EXAMINAREA REFRACTIEI

OCULARE
REFRACTIA OCULARA
 Refracţia oculară
reprezintă puterea de
refringenţă a globului
ocular, măsurată în
dioptrii.

 Cele mai importante

medii refringente ale
globului ocular sunt
corneea (42 dioptrii)
şi cristalinul (22
dioptrii).
MEDIILE REFRINGENTE
EMETROPIA
În ochiul normal razele luminoase venite de la
infinit şi care cad pe cornee converg întâlnindu-se
într-un punct (ochi emetrop)
 Dacă razele de lumină, după ce traversează
dioptrul ocular nu converg pe retină, ochiul este
ametrop.
MIOPIA
Când razele de lumină se întâlnesc înaintea
retinei, ochiul este miop
HIPERMETROPIA
Când razele de lumină se întâlnesc înapoia
retinei, ochiul este hipermetrop
ASTIGMATISMUL
Dacă razele de lumină nu se întâlnesc într-un
punct ci într-o linie, formând un conoid, ochiul este
astigmat
DETERMINAREA REFRACTIEI
1. Metode subiective de examinare a refracţiei oculare
În cadrul examinării refracţiei prin metode subiective se ţine
cont de două elemente fundamentale:
estimarea defectului sferic al ochiului;
determinarea gradului şi axului astigmatismului.

Există mai multe metode subiective de determinare a

refracţiei
 Metoda Donders
 Metoda de înceţoşare
 Metode ce nu folosesc înceţoşarea
 Alte metode
 Metoda Donders

Este cea mai utilizată metodă de examinare a refracţiei de către medicii de medicină
generală.
Tehnica
Examinarea se face poziţionând pacientul la 5 m de optotip, separat pentru fiecare ochi.
Se pot întâlni mai multe situaţii.
Pacient tânăr care citeşte fară greutate toate testele optotipului; acesta poate fi:
hipermetrop sau emetrop. Pentru a face diferenţa se plasează în faţa ochiului lentile
(convergente) de + 0,50 Dsf, + 1 Dsf, etc.
Dacă vederea se “tulbură” este vorba de un ochi emetrop.
Dacă vederea se ameliorează este vorba de un ochi hipermetrop, şi se creşte numărul
de dioptrii, prescriindu-se lentila cu puterea dioptrică cea mai mare cu care pacientul
vede bine.
Pacientul cu vârstă de aproximativ 45 de ani, care citeşte corect toate testele optotipului
este considerat, de metoda Donders, emetrop.
Pacientul care nu citeşte toate testele optotipului poate fi: miop, hipermetrop de grad
mare sau astigmat. Diferenţierea între aceste situaţii se face plasând în faţa ochiului un
punct stenopeic (lentilă neagră cu un orificiu central de l mm).
Dacă acuitatea vizuală se ameliorează ochiul este astigmat.
În cazul când ochiul este hipermetrop, acuitatea vizuală se va ameliora, după
interpunerea unei lentile de + 1 Dsf.
În cazul când ochiul este miop, acuitatea vizuală se va ameliora, după interpunerea unei
lentile de – l Dsf.
2. Metode obiective de determinare a
refracţiei oculare
 Oftalmoscopia directă
 Schiascopia
 Discul Placido
 Astigmometria
 Refractometria

Metodele obiective de examinare a refracţiei determină

viciul de refracţie al ochiului respectiv; însă nu
întotdeauna corecţia viciului de refracţie determinat prin
metode obiective este acceptată de pacient.
Majoritatea examinărilor ţin cont de aprecierea pacientului
cu privire la prescripţia ochelarilor.
 Oftalmoscopia directă
Reprezintă cea mai puţin precisă metodă de examinare a refracţiei oculare.
Instrumentul utilizat este oftalmoscopul electric, cu ajutorul căruia se
examinează în mod direct regiunea papilo-maculară; pot exista astfel trei
situaţii:
Când ochiul examinat este emetrop, examinatorul vede clar toate detaliile
fundului de ochi.
Când ochiul examinat este hipermetrop imaginea este neclară, moment în
care examinatorul adaugă oftalmoscopului lentile convexe (+), până când
imaginea va deveni clară. Lentilele interpuse vor da gradul hipermetropiei.
Când ochiul examinat este miop, iar imaginea fundului de ochi este neclară;
examinatorul va interpune la oftalmoscop lentile concave (–), până în
momentul clarificării imaginii. Lentilele interpuse vor da gradul miopiei.
 Riscul crescut de a obţine rezultate eronate prin această metodă se
datorează intervenţiei acomodaţiei, atât din partea examinatorului, cât şi a
examinatului.
 Schiascopia

Metodă obiectivă de determinare a refracţiei oculare,

schiascopia se bazează pe studiul deplasării umbrei
pupilare.
Aparate necesare realizării examinării:
lampa de schiascopie,
oglinda de schiascopie, prevăzută cu un orificiu central,
un set de lentile convergente (+) şi divergente (–) plasate
pe un disc sau riglă de schiascopie.
Există schiascoape moderne în care oglinda şi lampa sunt
încorporate uneori fiind prevăzute cu o fantă ce poate fi
plasată orizontal sau vertical.
Condiţii de examinare:
schiascopia se efectuează în camera obscură;
examinatorul se plasează la 1 m de pacient, care este invitat să
privească înainte;
sursa de lumină este plasată în spatele şi lateral faţă de capul
pacientului;
pupila se dilată în prealabil; acomodaţia fiind astfel paralizată.
Tehnică
fasciculul de lumină transmis de sursa de lumină va fi proiectat pe
oglinda de schiascopie ce se află în faţa ochiului examinatorului,
acesta privind prin orificiul ei central;
fasciculul luminează pupila examinatului, dându-i un aspect roz când
examinatorul va deplasa oglinda de schiascopie (sus-jos, dreapta-
stânga), va observa prin orificiul central o umbră ce se va deplasa în
acelaşi sens sau în sens invers deplasării oglinzii.
Rezultate
umbră inversă (în sens opus deplasării oglinzii) când meridianul explorat este
miop mai mare de 1 D;
umbră directă (în acelaşi sens cu deplasarea oglinzii) când meridianul respectiv
poate fi emetrop, hipermetrop sau miop mai mic de 1 D;
umbra nu se mai deplasează în cazul unui meridian miop de 1D;
umbra nu este uniformă şi se roteşte în jurul corneei fără a putea fi stabilit
exact sensul ei de deplasare (keratoconus).
Pentru a măsura gradul ametropiei se interpun în faţa ochiului examinat lentile
convexe sau concave în raport cu direcţia umbrei.
În cazul în care umbra este directă se interpun lentile convexe (+) cu valori
crescânde din + O,5 D în + O,5 D, până ce umbra se inversează:
dacă se inversează la +1 D meridianul este emetrop sau miop de mai puţin 1
D;
dacă rămâne directă meridianul este hipermetrop (şi în acest caz se adaugă
lentile până ce umbra se inversează).
Examinatorul fiind aşezat la distanţa de l m a transformat ochiul examinat în ochi
miop de 1D. Din valoarea lentilei convexe ce a inversat umbra se scade deci 1D,
şi obţinem astfel valoarea hipermetropiei meridianului respectiv. Examinarea se
efectuează în cele două meridiane principale, sus-jos şi stânga-dreapta (vertical
şi orizontal).
Când umbra este inversă se interpun lentile concave până
când umbra se inversează. Pentru a afla valoarea miopiei
se adaugă 1D, din aceleaşi considerente.
R= -1/L+D
R = refracţia (în dioptrii)
L = distanţa dintre pacient şi examinator
D = puterea dioptrică a lentilei interpuse
În cazul unui viciu de refracţie sferic umbrele celor două
meridiane, orizontal şi vertical, se inversează la aceeaşi
dioptrie. Dacă umbrele nu sunt inversate de aceeaşi lentilă
ne aflăm în faţa unui astigmatism iar diferenţa de dioptrii
dintre cele două meridiane explorate ne dă gradul
astigmatismului.
Fenomenul apariţiei umbrei pupilare

La mişcarea oglinzii fasciculul de raze “cade” oblic pe pupila

examinatului, astfel că doar o parte din aceste raze vor intra în pupilă şi
vor ajunge la retină dând aspectul roz. Razele venite de la retină vor fi:
paralele la emetrop,
divergente la hipermetrop,
convergente la miop.
În pupila examinatului aceste raze vor determina o umbră:
directă pentru emetrop, hipermetrop şi miopul mai mic de 1D – razele
nu suferă nici o încrucişare înainte de a pătrunde în ochiul
examinatorului;
indirectă pentru miopul mai mare de 1D – razele se încrucişează
înaintea ochiului examinatorului (situat la 1 m de ochiul examinat).
 Discul Placido

Completează schiascopia, aducând un plus de acurateţe în

diagnosticul astigmatismului.

Imaginea normală se obţine în cazul corneei cu suprafaţă netedă şi

regulată, când forma şi dispoziţia discurilor (cercurilor) sunt regulate.

Imaginea patologică se obţine în:

astigmatismul invers regulei, când cercurile concentrice sunt
alungite de sus în jos;
astigmatismul oblic, în care modificarea cercurilor este oblică;
astigmatismul neregulat, când cercurile sunt total răvăşite;
keratoconus, când cercurile sunt eliptice.
 Astigmometria (oftalmometria, cheratometria)

Metodă obiectivă de examinare a refracţiei, astigmometria,

se realizează cu ajutorul astigmometrului (cheratometru
sau oftalmometru).

Principiul metodei constă în proiectarea pe corneea

examinatului a unor mire şi examinarea reflectării lor de
către suprafaţa sa anterioară care se comportă ca o lentilă
convexă.

Astigmometria determină:
raza de curbură a corneei,
valoarea dioptrică a corneei,
diferenţa de refracţie a corneei, între două meridiane
perpendiculare (astigmatismul).
 Refractometria

Metodă obiectivă de examinare, refractometria determină refracţia

totală a ochiului în cele două meridiane principale şi înclinaţia exactă
a acestora.

Refractometria manuală
Principiul metodei constă în proiectarea unor mire test pe retina examinatului şi studiul
fasciculului reflectat, cu ajutorul aparatului. Se utilizează jumătate de pupilă pentru
proiectarea testului iar cealaltă jumătate fiind necesară observaţiei.
Aparatură
Refractometrele cele mai utilizate sunt Hartinger, Rodenstock şi Topcon.
În cazul aparatului Hartinger mira test este reprezentată de două jumătăţi de linii
orizontale perpendiculare pe două jumătăţi de linii verticale.
Liniile orizontale sunt necesare refracţiei în meridianul orizontal.
Liniile perpendiculare sunt necesare refracţiei în meridianul vertical.
Scara gradată indică refracţia totală în dioptrii.
Tehnica de examinare constă în alinierea mirelor aparatului la pupila examinatului şi se
studiază aspectul mirelor. Dacă mirele sunt neclare se clarifică imaginea (cu ajutorul
butoanelor laterale), pe grupe de mire orizontale şi verticale citindu-se direct tipul şi
mărimea viciului de refracţie.
Refractometria automată (autorefractometria)
Principiul metodei: sistemul fotosensibil analizează imaginea formată şi
reflectată (aceasta este văzută clar dacă imaginea testului este bine focalizată
pe retină).
Avantajele metodei:
rezultate exacte într-un timp foarte scurt (câteva secunde),
cooperarea minimă a pacientului,
folosirea medicaţiei cicloplegice doar la copii mici necooperanţi.
Dezavantajul “dezarmant” al examinării este reprezentat de costul ridicat (de 5-
15 ori mai mare decât al metodelor convenţionale).
Aparatura necesară examinării este reprezentată de refractometre automate:
vechi - Rodenstock, Hartinger, Topcon
noi - HOYA HDR Objective Refractometer, Topcon's Eye, Refractometer, HOYA
MRM.

Autorefractometria este o metodă de examinare superioară, având rezultate

corespunzătoare, cu condiţia de a fi efectuată de un examinator experimentat, întru-cât
diletantismul în acest caz poate genera grave erori. Metoda trebuie “ajustată” funcţie de
toleranţa fiecărui examinat şi de competenţa în refracţie a examinatorului. Avantajele
nete ale examinării precum şi adoptarea tehnicii într-o variantă ultramodernă pe scară tot
mai largă (autorefractometria electronică), conferă acestei metode “monopol” asupra
viitorului examinării refracţiei.
CORECŢIA VICIILOR DE REFRACŢIE

Corecţia viciilor de refracţie se poate face cu

lentile aeriene (montate în rama ochelarilor), lentile
de contact şi lentile intraoculare.
Lentilele aeriene pot fi:
 sferice
 astigmice
 prismatice
Lentilele sferice pot fi:
convergente (convexe), notate cu semnul (+),
divergente (concave), notate cu semnul (–).
Lentilele convergente (+, convexe)
Au centrul mai gros şi marginile subţiri.
Sunt lentile pozitive deoarece formează imagini reale.
Au proprietatea de a strânge într-un focar “F” situat în
spatele lentilei, fasciculul de raze luminoase paralele ce
vin de la infinit. Distanţa de la centrul lentilei la focarul
“F” se numeşte distanţă focală.
Când un obiect este văzut printr-o lentilă convergentă,
obiectul respectiv pare mai mare; dacă se imprimă o
mişcare lentilei sus-jos, stânga-dreapta obiectul privit se
mişcă în direcţia opusă deplasării lentilei.
Lentilele convergente se utilizeză în corectarea
hipermetropiei, prezbiopiei, afachiei.
Hipermetropia
Se corectează cu lentile convergente în funcţie de refracţia pacientului
(determinată obiectiv).
Se prescrie cea mai puternică lentilă cu care pacientul vede bine.
Prezbiopia
Apare după vârsta de 45 de ani. Pacientul în vârstă de 45 de ani poate fi
hipermetrop, miop sau astigmat; corectarea prezbiopiei va fi în funcţie de
refracţia iniţială.
Emetropul va putea citi bine în funcţie de vârstă, începând cu + 0,50 – +1 Dsf,
la 45-50 de ani, şi crescând dioptriile până la 70 de ani când acomodaţia
dispare fiind necesare + 4 Dsf.
Hipermetropul adaugă peste viciul de refracţie dioptriile necesare vârstei. Ex:
hipermetrop de + 4 Dsf; la 70 de ani va necesita o corecţie dioptrică pentru
aproape de + 4 Dsf la care se adaugă + 4 Dsf, însemnând deci + 8 Dsf;
hipermetropul de + 2 Dsf va necesita la vârsta de 60-65 de de ani o corecţie
optică de + 5 Dsf (+ 2 Dsf la care se adaugă + 3 Dsf)
Miopul, în funcţie de gradul miopiei şi vârstă va putea citi cu sau fără corecţie
optică. Ex:
miop de - 2 Dsf; la 50 de ani va citi cu - 1 Dsf (-2 Dsf la care se adaugă +1
Dsf); la 70 de ani va citi cu + 2 Dsf (- 2Dsf la care se adaugă + 4 Dsf).
Afachia

Este o stare postchirurgicală, prezentă după extracţia cristalinului.

Prin lipsa cristalinului (care este o lentilă biconvexă de + 20 – + 22 Dsf) ochiul
respectiv devine hipermetrop de grad mare.
Afachia se corectează prin lentile aeriene, de contact sau intraoculare.
Fig. 3-18. Corecţia afachiei cu lentile aeriene.Lentilele aeriene de valoare
dioptrică mare, +10 – +12 Dsf, sunt montate în rama ochelarilor (fig. 3-18).
Lentilele de contact sunt fixate pe cornee şi au valori dioptrice cuprinse între
14-15 Dsf.
Lentilele intraoculare sunt introduse în interiorul globului ocular şi fixate în
sacul capsular, pupilă sau în camera anterioară.
În afachie corecţia se face prin lentile, de asemenea, în funcţie de refracţia
globului ocular respectiv. Pentru stabilirea puterii dioptrice a cristalinului
artificial se face ecografie în modul A, determinându-se cu precizie puterea sa
dioptrică, astfel încât după operaţie ochiul să devină emetrop.
Exemplu:
Miop de - 8 Dsf; după operaţia de extracţie a cristalinului acest pacient va
putea fi corectat cu lentila aeriană de +2 Dsf (- 8 + 10).
Hipermetropul de + 6 Dsf va fi corectat (în aceeaşi situaţie) cu o lentilă aeriană
de +16 Dsf (+ 6 + 10).
Lentile divergente (–, concave)
Au centrul mai subţire şi marginile mai groase.
Sunt “negative” (–) deoarece nu formează imagini reale ci
virtuale; imaginea formată este virtuală, dreaptă şi mai
mică decât obiectul.
Au un focar virtual “F”, situat în partea opusă a razelor
emergente, ce diverg după trecerea prin lentilă.
Un obiect privit printr-o lentilă divergentă, la mişcarea
lentilei sus-jos, stânga-dreapta, se va deplasa în aceeaşi
direcţie cu lentila.
Sunt destinate corecţiei miopiei.
În toate situaţiile corecţia optică se face binocular.
Lentile astigmice
Nu focalizează razele de lumină într-un punct ci într-una sau două linii
focale.
Lentilele astigmice sunt lentile cilindrice, bicilindrice sau torice.

Lentilelecilindrice fac parte dintr-o suprafaţă cilindrică fie ea

convexă sau concavă; au putere de refracţie numai în planul
perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte.

Lentilele bicilindrice sunt acele lentile la care ambele feţe sunt

suprafeţe cilindrice.

Lentilele torice pot fi “+” sau “–” cu un meridian pozitiv şi unul negativ
sau pot fi plan cilindrice la care meridianul principal are puterea
dioptrică zero. Torul este un volum închis de un cerc care se învârte în
jurul unei raze (ex. o cameră de cauciuc umflată).
Lentile prismatice

Reprezintă un mediu transparent limitat de două feţe plane

neparalele a căror intersecţie o constituie vârful sau unghiul
prismei şi baza prismei, care nu are rol optic.
Un fascicul de raze luminoase ce trece printr-o prismă va fi
descompus în culorile componente (fenomenul de
dispersie); în acest caz imaginea este reală.
Când obiectul se plasează în locul imaginii se va obţine o
imagine virtuală deviată către vârful prismei.
La privirea prin prismă imaginea este întotdeauna virtuală şi justifică
ideea conform căreia o prismă deplasează imaginea spre vârful ei.
Efectul prismatic se măsoară în dioptrii prismatice; o prismă are
puterea de o dioptrie prismatică dacă imprimă o deviaţie de 1 cm
imaginii unui obiect situat la distanţa de 1 m. Tipuri de prisme:
convenţională indepenentă de corecţia optică;
prismele “press on” se lipesc peste lentilele obişnuite ale ochelarilor;
la utilizarea lor se adaugă prescrierea unei corecţii optice; sunt
superioare prin dioptrii (până la 30 D) şi greutatea mică.
prisma Fresnel este alcătuită dintr-o succesiune de prisme mici a
căror valoare se sumează (până la 35 D); lentilele convenţionale pot fi
folosite până la 5 dioptrii, dincolo de această valoare sunt folosite
prismele Fresnel.
Corectarea prismatică este indicată în: paralizii oculomotorii, strabisme,
anumite forme de nistagmus.
În cazul anizometropiilor (diferenţă de refracţie
între cei doi ochi, ex: OD + 2 Dsf, OS + 8 Dsf):
corecţia cu lentile aeriene se face mai dificil,
deoarece nu se pot prescrie diferenţe mai mari de
2-4 D între cei doi ochi; altfel rezultă anizeiconia
indusă de ochelari;
lentilele de contact rezolvă problema
anizometropiei, putându-se prescrie şi diferenţe
mai mari între lentilele celor doi ochi.
Puterea lentilelor se exprimă în dioptrii.

O lentilă va avea puterea de o dioptrie dacă

focarul său principal se află la distanţa de l m de
lentilă; are o putere de 2 dioptrii când focarul se
află la 0,5 m, 4 dioptrii când focarul este la 0,25 m
etc.

Determinarea valorii dioptrice a unei lentile se

poate face prin neutralizarea cu lentile de valori
cunoscute sau cu aparate speciale
(frontofocometrul; cilindrotereometru).
Frontofocometrul
Frontofocometrul se compune din:
test de diferite aspecte,
colimator,
obiectiv (ecran de afişaj).
Metodă
Pentru măsurarea puterii dioptrice a unor lentile se
plasează lentila cu faţa spre colimator şi se
caută o imagine clară deplasând testul cu
ajutorul butonului de reglaj.
Distanţa interpupilară este distanţa între cele două
centre pupilare.

Distanţa pupilară pentru vederea la distanţă este

cu aproximativ 2 mm mai mare decât distanţa
interpupilară pentru vederea de aproape.
REŢETA DE OCHELARI

Prescrierea ochelarilor pentru vederea la distanţă

şi la aproape se face în funcţie de refringenţa
ochiului măsurată prin metode obiective.
Întotdeauna la prescrierea ochelarilor trebuie ţinut
cont de vârsta, profesiunea, obiceiurile şi starea
psihică a pacientului. Pentru prescrierea
ochelarilor se utilizează reţetele tip, recunoscute
universal. Schema TABO este indicată în
prescrierea ochelarilor cu dioptrii cilindrice.
Exemplu:

Pentru departe
OD + 2 Dsf c – 1 Dcyl 180°
OS + 3 Dsf c – 1 Dcyl 0°

Pentru aproape la 60 de ani

OD + 4 Dsf – 1Dcyl 180°
OS + 5 Dsf c – 1 Dcyl 15°
Pe reţetă trebuie indicate:
distanţa interpupilară,
forma şi înălţimea şeii nasului,
distanţa bitemporală,
distanţa lentilă cornee,
lungimea braţelor,
culoare lentilelor:
– transparente, cu absorţie de 15-50%,
– heliomate, care îşi schimbă culoarea la
lumina solară devenind cu atât mai întunecate cu
cât lumina solară este mai puternică.
Cu toate eforturile medicului şi opticianului de a prescrie o reţetă ideală,
satisfăcând astfel deplin nevoie pacientului, există cazuri când apar
nemulţumiri; scopul nostru este de a reduce cât mai mult aceste
nemulţumiri.

Pentru vederea la distanţă:

la miopi se prescrie cea mai mică lentilă cu
care pacientul vede bine;
la hipermetropi se prescrie cea mai puternică
lentilă cu care pacientul vede bine;

în cazul astigmatismului axul astigmat trebuie prescris cu

precizie.
Pentru vederea la aproape – la prezbiţi – se ţine cont de
vârstă (şi nu numai).
 Prescrierea ochelarilor de
citit se face în aceste cazuri în
funcţie de profesia subiectului,
de distanţa de lucru a acestuia.
Lentilele multifocale
(progresive) încearcă să
rezolve aceste probleme legate
de vederea la distanţă şi
aproape în acelaşi ochelar.