PLAN MODEL DE INTERVENŢIE

Persoane vârstnice

1. LUAREA ÎN EVIDENŢǍ:
 Se produce ca urmare a unei sesizări telefonice sau directe a vârstnicului, fie a altor
persoane, organizaţii sau instituţii.
 Se va completa fişa iniţială a cazului.
2. EVALUAREA INIŢIALǍ:
 Este o procedură rapidă şi eficientă pentru a identifica nevoile reale ale beneficiarului.
 Se face pe baza unei anchete sociale, realizată la domiciliul vârstnicului de o echipă
multidisciplinară formată din asistent social şi medic.
 Asistentul social are obligaţia ca după analizarea diagnosticului dat de medicul de
familie, în strânsă legătură cu beneficiarul, să stabilească care sunt nevoile sociale ale
acestuia şi să propună un plan de intervenţie/servicii.
3. EVALUAREA COMPLEXǍ:
 Se face pe baza completării Fişei socio-medicale care cuprinde: date personale, evaluarea
socială, evaluarea stării de sănătate, evaluarea gradului de dependenţă, rezultatele
evaluării în grade dependenţă, serviciile medicale şi socio-medicale (de îngrijire) apte să
răspundă nevoilor identificate, concluziile şi planul de îngrijire.
4. PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTENŢǍ ŞI ÎNGRIJIRE
 La şedinţa săptămânală de bilanţ, asistentul social va prezenta concluziile reieşite din
evaluarea iniţială, ancheta socială, evaluarea complexă şi de comun acord cu echipa
multidisciplinară a asociaţiei prezintă un plan de îngrijiri socio–medicale cores-
punzătoare nevoilor identificate. Planul de îngrijiri este documentul pe baza căruia se vor
derula activităţile necesare pentru remedierea situaţiei vârstnicului.
 Este redactat sub forma tabelară şi cuprinde următoarele: sarcini ale asistentului social,
sarcini şi resurse ale asistentului social, sarcini şi resurse ale îngrijitorului, sarcini şi
resurse ale altor membrii ai echipei multidisciplinare (psiholog, asistent medical), lista
problemelor vârstnicului, lista schimbărilor preconizate (obiectivele), estimarea costurilor
îngrijirii, repere pentru evaluarea progreselor beneficiarului (cand se vor face evaluările

1
 de bilanţ, când se va testa satisfacţia beneficiarului, ce metode şi instrumente sunt
uitlizate pentru evaluările intermediare);
 Planul de ingrijire conţine şi Graficul activităţilor de îngrijire, care cuprinde
repartizarea sarcinilor în timp şi pe persoane.
 Persoana cheie a îngrijirilor la domiciliu este îngrijitorul, el având cele mai multe sarcini
de îngrijire.
5. IMPLEMENTAREA PLANULUI ŞI GRAFICULUI DE INGRIJIRI:
 Este verificată şi analizată la şedinţele săptămânale ale personalului asociaţiei;
 Responsabili cu îndeplinirea planului sunt asistenţii sociali;
 Relaţia cu beneficiarul este reglementată pe baza unui Contract de îngrijiri, unde sunt
specificate activităţile ce urmează a fi efectuate, precum şi frecvenţa lor.
6. MONITORIZAREA
 Este o formă de supraveghere proactivă de a implementării Planului şi constă în
asigurarea atingerii obiectivelor propuse şi adaptarea/ajustarea planului conform nevoilor
mereu în schimbarea a beneficiarilor.
 Se realizează prin vizite la domiciliu, telefoane ale sau către beneficiari, întâlniri ale
echipei de îngrijiri, sesizări diverse;
 Principalul responsabil al acţiunilor de monitorizare este asistentul social, care după
prima vizită efectuată la domiciliu, are obligaţia să întocmească fişa socială a clientului şi
a anturajului, identificând nevoile în materie de reinserţie şi prevenţie pe plan social,
profesional şi familial, urmând problemele economico-financiare şi cele legate de relatiile
familiale defectuoase, de starea socială şi să monitorizeze graficul de îngrijiri.
7. EVALUǍRILE DE BILANŢ
 Sunt făcute în vederea evaluării progreselor beneficiarului, a eficienţei serviciilor
sociale acordate, pentru stabilirea continuării intervenţiei sau scoaterii din evidenţă a cazului;
 În urma rezultatelor reevaluării, se aduc completări sau modificări planului
individualizat de asistenţă şi îngrijire.