Sindromul de imobilizare

Leziunile de decubit/Escarele- definitie, cauze

de aparitie, stadializare, tipuri, localizare,
prevenire, tratament, ingrijiri, metode

Clinica de Geriatrie si gerontologie Sp Sf Luca

Conf.Univ. Dr. Ana Capisizu
 Definitia escarei

• Escarele sunt leziuni tegumentare trofice consecutive

unei hipoxii tisulare produse prin presiunea declivă,
repetată/ prelungită (în timp) şi exercitată între suprafaţa
corpului -mai ales din zone cu ţesut subcutanat mai
redus- şi una dura
• pierderea de substanta la nivelul tegumentului-
in functie de gradul de profunzime- poate afecta mai multe
straturi cutanate
• Epiderm
• Derm
• Hipoderm
 LOCALIZAREA escarelor
cele mai frecvente sunt:

• calcaneene (aproximativ 40%)

• sacrate (40%)
• trohanterian
• occipital
Alte localizări foarte rar întâlnite pot fi:
• auricular (mai ales în secţiile de reanimare) ;
• cranian
• peri-genito-ano-crural, datorită unei fixări/ poziţionări
necorespunzătoare a sondei urinare .
 Cauza aparitiei escarelor
• compresia indelungata a tesuturilor moi pe un
plan rigid extern ( pat, scaun, fotoliu sau chiar
alte parti ale corpului) si proeminentele osoase
• in punctele de sprijin ale corpului( sacrum, calcai,
solduri, umeri, occiput, urechi)
• Prin comprimare, tesuturile moi interesate(
piele, muschi) sunt initial hipoxiate
• apoi, in grade diferite, degradate pana la necroza
tesutului afectat.
 Persoanele cu risc de dezvoltare a
escarelor
persoane imobilizate la pat in cadrul unor afectiuni medicale grave:
• osteoarticulare (fractura de sold, leziuni ale coloanei vertebrale,
poliartrtita reumatoida, necroze de cap femural, diverse amputatii
ale membrelor inferioare)
• neurologice( accidente vasculare cerebrale, boala Parkinson,
leziuni medulare, leziuni cerebrale operate, scleroza multipla)
• psihice( dementa vasculara, mixta, degenerativa)
• nutritionale ( malnutritia, sindromul hipoanabolic consumptiv din
neoplazii).
• Secundar consumului de medicamente psihotrope ( sedative,
tranchilizante, neuroleptice si chiar antidepresive)
• Secundar consumului excesiv de medicamente hipotensoare,
diuretice, antidiabetice cu efecte de imobilizare prelungita
 Factorii fevorizanti
• tegumentele fragile, subtiri, lipsite de elasticitate si
adesea uscate ale varstnicilor
• afectiuni cronice (diabetul zaharat, ateroscleroza
vasculara)
• incontinentele urinara sau mixta
• starile febrile prelungite
• casexia, starile grabatare
• starile terminale
• primul „act medical” este de evaluare a riscului
aparitiei escarelor cu scopul de a preveni dezvoltarea
lor.
 Clasificarea escarelor
• Gradul 1 = eritem al tegumentelor intacte (a nu se
confunda cu hiperemie reactiva), nu dispare nici la
digitopresiune

• Gradul 2 = dezepitelizare= pierderi parţiale,

superficiale de piele cu afectare cutanată, vizând
epidermul şi eventual dermul. Are aspect clinic de
abraziune, vezicule sau crater superficial.
 Clasificarea escarelor
• Gradul 3 = necroză= pierderi tegumentare importante
implicând leziune sau necroze de ţesut subcutant ce se poate
extinde pana la fascie dar nu o depaseste; plagă profundă cu
plajă de necroză, acoperind în general, ţesuturile subiacente
devitalizate

• Gradul 4 = ulceraţie: plagă deschisă profundă, rezultată

adesea în urma eliminării ţesutului necrotic de la o escară de
gradul 3 . Leziuni tegumentare întinse, distructii extinse,
necroze tisulare, leziuni musculare, osoase si ale celorlalte
ţesuturi (tendoane, capsule articulare).
 Evaluarea pacientului la risc
trebuie sa urmeze anumite cerinte si examinari
care tin de analiza factorilor determinanti:
1. Stare generala de sanatate
2. Starea mentala
3. Activitate
4. Mobilitate
5. Incontinenta
 RISCUL DE ESCARA
SCOR =5 - 20 pct.
≥ 12 risc semnificativ de escare

nr. Starea Starea Activitate Mobilitate

cr. generala mentala Incontinenta

1 buna alerta ambulant Deplina continent

2 relativa apatie Ambulant cu Usor Ocazional

ajutor limitata incontinent

3 alterata confuz Legat de Foarte Incontinenta

fotoliu limitata usoara

4 f. alterata Stupor Legat de pat imobilizat Incontinenta

coma mixta
 Profilaxia escarelor
• Prevenirea se refera nu doar la profilaxia aparitiei
escarelor dar si la profilaxia complicatiilor
acestora ( extensia in suprafata si profunzime,
suprainfectia ).
• Escarele , odata instalate sunt greu vindecabile si
uneori chiar imposibila reparatia tisulara si
cicatrizarea.
• De aceea este de dorit ca tratamentul escarelor
sa fie initiat in stadii incipiente ale escarelor (
Std.I-II ) cand inca nu este afectat tesutul
subcutanat .
 Scopul profilaxiei escarelor
Ingrijirea si tratamentul escarelor sunt foarte
costisitoare si poate cuprinde :
• medicatie locala si generale, pansamente,
dezinfectante, combaterea complicatiilor
supraadaugate
• risc de infectii cu germeni rezistenti in
escarele suprainfectate care pot genera si
intretine infectii nozocomiale.
• creste confortul si calitatea vietii acestor
pacienti dar si usurarea eforturilor personalului
de ingrijire.
 Metode de Profilaxie a escarelor
• Cel mai important pas in prevenirea escarelor
este reducerea imobilizarii prin evitarea
repausului la pat. Exercitiile de miscarea se impun
imediat dar cu atentie si gradat.
• Igiena pacientului- toaletarea si urmarirea
masurilor de igiena locala si generala
• Inspectia zonelor predispuse la escare
• Alimentatia pacientului
• Costurile profilaxiei sunt incomparabil mai scazute
decat tratamentele si ingrijirile.
 Mobilizarea pacientului
• repozitionarea pacientului la interval de 2 ore/4-5 ore
cand are saltea antiescara
• miscarile izometrice si izotonice ale extremitatilor
trebuie incepute cat mai devreme
• ridicarea in sezut a pacientului de mai multe ori in
decursul zilei
• masajul usor si implicarea pacientului; practicarea
efleurajului, - masaj blând ce stimulează vascularizaţia
periferică.
• Mobilizarea pacientilor se face prin ridicare si
repozitionare, nu prin tragere/ tarare, aceste manevre
antrenand forte de frecare ce agreseaza suplimentar
pielea fragila.
 FISA POZITIONARE
PACIENT: ____________________ FO __________________

Data Ora 8 10 12 14 16 18 20 22 24 4 6
 Igiena
• Toaleta pacientului trebuie facuta de mai multe ori pe zi, in functie
de necesitati:
• umiditatea excesiva si prezenta urinii respectiv a fecalelor fiind
factori favorizanti pentru aparitia escarelor.
• Toaleta se efectueaza cu apa calduta, nu fierbinte, si se folosesc
sapunuri cu PH neutru, evitandu-se manevre de frecare insistenta.
• In cazul pacientilor imobilizati care sufera de incontinenta, pielea
din zona genitala trebuie protejata de actiunea urinii si materiilor
fecale.
• Se recomanda SUV pentru protectia pielii de actiunea urinii dar si cu
rol de monitorizare a diurezei pt. pacientii a caror functie renala
este deficitara
 Inspectia zonelor expuse
• Toate zonele expuse la presiune trebuie inspectate periodic ( zilnic)
pentru a observa din timp daca exista semne de suferinta ale tesuturilor :
 eritem cutanat care nu dispare in 30 de minute de la indepartarea
presiunii,
 formarea de vezicule,
 aparitia unor zone de culoare inchisa, negru-violaceu pe suprafata pielii.

• Trebuie acordata atentie asezarii asternuturilor astfel incat acestea sa nu

formeze cute, in special in zonele predispuse formarii escarelor (zona
sacrala, fese, omoplati, coate, genunchi, calcaie etc.)
• Pentru a reduce sau indeparta presiunea din zonele predispuse se
utilizeaza diverse dispozitive anti-escara: saltele, perne, blanite, botosi.
Utilizarea colacului anti-escara din latex este indicat, fiind mai suportabil
decat cel din cauciuc.
 Metode de profilaxie:
colac din latex saltea antiescara
 Saltele antiescara
din material plastic impermeabil având o structură
celulară împărţită în două grupuri, care sunt umplute
alternativ cu aer, rezultând astfel o mişcare de
vibraţie - zonele de presiune modificându-se la
fiecare 5 minute facilitează circulaţia sangvină şi
determină reducerea presiunii inclusiv prelungirea
acesteia asupra (doar) a anumitor zone cutanate
sensibile ale corpului pacientului
 Alimentatia
• Pacientul imobilizat trebuie sa aiba o
alimentatie echilibrata, cu un aport optim de
proteine , lichide si vitamine
• Deshidratarea duce la fragilizarea pielii si
favorizeaza aparitia leziunilor.
• Urmarirea datelor biochimice: ionograma,
proteine totale, uree, creatinina sunt absolut
necesare
 Program zilnic de ingrijire
Toate aceste manevre:
• de mobilizare
• de igena
• de alimentatie
alcatuiesc un program zilnic de ingrijire
a pacientului imobilizat cu efecte benefice asupra
• calitatii vietii
• de prevenire a aparitiei escarelor de decubit
• dar si de reducere a costurilor serviciilor de
sanatate.
 Tratamentul escarelor

depinde de:
• Stadiul escarei
• Marime
• Profunzime
• Suprainfectia escarei
 Tratamentul escarelor
• foarte costisitor
• medicatie locala si generala
• pansamente
• dezinfectante
• combaterea complicatiilor supraadaugate
• risc de infectii cu germeni rezistenti in
escarele suprainfectate care pot genera si
intretine infectii nozocomiale.
 FISA DE URMARIRE ESCARE
Nume si Prenume:
Foaia de Observatie:
Stadiul Escarei
Localizare:
Data Tipul Evolutia Semnatura
pansamentului pansamentului
 Tratamentul escarei
• Se folosesc manusi de protectie!
• Curatarea plagii cu sol. iodata tip betadina ( apa
oxigenata, acidul boric sau cloramina sunt sol. au
efect de ardere folosite timp prelungit) + cu
pansamente sterile si prin frecarea plagii pt
indepartarea detritusurilor celulare si de tesut
necrozat
• Se alege pansamentul in functie de tipul escarei
• Nu se aplica pudre sau unguente( cu antibiotice
sau pe baza de plante) direct pe plaga= pot da
alergii sau sunt medii de cultura pt bacterii
 Tratamentul escarelor
cu ajutorul pansamentelor hidroactive moderne este posibil
in stadiile I, II si III.
Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si
infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul
hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie
chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in
profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV)
pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin
intermediul reconstructiei plastice.
Tratamentul cu pansamente hidroactive consta in:
 debridare autolitica (curatarea non-invaziva a plagii cu
pastrarea tesutului sanatos intact)
 stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi),
 stimularea epitelizarii (inchiderea plagii).
 Avantajele pansamentelor hidroactive
• Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a depasi
stadiul stagnant in care se afla escara, ca urmare a dezechilibrului
existent la nivel microcelular
• Sustine procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale
acestuia (faza I – de curatare/ exsudativa; faza II - de granulatie si
faza III – de epitelizare).
• Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele
hidroactive (de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea
microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat
prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed,
necesar formarii tesuturilor noi.
• Tratamentul hidroactiv al escarelor reprezinta astazi un standard
terapeutic, cu eficienta sporita.
Escara stadiul I
• Pielea este intacta, de
culoare rosie
• escara fiind localizata,
de regula, deasupra
unei proeminente
osoase
• Culoarea rosie sau
modificarea culorii nu
dispare in decurs de 30
de minute de la
indepartarea presiunii
• Zona poate fi
dureroasa, ferma sau
moale, mai calda sau
mai rece decat zona
inconjuratoare
 Escara in stadiul I
1.Schimbarea poziţiei la 2 ore
2.Igiena permanenta
3.Alimentatie corespunzatoare-echilibrata
4.Se folosesc metode de preventie anti-escara
eventual aplicarea repetată (de 2-3 ori /zi) în strat
subţire de unguente sau sprayuri:
• antiseptic tip Dermazin
• hidrofilic/ biotrofic/ discret antifibrotic tip Curiosin
• cu acţiune şi eficienţă multivalente (inclusiv ameliorarea profilului
metabolico-oxidativ şi nutriţiei tisulare locale) preparatele pe bază de
hemoderivat deproteinizat din sânge de viţel tip Actovegin (gel, cremă,
unguent)
• Spray de tip Oxymed
• O alta metoda de terapie este cea cu Ultraviolete si cu Ultrasunete a
escarelor ( bioptron).
Escara stadiul II
• Epidermul sau stratul
de suprafata al pielii
este deteriorat
• formandu-se o rana
deschisa, superficiala,
de culoare roz-
rosiatica
• Aceasta se poate
prezenta si sub forma
unei vezicule intacte
sau sparte, cu sau fara
secretii.
 Escara in stadiul II
Pasii 1-4 de la escara stadiul I
Pansamente hidroactive:
1. cand plaga nu este infectata = pansamente pt stimularea granulatiei
si epitelizarii de tip:

• Hydrocoll ( are hidrocoloid pt plagi cu secretie moderata)

• Hydrosorb (hidrogel, pentru plagi uscate, fara secretie)
• HydroTac(cu spuma cu strat de hidrogel, pentru plagi cu secretie
moderata spre redusa)
• Aceste pansamente se schimba la 2 - 5 zile, in functie de cantitatea
de secretii din plaga
• pansamentul salin, acesta trebuie schimbat cat mai des, cat inca este
umed decat cand este uscat.
 Escara stadiul II
2. In cazul plagilor infectate este necesara curatarea cu pansamente
de tipul :
• TenderWet 24
• Sorbalgon
• dupa disparitia semnelor de infectie revenindu-se la pansamentele
enumerate mai sus pentru stimularea granulatiei si epitelizarii.
• Pansamentele sintetice, hidroactive+ argint ( cu rol antiseptic) sunt
mult mai scumpe decat cele saline, dar sunt mult mai eficiente
deoarece necesita a fi schimbate de mai putine ori (cu o afectare
mai mica a reepitelizarii) si protejeaza impotriva contaminarii.
• Terapie cu Ultraviolete si cu Ultrasunete a escarelor ( bioptron)
poate fi utila
Escara stadiul III
• Plaga este mai adanca
• afecteaza al doilea strat
al pielii - dermul -
ajungand pana la tesutul
adipos subcutanat
• poate apare necroza
(tesut mort, de culoare
neagra sub forma de
crusta)
• se pot forma extensii
subcutanate profunde ale
plagii (buzunare)
 Escara stadiul III
• Pasii 1-4 obligatorii
• badijonări la marginea lor cu betadină, iar direct se poate
aplica Sinerdol-(praf din capsula)
• in acest stadiu plagile necesita adesea debridare
(curatare) atat cu pansamente speciale,
hidroactive cat si chirurgical (indepartarea
tesuturilor necrotice si fibrinoase cu chiureta sau
bisturiul)
• Dupa curatarea plagii se poate trece la utilizarea
pansamentelor ce stimuleaza granulatia si
epitelizarea
• In acest stadiu dat fiind gravitatea leziunii,
supervizarea tratamentului de catre un cadru
medical este obligatorie!
 Escare stadiul III
• Comprese/ pansamente speciale ce au capacitatea de a
absorbi si fixa in structura lor germenii si celulele moarte din
plaga, putand fi folosite si pe plagi infectate
• diverse preparate de tip alginat uscate (Sorbalgon) sau super
absorbabile, umectabile (Tender Wet).
• Principala proprietate a acestor preparate este absorbţia
higroscopică a debrisului şi germenilor cu sechestrarea
materialului detritic în structura pansamentului;
• Au rol deopotrivă absorbant şi antiseptic, în plus preparatele
umectabile (cu soluţie Ringer) tip Tender Wet exercită un efect
biotrofic/ antifibrotic şi propensiv pentru restabilirea
microcirculaţiei superficiale şi implicit a epitelizării
 Escara stadiul III
Pansamentele hidroactive cu rol de curatare se aleg in functie
de caracteristicile plagii.
1. In cazul plagilor cu secretie redusa/ moderata, cu necroze,
cu depozite de fibrina (secretie galbena, vascoasa),
superficiale sau profunde, se pot folosi pansamente ce au
rolul de a inmuia necrozele si fibrina si de a facilita
indepartarea lor (TenderWet 24, respectiv TenderWet 24
active cavity)
2. Pentru plagile profunde, cu secretii moderate/ abundente,
cu buzunare, se va folosi Sorbalgon, datorita contactului
bun pe care il realizeaza cu baza plagii.
• Pansamentele sintetice, hidroactive+ argint ( cu rol antiseptic) protejeaza
impotriva contaminarii.
Escara stadiul IV
• Leziunea se extinde
pana la nivelul
muschilor sau chiar
pana la os, expunandu-
le
• Plaga are deseori
secretie si tesut
necrozat din abundenta
• extensiile subcutanate
profunde (buzunarele)
sunt frecvente
 Escara stadiul IV
Escarele in stadiul IV prezinta riscuri majore de infectie, putand duce chiar pana la deces,
necesitand in mod obligatoriu tratament sub supraveghere medicala.
• Tratamentul cu pansamente hidroactive presupune aceeasi pasi descrisi la stadiul III
• Pansamentele avand rolul de a pregati plaga pentru reconstructia plastica.

Atunci cand escara s-a vindecat complet se poate aplica din nou presiune asupra zonei afectate.
• Vindecarea este completa in momentul cand stratul superior al pielii (epidermul) nu este
lezat si zona afectata isi recapata culoarea normala.
• Uneori, pot aparea cicatrice. Desi cicatricea reprezinta tesut vindecat, aceasta va avea o
culoare usor diferita de pielea invecinata.
• Tesutul cicatrizat nu va avea niciodata rezistenta tesutului sanatos.
 Escara stadiul IV
• necesită tratament antibiotic sau după caz şi chirurgical.
• pansamente cu nano-cristale de argint cu efecte multivalente
inclusiv asupra unor germeni frecvent implicaţi în
suprainfectarea escarelor şi relativ rezistenţi la terapia
antibacteriană
• expresie a unui trend bio-tehnologic ce vizează realizarea de
structuri avansate prin prelucrarea materiei la scală
moleculară sau chiar atomică.
• BACITRACINĂ (unguent), MUPIROCINĂ, ACID FUSIDIC (la
nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice, foliculite,
care pot fi favorizante în caz de producere de escare) la nivelul
zonelor afectate de suprainfectarea acestora.
Exemplu de caz
 Tratamentul complicatiilor escarei
stadiu IV
• tratamentul topic ar trebui luat in considerare
numai pentru pacientii ale caror escare nu s-
au vindecat dupa 2 saptamani de tratament

• In contrast, asocierea celulitei, osteomielitei

sau sepsisului necesita terapie sistemica dupa
ce s-au obtinut hemoculturi si culturi de la
nivelul escarei (prin aspiratie sau biopsie)
 Tipuri de pansamente
Pansament Tender wet
• Pansament steril sub forma de perna cu polimer superabsorbant
• Gata de utilizare fiind activat cu solutie Ringer
• Efect activ de “absorbtie – clatire”
• Nu se lipeste de plaga, permitand schimbul atraumatic al
pansamentului
• Necesita fixarea cu un pansament secundar
• Remanenta pe plaga: 24h
• Disponibil si in varianta “cavity” (pt. plagi cavitare).
Indicatii:
• Indicat in cazul plagilor cronice de orice tip, in special a celor
infectate, uscate, cu necroze
• Recomandat in special in faza de curatare
 Tipuri de pansamente
Sorbalgon= pansament pentru curatarea ranilor infectate, ideal pentru
plagile adanci, greu accesibile.
Caracteristici:
• •Pansament din fibre de alginat de calciu, cu capacitate mare de
absorbtie;
• Stimuleaza aparitia tesutului de granulatie;
• Nu se lipeste de plaga;
• Necesita fixarea cu un plasture;
• Schimbul pansamentului se efectueaza dupa ce acesta s-a
transformat complet in gel.
Indicatii:
• Indicat pentru curatarea plagilor infectate cu secretie moderata si
abundenta;
• Ideal pentru plagile adanci, greu accesibile sau multicavitare;
• Recomandat in special in faza de curatare.
 Tipuri de pansamente
PolyMem compus dintr-o matrice membrana poliuretanica cu film
continuu semipermeabil
permite trecerea vaporilor umezi si a oxigenului, blocheaza lichidele.
Pansamentul contine un agent de curatare non-toxic, un hidratant si
un agent de absorbtie, toate fiind inglobate in matricea
poliuretanica.
Indicatii :
Escare ( stadiul I - IV)
• ulcere staza venoasa
• plagi acute
• ulcere gambiene
• arsuri grad I si II
• plagi chirurgicale