Abordarea strategică în psihoterapia de familie

Psihoterapia are mai puţine şanse de succes dacă pacientul este scos din contextul său social şi este
abordat izolat, separat de interacţiunile cu cei cu care convieţuieşte.
Tot mai mulţi terapeuţi sunt de părere că interacţiunile sociale şi nu individul reprezintă problema de
care trebuie să se ocupe terapeutul.
Datorită acestor observaţii s-a dezvoltat psihoterapia de familie, care - ca şi psihoterapia individuală -
are la bază numeroase orientări teoretice: psihodinamică, experienţială, comportamentală sau bazată pe
teoria comunicării, această din urmă orientare incluzând psihoterapia structuralistă şi strategică.
Orientarea strategică în psihoterapia de familie îşi are originile în psihoterapia strategică a lui Milton
Erickson.
Trăsăturile caracteristice ale acestei orientări sunt următoarele (Madanes, 1981):
1. Responsabilitatea de a pune la punct o strategie pentru rezolvarea problemei clientului revine în
exclusivitate terapeutului.
Acesta este cel care stabileşte scopurile şi obiectivele psihoterapiei în vederea soluţionării problemei
clientului.
2. Accentul nu este pus pe o anumită metodă psihoterapeutică care să se aplice în toate situaţiile, ci
pe elaborarea unei strategii de rezolvare a unei situaţii specifice.
3. Deoarece terapia este centrată pe aspectele psihosociale ale problemelor umane, sarcina
psihoterapeutului este să stabilească un plan de intervenţie în situaţia socială a clientului.
4. Obiectivul psihoterapiei de familie strategice este să ajute pe individ să depăşească o situaţie de
criză specifică diverselor etape ale vieţii de familie: perioada de logodnă, căsătoria timpurie, naşterea şi
îngrijirea copiilor, căsătoria târzie, separarea copiilor de părinţi, pensionarea, şi problemele vârstei înaintate.
5. Conform acestei orientări psihoterapeutice problema este definită ca o secvenţă a unei relaţii
interpersonale ce se desfăşoară între mai multe persoane (Haley, 1976).
Simptomele cum ar fi depresia, fobiile, sunt gândite în termenii unor contracte între doi sau mai mulţi
parteneri şi au un rol adaptativ pentru a menţine relaţia respectivă.
6. Terapeuţii specializaţi în acest tip de psihoterapie fac distincţia dintre identificarea problemei şi
stabilirea problemei prin intermediul demersului psihodiagnostic sau prin acordarea unei etichete individului
sau familiei.
În cadrul orientării strategice nu se pune accent pe diagnosticul psihiatric sau psihologic, sarcina
terapeutului constând în a defini problema clientului în astfel de termeni încât aceasta să poată fi rezolvată.
Psihoterapeutul trebuie să includă în cadrul planului său strategic şi asistentul social, dirigintele sau
autoritatea legală.
7. Abordarea strategică în psihoterapia de familie consideră problema simptom care apare la un adult
sau la un copil ca un mod de comunicare interpersonală.
Astfel, de pildă, atunci când un cuplu devine instabil, având tendinţa să se destrame, este posibil ca
copilul să dezvolte un simptom care îl menţine pe tată activ, având grijă de copil, ceea ce îl împiedică pe tată
să se manifeste depresiv şi incompetent.
Simptomul nu face decât să exprime în mod metaforic o problemă şi să sugereze soluţia care însă este
una nesatisfacătoare, cu caracter dezadaptativ.
Obiectivul psihoterapiei constă în modificarea conţinutului comunicării de tip metaforic, în
prevenirea repetării secvenţelor patologice de comunicare şi în oferirea unor soluţii alternative mai
sănătoase.
8. Demersul psihoterapeutic se desfăşoară în trepte sau etape, iar fiecare problemă este definită ca
implicând două sau mai multe persoane (de regulă 3 persoane).
Într-o etapă iniţială psihoterapeutul stabileşte cine anume este implicat în problema actuală şi în ce
mod. Apoi terapeutul va găsi o soluţie de intervenţie care va conduce la modificarea interacţiunilor din
cadrul familiei astfel încât problema să nu mai fie necesară. De regulă, schimbarea este planificată în etape,
astfel încât modificarea unei situaţii sau unui tip de interrelaţii va conduce la o altă modificare a altor
interacţiuni şi aşa mai departe, până când întreaga situaţie se modifică.
Adesea terapeutul încearcă la început să genereze o nouă problemă pe care s-o rezolve în aşa fel încât
această rezolvare să conducă la rezolvarea problemei iniţiale pentru care s-a prezentat familia la
psihoterapie.
9. Terapeutul trebuie să fie atent la sistemul de relaţii ierarhice stabilit în cadrul familiei. Astfel, de
pildă, părinţii sunt cei care trebuie să aibă grijă de copii, iar alianţele dintre un părinte şi un copil împotriva
celuilalt părinte trebuie blocate.
 În acelaşi timp, psihoterapeutul trebuie să evite la rândul său să formeze coaliţii cu membrii familiei
care se află în partea de jos a ierarhiei sistemului familial împotriva celor care se află în partea de sus a
ierarhiei.
Haley (1976) se referă la sisteme patologice în cadrul cărora acţionează ierarhii disfuncţionale, el
subliniind faptul că demersul psihoterapeutic trebuie îndreptat iniţial în direcţia realizării unei noi ierarhii, tot
cu caracter patologic, înainte de a reorganiza familia conform unei structuri ierarhice mai sănătoase.
|
Dacă familia se caracterizează printr-o interrelaţie excesiv de strânsă dintre mamă şi copil, tatăl fiind
exclus, o primă etapă a psihoterapiei constă în a acorda tatălui deplina responsabilitate asupra copilului,
mama fiind exclusă. De la acest stadiu anormal, se poate trece la unul normal.
Intervenţia psihoterapeutică îmbracă forma unor directive pe care terapeutul le dă membrilor familiei
cu privire la ce anume ar trebui ei să facă atât în timpul şedinţei de psihoterapie, cât şi în afara ei.
Aceste directive sunt menite să modifice modul în care membrii familiei interacţionează unii cu alţii,
cât şi cu psihoterapeutul, de asemenea, să faciliteze obţinerea unor informaţii rezultate din modul în care
membrii familiei răspund la instrucţiuni.
Este evident faptul că acest tip de psihoterapie are un caracter directiv, intervenţia psihoterapeutică
având un caracter deliberat planificat
10. Demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente şi nu înspre trecut,
terapeutul încurajând comunicările actuale. Familia trece prin noi experienţe dacă indicaţiile date de
psihoterapeut urmează experienţe care nu reprezintă un scop în sine, după cum nici a lucra asupra unor
probleme sau a conştientiza modul în care se desfăşoară procesul de comunicare nu reprezintă scopul
psihoterapiei.
Reprezentanţii acestei orientări psihoterapeutice sunt de părere că şi în cazul în care familia iese din
impas fără să ştie cum şi de ce obiectivul psihoterapiei a fost atins (Montalvo, 1976).
11. Directivele date de psihoterapeut pot fi directe sau paradoxale, simple - implicând una sau două
persoane, sau complexe - angajând întreaga familie.

2. Procesul terapeutic
Modelul strategic de familie se distinge prin pragmatismul, durata scurtă şi directivitatea procesului
său terapeutic. Obiectivul terapeutului fiind acela de a întrerupe secvenţele comportamentale habituale ce au
provocat şi menţinut problema familiei, schimbarea se va produce atunci când terapeutul va interveni activ
pentru a altera patternurile interacţionale tipice. Haley menţionează: „Când avem de-a face cu un sistem
determinat, homeostazic, care este menţinut de secvenţe comportamentale repetitive, terapeutul schimbă
aceste secvenţe prin modificarea modului în care oamenii îşi răspund unii altora ca urmare a modului în care
ei trebuie să îi răspundă terapeutului” (Haley, 1987, p. 186).
Pentru a produce schimbarea, Haley consideră că terapeutul trebuie să se întâlnească cu toată familia.
Acest fapt îi va permite terapeutului să sesizeze patternurile comportamentale, structura familiei şi
implicarea fiecărui membru, să aibă control asupra procesului terapeutic, să implice toţi membrii familiei şi
să definească problema ca aparţinând întregii familii şi nu doar unui singur membru.
Aşa cum sintetizează Walsh şi McGrow (1986), există cinci stadii de bază ale procesului terapeutic
de orientare strategică (ele trebuie să apară toate în prima şedinţă) :
1. Stabilirea relaţiei terapeutice presupune stabilirea unei relaţii de încredere între familie şi
terapeut, fapt care este crucial în desfăşurarea eficientă a procesului schimbării. Terapeutul se alătură
sistemului familial prin întâmpinarea şi interacţiunea cu fiecare membru al familiei. De obicei, părinţii sunt
primii implicaţi, după care sunt rugaţi să-şi prezinte copiii. Acest stil de lucru permite terapeutului să
identifice structura ierarhică.
2. Clarificarea problemei prezente înseamnă a înţelege clar cine este implicat în menţinerea
problemei şi cum se întâmplă acest lucru. Terapeutul roagă, în acest scop, fiecare membru să descrie
problema. Acum, strategia prin care aceste informaţii sunt culese este extrem de importantă. Ea poate şi
chiar ar trebui să difere în funcţie de particularităţile familiei. De exemplu, dacă terapeutul se adresează celui
mai puţin implicat copil, ei va demonstra importanţa fiecărui membru al familiei. Este, de asemenea, necesar
ca problema să fie definită nu doar clar, ci şi specific, adică în termeni observabili şi măsurabili, astfel încât
familia va şti când va avea succes în încercările ei de a schimba patternurile.
3. Interacţiunea se referă la observarea atentă de către terapeut a stilului interacţional al familiei,
astfel încât să poată evalua funcţionarea sistemului familial. De exemplu, terapeutul poate încuraja un copil
să manifeste comportamentul simptomatic în timpul şedinţei pentru a observa dinamica disfuncţională a
familiei, cum ar fi graniţe difuze sau rigide, coaliţii şi triunghiuri.
4. Stabilirea scopurilor de viitor presupune ca terapeutul să asiste familia în a descrie cum va arăta
viaţa lor la sfârşitul procesului terapeutic. Apoi, o perspectivă uşor diferită sau chiar un rezumat al scopului
Emiliei poate fi prezentat de terapeut familiei pentru a începe să restructureze problema prezentă. în final, se
pot utiliza contracte verbale sau scris pentru a formaliza scopurile specifice. Aceste contracte au rolul de a
stimula şi menţine motivaţia familiei pentru schimbare.
5. Dezvoltarea unui plan - acest plan va lua în calcul ierarhia disfuncţională şi stadiul familiei în
ceea ce priveşte ciclul vieţii. Terapeutul va hotărî modul de realizare a scopurilor. El va apela la instrucţiuni
clare pentru a crea noi comportamente. Instrucţiunile pot fi repetate de-a lungul şedinţei, dar este nevoie să
fie transferate şi în viaţa reală. Trebuie ţinut cont că intervenţiile terapeutice, chiar dacă sunt aplicate corect
de către familie, nu conduc direct la atingerea scopului familiei. De aceea, se poate apela la paşi
intermediari, adică la trecerea de la un tip de organizare anormală la altul şi abia mai târziu să se obţină o
organizare normală (Hoffman, 1981). De exemplu, dacă mama şi copilul sunt extrem de legaţi unul de
celălalt, tatăl fiind la periferie, primul pas poate fi acela de a trece întregul control asupra tatălui, mama fiind
exclusă. Acesta este un sistem anormal, dar de la el se va putea trece la un sistem normal. Sau, într-o familie
obişnuită cu un sistem în care copilul cel mare are atribuţiile unui părinte, există posibilitatea de a o
supraîncarcă pe mamă, determinând-o să preia şi sarcinile copilului. Această schimbare eliberează copilul
suprasolicitat şi creează premisele schimbării acestei noi situaţii anormale într-una mai acceptabilă.
În general, procesul terapeutic de tip strategic implică întâlnirea cu întreaga familie în şedinţe
săptămânale, de regulă fiind între şase şi zece şedinţe. Cu alte cuvinte, este vorba despre o terapie de scurtă
durată. Evident, spre sfârşitul tratamentului, şedinţele pot fi distanţate în timp (de exemplu, una sau două
şedinţe pe lună). De asemenea, din procesul terapeutic se consideră că face parte şi şedinţa ori şedinţele
posttratament (adică la intervale mult mai mari de timp, după ce s-a luat de comun acord decizia ca terapia să
se încheie)
3. Tehnicile terapiei strategice
În terapia de tip strategic, tehnicile reprezintă un element de bază şi constau în instrucţiuni care
iniţiază sau menţin schimbarea. Ele îndeplinesc trei funcţii de bază în cadrul procesului terapeutic:
• încurajarea schimbării comportamentului şi a introducerii de noi experienţe subiective pentru
membrii familiei;
• intensificarea relaţiei terapeut - client prin utilizarea sarcinilor;
• obţinerea unor informaţii utile despre familie prin observarea răspunsului familiei la instrucţiuni.
La rândul ei, familia poate avea trei tipuri de răspunsuri:
• să realizeze instrucţiunile cu succes ;
• să realizeze instrucţiunile parţial;
• să reziste instrucţiunilor.
Natura răspunsului familiei va avea impact asupra viitoarelor instrucţiuni. De exemplu, terapeutul
poate folosi o instrucţiune paradoxală dacă familia a rezistat la instrucţiunile directe anterioare.
Iată mai în detaliu tipurile de tehnici folosite de modelul terapeutic strategic de familie:
1. Instrucţiunile directe reprezintă sarcini desemnate să schimbe secvenţa interacţională din
interiorul familiei. Ele includ sfaturi, explicaţii sau sugestii cu privire la ce trebuie să facă membrii familiei
şi sunt urmate de o perioadă de aşteptare pentru a constata dacă familia urmează instrucţiunile sau nu.
Madanes (1981) afirmă că „scopul instrucţiunilor directe este de a modifica secvenţele de interacţiune din
familie”.
Intervenţiile directe (sau indicaţiile) pot fi:
• directe sau întortocheate ;
• simple, când implică una sau două persoane, ori complexe, când implică întreaga familie.
Intervenţiile directe pot fi utilizate pentru:
• a implica membri ai familiei care până atunci nu au fost implicaţi (erau marginalizaţi);
• a susţine acordul şi sentimentul de bine;
• a spori schimburile pozitive dintre membri;
• a asigura informaţia şi a ajuta familia să se organizeze într-un mod mai funcţional, mai eficient.
Acest proces poate implica stabilirea de reguli, definirea graniţelor dintre generaţii şi precizarea
scopurilor individuale şi a planurilor de realizare a acestora. Pentru a stimula cooperarea familiei pentru
urmarea instrucţiunilor, Haley sugerează terapeuţilor:
• să fie precişi;
 • să-1 pună pe fiecare membru al familiei să facă ceva;
• să înceapă cu sarcini mici în timpul şedinţei, pe care familia să le poată continua acasă;
• să anticipeze ce poate merge prost;
• să structureze o sarcină care să se potrivească cu nivelul de performanţă al familiei.
Haley sugerează că o instrucţiune directă se poate referi şi direct la problema pentru care familia a
venit la terapeut, cum ar fi trimiterea copilului la şcoală. Dacă această strategie nu funcţionează, terapeutul
va apela la un plan alternativ. Cu cât scopul terapiei şi problema sunt mai clare, cu atât elaborarea
instrucţiunilor directe (şi nu doar a acestora) este mai facilă.
2. Instrucţiunile paradoxale presupun sarcini în care succesul se bazează pe faptul că familia nu
respectă instrucţiunile sau le urmează până la un punct extrem şi, în final, dă înapoi, fapt ce produce
schimbarea. în mod tipic, acest tip de instrucţiuni sunt oferite familiei în momentul în care terapeutul are
motiv să creadă că aceasta va rezista instrucţiunilor directe. De exemplu, unei mame i se poate indica să se
consulte cu fiul său înainte de a discuta cu tatăl. În felul acesta, în mod paradoxal, se urmăreşte blocarea
coaliţiilor trans-generaţionale, tocmai prin exagerarea ei, şi realinierea structurii familiale. Haley descrie opt
paşi necesari pentru prezentarea instrucţiunilor paradoxale:
• stabilirea unei relaţii de încredere cu familia;
• definirea problemei în termeni clari, observabili;
• stabilirea scopurilor specifice, comportamentale ;
• construirea unui plan care să fie prezentat familiei într-un stil precis, autoritar;
• descalificarea autorităţii prezente asupra problemei;
• prezentarea instrucţiunilor paradoxale într-o manieră sinceră;
• încurajarea comportamentului simptomatic;
• evitarea creării unei atmosfere care să sugereze că terapeutul nu acordă credit schimbării familiei
sau că îşi exprimă confuzia referitoare la îmbunătăţirea situaţiei în care se află familia.
3. Reîncadrarea este o intervenţie în care terapeutul oferă o perspectivă diferită (de regulă
neculpabilizatoare şi pozitivă) asupra problemei prezente. Ea permite membrilor familiei să gândească şi să
se comporte diferit în cadrul noului context. Această tehnică o întâlnim şi în alte tipuri de psihoterapie sub
denumirea de reetichetare, interpretare pozitivă, reformulare, reatribuire sau conotaţie pozitivă. De exemplu,
anorexia unei adolescente poate fi redenumită „încăpăţânare” sau „dorinţă puternică de independenţă”.
4. Prescrierea simptomului este un tip de intervenţie paradoxală în care clientul este îndrumat să
manifeste comportamentul simptomatic. Daca ea este urmată, se demonstrează că simptomul este sub control
voluntar, iar dacă nu este urmată, adică se rezistă instrucţiunii, se demonstrează că se poate renunţa la
simptom. De exemplu, dacă slujba tatălui dă „dureri de cap” şi copilul dezvoltă dureri de cap (exprimând
metaforic problema tatălui), de regulă părinţii se vor axa pe problema copilului. Asta înseamnă că tatăl va
uita de propria problemă, iar el şi mama vor avea cu copilul o relaţie de ajutor benevol reciproc: copilul şi
simptomul lui îi vor ajuta pe părinţi, iar părinţii, la rândul lor, vor încerca să îndepărteze, ce drept, fără
rezultat, simptomul. O cale de a rezolva problema este ca părinţii să încurajeze copilul să aibă simptomul. În
acest mod, relaţia de ajutor a copilului şi părintelui va fi blocată, pentru că simptomul nu va mai funcţiona
pentru a ajuta părinţii şi pentru a cere ajutor din partea lor.
5. Tehnicile „prefacerii” presupun intervenţii paradoxale în care clienţii sunt îndrumaţi să se
„prefacă" că manifestă simptomul. în mod paradoxal, deoarece comportamentul a fost rezultatul
prefăcătoriei, simptomul poate fi redenumit ca fiind „voluntar” şi „nereal”, iar astfel poate fi alterat
(Goldberg, Goldberg, 1991). De exemplu, unui copil care prezintă dureri de cap pentru a atrage atenţia
familiei i se poate sugera să se prefacă uneori că îl doare capul, tocmai pentru a vedea care va fi reacţia
părinţilor. Părinţii, la rândul lor, nu vor mai şti când copilul lor se preface şi când are cu adevărat dureri, aşa
că este foarte probabil ca ei să îşi diminueze reacţiile supraprotective. Madanes a fost cea care a dezvoltat
tehnicile prefacerii în care foloseşte umorul şi fantezia, extrem de utile în diminuarea rezistenţelor familiei.
6. Reţinerea (frânarea) schimbării reprezintă intervenţii paradoxale în care terapeutul încearcă să
descurajeze familia de la a se mişca prea repede în direcţia schimbării comportamentelor sau chiar neagă
schimbarea ori posibilitatea ei. Această tehnică se foloseşte şi atunci când familia urmează întocmai o
sarcină paradoxală, iar terapeutul va fi sceptic cu privire la rezolvarea problemei sau chiar va prescrie o
revenire la simptom/problemă. De exemplu, unei familii în care băiatul manifestă tulburări de
comportament, se poate spune că dacă el va renunţa la astfel de acte, vor apărea alte tipuri de probleme în
familie şi că ei, probabil, ar dori să evite acest lucru.
7. Încercările dificile sunt un alt tip de intervenţii paradoxale în care familiei i se dau sarcini pentru
realizarea cărora îi va fi mai greu să păstreze simptomul decât să renunţe la el. De exemplu, soţul este rugat
să se poarte foarte frumos cu o soacră hipercritică; este o sarcină suficient de dificilă pentru ca ea să renunţe
la simptomul ei.
8. Sarcinile metaforice reprezintă instrucţiuni care implică activităţi sau conversaţii referitoare în
mod simbolic la problema prezentă, şi, astfel, indirect, se facilitează schimbarea. De exemplu, membrilor
unui cuplu cu dificultăţi sexuale li se cere să îşi descrie preferinţele pentru consumarea unei mese de seară
care, în plan simbolic, reprezintă consumarea unui act sexual. Sau, unor părinţi li se cere să discute despre
modul în care o orchestră poate fi dirijată de doi dirijori care au o concepţie diferită atât despre muzică, cât şi
despre interpretarea ei de către orchestră. Evident, metaforic, ei vorbesc despre cum pot conduce împreună
familia lor.
După cum se poate observa din tehnicile descrise, terapia strategică cere terapeutului multă
creativitate în conceperea şi implementarea instrucţiunilor, dacă acesta doreşte ca intervenţiile sale să aibă
succes. De asemenea, el trebuie să dispună de flexibilitate, tocmai pentru a putea varia tehnicile, astfel ca
acestea să se potrivească fiecărei familii cu care se află în contact la momentul potrivit. Mai mul ca atât,
terapeuţii de orientare strategică sunt adepţii ideii: „dacă o strategie nu dă rezultate schimb-o!”. Astfel, ei
pregătesc pentru familie o strategie, dar, dacă aceasta nu dă rezultate în câteva şedinţe, vor apela la o
strategie nouă, fără a consuma timp pentru a găsi cauzele insuccesului.