S6 - EAAAM - N de Cecco

Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București
EVENIMENTELE ADVERSE
ASOCIATE ACTIVITĂȚII
MEDICALE
Program de managementul calității

1
Cultura eficientă internațională a

siguranței
învățarea din experiența altora !
Schemele de raportare a evenimentelor de
proximitate, "apeluri apropiate" sau evenimente
sentinelă (“de avertizare") au fost instituționalizate în:
➢ domeniul aviației,
➢ tehnologia energiei nucleare,
➢ prelucrarea petrochimică,
➢ producția de oțel,
➢ operațiuni militare

2
Sistemul medical (Barach și Small)
Avantajele și beneficiile în identificarea și

raportarea EAAAM pot fi luate în considerare în ceea
ce privește impactul lor asupra:
➢persoanelor
➢organizațiilor
➢societății

3
Sistemul medical
„Nu trebuie să faceți calitate;

supraviețuirea nu este
obligatorie”
Edward Deming

4
Sistemul medical
• S.U.A. 250.000 de decese/an ca o consecință a

erorilor medicale în SUA = echivalentul a 477 de
accidente aviatice/an (Incidenţa de0,086/100 de
loc)
• Boeing 747 cu 520 de locuri

5
Sistemul medical
Dimensiunea medicală, economică şi socială a
siguranţei pacientului în UE
• 4,1 milioane de pacienți din UE contractează o
infecție asociată asistenței medicale
• 37000 de pacienți/an având drept cauză directă
infecțiile asociate actului medical și la peste
110.000 de decese, infecțiilor asociate sunt un
factor favorizant;
• la acestea se mai adaugă un număr de decese,
nedeterminat, cauzate de alte erori medicale
• înre 8 și 12 % dintre pacienții admiși într-un spital
din UE sunt, pe durata primirii îngrijirilor
medicale, victime ale unor evenimente adverse
precum IAAM
6
Sistemul medical
Dimensiunea medicală, economică şi socială a
siguranţei pacientului în UE
• se cheltuiesc 5,4 miliarde de €/an numai pentru

tratarea efectelor adverse generate de actul medical
cunoscute
• 53% dintre pacienți cred că siguranța pacientului

este o problemă a sistemului sanitar și că pot avea
de suferit de pe urma îngrijirilor medicale
(Sursa: Al doilea raport al Comisiei către Consiliu privind implementarea

Recomandării 2009/C 151/01 a Consiliului)
7
Sistemul medical
La nivel european
•În 2009 Consiliul a apreciat că siguranța

pacientului și controlul infecțiilor asociate actului
medical constituie o problemă de sănătate publică.
•Există o solicitare pentru statele membre de a

dezvolta politici și programe care să vizeze
asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor de
sănătate și a siguranței pacientului.

8
Sistemul medical
Raportul Comisiei Superioare de Disciplină CMR
15 cazuri de erori medicale soldate cu deces, analizate și

sancționate în 2016
– 7 cazuri în care eroare a fost determinată de evaluarea

superficială a problemelor de sănătate ale pacientului
– 4 cazuri în care eroare a fost determinată de depăsirea
competenței
– 2 cazuri în care eroarea a apărut ca urmare a
înregistrărilor incomplete a datelor medicale
– 2 cazuri în care, tot ca o consecință a unei evaluări
superficiale, nu au fost monitorizate post operator
9
Sistemul medical
Impact prin extrapolare la nivel național 16.666

de decese/an ca o consecință a erorilor medicale
= Echivaletul a 238 de accidente aviatice/an
• ATR 72-500 cu 70 de locuri

10
Avantaje și beneficii ale identificarii și raportarii

EAAAM:
- componentă filantropică (raportorii se pot identifica

cu pacienții răniți și cu alți furnizori de asistență
medicală care ar putea beneficia de date)
- învățare din greșeli (raportorii învață din raportarea
evenimentelor adverse)
- responsabilizare
- transparență
- consolidarea relațiilor organizaționale
- susținerea încrederii în sistemul de sănătate

11
Dezavantajele identificării și raportării EAAAM depind

de cultura organizațională și includ:
✓munca suplimentară
✓scepticismul, lipsa de încredere
✓frica de represalii
✓lipsa de eficacitate a sistemelor actuale de raportare

12
Stimulente ale identificarii și raportarii EAAAM:
- asigurarea confidențialității
- NU are caracter acuzator
- NU este însoțit de pedeapsă
- abordarea profilactică și retrospectivă

13
EAAAM raportate 2017-2018
Total înregistrări EAAAM – 7140
➢2345 înregistrări până la finalul anului 2017
➢4776 înregistrări în 2018

14

A. EAAAM conform raportării inițiale
➢ santinela – 102
➢ presantinela – 140
➢ accident – 2371
➢ incident – 849
➢ near-miss – 688
➢ nespecificat & raportari lipsa EAAAM / TESTE – 626
test CONAS/ANMCS – 3
raportari lipsa EAAAM – 570
nespecificat sau probabil test US - 53

15

B. EAAAM conform raportului de analiză
➢ santinelă – 74
➢ presantinelă – 113
➢ accident – 2131
➢ incident – 578
➢ near-miss – 345
➢ nespecificat - 951
(inclusiv cele pentru care nu s-a depășit termenul de încărcare
a raportului de analiză)
➢ lipsă EAAAM sau TESTE – 607

16

C. Consecințe asupra pacientului – conform
datelor din raportul de analiză
➢ deces – 101
➢ infecție – 1978
➢ traumatism – 431
➢ fara consecințe – 773
➢ nespecificat & raportări lipsă EAAAM / TESTE - 1493

17
Definițiile EAAAM
Eveniment advers
Eveniment santinelă
Eveniment pre-santinelă
Accident
Eveniment near-miss (sub-eveniment)
Incident

18
Definițiile EAAAM
Eveniment advers
➢ eveniment considerat prevenibil,
➢ eveniment care reprezintă afectarea neintenționată

și nedorită a sănătății, rănirea, îmbolnăvirea,
dizabilitatea temporară sau permanentă sau chiar
moartea pacientului, asociată asistenței medicale.

19
Definițiile EAAAM
Eveniment santinelă
➢ eveniment catastrofic soldat cu decesul sau

invaliditatea permanentă a pacientului sau
necesită o perioadă lungă de recuperare post-
eveniment,
➢ eveniment care reflectă grave disfuncționalități la

nivelul unității sanitare și care necesită analiză și
măsuri imediate.

20
Definițiile EAAAM
Eveniment pre-santinelă
➢ eveniment care în absența unei intervenții prompte
și adecvate ar fi putut duce la decesul sau
invaliditatea pacientului,
➢ eveniment care nu are efecte ce necesită măsuri

speciale de recuperare,
➢ eveniment care reflectă grave disfuncționalități la

nivelul unității sanitare și care necesită analiză și
măsuri imediate.
21
Definițiile EAAAM
Accident
➢ eveniment care a produs prejudicii tratabile

pacientului și pentru a cărui rezolvare a fost
necesară o intervenție suplimentară asupra
acestuia.

22
Definițiile EAAAM
Eveniment near-miss (sub-eveniment)
➢ eveniment care nu a afectat pacientul, fără o

intervenție deliberată pentru evitarea sa,
➢ eveniment care capacitate de a provoca vătămări,
➢ eveniment care nu are consecințe negative, datorită

identificării și corectării în timp util și corect a
posibilelor consecințe pentru pacient.

23
Definițiile EAAAM
Incident
➢ eveniment survenit în cursul unui proces de

îngrijire, fără urmări asupra pacientului,
➢ eveniment care a fost identificat și rezolvat înainte

de a produce afectarea pacientului.

24
Managementul EAAAM
➢ Raportarea EAAAM în cadrul organizației
➢ Raportarea externă a EAAAM

25
Identificarea EAAAM
➢ Cine ?
➢ Cum ?
➢ Unde ?
➢ Când ?

26
Identificarea EAAAM
➢Identificare PROSPECTIVĂ
➢Identificare RETROSPECTIVĂ

27
Identificarea EAAAM - PROSPECTIVĂ
Evaluarea gradului de risc și ...

Adoptarea de măsuri pentru:
➢ reducerea probabilității de apariție
➢ limitarea gravității
➢ tratarea consecințelor EAAM.

28
Diagrama de flux pentru o analiză prospectivă
Determinarea etapelor unui proces
Analiza vulnerabilităților
Identificarea EAAM posibil
Identificarea cauzelor
Probabilitateade apariție
Calculul nivelului de
Gravitatea consecințelor
risc
Plan de acțiune Recalcularea nivelului de risc Acceptabil? DA
NU

29

30

Estimarea gravității consecințelor
1 - Nesemnificativ - Cu impact foarte scăzut asupra stării de sănătate a
pacientului, fără impact asupra costurilor de spitalizare, fără prelungirea
duratei de spitalizare peste DMS, din cauza infecției (exemplu o infecței
plăgii operatorii)
2 - Minor - Cu impact scăzut asupra stării de sănătate a pacientului cu impact

minor asupra costurilor de spitalizare, fără prelungirea duratei de spitalizare
peste DMS, din cauza infecției
3 - Moderat - Cu impact mediu asupra stării de sănătate a pacientului, cu

impact moderat asupra costurilor de spitalizare și asupra duratei de spitalizare
peste DMS, determinat de infecție
4 - Major - Cu impact major asupra stării de sănătate a pacientului, agravarea

bolii de bază, impotență funcțională tranzitorie, cu impact major asupra
costurilor de spitalizare și asupra duratei de spitalizare peste DMS, determinat
de infecție
5 - Critic - Cu impact semnificativ asupra stării de sănătate a pacientului,

agravarea bolii de bază, impotență funcțională permanentă sau deces

31

Estimarea gravității probabilităților

32

Grilă de evaluare riscuri clinice

33

Stabilire scor general și nivel de tolerare

34

Modalități de tratare a riscului
1. TOLERABILTATE RIDICATĂ
= expunerea poate fi tolerată fără a necesita măsuri de
prevenție speciale
2. TOLERABIL
= expunerea poate fi tolerată dar impune monitorizarea, în
special, a cauzelor determinante pentru a identifica dacă
măsurile de prevenție sunt eficace
3. TOLERABILTATE SCĂZUTĂ
= se impune adoptarea unor măsuri speciale de control pentru
a menține riscul în limite accepatbile

35

Prioritizarea riscurilor
Detectabilitatea – Nivelul de detectabilitate se
apreciază pe o scară de la 1 la 10: evenimentul
(ceea ce rezultă din materializarea riscului) cel mai
difici de detectat se notează cu 10 puncte, iar cel
mai ușor de identificat se notează cu 1 punct.
Nivelul de prioritate al riscului = Gradul de risc x

Nivelul de detectabilitate
O detectabilitate scăzută se asociază de obicei cu un nivel de

gravitate a consecințelor mai mare (evenimentul va fi
detectat mai târziu și măsurile de limitare vor fi
implementate tardiv)
36

Registrul riscurilor

37
➢ În cazul în care, prin adoptarea tuturor măsurilor,

nivelul de expunere NU scade la nivelul acceptabil,
se consideră că riscul face parte din categoria celor
transferabile sau care trebuie externalizate.
➢ Această evaluare permite să decidem:

– care activități trebuie procedurate,
– pentru care intervenții sau stări patologice este
necesar să avem protocoale clinice
– care este nivelul de competență al unității sanitare.

38
F.R.
Modificabili Nemodificabili
Evoluția
Nivelul de naturală
implementare Riscuri Riscuri
EAAAM Particularitățile
a bunelor evitabile inevitabile cazului
practici
Posibilitățile
științei medicale
Gravitatea
Probabilitatea
consecinţelor
Grd. de risc
A.M.

39
Identificare EAAAM
Identificare EAAAM retrospectivă

40
Identificare EAAAM – RETROSPECTIVĂ

periodică
IHI Global Trigger Tool - instrument de utilizare a

indicatorilor/declanșatori de alarmare pentru
identificarea evenimentelor adverse
Spitalele care utilizează instrumentul IHI Global

Trigger Tool au avut în echipele de examinare
medici, asistente medicale, farmaciști și terapeuți.

41

periodică
Avantajele și beneficiile utilizării IHI Global Trigger Tool
➢ oferă o metodă ușor de utilizat pentru identificarea exactă a
evenimentelor adverse și măsurarea ratei evenimentelor
adverse în timp
➢ este menit să fie folosit ca un mecanism de urmărire a
progresului, în timp, a organizației
➢ este mai sensibil decât raportarea voluntară și oferă o metodă
mai bună de urmărire a vătămarii reale în timp într-un spital
➢ se realizează revizuirea retrospectivă a unui eșantion
aleatoriu de înregistrări în spitale utilizând "declanșatoare“
pentru a identifica posibilele evenimente adverse

42

periodică
Avantajele și beneficiile utilizării IHI Global Trigger Tool
➢ un "declanșator" pozitiv și un eveniment advers nu sunt același lucru
- un "declanșator" reprezinta potențialul de vatamare nu vatamarea
în sine !
➢ lista de "declanșatoare" se bazează pe acele evenimente adverse care
apar cel mai frecvent și când apar, provoacă cel mai mult rău
pacienților
➢ multe dintre "declanșatoare" pot fi cu ușurință captate din sistemele
informatice (ex .: medicamente și declanșatoare de valoare de
laborator)
➢ identifica evenimentele adverse, evalueaza nivelul de vătămare a
fiecărui eveniment advers (indiferent daca este sau nu rezultatul
unei erori) și determina dacă evenimentele adverse sunt reduse în
timp ca urmare a eforturilor de ameliorare
43

periodică
Etape ale identificării retrospective periodice
➢ Identificarea Trigger tools generale
➢ Identificarea Trigger tools pe specialități care prezintă

particularități
➢ Stabilirea periodicității de realizare a analizei
➢ Se aplică pe FO închise și complete (externare făcută și

FO codificată)
➢ Stabilirea modalității de eșantionare a FO

44

periodică
Etape ale identificării retrospective periodice
➢ Stabilirea echipei de analizare – cuprinde minim 3 persoane
- doi evaluatori de înregistrare, care au cunoștințe clinice și
cunoștințe despre conținutul și structura înregistrărilor spitalului,
precum și despre modul în care îngrijirile sunt în general furnizate
în spital și
- un medic, care nu revizuiește înregistrările, dar autentifică
consensul celor doi evaluatori primari, autentifică concluziile
evenimentelor adverse, evaluarea gradului de severitate și oferă
răspunsuri la întrebările pe care recenzorii le au asupra
constatărilor dintr-o înregistrare specifică.
➢ Efectuarea analizei
➢ Întocmirea raportului de analiză

45

periodică
Modalități de prezentare a rezultatelor
➢ Evenimente adverse la 1.000 de zile pacient
➢ Evenimente adverse la 100 de internari
➢ Procentul de internări cu un eveniment advers.

46

periodică
Fiecare metodă are anumite avantaje:
Evenimentele adverse la 1000 de zile de pacient reprezintă
măsura tradițională și reprezintă măsura recomandată pentru a
urmări rata de rău în timp.
Evenimente adverse la 100 de internări este o prezentare

alternativă a ratei. Acesta oferă o reprezentare mai ușor de
înțeles a răului pentru conducerea US.
Procentul de internări cu un eveniment advers este o modalitate

convenabilă de a prezenta informațiile pentru a informa
conducerea US, deși diminuează numărul de evenimente,
deoarece unii pacienți pot avea mai mult de un eveniment
advers în timpul șederii în spital. Astfel, este mai puțin sensibil
la îmbunătățire decât cele două măsurători ale ratei.
47

periodică
Module / Grupuri de ”declanșatoare”
1. Îngrijire
2. Medicație
3. Chirurgicale
4. TI (terapie intensivă)
5. Perinatal
6. UPU
7. Psihiatrie
8. Recuperare

48
Identificare EAAAM retrospectivă
➢ Cine ?
➢ Cum ?
➢ Unde ?
➢ Când ?

49
Raportarea EAAAM
➢ Raportarea EAAAM în cadrul organizației
✓ stabilirea schemei(fluxului de raportare, responsabilități)

✓ reglementarea raportării interne a EAAAM și
a raportului de analiză a EAAAM
✓ întocmirea raportului de analiză a EAAAM
➢ Raportarea externă a EAAAM
✓ Ordinul Președintelui ANMCS 699/2016 pentru

aprobarea Metodologiei de monitorizare a unităţilor
sanitare acreditate

50
Raportarea EAAAM
Raport de analiză
urmărește indetificarea cauzei rădăcină

51
Raportarea EAAAM
Raport de analiză
urmărește indetificarea cauzei rădăcină
Ag etiologic Consecințe Cod Nr. Prejudicii Nr. Cauze și Factori favorizanți ai rsicului infecțios care țin de: Data
patologice ICD caz aduse cazuri rapo
10 uri pacientului rtulu
AM (drop dawn) i
Pacient Profesionist Sarcini Context

MRSA Pneumonie 3 Prelungirea 3 Pacient cu DZ – 1 Lipsa experienței Număr mare de Controlul
perioade de Pacient cu ciroză în utilizarea pacienți, timp sterilizării
internare 3 hepatica - 2 endoscopului scurt între endoscopelor
intervenții neefectuat
MRSA Infecția 7 Prelungirea 7 Comportament Nu au fost Planificare Condiții de

plăgii perioade de igienic precar 3 idenitificați necorespunzătoa igienizare
operatorii internare 7 Leziuni infectate re a precare
per primam 2 intervențiilor în
Tulburări sală
circulatorii Personal de
periferice 2 îngrijire
insufficient

52
Raportarea EAAAM
Înregistrare EAAAM
în Registrul Național al EAAM
realizată de RMC
realizată de medic
realizată medic împreună cu RMC

53
Concluzii
Rolul MANAGERULUI în managementul EAAAM
➢ Asigură instruirea personalului medical/SMC cu

privire la identificarea și raportarea EAAAM
➢ Motivează personalului medical/SMC cu privire la

raportarea EAAAM și a raportului de analiză EAAAM
➢ Asigură implementarea măsurilor propuse pentru

evitarea repetării cauzei generatoare(rădăcină) a EAAM

54
Concluzii
Rolul PROFESIONIȘTILOR în managementul EAAAM
➢ Identifică EAAAM
➢ Raportează EAAAM
➢ Participă împreună cu SMC la elaborarea procedurii de

identificare și raportare internă a EAAAM
➢ Elaborează raportul de analiză a EAAAM
➢ Raportează periodic SMC

- numărul EAAAM întâmplate și înregistrate în FO
- numărul EAAAM întâmplate și neînregistrate în FO
- numărul de FO verificate

55
Concluzii
Rolul SMC în managementul EAAAM
➢ Propune managementului USP și organizează

instruirea personalului cu privire la identificarea și
raportarea EAAAM
➢ Participă împreună cu personalul medical la

elaborarea procedurii de identificare și raportare
internă a EAAAM
➢ Planifică verificarea nivelului de implementare a

procedurii de identificare și raportare internă a
EAAAM

56
Concluzii
➢ Asigură raportarea externă a EAAAM și transmite

ANMCS raportul de analiză a EAAAM
➢ Solicită secțiilor
- numărul EAAAM întâmplate și înregistrate în FO
- numărul EAAAM întâmplate și neînregistrate în FO
(ex.: cele reclamate, mediatizate, ”aflate” etc),
Compară numărul total de evenimente adverse întâmplate
și înregistrate și cele întâmplate și neînregistrate în FO
- numărul de FO verificate - se verifică prin eșantionare

57
Concluzii
➢ Calculează lunar pe fiecare secție/compartiment care

a avut EAAAM și pe total spital
- Ponderea EAAAM
= (nr.EAAAM / nr.pacienți internați)*100
- Ponderea EA near-miss
= (nr.EA near-miss / nr.total EAAAM )*100
- Ponderea EA santinelă
= (nr.EA santinelă / nr.total EAAAM)*100
- Ponderea măsurilor implementate
= (nr.măsuri implementate/nr.măsuri propuse)*100

58
59

S6 - EAAAM - N de Cecco

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

S6 - EAAAM - N de Cecco

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București

Program de managementul calității

Cultura eficientă internațională a

Program de managementul calității

Sistemul medical (Barach și Small)

Avantajele și beneficiile în identificarea și

Program de managementul calității

„Nu trebuie să faceți calitate;

Program de managementul calității

• S.U.A. 250.000 de decese/an ca o consecință a

Program de managementul calității

• se cheltuiesc 5,4 miliarde de €/an numai pentru

• 53% dintre pacienți cred că siguranța pacientului

(Sursa: Al doilea raport al Comisiei către Consiliu privind implementarea

•În 2009 Consiliul a apreciat că siguranța

•Există o solicitare pentru statele membre de a

Program de managementul calității

15 cazuri de erori medicale soldate cu deces, analizate și

– 7 cazuri în care eroare a fost determinată de evaluarea

Impact prin extrapolare la nivel național 16.666

Program de managementul calității

Sistemul medical (Barach și Small)

Avantaje și beneficii ale identificarii și raportarii

- componentă filantropică (raportorii se pot identifica

Program de managementul calității

Sistemul medical (Barach și Small)

Dezavantajele identificării și raportării EAAAM depind

✓scepticismul, lipsa de încredere

✓lipsa de eficacitate a sistemelor actuale de raportare

Program de managementul calității

Sistemul medical (Barach și Small)

Stimulente ale identificarii și raportarii EAAAM:

- NU are caracter acuzator

- NU este însoțit de pedeapsă

- abordarea profilactică și retrospectivă

Program de managementul calității

EAAAM raportate 2017-2018

Total înregistrări EAAAM – 7140

➢2345 înregistrări până la finalul anului 2017

➢4776 înregistrări în 2018

Program de managementul calității

EAAAM raportate 2017-2018

Program de managementul calității

EAAAM raportate 2017-2018

Program de managementul calității

EAAAM raportate 2017-2018

Program de managementul calității

Program de managementul calității

➢ eveniment considerat prevenibil,

➢ eveniment care reprezintă afectarea neintenționată

Program de managementul calității

➢ eveniment catastrofic soldat cu decesul sau

➢ eveniment care reflectă grave disfuncționalități la

Program de managementul calității

➢ eveniment care nu are efecte ce necesită măsuri

➢ eveniment care reflectă grave disfuncționalități la

➢ eveniment care a produs prejudicii tratabile

Program de managementul calității

Eveniment near-miss (sub-eveniment)

➢ eveniment care nu a afectat pacientul, fără o

➢ eveniment care capacitate de a provoca vătămări,

➢ eveniment care nu are consecințe negative, datorită

Program de managementul calității