PLACENTA PRAEVIA 1

PLACENTA PRAEVIA

Definiţie: inserţia anormală a placentei în trimestrul al treilea de sarcină la

nivelul segmentului inferior. Fiziologic placenta se inseră la nivelul corpului
uterin.Termenul derivă din limba latină: “praevia” – înaintea drumului (fătului).
Corespunzător perioadei de gestaţie în care segmentul nu este încă format
vorbim despre placenta jos inserată.
Frecvenţa: 0,5 % din totalul naşterilor.
Este cea mai frecventă cauză a hemoragiei în trimestrul al treilea.
Clasificare: În raport cu zona pe care o ocupă placenta pe segmentul
inferior se descriu patru varietăţi:
I laterală - când marginea inferioară a placentei este situate la distanţă de
orificiul intern cervical;
II marginală - când marginea plaentei atige orificiul intern al colului;
III parţial centrală – placenta acoperă orificiul intern înaintea dilataţiei
colului, dar nu şi când acesta se dilată;
IV totală sau centrală- când placenta ocupă complet orificiul intern al
colului chiar şi în perioada de dilataţie a colului.
Etiologie: nu este clarificată. Sunt cunoscuţi doar factorii favorizanţi:
- cel mai frecvent este multiparitatea,
- sarcina multiplă, prin intinderea masei placentare,
- alfectarea endometrului prin diverse procese patologice: inflamaţie,
hipoplazie, fibroame submucoase, de natura iatrogenă ( asistenţă
incorectă la naştere, controale instrumentale incorect efectuate,
nerespectarea asepsiei),
- antecedente de placentă praevia,
- utere cicatriciale.
Patogenie
Există două aspecte: patogenia implantării anormale,
patogenia sângerării.
1 Implantarea anormală poate fi:
Primitivă ( la nivelul istmului din perioada de placentaţie),
Secundară migrării placentei constituite deja într-o zonă normală topografic.
2 Hemoragia este datorată decolării placentei. Astfel s-au emis mai multe
teorii care ar explica această decolare.

I. În timpul sarcinii :

Teoria Jaquemier- ritmul de dezvoltare al segmentului inferior este rapid şi

nu poate fi urmată de placenta lipsită de elasticitate.

II. În timpul travaliului:

PLACENTA PRAEVIA 2

Teoria Schroeder (a alunecării) - contracţiile uterine din perioara de

dilataţie a colului determină pe de o parte tracţiunea în sus a segmentului
inferior, iar pe de alta propulsia prezentaţiei spre excavaţie. Din acest joc de
forţe rezultă o alunecare şi un clivaj, decolarea placentei şi consecutiv
hemoragia.
Teoria Pinard ( a tracţiunii membranelor) contracţiile uterine determină
tracţiunea placentelor praevia laterale şi consecutiv decolarea lor de către
membranele supradestinse şi puţin elastice. De aceea se indică ruperea
artificială a membranelor pentru oprirea hemoragiei.
Hemoragia mai este întreţinută de fisuri produse în peretele segmentului
inferior prin disociaţia fibrelor musculare de către vilozităţile coriale care străbat o
mucoasă insuficient irigată şi pătrund în miometru care are o vascularizaţie mai
bogată.
Hemoragia este în principal de origine maternă dar se pierde în mică măsură
şi sânge fetal.
III. În lehuzia imediată hemorgia este frecventă datorită:
- lipsei de retracţie musculară a SI ceea ce împiedică ligatura fiziologică
a sinusurilor venoase materne,
- retenţia de fragmente placentare,
- aderenţe anormale ale placentei,
- dilacerări secundare ale SI subţire.

Pe lângă hemoragie alte consecinţe fiziopatologice ale placentei praevia

sunt:
- prezentaţii patologice care apar mai frecvent în varietăţile posterioare
de placaenta praevia,
- RSPM,
- creşterea morbidităţii şi mortalităţii prenatale.

Anatomie patologică

Macroscopic: placenta este intinsă, plată, neregulată, cu zone subţiate

(degenerescente confirmate histologic), cotiledoane aberante (groase,
congestionate); membranele sunt rugoase, îngroşate, fibroase şi friabile;
cordonul prezintă inserţii vaginale sau velamentoase; miometrul segmentului
poate fi afectat.
Microscopic apar transformări conjunctive ale ţesuturilor şi degenerescenţa
grăsoasă a vilozităţilor.

Diagnostic clinic

I În timpul sarcinii principalul simptom este hemoragia cu următoarele

particularităţi:
PLACENTA PRAEVIA 3

- spontană, bruscă,
- apare în repaus, chiar în somn dar poate apărea şi în mişcare,
- are tendinţa repetării cu mare variabilitate referitor la interval şi cantitate
pierdută,
- indoloră- sângerarea neînsoţită de dureri putând fi considerată semn
patognomonic,
- sângele este rosu, mai rar amestecat cu cheaguri,
- sângerează mai frecvent varietăţile laterale.

II În timpul travaliului simptomul important este tot hemoragia .

În funcţie de importanţa hemoragiei se instalează semnele generale:

paloare, vertij, puls accelerat, hipotensiune, modificări ce pot evolua până la
soc hipovolemic.
La palparea abdomenului tonusul uterin este normal; prezentaţia este “sus
situată”, neacomodată la strâmtoarea superioară, poate fi patologică.
BCF au caractere cvasinormale.
EVV evidenţiază: - prezenţa şi cantitatea de sânge pierdut, originea sa
intrauterină;
- poziţia şi dilatarea colului : colul poate fi deviat de partea placentei
(deoarece porţiunea SI ocupată de placentă se dezvoltă mai puţin
decât cea liberă).
EVD nu se recomandă pentru că riscă să accentueze hemoragia. Totuşi
efectuat cu prudenţă, în condiţii de spitalizare, cu sala de operaţii pregătită,
furnizează şi alte elemente de diagnostic:
În condiţiile dilatării colului:
- perceperea ţesutul placentar mai mult sau mai puţin în funcţie de
varietate;
- prezentaţia este mobilă şi incorect acomodată ; poate fi patologică;
- într-un fund de sac vaginal se poate percepe “pulsul vaginal” =bătăi
arteriale sincrone cu pulsul matern datorat vascularizaţiei locale,
condiţionată de vecinătatea placentei;
- starea membranelor.

Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA transabdominală precizează localizarea placentei şi
varietatea topografică de placenta praevia prin analizarea raportului marginii
sale inferioare cu orificiul intern al colului.
Fiabilitatea este de 98%.
Explorarea este uşoară pentru varietăţile anterioare şi dificilă pentru cele
posterioare sau în condiţii de obezitate maternă.
ECOGRAFIA transvaginală prezintă unele avantaje:
PLACENTA PRAEVIA 4

- apropierea de col şi de inserţia placentară reduce atenuarea

semnalului,
- sunt evitate inconvenientele date de obezitate, vezică, interpoziţia
craniului fetal, inserţiile posterioare,
- relaţia orificiu cervical intern-margine placentară este direct vizualizată,
- dă imagini caracteristice placentei acreta: “lacune” sau “lacuri” la
nivelul SI dând aspectul de “Schweizer”; imaginile color ale fluxului pot
evidenţia, de asemenea, invazia placentară la nivelul SI.
Semnificaţia termenilor:
Placenta acreta: descrie orice implantare placentară în care există
aderenţă anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare
în porţiunea superficială a miometrului.
Placenta increta: invadarea miometrului în toată grosimea sa.
Placenta percreta: invadarea miometrului şi depăşirea sa ajungând până
la seroasă.
Multiparitatea şi uterul cicatricial cresc riscul placentei acreta.

Diagnostic diferenţial
În funcţie de originea sângerării:
A Cu hemoragiile de la nivelul vulvei, vaginului sau al colului:
-ruptura varicelor vulvare sau vaginale,
- exocervicita, polipii şi fibroamele de col,
- neoplasmul de col uterin,
- leziuni traumatice.
B Cu alte hemoragii cu sediu intrauterine:
1.DPPNI (apoplexia utero-placentara)
- hemoragia se însoţeşte de dureri intense,
- apare pentru prima dată în cursul sarcinii,
- sângele are culoare închisă,
- se asociază semne de disgravidie tardivă,
- tonusul uterin foarte crescut,
- BCF absente sau greu perceptibile,
- instalarea unei stări de soc ce nu poate fi explicată prin cantitatea de
sânge pierdută.
2. Ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abundentă, însoţită de
alterarea rapidă a BCF, starea maternă păstrându-se normală.
3. Ruptura uterină se produce într-un context obstetrical bine precizat, hemoragia
este internă şi externă, abdomenul este foarte dureros, se poate instala starea de
şoc.

Evoluţie
1. În timpul sarcinii:
PLACENTA PRAEVIA 5

- hemoragii repetate în cantitate redusă având drept consecinţă

principală anemia sau hemoragii abundente cu hipotensiune până la
şoc;
- RSPM determină naşterea prematură.
2. În timpul travaliului:
- hemoragii grave în varietăţile centrale ce duc la colaps şi şoc;
- ruptura membranelor în varietăţile laterală sau marginală favorizează
acomodarea prezentaţiei şi oprirea hemoragiei, dar cu risc de infecţie
amniotică sau de procidentă de cordon;
3. În lehuzia imediată hemoragiile sunt mai frecvente, fiind cauzate de
hipotonie sau de retenţie de fragmente placentare acretizate.

Prognostic
Matern este grevat de trei riscuri: şocul hemoragic, complicaţii
tromboembolice şi hemoragie; mortalitatea maternă fiind de 1-1,5 %.
Fetal este mai grav (mortalitate 20%) datorită prematurităţii şi anemiei.

Conduita
A. Profilactică
Educaţia sanitară, evitarea chiuretajelor, a infecţiilor genitale care
pregătesc o mucoasă patologică capabilă să favorizeze placenta praevia.
B. Curativă
1. În timpul sarcinii
În cazul hemoragiilor reduse se recomandă supraveghere în condiţii de
spitalizare. Se administrează antispastice( scobutil, papaverină). În condiţiile
asocierii iminenţei de naştere premature şi placenta praevia se preferă MgSO4
(6g iniţial, apoi 3g/oră) pentru a opri contracţiile uterine dureroase care
favorizează decolarea placentei şi hemoragia. Betamimeticele nu se
administrează în condiţii de hipovolemie pentru că pot induce sau agrava
hipotensiunea sau tahicardia. Se administrează corticosteroizi pentru măturarea
pulmonară fetală.
Examene de laborator pentru determinări de grup sangvin şi Rh în
vederea unei transfuzii ulterioare, hemogramă pentru evaluarea gradului de
anemie.
La o sarcină până în 32 de săptămâni la care sângerarea s-a oprit se
poate externa cu anumite condiţii legate de posibilităţile de transport rapid, de
nivelul socio-economic.
După 34 de săptămâni pacienta este în general spitalizată până la
naştere.
Operaţia cezariană se practică fie în urgenţă în condiţiile unei sarcini
premature cu hemoragie abundentă, paloare, tahicardie, hipotensiune şi valori
ale Eritrocitelor sub 3000000 şi ale hematocritului sub 35 %, fie în apropierea
termenului, în absenţa hemoragiei –în placenta praevia centrală.
PLACENTA PRAEVIA 6

2. În timpul travaliului:
- ruperea artificială a membranelor în varietăţile marginală sau laterală cu
condiţiile necesare: dilataţia colului minim 4 cm, prezentaţia craniană fixată, iar
naşterea se poate termina pe cale naturală:
- cezariană
- varietăţi centrale;
- varietăţi marginale sau laterale cu hemoragie abundentă
Cu ineficienţa ruperii membranelor
Cu prezentaţii patologie
Cezariana poate fi urmată de histerectomia de hemostază.
Sunt necesare modalităţi de reanimare corespunzătoare.