Bioetica și experimentele asupra omului

De-a lungul istoriei au fost efectuate numeroase experimente asupra omului din
dorința de a descoperi noi metode de tratament. Reținem urmatoarele tipuri de experimente
asupra omului :

1. Experimentarea asupra experimentatorului însuși:

- Medicul și filozoful evreu Moise Maimonide, îsi instruia elevii să experimenteze și pe ei
înșiși eficiența medicamentelor disponibile atunci.
- Eusebio Valli care și-a injectat un amestec de puroi variolic;
- Desgenettes, care și-a inoculat conținutul unei mari pustule de ciumă;
- Pettenkoffer, care a ingerat bacili de holeră;
- Lindermann, care si-a injectat spirochetul ce cauzeaza sifilisul;
- Cateterul cardiac a fost experimentat pentru prima oara pe sine de catre tânarul medic
Werner Forssman.

2. Experimentarea asupra subiecților voluntari:

- Prima tentativă de vaccinare antivariolică din partea dr. Edward Jenner, la sfârșitul
secolului al XVIII-lea;
- Descoperirea adrenalinei în urma experimentelor făcute de George Oliver asupra
fiului său cu consimțământul acestuia;
- Un elev al profesorului Danis acceptă să se supună unei transfuzii de sânge de miel.

3. Experimente asupra condamnaților la moarte

- Erofil, medic din secolul V î. C, efectua viviseții asupra ființelor umane condamnate la
moarte, pentru a studia anatomia și fiziologia corpului;
- Ludovic al Xl-lea permitea utilizarea condamnaților pentru studierea "răului pietrei"
Leonardo Fioravanti studiază contagiunea și simptomele ciumei asupra condamnaților
la moarte.

4. Experimente pe prizonieri: Experimentele naziste din cel de-al doilea Război Mondial
Aceste experimente au inclus: ingestia de apă sărată, expunerea la temperaturi și presiuni
extreme, transplantul de oase și membre fără indicație medicală, injecții cu bacterii în scopul
testării eficienței noilor medicamente antibacteriene. Dr. Mengele a condus numeroase
experimente pe gemeni. Într-unul dintre acestea, el a încercat obținerea de gemeni siamezi prin
ligaturarea vaselor de sânge și a organelor a doi gemeni care, în final, au decedat ca urmare a
infecției.
Unii prizonieri au fost infectați în mod deliberat cu malarie, pentru a testa eficiența
medicamentelor antimalarice. Alții au fost infectați cu tifos pentru a se testa eficiența unui vaccin
anti-tifoidic și pentru a avea o sursă permanentă de bacterie. Unui mare numar de femei li s-au
produs leziuni care mimau plăgile produse de armele de foc și infectiile de front, pentru a testa
diverse tratamente. Copii cu păr blond și ochi căprui au fost supuși injectării de albastru de metil
în ochi, în tentativa de a obține schimbarea permanentă a culorii ochilor; rezultatul a fost orbirea
și moartea multora dintre acești copii. Experimente mortale au fost efectuate cu camere de
depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare înalțime;
Alte studii, efectuate pe deținuți supusi - goi sau îmbracați - la temperaturi polare
produse în mod artificial, au fost executate pentru a studia efectele congelării. Aceasta
enumerare poate continua, luând în considerare faptul că în lagărele de concentrare naziste au
fost derulate în jur de 26 de tipuri de experimente pe subiecți umani.

Dintre toate abuzurile care au existat în aceste experimente, cel mai frapant este acela că
prizonierii nu au fost niciodată informați cu privire la ceea ce urma să li se întâmple și nu au avut
ocazia de a accepta sau refuza participarea. Nu au existat nici un fel de tentative de a minimiza
riscurile la care erau supusi subiecții. Exista o puternică similitudine între ceea ce noi numim
astazi „eutanasie” și ceea ce au realizat medicii naziști. Poate cea mai șocantă întrebare este dacă
experimentele derulate în Germania nazistă reprezintă o aberație izolată în istoria experimentării
medicale, sau este exemplul extrem a abuzurilor asupra ființelor umane care se fac în toată
lumea, într-o formă mult atenuată, în numele cercetării medicale.

Cert este că abuzurile în cercetarea pe subiecți umani nu au luat sfârșit, din nefericire,
după cel de-al doilea război mondial, în ciuda faptului că au fost emise reglementări naționale și
internaționale stricte în acest domeniu. Ele s-au comis cu precădere asupra populațiilor
vulnerabile ca: persoane instituționalizate, militari, deținuți, persoane incompetente mental,
membri ai unor grupuri minoritare, etc. În acest sens, este ilustrativ cazul închisorii Holmesburg,
în care au fost derulate numeroase experimente pe prizonieri, în condiții care încalca flagrant
reglementările etice ce guvernează cercetarea pe subiecți umani.

5. Cercetarea pe populații vulnerabile. Studiul de la închisoarea Holmesburg

Închisoarea Holmesburg era în anii ‘50 cea mai mare închisoare din Philadelphia.
Experimentele pe deținuții din această închisoare au început în anii ‘50, sub conducerea Dr.
Albert Kligman, medic dermatolog prin formație. Acesta condusese și înainte unele cercetări pe
subiecți umani în circumstanțe îndoielnice din perspectivă etică, dar care au fost trecute cu
vederea. De exemplu, acest medic a folosit în mod experimental razele X pentru a trata infecțiile
fungice ale unghiilor la copiii retardați mental și prizonieri, experiment care a fost chiar finanțat
de Serviciul de Sănătate Publică al Statelor Unite. Unul dintre cele mai cunoscute experimente
care a implicat deținuții a fost testarea cutanată a diferitelor loțiuni și creme pentru o perioada de
30 de zile. Ariile pe care erau aplicate produsele erau examinate periodic cu ajutorul unei lampi
solare, ceea ce a dus la producerea de vezicule și arsuri pe pielea subiecților. Acest lucru
devenise de notorietate, iar cicatricile care ramâneau pe piele erau considerate chiar un semn
distinctiv al celor care fusesera deținuți la Holmesburg. Mai târziu, în aceeași închisoare au fost
derulate experimente care implicau infectarea pielii deținuților cu virus herpes simplex, herpes
zoster, cu moniliaza cutanată și candida albicans. Prizonierii au fost expuși la medicamente
fototoxice și raze ultraviolete. Diferite companii farmaceutice au testat pe deținuți numeroase
medicamente printre care tranchilizante, analgezice și antibiotice pentru a evalua dozările și
toxicitatea. Experimentele cele mai periculoase erau rezervate deținuților de culoare.

Aceste experimente au fost blamate din punct de vedere etic deoarece subiecții nu-și
puteau da consimțământul liber, în mod voluntar. Participarea în astfel de experimente constituia
una dintre modalitățile prin care deținuții puteau câstiga bani, pentru a-și achiziționa diferite
produse de care aveau nevoie, sau își puteau plăti cauțiunea. Participarea lor devenise un mijloc
de a-i controla: deținuților care nu se supuneau regulilor închisorii nu li se permitea să participe
în experimente, pierzându-și astfel singura sursă de venit.
Această situație a continuat ani de zile. Dezvăluirea s-a produs odată cu cercetarile care s-
au făcut ca urmare a comiterii unor abuzuri sexuale în sistemul penitenciar din Philadelphia. Cu
această ocazie, a fost dezvăluit faptul că unii dintre prizonieri au folosit puterea economică pe
care o dobândiseră ca urmare a participării în diferite experimente pentru a obține în mod abuziv
favoruri sexuale din partea altor detinuți. În aceste circumstanțe, experimentele pe detinuții din
închisoarea Holmesburg au încetat.

6. Cercetarea pe populatii vulnerabile. Cazul Willowbrook

Școala de stat Willowbrook era o instituție de stat destinată persoanelor cu boli psihice.
În anii ‘50, această instituție găzduia în condiții insalubre circa 6000 de rezidenți, toți
diagnosticați cu retard mintal sever. Incidența hepatitei virale A era deosebit de ridicată, evaluată
la circa 25% pe an printre copii și 40% pe an printre adulți. În aceste condiții, pornind de la
prezumția că oricum subiecții vor contracta hepatita în cursul internării în această școală, Saul
Krugman, un cercetător de la Universitatea New York, a început un studiu care presupunea
infectarea deliberată a copiilor internați cu virusul hepatitei A, cu scopul de a urmări evoluția
naturală a bolii.
Acest experiment a fost criticat din perspectiva etică din mai multe motive: nu s-a luat
nici o măsură pentru a proteja copiii de la Willowbrook împotriva hepatitei prin tratament cu
gama globulină (cu eficiență binecunoscută la acea vreme), părinții copiilor nu au fost informați
asupra riscurilor la care sunt supuși acestia, iar consimțământul părinților la intrarea în studiu era
obținut sub presiune. În schimbul consimțământului, li se promitea urgentarea internării copiilor
în școala Willowbrook.

Având în vedere toate aceste experimente și din dorința de a apăra oamenii împotriva lor
au fost elaborate o serie de documente internaționale care reglementeaza experimentele asupra
omului cu ar fi:
- Codul de la Nurenberg elaborat în 1947 , document care a reprezentat baza de pornire pentru
orice altă elaborare a unor directive specifice.
- Declarația de la Helsinki care distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic
(preambul) și prescrie ca experimentul asupra omului să fie precedat de experimentul de
laborator.

Normele pentru Bună Practică Clinică, emise de Comunitatea Economică Europeană,

introduc urmatoarea clasificare a fazelor experimentului farmacologic:

- Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea
asupra unor voluntari sănătoși. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminară asupra
siguranței și un prim profil farmacocinetic și farmacodinamic al principiului activ asupra omului.

- Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra acțiunea unui principiu activ
si de a-i evalua siguranța pe termen scurt asupra pacienților afectați de o maladie sau de o
condiție clinică pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse
pe un număr limitat de subiecți și deseori în stadiu mai avansat, conform unei scheme
comparative (de exemplu controlat cu placebo).
Această fază mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze și/sau scheme
terapeutice și (dacă este posibil) de a identifica raportul doză/răspuns, cu scopul de a furniza
cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse.

- Faza III. Studiile asupra unor grupe de pacienți mai numeroase (și dacî este posibil
diversificate) cu scopul de a determina raportul siguranță/eficiență pe termen scurt sau
lung ale formulelor principiului activ, precum și de a-i evalua valoarea terapeutică absolută
și relativă. Desfășurarea și caracteristicile celor mai frecvente reacții adverse trebuie sa fíe
investigate si este necesar sa se examineze caracteristicile specifice ale produsului (ex.
Interacțiuni relevante din punct de vedere clinic între medicamente, factori care induc reacții
diferite, precum vârsta etc). Programul experimental ar trebui sa fie „orb", dar alte
proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, în cazul studiilor pe termen lung asupra
siguranței. În general condițiile studiilor vor trebui sa fie cât mai apropiate de condițiile normale
de întrebuințare.

- Faza IV Studiile conduse după comercializarea produsului medical Studiile sunt

conduse pe baza informațiilor conținute în referatul asupra caracteristicilor produsului pentru
autorizația de comercializare (de exemplu, farmacovigilența sau evaluarea valorii
terapeutice). După caz, studiile din faza a IV-a necesita condiții experimentale (care
includ cel puțin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile pre-
marketing. După ce un produs a fost lansat pe piață, studiile clinice pentru a investiga, de
exemplu, noi indicații, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii
asupra unor noi produse medicale. Experimentul este de fapt încheiat atunci când datele ce
trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul în care diferențele
dintre rezultatele pe termen lung si pe termen scurt, chiar daca exista nu vor fi semnificative din
punct de vedere statistic. Odata încheiată faza experimentală "obiectivă" a produsului
farmaceutic, începe experimentarea "subiectiva" - sau mai bine zis însușirea datelor referitoare la
proprietățile, dozele și modalitățile de folosire.

În concluzie, scopul fundamental al cercetării medicale este acela de a asigura proceduri

și tratamente din ce în ce mai eficace si mai accesibile populatiei.
Dar niciodată scopul nu va scuza mijloacele de atingere a obiectivelor inițial propuse. Toate
reglementările naționale și internaționale au rolul de a asigura buna desfășurare a studiilor clinice
și a actelor medicale în general.

Bibliografie
1. Annas JL., Glantz LH, Informed consent to research on institutionalized mentally disabled persons: the dual
problem of incapacity and volunariness, In Ethics in neurobiological research with human subjects, Adil
Shamoo, Gordon and Breach Publisher, 1997
2. Beecher HK., Ethics in clinical research, New England journal of medicine, 1966.
3. CIOMS (Council for International Organizations of medical sciences) – International ethical guidelines for
biomedical research involving human subjects, 1993
4. Loue S., Textbook of research ethics, Kluwer academic/ Plenum publisher, 1999
5. Rabins PV., Mental disorders affecting decisional capacity, In Research and decisional capacity, A. Shamoo,
Taylor and Francis, 1998
6. Sunderland T., Dokoff R, Informed consent with cognitively impaired patients: an NIMH perspective on the
durable power of attorney, In Ethics in neurobiological research with human subjects, Adil Shamoo, Gordon
and Breach Publisher, 1997
7. Friedlander H. The origin of Nazi genocide: from euthanasia to final solution. Chapel Hill, NC: The
University of North Carolina Press. 1995
8. Levine RJ., Some recent developments in the International guidelines on the ethics of research involving
human subjects, Annals of the new York Academy of science, 918: 170-8, 2000
9. Shuster E., fifty years later: the significance of the Nuremberg code. N Engl J Med., 337, 1440, 1997