară –este formată din suprapunerea ventriculului stâng cu cel drept.
. Leziuni valvulare dobândite
Semiologia radiologică elementară în leziunile valvulare dobândite
Mărimea cavităţilor cardiace:
• gradul I (cavitate uşor mărită);
• gradul II (cavitate mărită);
• gradul III (cavitate mult mărită).
Mărirea atriului stâng (AS)
• în incidenţa de faţă, AS se proiectează în mijlocul opacităţii cardiace;
• AS mărit este vizibil în incidenţă de faţă, unde pe marginea dreaptă se pot distinge 3 aspecte:
-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu opac în interiorul
opacităţii cardiace care coafează în interior arcul inferior drept;

29
- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia principală stângă (normal este de 7 cm) este patologică
atunci când depăşeşte 7 cm;
- dublu contur excentric (sau arc în plus pe dreapta, sau mărire de gradul II) când AS apare pe conturul drept,
acoperind zona de trecere între cele două arcuri;
- AS mult mărit (mărire de gradul III) când AS formează singur arcul inferior drept, dar fără să ajungă pe diafragm.
• administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu bariu, indică deplasarea esofagului spre stânga
(excepţional spre dreapta) de către AS mărit;
• AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stângă prin mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de
75%);
• pe marginea stângă, AS mărit apare ca o proeminenţă către câmpul pulmonar, la nivelul treimii inferioare a
arcului mijlociu;
• în incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă
baritată, care va fi împins posterior de AS mărit;
• incidenţa oblică anterioară stângă OAS permite de asemenea vizualizarea AS mărit, care va produce o bombare a
arcului postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea spaţiului retrocardiac în partea superioară a
opacităţii cardiace;
• în incidenţa de profil, mărirea AS se poate aprecia printr-o bombare a arcului posterosuperior al opacităţii
cardiace;
• se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent între aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă
cu AS:
- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic;
- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei pulmonare drepte, paralelă cu axul lung al esofagului
opacifiat cu bariu;
- distanţa maximă între această linie şi peretele anterior al esofagului reprezintă
diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm, iar la bărbaţi sub 40 mm;
- valori patologice: peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la bărbaţi.
Mărirea atriului drept (AD)
• în incidenţa de faţă, AD formează arcul inferior drept şi o parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace;
• când este mărit, AD va bomba în câmpul pulmonar, depăşind mai mult sau mai puţin treimea internă a
hemidiafragmului drept, cu modificarea unghiului cardio-frenic drept;
• în incidenţa OAS, atriul drept mărit formează marginea antero-superioară a opacităţii cardiace, care va bomba în
spaţiul retrosternal şi-l va micşora.
Mărirea ventricolului stâng (VS)
• în incidenţa de faţă, VS formează arcul inferior stâng al opacităţii cardiace;
• VS mărit face ca arcul inferior stâng să bombeze în câmpul pulmonar stâng, crescând de asemenea în sens
vertical, ceea ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea internă a hemidiafragmului stâng);

30
• în inspir profund vârful inimii nu se poate separa de diafragm;
• în incidenţă OAS, VS mărit se poate evidenţia în mod optim:
- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să bombeze posterior şi să ocupe în totalitate spaţiul retro-
cardiac (mărire de gradul I);
- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II;
- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit, acoperind şi mai mult
coloana, concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior.
• în incidenţa OAD, VS mult mărit va deplasa esofagul posterior, amprenta produsă asupra esofagului fiind mai
largă decât amprenta produsă de AS singur;
• incidenţa de profil stâng permite aprecierea modificărilor mici ale VS, folosind ca reper vena cavă inferioară:
- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1, 8 cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a
acestor două elemente;
- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului în mod normal;
- valorile sub 0, 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-Riegler).
Mărirea ventricolului drept (VD)
• în incidenţa de faţă, ventricolul drept nu participă la formarea conturului cardiac;
• VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stâng prin hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD, care produce
ridicarea vârfului cordului;
• VD mărit împinge VS şi face ca acesta să bombeze în câmpul pulmonar stâng, împingând concomitent şi AD,
ceea ce face ca diametrul transvers al cordului să apară mult mărit;
în OAD, VD şi conul pulmonarei bombează anterior în porţiunea mijlocie a opacităţii cardiace;
• în OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul antero-inferior al opacităţii cardiace, reducând spaţiul
retrosternal GRAWITZ;
• în incidenţa de profil se constată bombarea în spaţiul retrosternal (gradul I-II), până la dispariţia lui (gradul III);
• aorta, în incidenţa PA, apare ca o proeminenţă bine delimitată care formează arcul superior stâng al opacităţii
cardiace;
• distanţa între aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie să fie mai mare de 1 cm;
• aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu;
• pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs:
- opacifierea esofagului cu pastă baritată;
- măsurarea în linie orizontală a distanţei între marginea externă a butonului
aortic şi impresiunea aortică pe esofag;
- valori normale 2-3 cm, în legătură cu vârsta.
• trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se examinează în incidenţa de faţă şi OAD;
• în incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează arcul mijlociu al conturului cardiac, în cele două treimi
superioare;

31
• în funcţie de mărirea care se produce, arcul mijlociu poate deveni:
- rectiliniu (mărire de gradul I);
- bombat (mărire de gradul II);
- mult bombat (mărire de gradul III).
• în OAD (care este şi poziţia de elecţie), trunchiul arterei pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului
vascular, fiind situat între aortă şi ventricolul drept;
• artera pulmonară - prin metoda CHANG:
- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte descendente, deasupra
bifurcaţiei;
- valori normale: 16 mm la bărbaţi; 15 mm la femei.

Aspectul radiologic al stenozei mitrale:

• incidenţă de faţă sau PA:
� modificări ale circulaţiei pulmonare;
� micşorarea butonului aortic, produsă de rotaţia cordului de la dreapta spre
stânga, bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi reducerii cantităţii de sânge din aortă;
� umplerea sau bombarea golfului cardiac, produsă de dilatarea trunchiului arterei pulmonare şi măririi
ventricolului drept;
� aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stâng, ca urmare a atrofiei ventricolului stâng - acesta poate fi
nemodificat;
� atriul stâng mărit, vizibil pe marginea dreaptă unde poate să realizeze dublu
contur excentric şi concentric;
� mărirea urechiuşei stângi cu modificarea golfului cardiac, vizibilă pe conturul
stâng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu;
� modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de diferite grade de mărime produse de atriul stâng mărit;
� deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului stâng mărit care
produce orizontalizarea bronhiei stângi.
• incidenţa OAD:
� poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stâng;
� aprecierea măririi trunchiului pulmonar;
• incidenţă OAS:
� mărirea atriului stâng;
� orizontalizarea bronşiei stângi prin atriul stâng mărit;
� mărirea ventricolului drept;
� modificările ventricolului stâng.
• incidenţă de profil stâng:

32
� mărirea atriului stâng;
� mărirea ventricolului drept;
� aprecierea modificărilor ventricolului stâng
Insuficienţa mitrală (reumatismală)
• de obicei combinată cu stenoza, ceea ce face ca să fie prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale, la care
se adaugă:
• mărirea ventricolului stâng:
� se dezvoltă spre stânga;
� îşi rotunjeşte contururile;
� iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil în OAS, formând jumătate din
suprafaţa anterioară a cordului;
� diametrul transvers este mare; la acesta contribuie atât mărirea ventriculului
stâng, cât şi a ventriculului drept.
� cu toată mărirea ventriculului stâng, nu se realizează o configuraţie aortică
deoarece:
- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept este deplasat spre
dreapta şi în sus ; calea de ieşire a acestuia proemină în arcul mijlociu şi ca
atare golful nu va fi adâncit;
- arcul mijlociu este şters prin atriul stâng mare şi prin conul arterei pulmonare
care devine marginal;
- mărirea ventricolului stâng se realizează mai mult în sens vertical şi
anteroposterior.
• atriul stâng se măreşte spre dreapta, în sus şi posterior;
• deplasează esofagul spre dreapta şi posterior;
• arterele pulmonare sunt largi până apare insuficienţa cordului drept;
• atriul stâng este şi pare mai mic decât în stenoza mitrală deoarece:
� insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă;
� prin dezvoltarea ventriculului stâng, cordul se rotează spre dreapta;
� atriul stâng nu apare aşa de frecvent marginal drept.
• atriul stâng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale atriului drept, expresie a distensiei pereţilor prin sângele
expulzat în timpul sistolei ventriculare spre atriul stâng;
• regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare aortice sau hipertensiunii arteriale;
• consecinţele defectului valvular (dinamic):
� venele pulmonare se dilată în regiunea perihilară;
� ventriculul stâng se măreşte prin creşterea umplerii diastolice;
� staza şi creşterea presiunii în mica circulaţie determină mărirea arterelor

33
pulmonare;
� conul pulmonarei proemină;
� staza pulmonară este mai redusă decât în stenoza mitrală;
� decompensarea o recunoaştem când ventriculul drept este apreciabil mărit (vizibil în OAS);
� insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducând staza pulmonară;
� insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară);
� revărsatul pericardic, ca şi în stenoza mitrală decompensată, contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului.
• diagnostic diferenţial între stenoza şi insuficienţa mitrală trebuie făcut cu atenţie!
• diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia când cele două afecţiuni coexistă, este destul de dificil de
stabilit;
• examenul radiologic clasic:
� precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi;
� prezenţa calcificărilor valvulare;
� modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare;
• teleradiografia:
� evidenţiază mărirea atriului stâng, aspect tipic stenozei mitrale;
� aprecierea dimensiunilor ventriculului stâng (în incidenţă postero-anterioară şi
laterală);
� mărire peste 15 mm a ventriculului stâng, posterior de cava inferioară, în inspir profund, atestă existenţa în
acelaşi timp a unui grad de insuficienţă mitrală;
� proeminarea posterioară a conturului cordului în incidenţa laterală poate fi dată numai de ventriculul stâng, ci şi
de cel drept, care deplasează posterior acest contur;
• calcificările valvulare se evidenţiază, uneori, cu dificultate;
• observate mai des în leziunile combinate, decât în stenoza pură;
• în stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate mai redusă;
• hemosideroza pulmonară este mai frecventă în stenoză decât în insuficienţă mitrală.
Este mai corect să vorbim de cord mitral cu predominenţa stenozei sau insuficienţei, decât de la început de o
formă pură.

34
Stenoza aortică
• bolile valvulare aortice - 15-20% din leziunile valvulare dobândite, în 25% din cazuri fiind combinate cu leziuni
mitrale;
• repartiţia pe sexe 3/1 în favoarea sexului masculin;
• cauzele principale care duc la apariţia lor:
� infecţia reumatismală ;
� infecţia luetică ;
� arterioscleroza ;
� endocardita acută şi subacută bacteriană ;
� traumatismele toracice ;
� cauze de natură congenitală.
• în urma procesului inflamator reumatismal, valvulele fuzionează şi se sclerozează provocând stenoză:
� supravalvulară;
� valvulară;
� subvalvulară.

35
• cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară;
• dacă valvulele se sclerozează şi se retractă, se dezvoltă o insuficienţă aortică;
• cele două leziuni se asociază în grad diferit;
• insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decât stenoza, modificările cordului fiind cu atât mai pronunţate, cu cât
insuficienţa domină mai mult;
• insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă ventriculară reîntoarcerea unei cantităţi de sânge din aortă,
care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS;
• trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat;
• apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS, conduce la dilatare;
• hipertrofia VS în timp => lărgirea orificiului atrio-ventricular stâng (care devine insuficient) => condiţiile unei
insuficienţe mitrale => reflux în sistola ventriculară =>suprasolicitarea VS=> mitralizare a cordului aortic;
• insuficienţă mitrală => hipertensiune arterială (cu toate consecinţele ei);
• decompensarea VS => edem pulmonar, acumulare de lichid pleural, dilatarea cordului drept => instalarea
insuficienţei cardiace globale => deces înainte să se producă adaptarea cordului drept;
• stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa; munca ventricului stâng este îngreunată de dificultatea
expulziei sângelui în sistolă, printr-un orificiu îngustat spre aortă;
• =>hipertrofie a miocardului;
• când miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil cantităţii de sânge din ventricul => dilatarea (se
dilată orificiul atrio-ventricular şi atriul stâng);
• => repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare => dilataţia cordului drept;
• stenoza aortică este mult mai bine suportată decât insuficienţa, bolnavii ajungând la vârste destul de înaintate.
Aspect radiologic:
⇒ “configuraţie aortică”
• dată de dilataţia ventriculului stâng al cărui vârf se rotunjeşte;
• pulsaţii ample pe contururi;
• golful adâncit;
• butonul aortic proemină mult.
• examenul radiologic evidenţiază:
� creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului stâng;
� radioscopia contribuie puţin la diagnostic, doar calcificările valvulare dau
certitudine diagnostică de stenoză:
- calcificările sunt în procent dublu la bărbaţi;
- rar se produc sub vârsta de 20 de ani;
- incidenţă 85%.
� mărirea atriului stâng, congestia vasculară pulmonară şi dilatarea ventricolului
drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil;

36
� mărirea atriului stâng - în 30% din stenozele aortice;
� dilatarea aortei, poststenotic:
- observată mai ales în porţiunea inferioară a conturului drept al cordului;
- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70% în tipul subvalvular, 70% la
stenozele valvulare congenitale şi 84% la cele dobândite;
- dilatarea aortei în stenoză este, în general, mai redusă faţă de cea întâlnită în
insuficienţă, iar raportată la dimensiunile cordului, pare mică;
� cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de stenoză aortică;
� cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza valvulară, putându-se face
totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor de presiune
consecutiv alterărilor valvulare;
� angiocardiografia:
- poate explica o stază în marea circulaţie, fără existenţa unei insuficienţe
cardiace drepte = sindromul BERNHEIM;
- relevă proeminarea ventriculului stâng în cel drept, reducându-i acestuia
debitul.
� în leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă), amploarea configuraţiei aortice este determinată de:
- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni;
- gradul lor;
- stadiul evolutiv;

37
- momentul în care este investigată boala aortică.

Diagnostic diferenţial :
• cordul hipertensivilor:
� ne interesăm întotdeauna de valorile maxime şi minime ale tensiunii;

38
� calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de leziune reumatică.
• coarctaţia de aortă:
� eroziunile costale;
� diferenţa tensională între membrul superior şi inferior;
� circulaţia vasculară de anastomoză, de la nivelul toracelui.
• dilataţia cordului dată de boli coronariene:
� aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice, afară de cazurile în care
evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice post-infarct.
• anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat).

Insuficienţa aortică
• vârful cordului este deplasat inferior şi extern putând ajunge în incidenţa PA până la peretele lateral toracic;
• aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare; este mai mare în insuficienţele aortice luetice asociate de
obicei cu aortite luetice;
• butonul aortic proemină contribuind împreună cu ventriculul stâng mărit la adâncirea golfului;
• radioscopic, cordul prezintă mişcări de balansare; acest aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice
ale ventriculului stâng şi golirea rapidă a aortei;
• mărirea atriului stâng, supraîncărcarea vasculară pulmonară şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula
mitrală devine insuficientă;
• staza pulmonară este cu atât mai mare cu cât ventriculul stâng este mai insuficient şi ventriculul drept mai
eficient;
• decompensarea dreaptă reduce staza.
Bolile valvulare tricuspidiene
• ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital (diagnosticul este necroptic);
• nu există forme dobândite şi izolate de afectare tricuspidiană;
• sunt întotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau aortice;
• când există, cel mai frecvent este vorba de insuficienţă relativă survenită în
decompensările cordului drept;
• deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se poate face prin examenul radiologic clasic;
• nu există modificări radiologice caracteristice; “configuraţia tricuspidiană” nu este patognomonică:
� rotunjirea arcului inferior drept;
� mărirea diametrului transvers drept;
� transparenţa exagerată a câmpurilor pulmonare prin reducerea curentului
circulator pulmonar;
� staza în marea circulaţie.
• 3/4 sunt insuficienţe.

39
Aspect radiologic:

• atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea spre dreapta a cordului, aspectul globulos
asemănându-se cu cel din pericardita exudativă;
• vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela pulsaţiile sale;
• asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-cefalic;
• hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi uneori opacitatea hepatică este pulsatilă;
• staza pulmonară de obicei nu există, iar când este prezentă este foarte redusă -
diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile congenitale în care există o mărire a cordului spre dreapta,
dar cu hipervascularizaţie pulmonară;
• angiocardiografia furnizează date utile în diagnosticul diferenţial;
• exclude pericardita exudativă, tumorile pericardice sau masele tumorale mediastinale situate în vecinătatea
marginii atriului drept;
• cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune între atriul şi ventriculul drept în timpul sistolei
ventriculare.
Bolile pericardului
Anatomie radiologică
• foiţa pericardică internă (sau viscerală) înveleşte întreg cordul până la rădăcina marilor vase;
• foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul în torace, stratul său fibros extern fiind legat de centrul
tendinos al diafragmului, de peretele toracic şi pleura mediastinală;
• limita superioară a pericardului la examinarea în PA:
� porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare deasupra vărsării sale în AD;
� merge apoi în sus, având punct maxim pe aorta ascendentă la 1-2 cm sub
emergenţa trunchiului brahiocefalic;
� coboară spre artera pulmonară, care este învelită în pericard până la nivelul
inserţiei ligamentului Botallo.
• posterior, marginea pericardului corespunde zonei cuprinse între pereţii posteriori ai celor două vene cave şi
emergenţele venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS;
• grăsimea pericardică poate fi identificată în unghiurile cardio-diafragmatice, ca zonă cu opacitate mai redusă
decât cea a cordului - cel mai bine se observă în vecinătatea vârfului;
• stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi;
• în absenţa revărsatului pericardic, grăsimea pericardului şi marginea pericardului au mişcare sincronă, cu
amplitudine egală;
• în cazurile cu pericardită exudativă, se poate evidenţia stratul adipos epicardic, lichidul situându-se între pericard
şi această grăsime.
Pericardita exudativă

40
• mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea
normală de 10-50 ml;
• radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au acumulat minim 300 ml lichid;
• natura lichidului:
� exudat seros;
� exudat sero-fibrinos;
� exudat hemoragic;
� exudat purulent.
• revărsatul serofibrinos este întâlnit în:
� pericardita TBC;
� reumatism acut;
� boală lupică.
• revărsatul hemoragic poate apare:
� după traumatisme;
� discrazii sanguine;
� tumori pericardice primitive şi secundare.
• transudatul este prezent în:
� insuficienţe circulatorii;
� sindroame edematoase generalizate;
� disproteinemii.
• caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă pulmonară normală sau chiar crescută;
• dacă apar modificări ale câmpurilor pulmonare, evoluţia traduce decompensare cardiacă;
• modificările de contur caracteristice apar numai după ce în pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid;
• lichidul se colectează anterior, superior şi lateral sau inferior şi aproape niciodată posterior;
• simptomatologia - în funcţie de ritmul de acumulare a lichidului.
Radiologic:
• Incidenţa PA
� diametrul transversal crescut;
� cele două contururi drept şi stâng pornesc de la pedicolul vascular aproape în
unghi drept, unul faţă de celălalt, coborând spre diafragm în arcuri mari, convexe;
� extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a unghiului
cardiofrenic drept;
� un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul cardiofrenic drept într-un unghi obtuz;
� gradul de deschidere al acestui unghi se modifică în decubit, odată cu
mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului;

41
� în decubit cordul ia formă sferică, rotunjind zona de graniţă dintre cord şi vase,unde revărsatul nu poate fi
deplasat mai mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia pericardului);
� în decubit pericardul vascular rămâne îngust, nu se modifică;
� radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral;
� absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este în contrast cu amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic;
� camera cu aer a stomacului turtită, hemidiafragmul drept în poziţie înaltă prin
hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie.
• în unele cazuri limită, röentgen-cinematografia ne aduce câteva date în plus

42
. Pericardită exudativă cu lichid
în cantitate mare, acumulat între foiţele
pericardice, realizând un aspect de cord
“în carafă”, cu ascuţirea unghiurilor
cardio-diafragmatice.
� grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de foiţa pericardică
parietală;
� stratul de grăsime epicardică apare mai mare;
� grăsimea existentă în jurul marginii inferioare a cordului şi a şanţului atrioventricular,
determină apariţia unei benzi opace în forma literei „U”;
� amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice diminuează în contrast cu
pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice.
• În incidenţa laterală
� spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse;
� esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la dreapta, din cauza acumulării de lichid pe stânga;
� pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa lichidului (care se
colectează mai mult pe faţa anterioară).
Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care duce la mărirea cordului:
• Miocarditele acute:
� cord flasc, etalat pe diafragm având o bază mare de implantare;
� unghi cardiofrenic obtuz;
� pulsaţii deficitare;
� antecedente evocatoare.

43
• Insuficienţa cardiacă:
� câmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate pleurale, unilateral sau bilateral;
� în profil, pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt similare.
• Valvulopatii combinate:
� în decubit nu se modifică aspectul.
• Boala Ebstein:
� se exclude din diagnostic fiind foarte rară.
• Cordul mixedematos, din marile deficite alimentare:
� cord mare;
� pulsaţii de amplitudine redusă.
Diverticolul pericardic
• proeminenţă circumscrisă, dispusă pe conturul pericardului în regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior -
extrem de rar în unghiul cardiofrenic stâng;
• punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-un pedicul îngust;
• practic nu se poate diferenţia de pericardita închistată.
Pericardita închistată

44
• poate apare după o pericardită exudativă;
• extrem de rară;
• aspectul este similar cu al unui diverticol;
• închistarea are loc de obicei în partea dreaptă, unde conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile
cordului;
• opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe conturul cordului sau la rădăcina marilor vase;
• nu prezintă mişcări proprii;
• îşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (în inspir se alungeşte în expir devine ovalară).

45