GHIDUL DE STUDIU

Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II

§ Titlul cursului: Semiologie Medicala

§ Introducere
− Tipul cursului: obligatoriu
− Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III
− Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti
− Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor
invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului
(culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe
aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice,
formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor
invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor
paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli.
Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta
punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile
medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui
clinician.
− Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu
alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la
toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori.
Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va
fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie,
microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe
care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc.
Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii
va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa
integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot
aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in
programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la
patul bonavului.

§ Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate

examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara
testarea studentilor.
§ Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile
invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a
cunostintelor.

§ Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Curs:
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II
- saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

1
 - programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare
dintre cadrele de predare

Stagii clinice
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor
pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu
clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei
-orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul
Facultatii
-programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la
sediul catedrei.

In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de

necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea
cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc).

Primul stagiu clinic va avea semnificatia de “Instructaj” asupra modului de

functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul
stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale.
Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii
intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se
prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc.

Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de “Prezentari de

caz/demonstratii practice” si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu
intreaga serie.

Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a “Cercului

de Semiologie Medicala”, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste
intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

§ Tabla de materii:

Semestrul I
Obiectul semiologie medicale
Anamneza
Examenul obiectiv general
Semiologia aparatului respirator
Semiologia aparatului renal (urinar)
Semestrul II
Semiologia aparatului cardiovascular
Semiologia aparatului digestiv
Semiologa bolilor de nutritie si metabolism
Semiologia sistemului hematoformator

2
§ Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice
− Conditii pentru acceptarea la examen:
- frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru,
- 0 absente nemotivate
- 0 absente nerecuperate
- sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul
semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele
− Conditii pentru promovare:
-nota 5 la examenul scris
-nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul
de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului)
− Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final:
-test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7
de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renal-
saptamana 14 de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala,
semestrul II
-test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de
nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II
-datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit
la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului
acestora pentru sesiunea respectiva
− Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la
momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de
Medicina Generala
− Modul de desfasurare a evaluarilor:

Testele pe parcursul semestrelor:

1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3
subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului
60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii-
amfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare
a cursului
2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de
stagii. Responsabil- asistentul de grupa
Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe.
Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei.

Examenele de sfarsit de semestru

1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement
simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele
predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru
toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II.
Nota minima de promovare- 5
2. examneul practic- format din 2 componente:
a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia
predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la
stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate
fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5

3
 b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub
supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen
clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5
Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe.
In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care
nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic
(ambele componente)

− Modul de notare:

Nota finala va fi compusa din:

• 20% media testelor din cursul semestrului
• 40% nota la examenul teoretic
• 40% nota la examenul practic

4
 § Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt:

Prof Dr Miahai Lucian Rusu

Prof Dr Dan Dumitrascu
Conf Dr Ioan Parasca
Conf Dr Daniela Fodor
Sef Lc Dr Lionel Dobre
Sef Lc Laura Poana
Asist univ Dr Flaviu Rusu
Assist univ Dr Simona Costin
Asist univ Dr Mihai Porojan

La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru
anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice:

Dr Milas Dorin
Dr Lupu Dragos
Dr Mada Laura
Dr Szanto Ioana
Dr Olariu Raluca
Dr Grad Cosmin
Dr Simpetrean Aura
Dr Kovacs Renata
Dr Nadia Chita
Dr Simori Gabor
Dr Horvat Anamaria

§ Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati

de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc)

Programul lunar al “Cercului de Semiologie Medicala” va fi anuntat in timp

util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti).
Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie
2009
Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul
scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare.
Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin
anunturi la sediul catedrei.

5
CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Abrevieri
AB- astm bronşic
ACO- arteriopatii cronice obilterante
ACTH- hormonul adenocorticotrop
AD- autosomal dominantă
AH- antecedente heredocolaterale
APP- antecedente personale patologice
AR- autosomal recesivă
BPCO- bronhopneumopatia cronică obstructivă
CA- coarctaţie de aortă
CH- ciroza hepatică
CMD- caardiomiopatia dialtativă
CMV- condiţii de muncă şi viaţă
CPC- cord pulmonar cronic
CPT- capacitate pulmonară totală
DSA- defect de sept atrial
CT- tomografia computerizată
CV- capacitatea vitală
EPA- edem pulmonar acut
GNAD- glomerulonefrita acută difuză
GNC- glomerulonefrita cronică
Hg- hemoglobină
hTA- hipotensiune arterială
HTA- hipertensiunea arterială
HTAP-hipertensiunea arterială pulmonară
HTP- hipertensiune portală
IA- insuficienţă aortică
ICC- insuficientă cardiacă congestivă
ICSR- insuficienţa corticosuprarenală
IRA- insuficienţa renală acută
IRC- insuficienţa renală cronică
IMA- infarct miocardic acut
IVD- insuficienţa ventriculară dreaptă
IVS- insuficienţa ventriculară stângă
MSH- hormonul melanostimulator
MV- murmur vezicular
LES- lupus eritematos sistemic
LLC- leucemia limfatică cronică
PNA- pilonefrita acută
PNC- pielonefrita cronică
PR- poliartrita reuamtoidă
RAA- reumatism articual acut
SAPL- sindrom antifosfolipidic primar
SD- sclerodermie

6
SM stenoza mitrala
SN- sindrom nefrotic
ST- stenoza tricuspidiană
STH –hormon somatotrop
TBC- tuberculoză
UD- ulcer duodenal
UG- ulcer gastric
VCI- vena cavă inferioară
VCS- vena cavă superioară
VEMS- volumul expirator maxim pe secundă
VR- volum rezidual

7
Semenstrul I
Curs 1:
Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale
-definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic

Plan curs capitolul “Obiectul semiologie medicale”

Obiective pedagogice
• Cunoasterea importantei semiologiei medicale
• Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si

interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul
Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de
perceptie a bolnavului
Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand
simturile proprii
Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice,
morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trăsaturile mai multor
individualitati nozologice
Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu
formularea unei concluzii

Titlu capitolului: Anamneza

Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale

Curs 2:
Titlu capitolului: Anamneza
Subcapitole:
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale

8
Plan curs capitolul “Anamneza”

Obiective pedagogice
• Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei
• Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic
• Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze
• Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze
• Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informaţiile pe care pacientul şi le aminteşte în legătură cu boala (din

greaca: anamnesis- aducere aminte)
II.Principii si metodologie
• Conversaţia
• Abordarea pacientului (interes, îngăduinţă, căldură şi simpatie, politeţe şi flexibilitate,
optimism)
• Tipuri de relatare
-bolnavul inteligent
-bolnavul confuz
-bolnavul logoreic
-bolnavul reţinut
-bolnavul “informat”
-bolnavul nesincer
-bătrânii
• Interogatoriul medical
• Inregistrarea datelor
Anamneza
-convenţională
-comprehensivă

III.Etapele tehnice ale anamnezei

1.Vârsta
-particularităţi ale patologiei în funcţie de vârstă
• Nou născut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecţii ombilicale, malformaţii
• Sugar (30z-1 an): tulburări digestive
• Copil: boli infecto-contagioase, infecţii acute, reumatismul articular acut
(colectivitate)
• Adolescent: tulburări hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoză, angine
streptococice
• Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul
gastroduodenal, litiaza biliară, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism
• Vârstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar,
artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne
-evolutie boli in funcţie de virstă (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

9
 2.Sexul

Boli Femei
Bărbaţi
Exclusiv legate de sex Orhiepididimită, adenom Metroanexită, cancer uterin,
prostată, cancer testicular patologie obstreticală
Mai frecvente Cardiovasc. Insuficiena aortica, Stenoza mitrala, tromboflebite
in funcţie de insuficienta mitrala, cordul
sex pulmonar cronic, trombangeita
obliteranta
Respirator BPOC, bronşiectazie Astmul bronşic
Digestiv Ulcerul duodenal Ulcerul gastric, litiază biliară,
colecistite
Renal Glomerulonefrita acuta, litiaza Infecţii căi urinare
renală
Endocrin Insuficienta Hipertiroidism
crorticosuprarenala,
acomegalie
Reuma. Sindrom Reiter, gută Poliartrita reumatoida, lupusul
eritematos sistemic,
sclerodermia
Tumori Neoplasm bronhopulmonar, Neoplasm mamar
gastric

10
 • protecţia conferită de hormonii estrogeni sexului feminin

3. Locul naşterii, domiciliul

Patologia geografică, geomedicina
• distrofia endemică tireopată- sol, apă cu conţinut scăzut de iod (munţii Apuseni,
Maramureş); lipseşte pe litoral
• malaria
• nefrita tubulointerstiţială endemică (nefropatia balcanică)
• lepra, holera, filarioza

4.Motivele internării
• semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic
• grupate, ierarhizate
• nu se admit diagnostice
Exemple:
-generale: astenie, fatigabilitate, febră, frison, scădere pondrală
-respirator:tuse, expectoraţie, junghi toracic, dispnee, wheezing
-cardiovascular- dureri precordiale, palpitaţii, dispnee, cefalee, ameţeli, tulburări de
vedere, acufene
-digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaţie, greţuri, vărsături, flatulenţă, eructaţii,
pirozis
-renal-dureri lombă, disurie, polakiurie, hematurie
-osteoarticular: dureri articulare, impotenţă funcţionale, crepitaţii articulare, tumefieri
articulare
-sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice

5.Istoricul bolii actuale

-debut
-atitudinea bolnavului faţă de boală
-cum au evoluat manifestările
-ce anume l-a determinat să se prezinte la medic
-toate motivele internării se regăsesc în istoric!! Sunt descrise în amănunt!!
-nu se stabilesc diagnostice!!

DUREREA-criterii de analiză semiologică

1-localizare
2-caracter
3-intensitate
4-iradiere
5-durată
6-condiţii de apariţie
7-condiţii de dispariţie
8-simptome de acompaniament

6.Antecedente familiale (heredocolaterale)

Agregare familială (prevalenţa bolii printre membrii unei familii este mai mare decât în
rândul populaţiei generale) Penrose: k=prevalenţa familială/pervalenţa poplulaţională>1
• Ereditatea
-transmiterea mendeliană

11
1.autozomal dominantă “unul din doi” ex: microsferocitoza ereditară, rinichi polichistici,
porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
2.autozomal recesivă “unul din patru” ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala
Wilson
3.dominantă legată de sex ex. diabetul insipid nefrogen
4.recesivă legată de sex ex: hemofilie, distrofia musculară Duchenne
-ereditatea multifactorială (ereditate poligenică+factori endogeni sau de mediu); gravitate
in funcţie de sex, frecvenţă mai mare printre colaterali decât descendenţăi
ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie
• Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitoze⇒contagiune intrafamilială
• boli congenitale-boli ale dezvoltării intrauterine

7.Antecedente personale patologice

• Inregistrare cronologică
-bolile infecţioase acute: scarlatină, hepatita acută, angine streptococice în repetiţie
-boli infecţioase cronice: tbc, sifilis, infecţii de focar
-boli venerice: gonoree, şancru moale, trichomoniaza
-boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc
-evenimente patologice semnificative: intervenţii chirurgicale, traumatisme, transfuzii,
intoxicaţii, hemoragii
-tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, măduva, rinichi), calea de
administrare

8.Antecedente personale fiziologice

-debutul menstruaţiei-menarha (precoce endocrin; întârziată constuţional, sindrom Turner,
tumori hipofiză, diabet zaharat, fibroză chistică)
-succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree)
-durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie)
-cantitatea de sânge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree)
-sarcini, naşteri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g)
-climacteriu (premenopauza) 42-45 ani
-menopauză 45-50 ani (normală, precoce, artificială)

9.Condiţii de muncă şi viaţă

• Locuinţa
-factori alergici, contagiune intrafamilială, zoonoze
• Alimentaţia- ancheta alimentară
-regim alimentar
-igiena alimentaţiei
• Condiţii de muncă- boli profesionale
-profesia,
-tipul de efort fizic depus
-orarul de muncă
-microclimat
-toxice
-relaţiile la locul de muncă
• Consumul de toxice
• Alcool

12
 -ritmul consumului, cantitate, preferinţe
-dezechilibru nutriţional- obezitate (↑ apetit, ↑ aport caloric); sindrom policarenţial
(alimentaţie deficitară, deficit de buget, blocaje enzimatice)
-boli -hepatice (steatoza, ciroza)
-cardiace- cardomiopatia dilatativă
-neurologice-polinevrite,
-psihoze, demenţa alcoolică
-digestive-gastrite, pancreatite
-dependenţa
• Fumatul
-durata, cantitate, preferinţe
Mecanisme de acţiune:
-acţiune directă căi respiratorii
-efect carcinogenetic
-vasoconstricţie prin eliberare de CA
-favorizarea aterogenezei
-efect excitosecretor
-dependenţa
Fumătorul pasiv!
• Cafea
-efecte vasoconstrictoare şi excitosecretoare
-favorizează aterogeneza
-manifestări neuropsihice, cardiovasculare
• Droguri

10.Manifestări generale
-apetit
-curba ponderală
-somn
-scaun
-micţiuni, volum urinar

Curs 3
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I
Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta-
inclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)

Curs 4
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II
Subcapitole:
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)

13
Curs 5
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III
Subcapitole:
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)

Curs 6
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV
Subcapitole:
-fanere: parul si unghiile
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)

Curs 7
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V
Subcapitole:

-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus

(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general

Plan curs capitol “Examenul obiectiv general”

Obiective pedagogice
• Cunoaşterea importanţei examenului obiectiv general în demersul diagnostic
• Efectuarea sistematică a examinării (topografică şi comparativă)
• Corelarea constatărilor examenului obiectiv cu simptomele şi celelalte date
obţinute în cadrul anamnezei în scopul formulării unei interpretări clinice
• Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecţie, palpare,
percuţie, auscultaţie) precum şi a celor instrumentare simple
• Cunoaşterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

14
I.STAREA PSIHICA
1. Tulburari de sensibilitate şi perceptie
-hiperestezia, hipoestezia, anestezia
-iluziile
-halucinaţiile
2.Tulburări de memorie
-hipomnezia, amnezia, hipermnezia
3.Tulburări de gândire
-de formă: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic
-de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul
4.Tuburările afectivităţii
-hipertimia
-anxietatea, angoasa
-hipotimia
5.Tulburări de conştiinţă
-somnolenţa
-obnubilarea
-stupoarea
-pierderea cunoştiinţei: sincopa si coma

II.TIPUL CONSTITUŢIONAL

Constituţie- aspectul psihosomatic şi metabolic al individului

Habitus- legat de trăsăturile fizice, antropometrice
Clasificarea Sheldon- tipuri
1. endomorf: dezvoltarea predominantă a ţesuturilor provenite din endoderm (tipul
picnic, extrovertit)
2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic şi cu trăsături psihice de introvertit
3. mezomorf- cu înfăţişare de om musculos, stenic, intermediar

III.DEZVOLTAREA STATURALĂ

Statura determinată de factori

-ereditari
-endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali)
-”distrofianţi" (mediul geoclimatic, alimentaţie, boli intercurente etc.) care interferează cu
creşterea osoasă

Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar)

-produs prin secreţia insuficientă a STH în copilarie
-subiecţii cu înălţime sub 120-150 cm, greutate corespunzătoare taliei
Nanismul dismorfic
-mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioară mai puţin dezvoltată
-rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale
Nanismul acondroplazic
-în osteocondrodisplazii
-trunchi normal, membre scurte, groase şi încurbate
Gigantismul hipofizar
-secreţie în exces a STH în copilărie

15
-talie peste 2 m, păstrarea psoporţiilor
Eunucoidismul
-în insuficienţele gonadale survenite înainte sau cu ocazia pubertăţii- neînchiderea cartilajelor
de creştere
-sexualizare deficitară, hipertrofie staturală disarmonică

IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE

Atitudinea
Def: poziţie pe care pacientul tinde să o adopte în pat sau în cabinetul de consultaţie, în
legătură cu boala sa
1. activă- in bolile mai puţin grave; posibiliate de deplasare, mişcare în pat, acte
elementare de igienă
2. pasivă- bolnavul este ţintuit la pat, zace inert, fără tonus muscular
3. forţată
a) antalgică (reducerea intensităţii durerii)
-pleurită- decubit contralateral
-UG, UD- ghemuit, cu pumnul în epigastru
-arteriopatii cronice obliterante- picioarele atârnând la marginea patului
-iritaţie peritoneală- decubit dorsal cu coapsele în semiflexie
-IMA, colica renală- instabilitate poziţională
-pancreatita acută- “de ou”
b) antidispneizantă (diminuă dispneea)
-ortopneea- poziţia ridicată a toracelui
-pleurzia exudativă- decubit ipsilateral
-pericardita exudativă- toracele aplecat înainte
-angiocardiopatii congenitale- ghemuit
c) antitusigenă- decubit ipsilateral in bronşiectazie
d) prin contracturi musculare
-tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus
-hernia discală lombară: scolioză limitată, spate în “baionetă”
-torticolis: răsucirea capului şi gâtului datorită contracturii
sternocleidomestoidianului şi trapezului
-sindroame meningiene: în “cocoş de puşcă”
-tetania acută: miospasm, “botul de ştiucă”, “mâna de mamoş”

Tulburări dinamice

1. paralizia/pareza- pierdere completă/scădere a forţei musculare

a) în leziuni motoneuron central:
-hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie
-afazie
-paralizie spastică
-modificări ale reflexelor- semnul lui Babinski
b) în leziunile motoneuronului periferic
-paralizie flască
-hipotrofie muscualră
-abolirea reflexelor

16
 2. mişcările involuntare
a) fibrilaţii, fasciculaţii: contracţii rapide la suprafaţa muşchiului
b) tremurături
-de repaus
-de atitudine
-de acţiune
Exemple:
-tremurăturile din emoţii, consum exagerat de cafea, surmenaj
-tremuratura parkinsoniană
-tremurătura cerebeloasă
-tremurătura striată
c) asterixis- flapping tremor
d) mişcările coreice şi atetozice
e) convulsiile
-tonice
-clonice
-tonicoclonice

3. tulburările mersului
-mersul hipodinamic
-claudicaţia intermitentă
-mersul ebrios
-mersul ataxic
-mersul spastic
-mersul stepat
-mersul parkinsonian

V. FAŢA ŞI EXTREMITATEA CEFALICA

A. Faciesul

Fizionomia- în funcţie de factorii constituţionali şi ereditari

Modificări faţă determinate de muşchii mimicii, modificările structurale sau de culoare
Facies- aspectul general al feţei ce evocă o anumită boală

1. Alterări ale scheletului facial

• Acromegalia- hipersecreţie STH la vârsta adultului

-proeminarea arcadelor orbitare şi zigomatice
-creşterea în volum a pavilioanelor urechilor, nas “in picior de marmita”
-buze îngroşate, menton împins înainte (prognatism), dinti “in evantai”
-mâini, picioare, unghii bombate, striate

• Faciesul adenoidian- copii cu vegetaţii adenoide

-îngustare nas, narine
-proeminare buză, arcada superioară
-bolta palatină înaltă
-hipoacuzie, aspect de stupiditate

17
 • Lues congenital
-frunte înaltă
-nas în şa
-dinţi Hutchinson

• Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down

-diametrul longitudinal al craniu predomină
-bombarea frunţii
-nas în şa
-hipertelorism
-ochi migdalaţi, epicant
-boltă palatină înaltă

• Facies zigomatic- în UD complicat cu stenoză pilorică

2.Modificările părţilor moi ale feţei

• Mixedemul- în hipotiroidism
-faţa rotundă
-pleoape tumefiate
-nas aplatizat
-buze umflate, limba groasă
-semn Hertoghe
-aer adormit

• Sindromul, boala Cushing- hipersecreţie de glucocorticoizi

-faţa “de lună plină”
-”gură de peşte”
-obezitate androidă
-ceafa de bizon
-vergeturi roşii

• Sclerodermie sistemică
-faţă “de mască”, “icoană bizantină”
-buze subţiri
-semnul ”pungii de tutun”
-nas “în cioc”
-microstomie
-”pasăre de pradă”
-sindromul CREST: Calcinoză cutanată, S. Raynaud, modif. Esofagiene,
Sclerodermie, Teleangectazii

• Facies hipocratic, preagonal- în peritonite, ocluzii, gangrene

-pământiu
-fose temporale scobite, ochii înfundaţi în orbite
-nas ascuţit

• Sindr Sjogren
- facies “de hârciog”, Mikulicz

18
 • Policondrita recidivantă
- urechi “in conopida”

• Lepra, LLC- facies leonine

3.Modificări de culoare

• faţa de păpuşă tbc

• facies mitral- SM
• faciesul lui Corvisart- ICC
• faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene
• facies vultuos
• rinofima
• Rubeoza diabetică
• Lupus
-eritematos systemic- vespertillio
-discoid- hiperkeratoză solzoasă
• Dermatomiozita
-ochelarii dermatomiozitici
-pleoape de porţelan
-papulele Gottron

4. Modificări oculare
• Hipertiroidism (boala Basedow)
-exoflalmie
-retracţia pleoapei superioare
-mimică de teroare

5.Modificări ale mimicii faciale

• Masca tetanică (râsul sardonic)
• Miastenia (”om adormit”)

B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice

Craniu
-microcefalie
-macrocefalie

Urechi
-pavilionul urechii- malformaţii, culoarea pielii, noduli auriculari
-modificări ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular
-testarea acuităţii auditive- proba lui Rinne şi proba lui Weber
-surdităţi
-de percepţie
-de conducere

Ochii
-edemul palpebral
-blefarita,

19
-xantelasma,
-şalaziom,
-inspecţia mucoasei conjunctivale
-exoftalmia, enoftalmia,
-xeroftalmia,
-gerontoxon,
-inelul Kayser-Fleischer
-mioza, midriaza
-cataracta
-anizocoria

Nasul
-examenul priamidei nazale
-examnarea palpatorică a sinusurilor nazale

Tiroida
-examinarea tiroidei- insecţie, palpare
-descrierea guşei
-cervicală, cervicotoracică, mediastinală
-mică, mijlocie, mare, gigantă
-elastică, dur-elastică, dură

VI.TEGUMENTE SI MUCOASE
Repere de interes semiologic:
• Culoare
• Elasticitate
• Umiditate
• Leziuni cutanate

A. CULOAREA
• În funcţie de:
-sex, vârstă, rasă, stare fiziologică
-expunere la soare
-grosimea epidermului
• 4 factori permanenţi:
oxihemoglobina
hemoglobina redusă
melanină
pigmenţi galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)
+vasomotricitatea

PALOAREA
Culoarea deschisă a tegumentelor prin:
-scăderea cantităţii de oxihemoglobină din sânge
-scăderea circulaţiei superficiale

20
1.Paloarea generalizată
• anemii,
• vasoconstricţii
-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g%
-anemii, nuanţa:
- “ca varul”- posthemoragică acută
-verzuie- cloroza tinerelor fete
-gălbuie (paloare+icter)- anemia Biermer
-teroasă- neoplazii, supuraţii cronice, boli renale
-cafea cu late (paloare+cianoză)-endocardita bacteriană subacută
-vasoconstricţie periferică: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, şoc, sincopă

2.Paloarea localizată
-ischemică: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO
-edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens

ROSEAŢA
• Prin:
-vasodilataţie
-↑ oxihemoglobina

1. Trecătoare: secunde, zile

-în efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaţie cu CO (↑
carboxiHg), procese inflamatorii (congestie)
-dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria
mecanică)
-sindrom carcinoid

2.Persistentă
- poligobulii primare, secundare
-facies cushigoid, diabetic, etilic
-eritroza palmară- vasodilataţie, teleangiectazii, ↑ debit cardiac - hepatita cronică, CH (liver
palms), PR
-LLC- “oamenii roşii”

CIANOZA
• culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g%
• depinde de:
-volumul capilarelor
-grosimea, transparenţa învelişului cutaneomucos
-pigmentaţia pielii
-asocierea icterului
-hemoglobină
• identificare: inspecţie, palpare

1.Cianoza centrală generalizată

Prin:
• perturbarea hematozei pulmonare
-altitudine
-tulburare ventilaţie alveolară: AB

21
 -↓ suprafaţa de schimb: pneumonie, EPA
- ↓difuziunea gazelor: fibroze interstiţiale
• amestec sânge arterial cu sânge venos: angiocardiopatii congenitale
Caracteristici:
-cianoza CALDĂ!!!
-↓după adm de oxigen
-digitopresiune fără culoare intermediară
2.Cianoza centrală localizată- în
-persistenţa canalului arterial- în 1/2 inferioară a corpului
-fistule artriovenoase- distal de fistulă
3.Cianoza periferică generalizată- în
-vasoconstricţie: frig, IVD
-stază venoasă generalizată: pericardita constrictivă, ST
Caracteristici:
-rece
-numai pielea nu şi mucoasele
-scade după frecarea zonei tegumentare
-digitopresiune- recolorarea cu nuanţă intermediară de roşu
4.Cianoza periferică localizată- în
-obstacole VCS: “în pelerină”
-obstacol VCI
-obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite
-embolia arterială (paloare+cianoză)
-fenomenul Raynaud

TULBURĂRI DE PIGMENTARE
Melanina: asigură culoare şi protecţie împotriva radiaţiei solare

1.Hipomelanoze
• Albinismul
-boală AR
-piele, păr alb
-iris transparent
• Fenilcetonuria
-hipomelanoză cutanată şi pilară
-retardare
• Vitiligo (idiopatic AD; dobândit: hipertiroidism, Addison, Biermer)
• Leucodermie: arsuri, dermatoze
2.Hipermelanoze
• Boala Addison (ICSR)
-creşte MSH şi ACTH
-hiperpigmentări
-pete “de ardezie”
-astenie, ↓ greutate, diaree, hTA
• Boala Basedow:
-hiperpigmentare în jurul orbitelor, mâini dorsal, interfalangian, gambe
• Efelidele (pistruii)
• Melasma, cloasma (masca gravidică)
• Hemocromatoza idiopatică (diabetul bronzat)
- boală AR

22
 -hemosiderina+melanina culoare metalică
-depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin
-tratament
• Porfiria cutanată tardivă
-boală AD
-mâini, faţa
-fotosensibilitate
• Alcaptonuria
-boală AR
-alcaptonul
-ocronoza
-ardezie
+artropatie degenerativă
+urină închisă la culoare

ICTERUL
• Bilirubinemia totală 1mg%
• 1-2 mg%- subicter- sclere, mucoasă bucală+urină colurică
• peste 2mg% - icter franc
Icter:
-prehepatic (hemolitic)- creşte bilurubina neconjugată; în sferocitoza, hemoglobinopatii,
malarie, anemii hemolitice autoimune
-hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubină; în hepatitele acute şi cronice, CH, intoxicatii
-posthepatic (obstructiv)- creşte bilirubina conjugată; în litiaza coledociană, neoplasm de cap
de pancreas
Nuanţa:
• Icter flavin (icter+paloare)- hemolize
• Icter rubin- hepatita virală acută
• Icter verdin (BC oxidată la biliverdină)- ictere posthepatice
• Icter melas (negru)
Pseudoictere- bilirubina normală
-carotenismul- xantodermie palmoplantară
-IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse
-mepacrina- sclere doar în zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE

• Hiperhidroza- transpiraţie excesivă: temperature crescute, efort, emoţii,
hipervagotonie, febră, hipertiroidism
• Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism
• Mucoase uscate: limba prăjită, sindromul sicca

C. ELASTICITATE, MOBILITATE
• plica cutanată
• hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan
• rigiditate: SD
• turgor

D.LEZIUNI CUTANATE

23
1.Primare
• Macula
-sub 1 cm
-in planul cutanat
-poate fi dată de tulburări de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataţie
paralitică- dispar la digitopresiune
Rugeola
-maculopapuloasă, roz
-începe cefalic
-confluare
-piele catifelată
-semnul Koplik
Rubeola
-macule roze
-apar cefalic
-prurigioase
-fugace
-micropoliadenopatie
Febra tifoida
-macule puţine- rozeole tifice
-abd, torace
• Papula
-proeminentă
-sub 0,5 cm
Scarlatina
-micropapuloasă, respectă faţa
-”rac fiert”
-rugoasă
-masca lui Filatov
-semnul Pastia-Grozovici
-descuamare
-limba de “zmeură”
Urticaria
-paule, plăci alb-gălbui, halouri roşietice
-pruriginoase
• Placa
-elevată, circumscrisă
-peste 1cm
Erizipel
-placă roşie aprinsă
-burelet
-sensibilă, caldă
Dermatomiozita- semnul lui Gottron
• Nodul
-palpabil, dermic sau hipodermic
-semimobil
Eritem nodos
-noduli mici, gambe
-roz-gălbui apoi violacei
-sensibili

24
 -cu febră, dureri articulare
-în RAA, TBC, sarciodoză
Xantoame
Noduli gutoşi
• Vezicula
-elevată, bine circumscrisă
-sub 1 cm
-lichid clar sau opalescent
Varicela
-generalizată
-macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici
-polimorfism lezional
Herpes
-maculopapulă, placă, vezicule, eroziune, crustă
Zona zoster
-grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv
• Bula
-veziculă peste 1 cm
• Chist
-colecţie încapsulată

2.Secundare
• Scuama
-acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uşor (furfuraceu, solzos, în
lambouri)
-în dermatita exfoliativa, psoriazis
• Cruste
-depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare
-herpes, zoster, pe ulceraţii, eroziuni
• Lichenificarea
-îngroşare a dermului, cute, aspră
-coate, genunchi, dermatoze
• Cicatrice
-ţesut fibros de vindecare
-cheloidul
• Fisuri- ating dermul
-liniare, cu lizereu inflamator
-în plicile cutanate, comisuri
• Eroziune- doar epidermul
• Ulcer
-interesează şi dermul
-irigare deficitară (obstrucţie, stază, compresiune)
-ulcer varicos
-ulcer perforant plantar
• Gangrena
-necroză coagulativă
-fără sensibilitate
-nu săngerează
-uscată/umedă/gazoasă
• Escara

25
 -gangrenă umedă, circumscrisă, profundă (până la os)
-în zonele supuse presiunii externe (gangrenă “de presiune”)
• Atrofia
-tegumente subţiri
-în anemii, SD, ischemii
• Vergeturi
-prin ruperea fibrelor elastice din derm
-albe sau roşii
• Necrobioza lipoidică
-papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare
a) hemoragiile
Hemoragii focale tegumentare = purpură
Hemoragii tegumentare+mucoase = purpură hemoragică
-epistaxis
-gingivoragie, stomatoragie
-hematoemeză, melenă, hematochezie
-hemoptizie
-menoragie, metroragie
-hematurie
-hemotorace, hemoperitoneu, hemartroză
-hematom
Nu dispar la digitopresiune

• Peteşii
- sub 1 cm
-în sindr hemoragipare trombocitare şi vasculare
• Echimoze
-peste 1 cm,
-dermohipodermice
• Sufuziuni- regiuni întinse
• Vibice- la plicile cutanate
• Diateza hemoragică
b) dialtări vase mici = teleangectazii
• teleangectazia arahnoidă (angiom stelat, steluţa vasculară)
• boala Rendu-Osler
•

VII. FANERE

1. Părul
Modificări:
-hipotricoză- hipotroidism, boala lui Addison, insuficienţe gonadale
-claviţie- pierderea pilozităţii într-o arie delimitată
-alopecie- pierderea rădăcinii parului (frontoparietal, central, areat)
-hipertricoză- creşterea densităţii pilare cu respectarea arealului normal
-hirsutism- hipertricoză cu areal depăşit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni
-modificări calitative

26
 2. Unghiile
Modificări:
-onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze)
-coilonichia

VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT

A. STAREA DE NUTRITIE
Definiţie: raportul între aportul alimentar, cheltuieli energetice şi dezvoltarea corpului, diferit
în funcţie de vârstă şi sex.
Indicele de masa corporala

1.Supaponderea, obezitatea
Suprapondere- creşteri ale greutăţii între 10-20% faţă de greutatea corporală ideală
Obezitate- creşteri ale greutăţii peste 20% faţă de greutatea corporală ideală
Cauze
Tipuri
-androidă
-ginoidă
-mixtă

2.Emacierea si casexia
Emaciere- deficit ponderal între 15-30% din greutatea corporală ideală
Caşexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporală ideală
Cauze

B.EDEMUL SUBCUTANAT

EDEM- tumefierea ţesuturilor prin creşterea lichidului interstiţial (visceral, în cavităţi

seroase, subcutanat)
• inspecţie: modificare contur regiune anatomică
• piele întinsă, lucioasă, palidă, cu semne lăsate de lenjerie
• palpare- godeu, scăderea elasticităţii pliului cutanat,
• edeme moi şi dure
• preedem, edem
• cauze:
-↑presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, stază venoasă)
-↓presiunii coloidosmotice plasmă
-obstrucţie limfatică
-↑permeabilitatea capilară

1.Edeme generalizate
Anasarcă: edem subcutanat+edem visceral+edem în seroase
-hidrotorace
-ascita
-hidropericard
-hidrartroză
-hidrocel

EDEMUL CARDIAC

27
 • ↓debit renal, ↑presiune hidrostatică, ↑permeabilitate capilară
• IVS (EPA), IVD- edem subcutanat
• vizibil iniţial în zonele declive (gravitaţie)
• accentuare progresivă spre anasarcă
• iniţial vesperal apoi permanent
• moale, albastru, rece
EDEMUL RENAL
• GNAD, SN
• ↓filtrării glomerulare, pierderi de proteine
• evident în zonele cu ţesut lax
• evoluţie spre anasarcă
• matinal
• alb, moale
EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE
• hepatita acută, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita
• carenţă alimentare
• maldigestii, malabsoţii
• pierderi de proteine
EDEMUL ENDOCRIN
• mixedemul: faţă, alb, piele uscată, fără godeu
• hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sâni
• hiperaldosteronismul secundar

2.Edeme localizate

EDEMUL VENOS
• compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficienţă venoasă,
absenţa pompei musculare
• localizat, albastru, rece
• obstrucţia VCS, VCI, tromboza vena portă
EDEMUL LIMFATIC
• hipoplazia, obstrucţia, distrugerea vaselor limfatice
• localizat
• progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificări tegumentare
• elefantiază
EDEMUL INFLAMATOR
• în vecinătatea unor procese inflamatorii
• localizat, moale, cald, dureros
• edemul revelator alb şi nedureros
EDEMUL ALERGIC (Quincke)
• extremitatea cefalică, fugace
• voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz
+urticarie, limbă, epiglota, laringe

C. CIRCULATIA COLATERALA
Definiţie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )în condiţiile obstrucţiei
parţiale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile.

1. Arterială-în coarctaţia de aortă

2. Venoasă

28
Tipuri:
-cavo-cav superior- în obstrucţia VCS
-cavo-cav inferior- în obstrucţia VCI
-porto-cav- obstacol pe vena portă

D.GANGLIONII LIMFATICI
Adenopatie, adenomegalie- creşterea în volum a ganglionlor limfatici
-superficiali
-profunzi
• ex. obiectiv:
-inspecţie
-palpare: localizare, număr, volum,
-consistenţă, sensibilitatea, mobilitatea,
-starea tegumentului supraiacent
1.Adenopatii localizate
Adenopatii satelite infecţioase (adenite satelite)
• inflamaţii acute piele şi ţesut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster,
panariţiu) angine, otite, infecţii dentare
-ganglioni măriţi în volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura
• lues primar (şancru dur)- inghinal, mandibular
- ganglioni duri, indolori, mobili, “cloşca cu pui”
• TBC ganglionară-
- ganglioni multipli, volum inegal, consistenţă variabliă, sensibili, mobili sau aderenţi,
fistulizare (modificări tegum), cicatrici- scrofuloză
Adenopatii carcinomatoase metastatice
• mici, duri, insensibili→mari, duri, aderenţi
• cancer mamar- ganglioni axilari
• cancer gastric- fosa supraclaviculară stg- ganglionul Virchow-Troisier
2.Poliadenopatii
Popliadenopatii infecţioase
• mononucleoza infecţioasă (virusul Epstein-Barr): mici, uşor sensibili,
elastici, mobili
• rubeola-micropoliadenopatie cervicală simetrică
• lues secundar- ganglioni insensibili, mobili
• TBC ganglionară generalizată (micropoliadenopatie)
• infecţia HIV- limfadenopatie generalizată persistentă peste 3 luni
Poliadenopatii în tezaurismoze
• generalizată, splenomegalie, agregare familială
In:
-boala lui Gaucher- cerebrozide
-boala Niman Pick- lecitină
-boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi graşi
“Boli de sistem”
• Boala Hodgkin (limfom malign)
-ganglioni moderaţi, inegali,elastici, nedureroşi,
-mobilizabili iniţial (prurit, dureri postalcool)
• limfomul limfocitic- şi alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, aderenţi
• leucemia limfatică cronică (limfoleucoza cronică): ganglioni mari, elastici,
mobili iniţial, nedureroşi
• sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali

29
IX. SISTEMUL MUSCULAR
1. modificări de volum
-hipertrofie muscualră generalizată- sportivi, hiperandrgenism
-hipertrofia selectivă a unor grupe muscualre- sportivi
-hipotrofia/amiotrofia generalizată- caşexie
-hipotrofia/amiotrofia selectivă a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron
periferic, miozite, miopatii
2.modificări de tonus muscular
-hipertonie generalizată/localizată
-hipotonie
3.alterarea contractilităţii musculare
-miastenia
-miotonia

X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR
Oasele:
- factura
-deformările osoase
Articualţiile:
-artrita
-artroza
-mobilitatea articulară (anchiloză, hipermobilitate, crepitaţii)
-nodulii subcutanati

XI.TEMPERATURA CORPORALA:

-subfebrilitatea,
-febra,
-curba termica (febra continuă, remitentă, intermitentă, recurentă, ondulantă)
-hipotemia

30
Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I
Subcapitole:
-anamneza in bolile apartaului respirator
-simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
-examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
-examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II
Subcapitole:
Sindroame ale căilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică
-bronşiectazia
-astmul bronşic
-obstrucţia bronşică (atelectazia)

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III
Subcapitole:

Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonară:
-pneumonia francă lobară
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraţii pulmonare (abces, gangrenă)
-fibroze pulmonare
-tumori

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV
Subcapitole:

Sindroame pulmonare
1.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC
2.cavitar

Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia

31
2. pneumotoracele
3. pahipleurita

Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V
Subcapitole

Sindromul mediastinal
Sindromul insuficienţei respiratorii

Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator

Plan curs capitol “Semiologia aparatului respirator”

Obiective pedagogice

§ Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator

§ Recunoaşterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei şi expectoraţiei.
§ Cunosterea semnelor generale în afecţiunile respiratorii
§ Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii
§ Cunosterea principiilor de explorare paraclinică: biologice, radiologice, funcţionale
§ Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
§ Integrarea modificărilor patologice ale aparatului respirator în tabloul global de boală
§ Cunoaşterea interdependenţei între modificările aparatului respirator, modificările
decelate la examenul obiectiv general şi datele din anamneză

32
I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR

Vârsta
-noi născuţii prematuri- sindromul detresei respiratorii
-copilul mic- infecţii ale căilor aeriene superioare
-adolescenţii, tinerii- TBC
-adulţi, vârstnici- bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonar, tumori

Sexul
-bărbaţi: bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar
-femei: astm bronşic, emboila pulmonară

Locul naşterii şi domiciliul

-Ab mai frecvent în ţările dezvoltate
-patologia respiratorie legată de poluarea atmosferică

Antecedente heredocolaterale
-determinismul ereditar în fibroza chstică
-predispoziţia atopică în AB
-agregarea familială în bronşita cronică
-posibilitatea contagiunii intrafamiliale

Antecedente personale fiziologice

-hemoptizii în endometrioză

Antecedente personale patologice

-cronicizarea bolilor infecţioase acute
-TBC
-leziunle valvulare cardiace
-diabetul zaharat
-alergiile

Condiţii de viaţă şi muncă

-locuinţa necorespunzătoare
-alimentaţia
-fumatul
-pneumoconiozele

Motivele internării- simptomele în bolile aparatului respirator:

Durerea toracică
Dispneea
Tusea
Expectoraţia
Hemoptizia

33
 II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR

A.DUREREA TORACICĂ
1.Durerea retrosternală
-traheită:precoce, înaltă, se accentuează la tusea seacă, scade cu expectoraţia
-mediastinală (mediastinită,emfizem, tumori): difuză, intensitate redusă, constrictivă, iradiere
gât, braţe, independentă de efort
2.Opresiunea toracică
-datorită efortului de tuse- tracţiune inserţii muşchi- surdă, bilaterală, la baza toracelui sau
anterior, accentuată de tuse, mişcări
3.Junghiul
-durere pleurală- intensă, pongitivă, unilaterală, accentuată de respir, tuse, efort, mobilizare
(↑ presiunea intratoracică, mobilizare pleură)
a) în bolile pleurale
-pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgică, diminuă cu colecţia
Forme:
• pleurita diafragmatică: bazal cu iradiere în umăr sau cervical (nervul frenic)
• pleurita mediastinală: retrosternal
• pleurita interlobară: în eşarfă
-empiem pleural: tenace, persistent
-pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere
-infecţia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemică): bilateral, foarte intens +durere musculară
b)în boli pulmonare
-pneumonia lobară: mamelonar, iradiere în spate, de la debut, 2-3 zile
-abces, gangrenă- moderat, cu accentuare progresivă, cedează după evacuare
-embolie pulmonară: intens, brusc, tranzitor
-neoplasm pulmonar- în invazie: durere mixtă, tenace progresivă
-HTAP- pseudoanginos, cedează la repaus şi oxigen
4.Durerea parietotoracică
- mai puţin accentuată, se intensifică la mişcări, sensibilitate la palpare

B.DISPNEEA
= dificultate în respiraţie, “sete de aer”

• criterii de analiză:
-mod de instalare: acut, cronic
-evoluţie: continuă- stabilă, progresivă, paroxistică
-factori declanşatori: efort, poziţie, alergeni, inhalare
-intensitate
-tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraţii
-atitudini antidispneizante
-simptome de acompaniament
• scala analogă vizuală

Dispneea obstructivă
-obstrucţia parţială a căilor aeriene→ scăderea ventilaţiei → ↑ necesităţi → ↑ tensiunea
muşchi
In:
-obstrucţii căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari) de cauze extrinseci, intrinseci,
funcţionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)

34
-obstrucţia difuză a căilor respiratorii mici: AB, bronşita cronica, bronşiolită: dispnee
expiratorie, wheezing, respiraţie pufăită (exemplul tipic: criza de AB)

Dispneea restrictivă
-↓ expansiunii plămânului → capacitatea pulmonară totală → ↑ efortul de ventilaţie
Cauze:
- parietale (funcţia mecanică, mobilitate),
-↓ complianţei pulmonare datorită bolilor pulmonare sau extrapulmonare

Diagnostic diferenţial cu
-dispneea extrarespiratorie
-dispneea psihogenă

C.TUSEA
• Act reflex
• analiză: frecvenţă, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstanţe de
declanşare
1.în boli aparat respirator:
LARINGIANĂ:
-laringite acute: aspră, răguşită, dureroasă
-tuse convulsivă: accese repetate de tuse cântătoare, expectoraţie mucoasă,
emetizantă
-pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afonă
TRAHEALĂ
-traheite acute: sonoră, aspră, uscată, dureroasă
-tumori: seacă, accese →persistentă, severă
-fistule traheoesofagiene: intraparandială
BRONŞICĂ
-bronşita acută: seacă, opresiune →productivă
-bronşita cronică: sezonier, seara sau dimineaţa, factori declanşatori →
dispneizantă, şuierătoare, ineficientă
-astm bronşic: seacă →productivă, şuierătoare
-bronşiectazia: productivă, poziţională
PLEUROPLUMONARĂ
-pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscată →umedă, “reţinută”
-procese interstiţiale- seacă
-pneumotorace- tuse metalică
-pleurezie: poziţională

2.extrapulmonară
-cardiacă (stază): nocturnă, uneori bifazică, la efort
-faringiană: persistentă
-esofagiană
-psihogenă

Semnificaţii
• utilă (tusea umedă)
• inutilă (tusea uscată)
• dăunătoare (incidente, accidente)

35
D.EXPECTORAŢIA
=totalitatea materialului eliminat prin tuse
• totdeauna patologică: secreţie, exudat inflamator, transudat alveoloar, sânge, produse
drenate bronşic
• recoltare spută

Examen macroscopic
• cantitatea
-abundentă în bronşiectazie, abces, gangrena pulmonară, EPA, pertusis
Bronşiectazie: 3-500 ml/zi, matinală- pseudovomică
Vomica- eliminare pe cale bronşică masivă a unei colecţii de material patologic (100-1000
ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic
-spontană sau după tuse; durere toracică intensă, tuse asfixiantă
• aspect, culoare, miros
-seroasă, clară sau tulbure, aerată, rozacee- EPA
-mucoasă, vâscoasă- traheite, bronşite acute, astm bronşic (perlată Laennec, spirale
Curschmann)
-purulentă- abces, empiem
-mucopurulentă- opacă, densă, galben verzuie: bronşita acută, cronică, bronşiectazie
-seromucopurulentă- bronşiestazie, gangrena pulmonară
-sanguinolentă (hemoptoică):
-striată-bronşita cronică, neoplasm pulmonar
-rubiginoasă-pneumonia pneumococică,
-negră, vâscoasă, aderentă- infarctul pulmonar
-ca “pelteaua de coacăze-neoplasm bronhopulmonar

Microscopic, Bacteriologic

E.HEMOPTIZIA
=eliminare sânge aerat de sub etajul subglotic (cel puţin 2 ml)
• dgiagnostic diferenţial de:
-hemoragii supraglotice
-hematemeză
• cauze:
– boli respiratorii
-bronşiectazia (repetată, periodică)
-bronşita cronică
-neoplasm bronhopulmonar (moderată, persistentă, capricioasă)
-TBC
– boli cardiovasculare
-SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler
– diateze hemoragice

III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

-starea psihică (febră, encefalopatia hipercapnică)
-atitudinea (antidispneizantă, antalgică, antitusigenă)
-facies (vultous, teros, de fluture, buhăit)

36
-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roşie-violacee, herpes, eritem nodos, degete
hipocratice)
-circulaţie venoasă colaterală
-edem (in CPC, în pelerina, Quincke, revelator)
-adenopatii
-temperatura

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1. Inspecţia
-conformaţia toracelui: simetric; eliptic
-tipul respirator: superior femei, inferior bărbaţi
-frecvenţa respiraţiilor-16-20/min
-mişcări respiratorii anormale:
-asincronism, asimetrie
-forţarea inspiraţiei (contracţie muşchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gură
întredeschisă, tiraj)
-forţarea expiraţiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugulară; bombare
expiratorie a părţilor moi torace; contracţie m. abdominali, repiraţie pufăită)
2. Palparea
-perete toracic
-mişcări repiratorii
-puncte sensibile (Valleix)
-freamătul pectoral
-frecătură pleurală
3. Percuţia
-sonoritate pulmonară
-mobilitatea activă pulmonară
-patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate
4. Auscultaţia
-respiraţia fundamentală: murmur vezicular, suflu tubar
-zgomote supraadăugate:
- raluri:
-bronhoalveolare-crepitante
-bronşice uscate: sibilante şi ronflante
umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante)
-frecătura pleurală

Explorări paraclinice ale aparatului respirator

- Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup
- Examenul sputei
- Puncţie pleurală
- Probe funcţionale ventilaorii
- Radioscopie, radiografie toracică
- CT toracic
- Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar
- Scintigrafia pulmonară

37
V.SINDROAME RESPIRATORII

Clasificare:

A.Sindroame ale căilor respiratorii

1.sindromul traheal: traheite acute, cronice
2.sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică
-bronşiectazia
-astmul bronşic
-obstrucţia bronşică (atelectazia)
B.Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonară: -pneumonia francă lobară
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraţii pulmonare (abces, gangrenă)
-fibroze pulmonare
-tumori
2.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC
3.cavitar
C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia
-pneumotoracele
-pahipleurita
D. Sindromul mediastinal

A. SINDROAME ALE CĂILOR RESPIRATORII

1.SINDROMUL TRAHEAL
Cauze:
-inflamatorii: traheita acută (virală, bacteriană) rar cronică;
-autoimună (policondrita recidivantă- traheomalacie)
-alergice
-obstrucţie extrinsecă (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, guşă), intrinsecă (corp
străin, tumori)
Simptome
-durere retrosternală înaltă
-tuse
-expectoraţie (+/-hemoptizie)
-dispnee obstructivă inspiratorie
-cornaj
-voce răguşită
-disfagie
Semne (examen obiectiv)
-palpare traheea 4-5 cm în foseta jugulară
-zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, în ambele faze ale
respiraţiei, accentuat în inspir şi tuse
-semne de forţare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de
presiune)
Explorări paraclinice

38
 -brohnoscopie- lumen
-radiologie
-CT

2. SINDROAME BRONŞICE
Definiţie: simptome, semne datorate modificărilor calibrului bronşic (edem, inflamaţie,
spasm, obstrucţii etc)

BRONŞITA ACUTĂ
Cauze: -infecţioase: virale, bacteriene
-boli infecţioase generale: tusea convulsivă, rugeola
-toxice: amoniac, acizi, sulfaţi, nitraţi
Anamneza
-debut: nfecţii acute ale căilor respiratorii superioare
-vârsta: copii, tineri- colectivităţi
-locul naşterii, domiciliul- zone poluate
-AH- contagiune intrafamilială
-APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determină stază sau scad rezistenţa
-CMV: expunere la noxe, intemperii, locuinţă necorespuzatoare
Simptome generale: astenie, cefalee, subfebrităţi, mialgii, curbatură
Simptome locale:
• faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscată, durere retrosternală, opresiune toracică
• faza de cocţiune 5-6 zile: tuse productivă, expectoraţie moderată, mucoasă,
mucopurulentă
Examen obiectiv
• general: herpes, temperatură
• inspecţie: ronchus traheobronşic
• palpare- freamătul ronchal sau bronşic
• percuţie- normal
• auscultaţie:
-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale
respiraţiei, se modifică la tuse
-raluri uscate: ronflante, sibilante
Explorări paraclinice
-laborator
-radiologia
-examen citologic, bacteriologic spută
-explorări funcţionale respiratorii- eventual obstrucţie minimă

BRONŞITA CRONICĂ
Definiţie: inflamaţie cronică, nespecifică a peretelui bronşic, cu acutizări repetate, evoluţie
progresivă
Cauze:
-bronşite acute repetate
-agresiune directă cronică: fumat, noxe
Anamneza
-debut: insidios
-vârsta: adulţi, vârstnici -sex: bărbaţi
-locul naşterii, domiciliul: zone poluate
-AH: ereditate multifactorială (hipereactivitate bronşică)

39
 mucoviscidoza: AD, mucus vâscos
deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esenţială
-APP: bronşite acute repetate
procese inflamatorii nasofaringiene
-toxice: fumatul
-CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oţelari, forjori etc); intemperii
(agricultori, constructori); poluare atmosferică SO2, CO, NO2, hidrocarburi
Simptome generale- doar în puseele de acutizare
Simptome locale: tuse, expectoraţia (mucoasă, mucopurulentă, purulentă), hemoptizia,
dispnee- la început absentă, se instalează odată cu emfizemul
Examen obiectiv general:
-stare psihică: apatie, somnolenţă, sincopa tusigenă
-atitudine antitusigenă;
-facies blue bloater
-cianoză centrală, poliglobulie
-hipocratism digital
Examen obiectiv local:
-inspecţie: ronchus
-palpare: fremăt ronchal, ↓freamăt vocal
-percuţie- normal
-auscultaţie: MV ↓, expir prelungit, raluri bronşice uscate, în acutizări buloase
Paraclinic
-biologic
-radiologic
-examen spută,
-explorări funcţionale resp (CV normală; VEMS ↓)

BRONŞIECTAZIA
Definiţie: anatomic: dilatare segmentară a bronşiilor (distrugerea componentelor musculare
şi elastice); clinic: expectoraţie abundentă
Cauze:
-congenitale
-dobândite: infecţii bronşice trenante, pertusis complicat, retracţii scleroase, stenoze
TBC, inflamatorii
Simptome:
-debut insidios
-AH mucoviscidoza; ereditate multifactorială;
Simptome generale- în puseele de acutizare
Simptome locale:
-tusea
-expectoraţia
-hemoptizia,
-dispneea
Examen obiectiv general: atitudine antitusigenă, hipocrat dig
Examen obiectiv aparat respirator:
4 sindroame:
1. sindrom bronşic (stenoză cu dilatare retrogradă)
2. sindrom de condensare pulmonară (fibroză, atelectazie)
3. sindrom pleural
4. sindrom cavitar

40
Auscultaţie: MV↓+ raluri bronşice umede grupate “în buchet”
Paraclinic:
-biologic,
-examen spută,
-examen radiologic,
-bronhoscopia

ASTMUL BRONŞIC
Definiţie: obstrucţie generalizată a căilor aeriene, reversibilă (spasm, edem, hipersecreţie)
Cauze:
-AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E
-AB intrinsec, endogen, infecţios (idiosincrazic)
Simptomatologie
-vârsta: copii, bătrâni- infecţios
-sex feminin- alergic, până la pubertate B:F=3:1
-domiciliu: zone temperate, nordice, poluare
-AH: ereditate multifactorială- hiperreactivitatea bronşică; HLA B35 debut precoce,
alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse
-APP: alergii
bronşite ac repetate
polipi nazali(+intoleranţă la aspirină)
personalităţi nevrotice
-toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe
-debut brusc uneori cu prodrom
-dispnee-criza de astm bronşic: dispnee paroxistică expiratorie, cu wheezing +
opresiune toracică, cianoza centrală, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de rău
asmatic- urgenţă !!
-tusea
-expectoraţia
Examen obiectiv general:
-stare psihică- anxioşi în criză; de fond nevrotici
-atitudine- antidispneizantă-ortopnee
-cianoza în criză
Examen obiectiv ap respirator- in criză:
-inspecţie: respiraţii superficiale, bradipnee (<14/min), wheezing
-palpare: freamăt vocal ↓
-percuţie: hipersonoritate
-auscultaţie: MV ↓, expir prelungit, raluri bronşice uscate, în special sibilante
“zgomot de porumbar”
Explorări paraclinice
-biologic:eozinofilie; IgE
-radiologic
-ex spută: extrinsec- eozinofile, cristale Charcot Leyden, corpi Creola; intrinsec-
PMN, neutrofile, bacterii
-explorări funcţionale respiratorii- disfuncţie ventilatorie obstructivă- ↓VEMS
-teste cutanate
-teste de provocare bronşică

B. SINDROAME PULMONARE

41
1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ
Definiţie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea
conţinutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces
tumoral, proliferare conjunctivă):

PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ

Definiţie: inflamaţia fără supuraţie a parechimului pulmonar evidenţiabilă clinic (sindrom de
condensare pulmonară) şi/sau radiologic (opacitate)
Cauze:
-bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae,
Haemophylus influenzae etc
-virale, mycoplasma, chlamydia 25%
-micotice- candida, aspergilus etc
-protozoare- pneumocystis carinii
-alergice
Simptomatologie
• debut- brusc, în plină sănătate:
-frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min
-febra- 40C
-junghi submamelonar
• perioada de stare
-junghi 3-4 zile, se reduce (persistenţa- evoluţie spre abcedare!!!)
-dispnee cu polipnee
-tuse seacă iniţial apoi umedă, “reţinută”
-expectoraţia- după 2-3 zile- ruginie, vâscoasă, aerată, aderentă
Semne generale
-febra continuă, scade “în criză”
-tahicardie
-facies vultuos, herpes labial
-cefalee, astenie, mialgii, somnolenţă, confuzie
Semne locale- sindromul de condensare pulmonară cu bronşie permeabilă
Debut – faza de congestie pulmonară:
- inspecţie - normal;
- palpare - accentuare discretă a freamătului vocal;
- percuţie - submatitate;
- auscultaţie - respiraţie suflantă, raluri crepitante de inducere;
Radiologic - opacitate slabă, lobară sau segmentară
Perioada de stare - bloc pneumonic
- inspecţie - asincronism, asimetrie respiratorie
- palpare - accentuarea freamătului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea
lipseşte în pneumonia masivă (Grancher) cu bronşia aferenta obstruată sau în cea
centrală, profundă.
- percuţie - matitate netă corespunzatoare topografic lobului afectat;
- auscultaţie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiecţie a lobului respectiv.
La periferia acestuia există o coroană de raluri crepitante. Ulterior, odată cu resorbţia
procesului pneumonic apar raluri crepitante de întoarcere + raluri buloase mici
(subcrepitante);
Laborator: ↑L, VSH, fibrinogen; examen spută
Forme clinice:

42
-după simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonară); forme prelungite, hipertoxice
-după localizare:
centrală- fără junghi, ex ob sărac;
masivă Grancher (exudat şi în bronşii)- silenţium respirator
-după teren: copii, bătrâni, alcoolici
Complicaţii:
pleurezia para-, metapneumonică;
abces,
mediastinita

BRONHOPNEUMONIA
Definiţie: pneumonie acută gravă, focare multiple de condensare pulmonară
lobulară+inflamaţie bronşie, în general la vârste extreme şi organisme debilitate
Cauze:
-primitive
-secundare- complicaţii gripă, rujeolă, imunodeprimaţi
Simptomatologie:
-frisoane
-febră 40C
-stare generala profund alterată
-durere toracică atipică
-dispnea!!, cianoza
-tuse
-expectoraţie
Semne generale- mult mai exprimate!!
Examen obiectiv local- discordant cu starea generală profund alterată
Inspecţie: respiratii superficiale
Palpare: ↑ freamăt vocal (dacă focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm)
Percuţie: submatitate, matitate zone afectate
Auscultaţie: ST patologic sau respiraţie suflantă, raluri bronşice uscate şi umede,
crepitante în focare

Radiologic: opacităţi nodulare intense, diseminate uni sau bilateral

PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ (ATIPICĂ)

Definiţie: procese inflamatorii în pereţii alveolari, ariile interlobulare, pereţii bronşilor mici,
alveole cu exudat redus
Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia,
Clinic:
-debut insidios
-predomina simptomele generale: febră, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii
-simptome respiratorii: tuse uscată, uneori expectoraţie mucoasă, dispnee uşoară
Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate şi rare raluri crepitante
Radiologic: desen interstiţial accentuat

INFARCTUL PULMONAR
Definiţie: obliterarea acută a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariţia unui sindrom de
condensare pulmonară (necroză, ↑permeabilităţii vasculare, extravazare sânge-infarct roşu)

43
Cauze: embolie (tromboflebite);tromboză in situ (SM, IVS, SAPL)
Simptomatologie
-brusc: junghi toracic submamaelonar
-dispnee, polipnee
-tuse seacă iniţial
-expectoraţie hemoptoică redusă, vâscoasă, aderentă
Semne generale:
-alterarea stării generale,
-anxietate,
-febră/subfebrilităţi,
-tahicardie
Semne locale: sindrom de condensare pulmonară cu bronşia permeabilă
Paraclinic
-radiologic-opacitate omogenă triunghiulară
-EKG: deviere axială dreapta, modificări de repolarizare în derivaţiile toracice drepte,
tulburări de ritm, S1Q3
-scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzată
-angiografia- precizează vasul

SUPURAŢII PULMONARE
Definiţie: inflamaţia supurativă (purulentă) a parenchimului pulmonar
Cauze:
-primitive:
• abcesul pulmonar- colecţie localizată (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi,
protozoare);
• gangrena pulmonară- supuraţie pulmonară difuză (microbi foarte virulenţi, gravitate
crescută)
-secundare- cavităţi preformate, evoluţie nefavorabilă procese patol pulmonare

ABCESUL PULMONAR
Simptomatologie:
1. faza de constituire
-ca şi o pneumonie acută, dar junghiul este rezistent, dispnee severă, alterarea stare
generală
-paloare teroasă, cianoză
-febră neregulată
-VSH, L, fibrinogen crescute
2.faza de deschidere după 8-10 zile
-expectoraţie abundentă, purulentă, vomică
3.faza de supuraţie deschisă- perioade de activare şi de acalmie
-febră neregulată, frisoane, transpiraţii, anorexie, scădere în greutate
-tuse cu expectoraţie purulentă, fetidă, abundentă 2-300 ml/zi, stratificată
Semne fizice- posibilităţi:
• minime, necaracteristice +/- fremăt vocal acc, submatitate/matitate suspendată, MV↓,
raluri crepitante
• sindr de condesare
• sindrom cavitar
• nimic
Paraclinic
-ex spută, sindrom inflamator

44
-radiografie
-bronhoscopie

TUMORI PULMONARE
• Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare
• Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sân, intestin, testicul etc.)

CANCERUL PULMONAR PRIMITIV

Simptomatologie
-debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi
-simptome generale: ↓ greutate, inapetenţă, subfebrilităţi, astenie, modificarea plăcerii de a
fuma
-tusea: frecventă, precoce, rezistentă la tratament
-expectoraţia hemoptoică, sanguinolentă, “jeleu de coacăze”, uneori bucăţi de tumoră
-hemoptizia (mare, mică)
-junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat
-dispneea- progresivă, intensă
-sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita,
polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc)
Semne locale- posibilităţi:
-sindrom de condensare
-sindrom de atelectazie
-sindrom mediastinal
-sindrom pleural
-sindrom cavitar
In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:
-bombarea fosei supraclaviculare,
-dureri în umăr, braţ (compresie plex brahial),
- degete hipocratice unilaterale (compresie arteră sbclaviculară)
-sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, ptoză palpabrală, enoftalmie, anhidroză
facială) prin compresia nervilor simpatici cervicali şi toracici
Paraclinic
• radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresivă
cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri
• bronhoscopia
• bronhografia
• examen citologic spută
• scintigrafia
• pucţia transparietală
• toracotomia exploratory
•
FIBROZELE PULMONARE
Definiţie: afectarea difuză a interstiţiului pulmonar cu tendinţă la fibroză parietoalveolară şi
evoluţie spre “plămân în fagure de miere”
Cauze:
- cunoscute: infecţii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente
(Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaţii ionizante, pulberi
anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc)
- necunoscute, idiopatică- sindromul Hamman-Rich
Simptomatologie- apare tardiv

45
 -general: apetit scăzut, scădere în greutate, subfebrilităţi, mialgii, artralgii, transpiraţii
-dispneea!!- progresivă
-tuse uscată, slab productivă
-dureri toracice vagi
-cianoza
-hipocratism digital
Semne
-necaracteristice (+/-submatitate, MVdim)
-scade mobilitatea activă pulmonară
-raluri crepitante fine bazale
Paraclinic
-radiologic: aspect granular, reticulonodular
-probe funcţionale respiratorii:↓CV, VR, CPT
-gaze sanguine

ATELECTAZIA PULMONARĂ
Definiţie: defect de ventilaţie a unui teritoriu pulmonar, cu păstrarea perfuziei
Cauze:
-compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativă masivă, tumori
cutie toracică
-obstrucţii bronşice- corpi străini, tumori bronşice, stenoze severe,
-hipoventilaţie- decubit dorsal prelungit, toracotomie
-alterarea surfactantului (boala membranelor hialine)
Simptomatologie
-legată de boala de bază
-dispnee (intensă în instalarea bruscă)
Examen obiectiv general
-hipocratism digital, cianoză
Examen obiectiv aparat respirator
-inspecţie: asimetrie, asincronism respirator, retracţie hemitorace cu îngustare spaţii
intercostale.
-palpare:freamăt vocal↓ sau abolit
-percuţie: submatitate, matitate mai redusă decât proiecţia lobului afectat (precedată
de hipersonoritate şi skodism)
-auscultaţie: silenţium respirator
Paraclinic
-radiologic- opacitate zonală, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectată
-bronhografie
-bronhoscopie
-CT

2.SINDROMUL HIPERINFLAŢIEI PULMONARE:

EMFIZEMUL PULMONAR
Definiţie: dilatarea ireversibilă a căilor aeriene terminale (bronşiole, ducturi alveolare,
alveole)
Cauze
-atrofic, primar- iniţial la periferie apoi se extinde în tot lobulul- panlobular

46
 -secundar obstrucţiei bronşice- iniţial centrolobular
Factori etiologici
-peste 50 ani
-factori genetici- deficitul de alfa1AT
-bronşita cronică, fumat, poluare, infecţii respiratorii
Simptome- în general intricate: BPCO
Tip A
- predominant emfizematoşi (pink-puffer, fighter)
-dispnee de efort progresivă, permnentă
-tuse tardivă, uscată, iritativă
Tip B
- predominant bronşitici (blue-bloater, non-fighter)
-tuse+expectoraţie
-dispnee tardiv, variabil
Examen obiectiv:
-hipocratism digital
-inspecţie: torace “în butoi, diametru anteroposterior ↑, baza largă, spaţii
supraclaviculare mărite
-palparea:freamăt vocal ↓
-percuţie: hipersonoritate pulmonară, coborârea limitei inf, ↓mobilit active pulm
↓ matitate cardiacă şi hepatică
-auscultaţie: MV ↓, raluri bronşice uscate
Paraclinic
• radiologic: hipertransparenţă pulmonară, coaste orizontalizate, diafragm coborât,
aplatizat
• probe funcţionale ↑VR, CPT
• gaze sanguine mult timp normale, decompensare finală ireversibilă

3. SINDROMUL CAVITAR
Definiţie: formarea de cavităţi circumscrise în parenchimul pulmonar- caverna (după
eliminarea conţinutului prin expectoraţie sau vomică)
Cauze:
-abces pulmonar
-bronşiectazie
-TBC pulmonară
-neoplasm brpulm
-chistul hidatic
Simptome
-ale bolii de bază
-tease seacă iniţial
-expectoraţie
-vomica (uneori fracţionată)
-hemoptizia
Semne generale
-TBC: paloare, frumuseţea ftizică, adenopatie
-neoplasm- paloare teroasă,emaciere, hipocratism
-chist hidatic-urticarie, prurit, febră neregulată
Semne aparat respirator
-inspecţie: ↓amplitudinii mişcărilor resp

47
 -palpare: ↑freamăt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronşia de
drenaj)
-percuţie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, pereţi regulaţi); oală
spartă- comunicare cu exteriorul
-auscultaţie: ST patologic, raluri cavitare (în ambele faze, se modifică după tuse,
intense)
Paraclinic
Radiologic- zonă clară rotundă, ovalară, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana
pluteşte
CT

C:Sindroame pleurale:

1.PLEURITA (PLEUREZIA USCATĂ)

Definiţie: inflamaţia acută a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrină)
Cauze: TBC, infecţioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar
Simptomatologie:
-junghi- intens, lateral, posterolateral, în semicentură, în eşarfă, accentuare la inspir,
mişcări, tuse,
-tuse seacă
-dispnee
Semne generale
-atitudine
-febra, transpiraţii, paloare
Examen obiectiv aparat respirator
-inspecţie: asincronism respirator
-palpare: frecătura pleurală
-percuţie: sonoritate pulmonară
-auscultaţie: frecătura pleurală

2. REVĂRSATELE PLEURALE

Diferenţierea dintre exudat (există un proces patologic pleural-pleurezie) şi transudat (pleură

neafectată- hidrotorace)

Caracteristica Exudat Transudat

Aspect serocitrin palid, incolor
Densitate >1018 <1015
Proteine (prot pleura/ser) >3g% (>0,5) <3 g% (<0,5)
Reacţia Rivalta Pozitiva Negativa
LDH pleural/LDH seric >0,6 <0,6
Citologie Bogată Săracă

PLEUREZII

Cauze
• TBC

48
 -anamneză- contact infectant
-sindrom de impregnare bacilară (subfebrilităţi, transpiraţii, ↓G, inapetenţă)
-80% tineri
-circumstanţe: surmenaj, malnutriţie etc
-viraj tuberculinic recent
• infecţioase para-, metapneumonice
• neoplazice (primare, secundare)
• ccolagenoze LES, PR
• altele: pancreatita acută, abces subfrenic
Simptome
-junghi toracic
-tuse iritativă
-dispnee
Semne aparat respirator
-inspecţie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator
-palpare: freamăt pectoral ↓ sau abolit
-percuţie:matitate lemnoasă
• colecţie mică: bazală 3-5 cm
• colecţie mijlocie
-în funcţie de poziţia pacientului
-limita superioară: linia Damoisseau-Ellis
-mobilitate activă ↓
Oragne din jur:
-submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie)
-matitate coloană şi juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul Grocco-
Rauchfuss
• colecţie mare
-limita superioară orizontală
-deplasare mediastin (Rx)
-atelectazie
• colecţie intelobară: suspendată între 2 zone de sonoritate
-auscultaţie: MV ↓ sau abolit (silenţium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic
condensare+lichid în cantitate mică
Paraclinic
• examen radiologic, CT
• analiza lichid pleural
• biopsie pleurală
• pleuroscopie
Elemente specifice etiologiei
• TBC: lichid pleural cu limfocitoză>80%, glucoza sub70% valoare din sânge
• neoplazică: hemoragic, refacere rapidă după evacuare, citologie cu celule maligne
• PR: lichid pleural cu glucoză ↓, LDH↑, colesterol
• pancreatita acută: lichid cu amilaze ↑
Empiemul pleural- pleurezia purulentă (nespecifică, bacteriană sau specifcă, tuberculoasă)

REVĂRSATE PLEURALE NEINFLAMTORII

• hidrotorace (ICC, CH, nefropatii)
• hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament
anticoagulant
• chilotorace (ruptura, obstrucţia canalului toracic)-lichid lăptos cu proteine, grăsimi

49
 •
3.PNEUMOTORACELE

Definiţie: pătrunderea aerului în cavitatea pleurală cu colabarea plămânului spre hil

Cauze
• spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos)
• spontan extern (fracturi costale, plăgi perforante)
• terapeutic
Simptomatologie
-junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gât şi braţe
-dispnee extremă, progresivă
-tuse seacă
-anxietate
Semne aparat respirator
-inspecţie bombare hemitorace, spaţii intercostale. lărgite, asimetrie, asincronism
respirator
-palpare: freamăt pectoral ↓ sau abolit
-percuţie: timpanism cu răsunet metalic sau oală spartă (comunicare cu bronşia);
matitate (presiune mare)
-auscultaţie: MV diminuat sau abolit (silenţiun respirator); suflu amforic
Hidropneumotorace
Paraclinic
-radiologic: hipertransparenţă fără desen pulmonar, plămân împins spre hil
-puncţia pleurală

4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA)

Definiţie îngroşarea şi simfizare foiţelor pleurale, secundară unor procese inflamatorii

Cauze- pleurezia exudativă
Simptomatologie
-asimptomatice
-dureri toracice inconstante
-tuse iritativă
-dispnee
Semne aparat respirator
-inspecţie: retracţie hemitorace, scolioză cu concavitatea spre partea afectată,
↓amplitudinii mişcărilor respiratorii, asincronism respirator, spaţii intercostale ↓
-palpare: freamăt pectoral ↓,+/- frecătură pleurală
-percuţie: submatitate
-auscultaţie: MV ↓, +/-frecătură pleurală
Paraclinic
-radiologic: opacitate, retracţii în vecinătate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL

Topografic mediastinul se împarte în :

-superior: timus, ţesut adipos, prelungiri ale tiroidei
-anterior: timus, ţesut adipos, ggl

50
-mijlociu- superior: aortă ascendentă, crosă, vena cavă superioară şi inferioară, nervi frenici,
nervul vag, trahee, bronşii principale, ganglioni, artera şi venele pulmonare; inferior-
pericard, cord.
-posterior: esofag, nerv vag, lanţ simpatic, aorta descendentă, vene azygos, ductul toracic
limfatic, ganglioni limfatici
Patologie:
• tumori primitive ale organelor mediastinale
• adenopatii (sarcoidoză, tbc, limfoame)
• diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),
anevrism aortic, emfizem mediastinal
Manifestări clinice:
• Sindrom de compresiune vasculară
– arterială: trunchi brahiocefalic şi subclavie (insuficienţă circulatorie
cerebrală; diferenţe de TA şi puls la nivelul membrului superior); artera
pulmonară (cianoză, suflu sistolic la pulmonară)
– venoasă: vena cavă superioară (edem şi cianoză “în pelerină”, circulaţie cavo-
cavă, cefalee, ameţeli, somnolenţă etc.); vena cavă inferioară (cianoză şi edem
“în pantaloni”, ascită, circulaţie colaterală); vena azygos (circulaţie colaterale
vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii,
congestii pulmonare)
• Sindrom de compresiune traheobronşică
– tuse uscată, iritativă, rebelă; uneori spasmodică, lătrătoare; dispnee
inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentară sau lobară;
• Sindrom de compresiune nervoasă
– n. recurent stâng: disfonie, afonie; voce bitonală, spasm glotic;
– n. frenic: sughiţ, paralizia diafragmului, durere în umăr;
– n. intercostali: nevralgie intercostală, scăderea amplitudinii mişcărilor
respiratorii
– lanţ simpatic: tahicardie, paloare hemifacială, sindrom Claude Bernard-
Horner
– compresiuni medulare
• Sindrom de compresiune esofagiană
– disfagie, regurgitări, vărsături;
• Sindrom de compresiune pe canalul toracic
– edeme limfatice (torace, mbembre superior); revărsat chilos pleural sau
peritoneal;

MEDIASTINITA ACUTĂ
Definiţie: Infecţie acută ale spaţiului celular mediastinal
Etiologie: complicaţii posttraumatice, perforaţii esofag, bronşii (corpi străini, substanţe
caustice), postoperator
Clinic:
-stare gravă, şoc, febră, frisoane
-dispnee marcată
-cianoză intensă
-dureri retrosternale iradiate spre gât
-tulburări esofag, nervi etc.
Examen obiectiv
-emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaţii; ausculataţie-
crepitaţii fine, superficiale

51
Radiologic: lărgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce conturează cordul şi limitele
mediastinului

V.SINDROMUL INSUFICIENŢEI RESPIRATORII

Definiţie: Incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor normale de gaze respiratorii la

nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la ↓ presiunii parţiale arteriale a
oxigenului- PaO2 sub 60 mmHg (hipoxie) şi la ↑PaCO2 peste 50 mmHg (hipercapnie).
PaO2 – normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vârste peste70 ani)
-hipoxemie importantă < 60 mmHg;
-hipoxemie severă < 45 mmHg;
-hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg;
PaCO2 – normal 35-45 mmHg
-hipercapnie uşoară 45 - 70 mmHg;
-hipercapnie gravă > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie;
Etiologie : orice boală respiratorie
Clasificare insuficienţă respiratorie
– parţială: ↓ PaO2; normal s ↓ PaCO2
– globală: ↓ PaO2; ↑ PaCO2;
– latentă: ↓ PaO2 numai în cursul efortului fizic direct proporţional cu gradul
efortului;
– patentă: ↓ PaO2 în repaus
Mecanisme:
• Hipoventilaţia alveolară:
-distribuţie neuniformă a aerului inspirat (bronşita cronică, astm bronşic)
-reducerea ţesutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colecţii
pleurale masive)
-scăderea sensibilităţii centrului respirator la CO2 (bronşită cronică, comă barbiturică)
-afecţiuni neuromusculare şi ale scheletului care afectează toracele (deformări toracice,
miastenia gravis)
• Alterarea raportului ventilaţie-perfuzie- normal 0,8
-distrucţii parenchim pulmonar,
• Scăderea capacităţii de difuziune (puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori mai
mare ca şi a O2)
-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare
• Scurtcircuitul anatomic dreapta-stânga (şunt)- angiocardiopatii congenitale
Tablou clinic
-hipoxia (↓ PaO2) efecte:
-cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrării de O2 – cianoza se reduce şi
dispare
-sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, comă
-cardiovascular: insuficienţe miocardice, tulburări de ritm sau conducere, ↑debit
cardiac, vasodilataţie
-circulaţia pulmonară: vasoconstricţie arterială, ↑rezistenţa vasculară
-măduva hematogenă: poliglobulie (↑ vâscozitatea)
-ficat: necroză
-hipercapnia (↑ PaCO2) efecte:

52
 -semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinală,
agitaţie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturnă,
hipersomnolenţă diurnă), tremurături, mioclonii, convulsii, comă
-rinichi: retenţie de apă şi sodiu - creşte reabsorţia bicarbonaţilor (compensator)
-circulaţia pulmonară: vasoconstricţie
-cardiovascular: vasodilataţie, hipotensiune arterială
-simptomele bolii de bază
-dispneea: ↓ PaO2 → hiperventilaţie → respiraţie CheyneStokes; ↑ PaCO2 →
deprimă centrii respiratori;
Explorări paraclinice
– Astrup – permite determinarea PaO2, PaCO2 şI a parametrilor echilibrului
acidobazic (acidoză sau alcaloză)
Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II
Subcapitole

Sindroame aparat renal:

Sindroame glomerulare
Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acută difuză poststreptococică
-glomerulonefrita rapid progresivă
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronică
Sindroame tubulointerstiţiale
1. pielonefrita acută
2. pielonefrita cronică
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arteră renală
2. tromboza de venă renală
3. consecinţele renale ale HTA
Sindromul insuficienţei renale acute
Sindromul insuficienţei renale cronice

53
Scenarii clinice din patologia aparatului urinar

Plan curs capitol „Semiologia aparatului urinar”

Obiective pedagogice

§ Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar)
§ Recunoaşterea originii renale/urinare a durerii lombare şi tulburărilor de micţiune.
§ Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale
§ Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale
§ Cunosterea principiilor de explorare paraclinica
§ Cunoasterea principalelor sindroame renale
§ Evaluarea corespunzatoare a implicării afectării renale în economia organismului

I. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR

Vărsta
-nou născut, copil mic: malformaţii, tubulopatii ereditare
-copil, adolescent- GNAD poststreptococică
-adult- litiaza urinară, TBC renal, GNC, uropatii obstructive
-vârstnici- adenom de prostată, scleroza renală
Sexul
-bărbaţi: GNAD, litiaza urinară
-femei- infecţii urinare ascendente
Locul naşterii
-nefropatia tubuointerstiţială endemică
Antecedente familiale
-boli ereditare: agenezia/hipoplazia renală, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc
-contagiunea familială- GNAD poststreptococică
Antecedente personale fiziologice
-avorturile provocate
-sarcina patologică
Antecedente personale patologice
-bolile infecţioase acute
-infecţiile cronice
-bolile aparatului cardiovascualr
-coalgenozele
-bolile metabolice (diabet zaharat, guta)
-medicamente
Condiţii de viaţă şi de muncă
-locuinţa necorespunzătoare
-alimentaţia
-munca la temperaturi înalte

II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR

54
A. DUREREA
1. Durerea lombară difuză
-prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului
-presiune, distensie, durere difuză în loja renală; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism,
trepidaţii, diminuă în poziţia culcat
Origine
-renală:
-unilaterală: hidronefrză, pionefroză, tbc, tumori, litiază, abces
(nefropatii“chirurgicale”)
-bilaterală: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii
“medicale)
-extrarenală: coloană vertebrală, boli pancreatice, biliare etc
2.Colica renoureterală
-distensia bruscă şi importantă a bazinetului şi calicelor prin obstrucţia acută a ureterului
(litiază, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietală
-durere violentă, debut brusc, loja renală, unilateral, iradiere, continuă, ore, zile, cedează la
antispastice, căldură, eliminare calcul, însoţită de greţuri, vărsături, meteorism
3.Durerea hipogastrică
-în patologia vezicii urinare: cistita acută, cronică, litiaza vezicală etc
-continuă, însoţită de tulburări micţionale
-în retenţia aută de urină (glob vezical): accentuare progresivă, caracter de distensie, cedează
la sondajul vezical
4.Durerea pelviperineală
-în patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronică, adenom de prostată, uretrită
-înţepătură, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de micţiune

B.TULBURĂRILE MICŢIUNII
1.Polakiuria
-↑frecvenţa micţiunilor (normal 3-5/zi)
Datorită:
-poliuriei
-↓ capacităţii vezicii urinare
-hiprereflexia muşchiului detrusor
Polakiuria nocturnă- adenom prostată
Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical
2.Durerea la micţiune
-iniţială- adenom prostată, uretrita posterioară
-terminală-cistită
-totală-uretrită
-postmicţional-pericistită
Tenesm vezical: durere+necesitate imperioasă de de a urina+ polakiurie+senzaţia că vezica
urianră nu e goală
3.Disuria
-senzaţia de eliminare dificilă a urinii+/-durere
-totală, iniţială sau finală
-în boli ale vezicii urinare, uretră posterioară, prostată
4.Retenţia urinară
-imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenţial cu oligoanuria) →
glob vezical (urgenţă-sondaj)

55
 -datorită: obstrucţiei uretrale, tulburarea reflexului micţional
5.Incontinenţa urinară (enurezis)
=pierderea controlului voluntar asupra actului micţional
-conştient, inconştient; permanent, ocazional
Cauze
-vezicale- sfincter insuficient
-neurologice-leziuni SNC, n. ruşinos intern
-psihiatrice
• micţiunea automată, “prin supraplin”
• enurezis nocturn
•

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL

Atitudinea şi starea psihică

-instabilitatea poziţională în colica renoureterală
-astenia şi atitudinea pasivă în IRC
-coma uremică
-sincopa micţională
Modificările pielii
-paloarea gălbuie (vasoconstricţie, anemie, reteţie de urocomogen)
-uremie: chiciura uremică, tegumente usate, purpură
Ţesutul celular subcutanat
-edemul renal
-emaciere- IRC, neoplasm renal
Sistem osteoarticular
-fracturi patologice- IRC, hemodializă
Temperatura corporală
-febra- infecţii

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR

Inspecţia
-regiunea lombară
-globul vezical
-meatul urinar
Palpare
-rinichi- tehnică; patologic în hidronefroze, ptoze renală, rinichi polichistic, tumori
maligne
-vezica urinară- globul vezical
-prostata- palpare endorectală
-uretra anterioară
Percuţia
-în globul vezical
Auscultaţia
-stenoza sau anevrismul arterei renale

Explorări paraclinice ale aparatului renal

56
 - Probe de laborator, examen sumar de urină, urocultură
- Explorări funcţionale renale (clearence cu formula)
- Ecografia renală
- Puncţia biopsie renală
- Scintigrafia renală
- Urografia, pielografia
- Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL

Clasificare
A.Sindroame glomerulare
1.sindromul nefrotic
2.sindromul nefritic
B.Sindroame tubulointerstiţiale
1. Pielonefrita acută
2. Pielonefrita cronică
C.Nefropatii vasculare
1. Stenoza de arteră renală
2. Tromboza de venă renală
3. Consecinţele renale ale HTA
D.Sindromul insuficienţei renale acute
E.Sindromul insuficienţei renale cronice

A.SINDROAME GLOMERULARE

1. SINDROMUL NEFROTIC
Definiţie: SN se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24
(selectivă sau neselectivă) care determină hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3
g%, edeme şi hipercolesterolemie de peste 300 mg%
SN
-pur
-impur: +HTA, hematurie, IR
Cauze:
• SN primar prin:
-leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale
glomerulare)
-glomerulite membranoase, proliferative
• SN secundar din:
-boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoză
-boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, sclerodermie,
dermatomiozită
-boli renale: glomerulonefrita acută difuză poststreprococică, nefropatia gravidică
-infecţii: tbc, lues, stafilococii
-neolazii: boala Hodgkin
-toxice: Au, Bi, Hg, insecticide,
Clinic
-debut cu:

57
 - angină febrilă, edeme palpebrale matinale (sugerează glomerulonefrita acută)
- episod febril neelucidat
- edeme neexplicate
- tromboze venoase
-reducerea diurezei
-vagi lombalgii
-simptome generale: oboseală, cefalee, nelinişte, inapetenţă,
-cefalee, ameţeli, scotoame şi acufene dacă există HTA
Semne:
- Edem renal.
- Xantelasmă
Explorări paraclinice:
Sindromul urinar :
- Examenul sumar de urină:
• proteinurie importantă : +++ sau ++++
• hematurie cu hematii deformate (în SN impure)
• cilindri hematici, granuloşi, hialini, grăsoşi
• leucocituria cu bacteriurie- în infecţii urinare supraadăugate
• leucociturie sterilă- în SN din lupusul eritematos sistemis
- Proteinuria cantitativă pe 24 ore > 3,5 g/24 ore
- Electroforeza proteinelor urinare pe acetat de celuloză - pentru a determina
caracterul selectiv sau neselectiv al proteinuriei:
- Hematuria micro- sau macroscopică
Modificări serologice:
- Proteine serice scăzute – hipoproteinemie<6g% cu
§ albumine<3 g%
§ scăderea moderată a β-globulinelor
§ γ-globuline normale sau scăzute
§ α2 globuline crescute
- Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV
§ colesterol >300 mg%
§ trigliceride crescute în formele vechi, severe
§ cresc β lipoproteinele, scad α lipoproteinele
- Creşterea ureei şi creatininei serice (prin mecanism extrarenal), în contextul
insuficienţei renale funcţionale

Puncţia biopsie renală: exte explorarea capitală în SN atât din punct de vedere diagnostic cât
şi prognostic..
Explorări imagistice: radiografia renală simplă, urografia intravenoasă, ecografia, inclusiv
Doppler, etc- în funcţie de necesităţi.

2. SINDROMUL NEFRITIC
Se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociată uneori cu
hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme şi uneori semne de
insuficienţă renală.
Clasificare:
- acute: difuze/focale şi segmentare
- rapid progresivă
- cronice

58
Cauze:
-infecţioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B,
virusul mononucleozei infecţioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoză, tifos exantematic
-boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schönlein-Henoch, poliarterita nodoasă

Glomerulonefrita acută difuză post streptococică

Definiţie: apariţia bruscă sau rapid progresivă a edemelor şi a HTA la 1-4 săptămâni după o
infecţie cu streptococ β hemolitic grup A (faringiană, dentară, sinusală, sau cutanată)
Etiologie: streptococul β hemolitic grup A
Simptome:
-subfebrilităţi, astenie
-dureri lombare difuze, surde
-cefalee, ameţeli, scotoame, acufene determinate de HTA
-simptome şi semne de edem pulmonar acut dacă apare această complicaţie
-simptome şi semne de insuficienţă renală dacă survine alterarea funcţiei renale
Semne:
-edem renal (retenţie hiperosmomolară de Na/Cl)
-HTA
Sindromul urinar:
-oligurie -urină cu densitate mare
-hematurie macroscopică (urina este rosie, spumoasă) sau microscopică, cu hematii crenelate
-proteinurie1-3 g/zi, neselectivă
-cilindri hialini, granuloşi, hematici
-sodiul urinar scăzut
Determinări biologice:
-examen bacteriologic de la nivelul porţii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, în
momentul apariţiei nefropatiei, poate fi negativ
-markeri serologice ai infecţiei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B şi a
antihialuronidazei.
-creşterea produşilor de retenţie azotată dacă se asociază o IRA
-VSH ↑, anemie, leucocitoză, complement şi mai ales fracţiunea C3 scăzute
Complicaţii:
1. edem pulmonar acut
2. edem cerebal
3. evoluţie progresivă spre insuficienţă renală cronică

Glomerulonefrita difuză rapid progresivă (“malignă”)

-debut brutal
Simptome şi semne:
-Acuze vasculo-cerebrale determinate de creşterea valorilor tensionale.
-Edeme
-Oligurie, chiar anurie
Examinări paraclinice
• Determinări urinare:
- proteinurie 2-3 g/24 ore, constantă, neselectivă, cu produţi de degradare a fibrinei
- hematurie constantă, des macroscopică
• Determinări biologice:
- creşterea în timp scurt a creatininei serice
Biopsia renală se inidică de urgenţă pentru precizarea diagnosticului

59
Glomerulonefrita cronică
Etiologie:
-primitivă
-secundară:
-poststreptococică
-boli generale (DZ, amiloidoză, vasculite, LES, panarterită nodoasă, Wegener)
-ereditare etc
Simptome determinate de HTA care se asociază uneori, sau de IRC în stadiile finale.
Semne: edem renal
Sindromul urinar:
-proteinurie persistentă, în general peste 1 g/24 ore.
-hematurie, de obicei, microscopică.
Alte explorări paraclinice:
Ecografia renală şi urografia evidenţiază ambii rinichi de aspect normal, în stadiile
iniţiale ale bolii şi ulterior reduşi simetric în dimensiuni o dată cu apariţia IRC.
Biopsia renală este indicată în cazurile în care rinichii sunt încă de dimensiuni
normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei.

B.SINDROAME TUBULOINTERSTIŢIALE

NEFROPATII TUBULOINTERSIŢIALE
Definiţie: Sindroamele tubulo-interstiţiale cuprind totalitatea manifestărilor clinico-
paraclinice determinate de afectarea tubilor renali şi a interstiţiului (spaţiul care separă tubii
şi glomerulii renali).
Etiologie:
-Factori infecţioşi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul
citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida
-Factori neinfecţioşi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul
zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori
imunalergici
Clinic:
-evoluţie tăcută, atipică în multe cazuri:
-astenie, inapetenţă, cefalee, transpiraţii
-edem rar, discret
-HTA moderată, tardivă
Paraclinic
Sindromul urinar:
-proteinurie sub 2 g/zi, neselectivă, tubulară
-leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie
-hematurie redusă
Sindrom de IR
-debut prin ↓capacităţii de concentrare
-tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5)
-↓ratei filtrării glomerulare

1. PIELONEFRITA ACUTĂ
Definiţie: afecţiune bacteriană acută a ţesutului intertiţial renal şi a bazinetului
Etiologie: -oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%)
-ascendentă sau descendentă

60
Manifestările clinice, indiferent de forma de pielonefrită, sunt similare:
- debut rapid
- frisoane (de obicei repetate)
- febră (39-40ºC)
- dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioară abdominală, spre
hipogastru
- tulburări urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede
debutul pielonefritei acute)
- alterarea stării generale, vertij, cefalee, vărsături, transpiraţii, artralgii
Examenul de urină:
• volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar în cazurile severe
• piurie
• proteinurie - redusă <1g/24h
• sediment urinar: leucociturie (leucocite intacte sau degradate frecvent aglomerate)
cilindri leucocitari,
hematii, în număr redus sau absente
• urocultura este edificatoare pentru diagnostic, precizînd agentul etiologic al infecţiei
Modificări serologice:
- sindrom inflamator nespecific: accelerare VSH, creştere proteina C reactivă,
hiperleucocitoză
- hemocultură pozitivă în cazurile cu propagare hematogenă a infecţiei
- retenţie produşi azotaţi (uree, creatinină, acid uric) în cazurile grave ce evoluează
cu IRA
Examinări imagistice:
• Ecografia
-rinichi de dimensiuni uşor crescute datorită edemului şi infiltratului inflamator,
contur renal regulat, aparat pielocaliceal dilatat în caz de obstacol distal
-eventualii calculi
• Radiografia renală (dimensiuni, contur rinichi, prezenţa calculilor radioopaci)
• Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast: pe lângă aspectele anatomice aduce
informaţii cu privire la funcţia renală.

2.PIELONEFRITA CRONICĂ
Consecinţa infecţiilor urinare repetate-rinichi mici, asimetricicontur neregulat
Manifestări clinice:
Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, în funcţie de
modificările hidroelectrolitice şi metabolice asociate :
- poliurie şi nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinară
- simptome de HTA în situaţiile în care aceasta se asociază (rar)
- simptome şi semne de insuficienţă renală cronică în stadiile avansate

Semne:
- de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent
- respiraţie acidotică, dacă se asociază una din formele de acidoză tubulară
- semne de IRC, etc.

Examinări paraclinice:

Examenul de urină:
-scăderea capacităţii de concentrare a urinii- osmolaritate urinară redusă

61
 -proteinurie moderată, sub 1 g/24 ore; electroforeza evidenţiază proteinuria de tip
tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lanţuri uşoare de imunoglobuline)
-piurie în nefropatiile infecţioase,
-glicozurie dacă glucoza se elimină urinar
-sodiul şi potasiul urinar pot fi crescute în „nefrita cu pierdere de sare”
-sedimentul urinar: leucocite în număr mare, deformate, cilindri leucocitari şi celule
tubulare descuamate.
-urocultura poate fi pozitivă în episoadele de acutizare

Modificări serologice:
- uree, creatinină normale înaintea apariţiei deficitului funcţional renal
- sodiul şi potasiul sanguin normale sau scăzute
- acidoză hipercloremică

Examinări imagistice
Ecografia renală:
- dimensiuni renale scăzute asimetric
- contur renal neregulat
- dimensiunile parenchimului renal reduse
- dezorganizarea structurii aparatului pieocaliceal
Urografia intravenoasă completează datele obţinute ecografic cu anumite aspecte legate de
modificări ale funcţiei renale.

C.NEFROPATII VASCULARE
1. STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ
Etiologie:
-ATS peste 60 ani
-displazia fibromusculară la tineri
Simptome şi semne:
- manifestări vasculo-cerebrale comune oricărei HTA
- valori tensionale de obicei foarte mari,
- HTA de tip sistolo-diastolic, rezistentă la tratament
- suflu sistolic la auscultaţia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostică
Examinări paraclinice:
Modificări urinare:
- proteinurie inconstantă şi mai mică de 1 g/24 ore
- creşterea activităţii reninei plasmatice
Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale .
- Urografia intravenoasă- asimetria morfologică şi funcţională a celor doi rinichi.
Scintigrafia renală arată asimetria morfologică şi funcţională a celor doi rinichi.
Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, întindere).

2. TROMBOZA DE VENĂ RENALĂ

Cauze:
1. tromboza primară :
-asociată sindromului nefrotic
-asociată sarcinii sau consumului de anticoncepţionale orale
-la copii cu deshidratare sau infecţii

62
 -în prezenţa unor stări de hipercoagulabilitate
2. tromboza renală prin afectarea fluxului sanguin renal
-cauze extrinseci: anevrism de aortă, adenopatii retroperitoneale
-cauze intrinseci: invazia venei prin carcinom renal
Manifestări clinice:
- dureri lombare
- hematurie
-proteinurie (care poate poate fi importantă luând aspectul evolutiv al unui sindrom
nefrotic)
Examinări paraclinice:
-Examenul eco-Doppler.
-Urografia intravenoasă
-Cavografia.

3. CONSECINŢELE RENALE ALE HTA

a) Nefroangioscleroza benignă
Manifestările clinice sunt cele ale hipertensiunii arteriale. Afectarea renală evoluează
silenţios şi lent spre IRC
Examinări paraclinice
Determinări urinare: examinările renale pot fi normale sau evidenţiază o proteinurie
discretă.
Determinări biologice: nu există modificări specifice nefroangiosclerozei renale.
Apariţia IRC determină modificările caracteristice acesteia.
Examenul fundului de ochi: aspect de retinopatie hipertensivă
Ecografia abdominală – dimensiunile rinichilor şi conturul acestora sunt normale
iniţial, ulterior se constată reducerea în dimensiuni a rinichilor, conturul lor rămânând
normal.
b) Nefroangioscleroza malignă = Hipertensiunea arterială malignă
Hipertensiunea arterială malignă poate fi complicaţia atât a HTA esenţiale cât şi a
celei secundare. Evoluează cu valori tensionale foarte mari şi cu complicaţii renale severe.
Manifestări clinice
- cefalee intensă
- uneori se asociază vărsături
- tulburări vizuale
- simptome şi semne de insuficienţă ventriculară stângă acută
- oligurie
Examinări paraclinice:
- proteinurie
- creşterea marcată şi rapidă a ureei şi creatininei
- hipopotasemie

D.SINDROMUL DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

Definiţie: alterarea sau pierderea bruscă a funcţiilor renale, reversibilă în general. Reducerea
rapidă a debitului filtrării glomerulare se produce în câteva ore-zile, având ca şi consecinţă
imediată retenţia de potasiu, deşeuri azotate şi ioni de hidrogen
Cauze:
-IRA prerenală (funcţională): hipovolemie, hipotensiune arterială, şoc, ICC
-IRA parenchimatoasă (intrisecă)

63
 -cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite interstiţiale acute, necroza papilară,
corticală, ocluzii artere, vene renale
-cauze nespecifice: necroza tubulară acută prin toxice (antibiotice, citostatice,
mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobină (postrasfuzional, hemolize,
traumatisme), şoc septic
-IRA postrenală
-obstrucţie căi urinare (uropatia obstructivă)
-extravazare
Stadii
1.Faza preanurică, de instalare
-clinic: simpt det de cauză
-zile
-oligurie progresivă
-simptome incipiente de uremie
-urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, ↓densitatea-1010
-uree, creatinină în creştere
2. Faza oligoanurică (leziuni constituite)- sindromul uremic
-2-3 săptămâni
-oliguria-anurie
-creatinina ↑cu 2-3 mg/zi
-ureea ↑ cu 20-30 mg%/zi
-ac uric ↑
-electroliţi: Na, Cl, Ca ↓, K ↑
-acidoza metabolică
Clinic
-starea de hidratare
-respirator: foetor uremic, respiraţie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complicaţii
infecţioase
-cardiovascular: modificări ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm, EPA, pericardita
-digestiv: anorexie, grţuri, vărsături, diaree, HDS
-neuropsihic: astenie, somnolenţă, agitaţie psihomotorie, convulsii, comă
III. Faza de reluare a diurezei
-2-3 săptămâni
-poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice
-tulburări hidroelectrolitice!!!
-scădere progresivă subst azotate
IV.Faza de restituţie, convalescenţă
- luni, ani
-filtrarea glomerulară se reia înaintea capacităţii de concentrare

E. SINDROMUL DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ

Definiţie reducerea progresivă şi definitivă a filtrării glomerulare determinată de distrugerea
treptată a nefronilor.
Cauze
1.nefropatii glomerulare
-GNC primitive
-GNC secundare -amiloidoză
-DZ
-LED, PAN, Wegener

64
 2.nefropatii interstiţiale
-PNC bacteriană
-nefropatii cu obstrucţie pe căile urinare
-secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc
3.nefropatii vasculare
-nefroscleroza
-tromboza, obstrucţie arteră, venă renală
-DZ
4.nefropatii ereditare
-rinichi polichistic

STADIALIZARE
FUNCŢIA FG Cr UREE CAPACITATEA DIUREZA SEMNE
RENALA mg% mg% DE CLINICE DE
CONCENTRARE AZOTEMIE
STADIU
I. PERFECTĂ 50% <1,3 <40 < 1022 (hipostenurie) Normala FĂRĂ
COMPENSARE
II. RETENŢIE 50-25% 1,4-3 40-80 <1018 Poliurie MODERATE
COMPENSATĂ
III. RETENŢIE 25-10% 3-10 80-300 <1014 Poliurie/oligurie EVIDENTE
DECOMPENSATĂ
IV. UREMIE SUB >10 >300 1009-1011 Oligurie IMPORTANTE
10% izostenurie)
Manifestări clinice:
Manifestări cardiovasculare:
-Cefalee, ameţeli, scotoame, acufene legate de creşterea valorilor tensionale prezentă
la majoritatea bolnavilor aflaţi în IRC
-Angină pectorală, semne şi simptome de insuficienţă cardiacă legate de accelerarea
aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice.
-Dureri precordiale şi frecătură pericardică stetacustic în pericardita uremică.
Manifestări hematologice
-Manifestări caracteristice asociate anemiei
-Manifestări hemoragipare prin alterarea funcţională plachetară
Manifestări osteoarticulare.
-Dureri osoase
-Fracturi patologice
-Depozite de calciu în părţile moi (conjunctive, piele cu apariţia pruritului, articulaţii).
Manifestări neurologice
-Manifestări neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi,
tulburări de conştienţă, crize convulsive în hiponatremie.
-Parestezii şi dureri la nivelul extremităţilor apoi deficit motor datorită polineuropatiei
uremice
Manifestări digestive
-Greţuri, vărsături matinale
-Anorexie
-Halenă amoniacală
-Anorexie
-Hemoragii digestive
Manifestări endocrine
-Tulburări de creştere la copii – nanismul renal.
-Galactoree şi tulburări sexuale la bărbaţi

65
 -Sterilitate la femei
-Distiroidie

Modificări biologice
1. Produşii metabolismului azotat
a) Creatinina
- reprezintă parametrul biologic esenţial pentru aprecierea deficitului funcţional renal.
- iniţial scăderea clearence-ului la creatinină
- ulterior creşterea progresivă a creatininei plasmatice
b) Ureea – creşte, dar valoarea sa în reflectarea funcţiei renale este redusă.
c) Acidul uric creşte
2. Electroliţii:
a) Sodiu
- creşte numai în stadiul tardiv al IRC
- scade în nefropatiile interstiţiale cu pierdere de sodiu
b) Potasiu
- creşte în stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice
c) Calciu
- hipocalcemia este constant asociată deficitului de calcitriol
d) Fosfor
- hiperfosforemie secundară hiperparatiroidismului secundar
3. Echilibrul acidobazic
a) acidoză metabolică prin deficitul eliminării renale a acizilor
Alte explorări paraclinice:
1. Electrocardiograma – pentru depistarea tulburărilor de ritm şi conducere, a
cardiopatie ischemice, a modificărilor de hiperpotasemie
2. Ecografia cardiacă
3. Ecografia abdominală – se măsoară dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri în
privinţa etiologiei
4. Radioscopia toracică – aspectul cordului, staza pulmonară
5. Radiografii osoase – aprecierea modificărilor determinate de hiperparatiroidismul
secundar şi de osteomalacie
6. Gastroscopia – pentru a evidenţia substratul manifestărilor digestive.

66
Semestrul II

Curs 1
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I
Subcapitole
-anamneza in bolile cardiovasculare
-simptome in bolile apartaului cardiovascular
-durerea precordiala
-dispneea
-palpitatiile
-examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular
-examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)

Curs 2
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II
Subcapitole
Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular:
-electrocardiograma
-ecografia
-angiografia

Curs 3
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III
Subcapitole
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
1.Stenoza mitrală
2.Insuficienţa mitrală
3.Stenoza aortică
4.Insuficienţa aortică
Curs 4
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV
Subcapitole
1. Sindromul endocardic
2. Sindromul miocardic
1. Miocardita
2. Cardiomiopatiile
3 Sindromul pericardic
4. Sindroame coronariene
1. Angina pectorală
2. Infarctul miocardic acut
Curs 5
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V
Subcapitole
1. Semiologia aritmiilor coronariene
1. Aritmii supraventriculare
2. Aritmii ventriculare

67
 3. Tulburări în conducerea impulsurilor
4. Sindroame de preexcitaţie
5. Ritm de pacemaker
2. Sindromul insuficienţei cardiace
1. Insuficienţa cardiacă stîngă
2. Insuficienaţa cardiacă dreaptă
3. Insuficienţa cardiacă globală

Curs 6
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea VI
Subcapitole

1. Sindromul hipertensiunii arteriale

2. Sindromele de ischemie arterială
1. Sindromul de ischemie arterială acută
2. Sindromul de ischemie arterială cronică
3.Sindroame de tromboză venoasă
1. Tromboflebita profundă a membrelor inferioare
2. Tromboflebita superficială
3. Alte tromboze

Scenarii clinice din patologia aparatului cardiovascular

68
Plan curs, capitol “Semiologia aparatului cardiovascular”

Obiective pedagogice

§ Cunoaşterea principalelor etape ale examenului cardiovascular

§ Recunoaşterea originii cardio-vasculare a durerii, dispneei, palpitaţiilor şi sincopei.
§ Recunoaşterea simptomelor funcţionale şi diferenţierea lor de cele organice
cardiovasculare.
§ Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile cardio-vasculare
§ Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor cardio-vasculare
§ Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, electrocardiografice,
radiologice, ecocardiografie, explorarile imagistice non-invazive, explorarile
imagistice invazive.
§ Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
§ Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului cardiovascular cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din
anamneza

69
I. ANAMNEZA IN BOLILE CARDIOVASCULARE

Vârsta
-nou născut, copil mic- angiocardiopatii congenitale cianogene sau non-cianogene
-preşcolar, şcolar- cardita reumatismală
-adult tânăr - sechele cardită reumatismală
-adult, vârstnic- cardiopatia ischemică, cardiopatia hipertensivă, cordul pulmonar,
cardiomiopatii toxice, metabolice sau din bolile de colagen
Sexul
- bărbaţii: angiocardiopatii congenitale (coarctaţia de aortă, cordul pulmonar,
cardiopatia ischemică, valvulopatii aortice
- femeile: DSA, valvulopatii mitrale, cardiotitreoză, determinări cardiace ale
colagenozelor
Locul naşterii şi domiciliul
-ţările cu standard economic redus: cardiomiopatii carenţiale, infecţioase şi parazitare
-ţările dezvoltate: cardiopatia ischemică
Antecedente familiale
Agregarea familială a unor boli cardiace poate recunoaşte cauze:
- genetice (unele angiocardiopatii congenitale)
- peristatice (miocardite virale, hipovitaminoze)
Antecedente personale fiziologice
- pletora foliculinică poate ocazional decompensa o cardiopatie subcompensată
- sarcina, naşterea, alăptarea pot revela o cardiopatie sau ICC
- menopauza: promovează tulburările funcţionale, debutul sau agravarea HTA, ATS
Antecedente personale patologice
- bolile infecţioase acuteàmiocardite (în special RAA, febra tifoidă, difteria)
- bolile infecţioase cornice cu tropism cardiac (lues, TBc, supuraţii cornice)
- cauze de bacteriemiiàenbocardită infecţioasă
- bolile cronice ale aparatului respirator şi ale cutiei toraciceàIVD, CPC
Conditii de muncă şi viaţă
- locuinţa aglomeratăàcontagiune intrafamilialaàmiocardita infecţioasă (virală),
cardita reumatismală (streptococ)
- suprasoliciatrea profesionalăàATS, IMA
- factorii alimentari şi nutriţionali àATS
- consumul de toxiceàATS, CMD

II. SIMPTOME IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR

A. DISPNEEA

In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie şi se însoţeşte de tahipnee.

Poate îmbrăca următoarele aspecte:
1. de efort, progresivă (IVS cronică di cardiopatia hipertensivă, leziuni valvulare mitro-
aotrice, cardiopatia ischemică)
2. de repaus
a. cu ortopnee- prin evoluţia progersivă a dispneei de efort

70
 b. paroxistică – în IVS acută )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are
trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate crescătoare a stării patologice
care o determină:
-Dispneea paroxistică nocturnă
-Astmul cardiac (diagnostic diferenţial de astm bronşic)
-Edemul pulmonar acut (hemodinamic)

Cardiacii pot prezenta respiraţie de tip Cheyne-Stockes însoţită sau nu de dispnee.

B. DUREREA PRECORDIALĂ

• Diagnostic diferenţial durerea extracardiacă- durerea cardiovasculară

• Datorită
– ischemiei coronariene
– suferinţelor pericardice
– bolilor aortei
– HTP

Analiza Angina Angina pectorală Infarctul miocardic acut

semiologică a pectorală stabilă instabilă
durerii
Localizare Precordială/ Precordială/ Precordială / retrosternală
retrosternală retrosternală pe o suprafaţă mare
Iradiere Umăr, membru Aceeaşi, Extinsă, diferită de
superior stâng, sau într-un loc iradierile anterioare,
până în ultimele nou iradiere în ambele braţe
două degete sau suplimentar
Caracter Constrictiv Constictiv Constrictiv exprimat,
sfâşietor
Intensitate Medie sau mare Mare Foarte mare, atroce

Durată Maxim 15 15-30 minute Peste 30 de minute

minute
Condiţii de Efort Prag anginos Repaus
apariţie redus, repaus
Condiţii de Repaus sau după Nitroglicerină Antialgice majore-opiacee
dispariţie nitroglicerină sublingual doze
sublingual, crescute, răspuns
răspuns complet incomplet
în 1-3 minute
Simptome de Anxietate, Transpiraţii, Dispnee, angoasă, agitaţie
acompaniament dispnee greaţă, palpitaţii psihomotorie, transpiraţii,
greţuri, vărsături, paloare,
hipotensiune arterială

71
C. PALPITAŢIILE
-au origine cardiacă dacă:
-survin frecvent şi persistă în timp
-se asociază cu alte simptome cardiovasculare
-se datorează unor tulburări de ritm dovedite
-apar la un cardiac cunoscut

D. ALTE SIMPTOME
-oboseala
-tuse, hemptizie
-greţuri, vomă, balonare, hepatalgii
-oligurie, nicturie
-cefalee, ameţeli

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI

CARDIOVASCULAR

1. Starea psihica

-sincopa cardiogena (obstructivă sau disritmică): posturală, de effort, în tahicardii, în

bradiacardii (sincopa Adam-Stockes)

2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf→ATS, tipul ectomorf→astenie neurocirculatorie

- nanism (infantilism) cardiac- copii cu SM, angiocardiopatii congenitale
- boli ereditare asociate cu defecte cardiace: sindromul Marfan- PVM, IM/IA,disectie
de aortă; sindromul Klinefelter- DSA, angiocardiopatii congenitale; sindromul
Turner- CA, tricuspidie aortică, stenoza pulmonară, CM dilatativa/hipertrofica

3. Atitudinea

- antalgică
- criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere
- infarctul miocardic acut- agitati, “ nu-si gasesc locul”
- pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte
- disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului
- antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee
- IVS acuta sau cronica agravata
- pericardita exudativa -“ruga mahomedana”
- angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului “ghemuire” (squatting)

4. Faciesul

- stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului şi vârful bărbiei)
- cord pulmonar cronic cu insuficienţă respiratorie severă : cianoza intensă a pomeţilor,
tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbară injectată şi edemaţiata, venectazii la nivelul
obrajilor

72
- insuficienţa cardiacă congestivă: facies buhait “Corvisart” (cianoza, edeme, anxietate)
- angiocardiopatii congenitale: facies negroid (cianoza exprimată, creşterea în volum a
buzelor)

5. Examenul ochilor

-exoftalmia: ICC gravă, cardiotireoza,,

-sclerotice albastre: sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
-semnul Argyll-Robertson- lues+/- IA
-iridodoneza-subluxatie de cristalin- sindrom Marfan
-hipus pupilar intermittent: IA
-xantelasma

6. Tegumente

- cianoza -tip central: angiocardiopatii congenitale cu şunt dreapta-stânga

-tip periferic: IVD cronică, pericardita contrictivă, stenoza tricuspidiană
-tip mixt: IVS, CPC, SM
- paloare - persistentă: ICC
- ocazională: tulburari de ritm cu tahicardii, IMA, angina pectorală, IA, SM,
endocaardita infecţioasă
- icterul- staza hepatica îndelungată- ICC cronică, pericardita constrictivă
- cardiomiopatie hemocromatozica
- eruptii si hemoragii cutanate
-RAA: eritem marginat, nodulii lui Meynet
-endocardita infectioasă: noduli Osler (embolii septice), hemoragii subunghiale “in
aschie”
- tulburari trofice
-degete hipocratice: angiocardiopatii congenitale (tardiv), andocardita infectioasă
(precoce) CPC cu hipoxie severă
-starea de nutriţie: caşexie (marasmul cardiac) în cardiopatii decompensate, în faze
avansate
- edemul cardiac

IV. EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR

CORD
1.Inspecţie:
-bombări, retracţii regiunea precordială
-pulsaţii vizibile (precordial, epigastru- semnul Harzer)
2. Palpare
-impulsul apical
-clacmentele
-freamătul cardiac
-frecătura pericardică
3.Percuţia
-aria matităţii cardiace
4. Auscultaţia
-focar, zonă

73
-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare
-zgomote supraadăugate (III,IV,clicuri)
-sufluri:
-situarea în ciclul cardiac
-sediu (intensitate maximă)
-iradiere
-durata
-intensitatea (I-VI)
-tonalitate
-timbru
-condiţii ce modifică intensitatea

ARTERE

Inspecţie
-pulsaţii, pulsaţii anevrismale
-senele periferice ale IA
Palpare
-pulsul arterial
-examinare
-modificarea peretelui arterial în ATS (rigid, indurat), arterita Horton (indurat,
sensibil, neopiulsatil)
-dispariţia undei pulsului- asfigmie: emboile, tromboză, ACO, arterita Takayashu-
Onishi
-simetria şi sincronismul
-ritmicitatea
-frecvenţa
-calitatea pulsului (amplitudine, tensiune, celeritate)
-freamătul arterial (tril)
Auscultaţie
Măsurarea tensiunii arteriale

SISTEMUL VENOS

Inspecţie

-circulaţia venoasă colaterală

-varicele
-cordoanel flebitice superficiale
-turgescenţa venelor jugulare
-pulsul jugular

Palpare

-manevrele de provocare a durerii în tromboflebite (palparea directă, percuţia crestei

tibiale,presiunea masei musculare, comprimarea cu manşonul tensiomentrului, manevra
Homans)
-pulsul jugular
-refluxul hepatojugular, abdominojugular
Auscultaţie- valoare redusă

74
Explorări paraclinice ale aparatului cardiovascular
- Probe biochimice (ex enzimele de necroză miocardică)
- Electrocardiograma de repaus, testul de efort, înregistrarea ECG pe 24 de ore
(Holter)
- Radiografie toracică
- Ecocardiografie
- Scintografie miocardică
- CT, RM
- Coronarografie, cateterism cardiac

V. SINDROAME APARAT CARDIOVASCULAR

CLASIFICARE:
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
-Stenoza mitrală
-Insuficienţa mitrală
-Stenoza aortică
-Insuficienţa aortică
3. Sindromul endocardic
4. Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
5. Sindromul pericardic
6. Sindroame coronariene
- Angina pectorală
- Infarctul miocardic acut
7. Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulburări în conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcitaţie
- Ritm de pacemaker
8. Sindromul insuficienţei cardiace
- Insuficienţa cardiacă stîngă
- Insuficienaţa cardiacă dreaptă
- Insuficienţa cardiacă globală
9. Sindromul hipertensiunii arteriale
10. Sindromele de ischemie arterială
- Sindromul de ischemie arterială acută
- Sindromul de ischemie arterială cronică
11. Sindroame de tromboză venoasă
- Tromboflebita profundă a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficială
- Alte tromboze

75
1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiţie
Reumatismul articular acut (RAA) reprezintă o complicaţie tardivă, nesupurativă a infecţiei
cu streptococ beta hemolitic grup A, produsă prin mecanism imunologic şi afectând multiple
ţesuturi de origine mezenchimală, în special articulaţiile şi aparatul cardiovascular
Manifestări clinice
• Prodromal- infecţie streptococică: angină, rinofaringită, scarlatină (nu infecţii cutante)
• Debut: aproximativ la 2 săptămâni, brusc sau insidios, poliarticular (poliartralgii,
poliartrite, febră), cardiac (paplitaţii, dur precord, IC), abdominal (dureri)
• Perioada de stare
1. manifestări generale: febră neregulată, astenie, transpiraţii
2. sindromul articular: articulaţii mari mb (genunchi, glezne, cot), artrite, artralgii 2-3 zile, cu
caracter migrator, durere, tumefacţie, impotenţă funcţională, vindecare fără sechele!!!!
3.sindromul cardiac:
-miocardita: palpitaţii, tahicardie discordantă cu temp, tulburări de ritm (Ex, FiA), de
conducere (BAV gr I), cardiomegalie, IC
-endocardita: valvulita: zg cardiace asurzite, apariţia de sufluri organice (regurgitare mitrală,
mezodiastolic apexian Carey-Coombs, sistolice aortice) sau modificarea celor anterioare
-pericardita: dureri precordiale, frecătura pericardică, ST supradenivelat
-pancardita, 3-6 luni, valvulopatiile reumatismale cronice apar la 30% dintre pacienţii cu
RAA
4. sindromul neurologic
-coreea Sydenham, după luni de zile -mişcări involuntare, dezordonate membre, cap, trunchi
(incapacitate de coordonare mişcări), dislalie, tulburări sfincteriene. Remisiune completă
5. sindromul cutanat: eritem marginat maculo-papulos, roşu violaceu, centru clar, migrator,
nodulii cutanţi Meynet la nivelul: genunchi, coate, craniu; duri, nedureroşi
Paraclinic

• sindrom inflamator
• ASLO- indică infecţia anterioară cu streptococ, nu RAA. Crescut până la
6 luni
• ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie
• Rx toracic
• ecocardiografia
Criteriile Jones

Majore Minore
Cardita Febră
Poliartrita Aartralgii
Coree APP de RAA
Eritem marginat VSH, PCR crescute
Noduli SC interval PR prelungit
+evidenţe de infecţie streptococică: scarlatină, streptococ în cultura faringiană,
ASLO crescut

Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / întărit de evidenţe

76
2. SINDROAME VALVULARE

STENOZA MITRALĂ

Definiţie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului

transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare.
Etiologie: RAA; congenitală; extravalvulară; mai frecventă la femei;
Morfopatologie: fibroză, calcifiere; valve rigide, îngrosate, sudate; cordaje sudate; AS
creşte, VS este normal sau mai mic; HTP;
Fiziopatologie: creşte AS, creşte retrograd presiunea în capilarele pulmonare, HTP, cresc
cavităţile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dacă apare la
copii)
Clinic
• Simptomatologie:
– dispnee - prin staza pulmonară; hemoptizii – prin stază pulmonară şi
dilatări bronşice
– durere interscapulovertebrală prin creşterea AS
– angină pectorală – prin scăderea debitului coronarian
– palpitaţii prin tulburări de ritm
– accidente trombembolice
– disfagie, disfonie prin compresiunea exercitată de AS
• Examen obiectiv:
– Inspectie generală - facies mitral; palpare: şoc apexian - deplasat
lateral; freamăt diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD
(Harzer); percutia: mărire transversală a AMC;
– Auscultaţie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dacă apare
HTP; CDM; uruitura diastolică, se accentuează în decubit stg şi după
efort; suflu presistolic (dispare în Fia)
Paraclinic
• Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat
• ECG: HAS
• Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat;
• Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvulară, aria orificiului
mitral, cavităţile.

INSUFICIENŢA MITRALĂ

Definiţie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul
sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare.
Etiologie: RAA; endocardita bacteriană, degenerativă, congenitală, ischemie- necroză
Morfopatologie: perforaţii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral
Fiziopatologie: sângele regurgitat determină creşterea presiunilor retrograd, creşterea AS,
HTP, în final IVD; VS creşte ca urmare a volumului suplimentar de sânge, în timp ICC.
Clinic
• Simptomatologie:
– asimptomatic; descoperire stetacustică sau doar în momentul IVS;
– dispnee;
– palpitaţii prin tulburări de ritm
– semne de IVD
• Examen obiectiv:

77
 – inspecţie - facies mitral; palpare – şoc apexian - deplasat lateral şi în
jos; freamăt sistolic; percuţia - mărire în ambele sensuri (în jos şi
lateral) a AMC;
– auscultaţie: zgomot I – normal sau diminuat, zgomot II – accentuat în
HTP, suflu sistolic intens, holosistolic, tonalitate ridicată, timbru
muzical, în platou, intensitate maximă la vârf; iradiere axilă;
Paraclinic
• Rx: AS mărit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonară linii Kerley;
• ECG: FiA; HVS; HAS
• Fonocardiograma: suflu holosistolic “în platou”
• Ecografia: evidenţiază jetul regurgitat, evaluarea cavităţilor, HTP

Prolapusl de valvă mitrală

Definiţie: Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de pătrunderea valvei mitrale în
atriul stâng, în cursul sistolei. Se poate asocia cu insuficienţa mitrală.

Etio-patologie: Boala poate fi primară, când leziunea principală este degenerescenţa

mixomatoasă a valvelor, sau secundară, asociată cu numeroase afecţiuni: defect de sept atrial,
cardiopatia ischemică, boala Ebstein, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan.

Clinic: asimptomatic de cele mai multe ori, sau fenomene vegetative, la femei tinere:
palpitaţii (prin diverse tulburări de ritm), lipotimie, tahicardie de repaus, dureri toracice
necaracteristice.

Examen obiectiv: inspecţie necaracterictică, palpare, eventual clic mezosistolic, percuţie

necaracteristică, ausculataţie clic mezosistolic accentuat în ortostatism şi la aplecarea
trunchiului înainte, eventual urmat de susflu sistolic de ejecţie mezo-telesistolic.

Paraclinic: ecocardiografia pune diagnosticul.

STENOZA AORTICĂ

Definiţie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si

hipertrofierea ventricului stang.
Etiologie: congenitală (bicuspidie); RAA; degenerativă, endocardita bacteriană;
Morfopatologie: valve remaniate, îngustarea orificiului aortic; HVS cocentric;
Fiziopatologie: HVS determină disfuncţie diastolică, creşterea presiunilor retrograde, HTP;
în timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac scăzut
Clinic
• Simptomatologie:
– asimptomatic
– dispnee de efort;
– angina pectorală de efort;
– sincopa de efort
– moartea subită
• Examen obiectiv:

78
 – semne periferice: puls tardus et parvus; TA - N sau scăzută;
palpare: şoc apexian deplasat în jos; freamăt sistolic; percuţia: mărire
longitudinală a AMC;
– auscultaţie: zgomot II - dedublat (întârzie componenta Ao); dedublare
paradoxală în stenozele severe; clic de ejecţie; suflu sistolic de
intensitate maximă la aortă, iradiere către claviculă şi vasele gâtului,
intensitate mare şi foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joasă,
timbru aspru, răzător, rugos.
Paraclinic
- Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice şi dilatarea butonului aortic;
- ECG: normal (SA largă), sau semne de HVS
- Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic “crescător - descrescător ”, romboidal
- Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS

INSUFICIENŢA AORTICĂ

Definiţie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei.
Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioasă, congenitale (bicuspidia aortică);
Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat
Fiziopatologie: în timpul diastolei, sângele refluează din marea circulaţie, VS este
supraîncărcat, în sistola următoare trimite un volum crescut de sânge; semne periferice:
transmiterea variatiilor de presiune la periferie;
Clinic
• Simptomatologie:
– asimptomatic, uneori mulţi ani;
– angina pectorală de efort;
– pulsaţii în gât, cefalee pulsatilă, zgomote ritmice în urechi;
– HTA
• Examen obiectiv:
– semne periferice: puls Corrigan - săltăreţ (celer et altus); formulă
tensională divergentă; “dansul arterial” la carotide; semn Musset
(capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls
amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare – şoc
apexian amplu, întins ca suprafaţă (“en dome”); percuţia - mărire
longitudinală a AMC;
– auscultaţie: suflu diastolic de intensitate maximă marginea stg. stern
spaţiul III ic stg sau la aortă; iradiere în jos pe marginea sternului si
către vârf , holodiastolic, intensitate variabilă, descrescătoar, tonalitate
înaltă, timbru dulce, aspirativ, muzical (“ţipătul de pescăruş”);
accentuat ridicat, trunchi aplecat înainte şi braţe sus sau în apnee după
expiraţie forţată; suflu protodiastolic de SM relativă (Austin Flint)
Paraclinic
• Rx: VS dilatat, expansiunea amplă sistolică a aortei, “în basculă”;
• Fonocardiograma: suflu diastolic, descrescător
• Ecografia: flutter diastolic al foiţei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea
aortică, VS dilatat

79
3. SINDROMUL ENDOCARDIC

• Definiţie: boală inflamatorie a endocardului, cu debut brusc sau insidios, ce

determină sau agravează leziuni cardiace preexistente, determinări sistemice;
• Clasificare: după sediu; după etiologie: bacteriană, fungică, inflamatorie
neinfecţioasă, paraneoplazica sau marantică
• Categorii: Endocardita pe valve native (acută sau subacută); Endocardita pe valve
protetice (precoce sau tardivă); Endocardita utilizatorilor de droguri iv
ENDOCARDITA BACTERIANĂ ACUTĂ
– etiologie: Stafilococ, Pneumo, Strepto grup A, Gono, Histoplasma etc;
frecventă la utilizatorii de droguri IV
– anatomopatologie: valve indemne, vegetaţii friabile, detaşabile, embolii;
distrucţie, perforare, rupere de valvule sau cordaje;
– Clinic: semne proces infecţios septic: alterare stare generală, febră, frison,
anemie,paloare “café au lait”; semne de embolie la distanţă: viscerale
(abcese splenice, hepatice, renale, etc) , cerebrale, periferice: noduli Osler -
pulpa degetelor, palme, plante; mici, eritematoşi, sensibili; pete hemoragice
Janeway; hemoragii “în aşchie”; semne de afectare cardiacă: sufluri
cardiace la diferite orificii, caractere variabile, mobile de la o zi la alta cu
evoluţia procesului şi/sau cu tratamentul
– Paraclinic: VSH, anemie, sindrom renal - hematurie, albuminurie,
cilindrurie; hemoculturi – criteriu de diagnostic; ECOCARDIOGRAFIA,
mai ales cea transesofagiană – criteriu diagnostic
ENDOCARDITA BACTERIANĂ SUBACUTĂ (LENTĂ)
– etiologie: Streptococ viridans, Enterococul, Gram negativi, micoze -
Candida;
– factori favorizanţi:
• endocard anterior lezat - valvulopatii reumatismale, boli congenitale,
boli degenerative
• reactivitatea organismului;
– poarta intrare: extracţii dentare; intervenţii ORL; etc;
– anatomopatologie: valve anterior lezate - aceleaşi modificări, se instalează
mai lent;
– Clinică (evoluţie lentă, până la un an)
• APP: - cardiac cunoscut - manevre cauzatoare de bacteriemie;
• semne proces infecţios : mai puţin evidente; febra la un cardiac
cunoscut!
• semne de afectare cardiacă: valvulopatia preexistentă + sufluri
cardiace determinate de leziunea endocardică recentă - schimbarea
caracterului unui suflu sau apariţia de sufluri noi – criteriu de
diagnostic pozitiv
• semne extracardiace: aceleaşi + hipocratism digital;

4. SINDROMUL MIOCARDIC

definiţie: afectarea inflamatorie sau infiltrativă a muşchiului cardiac;

• etiologie: miocardite - infecţioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES);
cardiomiopatii - hipertrofică, dilatată, restrictivă;

80
 • clinică: modificări de zgomote cardiace: intensitate (redusă); frecvenţă
(tahicardie); ritm ( palpitaţii + aritmii diverse); modificări de contur cardiac.
• paraclinic: Rx (contur cardiac dilatat); Echocardio (dilatări, hipertrofii globale sau
parcelare, disfuncţii localizate sau generalizate)
+/- semne de ICC

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ
– anatomopatol: dilatarea cavităţilor ventriculare; grosimea pereţilor este
normală; trombi intracardiaci;
– etiologie: idiopatică; alcoolică, postpartum, infecţioasă (postvirală),
citostatice;
– clinică : ICC cu evoluţie severă
– paraclinic:
• Rx - ICT mărit, cord miopatic, stază pulmonară;
• Echocardiografie – VS dilatat, fracţie de ejecţie mult scăzută,
hipocontractilitate globală;
•
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
– anatomopatol: infiltrarea pereţilor musculari uniform, ↓ cavităţilor
ventriculare;
– etiologie : idiopatică; secundară: amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză,
sclerodermia;
– clinică : ICC hipodiastolică, tulburări de ritm
– paraclinic:
• Rx - cord normal, stază pulmonară;
• Echocardiografie: disfuncţie diastolică fără HVS
• RMN
•
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
– anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetrică sau asimetrică
(în funcţie de afectarea septală); +/- obstrucţie dinamică;
– etiologie : idiopatică (factor ereditar)
– clinică : ICC + suflu dinamic de stenoză aortică, sincopa, moarte subită la
vârste tinere
– paraclinic:
• Ecocardiografia - sept îngroşat, raport sept/perete posterior > 1.3;
cavitate ventriculară mică; valva mitrală cu miscare anterioară (SAM)
obstrucţie dinamică, IM
• cateterism cardiac

MIOCARDITELE
Definiţie
Etiologie: virală, imună, postiradiere
Clinică: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordială
Paraclinic:
• ecocardiografia: FE scăzută, cord global hipokinetic,
hiperecogen
• scintigrafia miocardică

81
 5. SINDROMUL PERICARDIC

•Definiţie: inflamaţia pericardului cu sau fără colecţie seroasă;

•Clasificare:
– după prezenţa colecţiei: uscată sau exsudativă
– după evoluţia clinică: acută sau cronică (constrictivă sau neconstrictivă);
– după etiologie: infecţioasă (virale, TBC, bacteriene); inflamatorie (RAA,
LES, colagenoze); alte cauze;
PERCARDITA ACUTĂ USCATĂ
– etiologie: TBC, RAA, idiopatică, uremică, lupica; bacteriană; neoplazică;
– anatomopatologie: inflamaţie cu depozite fibrinoase a foiţelor pericardului;
– clinică: semne proces infecţios septic: febră, frison; semne de afectare
cardiacă: durere precordială cu iradiere spre gât, fose supraclaviculare, braţe;
se accentuează la respiraţie, tuse, deglutiţie, mişcări toracice; frecătura
pericardică - superficial (sub stetoscop), sistolodiastolică, creste la presiunea
stetoscopului; se şi palpează;

82
PERICARDITA ACUTĂ EXSUDATIVĂ
– etiologie: aceeaşi
– anatomopatologie: inflamaţie cu depozite fibrinoase a foiţelor pericardului +
cantitate variabilă de lichid ;
– simptome:
• dispnee - depinde de cantitatea de lichid;
• durere precordială + atitudine genupectorală, rugăciune
mahomedană;
• semne de compresiune - disfagie, disfonie, tuse, sughiţ, etc;
– examen obiectiv: palpare – şoc apexian slab sau absent, în interiorul matităţii
cardiace; percuţia - lărgirea ariei matităţii cardiace; auscultaţie -
diminuarea intensităţii zgomotelor cardiace; ±frecătura pericardică
– Paraclinic:
• Rx toracic - cardiomegalie globală, simetrică, “în carafă”, fără
pulsaţii;
• Echo – prezenţa lichidului, cantitatea de lichid, vechimea;
• ECG - supradenivelare segment ST cu convexitatea în jos, decalare
concordodantă; QRS hipovoltat;
• puncţie pericardică - diagnostică sau terapeutică;

PERCARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ - CONCRETIUS CORDIS,

PANZERHERZ
– definiţie: ingroşarea fibroasă şi densă a pericardului cu producerea de
aderenţe intra şi extrapericardice, care comprimă cordul şi nu permite
umplerea diastolică;
– etiologie: TBC; rar postiradiere;
– anatomopatologie: modificări fibroase, adezive, fibrocalcare;
– fiziopatologie: umplere diastolică defectuoasă; insuficienţă cardiacă
hipodiastolică;
– clinică: ICC globală, predomină staza în marea circulaţie, discreţia
semnelor cardiace: hepatalgie de efort, dispnee de efort; examen obiectiv
cord: +/- zgomot supraadăugat protodiastolic - clic pericardic -zona VS,
iradiază pe toată aria precordială, creste în inspir semne extracardiace:
hepatomegalie de stază + reflux hepatojugular; turgescenţă jugulară; puls
paradoxal Kussmaul
– paraclinic
• Rx: cord dimensiuni normale; calcifieri pericardice - “inima blindată
sau în cuirasă”
• Echocardiografie: aspectul pericardului, disfuncţia diastolică;
• Cateterism cardiac presiune intraatrială dreaptă crescută
•
PERICARDITA CRONICĂ NECONSTRICTIVĂ - acretio cordis
– etiologie: RAA, TBC, pericardita idiopatică benignă;
– anatomopatologie: aderenţe între pericard şi ţesuturile din jur;
– simptome : durere precordială - se intensifică la mişcări şi poziţii; +/-
semne de ICC
– examen obiectiv: palpare - retracţia permanentă sau sistolică a regiunii
precordiale; percuţie - modificări variabile ale ariei matităţii cardiace;
auscultaţie - clic pericardic - telediastolic;
– Paraclinic

83
 • Rx - contur cardiac şters
• Echocardiografie - aspectul pericardului;

TAMPONADA CARDIACĂ
Etiologie: toate cauzele de pericardită exudativă, dacă lichidul este în cantitate suficient de
mare, IMA cu ruptură de miocard, traumatisme
Clinic: sindrom de debit cardiac scăzut, IVD importantă prin afectarea umplerii
Paraclinic:
• Rx
• ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavităţilor drepte şi/sau stg

Este o urgenţă medicală majoră, risc de stop cardiac prin disociaţie electromecanică!!

6. SINDROAMELE CORONARIENE

Definiţie: afectarea vasculară coronariană cu dezechilibrul între aportul sanguin la miocard şi

necesarul de oxigen pentru un metabolism normal
Cauze: cardiopatia ischemică, stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică, vasculite
coronariene, tulburări de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie severă;
Clasificare:
• Cardiopatia ischemică nedureroasă ( moartea subită, insuficienţa cardiacă,
tulburările de ritm, ischemia miocardică "silenţioasă”)
• Cardiopatia ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă, angina pectorală
instabilă, infarctul miocardic acut)
Clasificarea sindroamelor coronariene acute:
1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu undă Q
2. Fără supradenivelare de ST: angina pectorală instabilă; infarctul non Q
(subendocardic)
Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familială, hipertrigliceridemie,
hiperlipoproteina A); caştigaţi (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte
boli)

ANGINA PECTORALĂ DE EFORT STABILĂ

Anamneza – durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter,

intensitate, durată, condiţii de apariţie, condiţii de dispariţie
Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!!
ECG
• normal la 1/3 din cazuri;
• ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, undă T simetrică, inversată
Test de efort
• în scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal
• în scop funcţional (măsoară rezerva coronariană): durere tipică + ECG
normal
• Post IMA!
Explorări izotopice
Coronarografia: nu este necesară în angina pectorală stabilă, este necesară în formele
severe, angina instabilă, SA severă;

84
Probe biologice - Ø ; sau factorii de risc

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definiţie: obstrucţia completă şi subită a unei ramuri coronare cu necroza ischemică a unei
părţi din miocard;
Cauze frecvente : ATS (placa instabilă)
Cauze excepţionale : arterite infecţioase (ricketsia), vasculite
Anamneza – durerea: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durată, condiţii de apariţie,
condiţii de dispariţie
Examen obiectiv general & cord: TA normală, crescută, sau scăzută în şoc; puls normal,
tahicardic, bradicardic, şi/sau neregulat (tulb de ritm); auscultaţie – N, sau zgomote de
galop; tulburări de ritm; suflu sistolic apical (IM); frecătură pleurală;

Paraclinic:
Sindromul umoral: eliberarea enzimelor miocardice:
• CPK (izoenzima CK –MB): primele ore; max. 12; scade 24-48 ore;
• TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare în 3-4 zile
• LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare în zile;
• troponina
nespecific: VSH; L; glicemie; fibrinogen; etc.
ECG: faza supraacută: unda T amplă, pozitivă, simetrică, eventual înglobând segmentul ST
- rar surprinsă; faza lezională: supradenivelarea convexitate superioară a segmentului ST
cu înglobarea undei T; faza de necroză: unda Q patologică; revenirea seg. ST; unda T
ishemică, inversă, simetrică, ascuţită; faza secheleară: unda Q persistentă, patologică;
aspectul de imagine „îngheţată”.
Explorări izotopice: scintigrafia miocardică
Ecocardiografia: tulburări de cinetică regională, nu e diagnostică
Coronarografia: evidenţiază sediul leziunii (scop diagnotic şi terapeutic)

ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

• formă de sindrom coronarian cu durere persistentă, durataă mai mare decât AP
stabilă, dar fără semne de necroză miocardică
Forme clinice:
- Angina pectorală de efort agravată: crize mai frecvente, mai prelungite (30
minute), la eforturi din ce în ce mai mici, nu mai răspund la nitroglicerină la
fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are modificări ECG şi umorale
tipice
- Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la aceeaşi
oră din zi, intensă, prelungită, parţial influenţată de nitriţi, fenomene
însoţitoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migrenă; risc moarte subită ! ECG -
supradenivelare de segment ST; coronarografia - leziuni ATS + spasm;
- Angina pectorală de repaus: caractere tipice, dar apare în repaus- noaptea, dar
şi ziua ; activitatea zilnică în general nealterată; suferinţă miocardică mai
severă !
- Angina pectorală restantă, postinfarct
- Angina pectorală “de novo” (debut sub 30 de zile)

85
7. SEMIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modifică regularitatea ritmului cardiac - focar
ectopic atrial;
Cauze: pe cord normal: emoţii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare,
cardiomiopatii;
Clinic: negativ sau palpitaţii sau fenomene vegetative;
Ex obiectiv: puls - ritm de bază regulat întrerupt de bătăi precoce;
ECG: unda P diferită, precoce; urmată de compex QRS normal; pauză decalantă; izolate sau
sistematizate; monomorfe sau polimorfe

b) Flutter atrial- activitate atrială regulată, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc
(2/1; 3/1)
Cauze: cardiopatie ischemică, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism;
Clinic: palpitaţii; auscultaţie: zgomote regulate, tahicardice;
ECG: unde P absentă, înlocuită cu undele F de flutter; segment ST şi unda T greu de apreciat
din cauza tahicardiei;
Manevra vagală - creşte gradul blocului, rărind frevenţa ventriculară “în trepte”; revenirea
tot “în trepte”;

c) Fibrilaţia atrială - activitate atrială neregulată, (350-600/min), transmiterea AV este

neregulată; poate fi paroxistică, persistentă sau permanentă (cronică)
Cauze: aceleaşi ca şi Fl atrial;
Clinic: mai rău tolerată - mai ales cea paroxistcă şi cu AV rapidă: palpitaţii şi/sau angină,
risc de edem pulmonar acut; auscultaţie: zgomote neregulate, aritmie completă, tahiaritmie
sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls;
ECG: unda P absentă, înlocuită de undele “f” de fibrilaţie; complexe QRS neregulate;
Manevre vagale - fără efect;

d) Tahicardia paroxistică supraventriculară - activitate regulată, rapidă 150-250/min;

Clinic: palpitaţii, dispnee, dureri precordiale, ameţeli, cefalee sau lipotimii; începe şi se
termină brusc (poliurie postcritică); puls – regulat, tahicardic; TA - tendinţă la scădere în
accesele prelungite;
ECG: frecvenţă crescută; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau
lărgit, răspuns ventricular 1: 1, modificări ST-T reversibile.
Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect

e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbură regularitatea ritmului cardiac -

focar ectopic ventricular;
Cauze: boli cardiace – CI, intoxicaţia digitalică, fumat, cafea, emoţii, etc;
Clinic: nimic sau palpitaţii, ameţeli, lipotimii, angină, IVS; puls: ritm de bază regulat
întrerupt de extrasistole;
ECG: complex precoce - fără unde P, compex QRS lărgit, deformat, opoziţie de fază
terminală; pauză compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe.

f) Flutter şi fibrilaţie ventriculară (activitate neregulată, rapidă > 300-400/min),

dezordonată şi ineficientă ;
Clinic: stare foarte gravă; stop cardiac!, TA zero, puls nemăsurabil

86
ECG: ondulaţii mari, complet nergulate, formă, durată şi amplitudine diferită, frecvenţă de
300 - 350/min, se răresc progresiv până la încetarea activităţii electrice; există FiV cu unde
mari şi FiV cu unde mici (greu de diferenţiat de asistolă)

g) Tahicardia ventriculară (activitate regulată, rapidă > 150-220/min)

Clinic: palpitaţii, anxietate, agitaţie, angor, AV rapidă, neinfluenţată de efort sau manevre
vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendinţă la scădere; poate evolua cu
stop cardiac!
ECG: succesiune complexe QRS largi;

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

- Bloc AV grd I - alungirea intervalului PR > 0.20s cu transmiterea tuturor

impulsurilor la ventriculi
- Bloc AV grd II - tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach - alungirea
progresivă a intervalului PR până la pierderea unui complex, tip Mobitz II -
intervalul PR se menţine constant, dar intermitent se blochează o undă P;
blocul 2:1 tot a doua undă P nu se transmite, este o urgenţă!!
- Bloc AV grd III - blocarea tuturor impulsurilor de la atrii la ventriculi,
disociaţie atrioventriculară
Cauze: normali; congenital; vârstnici (ATS, procese degenerative sist conducere); IMA;
RAA; boli sistemice - PAR, LES, DM, SD, sarcoidoza; boli infecţioase acute- difteria,
scarlatină, virusuri ; supradozaj digitalic; dezechilibre electrolitice (K, Mg, Ca, etc)
Tablou clinic (mai ales pentru BAV complet ): bradicardie < 40/min, auscultaţie: zgomote
asurzite (sistole in ecou); zgomote întărite (zgomot de tun); sincopa Adam Stockes!
Fenomene de ICC.

8. SINDROMUL INSUFICIENŢEI CARDIACE

Definiţie: starea patologică în care inima nu este capabilă să preia si/sau să trimită anterograd
cantitatea de sânge necesară nevoilor metabolice tisulare
Clinic: semne de debit mic si/sau semne de congestie venoasă pulmonară sau sistemică;
Fiziopatologie: cresterea frecvenţei cardiace, dilatarea si hipertrofia cavităţilor; scade
eficienţa şi forţa contractiei; creşte consumul miocardic de oxigen; scade debitul sistolic şi
creşte presiunea telediastolică VS şi VD; fenomenele apar iniţial doar la efort, ulterior ele
sunt depăsite chiar si în repaus;
Clasificare
• Momentul ciclului cardiac predominat afectat:
- insuficienţa funcţiei sistolice
- insuficienţa funcţiei diastolice
• Patogenetică
- insuficienţă cardiacă retrogradă
- insuficienţă cardiacă anterogradă
• Evolutivă
- insuficienţa cardiacă cronică
- insuficienţa cardiacă acută
• Anatomo-clinică
- insuficienţa cardiacă stângă: dispnee plus stază pulmonară;

87
 - insuficienţa cardiacă dreaptă: edeme + hepatomeglie + stază jugulară;
- insuficienţa cardiacă globală

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ

Cauze: HTA esentială sau secundară, valvulopatii aortice şi mitrale, cardiopatia ischemică
acută sau cronică, cardiomiopatiile primare sau secundare
Simptomatologie: Dispneea cronică: de efort, de repaus cu ortopnee, paroxistică: dispnee
paroxistică nocturnă, astm cardiac, edem pulmonar acut; alte simptome: tuse, hemoptizie,
astenie, fatigabilitate tulburări cerebrale: cefalee, ameţeli, somnolenţă diurnă, confuzie,
obnubilare; oligurie, nicturia.

Clasificarea NYHA
I. Lipsa simptomelor în repaus şi la eforturi uzuale
II. Simptome la eforturi obişnuite
III. Simptome la eforturi mici
IV. Simptome în repaus

Ex obiectiv: ortopnee, cianoză, semnele bolii de bază

Ex cardiovascular: palpare - deplasarea impulsului apical în jos (dilatare VS); auscultaţie:
tahicardie sinusală; galop protodiastolic; suflu de regurgitare mitrală; puls mic, alternat ,
tahicardic; TA variabilă, până la şoc
Ex respirator: raluri crepitante pe câmpii pulmonari bilateral

INSUFICIENŢA CARDIACĂ DREAPTĂ

Cauze: boli pulmonare cronice (BPCO, fibroze pulmonare, etc); boli pulmonare acute;
valvulopatii tricuspidiene, pulmonare, mitrale, cardiopatii congenitale cu şunt; sdr Pickwick,
deformări toracice; secundară IVS ;
Clinic: Simptome de stază: hepatalgia de efort, dureri epigastrice sau hipocondru drept,
dispnee - faze terminale ale IVD pure; se poate datora şi bolii pulmonare de bază precede
IVD, se accenturază după apariţia ei; ameteală, sincope - în obstrucţiile severe, mai ales la
efort; SP strânsă; oliguria - în perioada de formare a edemelor
Examen obiectiv general: cianoza - periferică şi/ sau centrală; icter; caşexia cardiacă;
edemul cardiac; semnele bolii de bază
Ex cardiovascular: deplasarea impulsului apical (dilatare VD); pulsatii epigastrice;
auscultaţie: galop protodiastolic; suflu de regurgitare tricuspidiană; distensia venelor
sistemice + caracterul pulsului venos: turgescenţa venelor jugulare, pulsatile; reflux
abdomino/ hepatojugular;
Ex alte aparate şi sisteme: hepatomegalia; expansiunea sistolică (IT); reflux hepatojugular;
splenomegalia; ascita – anasarcă; hidrotoracele uni sau bilateral - anasarcă ;

INSUFICIENŢA CARDIACĂ GLOBALĂ

Simptomatologie: simptome si semne de IVS + IVD - cu predominaţa dreaptă sau stângă;

dispneea; DR > STG: toate semnele de stază pulmonară pulmonară diminuă, rămâne
neinfluenţată doar dispneea de efort); STG > DR: dispneea bolii de bază pulmonare se va
agrava la apariţia semnelor de IVS, greu de diferenţiat; cianoza - centrală + periferică;
hidrotorace bilateral, dar mai exprimat în dreapta; va accentua dispneea;

88
INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

• Edemul pulmonar acut

• Dispneea paroxistica nocturna
• Astmul cardiac

Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv,
iatrogen

Explorări paraclinice în ICC:

Radiografie toracică: mărimea inimii, configuraţia inimii, circulaţia pulmonară, încărcare

vasculară: linii Kerley A şi B; “aripi de fluture”, acut în EPA; hidrotorace; aspect normal –
nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acută!
Echocardiografie: evaluarea funcţiei ventriculare, fracţia de ejecţie (FE); aspectul
cavităţilor, hipertrofia, dilataţia, regurgitările valvulare;
ECG: modificările bolii de bază sau semnele de HVS, HVD;
Test de efort: pentru evaluarea clasei funcţionale şi a echivalentelor metabolice (METS)
Ventriculografia izotopică pentru fracţia de ejecţie ventriculară; zone de hipomotilitate sau
dismotilitate miocardică;
Cateterism cardiac: identifică anomaliile hemodinamice - evaluează presiunile cavitare;

9. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90
mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor.
Clasificare: HTA primară “esenţială”; HTA secundară: vasculară: coartctaţie de aortă,
insuficienţă aortică; endocrină: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom
Conn, hipertiroidism; Renală: GNA şi GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoză de artera
renală, microangiopatie renală, rinichi polichistic; medicamentoasă: corticosteroizi,
contraceptive orale, AINS, cyclosporina.

Clinic: asimptomatic, cefalee (asociată doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame,
ameţeli, complicaţii (ex AVC); auscultaţie: accentuarea zg II la focarul aortic

Paraclinic:
Evaluarea afectării organelor ţintă!
- ECG: HVS
- Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfuncţie diastolică
- Doppler carotidian (evaluarea afectării vasculare)
- Fund de ochi: modificări specifice vasculare şi retiniene
- Rx toracic: HVS
- Examen sumar de urină (pentru albuminurie)
- Evaluarea factorilor de risc asociaţi (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)

89
10. SINDROAMELE DE ISCHEMIE ARTERIALĂ

ARTERIOPATIA CRONICĂ OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

(SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE CRONICE)

Cauza: ATS
Factori de risc: fumat, HTA, hipercolesterolemie, DZ.
Simptome: durere - claudicaţia intermitentă: localizarea depinde de sediul obstrucţiei;
caracter constrictiv; durata - minute; apare la efort - indice de claudicaţie; cedează la repaus;
„privitorii de vitrine”. Alte sedii: membru superior, masticatorie, abdominală; durere
persistentă: tardiv, accentuată de frig, efort, nocturnă; atitudine antalgică - declivă (picioare
atârnate); necesită antialgice majore; stadiu pregangrenos – durere atroce; nu se ameliorează
poziţional; alte simptome: parestezii; astenia musculară distală - intermitente sau persistente;

Durerea este localizata distal de sediul obstructiei:

1. Durere in picior – obstructia a. pedioase
2. Durere in molet – obstructia a. poplitee
3. Durere in coapsa – a. iliaca
4. Bilateral = sindrom Leriche

Semne: lipsa pulsului distal de leziune; sufluri arteriale; tulburări trofice: scăderea
pilozităţii (“picior chel”), tulburări trofice unghiale; tegumente subţiri, lucioase; reci; palide;
ulceraţii → gangrena. TA membre inferioare mai redusă faţă de mb. superioare

Explorări paraclinice
– Doppler arterial - analizează semnalul Doppler pe regiunea afectată, sediul
obstrucţiei;
– Raportul glezna/brat = indice de tensiune
– Arteriografie! – sediul, numărul şi extensia obstrucţiei;

Trombangeita obliternată

Cauza: boală inflamatoate ocluzivă a arterelor medii şi mici,la bărbaţi tineri fumători; HLA-
B5, A9;
Simptome: claudicaţia intermitentă - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite
superficiale, modificări trofice exprimate - gangenă
Explorări paraclinice: arteriografie; circulaţie colaterală;

ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTĂ

Definiţie: întreruperea bruscă a fluxului arterial într-un membru; viabilitatea depinde de

sediul, extensia şi durata obstrucţiei;
Cauza: embolie: sursă cardiacă, ateroembolism - blue toe syndrome etc; embolie paradoxală
- tromb venos, dacă există şunturi; condiţii favorizante: efort, diuretice, deshidratare,
schimbări de ritm cardiac; tromb “in situ”: ATS, by-pass, grefă;
Clinic:
Simptome şi semne - cei 5 P

90
 1. Pain – durere: violentă, caracter sfâşietor, se intensifică progresiv, nu se ameliorează
după imobilizare, după antialgice;
2. Palor – paloare cu răcirea tegumentelor
3. Pulseless - dispariţia pulsului la un nivel = obstacol;
4. Paraesthesias - parestezii, anestezie – > 15-20 min caracter de gravitate
5. Paralysis - paralizia segmentului distal - impotenţă funcţională - parţială sau totală;
ROT diminuate - dispărute;

Explorări paraclinice
– Echo Doppler
– Arteriografia: sediul obstrucţiei, dacă este embol sau tromboză, starea axului
principal, starea circulaţiei colaterale; permite chiar dilatări sau embolectomii;

ALTE BOLI ARTERIALE

• Sindromul Raynaud
• Boala Takayasu - boala fără puls, afectează crosa aortei ; clinic: claudicaţie mb
superior, masticatorie, ameţeli, vertij, tulburări oculare, auz, AVC etc;
• Anevrisme: dilataţie patologică a unui segment arterial; cauze: ATS, necroză chistică
a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, embolizări; durerea = ruptura
• Disecţia aortă: dehiscenţă circumferenţială sau transversală a intimei în aorta
ascendentă, descendentă sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care
necesită diagnostic diferenţial cu IMA , variaţii ale pulsului, care este asimetric;

11. SINDROAMELE DE TROMBOZĂ VENOASĂ

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ (tromboflebita profunda)

Definiţie: tromb + proces inflamator al peretelui adiacent; membrele inferioare sunt mai
frecvent afectate

Factori precipitanţi: stază, hipercoagulabilitate, leziune vasculară. Exemple: intervenţii

chirurgicale, neoplasme (pancreas: semnul Trousseau), imobilizare prelungită, sarcină, alte
situaţii (anticoncepţionale, LES etc).

Simptome şi semen: durere, edem, cianoză, paloare, febra Mikaelis - moderată, fără
frison, nu răspunde la AB, răspunde la anticoagulante; tahicardie relativă, adenopatie
satelită; semn Homans ; semn Lisker (creasta tibială); manşon tensiometru; palparea
venei interesate;
Doua forme clinice: Phlegmatia alba dolens si Phlegmatia cerulea dolens

Explorări paraclinice: Echo Doppler - sediul obstrucţiei, flebografia; scintigrafia

venoasă - TC99; fibrinogen marcat I125- vizualizează trombul in constituire; biochmic: D-
dimerii, fibrinogenul seric. Complicaţii: trombembolia pulmonară!!

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ

Definiţie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebită;

91
 – mb inferioare > mb superioare (catetere centrale subclavie)

Cauze: catetere venoase, injecţii intravenoase; varice, asociat celor profunde; neoplasme
migratorii (mai ales pulmonar, pancreatic); vasculite;

Clinic: cordon flebitic superficial, NU determină embolie

VARICE

Definiţie: vene superficiale dilatate, sinuoase, tortuoase, culoare albastră, vizibile prin
transparenţa pielii;

Cauze: primare : femei, AH pozitive, secundare:

Clinic: durere surdă , senzaţie de greutate sau presiune, > ortostatism; scade la ridicarea
picioarelor; discrete edeme; ulcer varicose; rupturi - hemoragii subcutanate sau
exteriorizate; ţesutul învecinat – dermatita de stază;

INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ

Clinic: durere + varice superficiale; edem, cianoză; tulburări trofice cutanate;

92
Curs 7
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I
Subcapitole

Sindromul esofagian
-anamneza in bolile esofagului
-simptome in bolile esofagului
-durerea esofagiana
-disfagia
-pirozisul
-regurgitarile
-examenul obiectiv general in bolile esofagului
-examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)
-explorari paraclinice in bolile esofagului

Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II
Subcapitole

Sindromul durerii abdominale

1. Abordarea durerii abdominale
2. Posibilităţi clinico-evolutive în durerea adbominală
3. Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III
Subcapitole

Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică

Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestivă superioară
2. Hemoragia digestivă inferioară
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV
Subcapitole

Ficatul:
-anamneza, semne si simptome in patologia hepatica
-examenul obisectiv general in bolile hepatice
-examenul obiectiv al ficatului

93
Sindroame in bolile hepatice:
Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea V

Subcapitole

Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatică

Scenarii clinice din patologia aparatului digestiv

94
Plan curs, capitol “Semiologia aparatului digestiv”

Obiective pedagogice

§ Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv al aparatului digestiv

§ Cunoaşterea principalelor simptome de natură digestivă: durere, disfagie, greaţă,
vărsături, inapetenţă.
§ Recunoaşterea simptomelor funcţionale şi diferenţierea lor de cele organice digestive.
§ Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile digestive.
§ Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor digestive.
§ Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, radiologice, ecografice,
explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive.
§ Cunoasterea principalelor sindroame.
§ Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului digestiv cu cele de la
examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din anamneză

95
 I. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Vârsta
-nou născut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza pilorică congenitală)
-preşcolar, şcolar – gastroenterocolite acute, toxiinfecţii alimentare
-adult tânăr – ulcer, hepatite virale, intoleranţa la gluten
-adult, vârstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatică de diverse etiologii, neoplazii, intestin
iritabil.

Sexul
- bărbaţii: ciroza alcoolică, pancreatita acută şi cronică
- femeile: litiaza biliară, hepatitele autoimune

Locul naşterii şi domiciliul

-ţările cu standard economic redus: boli infecţioase şi parazitare
-ţările dezvoltate: cancerul colorectal

Antecedente familiale
Agregarea familială a unor boli digestive poate fi de natură:
- genetică
- multifactorială (litiaza biliară, ulcerul gastroduodenal)

Antecedente personale fiziologice

- menopauza: promovează tulburările funcţionale

Antecedente personale patologice

- transfuzii de sânge pentru hepatitele virale

Conditii de muncă şi viaţă

- suprasoliciatrea profesionalăàulcerul gastroduodenal
- factorii alimentari àcancerul colorectal (discutabil)
- consumul de toxiceàciroza hepatică

96
 II. SIMPTOME ÎN BOLILE APARATULUI DIGESTIV

DUREREA
Criterii de analiză:
• localizare
• iradiere
• caracter - colică, crampă, arsură, sfâşiere, tracţiune, distensie etc.
• durată - minute, ore
• constantă sau intermitentă
• debut - brusc sau insidios
• factori de apariţie şi/sau agravare - corelaţie cu mesele, defecaţia, micţiunea,
tranzitul, somnul
• factori de dispariţie - mesele, defecaţia, somnul; atitudini antalgice; medicaţia;
• simptome de acompaniament - greţuri, vărsături, tulburări de tranzit, curbă
ponderală, apetit;
• alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimentaţie;
• modificări de examen obiectiv
CLASIFICARE:
1. Viscerală
– peretele organelor cavitare (stomac, intestin, veziculă biliară, coledoc, ureter,
uter etc)
– capsula organelor parenchimatoase
– vasele sanguine
– peritoneul visceral
2. Parietală sau somatică
– peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive
3. Iradiată - extraabdominală
– torace superior
– coloană vertebrală
– pelvis
4. Metabolică - intoxicaţii
– endogene: uremie, cetoacidoză diabetică, porfirie acută, etc.
– exogene: Hg, venin, etc.
5. Neurogenă
6. Psihogenă

Abordarea pacientului cu durere abdominală

• urgenţă: - hemoragia masivă cu prăbuşire tensională -

• anamneză detailată: durere, debut, cronologie
• examen obiectiv
– abdomen: inspecţie – hernie; auscultaţie – peristaltismul; palpare - palpare
superficială - împăstare, apărare musculară - abdomen de lemn; durere
provocată - hiperestezie cutanată; puncte (zone sensibile); manevra
Blumberg; palpare profundă - împăstare; tumori abdominale; percuţie;
examinare rectală/vaginală
• laborator: L, Hb, Ht; electroliţi, azot, creatinină; amilaze, transaminaze, bilirubina;
• radiografie abdominală pe gol - aer ; nivele hidroaerice

97
DISFAGIA

• La ce nivel se opreşte bolul alimentar ?

• Simptomul s-a dezvoltat în săptămâni, luni sau ani ?
• Este intermitentă sau progresivă ?
• Este diferită pentru solide şi/sau lichide ?
• Există simptome asociate ?

Tipuri de disfagie:

Bucofaringiană – odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian,

glosite; de vecinătate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervicală; generale :
tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice;
Preesofagiană - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis)
sau neurologice;
Esofagiană: obstructivă – mecanică: acelaşi nivel al obstrucţiei, indoloră, progresivă,
intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagită cu stricturi postcaustice sau
postreflux, compresiune externă. Funcţională: capricioasă, intermitentă, paradoxală:
solide = lichide sau lichide >> solide, poziţii de apariţie şi ameliorare. Exemple:
neoplasm, achalazie. Mixtă

GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE

• Centrale: debut brusc, fără greaţă, fără efort sau cu efort minim - “în jet”. Exemple:
intoxicaţii, HT intracraniană, kinetoze, sarcină - hiperemesis gravidarum
• Periferice – reflexe, cu greaţă, cu efort de vărsătură, cu alte semne vegetative.
Exemple: boli digestive, IMA, insuficienţa renală.

Criterii de analiză semiologică a vărsăturilor

• Frecvenţa
• ocazionale
• repetate - stenoza pilorică
• incoercibile, de nestăpânit - hiperemeză gravidică, intoxicaţii
• Orar şi ritm
• matinale - sarcină, etilism
• postprandiale tardive - stenoză pilorică
• nocturne
• Volum: mici, repetate sau abundente, masive - stenoză pilorică
• Miros
• Conţinut: alimentare - stenoză pilorică, apoase, bilioase, fecaloide

ALTE SIMPTOME DIGESTIVE SUPERIOARE

• Hematemeza
– cauze: HDS
• Pirozis
– hernia hiatală
– reflux gastroesofagian
– ulcer gastric sau duodenal
• Eructaţia

98
 – Aerogastrie, aerofagie
• Regurgitarea
– esofagiană;
– gastrică - fără efort, fără greaţă sau vomă; acide, conţinut alimentar;
• Apetitul
– anorexie - totală sau selectivă; simptom nespecific
• boli digestive
• insuficienţe de organ - renală, hepatică, cardaică, respiratorie
• boli debilitante - TBC, neoplazii;
• intoxicaţii exogene - alcoolism , droguri, medicamente
• anorexia nervosa
– hiperorexie sau bulimie
• sarcină, DZ, insulinoame, hipertiroidism;
– parorexia
• psihoze
• Curba ponderală
• crestere sau scădere ?
• cât şi în cât timp ?
• de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc
• alte semne ? - febră, toleranţă la frig etc.
• “Dispepsia” şi “indigestia”
• simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de
agravare ţi ameliorare
• tulburări funcţionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.

99
 III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI
DIGESTIV

1. Starea psihica
Encefalopatia porto-sistemică: agitaţie, somnolenţă, obnubilare, comă

2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf: steatoza hepatică

- tipul ectomorf: ulcerul gastroduodenal

3. Atitudinea
- antalgică
- pancreatita acută: poziţia de “ou”
- ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mâna apăsată pe
abdomen

4. Faciesul
- zigomatic in ulcer
- hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic

5. Examenul ochilor
- inelul kaiser Fleischer: boala Wilson,
- sclerotice galbene: sindrom icteric

6. Tegumente
- icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatică, litiază coledociană
- paloare: HDS
- erupţii şi hemoragii cutanate: ciroza hepatică, boala Crohn (eritem nodos)
- tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatică, boala Crohn; starea de nutriţie:
caşexie în neoplasme
- edemul din ciroza hepatică
- circulaţia colaterală: ciroza hepatică

100
 IV. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

Inspectia: culoarea tegumentelor, caracteristicile de suprafata, circulatia colaterala, distensia

abdominala (ascita, obezitate, sarcina). Miscarile respiratorii.
Auscultatia: sunetele intestinale, borborismele, silentiu auscultatoric in ocluzia intestinala,
suflurile vasculare in stenoze.
Palparea: palparea superficiala, palparea moderata, palparea profunda, tinand cont de
topografie. Palparea maselor abdominale, palparea ficatului (tehnica bimanuala, tehnica
acrosajului); palparea splinei; palparea vezicii biliare; palparea vaselor mari; palparea vezicii
urinare si a globului vezical. Punctele dureroase abdominale.
Percutia: percutia abdomenului paote determina mai multe tipuri de zgomote:
- Timpanism: muzical, tonalitate inalta, este sunetul normal
- Hipersonoritate: intre timpanism si sonoritate. La baza plamanului stang
- Sonoritate: tonalitate moderata, apare in mod normal la nivelul toracelui,
uneori si pe abdomen
- Matitate: pe organele solide, ex ficat, splina

Semne abdominale asociate cu anomalii mai frecvente:

- Aaron – durere ]n regiunea epigastrica aparuta la palparea punctului
McBarney
- Blumberg – durere de rebound
- Cullen – echimoze periombilicale
- Grey Turner – echimoze in flancuri
- Kehr – durere abdominala iradiata in umarul stang
- McBurney – durere ascutita si fen de rebound la palparea pct McBurney
- Murphy – oprirea brusca a inspirului la plaparea pct cistic
- Rovsing – durere in cadranul inferior drept accentuata la palparea cardanului
inferior stg

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

- Probe biochimice, examne de scaun
- Paracenteza
- Ecografie abdominală, ecoendoscopie
- Tranzit baritat, irigoscopie, radiografie abdominală pe gol
- Pucţie biopsie hepatică
- Scintigrafie hepatosplenică
- Endoscopie digestivă superioară şi inferioară, colangiografie endoscopică
retrogradă
- Explorări funcţionale (manometrie, tranzit orocecal, pH metrie)
- CT, videocapsula

101
SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV

1. Sindromul esofagian
2. Sindroamele stomacului şi duodenului: ulcerul gastric, ulcerul duodenal,
cancerul gastric
3. Sindromul din HDS
4. Sindromul din insuficienţa evacuatorie gastrică
5. Sindromul diareic
6. Constipatia
7. Sindromul icteric: icterul prehepatic, icterul posthepatic, icterul hepatic
8. Sindromul hipertensiunii portale
9. Sindromul colestatic
10. Sindromul ascitic
11. Sindromul marii insuficienţe hepatice
12. Sindromul EPS
13. Hepatitele cronice şi ciroza hepatică
14. Sindroamele pancreasului: pancreatita acută, pancreatita cronică, cancerul
pancreatic
15. Diabetul zaharat (pancreasul endocrin)
16. Sindromul ocluziei intestinale
17. Sindromul peritonitic
18. Vezica si caile biliare

102
1. Sindromul esofagian

Cauze: Afecţiuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatală, esofagite de reflux sau
postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afecţiuni de vecinătate care determină
compresiuni extrinseci – sdr mediastinal, Afecţiuni generale: sclerodermie, diabet zaharat,
anemie feriprivă
Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagiană - retrosternală, iradiere posterioară, la
baza gâtului, mandibulă şi membre superioare; spontană sau la deglutiţie; pirozis - arsură
epigastrică şi retrosternală; regurgitare esofagiană; sialoree
Semne: examen general; examen local: inspecţia - diverticuli esofagieni superiori,
auscultaţia
Explorări complementare
- Esofag baritat
- Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi străini
- Manometria esofagiană, pH metria esofagiană

2. Sindromul din ulcerul gastroduodenal

Morfopatologie: ulceraţia circumscrisă a mucoasei gastrice; discontinuitate a mucoasei -

inclusiv a muscularis mucosa; infiltrat inflamator celular în jurul craterului;
Patogeneză - dezechilibru între factorii de protecţie ai mucoasei şi factorii agresivi; factori
agresori: endogeni - producţia HCl şi pepsină, exogeni - aspirină, alte AINS, steroizi,
fumat, cofeină, alcool, Helicobacter pylori
Clinic
– durerea caracterul durerii; ritmicitatea (cu mesele, zi/noapte, sezonieră),
localizarea, condiţii de apariţie şi de dispariţie, simptome de acompaniament.
– alţi factori anamnestici
• sexul; antecedentele familiale, factorii alimentari
– examen obiectiv
• atitudine antalgică; sensibilitate epigastrică; împăstarea regiunii;
Paraclinic
– explorarea funcţiei secretorii - hiperclorhidrie
– radiologie - bariu pasaj - nişa benignă, regulată, afară din contur, colet, cu
peristaltism în jur, pliuri converg spre nişă;
– endoscopie – ulceraţia: aspectul regulat, stelar, liniar, pătat”salami”;
benign/malign; biopsie, Helicobacter pilorii; starea mucoasei din jur;

3. Sindromul din HDS

Definiţie: hemoragie din esofag, stomac şi duoden; → ligamentul Treitz

Clinica HDS. Hematemeză - sânge roşu proaspăt sau “zaţ de cafea”; diagnostic
diferenţial cu hemoptizia, sau false hematemeze (gingivoragii, epistaxis). Melenă;
hematemeză + melenă - cel mai frecvent
Clinica depinde de cantitatea de sânge evacuat şi de timpul de remanenţă gastrică înaintea
expulzării.
Gravitatea HDS- instabilitatea hemodinamică
– uşoare: < 1000 ml; TA scade cu 10-20 mmHg
– medii: < 1500 ml; TAs-100 mmHg;
– grave: > 2000 ml; TAs<100mmHg; puls tahicardic

103
 Etiologia HDS
– ulcer gastric
– ulcer duodenal
– gastrite erozive - medicamentoase (aspirină, AINS, steroizi) sau toxice
(alcool)
– cancer gastric sau esofagian
– varice esofagiene
– sindrom Mallory-Weiss
– hernia hiatală
– esofagita de reflux
Activitatea HDS: puls, TA; sondă de aspiraţie; endoscopia;
Prognosticul HDS
– vârsta > 60 ani
– istoric de ciroză - starea funcţională a ficatului - factorii coagulării
– numărul recidivelor
– etiologia cirozei - postvirală

4. Sindromul din insuficienţa evacuatorie gastrică

Etiologie
– obstacol piloric funcţional - spasm
– obstacol organic - stenoza pilorică benignă sau malignă

Fiziopatologie
– obstacolul piloric duce la dilatarea stomacului + hipertrofia muscularei +
accelerarea peristaltismului; ulterior, apare epuizarea rezervelor functionale
ale muscularei, alimentele stagnează, apare fermentaţia, putrefacţia, contracţii
tonice antiperistaltice, vărsături
– tulburări de digestie + absorbţie
– dezechilibre hidroelectrolitice
Simptome
– durere postalimentară, devine cvasipermanentă, intensitate crescută,
ameliorată de vărsătură;
– vărsături postalimentare tardive, abundente, conţinut alimentar, miros
penetrant, acid (hiperclorhidria), rânced (procese fermentative) ;
– greţuri, eructaţii, pirozis

Semne
– facies zigomatic;
– inspecţie
• semn Kussmaul;
• semn Bouveret (tensiunea epigastrică intermitentă
• mişcări antiperistaltice
– palpare
• sensibilitate epigastrică difuză;
• clapotajul gastric - dimineaţa sau > 8 ore de la masă
• Investigaţii complementare
– sondaj gastric - volum rezidual gastric “a jeun” crescut;
– examen baritat
– gastroscopie

104
 – biologie: alcaloză metabolică ; azotemie extrarenală; hipokalemie

5. Sindromul diareic

Definiţie: Complex de simptome şi semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste
3/zi) de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare
nedigerate

1 .Diareea osmotică
Cele mai frecvente cauze de diaree osmotică sunt:
-carenţele dizaharidazice (ex. deficitul de lactază)
-ingestia de ioni bivalenţi greu absorbabili utilizaţi ca şi laxative sau antiacide (sulfat
de Mg, hidroxid de Mg, etc.)
-administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloză) utilizaţi
ca şi substituenţi glucidici sau în scop terapeutic (în acest caz se asociază şi stimularea
motilităţii intestinale).

2.Diareea secretorie
Cauzele diareei secretorii sunt:
-exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), în cazul toxiinfectiilor
alimentare.
-endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori
producătoare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos)

3.Diareea exudativă (prin inflamaţie şi alterare/distrucţie enterocitară)

Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de:
-bacterii: Shigella, Salmonela, E coli
-virusuri: rotavirusuri, HIV
-paraziţi: Giardia, Ascarizi
-hipresensibilitate: enteropatie glutenică, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au)
-autoimune: colita ulceroasă, boala Crohn, limfoame

4.Diareea prin tulburari de motilitate

a. prin hipermotilitate asincronism între pasajul conţinutului intestinal şi secretiile
digestive sau o scurtare a perioadei de contact între acesta şi suprafaţa absorbtivă intestinală.
b. prin hipomotilitate- presupune existenţa hipoperistaltismului intestinal segmentar
sau difuz (neuropatie autonomă diabetică) cu suprapopulare bacteriană consecutiva.
In acest caz diareea are la bază mecanisme complexe: componentă osmotică,
componentă secretorie, componentă de steatoree.
Clasificare clinică
A. diareea acută - durata sub 1-2 săptămîni, aproape întotdeauna cu etiologie infectioasă, cu
tablou clinic de: gastroenterită virală, enterocolită bacteriană, toxiinfectiile alimentare,
infestaţii parazitare, diaree postmedicamentoasa.
Complicaţiile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl,
acidoză metabolică, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anală
B. diareea cronică- are durată peste 2 săptămâni
Particularităţi clinice difera în funcţie de etiologie:
1. diareea cronica apoasă
-prin carenţă dizaharidazică (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.)
-condiţionată de ingestie (postprandială)

105
 -precedată sau însoţită de borborisme, balonare, flatulenţă
-tumori neuroendocrine
-tumora pancreatica secretanta de VIP (vasoactive intestinal polypeptide) –
diaree si hipokaliemie
-tumori carcinoide secretante de bradikinină, serotonină, histamină şi
prostaglandine. Tumorile digestive pot produce sindrom (sub)ocluziv. Tumorile
extradigestive şi metastazele produc mai frecvent sindrom carcinoid: diaree,
rash cu debut brusc, la faţă şi gât, însoţit de senzaţie de caldură şi prurit,
precipitat de stress, alcool, efort sau consum de brânză şi wheezing.
-sindromul intestinului (colonului) iritabil – varianta cu predominanţa diareei
2. diareea cronica cu sânge în:
-boli inflamatorii intestinale (boala Crohn şi colita ulceroasă)
- colita ischemica, cancerul colorectal, polipii intestinali- sunt cauze mai rare.
3. diareea cronica grăsoasă (cu steatoree)
-pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză chistică, rezecţie pancreatică prin
deficit enzimatic pancreatic (lipaza)
-sindromul Zollinger-Ellison prin inactivarea enzimelor pancreatice de către secreţia
gastrică acidă excesivă.
- colestaza intra- si extrahepatică
-alterări ale mucoasei intestinului subţire (leziuni enterocitare) - enteropatia glutenică,
rezectii intestinale, etc.
-interferarea drenajului limfatic intestinal - limfangiectazia primară, limfoame, boala
Whipple, etc.

Investigatii paraclinice
A. diareea acută - necesită investigaţii paraclinice (coprocultură, examen parazitologic,
evaluarea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic) numai în situaţia în care se însoţeşte
de simptome generale importante (febră), este severă sau cu sânge
B. diareea cronica - presupune investigaţtii paraclinice “direcţionate” de aspectul scaunului:
1. diareea cronica apoasă:
-test de toleranţă la lactoză, trazit baritat,
-determinari hormonale (acid 5-hidroxiindolacetic, VIP, histamina, PG etc.)
2. diaree cronică cu sange:
-colonoscopie şi biopsie
3. diareea cronica cu steatoree:
-evaluarea cantitativă a steatoreei
-biopsie mucoasă intestin subţire
-evaluarea pancreasului (secreţia enzimelor pancreatice, pancreatografie etc.)

6. Constipatia

Definiţie: Totalitatea manifestărilor clinice determinate de scăderea frecvenţei de evacuare a

scaunului (mai puţin de 3/săptămână), în cantitate redusă şi de consistenţă crescută.
Modificările calitative şi cantitative ale scaunului sunt însoţite de senzaţia de pasaj dificil,
prelungirea duratei actului de defecaţie şi senzaţia evacuării incomplete.

Clasificare si cauze
1. constipaţia primară, idiopatică, funcţională:
§ sindromul intestinului iritabil (SII)

106
 § constipaţia simplă (constipaţia boală sau constipaţia habituală)
-cu tranzit intestinal încetinit (slow transit)
-prin dissinergia actului de defecaţie
2. constipaţia secundară (simptomatică) din:
§ boli endocrine şi metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, feocromocitom,
hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie
§ sarcină
§ boli neurologice: neuropatia autonomă, boala Parkinson, scleroza multiplă,
leziuni medulare
§ medicamente: opioide, anticolinergice, antidepresive, psihotrope, blocante de
calciu
§ anomalii structurale/organice ale regiunii ano-recto-sigmoido-colonice:
-leziuni anale (fisuri, abcese, hemoroizi trombozaţi, tumori, stenoze)
-leziuni rectale (rectită, prolaps, cancer )
-leziuni colonice (stenoze inflamatorii, ischemice sau tumorale)
-compresiuni extrinseci (tumorale, inflamatorii)

Tablou clinic

Tabel.Criterii de diagnostic în SII şi constipaţia habituală

SINDROMUL INTESTINULUI CONSTIPATIA CRONICA SIMPLA

(COLONULUI) IRITABIL (HABITUALA)

Durere abdominală: cu durata de>12 Alterari ale emisiei, frecvenţei şi aspectului

săptămâni în ultimele 12 luni, nu în mod
necesar consecutive, cu 2 din următoarele
caracteristici:
1.ameliorată de defecaţie
2.debutul asociat modificării frecvenţei
scaunelor (>3/zi sau <3/săptămână)
3.debutul asociat modificării aspectului
scaunului (tare/fragmentat sau moale/apos)
Simptome asociate:
§ emisie de mucus
§ balonări (senzaţia de distensie
abdominală)
scaunului: cu durata de>12 săptămâni în
ultimele 12 luni, nu în mod necesar
consecutive, cu 2 din urmatoarele
caracteristici:
1.defecaţie cu efort>25% din timp
2.scaune tari sau fragmentate>25% din emisii
3.senzaţia evacuării incomplete>25% din
emisii
4.mai puţin de 3 scaune/săptămână
Asociat:
§ absenţa scaunelor moi
§ absenţa criteriilor suficiente pentru
bolile inflamatorii intestinale

Cea de-a doua etapă de diagnostic implică identificarea co-morbidităţilor:

1. excluderea patologiei benigne ano-rectale (stricturi, fistule perianale fisuri anale,
hemoroizi, prolaps etc.) prin examinarea regiunii perianale, tuşeu rectal şi
rectosigmoidoscopie.
2. excluderea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroasă)
3. excluderea cancerului colorectal prin colonoscopie.
4. excluderea altor cauze de constipaţie organică “acută”: clismă baritată cu aspect
caracteristic- îngustare progresivă, uniformă, a coloanei de bariu (volvulus), îngustare
cu aspect “dinţat” a colonului (diverticulită).

107
7. Sindromul Icteric

Icter prehepatic

Cauze: anemii hemolitice; hemoliză prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice

autoimune; defect de proteină transportoare membranară - sindrom Gilbert

Fiziopatologie: exces de BR neconjugată prin supraproducţie sau lipsă de preluare

Simptome şi semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ameţeli,
hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc;

Laborator: creşte BR indirectă; sindrom anemic, sideremie normală sau crescută,

reticulocitoză; leucocitoză; trombocitoză; urină decolorată – (UBG nu colorează urina);
scaune hipecolurice - stercobilinogen;

Icter posthepatic – obstructiv

Cauze: obstrucţii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor,

colestază intrahepatică - medicamentoasă, de sarcină; obstrucţii intrinseci : litiaza căii
biliare - coledociană, angiocolită, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstrucţii
extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatită cronică hipertrofică;

Fiziopatologie: creşterea presiunii în sistemul biliar cu “inversarea” polului hepatocitar şi

“vărsarea” bilei în sânge;

Simptome şi semne: icter verdin; sindrom colalemic (retenţie săruri biliare) - prurit,
bradicardie, hTA

Laborator : creşte BR directă - conjugată; urină colurică; scaun decolorat; enzime colestază

Icter hepatic

Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale -

deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare);
postmicrosomiale - deficit de “excreţie” - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a
mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite
cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase

Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excreţie hepatocitară a BR;

Simptome şi semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie,

splenomegalie, etc;

Laborator: cresc BR indirectă şi BR directă; urină colurică - ↑↑ pigmenţii (Lugol); ↑ UBG

(Erlich); scaune culoare normală; probe hepatice alterate - hepatocitoliză, hepatopriv,
inflamator; explorări morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;

108
8. Sindromul hipertensiunii portale

Definiţie - ansamblu de simptome şi semne determinat de existenţa unui obstacol în

circulaţia sângelui portal;

Cauze: HT presinusoidală extrahepatică (tromboza venei porte); HT presinusoidală

intrahepatică (HAV virale, boli mieloproliferative); HT bloc sinusoidal intrahepatic
(ciroza hepatică); HT bloc postsinusoidal intrahepatic (policitemie, boli mieloproliferative,
contraceptive orale); HT postsinusoidală extrahepatică (tromboza vene suprahepatice)

Fiziopatologie: creşte presiunea portală cu inversarea circulaţiei şi deschiderea

anastomozelor porto-cave; substanţe de provenienţă intestinală ocolesc ficatul, care este şi
depăşit funcţional - encefalopatia hepatoportală; creşte presiunea şi staza în capilarele
mezenterice - maldigestie, malabsorbţie; determină ieşirea lichidului în spaţiul peritonel -
ascita;

Simptome şi semne:
• boala de bază
• repercursiuni asupra tubului digestiv: meteorism, flatulenţă,
tulburări tranzit - diaree;
• repercursiuni generale - mai ales SNC: astenie, conştienţă
(somnolenţă, confuzie, comă), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate,
anxietate, indiferenţă), personalitate, intelectuale (confundă noţiuni,
dezorientare, agnozie, etc); asterixis (flapping tremor); tulburări
mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
• circulaţie colaterală porto-cav- “cap de meduză” (recanalizare v.
ombilicală) +/- cavo-cav inferior
• hepatomegalie; splenomegalie, hemoroizi ;
• ascită
• Laborator
• presiunea portală - splenoportografie > 15 cm H2O;
• Bariu, gastroscopie - varice esofagiene
• amoniemia ↑NH3 ;

9. Sindromul colestatic

Definiţie
Termenul de colestază desemnează reducerea fluxului biliar prin alterarea formării, excreţiei
sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (începînd cu canaliculele biliare până la
nivelul sfincterului lui Oddi).
Cauze si clasificare
A. colestaza intrahepatică: ciroza biliară primitivă (CBP), colangita sclerozantă primară,
colangiocarcinom, colangită bacteriană, medicamente şi toxice, hepatite.
B. colestaza extrahepatică: litiază, cancer, colangită sclerozantă primitivă, cancer
pancreatic, pancreatită cronică (cu localizare cefalică), ampulom vaterian.

109
Manifestări clinice
Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precedînd instalarea icterului,
predominant nocturn, inţial localizat (palme şi tălpi), apoi difuz, însoţit de leziuni de grataj
Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice şi
scaune hipo-, acolice)
§ combinaţia icter + durere – sugerează o obstrucţie subacută a sistemului ductal
biliar
§ icterul fără durere – sugerează obstrucţia malignă a arborelui biliar (mai ales
dacă este progresiv şi se asociază cu anorexie şi scădere ponderală
semnificativă) !
Xantelasma şi xantoamele
Asociat: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală etc.
Malabsorbţie lipidică - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E

Investigaţii paraclinice
Biochimie, ecografia abdominală, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (CPRE)-
de elecţie pentru litiaza coledociană ţi cancerul pancreatic, tomografia computerizată

10. Sindromul ascitic

Definiţie: Totalitatea simptomelor şi semnelor determinate de acumulare patologică de

lichid în cavitatea peritoneală.

Fiziopatologie: teoria umplerii vasculare deficitare, teoria umplerii vasculare excesive,

teoria vasodilaţiei
Cauze: ascita cu peritoneu normal (de cauza neinflamatorie): hipertensiune portală,
hiopalbuminemie, alte cauze: ascita chiloasă, pancreatică, boli ovariene. Ascita din bolile
peritoneului (prin cresterea permeabilităţii capilarelor subperitoneale şi seroase): cauze
infecţioase, cauze maligne, cauze rare
Clinic: anorexie, greaţă, saţietate precoce, pirozis (prin favorizarea refluxului gastro-
esofagian), durere abdominală (caracteristică ascitelor maligne) , dispnee (prin ridicarea
diafragmului şi/sau colecţie pleurală concomitentă) (in cazul cantitatilor mari de lichid)

Examen obiectiv
Cantitati mici: Timpanism, matitate periombilicală (în poziţia genu-pectorală), suprapubiană
(în ortostatism, după micţiune), în flancuri (în decubit lateral)
Cantităţi mari de lichid ascitic (> 1000 ml): abdomen destins cu bombarea flancurilor
(“batracian”), cicatrice ombilicală ştearsă, proeminentă sau herniată, matitate declivă
deplasabilă, hipersonoritate sau timpanism deasupra zonei de matitate, semnul “valului”
Asocierea ascitei cu alte modificări obiective generale sau din partea altor aparate şi
sisteme oferă potenţiale orientări etiologice.
1. ascită + splenomegalie: orientare spre ciroza hepatică, tromboza de vena portă sau
tromboza de venă splenică
2. ascită + revarsat pleural: orientare spre insuficienţa cardiancă congestivă, ciroza
hepatică, serozita din colagenoze (LES), sindrom Demon-Meigs
3. ascită + edeme periferice: orientare spre insuficienţa cardiacă congestivă,
hipoalbuminemie (sindrom nefrotic, ciroză hepatică etc.)

110
Examinări paraclinice
Analiza lichidului de ascită deferenţiază ascitele cu peritoneu normal (transudat) de
cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice

Tabel. Caracteristicile lichidului de ascită în funcţie de etiologie

Lichidul de ascită Transudat Exudat Neoplazică

(peritoneu normal) (peritoneu
patologic)
Aspect macroscopic Clar, serocitrin Oplescent, tulbure Tulbure, hemoragic
Reacţia Rivalta Negativă Pozitivă Pozitivă
Conţinut proteic Redus Crescut Crescut
Fibrina Absentă Prezentă Absentă
Numărul de celule Redus Mare Mare
Tip celular Celule epiteliale Leucocite+celule Hematii, PMN,
epiteliale celule tumorale
Examen Negativ Pozitiv Negativ
bacteriologic

Alte examinări paraclinice folosite în evaluarea cantitativă/calitativă sau etiologică a

sindromului ascitic sunt reprezentate de: examenul radiologic al abdomenului, ecografie
abdominală, CT, biopsia peritoneală, alte examinări de laborator (probe hepatice,
determinarea amilazelor etc.), examinare endoscopică (vizualizarea varicelor esofagiene
etc.).

11. Sindromul insuficienţei hepatice

Cauze
• hepatite acute virale fulminante
• hepatite toxice - tetraclorură de carbon, fosfor, ciuperci etc.;
• ciroze hepatice avansate
• tumori hepatice primare sau secundare invazive
Patogeneză: acute - necroza şi distrofie hepatică extinsă - coma hepatică; cronice -
modificări metabolice complexe în condiţiile şuntării circulaţiei hepatice - encefalopatia
hepatoportală

Manifestări clinice
• SNC - astenie, conştienţă (somnolenţă, confuzie, comă), afectivitate
(apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferenţă), personalitate,
intelectuale (confundă noţiuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis;
tulburări mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
• Cutanat: icter, steluţe vasculare, liver palms, pupură, peteşii,
circulaţie colaterală
• respirator - respiraţie Kussmaul, complicaţii bronho-pneumonice
• digestiv - dureri abdominale, tulburări tranzit, meteorism, flatulenţă,
ascită, hepatomegalie (scăderea în volum a ficatului e semn de
gravitate), splenomegalie;
• cardiovascular - tahicardie, HTA, tulburări de ritm;

111
Manifestări paraclinice: sindrom hepatopriv; sindom hepatocitoliză; sindrom bilioexcretor;
tulburări electrolitice; ECG – diselectrolitemie

12. Sindromul EPS

Definiţie
Reprezintă un complex de manifestări neuro-psihice datorate suferinţei cerebrale
metabolice la pacienţii hepatici, fără leziuni cerebrale semnificative, potenţial reversibilă, în
prezenţa unor factori precipitanţi şi cu tendinţă la recădere.

Fiziopatologie: Mecanismul principal implicat în apariţia EPS este reprezentat de devierea

sângelui portal, prin circulaţia colaterală, în circulaţia sistemică. Este importantă identificarea
factorilor precipitanţi ai EPS: HDS, aport proteic excesiv, constipaţia, insuficienţa renal,
infecţiile, administrarea de sedative, tranchilizante

Tabloul clinic se caracterizează prin variabilitate, reversibilitate, recidivare

modificări de comportament, agitaţie, nelinişte, euforie, depresie, neglijarea igienei
personale, modificări ale afectivităţii
tulburări somn- inversarea ritmului veghe-somn
scăderea performanţelor intelectuale

Examen obiectiv: semne ale bolii de bază, alterarea stării de conştienţă: dezorientare,
confuzie, somnolenţă, comă, scăderea atenţiei, a capacităţii de concentrare, memorizare,
asterixis (flapping tremor), foetor hepatic (datorat prezenţei mercaptanilor în aerul expirat),
spasticitate, hipereflexie, semnul Babinski bilateral, reflexe osteotendinoase diminuate sau
absente, pierderea tonusului motor, deviere conjugată globi oculari, în EPS cronică: dizartrie,
tremor, rigiditate, mişcări involuntare

Stadializare EPS:

Stadiul I- astenie, apatie sau euforie, tulburări de somn

Stadiul II- se mai adaugă modificări de personalitate, flapping tremor, somnolenţă, apar
tulburări pe EEG
Stadiul III- în plus confuzie, dezorientare, somnolenţă marcată, rigiditate, hiperreflexie,
foetor hepatic discret
Stadiul IV- comă, foetor hepatic, areflexie
Examinări paraclinice: creşterea amoniemiei, electroencefalografia (EEG), CT, RMN sunt
folosite pentru excluderea altor leziuni intracraniene.

112
13. Hepatitele cronice

Definiţie: proces necroinflamator cu reacţie fibroasă, care interesează ficatul în întregime sau
parcelar;

Cauze: virusuri - B, C, D, alcool, autoimună, toxice: solvenţi organici (tetraclorură C),

chimicale, medicamente: hidrazidă, halotan, azathioprină, methotrexat, metabolice:
hemocromatoză (Fe), boală Wilson (Cu), deficit de α1 antitripsină

Morfopatologic: hepatită lobulară, hepatită cronică persistentă, hepatită cronică

moderat activă, hepatită cronică intens activă sau agresivă, ciroză

Clinica
Anamneza: hepatalgia - HD şi epigastru, intensitate redusă - moderată,”jenă dureroasă “ ,
apăsare, iradiere posterioară şi subscapulară; dispepsia hepatică - inapetenţă, intoleranţă
alimentară, balonare, flatulenţă, tulburări de tranzit; astenia, simptome SNC - encefalopatia
hepatosistemică - grade variabile

Examen obiectiv general: tegumente, mucoase: (sub) icter ; angioame stelate; liver palms;
fotosensibilitate; purpură - echimoze, peteşii, sufuziuni; hipocratism digital; ţesut celular
subcutanat: edem hepatic; emaciere, caşexie;

Examen obiectiv al ficatului

– hepatita cronică - hepatomegalie globală de grade variabile, margine
anterioară rotunjită, suprafaţă anterioară netedă, regulată, consistenţă fermă,
insensibil sau sensibilitate minimă, mobil;
– ciroza hepatică - hepatomegalie globală (în formele hipertrofice), margine
anterioară ascuţită, suprafaţă anterioară neregulată (fin sau grosier),
consistenţă dură, insensibil, mobil;
Examen obiectiv al abdomenului
– ascita - bombare difuză, semnul “valului”, matitate declivă şi mobilă cu
poziţia;
– splenomegalia - mijlocie, consistenţă fermă, margine anterioară palpabilă cu
incizură, suprafaţă netedă, insensibilă, mobilă;
Laborator
– explorare funcţională
• sindrom hepatocitoliză
• sindrom hepatopriv
• sindrom bilioexcretor
• sindrom inflamator
– explorare morfologică
• radiologie
• scintigrafie
• hepatomegalie cu hiperfixare omogenă sau neomogenă
• echografie
• puncţia biopsie hepatică
• singurul diagnostic morfologic cert - inclusiv de activitate sau
elemente etiologice
– explorare etiologică
• virusuri - markeri virali - B (Ag Hbs, e, c), C (anticorpi anti C), D

113
 • alcool - anamneză, fără hepatomegalie (ciroza atrofică Laennec), γGT,
↑ IgA;
• autoimună - femei tinere, icter febril, prurit, manifestări extrahepatice
autoimune;
• medicamente sau toxice - APT sau CVM
• alte cauze metabolice – AH

14. Sindromul din pancreatitele acute şi cronice

Pancreatita acută

Date generale: adulţi, bărbaţi;

APP: Alcool, Biliopatii cronice - reflux duodenocoledocian - litiază, diskinezii biliare,

colecistite, angiocolite; Alte cauze - boli stomac, intervenţii chirurgicale, boli infecţioase -
febră tifoidă, parotidită epidemică, hiperlipemii - TG, medicamente - sterozi,
imunosupresoare AZA, intoxicaţii - Pb, Hg etc;

Simptome: durerea în bară- distensie + iritare chimică + plex solar; greaţă, vărsături
(alimentare → bilioase→ mucoase→ poracee), meteorism, ileus paralitic, şoc - TA , febră,
tahicardie; triada: durere + vărsături + şoc = “marea dramă abdominală Dieulafoy”

Semne: general - atitudine antalgică supraghemuită “de ou”, facies hipocratic,

• inspecţie - echimoze - semn Cullen (periombilicale), semn Turner (în

flancuri, mai ales drept)
• palpare - hiperestezia cutanată în semicentură, sensibilitate
pancreatico-coledociană, pct. costomuscular stâng, împăstare
epigastrică şi HS, manvera Grott

Investigaţii complementare
– enzimele pancreatice: amilaza serică şi urinară, leucocitoză, hipocalcemie
– radiografia “pe gol”: “anse santinelă” jejunale, pareza hemidiafragm stâng;
lărgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului
– echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflamaţie),
colectii intraabdominale
– CT abdominal
– colangiopancreatografia retrogradă;
• Complicaţii
– pseudochiste / chiste, abcese, pancreatită cronică

Pancreatita cronică

APP: aceleaşi ca la pancreatita acută - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite

acute

Simptome: ∅, dispepsia pancreatică - jenă dureroasă, anorexie selectivă, sialoree matinală,

greaţă, eructaţii; durere - persistentă/intermitentă, abdomen superior - iradiere “evantai” sau
“bară”; diaree - steatoree

114
Semne: generale: pierdere ponderală - emaciere, caşexie; paloare +/- malabsorbţie

Investigaţii complementare
– triada: calcificări pancreatice + steatoree + diabet zaharat (1/3 pacienţi)
– enzimele pancreatice - amilaza, lipaza - minime sau deloc; colestază BR, FA
– examen scaun - scaun voluminos, păstos, decolorat “lutos”, strălucitor =
steatoree, creatoree, se corectează la adaosul de enzime pancreatice
– radiografia “pe gol” , echografia, ERCP - calcificări, dilatări canaliculare
– teste funcţionale pancreatice
• stimulare directă cu secretină + colecistokinină
• stimulare indirectă cu AA, acizi graşi, peptide sintetice
• studii de digestie intraluminală
• măsurarea enzimelor pancreatice fecale

Complicaţii: malabsorbţia pancreatică ; diabetul secundar / scăderea toleranţei la glucoză

Cancer pancreatic

Simptome şi semne: durerea - surdă, epigastrică, iradiere lombară, nopatea, decubit dorsal;
senzaţie de obstacol persistent; sindrom impregnare malignă; icter “negru”, tromboflebite
superficiale migratorii (semn Trousseau), HDS, splenomegalie; palpare - sensibilitate
epigastrică; semn Curvoisier - Terrier - colecist palpabil; tumora - greu accesibilă -
profundă, fixitatea cu respiraţia sau elementele din jur

Investigaţii complementare
– imagistice - ecografie, CT, ERCP, etc
– markeri tumorali - ACE, CA 19-9

16. Sindromul ocluziei intestinale

Definiţie: Complex de manifestări clinice şi bioumorale asociat întreruperii totale sau

parţiale a pasajului conţinutului intestinal

Clasificare
1. ocluzie mecanică (ileus mecanic) - oprire (cvasi)completă a pasajului conţinutului
intestinal datorată unui obstacol structural, mecanic
2. ocluzie dinamică (ileus dinamic, paralitc) - paralizie a musculaturii parietale cu
alterarea consecutivă (temporară) a peristalticii intestinale

Ocluzia mecanica, cauze: duodenale (cancer pancreatic cu localizare cefalică, cancer

duodenal), intestin subţire (jejun-ileon) (hernie încarcerată şi aderenţe postoperatorii),
intestin gros: tumori, diverticulită (mai ales în localizarea sigmoidiană), volvulus

Simptome:
Ocluzia înaltă (intestin subţire): durere abdominală colicativă, cu caracter progresiv (în
intensitate şi frecvenţă) ,centrată în jurul ombilicului sau în epigastru; durerea severă şi cu
caracter continuu încă de la început; durere cu caracter peritonitic, în caz de perforaţie

115
intestinal; vărsături precoce, cu conţinut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului
pentru materii fecale şi gaze

Ocluzia “joasă” (intestin gros): durere abdominală colicativă, localizată în abdomenul

inferior, însoţită de distensie abdominală şi constipaţie progresivă; vărsături; oprirea
tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

Examen obiectiv general

Deshidratare, hipotensiune arterială, tahicardie, şoc – mai ales în ocluziile înalte

Examen obiectiv al abdomenului

Inspecţie: distensie abdominală
Palpare: masă tumorală palpabilă corespunzătoare sediului obstacolului.
Palpare endorectală: ampula rectală goală
Percuţie: timpanism
Auscultaţie: iniţial, zgomote intestinale hiperactive, În evoluţie, odată cu “epuizarea”
musculaturii parietale şi/sau apariţia peritonitei, zgomotele intestinale se estompează şi
dispar.
Investigaţii paraclinice
-radiografia abdominală pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominală, tomografia
computerizată

Ocluzia dinamica: Definiţie: Paralizia (temporară) a motilităţii intestinale, Cauze :

traumatisme, chirurgie abdominală, tulburări hidroelectrolitice, peritonită pancreatită acută,
ischemia mezenterică
Simptome: durere abdominală, greaţă şi vărsături, tranzitul pentru materii fecale şi
gaze: întrerupt
Examen obiectiv: distensie abdominală, silenţium abdominal sau peristaltică intestinală
minimală
Examinari paraclinice: radiografia abdominală pe gol

17. Sindromul peritonitic

Definiţie: Complex de simptome şi semne caracteristic inflamaţiei acute a seroasei

peritoneale.

Clasificare şi cauze
1. peritonita acută primară (prin inocularea pe cale hematogenă): peritonita pneumococică,
peritonita bacteriană spontană, peritonita tuberculoasă
2. peritonita acută secundară (prin inocularea directă a caviţăii peritoneale): prin perforaţia
(sau necroza parietală) unui organ cavitar intraabdominal şi inoculare bacteriană
consecutivă, peritonita chimică, peritonita localizată pelviană

Simptome: durere abdominală “surdă”, imprecis localizată şi mai puţin intensă; ulterior
intensă, persistentă şi mai bine localizată, în general în regiunea organului perforat. In
evoluţie devine difuză; greţuri, vărsături; tulburări de tranzit intestinal: diaree sau oprirea
tranzitului; alterarea stării generale, febră, frisoane, transpiraţii, agitaţie.

116
 Examen obiectiv general: facies peritoneal în caz de evoluţie severa, îndelungată, febra,
tegumente şi mucoase uscate, sughiţ rebel, tahicardie, în cazurile severe hipotensiune
arterială, oligurie, sau chiar şoc septic.

Examenul obiectiv al abdomenului: Inspecţie: abdomen rigid (în faza iniţială), apoi destins
din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgică: decubit dorsal cu
flexia şoldurilor şi genunchilor; palpare: rigiditate (“apărare musculară”); decomprimarea
bruscă a peretelui abdominal determină o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel şi
percuţia uşoara (semnul “clopoţelului” al lui Mandel); hiperestezie cutanată şi abolirea
reflexelor cutanate abdominale; percuţtie: inlocuirea matităţii hepatice cu timpanism,
matitatea flancurilor; auscultaţie: zgomote hidroaerice estompate îniţial apoi absente

Investigaţii paraclinice
Examenul radiologic “pe gol” al abdomenului ; ecografia abdominală- are importanţă majoră
în decelară colecţiilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza
diagnostică, laparatomia exploratorie.

18. Vezica si caile biliare

Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investigaţii
complementare
Litiaza biliară - vârstă medie - colica biliară - agitaţie ♦ Inspecţia ♦ !!! Echografia
Ø veziculară - femei psihomotorie “în - hidrocolecist - prezenţa calculilor, nr,
- contraceptive orale, căutarea poziţiei” /piocolecist localizarea – cistic,
sarcina - icter ♦ Palparea coledoc, aspectul
căilor biliare, a
♦ AH - agregare hepatocelular - hiperestezia
organelor invecinate
familială hepatita cutanată ♦ Sondajul duodenal
multifactorală “satelită” > 2-3 - pct colecistic - prezenţa/absenţa/intar
♦ APP – anemii zile - zona zierea bilei
pancreatico- - ex bilei M & m
hemolitice, obeitate, - +/ - febră ♦ Ex radiologic
DZ, pancreatită, coledociană
- Rx simplă “gol”
ciroze, mixedem - pct toracice - colecistografia orală
♦ CVM – alimentaţie posterioare - colangiografia iv
hipercalorică, D7-D11 ♦ ! Colangiografia
sedentarismul - manevra endoscopică
Murphy
♦ ! colecistokinetice, retrogradă /
(rebord, transcutană
emoţii, trepidaţii inspiraţie) - imaginea arborelui
- semn biliar
Abrahams - terapie – litotripsie,
- vezicula papilotomie, drenaj
palpabilă –
calcul
voluminos/
hidrocolecist
Litiaza coledociană - idem - repetate colici biliare - icter obstructiv, - + semn ♦ Echografia
verzui Curvoisier ♦ Colangiografia
Terrier – endoscopică – permite
veziculă extragerea calcului
nepalpabilă
(îngrosarea,
sclerozarea
colecistului,
rigid, nu se
destinde )

117
Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investigaţii
complementare
- - - ♦
Diskinezie biliară - adult tânăr - dispepsie biliară – - pct colecistic ♦ Echografia
Ø hipokinetică - femei durere, jenă, greţuri, - semn - dg excludere
- ciclul menstrual gust amar, eructaţii, Abrahams -
Ø hiperkinetică ♦ APP – neurore, boli flatulenţă,, (brusc! ½ ♦ Sondaj duodenal
abdominale – ulcer, postalimentar > ombilic-coasta
metroanexită, colecistokinetice IX)
intervenţii - scaun jejunal,
chirurgicale prurit, migrenă,
abdominale; etc.
Colecistită acută - APP – litiază biliară - colică biliară / durere - febra , frison - hiperestezie ♦ Biologic – sdr
hipocondru drept – durere cutanată inflamator,
abdominală difuză ! - “apărare leucocitoză,
perforaţie musculară” hemoculturi +, etc.
- semn
Blumberg +
- platronul
colecistic
Colecistită cronică - APP – litiază biliară, - dispepsia biliară - pct colecistic
diskinezii biliare
Tumori veziculare - vârstnici - sindrom impregnare - icter “melas” - semn ♦ Echografie
Ø ampulom vaterian malignă Curvoisier ♦ Colangiografia
- fără colică Terrier + - endoscopică
obstrucţia
veziculă
palpabilă,
elastică,
insensibilă,,
mobilă

118
Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism
Subcapitole

Diabetul zaharat
Guta
Prorfiriile
Tezaurismozele
Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism

15. Pancreasul endocrin

Diabetul zaharat tip 1 – insulinodependent, autoimun (Ac anticelule beta pancreatice)

– AH - rude gradul I - predispoziţie HLA DR3, DR4
– APP - viroze (parotidită, Coxsackie B, rubeolă)

Simptome: poliurie + polidipsie + polifagie + scădere ponderală; acidocetoză / comă

inaugurală
Investigaţii complementare: glicemia “a jeun” > 120 mg%;

Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulină -

cantităţi variabile de insulină

AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incompletă) tip 2 obez (poligenică

multifactorială - HADOU sau sindrom X metabolic)

APF - sarcina - diabet gestaţional - macrosomie fetală, nasteri premature, mortalitate

perinatală

APP: diabet secundar - pancreatită cronică, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom,

acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide

CVM: urban, alimentaţie hipercalorică, hiperglucidică, profesii suprasolicitante

Investigaţii complementare
• glicemia “a jeun”
• glicemia postprandială > 200 mg% la 2 ore
• test toleranţă la glucoză - TTGO
• corpi cetonici - reacţia Legal; acid lactic
• alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate
Complicaţiile diabetului zaharat

• Acute
– Coma hiperglicemică, acidocetoza
– Coma hiperglicemică hiperosmolară
– Coma hipoglicemică
• Cronice
– Retinopatia, cataracta, glaucomul

119
 – Neuropatia periferică, neuropatia vegetativă
– Nefropatia diabetică
– Macroangiopatia - ATS
– alte complicaţii - infecţii

Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I
Subcapitole

Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II
Subcapitole

Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare

Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator

Plan curs, capitol “Semiologia sistemului hematoformator”

Obiective pedagogice

§ Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv

§ Cunoaşterea principalelor simptome si semne
§ Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile hematologice.
§ Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor hematologice.
§ Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, imagistice,
histopatologice.
§ Cunoasterea principalelor sindroame.
§ Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului hematoformator cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din
anamneză

120
 V. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI HEMATOFORMATOR

Vârsta
-nou născut, copil mic- boli congenitale (talasemia)
-preşcolar, şcolar – infectii, sindroame hemoragipare, leucemii
-adult tânăr – limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice
-adult, vârstnic – leucemii, anemii caren’iale

Sexul
- bărbaţii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin)
- femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer,

Locul naşterii şi domiciliul

Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii)

Antecedente familiale
Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia)

Antecedente personale fiziologice

Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente

Antecedente personale patologice

Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica
Boli cronice: anemia cronica simpla

Conditii de muncă şi viaţă

Vegetarienii: anemii megaloblastice

121
SINDROAMELE SISTEMULUI HEMATOFORMATOR

1. Sindromul splenomegalic
2. Sindromul ganglionar
3. Sindromul anemic
4. Sindroame leucocitare
5. Sindromul hemoragipar

SINDROMUL SPLENOMEGALIC

Definiţie: Sindrom clinic complex în care elementul central este creşterea în volum a splinei
(splenomegalia).
Cauze: hiperplazia sistemului imun în caz de infecţii şi inflamaţii: septicemie, endocardită
bacteriană, malarie, sarcoidoză etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii
hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine:
ciroză hepatică, tromboză de venă portă, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii,
limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloidă cu
mieloscleroză, anemii hemolitice congenitale
Hipersplenismul- defineşte situaţiile în care splenomegalia este însoţită de citopenie
sanguină periferică şi hiperplazie medulară iar prin splenectomie se poate obţine corectarea
acestor tulburări. Se datorează sechestrării patologice şi distrugerii exagerate a elementelor
figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modificări hemodinamice
intrasplenice.
Hiposplenismul sau asplenia- indică dimunuarea sau absenţa funcţiilor splinei. Apare
postsplenectomie, în absenţa congenitală a splinei sau după infarcte splenice multiple (de
exemplu în siclemie)

Manifestări clinice
-simptome, semne boala de bază
-durere în hipocondrul stâng: redusă, constantă (spelnomegalii congestive); intensă, iradiată
în torace, umăr stâng (abces, infarct, hematom postraumatic)

Examen obiectiv
-splenomegalie determinată prin percuţie sau palpare
-deformarea abdomenului şi saţietate precoce prin compresiunea stomacului în
splenomegaliile mari
-frecătura splenică- în infarctul splenic, perisplenită
-sufluri la nivelul splinei mărite

Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afecţiuni: gadul I (uşoară)-
palparea polului inferior al splinei în inspir profund; gradul II (moderată)- splina depăşeşte
rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigantă)- splina atinge creasta iliacă

122
Splenomegalia poate fi:
-izolată: tumori primitive, chist hidatic, tromboză venă splenică
-asociată cu alte simptome şi semne:
-febră, alterarea stării generale: infecţii acute, cronice (septicemii, endocardita
bacteriană, mononucleoza infecţioasă, tuberculoza, malaria)
-icter: ciroză hepaică, anemii hemolitice
-adenopatii: leucemia limfocitară cronică, leucemia granulocitară cronică, sarcoidoza,
tezeurismoze
-paloare: anemii
-sindrom hemoragipar: purpura trombocitopenică idiopatică
-hepatomegalie: hepatita acută şi cronică, ciroza hepatică, hemocromatoza, tromboza
sistemului port

Examinări paraclinice
Ecografia, tomografia computerizată
Scintigrafia splinei cu 99mTc sau eritrocite marcate cu 51Cr
Splenoportografia cu substabţă de contrast- are azi indicaţii limitate.

Examinări pentru boala de bază: exmenul sângelui periferic, a măduvei osoase, probe
funcţionale hepatice, esogastroscopia etc.

SINDROMUL GANGLIONAR

Funcţiile sistemului limfatic

– drenează spaţiul interstiţial
– prezentarea antigenului şi activare limfocitară
– producerea anticorpilor şi fagocitoza
– implicarea în absorbţia şi transportul chilomicronilor de la nivel enterocitar

Definiţie: complex de simptome şi semne locale şi generale determinate de o multitudine de

boli în care elementul central îl reprezintă creşterea în volum a ganglionilor limfatici

Cauze:
Boli infecţioase
• infecţii bacteriene -
• Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes, Pasteurella
pestis; piogeni (Strepto, Staphilo) ; şancrul moale -
Haemophyllus ducrey; limfogranulomatoza inghinală benignă -
Miyagavanella lymphogranulomatosis ;
• infecţii spirochetice - sifilis, leptospiroză, boală Lyme
• infecţii mycobacteriene - TBC ganglionară - bacil Koch
• infecţii chlamydiene - “boala ghearelor de pisică” limforeticuloza
benignă de inoculare
• infecţii virale
• mononcleoza infecţioasă ; rubeola; AIDS
• infecţii fungice - coccidiomycosis, histoplasmoză
• infecţii parazitare - toxoplasmoză, tripanosomiază, microfilarioză;
Boli metabolice

123
 • tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitină (boala Niemann-
Pick), colesterol şi acizi graşi (boala Hand Schuller Christian)
Metastaze
• adenocarcinoame , sarcoame, blastoame, melanoame etc.

Boli limfoproliferative
• boala Hodgkin
• limfoame nonhodgkiniene
• leucemii
• mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
• boli sau reacţii imunologice - PAR, LES, DM, reacţii medicamentoase,
limfadenopatie angioimunoblastică
• sarcoidoza

Evaluarea unui pacient cu adenopatie

Anamneza
- vârsta;
- sexul;
- expunere profesională;
- alte simptome sau semne asociate;
- semne de adenopatie profundă;

Examen obiectiv
- inspecţie
- palpare: pozitie
- grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!!

Caractere semiologice:
- localizare - localizată / generalizată
- Adenopatii - localizate
- infecţioase satelite
- carcinomatoase
- Adenopatii - generalizate
- infecţioasă
- metabolice
- boli limfoproliferative

- număr:
- unică/multiplă; volum
- consistenţă
- sensibilitate
- mobilitate între ei, intre ei şi planuri profunde, intre ei şi tegumente
- starea tegumentului suprajacent

Principală problemă diagnostic benign - malign

Malign:
- volum > 5 cm,

124
 - dură,
- aderenţă faţă de piele si/sau straturi profunde,
- compresiune pe organele vecine,
- absenţa fenomenelor inflamatoare locale

– Boli infecţioase - proliferare celule inflamatoare LT şi Mf ca răspuns la stimularea

antigenică şi infiltrării cu celule inflamatorii
– Bacteriene
• inflamaţii acute ale pielii sau ţesutului celular subcutanat, dentare,
amigdaliene, bucale, otice
• şancrul moale, limfogranulomatoza inghinală benignă ,
• Spirochete - sifilis - Treponema
• TBC ganglionară - bacil Koch -Localizată sau generalizata
• Chlamydia
• “boala ghearelor de pisică” limforeticuloza benignă de inoculare -
– Virale
• mononcleoza infecţioasă - virus Ebstein Barr
• rubeola
• AIDS -
– Boli metabolice - infiltrare cu Mf încărcate cu lipide
• tezaurismoze -
• cerebrozide (boala Gaucher),
• lecitină (boala Niemann-Pick),
• colesterol şi acizi graşi (boala Hand Schuller Christian)

– Invadare metastatică - invadare cu celule carcinomatoase

• Adenocarcinoame plămân, sân, prostată, rinichi, tract gastrointestinal;
melanoame, sarcoame, neuroblastoame, seminom, etc
– cc mamar - ggl axilari
– cc gastric - supraclavicular drept - Virchow Troisier; ggl
prerectali - Strauss - Blumer

– Boli limfoproliferative - populate cu celule leucemice sau transformate leucemoid

• boala Hodgkin
• limfoame nonhodgkiniene
• leucoze acute -
• leucoze cronice - mielocitară (splenomegalie gigantă, adenopatie
moderată);
» limfocitară (splenomegalie moderată, adenomegalie
importantă) -
• mielom multiplu, macroglobulinemie
– Alte boli
• Sarcoidoza -
• Boli imunologice -
Explorări paraclinice
- Examen bacteriologic al leziunilor primare sau materialului din fistulă
- Examen serologic pentru alte infecţii - sifilis, mononucleoză (Paul Bunell)
- IDR - TBC, atg Frei (boala Nicolas Favre)
- Hemoleucogramă - mai ales seria albă
- Medulogramă - leucoze, limfom, mielom

125
 - Puncţie - biopsie ganglionară

SINDROMUL ANEMIC

Definiţie: grup de simptome şi semne determinate de scăderea hemoglobinei circulante

totale; limitele: bărbaţi < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vârstnici < 11g/dl

Clasificarea etiopatogenetică a anemiilor

1. Pierdere de sânge ( hemoragie )

A. Acută
B. Cronică

2. Distrugere crescută a hematiilor (hemoliză)

A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza;

defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; câştigate:
defect de membrană - hemoglobinuria paroxistică nocturnă
B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitică autoimună,
medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distrucţii mecanice, anemie hemolitică
microangiopată - CID, purpură trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic;
infecţii – malarie

3. Producţie insuficientă de hematii

A. Deficit nutriţional: fier - anemie feriprivă, anemia cronică simplă (din boli cronice);
vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastică prin defect de B12; acid folic -
anemie megaloblastică prin defect de acid folic
B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastică; infiltrarea/ înlocuirea măduvei osoase -
carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroză;
C. Eritropoeză ineficientă: boli cronice inflamatoare, insuficienţe endocrine - tiroidiană,
hipofizară, insuficienţa renală cronică

Clinica anemiilor

AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditară, polipoza

familială;

APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune

APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool,
hemoliză - penicilină, chinidină, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie
medulară - solvenţi organici, radiaţii, citostatice

CVM - obiceiuri alimentare - dietă vegetariană, malnutriţie, alcool

IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare

126
Simptome nervoase: cefalee, ameţeli, zgomote auriculare - acufene, tulburări de vedere -
scotoame, astenie, adinamie, somnolenţă, irascibilitate, confuzie, sete

Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer

Vinson), dureri epigastrice, greţuri, vărsături;
Simptome cardiovasculare: dispnee de efort şi/sau repaus, angina pectorală, palpitaţii,
tahicardie;

Clinica anemiilor - examenul obiectiv

Semne cutanate şi mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului,

grosimea şi pigmentaţia pielii, generalizată - < 7gr/dl;

Nuanţă
• albă, pură, nealterată, “ca varul”
• galbenă, “ca paiul de grâu copt”, “ca lămâia” - paloare + icter
• verzuie - cloroza
• teroasă - paloare + impregnare, emaciere
• cafea cu lapte anemie - paloare + cianoză

Alte semne cutanate şi mucoase

• tegumente - ↓ elasticităţii, uscăciune, descuamare;
• unghii - fără luciu, friabile, striaţiuni verticale/orizontale; coilonichie -
” în lingură”;
• păr - subţire, mat, alopecie, depigmentat;

Semne digestive
• stomatită, odinofagie - sindrom Plummer Vinson - anemie feriprivă cr.
• glosita Hunter - limbă roşie, lăcuită, netedă, lucioasă, glosodinie; ! precoce
anemie Biermer
• gastrita atrofică - anemie Biermer

Semne cardiovasculare
• tahicardie, sufluri accidentale, hipotensiune arterială (lipotimii, sincope) →
şoc

Alte semne
• splenomegalie
• semne neurologice: parestezii, scăderea forţei musculare, pareze, tulburări ale
sensibilităţii profunde - mieloza funiculară - anemia Biermer

Investigaţii de laborator
• Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil bărbaţi)
• Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl bărbaţi)
• Hematocritul - Ht = volum masă hematii/ volum plasmă - 40%femei (45%
bărbaţi)
• indicatori eritrocitari
• volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl
• hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg

127
 • concentraţia medie hemoglobinei eritrocitare- CHEM = Hb/Ht;
v.n.=32-34 g%;

Clasificare
anemie hipocromă microcitară - anemia feriprivă, anemia cronică simplă “inflamatoare”,
sideroblastice, anomalii ale Hb;

anemie hipercromă macrocitară - anemia megaloblastică (vitamina B12, acid folic),

alcoolism, hipotiroidism;

anemie normocromă normocitară - anemie aplastică, posthemoragică, hemoliză;

Frotiu sanguin
- culoare: hipocrome (→ anulocite), hipercrome, normocrome, volum:
normocite, macrocite, microcite; anizocitoză; formă: sferocitoza, ovalocitoza,
echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, “în ţintă”, “în
picătură”; poikilocitoza; structură: incluziuni (siderocite), granulaţii bazofile,
corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere
policromazie sau bazofilie punctată; leucocite; trombocite

POLICITEMIA VERA

Definiţie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea
numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite.
Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar
crescut de celule intr-un interval de timp scurt.

Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si

vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala,
furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric
sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie.

Examen obiectiv: tegumente roşii, hepatosplenomegalie.

Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normală, saturaţia

normală în O2 a sângelui (pentru a o diferenţia de poliglobulia secundară hipoxiei cronice),
puncţie sternală cu măduva hiperplazică şi hipertrofie a seriei roşii în special, dar şi a seriilor
trombocitară şi leucocitară.

SINDROAME LEUCOCITARE

Modificări leucocitare asociate cu stări patologice benigne

Număr scăzut de leucocite= leucopenia

128
 a) neutropenia- sub 3000 neutrofile /mm3 se poate observa în: infecţii bacteriene,
infecţii virale, boli imune: LES, sindrom Felty, consumul unor medicamente, boli ale
măduvei osoase. Scăderea numărului de neutrofile sub 1000/mm3 este denumită
agranulocitoză.
b) limfopenia- scăderea numărului de limfocite sub 1000/mm3, este pezentă în:
sindroamele de imunodeficienţă congenitale sau câştigată (infecţie HIV), tratamentul
cu corticosteroizi, citotoxice

Număr crescut de leucocite=leucocitoza (peste 10 000/mm3), realizată prin:

a) neutrofilie. Apare în: condiţii fiziologice: stres, sarcină, lactaţie, infecţii acute
bacteriene (piogene în special), boli inflamatorii acute, tulburări metabolice, tireotoxicoză,
posthemoragic sau posthemolitic, necroze (infarct miocardic sau în alt viscer, gangrene) etc.
b) eozinofilie apare în: infestări parazitare, boli alergice, dermatite, colagenoze.
c) limfocitoza: infecţii virale, infecţii bacteriene

Modificări leucocitare asociate cu malignitate

Leucemiile- boli neoplazice ce rezultă din transformarea malignă a celulelor precursoare

hematopoietice. Sunt boli clonale, apărând prin proliferarea unei singure celule.
a) acute: mieloidă şi limfoidă (leucemia mieloblastică acută- LMA şi limfoblastică
acută- LLA).
Manifestări clinice:
-semne directe leucemice:
-infiltraţia ţesuturilor, organelor cu celule leucemice: adenopatii, hepato-
splenomegalie, leziuni tegumentare (leucemide), dureri osoase, sindrom menigeal cu paralizii
de nervi cranieni, infiltraţia gonadelor, a glandelor salivare şi lacrimale (sindrom Mickulicz)
-sindromul de leucostază şi hipervâscozitate (somnolenţă, comă, edem papilar,
insuficienţă respiratorie, leziuni la nivelul vaselor mici cu hemoragii locale, gangrene etc.)
-semne indirecte leucemice:
-hematologice– proliferarea malignă suprimă hematopoieza normală. Consecinţe:
anemie; granulocitopenie cu tendinţă la infecţii; trombocitopenie cu manifestări de sindrom
hemoragipar
-metabolice: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie etc.
Investigaţii de laborator:
-numărul leucocitelor: crescut (în general moderat-50 000/mm3), normal sau scăzut (mai rar)
-frotiu periferic: celule blastice peste 30% în periferie; hiatus leucemic- prezenţa pe frotiu
doar a celulelor leucemice şi a celor mature cu absenţa formelor intermediare
-anemie, trombocitopenie

b) cronice: granulocitară şi limfocitară (leucemia granulocitară cronică- LGC şi

limfocitară cronică- LLC)
Leucemia granulocitară cronică- se caracterizează prin:
-debut insidios cu simptome generale: astenie, transpiraţii, scădere ponderală, paloare, jenă în
hipocondrul stâng
-splenomegalie importantă- domină tabloul clinic
-hepatomegalie, dureri osoase, polimicroadenopatie
-sindrom de leucostază şi hipervâscozitate
-date paraclinice: leucocitoză peste 100.000/mm3 cu devierea la stânga a formulei leucocitare
până la mieloblast

129
Leucemia limfatică cronică- este forma cea mai comună a tuturor leucemiilor, apărând mai
frecvent la pacienţi în vârstă. Manifestări clinice:
-adenopatii generalizate
-spenomegalie, hepatomegalie
-infiltraţie limfocitară la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctivă, tegumente,
sistem nervos central etc

2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B şi T),

localizate în diferite ţesuturi. În general proliferarea începe de la nivelul celulelor din
structura organelor limfoide (ganglioni, splină, inel Waldeyer etc) cu generalizare în evoluţie.
Există 2 forme majore de limfoame
a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervicală şi
supraclaviculară (ganglioni grupaţi, de consistenţă crescută, nedureroşi, de dimensiuni mari
sau medii, deformând regiunea respectivă).
b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame
gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc.
Date paraclinice:
-creşterea moderată a numărului de leucocite prin limfocitoză absolută
-anemie, trombocitopenie
-biopsia ganglionară- stabileşte tipul limfomului şi gradul său de agresivitate

130
SINDROAME HEMORAGIPARE

Definiţie - varietate de manifestări clinice a căror numitor comun este reprezentat de

hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi/sau a organelor interne

Fiziologia hemostazei

Hemostaza primară: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen

Coagularea: factorii coagulării

Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei

Explorarea hemostazei
• Teste de hemostaz[ primară
• TS
• rezistenţa capilară - testul manşetei > 5 peteşii
• Teste peretele vascular - Ø
• Teste trombocite
• cantitativ - număr Tr - 150 000 - 400 000/mm3
• calitativ - agregarea trombocitară, retracţia cheagului;
• durata de viaţă a Tr - radioactiv
• Teste factori plasmatici ai hemostazei primare
• factor von Willebrand
• fibrinogenul
• Teste de coagulare
• TQ, TH, INR
• Teste fibrinoliză
– explorare globală
– explorare specifică

Sindroame hemoragipare prin anomalii vasculare

Purpura Schönlein-Henoch (reumatoidă)

Manifestări clinice:
purpură palpabilă localizată în special la nivelul membrelor inferioare, cu apariţie în
puseuri, febră, artrite (glezne, coate), dureri abdominale difuze, diaree sanguinolentă,
hemoragie digestivă superioară, nefropatie (glomerulonefrită cu depozite de IgA- boala
Berger)
Date de laborator:
teste de inflamaţie pozitive VSH, proteina C reactivă, fibrinogen
leucocitoză
timp de sîngerare, de coagulare şi numărul trombocitelor- normal, fragilitate capilară (proba
garoului) uneori pozitivă

Sindroame hemoragipare de cauză trombocitară

Sunt determinate de:

131
a) trombocitopenii prin:
-distrugere exagerată: autoimună, postmedicamentoasă, coagulare intravasculară diseminată,
anemie hemolitică microangiopatică
-anomalii de distribuţie: sechestrare splenică (hipersplenism)
-deficit de producţie: aplazie medularră, deficit de vitamina B12, acid folic, citostatice,
iradiere etc.
b) trombopatii: tulburări de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor

Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)-boala Werlhof

Manifestări clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpură hemoragică nepalpabilă
cu extindere pe întreaga suprafaţă a corpului, epistaxis, gingivoragii şi bule hemoragice în
cavitatea bucală;
Date de laborator: numărul trombocitelor- foarte scăzut, putând atinge 5000/mm3, timp de
sângerare mult prelungit, timp de coagulare- normal

Sindroame hemoragipare prin coagulopatii

Dobândite, ca urmare a producţiei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut:

coagulare intravasculară diseminată, fibrinolizei primare, prezenţei anticoagulanţilor
circulanţi
Congenitale, interesează de obicei un singur factor al coagulării şi pot cauza hemoragii ce
apar din prima parte a copilăriei. Deficitele în inhibitori ai coagulării (antitrombina III,
proteina C sau S pot duce la apariţia de accidente tromboembolice.

Hemofila este o boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă legată de sex, caracterizată
prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). Băieţii
prezintă boala clinică, iar fetele sunt doar purtătoare. Starea de homozigot este excepţională.
Manifestări clinice:
-hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau în oricare altă articulaţie). Fiind
repetitive în timp vor duce la apariţia unei artropatii hemofilică cu anchiloze, atrofii
musculare.
-hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale
-hemoragii grave postraumatice
Date de laborator
-timpul de sîngerare şi timpul de coagulare- prelungite
-dozarea factorilor VIII şi IX
-număr trombocite- normal

132
STAGIILE CLINICE DE SEMIOLOGIE MEDICALA
Principii:
-materia predata la curs va constitui tema principala a fiecarui stagiu. Se vor revedea la
inceputul stagiului principalele notiuni teoretice predate la curs (5-10 minute) prin intrebari
adresate pe rand studentilor. Se vor corecta eventualele greseli de intelegere si se vor discuta
eventualele nelamuriri.
-stagiile se desfasoara in saloane pentru a putea exemplifica in mod practic notiunile teoretice

Obiective educationale generale

Ce trebuie sa stie studentul

-Esential: sa recunoasca in practica notiunile teoretice predate si sa poata
efectua corect examenul obiectiv al aparatelor si sistemelor studiate
-Important: sa integreze intr-un sistem unitar de gandire elementele de
anamneza cu cele de examen obiectiv pentru a putea formula o interpretare clinica
-Util: sa coroboreze datele de examen clinic cu cele de fiziopatologie,
anatompatologie; sa inteleaga utilitatea solicitarii explorarilor paraclinice in functie
de datele obtinute in urma examenului clinic; sa se adapteze fiecarei situatii clinice in
parte
-Facultativ: sa cunoasca elementele de baza ale tratamentului medicamentos
si chirurgical indicate in fiecare caz studiat

Ce trebuie sa faca studentul

-Sa observe: modul in care indrumatorul de grup efectueaza anumite
manopere, manevre; modul de abordare a pacientului de catre personalul medical
calificat;
-Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la pacientii care i-au
fost repartizati; examenul obiectiv general, pe aparate si sisteme, in functie de etapa
de pregatire si de cerintele pe care indrumatorul de grup le are; diversele manevre,
manopere care i-au fost anterior explicate.

Desfasurarea activitatii pe capitole:

I. Titlu capitolului:

Anamneza

Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale

133
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei,
importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea
diagnosticului tratamentului si prognosticului
Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient,
efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor
sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce
Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si
simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament
politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al
pacientului si la tipul de personalitate a acestuia.
Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor
pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc).
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si
efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor
sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca
acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul
bolii
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de
pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu
toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze
in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.

II.Titlu capitolului:

Examenul obiectiv general

Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta-
inclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)
-fanere: parul si unghiile

134
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii
fiecarui subcapitol amintit mai sus
Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau
sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un
tablou unitar
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de
retragere etc)
Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia
leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice.

La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice

si practice) pentru a aprecia:
-starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul
anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei
(precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de
pierdere a cunostiintei
-tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf
-dezvoltarea staturală: normală si armonioasă, nanism armonios sau dismorfic,
gigantism
-atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi
musculare) si pasiva.
-tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii,
tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers
-faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian,
mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian,
sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos,
rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale
mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)

135
 -modificari ale craniului (microcefalia, macrocefalia)
-modificarile urechilor (malformati pavilion, surditati)
-ochi- edem palpebral, blefarita, xantelasma, salaziom, mucoasa conjunctivala,
exoftalmia, enoftalmia, xeroftalmia, gerontoxon, inelul Kayser-Fleischer, mioza, midriaza,
cataracta, anizocoria
-nas: in sa, rinofima
-tiroida: prezenta gusii
-tegumente:
-culoare
-paloare generalizata sau localizata,
-roseata trecatoare sau permanenta,
-cianoza generalizata sau localizata, centrala sau peferica
-tulburari de pigmentare- albinism, vitiliga, boala Addison, efelide,
melasma
-icter- prehepatic, hepatic, obstructiv
-leziuni cutanate primare- macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul
-leziuni cutanate secundare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni,
ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)
-fanere: parul (hipotricoza, hiperticoza, hirsutismul, canitia) si unghiile (onicogripoza
degete hipocratice, coilonichia)
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si
edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (arteriala si venoasa cavo-cav si porto-cav)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii infectioase, in hemopatii maligne)
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: fractura, deformarile osoase, artrita, artroza, mobilitatea
articulara, nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

De asemenea studentul trebuie sa execute/provoace/evalueze singur urmatoarele:

-semnul lui Trousseau (mana de mamos)
-semnul lui Chvostek
-forta musculara: semnul pronatiei, proba lui Barre, proba lui Mingazzini
-tonusul muscular: paralizie flasca sau spastica, hipotonie, hipertonie
-reflexe: semnul lui Babinski
-proba lui Rinne si proba lui Weber
-reflexul pupilar fotomotor, reflexul de acomodare
-motilitatea oculara
-nistagmus
-examnarea palpatoircă a sinusurilor nazale
-palparea tiroidei: apreciere dimensiuni, consistenta, sensibilitate, grad de mobilizare,
suprafata

136
 -testul digiopresiunii pentru aprecierea cianozei
-provocarea fenomenului Raynaud
-diferentierea icter-pseudoicter
-diferentierea prin digitopresiune a leziunilor cutanate
-diferentierea prin palpare a maculei de papula
-testul digitopresiuni pentru dilatarile vasculare
-degetele hipocratice
-calcularea indicelul de masa corporala
-testul godeului
-aprecierea sensului de curgere a sangelui in circulatia colaterala
-palparea ganglionilor (cervical, supra si subclavicular, axilar, inghinal)
-socul rotulian
-mobilitatea articulara, crepitatiile articulare
-nodulii Heberden, Bouchard, Meynet, reumatoizii, tofii
-masurarea temperaturii corporale

Scenarii clinice:
Caz 1

Un pacient de 40 de ani, fără APP, prezintă brusc dupa un efort fizic important durere
în lomba dreaptă care a iradiat pe partea posterioară a coapsei şi anterolaterală a gambei.
Obiectiv: spate in "baionetă", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de
elongatie a sciaticului pozitive.
1.Care este cauza tabloului clinic descris?
2.Care este topografia afectării nervoase şi la ce nivel este aceasta?
3.Ce tip de mişcare nu poate efectua pacientul?
4.Cum se va modifica forţa şi tonusul muscular in zona afectată?
5.Cum va fi reflexul cutanat plantar?

Raspunsuri:
1.hernie discală
2.leziune motoneuron periferic-radiculară-L5
3.mersul pe călcâie
4.pareză sau paralizie flască
5.normal

Caz 2
O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creşterea in volum a regiunii cervicale
anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si
mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa
initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala.
1.Stabiliti diagnosticul de boala
2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale?
3.Care este mecanismul exoftalmiei?
4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii?
5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli?

Raspunsuri:
1.boala Basedow

137
2.mixedem pretibial
3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS
4.tratamentul antitiroidian
5.nici unul

Caz 3
Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor,
prezintă după un traumatism facial minor o scădere a acuitătii vizuale a ochiului drept.
1.Care este diagnosticul de boală cel mai probabil?
2.Care este cauza scăderii acuităţii vizuale?
3.Ce modificări veţi găsi la examenul obiectiv al globilor oculari?
4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct?
5.Părinţii pianistului vor fi afectaţi?

Răspunsuri:
1. sindrom Marfan
2.luxaţia cristalinului
3.iridodoneza
4.Nu
5.Transmitere autozomal dominantă- cel puţin unul dintre părinţi este afectat

Caz 4:
Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati
si tuse persistenta. Obiectiv se constată hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a
plicilor palmare.
1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic?
2. Cum va fi mersul acestei bolnave?
3. Cum va fi TA?
4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile?
5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate?

Raspunsuri:
1. Boala Addison
2. Hipodinamic
3. hTA
4. TBC
5. Areole mamare, mucoasa bucală etc.

Intrebări cu complement simplu/multiplu:

Precizaţi cere dintre următoarele modificări patologice ale ochilor pot fi întâlnite în
sindromul Marfan:
1. scerotice albastre
2. hipopion
3. gerontoxon
4. iridodoneza
5. entropion

Edemul localizat cu precădere la nivelul extremităţii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb
sau roz poate să apară în:

138
1. hiperfoliculinism
2. mixedem
3. înţepătură de albină
4. sindrom nefrotic
5. compresie vena cavă superioară

La un pacient care are o infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la
examenul obiectiv următoarele modificări:
1. erupţie tegumentară micropapuloasă cu aaspect rugos la palpare
2. placă de culoare roşie-aprinsă cu burelet marginal
3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili
4. papule sau plăci alb-gălbui cu halouri roşiatice
5. erupţie maculopapuloasă roză, catifelată la palpare

In care dintre următoarele situaţii sceroticele sunt colorate în întregime în galben?

1. insuficienţa renală cronică
2. intoxicaţii cu ciuperci
3. tratament cu mepacrin
4. carotinemie
5. malarie

Paloarea generalizată se întâlneşte în:

1. mixedem
2. sindrom nefrotic
3. insuficienţă aortică
4. embolii arteriale
5. scelodermie

III.Titlu capitolului:

Semiologia aparatului respirator

Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului respirator
Simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
Examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
Examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
Sindroame ale căilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică
-bronşiectazia
-astmul bronşic

139
 -obstrucţia bronşică (atelectazia)

Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonară:
-pneumonia francă lobară
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraţii pulmonare (abces, gangrenă)
-fibroze pulmonare
-tumori

2.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC

3.cavitar
Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia
2. pneumotoracele
3. pahipleurita
Sindromul mediastinal
Sindromul insuficienţei respiratorii

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului respirator; examenul obiectiv al
aparatului respirator; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul
dintre sindroamele aparatului respirator
Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului respirator; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în
patologia aparatului respirator (radiologia, tomografia computerizată, probe
funcţionale respiratorii, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor respiratorii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, wheezing, tuse, expectoraţie, grimase, reactie de retragere etc); aspectul
macroscopic al sputei, lichidului pleural sau a altor produse patologice
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului
respirator, examenul obiectiv complet al aparatului resapirator (inspecţie, palapre,
percuţie, auscultaţie), reacţia Rivalta, analiza macroscopică a sputei.

Scenarii clinice:

Caz 1
Bolnav în vârstă de 52 de ani, mare fumător prezintă de mai multe luni tuse iritativă,
continuă, persistentă şi rezistentă la tratamentul antitusiv, cu expectoraţie în cantitate mică,
hemoptoică cu aspect de “peltea de coacăze”, inapetenţă, scădere ponderală de 10 kg în 3

140
luni.
1. Care este diagnosticul cel mai probabil ?
2. Dacă radiografia pulmonară evidenţiază opacitate hilară neregulată, cu bronhogramă
aeriană, care va fi respiraţia fundamentală ce se va asculta pe zona procesului patologic ?
3. Dacă procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-aţi aştepta să găsiţi la examenul
obiectiv general ?
4. Dacă procesul patologic ar da şi colecţie pleurală de vecinătate ce caractere
macroscopice, fizicochimice şi citologice, vă aşteptaţi să aibă lichidul?
5. Pacientul descrie apariţie unor modificări la nivelul mânilor. Care credeţi că sunt acestea?

Răspunsuri:
1. Neoplasm bronhopulmonar
2. Suflu tubar
3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri în umăr şi
braţe, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner)
4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice în sediment
5. Degete hipocratice

Caz 2
Bolnavă de 35 de ani se internează de urgenţă pentru criză de dispnee paroxistică,
predominant expiratorie cu wheezing, instalată la câteva ore după ce făcuse curăţenie “mare”
la domiciliu ?
1. Care este boala cea mai probabila şi care forma a ei?
2. Ce modificări auscultatorice va avea care să vă confirme diagnosticul ?
3. Ce anume vă interesează din antecedentele personale patologice, din condiţiile de viaţă şi
muncă şi care sunt factorii recenţi care au precipitat-o ?
4. La încheierea crizei prezintă tuse umedă. Ce fel de expectoraţie va avea (inclusiv aspectul
pe preparatul native) ?
5. Ce vor evidenţia probele funcţionale respiratorii ?

Răspunsuri:
1. Astm bronşic extrinsec
2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate
3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergică, edem
Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, păr, pene), recent: praful de casă şi
detergenţii
4. Expectoraţie mucoasă, cantitate redusă, gelatinoasă, translucidă, albă, perlată (Laennec)
sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden
5. Capacitate vitală (CV) normală şi VEMS scăzut – insuficienţă ventilatorie obstructivă

Caz 3
Femeie în vârstă de 28 de ani se internează la 6 săptămâni după naştere pentru tuse
seacă, junghi toracic drept, dispnee, subfebrilităţi. La examenul obiectiv general prezintă
atitudine în decubit drept, erupţie facială eritematoasă care interesează piramida nazală şi cei
doi pomeţi, cu discret edem şi fotosensibilitate.
1. Cum se numeşte acest tip de erupţie şi ce diagnostic vă sugerează ?
2. Care vor fi cele mai probabile modificări palpatorice la nivelul toracelui ?
3. Care vor fi cele mai probabile modificări percutorice la nivelul toracelui ?

141
4. Care vor fi caracteristicile fizicochimice ale lichidului evacuat ?
5. Numiţi alte două organe ce pot fi interesate în această boală ?
6.
Răspunsuri:
1. Vespertilio (fluture sau liliac), lupus eritematos sistemic
2. Diminuarea / abolirea freamătului vocal pe dreapta
3. Matitate hemitorace drept, dură, lemnoasă, limita superioară curbă ascendentă spre
unghiul omoplatului, porţiune descendentă spre linia axilară mijlocie şi stern (linia lui
Damoisseau-Ellis), se modifică lent cu poziţia bolnavului, modificări percutorice ale
organelor învecinate (hipersonoritate plămân opus, submatitate între porţiunea ascendentă
a liniei şi coloana vertebrală - triunghiul lui Garland - atelectazia plămânului comprimat),
matitate la percuţia coloanei vertebrale (semnul Signorrelli), matitate triunghiulară
juxtavertebrală partea opusă deplasarea mediastinului (triunghiul Grocco- Rauchfuss),
matitatea spaţiului Traube - umplerea fundului de sac costodiafragmatic, deplasarea
contralaterală ariei matităţii cardiace.
4. Exsudat - densitate > 1018, proteine > 3 %, reacţia Rivalta pozitivă,
proteinemie/proteinopleurie > 0.5, glicopleurie < 60 mg%, LDH > 200 UI, LDH
pleură/LDH ser > 0.6
5. Rinichi, cord, SNC

Caz 4
Bolnav în vârstă de 25 de ani, fumător, alcoolic, fără domiciliu, cu tuse, subfebrilităţi,
transpiraţii noctune şi scădere ponderală mică (3 kg în 6 luni), prezintă brusc opresiune
toracică şi senzaţia de căldură retrosternală şi elimină cu un efort de tuse, o cantitate
moderată de sânge roşu deschis, aerat, necoagulabil. Radiografia toracică în urgenţă, prezintă
cavernă de 6 cm în lobul superior drept.
1. Care este cea mai probabilă cauză a acestui fenomen ?
2. Menţionaţi 5 cauze de hemoptizie (pulmonare şi extrapulmonare) ?
3. Care sunt elementele de diferenţiere de hematemeză ?
4. Ce veţi găsi la examenul obiectiv al toracelui ?
5. Ce veţi găsi la examenul citologic şi bacteriologic al sputei ?
Răspunsuri:
1. Tuberculoza pulmonară (diferentiere de neoplasm bronhopulmonar - moderată, matinală,
persistentă, capricioasă; bronşiectazie- repetată, periodică, sânge pur neamestecat cu
sputa caracteristcă; bronşita cronică - alcoolici şi hipertensivi)
2. Neoplasm bronhopulmonar, bronşiectazie, stenoza mitrală, IVSA, HTA, anevrism aortic,
3. Balonare, greaţă, în efort de vărsătură, roşu închis, negru, neaerat, cheaguri, resturi
alimentare;
4. Accentuarea freamătului vocal ( aproape de peretele toracic, > 6 cm, comunicare largă cu
bronşia de drenaj, înconjurată de ţesut densificat)
5. Coloraţia May Grünwald Giemsa: limfocite; coloraţia Ziehl Nielsen: bacil Koch; culturi
mediul Lőwenstein, inoculare la cobai;

Caz 5
O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internată pentru o operaţie de hernie, cu
anestezie generală. A fost externată bine în ziua urmatoare intervenţiei, dar la 3 zile de la

142
externare este adusă de Salvare de urgenţă. Din momentul externării a simţit că este “răcită”
şi a avut o tuse seacă. S-a simţit totuşi bine până în dimineaţa zilei internării, când a început
să prezinte durere la baza hemitoracelui stâng, ascutiţă, violentă, “parcă mă împunge ceva”,
accentuată puternic la inspir. Ea crede că există o zonă sensibilă pe torace acolo unde are
durerea, deoarece a observat că nu poate sta culcată pe partea respectivă. A şi tuşit şi a
expectorat o cantitate mică de spută galbuie, cu câteva striaţiuni de sânge. Nu crede ca ar
avea dispnee, dar recunoaşte că nu a făcut nici un fel de efort de la operaţie.
APF: bradi/tahimenoree – preclimax;
APP: nimic semnificativ; fără tromboze;
AH: fără tromboze;
APT: fumat – 20 ţigarete/zi; fără medicamente – cu excepţia tratamentului substitutiv
hormonal de premenopauză;
Examenul obiectiv evidenţiază o pacientă anxioasă, tahipneică (20/min), temperatura
37,8 0C, TA – 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezintă zonă de
durere provocată sau sensibilitate la nivelul toracelui, percuţia cu sonoritate pulmonară, dar
cu submatitate baza stângă, iar auscultaţia murmur vezicular normal cu raluri crepitante şi
frecatură pleurală baza stângă. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice
postoperatorie pe abdomen fără supuraţie.

1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intră în discuţie în acest moment şi de ce ?

2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv să vă clarificaţi diagnosticul ?
3. Ce investigaţii credeţi că ar fi necesare ?
Răspunsuri:
1. Trombembolism pulmonar (intervenţia chirurgicală ca factor de risc), pneumonie cu
pleurezie parapneumonică şi durere perete toracic (fractură costală postanestezie, ruptură
musculară, etc.
2. Examenul obiectiv exclude afecţiunea de perete toracic şi mentine suspiciunea de
trombembolism şi pneumonie. Sindromul de condensare cu reacţie pleurală pledeaza atât
pentru pneumonie, cât şi pentru trombembolie, ca şi tahipneea şi subfebrilitatea. Pentru
diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc încarcarea cardiacă dreaptă (jugulare
turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) şi semnele de tromboză profundă a
membrelor inferioare
3. Paraclinic: radiografie toracică, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie
pulmonară, EKG, cultură spută, hemocultură, probe biologice de inflamaţie,
hemoleucograma.

Intrebări cu complement simplu/multiplu:

Care din următoarele boli prezintă manifestări algice retrosternale?

a) pneumonia lobară
b) emfizemul mediastinal
c) infecţia cu virus Coxackie B
d) pleurita interlobară
e) pleurita mediastinală

Tusea nocturnă apare în următoarele boli

a) paralizia corzilor vocale
b) stenoza mitrală
c) pneumotoracele spontan

143
d) faringita acută
e) hernia hiatală

Ce semnificatie are toracele in butoi:

a) rahitism
b) modificare datorita vârstei avansate
c) emfizem pulmonar
d) cifoză rotundă
e) TBC pulmonară diseminată (miliară)

Insuficienţa ventilatorie obstructivă apare în

a) colecţii pleurale
b) fibrotorace
c) bronşiolita acuta
d) lexiuni ale nervului frenic
e) pneumonie

Hemoptizia poate să apară în:

a) bronşita cronică
b) angioamele bronşice
c) boala Mallory Wiess
d) chist hidatic pulmonar
e) supradozarea anticoagulantelor

IV.Titlu capitolului
Semiologia aparatului renal

Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic
-Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acută difuză poststreptococică
-glomerulonefrita rapid progresivă
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronică
Sindroame tubulointerstiţiale
1. pielonefrita acută
2. pielonefrita cronică
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arteră renală
2. tromboza de venă renală
3. consecinţele renale ale HTA
Sindromul insuficienţei renale acute

144
Sindromul insuficienţei renale cronice

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului
renal; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele
aparatului renal, examneul de urină.
Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului renal; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat renal
cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia
aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizată, probe funcţionale renale,
examenul de urină si modificările parametrilor sanguini specifici)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de îndrumatorul de grupă;
modul de reacţie al pacientului în cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea
lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al
urinii.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului renal,
examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.

Scenarii clinice

CAZ 1

Pacient în vârstă de 58 de ani, cunoscut din tinereţe cu bronşiectazie bazală bilaterală

cu repetate episoade de suprainfecţie bronşică, se prezintă pentru apariţia unor edeme
palpebrale şi gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominând dimineaţa la nivel
palpebral. Bolnavul a făcut ambulator câteva examinări de laborator din care menţionăm:
proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl).
a) Ce diagnostic de sindrom puteţi formula ţinând cont de modificările apărute în
evoluţia bolnavului?
b) Care credeţi că ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide?
c) Cunoaşteţi o complicaţie cardiacă posibilă în acest context ?
d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de
bază găsiţi două posibile cauze ale acestui tip de edem.
Răspunsuri:
a) Sindrom nefrotic
b) Amiloidoza (renală)
c) Cardiomiopatia restrictivă asociată amiloidozei
d) Edem cardiac în contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficienţei
cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.

145
CAZ 2

Pacient în vârstă de 13 ani se prezintă la consultaţie pentru acuze vasculo-cerebrale

importante şi edeme palpebrale apărute brusc în cursul zilei precedente. Din antecedentele
bolnavului reţinem că a avut odinofagie şi subfebrilităţi în urmă cu trei săptămâni pentru care
mama i-a administrat câteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lângă edemele
palpebrale se constată valori tensionale de 180/100 mmHg.
a) Ce diagnostic clinic de sindrom aţi formula în această situaţie?
b) Ce examinări aţi solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice şi cum ar trebui să
fie modificate acestea ?
c) Ce examinări aţi solicita pentru stabilirea etiologiei ?
d) Ce complicaţie vă sugerează accentuarea cefaleei şi apariţia convulsiilor la acest
pacient?
Răspunsuri:
a) Sindrom nefritic
b) Examen sumar de urină : proteinurie şi hematurie; cilindri hematici; proteinurie
cantitativă pe 24 ore între 1-3 g/24 ore
c) Examen al secreţiei faringiene pentru confirmarea infecţiei streptococice, markerii
infecţiei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei şi antiribonucleazei.
d) apariţia posibilă a edemului cerebral

CAZ 3
Pacient în vârstă de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la
vârsta de 18 ani şi nefropatie diabetică de 9 ani prezintă de câteva luni o serie de acuze
clinice care s-au instalat progresiv: astenie, scăderea poftei de mâncare, nicturie. La
examenul obiectiv se constată paloare generalizată. A efectuat ambulator câteva explorări
paraclinice dintre care menţionăm : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree
110 mg%, creatinină 4,5g%, glicemia=130 mg%
a) Ce complicaţie a survenit în evoluţia acestui bolnav ?
b) Cum vă explicaţi anemia ?
c) Cum vă explicaţi nicturia ?
d) Ce complicaţii osoase ar putea prezenta acest bolnav ?
Răspunsuri:
a) Bolnavul prezintă insuficienţă renală cronică, avţnd foarte probabil ca substrat nefropatia
diabetică
b) Prin deficit de sinteză a eritropoietinei.
c) Prin scăderea capacităţii renale de concentrare a urinei.
d) Complicaţiile osoase legate direct de insuficienţa renală cronică sunt determinate de
hiperparatiroidismul secundar şi de osteomalacie.

CAZ 4

La o pacientă de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si
progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roşietice dar rămân limpezi şi apare icter
flavin.
a) Ce sindrom s-a constituit?
b) In ce stadiu se afla acesta?

146
 c) Precizati mecanismul de aparitie al acestuia.
d) Cum se va modifica creatinina serica?
e) Ce a colorat urina rosietic?
Răspunsuri:
a) IRA
b) stadiul de oligoanurie
c) precipitarea hemoglobinei cu obstructia tubilor renali.
d) creştere cu 2-3 mg/zi
e) hemoglobina

CAZ 5

Un pacient de 40 de ani prezintă in ultimii ani episoade repetate de artrite la mai

multe articulaţii, cel mai frecvent la articulaţia metatarsofalangiană a halucelui drept.
Obiectiv se palpeaza noduli rotunzi, uşor sensibili, la nivelul articulaţiilor interesate şi la
pavilionul urechii stingi.
a) Precizati diagnosticul de boală.
b) Ce reprezintă nodulii?
c) Ce analiză de laborator este necesară şi suficientă pentru diagnostic? Precizati
limitele normale.
De 3 luni are o diureză în medie de 3 l/zi, cu valori ale densităţii ce nu depaşesc la
proba de concentrare 1018. Microscopic sunt prezente multiple cristale de culoare gălbuie în
"butoi" sau în "halteră" iar prin păstrarea urinii apare un sediment roşietic.
d) Care este modificarea diurezei si tipul ei?
e) Ce a determinat aparitia ei?
Răspunsuri:
a) guta
b)depozite de urat de sodiu
c) acidul uric, normal 4-6 mg%
d) poliurie cu hipostenurie
e) afectarea renala din gută (nefropatia interstiţială)

CAZ 6

O fetiţă de 10 ani prezintă de o săptamână dureri lombare difuze, constante,

subfebrilităţi, edeme palpebrale matinale şi un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare
cu nuanţă gălbuie, temperatura 37,5°C, manevra Giordano pozitivă bilateral. Examenul de
urină indică densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie
microscopica, cilindrii granulosi.
a) Care este afecţiunea cea mai probabilă a pacientei?
b) Denumiţi modificarea diurezei şi tipul ei.
c) Cum va fi urocultura?
d) Ce tip de proteinurie este prezentă în acest caz?
e) Cum se explică paloarea?
Răspunsuri:
a) glomerulonefrită acută
b) oligurie hipertonă
c) sterilă
d) proteinurie glomerulară selectivă
e) vasoconstricţie

147
CAZ 7

Pacient în vârstă de 12 ani, prezintă o angină acută eritematoasă şi o erupţie

micropapuloasă generalizată. După 2 săptămâni de la vindecarea acestei afectiuni acuză
dureri lombare, oligurie, edeme.
a) Precizaţi numele bolii eruptive şi etiologia ei.
b) Ce aspect are erupţia cutanată la nivelul plicilor de flexiune?
c) Care este afecţiunea ulterior apărută?
d) Ce vă aşteptaţi să găsiţi la examenul chimic al urinei?
e) Ce localizare au edemele în cea de-a doua afecţiune?
Răspunsuri:
a) scarlatină, streptococ beta hemolitic “nefritigen”
b) erupţie mai marcată, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici
c) GNDAPS
d) proteinurie
e) pleoape, faţă, organe genitale externe, membre inferioare
IV. O diureză de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l formată din proteine cu greutate moleculară
între 65.000-150.000 d poate avea semnificaţia de:
1. sindrom nefrotic
2. proteinurie trecătoare
3. proteinurie tubulară
4. glomerulonefrită acută
5. pielonefrită acută

Intrebări cu complement multiplu:

O valoare a clearance-ului creatininic de 40 ml/min semnifică

1. IRA faza de instalare
2. Valoare normală la un pacient de 75 ani
3. IRC faza compensată
4. Diabet insipid diencefalohipofizar
5. Diabet insipid renal

Care dintre următoarele posibilităţi evolutive sunt adevărate?

1. scarlatină→ pielonefrită acută →IRC
2. uretrită gonococică→ glomerulonefită acută→IRA
3. rinichi polichistic→glomerulonefirtă subacută→sindrom nefrotic
4. diabet zaharat→pielonefrita cronică→IRC
5. gută→litiază renală→IRC postrenală

O diureză de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l formată din proteine cu greutate moleculară între
65.000-150.000 d poate avea semnificaţia de:
1.sindrom nefrotic
2.proteinurie trecătoare
3.proteinurie tubulară
4.glomerulonefrită acută

148
5.pielonefrită acută

Care dintre următoarele investigaţii sunt utile în diagnosticul glomerulonefritei acute

poststreptococice?
1. Examenul sumar de urină.
2. Proba Esbach.
3. Titrul ASLO.
4. Radiografia abdominală simplă.
5. Ecografia abdominală.

V. Titlul capitolului
Semiologia aparatului cardiovascular
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului cardiovascular
Simptome ale aparatului cardiovascular
-durerea toracica
-dispneea
-palpitatiile
-sincopa
Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie,
auscultatie)

Sindroame :
Reumatismul articular acut
Sindroame valvulare
-Stenoza mitrală
-Insuficienţa mitrală
-Stenoza aortică
-Insuficienţa aortică
Sindromul endocardic
Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
Sindromul pericardic
Sindroame coronariene
- Angina pectorală
- Infarctul miocardic acut
Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulburări în conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcitaţie
- Ritm de pacemaker
Sindromul insuficienţei cardiace
- Insuficienţa cardiacă stîngă
- Insuficienaţa cardiacă dreaptă
- Insuficienţa cardiacă globală
Sindromul hipertensiunii arteriale

149
Sindromele de ischemie arterială
- Sindromul de ischemie arterială acută
- Sindromul de ischemie arterială cronică
Sindroame de tromboză venoasă
- Tromboflebita profundă a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficială
- Alte tromboze

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului cardiovascular; examenul obiectiv al
aparatului cardiovascular; integrarea datelor din anamneză-examen obiectiv într-unul
dintre sindroamele aparatului cardiovascular.
Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului cardiovascular; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv
aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de
bază în patologia aparatului cardiovascular (ECG, Rx toracic, ecocardiografie, test de
efort)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor cardiovasculare si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice
Facultativ: notiuni de terapie

Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, grimase, reactie de retragere etc) ; palparea corecta a pulsurilor.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului
cardiovascular, examenul obiectiv complet al aparatului cardiovascular (inspecţie,
palapre, percuţie, auscultaţie), interpretarea unei electrocardiograme.

Caz 1
O pacientă de 40 de ani, diagnosticată anterior cu stenoză mitrală reumatismală se prezintă la
urgenţă pentru apariţia bruscă de palpitaţii, dispnee, anxietate. Obiectiv se constată frecvenţă cardiacă
de 150/min, zgomote cardiace ritmice, clic de deschidere a mitralei, uruitură diastolică. La
compresiunea sinusului carotidian frecvenţa cardiacă se reduce în trepte pâna la 75/min, cu revenire la
valoarea iniţială în momentul încetării compresiunii.
1. Denumiti aritmia.
2. Ce modificări EKG vor fi în acest caz?
Brusc, la 10 minute dupa debutul tulburării de ritm tonusul şi forţa musculară la nivelul
membrului inferior stâng scad.
3. La ce nivel de control al motricităţii voluntare este leziunea?
4. Care este cauza apariţiei acesteia?
5. Cum va fi reflexul cutanat plantar?
Raspunsuri
1. Flutter atrial
2. Vezi subcapitolol „Semiologia artimiilor”
3. Motoneuron central
4. Embolie arterială la o pacientă cu atriul stâng mare, favorizată de tulburarea paroxistică de
ritm
5. Semnul lui Babinski

150
CAZ 2
O pacienta de 37 de ani, diagnosticată de 5 ani cu o valvulopatie reumatismală, are la
auscultaţia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitură, accentuat
presistolic, la apex, fără iradiere.
1. Precizaţi care este valvulopatia pacientei.
2. Ce reprezintă clicul menţionat?
La 3 zile după o extracţie dentară apare febră remitentă, palpitaţii, starea generală se alterează
şi apar noduli mici, eritematoşi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu
sistolic.
3. Care este cauza tabloului clinic descris?
4. Cum se numesc nodulii şi explicaţi apariţia lor.
5. Ce alte modificări obiective se mai pot întâlni?
6. Propuneţi o soluţie pentru evitarea unor astfel de episoade.
Raspunsuri
1. Stenoză mitrală
2. Clic de deschidere a mitralei stenozate
3. Endocardită bacteriană
4. Noduli Osler
5. Vezi examen obiectiv „Sindromul endocardic”
6. Antibioterapie profilactică

CAZ 3
Un pacient de 45 de ani prezintă de 10 zile simptomatologia unei infecţii respiratorii
intercurente. Se prezintă în clinică cu durere iniţial retrosternală cu caracter pongitiv, ulterior difuză
precordial, surdă, accentuată de hiperpnee, deglutiţie, tuse şi mişcările toracelui, dispnee, astenie,
subfebrilităţi. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuată, AMC mărită în toate
direcţiile, impuls apical în spatiul V i.c. stâng pe l.m.c.
1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului?
2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea laterală stânga şi inferioară a AMC?
In evoluţie dispneea pacientului se accentuează iar amplitudinea pulsului scade mult în inspir.
3. Denumiţi modificarea pulsului.
4. Precizaţi cauza acestei modificări.
5. Ce atitudine va adopta bolnavul?
Raspunsuri
1. Sindrom pericardic
2. Vârful rămâne pe loc, matitatea fiind realizată prin colecţia pericardică
3. Puls paradoxal
4. Tamponada cardiaca
5. Cu toracele aplecat înainte sau genupectorală

CAZ 4
Un pacient de 60 de ani se prezintă la urgenţă cu durere precordială aparută în urma cu două
ore, intensă, iradiată la baza gâtului, care nu a cedat la nitroglicerină sublingual. Pe EKG se constată
aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au obţinut valori de 2 ori mai mari decât
normalul.

151
1. Care este diagnosticul cel mai probabil?
2. Precizati modificarea EKG
3. Unde este localizată leziunea cardiacă?
Familia relatează că pacientul a avut la scurt timp dupa apariţia durerii un episod de pierdere
a cunoştiinţei cu durată de aproximativ 5 min cu cădere, paloare apoi cianoză şi convulsii tonico
clonice de scurtă durată.
4.Denumiţi episodul prezentat de pacient.
5.Ce măsură este necesară pentru evitarea repetării acestui tip de episoade?
Raspunsuri
1. Infarct miocardic acut
2. BAV gr. III
3. Septal
4. Sincopa Adam-Stokes
5. Stimulare cardiacă artificială (pace-maker)

CAZ 5
Un pacient de 50 de ani diagnosticat în urmă cu 2 ani cu angină pectorală de efort se
internează de urgenţă la o oră de la apariţia unei dureri precordiale intense, cu iradiere în ambele
membre superioare pe care pacientul o descrie ca şi o "gheară", survenită după o situaţie stresantă
intrafamilială. Şi-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerină sublingual, fără efect. A devenit palid, cu
transpiraţii, dispneic.
1.Ce diagnostic vă sugerază tabloul clinic?
2.Cum poate fi acesta confirmat?
3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile să cedeze?
La internare se constată la examenul obiectiv frecvenţă cardiaca 110/min, zgomote cardiace
ritmice, zgomot III în zona ventriculară stângă, raluri crepitante bazale, bilateral.
4.Ce ritm realizează prezenţa zgomotului III în zona VS?
5.Cum explicaţi modificările constatate la examenul obiectiv?
Raspunsuri
1. IMA
2. EKG, enzime miocardice
3. Analgezice majore
4. Galop protodiastolic
5. Insuficienţa ventriculară stângă acută

CAZ 6

Pacient de 67 ani descrie apariţia în urmă cu 30 min, în timpul plimbării de seară a unei dureri
precordiale constrictive cu iradiere în ambii umeri şi care a cedat în câteva minute după repaus.
Relatează că, cu o seară înainte a prezentat un episod cu simptome asemănătoare. Are HTA şi
colesterol crescut şi urmează tratament cu Enalapril 2x10 mg şi Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient
anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observă traseul din imagine :

I. Care dintre următoarele diagnostice este cel mai probabil?

152
1. IMA
2. AP instabilă
3. AP stabilă
4. Pleurită
5. Durere parietotoracică
II. Care dintre următoarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastră cea mai mare
importanţă pentru stabilirea tipului de afecţiune?
1. Iradierea în ambele braţe
2. Durata
3. Caracterul constrictiv
4. Apariţia la efort
5. Repetarea simptomatologiei
III. Care dintre următoarele aspecte din anamneză are cea mai mare importanţă în etichetarea
durerii ca fiind coronariană?
1. Fumatul
2. HTA
3. Hipercolesterolemia
4. Vârsta
5. Sexul
IV. Care determinare de laborator este indicată în momentul prezentării în urgenţă?
1. Numărarea leucocitelor
2 .CPK
3. ASAT
4. LDH
5. ALAT
V. Ce investigaţii aţi face acestui pacient? Argumentaţi!
1. Radioscopia toracică
2. Probe funcţionale respiratorii
3. Hg, Ht
4. Electroliţi
5. Explorarea funcţiei renale
VI. Care dintre modificările EKG au importanţă în prognosticul AP?
1. Undele T negative
2. Segmentul ST subdenivelat
3. EKG anterior normal
4. EKG anterior modificat
5. Modificări suplimentare faţă de înregistrarea anterioară
Raspunsuri
I. AP instabilă
II. Toate caracteristicile menţionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criză
anginoasă (2 episoade în ultimele 2 zile), ceea ce determină încadrarea acestuia în
categoria angină pectorală de novo, angină ce face parte din AP instabilă.
III. Deşi toate elementele menţionate pot fi puse în legătură cu apariţia unei dureri
coronariene, hipercolesterolemia se leagă direct de apariţia aterosclerozei coronariene
IV. Nici una dintre probele enumerate nu se modifică semnificativ în prima jumătate de oră
de durere anginoasă
V. Radioscopia toracică- pentru diagnosticul diferenţial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a
exclude o eventuală anemie ca şi factor precipitant al anginei pectorale; explorarea
funcţiei renală şi electroliţii pentru evaluarea răsunetului HTA şi a tratamentului acesteia
asupra rinichilor.
VI. Modificările suplimentare faţă de înregistrarea anterioară confirmă caracterul evolutiv al
anginei pectorale.

153
 VI. Titlul capitolului
Semiologia aparatului digestiv
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului digestiv
Simptome ale aparatului digestiv
-disfagia
-greata
-varsaturile, inapetenta
Examenul obiectiv general in bolile aparatului digestiv
Examenul obiectiv al aparatului digestiv (inspectie, auscultatie, palpare, percutie)
Sindroame ale ap digestiv
Sindromul esofagian
Sindromul durerii abdominale
Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)
Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestivă superioară
2. Hemoragia digestivă inferioară
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie
Sindroame in bolile hepatice:
Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica
Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatică

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului digestiv; examenul obiectiv al aparatului digestiv;
integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele aparatului
digestiv.
Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului
digestiv; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat digestiv cu patologia
celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia aparatului digestiv
(bariu pasaj, endoscopie digestiva, ecografie abdominala etc).
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor digestive si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice.
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca

154
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de
reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie
de retragere etc); aspectul macroscopic al lichidului de ascita.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului digestiv,
examenul obiectiv complet al aparatului digestiv (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie).

CAZ 1
Bolnavă în vârstă de 54 de ani se prezintă pentru deglutiţie dificilă (senzaţia de oprire a
bolului alimentar în regiunea retrosternală, undeva sub regiunea manubriului sternal), intermitentă,
variabilă, uneori paradoxală, precipitată de emoţii sau stress, de aproximativ 5 ani. Asociat: episoade
de durere retrosternală (cu caracter constrictiv, cu iradiere în gât şi la nivelul umerilor, fără legătură
evidentă cu efortul fizic, cu apariţie inclusiv nocturnă) - frecvente la debutul bolii, mult mai rare în
ultimul an; în ultimele 10-12 luni - regurgitaţii nocturne şi accese de tuse spastică, însoţite de
wheezing, în cursul dimineţii.
1. Desemnaţi simptomul dominant şi suspiciunea clinică de diagnostic.
2. Ce semnificaţie are simptomatologia respiratorie descrisă ?
3. Dar durerea retrosternală ?
4. Care este prima investigaţie paraclinică pe care o solicitaţi în acest caz şi din ce motiv ?
5. Ce elemente diagnostice oferă în acest caz examinarea radiologică cu substanţă de contrast a
tractului digestiv superior ?
Raspunsuri
a. Disfagia. Achalazia.
b. Aspiraţia, predominant nocturnă, în căile respiratorii a conţinului regurgitat din
esofagul proximal dilatat cu declanşarea reflexului de tuse respectiv
bronhoconstrictiv.
c. Contracţii aperistaltice, repetitive, ale musculaturii corporeale esofagiene (cu
ischemie musculară consecutivă), caracteristice fazei iniţiale, de achalazie
“viguroasă”.
d. Electrocardiograma; pentru excluderea originii coronariene a durerii retrosternale
respectiv a anginei pectorale.
e. Esofag mult dilatat, cu segmentul distal îngustat simetric şi regulat - “în cioc de
pasăre”.

CAZ 2
Bolnav în vârstă de 60 de ani, se prezintă la medic pentru apariţia, de aproximativ 6-8 luni, a
urinilor închise la culoare, a scaunelor decolorate şi a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De
aproximativ 4 luni sesizează apariţia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabilă!).
Asociat: anorexie, scădere ponderală semnificativă (aproximativ 7 kg de la debutul
simptomatologiei), senzaţia de plenitudine epigastrică şi saţietate precoce, vărsături postalimentare
(unele conţinînd alimente nedigerate, ingerate în zilele precedente, fără conţinut biliar). De o
săptămână descrie apariţia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul
hipocondrului drept, accentuarea icterului şi alterarea progresivă a stării generale. Obiectiv: emaciere,
deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibilă, clapotaj gastric.
1. Precizaţi tipul de icter prezent în acest caz.
2. Ce sindrom vă este sugerat de prezenţa vărsăturilor (cu caracteristicile menţionate), a
senzaţiei de plenitudine epigastrică/saţietate precoce şi a clapotajului gastric?
3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroasă, febră )?
4. Ce modificări vă aşteptaţi să găsiţi la tuşeul rectal, în intervalele de remisiune parţiala a
icterului?
5. Menţionaţi suspiciunea diagnostică a bolii de bază şi a complicaţiilor acesteia.
Raspunsuri
a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic

155
 b. Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică
c. Angiocolita
d. Scaun cu aspect melenic.
e. Ampulom vaterian; icter obstructiv, insuficienţă evacuatorie gastrică malignă,
angiocolită, hemoragie digestiva superioară exteriorizată prin melenă.

CAZ 3.
Pacient în vârstă de 68 de ani, alcoolic, se prezintă pentru un istoric de 4-5 ani de durere
abdominală (intermitentă, localizată medioepigastric, cu iradiere în mijlocul spatelui, uneori cu
accentuare postprandială) şi scădere ponderală semnificativă în ultimii ani .
1. Precizaţi cele mai frecvente două cauze de durere abdominală cronică intermitentă (cu
caracteristicile menţionate) şi scădere ponderală la un pacient vârstnic.
2. Absenţa cărui element auscultatoric (la auscultaţia abdomenului !) restrânge (parţial)
interpretarea clinică ?
Asociat, în ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/grăsos, urât mirositor,
care pluteşte în vasul de toaletă) şi valori glicemice crescute (160 mg/dl şi 180 mg/dl) la doua
determinări efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutină.
3. Precizati tipul de diaree (cronică) prezent la acest bolnav
4. Care credeţi că este cauza (cauzele) scăderii ponderale în cazul prezentat ?
5. Care este investigaţia paraclinica de primă intenţie la care apelaţi în acest caz şi ce modificări
anticipaţi ?
Raspunsuri
1. Pancreatita cronică şi ischemia mezenterică cronică, “angorul intestinal”.
2. Absenţa sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale
3. Diaree cronica grăsoasa - steatoree
4. Sitofobia şi sindromul de malabsorbţie secundar insuficienţei pancreatice exocrine
5. Radiografia abdominală; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronică

CAZ 4.
Pacientă în vârstă de 55 ani, diabetică, obeză, cu repetate colici biliare în antecedentele
recente (în ultimele 3-4 săptămâni) se prezintă pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze, greaţă, vărsături, balonare, febră şi alterarea stării generale. La examenul
obiectiv: absenţa halenei de acetonă şi a respiraţiei Kussmaul; absenţa pneumoperitoneului şi a
sindromului de iritaţie peritoneală generalizată; absenţa icterului şi a hepatomegaliei.

1. Pentru care dintre următoarele variante diagnostice opiniaţi ?

a. colică biliară (litiaza biliara veziculară) + cetoacidoză diabetică
b. colică biliară à obstrucţie a canalului cistic cu colecistită acută (gangrenoasă) à
perforaţie “liberă” a vezicii biliare (cu peritonită biliară secundară)
c. colică biliară à obstrucţie coledociană cu angiocolită
d. colică biliară à pancreatită acută
e. colică biliară à colecistita acută (gangrenoasă) à fistulă bilio-enterică à ileus
biliar
2. În această etapă a demersului diagnostic care dintre următoarele date de laborator are cea mai
mare valoare discriminativă ?
a. prezenţa leucocitozei
b. prezenţa sindromului de retenţie azotată (creşterea ureei şi creatininei serice)
c. valoarea normală a amilazelor serice şi urinare [c]
d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute
e. valoarea normală a bilirubinei serice
3. Care dintre investigaţiile menţionate o consideraţi de primă intenţie şi care sunt modificările cu
valoare diagnostică pe care le oferă ?
a. radiografia abdominală pe gol
b. examenul radiologic cu substanţă de contrast (tranzit baritat sau clisma baritată)

156
 c. esofagogastroduodenoscopia
d. sigmoidoscopia, colonoscopia
e. colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
Raspunsuri
1. d, e.
2. c.
3. a. Prezenţa anselor intestinale destinse şi a nivelelor hidroaerice; evidenţierea aerobiliei şi a
calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal

CAZ 5.
Bolnav în vârstă de 50 de ani, alcoolic, tarat, fără domiciliu, fără loc de muncă, diagnosticat
cu ciroza hepatică în urmă cu 5 ani, se prezintă pentru creşterea în volum a abdomenului, dureri
abdominale difuze, subfebrilităti, anorexie, greaţa, vărsături, astenie şi alterarea starii generale. La
examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmară, steluţe vasculare,
contractură Dupuytren, ginecomastie, “topirea” masei musculare. La examenul obiectiv al
abdomenului: circulaţie colaterală evidentă, sensibilitate dureroasa difuză la palparea abdomenului,
hepato-splenomegalie, hernie ombilicală.
1. Care ar putea fi explicaţia durerilor abdominale şi a subfebrilităţilor în acest caz ?
a. tromboza de vena portă (asociată carcinomului hepatocelular, complicaţie a
cirozei hepatice)
b. hepatita acută alcoolică
c. peritonita bacteriană spontană
d. peritonita tuberculoasa
e. pancreatita acută
2. Stabiliţi corelaţiile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) şi următoarele:
1. lichid ascitic cu predominanţa polimorfonuclearelor neutrofile
2. lichid ascitic cu predominanţa limfocitelor
3. creşterea concentraţiei amilazelor în lichidul ascitic
4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice.
5. creşterea enzimelor de citoliză hepatică (ASAT, ALAT) şi un raport de Rittis mai
mare de 2.
Raspunsuri
1. a, b, c, d, e,
2. a – 4; b – 5; c – 1; d – 2; 6 – 3

157
VII. Titlul capitolului
Semiologia aparataului hematoformator

Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului hematoformator
Simptome ale aparatului hematoformator
-astenia, fatigabilitatea, durerea maselor ganglionare

Examenul obiectiv general in bolile aparatului hematoformator

Examenul obiectiv al sistemului ganglionar si splinei
Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic
Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al
sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-
unul dintre sindroamele sistemului hematoformator
Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile
sist hematoformator; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în
patologia sist hematoformator (tomografia computerizată, punctia medulara, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice
Facultativ: notiuni de terapie

Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii,
grimase, reactie de retragere etc);
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile hematologice,
examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspecţie, palapre, percuţie,
auscultaţie – ganglioni,splina).

CAZ 1
1. Pacient în vârstă de 18 ani, se prezintă pentru artralgii la articulaţiile mari ale membrelor,
dureri abdominale, vărsături în „zaţ de cafea”. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare
se constată apariţia unor leziuni purpurice maculopeteşiale care predomină la gambe. Erupţia nu
dispare la digitopresiune şi este uşor elevată. Menţionează că în urmă cu două săptămâni a avut o
infecţie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic.
1. Ce fel de purpură prezintă pacientul ?
2. Ce boală intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ?
3. Ce altă afectare organică importantă se poate asocia ?
Raspunsuri
1. Purpură vasculară

158
 2. Purpura reumatoidă (Schonlein-Henoch)
3. Afectare renală

CAZ 2
Pacient în vârstă de 65 ani se prezintă pentru inapetenţă, scădere ponderală, astenie, cefalee,
ameţeli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv
se constată paloare generalizată. Examinările de laborator evidenţiază: anemie moderată (Hg=9%,
Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia craniană şi pe cea lombară se observă multiple zone de
liză osoasă, bine delimitate.
1. Ce afecţiune intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Care sunt principalele examinări paraclinice care vă ajută să confirmaţi diagnosticul?
3. Cum vă explicaţi acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ?
Raspunsuri
1. Mielomul multiplu
2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor
serice şi urinare, puncţia sternală
3. Cauza cea mai probabilă este sindromul de hipervâscozitate

CAZ 3
Pacient în vârstă de 63 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă pentru
cefalee, ameţeli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constată cianoză exprimată la nivelul
pomeţilor, buzelor, nasului şi urechilor. Examinarea abdomenului evidenţiază hepatosplenomegalie,
iar TA este de 180/80 mmHg.
1. Ce boală, care ar putea să explice toate manifestările bolnavului, intră în discuţie cu cea
mai mare probabilitate?
2. Ce examinari aţi solicita pentru confirmarea diagnosticului?
3. În timpul spitalizării bolnavul a prezentat brusc durere în flancul stâng, splina fiind
sensibilă la palpare. Pe zona dureroasă s-a decelat stetacustic frecătură. Ce complicaţie credeţi că a
dezvoltat acest pacient?
Raspunsuri
1. Policitemia vera
2.Hemoleucograma care evuidenţiază poliglobiulie, eventual leucocitoză şi trombocitoză,
Hematocrirul, puncţia sternală –evidenţiază hiperplazie eritrocitară de obicei asociat hiperplazie
megacariocitară şi granulocitară
3. Infarct splenic

CAZ 4
Bolnavă în vârstă de 66 de ani se prezintă pentru astenie, cefalee, ameţeli, parestezii la nivelul
extremităţilor. La examenul obiectiv se constată paloare generalizată, cu tentă icterică, limba
depapilată, splenomegalie moderată. Dintre examinările de laborator menţionăm: hematii = 2,4
milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc.
1. Ce anemie prezintă, mai probabil, această bolnavă?
2. Cum se numeşte modificarea de la nivelul limbii?
3. Cum sunt reticulocitele?
4. Ce modificare puteţi găsi la gastroscopie?
5. Cum este fierul seric?
Raspunsuri
1. Anemie Biermer
2. Glosita Hunter
3. Scăzute
4. Atrofie gastrică
5. Normal sau crescut.

159
CAZ 5
Pacient în vârstă de 26 ani, se prezintă pentru astenie, inapetenţă, scădere ponderală, febră,
transpiraţii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constată paloare iar palparea ganglionilor
evidenţiază adenopatie laterocervicală şi axilară. Ganglionii palpabili sunt mobili şi insensibili. Curba
febrilă a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonară se observă adenopatie
mediastinală unilaterală.
1. Ce boală intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Ce examinare vă stabileşte diagnosticul cu certitudine ?
3. Ce organe “reacţionează” concomitent cu sistemul ganglionar?
Raspunsuri
1. Limfomul Hodgkin
2. Biopsia ganglionară
3. Organele bogate în ţesut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer

160