PREPARATE DIURETICE

DIURETICELE
Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de formare a
urinii prin creşterea eliminării de apă şi electroliţi. Există două grupe
principale de diuretice în funcţie de conţinutul în electroliţi al urinei
eliminate:
-diuretice saluretice – care elimină o cantitate mare de urină bogată
în sare;
- diuretice apoase – care elimină o urină diluată, săracă în electroliţi.
Diureticele nu sunt medicamente ale bolilor renale, ci ale
dezechilibrelor metabolismului sodiului, fiind folosite în tratamentul
edemelor, hipertensiunii arteriale.
Acţiunea diureticelor se produce prin interferarea a 3 procese la nivel
renal: filtrarea glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară. Filtrarea
glomerulară poate fi modificată prin acţiunea diureticelor prin mecanisme
extrarenale - creşterea presiunii de filtrare datorită creşterii presiunii
arteriale, prin scăderea presiunii coloidosmotice - sau prin mecanisme renale
- vasodilataţia sistemului vascular aferent şi mărirea suprafeţei de filtrare.
Dar cca 99% din ultrafiltrat se reabsoarbe, atfel încât creşterea filtrării nu
reprezintă un factor eficient în mărirea diurezei; reprezintă însă un factor
indispensabil pentru creşterea efectului diuretic în alte segmente ale
nefronului. La nivelul tubului contort proximal 2/3 din ultrafiltrat se
reabsoarbe (ioni de sodiu, potasiu, substanţe organice) prrin mecanisme
active. La acest nivel acţionează carboanhidraza, o enzimă care catalizează
formarea acidului carbonic. Acesta disociază în ioni H + şi HCO3 - . Prin acest
mecanism se facilitează secreţia ionilor de H+ şi reabsorbţia ionilor HCO3 - şi
Na+. Multe diuretice pot modifica funcţia acestui segment prin inhibarea
carboanhidrazei. Ramura ascendentă a ansei lui Henle (porţiunea
intramedulară) este locul unde se reabsorb activ ionii de Na +, Cl-, K+ fără
apă. La acest nivel permeabilitatea pentru apă este foarte mică, concentraţia
clorurii de sodiu scade progresiv, şi se ajunge la diluarea urinii. Concentraţia
NaCl creşte în lichidul interstiţial, astfel că interstiţiul medular devine
hipertonic faţă de porţiunea ascendentă a ansei lui Henle, unde se produce
diluarea urinii Acest mecanism asigură hipertonicitatea osmotică a
medularei, mecanism implicat în procesul de concentrare a urinei de la
nivelul porţiunii descendente a ansei lui Henle. La nivelul ansei lui Henle se
absoarbe cca 25% din ultrafiltrat. Diureticele care acţionează la acest nivel se
numesc diuretice de ansă şi sunt cele mai puternice. Segmentul următor al
nefronului situat în corticală este segmentul de diluţie, locul unde se
reabsorb ioni de sodiu şi clor şi se realizează diluarea urinii. Acesta este locul
acţiunii tiazidelor. La nivelul tubului contort distal şi colector medicaţia
diuretică acţionează prin interferarea cu două mecanisme hormonale:
aldosteronul, care favorizează schimbul dintre ionii de sodiu din ultrafiltrat
cu ionii de potasiu şi hidrogen care se secretă prin membrana celulei renale;
prin interferarea acestui mecanism se realizează o eliminare sporită de ioni
de sodiu (antialdosteronicele); al doilea mecanism influenţat este al
hormonului antidiuretic (ADH) care acţionează la nivelul receptorilor din
tubii colectori, făcându-i permeabili pentru apă şi intervenind în
concentrarea urinii, iar prin interferarea efectului său se realizează creşterea
diurezei.
Autolimitarea efectului diureticelor
Prin administrarea diureticelor urmărim creşterea eliminărilor de
sodiu la nivel urinar, dar unele saluretice produc spolierea organismului de
potasiu. Apoi, în plus în timpul curelor cu diuretice, compensator creşte
secreţia de aldosteron (hiperaldosteronism secundar), care determină şi mai
mult creşterea eliminărilor de potasiu. Alt proces de autolimitare a efectului
este creşterea secreţiei de renină la nivel renal prin stimularea celulelor din
macula densa a aparatului juxtaglomerular de cître urina mai bogată în ioni
de sodiu. Astfel este crescută secreţia de aldosteron, cu acentuarea
reabsorbţiei ionilor de sodiu şi reducerea eliminărilor (apare mai ales în
cure); hipovolemia este un alt factor care scade eficacitatea, de asemenea
modificările echilibrului acido-bazic (acidifierea sau alcalinizarea mediului
intern) limitează acţiunea diureticelor. Totuşi această autolimitare are
importanţă în ceea ce priveşte eliminarea lichidului de edem. Diureticele se
administrează în general intermitent, acestă regulă prevenind deplasarea
masivă a echilibrului hidrosalin. în tratamentul hipertensiunii arteriale se
pot administra doze mici de diuretic zilnic.
a.INHIBITORII DE CARBOANHIDRAZĂ. Principalul
reprezentant este acetazolamida (Ederen). Carboanhidraza are un rol
fiziologic important: la nivel renal pentru reabsorbţia de Na, menţinerea
pHului, la nivelul celulelor epiteliale de pe corpul ciliar, la nivelul urechii
interne – secreţia de endolimfă, la nivelul plexului coroid, eritrocitelor,
mucoasei gastrice, pancreasului şi intestinului. La aceste nivele catalizează
următorul proces: CO2 +H2O = H2CO3; H2CO3 = H++HCO3-. La nivelul
rinichiului ionii de hidrogen se secretă la nivelul tubului contort proximal şi
distal şi fac schimb cu ionii de sodiu, care trec în lichidul extracelular,
împreună cu ionii de bicarbonat. Astfel scade eliminarea de ioni de sodiu
prin schimb cu ionii de hidrogen, care contribuie la acidifierea urinii.
Inhibarea acestor procese se realizează prin acetazolamidă, ca urmare a
inhibării carboanhidrazei. Prin inhibarea carboanhidrazei este scăzută
secreţia de ioni de hidrogen şi scade reabsorbţia ionilor de sodiu. Se produce
alcalinizarea urinii şi creşte secreţia de ioni de sodiu la nivel urinar.
Dezavantajele acestui medicament sunt reprezentate de modificarea
echilibrului acidobazic, astfel pH-ul urinar creşte şi apare o tendinţă la
acidoză metabolică. Totodată se produce şi o creştere a kaliurezei, care este
accentuată prin creşterea eliminărilor de potasiu datorită scăderii secreţiei
de ioni de hidrogen, astfel că apar pierderi importante de potasiu.
Acetazolamida se foloseşte în oftalmologie în tratamentul glaucomului
(scade secreţia de umoare apoasă), în ORL în tratamentul vertijului
(sindromul Meniere) datorită scăderii secreţiei de endolimfă, în
gastroenterologie pentru scăderea secreţiei acide şi în neurologie ca adjuvant
în tratamentul epilepsiei. Se administrează în asociere cu bicarbonat de
potasiu şi citrat de sodiu. Doza 250 mg odată. Este contraindicată la bolnavii
cu tulburări ale funcţiei hepatice, la care tendinţa la acidoză este
periculoasă.
b.DIURETICELE TIAZIDICE ŞI CU PROFIL ASEMĂNĂTOR
Tiazidele sunt diuretice cu acţiune de intensitate moderată.
Hidroclorotiazida (Nefrix) care acţionează la nivelul mai multor
segmente, mai importantă fiind intervenţia la nivelul segmentului de diluţie
şi în porţiunea incipientă a tubului contort distal unde inhibă reabsorbţia
activă de ioni de sodiu şi clor, având un efect saluretic marcat. Interferă şi cu
procesul de diluare a urinii, astfel creşte concentraţia acesteia. Poate elimina
cca 5-10% din sodiul din ultrafiltrat. Creşte şi eliminarea de ioni de potasiu,
de clor şi bicarbonat în aceeaşi proporţie. Dintre cationii bivalenţi magneziul
se elimină sporit, dar scade eliminarea de ioni de calciu. Fenomenele de
contrareglare sunt reprezentate de creşterea secreţiei de urină şi prin
îngustarea vasului aferent scăderea filtrării glomerulare şi astfel apare
limitarea eficacităţii terapeutice. Se foloseşte pe scară largă în terapie în
tratamentul edemelor (cardiace, nefrotice, cirotice), hipertensiunii arteriale,
diabetului insipid nefrogen care nu răspunde la hormon antidiuretic, în
hipercalciurie idiopatică (datorită scăderii eliminării urinare de calciu). Nu
se foloseşte la bolnavii cu insuficienţă renală datorită scăderii filtrării glomerulare. Poate
produce alergie (încrucişată cu cea la sulfamide), tulburări electrolitice - hipopotasemie, motiv
pentru care se administrează concomitent cu 1-3 g KCl pe zi, pierdere de magneziu (după
tratamente îndelungate), hiponatremie de diluţie, hipovolemie, efecte metabolice
(hiperuricemie şi agravează guta, hiperglicemie, creşte fracţiunile aterogene ale lipidelor
plasmatice VLDL şi LDL şi scade fracţiunea antiaterogenă HDL, poate produce acuze gastrice.
Din punct de vedere farmacocinetic se absoarbe bine digestiv, se elimină prin secreţie tubulară
activă la nivelul tubului contort proximal şi acţionează dinspre lumen asupra celulelor renale.
Doza este de 25-100 mg pe zi (în tratamentul HTA 25 mg pe zi , iar în caz de edeme 50 mg pe zi).
La început se poate administra zilnic, dar apoi se dă intermitent (3 zile pe săptămână).
Politiazida, ciclopentiazida sunt tiazide cu durată mai lungă de acţiune (peste 24
ore).
Indapamida, clortalidona, clopamida sunt diuretice asemănătoare, care se folosesc
în special ca antihipertensive. Indapamida (Tertensif) are durată lungă de acţiune, efect
vasodilatator propriu, nu prezintă efecte adverse ca hiperglicemie şi hiperlipidemie, produce
hiperuricemie slabă.
c.DIURETICE DE ANSĂ SAU CU PLAFON RIDICAT. Au efect diuretic intens,
rapid şi de durată relativ scurtă.
Furosemidul (Furantril) care acţionează la nivelul mai multor segmente, cel mai
important fiind ramura ascendentă a ansei lui Henle, unde inhibă reabsorbţia activă a ionilor de
sodiu şi clor, interferă cu procesele de diluare şi concentrare a urinii. Este un diuretic cu plafon
ridicat, eficacitatea maximă a eliminării ionilor de sodiu fiind de 15-30 % din sodiul din
ultrafiltrat. Elimină şi alţi ioni: potasiu, magneziu, calciu. Are efect favorabil asupra
hemodinamicii renale, creşte irigaţia sangvină a corticosuprarenalei, irigaţia glomerulară. Are şi
efecte vasculare extrarenale, producând relaxarea venelor şi scăzând întoarcerea venoasă, efect
favorabil în edemul pulmonar. Se utilizează în cazuri de edeme grave, refractare la alte
diuretice, pentru efectul rapid în edeme acute (edemul pulmonar acut, edemul cerebral,
hipertensiune intracraniană), în tratamentul HTA pentru tratamentul crizelor, în insuficienţa
renală, oligoanurie, în intoxicaţii pentru diureză forţată, în hipercalcemii deoarece creşte
eliminarea calciului prin urină. Din punct de vedere farmacocinetic se absoarbe bine digestiv,
timpul de latenţă a instalării efectului fiind de 30’ iar durata acestuia de 5-6 ore. Se
administrează şi parenteral, în urgenţe i.v, i.m efectul apărând repede în 510’, durata fiind de 3-
4 ore. Efecte adverse: hipovolemie, colaps la vârstnici, aterosclerotici; accidente
tromboembolice datorită hemoconcentraţiei; tulburări electrolitice: hipopotasemie,
hipomagneziemie, hiponatremie; reacţii alergice; ototoxicitate moderată. Doza pe cale orală este
de 40-80 mg, iar pe cale i.v, i.m de 20-40 mg. În insuficienţa renală acută de folosesc doze foarte
mari de ordinul a sute de miligrame chiar până la 1 g sub formă de perfuzii pentru forţarea
diurezei.
d. DIURETICELE CARE ECONOMISESC POTASIUL
Medicamentele din acestă grupă antagonizează competitiv acţiunea aldosteronului la
nivelul tubului distal sau au acţiune contrară hormonului mineralocorticoid (antagonişti
funcţionali). Efectul diuretic este util în edeme cu hiperaldosteronism. Ele favorizează reţinerea
potasiului în organism.
Spironolactona (Aldactone) este un antagonist competitiv al aldosteronului, un
compus steroidic. Efectul diuretic nu se produce decât în prezenţa aldosteronului şi intensitatea
efectului variază cu secreţia de aldosteron. Poate elimina 1-4 % din conţinutul de ioni de Na din
ultrafiltrat, prezintă o acţiune saluretică moderată. Datorită inhibării schimbului cationic,
concomitent este scăzută eliminarea de ioni de potasiu şi hidrogen. Se foloseşte în edeme cu
hipersecreţie de aldosteron: cirotice, nefrotice; în alte tipuri de edeme alături de tiazide,
furosemid pentru contracararea pierderii de potasiu; în tratamentul de durată al hipertensiunii
arteriale. Medicamentul se administrează sub formă micronizată, având o absorbţie digestivă
bună, în doză de 25 - 50 - 200 mg pe zi. Tratamentul se începe cu doză mai mare şi se scade
treptat. Efectul se instalează în două zile şi dispare treptat la sistarea administrării. Efecte
adverse: hiperpotasemie, de aceea nu se asociază cu săruri de potasiu şi este contraindicat în
insuficienţa renală; efecte hormonale: ginecomastie, galactoree la bărbaţi, tulburări de ciclu
menstrual, hirsutism la femei.
Antagoniştii funcţionali ai aldosteronului inhibă secreţia de ioni de potasiu şi reabsorbţia
de ioni de sodiu - amiloridul (cu durată lungă de acţiune) şi triamterenul (cu durată medie
de acţiune). Se asociază frecvent în preparate tipizate cu hidroclorotiazida (Moduretic,
Triampur compositum).
e.METILXANTINELE (teofilina, teobromina şi cafeina) au un efect diuretic slab
acţionând prin vasodilataţie renală, măresc suprafaţa de filtrare şi interferă cu reabsorbţia
ionilor de sodiu. Nu produc dereglări
electrolitice.
f.DIURETICELE OSMOTICE acţionează prin creşterea presiunii osmotice, nu se
reabsorb şi atrag cantităţi sporite de apă.
Manitolul, un polialcool, nu se absoarbe digestiv şi se administrează numai în perfuzie
intravenoasă sub formă de soluţie hipertonă 10-20 %. În torentul sangvin creşte presiunea
osmotică şi atrage apa din interstiţii. Se foloseşte în edem cerebral, hipertensiune intracraniană,
criză de glaucom. Se foloseşte şi în insuficienţa renală acută, testându-se mai întâi capacitatea
rinichiului de a secreta prin administrarea unui volum mai mic. Nu se poate administra în
decompensarea cardiacă datorită pericolului edemului pulmonar acut. Ureea are un efect
asemănător, se absoarbe bine digestiv, folosindu-se în glaucom, hipertensiune intracraniană, ca
diuretic osmotic. Se administrează în doză de 10 g pe zi.
g. DIURETICELE ACIDIFIANTE se folosesc rar; ele acţionează prin acidifierea
mediului intern. Se folosesc clorura de amoniu şi clorura de calciu. Clorura de amoniu este
un diuretic slab, care atrage eliminarea unei cantităţi sporite de apă; se foloseşte şi pentru
acidifierea urinii. Doza 24 g/zi. Este contraindicată în leziuni hepatice şi în insuficienţa renală.
h.CEAIURILE DIURETICE acţionează printr-o hidremie
trecătoare, determinând astfel o scădere a secreţiei de hormon antidiuretic prin acţionarea
osmoreceptorilor. Se folosesc în afecţiuni inflamatorii, calculoză, pentru spălarea căilor urinare
de concremente mici. Se utilizează amestecuri de plante sub denumirea de “ceai diuretic”. Mai
importante sunt cozile de cireşe, mătasea porumbului, seminţele de pepeni verzi, etc.