ANATOMIA PATOLOGICA

ANATOMIA PATOLOGICA

Studiul cauzelor = etiologia

Studiul mecanismelor = patogeneza

Stabilirea efectelor bolii

Anatomia Patologica

Generală – studiul proceselor patologice;

Specială – studiul patologiei pe aparate şi sisteme.

Metode morfologice utilizate în clinică:

Citodiagnosticul

Diagnosticul histopatologic

Necropsia anatomo-clinică

Adaptarea celulară

Etiologia bolilor:

Boli genetice

Boli dobândite:

Agenţi fizici: traumatisme, iradieri, agenţi termici

Agenţi chimici: subst. toxice, metale grele, solvenţi, medicamente, anoxia

Agenţi infecţioşi: virusuri, bacterii, fungi, paraziţi

Agenţi endocrini: deficit sau exces hormonal

Substanţe nutritive: deficit sau exces (ex: fier, vitamine)

Reacţii imune: reacţiile alergice, autoimunitatea.

Rolul ubicuitinei în adaptarea celulară la stres

Răspunsuri celulare adaptative

Tipuri celulare:

Celule labile (epiderm, mucoase, sist. hematopoietic şi limfoid);

Celule stabile (parenchim glandular);

Celule permanente (fibrele musculare striate, neuronul).

Tipuri de răspuns celular adaptativ

Răspuns tisular de adaptare

Hipertrofii şi hiperplazii fiziologice

Mărirea de volum a glandei tiroide în sarcină datorată hormonilor tireostimulatori (hiperplazie);

La atleţi – hipertrofia masei musculare ca răspuns la exerciţiu şi solicitări metabolice intense;

Stimularea endocrină în sarcină generând hipertrofia şi hiperplazia glandei mamare şi a miometrului;

Stimularea endocrină ovariană ce asigură ciclul menstrual.

Hipertrofii şi hiperplazii patologice

Creşterea numerică a celulelor secretoare de parathormon la nivelul glandei paratiroide (hiperplazie)

generată de scăderea calciului seric;

Hipertrofia concentrică de ventricul stâng datorată HTA;

Hipertrofia stratului muscular neted la nivelul colonului datorată fenomenelor obstructive generate
de o tumoră;

Hiperplazia endometrială datorată hiperestrogenismului;

Hiperplazia compensatorie care apare în organele pereche compensator ablaţiei chirurgicale (rinichi).

Răspuns tisular de adaptare

Răspuns tisular de adaptare

Răspuns tisular de adaptare

Reacţii de adaptare cu mase tisulare reduse

Atrofia celulară

Atrofii fiziologice

Involuţia timusului la adolescenţă;

Involuţia miometrului postpartum;

Atrofia brună cardiacă la persoanele în vârstă;

Îmbătrânirea glandelor paratiroide-scăderea numerică a celulelor secretoare de hormoni şi înlocuirea

lor prin adipocite.

Atrofii fiziologice

Atrofii patologice
Atrofie ischemică (atrofie şi fibroză):

fibroza ischemică a miocardului

nefroangioscleroza benignă.

Atrofia de inactivitate

Atrofia de denevrare – leziuni axonale

Atrofia endocrină – lipsa stimulării.

Atrofia muşchiului scheletic secundară denevrării

Metaplazia

Reprezintă o adaptare tisulară realizată printr-o modificare a diferenţierii celulare manifestată prin
înlocuirea unui ţesut matur cu un alt tip de ţesut matur.

Tipuri:

Metaplazie epitelială

Metaplazie conjunctivă

Metaplazia scuamoasă:

Metaplazia scuamoasă a epiteliului tranziţional

Metaplazia cilindrică

Metaplazia intestinală

Metaplazia conjunctivă

Fibroblastele se pot diferenţia spre osteoblaste sau condroblaste cu formare de os sau cartilaj.

Tipuri de răspuns celular

Moartea şi lezările celulare

Moartea celulară apare prin două procese fundamental diferite:

Apoptoza – moartea programată

Necroza.

Apoptoza

Morfologic se cracterizează prin:

Condensare cromatiniană;

Fragmentarea ADN-ului.
Caracteristicile apoptozei:

Multiple căi de realizare a morţii celulare;

Există un stadiu de control care stabileşte pragul apoptotic prin activitatea reglatorilor pozitivi şi
negativi (Bcl-2);

Stadiul de execuţie implică activitatea caspazelor ce efectuează proteoliza terminală.

Apoptoza

Etapele apoptozei

Multiplii stimuli ai apoptozei→liganzi specifici ai morţii celulare:

TNF şi ligant Fas;

reducerea factorilor sau hormonilor de creştere;

agenţi nocivi: iradierea;

stimuli care activează direct caspazele: limfocitele T citotoxice.

Controlul şi reglarea sunt influenţate de membrii familiei Bcl-2;

Execuţia este realizată de către caspaze → activează endonuclaza citoplasmatică şi proteazele →

degradează proteinele citoscheletului/nucleare→fragmentează cromatina şi distruge citoscheletul;

Rezultatul final→corpii apoptotici (conţin variate organite şi componente ale citoscheletului).

Afectări celulare letale şi subletale

Afectări celulare letale şi subletale

Apoptoza

Apoptoza fiziologică:

Distrugerea programată a celulelor în timpul embriogenezei cu involuţia organelor embrionare

tranzitorii;

Involuţia dependentă hormonal:

Endometrul în timpul ciclului menstrual;

Glanda mamară după lactaţie;

Prostata post castrare;

Homeostazia tisulară în epiteliile labile:

Epiteliul criptal intestinal

Deleţia celulelor T autoreactive din timus, sau moartea celulară indusă de limfocitele T citotoxice.
Dereglarea apoptozei

Afecţiuni asociate cu inhibarea apoptozei (supravieţuire celulară îndelungată):

Supravieţuirea celulelor tumorale (carcinoamele cu mutaţii ale p53 sau hormonodependente –

glandă mamară, prostată, ovariene);

Tulburări autoimune (secundare persistenţei limfocitelor autoreactive).

Afecţiuni asociate cu intensificarea apoptozei, cu producerea de moarte celulară în exces:

Boli neurodegenerative – atrofii musculare spinale;

Leziuni ischemice – infarctul de miocard şi stroke (tromboza, embolia şi hemoragia cerebrală);

Depleţia limfocitară indusă viral – sdr. de deficienţă imună dobândită – SIDA.

Necroza de coagulare vs apoptoza

Modificările ultrastructurale secvenţiale din necroza de coagulare şi apoptoză

Necroza

Tipuri de necroză

Tipuri de necroză

Necroza→enzime şi proteine în sânge→teste biologice

Leziuni reversibile

Degenerescenţa vacuolară;

Acumulări intracelulare.

Factori favorizanţi pentru acumulările intracelulare:

Substanţa endogenă este produsă într-un ritm normal/crescut, dar rata de eliminare din celulă este
redusă (acumulări lipidice);

Substanţa endogenă normală/anormală se acumulează deoarece nu poate fi metabolizată – defecte

enzimatice – boli de stocaj (tezaurismoze);

Substanţa exogenă anormală este depozitată şi se acumulează în celulă deoarece celula nu prezintă
echipamentul necesar degradării sau nu are capacitatea de a o transporta (acumulările de carbon şi
siliciu).

Degenerescenţa hidropică

Steatoza hepatică

Acumularea de trigliceride
Acumulări de colesterol şi esteri de colesterol

Macrofagele se încarcă cu lipide→celule xantice (celule cu citoplasma spumoasă):

Ateroscleroză;

Sdr. hiperlipidemice ereditare sau dobândite:

cutanat: xantelasmă (unghi intern ochi);

veziculă biliară: vezicula fragă - colesteroloză

tendoane: xantoame.

Vezicula fragă (colesteroloză)

Colesterol esterificat - liber

Hipercolesterolemia familială

Cea mai frecventă -1:500 în populaţia generală;

AD;

Mutaţie în gena receptorului pentru LDL:

Afectează transportul intracelular şi catabolismul LDL cu acumularea LDL în plasmă;

Absenţa receptorilor pe hepatocite de IDL (lipoproteine cu densitate intermediară)→ IDL plasmatic

convertit in LDL;

Efecte:

Xantoame cutanate;

ATS precoce;

Deces prin IM.

Boli de stocaj lizozomal – lipide complexe

Boala Tay Sachs

Acumulări de glicogen

Anomalii în metabolismul glucozei sau a glicogenului:

Diabet zaharat – metabolism aberant al glucozei → acumulări de glicogen în:

epiteliul tubular renal,

hepatocite,

miocite cardiace,
celulele β ale insulelor Langerhans pancreatice.

Boli de stocaj a glicogenului (glicogenoze) – boli genetice cu defecte enzimatice în sinteza/distrucţia

glicogenului → stocare intracelulară → moarte celulară

Glicogenoze - exemple

Glicogenoza de tip I – hepatorenală – b. Von Gierke (↓glucozo 6 fosfatază) → hepato-renomegalie →

hipoglicemie;

Glicogenoza de tip II – generalizată – b. Pompe (↓glucozidaza lizozomală – maltaza acidă) →

cardiomegalie masivă, hipotonie musculară şi insuf. cardio-respiratorie;

Glicogenoza V - de tip miopatic – sdr. McArdle (↓fosforilazei musculare) → acumulare de glicogen

sub sarcolemă.

Acumularea de pigmenţi

Pigmenţii sunt substanţe colorate cu origine exogenă/endogenă.

Pigmenţi exogeni:

Praf de cărbune:

antracoza pulmonară;

pneumoconioza lucrătorilor din minele de cărbune;

Pigmenţi endogeni:

lipofuscina;

melanina;

hemosiderina.

Lipofuscina

Pigment de uzură cu structură lipoprotidică;

Constituient normal al unor celule: neuroni, miocard, SR – zona reticulată, epididim, celule
musculare tract digestiv;

Acumulări anormale – culoare brun - întunecată a unor organe – atrofie brună

Granule galben-brun care se acumulează în miocard, ficat, creier;

ME-granule electron dense perinucleare;

Granulele de lipofuscină acumulate anormal corespund unor lizozomi alteraţi funcţional prin
supraîncărcare cu metaboliţi, ce nu pot fi degradaţi enzimatic.

Lipofuscina
Melanina

Pigment negru brun fin granular;

Format de melanocite prin oxidarea tirozinei sub acţiunea tirozinazei formând dihidroxifenil-alanină
(DOPA).

Reacţia de evidenţiere Fontana (argentică)

Melanocite cu localizare normală: epiderm, tractul uveal, retina, leptomeninge, nucleii cenuşii
centrali; rar: esofag, col uterin, vagin, rect

Hiperpigmentare – b Addison (insuficienţă SR)

Hipopigmentarea localizată – vitiligo, cicatrici

Boala Addison

Hemosiderina

Pigment granular cristalin, cu fier, derivat din hemoglobină;

De culoare galbenă;

Catabolizat în lizozomi prin transformarea ionilor de fier din Hb în hemosiderină;

Hemosideroza:

Generalizată (ficat, măduva osoasă, splină, ganglioni limfatici)

Cauze: utilizarea defectuoasă a Fe, anemii hemolitice, transfuzii;

Hemocromatoză

Defect genetic-absorbţie crescută de Fe;

Acumulare intensă în ficat (ciroză), miocard (insuficienţă cardiacă), în insulele Langerhans (diabet
bronzat);

Localizată (organele cu stază cronică, hemoragii interne);

Reacţii de evidenţiere: reacţia Perls – reacţie histochimică de evidenţiere a Fe trivalent.

Hemosideroza

Acumularea de pigmenţi biliari

Bilirubina derivă din distrucţia fiziologică a eritrocitelor prin conversiunea chimică a Hem în
bilirubină (ficat, splină, măduvă osoasă)

Bilirubină+ proteine (bilirubina neconjugată)→ficat (conjugare cu ac glucuronic)→bibirubina

conjugată
Normal bilirubina: 0,5-1 mg/100 ml

Valori crescute ale bilirubinei (>2 mg/100 ml)- icter (Hbil, colorarea tegumentelor şi sclerelor –
galben verzui)

Icter

Icter prin Hbil neconjugată

Icter hemolitic (icter sever al nn în incompatibilitate Rh)

Icter fiziologic al nn (↓glucuronil transferaza)

Icterul congenital (absenţa glucuronil transferazei) – progresiv – deces

Icter prin Hbil conjugată

Icter hepatocelular (HV, medicamentos, sdr. Rotor) – Hbil mixtă

Icter obstructiv (mecanic) – obstrucţia căilor intra/extra hepatice prin calculi, malformaţii,
carcinoame

Acumularea de pigmenţi biliari

Acumularea de proteine (hialinoza)

Hialinul – material proteic cu structură biochimică diferită;

Se poate acumula intra sau extracelular;

În coloraţia HE – omogen, eozinofil.

Acumularea de proteine intracelular

Sdr. nefrotic→proteine (albumine) reabsorbite prin pinocitoză în epiteliul tubilor contorţi→vezicule

de pinocitoză+lizozomi→ granule citoplasmatice hialine (eozinofile)→ proces reversibil;

Corpi Russell – acumulări de Ig ce rămân în RER cu formare de corpi rotunzi hialini.

Acumulări de proteine extracelular (hialinoza)

Amiloidoza

Amiloidul – substanţă proteică cu structură fibrilară de configuraţie β plisată şi o substanţă

pentagonală ne-fibrilară,

Natura chimică: proteină fibrilară + hidrocarburi şi glicozaminoglicani

Proteina fibrilară – lanţuri uşoare de Ig – AL;

Proteina fibrilară ne-Ig – AA (amyloid associated) – amiloidoza secundară;

Transtiretina (TTR)
TTR normal – depozite la persoanele în vârstă,

TTR formă mutantă – polineuropatie amiloidă familială;

β2 microglobulina – component al complexului major de histocompatibilitate – fibrila de amiloid

(Aβ2m) – complicaţie la persoanele cu hemodializă de lungă durată;

Proteina β – amilod (Aβ) –b. Alzheimer (Aβ – derivă dintr-o glicoproteină transmembranară –
proteina precursor a amiloidului – APP),

Amiloidul endocrin – procalcitonina.

Amiloidoza

Clasificarea amiloidozei

Clasificarea amiloidozei

Amiloidoza

Amiloidoza

Calcificarea patologică

Depunerea anormală de săruri de calciu asociată cu cantităţi mici de fier, magneziu şi alte minerale;

Tipuri.

Calcificarea distrofică:

Depuneri de săruri de Ca pe ţesuturile necrozate în condiţiile unei normocalcemii;

Exemple: calcificarea valvulei Ao, plăci ATS calcificate, calcificarea trombilor venoşi (flebolit);

Calcificarea metastatică

depunerea de săruri de calciu în ţesututuri normale în condiţiile unei hipercalcemii,

Hipercalcemii cauze: disfuncţie endocrină (hiperparatiroidism), catabolism osos crescut (mielom

multiplu, metastaze osoase, leucemii), hipervitaminoza D, sarcoidoza;

Exemple: guşa nodulară cu calcificări interstiţiale, nefrocalcinoza.

Calcificări tisulare distrofice

Calcificări tisulare metastatice

Inflamaţia acută şi cronică

Inflamaţia
Reprezintă un răspuns protector al organismului atât împotriva cauzelor primare cât şi a
consecinţelor necrotice.

Localizare - ţesutul conjunctiv vascularizat:

o Plasma şi celulele circulante (PMN, PME, limfocite, monocite, plachete);

o Constituienţi ai pereţilor vasculari: endoteliul şi membrana bazală (colagen de tip IV,

laminina, fibronectina, proteoglicani);

o Matricea tisulară: proteine fibrilare structurale (colagen, elastină);

o Glicoproteine adezive (fibronectină, laminină, colagen nefibrilar, tenascina);

o Proteoglicani;

o Celule prezente normal în vecinătatea vaselor: mastocite, macrofage, fibroblaste.

Inflamaţia acută şi cronică

Răspunsul vascular şi celular din inflamaţia acută cât şi cea cronică este mediat de factorii chimici
derivaţi din plasmă sau celule.

Inflamaţia sfârşeşte cu îndepărtarea factorului cauzator cu inhibarea consecutivă a mediatorilor.

Modificări vasculare

Vasoconstricţie tranzitorie şi inconstantă;

Vasodilataţie: arteriole → deschiderea întregului pat capilar (calor şi rubor);

Încetinirea circulaţiei;

Permeabilitate crescută a microcirculaţiei;

Instalarea stazei cu modificarea dispoziţiei leucocitare.

Modificări leucocitare

Marginaţia leucocitară;

Rularea pe suprafaţa endoteliului;

Diapedeza cu orientarea către factorul chemotactic.

Creşterea permeabilităţii vasculare – formarea exudatului

Contracţia celulelor endoteliale;

Reorganizarea citoscheletului cu formarea de spaţii;

Lezarea directă cu distrugerea endoteliului arteriolelor, capilarelor şi venulelor.

Etiologia inflamaţiei
Agenţi fizici: traumatisme, leziuni termice, iradierea;

Agenţi chimici: toxicitatea metalelor grele, a solvenţilor, medicamentelor;

Agenţi infecţioşi: virusuri, bacterii, paraziţi, fungi, alte microorganisme;

Agenţi imunologici: autoimunitatea, bolile complexului imun;

Necroza ischemică: reacţie inflamatorie de demarcaţie.

Formarea exudatului inflamator acut

Migrarea (diapedeza) neutrofilelor în inflamaţia acută

Moleculele de adeziune celulară implicate în adeziunea neutrofilului

Fagocitoza neutrofilului

Clasificarea inflamaţiei acute exudative

1. Inflamaţia seroasă

2. Inflamaţia fibrinoasă – pseudomembranoasă

3. Inflamaţia sero-fibrinoasă

4. Inflamaţia purulentă:

• Difuză – flegmonoasă

• Localizată - abcesul (recent, cronic)

5. Inflamaţia catarală

6. Inflamaţia hemoragică

INFLAMAŢIA CRONICĂ

INFLAMAŢIA CRONICĂ

Este o inflamaţie de lungă durată (săptămâni, luni), în care se produc simultan:

inflamaţie activă,

distrucţie tisulară

procese de reparare.

Inflamaţia cronică poate urma unei inflamaţii acute, dar frecvent, inflamaţia cronică începe insidios.

Inflamaţia
Inflamaţia acută

Evoluţie rapidă, de durată scurtă

Caracter stereotip al inflamaţiei cu modificări vasculare, umorale şi infiltrat neutrofilic predominant

Distruge, izolează şi anihilează agentul patogen

Pregăteşte terenul pentru vindecare

Inflamaţia cronică

Distrucţii tisulare importante (necroză)

Infiltrat inflamator mononuclear (monocite-macrofage, limfocite şi plasmocite)

Repararea leziunilor se face prin organizare conjunctivă (angiogeneză şi fibroză).

Vindecarea şi cicatrizarea tisulară pot fi concurente

Inflamaţia cronică poate coexista cu inflamaţia acută, ca în episoadele repetate de colecistită acută,
osteomielită

Inflamaţia cronică

Inflamaţia cronică nespecifică

Inflamaţia cronică specifică (granulomatoasă)

Inflamaţia cronică nespecifică

Se caracterizează prin leziuni distructive de necroză asociate cu:

o Infiltrat inflamator predominant de celule mononucleare (macrofage,

limfocite, plasmocite)

o Fibroblaste, vase de neoformaţie de tip capilar şi fibroză

 Ex: ulcerul peptic cronic în evoluţie

o Pierdere de substanţă cu caracter penetrant la nivelul peretelui, delimitat de

mucoasă cu leziuni inflamatorii cronice;

o Baza ulcerului constituită din mai multe straturi:

 Detritus fibrino leucocitar

 Arie de ţesut necrozat omogenizat determinat de acţiunea directă a

factorului clorhidropeptic asupra peretelui – necroză fibrinoidă

 Arie de ţesut de granulaţie tânăr sub formă de anse de tip capilar

asociat cu infiltrat inflamator acut cu PMN şi cronic cu limfocite,
 plasmocite, eozinofile, macrofage şi fibroblaste puţine ce produc
matricea extracelulară;

 Arie de ţesut de granulaţie matur constituit dintr-o proliferare

fibroblastică cu formare de fibre de colagen, cu reducerea numerică
a vaselor capilare.

Inflamaţia cronică nespecifică

Infiltratul inflamator cronic nespecific

Ulcer peptic cronic

Ulcer varicos

Inflamaţia cronică specifică

(granulomatoasă)

 Inflamaţie caracterizată prin prezenţa unui grup de celule, constituit predominant din
macrofage, numit granulom

 Granulom – leziune microscopică

Clasificarea (mecanism de producere):

 Tip imun (prin mecanism imun) – granulom giganto-epitelioid:

 Cazeos (ex: Tuberculoza)

 Non-cazeos (ex: Sarcoidoza)

 Tip neimun (granulom de corp străin).

Clasificarea etiologică a inflamaţiei granulomatoase

I. Granulom infecţios

agentul bacterian:

Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) – tuberculoza

Treponema pallidum – sifilis

BGP (Actinomyces israeli) - actinomicoza

BGN – boala zgârieturii de pisică

agentul parazitar (Toxoplasma gondi) – toxoplasmoza

helminţi

fungi (Candida albicans) - candidiaza

II. Granulom de corp străin

III. Granuloame de etiologie necunoscută:

sarcoidoza

boala Crohn

Inflamaţia tuberculoasă

Definiţie: inflamaţie cronică, granulomatoasă, determinată de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch), tip uman sau bovin.

Căi de transmitere:

Aerogenă - bolnavii cu tuberculoză

Digestivă - lapte infectat (vaci cu mastită tuberculoasă) - rar

Transplacentar (poarta de intrare la nivelul ficatului) - rar

Factori de risc:

Infecţia cu virusul HIV – 10% din pacienţi, risc x 400 faţă de populaţia generală

Status socio-economic scăzut

Alcoolism/droguri iv

Contactul cu mase largi populaţionale (şcoli, spitale, puşcării)

Malnutriţie

Mycobacterium tuberculosis
(Bacilul Koch)

Bacil gram (-), nesporulat, lipsit de motilitate, acido-alcolo rezistent, aerob;

Coloraţie de evidenţiere: Ziehl-Neelsen;

Lungime 2-4 μm şi 0,2-0,5 μm lăţime;

Parazit intracelular facultativ de obicei în macrofage;

Timp de multiplicare mare, 15-20 ore – vizualizarea coloniilor pe medii de cultură în 4-6 săptămâni .

De reţinut!

Leziunea microscopică caracteristică în inflamaţia tuberculoasă este granulomul tuberculos care

este compus din 3 tipuri de celule şi conţine o arie centrală de necroză cazeoasă şi:

celule gigante multinucleate (Langhans)

celule epitelioide
limfocite specific sensibilizate

Granulomul tbc prezintă 2 caractere specifice:

tendinţa la confluare care asigură extensia leziunii

tendinţa la cazeificare: necroza de cazeificare debutează în centrul granulomului.

Necroza cazeoasă debutează în centrul granulomului prin interacţiunea dintre limfocitul specific
sensibilizat la tuberculoproteină şi celulele ţintă care conţin componente ale b. Koch (citoliză imună).

Microscopic necroza cazeoasă – arie omogenă eozinofilă cu/fără resturi nucleare.

Granulomul tuberculos

Tipuri macroscopice de
leziuni tuberculoase

I. Leziuni nodulare (tuberculi)

II. Leziuni difuze

III. Leziuni ulcerate

Leziuni nodulare

Noduli simpli:

 nodulii apicali,

 afectul primar

Tuberculi policiclici:

 centraţi de bronşie, contur festonat – bronhopneumonie tbc;

 diseminare bronşică

Tuberculi miliari:

 leziuni de 1-3 mm, galbeni, duri la palpare

 diseminare hematogenă (tbc miliară pulmonară, tbc miliară generalizată)

Tuberculom:

 leziune izolată de 2-3 cm, delimitată de o capsulă fibroasă cu/fără calcificări.

Nodulul simplu

Nodulul simplu
Tubercul policiclic

Tubercul miliar

Tuberculoza renală nodulară

Tuberculoza nodulară cerebrală

Leziuni difuze

În organe parenchimatoase:

 Infiltratul tuberculos apical

 Pneumonia cazeoasă

Pe seroase, meninge:

 Peritonită tbc

 Pleurezie tbc

 Leptomeningită tbc

Leptomeningita tuberculoasă

Leziuni ulcerate

În organe cavitare sau pe suprafeţe:

 Ulceraţia tbc (cutanată, intestinală);

În organe parenchimatoase – caverna:

 Cavernă pulmonară:

 recentă

 veche epitelizată

 Cavernă renală (tbc ulcero-cazeoasă).

Tuberculoza renală ulcerată

Osteomielita tuberculoasă

Căile de diseminare a
infecţiei tuberculoase

extensie din aproape în aproape;

limfatică – cale specifică primoinfecţiei tuberculoase;

hematogenă (b. Koch pătrunde în sânge);

endocanaliculară sau bronşică.

Diagnosticul diferenţial în tuberculoză utilizând clasificarea etiologică a inflamaţiei granulomatoase

I. Granulom infecţios

agentul bacterian:

Mycobacterium leprae – lepra lepromatoasă/tuberculoidă

Treponema pallidum – sifilis

BGP (Actinomyces israeli) - actinomicoza

BGN – boala zgârieturii de pisică

agentul parazitar (Toxoplasma gondi) – toxoplasmoza

helminţi

fungi (Candida albicans) - candidiaza

II. Granulom de corp străin

III. Granuloame de etiologie necunoscută:

sarcoidoza

boala Crohn

Toxoplasmoza
(limfadenită toxoplasmică)

Chistul hidatic şi cisticercoza

Chist hidatic

Granulom de corp străin

- Lipogranulomul -

Sarcoidoza

Sarcoidoza hepatică

• VINDECAREA
REGENERAREA ŞI REPARAREA CONJUNCTIVĂ

• Ţesut de granulaţie vascular

• Vase cu pereţi subţiri, cu edem şi elemente inflamatorii restante şi macrofage;

• Rare fibroblaste care produc matricea extracelulară.

• Ţesut de granulaţie fibrovascular

• Predomină fibroblastele cu începutul formării de fibre colagene;

• Apare miofibroblastul (celulă temporară).

• Cicatrice conjunctivă

• Numeroase fibre de colagen;

• Fibroblaste → fibrocit;

• Reducerea vascularizaţiei.

• Vindecarea plăgilor

• Se realizează prin organizare, reparare şi cicatrizare;

• Tipuri de plăgi:

– Plăgi chirurgicale (vindecare primară);

– Plăgi întinse, deschise, de dimensiuni mari –arsuri (vindecare secundară).

• Secvenţele vindecării

• Diferenţe între plăgile cu vindecare primară şi secundară

• Vindecarea secundară:

– Reacţia inflamatorie este mai intensă datorită distrucţiilor tisulare întinse, durata
acestei faze fiind mai mare;

– Ţesutul de granulaţie este mai abundent datorită ariei întinse de distrucţie tisulară;

– Apar miofibroblastele care vor duce la retracţia plăgii cu 40%.

• În finalul vindecării plăgilor va apare procesul de remodelare prin producerea de enzime care
vor degrada colagenul în raport cu liniile de forţă (metaloproteinaze).

• Complicaţiile vindecării

• Nutriţia scăzută afectează repararea prin lipsa proteinelor, vitaminei C şi a ionilor de Zn.

• Ischemia ţesutului marchează intens repararea.

• Infecţia tisulară va genera o reacţie inflamatorie acută continuă.

• Materialele străine, inclusiv ariile de necroză păstrate în aria tisulară acţionează ca un focar
de infecţie cu promovarea inflamaţiei.

• Steroizii îngreunează formarea ţesutului de granulaţie, iar efectele imunosupresive pot

predispune la infecţii locale.
• Iradierea reduce capacitatea ariei lezate pentru regenerare.

• Pacienţii cu diabet prezintă o vindecare redusă a plăgilor, cu o susceptibilitate crescută la

infecţii.

• Denevrarea afectează procesul de vindecare.

• Formarea în exces de ţesut cicatricial → keloid.

• Cicatricea keloidă

• Fractura osoasă

• Se vindecă prin formare de ţesut de granulaţie şi reparare fibroasă urmată de formare de os

nou în ţesutul de granulaţie fibros.

• Formarea hematomului între capetele osoase din sângele provenit din vasele osului
spongios, cortex şi periost.

• Periostul este denudat.

• Organizarea hematomului se face prin migrarea neutrofilelor şi macrofagelor în hematom.

• Celulele fagocitează fibrina şi resturile necrotice din hematom.

• Formarea de capilare şi apariţia fibroblastelor din ţesutul de vecinătate cu apariţie ţesulului

de granulaţie fibrovascular.

• Celulele osteoformatoare (osteoblaste) apar din celulele precursoare mezenchimale (periost,

endos).

• Osteoblastele derivate migrază în ţesului de granulaţie, se diferenţiază în unităţi ce

sintetizează osteoid, care se depune în cantitate mare pe fibrele de colagen (dispoziţie la
întâmplare) → os spongios.

• Calusul extern leagă capetele fracturii şi prezintă ţesut fibros şi cartilaginos.

• Calusul intern leagă capetele osoase şi conţine rare plaje de cartilaj cu osificarea directă a
osului spongios.

• Calusul este bine stabilizat la 3 săptămâni de evoluţie.

• Este reprezentat de un calus spongios voluminos cu rezistenţă mecanică scăzută.

• Remodelarea calusului se realizează în mai multe luni printr-o combinare de eroziune

osteoclastică şi sinteză de osteoid de către osteoblaste cu calcificarea calusului în funcţie de
liniile de rezistenţă cu îndepărtarea osului spongios ineficient cu formare de os lamelar
compact.

• Remodelarea crează os trabecular lamelar nou, orientat în direcţia determinată de liniile de

presiune care apar consecutiv mobilizării osului.
 • Fibroza persistă la locul fracturii.

• Regenerarea nervoasă periferică

• Degenerarea walleriană urmată în condiţii favorabile de regenerarea axonului:

– Degenerarea axonului şi mielinei distal de leziune-macrofage şi celulele Schwann;

– Ţesutul ţintă (muşchiul striat) este denervat şi se atrofiază.

– Celulele Schwann din partea distală a nervului proliferează de-a lungul membranei
bazale intacte care le învăluie.

– Corpul celulei nervoase se tumefiază, nucleul se măreşte cu creşterea cantităţii de

filamente intermediare citoplasmatice (cromatoliză centrală).

– Capătul proximal de rezecţie se tumefiază şi mici muguri axonali apar în coloana de

celule Schwann proliferate care constituie un “ghid” pentru axonul regenerat.

• Axonul nou format îşi reface teaca de mielină şi reinervează ţesutul anterior denervat.

NEOPLAZIA

Neoplazia

Neoplazia → neoplasm, tumoră (neo – nou; plasein – a forma)

Diferit de leziunile non-neoplazice (Hiperplazia) !!

Oncologia – studiul neoplasmelor

Cancer – termen comun pentru toate tumorile maligne

Carcinogeneză

Definiţie: neoplasmul reprezintă o:

masă anormală de ţesut a cărei

dezvoltare progresivă o depăşeşte pe cea a ţesuturilor normale,

este necoordonată (independentă) cu (de) acestea,

fără scop şi

persistă în aceeaşi manieră după încetarea stimulului generator.

Neoplasmul

Modificarea de bază este reprezentată de mutaţii în genele care controlează creşterea celulelor
normale → celule transformate.

Neoplasmele au structură de ţesut:

  parenchim (constituit din celule transformate) - dau denumirea neoplasmului;

 stromă (ţesut conjunctiv şi vase):

redusă – tumora este moale;

abundentă – tumoră desmoplazică

dură – tumoră schiroasă (schir).

Clasificarea neoplasmelor şi nomenclatura

Clinic:

 Tumori benigne (TB)

 Tumori maligne (TM)

Histogenetic

Epiteliale

Non-epiteliale

Nomenclatura:

 Tumorile benigne:

 epiteliale (papilom, adenom)

 conjunctive: sufix “om” + celula de origine proliferată

(fibrom, condrom, leiomiom, osteom);

 Tumori maligne:

 epiteliale – carcinoame (carcinom scuamocelular, adenocarcinom)

 conjunctive – sarcoame (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcom,

rabdomiosarcom)

 tumoră malignă nediferenţiată/slab diferenţiată

Caracterele generale ale neoplasmelor benigne şi maligne

Diferenţierea şi anaplazia

Rata de creştere

Invazia locală

Metastazarea – căile de metastazare:

 Diseminare limfatică
  Diseminare hematogenă

 Diseminare prin cavităţile seroase.

Etapele transformării neoplazice

Aspecte histologice de diferenţiere

Caracterele generale ale tumorilor benigne

Creştere expansivă cu compresiune pe ţesuturile din jur şi formarea unei capsule.

Histologic – tumora benignă se aseamănă cu ţesutul de origine

(bine diferenţiate, mitoze rare, raport N/C normal, monomorfism celular)

Nu recidivează după extirparea completă

Nu metastazează.

Caractere generale ale tumorilor maligne

Creştere invazivă

Aspecte histologice:

 variate grade de diferenţiere

(bine, moderat, slab diferenţiate)

 numeroase mitoze, unele atipice

 raport N/C mare

 pleomorfism celular şi nuclear

 Monoclonale (majoritatea)

Caractere evolutive:

 recidivă locală

 metastaze la distanţă (tumori maligne secundare)

Criterii de diferenţiere între tumorile benigne şi maligne

Căile de metastazare

Invazie locală în organele cavitare

Diseminare limfatică

Diseminare hematogenă
Carcinoame osteofile

Efectele sistemice ale tumorilor maligne

Pierderea în greutate

Inapetenţă

Febra

Stare generală alterată

Anemie

Sdr. paraneoplazice

Prognostic

Evaluarea histologică element predictiv pentru evoluţia probabilă a tumorii.

Gradare histologică (G):

 Diferenţiată

 Moderat diferenţiată

 Slab diferenţiată

 Anaplazică

Stadialiazea oncologică - TNM

Stadializarea TNM

Progresia tumorală şi heterogenitatea genetică

Carcinogeneza
- bazele moleculare ale cancerului -

Carcinogeneza
- bazele moleculare ale cancerului -

Mecanismele invaziei şi metastazării

Principalele oncogene implicate în diviziunea celulară

Anomalii citogenetice prezente în tumori

Virusurile implicate în neoplazia umană

Alte cauze ale neoplaziei

Carcinogene chimice:
hidrocarburi policiclice - fumul de ţigară - cancer bronho-pulmonar

amine aromatice – cancer hepatic şi urotelial

nitrozaminele – cancer tract gastro-intestinal

agenţi alchilanţi – ciclofosfamidă – predispune pacientul pentru o a doua tumoră malignă

Aflatoxina (fungi) – carcinom hepatocelular

Iradierea:

inhalarea de praf/gaz radioactiv – cancer bronho-pulmonar

ingestia de iod radioactiv – cancer tiroidian

încorporarea de metale radioactive în os – tumori ale osului şi măduvei osoase

UV:

Tumori maligne cutanate

Agenţi fizici implicaţi în neoplazie:

fibrele de azbest – mezoteliom, carcinom pulmonar

Agenţii biologici – hormoni implicaţi în creşterea tumorală:

estrogeni – stimulează proliferarea glandei mamare şi a endometrului

testosteronul – cancer de prostată

di-etil-stilbestrol – cancer vaginal la fetiţe (!)

Sindroame congenitale corelate cu unele tumori

Sindroame paraneoplazice
(Cotran et all, 1999)

Marcheri tumorali

Tehnici pentru obţinerea materialului de diagnostic pentru tumori

TUMORI EPITELIALE BENIGNE ŞI MALIGNE

Clasificarea tumorilor

Clinic:

• Tumori benigne

• Tumori maligne

• Histogenetic
 • Epiteliale

• Non-epiteliale

Mecanism de creştere

Clasificarea şi nomenclatura tumorilor epiteliale

Papilomul

Papilom scuamocelular

Adenomul

Polipul adenomatos

Polipul adenomatos

Adenomul tiroidian

Adenom de paratiroidă (macroscopic)

Adenom de paratiroidă (microscopic)

Adenom de corticosuprarenală (CSR)

Feocromocitom (din MSR)

Fibroadenomul de glandă mamară

Chistadenomul

Ovar, pancreas, glanda salivară

Chist (prin acumularea secreţiei)

Progresia
leziuni premaligne → neoplazie

Leziunile premaligne:

 Hiperplazia endometrială şi a glandei mamare

 Gastrita cronică cu metaplazie intestinală şi displazie

 Polip adenomatos

 Neoplazia in situ a colului uterin

 Displazia colică în RCUH

 Esofagul Barrett

 Ciroza hepatică
  Boli autoimune cronice - LMNH

 Boala celiacă - limfom intestinal

 Tiroidita autoimună – limfom tiroidian

Displazia

Totalitatea modificărilor citologice şi arhitecturale dintr-un epiteliu, cu scăderea diferenţierii celulare.

Pleomorfism celular şi nuclear,

Mitoze, unele atipice,

Pierderea polarităţii celulelor.

Displazia

Displazia

Carcinoame in situ

Carcinoame scuamoase in situ

Clasificarea şi nomenclatura tumorilor epiteliale

Carcinomul

Carcinomul = tumoră epitelială malignă

Macroscopic:

Organe cavitare, piele:

Vegetant

Ulcerat

Infiltrativ

Organe parenchimatoase:

Nodular

Difuz

Microscopic: două tipuri principale:

Carcinomul scuamocelular

Adenocarcinomul

Carcinomul scuamocelular
Carcinom scuamos invaziv (bine diferenţiat)

Carcinom scuamos moderat diferentiat (nekeratinizat)

Metastază ganglionară limfatică de

carcinom scuamos

Carcinom bazocelular nodular ulcerat

(ulcus rodens)

Carcinom bazocelular ulcerat (microscopic)

Adenocarcinoame

Carcinom – forme macroscopice in organe cavitare

Carcinom – forme macroscopice in organe cavitare

Adenocarcinomul

Forme microscopice:

Acinar

Tubular

Cribriform (adenoid chistic)

Papilar

Mucigen:

Chistadenocarcinom,

Mucinos (coloid),

Cu celule în inel cu pecete.

Adenocarcinom tubular (colon)

Carcinom cribriform (gld. salivară)

Carcinom papilar (ovar)

Adenocarcinom coloid (colon)

Carcinom cu celule în “inel cu pecete” (stomac)

Carcinom urotelial (tranziţional)

Carcinom forme macroscopice în organe parenchimatoase

Metastaze de carcinom
Metastaze de adenocarcinom (ggl. limfatic)

TUMORI CONJUNCTIVE BENIGNE ŞI MALIGNE

Tumorile ţesuturilor moi

Definiţie: Proliferări mezenchimale care apar în ţesuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului
cu excluderea viscerelor, învelişurilor creierului şi sistemului hemato-limfopoietic.

- sarx, sarkoma (gr.) = carne

Clasificare: în funcţie de tipul de ţesut pe care îl reproduc (originea în corespondentele diferenţiate

normale).

Nomenclatură:

 Tumora benignă: tipul de ţesut proliferat + sufixul “-om“;

 Tumora malignă: tipul de ţesut spre care se diferenţiază tumora malignă + “-sarcom”.

Clasificarea tumorilor ţesuturilor moi

Clasificarea tumorilor ţesuturilor moi

◊ Tumori ale ţesutului adipos

Lipom

Liposarcom

◊ Tumori şi leziuni tumor-like ale ţesutului fibros

Fasciita nodulară

Fibromatoze – superficiale şi profunde

Fibrosarcom

◊ Tumori fibrohistiocitare

Histiocitom fibros

Dermatofibrosarcom protuberans

Histiocitom fibros malign

◊ Tumori ale ţesutului muscular striat

Rabdomiom

Rabdomiosarcom

◊ Tumori ale ţesutului muscular neted

Leiomiom

Leiomiosarcom

◊ Tumori vasculare

Hemangiom

Limfangiom

Hemangioendoteliom

Hemangiopericitom

Angiosarcom

◊ Tumori cu histogeneză incertă

Tumora cu celule granulare

Sarcom sinovial

Sarcom alveolar al părţilor moi

Sarcom epitelioid

◊ Tumori ale ţesutului nervos periferic

Neurofibrom

Schwannom

Tumori maligne ale tecii nervilor periferici

Patogenie şi caractere generale

Cauze:

în general necunoscute,

asocieri:

Radioterapie (osteosarcom extraosos, histiocitom malign),

arsurile chimice/termice,

chimice (clorura de vinil – angiosarcom hepatic)

traumatisme

virusuri şi imunosupresie (sarcomul Kaposi în SIDA);

sindroame genetice:
neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign),

sindromul Gardner (fibromatoza),

sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale ţesuturilor moi)

sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia).

Patogenie şi caractere generale

Localizare:

40% apar în extremităţile inferioare (mai ales coapsă),

20% în extremităţile superioare,

10% cap şi gât

30% la nivelul trunchiului şi retroperitoneului.

Incidenţa este uşor mai mare la bărbaţi decât la femei, raportul fiind 1,4:1.

Sarcoame
– caractere microscopice generale –

Tipul celular

celule fuziforme

celule mici, rotunde

celule epitelioide

celule gigante, multinucleate

celule pleomorfe, bizare

Modelul arhitectural

fascicule,

palisade

model storiform (spiţe de roată sau spirală)

tip alveolar

Patogenie şi caractere generale

Sarcoamele se clasifică în raport cu gradul histologic de la I la III în funcţie de:

proporţia de elemente diferenţiate,

media numărului de mitoze pe câmpul microscopic mare,

densitatea celularităţii,

pleomorfism

intensitatea necrozei.

Activitatea mitotică şi intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare al tumorii.

Dimensiunea, profunzimea şi stadiul aduc informaţii utile pentru diagnostic şi prognostic.

Tumora benignă - lipom

Caractere generale:

sunt cele mai frecvente tumori ale ţesuturilor moi

pot să apară în orice parte a corpului, dar mai ales în ţesutul subcutanat,

la adulţi

majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitare

cazuri rare familiale se asociază cu prezenţa de lipoame multiple

Macroscopic: masă galbenă, moale, încapsulată, lobulată.

Microscopic:

alcătuite din ţesut adipos matur, identic cu ţesutul normal, dar sunt delimitate de o capsulă
conjunctivă.

Variante histologice de lipom:

asociază cu mult ţesut fibros (fibrolipom)

numeroase vase sanguine (angiolipom),

fibre musculare netede (miolipom)

măduvă osoasă (mielolipom).

angiomiolipomul - amestec de ţesut adipos, fibre musculare netede şi vase sanguine (rinichi).

Lipom

Lipom

Tumora malignă - liposarcom

Caractere generale:

sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind formate din adipocite atipice.
apar la adult în al V-lea – al VI-lea deceniu, fiind cea mai frecventă tumoră malignă din acest grup de
vârstă.

în contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar în ţesuturile profunde (coapsă şi spaţiul

retroperitoneal) şi viscere.

în varianta de liposarcom mixoid s-a identificat translaţia cromozomială t(12;16).

Macroscopic: mase bine circumscrise.

Microscopic - două grupuri histologice:

un grup cu evoluţie lentă, cu grad redus (liposarcom diferenţiat şi liposarcom mixoid)

un grup de variante agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde şi

liposarcom pleomorf).

Evoluţia şi prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenţate de subtipul histologic.

Liposarcom

Tumorile şi leziunile tumor-like ale ţesutului fibros

Proliferările ţesutului fibros sunt heterogene:

leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodulară,

fibromatozele - proliferare locală persistentă difuză.

proliferările pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice):

se constituie ca răspuns la anumiţi factori locali, ca factorii fizici sau ischemia.

Fibromul

Angiofibrom

Fibrosarcoamele

Caractere generale:

Neoplasme maligne alcătuite din fibroblaste.

Majoritatea cazurilor apar la adulţi în anumite localizări ca ţesuturile profunde ale coapsei,
genunchiului şi trunchiului.

Fibrosarcoamele nu prezintă aspecte clinice specifice, care să permită diferenţierea lor de celelalte
tumori ale ţesuturilor moi.

În general, fibrosarcoamele se dezvoltă lent, chiar pe o perioadă de ani înainte de a fi diagnosticate.

Ca şi celelalte sarcoame, fibrosarcoamele recidivează după excizie şi pot metastaza, mai ales pe cale
hematogenă, în pulmon.
Macroscopic: sunt leziuni solitare, neîncapsulate, cu caracter infiltrativ, cu margini slab definite, cu
arii de hemoragii şi necroză.

Histologic:

fibrosarcomul diferenţiat este alcătuit din fascicule de fibroblaste cu dispoziţie variată, într-un tablou
ce aminteşte „osul de hering”.

atipia nucleară şi indicele mitotic constituie elemente de gradiere histologică a fibrosarcoamelor:

în fibrosarcoamele de grad I, atipia nucleară şi indicele mitotic sunt reduse,

în gradul III există un pleomorfism nuclear şi un număr mare de mitoze.

Fibrosarcom

Tumorile ţesutului muscular neted

Tumora benignă a ţesutului muscular neted – leiomiomul:

Localizarea:

cea mai frecventă la nivelul uterului.

pot apare în piele şi subcutanat la muşchii erectori ai firului de păr;

alte localizări: mamelon, scrot şi labii (leiomioame genitale) şi mai rar, ţesuturile profunde.

Macroscopic: au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fără capsulă.

Microscopic: fascicule de celule fuziforme, ce se intersectează în unghi drept, fără atipii şi cu un

număr redus de mitoze.

Tumora malignă a ţesutului muscular neted – leiomiosarcomul:

Caractere generale:

reprezintă 10-20% din toate sarcoamele ţesuturilor moi.

aceste tumori apar la adulţi, mai ales de sex feminin

se dezvoltă la nivelul pielii şi în ţesuturile moi profunde ale extremităţilor sau retroperitoneal.

Macroscopic: mase ferme nedureroase.

Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse în fascicule cu nuclei în formă de trabuc.

Ultrastructural: celulele musculare netede maligne conţin benzi de filamente subţiri, cu corpi denşi şi
vezicule pinocitare şi fiecare celulă este înconjurată de membrana bazală.

Imunohistochimic: celulele tumorale se colorează cu anticorpi la vimentină, actină şi desmină.

Prognostic:
leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici şi au prognostic bun,

tumorile retroperitoneale sunt mari şi nu pot fi excizate în totalitate.

Leiomiomul

Leiomiom

Leiomiosarcom

Leiomiosarcom

Leiomiosarcom

Tumori cu diferenţiere musculară scheletică

Neoplasmele ţesutului muscular sunt aproape toate maligne.

Varianta benignă - rabdomiom, este foarte rară şi apare la nivelul cordului.

Varianta malignă - rabdomiosarcomul : embrionar, alveolar şi pleomorf.

rabdomioblastul apare în toate tipurile, fiind elementul de diagnostic histologic.

pot fi rotunde sau alungite, cu o citoplasmă abundentă, eozinofilă, granulară, bogată în filamente
groase şi subţiri.

ultrastructural: rabdomioblastele conţin sarcomere

imunohistochimic se colorează cu anticorpi la vimentină, actină, desmină şi mioglobină.

Rabdomiosarcomul embrionar

Caracteristici generale:

este cel mai frecvent tip, constituind 66% din rabdomiosarcoame.

acest tip cuprinde sarcomul botrioid şi variantele cu celule fuziforme.

Localizare:

tumorile apar la copii sub vârsta de 10 ani, în cavitatea nazală, orbită, urechea medie, prostată şi
regiunea paratesticulară.

subtipul sarcom botrioid se dezvoltă în organele cavitare, delimitate de mucoasă, precum

nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinară şi vaginul.

Macroscopic:

sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemină în cavitatea organului (ex.
vezica urinară, vaginul).

Microscopic:
celulele tumorale mimează celulele musculare scheletice în variate stadii ale embriogenezei.

tumorile sunt alcătuite din mase de celule rotunde şi fuziforme maligne, într-o stromă mixoidă.

rabdomioblastele pot prezenta striaţii transversale la coloraţii speciale.

Rabdomiosarcom

Rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcomul alveolar apare cel mai frecvent la adolescent în musculatura profundă a

extremităţilor.

Microscopic: tumora prezintă o reţea de septuri fibroase ce delimitează celulele tumorale dispuse în
cuiburi sau agregate.

Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenerează astfel că formează un spaţiu liber
asemănător cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom alveolar).

Studiile citogenetice au arătat că această variantă are aberaţia cromozomială t(2;13) sau t(1;13).

Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule mari, uneori multinucleate, cu
nuclei bizari şi citoplasma eozinofilă. Această variantă este rară şi apare în ţesuturile moi profunde la
adulţi.

Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totuşi variantele histologice influenţează

supravieţuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta embrionar,
pleomorf şi alveolar.

Tumorile vasculare
tumorile benigne

● Hemangiomele :

alcătuite dintr-un mare număr de vase dispuse în lobuli separaţi prin ţesut conjunctiv, fără capsulă, cu
un caracter infiltrativ în organul în care a apărut.

localizate/extremitate întreagă (angiomatoză).

superficiale (regiunile capului şi gâtului), profunde în viscere (ficat).

● Hemangiomul capilar, vase sanguine înguste, de tip capilar, cu pereţi subţiri, delimitaţi de
endoteliu.

Localizările : cutanate, subcutanate (cavitatea orală şi buze) şi la nivelul viscerelor (ficatul, splina şi
rinichii).

Macroacopic:

dimensiuni variate, de la câţiva milimetri până la câţiva centimetri,

leziunile fiind roşii strălucitoare până la albastru,

plane sau uşor reliefate, acoperite de epiteliu intact

neori pot fi leziuni pediculate, ataşate printr-un pedicul subţire.

Histologic:

sunt neîncapsulate, lobulate, ca agregate de capilare cu pereţi subţiri, cu endoteliu turtit şi lumenul
plin cu eritrocite;

vasele sunt legate între ele prin ţesut conjunctiv.

lumenele pot fi nedesfăşurate, parţial sau complet trombozate cu trombi recenţi sau în curs de
organizare conjunctivă.

Hemangiomul cavernos.

Caracteristici generale:

mai puţin frecvent decât varietatea capilară,

hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare largi, de forme variate, cu pereţi
subţiri, delimitaţi de un endoteliu turtit, pline cu sânge.

aceste tumori sunt difuze, neîncapsulate şi frecvent afectează structurile profunde.

Macroscopic: aspect buretos, roşu închis, albăstrui, cu un diametru de 1-2 cm.

Histologic:

masa este net definită, neîncapsulată,

spaţii vasculare cavernoase mari sunt parţial sau complet pline cu sânge, separate prin stromă
conjunctivă subţire.

pot să se producă tromboze intravasculare ce se pot calcifica.

Hemangioamele au o semnificaţie clinică redusă, dar în localizare cerebrală pot produce simptoame
de compresiune sau ruptură.

In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar în cerebel sau trunchiul cerebral şi ochi,
asociate cu leziuni angiomatoase similare în alte localizări sau cu neoplasme chistice în pancreas şi
ficat sau cu alte neoplasme viscerale.

Hemangiom

Hemangiom cavernos

Tumori vasculare cu grad intermediar de malignitate - sarcomul Kaposi

Forme clinice :

Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european).

debutează ca plăci cutanate roşii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremităţilor inferioare

cresc lent, se extind spre localizări proximale ale membrilor inferioare şi sunt persistente,

evoluţie cu recăderi şi remisiuni.

Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic):

limfadenopatie localizată sau generalizată, cu o evoluţie foarte agresivă

leziunile cutanate sunt puţine şi rare

evoluţie agresivă, cu implicarea ganglionilor limfatici şi a viscerelor.

Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul:

leziunile cutanate sunt localizate şi pot regresa după întreruperea tratamentului imunosupresiv.

dacă leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi.

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic):

apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar într-un procent mai mare, frecvent la bărbaţi
homosexuali.

începe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin şi alte viscere.

majoritatea bolnavilor decedează prin complicaţii cu infecţii oportuniste.

aproximativ o treime din bolnavii cu sarcom Kaposi şi SIDA dezvoltă ulterior o a doua tumoră
malignă, frecvent limfom.

Sarcomul Kaposi

Macroscopic: trei stadii de evoluţie (pete, plăci şi noduli).

Histologic:

proliferare vasculară neregulată,

lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regăsesc şi între vase sub forma
unor fascicule amestecate în infiltratul inflamator format din limfocite, plasmocite şi macrofage.

în stadiul de placă şi nodul, predomină fasciculele de celule fuziforme în care se pot identifica vasele
similare cu fantele.

aspectul caracteristic este fondul ce conţine şiruri de eritrocite şi picături de hialin, amestecate cu
infiltratul inflamator.

mitozele sunt frecvente ca şi globulele citoplasmatice rotunde, roz.

Sarcom Kaposi
Angiosarcomul

Sunt neoplasme endoteliale maligne, cu structură variată:

tumori foarte diferenţiate seamănă cu hemangioamele (hemangiosarcom),

tumori a căror anaplazie le face dificil de diferenţiat de carcinoame sau melanoame.

Apar la ambele sexe, la adult, cu localizare în special la nivelul pielii, ţesuturilor moi, glandei mamară
şi ficatului.

Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important deoarece se asociază cu
carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast şi clorura de polivinil

Angiosarcoamele pot apare în ariile de limfedem cu durată de peste 10 ani, ca în cazurile de

mastectomie pentru cancer de glandă mamară.

Macroscopic:

angiosarcoamele cutanate pot apare iniţial ca mici noduli multipli, roşii, cu progresie la mase
cărnoase mari de culoare palidă, alb-cenuşiu.

marginile se opresc imperceptibil în structurile înconjurătoare.

centrul tumorii este moale, cu prezenţa de arii de necroză şi hemoragii.

Microscopic - în raport cu gradul de diferenţiere ale acestei tumori:

arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazice

arii nediferenţiate, cu celule atipice, fără formarea de vase.

Clinic: evoluţie malignă, cu invazie locală şi metastaze la distanţă.

Angiosarcom

Schwannom

Neurofibrom

Neurofibrom

Condrom

Condrosarcom

Condrosarcom

Osteomul

Osteosarcom

TULBURĂRI CIRCULATORII
Tulburări circulatorii

Edemul

Hiperemia şi congestia

Hemoragia

Tromboza

Embolia

Ischemia

Şocul

Edemul

Normal - 60% din greutatea corpului este apă:

40% intracelulară

20% compartimentul extracelular

15% lichidul interstiţial

5% plasma sanguină.

Definiţie: Acumularea de lichid în exces în spaţiile interstiţiale sau în cavităţile preformate.

Lichidul de edem este un transudat (conţinut proteic scăzut, δ<1018).

Clasificarea etiopatogenică a edemelor

1. Neinflamatorii (transudat):

Generalizate (anasarca)

1. Presiune hidrostatică crescută:

• insuficienţă cardiacă,

• ciroză hepatică

• obstrucţie venoasă prin tromboză, compresiune

• valve venoase defective

2. Presiunea coloid osmotică scăzută (hipo-proteinemie):

• pierdere de proteine (sdr. nefrotic în glomerulopatii),

• sinteză proteică scăzută (ciroză hepatică).

 3. Retenţie de sodiu:

• consum crescut de sare,

• reabsorbţie tubulară crescută.

Localizate

1. Obstrucţie limfatică: inflamaţia vaselor ly (elefantiazis), compresii

intrinseci sau extrinseci, intervenţii chirurgicale

2. Inflamatorii (exudat): inflamaţii

Clasificarea fiziopatologică a edemului

Ţesuturile frecvent afectate de edem

Edem subcutanat

Ţesuturile frecvent afectate de edem

Edem pulmonar acut

Edemul cerebral

Edem vasogenic (edem interstiţial) bariera hemato-encefalică afectată → lichid în spaţiul interstiţial
cerebral

localizat – adiacent unei leziuni (abces, tumoră, hemoragie, infarct)

difuz

Edem citotoxic (edem intracelular) bariera hemato-encefalică afectată de colapsul metabolismului

energetic cerebral în:

Ischemie, encefalopatie portală, intoxicaţii

Edemul cerebral

Edemul cerebral cu hernirea cerebrală

Herniere subfalciformă

deplasarea girusului cingulat sub coasa creierului

ramurilor arterei cerebrale anterioare comprimată → ischemie lob frontal

Herniere transtentorială (uncală)

Lobul temporal compresat sub cortului cerebelului

N. cranieni III (oculomotori) compresaţi → dilatarea pupilară inegală (anizocorie) şi afectarea

mişcărilor oculare de aceeaşi parte a leziunii;
Hemipareză, hemiplegie

Artera cerebrală posterioară compresată → ischemie lob occipital

Hernierea amigdaliană

deplasarea amigdalelor cerebeloase prin foramen magnum → compresia trunchiului cerebral cu

afectarea centrilor respiratori vitali,

leziuni ale arterei bazilare = trunchi cerebral secundar sau hemoragii Duret (infarct hemoragic în
creierul mijlociu şi punte)

Edemul cerebral cu hernirea cerebrală

Hernia cerebrală

Limfedemul

Definiţie: Edem determinat de tulburarea funcţională sau obstructivă a drenajului limfatic.

Limfedem primar

Defecte congenitale (B. Milroy), scleroza limfaticelor

Limfedem secundar

Obstrucţie (emboli tumorali, MTS ggl)

Compresiune externă (erizipel)

Cicatrizarea limfaticelor (arsuri)

Obstrucţie parazitică (filarioza → Elefantiazis)

Necunoscută (sdr. Meigs): pleurezie în fibrom ovarian

Hiperemia şi congestia

Definiţie: hiperemia reprezintă creşterea volumului de sânge în teritoriul unui ţesut sau organ prin
dilatarea reţelei vasculare.

Tipuri de hiperemie:

Activă - prin aflux crescut de sânge în teritoriul unui ţesut sau organ prin dilatare arteriolară:

focarul inflamator.

Pasivă (congestie pasivă sau stază) prin afectarea drenajului venos în ţesuturi şi dilatarea patului
venos:

stază sistemică în insuficienţa cardiacă congestivă

stază locală în obstrucţia venoasă.

Pulmon de stază cronică
Insuficienţa cardică stg cronică

Congestie pasivă hepatică cronică (IC Dr Cr)

Congestie pasivă hepatică cronică (IC Dr Cr)

Hemoragia

Definiţie: Hemoragia reprezintă extravazarea sângelui din cord şi vase în timpul vieţii

Clasificare:

Hemoragii externe:

epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematemeză, melenă, rectoragii, hematurie, metroragie, menoragie

Hemoragii interne

Cavităţi preformate: hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hematocel, hemartroză

Intratisulare:

peteşii (1-2 mm), purpură (3-5 mm), echimoză (1-2 cm), hematom

Mecanismele de producere a hemoragiilor

Eritrodiapedeză - trecerea pasivă a eritrocitelor prin joncţiunile inter-endoteliale lărgite (peteşii,

purpura, echimoza):

hipoxia

substanţe toxice

infecţii

congestii capilare cronice,

diateze hemoragice.

Rupturi arteriale şi venoase

Rupturi cardiace

Reacţii de hipersensibilizare
(Purpura Henoch-Schoenlein)

Hemoragia subcutanată

Diateze hemoragice (trombocitopenii)

Echimoza

Mecanismele de producere a hemoragiilor

Eritrodiapedeză

Rupturi arteriale şi venoase

traumatisme,

HTA

ATS complicată şi anevrisme,

vasculite (PAN, sifilis)

eroziuni inflamatorii (TBC, ulcer peptic cronic),

eroziuni neoplazice

deficit de vitamina C (Scorbut),

scleroză vasculară (varice esofagiene, hemoroizi, HTA)

sdr. Mallory-Weiss

Rupturi cardiace

Hemartroza

Hemoragia intracraniană

Hemoragia subarahnoidiană

Hemoragia cerebrală

Scorbutul

Mecanismele de producere a hemoragiilor

Eritrodiapedeză

Rupturi arteriale şi venoase

Rupturi cardiace

infarctul de miocard

traumatisme toracice.

Ruptură cardiacă

Semnificaţia clinică a hemoragiilor

Depinde de

Volum
Ritm

Localizare

Cronicitate

Tromboza

Definiţie: Coagularea sângelui în cordul sau vasele integre în timpul vieţii, rezultând un tromb (masă
solidă, friabilă, mată, aderentă la perete).

Dg. diferenţial: cheagul postmortem = masă gelatinoasă, netedă, lucioasă, elastică, neaderentă, care
ia forma vasului.

Factori favorizanţi

leziunile endoteliale: ateroscleroză, vasculite, endocardite

alterările fluxului sanguin: stază, anevrisme, stenoze vasculare, hipervâscozitatea

hipercoagulabilitatea:

Factori ereditari: mutaţii ale genei factorului V, protrombinei, absenţa ereditară a factorilor
anticoagulanţi (antitrombină III, proteina C şi S),

Factori dobândiţi: infarct, imobilizare, leziuni celulare cu eliberare de factori coagulanţi, CID, tumori,
sarcina, anticoncepţionale orale

Tromb vs. Cheag postmortem

Clasificarea trombilor

 După aspect/compoziţie:

1. laminaţi (în leziuni ale endoteliului → depozite alternative = “liniile lui Zahn”)

2. roşii (în stază)

1+2 = micşti (în staza prelungită)

3. albi (în CID)

 După localizare:

- Trombi cardiaci

- Atriali (SM, fibrilatie)

- Ventriculari (anevrism, IM)

- Valvulari (endocardite)

- Trombi vasculari
 - Arteriali (ATS, anevrisme)

- Venoşi (Insuf Card Cr, Varice, Sinusul frontal longitudinal)

- După raportul cu peretele:

- Parietali

- Obstructivi

Trombul laminar

Tromb roşu (venos)

Tromb alb (capilar)

Tromb valvular (vegetaţie)

Formarea trombului

Predispoziţia la tromboză

Posibilităţi de evoluţie a trombilor

Liza prin sistemul fibrinolitic fiziologic sau terapeutic

Organizarea conjunctivă

retracţia şi refacerea parţială a lumenului

recanalizarea trombilor

calcificarea (fleboliţi)

Trombembolia

Tromboflebita

Trombi organizaţi conjunctiv

Embolia

Embolia este procesul de vehiculare pe cale sanguină a unei mase solide, lichide sau gazoase, cu
fixarea şi obstrucţia la distanţă a unui vas.

Tipuri de emboli

Solizi (trombi, fragmente de placă de aterom - colesterol, celule tumorale, măduvă osoasă, paraziţi,
corpi străini - catetere)

Lichizi (lichid amniotic)

Gazoşi (> 100 ml aer)

Tipuri de embolii

Ortograde (artere)

Retrograde (vene)

Paradoxale (defecte septale)

Tromboembolia

Sistemică

Pulmonară

Trombembolia pulmonară

Trombembolia paradoxală

Embolia grăsoasă

Embolie parazitică

Ischemia

Ischemia – tulburare circulatorie cu diminuarea sau oprirea fluxului sangvin arterial (O 2 şi nutrienţi)
în teritoriul unui ţesut sau organ.

ischo (gr.) = oprire + haima (gr.) = sânge

Ischemia

Acută (necroză tisulară)

Cronică (steatoză şi fibroză)

Ischemia cronică

Definiţie: Scăderea debitului sanguin dintr-un teritoriu sau organ cu atrofia elementelor funcţionale
şi înlocuirea lor cu fibroză

Exemple de atrofie ischemică:

 fibroza ischemică a miocardului (ATS coronariană)

 nefroangioscleroză benignă (HTA sistemică)

Ischemia acută

Definiţie: Oprirea bruscă şi totală (permanentă sau temporară) a fluxului sangvin arterial sau venos,
într-un teritoriu.

Cauze:

- tromboză obliterantă (complicaţie a ATS)

 - emboli

- spasm arterial

Efectele tisulare depind de:

 sensibilitatea ţesuturilor la anoxie (fibroblast vs. fibră miocardică)

 starea funcţională a ţesutului afectat (miocard/mş striat în eforturi)

 caracterele vascularizaţiei (anastomoze?)

 rata dezvoltării obstrucţiei

 conţinutul redus în oxigen al sângelui (hipoxia)

Infarctul

Definiţie: arie de necroză ischemică determinată de ocluzia completă a arterei sau drenajului venos
într-un teritoriu tisular.

Clasificare:

 anemice, albe (rinichi, miocard, splină) în:

 obstrucţii arteriale,

 organe cu structură densă.

 hemoragice, roşii (intestin, pulmon, testicul, ovar) în:

 obstrucţii venoase,

 organe cu structură laxă (pulmon),

 organe cu dublă circulaţie (pulmon şi intestin),

 organe cu stază anterioară (pulmon de stază),

 reperfuzie (restabilirea fluxului arterial într-o obstrucţie arterială anterioară

ce a determinat infarct)

Infarctul

Macroscopic:

 contur triunghiular/poligonal – vasul obstruat la vârf şi baza la periferie

 marginile laterale sunt neregulate

 infarctele recente – uşor reliefate, cu aspect roşu hemoragic, imprecis demarcate

 următoarele 1-2 zile – delimitate de inflamaţia de demarcaţie

  Infarctele albe: eritrocitele extravazate sunt îndepărtete şi infarctele devin albe,
anemice, net delimitate

 Infarctele roşii: cantitate mare de eritrocite (roşu), apoi virând spre brun datorită
hemosiderinei

 Tardiv: delimitarea devine şi mai clară (ţesutul de granulaţie); în final aria de necroză este
înlocuită de o cicatrice conjunctivă (retractată, alb-sidefie)

Infarctul

Microscopic

 necroză de coagulare structurată (limitele celulare şi arhitectura tisulară sunt păstrate)

 celulele pierd nucleii

 citoplasma devine omogenă, acidofilă (intens eozinofilă)

 în infarctele foarte recente şi cele roşii – în aria necrozată există infiltrat hemoragic

 infiltrat inflamator în intestiţiu

 în caz de evoluţie favorabilă – organizare conjunctivă prin ţesut de granulaţie care va

înlocui aria de necroză de la periferie spre centru, rezultatul fiind un ţesut fibros
matur.

Infarctul renal

Infarct miocardic

Infarct cerebral

Infarct splenic (alb)

Infarct osos (alb)

Infarct pulmonar (roşu)

Infarct intestinal (roşu)

Şocul

Şocul (colapsul vascular) = deficit acut de perfuzie la nivel tisular/celular (generalizat) faţă de
necesităţile metabolice, produs prin:

Scăderea debitului sangvin cardiac sau

Redistribuirea sângelui (scăderea volumului sg circulant efectiv)

Determină hipotensiune şi hipoxie tisulară

Leziunile celulare sunt la început reversibile, apoi devin ireversibile

Tipuri de şoc

Cardiogen – insuficienţă de pompă:

infarct miocardic,

aritmii ventriculare,

embolii pulmonare masive,

tamponadă cardiacă.

Hipovolemic – pierdere masivă de sânge sau plasmă:

traumatisme grave (crush syndrome),

hemoragii,

deshidratare (arsuri, holeră, comă diabetică).

Septic – vasodilataţie periferică + stază, leziuni celulare, CID

infecţii cu germeni G negativi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), rar germeni G pozitivi
(Pneumococ, Streptococ) sau fungi.

Neurogen – vasodilataţie periferică

traumatisme medulare, accidente anestezice.

Anafilactic – vasodilataţie difuză, creşterea permeabilităţii vasculare

Stadiile şocului

Stadiul neprogresiv (activarea mecanismelor compensatorii cu menţinerea perfuziei organelor

vitale)

activarea sistemului simpatic (catecolamine, ADH, stimularea sistemului R-A-A) → tahicardie şi

vasoconstricţie periferică (menţinerea perfuziei cerebrale, cardiace şi a funcţiei renale)

Stadiul progresiv (hipoperfuzie tisulară generalizată şi hipoxie celulară)

trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob (acumularea de acid lactic – inhibă

catecholaminele) → arteriolele se dilată + venulele se contractă → stază sangvină în microcirculaţie
(agravează hipovolemia) + CID → perfuzia viscerală diminuată → insuficienţă organică

Stadiul ireversibil (leziuni celulare hipoxice avansate + eliberarea de enzime lizozomale)

↓ funcţia contractilă a miocardului,

necroză tubulară acută → insuficienţă renală acută ireversibilă,

leziuni intestinale → eliberarea florei microbiene în circulaţie → sepsis

Şocul

Pulmonul de şoc

Frecvent, în şocul septic sau şocul traumatic

Rar, în şocul hipovolemic (rezistent la hipoxie)

Macroscopic

I săpt – roşu-brun, compact, ferm

a II-a săpt – cenuşiu, lucios, “fagure de miere”

Microscopic (faze)

Faza exudativă

Lezarea cel endoteliale şi epiteliale

Congestie capilară + edem + hemoragie în alveole

Membrane hialine → SDRA

Faza reparatorie

Proliferarea pneumocitelor II

Faza de fibrozare

Rinichiul de şoc

Insuficienţă renală ca urmare a ischemiei renale prin:

Excludere funcţională a rinichiului

Microtrombi în artera aferentă sau glomeruli.

Modificări morfopatologice în şoc

Cerebral – encefalopatie hipoxică – necroze neuronale + purpură + necroză medulară

Cord – necroze focale sau extinse, hemoragii subendocardice, necroza benzilor de contracţie,
endocardită

Suprarenală – depleţia lipidelor din corticosuprarenală şi necroze celulare

Pancreas – necroză acinară ischemică + autodigestie

Gastrointestinal – enteropatie pseudomembranoasă ischemică: tromboze vasculare + eroziuni ale

mucoasei

Ficat – iniţial steatoză, iar dacă ischemia este gravă se produce necroză hemoragică centrolobulară
Caz clinic

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Cardiopatia ischemică

Definiţie: Cuprinde un grup de sindroame care rezultă din dezechilibrul între perfuzia miocardului şi
necesităţile sale de oxigen şi substanţe nutritive.

Cauze:

1. Ateroscleroza (90%) – coronaropatie/cardiopatie coronariană

2. Inflamaţiile arterelor coronariene - b. Kawasachi, sifilis, PAN

3. Tromboemboliile (endocarditele infecţioase la nivelul valvelor aortice)

4. Tahicardia – aritmii, hipertiroidism, anemii

5. Incapacitatea sângelui de a furniza oxigenul – intoxicaţiile cu CO

Entităţi (4):

 Cardiopatia ischemică cronică – angina pectorală stabilă

 Cardiopatia ischemică acută - angina pectorală instabilă

- infarctul de miocard

- moartea subită

Patogenia cardiopatiei ischemice

Cardiopatia ischemică aproape întotdeauna începe cu modificări aterosclerotice ale circulaţiei

coronariene:

 Ateroscleroza coronariană

 Debut: în primii 2 cm proximali ai Ram Descendent Anterior al a. coronară

stg,

 Ulterior: în a. coronară dreapta şi ram circumflex al a. coronară stg.

 Cardiopatia ischemică severă (reducere cu peste 75% a lumenului arterei coronare)

 Ocluzia trombotică bruscă, (după ruptura plăcii ATS) → evenimentul precipitant al

celor mai multe IMA.

Complicaţiile plăcilor aterosclerotice care pot precipita cardiopatiile ischemice acute:

 Hemoragia în placă

 Ruptura, fisurarea, ulcerarea plăcii

Cele mai periculoase leziuni sunt cele moderat stenotice (50-70%):

 Centru ateromatos moale, bine dezvoltat;

 Plăcile cu stenoză importantă prezintă un flux sanguin redus;

 Ocluziile importante, dar lent dezvoltate determină dezvoltarea unei circulaţii

colaterale;

 Ischemiile ne-letale, repetitive pot fi protectoare asupra infarctului printr-un

mecanism necunoscut (“precondiţionare”).

Angina pectorală

Definiţie: Constituie un complex de simptome ale cardiopatiei ischemice caracterizat prin atacuri de
durere paroxistică retrosternală/precordială cu caracter recurent, determinate de o ischemie
tranzitorie (15 secunde - 15 minute).

Entităţi:

Angina stabilă (ATS, reducerea cu peste 50% a lumenului vascular)

Angina Printzmetal (spasm coronarian)

Angina instabilă (pre-infarct) (placă ATS ruptă/ulcerată + tromboză

incompletă/embolism/vasospasm)

Infarctul miocardic

Definiţie: arie de necroză circumscrisă (>2,5 cm2) determinată de obstrucţia completă a circulaţiei
coronariene într-un teritoriu.

Leziune miocardică ireversibilă

cauzată de ischemia acută prelungită → necroza de coagulare a fibrelor miocardice (pierderea

proprietăţilor de conducere şi contractile ale ţesutului miocardic afectat).

Localizare:

cel mai frecvent, IMA implică ventriculul stâng (lucrul mecanic al ventriculului stâng este mai mare).

IMA ventricular drept, aproape întotdeauna reprezintă o extensie a unui infarct VS sever.

Incidenţă şi factori de risc:

Frecvenţa creşte odată cu vârsta

Factori predispozanţi: fumat, HTA, DZ, Hiper-colesterolemie

Incidenţă mai mare la sexul masculin

Irigaţia cordului
Irigaţia cordului

Infarcul miocardic - patogenie

Ateroscleroza coronariană

Simptomatologie clinică şi modificări paraclinice

Aspecte clinice:

 Puls rapid şi slab

 Dureri precordiale/retrosternale cu iradiere în membrul superior stâng şi mandibulă

 Dispnee, congestie şi edem pulmonar

 Anxietate şi transpiraţii

Examene paraclinice:

 Electrocardiogramă – unda Q de necroză

 Teste de laborator:

Creatin kinaza MB creşte la 4-8 ore, vârf la 18 ore şi dispare după 48-72 ore

Troponinele (Tn 1 şi Tn T) rămân crescute 7-10 zile

LDH 1 creşte după 72 de ore

Alte metode de diagnostic:

 Ecocardiografia

 Scintigrafia miocardică

 Rezonanţa magnetică nucleară

Extinderea infarctului miocardic

Extinderea infarctului miocardic

Localizările infarctului miocardic în raport cu sediul obstrucţiei

Morfologia infarctului miocardic

0 – 12 ore

Morfologia infarctului miocardic

0 – 12 ore

Morfologia infarctului 12 – 24 ore

Morfologia infarctului 12 – 24 ore

Morfologia infarctului la 24 – 72 ore

Morfologia infarctului la 24 – 72 ore

Morfologia infarctului la 3 – 10 zile

Infarct miocardic în curs de organizare conjunctivă

Morfologia infarctului miocardic

săptămâni - luni

Ruptura peretelui cardiac

Tromboza

Anevrismul peretelui VS

Pericardita fibrinoasă

Prognostic şi tratament

Cei mai mulţi pacienţi care dezvoltă un infarct miocardic acut au o evoluţie necomplicată.

Rata mortalităţii în caz de aritmii ventriculare este de 25%.

Printre pacienţii care dezvoltă şoc cardiogenic, rata mortalităţii este mai mare de 70%.

Tratamentul este indicat să fie instituit în primele ore de la debutul infarctului pentru limitarea
extensiei:

 tratamentul trombolitic precoce pare a fi o importantă modalitate de tratament.

 alte modalităţi potenţiale de tratament

grefa bypass,

angioplastia coronariană transluminală percutană,

administrarea de medicamente pentru a reduce cererea de oxigen miocardic.

Cardiopatia ischemică cronică

Definiţie: Este cea mai obişnuită formă clinică de boală, cauzată de dezvoltarea lentă a ischemiei.

Substratul morfologic = fibroza ischemică a miocardului determinată de ATS coronarelor cu caracter

stenozant.

Clinic:

• cardiopatia ischemică cronică duce la un debut insidios de insuficienţă cardiacă

cronică, cu manifestări stângi predominante;
 • survine la un bolnav fără antecedente cardiace cunoscute, sau la bolnavi cu angină
pectorală sau infarct miocardic acut în antecedente.

Cardiopatia ischemică cronică

Macroscopie:

• cordul are dimensiuni variate, el poate fi

mic datorită pierderii musculare progresive, sau

mare datorită hipertrofiei compensatorii;

• cordul are aspect neuniform, “tigrat”, deoarece miocardul conţine benzi de fibroză
subţiri alb-sidefii şi focare cicatriciale ce alternează cu teritorii brune de miocard
normal.

Microscopie:

• arii de miocard normal, atrofiat sau hipertrofiat

• fibroză interstiţială difuză care separă fibre miocardice individuale

• arii mici de cicatrici fibroase care corespund unor arii de infarct vechi, organizat
conjunctiv.

Fibroza ischemică a miocardului

Moartea subită de cauză cardiacă

Definiţie: reprezintă o moarte neaşteptată, în interval de o oră de la debut, de cauză cardiacă, la o

persoană fără antecedente de suferinţă cardiacă.

Cauze:

în majoritatea cazurilor - cardiopatie ischemică silenţioasă

cauze non - ATS:

Anomalii coronariene

Stenoză aortică

Prolaps de valvă mitrală

Miocardită

Cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă

HTA pulmonară

Anomalii ale sistemului de conducere

Hipertrofie izolată, hipertensivă/alte cauze

Mecanismul final – aritmia letală

Moartea subită de cauză cardiacă

Morfopatologic:

 80 – 90% dintre victime ATS severă (>75%) pe una sau toate arterele coronare

 Stenoze grave (90%) şi plăci complicate

 40% infarct miocardic vechi cicatrizat

 10 – 20% cauze non – ATS.

Localizările infarctului miocardic în raport cu sediul obstrucţiei

Cardita reumatismală

• Febra reumatismală sau reumatismul articular acut are ca principală complicaţie afectarea
cordului

• Inflamaţie prin mecanism imun cu anticorpi (ASLO) anti-streptococ β hemolitic de grup A cu

afectarea cordului, articulaţiilor, ţesutului celular subcutanat şi sistemului nervos central

• Pancardita – leziuni inflamatorii ale tuturor straturilor – leziune elementară – granulom

Aschoff cu formarea în 3 etape

1. faza iniţială – stadiul exudativ

2. faza intermediară – formarea granulomului

3. faza tardivă – fibroza

Durata - 3-4 luni

Cardita reumatismală

Endocardita reumatismală – faza acută

• Edem marcat al foiţelor valvulare – fază exudativă – clinic : asurzirea zgomotelor cardiace

• Escoriaţii pe faţa atrială a valvulei mitrale, faţa ventriculară a valvulelor aortice, acoperite de
depozite fibrino-plachetare (veruci = trombi aseptici) dispuşi pe linia de închidere a
valvulelor – endocardită verucoasă Organizarea conjunctivă a acestor trombi va determina
sechelele valvulare din reumatismul cronic

 stenoză mitrală şi aortică – organizarea pe orizontală

 regurgitare mitrală şi aortică – organizare pe verticală mai ales la nivelul pilierilor

  boală mitrală

Endocardita verucoasă - incidenţă

1. Valvula mitrală

2. Valvula mitrală şi aortică

3. Aortică

4. Triorificială : mitrală, aortică şi tricuspidă

Endocardită verucoasă

Pericardita reumatismală în faza acută

Pericardită fibrinoasă sau serofibrinoasă

Aspecte clinice şi de diagnostic

Criterii Jones modificate

 Criterii majore

 Cardita

 Poliartrita migratorie a articulaţiilor mari

 Coreea Sydenham

 Eritemul marginat

 Nodulii subcutanaţi

 Criterii minore

 RAA sau cardită reumatismală în antecedente

 Artralgii

 Febră

 Creşterea reactanţilor de fază acută (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen)

 Segment PR prelungit pe EKG

Sechele ale reumatismului cardiac acut

1. Stenoza mitrală – sudarea comisurilor, valvule fibroase, îngroşate : aspect de “bot de peşte”

Complicaţii pe termen lung

Insuficienţă cardiacă cronică

Endocardita infecţioasă

Tromboembolie

Clasificarea endocarditelor

Endocardite infecţioase

Endocardite ne-infecţioase

Endocarditele infecţioase

Mecanism de producere: colonizarea sau invazia endocardului valvular şi mural de către

microorganisme cu formarea de vegetaţii friabile, mari alcătuite din fibrină, microorganisme şi
leucocite

Clasificarea - endocardite acute şi subacute

Agent etiologic – endocardite acute

 microorganisme foarte virulente (stafilococ auriu) dintr-un focar evolutiv din organism – în
sânge – se grefează pe valvule anterior normale : leziunile au caracter distructiv cu necroze şi
ulceraţii, rupturi ale cordajelor.

 complicaţii : abces inel valvular, abcese pioemice în creier, ficat, pulmon, rinichi etc.

 insuficienţă cardiacă acută şi cronică

 evoluţie rapidă spre deces în 50% din cazuri

Endocardita subacută

Agent etiologic : microorganisme cu virulenţă scăzută (Streptococ viridans) pe valvule anterior lezate
(sechele reumatismale valvulare, malformaţii valvulare, proteze valvulare)

Debut insidios, infecţii de focar

Leziunile sunt constituite din vegetaţii voluminoase dispuse pe valvule şi endocardul perietal cu
distrucţii tisulare reduse. Vegetaţiile sunt alcătuite din fibrină, puţine leucocite şi rare colonii
bacteriene

Complicaţii : agravarea deformărilor valvulare după vindecare – pacienţi candidaţi la protezare

valvulară; fenomene embolice - infarctele viscerale; glomerulonefrita în focar; nodulii cutanaţi
Randu-Osler.

Insuficienţă cardiacă cronică

Endocardita subacută

Endocardita acută

Endocardite ne-infectioase
Endocardita reumatismală

E. trombotica non-bacteriana

E. din LES (Libman – Sacks)

Degenerări valvulare determinate de calcificări

Stenoza aortică calcifiantă

Calcificarea progresivă a VA bicuspide congenital

Calcificarea inelară mitrală

Degenerescenţa mixomatoasă a VM (prolapsul de VM)

Endocardita lupică (Libman-Sacks)

Patologia miocardului

Afectarea miocardului – în 3 forme majore – cardiopatia ischemică, cardiopatia hipertensivă şi

afectarea reumatismală

Miocardite – afectarea inflamatorie a miocardului

Cardiomiopatia – afectarea neinflamatorie de cauză necunoscută (primară) sau cunoscută

(secundară)

Miocardite infecţioase

1. Miocardite virale : v. Influenţa, poliomielita, mononucleoza infecţioasă, v. Hepatitic, small-

pox, rujeolic, rubeolic, pneumonia virală, v. Coxackie, HIV

• Patogeneză

- Afectare miocardică directă – cultură pozitivă

- Reacţie imună la virus – cultură negativă

• Aspecte necropsice – miocard palid şi flasc cu dilatarea cavităţilor cu rare focare de necroză

• Mi - aspecte de miocardită acută : iniţial – edem şi infiltraţie interstiţială cu celule

mononucleare predominant limfocite (limfocite şi macrofage)

2. Miocardita supurată – bacterii piogene

• complicaţia endocarditei infecţioase

• septicopioemia

Miocardite infecţioase
3. Miocardita toxică – infecţii acute bacteriene ce produc miocardite prin toxine – ex. În difterie, febră
tifoidă şi pneumonia pneumococică

4. Miocardita granulomatoasă infecţioasă : tuberculoza, bruceloza, tularemia

5. Miocardita sifilitică – afectează miocardul sub forma leziunilor de gomă din sifilisul terţiar

6. Miocardita rickettsială

7. Miocardita determinată de protozoare: b. Chagas (Tripanosoma crusi), şi toxoplasmoza (

Toxoplasma gondi)

8. Miocardita helmintică – Echinococcus granulosus şi Trichinella spiralis

9. Miocardita fungică – pacienţii cu imunodeficienţă, cancer şi alte boli debilitante cronice ce se

complică cu miocardite fungice : candidiaza, aspergiloza, blastomicoza, criptococoza, coccidiomicoza
şi histoplasmoza

Miocardite infecţioase

1. Miocardita acută virală

IA: enterovirusuri – multiplicare intestinală cord (cultura +)

IC: leziuni mecanism imun (cultura -)

Clinic: asimptomatic / disfuncţie cardiacă

2. Miocardită bacteriana

Ma: miocard palid, flasc, fără aspecte specifice; dilatare

Mi: infl. Cr. nespecif + edem interstiţial + degenerări si necroze cel izolate

Abcese :bacterii, Actinomyces

Granuloame : tbc, bruceloza, tularemie,

miocardite parazitare: b Chagas, echinococoza, trichineloza şi micoze

3. Miocardita Fiedler : cauza ?

- B, 14 – 17 ani; clinic: dureri, aritmii, embolii deces

Ma: dilatare, hipertrofie, arii necroză, trombi murali

Mi: Ly, Pl, E, Mcf, cel gigante multinucleate

Miocardita limfocitară

Miocardite neinfecţioase
Reumatismală

Boli ale ţesutului conjunctiv – artrita reumatoidă, LES, poliarterita nodoasă, dermatomiozita,
sclerodermia

Agenti fizici – contuzii, intervenţii chirurgicale şi iradiere

Agenţi chimici : substanţe toxice : arsenic, fosfor şi monoxid de carbon

Medicamente : compuşi de fenotiazide, sulfonamide, catecolamine, medicamente citotoxice

Agenţi metabolici: uremia, hipokaliemia, şocul

Agenţi imunologici: miastenia gravis, ataxia Friedreich, distrofii musculare progresive – iniţiază o
autoimunizare antimiocardică cu degenerare miocardică, necroză urmată de inflamaţie

Miocardite de etiologie necunoscută

Miocardita Fiedler

sarcoidoză miocardică

Cardiomiopatiile

Se clasifică în CMP primare şi secundare

I. CMP primare

1. CMP idiopatică dilatativă

2. CMP idiopatică hipertrofică

- tip obstructiv

- tip neobstructiv

1. CMP idiopatică restrictivă

- amiloidoza cardiacă

- fibroelastoza endocardică

- fibroza endomiocardică

- Endocardita Löffler (endocardita parietală fibroplastică cu eozinofilie periferică)

Cardiomiopatiile

II. CMP secundare:

1. Tulburări nutriţionale (CMP alcoolică, boala beri-beri)

2. Substanţe chimice toxice (cobalt, hidrocarburi, litium)

 3. Medicamente : ciclofosfamide, adriamicin

4. Boli metabolice : hemocromatoza, boli de stocaj ale glicogenului

5. Infiltraţii leucemice, carcinomatoase

Bolile miocardului

I. CARDIOMIOPATIILE (CMP)

Def.: boli cardiace rezultate din anomalii miocardice primare/secundare

Dg.: biopsie transvenoasă cord drept

1. CMP dilatativă (congestivă) - primară

= hipertrofie cardiacă progresivă + dilatare + disfuncţie sistolică)

Condiţii variate:

- miocardite (Coxsackie B)

- alcool (acetaldehidă), Doxorubicin

- sarcina: probabil cauză multifactorială

- genetică (20 – 30%): deleţii gene mitocondrale, mutaţii gene pt. enz. din metabolismul acizilor graşi,
mutaţii gene pt. distrofină

- alte cauze: hemocromatoza, anemie cr, sarcoidoza

- IDIOPATICA

Ma: cord mărit 2-3x, dilatare, trombi murali VS

Mi: nespecific = fibroza interstiţială, hipertrofia f. miocardice / atrofie, vacuolizări celulare

CLINIC: insuficienţa cardiacă lent progresivă

Cardiomiopatia primară dilatativă

(tip congestiv)

2. CMP hipertrofică primară (stenoza subaortică hipertof. idiopatică) – obstructivă/ne-

obstructivă

= hipertrofie miocardică + afectarea diastolei + 1/3 obstrucţie intermitentă a ejecţiei VS

Ma: hipertrofie masivă + ingroşarea septului, fără dilatare (“hipertrofie septală asimetrică”)

Mi: hipertrofie + dezorganizarea miocitelor, fibroza interstiţială, ingroşarea VM + endocard VS

Diagnostic: biopsie endomiocardică

PATOGENIE
½ = b. familială (mutaţii gene pt. proteine ale sarcomerelor)

CLINIC = insuficienţă cardiacă

3. CMP restrictiva

= scădere primară a complianţei ventriculare (umplere scăzută ; sistola - N)

Poate fi:

Idiopatică: fibroză endomiocardică, fibroelastoza endocardică idiopatică

Afectare miocardică: Rx, amiloidoza, sarcoidoza, tumori, produşi din erori inăscute de metabolism

CMP idiopatică: ventriculi lărgiţi / N, miocard ferm; dilataţie bi-atrială

Cardiomiopatia primară tip hipertrofic

Cardiomiopatia restrictivă

Bolile pericardului

1. ACUMULARI DE FLUIDE: transudat (hidropericard), sange (hemopericard)

2. PERICARDITE = inflamatie pericard visceral / parietal :/- afectare miocardica

Etiologie:

Infectioasa: virusuri, b piogene, tbc, fungi, paraziti

Imuna: RAA, LES, sclerodermie, sdr Dressler, medicamente

Alte cauze: IMA, uremie, neoplasme, Rx, traumatisme

Cel mai frecv: boala extracardiaca / in cadrul unei boili de sistem

A. Pericardite acute: seroasa (50-200 ml lent), serofibrin, fibrin (uremie, RAA, IMA, LES, Rx),
purulenta (400-500 ml), hemoragica (tbc, malign), cazeum (tbc)

B. Pericardite “vindecate”:

Medastinopericardita adeziva

Pericardita constrictiva

Pericardita fibrinoasă

Pericardita fibrinoasă

Insuficienţa cardiacă

= inabilitatea cordului de a pompa sg. în concordanţă cu necesităţile ţes.

*cauze care afectează funcţia de pompă (scade contractilitatea)

Creşterea cererii de efort cardiac (presiune , volum )

Mecanisme de adaptare: legea Frank – Starling

hipertrofie +/- dilatare

activarea sistemelor neuroumorale: norepinefrina,

sist RAA, peptid natriuretic atrial

Clasificare:

1. retrogradă ( presiunea de umplere congestie venoasă)

2. anterogradă ( vol sg ejectat perfuzie scăzută)

Stg: staza pulmonară

Dr. : staza venoasă sistemică

biventriculară

MORFOLOGIE:

IC stg:

Cord: VS hipertrof, dilatat; dilatare secundară AS – fibril atrială (agravează IC) + risc tromboză;
reliefuri musculare sterse

Pulmon: congestie + edem

Rinichi: scade perfuzia – sist RAA – retenţie Na+apa (edem pulm)

Creier: encefalopatie hipoxică

IC dr.

Obişnuit = consecinţă a IC stg

Pură = cord pulmonar

Dilatare VD, AD

Ficat: stază – scleroză cardiacă

Rinichi: stază – retenţie apă

Splenomegalie + ascită

Creier: encefalopatie hipoxică

Transudat pleural + pericardic

Edeme periferice - anasarcă

Insuficienţa cardiacă cronică

Patologia sistemului respirator

• Anomalii congenitale

• Atelectazie şi colaps

• Afecţiuni de origine vasculară

 Congestia şi edemul pulmonar

o Edem pulmonar hemodinamic

o Edem determinat de leziuni ale microvascularizaţiei

 Sindrom de distress respirator la adult (Leziuni difuze alveolare)

 Hipertensiune pulmonară şi scleroză vasculară

• Bronhopneumopatia cronică obstructivă

 Emfizem

 Bronşită cronică

 Astm bronşic

 Bronşiectazia

Anomalii congenitale

Agenezia sau hipoplazia ambilor pulmoni, a unui pulmon sau a unui singur lob

Anomalii traheale sau bronşice

Anomalii vasculare

Emfizem lobar congenital

Chisturile congenitale – o detaşare anormală a unui fragment de intestin primitiv → chisturi

bronhogene

Sechestrele lobare intrapulmonare şi extrapulmonare – se referă la prezenţa lobilor sau segmentelor

de ţesut pulmonar fără o conectare normală cu sistemul căilor aeriene

Atelectazia şi colapsul

Atelectazia se referă la expansiunea incompletă a pulmonului

Colapsul – aplatizarea unei părţi de pulmon anterior aerat

Colapsul dobândit se clasifică în

 - obstructiv (resorbtiv)

- compresiv →

- de contracţie

→ obstrucţia bronşică prin secreţii (Astm), bronşita cronică, bronşiectazie,

Stări postoperatorii, aspiraţie de corp străin

Atelectazia şi colapsul

Colapsul (atelectazia) de compresiune – lichid în cavitatea pleurală, tumori (mezoteliom malign),

sânge, aer – pneumotorax

Colaps (atelectazie) în focar a surfactantului pulmonar ca în sindromul de distresă respiratorie la nou

– născut sau adult (ARDS)

Colaps (atelectazie) de contracţie – modificări fibroase localizate sau generalizate pulmonare sau
pleurale

Colapsul sau atelectazia sunt reversibile

Complicaţii – infecţia – fibroza pulmonară

Sindromul de distresă respiratorie la nou născut (Boala membranelor hialine)

Cauza : deficienţa surfactantului : copii prematuri sub 36 săptămâni, sarcini multiple, mame
diabetice, intervenţia cezariană, aspirarea de lichid amniotic

Pneumocitele de tip II – imature şi lezate→ nivel scăzut al surfactantului

colaps pulmonar hipoxie vasoconstricţie pulmonară

lezarea celulelor lezarea celulelor

epiteliale alveolare endoteliale

membrane hialine (fibrină)

Sindrom de distresă respiratorie la nou născut

Sindrom de imotilitate a cililor

• Infecţii recidivante pulmonare

• Sindrom Kartagener :

 absenţa sinusurilor frontale

 bronşiectazie

 situs inversus
  deficit de motilitate ciliară

Boli de origine vasculară

Stază pulmonară – în IC stg. cronică

Edem pulmonar – tulburări hemodinamice (edem cardiogen) sau direct din creşterea permeabilităţii
capilare datorită lezării microcirculaţiei

Clasificarea şi etiologia edemului pulmonar

I. Edem hemodinamic

• Creşterea presiunii hidrostatice

• IC stg.

• Stenoză mitrală

• Supraîncărcarea volumetrică

• Obstrucţia v. pulmonare

• Presiunea oncotică scăzută – hipoalbuminemia, sdr. nefrotic, ciroza hepatică, enteropatii cu

pierderea proteinelor

• Obstrucţia limfatică

Clasificarea şi etiologia edemului pulmonar

II. Edem determinat de leziuni ale microvascularizaţiei

• Agenţi infecţioşi : virusuri, mycoplasma

• Inhalarea de gaze toxice : exces de oxigen, bioxid de sulf, cianaţi, fum

• Aspirarea de lichid: conţinut gastric

• Medicamente şi substanţe chimice

– agenţi chimioterapici – bleomicina etc.

- alte medicaţii : amfotericină B, colchicine, săruri de aur

- alte substanţe : heroină, kerosen, paraquat

• Şoc, traumatism, sepsis

• Iradierea

III. Edem de origine nedeterminată : neurogenic

Edem pulmonar acut

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (COPD)

= un grup de boli ce au în comun ca simptom major dispneea ce sunt însoţite de obstrucţia cronică
sau recidivantă a fluxului aerian prin pulmon

= afecţiuni implicate : bronşita cronică; emfizem – mai puţin considerate – astmul bronşic şi
bronşiectazia

Bronşita cronică

Tuse persistentă cu spută productivă pentru cel puţin 3 luni, 2 ani consecutivi

Simplă – pacienţii au tuse productivă dar fără semne de obstrucţie a fluxului aerian

asociată cu hiperreactivitatea căilor aeriene cu bronhospasm intermitent – bronşită cronică

astmatiformă

Pacienţi - fumători cu obstrucţie cronică a fluxului aerian, asociată cu emfizem → bronşită cronică
obstructivă

Bronşita cronică

Indexul Reid – raportul glandelor/grosimea peretelui bronşic – este mai gros decât normal

Metaplazie scuamoasă a epiteliului bronşic

Mucus excesiv în lumen

Infiltratul inflamator este absent

Emfizemul

• Lărgirea permanentă anormală a spaţiilor aeriene distal de bronhiola terminală însoţită de

distrucţia pereţilor fără fibroză evidentă

• Există 4 tipuri majore

 centroacinar

 panacinar

 paraseptal

 neregulat

Emfizem

Astmul bronşic

• Afecţiune inflamatorie cronică recidivantă caracterizată prin hiperreactivitatea căilor aeriene

determinând crize de bronhoconstricţie reversibile, episodice la variaţi stimuli

• 2 tipuri de bază
  astm extrinsec – iniţiat printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip I

 astm intrinsec – datorită factorilor constituţionali

• Factori favorizanţi:

 praf cu acarieni

 Infecţie – virală la copii cu bronhoconstricţie

 Expunere ocupaţională: alergeni, iritanţi

 Indus medicamentos : β-antagonişti, aspirină

 Gaze iritante : bioxid de sulf, oxid nitric

 Stres psihologic

 Aer rece

Astmul bronşic

Macroscopic

 status asmaticus – pulmoni destinşi cu mici arii de atelectazie

 bronhiile şi bronşiolele obstruate de mucus

• Microscopic

 mucus gros, compact conţine epiteliu răsucit, spirale Curschman, numeroase eozinofile şi
cristale Charcot-Lezden (colecţii cristaloide formate din proteina de membrană eozinofilă)

 îngroşarea membranei bazale epiteliale

 edem şi infiltrat inflamator în perete cu predominanţă a eozinofilelor (5-15% din leucocite)

 creştere în dimensiuni a glandelor submucoase

 hipertrofia muşchiului bronşic

Astm bronşic

Bronşiectazia

Infecţie cronică necrotică a bronhiilor şi bronşiolelor ce se asociază cu dilatarea anormală a acestor

căi aeriene

Originea multiplă asociată cu următoarele situaţii

 obstrucţia bronşică prin tumori, corpi străini, dopuri de mucus (segment de pulmon
obstruat) sau astm atopic şi bronşită cronică

 situaţii congenitale sau ereditare

 o bronşiectazia congenitală (defect în dezvoltarea bronşiilor)

o fibroza chistică

o sechestrarea pulmonară intralobară

o stări de imunodeficienţă

o imobilitatea cililor şi sindrom Kartagener

 Pneumonia necrotică determinată de b.k. sau stafilococ sau infecţii mixte

Bronşiectazia

Macroscopic

 afecţiunea lobilor inferiori bilateral, în bronşia mai verticală, mai severă în bronşiile mai
distale

 dilatarea bronşiilor de 4 ori dimensiunea normală, ca un tub (bronşiectazii cilindroide) sau

fuziforme sau sacciforme

• Microscopic

 ulceraţii ale bronşiilor

 inflamaţie acută şi cronică

 fibroza pereţilor şi peribronşic

 abcese în parenchimul pulmonar

• Complicaţii

 cord pulmonar cronic

 abcese cerebrale pioemice (micotice)

 amiloidoza sistemică reactivă

Bronşiectazia

Infecţii pulmonare

Pneumonia bacteriană

Pneumonia virală şi cu mycoplasma (Pn. atipică primară)

Abcesul pulmonar

Tuberculoza pulmonară

 Tbc pulmonară primară

  Tbc pulmonară secundară (reactivare)

 Tbc pulmonară progresivă

 Pn. la gazde imuncompromise

Pneumonia bacteriană

Clasificarea anatomică

 pn. lobară – 1 lob

 bronhopneumonie – distribuţie lobulară centrată de bronşiolă

• Definiţie – inflamaţie acută exudativă localizată în alveolele pulmonare a unui lob (Pn. lobară)
sau a multipli lobuli separaţi prin parenchim normal. Exudatul alveolar determină
consolidarea pulmonară

• Clasic – 4 stadii

 Congestie – alveolită seroasă (primele 2 zile)

 Hepatizaţie roşie – alveolită fibrinoasă (ziua 3 şi 4)

 Hepatizaţie cenuşie – alveolită leucocitară (zilele 5, 6, 7)

 Rezoluţie zilele 8-9

Pneumonia lobară

Pneumonia bacteriană

Pneumonia lobară - rezoluţie

Bronhopneumonie

Macroscopic

 Focare de consolidare cenuşii-galbene cu diametru de 3-4 cm

Microscopic

 exudat purulent în bronşii, bronşiole şi alveole adiacente

 exudat fibrinos în alveolele din jur

 exudat seros în alveolele de la periferia focarului de consolidare

Bronhopneumonia

Complicaţii

Abcedare cu supuraţie, formarea abcesului, mai ales cu agent etiologic: pneumococ de tip 3 sau
Klebsiela
Pleurezie

- fibrinoasă parapneumonică

- purulentă metapneumonică ( empiem pleural)

Organizarea exudatului – carnificaţie

Diseminare bacteriană sanguină – endocardită infecţioasă, pericardită supurată, septicopioemie cu

localizare în creier, rinichi, splină, meninge, artrită supurată

Carnificaţia pulmonară

Pneumonia virală şi cu mycoplasma (pneumonia atipică primară)

Sunt caracterizate prin modificări inflamatorii în pereţii alveolari şi peribronşice (Pn. Interstiţială) fără
a afecta lumenul alveolar)

Etiologie – v. sinciţial respirator, influenţa şi parainfluenţa, adenovirus, rinovirus, v. coxsackie

Microscopic

 îngroşarea peretelui alveolar prin congestie, edem şi infiltrat inflamator mononuclear

(limfocite, macrofage, plasmocite)

 bronşiolită necrotică = caracterizat prin focare de necroză a epiteliului bronşic, cu exudat

seros în lumen şi infiltrat mononuclear în perete.

• Complicaţii

 insuficienţa respiratorie prin bloc alveolo-capilar

 suprainfecţia bacteriană şi complicaţii

Pneumonia interstiţială

Abcese pulmonare

Abces primar – aspiraţia de material infectat

Abces secundar – se dezvoltă ca o complicaţie a altor boli pulmonare sau din alte localizări

Abces acut – delimitat de fibrină

Abces cronic – delimitat de membrana piogenă

Abces pulmonar recent

Abcesul pulmonar cronic

Pneumonia cu pneumocistis carinii

Protozoar = ca o infecţie oportunistă

Nou născut şi persoane imunocompromise (100% din persoane cu SIDA)

Microscopic

 Infiltrat inflamator mononuclear cu plasmocite – interstiţial

 În lumenul alveolar – exudat spumos – prezenţa de Pneumocistis

Pneumonia cu Pneumocistis carinii

Pneumonia de aspiraţie (Pneumonita chimică)

Etiologie – alimente, conţinut gastric, corpi străini şi material infectat din cavitatea orală

a) Aspirarea de material steril, ex. conţinut gastric → Pneumonita chimică: manifestată prin
edem pulmonar hemoragic

b) Aspirarea de material ne-steril – bronhopneumonie cu multiple arii de necroză şi supuraţie

c) Aspirarea de lichid amniotic la nou-născut – celule amniotice şi keratinocite răsucite similare

cu frunzele veştede colorate intens hematoxilinofil, dispuse în lumenul alveolar asociate cu
exudat inflamator acut.

Pneumonia de aspiraţie cu lichid amniotic

Bronhopneumonia de hipostază

Bolnavi – în decubit, paralizaţi, stază pulmonară – acumulare de lichid în părţile declive = mediul bun
de dezvoltare a bacteriilor din tractul respirator superior

Tuberculoza pulmonară

= pulmonul – organul principal afectat de b. Koch

2 tipuri

 Tuberculoză primară

 Tuberculoză secundară

Histopatologie

Tuberculoza primară

Complexul primar

 focarul Ghon

 limfangita

 limfadenita

• Evoluţie
  Vindecare – prin fibroză, calcificare

 Tuberculoza primară progresivă

 Pneumonie cazeoasă primară

 Bronhopneumonie tbc

 Tbc. miliară

Tuberculoza primară

Tubeculoza primară progresivă

Tubeculoza primară progresivă

Tuberculoza secundară

Începe în regiunea apexului pulmonar – infiltrat tuberculos apical

Tuberculoza fibrocazeoasă cavitară apicală

Pneumonia tbc.

Tbc fibrocazeoasă cavitară avansată

Tuberculoza miliară

Tuberculoza secundară

Evoluţie

 vindecare prin fibroză şi calcificare

 tbc secundară progresivă

• Complicaţii

 Cavitară

 suprainfecţie cu aspergilus

 apariţia carcinomului scuamos

 Forma cronică – amiloidoză sistemică reactivă

Boli pulmonare restrictive cronice

Caracterizate prin reducerea expansiunii parenchimului pulmonar cu capacitate pulmonară totală

scăzută

Cuprind 2 tipuri de condiţii

A. Restricţia determinată de leziuni ale peretelui toracic

Cifoscolioza

Poliomielita

Obezitatea severă

Afecţiuni pleurale

B. Restricţia determinată de afecţiuni interstiţiale şi infiltrative – sunt caracterizate prin afectarea

neinfecţioasă a ţesutului conjunctiv interstiţial a parenchimului pulmonar

Pneumoconioze

Afecţiuni imunologice pulmonare

Afecţiuni de colagen

Fibroza pulmonară idiopatică

Boli pulmonare restrictive cronice

Patogeneza : explicată prin reacţie inflamatorie ce determină alveolită iniţial ca răspuns la variaţi
stimuli. Reacţia inflamatorie alveolară – acumulare de limfocite, macrofage, neutrofile şi eozinofile,
urmată de distrucţia inflamatorie a parenchimului pulmonar, urmată de fibroză. Distrucţia difuză a
pereţilor capilarelor alveolare determină pulmon în stadiul final sau pulmonul “în fagure de miere”

Manifestările clinice majore ale afecţiunilor pulmonare restrictive sunt dispneea, tahipneea şi
cianoza.

Boli pulmonare restrictive cronice

Pneumoconioze

Termen pentru afecţiuni pulmonare determinate de inhalarea de praf la locul de muncă = boli
profesionale

Afecţiunea pulmonară variază după natura prafului inhalat, unele sunt inerte şi nu determină lezarea
parenchimului în totalitate, în timp ce altele determină lezări imunologice şi predispune la tbc sau la
neoplazie

Factorii care determină gradul leziunilor determinate de praful inhalat sunt:

 dimensiunea şio formarea particulelor

 solubilitatea şi compoziţia fizico-chimică

 cantitatea de praf reţinută în pulmon

 efectul adiţional al altor iritanţi astfel ca fumul de ţigară

 factori legaţi de gazdă ca eficienţa mecanismelor de clearance a substanţei şi statusul imun

al gazdei
Pneumoconioze

În general

- particulele de ≈ 5 μm ajung în lumenul alveolar şi sunt fagocitate de macrofagele alveolare

şi se acumulează în perete

- unele particule sub 1 μm sunt eliminate prin aerul expirat

Răspunsul tisular poate fi unul din următoarele trei tipuri:

 Noduli fibroşi (pneumoconioza lucrătorilor în minele de cărbune şi silicoza)

 Fibroza interstiţială – ex. Aspergiloza

 Reacţia de hipersensibilizare – ex. În berilioza

Pneumoconioza lucrătorilor în minele de cărbune

Se manifestă prin 2 forme:

a) Pneumoconioza simplă a minerilor

b) Fibroza masivă progresivă (pneumoconioza complictă)

Un număr de factori predispozanţi sunt implicaţi în aceste diferenţe:

1. vârsta înaintată a minerilor

2. Severitatea – intensitatea mare a particulelor inhalate

3. Expunerea prelungită (20-30 ani) la aerul poluat

4. Tbc concomitentă

5. Rolul adiţinal al prafului de siliciu

Activarea macrofagelor alveolare joacă cel mai semnificativ rol în patogeneza fibrozei masive
progresive prin eliberarea de variaţi mediatori

Pneumoconioza simplă

Parenchimul pulmonar arată leziuni în focar mici ce măsoară sub 5 mm, egal distribuite = macule de
cărbune, dacă sunt palpabile poartă denumirea de noduli; spaţiile aeriene din jurul maculelor sunt
dilatate cu puţină distrucţie

Microscopic

– maculele de cărbune sunt alcătuite din agregate de macrofage încărcate cu praf

(coniofage) ce sunt prezente în alveole şi în pereţii bronşiolelor şi alveolelor

- în macule creşte numărul de fibre de reticulină şi colagen

 - bronşiolele respiratorii şi alveolele înconjurătoare sunt destinse fără distrucţia semnificativă
a pereţilor alveolari

Pneumoconioza simplă

Fibroza masivă progresivă

Alături de macule şi noduli există arii mari răspândite negre, dure, mai mari peste 2 cm în diametru şi
uneori masive, bilaterale şi localizate mai frecvent în părţile superioare ale pulmonului. Uneori aceste
mase sunt distruse central prin leziuni ischemice datorate tbc. ce formează cavităţi cu un lichid
semifluid negru

Microscopic

1. leziuni fibroase alcătuite din fibre de colagen impregnate cu cărbune (antracoză)

2. Pereţii bronhiolelor respiratorii şi venelor pulmonare sunt incluse în cicatrici masive groase
cu lumenul obliterat

3. Reacţie inflamatorie redusă alcătută din limfocite şi plasmocite

4. Alveolele ce înconjură cicatricile sunt marcat dilatate

Fibroza masivă progresivă

Pneumoconioza reumatoidă (sindrom CAPLAN)

Dezvoltarea artritei reumatoide la câteva cazuri de mineri cu pneumoconioză la cărbune, silicoză sau
azbestoză se numeşte pneumoconioză reumatoidă sau sindrom CAPLAN

Microscopic – leziunile pulmonare sunt noduli reumatoizi modificaţi cu o zonă centrală de necroză
fibrinoidă încărcată cu praf incluse în fibroblaste dispuse în palisadă şi celule mononucleare

Fibroza masivă progresivă = o condiţie severă manifestată prin dispnee progresivă şi tuse cronică cu
spută în jet negru

Tbc şi artrita reumatoidă sunt mai frecvente la mineri decât în populaţia generală

Minerii au risc crescut de a dezvolta carcinom gastric probabil datorită înghiţirii sputei cu praf ce
conţine substanţe cancerigene

Carcinomul bronhogenic nu este diferit faţă de alte pneumoconioze

Silicoza

Risc – minerii şi lucrătorii în granit, cărbune, aur, gresie, ardezie, cupru şi staniu

Patogenia

– câteva decenii expuse, doza totală, durata expunerii, forma individuală

- următoarea secvenţă a etapelor:

  Particule de siliciu între 0,5-5μm→ajung în aerul alveolar, fagocitate de macrofagele
alveolare, care se necrozează şi eliberează particulele de siliciu care sunt din nou fagocitate
de alte macrofage →cicluri repetate de fagocitoză şi necroză

 Macrofagele încărcate cu siliciu ajung în ţesutul interstiţial din jurul bronşiolei respiratorii, în
alveole. Agregate celulare cu siliciu se asociază cu limfocite, plasmocite, mastocite şi
fibroblaste

 Praful de siliciu este fibrogenic – prin eliberare de factori de creştere eliberaţi din
macrofagele activate

 Simultan – activarea limfocitelor T şi B →la nivel seric crescut de Ig G şi Ig M, anticorp

antinuclear, factor reumatoid

Silicoza - microscopic

Silicoza cronică – pulmonul prezintă noduli fibroşi bine circumscrişi de 1-5 mm, frecvent localizaţi în
zonele superioare ale pulmonului

Nodulii silicotici sunt localizaţi în regiunea bronşiolelor respiratorii, arterelor pulmonare, la nivelul
pleurei şi în regiunea ganglionilor limfatici

Nodulii silicotici cu celularitate scăzută formaţi din fibre colagene, cu centru hialinizat

Între lamelele de colagen se găsesc spaţii ce conţin siliciu → birefringent la microscopul cu polarizare

În jurul nodulilor pot exista particule de carbon – antracoză

Forma severă şi progresivă a silicozei – nodulii fuzionează cu formare de cavităţi fie în pneumoconiza
reumatoidă fie în asociere cu tbc

Parenchimul dintre noduli - emfizematos

Silicoza

Azbestoza

Fibroză pulmonară în asociere cu corpi azbestoşi acoperite de proteine şi hemosiderină →corpi

feruginoşi

Fibroză interstiţială nespecifică asociată cu corpi asbestoşi

Plăci fibroase pleurale = plăci fibroase calcificate

Revărsate seroase pleurale

Complicaţii

 carcinom bronhogenic – 5 ori mai mare

 mezoteliom malign – 30-80 %

Berilioza

Determinată de beriliu metalic sau săruri sub formă de praf sau fum

2 forme pulmonare de berilioză

1. Berilioza acută

 persoane deosebit de sensibile

 expunere intensă la beriliu timp de 2-4 săptămâni

2. Berilioza cronică

 apare la persoane după expunere de 20 ani sau mai mult

 reacţie de hipersensibilizare mediată celular în care beriliul metalic acţionează ca o haptenă

 granuloame epitelioide necazeificate sarcoid-like

Tumori pulmonare

Carcinom bronhogenic = cel mai frecvent

Carcinom secundar : carcinoame şi sarcoame

Clasificarea histologică a tumorilor pulmonare

Tumori epiteliale

A. Benigne

1. Papilom

2. Adenom

B. Displazia şi carcinomul in situ

C. Maligne

Carcinomul bronhogenic

1. Carcinom scuamo-celular

2. Carcinom cu celule mari

- carcinom cu celule în bob de ovăz

- carcinom cu celule intermediare

- carcinom combinat

3. Adenocarcinom
 - adenocarcinom acinos

- adenocarcinom papilar

- carcinom bronşioloalveolar

- carcinom solid cu secreţie de mucus

4. Carcinom cu celule mari

5. Carcinom adenoscuamos

Alte carcinoame

1. Tumoră neuroendocrină pulmonară (tumoră carcinoidă)

2. Carcinoame ale glandelor bronşice – carcinom adenoid –chistic

- carcinom mucoepidermoid

Tumori pulmonare

Tumori ale ţesuturilor moi

 benigne – fibrom, leiomiom, lipom, condrom, hemangiom, limfangiom, mioblastom cu

celule granulare

 maligne – fibrosarcom, leiomiosarcom

Tumori pleurale

a. Mezoteliom benign (T. Fibroasă solitară)

b. Mezoteliom malign

• Tumori secundare

Tumori epiteliale pulmonare - macroscopic

Tumori epiteliale pulmonare - microscopic

Tumori pleurale

Tumori secundare

Tract digestiv

Patologia esofagului

Anomalii şi disfuncţii

• Atrezia esofagiană şi fistula traheo-esofagiană

  85 % - sunt asociate, fistula fiind la nivelul bifurcaţiei traheale

 Morfologie – ariile atrezice – ca un cordon cu câte o pungă la ambele capete

• Acalazia (cardiospasm)

 Disfuncţie neuromusculară determinată de lipsa relaxării sfincterului esofagian

inferior (cardiac) în timpul înghiţirii ®la disfagia şi dilatarea progresivă a esofagului
(megaesofag)

 Etiologie – necunoscută

 poate fi congenitală

 B. Chagas – parazitoză epidemică cu Tripanosoma cruzi ® leziuni ale plexului

Auerbach

 Absenţa celulelor ganglionare

Hernia hiatală

Hernierea sau protruzia stomacului prin hiatusul esofagian al diafragmului

2 forme

 Esofag congenital sau dobândit mai scurt – hernie hiatală prin alunecare (90%)

 Deficit cu insuficienţa fibrelor musculare ale diafragmului din jurul hiatusului

esofagian – hernia hiatală prin rulare (10 %) – hernia paraesofagiană

Complicaţii

 Anemia – prin sângerări repetate

 Stricturi esofagiene inflamatorii

 Metaplazia Barett

Hernia hiatală

Diverticuli esofagieni

Pungi ale mucoasei esofagiene în afara peretelui la punctele de slăbire ale muscularei

Congenitale sau dobândite

Congenitale – se formează fie la capătul superior, fie la bifurcaţia traheei

Dobândite – 2 ipuri

 Pulsiune (tip Zenker) – observat în regiunea hipofaringelui şi apare datorită

obstrucţiei esofagiene prin esofagită cronică sau carcinom
  Tracţiune – apare în 1/2 inferioară a esofagului prin bride conjunctive realizate de
aderenţe pleurale, ţesut cicatrizat după leziuni tbc vindecate, silicoză

Complicaţii : diverticulită, perforaţia, hemoragia, carcinom.

Diverticul Zenker

Esofagite

Clasificare

 Infecţioase : herpetică, citomegalovirus, tuberculoasă, candida

 Ne-infecţioase – esofagita de reflux

Esofagita de reflux (peptică)

Sucul gastric

Poate complica hernia hiatală prin alunecare, ulcerul peptic cronic gastroduodenal, intubaţia naso-
gastrică, neuropatia la alcoolici şi diabetici, achalazia, sarcina

Endoscopie: pierderea demarcaţiei normale între epiteliul scuamos normal şi epiteliul cilindric

Histologic

 Hiperplazia celulelor bazale

 Alungirea papilelor cu apropierea şi chiar atingerea suprafeţei epiteliale

Esofag Barrett

Epiteliu scuamos normal e înlocuit cu epiteliu columnar (metaplazia columnară – cilindrică

multistratificată, poate fi alcătuit din

 Epiteliu intestinal

 Glande gastrice fundice sau

 Glande mucoase cardiale

 Alte celule prezintă celule Paneth, celule caliciforme, celule principale, celule
parietale, celule endocrine şi celule mucoase

Modificări displazice ale epiteliului cilindric sau glandular

Leziune precanceroasă ® displazia ® carcinom in situ, adc invaziv

Endoscopic

 aria afectată e roşie

 asociată frecvent cu ulcer peptic cr. La joncţiunea scuamo-cilindrică

Evoluţie – 5-8 % risc de adc al esofagului

Esofag Barrett

Tumori ale esofagului

Tumori benigne

 Epiteliale – papilom scuamocelular

 Conjunctive – leiomiom

Tumori maligne

 Carcinom

 Conjunctive – leiomiosarcom

 Limfom malign

 Melanom malign

Carcinomul esofagian

Cele mai frecvente tumori maligne ale esofagului – carcinom scuamocelular şi adc. Mai rar: melanom
malign, c. Neuroendocrin cu celule mici, sarcom, limfom

Variaţii geografice : extremul orient: China, Japonia, Iran

Frecvent la sex ul masculin după deceniul al V-lea

Semnul – disfagia

Localizare – sticturi - superioară

- medie

- inferioară

Macroscopic

 Vegentant

 Ulcerat

 infiltrativ

Carcinomul esofagian

Carcinomul esofagian

Microscopic

 Carcinom scuamos diferenţiat, moderat diferenţiat, slab diferenţiat – 90 %

  Adc dezvoltat pe esofag Barett – 10 % → în 1/3 inferioară

Prognostic

 sever; c. scuamocelular e puţin mai bun decât adc. Pentru

că răspunde mai bine la radioterapie

 Sub 10 % din pacienţi – supravieţuire 5 ani

 C. superior localizat în regiunea postcricoidă – mai frecvent la femei cu sidrom

Plummer-Vinson

Patologia stomacului

Anomalii congenitale – stenoză pilorică

Gastrite

Ulcer peptic

Tumori

Gastritele

Acute şi cronice → evaluate endoscopic şi confirmate pe endobiopsie

Clasificarea gastritelor

• Gastrita acută

1. Gastrita acută cu HP

2. Alte gastrite acute infecţioase (bacterii, virus, fungi, paraziţi)

3. Gastrite acute neinfecţioase

• Gastrite cronice

1. Tip A (autoimună) → predominant fundus, corp

2. Tip B – gastrita cu HP → predominant antral

3. Tip A-B (gastrita de mediu) – gastrita antrală, corp

4. Gastrita chimică (de reflux) – predominant antrală

5. Forme rare de gastrite

• Ma – mucoasa gastrică poate fi N, edematoasă sau atrofică

Gastrita acută

Etiologie
  Ingestia de substanţe chimice acide sau baze

 Cel mai frecvent alcool, aspirină, medicamente antiinflamatorii nesteroide

 Şoc, stres asociat cu arsuri sau hipertensiune intracraniană

Gastrita acută erozivă

 Focare de distrugere a epiteliului gastric superficial

 Numeroase → hematemeza

Gastrita acută erozivă

Clasificarea gastritelor

Histologică

 După gradul modificărilor inflamatorii gastrita poate fi superficială sau profundă

 După activitatea inflamaţiei gastrita poate fi în repaus – aspect cronic sau activă cu
elemente acute (neutrofile)

 Prezenţa de metaplazie şi tipul ei : metaplazie intestianală sau pseudo-pilorică

Sistemul Sydney = aspectele histologice ale gastritei asociată cu factori multipli

 Etiologia : HP, autoimunitatea, medicamente antiinflamatorii non-steroide, infecţii

 Localizare : pangastrita, predominant antrală, predominant fundică şi corp gastric

 Morfologia : superficială sau profundă; severitatea inflamaţiei; tip de inflamaţii,

atrofia, metaplazia

 Unele aspecte speciale histologice : granuloame, gastrita eozinofilică, eroziuni,

necroză, hemoragii

Gastrita cronică

Gastrita asociată cu Helicobacter pylori (HP)

Gastrita cronică autoimună

Gastrita reactivă

Gastrita asociată cu HP

Cea mai frecventă, apare la orice vârstă

HP colonizează stratul de mucus

HP lezează epiteliul, se asociză cu reacţie inflamatorie acută şi cronică mixte, cu foliculi lifoizi

Aria antrală > a fundusului sau a corpului gastric

Se asociază cu metaplazie intestinală şi are un rol important în dezvoltarea inflamaţiei duodenale şi

ulcerului peptic duodenal

Gastrita cronică autoimună

Asociată cu anemie pernicioasă, la persoane în vârstă cu atrofie severă a mucoasei

Anticorpi anticelule parietale gastrice (90%) şi factor intrinsec (60 %)

→ reducerea producerii de acid clorhidric (hipoclorhidria) şi insuficienţa de absorbţie a vit. B12 din
dietă

Deficienţa vitaminei B12 → interferenţa cu eritropoieza în măduva osoasă → anemie macrocitară

megaloblastică

Afectează corpul gastric

Gastrita cronică reactivă (gastrita de reflux)

Prin lichidul duodenal (ce conţine şi bilă) refulează în partea inferioară a stomacului

După intervenţia chirurgicală pe antru şi pilor → apariţia incompetenţei sfincterului piloric

Administrarea prelungită de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Gastrita cronică superficială

Evoluţie

 Rezoluţie completă

 Gastrită cronică superficială

Gastrită cronică atrofică

Infiltrat inflamator la nivelul muscularei mucoasei

Distrucţia glandulară

Metaplazie intestinală

Metaplazie pseudopilorică

Gastrită cronică atrofică

Gastropatia hiperplazică cronică (boala Ménetrier)

Îngroşarea marcată a pliurilor gastrice în zona corpului gastric → similare circumvoluţiilor cerebrale
→ mucoasă fundică – corpului gastric cu creşterea antrumului
Histologic – foveolele sunt alungite şi sinuoase → îngroşarea marcată a mucoasei

Complicaţii

Metaplazia intestinală – cu celule caliciforme similar cu aceea observată în mucoasa intestinului

subţire → predispune la transformări displazice → transformarea în carcinom

Ulcer peptic

Poate fi acut şi cronic

Lezarea de către secreţiile gastrice, mai ales acide a mucoasei cu depăşirea muscularei mucoasei

Ulcerul peptic acut se dezvoltă din gastrita acută erozivă (ulcer de stres)

 Se manifestă prin sângerare severă, se vindecă fără cicatrizare sau progresează la

forma cronică

 Cauze importante : traumatisme cerebrale, arsuri, hipotensiune, hipoxie acută a

epiteliului superficial, intervenţii chirurgicale

 Macroscopic

 Fără localizare specială în stomac

 multiplu, suplu, depozit hemoragic

Ulcer peptic cronic

• Localizare

 Stomac – pilor, mica curbură

 Esofag inferior (determinat de refluxul gastric)

 Duoden

 Locurile de gastroenterostomie

 Diverticul Meckel

• Patogenie

 dezechilibru între factorul clorhidro-peptic şi mecanismele normale de protecţie a

mucoasei

 Mucus cu glicoproteine neutre rezistente la Ph acid

 Tamponarea cu ioni de bicarbonat

 Capacitatea regenerativă rapidă a epiteliului de înveliş

  Diminuarea f. de protecţie, mai ales în condiţii de vasoconstricţie a mucoasei
gastrice.

Ulcer peptic cronic

Ulcer

 Pe esofag – secreţii acide pe mucoasa esofagiană neprotejată

 Pe duoden – hipersecreţie de acid

 Pe stomac

 Vasoconstricţie

 Refularea bilei determină incompetenţa pilorică

 Lezarea epiteliului superficial prin infecţia cu HP sau administrarea de agenţi

antiinflamatori ne-steroizi

 Alţi factori : fumatul, predispoziţia genetică, gastrita cronică

Ulcer peptic cronic

Macroscopic

 Pierdere de substanţă profundă, delimitată de mucoasă netedă inflamată

 Baza dură, microgranulată

 Pliurile converg

Microscopic

 Strat de depozit fibrino-leucocitar – exudat

 Ţesut de granulaţie vascular

 Ţesut de granulaţie fibrovascular

 Ţesut de granulaţie cicatricial

 Infiltrat inflamator perinerv

 Endarterită fibroasă

Ulcer peptic cronic

Ulcer peptic cronic

Ulcer peptic cronic

Complicaţii
Hemoragia

Penetrarea – întregului perete cu progresia în ţesutul subjacent aderent mai ales în pancreas sau ficat

Perforarea ® la peritonită

Stenoza fibroasă

 Stenoza pilorică

 Stenoza esofagiană

Transformarea malignă – extrem de rară, numai în ulcer peptic cronic gastric

Tumorile benigne

Epiteliale – polipi diferite tipuri

 Polipi hiperplazici sau inflamatori – reactivi, prin regenerarea epiteliului, leziuni

pseudotumorale (80%)

 Polipi adenomatoşi = tumori benigne ale epiteliului până la 5 mm în dimensiuni cu

risc de transformare malignă 25-70 %

 Polipi fundici = leziuni glandulare chistice mai ales la femei

 Polipi hamartom – sdr. Peutz-Jeghers

Tumorile benigne

Conjunctive

 Leiomiom

 Schwannom, neurofibroame, lipoame

 Tumori stromale gastro-intestinale (GIST) = un grup de tumori benigne rare alcătuite

din celule fuziforme sau stromale fără a avea aspecte fenotipice pentru celule
musculare netede, celule neurale sau celule Schwann

Carcinom gastric (c.g.)

Leziuni gastrice ce favorizează dezvoltarea c.g. = leziuni precanceroase:

1. Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală

2. Polipi adenomatoşi gastrici

3. Ulcer peptic cronic

4. Gastrita cronică a bontului gastric după intervenţii anterioare pentru leziuni benigne

Localizarea : mica curbură, pilor, antru

Carcinom gastric

 Macroscopic

 c. vegetant, polipoid, conopidiform

 C. ulcerat

 C. infiltrativ schiros

 Microscopic – 2 tipuri principale:

 adc. g. de tip intestinal diferenţiat şi moderat diferenţiat

 C. g. tip difuz corespunde histologic:

 C. trabecular- cordonal

 c. mucinos (coloid)

 C. cu celule inel cu pecete

Carcinom gastric

Carcinom gastric

Carcinom gastric

Carcinom gastric

Carcinom gastric

Carcinom gastric

Evoluţia

Întinderea directă

 Extensie locală cu invadrea întregului perete ®la seroasă

 Intindere la peritoneu ® carcinomatoză peritoneală

 Întindere la ovar ® tumora Krukenberg

Întinderea pe cale limfatică

 Ganglioni limfatici de-a lungul micii şi marii curburi, în jurul cardiei şi

suprapancreatici

 Ganglion limfatic supraclavicular – Virchow

Întinderea pe cale hematogenă ® metastaze viscerale – ficat, pulmoni, creier, os, rinichi şi
suprarenale
Patologia intestinală

Anomalii congenitale

Inflamaţii acute şi cronice

Tumori

Anomalii congenitale

Atrezii şi stenoze intestinale

Diverticul Meckel

Boala Hirschprung (megcolon)

Diverticuloza

Diverticul Meckel

Cea mai frecventă anomalie congenitală – 2% din populaţie

Localizare pe marginea antimezenterică a ileonului – 80 cm până la valva ileo-cecală

Originea – obliterarea incompletă a ductului vitelointestinal

Complicaţii

 Diverticulita

 Hemoragia

 Perforaţia

 Ulcer peptic cronic

Diverticul Meckel

Diverticuloza

Pungi de mucoasă şi submucoasă colică herniate prin peretele muscular

Presiunea intraluminală mare şi slăbirea musculaturii

Localizare – colon sigmoid – 95 %

În aria afectată : peretele intestinal ® subţire, alcătuit din mucoasă atrofică, submucoasa
compresată şi musculara subţire şi deficientă

Complicaţii – diverticulita, hemoragia, perforaţia, obstrucţia intestinală şi formarea fistulelor

Hernierea mucoasei se produce la locurile de penetrare a musculaturii de către vasele care irigă
colonul, de-a lungul liniilor între teniile coli (straturile musculare longitudinale)
Diverticuloza

Melanoza coli

Asociată cu administrarea cronică de laxative

Mucoasa colică este de culoare neagră ® melanoza coli

Histologic – acumularea de macrofage încărcate cu pigment ne-melanic în corion, dar e o formă de

lipofuscină

Melanoza coli

Enterocolite

Boli infecţioase intestinale

Virusurile

 Rotavirusurile – 50 % din cauzele de diaree infantilă

 V. norwalk – 30 % din gastroenterite la adult

Bacterii

 Lezare directă a intestinului (Salmonella typhi şi Campilobacter jejuni)

 Producerea de enterotoxine (slamoneloze şi E. coli enteropatogenic)

 Tbc în ileonul terminal

Protozoare

 Giardia ® infecţii cu sindroame de malabsorbţie; Entamoeba histolytica

 Criptosporidia şi microsporidia® la pacienţi imunosupresaţi

Fungi – pacienţi imunosupresaţi

Helminţi

Infecţii bacteriene determină lezarea prin invazie

Dizenteria bacteriană – diaree cu sânge şi puroi determiantă de

 Campylobacter – invadează mucoasa în jejun, ileon şi colon ® ulceraţie şi exudat

inflamator acut

 Salmonella tifi, S. Paratifi A,B,C

 Shigella – mai ales la copii ; invadează mucoasa colonului şi ileon terminal ®

ulcerarea mucoasei, mai marcată în colonul sigmoid şi rect
  E. Coli entero-invaziv şi entero-hemoragic – colită hemoragică similară Shigellei

Tbc intestinală (alimente contaminate sau înghiţirea sputei infectate)

 Afectează ileonul terminal şi cecul – ulceraţia mucoasei, îngroşarea fibroasă a

peretelui şi ganglionii limfatici regionali ® inflamaţia granulomatoasă cazeificată

Boala Whipple

 Rară, determinată de infecţia cu actinomicete – Tropheryma whippelii

Unele bacterii produc enterotoxine fără invazie

Toxina e formată în alimente – toxiinfecţie alimentară stafilococică

Bacteria proliferează în intestin şi produce toxine – tulburări intestinale

Salmoneloza, S. Tifimurium, S. Hadar, S. Virchow ® enterocolită cu vibrionul cholerae

Enterocolite pseudomembranoase

 Clostridium difficile ® enterotoxină ® necroza mucoasei colice

Boala inflamatorie intestinală

Termenul e frecvent utilizat pentru a include două boli intestinale idiopatice cu multe asemănări, dar
în general aspecte morfologice diferite

Boala Crohn sau ileită regională sau enterită segmentară – caracterizată prin

 Inflamaţie transmurală

 Ulceraţii sub formă de fisură, iar mucoasa e edematoasă – aspect de “cobblestone”

 Numeroşi foliculi limfoizi în submucoasă

 Limfangiectazie

 Granuloame ne-cazeificate – 60%

 Asociate cu fibroză

Boala Crohn

Boala Crohn

Boala Crohn

Afectează

 Segmentul terminal al ileonului

 Cecul şi alte teritorii colonice separată prin porţiuni normale

Ma – peretele îngroşat, iar lumenul e îngustat

Complicaţii

 Malabsorbţie

 Formarea de fistule

 Formarea de stenoze

 Transformarea malignă

Boala Crohn

Colita cronică ulcerată (RCUH)

Clasic

 Începe în rect, se continuă în sigmoid, descendent, transvers şi uneori întreg

intestinul

 10 % → ileita “de retro-spălare”

Ma – dependent de stadiu şi intensitatea bolii

Rectocolita ulcero-hemoragică

Aspecte de diferenţiere ale B. Crohn şi RCUH

Aspecte de diferenţiere ale B. Crohn şi RCUH

Aspecte de diferenţiere ale B. Crohn şi RCUH

Boala coeliacă (enteropatia sensibilă la gluten, steatoreea idiopatică)

Importantă cauză de malabsorbţie primară care apare în ariile de climă temperată

Forma infantilă – la copii – b. Coeliacă

Forma adultă – adolescenţi şi adulţi tineri – steatoree idiopatică

Patogenie - anomalie genetică → sensibilitatea la gluten şi derivaţi – gliadină

Ma – aplatizarea mucoasei mai ales a jejunului, duodenului şi ileonului

Complicaţii – carcinom sau limfom malign

Boala coeliacă

Apendicita

Obstructivă : fecalolit, calculi, corp străin, tumoră, helminţi – enterobius vermicularis; hiperplazia
limfoidă difuză ( mai ales la copii )
Ne-obstructivă – trombogenă, obliterare vasculară

Morfologie

 Apendicită acută congestivă

 Apendicită acută supurată

 Abcedată

 Flegmonoasă

 Apendicită acută gangrenoasă

Complicaţii

 Peritonita

 Abces apendicular

 Aderenţe

 Pileflebita – abcese pileflebitice

 Mucocel

Apendicita

Apendicita

Polipii şi tumorile colonului

Polipii colorectali

 Polipi ne-neoplazici

o Polipi hiperplazici

o Polipi hamartom

 Polipi şi polipoza Peutz-Jeghers

 Polipi şi polipoza juvenilă (de retenţie)

o Polipi inflamatori (pseudopolipi)

o Polipi limfoizi

 Polipi neoplazici

o Adenom (polip adenomatos )

 Adenom tubular
  Adenom vilos

 Adenom tubulo-vilos

Polipi hiperplazici

Adenomul colonic

Adenomul colonic

Polip adenomatos tubular

Polip vilos

Polipii şi tumorile colonului

Sindroame de polipoză familială

 Polipoza adenomatoasă familială colică

 Sindrom Gardner

 Sindrom Turcot

 Sindrom de polipoză juvenilă

Tumori benigne conjunctive : leiomiom, leiomioblastom, neurilemom, lipom, tumori vasculare

Tumori maligne colorectale

 Adenocarcinom : diferenţiat, moderat diferenţiat, slab diferenţiat

 Carcinom nediferenţiat sau anaplazic

Alte tumori maligne : leiomiosarcom, limfom malign, t. carcinoide

Polipoza familială colică

Carcinomul colorectal - localizare

60 % în rect

25 % în sigmoid şi descendent

10 % cec şi valva ileo-cecală

5 % ascendent, unghiuri

Foarte rar în transvers

Partea dreaptă : tumoră vegetantă, polipoidă

Partea stângă : tumoră inelară – înconjură lumenul, îngroaşă peretele şi micşorează peretele
Adenocarcinomul de colon

Adenocarcinomul de colon

Adenocarcinomul de colon

Tumorile colonului - evoluţie

Întinderea directă : întreg peretele → seroasă, ţesut adipos pericolic şi uneori în cavitatea peritoneală

Întinderea limfatică : ganglioni limfatici regionali din vecinătatea tumorii, apoi în ganglionii limfatici
preaortici, iliaci interni, sacraţi

Întinderea hematogenă : ficat, pulmoni, creier, os, ovar

• Patologie hepatică

• Sindromul icteric

• Insuficienţa hepatică

• Hepatite

• Ciroze

• Steatoza

• Tumori

• Sindrom icteric – mecanisme patogenice

• Hiperproducţie de bilă – icter hemolitic

• Aport scăzut al pigmenţilor biliari la nivel hepatic (medicamente, sepsis, etc.)

• Conjugare scăzută a bilirubinei hepatice → icter hepatocelular (afecţiuni ereditare : sdr.

Gilbert, sdr. Crigler-Najjar; afecţiuni dobândite : medicamente, hepatită, ciroză, icter
neonatal)

• Eliminarea scăzută a bilirubinei în bilă

• Hiperbilirubinemia predominant neconjugată – icter prehepatic sau icter hemolitic sau

acoluric

• Hiperbilirubinemie predominant conjugată (colestază)

 Colestază intrahepatică – afectarea excreţiei hepatice de bilă (congenitală: sdr.

Dubin-Johnson, sdr. Rotor sau dobândită: colestază hepatocelulară – hepatită virală,
medicamentoasă, alcoolică, ciroză, sepsis)

 Colestază extrahepatică (icter obstructiv sau mecanic: calculi, stricturi inflamatorii,

carcinom de cap de pancreas, tumori ale căilor biliare, colangită sclerozantă, atrezia
congenitală a căilor biliare extrahepatice)
• Ficat icteric - macroscopic

• Sindrom icteric - ficat

• Ficat icteric

• Insuficienţa hepatică

• Substratul morfologic hepatic ce determină insuficienţa

 Necroza hepatică masivă determinată de : medicamente şi substanţe chimice –

acetaminofen, halotan, medicamente antituberculoase (rifampicină, isoniazidă),
indibitori ai monoaminooxidazei, antidepresive, substanţe chimice industriale
(tetraclorura de carbon), toxice din ciuperci (Amanita phalloides)

 Afecţiunile hepatice : hepatita virală fulminantă şi stadii finale ale cirozei hepatice

 Disfuncţia hepatică fără aspecte de necroză – hepatocitele pot fi viabile, dar sunt
incapabile din punct de vedere metabolic: sdr. Reye, toxicitatea la tetraciclină,
steatoza hepatică acută din sarcină

• Insuficienţa hepatică

• Hepatită virală – forme clinice

• Hepatita virală B

• Hepatita virală B

• Hepatită virală C

• Hepatită acută virală

• Hepatită acută virală

• Hepatită acută fulminantă

• Hepatite cronice - etiopatogenie

1. Infecţie virală – hepatită cronică B sau C

2. Mecanism autoimun

 Hepatită cronică autoimună

 Ciroză biliară primară

3. Mecanism toxic/metabolic de lezare a hepatocitelor

 Etilism cronic

 Hepatită medicamentoasă
  Boala Wilson

 Hemocromatoză

 Deficienţă de α1 antitripsină

 Fibroză chistică

 Glicogenoza de tip IV

• Clasificarea morfologică a hepatitei cronice

• Hepatita cronică uşoară – scor necro-inflamator 1-4

• Hepatită cronică moderată – scor necro-inflamator 5-8

• Hepatită cronică severă – scor necro.inflamator > 8

• Scorul necro-inflamator : după Ishak

 Inflamaţie intralobulară – 0-4

 Hepatita de interfaţă – 0-4

 Intensitatea inflamaţiei în raport cu numărul de spaţii porte – 0-4

• Fibroza : după METAVIR

 F0 – absenţa fibrozei

 F1 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port, fără septuri

 F2 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port cu septuri rare

 F3 – numeroasae septuri fără regenerare nodulară

 F4 – ciroză

• Puncţia biopsie hepatică

• Criterii histologice de hepatită cronică B

• Hepatocite cu citoplasma mată ce conţin antigen HBS, evidenţiat în col. HE prin aspectul
hepatocite “ground-glass”, coloraţia Shikata , IHC

• Infiltrate inflamatorii micronodulare în jurul unor hepatocite, de-a lungul sinusoidelor

• Hepatita de interfaţă de diverse grade – 0-4 cu inflamaţie limfocitară şi histiocitară

• Prezenţa de hepatocite cu nuclei displazici

• Hepatită cronică cu virus B

• Hepatită cronică cu antigen HBS – col. Shikata

• Hepatită cronică cu antigen HBS – IHC

• Hepatită cronică cu virus C

• Steatoză de grad I

• Foliculi limfoizi în spaţiile porte

• Nuclei vacuolizaţi

• Hepatită cronică severă

• Steatoza etanolică

• Hepatita cronică etanolică

• Ciroza hepatică – clasificare etiologică

• Cauze frecvente

 Etilismul cronic (60-70%)

 Criptogenetică (10-15 %)

 Virusurile B şi C (10 %)

• Cauze mai puţin frecvente

 Hepatita cronică autoimună şi ciroza biliară primară

 Ciroza biliară secundară prin obstrucţie (5-10 %)

 Fibroza chistică (mucoviscidoza)

• Cauze rare – metabolice

 Hemocromatoza (5%)

 Boala Wilson (rară)

 Deficienţa în α1 antitripsină, galactosemie, glicogenoza de tip IV (rară)

• Ciroza hepatică – clasificarea morfologică

• Ciroză hepatică micronodulară – noduli de regenerare de 3-5 mm

• Ciroză hepatică macronodulară – noduli de regenerare de 2-3 cm

• Ciroză hepatică mixtă – micro- şi macronodulară

• Ciroza hepatică
 • Ciroza hepatică

• Hemocromatoza (diabet bronzat)

• Deficienţa de α1 antitripsină

• Sindromul de hipertensiune portală

Clasificare morfologică

• Hipertensiune portală presinusoidală, sinusoidală şi postsinusoidală cu efecte ce constitue

semne clinice

• Stigmatele clinice ale cirozei hepatice

• Transaminazele (TGP şi TGO) sunt crescute

• Nivelele de bilirubină mixtă crescute

• Albuminele scăzute

• Timpul de protrombină prelungit prin insuficienţa de sinteză a factorilor de coagulare

• Stigmatele clinice sunt determinate de insuficienţa metabolismului hepatic precum şi de

hipertensiunea portală

• Atrofia testiculară, steluţele vasculare şi ginecomastia sunt rezultatul unui metabolism

insuficient al estrogenilor endogeni

• Ascita şi edemul sunt determinate de scăderea albuminelor serice

• Varicele esofagiene, splenomegalia, capul de meduză sunt determinate de hipertensiunea

portală

• Echimozele sunt determinate de insuficienţa sintezei de factori de coagulare

• Tumori hepatice

• Benigne epiteliale:

 Adenom hepatocelular

 Adenom al canalelor biliare

• Benigne conjunctive

 Hemangiom

• Maligne primare:

 Epitreliale : carcinom hepatocelular, colangiocarcinom

 Conjunctive : angiosarcom
• Maligne secundare: metastaze

• Carcinomul hepatocelular

• Factori de risc : ciroza hepatică, infecţia virală cu virus B şi C, micotoxine

• Carcinom hepatocelular tubular

• Cancer hepatic secundar (metastatic)

• Patologia veziculei şi căilor biliare extrahepatice

• Litiaza biliară

• Colesteroloza

• Colecistită cronică

 Calculoasă

 Mucocel al veziculei biliare

 Colecistită cronică

• Carcinom de veziculă biliară

• Arie uşor proieminentă şi ulcerată la nivelul fundusului – vegetant şi ulcerat

• Întinderea c. pe cale limfatică

• Întinderea din aproape în aproape în ficat şi alte organe adiacente

• Pancreasul exocrin

 Anomalii congenitale: pancreas ectopic în peretele duodenal, stomac şi în diverticulul Meckel

 Pancreatite:

 acută – cauze predispozante : obstrucţia mecanică prin calculi, postoperator,

traumatisme; cauze metabolice/toxice: alcool, medicamente (diuretice),
hipercalcemia, hiperlipoproteinemia; tulburări ale perfuziei vasculare determinate
de ateroscleroză, hipotermii; infecţii virale

 Patogenia : 3 modele de necroză pancreatică:

 Necroză periductală

 Necroză perilobulară

 Necroză panlobulară

 Date biochimice : amilaza serică mult crescută, calciu seric scăzut, hiperglicemie
datorită pierderii celulelor endocrine β, leucocitoză
  Patogenia pancreatitei

• Necroză periductală a celulelor acinoase adiacente la canale - apare în condiţiile de

obstrucţie ductală mai ales asociate cu calculi şi alcoolism cronic

• Necroză perilobulară a periferiei lobulilor determinată de perfuzie vasculară deficitară –

apare în şoc şi hipotermie

• Necroza panlobulară cu afectarea tuturor porţiunilor din lobulul pancreatic – determinată de

întinderea sau extinderea necrozei iniţial periductale sau perilobulare sau poate fi
panlobulară de la început

• Pancreatită acută

• Pancreatita cronică – clasificare etiologică

• Alcoolism cronic :

 Majoritatea cazurilor de pancreatită cronică

 Dopuri de proteină se formează în canale şi devin calculi

 Ductele obstruate se inflamează şi cicatrizează

• Pancreatita cronică idiopatică

 Debut la vârstă înaintată

 Frecvent asociată cu boli vasculare periferice

• Fibroză chistică (mucoviscidoză)

 Dopuri de proteine în canale

• Pancreatită juvenilă idiopatică - etiologie incertă

• Pancreatita tropicală – prevalentă în India şi Africa – etiologie incertă

• Pancreatită cronică

• Pancreas atrofic, neregulat cu ţesut fibros şi canal dilatat

• Tumorile pancreasului

• Benigne (rare)

 Chistadenom cu cavităţi chistice multiple delimitate de epiteliu seros sau

mucosecretant

• Maligne : carcinomul de pancreas este în continuă creştere

• Carcinom pancreatic exocrin

• Căile de extindere

• Locală – cu obstrucţia căilor biliare (icter) şi invazia duodenului

• Limfatică – întinderea la ganglionii limfatici adiacenţi

• Hematogenă - ficat

• Sindroame clinice asociate cu carcinomul pancreatic

• Pierderea în greutate , anorexia, durere cronică persistentă în epigastru cu iradiere în spate

• Icter obstructiv cu dilatarea palpabilă nedureroasă a vezicii biliare (semn Courvoisier)

• Tromboflebita migratorie – tromboze multiple în venele superficiale şi profunde ale

membrului inferior – Sdr. Trousseau

• Prognostic – sever : deces în 90 % în 6 luni de la diagnostic

• Patologia sistemului limfoid

• constă din organe limfoide periferice : ggl. limfatic, splină, MALT (ţesut limfoid asociat
mucoasei), ţesut limfoid faringian

• organe centrale : timus şi măduvă osoasă

• Limfadenite reactive

• Limfadenita acută nespecifică

 ggl limfatici cervicali – infecţii în cavitatea orală

 ggl. limfatici axilari – infecţii ale braţelor

 ggl. inghinali – infecţii ale extremităţii inferioare

 ggl. mezenterici – apendicită acută, enterită acută

• Limfadenita cronică asociată cu hiperplazia foliculară

 nespecifică

 limfadenită toxoplasmică

 boala Castleman

 asociată cu artrita reumatoidă

 sifilis

 limfadenita din rujeolă

 transformarea progresivă a centrilor germinali

  limfadenita asociată cu HIV

 Limfadenite reactive

• Limfadenita cronică asociată cu expansiunea paracorticală

 Limfadenita virală mai ales cu v. Epstein-Barr (Mononucleoza infecţioasă)

 Limfadenita Kikuchi

• Limfadenita cr. asociată cu hiperplazia sinusală

 Histiocitoză sinusală

 B. Rosai – Dorfman

 Efectele limfangiografiei – şi depunerea de silicon

• Limfadenite granulomatoase

 Tuberculoză

 Sarcoidoză

 Boala zgârieturii de pisică

 Fungică

 Lipidoze şi alte tezaurismoze

• Hiperplazie foliculară nespecifică

• Limfadenită toxoplasmică

• Hiperplazie foliculară

• Aria interfoliculară cu plaje de celule epitelioide la marginea foliculilor hiperplazici sau chiar
pătrund în centrii germinativi

• Distensia sinusurilor marginale şi corticale de celule B monocitoide reactive

• Rare macrofage cu Toxoplasma gondii

• Teste serologice pozitive Sabin-Feldman (100%) şi testul cu anticorp imunofluorescent Ig M

(97%)

• Limfadenită toxoplasmică

• Toxoplasmoză

• Mononucleoză infecţiosă

• Mononucleoza infecţioasă sau febra glandulară e o afecţiune limfoproliferativă benignă,

autolimitantă determinată de v. Epstein-Barr (v. EB) din familia herpes-virusurilor
• Afectează persoanele tinere, transmitere prin salivă

• Mononucleoză infecţiosă - patogeneză

• V. EB = un herpesvirus limfotrop B

• Clinic : febră, limfadenopatie generalizată, hepatosplenomegalie, amigdalită şi prezenţa în

sânge de celule atipice de mononucleoză

• Transmis prin salivă la pacienţi fără anticorpi, v. invadează şi se replică în celulele epiteliale
din glanda salivară şi apoi intră în celulele B din ţesuturile limfoide care posedă receptori
pentru v. EB

• Viremia şi moartea celulelor B determină o afecţiune febrilă şi apariţia anticorpilor umorali

specifici. Apariţia anticorpilor marchează dispariţia v. din sânge

• Celulele B infectate cu v. EB suferă o activare şi proliferare policlonală. Aceste celule

determină aspectele caracteristice de diagnostic ale MI.

• Mononucleoză infecţiosă - patogeneză

• a) producerea de anticorpi, iniţial Ig M, mai târziu Ig. G

• b) ele activează limfocitele T de 2 tipuri – CD8+ şi citotoxice (supresor)

• Proliferarea acestor celule e responsabilă pentru limfadenopatia generalizată şi

hepatosplenomegalie

• Amigdalita din MI poate fi determinată fie de necroza limfocitelor B, fie determinată de

replicarea virală din celulele epiteliale salivare

• Mononucleoza infecţioasă – aspecte de laborator

• Tablou hematologic :

 Sânge periferic : număr crescut de GA – 10000-20000/ml cu limfocitoză absentă; F-L

– 10-20 % celule T atipice (sau celule ale mononucleozei din totalul de limfocite =
celule tip I, II, III Downey – celule limfoide mari de 12-16 μm

 Diagnostic serologic

 anticorpi heterofili anti eritrocite de oaie în ser la titru mare (testul Paul –
Bunaell) la 80-90 % de pacienţi cu MI, cu maxim în II-III săptămâni

 anticorpi specifici pentru antigenele v. EB – apar în primele 2-3 săptămâni

 Antigenul v. EB poate fi demonstrat

 Mononucleoza infecţioasă – microscopie optică

• Hiperplazie paracorticală T din ggl. limfatic. Centrii germinativi sunt comprimaţi la marginea
ganglionului limfatic
• Limfadenită tuberculoasă

• Limfadenita din sarcoidoză

• Boala zgârieturii de pisică

• Granuloame histiocitare cu necroză centrală infiltrată cu neutrofile

• Etiologie – bacterie Gram-negativă, extracelulară, cocobacil pleomorf identificat cu coloraţia

argentică Warthin-Starry

• A fost detectat ultrastructural

• Iniţial desemnat Rochalimaea henselae şi a fost redenumit Bartonella henselae

• Diagnosticul poate fi confirmat prin serologie, imunfluorescenţă sau PCR (Windsor 2001)

• Boala zgârieturii de pisică

• Limfadenopatii neoplazice

• Primare –limfoame maligne

• Secundare – metastaze

Limfoame maligne

• Limfom Hodgkin

• Limfom non-Hodgkin

• Limfom Hodgkin

• Celula Sternberg – Reed

 Clasică

 Variante

• Modificări reactive ggl. : limfocite, macrofage, eozinofile, PMN, angiogeneză, fibroză

• Histologie – structura ganglionului parţial modificată sau complet înlocuită

• Stadierea LH – Ann Arbor

• Stadiul I (A sau B) – afectarea unei singure regiuni ganglionare limfatice

• Stadiul I E - afectarea unui singur organ extraganglionar

• Stadiul II – afectarea a 2 sau mai multe regiuni ganglionare limfatice de aceeaşi parte a
diafragmului

• Stadiul II E – sau afectarea unui organ extraganglionar

• Stadiul III – afectarea ganglionilor limfatici de pe ambele părţi ale diafragmului

• Stadiul III s – afectarea splinei

• Stadiul IV – afectare ficat, măduvă osoasă

• A – asimptomatic,

• B – prezenţa de simptome constituţionale : pierdere în greutate, febră ondulantă,

transpiraţii

• Stadierea LH – Ann Arbor

• Clasificarea (OMS şi REAL)

• Limfom Hodgkin – predominanţă limfocitară nodulară – 2%

 Evoluţie cronică cu recăderi – se poate transforma în limfom cu celule mari B

• Limfom Hodgkin – tipuri clasice:

 Scleroză nodulară (SN) – 70 %

 Bogată în limfocite – 5 %

 Celularitate mixtă – 22 %

 Depleţie limfocitară – 1 %

• Uneori diagnostic de limfom Hodgkin nespecific

• Celula SR clasică şi variante

• Limfom Hodgkin – scleroză nodulară

• Înlocuirea structurii normale a ggl. limfatic

• Noduli tumorali separaţi prin benzi de fibroză

• Caracteristic

 Celule Sternberg-Reed clasice

 Celule Sternberg-Reed lacunare – artefact

• Fondul celular : limfocite, histiocite, plasmocite, eozinofile şi PMN

• Agregate de celule SR lacunare – varianta sinciţială

• Gradierea histologică – British National Lymphoma Investigation

 SN tip I (80% din cazuri )

 SN tip II (20 % din cazuri )

 • LH – SN – varianta granulomatoasă

• Prognostic şi tratament

 Răspunde la chemoterapie multiplă

 Rate de supravieţuire 20 ani în 80% din cazuri

• Limfom Hodgkin – scleroză nodulară

• Limfom Hodgkin bogat în limfocite

 Rare celule SR clasice şi celule “popcorn”

 Predomină limfocite, dispoziţie difuză

• LH – celularitate mixtă

 Infiltrat mixt difuz : limfocite, plasmocite, eozinofile, neutrofile în ariile de necroză

 Fibroză difuză şi angiogeneză

 Numeroase celule SR pleomorfe, clasice, apoptotice (celule SR mumifiate)

• LH – depleţie limfocitară

• La persoane în vârstă

• Indivizi infectaţi cu HIV

• Pacienţi din ţările din lumea a III-a

• Reflectă impactul unui sistem imun compromis

• Histologic

 Infiltrat difuz hipocelular

 Fibroză difuză şi necroză cu câteva celule SR sau

 Număr mare de celule SR, cu număr redus de celule reactive

Imunofenotipul celulei SR

 CD 15, CD 30 pozitiv

 Majoritatea aparţin liniei B

• LH – depleţie limfocitară

• Etiopatogenie

1. Infecţia cu V. EB – studii moleculare – genomul v. EB a fost identificat în majoritatea cazurilor

de LH – CM şi unele cazuri de SN
 2. Citokine – prezenţa de celule inflamatorii reactive – celule SR secretă citokine – ex:

 IL 5 – factorul de creştere pentru eozinofile

 IL 13 – stimulare autocrină a celulelor SR

 Factorul β de transformare a creşterii pentru fibrogeneză

• Limfom non-Hodgkin

• Tumori maligne ale sistemului imun = proliferări clonale ale celulelor imune

• 65 % LNH – în ganglioni limgfatici

• 35 % LNH – în ţesutul limfoid extraganglionar

• LNH seria B – 80 %

• LNH seria T – 10 %

• Limfoame non-Hodgkin
Clasificarea OMS, 2001

• Neoplasme cu celule B

 Neoplasme cu celule B precursoare

 Limfom/leucemie limfoblastică cu celule B precursoare

 Neoplasme cu celule B periferice

1. Limfom limfocitic cu celule mici/LLC

2. Leucemie prolimfocitară

3. Limfom limfoplasmocitoid/imunocitom

4. Limfom splenic al zonei marginale ( +/- limfocite viloase)

5. Leucemia cu celule păroase

6. Neoplasme plasmocitare

 mielom plasmocitar

 plamocitom osos solitar

 plasmocitom extra-osos

7. Limfom al zonei marginale extraganglionar (tip MALT)

8. Limfom al zonei marginale ganglionar ( +/- celule monocitoide)

 • Limfoame non-Hodgkin
Clasificarea OMS, 2001

9. Limfom folicular

 grad I

 grad II

 grad III a

 grad III b

10. Limfom cu celule centrofoliculare difuz

11. Limfom cu celule din manta

12. Limfom cu celule mari

 centroblastic

 imunoblastic

 anaplazic

 bogat în limfocite T

 plasmoblastic

 ALK +

13. Limfom cu celule B mari primitiv mediastinal

14. Limfom cu celule B mari intravascular

15. Limfom caracterizat prin revărsat lichidian

16. Limfom Burkitt

 Proliferări cu celule B cu potenţial malign incert

 Granulomatoză limfomatoidă

 Boli limfoproliferative post-transplant

• Limfoame non-Hodgkin
Clasificarea OMS, 2001

• Proliferări cu celule T şi NK

 Neoplasme cu celule T precursoare şi celule NK

 Limfom/leucemie limfoblastică cu celule T precursoare

  Leucemia cu celule NK blastice

 Neoplasme cu celule mature T şi NK

 Leucemia prolimfocitară cu celule T

 Leucemia limfoidă cu celule granulare mari T

 Leucemia cu celule NK agresivă

 Limfom/leucemie cu celule T adulte

 Limfom extraganglionar nazal cu celule T/NK

 Limfom intestinal cu celule T asociat cu enteropatie

 Limfom hepato-splenic cu celule T

 Limfom subcutanat paniculitic cu celule T

 Mycosis fungoides

 Sindrom Sézary

• Limfoame
Clasificarea OMS, 2001

 Limfom cutanat primitiv cu celule mari anaplazice

 Limfom cu celule T periferice, nespecific

 al zonei T

 limfoepitelioid (Lennert)

 Limfom cu celule mari anaplazice

• Proliferări cu celule T cu potenţial malign incert

 papuloză limfomatoidă

• Limfom Hodgkin

• Limfom Hodgkin clasic

 scleroză nodulară

 bogat în limfocite

 celularitate mixtă

 depleţie limfocitară

• Limfom Hodgkin cu predominanţă limfocitară, nodular

• Frecvenţa relativă a diferitelor limfoame

• Imunohistochimie

• Leucemiile şi limfoamele de origine cel. B

• Sunt 80 % din leucemiile limfoide

• Sunt 90 % din LNH

• Celulele B neoplazice exprimă antigene pan – B (CD 19, CD 20 etc.)

• Leucemiile şi limfoamele de origine T

• 20 % din leucemiile limfoide

• 10 % din LNH

• Celulele T neoplazice exprimă antigene ale celulelor T – Pan T (CD 3 şi CD 7)

• Limfom non - Hodgkin

• Stadierea – sistemul de stadiere clinică Ann Arbor

• Prognostic

• LNH de grad redus de agresivitate – progresează lent – răspund la iradiere locală –

supravieţuirea la 10 ani în 75 % din cazuri

• LNH agresive – chimioterapie

• LNH – T – tumorile sunt mai agresive şi prognosticul e mai sever

• Etiopatogenie

• Factori etiologici asociaţi cu apariţia LNH

• Infecţii

 Virale

 V. EB – în varianta endemică a limfomului Burkitt şi post-transplant

 HTLV-1 – la leucemia sau L. cu celule T la adult

 HIV – L cu celule B mari difuz şi L. Burkitt

 Virusul hepatitic C – L. limfoplasmocitar

 Virusul hepatitic uman 8 (HHV 8) în L. primar al cavităţii seroase

 Bacteriene - Helicobacter pylori în L. MALT din stomac

• Afecţiuni cu imunodeficienţă
  SIDA

 Imunosupresie iatrogenă indusă prin chimioterapie sau iradiere

• Boli autoimune – Sdr. Sjögren, sprue nontropicală, artrită reumatoidă, LES

• Expunere la substanţe chimice şi medicamentoase – fenitoin, iradiere, chimioterapie

anterioară

• Anomalii citogenetice

• Au fost detectate în cazurile de LNH

• Translocaţii cromozomiale

• în genele receptorului antigenic al celulei T

• în genele Ig

• supraexpresia proteinei bcl - 2

• Limfom limfocitic B

• Limfom folicular

• Limfom folicular

• Limfom limfoplasmocitic (imunocitom)

• Limfom cu celule din manta

• Limfom cu celule mari

• Limfom Burkitt

• Limfom cu celule T

• Mycosis fungoides

• Mycosis fungoides

• Sdr. Sezary

• Afecţiuni ale plasmocitelor

• Caracterizată prin proliferări anormale ale celulelor ce produc Ig şi determină acumularea de

imunglobuline monoclonale în ser şi urină

• Entităţi

• Mielom multiplu

• Macroglobulinemia Waldenström
 • Boala lanţurilor grele

• Amiloidoza primară

• Proliferarea neoplazică a celulelor derivate din linia limfocitară B

• Neoplazia plasmocitară

• Mielom multiplu

• După vârsta de 50 ani

• Proliferarea neoplazică a unei singure clone de plasmocite derivate din măduva

osoasă cu mai multe efecte generale

 Proliferarea în măduvă ® caracter litic cu formare de noduli în vertebre,

coaste, craniu şi pelvis

 Secundar : hipercalcemia şi fracturi patologice

 Celulele sintetizează lanţuri de imunglobuline monoclonale – acumul în

sânge ®electroforeza = bandă monoclonală – IgG, IgM (vâscozitate
sanguină)

 Lanţuri uşoare libere din Ig monoclonale în exces filtrează prin glomeruli,

pătrund în urină ® detectarea proteinei Bence-Jones

• Mielom multiplu

 Concentraţie mare de proteine din sânge ® VSH mare ca un rezultat al

formării de rulouri

 Pacienţi cu pareză imună şi susceptibilitate la infecţii

 Ig – fibrile de amiloid ® amiloidoză renală şi cord

• Diagnosticul examenului microscopic al aspiratului de măduvă – plasmocite cu

anomalii citologice cu neregularităţi nucleare

• Plasmocitom

• Din plasmocite neoplazice asociate cu secreţia de Ig monoclonale

• Leziuni solitare osoase sau extraosoase

• In timp – mielom multiplu

• Mielom multiplu

I. Anomalii genetice

1. Translocaţia t(11,14)(q13, q32) – cea mai frecventă

 2. Supraexpresia genelor MYC sau RAS – în unele cazuri

3. Mutaţia în p53 (TP53) şi gena RB în unele cazuri

II. Rolul factorilor de creştere – infecţia macrofagică din măduvă cu v. herpetic uman 8
eliberează IL-6 virală cu stimulare neoplazică pentru formarea de plasmocite în mielom

1. Leziuni osoase multiple

• Anomalii biochimice

• Hipercalcemie

• Hiperuricemie – necroza masei tumorale şi uremia din IR

• Hipergamaglobulinemia

 paraproteine în ser

 proteina Bence-Jones (lanţuri uşoare k sau λ)

• Prognostic – supravieţuire la 2 ani – pancitopenie, anemie severă şi sepsis

• Proliferări plasmocitare

• Plasmocitom ganglionar

• Mielom multiplu

• Leucemiile

• Neoplasmele celulelor albe sanguine sunt divizate în 4 grupe:

 Limfoame maligne : neoplaziile maligne ale elementelor limfoide din ganglionii

limfatici şi ţesutul limfoid extraganglionar

 Leucemiile şi afecţiuni mieloproliferative = neoplasme maligne derivate din

transformarea celulelor suşe ce are loc în măduva osoasă şi unele forme în ţesuturile
limfoide. Celulele neoplazice circulă în sânge şi secundar infiltrează variate ţesuturi

 Leucemiile sunt clasificate

 Pe baza tipurilor celulare predominante în: leucemii mieloide şi limfoide

 Pe baza evoluţiei : acute şi cronice

 Leucemii acute mieloblastice (LAM)

 Leucemii acute limfoide (LAL)

 Leucemii cronice mieloide (LCM)

 Leucemii cronice limfoide (LCL)

  Leucemia cu celule păroase – o variantă rară a neoplaziei limfoide

• Etiopatogenie

• Etiologia – necunoscută

1. Factori genetici

2. Factori de mediu : iradierea, carcinogene chimice, unele medicamente

3. Infecţia: v. retrovirus uman → v. leucemiei/limfomului cu celule T I şi II pentru varianta T a

leucemiei cu celule păroase

• Patogenia

 Leucemia apare după transformarea malignă a unei singure clone de celule ce

aparţin seriei mieloide sau limfoide, urmată de proliferarea clonei transformate

 Evoluţia leucemiei e un proces complex cu etape multiple şi în multe cazuri leucemia

acută se dezvoltă după un sindrom mielodisplazic sau mieloproliferativ pre-existent

• Leucemiile acute

• Proliferarea celulelor imature – celule blastice, cu evoluţie progresivă rapidă care fără
tratament determină decesul

• Leucemii – din proliferarea celulelor mieloide, monocitare, eritroide şi megacariocitare ca

leucemii non-limfoblastice acute

• În leucemia acută – înlocuirea măduvei osoase prin celule blastice determină anemia,
susceptibilitatea la infecţii, susceptibilitatea la sângerare.

• Clinic : sindrom anemic, infecţios, hemoragic, febril

• Leucemiile acute

• Leucemiile acute

• Diagnostic : examen citologic al aspiratului de măduvă osoasă

• Infiltrarea de organe multiple: creier şi gonade. Limfadenopatia, splenomegalia şi

hepatomegalia sunt în grad redus comparativ cu leucemia acută limfoblastică

• Leucemia limfoblastică acută (LLb ac) – frecvent la copii, rar la adulţi

• Prognosticul e corelat cu tipul de leucemie definit prin clasificarea FAB

• Clasificarea FAB (French-American-British)

• Leucemia acută non- limfoblastică (leucemia acută mieloblastică)

• Leucemii cronice
• La adult peste 40 ani, dar pot să se dezvolte din capilare

• Clasificarea în raport cu tipul celular

 Limfoidă (l.l. cr.)

 Mieloidă (l.m cr.)

 Cu celule păroase (viloase)

• Leucemie limfoidă cronică

• 30 %

• Pacienţi peste 50 ani

• Proliferare neoplazică a limfocitelor mici mature

• Leucemia cronică limfoidă

• Majoritatea cu fenotip B, 5% - T

• Clinic :

 limfadenopatii multiple, mici, mobile +/- limfom limfocitic

 Splenomegalie moderată

• Examen de laborator

 Leucograma : nr. 200000 – 500000/mm 3

 Formula leucocitară – 80 % elemente limfoide mici

• Leucemie limfoidă cronică

• Biopsie de măduvă osoasă – măduva osoasă e înlocuită prin celule limfoide mature mici –
iniţial în focare cu permiterea producţiei celor 3 linii celulare normale

• Elementul limfoid neoplazic nu are capacitate de a produce plasmocite după stimularea

imună – risc de infecţii bacteriene

• Prognosticul corelat cu stadiul clinic

• Prognosticul sever – supravieţuirea aproximativ 2 ani e asociat cu Hb. scăzută < 11 g % sau
număr de plachete sub 100000/ml la prezentare

• Leucemia cu celule păroase

• O formă de leucemie cu celule B – cu proiecţii fine pe suprafaţă

• Afectare difuză a măduvei

• Splenomegalie mare cu hipersplenism şi pancitopenie, limfadenopatia e rară

• Creştere uşoară a numărului de elemente limfoide circulante

• Leucemia mieloidă (granulocitară cronică)

• Frecvent la adult intre 30-40 ani (20 %)

• Clinic – hepatosplenomegalie, cu splenomegalie masivă

• Date de laborator

 Sânge periferic

 leucocitoză de 500000 cu exces de neutrofile, mielocite, metamielocite,

bazofile

 anemie moderată

 Trombocitoză (stadiile iniţiale)

 Biopsia de măduvă ososă : celularitate mare cu predominarea precursorilor

granulocitelor. Măduva osossă conţine celule mieloide în diferite stadii de
diferenţiere

 Leucemie cronică mieloidă

• Leucemie cronică mieloidă

• Evoluţie transformare blastică – 75 % în LM acută, 25 % în L.lb. Ac

debutul se însoţeşte de anemie şi trombocitopenie

deces în 6 luni

• Modificări citogenetice

• Anomalie cromozomială = cromozom Philadelphia (Ph 1) reprezintă o translocaţie între braţele

lungi ale cromozomului 9 şi 22 – t(9,22)(q34, q11) cu formarea unei gene de fuziune bcr-abl
cu producerea unei proteine cu activitate de tirozin-kinază

• 90 % din pacienţii cu l.m.cr. asociat cu Ph pozitiv au o supravieţuire de aproximativ 4 ani

• 10 % din pacienţii cu l.m.cr. asociat cu Ph negativ au o supravieţuire de aproximativ 1 an.

• Boli mieloproliferative

• Determinate de proliferări anormale ale celulelor stem ale măduvei ce se diferenţiază spre
liniile eritroidă, granulocitară, megacariocitară sau fibroblastică

• Se pot transforma una în cealaltă dar în final ®L. non-limfoidă acută

• Incluse sunt policitemia rubra vera – peste 40 ani ® tromboze vasculare

• Măduva osoasă conţine numeroşi precursori eritrocitari, număr mare de megacariocite şi

fibroblaste

• Splenomegalie

• Evoluţie

 15 % - dezvoltă mielofibroză

 10 % - l. nonlimfoidă acută

• Tratament – evoluţie de 10 ani

• Trombocitemia primară

• Trombocitoză : tendinţă la sângerare sau tromboză

• Infarcte splenice cu hiposplenism secundar

• Mielofibroză

 Proliferarea fibroblastelor din măduva osoasă ca răspuns la factorii de creştere

secretaţi de celulele mieloide proliferate anormal

 Hematopoieză extramedulară splină şi ficat

 Clinic : pacienţi cu anemie, hepatosplenomegalie masivă

 Evoluţia pacienţilor supravieţuitori 3 ani, iar 10 % prezintă L. nonlimfoblastică acută