Neurochirurgie Curs 7

CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE.
MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU LEZIUNI

NEUROCHIRURGICALE
DR DANIEL BALASA MD PhD

CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU LEZIUNI
NEUROCHIRURGICALE
Evaluarea pacientilor neurochirurgicali cu leziuni

cerebrale si spinale
 prespital
 spital
Ingrijirea pacientilor neurochirurgicali si a complicatiilor
 Nursing
 Tratament
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital al pacientului neurochirurgical este cuprins in
managementul general de urgenta al pacientului. Cuprinde:
Evaluarea primara
Evaluarea secundara
Evaluarea primara cuprinde:

(ABCDE):
 A. Airway (Normalizarea) caii aeriene
 B. Breathing
 C. Circulatia
 D. Disability (examinare neurologica, a starii de constienta (scala Glasgow)
 E.Expunerea (dezbracarea pacienului, decelarea arsurilor, stabilizarea in ax a
gatului cu guler Philadelphia), palparea coloanei vertebrale toracale, lombare,
feselor)
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara.

(A)Deschiderea caii aeriene
 Pozitionarea spre anterior a barbiei pacientului cu stare de constienta alterata pentru ca
baza limbii sa nu obstrueze faringele
 Intubarea oro/nazotraheala, daca:
 Pacientul este hypoxic
 Pacientul este in apnee
 Pacientul prezinta un hematom cervical expansiv
 Prezinta traumatisme faciale (fracturi/disjunctii maxilo-mandibulare) ce-i ameninta
obstructia cailor aeriene
 Pacientul este comatos (scor Glasgow < 8)
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

(A)Deschiderea caii aeriene se realizeaza prin:
 Efectuarea a 2 respiratii gura la gura.
 Administrarea pacientului de oxygen si hiperventilatie (24 ventilatii/minut)
 Managementul ventilatiei:
 Pozitionarea adecvata a pacientului
 Intubatia nazo-traheala
 Combaterea pneumotoraxului
 Combaterea hemotoraxului
 Stabilizarea voletului costal
CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE

(A). Deschiderea caii aeriene
Daca nu se poate face intubatia se efectueaza de necesitate (de catre medici, nu
paramedici) :
 Cricotiroidotomia
 Traheostomia
NEUROCHIRURGICALE
(B). Respiratia. Auscultatia pulmonara:
 Se supravegheaza daca se ausculta murmurul vezicular egal bilateral
 Se adminstreaza oxigen saturatie 100%
 Se monitorizeaza saturatia oxigenului
Se inspecteaza toracele , gatul pentru deviere traheala, plagi ale cavitatii toracice
 Se panseaza/sigileaza cu pansament o plaga deschisa toracala
 Se evacueaza pneumotoraxul prin punctie in spatiul pleural
 Se evacueaza hemotoraxul prin toracotomie minima

(C).Evaluarea circulatiei.
 Se examineaza pulsul central:
 Carotidian timp de 10 secunde (la pacientii hipotermici 40-60 secunde)
 Brahial.
Daca se simte pulsul la carotida si brahiala, TAS se considera peste 80 mm HG
Daca se simte pulsul doar la carotida, TAS se considera intre 60- 80 mm HG
NEUROCHIRURGICALE

(C). Evaluarea circulatiei.
Semnele precoce ale socului hemoragic/hipovolemic sunt:
 Reumplerea capilara lenta
 Tahicardie (100 batai/min)
 Tegumente reci si transpirate
 Paloare
 Confuzie
 Astenie
 Sete
 Se vor cauta sursele externe/interne de sangerare
 Se vor cauta surse de durere-fracturi
NEUROCHIRURGICALE

(C). Evaluarea circulatiei.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin:
 Compresiune directa
 Pansament compresiv
 Garou
 Tamponare directa a plagii
Se monteaza 2 linii venoase periferice sigure/stabile prin care se vor admnistra:

 Solutii cristaloide+-coloizi
 Sange zero negativ pentru hemoragiile ce nu se pot stabiliza prin administrare de
coloizi
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical.

D. DisabilitySe efectueaza un examen neurologic sumar:
 Starea de constienta, Scor Glasgow. (Motilitatea, vorbirea, deschiderea ochilor,
sensibilitatea, nervii cranieni)
 Pupile:
 Egale/nu
 Reactioneaza/nu la lumina
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a
pacientului neurochirurgical. Evaluare
primara. E Expunerea
Fractura de coloana cervicala e
suspicionata (si imobilzata in ax cu guler
Philadelphia) in prespital la pacientii:
 Pacientul , care, avand stare de
constienta pastrata, prezinta:
 Algii nucale intense, eventual cu iradiere
brahiala
 Deficit motor de tip tetraplegie
completa/incompleta
 Marca traumatismului se afla deasupra
nivelului claviculei
 Pacientul are stare de constienta alterata
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare secundara.

Examinarea secundara reprezinta examinarea din cap pana in picioare si este obligatorie
imediat ce examinarea primara si stabilizarea functiilor vitale ale pacientului a fost efectuata.
In acest context :
 Se monteaza sonda de aspiratie
 Se monteaza sonda vezicala
 Se imobilizeaza focarele de fractura
 Se combate (daca exista) hipotermia (anotimp rece, pacienti inecati, influenta unor
toxine)-prin acoperirea pacientului cu paturi uscate/paturi incalzite cu aer cald
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara si

bilantul lezional
Se obtin date de la pacient (daca starea de constienta permite) sau de la apartinatori, martori :
 Detalii despre particularitatile traumei /afectiunii
 Antecedentele bolnavului: alergii, boli anterioare si prezente, medicatii, ultima masa
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului

neurochirurgical. Bilantul lezional
Se realizeaza examenul fizic complet al
pacientului. Se evalueaza:
 Cap:
 Contuzii
 Plagi
 Echimoze
 Racoon eyes-echimoza periorbitara-semnifica
fractura bazei anterioara a craniului
 Semnul Battle-echimoza retromastoidiana-
semnifica fractura temporomastoidiana
 Se verifica permeabilitatea cailor aeriene
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Bilantul lezional Se

evalueaza:
 Gat: plagi, contuzii, durere, staza venoasa, trahee deviata. Se monteaza (daca nu s-a
pus pana acum) gulerul Philadelphia
 Torace: Murmur vezicular egal, respiratie paradoxala
 Abdomen: contuzie/plagi penetrante, durere. Abdomen destins si dureros-posibila
hemoragie abdominala
 Bazin si extremitati:: verificarea pulsului distal de focarele de fractura
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara

Examinarea
1. Semnele vitale
Combinatia hipertensiune, bradicardie si tulburari respiratorii –hiperpnee, tahipnee(reflex
Cushing), indica o crestere a tensiunii intracraniene care genereaza herniere
transtentoriala
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara.Inspectia

Trebuie identificate:
 Eventualele plagi sau defecte la nivelul scalpului
 Echimoze periorbitare (racoon eyes)- fractura de baza de craniu anterioara
 Echimoze retroauriculare (semnul Battle)-fractura la nivelul stancii temporalului
 Fracturi deschise ale craniului
 Diformitati faciale sau craniocervicale
n spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea

a
e craniu implica urmatoarele riscuri:
ierdere de lichid cerebrospinal prin cavitatea nazala)
tara bilaterala(„racoon eyes”)-fractura de baza anterioara
sticul diferential dintre rinolicvoree (pierdere de lichid

cavitatea nazala) si rinoragie (pierdere de sange prin
Rinoragia este produsa in general de o leziune din sfera
elor cavitatii nazale, fractura oaselor nazale)
NEUROCHIRURGICALE
• Otolicvoree (pierdere de lichid cerebrospinal prin ureche)

Aspect: echimoza retromastoidiana („battle sign”)-fractura de baza de craniu medie
Se impune diagnosticul diferential dintre otolicvoree (pierdere de lichid cerebrospinal
prin ureche) si otoragie (pierdere de sange prin ureche). Otoragia este produsa prin
leziuni exclusive in sfera ORL (leziunea membrane timpanice, fractura a osciorelor
urechii interne)
• Existenta fistuelor LCR ,prin realizarea comunicarii spatiului exterior si spatial
subdural este legata de un risc crescut de infectie: meningita , encefalita, ventriculita ,
deces
NEUROCHIRURGICALE

Nervii cranieni
Sunt examinati pentru identificarea unor neuropatii craniene traumatice sau unei leziuni de
trunchi cerebral.
Pupilele
Se apreciaza dimensiunea, forma si reactia la lumina de fiecare parte.
 Dilatarea (midriaza) unilaterala sau bilaterala a pupilei reprezinta o urgenta
neurochirurgicala. Trebuie efectuata o explorare imagistica rapida CT-suspiciune de proces
expansiv cu compresiune mezencefalica.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea
primara.Inspectia
Acuitatea vizuala poate fi testata prin numararea degetelor sau perceptia
miscarii sau luminii. De asemenea se pot evalua campurile vizuale prin
confruntare. Fundul de ochi poate evidentia:
 Edem papilar (sageata rosie)
 Hemoragii retiniene
 Dezlipire de retina
 Leziuni la nivelul globului ocular.
Miscarile oculare
Se pot examina la pacientul constient, cooperant.
Functia faciala motorie si senzitiva
Examinarea reflexului cornean : apreciaza functia nervului facial si
trigemen la pacientul comatos.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului

neurochirurgical. Evaluarea
primara.Inspectia
Membrele
Trebuie efectuata o examinare completa
motorie, senzitiva si a reflexelor la nivelul
celor 4 extremitati. Orice slabiciune,
rigiditate sau afectare senzitiva ridica
suspiciunea asocierii unui traumatism
cranio-cerebral sau vertebro-medular.
Trebuie recunoscute posturile de
(decerebrare, decorticare sau socul spinal).
CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU
LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE
Socul spinal caracterizat prin:
 Disfunctie severa autonoma (datorat intreruperii lantului simpatic T1-L2 deasupra T6).
Se manifesta prin:
 Hipotensiune
 Bradicardie
 Vasodilatatie periferica
 Hipotermie
 Retentie urinara , retentia materiilor fecale
 Tulburari sexuale (de regula priapism, semn de gravitate sporita-in cazul
transsectiunilor medulare!)
 Disparitie tranzitorie a functiilor medulare sub nivelul leziunii cu pierdere completa a
functiilor senzitivo-motorie cu paralizie (tetra sau paraplegie) flasca, incluzand reflexele
si tonusul rectal.
NEUROCHIRURGICALE

Coloana vertebrala
 Se inspecteaza cu atentie si se palpeaza cu blandete intreaga coloana pentru a evidentia
orice diformitate sau sensibilitate.
 Se practica tuseul rectal pentru aprecierea tonusului rectal, contractia voluntara a
sfincterului si a refluxelui bulbocavernos.
 Tuseul rectal se impune la:
 Pacientii comatosi
 Pacientii constienti la care exista o suspiciune de traumatism vertebro-medular.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara.

Se examineaza pacientul din cap pana in picioare
 Se identifica/sutureaza plagile de scalp prin:
 Presiune directa
 Sutura
 Clipuri chirurgicale
 Se identifica leziunile faciale si afectarea cailor aeriene
 Se identifica hemotimpanul, epistaxisul, hematomul septal
 Se identifica avulsia dentara
 Se identifica instabilitatea maxilara
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Foarte importanta pentru pacientul neurochirurgical cu suferinte craniene/vertebrale este
istoricul acestora, circumstantele evenimentului obtinute de la pacient (daca starea de
constienta si discernamantul permit acest lucru sau de la apartinatori). De exemplu:
 Cadere de la inaltime
 Accident rutier
 Viteza pe care o avea autoturismul in momentul in care s-a produs accidentul
 Gradul de distrugere al autovehiculului
 Ejectarea din autovehicul
 Arma de atac
 Tipul proiectilului sau al armei de foc
 Consumul de alcool
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Deasemenea trebuie cunoscute afectiunile medicale/tratamente medicamentoase
preexistente/. De exemplu:
 Stenoza vertebrala cervicala plurietajata. In caz de accident rutier, prin miscarile
de flexie si mai ales extensie exista tendinta de sindrom centromedular cervical
cu tetraplegie incompleta, predominant brahiala
 Tratamentul antiagregant/anticoagulant preexistent unui traumatism cranian
induce hemoragii cerebrale majore. In cazul antiagregantelor (ex Aspirina) nu se
poate opera pacientul10 zile.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursingul pacientilor cu TVM

Managementul pulmonar la pacientii cu TVM. Respiratia si tusea asistata
Muschiul diafragma este muschiul principal inspirator ajutat fiind de muschii intercostali.
Muschii abdominali sunt principalii muschi expiratori.
 Pacientii cu leziuni medulare cervicale sau toracale superioare pot avea paralizie partiala sau
totala a muschilor respiratori.
 Respiratia devine slaba, ineficienta.
 Pacientii nu mai pot tusi eficient si pot face usor pneumonie.
Este necesar ca pacientul sa fie intors regulat (la 2-3 ore) pentru a preveni acumularea
secretiilor, pentru a impulsiona drenarea bronhiilor, pentru prevenirea pneumopatiei de decubit,
escarelor si trombembolismului pulmonar
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical.
Nursinguul pacientilor cuTVM/TCC. Expiratia fortata si
tusea asistata
Sunt aplicate tehnici de percutie si vibratie pentru a ajuta la
dislocarea secretiilor. Pentru a ajuta la eliminarea secretiilor
se practica expiratia fortata si tusea asistata. Pentru a usura
tusea trebuie plasate mainile anterolateral pe torace bilateral.
Se cere pacientului sa tuseasca si atunci trebuie impins
puternic in interiorul toracelui, evitand deplasarea sternului.
Aceasta manevra se face de 2 sau mai multe ori in functie de
mucusul existent in arborele traheobronsic.Pentru a stimula
muschii respiratori se comprima usor muschiul diafragma
infrasternal . Se face acest lucru cateva minute, de cateva
ori/zi. Aceasta manevra ajuta la eliminarea mucusului din
plamani. Ideal este ca pacientul sa fie hidratat inainte de
acest lucru pentru a usura eliminarea mucusului.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursing. Pacientii
cu TVM/TCC. Afectiunile vasculare

Hipotensiunea arteriala
Hipertensiunea arteriala
Bradicardia
Disreflexia automona
Thromboza venoase profunda
Trombembolismul pulmonar
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursing. Pacientii cu TVM

Hipotensiunea ortostatica este caracterizata prin scaderea TA sistolice sub 90mmHg.
Apare de regula in timpul socului medular.
Tabou clinic:
· senzatie de slabiciune,
· cefalee
· vertij.
Managementul cuprinde:
 Mobilizare treptata
 Regim hipersodic .
 Ca si medicatie se poate folosi Fludrocortisone acetate (0.1 mg PO qd) care este util
prin cresterea volumului intravascular si fluide IV doze corespunzatoare, de regula
mari.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Bradicardia-diminuarea AV sub 60/minut. Apare frecvent dupa TVM si cedeaza
de regula dupa cateva saptamani. In aceasta situatie aspiratia traheala trebuie
facuta cu mare atentie pentru ca poate exacerba bradicardia si astfel poate produce
asistolie probabil prin cresterea raspunsului vagal! Bradicardia simptomatica
poate fi tratata cu atropina iv
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC

Hipertensiunea arteriala. Poate produce:Accident vascular cerebral, coma, criza convulsive,
deces
Cea mai comuna cauza este distensia VU (sonda urinara blocata) : Sistemele de drenaj trebuie
controlate pentru obstructiile posibile: (clame, punga urinara plina, cateter obstruat de secretii
torsiunea sondei urinare). O VU cu glob trebuie sondata si golita de urgenta. Trebuie evitata
compresia manuala sau tapotajul VU.
Alta cauza este distensia intestinala datorita fecaloamelor : solutia este aplicarea unui crème
anestezica locala in rect, si se asteapta defecatia cca 5 minute.
Alte cauze: Inflamatii localizate, unghii incarnate, ulcer, fracturi, hemoroizi, apendicita sau alta
suferinta abdominala, menstruatie, sarcina in special in momentul expulziei, vaginita,
ejaculare, embolie pulmonara, intepaturi de insecte, fluctuatii termice, procedee chirurgicale,
fracturi

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Hipertensiunea

arteriala. Masuri terapeutice:
•Linistirea persoanei.
•Asezarea pacientilor intr-o pozitie de decubit dorsal, confortabila, care scade presiunea
intracraniana.
•Indepartarea ciorapilor antitrombotici si indepartarea oricaror haine compresive.
•Incetarea oricarei perfuzii, cateterizari, sondari sau altori manevre ce produc dureri.
•Administrarea de urgenta de medicatie antihipertensiva Nitroglicerina (1 tb sublingual ) sau
Nifedipina (10 mg subligual), diuretice (Furosemid)
• Se administreaza de regula O2 nazal pe sonda sau pe masca 48 de ore si se monitorizeaza
saturatia O2. Se supravegheaza atent semnele de insuficienta respiratorie (respectiv tusea
ineficienta, cresterea frecventei respiratorii).
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. TROMBOZA VENOASA
PROFUNDA
Tromboza venoasa profunda (TVP) si trombembolismul pulmonar (TP) sunt complicatii
comune ale leziunilor acute vertebromedulare/craniocerebrale reprezentand una dintre
cauzele importante de morbiditate si mortalitate ale acestor pacienti.
Tablou clinic al al TVP:
 Edemul membrelor inferioare (mai des unilateral) cu cresterea circumferintei
membrului/lor inferioare afectate cu cel putin 3 cm
 Cruralgii- simptom nespecific.
 Algii crescute la comprimarea gambei. Cresterea algiilor la dorsiflexia plantara (semn
Homans)
 Hipertermie locala.
In cazul in care exista si tromboflebita superficiala se simte la palpare si cordonul venos
dilatat, dureros
NEUROCHIRURGICALE

Tablou clinical al TP:
 Algii toracice
 Dispnee cu tahipnee
 Hemoptizie
 Tahicardie
 Hipoxie
 Cianoza
 Raluri pleurale
Prevenirea TP:
 Sosete elastice antitrombotice. Cel mai des folosite pe plan international.
 Dispozitive externe pneumatice. Aceasi utilitate ca si sosetele antitrombotice, dar mai
scumpe. Contraindicate la pacientii cu insuficienta arteriala severa.
 Mobilizarea precoce a pacientilor. Mobilizarea activa sau pasiva diminua staza venoasa
 Medicatie anticoagulanta urgent administrata: heparina, heparina cu molecula mica,
warfarina-TP fiind o complicatie redutabila cu risc rapid letal
NEUROCHIRURGICALE

Disfunctiile vezicale neurogene. Managementul acut al VU neurogene se
realizeaza prin folosirea de cateter vezical permanent in situatia de soc spinal,
cand VU este flasca sau la pacientii cu TCC grav.
Realizarea unei cateterizari intermitente este o optiune la pacientii cu TVM cu
motilitatea mainii pastrata. Cateterizarea se realizeaza la fiecare 4-5 ore.
folosind o tehnica curata. Este necesar sonda urinara curata si gel lubrifiant. Se
practica cateterizarea sterila de catre personal medicosanitar la interval de timp
in care sa se umpleVU nu mai mult de 500 ml. (de regula 4-5 ore).
NEUROCHIRURGICALE

Patologie digestiva asociata
CONSTIPATIE
•HEMOROIZI
•INCONTINENTA A MATERIILOR FECALE
•MEGACOLON
•GASTRITA DE STRESS
• ILEUSUL DINAMIC
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Patologie

digestiva asociata
In cazul in care nu se aud zgomote intestinale alimentatia parenterala este interzisa pentru a se
preveni dilatatia acuta gastrica. In aceasta situatie se permite doar nutritia iv.
Apoi, cand incep sa se auda zgomotele intestinale se administreaza per oral 60 ml de

lichide si daca acestea sunt bine tolerate acestea se cresc treptat zilele urmatoare la
lichide la cerere iar solide progresiv, cu precautiune.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a
pacientului neurochirurgical.
Pacientii cu TVM
Disreflexia autonoma este o
complicatie acuta, potential letala
aparuta la pacientii cu leziuni
medulare deasupra lui T7. Simptome:
 Cefaleea severa
 Facies vultuos
 Transpiratii
 Anxietate.

Managementul in spital a pacientului
neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Afectiuni CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE.
cutanateEscarele se dezvolta atunci cand pielea si MANAGEMENTUL PACIENTILOR
tesuturile mor ca rezultat al pierderii vascularizatiei CU LEZIUNI
cu sange datorita presiunii exercitate la nivelul NEUROCHIRURGICALE
tegumentelor osoase.
Pentru prevenirea escarelor pacientii se intorc la
fiecare 2 ore.
Tratamentul escarelor constau in:
 Intoarcerea pacientilor la fiecare 2 ore pe saltea
antiescara.
 Dieta corespunzatoare care sa asigure
normocaloriile, normalitate proteica, vitamina A,
C, Fe si Zn adecvat
 Asepsia locala cu antiseptice(betadina, rivanol)
 Indepartarea progresiva a tesuturilor
necrozate/infectate
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC

Investigatii radiologice
A. Radiografia craniana/vertebrala
Are o valoare limitata in managementul modern al traumei craniene, pentru
ca tomografia computerizata ofera informatii clare si complete in scop
diagnostic. Radiografia poate fi utila pentru localizarea unui corp strain radio-
Opac, a fracturilor vertebrale, a leziunilor vertebrale (fracturi osoase, leziuni ligamentre
vertebrale cu luxatii)
B. Tomografia computerizata craniana
A devenit standardul de aur in evaluarea diagnostica a traumatismului cranio-cerebral.
Furnizeaza informatii despre hemoragia intracraniana, edemul cerebral, fracturile
craniului/vertebrale, pneumocefalie, hidrocefalie si infarct (la 6-24ore). Tomografia
computerizata cu substanta de contrast se impune cand trebuie evaluata integritatea
vasculara cerebrala cu ajutorul angiogramei CT, respectiv in cazul leziunii craniene
penetrante sau a fracturilor de baza de craniu care implica structuri vasculare.
C. Rezonanta magnetica
NEUROCHIRURGICALE
Managementul pacientilor cu TCC in spital.

 Ridicarea capului
Presiunea intracraniana (PIC) se poate reduce cu 30-45 grade prin ridicarea
capului.
 Repaus la pat
 Evitarea hipertemiei
Administrarea de acetaminophen si aplicarea de mijloace de racire
 Mentinerea normovolemiei
Administrarea de fluide izotone (SF+20mEq KCl/l) cu o rata de mentinere
adecvata pastrarii normovolemiei pentru a evita leziunile secundare.
NEUROCHIRURGICALE
.
 Intubatia orotraheala si ventilatia asistata
In TCC severe si in situatiile cu risc de compromitere a cailor aeriene (fracturi
masiv faciale, intoxicatii severe) IOT si ventilatia asistata se impun.
 Evitarea compresiei venei jugulare prin gulere cervicale prea stranse,
rotatia capului etc.
 Monitorizarea seriata a electrolitilor, gazelor sanguine, osmolalitatii,
nivelului seric al medicamentelor antiepileptice si parametrilor coagularii.
 Mentinerea unei tensiuni arteriale normale
NEUROCHIRURGICALE

Autoreglarea fluxului sanguin cerebral care este afectata in TCC poate contribui
la aparitia leziunii cerebrale secundare prin hipotensiune si hipovolemie . Deci se combat
rapid hipotensiunea arteriala si hypovolemia –normotensiune, normovolemie
 Monitorizarea continua a presiunii intracraniene
Se aplica pacientilor cu TCC sever sau la cei cu TCC moderat la care se practica proceduri
chirurgicale non-neurologice care necesita anestezie.
 Manitol intravenos
Se administeaza pentru a controla PIC. Se presupune ca mecanismul de actiune este
multifactorial incluzand diureza osmotica, efectul antioxidant, actiune anti-radicali liberi.
Pentru controlul PIC se administreaza un bolus de 0,25-1g/kg, cu o doza de mentinere de
0,25-0,5g/kg la fiecare 6-8 ore. Pentru a evita efectele adverse ale hipernatremiei
si hiperosomolalitatii trebuie monitorizate nivelul seric al sodiului si osmolalitatea.
NEUROCHIRURGICALE

 Diuretice
Se pot folosi alaturi de manitol. (Furosemid)
 Serul hiperton
Se recomanda administrarea de bolusuri in concentratii variate (2%-23%) in cazul
hipertensiunii intracraniene la adulti ti la copii cu TCC.
Se pot folosi ca adjuvante in cadrul managementului medical al hipertensiunii
intracraniene refractare.
NEUROCHIRURGICALE

 Monitorizarea PIC
Indicatii
1. In TCC seve (GSC ≤8)
2. La pacientii care nu pot fi monitorizati prin examinari neurologice clinice
(interventii chirurgicale emergente pentru alte leziuni sistemice,
paralizia farmacologica, intoxicatie severa).
3. La pacientii care se deterioreaza si la care nu s-a evidentiat prin CT o
leziune focalizata, tratabila chirugical
4. In coma indusa in scop terapeutic in TCC.
Tipuri
S-au descris diferite tipuri de monitoare PIC: subdural, intraparenchimatos
si intraventricular
NEUROCHIRURGICALE

Interventia chirurgicala decomprensiva in hipertensiunea intracraniana severa
Ca tratament chirurgical in hipertensiunea refractara severa se practica: hemicraniectomia
decompresiva sau craniectomia bifrontala, debridarea contuziei, aspiratia hematoamelor,
exereza tumorilor cerebrale angajate
Terapia cu Pentobarbital/Propofol
In hipertensiunea intracraniana refractara se poate recurge la inducerea comei. Se
administreaza un bolus intravenous sau bolusuri (5-10 mg/ kg), urmate de o rata de
mentinere de 1mg/kg/h.
NEUROCHIRURGICALE

Plagile scalpului contaminate cu pamant, dejectii umane/animale au mare risc de
infectare chiar in caz de tratament antibiotic.
Pentru astfel de plagi se opteaza pentru o sutura intarziata 4 zile de la producerea
lor , timp in care sunt aseptizate (cu betadine/clorhexidina) , mesate, pansate cu
antiseptice (betadine/clorhexidina), apa oxigenata (peroxidaza de hidrogen).
Se trateaza si cu antibiotic formula empirica, apoi conform antibiogramei pe cale
iv
NEUROCHIRURGICALE

Debridarea plagilor
 Tesutul devitalizat poate creste riscul infectiei sau intarzie vindecarea
 Prin debridare se indeparteaza corpii straini, bacteriile, tesutul devitalizat.
Se creaza astfel o margine neta, sanatoasa a plagii scalpului
 Excizia standard pentru debridare este eliptica in jurul marginii plagii cu
lama de bisturiu
 Plagile cu zone largi de tesut neviabil necesita rezectie larga a acestui
tesut si poate necesita reinterventie/sutura tardiva
NEUROCHIRURGICALE

Antibioprofilaxia trebuie initiate inainte de debridare, cu antibiotic care
penetreaza agentii estimate (antibioterapie empirica) sau conform
antibiogramei
Antibioprofilaxia trebuie administrate pe cai care ating rapid nivelul
sanguin dorit.
Infectiile cu nu sunt produse de muscaturi sunt cauzate de obicei de
stafilococi sau streptococci care sunt de regula sensibili la inhibitori de
betalactamaze
NEUROCHIRURGICALE
Notiuni de neuroprotectie
Prin neuroprotectie se inteleg masurile terapeutice si farmacologice menite sa
mentina sau sa refaca integritatea structurilor neurale si functionalitatea optima a
acestora.
Sunt vizate integritatea morfologica a elementelor nervoase (neuroni, nevroglie,
etc) , integritatea membranelor celulare, productia si mentinerea adecvata a
receptorilor specifici, productia de mediatori si metabolismul neuronal adecvat.
NEUROCHIRURGICALE
In mare exista 2 tipuri de agenti neuroprotectori

 Monomodali
 Multimodali
Agentii neuroprotectori monomodali actioneaza in principal prin restaurarea/ameliorarea
metabolismului energetic neuronal:
 Facicilteaza patrunderea glucozei in celula nervoasa
 Faciliteaza metabolismul aerob al glucozei cu producerea de ATP
 ATP-ul produs in cantitate adecvata este esential pentru buna functionare a pompelor ionice
membranare si a unor receptori membranari
Agentii neuroprotectori multimodali actioneaza atat prin ameliorarea metabolismului

energetic, cat si prin sinteza si transportul de proteine implicate in refacerea structurala a
celulei nervoase, precum si prin cresterea sintezei si a turn-overului receptorilor membranari si
a mediatorilor specifici
NEUROCHIRURGICALE
Agenti monomodali:
 Piracetam
 Encefabol
 Actovegin
Agenti multimodali:
 Cerebrolyzin
NEUROCHIRURGICALE
Mai sunt si alte substante medicamentoase care exercita efect neuroprotector indirect
prin ameliorarea microvascularizatiei structurilor nervoase prin aceasta crescand
aportul de oxigen, glucoza si aminoacizi necesari metabolismului energetic al
structurilor nervoase
Unele din aceste substante medicamentoase imbunatatesc performantele neuronale
prin ameliortarea reologiei sangvine.
Din aceasta categorie amintim:
 Vincamina
 Tanakanul
 Sermionul
 Nimotop (acesta are in plus si efect de blocare a intrarii ionilor de calciu
intracelular cu efect spectacular in hemoragia subarahnoidiana)

Neurochirurgie Curs 7

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neurochirurgie Curs 7

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE.

MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU LEZIUNI

DR DANIEL BALASA MD PhD

Evaluarea pacientilor neurochirurgicali cu leziuni

Evaluarea primara cuprinde:

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara.

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara.

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

Se monteaza 2 linii venoase periferice sigure/stabile prin care se vor admnistra:

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical.

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare secundara.

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara si

Managementul in prespital a pacientului

Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Bilantul lezional Se

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara.Inspectia

n spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea

sticul diferential dintre rinolicvoree (pierdere de lichid

• Otolicvoree (pierdere de lichid cerebrospinal prin ureche)

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara.Inspectia

Managementul in spital a pacientului

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara.Inspectia

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara.

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursingul pacientilor cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursing. Pacientii cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Hipertensiunea

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Patologie

Apoi, cand incep sa se auda zgomotele intestinale se administreaza per oral 60 ml de

Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

Managementul pacientilor cu TCC in spital.

In mare exista 2 tipuri de agenti neuroprotectori

Agentii neuroprotectori multimodali actioneaza atat prin ameliorarea metabolismului

S-ar putea să vă placă și