Abcesele hepatice (piogen si amoebian)

Dr. Carmen Mihalache

 
        Definitie: colectie purulenta localizata la nivelul parenchimului hepatic, unica sau
multipla, avand uneori potential letal.
        Apare ca o infectie metastatica, cu punct  plecare de intra-peritoneal, mai frecventa
la un pacient varstanic, debilitat.
 
 Exista doua entitati anatomo-clinico-etiologice:
        - abcesul piogen, in care sunt implicati ca agenti etiologici, enterobacteriaceae ( E.
coli, Klebsiella spp.), fungi si anaerobi.
        - abcesul amoebian, determinat de protozoarul enteric Entamoeba histolytica.
Simptomele sunt in functie de cele 2 forme clinice de abces hepatic.     
 

 1.      Abcesul hepatic piogen      

 
  Abcesul hepatic piogen, poate surveni in cadrul unor boli infectioase, situatie in care,
simptologia acestuia este mascata de a bolii initiale.
  Manifestarile clinice ale acestuia  sunt consecinta afectarii ficatului, raspunsului
sistemic la procesul supurativ  hepatic si al procesului inflamator ce a determinat
supuratia hepatica.
 
 Manifestarile sistemice:
 
- febra, este simptomul initial; poate imbraca diferite aspecte: remitenta, intermitenta sau
continua. Se poate instala lent  sau brutal (in cazul abceselor multiple);
- frisonul, poate apare zilnic, in abcesele  multiple, asociate cu pileflebita, colangita sau
apendicita supurata si  la 2-7 zile, in abcesele solitare.
 
Manifestarile hepatice:
 
 - durerea in hipocondrul drept (hepatalgie) si tensiunea, sunt simptome comune in
abcesul hepatic solitar de mari dimensiuni
 - durerea este surda, persistenta si frecventa in 72-92 %  din cazuri. Este localizata in
hipocondrul drept, epigastru sau regiunea axilara.
In cazurile in care este interesata reactional, pleura diafragmatica, pacientul acuza dureri
la baza toracelui in inspir si tuse uscata.
Iritatia nervului frenic, determina iradierea durerii in umarul drept.
-         icterul apare in 20%  din cazuri, datorita afectarii biliare.
 
Manifestarile generale:
 
 - greata, varsaturi, scadere ponderala, stare de rau
 - stare de prostratie sau soc toxico- septic in 60%   de cazuri.
 

Simptomele descrise, preced spitalizarea cu 7-10 zile.

 
La examenul obiectiv, se remarca  in mod constant, hepatomegalie dureroasa si
consistenta crescuta a ficatului.
Rareori tegumentele de deasupra abcesului hepatic sunt congestionate si edematiate,
indicand interesarea peretelui abdominal.
Ascita este un simptom rar, intalnit  in stadiul terminal al afectiunii.
In abcesele localizate sub rebordul costal, poate apare contractura musculara in
hipocondrul drept, cu limitarea excursiilor respiratorii la baza hemitoracelui; in aceasta
eventualitate, ficatul este dificil de palpat; pacientul care prezinta abces hepatic cu
aceasta localizare, prefera pozitia de decubit lateral drept, din cauza efectului antalgic, in
legarura cu miscarile respiratorii.

   2.  Abcesul hepatic amoebian

 
Abcesul hepatic amoebian, reprezinta forma cea mai comuna a amibiazei eztra intestinale
(3-5% din cazuri).
Afectiunea predomina in tarile calde din zonele tropicale si subtropicale.
 
  Simptomele sunt in functie de cele doua perioade evolutive: 
  a) perioada presupurativa, in care pacientul prezinta cefalee, inapetenta, febra pana la
38°C   hepatalgii cu iradiere in umarul drept, hepatomegalie.
  b) perioada supurativa, caracterizata prin triada simptomatica: durere, febra
hepatomegalie.
Febra, are caracter septic (aspect grafic in dinti de fierastrau), fiind insotita de frisoane.
Hepatalgiile, asociaza aparare musculara locala.
La aceste simptome, se mai adauga, astenie, paloare, scadere ponderala, icter.
In 80%  din cazuri, abcesul hepatic este unic; se dezvolta lent, fiind localizat mai ales in
lobul hepatic drept. In 20%  din cazuri , abcesele sunt multiple.
In sustinerea diagnosticului clinic, de mare importanta este existenta in antecedentele
pacientului, a unui sejur intr-o tara endemica : Africa, America centrala si de sud,
informatie importanta pentru diagnosticul diferential cu abcesul piogen.
Perioada de timp de la infestare pana la manifestarile clinice este variabila, de la 5 zile,
pana la cateva luni, in functie de gradul de infestare.
Simptomele intalnite in abcesele hepatice, care apar si in alte afectiuni, preteaza
la diagnosticul diferential cu:
 
- apendicita acuta, care debuteaza cu dureri in fosa iliaca dreapta ce iradiaza spre
hipocondrul drept (in acest caz, apendicele fiind retrocecal si subhepatic);
- colecistita acuta, prezinta tablou clinic asemanator, cu manevra Murphy pozitiva si
specifica;
- inflamatia diverticulului Mechel;
- diverticuluita acuta a colonului, dureri acute difuze, mai frecvente in fosa iliaca stanga,
tulburari de tranzit; 
- abcesul subfrenic sau perihepatic (febra, aparare musculara, sughit) se poate insoti de
abces hepatic ori se poate fi secundar perforatiei acestuia;
- neoplazii hepatica, care sunt febrile, secundar necrozei hepatice;
- afectiuni pulmonare ale lobului pulmonar inferior drept, cu rasunet local;
- chisturi hepatice congenitale, suprainfectate;
- hepatitele bacteriene sau virale, rareori simuleaza un abces hepatic.