Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala
Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala
ÎN
CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIALĂ
- IULIE 2010 -
COORDONATOR:
Prof.Dr. Alexandru BUCUR
CUPRINS
2
1. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN
INTERVENŢIILE CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE
LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ASOCIATE
3
DEFINIREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE DIN
CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ:
Intervenţii chirurgicale de mică amploare:
- extracţii;
- rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi;
- odontectomii;
- redresarea chirurgical-ortodontică;
- amputaţii radiculare;
- premolarizări;
- extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale părţilor moi orale;
- intervenţii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale;
- incizia abceselor periosoase;
- inserţia de implanturi.
CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN
CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ
Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul
medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază.
* În corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.
4
CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE
Numele şi prenumele:
Sexul:
Vârsta:
Profesia :
5
10. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/ SIDA
NU □
DA □
6
19. Aţi fost diagnosticat cu diabet?
NU □
DA □ . Precizaţi ce tratament urmaţi:Insulină □ ; Antidiabetice orale □
26. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. de sănătate?:
NU □
DA □ . Vă rugăm precizaţi: ……………………………..
Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum
întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că
aceste date sunt false sau incomplete.
Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale.
7
CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN
CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ /SECŢIE DE
CHIRURGIE OMF DIN SPITAL
PENTRU PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE ASOCIATE
8
Hipertensiune arterială
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• HTA controlată medicamentos în • HTA necontrolată medicamentos
absenţa altor afecţiuni care să indice • HTA controlată medicamentos în
internarea prezenţa altor afecţiuni care să
indice internarea
9
Cardiopatie ischemică
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie spital
• infarct miocardic la mai mult de 6 luni de • infarct miocardic la mai puţin de 6 luni
la producere, după re-evaluare de la producere, sau cu angor instabil
cardiologică restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa
• angină pectorală stabilă NYHA II, IV şi/sau tulburări instabile de
• cardiopatie ischemică nedureroasă ritm
• stent(uri) şi/sau bypass(uri) • angină pectorală instabilă
• cardiopatie ischemică nedureroasă cu
funcţie ventriculară clasa NYHA
III,IVşi/sau tulburări instabile de ritm
• stent(uri) şi/sau bypass(uri) cu angor
instabil restant şi/sau disfuncţie
ventriculară clasa NYHA II, IV şi/sau
tulburări instabile de ritm
Conduită în cabinetul
de medicină dentară
• consult cardiologic efectuat înaintea
intervenţiilor chirurgicale de mică
amploare.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua
intervenţiei chirurgicale (vezi
protocolul pt. medicaţia
anticoagulantă)
• măsurarea tensiunii arteriale înaintea
începerii tratamentului chirurgical.
Se vor reevalua toţi pacienţii cu
tensiuni arteriale maxime >150
mmHg indiferent de valorile
tensionale obişnuite
• măsurarea pulsului. Se vor reevalua
toţi pacienţii cu puls >100 / min
• premedicaţia cu anxiolotice de tipul
derivaţilor de benzodiazepine
(de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per
os, cu o oră înainte de intervenţie)1,2
• intervenţiile chirurgicale de mică
amploare se vor efectua în poziţie
semişezândă, în cazul insuficienţei
cardiace asociate
• asocierea de vasoconstrictori la
substanţa anestezică în concentraţie
1
se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile, a
efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative
2
nu se vor administra sedative la pacienţii hipotensivi sau cu disfuncţii ventilatorii
10
de maximum 1:200 000.
• accesul rapid la medicaţia necesară
în cazul apariţiei unui sindrom
coronarian acut (nitroglicerină, ac.
acetilsalicilic, O2)
Insuficienţă cardiacă
11
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Insuficienţă cardiacă compensată şi • Insuficienţă cardiacă necompensată
numai cu avizul medicului specialist
Conduită în cabinetul
de medicină dentară
• consult cardiologic efectuat înaintea
intervenţiilor chirurgicale de mică
amploare.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua
intervenţiei chirurgicale (cu excepţia
medicaţiei anticoagulante3)
• măsurarea tensiunii arteriale înaintea
începerii tratamentului chirurgical.
Se vor reevalua toţi pacienţii cu
tensiuni arteriale maxime >150
mmHg indiferent de valorile
tensionale obişnuite
• măsurarea pulsului. Se vor re-evalua
toţi pacienţii cu puls >100 / min
• intervenţiile chirugicale de mică
amploare se vor efectua în poziţie
semişezândă
• asocierea de vasoconstrictori la
substanţa anestezică în concentraţie
de maximum 1:200 000.
NU se vor utiliza soluţii anestezice
locale cu adrenalină la pacienţii
digitalizaţi
• accesul rapid la medicaţia necesară
în cazul apariţiei unei decompensări
cardiace acute (nitroglicerină,
furosemid, O2)
Aritmii
3
Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă
12
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Tulburări de ritm stabile, doar cu avizul • Tulburări de ritm instabile
medicului specialist. o tahicardie paroxistică
supraventriculară
o fibrilaţie atrială paroxistică sau
flutter atrial
o tahicardie ventriculară sau
fibrilaţie ventriculară în
antecedente (fără defibrilator
implantabil)
o bloc atrio-ventricular gr. II şi III
(fără pacemaker)
o boală de nod sinusal (fără
pacemaker)
o Aritmii extrasistolice
ventriculare cu tendinţă la
sistematizare şi/sau > 6
ESV/min.
Conduită în cabinetul
de medicină dentară
• consult cardiologic efectuat înaintea
intervenţiilor chirurgicale de mică
amploare.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua
intervenţiei chirurgicale (cu excepţia
medicaţiei anticoagulante4)
• măsurarea tensiunii arteriale înaintea
începerii tratamentului chirurgical.
Se vor reevalua toţi pacienţii cu
tensiuni arteriale maxime >150
mmHg indiferent de valorile
tensionale obişnuite
• măsurarea pulsului. Se vor reevalua
toţi pacienţii cu puls >100 / min
• premedicaţia cu anxiolotice de tipul
derivaţilor de benzodiazepine (de ex.
Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o
oră înainte de intervenţie)
• asocierea de vasoconstrictori la
substanţa anestezică în concentraţie
de maximum 1:200 000. Se vor lua
toate precauţiile pentru evitarea
injectării intravasculare a soluţiei
anestezice. NU se vor utiliza soluţii
anestezice locale cu adrenalină la
pacienţii digitalizaţi
4
Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă
13
Pacemaker şi defibrilator implantabil
14
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea
chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică
cabinetul de medicină dentară. amploare doar în secţiile de chirurgie
OMF.
Valvulopatii
Tratamentul se va realiza în:
15
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Pacienţi fără insuficienţă cardiacă sau cu • Pacienţi care au altă patologie asociată
insuficienţă cardiacă compensată care să indice internarea
(NYHA I-II) • Pacienţi cu insuficienţă clasa funcţională
• Pacienţi fără aritmii instabile NYHA III-IV
• Pacienţi fără proteze valvulare mecanice • Pacienţi cu aritmii instabile
sau alte afecţiuni care contraindică • Pacienţi cu proteze valvulare mecanice
întreruperea tratamentului anticoagulant sau alte afecţiuni care contraindică
întreruperea tratamentului anticoagulant
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• consult cardiologic efectuat înaintea
intervenţiilor chirurgicale de mică
amploare.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină dacă există,
inclusiv în ziua intervenţiei
chirurgicale (cu excepţia medicaţiei
anticoagulante5)
• măsurarea tensiunii arteriale înaintea
începerii tratamentului chirurgical.
Se vor reevalua toţi pacienţii cu
tensiuni arteriale maxime >150
mmHg indiferent de valorile
tensionale obişnuite
• măsurarea pulsului. Se vor reevalua
toţi pacienţii cu puls >100 b/min
• profilaxia endocarditei bacteriene
conform protocolului AHA 2007
• asocierea de vasoconstrictori la
substanţa anestezică în concentraţie
de maximum 1:200 000.
• trusa de urgenţă la îndemână
16
NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină
dentară pacienţilor cu risc major sau mediu !
TABELUL I:: Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene
PACIENŢI CARE PACIENŢI CARE NU
NECESITĂ PROFILAXIE NECESITĂ PROFILAXIE
Pacienţi cu risc major Pacienţi cu risc neglijabil
purtători de proteze valvulare malformaţii cardiace corectate
antecedente de endocardită (> 6 luni)
bacteriană prolaps de mitrală fără
malformaţii cardiace regurgitaţie
complexe cianogene sufluri inocente/funcţionale
şunturi sistemico-pulmonare RAA în antecedente,
chirurgicale fără sechele valvulare
17
SITUAŢIE ANTIBIOTIC - regim de DOZĂ
administrare
Adulţi Copii*
PROFILAXIE AMOXICILINĂ - p.o. cu o oră înainte 2g 50 mg/kg
STANDARD de intervenţie
PACIENTULUI NU
I SE POATE AMOXICILINĂ 2g 50mg/kg
ADMINISTRA sau
MEDICAŢIE AMPICILINĂ - i.m./i.v în intervalul
ORALĂ de 30 min dinaintea intervenţiei
PACIENT CLINDAMYCINĂ – p.o. cu o oră
ALERGIC LA înainte de intervenţie 600 mg 20 mg/kg
PENICILINE Sau
CEPHALEXIN
sau 2g 50 mg/kg
CEFADROXIL - p.o cu o oră înainte
de intervenţie
Sau
AZITHROMYCIN
sau 500 mg 15 mg/kg
CLARITHROMICIN - p.o. cu o oră
înainte de intervenţie
Toate variantele cuprind o singură doză de antibiotic. Regimul standard cuprinde o doză de
Amoxicilină administrată per os.
Pacienţilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicină sau derivaţi de Eritromicină
(Azithromycină, Clarithromycină).
Pacienţilor care tolerează cefalosporine de generaţia I şi nu prezintă reacţii alergice de tip imediat
la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil. Cei care sunt alergici la peniciline şi nu
tolerează medicaţia orală, vor fi trataţi cu Clindamicină injectabilă sau, dacă alergia nu este de tip
imediat, cu Cefazolin.
Incizia şi drenajul supuraţiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri
care implică ţesuturi infectate, se va face la pacienţi cu risc mare şi moderat sub protecţie cu
antibiotice.
Anticoagulante orale
18
Tratamentul se va realiza în:
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Nu se recomandă realizarea • Se recomandă efectuarea
intervenţiilor chirurgicale de mică intervenţiilor chirurgicale de mică
amploare în cabinetul de medicină amploare doar în secţiile de
dentară. chirurgie OMF
Conduita referitoare la
medicaţia anticoagulantă
• Coagulogramă completă (cu
determinarea valorii actuale a INR)
• Dacă INR ≤2.1 se poate efectua
intervenţia chirugicală fără
întreruperea tratamentului
anticoagulant
• Dacă INR>2,1 se va întrerupe
tratamentul anticoagulant 1-3 zile
până când INR ≤2.1, valoare la care
se poate efectua tratamentul
chirurgical; ulterior, se reia
tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore
de la oprirea sângerării locale), iar la
4 zile de la reluarea tratamentului
anticoagulant se verifică INR care
trebuie să fie cel indicat pentru
afecţiunea tratată.
• Hemostază chirurgicală riguroasă
Astmul bronşic
Tratamentul se realizează în:
19
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• astm bronşic compensat. • astm necontrolat medicamentos
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• consult de specialitate efectuat
înaintea intervenţiilor chirurgicale de
mică amploare.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină dacă există,
inclusiv în ziua intervenţiei
chirurgicale
• dublarea preoperatorie a dozei de
corticoid sistemic la pacienţii
corticodependenţi
• aerosoli cu bronhodilatator ß-
mimetic la îndemână
Hemofilii
Tratamentul se realizează în:
20
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Nu se recomandă realizarea • Se recomandă efectuarea
intervenţiilor chirurgicale de mică intervenţiilor chirurgicale de
amploare în cabinetul de medicină mică amploare doar în secţiile
dentară. de chirurgie OMF
21
Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Pacienţii pot fi trataţi doar cu avizul • INR > 2,1
medicului specialist • Trombocite < 50.000/mL
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• înaintea efectuării unui tratament
chirurgical se va lua legătura cu
medicul specialist/de familie pentru
evaluarea hemostazei. Investigaţiile
minime cuprind timpul de
protrombină (INR) şi umărul de
trombocite.
Nu se vor efectua intervenţii
chirugicale dacă INR > 2,1.
• la pacienţii cu mai mult de 50 000
T/mL se pot efectua intervenţii
chirurgicale de mică amploare.
• nu se va administra aspirină şi de
asemenea sunt de evitat AINS
neselective. Pentru asigurarea
analgeziei se va folosi paracetamol
sau AINS COX-2
• chiar la pacienţii cu teste de
hemostază normale se va efectua o
hemostază riguroasă
• dacă apare tendinţa de sângerare
tardivă, se indică irigaţii orale din 6
în 6 ore, timp de 2-3 zile cu o
soluţie de acid ε -amino-caproic
sau acid tranexamic
• se vor evita intervenţiile de lungă
durată, pentru a evita atât riscul
sângerării excesive cât şi cel de
apariţie a hipoglicemiei
• pacientul va mânca înaintea
intervenţiei şi se vor evita
tratamentele care implică
întreruperea alimentaţiei peste 6
ore, deoarece pacienţii cu
insuficienţă hepatică au o tendinţă
crescută la hipoglicemie
• intervenţiile pe mai multe cadrane
se vor face în şedinţe separate,
pentru a reduce riscul apariţiei
intoxicaţiei cu substanţe anestezice
locale
• la pacienţii cu insuficienţă hepatică
se va evita utilizarea sedativelor,
22
datorită riscurilor de precipitare a
encefalopatiei portale
• la pacienţii dependenţi de etanol se
va evita declanşarea sevrajului
(consumul de etanol la pacientul
dependent nu va fi întrerupt mai
mult de 5 ore)
• la pacienţii aflaţi sub corticoterapie
se vor lua măsuri de
antibioprofilaxie a infecţiilor locale
• la toţi pacienţii se vor lua măsuri
riguroase de prevenire a
transmiterii infecţiilor prin
contaminare sanguină
Pacient hemodializat
Tratamentul se va realiza în:
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea intervenţiilor
chirurgicale de mică amploare în chirurgicale de mică amploare doar în
cabinetul de medicină dentară. seceţiile de chirurgie OMF
• Pacienţi decompensaţi hemodinamic
(doar dacă există acordul ATI)
Diabet zaharat
Tratametul se va realiza în:
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
23
• Pacienţi cu diabet zaharat compensat • Pacienţi cu diabet zaharat care
prezintă complicaţii
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• înainte şi după efectuarea
tratamentelor programate, pacientul
va efectua controale de specialitate
unde va obţine avizul pentru
intervenţie
• în cazul urgenţelor chirurgicale se
îndrumă spre secţiile de chirurgie
OMF
• programarea se va face în aşa fel
încât să nu modifice orarul de masă
al pacientului
• indiferent de tipul de tratament al
pacientului, acesta nu se va întrerupe
şi nu va fi modificat decât cu acordul
medicului nutriţionist. Dacă
pacientul nu se poate alimenta, nu va
fi administrată nici doza de
antidiabetice orale sau insulină
corespunzătoare mesei eliminate
(risc de hipoglicemie!)
• se va administra antibioprofilaxia
complicaţiilor infecţioase locale
înaintea intervenţiilor chirugicale
• şedinţele vor fi scurte pentru a reduce
la minimum interferenţele cu regimul
alimentar
• nu vor fi utilizate soluţii de anestezic
local cu concentraţii crescute de
vasoconstrictori(>1/200 000),
deoarece acestea cresc riscul de
ischemie la nivelul filetelor nervoase
• zahărul cubic sau soluţia perfuzabilă
de glucoză vor fi la îndemână pentru
a putea fi administrate prompt în
cazul apariţiei semnelor de
hipoglicemie
(transpiraţii, tremurături, pierderea
conştienţei)
• pacientul la care s-a efectuat o
intervenţie chirurgicală pentru leziuni
dento-alveolare va fi urmărit 7-10 zile
postoperator (în funcţie de amploarea
intervenţiei) atât de către medicul
stomatolog cât şi de către medicul
nutriţionist, care va adapta tratamentul
pacientului diabetic la modificările
24
metabolice postoperatorii.
Afecţiuni tiroidiene
Tratamentul se va realiza în:
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Pacienţi compensaţi • Pacienţi decompensaţi (doar dacă există
25
acordul ATI)
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• consult endocrinologic efectuat
înaintea tratamentului chirurgical
cu maximum 15 zile
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină, inclusiv în
ziua intervenţiei chirurgicale
• măsurarea pulsului şi a TA. Se
vor reevalua toţi pacienţii cu puls
>100 b/min
• anxioliză la pacienţii
hipertiroidieni - se poate
administra cu jumătate de oră
înaintea tratamentului un
anxiolitic (de ex. Midazolam cpr.
de 7,5 mg în cazul pacienţilor
anxioşi6)
Corticodependenţă
Tratamentul se realizează în:
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea
chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică
cabinetul de medicină dentară. amploare doar în seceţiile de
chirurgie OMF
Epilepsie
Tratametul se realizează în:
Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital
• epilepsie controlată medicamentos fără • epilepsie necontrolată medicamentos
6
se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile, a
efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative
26
crize în ultimele 3 luni
Conduita în cabinetul
de medicină dentară
• consult de specialitate efectuat
înaintea tratamentului chirurgical.
• administrarea fără întrerupere a
medicaţiei de rutină dacă există,
inclusiv în ziua intervenţiei
chirurgicale
• tratamentul se va realiza în şedinţe
cât mai scurte
• trusa de urgenţă la îndemână
(Fenobarbital / Diazepam i.m.)
27
2. EXTRACŢIA DENTARĂ
28
d. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în
colaborare cu medicul ortodont):
• dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;
• dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau
redresarea ortodontică a dinţilor vecini;
• dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi
• dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic;
• alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.
29
B. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI
Principial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:
dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în
malpoziţie;
dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi
care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală
de focar);
dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii
sau întreţin procese supurative
dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont.
30
CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ
A. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE
• leucemia acută
• infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)
B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE
Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare
şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală, respectiv compensarea afecţiunii
sistemice.
31
EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢI
Se practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate.
Extracţia-rezecţie (Witzel)
Indicaţii:
• anchiloză dento-alveolară severă, în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu
permit realizarea extracţiei prin alveolotomie.
32
• dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară;
• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;
• resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;
• rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei
lucrări protetice.
33
EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ
Indicaţii:
• dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente;
• dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară
(„dinte barat”)
• dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară
• fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul
sau cleştele a dinţilor pluriradiculari
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.
În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară
asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară.
34
PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI
• se recomandă evitarea sindesmotomiei
• separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul
radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent
• dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu
ajutorul elevatorului.
35
INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALE
Postextracţional se recomandă:
• menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră;
• dieta semilichidă, la temperatura camerei în ziua intervenţiei;
• efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale;
• evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după
extracţie;
• utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină,
după 24 de ore de la extracţie;
• reluarea periajului dentar începând de a doua zi, menajând zona plăgii postextracţionale;
• antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile:
o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substanţă osoasă
o după extracţii multiple
Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:
o durerea
o edemul postoperator, care poate dura câteva zile
o trismusul
o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale.
.
36
ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE
EXTRACŢIEI DENTARE
I. LEZIUNI DENTARE
37
• se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.
SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI
• dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va
practica sutura mucoasei supraiacente
• dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce
în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente
în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv.
38
II. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE
39
III. LEZIUNI OSOASE
FRACTURA MANDIBULEI
• se finalizează extracţia dentară, dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul
între capetele osoase
• se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza în
Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.
40
IV. ACCIDENTE SINUSALE
Constau în:
• deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală
• comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală.
Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale
sinusului maxilar”.
41
ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase
• transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie.
42
COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE
43
o tratament simptomatic (antialgic)
o irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice
o chiuretaj alveolar
o aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale
Alveolita umedă
o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator)
o chiuretaj alveolar
o regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă
o aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale
o antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale
(reacţie febrilă, etc.).
Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale
o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”.
vindecarea întârziată
Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii:
a. Dehiscenţa plăgii
Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri:
o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin
suficient
o regularizarea atentă a osului înainte de sutură
o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare
o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator, în cazul unei evoluţii favorabile,
fără complicaţii.
b. Medicaţia
medicaţia cronică specifică unor boli asociate
o citostaticele
o anticoagulantele
o glucocorticoizii
administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene.
c. Malnutriţia
Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată, în special la persoanele în vârstă.
d. Radioterapia
e. Vârsta
44
La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară, datorită depresiei imune specifice vârstei,
malnutriţiei şi a bolilor generale asociate.
45
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR PERIAPICALE
REZECŢIA APICALĂ
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:
• radiografii retroalveolare
• ortopantomograma
• CT
2. Leziuni periapicale:
• osteita periapicală cronică
• parodontita apicală cronică
• chisturi radiculare
o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui
46
• fractura radiculară a 1/3 apicale
4. Eşecul unor tratamente:
prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură radiculară în cazul
ablaţiei dispozitivului radicular
dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală)
perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare
obturaţii de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate
obturaţia de canal incompletă
alte eşecuri ale tratamentului endodontic
eşecuri ale rezecţiei apicale
Contraindicaţii relative:
• vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier,
vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)
• corticala vestibulară groasă (molari inferiori)
• abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.
• raport nefavorabil coroană-rădăcină
47
RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ
48
ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE
ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
• secţionarea incompletă a apexului
• leziuni ale apexurilor dinţilor vecini
• material de obturaţie restant în câmpul operator
• leziuni nervoase
• deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală, sinusul maxilar, canalul
mandibular).
49
CHIURETAJUL PERIAPICAL
Indicaţii:
• obturaţii radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc.
AMPUTAŢIA RADICULARĂ
Indicaţii:
• leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular
(molari superiori sau inferiori)
o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal
integru.
50
4. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE
ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE
A. DINŢII TEMPORARI
51
B. DINŢII PERMANENŢI
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:
• radiografii retroalveloare
• ortopantomograma
• CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice).
Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia
clinică:
1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;
2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare;
3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;
4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.
52
PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:
o drenajul sacului pericoronar
o decapuşonarea
a. Drenajul sacului pericoronar
• incizie şi drenajul colecţiei purulente
b. Decapuşonarea
Indicaţii:
• capuşon de mucoasă subţire
• incluzie submucoasă
• spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului
• incluzie verticală
Contraindicaţii:
capuşon de mucoasă gros
incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică
spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului
anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte.
Intervenţia se poate realiza:
o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase
o profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului
de minte
53
• vezi capitolul “Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare”
b.) Complicaţii nervoase senzitive:
• odontectomia molarului de minte
c.) Complicaţii mecanice:
• odontectomia molarului de minte
Recomandări post-odontectomie:
• tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator
• informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale
(durere, edem, tumefacţie, trismus, echimoze etc.)
• după intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui
antibioterapie de protecţie.
54
ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE
MINTE INFERIOR
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
• fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior
• fractura coronară a dinţilor antagonişti
• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior
• deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior
• fractura tablei osoase linguale
• leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)
• împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate:
oplanşeu bucal
ospaţiul pterigomandibular
ospaţiul laterofaringian
• luxaţia mandibulei
• fractura mandibulei
• fracturarea instrumentarului chirurgical.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
• durere, edem, trismus, echimoze persistente
• hemoragia, hematomul
• complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale, alveolita)
• osteită/osteomielita de mandibulă
• dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată
• fractura de unghi mandibular
• tulburări de sensibilitate (n.alveolar inferior şi/sau n.lingual)
55
II. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR
56
III. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR
Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar, între
chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont.
Metode tratament:
radicală: odontectomia
conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică
a. ODONTECTOMIA
Indicaţii:
• chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice,
nervoase, mecanice,tumorale
• ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie,
şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de
medicul ortodont)
Accidente şi complicaţii:
• hemoragie
• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;
• luxarea dinţilor vecini;
• extracţia de necesitate a dinţilor vecini
• fractura procesului alveolar.
• deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)
• hematom genian
• necroze pulpare ale dinţilor vecini.
b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ
Indicaţii:
Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont. Principial
situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele:
• pacienţi tineri
• există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice
• incluzia nu este profundă
• dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie
• dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică
57
• dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară.
Tratamentul cuprinde trei etape principale:
1. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic
ortodont)
2. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală)
3. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă
ortodontică – medic ortodont).
58
5. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE
59
Sutura primară întârziată
Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, până la 3-7 zile.
• se recomandă, pe cât posibil, ca între momentul producerii accidentului şi
prezentarea la medicul specialist, să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau
pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă
• sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor
plăgii.
Sutura secundară
Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, în următoarele
situaţii:
o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate
o plăgi întinse, cu zdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă.
Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate, de avivare şi
degajare, atât la nivelul tegumentului, cât şi al mucoaselor, care să permită o vindecare a ţesuturilor cât
mai apropiată de normal.
Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.
Indiferent de tipul de sutură, este necesară respectarea unor principii generale, care să permită
un rezultat fizionomic şi funcţional optim:
- structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică;
- reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai
apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textură, culoare etc.); în acest sens, se pot
folosi lambouri locale sau de la distanţă, metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă
lambouri liber vascularizate;
- se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate, ori de câte ori este posibil;
- drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar.
60
COMPLICAŢIILE PLĂGILOR
• asfixia
• hemoragia
• şocul hemoragic
61
TRATAMENTUL CICATRICILOR
Adeseori, plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi
funcţional. În aceste situaţii, este uneori necesară reintervenţia, care poate consta în:
• explorarea chirurgicală a plăgii, cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie;
• detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;
• excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici
dimensiuni;
• aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.
62
6. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI
Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie
de gravitatea şi natura leziunilor, putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:
I. Tratament de urgenţă;
II. Tratament definitiv;
III. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive.
I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:
Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:
1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)
2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol
3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital
„A”:
Eliberarea căilor aeriene superioare:
• identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiraţie
• pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble
interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier
o se realizează protracţia limbii
63
Accidentele traheotomiei:
• leziuni esofag
• lezarea nerv laringeu recurent
• lezarea marilor vase cervicale
• pneumotorax
• apnee/stop cardiac
• perforarea pereţilor traheei
Complicaţiile traheotomiei:
• erodarea marilor vase
• fistulă traheo-esofagiană
• stenoze traheale
• erodarea carinei traheale
• emfizem
• aerofagie (la copii)
• complicaţii infecţioase
• atelectazie
• detubarea accidentală
• persistenţa stomei
„B”:
Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile
aeriene.
Metode de respiraţie artificială:
• respiraţie gură la gură / gură la nas
• dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:
o ventilaţie cu balon Ruben
o ventilaţie asistată.
64
„C”:
Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:
• controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;
• hemostază prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligaturi vasculare
o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.
65
• starea generală a pacientului;
• leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul
politraumatizaţilor
N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:
se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă
se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.
66
TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
• într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura; obligatoriu se
va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6
luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:
o bandaj mentocefalic
o blocaj rigid
o capelină cu frondă mentonieră
• în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu
tratamentul definitiv:
fracturi mandibulare incomplete (fisuri)
fracturi mandibulare fără deplasare
fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.
• administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.
67
II. TRATAMENTUL DEFINITIV
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:
a) ortopantomograma
b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară;
c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală);
d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular;
e) radiografia în incidenţă Parma;
f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură)
g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D.
A) METODE ORTOPEDICE
Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare.
Indicaţii:
• pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilară, în următoarele forme anatomo-clinice:
o fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare, dar cu
reducere facilă
o fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în
general fără deplasare);
o fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni,
după care se începe mecanoterapia
o fracturi duble de mandibulă, la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut
cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară.
• pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală.
68
Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare:
igienizare
atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior.
69
d. Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură, dacă:
• dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate
• dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism.
Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist, de obicei după îndepărtarea
aparatului de imobilizare.
e. Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:
dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulă la
monoradiculari.
Rezecţia apicală se poate efectua:
o după îndepărtarea aparatului de imobilizare
o intraoperator, dacă se practică osteosinteza.
70
COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICAŢIILE SECUNDARE
• tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din
capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”
• tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează
în servicii specializate de pneumologie
COMPLICAŢIILE TARDIVE
leziuni dento-parodontale
consolidarea întârziată
pseudartroza
constricţia mandibulei
anchiloza temporo-mandibulară
malocluzii
tulburări psihice
incontinenţă bucală
epifora
tulburări psihice
71
B) METODE CHIRURGICALE
Indicaţii:
• fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;
• fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase;
• fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate;
• fracturi vechi, vicios consolidate, consolidări întârziate, pseudartroze;
• unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total;
• edentaţii parţiale întinse, care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor
ortopedice;
• fracturi multiple sau cominutive;
• fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;
• fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;
• pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc.)
• la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a
riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice.
72
FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII
• tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală
• imobilizarea se poate realiza astfel:
o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat, confecţionate pe
model redus şi fixate prin cimentare
o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară
rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi
o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca
suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice.
73
FRACTURILE CONDILIENE
În funcţie de localizarea focarului de fractură, se descriu trei forme anatomo-clinice ale
fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele
două forme sunt extracapsulare).
a.) Fracturile intracapsulare
• se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmată de
mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate.
• în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton), dacă nu
există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomandă instituirea imediată a
mecanoterapiei
b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte
• tratamentul definitiv se poate realiza:
1.) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent.
2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaţii:
o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă
o deplasări importante (ramul scurtat)
74
ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
• hemoragia
• leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - în cazul
abordului cervical)
• lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură
75
7. TRATAMENTUL FRACTURILOR
ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI
I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:
Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:
1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)
2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol
3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital
„A”:
Eliberarea căilor aeriene superioare:
• identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiraţie
• bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian
o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu:
- bandaj mento-cefalic
- dispozitiv „în zăbală”
- capelină cu frondă mentonieră.
• pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se
asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier
o se realizează protracţia limbii
76
Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin:
• poziţionarea pacientului în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)
• aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
• imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară;
• traheotomia – indicaţii:
o retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei
o glosoptoză
o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare;
o dispnee de cauză periferică sau centrală.
„B”:
Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile
aeriene.
Metode de respiraţie artificială:
• respiraţie gură la gură / gură la nas
• dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:
o ventilaţie cu balon Ruben
o ventilaţie asistată.
„C”:
Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:
• controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;
• hemostază prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale
o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.
77
2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
• suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:
transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie
• suspiciune de fractură de coloană cervicală:
nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical")
transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie
• alterarea stării de conştienţă:
transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie.
78
3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului:
• datele de identificare;
• momentul prezentării (dată, oră);
• momentul producerii traumatismului (dată, oră);
• etiologia traumatismului;
• bilanţul traumatic local:
o forma clinică a fracturii de maxilar;
o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială;
o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial;
o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;
o leziunile dento-parodontale;
• starea generală a pacientului;
• leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul
politraumatizaţilor
N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:
se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare
se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.
79
TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR
• într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura
o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) , dacă pacientul nu a fost imunizat în
ultimele 6 luni
• reducerea manuală a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula
• ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:
o bandaj mento-cefalic
o dispozitiv "în zăbală"
o capelină cu frondă mentonieră.
A. Metode ortopedice:
Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi
utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă.
Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare.
80
• fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:
o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:
tracţiune manuală directă;
tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii
laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare;
procedeul Dufourmentel;
cu ajutorul pensei Rowe-Killey.
81
COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICAŢIILE SECUNDARE
• tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din
capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”
• tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează
în servicii specializate de pneumologie
COMPLICAŢIILE TARDIVE
leziuni dento-parodontale
consolidarea întârziată
pseudartroza
constricţia mandibulei
anchiloza temporo-mandibulară
malocluzii
tulburări psihice
incontinenţă bucală
epifora
pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau
oro-nazale
tulburări psihice
82
B. Metode chirurgicale:
Indicaţii:
• fracturi combinate multiple
• fracturi cominutive
• la edentaţi total.
Metode:
a. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams
b. Metode intrafocale: osteosinteza
se poate realiza cu: - plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză
- fir de sârmă
abord mixt - oral şi tegumentar (facial)
înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar
cu raporturi ocluzale corecte.
83
plăcuţelor de osteosinteză
• tulburări funcţionale ale ADM
• tulburări estetice dento-faciale
• malocluzii
• tulburări psihice
84
FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL:
a) Metode ortopedice:
• la pacienţii purtători de proteze:
o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei,
o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.
• la edentaţii neprotezaţi:
o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie
o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.
b )Metode chirurgicale:
• dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală, se recomandă
osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi.
85
III. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE:
86
TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICO-
MAXILAR
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre
următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:
a) incidenţa semiaxială Hirtz
b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională.
2. FRACTURILE CU DEPLASARE
Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. După 10-15
zile, reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar.
• Metode instrumentale:
1. reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu)
o dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă, elevatorul este îndepărtat
o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se
recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj
cefalic
2. reducere pe cale sinuzală, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon
hemostatic; se indică mai ales în fracturile cominutive.
Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi
indicaţii: - fracturi vechi
- fracturi cominutive
abord mixt, oral şi cutanat.
Complicaţii:
consolidări vicioase
tulburări fizionomice
tulburări funcţionale
parestezii-anestezii în teritoriul n. infraorbital.
diplopie, enoftalmie.
87
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂ
• metoda instrumentală
calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală
reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator
sau elevator introdus în sinusul maxilar
imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă
iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile
• în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celulo-
adipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de
refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă.
88
8. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
DENTO-ALVEOLARE
A. LEZIUNILE DENTARE
Fractura radiculară
Dinţi temporari
• dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar
• segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu
excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la
distanţă).
Dinţi permanenţi
Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea
fragmentelor dentare:
a. Fractura radiculară în 1/3 apicală
Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie
terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.
b. Fractura radiculară în 1/3 cervicală
Se pot adopta două atitudini:
• extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea
zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie);
• extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.
c. Fractura radiculară în 1/3 medie
Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, se practică
extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).
d. Fractura radiculară verticală
Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.
89
B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR
PARODONTALE
Luxaţia cu intruzie
Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice:
Dinţi permanenţi
• favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este imatur;
• repoziţionarea imediată, chirurgicală, a dintelui în poziţie corectă, cu
imobilizarea sa la dinţii vecini;
• tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur)
Dinţi temporari
• dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie;
• dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele
permanent: favorizarea reerupţiei spontane;
• dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi
extras şi se recomandă antibioterapie.
Luxaţia cu extruzie
Dinţi permanenţi
• dintele va fi repoziţionat manual în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede
posibil
• ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm
• sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.
Dinţi temporari
• extracţie.
Luxaţia laterală
• reducere manuală în poziţie corectă
• imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni
• examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.
• sutura plăgilor gingivale asociate
90
Avulsia dentară
• se poate încerca replantarea, urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile
o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, imobilizarea se va
menţine pentru 3-4 săptămâni.
• sutura plăgilor gingivo-mucoasei
• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni
• se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni.
• chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de
mobilitate dentară, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea
stimulează resorbţia radiculară.
În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.
91
C. TRATAMENTUL PLĂGILOR
MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE
Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale
asociate focarelor de fractură (maxilar, mandibulă).
92
METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE
În prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea
rigidă, fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice
2. Şinele linguale
3. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică)
4. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă
5. Imobilizarea semirigidă/elastică.
93
9. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE
94
CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE
A. INFECŢII NESPECIFICE
1. Infecţii periosoase
- spaţiul vestibular
- spaţiul palatinal
- spaţiul corpului mandibular
2. Infecţiile spaţiilor fasciale
a) primare maxilare
- bucal
- canin
- infratemporal
b) primare mandibulare
- bucal
- submandibular
- submentonier
- sublingual
c) secundare
- maseterin
- pterigomandibular
- temporal superficial şi profund
- laterofarigian
- prevertebral
- parotidian
d) localizări particulare
- abcesul limbii
- abcesul orbitei
3. Supuraţii difuze
- flegmonul planşeului bucal
- flegmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
- acute
- cronice
95
6. Infecţii osoase
- osteoperiostită
- osteită
- osteomielită
a. supurată acută
b. supurată cronică
c. nesupurată
- osteonecroză
B. INFECŢII SPECIFICE
1. Actinomicoză
2. Sifilis
3. TBC
96
TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE
ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii :
• abcese localizate ale părţilor moi;
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;
• în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală;
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă.
• când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială
ANESTEZIA GENERALĂ
Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:
• în cazul inciziilor cutanate;
• în abcesele de spaţii fasciale;
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor
fasciale învecinate;
• copii;
• pacienţi necooperanţi.
97
CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A
PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE
98
ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE
Antibioterapia ţintită
Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil, în funcţie de
baza tehnico-materială, în următoarele situaţii:
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie;
• supuraţii severe în spaţiile fasciale;
• alergii la antibioticele uzuale;
• pacienţi cu afecţiuni generale sistemice;
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);
• evoluţie indelungată, sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente.
99
FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE
CELULITA
Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare
ABCESUL VESTIBULAR
Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:
• incizie şi drenaj pe cale orală
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare
ABCESUL PALATINAL
Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:
• incizie şi drenaj pe cale orală
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.
100
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.
101
ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL
Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială:
• incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare
102
• tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare
103
ABCESUL ORBITEI
Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială:
• incizia şi drenajul prin abord cutanat
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
• atitudinea faţă de factorii cauzali
104
FASCIITA NECROZANTĂ
Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială:
• incizia şi drenajul prin abord cutanat
• incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar
putea fi interesate
• necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare,
musculare)
• drenajul plăgii
• irigaţii largi cu soluţii antiseptice
• antibioterapie
• consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori
transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică.
• atitudinea faţă de factorul cauzal
• plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative.
ADENITA
Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facială:
• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă
• tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv
• atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)
OSTEOPERIOSTITA
Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facială:
• atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia
• tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)
OSTEITA
Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială:
• atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia
• chiuretaj osos
105
• tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială, în funcţie de evoluţia clinică:
• corticotomie
• sechestrectomie
• rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie
• antibioterapie.
106
ACTINOMICOZA
Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială:
• incizii largi ale abceselor, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie.
• recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi
bacteriologic.
• în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale
orală, iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare.
• meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă
• atitudinea faţă de dintele cauzal
• antibioterapie.
ACCIDENTE:
• leziuni ale marilor vase
• leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)
• leziuni ale ramurilor nervului facial.
COMPLICAŢII
• hemoragie
• obstrucţia căilor aeriene
• tromboflebita de sinus cavernos
• mediastinite
• complicaţii septice multiorganice
• necroze tegumentare
• tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar
• tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial.
107
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
b. Frenectomia cu frenoplastie
Indicaţii:
• frenuri hipertrofiate
• bride cicatriciale
c. Frenoplastia cu vestibuloplastie
Indicaţii:
• frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare
• bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar
Vestibuloplastia la mandibulă
Indicaţii:
• înălţimea mandibulei este de 10-15 mm
• fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii.
Complicaţii:
o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor
cicatriciale
o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare
o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier
108
Plastia şanţului pelvilingual
Indicaţii:
• os alveloar cu contur corespunzător protezării
• înălţime de cel puţin de 15 mm.
Complicaţii:
hematomul disecant de limbă şi planşeu
Vestibuloplastia la maxilar
Indicaţii:
• atrofie severă şi şanţ vestibular neutru, din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul
alveolar
Fibromatoza tuberozitară
este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura
conjunctivă a
formaţiunii, şi a infirma evoluţia în părţile osoase, precum şi pentru a exclude prezenţa unui
dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale
aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă
Hiperplazia gingivală
gingivectomie cu gingivoplastie
Creasta balantă
109
înainte de îndepărtarea ţesutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a
putea stabili gradul de resorbţie osoasă.
frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului
vestibular; în aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioară.
110
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
AL SUBSTRATULUI OSOS
Extracţia alveoloplastică
Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară,
presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.
111
Tuberoplastia
Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare.
Accidente şi complicaţii:
o hemoragie
o fracturara apofizei pterigoide
o recidiva.
112
B. MĂRIREA OFERTEI OSOASE
AUTOGREFELE
Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone:
Cavitatea orală:
• tuberozitatea maxilară;
• simfiza mentonieră;
• trigon retromolar/ram ascendent mandibular.
De la distanţă:
• calvaria;
• tibia;
• creasta iliacă.
113
Complicaţii:
• dehiscenţă
• resorbţia grefei
• infecţie.
Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei
de adiţie sau ale cheagului sanguin, cu rol în regenerarea osoasă.
Astfel, se pot folosi:
• membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini
membranele neresorbabile
mebranele resorbabile
• plasele de titan
114
ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING)
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:
ortopantomograma
SAF
CT
Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor:
Contraindicaţii locale:
o sinuzita maxilară acută sau cronică,
o rinita alergică,
o radioterapia în regiunea oro-maxilo- facială
Complicaţii:
perforarea membranei sinuzale:
o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile
sinuzita maxilară
comunicare persistentă oro-sinuzală
pierderea grefei şi a implanturilor
Indicaţii:
• zonele mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului
alveolar
• repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri:
o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior
o abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior
Accidente:
hemoragia
lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv
115
Complicaţii:
tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi
116
I. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ
Tratamentul presupune:
1. asigurarea drenajului sinuzal corespunzător
2. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale
3. îndepărtarea factorului cauzal
117
II. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ
Tratamentul presupune:
1. îndepărtarea factorului cauzal
2. tratamentul medicamentos
3. tratamentul chirurgical
119
B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)
• cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă
• dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele
7-10 zile postextracţional:
o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă
palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute
o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar
însoţită de plastia comunicării.
120
12. TRATAMENTUL CHISTURILOR
ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE
121
CHISTUL DERMOID
• extirpare:
o abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare
o uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt
o examenul histopatologic al piesei operatorii
CHISTUL TERATOID
• dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene
superioare: traheotomie de urgenţă neonatală.
• extirparea este dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale
• examenul histopatologic al piesei operatorii
• poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).
CHISTUL BRANHIAL
• extirpare
o abord cervical
• examenul histopatologic al piesei operatorii
Complicaţii postoperatorii:
leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial)
cicatrici cheloide.
122
Complicaţii intra sau postoperatorii:
recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete
complicaţii infecţioase
obstrucţia căilor aeriene superioare
lezarea n.hipoglos
lezarea ramului inferior al n. facial
GUŞA LINGUALĂ
• în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical
• dacă induce tulburări respiratorii importante:
o extirpare parţială / totală
MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL
• glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate
o are potenţial mare de recidivă
o examenul histopatologic al piesei operatorii
• glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei
o examenul histopatologic al piesei operatorii
• sinus maxilar:
123
o nu necesită în general tratament
o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând
fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.
124
RANULA
Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană)
• marsupializare
o se asociază cu o rată mare de recidivă
• extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, împreună cu glanda sublinguală
o ranula sublinguală: abord oral, la nivelul planşeului bucal
o ranula „în bisac”:
abord cutanat
uneori abord chirurgical mixt, oral şi cutanat.
ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. milohioidian:
- abord cervical, submandibular
- extirpare se face de cele mai multe ori, împreună cu glanda submandibulară de care
aderă
Examenul histopatologic al piesei operatorii.
125
13. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE
ŞI CERVICO-FACIALE
126
III. Tumori benigne mezenchimale
Tumori predominant fibroase
• Fibromul
• Fibromatoza gingivală
Tumori ale ţesutului adipos
• Lipomul
• Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung)
Tumori ale structurilor nervoase
• Scwhannomul
• Tumora cu celule granulare
• Neurofibromul solitar
• Neurofibromatoza
• Paragangliomul
Tumori ale ţesutului muscular
• Rabdomiomul
• Leiomiomul
127
I. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII
(„EPULIS-LIKE”)
GRANULOMUL PIOGEN
o extirpare
o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local
o examenul histopatologic al piesei operatorii
Granulomul gravidei (tumora de sarcină):
risc mare de recidivă pe perioada sarcinii.
nu se recomandă intervenţia chirurgicală
128
GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE
(EPULIS CU CELULE GIGANTE)
Rata de recidivă este de aproximativ 10%.
• extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, împreună cu periostul subiacent,
până la nivelul crestei alveolare edentate
• de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal
• examenul histopatologic al piesei operatorii
• rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică, fiind practicată
• asocierea mecanoterapiei
• dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară:
o artroplastie cu material de interpoziţie
129
II. TUMORI BENIGNE EPITELIALE
PAPILOMUL
• extirparea formaţiunii, împreună cu baza de implantare
• examenul histopatologic al piesei operatorii
130
III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE
FIBROMUL
• extirparea formaţiunii tumorale
o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau
pediculată), printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal
o examenul histopatologic al piesei operatorii
FIBROMATOZA GINGIVALĂ
• gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii
• tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist
• are caracter recidivant, practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie.
LIPOMUL
În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, şi mai rar oral.
SCHWANNOMUL
• extirparea formaţiunii tumorale
• examenul histopatologic al piesei operatorii
NEUROFIBROMUL SOLITAR
• extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent
• examenul histopatologic al piesei operatorii
131
NEUROFIBROMATOZA
• neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie
curativă
o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante
o examenul histopatologic al piesei operatorii
• neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal.
RABDOMIOMUL
• extirparea formaţiunii, împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic.
• examenul histopatologic al piesei operatorii
LEIOMIOMUL
• recidivele sunt rare, în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip
leiomiom cu aceeaşi localizare
132
IV. TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE
HEMANGIOMUL
• leziuni mici, care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare
• leziuni în etapa proliferativă - se poate practica:
1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical:
a. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile, condus în colaborare cu
medicul internist
efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:
- hematoame
- necroză tegumentară
- atrofia cutanată
- modificări de culoare a tegumentelor.
pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezională de corticoizi
după scăderea dozei de cortizon, hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic
b. scleroterapia:
indicaţie:
- hemangioamele mici
- în formele de dimensiuni mari, este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugicală, dacă aceasta este posibilă
injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi
2) radioterapia:
o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi
o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog
o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format, uneori
fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri
pediculate / liber vascularizate.
3) tratamentul chirurgical
o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă, dar a
căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative
o examen histopatologic al piesei operatorii
133
MALFORMAŢIILE VASCULARE
• scleroterapia
• tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului
postexcizional, cu examen histopatologic al piesei operatorii
o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării
temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară
o se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la
embolizarea temporară, dacă este posibil.
SINDROMUL STURGE-WEBER
• laser-terapie
• tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului
neurochirurg
LIMFANGIOMUL
• se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani
• scleroterapie
HEMANGIOPERICITOMUL
• extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei
operatorii
• prezintă risc de recidivă.
134
14. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR
BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE
135
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale , evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:
- ortopantomogramă
- radiografii retroalveolare
- CT / CT 3D cu reconstrucţie
I. CHISTURILE DE DEZVOLTARE
KERATOCHISTUL ODONTOGEN
• chistectomie : pentru formele de dimensiuni mici
o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi
abordul cervical
o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă
mobilitate intraoperatorie
o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate
realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică
marsupializare:
se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene
dentigere, atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
• rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune
de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale, cu
exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie
136
poate practica abordul cervical
• marsupializare:
se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de
mari dimensiuni, urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii
într-o etapă chirurgicală ulterioară, se va practica chistectomia.
CHISTUL DE ERUPŢIE
în general nu necesită tratament
uneori este necesară marsupializarea chirurgicală.
• având în vedere caracterul agresiv şi recidivant, uneori este necesară rezecţia osoasă
(marginală sau segmentară)
137
CHISTUL NAZO-PALATIN
• chistectomie
CHISTUL NAZO-LABIAL
• chistectomie
o uneori, pentru radicalitate, este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din
fibromucoasa planşeului nazal, dacă chistul aderă de aceasta.
138
la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de
lungă durată
chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar
sau în fosele nazale.
CHISTUL RADICULAR LATERAL
principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical
având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar
interedentar, în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată,
impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar.
CHISTUL REZIDUAL
Se poate clasifica în două forme:
chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală.
chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie.
„CHISTUL GLOBULOMAXILAR”
• tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă
III. PSEUDOCHISTURI
139
ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI:
• hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.)
• lezarea dinţilor vecini
• deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular)
• leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar)
• fractura de mandibulă intraoperator
COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI
• dureri, edem, tumefacţie, trismus, echimoze
• hemoragia postoperatorie
• defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv
• dehiscenţe
• recidive
• fistule persistente orale/cutanate
• complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale)
• osteita / osteomielita
• fractura de mandibulă postoperator
• sinuzită maxilară cronică
• mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor
• anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi
• tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar,
mentonier
• pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în
cazul abordului cervical)
140
TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE
I. TUMORI ODONTOGENE
Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este:
1.Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogenă scuamoasă
• tumora odontogenă epitelială calcificată
2.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare de ţesut
dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul compus şi odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblastic
• odontoameloblastomul
• tumora odontogenă adenomatoidă
3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fără epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare)
• mixomul odontogen
• cementoblastomul
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:
- radiografii retroalveolare
- ortopantomograma
- CT.
141
1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN
AMELOBLASTOMUL
a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic
• chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni
o examenul histopatologic al piesei operatorii
• rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţă de limitele radiologice ale
tumorii
o rezecţie marginală – mai puţin indicată, ţinând cont de localizarea tumorii
la nivelul unghiului sau ramului mandibular;
o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:
formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj
localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei
formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase.
o examenul histopatologic al piesei operatorii
Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată, de până la 50-90% după chiuretaj
şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. Recidivele pot apărea la intervale mari de
timp, şi după 10 ani postoperator.
b) Ameloblastomul unichistic
Se subclasifică în trei forme:
1. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de
dispensarizare de durată
2. formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei
operatorii
3. formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau
multichistic.
c) Ameloblastomul extraosos
• extirparea leziunii, împreună cu ţesut adiacent clinic normal
• examen histopatologic al piesei operatorii
142
TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ
• extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate
• examen histopatologic al piesei operatorii
Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri.
FIBROMUL AMELOBLASTIC
• atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom.
Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă.
ODONTOMUL
• extirparea în totalitate a odontomului
FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC
• tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos
• dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv
a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral
• examen histopatologic al piesei operatorii
ODONTOAMELOBLASTOMUL
• tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii, cu îndepărtarea structurilor calcificate
intratumorale
• în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară
• examenul histopatologic al piesei operatorii
Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evoluţia şi rata de
recidivă fiind similare ameloblastomului.
143
3. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ
FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)
FIBROMUL ODONTOGEN
operatorii
Prezintă potenţial de recidivă, în special în localizările anterioare
MIXOMUL ODONTOGEN
chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii
o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani.
tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară,
cu îndepărtarea monobloc a tumorii, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic
al piesei operatorii
CEMENTOBLASTOMUL
extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal
examen histopatologic al piesei operatorii
144
II. TUMORI NEODONTOGENE
1. Leziuni osteogene
• osteomul şi sindromul Gardner
• osteoblastomul şi osteomul osteoid
• displazia osoasă (cemento-osoasă)
• fibromul osifiant
• condromul
• osteocondromul
• torusuri
2. Leziuni non-osteogene
• tumora centrală cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brună din hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza
cronică diseminată, histocitoza acută diseminată)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană)
• displazia fibroasă
• malformaţii vasculare
145
1. LEZIUNI OSTEOGENE
OSTEOMUL
• osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament
• osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburări funcţionale:
• rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm
• examen histopatologic al piesei operatorii
DISPLAZIA OSOASĂ
• confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie
• nu este necesar un tratament specific
FIBROMUL OSIFIANT
• formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj
• tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă - se recomandă în următoarele
situaţii:
o tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează
o tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale;
o tumora are aspect radiologic slab delimitat
• examen histopatologic al piesei operatorii
Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută, între 30-60%.
CONDROMUL
• rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm
• examen histopatologic al piesei operatorii
146
OSTEOCONDROMUL
• osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmată de hemiartroplastie
temporo-mandibulară inferioară
• osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia
tendonului m. temporal
• examen histopatologic al piesei operatorii
2. LEZIUNI NEOSTEOGENE
TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE:
• chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0,5-1 cm
Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în
cazul formelor agresive
• rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu asigurarea unor margini de siguranţă de
minim
1 cm:
o indicaţiile rezecţiei segmentare:
forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în
os patologic
formele recidivante de mari dimensiuni
• examen histopatologic al piesei operatorii
CHERUBISMUL
• dispensarizare
• la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei
operatorii
147
HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS
• chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară:
o indicaţiile rezecţiei osoase:
leziuni extinse
leziuni cu caracter multifocal
• examen histopatologic al piesei operatorii
BOALA PAGET
• confirmare prin examen histopatologic
• nu necesită tratament specific; sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale
pe substratul osos, datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză
OSTEOPETROZA
conifrmare prin examen histopatologic
tratamentul osteomielitei asociate
sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale;
grefele osoase sunt total contraindicate.
DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ
• leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure
limite de siguranţă
• leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară
• la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii.
• examenul histopatologic al piesei operatorii
PRINCIPII CHIRURGICALE
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă.
Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop
eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere, fără a duce la
eradicarea tumorii).
Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară, de obicei în
situaţiile în care:
tumora are dimensiuni impresionante
componentă sistemică
starea generală a pacientului
lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical.
Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un
tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt:
• ameloblastomul
• odontoameloblastomu
• mixomul odontogen
• tumora odontogenă epitelială calcificată
• keratochistul odontogen.
În aceste situaţii, mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi
reconstrucţia defectului rezultat.
Pentru celelalte entităţi tumorale, tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine
delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguranţă
osoase de 1-3 mm.
149
Chistectomia
reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi
neodontogene, precum şi pentru chisturile inflamatorii
abordul chirurgical este oral
membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate, eventualele porţiuni de membrană restantă
la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive.
îndepărtarea factorului cauzal dentar:
o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus
o pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de
dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi, cât mai
ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar şi fosele nazale, precum şi pachetul
vasculo-nervos al alveolarului inferior).
Marsupializarea
aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni
are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente
pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost
propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după
marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os, se practică
chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important.
la copii în perioada de creştere, marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care să permită menţinerea cel puţin temporară a
continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului.
150
mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie
închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei
o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru
defectul rezultat
o la pacienţii tineri, aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin
osteogeneză fiziologică, dacă periostul a fost păstrat.
151
• în contextul tumorilor benigne ale mandibulei, având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi
nu se extind în părţile moi, se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul
de rezecţie osoasă, urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale
(permite ca în urma abordului cervical, detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu
păstrarea continuităţii mucoasei orale).
În funcţie de amploarea defectului osos, dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile de
reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu general, se recomandă reconstrucţia primară a defectelor
mandibulare cu lipsă de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii
postoperatorii.
152
1. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante
2. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să
susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia.
• dezavantaje:
risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului
pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată.
1. AUTOGREFELE
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene, creastă iliacă etc.
Avantaje:
biocompatibilitate
adaptabilitate şi versatilitate
153
risc scăzut de infecţie
potenţial de creştere la copii.
Dezavantaje:
o morbiditatea a două situri donoare
o riscul de fractură a grefei
o resorbţie imprevizibilă
o risc de anchiloză
o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a
grefei
o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive.
O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber
vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de:
- resorbţia imprevizibilă pe termen lung
- modificări degenerative în unele cazuri
- alterări morfologice pe termen lung.
2. PROTEZELE ALOPLASTICE
Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei
defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. A
Avantajele principale sunt legate de:
• predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de
osteosinteză,
• lipsa riscului de anchiloză,
• lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce.
În trecut, se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau
inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesivă şi riscul de
fractură, diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente, cu reacţie osteoclastică, limitarea
mişcărilor mandibulare, riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. Pe baza
experienţei clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă
calitate, atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al designului, pe lângă o bună tehnică
chirurgicală, duc la obţinerea unor rezultate optime.
154
Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan, în asociere cu
placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia
acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate
funcţională şi o modelare anatomică optimă.
155
III. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI
Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o
rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1,5 cm.
Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar, dar cu un
tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne, având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare
poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră.
Abordul oral
• se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar
• tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1,5 cm, extinzându-se superior
până la nivelul crestei zigomato-alveolare
o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar, şi mult mai rar pot
interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă
tumorală)
• închiderea defectului:
o se poate realiza prin sutură, dar, uneori, când rezultă un spaţiu mort chirurgical
semnificativ, vindecarea se obţine per secundam
o la aproximativ 3 luni postoperator, după stabilizarea ţesuturilor, se poate opta
pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului.
Abordul cutanat
• abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, în
trei situaţii, care implică o extindere tumorală importantă:
(1) riscul de extindere medială, etmoidală,
(2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar
(3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită
• tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral, dar
principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1,5 cm
• se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator, sau pentru reconstrucţia defectului.
156
15. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
STRATEGIA TERAPEUTICĂ:
• tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog
• secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general,
stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului:
o stadiile I, II III şi IV A:
1. tratament chirurgical (extirpare curativă, ori de câte ori este posibil cu margini libere
tridimensionale)
2. tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea
rezultatului
o stadiul IV B:
1. tratament oncologic paliativ
2. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul
intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul.
3. radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenţie
chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia
postoperatorie
o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ.
157
PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU
INTENŢIE CURATIVĂ
158
Extirparea paliativă
Indicaţii:
• tumori care comprimă structuri vitale
• reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic.
• diminuarea durerii prin:
o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei
o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere
• asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale.
159
Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N
Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice,
astfel:
- evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală
radicală, evidare cervicală radicală modificată, evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise
anterior;
- evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă
(pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervicală
radicală modificată tip III.
N1:
• evidare cervicală terapeutică:
o evidare cervicală radicală modificată tip I, II, III (în funcţie de aspectul intraoperator
al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicală
postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului
o evidare cervicală supraomohioidiană - pentru N1 în nivelul I, mobil (singura excepţie
pentru N+, propusă de Medina) +/- radioterapie cervicală postoperatorie, pentru
consolidarea rezultatului
• exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau
statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul).
N2a, N2b:
• evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:
o evidare cervicală radicală
160
o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul
intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor
• exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau
statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
N2c:
• evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:
o de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)
o de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu
conservarea VJI).
• exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau
statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
N3:
• evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:
• de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)
• de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu
conservarea VJI)
• tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă
nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmată de radioterapie cervicală
postoperatorie
• exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau
statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
N.B. Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală
terapeutică, atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de
nivelul în care aceştia sunt situaţi.
161
ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ
162
ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE:
ACCIDENTE:
• hemoragie prin lezarea:
venei jugulare interne
vena facială posterioară
arterei carotide
• leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex
brahial, lingual)
• lezarea trunchiului simpatic
• lezarea ductului toracic
• lezarea venei subclavie, cu fenomene embolice
• lezarea pleurei, cu pneumotorax
COMPLICAŢII:
• hemoragia
• pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor
• sindromul de centură scapulară
• pareză/paralizie facial, hipoglos
• paralizie ram marginal al mandibulei
• anestezia tegumentului cervical
• anestezie pe teritoriul n.lingual
• sindrom Horner
• stenoza arterei carotide
• accident vascular cerebral
• seromul, limfedemul, fistule limfatice
• pneumotoraxul
• necroza tegumentară
• tulburări respiratorii
• tulburări de deglutiţie (disfagie, odinofagie, stricturi)
• stenoze esofagiene
• tulburări de fonaţie
163
• edem facial prin stază limfatică
• edem cerebral
• scolioză
• complicaţii infecţioase
• xerostomia
• dehiscenţa
164
TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR
165
• refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.
TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE
A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare
per secundam.
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
166
TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2
a. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:
glosopelvectomie parţială, cu margini libere tridimensionale
plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
167
atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la
intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4
a. tumorile în T3, fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:
hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă
reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-
regionale sau de la distanţă
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fără interesarea periostului sau osului
mandibular
extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului
mandibular
reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-
regionale sau de la distanţă
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
168
c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:
hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală
reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-
regionale sau de la distanţă
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
169
atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru
tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
170
• stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale
• stadii în care se compromite grav calitatea vieţii
plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare
per secundam.
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
171
o se preferă conservarea tegumentului, dacă principiul asigurării marginilor libere o
permite
o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea
periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se
indică rezecţia osoasă:
rezecţia transsinuzală a maxilarului
rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.
reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,
loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie
primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru
defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator
exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
172
• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la
intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică;
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
174
o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la
distanţă
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
175
TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
176
TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
177
TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
c.) Tumorile de suprastructură:
extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu
exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului)
reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:
proteză cu obturator
proteză oculară
diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distanţă
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
178
* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia
chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:
• stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale
• stadii în care se compromite grav calitatea vieţii
ACCIDENTE:
• hemoragie prin lezarea a. maxilare
• lezarea nerv infraorbitar
COMPLICAŢII POSTOPERATORII:
• limitarea deschiderii gurii
• anestezia teritoriului nervului infraorbitar
• ectropion
• keratita corneeană
• epifora
• disfuncţia tubară ipsilaterală
• dehiscenţă
179
TUMORILE MALIGNE ALE
TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară.
Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială, nodulară, pigmentară şi
morphea. Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită, dar metastazele regionale şi la distanţă sunt
rare.
• extirparea chirurgicală va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât
şi în profunzime
o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie
o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative
reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau
prin diverse
• transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă
• atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă
CARCINOMUL SPINOCELULAR
Ocupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular, iar prognosticul este sever când aceste
tumori depăşesc 6 cm în profunzime.
Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate.
• extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime
o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie
o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative
reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau
prin diverse
transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă
atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea
cervicală la 3-4 săptămâni de la
intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii
sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică;
N+ – evidare cervicală terapeutică
180
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
MELANOMUL MALIGN
Melanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular, melanomul superficial şi melanomul
lentigo maligna.
Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur, mucoasei
crestei alveolare şi mucoasei jugale.
Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor.
Tratament:
excizia tumorii primare cu margini libere negative
stabilirea marginilor libere:
o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;
o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;
o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm.
reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau
prin diverse
transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă
atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea
cervicală la 3-4 săptămâni de la
181
intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii
sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică;
N+ – evidare cervicală terapeutică
imunoterapie (interferon).
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
182
• tulburări de sensibilitate
• tulburări de motilitate
• comunicare oro-sinuzală/oro-nazală
• insuficienţă velo-faringiană
• infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional
• morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii, cicatrici retractile, tulburări fizionomice şi
funcţionale, tulburări de sensibilitate/motilitate, fracturi – în cazul lambourilor compozite, etc.)
• recidive
• apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă
Mucozita
• alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat,
băuturi alcoolice distilate etc.)
• igienă orală cât mai riguroasă
• nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic
• suspensii de anestezice topice
Xerostomia
• substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză
Infecţia
• irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0,01% până la dispariţia
fenomenelor acute
• candidoza post radio-chimioterapie:
183
o aplicaţii topice cu medicamente antifungice
o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică.
• infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i.v.
184
16. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIALĂ
185
CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF
Vindecare Defect
per secundam
186
17. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
GLANDELOR SALIVARE
c. Fistulele salivare
• extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos
• diminuarea temporară a secreţiei salivare prin:
o administrarea de medicaţie anticolinergică
o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară
o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală, prin crearea unui orificiu la nivelul
mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului, fixat la
mucoasă.
• parotidectomie segmentară /totală de necesitate.
187
TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE
SIALOREA
Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament.
Formele severe/persistente:
• medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi
medicale
HIPOSIALIA
• tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză)
• consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond)
• stimularea secreţiei salivare prin:
o consum de citrice, gumă de mestecat etc.
o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:
clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi
derivaţi de acetilcolină.
dispensarizare
profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau
administrare sistemică de antifungice.
188
SIALOLITIAZA
Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una
dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice:
a. Radiografia simplă:
• pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală:
o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal)
• pentru calculii situaţi în glanda submandibulară:
o ortopantomograma
o radiografia de mandibulă „defilată”
o radiografia de craniu de profil.
• pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon:
o radiografie cu film oral, plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele
dentare
• pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian:
o radiografia de craniu de faţă
o radiografia de glandă parotidă.
Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi, cât şi radioopaci, în
funcţied de componentele minerale. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic
(aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). De asemenea, un calcul recent format este de
regulă radiotransparent.
b. Ultrasonografia (ecografia)
c. Scintintigrafia funcţională
d. Endoscopia intracanaliculară
e. CT
f. RMN.
189
Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea, dimensiunile şi numărul
calculilor, şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii:
c. Submaxilectomia
Indicaţii:
• calcul situat intraglandular
• calculi multipli
• recidive frecvente
• glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).
Intervenţia se realizează sub anestezie generală, prin abord cutanat submandibular, vizând
îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari.
190
ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale
leziuni nervoase:
o ramul marginal mandibular al nervului facial
o nervul lingual
o nervul hipoglos
o nervul milohioidian
COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE:
• hemoragie, hematom
• obstrucţie respiratorie
• durere, edem, tumefacţie persistente
• hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual
• pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial
• paralizie definitivă a nervului hipoglos, nervului milohioidian
• tulburări gustative
• complicaţii infecţioase
• dehiscenţe/ vindecare întârziată
• cicatrici cheloide
• calculi reziduali în ductul Wharton
191
INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE
SIALADENITE VIRALE
• tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de susţinere (hidratare,
vitaminoterapie)
• în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de
Boli Infecţioase.
192
PAROTIDOMEGALII SISTEMICE
SIALADENOZE
SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA
• confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde
salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)
• tratament nespecific, în colaborare interdisciplinară
SINDROMUL SJÖGREN
• pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare
accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)
• în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia
superficială modelantă, cu conservarea n. facial
• tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinară cu medicul
reumatolog, oftalmolog şi dentist:
193
PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE
Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale
glandelor salivare
La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile paraclinice
specifice:
a. Ecografia
b. Scintigrafia
c. CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast
d. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin
e. Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate.
metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară
investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii.
A. TUMORILE BENIGNE
194
B. TUMORILE MALIGNE
• tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului:
parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;
• tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului:
parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;
• tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. facial (în
funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).
Grupa II:
• parotidectomie totală, cu/fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a
nervului facial)
Grupa III:
• parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m.
maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală etc.), de cele mai multe
ori fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).
195
CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL
Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de
limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.
Criterii relative:
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;
• recidive după tumori maligne parotidiene.
Criterii absolute:
• pareza preoperatorie în teritoriul n.facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă;
• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă
(apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm).
ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI
• N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi
şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară
• N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă
parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară
RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE
Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi
chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie.
Principial, radioterapia este indicată:
Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:
o tumorile din grupele II şi III
o N+
Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ :
o tumorile inoperabile (stadiul IVB).
196
• status general care contraindică intervenţia chirurgicală
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau
statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât
beneficiul)
b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente
(tegument, mandibulă planul n. hioglos)
• extirpare cu margini libere negative
• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi
şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală
profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică
• tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau
statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât
beneficiul)
c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente:
• extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va
implica:
o rezecţie tegumentară
o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă
o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m.
hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid
chistic).
• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi
şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală
197
profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică
• tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia
chirugicală sau
statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât
beneficiul)
ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
• hemoragie prin lezarea vaselor regionale
• lezarea nervului auricular mare
• imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial
• lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial
• perforarea CAE
COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE:
• hemoragie, hematom
• seromul, sialocelul
• durere, edem, tumefacţie persistente
• pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial
• neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular)
• sindromul Frey
• asimetrie facială prin defect retromandibular
• necroza lambourilor
• complicaţii infecţioase, otită externă
198
• dehiscenţe/ vindecare întârziată
• cicatrici cheloide/hipertrofice
• fistula salivară
• recidivă cu risc de transformare malignă
199
TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE
DE FORMA CLINICĂ
Principial, intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-
a, urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului.
Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare.
200
C. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL
COMPRESIA DE MAXILAR
Intervenţia chirurgicală:
• osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune
maxilară asistată chirurgical)
• osteotomie de tip Le Fort I segmentară
Accidente:
• secţionarea arterei maxilare, arterei alveolare inferioare
• leziunile nervului infraorbitar, alveolar inferior, lingual, bucal şi ramul marginal al
nervului facial
• leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal
• fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală
• lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie
Complicaţii:
• durere, edem, echimoze, tumefacţii
• hemoragie, hematoame
201
• tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi
• consolidări vicioase, pseudoartroze
• necroze osoase/părţi moi/
• mortificări dentare
• insuficienţa velo-faringiană
• deviaţia de sept nazal
• eroziunea/resorbţia condilului mandibular
• recidiva anomaliei
• tulburări de ocluzie (malocluzie)
• comunicări oro-nazale/oro-sinusale, sinuzită maxilară cronică
• complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase
• dehiscenţa plăgii
• cicatricile hipertrofice
• fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză
• tulburări funcţionale (fonaţie, masticaţie, deglutiţie etc.)
• incompetenţa labială
• tulburări estetice dento-faciale
• epifora
• tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare
• limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară
• tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament
202
19. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR
LABIO-MAXILO-PALATINE
• chirurgie Oro-Maxilo-Facială
• ortodonţie
• pediatrie
• psiho-logopedie
ETAPE DE TRATAMENT:
1. Tratament chirurgical precoce
a. Plastia buzei / palatului primar
• momentul intervenţiei:
o de la 4-6 ani
203
osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani, în funcţie de cronologia erupţiei
COMPLICAŢII POSTOPERATORII:
hemoragia
complicaţii infecţioase
dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete
204
PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre
următoarele investigaţii paraclinice:
o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă
o CT pentru ATM
o RMN pentru ATM
o ortopantomogramă.
a) tratamentul medicamentos
analgetice
antiinflamantoare nesteroidiene
miorelaxante
anxiolitice
antidepresive
Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate, exceptând de la regulă utilizarea
acidului hialuronic.
Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice.
b) fizioterapia: trimitere în servicii de specialitate.
AFECŢIUNI TRAUMATICE
PLĂGI ARTICULARE
• toaleta mecanică a plăgii, cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor
• sutură în planuri anatomice
• antibioterapie cu spectru larg
• mecanoterapia se instituie după 7 zile, în asociere cu fizioterapia
Complicaţii:
o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
o constricţia temporo-mandibulară.
205
o anchiloza temporo-mandibulară.
CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE
repaus articular 5-7 zile
mecanoterapie.
LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Luxaţia anterioară
• reducerea manuală a luxaţiei
• imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore
• dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile
Luxaţia posterioară
• reducerea manuală a luxaţiei
• imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore
• dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile
• în cazul complicaţiilor septice, tratamentul urmează principiile incluse în capitolul
„Infecţii oro-maxilo-faciale”.
Complicaţii:
o supuraţii ATM
o anchiloza temporo-mandibulară.
Luxaţia laterală
• se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate.
PATOLOGIE TUMORALĂ
TUMORI BENIGNE
• extirpare
• fizioterapia şi mecanoterapie postoperator.
TUMORI MALIGNE
• tratament chirurgical:
o extirpare cu margini libere negative
o plastia reconstructivă primară / secundară
206
o tratament asociat oncologic
207
AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM
ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARĂ
ARTRITE SPECIFICE:
a. Artrita actinomicotică:
Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază, condus de medicul specialist Boli infecţioase.
b. Artrita tuberculoasă:
208
Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli
infecţioase/Pneumologie.
c. Artrita sifilitică:
Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice.
ARTRITA TRAUMATICĂ:
• repaus articular
• dieta semilichidă
• fizioterapie
• antiinflamatoare nesteroidiene
ARTRITA REUMATOIDĂ:
Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie.
209
AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE
CONSTRICŢIA MANDIBULEI
Metode de tratament nechirurgicale
• mecanoterapie
• fizioterapie.
Metode de tratament chirurgicale
• secţionarea bridelor;
• acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinătate;
• dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern, în cazurile de scleroză cicatricială
a acestora;
• secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei
coronoide
• mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Anchiloza intracapsulară:
• artroplastia
Anchiloza extracapsulară
• îndepărtarea cauzei.
Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie mecanoterapie
asociată cu fizioterapie.
210
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM
COMPLICAŢII POSTOPERATORII:
• durere,edem, tumefacţii persistente
• hemoragia intra/postoperatorie
• hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal
• pareză tranzitorie/pareză nerv facial
• leziuni ale fibrocartilajului articular
• hematom al conductului auditiv extern
• perforaţii ale membranei timpanice
• leziunile urechii medie
• complicaţii infecţioase articulare
• tulburări ocluzale
• tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare, masticaţie, deschiderea
gurii, fonaţie)
• tulburări estetice
• dehiscenţe
• cicatrici hipertrofice
211
21. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
Complicaţii postoperatorii:
• anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv
• infecţii postinfiltraţie
• recurenţa simptomatologiei
212