Curs MD

Tehnoredactare computerizată: Ovidiu Aungurencei
ISBN 973-9333-55-9 © 2000

#£/?<**£
VASILE BUKLUI CĂTĂLINA MORĂRAŞU
GNATOLOGIE
EDITURA APOLLONIA
IAŞI - 2000 BIBLIOTECA U.M.F. IA!
C&ta '10!
BARCOD: 048897231
CUPRINS
Cuvânt înainte
iS1 -> .
INTRODUCERE ÎN STUDIUL GNATOLOGIEI 1
1.1. Introducere 1
1.2. DelMiţie 2
1.3. Concepţia sistankă în gnaiotogfe. Noţiunea de sistem stomatognat 2
1.4. Conceptul ggnatoprotetic 7
1.5. Istorie 10
Capitolul 2
NOŢIUNI DE RSORFOLOGÎE A SISTEMULUI STOftSÂTOGNAT 17
2.1. Dewoltares filogenetică a sistemului stomatognat 17
2.1.1 ^Noţiuni generale privind dezvoltarea filogenetică a sistemului stomatognat 17
2.1.2. Dezvoltarea filogenetică a principalelor componente ale sistemului
stomatognat 19
2.1.2. i. Dezvoltarea filogenetică a scheletului sistemului stomatognat 19
2.1 „2.2. Dezvoltarea filogenetică a dinţilor şi parodonţiului 20
I
2.1.2.3. Dezvoltarea filogeneticâ a articulaţiei temporo-mandibulare 22
2.1.2.4. Dezvoltarea filogeneticâ a muşchilor mobilizatori ai mandibulei 24
2.2. Dezvoltarea ontogenetică a sistemului stomatognat 25
2.2.1. Noţiuni generale privind dezvoltarea ontogenetică
a sistemului stomatognat 25
2.2.2. Dezvoltarea ontogenetică a principalelor componente
ale sistemului stomatognat 28
2.2.2.1. Dezvoltarea ontogenetică a scheletului sistemului stomatognat 28
2.2.2.2. Dezvoltarea ontogenetică a dinţilor şi parodonţiului 32
2.2.2.3. Dezvoltarea ontogenetică a articulaţiei temporo-mandibulare 34
2.2.2.4. Dezvoltarea ontogenetică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei 35
2.2.2.5. Dezvoltarea ontogenetică a vaselor şi nervilor sistemului stomatognat 37
2.3. Morfologia principalelor componente ale sistemului stomatognat 38
2.3.1.Structura funcţională a suportului osos al sistemului stomatognat 38
2.3.2.Morfologia articulaţiei temporo-mandibulare 42
2.3.3.Morfologia muşchilor sistemului stomatognat 55
2.3.3.1. Muşchii mobilizatori ai mandibulei 55
2.3.3.2. Muşchii pieloşi ai feţei 65
2.3.3.3. Muşchii limbii şi ai vălului palatin 74
2.3.4. Noţiuni generale privind morfologia dinţilor, arcadelor
şi a ţesuturilor de susţinere 76
Capitolul 3
ACTiYITATEA NEUROMUSCULARĂ REFLEXĂ LA NIVELUL
SISTEMULUI STOMATOGNAT ' 91,
3.1. Suportul morfologic al reflexului motor la nivelul sistemului stomatognat 92
3.1.1. Receptorii periferici 93
3.1.1.1. Exteroceptorii tegumentari şi ai mucoasei orale 93
3.1.1.2. Receptorii odontali şi parodontali 97 3. î. 1.3. Receptorii gustativi '
100 3.1. î .4. Receptorii articulari 102 3.1.1.5. Receptorii musculari
105
3.1.2. Căile nervoase de conducere a sensibilităţii senzitivc-senzoriale
din structurile stomatognatice 111
3.1.2-1. Căile nervoase senzitive 111
3.1.2.2. Calea ascendentă a sensibilităţii senzoriale gustative 115
II
3.1.3. Căile motorii descendente sau efectorii 116
3.1.4. Rolul sistemului extrapiramidal 120
3.2. Reglarea reflexă a tonusului muşchilor ntanducatori 122
3.2.1. Noţiuni generale privind tonusul muscular 122
3.2.2. Mecanismul tonusului muscular 123
3.2.3. Neurogeaeza tonusului muscular 124
3.2.3.1. Rolul motoneuronului a 124
3.2.3.2. Modularea activităţii tonice a motoneuronului a 126
3.2.4. Reflexul miotatic maseterin 132
3.2.4.1. Caracterizarea electromiografică a reflexului miotatic maseterin 132
3.2.4.2. Modificarea răspunsului miotatic maseterin prin excitare labirintică 133
3.2.5. Alte reflexe fiziologice la nivelul muşchilor sistemului stomatognat 135
3.2.5.1. Reflexul H 135
3.2.5.2. Reflexul de descărcare 137
3.2.5.3. Reflexul vibrator tonic 137
3.2.5.4. Reflexul de clipire . 138
3.3. Reglarea neuro-reflexa1 a contracţiei muşchilor sistemului stomatognat 139
3.3.1. Rolul cortexului motor în reglarea contracţiei 139
3.3.2. Rolul formaţiunilor subcorticale în reglarea contracţiei 141
3.3.3. Rolul cerebelului în reglarea contracţiei 141
3.3.4. Rolul receptorilor periferici în reglarea contracţiei 143
3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterului 145
Capitolul 4
RELAŢII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE 149
4.1. Relaţia de postură mandibulară 149
4.1.1. Definiţie 149
4.1.2. Factori ce determină relaţia de postură 150
4.1.3. Inducerea clinică a relaţiei de postură 154 4. î .4. Reperele relaţiei de postură
155
4.2. Relaţia centrică .160
4.2.2. Concepţii privind relaţia centricâ 163
4.2.3. Dezvoltarea relaţiei centrice 166
4.2.4. Determinarea relaţiei centrice 167 4.2.4.1. Condiţii necesare înregistrării relaţiei centrice
169
ffl
4.2.4.2. Determinarea relaţiei centrice la pacientei dentat 171
4.2.4.3. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total 179
4.2.4.4. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat parţial 183
4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinica 184
4.3. Eetapa de ocluzie 185
4.3.2. Dezvoltarea ocluziei 186
4.3.3. Parametrii ocluzali 188
4.3.3.1. Morfologia ariilor oeîuzale 188
4.3.3.2. Cuspiai de sprijin 191
4.3.3.3. Cuspiai de ghidaj 193
4.3.3.4. Curba de ocluzie sagitală (Spee — Balkwill) 195
4.3.3.5. Curba de ocluzie transversală 196
4.3.3.6. Curbura frontala ' 197
4.3.3.7. Planul de ocluzie 198
4.3.4. Tipuri de ocluzie 199
4.3.5. Rapoarte oeîuzale interarcadice (Angle) 2Ci4
4.3.6. Contactele dento-dentare 207
4.3.7. Ocluzia dinamică 211
4.3.8. Octete terminală 214
4.3.9. Rolul funcţional al ocluziei 215
4.3.10. Studiul forţelor oeîuzale 219
4.3.10.1. Compunerea şi descompunerea forţelor oeîuzale 219
4.3.10.2. Clasificarea forţelor ce se exercită asupra feţelor oeîuzale 226
4.3.11. Concepţiile ocluziei ideale 232
4.3.11.1. Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general balansante) 235
4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcţionale 236
4.3.11.3. Conceptul ocluaei organice 239
4.3.11.4. Conceptul ocluziei mioceetrice ,. 241
Capitolul 5
DINAMICA MANDIBULARĂ 243
5.1. Betermlnantnl anatomic 245
5.2. Determinantul ftmeţionat 245 5.3: Determinantul Matomie-ftiBeţional: articulaţia
temporo-numdlbiilară 247
5.4. Clasificare» mişcărilor niandibntare ■-• 251
:rv
5.5. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure) 253
5.6. Mişcări mandibulare combinate 255
5.6.1.Mişcările limită ale mandibulei 256 5.6.1.1. Mişcările şi perimetrul limită în plan sagital
256 5.6.1-.2. Mişcările şi perimetrul limită în plan orizontal 259 5.6. î.3. Mişcările şi
perimetrul limită ale mandibulei în plan frontal 263
5.6.2.Mişcările funcţionale 263
5.6.2.1. Mişcările de masticaţie 264
5.6.2.2. Deglutiţia 273
5.6.2.3. Fonaţia 275
Capitolul 6
ETIOPATOGENIA DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 281
6.1. Teoriile niecano-dentare 282
6.2. Teoria dento-musculară 285
6.3. Teoria fiziologică 285
6.4. Teoria psiho-fiziologică 294
6.5. Teoria dishomeostazică 302
Capitolul 7
SEMNELE CLINICE ALE DISFUNCŢIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT 311
7.1. Semne clinice articulare 312
7.2. Semne clinice musculare 315
7.3. Senine clinice parodontale 317
7.4. Semne clinice odontale 320
7.5. Tulburări ale armoniei morfologice a arcadelor dento-alveolare 321
7.6. Tulburări ale ocluziei statice şi dinamice 323
7.7. Modificarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei 329
7.8. Modificarea principalelor funcţii 340
7.9. Manifestări parafuncţionale 340
7.10. Manifestări otice 343
7.11. Manifestări rinofaringiene 343
7.12. Manifestări linguale 343
7.13. Manifestări salivare 344
Capitolul 8
FORME CLINICE ALE SINDROMOLU! DISFUNCŢIONAL
AL SISTEMULUI STOMATOGNAT ■ 345
8.1. Disfnacţîl articulare 345
8.2. Disfuncţil musculare 349
8.3. Disfimcţii octanic 353
8.4. DisMnezia oro-facială 355
8.5. Distonezi» cranio-n»andifoiilară 357
8.6. Malrelaţille mandibulo-craniene 359
8.7. Disfuncţil parodontale 360
8.8. Bruxismul şi parafuncţiîle 361
8.9. Uxnra dentară 363
8.10. Disftaicţia masticatorie 365
8.11. DîsftiBCţia fonetică 366
8.12. Dlsftamcţi» «ie deglurtiţie 367
8.13. Forma complexă 367
Capitolul 9
EXAMENUL CLINIC AL DlSFUNCŢilLOR
9.1. Generalităţi 369
9.2. Datele personale 371
9.3. Examenul subiectiv 372
9.4. Examenul obiectiv 372
9.4.1. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare 372
9.4.2. Examenul muşchilor orofaciali şi ai regiunilor învecinate 375
9.4.3. Examenul clinic al mucoasei bucale, parodonţiului, limbii 379
9.4.4. Examenul clinic al arcadelor dentare şi ocluziei ' 381
9.5. Examenul relaţiilor fundamentale ale mandibulei 386
9.6. Examenul clinic al dinamicii mandibulare 387
VI
Capitolul 10
EXAMENUL PARÂCUNJC AL DISFUNCŢIILOR
10.1. Studiul de model 391
10.2. Simulatoarele sistemului stomatognat 393
10.2.1. Simulatoare mecanice 394
10.2.2. Simulatoare electromecanice 398
10.3. Arcurile faciale 399
10.3.1. Arcuri faciale pentru determinarea axului şamieră 399
10.3.2. Arcuri faciale de transfer 400
10.3.3. Arcuri faciale cinematice 401
10.4. Aprecierea axei şarnieră - metoda axiografică computerizată Condyioeomp LJR3 403
10.4. Investigarea paraclinică a cinematicii niandibutare 407
10.5.1. Studiul mişcărilor limită 407
10.5.2. Stadiul mişcărilor funcţionale 408
10.5.3. Mandibulokineziografia 408
10.5.4. Studiul mişcărilor test prin procedee pantografîce 412
10.5.5. Investigarea eficienţei masticatorii 415
10.6. Examenul electromiografîc în disfuncţiile sistemului stomatognat 416
10.6.1. Noţiuni generale 416
10.6.2. Electromiografîa de detecţie globală . 421
10.6.3. Investigarea electromiografică a unor reflexe neuromusculare 426
10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic 427
10.6.3.2. Investigarea pauzei motorii 428
10.6.4. Contracţia izometrică 430
10.6.5. Contracţia izotonică în ciclul închis — deschis 434
10.6.6. Aprecierea paraclinică a tonusului muscular 434
10.6.7. Analiza şi prelucrarea asistată de computer a EMG 437
10.7. Examenul radiologie 443
10.7.1. Radiografia intraorală 443
10.7.2. Radiografia extraorală 445
10.7.2.1. Ortopantomografia 446
10.7.2.2. Investigarea radiologică cefalometrică 446
10.7.3. Investigarea radiologică a articulaţiei temporc-mandibulare 448
10.7.3.1. Radiografia simplă 449
VII
10.7.3.2.Artrografia 449
10.7.3.3.Artroscopia cu fibră optică 450
10.7.3.4.Cineradiografia 450
10.7.3.5.Tomodensitometria ' 451
10.7.3.6.Tomografia 452
10.7.3.7.Computer-tomografîa 455
10.7.3.8.Rezonanţa magnetică nucleară 457
10.7.3.9.Scintigrafia osoasă 458 10.7.4. Radiografia retro~dento~alveolară digitalizată
(radioviziografia RVG) 459
10.8. Examenul fotostatic 461
10.9. Camera intraorală 462 10.1©. Gnatosonia. Analiza şi prelucrarea computerizată
a zgomotelor ocluzale 463
10.11. Gnatofonia _ 467
10.12. Analiza oduzalS computerizată (metoda T-Scan) 472
Capitolul 11
DIAGNOSTICUL DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 475
Capitolul 12
TRATAMENTUL DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 481
12.1. Profilaxia disfuneţiilor sistemului stomatognat 481
12.2. Tratamentul curativ al disfuneţiilor sistemului stomatognat 483
12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihică 484
12.2.2. Tratamentul durerii 486
12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburărilor articulaţiei temporo-mandibulare 490
12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxant 491
12.2.5. Tratamentul fizioterapie şi chinetoterapic 493
12.2.5.1. Hidrotermoterapia 493
12.2.5.2. Masoterapia 494
12.2.5.3. Eiectroterapia 494
12.2.5.4. Ultrasonoterapia •. 496
12.2.5.5. Fototerapia 496
12.2.5.6. Miomonitorizarea 498
12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapic 498
12.2.5.8. Electrochinezia 500
vra
12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back electromiografic) 500
12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back kineziomandibulografic) 501
12.2.5.11. Terapia cu laser 501
12.2.6. Utilizarea interceptoarelor ocluzale şi a gutierelor 503
12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluziei 506
12.2.8. Tratamentul ortodontic 527
12.2.9. Tratamentul chirurgical 529
12.2.10. Repoziţionarea mandibulei 530
12.2.11. Tratamentul odontal 533
12.2.12. Tratamentul parodontal 534
12.2.13. Terapia de imobilizare şi contenţie 534
12.2.14. Tratamentul de consolidare protetică 536
Bibliografie 549
IX
Cuwâmf tommte
Monografia intitulată "Gnatologîe clinică" (V. Burlui, 1978), o afirmăm cu

toată modestia, a reprezentat, la vremea respectivă, a treia carte apărută în
domeniu în literatura de specialitate mondială, prima şi unica de o asemenea
anvergură apărută în România. Publicarea sa a reprezentat cu adevărat un
eveniment, suscitând interesul specialiştilor clinicieni şi al cercetătorilor şi incitând
la discuţii.
Apariţia cărţii a însemnat un curaj deosebit din partea autorului de a
prezenta teorii şi concepţii, multe din ele proprii, originale, care depăşeau
înţelegerea pur mecanicistă a problemelor de gnatologîe, aşa cum erau ele privite
atunci.
în plus, spiritul metodei care caracterizează lucrarea evidenţiază existenţa
unui plan clar, construit pe terenul solid al cunoaşterii ştiinţifice multidisciplinare
şi inter disciplinare, prezentarea sistematizată şi sistematică a factorilor etiologici,
a fiziologiei şi fiziopatologieî SDSS, deci o înţelegere a fenomenului în profunzimea
sa, bazându-se pe conceptul sistemic.
Această carte, "Gnatologia", nu se abate de la principiile şi conceptele
gnatologice statuate deja în cea anterioară, ci le dezvoltă în profunzime şi se
bazează tot pe conceptul sistemic derivat din teoria generală a sistemelor din
filozofie, particularizată şi aplicată în stomatologie.
Această perspectivă sistemică oferă posibilitatea unei mai bune înţelegeri a
factorilor şi mecanismelor implicate în etiopatogenia sindromului disfuncţional al
sistemului stomatognat de a răspunde astfel, printr-o terapie etiologică.
XI
Arhitectura lucrării se sprijină pe baze teoretice solide şi complexe dar şi pe
observaţiile rezultate dintr-o experienţă practică în domeniu de peste 30 de ani,
propunăndu-şi să dezvolte concepţii personale originale, constituindu-se într-o
punte solidă între teoria gnatologică şi practica stomatologică, oferindu-se ca
instrument de lucru atât pentru practicianul. mai mult sau mai puţin experimentat,
cât şi pentru cercetătorul teoretician.
Importanţa Gnatologiei atât în domeniul cercetării, cât şi al clinicii rezultă
din recunoaşterea unei creşteri a frecvenţei sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat, argumentată de anchetele epidemîologice şi de necesitatea abordării
tratamentului stomatologic, din perspectiva unei reabilitări orale complexe.
Viteza cu care au evoluat tehnologiile, tehnicile şi conceptele în ultimii ani,
progresele realizate în diagnosticul sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat, sunt importante prin dezvoltarea posibilităţilor de investigare
paraclinică, în special la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi de studiere a
leziunilor articulare, începând cu tomografia, artrografia, artroscopia, computer
tomografia, RMN, dar şi evidenţierea unor elemente de microscopie electronică,
imunologie, imunohîstochimie etc.
Toate acestea au permis explicarea unor fenomene sau cel puţin încercarea
de a clarifica o serie de mecanisme.
De asemenea, se remarcă o apropiere, o colaborare între cercetători şi
clinicieni în sensul acceptării de către aceştia din urmă a rezultatelor de necontestat
ale cercetării legate de activitatea practică, dar la fel de importante a rezultatelor
legate de cercetarea fundamentală, care au reuşit, de-a lungul timpului, să modifice
şi chiar să elimine o serie de concepţii şi principii bazate doar pe faptele clinice.
Proba timpului şi evoluţia ascendentă a aplicării în practică a principiilor şi
conceptelor gnatologice, a metodologiei specifice de lucru, au demonstrat încă o
dată că Gnatologia este un domeniu de referinţă pentru orice reabilitare orală.
Din această perspectivă, ediţia de faţă se înscrie ca un sprijin de necontestat
atât pentru clinicianul practician stomatolog, cât şi pentru cercetătorul avizat.
Autorii
XII
1 INTRODUCERE ÎN
STUDIUL GNATOLOGHEI
1.1. INTRODUCERE
Stomatologia modernă s-a îmbogăţit în ultimii ani cu numeroase
concepte, date clinice şi de laborator, unele cu totul noi, altele rezultat al
transformării celor clasice, astfel că multe din domeniile sale reprezintă teren
de dispută şi controversă ştiinţifică. Este cert că Gnatologia continuă să
reprezinte, sub toate aspectele sale, unul din capitolele modeme ale
stomatologiei contemporane.
Progresul înregistrat în domeniul Gnatologiei clinice şi de cercetare,
nenumăratele ipoteze contradictorii care fac obiectul fiziologiei ocluzale, a
durerii mio-faciale, au contribuit la menţinerea acestui domeniu în actualitate.
Proba timpului a demonstrat existenţa unui interes teoretic, dar mai ales de
introducere în practica stomatologică a principiilor gnatologice, întrucât, aşa
cum afirmau Huffman, şi Regenos, Gnatologia trebuie să fie cheia cu care se
deschide calea către un diagnostic şi un tratament stomatologic corect,
subordonând orice manevră terapeutică principiului conservator al menţinerii
echilibrului sistemului stomatognat Altfel spus, citându-1 pe V.O. Lucia,
principiile gnatologice moderne trebuie să' reprezinte o referinţă pentru
tratamentele stomatologice.
în ultimele decenii, concepţiile asupra fiziologiei ocluzale şi musculare
stomatognatice, a tulburărilor articulare, au cunoscut dezvoltări interesante.
Cunoştinţe care până nu de mult erau considerate a fi definitiv statuate, s-au
l
V. BURLUI, C. MORĂRAŞU
dovedit fragil fundamentate, fiind necesară înlocuirea lor cu noi concepte sau
dezvoltarea lor.
Cercetările efectuate în ultima vreme au avut drept consecinţă
sistematizarea unor noi puncte de vedere şi deschiderea unor noi domenii m
clinica stomatologică. între acestea, Gnatologia ocupă un loc aparte, datorită
implicaţiilor sale multiple într-o patologie complexă şi cu numeroase
perspective atât sub aspect clinic, cât şi terapeutic.
1.2. DEFINIŢIE
Beverly, McCollum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în
stomatologie, defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia,
Mstoiogia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognaţ, ştiinţă care cuprinde
şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului".
în jumătatea de secol care s-a scurs de la emiterea acestei definiţii,
gnatologia a fost terenul unor mari transformări şi al unor importante achiziţii
care au avut drept efect accentuarea caracterului său biologic şi medical, astfel
încât în zilele noastre gnatologia este considerată a fi „ştiinţa care se ocupă cu
studiul morfologiei, funcţiei şi disfuncţiei sistemului stomatognaţ în. scopul
cunoaşterii, menţinerii sau instaurării echilibrului biologic şi mecanic la nivelul
acestui sistem".
Autorii Irancofoni, referindu-se la problematica gnatologiei, au denumit
domeniul „ocluzologie" sau („ocluzodonţie"), termeni mult prea limitativi
pentru preocupări ce privesc nu numai ocluzia, dar şi articulaţia temporo-
mandibulară, muşchii parodonţiul etc.
1.3. CONCEPŢIA SISTEMICAÎN GNATOLOGIE.

NOŢIUNEA DE SISTEM STOMATOGNAŢ
Denumirea de sistem stomatognaţ este utilizată din ce în ce mai frecvent
în literatura medicală de specialitate, înlocuind astfel alte denumiri simpliste,
unilaterale p restrictive, întrucât ea reprezintă, de fept, un concept, conceptul
sistemic.
Ascensiunea conceptului sistemic, a perspectivei şi metodologiei
sistemice în medicină, în general, şi în medicina stomatologică, în special, este
justificată de conţinutul şi perspectiva teoriei generale a sistemelor (Ludwig
GNATOLOGIE
von Bertalanfry) şi de definiţia dată de acesta sistemului: „un complex de

elemente aflate în interacţiune".
Rezultă din definiţie că esenţialul pentru sistem este interacţiunea dintre
elementele sale, această interacţiune fiind cea care transformă ansamblul de
elemente într-o unitate cu un anumit specific şi relativ autonomă în relaţiile cu
organismul uman şi cu subsistemele sale dintre care face parte şi sistemul
stomatognat.
Sistemul reprezintă, deci, mi ansamblu de elemente diferite, care se află
în strânsă legătură unele cu altele, formând un tot unitar determinat, un întreg
cu proprietăţi şi funcţii specifice, distincte de proprietăţile elementelor
componente.
Aşadar, sistemul reprezintă o sinteză a elementelor, o calitate nouă,
având însuşiri şi acţiuni proprii, care nu se întâlnesc la elementele aflate în
afara sistemului. Aceasta se explică prin interacţiunile, prin relaţiile complexe
între elementele de fează, între ele şi sistem.
Natura sistemului depinde atât de natura elementelor, cât şi de natura
relaţiilor, dar şi invers, se poate vorbi despre o interdependenţă între sistem,
elemente şi structuri, ca acţiune inversă a sistemului asupra elementelor.
Având în vedere aceste aspecte, putem afirma că particularizarea
conceptuală a viziunii strucruralist-sistemice la nivelul sistemului stomatognat
scoate în evidenţă, bazându-se în acelaşi timp pe un aspect fundamental şi
anume al corelaţiilor interne între elementele sistemului (morfologice,
funcţionale şi clinice) şi al corelaţiilor cu întregul, hoionul sau macrosistemul
reprezentat de organismul uman în ansamblul său, căruia sistemul stomatognat
i se integrează.
Integrarea însăşi presupune aspectul de supraordonare la toate nivelele,
atât pentru elementele sistemice stomatognatice (organe odonto-parodontale,
muşchi manducatori, ATM, oase maxilare etc), văzute ca subsisteme, cât şi
pentru sistemul stomatognat subordonat la rândul său macrosistemului, adică
organismului uman în ansamblul său.
în acest fel, integrându-se în sistem, elementele sistemice îşi pierd un
anumit grad de libertate, transferând-o sistemului. Prin acest transfer de
libertate de la elemente spre sistem, sistemului stomatognat îi creşte autonomia
în raport cu macrosistemul, organismul uman, deoarece elementele sistemice
stomatognatice izolate nu-şi pot manifesta autonomia în relaţiile cu mediul
într-o asemenea măsură în care o poate fece sistemul în urma acestui transfer.
Un exemplu în acest sens îl reprezintă muşchii manducatori, un element
sistemic stomatognatic important. Ei sunt capabili de a realiza forţa de
contracţie musculară sub control neuro-endocrin. Această forţă va contribui,
între altele, la realizarea dinamicii mandibulare şi a actelor de
V. BURLUl, C. MORĂRAŞU
masticaţie. Fără contribuţia celorlalte elemente sistemice însă (ATM,

parodonţiu, dinţi, oase, maxilare, glande salivare) şi a unor elemente
suprasistemice, deci fără aceste multiple interacţiuni, muşchi manducatori sunt
simple elemente anatomice sistemice.
La fel, organul dento-parodontal nu poate fi definit singur decât ca
element anatomic fără o valoare funcţională anume, el integrându-se, de fapt,
contextului sistemic stomatognatic.
Astfel, teoria generală a sistemelor, văzută ca instrument euristic,
prezintă utilitate, întrucât permite desprinderea unor aspecte de metodologie şi
de abordare a cercetărilor. Are meritul de a conferi sistemului, oricare ar fi
acesta, o serie de atribute cu semnificaţii precise:
* imaginea de globalitate, proclamând prioritatea totalităţii asupra
părţilor;
* corelaţia structură-funcţie, structura incluzând totalitatea (Piaget), iar
funcţia reprezentând rezultatul interacţiunii elementelor către un rezultat
final comun;
* integralitatea - reflectă interdependenţa şi interacţiunea tuturor
elementelor componente ale sistemului şi apariţia unor proprietăţi
specifice lui şi care lipsesc elementelor componente separate; sistemul
este condiţionat de către elemente, iar elementele sunt supuse unei
acţiuni integratoare din partea sistemului;
* ierarhizarea, caracterul informaţional, autoreglabil şi finalizat, care
aisigură stabilitatea în relaţie cu alte sisteme;
* integratîvitatea;
* capacitatea de autodezvoltare, metabolismul specific, transmiterea
caracterelor prin ereditate.
Referindu-ne la o clasificare a sistemelor, având în vedere interacţiunea
permanentă cu mediul extern a sistemului stomatognat, desprindem o altă
caracteristică - aceea de sistem deschis. Clasificarea aparţine lui Prigogine,
este raportată la interacţiunea sistemelor cu mediul extern şi grupează
sistemele astfel:
1. sisteme izolate — ideale, nu interacţionează cu mediul;
2. sisteme închise - nu schimbi substanţă cu mediui extern, dar acceptă şi
cedează energie;
3. sisteme deschise - schimbă cu mediul extern substanţă şi energie, sunt
caracteristice sistemelor biologice, inclusiv sistemului stomatognat.
Analiza din perspectivă sistemică a permis alcătuirea unui concepi
unitar, bazat pe principiul care uneşte totalitatea cu părţile, subUniindu-se
imaginea de globalitate, întrucât teoria sistemelor şi noţiunea de sistem, au
4
GNATOLOGIE
ajuns să fie gândite m strânsă vecinătate cu ideea de totalitate şi cu perspectiva

holistică.
Totalitatea este cea care introduce echilibrul, aspectul integrator,
coeziunea organică a contradicţiilor interne ale ansamblului, iar abordarea
sistemică proclamă prioritatea totalităţii asupra părţilor.
De asemenea, aplicarea teoriei generale a sistemelor înseamnă admiterea
caracterului organizat al elementelor sistemice stomatognatice, dezvăluind
temeiul legic intern al organizării, într-o abordare ştiinţifică riguroasă.
Utilizarea conceptului sistemic se realizează în strânsă corelaţie cu cel de
structură precum şi al funcţiei elementelor sistemice date în structură, a
modului în care ele interacţionează între ele şi cu ansamblul organismului
uman, stabilindu-se rolul şi locul lor în realizarea funcţiilor sistemice specifice
şi ale organismului uman.
De aici derivă şi un alt avantaj major şi anume posibilitatea integrării
diferitelor domenii medicale stomatologice, transferul de metode, concepte şi
principii între discipline.
Punând bazele Gnatologiei moderne, McCollum şi Staiiard au definit-o
ca ştiinţă şi au precizat noţiunea de sistem stomatognat, prin care ei înţeleg
unitatea morfologică şi funcţionali a tuturor ţesuturilor ce participă la actul de
masticaţie, deglutiţie, mimică, fonaţie. în felul acesta sunt cuprinse sub aceeaşi
denumire o multitudine de organe şi ţesuturi de o mare varietate structurală,
cu funcţii specifice diferite, dar care toate concură la realizarea funcţiilor
stomatognatice: masticaţia, deglutiţia, fonaţia, mimica, respiraţia.
Din componenţa sistemului stomatognat fac parte cele două maxilare,
articulaţia temporo-mandibulară, dinţii şi ţesutul parodontal de susţinere,
muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii mimicii, părţile moi ale obrajilor,
cavităţii orale, limba, glandele salivare, vasele, limfaticele şi nervii aferenţi.
Este lesne de constatat varietatea ţesuturilor ce intră m componenţa
sistemului stomatognat, de unde şi dificultatea, istoriceşte demonstrată, a
găsirii unei noţiuni cuprinzătoare care să caracterizeze multitudinea de
structuri ce compun sistemul stomatognat.
Nu este de mirare că, dată fiind imposibilitatea găsirii unei terminologii
adecvate, literatura de specialitate abundă în tot felul de denumiri. Astfel, în
literatura stomatologică s-a folosit termenul de aparat masticator, mcercând
să se scoată în factor comun funcţia masticatorie a structurilor la care ne
referim, termen care a fost înlocuit apoi cu termenul de aparat manducator,
avându-se în vedere faptul că mobilizarea mandibulei caracterizează aproape
toate funcţiile stomatognatice.
în literatura noastră stomatologică s-a dat o largă circulaţie termenului
de aparat dento-maxilar. Din dorinţa de a oferi o terminologie cât mai
5
cuprinzătoare, unu' autori l-au denumit complex muşchi-articulaţie-dinte-

parodonţiu, denumire- care nu reuşeşte să sugereze nici pe departe
complexitatea sistemului morfo-funcţionai la care se referă.
în ultimele decenii, în.literatura stomatologică au apărut încercări de
conturare sistemică a teritoriului maxilo-facial. Noţiunea de sistem trebuie
privită atât sub aspect cibernetic, cât şi sub aspect filozofic, structuralist.
Astfel, Posselt, Helkimo utilizează termenul de sistem masticator. Kawamura
utiliza până nu de mult termenul de sistem ocluzal, considerând ocluzia ca
problema centrală a sistemului. Dar denumirea cu cea mai targa utilizare este
aceea de sistem stomatognat, folosită de cercetători cu renume, cu contribuţii
fundamentale la dezvoltarea gnatologiei ca ştiinţă (Jankelson, Guichet,
Dawson, Bauer, Gutowski).
Noi utilizăm termenul de sistem stomatognat din mai multe motive. în
primul rând, pentru concepţia structuralist-integraţionistă care stă la baza
denumirii, concepţie care ia în consideraţie atât corelaţiile interioare ale
sistemului (corelaţii morfologice, funcţionale şi clinice), cât şi corelaţiile sale
cu restul organismului ce condiţionează funcţiile stomatognatice.
Al doilea motiv îl constituie necesitatea conservării unei corespondenţe
între denumirea ştiinţei - gnatologia - şi suportul morfologic al preocupărilor
sale - sistemul stomatognat.
Ultimul argument, nu fundamental, dar cu o mare forţă orientativă, îl
reprezintă faptul că termenul de sistem stomatognat este utilizat de majoritatea
gnatologilor, în timp ce restul terminologiei este folosit aproape în
exclusivitate de cercetătorii care au propus-o, fără a avea o răspândire prea
largă în literatura mondială.
Aşadar, sistemul stomatognat reprezintă o particularizare într-un
domeniu specializat a teoriei generale a sistemelor. Plecând de la concepţia
structuralist-integraţionistă, Burlui caracterizează sistemul stomatognat prin
următoarele trăsături fundamentale:
1. sistem biologic - domeniul de referinţă este organismul uman supus
legilor biologice;
2. sistem deschis - caracteristică specifică oricărui sistem biologic. în cadrul
sistemului stomatognat se stabilesc corelaţii intrasistemice între întreg şi elementele sale
componente, precum şi între elementele sistemului văzute ca subsisteme (dinte,
parodonţiu, muşchi, vase ete.);
j
3. sistem realizat prin convergenţă funcţională - semnifică faptul că elementele
componente (dinţi, parodonţiu, oase maxilare, muşchi, ATM) cu
\ funcţii specifice participă la realizarea funcţiilor globale ale sistemului
I stomatognat. Datorită activităţii coordonate intrasistemice, fiecare element îşi
6
GNATOLOGIE
realizează funcţia sa specifică (contracţie, secreţie), dar în virtutea

interrelaţiilor multiple şi complexe dintre ele concură la realizarea funcţiilor
globale ale sistemului stomatognat (masticaţie, fonaţie etc);
4. sistem integral - această caracteristică derivă din faptul că nici unul
din elementele componente nu poate defini sistemul, aşa cum fără succes s-a
încercat (aparat masticator, aparat dento-maxilar), deoarece în viziunea
concepţiei sistemice fiecare element este absolut necesar, dar nu suficient;
5. sistem integrat - în angrenajul unui macrosistem, organismul uman cu
care stabileşte relaţii atât pe linia funcţiilor specifice sistemului, cât şi pe linia
Juneţilor specifice fiecărui subsistem. Aceste corelaţii intra şi suprasistemice
subordonează şi integrează activitatea sistemului stomatognat organismului
uman;
6. sistem autoreglat - autoreglarea se defineşte pornind de la concepţia
medicală şi filozofică integrativă, conform căreia sistemul stomatognat este
caracterizat de o homeostazie specifică subordonată homeostaziei generale
nespecifice a macrosistemului (organismul) în care reacţia de feed-back joacă
un rol important.
Echilibrul sistemului stomatognat, biologic şi biomecanic, este un
echilibru dinamic în raport cu vârsta, dezvoltarea etc. Afectarea unei singure
componente sistemice stomatognatice atrage după sine, mai devreme sau mai
târziu, dezechilibrul, dishomeostazia întregului sistem, stimulând, în acelaşi
timp, sistemele proprii de reechilibrare, cu stabilirea unui nou nivel al
echilibrului sistemic (adesea precar).
1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

Conceptul gnatoprotetic urmăreşte reunirea principiilor gnatologice cu
metodologia clinică şi tehnologică de sorginte protetică, în spiritul
interdisciplinarităţii şi transdisciplinarităţii. Introducerea conceptului
gnatoprotetic este de natură să ofere bazele biologice şi biomecanice la
îndemâna raţionamentului protetic, asigurând principiilor gnatologice
finalitatea execuţiei protetice. Privite astfel, cele două componente ale
conceptului apar într-o relaţie intercondiţionată, indestructibilă.
Fuziunea proteticii dentare cu gnatologia ni se pare logică, necesitatea ei
fiind dictată mai cu seamă de convergenţa până la coincidenţă a preocupărilor
în câmpul interdiscipMnar şi transdisciplinar al stomatologiei.
Gnatoprotetica - concept, disciplină şi specialitate stomatologică
-permite aplicarea cunoştinţelor gnatologice în practica de fiecare zi,
înlesnind
7
V. BURLUI, C. MORÂRĂŞU
astfel conceptualizarea şi medicalizarea de care avea atâta nevoie protetica

dentară. -
Definirea conceptului gnatoprotetic
Dar cum poate fi definită gnatoprotetica? Pentru aceasta va trebui să
urmărim definiţia celor două laturi ale sale, gnatologia şi protetica.
Beverly, McCoUum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în
stomatologie, defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia,
Mstologia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, ştiinţa care cuprinde
şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului".
în privinţa proteticii dentare, Stanley Jablonski, în „Illustrated Dictionary of
Dentistry" (1982 - W. B. Saunders Company), dă următoarea definiţie:
„ramură a stomatologiei care se ocupă de restaurarea şi menţinerea funcţiilor
orale, confortului, înfăţişării şi a sănătăţii pacientului prin înlocuirea dinţilor
pierduţi şi asigurarea continuităţii ţesuturilor cu substitute artificiale".
Cunoaşterea conţinutului teoriei şi practicii celor două domenii
amintite impune constatarea că ele se referă la aceleaşi aspecte ale specialităţii,
urmărind acelaşi scop - menţinerea sau instaurarea echilibrului la nivelul
sistemului stomatognat.
Toate tratatele de gnatologie includ principii şi tehnici de reconstituire
protetică a arcadelor artificiale, în timp ce tratatele de protetică dentară fac
ample referiri la suprimarea disfuncţiilor, repoâţionarea mandibulo-craniană,
determinarea relaţiei centrice. în practica cotidiană cele două domenii se
intrică, se suprapun permanent, ceea ce demonstrează inseparabilitatea lor.
în virtutea celor arătate, gnatoprotetica se poate defini drept „acea
ramură a medicinii stomatologice care se ocupă de cunoaşterea, menţinerea
sau instaurarea echilibrului biologic şi mecanic al sistemului stomatognat
prin mijloace specifice în context bio-psiho-social" (V. Burlui).
Conţinutul gaatoprotedcii ca disciplină şi specialitate stomatologică
Conţinutul gnatoproteticii ca disciplină se structurează pe mai multe
capitole în cadrul cărora enumerăm: morfologia' clinică a sistemului
stomatognat; funcţiile sistemului stomatognat; disfuncţiile sistemului sto-
matognat; leziunile coronare; edentaţia parţială; edentaţia totală.
Din punct de vedere al vârstelor cărora li se adresează gnatoprotetica, ca
specialitate stomatologică, se individualizează:
* gnatoprotetica infantilă (sau, mai cuprinzător, gnatoprotetica vârstei de
creştere şi dezvoltare);
* gnatoprotetica adultului;
8
GHATOLOGIE
* gnatoprotetica vârstelor înaintate sau geronto-gnatoprotetica. Teoria şi

practica gnatoprotetica nu pot fi concepute m afara unor strânse relaţii cu
medicina stomatologică, fiind conexate deopotrivă cu odottto-
parodontologia, stomatologia infantilă, chirurgia buco-maxlo-facială.
Apartenenţa Ia conceptul de largă integrare bio-psiho-sociala

Caracteristica esenţială a conceptului gnatoprotetic o reprezintă
apartenenţa sa la medicina stomatologică şi, prin aceasta, la conceptul medical
de largă integrare bio-psiho-socială.
Conceptul gnatoprotetic reprezintă, de fapt, o particularizare a orientării
medicale bio-psiho-sociale, el relevând aspectele şi interconexiunile specifice
ale sistemului stomatoprat cu structura psihologică a individului» precum şi
oglindkea lor îh comportamentul social. Sunt cunoscute, din acest punct de
vedere, tulburările psihice datorate edentaţiei, finalizate cu schimbarea
comportamentului social prin introvertite şi izolare faţă de grup.
Terapia şi practica gnatoprotetica recunosc şi sensul opus al circuitului
de interconexare bio-psiho-socială, atunci când conflicte de micro sau
macrogrup social produc mutaţii în structura psihologică, mutaţi acumulate
ca energii conflictuale nerezoh/ate şi care, prin fixare pe anumite relee ale
sistemului stomatognat, determină modificări ale etajului biologic din triada
bio-psiho-socială.
în felul acesta, se poate afirma că fiecare perturbare, leziune anatomo-
cMnică, apărută în sistemul stomatognat poartă în ea germenele unor tulburări
ale echilibrului bio-psiho-social sau reprezintă expresia unor seisme cu sediul
în celelalte etaje ale structurii şi suprastructurii amintite. De multe ori leziunea
de la nivelul sistemului stomatognat coexistă cu tulburări psihologice sau de
ordin social ce evoluează independent.
Permeabilitatea practicianului şi iniţierea lui în direcţia interpretării fiinţei
umane în contextul interrelaţiilor bio-psiho-sociale îşi găsesc sensul îh
realizarea unei terapii complexe care să suprime dezechilibrele induse de la un
etaj la celălalt, îndepărtând, în felul aicesta, posibilităţile de recidivă.
Rezolvarea îngustă, atomizată a problematicii biologice este ineficace în
prezenţa unor focare permanentizate în compartimentul psihologic sau social
şi invers.
Unitatea conceptului gnatoprotetic

Gnatoprotetica oferă posibilitatea unei gândiri unitare, în sensul
tridimensional amintit, prin orientarea sa sistemică, printr-o eficientă integrare
psiho-gnatoprotetică, prin cunoaşterea aspectelor sociale legate de patologia
gnatoprotetica.
9
V. BUSWI, C. MojiÂRAŞU
Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumentează prin

interrelaţia strânsă dintre diferitele sale laturi, dar el derivi în special din
interdependenţa fenomenelor biologice, psiliologice, sociale care concură în
determinarea stării de sănătate sau de boală la nivelul sistemului stomatognat.
Analiza mai profundă, utilizând o instrumentaţie specializată,
epistemologică, psiho-sociologicâ, va lărgi, fără îndoială, orizontul de
interpretare al specialiştilor în domeniu.
1.5. ISTORIC
Deşi este vorba despre o ramură nouă a stomatologiei, cercetătorul care
urmăreşte evoluţia istorică a acesteia poate constata că preocupări privind
refacerea ecMlibrului sistemului stomatognat au apărut în stomatologie cu mult
înainte de constituirea gnatologiei ca ştiinţă.
Dacă acceptăm conservarea şi refacerea echilibrului morfologic,
funcţional şi biologic al sistemului stomatognat drept preocupare fundamentală
a gnatologiei, se poate afirma că din cele mai vechi timpuri au existat încercări
în această direcţie. Astfel, în istoricul stomatologiei, începuturile protezării
adjuncte şi conjuncte se confundă până în perioada premodernă şi
contemporană, în ambele cazuri importantă fiind dorinţa pacientului şi
practicianului de a colabora în realizarea unui echilibru morfologic şi
funcţional al sistemului stomatognat.
Date rămase de la unele civilizaţii de mult dispărute atestă existenţa
preocupărilor de refacere a continuităţii arcadelor dentare m scopul realizării
sprijinului ocluzal multiplii, a stabilităţii statice şi dinamice a mandibulei.
Realizarea continuităţii arcadelor împiedică migrarea dinţilor vecini spre
spaţiul edentat sau extruzia antagoniştilor, contribuind la conservarea unui
plan de ocluzie glisant, echilibrat. încă de la egipteni erau utilizate, în acest
scop, ligaturile dentare, aşa cum o demonstrează piesa descoperită de Junkers
pe o mumie egipteană din a IV-a sau a V-a dinastie (2500 ani î.e.n.), găsită în
necropola de la Giseh.
Blazoni, Perrine descoperă existenţa unor dinţi .artificiali ataşaţi cu fir de
aur de dinţii existenţi ai unor mumii din aceeaşi perioadă. De remarcat
strădania „vindecătorului" de a reda un relief ocluzal dentar asemănător
dinţilor absenţi de pe arcadă.
Un papirus datând de acum 5000 de ani descrie tehnica de repoziţio-
nare a unei articulaţii, temporo-mandibulare dislocate, demonstrând că
tulburările temporo-mandibulare existau încă din Egiptul antic.
GNATOLCGIE
De fapt, medicii Egiptului antic erau vestiţi mai ales în centre urbane ale
antichităţii, cum au fost Teba şi Mernfls. Invazia arabilor, incendierea bibliotecii
din Alexandria, scurgerea inexorabilă a timpului au dus la dispariţia unor izvoare
istorice privind tehnologia acelor vremuri şi principiile ce fundamentau
intervenţiile stomatologice.
După Brown, fenicienii au cunoscut Hgaîura interdentară cu mult înaintea
egiptenflor. O mandibulă găsită de către Dr, Gaillardat, în 1862, în necropola de la
Saida în Siria (vechiul Sidon) şi aflată astăzi la muzeul Louvre din Paris, atestă
'utilizarea Egaturii cu fir de aur în refacerea continuităţii arcadei dentare în zona
frontală.
Fenicienii au contribuit la răspândirea ligaturii în bazinul Măi ii Mediterane,
iraismiţâiid-o astfel grecilor. Ligatura lui Hipocrat este binecunoscută şi în
stomatologia contemporană ca metodă de contenţie (Batarec).
Muzeul arheologic din Atena şi muzeul Şcolii dentare din Paris deţin piese
provenind din antichitatea greacă, atestând cunoaşterea mijloacelor simple de
contenţie,
Dislocai ea. ATM poate fi privită ca cea mai avansată caracteristica a
sindromului datorată tensiunii musculare şi tulburării coordonării musculare,
tp.cZ'- â».J t T, i •ufiplexă a acesteia. în plus, vechii greci cunoşteau iebiiu.f
"i i »sj^ o ^ '- re este exact aceeaşi cu cea utilizată astăzi.
E.'i - . j ■ w, de asemenea, ligatura interdentară, pe care au
ki^cilu-^ « K. \-o cu bandelete de aur prinse pe dinţii limitrofi, ),>nvii.«i
h_-L J 1 Lh Kaţi prin pivouri orizontale transfixiante.
Z> „ >•• --a arheologică se află în muzeul Gând (Belgia),
''"«Kii'i:" ";v dL i' iu>ă din Paris etc. Se consideră că etruscii au transmis ic. U;I.I> ,
, „ f „rta lor în domeniul reabilitării empirice a echilibrului -ttiim ,'':a< N - i>n> ne
dovezi ce provin din primul secol al erei noastre ' J i ct ut',i'.jt; ncaiatea rezolvărilor
protetice din această perioadă.
Pliniu cel Bătrân recomanda în lucrările sale şlefuirea dinţilor care depăşeau
planul de ocluzie, în scopul reducerii mobilităţii acestora şi eliberării blocajului
mandibular.
Evul Mediu, epoca obscurantismului religios, înregistrează lipsa de progres
şi conservatorismul tuturor ramurilor medicale. Există totuşi numeroase izvoare
istorice din această perioadă, adevărate repere privind nivelul şi conţinutul practicii
medicale. Graţie lui Guy de Chauliaque, stomatologia înregistrează totuşi unele
progrese.
In secolele următoare, prin Ambroise Pare' (1519-1590), Mathias Purmarm
(1648-1721) şi Pierre Fauchard, Dubois de Chemant etc, se remarcă
î?
V. BVRLUI, C. MORÂRAŞU
mai ales o îmbunătăţire a tehnologiei şi o diversificare a metodelor terapeutice,

fără o fundamentare medicală foarte solidă.
Perioada empirică a dezvoltării gnatologiei se încheie o dată cu începutul
secolului al XEX-lea, perioadă în care apar primele principii mecanice ale
restaurării sistemului stomatognat disfuncţionalizat prin edentaţie, precum şi o
tehnologie adecvată aplicării în practică a acestor principii.
Primul pas important în această direcţie este făcut o dată cu apariţia
primului simulator al sistemului stomatognat, sub forma sa cea mai empirică —
ocluzorul cu cheie de gips (1805). Mai târziu, în anul 1840, francezul Gariot
propune ocluzorul şarnieră, aparat utilizat şi astăzi în toate laboratoarele de
tehnologie protetică din lume. Aparatul lui Gariot nu permitea efectuarea
mişcărilor de lateralitate.
Preocupaţi de simularea cât mai fidelă a mişcărilor mandibulei, James
Cameron şi Daniel Evans brevetează în acelaşi an, independent unul de
celălalt, câte un articulator ce permite mişcări de lateralitate, atrăgând atenţia
asupra confecţionării pieselor protetice pe articulatoare cât mai funcţionale.
în anul 1858, Bonwill propune un articulator cu traiectorie orizontală
care permitea mişcări de lateralitate şi protruzie. Aparatul era construit pe baza
unor studii amănunţite ale morfologiei sistemului stomatognat, în urma cărora.
autorul a constatat că punctele condiliene şi punctul interincisiv formează un
triunghi echilateral (triunghiul Bonwill) cu latura de 10 cm. Boewill a arătat,
pentru prima dată, influenţa distanţei condiliene asupra orientării muchiilor şi
pantelor cuspidiene, demonstrând că în mişcarea de lateralitate punctul
interincisiv înscrie un unghi de 120°. în concepţia ocluzală a lui Bonwill, în
mişcările de protruzie şi lateralitate, echilibrul protezelor totale se menţine prin
existenţa a trei puncte de sprijin, unul mezM şi două distale.
Deceniile următoare se înscriu ca perioade de adevărată efervescenţă a
spiritului de căutare şi creativitate în domeniul gnatologiei, numeroşi
cercetători preocupându-se de stabilirea parametrilor biomecanici ai dinamicii
mandibuiare, precum şi de consecinţele clinice ale perturbării acestor
constante de mişcare. Printre precursorii gnatologiei moderne se numără şi
Balkwill care, încă din anul 1866, constata că mandibula poate efectua mişcări
de rotaţie pură în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere. Localizând axa
şarnieră pe linia intercondiliană, Balkwill făcea constatarea că, în mişcarea de
deschidere amplă, condilii se mişcă înainte şi în jos, notând m acelaşi timp
migrarea corporeală a mandibulei în mişcarea de lateralitate. Prin aceste
observaţii, Balkwill prefigura apariţia conceptelor modeme ale relaţiei centrice
şi ale cinematicii mandibuiare. Cu siguranţă că influenţa cercetărilor sale
asupra dezvoltării gnatologiei ar fi fost mult mai mare dacă manuscrisele sale
nu ar fi zăcut acoperite de praf şi necunoscute vreme îndelungată într-o
12
GNATOLOGIE
bibliotecă din Londra (Bauer şi Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat şi

un precursor al concepţiei funcţiei canine (cuspid function) deoarece m
lucrările sale el atrăgea atenţia asupra rolului caninului m dirijarea mişcărilor
cu coatact dentar, aşa cum mai târziu, în 1890, Spee avea să recomande
şlefuirea cuspizilor caninilor care, ieşind din curba de ocluzie, determini
instabilitatea protezelor.
- Apariţia arcului facial în 1887, construit de către Hayes, permitea
transferul datelor din clinică pe articulator şi orientarea montării
individualizate a modelelor de gips. Mai târziu, în 1899, Snow avea să-1
perfecţioneze şi să contribuie la răspândirea lui
Primele cercetări sistematice privind cinematica mandibulară le datorăm
M Luce, care, în 1889, făcea primele studii de fotobadismografie mandibulară.
Paralei cu preocupările privind dinamica mandibulară, continuă elaborarea de
noi articulatoare, m 1890 prin Amoedo, în 1895 prin Walker. Walker este
aeek care a supus concepţia lui Bonwill unei critici foarte severe, postulatele
acestea neverificându-se în totalitate ui clinică. Articulatorul Iui Walker a fost
primul simulator cu pantă condiliană ajustabilă.
în anul 1901, Cristhensen propune un articulator pentru reglarea căruia
se utilizează chei de ocluzie în diverse poziţii funcţionale ale mandibulei. In
aceeaşi perioadă este descris fenomenul care îi poartă numele,
Cercetările lui Bonwill, Balkwill şi Eltner, Luce aveau să se conţinut
cu observaţiile lui Campion, care utilizează pentru prima oară un aparat de
înregistrare grafică a mişcărilor de deschidere-închidere, constatând
pasienţa unei mişcări de rotaţie pură. în scopul unei corecte montări a
dinţflor, autorul cerea fixarea modelelor totr-o anumită poziţie faţă de axa de
rotaţie.
După anul 1907, gnatologia cunoaşte importante achiziţii ştiinţifice prin
lucrările lui Gysi, Bennett, Monson.
A. Gysi a pus bazele studiilor privind ocluzia şi articularea, el fiind
principalul promotor al teoriei ocluzale bilateral echilibrate.
Aşa cum îl caracteriza Gerber, Alfred Gysi (1865-1957) a fost un
cercetător de renume, genial am putea spune, căruia gnatologia 1 datorează
mare parte din progresul său. La 30 de ani (1895), Gysi era profesor de
anatomia şi histologia dinţilor la Facultatea de Stomatologie din Zttrich, dar
făcuse dovada unui remarcabil practician. Multe din cercetările sale depăşeau
cu mult puterea de înţelegere a confraţilor, precum şi capacitatea de asimilare
a noului în practica privată. Acest fapt a făcut ca de la simulatoare de o
complexitate surprinzătoare să se întoarcă la Gysi-simplex, care a fost în ceie
din urmă înţeles şi adoptat.
13
V. BURLOl C. MOMĂRAŞU
Gysi este inventatorul unei întregi serii de articulatoare, dintre care

amintim:
a. 1910 — Gysi simplex, fără pantă condiliană reglabilă, dar posedând o tijă
de ghidaj incisivă reglabilă;
b. 1914 - Gysi modifică articulatorul său;
e, 1915 — Gysi seiuiadaptabil - cu pante condiliene reglabile, bazat, ca şi
celelalte articulatoare ale sale, pe teoria cilindrilor şi a centrelor instantanee de
rotaţie;
d. 1926 -- Gysi Trubyte - articulator cu platou de reglare şi ghidaj incisiv în
funcţie cie arcul gotic;
e. 1937 - un nou articulator Gysi cu un reglaj incisiv mult simplificat;
f. 1940 - New Simplex-Gysi.
Cercetător prolific în domeniul ocluzologiei, Gysi a emis unele postulate
a căror valabilitate se păstrează şi în zilele noastre.
Aproape concomitent cu lucrările lui Gysi, prin cercetările sale Bennett
avea să. descrie mişcarea de lateraliîate rnandibulară, unghiul Bennett,
traiectoriile de deplasare ale condililor mandibulari.
în anul 1914, utilizând teoria sferei, Villain creează stabil-ocluzorul
Teoria calotei sferice a fost preluată de către Monson în 1918, el considerând
că suprafeţele de ocluzie ale dinţilor se află pe acelaşi segment de sferă cu
articulaţia temporo-mandibulară.
Waddworth, în 1919, propune un articulator cu distanţă intercondiliană
reglabilă. Plecând de la miele soluţii constructive ale acestui articulator, î-
Iannau propune în 1922 im prim articulator care îi poartă numele. Preocupat
de armonia matematică a sistemului stomatognat, el publică în 1926 lucrarea
„Artikulations quint", în cadrul căreia un loc central îl ocupă aşa-numitul
quint al lui Hannau. în acelaşi an, autorul brevetează articulatorul său total
ajustabil denumit kinoscep, Astfel, după o perioadă de cercetări
nesistematizate, gnatologia s-a organizat şi s-a cristalizat ca ştiinţă după anii
1920.
In anul 1926, McCollum, Stallard şi Stuart semnează actul de naştere al
Gnatoiogiei, punând bazele societăţii „Gnaithoiogical Society of California",
definind Gnatologia ca disciplină stomatologică şi sistemul stomatognat ca
obiect al preocupărilor ei. Ei au fost primii care au susţinut faptul, evident
astăzi, că ocluzia nu este importantă numai în tehnologia protetică, ci şi în
conservarea echilibrului sistemului stomatognat.
Perioadele care se succed până în zilele noastre sunt caracterizate de
dezvoltarea unor noi aspecte ale Gnatoldgiei: de la clarificarea problemelor
mecanice ale funcţiilor stomatognatice (Costen, 1934; Ackermann, 1953),
trecându-se apoi la introducerea şi dezvoltarea fiziologiei şi a, neurofiziologiei
14
GNATOLOGIE
musculare în Gnatologie (Traveil, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961;

Mahan), la probleme privind ocluzia şi fiziologia ocluzală (Pankey-Mann-
Schuyler, Lauritzen, Thomas, Ramfjord, Krough-Poulsen, Dawson, Ash,
Lucia), probleme de biomecanica a articulaţiei temporo-mandibulare
(începând cu Sicher, 1951; apoi, Hosxe şi Rigolet, 1971), bazându-se pe
tehnici de imagine ca artrografia (Norgaard, 1974 - reactualizată), artroscopia
(Ohmishi, 1975) şi apoi CT şi RMN.
In paralel, analiza ocluzală şi articulară a fost completată cu
cefelometrie, dezvoltarea articulatoarelor, axiografîe (Siavicek).
Astăzi gnatologia mai este confruntată cu o serie de probleme de
terminologie şi de definire a unor noţiuni fundamentale, cu explicarea unor
aspecte de biomecanica cu ajutorul fiziologiei musculare, de dezvoltare, în
continuare, a cercetărilor de neurofîziologie şi neuropsihologie în gnatologie,
cu introducerea, în practica stomatologică curentă, a noţiunilor şi principiilor
gnatologice şi găsirea coordonatelor integrării funcţiei ocluzale în ansamblul
funcţional al organismului uman.
In domeniul terminologiei şi definirii unor noţiuni fundamentale
gnatologice, au existat şi există încă puncte de vedere diferite în legătură cu
poziţiile fundamentale ale mandibulei, concepţiile ocluzale, etiopatogenia
disfuncţiilor stomatognatice etc.
Unele definiţii şi terminologii se exclud reciproc, altele se completează,
iar o altă categorie este perimată faţă de noile achiziţii ştiinţifice.
Ocluzia însăşi, considerată de Hemley ca bază a întregii stomatologii, a
cunoscut numeroase interpretări şi diferite tentative de definire, ceea ce face şi
mai dificilă o încercare de sistematizare a cunoştinţelor acumulate în acest
domeniu.
Definită de Gysi şi Ackermann ca raport static între arcade, considerată
ds Angle, în mod surprinzător, ca raport între arcadele dentare în repaus, dar
redefinită ulterior de acelaşi autor, ocluzia este considerată astăzi ca un raport
statico-diiiamic între arcadele dentare, noţiunea de articulare fiind înlocuită cu
termenul de kinesioiogie ocluzală. ■ Mai mult, ocluzia a devenit un simbol al
funcţiilor de bază ale sistemului stomatognat, prin fiziologia ocluzală
înţelegându-se frecvent studiul comportării biomecanice şi neuromuscuîare a
sistemului stomatognat în repaus sau în îndeplinirea diverselor sale funcţii
Plecând de la noţiunea de ocluzie, care este de fapt numai o expresie a
funcţiei sistemului stomatognat, s-a încercat resistematizarea cunoştinţelor în
acest domeniu şi introducerea noţiunii de sistem ocluzal. Conceptui de sistem
stomatognat, cu mult mai cuprinzător, include relieful ocluzal ca parte
componentă a sa, iar fiziologia sistemului stomatognat include în mod necesar
fiziologia ocluziei propriu-zise.
15
V. BUMLUI, C. MORÂMAŞU
Pentru Ramfjord şi Ash, ocluzia reprezintă un domeniu complex în care

cunoştinţele de fiziologie, psihologie şi psihiatrie sunt deosebit de importante
datorită subordonării funcţiei ocluzale ansamblului reglărilor neurofîzblogice
şi psihofîziologice.
Cel mai important progres realizat în ultimul timp m gnatologie s-a
înregistrat prin studiul comportamentului neuromuscular al sistemului
stomatognat şi îmbinarea acestor cunoştinţe cu teoriile biomecaoice existente.
în această direcţie au devenit clasice lucrările lui Posseh, Sicher, Schwartz,
Kawamura, Barrelle etc.
Există şi în acest domeniu nenumărate necunoscute, dintre care amintim
existenţa sau nu a unei activităţi bioelectrice de repaus, punerea în evidenţă a
conexiunilor nervoase între teritoriile ce coordonează funcţiile ocluzale,
interdependenţa lor cu alte zone şi nuclei ai sistemului nervos central etc.
Caracteristic pentru stadiul în care se află fiziologia şi fiziopatologia
sistemului stomatognat este raptul că înşişi parametrii normalului nu sunt încă
suficient de clar stabiliţi (vezi concepţiile ocluziei ideale, investigarea electro-
miografică etc).
în linii generale, conceptul ocluziei ideale implică azi un sistem
stomatognat echilibrat, cu o componentă mecanică ideal armonizată şi
deservită de un sistem neuromuscular cu funcţie normală. Un rol important în
lumina noilor concepte revine nu atât componentei mecanice a sistemului
stomatognat, cât mai ales structurilor neuromusculare.
/'
16
NOTJUHÎ OE MORFOLOGIE
A SISTEMULUI STOMATOGNAT
2.1. DEZVOLTAREA PtLOGENETICĂ A

SISTEMULUI STOMATOGNAT
2.1.1. Noţiuni generate privind dezvoltarea filogeneticâ a

sistemului stomatognat
Schimbul energetic cu mediul înconjurător, pe care îl presupune materia vie,

indiferent de complexitatea formelor sub care se găseşte, a condus de-a lungul
milioanelor de ani la individualizarea unor aparate şi sisteme de import energetic.
începând cu cele mai simple vieţuitoare, proiozoarele, fiinţe unicelulare, s-a
diferenţiat modiilitatea cea mai rudimentară de import energetic nutritiv. Datorită
posibilităţilor protoplasmei sale de a emite pseudopode, picătura nutritivă este mai
întâi înconjurată de masa protoplasmatică, luând astfel naştere vacuola digestivă.
De notat faptul că vacuola digestivă (fig. 2.1.) se poate forma după necesităţi în
oricare zonă a protoplasmei celulare. După fagocitarea particulei nutritive şi
formarea vacuolei digestive, în această cavitate cu sediul endoplasmatic, particula
nutritivă este digerată cu ajutorul unor enzime cu provenienţă lizozomală.
Particulele provenite din această digestie sunt dirijate apoi în sistemul de canalicule
endoplasmatice către ribozomi unde vor servi drept materie primă
17
V. Bl'RLUI, C. MOXÂRAŞU
pentru sinteza proteică etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului

unicelular sunt eliminate prin deschiderea la exterior a vacuolei digestive.
Fig. 2.1. - Ainocba proteus
(vacuola digestivă)
1. diatomee
2. nucleu
3. vacuoiă pulsatilă
4. pseudopode
5. vacuoiă digestivă
în cazul formelor de viaţă pluricelulare - celenterate - se dezvoltă un

sistem de import format dintr-un tub în deget de mănuşă cu o deschidere
unipolară, care este în acelaşi timp orificiu de import şi de excreţie (fig. 2.2.).
Spre deosebire de protozoare, în cazul celenteratelor această cavitate digestivă
are o existenţă permanentă. La aceste animale, în jurul orificiului buco-anal se
dezvoltă prelungiri tentaculare, care posedă un sistem senzorial ce permite
detectarea hranei şi introducerea ei în cavitatea digestivă, unde enzime
secretate de endoblast o prelucrează conform necesităţilor de absorbţie.
Excreţia şi eliminarea produselor de digestie se efectuează prin acelaşi por
buco-anal.
Fig. 2.2. - Tubul digestiv unipolar la celenterate

1. orificiul buco-anal
2. cavitatea digestivă
3. tentacule
Pentru prima oară în scara animală, tubul digestiv bipolar este întâlnit la
ane Ude, circuitul digestiv fiind unidirecţional. Orificiul bucal este confundat cu
o cavitate - gura primitivă (fig. 2.3.). La nivelul orificiului bucal se dezvoltă
organe de prehensie şi pregătire rudimentară a hranei - maxilele chitinoase. La
aceleaşi organisme apar, prin diferenţiere, celule cu funcţie nervoasă,
musculară, digestivă, excretorie. Apare dispoziţia metamerică. La insecte, ce
se dezvoltă pe scara animală după anelide, apar organe peribucale mult mai
specializate pentru reţinerea şi pregătirea hranei: maxile cu dinţi cbitinoşi,
trompe, căngi.
18
GNATOLOGIE
Fig. 2.3. - Tubul digestiv bipolar la anelide

1. orificiu bucal
2. fantă branhială
3. inimă
4. tub digestiv
5. anus
6.
tub
nervos 5
7. notocord
La vertebratele inferioare, o dată cu apariţia scheletului de susţinere

intern, apare şi diferenţierea scheletului dento-maxilar.
Craniul visceral, reprezentând cea mai veche porţiune a craniului, apare
Ia protocordate (vertebrate acraniene) sub forma scheletului branhial.
Primul şi al doilea arc branhial se modifică şi se adaptează pentru supt, la
agnate (animale adaptate pentru viaţa parazitară). Din scheletul primului arc
branhial se formează un inel cartilaginos, care se fixează pe corpul animalului
parazitat, în timp ce limba formată din al doilea arc branhial, prin mişcări de
piston, formează vidul necesar sugerii.
Datorită unor necesităţi de adaptare la un anumit mod de alimentare, la
gnatostome apar maxilarele articulate, prevăzute cu dinţi pentru reţinerea şi
fărâmiţarea hranei.
Prin mobilitatea componentelor osoase se realizează secţionarea hranei,
înghiţirea. Dinţii conoizi acoperă limba, palatul, ceea ce permite prelucrarea
sumară a hranei înainte de înghiţire. Apare articulaţia dento-scuamoasă, cutia
craniană, notocordul şi mai târziu coloana vertebrală, protejând sistemul
nervos central şi organele de simţ.
2.1.2. Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor componente ale

sîstemylui stomatognat
Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor

2.1.2.1. Dezvoltarea
fiiogenetică a sctieietuiui
elemente ale sistemului stomatognat - dinţi,
parodonţiu, articulaţie temporo-mandîbulară,
s-a făcut în strânsă legătură cu dezvoltarea
scheletului osos al maxilarelor.
Principal component al scheletului celor mai multe dintre vertebrate,
osul a apărut pe scara animală mai întâi ca os de protecţie (exoschelet)
(fîg. 2.4.) şi apoi ca os de susţinere. Se consideră că osul maxilarelor şi bolţii
craniene ar fi derivat din osul protector, dermal (exoscheletul). Acest gen de
19
os denumit aspidin are o structură din care lipsesc lacunele osteociteior. El a

fost întâlnit la unele fosile, sub forma unor calcificări dermale, în straturi
geologice datând de aproximativ 400.000.000 de ani. Structuri apropiate de
osul obişnuit au apărut ulterior în straturi datând de 50 milioane de ani.
Fig. 2,4. - Evoluţia exoscheletului la fosile -proboscidieni (din „Atlas Zoologic")
Explicaţiile apariţiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoasă avea

rolul - după Rome — de a proteja animalul împotriva agresiunii, de a împiedica
pierderea sărurilor prin osmoză, constituind un depozit de săruri utile în
perioada migrării m apele dulci (Pantard, Firu) sau o modalitate de excreţie a
foslâţilor. Oasele de membrană de astăzi nu au o legătură directă cu suprafaţa,
dar se dezvoltă din straturile profunde ale dermului şi provin filogenetic din
fisurarea carapacei primitive. Protejând mai întâi structuri cartilaginoase, osul
a înlocuit treptat cartilajul, dar provenienţa lui este din exoschelet.
2.1.2,2. Dezvoltarea Ca şi osul primitiv, dentina primitivă a apărut

filogenetlcă a dinţilor şi pe scară filogenetică în urmă cu 400 milioane
parodonţiylui de ani. După Denison, la vertebratele
inferioare, dezvoltarea dinţilor a precedat dezvoltarea maxilarelor. In primele
stadii ale evoluţiei sale, dentina reprezintă cea mai superficială pătură a
mezodermului calcifiat, având strânse conexiuni cu exoscheletul. Prin isurarea
exoscheletului şi migrarea necesară a fragmentelor spre cavitatea orală, au
apărut dinţii primitivi, având o structură cu dentina tabulară, iar ia suprafaţă
o structură asemănătoare smalţului.
Pulpa dentară s-a dezvoltat din papila dentară - ţesutul mezodermal aflat
sub placa de exoschelet fracturată.
Dezvoltarea ţesuturilor parodontale este logic legată de apariţia dinţilor,
care au- apărut cu mult înainte de articulaţia dento-osoasă sub formă
20
GNATOLOGIE
de gomfoză. Astfel, ia peştii cartilaginoşi, dinţii placoizi sunt fixaţi de un

ligament fîbros. Fixarea fibroasă a dinţilor reprezintă cea mai primitivă formă
de structură parodontală, reprezentată de fibre înglobate pe de o parte
cartilaj, iar de partea cealaltă, în dintele primitiv (fig. 2.5.).
os maxilar----------- '-■I_*£_os de
articulate ^___Sllifl; fftfuS'' m
fibroasa \ H
\ \ '1 atasan
fibre efastice___\tV]
tntrapulparp 1 '\
Fig. 2.5. - Fixarea fibroasă a dinţilor
Anchiloza reprezintă altă formă de fixare rigidă a dinţilor, întâlnită Ia o

serie de peşti, amfibieni şi reptile. Unii peşti de pradă, cum ar fi ştluca, au
articulaţia dento-osoasă sub formă de balama. în acest caz, dintele este fixat
printr-Q bandă de ţesut fîbros care, mergând de la osul de susţinere, abordează
dintele pe porţiunea sa distală, permiţând acestuia schimbarea angulaţiei axului
prin înclinare orală, dar limitând mişcarea inversă.
Gomfoza reprezintă o formă superioară de articulare dento-osoasă, ea
întâlnindu-se cu 120 milioane de ani în urmă la primele mamifere şi 85 de
milioane de ani mai devreme la păsările din Jurasic. Gomfoza presupune
existenţa cementului celular sau acelular, existenţa ligamentului parodontal cu
o orientare a fibrelor care limitează şi transformă forţele, precum şi a osului
alveolar.
Apariţia osului alveolar a fost o necesitate în evoluţia

vertebratelor superioare (fig. 2.6.).
Fig. 2.6. — Os alveolar şi molar la cal

(după Anthoni)
Rolul osului alveolar este acela de a fixa dintele, oferind în acest sens
cavităţile alveolare cu suprafaţa respectivă de inserţie a ligamentului
parodontal. Totodată, osul alveolar are şi un rol nutritiv prin vascularizaţia
terminală oferită dintelui şi Ugamentului său. în sfârşit, osul alveolar
îndeplineşte funcţii biomecanice de anihilare şi transmitere a forţelor
21
V. BURLUI, C. MORĂRĂŞU
ocluzale către osul bazai maxilar sau mandibular. Aşa cum cementul este cel
mai tânăr ţesut dentar, tot aşa osul alveolar a apărut filogenetic mai recent
decât osul bazai, cu care are de fapt o structură identică,
2,1.2,3. Dezvoltarea Mobilitatea oaselor maxilare sub influenţa

fllogenetlcă a articulaţiei contracţiei musculare este un fenomen
temporo-mandibufare comun mai multor specii întâlnindu-se la
nivele diferite pe scara animală: peşti,
amfibieiii, reptile, păsări, mamifere. Prin diferenţierea osului mandibular şi
hioid, precum şi a muşchilor mobilizatori din primul şi al doilea arc
branhial, se accentuează diferenţierea articulaţiei temporo-mandibulare ca
element esenţial care să permită efectuarea unor mişcări în funcţie de
necesităţile alimentarii.
La peştii selacieni, arcul mandibular nu se articulează direct cu craniul,
ci prin intermediul hio-mandibularului, derivat din al doilea arc branhial
fig. 2.7.).
Fig. 2.7. - Schelet branhial la un selacian î.

cartilaje iabiaie
2. cartilaj Meckel
3. cutia craniană
4. hioid
5. hiomandibular
6. pătratul palatin
7. vertebre
8. fantă branhială
Mai târziu se diferenţiază, din primul arc, pătratul palatin, care,

împreună cu hio-mandibularul, vor forma sistemul de articulare a
mandibulei cu craniul. Această articulare dublă, care nu se întâlneşte la
mamifere, măreşte amplitudinea de deschidere a gurii. Din pătratul palatin şi
o parte din celelalte piese articulare, se naşte scuama temporală. O dată
formată, aceasta coboară între extremităţile distale ale primelor două arcuri
branliiale şi. articulaţia mandibulo-craniană primară, închizând casa
timpanului cu porţiunile dorsale ale arcurilor, din care se formează oasele
urechii medii. Totodată, pe suprafaţa scuamosului, se dezv61tă articulaţia
mandibulo-craniană.
La mamifere (fig. 2.8.), diferenţierea elementelor articulaţiei temporo-
mandibulare s-a fâcut o dată cu diversificarea tuturor elementelor
22
GNATOLOGIE
componente ale sistemului stomatognat, în

funcţie de condiţiile de alimentare şi
predominarea anumitor mişcări în
detrimentul altora.
Astfel, carnivorele, animale

adaptate pentru sfâşierea şi tăierea hranei,
efectuează mişcări de deschidere şi
închidere. Necesităţile alimentare,
condiţiile de existenţă ale acestor animale
şi-au pus amprenta asupra diferitelor
componente ale sistemului stomatognat.
Datorită mişcărilor de şamieră
predominante în articulaţia temporo-
mandibulară, se produc remanieri
substanţiale care transformă articulaţia într-
o articulaţie de tocare, cu cavităţi glenoide
şi condili cu axele mari orientate transversal.
Panta articulară a condilului temporal,
având o înclinare mare, împiedică mişcările
de lateralitate. Dinţii frontali, conoizi, Fig. 2.8. - Evoluţia articulaţiei
ascuţiţi şi tăioşi, servesc la sfâşierea şi temporo-mandibulare la
mamifere (după Ten Cate)
tăierea hranei dinţii laterali prevăzuţi cu 1. amfibian
două rânduri de cuspizi continuă sfâşierea 2. reptilă
şi tocarea acesteia. Datorită lungimii 3. mamifer fosil
cuspizilor şi angrenării lor prin 4. mamifer
intercuspidare, ocluzia dinamică este
blocată.
Datorită solicitării permanente în cadrul mişcărilor de închidere, se
înregistrează o dezvoltare preponderentă a muşchilor maseteri şi pterigoidian
intern.
La animalele erbivore, utilizarea permanentă a hranei specifice a
condus la modificări şi diferenţieri ale elementelor sistemului stomatognat,
determinate de predominarea mişcărilor de lateralitate, de rumegare.
Componenta craniană a articulaţiei temporo-mandibulare este reprezentată
de o suprafaţă osoasă convexă pe care lunecă elementul mandibuîar, format
dinîr-un condil care posedă o excavaţîe corespunzătoare convexitâţii osoase
craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesităţile de triturare prin
frecarea alimentelor, au determinat diferenţierea unor dinţi tociţi, cu creste de
smalţ pe feţa ocluzală.
23
V. BURLUl, C, MORÂMAŞU
Animalele rozătoare şi-au adaptat sistemul stomatognat la mişcări de

propulsie şi revenire necesare sfărâmării unor alimente dure: seminţe, tulpini
de plante etc.
Cavităţile. glenoide şi condilii mandibulari au căpătat o conformaţie
corespunzătoare mişcărilor de propulsie şi revenire, având o orientare antero-
posterioară. Pentru a compensa uzura prin frecare, dinţii prezintă o erapţie
continuă care permite conservarea unor rapoarte mandibulo-maxilare
identice.
La maimuţe, articulaţia temporo-mandibulară se adaptează la executarea
unor mişcări complexe de deschidere, lateralitate, propulsie, condilul
mandibular capătă o formă alungită transversal, cu axul mare oblic. Dinţii se
micşorează ca număr şi volum, cei din zona frontală iau formă de daltă,
adaptaţi pentru tăiere, caninii îşi micşorează cuspizii servind totuşi pentru
sfâşierea alimentelor, dinţii laterali îşi micşorează cuspizii. In ansamblu, apar
caractere asemănătoare sistemului stomatognat uman.
2.1.2.4. Dezvoltarea Grupele musculare ale sistemului

«©genetică a muşchilor stomatognat au fost sediul unor procese de
mobilizatori ai diferenţiere strâns legate de caracteristicile de
mandibulei mişcare ale mandibulei. La animalele
~~" acvatice inferioare, muşchii primitivi ai
scheletului visceral, diferenţiaţi sub forma unui
ţesut conjunctivo-muscular, puneau în mişcare arcurile branhiale, întreţinând
un curent de apă din care animalul reţinea hrana. O dată cu diferenţierea
arcurilor mandibulare, muşchii se plasează pe faţa internă şi externă a oaselor
respective. Având Ia început o orientare aproape paralelă, fasciculele
musculare se individualizează diferit, creând viitoarele grupe musculare.
Fiecare muşchi se dezvoltă şi se individualizează în fascicule ce permit o
contracţie gradată diferenţiat în funcţie de dinamica mandibulară.
In mare măsură, muşchii
mobilizatori au contribuit la
modelarea oaselor maxilare şi,
alături de muşchii oro-faeiali, ia
modelarea splahnocraniului
(fig. 2.9.).
Fig. 2.9. - Maşchi mobilizatori şi

oro-faciali la cal (după Necrasov)
24
GNATOLOGIE
2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETICĂ A

2.2.1. Noţiuni generale privind dezvoltarea ontogenetică a
Creşterea şi dezvoltarea ontogenetică a organismului uman este, în primul

rând, rezultatul direct al informaţiei genetice cuprinse în codul genetic din suportul
cromozomial al fiecărei celule. Un rol important B au procesele clasice de inducţie,
competenţă şi diferenţiere celulară, sub influenţa crucială a genelor homeobox, a
factorilor de creştere şi a acizilor retinoici.
O contribuţie importantă o prezintă factorii de mediu care pot determina
variaţii ale dezvoltării, localizate în limitele normalului sau aproape de normal,
producând astfel modificarea genotipului sau fenotipului uman.
Dezvoltarea ontogenetică a organismului uman se face pornind de la celula
ou şi urmând procese de proliferare, cu migrări celulare, diferenţiere, organizare,
creştere şi maturare,
După Avery, dezvoltarea organismului uman se produce în 3 perioade:
1. etapa proîiferativâ (0-2 săptămâni);
2. etapa embrionară (2-8 săptămâni);
3. etapa fetală (8 săptămâni - 9 luni).
Ten Cate consideră, de asemenea, că există 3 stadii, dar le grupează pe
primele două formând stadiul embrionar, urmat de cel fetal. El delimitează stadiile
astfel:
* fertilizarea (0-4 săptămâni) - în care au loc proliferări celulare importante,
migrări celulare cu un oarecare grad de diferenţiere a populaţiilor celulare;
* diferenţierea (4-8 săptămâni), pentru toate structurile majore interne şi
externe (morfogeneza);
* creştere şi maturare (8 săptămâni - 9 luni) în care embrionul devine fetus.
în perioada embrionară, celula ou suferă iniţial o serie de diviziuni rapide
care conduc la formarea unui conglomerat rotund de celule numit morulă (fig.
2.10.).
Fluidul care pătrunde în morulă determină o realiniere a celulelor şi o
structură asemănătoare unei mingi cu lichid numită blastocist. La acesta
25
V. BURLUI, C. MORÂRAŞU
distingem două populaţii celulare: celule trofoblastice, care formează peretele,

şi embrioblastul, care va da naştere embrionului.
Fig. 2.10. - Diferenţierea

Embrioblast
Morula
Blastoat
moralei în blastocist Trofobiasl

(după Ten Cate)
Din embrioblast vor lua naştere epiblastul şi hipoblastul, putând fi

recunoscut acum stadiul de disc cu două foiţe embrionare (la 8 zile): din
epiblast rezultă ectodermul, care va forma planşeul cavităţii amniotice şi din
hipoblast rezultă endodermul (la 2 săptămâni).
în săptămâna a 3-a discul germinativ are trei foiţe embrionare. Pe îinia
mediană, la nivelul ectodermului se delimitează linia primitivă, cu o
depresiune centrală numită nodului primitiv Hensen, unde celulele
ectodermice se divid şi migrează între ectoderm şi endoderm, formând un
cordon de celule, notocordul, ce va sprijini embrionul primitiv (fig. 2.11.).
Fig. 2.11. — Embrion trilaminar

(dup Ten Cate)
între cele două foiţe embrionare, de o parte şi de alta a liniei primitive,

se dezvoltă mezodermul, a treia foiţă embrionară.
în următoarele 3-4 săptămâni de dezvoltare au loc diferenţieri majore
ale ţesuturilor şi organelor din embrionul triploblastic.
Din ectoderm, în partea cefalică a embrionului, ia naştere placa neurală,
care formează margini proeminente - crestele neurale ce vor delimita şanţul
neural, iar prin fuzionare, tubul neural.
Sub influenţa tubului neural, în partea cefalică a embrionului,
mezodermul formează somatomere care contribuie la dezvoltarea musculaturii
capului şi rombomere, cu rol în dezvoltarea cefalică.
Un eveniment crucial în dezvoltarea embrionară îl reprezintă flectarea
embrionului în două planuri longitudinal şi lateral. Cudura anterioară va da
GNATOLOGIE
naştere stomodeumului (gurii primitive), separată de intestin prin membrana buco-

faringiană (fig. 2.12.).
Fig. 2.12. — Stomodeumul-embrioB de 25 zile
(după Ten Cate) MpmbrsnH hucofririnqi al,
După formarea tubului neural, un grup de

celule se separă din neuroectodenn şi au capacitatea
să migreze şi să se diferenţieze: celulele crestelor
neurale. Ele vor da naştere ţesutului conjunctiv
cefalic şi ganglionilor cefalici.
în orice parte a organismului ţesutul
conjunctiv derivă din mezoderm şi se numeşte
mezenchim, -numai Ia nivelul extremităţii cefalice ei
derivă din neuroectodenn şi se numeşte
ectomezenchim.
Toate ţesuturile dentare (cu
excepţia smalţului) şi aparatul de /'
"\ susţinere a dintelui sunt derivate direct
din celulele crestelor neurale (fig.
2.13.).
Fig. 2.13. - Dezvoltarea facială iianană c
(•Jupa Ter; Cate)
27
Pe feţele laterale ale extremităţii anterioare a embrionului, iau naştere

arcurile branhiale, situate de o parte şi de aha, a faringelui primitiv. Aparatul
branhial se formează prin dezvoltarea şanţurilor, arcurilor şi pungilor
branhiale, având o dispoziţie, succesivă, fiind alcătuit din ectoderm, endodenm
şi mezenchimul crestei neurale (ectomezenchim ce formează cartilagiul
arcului). A fost denumit cartilagiul primului arc — Meckei, iar al celui de al
doilea - Reichert.
Fiecare arc branhial este centrat de vase de sânge şi nervi. Nervul arcului
1 este nervul trigemen, nervul arcului 2 este nervul facial, iar nervul arcului 3
este nervul glosofaringian. Aceştia vor inerva structurile derivate din aceste
arcuri.
Arcurile branhiale 1 şi 2 fiind mult mai voluminoase decât arcurile 3 şi 4
le acoperă pe acestea din urmă. Pe faţa ventrală a embrionului, între
extremităţile anterioare ale arcurilor branhiale se află câmpul branhial, în care
se vor dezvolta limba şi glanda tiroidă, în timp ce din primele arcuri branhiale
se vor dezvolta mandibula şi muşchii mobilizatori, arcul bioidian.
Scheletul craniului se dezvoltă sub forma neurocraniului ce va adăposti
eneefelul şi splahnocraniul sau scheletul visceral.
2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor

componente ale sistemului stomatognat
Z.2.2.1. Dezvoltarea Dezvoltarea ontogenetică a sistemului
onitogenetieă a stomatognat este influenţată de dezvoltarea
scheletului sistemului embrionului în ansamblul său, fiind în strânsă
stomatognat conexiune cu transformările de la polul
anterior al embrionului.
La două săptămâni de dezvoltare embrionară, stomodeumul este
delimitat superior de placa neurală, caudal de cordul în dezvoltare şi lateral de
primul arc branhial. O dată cu extinderea arcurilor spre anterior şi median,
placa cardiacă este eliminată şi planşeul gurii este format de epiteliul care
acoperă mezenchimul arcurilor 1,2 şi 3.
Prin diferenţieri şi modelări ale epiblastului şi/mezenchimului, apare
mugur ele frontal.
La 24 de zile primul arc branhial determină formarea mugurelul
maxilar, astfel tocat stomodeumul este delimitat acum cranial 'de mugurele
frontal, lateral de mugurii maxilari şi ventral de primul arc branhial, denumit
acum mugurele mandibular.
28
GNATOLOGIE
Dezvoltarea mugurelul frontal şi apariţia unui şanţ pe linia mediană duc

la formarea mugurilor nazali interni, iar pe faţa laterală a acestora se dezvoM
mugurii nazali externi.
între mugurele maxilar şi frontal se delimitează veziculele olfactive
secundare, iar între mugurii nazali interni şi externi - gropiţa olfactivă, ce
prezintă comunicare cu stomodeumuL între cele două zone astfel delimitate,
rezultă un şanţ care va forma viitorul canal lacrimo-nazal (fig. 2.14,).
Intre mugurii nazali se formează o depresiune - mugurele fronto-nazal
care, împreună cu mugurii nazali interni, va forma porţiunea mijlocie a
nasului, a buzei superioare, porţiunea anterioară a maxilarului şi palatul
primar. ^—- ^-------^
w
Fig. 2.14. - Mugurii faciali (după Ten Cate)
Maxilarul
Se dezvoltă dintr-un centru de osificare din mezenchimul mugurelui
maxilar al primului arc branhial, centrul de osificare fiind asociat cu cartilagiul
capsulei nazale.
Centrul de osificare se găseşte m unghiul format de ramificarea nervului
dentar antero-superior din nervul orbital inferior. Din acest centru osificarea se
desfăşoară în mai multe direcţii: spre posterior pe sub orbită către osul
zigomatic; anterior spre viitoarea regiune incisivă; superior spre osul frontal,
formându-se astfel un canal pentru nervul infraorbitar. De la acest canal
porneşte către inferior o extensie de os care formează platoul alveolar lateral
pentru mugurii dinţilor maxilari.
Osificarea se extinde şi spre mugurii lamelor palatinale, pentru a forma
palatul dur, şi ai lamelor pterigopaJatine, pentru a forma palatul moale (fig.
2.15.).
La dezvoltarea maxilarului contribuie şi un cartilagiu secundar
-zigomatic sau malar.
29
V. BVRLUI, C. MORĂRAŞV
Fig. 2.15. - Formarea maxilarului

(după Ten Cate) 1, 2, 3, 4 -
arcuri branhiale
în ceea ce priveşte centrii de osificacre pentru maxilar, au existat de-a

lungul timpului diverse ipoteze: Kollicker şi Shappey indicau cinci puncte
(nazal, incisiv, palatin, malar, orbhonazal) sau două (premaxilar şi
postmaxilar) menţionate de Cadenat şi Boboc.
Menţiunea că ar exista 2 centri de osificare la nivelul premaxilarului
înseamnă de fapt a recunoaşte că există un os separat premaxilar, ceea ce este
valabil pentru mamifere, incluzând primatele.
La om, însă, nu există un os premaxilar.
Existenţa unei linii de sutură pe feţa palatkială a osului maxilar, pornind
de la gaura incisivă şi mergând către septul care separă incisivul lateral de
canin, a ftcut să se admită că ar fi existat în dezvoltarea maxilarului şi un os
premaxilar (fig. 2.16.).
Fig. 2.16. — Prenuudlar (după Ten Cate)
Studii recente aie unor secţiuni senate prin maxilarul uman, au stabilit că
ceea ce par a fi centrii multipli de osificare este de fapt lamina osoasă, cu o
fermă complexă care s-a dezvoltat dintr-un singur centru de osificare.
GNATOLOGIE
Mandibula
Se dezvoltă din cartilagiul primului arc branhial - cartilagiul Meckel, la
vertebratele primitive şi ipotetic, după unii autori, la om. La om însă, între
dezvoltarea mandibulei şi cartilagiul Meckel există doar o relaţie poziţională
importantă şi nu o contribuţie (Ten Cate) (fig. 2.17.).
Fig. 2.17. - Dezvoltarea mandibulei (după Ten Cate)
în săptămâna a 6-a de dezvoltare embrionară se petrec o serie de

evenimente în legătură cu dezvoltarea mandibulei: cartilagiile lui Meckel se
extind spre linia mediană, dar nu se unesc, mugurii mandibulari fuzionează,
ramul mandibular al nervului trigemen cu toate ramurile sale de diviziune au o
relaţie strânsă cu cartilagiul Meckel. Acest ram mandibular se divide la nivelul
lingulei în ramuri linguale şi alveolare inferioare; acestea din urmă în ramuri
incisive şi mentoniere la nivelul găurii mentoniere.
31
V, BURLUI, C. MOMÂMÂŞU
La acest nivel al viitoarei găuri mentoniere, în săptămâna a 7-a se produce o

condensare a mezenchimului şi începe osificarea spre anterior şi posterior bilateral.
Cele două centre de osificare rămân separate la nivelul simfizei mentoniere până
după naştere. în paralel se formează un jgheab ce se va transforma în canalul
mandibular şi un jgheab osos compartimentat pentru mugurii dentari, ce va fi
înglobat de creşterea osului în totalitate peste mugurii dentari.
Ramul vertical mandibular se formează prin extinderea osificării spre
posterior în mezenchimul primului arc branhial.
Cartilagiul lui Meckel suferă următoarea evoluţie: va da naştere ciocanului
urechii interne şi ligamentului sfenoidal. De la sfenoid la gaura mentonieră se
resoarbe. De la gaura mentonieră către linia mediană există dovezi că are o
contribuţie în dezvoltarea mandibulei la nivelul osificării encondrale.
Creşterea mandibulei din acest moment şi până la naştere este intens
influenţată de apariţia celor trei cartilagii secundare, de creşterea şi dezvoltarea
elementelor musculare: cartilagiul condilian, cartilagiul coronoidian şi cartilagiul
simfizar. Ele sunt numite secundare pentru a fi diferenţiate de cartilagiul primar
Meckel şi au o structură histologică diferită.
Cartilagiile simfizare, în număr de două, apar în ţesutul conjunctiv între cele
două terminaţi ale cartilagiului Meckel, dar total independente. Sunt obliterate în
primul an de viaţă după naştere.
Mici insule de cartilagiu pot apărea ca şi structuri tranzitorii şi variabile în
dezvoltarea proceselor alveolare. Astfel, mandibula este un os de membrană,
dezvoltat în relaţie cu nervul primului arc branhial şi aproape în întregime
independent de cartilagiul Meckel,
2.2.2.2. Dezvoltarea Arcadele aiveolo-dentare se dezvoltă la nivelul

ontoggnetică a dinţilor şi , maxilarului şi al mandibulei. La sfârşitul
parodonţiului primei luni de dezvoltare
embrionară, din epiteliul cavităţii bucale primitive iau naştere două benzi epiteliale
în formă de potcoavă (una pentru maxilar şi una pentru mandibulă), ca rezultat al
unei activităţi proliferative crescute şi al unei modificări în orientarea planului de
clivare a celulelor în diviziune, denumite lama epitelială primară. Acestea vor da
naştere foarte rapid la două subdiviziuni: lama vestibutară şi lama dentară, încât
unii autori le consideră ca având origini diferite.
32
GNATOLOGIE
Lama: vestibulară, prin proliferare în ectomezenchim, va da naştere

vestibulului bucal. Lama dentară, prin activitatea sa proliferativă, determină
formarea unor prelungiri epiteliale în ectomezenchimul migrat din crestele neurale
în locurile corespunzătoare viitorilor dinţi deciduali, demonstrându-se însă că
ectomezenchimul neural este apoi mai activ.
Este bine cunoscut şi acceptat astăzi că odontogeneza este iniţiată de factori
din primul arc branhial, epiteliul influenţând ectomezenchimul, dar cu timpul acest
potenţial este preluat de ectomezenchim şi menţinut de papila dentară (Ten Cate).
Din acest moment dezvoltarea dintelui se realizează în trei stadii: mugure,
capuşon şi clopot.
Stadiul de mugure reprezintă prima incursiune epitelială în ectomezenchim,
în stadiul de capuşon proliferarea epitelială în ectomezenchim continuă,
realizându-se şi o condensare a ectomezenchimului, diferenţiindu-se (% 2.18.):
* organul dentar este reprezentat de prelungirile epiteliale în formă de capuşon
care stă pe o minge de ectomezenchim condensat; va da naştere smalţului
dentar;
* papila dentară este formată de ţesutul ectomezenchimal condensat; va forma
dentina şi pulpa;
* foliculul dentar este reprezentat de ectomezenchimul condensat ce limitează
papila dentară şi încapsulează organul dentar; dă naştere ţesuturilor de
susţinere ale dintelui (Ten Cate).
Aceste trei elemente formează germenele dentar. Stadiul de clopot se
caracterizează prin histodiferenţiere.
Organ dentar
Papila dentare
FoHcui dentar
Fig. 2.18. - Stadiul de capuşon (după Ten Cate)
33
V, BUitLUl, C. MOJiÂRAŞU
Aşadar, ţesuturile de susţinere ale dintelui rezultă din foliculul dentar

prin diferenţierea unor celule mezenchimale în cementoblaşti. Aceştia vor
secreta matrice organică formată din colagen, ce va fi mineralizată şi în care
vor fi ancorate fibrele Egamentare parodontale. Celulele şi fibrele ligamentelor
parodontale se diferenţiază tot din foliculul dentar.
Există argumente recente care arată că osul în care sunt înglobate fibrele
ligamentele este, de asemenea, format din celule din foliculul dentar.
Ontogenia parodonţiului marginal este dependentă, de asemenea, de
evoluţia sacului folicular şi de procesul de dezvoltare a rădăcinii concomitent
cu procesul erupţiei.
Epiteliul organului dentar se dezvoltă, m profiinzîme, formând teaca lui
Hertwig, din care se va forma rădăcina.
După unii autori, resturile epiteliale ale lui Malassez par a induce
dezvoltarea cementoblaştilor şi a ţesutului parodontaL
Din punct de vedere filogenetic şi ontogenetic,

articulaţia temporo-mandibulară este o
articulaţie sinovială secundară. în perioada
embrionară rapoartele în zona viitoarei
articulaţii temporo-mandibulare se produc prin
contactul dintre extremităţile distale ale cartilagiuiui lui Meckel şi al lui
Reichert şi peretele veziculei auditive.
La vertebratele inferioare, extremitatea cartilagiuiui Meckel se
articulează cu pătratul craniului. La mamifere şi om se transformă în ciocan
(malleus) şi articulează cu nicovala, prefaceare mtâlmtă şi ontogenetic, ceea ce
Justifică denumirea de articulaţie secundară (fig. 2.19.).
Fig. 2.19. - Dezvoltarea A.T.M. (după Avery)
34
GNATOLOGIE
Articulaţia temporo-mandibulară începe să se formeze practic la 3 luni de

dezvoltare embrionară prin formarea a doi centri de condensare mezenchimală:
blastomul temporal şi condilian, la distanţă unul de altul. Aceştia cresc, încep să se
osifice la momente diferite, dau naştere unor despicături care vor forma cavitatea
articulară inferioară - respectiv superioară şi discul articular primar (Ten Cate).
La începutul lunii a 4-a se formează fibrocartilagiul condilian şi cartilagiul
eminenţei articulare, care sunt cartilagii tranzitorii de creştere.
Deşi unii autori afirmă că există o similitudine între cartilagiul condilian şi
cel al epifizei oaselor lungi, există totuşi o diferenţă majoră (Ten Cate). în cazul
epifizei oaselor lungi există coloane bine definite de celule cartilaginoase care
determină o creştere unidirecţională a acestor oase.
Condilui mandibular prin contrast are o capacitate de creştere
multidirecponală, cartilagiul său putând prolifera în orice combinaţii direcţionale,
explicând posibilitatea remodelării osoase la acest nivel. După Petrovic şi Charle,
care au stabilit un modei cibernetic al creşterii condiliene, dezvoltarea muşchiului
pterigoidian extern comandă rata de creştere condiliană.
Cartilagiul condilian îşi încheie activitatea la sfârşitul decadei a 2-a de viaţă,
iar cel al eminenţei articulare mai devreme.
Organ musculos şi cu o mobilitate deosebită,

îndeplinind funcţii complexe în masticaţie,
deglutiţîe, fonaţie, limba se dezvoltă începând
cu a 4_a săptămână a vieţii embrionare din
proliferarea mezenchimuiui câmpului branhial,
rezultând o serie de tuberculi care vor fuziona (fig. 2.20.):
1. din primul arc branhia! rezultă tuberculul impar flancat de
2. doi tuberculi linguali, prin dezvoltarea cărora rezultă o masă mare de ţesut
din care se diferenţiază mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii;
3. din mezenchimul celui de al 3-lea arc branhia! rezultă eminenţa
hipobrahhială, ce va da naştere rădăcinii limbii şi mucoasei din 1/3
posterîoară a limbii, iar Ia unirea cu tuberculii linguali va ferma V-ul lingual.
Inervaţia mucoasei linguale va fi astfel diferită: » 2/3 anterioare care provin
din primul arc branhia! vor fi inervate de
nervul V trigemen; * 1/3 posterioară. provenită din arcul 3 branhial, va fi
inervată de nervul
IX glosofaringian.
35
V. BURLU1, C. MORĂRAŞU
Muşchii, limbii au originea în veziculele occipitale migrate în aria

linguală cu inervaţia lor: nervul XII hipogios.
Muşchii striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor învecinate se
dezvoltă de aceeaşi manieră cu muşchii striaţi ai restului organismului şi
anume din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare şi cu origine
mixtă.
36
GNATOLOGIE
Marea majoritate a muşchilor striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor

învecinate se dezvoltă din mase de origine mezenchimală, iar celulele vor migra în
zonele în care se vor diferenţia muşchii masticatori, migrarea fâcându-se înainte de
apariţia centrelor de osificare, începând cu săptămâna a 5-a. în acest mod se
dezvoltă muşchii mobilizatori ai mandibulei din masele premusculare provenite din
mezenchimul primului arc branhia!, muşchii superficiali ai feţei din al doilea arc
branhial, iar muşchii faringelui din arcurile 3 şi 4.
Dezvoltarea muşchilor din miotoame se face prin diferenţierea
corespunzătoare a celulelor din lama miotomală ce se desprinde din miotom, intern
de lama dermală. Astfel de muşchi sunt geniogiosul, stiloglosul şi hioglosul. între
muşchii cu origine dublă amintim muşchii laterali ai gâtului, scalenii, muşchii
precervicali şi muşchii subhioidieni.
Asigurând suportul nutritiv al ţesuturilor în dezvoltare, vasele de sânge ale sistemului

stomatognat au aspecte diferite în perioada embrionară, în funcţie de rata de creştere a
zonei pe care o irigă. O dată cu depăşirea etapei de viaţă citotrofică şi trecerea la nutriţia
hemotrofică, embrionul îşi dezvoltă sistemul său vascular intraembrionar, trimiţând spre
extremitatea cefelică arcurile aortice din care se vor dezvolta arcurile carotide. De
menţionat că fiecare arc aortic se află înăuntrul arcului branhial respectiv, asigurând
nutriţia segmentelor corespunzătoare (fig. 2.21.).
A carotida ' r, /.--'.

externa " '\ ,\
Circuiatia pulmonara
Fig. 2.21. — Dezvoltarea vaselor şi a nervilor cramieni (după Avery)
37
V. BURLUI, C. MOMÂMAŞU
Dezvoltarea sistemului nervos ce serveşte sistemul stomatognat se

face în strânsă corelaţie cu dezvoltarea sistemului nervos central şi a diverselor
formaţiuni din această zonă. O dată cu formarea crestelor ganglionare, la
suprafaţa embrionului, în ectpderm, se formeazăplacodele ganglionare.
Prin migrarea celulelor din aceste placode în profunzime şi contopirea
lor cu o parte a masei de celule ganglionare, se formează ganglionii unor nervi
cranieni, care migrează apoi în funcţie de prefacerile ontogenetice locale. Din
celulele aflate în aceşti ganglioni pleacă fibre periferice cu mare capacitate de
inducţie asupra zonelor terminale, unde stimulează formarea receptorilor
periferici.
în ceea ce priveşte nervii motori, aceştia au un tropism selectiv asupra
maselor musculare în dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvoltă o dată cu
creşterea arcurilor branhiale, în care ei formează componenta nervoasă a
pachetului vasculo-nervos. Astfel, în axul primului arc branhial se află ramul
trigeminal mandibular, în al doilea arc nervul facial, în al doilea şi al treilea
glosofaringianul, în al patrulea şi al cincilea nervul pneumogastric.
2.3. MORFOLOGIA PRINCIPALELOR

COMPONENTE ALE SISTEMULUI
STOMATOGNAT
JLS.I,Structura funcţionali a suportului ©sos aS sistemului

stomatognat
Scheletul osos al extremităţii cefaîice, cunoscut sub denumirea de craniu,

se compune din două porţiuni distincte - neurocraniul şi splanchnocraniul,
având Ameţii şi morfologie diferite. In timp ce neurocraniul realizează
protecţia encefalului şi s-a dezvoltat în funcţie de creşterea raportului dintre
zonele de coagitaţie şi zonele senzoriale şi somatice, splanchnocraniul sau
craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea protecţiei unor receptori
periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales în raport de necesităţi funcţionale
legate de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, inimică.
Ceie două segmente ale craniului, în evoluţia lor filogenetică s-au aflat în
rapoarte diferite - mai întâi în juxtapunere antero-posterioară, apoi de
supraetajare. 0 dată cu umanizarea craniului, între cele două segmente ale
38
GNATOWGIE
sale s-au stabilit relaţii funcţionale şi morfologice concretizate sub forma

unităţii arhitecturale a craniului visceral şi neural.
Deoarece toate funcţiile sistemului stomatognat presupun mişcarea
segmentelor mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului
său osos, în interiorul scheletului visceral s-au produs restructurări ale osului şi
o trabeculare corespunzătoare, care transmite şi anihilează forţele şi presiunile.
întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale
craniului visceral formează structura funcţională a sistemului stomatognat,
care nu numai că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la
altui, dar se continuă cu o structură funcţională adecvată anihilării presiunilor
la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii
mobilizatori ai mandibulei, muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul
exercitării funcţiilor sistemului. Forţa generată de contracţia musculară se
transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de forţă
ce se continuă de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului.
La nivelul inserţiilor musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate
în fiiscicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale osului, incluse m structura
acestuia prin procesul de osificare şi mineralizare. în afară de inserţii, forţa şi
presiunea se transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei
temporo-mandibulare. Deşi există păreri contradictorii privind transmiterea de
presiuni prin intermediul articulaţiei, studiul structurii funcţionale a condilului
articular mandibular a evidenţiat o orientare a trabeculelor de sus m jos şi
dinainte înapoi.
în mişcările de masticaţie, în deglutiţie, muşchii mobilizatori ai
mandibulei proiectează mandibula asupra maxilarului cu o forţă posibilă de
aproximativ 30-400 kgf ce se exercită la nivelul reliefului ocluzal al dinţilor.
Conform legilor mecanicii forţa este exercitată asupra feţelor ocluzale ale
arcadelor mandibulare şi maxilare în mod egal dar cu direcţie opusă. Forţa
ocluzală receptată la nivelul feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este
transmisă osului subiacent prin intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o
densificare, o condensare a corticalei alveolare, ca primă structură funcţională
de anihilare şi transmitere a forţelor ocluzale sub formă de presiuni. Paralel cu
densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care
înconjoară alveola. De la nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă
bazei osoase maxilare şi mandibulare (fîg. 2.22.). Osul mandibular prezintă o
structură spongioasă, trabeculată, acoperită cu o corticală osoasă de o grosime
ce o depăşeşte pe cea maxilară.
La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală
a alveolelor se uneşte cu sistemul trabecular al arcului bazai îndreptându-se
39
V. BUMLUI, C. MORĂMŞU
spre condîlul mandibular. Inserţiile musculare ale maseteruiui, pterigoidianului

intern, suprahioidianuiui, muşchilor mentonieri, formează sistemul trabecular
bazilar. Sistemul trabecular bazEar se continuă distai, îndreptându-se spre condil şi
spre apofiza coronoidă.
Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular mentonier
încrucişându-se cu cel de partea opusă. Inserţia muşchiului temporal pe apofiza
coronoidă şi prelungirea fasciculelor de colagen în interiorul mandibulei duc la
crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continuă de-a lungul liniei oblice
externe. Un alt fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe sub kicizura
sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucişează cu fasciculele din sistemul
bazilar şi dentar. Pe faţa internă a mandibulei se dezvoltă trabeculaţia
pterigoidianului extern şi milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne (fig.
2.23.).
Fig. 2.22. — Structura de rezistenţă Fig. 2.23» — Orientarea trabeculelo»-

a oaselor faciale osoase Ia mandibulă
Oasele masivului fecial reprezintă, ca şi restul scheletului de altfel, un

exemplu al modului în care are loc adaptarea structurii la funcţie. Având o
structură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusală, orbitară, nazală),
oasele masivului fecial rezistă la solicitări importante, datorită unei
arhitectonici interioare care 3 structurează în stâlpi şi platforme de
rezistenţă. •
In cazul maxilarului, în structurarea osului intervin muşchii ce au inserţii pe
acest os şi dinţii prin implantarea lor în osul alveolar. Ca şi la mandibulă, în jurul
rădăcinii dentare se produce o condensare a osului sub Iprma laminei dura,
înconjurată de trabeculaţii circulare, formând în ansamblu sistemul trabecular
peridentar, care, unindu-se la, baza procesului alveolar în arcul bazai, transmit
presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale.
GNATOLOGIE
Stâlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul

incisivilor, caninilor şi premolarilor prin intermediul arcului bazai superior, urcă
prin intermediul apofizei montante a maxilarului şi se împarte în trei fascicule de
trabeculaţii. Primul grup merge spre creasta frontală şi spre oasele nazale. Aceste
din urmă trabeculaţii se unesc cu cele de partea opusă, trecând prin oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezistenţă, merge spre marginea inferioară a
orbitei şi, în sfârşit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada
sprâncenoasă.
Stâlpul zigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând
forţele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre
apofiza piramidală a osului maxilar, către arcada zigomatică. Liniile de rezistenţă
ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule, care se orientează după cum
urmează:
* un grup se îndreaptă spre marginea inferioară a orbitei întâlnindu-se cu
fasciculul similar desprins din stâlpul nazo-frontal, anibilându-se
reciproc;
• un grup de trabeculaţii se orientează spre marginea externă a orbitei,
iar în unghiul supero-extem al acesteia se împarte la rându-i în două
fascicule, unul îndreptându-se spre marginea superioară a orbitei
pentru a se întâlni şi anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul
îndreptându-se spre creasta temporală a frontalului se continuă în
creasta temporală a parietalului;
* un grup de trabeculaţii osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică,
prin creasta supramastoidiană spre linia temporală a parietalului unde se
întâlneşte cu fesciculul provenit din creasta temporală a frontalului. Un
fascicul al acestui grup zigomatic se îndreaptă spre sfenoid;
♦ un grup ce se desprinde din stâlpul zigomatic se îndreaptă spre
sfenoid.
Stâlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 şi 8
traiismiţându-Ie, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stâlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizaţi prin adevărate
platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar şi
orizontale ale osului palatin, planşeul orbitei şi baza craniului. în interiorul acestor
platforme există trabeculaţii ce orientează forţele de rezistenţă spre linia mediană
sau longitudinal.
Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forţă ce provin din
jurul rădăcinilor palatinale ale molarilor şi premolarilor, orientându-se spre rafeul
median, unde se rezolvă prin anihilare cu cele de partea opusă.
41
V. BURLUI, C. MOMÂRAŞU
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea
mai importantă de receptare a presiunilor din sfera facială, O parte din forţele
de presiune se rezolvă la acest nivel, al structurilor elementelor osoase
componente, o altă parte se transmite bolţii craniene. Bolta craniană, de formă
ovoidaE, prezintă ea însăşi condensări ale structurii funcţionale de rezistenţă
de forma unor veritabili stâlpi ce încing ca nişte cercuri ovoidul cranian.
Structura funcţională a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu
poate fi privită separat de structura funcţională a craniului neural, cu care
formează un sistem unitar de rezistenţă, protecţie şi anihilare a forţelor.
Adaptarea structurii osoase şi formarea arhitectonicii de rezistenţă conferă
craniului o mare elasticitate şi o capacitate deosebită de rezistenţă la solicitări
mecanice.
2.3.2. Morfologia articulaţiei temporo-mandîbulare

Considerată a fi cea mai complexă articulaţie a organismului uman,
articulaţia temporo-mandibulară este în acelaşi timp una din componentele
principale ale sistemului stomatognat. Prin structura şi funcţia sa ea contribuie
la îndeplinirea funcţiilor specifice ale sistemului stomatognat: masticaţia,
deglutiţia, fonaţia. Anatomia sa cuprinde elemente comune şi altor articulaţii
întâlnite în organismul uman: suprafeţe articulare, meniscul intercondilian,
mijloace de unire a capetelor osoase, sinoviala, vase, nervi, limfatice.
Articulaţia temporo-mandibulară este o articulaţie sinoviala şi în acelaşi
timp o diartroză bicondiliană. Fiind compusă dintr-o structură convexă ce
corespunde unei structuri concave, va permite realizarea mişcărilor într-un
singur plan (balama). Caracteristica de articulaţie artroidală va permite şi
mişcările de translaţie (articulaţia artroidală pură este formată din 2 suprafeţe
paralele congruente care permit o mişcare de alunecare).
A. SUPRAFEŢE OSOASE ARTICULARE
a. Suprafaţa osoasă articulară craniană este situată la nivelul cavităţii

glenoide (fossa mandibularis) aflată pe faţa inferioară a osului temporal (fig.
2.24.), „glena" însemnând de fapt o cavitate a unui os în care pătrunde alt os.
Cavitatea glenoidă are o direcţie oblică spre înapoi şi spre median, formând
cu formaţiunea similară de partea opusă un unghi de 150-170° al cărui
vârf se situează imediat înaintea găurii occipitale.
42
GNATOLOGI
E
r ,} 'it fu't f
\ "•"• >/
,*, irh.tf
■,V*jfr î
-5 ■*-
Fig. 2.24. - Cavitatea glenoidă (după Gray)

Cavitatea glenoidă este delimitată anterior de marginea inferioară a
'tuberculului anterior, înaintea căreia se află o suprafaţă plană — planul
subtemporal, iar posterior de către osul timpanal ce formează peretele conductului
auditiv extern. Intern se află spina sfenoidului, iar extern rădăcina longitudinală a
zigomei. La nivelul acesteia se găseşte eşancrura zigomei, delimitată anterior de
muchia externă şi posterioară a tuberculului articular anterior. Posterior eşancrura
se continuă cu tuberculul zigomatic posterior (tubercul posîglenoMian), denumit şi
„heurtoir de Farabeuf (PeUetier) datorită faptului că el primeşte şocurile rezultate
dintr-o retropulsie exagerată, protejând astfel conductul auditiv. Acest fapt este
demonstrat de prezenţa la unii subiecţi a unei faţete de uzură patologice Ia nivelul
tuberculului, căreia îi corespunde o faţetă omoloagă situată pe porţiunea laterală a
condilului. Acest tubercul mai este descris şi ca a treia rădăcină a procesului
zigomatic.
Cavitatea glenoidă este străbătută longitudinal de scizura lui Glasser sau
sutura temporo-scuamoasă, care o împarte într-o porţiune anterioară şi una
posterioară (reprezentată de platoul timpanic).
In partea internă a cavităţii glenoide, prin pătrunderea aripii mari a
sfenoidului între scuama temporală şi stâncă, se formează sutura
43
V. BURLUI, C, MORÂRAŞU
sctiamo-sfenoidală, delimitând o suprafaţă triunghiulară al cărei vârf este format de

spina sfenoidului. Sutura sfenoido-temporală face parte din sistemul suturii
coronare, ce ajunge până la linia de mijloc a bazei craniului, pe partea laterală a
sincondrozei sfeno-occipitale. Creşterea acestei suturi va deplasa temporalul în
afară şi înapoi. Un potenţial de creştere exagerat sau diminuat, precum şi existenţa
unor vectori de creştere asimetrici la nivelul acestei structuri, pot avea drept
consecinţă modificarea angulaţiei axelor mari glenoidiene, cu repercusiuni asupra
constantelor dinamicii mandibulare.
Porţiunea posterioară a cavităţii glenoide (retro-glaseriană) este
extracapsulară şi este formată de faţa anterioară a osului timpanal care realizează
peretele anterior al conductului auditiv extern. La acest nivel, osul are o grosime
mai mare şi poate rezista la forţe de intensităţi crescute, ca acelea exercitate de
rnuşchn pterigoidieni interni.
Porţiunea anterioară (pre-glaseriană) este intracapsukră şi situată pe faţa
inferioară a osului temporal. Nu este articulară şi nu este acoperită de ţesut fibros ci
de periost şi serveşte de „receptacul" pentru partea posterioară a meniscului.
Acoperişul fosei este foarte subţire, frecvent transparent în lumină (1-3 mm) v
nu este os medular şi nu este structurat să primească presiuni ridicate (în
traumatologie există posibilitatea ca la acest nivel condilul mandibular să pătrundă
intracranian sau în artroscopie să se realizeze căi false).
Porţiunea articulară propriu-zisă este reprezentată de versantul posterior al
tuberculului articular. El se prezintă ca o suprafaţă convexă antero-posterioară şi
uşor concavă în sens transversal, înclinarea pantei articulare a condilului temporal
este diferită în funcţie de stereotipul dinamic de masticaţie şi de predominanţa
mişcărilor mandibulare în sens vertical sau orizontal (Costa) sau, după J.P. Yung,
există interrelaţia strânsă formă-funcţie.
După E. Costa, variaţiile pantei tuberculului articular se corelează cu tipul de
masticaţie, astfel că la subiecţii cu masticaţie orizontală, prin frecare, înclinarea
pantei articulare este de 5-25°, în timp ce pentru nrasticaţia intermediară valorile
sunt de 25-40°, iar pentru masticaţia verticală ele ajung la 40-55°. După Liubosch,
valorile pantei articulare nu sunt strâns legate de stereotipul de masticaţie, autorul
mtâlnind în 10% din cazuri pante abrupte, în 70% din cazuri pante medii şi în 20%
din cazuri pante orizontale. La edentaţii totali, acelaşi autor a evidenţiat pante
articulare abrupte. Dimensiunile cavităţii glenoide sunt de 20 mm antero-posterior
şi de 20-25 mm în sens transversal (după Scott şi Dixon), iar după Oberg de 23 mm
în sens transversal şi de 19 mm în sens antero-posterior.
44
GNATOLOGIE
Costa comunică valori de 6-7 mm pentru adâncimea cavităţii glenoide.

în general, toţi autorii consideră că diametrul transversal al cavităţii glenoide
predomină în raport cu diametrul antero-posterior.
b. Suprafaţa osoasă articulară mandibulară este situată pe faţa
anterioară a condilului mandibular (fig. 2.25.). Acesta se află în unghiul
superior şi posterior al ramului montant al mandibulei, de care este unit
printr-o porţiune mai îngustă denumită colul condilului mandibular.
Condilul mandibular are o formă elipsoidală, este convex în plan
frontal şi puternic convex în plan sagital, cu diametrul mare de 20-25 mm,
iar diametrul mic de 10 mm (Oberg şi Testut) şi doi versanţi, din care unul
anterior şi unul posterior extracapsular, separaţi printr-o creastă netedă
transversală.
Fig. 2.25. - Condilul

mandibular
(după Avery)
Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic în jos şi înainte, priveşte

în sus şi înainte. El vine, în intercuspidare maximă, în raport direct cu
versantul posterior al tuberculului temporal. Acest versant este la rândul său
împărţit, după Ackermann, în 2 versanţi — antero-extern şi antero-întern,
separaţi printr-o creastă sagitaiă, cu rol în mişcările antero-posterioare şi
laterale. Versantul posterior aplatizat, oblic în jos şi înapoi, privind în sus şi
înapoi, corespunde cavităţii glenoide. El se prelungeşte fără tranziţie cu
marginea posterioară a ramului montant.
Aceşti doi versanţi sunt intracapsulari, dar numai versantul anterior şi
creasta care îl surmontează sunt acoperiţi de ţesut fioros articular.
Există 2 tuberculi: extern şi intern, care servesc pentru inserţia
aripioarelor meniscale. Prin aceşti tuberculi trec axele de rotaţie ale diferitelor
mişcări condiliene.
Condilul este susţinut de o porţiune mai îngustă, colul (zonă sensibilă,
sediul de elecţie al fracturilor în această regiune). Efilat şi cilindric, este uşor
aplatizat în sens antero-posterior. Faţa sa posterioară prelungeşte direcţia
marginii posterioare a ramului montant şi dă inserţie lamei tendinoase
retromemscale inferioare. Faţa sa. anterioară, prezintă o fosetă - situată sub
45
V. BURLUl, C. MORiRAŞU
tuberculul intern pe care se insera, prin fascicule tendinoase scurte, muşchiul

pterigoidian extern, fascicolul inferior şi multe fibre din fascicolul superior (Bruî,
1980; Mahan, 1983 şi Meyenberg, 1986), pe marginea externă se insera ligamentul
extern iar pe marginea internă se insera ligamentul intern.
S-â stabilit. că există o mare variabilitate în ceea ce priveşte forma
^ "" '< •<•' -ni ^ >u<g»ws< le i iclinare faţă de ramul mandibular (Yale, 1966)
; « <-« l, - ,i "v- ^ L, .c*"Hfi noivid; „Asimetria condililor este regula şi
,»>Ib * i i *"imează între ei un unghi variabil de

i .. , H,I, > o «1-n sunt paralele cu cele ale tuberculilor
. . , ,t unei treimi anterioare cu două treimi
i, • "ie ax al fiecărui condil este orientat îc
pat *,<<+*.,. ,i > - M"> i:n?i'j de 15-33°,
., ,''U' "^ .,-dlizată prin intermediul cariîlagiului
< v. .. i - Jv% m s>< >g'i> "L. L pere secundar (activ până la 20-25 de
O,K) .. ™ iVc 't ' ^-T ,),irat c,j cartilagiui epifizar al unui os lung în Jez.* '-iu" I • . ia,
-.lati-un strai proliferativ de celule în dezvoltare şi diviziune care funcţionează ca
celule progene pentru cartilagiui de creştere. Aceste celule devin condroblaste şi
elaborează o matrice extracelulară de proteoglcani şi colagen tip II pentru a forma
matricea extracelulară a cartilagiufaii. în acelaşi timp se produce o hipertrofie a
condroblastelor, urmată de osificate encondrală implicând mineralizarea
cartilagiului, invazie vasculară, pierderea condrocitelor şi diferenţierea
osteoblaştilor pentru a produce os pe matricea cartilaginoasă mineralizată. Singura
diferenţă, dar cu semnificaţie cheie în acest proces între cartilagiui condiîian şi cel
epifizar, este absenţa celulelor caitilaginoase ordonate în coloane (caracteristice
osului lung). Această ordonare determină o dezvoltare unidirecţională a osului
epifizar, în timp ce, prin contrast, cartilagiui condiîian poate prolifera în orice
direcţie în vederea poziţionării spaţiale anatomice corecte a arcului mandibular.
Aşadar, este astăzi recunoscut faptul că dezvoltarea şi creşterea condiliană nu este
primară ci compensatorie şi adaptativă (Mac Namara şi Moss), fiind valabil
conceptul matricei funcţionale.
Ten Cate mai menţionează existenţa unui -cartilagiu de creştere tranzitoriu
asociat cu. dezvoltarea tuberculului articular. La naştere nu există tuberculi
temporali, aceştia formându-se din cartilagiui de creştere asemănător celui
condiîian.
Cartilagiui de acoperire a suprafeţelor osoase articulare este un ţesut fibro-
cartilaginos care se întinde subţire, inegal ca grosime. Grosimea sa mai mare este la
mijlocul suprafeţei artieulare condiliene şi mai mică spre periferie şi este dispusă
invers la nivelul suprafeţei temporale unde are
46
GNATOLOGIE
grosimea maximă la periferie (0,35 mm) şi nu depăşeşte 0,05 mm în fundul

cavităţii glenoide (fig. 2.26,, 2.27.).
—Menise artiecar
f— Osul temperai
— Zona articulam B^jls»"*. -•-.»
-Zona prolifei
J— Cartilagiul articular
ativa "■»•■>■' *
_2ona
fibrocartilaginoasa -»•""—
J_Cartilagiu calclflcat
r~fotenisc articular
Fig. 2.26. — Cartilagiul articular Fig. 2.27. — Cartilagiul articular la

eondiliaa (după Ten Cate) nivelul cavităţii glenoide (după Ten Cate)
Se consideră că sunt 4 straturi succesive de ţesut:

1. Stratul de ţesut conjunctiv fibros articular, care se compune din
fibre coîagene tip I organizate în benzi ce se întrepătrund. Direcţia lor este
sensibil paralelă cu suprafaţa. în profunzime fibrele coîagene sunt oblice.
2. Stratul de fibroblaste nediferenţiate, numit şi mezenchim
nediferenţiat, este mai mult sau mai puţin diferenţiat în funcţie de
intensitatea activităţii şi corespunde zonei de creştere rapidă sau lentă.
3. Strat de tranziţie, ce corespunde maturării celulelor în prealabil
descrise (fibroblaste, condroblaste).
4. Cartilagiu, în care fibrele .se organizează în pachete fără o orientare
prealabilă.
3. Os compact
4. Os spongios (fig. 2.26.)
Cartilagiul de acoperire prezintă o suprafaţă netedă în raport cu
cavitatea articulară şi o suprafaţă uşor neregulată în raport cu osul propriu-zis
pe care îl apără de presiuni prin proprietăţile fizice de elasticitate şi
absorbţie a şocurilor. Variaţiile de grosime se datorează în principal
modificărilor de grosime ale stratului cartilaginos şi corespund zonelor de
presiune funcţională rninimă şi maximă.
Din punct de vedere histologic, spre deosebire de majoritatea
articulaţiilor sinoviale ale căror suprafeţe articulare sunt acoperite de
cartilagiu hialin, elementele osoase articulare ale articulaţiei temporo-
mandibulare sunt acoperite cu un strat de ţesut fibros dens (după Ten Cate,
47
V. BURLUI, C. MORĂRÂŞV
Mohl). Este cunoscut faptul că ţesutul cartilaginos hialin este construit în mod unic
pentru a rezista larfbrte de compresiune şi torsiune şi este mai puţin apt de a rezista
la forţe de forfecare (Mohs, 1966). Ţesutul conjunctiv dens fibros poate tolera forte
de forfecare mai bine decât forţe de compresiune şi este considerat ţesutul
funcţional potrivit pentru ATM. Această diferenţă histologică a fost utilizată să
argumenteze faptul că ATM nu este o articulaţie de efort, dar în realitate diferenţa
trebuie căutată, conform histo togilor (Ten Cate), în dezvoltarea ATM. Osul
mandibular se formează prin osificare de membrană şi nu din cartilagîu preformat.
Aşadar, cartilagiul de acoperire este un strat relativ gros de ţesut conjunctiv
dens fibros, neinervat şi avascular, localizat pe suprafeţele anterioare şi superioare
ale condMului, pe partea posterioară şi creasta tuberculului articular, constituind o
dovadă a transmiterii sarcinii de către condil, prin intermediul meniscului, spre
tuberculul articular.
Proteoglicanii din acest cartilagiu de acoperire sunt responsabili de
abilitatea suprafeţelor de a rezista forţelor de compresiune temporare
(Kempson, citat de Mohl şi Zarb), prin aranjamentul spaţial al reţelei
proteoglieani-colagen şi capacităţii acestora de a reţine apa extracelulară prin
forţe osmotice, cu efect de amortizor. Componenţii proteoglicanilor, aparent
responsabili pentru aceasta, sunt lanţurile lungi de carbohidraţi numite
glicozaminoglicani. Distribuţia lor corespunde zonelor receptoare de sarcină
enunţate mai sus. Stratul cartilaginos este străbătut de fibre colagene care,
pornind de la joncţiunea osoasă, unde se continuă în osul subiacent asigurând
o aderenţă strânsă cu acesta, au un traseu arcuat în grosimea cartilagiului,
mergând tangenţial spre suprafaţa liberă a acestuia. La nivelul perimetrului
periferic al suprafeţei articulare, fibrele colagene se continuă, cu fibrele
periostale, capsulare, sinoviale şî musculare. Hrănirea cartilagiului se face prin
vasele osului şi capsulo-sinoviale de vecinătate, cartilagiul fiind lipsit de vase.
După unii autori, nutriţia se face în principal prin imbibiţie cu lichid sinovial,
care este absorbit sau eliminat din spaţiile lacunare ale cartilajului, după cum
acesta este sau nu supus presiunilor. O dovadă în acest sens ar fi faptul că, în
cazul detaşării unui fragment de cartilaj, acesta continuă să trăiască şi chiar să
se dezvolte hrănindu-se numai prin imbibiţie. /
B. MENISCUL ARTICULAM INTERCONDILIAN

Meniscul articular este o structură fermă dar flexibilă care se va adapta
incongruenţei care există între forma suprafeţelor articulare: condil mandibular-
tubercul temporal; îşi va schimba forma şi poziţia relativ la aceste două elemente în
timpul mişcării mandibulei (fig. 2.28.).
48
"WlfiRIOR/ Inserţia anierhmra a
mtmiscuhit
ele tăiem!
Viuiei
1 xgamenttil
n mp%!/<i-pmndrbular
'.(temporala
Compartimentul articulat
Acoperişul superior
cavftattt gk-mide ( Uwmm ptK/eritta
Tona tmermediam
amina imierioam
ttwtia temporala
'anterioara
_ Pn-hmgirea
antentuim
Inserţia mandîhidaru
anterioara
ANTERIOR-Î
Capul comiihih. ANTERIOR—9*—

/mr- 'ufrhulara
(intern tara
Fsg» 2.2S, - Meniscul articular (după Grav)

V. BURLUl, C, MOMĂRAŞU
Teoriile modeme bazate pe date de histoîogie (Ten Cate) recunosc

meniscul ca fiind o extensie a capsulei articulare. Acesta divide articulaţia în
doua compartimente: unul superior - menisco-temporal (în care se realizează
mişcări de translaţie) şi unul,inferior - menisco-condilian (în care se realizează
mişcări de rotaţie). -
• . Foroîa meniscului este în conformitate cu cele două suprafeţe articulare
opuse. Suprafaţa'inferioară este concavă şi corespunde conturului convex al
cbndiluluL/- Suprafaţa superioară prezintă o' faţă concavă cuprinsă între
porţiunile anterioare şi posterioare îngroşate, delimitând o zonă centrală mai
subţire. Această zonă mai subţire separă panta anterioară condiliană de panta
tuberculului articular. Porţiunea mai groasă posterioară ocupă spaţiul dintre
condil şî fundul cavităţi glenoide (retrodiscal pad şi are o grosime de 3-4
mm), iar porţiunea anterioară se întinde uşor înaintea condilului şi are o
grosime de 2-3 mm.
Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate în
general lax şi orientate la întâmplare, cu excepţia regiunii centrale unde sunt
mult mai strâns legate în fascicule organizate (fig. 2.29.).
Compartiment articular
Fig. 2.29. - Articulaţia atuljihros articular
teraporo-insndlbulară:
A. aspect macroscopic
B. aspect microscopic Compartiment
""'icnim-
ivjeriar
\ . pmigenditin
Cmitmea glenoida
Menise Compartimentul
_ articular superior
Eminenta articulara
B Condil
Compartimentul.
articular inferior
50
GNATOLOGIE
Porţiunea anterioară a meniscului fiizionează cu peretele anterior al

capsulei. Deasupra punctului de fuziune capsula trece înainte pentru a se uni
cu periostul pantei articulare anterioare temporale. Dedesubtul acestui punct
de fuziune capsula fiizionează cu periostul în faţa gâtului condilului. Această
descriere în secţiune dă impresia că porţiunea anterioară a meniscului. se
scindează în 2 lamele. La fel şi posterior, dar cele 2 lamele reprezintă de fapt
peretele posterior al capsulei.
Partea superioară a capsulei sau lamela este formată din ţesut fibros şi
elastic (singura parte a capsulei în care găsim ţesut elastic) şi se insera în fisura
scuamo-timpanică. Partea inferioară a capsulei este formată din fibre de
colagen şi fibre neelastice şi se uneşte cu periostul gâtului condilului.
Intre aceste două lamele se creează un spaţiu care este umplut cu ţesut
conjunctiv lax, înalt vasculaiizat şi între lamele se insera pterigoidianul extern
(fig. 2.30.). Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare şi nervoase,
acestea din urmă constituind receptorii periferici cu punct de plecare articular.
Este însă avascuiar şi neinervat în regiunea centrală (fig 2-1)
W im-ti^nhiîiiH
Fig. 2.30. - Inervaţia pterigoidianului Fig. 2.31, - Distribuţia Inervaţia

extern (după Gray) meniscului (după Ten Cate)
Funcţiile meniscului:
1. Rol mecanic - prin supleţea sa este capabil să se adapteze ca formă
suprafeţelor articulare şi să opună o rezistenţă elastică (amortizor şi protector).
2. Mol pTopripceptiv - prin mecanoreceptorii care sunt puncte de
plecare ale activităţii reflexe neuro-musculare.
3. Mol morfogenetîc - în modelarea condilului mandibular.
51
C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE

a. Capsula articulaţiei temporo-mandibulare se prezintă ca un manşon
fibros, având o inserţie superioară şi una inferioară la periferia celor două
suprafeţe osoase. Inserţia superioară a capsulei articulare se face pe tuberculul
anterior al zigomei, extern pe eşancrura zigomei şi pe feţa externă a celor doi
tuberculi, posterior pe marginea anterioară a scizurii Glasser, intern pe feţa
sfenoidului. Inserţia inferioară a capsulei ATM se face pe marginea anterioară
a versantului articular, înconjurând condilul pe extremităţile internă şi externă.
Posterior se insera pe colul condilului mandibular. Datorită suprafeţelor
articulare de mărimi diferite, manşonul capsulei articulare are no aspect de
trunchi de con cu baza mare pe perimetrul cavităţii glenoide, iar baza mică pe
conturul suprafeţei articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este
destul de laxă, în timp ce dedesubt este ferm ataşată de.condil. Vascularizaţia
este realizată de un plex extern capsular din jurul articulaţiei (care
vascularizează meniscul şi membrana sinovială). Inervaţia este asigurată de
nervul auriculo-temporal (Thilander). Prezintă terminaţii nervoase libere şi
terminaţii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de plecare
articular.
- b. Ligamentele articulaţiei tempor®~mandibulare
1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt compuse din fibre
de colagen sub formă de două straturi (superficial cu direcţie oblică şi profund
cu direcţie orizontală) şi rezultă din nigroşarea capsulei articulare.
* ligamentul lateral extern al ATM are o formă triunghiulară cu baza de
inserţie pe eşancrura, iar vârful pe faţa externă şi postero-externă a
colului condilului, astfel că fibrele sale au o direcţie de sus în jos şi
dinainte înapoi, întărind extern capsula articulară;
* ligamentul lateral intern al ATM se află pe faţa internă a capsulei
articulare, mergând de la extremitatea internă a scizurii Glasser şi de la
spina sfenoidală spre inserţia sa mandibulară pe faţa internă a colului
mandibular. Aceste ligamente restricţionează mişcările mandibulei în cele
trei planuri ale spaţiului prevenind deplasările exagerate laterale, inferior
şi posterior, rămânând liberă calea anterioară, condilul mandibular
putând aluneca înaintea eminenţei articulare temporale.
2. Ligamentele extrinseci (la distanţă sau ligamentele funiculare) ale ATM:
* ligamentul sfeno-mandibular este considerat drept o îtigroşare a
aponevrozei interpterigoidiene. Inserţia sa superioară se'&ce pe spina
sfenoidului, intern de ligamentul lateral intern, iar inserţia inferioară pe
' spina Spix, având un traseu de sus în jos şi dinăuntru in afară; reprezintă
pericondrul rezidual al cartilajului Meckek
52
GNATOLOGIE
* ligamentul pterigo-mandibular se insera pe croşetul aripii interne a

sfenoidului şi pe feţa postero-internă a osului alveolar, acolo unde se
termină creasta milohioidiană. Pe acest ligament se insera posterior
constrictorul superior al fâringelui, iar anterior muşchiul buccinator;
♦ ligamentul stilo-mandibular se insera pe vârful apofizei stiloide şi pe faţa
sa externă, mergând oblic înainte şi îti jos pentru a se insera pe marginea
posterioară a ramului montant, aproape de gonion; reprezintă marginea
liberă a fasciei cervicale profunde (fig. 2.32.).
Fig. 2.32. - Ligamentele

A.T.M. (după Grav)
D. SINOVIALA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Capsula articulară este căptuşită pe faţa internă de o membrană sinovială
delicată. Se consideră că tapetează întreaga capsulă cu prelungiri şi vilozităţi
care pătrund în cavitatea articulară. Aceste falduri cresc ca număr cu vârsta şi
în prezenţa unor procese patologice.
Sinovială nu acoperă suprafaţa articulară şi nici meniscul, cu excepţia
zonei bilaminare. Este formată din două straturi care se continuă cu ţesutul
fîbros al capsulei:
♦ subintima este un ţesut conjunctiv lax, cu elemente vasculare, fibroblaşti,
macrorage, mastocite, celule adipoase şi câteva fibre elastice
. care previn cutarea membranei;
♦ intima are o structură variabilă, cu 1-4 straturi de celule sinoviale
î dispersate într-o matrice intercelulară amorfă, fără fibre. Adesea există
53
deficienţe celulare încât ţesutul conjunctiv al subintimei se învecinează direct cu

cavitatea articulară. Aceste celule nu sunt legate prin complexe joncţionale şi nu
sunt situate pe o membrană bazală, cavitatea articulară nefiind acoperită. de epiteliu
(sinoviala este astfel impropriu denumită membrană). Celulele care formează acest
strat discontinuu sunt de 2 feluri: de tip A (asemănătoare macrofagelor şi cu
aceleaşi funcţii) şi de tip B (fibroblastice ce secretă acid hialuromc). Este bogat
vascularizată.
Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprietăţi fizice bine definite:
vâseozitate, elasticitate şi plasticitate. Conţine o populaţie celulară săracă:
mastocite, limfocite, celule sinoviale libere, rar PMN. Din punct de vedere chimic
este un dializat de plasmă cu adaos de proteine, electroliţi, mucină şi acid
hialuronic, având o culoare galbenă.
La nivelul articulaţiei are rol trofic, lubrifiant, funcţional şi chiar bactericid
(Yung). Diminuarea volumului favorizează artroza.
E. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA ARTICULAŢIEI

TEMPORO-MANDIBULARE
Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate din maxilara internă şi temporala
superficială, respectiv din auriculo-ternporal, ram nervul maxilar inferior, ram din
trigemen.
ATM dispune de o bogată inervaţie senzitivă prin terminaţii nervoase libere
amielinice, fie sub forma unor arborizaţii, fie sub forma unor proprioceptori
specializaţi, corpusculi Golgi-Mazzoni şi Krause plasaţi în capsulă şi tendoane
periarticulare, corpusculi Timofeev şi Ruffini fixaţi pe fibre colagene capsulo-
ligamentare şi periostice. Terminaţiile nervoase amielinice de tipul A, El, C, se află
dispuse la nivelul capsulei şi mai ales ia joncţiunea acesteia cu periostul. Prin
inervaţia sa bogată, ATM reprezintă un adevărat câmp receptor, punct de plecare al
unor reflexe de poziţionare statică şi dinamică a celor două capete articulare (fig.
2.33,).
A. limpanîca anterioara
Fig. 2.33. - Vascularizaţia şi inervaţia A.T.M. (după Avery)
54
GNATOLOGIE
2.3.3. Morfologia muşchilor sistemului stomatognat

Muşchii sistemului stomatognat produc mobilizarea mandibulei, a
buzelor, limbii şi vălului, asigurând îndeplinirea funcţiilor sistemului. Grupele
musculare ale sistemului stomatognat pot fi clasificate în: muşchii mobilizatori
ai mandibulei, muşchii pieloşi ai feţei, muşchii limbii, muşchii vălului palatin,
muşchii regiunilor învecinate. Aproape în totalitatea lor sunt muşchi perechi,
dată fiind simetria generală a corpului omenesc.
.2.3.3.1. Muşchii în acest grup sunt cuprinşi principalii muşchi ai

mobilizatori ai sistemului stomatognat. După funcţia pe care o au şi
mandibulei după direcţia de mişcare pe care o imprimă
mandibulei în timpul principalelor ei mişcări, se
clasifică în: muşchi ridicători, muşchi coborâtori, muşchi propulsori. Redăm
mai jos'clasificarea lui Maurice Pelletier, completată de noi:
A. Muşchii ridicători ai mandibulei

a) Muşchiul temporal Pentru Ramfjord, muşchiul temporal este
muşchiul cel mai sensibil la tulburările de ocluzie, având o participare esenţială
la mişcările rapide cu contact ocluzal, precum şi la masticaţia lejeră (Barrelle).
Fibrele musculare ale temporalului se insera pe scuama osului temporal între
linia temporală superioară şi creasta sfeno-temporală, precum şi pe faţa
profundă a aponevrozei de înveliş. De la inserţia lor fixă., fibrele musculare
converg în evantai trecând pe faţa internă a arcadei zigomatice, se îndreaptă
spre apoftza coronoidă pe care se insera prin intermediul unui tendon puternic.
Tendonul coronoidian al temporalului are, iniţial, o formă lamelară, pierdută
în grosimea muşchiului, după care, individualizându-se, se fixează pe apofiza
coronoidă, pe vârful, faţa internă şi externă a acestuia, coborând imediat
înăuntrul marginii anterioare a ramului montant al mandibulei, pe creasta
temporală (fig. 2.34.).
După Olivier şi Lebedinski, fibrele cele mai anterioare şi profunde ale
temporalului," cu inserţie pe creasta sfeno-temporală, se individualizează sub
forma unui fascicul, numit fasciculul de inserţie inferioară, separat de restul
muşchilor printr-o pătură de ţesut celular (Pelletier). Inserţia sa mandibulară se
face pe creasta anterioară.
55
V. BVRLUI, C. MORĂRAŞU
Fîg. 2.34. - Muşchiul temporal
temporala
inferioara M
temporal
,-j » /T__„\
'
Ligamentul lateral al ATM
scuipa uray^ M. ptertgoiclian extern
Din punct de vedere funcţional, temporalul se împarte în trei fascicule:

anterior, mijlociu şi posterior,
* Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din porţiunea anterioară
a muşchiului temporal, având o direcţie aproape verticală. Fasciculul
anterior deplasează mandibula în sus. El este vascularizat de artera
temporală anterioară, iar inervaţia o primeşte din nervul temporal
profund anterior, ram al nervului mandibular, prin temporo-bucaL
* Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din porţiunea mijlocie
a temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu, ram al
niandibularului, fiind vascularizat prin artera temporală profundă
mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au -o înclinare
oblică spre înapoi, prin contracţia lor realizând deplasarea mandibulei
în sus şi înapoi.
* Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale, prin
poziţia fibrelor sale realizând retropulsia mandibulei. Este vascularizat
prin temporala profundă posterioară, iar inervaţia o primeşte prin
temporalul posterior, ram al temporalului profund posterior, ram din
temporo-maseterin, care la rândul său se desprinde din nervul
mandibular. Fasciculul posterior este antagonist al pterigoidianului
extern. . ''
Muşchiul temporal face parte din grupul muşchilor elevatori ai
mandibulei. Contracţia tuturor fasciculelor temporalului realizează o deplasare
către superior şi anterior conform unui vector ce face cu orizontala de la
Frankfurt un unghi de 60° deschis către posterior (fig. 2.35.). Temporalul
paiticipă la mişcările de lateralitate, realizând în unele cazuri o retropulsie a
condiluhii de partea activă.
56
GNATOLOGIE
r
, . *k
/ *—V'
Fig. 2.35. - Descompunerea forţelor muşchilor masticatori în plan sagltal
b) Muşchiul maseter este un muşchi de formă dreptunghiulară,

voluminos, mergând de la arcada zigomatică spre faţa externă a unghiului
goniac. Masa musculară a maseterului se poate diferenţia în: fasciculul
superficial, fesciculul mijlociu şi fesciculul profimd al maseterului (fig.
236.).
* Fasciculul superficial al maseterului ia naştere pe marginea inferioară,
în partea anterioară a arcadei zigomatice, imediat în spatele marginii
posterioare a malarului. Inserţia sa zigomatică sub forma unui tendon
se întinde cuprinzând în întregime porţiunea malară a zigomei,
depăşind chiar spre posterior sutura zigomato-malară. De la inserţia
superioară, fibrele fasciculului superficial se orientează către m jos şi
posterior, inserându-se pe faţa externă a gonionului şi treimea
inferioară a ramului montant al mandibulei. Inserţia sa mandibulară se
realizează fie prin fibre tendinoase, fie prin inserţia directă a fibrelor
musculare pe periostul suprafeţei de inserţie. în general, cele două fibre
de inserţie se mterpătrund.
* Fasciculul mijlociu al maseterului are inserţie zigomatică pe toată
lungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, „se confundă"
(Pelletier) cu inserţia fasciculului superficial în partea sa anterioară.
Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un traiect vertical, ce
abordează feţa externă a mandibulei deasupra inserţiei fasciculului
precedent (treimea medie a ramului vertical).
* Fasciculul profund al maseterului se insera pe faţa internă a arcadei
zigomatice, de unde se mdreaptă vertical spre faţa externă a ramului
montant, "la nivelul bazei apofizei coronoide. Se mai numeşte şi
fasciculul lui Winslow. Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de
o aponevroză rezistentă - aponevroza maseterină.
57
V. BURLUl, C, MORÂMAŞU
Fig. 2.36. - Muşchii cranieni (după Sinelnikov)
Dezvoltarea cu precădere a fasciculului superficial şi obiicizarea fibrelor

acestuia se produc la subiecţii care în stereotipul de masticaţie deschid larg
gura, în timp ce dezvoltarea fasciculului profund se întâlneşte la pacienţii care
utilizează fragmente alimentare mici şi de o duritate crescută. Rezultanta
contracţiei celor trei fascicule ale maseterului face cu orizontala de la
Frankfiirt un unghi de 110° deschis anterior (fig. 2.35.). Prin contracţie ridică
mandibula aducând dinţii în contact. Are o contribuţie unică ui mişcările de
lateralitate, propulsie şi retropulsie a mandibulei.
Inervaţia este realizată de un ram al trunchiului anterior al nervului
mandîbular. .;,
58
GNATOLOGJE
c) Muşchiul pterigoidian intern

Pterigoidianul intern este un muşchi destul de voluminos, de formă
dreptunghiulară, ale cărui fibre merg oblic de sus în jos, dinspre anterior spre
posterior şi dinăuntru către în afară (fîg. 2.3?., 2.38.).
Dkcu- nnkulm-K
.1 i. Aijj |,
i U»H tM nu,
* i pu. .ôkiu S.ik an*
MJr\'^vild,*Ljs
1
i '
Ftg. 2.38. — WL masticatori (după Siaelnikov)
59
Inserţia sa superioară se face printr-un tendon scurt în partea inferioară a

fosei pterigoide pe foseta scafoidă, pe faţa externă a aripii interne, pe faţa
internă a aripii externe, pe faţa posterioară şi externă a apofîzei piramidale a
palatinului, pe faţa posterioară a tuberozităţii maxilarului superior, imediat sub
şi în afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inserţia mandibulară pe faţa
internă a gonionului, fibrele sale încrucişându-se cu fibrele maseterului sub
marginea bazilară a mandibulei.
Datorită simetriei sale cu maseterul, faţă de ramul montant al
mandibulei, pterigoidianul intem este considerat de unii autori drept un
maseter intern.
în unele cazuri, muşchiul se prezintă sub forma a două fascicule, unul
extern mai mic, altul intern mai mare, între care trece fasciculul inferior al
pterigoidianului extern contribuind k ridicarea mandibulei. împreună cu
pterigoidianul extern realizează propulsia.
Ambii pterigoidieni de aceeaşi parte rotesc împreună mandibula spre
anterior şi spre partea opusă după o axă verticală, trecând prin condilul de
partea opusă.
Contracţia alternativă a ambelor seturi de muşchi pe de o parte şi pe alta,
în mişcările de lateralitate, ajută la triturarea alimentelor. Rezultanta contracţiei
sale deplasează mandibula pe un vector ce face 107° cu planul de la Frankfurt.
Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar
vascularizarea o primeşte din maxilara internă. Poate fi întâlnită şi o arteră
provenind din facială.
B. Muşchii coborâtori
Datorită contribuţiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a gurii şi
coborâre a mandibulei, muşchii coborâtori pot fi clasificaţi în coborâtori
propriu-zişi ai mandibulei şi coborâtori indirecţi. O altă clasificare, mai puţin
funcţională, împarte muşchii coborâtori în suprahioidieni şi subhioidieni.
a) Muşchii coborâtori propriu-zişi ai mandibulei (direcţi) * Muşchiul
milohioidian (fig. 2.38., 2.39.). Ca şi ceilalţi muşchi ai sistemului
stomatognat, este un muşchi pereche. Prezintă o inserţie superioară pe creasta
internă a mandibulei, de unde fibrele sale se îndreaptă în jos şi spre linia
mediană, inserându-se pe osul hioid şi pe rafeu! median format prin
întâlnirea cu muşchiul simetric. în felul acesta, fibrele meziale ale
milohioidianului sunt mai scurte, în timp ce fibrele situate mai distal
prezintă o lungime mai mare. Muşchiul" milohioidian, împreună cu cel de
60
GNATOLOGIE
partea opusă, realizează o adevărată, diafragmă, ce formează planşeul gurii,

împărţind regiunea respectivă într-un etaj supramilohioidian şi unul
subrrulohroidian. Contracţia sa produce ridicarea planşeului în primul timp al
deglutiţiei, poate ridica osul bioid sau coborî mandibula. Primeşte inervaţia din
dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea prin artera
mnohioidiană, ram al dentarei inferioare.
* Muşchiul geniohioidian. Se prezintă ca un muşchi aplatizat de sus în
jos, având un traiect rectiliniu între apofizele genii inferioare şi corpul
hioidului Pe parcursul acestui traseu, cei doi muşchi merg alipiţi pe linia
mediană (poate fuziona cu el sau cu stilohioidianul). Primeşte vascuiarizaţia
din artera linguală şi inervaţia din marele hipoglos. Prin contracţia sa ridică
osul bioid şi îl proiectează ca antagonist parţial al stilohioidianului. Când
hioidul este fixat, coboară mandibula.
* Muşchiul digastric (burta anterioară) (fig. 2.39-, 2.40.). Aşa cum arată
şi numele, muşchiul digastric este format din două porţiuni musculare unite
printr-un tendon. Cele două fascicule ale sale au funcţii diferite, numai burta
anterioară îndeplinind condiţiile înscrierii sale în grupul coborâtorilor proptiu-
zişi. Inserţia sa anterioară se face retrosimfizar într-o depresiune numită foseta
digastricului. De aici, muşchiul se dirijează în jos şi uşor în afară către osul
bioid, la nivelul căruia se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil de
bioid.
Tendonul intermediar se continuă cu burta posterioară a digastricului.
Tendonul poate fi absent şi muşchiul se insera pe mijlocul corpului mandibulei.
Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hioid, cu alungirea
planşeului bucal. împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează osul hioid (pe care
sunt inseraţi muşchii linguali). Vascuiarizaţia sa se realizează printr-un ram din
submentaiă, în timp ce inervaţia o primeşte din milohioidian.
b) Muşchii coborâtori indirecţi ai mandibulei
In acest grup sunt cuprinşi muşchii ce participă indirect la coborârea
mandibulei prin stabilizarea osului hioid.
* Muşchiul digastric (burta posterioară) (fig. 2.39.). De la nivelul
tendonului intermediar, fibrele burţii posterioare ale muşchiului digastric sunt
dirijate prin butoniera oferită de stilohioidian, către regiunea retro-
mastoidiană. Muşchiul este fuziform, fiind inervat de un ram al facialului.
Vascuiarizaţia burţii posterioare este oferită de către un ram al arterei
occipitale. Este activ în realizarea suptului şi masticaţiei.
* Muşchiul stilohioidian (fig. 2.39.). Ca şi digastricul, este un muşchi
fuziform, orientat dinspre inserţia lui superioară pe partea postero-externă a
bazei apofizei stiloide, spre osul hioid unde se rezolvă printr-un tendon.
61
V. BifRlUl, C. MORÂRAŞU
Tendonul stiiohioidianului este bifurcat, formând o butonieră prin care trece

tendonul intermediar- ai digastricului. Contracţia sa determină ridicarea şi retracna
osului, hoid, cu aiungirea planşeului bucal, împreună cu aiţi muşchi hioidieni
fixează osul hioid pe care sunt inseraţi muşchii linguaii. Este inervat de ramuri din
glosofaringian şi facial şi vascularizat de o arteră ce provine din artera occipitală.
* Muşchii sternohioidian, omohioîdian, tirohioidian realizează o cubcrâre a
osului hioid şi o fixare a acestuia în deglutiţie, vorbire şi masticaţie (fig. 2,39.).
FIg. 239. - Muşchii anteriori ai gâtului (după Gray)

62
GNATOLOGI
E
fmntolii
i orrigmor .ntpercit
l_,-v,iMf lobii sttperinris alaet/nc oavi

Levuhtr kihii sttfH'timî* <?
rj»<Mn»««-i& mima: iiwjar
ijrvqtor finguli ori*
Oimtitjarut orix Mndinlus
Fhnysmit; pm't iahwlix
IhywsMir hihii mţefinris-
lh>pr<<mtr tviţfMii «H.< Puih
■vimi: [Htrs fmidîpk pars
labii-siii jxm mimilihufasis
Sli'riitihvmîi
Fig. 2.40. - Muşchii pieloşi periorali (după Oray)
C. Muşchii propulsori ai mandibulei

Muşchii propulsori realizează mişcarea de propulsie, prin proiectarea
înainte a osului mandibular. Din acest grup fac parte: pterigoidianul extern (ca
muşchi principal propulsor) şi muşchii maseter şi pterigoidian intern care au
acţiune propulsoare secundară.
* Muşchiul pterigoidian extern (fig. 2.37., 2.38.). Este un muşchi scurt,
gros şi aplatizat transversal, situat în regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă
sub forma unei piramide triunghiulare care leagă apofiza pterigoidă de gâtul
condilului, pe de o parte şi de articulaţia temporo-mandibulară, pe de altă
parte.
Acest muşchi este constituit din două fascicule: ■
- un fascicul superior, sfenoidal;
un fascicul inferior, pterigo-maxilar.
Fasciculul superior se insera anterior pe porţiunea externă a părţii
orizontale a marii aripi a sfenoidului, care formează plafonul fosei zigomatice,
pe creasta sfeno-temporală (prin fascicule tendinoase unite cu
63
V. BURLUl, C. MORÂRÂŞU
ale temporalului) şi pe partea superioară a feţei externe a aripi externe a

apofizei pterigoide.
Inserţia anterioară a fasciculului inferior se realizează pe feţa externă a
axiipii externe a.apofizei pterigoide, pe feţa externă a apofizei piramidale a
osului palatin şi faţa posterioară a tuberozităţii maxilare.
Pornind de la inserţia lor craniană, cele două fascicule se dirijează spre
înapoi şi în jos către articulaţia temporo-mandibulară şi colul condilului.
Dacă în ceea ce priveşte inserţia anterioară nu există controverse, în
ceea ce priveşte inserţiile posterioare există mai multe opinii, în special pentru
fasciculul superior.
Aşadar, fasciculul inferior se insera pe menise şi capsula articulară.
în ceea ce priveşte fasciculul superior, inserţia sa distală este diferită,
funcţie de autori:
menise şi capsula articulară (Benninghoff, 1954; Honne, 1972); menise,
capsula şi colul condilului (Poirier şi col., 1912; Testat şi col., 1914; Gray,
1964, 1989; Mongini, 1977; Berkowitz şi Maxham, 1988); - menise şi gâtul
condilului (Dubrel, 1980; Bell, 1983; Yung şi col. 1987, Wifidnson, 1983,
1988);
pe gâtul condilului (Yung şi col., 1987);
inserţia, comună a muşchilor temporal, maseter şi pterigoidian extern pe
menise (Taddei, 1988).
în plan funcţional, toate studiile electromiografice au demonstrat că
fiecare fascicul muscular are o activitate proprie, antagonistă una faţă de
cealaltă.
Fasciculul superior acţionează în timpul închiderii şi retropulsiei,
constituind în acelaşi timp o frână protectoare a articulaţiei temporo-
mandlbulare, stabilizând complexul condilo-meniscal.
Fasciculul inferior este activ împreună cu muşchii ridicători în timpul
propulsiei şi împreună cu muşchii suprahioidieni în mişcarea de deschidere.
Din punct de vedere al relevanţei patologice, muşchiul pterigoidian
extern este implicat în disfuncţia stomatognatică.
D. Muşchii retropulsori ai mandibulei -

Retropulsia mandibulară derivă din contracţia mai multor grupe
musculare manducatoare. în principal, retropulsia este asigurată de muşchii
temporal, maselerul şi pterigoidianul intern, participând secundar la această
mişcare.
64
GNATOLOGIE
2.3.3.2. Muşchii pieloşi Muşchii pieloşi ai feţei sunt muşchi subţiri,

ai feţei aplatizaţi, având una sau ambele inserţii
mobile, la nivelul tegumentului. Sunt inervaţi
de nervul facial, prin contracţia lor dând
expresivitate feţei. Plasaţi în jurul orificiilor feţei, ei acţionează ca dilatatori sau
constrictori ai acestor orificii. Din acest punct de vedere ei pot fi clasificaţi în:
muşchi periorali, muşchi ai narinei, muşchi ai urechii şi ai fentei palpebrale.
A. Muşchii pieloşi periorali

Muşchii periorali au o dispoziţie circulară sau radiară faţă de fanta
labklă, fiind aşezaţi pe mai multe planuri.
â) Muşchii dilatatori
Planul profund cuprinde muşchii: caninul, buccinatorul, pătratul
bărbiei, moţul bărbiei.
1. Muşchiul canin sau ridicător al comisurii bucale (m. levator angui
oris) (fig. 2.40.)
Inserţia sa osoasă este la nivelul fosei canine lângă gaura infraorbitară de
unde converge şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modioiusului, iar
inserţia cutanată pe faţa profundă a comisurii bucale şi modiolus.
Acţiunea sa este de a ridica modiolusul şi comisura bucală, incidental
dezgolind dinţii în surâs şi contribuie la adâncirea şi conturarea şanţului nazo-
labial.
2. Muşchiul huccinator (m. buccinator) (fig. 2.40., 2.41.)
Este un muşchi subţire, patrulater, situat între maxilar şi mandibulă,
intrând în constituţia obrajilor. Prin inserţia sa anterioară la nivelul
modioiusului şi prin întrepătrunderea cu fibrele muşchiului orbicular, participă
la formarea complexului motor al buzelor.
Inserţia este liniară, pe faţa externă a proceselor alveolare maxilare şi
mandibulare în dreptul molarilor, hamul pterigoidian şi rafeul pterigo-
mandibular.
Este singurul muşchi pielos cu fascie proprie, iar aderenţa mucoasei
jugale la această fescie împiedică plicaturarea şi muşcarea ei.
Muşchiul buccinator participă la realizarea fizionomiei şi în masticaţie.
In masticaţie aduce fragmentele alimentare din vestibul între arcade,
comprimând obrajii pe dinţi sau poate determina eliminarea aerului când
obrajii sunt destinşi. Contracţia sa determină tragerea comisurii bucale lateral
şi posterior m timpul râsului.
65
V. BUMLUI, C. MORÂMAŞV
Fig, 2.41. - Muşchiul huccinator şi muşchii faringeliii (după Gray)
'.! ,»:,,*.HI.
i l>KIHU
u ,■
i ubc-i
(Kinrtt'u
),f. "îrf>. .(,*./ i' ,I''>'IH i'ttl-ctm
IV .l > < l. - l i' t vf "> StifLItO) ___—
M. siiktjarmgion
*V. gimqfiwingtcm
M siihtgins »
M cimilriftiir mtjtnciii
ai faringeliii
Lip,- .iiiiohioktian*-
Relaţiile
sale cu
Contul mart ai mtu'iti ftioid*- alte
Lig. liroliiiiielhm laftifal- elemente
anatomice
,W, constrictor sunt
inlei-iiM— uf
fiinnge!m'
66
următoarele:
posterior - se găseşte în planul constrictorului superior şi este
acoperit
de fascia buco-faringiană;
superficial - ţesutul adipos îl separă de ramul mandibular, maseter şi
o
parte din temporal;
anterior - faţa superficială a buccinatorului are raport cu marele
zigomatic, ridicătorul şi coborâtorul comisurii bucale şi
canalul
parotidian care îl traversează în dreptul molarului 3 "maxilar; este
traversat şi de artera şi vena facială, ramurile nervului bucal şi facial
profund - are relaţii cu glandele salivare şi fascia buco-faringiană.
Inervaţia este realizată de ramuri bucale inferioare ale nervului facial.
GNATOWGIE
Din punct de vedere protetic, în edentaţiile posterioare şi totale are raport

intim cu versantul vestibiilar al bazei protezei. La început, mucoasa geniană poate
fi muşcată, iar în protezările necorespunzătoare poate afecta fizionomia.
Participă la formarea peretelui extern al pungii Eisenring şi ai pungii lui
Fisch. Aceste spaţii ampulare se lărgesc paralel cu evoluţia procesului de resorbţie
şi atrofie muco-osoasă. în aceste zone fibrele paralele cu margine* protezei corect
amprentate vor contribui la menţinerea şi stabilizarea protezei pe câmpul protetic.
.?, Muşchiul pătratul bărbiei (m. depressor labil inferioris) sau coborâtor al
buzei inferioare. Este un muşchi patrulater, situat în grosimea buzei inferioare.
Se insera pe o treime anterioară a liniei oblice externe a mandibulei şi de aici
se îndreaptă în sus şi înăuntru şi se termină pe pielea buzei inferioare.
Ca acţiune coboară buza inferioară lateral în masticaţie, poate contribui la
eversarea sa. la realizarea expresiei de ironie, melancolie, dubiu.
4, Muşchiul moţul bărbiei (m. mentalis). Este un fascicul muscular conic cu
inserţie în fosa incisivă, pe mandibulă, coboară la nivelul tegumentelor zonei
mentoniere şi lateral către frenul labial inferior. Uneori fibrele celor doi muşchi
converg şi formează o depresiune -foseta bărbiei.
Are rolul de a ridica ţesuturile mentale, şanţul rnento-labial şi baza buzei
inferioare: determină şi protruzia sau eversarea buzei inferioare în timpul băutîilui,
vorbirii şi al exprimării îndoielii sau dezamăgirii. Electromiografic s-a găsit o
activitate prelungită în timpul somnului.
.^ ,', +'qs M
Fig. 2.42. - Muşchii pieloşi perforai! (după Sinelnikov)

67
Planul superficial al muşchilor dilatatori cuprinde muşchii: muşchiul

ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului şi al buzei superioare,
muşchiul micul zigomatic, muşchiul marele zigomatic, muşchiul rizorius,
triunghiularul buzelor şi pielosul gâtului.
1. Muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii masului (m.
levator labii superioris alaeque naşi) (fig. 2.40., 2.42., 2.43.)
Originea acestui muşchi este la nivelul procesului frontal, maxilar şi a
cartilajului alar mare nazal, coboară infero-lateral şi se divide în două
fascicule:
* fasciculul median — ataşat cartilagiului alar mare şi tegumentului
acoperitor;
♦ fasciculul lateral — ataşat feţei profunde a tegumentului buzei
superioare.
Aceste două fascicule au acţiuni diferite. Fasciculul median dilată narina
şi modifică curbura şanţului circumvalar, iar fasciculul lateral ridică şi
eversează buza superioară şi ridică şi accentuează curbura şanţului nazo-
labial.
2. Muşchiul ridicător propriu al buzei superioare (m. levator labii
superioris) (fig. 2.40., 2.43.)
Originea sa este la nivelul marginii infraorbitare inferioare de unde
coboară, fiind ataşat la osul maxilar şi zigomatic, deasupra găurii
infraorbitare. Se insera apoi pe faţa profundă a tegumentului buzei superioare
şi pe muşchiul orbicular al buzei superioare.
Prin contracţia sa ridică şi eversează buza superioară, modifică şanţul
nazo-labial, adâncit în expresia de tristeţe sau în expresii serioase.
3. Muşchiul micul zigomatic (m. zigomaticus minor)
Se insera pe osul zigomatic, în spatele suturii zigomatico-maxilare, de
unde coboară median în profunzimea buzei superioare. Este separat de
ridicătorul buzei superioare de un spaţiu triunghiular îngust, dar ulterior se
uneşte cu acest muşchi (fig. 2.36., 2.40., 2.42., 2.43.).
Are rolul de a ridica buza superioară, expunând dinţii maxilari şi
contribuie la adâncirea şi ridicarea şanţului nazo-labial. împreună cu ridicătorii
principali eversează buza superioară în timpul râsuluiî în exprimarea stărilor
de încântare sau dispreţ.
4. Muşchiul marele zigomatic (m. zygomaticus major)
Are inserţie la nivelul osului zigomatic, în faţa suturii zigomato-
temporaie, iar la nivel cutanat pe modiolus, lângă comisura bucală,
amestecându-se aici cu ridicătorul comisurii bucale şi orbicularul buzelor şi în
profunzime cu alţi muşchi modiolarî (fig. 2.40.).
68
GNATOLOGIE
Prin acţiunea sa sunt posibile retracţia şi ridicarea modiolusului şi a comisurii

bucale în timpul râsului şi fixează modiolusul.
5. Muşchiul risorius al lui Santotini (m. risorius)
Este impropriu denumit muşchi, variind de la unul sau mai. multe fascicule
subţiri la forma unui muşchi lat, subţire, superficial (fig. 2,40.).
Inserţia sa periferică se poate realiza la nivelul unuia din elementele
anatomice următoare sau la nivelul tuturor: arcada zigomatică, fascia parotidiană,
fascia maseterină, fascia incluzând partea modiolară a platismei şi fascia
mastoidiană. Fibrele sale converg la o inserţie apicală la modiolus.
La fel ca şi ceilalţi muşchi modiolari este activ în multe activităţi faciale
însoţite de râs.
Unii autori recunosc un muşchi complex, mare - musculus triunghiularis,
care, atunci când este dezvoltat, are patru capete sau „capita", inserţie periferică:
- c. menti - m. transversus menti;
c. longum - din tuberculul mentonier; c.
latum - m. depressus anguli oris; c.
bucale - frecvent denumit risorius.
6. Muşchiul triunghiular al buzei inferioare sau muşchiul coborâtor
al comisurii bucale (m. depresor anguli oris)
Provine din tuberculul mentonier şi continuarea sa, linia oblică externă,
mergând infero-lateral spre muşchiul coborâtor al buzei inferioare, apoi converge
într-un fascicul îngust şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modiolusului, lângă
comisura bucală, continuându-se apoi cu orbicularul buzelor şi risorius (fig. 2.40.).
Unele fibre se continuă cu ridicătorul comisurii bucale, iar în profunzime cu
platisma şi fascia cervicală. Unii autori consideră aceste terminaţii ca şi părţi ale
muşchiului triunghiularul buzei inferioare -musculus triangularîs.
Unele fascicule traversează tuberculul mentonier, linia mediană şi se
intersectează cu muşchiul controlateral rezultând - musculus transversus menti (m.
transversul mentonier).
Acţiunea acestui muşchi este de a coborî modiolusul şi comisura bucală
lateral în timpul deschiderii gurii şi în realizarea expresiei de tristeţe.
Inervaţia sa este realizată de nervul mandibular, ram din facial.
7. Muşchiulpielosulgâtului (m. platysma) (fig. 2.40.)
Este un muşchi subţire şi lat situat sub pielea gâtului. Prezintă o inserţie
superioară parţial osoasă şi cutanată la nivelul tegumentului mentonului, marginea
inferioară şi linia oblică externă a mandibulei, comisura bucală, fascia parotidiană
şi o inserţie inferioară pe faţa profundă a pielii regiunii pectorale, subclaviculare şi
acromiale.
69
V. BURIUI, C. MORÂRAŞU
Din punct de vedere topografic nu aparţine complexului oro-iabial.

Are rol în influenţarea regiunii comisurale prin fibre care ajung la nivelul
modiolusului. Prin contracţia sa zbârceşte pielea regiunii gâtului oblic, diminuând
concavitatea dintre mandibulă şi gât. Partea anterioară, cea mai groasă, poate asista
depresorii mandibulari. Trăgând în jos buza inferioară şi comisura bucală, ajută la
exprimarea ororii şi a surprizei, S-a constatat că este electromiografic activ în
inspiraţia bruscă şi se mai contractă în efortul violent brusc.
b) Muşchii constrictori -
î. Muşchiul orbîcular al buzelor (ni. orbicularis oris)
Acest muşchi are această denumire pentru că mult timp s-a crezut că orificiul
bucal este înconjurat de o serie de elipse complete formate din muşchi striaţi şi care
prin acţiunea lor comună determină o compresiune de tip sfincteric, simplă, a
marginilor buzelor şi a mucoasei labiale pe dinţi, urmată de invaginarea comisurilor
bucale. Această descriere nu justifică o serie de observaţii furnizate de simpia
inspecţie funcţională în timpul diverselor activităţi, efectul deficitelor neurologice,
investigarea prin stimularea muşchiului, care au demonstrat clar că muşchiul este
format din quadranţi independenţi (superior, inferior, drept şi stâng), care
cooperează în mod complex în marea diversitate a activităţilor labiale. Quadranţii
corespondenţi dreapta şi stânga realizează o serie de împletituri şi suprapuneri
transmediene, în timp ce quadranţii superiori şi inferiori realizează o strânsă
juxtapunere la nivelul inserţiilor lor laterale (modiolare).
Fiecare quadrant prezintă deci o parte periferică - pars peripheralis (comună
multor mamifere) şi o parte marginală — pars marginalis, dezvoltată în mod unic
în buzele umane (asociată cu vorbirea şi cântatul).
Aşadar, în mod formal, orbicularul buzelor ca un întreg este compus din opt
segmente, fiecare denumit în funcţie de localizare şi având forma unui evantai cu
originea la modiolus (în grosimea părţii sale labiale). Cealaltă inserţie se realizează
în porţiunea liberă a buzei (inserţie dermală şi submucoasă). Este important de
reţinut şi faptul că orbicularul buzelor la nivelul buzei superioare primeşte şi fibre
musculare din buccinator şi coborâtorul, comisurii bucale, iar la nivelul buzei
inferioare din buccinator şi marele zigomatic. Aceasta evidenţiază încă o dată
complexitatea morfologică şi funcţională a structurilor musculare la acest nivel.
Acţiunile acestui muşchi sunt multiple: proeminarea «buzelor (prin
contracţia fibrelor marginale), retracţia buzelor şi aplicarea lor forţată pe zona
frontală a arcadelor.
70
GNÂTOLOGIE
Raportul de forţe între orbicularul buzelor şi musculatura lingualâ

influenţează caracteristicile culoarului neutral (no man's land) cu implicaţii
asupra poziţiei dinţilor frontali şi a stabilităţii unei proteze mobilizabile.
2. Muşchiul compresorul buzelor (m. osculatorius)
Este un muşchi constrictor, format din fibre scurte, întinse de la piele la
mucoasă, printre fasciculele orbicularului.
Are rol în sugere, comprimă şi subţiază buzele. Se mai numeşte şi
musculus osculatorius (muşchiul sărutului).
Modiolus (nodului comisural)
Reprezintă locul de inserţie al muşchilor oro-faciali direct sau prin
intermediul altor muşchi (muşchiul incisiv superior şi inferior, marele şi micul
zigomatic, muşchiul buccinator, muşchiul coborâtor al comisurii bucale,
orbicularul buzelor, muşchiul risorius şi fibrele din platysma). Formează o
masă densă, compactă, mobilă, fibro-muscukră.
Numele de modiolus a fost acceptat pentru că, având în vedere o
imagine de suprafaţă, masa musculară pare să semene cu butucul unei roţi şi
terminaţiile radiare ale muşchilor cu spiţele. Spre deosebire de spiţe, muşchii
nu ocupă toţi acelaşi plan şi terminaţiile lor modiolare sunt adesea spiralate,
unele se divid în 2, 3 sau 4 fascicule, fiecare amestecându-se şi având inserţii
diferite.
Mobilizările active şi pasive ale modiolusului fac parte din mişcările
funcţionale comune tehnicilor de amprentare funcţională în edentaţia totală,
iar tensiunea crescută favorizează instabilitatea protezei.
B. Muşchii narinei
Acest grup cuprinde trei muşchi: procerus, muşchiul nazal şi depresorui
septului nazal.
1. Procerus (m. procerus)
Este un muşchi unic piramidal, lângă şi adesea împreună cu partea
internă a muşchiului frontal. Este inserat pe aponevroza ce acoperă osul şi
cartikgiul nazal, iar inferior, pe aripa nasului şi buza superioară, uneori.
Contracţia sa determină compresiunea porţiunii interne a sprâncene!,
producând cute transversale peste rădăcina nasului. Este activ în momentul
încruntării şi al expresiei de concentrare şi ajută la reducerea senzaţiei de
orbire la lumina strălucitoare.
2. Muşchiul nazal (m. nasalis) (fig. 2.40., 2.41., 2.42., 2.43.).
Se insera pe maxilar deasupra alveolei caninului şi a incisivului lateral, se
orientează superior şi se divide m două părţi: internă şi externă.
71
V. BVRLVI, C. MORĂRAŞU
* Partea externă - denumită şi transversa — pars transversus compressor naris

- se curbează îrr jurul aripii nasului şi se continuă cu un tendon median care se
întâlneşte cu cel controlateral.
* Partea internă - pars alaris dilatat or naris - se insera pe terminaţia
posterioară a cartilagiului aripii nasului.
Prin contracţia sa, partea transversa comprimă apertura nazală la joncţiunea
dintre vestibul şi cavitatea nazală, iar partea internă comprimă aripa nasului lateral,
deschizând apertura nazală anterior, vizibil la inspiraţia profundă, fiind ambele
asociate cu efortul fizic şi stările emoţionale.
3. Muşchiul depresor al septului nazal (m. depressor septi naşi)
Este adesea descris ca dilatator al narinei. Se insera pe maxilar deasupra
incisivului central, apoi coboară pe partea mobilă a septului nazal, în profunzimea
membranei mucoase labiale superioare (fig. 2.36.).
Contracţia sa contribuie împreună cu pars alaris la deschiderea largă a
aperturii nazale, împingând septul nazal în jos.
Toţi muşchii acestui grup sunt inervaţi de ramuri bucale superioare din
nervul facial.
\l tcmţKirtljhtrH'lll'i
V .umaeî
tţjf.n srţ,w,ţU>- <in^. >,'!«., fi'
ai- . .•i'ii.i,;
U , UH. !,<".. «ll.'Jl , 1.1. I

jrm'rî'.A'
U cr'-nwA ii- t ,«,-
Fig. 2.43. -
Muşchii
pieloşi ai
feţei
72
GNATOLOGIE
C. Muşchii auriculari
Sunt două grupe distincte: muşchii extrinseci, care contribuie la
conectarea pavilionului urechii la craniu şi mobilizându-1 ca pe un întreg şi
muşchii intrinseci, care conectează diferitele părţi ale pavilionului urechii.
1. Muşchii extrinseci sunt reprezentaţi de muşchii auriculari anteriori,
posteriori şi superiori.
Muşchii auriculari anteriori sunt cei mai mici, sub formă de evantai
subţire de fibre inserate pe marginea laterală a aponevrozei epicraniene, care
converg spre spira helixului. Trag pavilionul anterior şi superior.
Muşchii auriculari superiori sunt cei mai mari, tot sub formă de
evantai subţire de la aponevroza epicraniană, se insera apoi printr-un tendon
subţire pe partea superioară a suprafeţei craniene a pavilionului. Ridică uşor
urechea externă.
Muşchii auriculari posteriori sunt formaţi din 2-3 fascicule inserate
prin tendon de partea mastoidiană a osului temporal şi apoi la nivelul ponticus
al eminenţei concăi. Trage urechea externă posterior.
2. Muşchii intrinseci sunt reprezentaţi de:
Muşchiul helicis major - se insera de la spina helixului la marginea sa
anterioară;
Muşchiul helicis minor - este un fascicul oblic care traversează faelixul;
Tragicus — un fascicul scurt, aplatizat, vertical pe marginea laterală a
tragusului;
Antitragicus — este un muşchi care trece de la partea externă a
antitragusului la coada helixului şi antihelixului;
Muşchiul auricular transvers - constă în fibre musculare şi tendinoase
între eminenţa concăi şi a scafoidului;
Muşchiul auricular oblic - format dintr-un grup de fibre musculare
între eminenţa concăi şi eminenţa triunghiulară.
D. Muşchii fantei palpebrale

Grupul acestor muşchi este reprezentat de: muşchiul orbicular al
ochiului, muşchiul sprâncenar, muşchiul ridicător al pleoapei superioare. I.
Muşchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) (fig. 2.40.). Acest
muşchi se găseşte situat sub tegumentul care acoperă partea anterioară a
orbitei. Prezintă trei părţi distincte:
► partea orbitală (pars orbitalis), care are originea în ligamentul palpebral
intern, apofiza frontală a maxilarului şi partea nazală a osului frontal şi
înconjură marginile superioare şi inferioare ale orbitei formând un inel
73
V. BVRLVl, C. MORÂRAŞU
_____________________________________________________________________________________
muscular. în zona ligamentului palpebral extern formează rafeul palpebral

lateral (raphe palpebralis lateralis).
►partea palpebrală (pars palpebralis) — reprezintă continuarea directă a
părţii orbitale a muşchiului şi se găseşte chiar sub tegumentul pleoapei.
Prezintă o parte superioară şi una inferioară (pars palpebralis superior şi
inferior), care se insera pe marginile superioare şi inferioare ale
ligamentului palpebral intern şi trec apoi în unghiul extern al ochiului
pentru a se insera în Egamentul palpebral extern.
►partea lacrimală (pars lacrimalis) - continuă partea posterioară a osului
lacrimal, care se împarte în două segmente care cuprind sacul lacrimal
(saccus lacrimalis) anterior şi posterior şi se pierd între fibrele musculare
ale părţi palpebrale.
Modul său de acţiune este: partea palpebrală îngustează fenta palpebrală
şi netezeşte cutele transversale ale tegumentului frunţii, închide fanta
palpebrală; partea palpebrală dilată sacul lacrimal.
2. Muşchiul sprâncenar (m. corrugator supercilii)
Este un muşchi mic, pereche, piramidal, la marginea externă a fiecărei
sprâncene. Se insera Ia osul porţiunii externe a arcului ciliar, apoi urcă şi se
amestecă cu alţi muşchi, realizând tracţiuni pe tegumentul de deasupra părţii
mediene a marginii supraorbitale.
Prin contracţia sa împreună cu orbicularul ochiului, coboară sprânceana
în porţiunea mediană, realizând cute verticale pe fegumentul frunţii. Participă
la închiderea pleoapei la lumina puternică şi la încruntare.
3. Muşchiul ridicător al pleoapei superioare (m. levator palpebrae
superioris)
Este un muşchi subţire, triunghiular, care se insera pe marginea
inferioară a marginii sfenoidului, antero-superior de canalul optic. Apoi se
lăţeşte către anterior şi se termină printr-o aponevroză care se separă în două
lamele; unele fibre ale lamelei superioare se ataşează pe suprafaţa anterioară a
tarsului superior, în timp ce altele traversează orbicularul ochiului către
tegumentul pleoapei superioare. Prin contracţia sa ridică pleoapa superioară.
/
2.3.3.3. Muşchii limbii şi MUŞCHII LIMBII
ai vălului palatin Limba reprezintă un organ musculo-
membranos, median, impar, care participă la
realizarea unor funcţii ale sistemului
stomatognat precum: masticaţie, deglutifîe, fonaţie, sugere şi la asigurarea
sensibilităţii gustative, efectuând în acelaşi timp mişcări multiple şi complexe.
74
GNÂTOLOGIE
Muşchii limbii sunt muşchi striaţi, în număr de 17 (opt pereche şi unul

nepereche).
Se grupează în:
A, muşchi extrinseci (cu inserţii pe oasele vecine şi care modifică poziţia
limbii): genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, feringoglos şi amigdaloglos;
B. muşchi intrinseci (cu origine şi inserţii în interiorul limbii şi care
modifică forma limbii): muşchiul longitudinal superior, muşchiul longitudinal
inferior, muşchii transverşi şi vertical.
A. Muşchii extrinseci
1. Muşchiul genioglos (m. genioglossus) se insera la nivelul apofîzelor
genii superioare de unde fibrele sale merg spre faţa dorsală a limbii. Este
muşchiul cel mai puternic al limbii, iar contracţia diferitelor fascicule ale sale
asigură mobilizarea vârfului limbii, propulsia limbii, aplicarea limbii pe
planşeu.
In cazul edentaţiei totale este necesară îngroşarea protezei în zona linguală
centrală pentru a dispersa forţa relativ mare generată de acest muşchi şi tensiunile
orale.
2. Muşchiul hioglos {va. hioglossus) se insera la nivelul osului hioid şi apoi
pe faţa laterală a septului lingual. Asigură retropulsia şi coborârea limbii.
3. Muşchiul stiloglos (m. styloglossus) se insera pe apofiza stiloidă şi
ligamentul stilo-mandibular de unde se orientează către limbă inserându-se la
nivelul septului lingual. Asigură retropulsia limbii.
4. Muşchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior ai faringelui
şi asigură mobilizarea limbii spre posterior.
5. Muşchiul amigdaloglos ridică baza limbii, este inconstant.
B. Muşchii intrinseci
1. Muşchiul longitudinal superior (m. longitudinalis superior) este
muşchiul nepereche al limbii. Asigură scurtarea limbii şi mobilizarea vârfului
supero-posterior.
2. Muşchiul longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) scurtează limba
şi mobilizează vârful postero-inferior.
3. Muşchiul transvers (m. transversus linguae) asigură prin contracţie
îngustarea limbii.
4. Muşchiul vertical, (m. verticalis linguae) determină micşorarea
diametrului vertical.
Inervaţia muşchilor limbii este asigurată de nervul Mpogios iar vascularizaţia
de artera linguală, ram al carotidei externe.
75
MUŞCHII VĂLULUI PALATIN

Sunt 5 muşchi dispuşi simetric.
1. Palato-stafllinul este un muşchi mic, simetric bilateral, situat pe faţa
postero-superioară a luetei, se insera pe spina nazală posterioară şi vârful
luetei. Realizează retracţia luetei.
2. Peristafîlinul intern (petro-salpmgo-stafîlin) se insera pe stânca
temporalului şi pe partea cartUaginoasă a trompei lui EustacMo, pe raţa
superioară a vălului şi aponevrozei, încrucişându-se cu fascicule de partea
opusă.
Este inervat de nervul faringian superior şi este ridicător al vălului
palatului.
3. Peristaftlinul extern (sfeno-salpingo-stafilinul) se insera în gropiţa
scafoidă, gaura ovală, trompa lui Eustachio. Formează apoi un tendon
intermediar pe croşetul aripii interne a apofizei pterigoide. Este inervat de
maxilarul inferior şi este un tensor al vălului.
4. Faringo-stafllinul ia parte la micşorarea istmului nazo-feringian. Se
angajează în pilierul posterior al vălului şi pătrunde în peretele feringelui.
5. Gloso-stafttinul (palato-giosul) se desprinde de pe faţa inferioară a
aponevrozei vălului, se angajează în pilierul anterior şi pătrunde în grosimea
limbii. Este inervat de pneumogastric şi micşorează istmul gâtului, coboară
vălul şi ridică limba.
2,3.4. Noţiuni generale privind morfologia dinţilor,

arcadelor şi a ţesuturilor de susţinere
A. Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentare
Apariţia arcadelor dentare s-a realizat după o îndelungată evoluţie
fiiogenetică, astfel că, datorită necesităţilor funcţionale dictate de mediul
ambiant, treptat dinţii nu mai apar dispersaţi pe întreaga cavitate orală, ci se
concentrează de-a lungul celor două maxilare.
Pentru a putea fece faţă solicitărilor mecanice, dinţii se grupează în cele
două arcade dentare, în cadrul cărora, prin arhitectura specifică, se stabilesc
rapoarte precise între componenţii unei arcade, precum şi între arcadele
dentare privite ca un ansamblu (fig. 2.44.).
Forma de arcadă pe care o realizează şirul dentar este considerată forma
cea mai economicoasă de rezistenţă a unor elemente singulare, la forţe de
solicitare. Din punct de vedere al formei arcadei, prin analogie cu construcţiile
arhitecturale, Roucoules distinge arcade dentare în formă de arcadă romană,
gotică etc. (fig. 2.45.).
76
GNÂTOLOGIE
Fig. 2.45, - Forme de arcade dentare normale
Forma arcadei dentare este determinată genetic, ca şi morfologia

sistemului stomatognat în general. în stabilirea formei arcadei, im rol
important îl joacă echilibrul solicitărilor arcadei respective, dinspre oral de
către limbă, iar dinspre vestibular de către muşchii orofaciali. Tulburările de
tonus de o parte sau de cealaltă duc la apariţia unor anomalii de dezvoltare a
arcadelor.
Pe măsură ce ne îndepărtăm spre distal de zona frontală, suprafaţa
ocluzală a arcadelor dentare se lărgeşte, iar relieful devine mai variat prin
apariţia cuspizilor de mărime, formă şi înclinare diferită, astfel încât, după
morfologia lor, dinţii pot fi împărţiţi în mai multe grupe.
Partea frontală a arcadei cuprinde şase dinţi frontali, care, datorită
formei şi localizării lor pe arcada dentară, sunt utilizaţi la incizie (incisivii) şi
sfâşiere (caninii), îndeplinind şi Ixmcţia de prehensie a alimentelor (fig.
2.46.).
77
în partea distală a arcadelor se află cei patru premolari (câte doi pe o

hemiarcadă) şi şase molari (câte trei pe hemiarcadă), servind la sfărâmarea şi
măcinarea alimentelor (fig. 2.46.).
Kg. 2.46. - Grupul dentar frontal şi lateral
Grupul incisiv prezintă o coroană aplatizată vestibulo-oral cu patru feţe şi o

margine incizală. Feţele vestibulare sunt uşor convexe în toate sensurile, în timp ce
faţa orală este în general concavă, mamelonată în porţiunea gingivală prin prezenţa
cingulumului. Cele două feţe proximale stabilesc punctul de contact cu vecinii prin
convexitatea din treimea lor incizală. Dinţii grupului .incisiv sunt monoradiculari,
rădăcina lor având o formă cilindro-conică (fig. 2.47.).
Caninul este un dinte robust, monoradicular, coroana sa are în general
morfologia grupului frontal, aplatizată vestibulo-oral, cu o margine incizală
angulată ca un vârf de lance. In cadrul unor concepţii de ocluzie funcţională, caninii
sunt consideraţi a avea un rol primordial în ocluzia dinamică (fig. 2.48.).
Premo larii sunt dinţi bicuspidaţi, având o formă în generai cuboidă.
Feţele lor vestibulare sunt convexe, terminându-se spre ocluzal cu o margine
angulată. Feţele lor proximale stabilesc contactul cu vecinii protejând papila
interdentară. Faţa ocluzală a premolarilor, având un cuspid vestibular şi unul
oral, asigură contactul cu antagoniştii (fig. 2.49.). ^
Molarii sunt dinţii cei mai voluminoşi, având o formă paralelipipedică. Cele
cinci feţe ale molarilor îşi au fiecare importanţa sa, asigurând protecţia şi masajul
parodontal prin fragmentele alimentare (feţele vestibulare şi orale), contactul cu
vecinii şi protecţia papilei interdentare prin feţe proximale. Faţa ocluzală, prin
morfologia sa mult mai complicară decât a celorlalţi dinţi, asigură contactele statice
şi dinamice "variate între cele două arcade (fig. 2.50.).
78
Fig. 2.47. - Incisiv - 21 (chipă Cretot) GNATOLOGI
Fig. 2.48. - Canin - 23 (dupâ Cretot) E
Fig. 2.50. - Molar (după Cretot)
79
V, BlJRLUI, C. MORÂMAŞU
Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă se face de obicei după un

ax uşor oblic, propriu fiecărui dinte. Axele de implantare ale tuturor dinţilor
implantaţi, pe maxilar, prelungite, se întâlnesc într-o zonă situată puţin înapoia
spinei nazale a frontalului, în dreptul apofizei crista galii (fig. 2.51.),
Fig. 2.51. - Axele de implantare ale dinţilor
Convergenţa către superior a axelor dinţilor maxilari face ca feţele

oeluzale ale dinţilor să privească în jos şi în afară. Necesitatea unor contacte
armonioase între cele două arcade a determinat o înclinare către superior şi
inferior a feţelor oeluzale ale dinţilor laterali mandibulari. Frontalii superiori
prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii frontali inferiori sunt
înclinaţi către înainte şi în sus.
Planul de contact dintre cele două arcade formează planul de ocluzie
sau planul de masticaţie, care anterior prezintă o direcţie aproximativ
orizontală, în timp ce în zona posterioară este oblic, angulat cu planul de la
Frankfurt. în sens sagital, planul de ocluzie este aproximativ paralel cu planul
Iui Camper (fig. 2.52.).
Fig. 2.52. - Planul de ocluzie
80
GNATOLOGIE
Planul de ocluzie nu este de fapt un plan obişnuit, ci o suprafaţă curbă.

După unii autori, punctele de contact dintre cele două arcade se pot înscrie pe
suprafaţa unei sfere. în realitate însă, suprafaţa ocluzală este mult mai
complexă, feţele ocluzaîe ale dinţilor nefiind plane. Relieful ocluzal prezintă o
complexitate deosebită, asupra căreia vom mai insista.
Curbura dublă a planului de ocluzie în plan transversal şi sagitaî a fost
descrisă sub forma curburii sagitale a lui Spee şi Balkwill (fig. 2.53.) şi a
curburii transversale a lui Monson şi Villain (fig. 2.54.). Unii autori au
interpretat curbura sagitală a planului de ocluzie (curbura lui Spee şi Balkwill)
drept o curbură de compensaţie sagitală cu rol profilactic şi protector al
parodonţiului dinţilor frontali.
Fig. 2.53. - Curba Spee (după Dawson) Fig. 2.54. - Curba Wilson
B. Morfologia ţesuturilor de susţinere

Glickman descrie parodonţiul drept ansamblul morfologic al ţesuturilor
de susţinere a dintelui, compus din desmodonţiu sau ligamentul alveolar,
mucoasa gingivală, osul alveolar, cement. Pelletier ignoră componenta
cementară a parodonţiului, considerând că aceasta nu intră în componenţa
ţesutului de susţinere ca o entitate morfologică de sine stătătoare, el tind
descris o dată cu dintele.
a) Mucoasa gingivală reprezintă porţiunea mucoasei ce acoperă
procesul alveolar. Lipsită de stratul submucos, ea aderă intim la periost fiind
moale, elastică şi depresibilă sau rezilientă. Glickman o împarte m trei porţiuni:
gingia aderentă, gingia marginală şi gingia interdentară.
/. Gingia aderentă. Se delimitează net de mucoasa bucală de acoperire
prin linia de reflexie a acesteia (fig. 2.55.). Se prezintă ca o bandă cu o
lăţime variabilă între 1 şi 9 mm. Lăţimea sa poate fi îngustată, pe de o parte
printr-o inserţie înaltă a mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a
81
V. BUMIUI, C, MORÂMŞU
frenurilor etc, iar pe de altă parte, prin adâncirea şanţului gingival sau prin
recesiunile gingivale în diferitele forme ale afecţiunilor parodontale. In funcţie
de suportul .la care se ataşează, gingia aderentă poate fi cementară şi alveolară.
Gingia cementară are o lăţime mult mai mică decât gingia alveolară. Gingia
aderentă se fixează la periost prin fascicule fibroase gingivo-periostale, iar la
cement prin fibre gingivo-cementare.
2. Gingia marginală sau gingia liberă reprezintă porţiunea de gingie ce

înconjoară dintele la colet, prezentându-se ca un adevărat „guler" (fig. 2.56.).
Are o lăţime de 0,5 - 1,5 mm şi se întinde pe faţa vestibulară şi orală a

festonului gingival, continuându-se mezial şi distal cu gingia interdentară.
Gingia marginală prezintă pe secţiuni a formă triunghiulară cu un versant
oral sau vestibular şi un versant dentar ce formează peretele moale al
sulcusuiui gingival, continuându-se în jurul dintelui la nivelul gingiei
82
GNATOLOGIE
i proru
interdentare., Şanţul gingival (fig. 2,57.) prezintă o profunzime medie de
(Ostrdr
1,8 mm, cu variaţii posibile între 0,6 mm şi 6 mm (Ostrdm şi alţii); 2 mm
(Box); 1,5 mm (Weski); 0,68 mm (Gergiulo, Glickman) şi alţii. Baza gingiei
marginale se continuă cu gingia fixă, acoperind marginea osului alveolar în
porţiunea vestibulară şi orală, prin inserţia dentară închizând spaţiul
parodontal. Inserţia dentară a gingiei, cunoscută sub numele de inserţie
epitelială (fig. 2.57.), reprezintă zona de contact între marginea epiteliului şi
coletul dinţilor. Inserţia epitelială sub formă de manşon se produce pe o lăţime
de aproximativ lrnm şi este asigurată prin mijloace fizice desmodontale ce
unesc epiteliul gingival cu epiteliul adamantin degenerat ce formează cuticula
smalţului. Această închidere este etanşeizată printr-un film mucoproteic ce
pătrunde între desmozomi, închizând astfel
spaţiul parodontal.
Fig. 2.57. - Inserţia epitelială A -
sulcus gingival B, C -
inserţia epiteiiaiă
Epiteliul versantului extern al

şanţului gingival este format dintr-un
epiteliu pavimentos necheratinizat fixat la
ţesutul conjunctiv prin lamina proprie
bazală. Lamina bazală se compune din
lamina densă ce aderă la email şi lamina lucida
la care sunt ataşaţi hemidesmozomii
(Glickman). Porţiunea dento-gingivală este
întărită de fibre gingivale.
Prin fundul de sac gingival se elimină fluidul gingival, cu rol
antimicrobian, de întărire a adeziunii inserţiei epiteiiale şi de a îndepărta
depozitele moi de ia nivelul sulcusului Cantitatea şi compoziţia sa variază în
funcţie de starea de sănătate a parodonţiului.
Gingia marginală este fixată pe dinte şi prin elasticitatea sa, dar mai
ales printr-un sistem de fibre de colagen ce formează fibrele gingivale, cu
rol de a aplica gingia marginală pe dinte ca un manşon elastic, oferindu-i
astfel rezistenţă la solicitările ce tind să o decoleze. Scheletul fibros al gingiei
marginale poate fi diferenţiat în (fig. 2.58.):
83
V. BURLUl, C. MORĂR.iŞU
► fibre orizontale (transseptale), ce merg dinspre suprafeţa orală sau

vestibulară până la dinte, inserându-se imediat sub cele ascendente;
►fibre gingivo-dentare ascendente ce se întind de la extremitatea marginii
gingivale până la cementul dentar imediat sub inserţia epitelială;
►fibrele descendente se întind de la suprafaţa cementului până la faţa
externă a osului alveolar, inserându-se pe membrana periostală de la acest
nivel;
►fibrele circulare (ligamentul circular al lui K6liker), formate din
fasciculele circulare ce înconjoară dintele, formând un inel elastic (fibre
circumferenţiale). ^^^m
Fig. 2.58. - Fibrele gingivale
3. Gingia interdentară. Cuprinde langheta gingivală aflată între doi dinţi

vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră datorită
îngustării langhetei în dreptul punctului de contact. Ea este formată din două
papile interdentare - una vestibulară şi una orală - unite prktr-o porţiune mai
îngustă numită col. Atunci când nu există puncte de contact, papilele
interdentare lipsesc. Papilele interdentare au formă de piramidă triimghiulară,
cu o faţă externă convexă şi două feţe - mezială şi distală - concave (fig.
2.59.).
Fig. 2.59. - Papila interdentară i

84
GNATOLOGIE
Sulcusui gingival se continuă pe faţa distală şi mezială, gingia

interdentară având aceeaşi structură histologică cu gingia marginală. în
scheletul său fioros se regăsesc aceleaşi grupe de fibre gingivale amintite la
gingia marginală. Fibrele ligamentului circular se regăsesc la acest nivel
continuând fibrele circulare din gingia marginală. în zona interdentară de la
nivelul colului apar fibrele cemento-cementare sau transseptale ce unesc doi
dinţi vecini.
b) Parodonţiul sau ligamentul alveolo-dentar, sau membrana
parodontală, se prezintă sub forma unor fascicule cu direcţia variabilă ce merg
din peretele alveolar, străbat spaţiul desmodontal şi se continuă în interiorul
cementului sub forma fibrelor Sharpey. în zona mijlocie a traiectului os-
cement, unii autori au descris plexul intermediar, la nivelul căruia fasciculele
nu mai sunt individualizate. Existenţa plexului intermediar a fost negată, ea
fiind considerată un artefact.
Fibrele principale ale ligamentului parodontal formează fascicule bine
individualizate, fiind clasificate după sediul şi direcţia lor (fig. 2.60.):
Fig. 2.60. - Fibrele ligamentului
Grup apucai (5}
parodontal intorradicular (6
► fibrele parodontale transseptale (1) pornesc de la cementul radicular din

apropierea coletului anatomic, uidreptându-se spre aceeaşi zonă a dintelui
vecin;
► fibrele marginii alveolare (2) formează un grup cu inserţia cementară
supraalveolară, având apoi o direcţie către apical, oblică, inserându-se pe
marginea limbului alveolar;
► fibrele orizontale (3) se găsesc imediat sub marginea alveolei şi unesc osul
alveolar şi cementul aflat la acelaşi nivel;
85
V. BURLUl, C, MORĂRAŞU
►fibrele oblice (4) formează categoria cea mai importantă a fibrelor

parodontale, cuprinzând fasciculele cu inserţie osoasă mai apropiată de
marginea alveolei, în timp ce inserţia cementară este spre apical;
►fibrele apîcale (5) sunt radiare şi se găsesc în zona apexului;
►fibrele mîer-radiculare (6) se întâlnesc la dinţii pluriradiculari.
c) Osul alveolar. A fost denumit de către Beltrami os dentar, datorită
rapoartelor strânse anatomice, filo- şi ontogenetice ce le are cu dintele. Este
format dintr-un ţesut osos spongios limitat vestibular şi oral de către o
corticală. Osul alveolar conţine lojele alveolare, ce adăpostesc şi sprijină
rădăcinile dinţilor. Alveolele dentare sunt separate prin septuri interdentare
(fig. 2.61.). Suprafaţa alveolei are un strat superficial densificat, denumit
lamina dura, ce serveşte ca inserţie ligamentului parodontal. Lamina dura este
perforată de orificii ce fac comunicarea între zona medulară a spongioasei şi
spaţiul parodontal, asigurând trecerea vaselor nutritive, limfaticelor, nervilor.
Prin. structura sa, lamina dura formează prima schiţă a liniilor de rezistenţă în
jurul rădăcinilor, transmiţând apoi forţele prin intermediul apofîzei alveolare
către baza osoasă a maxilarului şi mandibulei.
Fig. 2.61. — Osul alveolar
d) Cementul. Acoperă rădăcina dintelui de la colet şi până la apex. De

origine ectomezenciiimală, este considerat drept o variantă de ţesut osos,
datorită unor asemănări ce există între acesta şi structura histologică a
cementului, deşi cercetări recente au evidenţiat originea epitelială a stratului
intermediar (Avery). Se prezintă ca un strat puternic calcificat, conţinând
uneori geode în care se află cementoeiţi. După aspectul histologic, a fost
împărţit de către Glickman în cement celular, acelular şi cement
intermediar.
Cementul acelular se mai numeşte şi cement primar şi se găseşte
dispus, în general, în jurul jumătăţii coronare a rădăcinii. Substanţa
86
GNATOLOGIE
fundamentală calcificată conţine prelungirile inserţiilor ligamentului

desmodontal, cunoscute sub denumirea de fibrele lui Sharpey.
Cementul celular, cunoscut şi sub denumirea de cement secundar, se
află în jumătatea apexiană a rădăcinii, el fiind constituit de substanţa
fundamentală calcificată, în interiorul căreia se găsesc lacunele cementociţilor.
La nivelul cementului celular se găsesc, de asemenea, fibrele lui Sharpey,
incomplet calcificate, spre deosebire de cele aflate în cementul acelular, care
sunt calcificate complet. Cele mai profunde straturi de cement pot conţine
lacune goale. Atât cementul celular cât şi cel acelular sunt brăzdate de linii de
creştere, care sunt de fapt zone înalt mineralizate.'
Cementul intermediar se află în vecinătatea rădăcinii, în jurul căreia se
întinde într-un strat foarte subţire. Conţine în interiorul său resturi calcificate
din teaca lui Hertwig.
Acest strat subţire apare identic cu smalţul aprismatic, fiind descris ca un
strat amorf de material necolagen şi care nu conţine prelungiri odontoblastice
şi nici cementocite. Rolul său ar putea fi de sigilant al suprafeţei de dentină
radiculară senzitivă.
Principala funcţie a cementului este aceea de a oferi inserţia fibrelor
ligamentului desmodontal, contribuind la menţinerea unui spaţiu parodontal
constant prin depunerea permanentă de ţesut cementar ce compensează liza
osoasă. Din această cauză, cementul radicukr are aspect de clepsidră, stratul
fiind mai gros în porţiunea apicală şi a coletului (unde resorbţia osoasă este
mai accentuată) şi mai subţire în zona corespunzătoare hipomo-clionului.
Forma de clepsidră caracterizează de fapt şi spaţiul parodontal (fig. 2.62.).
Fig. 2.62. - Forma stratului de cement
(subţire la apex) (după Avery)

O caracteristică a cementului este rezistenţa sa la resorbţie, pe care se
bazează utilizarea forţelor ortodontice cu modelarea osului alveolar. Se pare
că ar exista un factor autoinvaziv care ar putea contribui la această rezistenţă
(Avery).
87
La suprafaţa cementului pot exista însă şi

zone de resorbţie, care se pot repara în timp cu
refacerea parţială a ligamentelor parodontale,
aceasta fiind o altă caracteristică importantă a
cementului (fîg. 2.63.).
Fig. 2.63. - Cement - zone de resorbţie şi

zone de reparaţie (după Avery)
e) Vascularizaţia şi inervaţia parodonţiului. Arterele gingivale provin

pentru mandibulă din dentara inferioară, submentală şi linguală, în timp ce
pentru maxilar ele se desprind din arterele alveolare, suborbitare, sfeno-
palatine şi palatine. Spaţiul desmodontal este irigat de vase ce provin din
arterele gingivale, vasele pulpare înainte de a pătrunde în canalul radicular,
vase ce străbat lamina dura provenind din arterele osoase din vecinătate
(fig. 2.64.).
88 Fig. 2.64. - Vascularizaţia şi inervaţi» parodonţiului

GNATOLOGIE
Inervaţia ţesuturilor de susţinere este efectuată în totalitate prin ramuri

trigeminale distribuite pentru mandibulă de către dentarul inferior prin nervii
dentari, bucali, lingual şi mentonier. Pentru maxilar, inervaţia provine din
nervii dentari, suborbitari, dentari posteriori, nazopalatin şi palatini anteriori.
Principala funcţie a ţesuturilor parodontale este menţinerea şi fixarea
dintelui în alveolă, funcţie la care participă toate componentele ţesutului de
susţinere, dar într-o măsură diferită. De fapt, există o strânsă intercondiţionare
între elementele parodontale, în scopul îndeplinirii acestei funcţii. Astfel,
menţinerea şi fixarea dintelui este posibilă prin inserţia ligamentelor
desmodontale, în cementul radicular şi în peretele osului alveolar.
Gingia marginală asigură protecţia spaţiului parodontal în care se află
principalul element de susţinere: ligamentul desmodontal. La rândul său,
ligamentul, hrănit prin vase ce provin din osul alveolar şi gingie, asigură
stimularea fiziologică a metabolismului osos prin transformarea forţelor de
presiune în forţe de tracţiune. Fibrele superficiale menţin acokrea strânsă a
manşonului gingival în jurul coletului dintelui. Datorită inervaţiei bogate pe
care o posedă, parodonţiul reprezintă punctul de plecare al unor importante
reflexe de reglare a poziţiei statice şi dinamice a mandibulei.
89
3
ACTIVITATEA NEUROMUSCULARĂ
REFLEXA LA MfVELUL
Activitatea neuromusculară la nivelul sistemului stomatognat prezintă o

complexitate deosebită, concordantă multitudinii funcţiilor îndeplinite de
sistemul la care ne referim. Realizarea funcţiilor sistemului stomatognat se
fundamentează în principal pe activitatea neuromusculară ce asigură dinamica
şi statica mandibulară. în ultimii ani au fost puse în evidenţă corelaţii reflexe
între diversele componente ale sistemului stomatognat, precum şi între acestea
din urmă şi ansamblul căruia i se integrează.
Influenţe generale, metabolice, nervoase etc. au fost înregistrate la
nivelul sistemului, iar sub anumite aspecte, procesele metabolice şi nervoase ce
se des&şoară în structurile sistemului stomatognat produc modificări reflexe în
diverse ţesuturi şi organe. în cadrul corelaţiilor dintre sistemul stomatognat şi
restul organismului, precum şi între diversele componente ale sistemului, un
loc important îl joacă activitatea nervoasă reflexă favorizată de o bogată şi
complexă inervaţie pe care o posedă structurile faciale.
„Reflexul este un act nervos simplu organizat, înnăscut, previzibil
statistic, care survine după o foarte scurtă latenţă, ca răspuns la un stimul
specific. Mai poate fi definit ca legătura obligatorie între excitarea unei
suprafeţe senzitive sau senzoriale şi o anumită reacţie efectorie, sau ca
transformare a unei stimulări senzitive sau senzoriale într-o reacţie efectorie
fără participarea conştientă"(Baciu).
V. BURZUI, C. MOMÂRAŞU
3.1. SUPORTUL MORFOLOGIC AL

REFLEXULUI MOTOR LA NIVELUL
Suportul anatomic al reflexului motor îl constituie arcul reflex, care se
compune din receptorul periferic ce primeşte şi transformă stimulul în influx
nervos, calea centripetă de transmisie constituită din dendrita unui neuron
senzitiv, apoi axonul acestuia articulat direct cu neuronul motor sau prin
intermediul unui număr variabil de neuroni intercalări, neuronul motor al cărui
axon se articulează cu fibra motorie efectoare prin intermediul plăcii motorii
(fig. 3.1. a, b),
Fus neuromuscufar Terminaţii nervoase
a h
Fig. 3.1. - a) reflex monosinaptic; b) - reflex polisinaptic
Reflexul motor
la nivelul sistemului
stomatognat
poate fi un reflex
înnăscut (vezi poziţia de
Racacins si nucieui
mezencefafic al N. V
Nucleul motor
alN. V
postură a mandibulei) sau dobândit (vezi poziţia de relaţie centrică). în

situaţia în care neuronul senzitiv se articulează sinaptic direct cu neuronul
motor, reflexul se mai numeşte şi reflex monosinaptic, aşa cum este cazul
reflexului miotatic maseterin (fig. 3.2.).
Fig. 3.2. -
Reflexul miotatic
maseterin
92
GNATOLOGIE
Dacă transmiterea influxului nervos se fece de la neuronul senzitiv până

la neuronul motor prin intermediul mai multor neuroni intercalări, reflexul se
mai numeşte şi polisinaptic, aşa cum este cazul apariţiei perioadei de Hnişte
electrică („silent period"). Având o cale nervoasă mai scurtă, reflexul
monosinaptic va avea o latenţă mai scurtă, în timp ce reflexul polisinaptic va
avea o latenţă mai mare, influxul nervos trebuind să străbată o cale nervoasă
mai lungă şi un număr mai mare de sinapse.
3.1.1. Receptorii periferici

Structurile faciale posedă receptori diferiţi, care transformă stimulul în
influx nervos codificându-1. între aceştia sunt cuprinşi interoceptorii (ce culeg
informaţii din viscere, vase etc), exteroceptoriî (ce recepţionează mesaje de la
nivelul cutanat şi al mucoasei orale), proprioceptorii (ce culeg stimulii de la
nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor temporo-mandibulare, membranei
desmodontale).
3.1.1.1. Exteroceptoriî La nivelul pielii şi mucoasei orale, sistemul

tegumentarl şi ai stomatognat cunoaşte o inervaţie cu mult mai
mucoasei orale bogată decât restul organismului. Aceşti
""" " receptori de la nivelul sistemului de acoperire
pot fi receptori ce asigură sensibilitatea tactilă,
termică şi dureroasă (fig. 3.3.). Receptorii tactili sunt activaţi prin deformare
mecanică, ceea ce face ca ei să fie consideraţi şi presoreceptori. în porţiunile
feţei acoperite cu pilozităţi se cunosc terminaţii nervoase ce înconjoară
rădăcina firului de păr, având rol în senzaţia tactilă, ceea ce face ca o porţiune
neacoperită cu păr să fie mai puţin sensibilă la atingere decât o zonă a feţei cu
pilozitate bine reprezentată (fig. 3.4.).
Corpusculii lui Meissner, cu forma lor cilindrică, sunt distribuiţi peste
tot la nivelul tegumentului, plasaţi la nivelul papilei dermice, având o densitate
mare la nivelul limbii, buzelor. Au o mărime de 0,1 mm şi sunt constituiţi din
arborizaţii nervoase încapsulate în ţesut conjunctiv. Sunt mecanoreceptori
care, din punct de vedere electrofiziologic, se caracterizează printr-o
discriminare tactilă crescută (fig. 3.5.).
Corpusculii lui Pacini sunt formaţi dintr-un nucleu cilindric, acoperit de
straturi concentrice, de formă ovoidală. Pot fi întâlniţi şi în muşchii masticatori
şi articulaţia temporo-mandibulară. Aceşti corpusculi lamelari sunt mecano-
receptori foarte sensibili care răspund la modificări bruşte,
93
V. BVRLVl, C, MORĂRAŞU
în special vibraţii, datorită structurii lamelare acţionând ca un filtru de frecvenţă

prin intermediul fluidului dintre lamele (fîg. 3.6.).
Fig. 3.3. - Receptori asociaţi ţesuturilor orale (după Gray)
Terminaţii nervoase libere, neîncapsulate, pot fi întâlnite la nivelul

tegumentului şi mucoasei, având rol de receptare a stimulilor tactili (fig. 3.7.).
Receptorii tactili au şi rolul de presoreceptori, ei acţionând în urma unei deformaţii
a ţesuturilor sub influenţa unei presiuni. La nivelul cavităţii orale, ei capătă un rol
deosebit în dirijarea contracţiei musculare, mai ales la pacienţii edentaţi total sau
parţial, protezaţi amovibjl; sunt cunoscuţi şi ca receptori termici, ai senzaţiei
dureroase iar cei din pulpă ca nociceptori puri.
Receptorii senzaţiilor termice sunt distribuiţi la nivelul feţei, dar cunosc o
densitate mai ridicata la nivelul buzelor şi limbii. Receptorii senzaţiei de rece sunt
de fapt corpusculii lui Krause (de forma aproximativ sferică) (fig. 3.8.), precum şi
unele terminaţii nervoase libere. Receptorii senzaţiilor de cald se prezintă, de
asemenea, sub forma terminaţiilor nervoase libere.
94
GNATOLOGIE
TIPUL
mUMINATIEIi
îî 1 fîiîi!
IlJ
MFA 4 \<mrt EPTORI
11 ■»> \n mt, U:M t
C
MIA t\oMii:mmi J
a tntnmF»4fin4 ~"~
M»ore»me-
mtftatECEmuu —— -
FIg. 3.4. - Receptori tactili (tegument cu păr) (după Gray)
95
V. BVRLUI, C. MORÂRAŞU
Fig. 3.5. - Corpuscul Meissner Fig. 3.6. - Corpuscul Padni

(după Avery) (după Gray)
Fig. 3.7. - Terminaţii nervoase libere Fig. 3.8. - Corpuscnl Krause

(după Avery) (după Avery)
Studiind receptorii termici ia nivelul limbii la pisică, Hensen şi

Zotterman, Dott şi Zotterman au înregistrat descărcări ale receptorilor la
nivelul nervului lingual, cu frecvenţă diferită în funcţie de temperatura
stimulului aplicat. Din cercetările efectuate de autorii mai sus citaţi,
receptorii termici specifici pentru frig sunt insensibili la variaţiile temperatură
peste 0-3 5°, iar cei pentru căldură sunt inactivi în afara intervalului 20-47°.
Localizarea receptorilor termici la nivelul cavităţii orale este următoarea:
pentru cald (fig. 3.9.), pentru senzaţia de rece (fig. 3,10.).
96
GNÂTOWGIE
Receptorii senzaţiei dureroase se găsesc la nivelul pielii şi mucoasei sub

formă de terminaţii libere, difuze, extracelulare, în special în stratul bazai al
epidermului şi în jurul vaselor demnului. Majoritatea sunt fibre mielinice
subţiri. Cele amielinice au un aspect plexiform, care nu fuzionează cu
plexurile mielinice. De fapt, dispozitive terminale receptoare se găsesc sub
variate modalităţi în tegument, mucoasă, articulaţie, muşchi, periost, dinţi
etc. Localizarea în cavitatea orală este reprezentată ni fig. 3.11.
Fig. 3.9. Fig. 3.10. Fig. 3.11.
Localizarea receptorilor:
Fig. 3.9. - Receptori termici pentru cald Fig.
3.10. -Receptori termici pentru rece
Fig. 3.11. - Receptori pentru durere
3.1.1.2. Receptorii A. Receptori odontalî. Datele din literatura de

odontalî şi specialitate relevă faptul că dentina este inervată în
parodontaii procente variate (Avery) deşi acest lucru a fost mult
discutat şi incert o bună perioadă de timp. Cu ajutorul
metodelor moderne de fixare, cercetătorii au arătat că prelungirile
odontoblastice se extind în canaliculii dentinari spre joncţiunea smalţ-dentină
şi unele ajung în această zonă. Analiza imunohistochimică a dentînei şi a
receptorilor factorului de creştere nervoasă, utilizarea anticorpilor anti-
canaliculi şi a anticorpilor antiactin au indicat că prelungirile multor
odontoblaşti ajung la joncţiunea smalţ-cement. Microscopia electronică şi
scanning-ul dinţilor demineralizaţi colagenazo-trataţi au demonstrat acelaşi
lucru (fig. 3.12.).
97
V. BVMLUI, C. MORĂMŞU
I Ftora A S )
"~~Rbiră"c" ""}
^ acuta _^^ f"
Arterioi»f
Pulpa Fîg. 3.12,

— Inervaţia destine!
în canaliculele dentinare, lângă terminaţiile odontoblastice au mai fost

puse în evidenţă fibre nervoase, prezenţa ambelor fiind variabilă în
canaliculi. Fibrele nervoase amielinice înconjură prelungirile odontoblastice
dar nu se extind la fel de departe ca aceste prelungiri şi nu formează
joncţiuni distincte sau sinapse cu acestea. -"
Formaţiunile nervoase înconjurând prelungirile odontoblastice
stabilesc o relaţie celulară specială, în sensul că se creează o suprafaţă mai
mare între acestea şi un spaţiu (fantă) de aproximativ 20-25 nm, spaţiu
comparabil cu o fentă sinaptică, dar fără alte caracteristici ale sinapsei
(specializări ale membranei pre şi pos#-sinaptice sau prezenţa veziculelor
sinaptice). Nu se ştie dacă acestea funcţionează ca o sinapsă rudimentară,
dar prelungirile au câteva vezicule care conţin mitocoadrii.
98
GNATOLOGIE
Aceste terminaţii nervoase provin din plexul subodontoblastic Raschkow

şi sunt fibre de tip A delta amielinice.
Date importante privind participarea odontoblaştilor la receptarea durerii
au fost relevate de către Brănstorm în teoria bidrodinamică, prin fenomenul
cunoscut sub denumirea de „aspiraţie odontoblastică". Conform acestei teorii,
canaliculele dentinare se comportă ca nişte tuburi capilare cu pereţi rigizi.
îndepărtarea apei din interiorul tubului, datorită şlefuirii sau soluţiilor cu
presiune osmotică mai ridicată, determină aspiraţia corpului odontoblastic
către himenul capilar, ceea ce duce la apariţia durerii prin stimularea
terminaţiilor nervoase pulpare de vecinătate. Ipotezele sale au fost susţinute de
către Magloc şi alţii, dar au fost contrazise de către Winter şi colaboratorii prin
cercetări electrofîziologice.
B. Receptori parodontali
Parodonţiul reprezintă un ţesut cu o bogată inervaţie, ceea ce presupune
intervenţia sa în reglarea unor funcţii stomatognatice care implică presiunea
asupra dinţilor. Membrana desmodontală posedă nenumărate plexuri nervoase
ce se formează prin ramificarea unor fascicule nervoase subţiri ce merg paralel
cu axul dintelui (Simpson). Aşa cum au demonstrat lucrările lui Griffin şi
Spein, un asemenea plex este format din aproximativ 20 de fascicule
secundare desprinse din diferite fascicule primare şi cuprinzând atât fibre
rmelinizate cât şi fibre nemielinizate. Plexurile au fost asociate unor vase de
sânge metaarteriale. Unele terminaţii libere nemielinizate se unesc spre a forma
adevărate plase, altele se termină sub formă de buton, în timp ce altele se
sfârşesc sub forma unor terminaţii nervoase periarteriale (SprenkeL, Lewinsky,
Stewart) (fig. 3.13,). Sunt cele mai frecvente terminaţii nervoase (tip I), din
grupa fibrelor nervoase amielinice dar însoţite de o teacă Schwann care se
proiectează în ţesutul conjunctiv înconjurător. Sunt mecanoreceptori dar şi
nociceptori.
99
V. BURLVI, C. MORĂRAŞU
Astfel, au fost descrise terminaţiile nervoase parodontale inelare. Acestea

sunt formate din fibre nemielinizate, după ce şi-au pierdut teaca de rnieMnă.
După Sprenkel, acest tip' de terminaţii nervoase reglează presiunea de
masticaţie. Terminaţii nervoase parţial încapsulate au fost descoperite la
periferia plexurilor, extremitatea fibrei fiind încorporată de fibroblaşti sau de
celule specializate capsulate. Aceste terminaţii parţial încapsulate au formă
fuziformă sau ovoidală (Lewinsky şi Stewart) şi apar derivate din fibre
provenind din grupul II, III şi IV din clasificarea lui Loyd, corespunzând
mecano-receptorilor ce sunt activaţi de presiunea pe dinţi. La presiunea pe
dinţi s-au înregistrat potenţiale de acţiune în neuronii nucleului mezencefelic,
nucleului senzorial principal şi nucleului spinal al lui V. Adaptarea acestor
receptori facându-se încet, s-a bănuit o cuplare a excitaţiei la acest nivel,
răspunsul maxim înregistrându-se la o anumită direcţie a forţei înregistrarea
unor potenţiale de acţiune în perioada de repaus cu parodonţiul nesolicitat a
fost pusă în legătură cu înregistrarea variaţiilor de presiune datorate pulsului
metaarteriolelor în vecinătatea cărora se află receptorii, ceea ce atrage atenţia
asupra marii sensibilităţi a acestora din urmă.
încă din 1939, Pfeffinann a demonstrat că nici o senzaţie nu poate fi
simţită direct de dinte atunci când presiunea este exercitată asupra sa în
condiţii normale. înregistrând impulsurile ce se transmit în nervul dentar în
cadrul unui experiment pe pisică, Pfafrmann constată frecvenţe ridicate ale
descărcărilor de potenţial atunci când asupra dinţilor se exercită o presiune.
Presiunea pe dinţii depulpaţi determină acelaşi răspuns electrofiziologic, ceea
ce înseamnă că receptorii dentari nu sunt cu nimic influenţaţi şi că receptarea
presiunilor ocluzale se face în exclusivitate la nivel parodontaL în pulpa
dentară se găsesc fibre A, delta şi C (nociceptive pure).
Inervaţia autonomă a parodonţiului nu a fost pe deplin demonstrată dar
există câteva menţiuni privind inervaţia simpatică. Nu există vreo evidenţă
pentru cea parasimpatică. Terminaţiile nervoase libere care sunt în asociere cu
vasele de sânge se pare că sunt simpatice şi reglează fluxul sangvin local.
3.1.1.3. Receptorii Având o dispoziţie variată ce cuprinde în

gustativi principal suprafaţa dorsală a limbii şi secundar
=== ==
~*"" mucoasa palatului dur şi a vălului, mucoasa
jugală, mucoasa epiglotei, mucoasa esofagului (fîg. 3.14.), receptorii
gustativi asigură culegerea senzaţiilor -gustului, cu mare importanţă în
procesul de masticaţie prin declanşarea unor anume tipare de dinamică
mandibulară, în funcţie de excitantul alimentar. 0 dată cu înaintarea în
100
GNATOLOGIE
vârstă, receptorii gustativi se restrâng ca număr şi dispoziţie în mucoasa

cavităţii orale, ajungând la un număr de 9000 muguri gustativi dispuşi în
principal în mucoasa feţei dorsale a limbii.
Fig. 3.14. - Receptori gustativi Fig. 3.15. - Papile gustative

— localizare
Printre papilele fîliforme cu rol mecanic de pe faţa dorsală a limbii se

află diseminaţi mugurii gustativi sub forma papilelor fungiforme şi papilelor
hemisferice (fig. 3.15.). La unirea a două treimi anterioare ale suprafeţei
dorsale a limbii cu treimea sa posterioară, se află 10-11 papile calicifbrme
sau circumvalate care se dispun în formă de V deschis anterior. Treimea
posterioară a feţei dorsale a limbii cuprinde porţiunea' dintre V-ul lingual şi
epiglotă, care posedă de asemenea un număr variabil de muguri gustativi.
Marginile limbii în porţiunea lor posterioară prezintă numeroşi muguri
gustativi la nivelul papilelor foliate (fig. 3.14.).
Mugurele gustativ este o formaţiune pluricelulară de formă ovoidală cu
dimensiuni de 80x40 u, în contact cu membrana bazală a epiteliului (fig.
3.16.). Extremitatea sa opusă este în contact cu porul gustativ. Receptorul
gustativ este format din celule gustative de susţinere şi bazale. Celulele
gustative sunt considerate celule epiteiiale diferenţiate, cu o formă alungită,
sprijinindu-se pe membrana bazală. Extremitatea dinspre porul gustativ este
prevăzută cu cili. Cele 4-20 celule gustative sunt acoperite de celule aplatizate
de susţinere. Celulele bazale sunt diseminate între celelalte două tipuri de
celule amintite.
Fibrele nervoase gustative formează sub mugurele gustativ un plex de
fibre mielinice numit plexul subgemal, din care pleacă fibre amielinice
formând în jurul mugurelui plexul perigemal. La rândul său, plexul
perigemal trimite fibre în interiorul mugurelui gustativ, formând plexul
amielinic intragemal. Sensibilitatea gustativă este condusă prin fibrele
101
V. BURLUI, C. MORÂRÂŞU
nervului lingual şi apoi coarda timpanului pentru 2/3 anterioare ale limbii,
ale glosofaringianului "pentru zona V-ului lingual şi laringeu superior pentru
treimea posterioară (fig. 3.17.).
3.1.1.4. Receptorii Articulaţia temporo-mandibularâ reprezintă o

articulari importantă zonă reflexogenă, datorită unei bogate
——— —-■ ■ - inervaţii şi interesării sale ca element esenţial în
statica şi dinamica mandibulară. în zona sa
anterioară, capsula articulară şi celelalte elemente sunt inervate de nervul
articular medial sau intern ce provine din temporalul profund, având ca
accesorii fibre din nervul pterigoidianului extern. Porţiunea sa laterală este
inervall prin nervul articular lateral, iar porţiunea posterioară prin nervul
articular posterior, ambii fiind ramuri ale nervului auriculo-temporai. Fibrele
nervilor articulari sunt fie mielinizate, având un diametru de 15 fi, fie
nemielinizate având un diametru de 1 p, sau chiar mai puţin (Wyke, Qunfield
şi KJineberg).
Wyke şi Klineberg au arătat, prin studii neurohistologice şi
neurofiziologice, că receptorii articulaţiei temporo-mandibulare sunt
asemănători altor articulaţii din organismul uman. între receptorii articulari,
Laporte descrie corpusculii lui Ruffini, organele tendinoase ale lui Gelgt,
corpusculii Vater-Pacini modificaţi şi terminaţiile nervoase libere (fig.
3.18.).
Corpusculii lui Ruffini, cu sediul în capsula articulaţiei temporo-
mandibulare, sunt constituiţi din terminaţii mieliruzate^înconjurate de o pătură
subţire de ţesut conjunctiv, extremitatea încapsulata fiind nemîelinizatâ. Aceşti
102
GNATOLOGIE
receptori articulari au o activitate diferită, după cum articulaţia este în poziţie

statică sau dinamică. Informaţia cu privire la poziţia statică este denumită
statistezie şi la cea dinamică kinezie.
Corpuscul Pacînj Corpuscul Meissner

Fig. 3.18. - Receptori articulari
în fimcţie de aşezarea lor, receptorii articulari ai lui Ruffini sunt

activaţi pe rând, fiecare zonă controlând o anumită poziţie articulară ce
produce o angulare între 15-30°, Intre cele două extreme poziţia este
controlată de receptorul respectiv, iar atunci când acestea sunt depăşite,
controlul este transferat altor receptori care intră în activitate în timp ce primul
trece în repaus. Orice mişcare în interiorul unghiului controlat de un receptor
este însoţită de creşterea frecvenţei descărcărilor receptorului ce deserveşte
controlul respectivei angulari. Viteza mişcării determină o frecvenţă
proporţională. Receptorul Ruffini lucrează în două benzi de frecvenţă: una
joasă ce intră în funcţie în controlul static al articulaţiei şi una ridicată
determinată de viteza de mişcare ce se cuplează în dinamica articulară. Faptul
că receptorii lui Ruffini sunt inactivi în paraliziile musculare demonstrează că
activitatea lor este strâns legată de activitatea acestora, ei fiind consideraţi
indicatori ai direcţiei de mişcare.
Organele lui Golgi pentru articulaţii sunt asemănătoare corpusculilor
tendinoşi ai lui Golgi, fiind situaţi în ligamentele articulaţiei. Ei sunt consideraţi
a fi indicatori de poziţie şi mişcare, cu o activitate asemănătoare corpusculilor
M Ruffini, fiind însă activi la angulari cu limite mai largi şi lucrând cu o
frecvenţă mai scăzută. Par să lucreze independent de activitatea grapelor
musculare şi au rol de protecţie.
Corpusculii Vater-Pacini modificaţi au o formă conică a. păturilor
lamelare ce îi compun, fiind centraţi de o fibră mielinizată. Prezintă o
103
V. BURLUI, C. MOMÂXAŞU
adaptare rapidă, fiind consideraţi receptori ai mişcărilor rapide. Sunt inactivi în

repausul articular şi se găsesc în număr mic. Dau informaţia la începutul şi la
sfârşitul mişcării.
WyM, Greinfeld şi Kimberg împart receptorii senzoriali .ai articulaţiei
temporo-mandibulare descrişi mai sus în patru tipuri, în funcţie de
morfologia lor, demonstrată neurohistologic şi de comportamentul lor electro-
fiziologic.
Tipul I de meeano-receptori articulari are sediul în capsula articulaţiei
temporo-mandibulare, în straturile superficiale ale acesteia cu densitatea mai
mare în porţiunea posterioară, postero-medialâ şi postero-laterală a capsulei
Este format din grupuri de 3-6 meeano-receptori încapsulaţi, sub forma unor
corpusculi globuloşi, cu diametrul de 100 uxI40 ţi. Fibra nervoasă pe care o
deservesc este puţin mielmizată şi are un diametru de 6-9 u,. Receptorii de
tipul I au un prag de sensibilitate scăzut şi o adaptare lentă. Ei se comportă
ca nişte rnecano-reeeptori ai poziţiilor statice şi dinamice ale articulaţiilor
temporo-mandibulare (Skoglund),
Tipul H de receptori articulari cuprinde corpusculi încapsulaţi, având o
formă conică şi dimensiuni de 280x120 u, aflaţi în straturile profunde ale
capsulei articulaţiei temporo-mandibulare, în grupuri de 2-4 corpusculi de
tip Pacini De foarte mare importanţă este identificarea acestor corpusculi în
ţesutul celulo-grăsos aflat pe faţa posterioară a capsulei articulaţiei temporo-
mandibulare. Corpusculii meeano-receptori de tipul II sunt plasaţi la
extremitatea unor fibre cu o mielinizare medie şi dimensiuni de 9-12 p,. Sunt
meeano-receptori dinamici şi prezintă un prag de sensibilitate scăzut,
precum şi o adaptare rapidă, sensibil la mişcare şi presiune. Probabil că nu
sunt implicaţi în senzaţiile articulare conştiente.
Tipul III de rnecano-reeeptori cuprinde corpusculi fuziformi (de tip
Golgi), încapsulaţi, cu dimensiuni între 600x100 u, aflaţi în ligamentele
intrinseci şi extrinseci ale articulaţiei temporo-mandibulare, cu
predominanţă în micul ligament lateral extern. Aflaţi la extremitatea unor fibre
nervoase puternic mielinizate, cu dimensiuni între 13-17 u., mecano-receptorii
de tipul III sunt receptori dinamici cu un prag de sensibilitate ridicat şi cu o
adaptare foarte lentă, servind la prevenirea stress-ufui articular excesiv prin
inhibiţia reflexă a muşchilor corespunzători.
Tipul IV de receptori ai articulaţiei temporo-mandibulare este format din
terminaţii nervoase sub formă de plexuri, cu terminaţii nervoasclibere, dispuse
difuz în elementele articulaţiei temporo-mandibulare - capsula articulară,
ligamente, ţesut celulo-grăsos periarticukr, pereţii vaselor sanguine, cu
excepţia sinoviaiei şi a meniscului articular. Acest tip de receptori deserveşte
fibre nervoase foarte putin mielinizate 4? HI cu
104
GNATOLOGIE
dimensiuni între 2-5 u, şi fibre nemielinizate tip IV cu diametrul mai inie de

2 u. Sunt receptori ai durerii, care nu se adaptează şi prezintă un grad înalt de
sensibilitate, fiind sensibili la mişcarea excesivă.
Cercetări pe articulaţii izolate la pisica narcotizată, efectuate de Wyke,
KJineberg, Qunfield, Kawamura, au evidenţiat comportamentul
electrofiziologic al mecano-receptorilor articulari sub influenţa diverselor
sensuri de mişcare pasivă imprimată mandibulei secţionate. înregistrarea
osciloscopică a potenţialului de acţiune la nivelul nervului articular anterior,
lateral, medial şi posterior, a condus la obţinerea unor biopotenţiale de
frecvenţă ridicată, dar cu persistenţă limitată la începutul mişcării, fiind
produse de receptori de tipul II. Pe acelaşi nerv se înregistrează descărcări de
frecvenţă joasă, produse de mecano-receptorii de tipul I, care persistă atât
timp cât condilul este deplasat în articulaţia temporo-mandibulară, încetând în
momentul revenirii acestuia la poziţia iniţială. Anestezia locală prin infiltraţie a
avut drept rezultat întreruperea descărcărilor electrice şi revenirea lor după
epuizarea efectului anestezic. Excitarea unor mecano-receptori articulari prin
deplasarea pasivă a fragmentelor osoase pe articulaţia izolată a determinat
apariţia reflexă a biopotenţialelor musculare la nivelul muşchilor mobilizatori
ai mandibulei.
Receptorii articulari îndeplinesc funcţii complexe, atât articular-
kinestezice, cât şi de dirijare şi coordonare reflexă a diferitelor grupe
musculare ce asigură mobilitatea osului mandibular. Nu sunt suficient
cunoscute detaliile comportării sistemului receptor articular în condiţii
fiziologice şi cu atât mai puţin influenţa pe care acesta o are asupra
musculaturii mobilizatoare în condiţii ce depăşesc circumstanţele normale. Se
pare că este definitiv stabilit faptul că receptorii de tipul I şi II activează ca
senzori de informare şi reglare în condiţiile unei funcţii articulare normale, în
timp ce receptorii de tipul III şi IV intră în funcţie atunci când limitele unei
dinamici fiziologice normale sunt depăşite. Capsula articulară este unul din
ţesuturile cele mai inervate din corpul uman iar discriminarea senzitivă a ATM
este foarte fină.
3.1.1.5. Receptorii Muşchii mobilizatori ai mandibulei posedă o

musculari____________ bogată inervaţie, asigurată prin nervii eranîeni care
îi deservesc. Senzorii periferici ai activităţii
musculare sunt: fusurile musculare, corpuseuliî
tendinoşi ai. lui Golgi, corpusculii lui Pacini (corpusculii paciniformi),
terminaţiile nervoase libere.
105
V. BURLV1, C. MORÂRAŞU
FIBRELE NERVOASE CARE TRANSMIT SEMNALE

ŞI
CLASIFICAREA LOR FIZIOLOGICĂ:
A - mielinizate tipice:
-a
TiP^ -P
-Y
LS
C: - fibre mici, nemielinizate
•conduc impulsuri cu viteze mici
•reprezintă aproximativ 54 din fibrele senzitive în
majoritatea nervilor periferici şi fibrele postganglionare
autonome
grup I a| - fibre de la terminaţiile amelospinale ale fusurilor neuro-

musculare
- (4>«17u)
- sunt de tip Act
grup I b| - fibre de la corpuscuHi tendinoşi Golgi

- (<£*16 n)
- sunt de tip Aa
grup II I - fibre de la receptorii tactili cutanaţi şi de la fibrele cu sac

nuclear ale fusurilor neuro-musculare
- (<M fi)
- sunt de tip Ap şi Ay
grup III/ - fibre care transportă impulsuri ale sensibilităţii tactile,

termice şi dureroase _,
- (<#>«3 u.)
, - sunt de tip A
grip IV/ - fibre nemielinizate care transportă impulsuri ale sensibilităţii

dureroase, termice şi tactile -(«£=0,5-2 n)
- sunt de tip C ,,
GNÂTOWGIE
Mieiinizate Nemielinizate
20 Diametru (n)
15 10 1 2.0 0.5
120 Viteza de transmitere (m/s)

90 60 30 6 2.0 0.5
___,----------------------,-----,— !
--------------------------r
CLASIFICARE GENERALĂ
<r > •
<J— y
CLASIFICAREA NERVILOR
III
IA IV
II
""^«■f'V
SENZITIVI
-x-
->
IB ------->
FUNCŢII SENZITIVE
fus neuro- fus neuro-muscular
muscular terminaţie secundară
terminaţie primară
tendon
piele cu păr receptori pt.
durere
eorpuscul Pacini
receptori pt.
eorpuscul Meissner presiuni
receptori de puternice
receptori pt.
atingere
receptori pt rece
presiune
receptori pt. cald
FUNCŢII MOTORII
muşchi scheletic fus neuro-muscular fibre sinroatice
(tip Aa) (tip A?) (tipC)
Tabel 3.1. - Clasificarea fiziologică şî funcţională a fibrelor nervoase

(după Guyton)
107
A. Receptorii fuzoriali ai muşchiului striat reprezintă principalul senzor

muscular ce asigură în principal informarea periferică, şi reglarea activităţii
musculare în funcţie de cerinţele dinamice sau statice voluntare sau reflexe
(fig. 3.19.). Receptorul fuzorial a fost cunoscut de mai bine de un secol, dar
rolul său fiziologic a fost interpretat diferit, ca senzor al durerii musculare, ca
centru de reglare a muşchiului lezat. Abia spre anul 1900 i s-au recunoscut
funcţiile senzitive, iar în ultimele decenii au fost clarificate multe din aspectele
comportamentului său în reglarea activităţii musculare. Totuşi există
nenumărate ipostaze ale fiziologiei receptorului fuzorial care rămân
neelucidate, cu toate progresele realizate în acest domeniu restrâns dar
deosebit de complex (Korten).
Fib'a musculara
nîidfusala
f
?»-■——
: HI'].'
Msxsraf'.iinnate
°s-i j
Fig. 3.19. a, b — Ftoul neuromuscular

Fusurile musculare se întâlnesc cu frecvenţă variabilă în funcţie de
complexitatea dinamică a mişcărilor la care participă muşchiul respectiv.
Astfel, în abductorul policelui uman se găsesc 29 fusuri musculare, la Ig de
muşchi, în timp ce în marele dorsal doar 1,4. Cercetări histologice efectuate de
Kubota şi Shrew-Mole au relevat prezenţa fusurilor musculare în muşchii
mobilizatori ai mandibulei, după cum urmează: la nivelul maseterului,
receptorii fuzoriali au fost întâlniţi numai în fasciculul său profund în număr de
25 pe o arie de examen de 0,05 mm^ mm, pentru pterigoidianul intern 30
receptori pe o arie de 0,02 mm2x3 mm, pentru temporal fascicul orizontal
108
GNATOLOGIE
70 fusuri pe o arie de 0,1 mtn 2x4 mm şi 27 pe o suprafaţă de 0,07 mm 2x2,6 mm

pentru fasciculul vertical.
Cooper şi Bowman au descris receptori fuzoriali în muşchii limbi la om şi
maimuţă. După Cooper (citat de Kawamura), receptorii fuzoriali.au o densitate
ridicată în porţiunea flexibilă a limbii şi mai ales la vârful acesteia, în timp ce în
porţiunea distală, mai puţin mobilă, fusurile musculare sunt mai puţin reprezentate.
Marimoto şi Kawamura au semnalat prezenţa receptorului în muşchii subhioidieni,
cu mare rol în fixarea osului hioid.
Receptorul fuzoria! este o formaţiune alungită, fuziformă, întâlnită în
muşchii striaţi, având o dispoziţie paralelă faţă de fibrele muşchiului din care face
parte. Este format din mai multe fibre musculare striate cu o formă particulară, în
număr de aproximativ 10 fibre pentru un receptor. Acest mănunchi de fibre este
acoperit cu o capsulă conjunctivă subţire, care limitează receptorul de restul
fibrelor extrafuzoriale. Fibrele musculare intrafuzoriale au forme diferite: fibre cu
sac nuclear şi fibre cu lanţ nuclear,
Fibrele musculare intrafuzoriale cu sac nuclear au o lungime de aproximativ
8 mm, depăşind sacul conjunctiv prin extremităţile lor. Ele simt alungite, având o
porţiune mijlocie mai voluminoasă şi două porţi™ extreme subţiri şi alungite.
Protoplasma extremităţilor prezintă striaţii caracteristice muşchiului striat în
generai, în timp ce porţiunea mijlocie, lipsită de striaţii, conţine mai mulţi nuclei.
Fiecare receptor fuzorial conţine 1-4 fibre cu sac nuclear, cu un diametru de 30 u la
nivelul ecuatorului maxim. Cunoaştem astăzi două tipuri de fibre cu sac numite tip
1 şi 2, diferenţiate prin coloraţia histochimică, în particular ATP-aza miozinei, şi
prin lungime (fibrele de tip 2 fiind mai lungi).
Fibrele cu lanţ nuclear, în număr de aproximativ 10 pentru un receptor
fuzorial, au o lungime în jur de 4 mm şi un diametru de 15 a.. Nici o fibră cu lanţ
nuclear nu depăşeşte sacul conjunctiv al fusului muscular. Protoplasma fibrei este
striată pe toată lungimea sa, iar nucleu" sunt plasaţi numai în porţiunea sa mijlocie,
înşiruiţi, de unde şi denumirea de fibră cu lanţ nuclear.
Receptorul fuzorial prezintă o inervaţie mult mai complexă în raport cu
ceilalţi receptori, fusul muscular având o dublă inervaţie: senzorială şi motorie.
Secţiunea nervului motor al muşchiului striat duce la atrofia fibrelor extra- şi
intrafuzale. Inervaţia motorie a fibrelor intrafuzoriale este asigurată de fibre
nervoase, a căror viteză de conductie este de aproximativ 30 m/s, aparţinând grupei
y din clasificarea lui Ercanger şi Gasser. Sunt cunoscute şi sub denumirea de fibre
y. Korten consideră însă că denumirea lor corectă este de fibre fuzomotorii.
Fibrele motorii având puţină mielină, denumite fibre yi, se termină prin mai
multe plăci motorii pe extremităţile striate ale fibrelor cu sac
109
V. BURLUI, C, MORAXÂŞU
nuclear, cărora le asigură inervaţia motorie. Cu diametrul mai mic decât

primele, fibrele y2 abordează fibrele musculare intrafuzoriale prin terminaţii
plexiforme, ce fac joncţiune la nivelul paraecuatorial şi la extremităţile fibrelor
cu lanţ nuclear (Korten, Boyd).
Inervaţia senzorială a elementelor fuzoriale este asigurată de fibrele I a
cu o grosime de 12-20 u ce se sfârşesc prin terminaţii primare anulo-spiralate
ce înconjoară porţiunea nucleară a fibrelor intrafuzoriale. Acestea sunt fibre
foarte rapide, iar conexiunea lor se face direct cu motoneuronul a. A doua
categorie sunt terminaţiile senzitive secundare (inconştiente), fibrele II
mieliriizate, cu o grosime de 6-12 u, care prezintă elemente terminale
secundare sub formă de panicul floral, ce abordează porţiunea striată a fibrelor
musculare intrafuzoriale cu lanţ nuclear, fibrele cu sac nuclear de tip 2 şi foarte
rar de tip 1 şi prin intermediul unui neuron intercalar fac sinapsă cu
motoneuronul a al aceluiaşi muşchi.
Stimulul specific receptorului fuzorial este întinderea musculară. Este
clasică experienţa lui Matthews, care a înregistrat descărcări de potenţial în
nervul unui muşchi izolat, întins sub acţiunea unei greutăţi. Descărcările nu
diminua în timp, ceea ce a relevat rezistenţa la fatigabilitate a receptorului
fuzorial. Răspunsul înregistrat depinde de gradul de alungire al muşchiului.
Spre deosebire de alţi receptori, receptorul fuzorial are posibilitatea să-şi
modifice sensibilitatea prin acţiunea fibrelor y, care pot determina contracţia
sau relaxarea fibrelor musculare intrafuzoriale. Stimulul rezultat din
excitarea prin alungire a receptorului fuzorial este transmis pe cale
* v ' \~ r. 'toneuronului a, având drept consecinţă contracţia reflexă
i r ' .«arazoriale care anulează aiungirea. Receptorul fuzorial
Î^L^.^VV^ ... activitate în funcţie de modalitatea de alungire. în întinderea statică
stimulul plecat de Ia nivelul receptorului are o intensitate proporţională cu
gradul de alungire, iar în aiungirea dinamică intensitatea lui depinde de viteza
de alungire, sau altfel exprimat, de gradul de alungire pe unitatea de timp. Se
consideră că sensibilitatea statică a sistemului fuzomotor primeşte
importante influenţe centrale, în timp ce sensibilitatea dinamică se găseşte
sub influenţa unor etaje inferioare.
B. Corpusctdii tendinoşi ai lui Golgi sunt receptori care se situează în
serie faţă de fibra musculară, spre deosebire de cei fuzoriali care se prind în
paralel. Deşi sediul lor de elecţie este în tendonul muşchilor mobilizatori, ei se
întâlnesc şi la nivelul fasciilor intramusculare. Receptorul este format din una
sau două fibre mieliriizate I b, care pătrund în sacul conjunctiv şi se ramifică
sub forma unor arborizaţii. în vecinătatea corpusculului Golgi se pot întâlni
corpusculi paciniformi şi "terminaţii libere. Stimulul specific al receptorului
golgian este întinderea musculară,, ca'şi în cazul receptorului
110
GNATOLOGIE
fiizorial, faţă de care are un prag mult mai ridicat, ceea ce înseamnă că
excitabilitatea este mai scăzută decât a rusului neuromuscular. în timpul
contracţiei musculare, corpusculul tendinos determină creşterea descărcărilor
la nivelul fibrei care îl deserveşte, în timp ce receptorul fuzorial scade
frecvenţa descărcărilor dacă gradul de contracţie al fibrelor intratuzoriale
rămâne constant. In timp ce receptorii fuzoriali sunt senzori ai lungimii
muşchiului, receptorii tendinoşi sunt senzori ai tensiunii musculare (Laporte).
Corpusculii tendinoşi sunt deserviţi de o fibră nervoasă de tip I b şi frecvenţa
lor de descărcare creşte paralel cu tensiunea musculară.
C. Corpusculii paciniformi sunt deserviţi de fibre nervoase din grupul
III, cu o grosime de 1-4 u, fiind stimulaţi mai mult la presiune şi într-o foarte
mică măsură la întindere.
D. Terminaţiile libere nemielinizate, elemente finale ale fibrelor din
grupul IV,. reprezintă de fapt receptori ai durerii la nivelul muşchiului şi
tendoanelor. Activarea lor are loc în cursul oboselii, spasmului, ischemiei prin
contracţii musculare prelungite. Mai există şi terminaţii libere mielinizate din
grupul III, cu conducere lentă.
3.1.2. Căii® nervoas® d@ conducere a sensibilităţii senzitiv©--

senzoriale din structurile stornatognaţie®
Reprezintă a doua etapă a arcului reflex, îmbrăcând aspecte particulare
la nivelul sistemului stomatognat, datorită complexităţii structurale şi
funcţionale de la acest nivel. Odată plecat de la nivelul receptorului
periferic, stimulul nervos este condus de-a lungul unor căi nervoase
reprezentate de nervii cranieni care deservesc structurile stomatognatice,
după care se pot opri la nivelul trunchiului cerebral sau pot împrumuta căi
polisinaptice, incluzând în arcul reflex etaje mai mult sau mai puţin înalte,
în funcţie de intensitatea şi semnificaţia fiziologică a excitaţiei pe care o
conduc.
3.1.2.1. Căile nervoase Căile ascendente senzitive la nivelul sistemului

senzitive stomatognat sunt formate de nervii cranieni
_____ ^^^ deservesc sensibilitatea diverselor structuri
faciale: ramurile nervului trigemen, facial, gloso-faringian şi vag.
A. Calea sensibilităţii trigeminale (fig. 3.20.) cuprinde mai întâi cele
trei ramuri ale nervului trigemen (oftalmic, maxilar superior şi mandibular) cu
colateralele lor. Ele conduc sensibilitatea dureroasă, sensibilitatea tactilă
lll
şi sensibilitatea proprioceptivă. Sensibilitatea dureroasă, tactilă, termică este

culeasă prin exteroceptorii şi proprioceptorii distribuiţi la nivelul feţei şi
cavităţii orale. De aici stimulul este condus prin dendritele primului'neuron,
a cărui soma se află în ganglionul lui Gasser, echivalent al ganglionului spinal,
adăpostit într-o dedublare a durei mater (cavum Meckeli), pe feţa antero-
superioară a stâncii. Până la ganglionul amintit, excitaţia parcurge ramurile
trigemenului senzitiv, în funcţie de zona de unde a fost receptată.
Nucleu motor
Nucleu mezencefallc
Nucleu senzitiv
principal
__Nucleul caii
spinale
N. alveolar superior
anterior mijlociu si posterior
N. Infraorbltal /
112 Fig. 3.20. - Calea sensibilităţii trigeminale
Nervul oftalmic receptează stimuli din tegumentul frunţii, pleoapei,

piramidei nazale, globul ocular, plafonul cavităţii nazale. Nervul
maxilar superior receptează excitaţii din tegumentele regiunii
geniene şi temporale anterioare, bolta palatină, cavitatea nazală,
mucoasa gingivală, jugală, parodonţiul şi dinţii arcadei maxilare, buza
superioară. Nervul mandibular recepţionează» stimuli" din regiunea
temporală posterioară, regiunea parotido-maseterină, geniană
inferioară, buza inferioară, mucoasa jugală, gingivală la nivel
mandibular, parodontală şi
GNATOLOGIE
dentară pentru mandibulă. Nervul mandibular, prin porţiunea motorie,

culege sensibilitatea proprioceptivă de la nivelul muşchilor manducatori
(maseter, temporal, pterigoidian intern şi extern, pântecele anterior al
digastricului şi milohioidian; fig. 3.21.). Dendritele, care culeg
sensibilitatea proprioceptivă a muşchilor manducatori, nu au soma în
ganglionul lui Gasser, ci în nucleul trigeminal mezencefelic, într-o situaţie
asemănătoare se găsesc o parte din fibrele ce culeg sensibilitatea
parodontală.
Mg. 3.21. - Inervaţia cutanaţi a reginnUor faciale
Fibrele nervilor amintiţi pătrund în cutia craniană prin gaura rotundă,

gaura ovală, pătrund în ganglionul iui Gasser, de unde axonii primului neuron
pentru sensibilitatea dureroasă, tactilii, termică, împreună cu dendritele
primului neuron al căii proprioceptive, formează trunchiul trigeminal ce
pătrunde ta punte prin porţiunea sa ventro-laterală, după care fibrele sale se
împart în evantai.
Dendritele primului neuron al căii proprioceptive se îndreaptă către
superior spre nucleul mezencefelic al trigemenuiui, formând rădăcina
ascendentă sau mezencefaEcă a trigemenuiui, ce se termină în nucleul
mezencefelic format din somele neuronilor proprioceptrvi.
Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea tactilă au un traiect
orizontal, formând rădăcina mijlocie sau pontină a trigemenuiui, ficând
sinapsă în nucleul pontin trigeminal, aflat sub nucleul mezencefalic, în calota
punţii.
113
V. BURLUl, C. MoRĂRAŞU
Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea dureroasă de la

nivelul sistemului stomatognat au un traiect descendent, formând rădăcina
descendentă sau spinală a trigemenului. Ei se îndreaptă inferior, mergând spre
nucleul gelatinos al trigemenului, aflat în porţiunea dorso-laterală a bulbului.
Nucleul gelatinos se întinde de la acoperişul punţii, până la medulla oblongata
şi medulla spinallis, unde se continuă în substanţa gelatinoasă a coloanei
dorsale.
De Ia nucleul mezencefalic şi pontin pleacă axonii neuronilor ce asigură
transmiterea sensibilităţii tactile şi proprioceptive. Axonii se încrucişează
median, formând tractul quinto-talamic, care merge ascendent dorso-lateral
faţă de lemniscusul median, îndreptându-se spre nucleul ventral postero-
mediani al talamusului, unde face sinapsă cu neuronii nucleului respectiv.
Axonii nucleului gelatinos, ce conduc sensibilitatea dureroasă, se
încrucişează pe linia mediană, după care se alătură tractului spino-talamic
lateral îadreptându-se spre talamus, unde fac sinapsă cu neuronii nucleului
ventral postero-lateral al talamusului (fasciculul neo-spino-talamic) şi în nucleii
limitans, nucleii intralaminari ai talamusului (fasciculul paleo-spino-talamic).
Axonii nucleilor takmici, traversând braţul posterior al capsulei interne şi
centrul oval, se termină la nivelul ultimului neuron senzitiv aflat la nivelul
cortexului în partea inferioară a girusului postcentral (ariile 3, 1, 2).
B. Calea sensibilităţii din teritoriul nervului facial, glos0fmringian şi

vag (fig, 3.22.) se descriu împreună, deoarece, începând cu cel de al doilea
neuron, cunosc aceei-v ..;J!O şi aceeaşi proiecţie corticală (Petrovanu, Cozma),
Fig. 3.22. — Calea sensibilităţii nervilor facial, glosţferingian şi vag
114
GNATOLOGIE
Ei culeg sensibilitatea de la nivelul zonei lui Ramsey Hunt (facialul), al

mucoasei casei timpanului şi al mucoasei faringiene (glosofaringianul),
sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, al tegumentului regiunii
retroauriculare, al mucoasei laringo-faringiene (vagul). Dendritele primilor
neuroni formează trunchiurile nervoase respective, în timp ce soma lor se
găseşte în ganglionii geniculat (facial), Anders şi Ehrenriter (glosofaringian),
jugular (vag), Axonii acestor neuroni pătrund în bulb, îndreptându-se spre
nucleul solitar, unde fac sinapsă cu cel de al doilea neuron. Axonii acestuia,
după încrucişare pe linia mediană, se îndreaptă spre talamus, nucleul ventral
posteromedial, unde se articulează cu cel de al Hl-lea neuron, al cărui axon,
prin pedunculul superior al talamusuiui, se termină făcând sinapsă cu neuronul
cortical din partea inferioară a girusului postcentral.
Proiecţia corticală a fibrelor senzitive ascendente întregeşte imaginea
homunculusului lui Rassmundsen, în cadrul căruia sistemului stomatognat îi
este rezervată o zonă suficient de întinsă, proporţională cu densitatea
receptorilor periferici de la nivelul structurilor faciale şi orale.
în traiectul lor ascendent, căile senzitive ale nervilor cranieni interesaţi în
transmiterea sensibilităţii sistemului stomatognat, lasă colaterale pentru unele
căi descendente, direct sau prin intermediul unor neuroni intemunciali,
închizând astfel reflexe monosinaptice sau polisinaptice mai mult sau mai puţin
înalte. Există de asemenea unele fibre ce pun în legătura formaţiuni hetero-
laterale (vezi fibrele ponto-pontine etc). O parte din fibrele căii mezencefalice
proprioceptive trigeminale intră în relaţie cu cerebelul şi căile vestibulare,
complicând şi mai mult posibilităţile de corelare morfologică între diverse
tractusuri şi nuclei
3.1,,2.2. Calea ascendentă Pleacă de la nivelul receptorilor periferici

a sensibilităţii senzoriale aflaţi în mucoasa linguală, împrumutând
gustative traiectul a trei nervi: facial, glosofaringian şi
vag (fig. 3.23.). Dendritele ce culeg
sensibilitatea gustativă din porţiunea anterioară V-ului lingual se adună în
coarda timpanului, apoi în Hngual, facial, ajungând în apeductul lui Fallope,
unde, la nivelul ganglionului geniculat, se află soma primului neuron senzorial.
Dendritele ce culeg sensibilitatea gustativă la nivelul V-ului lingual se alătură
glosofaringianului şi sfârşesc în ganglionii Andersh şi Ehrenriter, unde se află
soma primului neuron senzorial gustativ. Dendritele ce culeg sensibilitatea din
zona posterioară a vălului lingual se alătură nervului laringeu superior, apoi
vagului, pentru a se sfârşi în ganglionul plexiform al acestuia, unde se află
primul neuron.
115
V. BURLUI, -C. MORÂMŞU
Flg. 3.23. - Calea sensibilităţii gustative

1, limba
2. ganglionul Iui Gasser
3. ganglionul pietros
4, trunchiul cerebral
Axonii primilor neuroni ai căii senzoriale gustative, după ce pătrund în

bulb, se orientează spre extremitatea superioară a nucleului solitar, unde, la
nivelul nucleului gustativ al lui Nageotti, întâlnesc al doilea neuron al căii
gustative. După ce încrucişează linia mediană, se alătură lemniscusului median,
cu care merg până k nucleul ventral postero-medial al talamusului. Aici fee
sinapsă cu al treilea neuron, al cărui axon, prin intermediul pedunculului
superior, sfârşeşte în aria 43, la partea inferioară a girusuM postcentral unde
face sinapsă cu ultimul neuron al căii gustative.
Ca şi calea sensibilităţii senzitive, calea senzorială gustativă are
conexiuni cu unele căi descendente efectorii, motorii sau vegetative, precum şi
alte zone ale sistemului nervos central, stabilind relaţii reflexe prin arcuri mai
mult sau mai puţin înalte.
3.1.3. Căile motorii descendente sau efectorii

Influxul senzitiv şau senzorial care parcurge căile ascendente se poate
opri la un nivel oarecare, în funcţie de intensitatea şi semnificaţia
funcţională a stimulului; el este transmis centrului reflex care elaborează
răspunsul efector ce va parcurge căile descendente motorii. Cum acest
centru se poate afla mai mult sau mai puţin superior, suntem obligaţi să
luăm în consideraţie întregul lanţ motor, începând cu scoarţa motorie şi
sfârşind cu ultimul neuron motor. -
116
GNATOLOGIE
A. Ariile corticale motorii (fig. 3,24.)

Ariile corticale efectorii sunt la rândul lor împărţite în mai multe zone, în
funcţie de rolul pe care îl au în organizarea şi declanşarea actului motor,
cunoscându-se arii ale motilităţii idiocinetice, în cadrul cărora este elaborată
mişcarea prin geneza influxului motor voluntar, arii ale motilităţii holocineîice
care conduc activitatea motorie semivoluntară şi automată, arii motorii de
coordonare cortico-cerebeloase şi ariile psiho-motorii care planifică şi
programează mişcarea (fig. 3.25.). La nivelul ariei motorii idiocinetice, în
câmpul al 4-lea al lui Brodmann se află primul neuron al lanţului efector
pentru fiecare muşchi striat, astfel încât şi aici dispoziţia centrilor formează un
homuncuius răsturnat, dar motor de astă dată. Muşchii sistemului stomatognat
prezintă o arie motorie întinsă, corespunzătoare complexităţii lor morfologice
şi funcţionale.
CORTEX MOTOR
tOB PARIETAL
LOB
FRONTAL
CORTEX VIZUAL
LOB OCCIPITAL
. CORTEX SOMATOSEN2ITIV
Fig. 3.24. - Ariile corticale motorii
Fig. 3.25. - Homuncuius motor (după Rassnmndsen)

117
V, BURIU!, C. MORĂRAŞU
între ariile somestezice şi cele motorii există legături nervoase, care

permit integrarea informaţiei periferice şi elaborează atitudini corespunzătoare.
Un rol deosebit în coordonarea şi integrarea semnalelor şi activităţii lor
periferice îl au conexiunile cortico-subcortico-corticale, care formează ceea ce
Penfield denumeşte sistemul centrencefalic, cu mare rol de coordonare şi
integrare a activităţii . nervoase centrale şi periferice (Petro vanu, Cozma).
B. Căile motorii descendente

Muşchii cu reprezentare în cortexul cerebral sunt activaţi de două
sisteme motorii conceptual desemnate: sistemul piramidal şi sistemul
extrapiramidal.
Sistemul piramidal este format din fibre corticofuge ce pornesc de la
toate diviziunile senzitivo-motorii ale cortexului cerebral şi care include:
fasciculele cortico-spinale, cortico-bulbare şi cortico-nucleare (fig. 3.26,).
Primul neuron motor al căii descendente ce deserveşte muşchii
sistemului stomatognat, se află în girusul precentral. Axonii acestor neuroni
formează fibrele căilor piramidale, compuse din fasciculul cortico-spinal
pentru muşchii trunchiului, membrelor şi fasciculul cortico-nuclear pentru
muşchii extremităţii cefalice, în cadrul cărora un rol important îl ocupă
muşchii sistemului stomatognat. Fasciculele piramidale formează capsula
internă, prin genunchiul căreia trece fasciculul cortico-nuclear sau geniculat,
aşezându-se apoi în cincimea internă a piciorului pedunculului cerebral,
după care îşi continuă traiectul descendent alături de fasciculul cortico-spinal.
Trecând prin trunchiul cerebral, fibrele sale se desprind 'treptat din
fasciculul cortico-nuclear, se încrucişează pe linia mediană şi se îndreaptă spre
nucleii motori ai nervilor cranieni V, VII, XII, precum şi pentru ceilalţi nervi
motori cranieni; în afară de calea motorie încrucişată au fost descrise şi fibre
motorii directe homolaterale.
Ajunse în nucleii motori ai nervilor cranieni interesaţi, fibrele piramidale
cortico-nucleare fac sinapsă cu neuronii motori ai trigemenului, facialului
hipoglosului etc. împrumutând calea motorie a nervilor amintiţi, neuronii
motori ai nucleilor respectivi se distribuie muşchilor'sistemului stomatognat
după cum urmează:
P nervul trigemen: muşchii maseteri, temporali, pterigoidieni interni şi
externi, milohioidianul, pântecul anterior al digastricului; *
P nervul facial: muşchii orofaciali;
P nervul hipoglos: muşchii limbfi, geniohioidianul şi toţi muşchii
subhioidienL
118
GNATOLOGIE
"** Cate molorit
mttsttcator
corlioospmaia
încrucişată
Fig. 3.26. — Sistemul piramidal
119
3.1.4. Roiul sistemului extraplramidal
Acest termen este larg utilizat pentru a denumi acele porţiuni ale
sistemului, nervos central care contribuie motor şi care nu fee parte direct din
sistemul cortico-spinal piramidal. Considerate ca o derivaţie de conducere
secundară a mesajelor tonice posturale, a mişcărilor automate şi asociate,
alături de cele coordonatoare ale mişcărilor semivoluntare sau voluntare, şi
de inhibiţie a celor involuntare, căile extrapiramidale formează un ansamblu de
circuite extrapiramidale.
Acesta include centrii motori extrapiramidali: centrii corticali din
cortexul prefrontal, parietal, temporal şi occipital, centrii tectali din
tuberculii cvadrigemeni, centrii optostriaţi din corpii striaţi, nucleu
suboptostriaţi, nucleii trunchiului cerebral (nucleul roşu, oliva, complexul
vestibular şi substanţa reticulată) care au un roî important în reglarea tonusului
muscular, cerebelul care coordonează static şi dinamic activitatea motorie.
Sistemul extrapiramidal (fig. 3.27.) este strâns legat de funcţiile
sistemului piramidal pe calea unor circuite complexe, multe cu feed-back la
cortexul cerebral.
Pe lângă diferenţierea clasică după traiectul lor care nu trece prin
piramidele bulbare, se mai deosebesc de căile piramidale prin dispoziţia lor
m lanţuri neuronale întrerupte sinaptic în nucleii subcortieali şi în cei de la
limita diencefelo-mezencefelică. Se mai remarcă organizarea formaţiei
extrapiramidale şi existenţa unor circuite recurente largi, cu aspect de feed-
back care, pornind de la scoarţa cerebrală, ajung la structuri subcorticale sau
rombencefalice pentru a se reîntoarce în scoarţa cerebrală (de exemplu
circuitele cortico-strio-palido-talamo-cortical sau cortico-ponto-cerebelo-
dento-rabro-talamo-cortical). Originea corticală a fibrelor extrapiramidale este
întinsă şi în unele porţiuni se suprapune pe cea a fibrelor piramidale.
Cercetările au demonstrat că formaţiunile extrapiramidale intervin în
reglarea tonusului muscular al posturii şi în mişcările reflexe complexe,
activitatea acestui sistem interferând de fapt cu cea a sistemului piramidal.
■ Anatomic, sistemul extrapiramidal cuprinde formaţii corticale,
subcorticale (nucleii striaţi) şi formaţi diencefelo-mezencefalice situate
între ganglionii bazali şi substanţa reticulată.
Dintre formaţiile corticale, ariile 4, 6 şi 8 din lobul frontal, aria 6 este cel
mai bine reprezentată în sistemul extrapiramidal. Câmpurile 8, 4s, 2s, 19s şi
24 incluse de diverşi autori în circuitul reverberant (scoarţă cerebrală-
neostriat-paleostriat-talamus-scoarţă) nu sunt încă suficient demonstrate.
120
GNATOLOGI
E
Nucleul roşu -l___i___
Nuc,eu denîat
Peduncul cerebelos
Cate spinoceretveloass posterioare superior
Cate sprnocerebeloasa anterioara
Fig. 3.27. - Sistemul cxtrapîramidal (dopa Gola)
Nucleii striaţi sunt formaţiuni extrapiramidale bine precizate şi cuprind

nucleul caudat şi nucleul lenticular cu cele două porţiuni importante,
puntamen şi globul palid. După criteri jBlogenetice, structură microscopică
şi patologie, nucleii striaţi alcătuiesc paleostriatul (gl. palid) şi neostriatul
(nucleul caudat şi puntamen).
Formaţiunile mezencefelo-diencefalice cuprind porţiuni din talamus
(nucleii intralaminari, cu centrul median Luys, nucleul ventro-lateral şi ventral
anterior), corpul Luys, locus niger şi nucleul roşu, o parte din aceste
formaţiuni realizând sinapse cu formaţia reticulată.
121
V. SVRLUI, C, MORÂRAŞU
Conexiunile extrapiramidale se realizează cu scoarţa cerebrală (circuite

cortico-strio-talamo-nigro-corticale) între nucleii striaţi (caudo-putaminale,
putamino-palidale sau direct caudo-palidale); prin ansa lenticulară se desprind
conexiuni palido-talamice, palido-lenticulare şi fasciculul vârfului palida!
Descendent din globul palid se fac conexiuni cu hipotalamusul, zona
incerta, corpul Luys, locus niger, nucleul roşu şi porţiunea rostrală a substanţei
reticulate mezencefalice. Legătura cu 'măduva se realizează prin fasciculul
rubro-spinaL rubro-olivar (fasciculul central al calotei) continuat cu fasciculul
olivo-spinal care face conexiuni cu celulele a somatomotorii din cornul
anterior iar prin căi polisinaptice, prin intermediul formaţiei reticulate
inhibitorii şi facilitatorii se exercită controlul asupra sistemului gamma cu rol în
menţinerea tonusului muscular.
3.2. REGLAREA REFLEXA A TONUSULUI

MUŞCHILOR MANDUCATORI
3.2.1. Noţiuni generate privind tonusul muscular

Tonusul muscular este considerat acea stare de uşoară contracţie
normală, fiziologică, pe care o prezintii muşchiul striat în repaus. La nivelul
extremităţii cefelice, tonusul muscular păstrează o importanţă deosebită prin
implicaţiile sale fiziologice şi clinice, în aprecierea stării de normalitate şi în
restabilirea poziţiei mandibulo-craniene corecte. Noţiunea de tonus muscular a
fost introdusă de Galien. De atunci şi până în prezent, tonusul muscular a făcut
obiectul a numeroase cercetări, dintre care amintim pe cele ale lui Sherrington,
Szengothai, Eccles, Gpanit etc.
Important atât în medicina experimentală cât şi în clinică, tonusul
muscular caracterizează atât starea de repaus mandibular, cât şi starea de
mişcare, deoarece concepţia modernă asupra dinamicii mandibulare consideră
tonusul de repaus drept o stare de precontracţie, care asigură demarajul
contracţiei musculare propriu-zise. Mamo şi Laget consideră că tonusul este o
atitudine fiziologică fundamentală a muşchilor scheletici şi se întâlneşte sub
forma tonusului de repaus, de postură, de atitudine şi de comportament în
starea de repaus şi de postură mandibulară, rolul muşchilor manducatori este
acela de a menţine o anumită relaţie spaţială între diversele segmente
scheletice mobile ale extremităţii cefalice. *•
GNATOWGIE
3.2.2. Mecanismul tonusului muscular

Starea de uşoară tensiune în care se află muşchiul în stare de tonus
normal este evidenţiată experimental prin secţionarea unui muşchi „in situ",
care are drept consecinţă îndepărtarea suprafeţelor de secţiune.
Tonusul este un fenomen fiziologic deosebit de elasticitatea
musculară. Elasticitatea muşchiului striat este datorată constituenţilor săi
proteici care prezintă elasticitate, plasticitate şi vâscozitate, determinând
scurtarea cu 10-20% a unui muşchi izolat (Baciu). Tristan Roberts consideră
că elasticitatea muşchiului este conferită de elasticitatea elementului
contracţii, elasticitatea tendonului, a sarcolemei şi a elementelor
conjunctive. în timp ce tendonul se cuplează în serie cu elementul contracţii,
sarcolema şi fasciile aponevrotice se cuplează în paralel. Spre deosebire de
elasticitate, care rămâne constantă, tonusul muscular prezintă o mare
variabilitate, în funcţie de o multitudine de factori. Cunoaşterea mecanismului
de realizare a tonusului muscular şi a factorilor ce influenţează tonicitatea,
permite clinicianului înregistrarea justă a fenomenelor clinice ce determină un
aspect clinic sau altul.
Una din primele ipoteze ale mecanismului tonusului aparţine lui Batozzi,
care consideră tonusul ca un fenomen total diferit de contracţia musculară,
mergând până la a considera că fiecare din ele prezintă un suport morfologic
diferit: sarcoplasma pentru tonusul muscular şi miofibrilele pentru
contracţia musculară. Urmând aproape aceeaşi idee, Ranvier consideră că
activitatea tonică a muşchilor este determinată de contracţia fibrelor roşii, în
timp ce fibrele albe determină, în principal, contracţia fazică.
In anul 1952, japonezul Tokizone descrie unităţi motorii cinetice cu ritm
neregulat şi rapid de descărcare de aproximativ 40-50/sec. caracteristice
muşchilor albi şi unităţii motorii tonice cu ritm uniform şi'lent de descărcare
(10-15/sec.) caracteristice fibrelor roşii. Mai târziu, cercetările
electrofiziologice, utilizând microelectrozi intracelulari, au pus în evidenţia
motoneuroni tonici şi fazici, subliniind neurogeneza tonusului muscular. In
urma unor studii de histologie şi electrofiziologie, Ruffini descrie receptori
fuzoriali simpli, receptori intermediari cu desciărcare rapidă caracterizând
fibrele albe şi receptori fuzoriali complecşi cu ritm de descărcare lentă
caracterizând fibrele roşii.
123
V. BlJRLUI, C. MORĂRAŞU
3.2.3. Neurogeneza tonusului muscular

în realizarea tonusului muşchilor sistemului stomatognat, rolul principal
3.2.3.1. Rolul revine motoneuronului a. din nucleii motorii ai nervilor
motoneuronului a cranieni ce deservesc acest teritoriu şi care prezintă un
ritm tonigen propriu de descărcare a impulsurilor.
Fiecare axon al neuronului a din nucleul trigeminal motor, de
exemplu, inervează un număr variabil de fibre striate, situaţie identică cu a
altor muşchi scheletici. Sherrington a denumit această formaţiune morfologică
şi funcţională, unitate motorie (fîg. 3.28.) (Hăulică, Dobrescu).
nuctei
mo
ton
Mg. 3.28. — Unitatea motorie

Unităţile motorii ale fiecărui muşchi sunt dispuse astfel încât ele se
întrepătrund pentru a putea asigura o tensiune egală în toată masa musculară.
Numărul unităţilor motorii dintr-un muşchi mobilizator este egal cu numărul
neuronilor motori care-1 deservesc. La nivelul nucleului trigeminal care
deserveşte musculatura masticatorie, se află aproximativ 5.500 motoneuroni
pentru nucleul masticator stâng şi 5.000 motoneuroni pentru nucleul motor de
partea dreaptă (Tomaschi şi Malpasse, citaţi de Kawamura). Există o
topografie bine stabilită a motoneuronilor din nucleul trigeminal, cu localizări
precise ale fiecărei familii neuronale ce deserveşte un muşchi sau un altul.
Astfel, în partea posterioară a nucleului trigeminal motor sunt localizaţi
neuronii ce deservesc pântecele anterior al digastricului, iar în partea postero-
dorsală neuronii ce deservesc milohioidianul (Jacobs). Alături de(,motoneuronii
a, în nucleul trigeminal există o dispoziţie topografică constantă a
motoneuronilor care inervează fibrele striate mtrafuzoriale, .astfel încât
Feillard, Hartmamn şi Cucchi vorbesc despre un tonus fuzorial
124
GNATOLOGIE
asigurat prin descărcările motoneuronului y şi un tonus extrafuzorial asigurat

de descărcările motoneuronului a.
Motoneuronii gamma (y) transmit impulsuri prin intermediul fibrelor
de tip Ay (A gamma) cu un diametru de 5 u către fibrele musculare scheletice
speciale foarte mici intrafuzoriale, componente ale rusului neuromuscular.
Motoneuronii gamma sunt împărţiţi în două grupe funcţionale
(Laporte):
• axonii fuzimotori dinamici, care cresc puternic răspunsul dinamic al
terminaţiilor primare şi ocazional al celor secundare;
• axonii fuzimotori statici, care cresc descărcarea şi lungimea în mod
constant şi reduc răspunsul dinamic.
Un axon fuzimotor produce acelaşi tip de răspuns dinamic sau static
asupra tuturor fusurilor neuromusculare pe care le inervează, aceasta fiind
valabilă atât pentru motoneuronii (3 cât şi y. Fibrele cu lanţ lung sunt
inervate de neuronii motori P statici. Există o categorie care grupează neuronii
fuzimotori dinamici puri (categoria I) şi o categorie care grupează neuronii
fuzimotori statici puri (categoria VI) şi patru categorii care grupează tipurile
intermediare (categoriile II, III, IV, V) (Marback).
Inervaţia extrafuzorială asigurată de motoneuronii a este de trei tipuri:
tip FF (Fast Fatigable — pentru mişcare), tip S (Slow - pentru postură) şi tip
FR (Fast Resistant - pentru mişcare şi postură). Cele care dau în principal
nivelul tonusului muşchilor manducatori sunt descărcările motoneuronului
a, care, în cadrul activităţii tonigene, au un ritm cu mult mai scăzut, de până la
15/sec. Diversele unităţi motorii, ale maseterului de exemplu, nu participă
toate la un moment dat în realizarea tonusului, ci pe rând, astfel încât pupul
de unităţi motorii care a susţinut tonusul pentru o perioadă dată, intră în
repaus, fiind înlocuit de un alt grup de unităţi motorii. In acest fel realizarea
activităţii tonice nu este obositoare pentru muşchi şi se petrece la un nivel de
consum energetic rninim. Secţionarea nervului motor al unui muşchi striat
duce k relaxarea totală a muşchiului respectiv, demonstrând dependenţa
tonusului muscular de motoneuronul a.
Mecanismul realizării tonusului musculaturii striate este de o
complexitate deosebită, astfel încât practic nu există formaţiune nervoasă
care să nu participe în reglarea şi menţinerea tonusului (Granit). Dar,
indiferent de nivelul său mai mult sau mai puţin înalt, mai simplu sau mai
complex, fiecare din mecanismele de influenţare a tonusului muscular
cunoaşte o cale finală comună: motoneuronul, asupra căruia se îndreaptă, în
sfârşit, toate impulsurile cu semnificaţie tonigenă.
125
V. BUKLU1, C. MORĂRAŞU
O.2.3.2. Modularea Modularea activităţii tonice a celulei a din nucleul

activităţii tonica a - motor are loc sub influenţa unor mecanisme
motoneuronuiui g multiple, a căror complexitate este riscant de
sintetizat, dat fiind cele 1.300 sinapse pe care
fiecare motoneuron a le conectează (Hogger şi Bern), Din raţiuni didactice
vom simplifica totuşi, arătând că în circuitele de reglare a activităţii tonigene a
motoneuronuiui intervin:
► circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw;
► aferentele corticale;
► aferentele subcorticale;
► aferentele periferice.
A. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw Un prim circuit de
reglare a descărcărilor impulsurilor motoneuronuiui a, este de fapt un „seif
control circuit" şi este asigurat de către neuronul sau celula Renshaw
(după numele celui care a descoperit-o şi descris-o) (fig. 3.29.).
AFERENTE
- CORTICALE
- RtNENCEFAUC
E
- RETICULARE
- PERIFERICE
Renshaw
Neuronul intercalar Renshaw asigură fiecărui neuron motor trigeminai

un mecanism retroactiv de inhibiţie recurentă. în vecinătatea fiecărui neuron a
se află o celulă Renshaw. O colaterală recurentă a axonului motoneuronuiui
a se articulează sinaptic pe soma neuronului intercalar amintit, în timp ce
axonul acestuia abordează y, corpul neuronului a trigeminai. Rolul acestui
circuit de control este acela de a asigura motoneuronuiui a o frecvenţă
constantă de descărcare, astfel că atunci când această frecvenţă este depăşită,
iar tonusul muşchiului mobilizator tinde să crească, neuronul intercalar este
informat prin intermediul fibrei recurente, iar la rândul său comandă
motoneuronuiui un ritm de descărcare mai scăzut. în felul acesta, circuitul
Renshaw joacă rolul unui adevărat limitator de frecvenţă, aşa cum se
întâlneşte în circuitele electronice, iar aspectul este
Fig. 3.29. - Circuitul de reglare a neuronului
126
GNATOLOGIE
denumit inhibiţie recurentă. La rândul ei, activitatea acestui neuron

intercalar poate fi ea însăşi modificată tatr-un sens sau altul prin aferente
superioare pe care circuitul regulator le primeşte (Stupper).
B. Aferentele cortkale
Interrelaţiile morfologice cortico-nucleare sunt foarte bine cunoscute, ele
constituind tradusurile cortico-nucleare descrise. în urma întreruperii
experimentale sau accidentale a acestor tractusuri, s-a observat o creştere a
tonicităţii muşchilor scheletici până la hipertonie. în urma decorticării
cerebrale la câine, Olmsted şi Sagon au observat modificări de tonus ale
animalului aşezat sau în picioare. Ar fi prea simplist a considera ca atare
interrelaţiile funcţionale cortico-motorii, avându-se în vedere multitudinea
factorilor tonoregulatori care se află ei înşişi sub control cortical, activitatea lor
fiind modulată în funcţie de diferitele informaţii senzitivo-senzoriale.
Astfel, Granit şi Kaoda, stimulând electric cortexul cerebral motor, au
înregistrat o creştere a activităţii neuronilor y, care este similară cu excitarea
terminaţiilor fibrelor I a şi I b. Stimularea cortexului motor în experimentul
amintit a fost efectuată cu ajutorul unui curent subliminar care nu asigură
gradientul de excitaţie necesară motoneuronului pentru creşterea ritmului de
descărcare.
O altă cale de influenţare a tonusului muscular, cu punct de plecare
cortical, o constituie substanţa reticulată a trunchiului cerebral, care este
conexată la cortex prin intermediul fibrelor cortico-reticulare (McCulloch,
Apof şi Magoun).
O Aferentele Mpotatemiee şi rinemcefalice
Granit şi Kaoda (cit. de Mamo şi Laget) au obţinut o creştere a
frecvenţei de descărcare a neuronului y prin stimularea hipotalamusului
posterior (predominant simpatic) şi un efect contrar prin stimularea
hipotalamusului anterior (predominant parasimpatic).
D. Aferentele rinencefalice
Stimularea rinencefalului în diverse zone — nucleul amigdalian,
tuberculii olfactivi, cortexul adiacent - determină inhibarea tonusului striat.
E. Aferentele retîculare
Reglarea tonusului muscular se face prin modificarea reflexului miotatic
de către substanţa reticulată şi de alte zone interesate în postură şi mişcare,
prin intermediul buclei y (fig. 3.30.). La rândul ei, substanţa reticulată
cunoaşte mai multe niveluri de organizare (Barelle):
* nivelul mezencefatic constituit din substanţa reticulată ce reglează
fenomenele de vigilenţă (veghe şi somn), reglarea tonusului muscular şi a
funcţiilor miotatice în funcţie de aceste necesităţi;
127
V. BURLUI, C. MORĂRAŞV
* nivelul talamic, constituind aşa-numitul talamus difuz, facilitează

informaţiile diiuze provenite de la primul nivel, realizând o convergenţă şi o
filtrare a acestora ce protejează cortexul;
* al treilea nivel se naşte prin asocierea unor sisteme reticulare corticale în
zone specifice şi nespecifice ale cortexului cerebral şi în structurile
rinencefklice sau în sistemul limbic.
Formaţiune Cortex cerebral i • •

retîculata- î
pontina ^-—-~~L*—, Nucleul
«•' /^rjpîs, ^~\^ motor al
Muşchi
masticator
Muşchi
faciali
Cai reticulospinale
mediane
Cai reticuloşgiriate
laterale
Formaţiune
retîculata
bulbara
Kg. 3.30. — Aferente retieuiate (după Hartmami)
Orice modificare de tonus are la baza sa modificarea reflexului

miotatic ca urmare a reglării corespunzătoare a sensibilităţii fcoriale prin
intermediul buclei y; la rândul său, motoneuronul y se află sub controlul
formaţiei retieuiate.
Rolul substanţei retieuiate în activarea motoneuronului y a fost arătat
de Granit în 1952, iar apoi de către Magoun şi Rhimes. Frecvenţa
descărcărilor ce se pot înregistra în fibra I a de origine fezorială este în
raport direct cu gradul de activare a motoneuronului y pentru o lungime dată.
128
GNATOLOGIE
Granit a arătat că această frecvenţă de descărcare este sensibilă la stimularea

substanţei reticulate; ea diminua pentru o stimulare a substanţei reticulate
frenatoare şi creşte pentru o stimulare a substanţei reticulate facilitatoare.
Toate acestea sunt dovezi indiscutabile că substanţa reticulată acţionează
asupra receptorilor fuzoriali prin intermediul neuronului y, modificând
reactivitatea buclei miotatice (Lacert, Pierro-Descilligny, Chain, Cathala).
Dacă la început s-a crezut că substanţa reticulată reglează numai activitatea
miotatică pasivă, statică, astăzi este cunoscut că substanţa reticulată reglează şi
activitatea fuzorială dinamică prin intermediul reţelei de interneuroni. Granit a
pus în evidenţă influenţa cortexului asupra activităţii y.
Numeroase date experimentale dovedesc faptul că substanţa reticulată
reprezintă o adevărată lentilă care concentrează conexiunile nervoase din
etajele superioare destinate reglării tonusului. Rareori formaţiunea reticulată
acţionează asupra motoneuronului a, ea influenţând de obicei activitatea
buclei y prin activarea sau inhibarea motoneuronului y. Este cunoscut că
substanţa reticulată realizează un echilibru permanent între excitaţie şi
inhibiţie, din care rezultă starea de veghe sau de somn însoţită de o creştere
sau o scădere a tonusului muscular. Medicaţia ce intervine modificând
echilibrul funcţional dintre excitaţie şi inhibiţie va realiza implicit o modificare
a tonusului într-un mod sau altul. Astfel diazepamul acţionează asupra
sistemului limbic (girusul hipocamp), suprimând nucleul amigdalian. El
acţionează în acelaşi timp inhibând substanţa reticulată activatoare de la nivelul
trunchiului cerebral, diminuând consumul de oxigen şi mărind concentraţia de
glucoza. După studiiie lui Himwich şi colab., diazepamul are o acţiune
inhibitoare asupra sistemului limbic şi în special asupra activităţi electrice a
amigdalei, stimulând în paralel hipocampul. Feldman şi colab., studiind
comportamentul animalelor nevrotice, arată că acestea se calmează fără
somnolenţă sub acţiunea diazepamului. RandaU, Heise şi colab. au pus în
evidenţă, prin cercetări de electrofiziologie, deprimarea activităţii electrice a
sistemului limbic fără influenţa activităţii corticale sub acţiunea diazepamului.
în consecinţă, diminuarea amplitudinii răspunsului miotatic maseterin în
urma administrării diazepamului se datorează acţiunii inhibitorii pe care o are
acest drog asupra substanţei reticulate la toate cele trei niveluri: mezencefalic
prin diminuarea acţiunii substanţei reticulate activatoare, la nivelul
sistemului reticulat talamic (care realizează convergenţa şi filtrarea
informaţiilor) şi la nivelul structurilor rinencef alice. Ca urmare a acţiunii
inhibitorii asupra sistemului reticulat activator, se produce o scădere a
activităţii neuronului y din nucleul motor, ceea ce are drept consecinţă
129
V. BURLUl, C. MOMÂRAŞU
scăderea sensibilităţii receptorului fuzorial de la nivelul maseterului. Scăderea

sensibilităţii fuzoriale" are ca efect scăderea nivelului de stimulare a
motoneuronului a trigeminal de către fibrele I a. Nivelul de stimulare scăzut al
acestui motoneuron duce ■ la contracţia scăzută a maseterului în cadrul
răspunsului miotatic reflex, după administrarea diazepamului.
F. Aferentele cerebeloase
Deficitul cerebelos la om se înregistrează ca o hipotonie. Cerebelul are
conexiuni directe cu motoneuronul a şi, prin intennediul substanţei reticulate,
cu neuronul y. După Mamo şi Laget, el ar juca rolul de distribuitor excitaţie
-inhibiţie pentru circuitele tonic-reglatoare asupra cărora acţionează prin
intermediul substanţei reticulate.
G. Aferentele periferice
Influxurile nervoase periferice joacă un mare rol în reglarea nivelului
tonusului muşchilor sistemului stomatognat. în cadrul impulsurilor periferice
sunt cuprinse aferentele senzoriale proprioceptive, exteroceptive şi
interoceptive cu punct de plecare la nivelul receptorilor musculari golgieni şi
fuzorîali, al receptorilor articulari, parodontali, dentari, gingivali, tegumentari,
linguai etc. între aceştia, rolul principal îl au receptorii fuzoriali, care
reprezintă punctul de plecare al reflexului miotatic de reglare automată a
tonusului striat (fig. 3.31.).
Kg. 331. - Reflexul miotatic
în studiile referitoare la musculatura scMeletică el este întâlnit sub

denumirea de reflex la întindere sau stretch reflex. în esenţă, reflexul
miotatic se manifestă ca o contracţie musculară declanşată de o mtindere
bruscă a muşchiului respectiv. în clinică este cunoscut mai ales la nivelul
130
GHATOLOGIE
patelar, în timp ce în gnatologie el este cunoscut la nivelul maseterului,

temporalului. Suportul morfologic al arcului reflex miotatic la nivelul
muşchilor sistemului stomatognat posedă în principiu aceleaşi segmente ca
orice arc reflex motor: receptorul periferic, o cale aferentă, un centru reflex,
o cale eferentă şi un efector. Receptorul periferic este constituit din receptorii
fuzoriali, distribuiţi diferit în funcţie de rolul muşchiului în realizarea
cinematicii mandibulare.
Muşchii ridicători ai mandibulei posedă mult mai mulţi receptori fuzoriali
decât coborâtorii. Astfel, Ferimann comunică 217 fusuri pentru temporali, 155
pentru pterigoidianul intern, 150 pentru maseter, 6 pentru pântecele anterior al
digastricului. Copper şi Freimann neagă existenţa receptorilor fuzoriali ia
nivelul muşchilor milohioidieni, pterigoidieni
externi, pântecele posterior al digastricului, spre deosebire de Honu, Giil,
Karison care evidenţiază prezenţa lor în pterigoidianul extern la om şi
maimuţă (Kawamura).
Calea aferentă este formată din fibrele I a şi II ce pleacă de Ia nivelul
fusului muscular faţă de care sunt eferente. Fibrele I a şi II sunt dendritele
neuronilor senzoriali cu sediul în nucleul mezeneefalic senzorial al
trigemenului. Fibrele I a sunt dendritele unor neuroni unipolari cu terminaţii în
T. Neuronii nucleului mezeneefalic trigeminal sunt aşezaţi între comisura
posterioară a diencefalului până la nivelul nucleului motor trigeminal din punte
(Kawamura). Axonii lor se articulează monosinaptic pe corpul
motoneuronului a trigeminal. De la nivelul motoneuronului a pleacă axonu,
sau căile eferente care conduc impulsul spre organul efector, muşchiul striat.
Fibrele II merg prin intermediul neuronilor intercalări către neuronii motori ai
muşchilor antegonişti, închizând un alt arc reflex polisinaptic ce asigură
decontracţia agoniştilor.
Excitaţia specifică receptorului fiizorial este întinderea bruscă a
muşchiului care destinde fibrele intrafuzoriale dispuse în paralei cu fibrele
extrafuzoriale. Impulsul generat prin întinderea fibrelor fuzoriale este transmis
neuronului senzorial unipolar. De aici este transmis ca o aferentă tonică.
activatoare asupra motoneuronului a, generând transmiterea de impulsuri de
la acesta spre unitatea motorie dependentă, declanşând contracţia acesteia,
adică răspunsul miotatic specific.
Un rol important în modularea sensibilităţii receptorului fiizorial îl are
bucla y, care, prin intermediul motoneuronilor yl şi y2, poate pune fibrele
intrafuzoriale într-o stare de tensiune echivalentă cu o întindere bruscă. Astfel
se declanşează impulsuri în fibrele I şi II urmate de activarea
motoneuronului a şi creşterea tonusului muşchilor sistemului stomatognat, m
absenţa oricărei întinderi.
131
V. BURLV1, C. MOMRAŞU
3,2.4. Reflexul mlotatic maseterin

3.2.4,1. Caracterizarea Reflexul mlotatic a fost pus în evidenţă de
electromlografică a reflexului Hoffinan, în 1920, Lidden şi Sherrington
miotatic maseterin în 1924, pe pisica decerebrată, fiind definit
de către cei doi autori drept contracţia
reflexă a unui muşchi, provocată prin propria sa întindere. Cu cât întinderea este
mai mare, cu atât răspunsul muscular este mai amplu. Reflexul miotatic
caracterizează musculatura scheletică în totalitatea sa, cel mai frecvent
înregistrându-se în clinică pentru muşchiul cvadriceps, şi fiind cunoscut sub
numele de reflex patelar.
Mecanismul reflexului miotatic stă la baza contracţiei musculare atât statice
(tonigene), cât şi dinamice (fazice, active). O întindere bruscă a muşchiului
provoacă un răspuns scurt, nuntit reacţia fazică a reflexului miotatic. O întindere
lentă care durează mai mult oferă un răspuns cu durată corespunzătoare, sub forma
reacţiei statice la întindere, cu o frecvenţă de descărcare joasă de 7-20/sec. (după
Denny-Brown). Reacţiile statice miotatice sunt capabile să asigure starea de
postură, antigravitaţională, pe când reacţiile fazice apar în timpul mişcării.
Din acest punct de vedere, neuronii y pot fi împărţiţi în două tipuri diferite: y-
dinamic (yd) şi y-static (ys). y-d(l) acţionează în principal la nivelul fibrelor
intrafuzoriale cu sac nuclear, determinând răspunsul dinamic al fusului. In acelaşi
mod, excitarea fibrelor y-s(2) determină un răspuns static din partea fibrelor
intrafuzoriale cu lanţ nuclear şi nu interferează răspunsul dinamic.
Reflexul miotatic al maseterului se supune aceloraşi reguli generale ale
activităţii miotatice, având aspecte statice şi fazice. Reflexul miotatic maseterin
recunoaşte aceeaşi organizare a suportului său anatomic, având un receptor
periferic, care este receptorul fuzorial, o cale aferentă şi o cale aferentă către
organul efector (fig. 3.31.).
Timpul scurs de la aplicarea şocului pe menton" şi apariţia răspunsului
electric în maseter reprezintă latenţa răspunsului reflex miotatic şi are drept
corespondent fiziologic parcurgerea de către stimulul de excitaţie a căii nervoase de
la receptori la motoneuroni şi de aici către fibrele extrafuzoriale. Mai exact, latenţa
reflexului miotatic depinde de: timpul necesar transformării întinderii în excitaţie,
viteza de conducere a stimulului, timpul sinaptic, întârzierea sinaptică la nivelul
motoneuronului, timpul sinaptic la nivelul plăcii terminale şi timpul
necesar declanşării contracţiei musculare
132
GNATOLOGIE
de către potenţialul de acţiune al fibrei musculare (cuplare electro-mecaiiică),

în experimentele noastre am obţinut o latenţă totală de 14,60 ms, cu variaţii
individuale de la 3,75 la 16 ms, spre deosebire de Munro şi Griffîn care comunică
o latenţă a reflexului miotatic de numai 6,5 ms.
Durata medie a răspunsului unic a fost de 7 ms faţă de 5-6 ms cât comunică
Dumoulin şi 9 ms după Munro şi Griffîn, Durata descărcărilor multiple a continuat
până la 80-90 ms,
în ceea ce priveşte forma răspunsului miotatic, ea este fie aceea a unei unde
pozitive, fie a unei unde pozitive urmată imediat de una negativă. Amplitudinea
răspunsului miotatic a fost de 573 mV, faţă de 100-500 u/V, limitele unei
descărcări bioelectrice normale.
în condiţii normale, maseterul se află într-o permanentă solicitare prin
acţiunea continuă a gravitaţiei ce se exercită asupra lui. Reflexul miotatic de
întindere este un fenomen de adaptare neuromusculară la solicitările antigravifice.
Reflexul miotatic maseterin serveşte la menţinerea constantă a lungimii
maseterului şi a tonusului său care, alături de ceilalţi ridicători, participă la
păstrarea mandibulei într-o poziţie de postură convenabilă. Slăbirea tonicităţii şi
coborârea mandibulei duc la excitarea receptorului fuzorial care, prin fibra I a,
excită motoneuronul a ducând la creşterea tonusului maseterin şi la redresarea
mandibulară (Barrelle).
3.2.4.2. Modificarea Tonusul muscular este menţinut în primul rând

răspunsului miotatic prin mecanismul reflexului miotatic, datorită
maseterin prin excitare unei multitudini de influenţe ce se exercită
labirintică________________ asupra acestui mecanism. Aferentele senzoriale
tonigene reprezintă sursa iniţială a menţinerii
activităţii tonice a musculaturii scheletice. între " acestea, proprioceptorii
musculari, articulari, exteroceptoriî şi interoceptorii, precum şi aferentele
vestibulare ocupă un loc important, prin rolul pe care-l au în reglarea şi menţinerea
echilibrului. Un rol deosebit îl au aferentele musculare din regiunea cefalică şi mai
ales din muşchii cefei, precum şi aferentele vestibulare, care semnalează în orice
moment poziţia capului în spaţiu, deviaţiile sale în raport cu atitudinea
fundamentală de referinţă şi deplasările sale.
Aparatul vestibular, prin receptorii săi de poziţie şi. de mişcare, participă la
distribuţia echilibrată a tonusului în funcţie de necesităţile de echilibru static şi
dinamic ale organismului, astfel încât distrugerea unilaterală a labirintului duce
la tulburări importante în repartiţia tonusului.
133 -
V. BVRLUl, C. MOMÂRAŞU
Mecanismul de acţiune al aferentelor vestibulare se răsfrânge în final asupra

reflexului monosinaptic miotatic, exagerându-i amplitudinea răspunsului pe un
fond de tonus crescut, fie direct prin conexiuni vestibulo-motorii, fie
influenţând bucla y prin intermediul substanţei reticulare.
Valorile obţinute în urma stimulării labirintice prin schimbare de
poziţie şi prin stimulare calorică indică variaţii ale amplitudinii răspunsului
bioelectric prin scăderea cu aproximativ 20% (100 uV) a voltajului
biopotenţmlelor electrice ale răspunsului miotatic în poziţia culcat faţă de
poziţia de postură, atât de partea dreaptă cât şi pe partea stângă. în ceea ce
priveşte amplitudinea răspunsului miotatic după stimularea calorică a
labirintului, se observă creşterea sa cu peste 100% de partea stimulării şi cu
aproximativ 75% de partea opusă. Durata răspunsului creşte şi ea o dată cu
amplitudinea. Stimularea calorică a labirintului se produce ca urmare atât a
excitaţiei directe prin căldură (Barany, Montandon), dar şi ca urmare a
curenţilor endoîimfatici din canalul semicircular extern cu direcţie
ampulipetă (excitanţi). Aceşti curenţi derivaţi din căldura de convecţie sunt
similari cu excitarea provenită dintr-o rotaţie de partea opusă. Este cunoscut
că pentru „sistemul canalelor semicirculare constituind labirintul dinamic
(deplasările capului în spaţiu), excitantul fiziologic al canalelor este rotaţia",
care duce la mişcarea lichidelor endolîmfatice, culcând cilii crestelor
acustice, aşa cum „vântul culcă un lan de grâu" (Piganiol, Vigouroux, Pech).
Excitarea labirintului duce la modificarea tonusului maseterin (van der Glas,
de Laat, Steenberghe) şi această influenţă nu se face prin modificări la nivel
sinaptic (latenţa rămâne egală), ci prin reacţii suprasegmentare. Acestea pot
fi induse atât prin conexiunile directe vestibulo-motorii ce influenţează
neuronul din nucleul rrigerninal, cât şi prin intermediul substanţei reticukte
facilitatoare care prin buclă duce la creşterea tonusului de ambele părţi, dar
mai ales de partea labirintului (pentru maseter).
Faptul că principalii centri vestibulari sunt situaţi în regiunea bulbo-
protuberanţială, că între aceşti centri şi alte sisteme de echilibrare se
stabilesc multiple legături, că există relaţii vestibulo-motorii strânse cu alte
zone ale musculaturii striate, dar mai ales modificarea caracteristicilor
reflexului miotatic mandibular, legată de stimularea labirintului static şi
dinamic, ne determină să conchidem că există puternice influenţe
neurofizioiogice care, pe calea stimulilor vestibulari, pot duce la tulburări de
tonus ale muşchilor extremităţii cefelice şi, prin urmare, şi a muşchilor
sistemului stomatognat, determinând hipertonii la acest nivel şi constituind
încă o cale etiopatogenică de „intrare" în .sindromul disfuncţional al sistemului
stomatognat.
134
GNATOLOGIE
3.2.6. Alte reflexe fiziologice ta nivelul muşchilor sistemului

stomatogriaf
3.2.5.1. RefteKui H Răspunsul la stimularea electrică directă a
———^—————-——— muşchiului maseter relaxat depinde de
intensitatea stimulului electric. O intensitate
Hminară va determina un potenţial bioelectric poliiazic, după o perioadă de
latenţă corespunzătoare distanţei dintre punctul de stimulare şi punctul de
culegere. Acest potenţial muscular obţinut prin stimularea liminară a fibrelor
motorii din nervul periferic se numeşte răspuns M (undă M), având o latenţă
de 1,3-1,9 ms la o intensitate medie de 7,3 mV (Godaux, Desmedt). Acest
potenţial este generat prin stimulare directă a fibrelor senzitive
proprioceptive. Pentru stimuli supraliminali, acest răspuns M este urmat uneori
de o mică excitaţie (cu latenţa de 5,8 .ms) care corespunde undei F (Mayer,
Feldman). Se pare că unda F reprezintă o descărcare recurentă a unui
procentaj redus (1-5%) al motoneuronilor a care sunt activaţi antidromic
(contrar sensului normal) în timpul stimulării nervoase periferice. Astfel,
atât ramul eferent cât şi aferent al arcului acestei unde trebuie să urmeze
axonul aceluiaşi motoneuron a (fig. 3.32.) (Dawson, Weber).
Fig. 332.- Umla F
Dacă arcadele dentare sunt In contact strâns se produce un reflex H

(fig. 3.33.) excitator (vârfiil atenţiei 7,0 ms) a cărui amplitudine creşte cu
creşterea intensităţii stimulului până la punctul în care apare răspunsul M în
EMG. Creşterea intensităţii stimulului determină creşterea răspunsului M,
în timp ce unda F scade şi în final dispare (Godaux, Desmedt). Această
secvenţă este similară cu reflexul H clasic din membrul inferior.
135
V. BUMUl, C. MORĂRAŞV
Flg. 3.33. - ftenexul H
Reflexul H este observat ca fiind ipsilateral şi aparţine muşchiului al cărui

nerv este stimulat (de Laat). Fuji denumeşte secvenţa celor două unde:
complexul H-F,
Aşadar, aplicarea unui stimul subliminar pe un nerv mixt determină
apariţia unui potenţial derivat din muşchi dar cu o amplitudine mai mică şi
după un timp de latenţă mai lung decât cel al undei M. Acest potenţial ia
naştere prin stimularea subliminară a fibrelor motorii dintr-un nerv mixt, a
receptorilor fuzoriali deci a fibrelor proprioceptive şi intrarea în funcţie a unui
arc reflex senzitivo-motor. Acest lucru s-ar datora faptului susţinut de
Hoffînan şi confirmat apoi de Magladery şi McDougal, că fibrele
proprioceptive ale nervului mixt au pragul de excitabilitate mai scăzut decât
fibrele motorii. Reprezintă deci efectul unui reflex monosinaptic. A fost
denumit reflexul H de către Magladery şi McDougal în cinstea lui Hofiman,
primul care 1-a observat şi descris prin cercetări efectuate pe el însuşi.
Experimental s-a demonstrat că orientarea curenţilor de acţiune pe fibrele
motorii are loc atât în sens centripet cât şi centrifug, generând trei căi de
conducere:
* calea descendentă motorie ortodromică;
* calea ascendentă senzitivă proprioceptivă;
* calea ascendentă motorie antidromică, ceea ce explică formarea reflexului
H şi ulterior a undei M.
în plus, trebuie să luăm în considerare şi viteza diferită de conducere a
impulsurilor pe aceste căi.
Pentru a explica blocarea reflexului H la creşterea intensităţii curentului
de stimulare a maseterului, se consideră (Meyer şi col.) că excitarea
antidromică a fibrelor motorii determină activarea progresivă a celulelor
Renshaw, ceea ce duce la inhibarea până la blocare a neuronilor motori
periferici.
136
GNATOLOGIE
Reflexul H nu poate fi asemuit cu reflexul miotatic întrucât nu este influenţat

de starea receptorilor fuzoriali. Punctul de plecare al reflexului H este pe UD. punct
oarecare al aferentei arcului senzitivo-motor. iar realizarea reflexului este asigurată
prin articularea fibrelor senzitive proprioceptive cu neuronii motori de tip a
somatotonici (Homma, Kano), spre deosebire de reflexul miotatic la care fibrele
senzitive proprioceptive se articulează cu neuronii de tip a somatomotori.
Aceasta explică şi de ce reflexul H poate fi determinat în muşchii bogaţi în
fibre tip I roşii (maseter, temporal) şi mai greu în muşchii coborâtori (digastric,
bogaţi în fibre albe tip II).
3.2.5.2. Reflexul de în mod experimental s-a constatat că dacă la o

descărcare persoană relaxată se aplică stimuli mecanici la*
"~~ " ' —— — nivelul bărbiei nu se obţine răspuns nici în muşchi
coborâtori, nici ridicători. Nu există răspuns nici dacă stimulul este aplicat în
timp ce subiectul contractă muşchii coborâtori opunându-se unei rezistenţe
(contracţie izometrică) (Godaux). Totuşi s-a constatat că o mişcare de
închidere bruscă în timpul contracţiei muşchilor ridicători produce un reflex de
descărcare (Beaudreau, Daugherty).
Mecanismul apariţiei acestui reflex ar fi unul inhibitor, legat de activitatea
circuitelor Renshaw şi anume o inhibiţie autogenă declanşată de excitarea
organelor tendinoase Golgi, pornirea de stimuli pe fibrele de tip AII şi activarea
unui grup de celule ce blochează activitatea motoneuronilor a (Hufschmidt).
3.2.5.3. Reflexul Punerea în vibraţie a unui muşchi în stare

vibrator tonic de contracţie izometrică sau izotonică determină o
~*~ creştere a forţei de contracţie, iar modelul
electromiografic devine sincron cu vibraţiile (Hufschmidt, Sonimer, Hagbarth).
Sincronizarea nu se observă în muşchii coborâtori (Hellsing).
Se dezvoltă astfel o contracţie tonică reflexă cunoscută sub denumirea de
reflexul vibrator tonic în muşchii aflaţi în vibraţie, iar în muşchii antagonişti se
observă o relaxare reciprocă. Acest reflex a fost constatat atât în muşchii
manducatori ridicători (Godaux, Desmedt, Hagbart), cât şi în muşchii coborâtori
(Hellsing). De asemenea, Godaux şi Desmeth au arătat că, prin contrast cu muşchii
membrelor, vibraţia determină un potenţial slab al reflexului H îa muşchii
manducatori, iar Hagbarth şi col. au subliniat că
137
V. BURLUI, C. MORARAŞU
acest lucru este valabil pentru situaţia dinamică şi nu pentru cea statică a
muşchiului. • .
Reflexul vibrator tonic este determinat de vibraţia fusurilor
neurornusculare care prin trenul de impulsuri potenţează funcţionalitatea
motoneuronilor.
3,2.5.4. Reflexul de Excitarea mecanică sau electrică a nervului

clipire supraorbitar determină o contracţie reflexă a
muşchiului orbicular al pleoapei inferioare cu
două componente (fig. 3.34.):
* un răspuns precoce unilateral de partea excitării nervului;
* un răspuns tardiv bilateral (ipsi- şi controlateral nervului excitat), calea
aferentă a arcului reflex fiind constituită de nervul facial, iar cea eferentă
de nervul trigemen.
2® rnsec
200 #v
Mg. 3.34. - Reflexul de clipire
Cercetările au demonstrat că reflexul ipsilateral precoce este transmis

pe calea unui arc simplu oligosinaptic (Penders, Shahani, Tukunaga) prin
punte (Kjmura, Massene), iar reflexul tardiv bilateral este condus prin punte
şi bulb pe calea unui arc mai lung polisinaptiC (Shahani, Tukunaga).
Impulsurile aferente ajung în punte pe calea nervului trigemen, coboară apoi
către nucleul spinal trigeminal ipsilateral, apoi urcă pentru a face conexiune cu
ambii nuclei ai facialului ipsi- şi controlateral din punte.
Configuraţia răspunsului reflex şi latenţa celor două componente
(precoce şi tardivă) la stimularea mecanică sau electrică, fiind aproape
identice, au permis aplicarea metodei în patologia neurologică.
138
GNATOLOGIE
3.3. REGLAREA NEURO-REFLEXÂ A

CONTRACŢIEI MUŞCHILOR
Sistemul stomatognat a fost comparat cu o maşină care triturează alimentele.
în realitate, funcţiile sistemului stomatognat sunt mult mai complexe, ele vizând
pregătirea alimentelor prin procesul de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, fizionomie,
funcţiile senzitivo-senzoriale.
în scopul îndeplinirii rolului său funcţional, sistemul stomatognat utilizează
grupele musculare pentru a realiza deplasarea unor componente ale sale într-o
direcţie sau alta. Efectul acestor deplasări constă în creare de forţă şi presiune care,
dirijate selectiv, într-o suită de acte fiziologice, realizează obiectivele funcţionale
ale sistemului,
Contracţia musculară necesară îndeplinirii funcţiilor sistemului stomatognat
este coordonată ca timp şi intensitate a forţei declanşate, mişcarea mandibulei într-o
direcţie oarecare a spaţiului angajând grupe musculare multiple.
3.3,1, Rolyl cortexului motor în reglarea contracţiei

Cortexul motor joacă un rol important în dinamica maudibL'l'^ă y.\
iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare voluntare la nivelul iiiuşcliô
sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie stomatognalioi. si., pre- şi
postcentral, abordează calea finală comună a motoneu'ui-nK prin intermediul
fibrelor cortico-nucieare.
Contracţia musculară indusă în urma influxului motor de rn'Lz corticală
este modulată, ca şi în cazul tonusului muscular, prin ne JÎ-I V - •• sisteme care
acţionează prin intermediul aceleiaşi căi motorii 11:-reprezentată de
motoneuronul a.
Suportul morfologic al componentei neuromotorii a SU.SVI,\;IJ.. stomatognat
recunoaşte o organizare corticală, subcorticală şi perifer^..
Aria motorie neopaleală destinată structurilor stomatognate este localizată în
câmpurile frontolaterale ale scoarţei cerebrale, ceea ce dă posibilitatea controlului
voluntar al mişcărilor mandibuîare. Cercetările lui Sherrington asupra reflexelor
mandibuîare, reproduse mai târziu de Jerge, au condus ia obţinerea mişcărilor
mandibuîare prin stimularea cortexului motor. Miller, Bremer, Magoun, Kawamura
au obţinut mişcări mandibuîare ritmice prin stimulare corticală în aria motorie la
iepure şi pisică. în timpul
139
V. BVRLUI, C, MORÂRAŞU
unor intervenţii chirurgicale, Penfield şi Boldery, prin excitarea electrică, au reperat

zonele corticaie masticatorii în girusul pre- şi post-talamic, ocupând o zonă întinsă
a cortexului cerebral motor. Stimulând electric scoarţa motorie în aceste zone,
autorii au obţinut mişcări de ridicare şi coborâre a mandibulei precum şi diducţie.
Aria motorie răspunzătoare de motilitatea sistemului stomatognat cuprinde o
suprafaţă sporită la nivelul homunculusului motor.
La nivelul acestei suprafeţe motorii stomatognatice, Sugar şi colab., Penfield,
descriu, în afară de aria masticatorie primară, o arie masticatorie secundară situată
lateral faţă de prima şi deservind faţa şi muşchii masticatori ipsilaterali, A mai fost
descrisă o arie motorie suplimentară situată mezial de girus cinguli, izolată la om
de Penfield şi Weicfa şi descrisă apoi de Hughes şi Mazurowski, responsabilă de
mişcările mandibulare efectuate în fonaţie şi coordonarea mişcărilor mandibulare
cu mişcările gâtului, capului şi feţei (fig. 3.35.).
Fig. 3.35. — Reprezentarea corticală a ariilor motorii
Impulsurile plecate de la nivelul scoarţei motorii stomatognatice, prin

intermediul capsulei interne şi al fasciculului geniculat, ajung la nucleii motori din
trunchiul cerebral, ai cărui motoneuroni a se dispersează. în grupele musculare pe
care le deservesc. După observaţiile lui Kubota, se pare că există două mecanisme
motorii corticofuge. Primul corespunde căii directe, legând girusul orbitaiis de
nucleii motori şi pare responsabil cu declanşarea sau iniţierea coborâri şi ridicării
mandibulei. A doua cale corticofugă, cuprinzând un mare număr de nuclei
intemunciali, poate induce o mişcare ritmică a mandibulei (calea extrapiramidală).
Este cunoscut şi unanim acceptat că rolul scoarţei motorii este acela de a
declanşa ciclurile de cinematică mandibulară, de a iniţia dinamica mandibulară în
scop masticator, fonetic etc.
140
GNATOLOGIE
3.3.2. Rolul formaţiunilor subcorticale în reglarea contracţiei

Sistemul limbic, dar mai ales complexul hipotalamo-amigdalian,
intervine în mişcările mandibulare modificându-Je ritmul. Mişcările mandibulare
au putut fi declanşate prin stimularea amigdalei şi se pot obţine şi după distrugerea
ariei motorii şi invers (Kawamura, Tsukamoto). Pragul de excitaţie amigdalian este
mai «scăzut decât al zonei motorii.
în urma unor experienţe pe iepure narcotizat şi traneotomizat, Scharer şi
colab., folosind un electrod de stimulare stereotoxică cu reglare precisă a
profunzimii excitaţiei, au obţinut mişcări ale mandibulei prin stimularea sistemului
limbic. Observaţia, făcută mai întâi de Retbi şi confirmată de alţi autori, arată că
mişcările induse prin stimulare limbică se aseamănă foarte mult cu cele întâlnite în
bruxism; mişcări parafuncţionale se obţin şi prin stimularea nucleului caudal şi
amigdalian.
Formaţiunea reticulată este implicată în realizarea contracţiei musculare prin
relaţiile pe care le conectează cu nucleii motori, realizând modificarea, într-un sens
sau altul, a activităţii motoneuronilor a şi y. Prin fracţiunea sa facilitatoare sau
inhibitoare, ea influenţează activitatea buclei y, asigurând astfel o modulare a
activităţii fuzoriale şi deci a motoneuronului a.
3.3.3. Rolul cerebelului în reglarea contracţiei

Participarea cerebelului la reglarea posturii şi a contracţiei musculare a fost
experimental dovedită. Contribuţia cerebelului la reglarea contracţiei musculare se
realizează prin interrelaţiile cerebelo-reticuiare, cerebelo-rubrice, cerebelo-
vestibulare, cerebelo-pontine, cerebelo-corticale, aşadar prin intermediul sistemului
extrapiramidal şi piramidal.
Cerebelul este comparat cu un creier proprioceptiv care are rolul de a
controla statica, de a regla tonusul muscular şi de a coordona mişcarea voluntară şi
automată. Se disting astfel din punct de vedere morfo-funcţional trei părţi
principale:
* arhi-cerebelul - în strânsă legătură cu aparatul vestibular, reglează tonusul
muscular în funcţie de modificările poziţiei capului în spaţiu;
* paleo-cerebelul - primeşte impulsuri proprioceptive pe calea tradusului spino-
cerebelos dorsal (Flechsig) şi ventral (Gowers), şi impulsuri ale sensibilităţii
profunde conştiente provenite din nucleii senzitivi cranieni, în particular ai
trigemenului, şi impulsuri olivare;
141
* neo-cerebelul — centru reglator şi coordonator al mişcării, care elaborează în

mod armonios gesturi comandate de cortexul cerebral, cu posibilitatea
corectării acestui program motor prin intermediul conexiunilor cerebro-
corticale.
Prin intermediul nucleului dentat globular şi emboliform, cerebelul posedă
capacitatea de a memoriza secvenţele unui program motor (Hartmann şi Cucchi).
Suprimarea influenţelor cerebeloase are drept consecinţă o hiperactivitate şi o
inhibiţie a activităţii, cunoscute sub denumirea de fenomen de decuplaj. Dar în
acelaşi timp, o parte din impulsurile nervoase sunt trimise, prin fibrele I a,
motoneuronului muşchiului antagonist, având pentru aceasta caracter inhibitor.
Conexiunea cu motoneuronul muşchiului antagonist nu se mai face direct, ci pe
cale polisinaptică prin intermediul unui neuron intercalar. Această a doua cale este
supusă influenţelor centrale mai mult decât calea monosinaptică. Fibrele II a,
acţionând pe cale polisinaptică, realizează excitarea motoneuroniior muşchilor
flexori şi inhibiţia extensorilor, iară a se cunoaşte precis dacă acţiunea lor poate fi
încadrată în reflexul de flexiune nociceptiv sau iace parte, în generai, din reflexul
de flexiune cu roi postural şi 1^ locomoţie
*'' "Indi-ê de la contracţia musculară posturală (de fapt o precontracţie
• i"\\,i^ activă a muşchiului prin activarea motoneuronului a din
, — , ™ r.ie s- conduce implicit la o pauză a descărcărilor fuzoriaie asupra
.' , . descărcări ce întreţineau starea de postură. Consecinţa
•.' - l " -<oi pauze va fi o încetinire sau o încetare a contracţiei,
< o* ..r 'i,! >IÎ cn. bruşte a descărcărilor ruzoriale asupra motoneuronului a.
T .vjj., ' ir «cjimţilor funcţionale, mişcarea se poate continua, după o reluare a
'• n r *u iu -JI v la noul nivel postura!., ceea ce înseamnă o nouă pauză
>>•■>;, , ,>-,!£• lipsă de activare fiizorială a neuronului a, cu consecinţa
-•-î i •- _ ,'" "iiîe datorită contracţiei în trepte. Dar fenomenul acesta nu se
A,tt.»,ihlz '„a'.u.-.<;?. intervenţiei buclei y (Pierrot-Desseilizny, Lacert, Chain,
LÊtîlEili).
Aşa curo. este cunoscut, motoneuronii yl şi y2 inervează motor fibrele
intrafuzo riale cu sac nuclear şi respectiv cu lanţ nuclear, asigurând prin contracţia
lor o creştere a sensibilităţii fuzoriaie şi o descărcare a termmaţiilor primare şi
secundare, chiar fără o întindere pasivă a muşchiului. Iată de ce o activare a
motoneuronului y înseamnă de fapt o scurtare a fibrelor irstrafuzoriale, o excitare a-
terminaţiilor şi activarea. motoneuronului a. în felul acesta, prin intervenţia buclei y
creşte activitatea fiizorială, acoperindu-se pauza amintită, se asigură astfel o
acoperire a
142
GNATOLOGJE
pauzelor de activare a motoneuronului a, ceea ce conduce la o contracţie şi o

mişcare continuă, lentă sau rapidă în funcţie de cerinţele funcţionale. De fapt,
pauza nu se acoperă, dar secvenţele mişcării se înmulţesc rezultând o mişcare
continuă.
Dat fiind faptul că bucla y este supusă aceloraşi influenţe centrale şi
periferice ca şi motoneuronul a şi având în vedere pragul mai scăzut de
excitaţie al neuronului y în raport cu neuronul a, se poate presupune că orice
aferentă centrală sau periferică va acţiona mai întâi asupra primului,
crescând activitatea fuzorială şi activând motoneuronul (calea motorie finală),
ca un adevărat demaror.
3.3.4. Rolul receptorilor periferici în reglarea contracţiei

Datele experimentale acumulate până acum demonstrează că mişcările
mandibulare sunt declanşate de către cortexul motor, dar sunt organizate
subcortical şi modificate prin mecanisme reflexe periferice.
în privinţa mecanismelor reflexe ale declanşării şi modificării mişcării
mandibulare pe calea stimulării periferice, un rol important revine
receptorilor parodontali. Lund şi Delow au obţinut inhibiţia mişcărilor
mandibulare prin aplicarea unor presiuni foarte puternice în axul incisivilor
maxilari la iepurele narcotizat şi devierea controlaterală prin presiune
vestîbulară pe acelaşi incisiv, în timp ce bolul alimentar declanşează
mişcarea mandibulară.
Parodonţiul se dovedeşte a fi deosebit de important în declanşarea
reflexă a contracţiei musculare, pentru reglarea gradientului optim al forţelor
ocluzale, precum şi în reflexul de deschidere a gurii. Hannam, stimulând
capătul central al nervului dentar inferior, obţine reflexul de deschidere a
gurii mtr-un experiment pe pisică. Acelaşi reflex de coborâre a mandibulei este
obţinut de către Yu, Schmidt, Sessle, Yemm, prin stimularea mucoasei
cavităţii orale.
Kawamura, Kfineberg, Grunfield, Wyke, Tsanakis, Karakasis şi Jerge au
adus dovezi experimentale în ceea ce priveşte participarea proprioceptorilor
parodontali, din articulaţia temporo-mandibulară, piele, mucoasă, alături de
celelalte terminaţii senzitivo-senzoriale de la nivelul sistemului stomatognat, la
reglarea contracţiei musculare.
De asemeni de Laat arată că stimularea mecanică a dintelui în timpul
menţinerii unei contracţii musculare constante determină o serie de reflexe
inhibitorii şi excitatorii evidente electromiografic în muşchiul maseter. Aceste
modificări ale reflexelor grupate sub denumirea de complex EMG
143
V. BURJUI, C. MORÂRAŞU_____________________________________________________
_______________________________
poststinxulus (poststimulus EMG complex PSEC) au fost analizate printr-un

program EMG computerizat, confirmându-se ipoteza conform căreia acestea sunt
mediate de receptorii paxodontali şi ai urechii medii şi interne.
între reflexele ce • reglează şi determină parametrii contracţiei musculare la
nivel stomatognat, amintim reflexul de retragere, reflexul de deschidere a gurii,
reflexul de închidere, pauza motorie, reflexe gingivo-musculare, parodonto-
museulare, gingivo-parodonto-musculare. Reflexul de retragere sau de flexiune se
manifestă antagonist reflexului miotatic care tinde să contracte ridicătorii.
Rolul receptorului fuzorial în reglarea contracţiei musculare a fost subliniat
de numeroşi cercetători.
Kene şi Sherrington au semnalat existenţa a două genuri de terminaţii
nervoase senzoriale la nivelul fusului muscular: terminaţiile primare şi terminaţiile
secundare, ambele deservite de fibrele I a. Terminaţiile primare rezultate din fibra
nervoasă anulo-spiralată, care înconjoară fibrele intrafuzoriale cu sac nuclear, sunt
sensibile la o variaţie dinamici a întinderii muşchiului, descărcările de biopotenţial
fiind crescute în fibrele I a în funcţie de viteza de întindere (Matthews, Renkin,
Vallbo). Terminaţiile primare anulo-spiralate ce înconjoară fibrele musculare
intrafuzoriale cu lanţ nuclear determină o creştere a activităţii nervoase în fibrele I a
în timpul întinderii statice. Cele două genuri de tenninaţii primare asigură reglarea
activităţii musculare statice şi comportamentale, prin influxiuni activatoare pe care
le transmit motoneuronului a prin intermediul neuronului senzorial rnezencefalic.
Terminaţiile secundare sunt formate din ramificaţii nervoase care
abordează fibrele intrafuzoriale la nivelul extremităţilor contractile ale
acestora. Ele se întâlnesc sub forma unor terminaţii spiralate (mai ales la
fibrele cu sac nuclear), precum şi sub forma terminaţiilor în inflorescenţă
la fibrele cu lanţ nuclear. Ambele sunt deosebite de fibrele din grupul II.
In timp ce terminaţiile primare sunt sensibile mai ales la componenta dinamică
şi mai puţin la cea statică a întinderii musculare, terminaţiile secundare sunt
excitate practic numai la întinderi statice (Cooper, Herwey, Bessau, Laporte,
Matthews). •"
Atât terminaţiile primare, cât şi cele secundare înregistrează o întrerupere a
activităţii lor în timpul contracţiei musculare, dovadă a faptului că receptorul
fuzorial nu este sensibil decât la variaţiile de lungime ale muşchiului şi nicidecum
la variaţiile de tensiune.
Fibrele I a asigură activarea motoneuronuMi a.
144
GNATOLOGIE
3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterulul

Fenomenul pauzei electromiograflce, denumit şi perioada de linişte electrică
(silent period), sau perioada de inhibiţie, a fost descris pentru prima oară de către
Brennam la nivel maseterin, reluat apoi de către scandinavi, anglo-saxoni etc, fiind
definit drept un fenomen de inhibiţie reflexă (Scharer). Investigaţii
electromiografice au arătat că fenomenul de inhibiţie reflexă în muşchii ridicători
ai mandibulei urmează contactului interarcade (Ahlgren. Beaudreau, Daugherty,
Masland, Munro şi Griffîn, citaţi de Munro şi Basmagian). S-a considerat de către
aceşti autori că pauza motorie reprezintă un reflex de inhibiţie ca urmare a
stimulării receptorilor parodontali. Studiind reflexul de deschidere a gurii la pisica
narcotizată, Hannam observă apariţia pauzei motorii în muşchii elevatori, în urma
stimulării electrice a nervului dentar inferior.
Prin stimularea mecanică a buzei superioare. Yu, Adriane, Schmitt şi Sessle
au observat apariţia unei perioade de inhibiţie totală sau parţială a activităţii
electromiografice a muşchiului maseter. Aplicarea labială a unui stimul dureros
provoacă o perioadă de inhibiţie cu latenţă mai mare şi de durată variabilă. O
stimulare nedureroasă a diverselor regiuni bucale provoacă precoce o perioadă de
inhibiţie cu aceleaşi caractere ca şi prin stimulare labială. Yemm obţine perioada de
linişte electromiografică în maseter şi temporal în urma stimulării electrice a
mucoasei bucale la şapte subiecţi, răspunsul având aceeaşi formă şi latenţă în ambii
muşchi. Se pare că perioada de linişte electrică face parte din reflexul de deschidere
mandibularâ semnalat de Sherrington în 1917.
Semnificaţia acestui fenomen a fost pusă în evidenţă si orin ac licărea unor
stimuli mecanici, electrici asupra dinţilor, a mucoasei ora> "a ^ -structuri perioraie
(de Laat, Bessette, Bishop, Mohl, van Steenoerg>"
Descărcările de potenţial provenite dintr-o unifan» i o:n-a maseterilor au o
amplitudine crescândă pe măsură ce manobyir nr ' •' • de maxilar, traseul
electromiografic întrerupându-se brusc în mor»!■•,■> motorii, pentru ca după
epuizarea acesteia să. se reia cu apirv- .,,<■>-amplitudine a potenţialului. între
semnalul electric al contrau! n . t» -' declanşarea pauzei se scurge o perioadă de
timp care este / v"- > < >• > »-* Latenţa şi durata inhibiţiei sau a pauzei motorii
siu... auit at. diferite de la autor la autor, încât Gilliiigs şi Rlineberg au întocmit un
tabel cu 15 autori care s-au ocupat de studiul acestei probleme, fiecare dintre ei
comunicând cifre diferite. Comparând latenţa de 7,8 ms şi durata de 9,6 ms
înregistrate de noi pentru, grupul dentat, observăm că ea se află, faţă de
145
V, BUKLUI, C. MORÂMAŞV
datele din tabelul amintit, la limitele inferioare ale valorilor comunicate de

Brenman:' latenţa de 9,35 ms, iar durata de 5,55 ms şi apropiate de valorile
obţinute de Yu şi colab., Yemm şi Hannam, de Laat (6,1-11 ms).
După părerea noastră, în declanşarea pauzei intervine mecanismul
fuzorial, dar în cu totul alte împrejurări, deoarece întinderea lentă (din
experienţa lui Laporte) presupune starea pasivă a muşchiului, pe când în cazul
nostru este vorba de o contracţie progresivă a maseterului în mişcarea de
ridicare. Dar şi într-un caz şi în celălalt are loc adaptarea continuă a
sensibilităţii receptorului fuzorial, care permite, într-un caz, extensia pasivă a
muşchiului, iar în celălalt caz contracţia progresivă a acestuia. Contactul
interarcade (fie ele artificiale sau naturale) şi oprirea bruscă a mişcării în cazul
maseterului pot avea semnificaţia unui şoc cu întinderea muşchiului pe fondul
unei contracţii, ceea ce duce la apariţia unei pauze motorii.
Apariţia pauzei motorii, în urma percuţiei pe tendon, s-ar datora unor
cauze ce pot fi luate în considerare şi în cazul nostru - trecerea
motoneuronilor printr-o stare de inhibiţie refractară datorată şocului,
diminuarea numărului de impulsuri activatoare de origine fuzorială, inhibiţia
motoneuronului a prin intemeuronii Renshaw, inhibiţie autogenă încrucişată
etc.
Ciclul de masticaţie închis-deschis necesită o adaptare continuă a
muşchilor manducatori în fazele de ridicare şi coborâre a mandibulei. în
timpul fazei de închidere a ciclului masticator, muşchii ridicători execută un
travaliu în condiţii de contracţie mai întâi izotonică (până îh momentul
atingerii arcadelor dentare antagoniste sau a bolului alimentar) şi apoi
izometrică. Pauza motorie ce apare cu latenţa respectivă la sfârşitul
contracţiei izometrice reprezintă tocmai momentul în care se trece de la un
gen de contracţie la celălalt (V. Burlui).
După Kreindler, fiecare muşchi posedă două sisteme de conexiune
inversă: un sistem de control al lungimii lui prin receptorii fuzoriali şi un
sistem de control al tensiunii lui prin fibrele tendinoase. Dacă în timpul
contracţiei izotonice primii sunt excitaţi, în contracţiaîzometrică cei tendinoşi
intră în mecanismul de autoreglare. în cadrul ciclului mandibular îhchis-
deschis, pauza motorie este momentul în care se trece de la un sistem de
autocontrol la celălalt. După Griffin şi Munro, ea face parte din reflexul de
coborâre a mandibulei.
Apariţia pauzei motorii poate^ fi determinată de stimularea unor
receptori de la nivelul tegumentului, osului, urechii interne, ligamentului
parodontal şi osului alveolar. Şi stimulii intraorali determină reflexe
similare.
146
GNÂTOLOGIE
Hannam şi Matthews au sugerat că pauza electromiografică, observată în

muşchii ridicători în timpul contactului interdentar, s-ar datora stimulării
mecano-receptorilor din ligamentul parodontal (Brennam, Biock, Costel,
Ahlgren).
Dar inhibiţia motorie reflexă nu dispare la pacienţii cu anestezie
parodontală şi se păstrează la pacienţii edentaţi total, ceea ce elimină ipoteza
pur parodontală. Arcul reflex al apariţiei perioadei de inhibiţie motorie poate
avea receptori în muşchi, în mucoasa cavităţii orale, a limbii, a buzelor, a
structurilor parodontale. Semnificaţia sa poate fi diferită după condiţiile în care
se produce: reflex de apărare nociceptiv, de dozare a presiunilor exercitate
asupra parodonţiului şi mucoasei câmpului edentat, ca fază a reflexului de
deschidere, de, schimbare a contracţiei izotonice în contracţie izometrică (V,
Burlui).
147
4 RELAŢII FUNDAMENTALE
MANDIBULO-CRANIENE
Din infinitatea poziţiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai

importante sunt aşa-numitele poziţii fundamentale ale mandibulei sau relaţii
intermaxilare de referinţă, utile atât din punct de vedere al studiului funcţiilor
sistemului stomatognat, cât şi din punct de vedere clinic. în mod normai, în relaţiile
sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileşte următoarele poziţii: relaţia de
postură, relaţia centrică, relaţia de intercuspidare maximă. Investigarea clinică şi
paraclinică a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de
referinţă în evaluarea stării de normalitate, precum şi a gradului de efectuare a
morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat.
4.1. RELAŢIA DE POSTUMĂ MANDEBULARĂ
4.1.1. Definiţie
In fazele nefuncţionale, mandibula se află în poziţie de echilibru a

musculaturii mobilizatoare, care stabileşte astfel poziţia în spaţiu. Deşi unii autori
au considerat că poziţia de postură a mandibulei este realizată prin contracţia tonică
echilibrată a grupelor antagonice, Posselt şi Dawson găsesc că relaţia de postură
este asigurată mai ales printr-o stare de tonicitate a muşchilor ridicători ai
mandibulei şi în primul rând, a fasciculului posterior al
!49
V. BVRIUI, C. MORÂRAŞU
temporalului. Prin urmare, poziţia posturală mandibulară se realizează prin acţiunea

antigravifică a ridicătorilor care împiedică mandibula să coboare sub acţiunea
propriei ei greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin
toate mişcările mandibulare.
Posselt defineşte poziţia sau relaţia de postură drept relaţia dintre mandibulă
şi craniu care se întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul se află în poziţie
ortostatică sau aşezat, într-o stare de relativă pasivitate (prin pasivitate autorul
înţelege: respiraţie liniştită şi un calm relativ, psihic şi emoţional).
Academy of Prosthodontics oferă următoarea definiţie: „Poziţia posturală a
mandibulei este poziţia habituală, atunci când pacientul este relaxat, în poziţie
ortostatică, iar condilii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi în cavitatea
glenoidă". Pentru Merle Beral, relaţia posturală este „poziţia pe care o ocupă
mandibula unui individ calm, relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie aşezat,
dar cu capul nesprijinit, ci orientat după planul de la Frankfurt, muşchii fiind în
stare de repaus aparent. Această poziţie este involuntară ".
După Lejoyeux, poziţia de postură (de repaus) este poziţia de echilibru tonic
al complexului muscular, de la care pleacă şi la care ajung toate mişcările
mandibulei.
Având în vedere aspectele menţionate, putem defini relaţia de postură prin
suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie
posturală faţă de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii
manducatoare (V. Burlui),
4.1.2. factori ce determină relaţia d@ postură
în urma unor observaţii îndelungate, Thompson a ajuns la concluzia că

poziţia de postură mandibulară în raport cu craniul se stabilizează încă de la 3 iuni
şi rămâne constantă toată viaţa, nefiind influenţată de prezenţa sau absenţa dinţilor.
Utilizând metode de investigare diferite, Hickey, Williams şi Woelfel au efectuat
un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziţiei de postură şi au găsit-o invariabilă
prin determinări făcute la intervale de 1-3 ani. Cercetările efectuate în ultimul sfert
de secol demonstrează variabilitatea poziţiei de postură mandibulară în raport cu
diverşi factori. Loef a semnalat variabilitatea poziţiei de postură în funcţie de stările
emoţionale, de tonicitatea muşchilor mobilizatori, în timp ce Atwood aminteşte 30
de factori care ar fi responsabili de alterarea poziţiei posturale a mandibulei. Dat
fiind caracterul postural antigravific. al uşoarei contracţii ce
150
GNATOLOGIE
asigură poziţia de postură mandibulară, majoritatea autorilor incriminează în

acest caz un reflex muscular exagerat.
Poziţia posturaiă a mandibulei reprezintă de fapt efectul unei sume de
reflexe neuromusculare, cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente,
labirint, articulaţie temporo-mandibulară, care prin acţiunea conjugată duc la
poziţionarea mandibulei în fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe
se manifestă activator în cazul musculaturii ridicătoare şi inhibitor în cazul
musculaturii coborâtoare a mandibulei. Această acţiune diferenţiat coordonată
face parte din reflexul de inhibiţie reciprocă (Barrelle) ce realizează inhibiţia
coborâtorilor şi creşterea tonicităţii ridicătorilor.
In concepţia lui Brii şi Tryde, la realizarea relaţiei de postură a
mandibulei participă atât elemente active, cât şi elemente pasive (fig. 4.1.).
Fig. 4.1. - Elemente care

determină relaţia de
postură Elemente pasive:
-complex structural
muşchi-tendon
-acţiunea pasivă a
elementelor articulare şi
periarticulare
- acţiunea barică negativă
Elemente active:
- muşchi slemente articulare
- SNC si periarticulare
presiune faarlca
negativa
complex structural
muşchi-tendon
A. Elemente pasive
a. Complexul structural muşchi-tendon cuprinde elementele contractile
formate din fibrele musculare şi ţesutul conjunctiv ce formează endomisium,
perimisium, fascia şi tendonul de inserţie. în componenţa muşchiului, o parte
din ţesutul conjunctiv este dispus în paralel cu elementul contracţii
(perimisium şi endomisium), iar altă parte (tendonul) este dispus în serie.
Acest complex morfologic, în afara fazelor funcţionale, se comportă ca un
corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţa de
conservare a formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma
iniţială în urma deformării sale sub acţiunea unei forţe limitate. în absenţa
acţiunii elementului contractE, vâscoelasticitatea ţesutului muscular şi
conjunctiv din componenţa muşchiului reprezintă una din forţele ce se opun
coborârii mandibulei sub poziţia posturaiă. După Griffin şi Maior, 10-20% din
forţa tonusului este dată de elasticitatea pasivă a muşchiului.
151
b. Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare a fost

studiată de către Oishi pe cadavre proaspete. După ce mandibula a fost adusă
în poziţie de intercuspidare maximă, utilizând două piese metalice rigide
prevăzute cu nişte orificii, au fost forate în craniu, coronoidă şi marginea
posterioaxă a colului condilului, orificii corespunzătoare celor din piesele
metalice. Prin intermediul pieselor metalice şi al orificiilor forate, mandibula a
fort fixată cu condilul centrat în cavitatea glenoidă. A fost secţionată piesa şi
s-au degajat articulaţiile temporo-mandibulare de ţesuturile moi, exceptând
capsula ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare. După îndepărtarea
pieselor metalice de fixare şi reper, s-a acţionat asupra ramului mandibular
secţionat, deplasând condilul. Verificând distanţa dintre orificii cu ajutorul
piesei de fixare şi reper, se observă că ele corespund poziţiei anterioare
deformării. Din experimentul de mai sus se deduce că ţesuturile articulare
prezintă proprietăţi vâscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite
poziţii cranio-mandibulare.
c. Acţiunea barică negativă (acţiunea presiunii negative). Presiunea
negativă din cavitatea orală a fost pusă în evidenţă de Donders încă din anul
1875. Atunci când gura este închisa, iar mandibula se află în intercuspidare
maximă, faţa dorsală a limbii este în contact cu palatul dur. Prin coborârea
mandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie se realizează o coborâre a limbii,
astfel că între faţa dorsală a acesteia şi palatul dur apare un spaţiu constant
(spaţiul lui Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea ermetică a cavităţii
orale - anterior prin chinga labială şi posterior prin contactul între faţa dorsală
a limbii şi palatul moale — generează un vid oral care are o valoare de 5-7 mm
mercur (după Donders) şi 9,7 cu variaţii între 3-18 mm mercur (după
Faingenbhim). Forţa de 300 g generată de vidul oral este suficientă (după
Timrner) pentru a contracara greutatea mandibulei iară a mai fi nevoie de
acţiunea altor factori.
în favoarea acţiunii elementelor pasive de menţinere a poziţiei de postură a
mandibulei, pledează, înregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromio grafice
ale muşchilor manducatori.
B. Elemente active
Elementele active ale relaţiei posturaie mandibulare sunt reprezentate de
muşchi şi sistemul nervos care fi activează. Unitatea morfologică şi funcţională
care realizează tonusul necesar menţinerii mandibulei în poziţie de postură, este
unitatea motorie, formată din neuronul motor şi loialitatea fibrelor musculare
inervată de axonul său. Activarea sau/inhibarea unităţii motorii se face prin stimuli
centrali sau stimuli veniţi de la periferie, care întreţin muşchiul într-o stare de
contracţie tonică cu nivelul mai mult sau mai puţin ridicat, după cum o cer
condiţiile fiziologice. Controlul reflex al
152
GNATOLOGIE
poziţiei posturale mandibulare reprezintă o achiziţie mai recentă în gnatologie,

importanţa clinică a conceptului constând în faptul că admite variabîJitatea poziţiei
de „repaus fiziologic" a mandibulei. Brodie, Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat
jocul muscular ce conduce la stabilirea poziţiei de postură în cadrul schemei bine
cunoscute (fîg. 4.2.), Completând schema lui Brodie şi Ackermann, Lejoyeux este
de părere că poziţia posturală a mandibulei depinde de un factor muscular şi unul
nervos.
Fig. 4.2. — Schema Brodie,
Ackermann, Lejoyeux I < j î\.
a. Factorul muscular acţionează printr-un triplu antagonism

(Lejoyeux);
1. Antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali care
echilibrează poziţia capului în raport cu coloana vertebrală cervicală,
asigurând totodată flexia şi extensia capului. în timpul flexiei, mandibula este
împinsă către înainte şi în sus, în timp ce în extensie coboară şi se retmdează.
E>e aici rezultă consecinţa dependenţei poziţiei posturale mandibulare de
echilibrul celor două grupe musculare antagoniste: grupa muşchilor cefei şi a
muşchilor prevertebrali.
2. Antagonismul muşchilor manducatori, care, având una din inserţiile lor pe
osul mandibular, determină deplasarea acestuia către grupul muscular a cărui
contracţie predomină: ridicători faţă de coborâtori, retractori faţă de propulsori.
3. Antagonismul muşchilor ce solicită limba, prin rezultanta lor se
mobilizează şi mandibula datorită fenomenului de homotropie linguo-mandibularâ.
Poziţia limbii rezultă ea însăşi din echilibrul antagonic al muşchilor stiloglos,
palatogîos şi faringoglos, care tind să ridice limba, şi hioglos, lingual inferior,
ceratoglos, care tind să coboare masa musculară a limbii. Dar aceasta este fixată de
corpul mandibular prin cel mai puternic muşchi al său - genioglosul - astfel încât
poziţia limbii influenţează direct poziţia mandibulară.
153
V. Bl'RLUl, C. MORjRAŞU
b. Relaţia postarală este influenţată şi de factorul nervos, care intervine direct

în stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice.
Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite
grupe musculare, rezultă o poziţie posturală mai mult sau mai puţin echilibrată,
Posselt atrage atenţia asupra posibilităţii modificării poziţiei posturale
normale la pacienţi cu modificări patologice ale sistemului stomatognat (abraziune,
edentaţie etc.) sau modificări sisternice. Pentru acest autor, poziţia posturală este
influenţată de nenumăraţi factori cum ar fi: postura capului şi corpului, starea de
somn sau de veghe, factori psihici ce influenţează tonusul muscular, vârsta, aferente
proprioceptive de la dentiţie şi muşchi, schimbări ocluzale cum ar fi atriţia, durerea,
bolile musculare şi spasmul muscular, afecţiuni ale articulaţiei temporo-
mandibulare. Poziţia de postură nu este, prin urmare, o poziţie definitivă şi
imuabilă, de unde posibilitatea apariţiei unor poziţii posturale nefiziologice.
La pacienţii cu over-jet accentuat, se întâlneşte o poziţie posturală atipică ce
se caracterizează prin poziţia uşor avansată a condililor în cavitatea gienoidă,
datorită unei contracţii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul
pronunţat. Mandibula apare împinsă înainte, iar faţa ia un aspect caracteristic
(„Sunday face"). Se pare că în felul acesta relaţia posturală atipică favorizează
respiraţia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate mandibuiare în timpul exercitării
funcţiilor. Astfel, Posselt diferenţiază poziţia posturală mandibulară normală,
atipică şi anormală.
Studii eiectromiografice efectuate asupra muşchilor mobilizatori, atunci când
mandibula se află în poziţie de postură, au arătat trasee izoelectrice de linişte
bioelectrică, ceea ce înseamnă că în această poziţie tonusul muscular este la un
nivel minimal. Posselt a reuşit totuşi să recolteze potenţiale bioelectrice de la
nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci când mandibula se află în
poziţie posturală. Garnick şi Ramfjord au înregistrat biopotenţiale culese la nivelul
fasciculului anterior al temporalului în aceeaşi situaţie clinică. Moyers, Jarabak,
Carsso şi Latif au observat că muşchiul temporal, care are un rol important în
realizarea posturii mandibuiare, prezintă o mare labilitate.
4,1.3. inducerea clinică a relaţiei de postură

în vederea obţinerii relaţiei de postură surit necesare anumite condiţii:
bolnavul va fi aşezat cu capul nesprijînit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută,
zgomotele reduse, lumina şi culorile neştridente, iar conversaţia cu
GNATOLOGJI
pacientul va fi una obişnuită, fără semnificaţie afectivă. Bolnavul va respira liniştit,

lăsând' mandibula sub influenţa reflexului de poziţionare a mandibulei antigravific.
Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste
fonetice care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:
1. testul Wild - pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema „A": mama,,
Ema, Ohio;
2. testul Silvermcmn - utilizează cuvinte ce conţin fonema „S": pas. dus-
întors, Mississippi;
3.testul Robinson — ferfeniţă, fe, ve;
4.numărătoarea de la 60 la 70.
După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. în condiţiile
menţionate, bolnavul rămâne în relaţie de postură.
Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.
4,1,4. Reperele relaţiei de postură

In cazul relaţiei pcsturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaţii
morfologice şi funcţionale:
~ fjrţupp arf\-C*"""
.. ni ehil <j" i , ui i v»>,^ • t> r / n»or" . ajj. i*- * z r ~i. s.
cent ii ,»'>')/ • ", 'o t>; • excepta j'^1' "* '- ,os' •
anoir^L* M'C , ' i f < > L i _ - - _i<ie centruă
totalii ue s t-i ^1 /« f Oii<_iktiU> 'XJIÎO WUCILMJ nuna ui , ^'t ^ tii^. ..

eoncîp,:" gtidioiogică privind „Poinr CenjiCj, In ,-?rai '^—^-'«_-, o^d-*. ocupă o
poziţie uşor anterioară în cavitatea gienoidă (vezi concepţia „Long Centric"-ului).
Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permisă o deplasare anterioară a
mandibulei între 0,2-1,7 mm.
b. Reper muscular
Muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, preveriebrali_ ai limbii se
află într-un echilibru tonic antigravific, de obicei fără expresie electromiografîcă.
c. Reper osos
Osul mandibular se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel ca
distanţa gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală ÎE
155
V. BURLUl, C. MORÂRAŞV
limitele unei normalităţi stabilite prin diverse criterii (dimensiunea verticală de

postură este mai mare decât etajul mijlociu cu valoarea spaţiului ocluzal),
mandibula fiind situată median.
Determinarea spaţiului interocluzai şi a dimensiunii verticale de postură se
dovedeşte a fi de mare importanţă mai ales în dezechilibrele grave sau în pierderea
rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse situate în zonele laterale. Refacerea
înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzai
funcţional şi ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului
inferior se face atât pentru poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticala de
postură), cât şi pentru poziţia de intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de
intercuspidare) prin măsurarea distanţei dintre un punct situat pe mandibulă (reper
mobil) şi un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, măsurarea se face între
gnation şi subnazale (fig. 4.3.). Diferenţa dintre dimensiunea verticală de postură şi
dimensiunea verticală de intercuspidare reprezintă spaţiul interocluzai.
în scopul determinării dimensiunii verticale sunt utilizate metode

antropometrice şi funcţionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda
Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc. i:-
156
GNÂTOLOGIE
Metode antropometrice fără repere preextracţionale

Reprezintă eventualitatea cea mai frecventă de determinare a dimensiunii
verticale a etajului inferior, bolnavul prezentându-se la medic pentru prima
oară în faza de edentat total. Cele mai frecvente metode antropometrice. fără
repere preextracţionale, sunt următoarele:
> metoda Leonardo da Vinci compară dimensiunea etalon măsurată nasion-
subnazale cu dimensiunea modificată subnazale-gnation; între aceste
dimensiuni trebuie să existe egalitate perfectă (fig. 4.4.);
(► metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm, sau
impune măsurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);
Fig. 4.4. - Metoda Leonardo da Vinci, clasică şi modificata
** metoda Boianov consideră segmentul etalon reprezentat de distanţa

intercomisurală care se raportează la distanţa măsurată între punctul plasat
la intersecţia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roşului buzelor şi
gnation; datorită modificărilor survenite prin edentaţie totală, materializate
prin diminuarea roşului buzelor, invaginarea
acestora, relaxarea fentei în ansamblu, care toate

fac ca metoda Boianov să devină impracticabilă,
în clinica de Gnatoprotetică din Iaşi utilizăm
metoda Boianov modificată de Burlui în cadrul
căreia reperul etalon comisură-comisură a fost
înlocuit cu distanţa interpupilară; P- metoda Willis
consideră segmentul etalon ca fiind
distanţa între fanta labială şi unghiul extern
al ochiului; acest segment etalon se compară cu
segmentul variabil reprezentat de distanţa
gnationsubnazale utilizând un instrument special,
ocluzometrul Willis (fig. 4.5.); Fig. 4.5, - Metoda Willis
157
V. BURLUl, C, AiORĂRJŞU
> metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmăreşte egalitatea perfectă

între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt şi segmentul
inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular;
** metoda compasului de aur Âppenrodt utilizează un compas special construit
care materializează distanţa optimă a etajului inferior care, după acest autor,
reprezintă 3/5 din distanţa subnazale-gnation măsurată când bolnavul ţine gura
deschisă (fîg. 4.6,).
Fig. 4.6, - Metoda compasului de aur
_■.-.•_>ii-.._..,; s. • completate totdeauna prin metode , ; •

«*e .iicioaeîe antropologice nu se verifică prin metode _' fia ae
-eferinţă metoda funcţională sau se .-si~~ cete : rră
deierminări.
JS"i .cie*if- .arii aanensiunii verticale prin metode funcţionale se . it

•_'_- ",îuaa «, cir-, biografică, care oferă criterii obiective privind 'jjr->.a -\«.iei
p^si_r-le nrin înregistrarea liniei izoelectrice (de repaus „scîa; caracteristice
relaţiei de postură. In utilizarea metodei rc*r -rrv<r ufice se p< iie aolica şi
metoda bio-feed-back-ului în cadrul căruia >mi'< !>* "n -1 iroiea^t tinôr
starea de relaxare până la obţinerea liniei
Alte metode utilizate în cadrul metodelor funcţionale substituie relaţia de

postară cu reîafii mandîbulo-craniene de dinamică funcţională fonetică. In acest
caz nu se mai înregistrează spaţiul, de inocluzie fiziologică ci cu ajutorai unor teste
fonetice se înregistrează spaţiuLminim de vorbire.
Metoda Wild utilizează pentru detenninarea spaţiului minim de articulare
fonetică fonema „ma", prin pronunţarea unor cuvinte de tipul:
158
GNATOLOGIE
„mama", „Enia", „Ghio", deoarece la sfârşitul pronunţărilor între arcade apare

spaţiul minim de articulare fonetică.
Metoda Robinson utilizează pentru determinarea spaţiului minim de
articulare fonetică fonemele: „fe", ,.ve", plasate la sfârşitul cuvintelor.
Metoda Silvermann utilizează teste fonetice ce conţin fonema „esse"
terminală în cuvinte cum sunt: „tendresse", „caresse", „liesse" etc.
în practică utilizăm toate aceste metode în succesiunea Wild-Silvermann,
deoarece prima metodă obţine o coborâre mai mare a mandibulei dar şi o relaxare
musculară corespunzătoare, în timp ce a doua metodă aduce mandibula la o
dimensiune verticală funcţională convenabilă.
d. Reper dentar
între cele două arcade există un spaţiu de 2-4 mm, denumit de Thompson şi
Izard spaţiul de înocluzie fiziologică. Acesta se mai numeşte şi spaţiul interocluzal
şi este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barelle).
Mai poartă denumirea de clearance interocluzal sau „free way space ".
Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe faţa
vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari
în relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se
măsoară cu o riglă sau compas şi este de 2-4 mm (spaţiul lui Thomson şi Izard)
(fîg. 4.3. a, b, c).
Un alt mod de măsurare a spaţiului interocluzal constă în determinarea
dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică la
nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este
tocmai spaţiul minim de vorbire, denumit şi în acest fel datorită interpretării sale
drept un spaţiu necesar articulării fonetice.
Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se
dovedeşte a fi de mare importanţă în pierderea rapoartelor intermaxilare prin
edentaţii întinse, dar mai ales în dishomeostaziile decompensate. Refacerea
înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu
interocluzal funcţional şi ale unei relaţii de postură optime.
Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice, a mai
fost denumit şi spaţiul minim de vorbire. Spaţiul liber are o mare variabilitate
legată de gradul de abraziune dentară, pierderea dinţilor în zona laterală, existenţa
unui spasm muscular etc. Garnick şi Rarnfjord consideră distanţa interocluzală în
funcţie de traseul electromiografîc, denumind-o distanţa electromigrafică
interocluzală ca fiind de 3,3 mm, în timp ce distanţa interocluzală clinică era de 1,7
mm. La unii subiecţi, autorii citaţi au găsit un câmp electromiografic liber de până
la 11,1 mm. Spaţiul liber
ISO
V. BURLUI, C. MORĂRAŞV
interocluzal poate fi mărit sau micşorat în cadrul aceleiaşi poziţii posturale prin
ridicarea sau coborârea ocluziei.
In scopul determinării free way space-ului, Barrelle utilizează un stimulator
electric asemănător miomonitorului Jankelson.- Electrozii aşezaţi pretragian
stimulează direct sau indirect muşchii ridicători. Stimulatorul utilizat are o
frecvenţă fiindamentală mai mică de 3000 Hz şi o frecvenţă a trenurilor de
impulsuri de 1 pe secundă, cu o durată de 12 ms.
In cazul în care spaţiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, în timpul
stimulării, cu un zgomot caracteristic.
Dacă contractul nu se produce înseamnă că free way space-ul este mărit, iar
dimensiunea verticală de ocluzie este micşorată.
e. Reper labial
Buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.
f. Reper lingual
între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un spaţiu numit
spaţiul Donders, similar clearance-ului ocluzal.
Importanţa poziţiei posturale a mandibulei ca poziţie de referinţă în
reabilitările ocluzale rezidă tocmai în conservarea spaţiului interocluzal şi a
echilibrului neuromuscular al muşchilor extremităţii cefalice. Comparând
clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili măsura în care
există o abatere de ia morfologia şi funcţia normală, precum şi orientarea privind
necesitatea înălţării planului de ocluzie.
4,2. RELAŢIA CENTRICĂ
4.2,1. Definiţie
După părerea tuturor autorilor care s-au ocupat în cercetările lor de poziţiile
mandibulo-craniene, relaţia centrică se dovedeşte a fi de cea mai mare importanţă
ca poziţie fundamentală de referinţă în aprecierea stării de echilibru a sistemului
stomatognat, ca şi în marile reabilitări ale ocluziei.
în anul 1905, Campion, studiind mişcările de închidere şi deschidere pe care
le execută mandibula, a observat că pentru o anumită amplitudine acestea se
realizează printr-o mişcare de rotaţie pură.
Preocupat de interesarea articulaţiei temporo-mandibulare în fiziologia şi
patologia sistemului stomatognat, în amil 1920, McCoIlum numeşte axa mişcării
de rotaţie pură a condililor în cavitatea glenoidă „Terminal hinge
160
GNATOLOCIE
axis" şi imaginează un procedeu de înregistrare a acesteia cu ajutorul unui

dispozitiv pe care 1-a denumit „Hinge axis locator".
Poziţia mandibulo-craniană în care condilii pot efectua mişcări de rotaţie
pură în jurul axei balama (axa terminală de închidere) a fost denumită ulterior
poziţie de retruzie neforţată, poziţie Ugamentară, relaţie centrică.
Nenumăratele definiţii şi interpretări ale relaţiei centrice constituie tot atâtea
surse de controversă ştiinţifică reprezentând adevărate jaloane de evoluţie a
concepţiilor în aceste domenii. Considerăm că trecerea lor în revistă poate
îndepărta unele confuzii existente în momentul actual în literatura de specialitate,
oferind în acelaşi timp unele criterii de orientare într-un domeniu controversat.
Una din cele mai vechi definiţii ale relaţiei centrice aparţine Societăţii
Naţionale de Protetică din Statele Unite ale Americii şi datează din 1930:
„Mandibula este în relaţie centrică atunci când condilii se află în poziţia lor cea
mai retrudată din care maxilarele pot face mişcări laterale ". Definiţia pleacă de la
înregistrările arcului gotic obţinute de Gysi în 1908 şi reluate în 1929 când autorul
face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziţiei retrudate a
mandibulei (Griffin şi Mallor). Deşi Gysi în scrierile sale atrăgea atenţia asupra
unui anumit grad de deschidere a gurii, definiţia oferită de Societatea Naţională de
Protetică nu se referea la o anumită dimensiune verticală, luând în consideraţie
numai rapoartele retrudate ale condililor în articulaţia temporo-mandibulară, fapt
pentru care prin relaţia centrică se înţelegea numai raportul mandibulo-cranian în
sens orizontal, antero-posterior.
Griffin, Mallor şi alţii sunt de acord cu această definiţie, fiind ei înşişi de
părere că relaţia centrică este cea mai posterîoară poziţie mandibulară neforţată
din care mandibula poate exercita mişcări laterale libere.
Saadoun consideră relaţia centrică drept raportul mandibulo-cranian cu
condilii mandibulari în poziţia cea mai posterîoară, cea mai înaltă şi mediană, de
la care se pot efectua toate mişcările mandîbulare. Faţă de definiţia Societăţii
Naţionale de Protetică, care lua- în considerare numai poziţia centrică a condililor
în cavitatea glenoidă, caracterizând-o drept o relaţie de poziţionare orizontală
antero-posterioară a mandibulei faţă de craniu, definiţia lui Saadoun precizează un
al doilea element definitoriu în determinarea poziţiei centrice mandibulo-craniene:
osul mandibular este reperat in sens transversal prin aşezarea sa pe linia mediană.
în anul 1968 Academia de Protetică Dentară din Statele Unite a definit relaţia
centrică în modul următor: „ relaţia centrică a maxilarelor este cea mai retrudată
poziţie fiziologică a mandibulei faţă de maxilar, către şi de la
161
care pot fi efectuate mişcări de lateralitate. în această relaţie pot exista diferite
grade de separare a maxilarelor. Ea se află in apropiere de axul balama". Deşi
eludează reperarea transversală a mandibulei în relaţia centrică, definiţia
Academiei de Protetică are meritul de a readuce în discuţie faptul că gradul de
„separare a maxilarelor poate fi diferit". Dar această ultimă precizare dovedeşte
insuficienţa definiţiei mai sus amintite, care pentru aceeaşi relaţie centrică admite
de fapt mai multe poziţii mandibulo-craniene.
Chestiunea fundamentală a acestei definiţii, ca şi a altora de acelaşi gen,
constă în a confunda înregistrarea relaţiei centrlce cu înregistrarea axei de rotaţie
pură. într-adevăr, în cadrul înregistrării axului şamieră, mandibula este poziţionată
pe linia mediană cu condilii retrudaţi în cavitatea glenoidă, păstrând posibilitatea
mişcărilor de lateralitate mandibulară.
Axul terminal îşi păstrează poziţia la dimensiuni verticale diferite, începând
cu dimensiunea verticală de ocluzie şi sfârşind cu dimensiunea verticală din
momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie pură la mişcarea combinată de rotaţie şi
translaţie, care presupune mobilizarea anterioară a condililor şi posterioară a axelor
instantanee de rotaţie. Cea de a doua limită a poziţiei mandibulare corespunde unei
deschideri între marginile incizale de 19 mm după Posselt şi 27 mm după Ramfjord
şi Ash (fig. 4.7.).
-„ s
27mm
!M
*(l) RC
\ *
III
162 Fig. 4,7. - Deschiderea interinelzalil corespunzătoare rotaţiei pare IM

= intercuspidare maximă RC = relaţie centrică h =
spaţiul de incclwâe fiziologică a = 12" I-II = 19-
27mm
GNATOWCIE
După părerea noastră, din multitudinea poziţiilor pe care le ocupă mandibula

atunci când execută o mişcare de rotaţie pură, una singură este în relaţie centrică, şi
anume cea aflată la o dimensiune verticală normală. De altfel, una din cele mai
complete definiţii, aparţinând lui Cari O'Boucher, arată că: „ relaţia centrică este
relaţia care există între mandibulă şi craniu ia o dimensiune verticală de ocluzie
cometă, cu condilii situaţi în poziţia lor cea mai retrasă, neforţată in cavitatea
glenoidă, poziţia de la care suni posibile mişcările de lateralitate şi o uşoară
mişcare de retruzie ".
Din cele expuse până aici rezultă că definiţia relaţiei eentrke a cunoscut
formulări variate, datorită interpretărilor diferite ce s-au dat acestei importante
poziţii mandibulo-craniene, evoluând de la stabilirea poziţiei centrice a condililor
în cavităţile glenoide, la precizarea rapoartelor mandibulo-craniene în cele trei
direcţii aie spaţiului: sagitai, transversal, vertical.
Prin relaţie centrică mandifouio-craniană se înţelege acea poziţie
mandibulară obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, cate
determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune
verticală corecta (in ocluzie pentru pacientul dentaî), cu condiţii centraţi în
cavitatea glenoidă (V. Berîuîf.
Trebuie făcută o menţiune în legătură cu termenul de „relaţie cenlrieff *' ce
s-a încetăţenit în literatura de specialitate din ţara noastră şi care a fost folosii într-o
vreme alături de termenul „relaţie centrată" Ambii termeni se referă de fapt la
acelaşi raport mandibulo-cranian, de referinţă în studiul staticii şi dinamicii
mandibulare, cât si în terapia restauratoare a disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Diferenţa de formulare provine din traducerea din limba franceză a termenului
„reiation centree" (relaţie centrată) şi preluarea termenului „Centric Reiation"'
(relaţie centrică) din literatura de specialitate nordică, engleză şi americană,
#.2.2. Concepţii privind relaţia centrică

Relaţia centrică reprezintă unul dintre cele mai controversate domenii ale
gnatologiei. De mai multe decenii această poziţie mandibulo-craniană face obiectul
a numeroase cercetări menite să clarifice implicaţiile poziţiei fundamentale de
relaţie centrică a mandibulei în patologia sistemului stomatognat, precum şi
definirea factorilor ce o condiţionează, mijloacele de redresare etc.
163
V. BUMLUJ, C. MORĂRAŞU
A. Concepţia anatomică
încă de la începuturile cercetărilor în acest domeniu, relaţia centrică a fost
caracterizată ca o poziţie pasivă anatomică, realizată fără intervenţia unor relee
funcţionale. De altfel, primele cercetări, efectuate de McCollum şi Stuart au descris
relaţia centrică drept o relaţie matidibulo-craniană retrudată, precizând raporturile
articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Ramfjord şi Ash, Brill şi alţii au
denumit-o relaţie ligamentară, datorită influenţării sale prin intermediul
ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare, care ar ghida poziţionarea pasivă a
osului mandibular, iară intervenţia activă a muşchilor mobilizatori. Din punct de
vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene în poziţie de relaţie centrică
privesc rapoartele la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, la nivelul corpului
mandibular şi la nivelul arcadelor dentare.
a. La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare poziţia de relaţie centrică
mandibulo-craniană presupune centrarea ambilor condili în cavităţile glenoide,
astfel încât din această poziţie să fie încă posibile mişcări de lateralitate şi
retruzie a mandibulei.
Zola a constatat că în partea internă a cavităţii glenoide corespunzătoare
polului intern al condilului, există o faţetă netedă. Localizarea celor doi condili în
dreptul faţetelor respective corespunde axei terminale.
în 1976, în urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite
epoci, aparţinând colecţiei Institutului de Antropologie din Iaşi, arn descris la
partea superioară a pantei articulare temporale o suprafaţă netedă, alungită, ce
corespunde poziţiei centrate a condilului în cavitatea glenoidă, pe care am denumit-
o suprafaţă de eroziune prin rotaţie, ea corespunzând poziţiei centrice a condililor,
deci mişcării de rotaţie pură (V. Burlui).
b. Rapoartele cranio-mandibulare Ia nivelul corpului mandibular cer
ca mandibula în relaţie centrică să se afle centrată pe linia medio-sagitală a
craniului, iar între craniu şi mandibulă, să se afle o distanţă concretizată
printr-o dimensiune verticală corectă.
c. Dacă în mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centrică
sau în imediata apropiere a intercuspidării maxime, 4n situaţii patologice,
la o poziţie centrică a mandibulei nu corespunde întotdeauna o poziţie
armonioasă între arcade, acestea fiind deplasate într-o direcţie sau alta.
La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorul
machetelor de ocluzie.
Pentru susţinătorii concepţiei, relaţia-centrică mandibulo-craniană este o
poziţie pasivă nefuncţională, fapt care îl-determină pe Kabceneli să considere că
pentru determinarea relaţiei centrice, retrudarea mandibulei se
164
GNATOLOGIE
poate obţine printr-o uşoară presiune pe mentori, aproximată de Ingervali la 2,5-

kg. Ramfjord, Ingervali, Brii! consideră că poziţia retrudată a mandibulei este
asigurată de ligamentele inextensibile ale articulaţiei, fapt pentru care o denumesc
poziţia ligamentară.
B. Concepţia funcţionalistă
Susţinătorii concepţiei fencţionaliste consideră că factorul funcţional este de
primă importanţă în poziţionarea mandibulei. Considerând relaţia centrică drept o
poziţie mandibulo-craniană realizată prin reflexe dobândite, aceşti autori au în
vedere contribuţia factorului neuromuscular care acţionează în realizarea
rapoartelor mandibulo-craniene optime prin intermediul reflexelor proprioceptive.
Fondatorul acestei orientări ftmcţionaliste este cercetătorul american Jankelson,
care a introdus în gnatologie conceptul relaţiei miocentrice, la baza căruia se află
echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare.
C. Concepţia anatomo-funcţionalistă
Conform, acestei concepţii, în realizarea relaţiilor centrice participă
deopotrivă factorii anatomici şi funcţionali, ceea ce 1-a determinat pe N. A, Shore
să definească relaţia centrică drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu
baza craniului în poziţie posterioară condiţionată de către muşchi, rezultând din
reflexele neuromusculare individuale.
Pentru promotorii teoriei anatomo-funcţionale, relaţia centrică nu este un
reflex înnăscut, aşa cum este poziţia posturală mandibulară. După Lamie şi
colaboratorii, la noul-născut sistemul neuromuscular ar fi capabil să localizeze în
sens orizontal mandibula, în timp ce Moyers consideră că reflectivitatea nou-
născutului nu este suficientă pentru a permite acestuia să ducă mandibula în aceeaşi
poziţie de două ori. Posibilitatea fixării relaţiei centrice la copil apare numai atunci
când se stabileşte un plan de ocluzie.
Apariţia primelor contacte ocluzale corespunde apariţiei primilor stimuli, care,
prin rădăcina mezencefalică a trigemenului, merg pe cale poiisinaptică să se integreze
cortexului motor, transformându-se în *" impulsuri motorii ce se descarcă asupra
motoneuronilor a din nucleul masticator. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se
produce mai întâi un ghidaj reflex al mandibulei în sens antero-posterior şi stabilirea
primelor rapoarte anatomice reproductibile.
Ghidarea şi stabilizarea reflexă în sens transversal au loc numai după apariţia
molarilor. Erupţia normală condiţionează stabilizarea mandibulei într-o poziţie
armonioasă, în timp ce erupţia patologică duce la asimetrii şi, în general, la
anomalii de poziţie mandibulară. In cursul erupţiei dinţilor definitivi are loc
schematizarea procesului de stabilizare reflexă a relaţiei centrice.
165
V. BURLVl, C. MORĂRAŞU
La adulţi apariţia de contacte premature şi interferenţe ocluzale duce la

apariţia unor stimuli noi care determină mandibula să găsească alte poziţii. în acest
proces de readaptare, un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale
ponto-cerebeioase.
La edentatul parţial întins şi la edentatul total, dispariţia proprioceptorilor din
parodonţiu duce la dispariţia stirnulilor de control ai poziţiei de relaţie centrică. Pe
baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum şi a impulsurilor cu
punct de plecare din articulaţia temporo-rnandibulară, se ajunge, în situaţia
protezării, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, având ca punct de plecare
mucoasa gingivală. Aceste reflexe au fost numite de către Rubinov reflexe gingivo-
musculare. D, Concepţia clinică şi anatomo-functională
i .*'-sîi! xmoentie unitară corelează factorii anatomici şi funcţionali cu
cu ' ' v„„ . v - • i , ~t duce la modificarea relaţiei centrice. Vârsta şi
- > .", •> sistemului stomatognat produc atât modificarea
r h « i c r , x < suport al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor
L >- v ■._ ( s - rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care 1

v t<. t L«rti '>ogic al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor
t- !>_,> > rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care

o>i i,(**ologic ai relaţiei mandibulo-maxilare cu factorii
.<-jî !• .ărora un rol fundamental revine musculaturii.
- ' "> . i. "h'\ n'ir proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica
-*- . . * •> ■ ic- 'âză a realizării ei. Date fiind marea variabilitate
• i >w <>«,ica proceselor fiziologice ce stau la baza realizării
ju ce csie airicilă şi pretenţioasă intenţia de determinare a relaţiei
">i _ • '«rrce ţiiim în prezent neexistând o metodă de determinare care să
:- "i, -- i r;j \el:>fia centrică trebuie să fie expresia, rezultanta poziţionării
.ia>o>,!.."-* ; xuicfiunaie totodată, verificate paralel prin tomografii şi
- ( "omografii. Relaţia centrică este o poziţie activă, dobândită prin
i • •..!--a conjugată a factorilor anatomici cu cei funcţionali şi clinici
( eiiihcrg),
4.2,3, Dezvoltarea relaţiei centrice

înainte de erupţia dinţilor la copilul nou-născut, mandibula prezintă o mare
instabilitate, datorită lipsei de coordonare'psiho-motorie caracteristică vârstei, astfel
că este aproape imposibil de a determina o relaţie mandibulo-craniană constantă.
Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei
166
1' GNATOWGJE
reiaţii realizate în timpul deglutiţiei. Adevăratele reflexe de poziţionare

centrică mandibulo-craniană apar odată cu erupţia primilor dinţi în zona
anterioară a arcadei, fapt ce limitează şi dirijează mişcările de propulsie
mandibulară. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali
străbate calea trigeminalâ prin intermediul dendritelor
neuronului cu soma în. nucleul mezencefalic trigeminal care îl dirijează spre
neuronul a aflat în nucleul motor trigeminal căruia îi modelează activitatea
determinând o contracţie musculară mai mult sau mai puţin intensă,
corespunzătoare necesităţilor funcţionale dar care să asigure protecţia ţesuturilor
parodontale. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce un ghidaj
mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov),
care împreună stabilizează mandibula în sens antero-posterior, constituind în
acelaşi timp şi o treaptă tranzitorie pentru poziţionarea verticală. Ghidajul şi
stabilizarea reflexă în sens transversal se produc după apariţia molarilor. Schema
stabilizării centrice mandibulo-craniene produse prin erupţia dinţilor temporari se
definitivează prin erupţia arcadei definitive care constituie condiţia morfo-
funcţională esenţială dezvoltării unei relaţii centrice normale.
Dezvoltarea anormală a arcadelor şi maxilarelor determină de regulă
dezvoltarea anormală a relaţiei centrice şi apariţia malrelaţiilor mandibulo-
craniene.
O relaţie centrică normală dobândită printr-o acţiune armonioasă a factorilor
morfo-funcţionali în timpul dezvoltării se poate modifica datorită unor contacte
premature, edentaţii parţiale, leziuni odonto-coronare. traumatisme, tumori,
tratamente stomatologice incorecte.
La edentatul parţial şi total dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu
duce la dispariţia stimulilor de control al poziţiei de relaţie centrică. ».-
Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum şi a impulsurilor cu
punct de plecare din ATM, se ajunge la situaţia protezării, la formarea unor noi
reflexe de poziţionare cu punct de plecare în parodonţiul de susţinere (reflexe
parodonto-musculare) sau în mucoasa gingivală (reflexe gingivo-musculare -
Rubinov).
4.2,4. Determinarea relaţiei centrice

Prin caracterul său constant, relaţia centrică reprezintă, fără îndoială, una din
principalele poziţii de referinţă în analizele şi reabilitările ocluzale, fapt pentru care
această poziţie mandibulo-craniană se bucură de atenţia multor cercetători.
Moulton a subliniat importanţa axului terminal în terapia
167
V. BVRLW, C. MORĂRÂŞU
protetică restauratoare, mai ales în înregistrările ocluzale. Alţi autori au găsit

variaţii ale relaţiei intenmaxilare datorate atât pacientului cât şi
subiectivismului examinatorului. De altfel, după Silvermann, determinarea
relaţiei centrice este un ideal, o himeră la fel de îndepărtată ca şi palparea
infinitului.
în determinarea relaţiei centrice există unele condiţii care influenţează
poziţionarea finală a mandibulei. Ele se referă la condiţii anatomice,
fiziologice şi clinice. Dintre condiţiile anatomice amintim: forma şi
dimensiunile cavităţii glenoide, ale condilului şi meniscului mterarticulat,
capsula şi ligamentele articulare. S-a demonstrat condiţionarea fiziologică
neuromusculară a relaţiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr şi Grifitas să
recomande practicarea de exerciţii musculare de relaxare în scopul
determinării cât mai corecte a relaţiei centrice. Weinberg a subliniat
interdependenţa dintre unele fenomene clinice funcţionale şi anatomice în
determinarea poziţiei de relaţie centrică,
Determinarea relaţiei centrice se impune în practica clinică în două
situaţii:
a. în examinarea clinică a poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene,
care, prin caracterul lor de relaţii de referinţă, constituie o etapă esenţială în
investigarea echilibrului stornatognat;
b. în momentul înregistrării axului somieră, cu scopul realizării
transferului pe un articulator, în timp ce examinarea relaţiei centrice
constituie o etapă de care nu se poate trece în stabilirea diagnosticului ca şi în
evaluarea eficacităţii tratamentului aplicat; a doua situaţie se poate ivi sau nu,
hotărârea de a reproduce mecanic sistemul stornatognat fiind luată în funcţie
de gravitatea cazului clinic.
Determinarea relaţiei centrice interesează deopotrivă gnatologul,
parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul
său constant la pacientul normal, precum şi posibilitatea devieri frecvente a
mandibulei de la relaţia centrică mandibulo-craniană ca urmare a unor
afecţiuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectând armonia
morfologică şi funcţională a sistemului stornatognat. •
McCoilum şi Stuart, studiind axa şamieră terminală la un grup de
pacienţi vreme de 9 ani, găsesc că această poziţie rămâne constantă. Spre
deosebire de McCoilum şi Stuart, alţi autori nu acceptă reproductibilitatea
relaţiei centrice şi contestă caracterul ei constant. Beck, controlând clinic şi
radiografie relaţia centrică, găseşte că ea„.este verificabilă în 7 cazuri din 12,
restul de 5 cazuri prezentând axa terminală în afara condilului. în urma unor
experimentări riguroase, Fox conchide că o eroare ,de 1 mm în localizarea
168
GNATOLOGIE
axei terminale generează o eroare ocluzală de 0,08 ram, care de obicei este
acceptată de către pacient.
4.2,4.1. Condiţii în scopul unei determinări cât mai exacte a

necesar® înregistrării relaţiei centrice sunt necesare unele precauţi din
relaţiei eeotriee partea medicului, care trebuie să urmărească
crearea de condiţii de confort clinic pentru
examinarea acestei relaţii. Lejoyeux consideră că „înaintea oricărei încercări
de determinare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii
ideale de echilibru fiziologic şi psihic."
Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare
antagoniste de la nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular,
Lejoyeux consideră că este necesar ca bolnavul să fie aşezat într-o poziţie
confortabilă în fotoliul dentar, având capul sprijinit în tetieră, aşezat în
continuarea trunchiului (fig. 4.8.). In afară de poziţia şezândă, autorul
recomandă poziţia ortostatică de postură cu picioarele uşor depărtate, iar
mâinile atârnând pe lângă .trunchi. Ramfjord şi Ash, Posselt, Laurîtzen
recomandă ca în momentul înregistrării relaţiei centrice pacientul să se afle în
poziţie şezândă, cu capul sprijinit.
Fig, 4.8. - Poziţia pacientului pentru

determinarea relaţiei centrice
Literatura de specialitate cunoaşte însă şi alte orientări în ceea ce priveşte

poziţia optimă de înregistrare a relaţiei centrice. Astfel, Brill şi Dawson, în
wma unei experienţe clinice îndelungate, consideră necesar ca în cadrul
manevrelor de înregistrare a relaţiei centrice pacientul să fie aşezat culcat,
tocmai pentru ea înregistrarea să nu fie alterată de contracţia musculară
antigravrfîcă. în maniera aceasta se elimină contribuţia grupelor musculare,
înregistrându-se o relaţie centxică anatomică ligamentară pasivă.
169
V. BVMUJt, C. JSâO&UtAŞU
Un aspect deosebit de important în determinarea relaţiei centrice îl

reprezintă îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe cu punct de plecare articular
sau muscular care ar putea influenţa poziţionarea mandibulară. Rezultă de aici
necesitatea diagnosticării şi tratamentului leziunilor articulaţiei temporo-
inandibulare printr-o terapie adecvată pentru a permite repoziţionarea centrică
a condililor. Uneori înregistrarea relaţiei centrice corecte este precedată de
săptămâni şi luni de tratament al afecţiunilor reumatismale, traumatice etc., ce
apar k nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,
Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei
reprezintă o importantă condiţie a determinării relaţiei centrice cranio-
mandibulare. Relaxarea musculară se realizează de la caz la caz prin
antrenament, miogimnastică, medicaţie antispastică, inhibitori de ocluzie.
în cazul existenţei unui spasm muscular ce împiedică aducerea
mandibulei în relaţie centrică, Dawson recomandă plasarea unui rulou de vată
între arcadele dentare m zona anterioară şi menţinerea lui în această poziţie
5-20 minute, timp suficient pentru îndepărtarea oricărei contracturi musculare
(fig. 4.9.).
Flg. 4.9. - Metodă simplă utilizată pentru

©bosirea muşchilor manducatori
Pentru îndepărtarea reflexelor anormale de poziţionare a mandibulei,

Jankelson şi Barrelle utilizează curenţi de amplitudine şi forţă variabilă, care
duc la abolirea reflexelor patologice şi realizează 6 contracţie musculară
echilibrată a grupelor musculare manducatoare. In 'cazul unor reflexe
patologice, bine consolidate, este necesară îndepărtarea acestora prin gutiere şi
proteze provizorii fixe sau mobile. Boss şi Moyers consideră suficientă în acest
sens kinetoterapia, executată de trei ori pe zi, constând din mişcări de
propulsie şi retruzie, lateralitate dreaptă "şi stângă, trecând prin poziţia de
repaus după ce pacientul menţine mandibula în poziţie deplasată până la
limita apariţiei oboselii. Executarea acestor exerciţii timp de 10 zile este
170
GNATOLOGIE
suficientă pentru obţinerea abolirii reflexelor patologice şi realizarea unei

relaxări musculare depline. Alţi clinician! recomandă executarea de mişcări de
deschidere şi închidere a gurii până la apariţia oboselii, imediat îaaînte de
înregistrarea relaţiei centrice. Cohen aplică o capelină sau un dispozitiv ce
realizează tracţiunea posterioară a mandibulei prin benzi elastice până când
pacientul devine „condilo-coriştieaf'.
Relaxarea musculaturii striate este în strânsă legătură cu nivelul tonusului
psihic şi emoţional, fapt pentru care se recomandă realizarea unei atmosfere de
încredere reciprocă între pacient şi medic, a unui climat destins, la care se
poate ajunge printr-o conversaţie uşoară, convenţională, care să redea
pacientului siguranţa de sine, calmul psihic.
Determinarea relaţiei centrice reprezintă o întreprindere dificilă, date
fiind numeroasele influenţe anatomice, funcţionale şi clinice ce pot interfera
poziţionarea corectă a mandibulei în raport cu craniul. Se afirmă că există o
concordanţă între controversa ştiinţifică privind fundamentarea teoretică a
acestei poziţii de referinţă şi complexitatea metodologiei de obţinere a relaţiei
mandibulo-craniene.
Determinarea relaţiei centrice la dentat este diferită de la subiect la
subiect, unde existenţa arcadelor dentare simplifică uneori lucrurile, iar alteori,
prin planurile înclinate cuspidiene cu angulaţii inadecvate, conduc mandibula
în poziţie excentrică. Pentru subiectul edentat parţial întins sau total pe unul
sau ambele maxilare, înregistrarea relaţiei centrice face necesară aplicarea
machetelor de ocluzie ca adjuvant în stabilirea poziţiei mandibulo-craniene
optime în cele trei planuri ale spaţiului.
■ 4.2,4.2. Determinarea Metodologia determinării relaţiei centrice este

relaţiei centrice la deosebit de variată, începând cu cele mai
pacientyl dentat simple şi empirice metode şi terminând cu
stimulatoarele electrice cele mai complexe.
înregistrarea relaţiei centrice este diferită pentru detemiinarea în scop
diagnostic prin examinarea clinică directă sau în scop de transfer al axului
terminal. La pacientul edentat total, determinarea relaţiei centrice se face în
scop terapeutic, machetele de ocluzie solidarizate servind la montarea într-un
simulator al sistemului stomatognat.
în practica gnatologică nu trebuie confundată înregistrarea relaţiei
centrice cu înregistrarea axului terminal, care nu constituie decât o
componentă a relaţiei centrice, exprimând rapoartele mandibulo-craniene
numai la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, fără a caracteriza relaţia
mandibulo-cranianâ centrică în toată complexitatea sa. Din această cauză.
171
V. BURLUI, C, MORÂMŞV
determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al

pantografuiui va fi pusă-în discuţie la capitolul transferului pe articulator.
A. Metoda Ramţjotd (fig. 4.10.)
Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar
spătarul la un unghi de 60-70°. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii
membrelor superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să
respire liniştit pe nas, fixând cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine
o relaxare musculară cât mai perfectă se recomandă pacientului să-şi obosească
muşchii prin mişcări de deschidere largă a gurii şi menţinerea poziţiei 1-2 minute.
în cursul determinării trebuie asigurate condiţii de mediu corespunzătoare,
îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia într-
un cabinet liniştit, fără zgomot, variaţii de lumină etc, pentru a-i oferi o atmosferă
calmă, propice concentrării asupra probei pe care o executăm. In timpul
determinării, practicianul trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă,
exercitându-şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la inducţia hipnotică, dacă
este posibil.
Fig. 4.10. - Metoda Ramfjord de

determinare a relaţiei centrice
Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi
mâini pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările
sale de închidere şi deschidere,, Policele va împiedica contactul cu antagoniştii.
Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba pe planşeul gurii sau în zona anterioară a
palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării viirfului limbii spre posterior sau
farinx, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului înapoi şi în jos. In
momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai opune mişcării
mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în aşa
fel încât condilul să efectueze o mişcare de rotaţie pură. Se prinde cu mâna stângă
răsturnată arcada maxîlară, astfel ca policele şi indexul să se plaseze ca pulpa pe
faţa
172
GNATOLOGIE
ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să

închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi
se retrag treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei
mandibulare cu pulpa degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor
anormale cu punct de plecare parodontal iar unghia policelui de la mâna
dreaptă, în contact cu incisivii superiori joacă rolul unui plan înclinat pe
care lunecă mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa
reproductibilităţii poziţiei centrice.
Pentru relaxarea musculară şi psihică autorul recomandă
administrarea de droguri medicamentoase cum ar fi: meprobamatul în doze
de 800-1200 mg câteva zile.
£. Metoda Rrttl
în principiu, metoda prof. Brili din. Copenhaga urmăreşte înregistrarea
relaţiei ligamentare, adică a unei poziţii pasive a mandibulei faţă de craniu,
în cadrul căreia se exclude contribuţia muşchilor manducatori. Pentru
aceasta, Brill utilizează poziţia culcat pentru a îndepărta contracţia musculară
antigravifică care ar putea altera poziţia ligamentară. Aşezat în poziţia de
elecţie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primeşte
impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt
pentru care relaxarea musculară este mult uşurată. în acelaşi scop, pacientul
este sfătuit să sprijine limba în zona anterioară a palatului şi să execute
mişcări lente pentru a deveni conştient de efectul contracţiei unui muşchi sau
altul. La un număr de subiecţi autorul a utilizat examenul electromiografic
pentru a obişnui pacienţii să-şi controleze contracţia musculară. După
observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi subiecţii au dobândit o notabilă
abilitate în a-şi controla contracţia musculară. în acelaşi mod, Brill şi Tryde
îşi deprind pacienţi aflaţi în poziţie culcat, ca mişcând uşor mandibula să
ajungă la poziţia ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă medie, 10 minute sunt
suficiente pentru a deveni ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru persoanele în
vârstă au fost necesare 30 minute. După relaxarea pacientului şi efectuarea de
mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat să efectueze calm în continuare
mişcarea, în timp ce degetele operatorului ating uşor mandibula pacientului,
însoţind-o în mişcările sale până când percepe un semn foarte uşor al şocului
condiluiui în poziţia finală. Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că,
utilizând poziţia culcat, elimină contracţia musculară antigravifică,
neforţând mandibula spre posterior. Dezavantajul metodei constă în faptul
că poziţia culcat nu este o poziţie funcţională pentru sistemul stomatognat.
173
V. BUfUX/I, C, MOMÂMŞU_____________________________________________________________
C, Metoda Barreile - Lauritzem

în scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea
mandibulei către supero-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este
aşezat prementonier, iar indexul îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în
fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat în dreapta şi în fota
subiectului, prinde mentonul acestuia cu mâna dreaptă având indexul îndoit
sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune dirijată spre
articulaţia temporo-mandibulară, el imprima mişcări de închidere şi
deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică
a mandibulei în raport cu craniul (fig. 4.11.).
Fig. 4.11. - Metoda Barreile-JLauriizen de

Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se

recomandă ca pe măsură ce amplitudinea scade în raza finală a determinării
presiunea să se reducă. Bolnavul este invitat să păstreze poziţia mandibulo-
craniană a primului contact dentar, după care se controlează reperele relaţiei
centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt normale, iar contactul dentar
inegal, atunci tulburarea ocluzaiă trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia
centrică.
D. Metoda Peter Dawson
Metoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie
pasivă, Egamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară
extensie, astfel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins (fig. 4.12.).
Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul
pacientului bine fixat între antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4
degete ale ambelor mâini se aşază sub marginea ^bazilară a mandibulei, fără a
exercita presiuni pe ţesuturile moi ale «gâtului, orientând mandibula în sus şî
înapoi. Policele ambelor mâini se aşază prementonierşn dreptul sirnfizei, fără a
produce presiuni dureroase pe părţile moi, exefcitând presiune uşor în jos
l?4
GNATOWGIE
şi aiapoL Mâinile nu ttebuie să fecă presiuni intempestive, mandibula fimd

dirijată uşor către relaţia centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de
deschidere şi închidere, de amplitudine redusă (2-3 mm), invitând pacientul la.
relaxare şi colaborare. După părerea autorului, deschiderea largă pune muşchii
în tensiune şi face ca pacientul să se opună mişcării; în cazul unui trismus
strâns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă pentru reperarea
relaţiei centrice. Autorul este împotriva contactului dentar în fazele terminale
cel puţin pentru uiceputul probei, deoarece interferenţele ocluzale activează.
spasmele musculare şi duc la dureri şi imposibilitatea relaxării, deviind
mandibula de la relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se simte absenţa
oricărei opoziţii din partea pacientului
Fig. 4.12. - Metoda Peter Dawson

de determinare a relaţiei centrice
O presiune dirijată spre înapoi şi superior face ca mandibula să,

basculeze în jurul inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în
cavitatea glenoidă. Din această cauză, Peter Dawson recomandă presiunea
către superior, exercitată pe marginea bazilară a mandibulei imediat înaintea
gonionuiui, ii timp ce policele ambelor mâini acţionează prementonier,
către înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când
extremitatea sa superioară şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară
şi panta articulară a tuberculului temporal anterior.
Dacă în timpul presiunilor exercitate apare durere în una din articulaţii,
ne putem aştepta la contracţia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop
de protecţie articulară şi la devierea mandibulei de partea opusă. Din această
cauză se impun două precauţii: în primul rând chestionarea pacientului în
legătură cu apariţia durerii în momentul manevrelor şi în al doilea rând
urmărirea corespondenţei liniei mediene a celor două arcade. în unele cazuri
de anomalii dento-maxilare urmărirea liniei mediene a arcadelor constituie
repere derutoite pentru practician. Dacă prin exanien clinic este decelat un
spasm muscular ce se opune realizării poziţiei centrice, se recomandă
175
V. BVRLUI, C. MORĂRAŞV
îndepărtarea acestuia prin plasarea între dinţi 15-20 minute a unui rulou de
vată, care îndepărtează spasmul pentru moment.
Peter Dawson îşi sintetizează opiniile în legătură cu determinarea relaţiei
centrice în următoarele puncte:
* tehnicile care utilizează o singură mână în înregistrarea relaţiei centrice nu
vor putea obţine relaţia centrică corectă;
* relaţia centrică se înregistrează mult mai uşor în poziţia culcat decât m
poziţia ortostatică;
* înregistrarea relaţiei centrice nu trebuie făcută forţând mandibula către
posterior, ci numai dirijând mandibula către poziţia centrică şi primul contact
dentar;
* când presiunea cauzează durere, condilii nu se află în poziţie axială
terminală;
* pacientul este invitat să colaboreze, fără a se contracta sau opune mişcării,
astfel încât drogurile medicamentoase şi inhibitorii de ocluzie să se aplice
numai în cazuri excepţionale.
In legătură cu diversele metode şi interpretări în detenriinarea relaţiei
centrice prin metode clinice, părerea noastră este că în scopul înregistrării
relaţiei centrice, poziţia culcat şi relaxarea musculară constituie două condiţii
esenţiale. In ceea ce priveşte comportamentul neuromuscular în timpul
menţinerii relaţiei centrice, acesta nu poate fi cercetat decât m poziţie
ortostatică sau şezând, adică în poziţie naturală, firească a pacientului. Din
cauza nerespectării acestui deziderat unii autori nu înregistrează biocurenţi
musculari în timpul realizării relaţiei centrice, fenomen lesne de admis dacă
pacientul este în poziţie culcat şi bine relaxat. înregistrarea de descărcări
bioelectrice în muşchii mobilizatori, atunci când pacientul este aşezat sau în
ortostatism, este iarăşi explicată prin efortul muscular de a menţine pârghia
mandibuiară într-o poziţie centrică. susţinută fiind numai prin inserţiile distale
ale ridicătorilor, în timp ce centrul său de gravitate se află anterior ţaţă de
aceste inserţii.
Din acest punct de vedere, pare logică dorinţa lui Jankelson de a obţine
nu o relaţie anatomică, ci una funcţională, bazată pe contracţia echilibrată
miocentrică. '
E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.)

în stabilirea relaţiei mandibulo-craniene normale literatura de
specialitate atribuie, în ultimul timp, un jpol primordial sistemului
neuromuscular, Jankelson introducând âTliteratura şi practica stomatologică
noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică ,şi ocluzie miocentrică,
bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare' gradată a contracţiei
176
GNATOLOGIE
grupelor musculare antagonice. în scopul obţinerii relaţiei miocentiice, Jankelson

recomandă utilizarea miomonitorului - un sistem electronic cu ajutorul căruia
dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a relaţiei miocentrice,
încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţi gradate ca intensitate, durată şi
formă a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.
Fig. 4.13. - Metoda Jankelson de

Pornind de la lucrările lui Jankelson, am realizat relaţia miocentrică prin

stimularea electrică bilaterală, controlul electromiografic al obţinerii acestei relaţii,
precum şi studiul manifestărilor bioelectrice evocate prin stimularea respectivă.
Bazându-se pe o concepţie de construcţie care ne aparţine, împreună cu
Catedra de Utilizări Energetice din cadrul Facultăţii de Electrotehnică, am realizat
un stimulator electric tranzistorizat care permite obţinerea parametrilor
miomonitorului Jankelson, cu posibilitatea de cuplare a aparatului la
electromiografui Medicor-21, ceea ce face posibilă analiza comportamentului
bioelectric al grupelor musculare stimulate.
Electrozi activi se aşază în zonele preauriculare, fiind fixaţi cu benzi de
leucoplast, iar electrodul indiferent se aşază pe ceafă după ce în prealabil pielea a
fost degresată cu eter sau alcool. In timpul determinării, subiecţii sunt instalaţi în
poziţie şezândă. înainte de începerea propriu-zisă a determinărilor se reglează
tensiunea în funcţie de rezistenţa individuală dreapta-stânga, cu ajutorul a două
potenţiometre cu care este prevăzut stimulatorul. După reglarea şi echilibrarea
rezistenţei se trece la determinarea propriu-zisă.
Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri
singulare, reglând amplitudinea acestora din 5 în 5 minute, până la apariţia unei
uşoare tremurături a pleoapelor ca semn al excitaţiei nervului facial. Din acest
moment se ridică tensiunea impulsurilor principale cu încă
177
V. SURLUI, C, MORÂRAŞU
două trepte pentru a fi siguri de obţinerea contracţiei musculare maximale.

în cazul în eare aceasta nu se poate atinge prin impulsuri singulare, se
continui stimularea prin impulsuri multiple în trenuri de impulsuri, până la
obţinerea relaţiei miocentrate.
în timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul
este dirijat de către operator în scopul deplasării mandibulei spre poziţia de
relaţie centrică, metoda stimulării electrice bilaterale permite obţinerea unei
reiaţi mandibulo-craniene nu prin influenţarea directă a pacientului de către
medic, nici prin participarea voluntară a pacientului, ci prin contracţii repetate
induse electrofîziologic. Obţinerea relaţiei miocentrice, limita cea mai
posterioară a poziţiei mandibulare realizată prin acţiunea echilibrată fiziologic
a muşchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul de
stimulare.
Aplicarea impulsurilor facându-se la intervale mari (1,2 ms), este
exclusă oboseala musculară. Conectarea treptată la tensiuni din ce în ce mai
ridicate, precum şi pauzele dintre comutări fac manevra insesizabilă de
pacient. Căderea ritmică şi bilaterală a impulsurilor adăugată la condiţiile de
mai sus duce la îndepărtarea reflexelor proprioceptive, la dezaferentarea lor
(Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind treptat adusă la poziţia
miocentrică determinată prin contracţia uşoară, echilibrată a muşchilor
mobilizatori. Această poziţie, singura fiziologică, nu este influenţată în nici un
fel de denivelările planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii
preauriculari spre electrodul indiferent duce la încălzirea iui profunzime a
muşchilor. Căldura rezultată din contracţia ritmică adăugată la căldura
produsă de impulsuri duce la vasodilataţie, dispariţia oricărui spasm şi
înregistrarea în cele mai bune condiţii a relaţiei miocentrice. Vasodilataţia ajută
la drenarea produşilor de catabolism, îndepărtând oboseala şi durerea.
Contracţiile induse sunt mai întâi de mică intensitate, în funcţie de
intensitatea stimulului, care poate activa la început un număr redus de unităţi
motorii, dar odată cu creşterea amphfudinii impulsurilor creşte şi numărul
unităţilor motorii intrate în contracţie. Atingerea pragului de excitaţie,
conform legii „totul sau nimic", conduce la faptul că trecerea la amplitudini de
valori superioare ale impulsului determină acelaşi efect de contracţie
maximală. Ritmicitatea contracţiilor împrumută ritmicitatea impulsurilor, ele
fiind însoţite, în cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare între
ele, cu sunetul caracteristic. în această fază, înregistrarea contactelor
premature se poate face în cele mai bune condiţii.
Stimularea electrică bilaterală poate fi utilizară atât în obţinerea relaţiei
miocentrice cât şi în determinarea dimensiunii verticale, reabilitările
ocluzale, tratamente ortodontice, determinarea relaţiei intermaxilare la
178
GNATOLOGIE
! edentatul total. Metoda poate fi utilizată atât în diagnostic cât şi în tratament.

! Jankelson utilizează stimularea electrică bilaterală şi în
amprentările
\ funcţionale.
I
4.2.4.3. Determinarea în cursul creşterii şi dezvoltării normale a

relaţiei centrice Ia sistemului stomatognat, mandibula, sul
pacientul edentat total influenţa factorilor de creştere, a factorului
neuromuscular, a reflexelor de postură şi a
ocluziei, îşi fixează o anumită poziţie faţă de craniu şi în primul rând faţă de
maxilar (Brodie, Lejoyeux). Această poziţie este favorabilă cinematicii
: mandibuiare desfăşurate în cursul actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie,
J fonaţie, mimică.
i Pierderea treptată a dinţilor până la edentarea totală, prin dispariţia
j reperelor dentare şi destrămarea reflexelor neuromusculare dobândite de
j poziţionare centrică a mandibulei, duc la instabilitatea mandibulară prin
modificările morfologice, funcţionale şi clinice, caracteristice edentaţiei totale.
Relaţia centrică sau relaţia intermaxilară exprimă relaţia reciprocă a celor
două maxilare, care corespunde unei poziţii mandibuiare centrate,
caracterizată prin trei parametri: dimensiunea verticală normală,
corespondenţa planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului,
poziţia centrată a condililor în cavitatea glenoidă.
Dacă interpretările din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai
puţine sunt metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total,
fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale, astfel că în concordanţă cu
l Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerăm că nu există încă o metodă
j ideală de determinare a relaţiei centrice.
• Se cunosc nenumărate metode de înregistrare a relaţiei centrice la
i edentatul total, începând cu cele mai simple şi terminând cu cele mai
i sofisticate. In totalitatea lor, metodele de determinare a relaţiei centrice la
| edentatul total utilizează diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete
de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice.
înregistrarea relaţiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie şi a arcului
facial la edentatul total, este urmată de transferul datelor pe articulator
(fig.4.14.).
Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale,
; pantografe etc.) se înregistrează axul şamieră, poziţia acestuia faţă de
1 maxilarul edentat şi feţă de diverse repere osoase.
179
V. BURLUI, C. MOSJMAŞV
Fig. 4,14. — Determinarea relaţiei centrice la

pacientul edentat total (arc facial şi articulator Fag
Qnick)
în legătură cu condiţiile obiective de determinare a relaţiei centrice la

edentatul total, Lejoyeux a postulat următoarele legi:
Legea I - „înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a
relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibra
fiziologic şi psihic."
Legea a Ii-a - „Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte
constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaţiei centrice.
Oricărei poziţii a mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan
orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor mandibulo-temporale şi de fiziologia
muşchilor pterigoidieni externi."
Legea a IlI-a — „Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul
provenit dintr-o amprentă secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în
stadiul determinării relaţiei centrice, ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească
într-o stare identică cu cea care le caracterizează în momentul amprentării."
Legea a IV-a — „Presiunea exercitată, pe bazele machetelor de ocluzie în
momentul determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei
exercitate în momentul amprentării."
Principalele inconveniente ale determinării relaţiei centrice la edentatul total
derivă din mobilitatea mandibulei în toate direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor,
schimbarea continuă a stării de tonicitate a muşchilor mobilizatori ai mandibulei,
imbibiţia tisulară postedentaţie, comportamentul de corp străin al machetei de
ocluzie.
Există două. grupe mari de metode de determinare a relaţiei centrice: metode
simple şi metode complexe.
Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practică sunt: metoda
homotropismului linguo-mandibular, metoda „ compresiunii pe
180
GNATOLOGIE
mentori, metoda deglutiţiei, metoda Iexiei forţate a capului, metoda extensiei

forţate, manevra condiliană, manevra maseterină Gysi, manevra temporală Green,
stimularea reflexului de ocluzie molară şi metoda Petterson.
Metodele complexe de determinare a relaţiei centrice necesită o aparatură
specială şi au principii şi metodologii de realizare diferite,
Dintre metodele de înregistrare a relaţiei centrice, metoda înscrierii grafice
rămâne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uşurinţa înscrierii,
simplitatea mijloacelor de înregistrare, putând fi practicată în orice cabinet de
stomatologie.
înregistrarea prin metoda Lande, deşi oferă rezultate identice şi este uşor de
aplicat, rămâne deficitară în privinţa datelor pe care le oferă laboratorului pentru,
confecţionarea machetei (fig. 4.15.),
Fig. 4.15. - Metoda Land6 de determinare a relaţiei centrice
Centrocordul Opotow reprezintă o sursă de erori prin instabilitatea planului

de ocluzie (fig. 4.16.).
181
V. BURLUl, C. MORÂMAŞU
înregistrarea relaţiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale,

prezintă aceleaşi avantaje cu înscrierea grafică pe care o completează prin
controlul reflexului de memorie ocluzală (fig. 4.17.).
ba ey,.
A'
B'
Fig. 4.17. — Controlul reflexului de

memorie ocluzală (dupâ Lejoyeux)
Pentru înregistrarea relaţiei centrice la

edentatul total se pot folosi şi dispozitive cu
sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder - N.V. HEW-LINE
PRODUCTS) (fig. 4.18.). Platoul de înregistrare este plasat pe macheta de
ocluzie maxilară şi pe faţa sa ocluzală se depune un strat de ceară pentru
înscrierea grafică (fig. 4.19.). Vârful înscriitor este plasat pe o bară pe macheta
mandibulară (fig. 4.20.). După înscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), în vârful
acestuia se va plasa o plăcuţă dreptunghiulară cu un orificiu care va bloca
arcul înscriitor (fig. 4.22.). Machetele se solidarizează.
Dată fiind lipsa unei metode infeilibOe "de înregistrare a relaţiei
intermaxilare, considerăm necesar ca în cazurile dificile să se înregistreze
relaţia centrică prin mai multe metode, verifîcându-se pe simulator exactitatea
înregistrărilor. *
182
GNATOLOGIE
Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin ceBtral
Fig. 4.19. - PUcnţ* exilară Fi». i.10. - Ditpoziih inMT'itor r
Fig. 4.21. - Arcul gotic Fig. 4.22. - Plăcuţă pentru blocarea

acului fnserUtor
4.2.4.4. Determinarea fn caZul în care cele două arcade dentare

relaţiei eentriee ia mutikte prin edentaţia parţială mai păstrează
paetentui edentat parţial suficiente contacte ocluzale eentriee (stopuri
ocluzale eentriee), este posM ca rapoartele
mandibulo-craniene să se conserve ni forma lor iniţială şi atunci se poate
determina relaţia centrică prin metodele aplicate în cazul pacientului edentat.
183
V. BURLVI, C. MORĂRAŞU
în unele situaţii, relaţia centrică poate fi modificată fie datorită amplitudinii

edentaţiei, fie datorită trecerii treptate la o relaţie mandibulo-craniană excentrică.
prin alunecarea mandibulei către anterior, posterior, lateral sau o mişcare verticală.
Pot apărea desigur şi situaţii combinate.
în cazul edentaţiei parţiale întinse, care face imposibilă stabilizarea centrică a
mandibulei datorită dispariţiei majorităţii reperelor dentare, se recurge de obicei la
machete de ocluzie, obţinându-se astfel o relaţie centrică înregistrată fie prin
metode simple, fie utilizând metode mai complexe. In edentaţiile parţiale întinse,
pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii
verticale în cadrul determinării relaţiei centrice. Dacă rapoartele cranio-
mandibulare sunt anormale prin acţiunea deflectivă a unor contacte premature,
revenirea mandibulei în poziţia centrică este, în unele cazuri, greu de realizat, fapt
ce implică aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzală, care să permită
restabilirea treptată a rapoartelor normale.
4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinică

După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite, se
verifică corectitudinea determinării prin mijloace clinice şi paraclinice. Metoda
clinică de determinare a rapoartelor relaţiei centrice presupune controlul poziţiei
mandibulei faţă de craniu la nivel articular, muscular, osos şi ocluzal:
* reperul muscular urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei musculare
echilibrate a grupelor musculare manducatoare;
* reperul articular - plasarea centrică a condililor în cavitatea glenoidă se
controlează prin palpare utilizând ambele metode cunoscute (condilul se află ia 13
mm de marginea tragusului pe linia tragus - unghiul extern ai ochiului);
* se verifică egalitatea distanţei gonion-zygion de partea dreaptă cu cea de partea
stângă, precum şi distanţa goaion-condilion, în mod normal existând o simetrie
dimensională; în basculările mandibulei la distanţe gonion-condilion egale'
corespund distanţe gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaţia unei
dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui);
* reperul, osos presupune existenţa unei distanţe gnation-subnazale convenabile
(egală cu etajul mijlociu) demonstrată prin una din metodele antropometrice
cunoscute; linia mediană mandibulară trebuie să corespundă cu planul medio-
sagital al feţei; dimensiunea verticală fără corelarea sa cu celelalte repere în relaţia
posturală şi în relaţia centrică nu are nici o valoare clinică; ,,
Î84
GNATOLOGIE
' reperul dentar ocluzal urmăreşte contactele dento-dentare realizate în

relaţie centrică. Contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică pot
asigura o ocluzie de intercuspidare maximă realizând Point-Centric, sau o
ocluzie normală cu contacte multiple stabile, dar nu maximale în cazul unui
Long Centric. Există şi cazuri în care contactele dento-dentare realizează o
ocluzie care deşi este centrică nu îndeplineşte condiţiile de normalitate a
ocluziei. Datorită intercondiţionării dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică,
examenul ocluziei în relaţie centrică este obligatoriu, chiar dacă relaţia centrică
reprezintă un raport interosos între craniu şi mandibulă (la edentatul total se
poate realiza independent de ocluzia centrică). Dorinţa practicianului trebuie
să fie aceea de a face să corespundă la o relaţie centrică normală o ocluzie
centrică echilibrată, ceea ce asigură stabilitatea relaţiei centrice.
Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să
constituie obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra
sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaţii presupune condiţii
morfologice şi funcţionale normale ia nivelul tuturor componentelor
sistemului.
4.3. RELAŢIA DE OCLUZIE
4.3.1. Definiţie
In concepţia lui Gysi, ocluzia a fost definită drept un raport static de
contact dintre cele două arcade, indiferent de poziţia pe care mandibula o
ocupă faţă de craniu, spre deosebire de articularea interdentară, care
presupune un contact dinamic al arcadelor dentare. A. Chaput consideră
ocluzia drept starea statică a mandibulei, obţinută prin rapoarte de contact
între suprafeţele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziţia
mandibulei. în ultima perioadă, se consideră că noţiunea de articulare nu este
adecvată, ceea ce determină pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) să
facă abstracţie de această denumire, bazându-se pe considerentul că ocluzia
este una singură: contactul dintre arcadele dentare la un moment dat,
indiferent dacă el se produce în faza statică sau dinamică. Pentru înlocuirea
termenului de articulare interdentară, tot mai mulţi autori utilizează termenul
de ocluzie kinetică sau ocluzie dinamică. Aşadar, în lumina acestor concepte,
ocluzia poate fi denumită drept suma rapoartelor interarcadice în contmct
static sau dinamic (V. Burhii).
185
V. BURLUI, C, MORÂRAŞU
4.3.2. Dezvoltarea ocluziei

Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de
ocludare: ocluzia intercalată, ocluzia intermediară şi ocluzia prin angrenare.
Ocluzia intercalată se întâlneşte la reptile, animale ai căror dinţi conici şi
spafiaţi oclud prin pătrunderea dinţilor inferiori ÎD spaţii maxilare libere şi
invers (fig, 4,23.). în această situaţie, mandibula nu mai poate face mişcări de
lateralitate, ocluzia este blocată, permiţând doar mişcări de tocare. O dată cu
apariţia dinţilor policuspidaţi la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea
cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se întâlnesc ambele
forme de ocluzie: ocluzia prin intercalare în zona anterioară, şi ocluzia prin
angrenare în zona molară. La simiene dispare ocluzia prin intercalare şi se
extinde ocluzia prin angrenare cuspidiană. Mamiferele cunosc trei moduri de
ocludare, după predominanţa unor mişcări mandibulare în raport cu altele: la
rumegătoare predominanţa mişcărilor mandibulare de lateralitate se asociază
cu ocluzia glisantă, cu cuspizi aplatizaţi (fig. 4.24.); la carnivore predomină
mişcările verticale, ocluzia este blocată şi dinţii sunt bine cuspidaţi (fig. 4.25.).
Animalele rozătoare prezintă mişcări de propulsie predominantă, atât
articulaţia cât şi ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza mişcarea.
Fig. 4.25. - Ocluzia la carnivore
Fig. 4.23. - Ocluzia intercalată (Ia reptile) Fig. 4.24 — Ocluzia la rumegătoare
Qntogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoaşte, nenumărate etape, ceea ce

înlesneşte interferarea procesului de evoluţie de către nenumăraţi factori care
au un efect aberant, conducând, în final, la apariţia a nenumărate anomalii.
186
GNÂTOWGIE
de ocluzie. La noul născut arcadele alveolare edentate sunt în raport „capac de

cutie" sau „în treaptă" (fig. 4.26.).
Flg. 4.26. - Raport „capac de

cutie" (arcadele alveolare la
nou-născut)
Datorită absenţei tamponului ocluzal mandibula se apropie de

maxilar. O dată cu eruperea primilor dinţi de lapte în zona anterioară a
arcadei se asigură stabilizarea mandibulei în sens antero-posterior.
Erupţia primilor dinţi are o importanţă deosebită pentru controlul neuro-
reflex al poziţiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe
parodonto-musculare care se consolidează pe tot parcursul erupţiei
Astfel, erupţia primilor molari de lapte la un an şi şase luni realizează
prima înălţare a ocluziei, stabilind prima dimensiune verticală de
ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odată cu erupţia ultimilor dinţi de lapte
ia sfârşit perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).
Fig. 4.27. - Erupţia primilor molari de lapte . Fig. 4.28. - Ocluzia temporară
Ocluzia temporară se aseamănă foarte mult cu ocluzia definitivă, în

sensul că arcada maxilară depăşeşte sagital şi transversal arcada
mandibulară, fiecare dinte inferior articulând cu doi dinţi superiori
(porţiunea distală a dintelui maxilar precedent şi mezială a dintelui omolog).
Ocluzia temporară cunoaşte unele modificări fiziologice, cum ar fi:
ahraziunea fiziologică, creşterea şi dezvoltarea maxilarelor cu apariţia
187
V. BURLUI, C. MOMKAŞU
tremelor. în perioada ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia
I
I
temporară la ocluzia-definitivă, reflexele parodonto-muscujare cu punct de
plecare în parodonţiul dinţilor temporari, sunt transferate pe seama
r
receptorilor parodontali ai dinţilor definitivi. în această perioadă are loc o a
doua înălţare a ocluziei prin erupţia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), în
jurul vârstei de 12 ani erupţia molarilor permanenţi (M2) determină înălţarea
definitivă a ocluziei (fig. 4.30.).
Fig. 4.29. - Erupţia molarilor de 6 ani Fig. 4.30. — înălţarea definitivă a ocluziei şi a
incisivilor definitivi
Pe tot parcursul evoluţiei ocluziei, intervenţia diverşilor factori etiologici

determină producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburări de ocluzie
consecutive. Mai târziu, la subiectul adult, ocluzia înregistrează nenumărate
schimbări legate de pierderea punctelor de contact şi a stopurilor centrice prin
leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaţie etc.
4.3.3. Parametrii ocluzali

4.3.3.1. Morfologia Morfologia suprafeţei de ocluzie a celor două
ariilor ocluzale arcade dentare este foarte asemănătoare ia
maxilar şi mandibulă, având totuşi câteva
caractere de diferenţiere, pe care le vom
sublinia în cele ce urmează. Aria de ocluzie sau suprafaţa de ocluzie a
arcadelor dentare se formează din alăturarea suprafeţelor de ocluzie ale
fiecărui dinte în parte (fig. 4.31.).
Fiecare coroană dentară participă la formarea ariei de ocluzie, prin
porţiunea sa de contact posibil cu dinţii antagonist!. în mod normal, într-o
arcadă armonios dezvoltată, dinţii zonei frontale la maxilar pot avea contact
static sau dinamic pe o suprafaţă tedtusă care cuprinde, în principal,
marginile incîzale şi porţiunea incizaH a suprafeţelor orale (fig. 4.32.a).
Anormal, aria ocluzală se poate extinde pe suprafaţa labială a dinţilor
GNATOLOGIE
respectivi (fig, 4.32.b), precum şi în restul suprafeţei labiale (fig, 4.32.c).

Suprafaţa de ocluzie în zona frontală este arcuită şi îngustă, datorită
morfologiei coronare specifice, corespunzător adaptării lor pentru procesul de
incizie-sfâşiere. In zona anterioară a suprafeţei ocluzale un rol foarte
important în asigurarea cineticii ocluzale îl are caninul (vezi concepţia
gnatologică),
Fig. 4.31. - Aria oc ■■ ■' ■ >•>' ră
Fig. 4.32. - Contactul zonei frontale maxilare
Pe măsură ce ne îndepărtăm de zona frontală către distal, suprafaţa

ocluzală se lărgeşte în zona premolară, atingând apoi maximum în zona
primului molar superior şi se îngustează uşor către ultimii molari (fig. 4.33.).
Fig. 4.33. - Aria ocluzală maxilarî laterală

189
V. BURLUI, C. MOMJMŞU
Zona de contact posibil nu este în întregime în raport de contact

ecluzai cu suprafaţa antagonistă. Suprafaţa de ocluzie sau aria ecluzată a
zonei laterale prezintă un relief caracteristic, datorită, în principal, cuspizilor
cu care sunt prevăzute feţele ocluzaie ale dinţilor respectivi adaptaţi la
ftrâmiţare şi măcinare. Premolarii sunt prevăzuţi cu câte doi cuspizi, aşezaţi
unul vestibular şi celălalt lingual, în timp ce molarii prezintă de obicei câte 4
cuspizi orientaţi doi către vestibular şi doi către oral (cu excepţia primului
molar inferior). Fiecare cuspid prezintă un vârf şi doi versanţi principali,
unul vestibular şi altul lingual. Suprafaţa vestibulară a cuspizilor vestibulari şi
orală a cuspizilor orali este curbă şi deci convexă în toate sensurile. De obicei,
între cele două suprafeţe curbe amintite se află un şanţ de descărcare.
Suprafaţa linguală a cuspizilor vestibulari şi suprafaţa vestibulară a celor
orali sunt formate, la rândul lor, din pante angulate între ele, având înclinaţii
diferite în funcţie de înălţimea cuspidului, creând totodată versante meziale şi
distale. Cuspizii sunt în general separaţi prin şanţuri la nivelul unirii
versantelor, de-a lungul cărora se pot întâlni fosete (centrale, marginale).
Cuspizii pot fi uneori uniţi prin creste de smalţ, care se orientează diagonal pe
faţa ocluzală. La limita mezială şi distală a feţelor ocluzaie se găsesc crestele
marginale, sub care se află punctul de contact. Există un raport optim între
diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feţei ocluzaie şi suprafaţa
de secţiune la colet.
Aria ocluzală mandibulară (fig. 4.34.) este aproape identică cu aria
maxilară, ca deosebirea că este mult mai îngustă în zona frontală, depăşind
lăţimea celei superioare la nivelul primului molar.
Fig. 4.34, — Aria ocluzală mandibulară
Zonele de contact funcţional cu antagotuşni sunt reprezentate la maxilar

de vârful cuspidului toată suprafaţa ocluaală şi baza cuspidului oral, iar la
mandibulă de baza cuspidului vestibular, suprafaţa ocluzală şi vârful cuspidului
lingual (fig. 4.35.). t
190
GNATOLOGIE
. Fig. 4.35. — Zonele de contact funcţional cu antagonist»
în plan orizontal, ambele arii ocluzale au o formă identică cu cea

a arcadelor dentare şi pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De
asemenea pot fi complete sau incomplete (continue au discontinue),
scurtate sau întrerupte prin diasternă, treme, leziuni odontale, edentaţie.
4.3.3.2. Cuspîzii de O importanţă primordială în stabilirea

sprijin rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii-suport
sau cuspîzii de sprijin, care prin poziţia şi integritatea lor asigură
stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se
împart în trei grupe, dintre care două grupe mandibulare şi una maxilară
(Abjean şi Korbendeau).
Din prima grupă (fig. 4.36.) fee parte cuspizii vestibukri ai
premolarilor şi molarilor mandibulari, în formă de piramidă cu baza
poligonală, având muchiile şi vârful rotunjit. înscrierea lor în curba lui
Spee face ca vârfurile cuspidiene să nu se afle în aceeaşi linie, pe când
înclinarea Hnguală a lateralilor mandibulari face ca aceşti cuspizi să fie
situaţi mai sus decât cei linguali. Datorită aceleiaşi înclinări, verticala ce
trece prin vârful lor traversează apexul dintelui.
Fig. 436. - Prima grupă a cuspizilw de sprijin
191
V. BURLVl, C. MORĂRAŞU
Cuspizii suport aî primului grup mandibular se articulează cu crestele

marginale maxilare, exceptând cel de al doilea cuspid vestibular mandibular,
care contactează fosa centrală a molarului maxilar corespunzător.
Cel de al doilea grup al cuspîzilor de sprijin (fig, 4,37.) se formează la
mandibula la nivelul margini incizale şi realizează o linie orizontală conformă
cu aspectul morfologic al incisivilor, terminându-se prin linii frânte la nivelul
caninilor.
f t 11!! (SI! II
1 1 1 < I 1 I 1 r I ! I
i-~L i ' ' i i i ! i J-+
Fig. 4.37. — A doua grupa a cuspîzilor de sprijin
Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin

mandibular cu arcada antagonistă, se află pe raţa palatinală a incisivilor şi
caninilor; fiecare dinte al celui de al doilea grup întâlneşte doi antagonişti în
afară de primul incisiv mandibular. Prezenţa acestor puncte de sprijin şi a
suprafeţelor antagoniste are un dublu rol funcţional: static şi dinamic.
Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai
premokrilor şi molarilor maxilar! intrând în contact cu fosetele distale ale
premolarilor şi fosetele centrale ale molarilor, cu excepţia celui de al doilea
cuspid palatin al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale
molarilor mandibulari.
Fig. 4.38. - A treia grapă a cuspfellor dtsprf jiu

192
GNATOWGIE
Pentru contactul premolar-arcada antagonistă, autorii găsesc trei situaţii:

1) cuspizii palatinali ai acestora nu intră în contact cu antagoniştii;
2) fac contact cu foseta distală a premolarilor mandibulari;
1) se sprijină pe creasta marginală a premolarilor şi a primului molar
mandibular.
Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micşti, pot avea un grad de
cuspidare accentuat, mediu sau şters datorită abraziunii au absenţei
modelajului ocluzal artificial, pot fi integri sau desfiinţaţi de leziuni odontale
coronare, edentaţie.
4.3.3.3. Cuspizii d® Participă la realizarea mişcării de lateralitate

ghidaj dreaptă şi stângă.
Se descriu două grupe:
- cuspizii linguali mandibulari, care glisează pe
panta palatinală a cuspizilor vestibulari maxilari (fig. 4.39.a); - cuspizii
vestibulari maxilari, care glisează pe panta orală a cuspizilor linguali
mandibulari (fig. 4.39.b).
a b
Fig. 4.39. - Cuspizii de ghidaj
a. - cuspidul lingual mandibular glisează pe panta palatinală a
cuspidului vestibular maxilar
b. - cuspidul vestibular maxilar glisează pe panta orală a
cuspidului lingual mandibular
Cuspizii de ghidaj prezintă caracteristici asemănătoare cu cele ale

cuspizilor de sprijin cărora li se adaugă înclinarea pantei cuspidiene ce apare
verticală, medie sau orizontală.
Există încă o zonă de ghidaj - ghidajul anterior. In porţiunea frontală
îngustată a ariei ocluzale, suprafaţa posibilă de contact a celor două arii
ocluzale presantă o înclinare anterioară faţă de planul de ocluzie, dirijând
alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul său. In această zonă
193
V. BUMUI, C, MORÂMŞU
frontală, aria ocluzală maxilară se formează din unirea feţelor palatinale ale
incisivilor maxilari, situaţi sub o anumită înclinare feţă de planul orizontal,
determinând o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor
mandibulari feţă de cei maxilari, traiectorie denumită traiectorie incisivă
(unghiul format între orizontală şi dreapta ce uneşte marginile incizale
mandibulare şi maxilare) (fig. 4.40.).
Fig. 4.40. - Traiectoria incisivă

şi panta retroincisivă
(Y\ \
Fig. 4.41. — a - Over-bite
b - Over-jet
Trebuie ficută diferenţa între panta retroincisivă care reprezintă

angularea feţei palatinale a incisivilor maxilari, prezentând un caracter pur
morfologic şi traiectoria incisivă, care reprezintă o rezultantă a combinării
factorilor morfologici cu factorii funcţionali.
Traiectoria incisivă depinde, în principal, de mai mulţi factori: angularea
implantării incisivilor superiori, conformaţia feţei lor palatinale, raportul între
over-jet şi over-bite, curbura arcadei în zona frontală şi gradul de concavitate
al feţelor palatinale.
în unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aşa cum
se întâmplă în retrodenţiile maxilare şi ocluziile acoperite, sau mai mică, aşa
cum este cazul prodenţiilor maxilare. •
Feţele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaţie diferită,
prezentând uneori suprafeţe plate sau concave, cu diametru vertical variabil,
cu cingulum puternic sau mai puţin reprezentat.
Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de către cei maxilari cu
ariile în contact poartă denumirea de qyer-bite/(&g. 4.41.a). Un over-bite
normal prezintă o acoperire de cel mult V3 din înălţimea coroanelor incisivilor
mandibulari Aria ocluzală a contactelor posibile în zojia frontală este variabilă
cu gradul de acoperire, în sensul următor: cu cât există un
194
GNATOLOGIE
over-bite mai mare, cu atât aria ociuzală este mai mare şi invers, cu cât
arcadele prezintă un over-bite mai mic, cu atât aria ociuzală se micşorează.
Unghiul incizal variază direct proporţional cu over-bite-ul, ceea ce face ca şi
traiectoria incizaJă să aibă tendinţe identice.
Depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către
arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu cât
over-jet-ui este mai mare, cu atât angularea traiectoriei incizale este mai mic»
şi invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite constant, angularea
traiectoriei incizale este mai mare.
4.3.3.4. Curba dte ocluzie Proiectate în plan agitai, ariile ocluzale

sagitâiă (Spee-Balkwîiî) maxilară şi mandibulară prezintă o curbură
' " "~* ——— sagitalâ cu profunzimea maximă la nivelui
primului molar şi centrul într-un punct situat la
3 cm în spatele nasionului (crista galii), fiind cunoscută sub denumirea de
curba Spee-Balkwill, după numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). în
mod necesar, curba de ocluzie sagitală este convexă la maxilar şi concavă la
mandibulă. într-o ocluzie normală este simetrică în cele două zone laterale.
Profunzimea maximă este în dreptul molarului prim mandibular.
Fig. 4.42. - Curba sagitală Spee Fig. 4.43. - Fenomenul Cristhensen sagital
în situaţii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale,

întrerupte, neregulate sau inversate.
In mod surprinzător, există şi astăzi autori care consideră că această
curbă are un rol compensator în dentiţia naturală realizând un sprijin
posterior şi o despovărare a dmţilor frontali în mişcarea de propulsie şi
ms
incizie. RoM compensator al curbelor Spee îşi păstrează valabilitatea numai

pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile.
Este.cunoscut că prin mişcarea de propulsie necesară inciziei, arcadele
simt aduse în poziţia cap- la cap, lăsând un spaţiu de inochizie distală
(fenomenul Cristhensen sagital) (fig. 4.43.).
Este eronată opinia unor autori care consideră că existenţa curbei lui
Spee prin posibilitatea de contact posterior ar duce la protecţie parodontală.
Toate concepţiile modeme asupra ocluziei ideale sunt de părere că existenţa
contactelor posterioare în mişcarea de propulsie duce la transformarea
pârghiei mandibulare într-o pârghie de gradul doi, deci mai traumatizantă.
Contactul posterior duce la solicitarea excesivă a articulaţiei temporo-
mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem
stomatognat. în cazul în care punctul de contact posterior este deosebit de
puternic, el preia în întregime efectul pârghiei, ducând la supraîncărcare
molară şi prin epuizare, la parodontopatie marginală. Iată de ce, în ocluziile
adânci în zona frontală, calea spre o profilaxie parodontală eficientă nu este
crearea de contacte distale în ocluzia de propulsie, ci reducerea supraocluziei
frontale prin coronoplastie în cazul unei dimensiuni verticale normale sau prin
înălţarea ocluziei în zona molara. înălţarea ocluziei în zona molară se cere a fi
înfăptuită astfel încât în mişcarea de propulsie să nu existe contacte distale.
4.3.3.5. Curba de ocluzie Privită în plan frontal, suprafaţa de ocluzie este

transversală înclinată în zona laterală, molarii mandibulari
~"""" ——-——————■ g^ orjenţaţj gpre jjugua^ jar molarii maxilari
spre vestibular, astfel încât vârfurile cuspizilor
vestibulari şi orali ai dinţilor laterali se află pe
aceeaşi curbă cu centrul în crista gali — curba lui Monson şi Vîllaîn (curba
transversală) (fig. 4.44.).
Fig. 4.44, - Curba transversala Moipon a -

normală b - kversajă *'
196
GNATOLOGIE
Şi curba transversală poate avea o orientare normală, poate fi

siccentuată, orizontală sau inversată.
Curba transversală a planului de ocluzie a fost şi ea considerată drept o
curbă de compensaţie. Este cunoscut că, prin mişcarea de ktetalitate a
mandibulei, se stabilesc contacte pe partea activă, în timp ce pe partea de
balans nu există nici un punct de sprijin, cu excepţia celui articular, deci este
prezent un spaţiu de inocluzie laterală - fenomenul Crîsthensen lateral -fig.
4.45. (transversal).
H
1
L-
J
Fig. 4.45. - Fenomenul Crîsthensen lateral
Există autori care consideră ca un fapt pozitiv existenţa punctelor de

contact pe partea de balans înlesnite de o curbă de compensaţie transversală
mai accentuată. Existenţa contactelor pe partea de balans are un efect cât se
poate de nociv şi de disfuncţionalizant asupra principalelor componente ale
sistemului stomatognat, prin acelaşi fenomen al transformării pârghiei de
gradul trei într-o pârghie de grad inferior.
Efectul compensator al curbelor sagitale şi transversale ale planului de
ocluzie nu poate fi apEcat la arcadele naturale. Compensarea se verifică numai
în situaţia protezelor mobile totale, unde efectul lor compensator se traduce
printr-o stabilizare dinamică a acestora datorită punctelor de contact meziale şi
distale în mişcarea de protruzie şi a contactelor pe partea activă şi de balans în
mişcarea de lateralitate.
4.3.3.6. Curbura frontală Rezultă din succesiunea feţelor vestibulare _

_ _____ ___ ^ daţilor frontali maxilari şi mandibulari şi
este cunoscută sub denumirea de curbură
frontală vestibulară maxilară şi respectiv mandibulară (fig. 4.46.).
Diametrul său este mai mare la maxilar decât la mandibulă.' în afara poziţiei
dinţilor, în determinarea caracteristicilor sale un rol important îl are raportul
dintre presiunea exercitată de cMnga musculară labio-jugală şi muşchii
197
V. BURLUl, C. MORÂRÂŞU
limbii Gradul curburii variază de la un individ la altul şi imprimă o serie de

caracteristici fizionomice şi etajului inferior al feţei. Acest grad de curbură
trebuie respectat în restaurările protetice ce antrenează arcul anterior al arcadei
din considerente estetice şi fonetice.
Curbura frontală poate fî naturala sau artificială, accentuată (fig. 4.47.),
aplatizată (fig. 4.48,), neregulată (fig. 4.49.).
Fig. 4.46. - Curbura frontali
Fig. 4.4& - OarbMrt.frontală Fig. 4.49. - Curbură frontala

vestibulară aplatizată vestibulară neregulată
4.3,3.7. Planul de Este reprezentat de coarda arcului de cerc care

ocluzie reprezintă curba de ocluzie pe o hemiarcadă,
împreună cu coarda arcului de pe hemiarcadă
opusă (fig. 4.50.). Pentru Lejoyeux, planul de ocluzie este un plan
convenţional care trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centrali
maxilari şi prin vârfurile cuspizilor disto-palatinali „,-ai molarilor secunzi
maxilar! - #
198
TOLOGIE
■"!
Fig. 4.5«. - Planul de oetaste
Nu trebuie confundat cu aria ocluzală care este un plan reâ| realizat de

succesiunea suprafeţelor ocluzale ale dinţilor. Planul de ocluzi^ este un plan
imaginar, cu o înclinare variabilă, formând cu orizontala un unghi de ir.
în retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 1*7°, iar în
ocluzii inverse planul este orizontal sau înclinat invers (profil concav), deci
este mai mic de 17° sau negativ. în mod normal, planul de ocluzie este
armonios atunci când respectă cele două curbe de ocluzie în mod
individualizat.
Pierderea punctului de contact, migrările dentare în sens vertical sau
orizontal pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei
planului ocluzal in reabilitările protetice reprezintă o etapă obligatorie a
algoritmului terapeutic.
4,3.4. Tipuri de ocluzie

Există o multitudine de poziţii de ocluzie între cele două arcade datorită
muşchilor manducatori şi mobilităţii articulaţiei ternporo-mandibulare.
Varietatea poziţiilor de contact dintre cele două arcade este în acelaşi timp
limitată de articulaţia temporo-mandibulară şi ligamentele sale, ceea ce ne
determină să considerăm că nu există o infinitate de poziţii de ocluzie cum
spun unii autori, ci o multitudine de poziţii de ocluzie.
A, Ocluzia de intercuspidare maximă
în timpul contactului dintre cele două arcade dentare, cuspizii
mandibulari se întrepătrund cu cei maxUari, realizând contacte m
intercuspidare. Atunci când intercuspidarea cuprinde un număr maxim de
contacte de ocluzie poartă denumirea de intercuspidare maximă. De regulă,
arcadele dentare prezintă o congruenţă maximă într-o singură
199
V. BUMLVJ, C, MOKĂRAŞU
poziţie, asigurând în acest caz o anumită poziţie mandibulo-craniană. Dat fiind

feptul că arcadele alveDlo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă
care le susţine, este posibil ca intercuspidarea maximă să se petreacă în poziţii
mandibulo-craniene excentrice.
B. Ocluzia centrică
Ocluzia în relaţie centrică se numeşte ocluzie centrică (fig. 4.51.) şi
reprezintă raportul dintre arcadele dentare în cadrul căruia se asigură
contactul acestora, iar mandibulei o poziţie de relaţie centrică feţă de maxilar
şi baza craniului. Atunci când coincide cu intercuspidarea maximă, ocluzia
centrică prezintă repere dentare, osoase, articulare, neuromuscukre şi feringo-
glandulare (după Eugen Costa).
Fig. 4.51. - Ocluzie ceatrtcS
a. Reperul dentar presupune îndeplinirea mai multor condiţii:

►orice dinte, exceptând incisivii centrali mandibulari şi molarii vine în
contact cu doi dinţi antagonişti;
►datorită dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari în raport cu cei
maxilari, dinţii maxilari se află într-o poziţie distalizată feţă de cei
mandibulari, fiecare dintre ei venind în contact cu jumătatea distală a
omologului mandibular şi jumătatea mezială a dintelui mandibular imediat
următor;
► arcada maxilară
circumscrie arcada mandibulară atât în zona frontală cât şi
în zona laterală. în zona frontală se întâlneşte de obicei o ocluzie
psalidodontă cu depăşire sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie cap la
cap. In zona laterală ocluzia centrică normală presupune depăşirea dinţilor
mandibulari de către cei maxilari cu jumătate de faţă ocluzală către
vestibular, astfel încât cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii
vestibulari mandibulari care se vor proiecta/în şanţul intercuspidian al
arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari Hnguali vor circumscrie spre
lingual cuspizii orali maxilari; g
2»
GNATOLOGIE
► cuspidul mezio-vestîbular al primului molar maxilar se angrenează între

cuspidul mezio-vestibukr şi medio-vestibular al primului molar mandibular;
► liniile mediene ale celor două arcade dentare se află în acelaşi plan;
► feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi maxilari se găsesc în
acelaşi plan frontal.
b. Reperul osos şi articular se referă de fapt la poziţia centrică a
mandibulei faţă de craniu, dar la o dimensiune corectă verticală a etajului
inferior, ceea ce fixează mandibula în plan orizontal, sagital, frontal;
c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflexă a acestei
poziţii printr-o echilibrare a contracţiilor musculare;
d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregătirea farmgelui
pentru a produce deglutiţia, precum şi a glandelor salivare pentru a-şi exprima
conţinutul.
Existenţa intercondiţionată a acestor repere asigură mandibulei o poziţie
de relaţie centrică mandibulo-craniană, iar arcadelor dentare o intercuspidare
maximă în ocluzie centrică.
Coincidenţa intercuspidării maxime cu relaţia centrică şi asigurarea unei
ocluzii stabile este întâlnită (după Ramfjord, Ash, Posselt) în numai 10-15%
din cazuri, ea fiind denumită „Point Centric". Şcoala gnatologică consideri că
„Point Centric"-ul asigură o maximă stabilitate mandibulei.
Aceiaşi autori găsesc o neconcordanţă a relaţiei centrice cu
intercuspidarea maximă (fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subiecţi şi o
denumesc „ Long Centric".
•vxT
>
-RC -IM
Tmmtmm
Fig. 4.52. - Triunghiul de toleranţa Spirgl

RC - relaţie centrică IM -
intercuspidare maximă
201
V. BURLUl, C. MORÂRAŞU
„Long Centric"-ul este normal atunci când se află între 0,2-1,75 mm şi

se datorează unei alunecări anterioare condiliene şi cuspidiene de la relaţia
centrică la intercuspidarea maximă. Pentru Ramfjord există o libertate a
mandibulei şi în sens transversal de cea 1 mm, realizându-se astfel „Wide
Centricn-\A. Combinarea la acelaşi subiect a „Long Centric"-ului cu „Wide
Centric"-ul realizează, după Ramfjord, ,JFreedom in Centric", adică o libertate
în zona poziţiei centrice. Mărio Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a
ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioară (având baza de 1 mm
şi înălţimea de 0,2-1,75 mm). Orice poziţie de intercuspidare maximă cu
mandibula deplasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a lui Spirgi
este considerată normală. Depăşirea acestor limite a autorilor americani este
similară câmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, în cavitatea orală se
determină contactele dento-dentare în intercuspidare maximă cu hârtia de
articulaţie (cu o culoare) apoi contactele dento-dentare în relaţie centrică, deci
ocluzia centrică cu hârtie de articulaţie de culoare diferită. Coincidenţa
punctelor de contact dintre cele două poziţii (cele două culori) ne conduce la
Point Centric. Distanţa între punctele de contact dintre intercuspidarea
maximă şi ocluzia centrică în sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este
normală în Long Centric, iar în sens lateral de 1 mm în Wide Centric. Orice
poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula plasată în limitele triunghiului
de toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală, iar depăşirea
acestor limite este anormală - malocluzie.
C Ocluzia habituală
Datorită unor factori legaţi de dezvoltarea ocluziei - factori funcţionali,
factori patologici, arcada mandibulară poate fi deviată de la ocluzia normală,
deviere ce se poate concretiza printr-o poziţie excentrică a mandibulei faţă de
craniu, dar păstrând rapoarte de intercuspidare maximă a arcadelor dentare în
poziţie centrică sau în poziţie excentrică a mandibulei feţă de craniu. Aceasta
este ocluzia de obişnuinţă sau ocluzia de convenienţă, ocluzia de confort.
De obicei ea este cauzată de un punct de contact prematur sau, în general, de
un obstacol dentar, muscular sau articular, care împiedică glisarea mandibulei
în relaţia centrică, aceasta fiind orientată de obicei anterior şi lateral.
Jeanmonod descrie o ocluzie de convenienţă echilibrată şi o ocluzie de
convenienţă dezechilibrată. Astfel, în cazul unui sistem stomatognat sănătos,
o glisare a mandibulei către antero-Jateral poate fi urmată de naşterea unor
reflexe de autoapărare care să pună la adăpost structurile sistemului ochizal
faţă de traumatismul rezultat din solicitări de intensitate şi sens anormal.
Apariţia acestor reflexe este însoţită de modificări structurale adaptative
lâ nivelul suportului morfologic
202
GNATOLOGIE
solicitat: dinţi, articulaţii, muşchi, parodonţiu. O reabilitare ocluzală, în acest

caz, poate provoca dezechilibrul unei situaţii clinice existente,
în numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc şi se instalează
ocluzia de convenienţă dezechilibrată. Ea se poate instala de la început sau
poate fi rezultatul epuizării funcţionale a substratului morfologic suprasolicitat,
însotindu-se de semne secundare: spasme musculare, artroză temporo-
mandibulară, mobilitate patologică etc.
Kohl consideră că numărul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea
autorul defineşte pe următoarele ca importante:
a. ocluzia anatomic centrată (ocluzia A) este definită astfel pentru că în
această ocluzie arcada dentară mandibulară ocupă o poziţie ce corespunde
vârfului arcului gotic al lui Gysi în raport cu arcada dentară maxilară. Acest
unghi este în relaţie directă cu mişcările condilului în ATM şi de aceea o mai
numeşte încă şi ocluzie articulară, fiind similară de fapt cu ocluzia centrică.
b. ocluzia anatomic dentară (OI) este ocluzia de intercuspidare maximă
a dinţilor, numindu-se încă şi dentară. Cele două ocluzii corespund rareori
(Ferrein şi Posselt).
c. ocluzia fiziologică de masticaţie (OM) este ocluzia de plecare şi
revenire în mişcările ciclice ale masticaţiei descrise de Gysi şi Zsigmondy.
d. ocluzia fiziologică de deglutiţie (OD) se produce în mişcările de
deglutiţie. După Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelaşi autor susţine că
ocluzia de masticaţie este uşor mezializată faţă de ocluziile statice.
D. Ocluzia naturală rezultă din angrenajul arcadelor dentare naturale şi

prezintă caracteristicile menţionate.
JEL Ocluzi® artificială sau terapeutică
Arnold şi Frumker descriu, alături de ocluzia naturală, o ocluzie
artificială, care este rezultatul contactului unor suprafeţe ocîuzale artificiale. în
unele cazuri întreaga arie ocluzală este reconstituită protetic, iar în altele
numai anumite porţiuni au suportat un tratament protetic de relacere
morfofuncţională.
în cadrul tratamentelor ocîuzale, protetice etc, este posibil ca ocluzia
artificială să aibă un caracter tranzitoriu (protezări provizoiii, tranzitorii) sau
definitiv (tratamentul de consolidare protetică).
Se consideră ocluzie artificială şi contactul dintre cele două arcade
dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronară prin
procedeul de coronoplastie (Barrelle), numit încă şi reshapare coronară de
către autorii englezi şi americani (coronal reshaping).
203
V. BURLUl, C. MORĂMŞU
JF. Ocluzia temporară

Suprafeţele ocluzale ale dinţilor temporari formează aria ocluzală
temporară care stabileşte rapoarte de ocluzie temporare. O dată cu erupţia
dinţilor permanenţi, apare ocluzia mixtă, care este înlocuită treptat cu ocluzia
subiectului adult.
43,5. Rapoarte ocluzale interarcaclice (Angle)

Arcadele dentare în ocluzie centrică se află în anumite relaţii care
poziţionează foarte precis arcul mandibulax m raport cu cel maxilar putând I
controlate în cele trei planuri pe baza unor repere (cheia lui Angle).
Planul sagital: ^ reper molar — axul cuspidului mezio-vestibuiar al
molarului de 6 ani maxilar se proiectează pe aceeaşi linie cu şanţul
intercuspidian dintre cuspidul mezio-vestibular şi centro-vestibular al
molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne oferă relaţii normale în
clasa I Angle. în clasa a Ii-a Angle rapoartele sunt distalizate. iar în clasa a
Ill-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.); >■ reper premolar -
deplasarea este realizată cu jumătate de cuspid; #"* reper canin - axul
vertical al caninului maxilar continuă faţa distală a
caninului mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta şi pe stânga; f» reper
incisiv (fig. 4.54.) - depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare
de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet. Normal
există un, contact strâns (over-jet = 0) între feţele vestibulare ale frontalilor
mandibulari şi cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate apărea
crescut în ocluziile distalizate sau negativ în ocluziile inverse frontale.
204
Fig. 4.53. - Rapoarte interarcaclice _ f ty. 4.54. - Ovet-jc*
în plan sagital (în zona laterală) #. *■ a - normai
br patologic
GNATOLOGIE
Planul transversal: 0- reper molar - în mod normal, arcada maxilară

circumscrie arcada mandibulară cu un cuspid (supraocluzie laterală) (fig.
4.55.). Anormal, întâlnim rapoarte linguaHzate, cap la cap (cuspid la cuspid)
şi ocluzie inversă (arcada mandibulară circumscrie arcada maxilară);
A reper canin - normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. In
mod anormal, întâlnim rapoarte lingiializate (cuspidnl mandibular este orientat
spre oral, iar caninul maxilar spre vestibular pierzând astfel contactul; cap la
cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie
caninul maxilar);
> reper incisiv - atunci când rapoartele sunt normale, cele două linii
interincisive trebuie să coincidă una cu alta şi cu planul medio-sagital al feţei;
anormal, este prezentă laterodeviaţia dreaptă sau stângă (între cele două linii
apare o treaptă de deplasare spre dreapta sau stânga) (fig. 4.56.).
Fig. 4.55, - Rapoarte interarcadice în Fig. 4.56. - Reper incisiv în plan

plan transversal (în zona laterală) transversal
Planul vertical:
în mod normal, armonia arcadelor este realizată de curbele de ocluzie
(convexe la maxilar, concave la mandibulă). In anumite situaţii curbele nu
sunt responsabile de poziţia unui dinte sau a unui grup. în plan vertical
verificăm rapoartele ocluzale la nivel molar şi incisiv (fig. 4,57.): >■ reper
molar - poate fi prezentă supraalveolodonţia uni- sau bilaterală datorită
egresiunii sau extruziei şi infraalveolodonţîe - procesul alveolar ou are
potenţial osteogenetic să aducă dintele în zona pragului ocluzal; P- reper
incisiv - gradul de acoperire în plan vertical al incisivilor mandibulari de
către cei maxilari, cu ariile ocluzale în contact, poartă denumirea de over-
bite. Un over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezintă o acoperire de cel mult '/3
din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari, iar
205
V. BURIUI, C. MORÂMAŞU
în ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0. Patologic întâlnim ocluzia adâncă

(fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonţie frontală şi/sau infraalveolodonţie laterală);
ocluzia deschisă (fig. 4.58. e) când lipsesc contactele dentare şi este prezent un
spaţiu până la 2 cm (mordex apertus).
Fig- 4.57. - Rapoarte interarcadice

ÎÎI plan vertical
206
Fig. 4.58. -Oţpr-bite: /
- ijprmal: a, b
- patologic: - ocluzie adâncă - c, d
- qpluae deschisă - e
GNÂTOLOGIE
4.3.6. Contactele dento-dentare

Poziţia de ocluzie aduce cele două arcade dentare în contact prin i-
niţrenarea cuspizilor maxilari şi mandibulari. Dintre poziţiile ocluzale de
uwtact static cea mai importantă este desigur ocluzia centrică.
într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor
deuto-dentare, astfel încât fiecare dinte face contact cu doi antagonişti,
exceptând incisivul central mandibular şi molarul 3 maxilar. în topografia
contactelor ocluzale rolul cel mai important îl joacă cuspizii, fosetele ocluzale,
crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizează
contactele statice în condiţii normale.
într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare trebuie să
corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri:
- punctiforme;
-■ de tip:
1. margine incizală - suprafaţă palatinală;
2. cuspid - fosetă;
3. cuspid - ambrazura;
- să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;
- să fie multiple;
- stabile;
- să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii
cuspidaţi;
- cu localizare precisă.
Contactul margine incizală ~ suprafaţă palatinală (fig. 4.59.) este
realizat la nivelul frontalilor şi nu este foarte strâns, el realizând o inocluzie cât
posimea unei foi de celofan. Pentru alţi autori contactul frontal şi lateral este
la fel de strâns pentru a putea asigura o distribuţie egală a forţelor de solicitare.
Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzo-articular static este realizată
prin ocluzia „rocking-chair", în cadrul căreia primul contact ocluzal se
produce la nivelul primului molar şi al doilea premolar mandibular, mandibula
având posibilitatea basculării în jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin
iniţială.
Contactul cuspid-ambrazură este contactul în care vârful cuspidului de
sprijin se angrenează între doi cuspizi antagonişti, contactând crestele
marginale antagoniste (fig. 4.60.). Vârful cuspidului rămâne liber deoarece
contactul are loc pe versanţii cuspidului, datorită diferenţei de curbură
(curbura vârfului cuspidian având o rază mai mică decât ambrazura) şi astfel
ocluzia nu se blochează.
207-.
V, BURLVI, C, MORÂRAŞU
Contactul de tip cuspid-fosetă (fîg. 4.61.) are loc doar în trei puncte —
contact tripoăal — şi nu pe toată circumferinţa cuspidului. Cele trei puncte de
contact sunt suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei şi pentru a nu
realiza blocajul ocluziei. Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al
cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagoniştii să se producă între
două suprafeţe convexe, limitând astfel blocajul cuspidului în foseta
antagonistă. Contactul tripodal (în trepied) oferă libertate ocluziei dinamice,
contactele realizate fiind punctiforme (între două suprafeţe curbe) permit o
glisare uşoară a mandibulei şi dezangrenarea cuspizilor. în cazul unor
suprafeţe de contact plane, ragoase (în urma abraziei) se realizează contactul
în suprafaţă (fîg. 4.62.), care este patologic, forţa de frecare în acest caz este
crescută, iar glisarea mandibulară devine astfel dificilă.
Fig. 4.59. - Contact margine incizală ■ suprafaţă palatinalS

Fig. 4.60. — Contactul cuspid -ambraznrS
Fig. 4.61. — Contact cuspid-fosetă

Fig. 4.62. - Contact ta suprafap
Suprafaţa totală a contactelor ocluzale maxilo-mandibuiare este de

aproximativ 4 mm2, fiecare contact realizându-se pe suprafeţe restrânse pentru
a au crea forţe nocive datorită descompunerii forţei principale ocluzale prin
forţe de frecare.
Contactele efectuate între cele două frcade m poziţie de ocluzie centrică
mai poartă denumirea şi de contacte centrice sau „eentric stops" (stopuri
centrice). Contactele centrice uniform distribuite asigură -• stabilitatea
statică a ocluziei, ele fiind realizate aşadar prin contactul cuspizilor dinţilor
208
GNATOLOGIE
laterali cu fosetele ocluzale şi crestele marginale antagoniste, precum şi

contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feţele palatmale ale
celor maxilari. Contactele realizate între incisivi formează aşa-numitele stopuri
centrice (contacte centrice) anterioare, pe când contactele realizate între
premolari formează stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. în timp
ce contactele centrice anterioare se formează prin sistemul margine mcizaiă-
suprafeţa palatinală, contactele centrice posterioare se formează prin contactul
vârf cuspidian-fosetă sau vârf cuspidian-creastă marginală.
■ Există situaţii în care contactele dento-dentare nu se realizează în
condiţiile de mai sus, rezultând contacte patologice ca urmare a malocluziilor
constituţionale, a malrelaţiilor cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip
cuspM-cuspid (fig. 4.63.), cuspM-pantă cuspMiană (fig. 4.64.). Depistarea şi
corectarea acestor contacte sunt obligatorii în orice reechilibrare ocluzală.
Fig. 4.63. - Contact euspid-cnspid Fig. 4.64. - Contact cuspid-pantă cnspidiaul
Aşa cum am menţionat, într-o oclu-

zie centrică normală există o localizare
precisă a contactelor dento-dentare, res-
pectând curbele de ocluzie fiziologice şi
stabilizând mandibula în vederea realizării
deglutiţiei. Această localizare este
următoarea (fig. 4.65.):
Fig. 4.65. - Oclnzograma
209
V. BURLU1, C. MOXÂRAŞU
31 - marginea incizaiă-contactează cu 2/3 meziale ale feţei palatinale 21;

32 - marginea incizală contactează cu V3 distală a feţei palatinale a lui 21 şi cu
2
/3 meziale ale feţei palatinale 22;
33 - contactează prin versantul mezial cu 22 şi prin cel distal cu 23;
34 - cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 23 şi 24;
35 — cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 24 şi 25;
36 - cuspidul mezio - vestibular contactează cu ambrazura dintre 25 şi 26;
- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 26;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 26;
37 - cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 26-27;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 27;
41 - marginea incizală contactează 2/3 meziale ale feţei palatinale 11;
42 - marginea incizală contactează '/3 distală a feţei palatinale 11 şi 2/3 meziale
ale feţei palatinale 12;
43- contactează prin versantul mezial pe 12 şi prin cel distal 13;
44- cuspidul vestibular contactează ambrazura 13-14;
45- cuspidul vestibular contactează ambrazura 14-15;
46- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 16;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 16;
- cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura 15-16;
47 — cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 16-17;
14- cuspidul palatinal contactează foseta distală 44;
15- cuspidul palatinal contactează foseta distală 45;
16- cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 46;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 46-47;
17 - cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 47;
18 — cuspidul palatinal contactează foseta centrală 48;J
24 — cuspidul palatinal contactează foseta distală 34;
25 - cuspidul palatinal contactează foseta distală 35;
26 — cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 36;
27 — cuspidul mezio-palatinal contacteazăfoseta centrală 37;
28 — cuspidul palatinal contactează foseta centrală 38.1'
210
GNATOWGIE
4.3.7. Ocluzia dinamică
Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de către cele două arcade în

timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi în timpul
parafuncţiilor. Ocluzia este considerată drept unul din cei trei determinanţi a.
dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie, muşchi). La rândul ei, ocluzia
prezintă un determinant anterior (zona frontală a arcadelor) şi un determinant
posterior (zona laterală a arcadelor), între care se află un echilibru şi o
interacţiune sintetizată în contextul protecţiei reciproce. Conform acestui
concept, între cei doi determinanţi ai ocluziei există o protecţie reciprocă, care
acţionează în fazele statice şi dinamice ale ocluziei.
Deşi Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzală sau kineziologia
ocluzală este folosită din ce în ce mai mult ca terme» care desemnează
comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare.
Pornind de la relaţia centrică, mandibula alunecă spre anterior în
mişcarea de protruzie cu contact dentar. Dacă relaţia centrică corespunde cu
intercuspidarea maximă (în situaţia unei ocluzii centrice), imediat ce părăseşte
poziţia respectivă dirijarea mişcării este preluată de pantele retroincisive ale
grupului frontal maxilar, pe care alunecă marginile incizale ale incisivilor
mandibulari.
în afară de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzală
este influenţată de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se
realizează prin alunecarea vârfurilor cuspidien# pe pantele de glisare în
mişcările mandibulare de lateralitate cu contact dentar.
In literatura de specialitate nu există încă o unitate de vederi în ceea ce
priveşte realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroşi autori s-au ocupat
de dinamica ocluzală în strânsă legătură cu mişcarea mandibulară. Ipotezele
lor privind mişcarea mandibulei şi dinamica suprafeţelor ocluzale în fazele
funcţionale de masticaţie, au stat la baza construirii simulatoarelor sau
articulatoarelor (Lejoyeux).
A. Teoria sferei (Monson şi VUlain) (fig. 4.66.)
După ce Spee descrie curba care-i poartă numele, în anul 1895
Monson comunică rezultatul studiilor sale, după care feţele ocluzale ale
arcadei maxilare şi mandibulare se înscriu pe suprafaţa unei sfere, realizând
două calote sferice, astfel încât, în timpul dinamicii mandibulare, aceasta se
roteşte în aşa fel încât cele două segmente să vină în contact. Centrul sferei
se află (după Vittain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4
inches, adică 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de către Pankey-Mann-
211
V. BURLUI, C. MORĂRASU
Schuyler în cadrul metodei de restaurare protetică Broaderick-Flag,

construindu-se un articulator cu ajutorul căruia au realizat montarea dinţilor.
Fig. 4.66. - Teoria sferei (după Lejoyeux)
B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.)

Această teorie aparţine lui Gysi şi Balkwill, care considerau că îa fiecare
moment al dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de mişcare, în
jurul cărora se deplasează mandibula, astfel încât fiecare punct al acesteia,
inclusiv feţele ocluzale, se deplasează la suprafaţa unui cilindru virtual cu
centrul pe axul cilindrului. în toate fazele dinamicii mandibulare cu contact
dentar se păstrează cel puţin trei puncte de contact: unul frontal şi două
laterale.
Fig. 4.67. - Teoria cilindrilor
Acest cilindru de rotaţie trece la începutul mişcării prin axul bicondilian

(şamieră) astfel încât fiecare punct de pe mandibulă circumscrie în jurul
acestui ax un arc de cerc la suprafeţa cilindrului bicondilian. Deci fiecare vârf
cuspidîan va realiza mişcări de rotaţie care se pot înscrie pe suprafaţa unor
f
cilindri concentrici. *
Atunci când mandibula coboară" mai mult, mişcarea de rotaţie se
combină cu translaţia anterioară. Axul de rotaţie al mandibulei nu mai este la
nivel intercondilian, ci deplasat spre inferior şi 'posterior, „deci există nişte
212
GNATOLOGIE
axe instantanee-de rotaţie. Atunci teoria cilindrilor se completează cu teoria

axelor instantanee de rotaţie, în fiecare moment, cuspizii se află pe suprafaţa
unui cilindru virtual. în mişcarea de lateralitate condilul de partea mişcării este
fix, iar celălalt translează spre anterior.
In mişcarea de lateralitate este valabilă teoria cilindrilor, axul cilindrului
trece prin condilul părţii active care pivotează în timp ce celălalt balansează.
C. Teoria gnatologică (fig. 4.68.)
A fost emisă de către McCollum în 1920, plecând de la ideea necesităţii
stabilirii unei axe de rotaţie pură, cu posibilitatea unor mişcări de propulsie şi
lateralitate, care se produc în prezenţa fenomenului Cristhensen agitai şi
transversal. In felul acesta se asigură protecţia zonelor laterale în mişcările de
propulsie şi a hemiarcadei de balans în cazul mişcărilor de lateralitate.
Conducţia laterală se fece pe seama caninului, iar masticaţia se produce prin
sfărâmarea alimentelor în tendinţa de contact cuspid-fosetă, sau sunt
secţionate prin alunecarea crestelor de smalţ una pe lângă alta.
Fig. 4.68. - Teoria gnatologică
D. Teoria funcţională Pankey-Mann-Schuyler

Introdusă de grupul din Miami, teoria aceasta are, în mare, aceleaşi
caracteristici în ceea ce priveşte dinamica mandibulară: prezenţa contactelor
fi-ontale în protruzie, absenţa contactelor laterale în protruzie şi absenţa
contactelor laterale pe partea de balans. Mişcarea de lateralitate cu contact
dentar se produce prin conducţia de grup.
E, Teoria ocluziei miocentrice Jankelson

„In nici un moment al masticaţiei nu se poate decela existenţa unei
glisări, mişcarea mandibulară este legată de natura alimentului, ce se traduce
printr-un şoc brusc şi repetat, scurt în timp, a cuspidului în foseta sa
antagonistă". Arcadele dentare nu intră în contact decât în momentul
213
V, BURLUI, C. MORÂRÂŞU
deglutiţiei care se produce în relaţia miocentrică, mişcările mandibulare sunt în

întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a
contracţiilor musculare.
Realizarea mişcării mandibulare reprezintă un act funcţional complex,
din care kineziologia ocluzalS reprezintă numai o parte.
4.3.8. Octala terminală

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte
raţiunea într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în
continuă prefacere şi suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii
ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de
dinamica mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din
mişcarea de închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (fig. 4.69.):
1. traiectoria de închidere în relaţie centrîcă (traiectorie impropriu
denumită ligamentară);
2, traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară).
"% 3_ __•»
Fig- 4.69. - Ocluzia terminală

OTC - ocluzia terminală în relaţie centrică
OTP - ocluzia terminală posturalâ
Traiectoria centrică caracterizează faza finală a mişcării de mchidere

mandibulare, mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a
acestei mişcări este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie
centrică, rezultând ocluzia terminală centrică.
k
214
GNATOIOGIE
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia rnandibulo-craniaiiă

dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact
ocluzal. Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din feptui că toată drama
ocluzală, toate elementele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi
ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare
corespunzătoare a datelor.
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul
dintre relaţia de postură şi intercuspidarea maximă (în cazul unui Long
Centric) MU relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo-
craniană dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de
intercuspidare maximă,
în cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două
traiectorii rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.
4.3.9. Rolul funcţionai al oclyzlel

în ultimele decenii, cunoştinţele noastre privind ocluzia au evoluat mult
şi aceasta datorită nenumăratelor implicaţii clinice, morfologice şi funcţionale
pe care ocluzia le presupune, „Cheia întregii stomatologia, cum i se mai
spune, ocluzia este astăzi studiată în diferitele instituţii de învăţământ din lume
în cadrul unor discipline purtând denumiri ca: gnatologia, ocluzodonţia,
ocluzologia etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula în poziţiile sale
faţă de craniu, intervenind ca un reper important, atât în ocluzia statică, cât
şi în ocluzia dinamică, participând la îndeplinirea unor funcţii ale sistemului
stomatognat cum sunt: fonaţia, masticaţia, deglutiţîa, funcţia fizionomică.
în primele luni de viaţă la noul născut, mandibula posedă o mare
instabilitate datorită atât faptului că nu s-au creat tiparele neuromusculare de
mişcare şi poziţionare mandibulară, cât şi pentru feptui că absenţa dinţilor şi a
reliefului ocluzal lipseşte subiectul de reperele necesare unui asemenea control
al stabilităţii mandibulei
Odată cu apariţia primelor unităţi ocluzale, contactul acestora
stabilizează mandibula m cele trei planuri ale spaţiului, făcând reproductibilă
poziţia mandibulo-craniană. Prin pierderea dinţilor, reproductibiMtatea
poziţiilor mandibulo-craniene nu mai este posibilă cu aceeaşi precizie.
Controlul poziţiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizează în
mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum şi pe baza
celor provenite din articulaţia temporo-mandibulară.
215
V, BURLV1, C. MORÂMŞU
Raportul de inervare a parodonţiului şi articulaţiei temporo-mandibulare

este de 90% pentru parodonţiu şi 10% pentru articulaţia temporo-
maadibulară, astfel 'încât controlul ocluzal şi parodontal reprezintă calea
principală de informare a structurilor nervoase superioare, privmd ocluzia
statică şi dinamică. Stimulul specific al receptorilor parodontali îl constituie
stimularea mecanică, iar în această privinţă este interesat în primul rând reEefttl
ocluzal care receptează forţa şi o transformă în presiune, dirijând-o într-o
direcţie sau arta, în funcţie de înclinarea pantelor cuspidiene, forţa de frecare
etc. în receptarea presiunilor, feţele ocluzale ale dinţilor joacă numai un rol
mecanic, receptorul parodontal fiind acela care transformă stimulul mecanic în
impuls nervos.
Relieful ocluzal influenţează indirect trabecularea osoasă a bazei de
implantare, astfel încât la subiecţii cu relief ocluzal şters, cu cuspizH abrazaţi şi
deci mai puţin eficienţi, forţa de contracţie musculară creşte şi implicit,
solicitarea parodonţiului şi a osului alveolar este crescută. Din această cauză,
trabecularea şi condensarea osoasă de-a lungul liniilor de forţă din maxilar şi
mandibulă sunt mai intense la subiecţii cu relief ocluzal şters. Unii autori au
evidenţiat, în acest caz, şi o închidere a suturilor sfeno-fronto-parietale, ca un
fenomen de remaniere osoasă adaptată presiunilor masticatorii crescute.
Datorită perfectei îmbinări a reliefurilor ocluzale mandibulare şi maxilare
în actul realizării ocluziei, precum şi datorită bogatei inervaţii parodontale,
relieful ocluzal participă la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest
nivel. Astfel, după Theil şi Holstein, este posibilă detectarea unui corp introdus
între feţele ocluzale având o grosime de cel puţin 20-100 microni. Acest prag
al sensibilităţii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el
fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10 microni, pentru Siirila şi
Lane între 8-60 microni (Ramfjord).
Paralel cu detectarea denivelărilor ocluzale, sistemul ociuzo-parodontal
poate detecta forţe de cel puţin 600-1500 mg, dar forţa pe care o poate
suporta până la apariţia pragului dureros este de 160 kgf, în mod obişnuit
masticaţia necesitând o forţă de 10-15 kgf.
în armonie morfologică şi funcţională cu celelalte elemente ale
sistemului stomatognat, feţele ocluzale ale dinţilor*- participă la protecţia
reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcţionalităţi optime
la nivel parodontal, muscular şi articular. Orice denivelare a planului de
ocluzie normală sau orice interferenţă ociuzală neadecvată are posibilitatea-
de a declanşa modificări patologice la nivelul elementelor amintite.
împreună cu volumul coronar al dinţilor, reliefai ocluzal creează ceea ce
Ackermann denumeşte tampon ocluzal, care protejează articulaţia temporo-
mandibulară, opunându-se distalizării exagerate a <|Bndîlului mandîbular şi
216
GNATOLOGIE
traumatizării, m felul acesta, a ţesuturilor articulare şi periarticuiare. Pierderea

sprijinului în zonele laterale ale arcadelor dentare duce la micşorarea etajului
inferior al feţei şi instalarea sindromului de ocluzie coborâtă, datorat dispariţiei
tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia forţa dirijând-o spre
elementele dento-parodontale.
în timpul masticaţiei, feţele ocluzale ale dinţilor sunt elementul efector
care realizează incizia, sfâşierea, sfărâmarea şi triturarea alimentelor, acţionate
de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se
asiguri salivei o suprafaţă sporită de digestie, facilitând în aceeaşi manieră
digestia gastrică şi intestinală. Dacă până nu de mult se considera că în timpul
masticaţiei se realizează contacte interdentare, Jankelson, Zander şi Grafţ prin
.radioemiţătorii introduşi în inlay-uri şi punţi, au demonstrat că masticaţia nu se
însoţeşte de contacte intercuspidiene, că acestea se produc numai la sfârşitul
triturării şi pregătirii bolului alimentar, precedând deglutiţia,
In timpul deglutîţiei arcadele dentare sunt intercuspidate strâns în poziţie
de relaţie centrică ceea ce Ackermann denumeşte „calaj ocluzal". Prin acest
fenomen, contracţia elevatorilor şi fixarea mandibulei pe maxilar, prin
intermediul suprafeţelor ocluzale, realizează stabilizarea mandibulei, care oferă
astfel osului hioid posibilitatea de fixare, pentru ca ulterior, muşchii limbii,
luând punct de sprijin pe cele două suporturi osoase amintite, să realizeze
împingerea bolului alimentar către faringe.
Relieful ocluzal şi pantele retroincisive participă de asemenea la
realizarea funcţiilor fizionomice şi fonetice ale sistemului stomatognat. Dar
una dintre cele mai importante funcţii ale ocluziei este aceea de determinant al
mişcărilor mandibulare cu contact dentar (vezi „Mişcările limită").
MODIFICĂRILE OCLUZIEI
Sub acţiunea factorilor mecano-biologici ocluzia păstrează un
echilibru, participând ea msăşi la conservarea constantelor sale geometrice,
precum şi la starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere a dintelui, a
muşchilor şi articulaţiei temporo-mandibulare. Ca urmare a interacţiunii
numeroşilor factori mecanici, biologici, morfofuncţionali, clinici, stabilitatea
ocluziei este relativă.
Astfel, prin atriţie şi abraziune, forma reliefMui ocluzal se poate
schimba până la aplatizarea compleţii a cuspizilor şi chiar inversarea
înclinării feţei ocluzale şi apariţia helicoidului lui Ackermann. Prin
abraziune exagerată într-o zonă sau alta a arcadei, relieful ocluzal devine
asimetric (fig. 4.70.).
217
V. BURLUI, C. MORÂJUŞU
Procesele parodontale patologice, în care parodontopatia marginală

ocupă locul principal, au drept consecinţă mobilizarea dinţilor şi deseori
schimbarea raporturilor ocluzale prin migrări şi schimbări de poziţie
(fig.4,71.),
Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrări prin pierderea
punctelor de contact şi a stopurilor centrice. Alături de parodontopatia
marginală cronică, ele constituie sursa etiologică principală a edentaţiei,
pierdere ireversibilă a rapoartelor ocluzale normale (fig. 4.72.).
Fig. 4.70. — Arcade dentare tn ocluzie Fig. 4.71. — Parodontopatie,

- abrazie migrări dentare
Fig. 4.72. - Plan de ocluzie denivelat
în cursul dezvoltării sistemului stomatognat, nenumărate cauze generale

şi locale interceptează firul normal al dezvoltării elementelor sistemului, având
drept consecinţă apariţia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple
până la cele de gravitate extremă.
Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale
sau a malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesării
elementelor ocluzale propriu-zise, malocluzia poate declanşa la rândul său
tulburări disfuncţionale dintre cele mai impqrtante la nivelul tuturor
componentelor sistemului stomatognat.
218
GNATOLOGIE
4.3.10. Studiul forţelor ocluzaie

Efectul contracţiilor musculare ale muşchilor manducatori se exercită la
nivelul suprafeţelor ocluzale ale arcadelor, ale căror poziţii reciproce se
stabilesc în funcţie de starea de repaus sau funcţionalitate a sistemului
stomatognat. Feţele ocluzale ale dinţilor reprezintă suprafeţe de recepţie a
forţei de ocluzie. Forţa de ocluzie generată de muşchii manducatori elevator:
depinde, ca intensitate, de nivelul contracţiei musculare, în timp ce direcţia
forţei se datorează, în principal, punctelor de contact şi înclinării planurilor
cuspidiene, iar efectul său biologic este strâns legat de capacitatea de rezistenţă
şi adaptare a ţesuturilor de susţinere parodontale.
Prin noţiunea de forţă se defineşte cauza capabilă să schimbe starea de
repaus sau de mişcare a unui corp. Forţa este determinată prin direcţie, sens,
punct de aplicare. Grafic, forţa se reprezintă printr-un segment de dreaptă
denumit şi vectorul forţei (fig. 4.73.). Direcţia acestui vector este determinată
de dreapta din care el face parte; sensul său este indicat de săgeată; mărimea
vectorului şi valoarea lui scalară sunt determinate prin reprezentarea la scară:
O este punctul de aplicare a forţei.
--------------------#_______p---------__--------------
O p A
Fig. 4.73. - Reprezentarea vectorului forţă r
- direcţia - dreapta OA
- sens - de la O la A
- mărime scalară - valoarea segmentului a
4.3,19.1. Compunerea şi Dacă vom considera două sau mai multe

deseompynerea forţelor forţe în acelaşi pian, ele pot fi: pe aceeaşi
ocluzale direcţie, paralele sau concurente.
Forţele situate în acelaşi plan se pot
compune şi descompune, indiferent de modul cum sunt situate între ele. Din
compunerea mai multor forte se obţine rezultanta, care la rândul ei poate fi
descompusă în forţele care au compus-o.
Forţele de acelaşi sens şi direcţie se compun dând o rezultantă de aceeaşi
direcţie şi sens, având mărimea egală cu suma celor două forţe care au
compus-o (fig. 4.74.). Forţele de aceeaşi direcţie, dar de sens contrar, dau o
rezultantă egală cu diferenţa lor, având sensul forţei mai mari (fig. 4.75.).
219
V. BURLUI, C. MORlRAŞU
■o Fi
F,+F, =F
Fig. 4.74. - Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens
0 r F
—-#------—
F +F =F
contrar
Fig. 4.75. — Compunerea forţelor ie aceeaşi direcţie şi:
In cazul a două forţe concurente, rezultanta se poate obţine cu ajutorai

paralelogramului construit de cele două forţe, având mărimea şi direcţia
diagonalei paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Când cele două forţe sunt
paralele şi de sens contrar, acţiunea lor are ca efect o mişcare de rotaţie (fig.
4.77.). Acest sistem poartă numele de cuplu; sensul de rotaţie este sensul
cuplului, distanţa dintre forţe este braţul cuplului (b), iar produsul forţelor este
momentul cuplului ( M = F, x Fi).
Fig. 4.76. — Compunerea forţelor concurente (regula paralelogramului)

Fig. 4.77. - Cuplu de forţe
Forţa ocîuzală în impactul său cu suprafaţa de ocluzie se descompune în

rezultante paraaxiale, care tind să deplaseze şi să basculeze dintele (fig. 4.78.).
Fig. 4.78. - Descompunerea forţei de masticaţie pe

panta cuspidiană
O - punctul de aplicaţie al forţei
F - forţa de masticaţie
-" - componenta perpendiculară pe panta cuspidiană
* — componenta paralelă cu panta cuspidiană AB —

panta cuspidiană
220
GNATOWGIE
Descompunerea forţelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de

intensitatea forţei, punctul de aplicare, direcţia de mişcare mandibulară,
coeficientul de frecare între feţele ocluzale în contact, înclinarea faţetelor
cuspidiene, direcţia de aplicare a forţei în raport cu planul înclinat.
Descompunerea forţei principale în forţe aberante ce tind să disloce dintele
Mtr-un sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forţei. în
cazul în care forţa se aplică în centrul feţei ocluzale, în axul dintelui, rezultanta
se identifică cu direcţia axului dintelui, iar forţele rezultate din descompunerea
forţei principale vor fi foarte aproape de zero. în cazul în care punctul de
aplicare al forţelor ocluzale este excentric, chiar dacă direcţia forţei este
paralelă cu direcţia axului dintelui rezultanta, ca şi forţele secundare derivate
din descompunerea forţei principale, vor tinde să răstoarne faţa ocluzală şi
prin urmare dintele. Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare
cu cât creşte intensitatea forţei principale şi rata coroană-rădăcină (privită ca
raport între dimensiunea verticală a coroanei şi lungimea rădăcinii, ca raport
între diametrul mezio-distal al feţei ocluzale şi diametrul mezio-distal al
poligonului de susţinere parodontală, ca şi raportul între diametrul vestibulo-
oral al feţei ocluzale şi diametrul vestibulo-oral al poligonului).
Roucoules atrage atenţia asupra importanţei coeficientului de frecare în
descompunerea forţelor de ocluzie. Astfel, considerându+se că asupra unui
cuspid cu o anumită înclinare (fig. 4.79. a, b) cade o forţă de lOkgf sub un
unghi de 60° cu direcţia planului cuspidian, datorită planului înclinat, forţa F
are o componentă care tinde să continue deplasarea de-a lungul pianului
înclinat pe direcţia OX. împotriva acestei tendinţe acţionează forţa GA, a cărei
mărime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care în mod
normal este 0,2 (apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Când
forţa iniţială F acţionează pe o pantă cuspidiană într-un punct dat, pentru ca să
existe echilibru, este necesar ca OA să fie egal cu OX. într-un asemenea
moment, forţa F se va descompune, dând naştere paralelogramului OABC.
Fig. 4.79. - Descompunerea

forţei ocluzale
{MB).M°
221
V, BURLUI, C. MORĂRAŞU
Pentru a putea calculă valoarea rezultantei OB vom aplica formula

OB2 = OA2+OC2-2xOAxOCx(cos 60°).
în această formulă îl cunoaştem pe OC, dar nu cunoaştem valoarea lui OA,
Calcularea acestui segment devine posibilă prin alegerea unei situaţii limită în care
rezultanta este normală pe panta cuspidiană. Fie O'A'B'C paralelogramul astfel
creat, în care O'C'=10 kgf, 0'B'i.O'A',
iar coeficientul de frecare este 0,2. în
această construcţie geometrică
O'A^coefxO'B'.
Dar
G'B'O'C'sin 60°, de unde
0'A'=coef.xO'C'xsin 60°=0,2xl0xsin 60°=0,2xl0x0,866=l,73.
Dacă facem să crească coeficientul de frecare, atunci
0'A'=3,46 pentru coef,=0,4 şi
0'A'=6,92 pentru coef.=0,8.
Revenind la formula de mai sus în care
OB2=OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60° şi
înlocuind datele cunoscute, vom avea
OB2=f,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7;
OB= 85/7=9,26,
ceea ce mseamnă că forţa de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25,
dar i-a conferit o nouă înclinare în raport cu direcţia iniţială.
Pentru a calcula această angulare, ne vom referi ia A BOC, în care unghiul
BOC poate fi determinat după formula:
sin a sin b sin c

Deoarece <^(ABO) = -fc(BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, în care
OB = OA sin 60°
~ sin ABO /
. . D _ OA x sin 60° 1,73 x 0,866 , „
sin ABO =-------------------=----------------= 1,62 ;
OB 9,26 , ^
222
GNATOLOGIE
pentru coef.=0,2 £(ABO)=9° pentru coef.=0,4 £(BOC)=22,5°, iar pentru coe£=0,8

*(BOC)=55°. Direcţia rezultantei forţei ocluzale ce cade pe o pantă cuspidiană
deviază de la direcţia forţei iniţiale, în funcţie de valoarea coeficientului de
fricţiune asupra feţelor în contact. Cu cât fricţiunea creşte, cu atât rezultanta va fi
deviată mai mult paraaxial. Deoarece forţa de frecare creşte în funcţie de
coeficientul de frecare şi de suprafaţa de contact, pentru ca forţele ocluzale să fie
mai puţin traumatizante pentru parodonţiu, este necesar ca pantele cuspidiene de
contact activ să fie cât mai puţin rugoase, iar contactele să fie cât mai puţin întinse
în suprafaţă.
Dacă angularea feţei ocluzale va fi mai mică de 60° prin înclinarea
cuspidiană crescută, pornind de la relaţia anterioară şi considerând
OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x,
atunci când x=30°, vom avea:
OA=coef.0,2xOCxsin 30°=0,2x 10x0,5=1.
Deci,
OB2=lxl00-2xlxl0x0,5=91, iar
OB=i/9Î=9,5.
Prin urmare, forţa iniţială îşi conservă aproape integral mărimea iniţială,
fapt care fece ca dinţii cu pante mai înclinate să fie mai tăioşi, aşa cum este cazul
incisivilor frontali. Pentru a afla deviaţia rezultantei când unghiul este de 30°, vom
utiliza aceeaşi formulă, astfel că
OB _ OA sin
30" sinx
OA x sin 30° 0,5 x 1 . . „
sin x =------------------------------= 0,052;.
OB 9,5
ceea ce înseamnă că forţa îşi conservă nu numai intensitatea, dar păstrează aproape
aceeaşi direcţie. Forţele care cad în axul dinţilor în centrul geometric al feţei
ocluzale se transmit aproape integral şi pe aceeaşi direcţie către ţesuturile de
susţinere. Forţele paralele cu axul dintelui, dar care nu cad în axul dintelui, prezintă
rezultante cu angulari variabile în funcţie de forţa de frecare şi de unghiul sub care
cad faţă de panta cuspidiană. Forţele ocluzale cele mai nocive sunt forţele ce apar
în direcţia cu contact dentar, ca
223
V. BURLUI, C. MOMRAŞU
urmare a direcţiei lor iniţial paraaxiale, precum şi datorită componentelor

orizontale. Iată de ce şcoala gnatologică preconizează contacte multiple cuspid-
fosetă, care să asigure stabilitatea dintelui în ansamblul său.
Astfel, la nivelul premolarilor, dacă se produce contact unic al cuspidului
vestibular mandibular pe panta palatinaiă a cuspidului maxilar vestibular, forţele F s
şi F2 vor produce mişcarea de rotaţie a ambilor diaţi în jurul hipomocHonului situat
în Oi şi O2 (fig- 4.80.),
Fig. 4.80. — Acţiunea capiului de forţe

la nivel premolar
Dată fiind înclinarea diferită a axelor celor doi dinţi la forţe de solicitare egale,
momentele de răsturnare vor fi diferite:
Fi=F2=20 kgf;
OiAi=0,5 cm;
O2A2=0»25 cm;
M,=F2xOiAi=20x0,50=10 kgf;
M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf,
de unde rezultă o solicitare mai mică Sa nivelul arcadei mandibulare în contacte
unice pe cuspizu omonimi. Diferenţa se accentuează şi mai mult atunci când
rezultanta forţei iniţiale este deviată de angularea cuspidiană.
în cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, forţa iniţială în valoare de
20 kgf se va distribui egal şi în sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi,
acţionând sub forma:
/
Fj=F2=10 kgf pentru cuspizii vestibulari şi F3
—p4=10 kgf pe cuspizii palatinali.
Momentul de răsturnare la maxilar va i astfel de
M=Mi+M3=FixO,A,+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf,
iar la mandibulă
M,=MÎ+M3=F2XOJA2+F4X04A4=1 OXO,25+»XO,50=7,5 kgf.
224
GNATOLOGIE
Deci cele două momente de răsturnare vor fi egale, la mandibulă şi la

maxilar, efectul forţelor ocluzale depinzând numai de starea de sănătate a
ţesuturilor de susţinere, forma secţiunii radiculare, numărul rădăcinilor,
mărimea rădăcinii, raportul dintre coroana clinică şi rădăcină, suprafaţa
radiculară. Ante, Duchange şi Biaggi au stabilit suprafaţa radiculară a dinţilor,
considerând că o suprafaţă radiculară mai întinsă oferă parodonţiului o
suprafaţă mai mare de inserţie, iar dintelui o stabilitate sporită faţă de forţele
ocluzale. Duchange a încercat să sintetizeze caracteristicile morfologice şi
fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte un coeficient de rezistenţă la forţele
ocluzale.
în raportul ociuzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, forţa ocluzală se
transmite aproximativ în axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce
explică în parte rezistenţa acestor dinţi cu toată structura osoasă aparent
precară ia acest nivel (fig. 4.81.).
Fig. 4.81. - Transmiterea forţei

ocluzale la nivel incisiv
Din figura de mai sus, se observă mărimea diferită a momentelor de

rotaţie a incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari
M=FxOA;
M'^F'xO'A';
F=F';
OA>G'A\ deci
FxOA>F'xO'A';deci
M>M'.
Se poate de asemenea observa că înclinarea sporită a frontalilor
maxilari duce la creşterea momentului de rotaţie pentru aceeaşi forţă:
M=FxOA; OA<Q"A";
îvr=F"xO"A" FxOA<F"xO"A"
F=F'; M<M".
225
V. BVRLUI, C. MORÂMAŞU
Complexitatea morfologică a suprafeţelor ocluzale creşte dinspre

anterior spre posterior, astfel încât de la un singur plan înclinat, cum este
cazul incisivului maxilar, se ajunge la 18 planuri înclinate, pentru primul
molar mandibular (Shore). în felul acesta, o forţă oarecare ce cade pe o
astfel de suprafaţă naşte nenumărate componente orizontale, verticale şi
oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele şi suprafaţa sa
ocluzală fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea mişcării sale
sub acţiunea acestei forţe trebuie înţeleasă în complexitatea sa
tridimensională.
4.3,10.2, Clasificarea A. După caracterul lor pasiv sau activ

forţelor ce se exercită (forţe de acţiune şi reacţiune)
asupra tetelor ocluzale Forţa care imprimă o mişcare unui corp este
forţa activă, iar forţa care se opune acestei mişcări este forţa de
rezistenţă (pasivă). Atunci când forţa activă este egală cu forţa de rezistenţă,
corpul este în stare de echilibru.
In mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forţe
active care tind să o mobilizeze, în contradicţie cu forţele pasive de rezistenţă.
Forţele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă
mandibulei mişcare, iar forţele pasive sunt date de greutatea mandibulei,
tonusul musculaturii antagoniste etc.
Ridicarea mandibulei şi închiderea gurii se produc prin acţiunea
întregului grup de muşchi ridicători care se contractă sinergie. Sub influenţa
muşchilor ridicători, mandibula este ridicată şi presată către maxilar cu o
putere egală cu forţa declanşată de aceşti muşchi. Dar atât direcţia de
deplasare a mandibulei, cât şi forţa care o aplică asupra maxilarului sunt
determinate de rezultanta acţiunii grupului de muşchi ridicători. Astfel,
muşchi temporali, prin contracţia lor bilaterală, determină mişcare în sens
postero-superior (Fi) pe o direcţie care se întretaie cu planul de la Frankfurt,
sub un unghi de 60°, deschis posterior, pterigoidiepii interni (F2) în sens
antero-posterior pe o direcţie ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi
de 110° deschis anterior, iar maseterii au acelaşi sens (F3) pe o direcţie ce
întretaie planul respectiv sub un unghi de 97° cu aceeaşi deschidere anterioară
(fig. 4.82.).
Mărimea acestor forţe poate fi calculată c» ajutorul legii lui Weber,
după care forţa declanşată de un muşchi este proporţională cu suprafaţa sa
de secţiune transversală. La om, un muşchi cu sunpiaţa de 1 cm 2 poate
declanşa o forţă până la 10 kgf. Aplicând legea lui Weber în cazul
GNATOLOGIE
ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că aceştia pot declanşa următoarele forţe în

sensul arătat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar
maseterii 75 kgf. Aplicând legea paralelogramului pentru Fi şi F2, se obţine F t
care, compusă cu F3, duce la Rj, rezultanta contracţiei tuturor ridicătorilor ce
se manifestă pe o direcţie normală pe planul de la Frankfurt şi care face un
unghi de 75° cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestându-se către superior
cu o mărime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea articulaţiei lemporo--
mandibuiare, contracţia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o
varietate aproape infinită a mişcărilor mandibulare ca sens, direcţie, intensitate
a forţei, în dependenţă de cerinţele funcţionale ale deplasărilor mandibulare.
Fig. 4.82. - Direcţiile de acţiune a

vectorilor forţelor musculare
m temporal
Astfel, forţa declanşată în medie de musculatura ridicătoare este de 10-

20 kgf la nivelul incisivilor şi de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. în timpul
masticaţiei, aceste forţe se exercită la nivelul arcadelor dentare şi mai ales al
suprafeţelor ocluzale, având intensitatea maximă în faza juxta-ociuzaiă a
masticaţiei (Dubecq). Deşi forţele manifestate la nivelul feţelor ocluzale
cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinţilor
descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaţia P=F/S se observă
raportul invers proporţional dintre presiune şi suprafaţă. Aşa se explică
aptul că la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicată, scade la
premolari, atinge minimuni la molarii de 6 ani, care au suprafaţa ocluzală cea
mai mare, şi creşte uşor la molarii de 12 ani şi la cei de minte, care au
suprafaţa ceva mai mică decât aceştia din .urma. Suprafaţa lateralilor este cu
atât mai mare, şi deci presiunile suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinţii
sunt mai cuspidaţi. (în acest caz, pentru a afla suprafaţa lor reală, se
înmulţeşte suprafaţa feţelor cuspidiene cu cosinusul înclinării ior, în medie
227
V. BURLUI, C. MORĂMAŞU
pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub acţiunea forţelor active şi
pasive, dinţii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurării unui echilibru static
şi dinamic al acestora prin combaterea forţelor care tind să-i mobilizeze.
Forţele de reacţiune trebuie să fie egale şi de sens contrar forţei ce tinde
să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp, pentru ca sistemul
dinte-alveolă să fie în echilibru. Forţele de reacţiune depind de caracteristicile
mecano-fizice ale celor două componente ale complexului dinte-os alveolar,
sistem în cadrul căruia parodonţiul cu interrelaţiile sale biologice joacă rolul
fundamental.
B. După intensitate (liminare, supraliminare, subiiminare)
Forţele de intensitate medie întreţin troficitatea ţesuturilor suportului
biologic prin stabilirea unui echilibru între solicitarea mecanico-fizică şi relaţia
biologică de adaptare şi remaniere a ţesuturilor, care are drept efect apariţia în
cadrul suportului osos a unor trabeculaţii corespunzătoare dispersiei liniilor de
forţă induse la nivelul osului. Forţele de intensitate medie au fost numite şi
forţe liminare, spre deosebire de cele subiiminare, a căror intensitate nu
asigură întreţinerea troficităţii normale, şi cele supraliminare care depăşesc
capacitatea de adaptare a organismului.
In privinţa mecanismului intim de reacţie biologică la presiunile
exercitate de forţele ocluzale asupra suportului osos, există mai multe
concepţii, care se confruntă: a) teoria hemodinamică; b) teoria electrică; c)
teoria metabolică.
a) Frey, Leriche şi alţii au relevat unele corelaţii ce există între
dezechilibrele circulatorii locale şi metabolismul osos. In concepţia acestor
autori, absenţa presiunilor asupra ţesutului osos prin presiuni subliminare
favorizează depunerea ionilor de calciu prin încetinirea circulaţiei locale
datorate ischemiei. După aceşti autori, presiunile supraliminare provoacă
hiperionia care antrenează depozitele calcare, ducând, în final, la resorbţia
osoasă. Teoria hemodinamică, mecanicistă în esenţa ei, este insuficientă pentru
a explica complexitatea tulburărilor metabolice ce se petrec la nivelul
suportului osos al pacientului cu proteză scheletizată.
b) Teoria electrică, de dată mai recentă, consideră că la baza proceselor
de apoziţie şi resorbţie osoasă se află comportamentul dielectric al osului. în
urma unor înregistrări de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor
electrice în funcţie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar.
Susţinătorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la
fixarea sau echilibrarea ionului de calciff, în fuflcţie de aceste varietăţi ale
potenţialului electric.
fi
228
GNATOLOGIE
c) Teoria metabolică este în fapt o teorie complexa, sprijinindu-şi

argumentarea pe procesele metabolice, biochimice şi enzimatice osoase cu
sediul la nivelul osteoblastelor şi osteoclastelor. în cadrul acestui raţionament
sunt reluate teoriile hemodinamice şi electrice. Conform legii lui Wolf, zonele
osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activităţii de resorbţie, în timp ce
tracţiunea produce apoziţie osoasă. Schuttz, Arndt, Delbek au demonstrat că o
forţă de intensitate medie întreţine procesele metabolice, cu condiţia
respectării legii lui Jores, şi anume aplicarea ei să se iacă cu intermitenţă
pentru a putea oferi ţesutului osos posibilitatea de refacere. O forţă de
intensitate crescută, dar în limitele normalului, stimulează procesele de
apoziţie osoasă, în timp ce o forţă subHminară conduce la atrofia prin
inactivitate. Forţele supraliminare recepţionate de suportul osos au drept
consecinţă p creştere a potenţialului osteoclastic.
C. După direcţie
Forţele ce acţionează asupra unei arcade dentare au fost clasificate în:
forţe verticale de presiune şi forţe orizontale, care pot fi tangenţiale şi
radiare. Ele pot lua naştere în cadrul exercitării funcţiilor sistemului
stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate şi în timpul
fonaţiei, mimicii, râsului, prin solicitarea arcadelor dentare de către chinga
musculară jugală sau de către limbă.
a) Forţele verticale. Sunt generate, de obicei, în masticaţie şi deglutiţie,
dar pot lua naştere în cadrul unor parafuncţii. Multiple ca direcţie şi sens, ele
acţionează asupra dinţilor naturali şi, prin ei, asupra osului, neutralizându-se în
parodonţiu şi în stâlpii de rezistenţă ai maxilarelor sau acţionează asupra
dinţilor artificiali susţinuţi de şeile protetice şi, prin acestea, asupra muco-
periostului şi osului subiacent. Intensitatea acestor forţe depinde, în primul
rând, de capacitatea muşchilor ridicători ai mandibulei, de natura alimentului şi
gradul de sensibilitate al parodonţiului dinţilor.
Sensibilitatea parodonţiului şi mucoasei prin releul reflexelor:
parodonto-muscular, gingivo-muscular şi, respectiv, gingivo-parodonto-
muscular descrise de Rubinov, comandă întreruperea contracţiei musculare în
funcţie de duritatea alimentului şi experienţa acumulată de subiect, presiunile
masticatorii neatingând niciodată intensităţi dureroase. Dar cum, în cazul
protezelor mobile, mucoperiostul comprimat între şa şi creasta osoasă este mai
sensibil decât parodonţiul specializat în dispersarea presiunilor, aceasta este
una din explicaţiile eficienţei masticatorii reduse (V3-V5) în cazul protezelor cu
sprijin pur mucosal.
229
V. BURLUl, C. MORÂMŞU
b) Forţele orizontale. în această categorie sunt cuprinse forţele

orizontale propriu-zise, apărute prin mişcările de lateralitate ale mandibulei în
timpul masticaţiei, precum şi forţele orizontale aşa-zis parazitare ce rezultă din
descompunerea forţelor de presiune masticatorie şi din deplasările protezelor,
în timpul mişcărilor de triturare, mandibula execută mişcări de
lateralitate. în cursul acestor mişcări, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care
transmit forţa cuspizilor maxilari la sfârşitul ciclului de masticaţie. Cu cât
cuspizii sunt mai abrazaţi, cu atât scade această posibilitate. Forţele oblice
aplicate pe panta cuspidiană au, în majoritatea cazurilor, o rezultantă
orizontală nociva pentru parodonţiu.
Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o arcadă cu dinţi
puternic cuspidaţi va culege cu precădere din ciclul de masticaţie forţele oblice
şi orizontale, care îi vor solicita în sens orizontal, tinzând spre deplasarea lor.
Forţele orizontale se transmit parodonţiului dinţilor interesaţi, ducând, în cele
din urmă, la atrofia osoasă exagerată şi mobilizarea dinţilor prin solicitări
nefiziologice.
Din aplicarea forţelor de masticaţie asupra dinţilor, rezultă mişcări
dentare de foarte mică amplitudine datorate rezilienţei parodontale. în cursul
acestor mişcări, o parte din forţa primită de dinte se transmite vecinilor, astfel
încât s-ar putea spune că întreaga arcadă participă la dispersarea forţei iniţiale.
Datorită acestui fenomen iau naştere forţele tangenţiale, care sunt neutralizate
în cadrul arcadei dentare complete. Când mtr-o arcadă dentară apare o breşă,
forţele tangenţiale acţionează asupra dinţilor limitrofi, ducând la înclinarea şi
deplasarea lor în direcţia spaţiului edentat.
Este bine cunoscut că arcada mandibulară care transmite forţa este
circumscrisă de arcada maxilară care primeşte forţa. De aici se deduce că dinţii
maiidibulari tind să mdepărteze pe cei maxilari în aferă, fenomen vizibil în
edentaţiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se
deplasează în evantai, mărindu-şi înclinarea. Se ştie, de asemenea, că în
mişcările de închidere a gurii, direcţia forţei exercitate de arcada mandibulară
asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangentă la arcul de
cerc descris de mandibulă (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o împingere
postero-anterioară a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinţa
forjelor orizontale care acţionează asupra arcadei din interiorul semielipsei
către în afară, în sens radiar.
In cazul arcadelor mandibulare fenomenul comportă alte aspecte. în
timpul mişcărilor de masticaţie, forţele se transmit dinspre interiorul arcadei
în aferă, în sens opus înclinării dinţilor laterali. In cazul frontalilor,
înclinarea lor către în afară duce la căderea forţelo#paraaxial şi accentuarea
230
GNATOWGIE
înclinării cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala osoasă vestibulară
este mai slab organizată decât cea orală. Supraocluzia frontală ameliorează
însă tendinţa de vestibularizare a frontalilor mandibulari.
Dintre aceste forţe radiare, unele acţionează pe direcţie antero-
posterioară, sagitală, asupra grupului frontal, fiind fără efect asupra dinţilor
laterali. Alte grupe de forţe orizontale radiare acţionează asupra grupului
lateralilor pe direcţie transversală, fără efect asupra frontalilor. Mai există un
grup de forţe radiare oblice ce acţionează la nivelul caninilor.
Din cele expuse mai sus rezultă consecinţe de o extremă importanţă în
imobilizarea dinţilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind şi
premolarii în şina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind şi
frontalii sau se solidarizează grupurile laterale între ele prin intermediul unei
bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).
Forţa activă care acţionează asupra suprafeţelor ocluzale ale arcadei va
trebui să fie neutralizată de forţa de rezistenţă opusă de dinţi, de parodonţiu,
iar uneori şi de crestele alveolare.
Arcada dentară trebuie să aibă, din punct de vedere funcţional, un
echilibru dinamic optim, asigurat în primul rând prin respectarea relaţiei:
Fp>Fa (Fr = forţa de rezistenţă; Fa = forţa activă).
Forţa aplicată în punctul geometric al fiecărei suprafeţe ocluzale va fi
proporţională cu coeficientul de masticaţie (c), la care s-a aplicat coeficientul
S (mărimea suprafeţei ocluzale) şi rezistenţa alimentului (D):
F=SxDxC=CfxD.
In felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forţa pe care o
primeşte în centrul său geometric. Totalitatea acestor forţe care cad pe
suprafaţa ocluzală a dinţilor va genera forţa activă (Fâ) care acţionează asupra
arcadei dentare. La rândul ei, aceasta va reacţiona prin forţa de rezistenţă (F r).
Cunoscând punctele de aplicare ale forţelor la nivelul arcadelor, precum şi
mărimea presiunii, pe de altă parte, cunoscând punctele de aplicare a forţelor
pe dinţii respectivi şi coeficientul acestor dinţi, se poate calcula centrul de
rezistenţă R al arcadei şi capacitatea sa de rezistenţă la forţa dată.
Pentru ca sistemul să fie în echilibru este necesar ca aceste două centre P
şi R să coincidă sau să fie foarte apropiate şi, aşa cum am arătat mai sus,
F^F,.
231
V. BVRLVI, C. MORĂMAŞU
4.3,11. Concepţiile ocluziei ideale

în ceea ce priveşte conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate
consemneiîză mai multe tendinţe, nici în momentul actual neexistând o unitate
de vederi.
în aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute în vedere atât criterii
morfologice, cât şi criterii funcţionale şi clinice. în cadrul aprecierii tuturor
acestor elemente este necesară utilizarea unor planuri de referinţă la nivelul
sistemului stomatognat, dintre care amintim planul de ocluzie, orizontala de
la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin găurile suborbitare şi
porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului şi trece prin
mijlocul tragusului, pentru Gysi şi Ackermann reperul posterior este baza
tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioară
a tragusului. Există şi autori care iau drept plan de referinţă planul bazai
mandibular. McCottum foloseşte drept plan de referinţă un plan care trece
prin găurite suborbitare şi axa balama. Camper utilizează drept plan de
referinţă un plan care trece prin spina nazală anterioară şi prin mijlocul
orificiului auditiv extern (fig. 4,83,).
Kg. 4.83. - Planuri cie referinţă

- planul ocluzal»
- planul de laJFrankfurt
- planul bazai mandibular
232
GNATOLOGJE
în legătură cu criteriile anatomice, s-a mers până la matematizarea lor de

către Rudolf Hannau, în cadrul cvintului care-i poartă numele, sintetizând astfel
relaţiile anatomice şi funcţionale dintre principalele elemente ce participă la
realizarea ocluziei: înclinarea traiectoriei condiliene, înclinarea traiectoriei incisive,
înălţimea cuspidiană, profunzimea curbei de ocluzie, înclinarea planului de ocluzie
(fig. 4.83.).
Pentru Hannau, condiţia unei ocluzii echilibrate rezidă în echilibrul
geometric ce se stabileşte între parametrii ocluziei, precum şi între aceştia şi unele
elemente ale sistemului stomatognat. Relaţiile de influenţă reciprocă între
elementele luate în consideraţie de Hannau au fost sintetizate schematic în
„articulation quint" şi enunţate sub forma celor zece legi ale echilibrului ocluzai:
a) Creşterea înclinării traiectoriei condiliene necesită:
1. creşterea profunzimii curbei de ocluzie;
2. creşterea înclinării planului (corzii) de ocluzie;
3. creşterea înălţimii cuspizilor molari;
4. aiminuarea înclinării traiectoriei incisive.
b) Creşterea profunzimii curbei de ocluzie necesită:
5. creşterea înclinării traiectoriei incisive;
6. diminuarea înclinării corzii de ocluzie;
7. diminuarea înălţimii cuspizilor molari.
c) Creşterea înclinării corzii de ocluzie necesită:
8. creşterea înclinării traiectoriei incisive;
9. diminuarea uniformă a înălţimii cuspizilor.
d) Creşterea înclinării traiectoriei incisive necesită:
10. creşterea înălţimii cuspizilor blocului premolar şi a primului molar.
Conform concepţiei lui Hannau, în momentul contactului ocluzai, acesta se
realizează mai întâi în zona premolarului doi şi a primului molar, existând o uşoaiă
inocluzie în zona frontală şi distală cu rol protector (concepţia ocluziei basculante
sau ocluzia „rocldng-chair").
Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemami a formulat ecuaţia
echilibrului care-i poartă numele:
------—-----—- - -=echilibm, în care

P.O.xC.O.xI.C
233
V. BUMJJl, C. MORÂMŞU__________
T.C. = traiectoria condiliană,

T.J. = traiectoria incisivă,
P.O. = înclinarea planului de ocluzie,
C.0. <= profunzimea curbei de ocluzie, iar
l.C. - înălţimea cuspizilor.
Din formula lui Thielemann, se observă că în cazul în care unul din
factorii de la numărător creşte, pentru păstrarea echilibrului este necesar ca
termenul celălalt să scadă, sau este necesară creşterea valorii numitorului.
Creşterea unui termen din numitor face necesară scăderea altora sau creşterea
numărătorului pentru ca valoarea formulei să rămână constantă.
Concepţia echilibrului ocluzal bazat pe relaţii geometrice promovată de
Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incompletă şi nu poate
avea decât un caracter orientativ, cu atât mai mult cu cât ea este
inconsecventă, omiţând o serie de date geometrice importante, cum ar fi curba
de compensaţie transversală, distanţa intercondiliană, distanţa axă condiliană
-punct mterincisiv etc. Cu atât mai deficitară apare din punct de vedere
funcţional această concepţie care neglijează total contribuţia factorului
neuromuscular.
între planurile înclinate ocluzale şi articulare există o strânsă corelaţie
morfologică şi funcţională bazată pe principii biologice şi mecanice care
presupun participarea neuromusculară şi dispunerea spaţială a planurilor
înclinate, astfel tocat să fie respectat contactul armonios static şi dinamic al
celor două arii ocluzale. între factorii mecano-geometrici ce guvernează
dispunerea planurilor înclinate cuspidiene, a şanţurilor, a crestelor de smalţ,
amintim: direcţia de mişcare prin rotaţie, distanţa intercondiliană, distanţa faţă
de centrul de rotaţie, lărgimea arcadei, înclinarea pantei condiliene etc.
în timpul efectuării unei mişcări de lateralitate, cuspizii mandibulari vor
descrie arcuri gotice diferite m funcţie de poziţia lor faţă de condilul activ. Pe
partea activă traiectoria cuspidiană va avea o direcţie aproape transversală, dar
va fi oblică pe partea inactivă. Având în vedere că vârfurile cuspidiene
mandibiikre se află în şanţul intercuspidian maxilar şi că există rapoarte de
intercuspidare strânsă între cele două arcade, rezultă că dispunerea şanţurilor
şi crestelor dinţilor maxilari şi mandibulari într-o ocluzie echilibrată se va face
astfel încât această mişcare să nu fie blocată sau interferată. Schimbarea
centrului de rotaţie în condilul opus aduce o nouă corectare a poziţiilor
cuspidiene necesară stabilirii echilibrului ocluzal.
Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât centrul de rotaţie
este mai în afară, iar traiectoriile cuspizildf mandibulari mai oblice şi invers:
distanţele intercondiliene mici determină o dispunere a pantelor cuspidiene
234
GNATOLOGJE
corespunzătoare unor arcuri gotice deschise. Lărgimea arcadelor are un efect

asemănător: cu cât arcada este mai largă, cu atât traiectoriile cuspidiene vor fi
mai transversale pe partea activă şi invers. Pentru dinţii situaţi în zone mai
anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaţie), arcul gotic este mai
ascuţit. Cu cât dintele se găseşte mai distal pe arcadă, cu atât arcul gotic este
mai deschis.
Dispunerea cuspizilor, crestelor şi marginilor este influenţată şi &-
conformaţia anatomică a suprafeţelor articulare. Dacă panta condiliană
temporală asigură o deplasare înainte, lateral sau posterior a condilului
pivotant, arcul gotic pe partea activă va avea o direcţie oblică, transversală sau
uşor către posterior. Cu cât înclinarea pantei oblice este mai mare, cu atât
cuspizii posteriori pot fi mai lungi şi cu atât mai mică va fi concavitatea arcului
dinţilor anteriori maxilari şi invers. Cu cât este mai divergentă direcţia planului
de ocluzie cu panta condiliană, cu atât mai lungi pot fi cuspizii şi invers. Dacă
panta articulară permite o deplasare a condilului activ în afară şi spre superior,
este necesară o soncavitate crescută a arcului frontal maxilar. Dacă mişcarea
condilului se fece spre inferior şi în afară, concavitatea trebuie să fie mai puţin
pronunţată. Cu cât este mai mare unghiul lui Bennett, cu atât mai mare trebuie
să fie concavitatea.
EcMlibrul ocluzal este asigurat şi prin corelarea unor parametri ai
ocluziei propriu-zise. Astfel, cu cât curba lui Spee este mai accentuată, cu atât
mai mici sunt cuspizii zonei distale şi invers, curba lui Spee cu rază mai mare
admite prezenţa unor cuspizi mai înalţi. Un over-jet accentuat necesită cuspizi
mai aplatizaţi în timp ce un over-jet strâns se corelează cu cuspizi mai înalţi.
Cu cât over-jet-ul este mai pronunţat, cu atât cuspizii pot fi mai înalţi şi invers,
un over-bite redus necesită cuspizi aplatizaţi (Hufrmann şi Regenos).
Interesul gnatologilor faţă de aceste aspecte ale corelării morfologice şi
funcţionale a planurilor înclinate cuspidiene şi articulare constă în faptul că
aceste corelaţii trebuie cunoscute şi respectate în cadrul tratamentelor
stomatologice. Reducerea unui over-bite, de exemplu, poate supraîncarcă
zonele distale dacă nu se procedează la o decuspidare a dinţilor posteriori.
4.3.11.1. Conceptul oeluziei A fost introdus de către Gysi şi susţinut de

bilateral echilibrate (sau al Hăuple, Sckroeder etc. Această teorie
ocluziei general balansante) susţine necesitatea unor contacte
multiple în ocluzia de intercuspidare,
distribuite uniform pe toată arcada. în protruzie are loc un contact al celor 6
frontali însoţit de contacte în zona distală bilaterai asigurată prin curbele de
235
compensaţie ale lui Spee, în mişcările de lateralitate se păstrează puncte de contact

pe partea activă în zona frontală cât şi distal, însoţite de contacte în zona de balans
cu rolul de a echilibra arcadele şi a stabiliza mandibula conform principiului
tripodal al lui Bonwill (două puncte distale şi unul frontal).
Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare în terapia
edentaţiei totale prin proteză mobilă totală, ea fiind impracticabilă în cazul dentiţiei
naturale, unde contactele distale în protmzie, precum şi contactele pe partea de
balans prezintă o deosebită nocivitate. în plus, contactele respective determină
uzura excesivă a unor proteze fixe conducând la: diminuarea dimensiunii verticale,
pierderea relaţiei centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare şi
secundare prin efectul traumatogen al contactelor balansante asupra dentiţiei
naturale. Aplicarea iară discernământ a acestui concept a dus, într-o vreme, la
mutilarea multor dentiţii naturale normale.
4.3.11.2. Conceptul Această teorie a fost propusă şi dezvoltată de

ocluziei funcţionale_________ către Pankey, Mann şi Schuyler, cunoscuţi şi
—-————- gyjj denumirea de „trio din Florida" sau
„Miami Oral Rehabilitation Seminar Group".
Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existenţa unui „Freedom in Centric",
atât „Long Centric" cât şi „Wide Centrîc". Posibilitatea de glisare de Ia poziţia de
intercuspidare spre poziţiile respective realizează o toleranţă ocluzală care ocupă
un loc esenţial în această teorie. Conform aceleiaşi teorii există contacte uniforme,
pe toată arcada, în ocluzie centrică. Mişcarea de glisare anterioară şi laterală în
perimetrul de „Freedom in Centric" se face cu păstrarea tuturor contactelor.
Mişcarea de protrazie care depăşeşte poziţia de „Long Centric" duce la scoaterea
din ocluzie a dinţilor laterali şi ghidarea mişcării numai pe panta retroincisivă.
Depăşirea în mişcarea de lateralitate a poziţiei maxime în „Wide Centric" conduce
la pierderea contactelor pe partea de balans şi păstrarea celor de pe partea activă,
începând cu caninii şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor de pe partea
activă. Acest contact în. grup al lateralilor şi caninului de pe partea activă a fost
numit „group function" sau funcţie de grup. Relaţiile cuspîd-arcadă antagonistă se
realizează după principiul cuspid-ambrazură, ca o consecinţă a contactului dintre
antagonişti (fig. 4.84.). In poziţia de ocluzie centrică, contactele cuspizilor cu
suprafeţele antagoniste se fac printr-o dispoziţie foafte precisă:
236
GNATOLOGIE
a) Cuspizi: mandibulari
Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact a antagonistului maxilar
Primul premolar Ambrazura dintre primul premolar şi canin

Ai doilea premolar Ambrazura dintre primul şi al doilea premolar
c.v. mez. Ambrazura premolarului doi şi molarului unu
Primii! molar - c.v. med. Foseta centrală primul molar Foseta distală
c.v. dist. primul molar
w , ,,. - c.v. mez.
Molarul doi Ambrazura dintre primul şi al doilea molar
c.v. dist. Foseta centrală molarul doi
Fig. 4.84.
In poziţie de ocluzie centrică toţi cuspizii vestibulari mandibulari sunt în

relaţie cuspid-ambrazură cu dinţii maxilari, exceptând cuspizii disto-vestibulari şi
medio-vestibular al primului molar mandibular şi cuspidul vestibulo-distaJ al
molarului doi.
b) Cuspizi maxilari
Cnspid palatina! maxilar Suprafaţa de contact cu dinţii mandibulari
Primul molar Foseta distală primul prem. mandibular

AJ doilea premolar Foseta distală premolar doi mandibular
„. , , c. mez. p. Foseta centrală primul molar
Primul molar ,. _
c. dist. p. Ambrazura primul şi al doilea molar
* A , t doi
Molarul J- - c. mez.
,. p. Foseta centrală molar doi
c. dist. g^ Ambrazura distală molar doi
237
V. BURWl, C. MORÂRAŞU
Aceasta arată că în majoritatea lor cuspizii maxilari intră în contact cu

fosetele dinţilor mandibulari, exceptând cuspizii disto-paktinali ai molarilor
unu şi doi.
în cadrul poziţiilor excentrice se întâlnesc următoarele situaţii (fig,
4.85.):
Fig. 4.85.
a. Laterotmzie sau poziţie test-activă. Toate planurile înclinate meziale şi

distale ale cuspizilor vestibulari pe partea activă sunt în contact. Toţi cuspizii
de sprijin ai dinţilor maxilari sunt în ambrazură, exceptând ambii cuspizi
vestibulari ai primului molar şi cuspidul mezio-vestibuiar al molarului doi. Toţi
cuspizii mandibulari sunt în ambrazură, în afară de cuspidul medial şi distal al
primului molar şi cuspidul disto-vestibular al molarului doi.
b. în poziţia test-activă, cuspizii linguali sunt, de asemenea, în contact
prin toate planurile lor mclinate distal şi mezial. Toţi cuspizi paiatinali au un
punct de contact în fosetă, afară de cuspidul disto-palatinal al primului molar
şi cuspidul disto-palatinal al molarului doi. Toate punctele de contact ale
cuspizilor linguali se găsesc în ambrazură, în afară de cel disto-Hngual al
primului molar şi disto-Ungual al molarului doi mandibular.
Şi această concepţie îşi are dezavantajele ei, deoarece, în urma aplicării
ei, în restaurările ocluzale se produce o uzură a feţelor linguale ale cuspizilor
vestibulari maxilari cu uzura feţelor vestibulare la dinţii mandibulari, rezultând
o pierdere a înălţimii verticale cu tendinţa mobilizării linguale a dinţilor
maxilari şi vestibulare a dinţilor mandibulari. Unii autori folosesc această
concepţie în restaurările ocluzale cu lips*. caninului sau în situaţia mobilităţii
acestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat şi o metodologie practică de
restaurare ocluzală. j?
238
GNATOWGIE
4.3.11.3. Conceptul Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice a

ocluziei organice ôst susţinută de McCollum, Peter Thomas,
_________ . Lauritzeriţ Stallard, Stuart, sub numele de
teoria gnatologîcă.
Teoria a fost formulată pentru prima dată de către McCollum, Stallard,
Stuart, plecând de la necesitatea conservării poziţiei mandibulo-craniene
optime. în 1926 autorii amintiţi fondează „Gnathological Society of
California", care a avut contribuţii substanţiale la dezvoltarea şi propagarea
conceptului în lumea stomatologică.
Conform acestei concepţii, relaţia centrică corespunde cu ocluzia de
intercuspidare, existând „Point in Centric", Dispare prin urmare traseul de
toleranţă şi ocluzia de convenienţă. în poziţia centrică se stabileşte contactul
dinţilor posteriori şi canini, lăsând să treacă o foiţă de celofan de 0,40 mm
între incisivi maxilari şi mandibutori. în protruzie dispare orice contact
posterior, cei şase frontali mandibulari vin în contact cu cei şase frontali
maxilari. în ocluzia de lateralitate nu există contacte pe partea de balans. Pe
partea activă, caninul maxilar este în contact cu caninul mandibular, eliberând
de orice contact arcada distală, chiar din momentul când aceasta părăseşte
ocluzia centrică. După unii autori la această disocluzie participă caninul,
incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alţii, caninul singur produce
disociuzia, fapt ce a dus la introducerea noţiunii de protecţie canină sau
„cuspid function", „cuspid protected occlusion" sau a dirijării prin canin.
Teoria a fost întrevăzută de Nagao, în 1919, de Show în 1924 şi dezvoltată de
Amico în 1958. Posesia de către canin a unor receptori desmodontali care să-î
permită dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificată (Sakida şi Kanion).
„Cuspid function" se întâlneşte, după Scaife (în 1969), în 57% din cazuri pe
ambele arcade, unilateral în 16,4% şi lipseşte în 16,6% din cazuri. Motsch,
Lennert, Scoth şi Baum, Stallard şi Stuart consideră că dirijarea prin canin
trebuie păstrată ori de câte ori se întâlneşte şi reconstituită atunci când s-a
pierdut.
Dinţii anteriori şi posteriori acţionează conform protecţiei mutuale, în
sensul că în ocluzia centrică forţa cade în principal pe dinţii posteriori,
frontalii aflându-se în uşoară disocluzie. Forţa maximă se exercită asupra
arcadelor în relaţie centrică în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, aşa încât
uşoara disocluzie frontală despovărează grupul anterior, care are o structură
inadecvată receptării for|elor de mare intensitate, exact în momentul maxim
al producerii acestora. în mişcarea de protruzie, este rândul frontalilor să
acţioneze în cadrul protecţiei mutuale, preluând asupra lor sarcina dirijării
mandibulare. Un aspect important al teoriei şcolii gnatologice priveşte
relaţiile interarcade, care s-ar realiza după principiul cuspid-fosetă, fără ca
239
vârful cuspidului să atingă foseta, în timp ce contactul cuspidului cu foseta se face

numai prin trei puncte cu versanţii fosetei. Contactul intercuspidian se
face pe suprafeţe convexe.
în dentiţia naturală cuspizii nu sunt niciodată în raport de cuspid-fosetă
(Crousillat). Totuşi, gnatologii realizează aceste contacte în scopul obţinerii unei
stabilităţi ocluzale şi al echilibrării forţelor. într-o ocluzie echilibrată este necesar
ca cel puţin 100 de puncte de contact din cele 172 să fie asigurate. Totalitatea
contactelor nu va depăşi 4 mm2. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale în
poziţie centrică ar fi următoarea (fig. 4.86.):
Fig, 4.86.
a) Cuspid vestibuiai mandibutar Suprafaţa de contact maxilară
Primul premolar Foseta mezială primul premolar maxilar

Premoiarul doi Foseta mezială premolar doi maxilar
Molarul unu c.v.m. Foseta mezială molar unu
cv.med. Foseta centrală molar unu
c.v.d. Foseta distală molar unu
Molarul doi c.v.m. Foseta mezială molar doi
c.v.d, Foseta centrală molar doi
b) Cuspid palatinat maxilar Suprafaţă de contact mandibulară
Premoiarul unu Foseta distală premolar unu

Premoiarul doi Foseta distală premolar doi
Molarul unu c.p.m. Foseta centrală molar unu
c.p.d. Foşjetă distalf molar unu
Molarul doi c.p.m. Foseta centrală molar doi
c.p.d. foseta distală molar doi
===-—-*—|f—*>~-~-_---»»»-»-«=i
240
GNATOLOGIE
In poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizîlor vestibulari pe pantele

lor meziale şi distale fără a fi contact de ambrazură, ceea ce duce la eroziunea
reciprocă a pantelor şi crearea unor ancoşe, denumite ancoşele lui Peter Thomas
(fig. 4.87.).
Fig. 4.87.
4.3.11.4. Conceptul ocluziei
miocentrice
Un rol primordial în stabilirea relaţiilor
mandibulo-craniene se atribuie sistemului
neuromuscular. Introducând acest concept, Jankelson foloseşte termenul

de relaţie mioeentrică şi ocluzie mioeentrică, ambele bazate pe reflexele
proprioceptive ele echilibrare a contracţiei grupelor musculare antagonice.
Pentru acest autor, poziţia mioeentrică este poziţia cea mai posterioară
ocupată de mandibulă, atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de
echilibru fiziologic. Relaţia mioeentrică priveşte rapoartele mandibulo-craniene
atunci când mandibula se află în poziţie mioeentrică. Ocluzia mioeentrică este
identică cu intercuspidarea maximă a dinţilor atunci când mandibula se află în
poziţie mioeentrică.
Pentru a obţine relaţia mioeentrică, autorul foloseşte o instalaţie electronică
numită miomonitor, cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive de
obţinere a relaţiei centrice, pe care încearcă să o inducă prin excitaţii gradate ca
intensitate, durată şi formă a impulsurilor. în realitate, această relaţie mioeentrică
este foarte puţin diferită de relaţia centrică obţinută de gnatologi, pentru care
relaxarea musculară indusă prin premedicaţie este esenţială în analiza ocluzală.
241
V. BURWl, C, MORÂRAŞU
Concepţia lui Jankelson presupune că între arcadele dentare nu există

nici im contact în timpul masticaţiei, atât pe partea de balans cât şi pe partea
activă, mişcările mandibulare fiind în întregime ghidate şi controlate prin
reflexe proprioceptive, fără a exista o ghidare mecanică ocluzală. Forţa de
masticaţie este oscilatorie şi adaptată, în funcţie de consistenţa alimentului,
pentru fiecare ciclu de masticaţie. Pentru fiecare ciclu există un singur contact
interarcade lipsit de intensitate la sfârşitul ciclului masticator. Arcadele dentare
vin în contact numai în faza de deglutiţie, când capătă intensitate maximă.
■k
Fiecare dintre concepţiile ocluziei ideale priveşte ocluzia în cadrul unei

dentîţii naturale normale sau, în cazul restaurărilor ocluzale, în funcţie de
considerente proprii. în majoritatea cazurilor, nerespectarea criteriilor
anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la apariţia disfuncţiilor
ocluzale, mai ales atunci când sunt negEjate aspectele clinice şi particularităţile
individuale. Ramfiord şi Ash împart situaţiile clinice ale ocluziei în două
categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) şi ocluzii individuale, prin.
acestea din urmă înţelegându-se ocluzia imperfectă morfologic, dar bine
suportată funcţional. în multe situaţii clinice practicianul trebuie să se
pronunţe asupra normalităţii unui caz sau altul. Dacă prin orientarea
ortodontistă se cerea aducerea fiecărui caz clinic în tiparele ocluziei
ortodontice, orientarea funcţionaiistă sau a ocluziei individuale preconizează
corectarea defectelor morfologice cu potenţial patogen iminent şi bineînţeles
cu semne de decompensare.
Pentru Huffinann şi Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii
este asigurat prin respectarea unor reguli ce prevăd o armonizare între
suprafeţele ocluzale şi articulaţia temporo-mandibulară, respectarea criteriilor
ocluziei ideale şi un echilibru psihocmoţional optim.
După Ramfiord şi Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie să cuprindă,
pe lângă aspectul morfologic, pe cel estetic şi funcţionai. Ei atrag atenţia
asupra faptului că, în afară de factorul anatomic, într-o ocluzie normală este
cointeresat, în primul rând, factorul neuromuscular, care să asigure o
funcţionalitate optimă. în al doilea rând, mandibula trebuie să ocupe o poziţie
centrică din care să poată executa uşor, fără obstacole, mişcări cu şi fără
contact dentar prin contribuţia articulaţiei tempore-mandibulare.
242
BtHAWC
A MAND.-
BULARĂ
Dinamica mandibuiară constituie un proces complex, fără de care

exercitarea fiiiicţiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibilă. Este un act
motor, la realizarea căruia participă, ni principal, muşchii sistemului
stomatognat şi articulaţia temporo-mandibulară. în timpul efectuării
dinamicii mandibulare, sub acţiunea muşchilor, între mandibulă şi maxilar
se stabilesc rapoarte dinamice, atât din punct de vedere al rapoartelor osoase,
cât şi ocluzale.
Aşadar, dinamica mandibuiară include totalitatea mişcărilor
mandibulei în timpul exercitării fiiiicţiilor sistemului stomatognat ca uimare a
interacţiunii factorilor neuromusculari, articulaţiei temporo-mandibulare,
ocluziei statice şi dinamice. Dinamica mandibuiară este un act motor
complex, realizat pe amplitudini mici, cu o precizie extremă şi complexitate
ridicată a mişcărilor.
Acţiunea conjugată a muşchilor mobilizatori ai mandibulei a muşchilor
orofaciali şi ai limbii este dirijată nervos pe baza impulsurilor periferice
provenite dm structurile stomatognatice, conform experienţei individuale a
subiectului.
Multitudinea proceselor fiziologice care interferează, actul masticator,
cum ar fi respiraţia, deglutiţia, homotropia linguo-salivară, justifică
necesitatea unei coordonări nervoase centrale, în cadrul căreia un rol
important îl joacă acţiunea voluntară şi actul reflex de organizare,
automatizare şi dirijare a mişcărilor pe baza informaţiilor senzitivo-
senzoriale.
243
Cerebelul 'intervine în coordonarea mişcărilor mandibulare, asigurând

integrarea şi dirijarea activităţii neuromusculare. Impulsurile proprioceptive cu
punct de plecare în muşchiul striat, tendoane, articulaţia temporo-mandibulară,
membrana desmodontală, sunt conduse către nucleul senzorial trîgeminal
principal, de unde ajung la nivelul cerebelului şi sunt integrate activităţii motorii a
întregului organism. Cortexul motor acţionează asupra muşchilor mobilizatori, dar
comandă şi cerebelului modificări ale reacţiei musculare, adecvate mişcării ce se
întreprinde.
Informarea centrilor coordonatori asupra poziţiei mandibulei în mişcările
sale cu contact dentar se face într-un procentaj de 90% pe baza proprioceptorilor
desmodontali. La noul născut, absenţa acestora, lipsa pantelor de ghidaj şi a
antrenamentului determină modelele de dinamică mandibulară să ia aspectul unor
mişcări de tatonare. O dată cu erupţia dinţilor, controlul statico-mandibular
determină o mai mare siguranţă a mişcărilor.
Mişcarea mandibulară cu contact dentar este cea mai precisă şi se datorează
în principal informaţiei proprioceptive parodontale. Mişcarea mandibulară de
amplitudine mare, fără contact dentar, este dirijată cu precădere, prin impulsurile
periferice, de receptorii musculari, tendinoşi şi ai articulaţiei temporo-
mandibulare, care nu asigură însă aceeaşi exactitate a informaţiei şi, prin urmare,
a coordonării reflexe. Astfel se explică faptul că, o dată cu pierderea dinţilor,
reflexele cu punct de plecare parodontal se destramă, iar mişcarea mandibulară
devine nesigură, dezordonată, creând mari dificultăţi medicului în restaurarea
protetică, în determinarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei.
La nivel central se înregistrează mişcările mandibulare posibile, iar în
momentul declanşării ciclului dinamic mandibular sunt selectate şi orânduite
numai acele secvenţe de mişcare cu semnificaţie pentru actul motor ce se cere
îndeplinit. Există o foarte mare exactitate şi precizie în selectarea tiparelor de
dinamică mandibulară, astfel încât poziţiile fundamentale maxilo-mandibulare
sunt precis reproductibile, iar ciclurile de masticaţie pentru un anumit aliment au
caractere identice pentru acelaşi subiect. Modelele de mişcare mandibulară sunt
memorizate şi stocate la nivelul nucleilor coordonatori astfel încât desfăşurarea
mişcării se produce aproape automat fără intervenţia cortexului. In cazul apariţiei
unui obstacol sau a unui stimul periferic inadecvat, se întrerupe brusc înlănţuirea
dinamică a reflexelor, pe o perioadă suficientă cortexului .pentru a lua decizia
corespunzătoare.
244
GNATOLOGIE
5.1. DETERMINANTUL ANATOMIC
Reprezintă unul din determinanţii importanţi în realizarea dinamicii mandibulare.

Din punct de vedere topografic dar şi funcţional deosebim; determinantul ocluzal
anatomic anterior; determinantul ocluzal anatomic posterior,
Determinantul ocluzal anatomic anterior este reprezentat de feţele
palatinale ale frontalilor maxilari la nivelul cărora se realizează ghidajul anterior
al mişcării. înclinarea feţelor palatinale imprimă o anumită înclinare traiectoriei de
mişcare a incisivilor mandibulari faţă de cei maxilari, denumită traiectorie
incisiva. Atât panta retroincisivă (caracter morfologic) cât şi traiectoria incisivă
(rezultat al combinării factorilor morfologici cu cei funcţionali) îşi pun amprenta
asupra ghidajului anterior.
Determinantul ocluzal anatomic posterior este reprezentat de zonele
laterale ale arcadelor dento-alveolare care asigură ghidajul posterior. Implantarea
dinţilor în zona laterală, morfologia cuspidiană mai accentuata sau mai ştearsă,
caracteristicile curbelor de ocluzie îşi pun amprenta asupra ghidajului posterior în
dinamica mandibulară, influenţând direcţia şi amplitudinea mişcărilor
mandibulare cu contact dentar.
5.2. DETERMINANTUL FUNCŢIONAL
Muşchii mobilizatori ai mandibulei, prin acţiunea lor conjugată, determină

deplasarea mandibulei în cele trei direcţii ale spaţiului, având drept consecinţă atât
producerea de mişcare cât şi producerea de forţă în scopul realizării funcţiilor
sistemului stomatognat. Cortexul motor joacă un rol important în dinamica
mandibulară prin iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare voluntare la
nivelul muşchilor sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie
postcentrală (homunculul motor) abordează căile descendente piramidale. Fibrele
nervoase se termină la nivelul nucleilor motori ai muşchilor mobilizatori (căi
eortico-nucleare), unde fac sinapsă cu motoneuronul alfa de unde pleacă impulsuri
şi ajung la musculatura manducatoare. Mişcările mandibulare sunt controlate
voluntar de scoarţa cerebrală.
Formaţiunile subcorticale intervin de asemenea în reglarea contracţiei
musculare. Sistemul limbic, complexul hipotalamo-amigdalian modifică ritmul
mişcărilor mandibulare. Formaţiunea reticulată, prin fracţiunea sa
:;.45
V. BVKLUI, C. MORÂRAŞU
activatoare sau inhibitoare, influenţează activitatea buclei gama, asigurând o

modulare a activităţii fuzoriale şi, deci, a motoneuronului alfa. Participarea
cerebelului la reglarea posturii şi a contracţiei musculare a fost dovedită
experimental. Contribuţia acestuia se realizează prin interrelaţiile cerebelo-
reticulare, cerebelo-mbrice, cerebelo-vestibulare, cerebeio-pontine şi
cerebelo-corticale. Suprimarea influenţelor cerebeioase are drept consecinţă
o hiporeactivitate şi o inhibiţie a activităţii cunoscută sub denumirea de
fenomen de decupkj. Declanşarea mişcărilor mandibulare este corticala,
organizarea şi ritmul mişcărilor sunt subcorticale, iar modularea mişcării se
realizează prin reflexe periferice. Parodonţiul se dovedeşte a fi deosebit de
important în declanşarea reflexă a contracţiei musculare pentru reglarea
gradientului optim al forţelor ocluzale, precum şi în reflexul de deschidere al
gurii, stimulului gustativ, tactil, termic etc.
în dinamica mandibulară, după Shore, sunt implicate patra grupe de
muşchi aflate sub coordonarea cerebeloasă:
♦ Muşchii mobilizatori primari - muşchiul maseter;
* Muşchii mobilizatori secundari sau sinergici - pterigoidianul intern şi
temporalul;
• Muşchii de fixare ATM - temporalul, fisticului posterior;
♦ Muşchii antagonişti - digastricul şi milohioidianul;
• Muşchii de fixare a extremităţii cefalice - muşchii cefei şi gâtului
Echilibrul static sau dinamic al segmentelor mobile ale sistemului
stomatognat este rezultanta contracţiei şi decontracţiei coordonate a
muşchilor agonişti şi antagonişti. în cadrul unei mişcări de coborâre a
mandibulei sau de diducţie, participă, prin contracţii izotonice,
grupele agoniste active ce determină direcţia vectorului de deplasare, cât şi
grupele antagoniste, printr-o decontracţie lentă coordonată nervos, în
funcţie de parametrii de viteză ai mişcării efectuate şi de nivelul forţei ce
trebuie realizată. Pregătirea unei mişcări cuprinde contracţia unor grupe
musculare care au drept scop stabilizarea bazei de inserţie a grupelor
musculare ce urmează să intre în contracţie, pentru a realiza mişcarea
următoare. Astfel, în mişcarea de deglutiţie, contracţia muşchilor
limbii este precedată de contracţia muşchilor ridicători ce fixează mandibula,
oferind o mai mare precizie mişcării următoare. în timpul actului masticator,
mişcările mandibulare sunt precedate de o contracţie mai accentuată a
muşchilor gâtului, care au drept scop stabilizarea extremităţii cefalice. Cu
toate acestea, la sfârşitul mişcării de ridicare a mandibulei se înregistrează o
uşoară oscflaţie a capului. Mişcarea de corjorâre a mandibulei este
pregătită prin stabilizarea osului fiioid, realizată prin contracţia
subhioidienilor. «.
246
GNATOWGIE
în cadrul mişcărilor variate executate de mandibulă sub influenţa

contracţiei musculare, grupele musculare au, pe lângă funcţia lor principală
de realizare a anumitor mişcări, şi funcţii secundare. Astfel, muşchii
maseteri şi pterigoidieni interni, cunoscuţi pentru acţiunea lor de elevatori
mandibulari, prezintă şi funcţia de propulsori sau retropropulsori
mandibulari, în funcţie de fasciculul contractat. Unele mişcări mandibulare
se realizează prin contracţia mai multor grupe musculare cu rol principal
diferit. Astfel, în mişcările de diducţie participă pterigoidienii externi,
temporalii, maseterii şi pterigoidienii interni.
în timpul contracţiilor musculare statice sau dinamice se produc
solicitări diferite ale suportului osos. Astfel, din echilibrul solicitărilor prin
contracţia echilibrată a maseterului şi pterigoidianului intern, rezultă o poziţie
normală a gonionului, în timp ce o solicitare externă sau internă a unghiului
goniac duce la o poziţie eversată sau inversată a unghiului respectiv. In
succesiunea de mişcare a unei traiectorii mandibulare simple, este greu de
«parat activitatea unui muşchi de altul.
5 J. DETERMINANTUL
ANATOMIC-FUNCŢIONAL -
ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Articulaţia temporo-mandibulară, una din componentele de bază ale

sistemului stomatognat, este considerată a fi cea mai complexă articulaţie a
organismului uman.
Articulaţia temporo-mandibulară este o diartroză bicondiliană foarte
complexă (cea mai complexă articulaţie a organismului uman) fiind posibile
mişcări de rotaţie şi translaţie realizate în două planuri: sagital şi transversal.
în plan sagital, mişcările se exercită în jurul unui ax bicondiMan de rotaţie (ax
şamieră, ax balama), până la o deschidere mandibulo-craniană de 12° când
beanţa incisivă este de 19-27mm.
în timpul acestei mişcări de rotaţie se produce mai întâi o deplasare
mandibulari care creşte cu depărtarea iată de axul de rotaţie. Viteza
unghiulară rămâne aceeaşi, iar viteza liniară creşte o dată cu depărtarea
mandibulei. în mişcarea de rotaţie pură, condilul se roteşte pe loc în plan
sagital, iar când s-au depăşit 12° (19-27mm), rotaţia se însoţeşte de translaţie
(meniscul deplasat anterior de fasciculul superior al pterigoidianului extern,
247
V. BURLVI, C MORÂMŞU
condilul mandibular deplasat de contracţia fasciculului inferior al pterigoidianului

extern).
Teoria mecanică a lui Gysi consideră că A.T.M. ar funcţiona ca o articulaţie
de efort, jucând rol de pârghie; articulaţia fiind punctul fix, iar maseterul,
pterigoidianul intern şi muşchii temporali creând forţa.
In lateraEtate dreaptă, condilul activ blocat în cavitatea glenoidă este
punctul fix, condilul stâng fiind de balans. Dacă în această mişcare dinţii de partea
stângă păstrează un contact prematur, acolo se va situa punctul de rezistenţă. Forţa
produsă de ridicători de pe partea stângă va transforma pârghia de gradul III într-o
pârghie de gradul II, deci mai eficace şi mai traumatizantă, cu atât mai mult cu cât
este vorba de contacte neechilibrate (fig. 5.1.).
a) b)
Fig, 5.1.
Dacă contactul de pe partea stângă este puternic, el devine punctul de

sprijin, iar pârghia se transformă într-o pârghie de gradul I, ceea ce se traduce pj-
in apariţia unor forţe foarte puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se pot
repercuta şi asupra articulaţiei temporo-mandibulare şi muşchilor.
în propulsie, dacă există un contact molar, acesta va deveni punct fix (fig.
5.21).
în mişcarea de incizie, forţa va acţiona posterior punctului fix, iar rezistenţa
la nivel incisiv, luând naştere o pârghie de gradul I cu eficacitate maxima, care va
suprasolicita atât molarul cu contact prematur, cât şi incisivii; suprasolicitarea se
poate traduce prin uzură sau mobilitate. în mişcările de protrazie, dacă unghiul,
incisiv este mai mic decât unghiul condilian, se va exercita o suprasarcină la nivşl
molar, transformând mandibula într-o pârghie de gradul I. Pentru ca acest lucru să
nu se întâmple
248
GNA.TOI.OGIE
prin solicitări repetate, mai ales în perioada de creştere, organismul se adaptează

uneori prin modificarea unghiului goniac, până se stabileşte un raport optim între
acesta şi panta incisivă.
Teoria mecanică a lui Gysi are şi astăzi nenumăraţi suporteri, mai ales în
ceea ce priveşte funcţionarea mandibulei ca o pârghie, dar mai puţin de acord cu
concepţia privind articulaţia temporo-mandibulară ca o articulaţie de forţă.
Fig. 5.2. - Pârghia te propulsie cu contact molar
Teoria lui Gysi a dominat stomatologia până în anul 1946, când March
Robinson, în urma unor studii aprofundate, emite teoria antimecanică sau teoria
reflexului muscular controlat.
După March Robinson, articulaţia temporo-mandibulară nu suferă nici un
efort în funcţionalitatea ei normală, iar mandibula nu poate fi asimilată unei
pârghii. Studiind suprafeţele articulare pe un număr de 62 de cadavre, Robinson
le găseşte acoperite cu un strat foarte subţire de cartilaj hialin, mai ales în
porţiunea posterioară, în rest fiind vorba despre un ţesut fibros, elemente
morfologice care nu caracterizează articulaţiile de efort.
Ca argument funcţional, în sprijinul teoriei antimecanice, Robinson descrie
un mecanism reflex care previne orice efort în limitele normalului, dirijat spre
articulaţia temporo-mandibulară. Forţa ia naştere în timpul contracţiei
ridicătorilor şi se dirijează spre articulaţia temporo-mandibulară. în acest moment
se declanşează contracţia reflexă a muşchilor temporali, a căror forţă trage
mandibula în sus şi posterior anihilând şocul.
în ultimul timp o serie de fapte clinice vin să sprijine teoria antimecanică.
249
V. BlJRLUl, C. MORÂRAŞV
Apariţia unor compromisuri prin considerarea ambelor teorii a dus la

apariţia teoriilor mixte, mecano-antimecanice susţinute de Page şi Helluy,
după care efortul se distribuie atât la nivelul dinţilor, cât şi la nivelul
articulaţiei temporo-mandibulare.
în fiziologia articulaţiei temporo-mandibulare, un rol fundamental îl
joacă meniscul, împreună cu muşchiul pterigoidian, prin cele două fascicule
ale sale cu inserţie pe menise şi pe condilul mandibular, ceea ce determină pe
unii autori să vorbească despre un complex menisco-pterigoidian şi despre o
fiziologie pterigo-meniscală.
în repaus, lama meniscală destinsă se mulează în cavitatea glenoidă pe
versantul articular al condilului temporal, sub influenţa ascensiunii condilului
mandibular. Plecând de la această poziţie, iniţial condilul nu poate efectua
decât mişcări de rotaţie.
Mişcarea de propulsie este precedată de contracţia fasciculului superior
al pterigoidianului extern, care pune în tensiune lama meniscală ce se aşază
ca un plan înclinat între scizura Glasser şi vârful condilului temporal,
determinând în acelaşi timp o uşoară dezanclavare a condilului din glenă
către antero-inferior.
întinderea lamei meniscaîe se datorează elasticităţii sale mai ales în
porţiunea retrocondiliană.
Sub acţiunea continuă a contracţiei fasciculului superior al pterigoidia-
nului extern, meniscul temporo-mandibular întins glisează spre anterior,
dând posibilitatea lunecării condilului mandibular până în dreptul vârfului
condiMui temporal, lunecare ce se produce sub acţiunea contracţiei
fasciculului inferior al pterigoidianului extern.
Limitarea mişcării anterioare a meniscului se datorează ligamentului
lui Sharpey sau frâului posterior al meniscului. în timpul mişcării, meniscul
se află strâns fixat de capsulă şi ţesuturile din jur.
Mişcarea inversă de revenire în glenă se face prin încetarea mai întâi a
contracţiei fasciculului inferior, condilul revenind ui glenă sub acţiunea
elevatorilor şi prin încetarea contracţiei fasciculului superior. Nu există limite
precise în timp de la care începe o contracţie a fasciculului şi se termină
cealaltă.
Prin urmare, funcţia principală a complexului menisco-pterigoidian este
de a dezanclava condilul din glenă şi de a-i oferi planul înclinat pentru glisare.
în acest sens au fost aduse argumente clinice şi funcţionale.
Deschiderea gurii pacientului aflat sub narcoză prin forţare de către
operator se race printr-o rotaţie cu condiii în gleîiă, urmată de ieşirea bruscă
a condililor din cavitatea glenoidă şi deschiderea maximă a gurii
t
250
GNATOWGIE
Studii electromiografice efectuate de Kawamura au arătat că fasciculul

superior al pterigoidianului extern se contractă înaintea celui inferior în
mişcarea de propulsie şi deschidere.
Cercetări efectuate de Zenker, Kawamura, Fujimoto arată că
activitatea electrică a acestui muşchi se manifestă nu numai în protracţii şi
diducţii, ci şi în mişcările de ridicare a mandibulei. Aceste manifestări
electromiografice s-ar putea datora faptului că revenirea meniscului în glenă
este o mişcare pasivă, determinată de revenirea condilului sub acţiunea
elevatorilor şi de elasticitatea frâului meniscal posterior.
în aceste condiţii contracţia uşoară a fasciculului superior pterigoidian
este de natură să prevină o revenire bruscă a meniscului în glenă sub acţiunea
factorilor enumeraţi mai sus.
Aceste elemente de fiziologie menisco-pterigoidiană explică şi
producerea zgomotelor articulare, patogenia luxaţiilor temporo-mandibulare,
apariţia disiuncţiilor temporo-mandibulare sub influenţa celor mai mici
tulburări de ocluzie.
5.4. CLASIFICAREA MIŞCĂRILOR

MANDIBOLARE
Dinamica mandibulară poate fi sistematizată după numeroase criterii,
neexistând totuşi o clasificare unică şi atotcuprinzătoare.
Astfel, Lejoyeia clasifică mişcările ' mandibulare în: mişcări
elementare iară interpunerea de alimente, mişcări de masticaţie cu dinţi
naturali, mişcări de masticaţie cu dinţi artificiali. în cadrul mişcărilor
elementare ale mandibulei, autorul descrie două grupuri şi anume: mişcări
simetrice pure realizate fără contact interdentar, în care cuprinde mişcări de
coborâre şi ridicare, de propulsie şi retropropulsie, mişcări de refracţie
forţată, iar în al doilea grup cuprinde mişcările efectuate cu contact
interdentar dar fără interpoziţie de alimente. Mişcările de masticaţie sunt
interpretate diferit în funcţie de concepţia acceptată, iar mişcările de
masticaţie cu dinţi artificiali sunt privite în lumina concepţiei balansului
general al lui GysL
Posselt oferă o clasificare ce cuprinde mişcări fundamentale ale
mandibulei, mişcări intermediare, mişcări limită, mişcări în perimetrul
limită, mişcări funcţionale şi mişcări parafuncţionale. Posselt consideră că
mişcările mandibulare de bază sunt următoarele:
251
1.'mişcare de deschidere şi închidere;

2. mişcare de protruzie cu contact dentar şi revenire;
3. mişcare de retruzie şi revenire, cu contact dentar;
4. mişcare de lateralitate şi revenire, păstrând contactul dentar.
Ackermann clasifică mişcările în:
* mişcare de deschidere şi închidere;
* mişcare incisivă;
* mişcate de lateralitate;
* mişcate de retracţie (retruzie).
Ramfjord clasifică mişcările mandibulei în mişcări limită şi funcţionale.
Mişcările limită ale mandibulei sunt la rândul lor clasificate în mişcări limită
efectuate în plan sagital, în plan orizontal şi în plan frontal, iar mişcările
funcţionale sunt clasificate în mişcări de masticaţie, mişcări de deglutiţie şi
mişcări de fonaţie.
Costa utilizează în clasificarea mişcărilor mandibulare criterii diferite,
descriind mişcări pure şi mişcări combinate, mişcări simetrice sau asimetrice, cu
sau fără contact interdentar, reduse, extreme sau forţate, mişcări fimcţionale
stereotipe şi voluntare. în situaţia în care, în excursia sa, mandibula pleacă de la
poziţia de ocluzie centrică, autorul descrie 5 mişcări unidirecţionale cu 10 sensuri,
înregistrând astfel mişcări de coborâre şi revenire, propulsie şi revenire,
deplasarea laterală dreaptă şi revenire, deplasarea laterală stângă şi revenire,
retruzie şi revenire. în cazul în care excursia mandibulară pleacă de la poziţia de
repaus, sunt adăugate mişcările de ridicare către ocluzia centrică şi revenire.
Având în vedere multitudinea clasificărilor menţionate şi gradul de
inconsecvenţă ce le caracterizează şi bazându-ne pe o experienţă clinică de peste
trei decenii, am clasificat mişcările mandibulare luând în considerare factori
anatomici şi funcţionali ce determină mişcarea (V. Burlui, 1979):
I. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure):
* mişcarea de rotaţie;
* mişcarea de translaţie.
II Mişcări mandibulare combinate:
* mişcări limită;
* mişcări funcţionale.
252
GNATOLOGIE
5.5. MIŞCĂRI MANDIBULARE FUNDAMENTALE

(MIŞCĂRI PURE)
Mişcările fundamentale ale mandibulei sunt mişcarea de rotaţie şi
mişcarea de translaţie. Mişcarea de rotaţie se petrece atunci când fiecare punct
al mandibulei parcurge o traiectorie curbă, a cărei lungime creşte proporţional cu
distanţa de la centrul de rotaţie la punctul considerat, astfel încât punctele mai
apropiate de centrul de rotaţie vor parcurge o distanţă mai mică, iar cele mai
îndepărtate o distanţă mai mare. Ele vor avea o viteză unghiulară identică, dar
viteze liniare diferite (fig. 5.3,),
Fig. 5.3. - Deplasarea faţă de centrul de rotaţie
în cadrul mişcării de translaţie, fiecare punct al mandibulei se va deplasa

pe o traiectorie aproximativ liniară, parcurgând distanţe egale faţă de punctul de
origine.
Cele două mişcări fundamentale ale mandibulei pot avea loc în plan
sagital, orizontal şi frontal, astfel încât se pot descrie mişcări de rotaţie în plan
sagital, mişcare de translaţie în plan sagital, mişcare de rotaţie în plan orizontal,
mişcare de translaţie în plan orizontal, mişcare de rotaţie în plan frontal şi
mişcare de translaţie în plan frontal.
Mişcarea de rotaţie a mandibulei în plan sagital (fig. 5.4.) are un ax de
rotaţie perpendicular pe planul amintit. Axul mişcării de rotaţie pură în plan
sagital este axul bicondilian sau axul şarnieră, „hinge-axis" sau „terminal
hinge-axis". Izolarea mişcării de rotaţie pură şi determinarea axului de rotaţie
bicondiliană reprezintă jpiatra unghiulară a examinării, diagnosticului şi terapiei
gnatologice. In scopul determinării axului bicondilian de rotaţie pură s-au
preconizat nenumărate metode şi aparate. Acest ax este localizat la aproximativ
13 mm înaintea tragusului. Mandibula
253
V. BlIRLUl, C. MORĂJUŞU
îşi menţine mişcarea de rotaţie pură până la o deschidere de 12° a unghiului

baleiat de segmentul condil-punct interincisiv (fig. 5.5.). La realizarea mişcării de
rotaţie pură participă coborâtorii mandibulei, între care digastricul este cel mai
important.
27mm
Fig. 5.4. - Axa de rotaţie în plan sagital

Fig. 5.5. - Deplasarea mandibulei în rotaţia pură
Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5,6.) posedă două axe de rotaţie
verticală, situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate,
există o multitudine de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci
când axul de rotaţie se află în condilul drept, mandibula se va roti către dreapta,
pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul se află în condilul stâng, mandibula va
pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci când axul vertical se află între cei
doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia, către condilul de care este
mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară translaţie postenoarâ.
Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili, mandibula se va roti
către acel condil, având o excursie maximă.
Fig. 5,6. - Axa de rotaţie în plan

orizontal
254
GNATOWGIE
în cazul unei mişcări de rotaţie în plan frontal (fig. 5,7.), axul de

rotaţie poate fi situat în condilul drept sau stâng, dar întotdeauna
perpendicular pe planul frontal. Acea gen de mişcări nu este chiar atât de
frecvent, dar posibilitatea apariţiei lor în cadrul mişcărilor combinate există.
Deplasarea are loc mai ales în tulburările de ocluzie unilaterale,
Mişcarea de translaţie în plan sagital (fig. 5.8.) are loc în cadrul
mişcărilor de protmzie şi retruzie. Translaţia orizontală şi verticală este mai
greu de realizat ca mişcare pură, dar se poate întâlni frecvent în cadrul
mişcărilor combinate.
Fig. 5,7. - Axa de rotaţie ta plan frontal Fig. 5.8, - Translaţia In plan sagital
5.6. MIŞCĂRILE MANDIBULARE COMBINATE

în dinamica funcţională mandibulară, cu excepţia mişcării de balama
şi a mişcării de propulsie, celelalte tipuri de mişcări fundamentale se întâlnesc
numai excepţional ca mişcări pure. Ele sunt însă parte componentă a
mişcărilor combinate pe care mandibula le execută.
Mişcarea mandibulei nu poate fi separată de mişcarea în articulaţia
temporo-mandibulară, care cunoaşte la rândul ei mişcări pure de rotaţie şi
translaţie, precum şi mişcări combinate. Intervenţia articulaţiei temporo-
maadibuiiare în mobilitatea mandibulei face să crească complexitatea acestor
mişcări şi justifică clasificarea mişcărilor combinate pentru o mai uşoară
înţelegere. Dinamica mandibulară este oglinda configuraţiei anatomice şi
funcţionale a determinanţilor anatomici şî funcţionali.
255
V. BURWl, C. MORĂRAŞU
5.8.1. Mişcările limită ale mandibulei

Mandibula prezintă cele mai complexe tipare de mişcare cunoscute la
nivelul organismului uman, generate de posibilităţile şi originalitatea dinamicii
mandibulare şi numeroasele inserţii musculare existente pe osul maiidibular.
Mişcările mandibulare sunt determinate de factorii anatomici şi funcţionali
amintiţi mai sus. Factorii determinanţi imprimă caracterul şi stabilesc parametrii
mişcărilor mandibulare, limitând în acelaşi timp mobilitatea mandibulei. Mişcările
limită ale mandibulei sunt deosebit de importante în examinarea şi diagnosticul
tulburărilor ce apar la nivelul detenninanţilor dinamicii mandibulare. Mişcările
mandibulare sunt oglinda configuraţiei anatomice şi funcţionale a determinanţilor
anatomici posteriori (articulaţiile temporo-mandibulare) şi anteriori (ocluzia),
precum şi a determinanţilor funcţionali (muşchii mobilizatori ai mandibulei).
Mişcările limită ale mandibulei pot fi cercetate în plan sagital, orizontal şî frontal.
Ele circumscriu un „perimetru limită" al mişcărilor mandibulare.
5.6.1,1. Mişcările şi Mişcările limită şi perimetrul limită în plan

perimetrul limită în plan sagital au fost studiate prima dată de Posselt.
sagital înregistrarea mişcărilor limită ale mandibulei
se efectuează înscriind pe un ecran vertical
mişcările sagitale ale punctului mterincisiv mandibular (fig. 5.5.). Pentru obţinerea
perimetrului limită, Posselt recomandă subiectului să execute, pornind de la
poziţia de relaţie centrică, o mişcare de protruzie maximă cu contact dentar. Din
poziţia de protruzie maximă, subiectul execută o mişcare de deschidere maximă,
cu mandibula menţinută în propulsie. Urmează apoi o altă mişcare test, care
înregistrează o mişcare de deschidere maximă plecând de la punctul iniţial de
relaţie centrică. în ansamblul său, perimetrul mişcărilor limită în plan sagital are
forma unui triunghi cu baza superioară şi vârful orientat inferior (fig. 5.9.).
Partea superioară a perimetrului mişcărilor sagitale rezultă din mişcarea de
protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se află în mod
normal sub influenţa strictă a determinantului anterior al mişcărilor mandibulare -
ocluzia. Dar ocluzia nu participă în întregime la mişcarea de protruzie, ci numai
prin determiiiantui anterior al ocluziei, ghidajul incisiv.
Punctul de plecare pentru această mişcare urnită îl constituie poziţia de
relaţie centrică, notată de Posselt, pe diagrama care-I poartă numele, cu
256
GNATOWGIE
numărul 1. Aâ cum se cunoaşte din capitolele anterioare, ia 85-90%_dm

subiecţi relaţia centrică nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maximă,
din care cauză punctul interincisiv, în mişcarea sa de protruzie, va parcurge
mai întâi distanţa până la intercuspidarea maximă (notată cu nr. 2), distanţă
care este înjur de 0,25-1,7 mm („Long Centric"). între 1 şi 2 mandibula par-
curge un segment înclinat către superior şi anterior, mişcarea executându-se
pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari şi distale ale cuspizilor mandibuiaxi.
Traseul de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă poate fi alterat de
puncte de contact prematur apărate pe pantele de alunecare anterioară. In
această situaţie, diagrama lui Posselt va înregistra o linie frântă in locul
segmentului 1-2 (fig. 5.10.). în situaţia în care relaţia centrică corespunde cu
intercuspidarea maximă, segmentul 1-2 lipseşte, cele două puncte coincid şi
avem situaţia de „Point in Centric", întâlnită la 10-15% din cazuri (fig.
5.11.).
RC=tM
Fig. 5.9. - Mişcările şi Fig. 5.10.- Traseu Fig. 5.11. - Traseu în care
perimetrul limită RC~»iM alterat RC=IM
în plan sagital
Ajuns în punctul numărul 2, punctul interincisiv mandibula! suporte

ghidajul anterior al pantei retroincisive, care, în funcţie de ÎncHnarea sa ţaţa
de orizontală, asigură traiectoriei incisive o înclinare şi o "Jg^f
corespunzătoare. Lungimea traiectoriei incizaleêste în funcţie de gradul de
over-bite, precum şi de raza de curbură a arcadei dentare. ^
După traversarea traiectoriei incisive, cele două arcade ajung în poziţia
cap-ia-cap, materializată pe diagramă prin porţiunea incipientă a planului
orizontal (3). Trecerea de la poziţia cap-la-cap către ocluzia inversă realizata
257
V. SUMLUI, C. MORÂMŞV________:
___________________________
prin protruzie, se înregistrează pe diagramă printr-un segment ascendent

notat cu numărul 4, a cărui înclinare este în luncţie de caracteristicile
contactului feţelor linguale ale incisivilor mandibulari cu feţele vestibulare ale
frontalilor maxiiari Protruzia maxima este notată cu 5.
Traseul mişcării limită de protruzie cu contact dentar este caracteristic
pentru anumite forme de ocluzie patologică. Astfel, în ocluziile deschise, ca
şi în edentaţiile frontale mono- sau bimaxilare, absenţa ghidajului incisiv face
imposibilă disociuzia dinţilor din zonele laterale care vor suporta şi vor
realiza ghidajul protruziv, în ocluziile cap-la-cap (fig. 5.12.), în ocluziile
foarte adânci sau adânci acoperite, m ocluziile inverse frontale (fig. 5.13.),
configuraţia diagramei lui Posselt va suferi schimbări esenţiale caracteristice
acestor anomalii dento-maxilare. în aceste cazuri, ca şi în situaţia unor
contacte premature protruzive în zona distală a arcadei, partea superioară a
perimetrului mişcărilor Emită va înregistra unele accidente interpretate cu
prudenţă în corelaţie cu forma clinică a malocluziei întâlnite.
JSV 3 IM=RC J&
Vr ? Niin
Fig. 5.12, - Ocluzie cap la cap
1 III
Fig. 5.13. - Ocluzie inversa frontală
Mişcarea anterioară de deschidere largă, plecând de la punctul 5, de

protruzie maximă, înregistrează un traseu curb cu convexitatea către anterior,
mergând de la 5 la JH (punctul de deschidere maximă a gurii). Traiectoria
5-IH a punctului interincisiv este influenţată de articulaţia temporo-
mandibulară şi grupul muşchilor cobofttori ai mandibulei care realizează
mişcarea. Gradul său de curbură depinde de distanţa condii - punct
interincisiv, precum şi de amplitudinea mişcării d§ tr&slaţie condiliană.
258
GNATOLOGIE
Latura posterioară a perimetrului limită al mişcărilor mandibulare în

plan sagital este de fapt compusă din două porţiuni: segmentul 1-11 şi II-III.
Ambele segmente sunt curbe şi se întâlnesc făcând un unghi foarte deschis
spre anterior. Latura posterioară a perimetrului limită este înscrisă de punctul
interincisiv mandibular în timpul mişcărilor de deschidere. Ea se află exclusiv
sub influenţa ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) şi
a muşchilor coborâtori mandibulari (factorul determinant fiziologic). în prima
porţiune, segmentul l-II se înscrie în timpul executării de către mandibulă a
unei mişcări de rotaţie pură, în timp ce condilii se rotesc în articulaţia
menisco-coridiliană, după un ax orizontal, axul şamieră. în această mişcare,
rotaţia pură se menţine până la executarea de către mandibulă a unei
deschideri de 19-27 mm, interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12°.
în momentul în care depăşeşte această limită a deschiderii, mişcarea de
rotaţie în articulaţia menisco-condiliană se continuă cu mişcarea de translaţie
menisco-temporală, iar punctul interincisiv mscrie segmentul II-III. în
momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie la mişcarea de translaţie, axul
şamieră migrează de la posterior şi inferior, devenind ax instantaneu de
rotaţie.
Suprafaţa închisă de perimetrul limită al mişcărilor mandibulare în
plan sagital reprezintă locui geometric al tuturor mişcărilor sagitale posibile
şi al tuturor poziţiilor mandibulo-maxilare proiectate în planul sagital. între
acestea, de un deosebit interes pentru gnatolog este poziţia de repaus ce se
înscrie pe segmentul h al diagramei, la o înălţime variabilă, în funcţie de
factorii amintiţi într-im capitol anterior. Distanţa h-2 reprezintă distanţa de la
poziţia de postură la poziţia de intercuspidare maximă sau ocluzie centrică
(după cum 2 corespunde sau nu cu 1). Această cale, denumită şi calea sau
traiectoria de închidere posturală sau musculară, are foarte mare
importanţă în determinarea punctelor de contact prematur ale intercuspidării
maxime (în caz de „Long Centric") şi relaţiei centrice (în caz de „Point
Centric").
5.6.1.2. Mişcările şl Primele înregistrări grafice ale mişcărilor

perimetrul limită în plan mandibulare în plan orizontal au aparţinut lui
orizontal Gysi şi Hesse. Ulterior, Posselt a reluat
cercetările, definind mişcările mandibulare
limită şi perimetrul limită al mişcărilor în plan
orizontal. In scopul studierii acestor mişcări, autorul a utilizat un ecran de
înscriere fixat pe maxilar şi un creion înscriitor, marcând punctul interincisiv
mandibular.
259
V. Bl'RLUI, C. MOSÂJRAŞU
înregistrarea începe printr-o mişcare de protruzie maximă, care are ca punct

de plecare relaţia centrică, acul înscriind o linie dreaptă antero-posterioară.
Plecând de la extremitatea distală a segmentului antero-posterior, se invită
subiectul să execute o mişcare de lateralitate dreaptă şi apoi stângă. în acest
moment acul înscrie două segmente angulate în punctul ce marchează extremitatea
distală a mişcării antero-posterioare, formând arcul sau unghiul gotic cu o
deschidere de aproximativ 120°. Plecând de la punctul de protruzie maximă, acul
înscriitor va înregistra mişcări de lateralitate dreaptă şi stângă, menţinând
protruzia maximă. Se vor înscrie astfel două segmente angulate în extremitatea
anterioară a segmentului antero-posterior, închizând astfel suprafaţa de mişcare în
plan orizontal. Perimetrul acestei suprafeţe are forma unui romb cu unghiurile
ascuţite aşezate lateral, închizând astfel locul geometric al tuturor mişcărilor pe
care mandibula le poate face în plan orizontal (fîg. 5.14).
Protruzie
Fig. 5.14. - Mişcările şi perimetrul

limită în pian orizontal
Lateralitate, Lateralitate
stângă dreaptă Pe segmentul
antero-posterior se va
înscrie, mergând dinspre distal spre anterior,
relaţia centrică situată de obicei în vârful
arcului gotic. Anterior faţă de acest punct se
găseşte intercuspidarea maximă, în cazul
existenţei unui „Long Centric", sau poate să "coincidă cu relaţia centrică în cazul
unui „Point Centric". în jurul porţiunii posterioare a segmentului mezio-distal se
găseşte suprafaţa de masticaţie primară ce se înregistrează imediat după
introducerea bolului alimentar în cavitatea orală, mişcările masticatorii în această
fază fiind mai ample. După ce alimentele sunt fărâmiţate, aria masticatorie
primară se restrânge datorită reducerii amplitudinii de mişcare.
înregistrarea perimetrului limită de» mişcar€ în plan orizontal poate releva
de multe ori date interesante în «ceea ce priveşte starea normală sau patologică a
articulaţiilor temporo-mandibulare şi a lăuşchilor manducatorî. Modificarea
ghidajului condilian normal poate* determina asimetrii ale
260
GNATOWGIE
rombului descris mai sus datorate limitării uneia din mişcările de lateralitate.
Segmentul antero-posterior se poate înregistra paramedian sau poate avea aspectul
unei linii frânte sau curbe, ariile masticatorii pot fi asimetrice datorită masticaţiei
unilaterale.
Partea spre care se execută mişcarea poartă denumirea de parte activă,
lucrătoare, iar partea opusă, parte inactivă, nelucrătoare sau de balans.
Denumirea de parte de balans este .inadecvată pentru pacientul dentat. noţiunea
fiind introdusă de Gysi în cadrul conceptului balansului general al ocluziei,
concept valabil numai la pacientul edentat total protezat. Termenul de balans a
fost preluat greşit din limba engleză, „balance" însemnând echilibru. în timpul
mişcării de lateralitate, unul din condili pivotează după un ax vertical
perpendicular, în timp ce pe partea cealaltă condilul execută o mişcare de
translaţie pe panta articulară.
Pe partea activă, aşa cum reiese din studiile lui Ramfjord, rareori condilul
execută o mişcare de pivotare. De cele mai multe ori el este angajat într-o mişcare
complexă de rotaţie şi translaţie către lateral şi superior, inferior, posterior sau
anterior, în interiorul unui con cu diametrul bazei şi înălţimea de 6 mm.
Unghiurile secţiunii longitudinale sunt de 60°, iar vârful conului se găseşte în
punctul condilîan.
în cadrul mişcării de lateralitate, numită şi mişcarea Benneti, condilul de pe
partea inactivă execută o mişcare de translaţie către inferior, anterior şi interior,
de-a lungul pantei articulare temporale. Translaţia sa mediană (către interior) este
determinată de condilul părţii active şi este numită „side shift" (deplasare laterală).
Această deplasare, denumită şi decalaj lateral al mandibulei, este o translaţie care
se poate produce fie la începutul mişcării (immediate side shift) sau în mod
progresiv de-a lungul mişcării (progressive side shift). Unghiul făcut între planul
medio-sagital şi traiectoria, mişcării de translaţie înregistrată de condilul inactiv în
mişcarea de lateralitate se numeşte unghiul lui Bennett, are o mărime de 15° şi
reprezintă una din constantele importante în programarea articulatoarelor (fig.
5.15.).
în timpul mişcării de lateralitate, datorită mişcării condilului de pe partea
inactivă către anterior, interior şi în jos, se produce o coborâre a mandibulei pe
partea respectivă în jurul unui ax antero-posterior perpendicular pe planul frontal.
în felul acesta se asigură o inocluzie totală pe partea inactivă, în timp ce pe partea
activă feţele ocluzale mandibulare se înclină mai mult în sens lingual, oferind
feţelor ocluzale maxilare contactul cuspizilor laterali vestibulari.
261.
V. BUMLUI, C. MORÂMAŞV
Fig. 5.15. - Unghiul Bennett
în plan orizontal, cuspizii mandibulari de pe partea inactivă execută o

mişcare orientată în diagonală către partea activă, în timp ce cuspizii părţii
active execută o mişcare către lateral sau uşor către posterior. Direcţia şi
amplitudinea mişcării cuspizilor în mişcarea de lateralitate derivă din poziţia
acestora pe arcadă, pe partea activă sau pe partea de balans, precum şi din
mărimea unghiului lui Bennett, distanţa intercondiliană şi distanţa de la
cuspid până la centrul rotaţiei.
Reprezentarea spaţială a locului geometric al tuturor mişcărilor pe care
mandibula le poate executa, prin coroborarea perimetrului de mişcare limită
în plan sagital cu cel orizontal, dau o formă geometrică, asemuită de Spirgi
cu o jumătate de banană şi denumită de Posselt bicuspoid (fig. 5.16.).
Fig, 5.14 - Bieuspoidul lui Posselt

262
GNATOLOGIE
Dacă în mişcarea de protruzie cu contact

dentar ghidajul anterior al ocluziei se
5.6.1.3. Mişcările şi efectuează prin panta palatinală a incisivilor
perimetrul limită în plan "" ——— _____. jnaxjjaj^ proiecţia
frontal frontală a mişcării de
lateralitate cu contact dentar evidenţiază intervenţia în această mişcare a
ghidajului ocluzal posterior prin pantele cuspidiene ale dinţilor din zona
laterală a arcadei (fig, 5.17,).
IM
JLS
Fig. 5.17. - Mişcările şi perimetrul limită

ta plan frontal
Ghidajul se produce de obicei pe partea activă, datorită fenomenului

Crîsthensen şi se produce prin alunecarea cuspizilor de sprijin mandibular pe
panta Hnguală a cuspizilor vestibulari maxilari. Proiecţia frontală a acestor
traiectorii este cu atât mai angulată faţă de planul de ocluzie, cu cât panta
cuspidiană este mai accentuată. Concomitent cu ghidajul pe panta palatinală
a cuspizilor vestibulari maxilari se produce şi un ghidaj antero-posterior prin
pantele meziale şi distale ale cuspizilor în ocluzie dinamică. Ghidajul ocluzal
posterior se poate efectua pe tot grupul lateral în cazul unei ocluzii cu funcţie
grup, dar el se poate dirija pe pantele palatinale ale caninilor în cazul unei
funcţii canine.
5.&2. Mişcării® funcţionate

Dinamica mandibulară este un act motor complex al cărui studiu nu-şi
găseşte sensul decât în strânsă corelaţie cu realizarea funcţiilor pe care le
deserveşte. Mişcările funcţionale reprezintă combinaţii ale mişcărilor
fundamentale, realizându-se concomitent în mai multe planuri. Rareori se
poate izola în cadrul mişcărilor funcţionale o mişcare pură. La realizarea
mişcărilor fimcţionale concură articulaţia temporo-mandibulară, muşchii
mobilizatori ai mandibulei în corelaţie cu activitatea altor ţesuturi şi organe
263
de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muşchii oro-faciali, glandele

salivare, limba, dinţii şi ţesuturile de susţinere, buzele şi obrajii, bolta palatină.
Sensul descrierii mişcărilor fundamentale şi a mişcărilor limită este acela de a
înlesni înţelegerea complexităţii mişcărilor funcţionale.
5.6.2.1, Mişcările de Mişcările de masticaţie sunt mişcări

masticaţie semiautomate care au drept scop pregătirea
_— __ _____ mecanic§ p^ jârâmiţare a alimentelor şi
formarea bolului alimentar pentru deglutiţie,
precum şi pentru înlesnirea digestiei. Masticaţia cuprinde prin urmare o fază
mecanică de fărâmiţare, una fizică de îmbibare cu salivă şi o fază chimică, care
este de fapt digestia orală. Mişcările de masticaţie reprezintă un act cu declanşare
voluntară corticală, care recunoaşte o organizare subcorticală şi un control
modelator prin reflexe periferice. în orice moment al masticaţiei dinamica
mandibulară poate fi controlată voluntar sau chiar întreruptă.
în acelaşi timp, masticaţia reprezintă uri factor şi un stimul pentru creşterea
şi dezvoltarea normală cranio-facială. O masticaţie viguroasă calmează.
A. Stabilizarea stereotipului de masticaţie
La noul născut, înainte de stabilizarea tiparelor de masticaţie, are loc o
stabilizare a reflexelor de poziţionare a mandibulei. în această perioadă, mişcările
mandibulei necesare suptului suportă un control tactilo-kinestezic, care, o dată cu
dezvoltarea sistemului stomatognat şi a experienţei alimentare individuale, se
transformă în control reflex tactilo-gustativo-kinestezic. Actul suptului a fost
studiat de către Andran, care a analizat dinamica mandibulară în timpul hrănirii cu
biberonul. în această perioadă, mandibula efectuează mişcări de ridicare şi
coborâre, biberonul fiind compresat între limbă şi arcada maxilară edentată.
, Alimentaţia la sân a fost studiată prin metode diverse, cum ar fi cele
radiografice, cineradiografice, cinematografice. Andran a utilizat pentru
evidenţierea radiografică discuri metalice fixate "pe areolele mamare şi cremă de
lanolină în amestec cu sulfat de bariu pentru a realiza radioopacitate. Din
cercetările acestui autor rezultă că în timpul suptului la sân, muşchii mobilizatori,
oro-faciali şi ai limbii sunt solicitaţi într-o măsuri sporită comparativ cu
alimentaţia prin biberon, realizând în acest fel o stimulare adecvată şi o dezvoltare
armonioasă a sistemului stomatognat. Ciclul de ridicare-coborâre al mandibulei în
actul suptului este de 1,5 secunde. Mamelonul este aspirat în cavitatea orală până
aproape de unirea
264
GNATOLOGIE
palatului dur cu palatul moale. Mandibula coboară, propulsează şi se ridică

pentru a ajuta exprimarea laptelui matern, în timp ce limba fixează şi
compresează mamelonul pe palat. După Andran şi colaboratorii, la
exprimarea conţinutului glandei, un rol foarte important îl joacă celulele care
acţionează sub influenţa ocitocinei.
O dată cu diversificarea alimentaţiei, sugarul îşi îmbogăţeşte experienţa
alimentară individuală, astfel încât Ia reflexele vechi de dirijare a dinamicii
mandibulare, se adaugă altele legate de necesitatea formări bolului
alimentar. Un rol fundamental în dirijarea dinamicii mandibulare
masticatorii îl are apariţia primelor unităţi masticatorii, care se însoţeşte de
schiţarea unui ghidaj ocluzal. O dată cu înaintarea în vârstă, ghidajul ocluzal
suferă prefaceri importante datorită fazelor dezvoltării ocluziei şi trecerii
spre dentiţia permanentă. Corespunzător acestor faze se poate vorbi de un
ghidaj ocluzal temporar, un ghidaj ocluzal intermediar, de tranziţie şi, în
sfârşit, odată erupţia terminată, se stabileşte ghidajul ocluzal definitiv.
Datorită multitudinii receptorilor parodontali diseminaţi în membrana
desmodontală, prin intermediul reflexelor parodonto-musculare, contracţia
musculară este controlată, „programată", conform cu morfologia sistemului
stomatognat şi cu necesităţile funcţionale, stabilindu-se un stereotip de
tocare, un stereotip de frecare şi un stereotip intermediar de masticaţie.
După Costa, în cazul unui stereotip de tocare predomină mişcările
verticale de închidere şi deschidere caracteristice carnivorelor. Ocluzia
frontală a acestor subiecţi prezintă un over-bite accentuat, curba lui Spee
este accentuată, panta condiliană abruptă. La subiecţii cu stereotip frecător
predomină mişcările mandibulare de lateralitate şi o dezvoltare
corespunzătoare a muşchilor ce realizează lateralitatea. Over-bite-u! este
redus, curba lui Spee aplatizată, iar panta tuberculului temporal are o
înclinare redusă. In cazul unui stereotip de masticaţie intermediar, se îmbină
caracterele morfologice şi funcţionale ale primelor două tipuri de masticaţie.
B. Fazele mecanice ale masticaţiei
Barrelle împarte faza mecanică a masticaţiei m două etape: incizia şi
masticaţia propriu-zisă, în timp ce Ramfjord consideră că etapele masticaţiei
cuprind: incizia, sfărâmarea şi triturarea.
a) Incizia este un act masticator care nu se produce niciodată singur, ci
este urmat totdeauna de mişcări de masticaţie laterală. La actul inciziei
participă uneori muşchii umărului şi ai. mâinii, ai capului şi ai gâtului» în
funcţie de consistenţa alimentului. De obicei, mişcarea de incizie este unică,
rareori efectuându-se mişcări repetate de incizie. Pentru efectuarea unei
incizii, mandibula coboară executând o mişcare de rotaţie pură sau asociată
265
V. BURLUI, C. MOMÂRÂŞU
cu translaţia, în funcţie de gradul de deschidere a gurii. Mişcarea de

deschidere este urmată de o mişcare de propulsie şi apoi de ridicare şi
secţionare a alimentului. în cazul unui aliment de consistenţă redusă,
mişcarea de incizie nu secţionează complet alimentul, iar protruzia este
uşoară, marginile incizale ale incisivilor mandibulari neajungând în poziţie
cap-ia-cap. Pentru incizia unor alimente mai dure, propulsia mandibulei este
mai accentuată, arcadele ajungând în poziţia cap-la-cap, după care urmează o
mişcare de ridicare cu contracţia elevatorilor şi o mişcare de retracţie de-a
lungul pantei retroincisive, către poziţia de plecare. Nici în cazul acesta cele
două arcade nu intră în contact. Mişcarea de ridicare se datorează contracţiei
temporalului, maseterului, pterigoidiamilui intern, mişcarea de propulsie
-pterigoidianului extern, coborârea - digastricului şi milohioidianului iar
retracţia - temporalului, prin fasciculul său posterior. Nu se poate face o
separare netă a mişcărilor determinate de un muşchi sau de altuL Există o
înlănţuire a contracţiilor musculare care fece ca mişcarea să fie unică şi nu
în trepte. La început contracţia este izotonică, până când ridicarea
mandibulei este oprită de obstacolul alimentar, după care se declanşează
contracţia izometrică, ce realizează o tensiune musculară crescută,
suficientă pentru a învinge rezistenţa alimentului. Incizia este o mişcare ce
poate lipsi în actul masticator, mai ales în condiţiile utilizării unei alimentaţii
rafinate.
b) Masticaţia propriu-zisă cuprinde sfărâmarea şi triturarea
alimentelor şi urmează, ca etapă masticatorie, imediat după actul inciziei
Segmentul alimentar secţionat rămas în cavitatea orală este împins de către
Mmbă m zona ocluzală premolară, unde este sfărâmat şi apoi către zona
primului molar pentru triturare. în această fază a masticaţiei se realizează
coborârea mandibulei plecând de la poziţia de postură (după alţi autori de la
ratercuspidarea maximă), apoi o mişcare de lateralitate către partea activă
unde este împins fragmentul alimentar, o mişcare de ridicare a mandibulei,
sub efectul contracţiei izotonice până la contactul cu alimentul al ambelor
feţe ocluzale antagoniste. în acest moment urmează o mişcare oscilatorie a
mandibulei datorată contracţiei izometrice şi rezistenţei alimentului Apoi,
după sfărâmarea acestuia, mandibula este ghidată spre poziţia de plecare
iniţială. Ca şi în cazul inciziei este greu să etapizăm această mişcare fiind
vorba de fapt de o mişcare unică, dar complexă.
Jankelson a înregistrat punctele de contact în timpul masticaţiei dar
nu a obţmut semnale decât la sfârşitul triturării alimentului şi pregătiriii
bolului alimentar, pentru deglutiţie. Acest cdntact este de foarte scurtă.
durată (0,15 secunde) şi determină solicitarea minimă a ţesuturilor de
susţinere. Pentru Jankelson, acest contact de scurtă Itiirată nu are decât un rol
266
GNATOLOGIE
de avertizare a structurilor neuromuscukre, care pregătesc deglutifk (cu contact

prelungit de 1,5 secunde).
Moller înregistrează contactele interdentare în cursul masticaţiei aplicând
benzi metalice pe incisivii inferiori şi superiori, conectate la o sursă de curent şi
introduse pe osciloscopul unui electromiograf. în felul acesta Moller înregistrează
contacte dentare de scurtă durată după activitatea maximală a temporalului
(fasciculul anterior). Contactul se menţine 70 ms după ce activitatea temporalului
încetează. Contactele interdentare durează, după Moller, 125-150 ms, adică
aproximativ 20% din. durata unui ciclu. După acest autor, rezultă că totdeauna
contactul dintre arcade are loc în trei etape: mai întâi în zona primului molar, apoi
în restul suprafeţelor ocluzale laterale şi în sfârşit se produce contactul incizal,
ceea ce confirmă teoria contactului basculant descris de Hannau (rocking chair).
Şi cercetările altor autori (Al, Hickey) susţin că în timpul ciclului
masticator se stabilesc contacte dento-dentare în 60% din cazuri la închidere şi în
56% dm cazuri la deschidere. Şi Pamejier, citat de O. Hue şi Woda, confirmă
acest lucru şi clasifică diferitele tipuri de glisări ale mandibulei în masticaţie.
C. Ciclurile de masticaţie
Aşadar, masticaţia cuprinde o mişcare de coborâre şi de ridicare ritmată, de
amplitudine relativ constantă, realizând ciclul masticator. Această traiectorie
complexă se poate analiza în cele trei planuri ale spaţiului la nivel incisiv,
condilian şi molar.
Deplasarea punctului interincisîv
în plan frontal deplasările punctului interincisiv se realizează sub forma a
patru tipuri de curbe, după Mongini:
► tip 1 - mişcări curbe de coborâre şi ridicare, concave şi simetrice, de o parte şi
de alta a planului median sagital;
► tip 2 - mişcare de deschidere aproape verticală, iar mişcarea de
închidere concavă;
► tip 3 - mişcări de deschidere şi de închidere unilaterale sau bilaterale
asimetrice;
► tip 4 - mişcări de deschidere şi de închidere simetrice în planul medio-
sagitai,
Proiecţia sagitală a mişcării mandibulare de triturare (a ciclului de
masticaţie) are forma de picătură. Se pare că există modele de mişcare
mandibuiară caracteristice fiecărui subiect pentru fiecare aliment. Deschiderea
gurii şi coborârea mandibulei se fac relativ mai lent, iar mişcarea de ridicare este
mai rapidă. Numărul de cicluri masticatorii diferă de la
26?
V. Bl/MLUl, C. MORÂMŞU
individ la individ, dar este în general mai crescut la femei şi copii, fiind diferit
şi în funcţie de aliment, de experienţa individuală.
Ciclul masticator poate fi descompus în trei faze şi anume: faza de
deschidere, în cursul căreia mandibula coboară, faza de închidere, în cursul
căreia mandibula se ridică şi, în sfârşit, ultima fază, de revenire la poziţia de
intercuspidare maximă (fig. 5,18.). Mişcarea de deschidere şi coborâre a
mandibulei are un traseu uşor paramedian, dirijându-se spre lateral După ce
face o buclă, mandibula îşi schimbă sensul de mişcare, revenind către
superior, de astă dată dintr-o poziţie mult mai laterală, îndreptându-se spre
poziţia de intercuspidare maximă. Unghiul pe care îl face traseul de revenire
cu orizontala depinde de înălţimea cuspizilor şi înclinarea pantei cuspidiene.
Dacă se schimbă panta cuspidiană se obţine modificarea traiectoriei ciclului
de masticaţie, în sensul că aceasta are o formă mai alungită atunci când
cuspizii sunt mai înclinaţi şi un traseu mai larg către lateral atunci când
mişcările de lateralitate au fost deblocate prin micşorarea pantei cuspidiene.
Traseul sagital al ciclului de masticaţie nu este modificat de schimbarea pantei
cuspidiene.
Tip 1 Tip 2 Tip 3 TiD 4
\'J V ( / l i ) L
Fig. 5.18. - Ciclul masticator în plan frontal (tipuri, ciupi Mongini)
După alţi autori (Ahlgren, citat de O. Hue), ciclurile de masticaţie s-ax

realiza în cinci faze:
► faza 1 - de pregătire, în care deschiderea gurii se face rapid şi se
însoţeşte de o glisare uşoară a mandibulei spre partea nelucrătoare,
urmată de o mişcare de ridicare rapidă de partea lucrătoare;
. ► faza 2 — stabilirea contactului dintre afimeEîe şi feţele ocluzale, analiza de
către receptorii parodontali a consistenţei alimentelor, a rezistenţei
bolului alimentai-; pe cale reflexă sejsroducş ridicarea mandibulei, care
poate fi oprită de o rezistenţă cresqută a alimentelor;
► faza 3 - sfărâmarea alimentelor printr-o mişcat uşor excentrică, sub
acţiunea contracţiilor musculare izometrice şrizotonice;
268
GNATOLOGIE
► faza 4 - reprezintă o prelungire a fazei anterioare, dinţii intrând în

contact şi predominând contracţiile izometrice;
► faza 5 - contactul între arcade atunci când bolul alimentar este în fază
plastică, contracţia izometrică este redusă.
în general, se admite faptul că în timpul masticaţiei mandibula coboară
aproximativ cu jumătate din deschiderea maximă (20 mm), pentru unii autori
1/3-2/3. Treptat, amplitudinea de mişcare se reduce. Determinarea
dimensiunilor ciclurilor masticatorii la europeni a evidenţiat o amplitudine de
mişcare verticală de 19,8 - respectiv 16-17 mm, iar pentru mişcarea laterali,
5, respectiv 3-4 mm. Durata unui ciclu de masticaţie depinde de alimentul
utilizat şi a fost de 0,77 secunde pentru gumă de mestecat şi 0,58 secunde
pentru morcov, 1,06 secunde pentru caramele şi 0,83 pentru pâine, o
secundă pentru carne friptă, în diferite experienţe. Unghiul de înclinare al
ghidajului dentar este 18,3° pentru subiecţii cu atriţie şi 36,9° pentru
înclinarea cuspidiană obişnuită.
Ciclurile de masticaţie pot fi unilaterale alternante dreapta-stânga sau
unilaterale persistente. Pentru stimularea structurilor de sprijin, pentru
stabilitatea ocluziei şi întreţinerea ţesuturilor orale, articulare, musculare, este
ideală masticaţia multidirecţională. Masticaţia bilaterală apare mai ales la
subiecţii sănătoşi, care preferă o dietă mai consistentă, subiecţi cu stereotip de
masticaţie frecător, cu dinţi abrazaţi şi mandibulă robustă.
în plan orizontal, anvelopa mişcării este ovalară, puternic asimetrică.
Extremitatea anterioară este mai ascuţită iar cea posterioară rotunjită.
în plan sagîtal, anvelopa funcţională are forma unei picături de apă
(fig. 5.19.).
5mm
30-40'
Glisare laterala = imm Fig. 5.19. - Ciclul mastîcator ta plan sagital
Durata = 0,7s Viteze -
7.5cm/$
269
20mm
V. Bumvi, C. MORĂMŞU
Deplasarea Im nivel condttian

în timpul masticaţiei cei doi condili se deplasează către anterior şi spre
partea lucrătoare, apoi revin în mod asimetric în poziţia iniţială.
Deplasarea anterioară a condilului nelucrător este relativ importantă, în jur
de 8 mm. în plan sagital, traiectoriile in propulsie şi retropulsie sunt practic
identice, în timp ce în plan frontal mişcarea de închidere se situează în interiorul
mişcării de deschidere către poziţia de intercuspidare maximă, fără a atinge
limitele anvelopei funcţionale.
Condilul părţii active prezintă o deplasare mai complexă. în plan orizontal,
pornind de la intercuspidarea maximă, condilul se deplasează către anterior
aproape liniar aproximativ 2 mm, apoi revenirea se face către înapoi şi spre
exterior faţă de poziţia de intercuspidare maximă revenind la aceasta prmtr-o
mişcare către anterior şi inferior.
în plan frontal, mişcarea este relativ identică. Această deplasare a condilului
activ este în concordanţă cu mişcarea Bermett funcţională, iar importanţa
deplasării depinde de duritatea alimentelor.
Deplosmrea Iu nivelul molarilor
Mişcarea la acest nivel este ascendentă în plan vertical dar cu o componentă
mezio-intemă de partea lucrătoare şi disto-externă de partea nelucrătoare.
D. Mobilitatea dentară sub acţiunea şocului de masticaţie
în timpul actului masticator, dinţii suportă mici deplasări datorate forţelor
care acţionează asupra lor şi suportului dento-parodontal elastic pe care-1 posedă.
Se consideră că rezistenţa dinţilor la şocul masticator se datorează elasticităţii
parodontale care amortizează şocul masticator. Pentru alţi autori, mişcarea
verticală a dinţilor sub acţiunea şocului masticator este dependentă de intensitatea
forţei pe care dinţii o primesc.
Muhlemann a imaginat un dispozitiv de cercetare a mobilităţii dentare, cu
ajutorul căruia se execută asupra dintelui o forţă cunoscută şi se măsoară
deplasarea obţinută.
O'Leary utilizează de asemenea un periodontometru perfecţionat, cu
ajutorul căruia obţine înregistrări cu o sensibilitate de 'Ao.ooo inches. în ţara
noastră, în cadrul Clinicii de Parodontologie din '"Iaşi, se utilizează un
periodontometru mecanic şi un aparat electromc de detectare a mobilităţii dentare.
Mobilitatea dentară sub acţiunea forţelor de masticaţie variază în funcţie de
o sumă de factori. Astfel, mobilitatea dentară fiziologică este mai ridicată
dimineaţa şi scade spre seară, este 7 mai mare la copii decât la adulţi şi crescută ia
femei faţă de bărbaţi. Sarcina acţionează în mod deosebit
f
270
GNATOLOGIE
asupra parodonţiului, crescând mobilitatea fiziologică. în timpul masticaţiei,

mobilitatea creşte, dar revine la normal într-o jumătate de oră, în timpul
masticaţiei unilaterale, se înregistrează mişcări dentare de partea opusă, dar
mai cu seamă pe hemiarcada pe care se aplică presiunea. Fenomenul se
datorează atât mobilităţii dentare şi transmiterii forţelor tangenţiale spre
dinţii vecini, dar mai ales datorită deformării osului maxilar. S-a demonstrat
că există, deformări ale corpului mandibukr chiar la mişcări de deschidere şi
închidere a gurii fără contact interdentar, datorate soMcitărilor osului prin
intermediul inserţiilor musculare. Mobilitatea dentară variază în funcţie de
frecvenţa soMcitărilor masticatorii, în sensul că, la o creştere a frecvenţei de
solicitare, mobilitatea dentară scade. Aparent este un fapt pozitiv, dar dacă
se iau în considerare condiţiile de apariţie şi manifestare a mobilităţii
fiziologice, se constată contrariul. Şocurile repetate asupra arcadelor dentare
la o frecvenţă foarte ridicată nu mai dau ligamentului parodontal
posibilitatea revenirii la poziţia de relaxare. Ligamentele sunt întinse, ele nu
mai amortizează şocul, de masticaţie, dintele suferă o uşoară intrazie, osul
alveolar şi ţesuturile de susţinere sunt suprasolicitate. Reducerea mobilităţii
dentare este numai pentru moment, ea fiind urmată de o creştere a mobilităţii
dentare în timp.
înălţarea ocluziei cu 0,5 mm la nivelul primului molar mandibular a
avut drept consecinţă creşterea mobilităţii dentare în primele două
săptămâni. După această perioadă, mobilitatea a scăzut până la. normal,
paralel cu dispariţia inocluziei provocate prin înălţare. După Jenldns, în
acest caz, reducerea mobilităţii s-a datorat în principal revenirii la o ocluzie
normală care a asigurat protecţia întregii arcade. Revenirea la o ocluzie
normală s-a produs fie prin intruzia dintelui cu ocluzia înălţată, fie prin
extruzia celorlalţi, fie prin ambele posibilităţi.
E. Participarea întregului sistem stomatognat la actul masticaţiei în
procesul de masticaţie, concomitent cu realizarea dinamicii mandibulare,
participă întregul sistem stomatognat, începând cu glandele salivare, limba,
obrajii etc. şi, bineînţeles, muşchii mobilizatori ai mandibulei articulaţia
temporo-mandibulară, arcadele dentare. Articulaţia temporo-mandibulară şi
muşchii mobilizatori ai mandibulei au rolul de a asigura dinamica
mandlbulară, care, prin intermediul arcadelor dentare, asigură procesul
mecanic de fărâmiţare şi triturare a alimentelor. Dar aşa cum arătam mai sus,
masticaţia este mai mult decât un act mecanic şi de aceea la realizarea sa
participă toate elementele sistemului.
Astfel limba, prin receptorii săi senzitivo-senzoriali, asigură
declanşarea unor reflexe tactilo-gustative care contribuie la întreţinerea
27 i
V. BlJRLUI, C, MORÂMŞU
ciclului închis-deschis. Acest organ musculos participă la autocurăţirea

arcadelor dentare, asigură transportul alimentelor şi transferul lor în trecerea
de la o masticaţie pe o hemiarcadă spre cealaltă, înlesneşte insalivarea şi
formarea bolului alimentar. Palatul dur contribuie la declanşarea reflexelor
tactilo-kinestezice ale ciclului închis-deschis, iar prin porţiunea sa anterioară,
a rugilor palatine, poate participa la sfărâmarea alimentelor moi. Buzele
participă şi ele la realizarea unor reflexe, dar joacă în acelaşi timp un rol
mecanic, realizând contenţia alimentelor şi a salivei.
O solicitare normală, în timpul masticaţiei, a ţesuturilor sistemului
stomatognat are un rol pozitiv în menţinerea trofîcităţii acestora, astfel
încât la masticatorii puternici trabeculaţia osoasă este mai intensă, mandibula
este mai robustă, membrana parodontală se îngroaşă. După masticaţia
îndelungată a unor alimente dure, s-a observat o îmbunătăţire a autocurăţirii,
scăderea depunerii de tartru şi o cheratimzare sporită a gingiilor.
S-a observat că masticaţia are un efect calmant asupra sistemului
nervos central. O masticaţie viguroasă stimulează corespunzător receptorii
gustului, secreţia salivară, asigurând o activitate optimă segmentelor
subdiafragmatice ale tractului digestiv.
Eficienţa masticatorie este în strânsă legătură cu starea de sănătate a
ţesuturilor ce participă a îndeplinirea acestei funcţii. Ea depinde de natura şi
consistenţa alimentului, de sex, vârstă, semnificaţia alimentară individuală,
antrenamentul masticator al subiectului, precum şi de forţa declanşată de
muşchii ridicători.
Neurobiologia masticaţiei
Masticaţia reprezintă o fiincţie reflexă şi voluntară a cărei coordonare
şi ritm sunt iniţiate şi controlate de către centrul masticator situat la nivel
bulbo-pontin. Stimuiii destinaţi motoneuronilor nervilor V, VII şi VIII sunt
controlaţi la diferite nivele:
* de către centrul masticator, el însuşi sub influenţa centrilor nervoşi
superiori, a sistemului limbic, formaţiei reticulate şi centrilor corticali;
* centrii corticali, care primesc şi ei informaţii de la receptorii
parodontali;
* pe cale parodontală directă, stimularea receptorilor parodontali
provocând fie o deschidere rapidă a cavităţii orale prin inhibiţia activităţii
muşchilor ridicători şi a unei contracţii rapide a coborâtorilor, în particular
muşchiul digastric bogat în fibre de tip II, fie o creştere a contracţiei
muşchilor ridicători. Această dualitate înômportament depinde de tipul de
receptor parodontal implicat.
f
272
GNATOLOGIE
Actul
5.6.2.2. Deglutiţia deglutiţiei urmează celui de masticaţie,
-——-—~"—"————-—- între cele două procese existând o înlănţuire
logică şi inevitabilă. Prin masticaţie se prepară bolul alimentar, care este trimis
către stomac prin procesul deglutiţiei. După Jenkins, Firu, Costa, deglutiţia
cunoaşte trei faze şi anume: timpul oral, timpul farîngian şi timpul esofagian.
Bosnia descrie patru faze ale deglutiţiei şî anume: stadiul pregătirii deglutiţiei
prin fixarea poziţiei bolului, stadiul trecerii bolului din cavitatea orală către
faringe, trecerea prin faringe, trecerea prin sfincterul hipofaringian şi esofag.
După Clement-Munier, există trei tipuri de deglutiţie: deglutiţia nou-
năseutului, deglutiţia infantilă şi deglutiţia adultului. Deglutiţia nou-născutului
este de fapt o succiune-deglutiţie la care participă limba, buzele, obrajii şi
planşeul gurii.
La sugar, în timpul deglutiţiei, limba se introduce între arcade, mandibula
rămâne nemişcată, deglutiţia se produce numai prin scurgerea laptelui matern
prin valecule spre faringe. în această faza, contracţia ridicătorilor este minimă,
dar predomină contracţia orbicukruiul. O dată cu diversificarea alimentaţiei şi
erupţia dinţilor se trece la deglutiţia infantilă.
Prin apariţia dinţilor, poziţia limbii devine mai posterioară, ocupând în
timpul deglutiţiei zona retro-incisivă, iar contracţia orbicularilor diminua,
contracţia maseterului fiind sporită. După Rix şi Tulley, deglutiţia infantilă este
dirijată de nervul facial şi hipoglos, în timp ce deglutiţia adultului este dominată
de trigemen şi hipoglos. Ramfjord consideră că la edentatul total pierderea
dinţilor atrage după sine o revenire către deglutiţia dominată de facial, în care
orbicularul buzelor joacă un rol primordial. Absenţa dinţilor şi contracţia
ridicătorilor* sub acţiunea nervului trigemen ar conduce la o traumatizare a
articulaţiei temporo-mandibulare, drept care organismul îşi adaptează deglutiţia
utilizând o formulă mai puţin traumatizantă.
Posselt descrie o deglutiţie în gol şî deglutiţia de alimente şi lichide,
Deglutiţia „în gol" este de fapt o deglutiţie de salivă, care se petrece pe tot
parcursul zilei, indiferent de starea de veghe sau somn. în total în cursul unei zile
se produc 2500 deglutiţii de salivă şi aproximativ 600 deglutiţii alimentare de
lichid.
La începutul deglutiţiei, bolul insalivat este transportat cu ajutorul limbii şi
aşezat pe partea dorsală a acesteia. Urmează apoi contracţia muşchilor ridicători
care aduc arcadele în ocluzie, realizând calajul ocluzal care se produce în poziţie
de relaţie centrică. Fixarea mandibulei oferă punct de sprijin limbii şi osului
hioid. Prin contracţia muşchilor limbii, vârful acesteia vine în contact cu
porţiunea palatului dur aflată imediat în spatele incisivilor maxilari. Contracţia
muşchilor limbii dă acesteia aspectul de
273
V. BURLUl, C, MOMĂMŞU
jgheab, iar contracţia muşchilor stilohioidieni şi milohioidieni duce la

ridicarea bazei limbii,"precedată de presarea limbii spre palat, dinspre anterior
spre posterior, astfel încât bolul este împins către faringe. Prin studii radio
logice, s-a dedus că acţiunea limbii este uşurată de crearea în faringe a unei
presiuni negative. De asemenea, s-a demonstrat că presiunea faringiană este
rareori negativă şi că ea se produce chiar la persoane la care cavitatea
faringiană comunică accidental cu exteriorul.
Comportamentul limbii în faza orală a deglutiţiei a fost studiat prin
investigaţi radiologice. S-a evidenţiat poziţia Interdentară a limbii ca o
rămăşiţă a tipului de deglutiţie infantilă folosit în deglutiţia din perioada
alăptării. în această perioadă deglutiţia e însopltă de contracţia orbiculară şi
mai puţin a ridicătorilor. La adult persistenţa contracţiei orbicularului este
considerată o anomalie, ca şi interpunerea limbii între dinţi (Posseit).
Utilizând traductori încorporaţi în plăci palatine, Kydd şi Toda au
determinat presiunile exercitate de limbă la nivelul bolţii palatine, înregistrând
112 g/cm2 în zona anterioară şi 67 g/cm 2 în zona centrală a palatului.
Presiunea limbii asupra arcadelor dentare în deglutiţie este de 41-109
g/cm2 (Winders).
în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde după
Jankenson, ceea ce înseamnă o creştere de peste 10 ori faţă de durata
contactului dm timpul masticaţiei (0,15). Forţa de impact a celor două arcade
este mult mai mare în deglutiţie.
Mandibula lunecă de la intercuspidarea maximă către relaţia centrică în
momentul acţiunii de piston prin care limba împinge bolul către posterior
spre istmul gâtlejului.
Ramfjord, Kydd, Zander, Graf şi Sauder susţin că mandibula ocupă în
deglutiţie poziţia de relaţie centrică, în timp ce Scharer, Stallard, Ramsay
consideră că deglutiţia are loc în poziţia de intercuspidare maximă. Zleall este
de părere că în timpul deglutiţiei mandibula se mişcă superior şi înaintea
poziţiei de repaus.
în urma împingerii bolului către faringe, aceste atinge anumite zone
reflexogene situate la baza limbii pe pilierii anteriori, mucoasa palatului,
suprafaţa faringiană a epiglotei, declanşând reflexul deglutiţiei faringiene care
este însoţit de deschiderea istmului, ridicarea bazei limbii, tragerea laringelui
mainte şi în sus cu închiderea epiglotei, ridicarea vălului palatin şi închiderea
căilor aeriene superioare. Bolul împins către faringe traversează această
cavitate şi o părăseşte prin sfinctenil hipofaringian. în acest moment,
deglutiţia intră în ultima sa fază, faza esefagianât' Durata deglutiţiei orale şi
faringiene este de numai o secundă, îa timp ce parcurgerea esofagului se face
în 6-7 secunde, ca urmare a peristaltismului lent al muchilor netezi.
274
GNATOLOGIE
Zonele reflexogene variază ca sensibilitate în funcţie de tipul de stimul şi

de intensitatea sa şi în funcţie de individ (Miller). Studii experimentale care au
realizat stimularea nervilor periferici au arătat că aceste zone reflexogene sunt
inervate de: ramul maxilar al trigemenului, nervul glosofaringian şi nervul
laringeu superior şi recurent din vag (Doty, citat de Miller).
La nivel central controlul deglutiţiei este realizat de nucleii bulbo-pontini
ai acestor nervi (controlul fazei orale), nucleul tractului solitar (control motor al
fazei faringiene), porţiunea ventrală a brainstem-ului în jurul nucleului ambiguu
şi formaţiunea reticulată.
Primul act al deglutiţiei este voluntar şi poate fi oprit, în timp ce faza
faringiană şi esofagiană reprezintă acte reflexe complet automatizate.
în concluzie, cercetările privind poziţia mandibulei în momentul
deglutiţiei nu sunt concludente. Se pare totuşi că ipoteza lui Ramfjord, după care
în deglutiţie mandibula lunecă spre relaţia centrică, a câştigat cei mai mulţi
adepţi, fiind susţinută prin investigaţii stroboscopice, electromio-grafice,
cefalometrice efectuate de numeroşi autori.
3.6.2.3, Fonaţia Dinamica mandibulară în timpul fonaţiei nu are

___________ ^_ ^ departe complexitatea mişcărilor
masticatorii, fiind vorba în esenţă de mişcări de
coborâre şi revenire, însoţite uneori de uşoare propulsii. Coborârea mandibulei în
vederea realizării spaţiului minim de vorbire a fost utilizată în practica clinică în
scopul determinării dimensiunii verticale prin metode fonetice (Wild,
Silvermann, Robinson).
După definiţia dată de Clement-Munier, fonaţia este „ansamblul de
fenomene fiziologice care concură la producerea vocii sub influenţa stimulului
nervos".
Fonaţia are două faze:
• una subglotică, în cadrul căreia aerul comprimat de pulmon este expulzat
prin laringe făcând să vibreze corzile vocale;
• în faza supraglotică sunetul pătrunde în culoarul bucal în care vălul, limba,
buzele şi arcadele alveolo-dentare îi modifică caracteristicile, „transformând
sunetul iaringian în foneme sau vorbire articulată".
în timpul pronunţiei vocalelor, mandibula coboară, fanta labială se
deschide, limba participă într-o măsură redusă comparativ cu pronunţia de
consoane. în pronunţia consoanelor, limba joacă un rol esenţial prin dirijarea
aerului de la glotă spre cavitatea orală, unde, împreună cu buzele şi arcadele
dentare, participă la articularea fonetică.
275
V. BURLUl, C. MORÂRAŞU
Suportul morfologic al articulării fonetice este aerul expirat. în fonaţie

expirul este prelungit "(vorbim doar în expir) şi inspirul scurtat. Prin contracţia
muşchilor intercostali, abdominali şi diafragmatici aerul este împins din plămâni
în bronhii şi trahee (corp membranos cu fibre musculare şi inele cartilaginoase).
Coloana de aer pătrunde apoi în laringe unde se formează sunetul laringian
(glotic).
Sunetul laringian, lipsit de caracter vocalic, se propagă trecând apoi în
faringe, cale de răspântie, pentru că de aici coloana de aer poate fi îndreptată spre
cavitatea orală şi/sau cavităţile nazale, după cum vălul palatului închide sau nu
una din cavităţi sau le lasă deschise.
Dintre cavităţile menţionate, cele mai importante pentru fonaţie sunt
faringele şi cavitatea orală, care posedă pereţi ficşi, pereţi rigizi şi mobili şi pereţi
moi şi mobili. Aceste cavităţi constituie rezonatorii delimitaţi de: vestibul şi
corzile vocale, laringe şi rădăcina limbii; faringe, palat dur şi uvuiă; feţa dorsală a
limbii şi suprafaţa palatului dur; vârful limbii şi dinţi; dinţi şi buze; pasajul nazal.
Prin deplasările pereţilor şi contactul dintre limbă şi pereţi numit articulare, iau
naştere diferite configuraţii ale acestor cavităţi formând din sunetul laringian
sunetul vocalic (se diferenţiază în funcţie de lungimea de undă a sunetului şi de
cei puţin două armonice, produse de sistemul de rezonanţă, care-1 însoţesc). Prin
trecerea aerului printre diferitele obstacole, oare întrerup astfel trecerea coloanei
de aer la nivelul diferitelor articulaţii, se formează consoanele. Aceste obstacole
sunt limba, vălul palatului, maxilarele, buzele, obrajii, iar sediul de formare a
consoanelor este deci cavitatea bucală.
Aşadar modificările poziţiei limbii, buzelor, obrajilor în relaţie cu palatul,
dinţii şi alte structuri ale cavităţii orale asigură articularea fonetică.
S-a constatat că limba este principala structură responsabilă de această
articulare. Mişcările bazei limbii sunt controlate de musculatura extrinsecă şi de
mişcările mandibulei. Musculatura intrinsecă creează modificări în forma şi
poziţia limbii ca ridicarea, coborârea marginilor şi vârfului limbii. Musculatura
intrinsecă are potenţialul să determine discrete modificări de formă şi poziţie,
independent de mişcările mandibulei sau de contracţia muşchilor extrinseci.
Buzele (în special buza inferioară) şi obrajii sunt impHcaţi în articulare
favorizând modificările volumului rezonatorului bucal şi realizarea structurilor.
Bolta palatină oferă suport de articulare pentru limbă şi prezintă o serie de
reliefuri (rogi palatine, rafeu mediaa) căuteăe de limbă în articularea sunetelor. De
asemenea, este o zonă a sensibilităţilor interne.
t
276
GNATOLOGIE
Secreţia de saliva prin umectarea mucoasei bucale asigură uşoara

deplasare a formaţiunilor mobile în fonaţie. în acest sens sunt importante şi
glandele din mucoasa faringiană, amigdaliană, palatină şi linguală.
Cavităţile nazale, având pereţi rigizi, nu se pot acorda cu sunetul iaringian
decât aleator şi totdeauna pe aceeaşi frecvenţă participând la întărirea sunetelor
grave.
Acţiunea musculaturii în timpul fonaţiei se materializează prin exercitarea
unor forţe la nivelul arcadelor dentare şi maxilarelor, evidenţiate prin cercetări
radiocinematografice, electromiografice, dinamometrice. Măsurarea
manometrică a acestor forţe (Jenkins) a arătat că presiunile exercitate de limbă în
timpul vorbirii sunt de 0,5 - 2,5 1b (o livră = 453 grame).
Măsurările dinamometrice, efectuate de Cauhepee şi colab., au demonstrat
că în" timpul fonaţiei forţele ce se exercită la nivelul arcadelor dento-alveolare
sunt relativ importante, având rol stimulativ asupra sistemului stomatognat.
Presiunea coloanei de aer este mai mare în timpul cântatului, fluieratului,
plânsului. Articularea fonetică asigură stimularea parodonţiului prin acţiunea
directă a musculaturii limbii, buzelor, obrajilor asupra dinţilor contribuind, în
acelaşi timp, şi la asigurarea unei bune funcţii de auto-întreţinere.
Actul fonator determină în organele ce participă la producerea vocii o serie
de senzaţii ce iau naştere în fiecare clipă prin proiecţia energiei vibratorii pe
anumite zone, denumite sensibilităţi interne. între altele, au rolul important de a
aduce la suprafaţa conştiinţei prin proiecţii corticale specifice, în regiunile
somatognozice, ansamblul acestora, adică schema corporală a vocii vorbite şi
cântate.
Schema corporală, ca termen general, constă în cunoaşterea corpului a
situaţiei sale în mediul extern cu ajutorul informaţiei obţinute prin sensibilităţile
interne şi cele date de analizatori şi transmise conştiinţei. Această noţiune apare
prima dată la J. Lnermitte, având originea în lucrările lui Head (citaţi de Gîrbea
şi Cotul).
Somatognozia înseamnă cunoaşterea schemei corporale. Aceasta se
constituie lent din perioada copilăriei prin participarea tuturor analizatorilor.
Astfel se asigură automatismele care nu sunt şterse de noile informaţii.
Sediile la nivelul cărora se percep sensibilităţile interne sunt în număr de
9, după cum se observă şi în imagine (fig. 5.20.).
Sensibilităţile interne din cele nouă regiuni nu joacă acelaşi rol în fonaţie.
In ansamblu, ele au rolul de a regla tonusul musculaturii laringiene şi faringo-
bueale şi de a constitui împreună schemele corporale fonatorii: schema corporală
a vocii vorbite şi a vocii cântate. Vibraţia produsă de
277
V. BURLUJ, C. MORĂRAŞU
aceste organe este înregistrată inconştient şi modificările sunetului se produc în

raport de această percepţie. La actori, fenomenul este conştientizat prin învăţare.
plaja palatală anterioară;

plaja palato-velară; plaja
velo-faringiană;
regiunea laringiană;
regiunea naso-facială;
regiunea traheală;
regiunea toracică;
Fîg. 5.20. - Plajele de sensibilitate
1,
3, 4, 5, 6. 7. Î.-9. regiunea
abdomino-pelvină
Denumirea de plajă a fost dată suprafeţelor palato-velo-faringiene care

furnizează sensibilităţile interne cu caracter interoceptiv, asemănătoare celor
obţinute prin stimul! cutanaţi. Sensibilităţile interne din această zonă sunt
determinate de presiunea coloanei de aer vibratorie în cavitatea orală şi laringiană,
excitând terminaţiile nervoase trigerninale şi mai puţin pe cele glosolaringiene.
Determină euforie când perceperea lor este puternică şi invers, când sunt
dezagreabile. Plaja cel mai frecvent stimulată este cea palatală anterioară. Senzaţia
de presiune maximă este simţită în boita palatină (de la incisivi la văl), aici fiind
localizată sensibilitatea cea mai mare (punctul lui Maureu).
Sensibilităţile interne la nivelul buzelor se constată în emisiunea vocalelor
închise, iar la nivelul masivului facial sunt mari.
Nervul trigemen inervează cavitatea orală, cavităţile nazale şi sinusale. Pe
calea trigemenuM, stimularea acestor cavităţi măreşte tonusul sfincterului
organului efector. fenomen observat prin laringoscopie de Garde, Larger şi Husson
în 1951. Aceasta explică localizarea sensibilităţilor interne mai intens percepute la
nivelul bolţii palatine şi al masivului facial osos.
Comanda şi controlul fonaţiei sunt realizate la nivel cortical. Centrii
corticali implicaţi sunt multipli şi aparţin diferiţilor analizatori, între ei stabilindu-
se relaţii temporare complejfe. La acestea se mai adaugă factorii intelectuali şi
emoţionali, experienţa trecută determinând impEcarea activităţii
278
GNATOLOGIE
cerebrale în totalitate. Tot la nivelul sistemului nervos central se realizează

controlul şi coordonarea celor peste 100 de muşchi care intervin în fonaţie. S-a
constatat prin studii de electromiografie că în timpul fonaţiei există o activitate
intensă a muşchilor laringieni, a muşchilor limbii, vălului, palatului şi buzelor.
Controlul fonaţiei se realizează pe două căi: o cale auditivă, feed-back-ul,
fono-auditiv sau-aşa numita conexiune inversă. Sunetul emis prin comanda
centrului fonator din lobul frontal este înregistrat la nivelul urechii medii şi
interne după care este trimis apoi la cortex. Centrul auditiv din scoarţa lobului
temporal are posibilitatea,prin legăturile cu central fonator frontal, să regleze
activitatea acestuia în funcţie de informaţia primită de la periferie. Se corectează
astfel sunetul prin modificarea articulării fonetice. A doua cale de control este
inconştientă şi se realizează prin intermediul câmpului de recepţie de la nivelul
sensibilităţilor interne. Vibraţia acestor organe este înregistrată însă conştient de
actori şi cântăreţi.
279
6 Etf OPATOGEMA DISfHINCTtiLOR
SiSTEMPLOt STOHAT^âiAT
Pentru a pune în evidenţă drumul accidentat, dar fructuos, prin care s-a
ajuns la teoria dishomeostazică, faptul că ea nu a apărut pe un teren arid,
circulaţia pe scară largă încă şi acceptarea teoriilor restrictive, demonstrate de
denumirile: MPD (Myofacial Pain Dysfunction - Disfuncţia dureroasă
miofacială), TMD (Temporo-Mandibular Disorders - Tulburări temporo-
mandibulare), este necesar să realizăm o trecere în revistă în mod cronologic
a evoluţiei acestor teorii prin prisma ideilor celor ce le-au emis şi susţinut, dar
şi aşa cum sunt ele înţelese astăzi, unele având doar importanţă istorică.
Bolile localizate la nivelul sistemului stomatognat nu sunt produsul
timpurilor noastre. In secolul V î.e.n., Hipocrate a descris o metodă de
reducere a luxaţiei mandibulei, mult asemănătoare tehnicilor prezente şi
similară celor utilizate de vechii egipteni cu 2500 de ani înainte. Nu au fost
menţionate şi alte concepte până când nu au fost realizate studiile anatomice
privind ATM, craniul. Dintre autorii care au avut contribuţii în acest sens şi
nu sunt specificaţi în literatură, menţionăm pe Leonardo da Vinci (secolul al
XV-lea), Andreas Vesalius (secolul al XVI-lea) şi John Hunter (secolul al
XVIII-lea).
In 1918, Prentis recunoaşte că pierderea molarilor şi premolarilor
produce o mişcare de distalizare a condilului care determină presiunea directă
asupra trompei lui Eustachio, a structurilor urechii şi a nervului auriculo-
temporal. El arată că un colaps vertical al ocluziei este responsabil pentru
declanşarea sindromului articulaţiei temporo-mandibulare, afirmaţie
reprezentând naşterea Teoriei deplasării mecanice.
281
V. BURLVl, C. MORÂRAŞV
în 1920 Wright afirmă că retruzia condilului mandibular ar putea determina

resorbţia -osului timpanic, constricţia canalelor şi iritarea structurilor timpanice,
incluzând artera timpanului, cauzând astfel pierderea totală sau parţială a auzului,.
Brown în 1921 şi McCrane în 1925 susţin conceptul conform căruia
deplasarea posterioară a condililor mandibulari determină comprimarea trompei
lui Eustachio şi surditate.
Mai târziu, în 1933, Goodfriend sugerează că alterarea relaţiilor articulare ar
reprezenta de fapt o deplasare supero-posterioară care rezultă datorită relaxării
ligamentelor articulare şi eventual a muşchilor, determinând atrofia meniscului şi
a suprafeţelor articulare şi ulterior resorbţia osului. El credea că zgomotele
articulare se datorau pierderii ataşamentului meniscului de condil, iar
simptomatologia urechii era determinată de presiunea reflexă asupra nervului.
Aceste observaţii precursoare încearcă să explice etiologia unor simptome şi
nicidecum complexitatea unui adevărat sindrom. Studiile ulterioare s-au
concretizat în formularea unor teorii şi este meritul Teoriei dishomeostazlce (V.
Burlui) de a le fi sintetizat, având ca reper factorul etiologic considerat a fi
primordial, într-o concepţie unitară originală.
8.1. TEORIILE MECANO-DENTARE

Acestea includ mai multe ipoteze care încearcă să explice o
simptomatologie variată ce caracterizează sindromul disfimcţional al
sistemului stomatognat.
a. Ipoteza lui Costen. Costen, în 1934, propune de fapt prima teorie, deşi
istorică azi, privind bazele fiziopatologice ale durerii faciale, atrăgând atenţia
asupra unui sindrom legat de poziţia vicioasă a condilului în cavitatea gienoidă ce
determină traumatizarea ţesuturilor articulaţiei temporo-mandîbulare, a vaselor
auriculo-temporale, a conductului auditiv extern, a nervilor auriculo-temporal şi
coarda timpanului. El arată că pierderea dinţilor duce la distalizarea condiiilor
mandibulari, iar traumatismul mecanic determină tulburări articulare, surditate,
nevralgii faciale, occipitale, iar în 1936 adaugă glosodinia, nevralgia
glosoferingiană şi trismusul, toate aceste simptome fiind cunoscute sub denumirea
de sindrom Costen.
Sicner în 1948 pune la îndoiala iritaţia timpanică prin ridicarea mandibulei,
susţinând că nervul timpanic este. protejat în fisura
282
GNATOWGIE
pterigotimpanică şi singura posibilitate de a-1 irita ar fi fractura osului. Este

primul care sugerează că durerea se datorează unui spasm muscular secundar
malocluzieî, excluzând însă posibilitatea apariţiei simptomelor la edentatul
total. Tot el, în 1955, sugerează că durerea rezultă din presiunea aplicată pe
ţesuturile moi sensibile posterioare condilului.
In timp ce unii autori au susţinut teoriile lui Costen, alţii le-au
dezaprobat. în 1951 Zimmerman arată că din punct de vedere anatomic este
puţin probabil ca nervul coarda timpanului să fie afectat în asemenea situaţii
şi chiar dacă acest lucru este posibil, acest nerv nu conţine fibre care să
producă durerile descrise. El a sugerat că terminaţiile nervoase senzitive ale
nervului auriculo-temporal localizate în porţiunea posterioară a ligamentului
articular pot produce durere prin deplasările posterioare ale condilului.
Alţi autori care critică teoriile lui Costen sunt: Mayer şi Scbier (1940);
Harry, Schapiro, Raymond (1943); Laszlo-Schwartz (1955).
In 1937 Schultz introduce conceptul Mpermobilităţii articulare prin
„ligamente laxe", sugerând că amplitudinea mărită de mişcare a condilului ar
fi responsabilă pentru durerea şi zgomotul articular.
b. Ipoteza lui Ackermann are la bază două mecanisme.
Reducerea dimensiunii verticale normale face ca mandibula să tragă
după sine masivul Moidian determinând distonii ale acestor muşchi. Prin
micşorarea cavităţii orale limba este împinsă în sus şi înapoi spre bolta
palatină. Glosoptoza jenează respiraţia, deglutiţia, fonaţia datorită îngustării
istmului gâtlejului şi necesită ridicarea continuă a vălului prin peristafilinul
extern. Contracţia permanentă a acestui muşchi determină deschiderea
aproape continuă a trompei lui Eustachio, generând hipertrofia mucoasei
tubare şi obstruarea trompei. Contracţia muşchiului ciocanului (sinergie cu
peristafilinul extern) duce la tulburări de auz, acufene, otalgii, vertije. Prin
iritarea nervului coarda timpanului se produc hipo- sau hipersecreţie salivară,
glosodioii, tulburări de gust. Micşorarea etajului inferior determină
distalizarea condililor şi compresiunea elementelor articulare.
Ramfjord, Ash (1966) arătau că durerea este cauza traumatizării
meniscului între două suprafeţe dure. Ulterior, Weinberg (1979) sugerează că
deplasarea superioară a condililor poate cauza durerea ca rezultat al lovirii
fibrelor nervoase localizate la periferia meniscului sau inflamaţiei
ligamentelor articulare.
c Ipoteza lui Karofy şi Peier
Aceştia evidenţiază ocluzia şi articularea traumatizantă, denumite
ulterior ocluzie traamatogenă şi care reprezintă consecinţa feciorilor direcţi
şi indirecţi.
283
Factorii direcţi sunt legaţi de patologia dentară care favorizează migrarea

dinţilor (fenomen Godon, extruzii, rotaţii).
Factorii indirecţi sunt reprezentaţi de patologia parodontală ce determină
migrări dentare, obiceiurile paraftmcţionale ce modifică rapoartele între tonusul
diferitelor grupe musculare, tumorile, chisturile determină malpoziţii ale dinţilor,
traumatismele sistemului stomatognat, malformaţiile congenitale generează
ocluzia traumatogenă. Bolile nervoase şi endocrine pot afecta muşchii şi oasele.
Cea mai importantă cauză o reprezintă iatrogenia prin insuficienţa
conceptuală, dar şi prin erori metodologice, tehnologice privind tratamentul
stomatologic. Ea poate viza oricare element sistemic şi orice etapă terapeutică.
Consecinţele ocluziei traumatogene se reflectă în primul rând în blocarea
mecanică uni- sau bilaterală a dinamicii mandibulare, aspecte cunoscute ca
fenomen Thielemann.
1. Consecinţele articulare. Prin solicitarea ATM (traumatism direct prin
distalizarea condililor, compresiunea elementelor articulare, oboseala musculară)
se produc modificarea lichidului sinovial şi degenerarea elementelor articulare.
2. Consecinţele parodontaîe. Ocluzia traumatogenă este considerată cauză
predispozantă în parodontopatii, prin intermediul forţelor anormale ce
influenţează metabolismul parodontal şi ţesuturile dure dentare. La început, atât
cementul cât şi osul reacţionează adaptativ prin depunere, respectiv fasciculare, la
fel şi parodonţiul. După depăşirea acestei faze, capacitatea de adaptare a
ţesuturilor cedează. Se rup ligamentele parodontaîe, membranele celulare şi sacii
lizozomali. Enzimele intracelulare trec extraceluîar şi ajunse în spaţiul parodontal
cresc permeabilitatea capilară cu extravazare şi edem (enzimele ce activează
histamina, enzimele ce acţionează asupra endoteliului capilar, cele ce activează
kalicreina în bradikinină). Edemul se reflectă în extruzia dintelui.
Se eliberează şi peptide (prin scindarea proteinelor din lichidul de edem)
(Simionescu). Peptidele influenţează circulaţia capilară, reacţia antigen-anticorp,
transformă fibrinogenul (rezultând trombi capilari). Se produc modificări ale
metabolismului osos local. Din digestia colagenului rezultă leucotoxina ce
participă la formarea infiltratului celular inflamator activând reacţia antigen-
anticorp. Eliberarea pirexinei poate produce febra.
3. Consecinţe asupra ţesuturilor dentare
Forţele ocluzale produc abrazîune# fisuri, fracturi (prisme de smalţ,
dentină), depunere de dentină secundară, hiperemie pulpară, durere,
puipoliţi. $
284
GNATOLOGIE
6.2. TEORIA DENTO-MUSCULARĂ

Susţine că ocluzia traumatizantă nu se manifestă direct asupra articulaţiilor
ci prin intermediul muşchilor, fiind de fapt precursoarea teoriei musculare. Se
subliniază că interferenţele ocluzale prin feed-back-ul proprioceptiv alterat
determină necoordonarea musculară, spasm, deci tipare anormale de dinamică
mandihulară, căci obstacolul ocluzal implică o contracţie reflexă de ocolire,
urmată de disfuncţie musculară şi articulara., dureri, spasm, oboseală musculară.
Principalul muşchi incriminat este pterigoidianul extern prin ambele fascicule
(Franks, 1965; Sharav şi col., 1978) dar şi maseterul, temporalul şi pterigoidianul
intern. Alţi muşchi asociaţi cu disfuncţia sunt stemocleidomastoidianul şi trapezul
(Sharav. Tzukert, Rafaeli, 1978).
Sicher, Ramfjord şi Ash descriu fiziologia engramelor musculare care
reprezintă modele de memorare ale activităţii musculare. Dawson este cel care
presupune că funcţia musculară se schimbă în prezenţa interferenţelor ocluzale, a
obstacolelor articulare, a modificărilor parodontale, organe care joacă rolul de
proprioceptori ai sistemului stomatognat. Pentru evitarea obstacolului se instalează
disfuncţia musculară şi articulară, cu spasme. contracturi, oboseală musculară,
durere, mandibula fiind deviată de la dinamica sa normală. Repetarea constantă a
declanşării acestor impulsuri proprioceptive determină ca muşchii, prin noua
funcţionalitate, să devină model al dinamicii deviate. Tocmai aceste modele ale
activităţii musculare, memorate, reprezintă engramele şi tot Dawson subliniază că
nici un studiu al ocluziei nu poate fi complet fără analiza şi înţelegerea rolului
jucat de engrame.
6.3. TEORIA FIZIOLOGICĂ

Ipoteza că spasmul muşchilor masticatori este factorul responsabil primar în
etiologia sindromului disfiincţional al sistemului stomatognat a fost formulată de
Schwartz (1955, 1956, 1958). Cu. toate acestea, încă din 1952 Travell şi Rinzler
descriu zonele trigger şi subliniază existenţa sindroamelor asociate acestor zone
ale muşchilor şi durerea, spasmul, oboseala şi disfuncţia.
Aşa cum arată V. Burlui, activarea tonică are loc prin impulsuri aferente de
la periferie, cu punct de plecare în fusurile musculare,
285
V. BUKLUI, C, MORARAŞV
corpusculii tendinoşi Golgi, corpusculii Vater-Pacini şi terminaţii nervoase

libere din capsula articulară, sinovială, piele, parodonţiu, mucoasa bucală etc.
între aceşti receptori rolul principal în declanşarea reflexelor tonigene îl au
fusurile musculare (fig. 6.1 .)■
Fig. 6.1. - Fusul nenromuscular (yt.y 2= bucla y)
Fibrele fuzoriale sunt controlate de neuroni y, influenţaţi de formaţia

reticulată. Fusul muscular poate fi tensionat sau relaxat prin contracţia sau
relaxarea fibrelor musculare vecine dependente de neuronul a, dar şi prin
contracţia fibrelor intrafuzoriale comandate de neuronii y t şi y2. Fibrele
aferente I» ce vin de la fusurile musculare informează centrul motor asupra
gradului de destindere şi în momentul destinderii muşchiului stimulează
motoneuronul a în funcţie de gradul destinderii.
Creşterea tonusului muşchilor masticatori, mergând până la hipertonii
marcate, se datorează influenţării mecanismului buclei y de către substanţa
reticulată dar şi de informaţii de la periferie. Această hiperactivitate se
menţine atât în repaus cât şi în mişcare.
Conform afirmaţiilor lui Schwartz, aceste tulburări sunt determinate de
starea de tensiune musculară prin contracţie prelungită sau oboseală
musculară. Oboseala musculară ar fi determinată de4icuri sau obiceiuri orale
cronice. Persistenţa sa determină acumularea acidului lactic în exces ce
produce durere, favorizând o nouă contracţie, acumulare de acid lactic,
împiedicat a fi eliminat datorită comprimării vaselor, realizând închiderea
unui cerc vicios.
Problema dezechilibrului neimomuscular şi implicaţiile sale
etiopatogenice reprezintă o achiziţie importantă şi cu interpretări variate şi
286
GNATOLOGIE
de actualitate pentru sindromul disiuncţional (Sicher, Schwartz, Ramfiord,

Schărer, Kawamura).
Studiile efectuate şi interesul pentru clarificarea acestei probleme au
arătat că răsunetul clinic al tulburărilor stomatognatice se îndepărtează din ce
în ce mai mult de sfera orofecială pentru a se propaga la nivelul întregului
corp până la extremităţile podale. Barelle, în 1971, arată că există o legătură
directă între sistemul neuromuscular oral şi musculatura globală şi, de
asemenea, există un paralelism între disfuncţia ocluzalâ, bruxism, afectarea
muşchilor masticatori şi postura generală a corpului, implicit a extremităţii
cefalice.
La nivelul capului şi gâtului, aşa cum reiese din schema lui Brodie,
grapele musculare se găsesc într-un echilibru antagonic continuu, cu scopul
menţinerii capului în poziţie verticală şi a mandibulei în stare de repaus. Orice
dezechilibru muscular are implicaţii asupra funcţionalităţii muşchilor vecini şi
poate determina disftmcţii stomatognatice. Aceasta explică apariţia
sindromului la persoane cu vicii de postură la nivelul muşchilor centurii
scapulare, gât, cap (Freese, Scheman),
Aceste constatări sunt susţinute şi de Gelb (1985) care se sprijină pe
articolele lui Rocabado (fîzioterapeut), afirmând printre altele că 70% din
cazurile de clasă a Ii-a Angle au o postură a capului îft faţă.
Această modificare posturală a capului va antrena rapoarte osoase
diferite asupra ansamblului vertebral. Lărgind viziunea statică a corpului
Gelb arată deplasarea suferită de diferitele segmente mobile în raport de linia
de gravitaţie. Această linie de gravitaţie permite structurilor osoase să suporte
greutatea corpului cu un efort muscular minim. A doua situaţie ilustrează
raptul că adaptarea posturală obligă centrele musculare k tensiuni mai
importante pentru a menţine echilibrul.
Modificarea posturală în ansamblu determinată de poziţii diferite
mandibulare, realizată prin interceptori, a fost evidenţiată de Fonder (1977).
Mai târziu, Mestmar (1981) subliniază acest lucru, menţionând că afirmaţia
este adevărată dacă ocluzia este într-adevăr cauza alterării posturale.
Poziţia capului pare să aibă o importanţă capitală. Acest lucra este
subliniat de Walther care scrie despre corp că acesta este într-o orientare
constantă m raport cu postura capului. Această postură a capului poate
influenţa statica corporală în picioare şi aşezat, dar poate şi dezorganiza
engramele mersului sau fugii Principalii muşchi responsabili ai staticii capului
sunt: stemocleidomastoidianul şi trapezul superior, care sunt adesea implicaţi
m probleme de spasm sau hipotonie în relaţie cu disfuncţiile ocluzale sau
articulare.
IL 287
V. BURLUI, C, MORĂRAŞU
Importanţa capitală a extremităţii cefalice este confirmată prin

reprezentarea senzitivă şi motorie a diferitelor părţi ale cortexului cerebral
uman: „conceptul homuncular" propus de Penfield şi Rasrnussen (1950).
Numeroşi autori printre care Kawamura (1968), May (1976), Fonder
(1977), au confirmat importanţa suprafeţelor cortexului consacrată sferei
stomatognatice.
Importanţa staticii capului este primordială. De fapt, centrii cerebrali
care asigură echilibrul şi tonusul percep de la cap şi gât un număr
considerabil de informaţii. în afară de toţi receptorii „clasici" diseminaţi în tot
corpul (fusuri neuromusculare, organele tendinoase Golgi, receptorii lui
Ruffini, corpuscuJii lui Pacini, receptori articulari, receptori ai fasciilor, ai
pielii, mucoaselor), capul posedă organe de referinţă pentru cortexul cerebral
privind poziţia spaţială a corpului: sistemul labirintic, sistemul oculo-
cefalogir.
La nivelul urechii interne se pot enumera două sisteme de percepţie a
mişcărilor capului: canalele semicirculare în număr de 3 de fiecare parte şi
dispuse în 3 planuri ale spaţiului. Sunt sensibile la acceleraţiile rotative.
Celălalt sistem este aparatul otolitic sensibil la acceleraţiile liniare.
La nivelul ochiului prezenţa receptorilor oculo-motori a fost confirmată
de lucrările lui Baron (1950). Aceşti receptori sunt anexaţi muşchilor motori
ai ochilor. Terminaţiile nervoase senzoriale se împart în:
* fibre rapide în raport cu căile oculo-cefalogire pentru mişcările
conjugate ale capului şi ochilor pe cale piramidală voluntară;
♦ fibre lente în raport cu sistemele automate care asigură postura pe cale
extrapiramidală involuntară.
Aferentele care provin de la aceste două organe au o mare importanţă
în percepţia pe care scoarţa cerebrală o obţine de ta corp. Ansamblul corpului
va fi legat de postura capului pe calea reflexelor de redresare labirintică şi
vizuală. Receptorii gâtului şi, în particular, ai cefei au şi ei o importanţă
notabilă pentru orientarea capului în spaţiu. Muşchii suboccipitali profunzi
permit detectarea, graţie sensibilităţii particulare a fusurilor lor
neuromusculare, a poziţiei angulare a capului pe coloana vertebrală de o
manieră foarte precisă. Experienţele efectuate, de Cohen (1961)
demonstrează că influenţa capului şi a gâtului pare să se extindă la ansamblul
corpului prin intermediul reflexelor de echilibru orchestrate de labirint, ochi,
gât.
Concluziile acestor observaţii şi numeroase altele arată în mod clar că
tulburările, disfuncţiile stomatognatice p#t influenţa ansamblul postural al
corpului. Acesta este un argument în plus pentru a nu ne limita doar la sfera
#'
288
GNATOLOGJE
ocluzală (ca factor etiologic sistemic) ci să avem în vedere posibilitatea unei arii
mai extinse şi complexe.
Un alt aspect în dezvoltarea factorului etiopatogenic muscular îl reprezintă
descrierea de către Travell a zonelor trigger, ca pe nişte regiuni iniei,
hipersensibile, asupra cărora un impuls provoacă o interacţiune cu SNC care se
traduce clinic prin zone de durere emergentă la distanţă. El pune astfel bazele
Teoriei zonelor trigger faciale asociate cu dureri referite (1952, 1955, 1967 şi
1976). în 1976 publică volumul: „Myofecial trigger pomts -clinical view", în care
prezintă harta anatomică a corpului uman cu zonele trigger şi durerile referite
corespondente. Zonele trigger sunt localizate pe muşchi sau tendoanele acestora
care suferă un traumatism. Durerile referite de care se plâng pacienţii implică şi
sfera oro-facială reprezentând pentru medicii stomatologi o problemă dificil de
diagnosticat datorită absenţei patologiei dentare. Aşadar, este subliniată
importanţa cunoaşterii relaţiei dento-musculare.
Perturbarea jocului muscular determină traumatismul articular, aşa cum
arată Dechaume, citat de V. Burlui. Aceste traumatisme pot deveni patogene în
sensul unei distonii neurovegetative. La originea acestor perturbări se pot găsi
factori mecanici, dentari, factori neuromusculari centrali şi periferici, inflamatori,
degenerativi, tumorali, endocrini, psihici. în aceeaşi categorie intră şi bolile
sistemului neuromuscular ce ating etajul facial, dezechilibre endocrine, ale
metabolismului calcic, ce predispun la apariţia de spasme musculare, tulburări ale
metabolismului mediatorilor etc.
Conceptualizarea durerii cronice ca o experienţă total diferită şi complexă
fotă de durerea acută a permis desemnarea acestui simptom al sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat drept factor etiologic secundar cu rol în
mecanismul de susţinere a sindromului.
Durerea acută este temporară şi adesea autolimitantă, are o cauză specifică
observabilă şi ţintită (pulpite, parodontite) şi, în general, nu prezintă reacţii
psihologice specifice.
Durerea cronică, în opoziţie, nu este autolimitantă, apare permanent, adesea
nu are cauză aparentă, nu are o ţintă biologică evidentă şi poate crea multiple
probleme psihologice care pot duce în eroare clinicianul şi perpetua afecţiunea.
Un pacient cu durere cronică se poate simţi fără speranţă şi slab în neputinţa
de a primi alinare. S-a constatat că, deşi unii pacienţi învaţă să trăiască cu durerea,
se adaptează, alţii devin anxioşi sau depresivi, cu nivele tensionale ridicate,
tulburări de somn şi apetit. întreaga lor energie se poate focaliza pe problema
durerii, cer sfatul mai multor specialişti. Se închide astfel un cerc vicios în care
durerea detemtină apariţia şi dezvoltarea
289
V. BURLUl, C, MORÂMAŞV
factorilor psihologici, ei înşişi devenind cauză în perpetuarea

simptomatologiei sindromului disfuncţional.
Ca rezultat al peregrinării prin diverse servicii de stomatologie sau de
medicină generală, pacienţii se îmbogăţesc cu un întreg arsenal terapeutic
(proceduri fizice, interceptori ocluzali, medicamente), iar eşecul pe termen
scurt expune pacientul unei noi problematici Aceştia se pot alege cu
dependenţe medicamentoase -multiple, nivele înalte ale stress-ului psihic,
conflicte în relaţiile sociale, de muncă, stiluri de viaţă tulburate,
imposibilitatea unei relaxări corespunzătoare.
în ceea ce priveşte mecanismul apariţiei durerii cronice în SDSS, este
cunoscut faptul că SDSS poate determina creşteri susţinute în activitatea
metabolică locală, rupturi ale fibrelor musculare, ale ţesutului conjunctiv
asociat care favorizează creşterea sensibilităţii la durere a receptorilor
nociceptivi musculari şi reverberarea circuitului sistemului nervos central care
perpetuează durerea.
Durerea poate apărea şi la nivel articular ca urmare a deplasării
meniscului. Se pot produce întinderi ale ligamentelor, capsulite, modificarea
lichidului sinovial având drept consecinţe: durere şi oboseală musculară,
articulară,
Deşi smdroamele durerii cronice au fost recunoscute în alte domenii
doar recent conceptele au fost aplicate durerii oro-faciale.
Alţi fectori externi implicaţi în declanşarea durerii cronice oro-faciate,
menţionaţi în studiile de specialitate, sunt: obiceiuri parafuncţionale, stress,
depresie, obiceiuri posturale, anxietate, cofeina, tulburări de somn
(Rocabado, 1984; Fricton, 1985, 1991).
Prin natura sa mutd&ctorială durerea cronică poate fi coneeptualizată
pornind de la un concept dinamic bio-psiho-social şi nu de la modelul bio-
medical utilizat în problemele acute (McNeill, 1990; Oleson, 1990; Fordyce,
1979), Examenul clinic şi paraclinic al acestor pacienţi va include în mod
obligatoriu evaluarea factorilor fizici dar şi a celor comportamentali,
psihosocial. Analizând durerea cronică îo această manieră putem evidenţia
rolul său de factor etiologic secundar, de perpetuare a fenomenelor din
sindromul disfuncţional şi putem evalua dimensiunile sale afective, senzoriale,
Sunt necesare echipe manageriale interdisciplinare.
Cercetări recente privind neurofiziologia, neuroanatomia şi
neuroferrnacologia durerii sugerează că aceste mecanisme au implicaţii
pentru clarificarea etiopatogeniei sindromului disfuncţional al sistemului
stomatogiiat şi a tratamentului. Deşi înţeleg#rea durerii este mai complicată
decât înţelegerea neurobiologiei, experienţa durerii şi modularea sa implică
stimuli dureroşi (nociceptivi), stimularea de către neciceptori, căile de
290
GNATOLOGIE
conducere neurologice periferice şi centrale, precum şi percepţia şi reacţia la

durere (Prieten, 1991).
Privită ca un mecanism protectiv, durerea fizică provine de la stimuli
variaţi nociceptivi care sunt potenţial distructivi asupra ceMelor şi
receptorilor care înconjoară structurile corpului
Aceşti stimuli activează diverşi nociceptori care formează o reţea in
divizată ce protejează ţesuturile de agenţii patogeni. Deformarea mecanică,
temperatura extremă şi multe substanţe endogene (stimuli mecanici, chimici
sau electrici excesivi) stimulează direct nociceptorii (Dubner, 1983; Stewart
şi col,, 1976).
Agenţii analgezici, ca acidul acetibalicflic şi ibuprofenuL blochează
aceşti mediatori chimici şi astfel descreşte sensibilitatea periferică a
nociceptorilor. Aspecte ale procesului inflamator care implică substanţe
chimice ca bradikinina, Wstamina, serotonina şi prostaglandiaele pot fi
influenţate de aceştia şi alţi agenţi farmacologici noi.
După stimularea receptorilor de către un agent nociv este generat un
impuls nervos aferent şi transmis prin nervii periferici la SNC. O dată ce
mesajul dureros a atins SNC, transmisia şi modularea durerii implică multe
structuri: centrul nervos spinal, talamus, cortex cerebral şi subsistemele
funcţionale ale SNC, ca sistemul limbic. Toate aceste structuri
interacţionează între ele prin intermediul conexiunilor neuronale complexe ce
antrenează căile de transmitere ascendente şi descendente (la şi de la SNC)
pentru transmiterea şi inhibarea transmisiei durerii, influenţând astfel calitatea
şi intensitatea durerii.
Aceste căi de transmitere a durerii sunt caracterizate de biochimia
neurotransmîţătorilor lor. De când a fost identificată prima dată serotonina
ca neurotransmiţător inhibitor au mai fost identificaţi şi ' alţi
neurotransmiţători endogeni: peptîdele opioide, beta-endorftnele, met-
enkefalinele, substanţa P, cholecîsîoMnina (CCK%). Aceştia şi alţi
neurotransmiţălori au fost atraşi la nivelul receptorilor din organism,
incluzând calea de conducere trigeminaiă şi se crede că sunt în întregime
impEcaţi în mecanismele de modulare a durem (Synder, 1980).
Substanţa P este un neuro-hormon polipeptidic, transmiţător specific al
durerii. Ea este localizată în primii neuroni nociceptivi, la extremităţile
spinale şi periferice, în sistemul nervos periferic al neuronilor senzitivi ce
inervează pielea, mucoasele, viscerele şi pereţii vasculari. La nivel cutanat
găsim substanţa P la extremităţile degetelor în concentraţii speciale, în demnii
ce înconjoară vasele, în folicuhl piloşi La nivel bucal, o găsim în pulpa
dentară, parodonţiu, glandele salivare şi papilele gustative,
291
V. BURLUI, C. MORĂRAŞU___________
________________________________
In cantitate crescută, substanţa P se găseşte în epiderm, derm şi mucoasele

în contact-cu organele lezate sau nu, în vecinătatea acestora. Această prezenţă este
semnul jenei, disconfortului şi apoi al dureri. Presiunea degetului pe această
zonă .reflexă specifică va avea ca efect exprimarea excesului de substanţă P
activată şi de CCK« din piele către măduva spinării şi SNC^
în plus, prin atenţia pe care o necesită acest, gest activează cortexul pe cale
lemniscală, în acelaşi timp m care interoghează căile ascendente - extralemniscale.
Excesul infim al concentraţiei din aceste structuri va declanşa o descărcare
importantă de met-enkefaline a căror concentraţie va creşte brusc în Lc.r. cu 50 -
65%. Enkefalineie şi beta-endorfinele simt şefii de serie ai sistemului de reducere
sau inhibare a influxurilor nociceptive. Intervenţia lor la toate nivelele şi în
particular la nivelul „gate-control" (controlul de poartă) joacă un rol de mecanism
modulator al stimulilor nociceptivi.
La nivelul SNC met-enkefalinele au puterea de a modifica potenţialul
membranelor neuronale. Prin intermediul acizilor aminaţi (acid aspartic, acid
glutamic, triptofan) concentraţia met-enkefalinelor provoacă deschiderea
canalelor de potasiu şi închiderea canalelor de calciu pentru toţi neuronii.
Consecinţa va fi o diminuare a excitabilităţii celulelor nervoase. Această reacţie
de hiperpolarizare la nivelul joncţiunilor neuromusculare reduce potenţialul de
contracţie al muşchilor striaţi şi în particular al căilor musculare reflexe ale
sistemului locomotor.
Cercetări recente (Quinn şi Bazan, 1990) subliniază prezenţa în concentraţii
semnificative a doi factori producători de durere: prostaglandinele E 2 şi
leukotrienele B4, în lichidul sinovial colectat în timpul chirurgiei artroscopice.
Aceşti autori nu se opresc asupra mecanismului apariţiei ci avansează ideea
posibilităţii găsirii unor medicamente care să inhibe abilităţile acestor componente
de a cauza durere şi inflaniaţie.
Sistemele inhibitoare descendente ale durerii sunt şi ele implicate în
modularea durerii la nivelul unui număr de centri ai SNC. Aceste sisteme ajută
explicarea aşteptării (metoda expectativei), a anxietăţii şi depresiei asupra durerii,
la fel ca şi eficacitatea hipnozei şi altor strategii psihologice în reducerea durerii.
Aceste noi concepte neurobiologice sugerează că durerea este influenţată
simultan de factori multipli care pot inhiba sau facilita modelul experienţei
nociceptive de către un individ. Acest model al durerii, în particular al durerii
cronice, poate fi influeât de factori despre care se crede că sunt implicaţi în
controlul descendent, ca învăţarea, expectativa şi anxietatea şi de factori implicaţi
în controlul ascendeat, ca modalităţile de
292
GNATOLOGIE
terapie fizică sau analgezicele antiinflamatorii nesteroidale. Controlul durerii

poate fi atunci intensificat cu factori multipli, utilizând o schemă terapeutică
complexă.
Analizând SDSS din perspectiva unui singur simptom: durerea,
Dworkin (1992) arată că Fields, în 1987, a pus bazele acestui concept în
contextul sistemelor de asigurare socială: „Pentru ameliorarea durerii medicul
oferă validarea comportamentului la durere, medicamente care pot consolida
în propriile drepturi şi o interacţiune socială care pentru unii pacienţi pare să
fie foarte recompensatoare. Medicii pot contribui prin neglijenţă
(inadvertenţă) la perpetuarea comportamentelor dureroase. Deoarece
posibilitatea unei boli simptomatice este atât de ameninţătoare, pacientul cu
durere somatică este tratat cu solicitudine. Medicul poate contribui la
problemă focalizându-se în mod exclusiv pe aspectele somatice ale problemei
pacientului. Din teama lipsei a ceva «organic» (şi posibilitatea de a fi
judecat), nici o problemă nu este lăsată neîntoarsă".
O altă greşeală a medicului, sesizată de Osterweis, Kleinman şi
Mechanic, constă în faptul că spune pacienţilor că „activitatea va exacerba
durerea şi le va înrăutăţi starea de sănătate". Dar, pentru majoritatea
situaţiilor cu durere cronică, este valabilă situaţia opusă: odihna excesivă la
pat contribuie ia persistenţa durerii. Limitarea activităţii în dezvoltarea durerii
cronice este remarcată, şi de Fordyce, Deyo, ca factor negativ în însănătoşire.
Fordyce identifică trei surse potenţiale ale dezvoltării comportamentului
iatrogenic la durere: atitudinea medicului, medicaţia, recomandarea despre
exerciţii şi nivelul activităţii. Alţi factori iatrogeni sunt reprezentaţi de
variabilitatea în aplicarea tratamentelor înalt invazive cum sunt metodele
chirurgicale pentru ATM şi provin din lipsa cercetării privind eficacitatea
diferitelor strategii manageriale.
Studiile privind iatrogeneza disfuncţiei dureroase cronice trebuie să ia
în considerare vulnerabilitatea pacienţilor pentru testarea teoriei.
Referindu-se la clasificarea tulburărilor cronice mandibulare (Temporo-
Mandibular-Disorders), Gale, în 1986, având în vedere conceptul
etiopatogenic, arată că există două conceptualizări de bază.
1. Teoriile intracapsulare — în care se includ tulburările morfologice
sau anatomice şi sunt rezultatul unor afecţiuni cunoscute care conduc la
modificări în sfera articulaţiei temporo-mandibulare: afecţiuni articulare
degenerative (artrită reumatismală, artrită infecţioasă), afecţiuni neoplazice,
anomalii congenitale sau de dezvoltare (displazie), tulburări metabolice sau
imunologice (guta, lupus eritematos sistemic), traumatisme (fracturi maxilo-
mandibulare, ale ATM).
293
V. BVRLVI, C. MORÂMAŞU
Se indică realizarea unui diagnostic diferenţial atent cu alte situaţii care

determină o simptomatologie asemănătoare: nevralgie trigeminală, durere
facială atipică, afecţiuni odontale, arterită temporală, cefalee, în fine,
obiceiurile paraftmcţionale care determină o afectare distructivă a articulaţiei.
2. Teoriile extracapsulare sunt în general de natură miogenă. Sunt
cunoscute bol care afectează muşcM şi pot determina modificări
degenerative în muşchi, spasticitatea muşchilor inducând durerea musculară.
La fel, parafuncţiiie pot genera durere musculară şi simptomatologia aferentă
(Cristhensen, 1981; Scott, Lundeen, 1980; Villarosa, Moss, 1985).
8.4, TEORIA PSIHO-FIZIOLOGICA

în 1969 Laskin propune o revizuire a teoriei fiziologice a lui Schwartz,
luând îa considerare impulsurile descendente pe care le primeşte de la scoarţă
nucleul motor trigeminal. El susţine că spasmul muşchilor mastieatori este
generat de tensiuni psiho-emoţionale crescute, disfuncţia stomatognatică fiind
în primul rând o boală psiho-somatică,
„Deşi fectori mecanici legaţi de ocluzie pot uneori cauza această stare
producând supraextensia musculară sau supracontracţie, investigaţiile noastre
arată rolul oboselii musculare ca cea mai frecvent implicată cauză a unui
asemenea spasm. Oboseala apare predominant legată de motivaţia
psihologică persistentă, tensiune legată de obiceiuri orale. Astfel noi
considerăm, spunea Laskin, sindromul disfuncţiei dureroase în mod esenţial o
afecţiune funcţională psiho-fizioiogică cu modificări organice care mai târziu
pot fi la nivelul dinţilor şi articulaţiei ca secundare decât ca fenomene
primare".
Aşadar, Laskin subliniază că spasmele musculare din muşchii
manducatori, potrivit teoriei psiho-fiziologice, reprezintă feciorul primar
responsabil pentru sindromul disfuncţiei dureroase. Modificările organice
care rezultă, ca dizarmoniile ocluzale, artritele degenerative şi contractară
musculară, tind să realizeze condiţiile de autoperpeţuare. Totodată el mai
afirmă că spasmul ar reprezenta un mecanism involuntar de alinare a durerii
prin crearea unor stereotipuri de masticaţie şi a unor modele masticatorii care
să evite cauzele mecanice generatoare ale disfuncţiei.
în clasificarea teoriilor etiopatogenice realizată de V. Burlui se afirmă
că, ulterior, Laskin a împărţit bolnavii cu, disfuncţii stomatognatice în două
categorii:
i?
294
GNATOLOGIE
1. persoane dominante, perfecţionist!;

2, persoane dominate, interiorizate.
în ambele cazuri, risipa de energie, respectiv mascarea sa, are ca
rezultat hipertonia pe anumite grape musculare, în special la nivelul
muşchilor extremităţii cefalice.
Mecanismul transferului tensiunii conflictuale de la nivel central la nivel
muscular urmează circuitul fiziologic al buclei gama, cu efecte disfuncfionale
manifestate ulterior la nivelul muşchiului, articulaţiilor temporo-mandibuJare,
arcadelor dento-alveolare, parodonţiului, ocluziei. Persistenţa factorului
etiologic de iritare psihică poate determina organicizarea fenomenelor mai
sus menţionate, încât simpla îndepărtare a factorului iritativ să nu mai poată
realiza echilibrarea sistemului stomatognat şi să fie necesare intervenţii
restauratoare la nivelul elementelor sistemice (V. Burlui).
Laskin are meritul de a fi atras atenţia asupra posibilităţii ca
hiperactivitatea musculară stomatognatică să fie mediată central, fiind
rezultatul stress-uiui, aspecte susţinute în acea vreme şi de Yemm (1969),
Rugii şi Solberg (1976).
Revenind asupra problemei într-un articol din 1985, Yemm
argumentează faptul că mişcările complexe din bruxism sunt guvernate
central. El arată că cercetări de fiziologia somnului au oferit date
semnificative în acest sens. S-a arătat că bruxismul poate fi asociat cu faze ale
somnului şi anume atunci când pacientul este relativ uşor adormit într-o fază
de somn REM (rapid eye movement) şi când poate avea loc visarea (Reding,
1968; Pollmann, Hildebrandt, Yanke, 1975, citaţi de Yemm). în timpul
acestei faze a somnului, au loc şi. alte mişcări aparent organizate, nu numai
ale regiuni oro-fâciale, ca înghiţitul şi scrâşnirea dinţilor, dar şi mişcări ale
membrelor superioare şi inferioare, ale trunchiului. Tot experimental s-a
demonstrat că obiceiul bruxomanului nu este o trăsătură constantă, ci variază
de la săptămână la săptămână, de la lună la lună. S-a demonstrat că
responsabil de această variabilitate este stress-ul psihic. Barelle consideră că
bruxismul depinde de starea de dezechilibru a diverselor zone ale formaţiei
reticulate; în urma refulării eu-lui, mişcările bruxomanului apar ca manifestări
ale unui autoerotism minor cu formele cinice cele mai complexe ale
disfuncţîilor sistemului stomatognat. Trebuie privit ca un exemplu de
hiperactrvitate musculară nocturnă indusă de un mediu stresant (Yemm) sau,
astfel spus, ca o „agresiune strangulată" (Shapiro, Shanon, 1965).
Chiar dacă semnificaţia etiologică a factorilor psihologici este
acceptată (Gale, 1978), există multe controverse privind debutul sau
295
momentul acţiunii factorului (-lor) respectiv (-i), modul de acţiune, ponderea

rolului îa întreţinerea sindromului disfuncţionaL S-au făcut asocieri şi cu
implicarea acestor factori în alte maladii, unii autori (Gale şi Carlssoa, 1978)
susţinând faptul că psihologizarea sindromului disfimcţional al sistemului
stomatognat ax implica formularea unui concept psihologic unitar ca factor
cauzal. Ei îşi propun să demonstreze într-un studiu din 1978 că frustrarea ar fi uri
factor cauzator al disfuncţiei dureroase articulare. Concluzia la care ajung este că
frustrarea nu poate fi un factor etiologic unic ci poate fi considerată un factor
semnificativ. Se arată că o tensiune musculară crescută poate fi rezultatul unei
largi zone de interacţiune între diferiţi factori psihologici şi alţi factori de mediu.
Cunoaşterea trăsăturilor de personahtate este importantă pentru terapie şi se
bazează pe modele psihanalitice orientate atunci când intervenţiile psihologice
sunt absolut necesare în tratamentul disfuncţiei. Autorii afirmă că dacă factori ca
frustrarea, agresiunea, ostilitatea şi anxietatea sunt într-adevăr semnificativi,
tratamentul acestor caracteristici ar implica o terapie extensivă de lungă durată şi
poate să nu fie eficace în tratamentul durerii (privită ca simptomul esenţial în
disfuncţia stomatognatică).
Alţi autori au în vedere aspectul anxietăţii ca factor etiologic al durerii şi
spasmului, motivată prin nivelele crescute de anxietate găsite la pacienţii cu
disfuncţii stomatognatice faţă de loturile martor (Rugh şi Solberg, 1969).
Anxietatea este considerată factor etiologic şi de Kydd (1959), Franks (1965),
citaţi de Gale (1978), care afirmă că trăsăturile psihologice preced şi cauzează
dis&ncţia. într-un studiu din 1968, Moulton caracterizează pacienţii cu disfuncţie
stomatognatică ca fiind „ostili, rigizi, sarcastici", trăgând concluzia că problemele
personale sau emoţionale rezultă din suprasolicitarea muşchilor masticatori şi deci
au un rol în dezvoltarea unor parafuncţii care conduc la durere.
Concluzia studiului lui Gale este că anxietatea şi ostilitatea atât de
frecvent întâlnite la pacienţii cu disfuncţii dureroase stomatognatice sunt
concomitente cu disfuncţia şi au o semnificaţie etiologică relativ minoră,
adică disfuncţia determină anxietatea crescută şi frustrarea mai mult decât
acestea din urmă cauzează disfuncţia. /
Datele menţionate sugerează că teoriile psiho-fiziologice suferă o evoluţie
ascendentă de la negarea rolului de factor etiologic până la acceptarea implicării
factorilor psihologici în caracteristicile de personalitate ale pacienţilor cu
disfuncţii stomatognatice, recunoscând faptul că aceşti pacienţi prezintă o anumită
dificultate în a privi lumea, evenimentele vieţii.
296
GNATOWGIE
Ariile cel mai larg studiate sunt anxietatea şi depresia, admiţându-se că

anxietatea ar putea fi un factor etiologic dar şi că sindromul disfuncţional ar putea
genera anxietate, adică faptul că anxietatea crescută semnalată la aceşti pacienţi
poate fi rezultat al tulburărilor şi nu o cauză. La fel şi pentru a doua caracteristică
emoţională: depresia. Este clar că pacienţii cu depresie este posibil să răspundă
excesiv la durere, dar în acelaşi mod condiţiile durerii cronice pot duce ia
depresie mai ales atunci când durerea este suficient de severă încât să interfereze
cu toate activităţile zilnice (Gale, 1986). Chiar evenimentele zilnice, care au fost
atât de frecvent asociate cu debutul altor tulburări la fel ca şi disfimcţiile
stomatognatice, pot să nu aibă semnificaţie etiologică, dar mai curând ele pot fi
întreţinute de interferenţa durerii cu abilitatea individuală a fiecăruia de a
răspunde la schimbările ambientale (Gale, 1986).
într-un articol privind rolul factorilor psihologici în etiologia durerii
masticatorii . şi disfuncţiei, Rugh (1982) sintetiza: „Există o dovadă
convingătoare că factorii psihologici joacă un rol semnificativ în etiologia şi
menţinerea durerii masticatorii şi a disfuncţiei. Aceste efecte sunt mediate prin:
a. hiperactivitatea musculară;
b. alterarea percepţiei şi toleranţei la durere;
c. simptome secundare;
d. depresia;
e. caracteristici de personalitate;
f. anxietatea;
g. obiceiuri parafuncţionale.
lotuşi durerea masticatorie şi disfuncţia nu pot fi înţelese doar prin studiul
factorilor psihologici". Deşi există încă o confuzie privind durerea miofacîală care
reprezintă doar un simptom al disfuncţiei stomatognatice, Riîgh are meritul de a fi
prevăzut etiologia piurifactorialâ.
In acelaşi articol, Gale afirmă că deşi factorii psihologici pot juca un îol în
etiologia şi menţinerea sindromului disfuncţional, dovezile sunt departe de a fi
convingătoare, situaţia putând fi comparabilă cu cea o efectelor circulare
raportate de Funch şi Gale (1980) şi întâlnite în bruxism. Aceştia susţin că o zi
stresaiită duce la bruxism în noaptea următoare, dar de fapt bruxismul apare
anticipând mai mult o zi stresantă decât ca răspuns la aceasta. în, mod prezumtiv
ei asociază fenomenul şi factorilor psihologici, afirmând că augmentarea
anxietăţii şi depresiei este rezultatul stress-ului cu privire la disfuncţia
stomatognatică în acelaşi mod în care ele au semnificaţie etiologică.
297
V. BURLUt, C, MORĂRAŞU
- v #"e%
Anxietate/ Disfuncţie
Depresie stomatognatică
<%ese
Problema cercului vicios în care anxietatea, tensiunea, durerea şi
probabil modificările psihologice interacţionează în mod complex este
afirmată şi de Carlsson şi Jern (1982). Autorii sunt de acord că privind
conceptul etiologic, din punct de vedere sistemic putem trage concluzia că
modificările pozitive ale unei părţi ar putea face posibilă o normalizare
graduală mai largă.
în ceea ce priveşte rolul stress-ului psihic ca factor etiologic şi
interpretarea sa, unii autori atrag atenţia (Katz, 1989) că există diferenţe
individuale în abilitatea de a face faţă stress-ului. Această observaţie
decurge din înregistrarea unei tensiuni musculare semnificativ scăzute ia
subiecţii asimptomatici faţă de cei clinici în aceleaşi condiţii de stres. Din
perspectivă psiho-fiziologică, răspunsul pacienţilor la stress este foarte
important pentru diagnosticul diferenţial (1977) şi de asemeni profilul
psihologic poate fi important în adaptarea individului (SmaE, 1974; Salter şi
Brooke, 1986).
Teoria psiho-fiziologică îşi găseşte aplicaţii interesante în aprecierea
relaţiei dintre simptomatologia clinică şi rezultatele terapeutice posibile
(Salter, Brooke, Merskey, 1986). Aceşti autori afirmă că s-au observat
diferenţe psihologice între populaţiile studiate, existând două categorii:
1. cu rezultate bune la tratament;
2. cu rezultate nesatisfăcătoare în urma tratamentului, citând pe Mar-
bach şi Dworkin (1975), Schwartz şi col. (1979).
Studiile nu sunt suficiente însă pentru a afirma că pacienţii cu disfuncţri
stomatognatice cu tulburări psihologice mai severe răspund nesatisfăcător la
tratament datorită faptului că tulburarea psihologică poate determina în mod
secundar o tulburare fizică dureroasă (Woodforde şi Merskey, 1972).
în plus, pacienţii psihologic „anormali" nu răspund în mod constant
mai rău la tratament faţă de cei psihologic normali (Heloe şi Heiberg, 1980;
SmalL, 1974). Astfel se trage concluzia că valoarea prezumtivă a testelor
psihologice este confuză şi speranţa că disfunctia stomatognatică s-ar
asemăna cu alte tulburări psmo-fiziologicS sau cu durerile de spate, nu a fost
298
GNATOWGIE
confirmată. Acest rezultat se poate datora, cel puţin în parte, absenţei bolii
psihologice k pacienţii cu disfiincţii stomatognatice (Salter şi coL, 1983),
afirmaţie care evidenţiază şi faptul câ dis&ncţia stomatognatică nu este o
tulburare psihologică primară.
Datele studiului menţionat sugerează o relaţie complexă între statusul
psihologic şi rezultatul tratamentului. Pacienţii cu tulburări psihologice
uşoare au rezultate mai bune decât cei cu tulburări severe sau decât cei care
au doar câteva simptome psihologice. O posibilă explicaţie pentru aceste
afirmaţii este că pentru pacienţii cu disfuncţie stomatognatică tulburările
psihologice uşoare facilitează adaptarea fizică sau psihologică, în timp ce
situaţiile cu stres excesiv sau absenţa simptomelor psihologice sunt situaţii cu
o adaptare nesatisftcătoare sau cu scăderea vindecării. Autorii mai
semnalează un fapt surprinzător, şi anume că distribuţia rezultatelor era
aceeaşi chiar dacă pacienţii au urmat sau nu tratament. Aceasta demonstrează
că tratamentul poate să nu afecteze evoluţia disfuncţiei stomatognatice.
Precizăm că tratamentul aplicat a fost acelaşi pentru toţi pacienţii,
conservator: fizioterapie, intercepţia ocluzală (în cazul bruxismuhri),
analgezice ne-opioide. A existat şi un grup martor la care s-a urmărit evoluţia
firească a bolii.
Problema rezultatelor terapeutice este discutată recent din perspectiva
interacţiunii factorilor biologici, psihologici şi sociali (Dworkin, 1994). Acest
autor arată că, deşi se raportează rate crescute ale succesului pentru diverse
tratamente ale sindromului disfuncţional, în mod paradoxal mulţi pacienţi
sunt nevoiţi să repete tratamentul fie pentru că schema terapeutică aplicată
are efecte de scurtă durată sau că studiile aplicate nu sunt bine controlate
(Greene, Marbach, 1982; Carlsson, 1976; McCreary, Clark, Oakley, 1992).
Ei nu specifică însă dacă soluţiile terapeutice au fost doar simptomatice sau
au acţionat şi asupra fectorilor etiologici.
Whitney (1992), în acest context, arată că nivelele durerii miofaciale au
regresat până la nivelul dureros specific pacientului în prezenţa dar şi cu
absenţa tratamentului. Tot el subliniază că rezultatele tratamentului sunt
influenţate de o serie de factori cu alură psihologică: motivaţia, relaţia medic-
pacient, statusul psihologic.
într-un alt studiu, Fricton şi Olsen (1996), deşi afirmă că factorii
psihosociali sunt factori de risc importanţi la pacienţii cu sindrom
disfuncţional, totuşi subliniază că rolul acestor factori nu este clar, ei putând
fi consideraţi predispozanţi, de perpetuare sau de mediere a rezultatelor
tratamentului. Ei arată că literatura psihologică admite că mulţi factori
etiologici „nevăzuţi" sunt consideraţi psihosociali la origine (factori
cognitivi, demografici, emoţionali, comportamentali, sociali) şi sunt
299
V. BURim, C. MORĂRAŞV
responsabil de răspunsul pacientului la tratament. Studiul demonstrează în mod

clar că factorii-psihosociali influenţează perpetuarea durerii şi rezistenţa
pacienţilor la tratament. Autorii sunt de acord cu Gerschman, Lipton şi Marbach
privind faptul .că „comportamentul anterior este cel mai bun prognostic pentru
comportamentul viitor" al pacientului.
Importanţa teoriei psiho-fiziologice rezidă şi din utilizarea tehnicilor
terapeutice de bio-feed-back şi maso-terapie, acestea aparţinând unei abordări
multidiseiplinare a tratamentului sindromului disfuncţional. Orientarea medicală
comportamentală utilizând antrenamentul prin bio-feed-back şi realizând
managementul stress-ului a urmărit evidenţierea stress-ului promovând
autoconştientizarea şi autoreglarea tensiunii din muşchii manducatori ai
pacientului. Sunt enunţate două ipoteze privind utilizarea bio-feed-back-ului:
prima admite existenţa unei activităţi neuromusculare crescute la pacienţii cu
sindrom disfuncţional şi o relaţie între tensiunea crescută şi durere, iar a doua
implică rolul stress-ului ca factor precipitant în activitatea musculară excesivă.
Utilizarea acestei metode terapeutice, care implică trecerea unor fenomene
involuntare sub controlul conştient al subiectului implică un anumit nivel cognitiv
şi voliţional al pacientului (V. Burlui).
Există ipoteze care iau în considerare numai aspectul durerii cronice
referindu-se la modul de comportare al individului în dezvoltarea experienţei
durerii şi a disfuncţiei durerose. Putem afirma că din punct de vedere conceptual
acestea sunt înrudite cu teoria psiho-fiziologică. Nu sunt încadrate celelalte semne
şi simptome specifice sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat,
considerându-le un „set de semne şi simptome disparate", multe din ele
nepatognomonice unei boli particulare (tulburări de somn, depresie, invaliditate
psiho-socială) - Dworkin (1992).
Descrierea acestui model comportamental a plecat de Ia observaţia conform
căreia durerea persistentă se poate generaliza îii manifestări de amploare ale
suferinţei. Aceste manifestări ale disfuncţiei dureroase includ: demoralizarea şi
tulburările afective, preocupări privind durerea, limitarea activităţii personale,
sociale şi de muncă, utilizarea frecventă a medicamentelor şi a serviciilor de
îngrijire a sănătăţi, adoptarea roiului de bolnav (Osterweis şi col., Turk şi col.).
Pentru a desemna acest sindrom, Fordyce (1976) a descris constelaţia suferinţei şi
disfuncţiei ca emergenţa comportamentelor durerii cronice; Heinman (1988) şi
Stembach (1974) au utilizat termenul de „sindrom al durerii cronice", în timp ce
Turk şi Rudy se referă la „durere cronică disfuncţională" 41988). •
Aceşti autori sunt de acord că este important să controlezi şi să limitezi
impactul funcţional al durerii cronice, adică estet, necesar să schimbăm
300
GNATOLOGIE
comportamentul pacienţilor cu durere cronică independent de fiziopatologia

specifică şi fără a controla în mod necesar durerea per se. Ei propun un model
comportamental al durerii cronice, care este un model dinamic, văzut din
perspectivă ecologică. Acest modei sugerează că factorii fiziologici psihologici şi
sociali interacţionează în moduri diferite, la nivele diferite, în dezvoltarea durerii
şi a disfimcţiei dureroase, rezultând o largă variabilitate privind experienţa durerii
şi a comportamentelor pentru aceleaşi persoane de-a lungul timpului. O implicaţie
a acestui model este că augmentarea percepţiei dureroase, a evaluării şi
comportamentului, a modificărilor în mecanismele durerii pe care durerea cronică
le dezvoltă, poate, în parte, să explice răspunsurile disproporţionate la extinderea
stimulării nocive (agenţi nocivi) şi modificările tisulare. Se sugerează în
continuare că nici un factor singur, izolat, fiziopatologic, psihologic sau social nu
poate explica în mod adecvat statusul durerii cronice.
DISFUNCŢIONAL «*- FUNCŢIONAL- -+- DISFUNCŢIONAL
ROLUL SOCIAL PENTRU
DURERE ŞI BOAIÂ
ignorare o COMPORTAMENTUL Io Rolul durerii I
LA DURERE cronice !<>
încetinire o EVALUAREA DURERU Comportamentul j
la durerea
cronică i*
PERCEPEREA Catastrofal i
Negare o DURERU
!=:• Augmentare
Reducere o
■* Hipersensibilitate
Insensibilitate
<=>
ASPECTE MULTIDIMENSIONALE .ALE DURERII CRONICE (Dworicin, 1992)
Variabilitatea în expresia durerii în timp şi interacţiunea factorilor biologici,

psihologici şi sociali în dezvoltarea durerii şi a disfimcţiei
301
V. BUMLUl, C. MORÂMAŞU
dureroase cer concepte dinamice şi cu nivele multiple. înţelegerea

dimensiunii temporale a durerii cronice şi relaţia sa cu diferite etape ale
dezvoltării fiinţei umane sunt aspecte interesante dar puţin cunoscute. Relaţia
cu factorii psihologici este-privită în general ca factor de modulare a reacţiei
organismului la durere, ca factor de risc pentru expresia durerii. De exemplu,
persoanele cu dureri la nivelul organismului au fost găsite depresive într-un
procent mai mare decât cele fără dureri. Această teorie, prin limitarea sa doar
la simptomul durere, reprezintă un teren predilect pentru divagaţii dar şi
pentru confuzi şi înregistrări greşite ale conceptului de sindrom. Ceea ce este
important de reţinut este observaţia conform căreia există un comportament
special al individului la durere care atrage după sine şi implică şi fectori
psiho-fiziologici cu rol în modularea evoluţiei sindromului disfuncţional al
sistemului stomatognat. Durerea din orice parte a organismului poate
declanşa un anumit comportament psihologic iar energiile tensionale să se
manifeste asupra elementelor sistemului stomatognat (de ex. muşchii).
6.5. TEORIA DISHOMEOSTAZICĂ

Aşa cum sublima Săhleanu, ideilor care vedeau în organism o
juxtapimere, o sumă mecanică de celule, le opunem concepţia indiscutabilă,
unanim acceptată azi, după care organismul este un tot unitar, 'in care
substanţa vie, structurată în unităţi morfologice din ce în ce mai
cuprinzătoare, este supusă reglării nervoase şi a sistemului endocrin. Pornind
de la ideea că organismul viu, conform teoriei generale a sistemelor, este un
sistem deschis, putem explica acest permanent „dialog" între organism şi
mediu. De asemeni, s-a avansat teoria conform căreia toate sistemele vii
capabile de existenţă autonomă (Mărgineanu) sunt traversate de fluxuri
permanente de energie liberă şi constituie structuri disipative cu grad înalt de
ordonare spaţială şi cu dinamică temporală specifică, structuri care există
numai în condiţii de echilibru. Această concepţie a dus la stabilirea unei
adevărate termodinamici biologice. Acest lucru nu ne împiedică să afirmăm
că la nivel de subsisteme (ex. sistemul stomatognat) şi chiar la nivel
molecular (componentele sistemului stomatognat), organizarea locală a
materiei vii se realizează pe baza tendinţei spontane a elementelor
componente de a atinge starea cea mai stabilă, corespunzătoare energiei
libere minime. Acestea sunt stări de avasiechMibru, de echilibru local şi
momentan, stabilit prin constrângeri spaţiale şi momentane.
302
GMAPOLOGIE
FACTORI SUPRASISTEM1CI
JL
Factori Factori Factori Boli de Boli
psihici neurologici endocrini sistem metabolice
7
I I TV
I~J
SISTEMUL STOMATOGNAT
T W ___i,
Dinţi Parodonţiu Muşchi ATM Oase Maxilar
± 3E
SISTEMUL STOMATOGNAT
xt t t"^:
E
i%
(ocluzii Patologie
specifică
0
Asimetrii Obiceiuri
vicioase
Asimetrii
[funcţionalej psorfofogieej
i
Y7
J
FACTOR! INTRASfSTEMICl
<fcfMCLUM*Mf
303
V. BUMUl, C. MORÂXAŞU
Aşa cum decurge din caracteristica convergenţei funcţionale manifestată la

nivelul sistemului stomatognat, între diferitele elemente ale sistemului se stabilesc
relaţii şi mecanisme de reglare a unui nivel al echilibrului intrasistemic pe plan
biologic şi biomecanic. Acest echilibru al sistemului stomatognat este un echilibru
dinamic şi trebuie privit într-o continuă evoluţie şi transformare în raport cu
vârsta, dezvoltarea individului, fiind mai corect să vorbim de nişte nivele de
echilibru sau ale homeostaziei specifice sistemului. Afectarea unei singure
componente sistemice conduce, prin interrelaţiile existente, la dezechilibrul
întregului sistem şi simultan la intervenţia mecanismelor de autoreglare care vin
să restabilească un nou echilibru precar. Aceste mecanisme interne urmăresc să
menţină nivelul homeostaziei specifice biologice reprezentată de nivelul
manifestărilor biologice care asigură funcţiile sistemului şi al homeostaziei'
biomecanice ce asigură echilibrul static şi dinamic al unor planuri înclinate.
Este meritul Teoriei dishomeostazîce a Prof. Dr. Vasile Burlui, de a sublinia
că SDSS se manifestă ca o dishomeostazie, un dezechilibru al mecanismului de
reglare a funcţiilor acestui complex morfologic şi funcţional (sistemul
stomatognat). Este evidenţiat faptul că homeostazia sistemică este guvernai! de
factori suprasistemici care acţionează la nivelul organismului creând condiţiile
unei homeostazii nespecifice sistemului (nivelul Ca, Mg, titrai hormonal etc.)
Homeostazia specifică sistemului (biomecanica şi biologică) se realizează
prin echilibrul morfologic şi funcţional asigurat între elementele componente
sistemice prin mecanisme specifice.
Factorii suprasistemici
Acest model etiopatogenic dishomeostazie nu exclude nici una din. teoriile
anterioare ci ie integrează într-o concepţie unitară. Declanşarea SDSS se poate
realiza prins inducţie psihică (Laskin) dar şi datorită unor maladii. endocrine care
influenţează activitatea neuromusculafă ia nivelul sistemului stomatognat
(tulburări paratiroidiene în care se modifică nivelul Ca, modificarea concentraţiei
ionice Mg, K. Na).
Astfel Ash (1986), refetindu-se la etiologia tulburărilor articulare şi a
dis&ncţiilor musculare, menţionează că în literatură există un număr de ipoteze
care se referă la factori etiologici primari:
♦ neuropatii periferice (Kopell şi Thompson, 1979);
♦ tulburări arteriale (Linnck şi Kabot, 1972);
♦ sindrom cervical (Jackson, 1977);
♦ tulburări endocrine (SchlegaL 1962fHary şfMatekovits, 1970).
Alte cauze importante suprasistemice ale distracţiei stomatognatice sunt
reprezentate de tulburările neuromusculare, care pot afecta trunchiul
304
GMTQLOGIE
cerebral, interesând rădăcinile motorii ale nervilor cranieni şi, în primul rând,
ale trigemenului, cel mai reflexogen din organism prin faptul că nucleii săi
centrali sunt în conexiune intimă cu cei din majoritatea nervilor cranieni, dar
şi plexul cervical, nervul glosofaringian şi chiar nervul pneumogastric ce
prezintă terminalii în regiunea retromandibulară şi articulară (Margueies-
Bonet şi Meunissier, 1987). De aici apar modificări ale principalilor parametri
ai muşchilor masticatori care deservesc acest teritoriu al sistemului
stomatognat
Tulburările de sensibilitate în teritoriul oro-maxîlo-faeial pot modifica
activitatea de coordonare reflexă la nivel sistemic şi determină răspunsuri
neadecvate la stimuli obişnuiţi.
Intoxicaţiile acute sau cronice cu substanţe neurotrope pot afecta lanţul
neuronal responsabil de coordonarea reflexelor neuromusculare
stomatognatice.
Dacă. în alte zone ale organismului deviaţii minime suhmilimetrice de la
dinamica normală a diferitelor componente osoase trec neobservate, sistemul
stomatognat sancţionează orice abatere prin prezenţa planurilor ocluzale
perfect congruente şi a celor două ATM simetrice. Această necoordonare
neuromusculară statică sau dinamică se exprimă prin suprasolicitări
mecanice, prin mecanisme fiziopatologice de reacţie şi apărare hiper- şi
hipotonie, spasm, hipertrofie musculară.
Rolul factorilor suprasistemici, în special endocrini este deosebit de
important, deşi insuficient cercetat.
Variaţiile constelaţiei endocrine se reflectă atât la nivelul homeostaziei
generale a organismului, aspect bine cunoscut şi studiat, dar într-o măsură
importantă joacă un rol în menţinerea homeostaziei specifice stomatognatice.
Până în prezent au fost descrise pe larg modificările endocrine
morfologice exofaciale şi intraorale, limitându-se aceste descrieri la aspectele
calitative, fără însă a se insista asupra implicaţiilor unora din aceşti factori în
disfuncţia stomatognatică.
Variaţiile cantitative tridimensionale ale oaselor masivului fecial (în
plus: acromegalie, gigantism, sau în minus: nanism hipofizar, sindrom
Tumer) modifică rapoartele dintre mandibulă, maxilar şi baza craniului,
precum şi alte rapoarte osoase generând disfuncţia sistemului stomatognat.
Modificările musculare (ale masei, tonusului, respectiv contracţiei
musculare) vor genera comportamente musculare anormale cu poziţionări
Diandibulo-craniene patologice.
S-a demonstrat că muşchii sistemului stomatognat, prin caracteristicile
lor morfologice (muşchi mici şi subţiri) şi funcţionale, reacţionează primii la
305
V. BVRLUI, C. MOXÂRAŞU
toate tulburările metabolismului P-Ca din diferitele afecţiuni endocrine.

Disfimcţia musculară stomatognatică se însoţeşte HI aceste cazuri de
contracţii musculare necoordonate, asimetria contracţiilor, modificări ale
reflexelor cu caractere diferite decât la alte nivele ale organismului
Anomaliile dentare (de structură, formă, poziţie, volum, număr),
precum şi alte tulburări ale dentiţiei asociate disfuncţillor endocrine (sindrom
Tumer, Klinefelter, acromegalie, nanism hipofizar, sindrom oMacto-genital
etc.) se reflectă în realizarea unor ocluzii patologice, traumatizante, ce
determină devieri ale mandibulei de la traiectoriile normale, excursii
condiliene asimetrice, spasme musculare şi contracţii musculare asimetrice,
tulburări parodontale, ce creionează tabloul clinic complet al sindromului
disfimcţional al sistemului stomatognat
Modificările articulare din endocrinopatii nu exclud articulaţia
temporo-mandîbulară, determinând modificări degenerative la mvelul
elementelor componente dar şi importante modificări ale rapoartelor
articulare, fapte confirmate de examenele paraclmice.
Din cele expuse rezulta în mod clar implicaţia factorului endocrin, ca
fecior suptasistemic. Mai dificil este de stabilit momentul acţiunii sale,
ponderea sa în comparaţie cu alţi factori etiologici care acţionează simultan
în declanşarea, perpetuarea şi modelarea evoluţiei sindromului disfimcţional
al sistemului stomatognat.
Factorii intrasistemiei au fost separat descrişi în cadrul teoriilor
respective care susţin ideea acţiunii singulare (ocluzie, muşchi). Este exclusă
acţiunea individuală, decât în cazuri excepţionale. Chiar teoriile
etiopatogenice existente se dovedesc insuficiente faţă de complexitatea
sistemului. De exemplu:
1, A TM reprezintă una din componentele care prin morfologia sa poate
induce sindromul prin funcţionare asimetrică, asincronă datorită asimetriei
morfologice. Determinantul articular asimetric influenţează dinamica
mandibulară, muşchii mobilizatori ai mandibulei, ducând la oboseală, durere
musculară şi traumatizarea mecanică a elementelor componente, deci
•sindromul dureros al ATM.
Asimetria morfologică a articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă o
stare biologică normală. Nu există condil perfect elipsoidal, ci are o serie de
neregularităţi şi pante. Prin însăşi natura lor, organismele vii sunt supuse
unei asimetrii biologice. Trebuie să ţinem seama de acest adevăr de
necontestat şi de particularitatea structurală şi funcţională a articulaţiei
temporo-mandibulare la nivelul orgamşnului uman: cele două articulaţii
sunt unite printr-un corp rigid - mandibula. Ca urmare, articulaţia va
sancţiona orice abatere de la morfologia normală prp modul de funcţionare
306
GNATOLOGIE
îh tandem a celor două articulaţi temporo-mandibulare. Având în vedere şi

asimetria morfologică 'naturală a structurilor articulare, rezultă că încă din
etapa formării sale articulaţia temporo-mandibulară este predestinată a se
disfuncţionaliza datorită asimetriior anatomice. Evoluţia acestei asimetrii şi
disfuncţii ulterioare depinde, de acţiunea factorilor supra- şi intrasistemici
etiopatogenicL
Asimetria morfologică a ATM poate fi constituţională (rar) dar şi cauza
unor solicitări funcţionale asimetrice îndelungate, sau ca urmare a unor
infecţii, traumatisme, tumori, reumatism. Intervenţia terapeutică în cazul
morfologiei asimetrice a ATM este dificilă şi limitată şi prin iatrogenie poate
duce la distracţie. Funcţionarea ta tandem a celor două ATM face ca orice
asimetrie morfologică să conducă k o dinamică mandibulară şi articulară
asimetrică, respectiv solicitarea asimetrică a grupelor musculare, a arcadelor
dentare,, deci teren propice instalării SDSS. Aceste asimetrii morfologice sunt
uneori foarte accentuate, tocat terapeutul trebuie să ştie să aprecieze şi să
înţeleagă limitele tratamentului stomatologic, în sensul obţinerii unui echilibru
convenabil, a unei stări de cvasiechilibru la nivelul sistemului stomatognat
In prezenţa unor asimetrii morfologice, obţinerea relaţiei centrice, a
intercuspidării maxime trebuie înţeleasă prin a urmări realizarea unui anumit
nivel al faomeostaziei, fără dorinţa de a realiza mai mult într-un caz marcat de
modificări anatomice importante.
ATM este şi sediul unor maladii specifice degenerative, traumatice,
inflamatorii etc. De exemplu, ATM poate fi interesată în cadrul unui
reumatism poliarticular, evoluând de la început ta cadrul maladiei generale şi
apoi poate declanşa un sindrom dishomeostazic, cuprinzând şi alte elemente
ale sistemului stomatognat.
Articulaţia temporo-mandibulară reprezintă un câmp receptor deosebit
de esenţial şi cu o inervaţie suficient de bogată. Traumatismul local modifică
reflexele de poziţionare statică şi dinamică a mandibulei faţă de craniu.
Pe lângă asimetriile morfologice, aceste afecţiuni reprezintă al doilea
grup de factori ce determină debutul unui sindrom disfuncţional.
2. Parodonţiul
Ţesutul de susţinere al dintelui este un câmp receptor foarte sensibil şi
implicat ta reglarea dinamicii mandibulare în proporţie de 90% (restul de
10% - ATM). Dinamica mandibulară este influenţată prin dispariţia parţială a
parodonţiului ta urma extracţiilor, modificărilor degenerative, parodontite
marginale, afectând pragul de sensibilitate al receptorilor periferici de la
307
V. BURLU1, C. MOMMAŞV
acest nivel. Afecţiunile parodontale marginale conduc ia migrări dentare şi

tulburări ale ocluziei statice şi dinamice.
3. Dinţi — ocluzie
Ocluzia dentară reprezintă „cheia întregii stomatologii", având rolul de
a stabiliza mandibula în poziţiile sale faţă de craniu, participând la realizarea
unor funcţii sistemice. Feţele ocluzaie ale dinţilor participă la protecţia
reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcţionalităţi optime la
nivel parodontal, muscular, articular. Orice denivelare a planului de ocluzie
sau orice interferenţă ocluzală poate declanşa modificări patologice la nivelul
elementelor sistemului stomatognat.
Astfel, prin atriţie şi abraziune forma reliefului ocluzal se modifică până
la aplatizarea completă a cuspizilor şi inversarea feţei ocluzaie cu apariţia
helicoidului lui Ackermann, relieful ocluzal devenind asimetric.
Leziunile odontale coronare pot favoriza, alături de parodontitele
marginale, migrări dentare prin pierderea punctului de contact şi a stopurilor
centrice, ducând la pierderea ireversibilă a rapoartelor ocluzaie normale.
în concluzie, considerăm că declanşarea SDSS este rezultatul acţiunii
factorilor cumulativi intra- şi suprasistemici. Deşi debutul se poate realiza pe
un singur element al sistemului stomatognat, dereglările homeostazice
ulterioare atrag după sine şi celelalte elemente. Asimetriile morfologice şi
fimcţionale preexistente favorizează apariţia sindromului.
Trecerea de la normal la patologic se face treptat, parcurgând etapele
binecunoscute, de la homeostazia ideală la dîshomeostazia de decompensare,
etape care caracterizează orice altă maladie.
Homeostazia ideală reprezintă modelul teoretic rareori întâlnit în
practică. Ea constituie modelul spre care tindem prin întreaga noastră
activitate profilactică şi curativă.
Homeostazia normală cuprinde situaţiile clinice care se abat foarte
puţin de la ideal, caracterizând de fapt un interval de normalitate astfel încât
homeostazia ideală în cazul ocluziei necesită existenţa unui point-centric, în
timp ce homeostazia normală admite o abatere, dar care să nu depăşească
Urnitele triunghiului de toleranţă al lui Spirgi (long-centric, wide-centric) de
exemplu.
Dîshomeostazia de susceptibilitate face trecerea de la normal spre
patologic, existând uşoare tulburări morfologice sau fimcţionale dar fără
prezenţa simptomelor disfuncţkmale (uşoare malocluzii, uşoare asimetrii
fimcţionale etc).
Dîshomeostazia preclinică nu prezentă tulburări subiective, dar există
modificări puse în evidenţă prin examene paraclinice (activitate electrică în
308
GNATOIOGIE
relaţie de postură relevată electrorniografic, lărgirea spaţiului parodontai la

dinţii suprasolicitaţi, evidenţiată radiografie).
Dishomeostazia de debut este etapa în care apar primele simptome ale
bolii, fie dureri vagi cu localizare variabili, fie zgomote articulare, dureri
musculare, dureri parodontale etc.
Dishomeostazia manifestă este stadiul în care maladia se desfăşoară în
toată plenitudinea sa, manifestându-se puternic, cu posibilitatea unei
preponderenţe: ocluzale, musculare, articulare, dentare, parodontale etc. în
acest stadiu, simptomele sunt manifeste cu afectarea gravă a funcţiei
sistemului stomatognat, dar cu posibilităţi de compensare din partea
organismului, constantele esenţiale ale sistemului rămânând prezente.
Dishomeostazia de decompensare este stadiul complicaţilor, semnele
clinice şi paraclimce sunt multiple, afectarea funcţională este profundă,
constantele de ansamblu ale sistemului stomatognat - relaţia de postură;
relaţia centrică, relaţia de ocluzie, dinamica mandibulară - sunt grav
dezechilibrate, iar capacitatea de compensare a organismului este aproape
absentă.
Teoria sintetizatoare dishomeostazică evidenţiază interdependenţa
elementelor sistemului stomatognat şi interrelaţia cu metabolisrnul general al
organismului, cu activitatea nervoasă superioară, luând m considerare şi
factorii locali în interdependenţa lor.
309
I
.«»
r SEMNELE CLINICE ALE
DtSFUNCŢHLOR
Sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat prezintă nu numai o

etiopatogenie complexă, dar şi o simptomatologie complicată, m cadrul
căreia semnele afectării disfimcfionale a sistemului stomatognat sunt
nenumărate, ca şi semnele asociate care conduc diagnosticul ta mod eronat
spre sferele mvecinate. Tabloul polimorf al disfuncţîilor sistemului
stomatognat se cere analizat sub toate aspectele sale subiective şi obiective,
dna punctul de vedere al examenului clinic şi paraclinic.
Intre diferitele componente ale sistemului stomatognat există o strânsă
corelaţie morfologică şi fimcţionaJâ, ceea ce fece ca afectarea uneia din
verigile sistemului să atragă după sine dereglarea celorlalte. Măsura în care
vor fi afectate elementele sistemului stomatognat depinde de nivelul unde
acţionează factorul disfuncţionalizant: sistemul nervos central, sistemul
nervos periferic, grupele musculare manducatoare, articulaţia temporo-
mandibulară, parodonţiul, suprafeţele de ocluzie. Intensitatea agentalui
patogen, durata de acţiune influenţează de asemenea geneza unei disfuncţii.
Deosebit de important este şi fectorul teren care, de cele mai multe ori, fece
ca un traumatism redus să determine de2Bcbilbre grave, iar în unele cazuri,
ocluzii grav dezechilibrate să nu prezinte semne de afectare a celorlalte
componente ale sistemului. Instalarea unei disfuncţii cu precădere asupra
unor elemente ale sistemului stomatognat depinde de asemenea şi de raportul
dintre respectivele elemente în ceea ce priveşte capacitatea de rezistenp k
stress.
311
V. BURLU1, C. MORÂMŞU
Apariţia unui punct de contact prematur se poate solda cu abraziune

dacă smalţul nu este'prea dur în comparaţie cu capacitatea de adaptare a
celorlalţi componenţi. Dacă smalţul este dur, parodonţiul marginal va fi acela
care va suporta în principal trauma ocluzală. Un ţesut parodontal sănătos
adaptat la efortul mecanic, va rezista stress-ului ecluzai în detrimentul
articulaţiei temporo-mandibulare şi al muşchilor mobilizatori ai mandibulei,
In acest mod, disfuncţia poate afecta articulaţia, muşchii mobilizatori,
ţesuturile dento-parodontale etc. sau numai o parte din aceste elemente,
7.1. SEMNE CLINICE ARTICULARE

Articulaţia temporo-mandibulară reprezintă imul din elementele
sistemului stomatognat afectate cel mai frecvent în cadrul sindromului
disfuncţionaL Acest fapt se datorează în principal modificării tiparelor de
mişcare articulară şi microtraumatismelor ce apar 'în cazul unor disjuncţii
cu punct de plecare la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,
Simptomatologia este complexă şi cuprinde simptome subiective şi simptome
obiective.
A. Durerea articulari
Durerea articulară este de intensitate variabilă începând cu dureri surde,
vii, până la adevărate junghiuri uni- sau bilaterale, apare în repaus şi poate fi
exacerbată. în mişcare, de obicei dimineaţa, dispărând după câteva mişcări.
Poate apărea şi după prânz ca urmare a oboselii şi solicitării articulaţiei Este
tulburarea articulaţiei temporo-mandibulare, care determină cel mai frecvent
pacienţii să solicite tratament, pentru că adesea ei nu-şi dau seama de
existenţa cracmentului sau a altor tulburări funcţionale.
Durerea pe care pacientul o acuză în articulaţia temporo-mandibulară
poate fi: durere locală, durere referită, durere psihogenă,
a) Durerea de origine locală se datorează patologiei locale şi poate fi
de origine traumatică prin traumatism acut sau cronic, infecţioasă, neoplazică
sau degenerativă în artritele reumatice. Durerea articulară apare uni- sau
bilateral şi are;, următoarele zone de iradiere (fig. 7.1.):
1. Regiunea articulaţiei 5. Zona anterioară regiunii
temporo-mandibulare; temporo-mandibulare;
2. Unghiul goniac; 6. Zona submandibulară;
3. Ureche; "k Regiunea suboccipitală.
4. Arcada zigomatică;
GNATOLOGIE
Fig. 7.1. — Iradierea durerii

articulare
b) Durerea referită apare în articulaţia temporo-mandibularâ, dar este

produsă de procese patologice apărate în alte sfere. Durerea referită poate
proveni dintr-un spasm ai. musculaturii învecinate, în special de la maseter sau
prin afecţiuni ale zonelor învecinate: ureche, parotidă, osificarea ligamentului
. stilohioidian, glosodinii, carcinom nazofaringian etc.
c) Durerea psihogenă sau neurogenă este tipul cel mai rar întâlnit, dar
trebuie considerată ca o posibilitate.
B. Cracmentele şi crepitafiile
Cracmentul este un zgomot unic, puternic, în timp ce crepitafiile sunt
zgomote multiple, de intensitate mult mai mică.
Cracmentul apare uni- sau bilateral, de intensitate variabilă, uneori jenează
pacientul şi anturajul său, ducând la adevărate psihoze. Se datorează, după unele
opinii, unor artroliţi, osteofiţi, deformări degenerative ale meniscului. După alţi
autori apar datorită hiperlaxităţii
ligamentare şi capsulare, oboselii muşchilor ^ ^ i!^..
care permit excursii largi, precum şi
dezechilibrelor musculare, în special ale UJ pterigoidianului extern, care nu mai
acţionează armonios asupra colului şi meniscului. S-au
diferenţiat următoarele tipuri de 9 zgomote
precoce
articulare (rv_
(fig. 7.2.): O
co
UJ
Q i'-£fr/3
(T
UJ
C
C
UJ ^> ^^
Q
Fig. 7.2. — Momentul apariţiei X
zgomotelor articulare O
313
V, BURIUI, C. MORĂRAŞU
a) Un singur sunet la începutul deschiderii. în acest caz, meniscul

articular se mişcă întâi înainte, iar capul condilului se ridică peste marginea
îngroşată a meniscului, rămânând în urma acestuia. Când muşchii se
relaxează, permiţând întoarcerea condilului, aceasta se face fără zgomot şi
înaintea meniscului;
b) Un singur zgomot spre sfârşitul deschiderii şi la începutul închiderii.
Această variantă este întâlnită în mişcarea de deschidere, când, prin
contracţia exagerată a fasciculului inferior al pterigoidianului extern, condilul
depăşeşte marginea anterioară a meniscului, ceea ce produce zgomotul. La
începutul închiderii condilul este cel care pleacă primul, trecând marginea
meniscului şi producând zgomot;
c) Un sunet la mijlocul deschiderii şi altul posibil la sfârşitul închideri,
caz în care meniscul se mişcă mai întâi spre înainte, condilul depăşindu-1 la
mijlocul deschiderii. Dacă meniscul se întoarce o dată cu condilul
mandibular, nu va apărea nici un zgomot de închidere. Dacă meniscul
rămâne în translaţie, va apărea un zgomot la începutul închiderii, când
condilul trece înapoi pe menise;
d) Un sunet la mijlocul deschiderii, al doilea k sfârşitul deschiderii, al
treilea posibil la începutul închiderii. Apare la pacienţi cu kxitate capsulo-
Mgamentară sau cu subiuxaţie.
Shore descrie patru tipuri de cracmente, dintre care trei în mişcarea de
deschidere şi unul în mişcările de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote
reprezintă doar o schematizare a cracmentelor ce se pot asculta în articulaţia
temporo-mandibulară. De remarcat că uneori articulaţii complet sănătoase
produc zgomot.
C. Saltul articular
Saltul articular sau mişcarea sacadată poate apărea uni- sau bilateral,
constituind unul din simptomele principale care determină prezentarea la
medic.
D. Devierea mandibulei
Devierea mandibulei poate fi statică sau dinamică. La început nu este
observată de pacient, devine manifestă prin creşterea amplitudinii deschiderii
gurii. Devierea dinamică este bruscă în zig-zag, sap lentă şi continuă, în
formă de S italic.
E. Siibluxaţia
Subiuxaţia se datorează creşterii laxităţii elementelor periarticulare.
Poate fi uni- sau bilaterală, este de obicei reductibilă prin manevre executate
de către pacient şi se petrece de regul%îh acelaşi moment al deschiderii.
Interpretările modeme ale producerii .subluxaţiei implică o neconcordanţă
între contracţia fasciculelor pterigoidianului extgm, manifestată prin
314
GNATOLOGIE
contracţia exagerată a fasciculului inferior care trece condilul peste marginea

anterioară a raeniscului şi vârful tubercului articular.
F. Limitarea deschiderii gurii
Limitarea deschiderii gurii se produce datorită fibrozării şi sclerozării
ţesuturilor periarticulare, alteori datorită poziţiilor antalgice, spasmului
muscular.
G. Blocajul articular
Blocajul articular, în poziţie cu gura închisă sau deschisă, se produce
datorită apariţiei blocării dinamicii articulaţiei prin artroliţi, osteofîţi
fracturaţi, menise plicaturat, spasm muscular, mergând până la trismus.
Blocajul cu gura închisă este mai frecvent, apare mai ales dimineaţa sau în
timpul masticaţiei alimentelor dure sau lipicioase.
7.2. SEMNE CLINICE MUSCULARE

Conform teoriilor dento-musculare, fiziologice şi psihofîziologice, s-
ar părea că muşchii sistemului stomatognat sunt meriminaţi, în marea
majoritate a cazurilor, în producerea disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Disfimcţia sistemului stomatognat poate debuta ca o tulburare parodontală
sau articulară, dar fiecare din aceste tulburări va avea efect asupra muşchilor
mobilizatori ai mandibulei. Acest efect se manifestă sub două forme: fie a
unui obstacol mecanic în dinamica mandibulară, fie pe calea deformării
informaţiei proprioceptive ce modifică reflexele cu punct de plecare
periferic, cu implicaţii în reglarea contracţiei musculare. Ca urmare a
necesităţii devierii dinamicii mandibuiare de la traiectoriile normale de
mişcare, precum şi datorită apariţiei reflexelor nociceptive, contracţia
musculară se modifică atât din punct de vedere al coordonării, cât şi al
tonusului de repaus, al capacităţii de rezistenţă la efort. Se instalează
necoordonarea contracţiei musculare, oboseală, spasm muscular, dureri
însoţite de tulburări de irigare, încMzându-se cercul vicios.
A. Durerea musculari
Poate fi singurul simptom al distracţiei sistemului stomatognat şi este
cauzat de spasmele şi oboseala musculară. Durerea musculară se poate
manifesta spontan, dar poate fi declanşată la tentativele de mobilizare a
mandibulei sau la palparea masei musculare, mai ales a inserţiilor
musculare. Poate lua aspectul unor miaigii cu sediul m centura scapulara,
muşchii prevertebraM, muşchii gâtului, dar mai ales m maseter, temporal,
pterigoidian extern. Este de intensitate variabilă, uneori permanentă,
3IJ
V. Bimw, C. MORÂRAŞU
obligând bolnavul să stea cu dinţii strânşi, dându-i o atitudine de facies crispat.

în explicaţia durerii musculare,, un rol deosebit îl are mecanismul
triggeralui miofacial. Termenul introdus de TraveM şi Rinzler în patologia
musculară a sistemului stomatognat a fost" folosit de Edelken şi Waferth încă din
1936 pentru musculatura spatelui,
„Durerea miofacială" este termenul aplicat acelor sindroame dureroase care
au originea în structurile miofaciale. Zona triggerului miofacial este o zonă mică,
circumscrisă, care prezintă, o hiperalgezie, de unde pleacă impulsuri ce
bombardează creierul. Zona de referinţă este zona în care sunt. induse durerea,
spasmul muscular şi alte manifestări provocate printr-o iritaţie a zonei trigger,
Travell şi Rinzler au determinat zonele de referinţă şi zonele trigger mai frecvente
pentru muşchii miofaciaE,
Durerile la distanţă pot apărea în regiunile cervicale, în centura scapulară
etc. După Frohlich, ele se proiectează în arcada, zigomatică, gonion, ram
ascendent, regiunea frontală, occipitală, dentară. Bolnavul insistă în special
asupra algiilor brahiale, cervicale, auriculare, oftalmice, de unde şi posibilitatea
devierii diagnosticului. Nu rareori durerile brahiale sunt interpretate şi tratate ca
spondilite cervicale. Algiile faciale pot îmbrăca un caracter de nevralgii, uneori
pot fi precis definite şi localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii, părând mai
mult dureri vasculare decât nervoase. Ele pot iradia în regiunea parotidiană, în
maxilar, părând a fi cauzate de o sinuzită, dar se pot proiecta şi în limbă, luând
aspectul unei glosodinii.
B. Hipertonia musculară
Se înregistrează sub forma creşterii consistenţei masei musculare la
palpare. Conduce la micşorarea dimensiunii verticale de postură a etajului
inferior, prin modificarea poziţiei mandibulei. în aceste condiţii spaţiul
interocluzal liber este micşorat corespunzător nivelului Mpertoniei. Reflexul
miotatic mandibular este exagerat.
C. Spasmul muscular
Spasmul muscular apare însoţit totdeauna de dureri puternice în masa
musculară interesată şi de impotenţa funcţională. La palpare muşchiul este
îfnpăstat, cu o consistenţă variabilă până la aspectul de consistenţă lemnoasă.
Arcadele sunt apropiate, dinţii sunt în contact. Se întâlneşte de obicei sub forma
trismusului maseterin, dar se poate întâlni şi la nivelul altor grupe musculare, uni-
sau bilateral, determinând deplasări paramediene ale mandibulei.
D. Hipertrofia, musculară «,
Hipertrofia musculară se datorează în general unei funcţii musculare
exagerate. Este evidentă, mai ales la nivelul maşterului şi temporalilor,
316
GNATOLOGIE
determinând proeminenta regiunilor respective. Hipertrofia maseterină se poate

însoţi de eversarea gonionului şi accentuarea aspectului colţuros al feţei. Atunci
când este unilaterală este însoţită de asimetria facială,
E. Oboseala musculară
Fatigabilitatea fibrei musculare este cunoscută din fiziologia generală. La
nivelul sistemului stomatognat, contracţia musculară se produce sub două forme:
contracţia izotonică şi contracţia izometrică. Contracţia musculară alternează cu
perioade de repaus, necesare irigării şi refacerii capacităţii ae contracţie a fibrei
musculare. Oboseala muşchilor sistemului stomatognat, în cadrul sindromului
disfuncţionai, se poate datora fie scurtării pauzele»! necesare refacerii, fie
modificării tiparelor, necoordonării contracţiei musculare, lipsei de antrenament ia
suprasolicitări mecanice.
F. Limitarea excursiilor mandibuiare
Limitarea excursiilor mandibuiare se datorează hipertoniei musculare,
spasmului,, oboselii şi durerii musculare, care silesc uneori bolnavul să evîtp
mişcarea.
G. Modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară
Dinamica mandibulara.se află sub influenţa determinanţilor rnorfo» >.., *
reprezentaţi posterior de către articulaţiile temporo-rnandibulare, iar antenu* de
către ocluzie. Muşchii mobilizatori ai mandibulei, care reprezi?<, : deterininantul
funcţional al mişcării mandibuiare, prezintă o activipu-subordonată celorlalte
determinante (morfologice). Se spune despre determinanţii morfologici că ei
„programează activitatea" determinantului funcţional. Dar aşa cum am văzut în
cadrul capitolului de fiziologie musculară, factorii care coordonează activitatea
neuromusculară la nivelul stomatognat sunt mult mai complecşi, implicând un
control nervos riguros pentru fiecare etapă a contracţiei.
Se pot înregistra clinic drept devieri ale mentonului, interferând cu tulburări
ale dinamicii articulare. Este dificil a diferenţia clinic în ce măsură tulburările de
dinamică mandibulară se datorează sistemului neuromuscular sau articulaţiei
temporo-mandibulare.
7.3. SEMNE CLINICE PARODONTALE

Semnele parodontale ale disfuncţiei sistemului stomatognat apar ca o
consecinţă a suprasolicitării ţesuturilor de susţinere prin disfuncţie articulară,
musculară sau prin traumă ocluzală. La rândul său, afectarea parodontală de altă
etiologic decât cele amintite mai sus, prin modificarea
317
V. BUBLUI, C. MOXÂXAŞU
informaţiei proprioceptive cu punct de plecare în parodonţiul lezat, precum şi

prin tulburări de ocluzie pe care le induce, poate determina instalarea
sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat.
Aşa cum considera Giickmann, ţesuturile de susţinere parodontale
nu-şi pot menţine structura normală în absenţa forţelor de ocluzie. Este dificil
însă de stabilit dacă trauma ocluzală are un rol primar sau secundar în
instalarea suferinţei parodontale. Cert este că trauma ocluzală este
favorizantă instalării parodontopatiei marginale.
Traumatizat prin forţe ocluzale verticale, paraaxiale sau orizontale,
parodonţiul îşi manifestă clinic suferinţa prin durere, creşterea mobilităţii,
recesiune parodontală, sângerare, modificări cantitative şi calitative ale
fluidului gingival.
A. Durerea parodontală
Durerea de origine parodontală se datorează traumatizării parodontale
prin suprasolicitare ocluzală. Poate apărea fie ca urmare a depăşirii pragului
dureros al receptorilor parodontali în urma unui traumatism ocluzal intens
(bruxism), fie în urma solicitărilor repetate ale ţesuturilor de susţinere. Este
focalizată la un dinte, dar poate apărea la un grup dentar sau la o arcadă
întreagă. Intensitatea sa este variabilă în funcţie de intensitatea, durata şi
frecvenţa traumei. Uneori iradiază de la distanţă sau din zonele învecinate.
Apare de multe ori prin încleştarea arcadelor.
B. Inflamaţi» parodontală
Atonei când forţa ocluzală acţionează asupra unui parodonţiu sănătos,
traumatismul ocluzal poartă denumirea de traumatism ocluzal primar sau
traumatism ocluzal pur. El este capabil să determine lărgirea spaţiului
parodontal, degenerări parodontale, creşterea mobilităţii dintelui în cauză,
jenă la masticaţie datorită unor uşoare agresiuni, dureri mai mult sau mai
puţin localizate. După unele cercetări s-ar părea că traumatismul ocluzal
primar, în absenţa unei iritaţii locale, nu determină apariţia de pungi
gingivale. Prezenţa unei iritaţii duce la alunecarea către apex a inserţiei
epiteliale, distrugerea fibrelor transseptale şi deschiderea spaţiului parodontal.
Ceea ce rămâne unanim acceptat este faptul că un parodonţiu afectat de
trauma ocluzală prezintă modificări structurale şi metabolice care creează
condiţiile propice instalării unei infecţii microbiene, cu transformarea
inevitabilă într-o parodontită marginală cronică.
Dacă traumatismul ocluzal acţionează asupra unui parodonţiu deja
afectat de o parodontopatie marginală cronică, el este denumit traumatism
ocluzal secundar. Traumatismul ocluzal* secundar are un efect agravant
asupra evoluţiei bolii, accentuând rfesorbţia osoasă, liza ligamentelor
parodontale şi alunecarea inserţiei epiteliale. Tratamlntul prin chiuretaj al
318
GNATOLOGIE
pungilor parodoirtale cu menţinerea traumei ociuzale nu a dat rezultate, ceea

ce subliniază rolul traumei ocluzale în patogenia suferinţei parodontale.
C. Recesiunea parodontali
Deşi unii clmicieni au descris recesiuni parodontale datorate traumei
ocluzale, nu există dovezi experimentale sigure care să asigure legătura
cauzală între traumatism şi recesiune, McCali a descris recesiuni parodontale
la nivelul dinţilor traumatizaţi ocluzaL Aceste recesiuni sunt însoţite uneori de
mgroşări ale festonuluî gingîval sub formă de burelet, aspect clinic cunoscut
sub numele de bureletul lui McCali (fig. 7.3.). Recesiuni gingivale foarte
avansate la nivelul festonului gingival vestibular în formă de V cu .laturile
foarte închise, asociate cu Mamaţia gingivală, au fost considerate ca fiind
cauzate de ocluzia traumatogenă. Acest aspect clinic poartă denumirea de
fisurile lui StiUmann (fig. 7.4.).
Fig. 7.3. - Bureletul ini McCali Fig. 7.4. - Recesiuni»» gingivală
D. Traumatizarea parodentaM directă

Nu puţine sunt cazurile în care traumatismul ocluzal primar sau
secundar acţionează direct asupra gingiei marginale fără a solicita prea mult
ligamentul desmodontaL Traumatizarea directă a parodonţiului marginal se
întâlneşte de obicei în zona frontală a arcadelor, în ocluzii 1/1 sau care
depăşesc acest raport.
E. Creşterea mobilităţii dentare
Creşterea mobilităţii dentare se datorează, în principal, ruperii
traumatice sau lizei enzimatice a ligamentelor parodontale, însoţite de
creşterea spaţiului parodontaL Distrugerea acestora poate ajunge până la
avulsia dintelui în cauză.
F. Migrarea dinţilor
Transmiterea paraaxială a forţelor ociuzale produce resorbţii şi apoziţii
inegale la nivelul osului alveolar. Aceste resorbţii şi apoziţii feră a afecta
esenţial mobilitatea dintelui, produc migrarea acestuia spre spaţiile edentate,
migrare cunoscută sub numele de fenomen Godon. Uneori faţetele de
319
abraziune la nivelul acestor dinţi indică zona coronară, în care s-au aplicat cu
precădere forţele traumatice ocluzale producând deplasarea dinţilor.
G. Schimbarea sunetului la percuţie
Schimbarea sunetului ia percuţie reprezintă un alt semn ai ocluziei
traumatice. în mod normal, percuţia dintelui sănătos produce un sunet
ascuţit. Lărgirea spaţiului parodontal, edemul desmodontal care înconjoară
rădăcina dintelui cu parodonţiul traumatizat fac ca acest sunet să devină surd,
înfundat.
7.4. SEMNE CLINICE ODONTALE

Coroana dentară reprezintă punctul de aplicare al forţelor ocluzale
traumatogene, astfel încât este natural ca urmările traumei ocluzale să se
imprime şi asupra dintelui.
A. Durerea dentară
Durerea dentară de origine traumatică se poate datora fie traumatis-
mului ocluzal direct, unic şi intens, fie efectelor unor traume de intensitate
redusă, dar repetate. Durerea poate avea intensităţi variabile şi localizări mai
mult sau mai puţin limitate. Poate lua naştere în urma fracturii coronare sau
radiculare produse prin traumatism ocluzal mai intens, dar poate fi generată
de pulpoiiţii produşi în urma stimulării exagerate prin traumă ocluzală a
mijloacelor de apărare ale pulpei, care acţionează prin depunere de dentină
secundară. în urma abraziunii produse prin interferenţă ocluzală, parafuncţii
etc, descoperirea dentinei, uneori deschiderea camerei pulpare, determină
hiperestezii dentinare sau afecţiuni pulpare, începând cu hiperemia şi
terminând cu necroza pulpară. Durerea de origine dentară apărută prin
traumă ocluzală are iradieri neaşteptate în diverse zone ale sistemului
stomatognat sau regiunile învecinate.
B. Fractura dintelui
Fracturarea dintelui se produce mai cu seamă în timpul exercitării
bruxismului prin dezvoltarea unor forţe traumatice excesive. Se poate întâlni
sub forma fracturii coronare, corono-radiculare sau radiculare. Fractura
coronară poate fi parţială, interesând o porţiune coronară anume. Fracturile
coronare prin traumatism ocluzal sunt favorizate de unele leziuni odontale
coronare tratate sau nu, care subminează rezistenţa dintelui în cauză.
C. Abraziunea c,
Uzura dinţilor mai intensă pe anumite zone coronare poate constitui un
simptom al traumatismului ocluzal. Faţetele de abrazprne ce apar cu acest
prilej pot avea un traseu vertical, orizontal sau oblic, indicând frecvenţa
320
____________________________________________________________GNATOLOGIE
predominantă a .-unor mişcări în raport cu contactul dentar, în raport cu altele.

Profunzimea abraziunii şi localizarea sa la anumite grupuri dentare oferă indicaţii
asupra zonei traumatizate excesiv, Abraziunea localizată poate genera schimbări
ale rapoartelor cramo-mandibulare prin bascularea mandibulei, în timp ce
abraziunea generalizată duce la scăderea dimensiunii verticale. Se întâlnesc forme
de abraziune de diferite grade, plecând de la faţete de abraziune a smalţului, până
la descoperirea dentinei, dispariţia cuspizilor şi a volumului coronar normal,
deschiderea camerei puipare. desfiinţarea prin uzură a coroanei dentare.
Abraziunea dentară este un semn al capacităţii de adaptare şi rezistenţă a
ţesuturilor parodontale la stress-ul ocluzal.
Absenţa faţetelor de uzură la subiecţii care au depăşit 25-30 de ani trebuie
considerată ca un factor traumatogen ce acţionează asupra parodonţiului.
Observarea clinică îndelungată a unor astfel de subiecţi a arătat că instalarea unei
parodontopatii este o regulă în aceste cazuri.
7.5. TULBURĂRI ALE ARMONIEI

MORFOLOGICE A ARCADELOR DENTO-
ALVEOLARE
Dtzarmoniile dento-maxilare pot apărea sub două forme: dizarmonii
primare şi dizarmonii secundare.
Â. Dizarmonii primare
în cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat ele se pot
întâlni sub diferite forme:
♦ anomalii dentare izolate (număr, formă, volum, heterotopie, transpoziţie,
ectopie dentară);
♦ dizarmonii dento-alveolare (cu incongruenţă sau cu spaţierea dinţilor);
♦ dizarmonii intra-areade apărute îe cadrul anomaliilor dento-maxilare în plan
sagital (prodenţie, retrodenţie), în plan transversal (endoalveolia, proalveolia,
prodenţia), în pian vertical (supraalveolodenţie frontală sau laterală,
infraalveolodenţie frontală sau laterală);
♦ dizarmonii intra-arcade rezultând din combinarea celor amintite, deoarece în
mod obişnuit ele se asociază, făcând dificil diagnosticul.
321
V. BUMLUl, C, MOMÂRAŞU______________;___________________________________________________
B. Dkarmonîi secundare
Dizarmoniile secundare întâlnite to cadrul sindromului disfuncţionai al
sistemului stomatognat se pot datora în primul rând accentuării dizarmoniilor
primare, sub influenţa factorilor biomecanici dezechilibranţi. Ele se datorează
în primul rând tendinţei naturale de mezializare şi exîruzie pe care o au dinţii,
tendinţă ce se manifestă ori de câte ori dispare punctul de contact cu vecinul
sau cu antagonistul.
Dispariţia punctelor de contact se înregistrează în cazul extracţiilor
dentare, precum şi în cazul leziunilor odontale coronare, care afectează feţele
proximale ale dinţilor. Sub acţiunea componentelor şi a tendinţei de erupţie,
dinţii îşi pierd poziţia normală în raport cu antagoniştii şi vecinii, se
înregistrează migrări, rotaţii versii legate de rezultanta forţelor pe care le
primeşte. Odată pierdut punctul de contact cu antagonistul, dintele

extruzează, iar vecinii săi se apropie de acesta, luând naştere noi puncte de
contact sub convexitatea proximală maximă (fig. 7.5.).
Flg. 7.5, - Migrarea dinţilor
spre spaţiul edentat
Deseori malpoziţule secundare sunt însoţite de dezechilibre

neuromusculare ale muşchilor ridicători ca şi ale chingii labio-juguale în
raport cu presiunile linguale. Interpoziţia limbii între arcade sau presiunea
exagerată exercitată de aceasta asupra grupului frontal realizează în final
vestibularizarea grupului frontal în cauză. Unele dizarmonii intraarcadice se
manifestă ca modificări ale rapoartelor coroană-rădăcină. Acestea se produc
fie prin abraziunea coroanei şi modificarea diametrelor feţei ocluzale, fie prin
recesiune gingivală şi alveolară, cu schimbarea raporturilor coroană clinică
-rădăcină clinică.
Destul de frecvent se întâlnesc în cadrul semnelor obiective realizări
protetice defectuoase care modifică armonia arcadei J dentare, constituind
consolidări ale unor stări anormale sau generând ele însele noi anomalii.
Datorită contactului defectuos între vârful cuspizilor şi nişa masticatorie, se
realizează burajul alimentelor la nivelul punctului de contact (impact
alimentar vertical - „food impaction"). Impactul alimentar produce migrarea,
urmată de spaţierea celor doi dinţi, pierderea, punctului de contact,
traumatizarea langhetei interdentare şi realizarea de dizarmonii secundare.
322
GNATOLOGIE
7.8. TULBURĂRI ALE OCLUZIEI STATICE ŞI

DINAMICE
A. Modificarea principalilor parametri ai ocluziei echilibrate
In frecvente cazuri, suprafeţele de ocluzie maxilară şi mandibulară sunt
discontinui, întrerupte, limitate, datorită edentaţiei parţiale intercalate sau
terminale, sau datorită malpoziţiilor dentare primare şi secundare. în unele cazuri,
leziuni odontale coronare, confecţionarea unor suprafeţe ocluzale protetice sau
obturaţii plastice în subocluzie, limitează practic suprafaţa de ocluzie.
Discontinuitatea au limitarea suprafeţei de ocluzie maxilară şi mandibulară se
asociază pierderii stopurilor ocluzale, având drept consecinţă distribuirea inegală
a efortului ocluzal, pierderea raporturilor mandibulo-craniene normale.
Datorită dizannoniilor intraarcadice apar anomalii ale raporturilor
interarcadice, Extruziile, migrările, edentaţiils, tratamentele protetice, odontale,
parodontsle sau ortodontice greşite determină pierderea armoniei reliefurilor
ocluzale. Orientarea normală a planului de contact între cele două arcade poate fi
modificată prin întrepătrunderea arcadelor, înclinarea anormală în. zona frontală
sau îti cea distală. Planul de ocluzie nu mai apare format prin înşiruirea
armonioasă a cuspizilor, aceştia fiind denivelaţi unui în raport cu celălalt, planul
de ocluzie apare crenelat, ocluzia realizsndu-ae prin întrepătrunderea acestor
creneluri, cu blocarea ocluziei dinamice şi traumatizarea elementelor sistemului
stomatognat.
Curbele de ocluzie pot apărea modificate, uneori până la inversarea.
curburii sagitale şi transversale. Dacă inversarea curburii transversale şi apariţia
helicoidului lui Ackermaim este considerată drept un fenomen de adaptare,
inversarea curburii de ocluzie sagitale, fie ea iatrogenă sau prin malpoziţii primare
şi secundare, este un factor deosebit de dezechilibram pentru sistemul stomatognat
blocat în tentativele sale funcţionale. Rolul traumatogen al inversării curbei de
ocluzie sagitale depinde de numărul şi intensitatea interferenţelor ocluzale care le
determină, de forţa musculară şi posibilităţile de adaptare ale ţesuturilor.
întâlnită foarte frecvent, asimetria curbelor de ocluzie sagitale este
insuficient luată în considerare ca factor patogenic în dis&ncţia sistemului
stomatognat. Asimetria curbelor lui Spee poate fi determinată de o erupţie
anormală, de pierderi unilaterale ale dinţilor urmate de extruzia antagoniştilor, de
obiceiuri vicioase etc.
Masticaţia unilaterală datorată blocajului ocluzal şi instalarea cortegiului de
simptome descrise de Thielemann este o cauză frecventă a
323
V. BVRLUI, C. MORĂRAŞU
asimetriei curbei iui Spee. Ea se poate datora uneori unor reflexe nociceptive cu
punct de plecare într-o hemiarcadă cu dureri dento-parodontale, blocajelor
articulare unilaterale sau suferinţelor musculare manifeste pe o singură paris.
Asimetrii ale curbei de ocluzie transversală pot apărea datorită înclinării
iinguale în exces a dinţilor pe o hemiarcadă în raport cu alta. Prin înclinarea lor
asimetrică, dinţii vor recepta diferit forţa de ocluzie, iar prin planurile loi înclinate
vor dirija asimetric mişcările mandibulei.
Un simptom obiectiv important ai sindromului disfuncţional îl constituie
modificarea înclinării plantelor cuspidiens, care se poate produce fie priri
accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian
relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizată îri urma uzurii
prin traumatism ociuzal sau prin reconstituiri defectuoase protetice sau plastice
ale reliefului ociuzal. Schimbarea ungliiului cuspidian relativ se realizează prin
tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare, care
pot accentua sau diminua înclinarea pantelor cuspidiene, realizând interferenţele
ocluzale ce modifică traiectoria mandibuiară cu contact dentar. Alteori, pante
cuspidiene abrupte pot bloca mişcarea de protruzie sau de lateraiiîale.
Panta de ghidaj retroincizaîă apare modificată prin schimbarea înclinării
dinţilor, produsă mai ales prin migrări anterioare ale acestora, deschiderea lor sub
formă de evantai, restaurări protetice incorecte. Edentaţia frontală, mai mult sau
mai puţin întinsă, determină dispariţia influenţei incizale asupra dinamicii şi
staticii ocluzale. în felul acesta, ocluzia este lipsită de determinantul său anterior,
supraîncărcând zonele laterale ale arcadei şi articulaţia temporo-mandibulară.
Ghidajul incizal poate fi modificat patologic în ocluziile adânci, acoperite
sau în acoperiş, în ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului
incizal îl reprezintă armonia şi congruenţa grupului frontal mandibular, care prin
înclinarea variabilă a axelor dentare, precum şi prin nivelul marginilor incizale
mai mult sau mai puţin regulat, poate modifica influenţa pantei retroincisive
asupra dinamicii mandibulare. Incongruenţa frontală şi neregularitatea arcului
frontal în sens antero-posterior pot avea aceleaşi consecinţe asupra mişcărilor cu
contact dentar,
Over-jet-ul marcat eliberează mişcările mandibulare, în timp ce over-jet-ul
strâns se înregistrează ca un factor de stress ociuzal. Over-bîte-ul este un alt factor
important, de control al ocluziei. în disfuncţiile sistemului stomatognat over-bite-
ul apare deseori modificat prin existenţa unei ocluzii adânci primare sau
dobândite prin pierderea sprijinului lateral. Cu cât over-bite-ul este mai accentuat,
cu atât ocluzia este rna^traumatizantă. Cu cât
324
GNATOLOGIE
over-jet-ul este. mai mic, cu atât creşte potenţialul său traumatogen. Combinaţii
variate ale celor două elemente ce controlează ocluzia frontală pot avea efecte
mai mult sau mai puţin traumatogene. Astfel, un over-bite redus, asociat unui
over-jet foarte strâns, poate fi traumatogen, în timp ce "^ over-bite mai accentuat,
asociat cu un. over-jet mare, este mai puţin pai o 2» datorită eliberării mişcărilor
mandibulare prin lipsa unui contact anr ^ posterior strâns.
B. Contactul ecluzai prematur
Contactele ocluzaie pot avea ioc în poziţii statice şi în dinamica
mandibulară. Dacă în realizarea raporturilor de ocluzie spijinul ocluzr' ,
realizează concomitent pe toată arcada, distribuirea forţelor de ocluzi-face pe toţi
dinţii, fiecare din ei participând ia stabilirea contactului oc > ~ Erupţia şi
dezvoltarea normală a sistemului stomatognat asigură un aspc-armonios al
arcadelor normale naturale, în cadrul cărora contactul sia. cuspidian este asigurat
prin realizarea egală a sprijinului prin inîermed celor trei grupe de cuspizi de
sprijin: grupai mandibuiar lateral, gnu mandibular frontal şi grupul maxilar
lateral, Orice contact ocluzal ~.' împiedică coaptarea uniformă, a zonelor de
sprijin şi a punctelor de corur., ocluzal poartă denumirea de contact ocluzal
prematur. Contactul ociuz. prematur apare în ocluzia statică (ia sfârşitul
traiectoriei terminai-: ocluzie), sau în ocluzia dinamică atunci când interferează,
traiect". -mişcare mandibulară cu contact dentar (fig. 7.6.)
Fig. 7.6. — Contact prematur a

— static b - fn
dinamică
Contactul prematur este totdeauna traumatogen pentru elementele

sistemului stomatognat. Capacitatea traumatogenă a unui punct de contact
depinde de mai mulţi factori, cum ar fi: localizarea punctului de contact, mărimea
punctului de contact, starea suprafeţelor în contact. Astfel, cu cât un punct de
contact este mai întins în suprafaţă, cu atât forţa de frecare creşte şi o dată cu ea,
şi potenţialul său patogen. Un punct de contact redus
325
V. BURLU1, C. MORĂRAŞIJ
ca suprafaţă, dar realizat între două suprafeţe rugoase, poate fi tot atât sau chiar
mai traumatogen decât un punct de contact întins pe o suprafaţă bine lustruită,
datorită coeficientului de frecare crescut. E bine ca suprafeţele de contact să fie
convexe pentru a reduce posibilitatea contactului în suprafaţă plană care se
realizează pe suprafeţe mai întinse.
Contactele pot fi multiple şi simetrice, păstrând mandibula într-o poziţie
apropiată sau aproape identică cu relaţia centrică sau cu poziţia de intercuspidare,
fără a o devia anterior, posterior sau lateral. Acest fept se întâmplă rareori
deoarece prezenţa unor contacte de ocluzie restrânse creează ceea ce se numeşte o
instabilitate ocluzală. Instabilitatea ocluziei se soldează cu contracţia diverselor
grupuri musculare, în scopul de a găsi mandibulei o poziţie cu contacte multiple,
stabilizând astfel rapoartele celor două arcade. Contactele care produc o deplasare
excentrică a mandibulei
• r . enurnire amtacte deflective (deviante), spre deosebire de celelalte care
.. . < -•• • •/it"lcc!'->e tr,'1 deviante). Uneori, datorită spasmelor grupelor
. /e.ee. u,_it»o-i!a nu păstrează traiectoria terminală de ocluzie, ci
:c> ^ C „r....'j*;. iuî,tipunerea unor dezechilibre musculare creează
■ <„ ._; :âi L'iterrjnarea contactelor ocluzale de intercuspidare sau . .ic - r U-+-L,~.
-*.-< -s:iânu mai întâi o terapie de relaxare musculară. |v£-.a £-?,"*■* izh ereziei
ststice Evaluarea clinică a ocluziei statice şi dinamice nu se poate efectua fără o
înregistrare a relaţiilor cranio-mandibulare. In tendinţa sa de a stabili contactai de
intercuspidare maximă (!a pacienţii cu Long Centric) sau de ocluzie centrică (la
pacienţii cu Point Centric), mandibula pleacă de la poziţia de repaus, ridicându-se
spre maxilar sub acţiunea muşchilor ridicători. Traiectoria pe care o parcurge
mandibula între poziţia de postură şi intercuspidare maximă poartă denumirea de
traiectorie terminală posturală, iar traiectoria de închidere în ocluzie centrică se
numeşte traiectorie terminală centrică. In disfuncţiile sistemului stomatognat
această traiectorie este interferată, în porţiunea sa finală, de contacte premature
sau contacte de interferenţă sau interferenţe ocluzale.
Uneori relaţia centrică coincide cu intercuspidarea maximă, dar, în marea
rimjoritate a cazurilor, această corespondenţă nu există, mandibula fiind deplasată
uşor într-o direcţie oarecare. Atunci când intercuspidarea maximă se efectuează în
afara triunghiului de toleranţă ocluzală, este necesară determinarea contactelor
deflective. Există cazuri, aşa cum aminteam mai sus, în care contactele nu
realizează deplasarea mandibulei, dar împiedică coaptarea lor armonioasă. m
în cadrul investigării ocluziei statice este posibil ca semnele ocluziei să nu
fie respectate întocmai. Din cauza depăşirilor deflective ale
326
GNÂTOLOGIE
mandibulei, liniile mediene ale celor două arcade nu coincid, devierea

mandibulei fiind uneori foarte însemnată. Aşa cum arătam mai sus, over-
bite-ul poate fi foarte accentuat, over-jet-ul strâns, moderat sau marcat. în
unele cazuri se întâlneşte ocluzia deschisă sau ocluzia inversă. Zonele
laterale pot contacta raporturi mezializate MU distalizate, iar în sens
transversal ocluzia poate fi normală, cuspid pe cuspid, inversă sau
încrucişată. Raporturile osoase şi articulare pot apărea schimbate datorită
malpoziţiilor cranio-mandibulare, la realizarea cărora muşchii participă
inegal. Contactul realizat în zona anterioară trebuie plasat în treimea incizală
a feţei orale a frontalilor maxilari, iar pentru dinţii mandibulari pe marginea
lor incizală. în ocluziile adânci, zona de contact se poate afla foarte aproape
de marginea gingivală a feţelor palatinale. Atunci când ocluzia este adâncă
sau dacă over-jet-ul este redus, contactul este plasat pe faţa vestibulară a
frontalilor mandibulari în ocluziile inverse se întâlneşte contactul vestibular
maxilar şi oral mandibular.
Contactele de sprijin pentru zona laterală sunt realizate după principiul
euspid-fosetă (concepţia gnatologică) sau principiul cuspid-ambrazură
(concepţia Pankey-Marm). Datorită malpoziţiilor dentare, în timpul realizării
contactelor de sprijin este posibil ca acestea să fie plasate pe pantele
cuspidiene, realizând astfel o traumatizare permanentă a parodonţiului,
accentuând instabilitatea mandibulei în poziţiile de contact ocluzal.
D. Modificări ale ocluziei dinamice
Analiza ocluziei dinamice se efectuează în cadrul unor mişcări test
imprimate mandibulei, precum şi m timpul mişcărilor de masticaţie, fonaţie,
deglutiţie. Analm mişcărilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreaptă şi
stângă) evidenţiază de multe ori prezenţa unor blocaje ocluzale sau a unor
pante de alunecare traumatizante.
Mişcarea de retruzie realizată între întercuspidarea maximă şi relaţia
centrică poate fi blocată de unele contacte premature, împiedicându-se astfel
excursia mandibulei către relaţia centrică în timpul deglutiţiei.
în mişcarea de retruzie punctele de contact prematur în zona laterală
apar pe pantele distale ale lateralilor mandibulari şi meziale ale cuspizilor
maxilari (fig. 7.?.). Interferenţa ocluzală apărută pe acest traseu al mişcării
mandibulare prezintă un accentuat potenţial patogen, prin faptul că durata
contactelor de ocluzie şi intensitatea forţei sunt deosebit de ridicate. Atunci
când disfuncţia este gravă, pacientul interpune limba între arcade pentru a
diminua trauma ocluzală în deglutiţie.
327
V. BUKI.U!, C. MORÂRAŞU
Qf^
Fig. 7,7. • Contacte premature Fig. 7.8, — Contacte premature

în retruzie în protruzie
Protruzia poate înregistra contacte premature în zona laterală (fig. 7.8.),

care să împiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisivă. Cu cât
ocluzia este mai adâncă, cu atât traiectoria de protruzie este mai mare. Punctele de
contact prematur ale zonei anterioare în mişcarea de protruzie împiedică contactul
echilibrat al întregului grup frontal în ghidajul mişcării, realizând o supraîncărcare
a dinţilor care păstrează contactul.
Mişcările test cu orientare către lateral dreapta şi stânga pot pune în
evidenţă o inegalitate a traiectoriilor, datorită blocării mişcării prin obstacole
ocluzale, sau datorită orientării lor diferite în funcţie de planurile înclinate care le
conduc. Existenţa unei funcţii de protecţie canină sau a unei funcţii grup prin
dirijarea prin întreg grupul lateral sunt în general acceptate ca normale. în
mişcarea de lateralitate se înregistrează activitatea traumatogenă cea mai intensă
la nivelul interferenţelor ce pot apărea pe partea inactivă sau de balans (fig. 7.9.),
prin transformarea mandibulei într-o pârghie de grad inferior, deci mai
traumatizantă. In multe cazuri, mişcarea de lateralitate sau protruzie provoacă şi o
uşoară, mobilizare a dinţilor aflaţi în contact prematur.
Fig. 7.9. - Contacte premature
ta lateralitate
328
_____________________________________________________________GNATOLOGIE
7.7. MODIFICAREA RELAŢIILOR

FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI
în cadrul disfuncţiilor sistemului stomatognat, relaţiile mandibulo-
craniene sunt deseori influenţate ca urmare a modificărilor apărute la nivelul
articulaţiei temporo-mandibulare, a muşchilor mobilizatori au a raporturilor
ocluzale.
Malrelaţia mandib_o~craniană reprezintă entitatea clinică ce se
caracterizează prin modificarea relaţiei de postură sau/şi a relaţiei centrice cu
consecinţa alterării reperelor normale şi instalarea unor fenomene
disfuncţionale subiective şi obiective la nivelul întregului sistem stomatognat
(V. Burlui).
Morris şi Shore clasifică astfel relaţiile intermaxilare anormale produse
prin contacte deflective: relaţii mandibulo-craniene protruzive (clasa I), relaţii
mandibulo-craniene retruzive (clasa a H-a), creşterea dimensiunii verticale
(clasa a Hl-a), relaţii mandibulo-craniene de lateralitate şi protruzie datorate
ocluziei încrucişate (clasa a IV-a) şi reducerea dimensiunii verticale (clasa a
V-a). Barrelle oferă o clasificare asemănătoare a formelor clinice de
disfuncţie ale sistemului stomatognat, însoţite de pierderea relaţiilor cranio-
niandibulare normale. Astfel, autorul întâlneşte următoarele clase clinice de
deplasare anormală a mandibulei în raport cu craniul: clasa I - deplasare
anterioară sau antero-laterală; clasa a Ii-a - deplasare posterioară sau
postero-kterală; clasa a IlI-a - dizarmonii prin creşterea spaţiului Uber; clasa
a IV-a - dizarmonii prin micşorarea spaţiului liber. In practică am întâlnit
însă şi forme clinice care nu se pot încadra în nici una din clasele lui Shore
sau Barrelle.
Având în vedere inconsecvenţele clasificărilor amintite mai sus
(singurele existente în literatura de specialitate) în urma unei experienţe
clinice de peste două decenii, am clasificat abaterile de la normal ale reiaţilor
mandibulo-craniene fundamentale pe baza unor criterii morfologice şi
funcţionale care evidenţiază direcţia de deplasare a mandibulei şi orientează
tratamentul de repoziţionare mandibulară prin deplasarea mandibulei în
sensul opus anomaliei de poziţie.
Clasificarea pe care o utilizăm _ clinică include totalitatea patologiei la
care ne referim şi cuprinde în principal trei clase de malrelaţii mandibulo-
craniene: clasa I - malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale; clasa a Ii-a
-malrelaţii mandibulo-craniene excentrice şi clasa a IlI-a - mafrelafii
mandibulo-craniene complexe extrapostural-excentrice (V. Burlui).
329
V. BUKLUl, C. MORÂXAŞU
CLASA 1 - maireiaţii mandibulo-craniene extraposturale:

A. — prin rotaţîe:-
1. în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei);
2, în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga);
B. — prin translaţie (anterioară au posterioară);
C. — mixte.
CLASA A II-A — maireiaţii mandibulo-craniene excentrice: A
— prin rotaţie:
1. în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei);
2, în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga);
B. — prin translaţie (anterioară sau posterioară);
C. — prin basculare (antero-posterioară, transversală, oblică);
D. - mixte.
CLASA A III-A - maireiaţii mandibulo-craniene complexe
extmpostural-excentrice.
► Maireiaţii manctlbuto-craeiene extraposturale de clasă I pot fi de cauză

pur funcţională şi se datorează modificărilor echilibrului tonic antigravîfic
care apar în cadrul schemei Brodie-Ackermann-Lejoyeux.
Tulburările tonusului muscular pot proveni din alterarea mecanismelor
tonice descrise la capitolul „Relaţia de postară" la care se pot adăuga unii
factori clinici cum ar fi hipertonia reactivă inflamatorie care poate merge
până la spasm (trismus) etc.
La subiecţii în vârstă, la bolnavii suferinzi de maladii cronice care au
presupus spitalizări îndelungate, fin anumite maladii neurologice se poate
instala hipotonia musculaturii manducatoare care contribuie şi ea k
modificarea relaţiei posturale.
Makelaţile mandibulo-craniene extraposturale de clasă I pot să
recunoască şi cauze morfologice, inflamatorii, traumatice, tumorale, care
interferează mecanismele poziţiei posturale, împiedicând mandibula să atingă
ecniibmi normal.
în funcţie de rezultanta acţiunii musculaturii manducatoare afectate prin
hipo- au Mpertonie ia naştere o rezultantă ce stabilizează mandibula în afara
relaţiei posturale.
Având iii vedere direcţia deplasării, malrelaţiile mandibulo-craniene
extraposturale se pot produce prin rotaţie în plan sagital şi orizontal (clasa I
-subdiviziunea B) şi mixte (clasa I - subdiviziunea C),
Mairelaţiiie mandibulo-craniene esetmposfurak' subdiviziunea, A-l
prin rotaţie în jurul axului bicondilian in plan sagital se pot produce prin
ridicarea şi prin coborârea mandibulei, ele caracterijsând clMc modificări
330
GNATOLOGIE
de tonus. Aceste malrelaţii se pun în evidenţă prin modificări apărute la

nivelul reperelor relaţiei posturale. în timp ce reperul articular rămâne
constant, apar modificări la nivelul reperului muscular (prin înregistrarea de
hipertorui şi spasm pe ridicători şi hipotonii pe coborâtori). La nivelul
reperului osos se înregistrează o diminuare a etajului inferior al feţei (fig.
7.10.), cu micşorare MU chiar o desfiinţare a spaţiului interocluzal ca şi a
spaţiului Donders. De asemenea, buzele sunt strâns apropiate.
în cadrul acestor malrelaţii (prin rotaţie în plan sagital) se poate
înregistra şi o a doua formă clinică în cadrul căreia se produce o coborâre a
mandibulei (fig. 7.11.). Sensul de modificare a reperelor este invers faţă de
forma clinică precedentă (reper articulai* normai hipertonii pe coborâtori,
hipotonii pe ridicători, creşterea spaţiului interocluzal şi a spaţiului Donders,
eventual fanta labială deschisă). Unele modificări morfologice apar prin
tulburări de dezvoltare (supraalveolodenţie) sau prin protezări incorecte,
contribuind astfel la conturarea unui tablou de malrelaţii mandibulo-crardene
clasa I subdiviziunea A-1 prin coborârea mandibulei.
Fig.
7.10. -
Malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale clasa

I subdiviziunea A-l
prin rotaţie în plan sagital cu
ridicarea mandibulei
Fig. 7.11. - Malrelaţii mandibulo-cranieiie
extraposturale clasa 1 subdiviziunea A-l prin
rotaţie în plan sagital, prin coborârea
mandibulei
*" sţi.jtojpţ,.,
331
V. BURLUJ, C. MORÂÂAŞU
Tabelul 7.1. - Clasa 1 - Malrelaţii mandibulo-craniene extrqposturale

- , A. -prin rotaţie
1. în plan sagital
MECANISM REPER , REPER REPER REPER REPER REPER
ARTICULA» MUSCULAR osos DENTAR LINGUAll LABIAL
Ridicarea normal - hipertonie pe DVi free-way spaţiul buzele strâns

îvtadihulei muşchii ridicători space 44 Donders 44 lipite
- hipotonie pe
muşchii coborâtori
Coborârea norma! - hipotonie pe DVÎ free-way spaţiul buzete
Mandibulei muşchii ridicători space ÎT Donders îî nu sunt
- hipertonie pe fa contact
muşchii coborâtori
Malrelaţii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea A-2 se produc,

aşa cum arată şi clasa lor, prin rotaţie în plan orizontal către dreapta (fig.
7.12.) sau către stânga (fig. 7.13.)- în cadrul acestei subdiviziuni se
înregistrează relaţii articulare normale de partea către care se produce
devierea, iar pe partea opusă înregistrăm o translaţie anterioară a condilului.
Reperul muscular pune în evidenţă o hipertonie apărută pe fasciculele
diductoare şi în principal la nivelul muşchiului pterigoidian extern de partea
opusă devierii. Relaţiile interociuzale sunt afectate în funcţie de gradul
devierii, iar gnathion-ul se situează paramedian,
Fig. 7.12. - Malrelaţii mandibulo-craniene

ejrtrsposturale clasa I subdiviziunea A-2 prin
rotaţie în plan orizontal către dreapta
Fig. 7.13. ~M-alreiaţii mandibulo-craniene

extrapostorale clasa 1 subdiviziunea A-2
prin rotaţie în pian orizontal către stânga
332
GNATOLOGIE
Tabelul 7.2, - Clasa 1 - Malrelaţiî mandibulo-craniene extrapostvrale

A. —prin rotaţie 2. în plan orizontal
MECANISM REPER REPER REPER REPEK
ARTICULAM MXISCULAE osos DENTAR
devierea - n - pe partea dreaptfl hipertonia gnathion către ocluzie

dreapta a - translaţie anterioară pterigoidianului dreapta încrucişată
mandibulei pe partea stânga extern stâng
devierea - n - pe partea stânga hipertonia gnathion către ocluzie
stânga a - translaţie anterioară pterigoidianului stânga încrucişată
mandibulei extern drept
Malrelaţii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea B se produc ca

urmare a unei translaţii mandibulare către anterior (fig. 7.14.) sau către
posterior (fîg. 7.15.). Atunci când translaţia este anterioară se evidenţiază
deplasarea corespunzătoare a condililor în articulaţia temporo-mandibulară,
hipertonia' propulsorilor şi hipotonia retropulsorilor, cu modificarea
raporturilor ocluzale în postură, propulsarea mentonuiui cu inversarea treptei
labiale şi ştergerea şanţului labio-mentonier.
Fig. 7.15. - Malrelaţii mandibulo-
Fig. 7.14. - Malrelaţii mandibulo-
craniene extraposturale clasa I
subdiviziunea B prin translaţie
către anterior
craniene extraposturale clasa I

subdiviziunea B prin translaţie
către posterior
333
V. BURLUI, C. MOMÂMÂŞU
Atunci când translaţia se produce către posterior este cauzată de o

preponderenţă a activităţii retropulsorîlor care produc translaţia posterioară a
condililor şi mandibulei,
Tabelul 7.3. — Clasa I - Malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale B.

-prin translaţie (spre anterior sau posterior)
1 VIECANISM REPER REPER REPER REPER
ARTICULAM MUSCULAR DENTAR LABIAL
J ramlaţia anterioară i condili - hipertonia propulsorilor clasa III treaptă labiala

mandibulei plasaţi anterior - hipotonia retropulsorilor Angle inversată
i iims\â\m postenoară /i condili plasaţi - hipertonia retropulsorilor clasa II treaptă labiali
mandibulei posterior - hipotonia propulsorilor Angle accentuată
Mmlrelaţîtie mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea C cuprind malrelaţii

extraposturale mixte, nesistematizate, în care pot să apară toate formele de mai
sus: prin rotaţie şi translaţie, combinate, ceea ce creează un tablou clinic variat şi
polimorf.
Melaţia centrică este afectată frecvent în disfuncţiile stomatognatice ca
urmare a unui complex de factori care ţin de ocluzie, parodonţiu, articulaţie
temporo-mandibulară, sistem neuromuscukr aferent. Schimbarea poziţiei de
relaţie centrică este de o gravitate profundă pentru echilibrul sistemului
stomatognat. Ea se produce prin modificarea poziţiei mandibulare în cele trei
plantai ale spaţiului. Toate aceste deplasări ale osului mandibular se pot petrece în
plan sagiiai, frontal şi orizontal, având sensul de deplasare către mezial, distal,
paramedian dreapta sau stânga. Axele după care se roteşte mandibula sunt
întotdeauna perpendiculare pe planul în care se desfăşoară devierea mandibulei.
Aceste devieri care aduc mandibula în relaţie mandibulo-craniană excentrică pot fi
cauzate de obstacole articulare care împiedică poziţionarea centrică corectă a
condililor, spasmul muscular cauzat de oboseală sau reflexe nociceptive, contacte
deflective.
Malreiaţiile mandibulo-craniene excentrice de clasa a Ii-a induse prin
mecanismele conturate mai sus pot realiza rotaţii ale mandibulei în plan sagital şi
orizontal (clasa a Il-a subdiviziunea A), translaţia anterioară sau posterioară (clasa
a Ll-a subdiviziunea B), basculări (clasa a ii-a subdiviziunea C) şi asocierea
rotaţiei cu translaţia sau cu bascularea (clasa a Ii-a subdiviziunea D).
► Malrelaţllie raaadibufo-craîtieiie excentrice de clasa a D-a subdiviziunea A-l
sunt însoţite de regui4.de conservarea reperului articular şi modificarea celorlalte
repere morfologice şi funcţionale de o asemenea manieră încât poziţia mandibulei
rămâne coborâtă înainte de a atinge relaţia centrică, sau depăşeşte această poziţie,
apropiindu*-se prea mult de craniu pe
334
GNATOLOGIE
traiectoria de rotaţie pură (fig. 7.16.). în această clasă apare un dezechilibru

al contracţiei muşchilor ridicători şi coborâtori, reperul anterior osos
(dimensiunea verticală) se modifică prin exces în primul caz sau diminuare în
cel de-al doilea. Variaţia dimensiunii verticale prin diminuare poate să apară
ca urmare a unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu
ocluzie adâncă), dar pot să apară şi în urma pierderii stopurilor centrice în
zona molară când se instalează ocluzia prăbuşită. Spre deosebire de clasa I
subdiviziunea A-1 unde spaţiul de inocluzie fiziologică este micşorat, în. cazul
de faţă reperul respectiv se măreşte, clearance-ul interocluzal crescut fiind
una din principalele sale caracteristici.
Flg. 7.16. - Malrelaţil tnandibulo-craniene
excentrice clasa a JD-a subdiviziunea A-1
prin rotaţie In plan sagital cu ridicarea
mandibulei
Fig. 7.17, - Malrelaţil mandlbulo-craniene

excentrice clasa a D-a subdiviziunea A-1.
prin rotaţie tu plan «agitai cu
coborârea mandibulei
în clasa a II~a subdiviziunea A-1, prin coborârea mandibulei (fig.

7.17.), reperai osos anterior (dimensiunea verticală) este crescut raportat la
segmentele etalon, împiedicând mandibula să atingă relaţia centrică. Se
mstalează ca urmare a anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie
molară şi mordex apertus, iar secundar recunoaşte cauze iatrogene mai ales
ii refacerile protetice defectuoase ale zonelor laterale. Ulterior tabloul clinic
* completează cu oboseală musculară, supraîncărcare parodontală a zonelor
distale şi uzura exagerată a dinţilor laterali prin traumă ocluzală excesivă.
335
V. BUXLUI, C, MORĂRAŞU
Trauma ocluzaJă este accentuată prin anularea ghidajului anterior prin

supraînălţarea distală. în felul acesta protruzia se va produce numai pe
paatele cuspidiene ale dinţilor laterali. Clearance-ul ocluzal va fi diminuat
spre deosebire de makelaţiile mandibulo-craniene extraposturale de clasă I
subdiviziunea A-l cu coborârea mandibulei unde ciearance-ui creşte.
Tabelul 7.4. - Clasa a Ii-a - Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice
A. -prin rotaţie 1. în plan sagital
MECANISM REPER REPER RJSPEH REPER
ARTICULAR MUSCULAR OSOS DENTAR
Ridicarea mandibulei: normal contracţia t a Dv4. free-way

- absenţă molara bilaterali ridicătorilor spoceft
- injfraaiveolie laterală
Coborârea mandibulei: normal contracţia t a DVt froe-way
- siipraociuzie molară coborâtorilor space li
-iajrojgnie^^
Malrelaţiile mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a,

subdiviziunea A-2 cuprind abaterile de la relaţia centrică produse prin rotaţie
în plan orizontal având drept consecinţă o laterodevkţie dreaptă (fîg. 7.18.)
sau stângă (fig. 7,19.) în raport de poziţia axului de rotaţie. De obicei
condilul de pe partea deplasării pivotează sau se deplasează către înapoi, în
timp ce condilul opus ocupă o poziţie anterioară. Contracţia musculară este
asimetrică, corespunzătoare deplasării produse. La nivel ocluzal se întâlnesc
rapoarte mergând până la ocluzia cuspid pe cuspid, ocluzia inversă sau
încrucişată. Laterodeviaţia poate apărea ca urmare a unor contacte asimetrice
apărute pe pantele de protruzie sau retruzie.
Fig. 7.18. - Malrelaţii mandibulo-craniene excentric» clasa a 11-a subdiviziunea A-2 prin
rotaţie
ta plan orizontal către dreapta
Fig. 7.19. - Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a subdiviziunea A-2
prin rotaţie în plaş orizontal către stimga
336

Curs MD

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs MD

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tehnoredactare computerizată: Ovidiu Aungurencei

ISBN 973-9333-55-9 © 2000

VASILE BUKLUI CĂTĂLINA MORĂRAŞU

Monografia intitulată "Gnatologîe clinică" (V. Burlui, 1978), o afirmăm cu

1.3. CONCEPŢIA SISTEMICAÎN GNATOLOGIE.

von Bertalanfry) şi de definiţia dată de acesta sistemului: „un complex de

masticaţie. Fără contribuţia celorlalte elemente sistemice însă (ATM,

ajuns să fie gândite m strânsă vecinătate cu ideea de totalitate şi cu perspectiva

cuprinzătoare, unu' autori l-au denumit complex muşchi-articulaţie-dinte-

realizează funcţia sa specifică (contracţie, secreţie), dar în virtutea

1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

astfel conceptualizarea şi medicalizarea de care avea atâta nevoie protetica

* gnatoprotetica vârstelor înaintate sau geronto-gnatoprotetica. Teoria şi

Apartenenţa Ia conceptul de largă integrare bio-psiho-sociala

Unitatea conceptului gnatoprotetic

Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumentează prin

mai ales o îmbunătăţire a tehnologiei şi o diversificare a metodelor terapeutice,

bibliotecă din Londra (Bauer şi Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat şi

Gysi este inventatorul unei întregi serii de articulatoare, dintre care

musculare în Gnatologie (Traveil, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961;

Pentru Ramfjord şi Ash, ocluzia reprezintă un domeniu complex în care

2.1. DEZVOLTAREA PtLOGENETICĂ A

2.1.1. Noţiuni generate privind dezvoltarea filogeneticâ a

Schimbul energetic cu mediul înconjurător, pe care îl presupune materia vie,

pentru sinteza proteică etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului

în cazul formelor de viaţă pluricelulare - celenterate - se dezvoltă un

Fig. 2.2. - Tubul digestiv unipolar la celenterate

Fig. 2.3. - Tubul digestiv bipolar la anelide

La vertebratele inferioare, o dată cu apariţia scheletului de susţinere

2.1.2. Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor componente ale

Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor

os denumit aspidin are o structură din care lipsesc lacunele osteociteior. El a

Fig. 2,4. - Evoluţia exoscheletului la fosile -proboscidieni (din „Atlas Zoologic")

Explicaţiile apariţiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoasă avea

2.1.2,2. Dezvoltarea Ca şi osul primitiv, dentina primitivă a apărut

de gomfoză. Astfel, ia peştii cartilaginoşi, dinţii placoizi sunt fixaţi de un

Fig. 2.5. - Fixarea fibroasă a dinţilor

Anchiloza reprezintă altă formă de fixare rigidă a dinţilor, întâlnită Ia o

Apariţia osului alveolar a fost o necesitate în evoluţia

Fig. 2.6. — Os alveolar şi molar la cal

2,1.2,3. Dezvoltarea Mobilitatea oaselor maxilare sub influenţa

Fig. 2.7. - Schelet branhial la un selacian î.

Mai târziu se diferenţiază, din primul arc, pătratul palatin, care,

componente ale sistemului stomatognat, în

Astfel, carnivorele, animale

Animalele rozătoare şi-au adaptat sistemul stomatognat la mişcări de

2.1.2.4. Dezvoltarea Grupele musculare ale sistemului

Fig. 2.9. - Maşchi mobilizatori şi

2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETICĂ A

Creşterea şi dezvoltarea ontogenetică a organismului uman este, în primul

distingem două populaţii celulare: celule trofoblastice, care formează peretele,

Fig. 2.10. - Diferenţierea

moralei în blastocist Trofobiasl

Din embrioblast vor lua naştere epiblastul şi hipoblastul, putând fi

Fig. 2.11. — Embrion trilaminar

între cele două foiţe embrionare, de o parte şi de alta a liniei primitive,

naştere stomodeumului (gurii primitive), separată de intestin prin membrana buco-

După formarea tubului neural, un grup de

Pe feţele laterale ale extremităţii anterioare a embrionului, iau naştere

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor

Dezvoltarea mugurelul frontal şi apariţia unui şanţ pe linia mediană duc

Fig. 2.15. - Formarea maxilarului

în ceea ce priveşte centrii de osificacre pentru maxilar, au existat de-a