Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala
• Ruptura vasculara intracerebrala cu extravazare
sanguina.
• Ruptura :artera, anevrism, malformatie arterio-
venoasa, angiom,cavernom, vase de
neoformatie din tumori/metastaze intracerebrale,
vena.
• De diferentiat de transformarea hemoragica a
infarctului cerebral, unde mecanismul princeps
este obstructia unei artere, si nu ruperea
acesteia
 Cele 2 tipuri de hemoragie
cerebrala
• 1.Sangele extravazeaza in parenchimul
cerebral: hemoragia intraparenchimatoasa
(rupere artere intracerebrale, malformatii
arteriovenoase, cavernoame, etc).

• 2.Sangele doar in spatiul subarahnoidian:

hemoragia subarahnoidiana (ruperea
anevrismelor, acestea fiind situate la suprafata
creierului, in spatiul subarahnoidian, la nivelul
arterelor din poligonul Willis.
 Hemoragia cerebrala
• 15 % din toate AVC(in Romania :30%)
• Mortalitate mare:35-50% in primele 30 de
zele, din acestea jumatate mor in primele
2 zile
• Factor rasial: frecventa mai mare la
populatiile africane.
 Hemoragia intraparenchimatoasa
• Primara : 70% asociata cu hipertensiunea
arteriala si 30% asociata cu angiopatia
amiloida.

• Secundara: ruptura anumitor

anevrisme(saculare), a malformatiilor
arteriovenoase(MAV),angioame, cavernoame,
sau in tratamente antitrombotice, ciroza
hepatica, neoplazii,boala Moya-Moya, tromboze
de sinusuri venoase intra cerebrale, eclampsia,
coagulopatii, endometrioza cerebrala.
 Hipertensiunea arteriala
• Modificari histopatologice ale peretelui
arterial+ modificari hemodinamice,
• Arterele mici , penetrante, profunde, la
ganglionii bazali si talamus: hemoragia
profunda,
• Studiul Progress(Perindopril Protection
against Recurrent Stroke Study):riscul
relativ al hemoragiei cerebrale redus cu
50% la 4 ani in comparatie cu placebo.
 Angiopatia amiloida
• Amiloidul=proteina fibrilara care formeaza
depozite in spatiile extracelulare, fiind
implicata in peste 20 de boli degenerative,
din care cea mai cunoscuta este Boala
Alzheymer.
• Cu varsta, dupa 55 ani, se depune amiloid
in peretii micilor artere cerebrale,
• Daca depozitele de amiloid din artere sunt
mari, arterele se fragilizeaza si se pot rupe
Hemoragia cerebrala in angiopatia
amiloida
• Hemoragie la varstnici nehipertensivi,
• Rar: angiopatia amiloida /forma familiala,
genetica,apare si la varste mai mici,
• Este hemoragie lobara : situata
subcortical, in unul din lobii
cerebrali(occipital, frontal, parietal,
temporal)
 LOCALIZARE HEMORAGIE
INTRAPARENCHIMATOASA
• 50% :profunda( ganglionii striati,mai ales
in putamen dar si in nucleul caudat,
talamus)= HTA
• 35%:lobara = amiloid
• 10% cerebeloasa,
• 5% in trunchiul cerebral
(punte)
 Factori de risc

• HTA (70-80 %),

• Varsta (amiloid), etnia (afro-americani),
• Fumatul, alcoolul,
• Colesterolul seric scazut, sub 150 mg/dl la
varstnici(dar statinele nu cresc riscul de
hemoragie intracerebrala),
• Obezitatea(volum crescut al hemoragiei)
• Coagulopatii,tratamentele antitrombotice
(antiagregante, ex aspirina, anticoagulante, ex
Sintrom, fibrinolitice, ex r tPA) ,
• Drogurile(amfetamina, cocaina)
Hemoragia profunda:este inoperabila
HEMORAGIA PROFUNDA
HEMORAGII LOBARE OPERABILE
Hemoragia cerebeloasa ,operabila
Hemoragia pontina
 Malformatii arterio-venoase
cerebrale:crize epileptice, tulburari
psihice, cefalee, sau ruptura
Hemoragie:MAV rupta
Cavernomul(hemangiom cavernos)
 Clinica hemoragiei cerebrale
• Brusc cefalee,varsaturi,hemiplegie,deviere cap, globi
oculari, uneori criza epileptica,vertij(hem. cerebeloasa)
• Se instaleaza de obicei in timpul activitatii fizice
diurne,cand creste TA,
• Asociaza sindrom de iritatie meningeala sau de
hipertensiune intracraniana, si alterare variabila a starii
de constienta, de la somnolenta la coma.
• Variabilitate in functie de localizare si marimea
hemoragiei,
• Gravitatea e data de volumul hematomului(peste 30 cm
cubi) si se exprima prin gradul de alterare a constientei!
 Diagnostic de certitudine si obligatoriu: CT
cerebral

• Hematomul contine fier provenit din hematii, si initial, in

acut-subacut, este radioopac:culoare alba pe imaginea
CT (40 unitati Houssfield),
• In timp, opacitatea scade datorita indepartarii fierului de
catre macrofage (scade cu 2 unitati Houssfied/zi),
• RMN poate fi deasemenea utilizat: poate evidentia si
hemoragiile foarte vechi(depozite de hemosiderina) sau
foarte mici(microbleeds),
• CT: Volumul , localizarea, evolutia hematomului
( prognoza si indicatia neurochirurgicala)
 Complicatii
• Cresterea hematomului in primele
zile(continuarea sangerarii):agravare prin
hipertensiune intacraniana si distorsiunea
structurilor intracerebrale,
• Patrunderea sangelui in
ventriculi(inundatia ventriculara) produce
stare comatoasa, tulburari vegetative,
convulsii, creste mortalitatea.
 Evolutie, prognostic
• Mortalitatea e mai mare ca in AVC
ischemic,
• Dar, la supravietuitori, recuperarea e mai
buna,
• Riscul de recidiva al AVC hemoragic este
mai mic decat al AVC ischemic
 Tratament
• Scaderea TA daca este peste 180/105 mmHg
(tinta 170/100 mm Hg),
• Combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii
intracraniene:cap inclinat la 30grade,
hiperventilatia,depletive cerebrale osmotice
(Manitol),
• Prevenirea trombembolismului pulmonar:
heparina fractionata din ziua a treia !
• Interventia chirurgicala in hemoragiile lobare
voluminoase sau in cele cerebeloase (cand
cresc sau apare hidrocefalia tetraventriculara)
 Hemoragia subarahnoidiana
• Ruptura arteriala in spatiul subarahnoidian,
sangele extravazand pe suprafata creierului,

• In majoritatea cazurilor: ruptura unor anevrisme

dezvoltate pe arterele de la nivelul poligonului
Willis=hemoragia subarahnoidiana anevrismala,
• Rareori:hemoragie subarahnoidiana
neanevrismala (prognostic bun).
 Anevrismele cerebrale
• Apar la orice varsta,pot determina cefalee : examinarea
RMN a copiilor sau persoanelor tinere cu cefalee!

• Defect de structura local al peretelui arterial care isi

pierde rezistenta si, sub actiunea presiunii sanguine se
deformeaza fie sub forma unei dilatatii fusiforme a
intregului lumen, fie dilatandu-se sacular, avand un
colet(gat).
Anevrisme:fusiforme sau saculare
Localizarea anevrismelor cerebrale
 Clinica hemoragiei subarahnoidiene

• Cefalee intensa, cu debut brusc,redoarea cefei,

fotofobie,
• Varsaturi,
• Posibila criza de suspendare a constientei,
• Posibila alterarea in grade diferite a starii de
constienta semnificand gradul de suferinta a
creierului si gravitatea hemoragiei:unii pacienti
sunt perfect vigili, altii somnolenti, altii confuzi,
iar cei mai gravi intra in coma.
 Cefaleea severa:simptom cardinal

• Uneori, inainte de ruptura propriuzisa, exista o mica

fisurare a anevrismului care determina o microsangerare
cu cefalee intensa care se remite ulterior= cefaleea
santinela,
• Cefaleea santinela precede cu zile/saptamani hemoragia
subarahnoidiana propriuzisa,
• Purtatorii de anevrisme pot avea crize de cefalee,

• Cefaleea severa trebuie investigata pentru

diagnosticarea precoce a unui posibil anevrism
 Hunt and Hess Scale
for Grading Subarachnoid Haemorrhage
(SAH)

Grade Neurological Status

Asymptomatic; or minimal headache and slight nuchal

I
rigidity

Moderate to severe headache; nuchal rigidity; no neurologic

II
deficit except cranial nerve palsy

III Drowsy; minimal neurologic deficit

Stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early

IV
decerebrate rigidity and vegetative disturbances

V Deep coma; decerebrate rigidity; moribund appearance

Reference:
Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14–20.
Diagnostic de urgenta:CT cerebral
• Daca CT este negativ dar exista clinica
sugestiva (cefalee severa, sd meningeal),se
face punctie lombara.
• Punctia lombara: LCR sanguinolent in
hemoragia subarahnoidiana,
• In meningita : LCR tulbure sau opalescent sau
cu celule albe numeroase,
• MENINGITA: DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL:CEFALEE INSTALATA
LENT+FEBRA
CT cerebral: sange in spatiul
subarahnoidian
Angiografia cerebrala: pentru evidentierea
anevrismului
 Diagnosticarea precoce a
anevrismului prin angiografie
• Urmata de cura anevrismului prin clipare,
adica prin metoda chirurgicala, sau prin
embolizare, cu coiling.

• Anevrismul lasat netratat oricand se poate

rupe din nou, reruptura(resangerarea) fiind
de obicei fatala.
 Clipare anevrism

• La anevrismele cu colet(saculare), se clipeaza

coletul, desfiintandu-se alimentarea
anevrismului si implicit disparand anevrismul
 Embolizare anevrism
• Cu spire din platina(coils),introduse cu ajutorul unui
cateter cu fir electric, umpland anevrismul ,apoi spirele
se trombozeaza excluzand anevrismul din circulatie
 Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene

• Resangerarea anevrismului: deseori fatala, poate avea loc in

primele zile, in prima luna dupa hemoragie sau in anii urmatori: de
aceea anevrismul trebuie cat mai repede clipat sau embolizat.
• Vasospasmul:produsii de degradare ai hematomului din jurul
anevrismului rupt produc spasmul musculaturii arterei care poarta
anevrismul si induc infarct cerebral:complicatie grava care incepe in
zilele 3-5, atinge maximum la 5-14 zile si se rezolva gradual in 2-4
saptamani.
• De aceea este bine ca angiografia sa se efectueze precoce, inainte
de perioada cu risc de vasospasm.
• Hidrocefalia: complicatie acuta(72h) sau cronica, dupa cateva
luni:blocajul cu fibrina al plexurilor coroide impiedica resorbtia LCR
si produce acumularea acestuia sub presiune in ventriculi: tulburare
de mers, tulburare sfincteriana, dementiere: tratament chirurgical
prin ventriculostomie(acut) sau shunt(cronic).
VASOSPASM

VASOSPASM ARTERA
BAZILARA
HIDROCEFALIA IN HEMORAGIA
SUBARAHNOIDIANA
 Preventia si tratamentul vasospasmului

• PREVENTIE:
• Nimodipina per os,
• Evitarea hipovolemiei, a scaderilor tensionale,
• Exista chiar terapia celor 3H:hipertensiune,
hipervolemie, hemodilutie,
• TRATAMENT:
• Angioplastia cu balon, pentru artere mai mari,
infuzie cu papaverina pe cateter pentru arterele
mai mici