Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Introducere
Drenajul limfatic este una din numeroasele funcţii fiziologice, la fel de importantă ca şi
alte funcţii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului
şi circulaţiei sale a rămas multă vreme modestă. Astăzi, caracteristicile esenţiale ale
funcţiei limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologică (ganglionii limfatici),
drenarea lichidelor excedentare din spaţiul extracelular în vederea menţinerii echilibrului
hidric, evacuarea deşeurilor provenite din metabolismul celular, transportul moleculelor
mari (lipide, albumine, globuline).
Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnică utilă şi indispensabilă în
tratamentul limfedemului, nefiind însă o tehnică exclusivă. Scopul DLM este de a creşte
funcţia de resorbţie a sistemului limfatic, fără a creşte consecutiv funcţia de filtrare.
Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt blânde, nu presupun nici tapotamentul,
nici frământarea şi nici măcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, riscă să
favorizeze filtrarea, prin creşterea permeabilităţii capilare. Presiunea manuală se ridică
doar la 30-40 mm Hg, repetată şi realizată cu o uşoară tracţiune tangenţială a pielii.
1.1. Limfa
1.1.1. Definiţie
-1-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari, trebuie să se deformeze. Aceasta creează o
rezistenţă la curgere, ceea ce determină o cădere a presiunii între capătul arterial şi cel
venos al capilarului (după Hall, 1998).
1.2.1. Definiţie
Sistemul limfatic este alcătuit din vasele limfatice, limfă şi organele limfoide
secundare, este parte integrantă a sistemului vascular sanguin al veretebratelor, dar la
mamifere are rol esenţial în transportul şi distribuţia antigenelor, anticorpilor şi a
celulelor imunocompetente. Celulele tumorale se disemineazã (metastazează) frecvent pe
cale limfatică.
Sistemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiţial, care rezultă
prin extravazarea continuă la nivelul capilarelor sanguine şi de a-l readuce în sistemul
vascular sanguin, menţinând astfel constanţa volumului plasmei sanguine circulante.
La originea sistemului limfatic se găsesc capilarele limfatice, delimitate de o
membrană bazală subţire, de care sunt ataşate lax celulele endoteliale. Prin aşezarea lor,
aceste celule au rolul unor valve, care favorizează intrarea limfei în capilar şi limitează
ieşirea. Membrana bazală este continuă şi este înconjurată de fibre musculare netede.
Invelişul muscular al vaselor limfatice manifestă contracţii ritmice intrinsece
(periastaltism), care generează o presiune de câţiva mm Hg, favorizând circulaţia limfei.
-2-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Iau naştere din confluenţa capilarelor limfatice. Se formează mai întâi vase
limfatice mici, rezulate din unirea capilarelor reţelei limfatice, apoi iau naştere vase
limfatice mari.
Ca şi capilarele, vasele limfatice nu au acelaşi calibru regulat, ci, pe traiectul lor,
se observă porţiuni dilatate şi altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic,
moniliform.
Vasele limfatice prezintă, ca şi arterele şi venele, un perete format din 3 tunici :
externă, mijlocie şi internă. El este, în general, mai subţire decât peretele vaselor
sangvine.
Tunica externă, numită şi adventice, este cea mai groasă, formată din ţesut
conjunctiv dispus parallel cu axul vasului, cu puţine elemente elastice şi rare fibre
musculare netede. În adventicea trunchiurilor mari limfatice se găsesc vase sangvine, care
asigură hrănirea acestora.
-3-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Tunica mijlocie este formată dintr-un strat subţire de fibre musculare netede,
dispuse circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenţial sau longitudinal. Între
elementele musculare se află şi fibre elastice subţiri, precum şi fibre colagene fine.
Unele vase limfatice au o componentă musculară mai importantă, formând vase
de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatură mai redusă, formând vase de
tip director sau conducător.
Tunica internă este constituită din endoteliu şi dintr-un strat subţire de ţesut
conjunctiv, cu o bogată reţea elastică. Această tunică formează numeroase cute
transversale, alcătuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse în perechi în dreptul
strangulărilor, valvule al căror rol este, pe de o parte, de a direcţiona curentul circulaţiei
limfatice, iar pe de altă parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajutând, astfel, circulaţia
limfei de la periferie spre inimă.
Prin structural lor, vasele limfatice se aseamănă, deci, în mod deosebit, cu venele.
Prin confluenţa vaselor limfatice mari în vene limfatice din ce în ce mai puţine ca
număr, dar cu un calibru din ce în ce mai mare, iau naştere trunchiuri limfatice
colectoare, marea venă limfatică şi canalul thoracic.
1. Marea venă limfatică sau ductul limfatic (partea hasurata a figurii 1.)este
un conduct foarte scurt, între câţiva mm şi un cm lungime. Ea colectează limfa din vasele
limfatice situate în :
- jumătatea dreaptă a capului şi gâtului
- jumătatea dreaptă a toracelui
- întregul membru superior drept.
Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulaţia
sangvină şi ele confluează, formând, în mod obişnuit, marea venă limfatică. Aceasta se
varsă la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena subclaviculară dreaptă,
aducând, în acest fel, limfa în sistemul circulator sangvin venos.
Nu sunt rare cazurile când marea venă limfatică poate lipsi şi atunci toată limfa
este condusă cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice
colectoare din dreapta, ca subclavicular, jugular intern , bronhomediastinal, cervical etc.,
se varsă separate şi direct la confluenţa venoasă jugulosubclaviculară dreaptă, fără să se
mai unească între ele şi să se formeze trunchiul marii vene limfatice.
-4-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Canalul toracic se prezintă sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezultă
din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spaţiul 12 şi din vasele
limfatice care aduc limfa colectată din chiliferele centrale ale vilozităţilor intestinale.
Confluenţa acestor vase limfatice poate avea loc fie în cavitatea abdominală, în
regiunea lombară – poziţia joasă - când canalul thoracic începe, de cele mai multe ori,
printr-o mică dilataţie, numită cisterna chili a lui Pecquet, situată înapoia pancreasului,
fie în cavitatea toarcică – poziţia înaltă - atunci când cisterna chili lipseşte.
De la originea sa, canalul thoracic urcă vertical, traversează diafragma în cazul
poziţiei joase sau intraabdominale şi se situează în mediastinul posterior, înaintea
coloanei vertebrale şi în spatele arterei aorte.
La acest nivel, canalul toracic se
încurbează înainte, descriind o cârjă –
cârja sau crosa canalului thoracic – cu
concavitatea în jos şi înainte şi se
ramifică în formă de “deltă”, cu 2-3
sau mai multe braţe, vărsându-se la
locul de confluenţă dintre vena
jugulară internă stângă cu vena
subclaviculară stângă, în zona numită
trigonul lui Waldeyer – Pirogov.
Înainte de vărsare, canalul thoracic
prezintă o dilataţie, numită ampulă sau
sinusul canalului thoracic, mult mai
constantă decât cisterna chili.
-5-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Caracteristic este faptul că, de-a lungul vaselor limfatice, se găsesc dispuşi
ganglionii limfatici, prin care limfa trece, îmbogăţindu-şi conţinutul cu un număr variabil
de limfocite produse de aceste organe limfopoetice.
Aspectul lor este diferit – ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni
cuperinse între limita vizibilităţii şi 2,5 cm. Au o consistenţă moale, astfel încât, în stare
normală, ei nu pot fi palpaţi, adică simţiţi prin piele.
La fiecare limfonodul vom găsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe în
ganglioni şi vase limfatice eferente, prin care limfa pleacă din ganglioni cu un n umăr
crescut de limfocite.
-6-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
-7-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Funcţiile ganglionilor
Sunt organe limfoide şi servesc drept depozit pentru celulele de apărare, cum ar fi
limfocitele, care pot astfel să intervină la apariţia unei infecţii.
Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, în care abundă celulele de
apărare. De formă rotunjită, ele sunt acoperite de o mucoasă. Se întâmplă frecvent ca ele
să se tumefieze în timpul procesului inflamator, numit angină/amigdalită. Celulele lor
sunt în acest caz angajate într-o luptă împotriva bacteriilor ofensive. Ganglionii pot atunci
să-şi mărească volumul şi să fie palpaţi submandibular sau chiar laterocervical, dacă
infecţia este de amploare, ceea ce înseamnă că vin în ajutorul amigdalelor.
Apendicele este situat între intestinul subţire şi cel gros. Cu o lungime de 8 cm,
are şi el foliculi limfatici, care îi permit să ajute organismului la combaterea infecţiilor.
Are totuşi un rol minor, iar absenţa sa nu perturbă cu nimic echilibrul mediului inferior al
organismului.
-8-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Alt organ limfoid, splina este situată în partea de sus a abdomenului şi cântăreşte
aproximativ 150g la adult. Funcţia sa principală este distrugerea globulelor roşii utilizate,
dar ea joaca un rol important în sistemul imun. Splina cuprinde minusculi foliculi
repartizaţi în două grupe: unii sunt compuşi din limfocite imature, iar ceilalţi din
limfocite mature. Celulele defensive ale foliculelor asigură funcţiile imune ale splinei,
producând anticorpi.
-9-
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
1. 3. Circulaţia limfatică
Se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin intermediul valvelor şi datorită contracţiei
muşchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captată din ţesuturi de către capilarele
limfatice, al căror perete îl străbate şi condusă la ganglioni. După ce a fost filtrată, ea este
evacuată spre spaţiile interstiţiale. Capilarele limfatice o colectează din nou pentru a o
direcţiona spre inima. Limfa străbate tuburi din ce în ce mai importante: vase, trunchiuri,
canale limfatice, apoi canalul toracic, vasul-amiral al sistemului limfatic, care deverseaza
limfa în sânge la nivelul venelor situate la baza gâtului. Limfa drenează astfel mediul
intern, jucând rolul de supapă de „preaplin”.
Structura sistemului limfatic seamănă cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde în
acelaşi timp vase şi organe. Analogia se opreşte aici pentru că, în sistemul limfatic, aceste
două părţi sunt total independente una de alta. Vasele limfatice vehiculează limfa spre
inimă, în timp ce organele limfatice servesc la stocarea limfocitelor care asigură apărarea
organismului.
Reţeaua limfatică este constituită în primul rând din vase prezente în toate
ţesuturile, între celulele şi capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele, dinţii
şi măduva osoasă sunt lipsite de sistem limfatic.
Altă specialitate a reţelei limfatice: vasele sale sunt dotate cu un sistem de uşi care
se deschid şi se închid în funcţie de presiunea existentă în compartimentul interstiţial.
Aceste valvule împiedică refluarea limfei. Odată ajunsă în capilare limfatice, ea se scurge
spre vasele limfatice şi se îndreaptă spre inimă. Aceste vase seamănă mult cu venele.
Vasele limfatice superficiale urmează acelaşi itinerar ca venele superficiale, iar vasele
profunde iau calea arterelor profunde.
Diametrul vaselor creşte progresiv pe măsură ce limfa se apropie de inimă.
Fiecare regiune a organismului are propriile sale vase limfatice. Cele ale gâtului dreneaza
limfa de la nivelul capului şi al gâtului. Vasele regiunii abdominale conduc limfa de la
nivelul organelor abdominale, cum ar fi stomacul, ficatul, pancreasul şi intestinele, spre
ganglionii limfatici ai abdomenului. Apoi intră în acţiune ganglionii care-şi încep
activitatea de epurare. Odată debarasată de particulele sale nocive, limfa porneşte din nou
spre alte vase limfatice înainte de a ajunge în circulaţia venoasă.
Cele mai mari vase din această reţea formează aşa-numitele trunchiuri limfatice.
Limfa care se colectează la nivelul toracelui se împarte în două canale. Cele două canale
deversează limfa filtrată în circulaţia venoasă, la baza gâtului, la punctul de joncţiune
dintre vena jugulară internă şi vena subclaviculară.
Spre deosebire de circulaţia venoasă, circulaţia limfatică funcţionează fără a fi
pompată. Aceasta e pusă în mişcare de contracţiile muşchilor scheletici. Ea curge,
variindu-şi debitul în funcţie de presiunile provocate de cavitatea toracică la fiecare
- 10 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
inspir. Totuşi, sistemul cardio-vascular participă în mare parte la această circulaţie, prin
extremitatea tecilor conjunctive care înveleşte toate vasele, fie că sunt sanguine, fie
limfatice, comunicând, acestora din urmă, vibraţiile primelor. Pulsaţiile arterelor
contribuie astfel direct la progresia limfei.
Contracţiile muşchilor netezi, situaţi în pereţii canalelor limfatice, favorizează
revărsarea finală a limfei în circulaţia venoasă. Din această cauză ea nu se scurge la fel de
uşor şi rapid ca sângele. O activitate fizică nu poate decât să amelioreze circulaţia sa şi
deci drenajul substanţelor nocive.
Sistemul limfatic are mai multe funcţii esenţiale comune cu sistemul sanguin.
Cele două sisteme participă la activ la homeostazie, echilibrul mediului intern. Ele
reprezintă o modalitate de transport al principiilor nutritive şi al deşeurilor dintr-un loc al
organismului într-altul. Ambele dispun de mecanisme de apărare împotriva infecţiilor.
2. Edemul
Apa reprezintă mediul indispensabil în care se petrec toate reacţiile chimice, care
definesc procesul vital. Este vehiculul care asigură transportul substanţelor de la şi la
mediul extern, realizând astfel acea unitate între organism şi mediu, fără de care nu există
viaţă.
Circulaţia apei de la mediu la celulă şi invers este asigurată tot prin proprietăţile
intrinseci ale apei care, menţinând în stare ionică diferiţii electroliţi, creează forţele
osmotice, care dictează mişcările apei între diferitele sectoare.
- 11 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- 12 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- 13 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- 15 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Edemul limfatic
- 16 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Clasificarea limfedemelor :
1. Limfedeme primitive
a. familiale – congenitale (boala Milroy-Nonne-Meige)
- tardive
b. nefamiliale (tip Letteresier-Allen) – congenitale
- tardive
c. limfangioame cu edeme – simple
- cavernoase
- chistice
- angiomatoze cu componentă limfatică
- sindrom Klippel-Trenaunay
- angiom venos cu limfangioame
- boli cromozomiale cu componentă
limfatică
- sindrom Turner
- sindrom Bonnevie-Ullrich
2. Limfedeme secundare
a. postinflamatorii – erizipel
- limfangită
- adenopatii supurative
- filaroză
b. postflebitice : tromboflebită profundă
c. postoperatorii : secţiuni ale vaselor limfatice
d. postterapeutice : radioterapie sau chiuretaj ganglionar
e. compresie a canalului toracic, sindrom Menetrier
f. limfangiopatie obliterantă
g. compresie locală prin proliferări patologice – boala Kaposi
- boala Hodkin
- limfosarcom
- 17 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- cancere pelviene
Limfedemele neinflamatoare aşa-zise primitive sunt deregulă de natură
congenitală. Ele depind fie de o insuficienţă valvulară a trunchiurilor mari, cu distensia
consecutivă a reţelei periferice (boala Milroy), fie de un deficit numeric al
trunchiurilor. Deşi natura congenitală este în unele cazuri sigur demonstrată, edemul
poate deveni manifest clinic abia în primii ani de viaţă (limfedemul congenital precoce)
sau chiar la vîrsta adultă (limfedemul congenital tardiv). Mai ales în cazul acestora din
urmă, la deficitul congenital al circulaţiei limfatice se adaugă, probabil, unul din
factorii edematogeni menţionaţi care determină decompensarea. Nu este exclus ca, în
unele din aceste cazuri, elementul supraadăugat să fie un factor infecţios l (în general
dificil de demonstrat), mai ales că lichidul interstiţial din zona tulburării circulatoare
limfatice, fiind bogat în proteine, constituie un mediu favorabil pentru suprainfecţii.
Limfangiopatia obliterantă constituie o entitate patologică recent evidenţiată. Ea
se prezintă ca o boală de sistem, de etiologie nedeterminată, caracterizată printr-o
hialinizare subendotelială, cu stenoză progresivă a trunchiurilor. Obstrucţia în întoarcerea
limfatică generează în ultimă instanţă edemul, cu atît mai mult, cu cît toate colateralele
unui teritoriu pot fi afectate de proces.
Limfedemele neinflamatoare secundare se datoresc Itulburării circulatoare
limfatice determinate de obstrucţii Ineoplazice, rezecţii largi chirurgicale ale staţiilor
ganglionare, scleroze limfatice extinse postradioterapice.
Particularitatea de ansamblu a acestor edeme limfatice, în care tulburarea
mecanică a drenajului limfatic apare ca factor patogenic primordial, este bogăţia în
proteine a lichidului de edem. Într-adevăr, se ştie că limfaticele sunt singura cale
prin care proteinele, care scapă totuşi în concentraţii minime prin peretele
capilarului sanguin, se pot reîntoarce în circulaţie. Creşterea concentraţiei proteice în
lichidul interstiţial anulează, în bună măsură, eficienţa presiunii coloidosmotice a
plasmei, astfel că şi reabsorbţia venoasă a lichidului interstiţial este diminuată,
amplificând în acest fel retenţia de apă în ţesutul interstiţial. Pe de altă parte,
aceeaşi bogăţie în proteine a lichidului interstiţial asigură un mediu favorabil
dezvoltării infecţiilor, care, de altfel, complică frecvent asemenea edeme.
Limfedemele inflamatoare adaugă la patogenia lor tromboze tronculare, spasme
ale sistemului limfatic, demonstrate prin beneficiul adus de blocajul novocainic al
sistemului limfatic. În evoluţia lor şi ca urmare a bogăţiei în proteine a mediului, extrem
de favorabilă dezvoltării fibroblastice, apare constant scleroza ţesutului subcutanat, care
determină indurarea edemului. Ele se întîlnesc în cursul afecţiunilor inflamatoare
cutanate sau subcutanate, venoase (tromboflebite) sau în afecţiunile infecţioase generale :
gripă, febră tifoidă, pneumonie etc.
Diagnostic pozitiv
- 18 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Diagnostic diferenţial
Diagnostic etiologic
- 19 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Simptomatologia
Stadializare
Stadiul 1 – cu edem moderat, care apare numai după ortostatism prelungit şi se resoarbe
complet în cursul nopţii
Stadiul 3 – cu edem permanent, îndurat şi infiltrat (nu lasă godeu), nu se resoarbe noaptea
şi începe să formeze la nivelul tegumentului hiperkeratoze şi discretă papilomatoză
Evoluţia
- 20 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Cauze directe ale edemului limfatic pot fi complicaţii amintite ale tratamentelor
chirurgicale şi radioterapiei , iar cauzele indirecte pot fi imobilizarea prelungită , cu
efectele ei de limitare a mişcărilor şi infecţiile. Limitarea mişcărilor de cauze diferite
( durere, redoare articulară , fibroză , paralizie ) diminuează considerabil efectul de
pompaj foarte important al contracţiei musculare asupra circulaţiei de întoarcere (venoasă
şi limfatică) .
Se tratează în primul rând prin tehnica de masaj dezvoltată în special pentru acest
scop denumită : drenaj limfatic maual.
Drenajul se va asocia cu :
- posturi antideclive ale membrului afectat
- posturi pentru prevenirea contracturilor
- posturi de suport al membrului în şezând (volum mare ); suspendarea membrului
superior de ceafă este contraindicată.
- 21 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- mişcări ritmice blânde în articulaţiile distale ale membrului afectat cu efect de pompare
- respiraţii abdominale cu efect de aspiraţie asupra lichidelor tisulare
- mobilizări active ale articulaţiilor proximale (scapulohumeral sau coxofemural ) cu
tendinţa de anchiloză
- îngrijirea şi protecţia tegumentului în prevenirea oricărei agresiuni (zgârieturi ,
înţepături, arsuri, tăieturi )
- folosirea bandajelor elastice pentru a conferi o presiune gradată (distal-mare, proximal
-mică ) de-a lungul membrului , ele fiind înfaşurate în sensul acelor de ceasornic,
reînfăşate în fiecare 24 ore.
- folosirea ciorapilor elastici antiedem.
- 22 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
V = πh / 3 x ( R2 + r2 + Rr )
- 23 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
P1 = 2πr → r = P1 / 2π
P2 = 2πR → R = P2 / 2π
G2 = h2 + (R-r)2
h = √G2 - (R-r)2
- 24 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- 25 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
- 26 -