Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metode Si Tehnici de Reeducare Neuromotorie PDF
Metode Si Tehnici de Reeducare Neuromotorie PDF
DEPARTAMENTUL ID – IFR
FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI
SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE
SPECIALĂ
AUTOR:
LECTOR UNIV. DR. LĂCRĂMIOARA MANOLE
1
Reflexele elementare
Definiţie
Mişcarea reflexă este un răspuns motor la o stimulare senzitivă sau
senzorială.
b) Căile reflexe sunt integrate la nivel medular dar ele transmit informaţii
centrilor nervoşi supraiacenţi. Ele sunt, de asemenea, supuse controlului centrilor
supra-segmentari (trunchi cerebral, talamus, nuclei cenuşii, cortex cerebral,
cerebel).
Celulele nervoase din cornul anterior - MOTONEURONII ALFA;
- MOTONEURONII GAMA - de la
care pornesc fibre tip A gama pentru
fusul muscular;
- Celule RENSHOW - ale sistemului
inhibitor;
- neuronii intercalari.
2
Diferitele categorii de receptori periferici care stau la baza
unei activităţi reflexe
3
Reflexul miotatic (reflex monosinaptic)
4
• Modul de funcţionare:
- Când muşchiul se află în repaus: se înregistrează în fibrele Ia o descărcare
ritmică de impulsuri de joasă frecvenţă dovada activităţii receptorilor fusoriali.
- Cu alungirea pasivă a muşchiului, descărcarea impulsurilor creşte.
- În timpul contracţiei musculare, se produce o fază de linişte în fibrele Ia.
5
Reflexul miotatic invers (reflex polisinaptic: prezenţa unui interneuron)
6
Reflexele cu punct de plecare cutanat (reflexe polisinaptice)
7
Factori de reglare al reflexelor la nivel medular
8
Relaţiile dintre diferitele reflexe la nivel medular
Diferitele reflexe interferează între ele, toate fiind supuse comenzilor supra-
segmentare ce vin de la encefal (motoneuronul alfa este calea finală comună).
Rezultatul acestor operaţiuni permite realizarea mişcărilor armonioase şi
adaptarea la scopul lor.
9
Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la nou născut (0-1 lună)1
Reacţiile de redresare
Copilul nou-născut este trecut succesiv în poziţiile: şezând, decubit dorsal,
decubit ventral.
1. În şezând: în timp ce examinatorul ţine ferm toracele nou născutului, capul
oscilează antero-posterior trecând prin poziţia intermediară, în prelungirea axului
corpului.
1
GRENIER A. (2000). La motricité libérée du nouveau-né. Paris: édition Médecine et Enfance.
10
Răspunsuri la solicitări, stimulări senzoriale (lumină, stimuli auditivi,
vestibulari):
Răspunsuri la stimuli luminoşi:
reflexul fotomotor este prezent la nou născut
o lumină puternică provoacă o grimază a feţei şi o extensie a capului
reflexul de întoarcere a capului spre lumină (dreapta – stânga)
în primele 10 zile – „fenomenul de ochi de păpuşă”: în timp ce întoarcem
încet capul copilului, ochii se deplasează în direcţie opusă; acest fenomen
dispare după câteva zile.
Răspunsuri la stimuli auditivi:
- nou născutul închide ochii la zgomot
- la unii se poate observa atunci când zgomotul este mai mare, o modificare a
ritmului respirator sau a activităţii generale.
Răspunsuri la solicitări vestibulare: ţinut de sub axile, în suspensie verticală,
examinatorul roteşte în aer copilul; capul copilului se întoarce în direcţia rotării.
Acest bilanţ efectuat în primele zile ale vieţii permite decelarea unor semne
patologice (leziuni neurilogice).
2
LE MÉTAYER M., Bilan neuro-moteur du jeune enfant. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Paris, Kinésithérapie,
26028 B 20-4, 1989
11
- reacţii de redresare
Reacţii de redresare
Examinatorul urmăreşte reacţiile de redresare ale capului (controlul capului),
trunchiului, membrelor superioare şi inferioare.
3. În decubit ventral:
- La 1 lună: Cu capul întors într-o parte, copilul degajează succesiv cele două
membre superioare care trec deasupra capului, rămânând flectate; coapsele sunt
12
Dacă examinatorul întoarce capul pentru a-l aduce spre linia mediană, copilul
ridică uşor capul (între menton şi masă fiind 2-3 cm). Copilul păstrează această
poziţie pentru scurt timp.
- La 2 luni: Copilul ridică capul pentru scurt timp, spontan, ţinându-l pe linia
mediană.
- La 3 luni: Copilul ridică capul, mentonul fiind la 7 cm faţă de masa pe care
este examinat copilul, sprijinul făcându-se pe antebraţe, coatele flectate; coapsele
sunt în contact cu masa, genunchii rămân flectaţi.
- La 4 luni: Copilul este capabil acum să menţină capul sus. Se sprijină pe
antebraţe, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, celălalt mai întins.
Echilibrul copilului în această poziţie este instabil de unde tendinţa de a se întoarce
pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau întinse.
- La 5 luni: Membrele superioare sunt întinse şi copilul zgârie masa.
- La 7 luni: Copilul nu ridică numai capul ci şi toracele, sprijinul făcându-se
pe mâini şi abdomen. Poate ridica o mânuţă spre o jucărie.
- Între 6-8 luni sau 6-12 luni după alţi autori: reflexul Landau (flexia pasivă a
capului antrenează o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia
membrelor inferioare).
13
5. În suspensie laterală:
Examinatorul ţine copilul în suspensie laterală plasând mâna sa sub flanc şi la
baza toracelui. Copilul este dus din poziţia verticală în cea orizontală fie rapid, fie
lent.
- În primele 3 luni: Trunchiul se încurbează sub efectul gravitaţiei, capul
coboară şi faţa se întoarce spre sol. Membrele superioare se flectează (uneori
membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se
flectează de obicei şi coapsa se duce în abducţie.
- Între 4-5 luni: Trunchiul şi capul sunt aliniate. Reacţiile membrelor sunt
identice celor din stadiul precedent.
- Începând din a 5-a lună sau a 6-a: Capul se redresează lateral apropiindu-se
de verticală, trunchiul se încurbează în sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de
deasupra flectată şi în abducţie, genunchiul flectat sau extins.
14
- La 7 luni: Susţinut, stă în şezând o jumătate de oră. Fără ajutorul cuiva, el
poate sta în şezând sprijinindu-se în faţă, pe mâini. Se poate redresa pentru scurt
timp.
- La 8 luni: Stă drept în poziţia şezând un minut dar este instabil.
- La 9 luni: Poate sta în echilibru în şezând, 10 minute. Se poate apleca în faţă
pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în spate.
Motricitate:
Începând de la 4 luni şi jumătate, copilul ridică capul spontan pentru a ajunge
în şezând. În jurul vârstei de 8 luni, învaţă să se sprijine pe mâini pentru a se ridica
în şezând, dar trecând de la poziţia culcat în şezând el ridică cele două membre
inferioare (cum face subiectul cerebelos). După 1 an şi 6 luni el se poate ridica în
şezând fără să-şi ridice picioarele de pe planul unde este culcat. În realitate, pentru
a trece din decubit dorsal în şezând, copilul se întoarce mai întâi de pe spate pe
abdomen, trece apoi în „patru labe” şi de aici printr-o nouă întoarcere în şezând.
15
Pentru a provoca întoarcerile este suficient să se stimuleze copilul plasându-i
o jucărie de o parte a toracelui (după ce i-a fost arătată) şi suficient de departe
pentru a nu o putea prinde întinzând braţul.
Generalităţi
16
Un reeducator experimentat poate tonifia diferiţi muşchi sau diferite grupe
musculare ale aceluiaşi membru, rămânând în cadrul aceleiaşi diagonale şi folosind
aceeaşi schemă cinetică de bază. De exemplu, la membrul superior, în diagonala
D2E (A - B) - pivot principal cotul, pot fi făcuţi să lucreze: marele pectoral
(porţiunea inferioară), flexorii cotului, pronatorii, rotatorul intern humeral
(subscapularul), flexorii pumnului şi flexorii degetelor.
Muşchii puternici sunt folosiţi ca "starteri", pentru a întări acţiunea
muşchilor slabi. Aceasta se obţine folosind principiul "iradierii". Sarcina
reeducatorului este de a dirija potenţialul energetic prin aplicarea unei rezistenţe
puternice proximal sau distal de muşchii puternici. Direcţia iradierii este cel mai
adesea de sus în jos, de la rădăcina membrelor spre partea distală.
Iradierea nu se limitează numai la membrul care lucrează, ci poate folosită
pentru întărirea răspunsului muscular trunchiul, cotul (variantele diagonalelor în
care pivotul principal este cotul), sau chiar membrul controlateral.
De asemenea exerciţiile de echilibrare, bazate pe aceleaşi principii, pot ajuta
musculatura aşa numită "posturală" să-şi recâştige mai rapid forţa şi să-şi
coordoneze acţiunile.
Concepte fiziologice
17
a contracţiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod
specific, declanşează răspunsurile motrice însuşite (Delplace şi Castaing).
Această "reeducare proprioceptivă" (numită comun) sau "reprogramare
neuro-motrică" (denumire mai savantă dar mai potrivită cu realitatea) se aplică
din ce în ce mai mult în reeducarea sportivilor (Rodineau), în tratamentul poli-
traumatizaţilor, permiţând declanşarea contracţiilor musculare chiar şi fără o
mobilizare articulară (exemplu: obţinerea contracţiei muşchiului cvadriceps printr-
o extensie a şoldului controlateral sau prin dorsiflexia piciorului controlateral sau
homolateral). Fiecărui reeducator îi revine sarcina de a exploata el însuşi principiul
unei iradieri plecând de la grupele musculare puternice, adesea, pe partea
controlaterală care este sănătoasă.
Gât
Membrul Membrul
superior superior
Trunchi
Membrul Membrul
Inferior inferior
18
Facilitare sau a facilita, înseamnă, a reda uşurinţa activităţilor mecanismului
neuromuscular, pentru a începe şi pentru a executa mişcarea şi pentru a stabiliza
trunchiul sau membrele.
Scopul metodei de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă este de
combinare a factorilor „facilitatori”, pentru a-i pune în acţiune simultan.
Cheia metodei: cu cât impulsul senzorial este mai puternic cu atât răspunsul
motric va fi mai uşurat.
Aplicaţie: Pentru a fi eficiente, tehnicile trebuie aplicate în aşa fel încât să
creeze o stare de excitaţie centrală şi să scadă rezistenţa neuronilor motori la
trecerea impulsului; repetarea acestora ameliorează conducerea sinaptică şi
integrarea desenului cinetic.
Principii de bază:
- desene cinetice;
- rezistenţă maximală;
- contact manual;
- stimulare prin întindere;
- ordine verbală.
19
Rezistenţa maximală - Este vorba de rezistenţa maximală pe care subiectul o
poate tolera, fiind, în acelaşi timp, capabil să execute mişcarea cerută. Rezistenţa
se aplică asupra celor trei componente ale desenului cinetic, ea trebuind să fie
dozată cu mare atenţie.
Efectele rezistenţei maximale – Prin aplicarea rezistenţei maximale, se pot
obţine următoarele efecte:
- activarea unui număr mai mare de unităţii motorii;
- stimularea buclei gama şi creşterea tensiuni intramusculare, obţinând astfel
o iradiere a grupelor musculare sau a muşchilor slabi.
Rezistenţa se aplică diferit pentru:
- creştere excitaţiei centrale;
- tonifierea muşchilor;
- creşterea rezistenţei la efort;
- obţinerea unei decontracţii mai mari după efort;
- îmbunătăţirea coordonării.
Se va urmări ca aplicarea rezistenţei să nu ducă la apariţia sau exacerbarea
durerii.
Contacte manuale – Mâinile reeducătorului sunt responsabile de execuţia
mişcării, ele având menirea de a informa subiectul asupra desenului cinetic,
conducând mişcarea şi dozând rezistenţa, în acelaşi timp.
Stimulii exteroceptivi şi proprioceptivi, daţi de către atingerea şi presiunea
mâinilor reeducatorului, constituie două mecanisme de facilitare foarte importante,
mai ales la nivelul extremităţilor pacientului.
Este necesar ca mâinile reeducatorului
- să aibă un scop – presiunea asupra pielii subiectului trebuie să fie fermă şi
pozitivă; cât mai des posibil, membrul subiectului va fi condus cu palma, dar
păstrând degetele întinse; nu va folosi, niciodată, priza „în brăţară”.
- să dea direcţia – mâinile se vor aşeza în sens opus direcţiei mişcării, în aşa
fel încât, subiectul să ştie de la început că trebuie să „împingă” sau să „tragă”
împotriva presiunii manuale.
- să nu jeneze mişcarile subiectului (să-i asigure o stare de confort) – ele
trebuie să susţină, să ajute şi să opună rezistenţă, în acelaşi timp.
Întindere – Se va urmări, mai ales, o „stimulare prin întindere”, un adevărat
„stretch-reflex”.
Muşchii se vor contracta mai puternic după ce s-a aplicat o întindere a lor.
Pornind de la această lege, orice execuţie a desenului va începe cu muşchiul în
tensiune (grupe agoniste), adică, vor fi întinşi scurt, rotaţia fiind puternic marcată;
această întindere trebuie executată ferm dar nedureros.
Aplicarea stimulărilor prin întindere – Mişcarea voluntară poate fi facilitată
prin suprapunerea unei întinderi scurte „în rebond” peste o punere în tensiune mai
lentă care a precedat-o (căutarea amplitudinii maximale de plecare). Această
stimulare trebuie să fie foarte corect sincronizată cu ordinul verbal şi efortul
voluntar al pacientului; repetarea ritmică înbunătăţeşte răspunsul motric; unii autori
afirmă că bombardarea cornului anterior cu aceşti stimuli, creşte starea de
excitabilitate centrală.
20
Ordinele verbale – Reeducatorul trebuie să folosească comenzi scurte,
precise şi energice, precis sincronizate cu acţiunea şi tipul reacţiei dorite:
Izometric (static) - „ţine (rezistă) împotriva mea”
(dezvoltarea tensiunii) - „nu mă lăsa să împing”
Izotonic (concentric) - „împinge” (spre mine)
(accelerare, lucru pozitiv) - „trage” (depărtează de mine)
Izotonic (excentric) - „cedează”
(alungire sub tensiune) - „lasă să se mişte”
Recent, anumiţi autori, au reperat două tipuri de neuroni alfa ai cornului
anterior: unul care are în sarcină deplasarea segmentelor şi altul care are în sarcină
stabilitatea posturală; folosirea ambilor este necesară în reeducarea
neuromusculară.
Tracţiune şi coaptare
Lucrul izometric
Lucrul izotonic
Este tipul de contracţie musculară cel mai des folosit pentru mişcările
membrelor.
Lucrul concentric – Reeducatorul urmăreşte să obţină o mişcare bine
coordonată în întrega amplitudine şi rezistenţa trebuie să fie dozată în aşa fel încât
această mişcare să fie posibilă. Dacă pacientul este incapabil să înceapă mişcarea,
21
se va aplica, mai întâi, o întindere; prezenţa unei anumite doze de spasticitate,
ajută, în acest caz, făcând să crească răspunsul la îndindere. Dacă pacientul nu
poate să termine mişcarea, va fi ajutat în restul amplitudinii, încercând, chiar, o
rezistenţă la rotaţie.
Lucrul excentric – Lucrul excentric bine controlat este esenţial pentru
funcţia normală (lucrul excentric al cvadricepsului în timpul coborârii unei scări).
In cursul tratamentului, lucrul excentric contra rezistenţei, de bună calitate, are ca
rezultat coordonarea totală a eforturilor pacientului si reeducatorului. Unii autori
sunt de părere că, spasticitatea poate fi influenţată mai mult de lucrul concentric
decât de cel excentric.
Iradierea
Muşchii sunt capabili să-şi „recupereze” energia, unii de la alţii (în ridicarea
unui ciocan, greutatea care acţionează asupra flexorilor cotului şi degetelor,
antrenează încordarea, şi contracţii puternice a restului corpului).
Această iradiere se poate obţine plecând de la:
a. muşchii puternici ai aceluiaşi membru;
b. muşchii puternici ai trunchiului şi gâtului;
c. muşchii puternici ai altui membru homolateral;
d. muşchii puternici ai unui membru contralateral.
Secvenţialitatea mişcărilor
23
Tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă
Tehnici FNP speciale cu caracter general.
25
SI se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice bilaterale,
superimpulsul pe membrul puternic pentru a-l influenţa pe celălalt care, în acest
moment, execută contracţia repetată izotonică. Izometria se face pe punctul
optimal.
Tehnica SI se bazează, teoretic, pe principiul facilitării musculaturii slabe de
către superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o creştere a recrutării
motoneuronilor alfa şi gama. Concomitent, întinderile externe repetate determină o
creştere a impulsurilor pe aferenţele primare ale fusurilor musculare, ceea ce
conduce la o contracţie mărită.
Exemple:
a) facilitarea musculaturii slabe extensoare a cotului de către superimpulsul
creat de izometria musculaturii extensoare a umărului.
b) facilitarea musculaturii slabe flexoare a cotului de către superimpulsul
creat de izometria musculaturii flexoare a umărului.
c) facilitarea musculaturii slabe extensoare a genunchiului de către
superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a şoldului.
Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice
stadiu al controlului motor.
26
Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea bolnavului şi eforturile sale
voluntare.
28
Această tehnică nu poate fi aplicată în caz de durere, căci creşterea tensiunii
musculare este rapidă. Tehnica RC se aplică numai antagonistului care limitează
mişcarea.
Bazele neurofiziologice ale RC sunt asemănătoare cu cele ale tehnicii RO.
Adăugăm rolul inhibitor pentru motoneuronia alfa ai receptorilor particulari,
precum şi faptul că rotaţia relaxează muşchiul contractat printr-un mecanism mai
puţin explicat.
29
Efectele favorabile s-ar explica prin:
- intrarea în acţiune a reflexului Golgi, care inhibă motoneuronii alfa;
- faptul că rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare;
- mecanoreceptorii locali articulari şi periarticulari (capsulă, ligamente),
excitaţi de rotaţie ar declanşa inhibiţia excitabilităţii motoneuronilor alfa.
În recâştigarea amplitudinii mişcărilor, un rol important îl are relaxarea
musculară iniţială, după care urmează să se execute în noua zonă de mişcare
câştigată. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest
punct de vedere.
S-a repetat de mai multe ori că mişcarea izotonică se face contra unei
rezistenţe uşoare (gravitaţie sau mâna kinetoterapeutului) şi aceasta în două
motive:
- se menţine o inhibiţie a antagoniştilor întinşi prin mişcarea concentrică a
agoniştilor, datorită excitării aferenţelor primare ale fusurilor acestora;
- rezistenţa creşte forţa musculară a agoniştilor, echilibrând forţele de o
parte şi de alta a articulaţiei.
- Tehnici pentru promovarea stabilităţii. Aşa cum s-a mai arătat, stabilitate
înseamnă un tonus postural bun, ca şi o contracţie eficientă. Cocontracţia
(contracţiile simultane ale muşchilor în jurul unei articulaţii) nu poate fi antrenată
decât după ce musculatura extensoare posturală are o bună sensibilitate la
întindere. Problema dificilă este de a antrena tonusul muscular postular, ca şi
contracţia în poziţii de descărcare (de exemplu în decubit).
1. Pentru
mobilitate
Iniţiere ritmică (IR)
Relaxare-opunere (RO)
Creşterea amplitudinii
Relaxare-contracţie (RC)
Stabilizare ritmică (SR)
Rotaţie ritmică (RR)
32
Întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO)
posturale descărcate
Izometrie alternată (IzA)
33
Diagonalele Kabat
ARTICULAŢIA C D
SCAPULA ABD ADD
GLENO-HUMERALA Flexie Extensie
Rotaţie externă Rotaţie internă
ADD ABD
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie
PUMN Flexie+înclinare ulnară Extensie+înclinare radială
DEGETE Flexie Extensie
F-ADD-RE ( D C)
E-ABD-RI ( C D)
34
MUŞCHII:
C D D C
Romboizi Romboizi
Trapez mijlociu Deltoid ant.
Deltoid post. Coraco-brahial
Marele rotund, marele dorsal Marele pectoral sup.
Sub-scapular Micul rotund
Triceps Infra-spinos
Coraco-brahial Biceps, brachial
Pătratul pronator Supinator
Extensorul ulnar al carpului, Flexorul radial al carpului,
Scurtul extensor radial al carpului, Flexorul ulnar al carpului,
Extensorul deg. 5, Abd deg. 5 Lungul palmar, Flex.prof.deg.,
Extensorul degetelor, Lombricalii Flex.superfic.deg,
Lungul ext. police, Scurtul abd. police Scurt flex. deg. 5, Opoz. deg. 5, Lombricalii
ARTICULAŢIA A B
SCAPULA ADD ABD
GLENO-HUMERALA Flexie Extensie
Rotaţie externă Rotaţie internă
ABD ADD
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie
PUMN Extensie+ înclinare radială Flexie + înclinare ulnairă
DEGETE Extensie Flexie
F-ABD-RE ( B A)
35
E-ADD-RI ( A B)
MUŞCHII :
A B B A
Marele dinţat Romboizi
Romboizi Trapez mijlociu şi inf.
Marele pectoral (fasc. inf.) Deltoïd ant
Deltoïd ant Micul rotund, infra-spinos
Marele rotund, marele dorsal Triceps
Sub-scapular Lungul extensor eadial al earpului,
Coraco-brahial Scurtul extensor radial al carpului
Biceps, brahial ant Brahioradial
Rotundul pronator Extensorul degetelor
Flexorul ulnar al carpului, Lombricalii
Flexorul radial al carpului, Lung palmar Lungul abductor al policelui
Flexorul superficial al degetelor, Extensorul degetului 2
Flexorul profund al degetelor
36
DIAGONALA 1 : MEMBRUL INFERIOR
ARTICULAŢIA C’ D’
ŞOLD Flexie Extensie
ADD ABD
Rotaţie externă Rotaţie internă
F-ADD-RE ( D’ C’)
37
E-ABD-RI ( C’ D’)
MUŞCHII :
C’ D’ D’ C’
Marele, mijlociul, micul fesier Psoas iliac
Ischiogambierii laterali Cvadriceps
Triceps Aductori
Peronierii Pelvi-trohanterieni
Lungul flexor degete, Scurt flex. plantar Tibial ant.
Lombricalii Lungul ext. deg., Lungul extensor haluce,
lombricalii
ARTICULAŢIA A’ B’
ŞOLD Flexie Extensie
ABD ADD
Rotaţie internă Rotaţie externă
GENUNCHI Rectitudine Rectitudine
GLEZNĂ + PICIOR Flexie dorsală + ABD picior Flexie plantară
Pronaţie Supinaţie, add
DEGETE Flexie dorsală Flexion plantară
38
E-ADD-RE ( A’ B’)
1. pivot principal = genunchi
MUŞCHII :
A’ B’ B’ A’
Marele fesier Psoas-iliac
Ischiogambierii Drept anterior
Marele, mijlociul, micul pectineu Tensorul fasciei lata
Pelvi-trohanterienii Mijlociul fesier
Tibial post. Croitor
Triceps Micul fesier
Solear, gastrocnemieni Cvadriceps
Lungul flexor al degetelor, Tibial ant., Extensorul degetelor, Ext.1, 3°
Scurtul flexor al halucelui, Peronier,Abd5,Lombricalii
Lungul flexor al halucelui
39
Diagonalele Kabat
(trunchi)
40
Diagonalele membrului superior
Flexia umărului
F-ABD-RE ( A) F-ADD-RE (C)
Pumn Ext., înclin. radială, police ext. Flexie, înclin. radială, police add.
UMĂR DREPT
41
Diagonalele membrului inferior
Flexia şoldului
F-ABD-RI (A’) F-ADD-RE (C’)
ŞOLD DREPT
42
METODA BOBATH
de reeducare neuromotorie
ISTORIC
Această teorie vine după mulţi ani de observaţii atente şi o experienţă bogată
(peste 160 bolnavi cu paralizie spastică de origine cerebrală aflaţi în tratament
prelungit). Tardieu mărturiseşte, la un moment dat, că a rămas impresionat de felul
în care Bertha Bobath mânuia copiii cu infirmitate motorie cerebrală şi de ceea ce
reuşea să obţină de la ei.
44
Nici acest lucru nu i-a mulţumit pe autori. Învăţaseră de la Peto că
„exerciţiile” nu trebuie îndepărtate de necesitatea funcţională. Au început deci, să
le dea pacienţilor posibilitatea de a-şi „DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA
MIŞCĂRII ŞI ECHILIBRULUI” luând mâinile de pe ei gradat.
CONCEPTUL BOBATH
45
Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacienţi, autorii au ajuns
la concluzia – general admisă azi – că următorii factori contribuie la complexitatea
aspectelor observate:
1. Tulburările senzoriale de grade diferite
2. Spasticitatea
3. Dezordinea mecanismului postural reflex
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă
Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt
capabili să dirijeze corect o mişcare.
Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut
niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.
46
Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale
Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea
musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul
muscular, spasticitatea.
Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pe
reeducarea „modalităţilor de mişcare”.
În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se
dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să
primească cât mai multe senzaţii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII şi
MIŞCĂRII.
Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale
anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ,
pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut
timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o
adopte singur.
47
Punctele cheie de control
(Les points clefs de controle – Marc GROSS – C.H. Mulhouse)
1. Capul
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
Extensia capului
(din şezând, stând, - flexorilor - extensia în restul
decubit ventral,....) corpului
48
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
a. Extensia
umărului cu Rotaţie - flexorilor - a. extensia spontană a
Externă în degetelor şi mainii
diagonală în plan
posterior Acest punct cheie - b. facilitează adducţia
funcţionează în şi rotaţia şi rotaţia
b. Adducţia Rotaţie externă sau internă a membrului
umărului cu Rotaţie Rotaţie internă a inferior (Add+RI)
Internă a b umărului
49
4. Decubit ventral
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
Extensia capului
şi gatului cu - flexorilor - extensia membrelor
ridicarea inferioare
membrelor
superioare
deasupra capului
5. Decubit dorsal
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
- extensorilor - controlul
Flexia, Abducţia membrului superior membrelor
membrelor superioare în plan
inferioare anterior (flexia
membrului superior)
În IMC cu
spasticitate crescută
50
6. Şezand
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
7. Patrupedie
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
51
8. Cavaler servant
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
52
rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până
la ortostatism şi mers independent.
INDICAŢII TERAPEUTICE
53
INDICELE BARTHEL3
3
BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie
pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.
401, iunie. 54-56.
COLLIN C., WADE OT., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63.
54
TESTUL RIVERMEAD
Rivermead Motor Index4
4
COLLEN F.M., WADE D.T., ET AL., (1991). The Rivermead Mobility Index: a further development of the
Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Studies. 50-54.
55
COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM)
(testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/
evaluarea mişcărilor trunchiului/evaluarea mersului)
Total = 5/
acceptabil
testare finală:
Total = 15/
foarte bun
Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5)
0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun.
56
FIŞĂ DE BILANŢ KINETOTERAPEUTIC ÎN HEMIPLEGIE
Data examinării:
sinergie de flexie
Total / 50
57
EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
Data examinării:
sinergie de flexie
sinergie de extensie
mână la L5
extensia degetelor
Total / 90
58
EVALUAREA SPASTICITĂŢII LA NIVELUL
MEMBRELOR INFERIOARE ŞI SUPERIOARE
HELD ŞI ASHWORTH
DREAPTA STĂNGA
Bilanţ spasticitate Bilanţ spasticitate
MEMBRUL
V1 V2 V3 V1 V2 V3
INFERIOR
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
ŞOLD
Rotaţie externă
(se testează rotatorii interni)
GENUNCHI
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Ashworth
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
Unghiul
UMĂR
Rotaţie externă
(se testează rotatorii interni)
COT
59
COTAŢIA HELD
Spasticitatea:
Este testată pe grupe musculare sinergice. Mobilizăm membrul plecând de la poziţia de
scurtare a grupului muscular. Prima mişcare se va face la o viteză scăzută pentru a ne asigura de
diferenţa dintre o contracţie reflexă şi o eventuală retractură.
Trei factori permit caracterizarea intensităţii spasticităţii :
- unghiul la care apare
- viteza imprimată segmentelor: V1 – viteză mică
V2 – viteză medie
V3 – viteză crescută
- forţa şi durata: 0 fără apariţia stretch- reflexului;
1 secusă musculară care nu permite deplasarea segmentelor;
2 secusă simplă care permite deplasarea segmentului;
3 serie de câteva secuse clonice;
4 clonus care nu cedează nici după câteva secunde;
Pentru testarea spasticităţii membrului inferior, subiectul se aşează în decubit dorsal.
Sinergii:
Notăm sinergiile pe care le observăm: de flexie sau extensie.
Retracţii:
Este important să notăm retracturile musculare prezente, mai ales în cazul în care avem de-
a face cu o hemiplegie veche şi sechelară.
0 Tonus normal
1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă
la sfârşitul amplitudinii atunci când segmentul este mobilizat în flexie sau
extensie, în abducţie sau aducţie, etc.
+1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă
pe finalul amplitudinii de mişcare (mai puţin de jumătate)
2 Creştere netă a tonusului muscular pe o amplitudine mai importantă. Cu toate
acestea segmentul poate fi mobilizat cu uşurinţă.
3 Creştere considerabilă a tonusului muscular. Mobilizarea pasivă a segmentului
este dificilă.
4 Segmentul afectat este fixat în flexie sau în extensie (în abducţie sau în aducţie,
etc.)
Scala Asworth (Bonhannon R.W., Smith M.B.-1986)
testare testare
Evaluarea tonusului muşchilor membrului inferior afectat
iniţială finală
Flexorii
Evaluarea muşchilor şoldului în timpul Extensorii
mişcărilor pasive efectuate acestuia cu
Adductorii
genunchiul extins
Abductorii
Rotatorii interni ai şoldului
Rotatorii externi ai şoldului
5
BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie
pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.
401, iunie. 54-56.
60
Flexorii genunchiului
Evaluare realizată cu genunchiul flectat Extensorii genunchiului
Eversorii
Inversorii
Flexorii dorsali
Flexorii plantari
Flexorii degetelor
Extensorii degetelor
0 1 1+ 2 3 4
Rotatorii
externi ai Flexorii Extensorii Adductorii
soldului
Rotatorii
Flexorii Flexorii
Abductori interni ai
genunchiului degetelor
şoldului
Extensorii
Flexorii dorsali Eversorii
genunchiului
Extensorii Flexorii
degetelor plantari
Inversorii
testare testare
Evaluarea tonusului muşchilor membrului superior afectat
iniţială finală
Flexorii
Evaluarea muşchilor Extensorii
umărului în timpul mişcărilor pasive
efectuate acestuia cu cotul extins Adductorii
Abductorii
Rotatorii interni ai umărului
Rotatorii externi ai umărului
Flexorii cotului (umărul la 00 flexie)
Extensorii cotului
Evaluare realizată
Pronatorii
cu cotul flectat
Supinatorii
Flexorii pumnului
Extensorii pumnului
Flexorii degetelor
Scala Tardieu
Acest test este realizat din poziţia decubit dorsal. Spasticitatea se mãsoarã la trei valori
diferite (V1, V2, V3). Reacţia este inregistratã la fiecare dintre cele trei valori. Se noteazã cu x/y,
unde x reprezintã una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezintã gradul unghiului unde apare
spasticitatea muscularã.
Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitãţii (valorile lui „y”):
V1-mişcarea se realizează lent;
V2-mişcarea se realizeazã cu viteza gravitaţiei;
61
V3-mişcarea se realizeazã rapid.
Criteriul scalei Tardieu (valorile lui „x”):
0-nu apare spasticitate pe parcursul mişcãrii pasive;
1-spasticitate uşoarã pe parcursul mişcãrii pasive;
2-spasticitate marcatã, la un unghi bine precizat;
3-apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai micã de 10 secunde);
4-clonus, cu o duratã mai mare de 10 secunde;
5-articulaţia este rigidã, nu poate fi mobilizatã.
BIBIOGRAFIE:
62
Conceptul Vojta
Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000
BIBLIOGRAFIE
Le concept Vojta : H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K.,
Paris, 1997
Istoric
Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în
Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În
1968, acesta emigrează în Germania.
O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea.
Obiective
„Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a
dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru
kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile ale
vieţii în scop curativ dar şi preventiv.
63
- Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.
Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care corespund
unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat
adaptate contextului postural de moment.
Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel
zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale
dezvoltării normale sunt precis definite.
Fig.2 Copil sănătos de 3 luni:
64
În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze
membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el
va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru
constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul
genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe
cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de
susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi
genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de
locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul.
Această schemă posturală cuprinde sinergii
musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura
paravertebrală, a trunchiului şi membrelor.
3. Reflexologia:
O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de
examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul.
Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de
numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor,
răspunsurile calitativ anormale.
Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii:
- Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament kinetoterapeutic
dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale mai aprofundate ;
- Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major de
afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care justifică
deci o terapie precoce.
Tratamentul kinetoterapeutic
Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării
prin aplicarea de rezistenţe.
V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la pacientul
spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi,
articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare particulare care
se propagă în tot restul corpului.
Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate
prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5).
65
Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone
Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de
cea a cefei
Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite
reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte de
acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv).
Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce
terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o
rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin
utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi,
etc).
Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia
capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor „diagonalei
de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.
66
Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al
muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor.
Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei
vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile
membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată
(patrupedie, mers).
Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare
Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii reflexe.
67
Vojta Reaction
Vojta Reaction
68
Vojta Reaction
Vojta Reaction
69
Diagnostic - Traction Response
1st pha se from the 1st Până la 4 luni: Capul nu urm ăreşte
until the end of the 6th trunchiul, el rămânând în urmă;
week.
70
Diagnostic - Traction Response
71
Diagnostic
Vertical suspension according to Peiper
Diagnostic
Vertical suspension according to Peiper
72
Diagnostic - Landau Reaction
( Landau, A.; 1923 )
1st pha se from the 1st 2nd pha se from the 7th
until the 6th week week until the 3rd month
3rd pha se at the 6th month 4th pha se at the 8th month
73
Diagnostic
Axillary suspension response
74
Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral
pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru
rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de
stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt
deci nenumărate.
75
Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate
încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.
Diferenţierea coordonată a centurilor imediat după naştere 6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men
scapulară şi pelvină
Creare activă a sprijinului pe genunchi cu imediat după naştere (membru inf.-
trimestrul 3
încărcare ceafă, variantă a târârii.)
Împingerea coordonată a membrului
inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi imediat după naştere (membru inf.- ceafă) 14 -15 luni
sprijin pe bordul extern.
76
Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):
77
Indicaţii ale tehnicii Vojta:
78
Figure 11: Acelaşi copil ca în figura
10, în faza 1a rostogolirii reflexe
(variantă cu fixarea mandibulei, şi a
braţului de partea cefei în abducţie).
Ră spunsul motric constă într-o
aliniere activă a axului coloanei
vertebrale, activarea musculaturii
abdominale şi deci diminuarea
lordozei; Membrele inferioare se
flectează uşor, mişcare însoţită de o
uşoară abducţie şi rotaţie externă a
şoldurilor. Corecţia este insuficientă
la nivel cervical (lordoză) şi la
picioare. Pentru corectarea acestor
segmente vor fi încercate alte
combinaţii de poziţii cu zone de
stimulare.
79
Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu
retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză
dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu
al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În
timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu
rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală
coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei
vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea
fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea
feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un
lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei
acestora.
Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posi bil, cu cârje,
pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul
inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start.
Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea
intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale,
degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de
partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată. Se
observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe
partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, a bducţie
a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor
pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a
favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv
core spunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.
80
Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spa stică stângă
(partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect
diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de
partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe
gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să
fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea
răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă)
este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi
fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.
81
Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai
multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata
efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse).
Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de
15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient
va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi
treizeci de minute de reeducare cotidiană,
fracţionată în tranşe de 20 minute.
82
Bazele teoretico-metodice ale educării şi reeducării psiho-
motricităţii
83
Între ochiul care priveşte obiectul şi mâna care-1 apucă nu există similitudini
de organ. Exista totuşi sisteme complexe de conexiuni nervoase între impresia
vizuală şi contracţia musculară. Aceste conexiuni apar după maturizarea organică a
centrilor nervoşi şi se perfecţionează prin exerciţiu. Apariţia acestor conexiuni este
explicată de Baldwin prin reacţia circulară. După parerea lui Albu, A., şi Albu, C.,
(1999), nu există senzaţie care să nu provoace mişcare, după cum, nu există
mişcare care să nu provoace senzaţii. Reacţia circulară apare până în momentul în
care se realizează un acord între percepţie şi situaţia corespunzătoare. Ca şi
senzaţia, percepţia este un element de adaptare (citat de H. Wallon).
Noţiunea de psihomotricitate a fost introdusă de Ernest Dupré atunci când a
descris sindromul de "debilitate motrică".
Prin acest termen el înţelege: "o insuficienţă şi o imperfecţiune a funcţiilor
motrice considerate în adaptarea lor la actele obişnuite ale vieţii".
Dupa A. De Meur (1988), studiul psihomotricităţii parcurge patru mari
etape. Într-o prima etapă cercetările teoretice au fost axate pe problema dezvoltării
motorii a copilului. În a doua etapă cercetătorii s-au axat pe studiul relaţiei dintre
retardul dezvoltării motorii şi a celui intelectual. În etapa a treia s-au realizat studii
asupra dezvoltării abilităţilor manuale şi a aptitudinilor în funcţie de vârstă. În
etapa a patra studiile depăşesc simplele probleme motorii. Ele sunt axate pe
legatura dintre lateralitate, structura spaţială şi orientarea temporală pe de o parte şi
dificultăţi intelectuale pe de altă parte. În aceste studii se insistă asupra
problemelor ridicate de copiii cu inteligenţă normală, dar cu dificultaţi de adaptare
şcolară.
În decursul timpului noţiunea a căpătat sensuri noi, sensuri reieşite din
definiţiile date de unii autori.
Lafon defineşte psihomotricitatea ca fiind "rezultatul integrării interacţiunii
educaţiei şi maturizării sinergiei şi conjugării funcţiilor motrice şi psihice, nu
numai în ceea ce priveşte mişcările, dar şi în ceea ce le determină şi le însoţeşte -
voinţă, afectivitate, nevoi, impulsuri" (citat de M. Epuran).
În sfera acestei noţiuni sunt înglobate unele procese şi funcţii psihice prin
intermediul cărora se asigură primirea informaţiilor şi emiterea răspunsului de
execuţie adecvată a actului motric.
Fundamentarea teoretică a psihomotricităţii a fost făcută, în mod deosebit de
autori de limba franceză. H. Wallon consideră că psihomotricitatea stă la baza
inteligenţei practice, adică a inteligenţei situaţiilor în care fuzionează dispoziţiile
afective, atitudinile şi mişcările care rezultă din ele şi câmpul perceptiv-exterior.
După J. Piaget, inteligenţa este o continuare a achiziţiilor conduitelor
practice, o asimilare senzorio-motrică, de la operativ la figurativ.
J.J. Rousseau scria "dacă voiţi a cultiva inteligenţa, cultivaţi-vă mai întâi
forţele pe care ea trebuie să le guverneze".
După A. De Meur, la copil, funcţia motrică, dezvoltarea intelectuală şi
afectivă sunt intim legate. Psihomotricitatea evidenţiază raporturile care există
între motricitate, intelect şi afectivitate, şi permite aprecierea globală a copilului.
A. Lapierre consideră noţiunea de psihomotricitate prea vastă pentru a se
preta la o definiţie precisă şi definitivă. Ea se situează la joncţiunea dintre
84
concepţia neurofiziologică şi psihologică asupra omului. Sinteza este dificilă şi se
pare că în prezent punctul de vedere psihologic are avantaj asupra celui neurologic.
Modul de gândire psihomotric poate fi sintetizat astfel:
- mişcările sunt strâns legate de psihic şi implică personalitatea în totalitate;
- psihicul este strâns legat de mişcările care îi diţionează dezvoltarea.
În concluzie, mişcarea apare ca o formă de gândire, adică este în acelaşi
timp rezultatul proceselor psihice, dar şi un factor de modelare a acestora. Practic,
primele experienţe motrice sunt indispensabile achiziţionării noţiunilor de spaţiu şi
timp, elemente de bază ale dezvoltării inteligenţei.
Sfera acestor noţiuni a fost completată de studiile întreprinse cu ocazia
analizei comportamentului copilului normal dezvoltat cât şi a celui cu probleme
speciale. În această privinţă G. Heuzer afirmă: copilul care merge la un an, spune
primele cuvinte la un an, fraze între 18 luni şi doi ani, este curat între 15 şi 18 luni,
va avea, dacă nu intervine nici un accident, o dezvoltare intelectuală normală.
Conform acestei definiţii autorul introduce în sfera psihomotricităţii şi alte
elemente cum ar fi limbajul, controlul sfincterian, aspecte afective şi relaţionale
(citat de J.J. Guillarmé).
În ţara noastră Epuran s-a ocupat foarte mult de această problemă şi a definit
psihomotricitatea ca "expresia maturizării şi integrării funcţiilor motrice şi psihice
la nivelul pretins de integrarea funcţională bună a individului în ambianţă".
O altă definiţie a fost dată de C. Păunescu după care psihomotricitatea
constituie: o direcţie complexă de dezvoltare a persoanei, care rezultă din
interacţiunea şi interconexiunea dintre dispozitivele neuropsihologice (în special la
nivel cortical şi periferic) ce asigură elaborarea şi execuţia mişcării, dintre
procesele mentale şi afective şi sub coordonarea conştiinţei.
Deşi la baza mişcărilor stau acte reflexe catenare, transformate în acte
biomecanice, mişcările locomotorii nu sunt simple deplasări ale segmentelor în
spaţiu. Mişcarea presupune o acţiune efectuată cu un anumit scop, omul apărând
astfel ca o personalitate conştientă.
Acest tablou al psihomotricităţii poate fi completat şi cu opinia lui R. Zazzo
care consideră că: educând motricitatea înseamnă a-i oferi copilului gestul,
înseamnă a-l pregăti pentru sarcini profesionale, dar înseamnă, în acelaşi timp, a-i
ameliora echilibrul fizic şi mental, a-i da gradat stăpânire pe corpul său, a-i
multiplica relaţiile eficiente cu lucrurile şi relaţiile armonioase cu un alt individ.
87
că ambii autori tratează, în general, aceleşi aspecte. Diferenţele apar doar în modul
de formulare a conţinutului
Ritmul de creştere şi dezvoltare este mai intens la organismele tinere, dar
scade cu vârsta. Cea mai intensă creştere şi dezvoltare are loc în perioada
embrionară. în cea fetală apare o relativă scădere a ritmului, comparativ cu etapa
anterioară.
La nou-născut şi sugar ritmul este mai lent decât în perioada de viaţă
intrauterină, dar mai accentuat decât în etapele următoare. Astfel, talia creşte în
primul an cu circa 23 cm, în al doilea cu 10-12 cm, iar între 2 şi 3 ani cu circa 8
cm. Ulterior, creşterea este mai lentă, ajungând la 6-7 ani la câte 5-6 cm pe an, iar
la 11-12 ani la 4 cm anual. După vârsta de 16-17 ani pentru fete şi 18-19 ani la
băieţi ritmul de creştere şi dezvoltare se reduce pentru ca la 25 de ani creşterea să
înceteze.
Ritmul creşterii şi dezvoltării nu este uniform
În decursul dezvoltării apar perioade de creştere intensa şi perioade de
creştere lentă, mai ales între 7 şi 10 ani. Ulterior, apare saltul de creştere pubertară
ce începe la fete după 10 ani, iar la băieţi după 12 ani.
Alternanţa ritmurilor de creştere este controlată de mecanisme genetice şi
neuro-endocrino-umorale. Factorii de mediu pot influenţa amploarea şi momentul
apariţiei acestor modificări. Astfel la copii care au condiţii bune de viaţă pubertatea
apare mai devreme cu 1-2 ani.
Ritmul creşterii şi dezvoltării diferitelor ţesuturi şiorgane este diferit pentru
aceeaşi perioadă de timp dată.
Creşterea este neuniformă, cu un sens cefalocaudal. Creşterea în lungime a
diferitelor segmente corporale alternează cu perioade de creştere în grosime. în
perioadele de creştere mai intensă a membrelor inferioare trunchiul creşte mai
puţin şi invers.
În timp ce unele organe au o dezvoltare rapidă altele au o dezvoltare lentă, o
stagnare sau chiar o regresie.
În perioadele de creştere intensă organele şi ţesuturile sunt mai vulnerabile
la acţiunea unor factori perturbatori.
Dezvoltarea fiecărui organ şi ţesut se face în strânsă legătură cu dezvoltarea
tuturor ţesuturilor în creştere.
S-a dovedit existenţa unei strânse legături între dezvoltarea organelor şi
sistemelor organismului. Dezvoltarea aparatului muscular influenţează pozitiv
dezvoltarea creierului. Sistemul nervos coordonează, direct şi indirect, întregul
proces al creşterii şi dezvoltării.
Dezvoltarea fizică a celor două sexe are particularităţi care le diferenţiază.
Încă din perioada de viaţă embrionară apar deosebiri, mai legate de
dezvoltarea osoasă. Dezvoltarea scheletului la fetiţe este de 20 de săptămâni mai
precoce cu circa 4 săptămâni decât la băieţi. Întârzierea dezvoltării scheletului
băieţilor începe din săptămâna a 7-a de viaţă embrionară, când începe diferenţierea
gonadelor testiculare.
La naştere fetele au o înălţime şi o greutate mai mică decât băieţii. În
perioada prepubertară şi la începutul adolescemţei pentru o perioadă de 2-3 ani
88
fetele depăşesc băieţii sub raport staturo-ponderal. Băieţii au permanent o
capacitate de efort muscular mai mare decât fetele.
Etapele de dezvoltare
Legile dezvoltării psihomotorii enunţate de J. Guillarmé ne oferă elemente
de comparaţie pentru a aprecia: evoluţi a normală a copilului, dacă unele funcţii
sunt sau nu prezente şi dacă performanţele corespund unei anumite perioade de
vârstă. Astfel posibilitatea să urmărim fiecare moment al evoluţiei, să analizăm
fiecare etapă şi să evidenţiem existenţa anumitor etape de evoluţie.
Perioada de inovaţie este etapa în care copilul îşi testează capacităţile. Astfel
el îşi descoperă întâmplător mâna datorită unei mişcări neaşteptate. Ulterior el
încearcă să repete mişcarea pentru a obţine acelaşi efect.
Perioada de integrare se caracterizează prin mişcări mai precise datorate unei
adaptări mai bune a comenzii nervoase. individul reuşeşte să integreze datele şi să
le exprime printr-o activitate psihomotrică bine adaptată.
Perioada de echilibru se caracterizează prin etape de repaos ce alternează cu
cele de realizare a unor progrese Dezvoltarea individului se face printr-un proces
continuu de transformare şi adaptare. În acest fel este infirmată ipoteza după care
dezvoltarea este un proces de stratificare. Se poate afirma că dobândirea unei
experienţe trebuie privită mai mult ca o reorganizare treptată şi mal puţin ca pe o
acumulare.
Educaţia psihomotrică trebuie să pornească de la considerentele prezentate
mai sus deoarece se adoptă un punct de vedere "structural". Prin aceasta se înţelege
că apariţia unei funcţii cât şi dispariţia sa va fi resimţită de către ansamblul
organizării psihomotrice.
90
Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii
Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii sunt de natură biologică
şi psihică. Dintre factorii favorizanţi ai evoluţiei specificăm:
- maturizarea nervoasă;
- învăţarea şi experienţa;
- experienţa şi conduita motrică.
Maturizarea nervoasă are o importanţă deosebiită deoarece la naştere copilul
este într-un stadiu incipient de dezvoltare. El nu se poate apăra împotriva frigului,
nu se deplasează singur, funcţiile nu sunt bine dezvoltate Această subdezvoltare
nervoasă este specifică omului Animalele se nasc bine adaptate la mediu, ele au
progrese motorii rapide şi devin independente.
Se poate spune că la om apare o inferioritate iniţială datorită marii
complexităţi a sistemului nervos comparativ cu cel al animalelor.
Mielinizarea nu este total terminată înaintea vârstei de 3 ani. Unii autori
consideră că există o legătură directă între mielinizare şi maturizare. Totuşi nu
există argumente serioase care să permită demonstrarea relaţiei dintre etapele
dezvoltării şi progresele procesului de mielinizare. În unele studii se afirmă că
mielinizarea nu este factorul principal al maturizării nervoase. Din experienţele de
"deprivare senzorială" la cimpanzei sau în unele situaţii speciale la copii mici
lipsiţi de vedere dela naştere, rezultă că subiectul va fi incapabil să-şi organizeze
percepţiile vizuale dacă îşi recapătă vederea. În consecinţă experienţa pare că joacă
un rol important în procesul de maturizare.
În general, s-a constatat existenţa unei legături între progresul în educarea
mişcării şi dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta înseamnă că achiziţia
unui gest precis coordonat depinde învăţarea repetată a lui (J. Guillarmé).
Învăţare şi experienţă
Un alt grup de factori ce permit explicarea condiţiilor şi a formelor de
evoluţie motrică pot fi reprezentaţi de ansamblul elementelor învăţate. Două
modele teoretice sunt ades evocate: în primul rând se insistă asupra reflexelor
condiţionate, iar cel de-al diolea asupra teoriei formei.
În cadrul primei teorii elementul de bază este stabilirea reflexului
condiţonat. Arcul reflex devine elementul de bază al motricităţii. Suprapunerea
elementelor de bază, în timp şi spaţiu, formează puţin câte puţin legăturile
necesare. În urma apariţiei acestor legături se structurează noi comportamente şi
elemente ale învăţării. Repetiţia şi continuitatea reprezintă elemente de bază ale
acestei teorii.
Învăţarea este termenul perfect pentru demonstrareavalabilităţii acestei teorii
bazate pe repetiţie şi continuitate.
Conform teoriei lui Gestalt, toate formele percepute de subiect sunt
neschimbate şi se regăsesc identice cu ele la copil şi la adult. Conform acestei
teorii toate structurile sunt "preformate" şi legile lor de compoziţie sunt impuse.
Altfel spus această teorie neagă rolul activităţii subiectului, istoria şi experienţa sa
ca surse de creaţie.
91
Toate mărturiile pedagogice, datele clinice şi studiile experimentale infirmă
această teorie legată de învăţare. Dacă ne raportăm la un concept aşa de static nu
putem explica modificările succesive ale răspunsului motric şi adaptarea lui
progresivă la diversele situaţii.
92
Educarea psihomotrică
94
Corpul trebuie studiat în relaţie cu şine, cu alţii şi cu mediul. în cadrul
relaţiei cu sine, el trebuie conceput ca un tot unitar, adică nu există separaţie între
corp şi psihic. Primul contact cu un alt corp este cel legat dintre copil şi mamă.
Ulterior acest contact se diversifică în cadrul relaţiilor de grup.
Legătura dintre corp şi mediul exterior determină relaţia cu obiectele şi
permite formarea structurilor de spaţiu şi timp.
Studiul fenomenologic încercat de Buytendijk merită a fi menţionat. Pentru
autor există trei moduri de a vorbi despre corp şi funcţiile sale:
corpul "funcţional" ale cărui funcţii sunt mişcarea pentru mişcare
corpul "activ", a cărui funcţie este de adaptare la lumea obiectelor
corpul "in exprimare" participă la codificarea şi decodificarea relaţiilor cu
mediul şi la creativitatea subiectului.
Dupa M. Epuran elementele componente ale psihomotricităţii sunt:
schema corporală;
coordonarea dinamică segmentară şi generală;
lateralitatea;
coordonarea statică - echilibrul;
coordonarea perceptiv - motrică (percepţia spaţiului, ritmului şi a
mişcărilor proprii);
rapiditatea mişcărilor;
ideomotricitatea ca sinteză dinamică a schemei corporale şi a coordonărilor
perceptiv-motrice cu sarcina motrică.
E.A. Fleishman (citat de Epuran) dă următoarele dimensiuni ale domeniului
psihomotricităţii:
precizia controlului, capacitatea de a executa mişcări adecvate, punând în
acţiune grupe musculare importante;
coordonarea plurisegmentară adică posibilitatea combinării acţiunii mai
multor segmente corporale;
alegerea răspunsului, posibilitatea de a selecta răspunsul dorit;
timp de reacţie simplu şi rapid;
viteza mişcărilor, mai ales a bratelor;
capacitatea de apreciere a vitezei de mişcare a unui obiect;
dexteritatea manuală, posibilitatea manipulării obiectelor foarte mici;
stabilitatea braţului şi a mâinii în timpul unui exerciţiu;
"tapping" adică posibilitatea execuţiei rapide şi exacte a mişcărilor din
încheietura mâinii;
capacitatea de realizare a unei ajustări particulare oculo-manuale prin
ochire.
L. Pick şi P. Vayer au realizat cea mai schematică structură a funcţiei
motrice. Ei disting trei tipuri de manifestări de activitate la copii:
conduite motrice de bază;
conduite neuromotorii;
conduite şi structuri perceptiv-motrice.
95
a. Conduitele motrice de bază sunt mai mult sau mai puţin instinctive şi
cuprind:
coordonarea oculo-motorie;
echilibru static şi dinamic;
coordonarea dinamică generală.
b. Conduitele neuromotrice sunt strâns legate de maturizarea sistemului
nervos şi includ:
proprioceptivitatea şi tonusul muscular.
c. Structurile şi conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligenţă şi
cuprind:
schema corporala;
lateralitatea;
orientarea temporo-spaţială.
D. Moţet defineşte psihomotricitatea ca expresie complexă a interrelaţiilor
dintre procesele psihice şi cele motrice, care asigură atât receptarea şi prelucrarea
informaţiilor, cât şi căile de transmisie pentru executarea corespunzătoare a
răspunsului. în ce priveşte structura psihomotricităţii, autorul opinează pentru:
Cunoasterea (organizarea) schemei corporale şi a conştiinţei de sine, în care
se includ următoarele subcomponente:
Identificarea schemei corporale proprii;
Identificarea schemei corporale a partenerului;
Identificarea schemei corporale pe manechine, păpuşi demontabile, etc.
Raportarea propriei persoane la obiectele din mediul ambiant;
Senzaţii şi percepţii ale propriului corp;
Identificarea lateralităţii şi a dominanţei;
Descifrarea expresiilor care corespund (exprimă) sentimentelor şi
emoţiilor;
Cunoaşterea poziţiilor fundamentale şi capacitatea de a opera cu acestea
(stând; şezând; aşezat; culcat, - pe spate/dorsal, pe faţă/ventral, pe o parte/lateral)
Conduitele motrice de bază cu următoarele subcomponente:
Coordonarea dinamica generală (motricitatea globală) care conţine:
deprinderile motrice de bază (mers, alergare, săritură, târâre,
aruncare-prindere, căţărare, trecere peste obstacole etc.)
echilibrul static şi dinamic
ritmul general
Coordonarea dinamică segmentara care conţine:
coordonarea mâinilor;
coordonarea oculo-manuală;
coordonare ochi-mână-picior;
motricitatea fină (abilităţi, precizie, etc.);
ritmul mişcărilor segmentare;
ritmul mişcărilor respiratorii (controlul respiraţiei).
Conduitele perceptiv-motrice, în care se includ:
96
Orientarea - organizarea - structurarea spaţială:
noţiuni de mărime (mare-mic, lung-scurt, gros-subţire, aproape-departe,
larg-îngust);
noţiuni de direcţie, orientare în spaţiu (sus-jos, înainte-înapoi, în faţă-în
spate, drept-oblic, lateral dreapta-stânga);
noţiuni de formă şi constantă (rotund, ascuţit, lunguieţ, oval, etc., moale,
dur/tare, aspru, catifelat);
noţiuni de mişcare (deplasare înainte, înapoi, în sus, în jos, oblic,
şerpuit, pe lângă, aproape, lipit).
Orientarea - organizarea - structurarea temporală:
noţiuni de ordine şi succesiune (ce se petrece înainte, dupa, acum, ce
trebuie făcut la început şi ce ulterior, cronologia desfăşurării acţiunilor succesive,
ordinea efectuării anumitor gesturi);
noţiuni de discriminare a duratei (aprecierea duratei acţiunilor lungi de
cele scurte, a celor care durează mult de cele care durează puţin);
noţiunile de ritm (repetarea intervalelor de timp între elementele cu rol de
reper, succesiunea neregulată a acţiunilor în cadrul intervalelor delimitate de
repere, sesizarea alternării regulate (în timp), a unor momente şi reliefarea altora
prin accentuare).
Relaxarea şi autocontrolul mişcărilor, care cuprinde:
relaxarea globală;
relaxarea segmentară;
controlul mişcărilor;
autocontrolul postural şi al mişcărilor.
Reglarea mişcărilor (activităţii), prin limbaj:
executarea acţiunilor (mişcărilor), după comanda verbală;
executarea acţiunilor (mişcărilor), după autocomandă;
executarea acţiunilor (mişcărilor) după comenzi interpersonale;
Urmărind dezvoltarea psihomotricităţii în ontogeneză, diferiţi autori acordă
atenţie conduitelor ce permit "dialogul" cu sine şi cu mediul înconjurător. Un rol
important în acest "dialog" revine schemei corporale ce reprezintă, imaginea totală
şi segmentară pe care fiecare o are despre propriul corp. Această imagine poate fi
în stare statică sau dinamică, permite aprecirea raportului părţilor corpului între ele
şi mai ales a raporturilor corpului cu spaţiul şi obiectele înconjurătoare.
Se poate spune în concluzie că din studiile efectuate în decursul timpului se
desprind trei repere generale, ce trebuie cunoscute şi avute în vedere în procesul de
apreciere şi educare-reeducare a psihomotricităţii, şi anume:
- modul în care se realizează relaţia cu sine;
- modul în care se realizează relaţia cu partenerii;
- modul în care se realizează contactul cu mediul înconjurător.(D.Motet)
Tulburările de psihomotricitate cunosc o paletă extrem de variată care se pot
grupa în urmatoarele categorii (după Păunescu & Musu):
Tulburări ale motricităţii : întârzieri în dezvoltarea motorie, marile deficite
motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate.
97
Tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare,organizare şi
structurare spaţială, de orientare şi structurare temporală.
Instabilitate psihomotorie.
Tulburări de realizare motrică : apraxia, dispraxia, disgrafia motrică.
Tulburări psihomotrice de origine afectivă.
Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode
utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de
recuperare atât în psihiatria infantilă cat şi în psihopedagogia specială. Importanta
ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi pentru cel cu deficienţă, considerând
corpul sub dublul aspect: de instrument de acţiune asupra lumii şi de instrument în
relaţie cu altul.
98