Ministerul Sănătații al Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie “Nicolae Testimițanu”

Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală

Șeful catedrei

dr.hab.șt.med., profesor universitar

Adrian Tănase

Conducătorul grupei-

dr. şt. med. , conferenţiar universitar

Eduard Pleşca

Curator- Şerban Aliona

Grupa-1415

FIŞA DE OBSERVAŢIE

Chișinău, 2011
I) EVIDENŢA SOCIO-MEDICALĂ
Nume – Nicolai
Prenume - Jugan
Patronimicul – Stepan
Sex- M. Vârsta- 74 ani
Starea civilă- căsătorit
Profesiunea - Pensionar
Domiciliat: Chişinău, st. A. Russo 7/1-6 tel.44-39-19
Data şi orainternarii în clinica: 21.10.2011 925
Grupa sangvina şi Rezus III(B)- Rh+
Diagnosticul unităţii care trimite pacientul: Urolitiaza, Colica renala pe stîngă
Diagnosticul la internare: Colica renala pe stîngă
Diagnosticul clinic: Urolitiaza pe stîngă
Complicaţiile: fără complicaţii
Boli concomitente:adenoma prostatei , diabet zaharat
Operaţia: adenomectomia transvezicală, 27.10.2011, ora 9.30-10.30. Chiriţa
Anestezia- Rahidiană. Anestezist- Bunacole
Consecinţele clinice: staţionare
Medicul curant: Chiriţa

II)EVOLUŢIA MALADIEI ÎN OBSERVAŢIE

Durere acuta aparut brusc 21.10.2011 in regiunea lombară, cu iradiere in regiunea
inghinala şi suprapubiană, micţiune grea(disuria), nocturie(polachiuria nocturna),
hematurie. Pe 21.10.2011 a solicitat ajutor de urgenta si a fost transportat la spitalul
municipal “Sf.treime”, internat in sectia urologie cu diagnosticul de colica renala pe stinga.

III) ANAMNEZA VIEŢII

N.Jugan – s-a nascut in anul 1937 in or. Chişinau. Conditiile de trai in anii copilariei au fost
satisfacatoare.
25-30 ani are diabetul zaharat; 1995-colecistectomia laparoscopica; 2000- a II operatie
alergia la medicamente nu are. Alcool nu consuma, nu fumează.
Anamneza eredocolaterală neagravată.

IV) CONSTATARI ASUPRA STARII OBIECTIVE A

BOLNAVULUI
Aspectul fizic al bolnavului: Starea generala satisfacătorie medie, constituit oriental,in
conştiinţa clara, poziţia pasiva, expresia feţei nu exterioreaza dureri.
 Aspectul corporal: inalţimea -180, greutatea – 110, temperature corpului la internare-
36.40C
Derma.:Tegumentele curate, roz-pale, umede, fără modificari in regiuni.
Mucoasele: obisniute, culoare roz-pale.
Ţesutul dipos subcutanat: este dezvoltat pronunţat, grosimea stratului subcutanat la
ombilic 2 cm.
Edeme periferice absente.
Ganglioni limfatici periferice nu se palpează. .
Sistemul musculo-adipos osteo-articular e dezvoltat bun şi respectiv vârstă și sexul
bolnavului.
Aparatul respirator: respiratia nazal libera.Frecvența mișcarii respiratore – 18/min.

V)DATELE INVESTIGAŢIILOR OBIECTIVE

Examinarea pe sisteme.
Sistemul respiraror: Respiraşie liberă, spontan.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
Apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
 coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min. În plămînii se ascultă murmur vezicular,

roduri absente.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 78/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială
sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi
dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5,
cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic
şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se
află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 78/min. Contracţiile sînt
ritmice, regulate, sonore.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.

Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase
sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: 140/90 mmH/g.

Sistemul digestiv: În cavitatea bucală n-a fost vazute nici o patologie. Abdomenul simetric,
suplu, moale, e participat în actul de respirație.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină. Herniile din poziția
ortostatică n-au fost gasite
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi
regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Splina
Inspecţia. La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia. Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia. splina nu se palpeaza
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia. Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.
Percuţia. Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4
– 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia. Ficatul si Vezicula biliară nu se palpează.
Sistemul nervos:Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an-
şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi
adecvat la întrebările puse.
Sistemul hematopoietic
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.
Sistemul endocrin
Inspecţia.Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide.La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia
este liberă.
Palpaţia. Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia. Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul uro-genital:
dereglari urinare: disurie, nocturie, hematurie
Dureri renale:dureri acute in regiunea lombară, cu iradiere in regiunea inghinala şi
suprapubiană
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Giordano pozitiv pe stinga.

Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Status localis: tuseul rectal- prostata marita ca volum in cele doua diametre, acoperita de
peretele rectal cu mucoasa neteda, catifelata,cu santul median sters, de consistenta ferm
elastica,nedureroasa.

VI) Diagnosticul prezumtiv

În baza acuzelor bolnavului – prezenţa dureri in regiunea lombară, cu iradiere in regiunea
inghinala şi suprapubiană, micţiune grea(disuria), nocturie(polachiuria nocturna),
hematurie; a anamnezei şi a semnelor obiective – simptomul Giordano se montează
diagnosticul prezumtiv de colica renala.

VII) PLANUL EXAMINARII BOLNAVULUI

Cercetarea singelui: analiza generala; biochimia serica(urea, creatininei,ionogramei,
glucoza,probele hepatice, testele de coagulare)
Cercetarea urinei: analiza generala; urocultura. Proba Zemnitki- Jordano
Cercetari radiologice: ecografia renala; radiografie pe gol;
urografie intervenoasa, electorocardiografie

VIII)Examene paraclinice
1) Hemoleucograma
HB-94 g/l N-130-160 g/l
Eritrocite 3.4 *1012/l N-4.0-5.0 *1012/l
Indice de culoare 0.83 N-0.85-1.05
Leucocite .88* 109/l N-4.0-9.0*109/l
2) Investigație de sînge la factor rhesus și rhesus anticorpi
Rhesus-apartenența B(III) Rh(+)
Rhesus-anticorpi nu au fost depistați
3) ECG (Ritm sinusal – fibrilatie atriala cu R 130-61’-52’ , ext. Supraventrala
solitara,AEC- deviata in stinga,; tolbulari de conducere: bloc incomplet de ramura drepta
Hiss, bloc fascicular ant. Hiss.; tulbulari ale proceselor repolarizare de difuze)
4) Analiza sîngei biochimică
Urea - 5,1 mmol/l
Creatinine – 0.11 mmol/l
Glucoza – 12
Bilirubină totala – 13.8
Bilirubină liberă - 13.8
Proteine totale-55
5) Analiza urinei
Cantitatea – 100 ml
Culoarea – galbena
 Densitatea relativa – 1.006
Reacţia – acidă
Transparenţa – trasporenta
Proteine - 0.12
6) Ecografia: rinichi drept- 119+47mm parenhimul 14mm; R. Sting- 125+56
parenhimul- 14mm; caliculi inferioare- un calcul- 14 mm,niv. Bazinetului- un calcul- 16 mm
; sinusul renal un chist 54mm;rinichiul sting dilata calice 22mm; niv. Bazinetului
29mm;vezica urinara contine putin lichid; multiple calculi mici pe sting –un calcul 8mm.

IX)Diagnosticul diferințal:
Diagnosticul diferințial noi trebuie să facem cu: apendicita acuta;colecistita
acuta;pancreatita acuta; radiculuta acuta.Dar diagnosticul diferințial de adenom prostatei
noi trebuie sa facem cu: cancerul prostatic;prostatita acuta sau cronica;stricturile uretrale;

X)Diagnosticul clinic
Pe baza diagnosticul prezumtiv, diferențial și rezultatelor examenelor paraclinice și
laborator se stabilește diagnosticul clinic- Urolitiaza, adenoma prostatei.

XI)Tratamentul bolii si a bolnavului dat

gentamicin 0.08* 2 ori i/m; rifampicin 0.3*3 ori; diclofenac 3ml i/m; prozerin i/m;
sol. NaCl 200 ml l/v; pentelin 5 ml; deazepam 2 ml;

XII)Prescriptii si containdicatii pentru interventia

chirurgicala
Prescriptii: hematurie,dereglari functionale a rinichilor,intretinerea urinei in caile
superioare.
Cobtraindicatii: boala coronariana,infarct miocardic, pneumosclerosis, cord
pulmonar, astm bronşic, stadiul de insuficienţă renală
cronicăcompensată,  stadiul compensat de diabet zaharat.

XIII) Interventia chirurgicala

Data 27.10.2011, ora 9.30-10.30 anastezia rahidiana, pozitia pe masa: pe spate; anastezist-
Bunacale. Denumirea operatiei-adenomectomia transvizicala. chirurgul stabileste un
cateter in vezica urinara. a face o secţiune longitudinală deasupra zonei pubiene. Printr-o
incizie dezvăluie o parte extinsă de prostată. În continuare, vezica urinara suturate, şi în
ea prin rana a lasat un tub subtire. Acest lucru se face în scopul de a spăla vezica
urinara postoperatorie de la formarea cheagurilor de sânge în ea. De obicei, folosită
pentru spălarea furatsillina o soluţie sterilă.
Investigatie Patalogohistologica- hiperplazia glandulara benigna nodulara cu prostatita
focara cronica, limfocitar-foliculara. A fost gasite 2 calculi in vezica urinara.
XIV) Evolutia
10.11.2011
Starea pacientului cu ameliolarea usoara. Hemodinamica stabila. TA -110/70 mm/Hg Ps-
78. Abdomenul moale, moderat dolor in regiunea plagii. Bandajul a fost schimbat al septic.
Tratamentul continue.
11.11.2011
Starea pacientului cu ameliolarea usoara. Hemodinamica stabila. TA -130/70 mm/Hg Ps-
76. Abdomenul moale, moderat dolor in regiunea plagii. Bandajul umezit mai putin. Plaga
a fost prelucrata cu H2O2, Betadin. Bandaj septic. Tratamentul continue.
14.11.2011
Pacientul in cunostinta. Acuze-slabiciunea in pecioare,dureri in articulatii. Starea
pacientului de gravitatea medie,cauzate de patologia neurologica,plaga sa desfacut si are
extravazarea urinei in plaga. TA 130/70 mm/ Hg. Ps 78. Abdomenul moale, moderat dolor
in regiunea plagii. A fost schimbat bandajul, cateterul Galei. Tratamentul a fost corectat.
Necesita spitalizarea prelungita 10-14 zile.
15.11.2011
A fost Radigrafia costo-femorala pe gol. Ostiohondroza gr lll-lV, spondeloza deformata.
Starea pacientului de gravitatea medie, TA 120/60 mm/hg, Ps 78. Abdomenul moale,
moderat dolor in regiunea plagii. Tratamentul continue.

XII)Epicriza
Pacient Nicolai Jugan ,74, a fost internat pe data de 21.10.2011
Diagnosticul de trimitere: Urolitiaza,Colica renala pe stinga. Diagnosticul clinic stabilit în
baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective şi explorărilor paraclinice este de
Urolitiaza, adenoma prostatei.
Tratamentul efectuat:
 gentamicin 0.08* 2 ori i/m;
rifampicin 0.3*3 ori;
diclofenac 3ml i/m; prozerin i/m;
sol. NaCl 200 ml l/v; pentelin 5 ml; deazepam 2 ml;

Pe 27.10.2011 se efectuiază intervenţia chirurgicală – Operatia adenomectomia

transvezicala. Evoluţia perioadei postoperatorii fără particularităţi, cu dinamică pozitivă.
Pronosticul favorabil. Pacientul trebuie sa fii la stationar 10-14 zile.