481
Malformatii anatomice
EMBRIOLOGIA NORMALA . ..
ANOMALII ALE DEZVOLTARII SEXUALE ...... . .. .
OEFECTE ALE VEZICII URINARE SI PERINEULUI . . . . . . .
OEFECTE ALE CLITORISULUI ... . . . .. . . .. . .. .. .. ... 491
OEFECTE ALE HIMENULUI ........ .
SEPTUL VAGINAL TRANSVERS . . .. .. . . . .
SEPTUL VAGINAL LONGITUDINAL . ..... . . . ... . .. . . 494
MALFORMATII MOLLERIENE . ... . .. . .... . . ... . . .. 495
MALFORMATII ALE TROMPE! UTERINE
MALFORMATII ALE OVARULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERINTE BIBLIOGRAFICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malformatiile congenitale ale tractului reproductiv feminin
apar frecvent ~i sum rezultatul mutatiilor genetice, opririi in
dezvoltare, expunerii anormale hormonale sau expunerii la fac-
tori de mediu externi nocivi in momente cheie ale dezvoltarii
embrionare. Gama acestor afeqiuni variaza de la absenta con-
genitala a vaginului ~i a uterului, la defecte de fuziune laterala
sau verticala ale ductului miillerian pana la ambiguitatea orga-
nelor sexuale externe. Defectele anatomice ale tractului urinar
sum des intalnite la pacienti datorita dezvoltarii embrionare
comune a tractului urinar ~i genital.
481 EMBRIOLOGIA NORMAi.A
488
Prezentare generala
491 Intelegerea embriologiei complexe a sistemului reproductiv
feminin este adesea utila pentru clarificarea strucrurii malfor-
matiilor ~i asocierii lor cu alte anomalii genitourinare (Shank.es,
492 1991 ; Yin, 2005) . Ca ~i multe alte sisteme tractul feminin uro-
493 genital se dezvolta din multiple tipuri de celule care sunt supuse
proceselor de cr~tere spatiala ~i diferentiere. Dezvoltarea se
produce imr-o perioada limitata de timp ~i este controlata de
modele programate temporal ale expresiei genelor (Park, 2005) .
Unele dintre mecanismele moleculare implicate in acest procese
502 au fost recent descoperite prin utilizarea tehnicilor de genetica
moleculara moderna ~i vor fi ulterior dezbatute.
503 Tractul urogenital este impartit din punct de vedere funqi-
503 onal in sistemul urinar (excretor) ~i sistemul genital. Sistemul
urinar este format din rinichi, uretere, vezica urinara ~i uretra.
Sistemul reproductiv este alcituit din gonade, sistem de ducte
~i organe genitale externe.
Ambele sisteme, eel genital ~i eel urinar, se dezvolta din
mezodermul intermediar, care se extinde de-a lungul intregului
embrion. In timpul plicaturarii initiale a discului embrionar,
de o parte ~i de alta a aortei abdominale primitive se dezvolta
o creasta longitudinala de celule a mezodermului intermediar,
denumita creasta urogenitala (fig. 18-1) . Initial celulele germi-
nale primordiale apar initial in stratul extern al ectodermului
embrionar. Dupa aproximativ 40 de zile de gestatie migreaza
de-a lungul mezoului intestinului primitiv spre creasta uroge-
nitala, care ulterior se divide in creasta nefrogenici ~i creasta
genitala (fig. 18-lB) .
La aproximativ 60 de zile de gestatie din crestele nefrogenice
se dezvolta mezonefrosul ~i o pereche de ducte mezonefrotice -
482 Endocrinologia reproductiva, infertilitatea Si menopauza

lntestin

,' / ' Aorta prlm;i;,,.

Sacul lui Yolk _// Mezenterul ,,__-- Tubul neural

\ JJ_----- dorsal F
~ ) --
Creasta
genitala
~
Aorta '"
Creasta
Celulele germinale
. nefrogenica
, lnteslin ~ I ,•
Cloaca

A
>" I
- - - Duct paramezofrenic
/ -. ~ (mOllerian)

Cloaca -----
~ Duct mezofrenic

Duct metanefric

B
~ /

r Metanefros

FIGURA 18- 1 Dezvoltarea tractului genitourinar al embrionului. A. La embrionul in curs de dezvoltare, creasta urogenitala se formeaza
din mezenchimul celomic, lateral de aorta primitiva. B. Sectiune transversala prin embrion - arata diviziunea crestei urogenitale in
creasta genitala (viitoarea gonada) si creasta nefrogenica, care contine mezonefrosul si ductele mezonefrice (Wolffiene). Metanefrosul
este rinichiul primitiv si este conectat prin ductele mezonefrice la cloaca. Celulele germinale primordiale migreaza de-a lungul mezoului
intestinului primitiv pana la creasta genitala. Ductele paramezonefrice (mulleriene) se dezvolta lateral ductelor mezonefrice. (Dupo Kim
Hoggatt-Krumwiede, MA)

ductele Wolffiene (fig. 18-IB §i fig 18-2A). Aceste ducte mezo-
nefrice unesc rinichii mezonefrotici (destinati resorbtiei) cu
cloaca, in care se deschid tracturile embrionare urinar, genital
§i digestiv. Evolutia sistemului renal pana la stadiul permanent
de metanefros implici trecerea prin fazele de pronefros §i mezo-
nefros. Mugurele ureteral se dezvolta din ductul mezonefric in
saptamana a cincea de viata fetala. Acesta se extinde pentru a
deveni ducml metanefric (ureter) §i induce diferentierea meta-
nefrosului, care va deveni rinichiul definitiv funqional.
Ductele paramezonefrotice, denumite ~i ductele miilleriene
se dezvolta dintr-o invaginatie a epiteliului celomic la aproxi-
mativ §ase saptamani de gestarie §i evolueaza alaturi de ductele
mezonefrice (fig. 18-IB §i 18-2B). Porriunile caudale ale duc-
telor miilleriene fuzioneaza pe linia mijlocie §i se termina pos-
terior de cloaca (fig. 18-2C). in saptamana a §aptea de gestarie
cloaca este divizata de septul urorectal in rect ~i sinusul uroge-
nital (fig. 18-2D). Sinusul urogenital este format din 3 piirti
(1). Poqiunea cefalici sau vezicala din care se va forma vezica
urinara; (2) poqiunea mijlocie sau pelvina, din care se dezvolta
uretra feminina; (3) poqiunea caudala sau falica din care se
vor forma vaginul distal, glandele mai mari, vestibulare (Bart-
holin), glandele parauretrale (Skene). In timpul diferenrierii
vezicii urinare, poqiunea caudala a ductelor mezonefrotice este
integrata in trigonul peretelui vezical. In consecinta, poqiunea
caudala a ductelor metanefrice se deschide in vezica prin orifi-
cii distincte.
Legamra stransa dintre ductele mezonefrice (Wolffiene) ~i
cele paramezonefrice (Miilleriene) are relevanµ clinica impor-
tanta, pentru ci anomalia unuia dintre sisteme este adesea aso-
ciata cu malformarii care implici rinichiul, ureterul ~i tractul
reproductiv. Kenney §i colab. (1984) au demonstrat ci 50%
dintre femeile cu malformatii uterovaginale asociau §i anomalii
ale tractului urinar.
Diferentierea gonadala
Sexul mamiferelor este determinat genetic. Indivizii cu cromo-
zomi XY se diferentiaza ca sex masculin, in timp ce acei cu 2
cromozomi X se diferentiaza ca sexul feminin. Inainte de 7 sap-
tamani de dezvoltare embrionara, embrionii de sex masculin
sau feminin nu sum posibil de distins imre ei (tab. 18- 1). i n
aceasta perioada nedeterminata creasta genitala apare ca epiceliu
celomic cu mezenchim subiacent. Epiteliul celomic prolifereJza
~i cordoanele epiteliale se invagineaza in mezenchim pencru a
forma cordoanele sexuale primitive. Atat la embrionul 46 X.,X
cat §i la eel 46 XY, celulele germinale primordiale pot fi idc,1
ficate ca celule poliedrice mari in sacul vitelin.
 M;ilfo,matil anatornicc 483

ofro1

Duct

~
mOllorlnn

Vtzfca Duct
urlnara mezoMfr1c

Mugure ureterlc
Cloaca
,1 metanefroe I
Cloaca
lntoltln
(rect)
A B C
Mezonefros
Metanefros
(rlnlchl)
Trompa
uterlnA ~
Duct - - - - - - ll.l'~, +-'"'=:-- Ureter
metanefrlc Duct mOllerlan Vestlgll ale
(trompa uterlnA) ductuluf
mezonefrlc
Ducte
Vezlca ,,..,,_______ mOlleriene
urinarA unite VezJca -
urinarA
metanefric Duct metanefrlc
(ureter)

Rect Vagin
D E F
FIGURA 18-2 Dezvoltarea embrionarc! a tractului genitourinar feminin (redesenot dupa Shotzes, 1991).

Aceste celule germinale migreaza prin mifciri amoeboidale
de-a lungul mezenterului dorsal pentru a popula crestele geni-
tale nediferenriate. Yn consecinra, componentele celulare majore
ale crestelor genitale iniriale, includ celule germinale primordi-
ale ~i celule somatice.
In acest moment, prezcnta sau abscnra genelor implicate
in determinismul gonadal stabil~te dezvoltarea genului/sexu-
lui fetal (fig. 18-3) (Taylor, 2000). Diferenrierca sexualii este
dependentii de sexul genetic, care este decis in momentul ferti-
lizarii ovocirului X de catre spermatowidul cu cromowm X sau
Y. La oameni regiunea determinantii a sexului de pe cromozomul
Y (Sex-determining region of the Y - SRY) reprezintii factorul
determinant al testiculului. In prezcnra SRY gonadele sc dez-
volta ca testicule. Aire gene importante implicate in diferenri-
erea sexuala sum SFJ , SOX9, Wfl , WNT4 ~i DAXI (Viger,
2005).
La barbari, celulele din regiunea medularii a cordoanelor
scxuale primitive sc diferenriaza in celule Sertoli, care sc vor
organiza, form.ind cordoanele testiculare (fig. 18-3A). Cordoa-
nde testiculare sunt identificabile la 6 saptimani de gestarie fi
sunr compuse din celule Sertoli fi cdule germinale strans aglo-
merate. La lnceputul trimestrului doi de sarcina cordoanele
sexuale se tunelizcaza fi sc transformii in tubi scminiferi. Dez-
voltarea vasculari7.aliei specifice testiculare este cruciala pentru
de-tvoltarea t.csticulara normala (Ross 2005).
In saptiimanile 7-8 celulele Sertoli in dezvoltare lncep sa
secrete hormon antimiillerian (AMH} (numit fi substanµ
de inhibirie mulleriana - MSO, care determina regresia sis-
temului paramewnefrotic ipsilateral (ductului miillerian) fi
aceasta involurie sc finalizcaza i.n saptamanile 9-10 de gestatie
(Marshall, 1978). AMH mai controleaza t i dezvoltarea rapidi
a gubernaculului necesara pentru coborarea transabdomirutli a
testiculelor. La biiieri, nivclele serice ale AMH SC menrin cres-
cute in copilarie, apoi scad la pubertate catre nivelcle reduse de
la barbatul adult. In contrast fetele au nivele nedetectabile pana
la pubertate, cind nivclul AMH devine masurabit Clinic doza-
rea AMH este utila pentru evaluarea rezcrvei ovariene Ji ca fac-
tor de prediqie al succesului hiperstimularii ovariene din cadrul
reproducerii asistate umane (capitolul 19, pag 5 I 5)
La nivel testicular, celulele Leydig sc diferentiaza din celu-
lele mezcnchimale din interiorul crestei gonadale fi sc situeaza
lntre cordoanele testiculare. Diferentierea lor i.ncepe la aproxi-
mativ o saptarnW dupa dezvoltarea cdulelor Sertoli. Cdulele
Leydig incep sa secrete testosteron din saptarnana 8 de gestarie.
lnrre saptarnanile 15-18 de gestatie, produqia de cestOSteron
er~ ca rezultat al stimularii celulelor Leydig de citre gomdo-
tropina corionica Umana (hCG). Testosteronul aqioneaza In
maniera paracrina la nivelul ductului mewnefronic (wolffian)
ipsilateral promovand viriliz.area ducrului ru apariria epid.idimu-
lui, deferentului, veziculelor seminale fi a ductului ejacularor
484 Endocrinologia reproductlva, lnfertllltatea sl menopauza

TABELUL 18•1• Structurl embrlonare urogenltale sl analogla cu structurlle adulte

Structura ncdifcre11tiiltil · ·1
Sex f crn11111 Sc• x rn,1<,(Uli11

Creasta genitala Ovar Testlcul

-Celule germinale primordiale Ovul Spermatozold

Cordoane sexuale Celulele granuloasei Tubulii seminiferl, celule Sertoli

Gubernaculum Ligamentele uteroovarian si ouctul eferent, paradidim

rotund
-
Tubulii mezonefrotici Paraoforum, epooforum Epididim, duct deferent, veziculae
seminale sl duct ejaculator
------·-··--··--·- ··-
Ouctele mezonefrotice Ductul Gartner Epididlm, duct deferent, vezicule
seminale si duct ejaculator
-----
----------- -Utricula ----
prostatica
Ouctele paramezonefrotice Uter
Trompe uterine Apendix testicular
Portiunea superioara a vaginului
-Sinus
- -urogenital
-----------------------------
Vezica urinara Vezica urinara
Uretra Uretra
Vaginul Glande prostatice
Glandele uretrale si parauretrale Glande bulbouretrale
Tuberculul genital Clitoris Penis
-
Plici urogenitale Labia mica Peretele posterior al uretrei penile
Plici labioscrotale Labia mare Scrot

Androgen.ii, testosteronul Ji dihidrotesrosteronul sunt escntiali
pentru dezvoltarea fenotipului masculin, controland difcrenfie-
rea fi dezvoltarea organelor genitalc intcrnc Ji cxtcrnc.
La embrionul fcminin, in absenµ influentei gcnci SRY,
gonada bipotentiala se dezvolt:a ca ovar. Comparativ cu dczvol-
tarea testiculara, diferentierea ovariana arc Joe cu aproximativ
2 saptamani mai tarziu. lnirial, SC caracterizeaza prin abscnµ
cordoanclor testiculare la nivel ovarian. Cordoanele sexuale pri-
mitive degcnercaza fi mczotcliul crcstci gcnitalc formcaza cor-
doancle sexuale sccundarc (fig. 18-3B), Cordoancle scxualc
secundare devin celulele granuloasei care se organizcaza pcntru
a forma strucrurile folicularc care inconjoara celulcle germinale.
Ovocircle Ji cclulele granuloasci inccp comunicarca clod foli-
cu.lii primordiali in rcpaus sunt stimulati de hormonul foliculo-
stimulant (FSH) la pubcnatc. Portiunca mcdulara gonadala
involucaza ti formeaza rete ovarii in intcriorul hilului ovarian.
Cclulclc germinate care au doi cromozomi X sufcra mitou
in timpul migrarii lor initialc catrc crcasta gcnitala fcminina,
ajun~nd la un maxim de 6-7 milioanc de cclulc ln saptamina
20 de gatafic. Jn acen moment ovarul fetal arc o organizarc
de tip matur cu stroma fi foliculi primordiali care contin ovo-
dtc. 1n trimu truJ trci, ovogoniilc intra Jo profaza mciozci fi vor
ramanc blocatc in accasra fw pina inaintc de ovulafic. Atrczia
ovocitclor Jnccpc in utcro, cu scldcrca numarului de cclule gcr-
minalc la 0aftcrc (fig. 14-1, pag 383).
Dezvoltarea sistemului ductal
In saptamana 7 de gcstatic tnccpc difercnticrca scxuala a duc-
tclor reproductive, sub influcnta hormonilor gonadali (testo~
tcron fi AMH) fi a altor factori, asupra ductclor mcwnefric.c
(Wolfficnc) ti paramczoncfricc (miillcricnc).
La fcmci, abscnfa AMH pcrmitc pcrsistcnta ductelor miillc-
ricnc, care sc dczvolta caudal imprcuna cu ductclc mcwnefricc
In timpul clongarii, ambclc sistcmc vor fi incluse in pliurik
pcritoncalc, din care ulterior sc vor forma ligamcnctcle largi ak
utcrului (flg. 18-4). La aproximativ 10 saptamini de gesta\ic ~1
in timpul migratici caudalc, portiunilc distalc ale ductclor mu!
lcricnc sc apropic la nivclul linici mcdicne fi fuzioncaza ch i.ir
inaintc de ajungc la sinwul urogenital, formind canalul utcro
vaginal. Accsta sc irucra in sinwul urogenital la nivclul ru her
culului Muller (fig. 18-2E).
In aaptamina a 12-a de gcstatic, sc difcrcntiaza corp11 i 1
colul utcrin, iar pcrctclc utcrin sc ingroafa. Initial, polul st ·-
rior utcrin continc un sept gros pc linia mcdiana, care t.
rior disparc formAndu-sc cavitatca utcrina. Oisparitia scp1
 Malformatii anatomice 485

Duct
mezonefrlc
Duct
paramezonefric
Creasta genitalA
lntestin

Sinus urogenital

)
+SAY rASRY

A B

Cordoane medulare
degenerate

rticale ale ovarului

Celule Sertoli

Celule germinale primordiale

FIGURA 18-3 Dezvoltarea gonadelor si sistemelor ductale la embrionul de sex masculuin (A) si feminin (B) (Dupc'J Cunningham, 2010,
cu permisiune)

uterin este de obicei completi la 20 de saptimani. Poqiunile
cefalice nefuzionate ale ductelor millleriene vor deveni trom-
pcle uterine (fig. 18-2F). qecul fuziunii laterale a celor 2 ducte
miilleriene sau persistenta septului detcrmina aparitia uterului
bicorn sau o an umita persistenta a septului uterin.
Majoritatea cercetatorilor sugereaza ca vaginul se dezvolta
sub influenta ductelor millleriene §i a stimularii estrogenice.
Yaginul se formeaza partial din ductele millleriene §i paqial
din sinusul urogenital (Masse, 2009). Caracteristic, poqiunea
superioara a vaginului deriva din ductelc miilleriene fuzionate,
portiunea distala vaginala se dezvolta din bulbii sinovaginali,
care provin din evaginarca craniala a sinusului urogenital. Pe
18-5A). Celulele bulbilor sinovaginali prolifereaza cranial alun-
gind vaginul ~i creand placa vaginala. Pc parcursul trimestru-
lui doi, aceste celule se descuameaza, permitand canalizarea
lumenului vaginal (fig. 18-5C). Himenul reprezinta diafragma
dintre bulbii sinovaginali fuzionati §i sinusul urogenital (fig.
18-5B, C). De obicei himenul se perforeaza la scun timp ina-
inte sau dupa n~tere. Himenul neperforat reprezinta persis-
tcnta acestei membrane.
Organele genitale externe

«p::::..r.a
Dezvoltarea initiala a OGE este similara la ambele sexe. La
parcursul dezvoltarii vaginale, ductele millleriene se intersec- §a5C saptarnani de gestatie 3 protuberante extcrne s-au dezvol-
teaza cu sin usul urogenital la nivelul tuberculului Muller (fig. m lnoonjuclnd membran, do,c~l. A=•~ sun<

-----~-~~----~
186 Endocrinologia reproductivc1, infertilitatea si menopauza

r,jp

4
\J
.
me~oui~fric -............__
Aorta ,---e
\ -- \
{~
, Q.
/
'\
Ducte
mOlleriene
~
~
• ~

\
\

Ligamentul
ooada ~

/
•
~
\
•
"-

lntestin ovarian primitiv Ducte mOlleriene

Creasta genitala unite uct
A mezonefric C

FIGURA 18-4 Dezvoltarea ligamenterlo utero-ovariene. A. Ductele mulleriene se dispun initial lateral de gonada Tn dezvoltare. B. Duc-
tele mulleriene se deplaseaza medial. c. Pe linia mediana, ductele mulleriene fuzioneaza Si ovarele Tn dezvoltare migreaza lateral de
acestea. ouctele mulleriene regreseaza, dar vestigii ale acestora pot fi Tntalnite Tn mezoovar Si ligamentele largi. (lmagini dupa Kim
Hoggatt-Krumwiede, MA)

de plicile (umfl.aturile) genitale, dreapta ~i stanga care se unesc
ventral pentru a forma a treia protuberanta - tuberculul geni-
tal (fig. 18-6A). Plicile genitale vor deveni plicile labioscrotale.
Sinusul urogenital se extinde spre tuberculul genital pentru
a forma creasta uretrala, flancata de o parte ~i de alta a clruia
de plicile uretrale, care sum localizate in interiorul plicilor labi-
oscrotale. In saptamana a ~aptea, ruperea membranei urogeni-
tale deschide cavitatea sinusului urogenital lichidului amniotic.
Tuberculul genital se alung~te pentru a forma falusul la barbari
~i clitorisul la femeie.
Abia in saptamana a 12-a de gestarie se poate face diferenra
intre OGE masculine ~i cele feminine (fig. 18-7). La fatul de sex
masculin, dihidrotestosteronul (DHT) produs local prin redu-
cerea testosteronului, determina alungirea zonei ano-genitale,
cre~terea falusului, fuziunea plicilor labioscrotale cu formarea
scrotului ~i ulterior a plicilor uretrale, care se se unesc ~i includ
uretra peniana (fig. 18-6B). La fatul de sex feminin, in absenra
DHT, nu are loc cre~terea distanrei ano-genitale, iar plicile labi-
oscrotale ~i uretrale nu fuzioneaza (fig. 18-C). Tuberculul geni-
tal se curbeaza caudal, transformandu-se in clitoris, iar sinusul
urogenital devine vestibulul vaginal. Plicile labioscrotale creaza
labiile mari, in timp ce plicile uretrale persista ca labii mici.

A f

.,,_
. u U't)
J "

Ducte
mOlleriene
unite

-Sinus ~
urogenital

Vezica
\ urinara

\t.o,00
ll "~·
,t ~,:,'rwl
"Sinus ~
vaginal
Bulb sino
'\it :.-- Vagin
canalizat
urogenital vaginal D - - Himen
8 C

FIGURA 18-5 Dezvoltarea tractului genital feminin inferior. A. Ductele mulleriene fuzionate se intersecteaza cu sinusul urogenital, la
nivelul tuberculului Muller. B. De la nivelul sinusului urogenital, bulbii sinovaginali se evagineaza si se dezvolta cranial pentru a crea pl;i
toul vaginal. c. Dezvoltarea platoului vaginal si canalizarea acestuia duce la formarea portiunii inferioare a vaginului. vaginul superior SL'
dezvoltd din portiunea caudala a ductelor mulleriene fuzionate. (Jmagini dupa Kim Hoggatt-Krumwiede, MA)
 487
Maltorrnatii anatornice

Olspari\ia membranei
Stadll lndHerente urogenitale

TuberCUI
genital
.
Phu .
urogenital T7 Membrana
urogenitala

Pliu
cloaca\
Membrana --11-----1.....
cloacala
.:~ l P,rioOO
Membra~ ~ Pliu anal
anala

Sfarsitul
A _ _ inceputul ~ sapti1.manii a 7-a
Saptamana a 6 a /saptamanii a 7-a ~

/ Sex femlnln
sex masculln :rubercu
C
genital
B

Pliuri Sant
labioscrot
._6----,r-- - uretral

Sant Pliuri
uretral uretrale

i Tubercul
genital
Orificiu urogenital
primitiv Tubercul
Pliu genital
uretral - -'+- +- 1• ·, d
Scrot

Perineu
Pliu
labioscrotal -: a::.i:....- - Anus

rne A stadiu indiferent B Virilizarea organelor genitale exteme . C. Feminizarea.

FIGURA 18-6 Dezvoltarea organe Ior sexua le exte • • · •

embriogenez.ei. La vertebrate gene Hox in grupele 9-13 deter-

Determinismul genetic al dezvoltarii
Caile de reglare a diferentierii sexuale feminine sunt incom-
plet descoperite, dar genele WNT4, WTl , SFl , DAXl sunt
importante pentru dezvoltarea normala (Mac Langhlin 2004) .
De exemplu, Vania ~i colab. (1999) au demonstrat cl ~oare-
cii femele cu mutatie WNT4 nu prezinta vagin ~i uter, iar in
ovar retin celule care secreta testosteron. Bison Lauber ~i cola-
boratorii (2008) au descris fenotipul uman pentru deficitul de
WNT4. lndiviz.ii afecta\i prezinta agenezie miilleriana ~i semne
de hiperandrogenism ovarian, datorita abundeniei celulelor
Leydig ln ovare.
Genele Hox codifici factorii de transcrip\ie inalt conservati
care controleaz.a morfogenez.a ~i difereniierea celulara in cursul
mina poz.itionarea corecta de-a lungul axului a ductelor para-
mezonefrotice in dez.voltare. Hox A9 prezinta expresie crescuta
in z.onele care se vor diferen\ia ca trompe uterine (Park 2005).
Hox AlO fi 11 se exprima in cursul dezvoltarii uterine precum
~i la nivelul uterului adult. Hox A 11 este exprimata in primor-
diul segmentului uterin inferior ~i a cervixului, in timp cc HOX
A13 in ectocervix ~i regiunea superioara a vaginului. Nu a fost
descrisa gena Hox A12 (Du, 2004). Acestea ~i alte gene impli-
cate in diferentierea ovariana joaci un rol activ in morfogeneza
tractului gonadal ~i reproductiv, dar mecanismele sunt incom-
plet elucidate (MAC Langhlin 2004, Taylor 2000)
a :v,
488 Endocrinologia reproductivci, infertilitatea si menopauza
FIGURA 18-7 lmagini ale organelor sexuale externe la microscopie prin baleiaj. A. fetus de sex feminin In saptamana a 11-a. B. fetus
de sex masculin In saptamana a 1o-a A-anus; L = labie majora; s = pliu scrotal; UG = ~unt uretral; UO = orificiu uretral; V = vagin. (Dupo
O'Rahily, 2007, cu permisiune.)
ANOMALII ALE DEZVOLTARII SEXUALE
Anomaliile de diferenriere sexuala (DSD) sunt afeqiuni conge-
nitale in care dezvoltarea sexuala anatomici, cromozomiala sau
gonadala sum atipice. Pot fi clasificate in 3 categorii conform
histologiei gonadale (tab. 18-2).
Pseudohermafrodismul feminin
( categoria I)
Discrepanra dintre sexul gonadal (46:XX) ~i aspecrul fenotpic
al organelor genitale externe (OGE) (masculinizate) rezulta din
expunerea fetala excesiva la androgen. La indivizii afectari, ova-
rele §i structurile ductale interne cum ar fi uterul, cervixul ~i
poqiunea superioara a vaginului sum prezente. In consecinra,
toate pacientele cu pseudohermafroditism feminin sum poten-
rial fertile. OGE prezinta diverse grade de virilizare funqie de
TABELUL 18-2. Clasificarea ambiguitatiilor sexuale
Categoria I Pseudohermafroditism feminin
Categoria II Pseudohermafroditism masculin
Categoria Anomalii ale ale dezvoltarii genetice ~i
Ill gonadale
A. Disgenezie gonadicci
B. Hermafroditism adevcirat
C. Regresie testiculara embrionara
cantitatea §i durata expunerii la androgeni. Astfel virilizarea
poate varia de la clitoromegalie U§Oara la fuziunea labiala poste-
rioara §i dezvoltarea falusului cu uretra peniana.
Gradele de virilizare poate fi apreciat prin scorul Prader,
care variaza de la O pentru aspecrul normal feminin la 5 pen-
tru aspectul virilizat masculin. Expunerea excesiva la androgeni
poate fi din sursa suprarenaliana (anomalii suprarenaliene) sau
nonadrenala. Hiperplazia congenitala suprarenala fetala cauzata
de deficitul enzimei 21 hidroxilaza (CYP 21) este cea mai frec-
venta cauza de pseudohermafroditism feminin, cu o incidenra
de aproximativ 1 la 14000 de nou nascuri vii (White, 2000).
Frecvent hiperplazia congenitala adrenala poate fi diagnosticata
antenatal §i terapia timpurie materna cu dexametazona poate
ameliora fenotipul masculin (Mac Langhlin, 2004). Mai mulr
deficitele de 11 ~-hidroxilaza §i 3 ~-hidroxisteroid dehidroge-
naza pot determina exces de androgeni §i ambiguitate a OGE
(fig. 15-5, pag. 403) .
Cauzele nonadrenale includ expunerea materna la medica-
mente precum testosteronul, danazolul, norethindrone ~i alri
derivari androgenici. Alte surse sum reprezentate de tumorik
virilizante ovariene materne de tipul luteomului de sarcina.
tumorile cu celule Sertoli-Leydig sau rumorile virilizante al~
suprarenalei materne. Din fericire aceste neoplasme rar produc
virilizare fetala datorita abilitarii extraordinare a sinciriorr0-
foblastului placentar de a transforma steroizii CI 9 (androsrcn-
dion §i testosteron) in estradiol via aromataza (Cunvingh.1111
2010).
 ( :t•ll' 11 111 ~,1,11tt t11 I e111hrlrn11m1 tie ul11c~111re1..11He J@,,Ive
1 rl 11~, l111t ml lf!tlluiltle vut II dl!ulit• ;,,1,;,M,,,,, •u 1,,v,1,,
ldi• , 11 ~, 111 t• 1111 1111tlw~11 I ~11111 dlt1Jf1,ul, 11lltll@l11l1lo,1..111111l1:1
• ,, 11 , 11 11l 1t1J¼f' lii t11l, 1'1111 ur,1111111, t.hl,u r~l11 de 1t1w11,1ruqle 1u
1 1 1
:,i111, 11 1•A t1J IPlf t'1,t1 11t l',tt< 1111111ru1lll mut.fll ndto 1:1e1H tt1 11 li•lni-111,
1,11 11 ~1 (1181111Jtl1.i tJU1 1 ,1 ;, lu11ql1 H#L111 la 1i,le1,v111~, J1e1,-
1111 11
111 11,11111 ,11, ,1
1 l1111t.1 l1I Je IPJJl'11d11u•1'@, rew11!t1 1uqllf Vll~11wli
: , /,,-,v l ilt I(~ . (1ble1.,1Ivele w,11ltujJh1,1lel /~111J11l'!Al11tt 11u111
1111 1
1111 ,,,, ,111 ,1 1ll wrhJlunil w )JF1.w,e1·v11ra11 v11.-wl11rltMjlal ti lmit vil.,
;111 ,, 111 111 11,, retl11 u J1'i!i1 ,1 fo111 lnlZ11re11 µlkH11r li1IJl11.tt,fUtille ti
cl 111 ~1 l, ,1p111 111 111 rt•tll rrq lnmm.111 8l11 u~u ful U1'ugt11lutf, lilt ff de
:,1i1, r1 1w11 ltt C'ij1,;1. CreA nd u11 ,,l 111 rol1" Vil~l1111l seJJ!lf!lt 111 JJtttl•
11111111,,,,_,, WO) ,
Psoudohcrmnfrodltlsmul mnsculln (Cnt II)
J(xf111il f fC8 ln, 11/11 lu11[1l ,~ u11dr11w•1il II ld1U l11 I J)IIJl'/fll lrnl IJ!liC
11, , ,I icK IJHl~cu ll11 tl (t1 Cll11lrw INlUdul1u1111,1f1uulr1§mul IJJ1l.§L0•
1111 ( ,,11 i,11l p1,I r_,c,1(, XY ,1 tr•tkulC'lc MIil! J1fl:'IA!IHC, /fo,umfu.r
p11,,lrn \lt•I di' AM 11 de d rrc eclulcfc Sertoll, 111crul e-r.e In f';tl/J I!-'
,~I ~1r-r1,1, l'ui:1011111 ,u111 !ldc-eu ~•crll l 11,ermutuget1ttf4 111wr•
11wl(i 71 pri:1-1111~ (1d 11- de dl mcn,hwl rcdu-e lm1de,:v111 (uncJlcl
~,.~ 1rnl1·,
Htlulo~lu hm1H1fr11dlil~111ulu l 1mm:ull n Include: (1) dtf" tt
ull' ,mzlmtlor l11,11llu,u· 1n bl1:1Jl11 tt'141 tt M,mcrunulull (2)
dc/1:1 11· ~le r1,•1,l111clor J)trl(erleci (M unom1dll ale reGCJttorulul
1w11 1111 itndml',CnL llll1h1l It 11lvcl tc8tlculllr S dc(ecre enzlnmlu
"ll (11-1 fl§oehm: eu rcduecrc11 produc1ltl de telituliteron: de/;,
t hr ulr t'111,l111cl11r de cllvitJ II li1111urllor lu er11le ale ooletu:rolulul
/J11MO .we), g 31l•hldrolll8ft rold ~hldrof!iA:1m,el; J7u ,hldr~ Ha.-
t!'I, Ji ,20 tlt8mol11zcl (1'14, ocl 711) fl 17fS,J,ldro"lliteroldehldro,
~ ,ma (111), I~.,, p, 403), Ultlmele 2 dt nclte ,mzlmatl@ p'1t
jlY//llllLC ti hlr,erphtzle adrtlllllll C!4Jtl8Clllfllfa, Perlrerlc, Utl
I~ 11lvrlu l ,,1,retlu" ncl art drepf rC'tultu ,adere11 '<mverlilel
"''"t
1c,w,1 en11wlul f11 0 1=1'1', 1mdrof'i'nul 11ct1v fa nlvelul ft§utur1..
lur J)(;rl(e;l (:4:,
111 " le din urmi, reupc'1ful pcncru androgen ene abunt
.ti Jcrcrml n~. 1hHJmm ul de lnJCtulblllme la androgen! (AlS•
A11drogcn lllu ,ulvlty Syndrome), l11cldenta uu: de J la 13000
1;a114 la 41000 n.11, vii ,a11n~boll l ~92, 8JackJeu 2000), Gena
rtcc11tmulul pcotru androy,cnl c,u lucallzati pe brawl luns al
i;fOtflO'ronH,luJ X, Mutafllfc pm avca "" re-1,uftac produurca
u,iul receptor 11cfutlcrlm1al l'.iu care H: Jeagl de androgenl dir
11
u rcu,cK ~ rcllllze,a actlvarci cr11n1ierlprlm1allt f n contcelnfl
iio~tc ~ul~,a rc:'1,l,~1en1~ c:om11lct~ la androgen! llri amblgulcate
r,tnllal,1 (ur!'Jlnc:Jc y,i::11lt11lc circme apir ell normalc (emlnlnc),
" "'"'tfcll\a. 1111.~,1,11,lct~ 111 iwdrugenl 8t aMicla1/J cu dl(crlte griuk
~;,. vltlfl'l,41r11 ti :.ml1li11h,11c f!Pt1lt<1lt P!mnele U.f(Ytlrc ale AlS au
dc rl~ I~ bM,,,fl cu lnfertlllme ,1 vfrlllzare redUJI, Tera,.
1 114
1'1au, ic,w .. tcrm, (pal'ch nu lnJccrabll) ettc nceen,1.
l'~dc11 1II w -•ndmmul de ln.kin~lblllrau ci,mnlcrl la and,,.
v,c111 /( 'Al \ C I r · , .,.
Jr / • Aimp etc Andn1g.en ln..cttdvlty Syndrome)
1 c-1,1m;i lc,mtl1, (emlnl u la n11.1tcre, La pubertate ,,,t1,lntl ame--
1111, ce jJflt11:.r4 nil I I r
,1 ·· ' ,, if✓, tat t MrJWa dcpendem~ (ullul ~1 ft< •blanl)
~ ~ llt~ tuu ,·e<lu /, I ,, I 7 r -
1 '<'~ u, <l tit ' u e'b vu tire:, t!inllor (damr1rA c:onvertlel
~~ ,1., ~ : ,m!'):n•t-,,ro!'P,,, IA lntllvlill afe4ta1I, OGE •unr ~
11 1
v}y11)n: ;1mcn, ,u.,rrnal, rllw1,luie publi111~ ri:Ju~ .-,w abkma
I i:~11,; ., lllf , IIU ~ lde1itlli~ ce, vl", utcr wu trumpi; ut;
111d m, µu1 Ii luu1ll'IJfte l11tr1titlllliJ1,1l11a1, lw,11,jnl;, li11f11w,~le
dt1 ele111i nl11el Ut!IJI.W i,/ 1,1 1, 11l11t l 1111,111,I 6MU iJfl.lf U~t<;ttt
de 1l/1t11-1er111; wte,pu,wJtoiri "11111111,,r dEIMfAtfnwl ~1.1ult '1
LiflutlV 4b XY,
LiH jiitdBIIJII W ( ~Ms, lie l111Jlu; e¼l'tdit ,.M1tlffj1..111ri ,le'°'
tlt ul, lm dupi 1n11Jttt11u; tJl!lltfU dl111l11u1trei rli<A,lu1 &J ~p:,,,,
riJle s Wm<1rll1,r di! u lull! ger1nlm1le ( flt<. de 7))..'fAp/,,J 1141),
J(,, JJit~ tlfttJ ((;l111¥hi1111 , 7AXJ~j , 1,, t,lu♦, u rw.,11r~m¼ liJf ~
pl!t de 11uf1,1Jw1le w ~ tror,e11I 11 <;f t1'fl!ii wwl tt1gjn /'uru,,fNJMI
11rl11 dlliw.11le ~u v;,!!)1w1:1l~le 1J11fury)t;,,;I~, l'/1.l!th,AU tk t.r:,.,
pli tis ~ul,~tltuJle e♦1mgenll4 J;.d&.t1:da O,W, - U,I t,~ e+t ,!Mllof
trM11Ml1rmlG! 0,§ - I 1111§ e♦triJlul ur11h (Jl/1/J - I ,2$ fflf, atm~
f,All11 ~ 1;Ju1t,M,1l m1tl, 'l'er11.1,lit de ~u~dtuJ14 e.•tr~Hli/4 :uk4...r~
e8tc lmp11mmta, pemru pre1.ert1areii de'multarH ~ ,,11,rr, a1 1,r.-M:1
ows_q ti dl!tp',lfJJlll 1lmptomelur iliWINuturH, "Pe,,11:,Je"' w
{;AIH 11ti itU ft,gt vlrlllt4tte "IN uten/' v.w Jw;tH:t~l d1twrl~ fl~
wtalc de rt•pung fa a,ufruy,eNJ, Au l<lefltlttite de get, femln,n, Li
ullll lmJl~1,l a(e~tiJI func;Jla w,wali ,w,,te r, nannttl~ in t1tr1J1
" alJll put a(:U'lt1 dlg(um:JH se¾Wlle (J,e0g, ·J 98m Mlnw, UJ(J!,,
Viwl, l 98~; Wt~nlewtki, ZOO<JJ, Cde uni frW1ente at;U'te ~nt
~ macre k¼Wile rare ti dlfiw fdf1 la IJ#'Mttarea f'~.mda ay., w m
H 11Jdmpli fl fa §ublec111 w ageneIJ, mmlerlani, 'J'e,a,m ~
cu , reme cu ~trugenl ,1 dll:mu:oarefe f.H1t :tt'ta a d'"' J,n.utu
vagJmdi ti 14(:t N¼Uill nt18B.dtM, fn alte a,,,uri M: po:,u d"'
tua f"4JllgtrucJfa vagfoali a.y.i cum ute preuntaa 1n ,eqjunu
41 ,2, (pa~ 197,,,
Anomalil de diferentlere gonadid sau
genetfd
Cfowa af"punl (:Um 2r 6 di.r,eda f!Pnadicl, he,mafrodttiY
mul ad.vim tl r~eila t~ttl(:Ufa,i cmbtiunad put detamina
amblgultate nu lnfantlll&m ~nltal,
Olsgenezllle gonadlce
De-tv0lcarea aMrmal.\ a f!Pttaddor - d ~ ~Mdid rC"'adti
adc,ea din ll(,ndttjunqfa Ct01M'/Amlwr parenwi f' dcurmiM
a~rlpa de ttrcak_goiwk, la lruiivfaii af«tafl i,uulidenta ~
d,ci (hlpogonad11mul) ote indiQd de nivdck croc:ute ale
gonadottf.Jt'llor,
La 50~600/o din ~~nfli cu di.nc-tl.e gonadid car'imipul
C#te 4, XY fl accatta afc:cp.une N numqu siruiramul Turner,
Stlgmatele du!a ale _.,ndromuJui Turner ,unc pceunrau in
Ogi1u 18-8, O,nrre aaftea cubit&a valp ore" maJforlffiqic
a anulul care,dcvla'l.1 anubr,tJul la ~te 15 grade clnd br2{U1
CIU: ln c:xte~1e, Malform.atHle ~late indud anmnalii ardi-
acc On 'P"t.al coar«afia de aorta), anomalii rerwe, hipoaar.uc:,
otlt~. mcale fl mattoidire cu o lnadcnµ «acutl a hipe,un.-
tlun11 artcrlale, aclorhidrici, diabewlui zaharat fl a uroiditei
Mathlmoro, Sindromul poau fi rc:cuno,au din a,pilirie. Unii
paclcnfl nu ,unc tnn diagno,tic:ati dcdt la pubenau dnd ,e
p:ttlntl pcnm, talie mid, or~ne gmiiale extreme prepuber-
carc fl ~cn0rce prlma,J, Utc:rul tl vag,nul sunt normal amfor-
matc , , rupontlve la adminuttarea e,wgc:ni de Jwrmoni,
Alfi pac:ienfi cu dlsgenmc gom,did pm prtL.enta mo-.talcum
(cx:46, XX/45, XJ nu anmmJil ttrua uralc ale cdui de aJ 2-lc:a
~
490 Endocrinologia reproductive!, infertilitatea si menopauza

- - - - - - - - Statura mica de 2 mg de cstradiol oral la care sc asociazi c:de

12 zile de progestcron sau sc pot utiliza c:ontra-
Epicantus
c:cptionalc orale "low-dose".
Urechi jos implantate
Palat arcuit Hermafroditismul adevarat
Micrognatism lndivizii afcctati prczincl at.at tesut gonadal
• 'k-- - - - - - - Pterygium coli
ovarian cit fi testicular. Cariotipul eel mai free-
vent este 46 XX. urmat de 46 XX/46XY. Cari-
Nevi pigmentari
otipul 46 XX se caracterizeaza prin ovotestis
•• - - - - -- - - - Torace latn unilateral fi ovar sau testicul c:ontrolateral sau
• Coarcta~e de aorta ovotestis bilateral. Loc:alizarea gonadici variaz.a:
abdominala. inghinala sau scrotala. Struc:tura
Bicuspidie aortica
sistemului ductal intern depinde de gonada
Absenla dezvoltarii sanilor ipsilaterali fi de gradul ci de diferentiere. Can-
Mameloane hipoplazice titatea de AMH fi testosteron determina gradul
Areole mamare distanlate de masculinizare/feminizare a sistemului duc:tal
intern. OGE sunt de obic:ei ambigue fi nSUb-
r.-- +-- - Anomalii renale virilizate" datorita c:antitatii inadec:vate de tes-
tosteron.
- - - Cubitus valgus
La subieqii 46 XX ,,sex reversal" (cu inver-
sarea sexului) diferentierea sexuali masculina se
produce in prezenµ unui cariotip 46 XX. in
aceascl afecpune fragrnente de AON cu lun-
Metacarp 4 scurt gimi variabile de pe cromosomul Y sunt trans-
locate pe cromozomul X in timpul meiozei.
- Unghii hiperconvexe La 60% din pacienpi ,,sex reversal" gena SRY
este incorect translocata pe cromozomul X
FIGURA 18-8 Caracteristici fizice ce pot fi intalnite la femeile cu sindrom Turner. (Kolon, 1998; Schweikert, 1982). La pacienrii
rara translocare SRY este probabil ca alte gene
situate in aval de X, Y sau gene pentru factori
de determinare testiculara situati pe autosomi-
cromozom X Pot dezvolta unele sau toate semnele sindromului gene autosomale ale factorului de determinare
Turner. La pacienµi cu mozaicism este posibil un anumit grad sexuali sa fie prezente sau activate. SRY ghideaza gonada sa
de maturare pubertara. se diferenrieze in sens testicular fi funqia testiculara este rela-
T ermenul de disgmezie gonadicii puri include pacienµi cu tiv normali. Produqia de AMH stimuleaza regresia sistemu-
talie normali ~i anomaliile gonadic:e ale sindromului Turner. lui miillerian ~i androgenii promoveaza dezvoltarea sistemului
Cariotipul poate fi 46 XY sau 46XX La pacienµi XY (sindro- Wolffian ~i masculinizarea OGE. Spermatogeneza este insa
mul Swyer) absenµ testiculelor este determinacl de absenµ absenta datoricl absentei unor gene de pe bratul lung al c:ro-
SRY sau a altor factori determinanp testiculari de pe cromozo- mozomului Y. ACCfti pacienp sum de obicei diagnosticati la
mul Y. Aceste streak gonade nu produc androgeni sau AMH. pubenate sau in cursul bilantului efectuat pentru infenilitate.
Se carac:terizeaz.a prin fenotip feminin prepubertal fi sistem Spermograma releva azoospermie. T esticulii sunt mici ~i cu
miillerian normal prin absenµ AMH. Prezinta rise crescut de criptorhidie. Penisul este mic ~i asociaza hipospadias in I 0%
rumori gonadale datorita prezentei cromozomului Y ~i necesita din cazuri.
rezecpa gonadelor. La pacienµi cu disgenezie gonadali pura cu
cariotip 46 XX nu a fost elucidat mec:anismul defec:tului de dez-
voltare gonadali.
Sindromul de regresie testiculara embrionara
T oate tipurile de disgenezie gonadici necesici tratarnent de Pacienpi cu aceasci afeqiune pot sau nu produce AMH ~i in
substitupe hormonala pentru dezvoltarea carac:terelor sexuale consecinµ uterul poate fi prezent sau absent. Cariotipul poate
secundare. Protocolul nostru utilizcaza estradiol oral 0,25 mg/ fi normal sau anormal: 46XY/45X (disgenezia gonadici mixciJ
zi timp de aproximativ 6 luni, apoi se cr~e progresiv la 0,5 46 XX (hermafroditism adevarat) sau 46 XY (regresie testicu-
mg, 0,75 mg, 1mg fi apoi la 2mg/zi - protocol "start slow and lara embrionara). Secrepa de androgeni este variabila fi prin
go slow". T erapia progestativa se inipaza dupa un an de terapie urmare fi aspec:tul fenotipic este divers.
estrogenici. Lunar se administreaza oral 200 mg progesteron Sindromul Klinefdter (47xxy) are o incidenµ de I la 500
seara, rimp de 12 zile apoi se stopeaza pentru aparitia sangeri- n.n. vii sau 1-2% din tori barbatii. ACCfti pacienp tind sa hi:
rii de deprivare. Aceascl metoda mimeaza stimularea pubenala mai inalti, sun insuficient virilizap, au ginecomastie, testicu'1
hormonali nonnala a tesutului mamar. Doza de menpnere este mici fi fermi. Fenilitatea este redusa semnifi.cativ datorita hip ,.

gonadismuJui ~~,oIta rumon. uc
. ~i asociaza rise crescut de a d_,., _.._
cd uJe genmnale, osteoporoza Ji cancer mamar.
Stabilirea sexului copilului
ScabiJirea sexului la Daftere in cazuJ unui nou nascur sanaros,
nu presupune declr o simpla examinare a organelor genitale
e:nerne ~i declararea clara a apanenemei de sex de cltre mcdicul
obstetrician. N~rea unui copil cu o anomaJie de diferenriere
sexuaJa c:.ne o pocenriali urgenµ mcdicala ~i reprezinta O provo-
care de narura psihosocia.la. diagnosrica. medicala ~i posibil chi-
rurgicala pentru echipa multidisciplinara care urmarqre cazul.
Ambiguitacea organelor sexuaJe externe in cazul unui nou nas-
cur, poace 6 sursa unor probleme psihosexuaJe ~i sociale pe cer-
men lung pentru individ ~i familie. Idc:.al, odata ce nou nascurul
cu organe sexuaJe ambigue este srabil, acesta trebuie incredin-
p.t parinrilor. Se va vorbi despre nou nascur urilizand expre-
sia: ,,copilul dumneavoastra". Medicul obstetrician trebuie sa
explice faprul cl organele sexuaJe externe sum incomplet for-
mate 1i trebuie sa descrie gravitate.a situariei ~i nc:.cesitatc:.a efec-
ruarii unei consultarii de specialitate ~i a unor investigarii de
laborator corc:.spunzatoare. Penrru a prezenta patologia parin-
riJor, se sugereaza utilizarea termenilor ca: ,,phaJus", ,,gonade",
,,pliuri", pentru a descrie labiile sau scrorul care sunt nedez.-
voltate }i ,,sinus urogenital", pentru descrierea vaginului sau
urerrei. Examinarea nou nascutului trebuie sa urmareasca: (1)
palparea gonadelor in regiunea labioscrotala sau inghinala (2)
palparea uterului prin t ~ rectaJ; (3) dimensiunea phalusului;
(4) pigmentarea organelor genitale excerne; (5) prezenµ unor
panicularitafi specifice unor sindroame congenitale. Este nece-
sara, de asemenea ~i evaluarea din punct de vedere metabolic,
crqcerea potasemiei, hiponatremia ~i hipoglicemia fiind posibili
indicatori ai unei hiperplazii congenitale a glandei suprarenale.
La mama trebuie identi6cate cvenruale semne de hiperandroge-
nism. De asemenca, c:.sre necesara consultarea unui endocrino-
log pediatru ~i a unui endocrinolog specializac in sexologie clt
mai curand posibil. Inforrnarea parinrilor rrebuie sa accencu-
eu: importanµ determinarii coreete a aparrenentei de gen, clt
Ji stabilirea sex:ului in care copilul va fi crescut, cu explicarea
nc:.cesicarii srimularii hormonale la puberrace ~i posibila rccon-
struqie chirurgicala.
DEFECTE ALE VEZICII URINARE SI PERINEULUI
Extrofia vezicala are ca etiologic qecul intaririi mcmbranei
doacalc printr-o proliferare de mezoderm. Mcmbrana cloa-
cala bilamelara esce situata la nivelul poqiunii caudalc a discu-
lui germinal fi formeaza perecele abdominal subombilical. In
mod normal, o intarirc mezodcrmala intrc straturile ectodcr-
mic, rc:.spcctiv endodcrmic a mcmbranei doacalc duce la for-
m.area musculaturii pcrcrelui abdominal fi a oaselor pelvinc. In
lipsa accstci fntariri, membrana doacala se poatc rupc precoce.
1n fun qie de dimcnsiunea defectului subombilical fi stadiul de
dczvolrarc in utcro la care aparc dcfccrul, poace rezulca extro-
fie vezicala, extrofic cloacala sau epispadias. (Gearhart, l 992).
Malformatii anatomice 491
lncidenµ extrofiei vezicale a fosr csrimata intre 1:10
000/1:50 000. (Lattimer, 1966; Ricldwn, 1960). Aceasta ano-
malie se intalnqce cu precldere la persoanele de sex masculin,
raponul pe sexe fiind de aproximativ 2: I.
Extrofia este caracterizata de exceriorizarea in afara abdome-
~ ului_a peretclui vezicii urinarc. Asociace acesrei patologii, sc
identifica frccvent anomaJic ale organclor genitalc excerne Ji o
simfiza pubiana larga, dererminata de rotaria excerna a oaselor
ncnumice. Stanton a obscrvat cl 43 % din 70 de persoane de
sex feminin cu extrofie vezicala, asociau anomalii ale organclor
genitale excerne. Urecra 1i vaginul sunt frccvcnc scurre, cu orifi-
ciul vaginal stcnotic, situac anterior. Clitorisul csce duplicat sau
bifid ~i labiile, mons pubis ~i clitorisul sunt divergentc. Ucerul,
trompelc uterine ~i ovarelc sunt de obicei normalc, cu exceptia
rarelor defeccc de fuziune ale ducrelor miillcricne.
Rcconstruqie organelor genitalc la persoancle de sex fcmi-
nin estc mai purin complexa declc 1n cazul persoanelor de sex
rnasculin. Jnchiderea chirurgicala a cvaginarici vezicale c:.scc rca-
lizata stadia!, 1n mai mulfi timpi opcratori, in primii 3 ani de
viaµ (Damario, 1994; Dees, 1949). Dilacarea vaginala sau vagi-
noplastia pot fi necesare pentru a permite un contact sexual
satisfacltor la femeile mature din punct de vedcre sexual Oones,
1973). Pe termen lung, plafl¥ul pelvin insuficicnt poatc predis-
pune la prolaps uterin (Gearhart, 1992).
DEFECTE ALE CLITORISULUI
Dcfectele congenicale ale clitorisului sunt pufin frccvence,
incluzand duplicare clicoridiana (clitoris bifid), frccvcnt asociat
cu extrofie vezicala sau epispadias. Afeqiunea esce rara, cu o
incidcnf:i de 1:480.000 de femei. (Elder, 1992). La pacicnrii
cu epispadias fara excrofic vczicala, anomaliile organelor gcni-
tale externe pot include urctra larga, clitoris absent sau bifid,
absenta fuziunii labiilor (mid fi mari), mons pubis aplatizat.
Malformariilc vertebrale ~i diastazisul simfizci pubicnc pot fi de
asemenea frecvent asociate.
0 alta malformatie clicoridiana estc uretra falica, in asocicrc
cu prezcnµ doacii (Sotolongo, 1983). Uretra falicl de dcschidc
la virful clitorisului. Accsta anomalic afccteaza 4 pana la 8 %
dincrc pcrsoancle de sex fcminin cu cloaca fi a fost asociata cu
expuncrea cmbrionului la cocaina (Karlin, 1989).
Cliroromcgalia prezcnta la n~tcrc cstc un indicator al expu-
ncrii intrauterine la androgcni in execs. Clitoromcgalia csrc
dcfinicl de un index clitoridian > IO mm2 , index obrinut prin
produsul dinrrc lungimc:.a ~i grosimc:.a clitorisului. De ascmcnc:.a,
expunerca prccoce in utcro la androgcni a fatului de sex fcmi-
nin poatc duce la fuziunea labiilor fi prezcnµ unui singur ori-
ficiu perinea! - sinus uro genital. Labiilc sunt plicaturatc, scrot
like. Idcntificarc:.a unci gonadc la nivel inghinal sau al labici mari
poatc ridica suspiciunc:.a unui pscudohcrmafroditism masculin.
Frecvcnt, la nou nascufii prcmaturi, clitorisul poarc avca un
aspect largit, dar nu-fi modifica dimensiunca fi pare sa scada i_n
dimcnsiuni pc masura ce nou nascurul crcftC. Alce cauzc ale cli-
toromegalici pot fi prezcnraria pelvina cu edem vulv~r, vulvo~
vaginita cronica scvcra Ji ncurofibromaroza (DershwHZ, I 984,
Greer, 1981).
 lstooe pe(mfal,
fal'l'fiiaJ. per11-.,oal

t'
E;1.a:tnen f,z,c,
,rooz!.fr,d 1oontsfir-...a,~ ~ p(lfl palpare si
r/J01irrr~,~ p r ~ ~IJ ;,~,tei !Mru1ui

t
Caf~re- - - - - - - - -- T~i pacieo1n:
I dozarea gooadotropinetor

i l
(FSH, LH), androgeoifor
Canotsp ( ~ o n, DHEAS,
Cafir.A~ androstedion);
XI. -46XY lmagistica tractufui genital
{FISH DX1) (FISH SRY) (ecografie ~ genitografie)

~ v~
t
e-zdude CAH Aire in v ~:
l
(17-OH-r,r~oo). AMH, test de stimufare la hCG,
a-:.aar% 11-deo-ticortizol, test oo stimula:re fa ACTH,
ACTH, renina. a~roo, test oo stimulareb fa GnRh,
~..;trofitj sen,~ gi urinat1, Biopsil, analiza AON
le'~ oo s.tJmulare la ACTH

I
•
.Aire invegtjgatji,
anaJiza AON

f1GURA 18-9 .'-¥]'Jf'ftm ~ li'1Vf:S.l¥Jaf': iJ a.-.>ffldliilrJf &: ~zw,ltiJ1€: S-E:Yua'6. 6€:firt09r2fia f:S.tf: o ir.vf:S.tigatie imagistich ftuorosr..01;11'..d ir1
'h': ~ .1.,01,v, ~ ~U•~J~) ~'€: ·rtvhM ff:11')(Jli>d v(ifl oofl,Jul s,oowlu, ttf()g€:flifal, l'.Kntu a pvtea evideotia uretra, ve-zica urinard s,
ltYp,Jt /.'.TH " l;'/rf,(,(1Wt~fy(.hft.v.J.A!uy /..','. H =W.1ffft0f, afl!Jff11Jl!E'flaf1, UH =hipe,pmie- suprarerraliana coogenitala, DHEAS. = dE:b1·
,t;cgµ.c-·¼'€:fCA~ ;,1,,ff;,•, ; .~ = r .vf1tZ,:;;'; ffw.A£:<..O:r.to ir, s.itu, FS.H = rWJfmur, folrwlo stimulant, Gr1RH = horroon eliberator de gon,:;dr,-
•,1'.J';ifi:,, tlh " fJ.Avh_/ r,;-~;0 '}'.Air.,r.:r.h urr0,~. LP= rf~ffl'(;f, !uteiriiZar.t (Maptot d11p<1 Allen, cu permisiune)

DEfECTE ALE HIMENUWI
Himer,ul em vatigjul membtari~ al jonqiunii dintre bulbii
~oovag,naJi ~ iinwul urogeniu.l. 5c va perfora in timpul v~ii
muauurinc, ptntru :a r~ln-..:i o romuniure intre lumenul vagi-
nal ~ perinc:u. Ar-"_,maliik himalului indtui himen impcrforat.
miaope,f,,r.u. anular, w:ptat, crihriform (ca, o iiti), naviculat
wi dritttc: ·,a,wru: tc:pUk (J,g_ 18-HJJ (Bruch, 1999). Hime-
r,uJ tmpt,fi..Aat em ""1tWflta I~ c.ana.lrarii polului inferior
al plaitJUlui •1;,g,na.l ti are o inciaenµ de l la I (JOO pani la 2000
de fc:md Wamuini, J'-J'J(J, . Ve ,,biai ~te o afeqiune cu car.iv
r.er ~adic, dar a fu« rapunata ti :.gregaret familtala (Lim,
2/IJ'3-. St:dling, 1J.1,-. Um. 1993J.
(>-~ hime:nul em impcrforat. 1'i.ngt de la nivdul endomc,-
uuJui ~ mucuwl tc: acumubzi in vag,n. ln timpul perioa-
dci rJeJAt".mtk e.,.(e v..ueut ml.JCtn tn c.antiute ridiati, Krundar
teimunrii mu,g,:r,ic.e ~~- ~fd, noo rwaitul poate pr~
unt.t b ptima apltnare vaginm,., , ~ exy.uuiva, trarulucida.
gafber--anu,ie la nr,dul ,,rinciului vag,naJ, cc poarti numde
de h,dm/mU(.IJWlpo~. Majt.11iu-u:.. uzurilor «.mt :nimproma-
riu ti~ viride'I~ pe miwra u ml.l(;WUI cite r~btorbit ~i Kade
ni•1duJ c:«w(P)ik,r,Cu unte a<.Gta, hkiro/murocol~I de
dimemiuni mari poau: cauza detrcsa rapiratorie sau obstruqia
urctcrdor, cu hidrondi-oza 5eCUndara (Brccch, 2009).
Dupa mcnatha, adolaantde ru himen imperforat sc pre-
zinci la medic cu lichid memtrual arumulat in spmle hime-
nului, cart c:recaza o masa expansiva. albamuie la nivelui
introitwului vaginal. ln timpul ciclurilor menstruale, canalul
vaginal se destiruk treptat foaru: mult, Ji colul uterin se poatt
dilara, permiµ.nd formarea de hematomerru sau hematosalpinx.
Durcre cidica. amenoree, durere abdominali tip abdomen aar
ti dificultatea la miqiune sau la dcfecatie pot fi simptomele
cu care pu:ienta se prezinci la medic (Bakos, 1999). In plus.
nterutruatia retrograda poate dctermina apariiia endomerrioze:
Altt malformatii ale tractului geniu.l, localizate cefalk. ca 5epru.
vaginal transvers, pot avea acttati simptomalogie.
Pac.ientele cu himen microperforat, cribriform sau himc
tepUt :acuza cicluri menstruale neregulate sau dificultace Ii
introducerc:a tamponului sau 1n timpul aaului sexual. Hime·
nul imperforat !au micropcrforat poate fi corectat ~ cum esr:
prczenut in ~iunea 41 - 17. Breech Ji Laufer (1999) prop'.l~-
rcalizarea coreqici clod apa.re sccrqia estrogcnici pentru a fav,,-
rr.u cicatrizarea tisulara. ori ln timpul midi copiwii ori duo;.
telarha, dar inainte de aparitici merutrhci. Acea.sci prograrna: ,

Normal B lrnperforat
A
D Cribriforrn
FIGURA 18·10 Tipuri de himen.
interventiei evita formarea hematocolposului sau al hematome-
trului. Himenectomiei i se poate asocia laparoscopia pentru a
exclude endometrioza. Este importanta evitarea aspirarii sange-
lui in scop diagnostic sau terapeutic (fine needle aspiration) in
cazul unui hematocolpos. Acesta procedura poate duce la con-
taminarea bacteriana a sangelui §i poate cr~te riscul inflamator.
De asemenea, este frecventa recidiva hematocolposului secun-
dar drenajului inadecvat, in cazul acestei proceduri.
Chisturile himenale in cazul nou nascutilor trebuie dife-
rentiate de himenul imperforat cu hidromucocolpos secundar.
Acestea au in mod caracteristic o fanta §i pot regresa in mod
spontan (Berkmann, 2004). Pot fide asemenea tratate §i printr-
o incizie cu drenaj. S-a efectuat cu succes §i simpla punqie a
acestora, rara anestezie.
SEPTUL VAGINAL TRANSVERS
Septul vaginal transvers are ca etiologic lipsa fuziunii ductelor
miilleriene sau absenta canalizarii platoului vaginal. Acesta mal-
formatie este rara, Banerjee (1998) raportand o incidenµ de 1
la 70 000 de femei. Septul poate fi obstructiv, cu acumularea
secundara de mucus sau lichid menstrual sau non-obstructiv,
cu eliminarea acestora.
Septul vaginal transvers se poate dezvolta la orice nivcl al
vaginului, dar apare mai frecvent in segmentul superior. Acesta
corespunde jonqiunii dintre platoul vaginal §i segmentul cau-
dal al ductclor miilleriene fuzionate. Rock (1982) a observat ca
Nin
Malformatii anatomice 493
C Microperforat
E Septat
in 46 % din cazuri, septul a fost localizat in vaginul superior,
35 % in eel median §i 19 % in vaginul inferior. Grosimea sep-
tului poate varia, septurile cu o grosime mai mare fiind situate
de obicei in regiunea cervicala. In mod caracteristic, septul este
subtire (cu o medic de 1 cm) , dar Rock (1982) a raponat §i
cazuri cu grosime septala de 5 respectiv 6 cm.
La nou nascuti §i copii de varsta mica, septul vaginal trans-
vers obstructiv a fost asociat coleqiilor de lichid sau mucus
in vaginul superior. Coleqia poate avea o dimensiune care sa
determine compresiune abdominala sau o organelor pelvine.
De asemenea, piomucocolposul, piometrul §i piosalpinxul se
pot dezvolta prin ascensiunea bacteriana de la nivel perincal sau
vaginal prin mici perforatii septale (Breech, 1999). Spre deose-
bire de alte defecte ale ductelor mi.illeriene, septul vaginal trans-
vers este rar asociat cu anomalii urologicc.
Simptomatologia acestor paciente cste similari celor cu
imperforatie himeneala. Diagnosticul este suspectat cand se pal-
peaza o masa abdominala sau pclvina sau in cazul unui vagin
scunat cu imposibilitatea identificarii colului uterin. Confirma-
rea diagnosticului se rcalizeaz.a fie prin ultrasonografie, fie prin
RMN. RMN este util inainte de interventia chirurgicala pentru
evaluarea grosimii §i pozipei in adancime septului (fig. 18-13).
Rczonanta magnetica poate identifica colul, diferentiind astfel
un sept transvers superior siruat de o agenezie cervicala.
Tehnicile chirurgicale reparatorii depind de grosimea septu-
lui, grefe de piele fiind uneori necesare pentru a acoperi defec-
tul secundar exciziei unui sepr foane gros. Septurile d ~
494 Endocrinologia reproductivc'l, infertilitatea ~i menopauza
FIGURA 18-11 Imagine a unui himen imperforat (Or. Ellen Wil-
son)
dimensiuni pot fi inlamrate prin excizie, urmata de anastomoza
celor doua poqiuni ale vaginului, superioara ~i inferioara (sec-
tiunea 41-24). 0 alternativa pentru excizia chirurgicala cu ana-
stomoza end to end, raportata de Garcia (1967), este plastia in
Z, care reduce la minimum formarea de cicatrici. Sanfilippo
(1986) recomanda asocierea laparoscopiei in cazul exciziei sep-
FIGURA 18 - 12 Localizc'lri posibile ale septului vaginal transvers.
(Redesenot dupa Rock, 7982).
FIGURA 18-13 Imagine RMN al unui sept transvers complet,
inferior situat cu obstructie. Hematocolpos de dimensiuni mari
identificat la ~ pacienta de 13 ani. Semnalul relativ scazut in T2
este caracteristic pentru sange. Uterul poate fi vizualizat superior
hematocolposului. (Imagine furnizota de Dr. Doug Sims)
tului transvers vaginal, din cauza ratei ridicate de endometrioza
asociata, secundara menstruatiei retrograde.
SEPTUL VAGINAL LONGITUDINAL
Septul vaginal longitudinal se formeaza in urma defectului fuzi-
uni laterale sau a resorbtiei incomplete a segmentului caudal al
ductelor miilleriene. Acest sept poate fi paqial sau complet, pe
intreaga lungime a vaginului. Septurile longitudinale sum aso-
ciate in general cu duplicatia completa sau paqiala a colului ~i
a uterului. Pot de asemenea sa asocieze malformatii anorectale
(Breech, 2009). Pana la 20 % dintre femeile afectate pot sa pre-
zinte malformatii renale.
Persoanele afectate acuza dificultati in timpul actului sexual.
Sangerarea vaginala poate aparea, in ciuda utilizarii unui tam-
pon, deoarece acesta este situat doar in unul din cele 2 compar-
timente vaginale. in cazul formei neobstructive se poate adopta
un management conservator, daci pacienta nu dezvolta dispa-
reunie. Exista insa ~i posibilitatea dezvoltarii unui sept vaginal
longitudinal obstructiv (fig. 18-14). Caracteristic, pacientele se
prezinta la adolescenia cu menarha fiziologici, dar acuza durerc
progresiva, lunara, pelvina sau vaginala unilateral in timpul
menstrei (Carlson, 1992). Examinarea poate decela, pe langa
prezenta vaginului ~i a colului, a unei mase unilaterale vaginak
sau pelvine. Hemivaginul obstruat este asociat in aproape roate
cazurile cu agenezie renala ipsilaterala. Acesta asociere a fosr
denumita sindromul OHVIRA.
Coreqia chirurgicala presupune excizia laterala larga a sep-
tului care determina obstruqia, cu masurile de precautie nece-
sare pentru a nu leza uretra, vezica uretrala ~i rectul. in timpul
rezeqiei, ghidajul ecografic poate fi util in decelarea distensiei
segmemului superior al vaginului (Breech, 2009). Joki-Erri~, ~i
Heinonen (2003) au urmarit 26 de femei dupa interventii h1-
rurgicale reparatorii pentru malformatii obstructive ale tr.i 1-
lui genital. Au identificat o rata mare de stricturi vaginah , ,·

FIGURA 18-14 Uter d1delf cu hemivagin obstrual A.. Obstrue\le complet.,L g_ Cornuolcare v-,.nm;,la ~- -~,,, c.
ala. {Adopcat dup<J Rock, 1980)
rciote.rvenpe, hcmoragii uterine disfunqiooale, d.ispa-
0 ecesici
reunie ~ clismenoree.
CHISTURI VAGINALE CON6ENITA1E
~ in cazul ambelor sexe, duaele miillericne respectiv wolffi-
e.ne programate pentru degenerare regresea7.a, vestigii ale aces-
tora pot 6 descrise ~ pot deveni clinic manifesre.. Vesrigiile
mczooefrosului (ducrului Wol.H} pot cauza furmarea chisruri-
lor ducrale G-.umer. Clinic, reminescen{de miillerieine sum in
~ caraaeristic incilnire sub forma de chisruri vaginale..
In general, chisrurile vaginale prainta o incidenµ raporr.ara
de 1 la 200 de femei (Hwang, 2009). Chisrurile remanentc sunt
de obicei loc.ilizare in perade anrerolateral al ",;igi.nului, ~
pot fi incilnite in diferirc zone de-a lungu1 lungimii sale.. Majo-
ricarea sunt asimptomatic:c, benigne si masoare inrre 1 si 7 cm
in diameuu ~ nu nccesiti acizie ~cw.. Deppisgh' ( 1975)
a descris 25 de azuri de chisruri simptomatice, raponind o
serie variaci de acuz.e.. Accsrea indud dispareunie, durere vagi--
nala. dificultate in urilizarea cunpoandor, simpcome uri.oare ~
decdarea unei masc palpahik. Daci ac.cstea se supraiafea:e;rn
p intt:f'·enpa estr neces:aci in perioada de acurizare a bolii, teh-
nicl pn:fccni esre marsupwizarea chisrului
Oca:zional, un asi:fd de chisc re:manent poate cauz.a simp-
romarologie cronici, aecesitind acizie.. Rezonama ID2gnerici
pehina poare 6 utila amerior inre:rvenpci. penuu a determ.ina
arinderca chisrului ca ~ raporrurik anaromicr ru pererelc ~.-ezi..-
cii urinare ~ cu waerul. De menponat ci acizia complc:a a
chisrului poate 6 mulr mai dificila dcci.t se amicipea:72, penrm
ci =ea se pot e:xrinde b nivdul ligamcnmlni la.cg sau in "-cri-
nmtca scgmentului distal al waaului
MAlfORMAfll MUI.LER.lfNE
Anomaliile urerului pot 6 coa.,oenitale sau dobandi:te ~ se cane-
~ in mod ripic de ruibuciri m..'"IlSUlWe, dun:ri pchine,
infenilit2rc sau p ierderi de sarcini.. lnciden!3 rali a m:alforma-
pilor conge.nirale mii.lkriene, dinrre ca.re malfuanariile u u:rinc
sum cde mai fr=·ence, este necunoscuti.. Major i ~ ca:zurilor
sunt ~ in cadrul ~-atuirilor pentru pamlogiik gme-
~ ogke sau obst.etricak. dar in ahsenp. simpromdor, muhe
~tre ~ rim.an nediagnosricatc. .\"'ind in ..~ ci :..pro-
n=ri,.· 5- e;,:, dincre fcmcik cu defu:te utcnne sum fatik p pot
/Aalformatn anatomace 49S
- p .,;am r =:
~ -~ ....,."""°. romur..ca,_ .,,...v-
ducr cu succ.es o sarcina, incidcnta reali a accswr malformapi
poate 6 scmn.i6cariv subcvalu:ua. Simon ~ cobhorarorii ( 199 l )
au raporuu anomalii anaromicr uterine in 3% dinue 679 de
femci fenik penrru care s-2 realizu surilizare wbaci lapu-o-
scopic. Nahum (I 998) a raporr.at o prevaknJi a malfonnaµilor
uterine in popula:pa gencrm de lb 201 fcmc:i. adici 0,5-'1&.
Defea.de uterine sumo cau:zi de muh recu[M)SCIU;i ~ com-
plicapilor obsceuica1e.. PicrdmJc ~ de sar:cim,. dcchuprn
prernaruci a rr.w.iliului, pra.enrapa disrocia p pmnam.rit:uca
consriruie problemde majorc ale r-epmducerii Gmaingharo ~
colabornorii (2010) rea)izozi o uccac in rcristi complcu a
defea:elor mukricne congcnitale p a impon:anJri lor- in obsu-
trici.. Malfonnapile miillericne sum dt- asnonv:a asociarc cu
anomalii renale in 30 pina b 50% din c:azuri ¥ cu dcfa:tt indu-
7.ind agenerie renala, hipoplazi,e rcnala se<oeri p u:raar ca.opia
sau duplicate (Shar.la. 1998). Exisci di.·enc dasmc:m ale mal-
formapilor mcrului reproducitor 6-minin, dar cca mai wili--
zau csre cea propusa de BUIIDJD ¥ Gibbons ( 1979) p adapati
de 'iocieurc:a Ammc:mi pcmru Mcdiciua Rq,rodocriri (Sod-
etarea Americam de Fertilicne, 1988) (cab. 18-3). in adro!
ac.esmi sisrcro de cl:asi6can-, defccrde de dcn-olrnc rmbciooa.ci
similarc an fuse grupar.e in 6 car.egorii. in plus. Acicn (2009) p
Rock (2010) an descris malfounapi mauv.aginale p c.erricalr
care nu poc 6 induse in aaualck sisttmc di:- dasi6are.. ,\a:9:
rip de malfurmapi ueboie dcscrise in dealin in ismricul medi-
cal al paciairului. pcnuu mhm:i uhnioarc.
Hipoptazia sau agenezia segmentara
muUedana
Fomidc de hipopbric, apbzie ~ agcuczit: .:a •ext;i
a= <fin
4000 pioi b una din 10 000 de &mo. fund o aur.a comnm
de arocuortt primui (CoLegiul Americw al C>bsm:i:icienh SI
Ginecologi)or, 2006). Agcuaia ma::im ~ awtSOi1•1a ~
10 der.-ohirii sc:gmenmbii mfu:xx al cua:do£ mrnlcricnc ~
ducr in mod curenI la ~ i=ruJui. colulm ~ poipmlli
vipc:riouc a v.aginubii (Panoo. 1994). V:uiamdc pm puzam
abscna poqiunii ~ supn:iouc, cw pcczmµ. l!:t::ld:::i.
°'"4rde sum ooamle. px:icmde- .fu:rnr au fuxxip ~
oonml ¥ se prc:zinta pcmru amc:.DDitt ~
Atrezia vaginala
~~ le ~
Femc:i.lor cu anaie ,._;_..1,.;. ~~· ~
a vaginu}ui. dar oq;;aode ~ .manr ~ ~ ~
dlllllat
496 Endocrinologia reproductivd, infertilitatea 5i menopauza
TABELUL 18-3. Clasificarea malformatiilor mulleriene
I. Hipoplazie segmentara sau agenezie
mulleriana
a. Vaginal
b. Cervical
c. Uterin
d. Tubar
e. Combinat
II. Uter unicornuat
a. Corn rudimentar cu cavitate endometriala 5i
comunicare cu uterul unicornuat
b. Corn uterin rudimentar cu cavitate
endometriala, fara comunicare cu uterul
unicornuat
c. Corn uterin rudimentar fdra cavitate
endometriala
d. Uter unicorn fard corn uterin rudimentar
111. Uter didelf
IV. Uter bicorn
a. Bifurcare completa (cu doua cornuri uterine)
b. Bifurcare incompleta (cu un singur corn uterin)
V. uter septat
a. Sept complet
b. Sept partial
VI. Uter arcuat
VII. Anomalii secundare expunerii la dietilstilbestrol
Dupa Societatea Americana de Fertilitate, 1988.
(Sg.18-15A). Din punct de vedere embriologic, exista un sinus
urogenital defecriv, care nu mai contribuie la dezvoltarea nor-
mala a regiunii caudale a vaginului.
Prin urmare, poqiunea inferioara a vaginului, de obicei o
cincime pana la o treime din lungimea totala, este inlocuita de
doi sau trei centimetri de tesut fibros. fn unele cazuri atrezia
vaginala se poate extinde pana in apropierea colului. Avand in
vedere ca femeile afectate au organe genitale externe normale, ca
~i celelalte segmente ale aparatului reprodu~tiv, atrezia vaginala
nu se manifesta pana la aparitia menarhei. In mod curent ado-
lescentele se prezinta la medic la scurt timp dupa menarha fizio-
logica cu dureri pelvine ciclice secundare hematocolpusului sau
hematometrului. La examenul fizic glandele mamare, distribu-
{ia parului pubian, perineul §i himenul sunt normale. Superior
inelului himeneal se identifica doar o mica invaginatie. Exami-
narea rectoabdominala confirma prezenta organelor de pe linia
mediana. In plus imagistica ultrasonografica sau prin rezonanta
magnetica va releva prezenta organelor superioare ale aparatului
reproductiv. Dintre acestea, imagistica prin rezonanta magne-
tica constituie cea mai sensibila metoda de diagnostic, avand in
vedere ca poate identifica lungimea segmentului atrofiat, gra-
dul de dilatare a poqiunii superioare a vaginului §i prezenta sau
absenta cervixului. Identificarea cervixului in aceste cazuri dife-
rentiaza atrezia vaginala de agenezia miilleriana. Cu toate aces-
tea laparoscopia este frecvent necesara cand anatomia nu poate
fi complet evaluata prin investigatii imagistice. Tratamentul
este similar celui pentru agenezie miilleriana.
Agenezia cervicala
Din cauza sursei miilleriene comune, femeile cu absenµ congeni-
tala a colului asociaza de asemenea absenta poqiunii superioare a
vaginului. Uterul se dezvolta de obicei normal (fig.18-15C). Pe
langa agenezie, Rock a descris diverse forme de disgenezie cer-
vicala. Femeile cu agenezie cervicala se prezinta cu acuze simi-
lare pacientelor cu alte malformatii obstructive ale tractului
reproductiv: amenoree primara §i dureri abdominale sau pel-
vine ciclice. Daca este prezent un endometru funqional, paci-
enta poate dezvolta distensie uterina §i endometrioza secundara
fluxului menstrual retrograd. Uterul este de obicei unic, d~i au
fost de asemenea descrise hemiutere bilaterale. Studiile imagistice
ultrasonografice §i de rezonanta magnetica sum utile in evalua-
rea anatomiei.
Daca imagistica demonstreaza prezema obstruqiei uterine,
unii autori recomanda histerectomie (Rock, 1984). Contrar
acestei op1iuni terapeutice, Niver (1980) §i colab. au raponat
formarea unui tract endocervical §i vaginal epitelializat. Cu toate
acestea, 0 morbiditate semnificativa incluzand infeqii, obstruc-
Iii recurente ce necesita histerectomie §i deces secundar sepsisu-
lui au fost raponate in cazul realizarii acestui tip de conexiune
uterino-vaginala (Casey, 1997; Rock ,2010). in mod alternativ
poate fi utilizat un tratament conservator cu antagoni~ti GnRH
sau agoni~ti sau cu contraceptive orale combinate, pentru a
supresa menstrele retrograde ~i endometrioza, pana ce pacienta
este pregatita pentru optiuni reproductive (Doyle 2009). Astfel
uterul poate fi conservat pentru potenpalul reproductiv. Thijssen
~i asociatii (1990) au raponat o sarcina reu~ita utilizand transfe-
rul intratubar al unui zigot la o pacienta cu agenezie cervicala.
Mama surogat este o alta optiune viabila pentru aceste femei.
Agenezie mulleriana
Absenta congenitala a uterului cit §i a vaginului este definita ca
aplazie miilleriana, agenezie miilleriana, sau sindromul Mayer-
Rockitansky-Kuster-Hauser (Colegiul American al Obstetrici-
enilor §i Ginecologilor, 2006). In agenezia miilleriana clasica
pacientele au o punga vaginala de mici dimensiuni, masurand
intre 2,5 §i 5 cm adancime. De asemenea uterul, colul uterin ~i
poqiunea superioara a vaginului sum absente. In mod caracte-
ristic, o poqiune a segmentului distal al trompelor uterine este
prezema. T otodata, ovarele ar trebui sa fie normale avand in
vedere sursa embrionara distincta. Majoritatea pacientelor cu
agenezie miilleriana prezinta doar bulbi miillerieni rudimentari
fara activitate endometriala. Cu toate acestea, in 2% pana la 7%
dintre pacientele cu aceasta patologie se dezvolta endomerru
activ §i pacientele se adreseaza medicului cu dureri abdominale
ciclice (Colegiul American al Obstetricienilor §i Ginecologi-
lor, 2002) . Este recomandata excizia chirurgicala a bulbilor
rudimentari simptomatici. Concepfia naturala este imposibil;i
in agenezia miilleriana, dar sarcina poate fi obtinuta utilizand
recoltarea ovocitelor, fenilizarea in vitro §i gesta{ie surogar.
Evaluarea pentru malforma{ii congenitale renale sau schele-
tale asociate, este esen{iala la pacientele cu hipoplazie sau agrnt'-
zie miilleriana. Aproximativ 15% pana la 36% dintre pacien k
cu agenezie uterina asociaza defecte ale sistemului urinar, §i 1 '' 0
pot prezenta scolioza. Recent a fost descris (Oppelt, 2006) n
sindrom numit MURCS (Miillerian duct renal aplasia, , , '
cotorac;ic somite dysplasia - Aplazie Miilleriana, aplaz.ie r<'

A. Vaginal B. Fundlc
rr
C. Cervical
D. Tubar E. Combinat
\...
-.... \.•. /. ,..l
(rY\i
ll
FIGURA 18· 15 Malformatiile mulleriene de tip I includ tipuri de agenezie mulleriana seg·
mentara arc1tatc1 in aceste imagini, cat ~i completa
displazia somitelor cervicotoracice). Alte malformatii scheletice
raportate includ: spina bifida, sacralizarea vertebrei LS (fuziu-
nea paqiala la sacrum) lombarizarea sacrumului (absenta fuzi-
unii dintre primul ~i al doile segment sacral) ~i malformatii ale
vertebrelor cervicale. Malformatii cardiace ~i modificari neuro-
logice sunt mai pusin frecvente ~i includ defect septal ventri-
cular ~i deficite unilaterale de auz. 50% pana la 60% dintre
femeile cu agenezie miilleriana prezinta malformatii asociate,
De aceea trebuie evaluate pentru un sindrom multisistemic ~i
multiorganic complex.
T~atament. Unul dintre scopurile tratamentului pentru multe
dmtre aceste femei este crearea unui vagin funqional. Acest
obiectiv poate fi realizat conservator sau chirurgical. Sunt cateva
abordari terapeutice conservatoare, fiecare dintre ele incercand
sa induca o invaginare progresiva a restului vaginal pentru a
cr~a _un canal cu dimensiune adecvata. D ilatatoare graduale de
mcla au fost initial recomandate de Frank 1938. Ingram ( 1981)
Malforrnatii anatornice 497
a modificat mctoda Frank prin fixarea
dilatatoarclor pe un scaun de biciclcta
montat pc un suport. Accasta modificare
ofera pacicntclor mobilitatea mainilor
pentru altc activitati timp de 30 minute
pana la 2 ore in ficcare zi, pctrccute pen-
tru dilatare pasiva (Colegiul American al
Obstctricicnilor ~i Ginccologilor, 2002).
Crearca unui vagin poatc fi rcalizata ~i
prin coituri repetatc. ln ansamblu,
tehnicilc de dilatare vaginala sunt efici-
ente in formarea unui vagin funqional
in aproximativ 90% din cazuri (Croak,
2003; Roberts, 2001).
Tchnicile chirurgicale sunt conside-
rate o solutie mai rapida pentru crea-
rea unui nou vagin, cateva metode fiind
raportate. Cea mai utilizata metoda de
catre ginecologi este vaginoplastia Mcin-
doe (Mcindoe, 1950). Un canal este creat
in sesutul dintre vezica urinara ~i rect,
~a cum este ilustrat in Seqiunea 41-25
(pag. 1975). 0 grera de piele subtire, des-
picata, este obtinuta din regiunea fesiera
sau a coapsei ~i ulterior utilizata pentru a
direqiona neovaginul. Strickland 1993 a
raportat o funqionare excelenta ~i satis-
faqia pacientei. Modificiri ale proce-
deului Mcindoe includ utilizarea altor
..'.' ,i
materiale pemru a direqiona neovaginul.
T oate aceste metode necesita angaja-
rea intr-un program de dilatare postope-
ratorie pentru a evita stricturile vaginale
(Breech, 1999). Astfel aceste proceduri
pot fi luate in considerare doar daca paci-
U enta este matura ~i este dispusa sa urmeze
un program postoperator de dilatare
manuala cu dilatatoare sau prin contacte
sexuale regulate. Pentru a evita aceste
neajunsuri postoperatorii, chirurgii pedi-
atrii utilizeaza mai frecvent un segment din intestin pentru a
crea vaginul. Aceste colpoplastii utilizeaza de obicei segmente
sigmoidiene sau ileale ~i necesita laparotomie ~i anastomoza seg-
mentelor intestinale. Multe paciente acuza persistenta secretiilor
mucoasei gastrointestinale la nivel vaginal. Kapoor (2006) a ana-
lizat 14 astfel de vaginoplastii sigmoidiene raportand rezultate
cosmetice bune ~i absenta cazurilor de colita, stenoza, mucus
excesiv. ln constrast, procedura Vecchietti consta in realizarea
unei interventii chirurgicale abdominale pentru a crea un apa-
rat pentru dilatarea vaginala pasiva. O sfera at~ata de 2 fire este
plasata in punga vaginala. Firele sunt ghidate prin potentialul
spasiu neovaginal fiind exteriorizate la nivelul peretelui abdomi-
nal anterior. Firele sunt sub continua tensiune crescuta periodic
pentru a intinde punga vaginala (Vecchietti, 1965).
Uterul unicorn
Absen\a dezvoltarii ~i elongarii unui duct miillerian conduce la
apari\ie uterului unicornuat (fig 18-16). Aceasta anomalie este
~
 Endocrinologia reproducuva, infertilitatea $i menopauza
498
A. Comunicant
C, FwA cavitate endometriaJA
FIGURA 1S.16 Malformatiile mulleriene de tip II includ forme de uter unicornuat. Variantele depind de prezenta sau absenta u~m <vff
uterin rudimentar $i de comunicarea acestuia cu cavitatea uterina, cat $i de prezenta unei cavit3ti endometriale cu mucoasa activ,L
(Dupo Cunningham, 201O)
comuna. Zanetti (1978) identificlnd o incidenta de 14% intr-o
scric de 1160 de malfortruatii ut.erine. ln cazul uterului unicor-
nuat. un uter funqional, col urcrin normal. ligarnentc rotunck
normak fi trompe uterine sunt identificatc de :acee.1fi pane.
Controlatcral nructurile miilleriene sc dezvolta anormal, dctcr-
minind agcnezic sau mai frccvent corn utcrin nulimentar. Un
corn uterin rudimentar poatc comunica dar mai mai frccvent
nu prcz.inti comunicarc cu uterul unicornuat. De ascmcnca.
cavitatca cndomctri.ali a cornului rudimcntar poatc fi oblite-
rau uu poatc con\ine mucoasa funqionala. Endometrul activ
in cazul unui corn inchis poatc devcni simptomatic cu durcrc
ciclici unilatcrali (Rackow, 200n.
Femcilc cu un utcr unicornuat au o rata mai mare de infcr-
tiliwc, cndometrioza fi dismcnorcc (Fedele, 1987. 1994; Hei-
nonen, 1983). La cnmcnul fuic. utcrul enc de obicci evident
deviat, H istcrosalpingografia asociati sonografici sau RMN cstc
o eupa fomc importanti in cursul evaluirii. In mod tipic, his-
tcrosalpingografia (HSG) arati o cavitatc deviati 1n forma de
banana cu o singura trompa utcrina. Oezvoltarca rudimentara
a unui corn utcrin c:stc eel mai bine confirmati de ccografic.
Accml modalitatc cstc ruficicnt de scruibila fi poatc fi mai con-
dudenti dcclt l.aparoscopia 1n dcterminarca prcunfCi fautu-
8, Flrl COffll#1iCale
o . Fwa com uterin
lui endometrial la nivelul structurilor rudimcntare. Ecografi;.
transvaginala 3D este de asemenca utila pentru di.agnosticul •.:
clasifu:area anomaliilor miillcrienc (Raga. 1996). De asemem:/,
se reali:zeaza ultrasonografic reruala avand in vederc ca 40o/o dir.·
tre fcmcilc ru aaasti patologic au un anumit grad de .agent
zic rcnala. de obicci ipsilaterali malformatici (Raclww, 2007,
Femcilc ru utcrul unicorn prczinta riscuri in timpul sarcin. :
0 rcvista al studiilor pc accsta tcma rdcv.a un proccnt de 36'· •,
al avorcurilor spontanc, o rata de 16% a Daf[Cfilor prematu:--=
Ji 54% nou nascuti vii (Rackow. 2007). Complica{iilc obstetr.-
cale sprc excmplu prczentatie pdvina. deficit de crqtcrc, trava -
liu disfunqional t i Daf(Cfilc prin caariana sunt mai frecventt
(Aden, 1993),
Patogeneza picrdcrilor de sardna asociata cu utcrul unic. :!1
cstc incomplct clucidau., cauz.c sugerate fiind capacicau:a
rini rcdwa sau distributia artcriali ut.erina anormali (Bure..
1978). ln plus, incompetcnta cervicala poate contribui L.
rul de Daftcre prcmaturi sau avort 1n ultimul trim.est ~
fel un utcr unicorn trebuie suspcctat in cazul oricirui fen
istoric de picrdcrc de sardna. Daftcrc prcmarura sau prt",
tie dinocica.

Nu cxist:'I :ibord:'lri chirurgic:ilc pcniru lilrgiren urcrului uni-
corn. Unli obstetrlcicnl recomanda ccrclaj prufil:icric, dur nu
exist:'! 1rinlurl corcspunil!roare care #:'I cvuluc1.c dicicnt11, Sclcc-
rarca unci marnc surogar pontc cvir11 nccsre llmiuitli anatornicc.
Cu 1oare :1ccsrea, uncle paclentc reufCNc sa mcnrina viabilinuca
arul11i p:\11:l la rcrmcn prin sarcl ni repetarc cu durarc crcscut.e
progrcsiv.
Sarcina poarc ap:'lrca de ascrncnca ~i In cornul rudimcnrar.
fn cornurilc lnchisc accst lucru aparc probabil prin rranzirul
inrraabdominal al spcrmci din trompa utcrin:'I controlarcrala.
Sarcina cstc asociat:'I cu o rar:'I mare de rupturil uterin:'I, anterior
s:'lptilmdnii 20 de sarcin:'I (Ro len, 1966). Din cauza morbidit:'lfii
,natcrnc ridicatc sccundar hcmoragici intrapcritoncalc, cxcizia
cavir3rii rudimcntare cste indicaril (Heinonen, 1997; Nahum,
2002). Pdn:'I In morncnrul respectiv, Dicker (1998) a raportar
Jndcpartarca laparoscopica a unci sarcini la nivclul cornului utc•
rin rudimcntar.
Dad cornul utcrin rudimcntar este oblitcrat, cxcizia m1 cstc
recomandat:'I de rutin:'I. Salpingectomia sau salpingo-oopho-
recromia ipsilareral:'1 cornului rudimenrar a fosr rccomandata
roru~i penrru a prcveni sarcina ectopica, dc~i riscul de aparitic
al accsteia cste rcdus.
Uterul didelf
Un utcr didclf rezulta In urma abscnrei fuziunii ductclor mUl-
lerienc percche. Aceasta anomalie esre caracterlzata de prezenra
a doua coarne uterine, fiecarc cu cavitatea endomctriala fi col
urerln propriu ({lg. 18-17). Un sept vaginal longitudinal scpara
doua coluri uterine In cele mai mulrc cazuri. Heinonen (I 984)
a raportat prezcnta asocierii urcr dublu - sept vaginal longltu•
dinal la roarc cele 26 de fcmci incluse In studlu. Ocazional unul
dintre hemlvaglnuri cste obstruat de un sept vaginal transvers
sau oblic (fig. 18-14) (Hinckley, 2003).
FIGURA 18·17 Malforrnatiile mulleriene de tip 111 su11l ,epre7entale
de uterul didrolf DO11i'i c,wilclli uterine sl doua coluri u1erh1e dlslincte
sun1 identilieote Desi nu se poate vizu;:;liza in ilces ta im.-tgit1e, maJo·
rilttteil c.i1u1ilor pre,int!! un sept vag111al longit.ud111al la 111velul port1
U1111 ~.11,, supe11O.Jr0 (011pt1 r ,11,ninghom, 2010)
Malfo,matii anatomice 499
Uterul JiJclf rrebulc all fie 1utp ccra1 la iJenl'ificarea unui
i ept v:1gl11al ,au a doua coluri uterine separate. H SG e,rc reco-
mandatil pentru a confirma diagno,ricul fi exclude comunica-
rca Jintre cd c Jouli cavirilri uterine.
Surcinile se <lC'lVolta In unul dlntre ccle 2 cornuri uterine,
uterul dublu avand eel mai bun progno8tlc reproJuctiv din-
tre toatc malformatiilc uterine majorc. 1n compara1le cu urcrul
unicornuar, dc~i potentialul pentru CrCftcrca uterinil fi capaci-
tatca urcrlna par almilare, uterul dublu pre'l inti'i probabil o va&-
cularizaric mai bun:'! pri11 anastomozclc: colatcrale dintre ccle
dou:'I cavitlifi uterine. Alternativ, supravie1uirea fetal:\ mai bunil
poare fi sccundarli diagnostlcului precoce ~i implicit unci cvalu-
llri prenatalc mai amfounrirc (P:mun, I 994). Heinonen (2000)
a urmari t 36 de fomci cu uter dublu fl a descoperir d 34 din 36
fcmci (94%) au avut eel purin dltc o sarcina cu un total de 71.
Dintre accste sarci ni, 21 % au fosr avortarc spontan fi 2% au
fosr cctopicc. Rata pcntru supravieruire fcrala a fost 75%; pcn-
rru prcmacuritate 24%; pentru lntarzicre de crqtere lntraute-
rina l l %; pcntru mortal irate perinatala 5%; ~; pentru n3ftcrca
prin cczariana 84%. f n aceast:'I serlc, sarcina a fost situata mai
frecvcnt (76%) In cornul uterin drept. Pcntru ca rata de avorc
sponran estc accea~i cu a femcilor cu cavitate uterina normal.a,
intcrvenria chirurgicala sccundara plerdcrii de sarcina estc rar
lndicata. Astfcl chirurgia ar trebul re-.tervata In cazul pacientclor
cu repetate pierderl de sarcina In trimestrul rrel sau n~tcre pre-
matura flira alt:'! etiologic aparcnra.
Uterul bicorn
Accasta anomalie, cauzata de incompleta fuziune a ducrclor
mUllerienc, este caractcrl1,at.l de doua cavirarl endometriale,
separate dar comunicand, cu un singur col utcrin. Fuziunea sc
poate extinde ~l la nlvelul colului, rezultand un uter complet
bicorn, sau poate Ii parriala, cauzand o malformatie mal purln
severa (flg. 18-18). Femeile cu un uter bicorn pot avea o per-
spectiva de aproximativ 60% de a n~te un copil viabil. Ca fl In
cazul altor malformarii uterine, n~terea prematura prezlnta un
rise obstetrical accentuat. Heinonen ~l colaboratorii ( I 982) au
raportat o rata a avorturilor de 28% fl o rata de 20% a travaliu-
lul prcmatur la fcmeile cu uter bicornuat parriaJ. Femeile cu un
uter bicornuat complct au avut o incidenra de 66% de n~tcre
prematura Ji o rata mai mica a supravieruirii ferale.
Histerosalpingografia este de prlma intcnrle in diagnostic.
ln mod clasic, coamele uterine prezinta o divergenta marcata,
dar sc por lntalni de asemenea, diverse variantc morfologice.
Pentru ca histerosalpingografia nu poate dlferenria cu acura-
tere un utcr bicorn de unul scptat, sunt neccsare tcste adirl-
onale. Ecografia a fost utilizat:i cu succes pentru a diferenria
cclc doua variantc, accsre aspectc filnd lnscrise in capitolul 2
pagina 56. Malini (1984) a comparat rezultate ecografiei cu cde
obrlnutc prin histerosalplngografie ~i laparoscopie. fn majorita-
tea cazurilor ultrasonograna a fost metoda de diagnostic a unor
anomalil suspectate (88%). fII plus sensibilitarea diagnostica a
ultrasonogralici poate fi lmbunararlrii prin asocicrca cu histc:-
rosalpingografia. Rclller fi colaboratorli ( 1899) au rapu~t:tt 0
scnsibilitate diagnostica de 90% prin utilizarca cclor dnu,, ,d,
nicl. O mctod/i cu scnsibilitare potcnJialil mai mare: n1c rt ''
nanra magncrid nuclcara (RMN). Pdlcriio ( J 9'J2J ·'
500 I 1ldlH 1111ulou1.i 1eprodut !iv,\ 111l1 11lllllt1h•,1 ~I 1111'1101).111/,1

A. Cornplot B. Pa~l1:1I

FIGURA 18· 18 Malformatii mulleriene de tip IV cuprind forme de uter bicornuat, fuziune incompleta a ductelor mulleriene in timpul
embriogenezei, cu diviziunea partialc'l sau completcl a cavitalii uterine.

anomaliile uterine prin rezonanta magnetica ~i a idcntificat
toate celc 24 de cazuri cu uter bicornuat. De~i conturul ~i con-
forma;ia scptala pot fi vizualizatc cu acuratete de RMN , cos-
turile ridicatc impiedica utilizarea sa In toate cazurile. Astfel
ccografia ~i HSG sunt acceptate drept tehnici imagistice de baza
pentru invcstigarea initiala. Cand diagnosticul prczumtiv este
uter septat, este indicata laparoscopia pentru un diagnostic de
certitudine inaintc de rezeqia histeroscopica a septului.
Reconstruqia chirurgicala a uterului bicorn s-a realizat la
mai multe femei cu avorturi spontane multiple la care nu s-au
idcntificat alti factori etiologici. Strassman (1952) a descris o
tehnica chirurgicala care unea cavitatile de dimensiuni egale (fig
18-19). Prognosticul reprodutiv ulterior a fost In general bun.
In cazul a 289 femei, pierderile de sarcina preoperator au depa-
~it 70%. Dupa operatic mai mult de 85% dintre sarcini au
ajuns la termen cu un fat viabil. Beneficiul metroplastiei pentru
uterul bicorn nu a fost insa testat intr-o serie de cazuri clinice
controlate. Ca ~i chirurgie pentru uterul dublu, acesta ar trebui
rezervata femeilor ale caror pierderi de sarcina recurentc nu pre-
zinta o alta cauza identificabila.
Uterul septat
Secundar fuziunii ductelor millleriene ~i absentei regresiei seg-
mentelor mediate, se poate forma un sept permanent in ince-
riorul cavitatii uterine. Forma sa poate varia in funqie de
cantitatea resutului remanent. Septul se poate proiecta mini-
mal doar de la nivelul regiunii fundice a uterului sau se poate
extinde pana la nivel cervical (fig. 18-20). De asemenea, septul
se poate dezvolta segmentar, rezultand o comunicare partiala
intre cele doua paqi ale uterului (Patton, 1994). Structura his-
tologica a septului variaza de la fibros la fibromuscular.
Incidenta reala a acestor malformatii nu este cunoscuta, pen-
tru ca sunt detectate de obicei doar la femeile cu complicarii
obstetricale. D~i acest defect nu cre~te riscul de travaliu inaince
de termen sau n~tere prin cezariana, uterul septat este asociar
cu o marcata cr~tere a ratei avorturilor spontane (Heinonen,

FIGURE 18·19 Metropalstia Strassman este una din tehnicile de re~arare a.le uterului bic?rnuat. A. Excizia pereteluL B._Reconstitu~rea _
telu i posterior uterin cu suturi la nivelul miopmetrului. C. Arata 1n imagine, reconst1tu1rea peretelu1 utenn anterior s1m1lar. Oupa real
zarea suturilor miometriale, se tac la n1ve u am b"II or pere t"1, sutun. su bseroase.
pere . I I
 Maltormatii anatun11Le :,v 1

A. Complet B. Parlial

FIGURA 18-20 Malforma\ii mulleriene de tip V includ variante de uter septate. Septul fibros sau fibromuscular se poate extinde partial in
cavitatea uterina sau se pot extinde pe toata lungimea sa.

2006). Woelfer ~i colaboratorii (2001) raporteaza o rata a avor- asociatii (1989) au raportat rezultate foarte bune dupa chirurgia
cului in primul trimestru de sarcina in cazul uterului septat de histeroscopici. Sustinatorii acestei mecode descriu rate reduse
42%. In plus, pierderile de sarcina sunt mult mai frecvente in ale aderentelor pelvine, perioada de convalescenta postoperato-
cazul unui uter septat decit in cazul uterului bicorn (Proctor, rie diminuata, sciderea morbiditafii legate de interventie §i evi-
2003). tarea necesitatii cezarienei (Patton, 1994).
Acest procent ridicat de pierderi de sarcina este cauzata pro-
babil de o implantare paqiala sau completa intr-o arie avasculara
a seprului, de distorsiunea cavitatii uterine §i de malformati- Uterul arcuat
ile endometriale §i cervicale asociate. Avand in vedere experi- Un uter arcuat prezinta doar o U§Oara deviatie de la dezvolta-
enta chirurgicala pentru defectele septale vascularizatia septului rea normala. Caracteristicile anatomice includ prezenta un sept
fibromuscular este mult redusa in comparatie cu cea a miome- median de dimensiuni reduse, situat la nivelul fundusului ute-
trului normal. Pe langa avorturile spontane, uterul septat poate rin larg, uneori cu o minima indentare (fig. 18-21). Majori-
rar cauza malformatii fetale, Heinonen (1999) descriind 3 nou tatea clinicienilor nu raporteaza o inrautatire a prognosticului
nascuti cu malformatii ale membrelor nascuti de mame cu uter reproductiv. Contrar, Woelfer ~i colaboratorii (2001) au iden-
septat. tificat o rata mare a pierderilor in trimestrul doi de sarcina §i a
Diagnosticul uterului septat utilizeaza ghidurile stabilite travaliului inainte de termen. Rezeqia chirurgicala este indicata
pentru uterul bicorn ~i include histerosalpingografia ~i ecogra- numai in cazul pacientelor cu o rata mare a avorturilor la care
fia. lstoric vorbind, s-a constatat ci metroplastia abdominala s-au exclus alte etiologii.
pentru pacientele cu uter septat a scizut rata de pierderi de
sarcina §i a crescut implicit supravietuirea fetala (Blum, 1977;
Rock, 197 7). Doua mari dezavantaje ale metroplastiei includ
necesitatea terminarii n~terii prin cezariana pentru a preveni
ruptura uterina ~i rata mare de aderente pelvine post operato-
rii, cu infertilitate secundara. in prezent rezeqia histeroscopici
a septumului este o alternativa eficienta §i sigura pentru tra-
tamentul femeilor cu aceasta patologie (seqiunea 42-19, pag.
1174). Caracteristic, histeroscopia este asociata supraveghe-
rii laparoscopice pentru a reduce riscul de perforatie uterina.
Dupa primele prezentari de caz ale lui Chervenak §i Neuwirth
(1981) mai multi cercetatori au confirmat rate satisracitoare ale
nou nascurilor vii cu asocierea acestor proceduri (Daly, 1983;
DeC herney, 1983; Israel, 1984). intr- un review retrospectiv,
Fayez (I 986) a evoluat prognosticul reproductiv la femeile cu
metroplastie abdominala respectiv septoplastie histeroscopici.
Ei au descris in procent de 87 % nou nascuti vii in grupul la
care s-a efectuat histeroscopie in compararie cu 70% in grupul FIGURA 18-21 Malformatii mullerine de tip VI sunt reprezentate
la care s-a intervenit la nivel abdominal. In mod similar Taly ~i de "ternl acrnat (D,pO c,nn;nghom, 1010} ....
 Endocrinologia reproductivci, infertilitatea si menopauza
FIGURA 18·22 Anomalii uterine de clasa VII, induse de dietilstilbestrol.
Malformatii ale tractului rerroductiv
induse de Diethylstilbestro (DES)
DES este un estrogen nonsteroidian sintetic care a fost prescris
la aproximativ 3 milioane de femei gravide in SUA, de la sfar~i-
tul anilor 1940 pana la inceputul anilor 1960. Primele evaluari
au pretins ci medicamentul a fost util in tratamentul avortu-
lui, preeclampsiei, diabetului, bufeurilor ~i n~terilor premature
(Masse, 2009). Din pacate, a fost inefident pentru aceste reco-
mandari. Aproximativ 20 ani mai tarziu Herbst ~i colaboratorii
(1971) au descoperit ci expunerea in utero la DES este asociata
cu dezvoltarea unui uter in forma de T ~i o incidenra crescuta
a adenocarcinoamelor cu celule dare ale vaginului ~i cervixu-
lui. Riscul pentru aceste neoplazii vaginale este de aproximativ
1/1000 la fetii expu~i. Ferii de sex feminin expu~i au dease-
menea riscul de a dezvolta neoplazie intraepiteliala cervicala
~i vaginala, sugerand ci expunerea la DES poate afecta regla-
rea genetica (Herbst, 2000). S-a demonstrat de asemenea ci
DES are efect supresor asupra genei WNT4 ~i altereaza expre-
sie genei Hox in ductele Miilleriene la ~oared. Aceasta asociere
prezinta un mecanism molecular plauzibil al anomaliilor ute-
rine, al adenomiozei vaginale ~i rar a carcinomului observat la
padentii expu~i (Mase, 2009).
In timpul dezvoltarii intrauterine normale, vaginul este aco-
perit de un epiteliu glandular derivat din ductele miilleriene. La
sfar~irul celui de al doilea trimestru, acest strat celular este inlo-
cuit de epiteliu scuamos cu origine la nivelul sinusului uroge-
nital. E~ecul epiteliului scuamos de a acoperi complet vaginul
este numit adenoza. De~i variabila, in mod caracteristic apare
ro~ie, punctata ~i granulara. Simptomele comune indud iritatie
vaginala, leucoree ~i metroragie, in special hemoragie postcoi-
tala. in plus, adenoza este asodata cu adenocardnomul vaginal
cu celule dare.
Malformariile genitourinare secundare expunerii in utero la
DES pot include defecte ale colului uterin, vaginului, cavita-
rii uterine ~i a trompelor. Au fost identificate sept transvers,
punfi circumferenriale care afecteaza vaginul, colul ~i gulere cer-
vicale (col uterin in cresta de cocos). Femeile cu malformaiii
cervicovaginale sunt mai predispuse sa prezinte ~i anomalii ute-
rine, precum cavitati uterine mai mid, scurtarea segmencului
uterin superior ~i cavitatii uterine neregulate sau in forma de
,,T" (fig. 18-22) (Barranger, 2002) . Modificirile trompelor ute-
rine indud scurtarea ~i ingustarea acestora ~i absenra fimbriilor.
Histerosalpingografia ramane investigatia imagistici de prima
intentie pentru identificarea acestor anomalii.
Fetii de sex masculin expu~i la DES au de asemenea ano-
malii structurale. S-au raportat cazuri de criptorhidie, hipo-
plazie testiculara, microfalus ~i hipospadias (Hernandez-Dias.
2002). De asemenea Clip ~i colab. (2002) au adus argumenre
in favoarea unui efect transgenerational, fetii de sex masculin ai
fiicelor expuse in utero la DES au o rata mai mare de hipospa-
dias. Fiicele expuse la DES prezinta in general afectarea ratei de
conceptie (Goldberg, 1999; Palmer, 2009; Senekjian, 1988).
Reducerea fertilitarii la aceste femei nu este pe deplin inreleasa
dar este asociata cu hipoplazia ~i atrezia cervicala. In cadrul
celor care prezinta sarcina, incidenta avortului spontan, ecto-
piei ~i n~terii premature este crescuta mai ales la cele care aso-
daza anomalii structurale.
MALFORMAJII ALE TROMPEI UTERINE
Trompele uterine se dezvolta din capetele distale nefuzio-
nate ale ductelor miilleriene. Malformariile congenitale ale
trompelor includ ostium accesoriu, absenta complera sau seg-
mentara a trompelor ~i cateva reminescente embrionice ch is-
tice (Woodruff, 1969). Reminiscenrele ductelor mezonefricc
la persoanele de sex feminin indud tubuli inchi~i in m ezo-
ovar-epoophoron ~i tubuli similari, adiacenri uterului, numiri
paroophoron (fig. 18-2F) (Moore, 2008). Epoophoron sau
paroophoron se pot dezvolta in chisturi identificabili clinic.
Reminiscenrele ductelor miilleriene pot de asemenea fi inral-
nite de-a lungul traiectului embriologic. Cea mai comuna esre 0
structura mica, oarba, chistica, at~ata printr-un pedicul de por-

\iur1el1 dlsrala a tubului lui Fallopio, numita hidatida lui Mor-
!?&nl (fig. 9-24, pag. 272) (Zheng, 2009).
Chisnrrile paratubale sunt descoperite incidental In tim-
pul inccrventiilor chirurgicale pentru ale malformarii sau sunt
idcntifica~e. la examil~are_a ecografica, Acestea pot avea origine
rnezon~frrca, mez.~ep1tehala. sau. paramezonefrica. Majoritatca
diistunlor sunt as1mptomat1ce ~1 cu o crc~tere lcnta, fiind des-
copcrire In timpul decadei 3 sau 4 de viara.
Expuncrea in utero la DES a fost asociata cu diverse ano-
rn:.ilii rubare. Trompe tortuoasc scurte sau cu fimbrii retrac-
wrc ~i ostium redus dimensional au fost legate de infertilitate
(DcCherney, 1981).
ANOMALII OVARIENE
Un ovar supranumerar este un ovar ectopic care nu are legatura
cu ligamentele utero-ovariene sau cu ligamentele infundibulo-
pelvice (Warton, 1959). Aceasta anomalie genetica rara poate fi
localizata in pelvis, retroperitoneu, paraaortic, la nivelul mezen-
terului colonic sau al omentului. Migrarea aberanta a unei por-
tiuni a crestei gonadale, dupa incorporarea celulelor germinale
este o posibila teorie etiologica (Printz, 1973).
Yn contrast, termenul de ovar accesoriu, descrie i:esut ovarian
in execs in vecinatatea sau conectat unui ovar normal. Whar-
ton (1959) a estimat rata acestor malformat:ii. Yn plus, trei din
patru pacient:i cu ovar supranumerar ~i 5 din 19 paciente cu
ovar accesor prezinta defecte congenitale asociate, in mod free-
vent malformat:ii ale tractului genitourinal.
Un ovar absent, cu sau rara o trompa uterina asociata, poate
fi rezultatul unei agenezii congenitale sau a unei torsiuni ovari-
ene cu necroza ~i reabsoqie (Eustace, 1992; James, 1970). Inci-
denta aproximativa este de 1/11240 femei (Sivanesaratnam,
1986).
REFERINTE BIBLIOGRAFICE
Acien P: Reproductive performance of women with uterine malformations.
Hum Rcprod 8(1):122, 1993
Acien P, Acicn M, Sanchez-Ferrer ML: Miillerian anomalies "without a
classification": from the didelphys-unicollis uterus to the bicervical uterus
with or without septate vagina. Fertil Steril 91(6):2369, 2009
Allen L: Disorders of sexual development. Obstct Gynecol Clin North Am
36(1):25, 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists: Nonsurgical diagnosis
and management of vaginal agcnesis. Committee Opinion No. 274, July
2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal agenesis: dia-
gnosis, management, and routine care. Committee Opinion No. 355,
December 2006
American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of
adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal
ligation, tubal pregnancies, milllcrian anomalies and intrauterine adhesions.
Fcnil Stcril 49(6):944, 1988
Bakos 0, Berglund L: lmpcrforatc hymen and ruptured hcmatosalpinx: a case
report with a review of the literature. J Adolesc Health 24(3):226, 1999
Banerjee R, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain.
Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998
Bangsboll S, Qvist I, Lcbcch PE, ct al: Testicular feminization syndrome
and associated gonadal tumors in Denmark. Acta Obstet Gynccol Scand
71(1):63, 1992
Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, ct al: Reproductive performance after
hystcroscopic metroplasty in the hypoplastic uterus: a study of 29 cases.
Malformatii anatomice 503
Berkman DS, McHugh MT, Shapiro E: The other intcrlabial mass: hymcnal
cyst, J Urol 171(5):1914, 2004
Blaaon-Lauber A, Konrad D: WNT4 and sex development. Sex Dev 2(4-5)·
210,2008 .
Blacklcas M, Charuvastra A, Dcrryck A, ct al: How sexually dimorphic arc we?
Review and synthcsis. Am J Hum Biol 12(2):151, 2000
Blum M: Prevention of spontaneous abortion by cervical suture of the malfor-
med uterus. Int Surg 62(4):213, 1977
Breech LL, Laufer MR: Mlillcrian anomalies. Obstct Gynccol Clin North Am
36(1):47, 2009 .
Breech LL, Laufer MR: Obstructive anomalies of the female reproductive tract.
J Rcprod Med 44(3):233, 1999
Burchell RC, Creed F, Rasoulpour M, ct al: Vascular anatomy of the human
Uterus and pregnancy wastage. Br J Obstet Gynaccol 85(9):698, 1978
Buttram VC Jr, Gibbons WE: Milllcrian anomalies: a proposed classification.
(An analysis of 144 cases.) Fertil Stcril 32(1):40, 1979
Carlson RL, Garmel GM: Didelphic uterus and unilaterally impcrforarc double
vagina as an unusual presentation of right lower-quadrant abdominal pain.
Ann Emcrg Med 21(8):1006, 1992
Casey AC, Laufer MR: Cervical agcnesis: septic death after surgery. Obstct
Gynccol 90(4 Pt 2):706, 1997
Chavhan GB, Parra DA, Oudjhane K, ct al: Imaging of ambiguous genita-
lia: classification and diagnostic approach. Radiographies 28(7):1891, 2008
Chervenak FA, Neuwirth RS: Hystcroscopic resection of the uterine septum.
Am J Obstet Gynccol 141(3):351 , 1981
Croak AJ , Gebhart JB, Klingclc CJ, ct al: Therapeutic strategics for vaginal
milllcrian agencsis. J Rcprod Med 48(6):395, 2003
Cunningham FG, Levcno KJ , Bloom SL (eds): Reproductive tract abnormali-
ties. In Williams Obstetrics, 23rd ed. New York, McGraw-Hill, 2010, p 894
Daly DC, Maier D, Soto-Albors C: Hysteroscopic mctroplasty: six years' expe-
rience. Obstct Gynccol 73(2):201, 1989
Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, ct al: Hystcroscopic mctroplasty: sur-
gical technique and obstetric outcome. Fcrtil Stcril 39(5):623, 1983
Damario MA, Carpenter SE, Jones HW Jr, et al: Reconstruction of the external
genitalia in females with bladder exstrophy. Int J Gynaecol Obstct 44:245,
1994
DcChcrncy AH, Cholst I, Naftolin F: Structure and function of the fallopian
tubes following exposure to diethylstilbestrol (DES) during gestation. Fcrtil
Steril 36(6):741, 1981
DcCherncy A, Polan ML: Hysteroscopic management of intrauterine lesions
and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol 61(3):392, 1983
Dees JE: Congenital epispadias with incontinence. J Urol 62(4):513, 1949
Deppisch LM: Cysts of the vagina: Classification and clinical correlations.
Obstct Gynccol 45(6):632, 1975
Dershwitz RA, Levitsky LL, Feingold M: Picture of the month. Vulvovaginitis:
a cause of clitorimcgaly. Am J Dis Child 138(9):887, 1984
Dicker D, Nitke S, Shocnfeld A, et al: Laparoscopic management of rudimen-
tary horn pregnancy. Hum Rcprod 13(9):2643, 1998
Dillon WP, Mudaliar NA, Wingate MB: Congenital atresia of the cervix.
Obstet Gynecol 54(1): 126, 1979
Doyle JO, Laufer MR: Maycr-Rokitansky-Kustcr-Hauser (MRKH) syndrome
with a single septate uterus: a novel anomaly and description of treatment
options. Fertil Steril 92(1):391, 2009
Du H, Taylor HS: Molecular regulation of milllerian development by Hox
genes. Ann NY Acad Sci 1034:152, 2004
Elder J: Congenital anomalies of the genitalia. In Walsh PC, Rctik AB, Stamey
TA, et al (eds): Campbell's Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 1920
Eustace DL: Congenital absence of fallopian tube and ovary. Eur J Obstct
Gynecol Reprod Biol 46(2-3):157, 1992
Faycz JA: Comparison between abdominal and hystcroscopic mctroplasty.
Obstct Gynccol 68(3):399, 1986
Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al: Ovulation induction in the treatment
of primary infertility associated with unicornuatc uterus: report of five cases.
Hum Rcprod 9(12):2311, 1994
Fedele L, Zamberlctti D, Vercellini P, et al: Reproductive performance of
women with unicornuate uterus. Fcrtil Stcril 47(3):416, 1987
Frank RT: The formation of an artificial vagina without an operation. Am J
Obstct Gynccol 141:910, 1938
Garcia RF: Z-plasty for correction of congenital transverse vaginal septum. Am
J Obstct Gynccol 99(8):1164, 1967
Gearhart JP, Jeffs RD: Exstrophy of the bladder, cpispadias, and other bladder
anomalies. In Walsh PC, RctikAB, Stamey TA, et al (eds): Campbell's Uro-
logy. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 1772
Goldberg JM, Falcone T: Effect of diethylstilbestrol on reproductive function .
Fertil Stcril 72(1):1 , 1999