• Sarcina nedorită reprezintă una

dintre cele mai comune probleme

de sănătate publică
• în condiţiile în care statisticile
evidenţiază faptul că marea
majoritate a femeilor active sexual
utilizează o formă de contracepţie.
• Există multe explicaţii pentru acest
aşa zis eşec al măsurilor contraceptive,
printre care:
• lipsa de complianţă,
• utilizarea incorectă
• sau eşecul propriu-zis.
• Cunoaşterea întregii game de metode
contraceptive disponibile conferă
clinicianului posibilitatea de a sfătui
pacientele în privinţa metodelor
adecvate fiecărui caz.
• Variabilele ce trebuie luate în considerare în
cadrul acestei discuţii sunt :
•

• eficienţa
• compatibilitatea , acceptabilitatea
• durata de utilizare
• efectul asupra menstruaţiei
• efectele adverse
• costul
• protecţia împotriva bolilor cu transmitere sexuală
• Nici o metodă contraceptivă nu
este perfectă. Fiecare femeie
trebuie să pună în balanţă
avantajele şi dezavantajele când
decide folosirea unei anume metode
contraceptive.
• Avortul nu este o metodă
contraceptivă.
• .
•

• Definiţii: eficienţa contraceptivă

• Clasificare: Metode contraceptive
• Contracepţia hormonală
•

• Contraceptive orale
• Contraceptive transdermice
• Contraceptive injectabile
• Implante contraceptive
• Contracepţia “ de urgenţa ”
• Dispozitivul intrauterin
• Metode tip “ bariera ”
• Tehnici chirurgicale
•
.
 • DEFINIŢII: eficienţa contraceptivă.
•

• Atunci când se discută despre eficienţa unei metode contraceptive

trebuie luate în calcul atât eficienţa teoretică, cât şi cea concretă.

• Eficienţa teoretică se defineşte prin rata de sarcini în cadrul

populaţiei feminine ce utilizează metode corect şi constant.
• Eficienţa concretă este întotdeauna mai redusă datorită inconsecvnţei
sau utilizării incorecte.
• Indice Pearl = nr. sarcini nedorite /100 femei /an.
• În practică, metodele contraceptive reversibile pot
fi împărţite în trei categorii pe baza eficienţei lor
teoretice şi practice:
•

• Dispozitive intrauterine, implante contraceptive şi

contraceptive injectabile-rata de sarcini este foarte
redusă şi minim influenţată de complianţa pacientei
• Contraceptive orale – asociază o rată redusă de sarcini
dacă sunt utilizate constant şi corect, complianţă
pacientei fiind importantă
• Alte metode contraceptive (diafragma, prezervativ,
spermicide, etc)- utilizarea incorectă creşte rata de
sarcini nedorite.
• Rata mare de sarcini nedorite survenite în
rândul femeilor ce folosesc metode
contraceptive subliniază
•

• importanţa înţelegerii eficienţei contracepţiei în

termeni de utilizare caracteristică,
• corectă,
• de optimizare a unei metode care nu este perfectă.
• Clasificarea metodelor contraceptive

Contracepţia hormonală Contraceptive orale

  • Combinate
• Monohormonale
Contraceptive transdermice
Contraceptive injectabile
Implante contraceptive
Contracepţia ”de urgenţă”

Dispozitivul intrauterin • inert

• de cupru
• hormonal

Metode tip “ barieră” • prezervativ

• diafragmă
• diafragmă cervicală
• spermicide

Tehnici chirurgicale • sterilizare feminină

• sterilizarea masculină
• CONTRACEPTIVELE ORALE
•

• Contraceptivele orale reprezintă o variantă

deosebit de eficientă ce asociază şi o serie
de avantaje non-contraceptive.
• Modificarea compoziţiei hormonale în
sensul scăderii, atât a compoziţiei
estrogenice cât şi progestative pe parcursul
ultimei decade, cu apariţia contraceptivelor
orale de a doua şi a treia generaţie a condus
atât la reducerea efectelor secundare cît şi a
complicaţilor cardio-vasculare.
• CONTRACEPTIVELE ORALE
•

• Ca urmare acest tip de preparate au

devenit o opţiune rezonabilă pentru o
categorie din ce în ce mai mare de
femei.
•

• Contraceptivele orale combinate (COC) se

împart în mai multe categorii:
•

1.

1. Preparate monofazice, care prezintă aceelaşi dozaj

hormonal de- a lungul celor 21 de pastile. În funcţie de
dozajul estrogenic acestea se împart în :
2.
•

• preparate de primă generaţie, care conţineau peste 50 ᶙg etinil –

estradiol şi care nu mai sunt utilizate în practica curentă.
• preparate de generaţia a doua, al căror conţinut estrogenic
variază între 30-35 ug şi care sunt cele mai utilizate.
• preparate de ultimă generaţie, conţinând 20 sau 25 ᶙg etinil-
estradiol.
• A.Stări de hiperandrogenism
•

• Anumite situaţii de hiperandrogenism, cum ar fi

hirsutismul idiopatic şi sindromul ovarelor polichistice,
beneficiază în urma utilizării contraceptivelor orale
combinate.
• Efectele benefice non- contraceptive se realizează prin :
•

• creşterea concentraţiei serice a SHBG (sex hormon binding

globulin), ceea ce determină scăderea concentraţiei testosteronului
liber plasmatic
• inhibiţia secreţiei de gonadotropine, ceea ce determin ă sc ăderea
secreţiei androgenice ovariene
• inhibiţia secreţiei androgenice adrenale
• B. Alte afecţiuni:
•

• Dismenoree
• Menoragii
• Amenoree de origine hipotalamică
• Sindrom premenstrual
• Anemie feriprivă- prin reducerea fluxului menstrual
• Prevenirea sarcinilor ectopice (valabil numai pentru COC)
• Profilaxia afecţiunilor benigne mamare
• B. Alte afecţiuni:
•

• Reducerea formării de chisturi ovariene

• Reducerea incidenţei cancerului ovarian inclusiv a
formelor asociate cu genele BRCA1 şi BRCA2
• Reducerea incidenţei cancerului endometrial prin efectul
progesteronuluiP
• Profilaxia fracturii de şold în postmenopauză, în cazul
utilizării de COC în jurul vârstei de 30 ani.
Absolute Antecedente tromboembolice
AVC
Tumori estrogen-dependente
Patologie hepatică acută
Insuficienţă hepatică
Sarcina
Sângerări genitale anormale
Hipertrigliceridemie
Fumătoare peste 35 ani

Relative Hipertensiune arterială necontrolată

Migrene cu manifestări neurologice
Trombofilii cunoscute
Terapia anticonvulsivantă asociată
• În încercarea de a creşte complianţa pacientei
faţă de metodă au fost dezvoltate o serie de
variante alternative la calea de administrare.
•

• Astfel au apărut noi tipuri de steroizi cu acţiune

de lungă durată şi cu administrare transdermică,
subcutană sau intramusculară.
• Sistemul constă într-un plasture de 20 cm2 având o
structură particulară şi un conţinut hormonal.
• Este format din trei straturi, cel intermediar fiind cel
activ hormonal, celelalte având un rol protectiv.
Conţinutul hormonal este reprezentat de 150 ᶙg
norelgestromin (metabolit activ al norgestimatului) şi
20 ᶙg etinil-estradiol.
• Eliberarea substanţelor este lentă, la o rată constantă
zilnică, astfel încât durata de utilizare a unui “ patch”
este de 7 zile, la care se adaugă 2 zile de “siguranţă”.
• Plasturele se poate aplica pe abdomen, fese,
braţe, sau torace (exceptând zona sânilor).
• De-a lungul celor trei săptămâni zonele
trebuie rotate, iar a patra săptămînă nu se
aplică nici un plasture, pentru a determina
apariţia hemoragiei de privaţie.
• Efectul contraceptiv este similar
contraceptivelor orale şi complianţa este mult
mai bună.
• Suspensiile contraceptive utilizate
în practică se împart în trei
categorii:
•

1.

1.

1. Medroxi-progesteron acetat depot

2. Noretindron enantat- foarte puţin folosit
3. Preparate combinate estro-progestative
•

• Administrarea se face profund

intramuscular în primele zile după
menstruaţie, în muşchiul deltoid sau
gluteal, doza fiind de 150 mg la 3 luni.
• Efectul contraceptiv este deosebit de
eficient, mergând până la 99,7%.
Medroxi-progesteronul acetatul inhibă
ovulaţia pe o perioadă de minim 14
săptămâni la care se adaugă celelalte
efecte contraceptive adiţionale ale
preparatelor progestative.
•

• Cele mai comune efecte adverse ale medroxi-

progesteron acetatului sunt amenoreea şi
sîngerările neregulate.
• Dacă după primele utilizări cele două
categorii de simptome se întâlnesc în egală
măsură, după primul an de utilizare 70%
dintre femei sunt amenoreice.
• Alte efecte adverse sunt :
•

• Creşterea în greutate
• Tulburările de dispoziţie
• Cefalee
• Reducerea densităţii minerale osoase.
• Au fost create şi introduse în practică
în scopul prevenirii principalului efect
advers al MPAD fiind :
•

• neregularităţile menstruale
• amenoreea.
• Cea mai cunoscută este combinaţia
medroxiprogesteron acetat (25 mg) şi
estradiol cypionat (5mg)- MPA/E2C
(Lunelle).
• Se administrează profund intramuscular,
în deltoid sau muşchiul gluteal, la fiecare
28 zile, prima injecţie în primele 5 zile
postmenstrual.
• Ovulaţia este inhibată între 63 şi 112 zile
după injectare, astfel încât revenirea
fertilităţii se face în maxim 6 luni.
• Deşi după trei luni de utilizare sângerările
intermenstruale persistă şi lungimea
ciclului este variabilă.
• Produsul constă într-un număr variabil de
capsule de polidimetilsiloxan (Silastic)
conţinând un steroid progestativ, levonorgestrel,
ce se plasează subdermic.
• Avantajul acestei metode faţă de preparatele
injectabile îl reprezintă posibilitatea de
îndepărtare a implantului atunci cînd se doreşte
întreruperea contracepţiei.
• La aceasta se adaugă durata lungă de acţiune, de
5-6 ani, funcţie de produs.
• Efectul contraceptiv se realizează prin
•

• inhibarea eficientă a ovulaţiei,

• modificarea consistenţei mucusului cervical
• modificarea consistenţei endometrului
• modificarea peristalticii tubare.
• Principalul efect advers este reprezentat de sîngerările
neregulate şi amenoreea de lungă durată.
• Primul produs comercializat a constat în 6 capsule
conţinând 36 mg levonorgestrel fiecare şi oferind
protecţie contraceptivă pentru 5 ani (Norplant).
• Ulterior a apărut un al doilea produs, format din două
implante (Jadelle) cu durată de acţiune 5 ani, şi chiar
un singur implant (Implanon) cu efect pe 3 ani, iar cel
anterior nu mai este în uz.
• Contracepţia de urgenţă se referă la administrarea unui steroid în
urma unui contact sexual neprotejat în perioada periovulatorie la o
femeie care nu foloseşte alte metode contraceptive.
•

• Iniţial, steroizii utilizaţi au fost estrogeni în doză mare mare

(dietiletilbestrol 25-50 mg/zi, etinil-estradiol 5m/zi, estrogeni
conjugaţi), iniţial în primele 72 de ore şi continuaţi timp de de 5
zile. Cu acest protocol eficienţa era de 75%.
•

• Efectele adverse asociate acestei terapii sunt multe şi severe.

•

• Greaţa
• Vărsăturile
• Mastalgii importante
• Neregularităţi menstruale
• Yuzpe în anul 1977 a introdus o altă variantă
terapeutică, care presupune administrarea a 4 pastile,
având în componenţă etinil-estradiol şi
levonorgestrel câte două la 12 ore interval.
• Regimul Yuzpe modificat constă în administrarea
numai a primelor două pastile.
• Admistrarea trebuie să aibă loc în primele 72 de ore.
• În scopul ameliorării efectelor adverse asociate cu
administrarea estrogenilor, a fost propusă o altă
variantă, levonorgestrel în administrare unică, două
pastile a câte 0,75 mg la 12 ore (Postinor).
• Alte variant pot fi:
•

• Danazol 400-600 mg repartizat în două prize la 12 ore

• Mifepristone (RU 486 –anti-progesteronic) 600 mg doză
unică
• Plasarea unui DIU de cupru în primele 5-10 zile de la
contactul sexual.
• Dizpozitivele intrauterine reprezintă un
sistem utilizat de mai multe secole în scopul
protecţiei faţă de o sarcină nedorită.
• Structura şi proprietăţile au suferit modificări
consistente de-a lungul timpului .
• DIU modern, reprezintă o eficientă metodă
contraceptivă, sigură , de lungă durată şi
rapid reversibilă.
• Tipuri de DIU
•

1. DIU de cupru
2. DIU hormonal
3. DIU inert
• Are ca efecte adverse
•

• Menstruaţiile abundente
• Dismenoreea
• Durata de utilizare a unui astfel de diapozitiv
este de 5 ani, după care trebuie schimbat.
• Structura dispozitivului este similară cu cea a DIU de cupru,
în plus faţă de care conţine un mic rezervor cu 52 mg
levonorgestrel.
• Faţă de celălalte DIU, acesta prezintă marele avantaj de a
determina o scădere semnificativă a fluxului menstrual, 20%
dintre utilizatoare fiind amenoreice după un an de utilizare.
• Restul prezintă episoade de sângerare rare şi reduse cantitativ.
• Acest DIU are şi o indicaţie terapeutică, femeile cu
hipermenoree, menoragii şi uterul fibromatos.
•

• Durata de acţiune este de 5 ani, deşi în majoritatea

cazurilor s-a constat eliberarea substanţei active
poate continua până la 7 ani.
• Acestea sunt din ce în ce mai puţin folosite, fiind alcătuite
din plastic sau metal inoxidabil, de diverse forme.
• Un avantaj pur teoretic al acestora l-ar reprezenta faptul că
nu necesită înlocuire.
• Practic, ele trebuie schimbate la 5-6 ani.
• Efecte adverse :
•

• Expulzie
• Perforaţie
• Sarcina
• Hipermenoree
• Boala inflamatorie pelvină
• PREZERVATIVUL
•

• Prezervativul masculin este cel mai utilizat şi reprezintă

metoda contraceptivă
• cea mai eficientă în prevenirea bolilor cu transmitere
sexuală (BTS).
• Prezervativul feminin foloseşte acelaşi principiu şi este
alcătuit din două inele flexibile între care se găse şte
prezervativul propiu-zis, de dimensiuni mai mari. Un inel
se aplică în interiorul vaginului, servind ca punct de
ancorare a prezervativului, iar celălalt la exterior,
acoperind labiile. Este prelubricat şi prevăzut pentru o
singură utilizare.
• DIAFRAGMA
•

• Diafragma reprezintă o modalitate de protejare a

orificiului cervical extern, fiind amplasată în
interiorul vaginului.
• Utilizarea sa este întotdeauna asociată cu un
spermicid.
• Principalul efect advers la utilizatoare îl reprezintă
frecvenţa mai crescută a infecţiilor urinare joase,
probabil datorită obstrucţiei parţiale a uretrei.
• SPERMICIDILE
•

• Se prezintă sub diverse forme, creme, geluri, spume, ovule, având

la bază, din punct de vedere chimic un surfactant, de obicei
nonoxynol 9, care imobilizează şi distruge spermatozoizii la
contactul cu aceştia.
• Într-o oarecare măsură oferă şi o barieră mecanică, de unde
necesitatea reaplicării intravaginale înaintea fiecărui contact
sexual.
• Eficienţa acestei metode creşte prin asociere cu diafragma şi
odată cu vârsta femeii.
• Principalele probleme sunt disconfortul şi eventualele reacţii
alergiec.
• STERILIZAREA CHIRURGICALĂ
•

• Indiferent de sexul partenerului căruia i se adresează,

aceasta reprezintă cea mai eficientă metodă
contraceptivă.
• Din păcate chiar dacă au fost elaborate diferite
proceduri de renastomoză a trompelor uterine sau a
ductelor deferens, această metodă trebuie privită ca
una ireversibilă ţi nu trebuie aplicată decât la categorii
selecţionate de pacienţi după consiliere adecvată.
• STERILIZAREA CHIRURGICALĂ FEMININĂ
•

• Cunoscută sub denumirea de ligatură tubară, presupune

prevenirea sarcinii prin afectarea permeabilităţii tubare,
ligatura propiu-zisă sau secţionare.
• Din punct de vedere tehnic, intervenţia se realizează sub
anestezie genearală sau regională, căile de abord fiind :
•

• Laparatomie
• Laparoscopie
• Abord vaginal
• Histeroscopie
• .
• STERILIZAREA CHIRURGICALĂ FEMININĂ
•

• Eficienţa
• Rezultatul contraceptiv este deosebit de bun, eşecul
datorându-se fie
• unei erori de tehnică (ocluzie sau secţionare incompletă),
• sarcinii în evoluţie în momentul procedurii sau
reanastomozei spontane.
• Atunci când se produce în aceste condiţii, există un mare
risc ca sarcina să fie una ectopică, tubară, fapt ce trebuie
avut în vedere întotdeauna la o pacientă cu ligatură tubar ă
care prezintă simptomatologie sugestivă.
• Vasectomia reprezintă ligatura chirurgicală a
ductului deferens, bilateral, şi reprezintă o
metodă sigură şi ireversibilă de sterilizare
masculină.
• Tehnic, este o procedură simplă şi rapidă.
• Se practică sub anestezie locală şi
recuperarea este rapiă.
• Pentru confirmarea succesului procedurii este necesară
realizarea unei spermograme după 20 ejaculări sau 12
săptămîni.
• În acest interval cuplul trebuie sfătuit să utilizeze
măsuri contraceptive adiţionale.
• După confirmarea azoospermiei, metode devine
eficientă.
• Eşecul metodei după o spermogramă ce arată
azoospermie este minim şi se poate datora
reanastomozei ductului deferens.
•

• Sarcina nedorită reprezintă una dintre cele mai comune probleme

de sănătate publică.
•

• Ca urmare a controlului din ce în ce mai precis a conţinutului

hormonal/ a efectelor hormonale contraceptivele orale devin o
opţiune rezonabilă pentru o categorie din ce în ce mai mare de
femei.
•

• Principalul efect advers al COC îl reprezintă fenomenele

trombotice.
•

• Efectul contraceptiv al dispozitivelor transdermice este similar

contraceptivelor orale şi complianţa este mult mai bună.
•

• Indicaţia DIU hormonal este în primul rând terapeutică.

•

• Sterilizarea chirurgicală trebuie privită întotdeauna ca o metodă

ireversibilă.
•

• Vasectomia este din toate punctele de vedere preferabilă ligaturii

tubare.
• Caz clinicPacienta X, 42 ani, a fost diagnosticată
cu cancer la sân cu 3 and în urmă. se află sub
monitorizarea medicală, se simte bine. Folosește
prezervativul însă are un nou partener stabil și
solicită o altă metodă de contracepție.Ce tip de
contracepție i-ați recomanda?
Toate tipurile de contraceptive hormonale sunt
contraindicate, indiferent de tipul hormonilor sau de modul
de administrareDIU cu progestin nu mărește riscul de cancer
la sân, însă nu este recomandat (nu există studii)DIU din
cupru: DAMetode de barieră/sterilizare