606
llli4Ait•Jlu!ii,!PWh__~
'
DEFINITII ... .. ..... . ...... . .... . ...... . . . . .. 606
EPIDEMIOLOGIE ......... . .... . . .... . ..... . .. . 607
FACTOR! DE RISC .. . .. . ............. . ......... 607
FIZIOPATOLOGIE . ...... . .............. . .. ... .. 609
FUNCTIA DE STOCARE A VEZICII URINARE . ... .. ... .. 609
FUNCTIA OE EVACUARE A VEZICII URINARE ...... . .. 611
TEORIILE CONTINENTEI URINARE .. . .... . ......... 615
DIAGNOSTICUL . .... . ..... . . . .. . . . ..... . . . . . .. 616
ISTORICUL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
EXAMENUL FIZIC IN EVALUAREA
INCONTINENTEI URINARE ............. .. ....... . 618
METODE DE DIAGNOSTIC ... . . . .... ... . ........ . 618
TRATAMENTUL . . . ... ...... .... .. . .. . . . . ...... 624
TRATAMENT CONSERVATOR . .... . ... .. .. . .. ..... -024
TRATAMENTUL INCONTINENTEI URINARE DE STRES .. . 625
TRATAMENTUL INCONTINENTEI URINARE
PRIN IMPERIOZITATE .... . .... . ... .. .. .. ....... 628
REFERINTE BIBLIOGRAFICE ....... . . .... . ..... . . . 630
DEFINITII
Incontinenia urinara esre definira ca orice pierdere involunrara de
urina. Pe langa pierderea de urina pe urecra, urina se poare scurge
fi din surse exttauretrale, cum ar fi traiectele fistuloase, anoma-
lncontinenta urinara
Hile dobandite sau congenitale ale tractului urinar inferior. De~1
incontinenta urinara poate fi clasificata dupa mai mu!te criterii
acest capitol se va concentra pe evaluarea ~i gestionarea inconti-
nentei urinare de stres ~i a incontinentei urinare prin imperiozi-
tate. Inconrinenta urinara de stres sau de efort (IUE) reprezim.i
pierderea involuntarii de urina ce apare la exercitarea unui efort, b
srranut sau la ruse. Incontinenta urinarii prin imperiozitate repre-
zinra pierderea de urina insofita sau precedata de perceptia nevoi,
puternice ~i iminente de a urina, farii posibilitatea de a fi amanata.
Conditia conexa, vezica urinara hiperactiva, consta in imperiozita-
tea urinara, cu sau rara incontinenra ~i asociaza de obicei, polakiu-
rie diurna ~i nicturie (Abrams, 2009).
1n conformitate cu ghidurile Societatii lnternaponale pen-
tru Continenra (ICS), incontinenta urinarii este un simprom, un
semn §i o conditie (Abrams, 2002). 0 pacienta cu incontinenra
urinara de efort acuza pierderea involuntara de urinii la efectuarea
de exercirii fizice sau ras. Concomitent cu aceste simptome, pier-
derea involuntarii de urina poate fi documentata de catre specialist
in timpul examiniirii pacientei la manevra Valsalva. ~i, ca o condi-
rie, IUE este demonstrata in mod obiectiv in timpul testiirii urodi-
namice daca se certifica prezenra pierderii involuntare de urina in
condiriile cre~terii de presiune abdominala in absenra contraqiei
derrusoriene. In condipile in care simptomul sau semnul de JUE
este confirmat cu teste obiective urodinamice, putem folosi terme-
nul de incontinenra urinara de efort urodinamica, cunoscur ante-
rior ca incontinenra de stres adeviirata.
Yn cazul incontinenrei urinare prin imperiozitate (IUI), pacien-
tele au dificultari in a amana actul miqional, §i de obicei, rrebuie
sa miqioneze prompt odata cu apariria imperiozitarii miqionale.
Daci incontinenra urinara este demonstrata in mod obiecriv in
timpul restarii urodinamice cistomanometrice, conditia poarti
numele de hiperactivitate decrusoriana (DO), cunoscura anterior
drept insrabilitate detrusoriana.
Cand ambele cauze de incontinenra urinara coexista in cazul
aceleia§i paciente (incontinenta de stres ~i prin imperiozitate), vor-
bim despre incontinenta urinara mixra.
 Jncontinen ra u rinara funqionaJa ap i . ..
. . arc n mua!ulc In car 0
feme1e nu poate aJunge la O toalcta ln . d e sau era incontinenra, iar 11 % au asociat ~i incontin
'h I . ttmp a ccvat•.din cauzc
fizice, psi o og1ce sau cognitive. La acest prin imperiozitate (Hartmann, 2009). Incontinenra u
. fi 1· , c pac1ente, conunenra uri-
113ra ar norma a, m absenra dc.ficie.niclo lnAuenra scmnificativ calitatca viepi paciencci afcctate, putind
. b fi . . r enumerate, afadar nu
e~ista su strat z1opatolog1c la nivduJ tractul , . . c . duce la perturbarca relatiilor sociale, jena fi fruscrarc, spita!izari
u1 urmar 1nrertor.
penrru complicatii cum ar fi croziunilc tegumentclor cauzatc de
contactul cu urina, infeqiile tractului urinar, nevoia de ingrijire in
EPIDEMIOLOGIE
centre specializate. 0 femeie in varsta, cc sufera de incontinenµ
Jn socieriiti1e occidentale, studiile epidemiolo • • urinara prezima un rise de 2,5 ori mai mare de a fi internata incr-
. . . . g1ce arata o preva-
len ra a mconanenre1 urmare intre 15 ~i 55 la s • . un centru de ingrijire a persoanelor in varsta (azil), comparatlv
• • • • .. • Y uta, acest interval
larg fitnd atnbu1t var1apilor m modul de investigare e ,·d . . cu o pacientii de acee~i varstii, dar cu contlnenµ urinara pastrata
. .. ul . . p em101og1c,
caractensac11e pop ape,, precum ~i modului difi · d (Langa, 2002) . De asemenea, implicariile financiare ale incontl-
. I .. ent e a rapona
nentei urinare sum considerabile. In Statele Unite ale Americii se
incono nenra. ntre anu 2005-2006 in cadrul studiul • N . al
. . E u1 auon
Health and N utrmon xamination Survey (NHANES) r cheltuie anual o suma estimatii la 32 miliarde de dolari pentru
c din , a rost ingrijirea pacienrilor cu incominenrii urinarii, instuponalizaµ sau
analizat _u n ~ru~ rorm~t 1961 femei neinsiircinate, din afara
mediulu1 sp1tal1cesc, din Statele Unite in Iegiitura· c . . nu (Hu, 2004). Mai mult decat at:lt, proieqiile biroului de recen-
. . . ' cu areqmm1e
lan~eulu1 pelvm. Incontmenra urinarii moderata
· sa siimant din SUA, arata ci numiirul pacientelor ce sufera de aceasca
P 1 u severa• a rose
r
identificatii la 15,7 % (Nygaard, 2008). Cu toate aceste d I afeqiune va cr~te cu 55%, de la 18,3 milioane la 28,4 milioane in
. . d r a, ate e
actuale sunt I1m1tate e raptul ci cele mai multe 1'remCl· nu so1IClta · •• perioada anilor 2010 - 2050 (Wu, 2009).
asistenra_ m:dicalii pentr~ aceastii condipe (Hunskaar, 2000). Se
es~m~ ca doar una din ~atru ~emei ce suferii de incontinenra
urmara va consulta un medic spec1alist, din motive primre care se RISCURI PENTRU INCONTINENJA URINARA
numiirii jena fara de suferinra, accesuJ limitat la serviciile de siina-
rare sau posibilicarile recluse de screening ale furnizorilor de servicii Varsta
medicale (Hagstad, 1985). Prevalenra JU cr~te progresiv odata cu cr~terea in varsta (fig.
Printre femeile cu incontinenra urinarii, mai comunii este 23-1 ). Un maxim al prevalenrei ii intalnim la varste mijlocii, apoi
incontinenra urinarii de stres, ce reprezintii 29-75 % din cazuri, cre~terea este gradualii dupii varsta de 65 de ani (Hannestad, 2000).
urmatii de incontinenra urinara prin imperiozitate Ia 33 % din Datele din studiul NHANES din perioada 2005-2006 aratii o cr~-
cazuri, restul fiind atribuite formelor mixte (Hunskaar, 2000). tere gradualii a prevalenrei IU cu varsta: 7% in intervalul de varsta
lntr-o analizii retrospectivii a 64528 de paciente, 15 % au indepli- 20-40 ani, 17% in imervaluJ 40 - 60 ani, 23% intre 60 - 80 ani
nit criteriile pentru diagnosticuJ de vezici urinarii hiperactivii cu ~i 32 % pentru intervaluJ mai mare de 80 de aru (Nygaard, 2008).

40

35

30

25
l·cu
-C:
Q)
(..)
20
e
a.. 15

10

0
20-24 25-29 30-34 35-39 4Q-44 45-49 50-54 55-59 6D--64 65-69 70-74 75-79 8Q-84 85+
D Necunoscut 0.3 0.6 1 1.1 1.6 2.4 3 3.1 3.6 4.8 4 4.2 5.2 5.7
D U~or 6.3 8 10.7 11.5 11.6 13.7 12.3 9.3 7.8 5.6 5.7 7 5.9 2.6
D Moderat 2.5 4.5 4.9 6 7.5 8.3 8.8 8.4 7.6 8.3 8.1 8.1 8.1 8.2
■ Sever 1.3 1.6 1.6 2.6 3.3 4.1 6.1 6.8 7.2 8.7 12.1 14.6 16.1 19.3
Varsta (ani)

FIGURA 23·1 Prevalenta incontinentei urinare stratificata dupa intervalul de varsta (n=8002). Adaptat dupa Hannestad, 2000, cu permiswne
608 Patologle pelvina leminina si chirurgie reconstructivd
Cu toate acestca IU nu trebuie privinl ca o consecln1a naturala a
proccsului de lmbltrinire. Exisr.1 totuli clteva studii legate de rcla-
ria lntre virstli Ji modificarilc tmctulu.i urinar cc prcdispun la IV,
vczid hiperactiva sau altc tulburari de miqiune. Astfcl, prcvalenta
contraqiilor detrusorienc involumarc crc~te cu vfu-sta, iar hiperac-
tivitatea dettusoriana cste lmdlnit:l la 21 % dimre pacientii varst-
nici, clinic contincn1i urinar (Resnick, 1995). Capacitarea vezicala
rota.la ~i posibilitatca de a comrola scnzaria de imperiozitate scad
odati cu c~terea in varscl, aceasta ducand la polakiurie. In plus
debitul maxim de urina esre scazut atat la femei cat ~i la barbati,
probabil in contextul sciderii contractilitafii vezicii urinare (Res-
nick, 1984). La femei, scaderea de estrogen post-menopauza duce
la atrofia mucoasei uretrale, sciderea complianrei ~i iritaµa vezi-
cala, modificari ce predispun la aclt la IUE cit ~i la IUI. Nu m
ultimul rand exiscl modificarile ratei de filtrare glomerulara renala
~i alrcrnanra nivelulu.i seric al hormonului antidiuretic ~i al factoru-
lu.i natriuretic atrial. Aceste modificari schimba caracterul, predo-
minant diurn al excreriei de urina, cu cr~terea produqiei de urina
spre a doua pane a zilei (Kirkland, 1983).
Rasa
Este cunoscut faprul ci IUE prezincl o rata mai mare in cindul
femeilor caucaziene decat la femeile de alta rasa. In contrast, JUI
este mai frecventa la femeile afro-americane. Cele mai multe studii
nu investigheaza ~i componema rasiala a populariei, iar cele pe baza
carora s-au facut estimarile din literatura se bazeaza pe loturi mici
pe paciente, ~ adar aceste date sunt dificil de interpretat {Bump,
1993). Datele din studiul Nurse's Health Study, care a inclus mai
mult de 76000 de femei susrin totu~i datele prezentate mai sus,
investigatorii identificand cea mai mare incidenra a IUE la feme-
ile caucaziene (Townsend, 2010). Nu este foane clar daci aceascl
incidenra mai mare provine din diferenrele biologice, de acces la
serviciile de sanatate, motive culrurale sau de toleranra clinica a
simptomelor intre diferitele grupuri rasiale.
Obezitatea
Indicele masei corporale (BMI - body mass index) a fost incrimi-
nat ca un factor de rise important ~i independent de citre cateva
studii epidemiologice, responsabil pentru toate tipurile de IU (tab.
23-1). Mai mult decit atat exista o relarie direccl, propoqionalii,
TABELUL 23-1. Factorii de rise pentru incontinenta
urinara
ars a
Sarcina
Na~terea
Histerectomia
Obezitatea
Pre-existenta simptomelor urinare
Disfunctia urinara joasa
Disfunctii cognitive
Presiune intrabdominala crescuta cronie:
Tusitori cronici
Constipatie
Factori de rise ocupationali.
Fumatul
de cre~tcre, a incidc~tei_IUE ti IUI, odata cu cr~tcrea BM!
ncstad, 2003). Exphca~a ar fi crqtcrca prcsiunii intrabdo .(Han.
implicit a prcsiunii intravC2icale, cc lnsotqtc crqterca rn':nale \1
poralc. Aceasta crqtcrc dcp~~tc prcsiunca de lnchidcre I cor
ruIw· uretral 11· ducc Ia apar111a
· · mconttncntei
· · urinare (Ba·a sfincv,.,
1
Tendinta unei mari propoqii din popularie fiind de su ' 2002i
.
ralttate ~1· obczttate,
· devme
· evt'denta• ~1· tendinµ de er prapondt-
., . ~tere a p
valenre1 m Statele Unite (Flegal, 2002). La femeile cu ob . re
prevalenra IU scade semnificativ dupa sciderea In greuta eznatc
nuta prin modificari dietetice ~i componamemale sau pri~\ \i
06
gie bariatrica (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009). c irur
Menopauza
Studiile au aratat cr~terea tulburarilor miqionale la fern - d
• . . e1 upJ
menopauza (Bump, 1998). Totu~t la pac1entele simptomati
. • . ce, est(
greu de facut diferenra 10tre efectele h1poesuogenemiei ~i efectel.
imbatranirii. La nivelul uretrei, mu~chiului pubococcigian s· t
I l rt-
gonului vezical au fost identificari receptori ultrasensibili p~ntr
esrrogeni (Iosif, 1981). Modificarile de structura ale colagenuk
~i reducerea vascularizatiei uretrei reprezincl factori de rise pen
tru dezvoltarea IU, prin sciderea presiunii uretrale de repaus (C.
lile, 1988). Deficienra estrogenici se pare ca este responsabila ~1 l
simptomatologia urinara joasa legata de sensibilitatea vezicii u
nare la femeile dupa menopauza (Raz, 1993). Nu este clar in
rolul terapiei cu estrogen in ameliorarea sau prevenria JU (Coe:
2009; Fanti, 1994, 1996).
Sarcina $i na$terea
Multe studii au evidenµat valori mai mari ale prevalenrei IC "
femeile pare, comparativ cu cele nulipare. Efectele sarcinii si n.,.
terii asupra continenrei urinare la femeie par a fi bazate pe ~au~,
directa asupra musculaturii pelvine ~i resutului conjunctiv adia-
cent. In plus trauma directii sau elongapa nervilor pot conduce
la disfuncµa musculaturii pelvine, fiind descrise durate de laren1:i
mai mari la nivelul nervulu.i pudendal, dupa n~tere, la femeile cu
incominenra, comparativ cu femeile nulipare ~i asimptomatice din
punct de vedere urinar (Snooks, 1986). Factorii de rise legari de
apariµa JU dupa n~tere au fost identificaµ intr-un studiu epide-
miologic de amploare, rezultand ca principal factor greutarea fetala
~ 4000 gr. (Rortveit, 2003b) implicata in aparipa tuturor tipurilor
de incontinenra. Intervenria cezariana poate fi descrisa astfel ca un
factor de protecµe in aparitia IU, in studiul mentionat riscul cal-
culat sub forma de odds ratio OR= 1,7 pentru riscul de apari1ie a
IU la pacientele cu n~ tere pe cale vaginala comparativ cu n~ terea
cezariana. (Rortveit, 2003a). Factorul protectiv dispare insa, daca
dupa n~terea cezariana imervin alte n~teri pe cale vaginala, scade
odata cu inaimarea in varsta ~i nu este prezent la femeile in varst.i
(Nygaard, 2006).
Antecedente heredo-colaterale
Exista dovezi care sugereaza un rise crescut de incontinen1a urinad
la femeile ale ciror mame sau surori au suferit de aceasta afecp-
une. Un studiu efectuat pe un lot semnificativ de paciente a ararar
cl fiicele femeilor incontinence au prezentat un rise relativ de I,~
ori mai mare ~i un rise absolut de 23% de a dezvolta incontinen[J
urinara. De asemenea, surorile mai tinere ale femeilor au avut 0
probabilitate mai mare de a dezvolta incontinenra urinara (Han-
nestad, 2004).

fumatul $i bron$ita pneumo-obstructiva
cronica
f erneile peste 60 de ani care sufera de BPOC prczinta un rise crcs-
cut pc:ntru incontinen1a urinara (Brown, 1996; Diokno, 1990).
[)e asemenea, fumatul a fost identificat drept factor de rise inde-
ndent penrru incontinen1a urinara in mai multe srudii. Atat
rrnatoarele active cit ~i cele care au renun1at la fumat au prezen-
n rise de incontinenra de 2 pana la 3 ori mai mare, compa-
1.11 U r
r.uiv cu fcmeile nefumatoare. ntr-un alt srudiu, investigatorii au
identificat ~i o asociere inrre incontinenra, femeile care fumeaza
activ ~i cele care au fumat ~i au renunrat, dar doar in cazul acelora
care obi~nuiau sa fumeze mai mult de 20 de rigarete/zi. Inconti-
nen\a severa a avut un grad mic de asociere cu fumatul, indiferent
de numarul de rigarete (Hannestad, 2003). Teoretic, rusea cronici
inuilnita adesea la fumatori genereaza cretteri ale presiunii intraab-
dominale, iar produqia de colagen este diminuata de efecrul anti-
estrogenic al fumarului.
Histerectomia
Srudiile efecruare pe aceasta tema nu au reu~it sa demonstreze ca
hisrerectomia este un factor de rise pentru dezvoltarea incontinen-
iei urinare. Cele care au aratat o asociere, sum retrospective, le
lipsesc grupurile de control adecvate ~i sum adesea bazate doar pe
date subiective (Bump, 1998). fn contradictoriu fara de studiile sus
numire, cele care au inclus evaluarea urodinamica pre ti postopera-
rorie au aratat cl nu exiscl schimbari semnificative ale funqiei vezi-
cii urinare in urma acestei operaµi. Mai mult, nu exista dovezi care
sa sus1ina evitarea histerectomiei in cazurile cu indicarie sau alege-
rea histerectomiei supracervicale ca masuri de prevenrie a inconti-
nen\ei urinare (Vervest, 1989; Wake, 1980).
FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de continenta
Vezica urinara este organul de stocare al urinei. Ea are capacitatea
de a se adapta unor cr~teri semnificative de volum, fara cretterea
semnificativa a presiunii imravezicale. Capacitatea de a stoca urina,
combinati cu abilitatea de a goli vezica urinara volumar, in con-
di\ii acceptabile din punct de vedere social reprezinta continenfa.
Conrinen1a presupune o coordonare complexa a multiple com-
ponenre: conuaqia ~i rdaxarea musculaturii, suportul adecvat asi-
gurat de resurul conjunctiv ~i o inervare ~i comunicare imegracl
inrre toare aceste componeme. Simplificand, in timpul fazei de
umplere contraqia uretrei este conjugata cu relaxarea vezicii, ast-
fel ind.t urina este stocata. In timpul fazei de golire vezica uri-
nara se contracta, iar uretra se relaxeaza. Aceste mecanisme sufera
inrerferenre in cazul contraqiilor detrusoriene neinhibate, cre~teri
marcate ale presiunii intraabdominale sau in caz de schimbari in
anaromia diverselor componente ale mecanismelor de continen\a.
Faza de umplere a vezicii urinare
Anatomia vezicii urinare
Peretele vezical esre format din mucoasa submucoasa musculara si
ad~entice (fig. 23-2). Mucoasa vezicala ~ste alcituicl din iesut epi-
relial tranzirional, care poseda o lamina propria. La volume vezi-
cale mici, mucoasa formeaza falduri. Pe masura ce vezica urinara se
umple, mucoasa se intinde ti se subriaza. Tesutul epitelial al vezicii
1ncontinenta urinard 609
urinare, 11rouliul, este format din suaruri celulare individuale. Stra-
rul superficial estc srratul celulelor umbreliforme, al cirei i~~er~
meabilitate se co11sidera di asigura bariera primara dintre urma ~1
plasma. Uroteliul este acoperit de un ma1 de glucozaminoglicani
(GAG). Acest srrat de GAG previne aderenta bacteriilor §i asigura
proteqia uroreliului aqionand precum o bariera protectoare. Yn
mod specific, uncle reorii sugereazi ca acest mat de polimer carbo-
hidrat ar putea fi afectat in cazul pacienrilor care sufera de cisrita
interstiriala (cap. 11 , p. 320). Stratul muscular poarta numele de
detrusor §i este alcatuit din rrei straturi de m~hi neced, cu dis-
pozitie plexiforma. Aceasta suucrura unica asigura o expansiune
dimensionala rapida in timpul fazei de umplere ~i reprezinta una
dintre componentele cheie ale capacitafii vezicale de a acumula
volume mari de urina.
lnervatia vezicii urinare
Funqia normala a cractului urinar inferior necesita inceraqiunea
inregrata a sistemului nervos periferic cu cea a sistemului nervos
central. Siscemul nervos periferic contine unitari somatice §i auto-
nome (fig. 23-3). Dintre acestea, componenta somatici inerveaza
muscularura srriata, in timp ce componenta auronoma inerveaza
muscularura neteda.
Sistemul nervos autonom controleaza mitcarea involuncara ~i
este impaqit in sistem simpatic ti sistem parasimpatic. Siscemul
nervos simpatic i~i exercita efectele asupra organelor prin interme-
diul adrenalinei §i noradrenalinei, mediatori care aqioneaza asupra
receptorilor alfa ti beta adrenergici (fig. 23-4). Componenca para-
simpatica aqioneaza prin intermediul aceticolinei, care se leaga la
nivelul receptorilor muscarinici §i al celor nicotinici. Fibrele auco-
nome care inerveaza organele pelvine i~i au originea in plexurile
hipogasuice (superior ti inferior) (fig. 23-5).
Sistemul nervos somatic comroleaza mitcarea voluntara. Com-
ponenta cea mai relevanta a acestui sistem nervos pentru funqia
rractului urinar inferior i§i are originea in nucleul somatic Onuf (p.
613). Acest nucleu esce localizat la nivel S2-S4, in cornul anterior
al subscanrei cenu~ii din maduva spinarii ~i confine neuroni care
inerveaza sfincterul urogenital striae, care va fi descris ulterior. Ner-
vii implicati in aceasta legatura includ ramuri de la nivelul nervilor
pudendali ~i pelvici.
Sfincterul urogenital
Pe masura ce vezica urinara se umple, concracµa sincrona a sfinc-
terului urogenital este imperativa pentru continenra. Compus din
fibre musculare striate, acesc complex sfincterian cuprinde: (1)
sfincterul uretral, (2) sfincterul uretrovaginal §i (3) musculus com-
pressor urethrae. Sfincterul uretral invel~te circumferential ure-
tra. In comparaµe, sfincterul uretrovaginal ~i musculus compressor
urethrae formeaza o arcada peste uretra §i se insereaza in iesutul
fibromuscular al peretelui vaginal anterior (fig. 23-6).
Ace§ti trei mu§chi aqioneaza unitar, contractandu-se §i inchi-
zand uretra. Contraqia acestor mu§chi comprima cele doua treimi
cefalice ale uretrei §i comprima lateral treimea distala. Sfincterul
uretral contine in principal fibre musculare lent contractile, pa.s-
trand o tonicitate permanenta ~i conuibuind astfel la continen\a de
repaus. Spre deosebire de sfincterul uretral, sfincterul uretrovagi-
nal ~i musculus comperssor urethrae cuprind fibre musculare rapid
contractile care permit o contraqie brusca ~i inchiderea lumenului
uretral in cazurile in care concinenra este ameninracl prin cre§terea
brusca a presiunii incraabdominale.
 610 Patologie pelvina teminina si chirurgie reconstructivc1

Ureter

Mu~hi detrusor
Orificlile uretrale
Trigon vezical - - --
Epiteliu
tranzi!ional
J
Mucoasa
Col vezical Lamina propria
Submucoasa
Sfincter uretral
intern

Sfincter urogenital -....,__ __ Adventice

extern

Epiteliu tranzi!ional

Lamina propria - - ---lllm?1i'l~'\TI

'
Epiteliu
tranzi!ional
Lamina propria
Submucoasa
FIGURA 23·2 Anatomia vezicii urinare. A. Vedere
antero-posterioara. Peretele vezical este format
din mucoasa, submucoasa, musculara si adven-
tice. B. Fotomicrografie a peretelui vezicii urinare.
Mucoasa vezicii urinare aflate in reple\ie este
dispusa in falduri. Dispunerea plexiforma a fibrelor
musculare detrusoriene tac dificila distinc\ia intre
cele trei straturi care alcatuiesc muschiul detrusor
(McKinlez, 2006, cu ocordul edituri1).

lnervatia relevanta pentru stocare
Sfincterul urogenital prim~te aferenre motorii somatice prin inter-
mediul nervilor pudendali §i pelvieni (vezi fig. 23-5 ~i 23-7). In
consccinra, neuropatia pudendala, secundara unor injurii obste-
trice poate afecta funqionarea normala a s6ncterului. De aseme-
nea, chirurgia pelvina sau radioterapia la nivel pelvin pot provoca
Jeziuni nervoase, vasculare §i de resut moale. Asemenea leziuni pot
duce la ineficienra sfincterului urogenital §i pot contribui la apari-
ria incontinenrei urinare.
Fibrele musculare simpatice sunt componente ale plexului ner:
vos hipogastric §i comunica cu receptorii alfa ~i beta adrenergKt
de la nivelul vezicii urinare ~i ai uretrei. Stimularea recepronlor
betaadrenergici din rona domului vezical duce la relaxarea muscu:
larurii netede ~i contribuie la acumularea urinei in vezica urinara
(flg. 23-8). Receptorii alfa adrenergici predomina la nivel trigonal
 lncontinenta urinarc1 611

Slstem I Slstem nerves

nerves central Coaptatia uretrata
periferlc
j Unul dincre aspectelc importance privind mentinerea continen-
f
Sistem nervos
i {ei urinare este coapta{ia adecvati a mucoasei urecrale. Uroteliul
este susiinut de un strat de iesut conjunctiv, care formeaza pli-
Sistem nervos
vegetativ somatic uri adanci, cunoscute Ji drept plicaturi. 0 reiea bogati de capi-
Mu~chi neted lare vascularizeaza iesutul subepitelial al acestui strat. Aceasta retca
Mu~chi striat vasculara ajuta la definirea formei mucoasci uretrale, in dinamica,
I
i i fenomen numit ti coaptatie, aqionand precum o .,perna gonfla-
Simpatlc biJa" (fig. 23-9). La femeile diagnosticate cu hipoestrogenism s-a
Parasimpatic
constatat ci acest plex vascular submucos este mai slab dezvoltat.
Recepteri alfa adrenergic Receptori muscarinici Paqial, tratamentul substitutional hormonal reduce efectele aces-
Recepteri beta adrenergic Receptori nicotinici
tei vascularizatii reduse Ji crefte coapta{ia, cu efecte pozitive asu-
FIGURA 23·3 Sistemul nervos uman. Sistemul nervos periferic pra continentei.
include: (1) sistemul nervos somatic, care mediaza miscarile
voluntare prin intermediul actiunii asupra musculaturii striate.
(2) sistemul nervos vegetativ - controleazc\ miscarile involuntare, Faza de golire a vezicii urinare
aclionand asupra f1brelor musculare netede: sistemul nervos La momentul potrivit pentru golirca vezicii stimularea simpatici
vegetativ are 2 componente: sistemul nervos simpatic, care scade, in timp ce cr~te rolul sistemului nervos parasimpatic. Mai
actioneazc\ prin intermediul adrenalinei si noradrenalinei, care se
exact, impulsurile neuronale transmise prin intermediul nervilor
leaga de receptorii adrenergici Si componenta parasimpaticc\, care
actioneazc\ prin intermediul acetilcolinei, legandu-se de receptorii pelvini stimuleaza eliberarea de acetilcolina la nivelul receptori-
muscarinici si nicotinici. lor, determinand astfel contraqia detrusorului vezical (6g. 23-1 0).
Concomitent cu stimularea detrusorului, acetilcolina stimuleaza Ji
receptorii muscarinici de la nivelul ureuei, determinand relaxarea
in vederea golirii vezicii urinare.
§i uretral. Ace~ti receptori sunt stimulati de noradrenalina, care In cadrul sistemului parasimpatic, receptorii pentru acetilcolina
declan§eaza un !ant de evenimente care duce la contraqia uretrei, sunt impaqi{i in doua categorii: muscarinici ~i nicotinici. V ezica
stocarea urinei ~i in final la realizarea continentei urinare. Aceste urinara contine receptori muscarinici in numar mare, care due la
efecte ale alfa stimularii stau la baza tratamentului incontinentei contraqia detrusorului atunci cand sunt stimulati. lnue receptorii
urinare de efort/stress cu imipramina, un antidepresiv tricilic cu muscarinici au fost identificate 5 glicoproteine, desernnate drept
proprieta{i agonistice adrenergice. M 1 - M 5• Subtipurile de receptori M 2 ~i M 3 au fost identificate

FIGURA 23·4 Domul vezical contine receptori parasimpatici muscarinici in numc'lr mare (M) si receptori beta adrenergici (B). Colul vezi-
cal contine un numc'lr mai mare de receptori alfa adrenergici. -
c:, ll Patolog,e pelvma lemmina s1 chirurgie reconstruct1v~

Plexul nervos hipogastrtc superior

Plexul nervos hipogaslric

inferior (plexul pelvin)

lexul nervos recta

FIGURA 23-5 Plexul hipogastric inferior, cunoscut si drept plexul pelvin, este format din eferente viscerale de la nivel S2-S4, care
asigurci componenta parasimpaticci prin intermediul nervilor pelvini. Plexul hipogastric superior cuprinde 1n principal fibre simpatice de
la nivelul segmentelor T1 O- L2 si se terminci prin diviziunea 1n nervul hipogastric drept si stang. Nervul hipogastric si ramuri sacrate ale
lantului simpatic consitutie componenta simpaticci a plexului pelvin. Plexul pelvin se divide tn trei parti, conform cu traiectul si distributia
fibrelor nervoase: plexul rectal mijlociu, plexul uterovaginal mijlociu si plexul vezical.

drept principalii responsabili pentru contraqia musculaturii netede
a detrusorului. Astfel, tratamentul cu antagoni~ti muscarinici
inhiba contraqia detrusoriana ~i imbunatat~te continenta. In mod
specific, medicamentele care tintesc receptorii M3 au o eficienta
sporita, minimalizand totodata activarea altor receptori muscarinici
~i aparitia efectelor secundare.
Activitatea musculara din timpul fazei de golire
Fibrele musculare netede de la nivelul detrusorului fuzeaza una cu
ccalalta, astfel incit se creeaza cii de rezistenµ electrici scazuta care
se intind de la o celula la alta. Astfel, potentialul de aqiune se distri-
buie rapid prin intregul m~chi, determinand o contraqie imediata
a intregii vezici urinare. Mai mult, dispunerea plexiforma a fibrelor
detrusoriene permite contraqia multidireqionala ~i este ideala pen-
tru o contraqie concentrici rapida in timpul fazei de golire.
In timpul fazei de golire toate fibrele sfincterului urogenital se
relaxeaza. Este esentiala coordonarea intre contraqia vezicii uri-
nare ~i relaxarea sfincteriana pentru o evacuare eficienta a urinei.
Uneori, in cazul unei afeqiuni cunoscute drept dissinergie vezico-
sfincteriena, sfincterul uretral nu se relaxeaza in timpul contraqiei
detrusoriene, determinand retentia de urina. Femeile diagnosti-
cate cu aceasta afeqiune pot fi tratate cu agenti terapeutici din
clasa miorelaxantelor. Se considera ca aceste medicamente rela-
xeaza sfincterul uretral ~i mu~chiul ridicator anal, imbunaraiind
actul miqional.
Teoriile privind continenta
Teoriile legate de fiziopatologia continentei urinare abunda ~i van-
aza in sustinerea continutului ~tiintific. Cele mai multe au ca )1
concluzie conceptele consacrate de incontinenta urinara anaromi,.i
~i insuficien{ii sfincteriana intrinseci.
 Sllncter uretral
Sflncter uretrovaglnal

FIGURA 23-6 Anatomia sfincterului striat uroge ·1 I M b ·

I re ale sfincterului striat urogenit I A t t· ni a·. em ran~ p_ennea_la este_ e_xclusa, pentru a prezenta cele trei componente muscu-
a a · ces s 1ncter pnmeste maJontatea 1nervat1e1 pnn nervul rusinos.

Eferente somatice
ale nervilor pelvici

Nervul rusinos
- ---~-:.._ _ __i(~ram
;:.; ul perinea!)

RGURA 23-7 Nucleul Onuf se gaseste Tn cornul anterior al materiei cenusii de la 52 la 54. Acest nucleu contine neuronii ale caror fibre
se distribuie sfincterului urogenital. 5fincterul uretro-vaginal si compresor uretral sunt inervati de ramuri perineale ale nervului rusinos.
u 1-1 i-d 11.lluy1t µ e 1v111d 1e1111111na ~' clmurg1e reconstructiva

Reten1i. urtnarl
■ simpatic
(-) ■ Paraalmpatic
Parallmpatlc
■ Somatic

(+)
Simpatic

T10-L2

Nucleul Onuf
(S2-S4)

FIGURA 23·8 Fiziologia retentiei urinare. Distensia vezicala prin umplere duce la (1) contractia alfa adrenergica a musculaturii netede
si tonus crescut la nivelul colului vezical - prin reflex T1 1-L2 reflex simpatico spinal. (2) activarea neuronului motor in nucleul Onuf cu
contractia sfincterului striat si (3) inhiba transmiterea parasimpatica cu scaderea tensiunii detrusoriene.

A B

Lumen
~-~

Mucoasa
---- ----+--~!!
Lamina propria (submu-
coasa) cu plexul vascular

Sfincterul muscular
striat urogenital

FIGURA 23·9 Desenul anatomiei uretrale. A. Anatomia uretrei in sectiune transversala. Structura uretrei rezulta partial din umplerea
plexului vascular subepitelial. Uretra contine fibre musculare netede circulare si longitudinale. 8. Colul vezical si anatomia uretrei.
Sfincterul striat urogenital se afla in exteriorul celui neted.
 lncontinenta urinarcl 615

Retenfla urlnari

O s impatic

■ Parasimpatic
Centrul pontin [ ! Somatic
al miq iunii

Nucleul Onuf
(S2-S4)

FIGURA 23-10 Fiziologia evacuarii urinare. lmpulsuri eferente ale centrului pontin mictional due la inhibarea de catre fibre somatice Tn
nucleul Onuf si relaxarea voluntara a fibrelor striate ale sfincterului urogenital. Aceste impulsuri eferente due de asemenea la inhibarea
simpaticului preganglionar cu deschiderea colului vezical Si stimularea parasimpatica, ceea ce duce la contractia muscarinica a detruso-
rului. Rezultatul net este de relaxare a complexului sfincterului striat urogenital provocand scaderea presiunii uretrale, urmat aproape
imediat de contractia detrusorului Si gestul de a urina.

Anatomia incontinentei de stres

/
/ - -' / --'
Suportul uretrei ~i al colului vezical este esenrial pentru continenra. Cavltatea \ / Cavltatea \
Acesta este format din (I) ligamentele pubo-uretrale, ligamente / abdomlnali
\ I abdominali \
I

'-
situate lateral de uretrii (2) fascia lateralii a vaginului (3) tendonul
arcuat al fasciei pelviene (4) ridiciitorul anal. 0 descriere completii
I Valsalva I I
I

II- '
a acestor structuri poate fi giisitii in capitolul 38.
\
In tractul urogenital normal, cre~terea presiunii intraabdomi- Simfiza \
nale este transmisii in mod egal ciitre vezica urinarii, baza vezi- \
~
cii ~i uretrii. La femeile continente cre~terea presiunii din timpul
rasului, tusei, striinutului sau manevrei Valsalva este inregistrat
' Uretra ' Uretra
de resururile de susrinere reprezentate de mu~chiul ridiciitor anal
~i structurile de susrinere ale vaginului (fig. 23-11). Cu pierde- FIGURA 23-11 Oesenul descrie teoria transmiterii presiunii.
La femeile cu suport normal (imaginea din stonga) cresterea
rea suportului, abilitatea uretrei ~i a colului vezical de a se inchide
presiunii intraabdominale este distribuita egal catre partea
impotriva curentului este diminuat. Aceastii rezultii in presiune controlaterala a vezicii si a uretrei. La cele cu suport uretral slab
redusii de inchidere, incapacitatea de a face fara presiunii vezicale (imaginea din dreapta) cresterea presiunii intraabdominale
~i apariria incontinenrei. Aceastii teorie mecanicii este baza proce- altereaza unghiul uretro-vezical si continenta poate fi pierduta.
durilor chirurgicale de refacere a suportului pelvin. Proceduri cum

A
Patolog1e pelvina fcminina ~i chirurgie reconstructiva

trala creata de bandelete pubo-vaginale cresc integritatea uretra]·a.

sunr colposuspcmiile incearci sa refacii suporrul anatomic al jonc-
Jiunii uretro-vezicale ~i uretrei proximale.
Oeficitul sfincterian
Factori care influenleaz~ integritatea uretral~. Uretra
mentine continenra prin combinarea dispoziriei mucoasei urerrale'.
a plexului venos uretral, epiteliul ureual cu proprietii{i vascoase §1
elastice ~i musculatura din jur. Defecte in oricare din aceste struc-
ruri pot duce la incontinenrii. De exemplu, chirurgia in spariul
retropubic poate duce la denervare §i la cicatrizarea uretrei §i a resu-
tului din jur. Aceste aspecte due la incontinenrii. Aceastii siruarie
este numitii insuficienrii sfincterianii intrinsecii (ISO) §i colocvial
se referii la uretrii - conduct principal. Yn cazul ISO denervarea §if
sau devascularizaria uretrei sum elemente uzuale. Cauzele specifice
sum variate §i includ chirurgia pelvicii reconsrructivii, radiotera-
pia pelvinii, neuropatia diabeticii, boalii neuronal degenerativii §i
hiperestrogenia. La femeile cu tract genital inferior atrofic, modifi-
ciirile vasculare din plexurile din jurul uretrei due la o slaba coap-
ta{ie ~i rise mai mare de incontinenra.
Aft cum a fost remarcat anterior, neuropatiile apiirute in urma
traumelor din timpul n~terii pot duce la funqionarea proastii a
sfincterului uretral. In plus, n~terea aduce prejudicii suportului
fascia!. Aceste exemple dinice subliniazii relaria stransii intre supor-
tul uretral §i integritate.
Restaurarea integritatii uretrale. Tratamemele pentru refa-
cerea integritiirii ureuale indud injeqiile transuretrale cu agenri
farmacologici, montarea de bandelete ~i intiirirea musculaturii pd-
vine ~a cum sum descrise ulterior. Pe scurt, agenrii farmacologici
sunt injectap la nivelul jonqiunii uretro-vezicale pentru a ridica
epiteliul ~i a duce la coaptare. Ahernativ, obstruqia parrialii ure-
Jn final, deoarece uretra herniazii prin hiatusul uro-genital, inta-
rirea mu§chilor ridiciitori anali prin exerciriile Kegel poate cr~ tt
integritatea uretrala. Ac~ti m~chi pot fi contractari in jurul ure-
trei cand continenra este in pericol prin cr~terea bruscii a presiunii
intraabdominale.
DIAGNOSTIC
Anamneza
Simptomatologie
Pentru a identifica simptomele, investigatorii au creat variate ches-
tionare validate pentru pacienri (Kelleher, I 997; Patrick, 1999;
Wagner, 1996). Multe dintre ele sunt stufoase §i pot fi nepotri-
vite pentru practidi dinicii. Mult mai simplu, analiza incominen-
rei incepe cu pacienta care i~i descrie simptomele urinare. Acest
inventar de plangeri poate fi adunat prinrr-un chestionar cum este
eel prezentat in tabeluJ 23-2.
In timpul anamnezei, numiirul de uriniiri ~i de tampoane folo-
site zilnic, tipul tamponului, frecvenra de schimbare a tamponului
~i cat de mult este folosit, sum considerarii importante. D~i doar
aceste specificarii nu pot stabili tipuJ incontinenrei, aduc informarii
legate de severitatea simptomelor ~i inBuenra asupra activitiifii zil-
nice. Evident, dacii simptomatologia nu inBuenreazii calitatea vierii
atunci pacienta va fi doar urmiiritii atent. Dimpotrivii, simptoma-
tologia gravii necesitii evaluiiri ulterioare.
Specific incontinenrei, informariile care descriu circumstan-
rele in care apar scurgerile, ~i manevrele care le provoacii sau le
opresc, sunt foarte importante. Cu SUI, elementele provocatoare
sum reprezentate de cr~terea presiunii intraabdominale cum ar fi

TABELUL 23-2. Analiza a simptomelor femeilor cu incontinenta urinara

Pierdere cu stres D/ N Decompresie digitala a intestinului D/ N
Pierdere cu imperiozitate D/N Decompresie digitala a vezicii D/ N
Pierdere cu modificarea pozitiei D/N Dribling postmictional D/ N
Pierdere cu exercitii D/ N Senzatia de urinare incompleta D/ N
Pierdere cu contact sexual sau orgasm D/ N lnfectiile tractului urinar recurente __Jan
Pierdere inconstienta D/N Urinare cu Valsalva D/N
Durata simptomelor __ sapt. _ _ luni _ _ ani Jet urinar: puternic/ normaljslab
Pierdere per __ zi _ _ sapt. __ luni Enuresis Tn copilarie D/ N
Tampoane pe zi _ _ Tampoane pe zi _ _ Polachiurie D/ N
Urinari ziua: lmperiozitate D/ N
Urinari noaptea: __ Disurie D/N
Constipatii D/N Hematuria D/ N
Automedicatie Dureri de spate D/ N
----- - - - -
TI __ /pe zi __ /pe sapt. Presiune pelvica D/ N
lncontinenta anala D/ N Dispareunia D/ N
Durata _ _ sapt. _ _ ani sangerari anale D/ N
Flatulente __/sapt. __/luni Ridica lucruri grele D/ N
Lichide _ _ / sapt. _ _ / luni lnterfera cu calitatea vietii 0/ N
Scaune __/ sapt. __ /luni

Tl = tranzit intestinal, ITU = infectii ale tractului urinar

 1nconlinenta urinara 617

str5nutul. tusea, manevril Yalsalva sau contactul sexual (t,ih. U -J ).

Altcm,11iv, femeile cu incon1inen1a ~i imperiozitare pot descrie Jurnal mlctlonal
VA rugAm sfl completa\i ora ~i cantit~tea de lichid ingerat, cantitatea
pierderi de urinil ~i senzatie de imperiozitate ce nu poate fi opritii.
de urinfl, pierderea de urinA ~i numflrul de paduri
Jncon1inen1a prin prea plin a fast un termen folosit in trecut pen- anti-lncontlnen\A schimbate, pe o perioadfl de trei zile
trll ;1 ne referi la femeile care nu i~i puteau goli vezica ~i aveau epi- Ora Cantitatea Cantitatea Pierdere de
soade de incontinen1a cu imperiozitate. Modern, aceasta este O aha ingeratA de urinA urinfl sau numAr
prezentare a femeilor cu incontincnta ~i imperiozitate. Aceste femei de paduri
relateaza o pierdere imponanta de urina care este precedata de ina-
bilitatea de a-~i goli vezica.
in timpul anamnezei, simptomele se grupeazi tipic in cele spe-
cifice incontinen{ei de efort sau incontinentei prin imperiozitate.
Alternariv, o buna parte parte a simptomelor pot fi combinate ~i
sunt specifice incontinentei mixte. Din aceste motive, identificarea
l
corectii a tipului incontinentei este de ajutor in stabilirea directa a -
diagnosticului ~i in ghidarea terapiei empirice.
FIGURA 23-12 Exemplu de jurnal urinar.

Jurnalul mictional
Tipic, pacientii pot sa nu aiba date exacte despre obiceiurile uri-
nare. De aceea, pentru a obtine o inregistrare exacta, 0 femeie tre- une matinala este de obicei cea mai mare a zilei ~i ofera o buna esti-
buie sa aiba un jurnal miqional (fig. 23-12). Cu acesta, femeile mare a capacitafii vezicale. Pacientii pot idemifica frecvent reguli in
sunt invatate sa inregistreze pe o perioada intre 3 ~i 7 zile volumul ceea ce prive~te consumul de lichide ~i urinare ~i pot sa i~i modi-
~i tipul de lichide ingerate, volumul fiecarei miqiuni, episoadele de fice obiceiurile. De exemplu, un pacient poate recuno~te polachi-
incontinentii ~i evenimemele care le-ar fi putut provoca. Pe parcur- uria sau incontinenp dupa consumul de cafea. Mai mult, jurnalul
sul a 24 de ore, femeile ar trebui sa inregistreze perioada de somn poate stabili eficienta tratamentului urmat.
~i cand sunt treze. D~i o perioada de 5 la 7 zile este de dorit, 3 zile
sunt suficieme in stabilirea trendului incontinentei. Realistic, paci- Simptome urinare
enrele nu sunt compliance mai mult de 3 zile.
Informatiile anamnestice adunate din jurnalul miqional sunt o
Polachiuria. Majoritatea femeilor urineaza de 8 ori pe zi sau mai
putin. Fara o anamneza a ingestiei de lichide, polachiuria poate
unealta imponama diagnostica ~i uneori terapeutici. Prima miqi-
evidenria vezica hiperactiva, infeqii ale tracrului urinar, calculi
sau patologie uretrala. in plus, polachiuria este asociata cu cistitii
interstifiala (CI). Femeile cu CI urineaza de eel purin 20 de ori pe
zi. La femeile cu incontinentii ~i imperiozitate sau cu tulburari ale
TABELUL 23-3. Comparatia simptomelor femeilor cu echilibtului de fluide cum ar fi insuficientii cardiad congestiva,
incontinenta de stres sau prin imperiozitate poate aparea nocruria.
lncontinenta Retentia urinara. Este important sa determinam dad pacienta
prin lncontinenta i~i gol~te adecvat vezica urinara. De obicei evacuarea incompleta
Simptom imperiozitate de stres poate duce la incominentii de stres sau prin imperiozitate.
lmperiozitate Da Nu
Alte simptome urinare. Volumul de urina pierdut cu fiecare
Polakiurie si Da Nu episod poate produce indicii de diagnostic. Volumele mari sum de
imperiozitate obicei pierdute dupa o comraqie spomana de detrusor asociata cu
incontinentii prin imperiozitate ~i poate implica pierderea imregu-
Pierdere de urina la Nu Da lui volum de urina.
cresterea presiunii In contrast, femeile cu IUE de obicei descriu cantitiiti mici de
intraabdominale urina pierdute. De cele mai multe ori, aceste femei i~i pot contracta
ridicatorul anal ~i pot opri scurgerea.
Cantitatea de Multa Putina
Driblingul postmiqional este clasic asociat cu diverticul ure-
urina pierduta la
tral, care poate fi confundat cu incominentii urinara. Hematuria,
fiecare episod de
de~i semn de infeqie a tractului urinar, poate indica o neoplazie ~i
incontinenta
poate determina semne iritative.
Capacitatea de Nu (de obicei) Da Setul de simptome poate da informatii legate de etiologic ~i
a ajunge la tratament. De exemplu, simptomele menopauzei pot sugera
toaleta 1n caz de hipoestrogenismul ca etiologie. Aceste paciente pot beneficia de
imperiozitate estrogeni administrati topic local. Opus, simptomele apiirute dupa
------ na~tere sau histerectomie pot sugera modificari in inervarie sau a
Nocturie DA (de obicei) Uneori resutului de susrinere.
618 Patologie pelvinc1 Iemininc'l si chirurgie reconstructivc\
Antecedente patologice
Traumcle obstetrlcc pot Ii asociate cu afcctarea suportului pelvin,
cc poate duce la incontinen\a. De accca, informatiilc dcspre o naf•
tere lunga, macrosomia, cateterizare postpanum, sarcini multiple
sum valoroase. ~a cum a fost precizat anterior, incontinen\a poate
Ii asociata cu diverse patologii sau tratamcnte.
ln primul rand, contincnta ncccsita abilitatca cognitiva de a
rccuno~tc ~i de a aqiona la scnzaria de vezici plina, motivaµa de a
ramine uscata, mobilitatca pacientului §i accesul la toaleta. Pacien-
tii cu culburari psihicc nu au capacitatea de a mentine continen\a.
Femeile cu handicap psihic sever sau mobilitate redusa pot sa nu
aiba timp sa ajunga la toaleta in special in caz de vezica hiperactiva.
lnfcqiile tractului urinar pot provoca infeqii ale mucoasei
vezicii urinare. Aceasta inflamatie poate cre§te activitatea aferenta
scnzoriala care contribuie la aparitia vezicii hiperactive. Similar,
delicitul de estrogeni poate duce la vaginita atrofici §i uretrita.
Accstea sunt asociate cu iritatie locala crescuta §i rise mai mare de
infecµi ale tractului urinar §i vezica hiperactiva.
Un inventar detaliat al medicatiei u ebuie fa.cut. Medicamente
pertinente pot include estrogeni, agoni§ti adrenergici, §i diuretice
(tab. 23-4). Diabetul zaharat poate duce la diureza osmotici §i poli-
urie, daci conuolul glicemiei este deficitar. Polidipsia din diabe-
tul insipid sau consumul excesiv de cofeina sau alcool pot duce la
poliurie sau polakiurie. Patologii cum ar fi insuficien\a cardiaca,
hipotiroidismul, insuficienra venoasa §i consumul de medicamente
pot duce la edem periferic, care conduce la polachiurie §i nocturie.
In final, impactul materiilor fecale impactate rezultate din ali-
mentape proasta §i constiparie poate duce la vezica hiperactiva prin
iritaµe locala sau compresie directa a peretelui vezical.
Examenul fizic
lnspectia $i evaluarea neurologica
Initial, perineul este inspectat pentru a observa atrofii ale organe-
lor genitale inferioare. In plus, nodulul suburetral cu expresie de
B.uid transuretral la compresia directa sugereaza diverticul uretral
(fig. 26-3, p. 683).
Examinarea fizici a femeii cu incontinenta trebuie sa includa
§i evaluarea detaliata neurologica a perineului. Deoarece raspun-
surile neurologice pot fi modificate la un pacient anxios, acestea
trebuie interpretate cu grija. Evaluarea neurologici incepe cu refle-
xul bulbo-cavernos. In timpul testului, o labie majora este stransa
cu un tampon de bumbac. In mod normal, labiile se contracta
bilateral. Ramul aferent al acestui reflex este ramul clitoridian al
nervului rU§inos, iar ramul eferent este condus prin ramul hemo-
roidal al nervului ru~inos. Acest reflex este integrat la nivel spinal
la S2-S4. Absenra reflexului poate arata afectare neurologica cen-
trala sau periferica.
Secundar, o contraqie normala, circumferenriala, a sfincterului
anal, colocvial numita clipirea anala, ar trebui sa urmeze stimularii
tegurncntelor perianale. Activitatea sfincterului anal extern necesita
inervare corecta S2-S4, acest reflex anocutanat fiind mediat la ace-
l~i nivel medular. De aceea absenra clipirii anale arata deficite in
transmiterea neuronala.
Evaluarea suportului pelvin
Evaluarea prolapsulul organelor pelvlne. Un supon
. uretr.!
slab acompaniaza prolapsul organeIor pclvmc (POP). De exe
'fi . . b' l d tnplu
femeile cu pro Iaps semru canv sunt mcapa 1 e e a i§i goli v •
urinara datorita kinkingului ureual §i obstruqiei. Aceste ce-, i •
. I I d' ·ta1 ren, ·1
trebuic sa i§i reduca pro apsu 1g1 pentru a permite eva
• . . . cuarLJ
~a ca O evaluare externa a prolapsulm este md1cata pentru .
fcmeile cu incontinenra urinara. Dupa aceasta evaluare a e to,,ic
. . al bl' ventuJ.
lelor defecte d e compamment vagm , o 1gatoriu trebuie ev
tonusul museularum " p lan§eulu1· pcIvm.
· Feme1·te cu incontine a1uar_
1
U§oara sau medic raspund bine la exercitiile de intarire a pla nit
. , . . n~eu u1
Pelvin, ;~1, m aceste c1rcumstante, o pane din aceste terap"II ~lln•
frecvent curative.
Testul Q·tip. Dad uretra nu are un suport corespunzator
prezenta o mobilitate accentuata in timpul CfC§terilor p;~~
intraabdominale. Pentru a masura gradul de mobilitate, clinicia
trebuie sa inuoduca capatul moale al unui betisor cu vata in l
ua pana la nivelul joncµunii uretrovezicale. lntroducerea incorL
sau insuficienta a beµ §orului pana la acest nivel duce frecven
erori in m asurarea gradului de suport al jonqiunii uretrovezic
Denumit testul Q-tip, acesta poate fi neplacut pentru paciema
aceea aplicarea de anestezic local intrauretral poate fi utila. In 1
uzual, se folose§tC un gel ce con tine lidocaina 1% care se aplica
beti~or inaintea man evrei. D upa ce acesta este introdus, se ap:i
manevra Valsalva §i unghiul dintre pozitia beti§orului in repao1
in timpul manevrei Valsalva este masurat cu un goniometru sau
un raportor standard (fig. 23-13).
Un unghi mai mare de 30 de grade intre poziria in repaos
in timpul manevrei Valsalva fata de planul orizontal indica hiper-
mobilitatea uretrei. Utilitatea acestui test este insa controversat.
avand in vedere ca exista un numar m are de femei cu hipermobih
tate uretrala dar care nu au incontinenta urinara.
Examinarea bimanuala $i rectovaginala
In general aceste manevre de explorare pelvina aduc mai pu1ine
indicii cu privire la cauzele de incontinenra. Cu toate acestea, exa-
minarea bim anuala poate pune in evidenra prezenta unei mase
tumorale pelvine sau a unui uter fibromatos marit de volum. Aces-
tea pot produce incontinenra prin compresia extrinseca a vezicii
urinare. In plus, constipapa severa §i prezenta de fecaloame este
pusa U§Or in evidenia prin tU§CW rectal.
Diagnostic
Sumarul de urina $i urocultura
In toate cazurile de incontinenta urinara la femeie, infeqia urinar:t
~i patologia tractului urinar uebuie excluse. Sumarul de urina 11
urocultura se recolteaza la prima prezentare, iar infeqia se trateJ.23
~a cum este descris in tabelul 3-24 (pagina 94). Persisten{a simp-
tomatologiei obliga la evaluari suplimentare pentru a stabili exis-
tenra IUE sau IU I, sau pentru alte conditii patologice cum ar fi
cistita interstitiala.
Volumul urinar rezidual postmictional
Acest parametru este masurat de rutina in cadrul evaluarii incon·
tinentei urinare. Dupa ce pacienta urineaza, rezidiul urinar ere·
 lncontinenta urinarc1 619

TABELUL 23-4. Medicamente ce afecteazc1 continenta urinarc1

Medic.:iment Exemple Mecan ism Efecte
Alcool Bere, vin, hchior Ef ect diuretic, sedare, Poliurie, polakiurie
imob1lizare
- - - - --- -
Agoni$ti ex adrenergici Decongeslionante, medicament;- Contractia SUI Retentie de urinc1
pentru scc1derea in greutate
Blocanti ex adrenergici Prazosin, terazosin, doxazosin Relaxarea SUI Pierdere de urinc1
-------·
Agenti anticolinergici lnhibarea contractiilor Retentie de
Antihistaminice Difenhidraminc1, scopolamina, vezicii urinare, sedare, urinc1 si/sau
dimenhidrinat constipatie incontinentc1
Antipsihotice Tioridazinc1, clorpromazina, functionalc1
haloperidol
Antiparkinsoniene Trihexifenidil, benztropinc1, mesilat
Diciclomina, disopiramida
Diverse Orfenadrina, ciclobenzaprina
Miorelaxante Amitriptilina, imipramina,
Antidepresive tricilice nortriptilina, doxepina
IECA Enalapril, captopril, lisinopril, losartan Tuse cronica Pierdere de urina
Blocante de canale Nifedipina, nicardipina, isradipina, Relaxarea musculaturii vezi- Retentie de urina,
de calciu felodipina cale, retentie de lichide nicturie
lnhibitori de COX 2 Celecoxib Retentie de \ichide Nicturie
Oiuretice Cofeina, hidroclortiazida furosemid Cresterea numarului de Poliurie
' '
bumetanid, acetazolamida, mictiuni, imperiozitate
spironolactona
Analgezice Opioide Relaxarea musculaturii Retentie de urina
vezicale, constipatie, ~i/sau inconti-
sedare nenta functionala
Tiazolidindione Rosiglitazona, pioglitazona, Retentie de lichide Nicturie
troglitazona
IECA - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; COX 2 - ciclooxigenaza 2; SUI - sfincter urinar intern

buie masurat ecografic sau prin cateterizare urinara. Ecografele 3D
portabile sum folosite pentru aceasta determinare (fig. 23-14). In
general asigura o masurare rapida, sum u~or de folosit ~i sum con-
fortabile ~i pentru pacienta. Cu toate acestea atunci cind este folo-
sit un astfel de ecograf manual portabil, trebuie examinate atent
paciemele ce au un uter fibromatos marit de volum, acesta fiind
adesea interpretat eronat drept un volum urinar rezidual crescut.
In aceasta situatie, precum ~i atunci cand un ecograf nu este dispo-
nibil, cateterizarea uretrovezicala poate fi folosita pentru confirma-
rea prezenrei rezidiului urinar.
Un rezidiu urinar mare traduce adesea prezenta unei infeqii
urinare recurente, a unei obstruqii uretrale produse de o masa
tumorala pelvina sau a unei tulburari neurologice. Prin contrast,
un volum urinar rezidual minim, fiziologic, este adesea descoperit
in cazul pacientelor cu IUE.
Volumul urinar rezidual postmictional postoperator. Dupa
chirurgia incontinentei, masurarea rezidiului miqional este un
indicator util in aprecierea capacitatii de golire a vezicii urinare.
Evaluarea poate fi completata prin efectuarea unei probe urinare
,,pasive" sau ,,active".
In cazul probei pasive, cateterul urinar este indepartat ~i rezidiul
urinar postmiqional este apreciat ecografic sau prin cateterizare
uretrovezicala dupa doua miqiuni voluntare. Un volum urinat de
eel putin 300 ml ~i un rezidiu vezical sub 100 de ml sum dezira-
bile. In orice caz, o golire corespunzatoare a vezicii urinare este

A
,- 620 Patologie pelvina feminin<l 5i chirurgie reconstructiva

\
I
I
I
I

....,..._.:~---~ -'
I

A B
FIGURA 23-13 Testul Q-tip la o pacienta cu hipermobilitate uretrala. A. - unghiul Q-tip in repaos. B. - unghi~I Q-tip in t_
impul manevrei
Valsalva sau in alte situatii cu presiune intraabdominala crescuta. Jonctiunea uretrovezicala coboara determinand ascens1onarea
beti~orului.

apreciatii acunci clnd rezidiul vezical reprezintii mai putin de o cre- unui scudiu de urodinamicii, in aceste cazuri se poate evica o inter-
ime din volumul cocal urinat. Arunci clnd nu se incrunesc acesce ventie chirurgicalii care nu este necesarii. Mai mule, atitudinea chi-
criterii sau cind pacienca nu poate urina timp de 4-6 ore de la rurgicalii poate fi modificatii daci srudiile urodinarnice indica un
extragerea caceterului urinar, atunci acesta din urmii este repus ~i defect intrinsec la nivel sfincterian.
cestul este repetat dupii una sau mai multe zile. In pofida acestor indicarii, investigapa urodinamicii riimane
fn cazul probei active, vezica urinarii este umplutii activ cu o subiect de controversii. Micile pierderi de urinii notate in cursul
anumitii cantitate de lichid, dupii care pacienta urineazii ~i apoi investigiirii nu au incotdeauna semnificarie clinici. Mai mule, pro-
este miisurat rezidiul vezical. lnipal, vezica urinarii este golitii com- cedura nu aduce informarii utile daci manevra sau situaria care
plec prin cateterizare. Poate fi utiJ in timpul acestei manevre de
golire ca pacienta sii stea in onostatism, pentru o golire completii
§i eficiencii.
Se introduce in vezica urinarii apii sterilii gravitafional, prin
intermediul acelui~i cateter folosit pentru golire, panii la un volum
de aproximativ 300 ml sau panii este atinsii capacitatea maxima
subiectivii. Apoi pacienta este rugatii sii urineze spontan intr-un
recipient colector. Diferenra inue volumul incrodus §i eel urinat
este inregisuatii ca rezidiu vezical. Un volum rezidual urinar sub
100 ml sau mai purin de o treime din volumul incrodus, in condi-
pile in care s-au imrodus mai pufin de 300 ml de lichid, corespund
unei goliri corespunziitoare a vezicii urinare.

Studii urodinamice
Corectarea chirurgicalii a inconcinenrei este o procedurii invazivii
§i nu este lipsitii de riscuri. Cu toate acestea, ,,vezica urinarii nu
este un manor de incredere", iar datele anamnestice nu pot indica
imocdeauna adeviiratul substrat al incontinenfei (Blaivas, 1996).
Prin urmare, daci managementul conservator initial este inefici-
ent sau daci tratamentul chirurgical este ancicipat, atunci trebuie
efeccuatii o evaluare obiectivii. Mai mule, dacii simptomele ~i datele
dinice nu sum concludence, atunci pot fi indicate studii urodina-
mice obiective, prin cistometrie simplii sau multicanal. De exem-
plu, in cazul paciemelor cu incominenfii urinarii mi.xtii, ce prezintii
simpcome de incontinenrii de efort ~i prin imperiozitate, studiul
urodinamic poate indica cl numai componenca de imperiozitace
este responsabila pentru incontinenra. Majoritatea acestor pacience
FIGURA 23-14 Scanner ecografic vezical manual pentru deter-
primesc inipal tratament componamencal, fizioterapie §i/sau cra-
mmarea volumului vezical. (Photograph courtesy of Dr. Heather
tament medicamentos. De aceea, daci sunt diagnosticate in urma Gardow.)

a produs pierd_er~a.. involuntara de urina nu poate fi reprodusa Uroflowmetria.
in cursul exarnmaru. ln plus, confirmarea diagnosticului nu este
lntotdeauna necesara, avand In vedere ca In caz.urile cu simptoma-
tologie prcdominanti de imperioz.itate, tratamencul empiric non-
chirurgical cste rczonabil.
cistometria simpla. Evaluarea obiectiva a funqici vczicale pre-
supune utilizarea combinata a unor teste, denumite cistometrie, cc
poate fi simpli sau multicanal (multichannel). Cistometria simpli
permite determinarea IUE §i a hiperactivitatii detrusorului, pre-
cum ~i masurarea primei senzapi de miqiune, a dorintei micpo-
nale normale dar §i a capacitipi vezicale. Aceasta proceduri este
realizari cu U§Utinti folosind ser fiziologic la temperatura camerei,
0 seringi de 60 ml cu adaptor pentru cateter urinar §i un cateter
urinar de tip Foley sau Robnell. Urena este pregititi in manieri
sterila, cateterul este introdus in vezica §i apoi aceasta este goliti
complet. 0 seringi de 60 ml este conectata la cateter, se scoate
pistonul seringii, apoi aceasta este urnpluta cu ser fiziologic steril §i
menpnuti in poziµe verticali. Lichidul este adiugat treptat, pani
cand pacienta resimte senzatia de urnplere vezicali, apoi senzatia
imperioasa de a urina §i in final este atinsi capacitatea vezicala
maxima. Capacitatea vezicali normali se incadreaza la majoritatea
femeilor intre 300 §i 700 ml. Nivelul de lichid din seringi este
observat atent. In absenta tusei sau a manevrei V alsalva care sa
ridice presiunea intraabdominali, o crC§tere abrupta a nivelului de
lichid din seringi indica contracµa musculaturii vezicale §i suge-
reazi diagnosticul de hiperactivitate detrusoriana. In momentul in
care vezica urinari este plina, cateterul este indepirtat §i pacienta
este rugati sa tu§easca sau sa aplice manevra V alsalva in timp ce
sti In picioare. Pierderile de urini produse de cre§terea presiunii
intraabdominale datorate acesteia indica IUE.
Cistometria simpla este U§Or de efectuat, nu necesiti echipa-
ment scump §i poate fi in general efectuata corect de majorita-
tea ginecologilor. Una dintre limitirile acestei proceduri este totu§i
incapacitatea de evaluare a deficirului sfincterian intrinsec (intrinsic
sphincteric deficiency - !SD), ceea ce poate exclude In mod eronat
anumite posibilitaµ de tratament chirurgical. Cistometria multica-
nal (multichannel) poate evalua ~i ISD, deci poate oferi avantaje.
Cistometria multicanal (multichannel). Aceasti metoda
urodinamica obiectiva aduce mai multe informatii asupra altor
parametri fiziologici ai vezicii urinate ce nu sunt disponibile prin
cistometrie simpla. Cistometria multicanal (multichannel) este
eel mai adesea efectuata de catre uroginecologi sau urologi, dato-
rita limitirilor legate de pre1ul ~i disponibilitatea echipamentului
necesar. Procedura poate fi efectuati cu pacienta in ortostatism sau
3§ezata intr-un scaun special de evaluare. In timpul testirii sunt
utilizate doua catetere. U nul este plasat in vezica urinara ~i cela-
lalt in vagin sau in rect. V aginul este de preferat in absenta unui
prolaps avansat, pentru ca materiile fecale din ampula rectala pot
obmua senzorii cateterului ~i duce la inregistrarea de date eronate.
In plus, plasarea cateterului in vagin este preferata de majorita-
tea pacientelor. Presiunile inregistrate de fiecare cateter sunt citite
§i calculate separat §i includ: 1. Presiunea intraabdominala. 2.
Presiunea vezicala. 3. Presiunea calculati detrusoriana. 4. Volumul
' vezical. 5. Fluxul infuziei saline. ~a cum este prezentat in figura
23-15 §i 23-16, diferitele forme de incontinenta pot fi diferenµate.
1ncontinenta urinara 621
Initial, pacienta cste rugata si urincze lnn-un
scaun special conectat la un Aowmenu (urollowmetrie). Dupi
cc cste lnregistrat debirul maxim de urina (Qmax), pacienta cste
cateterizati pentru a se masura rez.idiul vczical ~i pentru a asigura
golirea completa a vczicii urinare inainte de a continua evaluarea.
Accst test aduce informatii cu privire la capacitatea pacientei de
a-~i goli vczica urinari ~i poate astfel identlfica pacientele cu reten-
pe de urina sau alte tipuri de disfunqie vez.icali. Presupunand ca
pacientul lncepe si urincze cu o vczica plina, cu un volum mai
mare de 200 ml, majoritatea pacientilor golcsc complet vczica uri-
nari in l 5 pani la 20 de secunde cu un flux urinar (flow rate)
mai mare de 20 ml/secundi. Un flux maxim mai mic de 15 ml/
secunda cu un volum urinat mai mare de 200 ml cste in general
considerat anormal de incct. ln aceasti simaiie, mai ales daca se
adaugi §i retentia de urini, este identificati disfuncpa de golire a
vezicii urinare. Aceasta poate si rezulte din obsnuqia produsi de
o uretri tortuoasi in cazul prolapsului peretelui vaginal anterior
sau postoperator, dupi crearea unui suport antiincontinenµ prca
strans. Golirea deficitari a vezicii poate sa apara §i in cazul unei
tulburiri neurologice cu contractilitate derrusoriana slaba, prccum
§i la pacientii cu diabet zaharat slab controlat.
Cistometrografia. Dupi uroflowmetrie, cistometrografia este
efectuati pentru a stabili daca pacienta sufera de incontinenti uro-
dinamica de stress sau de hiperactivitate detrusoriana (HD). In plus,
aceasti determinare aduce informatii cu privire la volumul urinar
la care pacienta resimte senzaµa de plenitudine vezicali. Senzaµa
intarziati sau resimtiti numai la volume mari vezicale poate indica
o neuropatie. La polul opus, o sensibilitate vezicala exagerati poate
sugera disfunqii senzoriale, ca in cazul cistitei interstiµale. Pentru
cistometrograma, un cateter este introdus transuretral in vezica
urinara §i un alt cateter este introdus in vagin sau rect (vezi figura
23-15). Cu pacienta 3§ezata, vezica urinara este umpluti cu ser
fiziologic steril la temperatura camerei, §i apoi pacienta este rugata
sa tu§easca la intervale regulate. De asemenea, in timpul umplerii
vezicale, volumele la care pacienta resimte prima dorinti de a urina
precum §i capacitatea vezicala maxima sunt notate. Din valorile
presionale citite pot fi identificate HD ~i IUE.
Dupa cistometrografie, dupa ce au fost instilati aproximativ 200
ml de lichid, un prag de presiune de scurgere abdominal (abdomi-
nal leak point pressure) este masurat. Pacienta este rugati sa efec-
tueze manevta V alsalva §i presiunea generata de acest efon este
masurati ~i scurgerea de urina este documentata. Daca se observa
pierderea de urina la o presiune de 60 cm de apa, atunci se intru-
nesc criteriile pentru diagnosticul deficitului intrinsec de sfincter
urinar. In clinica noastra, pragul de presiune abdominal de pier-
dere urinara (de scurgere) este masurat la un volum vezical de 200
ml, pornind de la o presiune bazala vezicala de zero ,,adevirat". De
altfel, volumul la care se efectueaza testarea variaza intre institutii,
unele folosind 150 ml ca volum vezical de test.
Flowmetria presionala. Aceasta evaluare urmeaza de obicei cis-
tometrografiei §i este similara uroflowmetriei efectuate la inceputul
studiului urodinamic. Pacienta este rugata sa urineze intr-o palnie
speciala a§ezata pe un senzor de greutate calibrat. Fluxul urinar
maxim §i rez.idiul micµonal sunt inregistrate din nou. Similar uro-
flowmetriei, se ob1ine o reprezentare grafica a miqiunii. Cu toate
acestea, in timpul miqiunii, pacienta are acum un microtransducer
622 Patolug1e pelvin0 feminiM 51 ch1ru1g1r. 1econst1uct1vd

<",i
)__J
fl
V !
Un,tra
Cateter vezlcal
p
nb~
p
,_,;,;ve;s---====== Pves
t ,----~
+
Pves = Pabd Pdet
u 1~v lj Pabd
~~=~ - ~

j Cateter vaginal/rectal
Vagin/rect

Scenariu clinic I a. b. II a. b.
p abd (presiune abdominala)
[cateter vaginal/rectal]
J\_ J\_ - - J\_
Pves (presiune vezicala)
[cateter vezical] J\_ J\_ J\_ A
Pdet (presiunea reala
J\_
detrusoriana) [calculata] -- - - ...../"'\_

Pierdere de urina G) e (Bore (Bore

Diagnostic USI No DO DO
USI
FIGURA 23·15 lnterpretarea unei evaluari urodinamice multicanal: cistometrograma. Un cateter este plasat in vezica pentru determina-
rea presiunii vezicale (P,..). Presiunea din vezica rezulta din combinarea presiunii intraabdominale si presiunea generata de detrusorul
vezical. Presiunea vezicala (Pve,) = presiunea din cavitatea abdominala (Pabd) + presiunea detrusorului vezical (Pde1)- Al doilea cateter este
plasat intravaginal (sau intrarectal in caz de pro laps avansat) pentru a determina presiunea intraabdominala (Pabd). Pe masura ce lichidul
la temperatura camerei (ser fiziologic steril) este instilat in vezica, pacienta este rugata sa tuseasca la fiecare so ml si meatul urinar este
observat pentru identificarea pierderilor de urina. Volumul urinar la prima senzatie de urinare precum si capacitatea yezicala sunt inregis-
trate. fn plus, graficul presiunii detrusoriene (Pdei) este monitorizat pe parcursul examinarii pentru deflectii pozitive, pentru a determina
daca exista activitate detrusoriana in cursul testului. Presiunea detrusoriana (Pdei) nu poate fi masurata direct de niciunul dintre catetere.
Cu toate acestea, din prima ecuatie putem calcula presiunea detrusorului (Pdei), scazand presiunea abdominala (Pabd) din presiunea vezi-
cala (PveJ
Presiune detrusoriana (Pdei) = Presiune vezicala (Pve,) - Presiune intraabdominala (Pabd).
I. lncontinenta urodinamica de stress/efort (IUE).
Este diagnosticata cand sunt observate pierderi de urina o data cu cresterea presiunii intraabdominale, in absenta presiunii detrusoriene.
a. IUE (coloana 1): presiunea intraabdominala este generata prin manevra Valsalva sau tuse. Aceasta este transmisa vezicii urinare si
presiunea vezicala (Pve,) este notata. Presiunea detrusoriana calculata este zero. Este observata pierderea de urina si stabilit diagnosticul
de IUE.
b. Fara IUE (coloana 2): presiunea intraabdominala este generata prin manevra Valsalva sau tuse. Ace as ta este transmisa vezicii urinare
si presiunea vezicala (Pve,) este notata. Presiunea detrusoriana calculata este zero. Nu este observata pierderea de urina, consecutiv
pacienta nu este diagnosticata cu !US.
11. Hiperactivitatea detrusoriana (HD). Este diagnosticata atunci cand pacienta prezinta contractii involuntare ale detrusorului in timpul
examinarii, cu sau fara pierderea de urina.
a. HD (coloana 3): desi nu este inregistrata nici o presiune intraabdominala, este notata presiunea intravezicala. Presiunea detrusoriana
calculata este notata ca prezenta. Diagnosticul de HD este stabilit indiferent daca este observata sau nu pierderea de urina.
b. HD (coloana 4): in acest exemplu, este inregistrata o presiune intraabdominala, cat si una intravezicala. Folosind doar graficele Pabd
si Pves, este greu de spus daca detrusorul contribuie sau nu la presiunea generata in vezica urinara. Dupa aplicarea formulei, o valoare
calculata a presiunii detrusoriene este notata. fn consecinta, diagnosticul de HD este stabilit din nou, de asemenea indiferent daca este
observata sau nu pierderea de urina.
Aditional acestor doua canale (grafice), ocazional este utilizat un canal aditional pentru detectarea activitatii electromiografice.
Pabd - presiune intraabdominala; Pdet - presiune detrusoriana (calculata); Pves - presiune vezicala.

at~at unui cateter intravezical, care inregistreaza presiunea derru- sionala poate sugera fie un scenariu obstructiv (presiune maxima
sorului in timpul miqiunii, inclusiv in punctul de flux urinar detrusoriana crescuta cu flux urinar scizut) sau de conrractilitare
maxim. Acestea sunt utile in special la pacientele care pot avea o slaba a detrusorului (presiune detrusoriana scazura ~i flux urinar
golire incompleta a vezicii urinare, moment in care flowmetria pre- scazut} .
 lnconlinenta urinarcl 623

A. RAspuns B. Hlperactlvitate
vezical normal C. lncontlnenta D. Golire
80 detrusorlana de sires vezlcala normala
~ t r Tusa
Cateter vaginal 60
(presiune abdominala 40 {
i Valsalva
/1'\l
,~ .
I I
I I I I
Tusa J1j1j
~l 1-1---1-:1---+
in cm H20)
20
J
J
\
-
... I ! Il 1 •-t
-
0 ' ~1 r l l iJ. V ~ y! -, Jr i -t --l-- tli L
- 7 -- , ....

80
Cateter vezical 60 ii.- - ,-,- r-
,,. ,
I- 1--
--
(presiune vezicala - ,-t-+-
·- ,-
,-,-.
,-,-
,
I-
-
--

-
!- I-
,_•-f--0t- 1b il~il;-'-
-
-f--1- -,__
40 I-
rt-•-.- ~

:.-: _~-tf f ~
t
incm H20) r- r-
t-- / ,- . I-

20 --- -~-r-1-
,- - ,- I
\
' l,/
'\
0
-
80
Presiune calculata I I I I I I I I
(presiunea reala) 60 Hiperactivitate
a detrusorului 40 detrusoriana
in cm H20 V
20 /
, \
I
V
0 I - - IV ;'-.., - r- I \

40
30
Flux urinar
20 \
(ml/sec)
10 \
J II.
0 >-.

t Pierdere de urina observata t Pierdere de urina observata

TIMP

FIGURA 23·16 Studiu urodinamic. Cistometrografia este reflectata de segmentele A, B si c. A, La pacientii cu functie normala, se observa
ca provocarea produsa de manevra Valsalva sau de tuse nu provoaca cresteri anormale in presiunea detrusorului. B $1 c. La pacienti cu
IUSsi HD combinate. in primul rand, activitatea spontana a detrusorului duce la cresterea presiunii vezicale in absenta manevrei Valsalva
sau a tusei. in al doilea rand, simpla tuse duce la pierderea de urina, independent de activitatea detrusorului. o. Flowmetrie presionala. La
capacitate maxima si la comanda, contractia detrusorului este generata si consecutiv este initiata mictiunea.

Profilul presional uretral. Ultima pane a studiului cistometric TRATAMENT

este reprezentata de profilul presiunii uretrale. In clinica noastra,
efecruam acest test cu paciem a in pozipe ~ezanda ~i cu un volum
urinar de 200 ml instilat in vezica. Reamintim insa ca acest volum
este dependent de institupe. Un transducer este at~at unui cateter
~i introdus apoi in vezica urinara, apoi cateterul este tras prin ure-
ua cu ajutorul unui brar aucomat cu o viteza de 1 mm/secunda.
Presiunea maxima de inchidere uretrala este determinata prin
media a 3 profile presionale. Lungimea uretrala funcponala ~i zona
de continenra sum de asem enea obrinute. Aceste valori aduc infor-
marii importante cu privire la proprietarile intrinseci ale uretrei
~i contribuie la diagnosticul de deficit sfincterian intrinsec (ISD).
Diagnosticul de ISD esre stabilit atunci cind presiunea maxima
de inchidere uretrala este 20 cm de apa, sau cum a fost descris
in ultima seqiune, daca presiunea la care se inregistreaza pierde-
rea de urina este de 60 cm apa (M cGuire, 1981). Aceste valori ~i
principii motiveaza p rocedurile adresate corectarii incontinenrei de
stres/efort. Important de subliniat este ca valorile folosite pentru
definirea ISO nu sunt bine standardizate ~i nu s-a demonstrat ca
influenreaza rezultatul chirurgical (Monga, 1997; Weber, 200 1).
Conservator/nechirurgical
Tratamentul conservator reprezinta o abordare iniriala convena-
bila pentru majoritatea pacienrilor cu incontinenra urinara. Rario-
namemul pe care se sprijina tratamentul conservator este de a oferi
un suport peste care uretra sa se inchida. Printre opriuni se numara
exercirii fizice de intarire a plan~eului pelvin sau electrostimularea
pasiva. Acestea s-au dovedit a fi utile atat in cazul IUE cat ~i in
cazul imperiozitafii miq ionale (IUI). In cazul incontinenrei uri-
nare de efort, intarirea plan~eului pelvin are rolul de a compensa
pentru defectele anatom ice. Pentru IUI exerciriile imbunataresc
contraqiile musculaturii pelvine ce ofera continenra in perioadele
de contraqie detrusoriana.
Exercltll de tntArlre a planJeulul pelvln. In cazul paciente-
lor cu simptomatologie u~oara/moderata, exerciriile de intarire a
plan~eului pelvin (EIPP) pot ameliora sau chiar vindeca inconti-
nenra urinara. Cunoscute ~i sub numele de exercifii Kegel, EIPP

~
 624 Patologie pelviM feminind si chirurgie reconstructiVd
prcsupun contracpi volumare ale mu~lului ridicltor anal de ti~
izomctric sau izoton. Scriile de exercirii pot fi efectuate de ma.i
multe ori in timpul zilci, uneori indicindu-sc pma la 50 sau 60
rcpctiri pe zi. Acestea variaza in funqic de preferini,t mcdicului
curant ~i suferin1a pacientei.
Daca sum folosite contraqiile izotone, pacicntclor Ii se indica
sa concracte mu~chiul levaror anal. De multe ori lnsa, accstca au
dificultap in a irola aceasta grupa musculara. Frecvent pacien1ii
contracta muscularura abdominala. Pentru a localiza corect ridi-
citorii anali, pacientde trebuie sa se gandeasci la zona afiata in
tensiune cind lmbraci pamaloni stcimp. Mai mult, In cadrul cabi-
nctului, mcdicul poate verifica daci levatorii anali se contracta prin
ru~u vaginal in timp ce pacienta efectueaza exerciriile Kegel.
ln instituria noastra, urmarim ca pacientele sa reu§easci o con-
traqie susrinuta a plan§eului pelvin pe o perioada de IO secunde.
lncepem de la contraqia pe care pacienta o poate menrine (ex. 3
sccunde) §i o rugam sa menJina musculatura contractata, apoi sa
SC rdaxeze pe O perioada dubla faJa de cea a contraqiei iniJiale
(ex. 6 secunde). Ciclul comraqie/relaxare este repetat de 10 pana
la 15 ori. De-a lungul unei zile pacienta trebuie sa repete 3 serii,
ajungand la un total de aproximativ 45 de contraqii. In decursul
a citorva saptamani, durata contraqiei cr~te treptat. Astfel, paci-
cntele l§i imbunatarcsc tonusul mu§chilor pelvini §i capata capa-
citatea de a contracta m~chii pentru a preveni pierderi de urina
secundare cr~terii bru§te a presiunii intraabdominale ce apace in
cadrul incontinenrei urinare de efon.
Ca alternativa, daci sunt folosite contraqiile izometrice in
cadrul EIPP, pacienta este rugata sa contracte ~i sa relaxeze rapid
ridicitorii anali. Aceste contraqii rapide ale plan§eului pelvin se
pot dovedi avantajoase in cadrul valurilor de contraqie a detruso-
rului. De adaugat este faptul ci oprirea urinatului la mijlocul jetu-
lui reprezinta o indicatie gre~ici. Cel mai frecvent aceasta practica
inrauta{~te actul miqional. Pentru o eficacitate crescuta, pot fi
utilizate diferite dispozitive precum conurile vaginale sau obtura-
toare vaginale in timpul exercitiilor Kegel. Acestea opun rezistenra
pe care m~chii plan~eului pelvin trebuie sa o invinga.
Speciali§tii ce au analizat baza de date Cochrane au evaluat
,
comparativ efectele pentru pacientele cu incontinenJa urinara ce
au efectuat EIPP fata de placebo sau cele ce nu au urmat niciun
I tratament. D~i regimul de exercipi a variat considerabil, in cazul
femeilor care au efectuat EIPP a fost raportata o rata mai mare de
vindecare sau eel pupn ameliorare a simptomatologiei §i o imbuna-
tarire a calitarii vieJii data de continenµ, comparativ cu pacienrele
care nu au efectuat EIPP. Femeile din lotul EIPP au demonstrat
scaderea pierderilor de urina in cadrul pad-testului efectuat in cabi-
net (Dumoulin, 2010). Prinrre indicatorii de prognostic ce pot
prezice un raspuns slab la EIPP penrru tratamenrul incontinenJei
urinare de mes se enumera inconrinenra severa de repaus, prolaps
dincolo de inelul himenal, e§ecul fizioterapiei anrerioare, prelun-
girea celei de-a doua faze a travaliului, BM1>30 kg/m2, stres fizio-
logic ridicat §i o stare global alterata a sanatapi (Hendriks, 2010).
Electrostimularea. Ca alternativa la ex:ercitiile volunrare de
lntarire a musculaturii pl3§Cului pdvin, poate fi utilizatii o sonda
vaginala cu scopul de a stimula m~chii ridicitori anali cu unde
electrice de frecvenra joasa. D~ i mecanismul de aqiune este neclar,
electrostimularea poate 6. utila atat In cazul IVS cat §i in cazul
imperiozitafii miqionale (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). In
cazul imperiozitaJii miqionale se aplici ~ual o frecvenra !oasa, iar
in cazul !US sunt utilizate frecvenre mai malte. Electrostimularea
poate fi utilizati ca monoterapic sau in combinarie cu EIPP.
Terapia de biofeedback. Multiple _cehnic'. comportamencale,
frecvent integrate sub termenul de terap1e de biofeedback, masoara
semnale fiziologice precum tcnsiunea muscularii pe care le expune
in timp real pacienta. In general sunt utilizate semnale de feed-
back vizuale, sonore ~i/sau verbale ce direqioneaza pacientul in
timpul ~edinrelor de terapie. In cazul EIPP, biofeedbackul presu-
pune introducerea unei sonde vaginale sterile ce masoara variariile
de presiune intravaginala din timpul contraqiei levatorilor anali.
Mesajele vizuale reflecta foqa din timpul contraqiei musculare.
~edinrele de tratament sum individualizate in funqie de tipul de
disfunqie ~i sunt modificate In funqie de raspunsul la terapie. In
multe cazuri, sesiuni ulterioare de EIPP se pot dovedi avantajoase.
Oieta
Grupele de alimente cu aciditate crescuta sau cofeina pot conduce
catre O frecvenra mai mare a urinarilor sau imperiozitate micponla.
Dalloso ~i colegii (2003) au descoperit asocierea dintre i~perio-
zitatea micponala §i consumul de bauturi carbogazoase. In con-
secinta, eliminarea acestor agenJi iritanfi din alimentafie se poate
dovedi benefica pentru paciente. In plus, anumiJi suplimenp nurri-
tivi precum glicerofosfatul (Prelief) s-au dovedit a reduce simpto-
matologia data de imperiozitatea §i frecvenra miqionala (Bologna,
2001). Acesta este un produs bazat pe fosfat care probabil tampo-
neaza aciditatea urinara.
Calendarul mictional
Femeile cu incontinenµ urinara prin imperiozitate pot suferi epi-
soade cu o frecventa a micpunilor la fiecare IO pana la 15 minute.
Scopul inirial este de a extinde intervalul dintre miqiuni la inter-
vale de 30 minute. Metodele utilizate in acest scop sunt ex:erciriile
Kegel in timpul episoadelor de imperiozitate sau tehnici de dis-
rragere a atenµei. Calendarul miqional, d~i utilizat pentru impe-
riozitatea miqionala, poate fi util §i In cazul IUE. Pentru ace~ti
pacienri, urinarea programata menpne vezici urinara goala pen-
tru o perioada mai mare In timpul zilei. Oat fiind faptul ca unele
femei prezinta incontinenJii prin preaplin, micpunile programate
pot reduce numarul episoadelor de incontinenra.
Substitutia estrogenica
S-a demonstrat cl estrogenul cr~te fluxul sanguin uretral ~i sensi-
bilizeaza receptorii alfa-adrenergici, in consecinra crescand capaci-
tatea de inchidere a uretrei. Ipotetic, hormonii estrogeni pot duce
la cre§terea depozitelor de colagen §i a densificarii plexului capilar
periuretral. Acestea sunt incriminate in cr~terea continenrei ure-
trale. Astfel, In cazul femeilor cu incontinenJa care suferii de atrofie
vaginala, administrarea de estrogeni este fezabilii.
Estrogenii sunt in mod comun administrafi topic §i diferite
regimuri pot fi recomandate. In instituµa nostrii, folosim crema
estrogenici ecvina conjugata (crema Premarin) administrata zilnic,
timp de 2 siiptamani, apoi de 2 ori pe saptamana. D~i nu exista
studii legate de durata rratamentului, pacientele pot fi rratate cro-
nic cu cremii estrogenica. Ca alternativa, administrarea de estrogeni
pe cale oralii poate fi recomandatii in cazul In care incontinenp se
asociaza cu alte simptome de menopauza (cap. 22, p. 584).

De~i au fost dcscrise beneficii ale trata I .d b .
. . mcntu u1 e su Stltufie
estrogenic, un conscns refemor la beneficiul d d . dicl pierdcrilc accidentalc de urina. In cimpul vizicclor de rutina
. . . at e estrogeni asu-
pra tractulw urtnar inferior nu a fost atins t od .I
.. , • • . · n m spcc1a , uncle
siudu. au dcmonstrat mrautat1rca simptoinatoIog1·e1· sau ch'tar a gra-
. . • .
dulu1 de. mconunenta unnara data de admi·n1·51 rarea estrogen1. or
. • 1
pe cale s1stcm1ca (Grady, 2001; Grodstcin, 2004; Hendrix 2005·
Jackson, 2006). ' '
Tratamentul incontinentei urinare de
efort (IUE)
Traramcntul medicamcntos joaca un rol minor in cazul pactente- · mul parietal al uretrei a fost indicata traditional pcntru pacientcle
lor cu IUE. Cu toate acescea, a fost condus un studiu cc descrie cl
imipramina cc ajuta la contraqia §i lnchiderea uretrei esce utila in
cazul fcmcilor cu incontinenta urinara mixta. Cum a fost discutat
mai sus acest antidepresiv triciclic are efecte alfa-adrenergice, iar la
nivd uretral exista o cantitate mare de astfel de receptori.
Duloxctina (Cymbalta), un inhibitor selectiv de recaptare sero-
ioninergica a fost evaluat pentru efectele sale in cadrul tratamen-
tului IUE. in studii pe animale, agoni§tii serotoninergici suprima
activit~t~a p~rasimpa~cl §i o imbunatatesc pe cea simpatica §i
somauca. Prm sumaµe cr~te capacitatea urinara prin relaxare
decrusoriana §i cre§terea rezistenrei. De§i incl in studiu, in stud.ii
randomizate, inhibitorii de recaptare a serotoninei (IRS) au imbu-
nacitit simptomele la pacientele cu IUE (Dmochowski, 2003a;
Millard, 2004; Norton, 2002). In cadrul unui studiu randornizat,
Ghonheim §i co. (2005) au evaluac combinatiile intre duloxetina,
EIPP §i placebo. Atat calicatea vietii cat §i pad-cescul s-au dovedit a
fi eficiente mai mule decat orice alta combinatie.
Anterior, fenilpropanolamina (PPA) a fost utilizata in trata-
mentul IUE. Cu toate acestea in 2005 FDA a reclasificat PPA in
categoria a II-a neconsiderand-o general sigura sau specifica. In
mod specific decizia FDA a fost indusa de rata crescuta de acci-
dence cerebrale hemoragice pc care aceste paciente le sufereau.
Pesarele si dispozitivele uretrale
Pesarele sunt dispozitive cc au fost concepuce pentru a trata incon-
tinenta urinara precum §i prolapsul organelor pelvine. Pesarul pen-
tru incontinenta urinara are rolul de a impiedica excursia externa
sau alunecarea jonqiunii uretrovezicale (fig. 24-1 7, p. 648). Acesta
asigura suponul colului vezical §i astfel ajuta la reducerea episoa-
delor de incontinenfa. Eficacitatea pesarului depinde de gradul
prolapsului. Astfel, nu toate pacientele sunt candidate potrivite
acestui tip de tratament din punct de vedere medical, iar unele nu
ifi doresc aceasta varianta ca tip de tratament al afeqiunii pc ter-
men lung.
Un mare studiu prospectiv ce compara eficienra pesarelor cu
terapia comportamentala la pacientele cu IUE a demonstrat ca
40 §i 49 % dintre paciente au ameliorare buna sau foarte buna a
simptomatologiei la 3 !uni. Femeile randomizate terapiei compor-
tamentale au raponat o satisfaqie mai mare a tratamentului §i un
procentaj mai mare a raponat un grad minim de incontinenra uri-
nara (Richter, 2010b).
Ca alrernativa a pesarului poate fi ucilizat un dispozitiv cc se
insera in urecra pentru controlul JUE. Singurul dispozitiv comer-
cial disponibil este FemSoft. Pe masura ce dispozitivul este inse-
rac in uretra, inveli§ul sau extern aluneca in uretra §i se muleaza
pe aceasca §i creeaza un sigiliu la nivelul colului vezical cc impie-
lncontinenta urinara 625
la _co~lera, dispozitivul esce indcpanat §i inlocuit cu unul nou dupa
miqiune. Darcie sunc !imitate in legacura cu accst dispozitiv. Cu
toate accstea, in cadrul unui studiu observational pc un Cfantion
I
~e 15~ de fc'.11ei, Sirls ti asociatii (2002) au regasit o rata redusa a
tnconuncnrc1.
!rat_amentul chirurgical al deficientei sfincteriene
mtnnsece (ISO)
Agenti injectabili in uretra. lnjcctarca de agenri cc cresc volu-
cu IUE cu deficien{i sfincteriana intrinsccl. Cu coate accscca, FDA
a largit criteriile de ucilizare a acestor agenti, incluz.and paciente
cu presiuni de pierdere a urinei scazuce. Ca rezultat, pacienccle
cu puncc presional de pierderea a urinei <100 cm H2O pot fide
asemenea candidate potrivite (McGuire, 2006). in plus, aceasta
procedura de cabinet reprezinta o alcernativa in cazul pacientelor
cu multiple tare asociate care nu sunt candidate pentru chirurgie.
Agenti sunt injectaµ in submucoasa urecrala cu scopul de a eleva
mucoasa §i a imbunatati inchiderea uretrei. Ideal, act§ti agenti ar
trebui sa fie U§Or de adrninistrat, eficienti, durabili, siguri §i noni-
munogenici. Deoarece puµni agenti satisfac aceste deziderate, con-
stant sum dezvoltati agenti noi. Locul de injectare la nivelul urecrei
poate varia. Unii recomanda doua locuri de injectare de fiecare
pane a uretrei, iar altii crei sau patru locuri. In institutia noastra,
de obicei injectarn la nivelul jonqiunii uretrovezicale in locuri cc
par a avea defecte de mucoasa. De rutina, daca nu sum observate
leziuni, se injecteaza in doua sau patru cadrane. P.t§ii specifici ai
injectarii sunt descri~i in sectiunca 43-6 (p. 1198).
Tratamentul chirurgical al incontinentei de efort
anatomice
Pentru paciemele care nu i§i amelioreaza simptomatologia sau nu
doresc tratament conservator, tratamencul chirurgical poatc repre-
zenta o alternativa buna pemru incontinenta urinara. Dupa cum a
fost discutat mai sus, suponul uretral reprezinta substratul conti-
nentei. Astfel, procedurile chirurgicale care refac acest supon, due
la sclderea gradului de incontinenra sau la vindecare. Au fost dez-
voltate mai mule de 200 de proceduri chirurgicale dedicate incon-
tinenrei de seres, defi fiziopacologia din spatele incontinentei nu
esce pe deplin inteleasa. in general, se considera ca aceste proceduri
impiedica coborarea colului vezical §i uretrei proximale in perioada
cre§terii presiunii intraabominale (tab. 23 - 5).
Proceduri transvaginale $i repararea defectelor paravagi-
nale. Procedurile cc corecteaza hipermobilitatea uretrala impie-
dica excursiile colului vezical §i uretrei proximale la cre§terea bruscl
a presiunii intraabdominale. Din 1960 pana in 1980, cehnicile de
suspensie cu ac precum Raz, Pereyra §i Stamey erau populare pen-
cru tratamentul incontinentei urinare de seres, dar au fost inlocuite
in prezent de alee mecode. Rezumand, aceste tipuri de proceduri
foloseau dispozitive speciale ce pozitioneaza suturi prin peretele
anterior al vaginului fi/sau prin resucurile periurecrale pe care le
suspendau ulterior la diverse inaltirni pe peretele abdominal ante-
rior. Acestea se bazau pc rezistenta §i integritatea resutului periure-
cral fi a perecelui abdominal pentru o suspensie eficienta.
De~i ratelc de vindecare iniriale erau satisfacacoare, durabilica-
"'' .,,,.,o, p<oc<dfili , ,cizu, cu dmpul. R,,ol, d, ,uc= ~
626 Patologie pelv1na 1em1n1nc1 s1 ch1rurg1e 1ew11~t1 uu1vd

TABELUL 23-5. Sumar al procedurilor pentru incontinenta urinara

ISD Optionala si pentru IUE pentru candidatii

lnjectare uretralcl lnjectare agent de ingrosare in
ce nu se preteaza chirurgiei; poate fi
submucoasa uretralcl
necesar un numar de repetcJri

IUE Rata de succes sccizuta pe termen lung; nu

Suspensia cu ac Uretra proximala este
mai este recomandatci pentru IUE
suspendatcl de peretele
abdominal anterior
Prolaps vaginal Nu mai este recomandat pentru IUE
Repararea Peretele vaginal lateral se
defectului ataseazci la arcul tendinos al
paravaginal fasciei endopelvice
Uretropexia Fascia pubocervicala se IUE Eficient pe termen lung; necesita chirurg
retropubica ataseaza la ligamentul experimental; greu de reprodus fata de
Cooper (Burch) sau la simfiza procedeul cu hamac uretral
pubiana (MMK)
Bandeleta pubo- Colul vezical este sustinut de ISO; procedura Eficient pe termen lung, util la pacientele la
vaginala o fasie aponevrotica atasata IUE esuata care nu se doreste utilizarea materialului
de peretele anterior al sintetic; necesita izolarea unei grefe din
abdomenului fascia dreptului abdominal sau fascia lata

Bandelete Uretra este sustinuta de o mesa Tratament eficient pe termen scurt,

uretrale: pozitionata: recuperare postoperatorie rapida; TVT
TVT prin abord retropubic IUE; ISO eficace pe termen lung; sunt necesare
TOT prin abord transobturator IUE stud ii de evaluare a eficacitatii TOTin
ISO
ISO = deficienta sfincterului intrinsec; MMK = tehnica Marshall-Marchetti-Krantz; IUE = incontinenta urinara de efort;
TOT = bandeleta transobturatorie; TVT = bandeleta vaginala tension -free

de la 50 la 60 %, mult sub cele gasite prin utilizarea procedeelor
anti-incontinentii receme (Moser, 2006) . Nereu§ita acestor proce-
duri avea ca substrat frecvent, efectul de traqiune al suturii asupra
peretelui vaginal anterior.
Repararea defectului paravaginal (PVDR) este o procedura chi-
ru.rgicala ce corecteazi defectele de supon lateral ale peretelui vagi-
nal anterior. Tehnica presupune suturarea peretelui vaginal lateral
la arcul tendinos al fasciei endopelvine. 1n prezent, PVDR repre-
zintii o operape de coreqie a prolapsului. D~i utilizata in trecut ca
§i tehnici in JUE, dovezile pe termen lung arata ci aceasta metoda
nu mai este una de elecµe in tratamentul JUE. (Colombo, 1996;
Mallipeddi, 2001).
Uretropexia retropubica. Acest grup de proceduri include
tehnicile de colposuspensie Burch §i Marshall-Marchetti-Krantz
(MMK), care presupun suspensia §i ancorarea fasciei pubocervicale
la reteaua musculo-scheletala pelvina ( Seq iunea 43-2, p. 1189).
Mult timp considerata standardul in chirurgia JUE, tehnica Burch
folose§te rezistenta ligamentului ilio-pectineal {ligamentul Cooper)
pentru a ridica peretele vaginal anterior cat §i tesutul fibromuscular
periuretral §i perivezical. 1n contrast, tehnica MMK utilizeaza peri-
ostul pubian pentru suspensia acestor tesuturi.
Uretropexia retropubici reprezinta un tratament eficient pen-
tru IUE, cu rate de continenra la un an cuprinse intre 85 §i 90 %,
iar la 5 ani de aproximativ 70 % (Lapitan, 2009). Complica1iile
frecvent asociate acestor proceduri sunt: hiperactivitate de novo a
detrusorului, retentia de urina, iar in cazul tehnicii MMK, osre-
ita pubelui. Mai mult dedit atat, datele indicii faptul ca practica-
rea uretropexiei tip Burch concomitent cu colposacropexia pentru
prolaps de bolta vaginalii poate reduce semnificativ IUE postope-
ratorie (cap. 24, pag. 655) (Brubaker, 2008a).
Bandeletele pubovaginale. Acest tip de chirurgie este proce-
dura standard in tratamentul JUS. In mod traditional este folosita
in deficite sfincteriene intrinseci. De asemenea, aceasta procedura
poate fi indicatii la pacienpi ce au beneficiat in antecedente de
intervenrii de corecpe a IUS. Pein aceastii procedurii o f¾ie a fas-
ciei mu§chiului drept abdominal sau a fasciei lata este plasata sub
colul vezical, striibiitand spariul retropubian. Capetele acesteia sum
fixate la fascia dreptului abdominal (seqiunea 43-5, p.1196). Pana
la aceasta procedura, suspensia era asigurata prin prelevarea de fas-
cie de la cadavru. Insa dezavantajul acestui tip de resut este repre-
zentatii de degradarea sa in timp §i lipsa durabilitatii (FitzGerald
1999; Howden, 2006). In prezent prelevarea de fascie autologa
este preferatii §i se obµne din teaca mu§chiului drept abdominal.
fascia lata de la nivelul coapsei putand fi o altii opriune.
Bandeletele subureterale. Aceste tipuri de bandelete au apa-
rut pe piatii la inceputul anilor 1990, mecanismul !or terapeutic

liind bwit pt' teorla integralli a lul Petros fi Ulmsten (1993). Pc
~curr, con1rolul tnchiderii sfinc1ericne lmplidl. slnergla a 1rc:i muc;,,
,uri: ligamentele pubourctrale, ligamcnrul suburcrro-vaglnal ,1
mu~ iul pubococcigian. Prin pierdcrea aces1or srructurl de supon
SC creeaia un deficit al plan~ulul pclvin fi apari1ia incontinen-
ei urinarc. Acesrc bandelcte pot reproduce suportul generat de
!inicrurile menJionarc anterior. Exista nenumarare variante ale
acestei procedurl, insa toatc implicl plasarea unei mc~e sintetice
)J nivel suburcual. Uzual clc sunt clasificatc in funqie de metoda
de poziJionare ~i pot fi subdivizate in proceduri ce au abord retro-
ubian sau transobturator. Dintre acestea, cele mai folosite sum
~<'prezentate de bandcletde transvaginale tension-free (TVT) prin
abord rctropubian §i bandelete transobruratorii (Ton prin abord
rransobrurator.
Bandelctele suburetrale ofer:i mai multe avantaje. In primul
rand accasta tehnicl este eficace cu o racl pe termen scurt de vin-
decare de circa 90% (Lim 2006). Ambele proceduri ofera rezultate
similare pe tcrmen scurt in ceca cc priv~te continenta (de Tayrac,
2004; Morey, 2006). Laurikaien §i colab. (2007) au randomizat
267 de femei ce au beneficiat de ambele proceduri cu rezultate
similare atat din punct de vedere subiectiv cat §i obiectiv al ratei
de curabilitate.
ln ciuda existentei unor studii comparative favorabile, rezulta-
tele pe termen lung referitoare la eficacitatea interventiilor cc folo-
scsc metoda transobturatorie lipsesc. Cu toate acestea, rezultatele
obpnute la 17 !uni postoperator au aratat o racl de imbunaclµre a
incontinentei de circa 890/o pentru pacientii cu IUS. Pe langa efica-
citatea lor, recuperarea postoperatorie este rapida, ginecologii efec-
tuand acest tip de interven pi in regim ambulator.
Ca §i in cazul altor tratamente chirurgicale pentru incontinenta,
complicapi precum retentia urinara, leziuni de tract urinar inferior
sau vasculare, crearea ,.de novo" a unor disfunq ii miqionale ca
imperiozitatea sau retentia pot fi intalnite.
Abordul retropubian. La momentul actual extsta pe piata
mai multe kituri pentru aceasta procedura, una dintre cele mai
folosite tehnici fiind bandeleta vaginala in maniera ,.tension free" .
Se poziponeaza bilateral, trocarul fiind plasat suburetral, la nive-
lul inciziei vaginale, lateral de uretra §i exteriorizat suprapubian,
la nivelul unei alte incizii cutanate (secpunea 43-3, p.1191).
Alternativ, trocarele pot fi trecute prin spatiul retropubian pana in
vagin, intr-o maniera de ,,sus in jos".
Un srudiu prospectiv observational efectuat in trei centre din
Suedia §i Finlanda au confirmat siguranta ~i eficacitatea pe termen
lung a sistemului lVT, cu o rata de curabilitate de 77% la 11,5
ani (Nilsson, 2008). Complicaµile pot varia in funqie de centru
fi experienta chirurgului: imperiozitate, eroziuni date de bande-
leta, retentie urinara, apari{ia de novo a incominentei urinare prin
imperiozitate, leziuni vasculare, intestinale sau de tract urinar infe-
rior. Dintre acestea, cea mai frecvent imalnita este perforatia vezicii
urinare cu o rata cuprinsa intre 3% §i 9% (Agostini, 2006; T amus-
sino, 2001 ; Ward, 2004).
Abordul transobturator. Abordul transobrurator pentru bande-
letele suburetrale (Ton a fost introdus din dorin{a de a reduce
riscul de leziuni vasculare §i de tract urinar inferior ce pot aparea
atunci cand spariul retropubian este traversat. Actualmente, o
gama variata de kituri pentru acest abord sum disponibile pe piata
incontlnenta urinara 627
medlcalt Kimrile prezintl difcrentc in ceca cc privqtc tipul ~e
banddetl folosita sau uocarul, tnd in general materialul folosit
pcnt:ru mqe esre polipropilena. Bandeleta este poziponati bilateral
suburetral, prin gaura obturatorie. Punctul de intrare suprapune
tcndonul proximal al mu1chiului adductor lung.
Cele doua mari tehnici de abord uan.,obturator sunt defirtite
in funqie de pozitionarca trocarclor - dinspre vagin spre exterior,
tchnica denumita . in-to-out" sau dinspre exterior citre vagin, reh-
nica denumicl ,.out-to-in" (seqiunea 43-4, p. 1194). Initial abor-
dul transobturator a fost practicat folosindu-se tehnica "out-to-in"•
Ynsa, dezavantajul accstei proceduri consti in IC"Liuni ureuale ti
vezicale. Ymr-un studiu retrospectiv, Abdel-Fattah ~i colab. a com-
parat cele doua tehnici §i a concluzionat cl leziunilc urctralc ~i vezi-
cale s-au intalnit in circa 1o/o din aproximativ 400 de cazuri atunci
cand tehnica ,,out-to-in" a fost folosicl.
Astfel, tehnica in-to-out a aparut §i s-a dezvoltat promovand
rata scazuta a leziunilor de tract urinar inferior. C u toatc accste,
trebuie mentionat faptul cl In tehnica in-to-out trocarul trece adi-
acent de pachetul neurovascular obturator (Achtari, 2006; Zahn,
2007). Yn consecin{a, dC§i fiecare tehnicl folosicl prezinta anumite
avantaje, posibilitatea aparitiei complicapilor nu poate fi intru
totul elirninata.
Abordul transobturator poate fi efectuat cu rezultate optime
in regim ambulator, cu o rata scizuta a leziunilor vczicale. Exista
totu~i studii retrospective care sugereaza faptul cl acest procedeu
are o eficacitate lirnitata in cazul pacienpilor cu examinari uro-
dinamice cc atesta deficiente sfincteriene intrinseci (Miller, 2006;
O'Connor, 2006). in aceste conditii, nevoia unor studii prospec-
tive, comparative §i randomizate este resimpta penu u a putea cer-
tifica eficacitatea §i siguranta relativa a fiecirei tehnici de abord
transobturator. Un studiu multicentric random izat efectuat pe un
lot de 597 de femei compara abordul reuopubian cu eel transob-
turator in tratamentul IUS. Nu au putut fi consemnate diferente
subiective sau obiective privind rata de succes la 12 !uni intre abor-
dul retropubian (80,80/o §i 62,2%) ~i eel transobturator (77,7% ~i
55,8%). Abordul retropubian a inregistrat o rata semnificativ mai
mare a disfunqiei rnictionale, necesitand reintervenpe, in vreme
ce abordul transobrurator a rezultat intr-o rata mai mare de apari-
pe a simptomatologiei neurologice. Per total, satisfaqia ~i calitatea
viepi au fost similare in cazul ambelor aborduri (Richter, 2010a).
Bandelete minim invazive. Modificiri ale procedurilor TVf ~i
TOT au dus la aparitia bandeletelor minim invazive, uneori denu-
mite ~i ,,microbandelete" sau ,,minibanddete". Accasta tehnicl pre-
supune o m~a de polipropilena de 8 cm lungime ce este dispusa
suburetral, de-a lungul uretrei prin tr-o incizie minima vaginala.
Mqa de polipropilena nu strabate spatiul retropubian, evitand ast-
fel potenrialele leziuni vasculare. La momentul actual, publicaµi
privind bandeletele minim invazive exista doar pentru TVf-Secur.
Primele rezultate au indicat rate· de curabilitate inalte, at.it din
punct de vedere subiectiv cit ~i obiectiv (Neuman, 2008). Un dez-
avantaj al acestor studii este reprezentat de faptul ci au constat in
prezentarea unor serii de cazuri, fara existenp unui grup de control
sau comparativ. Mai mult decit atat, uncle studii au raportat com-
plicatii precum infeqii recurente de tract urinar superior ( 10%),
apariria de novo a incontinentei urinare prin imperiozitate (I Oo/o)
sau dificultati miqionale (8%) (Meschia, 2009).
LA
 Patolog1e pelvin~ lcmmmcl si ch1rurgIc 1cconstruct1v~

De .i~nu.•nc:-a, lezlunilc de tr.u:t urin,H inferior nu por fi cxcluse
Jrfinidv ;itund cind an·,1Sta procrdur.:i es1c eftc:1ua1a. Ca JI in alte
domcnii, infom1a1ii culcse din m1dii compaflltlvc cfccm:uc pc tcr-
mcn lun~ asupr.i clicaci1a1ii ~i ~igur,m1el trcbuic ob1in11tc inaintc:1
implcmcnclrii unc:-i noi rchnlci.
J\hc proccduri .icccptatc includ ahlatia prin microundc a tcsu-
tului pcriuretral. Cu toatc acesrca, datelc rccenre nu sustin a~~-r_a
mctodl, :ttlt din puncr de vcdere al sigurantei, car ~i al eficamap1.
Tratamentul incontinentei urinare prin
imperiozitate
Medicatia anticolinergica
Aqiunea acestor medicamente are loc la nivelul mu~chiului detru-
sor prin inhibarea completii a secretiei de acetikolina la nivelul
receptorilor muscarinici (M2 ~i M 3) (Miller, 2005). Astfel, ac~ti
agenti aqioneaza prin inhibarea completa a contraqiilor detruso-
riene redudnd prin urmare numarul cpisoadclor de inco1111· 11 •
cn1a
urinarl, clt ~i volumul de urina pierduc. Comparativ cu rnedica-
1la placebo, ancicolincrgiccle sum semnificativ mai dicace , rt·dU-
cand simpromatologia incontinentei urinarc prin impcriozitatt sau
a vezicii hiperactive. Cu toace acestca, in ba1.a de date Cochran<:
Nabi ~i colab. (2006) au subliniat faprul ca rcducerea episoadelo;
de incontinenta zilnidi reflecra numai un grad minim de benefi .
CI U.
Oxibutinina, Tolterodina $i Fesoterodina. Substanrcle rn
en-
ponatc anterior se leaga compctitiv de reccptorii colinergici p
• re-
cum a fost relatat anterior, reccptorii muscarinici nu sum regasi i
numai la nivelul vezicii urinare. In consecinta, efectele secunda:e
ale medicamentelor pot fi importante. Dintre acestea• usca·CI·U-
nea gurii, constipapa sau vederea incctosaci sum eel mai frecvent
intalnite. Pacienpi relateazii relativ des usciciunea gurii ca sim _
tom pregnant ce determina intrerupcrea medicariei. Impona~t
de mentionat este faptul ci anticolincrgiccle sum contraindicate

TABELUL 23-6. Tratamentul farmacologic al vezicii hiperactive

Denumire
Nume medicament comerciala Tip medicament Dozare Doze disponibile
Oxibutinina (actiune Ditropan Antimuscarinic 2,5-5 mg PO x 3/zi 5-mg tablete,
scurta) 5 mg/ ml sirop
Oxibutinina (actiune Ditropan XL Antimuscarinic 5-30 mg PO zilnic 5-, 10-, 15-mg
lunga) tablete
Oxibutinina (transdermal) Oxytrol Antimuscarinic 3,9 mg/zi; schimbarea 36-mg patch,
patch-ului de doua ori 8/ cutie
pe saptamana
Oxibutinina (transdermal) Gelnique Antimuscarinic Gel aplicat zilnic 1-g pachet,
10% gel 30/cutie
1-g doza pompata,
30 doze/ flacon
Tolterodina (actiune Detrol Antimuscarinic 1-2 mg PO x 2/zi 1-, 2-mg tablete
scurta)
Tolterodina (actiune Detrol LA Antimuscarinic 2-4 mg PO zilnic 2-, 4-mg tablete

~
lunga)
Fesoterodina fumarat Toviaz Antimuscarinic 4-8 mg PO zilnic 4-, 8-mg tablete
Clorura de trospium Sanctura Antimuscarinic amina 20 mg PO x 2/zi 20-mg tablete
cuaternara
Clorura de trospium Sanctura XL Antimuscarinic amina 60 mg PO zilnic 60-mg tablete
cuaternara
Darifenacin Enablex M3-antimuscarinic 7,5-15 mg PO zilnic 7,5-, 15-mg tablete
selectiv
Solifenacin Vesicare M3-antimuscarinic 5-1 Omg PO zilnic 5-, 10-mg tablete
selectiv
lmipramina hidroclorid Tofranil Antidepresive triciclice, 10-25 mg PO x 4/zi 10-, 25-, SO-mg
anticolinergic, tablete
alfa adrenergic,
antihistaminic

TABELUL 23·7. Efecte adverse potentiale ant· 11 • lmlpramlna.
1co nerg1ce
uffllt•W4l._MM4iMhfi@
, . WtW1PJilJlih
Marirea pup1le1 Fotofobie •
sc~derea acomod~ril Vedere incetosatd
vizuale
oiminuarea salivatiei Ulceratii gingivale si bucale
oiminuarea scretiilor Depozite de m~u~ ; - -
brons1ce respiratorii mici
01minuarea Hipertermie
transpiratiei
cresterea ritmului Angina, infarct miocardic
cardiac
Oiminuarea functiei Distensie vezicala ~i retentie
detrusoriene urinara
Oiminuarea peristalticii Constipatie
gastrointestinale
la pacienµi cu glaucom cu unghi inchis. Din cauza acestor reac-
µi adverse, efectele terapeutice ale blocarii receptorilor M3 vezicali
sunt !imitate.
Astfel, alegerea terapiei trebuie adaptata pacientului, eficacita-
tea medicamentului fiind ajustata in funqie de tolerabilitate. De
exemplu, Diokno §i colab. (2003) au acltat ca oxibutinina este
mai eficace decit tolterodina. lnsa, tolterodina a asociat mai purine
reaqii adverse. T olterodina §i fesoterodina au fost comparate intr-
un scudiu randomizat, efectuat pe un lot de 1135 de pacienri.
Fesoterodina a avut rezultate superioare tolterodinei, de§i Inca 0
data reaqiile adverse au fost mai recluse in grupul pacienµ lor tratafi
cu tolterodina (Chapple, 2008). Un studiu popularional a indicat
faptul ca numai 56% dintre femei au considerat ca terapia medi-
camentoasa a ameliorat simptomatologia vezicii hiperactive, juma-
tate intrerupand medicapa (Diokno, 2006).
Majoritatea reaqiilor adverse ale oxibutininei sunt cauzate de
mecabolirii secundari ce rezulta din metabolizarea hepatica. Mini-
mizarea efectelor secundare ale oxibutininei poate Ii realizata prin
folosirea unui patch transdermal ce reduce efectele primului pasaj
al medicamentului. Se reduce astfel metabolizarea hepatid cu
diminuarea in consecinra a efectelor secundare. Dmochowski §i
colab. (2003b) au observat reducerea efectelor secundare la folo-
sirea patch-ului transdermal cu oxibutinina comparativ cu terapia
orala cu tolterodina cu aqiune de lunga duraca.
Oxibutinina transdermala (O xytrol) este fabricata sub forma
unui patch de 7,6 X 5,7 cm ce se aplica de doua ori pe saptamana
abdominal, fesier sau pe sold. Fiecare patch confine 36 mg de oxi-
butinina, eliberand circa 3,9 mg zilnic. Pruritul ce apare la nive-
lul zonei de aplicare este eel mai frecvent efect secundar intalnit,
varierea zonei de aplicatie reducand reaqiile tegumemare (Sand,
2007). Gelul t0pic cu 10% oxibutinina (Gelnique) se aplica zilnic
pe pielea abdomenului, brate/umeri sau coapse, cu rotatia zonelor
de aplicaiie. Fiecare recipient confine o doza de lg oxibutinina, ce
elibereaza circa 4 mg de oxibutinina zilnic (Staskin, 2009).
lncontinenta urinard 629
Eficacitatca mcdicamcnrului cscc rcdusa compara-
tiv cu cca a toltcrodinci ti a oxibucininci, insa prC'Linta caractcristici
alfa adrcncrgice fi anticolincrgicc. lndicatia terapici cste indreptata
astfcl cltrc incontincnra urinara mini. De mcntionat faptul ca
dozclc folositc tn tratalllcntul incontincnrci urinarc sunt mult mai
mici dcclt ccle folositc in tratamcnrul dcprcsici fi a durcrii cronicc.
Din cxpcricnra noastra, SC rcalizcaza astfcl O rcducerc tcorctica a
cfcctelor sccundarc spccificc tcrapici.
Antagonl$ti selectivl de receptori muscarinlcl. Noi tcra-
pii anticolinergice au fost introduse cu scopul de a reduce efccrele
secundare. Antagoni§tii sclectivi de receptori M3 includ soli-
fenacinul (Vesicare), clorura de trospium (Sanwra) ti darifenacin
(Enablex). Cre§terea intervalului miq ional §i reducerea efccte-
lor secundare a fost observata in studii randomizate controlate
(Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004). Dqi
reaqiile adverse sunt mai rar intalnite, profilul terapcutic nu a fost
superior medicariei muscarinice neselective, ~a cum srudiile ran-
domizate controlate au precizat (Nabu, 2006).
Neuromodularea sacrala
Stocarea urinii §i golirea vezicala necesita o interacµune complexa
coordonacl a maduvei spinarii ~i a cencrilor cerebrali superiori,
nervilor periferici, musculaturii pelvine §i uretrale, a IDU§chiului
detrusorian. in cazul lezarii uneia dintre aceste componente, rnic-
tiunea fiziologica este afectata. Aceste deficienre pot fi estompate
prin stimulare electrica nervoasa, denumita neuromodulare. Inter-
Stirn este singurul sistem de neuromodulare aprobat de citre FDA
in tratamencul incontinenrei urinare prin imperioziate refraccara.
Este de asemenea aprobat in tratamentul incontinenrei anale. Mai
poate fi indicat in sindromul dureros pclvin, cistita intersµtiala,
disfunqii de defecapei, dC§i nu este aprobat de citre FDA in aceste
cazuri.
Neuromodularea sacrala nu este tratament de prima linie, fiind
rezervat pacientelor care nu au raspuns tratamencului conserva-
tor §i farmacologic. Aparatul, implantat in regim ambulator, este
compus dintr-un generator de pulsuri §i fibre electrice ce sunt pla-
sate la nivelul gaurii sacrate, moduland inervaria vezicii urinare §i a
musculaturii pelvine. Modul de aqiune nu este pe deplin inreles,
dar poate fi corelat cu inhibarea aferenrelor somatice, imrerupand
arcurile reflexe patologice de la nivelul maduvei osoase sacrate ce
intervine in reglarea fenomenului de umplere §i golire a vezicii uri-
nare (Leng, 2005).
Implantarea aparatului se face in doua etape. Primul timp
include plasarea fibrelor electrice §i conectarea lor la un generator
extern (seqiunea 43-12, p. 1212). Dupa plasarea acestora, frec-
venra §i amplitudinea impulsurilor electrice este ajustata ~i adaptacl
spre a maximiza rezultatele. Daca se obrine o imbunatarire a simp-
tomatologiei de circa 50% sau mai mare se poate indica implan-
tarea unui generator intern permanent. Procedura este minim
invaziva, putandu-se realiza in regim ambulator.
Complicatiile postprocedurale sum rare, incluzand durerea ~i
infeqiile la nivelul zonei de implantare a generatorului.De~i neuro-
modularea sacrala este rezervata pacieniilor fara raspuns la terapiile
clasice, eficaciratea tratamentului a fost dovedira. Srudiile au acltat
o imbunatatire in 60%-75% din cazuri, cu o ratii de curabilirare de
45% Uanknegc, 2001 ; Schmidt, 1999; Siegel, 2000).
 630 Patologie pelvma tem1nina ~i C11i1 u1 y1e Iewnsr1 uwvd
Urmarirca pc tcrmen lung a aritat imbunatarlri semnificative
fara de stadiul inirial al afeq.iunii. Un studiu efeccua~ pc o ~urat~
de 3 ani a raporcat Q reducere a episoadelor zilnice de incontmenra
cu 57%, rczultatc similarc fiind semnalacc lntr-un alt studiu cfcc-
tuat pc 5 ani (Kerrcbroeck, 2007; Siegel, 2000). 0 reccnzie s~te•
maticl a 17 scrii de cazuri, cu perioade de urmarire de 3 pana la
,.., 5 ani, a raporcat o rata de 39% de pacienri vindecap ~i o rata de
67% de pacienri cu ameliorarca simpcomatologiei cu peste 50%
.'t
(Brazzdli, 2006).
Toxina botulinica tip A
Injcccarca de toxina boculinici tip A in peretele vezical poate fi
folosici in tratamencul hiperactivitapi detrusoriene idiopatice. Trei
srudii placebo controlate au evidenpat eficacitatea acestui trata-
ment (Anger, 2010). In toate cele 3 studii s-a folosit injectarea
endoscopici a 200 de unitap de toxina A botulinici versus pla-
cebo, fiecare dintre acestea demonstrand amelioararea semnifica-
tivii a simptomatologiei.
Rezultatele pozitive au fost inregistrate la 4 saptamani de la
injectare (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai,
2007). Retenpa urinara, definita ca reziduu postmiqional mai
mare de 200 ml, este un efect advers frecvent, imalnit in 27% -
43% din cazuri. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, insa
pacienpi cu vezici hiperactiva sau incontinenta urinara prin impe-
riozitate tratati cu toxina boculinici A trebuie sa aiba in vedere
fapcuJ ci pot avea nevoie temporar, de autocateterism intermitent,
dupa injectare.
Efectele tratamentului dispar in timp. lntr-un studiu restrans ce
prezinra necesitatea reiterarii tratamencului, 20 de pacienp dintr-
un lot de 34 de subieq:i au beneficiat de a doua injectare, 9 dintre
pacienp beneficiind de pana la 4 injectari. Administrarea doze-
lor suplimentare sunt la fel de eficace ca prima injectare. Perioada
mediana dintre injectari a fost de circa 377 de zile (Sahai, 2010).
REFERINJE BIBLIOGRAFICE
Abdel-Fattah M, Ramsay I, Pringle S: Lower urinary uacc injuries after cranso-
bcuracor tape insenion by different routes: a large retrospective study. BJOG
113:1377, 2006
Abrams P, Artibani W, Cardoro L, et al: Reviewing the ICS 2002 terminology
report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 28(4):287, 2009
Abrams P, Cardoro L, Fall M, ct al: The standardisation of terminology oflower
urinary tract function: report from the Standardisation Sub-commiccee of
the International Continence Society. Am J Obscec Gynecol 187:116, 2002
Achtari C, McKenzie BJ, Hiscock R, cc al: Anatomical study of the obrurator
foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally
invasive slings. Inc Urogynccol J 17(4):330, 2006
Agostini A, Brctelle F, Franchi F, cc al: Immediate complications of tension-
free vaginal cape (IVT): results of a French survey. Eur J Obscet Gynecol
Rcprod Biol 124: 237, 2006
Anger JT, Weinberg A, Succorp MJ, cc al: Outcomes of inuavesical boculinum
toxin for idiopathic overactive bladder symptoms: a systematic review of che
literature. J Urol 183:2258, 2010
Bai SW, Kang JY, Rha KH, ct al: Relationship ofurodynamic parameters and obe-
sity in women with stress urinary incontinence. J Reprod Med 47:559, 2002
Blaivas JG: The bladder is an unreliable witness. Ncurourol Urodyn 15:443,
1996
Bologna RA, Gomelsky A, Lukban JC, et al: The efficacy of calcium glyce-
rophosphacc in the prevention of food-related Hares in interstitial cystitis.
Urology 57(6, Suppl 1):119, 2001
Braud.Ii M, .Murray A, Frasier C: Efficacy and safety of sacral nerve stimulation
for urinary urge incontinence. A sysremacic review. J Urol 175:835, 2006
Brown JS, Seeley DG, Fong), et al: Urinary incontinence in older women: who
is at riak? Srudy ofOsteoporoclc Fractures Research Group. Obstct Gynecol
87(5 Pt 1):715, 1996
Brubaker L, Nygaar_d I, Richter HE, cc al: Two-year ~utco~cs after sacrocoJ _
Pcxy with and wnhouc Burch to prevent stress unnary mcontincncc· Obpo Slet
Gynccol 112:49, 2008a
Brubaker L, Richter HE, Visco AG, ct al: Refractory idiopathic urge in .
ncnce and botulinum A injection. J Urol 180:217, 2008b conir-
Bump RC: Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and I
vie organ prolapse. Obsccc Gynecol 81 :421 , 1993 pe ·
Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and urinary inconrin•n , ce tn.
women. Am J Obsccc GynccoI 167:1213, 1992
Bump RC, Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvic flo d
function. Obscet Gynccol Clin North Am 25:723, 1998 or ys.
Burgio KL, Richter HE, Clements RH, et al: Changes in urinary and fe
1
incontinence symptoms with weight loss swgcry in morbidly obese worn;~
Obstcc Gynccol 110(5): 1034, 2007 ·
Cardoro L, Lisee M, Millard R, et al: Randomized, double-blind placebo c .
trolled trial of the once daily antimuscarinic agent solifcnacin succinateo:
patients with overactive bladder. J Urol 172(5, Pare 1): 1919, 2004
Carlile A, Davies I, Rigby A, et al: Age changes in the human female urethra: a
morphomecric study. J Urol 139:532, 1988
Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of che eflica
and tolerability of solifenacin succinace and extended release colcerodine 7i
creating overactive bladder syndrome: results of the STAR Trial. Eur Urol
48:464, 2005
Chapple CR, Van Kcrrebroeck PE, Jiinemann KP, cc al: Comparison offesote-
rodine and colccrodine in patients with overactive bladder. BJU Int 102(9)
1128, 2008
Cody JD, Richardson K, Mochrcr, cc al: Oestrogen therapy for urinary
incontinence in pose-menopausal women. Cochrane Database Syst Re;
4:CD001405, 2009
Colombo M, Milani R, Vicobello D, et al: A randomized comparison of Burch
colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female seres;
urinary incontinence. Am J Obscec Gynecol 175:78, 1996
Dallosso HM, McGrother CW, Macchews RJ, et al: The association of diet and
ocher lifestyle factors with overactive bladder and suess incontinence: a lon-
gitudinal study in women. BJU Inc 92:69, 2003
de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S, et al: A prospective randomized trial
comparing tension-free vaginal cape and uansobrurator suburechral tape
for surgical creacmenc of suess urinary incontinence. Am J Obscec Gyne-
col 190:602, 2004
Deice! M, Scone E, Kassam HA, et al: Gynecologic-obscecric changes after loss of
massive excess weight following bariacric surgery. J Am Coll Nutr 7: 147, 1988
Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al: Prospective, randomized, double-blind
srudy of che efficacy and tolerability of the extended-release formulations of
oxybutynin and colcerodine for overactive bladder: results of the OPERA
uial. Mayo Clio Proc 78:687, 2003
Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al: Medical correlates of urinary incon-
tinence in che elderly. Urology 36:129, 1990
Diokno AC, Sand PK, Macdiarmid S et al: Perceptions and behaviors of
women with bladder control problems. Fam Prac 23 (5):568, 2006
Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, et al: Duloxecinc versus placebo for
the creacmenc of Nocch American women with suess urinary incontinence.
J Urol 170(4 Pt 1):1259, 2003a
Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, et al: Comparative efficacy and safety
of transdermal oxybutynin and oral colterodine versus placebo in previo-
usly treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology
62:237, 2003b
Dumoulin C, Hay-Smith J: Pelvic Boor muscle training versus no crcacment, or
inactive control ueatments, for urinary incontinence in women. Cochrane
Database Sysc Rev l:CD005654, 2010
Panel JA, Bump RC, Robinson D, ct al: Efficacy of estrogen supplemencarion
in the treatment of urinary incontinence. Obscct Gynecol 88:745, 1996
Fantl JA, Cardoro L, McClish DK: Estrogen therapy in the management of uri-
nary incontinence in poscmenopausal women: a meta-analysis. Fiist report of
the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstct Gynecol 83:12,
1994
FiczGcrald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, et al: Functional failure of fascia
Iara allografrs. Am] Obscet Gynccol 181:1339, 1999
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, et al: Prevalence and trends in obesity
among U.S. adults, 1999-2000. JAMA 288:1723, 2002
Flynn M, Amundsen CL, Percvich M, ct al: Shon term outcomes of a ran·
domized, double blind placebo controlled uial of botulinum A toxin for
the management of idiopathic detrusor overactivity incontinence. J Urol
181(6):2608, 2009