Transplantul de organe – dileme

ale donatorului în moarte

cerebrală
- referat -
 Transplantul de organe – dileme ale donatorului în moarte cerebrală

Transplantul de tesuturi și organe a preocupat lumea medicală încă din

antichitate1 și, deși s-au raportat oarecare succese înainte de începutul sec. al XX-lea2,
cercetările asidue din primii 50 de ani ai secolului al XX-lea au dovedit limpede că
aceste succese au fost false întrucât numai autogrefele sunt acceptate de organism pe
când homogrefele și xenogrefele sunt respinse mai mult sau mai puțin violent de
sistemul imunitar3. Descoperirea tehnicii suturării vaselor de sânge în 1895-18964,
descoperirea sistemului de gene și antigene din serul sangvin, de pe suprafața
eritrocitelor și a leucocitelor, descoperirea modului de identificare a compatibilității
maxime posibile între donator și gazdă, descoperirea unor tehnici și droguri
imunosupresoare (radioterapie și chimioterapie) și inventarea mașinii plămân-inimă,
toate acestea având loc în primii 55 de ani ai sec. al XX-lea, au condus la primele
succese reale în cazul transplantului de organe de tip homogrefă, în primul rând la cele
de rinichi (1954)5 și piele (1937)6 și au făcut posibil din punct de vedere tehnic
efectuarea transplantului altor organe (inimă, pancreas, ficat, plămân, intestin subțire,

1
G. Tagliacozzi. Decurtorum cirugia per insitionum. Bindonum, Venice, Italy 1597; N. J. Jovic și M. Theologou, The
miracle of the black leg: Eastern neglect of Western addition to the hagiography of Saints Cosmas and Damian. Acta Med
Hist Adriat. 2015;13,2 pp. 329-44. Legenda despre un transplant de picior prelevat de la un om mort și îngropat atribuit
Sfinților doctori fără de arginți Cosma și Damian (sec. III) apare în mediu apusean în aghiografiile compuse în secolul al
XIII-lea, în disonanță cu toate sursele aghiografice din mediul răsăritean asupra vieții acestor sfinți. Chiar dacă relatarea este
cel mai probabil falsă, ilustrează totuși preocuparea din mediul științific medical a timpului pentru transplantul de organe și
țesuturi.
2
Clyde F. Barker și James F. Markmann, Historical Overview of Transplantation, Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;
Aprilie v. 3(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3684003/
3
În 1869, Jacques –Louis Reverdin a descoperit că numai grefele de piele fără stratul de grăsime se poate revasculariza și
aderă la țesutul de piele gazdă, aceasta fiind cauza insucceselor transplanturilor de piele încercate până atunci (J. L
Reverdin, Greffe épidermique. Bull De La Société Impériale Chirurgicale de Paris, 1869: pp. 511–515), iar în 1871,
chirurgul George Pollock a consemnat că numai grefele autogene de piele aderă pe când cele de la alt donator dispar (G.
Pollock, Cases of skin grafting and skin transplantation. Trans Clinic Soc ,1871. 4: pp. 37–47). Numeroase experimente de
transplant de organe de la animal la animal efectuate în primii 30-40 de ani ai sec. al XX-lea au demonstrat același lucru, că
numai grefa autogenă este primită fără rezerve. Cf. Clyde F. Barker și James F. Markmann, Historical Overview of
Transplantation, Cold Spring Harb Perspect Med. 2013; aprilie v. 3(4)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3684003/
4
M. Jaboulay și E. Brian, Recherches expérimentales sur la suture at la greffe artérielles. Lyon Medicale 1886, nr. 81; pp.
97–99
5
Merrill, Murray, Harrison și Guild, Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. J Am
Med Assoc. 1956 Jan 28; 160(4); pp. 277-82.
6
J.B. Brown, Homografting of skin: With report of success in identical twins, Surgery, 1937, pp. 558–563
ovar, testicule, tiroidă, etc) cu privire la care se înregistrau deja oficial experimente pe
animale din anii 1904-19057.
Pentru realizarea transplantul de organe vitale la om, pe lângă bariera
imunitară biologică era necesar să se depășească și o altă barieră de natură etică: găsirea
unei surse abundente de organe care să fie decupate înainte de instalarea ischemiei,
înainte ca sângele să înceteze să le oxigeneze. Mai mult decât atât, donatorii vii și în
deplinătatea facultăților mintale lipsiți de orice constrângere nu erau suficienți de
numeroși nici măcar pentru ca doctorii să capete suficientă experiență și să poată reduce
riscurile. Prin urmare, deși tehnica fusese testată pe animale cu succes de mai bine de 10
ani, abia în anii 70’ chirurgii Christian Bernard (Sud Africa, dec. 1967) și Norman
Shumway (SUA, ian 1968) au avut curajul să riște să fie condamnați pentru crimă de
dragul testării ilegale a tehnicii unice, inovatoare și răsunătoare a transplantului de inimă
pe om.
Tentația celebrității și potențialul economic fenomenal au prevalat oricăror
considerații etice, primii sacrificați pe altarul noii industrii au fost bolnavii în comă
profundă, greu de întreținut în secțiile de terapie intensivă, incapabili să-și comunice
propria voință cu privire la tratamentul medical și deja condamnați la moarte prin
prognosticul subru. Pe 4 august 1968, o echipă de doar 13 medici neurologi,
neurochirurgi, anesteziști, avocați și teologi de la Universitatea din Harvard, SUA, fără
acordul restului comunității medicale, au legiferat în mod arbitrar termenul de „moarte
cerebrală”. Scopul „expertizei” a fost declarat direct in text: "Intentia noastra principala
este de a redefini coma ireversibila ca nou criteriu al mortii. [...] Criterii depasite
pentru a defini moartea pot duce la controverse in obtinerea organelor pentru
transplantare"8. Peste 100 de transplanturi umane de inimă au urmat în același an9.
Noua definiție a morții nu a fost rodul unor cercetări științifice temeinice cu
privire la sediul conștiinței, a memoriei, a gândirii și a celorlalte funcții ale naturii
spirituale ale firii umane, nici rodul unor cercetări teologice asupra sediului sufletului și
a momentului despărțirii acestuia de trup, criteriile de discernere al acestui tip de
„moarte” sunt atât de lipsite de orice bază științifică încât metodele de diagnosticare ale

7
TI Malinin, Surgery and life, the extraordinary career of Alexis Carrel, Harcourt Brace Jovanovich, New York, 1979, pp.
22–29.
8
https://hods.org/English/h-issues/documents/ADefinitionofIrreversibleComa-JAMA1968.pdf
9
http://columbiasurgery.org/heart-transplant/brief-history-heart-transplantation
„morții cerebrale” se modifică permanent în funcție de necesități și sunt diferite de la
stat la stat10.
În China dar și în alte zone conflictuale, condamnații la moarte și prizonierii
au fost considerați cea mai convenabilă sursă de organe, prezența practicii este bine
documentată chiar de la începutul inventării tehnicii transplantului, adică din anii 60’-
70’ și, așa cum era firesc, a cunoscut înfloriri remarcabile la apariția ciclosporinei în anii
85’ și mai ales după 199511, donatorii în așa zisa „moarte cerebrală” fiind sub 100 în
total de la începutul transplanturilor în China și media de transplanturi pe an depășind la
ora actuală 20 000 pe an, după cifrele oficiale. Aceleași motivații financiare ca și în
cazul pacienților aflați în comă profundă, împiedică decidenții din spațiul medical și din
cel politic din lume să ia măsuri spre stoparea unor astfel de practici lipsite de etică, care
chiar sunt încurajate permanent, asigurându-se specializarea medicilor chinezi în SUA și
UE pe transplant și importându-se de la ei suficiente organe pentru a suplini o mare
parte din necesar12, ca să nu mai vorbim de turismul transplantului.
Care sunt dilemele donatorului aflat în „moarte cerebrală”? Este cel mai dificil
de documentat acest lucru pentru că marea lor majoritate sunt eutanasiați înainte să
apuce să se trezească din comă, și chiar dacă nu ar fi eutanasiați, marea lor majoritate se
află fără îndoială într-un stadiu terminal. Cazurile bine documentate în presă de trezire
din comă după diagnosticarea lor ca „morți cerebrali” și pregătirea pentru recoltarea de
organe13 nu ne permite să concluzionăm decât că o parte dintre ei sunt deplin conștienți,
aud discuțiile personalului medical cu membrii familiei și nu au absolut nici o altă
soluție la dilemele lor decât rugăciunea și împăcarea cu groaza pătimirii unor astfel de
torturi înaintea morții. Marea lor majoritate nu s-au declarat donatori înainte de comă,
iar cei care s-au declarat, nu au semnat decât un act prin care erau de acord să doneze
organele „după moarte”, fără să-și imagineze că vor fi declarați morți pe când încă sunt
conștienți și mai au dileme. De asemenea, marea majoritate a rudelor așa-zișilor donatori
sunt și ele victime, manipulate în același mod profesionist și puținele lor cunoștințe
medicale sau documentarea științifică nu sunt suficient de solide pentru a fi capabili să
contrazică autoritatea personalului medical.

10
Norm Barber, The Nasty Side of Organ Transplanting, The Canibalistic Nature of Transplant Medicine, third edition,
Adelaide, South Australia, Australia, 2007, pp. 7-12.
11
Norbert W. Paul, Arthur Caplan, Michael E. Shapiro, Charl Els, Kirk C. Allison and Huige Li, Human rights violations in
organ procurement practice in China, BMC Med Ethics. 2017; vol. 18: p. 11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5299785/
12
David Matas și David Kilgour, Bloody Harvest. The killing of alun Gong for their organs, Seraphim Editions, Woodstock,
Canada, 2009, pp. 167-179. https://endtransplantabuse.org/wp-content/uploads/2017/09/BloodyHarvest.WEB_.pdf
13
http://www.truthaboutorgandonation.com/Survivors.html
 Nenumărați specialiști au cercetat noua definiție a morții și au adus argumente
deosebit de pertinente că nici una dintre noile tipuri de moarte inventate în scopul
transplantului de organe nu poate fi echivalată științific sau medical cu moartea
biologică14.
Ca urmare, Consiliul Național de Bioetică al SUA a reevaluat în 2008
conceptul de „moarte cerebrală” și a abandonat principiul central că determinarea morții
se face pe baza încetării funcționării integrate a organismului în ansamblul său precum și
ipotezele false potrivit cărora creierul ar fi integatorul funcțiilor vitale15.
Între funcțiile somatice integrative prezente la pacienții diagnosticați în moarte
cerebrală se pot enumera: homeostazia a unei imense varietăți de parametri chimici,
macromoleculari și fiziologici prin funcționarea ficatului, rinichilor, a sistemelor
cardiovascular și endocrin, precum și a altor organe și țesuturi (ex. intestine, oase și
piele în metabolismul calciului etc); eliminarea, detoxificarea și recircularea deșeurilor
celulare prin întregul corp; balanța energetică ce implică interacțiuni între ficat,
sistemele endocrine mușchi și grăsime; menținerea temperaturii corpului; vindecarea
rănilor în întreg organismul, care implică o interacțiune teleologică între celulele
sangvine, endoteliul capilar, țesuturile moi, măduva osoasă, peptidele vasoactive,
factorii de coagulare și de liză a cheagurilor, menținute de ficat, endoteliul vascular și
leucocitele circulante într-un echilibru de sinteză și degradare; combaterea infecțiilor și a
corpurilor străine prin interacțiuni între sistemul imunitar, limfatic, măduva osoasă și
microvasculatură; dezvoltarea unui răspuns febril la infecție; răspunsuri cardiovasculare
și hormonale de stress la incizia neanesteziată pentru recoltarea de organe; gestația cu
succes a unui făt la o femeie însărcinată declarată moartă cerebral; maturizare sexuală și
creștere proporțională a copiilor aflați în așa-numita moarte cerebrală16.

14
Bellomo R, Zamperetti N, Defining the vital condition for organ donation. Philos Ethics Humanit Med. 2007 Nov 19; 2:
p. 27; M Y. Rady et all, Scientific, legal, and ethical challenges of end-of-life organ procurement in emergency medicine.,
Resuscitation. 2010 Sep; 81(9):pp.1069-78; J Tibballs, The non-compliance of clinical guidelines for organ donation with
Australian statute law, J Law Med. 2008 Oct; 16(2):335-55; N Zamperetti, Irreversible apnoeic coma 35 years later.
Towards a more rigorous definition of brain death?, Intensive Care Med. 2004 Sep; 30(9):pp. 1715-22. Byrne PA, Weaver
WF, Brain death" is not death., Adv Exp Med Biol. 2004; 550: pp. 43-9.; Joffe AR The neurological determination of
death: what does it really mean? Issues Law Med. 2007 Fall; 23(2):119-40. Karakatsanis KG 'Brain death': should it be
reconsidered? Spinal Cord. 2008 Jun; 46(6):396-401. Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death. In: Potts M,
Byrne PA, Nilges RG, editors. „The case against brain based criteria for human death”. 2000. Dordrecht/Boston/London:
Kluwer Academic Publishers; 2000. pp. 1–20; Shewmon DA. You only die once: Why brain death is not the death of a
human being. A Reply to Nicholas Tonti-Filippini. Communio International Catholic Review. 2012;39(v):422–494. Nair-
Collins M, Death, brain death, and the limits of science: why the whole-brain concept of death is a flawed public policy. J
Law Med Ethics. 2010 Fall; 38(3):667-83.
15
https://bioethicsarchive.georgetown.edu/pcbe/reports/death
16
Ibidem.
 Noile cercetări pe neurologie demostrează limpede că neurogeneza și
neuroplastia sunt prezente în creierul uman inclusiv la vârsta adultă cu rol esențial în
refacerea creierului după o leziune gravă la acest nivel, ambele fenomene având rol
esențial în recăpătarea conștiinței proprii după o leziune cerebrală majoră17.
Teoria inițială că pacienții cu leziuni cerebrale majore și-ar fi pierdut
capacitatea de conștiință și prin urmare pot fi considerați morți este infirmată de noile
studii de electrofiziologie, metabolism și neuroimagistică care detectează la unii pacienți
cu leziuni cerebrale grave forme de conștiință latentă (nu este prezentă dar își revine
ulterior) sau ascunsă (prezentă dar care nu poate fi sesizată prin observația exterioară) 18.
Lipsa răspunsurilor motorii nu presupun neapărat o leziune ireversibilă a creierului sau a
SNC, ci pot foarte bine să indice o paralizie spinală a centrilor motori, fără afectarea
creierului19.Anumite reflexe neurologice pierdute sunt reversibile și se pot recupera în
timp20. Examinarea histopatologică la autopsie a creierelor celor diagnosticați in moarte
cerebrală au arătat lipsa oricăror leziuni ischemice la peste 60% din cazuri 21. Testul de
apnee nu demonstrează încetarea ireversibilă a funcțiilor cerebrale respiratorii, dar poate
să producă moartea la pacienți potențial recuperabili22.

17
Gross CG Neurogenesis in the adult brain: death of a dogma., Nat Rev Neurosci. 2000 Oct; 1(1): pp. 67-73; Gonçalves
JT, Schafer ST, Gage FH Adult Neurogenesis in the Hippocampus: From Stem Cells to Behavior., Cell. 2016 Nov 3;
167(4): pp. 897-914, Sharma N, Classen J, Cohen LG, Neural plasticity and its contribution to functional recovery.
Handb Clin Neurol. 2013; 110():3-12. Boldrini M, Fulmore CA, Tartt AN, Simeon LR, Pavlova I, Poposka V, Rosoklija
GB, Stankov A, Arango V, Dwork AJ, Hen R, Mann JJ; Human Hippocampal Neurogenesis Persists throughout Aging.
Cell Stem Cell. 2018 Apr 5; 22(4): pp.589-599.e5.
18
Rady MY, Verheijde JL, Neuroscience and awareness in the dying human brain: Implications for organ donation
practices. J Crit Care. 2016 Aug; 34(): pp. 121-3. Rouleau N, Murugan NJ, Tessaro LW, Costa JN, Persinger MA, When Is
the Brain Dead? Living-Like Electrophysiological Responses and Photon Emissions from Applications of Neurotransmitters
in Fixed Post-Mortem Human Brains. PLoS One. 2016; 11(12):e0167231; Parnia et. All, AWARE-AWAreness during
REsuscitation-a prospective study, Resuscitation. 2014 Dec; 85(12):1799-805; Naci L, Graham M, Owen AM, Weijer C,
Covert narrative capacity: Mental life in patients thought to lack consciousness. Ann Clin Transl Neurol. 2017 Jan; 4(1):61-
70. Wijdicks EF, Pfeifer EA. Neuropathology of brain death in the modern transplant era. Neurology. 2008;70(15):1234–
1237.
19
Karakatsanis KG. Brain death: Should it be reconsidered? Spinal Cord. 2008;46(6):396–401
20
Roberts D, MacCulloch K, Versnick E, Hall R. Should ancillary brain blood flow analyses play a larger role in the
neurological determination of death? Canadian Journal of Anesthesia. 2010;57(10):927–935; Webb AC, Samuels OB.
Reversible brain death after cardiopulmonary arrest and induced hypothermia. Critical Care Medicine. 2011;39(6):1538–
1542;
21
Wijdicks EF, Pfeifer EA. Neuropathology of brain death in the modern transplant era. Neurology. 2008;70(15):1234–
1237
22
Joffe A, Anton NR, Duff JP. The Apnea test: Rationale, confounders, and criticism. Journal of Child Neurology.
2010;25(11):1435–1443; Shewmon DA. Brain death or brain dying? Journal of Child Neurology. 2012;27(1):4–6;
Verheijde JL, Rady MY, Potts M., Neuroscience and Brain Death Controversies: The Elephant in the Room., J Relig
Health. 2018 Jun 21. doi: 10.1007/s10943-018-0654-7.
 Pe lângă creier, organismul mai prezintă și alte centre neuronale capabile de a
funcționa autonom față de creier cum ar fi: măduva spinrii, inima și sistemul neuronal
enteric23.
Tehnica transplantării organelor a mai demonstrat și faptul că, mai ales în
cazul organelor care au o anumită independență neurologică față de creier, o parte din
memoria și conștiința celui decedat se transferă recipientului, cu tot cu dilemele care l-au
preocupat pe donator24, confirmând învățătura teologică din principalele religii
monoteiste a locuirii sufletului în întreg corpul uman, nu doar în creier.
Pe scurt, cele mai importante dilemele etice legate de practica recoltării de
organe de la donatori aflați în „moarte cerebrală” sunt următoarele:
În ce măsură un „mort cerebral” este cu adevărat mort din punct de vedere
științific-medical; teologic, legal și cine ne dă dreptul să curmăm eventual ultimele clipe
din viața unui om? Este etic să încălcăm principiul medical fundamental: primum non
nocere? Este etic să declarăm un om mort pe baza unor criterii și teste eronate și să-l
lipsim arbitrar de protecția legală?
Este actul donării un act informat în care sunt prezentate potențialilor donatori
și familiei rezultatele actuale ale cercetărilor neurologice care infirmă categoric teza pe
care se bazează conceptul de „moarte cerebrală”? Le este respectat dreptul de a alege să
doneze organe în condițiile în care donarea reprezentă renunțarea la ultimele clipe de
viață?
Este etic faptul că datele medicale cu caracter personal sunt comunicate
comisiilor de transplant înainte de declararea așa-numitei morți cerebrale, in condițiile în
care comunicarea lor este interzisă și după moartea pacientului fără acordul acestuia?
Este etic ca personalul medical să nu poate să refuze participarea la actul
criminal pe motive de conștiință?
În condițiile în care pacientul nu este declarat încă mort, este etic să i se refuze
medicația eventual salvatoare cu barbiturice, hormoni tiroidieni și hipotermie care i-ar
putea ameliora starea doar pentru a putea fi declarat mort cerebral? În condițiile în care
atât testul de apnee cât și creșterea volumului sangvin prin perfuzii și implicit a presiunii
intracerebrale, heparina, antibioticele nu sunt curative pentru pacientul cu leziuni
cerebrale, ci vătămătoare putând provoca adevărate hemoragii intracerebrale, pentru ce
se demarează astfel de „tratamente” fără știrea și acceptul pacientului sau a familiei?
23
Alan Shewmon, You Only Die Once: Why Brain Death is Not the Death of a Human Being, Communio 2012, nr. 39.
https://www.communio-icr.com/files/shewmon39-3.pdf
24
Paul Pearsall, PhD , Gary E. Schwartz, PhD ; Linda G. Russek, PhD, Organ Transplants and Cellular Memories, Nexux
Magazine, 2005 vol. 12, nr 3 (apr-mai): http://www.paulpearsall.com/info/press/3.html
Cine are dreptul sa decida momentul cand masurile de terapie se transforma din
"centrate pe pacient" in "centrate pe primitorul de organe"?
Având în vedere că potrivit unor studii din Marea Britanie25, speranța de viața
la cei cu transplantul de inimă este mai mică decât a celor rămași pe listele de așteptare,
este etic tratamentul pentru primitor?
Statisticile cu creșterea speranței de viață a primitorilor sunt falsificate de
numărul mare de „donații” de organe vitale de la deținuții din China, știut fiind că
organele de la un om deplin sănătos funcționează mai mult în trupul recipientului decât
cele de la oamenii declarați în moarte cerebrală. Chiar și în aceste condiții, procentul
celor care mor în primul an după un transplant renal este mai mare decât a celor care în
primul an optează pentru dializă. Este etic să se ascundă primitorilor această realitate?
Este etic să fie amăgită populația cu salvarea a mii de vieți când 90% din ele
sunt transplant de cornee și rinichi, prin care nu se salvează viața?
Este etic ca un om de ale cărui organe se poate dispune ca piese de schimb ca
prizonierii, deținuții sau cei în „moarte cerebrală” să valoreze peste 2 milioane de euro,
mai mult decât pot câștiga mulți dintre semenii noștri într-o viață întreagă?
Având în vedere cât de costisitoare e operația de transplant și medicația
imunosupresoare de întreținere, este etic să fie respectat dreptul la viață numai la cei cu
mijloace materiale semnificative și să fie refuzată celor cu venituri modeste?
Este justificată suferința psihică a primitorului de organe, a donatorului, a
familiei donatorului și a personalului medical?
Este justificat să nu se administreze decât o treime sau mai puțin din
anestezice și paralizantele musculare care se administrează în mod obișnuit la o operație
în condițiile în care creșterea vegetativă a tensiunii și a frecvenței cardiace prin
producția accelerată de adrenalină la pacienții cărora li se recoltează organe indică
limpede durere, frică sau stres îngrozitor?
Este etic să suporte familia donatorului costurile pentru recondiționarea și
înmormântarea decentă a „donatorului”?

25
Mario C Deng, Johan M J De Meester, Jacqueline M A Smits, Joachim Heinecke, Hans H Scheld on behalf of the
Comparative Outcome and Clinical Profiles in Transplantation (COCPIT) Study Group Effect of receiving a heart
transplant: analysis of a national cohort entered on to a waiting list, stratified by heart failure severity BMJ VOLUME 321
2 SEPTEMBER 2000 https://www.transplantation-information.de/download/download_datei/BMJ2000.pdf