NEUROCHIRURGIE PENTRU STUDENȚII MEDICALI
Katherine E. Wagner, MD∗
Tamar R. Binyamin, MD‡
Patrick Colley, MD§
Amrit K. Chiluwal, MD∗
James S. Harrop, MD¶
GregoryW. Dr. Hawryluk||
Zachary L. Hickman, MD#
Konstantinos Margetis, MD#
∗∗
George N. Rymarczuk, MD¶
Martina Stippler, MD‡›
Jamie S. Ullman, MD∗
∗
Departamentul de Neurochirurgie, North-
well Health, Manhasset, New York; ‡Dep-
artment of Neurochirurgie, Universitatea din
California Davis Medical Center, Sacramento,
California; §Departamentul de
Otorinolaringologie, Școala de Medicină Icahn
din Muntele Sinai, New York, New York; ¶
Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul
Universitar Thomas Jefferson, Philadelphia,
Pennsylvania; || Departamentul de
Neurochirurgie, Universitatea din Utah, Salt
Lake City, Utah; #Department of
Neurosurgery, Icahn School of Medicine at
Mount Sinai, New York, New York;∗∗Divizia de
Neurochirurgie, Centrul Medical Walter Reed,
Bethesda, Maryland; ‡›Departamentul de
Neurochirurgie, Centrul Medical Beth Israel
Deaconess, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts
Având în vedere constrângerile acestei publicații
(de exemplu, o carte mai degrabă decât
articole de jurnal), citatele și bibliografia nu
sunt la nivelul de detaliere al unui articol de
jurnal. Cititorii sunt direcționați către listele
de lectură sugerate, care conțin referințe la
referințe ulterioare și derivate ale
conținutului articolului.
Corespondenţă:
Jamie S. Ullman, MD,
Departamentul de Neurochirurgie,
Northwell Health,
300 Drive comunitar,
9 Turn,
Manhasset, NY 11030.
E-mail: jullman1@northwell.edu
Trauma
T
a lui secțiunea prezintă gestionarea
de leziunilor neurologice comune,
inclusiv leziuni la cap închise și
Multe leziuni la cap închise
traumatismul coloanei vertebrale.
necesită spitalizare, gestionare în unitatea de
terapie intensivă (UCI) și, ocazional, plasarea de
monitoare de presiune intracraniană (ICP). Sunt
discutate liniile directoare pentru gestionarea
îngrijirii critice a acestor pacienți, împreună cu
tehnica de plasare a dispozitivelor de
monitorizare. Această secțiune analizează, de
asemenea, managementul chirurgical și medical
de acut (aSDH) și cronic subdural
hematoame (cSDH), hematoame epidurale acute
(EDH) și lobul temporal contuzii.
Diagnosticul și administrarea baza craniului
fracturi și cerebro asociat lichid spinal
(CSF) sunt, de asemenea, discutate. În plus, se
analizează, de asemenea, managementul și liniile
directoare ale leziunilor măduvei spinării, cu accent
pe scara de notare a Asociației Americane a
Traumatismelor Spinale și utilitatea acesteia.
Reprezentarea video a acestor condiții și
tratamentul acestora însoțesc textul.
CAPITOLUL 1: ÎNTREPRINDEREA
ÎNTREPRINDERILOR ICU / ICPMANAGEMENT
Pentru următoarele cazuri, vă rugăm să rețineți că
aprobarea comisiei de revizuire instituțională nu a fost
solicitat sau căutat, ca nicio informație de identificare
a fost inclus.
ABREVIERI: AED, anti-epileptic medicament;
AOD, luxația atlanto-occipitală; aSDH, acut
hematom subdural; ASIA, american Spinal
Asociația Vătămărilor; BTF, Fundația Trauma Creierului;
CPP, presiune de perfuzie cerebrală; cSDH, hematom
subdural cronic; CSF, fluid cerebrospinal;
CT, tomografie computerizata; DAI, leziune axonală
difuză; ED, Departamentul de urgenta; EDH, hematom
epidural; EVD, drenaj ventricular extern; GCS,
Glasgow Coma Scale; GOS, Glasgow Outcome Score; ICP,
presiune intracraniană; ICU, unitate de terapie intensiva;
IMPACT, Misiunea internațională pentru prognoza și analiza
studiilor clinice; HARTĂ, tensiunea arterială medie; RMN,
imagistică prin rezonanță magnetică;
NPI, Indicele neurologic al elevilor; TBI, leziuni cerebrale;
tSAH, hemoragia subarahnoidiană traumatică
Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 18 ani se prezintă în
golful traumei în urma unui accident de vehicule
de teren (ATV). Este intubată, elevii au 5 mm și
sunt reactivi. Reflexul cornean, tusea și reflexul
gag sunt prezente. Nu deschide ochii la durere.
Are postură extensor. Semnele ei vitale sunt la fel
urmează: tensiunea arterială 139/83, pulsul 101, O2
saturație 98%, frecvență respiratorie 8. Hemoglobină
este de 9,7 g / dL și glucoză 107 mg / dL (6 mmol /
L). Tomografia computerizată (CT) a capului este
prezentată mai jos (Figura1).
Întrebări
1. Următorul pas în îngrijirea acestui pacient ar trebui să fie:
A. Repetați CT în 12 ore pentru a urma aSDH.
b. Admiteți la ICU cu controale neurologice orare și
repetați CT cap dacă se modifică examenul
pacientului.
c. Plasați un monitor ICP.
d. Duceți pacientul în sala de operație pentru
hemicraniectomie.
2. Un monitor ICP este plasat, iar ICP este 30. Care
este următorul dvs. pas?
A. Luați pacientul pentru o hemicraniectomie
acum.
b. Începeți comă barbiturică și răciți pacientul.
c. Asigurați-vă că capul patului pacientului
(HOB) este ridicat, este sedat și durerea
este controlată.
d. Hiperventilați pacientul numai în primele 24 de
ore.
3. Care este scorul pacientului Glasgow Coma
Scale (GCS)?
A. 8
b. 4
c. 3
d. 10
4. Care dintre următoarele linii directoare ale
Fundației Brain Trauma (BTF) este o
recomandare de nivel 1?
A. Medicamente anti-epileptice (DEA) după
traumatism cerebral traumatic (TBI) pentru a
preveni epilepsia posttraumatică
b. Hiperventilația profilactică trebuie evitată
c. GCS≤ 10 garantează un monitor ICP
d. Utilizarea steroizilor nu este recomandată pentru
îmbunătățirea rezultatului sau reducerea ICP
WAGNER ET AL

TABELUL 1. GlasgowComa Scale

Deschiderea ochilor Răspuns verbal Răspuns motor

4 spontane 5 orientat 6 se supune

3 la vorbire / sunet 4 confuz 5 localizează

2 la durere 3 nepotrivit 4 se retrage din durere
1 fără răspuns 2 de neînțeles 3 flexie anormală
1 nici unul 2 extensie anormală
1 fără răspuns

Aproximativ 2,5 milioane de oameni experimentează o formă de TBI în

Statele Unite în fiecare an.
TBI a contribuit la moartea a peste 50 000 de persoane. În ultimul
deceniu, vizitele departamentului de urgență (DE) legate de TBI au
crescut cu 70%.
În același timp, rata deceselor a scăzut cu 7%.
Într-un an, aproximativ 250 000 de copii (cu vârsta de 19 ani sau mai puțin) au
FIGURA 1. CT scanare a unei femei de 18 ani cu leziuni cerebrale traumatice.
fost tratați pentru TBI sau contuzii legate de sport și recreere. În ultimul
deceniu, diagnosticul de contuzie sau TBI a crescut cu 57% în rândul copiilor.
Acest lucru se datorează probabil unei mai mari conștientizări a zdruncinărilor
și a consecințelor acestora.

Istoria naturala
Aproximativ o treime dintre pacienții care prezintă un TBI sever nu
vor supraviețui leziunii și o treime vor avea dizabilități severe. Restul
treimii dintre pacienți poate supraviețui cu un handicap minor. Unii
trăiesc independent, chiar dacă nu sunt capabili să se întoarcă la un
loc de muncă remunerat (CDC, 2017 și Langlois și colab., 2006).

Prezentare clinică
Există diferite metode de stratificare a TBI. Unul este după
severitate. GCS, care a fost publicat pentru prima dată de
Teasdale și Jennett din Glasgow în 1974, evaluează nivelul de
conștiință prin notarea pacientului în 3 categorii (Tabel1). Scorul
minim este de 3; scorul maxim este 15. Un scor≤ 8 este considerat
inconștient și în contextul TBI este considerat un TBI sever.
Fiecărui pacient cu TBI i se va atribui un scor GCS, dar scara nu
este concepută pentru a detecta deficite neurologice focale și nu
înlocuiește un examen neurologic formal.
Pacienții cu o leziune severă a capului închis prezintă un
GCS ≤ 8 și nu urmați comenzile. Unii pacienți au mai multe
traume în afară de leziunea capului, dar unii nu au alte
leziuni, denumită leziune izolată a capului. Chirurgul
traumatic și neurochirurgul trebuie să triajeze atunci când TBI
FIGURA 2. Cauzele principale ale leziunilor cerebrale traumatice.
este însoțit de leziuni care pun viața în pericol și tratează
pacientul în consecință.

Morfologie
Epidemiologie Pacienții cu TBI sever închis prezintă adesea leziuni
Figura 2 prezintă principalele cazuri de TBI. Centrele pentru intracraniene difuze. Leziunea difuză poate apărea sub formă
Controlul și Prevenirea Bolilor au raportat următoarele statistici în de hemoragie subarahnoidă traumatică (tSAH), contuzie (e),
2017. SDH mici sau leziune axonală difuză (DAI).

Așa cum este descris în Eijick și colab. (2018), DAI se caracterizează
clinic printr-un examen neurologic slab în absența unei leziuni focale,
operatorii. Este un rezultat al întinderii și forfecării axonilor și vaselor
mici, ceea ce duce la deteriorarea transportului axonal și disfuncție
axonală. DAI clinic nu este vizibil pe o scanare CT. Unele dovezi ale
producției de sânge ar putea fi văzute numai în zonele celei mai
severe DAI. Pentru a diagnostica DAI, trebuie realizată o imagistică
prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului. Diagnosticul se face
atunci când se observă microhemoragii în joncțiunea materie cenușie-
substanță albă a zonelor frontale și temporale, corp calos, materie
cenușie profundă, capsulă internă și trunchiul cerebral superior.
Luarea deciziilor
Managementul TBI sever neoperator este dirijat de dovezi
Liniile directoare pentru gestionarea leziunilor cerebrale
traumatice severe. Cea mai recentă ediție (a patra) a fost
publicată în 2016 de Fundația Brain Trauma.
Terapia ghidată prin ICP este principiul fundamental pentru orice
tratament. Pacienți cu scor GCS≤8 cu semne de ICP ridicat pe scanarea
lor CT necesită monitorizare ICP. Acesta poate fi un dren ventricular
extern (EVD) care este plasat în cornul frontal al ventriculului lateral
sau dispozitive de măsurare a fibrelor optice sau microstrain, care
sunt plasate în parenchimul creierului.
Ar trebui urmat un protocol de escaladare pentru a controla ICP
(Tabel 2) folosind sedare și terapie hiperosmolară sub formă de
manitol și ser fiziologic hipertonic. Sodiul seric nu trebuie crescut
peste 155 mEq / L, iar osmolalitatea serică nu trebuie să crească peste
320 mOsm / kg. Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) trebuie
menținută peste 60 mm Hg. Hiperventilația trebuie utilizată cu
precauție sau deloc; hiperventilația are potențialul de a scădea ICP și
fluxul sanguin cerebral și de a provoca ischemie. Paralizia
farmacologică este mai puțin utilizată din cauza unei incidențe mai
mari a pneumoniei asociate ventilatorului și a sejururilor mai lungi în
spital.
Dacă ICP rămâne crescut în ciuda terapiei medicale maxime, ar trebui
efectuată o craniectomie decompresivă frontală unilaterală sau bilaterală
pentru a permite mai mult spațiu pentru umflarea creierului.
Hipotermia nu s-a dovedit benefică în mai multe studii clinice
randomizate. Cu toate acestea, metode avansate de răcire pentru
menținerea normotermiei (36.5-37.5◦C) sunt recomandate. Barbiturice
cu doze mari pentru controlul ICP crescut trebuie utilizate numai după
eșecul tratamentului medical și chirurgical standard maxim.
Managementul hemodinamic poate fi destul de dificil după un TBI
sever. Soluțiile hipo-osmolare ar trebui evitate, deoarece acestea duc
la o creștere a ICP, iar tratamentele hiperosmolare ale ICP crescut,
cum ar fi manitolul, pot reduce CPP. Soluția salină normală este
frecvent utilizată pentru a realiza euvolemia. Un bolus salin hipertonic
cu o soluție de sodiu de 3% este optim pentru pacienții care au un
volum epuizat, care trebuie resuscitați sau care au ICP crescut.
Avantajul serului salin hipertonic este că rămâne intravascular mai
mult decât serul salin normal și are un mecanism osmolar de acțiune
similar cu cel al manitolului, fără efecte diuretice. Alte beneficii
teoretice ale soluției saline hipertonice includ îmbunătățirea
TRAUMA
mentele în vasoreglare, debitul cardiac, modulația imună și
expansiunea volumului plasmatic.
În prezent, majoritatea pacienților TBI severi au și alte
monitoare pe lângă monitorul ICP. Alți parametri care pot
măsurate sunt: tensiunea de oxigen creier-țesut (PbtO2), fluxul sanguin
cerebral, variabile de microdializă, indicele bispectral și cerebral
oximetrie. Acești parametri suplimentari ajută la ghidarea tratamentului
ICP și CPP.
Masa 2 subliniază un protocol de tratament ICP în creștere. În
cazul ICP medical refractar medical, întregul protocol poate fi
epuizat în 2 până la 4 ore. Mai multe detalii pot fi găsite în Krausz
et al (2013).
Tehnici chirurgicale
Video 1 care însoțește acest capitol descrie în detaliu tehnicile
de mai jos.
Amplasarea drenului ventricular extern
1. Trageți o linie pe scalp de-a lungul liniei medii de la naziune
înapoi până la vârful craniului.
2. Desenați o linie perpendiculară la 11 cm de nasion.
3. La 11 cm în spatele nasionului, marcați punctul Kocher, un
punct la 3 cm de linia mediană lateral, chiar anterior suturii
coronare, aproximativ în linia mijlocie pupilară.
4. Marcați traiectoria propusă a cateterului. Desenați o linie din
punctul Kocher până la cantul medial ipsilateral. Trageți o a
doua linie din punctul Kocher până la un punct situat la 1 cm în
fața tragusului ipsilateral.
5. Faceți o incizie peste punctul Kocher cu un bisturiu (aproximativ
2 cm lungime).
6. După plasarea unui mic retractor, se folosește un burghiu manual
pentru a face o gaură. Odată ce masa interioară a craniului este
încălcată, dura trebuie deschisă.
7. Cateterul ventricular este plasat orientat spre foramenul lui
Monro urmând planul către cantul medial al părții
ipsilaterale în plan sagital și către un punct cu 1 cm anterior
tragului din planul coronar. Nu trebuie avansat dincolo de
6 cm sub suprafața craniului. Aceasta va plasa vârful
cateterului chiar deasupra foramenului ipsilateral al lui
Monro.
8. Se observă ieșirea imediată a LCR limpede sau sângeros (în funcție
de patologie). Trebuie avut grijă să nu pierdeți prea mult LCR în
acest moment, deoarece creierul ar putea să nu tolereze
decompresia bruscă a ventriculilor.
9. Cateterul este tunelat 5-7 cm posterior și lateral sub scalp și
securizat cu suturi.
Un monitor ICP este plasat în aceeași locație folosind hardware
ușor diferit, așa cum se arată în Video 1.
Discutarea cazului
Această pacientă prezentată mai sus ajunge la ED după o
leziune cu viteză mare cu un GCS de 4. Nu deschide ochii = 1; ea
este intubată = 1; și are o postură extensoare = 2. CT-ul capului
prezintă umflături cerebrale difuze, cu o dreaptă de 3 mm
WAGNER ET AL

MASA 2. Protocolul de tratament ICP

ICPmodule pentru ICP> 20 timp de 10 minute

1. Verificați ICP
Verificați dacă EVD este încă patentat

Verificați dacă forma de undă EVD este prezentă și adecvată

Verificați dacă EVD ICP se corelează cu monitorul intraparenchimal, dacă este prezent
2. Verificați dacă există o înălțime a capului de 30 de grade

3. Slăbiți gulerul cervical dacă este așezat

4. Deschideți EVD pentru ICP> 20 timp de 10 minute și apoi închideți și transduceți ICP
Repeat o dată
Dacă ICP> 20 păstrați deschis la 15 deasupra creierului mediu și continuați cu modulul ICP
5. Tratați temperatura> 37,5◦C cu 650 mg Tylenol o dată
6. Sedare
Titrează Propofol la un scor Ramsay de 4
Nu depășiți 5 mg / kg / h mai mult de 24 de ore
Monitorizați potasiul, trigliceridele și creatinin kinaza (CK) și monitorizați urina pentru mioglobinurie la fiecare 8 ore timp de 24 de ore Dacă
se atinge doza maximă de Propofol și ICP> 20
∼ Începeți picurare Fentanil la 0,8 mcg / kg / h
∼ Aplicați monitorul BIS
∼ Titrați picătura de Fentanil la un BIS de 30 sau maximum 5 mcg / kg / h
∼ Începeți Propofol cu o perfuzie de încărcare de 1 mg / kg timp de 10 minute
∼ Continuați perfuzia de întreținere de 0,2 până la 0,7 mcg / kg / h
7. Terapia hiperosmolară 3% Bolus salin
hipertonic de 250 cmc
∼Înainte de a administra 3% bolus salin hipertonic, verificați dacă Na <130 mEq / L
Manitol 0,5 până la 1 mg / kg bolus o dată în caz de urgență
∼Verificați osmolalitatea sodică și serică Q4 h × 2 după fiecare bolus Începeți 3% picurare salină hipertonică la
0,5 cc / h dacă ≥ trei bolusuri saline hipertonice de 3% în decurs de 6 ore
∼ Verificați osmolalitatea sodică și serică Q 2 h în timp ce se picură
∼ Dacă sodiu> 160 mEq / L sau osmolalitatea serică> 320 sOsm / L, sunați la MD
∼ Dacă sodiul seric a crescut> 10 mEq / L în ultimele 24 de ore, sunați la medic
∼ Dacă CBF> 35 mL / min / 100 g substanță albă sau> 80 m / min / 100 g substanță gri, consultați modulul CBF
8. Temperatura corpului nucleului> 37,5◦C, porniți protocolul de normotermie
9. Hiperventilație
Nu hiperventilați în primele 24 de ore (obiectivul PaCO2 de 35-40 mmHg)
Dacă PbtO2 este <20 mmHg, continuați cu modulul de hipoxie
Dacă CBF este <18 mL / min / 100 g substanță albă sau <67 mL / min / 100 g substanță gri, accesați modulul CBF
∼ Dacă PbtO2 iar CBF este optimizat hiperventilat la PaCO2 la 33 la 35 mmHg
10. Radiologie
Dacă este refractar, ICP> 20 în ciuda intervenției de mai sus, obțineți CT portabil pentru cap fără contrast STAT dacă nu există CT pentru cap, deoarece ICP este crescut în ciuda
terapiei maxime
11. Luați în considerare intervenția chirurgicală

12. Induceți coma pentobarbitală

! Numai pentru leziuni difuze, neoperatorii!
Numai cu aprobarea participării
Comandați EEG continuu dacă nu este deja în poziție. Comandați electroencefalografia continuă (de exemplu, EEG), dacă nu este deja la locul său, pentru a confirma
suprimarea exploziei
Pregătiți picurare de norepinefrină la pat pentru MAP <80 mmHg / CPP <60 mmHg Bol pentobarbital /
încărcare: 10 mg / kg, apoi 5 mg / kg Q 1 h până la suprimarea spargerii Doza de întreținere
pentobarbitală: 1 mg / kg / h titrați până la suprimarea spargerii

CBF, fluxul sanguin cerebral; CPP, presiune de perfuzie cerebrală; CT, tomografie computerizată; EVD, drenaj ventricular extern; ICP, presiune intracraniană; MAP, tensiunea arterială medie

aSDH. SDH nu garantează evacuarea din cauza dimensiunii. Datorită
naturii difuze a acestei leziuni, pacientul este diagnosticat cu un
traumatism cranian închis. Deoarece GCS <8, pasul corect în îngrijirea
acestui pacient ar trebui să fie plasarea unui monitor ICP. O repetiție a
capului CT va fi comandată probabil în următoarele 12-24 ore, dar ICP
trebuie măsurat imediat
ately. Hemicraniectomia primară sau timpurie decompresivă - ducerea
pacientului imediat în sala de operație - fără plasarea unui monitor ICP și
încercarea de a gestiona ICP din punct de vedere medical - ar trebui luată
în considerare numai dacă există o leziune chirurgicală focală pe lângă
leziunea difuză a capului. Hemicraniectomiile prezintă un risc de
complicație între 30 și 40%. Odată măsurat ICP și
 TRAUMA

P
√conti
Monitorizarea ICP este necesară la un pacient cu cap pozitiv TC
pentru TBI și ICP ridicat și un GCS <8 care nu urmează
√ comenzi.
√ Steroizii nu trebuie administrați în managementul TBI.
Hiperventilația trebuie utilizată cu ușurință, dacă este deloc, deoarece ea
poate duce la hipoxie cerebrală în continuare.

CITIREA SUGESTATĂ
1. Fundația Trauma Creierului. Liniile directoare pentru gestionarea TBI severe, Ed. 4
https://braintrauma.org/guidelines/guidelines-for-the-management-of-severe-
tbi-4th-ed # /. Accesat la 30 martie 2018.
2. Langlois JA, Rutland-Brown W, Wald MM. Epidemiologia și impactul leziunilor cerebrale
traumatice o scurtă prezentare generală.J Head Trauma Rehabil. 2006; 21 (5): 375-
VIDEO 1. Traumatism cranian închis și management ICU / ICP. 378.
3. Eijck MMV, Schoonman GG, Naalt JVD, Vries JD, Roks G. Leziunea axonală difuză după leziunea
traumatică a creierului este un factor de prognostic pentru rezultatul funcțional: o revizuire
sistematică și meta-analiză. Brain Inj. 2018; 32 (4): 395-402.
4. Carney N, Totten AM, O'Reilly C și colab. Liniile directoare pentru gestionarea leziunilor cerebrale
traumatice severe, ediția a IV-a.Neurochirurgie. 2016; 80 (1): 6-15.
5. Krausz MM, Ashkenazi I, Soustiel JF. Leziuni traumatice cerebrale acute și gestionarea
constatat a fi> 22 mmHg, primul pas ar trebui să fie creșterea capului acestora. În: DiSaverio S, Tugnoli G, Catena F, Ansaloni L, Naidoo N, eds.
și sedarea adecvată și controlul durerii. După aceea, sunt utilizate Chirurgie traumatică. New York: Springer; 2013: 165-181.

opțiuni de tratament medical și chirurgical, așa cum este prezentat în

tabel2. CAPITOLUL 2: HEMATOMUL SUBDURAL ACUT
Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 64 de ani cu antecedente medicale
necunoscute a fost găsit pe marginea unei străzi, cu multiple lacerații
faciale și ale scalpului. La prezentarea către ED, era letargic, nu
respecta comenzile și slab pe partea stângă. Datorită stării sale
mentale slabe, a fost intubat. CT al capului a dezvăluit un aSDH pe
partea dreaptă cu 7 mm de deplasare pe linia mediană (Figura3).
După ce a confirmat că panoul său de coagulare și nivelurile de
trombocite se încadrează în nivelurile normale, pacientul a fost dus cu
urgență în sala de operație. A fost efectuată o craniotomie pe partea
dreaptă, iar hematomul a fost evacuat. În ziua 1 postoperator,
pacientul era treaz, capabil să urmeze comenzile, iar hemipareza sa se
îmbunătățise semnificativ. CT postoperator a arătat rezoluția aSDH
(Figura4).

Întrebări
1. Care sunt cele mai frecvente surse de sângerare în caz de
SDH?

2. Care sunt indicațiile pentru tratamentul conservator al

unui pacient cu SDH acut?
3. Care sunt indicațiile pentru tratamentul chirurgical al
unui pacient cu SDH acut?

4. Ce alte leziuni suplimentare pot fi asociate cu un SDH

acut?

5. Care sunt ratele mortalității pentru SDH acut? Care sunt

factorii de prognostic al rezultatului slab?
WAGNER ET AL

FIGURA 3. Scanare CT care arată un hematom subdural acut cu efect de masă și deplasare a liniei medii.

Epidemiologie
Un ASDH este de obicei observat peste convexitatea cerebrală laterală la
un pacient care suferă traumatisme crunte la cap (Krausz et al, 2013).
Acești pacienți pot avea un traumatism cranian relativ limitat sau un
politraumatism semnificativ, în funcție de mecanismul lor de rănire.
Accidentele cu autovehicule sunt cauze frecvente ale SDH la copii și adulți
tineri; adulții mai în vârstă, în special cei tratați cu anticoagulante și
antiagregante plachetare, pot apărea după o cădere minoră.

Cauze anatomice
Vinovatul tipic în SDSD este o venă corticală care se
deplasează între dura și arahnoidă. Aceste vene pot fi întinse
FIGURA 4. Scanare CT postoperatorie care arată rezoluția și rupte în leziuni de accelerație-decelerare (Timmons, 2008).
hematomului subdural acut.
 TRAUMA

Sângele, de obicei, nu se urmărește în sulcii de bază, cu excepția cazului în care

există un tSAH asociat. aSDH-urile pot rezulta, de asemenea, direct dintr-o
lacerare a creierului subiacentă, ca urmare a traumei. Acești pacienți sunt, în
general, inconștienți și au o leziune cerebrală semnificativă, rezultând o
mortalitate mai mare. Lacerările cerebrale pot răni direct arterele corticale și pot
duce la apariția SDH și sunt, de asemenea, asociate cu contuzii cerebrale, care
pot „înflori” și provoca un efect semnificativ asupra masei. Este posibil ca acești
pacienți să aibă nevoie de o intervenție chirurgicală imediată. Cei care nu fac
acest lucru trebuie să fie monitorizați cu atenție pentru semne de creștere a ICP
și a unei posibile necesități de intervenție operativă (Timmons, 2008 și Leitgeb și
colab., 2012).
O cauză mai puțin frecventă a ASDH este o anevrism
intracranian rupt, care apare de obicei din artera comunicantă
posterioară. Acești pacienți vor avea de obicei o hemoragie
subarahnoidiană semnificativă pe scanări și pot necesita o VIDEO2. Craniotomie pentru hematom subdural acut. T
decompresie urgentă în plus față de tratamentul anevrismului lor.

Cauze iatrogene
Îndepărtarea unui aSDH sau a unui cSDH poate duce, de
asemenea, la un aSDH contralateral ipsilateral recurent care pune
riscul de accident vascular cerebral. Totuși, postoperator, creierul
viața în pericol. În cazurile de fractură craniană contralaterală,
poate fi afectat de reperfuzie, hiperperfuzie și hiperemie. Se consideră
pacientul poate dezvolta un EDH acut sub locul fracturii. Pacienții pot
că daunele sunt inițiate de radicalii liberi de oxigen. Acest subiect face
dezvolta un ASDH după o craniotomie pentru o altă patologie sau
obiectul cercetărilor în curs.
după plasarea unui șunt ventriculoperitoneal sau EVD secundar
leziunii venoase sau peste drenaj. Anticoagularea excesivă poate
Management conservator
provoca, de asemenea, sângerări spontane.
Pacienții cu aSDH mici pot fi monitorizați cu atenție dacă hematomul nu
Leziuni suplimentare provoacă un efect semnificativ de masă și există un edem cerebral redus

Evaluați pacientul pentru hemoragia intraparenchimală și / sau subarahnoidă sau deloc. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții vârstnici care au

concomitentă, fracturile craniului și EDH și colaborați cu echipa de traumatisme grade diferite de atrofie a creierului. Se recomandă imagistica de urmărire

chirurgicale pentru a exclude fracturile membrelor, leziunile vasculare și atentă, de obicei la 4 până la 6 ore și din nou la 24 de ore, mai ales dacă

traumatismele la nivelul toracelui și abdomenului (Timmons, pacientul se afla pe un agent (agenți) anticoagulant / antiplachetar cu risc

2008). Rețineți că chiar și traumatismele minore pot provoca sângerări crescut de expansiune. Trebuie luată în considerare administrarea de

mari la pacienții care iau medicamente anticoagulante / antiplachetare sau trombocite, desmopresină, factori de coagulare și antiepileptice. La

care au o tulburare de sângerare subiacentă. Atenția asupra căilor pacienții în comă cu aSDH mici, este recomandată monitorizarea ICP (vezi

respiratorii, respirației și circulației este semnul distinctiv al resuscitării partea Leziuni ale capului închis din acest capitol). Chirurgia trebuie luată în

tuturor pacienților cu traume, indiferent de patologia intracraniană.
Descoperiri imagistice
Scanarea CT va arăta adesea o masă extraaxială, hiperdensă, în formă
de semilună. Schimbarea liniei medii poate fi prezentă și poate fi
considerare pentru creșteri persistente> 20 mm Hg (Timmons, 2008 și
Hayashi și colab., 2014).
Tratament operativ
Chirurgia este adecvată pentru pacienții cu un hematom> 1 cm grosime și /

disproporționată față de dimensiunea hematomului, ceea ce poate indica sau un hematom care provoacă o deplasare a liniei medii> 5 mm, indiferent de

leziuni cerebrale subiacente semnificative (Leitgeb et al, 2012 și Bartels et examinarea inițială sau cu un pupil unilateral fix și dilatat. În general,

al, 2015). mortalitatea este mai mică dacă intervenția chirurgicală se efectuează în decurs
de 4 ore de la rănire (Timmons, 2008, Hayashi și colab., 2014 și Timmons, 2015).
Fiziopatologie Acestea fiind spuse, recuperarea funcțională nu poate fi îmbunătățită în ciuda

Este dificil să separeți fiziopatologia unui aSDH de cea a TBI, deoarece decompresiei rapide. Factorii, trombocitele și / sau DEA trebuie să fie furnizați

cele 2 merg adesea mână în mână. Evenimentele de accelerație-decelerare atunci când este cazul. Chirurgia constă de obicei într-o craniotomie mare sau

de mare viteză pot duce, de asemenea, la leziuni axo-difuze și politraume craniectomie (Timmons 2008 și 2015). Dura poate fi lăsată deschisă cu o grefă

semnificative. Yokobori și colab. Și Karibe și colab. Prezintă recenzii concise durală pusă sau suturată. Dacă se efectuează o duraplastie suturată, aceasta

asupra fiziopatologiei SDSD. Pe scurt, impactul inițial care inițiază aSDH trebuie să fie suficient de mare pentru a se adapta la o anumită umflare, așa-

provoacă o leziune primară a creierului. Tratamentul este orientat către numita duraplastie expansilă, pentru a evita îndoirea vaselor corticale la

minimizarea „prejudiciului secundar” care rezultă din scăderea fluxului marginea defectului. Video2

sanguin cerebral în vecinătatea SDH. Intervenția chirurgicală poate reduce pentru acest capitol, este prezentată o craniotomie și evacuarea unui hematom

și reduce la minimum ICP acut important la un pacient care a suferit o cădere.

WAGNER ET AL
CITIREA SUGESTATĂ
1. Krausz MM, Ashkenazi I, Soustiel JF. Leziuni traumatice cerebrale acute și gestionarea
acestora. În: DiSaverio S, Tugnoli G, Catena F, Ansaloni L, Naidoo N, eds.
Chirurgie traumatică. New York: Springer; 2013: 165-181.
Îngrijirea postoperatorie 2. Timmons SD. Hematoame extraaxiale. În: Ullman JS, Raksin PB, eds.Atlas de
neurochirurgie de urgență. New York, NY: Thieme; 2008: 52-67.
Pacienții trebuie monitorizați într-o terapie intensivă după operație.
3. Leitgeb J, Mauritz W, Brazinova A și colab. Rezultat după un traumatism cerebral
Trebuie obținut un CT postoperator al capului, fie la scurt timp după sever datorat hematomului subdural acut.J Neurosurg. 2012; 117 (2): 324-333.
operație, fie a doua zi dimineața, dacă pacientul rămâne stabil. Un https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/117/2/article-p324.xml. Accesat
2 mai 2019.
dren subdural și / sau subgaleal poate fi plasat la discreția chirurgului
4. Bartels RH, Meijer FJ, Hoeven HVD, Edwards M, Prokop M. Schimbarea liniei medii în
(Timmons 2008 și 2015). O scădere a mentării, înrăutățirea raport cu grosimea hematomului subdural acut traumatic prezice mortalitatea.
examenului motor sau convulsiile vor determina de obicei o CT de BMC Neurol. 2015; 15: 220-225. doi: 10.1186 / s12883-015-0479-x.
urgență. Medicamentele antiepileptice profilactice sunt de obicei 5. Karibe H, Hayashi T, Hirano T, Kameyama M, Nakagawa A, Tominaga T. Management
chirurgical al hematomului subdural acut traumatic la adulți: o recenzie.
menținute timp de 7 zile.
Neurol Med Chir (Tokyo). 2014; 54 (11): 887-894.
6. Yokobori S, Nakae R, Yokota H și colab. Modelul de decompresie a hematomului subdural: un
Rezultate model de leziuni cerebrale traumatice cu fiziopatologie ischemico-reperfuzională: o revizuire
a literaturii.Comportă-te Brain Res. 2018; 340: 23-28.
Chiar și aSDH-urile relativ mici pot fi fatale. Efectul de masă
7. Timmons SD. Chirurgie pentru hematoame epidurale și subdurale. În: Ullman JS, Raksin PB,
asupra creierului subiacent de la hemoragie și umflarea de la TBI eds.Atlas de neurochirurgie de urgență. New York, NY: Thieme; 2015: 2-15.
pot duce la hernie subfalină și / sau transtentorială. Netratată,
masa poate reduce și fluxul sanguin cerebral, rezultând ischemie
cerebrală și infarct (Timmons 2008 și 2015).
Ratele mortalității pentru aSDH variază semnificativ în funcție de
mărimea hematomului, de severitatea TBI asociate și de vârsta pacienților.
Pacienții care prezintă o stare neurologică slabă în momentul intervenției
chirurgicale au rezultate mai slabe. Leitgeb și colab. Au constatat o rată a
mortalității de 47% atunci când au analizat datele din 17 centre austriece.
Rezultatele la pacienții vârstnici sunt deosebit de slabe, unele surse
menționând mortalitatea> 80%.
La o instituție, Bartels și colab. Au constatat că pacienții adulți care
aveau o schimbare a liniei medii, care era cu 3 sau mai mulți mm mai mare
decât hematomul subiacent, toți au murit. Schimbarea suplimentară la
acești pacienți este probabil de la umflarea creierului secundară leziunii
traumatice. Având în vedere aceste date, membrii familiei pacienților în
comă cu TBI semnificativ și un SDSD considerabil ar trebui sfătuiți cu privire
la rezultatul timpuriu al cursului pacientului.

P
√conti
Pacienții cu SDSD trebuie evaluați imediat. Multe dintre aceste
leziuni, inclusiv cea din prezentarea cazului și cea din
videoclipul care însoțește textul (Craniotomie pentru acută
√ Hematom subdural), reprezintă urgențe neurochirurgicale.
Cele mai multe ASDHs rezultă din traumele forței contondente și pacienți
trebuie evaluat pentru alte intracraniene și extracraniene
CAPITOLUL 3: HEMATOMUL EPIDURAL
√ leziuni.
În ciuda eforturilor de cercetare, rezultatele la pacienții vârstnici cu Prezentarea cazului
semnificative TBI și aSDH rămân slabe.
Un bărbat de 38 de ani se prezintă după o cădere de pe o schelă înaltă
de 10 ft pe un etaj de concert. În ED, are un GCS de 7 și este intubat. El își
Discutarea cazului mișcă doar partea stângă, pupilele sunt egale și reactive, iar reflexele

Pacientul prezentat la începutul acestui capitol a prezentat o stare trunchiului cerebral sunt intacte. Scanarea sa CT (Figura5) a fost obținut în

mentală modificată și un deficit neurologic focal. Un CT de urgență al decurs de 2 ore de la leziune și a arătat o fractură a craniului pe partea

capului a dezvăluit o SDH mare dreaptă cu deplasare pe linia mediană. stângă și un hematom extra-axial convex în concordanță cu un EDH cu

A fost dus la sala de operație la scurt timp după sosire, cu deplasare la linia mediană.

îmbunătățirea stării sale neurologice. Recunoașterea timpurie și

tratamentul ASDH pot avea un impact favorabil asupra rezultatului, în
special la pacienții mai tineri.
S52 | VOLUMUL 17 | NUMĂRUL 2 | SUPLIMENT AUGUST 2019
Întrebări
1. Cel mai bun pas următor în îngrijirea acestui pacient este:
A. Plasați monitorul ICP din cauza GCS <8
b. Admiterea la ICU pentru examene neurologice seriale
c. Craniotomie de urgență pe partea stângă pentru evacuarea EDH
d. Repetați CT cap
 TRAUMA

FIGURA 5. Computer tomograf care arată un hematom subdural acut pe partea stângă pe fereastra creierului (stânga) și un craniu asociat
fractură pe fereastra osoasă (dreapta).

2. Care parametru este asociat cu progresia întârziată la intervenția care este prezent în comă, EDH necesită evacuare chirurgicală. Incidența
chirurgicală? maximă a EDH este de la 20 la 30 de ani. EDH-urile sunt observate și la
A. Locație temporală copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 10 ani. Accidentele, căderile și agresiunile
b. Schimbarea liniei medii de 1 cm legate de trafic reprezintă mai mult de jumătate din EDH (Bullock și colab.
c. Grosimea cheagului mai mare de 5 mm la scanarea CT inițială 2006, Stippler 2016 și Knuckey și colab. 1989).
d. Prima CT la mai puțin de 6 ore de la accidentare

3. Care este indicația de evacuare a unui EDH în conformitate cu

ghidurile BTF? Istoria naturala
A. EDH cu un volum mai mare de 10 cm3 Mortalitate
b. 15 mm grosime Mortalitatea la pacienții din toate grupele de vârstă și scorurile GCS
c. EDH asociat cu o fractură a craniului supuse intervenției chirurgicale pentru evacuarea EDH este de aproximativ
d. Toate EDH arteriale trebuie evacuate indiferent de mărime 10% (Carney și colab, 2016 și Krausz și colab, 2013). Mortalitatea în serii
4. Ce sursă de sângerare poate duce la EDH venos? comparabile de cazuri pediatrice este de aproximativ 5%. Prin comparație,
A. Artera meningeală lacerată mortalitatea pentru SDH este de 30 până la 50% și aproximativ 30% în TBI
b. Sângerări osoase severă. Mortalitatea pentru tSAH izolat și fractura liniară a craniului este
c. Contuzia creierului foarte mică (Stippler, 2016 și Knuckey și colab., 1989).
d. Sinus transversal lacerat Factorii care determină rezultatul EDH sunt:
5. Comparativ cu alte leziuni cerebrale traumatice, mortalitatea EDH
este: GCS
A. Mai mic decât SDH Vârstă

b. Traumatism cranian sever mai mare decât cel închis
c. Mai mic decât tSAH la pacienții treaz
d. Similar cu fracturile de bază ale craniului deprimat
Epidemiologie
Incidența raportată a EDH chirurgical și nechirurgical la
pacienții cu TBI variază între 2,7 și 11% (Bullock și colab.,
2006 și Stippler, 2016). Un pacient în comă are o probabilitate mai
mare (aproximativ 9%) de a avea un EDH. La majoritatea pacienților
Anomalii pupulare Leziuni
intracraniene asociate
Timpul dintre deteriorarea neurologică și intervenția chirurgicală
ICP (Bullock și colab., 2006; Stippler, 2016 și Knuckey și colab.,
1989)
Prezentare clinică
Aproximativ 20 până la 50% dintre pacienții cu EDH sunt comatoși
atunci când ajung în ED sau direct înainte de intervenție chirurgicală
(Bullock și colab., 2006). Pacienții cu EDH se trezesc adesea după
WAGNER ET AL

inconștienței inițiale și apoi se deteriorează din nou. Acesta se

numește „intervalul lucid” și a fost raportat la aproximativ
jumătate dintre pacienți. Este important să nu ratați acest lucru la
un pacient care se prezintă la ED în perioada de veghe. Deterarea
întârziată este observată și la pacienții la care prima CT a fost
obținută la mai puțin de 6 ore după leziune. De aceea, mulți
pacienți cu antecedente de TBI sunt observați înainte de a fi
externați. Mulți pacienți au anomalii pupilare ca singur semn
neurologic. Alte simptome care prezintă includ deficite focale,
cum ar fi hemipareza, decerebrarea și convulsiile. Convulsiile
timpurii sunt mai des observate la pacienții pediatrici cu EDH
scăzut (Stippler, 2016 și Knuckey și colab., 1989).

Anatomie și distribuție
EDH poate rezulta din vătămarea arterei meningeale medii și a
venelor sale însoțitoare, a venelor diploice sau a sinusurilor
venoase (Stippler, 2016 și Knuckey și colab., 1989). Sângerarea din
artera meningeală mijlocie a fost considerată principala sursă de
EDH. De cele mai multe ori, EDH sunt asociate cu fracturi ale
craniului care duc la sângerări osoase sau leziuni ale arterei
meningeale medii. Artera meningeală mijlocie se desfășoară în
osul temporal, care este mai subțire decât restul craniului și, prin
urmare, ușor de rupt. Prin urmare, EDH-urile sunt mai frecvent
localizate în regiunile temporoparietale și temporale în
comparație cu alte locații (Bullock și colab., 2006; Stippler, 2016 și FIGURA 6. O incizie standard în formă de semn de întrebare pentru craniotomia
Knuckey și colab., 1989). traumatică.
Cu toate acestea, EDH venoase din sinusurile venoase lacerate sunt de asemenea
observate și deseori prezente într-un mod întârziat (Knuckey și colab., 1989). EDH
venoase nu sunt mai puțin periculoase și sunt mai dificil de tratat, deoarece leziunea ce ar putea prezice necesitatea unei intervenții chirurgicale (Kang și colab,
sinusului venos subiacent poate duce la pierderea de sânge care pune viața în pericol în 2015, Stippler, 2016 și Knuckey și colab, 1989). Masa3 listează CT și
timpul intervenției chirurgicale. caracteristicile pacientului care pot ghida decizia de a continua operația
sau de a gestiona un pacient în mod neoperator.
Luarea deciziilor
Indicații pentru gestionarea operativă și nonoperatorie Tehnici chirurgicale
Decizia de a opera o EDH acută se bazează pe nivelul de conștiență al Odată ce se ia decizia că un pacient va fi supus unei craniotomii
pacientului evaluat prin scorul GCS, anomaliile pupilare, descoperirile pentru evacuarea EDH, un semn de întrebare standard (Figura 6)
scanării CT și deteriorarea neurologică a intervențiilor chirurgicale sau se face incizie liniară (Timmons, 2015). Este important să
întârziate. Nu sunt disponibile studii prospective, randomizate, care alegeți o incizie care să permită expunerea adecvată a EDH (Figura
compară tratamentul chirurgical cu managementul neoperator. Prin 7) și locul fracturii pentru a permite hemostaza adecvată. Dacă se
examinarea seriilor de pacienți în care pacienții au fost tratați inițial consideră că EDH este venos, neurochirurgul ar trebui să ia în
nechirurgical, dar s-au deteriorat și apoi au avut nevoie de o intervenție considerare anatomia sinusului venos și cum să controleze
chirurgicală, factorii asociați cu intervenția chirurgicală întârziată pot învăța sângerarea sinusului odată ce osul este ridicat.

TABELUL 3. Rezumatul criteriilor de gestionare chirurgicală și nechirurgicală a EDH în conformitate cu liniile directoare de management chirurgical

Criterii pentru tratamentul chirurgical Criterii pentru tratamentul nechirurgical

GCS 3-15 Volum> 30 cc Fără neurologice focale Volum EDH <30 cc

deficite și GCS> 8 Schimbare linie mijlocie
<5 mm Grosime <15 mm
CG 14-15 Schimbare linie mijlocie> 5
mm Grosime> 15 mm

EDH, hematom epidural; GCS, Glasgow Coma Scale.


FIGURA 7. Imagine intraoperatorie a unui EDH in situ după îndepărtarea
lamboului osos.
VIDEO 3. Hematom epidural.
Dacă nu există SDH, dura nu se deschide. Dacă dura arată sau
se simte strânsă după îndepărtarea EDH și există îngrijorare
pentru un nou SDH, se face o mică deschidere în dura și spațiul
subdural este inspectat și irigat. Dacă nu se întâlnește sânge,
dura este închisă. Sângerarea osoasă poate fi oprită cu ceară
osoasă sau suturi lipite. La sfârșitul cazului, este important să se
plaseze o sutură centrală pentru a preveni re-acumularea EDH.
Video 3 prezintă indicațiile pentru intervenția chirurgicală și prezintă o
craniotomie pentru evacuarea unui EDH acut.
Discutarea cazului
Pacientul descris are un istoric care este în concordanță cu un EDH.
O cădere de la înălțime pe o suprafață dură poate duce la o fractură a
craniului și, prin urmare, EDH. Scanarea CT demonstrează
TRAUMA
o colecție extra-axială de lichid convex de-a lungul convexității.
Această apariție este în concordanță cu un EDH. Fereastra osoasă a
scanării CT demonstrează, de asemenea, o fractură subterană a
craniului care cimentează diagnosticul și etiologia sângerării: artera
meningeală mijlocie lacerată. Acest lucru duce la concluzia că acesta
este un EDH arterial și se va extinde rapid. Aceste fapte, împreună cu
dimensiunea EDH și examinarea neurologică slabă a pacientului (este
comatos, are descoperiri localizate clare), iau decizia, conform liniilor
directoare, clar că acest pacient are nevoie de o craniotomie de
urgență pentru evacuarea EDH.
P
√conti
Un EDH mai mare de 30 cm3 trebuie evacuat chirurgical
indiferent de examenul clinic sau de nivelul pacientului sau
√ conștiința măsurată prin scorul GCS.
Un EDH mai mic de 30 cm3, cu o grosime mai mică de 15 mm
și mai puțin de o schimbare de 5 mm pe linie medie la pacienții cu
un scor GCS mai mare de 8 fără deficit focal, pot fi gestionate
neoperativ cu scanare CT serială și observare neurologică apropiată
√ vation într-un centru neurochirurgical.
Se recomandă insistent pacienților cu fractură de craniu
și o scanare CT negativă la mai puțin de 6 ore de la leziune ar trebui să
fie monitorizată pentru o EDH întârziată cu serie neurologică serială și /
sau CT de urmărire în decurs de 6 până la 12 ore de la ultima CT cap.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, și colab. Managementul chirurgical al hematoamelor
epidurale acute.Neurochirurgie. 2006; 58 (Supliment): S7-15.
2. Stippler M. Traumatism craniocerebral. În: Jankovic J, Mazziotta J, Pomeroy S eds.
Neurologia lui Bradley în practica clinică. A 7-a ed. New York, NY: Elsevier; 2016: 867-
880.
3. Knuckey NW, Gelbard S, Epstein MH. Tratamentul hematoamelor epidurale
„asimptomatice”.J Neurosurg. 1989; 70 (3): 392-396.
4. Carney N, Totten AM, O'Reilly C și colab. Liniile directoare pentru gestionarea leziunilor cerebrale
traumatice severe, ediția a IV-a.Neurochirurgie. 2016; 80 (1): 6-15.
5. Krausz MM, Ashkenazi I, Soustiel JF. Leziuni traumatice cerebrale acute și gestionarea
acestora. În: DiSaverio S, Tugnoli G, Catena F, Ansaloni L, Naidoo N, eds.
Chirurgie traumatică. New York: Springer; 2013: 165-181.
6. Kang J, Hong S, Hu C și colab. Analiza clinică a hematomului epidural chirurgical
întârziat.Coreeană J Neurotrauma. 2015; 11 (2): 112-117.
7. Timmons SD. Chirurgie pentru hematoame epidurale și subdurale. În: Ullman JS, Raksin PB,
eds.Atlas de neurochirurgie de urgență. New York, NY: Thieme; 2015: 2-15.
WAGNER ET AL
FIGURA 8. CT care demonstrează contuzii temporale corecte și hemoragie subarahnoidă traumatică.
CAPITOLUL 4: Leziuni cu capul închis CU
CONTUZIE TEMPORALĂ ȘI HEMORAGIE
SUBARACHNOIDĂ
Prezentarea cazului
Un tânăr de 23 de ani este adus cu o ambulanță după ce a
navigat în mașină și a căzut pe partea stângă cu o pierdere de
conștiență asociată. La sosirea serviciilor medicale de urgență, el
nu deschidea ochii și își retrăgea extremitățile atunci când era
stimulat. A fost intubat pe câmp și adus la camera de urgență. O
CT a capului a arătat contuzii temporale corecte cu 4 mm de
deplasare a liniei medii, precum și tSAH peste convexitatea
creierului (Figura8).
Întrebări
1. Care este GCS al acestui pacient?
2. Care este cel mai potrivit tratament pentru acest pacient?
Explicați motivele.
3. În cazul în care alegeți tratamentul conservator, care sunt
pașii următori?
4. Care sunt indicațiile pentru tratamentul chirurgical?
5. Care sunt opțiunile de tratament medical pentru ICP ridicat?
de la 3.2 la 1.4. Care dintre următoarele nu ar fi o strategie de
management adecvată?
A. Scade sedarea
b. Oferiți terapie hiperosmolară / de salvare
c. Repetați un cap CT
Anatomie și istorie naturală
Zonele de hemoragie post-traumatică din interiorul sau de pe
suprafața creierului corespund adesea proeminențelor osoase ale
bazei craniului pe care creierul le poate lovi atunci când se deplasează
în interiorul craniului. Leziunile lovite de lovitură tind să apară lângă
locul unei forțe aplicate extern și pot fi sugerate de prezența unui
hematom al scalpului, așa cum se vede în capul CT de mai sus.
Leziunile controcup apar la locurile contralaterale sau la altfel
îndepărtate de forța aplicată extern ca urmare a mișcării creierului în
interiorul craniului după impact. Aceste leziuni sunt observate atunci
când creierul lovește baza craniului anterior provocând contuzii
frontale, aripa sfenoidă provocând contuzii temporale sau osul
occipital provocând contuzii occipitale (Khoshyomn și Tranmer, 2004).
În cazul discutat aici, contuzia temporală ar fi considerată o leziune
contrecoup. Contuziile pot fi văzute pe CT ca o zonă de atenuare
ridicată reprezentând sânge și atenuare scăzută care reprezintă
edemul în jurul zonei de leziune. Unele surse clasifică o leziune care
este cel puțin două treimi de sânge cu atenuare ridicată ca hematom
intraparenchimatic traumatic, spre deosebire de o contuzie (Bullock și
colab., 2006).
Contuziile pot fi observate pe imagistica craniană inițială a
pacientului, se pot extinde în timp („înflorire”) sau pot fi întârziate,
apărând doar în imagistica întârziată (Khoshyomn și Tranmer,
2004). Această apariție întârziată pe imagistică a fost corelată
 TRAUMA

TABELUL 4. RotterdamScoreA

Eliminare cisternală 0 Normal

1 Parțial șters
2 Complet șters

Schimbarea liniei medii 0 <5 mm

1 > 5 mm
Hematom epidural 0 Prezent
1 Absent
Intraventricular sau 0 Nici unul prezent
subarahnoidian 1 Fie prezent
hemoragie
AScorul Rotterdam este suma fiecărui component de eliminare
enumerate mai jos. 0 până la 2 puncte
cisternală și de la 0 la 1 punct fiecare pentru linia mediană pentru schimbare, hematom epidural și
hemoragie intraventriculară / subarahnoidiană. Scorul minim este 1 (indiferent de scorurile
subcomponentelor), iar maximul este 6. VIDEO 4. Traumatism cranian închis cu contuzii ale lobului temporal și hemoragie
subarahnoidiană.

cu un rezultat slab. Edemul asociat cu aceste leziuni poate fi vizat de

terapii medicale pentru a preveni declinul clinic. Mai multe variabile
trebuie luate în considerare la stabilirea dacă managementul
chirurgical este adecvat pentru aceste hematoame, inclusiv volumul,
În primul rând, pacientul trebuie poziționat cu capul în sus cu grijă
starea neurologică a pacientului, sarcina ICP, gradul de deplasare a
pentru a se asigura că venele jugulare nu sunt comprimate.
liniei medii și compresia creierului (Khoshyomn și Tranmer
Tratamentele suplimentare includ sedarea, terapia hiperosmolară,
2004, Mrozek și colab., 2015 și Burgess și colab., 2016).
paralizia, hipotermia și prevenirea hipercarbiei (Khoshyomn și
tSAH este, de asemenea, frecvent observat în leziuni mai difuze.
Tranmer, 2004; Mrozek și colab., 2012 și Burgess și colab., 2016).
Într-adevăr, trauma este o cauză mai frecventă a hemoragiei
Partea anterioară a acestui capitol prezintă un algoritm pentru
subarahnoidiene decât ruptura anevrismală (Randhawa și Rabb, 2015
managementul medical crescător al ICP al unui pacient.
și Lin et al, 2012). tSAH este mai puțin definit decât omologul său
De remarcat, hiperventilația prelungită la pCO2 valorile sub
anevristic, care se caracterizează prin gradul Fisher și un risc bine
30 mm Hg au fost asociate cu daune și acest istoric
înțeles de vasospasm. Cu toate acestea, tSAH a fost asociat cu
practica este acum evitată (Carney et al, 2016). Nu există dovezi suficiente
rezultate mai slabe, după cum se reflectă în Scorul de la Rotterdam
pentru a recomanda răcirea profilactică; cu toate acestea, s-a dovedit că
(Tabel4) menționată mai târziu în acest capitol (Randhawa și Rabb,
hiper-termia este un predictor slab al rezultatului. Pe această bază, febra
2015 și Mrozek și colab., 2012). SAH izolat poate apărea, de asemenea,
este evitată în timp ce hipotermia este rezervată ca opțiune de tratament
în TBI ușoară și poate fi un factor de risc pentru progresia leziunilor și
pentru creșterea ICP refractară (Carney și colab., 2016 și Jennett și colab.,
rezultatele adverse. Atunci când se evaluează post-tSAH, trebuie
1976).
întotdeauna luată în considerare posibilitatea unei rupturi de
Există unele controverse în selectarea terapiilor hiperosmolare.
anevrism care precedă trauma, mai ales atunci când hemoragia
Literatura din 1992 a demonstrat într-un model animal că manitolul -
subarahnoidă se află la baza creierului - screening-ul cu angiografie
care a fost în mod istoric cel mai frecvent utilizat tratament pentru
CT ar trebui efectuat în mod generic.
creșterea ICP - se poate acumula în zone de barieră hematoencefalică,

Luarea deciziilor
Indicațiile pentru evacuarea chirurgicală conform Ghidurilor chirurgicale
publicate includ:
Hipertensiune intracraniană refractară (ICP susținut> 20)
Volum> 50cc (criterii relative)
GCS 3-8 cu volum frontal sau temporal> 20 cc și deplasarea
liniei medii> 5 mm și / sau cisterne comprimate (Brain Trauma
Foundation, 2016 și Bullock și colab., 2006)
Managementul medical
Există multe opțiuni medicale pentru tratarea ICP crescut care rezultă în
mod obișnuit din contuziile cerebrale și edemul asociat. Discuția anterioară
despre leziunea capului închisă prezintă, de asemenea, unele dintre
acestea, și video4 le discută, de asemenea, în detaliu.
cum ar fi contuziile și, în cele din urmă, exacerbează creșterea ICP.
Studiul a demonstrat că manitolul nu a reușit să reducă conținutul de
apă într-o singură doză și că dozele multiple determină o creștere
locală a conținutului de apă în aceste zone. Studii multiple au încercat
să elucideze diferențele dintre soluția salină hipertonică și manitol,
dar dovezile până în prezent nu au sugerat nicio diferență în ceea ce
privește mortalitatea, rezultatele neurologice sau reducerea ICP
(Steyerberg și colab., 2008).
Rezultate
Au fost numeroase eforturi pentru a dezvolta modele prognostice
ale TBI bazate pe severitatea leziunii inițiale, după cum se rezumă în
Mass și colab., Și Chakraborty și colab. Pilonul principal al evaluării la
sosire este GCS, care privește deschiderea ochilor, mișcarea motorie și
verbalizarea. GCS are abilități pronostice puternice, în special scorul
motor. Cu toate acestea, există mai multe
WAGNER ET AL
TABELUL 5. Predicții de mortalitate bazate pe
RotterdamScore
Scor Mortalitate
1 0%
2 7%
3 16%
4 26%
5 53%
6 61%
alte variabile importante pentru care GCS nu poate explica. Au existat
mai multe încercări de a crea modele pentru a pondera aceste
variabile și de a determina cum să le integreze în mod specific într-un
instrument semnificativ clinic care poate fi folosit la pat pentru a
prezice rezultatul la 6 luni.
Scorul Rotterdam (Tabel 4), discutat în Video 4, este un
model de prognostic important în TBI. Este o modificare a scorului
Marshall CT Head, care a fost dezvoltat anterior. Ambele modele
utilizează caracteristici CT pentru a prezice mortalitatea. Scorul
Rotterdam adaugă prezența sau absența tSAH și EDH la variabilele
evaluate de scorul Marshall (eliminare cisternală, prezența deplasării
liniei medii> 5 mm și prezența unei leziuni de masă evacuate sau
nevacuate). Scorul rezumat (Tabel5) poate fi folosit pentru a prezice
direct mortalitatea (Chen et al, 2011).
Oamenii de știință au lucrat intens pentru a dezvolta un medicament care
reduce leziunile creierului sau îmbunătățește repararea creierului, ducând la
rezultate mai bune pentru pacienții cu TBI. Până în prezent, nicio terapie nu a
fost tradusă cu succes. Blocantul canalelor de calciu, nimodipina, a fost studiat
într-o serie de studii multicentrice. Analiza subgrupurilor din aceste studii a
sugerat că nimodipina poate aduce beneficii bărbaților cu tSAH; cu toate acestea,
acest lucru nu a fost validat în continuare. Progesteronul a fost studiat recent în
studii complementare de profil înalt și ambele nu au reușit să găsească dovezi
pentru beneficii, în ciuda unui corp mare de date preclinice de susținere
(Chakraborty et al, 2016).
Modelul IMPACT (Misiunea internațională pentru prognoză și
analiza studiilor clinice în TBI) este un alt calculator de prognostic
validat care a fost dezvoltat prin punerea în comun a datelor
pacienților din studiile TBI finalizate din Statele Unite și Europa
(Steyerberg și colab., 2008). Modelul utilizează atât caracteristicile
pacientului, cât și caracteristicile radiografice pentru a determina
rezultatul. Există un model central care a folosit vârsta, valoarea
motorie a GCS și reactivitatea elevului. Precizia modelului este
îmbunătățită cu adăugarea de informații suplimentare referitoare la
insultele secundare ale creierului, hipoxie și hipotensiune.
Caracteristicile radiografice rafinează, de asemenea, predicția:
clasificarea Marshall CT, prezența hemoragiei subarahnoidiene și EDH
au o semnificație prognostică. Valorile de laborator, inclusiv nivelul
glicemiei și hemoglobina, sunt, de asemenea, incluse în cel mai
complex model IMPACT. Aceste valori sunt ponderate în modelul
IMPACT și sunt utilizate în cele din urmă pentru a prezice rezultatul la
6 luni cu o precizie de aproximativ 80%.25 Un calculator bazat pe web
este disponibil pentru a ajuta la calcule (http://www.tbi-impact.org).
Alte considerații clinice
Pupilometria automată a câștigat popularitate ca evaluare
pupilară sensibilă care poate oferi avertizare timpurie de hernie
uncală. Pupilometrele disponibile comercial evaluează mai multe
fațete ale răspunsului pupilar la lumină, inclusiv dimensiunea
minimă și maximă a pupilarului, modificarea procentuală, latența
timpului, viteza de constricție și viteza de dilatație. NPITM
(NeurOptics, Laguna Hills, California) este rezultatul unei formule
proprii care explică fiecare dintre aceste măsuri. Elevii au o fiabilitate
substanțial mai bună între evaluatori și evaluatori decât examenele
pupilare umane, după cum sa discutat în Chen și colab., Couret și
colab. Și Marshall și colab. Se crede că pupilometrele sunt deosebit de
utile în detectarea declinului legat de leziunile temporale; Marshall și
colab. a raportat că hernia poate apărea cu leziuni temporale datorate
edemului focal la nivelul creierului mediu fără creșterea ICP, așa cum
este detectat de monitoarele ICP tradiționale.
Management chirurgical
Contuziile parenchimatoase care cauzează efect de masă cu declin
neurologic progresiv direct atribuibil leziunii și hipertensiunea intracraniană
refractară din punct de vedere medical îndeplinesc criteriile de intervenție
chirurgicală pe baza ghidurilor consensuale publicate în Ghidul 2006 pentru
managementul chirurgical al TBI severă de Bullock et al. Criteriile specifice
care sugerează intervenția chirurgicală în acest ghid includ leziuni frontale
sau temporale mai mari de 20 cm3 sau orice leziune de peste 50 cm3 dacă
GCS al pacientului este <9. Scopul chirurgical în aceste cazuri este de a
evacua leziunea acumulatoare, atunci când este posibil, sau de a efectua o
decompresie.
Discutarea cazului
Folosind calculatorul online TBI-IMPACT, pacientul a avut o
probabilitate de mortalitate estimată la 6 luni și 11%, iar 25% a prezis
probabilitatea de rezultat nefavorabil. El a solicitat admiterea la ICU cu
plasarea unui EVD și terapie dirijată pentru controlul ICP. Aceasta a
inclus sedarea, utilizarea terapiei hiperosmolare și terapia dirijată de
ventilator. În cele din urmă, după o săptămână de tratament, ICP-urile
au fost bine controlate, iar sedarea a putut fi înțărcată. Pacientul a fost
extubat cu succes și transferat cu succes într-o unitate de reabilitare
acută. La transferul la reabilitare acută, el a obținut un scor
GlasgowOutcome Score (GOS) de 3, urmând comenzi, dar incapabil să
trăiască independent. După externarea din reabilitare acută, a fost
GOS 5 și în cele din urmă a reușit să se întoarcă la școală cu o ușoară
dificultate de atenție.
 TRAUMA

P
√conti
Contuziile cerebrale sunt leziuni care evoluează adesea în timp

√ necesitând un management care evoluează la rândul său.

Monitorizarea ICP-urilor și imagistica de urmărire pot ajuta la identificarea

√ fying contuzii înflorite.

Tratamentul variază în funcție de cantitatea de hemoragie, neurologică

√ examen și ICP.
Pupilometrul poate detecta creșteri timpurii ale edemului lobului temporal
sau contuzie înflorită.

CITIREA SUGESTATĂ
1. Khoshyomn S, Tranmer BI. Diagnosticul și gestionarea leziunilor la cap închise
pediatrice.Semin Pediatr Surg. 2004; 13 (2): 80-86.
2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, și colab. Managementul chirurgical al leziunilor
parenchimatoase traumatice.Neurochirurgie. 2006; 58 (Supliment): S25-S46.
3. Mrozek S, Vardon F, Geeraerts T. Temperatura creierului: fiziologie și fiziopatologie
după leziuni cerebrale. Anesthesiol Res Pract. 2012. doi: 10.1155 / 2012/989487.
4. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. O revizuire sistematică a studiilor
controlate randomizate care compară soluțiile de sodiu hipertonic și manitol pentru leziuni
cerebrale traumatice.Ann Pharmacother. 2016; 50 (4): 291-300.
5. Randhawa PS, Rabb C. Chirurgie pentru contuziile cerebrale ale lobilor frontali și
temporali, inclusiv rezecții lobare. În: Ullman JS, Raksin PB, eds.Atlas de
neurochirurgie de urgență. New York, NY: Thieme; 2015: 33-52.
6. Lin TK, Tsai HC, Hsieh TC. Impactul hemoragiei subarahnoidiene traumatice asupra
rezultatului: un studiu cu gruparea hemoragiei subarahnoidiene traumatice și a
sonografiei Doppler transcraniene.J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 (1): 131-136.
7. Fundația Trauma Creierului. Liniile directoare pentru gestionarea TBI severe, Ed. 4
https://braintrauma.org/guidelines/guidelines-for-the-management-of-severe-tbi- 4th-ed
# /. Accesat la 30 martie 2018.
8. Carney N, Totten AM, O'Reilly C și colab. Liniile directoare pentru gestionarea leziunilor cerebrale
traumatice severe, ediția a IV-a.Neurochirurgie. 2016; 80 (1): 6-15.
9. Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Knill-Jones R. Prezicerea
rezultatului la pacienți individuali după leziuni grave la cap. Lancet.
1976; 307 (7968): 1031-1034.
10. Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, și colab. Prezicerea rezultatului după leziuni
cerebrale traumatice: dezvoltarea și validarea internațională a scorurilor prognostice pe
baza caracteristicilor de admitere.PLoS Med. 2008; 5 (8).
11. Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Predicția rezultatului în
traumatismele cerebrale traumatice cu caracteristici tomografice computerizate: o
comparație între clasificarea tomografică computerizată și combinațiile de predictori
tomografici computerizați.Neurochirurgie. 2005; 57 (6): 1173-1182.

12. Chakraborty S, Skolnick B, Narayan RK. Studii de neuroprotecție în leziuni cerebrale

traumatice.Curr Neurol Neurosci Rep. 2016; 16 (4).
13. Chen JW, Gombart ZJ, Rogers S, Gardiner SK, Cecil S, Bullock RM. Reactivitatea
pupilară ca indicator timpuriu al creșterii presiunii intracraniene: introducerea
indicelui neurologic al pupilei.Surg Neurol Int. 2011; 2 (1): 82.
14. Couret D, Boumaza D, Grisotto C și colab. Fiabilitatea practicii standard de
pupilometrie în îngrijirea neurocritică: un studiu observațional, dublu-orb.Crit Care.
2016; 20 (1).
15. Marshall LF, Barba D, Toole BM, Bowers SA. Pupila ovală: semnificația clinică și
relația cu hipertensiunea intracraniană.J Neurosurg. 1983; 58 (4): 566-568.
WAGNER ET AL

NEUROCHIRURGIE PENTRU STUDENȚII MEDICALI

CAPITOLUL 5: HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 66 de ani a fost tratat anterior pentru
traume pietonale acute cu hemoragie intracraniană ușoară după ce a
fost lovit de un autovehicul. El a fost urmărit ca ambulator și a
dezvoltat un cSDH stâng care a fost gestionat, inițial, cu observație.
Ulterior, el a fost tratat cu un conic de steroizi după ce cSDH a
început să se extindă peste imaginile seriale. Mai târziu, el s-a
prezentat la birou în timpul unei vizite cu o letargie crescută și o nouă
slăbiciune din partea dreaptă. Nu lua niciun anticoagulant sau
antiagregant. O scanare CT repetată a arătat un SDH mai mare,
subacut / cronic, pe partea stângă, cu aproximativ 7 mm de deplasare
a liniei medii (Figura12).
La examinarea inițială, pacientul a deschis ochii la voce, a fost
complet orientat, a urmat comenzile și a fost 5/5 pe partea stângă.
Extremitatea superioară dreaptă și extremitatea inferioară dreaptă
erau de 4-4 + / 5 și avea o derivație pronator dreaptă. El a fost internat
pentru observație și posibilă operație în ziua următoare, dar s-a
deteriorat în camera de urgență. Imediat preoperator, el a solicitat
stimuli nocivi pentru a deschide ochii și nu răspundea la întrebări de
orientare și nici nu respecta comenzile. Valorile de laborator au arătat
că pacientul avea o coagulopatie și un număr crescut de globule albe
din sânge. Coagulopatia s-a rezolvat rapid după administrarea
concentratului de complex de protrombină cu 4 factori și a vitaminei
K. Pacientul a fost adus în sala de operații în acea seară pentru un
drenaj cu gaură de bavare pe partea stângă a SDH-ului său.
 TRAUMA

FIGURA 12. Scanare CT care demonstrează un hematom subdural cronic stâng cu o componentă subacută.

2. Un bărbat în vârstă de 65 de ani prezintă un cSDH mic, subțire, găsit

la tomografie computerizată efectuat după ce un martor a căzut pe
scări. Examenul său neurologic este normal și nu are dureri de cap,
greață sau vărsături. Soția lui își amintește că a lovit capul pe
dulapul de bucătărie în urmă cu aproximativ o lună, dar nu a căutat
îngrijire. Pe care dintre următoarele medicamente trebuie să le
evite?
A. Acetaminofen (Tylenol) pentru dureri de cap ocazionale
b. Aspirina pentru durerile de cap

c. Odansetron (Zofran) pentru greață ocazională

d. Finasteridă (Proscar) pentru hiperplazia benignă de prostată
3. Ce structură (structuri) este / sunt considerate vinovate în majoritatea SDH?
A. Artera meningeală mijlocie
b. Vena meningeală mijlocie
VIDEO 6. Hematom subdural cronic.
c. Vene de punte
d. Sinusul sagital superior

Hematom subdural cronic

Epidemiologie
externat cu examinarea intactă a stării neurologice și mentale. cSDH-urile sunt mai frecvente decât multe alte patologii
Video6 arată amplasarea a 2 găuri de bavură pentru cSDH. neurochirurgicale, cu o incidență de aproximativ 1,7 / 100 000 /
an. După cum sa raportat în Adhiyaman, aceste hematoame sunt
Întrebări mai frecvente la pacienții vârstnici, cu o incidență crescând la
1. Care sunt indicațiile pentru operarea unui pacient cu cSDH? peste 7/100 000 / an la pacienții cu vârsta peste 70 de ani. Sugarii
pot prezenta colecții subdurale benigne, care se pot rezolva
A. Deplasarea liniei medii mai mare sau egală cu 5 mm spontan la 8-9 mo după diagnostic (Greenberg, 2016).
b. Deficitul neurologic focal Factorii de risc pentru cSDH includ vârsta înaintată, atrofia cerebrală,
c. Scăderea statutului mental utilizarea medicamentelor anticoagulante sau antiplachetare, alte stări
d. Toate cele de mai sus coagulopatice, hemodializa, epilepsia și frecvente căderi / traumatisme craniene
WAGNER ETAL
(Timmons, 2015). Pacienții mai în vârstă care abuzează de alcool sunt
susceptibili de cSDH, deoarece sunt adesea subnutriți, pot fi coagulo-patici
și au frecvente căderi / căderi și ocazional convulsii care duc la traumatisme
craniene. Un alt factor de risc care nu poate fi legat de vârstă este scăderea
ICP, care poate fi observată la pacienții cu scurgeri de LCR. După cum s-a
descris mai devreme, aceste scurgeri pot fi spontane sau pot apărea după
o puncție lombară, anestezie epidurală sau traume (Lemole și colab.,
2001).
Cauze anatomice
Spre deosebire de EDH-urile acute, care deseori rezultă din
rănirea și ruperea arterei meningeale mijlocii, cSDH-urile sunt de
obicei cauzate de ruptura venelor de punte. Uneori, expirarea din
aceste vene este vizibilă intraoperator. Rar se poate observa o
cSDH însoțind tumorile durale sau metastazele. Revărsurile
subdurale / higromele pot evolua într-un cSDH. SDH-urile pot fi
cauzate de leziuni semnificative ale acestor vene sau sinusuri
venoase, ruperea venelor corticale (de obicei după traumatisme)
sau ruperea anumitor anevrisme intracraniene sau fistule
arteriovenoase durale. Dacă este gestionat conservator, o
subdurală acută mică poate evolua în cSDH. Aceste SDH pot
dezvolta, de asemenea, membrane multiple, complexe, care
ocazional permit formarea de loculții. Patogeneza formării
membranei este oarecum complexă, cu multiple proteine
inflamatorii implicate.
Cauze iatrogene
CSDH-urile pot fi suspectate la pacienții cu dureri de cap persistente la una sau mai
multe săptămâni după o puncție lombară, o intervenție chirurgicală a coloanei
vertebrale cu scurgeri de LCR sau anestezie epidurală. Pacienții pot dezvolta, de
asemenea, cSDH după o intervenție chirurgicală intracraniană. Supradrenajul de la un
EVD, drenaj lombar sau șunt poate provoca, de asemenea, un revărsat subdural și / sau
hematom.
Prezentare
Un CSDH se poate prezenta cu simptome care variază de la uitare
ușoară și tulburări cognitive la letargie până la slăbiciune motoră
ușoară sau severă. Pacienții pot avea, de asemenea, convulsii, iar
acestea pot prezenta afazie, scădere a stării mentale, slăbiciune
motorie, parestezii etc. Prezentările mai puțin frecvente includ o
paralizie a treilea nerv izolat și mișcări parkinsoniene anormale.
Simptomele pot progresa lent, pe măsură ce cSDH se mărește și
provoacă un efect mai mare asupra creierului subiacent. La unii
pacienți nu există raportate antecedente de traumatisme craniene,
chiar minore. Medicul înțelept ar trebui să excludă o scurgere de LCR,
tumoră și / sau tulburare hematologică la un pacient tânăr și altfel
sănătos care prezintă un cSDH atraumatic (Skovrlj și colab., 2015).
Tratament
Există mai multe moduri de a gestiona cSDH-urile, și semnificativ
dezbatere între neurochirurgi despre avantajele și dezavantajele
fiecăruia. Neurologic intact, altfel pacienții asimptomatici pot fi
monitorizați cu scanări CT seriale și urmăriți în mod extern.
Steroizii, în special dexametazona, pot ajuta la reducerea
durerile de cap și greața pacienților și pot reduce volumul hematomului în
timp la unii pacienți. Acidul tranexamic, un agent antitrobolitic, a fost, de
asemenea, utilizat la pacienți selectați. Pacienții care prezintă un risc foarte
mare de intervenție chirurgicală din cauza comorităților lor medicale pot fi,
de asemenea, monitorizați cu scanări seriale, mai ales dacă simptomele lor
sunt mai grave. Procedurile chirurgicale pentru cSDH includ craniostomia
cu burghie, incluzând plasarea unui sistem subdural de evacuare a portului
(Medtronic), evacuarea găurilor de bavură, craniotomia sau craniectomia.
O demonstrație a plasării SEPS (Medtronic) poate fi vizualizată pe YouTube (
https://www.youtube.com/watch?v= 8Ykg2Mu7Mzg).
Procedurile de craniostomie prin foraj cu răsucire pot fi efectuate la
pat și nu necesită anestezie generală în majoritatea cazurilor. Sunt
potrivite pentru pacienții cu candidați chirurgicali cu risc ridicat și care
au colecții evidente de lichide fără multe membrane. Aceste proceduri
nu pot evacua sângele acut. Un cateter ventricular poate fi filetat în
spațiul subdural pentru a fi drenat într-un recipient prin gravitație pe
parcursul mai multor zile. În cazul sistemului portal subdural, drenajul
este în întregime extracranian către un bec mic de aspirație (Yadav et
al, 2016 și Skovrlj et al, 2015).
Evacuarea găurilor de burr are loc de obicei în sala de operație, sub
anestezie generală sau sedare. Așa cum se arată în videoclip6, pot fi
amplasate mai multe găuri pentru a maximiza drenajul și a permite
trecerea unui cateter de cauciuc roșu sub dura pentru a iriga hematomul.
Dacă sunt vizibile, membranele pot fi adresate. Cei mai mulți chirurgi
părăsesc un dren subdural după drenajul găurii, pentru a permite
hematomului rămas și lichidului de irigație să se scurgă încet și să ofere
creierului subiacent șansa de a se reexpanda. Opțiunile includ lăsarea unui
cateter de drenaj ventricular în spațiul subdural sau utilizarea unui mic
dren plat sau rotund de siliciu conectat la un bec mic, așa cum se arată în
Video6. Pacienții trebuie să rămână într-un cadru monitorizat, cu drenurile
subdurale la locul lor (Yadav și colab, 2016 și Skovrlj și colab, 2015).
O craniotomie poate fi mai adecvată la pacienții cu colecții mari, în
special la cei cu loculări semnificative. Pacienții cu o cantitate semnificativă
de sânge acut pot beneficia mai mult de această procedură. Permite o
vizualizare mai bună și, ocazional, se poate găsi o venă sângerantă și se
poate obține hemostaza. Coagularea venelor corticale mari poate provoca
un infarct venos postoperator. Această intervenție chirurgicală necesită, de
asemenea, pacientul să fie sub anestezie generală și durează mai mult
decât o gaură. Craniectomia este rară și este de obicei rezervată pacienților
cu sângerare semnificativă în perioada perioperatorie. Indiferent de
procedura utilizată pentru a aborda cSDH-ul unui pacient, canalele de
scurgere trebuie conectate numai la aspirarea becurilor sau la un recipient
pentru drenajul gravitațional.
Considerații anestezice
Craniostomia prin foraj cu răsucire, plasarea subdurală a portalului și
drenajul găurilor de bavură pot fi efectuate sub sedare conștientă cu
anestezic local la pacienții corespunzători. Pacienții cu apnee obstructivă în
somn sau boli pulmonare pot necesita intubație și anestezie generală.
Craniotomiile se efectuează sub anestezie generală.
 TRAUMA

Considerații postoperatorii CITIREA SUGESTATĂ

Toți pacienții supuși unei proceduri pentru cSDH ar trebui monitorizați
într-o unitate de terapie intensivă timp de cel puțin 24 până la 48 de ore
sau până când sistemul portal subdural sau drenurile subdural au fost
îndepărtate. O scanare CT se efectuează de obicei postoperator. Unii
chirurgi vor dori, de asemenea, o scanare „post-pull” după îndepărtarea
canalelor de scurgere pentru a evalua hemoragia acută. Pacienții trebuie
monitorizați cu atenție până la externare. Convulsiile, starea mentală
modificată sau deficitele neurologice noi sau înrăutățite justifică o CT
1. Adhiyaman V, Asghar M, Ganeshram KN, Bhowmick BK. Hematom subdural
cronic la vârstnici.Postgrad Med J. 2002; 78 (916): 71-75.
2. Greenberg MS. Manual de neurochirurgie. A 8-a ed. New York, NY: Thieme; 2016.
3. Timmons SD. Chirurgie pentru hematoame epidurale și subdurale. În: Ullman JS,
Raksin PB, eds.Atlas de neurochirurgie de urgență. New York, NY: Thieme; 2015: 2-
15.
4. Lemole GM, Henn JS, Zabramski JM, Sonntag VKH. Managementul scurgerilor de LCR
cranian și spinal.Barrow Quarterly. 2001; 17 (4). https: // www. barrowneuro.org/
education/grand-rounds-publications-and-media/barrow- quarterly / volume-17-
no-4-2001 / the-management-of-cranial-and-spinal-csf-leaks /. Accesat la 2 mai 2019.

statistică a capului pentru a exclude re-acumularea, hemoragia re-

5. Yadav Y, Parihar V, Chourasia I, Bajaj J, Namdev H. Rolul plasării drenului de aspirație
expansiunii în parenchimul creierului sau dezvoltarea unui aSDH subgaleală în evacuarea cronică a hematomului subdural. Asian J Neurosurg.
contralateral. Peste 20% dintre pacienți pot prezenta o recurență a SDH, iar 2016; 11 (3): 214-218.
unii au nevoie de o a doua procedură pentru a aborda reacumularea (Han 6. Skovrlj B, Rasouli J, Levy AS, Raskin PB, Ullman JS. Hematoame cronice
subdurale. În: Ullman JS, Raksin PB, eds.Atlas de neurochirurgie de urgență.
și colab., 2017). Aproape întotdeauna există hematom rezidual după drenaj
New York, NY: Thieme; 2015: 16-25.
care poate persista mai multe săptămâni din cauza re-expansiunii lente a 7. Han MH, Ryu JI, Kim CH, Kim JM, Cheong JH, Yi HJ. Factori predictivi pentru
creierului. Se recomandă imagistica ambulatorială în serie pentru a urmări recurență și rezultate clinice la pacienții cu hematom subdural cronic.
J Neurosurg. 2017; 127 (5): 1117-1125.
colectarea reziduală până la rezoluție.
Mulți pacienți vârstnici cu cSDH sunt tratați cu medicamente
antiplachetare sau anticoagulante din cauza comorbidităților lor medicale,
inclusiv boala coronariană, boala vasculară periferică și / sau antecedentele
de accident vascular cerebral ischemic. Contribuția altor medici este
importantă și este necesară o evaluare atentă, individualizată, a riscului /
beneficiilor pentru acești pacienți.

P
√conti
Există multe modalități de a gestiona cSDH. Tratamentul depinde de
simptomele, comorbiditățile medicale și, în general, ale pacientului

√sănătate.
Pacienții cu subdurale atraumatice, mai ales dacă nu sunt
administrarea de medicamente anticoagulante sau antiplachetare,
trebuie evaluată pentru o scurgere subiacentă de LCR sau altă sursă de

√ hipotensiune intracraniană.
Obțineți imediat o scanare CT la pacienții cu nou sau
înrăutățirea deficitelor, convulsiilor sau modificării mentării.

Discutarea cazului
Cazul reprezintă un exemplu de pacient care a prezentat inițial traume
acute cu hemoragie intracraniană ușoară, care în cele din urmă s-a
transformat într-o colecție cronică care a devenit simptomatică pe
parcursul observației și tratamentului medical. Acest caz evidențiază
necesitatea monitorizării continue a pacienților după leziuni la cap.
Pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale pentru cSDH vor
necesita monitorizare de urmărire până când colectarea subdurală
reziduală se va rezolva în mod corespunzător.