- ~APITOLUL 4 .
·~~-
LEZIUNIVULVARE . . .... .. ....... . . . . .......... 110
LICHEN SCLEROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
OERMATOZELE INFLAMATORII ................... 11 6
LICHEN PLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
HIOROSAOENITA SUPURATIVA ... .. . .......... . . . 118
MANIFESTARILE VULVARE ALE BOLILOR SISTEMICE . . . . 119
TULBURARI DE PIGMENTARE .......... . .. .. .. ... 120
TUMORILE VULVARE SOLIDE . ......... . ....... . . . 121
TUMORI VULVARE CHISTICE . . ....... . .... . ... . .. 123
VULVODINIA . . . ... ... .. .. ....... . . .. .. ....... 124
TRAUMATISMELE VULVOVAGINALE ... ... .. ..... . . . 127
LEZIUNI VAGINALE . .... . ..... . .... . ........... 128
LEZIUNI CERVICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
REFERINTE BIBLIOGRAFICE .................. . ... 129
Tractul reproducitor inferior, care cuprinde vulva, vaginul ~i
cervixul, poate fi afectat de numeroase patologii benigne sau
maligne. Adesea, simptomele ~i semnele diferitor patologii se
supra pun, putand reprezema o adevarata provocare diferentierea
imre caracteristicile normale, anatomice, afeqiunile benigne
sau leziunile cu potential inalt de gravitate. Leziunile benigne
ale tractului reproducator inferior sunt frecveme; recunoa~terea
acestor patologii, cat ~i tratarea adecvata sum esentiale.
LEZIUNI VULVARE
Pielea vulvei este mai permeabila comparativ cu iesuturile incon-
juratoare datorita diferenielor de structura, hidratare, ocluzie ~i
susceptibilitate la friqiune (Farage, 2004) . Prin urmare, patolo-
gia vulvara este frecventa, de~i este dificila o estimare exacta, prin
Patologii benigne
ale tractului
reproducator inferior
diagnosticarea eronata sau prin neraportarea afeqiunii de ditre
pacient. Leziunile pot fi cauzate de infeqii, traumatisme, neopla-
zii sau prin mecanisme imunologice. Prin urmare, simptomele
pot fi acute sau cronice ~i pot include durere, prurit, dispareunie,
sangerare sau secretii modificate. Terapiile eficiente sunt dispo-
nibile pentru majoritatea patologiilor, dar jena ~i teama se pot
dovedi obstacole semnificative in tratarea multor paciente.
Abordarea generala a simptomelor vulvare
Consultafia initiala ar trebui sa induda asigurarea pacientei ca toate
simptomele vor fi investigate in detaliu. Pacienpi de sex feminin
adesea minimalizeaza simptomatologia sau se pot simp inconfor-
tabil atunci cind isi descriu suferinta. Aceia cu afectiuni cronice
' ' '
pot relata istorice lungi, cu variate diagnostice ~i tratamente reco-
mandate de medici ~i pot exprima frustrare sau neincredere in
descoperirea unui tratament eficient. Acestor paciente nu ar trebui
sa li se promira vindecarea, ci sa se faca toate eforturile pentru
a obpne ameliorarea simptomatologiei. Aceasta ar putea necesita
consultafii multiple, diferite tentative de tratamem ~i, probabil,
o abordare multidisciplinara. 0 buna colaborare pacient-furnizor
de servicii medicale in dezvoltarea unei strategii de management
al afeqiunii poate sa creasci satisfacpa ~i complianµ la tratament.
Consilierea ar trebui sa includa discupa despre diagnosticul sus-
picionat, planul de tratament recomandat ~i ingrijirea tegumentului
vulvar. Materiale printate in care sa se regaseasci explicapi despre cele
mai frecvente patologii, despre utilizarea medicamentdor ~i despre
ingrijirea pielii sum utile. Este ~titor pentru pacienµ sa afle cl nu
sum unici. Prin urmare, recomandarea unor pagini web naponale
sau apartenenµ la grupuri de sprijin sunt eel mai adesea bine prirnite.
Diagnostic
Anamneza
Programarea unei perioade de timp adecvate pentru prima con-
sultatie reprezima o investi\ie inteleapta, informarea detaliaca
fiind esentiala. Descrierea simptomelor ar trebui sa cuprinda
durata ~i localizarea acestora, precum ~i descrierea senzatiilor

ano~male ~i a !'ruritulu'. v~ginal asociat sau a secreriei. O anam-
neza complet~- ar_treb~t sa cuprinda detalii despre afeqiuni sis-
temice, terapn s1stem1ce sau alergii cunoscute. Antecedentele
obstetricale, sex~ale sa~ psihosociale, cat §i evcnimente poten-
pal cauzaroa:e d'.n pe~_ioada declan§arii simptomatologiei ade-
sea sugereaza enolognle. Practicile de igiena sau sexuale ar
crebui investigate in detaliu.
pruritul vaginal. Acesta este un frecvenr simptom vulvar, pre-
zent in multe de_rmatoze, i~ ~tiologia sa este adesea descoperita la
prima consulraµe. _~te postbtl_ ca pacientii sa fi fost diagnosticati
in rrecut cu psonaz1s, eczema sau dermatita in alte localizari.
Pruritul vulvai: izo!~t poate fi_ asociat initierii unei terapii medica-
mentoase. Pac1enp1 ar putea 1denrifica alimenre care sa determine
sau sa agraveze simptom~tologia, iar in aceste situatii un jurnal
alimentar ar putea fi de aJutor. Cel mai frecvenr, pruritul vulvar
este de~ermi~at de o ~~rmatita ~e contact sau alergicl. Agenti
determmanp frecv~np ~nclud sapunuri de corp intens parfu-
mate sau detergenp. Spalarea excesiva sau utilizarea prosoapelor
de spalare pot provoca uscarea pielii sau traumatisme mecanice.
Spalarea adesea devine mai agresiva, pacientii presupunand cl
pruritul este cauzat de o igiena deficitara. Toate aceste practici
pot crea un cerc vicios _prurit-g~ataj sau exacerbarea simptomelor
altor dermatoze preextstente. Intr-un final, pacientii utilizeaza
frecvent remedii fara prescripµe medicala penrru ameliorarea
senzatiei de prurit vulvovaginal ~i penrru mirosul neplacut perce-
put. Aceste produse contin adeseori multipli alergeni de contact
, bine cunoscuti, iar utilizarea lor ar trebui descurajata (tab. 4-1).
TABELUL 4-1. Alergeni sau iritanti frecventi
Categorii generate
Antiseptice
Fluide corporale
Harti e igienica parfumata sau colorata
Prezervative
Creme, spume, geluri contraceptive
Vopsel e
- -- - - - - - -- - - - - - -- - -- - - - - - - - - - - -- - - - -- - - --
Emo Ii enti
Detergenti, balsam de haine, servetele de uscare
Produse din cauciuc
S~rv~ ele igienice pentru bebelusi
Tampoane sau discuri sanitare
S~,_spuma si sare de baie, sampan, balsam
A~es!ezice topice
Anti~acteriene topice
Corticosteroizi Clobetazol propionat
topici _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- - .-=--...:.:..i::.:..:.:.. _~ - - - - - - - -- - - - - - - -
Creme an tifungice topice
l abel conceput utilizand informatii din urmatoarele surse: Coleg_
iul American de Obstetrica si Ginecologie (American
College of Obtetricians and Gynecologists),2008; Crone, 2000; Fisher,1973; Marren, 1992.
Patologii benigne ale tractului reproducator inferior 111
Examenul fizic
Examinarea vulvei ~i a pielii inconjuratoare ar trebui complerate
de utilizarea unei iluminari corespunzatoare, de o pozifie optima
a pacientei, de lupe sau de colposcop. Atat modificlrile cutanate
focale, cat §i cele generalizate se observa cu atenrie, neoplaziile
putandu-se dezvolta intr-o regiune a unei dermatoze generali-
zate. Pigmentarea anormala, textura cutanata, nodularitatea sau
vascularizatia ar trebui evaluate. 0 mica proba, precum cea cu
un tampon steril penrru recoltare, este utilizat penrru a defini
limitele anatomice ale simptomelor generalizate §i pentru a loca-
liza precis simptomele focale (fig. 4-1). 0 diagrama pe care sunt
notate simptomele §i caracteristicile vulvare identificate la exame-
nul fizic este utila pentru a evalua in timp raspunsul la tratament.
Simptomele vaginale sau afeqiunile vulvare fara o etiologie
evidenta ar trebui sa conducl la o examinare vaginala. lnspeqia
atenta ar putea evidentia inflamatia sau atrofierea generalizata,
secretii anormale sau leziuni focale mucoase, precum ulceratiile.
In aceste cazuri, prepararea salina a secretiei pentru examinare
microscopicl (,,wet prep") , testarea pH-ului vaginal ~i cultiva-
rea aeroba ar trebui realizate pentru a detecta dezvoltarea anu-
mitor bacterii precum Streptococcus de Grup B sau a fungilor.
Intr-un final, examinarea bimanuala ar trebui efectuata.
0 examinare cutanata generalizata, inclusiv a axilei ~i a mucoa-
sei cavitafii bucale, ar pucea sugera etiologiile unor simptome
vulvare. Mai mult, un examen neurologic tintit spre evaluarea
sensibilitafii §i a foqei musculare a membrelor inferiorare, cit ~i a
tonusului §i a sensibilitatii perineale ar putea fi de folos in evalu-
area disesteziilor vulvare.
Exemple de agenti specifici
Povidone iodine, hexaclorofen
Sperma, materii fecale, urina, saliva
Latex, lubrifiant, spermicid, tiuram
Nonoxynol -9, lubrifianti
4 fenilen diamina
Lanolina, ulei de jojoba, glicerina
Latex, tiuram
Benzocaina, lidocaina
Neomicina, bacitracina, polimixina, framycetin, ulei de arbore de ceai
Etilendiamina, metabisulfit de sodiu
 Ginecologie generala benigna

sau exofitice sau daci tratamentul empiric inifial nu este eficient.

Pe durata biopsierii, din leziunile ulcerative se preleveaza o proba
din periferie, marginal, iar din regiunile hiperpigrnentate din
zona cu grosimea cea mai mare (Mirowski, 2004).
Etapele biopsierii vulvare sunt prezentate in 6gura 4-2. in

\ primul rand, regiunea de biopsiat se curafii cu un agent anti-

Q-tip
Regiunea afectata
FIGURA 4-1 Durerea poate fi evaluate\ Si cartografiata prin
atingerea sistematica a vulvei cu un betigas cu vata.
Biopsia vulvara
Modificirile cutanate vulvare sunt frecvent nespecifice ~i, adesea,
vor necesita biopsierea pentru diagnosticarea corecta. Biopsia ar
trebui luata ferm in considerare daci etiologia simptomelor nu
este evidenta, daci sunt prezente leziuni focale, hiperpigmentate
septic ~i este infiltrata cu o solufie de lidocaina I sau 2 la suta.
Biopsierea este realizata eel mai ~or cu o preducea cutanata
Keyes. Lama libera, circulara este utilizata pentru a inlatura o
poqiune de resut prin presarea blanda pe piele ~i prin rotirea
acesteia. Preducelele Keyes sunt disponibile intr-o mare varietate
de diametre, cuprinse intre 2 ~i 6 mm, iar dimensiunea acestora
se selecteaza in funqie de marimea leziunii ~i de obiectivul final,
excizia completa sau prelevarea de probe. Grosimea pielii vulvare
~i cea a leziunii sunt variabile ~i este importanta evitarea rotafiilor
inutile sau aplicarea excesivii de presiune la nivelul preducelei
Keyes. 0 biopsie prea profunda va liisa o cicatrice mai depri-
mata. Ar trebui sa nu se continue rotafia ~i aplicarea de presiune
atunci cand se simte reducerea rezistenrei, la nivelul dermului.
Baza probei prelevate este eliberata cu ajutorul unui foarfece fin.
.Alternativ, un instrument ascurit T ischler de biopsiere cervicala
poate fi utilizat pentru p relevarea de probe vulvare (fig. 29-15,
p. 750). C u acest instrument, o biopsiere excesiv de profunda
poate fi evitata prin utilizarea unei laturi a instrumentului pentru

epiderm

derm

. ""'
grasime

B C

! IGURA 4-2 Etapele biopsiei v_ulvare. A. O pre~ucea K_eyes este pozitionata d~asupra_ zonei de biopsiat. Se aplicc\ 0 presiune u~oarc\,
,n t,mp ce preduceaua este_rot1ta; B'. Se creeaza un m,ez_d~ b1ops1e care cupnnde ep1dermul ~i ,partial, dermul. c. 0 pensc\ fina este
folosita pentru a expune m,ezul, ,n t1mp ce un foarfece f,n 11 inc,zeaza la baza.
 Patolog1i benigne ale tractului reproducator inferior 113

excizia cangentiala a leziunii ~i prin plierea pielii cu O pensa fina.

Pencru leziunile pediculace sau supradenivelace poace fi ucilizat
TABELUL 4-2. Clasificarea ISSVD pentru dermatozele
un foarfece fin. Ocazional, un biscuriu cu lama nr. 15 poace fi vulvare: subtipuri histopatologice ~i
utilizat pencru leziuni focale extinse. Tesutul este excizat paralel patologiile clinice echivalente
cu pliurile cutanate nacurale ale vulvei pencru a obtine O vinde- Pattern spongiotic
care rapida ~i pencru a diminua cicatrizarea. Dermatita atopica
Dupa biopsiere, sangerarea poate fi concrolata prin presiune Dermatita alergica de contact
directa, cu ajutorul creioanelor de nicrac de argint sau cu soluµe Dermatita iritativa de contact
Monsel. Nicracul de arginc poate determina o decolorare perma- Pattern acantozic (anterior cunoscuta drept hiperplazia
nenta a pielii, care poace fi suparatoare pentru pacienta sau care celulelor scuamoase)
poate determina confuzii la o examinare ulterioara. La nevoie, Psoriazis
sucura simpla, increrupta, cu un fir resorbabil, fin poate realiza Lichen simplex cronic
hemostaza ~i apropierea buzelor plagii. Analgezice orale nenarcotice Primar (idiopatic)
sum de obicei suficiente pencru a alina disconforcul post-biopsie. Secundar (asocial cu lichenul scleros, lichenul plan etc.)
Pattern lichenoid
Lichen scleros
Oermatoze vulvare Lichen plan
In anul 2006, Societatea lnternationala de Scudiu al Afeqiunilor Pattern de omogenizare dermica/ de scleroza dermica
Vulvovaginale (International Society for the Study ofVulvovaginal Lichen scleros
Disease-ISSVD) a adoptat nomenclacura accuala a dermacozelor Pattern veziculobulos
vulvare, bazandu-se atat pe modificirile histopatologice, cit ~i pe Pemfigoid, tipul cicatriceal
acelea macroscopice (cab. 4-2) (Lynch, 2007). Pencru acele afec- Boala cu lg A lineare
tiuni cu aspect variabil la examinarea histopatologicl, ar putea fi Pattern acantolitic
necesara repecarea biopsiilor vulvare pentru o clasificare corecta. Boala Hailey-Hailey
Boala Darier
Acantoliza papulara genitocrurala
Lichen simplex cronic Pattern granulomatos
Cercul vicios prurit-grataj determina craumatizarea cronicl prin Boala Crohn
friqiune ~i grataj (Lynch, 2004). Exarninarea precoce locala Sindromul Melkersson-Rosenthal
evidenµaza excoriaµi pe un fond ericematos cucanat. T raumatismele Pattern vasculopatic
cronice modifici structura pielii, cu ingro~area acesteia printr-un Ulcere aftoase
fenomen denumit lichenificare Prin urmare, in cazurile persistence, Boala Beh~et
pielea este mai groasa, gri ~i dura, cu marginile bine demarcate. vulvita cu celule plasmatice
Modificirile cutanate sunt frecvenc bilaterale ~i simetrice ~i se
ISSVD = International Society for the Study of Vulvovaginal
pot extinde, dep~ind limitele labiei mari. Pruricul intens vulvar
Disease; lg A = imunoglobulina A.
deterrnina suferint:i funcµonala ~i psihologicl, iar afectarea calitatii
somnului este frecventa. Factori potenµal declan~atori ai pruricului
includ faccori de mediu (iritaµa determinacl de lenjerie, clldura
locala sudoratie) substance chimice din compozitia medicamen- adoptat formal termenul de lichen sclerosus pentru a defini aceasta
celor :opice sa~ a detergentilor (Virgili, 2003). ln m'od caracteristic, afeqiune cutanata inflamatorie cronici, ce afecteaza predomi-
anamneza este suficienta pentru a stabili diagnosticul. nant pielea anogenitala.
Tratamenrul presupune intreruperea cercului vicios prurit- In mod clasic lichenul scleros afecteaza femeile in postmeno-
grataj. in primul rand, ar trebui eliminati stimulii. Aplicarea pauza, de§i mai rar, poate aparea ~i la femei in premenopauza, la
topici a unguencelor ce contin corticosteroizi reduce inflamatia. copii sau la barbati (fig. 14-9, p. 388). lntr-o clinici dermatolo-
Mai mule lubrifiantii precum petrolarum-ul simplu sau uleiul gici de referinta, lichenul scleros a fost idencificac la un numar
vegetal ~i 'baile sitz · (baile de ~ezut) ajuta la refacerea funqiei de pacienti cuprins intre 1:300 §i 1:1000, mai frecvent la rasa
barierei cutanate. Antihistaminicele orale, taierea scurra a alba (Wallace, 1971). Altii estimeaza ca incidenra lichenului
unghiilor ~i purtarea de manu~i de bumbac pe durata nop\ii pot scleros in copilarie ar fide 1:900 (Powell, 2001) .
reduce gratajul din timpul somnului. Daca simptomele nu se
amelioreaza in 1 pana la 3 sapcamani, este indicata biopsierea Fiziopatologie. Etiologia lichenului scleros ramane necunos-
pencru a exclude o alta patologie. Daci este realizata o biopsie, cuca, d~i a fost sugeraca implicarea unor faccori infeqio~i, hor-
in mod clasic, se vor observa histologic atat ingro~area epider- monali, genetici §i autoimuni. Aproximaciv 20-30% dintre
mului (acancoza), cat ~i a stratului cornos (hiperkeratoza). pacientii cu lichen scleros prezintii §i alee afectiuni aucoimune,
precum Boala Graves, diabet zaharat de tip I sau II, lupus erite-
matos sistemic §i aclorhidrie, cu sau fa.ra anemie pernicioasa
Lichen scleros (Bor, 1969; Helm, 1991; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Prin
Incepand cu primele cazuri raportate, la sfar~itul anilor 1800, urmare, dacl sunc prezente semne sugestive, esce indicaca cesta-
lichenului scleros i-au fost asociate denumiri confuze. ISSVD a rea asociata pentru aceste patologii.

~
114 Ginecologie general.'.l benignc!
A fost invescigatii o legaturii de cauzalitate cu afeqiunile
hormonale. Friedrich ~i Kala (I 984) au comparat nivelele
serice ale hormonilor androgeni ~i estrogeni ale pacientelor cu
lichen scleros cu acelea ale pacienrilor-control de acee-4i varstii.
Nivelele hormonilor dihidrotestosteron (DHT) ~i androstendi-
ona au fost semnificativ mai mid la pacientele cu lichen scleros,
care au prezentat ~i o activitate locala redusii a 5 a-reductazei.
Ca o concluzie a acesrui studiu, in trecut a fost larg utilizat
unguenrul cu 2% testosteron pentru tratarea lichenului scleros
(Friedrich, 1985; Kaufman, 1974). Nus-a reu~it reproducerea
acesror rezultate in srudii ulterioare, iar testosteronul nu mai
este recomandat pentru tratarea lichenului scleros (Bornstein,
1998; Cattaneo, l 996; Sideri, 1994).
Anamneza. D~i unele paciente sunt asimpromatice, majori-
tatea persoanelor cu lichen scleros acuzii simptome anogenitale
care se agraveazii adesea in timpul nopfii. 0 cauza posibilii ar
fi inflamarea terminariilor nervoase locale. Gratajul indus de
prurit creeazii un cerc vicios care poate determina excorierea
~i ingro~area pielii de Ia nivel vulvar. Simptomele tardive pot
include senzafia de arsurii §i dispareunia datoritii fragilitiifii
cutanate ~i a modificiirilor arhitecturale.
Diagnostic. Precum s-a menfionat mai sus, afectarea vulvarii §i
perianalii poate fi observatii la aproape 85% din cazuri. Papulele
tipice albe, atrofice pot conflua in pliici de culoare alb-porrelan
care modificii anatomia normalii. Prin urmare, pot fi observate
regresia labiei mici, obstruqia clitorisului, obstruqia uretrei §i
stenoza introitusului. Pielea apare in general ingro§atii §i incre-
fitii. In timp, leziunea se poate extinde spre perineu §i anus,
cu aspectul de cifrii 8 sau de clepsidrii (ng. 4-3) (Clark, 1967).
Pliicile albe ingro§ate sau nodulii ar trebui sii indice biopsierea
promptii pentru a exclude leziunile displazice sau maligne.
Acest tablou clinic caracteristic §i confirmarea histologicii
conduc adesea la diagnostic. Din nefericire, in cazurile cronice,
cu o evolurie indelungatii, evaluarea histologicii poate fi nespe-
cificii, iar judecata clinicii, insofitii de o supraveghere atentii, ar
trebui sii ghideze tratamentul.
Tratament ~i supraveghere. Nu existii tratament curativ
pentru lichenul scleros. Prin urmare, fintele terapeutice includ
ameliorarea simptomatologiei §i prevenirea dezvoltarii unor
FIGURA 4-3 lichen scleros vulvar. A se observa pielea vulvarc!
subtiata si palida, cat si pierderea arhitecturii vulvare.
TABELUL 4-3. Recomandari de ingrijire vulvara
Sci se evite utilizarea gelurilor, a produselor parfumate de
baie, a servetelelor hidratante, a sapunurilor pentru ca
ar putea contine substante iritante
Utilizati creme apoase pentru a curata regiunea intima
Evitati utilizarea unui prosop la spalarea regiuni i intime
Tamponati usor pentru uscare
Evitati purtarea de pantaloni stramti
Este preferata lenjeria de corp de bumbac, alba
Evitati spalarea lenjeriei intime cu detergent in exces sau
parfumat. Luati in considerare utilizarea unui proces de
clatire repetat, cu apa rece pentru a indeparta resturile
de detergent
Pentru a evita frecarea ~i pentru a Tnlesni uscarea,
ati putea lua Tn considerare sa va imbracati in fuste
sau sa nu purtati lenjerie intima acasa
anomalii anatomice. De§i este clasificat ca o dermatoza non-
neoplazicii, la pacienfii cu lichen scleros s-a dovedit existenfa
unui rise crescut de malignitate vulvarii. Transformarea malignii
a lichenului scleros apare de la 4 panii la 6% dintre pacienfii cu
boalii stabilii. Atipiile celulare histologice pot preceda un diag-
nostic de carcinom spinocelular. In consecinfii, este recoman-
datii supravegherea pacientelor cu lichen scleros la fiecare 6 sau
12 !uni. Leziunile persistent simptomatice, noi sau cu aspect
modificat ar trebui biopsiate (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2008; Goolamali, 1974) .
Educarea pacientului. Ca in orice patologie vulvarii, reco-
mandiirile de igienii se concentreaza pe minimalizarea iritiirii
chimice sau mecanice a pielii (tab. 4-3). Cronicizarea lichenu-
lui scleros §i absenra unui tratament curativ provoacii o serie
de modificiiri emofionale. Grupurile de sprijin dedicate acestei
afeqiuni, precum acelea de la adresa www.lichensclerosus.org,
ofera sprijinul psihologic necesar.
Corticosteroizii. T erapia de prima-linie pentru lichenul scleros
consta in preparate corticosteroide topice ultrapotente precum:
propionat de clobetazol 0,05% (Temovate) sau propionat de
halobetazol 0,05% (Ultravate). Formulele de unguente sunt pre-
ferate de unii medici fata de creme datorita proprietatilor minim
alergene ale acestora (tab. 4-4). De~i exista riscuri teoretice de
supresie corticosuprarenaliana sau de sindrom Cushing iatrogen
in cazul utilizarii in doze mari, o perioada indelungata de timp a
propionatului de clobetazol, acesta are proprietafi eficiente anti-
inflamatorii, antipruriginoase ~i vasoconstrictoare (Paslin, 1996).
Inifierea tratamentului la mai pupn de 2 ani de la debutul
simptomatologiei previne de obicei cicatrizarea semnificativa. Nu
exista nicio schema de tratament universal acceptata pentru uti-
lizarea cotricosteroizilor topici. T o~i, dozarea recomandata in
prezent de British Association of Dermatologists este de propionat
de clobetazol 0,05%, o apliciiri pe zi, seara, timp de 4 saptamani,
urmata de aplicarea alternativa pentru 4 saptamani, cu reducerea
in final a frecvenfei la 2 aplicafii saptamanale timp de 4 sapta-
mani (Neill, 2002). Dupa tratamentul initial, recomandiirile pen-
tru terapia de intrepnere variaza de la aplicarea cotricosteroiz.ilor
r Patologii benigne ale tractului reproducator inferior
! TABELUL 4-4. Ghidul terapiei topice
Dipropionat de alclometazona
0,05%
Valerat de betametazona o0l%
Fluocinolon acetonid o01 o;;
Hidrocortizon baza sau' acetat
1%, 2,5%
Potenta intermediara Valerat de betametazona o, 1%
Desonide 0,05%
Fluocinolon acetonid 0,0250/o
Flurandrenolide 0,0250/o, 0,050/o
Fluticazona 0,0050/o, 0,050/o
Buti rat de hidrocortizon o, 10/o
Valerat de hidrocortizon o, 20/o
Mometazona furoat o,10/o
Prednicarbate 0,10/o
Triamcinolon 0,0250/o, o,10/o
Potenta Tnalta Amcinonide 0, 10/o
Dipropionat de betametazona
0,050/o
Dezoximetazona 0,050/o, 0,250/o
Diflorasone diacetate 0,050/o
Fluocinonide 0,050/o
Fluocinolon acetonid 0,20/o
Halocinonide o,10/o
Triamcinolon 0,50/o
Ultra potent Dipropionat de betametazona
0,050/o
Propionat de clobetazol 0,050/o
Diflorasone 0,050/o
Propionat de halobetazol 0,050/o
bid = de 2 ori pe zi; OTC = over the counter(fara reteta); qd
,,la nevoie" pana la 1-2 apliciri saptamanale. In perioada inipala
de tratament, unii pacienp pot necesita antihistaminice orale sau
aplicarea topici a unui gd cu lidocaina 2%, in special noaptea,
pentru a atenua senzafia de prurit ~i pentru a controla gratajul.
O alta opriune terapeutici este reprezentata de conicostero-
izii injectafi intralezional. Un studiu pe opt pacienri a evaluat
eficacitatea infiltrariilor intralezionale lunare a 25 sau 30 mg
de triamcinolon hexacetonid, imparrit egal bilateral, timp de 3
!uni succesiv. Scorurile de severitate au scizut la toate categori-
ile incluzand simptomele, aspectul clinic ~i modificirile histo-
patologice (Mazdisnian, 1999).
Alti agenti topici. Crema cu estrogeni nu este considerata o
opriune terapeutici de prima intenrie pentru lichenul scleros.
T ot~i este indicata ca terapie adjuvanta in modificirile atrofice
115
Aclovate(crema, unguent)
Bid sau tid
Valisone (crema, lotiune)
Qd sau bid
Synalar(solutie) Bid sau tid
Cortaid sau altele OTC1% Hytone,
Tid sau qid
Hycort sau Caldecort 10/o, 2,50/o
(crema, unguent, lotiune)
Valisone (crema, lotiune, unguent) Qd sau bid
DesOwen (crema, unguent, lotiune) Bid sau tid
Synalar (crema, unguent) Bid sau tid
Cordran (crema, unguent) Bid sau tid
Cutivate 0,0050/o (unguent), 0,050/o Qd sau bid
(crema)
Locoid (crema, unguent, solutie) Bid sau tid
Westcort (crema, unguent) Bid sau tid
Elocon (crema, unguent, lotiune) Qd
Dermatop (crema, unguent) Bid
Aristocort, Kenalog (crema, unguent Bid
bid, lotiune)
Cyclocort (crema, unguent, lotiune) Bid sau tid
Diprolene, Diprosone (crema) Qd sau bid
Topicort (crema) Bid
Maxiflor, Florone (crema) Bid pana la qid
Lidex (crema, gel, unguent) Bid sau tid
Synalar-HP (crema) Bid sau tid
Halog (crema, unguent, solutie) Qd pana la tid
Aristocort, Kenalog (crem,1, Tid sau qid
unguent)
Diprolene (unguent, gel) Qd sau bid
Temovate (crema, gel, unguent) Bid
Psorcon (unguent) Bid pana la qid
Ultravate (crema, unguent) Bid
= zilnic; qid = de 4 ori pe zi; tid = de 3 ori pe zi
post-menopauzale, a sinechiilor de la nivelul labiilor ~i in dis-
pareunie.
Retinoizii ar trebui considerati o opfiune de rezerva pen-
tru cazurile severe de lichen scleros, care nu raspund la tra-
tament, sau pentru pacientii cu intoleranra la conicosteroizii
ultrapotenp. Tretinoinul topic reduce hiperkeratoza, amelio-
reaza modificirile displazice, stimuleaza sinteza de colagen ~i
de glicozaminoglicani ~i induce angiogeneza locala (Eichner,
1992; Kligman, 1986a,1 986b; Varani, 1989). Virgili ~i cola-
boratorii (1995) au evaluat efectele tretinoinului topic 0,025%
(Retin-A, Renova), aplicat o data pe zi, 5 zile pe saptamana,
timp de 1 an. Remisiunea completa a simptomatologiei a fost
observata la mai mult de 75% dintre paciente. Totu~i, mai mult
de un sfen dintre paciente au prezentat iritarea pielii, reaqie
adversa mai frecventa in cazul retinoizilor.
116 Ginecologie generala benigna

Tacrolimus (Protopic) §i Pimecrolimus (Elide!) sunt inhi-

bitori de calcineurinii ropici care au efecte antiinflamatoare ~i
imunomodulatoare. Acestea sunt indicate in eczema mode-
rata sau severii §i s-au dovedic eficiente in tratamentul liche-
nului scleros (Goldstein, 2011 ; Hengge, 2006). Mai mule,
ace§ti agenp cerapeutici, comparariv cu steroizii topici, au, teo-
reric, un rise mai mic de acrofiere cutanatii, sinteza de cola-
gen nefiind afectatii(Assmann, 2003; Kunstfeld, 2003) . Totu§i,
avand in vedere posibiliratea asocierii cu o varierate de cancere,
atenponata de FDA (Food and Drug Administration) , medicii
ar crebui sa prescrie cu prudenfii aceste medicamente, mai ales
in cazul administrarii pe o perioada de timp indelungaca (U.S .
Food and Drug Administration, 2010) .

Terapia fotodinamica. Cercecacorii au evaluac efectele foto-

terapiei dupa aplicarea de acid 5-aminolevulinic la un numar
de 12 paciente aflate la menopauza, cu lichen scleros avansat.
Au fost observate reducerea semnificativa a simptomatologiei
§i continuarea ameliorarii pe o durata de pana la 9 !uni de la
terminarea tratamentului (Hillemanns, 1999).

Chirurgia. Intervenpa chirurgicala ar crebui rezervata cazurilor cu
sechele semnificarive §i nu ar trebui utilizat:1 ca tratament de prima
intenpe al lichenului scleros necomplicat. Pencru stenoza introitu-
lui, Rouzier §i colaboratoriii (2002) au descris ameliorarea semnifi-
cativa a dispareuniei §i a calitiipi actului sexual, atunci cand a fost
efectuata perineoplastia (secpunea 41-22, p. 1070). Dilatarea vagi-
nala ~i corticosteroizii sum recomandap dupa majoritatea inter-
venpilor de corectare chirurgicala a stenozei de introit vaginal.
Pencru sinechiile clitoridiene, disecpa chirurgicala poate fi uti-
lizatii pencru eliberarea prepupului clitorisului de gland. Refacerea
aderenfelor poate fi prevenita prin aplicarea topici zilnici, seara, a
unui unguent corticosteroid ultrapotent (Goldstein, 2007).
FIGURA 4-4 Dermatita de contact la nivel vulvar. Zonele de contact
cu agentul iritant se observa sub forma unui eritem simetric vulvar.
lntertrigo. Friqiunea dintre supraferele de piele opozante,
umede produce aceasra condifie cronica. D~i este frecvent
intalnitii la nivelul pliurilor genitocrurale, aceasta afeqiune poare
aparea §i la nivel inghinal §i in regiunea intergluceala. Suprain-
feqia bacreriana sau fungica poate complica aceasra afeqiune.
Faza inifiala eritematoasa, netratata, poare evolua catre infla-
mafie insofita de eroziuni, exsudat, fisuri, macerafie ~i cruste
(Mistiaen, 2004) . Simptomatologia ripici este reprezentata de

TABELUL 4-5. Tratamentul dermatitei de contact

Dermatozele inflamatorii
Dermatita de contact. Un factor primar iritant sau alergic
poate provoca inflamaria pielii de la nivel vulvar, reacfie denurnitii
dermatita de contact (fig. 4-4). Aceast:1 afeqiune este frecventa,
iar in cazurile inexplicabile de prurit vulvar ~i inflamarie, este dia-
gnosticatii la aproximativ 54% dintre paciente (Fisher, 1996).
Dermatita iritativii de contact se prezinta clasic ca senzarie ime-
diatii de arsura §i de inrepaturi dupa expunerea la o substanfii iri-
tanta. Spre deosebire de aceasta, la pacienfii cu dermatitii alergicii
de contact, simptomatologia prezinta un debut intarziat, cu apa-
rifia intermitenta a pruritului, a eritemului localizat, a edemului
~i a veziculelor sau a bulelor (Margesson, 2004) . 0 anamneza
detaliatii poate face diferenµ incre cele doua entitafi. Investigarea
cu privire la utilizarea recenca a unor noi rutine de igiena, a unor
produse de ingrijire personalii, a irigafiilor vaginale, a unor metode
noi contraceptive, a unor tratamente topice sau parfumuri poate
ajuta in identificarea surselor de alcool, antiseptice sau surfactanfi
(v~ tab. 4-1) (Crone, 2000; Fisher, 1973; Marrer, 1992).
In dermatita alergica de contact, testele epicutanate sunt utile
pentru identificarea alergenilor responsabili. Comorbiditafi pre-
cum candidoza, psoriazisul, dermatita seboreica §i carcinomul
spinocelular pot fi excluse prin efectuarea de culcuri ~i biopsii.
Tratamentul pentru cele douii afeqiuni este reprezentat de
indepartarea factorilor cauzali, refacerea barierei cucanate, com-
barerea inflamafiei ~i remiterea pruricului (tab. 4-5) (Farage,
2004; Margesson, 2004) .
de la nivel vulvar
1. Inlaturarea factorului cauzal ~i/sau a practicilor cauzatoare
2. Refacerea functiei de bariera cutanata de la nivel vulvar:
a. Bai de ~ezut folosind doar apa - de doua ori pe zi
b. Aplicarea locala de vaselina
3. Tratarea infectiilor asociate
a. Terapie antifungica orala
b. Antibioterapie orala
4. Reducerea inflamatiei
a. Corticosteroizi topici aplicati de doua ori pe zi timp
de 1-3 saptamani
i. 0,05% clobetasol propionat - unguent
ii. 0,1% triamcinolon - unguent
b. Corticosteroizi sistemici pentru iritatii severe
5. Intreruperea cercului vicios prurit-grataj
a. Aplicatii reci - gheata trebuie evitata pentru Cd
poate leza pielea
b. laurt rece pe o compresa timp de 5-10 minute
c. Trebuie luat 1n considerare un IRSS (sertralind
[Zoloft] so pana la 1oo mg administrat oral o data
pe zi) sau un antihistaminic (hidroxizina [Vistaril]
25 mg de 3-4 ori pe zi, administrat oral)
IRSS=inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei
Adaptat dupa Margesson, 2004, cu permisiune.

arsura ~i prurit. fn cazul intertrigo-ului de lunga durata pot apa-
rea hiperpigmentarea ~i modificari de tip verucos.
Tratamenrul include utilizarea de agenp sicativi precum ami-
donul de porumb ~i aplicarea topica a dermatoconicoizilor blanzi
pentru reducerea inflamatiei. Daca modificarile cutanate nu ras-
pund la tratament, trebuie luate in considerare dermatita sebo-
reica, psoriazisul, dermatita atopica, pemfigusul vegetant sau chiar
scabia. fn cazul suprainfecpei bacteriene sau cu levuri, tratamenrul
rrebuie condus in funcpe de rezultarul antibiogramei/fungigramei.
Pentru prevenirea recurentelor, pacienrilor obezi le este reco-
mandata scaderea in greutate. Alce masuri profilactice includ
purtarea de haine u~oare ~i largi, confeqionate din materiale
naturale Oanniger, 2005).
Oermatita atopica. Cu un debut clasic in primii 5 ani de
viaµ , dermatita atopica se prezima ca o dermatita severa, pruri-
ginoasa, cu o evolutie cronica, cu multiple recurente. lndivizii
cu dermatita atopica pot dezvolta ulterior rinita alergica §i astm
(Spergel, 2003).
Corticoizii topici ~i imunomodulatorii, precum tacrolimus,
pot fi folositi in controlul puseelor (Leung, 2004). in cazul apa-
rifiei deshidratarii emanate, se recomanda utilizarea emolieme-
lor ~i a uleiului de baie.
Psoriazis. Aproximativ 1-2% din populatia Statelor Unite ale
Americii este afectata de psoriazis (Gelfand, 2005). Aceasta
boala se exprima clinic prin placi eritematoase, groase, acope-
rite de scuame alb-sidefii, localizate pe suprafetele extensoare ale
membrelor. Ocazional, leziunile intereseaza muntele pubisului
~i labiile (fig. 4-5). Psoriazisul poate fi exacerbat de stresul psi-
hie si menstruatie, cu remisiune in timpul lunilor de vara ~i in
sarcina. Pruritul este scazut sau absent, iar diagnosticul se pune,
de cele mai multe ori, pe baza aspectului clinic.
Pentru tratamenrul psoriazisului sum disponibile mai multe
variance, iar conicosteroizii topici sum utilizati frecvent datorici
FIGURA 4·5 Psoriazis. La nivelul vulvei se evidentiaza placi groase.
(Fotografie prin contribu/ia Dr. Saly Thomas)
Patologii benigne ale tractului reproducator ,nte, ,or I I1
eficacicifii !or rapide. Dermatoconicoizii potenti sunt apliaiti de
2 ori pe zi, timp de 2 pana la 4 sapclmani la nivelul ronelor afectate.
Dupa aceasci perioada frecvenµ aplicarilor scade pana la o data pe
sapclmana. Dezavantajele utilizarii pe termen lung a dermatocor-
ticoizilor sum reprezentate de scaderea raspunsului la tratament ~i
de atrofia cutanata. Yn cazurile dificile tratamenrul trebuie condus
de un medic dermatolog. Analogii de Vitam.ina D3, precum calci-
potriolul (Dovonex), d~i similari ai eficacitate cu corticosteroizii
potenti, sum frecvent asociap cu iritatia locala, in schimb nu pr~-
zinci ca efect advers atrofia cutanaci (Smith, 2006). Fototerap1a
este efiaice pe durate scurte de timp, dar planul de tratament
pe termen lung necesici o abordare multidisciplinara (Griffiths,
2000). Psoriazisul este o boala autoimuna mediaci de celulele T ,
in care citokinele proinflamatorii induc proliferarea keratinocitelor
~i a celulelor endoteliale. Sunt disponibili mai mulp agenp biolo-
gici imunomodulatori aprobati de FDA printre care infuximab,
adalimumab, etanercept, alefacept ~i ustekinumab (Smith, 2009).
Lichen plan
lncidenta Ji etiologie. Lichenul plan este o boala rara aire
imereseaza atat tegumemele, cit ~i mucoasele. Afecteaza in mod
egal femeile ~i barbatii, cu o varsta cuprinsa intre 30 ~i 60 de ani
(Mann, 1991). De~i mecanismele nu sum complet intelese, se
pare ca aqiunea autoimuna a celulelor T asupra keratinocitelor
bazale sta la baza patogeniei (Goldstein, 2005). Lichenul plan
vulvae se poate prezenta sub trei forme: (I) eroziv, (2) papulo-
scuamos, (3) hipemofic. Dintre acestea, lichenul plan eroziv
este cea mai frecventa, dar ~i cea mai dificil de tratat forma de
lichen plan vulvae. Lichenul plan poate fi indus medicamentos,
iar mediaimentele incriminate sum antiinflamatoarele nestero-
idiene, P-blocantele, metildopa, penicilamina ~i chinina.
Diagnostic. in tabelul 4-6 sum prezentate principalele afeqi-
uni cu aire se face diagnosticul diferential al lichenului plan. La
inspeqie, papulele din lichen sum ro~ii-violacee, cu suprafata
plana ~i lucioasa, de forma poligonala, eel mai frecvent loai-
lizate la nivelul trunchiului, a mucoasei bucale ~i pe suprafara
flexoare a extremitatilor (Goldstein, 2005; Zellis, 1996). Striafii
fine, albe (Wickham striae) sunt frecvent intalnite la nivelul
papulelor sau la nivelul mucoasei bucale (fig. 4-6). Femeile
acuza secrerii vaginale ~i prurit vulvovaginal intens, senzafie de
arsura dureroasa, dispareunie ~i sangerari postcoitale. Eroziunile
profunde ~i dureroase de la nivelul peretelui posterior al vesti-
bulului pot conflua ~i se pot extinde catre labii. La introducerea
speculului vaginal, pielea de la nivel vulvar ~i mucoasa vaginala
sangereaza u~or. Leziunile erozive pot produce aderenfe ~i sine-
chii, ce pot conduce la ocluzia orificiului vaginal.
Femeile cu suspiciune de lichen plan necesita examinare
dermatologica in vederea identificarii leziunilor extragenitale.
Aproximativ un sfen dintre femeile cu leziuni de lichen plan
la nivelul mucoasei bucale vor prezenta ~i afectarea mucoasei
vulvovaginale, iar cele mai multe cu lichen plan eroziv vulvo-
vaginal vor avea ~i afectarea mucoasei bucale (Pelisse, 1989).
Diagnosticul este pus prin biopsie.
Tratamentul lichenului plan vulvar. Farmacoterapia repre-
zima prima linie de tratament a acestei afeqiuni. Suplimentar,
s~ :15ociaza recomandarile de igiena Iocala, suportul psihologic
~1 mtreruperea medicatiei asociate oricarei modificari de tip
lichenoid.
Ginecologie generalci benigna

TABELUL 4-6. Diagnosticul diferential al lichenului plan

Lichen scleros Fcirci afectare vaginalci; confirmat histopatologic

Lichen plan eroziv
Lichen plan
papulo-scuamos
Lichen plan hipertrofic
Adaptat dupa Goldstein, 2005; Kaufman, 197 4; si Moyal-Barracco, 2004.
Pemfigoid vulgar sau pemfigoid Eroziuni ulcerative superficiale cu rare\ afectare vaginalci;
benign mucos membranar
Boala Beh~et
Vulvita cu limfocite B
Eritem polimorf major/
Sindromul Stevens-Johnson
vaginita
inflamatorie descuamativa
Molluscum contagiosum
Veruci genitale
Carcinom spinocelular
examenul histologic cu imunofluorescenta confirma
diagnosticul (Notci: biopsia trebuie prelevatci si din epiteliul
adiacent normal)
Fara afectare vaginala; cu afectare oculara; inflamatie
perivasculara
Rara; fara afectare orala
Simptome sistemice
Scurgeri vaginale cu pH ridicat, placi de celule albe si celule
parabazale.
Confirmare histopatologica
Confirmare histopatologica
Confirmare histopatologica

Tratamentul lichenului plan vulvar eroziv se incepe cu ungu-
ente topice cu dermatocorticoizi ultrapotenri, precum clobeta-
solul propionat 0,05% aplicat zilnic timp de panii la 3 !uni,
urmatii de sciderea progresivii a frecvenrei aplicirilor. Cooper
§i Wojnarowska (2006) au efectuat un studiu prospectiv pe
114 femei cu lichen plan eroziv, tratate cu corticosteroizi topici
ultrapotenri. D C§i mai mult de 70% dintre femei au avut un riis-
puns favorabil la administrarea terapiei de 2 ori pe zi timp de 3
!uni, doar 9% dintre acestea au prezentat o remisiune completii
a leziunilor. Ace~i echipii de cercetiitori au folosit alternativ un
preparat conrinand 0,05% clobetasol butirat, 3% oxitetraciclina
FIGURA 4-6 Lichen plan oral. Leziunile mucoasei se prezinta de
obicei ca stria\ii fine albicioase (Wickham striae), desi pot aparea
si papule sau plac1 , eroziuni sau bule. Leziunile orale afecteaza
de obice1 mucoasa bucald, limba si gingia. (Fotogrofie prin
contribu/10 Or. Edward Elys)
~i 100,000 U/g nistatin (Trimovate), cares-a dovedit eficient.
DC§i cohorta a fost mica, mai mult de 90% dintre femeile tratate
astfel nu au mai prezentat simptome dupa tratamentul inirial.
Alri agenfi ce s-au dovedit eficienti in studii pe serii mici
sunt: corticosteroizi sistemici, unguent topic cu tacrolimus,
ciclosporina aplicatii topic §i retinoizi orali (Byrd, 2004; Eisen,
1990; Hersle, 1982; Morrison, 2002).
Tratamentul lichenului plan vaginal. Anderson §i colabo-
ratorii (2002) au observat eficienµ folosirii intravaginale de supo-
zitoare cu corticosteroizi, continand 25 mg de hidrocortizon,
prescrise uzual in tratamentul hemoroizilor. 75% dintre femei
au prezentat o imbunatiirire clinici §i simptomatici dupa folo-
sirea supozitoarelor de 2 ori pe zi, frecventii scizutii apoi pentru
intrerinere. Pentru pacientele cu riispuns slab, se pot prepara in
farmacie supozitoare cu 100 mg hidrocortiwn. Corticosteroizii
potenri trebuie prescri~i rarional, deoarece absorbria !or sistemici
poate conduce la supresia adrenoconicosuprarenalianii (Moyal-
Barracco, 2004a). Folosirea de corticosteroizi locali in combinarie
cu dilatiirile vaginale, poate imbuniitiip. funqia coitalii la pacien-
tele cu sinechii vaginale. In cazul in care nu apare riispuns la tera-
pia localii, tratamentul sistemic cu 40 panii la 60 mg prednison,
o duratii de panii la 4 siiptiimani poate ameliora simptomatologia
(Moyal-Barracca, 2004a). D~i alte terapii sistemice nu au fost in
totalitate studiate, metotrexatul, hidroxiclorochina §i micofenola-
tul mofetil administrate de medici familiari cu efectele acestora,
s-au dovedit eficace intr-o abordare multidisciplinarii (Eisen,
1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). Cura chirurgicalii a
aderenrelor este o terapie de ultimii intenp.e. Lichenul plan vul-
vovaginal este o boalii cronici, recurentii, in care controlul simp-
tomatologiei este posibil, dar controlul complet este improbabil.
Hidrosadenita supurativa. Este o boala cronici ce se manifestii
prin aparip.a recurentii, predominant in wnele cu glande apocrine,
a unor leziuni papulare ce pot evolua spre abcese, ce pot furma
fistule ~i cicatrici (fig. 4-7). In ordinea frecven{ei, ariile afectarr

FIGURA 4-7 Hidrosadenita supurativa. A. La nivel axilar se observa crearea de pliuri cutanate prin cicatrizarea secundara infectiilor ~i a
inflama\iei (Preluato din Wolff,2009, cu permisiunea autorului). 8. Mons pubis cu multiple pustule supurative si piele cicatrizata, ingrosata.
cuprind: axilele, tegumenrul inghinal, perianal ~i perinea!, regiu-
nile inframamare ~i tegumenrul retroauricular. Se caracterizeaz.a
printr-o inflarna1ie cronicl ~i prin obstruqia foliculilor cutana\i,
urmata de formarea de abcese subcutanate, ingro~e cutanata ~i
deformare. Abcesele formeaza tipic tracturi sinusale, cu toate cl
suprainfeqia polimicrobiana cu flora cutanata normala pare a fi
independenta de procesul patologic primar (Brook, 1999; Jemec,
1996). Desfigurarea ~i drenajul cronic al materialului purulent
poate fi devastator din punct de vedere fizic, emotional ~i sexual.
Etiologia hidrosadenitei supurative este necunoscuta. Mai
mult de o patrime din pacien\i relateaza o istorie familiala a
bolii; a fost emisa ipotei.a unei transmiteri ereditare de tip autozo-
mal dominant (der Werth, 2000). Cu toate cl Mortimer ~i col.
(1986) au gasit concentra\ii plasmatice ridicate ale hormonilor
androgeni la femeile cu hidrosadenita supurativa, altii nu au reu-
~it sa reproducl aceasta asociere (Barth, 1996).
Tratamentul cazurilor incipiente include antibiotice topice
sau orale ~i comprese calde. Recomandate individualizat, anti-
bioticele adecvate, orale, utilizate pe termen lung ~i doz.de lor
cuprind: tetraciclina 500 mg de doua ori pe zi, eritromicina 500
mg de doua ori pe zi, doxiciclina 100 mg de doua ori pe zi sau
minociclina 100 mg de doua ori pe zi. De asemenea, solu1ia
topicl de clindamicina 1% aplicata de doua ori pe zi poate fi efi-
cienta Qemec, 1998). Mai recent, tratamentul cu clindamicina
300 mg de doua ori pe zi ~i rifampicina 600 mg de doua ori pe
zi timp de 10 saptamani ~i-a dovedit efi.cacitatea (Gener, 2009).
Revizuit de Rhode ~i colaboratorii (2008), a fost raportat un
arsenal al altar modalita\i terapeutice, cu eficacitate variabila.
Acestea cuprind: acetat de ciproteron (un antiandrogenic dis-
ponibil in Europa), corticosteroizi, isotretinoin, ciclosporina ~i
infliximab. T erapiile nemedicamentoase includ terapia laser §i
fototerapia. Cazurile severe, refractare pot necesita excizie chirur-
gicala, care implicl frecvent rezeqia extinsa vulvara ~i a zonei adia-
Patologii benigne ale tractului reproducc1tor inferior 119
cente. Tehnicile de chirurgie plasticl sunt deseori necesare pentru
a inchide aceste defecte mari. Din pacate, pot aparea recurenie
locale postoperatorii.
Ulcerele aftoase. Aproximativ 25% dintre femeile aflate in
decadele a doua §i a treia de via\a vor prezenta aceste leziuni
mucoase autolimitate. Clasic localizate la nivelul mucoasei orale
nekeratinizate, ulcerele aftoase pot aparea §i la nivel vulvovagi-
nal. Leziunile sunt dureroase §i pot recidiva la fi.ecare cateva luni.
De§i etiologia ulcerelor aftoase este necunoscuta, unii presu-
pun cl originea poate fi lezarea celulara epiteliala mediata imun
(Rogers, 1997). Alti factori declan§atori descri~i cuprind trau-
matismele, infeqiile, fluctuaiia hormonala ~i deficitde nutritio-
nale de vitamina B12, de folat, de fier sau zinc (Torgerson,
2006). Cu toate ca aceste ulcere au in mod normal o evolutie
autolimitata, leziunile persistente pot conduce la formarea de
cicatrici dureroase (Rogers, 2003).
Corticosteroizii cu potenta ridicata pot fi utiliza\i de la debut,
din momentul aparitiei ulceratiei. Conicosteroizii per os pot fi
folosi\i pentru a scadea inflama\ia in cazurile rezistente la corti-
costeroizii topici. in final, colchicina, dapsona ~i talidomida s-au
<loved.it a fi efi.cace.
Manifestarile vulvare ale bolilor sistemice
Bolile sistemice pot debuta la nivelul mucoasei vulvare sau vagi-
nale prin leziuni buloase, solide sau ulcerate. Dintre aceste boli
amintim: lupusul eritematos sistemic, eritemul poliform (sindro-
mul Stevens-Johnson), pemfigusul, pemfigoidul §i sarcoidoza. 0
anamneza amanuniita ~i examenul fizic sum de obicei suficiente
pentru a descoperi legatura dintre leziunile genitale ~i afeqiunile
preexistence. Cu toate acestea, biopsia leziunilor vulvovaginale
poate furn iza un diagnostic nou §i n~teptat daca rulburarea nu
a devenit ea ins~i evidenta.
120 Ginecologie generala benignc\
Acanthosis nigricans
Aceastii afeqiune se caracterizeazii prin pliici imprecis delimi-
tate, catifelate spre verucoase, maro spre negre. Aceste modifi-
clri apar tipic la nivelul pliurilor cucanate, mai ales la nivelul
gatului, in axile ~i in faldurile genitocrurale (fig. 17-6, p. 467).
Acanthosis nigricans se asociazii de obicei cu obezitatea, cu
diabetul zaharat ~i cu sindromul de ovar polichistic. ,¾adar, dacl
acanthosis nigricans esre insoptii de semnele ~i simptomele acestor
afecpuni, este necesar un screening adecvat. Comunii acestor trei
afecpuni, reziscenra la insulinii cu hiperinsulinemia compensatorie
se considerii a induce ingro~ea cutanatii din acanthosis nigticans.
lnsulina se leagii de receptorii fuctorului de cr~tere insulin-like
(IGF) ~i determinii proliferarea keratinocitarii ~i a fibrobl~tilor
dermali (Cruz, 1992; Hermanns-Le, 2004). Mai pufin obi~nuit,
acanthosis nigticans poate fi cauzatii de alte tulburiiri ale rezistenrei
la insulinii sau ale fuctorului de cr~tere fibroblastic (Higgins, 2008).
Tratamentul in acanthosis nigricans nu a fost evaluat in
studii randomizate. Totu§i, sciiderea in greutate poate ameliora
rezistenra la insulinii, care poate conduce la evoluria favorabilii
a leziunilor. In plus, la pacienfii tratafi cu metformin pentru
controlul glicemiei, s-a demonstrat ameliorarea leziunilor din
acanthosis nigricans (Romo, 2008) .
Boala Crohn
Implicarea anogenitalii poate apiirea la eel mult o treime dintre
femeile cu boalii Crohn ~i este tipic reprezentatii de leziuni la
nivelul plicilor inghinale, genitocrurale ~i interlabiale. Aceste lezi-
uni pot preceda simptomele gastrointestinale (GI), edemul fiind
prima manifestare vulvarii. Ulterior leziunile pot include in mod
caracteristic ulceratii ,,in tiiieturii de cufit", abcese, cat §i fistule
intre leziunile tractului genital inferior ~i anus sau rect (fig. 4-8).
Terapia bolii Crohn gastrointestinale amelioreazii §i leziu-
nile extraintestinale din aceastii maladie. Leziunile vulvare inde-
pendente de activitatea bolii GI pot riispunde la corticosteroizi
topici sau intralezionali sau la metronidazol topic. Chirurgia
genitalii extinsii poate fi frecvent evitatii sau intarziatii de o ingri-
jire vulvarii §i o nutritie adecvate ~i de o colaborare stransii cu
un gastroenterolog. in cazul in care este necesar un tratament
FIGURA 4-8 Boala Crohn vulvarcJ. Ulcerele in taietura de cutit la
niveluf faldurilor genitocrurale Si perineului apar frecvent in boa la
crohn vulvarci. (Fotogrofie prin contributia Dr. F. Gary Funningham).
-
chirurgical, este indicatii excizia individualii a traiectelor fistu-
loase. Vulveccomia totalii este rezervatii bolii extinse. Indiferenc
de tratamentul pe termen lung, recurenrele sunt frecvente.
Boala Beh~et
Aceasta este o vasculitii sistemicl cronicl, rarii, care in mod
obi~nuit afecteazii pacientii cu varsta cuprinsii intre 20 ~i 30 de
ani, cu origine asiaticii sau din Orientul Mijlociu.
Boala Behs;et se caracterizeazii prin leziuni cutaneomucoase
(oculare, orale ~i genitale) ~i se asociazii cu vasculitii sistemicl.
Ulcerariile orale ~i genitale seamiinii cu ulcerele aftoase si de
obicei se vindecl in 7- 10 zile. Cu toate acestea, durerea as;ciatii
poate fi invalidantii. Tratamentul acestor leziuni seamiinii cu eel
din ulcerele aftoase.
Etiologia exactii a bolii Behs;et riimane necunoscutii, cu toate
cl sunt suspectate etiologii genetice ~i infeqioase. Vasculita
dominii procesul bolii, care poate afecta creierul, tractul GI, ani-
culaiiile, pliimanii ~i vasele mari. in consecinfii, la cei suspectati
de boala Behs;et este recomandatii colaborarea cu un reumatolog
pentru teste aditionale ~i tratament.
Tulburari de pigmentare
Pigmentarea cutanatii ar trebui inspectatii cu atenfie in timpul
fieciirei examiniiri pelvine. V ariafiile benigne se intalnesc free-
vent in practicl, mai ales la femeile cu pielea mai inchisii la
culoare. Aceste zone cu mai mult pigment se intalnesc in mod
obi~nuic pe labiile mid. Au tendinta de a fi bilaterale, sime-
trice, chiar ~i in nuanfii ~i texturii. Prin intinderea u~oarii a pielii,
culoarea se atenueazii uniform. Anomaliile focale ar trebui sii
ridice suspiciuni asupra unor conditii premaligne sau maligne
~i ar trebui sii se efectueze imediat o biopsie pentru a evita intar-
zierea inutilii a diagnosticiirii. Cum se discutii in capitolul 29
(p.758), neoplazia intraepitelialii de grad inalt ~i cancerul inva-
ziv se pot manifesta prin leziuni hipo- §i hiperpigmentare, cu
sau rarii simptome. Melanomul este a doua cea mai frecventii
malignitate vulvarii §i se va discuta in capitolul 31 (p. 803).
Nevii
Nevii dobanditi se dezvo!tii ·in mod obi~nuit in adolescentii pe
ariile expuse la soare, cu toate cl tegumentul vulvar poate fi
~i el afectat. Dimpotrivii, nevii congenitali pot apiirea pe orice
suprafatii cutanatii, la orice varstii. Nevii pigmentari necesitii
supraveghere atentii, cu atat mai mu!t cu cat jumiitate dintre
toate cazurile de melanom se dezvoltii din leziuni preexistente.
Nevii se clasificl in trei grupuri principale: jonqionali, com-
pu~i §i interdermici. Nevii jonqionali au mai puµn de 1 cm
in diametru, sunt plati, cu o denivelare minima a supraferei
§i provin din melanocitele de la nivelul epidermului. Culoarea
!or este uniformii §i marginile leziunilor sunt bine demarcate.
Acest tip de nev are riscul eel mai mare de a se transforma
malign. Nevii comp~i implicii atat dermul, cat §i epidermul.
Leziunile au margini regulate §i dimensiuni cuprinse intre 4 ~i
10 mm. In funqie de varsta leziunilor, acestea pot evolua spre
nevi interdermici, care se situeazii complet la nivelul dermului
~i pot deveni papulo§i sau pediculaµ.
Nevii vulvari ar trebui biopsiari conform ghidurilor pentru
nevii localizaµ oriunde pe suprafata corpului. Astfel, leziunile

FIGURA 4-9 Vitiligo vulvar.
asimetrice, cu pigmentare inegala, cu margini neregulate, cu
diametru > 6 mm ~i cu eroziuni sau fisuri prezente pe suprafata
ar trebui imediat biopsiate. Simprome ca usturimea ~i pruritul
ar trebui, de asemenea, sa ingrijoreze. Altfel, nevii suspeqi ar
trebui monirorizati atent, descriptiv ~i fotografic, eel putin o
data pe an pana cand leziunile devin stabile. Autoexaminarea ar
trebui incurajata ~i pacientii ar trebui sa raporteze modificarile
leziunii sau aparitia simptomelor.
Terapia nevilor simpli este in primul rand conservatoare, cu
monitorizarea atenta in cazurile asimptomatice. Daci leziunea
devine palpabila cu iritare consecutiva sau sangerare, excizia
chirurgicala joaci atat rol diagnostic, cit ~i terapeutic.
Vitiligo
Pierderea melanocitelor epidermice poate avea ca rezultat apa-
ritia de arii cutanate depigmentate, aceasta purtand numele de
vitiligo (fig. 4-9). Prevalenta globala a acestei afeqiuni este de
aproximativ O, I%, cu varful de incidenta in a doua decada de
via{a. Nicio rasa sau etnie nu au un rise mai mare de a face viti-
ligo, dar afeqiunea poate fi mai desfiguranta ~i mai dezolama
pentru pacientii cu pielea mai inchisa la culoare (Grimes, 2005).
De~i nu sum complet intele~i, facrorii genetici par a fi cauza
cea mai frecventa de vitiligo (Zhang, 2005) . Aproximativ 20%
dintre pacienti au eel putin o ruda de gradul imai afectata.
Vitiligo poate, de asemenea, sa imparta patogeneza cu alte boli
autoimune, cum ar fi tiroidita Hashimoro, boala Graves, diabe-
tul zaharat, poliartrita reumaroida, psoriazisul ~i lichenul scleros
vulvar (Boissy, 1997).
Ce! mai frecvem, depigmentarea este generalizata ~i simetrici,
d~i distributia mai poate fi acrala (membre, urechi), acrofaciala,
localizacl sau segmentara. au fost descrise numeroase cazuri cu viti-
ligo vulvar iwlat. Printre mijloacele terapeutice in vitiligo se numara
fototerapia cu ultraviolete B (UVB) cu banda ingusta, terapia laser
pntita ~i imunomodularorii ropici (Grimes, 2005). Cele mai multe
cazuri sum autolimitate ~i explicarea afeqiunii este suficienta.
Tumorile vulvare solide
Cele mai multe rumori vulvare solide sunt benigne ~i se dez-
volta local. Mai pu{in frecvent, la nivelul vulvei apar leziuni
Patologii benigne ale tractului reproduecltor interior I.£ I
FIGURA 4-10 Acrocordoane (Fibroepitelioame) vulvare (,,skin tags").
Leziunile sunt 1n mod tipic mici (sOgeatO) ~i nu necesita nicio
interventie. Acrocordonul vulvar de dimensiuni mari din imagine a
fast excizat din cauza simptomelor mecanice datorate dimensiunii
sale mari.
maligne, care au tipic origine epiteliala din celulele scuamoase.
Rar, tumorile vulvare solide se dezvolta ca leziuni metastatice.
In consecinta, multe tumori necesita biopsie, in cazul in care nu
pot fi diagnosticate prin inspeqie.
Leziunile epidermice $i dermice
Acrocordonul (fibroepiteliomul). In mod obi§nuit cunos-
cute ca negi, acrocordoanele sum leziuni fibroepiteliale poli-
poide benigne. Ce! mai frecvent se intalnesc la nivelul gatului,
axilar sau inghinal ~i au de obicei dimensiuni cuprinse intre I §i
6 mm in diametru, dar pot fi mult mai mari (Sg. 4- 10). S-a
observat legatura dintre acrocordoane §i diabetul zaharat, iar
proliferarea fibroblastici mediata de insulina poate explica aceasta
legatura (Demir, 2002) .
Clinic, acrocordonul este o masa moale, sesila sau pedicu-
lata, cu o culoare asemanaroare pielii din jur ~i lipsita de par.
Friqiunea traumatici poate fi urmata de inflamatie sau ulce-
rare. Este recomandata indepartarea chirurgicala in caz de irita-
tii cronice sau interese cosmetice.
Keratoza seboreica. Ocazional manifestarile vulvare ale
kerarozei seboreice pot fi observate la femeile cu leziuni similare
pe gat, fata sau rrunchi. Leziunile bine delimitate, pu{in relie-
fate, cu o suprafata grasa, aspra sum tipice. Potentialul malign
al acesror leziuni cu cr~tere lenta este minim, de aceea excizia
este indicata numai in cazul aparitiei disconfonului.
Keratoacantoamele. Acestea sum leziuni cu cre~tere rapida
cu grad scazut de malignitate cu origine in glanda pilosebacee.
Leziunile debuteaza ca papule rotunde ~i ferme care evolueaza
~
122 Ginecologie generalc1 benignc1
FIGURA 4·11 Siringom vulvar. Papulele sunt tipic grupate si pot
mc'J ri lungimea labiei mari. Siringoamele au culoarea piel ii sau _pot
fi galbene si nu prezinta nicio legatura anatomica cu fol icul 11 p1lari
pubieni adiacenti.
spre noduli cu aspect de dom cu eroziune centrala. Netratate,
leziunile sunt de obicei autolimitate. Totu~i, din cauza poten-
tialului !or malign ~i asemanarii cu leziunile de carcinom spi-
nocelular, se recomanda excizia chirurgicala cu o margine de
siguranµ de 3 pana la 5 mm.
Siringoamele. Aceste tumori benigne ale glandelor ecrine (glande
sudoripare) apar eel mai &ecvent pe pleoapa inferioara, gat ~i faµ.
Rar, pot aparea la nivel vulvar bilateral sub forma unor multiple
papule ferme cu dimensiuni cuprinse intre 1 ~i 4 mm (fig. 4- 11).
Aspectul clinic al siringoamelor vulvare nu este patognomonic, de
aceea biopsia punch stabil~te diagnosticul ~i exclude malignita-
tea. Nu este necesar tratamentul. To~i, pentru acelea insorite de
prurit, pot fi utili corticosteroizii cu potenta medie ~i antihistami-
nicele. In acele cazuri insoµte de prurit refractar, se poate lua in
considerare excizia chirurgicala sau ablaria leziunii.
FIGURA 4-12 Tes.ut mamar ectopic la doua paciente postpartum. A. La aceasta pacienta tesutul mamar ectopic axilar nu necesitc1 nicio
1ntervent1e. D_upci intreruperea alaptcin1 poate regresa: B. Tesut mamar ectopic vulvar. Aceasta leziune a fost excizata din cauza disconfortu
lui provocat 51 a d1agnost1culu1 in1t1al incert. (Fotogrofte prin contributia Dr. Joseph Fitzwater)
-
Leiomiomul
Leiomioamele vulvare sum tumori rare care pot aparea fie de la
nivelul musculaturii necede in cadrul tesutului erectil vulvar, fie
prin transmigratie prin ligamentul rotund. Este necesara excizia
chirurgicala pentru a exclude leiomiosarcomul (Nielsen, 1996).
Fibromul
Aceasta tumora vulvara benigna rara se dezvolta din tesutul
conjuctiv profund prin proliferarea fibrobl~tilor. Leziunile
apar in primul rand pe labiile mari ~i au dimensiuni cuprinse
intre O 6 si 8 cm in diametru. Leziunile mai mari devin frecvent
pediculat~, cu pedicul lung ~i pot cauza durere sau dispareunie.
Excizia chirurgicala esce indicata in cazul leziunilor simptoma-
cice sau in cazul unui diagnostic incert.
Lipomul
Acestea sunt mase moi, mari, sesile sau pediculace alcituite din
celule adipoase mature. Asemanator fibroamelor, simpla moni-
torizare este suficienta in absenta simptomacologiei locale, in
timp ce prezenta acesteia determina excizia chirurgicala. Aceste
leziuni nu prezinta capsula conjunctiva fibroasa. Apdar, disec-
tia compleca se poate complica prin sangerare, fiind necesara o
incizie mai mare.
Jesutul mamar ectopic
Tesutul mamar ectopic se poace dezvolta de-a lungul liniilor
teoretice de formare a glandelor mamare care se intind bilateral
de la nivelul axilelor la sani pana la mons pubis (fig. 4-12).
Localizac neobi~nuit la nivel vulvar, tesutul mamar ectopic este
sensibil hormonal ~i poate cre~te in timpul sarcinii sau in tim-
pul terapiei hormonale exogene.
Important este ci aceste zone ectopice pot sa dezvolte patolo-
gii mamare, cum ar fi fibroadenomul, tumora Phyllodes, boala
Paget ~i adenocarcinomul invaziv.

Tumori vulvare chistice
Chist $i abces la nivelul ductului glandei Bartholin
Fiziopatologie. Mucusul produs pentru a utnezi rcgiunca vul-
varii provine parrial din glandele Bartholin. Obstruqia ductala
glandularii cstc frecventa §i poate fi cauzara de infeqii, rrawnatisme,
modifidiri in consistenra mucusului sau de ingustarea congenitaJa
ducralii. Totu§i, cauza subiaccnta este frecvent neclarii.
in uncle cazuri conrinutul chistului se poate infecta ~i con-
duce la formarea unui abces. Acestea au tendinra de a se dezvolta
la popularia cu profiluri demogra.fice similare acelora cu rise mare
pentru infeqii cu transmitere sexuala (Aghajanian, 1994). Retro-
specriv, s-a presupus ca femeile cu chisturi ductale bilaterale
ale glandelor Bartholin ar fi infectate cu Neisseria gonorrhoeae.
Totu~i, studiile au demonstrat un spectru mai larg al organis-
melor responsabile de producerea chisturilor Ji abceselor. Mai
precis, Tanaka Ji colaboratorii (2005) au exarninat 224 paci-
ente ~i au izolat aproximativ doua specii bacteriene pe caz. In
plus, majoritatea a fost cauzata de bacterii aerobe, dintre care
Escherichia coli a fost bacteria izolata eel mai frecvent. In numai
cinci cazuri s-au izolat N gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis.
Aspecte clinice. Cele mai multe chisturi ductale ale glan-
delor Bartholin sum mici ~i asimptomatice, cu excepfia unui
disconfort minim in timpul actului sexual (6.g. 4-13). In cazul
chisturilor mai mari sau infectate, pacientele pot totu~i prezenta
dureri vulvare severe care impiedica mersul, a~ezatul sau activi-
tatea sexuala (fig. 3-27, p. 106).
La exarnenul fizic, chisturile sunt in mod tipic unilaterale,
rotunde sau ovalare, fluctuante sau in tensiune. Daci sunt infec-
tate, prezincl eritem in jur ~i devin sensibile. Formariunea este de
obicei localizacl la nivelul labiei mari inferior sau in regiunea infe-
rioara a vestibulului. In timp ce majoritatea chisturilor ~i abceselor
conduc la asimetria labiilor, chisturile mai mici pot fi diagnosti-
cate doar prin palpare. Abcesele glandelor Bartholin vor confine
pe punctul decompresiei spontane o arie moale, acesta fund locul
in care vor abceda.
FIGURA 4-13 Chis! ductal al glandei Bartholin vazut ca
o proeminen\a asimetnca la nivelul vestibulului inferior drept.
Patologii benigne ale tractului reproducc1tor inferior 123
Tratamentul. Chisturilc ductale ale glandelor Bartholin mici,
asimptomaticc nu neccsita nicio inrervenpe, cu exceppa exclude-
rii unei neoplazii in cazul fcmeilor cu varsta pcste 40 de ani. Un
chist asimptomatic poatc fi rratat prin mai multe tchnici. Acestea
cuprind incizie ~i drenaj (I&D), rnarsupializare ~i excizia glandei
Bartholin, care sunt descrisc ~i ilustrate in secpunile 41-18 pana
la 41-20 (p. 1063). Abccscle pot fi tratate prin l&D sau rnarsu-
pializare.
Malignitate. Chisturile ~i abcesele glandelor Bartholin sunt
neob~nuite dupa menopauza ~i ar rrebui sa ridice suspiciunea
unei neoplazii. To~i, cancerul de glanda Bartholin esre rar, cu
o incidenµ de circa 0,1 la 100000 de femei (Visco, 1996). Mai
frecvente sunt carcinoarnele scuarnoase ~i adenocarcinoarnele
(Copeland, 1986). Daroricl raritafii acestor tipuri de cancere, exci-
zia glandelor Bartholin nu este in mod uzual indicata. Alternativ,
la femeile de peste 40 de ani, drenarea §i biopsierea pererelui chis-
tului care ridici suspiciuni exclude malignitatea (Visco, 1996).
Chistul $i abcesul glandei Skene
Ocluzia ductala a glandei Skene poate conduce la dezvoltare
chistici ~i posibil la formarea de abces. In mod clasic, aceste lezi-
uni pot fi diagnosticate in timpul exarninarii fizice. Chisturile
glandei Skene nu comunici cu lumenul urerral ~i conrinurul nu
poate fi exprimat. in mod tipic, aceste chisturi sunt localizate in
zona distala a uretrei si frecvent deformeaza mearul. Acest lucru
le deoseb~te de cei ~ai mulfi diverticuli uretrali, care se gasesc
eel mai frecvent la nivelul uretrei mijlocii ~i proximale.
Etiologia ramane necunoscuta, cu toate ca mulp specu-
leaza ca factori predispozanri infeqiile ~i traumatismele locale.
Principale simptome sunt: obsrruqia urinara, dispareunia ~i
durerea. Tratamentul principal al leziunilor cronice ii repre-
zinta excizia. in cazul unei abcedari acute sunt preferate marsu-
pializarea sau l&D.
Diverticulul uretral
Glandele parauretrale se intind de-a lungul peretelui uretral
inferior ~i dilatarea chistici a uneia dintre aceste glande for-
meaza un diverticul. Ac~ti sad comunici frecvent in mod
direct cu uretra ~i proemina la nivelul peretelui vaginal anterior
(fig. 26-3, p. 683) (Lee, 2005) . Cu toate ca simptomul clasic
ii reprezinta curgerea urinii in picaturi postmiqionare, feme-
ile pot sa mai prezinte durere, dispareunie sau alte simptome
urinare. In timpul exarnenului fizic, un divenicul uretral poate
fi palpat ca o masa de consisrenra scizuta pe traiectul urerrei.
Frecvent, continutul urinar sau purulent se poate evacua prin
compresie. Diverticulii uretrali sunt prezemari in capitolul 26
(p. 683), iar tratamemul chirurgical, care in mod uzual implici
excizia, este ilustrat in seqiunea 43-9 (p. 1203).
Chisturile epidermoide
Aceste chisturi, adesea cunoscute drept chisturi de incluzie epider-
micd sau chisturi sebacee, se observa frecvent la nivelul vulvei ~i mai
pupn frecvent la nivel vaginal. D~i au un aspect hisrologic similar
~i sunt cap~ite de epiteliu scuamos, nu este clar daci acestea repre-
zintii entitap separate. Chisturile vulvare epidcrmoide se dezvolcl
tipic la nivdul unitaplor pilosebacee obsrruqionate (fig. 4-14).
T o~i, chisrurile epidcrmoide se pot forma ~i in urma implanclrii
traumatice a ccluldor epidermice in fesuturile mai profunde.
 124 Ginecologie generalcl benigncl

I
FIGURA 4· 14 chisturile de incluzie epidermala. A. Aceasta leziune mica localizata pe p~rtea int_ erna a labiei mici drepte nu necesita
nicio interventie. B. Aceasta Jeziune localizata la nivelul labiei mari drepte a fost inmata ~' cont1nutul a fost drenat din cauza d1sconfortu·
lui pacientei. Aceasta a continut material asemanator argilei, cafeniu-ro~cat.

Chisturile epidermoide sunt variabile ca ma.rime, de regula Etiologia

rorunde sau ovalare, cu o colorarie identica pielii inconjura- Cauza subiacenta a vulvodiniei este de cele mai multe ori mul-
roare, galbene sau albe. De obicei chisrurile conrin material urat tifactoriala §i variabila in randul femeilor afectate. T entativele
mirositor, care poate fi vascos, nisipos sau cazeos. De obicei de a identifica factori de rise specifici, precum utilizarea contra-

D sunt asimptomatice §i nu necesita evaluare u!terioara. Dad

devin simpromatice sau se infecteaza sunt recomandate incizia
§i drenajul acestora.
ceptivelor orale sau infeqiile (candidoza sau papilomavirusurile
umane) , au condus la rezultate necondudente. Este contro-
versat daca durerea esre predominant dedan~ata de factori
fizici sau psihosociali, cu argumente puternice de ambele pa.qi
Vulvodinia (Gunter, 2007; Lynch, 2008). Cele mai multe teorii propun ca
In 2003, ISSVD a definit vulvodinia ca ,,disconfort vulvar, eel o injurie locala sau un stimul nociv determina raspunsuri mala-
mai frecvent descris ca o durere cu un caracter de arsura, care daptative locale §i/sau ale sistemului nervos central, conducand
apare in absenµ modificarilor vizibile relevance sau secundara la un sindrom dureros neuropatic (cap. 11 , p. 306). lnteresant
unei tulburari neurologice, clinic identificabila, specifice" (tab. este faptul ca pacientele care suferii de vulvodinie au o preva-
4-7) (Moyal-Barracco, 2004b). Termenul de vestibulitd a fost eli-
minat din terminologia ISSVD de cind modificarile inflamatorii
nu au mai fost consecvent documentate. Durerea vulvara este TABELUL 4-7. Terminologia ~i clasificarea ISSVD
descrisii ca durere spontanii (neprovocata) sau cauzata de presi- a durerii vulvare
une fizicii (provocata). Factorii provocatori pot fi actul sexual,
folosirea tampoanelor sau presiunea digitala. Durerea vulvara A. Durerea vulvara asociata unei tulburari specifice
este dasificarii mai departe ca localizata sau generalizatii. Ca §i alte lnfectioasa
afeqiuni dureroase cronice, vulvodinia este enigmatica din punct lnflamatorie
de vedere al etiologiei §i tratamentul siiu poate fi o provocare. Neoplazica
Neurologica
lncidenta B. Vulvodinia generalizata
Studii !imitate indica o prevalenrii a vulvodiniei in popularia Provocata
generala de 3 pana la 11 procente (Lavy, 2007; Feed, 2004). Neprovocata
Un studiu estimeaza cii aproximativ o femeie din 50 va dezvolta Mixta
anual vulvodinie (Reed, 2008a). De obicei evaluarea §i trata- C. Vulvodinia localizata (vestibulodinia, clitorodinia,
mentul acesteia sunt intarziate timp de ani de zile din cauza jenei hemivulvodinia etc.)
pacientelor ~i a incerciirilor de autotratare. Intarzierile de dia- Provocata
gnostic §i tratament au cauze multiple §i sunt frecvente (Buchan, Neprovocata
2007; Graziottin, 2004; Harlow, 2003) . Vulvodinia afecteaza Mixta
femeile de toate etniile, la varste variate, inclusiv in preadoles-
cenra (Haefner, 2005; Lavy, 2007; Reed, 2008b). ISSVD = Societatea lnternationala pentru Studiul Bolilor
Vulvovaginale
(
Patologii ben,gne ale tractului reproducdtor inferior 125

Examinarea fizica
Boala cutanata sau mucoasa prezenta

Nu Da

Testul Q-tip Tratamentul patologiei anormale vizibile

(infectii, dermatoze, afectiuni premaligne
sau maligne etc.)
Nu exista Exista sensibilitate exagerata;
sensibilitate exista senzatia de arsura
exagerata; nu exista la atingerea zonei
senzatia de arsura
la atingerea zonei
1. masuri de ingrijire vulvara
2. medicatie topica
Cultura
pentru Candida 3. medicatie orala
4. injectii
pozitiva ◄,1(1------L-~~~ negativa _ _ _...,.. 5. terapie de biofeedback/fizica,
diagnostic alternativ
(suspiciunea t
terapie _ _ __,ta
~ ra un raspuns
► _ _ __
de gimnastica pelvina
6. dieta saraca in oxalati,
existentei
antifungica satisfacator cu suplimentare de citrat de Ca2+
vulvodiniei
este incorecta) 7. terapie cognitiv-comportamentala;
consiliere sexuala

ameliorare simptomatica ameliorare

simptomatica

L
fara un raspuns satisfacator lili
durere localizata, vestibulara;
pacientul necesita tratament
nici un tratame:t suplimentar; suplimentara
oprirea tratamentului
atunci cand este indicat

chirurgie
(vestibulectomie)

FIGURA 4-15 Algoritmul de diagnostic al vulvodiniei. (Preluat din Haefner, 2005, cu permisiunea autorilor.)

lenra crescuta a altor tulburari dureroase cronice, precum cistita
interstifiala, sindromul de intestin iritabil, fibromialgia ~i dure-
rea remporo-mandibulara (Kennedy, 2005; Zolnoun, 2008).
Diagnostic
Un algoritm pentru diagnosticul vulvodiniei este prezentat in
6gura 4-15 (Haefner, 2005). Avand in vedere ca vulvodinia
este un diagnostic de excludere, o anamneza completa este
esenriala pentru a stabili diagnosticul corect (tab. 4-8) (Ame-
rican College of O bstetricians and Gynecologists, 2006).
lstoric. Vulvodinia reprezinta un disconfort vulvar ce dureaza
de eel purin 3-6 !uni in lipsa unei cauze decelabile. Vulvodinia
localizata sau generalizata poate fi descrisa ca senzarie de arsura,
ca o senzarie de expunere la aer a resuturilor subcutanate, in
lipsa unei eroziuni, de prurit sau o durere lancinanra in zonele
afectate (Bergeron, 200 1). D urerea poate urma unui srimul
126 Ginecologie generala benigna
TABELUL 4-8. lntrebari utile pentru investigarea vulvodiniei
Cand a debutat durerea;, A fost precipitata de un anumit
eveni menP
Oebutul a fost brusc sau gradual?
oescrieti durerea si intensi_tatea ~cesteia. . -;,
Oescrieti localizarea durern. Local1zata! General1zata . -;,
Exista factori agravanti? Este provocata sau neprovocata ·
Exista factori care amelioreaza durerea?
Terapii anterioare? . . . ;,
Simptome asociate?Urinare?Gastr_ omtestina_le_? D~rmatolog1ce ~
ourerea afecteaza calitatea v1et11 sau act1v1tat1le cot1d1ene .
GI = gastrointestinal.
tactil (alodinie) cum ar fi imbracamintea stramta, lenjeria de
corp, contacml sexual sau examinarea regiunii pelvine. Senzaria
poate fi constanta, intermitenta sau episodici, fiind notate exa-
cerbari premenstruale (Arnold, 2006) .
Intrebarile ar trebui sa identifice comorbiditarile frecvent aso-
ciate sau alti factori de rise implicap. Ac~tia pot include: sin-
drom de intestin iritabil, cistita interstiriala, tulburari psihologice
(anxietate, depresie sau sindrom de stres post-traumatic), sau
un istoric de infeqii cum ar fi herpes simplex sau herpes zoster.
Istoricul intervenriilor chirurgicale poate fi de folos in identifi-
carea unei leziuni a nervilor ~ino~i. Istoricul vietii sexuale ar
putea oferi indicii asupra unui posibil abuz sexual in trecut sau
in prezent, asupra unor practici sexuale nedorite sau modalitaii
contraceptive ce ar putea provoca vulvodinia. Suplimentar, cli-
nicienii ar trebui sa intrebe despre candidoza recurenta, despre
traumatismele genitale in antecedente, fiind incluse leziunile
peripartum, ~i despre metodele de ingrijire ale regiunii genitale.
In mod particular, pot fi utile intrebari legate de folosirea produ-
selor de ingrijire intirna, absorbante, sapunuri, parfumuri ~i tipul
de resatura a lenjeriei. Este important ca terapiile anterioare sa fie
documentate pentru a evita repetarea inutila a vreunui tratament.
Examenul clinic. Prin definirie vulvodinia este lipsita de semne
patognomonice. Prin urmare o examinare meticuloasa este obli-
gatorie pentru a exclude alte patologii posibile. Inspeqia regiunii
vulvare este urmata de examinarea 1esutului vestibular pentru a
obiectiva eritemul focal, de intensitate medie la nivelul deschi-
derii glandelor vestibulare. De~i nu sunt esentiale, examinarea
colposcopica a vulvei ~i biopsiile direqionate pot fi utile. Bowen
~i colaboratorii (2008) au observat prezenp dermatozelor sem-
nificarive din punct de vedere clinic la 61 % dintre pacientele cu
vulvodinie refractara.
Se poate realiza cartografierea periodica a durerii de la nivelul
perineului vestibular ~i a ferei interne a coapsei, utile pentru a
evalua progresul terapeutic (vezi fig. 4-1). Un baf cu vata steril
poate fi folosit pentru a investiga existenra alodiniei ~i hiperes-
teziei. Caparul de bumbac poate fi mai inta.i desfacut ~i rulat in
forma unui fi r. Mai apoi barul poare fi rupt pentu a crea un varf
ascurit folosit la retestarea acelor~ i regiuni. lntensitatea durerii pe
o scala cu 5 puncte ar rrebui sa fie inregistrata ~i urmarita in timp.
Analize de laborator. Nu exista analize de laborator speci-
fice penrru diagnosticul vulvodiniei, dar examenul secreriilor
vaginale, masurarea pH-ului vaginal, culturile pentru bacterii
· · vi·rusuri herpetice' pot fi utile in excluderea
aero be, fu ng1 ~ 1 ..
unei
vulvo-vaginite subiacente (cap. 3, pag. 82). ~lc~rap~l_e sau alte
leziuni focale ar putea necesita efectuarea une1 b1ops11, precum
~i a unei culturi pentru virusul herpes simplex.
Tratament
Remisia spontana apare la aproximativ una din 10 femei cu
vulvodinie (Reed, 2008a). In absenra studiilor clinice rando-
mizate, nicio terapie specifici pentru vulvodinie nu este con-
siderata a fi superioara celorlalte. In general, imbinarea mai
multor interven{ii terapeutice este necesa!a pentru a stabiliza
si ameliora simptomatologia pacientelor. In absenra ameliora-
~ii sub tratament medicamentos, excizia chirurgicala ramane
ultima solurie. Haefner ~i colaboratorii (2005) detaliaza moda-
litarile de tratament al vulvodiniei, modalitafi revizuite de citre
Landry ~i colaboratorii (2008).
Educatia pacientei $i ingrijirea locala. Informarea medicala
contribuie semnificativ la eliminarea fricii §i a intrebarilor legate
de vulvodinie. Asociaria Narionala a Vulvodiniei ofera paciente-
lor informarii §i sprijin §i poate fi accesata la adresa www.nva.org.
Prirnul pas in managementul tuturor tulburarilor vulvare este
reprezentat de ingrijirea vulvei, informaµi sintetizate in tabelul 4-2.
Biofeedback $i fizioterapie. Daci sunt prezeme simptome
precum: dorsalgii, spasm al mu~chilor pe~vini sau _vag~~ism, u~
specialist in fizioterapia vulvara, prin folomea masaJulm mtern ~1
extern, tehnici de relaxare miofasciala, presopunctura ~i reeduca-
rea musculaturii pelvine, poate contribui la ameliorarea simpto-
matologiei ~i a frecvenfei actelor sexuale (Bergeron, 2002). P~ii
ce trebuie urmati pentru a realiza o examinare completa a mus-
culaturii pelvine sunt descri~i ~i ilustrati in capitolul 11 (p. 313)
Terapia comportamentala. Multi autori sunt de parere ca
vulvodinia reprezinta mai mult decit o problema psihosociala.
Nu au fost decelate diferenie in ceea ce priv~te implinirea mari-
tala sau stresul psihologic intre pacientele cu vulvodinie ~i popu-
latia generala (Bornstein, 1999). Chiar ~i ~a, consilierea trebuie
sa includa o evaluare minima a relatiilor intime ~i a funq.iei
sexuale. Consilierea privind preludiul, poziriile sexuale, lubrifiere
§i alternative la penetrarea vaginala este oferita la nevoie.
Medicatia topica. Doze mid de unguent cu lidocaina 5%
aplicate timp de 30 de minute in zona vestibulului, inainte
de contactul sexual au contribuit la o reducere marcata a dis-
pareuniei (Zolnoun, 2003). Folosirea indelungata a acestei
medica{ii poate conduce la vindecare prin intreruperea feed-
back-ului ce amplifica durerea. Numeroase alte anestezice
topice sum raportate cu un succes variabil. Totu~i, o atenrie
deosebita trebuie acordata benzocainei, care a fost asociata cu
un rise crescut de aparitie a dermatitei de contact.
Eva ~i colaboratorii (2003) au identificat un deficit al expre-
siei receptorului pentru estrogen la femeile cu vulvodinie. Insa,
aplicarea topica sau intravaginala de preparate cu estrogen a
avut rezultate variabile.
Boardman §i colaboratorii (2008) au raportat faptul cl utili-
zarea topici de crema cu gabapentin este bine tolerata, este efi-
cienca in tratarea bolii localizate sau generalizate ~i este lipsita de
efectele adverse ale terapiei sistemice cu gabapentin. In studiul
lor, 0,5 ml de crema cu gabapentin cu diferite concentrarii (2%,
4% ~i 6%) au fost aplicari in zonele afectate, de 3 ori pe zi,
pentru minim 8 saptamani.

Medicalia orala. Cele doua mari clase de medicamente admi-
nistrate oral, benefice in tratarea vulvodiniei, sunt antidepresivele
~i anticonvulsivantele. Antidepresivele triciclice (TCAs) au devenit
agen\i de prima linie in tratamenntl vulvodiniei, raponandu-se o
ratii de raspuns de pana la 47% (Mundaz, 2001). Din experienta
noasrrii, administrarea orala a unei doze ini\iale de 5-25 mg de
amirriptilinii, in fiecare seara ~i crescura la nevoie cu 10-25 mg pe
saptiimana are cele mai bune rezultate. Dozele zilnice finale nu
ar crebui s.'i fie mai mari de 150-200 mg. Esre foane imponanta
complianµ pacientei, care trebuie sa respecte tratamentul reco-
mandat, in pofida unei perioade de pana la 4 saptamani pana la
instalare-a efecntlui terapeutic ~i diminuarea durerii.
Cazurile rezistente la TCAs pot fi tratate cu anticonvulsi-
vante (gabapentin sau carbamazepin) (tab. 11-5, p. 315) (Ben
David, 1999). Se incepe cu o doza initiala de 100 mg de gaba-
pentin administrat oral, in trei prize, fiind crescuta treptat intr-
un interval de 6-8 saptamani pana la un maxim de 3600 mg
zilnic. Odata arinsa aceasta doza intensitatea durerii se poare
reevalua dupa 1-2 saptamani (Haefner, 2005).
lnjectii intralezionale. in cazul vulvodiniei localizate au fost
urilizate injeqii intralezionale continand o combinatie de cor-
ticosteroizi ~i anestezice locale (Mandal, 2010; Murina, 2001).
Alternativ, folosirea toxinei botulinice A injectabil in mu~chiul
levator ani a fost raportata ca fiind eficienta la pacientele cu
vaginism asociat vulvodiniei (Bertolasi, 2009).
Terapia chirurgicala. Femeile a ciror boala este refractara la
tratamenntl medicamentos agresiv sunt candidate pentru inter-
ventia chirurgicala. Printre op1iuni exista: excizia poqiunii dure-
roase, rezeqia completa a vestibulului, interven\ie denumita
vestibulectomie, sau rezeqia vestibulului ~i a perineului denu-
mita perineoplastie (seqiunea 41-22, p. 1070). Traas ~i colabo-
ratorii (2006) au raportat rate inalte de succes la pacientele sub
30 de ani la care s-a practicat vestibulectomia. Perineoplastia
este cea mai complexa dintre cele trei proceduri. lncizia incepe
imediat sub uretra ~i traverseaza perineul rerminandu-se dea-
supra orificiului anal. Aceasta procedura este de ales daca se
suspecteaza drepr cauza a dispareuniei, cicatrizarea perineala
importanta. Pentru pacientii corect seleqionati rehnicile chirur-
gicale de excizie vulvara ofera rate inalre de remisiune. C u toate
acestea, este preferabil ca interven\ia chirurgicala sa se realizeze
doar in cazul durerii vestibulare, localizate, cu o durata indelun-
gata ~i care nu raspunde la tratamentul conservator.
LEZIUNI DE CAUZA INFECJIOASA
lnfeqia este o cauza frecventa a patologiei vulvare benigne ~i
poate fi provocara de bacterii, fungi , virusuri sau parazifi. Astfel,
pot rezulta leziuni ulcerative, proliferative sau supurative, fie-
care fiind discutara in capitolul 3 (p. 64).
LEZIUNI CONGENITALE
~o':1aliile congenirale structurale ale aparantlui reproducator
mfenor sum rare ~i includ arrezia de organ, incapacitatea unor
\esururi de a regresa sau fuziona normal ~i semnalizarea hormonala
anormala. Acestea sum discutate in deraliu in capitolul I 8 (p. 48 I).
Patologii benigne ale tractului reproduccltor interior 127
TRAUMATISMELE VULVOVAGINALE
Hematomul
Leziunile traumarice ale vulvei sau ale vaginului sum rare la
adult datorita localizarii anatomice speciale, protejate, ~i a dis-
punerii 1esurului adipos la nivelul labiilor mari. La ~opi! in
schimb nu exista o atat de buna reprezemare a 1esutulu1 ad1pos
labial, iar unele activitati precum mersul pe bicicletii, gimnas-
tica ~i exercitiile la aparate cresc riscul injuriilor prin incalecare
(Virgili, 2000). Cauze mai putin frecvente sum cele aparute in
cursul activitiitilor sexuale sau a abuzurilor sexuale. 0 posibila
urmare a traumatizarii vulvare este hematomul.
in cazul unui hematom vulvar de mari dimensiuni, uneori
este necesara anestezia generala pemru o examinare meticuloasa
a vulvei ~i a vaginului. Evaluarea poate estima stabilitatea hema-
tomului, precum ~i integritatea structurilor de vecinatate: vezica,
uretra ~i rect. Oadi nu exista leziuni ale organelor de vecinatate,
originea venoasa a majoritatii hematoamelor vulvare determina
adoptarea unei terapii conservatoare, cu aplicatii red, drenaj vezi-
cal pe sonda Foley ~i comrolul adecvat al durerii (Propost, 1998).
Hematoamele vaginale mari necesita, in general, explorare
chirurgicala pentru a identifica vasele care sangereaza ~i pentru
a le sutura. Pacientul se poate decompensa in urma unei san-
gerari retroperitoneale dintr-un vas retractat (Gianni, 1991 ).
Postoperator, o compresa vaginala poate realiza hemostaza aju-
tand in caz de sangerare continua.
Laceratia
Traumatismele survenite in urma penetrarii reprezinta cea mai
importanta sursa de leziuni vaginale. Alte cauze comune sunt:
fracrurile pelvisului, introducerea diferitelor obiecte ~i aplica-
rea de foqe hidraulice precum cele survenite in schiul nautic
(Smith, 1996). Modificirile atrofice ale vaginului pot predis-
pune la aparitia de leziuni.
in caz de laceratie extinsa examinarea sub anestezie este
deseori necesara pentru a realiza un bilant complet ~i pentru a
exclude leziuni intraperitoneale. in plus, in cazul pierderii inte-
grititii cavitatii peritoneale, o explorare transabdominala fie prin
laparoscopie, fie prin laparotomie este necesara pentru a exclude
prezen1a leziunilor viscerale.
Tratamentul tinte~te realizarea hemostazei ~i refacerea ana-
tomiei normale. lrigarea, debridarea ~i repararea primara sunt
elemente esentiale. Uneori, infeqia poate determina adoptarea
inchiderii per secundam a lacera1iei initiale. Tehnicile folosite
pentru repararea leziunilor induse de traumatismele vaginale
sum similare celor utilizate in cazul leziunilor obstetricale.
lnjuria sexuala
La copii ~i adolescenti diferen1ierea intre traumatismele meca-
nice accidentale ~i acelea din abuzul sexual este adesea dificila,
deoarece tiparele lezionale nu confirma sau exclud in mod con-
vingator agresiunea sexuala. Stabilirea diagnosticului presupune
o anamneza atenta ~i corelarea m ecanismului descris cu semnele
o biective.
Anumite caracteristici pot servi ca semne ale abuzului sexual.
Dupa cum sum listate in tabelul 13- 18 (p. 373), acestea pot
 128 Ginecologie generalc\ benignc\
include secreiii genitale, leziuni concomiteme cu localizare
extragenitala, lipsa concordanrei intre anamneza ~i examenul
obiectiv, condiloamele acuminate (Dowd, 1994; Emans, 1987).
Mai mult, leziunile comisurii vulvare posterioare; cele ale regi-
I
unii himenale care se extind intre ora 3 si ora 9; cele vaginale,
rectale sau perforaria peritoneala ar trebui sa ridice suspiciunea
de abuz sexual (Bond, 1995).
Prin contrast, o plaga unilaterala, unici sau stelata sau o echi-
moza de acee~i forma cu obiectul contondem descoperit prin
anamneza, pledeaza pentru diagnosticul de traumatism mecanic
accidental. Plagile sau dermabraziunea labiilor mici, a mons
pubis ~i a clitorisului, cu localizare anterioara sau laterala fara de
himen sum caracteristice acestui tip de leziune.
LEZIUNI VAGINALE
Corpi straini
lmroducerea unui corp strain in vagin poate produce trauma-
tizarea §i iriraria cronici. Pot fi afectate femei de toate varstele,
dar obiectiele implicate variaza de la un grup de varsta la altul.
De exemplu, obiecte mici pot patrunde in vaginul unui copil
'I,
I in timpul jocului sau autoexplorarii, in timp ce o adolescenta se
poate plange de imposibilitatea recuperarii unui absorbant sau
a unui prezervativ. Promiscuitatea sau abuzul sexual pot explica
eel mai frecvent etiologia obiectelor gasite la femeile adulte.
Doua obiecte necesita discurii suplimemare - absorbantul §i
pesarul uterin (inelul vaginal) .
Femeile cu tampoane uitate acuza eel mai frecvent secre-
pi vaginale cu miros fetid ~i asocierea de prurit, disconfon sau
metroragii. Dupa discurii amanunrite, pot fi descoperite mai
multe tentative de recuperare a tamponului. In absenra leucoci-
tozei, febrei sau dovezilor de endometrita sau de salpingita, sim-
pla indepartare a absorbantului este suficienta. Lavajul vaginal nu
este indicat, mai mult, poate chiar cr~te riscul de ascensionare
a infeqiei.
Pesarele vaginale sunt folosite pentru tratamentul conserva-
tor al prolapsului pelvin sau al incontinenrei §i ingrijirea lor este
descrisa in capitolul 24 (p. 648). Epiteliul vaginal atrofic §i dis-
pozitivele de dimensiuni necorespunzatoare cresc riscul de leziuni
ulcerative sau eroziuni. Aplicarea unei creme cu estrogeni intra-
vaginal, la nivelul zonelor atrofice, monitorizarea constanta de
citre medic §i indepartarea periodici a dispozitivului pot ajuta in
prevenirea complicariilor. Acuzele de secrerii sanguinolente sau
cu miros fetid necesita inspeqia imediata a pererilor vaginali.
Vaginita inflamatorie descuamativa
Este o forma rara de vaginita inflamatorie care apare de regula
la femeile in peri sau postmenopauza. De§i etiologia acesteia
esre necunoscuta, unii autori considera ci reprezinta O vari-
anra a lichenului eroziv vaginal (Edwards, 1988). Alrii consem-
neaza factori trigger recunoscufi in precipirarea simptomelor
precum diareea sau folosirea antibioticelor (Bradford, 2010) .
Tipic, pacienrele acuza o secrerie vaginala abundema, senzarie
de arsura la nivelul introitusului vaginal ~i dispareunie, toate
fiind refractare la rerapiile uzuale. La examenul clinic se con-
-
stata o secrerie difuza, galben-verzuie, exsudativa sau purulenta
~i grade variate de eritem vestibulo-vaginal. Examinarea micro-
scopici evidenriaza multe polimorfonucleare ~i celule paraba-
zale, dar suprainfeqia bacteriana sau cu Trichomonas vagina/is
sum absente. PH-ul vaginal este crescut, iar testele de excludere
pentru gonoree ~i infeqia cu Chlamydia spp. sunt negative. D~i
nu sum disponibile rezultate din studii clinice randomizate,
Sobel ~i colaboratorii (2001) au raponat succese terapeutice
cu 4-5 grame de unguent cu Clindamicina 2% sau unguent
cu Hidroconizon 10% administrate intravaginal zilnic pen-
tru o perioada de 4-6 saptamani. Este neclar daci eficacitatea
Clindamicinei este datorata efectului ei antibacterian sau dato-
rita aceluia antiinflamator, cu toate ca reciderile sunt frecvenre.
Anomaliile tractului reproducator induse
de dietilsilbestrol
La mijlocul anilor 1900, Dietilsilbestrolul (DES), un preparat
estrogenic sintetic nesteroidian, a fost prescris unor femei din
SUA pentru unele afeqiuni legate de sarcina. Copiii de sex
feminin ai acestor femei care au fost expu§i in utero la DES
au prezentat o incidenra crescuta a adenocarcinomului vaginal
cu celule dare §i a anomaliilor congenitale de tract reprodu-
citor (Herbst, 1971). Aceste modificiri au inclus: sept vaginal
transvers, criste circumferenriale ale vaginului ~i cervixului §i
cordoane cervicale mucoase. In plus, au fost decelate zone de
epiteliu columnar la nivelul mucoasei scuamoase vaginale, pato-
logie ce poarta numele de adenomatoza vaginala. Adenomatoza
vaginala se prezinta in mod tipic sub aspect granular, ro~u,
punctat. Simptomarologia include iritarie vaginala, secrerii vagi-
nale, metroragii §i, in special, sangerari postcoitale. 0 discurie
mai ampla in ceea ce priv~te defectele induse de DES exista in
cadrul capitolului 18 (p. 502)
Chistul de duct Gartner
Aceste chisturi vaginale neobi§nuite se dezvolta din vestigiile
ductelor mezonefrosului (Wolffiene) (cap. 18, p. 481). fn mod
tipic sunt asimptomatice ~i sum gasite in mod obi§nuit in grosi-
mea peretului vaginal lateral in timpul unei examinari de rutinii.
Simptomatologia poate sa includa dispareunia, durerea vaginalii
§i dificultatea de a introduce absorbantele sau a altor dispozi-
tive vaginale. La examinare se evidenriaza o formariune chistica
in tensiune care se palpeaza sau protruzioneaza sub peretele
vaginal lateral. In majoritatea cazurilor atitudinea adoptata este
monitorizarea, de§i se pot incerca ~i marsupializarea sau excizia
in cazul chisturilor de duct Gartner simptomatice.
LEZIUNI CERVICALE
Eroziuni
Jonqiunea scuamo-columnara (SCJ) este reprezentata de gra-
nira dintre epiteliul columnar al endocervixului ~i epiteliul scua-
mos al ectocervixului. Dupa cum este descris in capitolul 29
(p. 732), resutul endocervixului uneori poate migra in exte-
riorul canalului cervical rezultand o patologie numita eversic:
sau ectropion. Drept urmare SCJ se afla la exteriorul orificiului

FIGURA 4-16 Chistul cervical Naboth (sageoto) poate fi observat
sub forma unei leziuni simetrice, netede, de culoare galbuie,
localizate la nivelul ectocervixului. Pe suprafata de evidentiaza
adesea vase sanguine fine, ramificate.
cervical. Pentru a realiza un test Papanicolau optim clinicienii
trebuie sa idencifice ~i sa rinceasca SCJ pentru prelevarea de
mostre. De~i eversia SCJ este o constatare normala, asimetria
epiteliului columnar ce inconjoara epiteliul cervical poate mima
o leziune eroziva.
Chistul Naboth
Celule columnare secretoare de mucus tapeteaza canalul endo-
cervical ~i regiuni variabile ale ectocervixului. In timpul meta-
plaziei scuamoase, epiteliul scuamos poate acoperi invaginari le
celulelor glandulare ~i pate astfel determina acumularea secreri-
ilor. Pe masura ce acest proces benign continua, proeminenre
rotunde, netede, translucide, albe sau galbui se pot forma ~i pot
fi vizibile in timpul examinarii de rutina (fig. 4-16). Chisturile
Naboth in mod uzual nu se trateaza. Uneori daca se maresc sufi-
cient de mult incat sa impiedice efectuarea testului Papanicolau
sau examinarea cervicala, daca sunt simptomatice sau daca nece-
sita confirmare ele pot fi deschise ~i drenate.
Polipul endocervical
Una dintre cele mai comune tumori benigne ale cervixului, poli-
pul endocervical este o proliferare hipertrofica a faldurilor endo-
cervicale (fig. 8-14, p. 231). Leziunile sunt descoperite eel mai
frecvent in timpul examinarilor cervicale de rutina. In general
sum asimptomatice, dar se pot asocia cu leucoree sau sangerare
post-coitala. Polipii endocervicali sum rareori maligni, in schimb
sunt biopsiafi de rutina cu indepartarea intregului polip pentru
examenul histopatologic. Mai multe informa\ii despre manage-
mentul terapeutic al acestor leziuni exista in capitolul 8 (p. 231) .
Stenoza cervicala
Stenoza cervicala dobandita sau congenitala implica de obicei
orificiul intern. Stenoza congenitala este cauzata probabil de catre
hipoplazia Mulleriana segmentara, spre deosebire de cicatrizarea
postoperatorie ~i de stenozarea cervicala care rezulta in urma
Patologii benigne ale tractului reproduccitor inferior 129
D&C, a conizatiei cervicale, a electroexciziei cu ansa, a infeqii-
lor sau a neoplaziilor. Alte posibile cauze sunt atrofia severa sau
modificarile post-iradiere.
Simptomele stenozei cervicale la femeile cu menstruarie pre-
zenta includ: dismenoree, sangerare anormala, amenoree, inferti-
litate. Femeile aflate la menopauza sunt de obicei asimptomatice
pana cand se acumuleaza fluide, exsudate sau singe. Termenii
hidrometru (fluid), piometru (puroi) sau hematometru (singe) sunt
folosiri pentru a descrie aceste modificari ~i sum detaliari in capi-
tolul 9, (p. 259). Imposibilitatea de a introduce un dilarator in
cavitatea uterina este diagnostica pentru stenoza cervicala. Daca
obstruqia este completa se poate palpa uterul moale ~i dilatat.
Managementul stenozei cervicale implica dilatarea cervixului
cu dilatatoare cu diametru crescut progresiv. Administrarea de
Misoprostol preoperator poate ajuta la ,,inmuierea" cervixului
(seq. 42-13, p. 1157). La femeile in postmenopauza aplicarea
intravaginala de crema estrogenicl timp de citeva saptamani
poate fi utila in tratamenrul de dilatare. In plus, ghidajul ecografic
poate fi util pentru a evita perforarea uterina, in special la feme-
ile aflate in postmenopauza (Christianson, 2008). Prelevarea de
mostre din endometru ~i endocervix este deseori indicata pentru
a exclude o posibila malignitate uterina sau cervicala.
Stenoza cervicala ~i impactul ei asupra transportului spermei
~i asupra fertilitarii nu au fost suficient studiate. Dupa cum este
descris in capitolul 20 (p.454), folosirea inseminarii intraute-
rine (IUI) ocol~te cervixul ~i reprezinta un tratament simplu
~i minim invaziv pentru infertilitate. IUI este posibil in cazul
majoritarii cuplurilor, exceprie racand cazurile cu stenoza severa.
REFERINJE BIBLIOGRAFICE
Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA: Bartholin's duct abscess and cyst: a
case-control study. South Med J 87(1):26, 1994
American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and manage-
ment of vulvar skin disorders. Practice Bulletin No. 93, May 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vulvodynia. Committee
Opinion No. 345, October 2006
Anderson M , Kutzner S, Kaufman RH: T reatrnent of vulvovaginal lichen planus
with vaginal hydrocottisone suppositories. Obstet Gynecol 100(2):359, 2002
Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al: V ulvodynia: characteristics and
associations with comorbidities and quality of life. Obscct Gynecol 107(3):
617, 2006
Assmann T , Becker-Wcgerich P, Grewe M, et al: Tacrolimus ointment for the
treatment of vulvar lichen sclcrosus. J Am Acad Dermatol 48(6):935, 2003
Batth JH, Layton AM, Cunliffe WJ: Endocrine fuctors in pre- and postrncnopa-
usal women with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 134(6):1057, 1996
Ben David B, Friedman M: Gabapentin therapy for vulvodynia. Anesth Analg
89(6):1459, 1999
Bergeron S, Binik YM, Khalife S, ct al: V ulvar vcstibulitis syndrome: reliability
of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet Gynecol
98(1 ):45, 2001
Bergeron S, Brown C , Lord MJ , et al: Physical therapy for vulvar vestibulitis
syndrome: a retrospective study. J Sex Marital Tuer 28(3): 183, 2002
Bettolasi L, Frasson E, Cappelletti JY, et al: Botulinwn ncurotoxin type A
injections for vaginismus secondary to vulvar vestibulitis syndrome. Obstct
Gynecol 114: 1008, 2009
Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, ct al: Topical gabapcntin in the treatment
of localized and generalized vulvodynia. Obstet Gynccol 112:579, 2008
Boissy RE, Nordlund JJ: Molecular basis of congenital hypopigmcnrary disor-
ders in hwnans: a review. Pigment Cell Res 10(1-2):12, 1997
Bond GR, Dowd MD, Landsman I, ct al: Unintentional perinea! injury in
prepubescent girls: a multicenter, prospective repott of 56 girls. Pediatrics
95(5):628, 1995