633
CAPITOLUL 24
EPIDEMIOLOGIE . .. . .... .. . . . . . .. . ... . . . .. . . .. 633
FACTOR! OE RISC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
OESCRIERE SI CLASIFICARE . . .. .. ... . ... . ....... . 635
FIZIOPATOLOGIE .. . ........ . ... . ..... . . . . . . . .. 637
ROLUL MUSCHILOR RIOIC.A.TORI ANALI . . .. . . . .. .. .. 637
ROLUL JESUTULUI CONJUNCTIV ....... .. ... . . . . ... 639
ROLUL PERETELUI VAGINAL .. . . .... . ... ... . ... .. 639
TEORIA OEFECTELOR IN POP .. . . . . . . . .. . . ...... . . 639
NIVELURI OE SUPORT VAGINAL . ......... . ....... 640
SIMPTOME ASOCIATE CU PROLAPSUL
ORGANELOR PELVINE ........ .. . . . . . .. . . . .... .. 641
EXAMENUL FIZIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
TRATAMENT NON-CHIRURGICAL. ......... ... . .. .. 648
TRATAMENT CHIRURGICAL .. . . . . . ... . . .. . . ..... . 651
PROCEOURI OBLITERATIVE .. ... . . .. . .. .. . . . . .. . . 651
PROCEOURI RECONSTRUCTIVE. . . . . .. . ......... . . 651
CHIRURGIA PENTRU PROLAPS CONCOMITENT
CU CEA PENTRU INCONTINENJA URINARA . ..... .... 655
REFERINJE BIBLIOGRAFICE . . . .. ... . . ... .. . . . . ... 656
Prolapsul organelor pelvine este o afeqiune cu semne ~i simp-
tome specifice, care duce la deteriorarea funqiei normale ~i
diminuarea calit:atii vieµi. Semnele includ coborarea unuia sau
a mai multor organe: peretele vaginal anterior, peretele vaginal
posterior, uterul ~i colul uterin, apexul vaginului dupa histerec-
tomie sau perineul. Simptomele includ exteriorizarea vaginului,
presiune tn pelvis ~i sus!inerea sau digitarea. Sus!inerea este pre-
Prolapsul
organelor pelvine
sarea manuala a prolapsului pentru a imbunatiii simptomele,
iar digitarea ajuta la evacuarea scaunului. Pentru ca prolapsul
organelor pelvine sa fie considerat stare de boala la o anum.ita
persoana, coborarea organelor pelvine trebuie sa dea simptome
care pot fi ameliorate doar prin intervenpe chirurgicala sau ne-
chirurgicala, pentru refacerea functionarii ~i imbunataprea cali-
tatii vietii.
EPIDEMIOLOGIE
Prolapsul organelor pelvine este o problema de sanitate care
afecteaza milioane de femei din toata lumea. !n Statele Unite
este a treia cea mai frecventa indicatie de histerectomie. Mai
mult, o femeie are in decursul vietii un rise estimat de 11 o/o de
interventie chirurgicala pentru prolaps sau incontinenta.
Estimarea prevalentei acestei boll a fast ingreunata de lipsa
unei definitii consistente pentru prolapsul organelor pelvine.
Daca examenul de Cuantificare a Prolapsului Organelor Pelvine
validat este utilizat pentru a descrie sustinerea organului pdvin,
intre 30 ~i 65 o/o din femeile care se prezinta la control ginecolo-
gic de rutina au prolaps stadiul 2. Pe de alta parte, studiile care
definesc prolapsul doar pe baza simptomelor pacientelor arata o
prevalenta intre 2,9 ~i 5,7 % in Statele Unite.
De~i datele sum limitate, smdiile arata ci prevalenta pro-
lapsului organelor pelvine cr~te constant odata cu varsta. Data
fiind corelatia acestei afeqiuni cu virsta §i schimbarile demogra-
fice din Statele Unite, prevalenta prolapsului organelor pelvine
va cre~te cu siguranta.
FACTORI DE RISC
Tabelul 24- 1 prezinta factorii care predispun la prolapsul orga-
nelor pelvine. Cercetatorii sunt de acord ca etiologia sa este mul-
tifactoriala ~i se dezvolta treptat pe parcursul anilor. Imporu.nfa
relativa a fiecirui factor nu este tot~i cunoscuta.

TABELUL 24·1. Factorii de rise asoclati cu prolapsul
organelor pelvlne
Sarcina
Nastere vaglnala
Menopauz~
imbatr~nire
Hipoestrogenism
Presiune intraabdominala crescutc1 cronica
Boala pulmonara obstructivc1 cronica
Contipatie
Obezitate
Trauma planseului pelvin
Factori genetici
Rasa
Tulburari de tesut conjunctiv
Spina bifida
Riscurile de tip obstetrical
Multiparitate
N~terea vaginala este eel mai frecvent rise citat. De~i exista
unele dovezi ca sarcina in sine predispune la prolapsul organe-
lor pelvine, numeroase studii au aratat clar ca n~terea vaginala
cr~te incidenra dezvoltarii prolapsului organelor pelvine. De
exemplu, in Studiul despre Suportul Organelor Pelvine, parita-
tea crescuta a fost asociata cu avansarea prolapsului. Mai exact,
riscul de POP a crescut de 1,2 ori cu fiecare na~tere vaginala.
in Studiul despre Riscurile Reproductive pentru Incontinenµ,
Rortveit ~i colegii au descoperit cl riscul de prolaps a crescut
semnificativ la femeile cu o n~tere vaginala (rata de probabi-
litate 2,8), cu doua (4,1), iar cu trei sau mai multe (5,3), in
comparatie cu nuliparele.
Alte riscuri de tip obstetrical
D~i n~terea vaginala contribuie la riscul de a dezvolta POP
pe parcursul vietii, factorii de rise obstetrical specifici raman
conrroversap. Ac~tia includ macrosomia, travaliul secundar
prelungit, epiziotomia, laceraria sfincterului anal, analgezia
epidurala, utilizarea forcepsului, stimularea travaliului cu oxi-
tocina. Fiecare este un factor de rise sugerat d~i nu dovedit
definitiv. Yn ~teprarea altor studii, putem amicipa faptul cl
d~i fiecare poate avea un efect important, ceea ce predispune
la POP este suma tuturor evenimentelor care au loc pe masura
ce fatul traverseaza canalul de n~tere.
ln prezenr doua intervenpi obstetricale - n~terea cu forceps
pentru reducerea travaliului secundar ~i epiziotomia, ambele la
cerere - nu sum incluse din cauza lipsei de dovezi in ceea ce
priv~re beneficiul acestora ~i pocentialul pericol pentru mama
~i fat. In primul rand, n~terea cu forcepsul este direct impli-
cata in lezarea plan~eului pelvian, prin bine cunoscuta asociere
cu lacerapa sfincterului anal. ln al doilea rand, lipsesc dovezile
privind beneficiile asupra plan~eului pelvian 1n urma reducerii
stadiului secundar al travaliului. Din aceste motive, na~terea cu
forcepsul la cerere nu este recomandata pentru prevenirea tul-
burarilor plan~eului pelvian. In mod similar, eel purin ~ase stu-
dii aleacorii, care au comparat epiziocomia elecciva ~i selectiva,
nu au aratat niciun beneficiu dovedit, dar au aracac o asociere
cu laceratia sfinccerului anal, incontinenµ anala postpartum, ~i
durerile postpartum.
Na$terea prin cezariana la cerere
A aparut O controversa privind n~cerea prin cezariana la cerere
pencru a tmpiedica afeqiunile plan~eului pelvian, curn a;
fi POP ~i incontinenta urinara. Teoretic vorbind, daca toate
femeile ar n~ce prin cezariana, ar exista mai putine fernei cu
afeqiuni ale plan~eului pelvian. Avand in vedere ci rnajorita-
tea femeilor nu dezvolta afeqiuni ale plan~eului pelvian, nas-
terea prin cezariana la cerere, ar face ca mulce femei sa trea~a
printr-o interventie potential periculoasa, d~i in alte conditii
nu ar fi oricum afectate de aceasta problema. Mai exact, dat
fiind procentul de 11 o/o rise de a necesita interventie chirurgi-
cala pentru incontinenta sau prolaps, pentru fiecare femeie care
ar evita chirurgia pentru plan~eu pelvian mai ta.rziu, alegand
sa nascl prin cezariana, 9 femei nu ar avea nici un ~tig din
aceasta alegere ~i cu toate acestea, ~i-ar asuma riscurile poten-
pale ale cezarienei. Majoritatea cercetatorilor sum de acord ca
recomandarile definitive vor necesita alte studii clinice, pentru
a defini riscurile potentiale ~i beneficiile n~terii prin cezariana
la cerere, pentru evitarea disfunqiei plan~eului pelvian. La acest
moment, recomandarile privitoare la n~terea prin cez.ariana la
cerere, pentru a preveni afeqiunile plan~eului pelvian, trebuie
sa fie individualizate.
varsta
Asa cum am aratat mai SUS, varsta inaintata este de asemenea
ir:iplicata in dezvoltarea POP. In Studiul despre Suportul
Organelor Pelvine, la femeile cu varsta intre 20 ~i 59 ani, inci-
denra POP aproape cl s-a dublat cu fiecare deceniu. Ca ~i in
cazul altor riscuri de POP, imbatranirea este un proces com-
plex. Incidenra crescuta poate rezulta din imbarranirea fiziolo-
gici ~i procesele degenerative, precum ~i din hipoemogenism.
Investigatiile clinice de baza demonstreaza clar un rol important
al horrnonilor reproductivi in mentinerea tesuturilor conjunc-
tive ~i a matricei extracelulare necesare pentru suportul plan-
~eului pelvian. Receptorii de estrogen ~i progesteron au fost
identificap ID nucleele resuturilor conjunctive ~i celulele mu~-
chilor netezi, atat in strorna ridicltorilor anali, cit ~i in liga-
mentele uterosacrate. Separarea efectelor lipsei de estrogen, de
efectele procesului de imbatranire, este problematica.
Boala tesutului conjunctiv
Femeile cu afeqiuni ale tesutului conjunctiv s-ar putea sa fie
mai predispuse la POP. Studiile histologice au aratat ca la feme-
ile cu POP, raportul de colagen I ~i colagen Ill ~i IV este redus.
Se crede ci aceasta scldere relativa a colagenului dens, bine
organizat contribuie la slabirea rezistentei la IDtindere a perete-
lui vaginal ~i la o susceptibilitate crescuta la prolapsul de perete
vaginal. lntr-un studiu pe citeva cazuri, o treime din femei cu
sindromul Marfan ~i trei sferturi din femei cu sindromul Ehlers-
Danlos au raportat un caz de POP.
 Prolapsul organelor pelvine 635

Rasll Anatomla pelviana normala la temei

O iferenrde de rasa in prevaJenra POP au "ost d
.. . n emonsrrate 1n
-ai multe studu. Feme1le de cul oare si as ·iat·, ce pr · - I
...... ,. , · • e'Llnta cc rna1,
redus rise, 1n v~eme ce_ fe meile hispanice ~i a.l lx· par Si°• prezinfe
7~,
eel mai mare rise. D ~u fost demonstrate difercnre in conri-
~ ..,-:ll!~,-----:l..----1f- Uter
nurul de colagen la difente rase, diferenrelc rasiale ale pelvisu.lui
\." -1..----;t---+- VezicA urinara
osos pot de asemenea sa joace un rol. De exemplu, negresele au
~-li---t - Uretra
deobicei un arc pubic mai ingust ~i un pelvis android sau anrro-
poid. Aceste forme protejeaza impotriva POP, spre deosebire de ~ - - .1 - - Vagin

pelvisul ginecoid al majoritatii femeilor a.lbe.

Presiunea abdominala crescuta Rect

Se crede ca presiunea intraabdominaJa crescuti cronici are un
rol in patogeneza POP. Aceasta stare este prezenta in obezi- Prolaps al peretelui vaginal anterior
rate, consdparie cronica, ruse cronica, ~i ridicarea reperara de
greurari. Un index de masa corporaJa mai mare (IMC) a fost
asociat cu POP. tn studiul lniriativa penrru Sanatatea Femeilor
starea de supraponderal (IMC 25/30 kg/m 2) a fost asociata c~
0 crei}tere a incidenrei POP de 31 pana la 39%, iar obezitatea

(IMC >30 kg/m 2) cu o cr~tere de 40 pa.na la 75%. Referitor

la ridicarea de greutati, un studiu danez a demonstrat ca ingri-
jitoarele medicale, care erau implicate in ridicarea repetata de
mari greutiiti, aveau un rise crescut de a suferi o intervenrie
chirurgicala pentru prolaps, cu o rata de probabilitate de 1,6.
In plus, co ndiria de fumator ~i boala pulmonarii obstructiva
cronicii au fost de asemenea cauze ale dezvoltiirii POP. imr-un
studiu controlat cu cazuri asemiinatoare, s-a descoperit ci boala Prolaps al peretelui posterior distal
pulrnonara cron ica era asociata cu un rise crescut de afectare
a plan~eului pelvian dupii histerectomie. Cr~terile repetate ale
presiunii intraabdominale, ca urmare a tusei cronice, pot pre-
dispune la POP. U nii cred ci compu~ii chimici inhalati prin
tunm pot caU1.a modi£ciri ale tesururilor care due la POP ~i nu
tusea cronica in sine.

DESCRIERE SI CLASIFICARE
Descriptori vizuali
Prolapsul organelor pelvine reprezinta coborarea peretelui vagi-
nal anterior, p eretelui vaginal posterior, a uterului (cervix),
Prolaps al peretelui posterior apical
apexului vaginului dupa histerectomie, sau a perineului, sepa-
rat sau 1n combinatie. Termenii cistocel, cistouretrocel, prolaps
uterin, procidentia uterinii, rectocel sau enterocel au fost utili-
zati in mod traditional pentru a descrie structurile din spatele
peretelui vaginal banuite a fi prolabate (flg. 24-1). Totu~i, ace~ti
termeni sum impreci§i §i induc in eroare, deoarece se concen-
treazii pe ceea ce se presupune ci este prolabat ~i nu pe ceea ce
se vede de fapt.
Prolaps al
D~i ace~ti termeni sunt consolidafi in literatura de specia-
intestinului subtire
litate, este mai ucil din punct d e ved ere clinic sa se descrie pro-
lapsul prin ceea ce se vede de fapt: prolapsul peretelui vaginal
anterior, prolapsul peretelui vaginal apical, prolapsul cervical, D
prolapsul perecelui vaginal posterior, cobor:lrea perineului ~i
FIGURA 24-1 Imagine sagitala a anatomiei pelvine. A. Anatomie
prolapsul rectal. Ac~ti descriptori nu presupun ceea ce este in
pelviana normala. B. Prolaps al peretelui vaginal anterior sau cisto·
spatele peretelui vaginal, ci descriu resuturile care sunt observate eel. C. Prolaps al peretelui posterior distal sau rectocel. D. Prolaps
in mod obiectiv a fi prolabate. al peretelui posterior apical sau enterocel.
U.H) Ml:Ul l..ll ld lt:11111111 \cl y µ1Jl1~\.:l.J llJI l) c. lVII I ~· l.l 111U1:J •-" '
FIGURA 24·2 lmaginea prezinta reperele anatomice utilizate 1n
cuantificarea prolapsului organelor pelvine.
Cuantificarea prolapsului
organelor pelvine (C-POP)
in 1996 Societatea lnternationala pentru Continenta a defi-
nit sistemul de cuantificare a prolapsului organelor pelvine
(C-POP). Demonstrand o 'lnalta certitudine la examinare, sis-
temul C-POP este un progres major 'in studierea prolapsului.
Acesta da posibUitatea cercetatorilor sa raporteze rezultatele
intr-un mod standardizat ~i ~or de reprodus. Sistemul con~
tine o serie de masuratori specifice locului unde exista suponul
organelor pelvine la femei. Prolapsul din fiecare segment
masurat faµ de himed, care este un reper anatomic ce poate
fi identificat cu exactitate. ~ase punct~ sunt localizate fata de
planul himenului: doua pe peretele vaginal anterior 1(punctele
Aa ~i Ba) , doua ID vaginul apica!• (punctele C ~i D), ~i a oua?
pc pcretcle' vaginal posteriorJ (punctele Ap ~i Bp) (fig. 24-2).
Hiatusul genital (Hg) , corpul perinea! (Cp) ~i lungimea totala
a vaginului (LTV) sunt de asemenea masurate. Toate punctele
C-POP, cu exceptia L1V, sunt masurate 'in timpul procedurii
Valsalva ~i ar trebui sa reflecte protruzia maxima.
Punctele peretelui vaginal anterior
Punctul Aa. Acest termen defin~te un punct care se afla pe
linia mediana a peretelui vaginal anterior ~i este la 3 cm de mea-
tusul uretral extern. Acesta corespunde cu cea mai apropiata
localizare de la pliul uretrovezical. Faµ de himen, poziria acestui
punct variaza, prin definirie, de la -3 (suport normal) la +3 cm
(prolaps maxim al punctului Aa).
Punctul Ba. Acest punct reprezinta pozifia cea mai distala a
oricirei parµ a peretelui vaginal anterior superior, adici seg-
mentul vaginului care 'in mod normal s-ar extinde spre varf de
la punctul Aa. Este -3 cm in absenra prolapsului. La o femeie
cu eversiune vaginala totala post-histerectomie, Ba ar avea o
valoare pozitiva egala cu poziria apexului fata de himen.
• ' , ' .
Punctele vaginale apicale
Punctul C. Cele doua punctc apicale, C ~i D, care sunc loca-
lizatc ID vaginul proximal, rcprczinta localizarilc proximate ale
tractului reproductiv inferior poz.itionat normal. Punctul C
defin~te un punct care estc fie la cea mai distala margine ,
cervixului, fie la marginea principal¼ a boltei vaginale dupa his~
terectomie cotala.
Punctul O. Acest termen dcfin~te un punct care reprezinc
localizarea fornix:ului posterior la femeile care au inca cerv·IX.a
Este omis in absenta cervixului. Acest punct reprezinta nivelul
la care ligamentul uterosacral estc atapt de cervixul posterior
proximal ~i astfel diferentiaza lipsa de supon a ligamencului
uretrosacral-cardinal de elongarea cervicala. Lungimea vaginala
totala (LTV) este adancimea cea mai mare a vaginului in cm.
cind punctul C sau D este redus la pozitia sa plina.
Punctele peretelui vaginal posterior
Punctul Ap. Acest termen define§te un punct pe linia mediana
a peretelui vaginal posterior care se afla la 3 cm de himen. Fata
de himen, prin definitie pozitia acestui punct variaza de la -3
(suport normal) la +3 cm (prolaps maxim al punctului Ap).
Punctul Bp. Acest punct reprez.inta poz.itia cea mai distala a
oricarei parti a peretelui vaginal posterior superior. Prin definitie
acest punct este la -3 cm in absenta prolapsului. La o femeie cu
eversiune vaginala totala post-histerectomie, Bp ar avea o valo-
are pozitiva egala cu pozitia bontului fata de himen.
Hiatusul genital $i corpul perineal. Pe langa himen,
masuratorile urmatoare includ cele ale hiatusului genital (Hg)
estl ~i ale corpului perinea! (Cp) (vez.i fig.24-2) Hiatusul genital se
masoara de la mijlocul meatusului uretral extern la linia de mij-
loc a inelului himenal posterior. Corpul perinea! se masoara de
la marginea posterioara a hiatusului genital la mijlocul deschi-
derii anale.
Evaluarea C-POP
Cu planul himenal definit z.ero, pozitia anatom.ici a acestor
puncte fata de himen se masoara in centimetri. Punctele dea-
supra sau proxime himenului se descriu cu un numar negativ.
Pozitiile de sub himen sau distal se noteaza cu numere pozitive.
Masuratorile punctelor pot Ii organizate utilizand o grila trei/
trei cum se vede in Sgura 24-3. Figurile 24-4 ~i 24-5 ilustreaza
utilizarea C-POP in evaluarea diferitelor exemple de POP.
Gradul de prolaps poate de asemenea sa fie cuantificat utili-
z.and un sistem ordinal de cinci stadii, cum se prezinta pe scurt
in tabelul 24-2. Stadiile sunt stabilite dupa cea mai severa por-
tiune de prolaps.
Sistemul Baden-Walker
Acest instrument descriptiv este de asemenea utilizat pentru a
clasifica prolapsul ID timpul examenului fizic ~i este frecvent
folosit in practica clinica. D~i nu este la fel de informativ ca
C-POP, este adecvat pentru uz. clinic daci este evaluat fiecare
companiment (anterior, apical ~i posterior) (tab. 24-3).
 ,
Prolapsul organelor pelvine 637

perete perete
anterior anterior cervl1.Hu
■ pu
Aa
Aa Ba C
Ba Bp
hlatul corp
genltal lunglmea totalA Ap
perinea!
vaglnalA
+3 +6 -2 -3 -3 -6
Hg Cp Aa Ba C A.a Ba C
LTV
4.5 1.5 6 4.5 1 8
gh pb M gh pb M
perete
posterior
perate
posterior
tornl1.
A
-3Ap -2Bp
B
+2Ap + 5Bp --
posterior
FIGURA 24-5 Grila ~i desen al defectului de suport anterior
Ap Bp D (A} ~i al defectului de suport posterior (B) la pacientele cu
histerectomie (Bump, 1996, cu permisiunea) .
FIGURA 24-3 Sistem grila utilizat pentru 1nregistrarea cuantificarii
prolapsulu1 de organe pelv1ne (C-POP) ..
FIZIOPATOLOGIE
Simfiza pubiana Suportu.l organelor pelvine este mentinut de interaqiuni com-

L...
11,:j'
plexe 1ntre mlli/chii plan~eu.lui pelvian, iesuturile conjunctive ale
plan~eului pelvian §i peretele vaginal. Acestea lucreaza impreuna
.,.~,., pentru a asigura suportu.l ~i a meniine funqionarea fiziologicl
normala a vaginului, uretrei, vezicii urinare ~i a rectului. Se pare
ca mai multi factori ar contribui la lipsa de supon a organelor
pelvine. Ac~tia cuprind predispoziµa genetica, pierderea supor-
tului mlli/chilor striati din plan~eul pelvian, slabirea peretelui
Ap Bp D
vaginal, ~i pierderea legaturilor intre peretele vaginal ~i mlli/chii
plan§eului pelvian §i viscerele pelvine.
lnel himenal D~i au existat ipoteze privind multiplele mecanisme care
A contribuie la dezvoltarea prolapsului, nici una nu explicl com-
plet originea ~i istoricul acestui proces. Studiile epidemiologice
arata ca n~terea vaginala ~i imbatranirea sunt doi factori de rise
Aa majori pentru aparitia prolapsului organelor pelvine. Pierderea
suportului, care apare la decenii dupa n~terea vaginala, poate
de fapt sa fie cauzata de o afeqiune complexa determinata de
C imbatranire §i alti factori.

Rolul mu$chilor ridicatori anali

Mu~chii levator ani sunt o pereche de mu~chi striati compu~i
Ap
B din trei regiuni. Poqiunea iliococcigiana formeaza un etaj ori-
zontal plat, care se intinde de la un perete pelvian lateral la
celalalt (fig. 38-7 ~i 38-8, pag. 1178). MW/chiul pubococcigian
pom~te de la osul pubic pe ambele pa.qi; este at~at de pere-
Aa tii vaginului, uretra, anus ~i corpul perinea! ~i se insereaza pe
Ba
coccis. Astfel mu~chiul pubococcigian este important in susti-
i nerea peretelui vaginal de pelvis. A treia poqiune a mlli/chilor
c--- levator ani, mu~chiul puborectal, formeaza o banda care por-
~ ne~te din osul pubic. Aceasta se inta§oara tn jurul ~i in spatele
rectu.lui, extinzandu-se pana la sfincterul anal extern. Tesutul
conjunctiv acopera fascia superioara ~i inferioara a mu~chilor
levatori. in stare de sanatate, activitatea conuactila a liniei de
~ 1
Bp
baza a mu~chilor levator ani ridicl plan~eul pelvian ~i impinge
C vaginul, uretra ~i rectul cltre osul pubic (fig. 38-10, pag 926) .
FIGURA 24-4 Depistarea C-POP a diferitelor grade de prolaps Aceasta ingusteaza hiatusul genital ~i impiedici prolapsul orga-
uterin (A-C). nelor pelvine.
638 Medicina feminiM a planseului pelvin sl chirurgla reconstructiv~

. - . ( _ OP) Sistemul de stadii ale suportului organelor pelvi;-

TABELUL 24-2. cuantificarea prolapsulu1 organelor pelvine ~ P __ _ _______ ----- _
- •- -- - A Ba Si Bp sunt toate la -3 cm, iar ambele puncte Csi o
Stadiul O: Nuse dovede~te nlcl un prolaps. Punctelel._A)a, Psi -(LTV-l) cm (adica valoarea pentru punctul C sau Deste
sunt intre -LTV (lunglrnea vaglnala Iota O c~
:s . [LTV ·2]cm). Figura 24 -2 reprezlntc'.l stad1ul o. . .
- d l'nite dar cea mai distala port1une a prolapsulu1 este > 1 cm
Stadlul I: Criteriile pentru stadlul Onu sunt m. ep 1 , <- )
deasupra nivelului himenului (ad1ca valoarea sa este 1 cm . . . .
. lui este < 1 cm proxirn sau distal fata de planul h1menulu1 (ad1ca
Stadiul II: Cea mai distala port1une a pro 1apsu -
valoarea sa este 2: -1 cm dar ~ + 1 cm) . . • . .
. 1 sului este > 1 cm sub planul himenulu1 dar ,ese in afara vag1nulu1 cu pana
S adiul Ill: Ce~a ~a~~i~!lti :u~r~'~:~a~ ~;~ ~~ centimetri (adica valoarea sa_ es_te > ~1 cm dar < +[ LTV -2) cm). Figura
t
24 . 5A reprezinta prolaps stadiul 111 Ba si figura 24-5B reprezmta stad1ul 111_~p . .
stadiul IV: Eversiunea completa a lungimii totale a tractului genit_al_ inferior este doved1ta.[Port1~n]ea )d,~tala 1a .
prolapsului prolabeaza pana la eel putin (LTV-2) (ad1ca _valoarea_ sa e~te 2: + LTV - cm .. In ce_e ma1
multe situatii, marginea principala 1n prolapsul de stad,u IV va f1 cerv,xul sau apexul vaginal. Figura 24-4(
reprezinta stadiul IV de prolaps.
Bump, 1996, cu permisiunea.

Cand mu~chii levator ani au un tonus normal iar vaginul
are adancimea adecvatii., partea superioara a vaginului se afla
aproape orizontal in pozifie stand in picioare. Aceasta creaza
un efect de "valva-clapa" in care partea superioara a vaginului
esce impinsii. de placa levator tn perioadele de presiune intra-
abdominala crescuta. S-a prezentat teoria conform cireia, cind
mu~chii levator ani pierd din tonus, vaginul cade din pozifia
orizontala intr-o poziJie semi-vercicalii (fig. 38-11, pag 926).
Aceasra. larg~te sau deschide hiatusul genital ~i predispune vis-
ccrde pelvine la prolaps. Fara suporrul adecvat al levator ani,
legaturile fasciale viscerale ale organelor pelvine sunt supuse
unei tensiuni ~i se crede ci acestea se imind ~i in cele din urma
ccdeaza.
Modificarile mu~chilor levator ani
Mulp cred ci m1.4chii levator ani sufera fie leziuni musculare
clirecte, fie denervare m tirnpul n~terii ~i ci aceste leziuni
conrribuie la patogenez.a prolapsului de organe pelvine. Existii
ipoteza conform cireia in stadiul al doilea de travaliu, leziunea
nervilor din tminderea sau cornprirnarea rn1.4chilor levator ani,
TABELUL 24-3. Sistemul Baden-Walker pentru
evaluarea prolapsului organelor pelvine
fn timpul examenului fizic.a
Grad
Grad O Pozitie normala pentru fiecare localiza re
Grad 1 Coborarea la jumcltate fata de himen
Grad 2 Coborarea pana la himen
Grad 3 Coborarea cu jumatate peste himen
Grad 4 Coborare maxima posibila pentru fiecare localizare.
"C~borarea peretelui vaginal anterior, peretelui vaginal pos-
terror, sau prolapsul apical poate fi gradat cu acest sistem.
Baden, 1992, cu permisiunea
sau ambele pot duce la denervarea partialii a acestor m~chi.
M1.4chii denervati pierd ronusul ~i hiatusul genital se deschide,
ducind astfel la prolapsul organelor pelvine.
Dovezile experimentale pentru relaria dintre leziunea care
induce denervarea mu~chilor levator ani ~i prolapsul organelor
pelvine au fost greu de obrinut. Investigariile care au utilizat eva-
luarea directa a mu~chilor levator ani nu au dat acel~i rezultate
referitoare la leziunile neuromusculare, la femeile cu prolaps al
organelor pelvine. in timp ce unele studii demonstreaza anoma-
lii histo-rnorfologice ale mu~chilor levator ani la femeile cu pro-
laps ~i incontinenra la efort, alte studii nu au descoperit dovezi
histo-rnorfologice ale denervarii mu~chilor levator ani. in plus,
la biopsiile m1.4chilor levator ani efectuate pe cadavre pare ~i
nulipare, nu s-au gasit dovezi ale atrofiei sau ale altar modifi.cari
importante ale rnu~chilor. Aceasta dovede~te faptul ca sarcina
~i nurnarul de n~teri au un efect redus sau nu au efect asupra
histo-morfologiei mu~chilor levator ani.
Mai mult, denervarea experimentala a mu~chilor levator ani
la maimura a dus la o atrofie musculara semnificativa, dar nu a
influenrat suportul organelor pelvine. Luate impreuna, dovezile
experimentale nu susrin existenra unui rol al leziunilor provo-
cate de denervare in fiziopatologia prolapsului organelor pelvine.
Totu~i, este de mare importanra faptul cl pierderea volumu-
lui ~i a funqiei mu~chilor scheletali apare practic la tofi mu~-
chii striari in procesul de imbatranire. Rezultatele obrinure de
la femei tinere ~i mai in varsta cu prolaps al organelor pelvine
indica faprul cl mufchii levator ani sufera modificiri morfo-
logice ~i biochimice subsranriale in procesul de imbatranire.
Astfel, pierderea tonusului levator odata cu varsta contribuie la
deteriorarea suportului organelor pelvine Ia ferneile in varsra,
posibil acelea care deja aveau probleme preexistence cu suportul
resurului conjunctiv. Pe masurii ce m1.4chii miari pierd tonus,
suponul ligamentos ~i de resut conjunctiv al organelor pelvine
trebuie sa susµna forte mai mari date de presiunea abdominala.
Cand resurul conjunctiv supottii aceasta greutate pe perioade

nl·ai lungi, se intinde ~i· poatc in final sa ccd-A
....... , ceca. cc ducc 1a
prolaps.
Rolul tesutului conjunctiv
Un sistem inter~cpcndent cominuu de tesuturi conjunctive ~i
Jigamente inco~J~ara organele p~vine ~i le ata~caza de muJ-
chii ]evator am ~1 de oasele pclv1sului. T esutul conjunctiv al
pelvisuJui este alcatuit din colagen, clastina, mufchi neted ~i
()licrofibrc, care sum ancorate intr-o matrice extracelulara de
oliz.aharoz.a. Tesurul conjunctiv care inconjoara organele pel-
~jne asigura suportul acestora tn mod substantial.
Arcus tendineus fascia pelvis este o aglomerare de fascii pari-
erale care acoperii zona mediana a m~chilor obturator internus
~i ]evator ani (fi~. ~8-7.' p~g 92~)- -~cesta asigura localizarile de
ancorare laterala ~J ap1cala a patfU anterioare ~i posterioare a
vaginu1ui. Arcus tendineus fascia pelvis este de aceea pozitionat
sa suporte cob~r~rea pere~elui vaginal anterior, a apexului vagi-
nal ~i a uretre1 din aprop1ere. Expertii cred acum ca un factor
major de aparitie a prolapsului este pierderea suponului fesutu-
lui conjunctiv la apexul vaginal, ceea ce duce la intinderea sau
ruperea arcus tendineus fascia pelvis. Rezultatul este prolapsul
peretelui vaginal anterior ~i apical.
Ugamentele uterosacrale contribuie la suportul apical prin
suspendarea ~i stabilizarea uterului, a cervixului ~i a poqiunii
superioare a vaginului. Ligamentele sunt alcituite din aproxi-
mariv 20% m~chi netezi. Mai multe studii au demonstrat o
scidere a procentului ~i distribufiei m~chilor netezi in ligamen-
rele uterosacrale la femeile cu prolaps. Aceste studii sugereaza
faptul cl anomaliile ligamentelor uterosacrale, care susµn orga-
nele pelvine, contribuie la aparitia prolapsului.
Anomaliile resutului conjunctiv ~i deficienrele de refacere
a acestuia predispun femeile la prolaps. ~a cum am aratat,
femeile cu afeqiuni ale resutului conjunctiv, cum ar fi sindro-
mul Ehlers-Danlos sau Marfan, sunt mai predispuse la POP ~i
incontinenµ urinara.
Fasciile ~i resuturile conjunctive ale plan~eului pelvian pot
de asemenea sa piarda putere in procesul de imbatranire ~i de
reducere a semnalelor neuroendocrine in tesururile pelvine.
Deficienta de estrogen poate afecta compozitia biomedicala,
calitatea ~i cantitatea de colagen. Estrogenul influenreaza conri-
nutul de colagen, prin cr~terea simezei ~i sciderea degradarii.
Suplimentarea cu estrogen exogen s-a dovedit a cr~te conri-
nutul de colagen la femeile in post-menopauza cu deficienta
de estrogen. In plus, multi chirurgi speciali~ti in reconstruqia
pelviana considera esentiala suplimentarea cu estrogen inainte
de intervenria chirurgicala pentru prolaps ~i/sau posr-opera-
tor. De~i aceasta practici poate parea logica ~i sigura, nu exista
dovezi care sa susrina rezultate chirurgicale mai bune cind se
urilizeaza estrogen ca adjuvant.
Rolul peretelui vaginal
Anornaliile peretelui vaginal ~i ale conexiunilor sale cu m~chii
plan~eului pelvian pot fi cauza patogenezei POP. Peretele vagi-
nal este alcaruit din mucoasa (epiteliu ~i lamina propria), un
strat muscular fibroelastic ~i un strat adventitial, care este alci-
Prolapsul organelor pelvine 639
I :: :
lnveli~
muscular
FIGURA 24-6 Microfotografia arata sectiunea tranversala a pere·
telui vaginal. Se pot vedea straturile mucoasei si a~e in_ve~isului
muscular. Adventitia, care de obicei se observa adanc m 1nvehsul
muscular nu se vede in aceasta sectiune. Statul fibromuscular
este alcatuit din invelisul muscular si adventitial (Contributie foto-
grafico dr. Ann Word).
tuit din iesut areolar permeabil, multe fibre elastice ~i fasciculi
neurovasculari (fig. 24-6) . Stratul muscular ~i adventipal for-
meaza impreuna stratul fibromuscular, pe care I-am numit mai
devreme Jascia endopelvici". Stratul fibromuscular se un~te
lateral ~i se at~eaza de arcus tendineus fascia pelvis ~i de fasci-
ile superioare ale m~chilor levator ani. In treimea inferioara a
vaginului, peretele vaginal se at~eaza direct de membrana peri-
neala ~i de corpul perineal. Acest sistem de suspendare, impre-
una cu ligamentele uterosacrale, impiedica vaginul ~i uterul sa
coboare cind hiatusul genital este deschis.
Anomaliile in anatomia, fiziologia fi biologia celulara a m~-
chilor netezi din peretele vaginal contribuie la aparipa POP.
Mai exact, la resutul fibromuscular din apexul vaginal, atat eel
din peretele vaginal anterior, cit ~i din eel posterior, prolapsul
vaginal este asociat cu pierderea de mu~chi neted, activarea mio-
fibrobl~tilor, fenotip anormal al m~chiului neted, ~i activitate
crescuta a proteazei. in plus, sinteza defecruoasa a colagenului
sau degradarea acestuia in peretele vaginal ~i fibrele elastice par
sa contribuie la prolaps.
Teoria defectelor in POP
Aceasta teorie sustine faptul ca ruperile in diferite localizari ale
,,fasciilor endopelvine", care inconjoara peretele vaginal, due la
hernierea organelor pelvine. Asocierea POP cu n~terea vaginala
sta la baza acestei teorii. Totu~i anatomia microscopica a perete-
lui vaginal arata ca fasciile endopelvine nu exista ca tesut anato-
mic specific, ci mai degraba reprezinta stratul fibromuscular al
peretelui vaginal, adica inveli~ul muscular vaginal ~i adventitial.
Majoritatea cercetatorilor sunt de acord ca n~terea vaginala
predispune femeile la POP. Cu toate acestea, ei sum mai purin
de acord in ceea ce priv~te modificarile muscularurii pelvine ~i
ale peretelui vaginal care due la prolaps. Nichols ~i Randall au
propus o atenuare a peretelui vaginal rara pierderea legiiturilor
fasciale. Ei numesc acest tip de prolaps cistocel sau rectocel de
distensie (fig. 24-7). In mod diferit, leziunile peretelui anterior

640 Medic mil lcm,nina a planscu1u, pelv111 ~i L 1111 u, QIJ 1
-:Lv
FIGURA 24·7 Fotografia arata cistocel median sau de distensie.
Observati pierderea caracteristica a pliurilor peretelui vaginal.
sau posterior datorate pierderii de legaturi de tesut conjunc-
tiv intre peretele vaginal lateral ~i peretele pelvian lateral sunt
descrise ca ciscocel sau rectocel de deplasare (paravaginal) (fig.
24-8). La prolapsul de tip distensie, peretele vaginal apare neted
~i fara pliuri, datorita atenuarii. La prolapsul de tip deplasare,
pliurile sunt vizibile. Ambele tipuri de defecte ar putea rezulta
din intinderea sau ruperea tesuturilor de suport in timpul celui
de-al doilea stadiu de travaliu.
Multi expeqi cred acum cl principalul ,,defect" care duce la
prolaps este adesea pierderea suportului apexului vaginal. D~i
acesta duce la coborarea parµlor apicale ale peretilor vaginali
anterior ~i posterior, refacerea suspnerii apexului vaginal va reface
atat suportul peretelui anterior, cit ~i eel al peretelui posterior.
Niveluri de suport vaginal
Vaginul este un tub cilindric, fibromuscular ~i aplatizat cu trei
niveluri de sustinere, ~a cum a fost descris de Delancey. Nivelul
I de suport sustine partea superioara sau proximala a vaginului.
Nivelul II de suport a~eaza partea de mijloc a vaginului, pe
toata lungimea sa, de arcus tendineus fascia pelvis. Nivelul III
de suport rezulta din fuziunea vaginului distal cu structurile adi-
acente. Defectele oricirui nivel de suport due la prolapsul unui
perete vaginal ~or identificabil: apical, anterior sau posterior.
Nivelul I de suport
Acest nivel consta in a~area ligamentelor cardinale ~i utero-
sacrale de cervix ~i partea superioara a vaginului (fig. 38-15,
pag. 931). Ligarnentele cardinale sunt dispuse ca un evantai pe
partea laterala §i sunt a~ate de fasciile parietale ale mu~chilor
obturatori interni ~i piriformi, marginea anterioara a orificiului
sciatic mare §i spinele sciatice.
1
'J'
1
... .. · " •
FIGURA 24·8 Fotografia arata cistocel lateral, numit si cistocel
paravaginal sau de deplasare. Pliurile sunt prezente, ceea ce
indica faptul ca pierderea de suport este laterala si nu centrala.
Ligarnentele uterosacrale sunt fibre posterioare care sum ar.,
~ate de regiunea presacrala la nivelul S2 pana la S4. Impreunj
acest complex de tesut conjunctiv visceral dens mentine lungi
mea vaginala ~i axa orizontala. Permite ca vaginul sa fie susrinut
de placa levatoare ~i pozitioneaza cervixul chiar deasupra nivelu
lui spinelor sciatice. Defectele acestui complex de sustinere pur
duce la prolapsul apical. Acesta este frecvent asociac cu hernim
intestinului subtire in peretele vaginal, adici enterocel.
Nivelul II de suport
Acest suport consta in legaturi paravaginale care sunt invecinac,
cu complexul cardinal/uterosacral la spinele sciatice. Acescea
sunt legaturi de tesut conjunctiv intre partea laterala a vaginului
~i arcus tendineus fascia pelvis in partea din fata ~i arcus ten-
dineus rectovaginalis in partea din spate. Desprinderea acesrui
tesut conjunctiv de arcus tendineus fascia pelvis duce la prolap-
sul peretelui vaginal anterior lateral sau paravaginal.
Nivelul Ill de suport
Corpul perinea!, m~chii perineali liin adancime ~i superfici-
ali ~i tesutul conjunctiv fibromuscula1 alcituiesc nivelul III.
Impreuna acC§tia sustin treimea distala a vaginului ~i orificiul
acestuia. Corpul perinea! este esential pentru susrinerea vaginu-
lui distal ~i funqionarea adecvata a canalului anal. Deteriorarea
la nivelul Ill de suport contribuie la prolapsul peretelui vaginal
anterior ~i posterior, deschiderea orificiului vaginului ~i la cobo-
rarea organelor perineale.

EVALUAREA PACIENTELOR CU PROLAPS
Al ORGANELOR PELVINE
Simptome asociate cu prolapsul
organelor pelvine
Prolapsul organdor pdvine implica multiple sisreme anatomice
~i funqionale. Astfd, POP este in mod obi~nuit asociat cu
simptome genito-urinare, gastrointestinale ~i musculo-schele-
tale (tab. 24-4). Prolapsul rareori are ca rezultat morbiditate sau
mortalitate severa, totu~i acesta poate diminua serios calitatea
vic{ii. De aceea, evaluarea initiala trebuie sa includa stabilire
O
atenta a simptomelor legate de prolaps ~i a efectelor acesrora
asupra activitatilor zilnice.
Prolapsul organelor pelvine 641
Simptomde trcbuie atent discutate, pentru a stabili daca
acestca sunt cauzate de prolaps sau de alte etiologii. Simptomclc;I
de ncxterioriz.arc" - prcsiune pclviana, senz.atia de a sta pc cJ
mlnge, sau greutate in vagin - sum eel mai probabil corelate CUI
prolapsulf Alce simptome, cum ar fi dure rea de spate, constipa-
tia ~i disconfortul abdominal pot aparca impreuna cu prolapsul,
dar nu totdeauna rezulta din accsta. Anamncza minutioasa ti
examenul fiz.ic vor contribui adesea la difercntierea relatiei din-
tre POP ~i simptome.
In timpul aqiunii de inventariere a simptomelor, mai multe
instrumente sum utile in evaluarea gradului de severitate. Doua
chestionare utilizate frecvent sum lnventarul Disconfortului
Plan~eului Pelvian (IDPP) fi Chestionar despre lmpactul asu-
pra Plan~eului Pelvian (CIPP). IDPP evalueaz.a simptomele

TABELUL 24-4. Simptomele asociate cu prolapsul organelor pelvine

Simptome de umflare
senzatia ca vaginul are umflaturi sau prolabeaza
se vede sau se simte o umflare Tn vagin Prolaps rectal
Presiune pelvianc\ sau vaginala Chistjtumora vulvara sau vaginala sau perineu
Greutate Tn pelvis sau vagin Tumora pelviana
Hernie (inghinala sau femurala)
simptome urinare
1ncontinentc\ urinara
Frecventa urinara lncompetenta sfincterului uretral
urgenta urinara Hiperactivitatea detrusorului
Jet urinar slab sau prelungit Functia hipoactiva a detrusorului
Ezitare Obstructia orificiului urinar (post-chirurgical)
Consum excesiv de fluide
Senzatia de golire incompleta
Cistita interstitiala
Reducerea manuala a prolapsului pentru Tnceperea sau lnfectie a tractului urinar
terminarea golirii
Schimbarea pozitiei pentru Tnceperea sau terminarea golirii
Simptome intestinale
tncontinenta de gaze sau scaun lichid/solid Ruptura sau neuropatie a sfincterului anal
Senzatia de golire incompleta Diaree
Fortare la defecare Prolaps rectal
Urgenta la defecare Sindromul de colon iritabil
Evacuare digitala pentru a terrnina defecarea lnertie rectala
impingerea vaginului sau perineului pentru a Tncepe sau Disinergia planseului pelvian
terrnina defecarea Hemoroizi
Senzatia de blocaj sau obstructie Tn timpul defecarii Neoplasm anorectal
Simptome sexuale
Dispareunie Atrofia vaginului
Lubrefiere scazuta Sindromul levator ani
Senzatii reduse Vulvodinia
Excitare sau orgasm redus Alte tulburari sexuale feminine
Dureri
Dureri 1n vagin, vezica sau rect Cistita interstitiala
Oureri pelvine Sindrornul levator ani
Durere de mijloc Vulvodinia
Discopatia lombara
Durerea muscular-scheletala
Alte cauze ale durerii pelvine cronice (tabel 11-2, pag.309).
Adaptat dupa Barber, 2005a, cu permisiunea .
 TABELUL 24·5. Prescurtat. Chestlonar pentru lmpactul asupra planseului pelvlan 7 ltemi (CIPP-7)
- - - - - .- - . - . - - . -·--
WI rugJm selectat, eel mai bun rc'.lspuns pentru fiecare intrebare de mal jos.
Nume
- - ---------
ProIapsuI v-a afectat:
1. Abililatea de a face treburl gospodaresti (gcl t1t, curatenie, spj lat rufe)?
Deloe Putin _ Moderat _ Sever
2. Recreerea fiziccl cum ar f1 mersul pe jos, inotul sau alte exercitii7
Deloe Putin Moderat _ Sever
3. Activildlile de distractie (filme, biserica)?
_ Deloe Putin Moderat _ Sever
4. Abilitatea de a ealatorii cu masina sau autobuzul mai mult de 30 de min de casa?
Deloe Putin Moderat _ Sever
5. Partieiparea la activitcltile sociale din afara eaminului?
Deloe Putin Moderat _ Sever
6. Sanatatea emotionala (nervozitate, depresie) 7
Deloe Putin Moderat _ Sever
7. Sentimentul de frustrare?
Deloe _ Putin Moderat Sever
Dupa Flyn, 2006, cu permisiunea.

TABELUI. 24-6. Prescurtat. lnventaru/ Disconfortului Plan~eului Pelvian 22 itemi (IDPP-22?

POPDl-6
De obicei simtiti sau trebuie sa faceti urmatoarele si daca da, cat de mult va deranjeaza acest lucru 7
1. Simtiti presiune in abdomenul inferior
2. Simtiti greutate sau durere surda in abdomen sau zona genitala
3. Aveti o umflatura sau ceva ce iese in afara, pe care o puteti vedea sau simti 7n zona vaginala
4. Trebuie sa apasati pe vagin sau fn jurul rectului pentru a termina golirea intestinului
5. Simtiti o senzatie de golire incompleta a vezicii urinare
6. Trebuie sa apasati cu degetele pe o umtlatura 1n zona vaginului pentru a 1ncepe sau termina urinarea
CRADl-8
De obicei simtiti sau vi se 1ntampla urmatoarele 5i daca da, cat de mult va deranjeaza?
1. Simtiti de obicei ca trebuie sa va tortati prea mult pentru a face intestinul sa lucreze?
2. Simtiti de obicei ca nu s-a golit complet intestinul la sfar5it
3. Pierdeti de obicei scaun fara sa va puteti controla, daca scaunul este bine format
4. Pierdeti de obicei scaun fara sa va puteti controla, daca scaunul este moale sau lichid
5. Pierdeti de obicei gaze din rect fara sa va puteti controla
6. Aveti de obicei dureri cand se elimina scaun
7. Simtiti de obicei o senzatie putemica de urgenta si trebuie sa va grabiti la baie pentru a goli intestinul
8. Se 1ntampla ca o pa rte a intestinului sa treaca prin rect sau sa iasa in afara ,n timpul sau dupa golirea intestinului

UDl-8
Oe obicei simtiti sau vi se rntampla urmatoarele si daca da, cat de mult va deranjeaza?
1. Urinare frecventa
2. Pierderi de urincl legate de senzatia de urgenta
3. Pierderi de urina legate de activitciti, tuse sau stranut
4. Pierderi de urina cand treceti de la stand pe scaun la stand Tn pieioare
5. Pierderi de cantitati mici de urina (picaturi)
6. DificultcHi la golirea vezicii
7. Durere sau disconfort in abdomenul inferior sau zona genitalcl
8. Durere 1n mijlocul abdomenului pe masura ce se umple vezica
apentru fiecare intrebare, pacientele completeaza spatiul liber cu fiecare formulare de sub intrebare. Aceleasi raspunsuri
multiple (de/oc, putin, moderat si sever) folosite pentru CIPP-7 sunt folosite si pentru IDPP-22.
Oupa Flynn, 2006, cu permisiunea.

urinarc, colorcctalc ~i de prolaps, in timp ce CI PP evalueaza
irnp,ictul prolapsult'.i asupra ~alitarii vierii (tJb. :!4-'i ~i 2,1 6).
rrar.unentUI cste dictat de s1mpromc, iar In abscnra simpro!-
melor, prolapsul lP general nu n cccsita tcrapie.ffoni~i pentru
pacientelc cu acuzc, rraramemul poate include at.it terapie
nechirurgicala clt ~i ch irurgica1a.
simptomele de protruberare
Acuiele ccle mai puternice asociate cu prolapsul sum senzatia
sau viiualizarea unci protuberanre vaginale sau perineale, ~i sen-
zaria de presiunc in pelvis. Fcmcilc dcscriu uneori O senzatie de
bila in vagin, statul pc o greutate sau observa o umflatura care
SC atinge de haine. Acestc simptome SC inrautatesc pe masura ce
avanseaza prolapsul. Mai exact, este mai probabil ca femeile cu
prolaps dinc~lo de hi~en sa rapon;ze o exteriorizare vaginala
~i sa aiba mat multe s1mptome decat cele cu prolaps deasupra
himenului. Daci simptomele de umflare sunt principala acuza,
rezolvarea cu succes a prolapsului cu terapie nechirurgicala sau
chirurgicala va reprezenta tratamentul adecvat.
simptome urinare
De obied pacientele cu POP au ~i simptome urinare. Acestea
pot cuprinde incontinenta urinara la efort (IUE), incontinenta
urinara la iminenta, frecventa, iminentii, retentie urinara, infec-
\ii recurente ale tractului urinar, sau disfunqii de golire. De~i
ware aceste simptome pot fi cauzate §i exacerbate de prolaps,
nu trebuie sa presupunem ca rezolvarea nechirurgicala sau
chirurgicalii a prolapsului va aduce vindecarea. De exemplu,
simptomele de vezica iritabila (frecvenra, incontinenra urinara
la urgen\a sau iminenta ) nu se amelioreaza serios la rezolvarea
prolapsului ~i uneori se inrautatesc dupa interventia chirurgi-
cala. Mai mult, acestea s-ar putea sa nu aiba legiitura cu prolap-
sul ~i sa necesite terapii alternative. D impotriva, retentia urinara
s-a dovedit a se 'imbunatati dupa tratamentul prolapsului, daci
simpromul este datorat obstruq iei uretrei.
Din aceste motive, testarea urodinamici este un instrument
de valoare la pacientele cu simptome urinare, care sunt supuse
unui tratarnent pentru prolaps (capitolul 23, pag. 621). Aceasta
testare incearci sa determine relatia dintre simptomele urinare
~i POP ~i va direqiona terapia. In plus, ar trebui luata 'in con-
siderare decizia de purtare temporara a unui inel pesar, inainte
de interventia chirurgicala, pentru a se stabili daca simptomele
urinare se reduc. Aceasta poate arata daci reducerea chirurgicala
a prolapsului va fi benefici.
Simptome gastro-intestinale
Constiparia este adesea prezenta la femeile cu prolaps al orga-
nelor pelvine, d~i in general nu este cauzata de POP. Astfel,
interventia chirurgicala sau tratamentul cu un pesar nu va vin-
deca constipatia, ci ar putea de fap t sa o agraveze. lntr-un studiu
despre interventiile chirurgicale in aceste cazuri , constipatia s-a
rezolvat post-operator doar la 43% din paciente. Astfel, daca
simptomul principal al pacientei este constipafia, tratamentul
prolapsului s-ar putea sa nu fie indicat. Contipatia trebuie sa
fie considerata ca o problema separata de prolaps ~i evaluata ca
atare.
Prolapsul organelor pelvine 643
Ncvoia pcntru decompresia digitala a peretelui vaginal pos-
terior, a corpului perinea! sau a rectului distal pcntru a eva-
cua rcctul estc eel mai frecvent simpcom de defecare asociat cu
prolapsul pcretclui vaginal posterior. Abordarilc chirurgicale ale
accstei problemc au ca rczultat diferite grade de succes, cu rate
de rczolvare a simptomclor dcstul de recluse, chiar fi de 36%.
lncontinenta anala de gaze, scaun lichid sau solid poate de
ascmcnea sa fie consideratii lmpreuna cu POP. Uneori prolapsul
poate face ca scaunul sii ramana In rectul distal ~i ulterior sa SC
piarda materie fecala. Daci exista aceste simptome, trcbuie sa
se efecrueze o evaluare anorectala completa. Majoritatea cazu-
rilor de incontinentii analii nu ne ~teptam sii se repare odata
cu rezolvarea chirurgicala a prolapsului. T ot~i, daci evaluarea
stabile~te un defect al sfincterului anal ca ~i cauza a inconti-
nentei anale, se poate efectua sfincteroplastie anala simultan cu
rezolvarea prolapsului.
Disfunctia sexuala feminina
Disfunqia sexuala feminina este prezenta la femeile cu dispa-
reunie, libidou scizut, probleme de excitare §i incapacitate de
a avea orgasm. Etiologia este frecvent multifactoriala ~i include
factori psiho-sociali, atrofie urogenitalii, imbatranire, sau dis-
funqie sexuala a partenerului masculin. Oisfunqia sexuala
este de asemenea deseori prezenta la femeile cu POP. Tot~i,
rezultatele studiilor, care au evaluat funq ia sexuala la femeile
cu prolaps, sum comradictorii. l ntr-un studiu, s-a folosit un
chestionar validat al funqiei sexuale, pentru a compara frec-
venta raponului sexual, libidoul, dispareunia, funq ia orgasmica
~i uscaciunea vaginului la femeile cu ~i fara~ prolaps. Nu s-au
observat diferente intre cele doua grupuri. lntr-un alt studiu
incruci~at efectuat pe un numar de 301 femei, care au cerut
consultatie ginecologica, simptomele plan~eului pelvian au fost
asociate cu dispareunia, reducerea excitarii ~i orgasm foane rar.
In plus, disfunqia sexuala era mai grava la femeile cu prolaps
simptomatic decat la cele cu prolaps asimptomatic.
in consecinta, femeile cu o protuberanta care obstruqi-
oneaza, ca ~i cauza a disfunqiei sexuale, pot beneficia de pe
urma terapiei de reducere a prolapsului. Din nefericire, uncle
proceduri pentru prolaps, cum ar fi reparatia posterioara cu pli-
catura a levatorilor §i aplicarea unei me~e pe vagin pot provoca
dispareunie post-operator. De aceea trebuie procedat cu grija,
cand se planifici procedurile chirurgicale adecvate la femeile
care prezinta ~i disfunqie sexuala.
Durere in pelvis $i de spate
Multe paciente cu prolaps al organelor pelvine acuza dureri 'in
pelvis ~i de spate, dar pupne dovezi susrin o asociere directa. Un
studiu 'i ncruci~at efectuat pe 152 paciente cu POP nu a gasit
nici o asociere 'i ntre durerea de pelvis sau de spate ~i prolaps,
dupa analizarea varstei ~i inainte de interventia chirurgicala.
Swift §i collegii (2003) au observat ca durerea de pelvis ~i spate
era prezenta la 477 din femeile care s-au prezentat la comrolul
ginecologic de rutina anual ~i nu avea nici o legatura cu POP.
Unii sugereaza ca durerea de spate la o pacienta cu prolaps
este cauzata de mecanica corporala modificata. T otu~i, daci
durerea este un simptom principal, alte surse ar trebui ciutate.
In absenra unei etiologii identificabile, amplasarea temporara a
644 Medicma temirnnJ a planseulu, pclv,n sl ch11u1g1J ,econ structrva
unui pcsar este adesca benclicl pentru a se srnbili dacii reducerea
prolapsului va rcwlva simptomcle de durere. Tri~irw:a ~ un
spccial.s1 In ,erapir fizidi poate de asemenea sa clanfice legarura
dinut' prolaps, mecanica corporal:'i modificata ti durcre.
Pacientele asimptomatice
Multt" femei cu prolaps mediu !.all av.msar nu prezinr:i simp-
rume suparatoare. Deoarecc lstoricul prolapsului nu csre cunos:
cur, estc grrn de prcvazut daca prolapsul se va agrava sau daca
· · beneficiile
simptomcIe vor aparca. ,rn aceasta• s1tuape, _ uacamcn- . litotomica. Vulva §1 permeul sunc examrnare pencru semnc de
rnlui trehuic- sii lie analizace in funqie de riscun. De aceea, rn
abst'nfa oricarur aJri fuctori, nu se recurge la terapia inv3:iva
la femcile ;asimptomatice. Se poare oferi reabiJitarea mu~chiJor
plan~cului pdvian, pacienrelor care vor sa stopeze ~rogresarea
prolapsului. Totufi, nu exisrii dare care sa susrina efic1enra aces-
rc-i practici.
Compararea simptomelor in functie de gradul
$i localizarea prolapsului
D~i POP a fost asociat cu mai mulre tipuri de simptome, pre-
zenta fi severitatea simptomelor nu se coreleaz.a bine cu stadiile
avansate de prolaps. In plus, muJte simptome comune nu se
diferentiaz.a in funq:ie de compartimente. Mai muJte srudii au
ariitat o valoare slaba a prediqiei pencru simptome, graduJ de
severitate aJ acestora fi graduJ de prolaps la un anumit compar-
riment vaginal. De aceea, cand se planifici terapie chirurgicaJa
sau ne-chiru.rgicaJii, speranrele reaJiste trebuie sa se refere la inla-
turarea simptomelor. Pacienta trebuie sa fie anunfata ci unele
sirnptome nu ne putem ~tepta sa fie imbunatiitite.
FIGURA 24-9 Fotografii cu prolapsul peretelui vaginal. A. Stadiul 2. Acest stad·
aflata la. 1 cm de melul himenal. B. stadiul 3. Acest stadiu se defineste rin c ,u se .d;fmeste pr~n margmea cea ma, d1stala a prolapsulu1
pfanuf h1menului, dar nu prolabeaza peste 2 cm mai putin decat lun im~a I ea ma, ,~tala p_ort,un~ a pr?lapsului .aflata la > 1 cm sub
def,ne~te ca evers,une totala sau aproape totala a peretelui vaginal. g
Examenul fizic
Examenul fizic in~pe cu evaluarea completa a sistemelor corpo-
ralc pentru 3 idencifica parologii in afara pelvisului. Afeqiun ik
sisremice, cum ar fi cele cardiovascuJare, pulmonare, renale ~au
endocrinologice pot influenp alegerea tratamencului ~i trebuie
idenrificare rapid.
Examinarea perineala
Examinarea pelvia~ii in!riala se executa _cu pacienta in pozifit
atrofie, leziuni sau alte anomalii. Se execura o examinare neu-
rologici a reflexelor sacrale folosind un tampon de varii. Mai
incai reflexuJ bulbocavernos este concrolat prin bat.ii u~oare sa u
atingerea paqii laterale a clitorisului §i observarea contraqit ,
m~chilor bulbocaverno~i pe ambele paqi. In aJ doilea rand, St
face evaluarea inervatiei sfincterului anal prin aringere lateral de
anus §i observarea reflexuJui de conrraqie a anusului, cunoscuc
sub numele de reflex anal de dipit. Reflexele intacte sugereaza
cai sacrale normale. To~i, acestea pot fi absente la femei siina-
toase neurologic, din cauza testarii fals negative.
Examinarea prolapsului organelor pelvine incepe prin ruga-
mintea ca femeia sii incerce manevra Valsalva, inainte ca un
specul sii fie inrrodus in vagin (fig. 24-9). Pacientele care nu
pot sii execute manevra Valsalva pana la capiit sunr rugate sa
tu§easci. Aceasta abordare urmarita de la discanrii dezva.luie ma,
exact adevarata anatomie. La examinarea cu speculuJ, struccu-
rile sunt artificial ridicate, susfinute sau deplasate. Ceea ce esrt
important este faptu1 ca aceastii evaluare ajutii la clarificarea a
rrei imrebari: (1) Protuberanra ajunge dincolo de himen? (2 J
Care este partea de prolaps care se vede (anterior, posterior sau
apical)? (3) Hiatusul genital se large~te mult la presiune intraa
bdominalii crescuta?
t
· · • . .
otala a vagmulu, in cent1metr1. C. Stad,ul 4. Acest stadiu se
 Prolapsul organelor pelvine 645

FIGURA 24-10 Foto_grafiile prezinta masurat_orile clinice ale histusului genital (Hg) si ale corpului perinea! (Cp) . A. Pentru evaluarea
C-POP, un sponge stick e~te folos1! cu marcaJele 7-,2-,3-, 4-, 5-,7,5-, 70- cm. Masuratorile sunt obtinute in timp ce pacienta executa
manevra Valsalva la maxim. B. Masurarea corpului perinea!.

In timpul examinarii, medicul trebuie sa se asigure case vede

prolapsul in toata dimensiunea sa. Mai exact, pacienta trebuie
rugata sa descrie dimensiunea prolapsului pe timpul activitatilor
zilnice. Acest grad poate fi. exprimat in centimetri. Se poate sa se
-4eze o oglinda in faµ perineului, ca pacienta sa poata confirma.
Prolapsul este o afeqiune dinamicl ~i reaq:ioneaza la efectele
gravitatiei ~i ale presiunii intraabdominale. Adesea se agraveaza
pe parcursul unei zile, sau in timpul activitatii fizice, astfel incit
ar putea sa nu fie evident la examinarea in cabinet dimineata
devreme. Daci nu se poate demonstra intreaga dimensiune
a prolapsului, femeia trebuie examinat:i in pozitie stand in
picioare ~i in timpul manevrei Valsalva.

Examinarea vaginului
Daca se executa examinarea C-POP, se masoara hiatusul geni-
tal (Hg) ~i corpul perinea! (Cp) in timpul manevrei Valsalva
(fig. 24-10). Apoi se masoara lunglmea totala a vaginului (LTV)
prin introducerea unui forceps circular marcat, sau a unei rigle,
la apexul vaginal ~i notarea distantei pana la himen. Apoi se
introduce un specul bivalva pana in apexul vaginal. Acesta
deplaseaza peretii vaginali anterior ~i posterior, ~i se masoara
FIGURA 24-11 Fotogralia arata un specul despicat care deplaseaza
punctele C §i D cu Valsalva. Speculul este retras incet pentru a
peretele vaginal posterior. Aceasta permite masurarea punctelor
evalua coborarea apexului. Aa si Ba. Aa este intotdeauna definit ca un punct discret aflat la 3
Se folose~te apoi un specul despicat pentru a deplasa peretele cm de meatusul uretral si este masurat fata de himen. in timpul
vaginal posterior, a permite vizualizarea peretelui anterior ~i a masurMorii trebuie evitata impingerea in jos, deoarece aceasta
masura punctele Aa ~i Ba (fig. 24-11). Se fac incercari de carac- atrage coborarea artiliciala a peretelui vaginal anterior.
646 Medlcina leminina a planseulul pelvln s, chlrurg,a reconstruct1vc1

FIGURA 24·12 A. Fotografia prezinta suportul lateral normal, asa cum se vede din pozitionarea normala a sulcus vaginal. 8. Fotografta
prezinta pierderea totala a suportului lateral, prin absenta sulcus lateral.

terizare a naturii defectului de perete vaginal anterior. Sulcile

laterale vaginale care atarna, dar cu pliuri incl prezente, suge-
reaza un defect paravaginal, adici o pierdere laterala a suponu-
lui (fig. 24-12). 0 protuberanµ centrala cu pierderea pliurilor
vaginale se num~te defect median sau central (vezi fig. 24-7).
Daci pierderea suponului pare sa provina din desprinderea de
apex a segmencului apical al peretelui vaginal anterior, acesta
este denumit defect apical transversal sau anterior (fig. 24-13).
Defectele transversale sunt evaluate prin repozi{ionarea seg-
mentului apical anterior, dupa care se observa daci prolapsul
coboara in timpul manevrei Valsalva. Uretra este de asemenea
analizata in timpul evaluarii peretelui vaginal anterior, ~i se
poate efectua testarea Q-tip pentru a se stabili hipermobilitatea
uretrei (fig. 23-13, pag. 620).
Speculul despicat este apoi rotit 180 de grade, pentru a
deplasa peretele anterior §i a permite examinarea peretelui vagi-
nal posterior. Se masoara punctele Ap ~i Bp (fig. 24-14). Daci
peretele vaginal posterior coboara, se incearci sa se observe daci
exista un rectocel sau enterocel. Enterocelul poate fi clar dia-
gnosticat prin observarea peristaltismului intestinelor in spatele
peretelui vaginal (fig. 24-15). ln general, umBaturile de la seg-
mentul apical al peretelui vaginal posterior ar indica enterocel,
in timp ce umflaturile in peretele posterior distal sunt indica{ie
a unui rectocel. Se poate distinge ~i mai bine la examinarea rec-
tovaginala stand in picioare. Medicul introduce indexul in rect
iar degetul mare pe peretele vaginal posterior. lntestinul subrire
poate fi palpat intre rect §i vagin, ceea ce confirma existenra
unui enterocel. FIGURA 24-13 Fotografia arata un defect transversal al peretelu
vaginal transversal. Observati detasarea peretelui vaginal anter101
Diferenrierea defectelor de linie mediana, laterale, apicale sau
de apex si prezenta pliurilor, ceea ce sugereaza ca nu este un
distale ale pererilor vaginali posterior ~i anterior nu s-a dovedit a defect de linie mediana sau central.

~ FIGURA 24-16 oesenul arata evaluarea muschilor planseului
FIGURA 24·14 Fotografia arata un specul despicat deplasand
peretele vaginal a~terior. Aceasta permite masurarea punctelor
Ap si Bp. AP este intotdeauna def1rnt ca punctul discret a11at la
3 crn de himen
fi foane clara la fiecare examinare efectuata de acel~i medic sau
de mai multi medici. T otu~i, evaluarea individuala poate ajuta
la stabilirea gradului de severitate a prolapsului ~i clarificarea
anatomiei, daci se are in vedere coreqia chirurgicala.
Se crede cl prolapsul apical este cauzat de coborarea perete-
lui anterior ~i posterior. De aceea, se acorda ateniie deosebita
relaµei apexului cu aceste strucmri.
FIGURA 24-15 Fotografia unui enterocel. in timpul evaluarii, se
poa(e observa peristaltismul intestinului subtire in spatele peretelui
vaginal. Ente_
rocelul este eel mai des intalnit la apexul vaginal, desi
pot aparea s1 enterocele de perete vaginal anterior si posterior.
Prolapsul organelor pelvine 647
pelvian lndexul este plasat 2 - 3 cm dincolo de hime_n, l_ a ora 4
si 8. Se evalueaza tonusul si puterea atat in repaus cat s1
la contractie . (imagine prin contributia Onei Morie Sena)
Apexul trebuie readus in pozitia sa normala. Daca. aceasta
manevra reface suportul anterior ~i posterior, se poate deduce
ca defectul primar este la apex.
Se executa examinarea bimanuala, pentru a identifica alte
patologii pelvine. in plus, recomandam cu insistenti evaluarea
musculaturii plan§eului pelvian (fig. 11-6, pag. 314). Aceasta
examinare este esentiala dad se are in vedere reabilitarea plan-
~eului pelvian ca tratament. In cadrul acestei evaluari, un index
este introdus la l - 3 cm dincolo de himen, la ora 4 ~i apoi 8
(fig. 24-16) . Se stabilesc tonusul ~i puterea mu~chilor in repaus,
folosind o scala Oxford de la O la 5, in care 5 reprezinta tonus
si' putere normale. Se evalueaza si, simetria muschilor.
, Mmchii
-;
asimetrici, cu defecte sau cicatrici palpabile, pot indica n~tere
cu forceps in antecedence, epiziotomie sau laceraµe.
ABORDAREA TRATAMENTULUI
Pentru femeile care sunt asirnptomatice sau u~or simptoma-
tice, rnanagementul de expectativa este eel mai indicat. Totu~i,
pentru femeile cu prolaps semnificativ, sau pentru cele cu
simptome suparatoare, se poate alege terapia ne-chirurgicala ~i
chirurgicala. Alegerea tratamentului depinde de tipul ~i seve-
ritatea simptomelor, varsta ~i comorbiditati medicale, dorinta
de a pastra funqia sexuala pe viitor ~i/sau fertilitate, precum ~i
factorii de rise pentru recidivi. T ratamentul trebuie sa asigure
inlaturarea simptomelor, dar beneficiile terapiei trebuie intot-
deauna sa fie mai mari decit riscurile.
Adesea se poate alege o combinatie de variante nechirurgicale
~i chirurgicale. Simptomele trebuie clasificate dupa severitate,
iar optiunile pentru fiecare trebuie discutate. Trebuie efectuata
o evaluare bazata pe dovezi a ratei de succes a fiecirei optiuni.
In eel mai simplu caz, o pacienta cu prolaps al apexului vaginal
dincolo de himen, ale cirei simptome sunt protuberanta sau
presiunea pelviana, poate beneficia de tratament cu pesar sau
648 Med1cina femmin~ a planseulu1 pclvin si chirurgia reconstructiv~

chirurgical. In caiurile mal complicate, fcmcia cu prolap_s di~-

colo de indul himcnal poate observa protuberantii. consupapc,
incontine.nta urinara la urgcnta ~i dureri In pelvis. Simptomd_c
vor fi dasifica1c tn funqic de gravitatca ~i de imporran~ dcci-
7.id. Pencru a acoperi watc acuzele, ccrapia poate oferi varian~a
cu pesar sau chirurgicala pentru simptomclc de protuberanp.,
precum ~i tratamcntul nc-chirurgica.l pcntru constipatie, incon-
tincnra urinara de urgcnta ~i durere in pelvis.

TRATAMENT NON·CHIRURGICAL
Utilizarea pesarului in prolapsul
organelor pelvine
Pesarul este un tratament standard ne-chirurgical pentru POP.
De-a lungul timpului au fost descrise diferite instrumente sau
materiale pentru prolaps, printre care panza, lernnul, ceara,
metalul, fild~ul, osul, burecele ~i pluta. Pesarele de astazi sunt
de obicei fa.cure din silicon sau plastic inert, ~i sunt simple §i
~or de utilizat. In ciuda lungii istorii de utilizare a pesarelor,
literatura de specialitate care descrie indicatiile, selectarea ~i
inuepnerea acestora este adesea anecdotici sau contradictorie.
lndicatii de folosire
Prolapsul organelor pelvine este incl cea mai frecventa indicatie
pentru pesarul vaginal. In mod traditional, pesarele erau folosite
doar la femeile care nu puteau suporta interventia chirurgicala,
sau nu doreau sa o faci. Un sondaj printre membrii Societatii
Amcricane de Uroginecologie a confirmat acest sentiment,
printre ginecologi cu peste 20 de ani de experienta. T o~i, ace-
l~i sondaj a aratat ci ginecologii mai tineri, mai ales cei care
se recomandau ca uro-ginecologi, recurgeau la pesar ca terapie
de inceput, inainte de a recomanda interventia chirurgicala.
Femeile care au trecut prin eel putin o interventie chirurgicala,
fara ameliorarea simptomelor, ar putea alege pesarul ~i nu o alta
interveniie chirurgicala.
Pesarele pot ajuta de asemenea unele femei cu prolaps ~i
incontinenta asociata. Un srudiu incruci~at efectuat in mai
multe centre a comparat doua tipuri de pesar pentru ameli-
orarea sirnptomelor de prolaps ~i acuzelor urinare. Srudiul a
demonstrat ci pesarele ofera ameliorare modesta a simptomelor
urinare obstructive, iritative sau la efort.
Pesarele pot fi de asemenea urilizate pentru diagnosticare.
~ cum am discutat mai devreme, simptomele s-ar pucea sa
nu fie corelate cu tipul sau severitatea prolapsului. Utilizarea
unui pesar pe termen scurc poate ajuta in acest proces. Chiar
daci o pacienta refuza utilizarea pesarului pe termen lung, ar
putea 6 de acord cu incercarea pe o perioada scurta, pentru
a stabili daci acuzele ei erincipale sunt ameliorate sau rezol-
vace. Un pesar poate fi folosit.ca._m_Qd de_diagnosticare, pentru ~
iaeniliica care femei prczinti rise de incontinenta urinara dup!
intcrven.pa chirurgicala de corectarc a P.rolaesuluf.
FIGURA 24-17 Fotografia prezintc:\ diferite tipuri de pesar Milei
A. Pesarul cub. B. Pesarul Gehrung. C. Pesarul Hodge cu mane
o. Pesarul dreptunghiular. E. Pesarul Gellhorn. F. Pesarul Shaat
G. Pesarul place\ pentru incontinenta. H. Pesarul inel. 1. Pesaru
gogoa~a. (Reproducere cu permisiunea Cooper Surgical Inc,.
Trumbull, CT.)
rior ~i sprijinit de partea posterioara a simfizei pubiene. Supon .
vaginal rezulta din ridicarea paqii superioare a vaginului <.k
citre arc, care este sustinut de simfiza pubiana. Pesarele inel pur
fi fa.cute ca un inel simplu, sau ca un inel cu suporc, care arara c.1
o diafragma contraceptiva (6g. 24-18). Acestea sunt eficieme 1,
femeile cu prolaps de gradul intai ~i al doilea. De asemenea diJ
fragma inelului de suport este mai ales utila femeilor cu prolapi
al peretelui vaginal anterior. Cand este pozitionat corect, meca-
nismul trebuie sa se afl.e tn spatele simfizei pubiene pe partea
anterioara ~i in spatele cervixului pe partea posterioara.
Pe de alta parte, pesarele de umplere i~i men;in pozifia prin
crearea de vid intre pesar ~i peretii vaginali (cub), prin crearea
unui diametru mai mare decit hiatusul genital (gogo~a) sau
prin ambele mecanisme (Gellhorn). Pesarul Gellhorn este ade-
sea utilizat pentru prolaps moderat sau sever ~i pentru prolap)
uterin total. Acesta are un disc concav care se potriv~te pe cer-
vix sau man~eta vaginala ~i un maner care se pozitioneaza chiar
langa ori.6ciul vaginal. Discul concav sustine apexul vaginal prin
crearea de vid, iar manerul este util ca mecanism de scoatere.
Din toate pesarele, doua dintre cele mai utilizate ~i studiate sunt
inelul ~i Gellhorn.

Tipuri de pesar
Pesarele sunt impaq.ite in doua mari categorii: de suporc ~i de] Evaluarea pacientei $i amplasarea pesarului
wnplcre46g. 24-17). Pesarele de suport, cum ar fi inelul pesar, Pacienta trebuie sa fie participant activ in decizia de a uril iza
utilizeaza un mecanism de ridicare arnplasat pe fornixul poste- pesarul ca tratament. Succesul depinde de abilitatea acesreia de
 Prolapsul organelor pelvine 649

fara dificultate sau disconfon. Apoi sc dau instruqiunile pri-

vind scoaterca ~i introduccrea mecanismului. Pentru scoatcrea
unui incl pesar, se introduce indcxul In vagin pentru a agaµ
marginea principala a inclului. Se crage pc ax.a vaginala pentru
a aduce inclul spre orificiul vaginal. Aid acesta poate fi apucat
intre degetul mare ~i index ~i scos.
Este eel mai bine sa se scoata pesarul fie In fiecare noapte,
fie o data pe saptamana, sa fie spalat cu apa ~i sapun, ~i intro-
dus din nou dimineara urmatoare. La plecare dupa sesiunea

J
initiala de plasare a pesarului, femeile primesc instruqiuni care
descriu modalitatea de rezolvare a unor probleme ce pot aparca
(tabel 24-7). Dupa amplasarea initiala, pacienta revine la 1 sau
2 saptamani. La pacientele care se descurci bine cu intretinerea
mecanismului, vizitele regulate pot fi de doua ori pe an. Pentru
cele care nu pot sau nu vor sa scoata ~i sa puna pesarul singure,
aceste operatii se pot face la cabinet, odata cu examinarea vagi-
FIGURA 24-18 Pesarul inel Mi\ex cu suport. (Reproducere cu per- nului la 2 sau 3 !uni. Vizitele mai rare decat acest termen pot
misiunea Cooper Surgical Inc, . Trumbull, CT.) duce la scurgeri periculoase ~i miros neplacut.

Complicatii la utilizarea pesarului

ComplicaJiile serioase, cum ar fi eroziuni in organele adia-
a folosi ~i intretine pesarul - fie singura, fie asistata de cineva
cente, sunt rare la utilizarea corecta, ~i de obicei apar dupa ani
_ ~i de acordul ei, precum ~i de disponibilitatea de a reveni la
de neglijenJa. La fiecare vizita de control, pesarul este scos §i
evaluari ulterioare. Atrofia vaginului trebuie tratata anterior sau
se examineaza vaginul pentru eroziuni, abraziuni, ulceratii sau
concomiteot cu inirierea utilizarii pesarului. La femeile la care
tesut granular (fig. 24-20). Sangerarea vaginala este de obicei
se impune terapia cu estrogen, se recomanda crema vaginala cu
un semn initial ~i nu trebuie ignorata. Ulceratiile de pesar sau
estrogen (tabel 22-6, pag 597). Un exemplu este I g de crema
abraziunile sunt tratate prin schimbarea tipului sau dimensiunii
cu estrogen cabalin conjugat (crema Premarin) care se folos~te
de pesar, pentru a inlatura punctele de presiune, sau se opr~te
in fiecare noapte timp de 2 saptamani, apoi de 2 ori pe sapta-
utilizarea cu totul pana la vindecare. Ulceratiile de prolaps au
mana permanent.
acel~i aspect ca ~i ulceratiile de pesar, dar primele rezulta din
Tipul de mecanism ales poate fi influenµt de factori speci-
prolapsul i~it in afara, care se freaci de haine. Acestea se rezolva
fici pacientei, cum ar fi starea hormonala, activitatea sexuala,
prin inlaturarea prolapsului cu un pesar sau in mod chirurgi-
histerectomie efectuata anterior, precum ~i stadiul ~i localizarea
cal. De obicei este necesar tratamentul local cu estrogen pentru
prolapsului. Dupa ce se alege un pesar, trebuie sa se gaseasca cea
atrofia vaginului. Altfel, lubrifianJii pe baza de apa utilizap pe
mai mare dimensiune pe care femeia poate sa o suporte confor-
pesar pot ajuta la prevenirea acestor complicatii.
tabil. Daci pesarul se potriv~te perfect, pacienta nu simte ci il
Durerea in pelvis la purtarea unui pesar nu este normala.
are. Pe rn.asura ce femeia inainteaza in varsta ~i pierde sau ia in
Aceasta indici de obicei ci dimensiunea este prea mare si cl se
greutate, ar putea fi nevoie de alte dimensiuni.
impune schimbarea cu un pesar mai mic. T oate pesar:le tind
In general, se stabil~te pesarul potrivit in timp ce pacienta
sa retina secretiile vaginale ~i obstruqioneaza intr-o anumita
este in pozitie litotomici, dupa ce a golit vezica ~i rectul. Se efec-
masura drenarea normala. Mirosul neplacut poate fi rezolvat
tueaza o examinare digitala pentru a stabili lungimea ~i latimea
prin scoaterea mai frecventa pe timpul noptii, spalarea ~i rein-
vaginului, ~i se face o estimate initiala a dimensiunii de pesar
troducerea dimineata urmatoare. O aha varianta poate fi utili-
necesara. Figura 24-19 arata amplasarea unui pesar Gellhorn.
zarea unui gel deodorant cu pH potrivit (gel Trimo-San) o data
Pentru amplasarea unui pesar inel, aparatul este tinut de medic
sau de doua ori pe saptamana sau du~ cald. Gelul Trimo-San
in mana in pozitie pliata. Se aplici lubrifiant fie pe orificiul vagi-
ajuta la menJinerea aciditatii normale a vaginului ~i la reducerea
nal, fie pe marginea pesarului. in timp ce se Jin labiile separate,
bacteriilor care dau mirosul neplacut.
se introduce pesarul impingand in jos ~i spre varf, pe peretele
vaginal posterior. Apoi indexul este impins in fornixul vaginal
posterior pentru a se vedea daci cervixul se afla deasupra pesa-
rului. Degetul medicului ar trebui sa simta opoziJie la trecerea Exersarea mu$chilor plan$eului pelvian
intre marginile inelului pesar ~i pereJii vaginali laterali. Pesarul Aceste exerciJii sunt recomandate ca terapie, care poate limita
t~ebuie sa fie bine ~ezat dar nu prea strans pe simfiza pubiana agravarea simptomelor prolapsului ~i chiar ameliora aceste
~ pereJii vaginali posterior ~i laterali. Prea multa presiune poate
1 simptome. Cunoscute §i sub numele de exercitii Kegel, aceste
cr~te riscul de durere. tehnici de intarire a m~chilor sum descrise in capitolul 23
Dupa arn.plasarea pesarului, femeia este rugata sa execute (pag. 624). Exista doua ipoteze care descriu beneficiile exer-
manevra Valsalva, care poate deplasa un pesar incorect ampla- citiilor pentru musc~atura plan~eului pelvian in prevenirea ~i
sat. Pacienta trebuie sa poata stain picioare, merge, t~i §i urina tratarea prolapsului. In primul rand, din aceste exercitii femeile
650 Med1rn1o lcm1111nJ il plansculu1 pelvin 51chiru1g1r1 rcconstructiva

FIGURA 24-19 Fotografiile arat<l tehnici de amplasare si inlaturare a pesarului Gellhorn. Figurile A, B, si c arata amplasarea. o. Pentru a
inl<ltura un pesar Gellhorn, indexul se introduce in spatele discului si se intrerupe vidul inainte de a scoate pesarul afara.

inva{a sa contracte m~chii in mod conftient inainte fi in tim-
pul presiunii abdominale crescute. Aceasta previne coborarea
organelor. fn plus, antrenarea m~chilor in mod regular cr~te
permanent masa musculara ~i structurile de suport.
Din nefericire, Jipsesc dovezile ~tiintHice de calitate, care sa
suspna exercifiile pelvine ca modalitate de prevenire ~i trata-
ment al prolapsului. T ot~i, exercifiile plan~eului pelvian au
rise minim ~i pret scizut. Din acest motiv, pot fi recomandare
femeilor asimptomatice, sau cu simptome moderate, care vor sa
previna agravarea sau refuza alte tratamente.
 Prolapsul organelor pelvine 65 1

-- -
TABELUL 24-7, lnstructiunl pentru Tngrljlrea pesarelor
--
- de pesar_ __ _
TIP
..
01rnensiune___ _
1. oupa amplasarea corecta a pesarului, vetl Ii rugata sa reveniti la control in aproximativ 2 saptam~ni. 5copul acestei
vizlte este de a controla pesarul Si de a examina vaginul pentru a se vedea starea de sanatate. Programarile pentru
controale vor urma acest program:
Prirnul an: la fiecare 3-6 luni
Al doilea an si urmatori i: la fi ecare 6 !uni
puteti invata sa intretineti pesarul singurci. Pentru pacientele care pot Tnlcitura si introduce pesarul singure,
recomandcirn scoaterea acestuia pe timpul noptii o data pe saptamana, si curatarea cu apci calda si sapun. Aceste
paciente trebuie sa mearga la control eel putin o data pe an
2. AVeti rnai jos o listei de probleme care ar putea aparea si recomandari pentru rezolvarea acestora.
problema --- - - --- -- - Actiune - -- - -- - - -
A. Pesarul cade. Pcistrati pesarul Si anuntati medicu\. Faceti o programare. S-ar putea sa fie
nevoie de o schimbare a dimensiunii sau tipului de pesar.
B. AVeti dureri pelvine. Anuntati medicul. Daca pesarul s-a deplasat si puteti sa-1scoateti, faceti
acest lucru. Altfel, mergeti la medic sa-1 scoata. S-ar putea sa fie nevoie de
schimbarea dimensiunii sau tipu \ui de pesar.
c. scurgere vaginala sau miros. Puteti face dus cu apa calda si puteti incerca gelul Vaginal Trimo-San 1 - 3 ori
pe saptamana.
o. sangerare vaginala. Sangerarea vaginala poate fi un semn ca pesarul irita interiorul vaginului.
Sunati la medic si faceti o programare.
E. 1ncontinentci urinara. Uneori, suportul oferit de pesar poate face sa apara scapari de urina . Anuntati
medicul si discutati aceasta problema.
Trimo-san (Oxyquinolone, Milex Products, Chicago, IL) ajuta la mentinerea aciditatii normale a vaginului si reducerea bac-
teriilor care dau mirosul neplacut.
oupa Farrell, 1997, cu permisiunea.

nara latenta, din cauza traq iunii pe uretra. T Otll§i, morbiditatea

TRATAMENT CHIRURGICAL
Proceduri obliterative
Cele doua. abordari chirurgicale ale prolapsului sunt cea oblite!
I rativa ~i ~ econsJlllctiva.1Abordarile obliterative cuprind col-
pocleisis Lefort ~i colpocleisis total. Aceste proceduri implidi
1nlaturarea epiteliului vaginal, suturarea pererilor vaginali
anterior ~i posterior unul de altul, obliterarea boltei vaginale
~i inchiderea eficienta a vaginului. Procedurile obliterative sunt
potrivite numai pentru pacientele varstnice, sau cele compro-
mise din punct de vedere medical ~i care nu mai doresc sa aiba
activitate sexuala.
Procedurile obliterative sunt din punct de vedere tehnic mai
U}0are, necesita mai purin timp de operare, ~j au O rata de suc-
ces superioara fata de procedurile reconstructive. Rata de suc-
ces pentru colpocleisis variaza intre 91 fi 100 %, d~i calitatea
dovezilor care sa sustina aceste cifre este slaba. Mai purin de
10% din paciente exprima regret dupa colpocleisis, adesea legat
de pierderea activitatii sexuale. De aceea, procesul de consimta-
mant trebuie sa cuprinda o discutie cinstita §i plina de tact cu
pacienca §i partenerul sau, in legatura cu activitatea lor sexuala
viitoare. Colpocleisis poate scoate la iveala o incontinenra uri-
unei proceduri suplimentare pentru incontinenta poate fi mai
importanta decit riscul potential de incontinenta, ~i trebuie
analizata serios tnainte de a mai supune femei deja compromise
medical, la alee interventii chirurgicale.
Proceduri reconstructive
Aceste interventii chirurgicale incearcl sa refacl anatomia pel-
viana normala ~i sum mai des efectuate pentru POP deca.t
procedurile obliterative. Se pot executa intervenµi vaginale,
abdominale, laparoscopice §i robotice, iar seleqia este individ u-
alizata. Toru~i, in Statele Unite, interventia vaginala este pre-
ferata de majoritatea speciali§tilor pentru rezolvarea prolapsului
(Boyles, 2003; Brown, 2002; Brubaker, 20056, O lsen, 1997).
Decizia de a proceda la o interventie vaginala, abdominala
sau minim invaziva depinde de numero§i factori, printre care
caracteristicile unice ale pacientei §i experienta chirurgului. 0
interveniie abdominala pare sa aiba avantaje in anumite siruarii.
Printre acestea sum femeile care au avut o interveniie vaginala
nereu§ita, acelea cu vagin scunat, sau cele cu rise crescut de
ra:uren\i, cum ar fi rinerele cu prolaps sever. Pe de alcl parre, ,..

- _____._...: - --a- i..~- -

 . .I ' ch11urgia recon~truct,vd
652 Med1clna leminin.:i a planseulu1 pe vm ~
·a1 sacoarc sunt evaluate ~i rcparatc. ln prezeni
Potcnti.. compen . . al .
d irerc d zonclc as1mptomancc c prolapsul
cxpcf111 sunt c p . . - d fa . i11
• x intotdcauna rcparapc, ~1 ca c pt, corcq1a poa1,•
nu ncceslla I • .
duce Ia s1 ·mptomc noi. De cxcmp u, reparatia unu1 prolap~ de
d I d'
• asimptomatic poatc ucc a 1spareunie. Il .
eretc posterior • • • . t
P
aceca,
chi rur g·ia trebuie sa fie conccputa astfel lncat sa reu)lv(
simptome existente.

compartimentul anterior
Au fast descrise multe proccduri pentru re_p ar:rca prolapsuh,
de perete vaginal anterior. Colpora~a antenoara a fost una dui
l mai comune operapi, ~i totu~J ratele de succes anatom1<
cee d . .. d . h
sunt slabe. tnu-un studiu ran om1zat pnvm tre1 te nici dt
l orafie anterioara (plicaturare pe linie mediana traditional ·
co P d' · 1· I
reparatie ultralaterala ~i plicaturar~ tra . iti_~na a pus in tarir.:
laterala cu me~a sintetidi), Weber ~1 asoc1ap1 au observat O rat.i
slaba de succes anatomic. Rezultate anatomice satisfacitoarl
s-au obtinut doar 1n 30% din grupul t~a~tional, 46% ~in gru-
ul ultralateral, ~i 42% din grupul tradiponal plus m~a. Acest
p _,c . D.' · f
diferente nu au fast statistic semruncattve. ep mca recver 1
efectuate, ratele slabe de succes anatomic ale colporafiei amen
oare traditionale au dus la reevaluarea conceptelor de repara11
~i dezvoltarea altor proceduri. •
1n ciuda acestor limitari, daci se suspecteaza defect media,
sau central, se poate efectua colporafie anterioara. Se poatL
folosi si m~a sau biomaterial odata cu colpora.fia anterioar
sau se~arat. M~a se folos~te pentru a intari peretele vaginal .
FIGURA 24-20 Fotografia aratc1 tesut granular (parnn_
teze a/be) este suturata pe lateral. Totu~i, utilizarea m~ei sau a dispozin
pe peretele vaginal anterior si posterior 1n urma ramm provo- velor de tip m~a, pentru prolapsul de perete vaginal anterior
cate de pesar. ramane controversata. D~i sru.diile recente arata o imbunata\ir,
a succesului anatomic, cand se folos~te me~a pentru repararLJ
peretelui vaginal anterior, exista riscuri semnificative. PrintrL
varianta vaginala ofera de obicei timp redus de operare ~i o reve- acestea sunt eroziunea me~ei, durere ~i dispareunie, pe care le
nire, mai rapida la activitatile zilnice. vom discuta mai taniu la pagina 654.
In multe cazuri prolapsul peretelui vaginal anterior este cau-
zat de defecce ale fibrelor musculare in segmentul apical ante-
chirurgie laparoscopica ~i robotica rior, sau de~area transversala a segmentului apical anterior
Abordarile laparoscopice ~i robotice pentru rewlvarea prola~- de apexul vaginal. In aceste situa{ii, o procedura de sustinere
sului devin mai frecvente. Procedurile sunt sacrocolpopex.1e, apicala cum ar fi sacrocolpopexia abdominala, sau sustinerea
sustinerea boltei vaginale de ligamentul uterosacral, refacerea boltei vaginale de ligamentele uterosacrale, va resuspenda pere-
paravaginala ~i rewlvarea rectocelelor. T otu~i, studiile privind tele vaginal anterior de apex ~i va reduce prolapsul peretului
rezultatele reconsrruqiei pelviene laparoscopice sunt 1n mare anterior. Cu aceste proceduri se restabil~te continuicatea inrre
!imitate la serii de caz. Compararea variantelor laparoscopice straturile de fibre musculare de pe parcea anterioara ~i posteri-
cu cele deschise fara scudii randomizate este dificila. Cu toate oara a vaginului, pentru a preveni formarea de enterocele.
acestea, chirurgii cu experien1a laparoscopici ~i care pot efectua Altfel, daci se suspecteaza un defect lateral, se poate efectua
operatia laparoscopici ar trebui sa aiba remlcate echivalente. reparatie paravaginala pe cale vaginala, abdominala sau lapa-
Sacrocolpoperia laparoscopici robotica este efectuata 1n centre roscopici. Reparatia paravaginala se realizeau prin reataprea
cu Sistemul Chirurgical da Vinci (seqiunea 42-1 , pag. 1107). stratului de fibre musculare de pe peretele vaginului la arcus
Dar in prezent lipsesc studiile randomizate, care sa arate echi- tendineus fascia pelvis.
valenta sau superioritatea abordarii robotice.
Apexul vaginal
Planul chirurgical Se considera din ce 1n ce mai mult ca suponul apexului vaginal
Rcconstruqia prolapsului va implica adesea o combinaiie de asigura baza unei reparatii de succes a prolapsului. Unii exper\i
proceduri in mai multe compartimente ale vaginului. To~i, considera ci rezolvarea chirurgicala izolata a peretilor anterior
dccizia rcferitoare la cc compartimente sa se refaci nu este mtot- ~i posterior este sortita ~ecului daci apexul nu este sus\inut
dcauna simpla. in trecut sc prefera o refacere direqionata pe corect. Apexul vaginal poate fi resuspendat printr-un numiir
dcfecr. In aceasta strategic, toate defectele existence, latente sau de proceduri, printre care sacrocolpopexia abdominala, fixare-i

Hgamentului sacrospinos, sau sustinerca boltei vaginalc de liga-
mentdc utcrosacrale.
sacrocolpopexia abdominala. Accasta intcrvcntic chi-
,urgicala suspcnda bolta vaginala de sacrum folosind O mqa
sintcdcl. Printrc avan~aj_c sunt durabilitatea proccduril in timp
ti consc~ca anatom1c1 nor_male a vaginului. De excmplu, tn
comparapc cu alte procedun de suspcndare a boltei, sacrocol-
pcpcxia ofera o ~ai b~na mobilitate apexului vaginal ~i pre-
vine scurtarea vagmulu1. In plus, sacrocolpopexia ofera coreqie
de durata a prolapsului apical, ~i rate de succes de durata de.
aproximativ 90%. Accasta procedura poate fi efectuata ca prima
intcrvcnpc chirurgicala, sau a doua la femeile cu recidiva, dupa
tnccrcari ~uate de corectare a prolapsului. Sacrocolpopexia
pcate £i efccruata ca procedura abdominala, laparoscopici sau
robotica. Cand SC efectueaza h isterectomie odata cu sacrocol-
popexia, trebuie s~ se ia_in consid~rare efectuarea unei histe-
rectomii supracervicale ~• nu a une1a abdominale totale. Daci
cervixul ramane pe loc, riscul de eroziune a m~ei post-operator
se diminueazi. Eroziunea nu apare cind m~a nu este expusa la
bacteriile din vagin, dar apare can~ vaginul este deschis dupa
histerectomie abdominala totala. In plus, tesutul conjunctiv
puternic al cervixului ofera un punct de ancorare suplimentar
pentru m~a permanenta.
Fixarea ligamentului sacrospinos. Aceasta este una din
cele mai frecvente proceduri de suspendare apicala. Apexul
vaginal este suspendat de ligamentul sacrospinos unilateral
sau bilateral, folosindu-se abordarea extraperitoneala vaginala.
Dupa fixarea ligamentului sacrospinos (FLSS), recidiva pro-
lapsului apical este rara. T otu~i, prolapsul peretelui vaginal
anterior apare post-operator la 6 pana la 28 % din paciente.
Complica1iile asociate cu FLSS includ dureri de fese, datorate
faptului ca nervii sunt folositi la sustinerea legaturilor la 3%
din paciente ~i leziuni vasculare in 1% din cazuri. D~i foarte
rar, dupa leziuni ale vaselor localizate in spatele ligamentului
sacrospinos, poate aparea hemoragie semnificativa ~i care pune
via1a in pericol.
Suspendarea boltei vaginale de ligamentul uterosacral.
in aceasta procedura, apexul vaginului este at~at de rarn~i{e ale
ligamentului uterosacral la nivelul spinelor sciatice sau mai sus.
Efectuata vaginal sau abdominal, suspendarea boltei vaginale de
ligamentul uterosacral este o procedura de replasare a apexului
vaginal intr-o pozitie mai anatomici. decat FLSS, care deviaza
vaginul in partea posterioara.
Aceasta procedura a fost adoptata de mai mul{i chirurgi din
Statele Unite in incercarea de a reduce rata de recidiva a pro-
lapsului vaginal anterior dupa FLSS. D~i suspendarea boltei
vaginale de ligamentul uterosacral a ci~tigat popularitate, stu-
diile care sustin utilizarea acesteia se limiteaza la retrospective
de serii de caz. in aceste studii, ratele de recidiva a prolapsului
vaginal anterior variaza intre 1 ~i 7%, iar recidivele totale intre
4 ~i 18%.
Histerectomia concomitent cu corectia prolapsului
In Statele Unite histerectomia este adesea efectuata conco-
mitent cu chirurgia prolapsului. Dimpotriva, in multe tiri
Prolapsul organelor pelvine 653
curopcnc, accasta sc cfectucaza rareori in acc~i timp cu recon-
struqia plaOfCului pclvian. Dqi cxisti argumente in am~e
cazuri, nu 1-a efectuat Inca o comparatie in studii prospccuve
randomizate.
Dad cxisti prolaps apical sau uterin, histercctomia va per-
mite ca apexul vaginal sa fie resuspendat prin procedurilc d~
suspendare apicala dcscrisc mai sus. Dad nu sc cfectu~
histcrcctomic in contcxul prolapsului apical, accstc proccdun
trebuie modificate sau trcbuic cfectuate proccduri spccificc de
suspcndare a uterului (care nu sunt descrisc In accst material).
Pe de alta parte, daci nu exista prolaps apical sau cervical, nu
este nevoie sa se efectueze histerectomie odata cu coreqia pro-
lapsului.
Compartimentul posterior
Corectia enterocelelor. Prolapsul peretelui vaginal poste-
rior se poate datora unui enterocel sau rectocel. Enterocelul se
defin~te ca hernierea intestinului sub{ire prin stra~ de ~bre
musculare ale vaginului, de obicei la nivelul apexulu~ vagm_al.
lntreruperi in straturile de fibre musculare ale peretelw antenor
~i posterior permit aceasta herniere. Astfel, coreq.ia entorocc-
lelor are ca scop reat~area acestor straturi de fibre musculare.
Daci prolapsul peretelui posterior se datoreazi unui enterocel'.
coreqia acestui defect ar trebui sa reduci prolapsul peretelw
posterior.
Corectia rectocelelor. Prolapsul peretelui vaginal poste-
rior provocat de rectocel se corecteaza prin mai multe tehnici.
Colporafia posterioara tradi{ionala are ca scop reconstruqia
stratului de fibre musculare dintre rect ~i vagin prin efectuarea
unei plicaturi a acestor fibre musculare pe linia mediana. Rata
de vindecare anatomici este de 76 - 96%, ~i majoritatea srudi-
ilor raporteaza o rata de ameliorare a simptomelor de herniere
de peste 75%. Pentru a ingusta hiatusul genital ~i a preveni reci-
divele, unii chirurgi efectueaza o plicatura a m~chilor levator
ani concomitent cu coreqia posterioara. T o~i, aceasta practici
poate contribui la dispareunie in procent de 12 - 27 %. De
aceea ar trebui evitata la femeile active sexual.
Corectia posterioara la puncte specifice. Coreqia pos-
terioara la puncte specifice. Aceasta abordare a prolapsului
peretelui vaginal posterior a fost descrisa pentru prima data de
Richardson in 1993. Coreqia se bazeaza pe presupunerea ci
exista anumite rupturi in stratul de fibre musculare, care pot
fi identificate ~i reparate intr-o maniera discreta. Defectele pot
fi mediane, laterale, distale sau superioare (fig. 24-2 1). Aceasta
abordare are un concept asemanator cu hernia fasciala, in care
se identifici ~i se repara ruptura fasciala. Astfel, avantajul sau
teoretic este refacerea anatomiei normale, ~i nu plicaturarea
iesuturilor pe linia mediana.
Coreqia unor puncte specifice a cipatat aprecierea multora,
iar ratele de vindecare anatomici variaza intre 56 ~i 100%, la fd
ca ~i la colporafia posterioara tradiponala. Mai mult, rezultatele
anatomice ~i funqionale pe termen lung nu sum cunoscute.
Augumentare cu retea. in eforcul de a reduce recidiva pro-
lapsului, s-a folosit grefare cu allograft, xenograft sau m~a sime-
tici, impreuna cu colporafia posterioara ~i coreqia unor puncte
6S4 Medlcina leminina a planseului pelvin s1 ch1rurgla recon 5lructiva
FIGURA 24-21 lmaginea prezintci defecte ale peretelui vaginal
posterior. Acestea pot fi mediane, laterale, distale sau apicale.
(From Richardson, 1993, with permission.)
specifice. In general transplantul este efectuat dupa terminarea
colporafiei sau coreqiei punctelor specifice. Mai mult, in situa-
pile in care stratul de fibre musculare nu poate fi identificat in
vederea efectuarii unei plicaturi mediane, sau a coreqiei unui
punct specific, transplantul poate fi singura oNiune chirurgi-
cala.
Mep este suturata lateral cu un numar minim de suturi.
Daci este posibil din punct de vedere tehnic, transplantul este
at~at de apexul vaginal ~i de ligamentul uterosacral. Distal
transplantul este at~at de corpul perinea!.
Eficacitatea ~i sigurania grefarii pe peretele vaginal posterior
nu au fost stabilite. Paraiso ~i colaboratorii au efectuat aleator
pe un numar de 105 femei colporafie posterioara, reparaiie la
punct specific, sau repararie la punct specific plus transplant
utilizand submucoasa de intestin subtire porcin. Dupa un an,
cele cu transplant cutanat aveau o rata semnificativ mai mare
de qec anatomic (46%) decit cele doar cu repararie la punct
specific (22%) sau colporafie posterioara (14%) . Este nevoie de
mai multe cercetari pentru a determina siguranra, eficacitatea,
~i materialul optim pentru transplantul cutanat pe peretele pos-
terior.
Sacrocolpoperineopexie. Aceasta modificare a sacrocolpo-
pexiei se poate alege pentru corectarea ciderii peretelui vaginal
posterior, cind se efectueaza o abordare abdominala pentru alte
proceduri de prolaps sau daci este necesar tratamentul cobora.rii
perineului. In aceasta procedura, mqa sacrocolpopexica posteri-
oara sc extinde in jos pe peretele vaginal posterior pana la corpul
perinea!. In cateva serii de caz, ratele de vindecare au fost mai
mari de 75%.
Perineul
Perineul asigura suportul distal pentru pcretcle vaginal posterior
Ji peretcle rectal ante~ior ~i ancoreaza ac_esre strucruri de plan}eul
pelvian. Un corp penneal rupt va perm1te coborarea vaginului .
rectului distal ~i va contribui la largirca hiatusului levator. }I
Perineorafia se efecrueaza adesea impreuna cu colporafia
posterioara, pentru a reface a~ato~ia ~orm~a. In timpul ope-
rariei, perineul este reconstru1t pnn phcatura mediana a rnu _
chilor perineali ~i resutului conjunctiv. Foarte important es;e
faptul ca plicarura prea agresiva poate i~gusta orificiul vaginaj,
poate forma o creasta pe peretele vaginal posterior, ~i poate
duce la dispareunie de intrare. T otu~i, la o femeie care nu este
activa sexual, perineorafia cu ingustarea intenrionata a orificiu-
lui vaginal, se crede ca scade riscul de recidiva a prolapsului
peretelui posterior.
Utilizarea de me~a ~i materiale in chirurgia
pelviana reconstructiva
lndicatii pentru retea. Aproximativ 30% din femeile care
au fost supuse chirurgiei pentru prolaps, vor necesita repetarea
operariei pentru recidiva. De aceea se depun eforturi continue
pentru imbunad.firea procedurilor chirurgicale ~i a rezultatelor.
Me~a sintetica pentru sacrocolpopexie ~i benzile midurecrale
au fosc pe larg studiate ~i sunt sigure ~i eficiente. Eroziunea pro-
vocata de mqa apare intr-un procent redus de cazuri ~i poate
fi rezolvata cu terapie locala cu estrogen ~i excizie limitata a
mqei de pe peretele vaginal. Rareori este necesara excizia intre-
gii mqei. In incercarea de a limita ratele de eroziune, chirur-
gii au utilizat transplant biologic, inclusiv fascii de la cadavre.
T otusi, acest material este asociat cu rate ridicate de recidiva a
'
prolapsului. De aceea se recomanda mqa sintetica pentru sacro-
colpopexie ~i benzi miduretrale.
Utilizarea transplantului cutanat biologic sau a me~ei sinte-
tice pentru alte proceduri chirurgicale de reconstruqie transva-
ginala, s-a extins rapid in absenra datelor care sa ateste siguranra
~i eficacitatea pe termen lung. Unii chirurgi utilizeaza de regula
transplant cutanat sau rerea, altii nu le utilizeaza deloc, iar unii
le folosesc doar pentru unele indicatii. Utilizarea selectiva poate
cuprinde: (1) nevoia de a umple un spariu, (2) resut conjunctiv
slab sau absent, (3) boala a resutului conjunctiv, (4) rise ridicat
de recidiva (obezitate, presiune intraabdominala crescuta cro-
nica, ~i varsta tanara) ~i (5) vagin scurtat.
in ciuda utilizarii obi~nuite a me~ei ~i transplantului cutanat,
o analiza sistematica a utilizarii acestora in corecpa prolapsului
transvaginal, a observat lipsa de date stiin{ifice de calitate care sa
susrina aceast mqa practica. In urma acestei analize, mai mu!te
studii prospective randomizate au observat ca utilizarea me~ei
pentru colporafie anterioara a dat rate de succes pe termen scurt
in tratamentul prolapsului, mai ridicate decat in cazurile in care
nus-a folosit m~a. Totu~i, in aceste studii mai multe complica-
tii chirurgicale ~i efecte secundare post-operator au fost asociate
cu utilizarea mqei. In 2011 Administrafia pentru Alimente ~i
Medicamente din Statele Unite, a raporrat serioase complicarii
asociate cu mqa chirurgicala in coreqia transvaginala a POP.
Printre complicariile menrionate sunt eroziunea de me§ii, cica-
tricile, durerea ~i dispareunia. In plus, mqa sintetica se poate
incrusta in resut ~i poate fi greu de inlaturat. Complicariile pot

TABEl 24-8. Tipuri de mesd chirurgicald
Tip I: Macroporoasd. _Dime_nsiunea porilo, > 75 µm (d1mensiune necesara pentru inf~trar; a m~crofagilor, fibroblastilor,-
vaselor de sange rn t1mpul angiogenezei s1 a librelor de colagen)
GyneMesh, Atrium, Mor/ex, Prolene '
Tip II: Microporoasd. Dimensiunea porilor <10 µm eel putin inlr·o dimensiune
Gore-Tex
Tip Ill: Petic macroporos cu multililamente sau un component microporos
Teflon, Mersilene, Surgipro, Mycro Mesh
Tip IV: Submicronicd. Oimensiunea porilor <1 µm. Folosita adesea in combinatie cu reteaua de tip I pentru prevenirea
aderentelor intraperitoneale.
Silostic, Cellgord, Preclude
cornpilatci dupd Amid, 1997.
sa
astfel fie ireversibile. De aceea, Administratia pentru Alimente
~i Mcdicarnence indeamna medicii sa compare riscurile cu bene-
ficiile ceorerice ale acescei practici pentru pacientele lor. Colegiul
American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor (2007) ~i-a expri-
mat de asemenea preocuparea in aceasca privinfa.
Materiale de retea. Chirurgii care folosesc m~a sau trans-
plantul cutanat trebuie sa fie familiarizaii cu diferitele tipuri ~i
caracteristicilor lor. Transplancurile biologice pot fi autologe,
allograft sau xenograft. Cele aurologe sunt recoltate dintr-o
alta parte a corpului pacientei, cum ar fi fascia rectus abdomi-
nis, sau fascia laca de pe coapsa. Morbiditatea este redusii, dar
poate include timp crescut de operate, durere, hematom sau
fascii sliibite la locul de recoltare. Cele allograft vin de la o sursa
FIGURA 24·22 Fotografia prezinta diferitele tipuri de mesa
chirurgicalc1. A. Marlex. B. Mersilene. c. Prolene. D. Gore-Tex. E.
Gynemesh-PS. F. Retea IVS (plastie intravaginala de tip sling).
(Dupo Iglesia, 1997, cu permisiune.)
Prolapsul organelor pelvine 655
umana alta decat pacienta si sunt fascii sau derma de cadavru.
lar xe;ograft sunr resuturi biologice obtinute de la alee specii,
cum ar fi derma porcina, submucoasa intestinului subtire por-
cin, sau pericardul bovin. Macerialele biologice au proprietafi
biomecanice diferite ~i a~a cum am aratat mai sus, sunt asociate
cu rate ridicate de recidiva a prolapsului. Astfel, sunt pufine
recomandari privind siruariile clinice in care macerialul biologic
este indicat.
Mep sintetici este clasificatii ca tip I - N , pe baza dimensi-
unii porilor (tabel 24-8 ~i fig. 24-22). Dimensiunea porilor este
cea mai imponanta proprietate a m~ei sintetice. Bacteriile in
general au dimensiuni de sub 1 µm, in timp ce granulocitele ~i
macrofagii sunt in general mai mari de 10 µm. Astfel, o rerea cu
pori de dimensiune < 10 µm poate permite bacteriil~r dar nu
macrofagilor sa infiltreze ~i ascfel predispune la infeqii. In conse-
cinta, me~a de tip I are cea mai joasa rata de infectate in compa-
ratie cu tipurile II ~i III. Dimensiunea porilor este de asemenea Ji
baza incarnarii, angiogenezei, flexibilitatii ~i puterii. Dimensiuni
de pori de 50 pana la 200 µm permit incarnarea mai buna a
resucurilor ~i infilrrarea de colagen. Acest fapt favorizeaza tot
tipul I. M~ele sunt fie monofilament fie multifilament. M~ele
multifilament au pori mici in interiorul fibrelor, care pot refine
bacterii, ~i de aceea, se recomanda m~ele monofilament. Avand
in vedere aceste rezultate, medicii sunt de acord ci in cazul in
care se folos~ce m~a sintecici, cea mai buna vacianta este mono-
filamentul de tip I pentru chirurgia pelviana reconstructiva.
Augumentacea cu m~a sau transplant cutanat va fi fara indo-
iala folosita in continuare, din cauza ratelor recluse de vindecare
ale coreqiilor transvaginale din prezent. T oru~i, sunt insufici-
ente dovezile care sa ghideze chirurgul ~i sa ofere pacientei infor-
marii exacte privind siguranra ~i eficaciratea interventiei. Mai
mult, adoptarea premarura ~i fo11ata de industrie a unor mate-
riale ~i proceduri netestate, a dus la complicatii inaccepcabil~.
Din aceste motive, sunt necesare scudii prospective, random1-
zate care sa compare interventiile traditionale cu augumemarea
t
cu transplant sau ms,a.
Chirurgia pentru pro~aps c~nc~mi~ent
cu cea pentru incontmenta urmara
inainte de chirurgie pentru prolaps, femeile ar rrebui_evaluare ' \,
pentru incontinenra urinara la efort (IUE) . Cele cu SJ~
6S6 Medlcina tcminlna a planseului pelvm sl chlrurgla reconstructlv~
iupl iitoarc ucbule s.i fie supusc fl intcrvcnrici de rczolvare a
incontinen1ci, 'fo~I. la fe mcilc Iara simpromc IUE, incont i-
nen1a l.itentii po11rc fi acriwtii ~i IUE sc poacc m:mifes rn d_up:I
corcqia prolapsulul. De aceca, sc recomandl 1c.,1arca urodina-
mlC'l prc::-oprrator cu prolapsul redus. Doell se dcmonstre:n.d
JUE, la accstc pndcntc mhuie sd fi e rw>lvara ~i lncontinenra,
Aceasta a fost tntordcauna o decb.lc grca pentru padcnte Ji chi-
rurgi, deoarccc sc:: efccrue;uj o procedur:i. cu riscuri cunoscute
pcmru o problema care nu ex.ist.i la momcnrul rcspccriv ~i care
s-ar putea sa nu apara niciodacl.
Tottiji, studiul CARE (Colpopcxia ~i efonurile de rczolvare a
problemelor urinare) a contribuit la clarificarea acestei problemc.
Fcmcile care erau supuse sacrocolpopex.iei abdominale pentnt
prolaps (de peretc vaginal anterior stadiul 2 sau mai mare) care
nu prezcntau simprome de incontinenra la efort, au fost rando-
mizatc pcncru a Ii se cfcctua ~i colposuspensia Burch sau nu. S-a
cfecruat tcstarea urodinamica pre-operator, dar chirurgii nu ~tiau
rczulcatele. La trei luni dupi operape, 24% din femeile din gru-
pul Burch §i 44% din grupul de control prezentau unul sau mai
multe criterii pentru incontinenia la efort. lncontinenta era supa-
ricoare la 6% din grupul Burch ~i 24% din grupul de control.
Aceste date pot fi interpretate 10 mai multe feluri. Se poate
argu.mema ca toate femeile, care necesita sacrocolpopexie pentru
prolaps al perecelui vaginal anterior stadiul 2 sau mai mare, trebuie
sa fie supuse ~i colposuspensiei Burch, deoarece 44% vor dezvolca
simptome de incontinenia la efort. T ot~i, argumenrul opus este
ci doar 24% vor dezvolca simptome suparatoare de incontinenia,
astfel uei sferturi din femei ar fi supuse unei operapi inutile.
Foarte important este faptul ci acest studiu oferi dovezi de
Nivd I, pe care chirurgul sa le transmita pacientei in timpul
consilierii. Autorii acestui studiu atrag atentia asupra faptului
ca acesce dace nu pot fi extrapolate la alee interventii pentru
prolaps sau incontinenta,. Oricum, 1n lipsa altor date de Nivel 1,
chirurgii pot folosi aceste informatii in discupile de planificare
~i pre-operator pe care le au cu pacientele.
Definirea succesului chirurgical
In procesul de pregatire pentru chirurgia de prolaps, pacienta
trebuic sa inteleaga rezultatele ~ teptate, iar chirurgul trebuie
sa inteleaga ~ tepcarile pacientei. Succesul tratamentului difera
mult in funq.ie de definipa acescuia. De aceea pacienta ~i chi-
rurgul trebuie sa fi e de acord in legaturi cu rezultatele dorite.
i n general, pacientele doresc inlarurarea simptomelor, in timp
ce chirurgii pot vedea succesul chirurg.iei ca refacerea anatoroiei.
in srudiul CARE, absenta s.imptomelor date de herniere era cea
ma.i puternica in declararea de citre paciente a succesului chi-
rurgical ~i a unei ameliorari generale, in timp ce doar succesul
anatomic nu era. De aceea se recomanda ca succesul chirurgical
sa fie definit ca absenta simpcomelor de herniere, impreuna cu
indeplinirea criteriilo.r anatomice.
REFERINJE BIBLIOGRAFICE
~ s E, Tholll5on A, Maher C: Mechanical dcviCC5 fo r pelvic organ prolapse
In women. Cochrane Database Syst Rev 2:CD0040 l0, 2004
Al~ D, Vayrynen T, Engh ME, ct al: Anterior colporrhaphy versus trans-
vaginal mesh for pelvic-organ prol~pse. N Engl J Med 364(19): 1826, 2011
Am , . n College of Obuecriclaru and Gynccologuu: Caman deliv
~~:rna! rcqu csi, Comminec Opinion No. 394, December 2007 try •,~
Am er Ican Co llege of Ob1ceulclan1 11.Jld Gynccologlsm: Pelvic organ pr 1
r lice Bullcrln No. 85, Scprem ber, 2007 o ~p·,
Aroid,PK: Clw ificarlon of bloma1erb ls and their rclarcd complia riri ri,
abdominal m ll hern ia surgery. Hernia 1:15, ~997 n
Amundlcn CL. Flynn BJ , Wcbsrer GD:_An~tom1cal correction of vagina) v, .
prolapse by uu:rotacral llgamenr fixauon m women who :wo require a pul ,Ir
vaginal , Ung. J Urol I69: 1770, 2003 .
Baden WP Walki:r T: Fund2JOcnWI, ,ympronu and clm1fication. In S
Repair ~fVaglm l Defect. Phlla<ldphla, JB Lippincoa, 1992, p 14 urgi I
Genesis of the vaginal profile: a corrdatcd c1, ..1-r,
Baden WF ' Walker.TA: . b G I 5 01 - 1Cau,
of vaginal relaxati on. CUn O net yncco 1 : I .,8, 1972 •~
Barber MD: Symp1oms and outcome measures of pdvic organ prolapse. (
Obster Gynccol 48:648, 2005a .
Barber MD. Brubaker L, Nygaard I, ct al: Defining success after surgery
pelvic organ prolapse. Obsce_t Gynecol 114:600, 2009 r
Barber MD, Cun diff GW:, Weidner A~, er al: ~ c y of clinical ~~ rn 1
of paravaginal defecrs tn women wnh anterior wall prolapse. Am J 0 1
Gynecol 181 :87, 1999 . .
Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al: Bilateral uterosacral Jigamc
nal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect rc;;i; 1
treatment of pelvic organ prolapse. Am J ?b.stet Gynecol 183:1402, 2rir,
Barber MD, Walters MD, Bump RC: ~oc1aaon of the magnitude of pd
organ prolapse and presence and seventy of symptoms. J Pelvic Med ~1
9:208, 2003
Barber MD, Walters ~D, ~ump RC: Shorc _forms ~frwo condition-spec
quality-of-life questionnaires for women with pdv1c floor disorders (PF!
20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 193:103, 2005b
Benson JT, Lucente V, McClellan E: Vaginal versus abdominal recomtrur
surgery fo r the treatment of pelvic support defects: a prospective random
srudy with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gyneco! 175:I,
1996
Bland DR, Earle BB, Vitolins MZ, et al: Use of the Pelvic Organ Prolapse sr;;
system of the Internacional Continence Society, American Urogynecol,
Society, and the Society of Gynecologic Surgeons in perimcnopausal wor;
Am J Obstet Gynecol 18 1: 1324, 1999
Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd, et al: Risk factors for pelvic 1
repair after hysterectomy. Obsret Gynecol 113(3):601 , 2009
B0 K: Pelvic floor muscle training is effective in treatment of stress ur 11
incontinence, but how docs it work? Int Urogynecol J 15:76, 2004
Boreham M, Marinis S, Keller P, et al: Gene expression profiling of the PL
coccygeus in premenopausal women with pelvic organ prolapse. J Pelv.
Surg 4:253, 2009
Borcham MK, Miller RT, Schaffer JI, et al: Smooth muscle myosin heavy c,
and caldesmon expression in the anterior vaginal wall of women with
without pelvic organ prolapse. Am JObstet Gynecol 185:944, 2001
Borcham MK, Wai CY, Miller RT, et al: Morphometric analysis of smo
muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolar
Am J Obsrer Gynecol 187:56, 2002a ·
Boreham_ MK, :v7ai CY,. Miller RT, et al: Morphometric properties or 1,
posrenor vaginal wall m women with pelvic organ prolapse. Am J Ob
Gynecol 187: 1501 , 2002b
Boyles_ SH, Weber AM, Meyn L: Procedures fo r pelvic organ prolapse in ti::
United States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol 188:108, 2003
Bradley CS, Nygaard IE: Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms rn
older women. Obstet Gynecol 106:759, 2005
Brincat M,_Moniz CF, Studd JWW, et al: Sex hormone and skin collagen
content m postmenopausal women. BMJ 287:1337, 1983
Brow~ JS, Waetjicn LE, Subak LL, et al: Pelvic organ prolapse surgery in che
Unned States, 1997. Arn J Obsret Gynecol 186:712, 2002
Brubak~r L: Burch colposuspension at the time of sacrocolpopcxy in mos
contme~t wo~en reduces bothersome stress urinary symptoms: the CARE
randomized tnal. J Pelvic Surg ll (Suppl l ):S5, 2005a
Brubaker L, Bump R, Fynes M, et al: Surgel}' for pdvic organ prolapse. la
Abrams P, Cardozo L, Khoury W, et al (eds): 3rd International ConsuJ mioa
on Incontinence. Paris: Health Publication, 2005b, p 1371
Brubaker L . , Cuncliff GW, p·me p, er al: Pelvic Floor Disorders Network.
Abdommal ~acrocolpopexy with Burch eolposuspension to reduce urinJJ')'
stress mcont111ence. N Engl J Med 354:1557, 2006
Bump RC, Mattiasson A, B0 K, et al: Th.e standardizatio n of tcrminolog,l' of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunetion. Am J o'bsm
Gynecol 175: 10, 1996
BurroV.:S LJ, Meyn LA, Walters MD, et al: Pelvic symptoms in women ,rnh
pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 104:982, 2004
Carley ME, ~chaffer J: Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in
women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol
182: !021, 2000