Uveita tuberculoasă

Horia T.Stanca1,2, Bogdana Tăbăcaru1,2, Antonia Elena Mihalache2

1 Universitateade Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,România
2 SpitalulClinic de Urgență „Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
 Tuberculoza ( TB)

�Boală infecțioasăgranulomatoasă cronică

�Mycobacterium Tuberculosisesteun bacil aerob imobil
acid-alcoolo-rezistent
�O treimedinpopulație are infecția latentă
�Transmiterea
�inhalarea unor picături aerosolizate de foarte mici dimensiuni
�încărcate cu bacili
�eliminatede paciențiiinfectați atunci când vorbesc sau
tușesc
F. S. Southwick,"Chapter4: PulmonaryInfections,"in InfectiousDiseases: A ClinicalShort Course, 4e., 2020
T.MJ and Albert DM, "OcularTuberculosis," Arch Ophthalmol.,vol.123, no. 6, p. 844–849,2005
M. Yanoffand J. S. Duker,"PART7Uveitisand otherintraocularinflammations,"in Ophthalmology FifthEdition,Elsevier,2019, pp. 717-719
M. Rupesh AgrawalFRCS, V. G. M. Dinesh, A. M. Aniruddha, M. K. F. Onn,N. M. M. QuanDong,C. M. Pavesio,V. M. Gupta and COTS 1Study Group,"ClinicalFeaturesand Outcomesof PatientsWith TubercularUveitisTreated with AntitubercularTherapyin the Collaborative OcularTuberculosisStudy (COTS)-1,"JAMA Ophthalmology,vol.1;135, no.12, pp.1318-1327,December2017
 Infecția cu Mycobacterium Tuberculosis

�Cel mai frecvent la nivel pulmonar

�Bacilii ajunși în alveolă sau bronhiola respiratorie
�Ingerați de către macrofagelor alveolare

�Leziunea caracteristica este granulomulcazeos

�Necroză cazeoasă centrală
�Zona internă: Macrofage epitelioide, celule gigante
Langhans
�Periferic: Limfocite și plasmocite
F. S. Southwick,"Chapter4: PulmonaryInfections,"in InfectiousDiseases: A ClinicalShort Course, 4e., 2020
T.MJ and Albert DM, "OcularTuberculosis," Arch Ophthalmol.,vol.123, no. 6, p. 844–849,2005
M. Yanoffand J. S. Duker,"PART7Uveitisand otherintraocularinflammations,"in Ophthalmology FifthEdition,Elsevier,2019, pp. 717-719
M. Rupesh AgrawalFRCS, V. G. M. Dinesh, A. M. Aniruddha, M. K. F. Onn,N. M. M. QuanDong,C. M. Pavesio,V. M. Gupta and COTS 1Study Group,"ClinicalFeaturesand Outcomesof PatientsWith TubercularUveitisTreated with AntitubercularTherapyin the Collaborative OcularTuberculosisStudy (COTS)-1,"JAMA Ophthalmology,vol.1;135, no.12, pp.1318-1327,December2017
 Tuberculoza la nivelul ocular
� Formă de tuberculoză extrapulmonară
� Mecanism
�Diseminare hematogenă
� R e a c ție de hipersensibilitate
� Tablou clinic nespecific
�pleoape: lupusulvulgar,blefarită cronică, abcesul rece, chalazioane
atipice
� S u p r a f a țăoculară: conjunctivită, keratoconjunctivita flictenulară,
keratită interstițială, sclerită
�Intraoculară: uveită tuberculasă, retinitătuberculoasă, endoftalmită,
panoftalmită, nevrită optică
�Tuberculoză orbitară
T.MJ and Albert DM, "Ocular Tuberculosis,"Arch Ophthalmol., vol. 123,no. 6, p. 844–849,2005
D. M. Albert and M. L. Raven, "Ocular Tuberculosis,"Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November, 2016
M. P. Ahmed M. Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and Hani S. Al-Mezaine, MD, "TuberculousUveitis," INTERNATIONALOPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp. 19-39,2010
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao, "IntraocularTuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52,no. 6, pp. 561--587,2007
Uveita tuberculoasă

�Uveita
�Cea mai frecventă patologie generată de
către Mycobacterium la nivel ocular

�Tabloul clinic
�Nespecific
�Mimează alte afecțiuni
 Uveita anterioară
�Granulomatoasă cronică
�Precipitate keratice endoteliale în grăsime de oaie
�Sinechii posterioare
�Noduli
�La nivelul unghiuluicamerular
�Irieni:Koeppe, Busacca
�Hipopion pigmentar
�Non-granulomatoasă
�Precipitate keratice mici și albe
�UA tulbure, posibilă extensie în vitros
�Exudat inflamator, celule inflamatorii
T.MJ and Albert DM, "Ocular Tuberculosis,"Arch Ophthalmol., vol. 123,no. 6, p. 844–849,2005
D. M. Albert and M. L. Raven, "Ocular Tuberculosis,"Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November, 2016
M. P. Ahmed M. Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and Hani S. Al-Mezaine, MD, "TuberculousUveitis," INTERNATIONALOPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp. 19-39,2010
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao, "IntraocularTuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52,no. 6, pp. 561--587,2007
 Uveita intermediară

�Reacție autoimună
�Vitrită
�Celule inflamatorii
�Snowballs
�Snowbanking
�Frecvent însoțităde edem macular cistoid,
membrană epiretiniană, întecuire vasculară
periferică
M.Yanoff and J.S. Duker, "PART7Uveitisand other intraocular inflammations," in Ophthalmology Fifth Edition,Elsevier, 2019, pp. 717-719
D. M.Albert and M.L. Raven, "OcularTuberculosis," Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November , 2016
M.P.Ahmed M.Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and HaniS. Al-Mezaine, MD,"Tuberculous Uveitis,"INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp.19-39, 2010
K. Babuand S. S. Bhat, "Unilateral snow banking in tuberculosis-relatedintermediate uveitis," Journal ofOphthalmic Inflammation and Infection, vol.4, no. 4, 2014
K. Jayakumar, A. Agarwal and V. Gupta, "Tubercular intermediate uveitis: The importance ofmeticulous multidisciplinaryassessments,"Indian JournalofOphthalmology, vol. 67, no. 11, p.1873–1874, 2019
J.F. Salmon, "Bacterial Uveitis.,"in Kanski'sClinicalOphthalmology.A SystematicApproach. Ninth Edition.,Elsevier, 2020,pp. 477-479
 Uveita posterioară (1)
�Tuberculii coroidieni
�Deobicei multiplii,deculoare albă, galbenă sau gri
�Dimensiuni 0.5 – 3.0 mm diametru
�Margini slab conturate
�Edem, exudate, hemoragii
�Tuberculomul coroidian
�Leziune solitară, cu formă rotundă, alb-gălbuie
�Dimensiunimai mari
�Margini mai bine conturate
�Frecventlocalizațiînzonele centrale ale maculei
�Dezlipireexudativă de retină neurosenzorială
T.MJ and Albert DM,"OcularTuberculosis," Arch Ophthalmol., vol. 123, no. 6, p.844–849, 2005
M.Yanoff and J.S. Duker, "PART7Uveitisand other intraocular inflammations," in Ophthalmology Fifth Edition,Elsevier, 2019,pp. 717-719
D. M.Albert and M.L. Raven, "OcularTuberculosis," Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November , 2016
M.P.Ahmed M.Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and HaniS. Al-Mezaine, MD,"Tuberculous Uveitis,"INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp.19-39, 2010
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao,"Intraocular Tuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52, no. 6, pp. 561--587,2007
 Uveita posterioară (2)

�Coroidită multifocală
�Coroidită tip-multifocală serpinginoidă
�Leziuni inflamatorii cronice, difuze
�Tendințăla confluență
�Extensietipar amoeboid, cu marginileactive
�Abcese subretiniene
�Galbenem cu hemoragiiasociate
�Inflamațiesupraiacentă a vitrosului

T.MJ and Albert DM,"OcularTuberculosis," Arch Ophthalmol., vol. 123, no. 6, p.844–849, 2005
M.Yanoff and J.S. Duker, "PART7Uveitisand other intraocular inflammations," in Ophthalmology Fifth Edition,Elsevier, 2019,pp. 717-719
D. M.Albert and M.L. Raven, "OcularTuberculosis," Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November , 2016
M.P.Ahmed M.Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and HaniS. Al-Mezaine, MD,"Tuberculous Uveitis,"INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp.19-39, 2010
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao,"Intraocular Tuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52, no. 6, pp. 561--587,2007
 Retinita tuberculoasă
�Mecanism:
�Extensiainflamațieide la nivelul coroidei
�Inseminarehematogena (rar)
�Clinic
�Vasculită retiniană
�Tuberculi focali
�Retinită difuză
�Neuroretinită, corioretinită
�Complicații
�Neovascularizație,retinopatie vasculară proliferativă
T.MJ and Albert DM, "OcularTuberculosis,"Arch Ophthalmol.,vol.123, no. 6, p. 844–849,2005
M. Yanoffand J. S. Duker,"PART7Uveitisand otherintraocularinflammations,"in Ophthalmology FifthEdition,Elsevier,2019, pp. 717-719
L. e. a. Figueira,"OcularTuberculosis:Position Paperon Diagnosisand Treatment Management," Rev Port Pneumol,vol.23, no.1, pp.31-38,2016
 Diagnostic

�Nu existăun consensîn ceea ce privește diagnosticul

uveitei tuberculoase
�Diagnosticul de certitudine presupune prelevarea de
lichid sau țesut de la nivel ocular, cu evidențierea
microbiologică a agentului patogen
�Dificil,fără randament
�Natura paucibacilară a bolii
�Cel mai frecvent este prezumtiv
D. M.Albert and M.L. Raven, "OcularTuberculosis," Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November , 2016
M.P.Ahmed M.Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and HaniS. Al-Mezaine, MD,"Tuberculous Uveitis,"INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp.19-39, 2010
R. Agrawal, D. V.Gunasekeran, A. Agarwal, E.Carreño, K. Aggarwal, B. Gupta, D.Raje, S. I.Murthy, M.Westcott, S. P.Chee, P.McCluskey, H. S. Ling, S. Teoh, L.Cimino and Biswas,"The Collaborative OcularTuberculosisStudy (COTS)-1: A MultinationalDescription ofthe Spectrum ofChoroidalInvolvement in 245 Patientswith Tubercular Uveitis,"OcularImmunology and Inflammation,2018
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao,"Intraocular Tuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52, no. 6, pp. 561--587,2007
L. e. a. Figueira, "Ocular Tuberculosis:PositionPaperon Diagnosisand Treatment Management," Rev Port Pneumol, vol.23, no. 1, pp. 31-38,2016.
A. Gupta, A. Sharma, R. Bansaland K. Sharma, "Classification ofIntraocular Tuberculosis,"OcularImmunology & Inflammation, vol.23, no. 1, pp. 1-7,2015
 Diagnostic (2)

1. Leziunicompatibile cu tuberculoza intraoculară

Excluderea altor diagnostice alternative
2. Rezultat pozitiv
testulMantoux sau IGRA (Interferon-gamma release assay)

3. Remiterea leziunilorsubtratament antituberculos

fără recurențe

D. M.Albert and M.L. Raven, "OcularTuberculosis," Microbiology Spectrum, vol. 4(6), no. November , 2016
M.P.Ahmed M.Abu El-Asrar,Marwan Abouammoh, MD and HaniS. Al-Mezaine, MD,"Tuberculous Uveitis,"INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS, vol. 50, no. 2, pp.19-39, 2010
R. Agrawal, D. V.Gunasekeran, A. Agarwal, E.Carreño, K. Aggarwal, B. Gupta, D.Raje, S. I.Murthy, M.Westcott, S. P.Chee, P.McCluskey, H. S. Ling, S. Teoh, L.Cimino and Biswas,"The Collaborative OcularTuberculosisStudy (COTS)-1: A MultinationalDescription ofthe Spectrum ofChoroidalInvolvement in 245 Patientswith Tubercular Uveitis,"OcularImmunology and
Inflammation,2018
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao,"Intraocular Tuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52, no. 6, pp. 561--587,2007
L. e. a. Figueira, "Ocular Tuberculosis:PositionPaperon Diagnosisand Treatment Management," Rev Port Pneumol, vol.23, no. 1, pp. 31-38,2016.
A. Gupta, A. Sharma, R. Bansaland K. Sharma, "Classification ofIntraocular Tuberculosis,"OcularImmunology & Inflammation, vol.23, no. 1, pp. 1-7,2015
 Tratament
�Antituberculos standard – 2 luni:
�Izoniazidă
�Rifampicină
�Pirazinamidă
�Etambutol
�Reevaluare, urmată de stabilireaplanuluiterapeutic
pentru următoarele luni.
�Asocierea corticosterioizilor
�Reduc inflamațiaintraoculară
�Limitează extensia leziunilor
V. Gupta, A. Gupta and N. A. Rao,"Intraocular Tuberculosis—An Update," SURVEY OF OPHTHALMOLOGY, vol. 52, no. 6, pp. 561--587,2007
M.Ang and S.-P.Chee, "Controversies in oculartuberculosis," BrJ Ophthalmol, vol.101, pp. 6-9,2017.
F. I.Shakarchi, "Oculartuberculosis: current perspectives," ClinicalOphthalmology, vol.9, p.2223–2227, 2015
C. JrEmmett T.,S. R.Rathinam, T. A. Albini, S.-P.Chee and M.Zierhut, "Tuberculous Uveitis,"OcularImmunology & Inflammation, vol. 23, no. 1, pp. 2-6,2015
F. GROEN-HAKAN, J. A. VAN LAAR, M.BAKKER, P. M.VAN HAGEN, H.H. JOSANTOSO and A. ROTHOVA, "Prevalence ofPositive QuantiFERON-TB Gold In-TubeTestin Uveitisand itsClinicalImplicationsin a Country Nonendemic forTuberculosis," Am J Ophthalmol, vol.211, p. 151–158,2020
N. Krassas,J.Wells, C. Bell, M.Woodhead and N. Jones, "Presumed tuberculosis-associated uveitis:risingincidence and widening criteria fordiagnosisin a non-endemic area," Eye, vol. 32,p. 87–92,2018
Caz clinic

� L.F.,B , 47 de ani
� Fosfene,scăderea acuității vizualela AO cu debut
insidios
� Fără antecedente heredocolaterale
Istoricul Bolii

�2017-uveită intermediară la AO
�Tratament antiiflamator
�Sistemic- metilprednisolon
�Injecții steroid intravitrean
�Evoluție nefavorabilă
 Examenul oftalmologic

�VAO: n.d.
� TAO: 15 mmHg GAT
�Segmentul anterior:
�Opacifiera cristalinului
�Flocoane vitreene
�Segmentul posterior:
�Iluminareslabă, însă fară patologie la acest nivel
Investigații

� Ecografie oculară
� OCT maculă
� Analize laborator pentru identificarea etiologiei
� Imagistică-Radiografie toracică
 Tuberculoză intraoculară- probabil

�Rezultatul pozitiv Quantiferon-TB Gold+

excluderea diagnosticelor alternative
�Rx torace: fără modificări
�Tratament antituberculos
�Izoniazidă+Rifampicină+Pirazinamidă+Etambutol 6 luni
�Evoluție pozitivă
�Scade intensitatea inflamației +diminuarea
opacităților intravitreene
 Tratamentulchirurgical
�Chirurgia cataractei cortizonice OS:
�AV postoperator: 20/40

�Vitrectomie prin pars plana

25Gauge OS:
�AV postoperator: 20/20
 Concluzii

�Uveita tuberculoasă -afecțiune rară

�Trebuieconsiderată atunci când ne confruntăm cu un caz de
uveită cronică recurentă, fără răspunsla tratamentul cu
corticosteroizi
�Suspiciunea clinică este de bază
�Majoritateapaciențilornuau afectare pulmonară sau alte
semne sistemice
�Terminologia,diagnosticulșitratamentul trebuie uniformizate
în comunitatea oftalmologică.