DOZAREA BILIRUBINEI TOTALE SI DIRECTE

Bilirubina este produsa in macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem din
diverse hemoproteine (hemoglobina, mioglobina, citocromi). Aproximativ 80 % din bilirubina
circulanta deriva din eritrocitele imbatranite. Cand eritrocitele circulante ating sfarsitul vietii
lor normale de aproximativ 120 zile, ele sunt distruse de celulele reticuloendoteliale. Oxidarea
hemului sub acțiunea hem oxigenazei genereaza biliverdina, care este metabolizata la randul
sau in bilirubina in prezenta biliverdin reductazei (enzima NADPH dependenta). Bilirubina
astfel formata (Bilirubina neconjugata- BU, liposolubila) circula in sange, fiind transportata la
ficat sub forma unui complex solubil bilirubina-albumina. Desi bilirubina este legata destul de
puternic de albumina, ea poate fi extrasa cu usurinta din sange de catre ficat. La nivel hepatic
are loc conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, sub actiunea UDP-glucuronil
transferazelor, formandu-se bilirubina conjugata (BC), hidrosolubila.

PRINCIPIUL METODEI
Bilirubina totala din ser formata din bilirubina conjugata si neconjugata reactioneaza
cu reactivul diazo in prezenta acceleratorului dimetilsulfoxid (DMSO), formand un complex
colorat fotocolorimetrabil la 546 nm.
Bilirubina conjugata din ser reactioneaza cu reactivul diazo in absenta acceleratorului,
formand un complex colorat fotocolorimetrabil la 546 nm.

REACTIVI:
BILIRUBINA TOTALA
R1a. Reactiv. Acid sulfanilic 29 mmol/L, acid clorhidric 0.2 mol/L, accelerator
(DMSO)
R1b. Reactiv.Nitrit de sodiu 11.6 mmol/L.

Se amesteca 15 ml R1a cu 100 l R1b formandu-se reactivul de lucru stabil 24 h la 20

- 0
8 C.

BILIRUBINADIRECTA
R1a. Reactiv. Acid sulfanilic 29 mmol/L, acid clorhidric 0.2 mol/L,
R1b. Reactiv.Nitrit de sodiu 11.6 mmol/L.

Se amesteca 30ml R1a cu 600 l R1b formandu-se reactivul de lucru stabil 24 h la 20

- 0
8 C.

PROBA
Ser sau plasma.
Bilirubina in ser este stabila pentru 2 zile la 2-8ºC, daca proba de ser sau plasma este
protejata de lumina.
 MOD DE LUCRU PENTRU BILIRUBINA TOTALA

REACTIVI (l) STANDARD(l) PROBA (l)

Reactiv de lucru 1000 1000
Standard 50 -
Proba - 50

MOD DE LUCRU PENTRU BILIRUBINA DIRECTA

REACTIVI (l) STANDARD(l) PROBA (l)

Reactiv de lucru 1000 1000
Standard 50 -
Proba - 50

Se lasa in repaus la temperatura camerei si se citesc valorile fata de apa distilata.

CALCUL:
Ap/As X Cs = mg/dl bilirubina totala
Cs = 1,32 mg/dl (pentru BT)

Ap/As X Cs = mg/dl bilirubina

Cs = 0,30 mg/dl (pentru BD)

NOTA:
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina conjugata
(directa)
Bilirubina totala si conjugata sunt determinate de analizor; bilirubina neconjugata
rezulta prin calcul
N.B. In exprimarea uzuala de laborator se mai folosesc denumirile de bilirubina
directa (pentru cea conjugata) si indirecta (pentru cea neconjugata). Aceasta exprimare se
refera la comportarea chimica a celor doua fractiuni de bilirubina fata de reactivul diazo,
respectiv reactia directa cu acesta in cazul bilirubinei conjugate si necesitatea folosirii unui
accelerator pentru a permite si fractiunii neconjugate lipofile sa reactioneze cu reactivul diazo
(o interactiune indirecta).

VALORI DE REFERINTA
Adulti:
Totala: Pana la 1.1 mg/dL = 17 μmol/L
Conjugata: Pana la 0.2 mg/dL = 3.4 μmol/L

Nou nascuti (bilirubina totala):

Varsta Prematuri La termen
Pana la 24 ore 1.0-8.0 mg/dL = 17-137 μmol/L 2.0-6.0 mg/dL = 34-103 μmol/L
Pana la 48 ore 6.0-12.0 mg/dL = 103-205 μmol/L 6.0-10 mg/dL = 103-171 μmol/L
 3-5 zile 10-14 mg/dL = 171-239 μmol/L 4.0-8.0 mg/dL = 68-137 μmol/L
Obs. Aceste valori sunt oferite numai in scop orientativ; fiecare laborator ar trebui sa-
si stabileasca propriile intervale de referinta .

INTERPRETARE REZULTATE:

Creşterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezintă interes clinic.

În practica de laborator scopul dozării bilirubinei se efectuează pentru evaluarea unor
afecţiuni hepatice (hepatite, obstrucţii, icter).
Hiperbilirubinemia este consecinţa unor anomalii în sinteza, transportul, metabolismul şi
excreţia bilirubinei.
La subiectii normali nivelul bilirubinemiei se situeaza intre 0,2-1,1 mg/dl, iar bilirubina
conjugata reprezinta in general mai putin 10% din cea totala si nu trebuie sa depaseasca 0,2
mg/dl.

Mecanismele care ar putea duce la apariţia unei hiperbilirubinemii pot fi astfel sintetizate:
1.producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză
2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare
5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice
6. obstrucţia coledocului

Rezultatul acumulării bilirubinei în ţesuturile organismului (evidenţiat printr-o coloraţie

anormală gălbuie a pielii şi a scleroticelor) poartă numele de icter. Icterul apare evident
clinic la valori ale bilirubinei ce depăşesc 2,5 mg/dl. Coloraţia între bilirubinemie şi
intensitatea icterului nu este strictă.

Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanţei în ser a

bilirubinei neconjugate sau conjugate.
Clasificarea icterelor se bazează pe cele şase mecanisme descrise mai sus coloborate cu
observaţiile clinice.
 Se disting (fig) :

- ictere hemolitice (cu valori crescute ale bilirubinei neconjugate-

indirecte)-datorate degradarii accelerate a hemoglobinei din hematiile
circulante sau elemente intramedulare, fiind depasita capacitatea ficatului
de a capta si conjuga bilirubina produsa in exces.

- ictere prin colestază sau obstructive (cu valori crescute ale bilirubinei
conjugate directe)- datorate blocarii totale sau partiale a canalelor biliare

- ictere hepatocelulare. (cu valori crescute ale ambelor fractiuni)-ce survin

intr-o mare varietate de boli hepatice (hepatite virale, pusee evolutive a
unor hepatite cronice, hepatopatii alcoolice, ciroze hepatice). Raportul
bilirubina conjugata/bilirubina neconjugata variaza functie de gravitatea
bolii

La acestea se mai adaugă hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte cu caracter genetic ale
metabolismului bilirubinei.(tabel I)

Tip de Cauze
hiperbilirubinemi
e
Hiperbilirubinemie Activitate deficitara a enzimei uridin-difosfoglucuronat-
neconjugată glucuroniltransferazele (UGT), care apartine  grupului de enzime
(predomină glicoziltransferaze. La om doar izoenzima UGT1A1 joaca   un rol
bilirubina semnificativ in glucuronoconjugarea bilirubinei.
indirectă) La om, exista cel putin trei forme de hiperbilirubinemie transmisa
 autozomal recesiv cauzate de deficiente ale genei UGT1A1. 
Sindromul Crigler-Najjar de tip 1 este caracterizat prin
hiperbilirubinemie letala si este cauzat de lipsa completa a activitatii
UGT1A1. Netratat, sindromul Crigler-Najjar de tip 1 induce moarte
prin encefalopatie bilirubinica. 
Sindromul Crigler-Najjar de tip 2 se caracterizeaza prin nivelurile
intermediare de hiperbilirubinemie si este rezultatul unor deficiente
grave in activitatea UGT1A1 (cca 10% din activitatea normala).
Incidenta ambelor sindroame este insa foarte mica.
Sindromul Gilbert se caracterizeaza prin hiperbilirubinemie usoara si
este o forma benigna cu icter episodic.
Hiperbilirubinemie Sindromul Dubin –Johnson – se inregistreaza valori crescute ale
conjugată bilirubinei conjugate intre 2-5 mg/dl se caracterizeaza printr-un
(predomină defect de eliminare a bilirubinei, dar si a altor anioni (compusii ce
bilirubina directă contin iod utilizati in evaluari imagistice)

Un caz particular de icter îl constitue icterul neonatal.

 Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun- pentru nou-născuţii la termen
o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (pînă la 12 mg/dl) este in intervalul
fiziologic.Acest nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar scade rapid
spre valori de aproximativ 2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a icterului) apare o
scadere lenta spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea pîna în cea de-a zecea zi de
viaţa, iar uneori chiar mai tîrziu (faza a II-a ). Apariţia icterului la nou născut este
datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei hepatice precum şi creşterii de
şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat. Imaturitatea mecanismelor de
captare, conjugare şi eliminare a bilirubinei stă la baza instalării icterului

 Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă)- este
datorat prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o
hiperbilirubinemie neconjugată severă, dar care dipare rapid la întreruperea
alăptării.
 Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz este
severă, datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori de pînă la 16 mg/dl. În
acest caz este necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2ori pe zi) a valorilor
bilirubinei şi instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu lumina polarizata
şi/sau administrarea de albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atît
 mai grav cu cît nou născutul este prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia
de bilirubină cu deficienţa mecanismelor de îndepărtare a bilirubinei
neconjugate).Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl existand riscul
dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de SNC,
mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.
 Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar în
acest caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii mecanismelor de
conjugare şi captare a bilirubinei.

Observatie: In cazul unei superproductii de bilirubina neconjugata ca in cazul icterelor

hemolitice este limitata captarea si eliminarea prin bila a urobilinogenilor absorbiti din
intestin si astfel creste nivelul lor urinara. Eliminarea urobilinogenilor se face atat prin filtrat
glomerular cat si prin secretie tubulara. In cazul icterelor hemolitice materiile fecale sunt
hiperpigmentate. In cazul icterului colestatic cu obstructie totala in urina apare bilirubina, iar
materiile fecale sunt decolorate.